ALTERACIONES DENTARIAS (APORTE DE JHONNY OMAR MANRIQUE LIZAMA) RACIONAL: Dentro de las malformaciones que afectan la boca, los

dientes son probablemente los que ms frecuentemente pueden estar afectados, por factores hereditarios o ambientales que interfieren con su normal desarrollo. El dentista es el profesional de la salud que tiene que reconocer estos defectos y tratarlos. II. OBJETIVOS TERMINALES: Describir las principales alteraciones hereditarias, y de origen ambiental que afectan los dientes. III. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Describir las principales caractersticas de los distintos tipos de amelognesis imperfecta, hipoplasia del esmalte, dentinognesis imperfecta, osteognesis imperfecta, displasia dentinaria, dens in dente, odontodisplasia regional, hipodoncia, displasia ectodrmica hipohidrtica, abrasin atricin, erosin, y de ciertas pigmentaciones dentarias.
Distintas causas pueden dar origen a malformaciones dentarias: herencia (puede ser de acuerdo a los cuatro tipos de herencia mendeliana), multifactorial (interaccin de factores genticos y ambientales), cromosmicos (muy raro que existan condiciones con defectos especficos de este tipo afectando los dientes), factores ambientales (drogas, virus, bacterias, radiaciones, sustancias qumicas). Es difcil que todos los patlogos se pongan de acuerdo con una clasificacin, las cuales solamente sirven para listar los temas a tratar y a lo mejor para que el alumno sepa que es lo que interesa en el tema, as tenemos una clasificacin de malformaciones dentarias:

Afectan la estructura del esmalte, hereditarias o Amelognesis imperfecta Hipoplsica Hipocalcificada Hipomaduracin Afectan la estructura de la dentina, hereditarias o Dentinognesis imperfecta o Displasia dentinaria radicular, tipo I o Displasia dentinaria coronaria, tipo II Alteraciones en el nmero de las piezas dentarias o Hipodoncia - oligodoncia Displasia Ectodrmica (DE) Hipohidrtica (DEH) Sndrome EEC Otros sndromes con DE
o

Supernumerarios Mesiodens, paramolar Displasia cleidocraneal Sndrome de Gardner

Alteraciones en la forma dentaria o Geminacin o Fusin o Hipoplasia del esmalte o Dens invaginatus (dens in dente) o Dens evaginatus o Taurodontismo o Odontodisplasia regional o Perla del esmalte o Races supernumerarias o Concrescencia o Dilasceracin o Abrasin o Atricin o Erosin Pigmentaciones dentarias o Exgenas (dieta, cafe, tabaco, clorhexidina) o Endgenas (Fluor, porfiria, eritroblastosis fetal, hepatitis neonatal)

Las malformaciones de los dientes pueden tener distintas causas, principalmente genticas o ambientales, y afectar al esmalte, dentina, cemento, pulpa dentaria, ya sea a un solo tejido o varios de ellos. El desarrollo dentario normal y la participacin de diferentes genes y la ubicacin de distintas protenas ha avanzado considerablemente en los ltimos aos, y Nieminen y otros autores de Finlandia han creado una base de datos de la expresin gnica en el diente donde puede encontrar mucho ms informacin ALTERACIONES HEREDITARIAS DEL ESMALTE Amelognesis imperfecta (AI) El defecto en la formacin o calcificacin del esmalte de origen hereditario se conoce como AI, y se ha dejado el trmino de Hipoplasia del Esmalte (HE) para la alteracin en dicho tejido de origen en factores externos o del medio ambiente. La AI tiene al menos 14 tipos diferentes, que varan en su aspecto clnico y/o forma de heredarse. En la tabla I encuentra una clasificacin de AI de acuerdo a Witkop. La AI tipo hipoplsica (AI-Hpp) se caracteriza en general por una cantidad inadecuada o reducida de esmalte, pero el poco esmalte que existe est bien calcificado. En el tipo punteado existen mltiple depresiones en la cara vestibular de las piezas dentarias, tanto temporales como permanentes y afectando todos los dientes, ordenados como en filas y columnas, y dichas depresiones muchas veces teidas. En el tipo de AI-Hpp localizada se observa tambin dientes con depresiones punteadas o lineares ubicadas en el tercio medio de la cara vestibular, en el tipo AD, puede estar solamente un grupo de dientes afectados, pero en la variedad AR todos los dientes, tanto en la denticin temporal como definitiva estn afectados. La variedad de AI-Hpp lisa, el esmalte de todos los dientes presenta una superficie delgada, dura y brillante, con dientes de formas similares a las preparaciones que se hacen para coronas (muones) y sin puntos de contacto. En este tipo generalmente el paciente tiene mordida abierta, y los dientes que no erupcionan pueden presentar reabsorcin.

El padrn AI-Hpp-L-XD liso es un ejemplo tpico del efecto de Lyon, en el cual un grupo de clulas somticas tienen X activo de la madre y otras X activo del padre, lo cual es determinado alrededor del da 16 de del desarrollo embrionario, esto se traduce en el esmalte que el paciente mujer va a tene, casi por igual, zonas alternadas de esmalte sano y afectado. En cambio los hombres, tienen un solo X (!), presentan esmalte completamente afectado en ambas denticiones, sin puntos de contacto, con dientes amarillentos o cafesosos y similares a muones. En el tipo de AI-Hpp rugoso la superficie del esmalte presenta un aspecto irregular, delgado, y tambin faltan los puntos de contacto. La agenesis del esmalte, AI-Hpp, AR, es una falta total del esmalte y los dientes tienen la forma y el color de la dentina, aspecto amarillento, opaco, con falta de puntos de contacto y tambin con mordida abierta.

Fig. 1. Amelogenesis Imperfecta tipo Hipoplsica. Esmalte de color cafesoso, afectando toda la denticin, en paciente que tambin tiene mordida cubierta. Note falta de puntos de contacto.

Fig. 2. Amelogenesis Imperfecta tipo Hipoplsica, ligada al X. Dientes con marcado desgaste en una mujer de 55 aos, con mordida abierta, falta de puntos de contacto y esmalte muy delgado. Tena dos hijas tambin afectadas. En la AI tipo hipomaduracin (AI-Hpm) , la matriz de esmalte se deposita en forma normal pero falla la maduracin de la estructura de los cristales del esmalte, y en general los dientes tienen formas normales pero un color amarillento cafesoso, y de conistencia ms blanda que lo normal por lo cual puede desprenderse o tener "saltaduras". La AI-Hpm, AR, los dientes estn pigmentados, color cafe o lechoso, ambas denticiones afectadas, y en la radiografa falta el contraste entre esmalte y dentina. En la variedad cubierta de nieve (snow capped), el defecto est limitado al borde incisal en dientes anteriores y cara oclusal en posteriores, en las cuales se observan reas opacas como vidrio esmerilado, en algunos casos solo afectando los incisivos.

Fig. 3. Amelogenesis Imperfecta tipo Hipomaduracin. Esmalte de color blanco papel, y reas cafesosas comprometida toda la denticin. En el caso de los tipos de AI-hipocalcificada (AI-Hpc) se forma la cantidad normal de esmalte pero no se produce una adecuada mineralizacin y al ser tan blando una vez que erupcionan los dientes pierden el esmalte. Generalmente al erupcionar el diente presenta un color amarillento o cafesoso pero se tien rpidamente de color cafe oscuro a negruzco y es comn que presenten depsitos duros (sarro). Al pasar los aos el nico esmalte que persiste es el ubicado cerca al cuello del diente. En el tipo AR es ms severo el dao en el esmalte, y no es raro que estos pacientes presenten mordida abierta y queden piezas includas con reabsorcin de la corona. Probablemente los casos de AI-Hpc son los ms comunes o por lo menos los ms severos, y debe tenerse cuidado con el uso de resinas y de sustancias desmineralizantes por la facilidad de llegar a pulpa y ocasionar necrosis pulpar.

Fig. 4. Amelogenesis Imperfecta tipo Hipocalcificada. Esmalte de color cafesoso.

Fig. 5. Hermano del caso anterior con compromiso ms severo. Las variedades de AI con hipomaduracin e hipoplsica, probablemente son las ms raras y el esmalte se observa comprometido en las dos denticiones de color amarillento a cafesoso y adems con puntos o depresiones propias de la variedad hipoplsica. Puede observarse en la radiografa falta de contraste entre esmalte y dentina y, grandes cmaras pulpares, especialmente en los molares (taurodontismo). HIPOPLASIA DEL ESMALTE (HE) Cualquier agente externo o del medio ambiente que afecte el normal desarrollo de los ameloblastos, o altere el proceso de mineralizacin del esmalte puede ocasionar HE, a diferencia de la AI en la cual la alteracin se debe a un defecto gentico. Puede observarse una hipoplasia o defectos en el esmalte como opacidades, pero todas ellas las preferimos englobar como HE. El esmalte alterado puede observarse en un solo diente o un grupo de ellos (fig. 6 y 7), como un punto de menor desallo, o fisuras, o grandes reas alteradas con esmalte de otro color, cafesoso o amarillento. En las opacidades se observan variaciones en la translucidez del esmalte. Los agentes que pueden ocasionar estas alteraciones son muchos como se indica en la tabla siguiente, clasificados en sistmicos y locales. La fluorosis dentaria es tambin otra forma de hipoplasia del esmalte pero se trata en pigmentacin dentaria, vea ms abajo.

Fig. 6. Hipoplasia del esmalte. Note grupo de dientes afectados y otros sanos.

Fig. 7. Hipoplasia del esmalte. Vista de incisivos superiores e inferiores afectados del mismo paciente de la fig. 6. Las coronas de los dientes temporales se desarrollan entre la 15a. semana de gestacin y el mes 12 de vida, por otra parte las coronas de los dientes definitivos se forman desde los seis meses de vida hasta los 15 aos. El sitio de dao en las coronas dentarias por alguno de los factores sealados en la tabla, se correlaciona con el rea de formacin del esmalte al momento de la injuria. El esmalte alterado se presentar en aquellas reas que tenan los ameloblastos una actividad secretora o estaba la matriz del esmalte en maduracin activa. La aposicin de esmalte avanza a razn de 0.023 mm/da, teniendo esto en cuenta se puede calcular la fecha de la injuria al esmalte. En nios menores de dos aos no es raro la presencia de enfermedades exantematosas, y el esmalte se presentar con puntos o disminucn especialmente de los dientes anteriores y primeros molares, con distribucin bilateral. Cuando el problema es alrededor de los 4 a 5 aos, el defecto se observa en caninos, premolares y segundos molares. En la sfilis congnita se puede observar dientes de Hutchinson, pero esto es un problema hoy en da muy raro. Los incisivos tienen un aspecto como de barril, debido a la infeccin del germen dentario por el treponema.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
Eversole LR. Clinical outline of oral pathology. Diagnosis and treatment. 3rd. ed., Lea & Febiger, Philadelphia, 1992: 371-375