Alejandro Siu

Laparoscopia en La enfermedad pLvica infLamatoria aguda y crnica

Se revisa el empleo de la laparoscopia en el diagnstico y tratamiento de procesos agudos y crnicos de enfermedad plvica inflamatoria. La decisin de su empleo y el abordaje y manejo dependern de las circunstancias en que se presenta el caso, variando desde el drenaje, la salpingectoma y hasta la histerectoma. Se hace nfasis en los cuidados pre, intra y postoperatorios. Palabras clave: Enfermedad plvica inflamatoria, laparoscopia.

resumen

Alejandro Siu
Doctor en Medicina Gineclogo Obstetra. Profesor Principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Medico del Departamento de G-O del Hospital Nacional Arzobispo Loayza Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:13-16.

Laparoscopy in acute and chronic pelvic inflammatory disease

AbstrAct
We review the use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of acute and chronic pelvic inflammatory disease. Use decision, approach and management will depend on case presentation circumstances, varying from drainage to salpingectomy and histerectomy. We emphasize on pre, intra y post operative care. Key words: Pelvic inflammatory disease, laparoscopy.

es diferente y podemos continuar con el uso de la endoscopia, tanto como metodologa diagnstica como tratamiento en casi todos sus aspectos. En el uso y manejo de este procedimiento debemos tener en cuenta una serie de consideraciones generales, con las cuales diminuiramos la morbilidad y mortalidad:

Jams deben ingresar al centro

Desde que se inici el auge de la ciruga laparoscpica, mucho se ha recorrido en el cauce de los conocimientos, y desde aquel superoptimismo en que se deca que lo nico que no se poda hacer en la endoscopia ginecolgica era sacar bebitos, actualmente tomamos las cosas con ms calma. Despus de la euforia inicial, sabemos que existen ocasiones y situaciones donde la ciruga laparoscpica no es lo ms conveniente, como en casos de cnceres de ovario, miomas especialmente grandes y otros. Sin embargo en los procesos infecciosos plvicos, la situacin

No olvidar de ejecutar

los recambios de aire en sala de operaciones para disminuir y evitar las infecciones. El recambio debe ser de 15 veces del volumen ambiental total por cada hora que pasemos en la sala quirrgica; deben haber buenos extractores y generadores de aire acondicionado. Los cirujanos en una ciruga a cielo abierto o en cualquier tipo de ciruga no deberan de transpirar; existe la posibilidad que las gotas de sudor lleguen al campo operatorio.

quirrgico enfermos, as sea un leve resfro, febrcula o una lesin drmica sospechosa de una infeccin. Tampoco se debe hacer curaciones a pacientes infectadas antes de ingresar al centro quirrgico; stas se deben realizar al finalizar el da quirrgico o en su defecto que las cure el personal que no va a operar. Todos son potencialmente focos spticos. donde estn colocadas las placas del electrocauterio; stas pueden producir graves quemaduras en la paciente si es que se mojan accidentalmente o establecen un contacto inadecuado. ciruga laparoscpica, no dejar de usar heparina en el lquido de irrigacin; esto evita la formacin de cogulos que oscurecen el campo quirrgico y permiten
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No dejar de revisar el lugar

En

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fcilmente la aspiracin de laparoscpica, aunque sean ingresado a operar pacientes de otros colegas por indicacin de los fluidos y sangre, para la ms baratos; el oxgeno es quistes o fibromas, y, al explorar buen transmisor de la elecadecuada identificacin de las cavidad, no encuentran tales tricidad y puede distribuir estructuras. No se debe temer tumoraciones. inadecuadamente la chispa que la heparina anticoagule a elctrica: los otros gases la paciente; la dosis que se usa Jams se debe iniciar una pueden competir con la oxies mnima y no produce algn ciruga sin tener una buena va genacin de la paciente y efecto sistmico. cateterizada en un buen vaso producir efectos deletreos. Lo sanguneo. Esta medida es Jams se debe hacer ciruadecuado es utilizar el dixido crucial para la administracin ga ginecolgica endoscpica de carbono. rpida de fluidos o sangre, sin una buena pinza bipolar en caso de requerirlos. Salva No dejar de lado el instrumental de repuesto. Es til para la vidas. auxiliar, como los manipuladores hemostasia, sin ellas, la tasa de uterinos, las diversas pinzas de conversin a laparotoma seran No se debe operar con una agarre, separadores o dupla de mayores, con el consiguiente paciente pobremente relajada; irrigacin. Algunos creen que riesgo para las pacientes. hay que exigir al anestesilogo mientras menos instrumental que ella est completamente No se debe hacer ciruga usen son mejores cirujanos; relajada, ms an en casos ginecolgica, ya sea a cielo podrn ser hbiles, pero operade ciruga laparoscpica, salvo abierto o laparoscpica, si la rn con incomodidad y al haceren casos de vida o muerte. paciente esta menstruando lo arriesgan a la paciente; ese El que una paciente puje en (no considerar las hemorragias acto de soberbia atenta contra plena ciruga, donde estamos uterinas anormales), porque uno de los principios de la realizando un acto crucial, los problemas de sangrado y tica, poniendo a la paciente sera muy contraproducente y hemostasia sern mayores, en una situacin de riesgo que riesgoso para todos. por la alteracin fisiolgica que se puede evitar. Hay que operar se produce en la cascada de la No debemos tomar a la ligera con instrumental adecuado a coagulacin en ese perodo de cada ocasin. la introduccin de la aguja de la mujer en edad reproductiva. Verres para la insuflacin del En la ciruga laparoscpica neumoperitoneo para una No dejar de utilizar una sonda e histeroscpica, jams se ciruga laparoscpica; podemos Foley permeable en la vejiga debe perder el horizonte ni el desde fabricar un enfisema durante toda la ciruga; la vejiga espacio tridimensional; hay subcutneo hasta perforar un vaca previene ser lesionada que exigir que el camargrafo vaso sanguneo, pasando por y ampla el campo plvico siga la accin manteniendo ese una vscera. operatorio, disminuyendo la vital punto de reparo. Con ello posibilidad de lesionar rganos Nunca debemos insuflar inadeno perderemos la perspectiva nobles, como el urter y el anatmica y evitaremos lesiocuadamente el abdomen para intestino, adems de la vejiga. nes de rganos y sistemas. realizar la primera entrada a Por perder la perspectiva y ciegas de la videociruga. O No iniciar la ciruga sin conocer a horizonte se ha lesionado se insufla adecuadamente o la paciente, ni haberla evaluado urteres, vejiga e intestino. no se insufla, para entrar a fsicamente; con frecuencia, cielo abierto. Se ha perforado el examen fsico define el aortas abdominales en estas El irrigador no solo sirve para tipo de incisin, el tipo de irrigar y aspirar; tambin sirve circunstancias. procedimiento o en su defecto para realizar disecciones; la desistir del acto quirrgico, por No usar oxgeno o gases que tcnica es la hidrodiseccin y indicacin inapropiada. Muchas todo laparoscopista debera pueden ser contraproducentes veces algunos cirujanos han conocerla. para la paciente en la ciruga
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En la ciruga laparoscpica y

escasa cantidad de lquido anestsico y el costo econmico en una superficie despulida limitan esa prueba. o cogulos, se favorece la De una gama de entidades en la generacin de adherencias. enfermedad plvica inflamatoria Revisar la hemostasia bajan- aguda susceptibles de ser manedo la presin intraabdominal, jadas por laparoscopa, existe una al culminar una ciruga lapa- entidad calificada o mencionada roscpica. Se debe disminuir como enfermedad plvica la presin intraabdominal a 7 inflamatoria con presencia de mmHg; con eso se puede evitar tumoraciones susceptibles de ser el colapso de las vnulas o tratadas por videociruga. En la ciruga endoscpica arteriolas que podran sangrar al no se debe cortar los vasos retirar las cnulas y el telescopio La calificacin de estas tumoy tejidos sin antes haberlos raciones la debe hacer el propio del laparoscopio. cauterizado; si no se hace as, cirujano, puesto que existen estos sangrarn y a veces es Jams se debe dejar de revisar circunstancias que obligan a una muy laborioso detener dicho los lugares intraabdominales laparotoma, por la presencia sangrado. donde han penetrado los de un absceso tuboovrico roto, trocares y cnulas en la video- que ha puesto a la paciente en Nunca debe primar la terquelaparoscopia, al finalizar el pro- inestabilidad hemodinmica y dad ni la necedad para tomar cedimiento, para ver si se ha electroltica, lo que exige una la decisin de convertir una hecho un hematoma o existe accin rpida e inmediata. ciruga laparoscpica en abieralgn tipo de sangrado. ta. Siempre debemos pensar Sin embargo, el absceso tuboen la paciente. En casos de la enfermedad ovrico no roto puede ser Se debe conocer la tcnica de plvica inflamatoria crnica V, manejado en primera instancia la ligadura de las hipogstricas. la laparoscopia, adems de la por endoscopia, como lo hemos Todo cirujano plvico que se certificacin diagnstica, puede hecho nosotros y es comunicado precie debe dominar la tcnica ser usada como tratamiento. en la bibliografa presentada. de ubicar y ligar las arterias Obviamente, este consistira en la Hay que recalcar que en estos hipogstricas. Acordarse de remocin del foco infeccioso, de casos, adems de la entrada que esta se convierte en la acuerdo a las circunstancias y a la de la ptica por el ombligo, si es arteria uterina; su otro nombre forma de abordaje del problema, que se decide continuar con una es la arteria ilaca interna y pasando desde una salpingectoma videociruga, se debe utilizar por lo como reparo anatmico est parcial hasta una histerectoma menos tres ingresos ms; algunos, en la fosa o agujero obturatriz, en todas sus formas. En caso de por razones estticas, solo ingrerealizar una ciruga conservadora, en vecindad con el urter. se podr extraer los tejidos u san con dos; en ellos, la tasa de Se debe utilizar no menos de rganos por medio de una bolsa conversiones es mayor. Una vez 8 litros de lquidos, suero o de polietileno o un guante de ltex ingresada la ptica y si se tiene solucin salina en el lavado previamente lavado en solucin la seguridad de poder continuar con una ciruga laparoscpica, se de una cavidad, sobre todo salina y luego morcelndolos. colocar los tres trocares ms, cuando hay presencia de pus; El diagnstico de la enfermedad sin ninguna duda; ello facilita se cesar el lavado cuando el plvica inflamatoria aguda contina mucho las cosas, porque en estas agua est transparente. siendo eminentemente clnico, circunstancias la separacin y la Hay que dejar suficientes a pesar que el estndar de oro exposicin del campo operatorio lquidos y no dejar residuos para ello es la videolaparoscopia; es muy importante; nos evita de cogulos. Cuando se deja el proceso quirrgico, el riesgo iatrogenias de todo tipo, desde la microciruga, jams deben operar con un ayudante que no tenga nociones de la anatoma a trabajar y que sea pobremente entrenado; tampoco deben hacerlo con el instrumental inadecuado. Ms an si estn iniciando la curva de aprendizaje.
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de las potenciales complicaciones, como son las perforaciones de vsceras huecas, laceraciones de La utilizacin del la videociruga urter, vejiga y abscesos residuales. es muy til, porque permite una Debemos intentar siempre buscar rpida recuperacin por parte los planos de clivaje adecuados y de la paciente, lo que debemos utilizar la hidrodiseccin en todo tener muy en cuenta en nuestras momento. Es mejor alternar un pacientes con este tipo de irrigador de 5 mm con uno de problemas. 10 mm, utilizando el ms grueso En una enfermedad plvica cuando las secreciones y el pus inflamatoria III, donde existe la sean ms densos. Jams hay presencia de una tumoracin, que cortar sin previamente haber sabemos que esta puede ser un cauterizado y jams cauterizar plastrn anexial, entidad definida un tejido sin haberlo previamente por nosotros en dos publicaciones, disecado de cualquier adherencia en la cual sealamos que el a algn rgano noble o vscera tratamiento es eminentemente hueca. De lo contrario, si no se le puede disecar, tenemos que mdico y la prueba del tiempo dejar parte del tejido u rgano. En nos ha dado la razn. En esas estas situaciones, si decidimos publicaciones damos las pautas dejar un drenaje, este debe ser para hacer el diagnstico difecolocado en el Douglas y en el rencial, incluyendo al plastrn postoperatorio inmediato tener a apendicular. El tratamiento quirrla paciente semisentada y a las 24 gico debe ser nicamente ante horas del postoperatorio hacerla la presencia de un absceso del deambular, la antibioticoterapia Douglas, absceso tuboovrico, debe ser lo ms agresiva posible absceso tubrico u ovrico. En y cubrir todo tipo de grmenes, la caso de un absceso del Douglas, que debe continuar hasta que no el tratamiento de eleccin es la exista fiebre o ecogrficamente colpotoma; la videociruga no hayan disminuido sustancialmente tiene nada que hacer en esas las tumoraciones. Si no existieran circunstancias, salvo confirmar el tumoraciones, la medicacin diagnstico. continuar hasta por tres o ms das sin fiebre. En caso de un complejo tuboovrico, absceso tuboovrico, absceso tubrico u ovrico, referenciAs podemos utilizar la videociruga; bibliogrficAs esta se hace para drenar, evacuar el foco o los focos, hacer una 1.-Adducci JE. Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory salpingectoma, ooforectoma, disease with abscess formation. Int Surg. salpingooforectoma uni o bilateral, 1981;66(4):359-60. o hasta la histerectoma con 2.-Cruz V, Avendao A, Morales M, Olgun salpingooforectoma uni o bilateral. A, Garca-Len F, Chaya M, Reyes-Cuervo En estos casos, es importante H. Manejo laparoscpico del embarazo ectpico abdominal. An Med Asoc Med manejar bien la individualizacin lesiones de urteres laceraciones intestinales. hasta

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