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ATENO BSICA

I. A UNIDADE BSICA DE SADE E O MANEJO DO HIV, HEPATITES E OUTRAS DST OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo voc dever: 1. Reconhecer a importncia dos servios de Ateno Bsica na preveno, diagnstico e assistncia ao HIV, hepatites e outras DST. 2. Conhecer os fluxogramas de organizao dos servios para diagnstico e assistncia ao HIV, hepatites e outras DST. 3. Elencar as atribuies da equipe de Ateno Bsica no atendimento ao HIV, hepatites e outras DST. 4. Conhecer estratgias que possibilitem o desenvolvimento das aes de promoo sade, preveno, diagnstico e assistncia a portadores de HIV, hepatites e outras DST. 5. Conhecer a importncia da Vigilncia Epidemiolgica, os princpios e aes a serem desenvolvidas no nvel local.

ADERNOS DE ATENO BSICA

I. A UNIDADE BSICA DE SADE E O MANEJO DO HIV, HEPATITES E OUTRAS DST 1 INTRODUO Considerando os princpios bsicos do Sistema nico de Sade SUS (Constituio Federal de 1988) de universalizao, integralidade, descentralizao, hierarquizao e participao popular, os servios de Ateno Bsica devem ser estruturados para possibilitar acolhimento, diagnstico precoce, assistncia e, quando necessrio, encaminhamento dos portadores de DST, HIV/aids, hepatites e HTLV s unidades de referncia. So muito amplas as possibilidades de ao, no mbito dos servios de Ateno Bsica, no que se refere ao manejo desse grupo de agravos. As aes da Ateno Bsica devem incluir:
a) Atividades educativas para promoo sade e preveno. b) Aconselhamento para os testes diagnsticos e para adeso terapia instituda e s recomendaes da assistncia. c) Diagnstico precoce das DST, infeco pelo HIV, hepatites e HTLV. d) Tratamento adequado da grande maioria das DST. e) Encaminhamento dos casos que no competem a esse nvel de ateno, realizando acompanhamento conjunto. f) Preveno da sfilis congnita e da transmisso vertical do HIV. g) Manejo adequado dos indivduos em uso indevido de drogas.

A ateno integral a esse grupo de agravos necessita no apenas da implementao de aes bsicas de preveno e assistncia, mas tambm o fortalecimento da integrao entre os diferentes nveis de ateno sade existentes no municpio/regio, cuja resolubilidade varia de acordo com os recursos financeiros, tcnicos, humanos e de infra-estrutura do servio. fundamental que a organizao dos servios de sade promovam um melhor acesso queles que buscam o servio e que cada profissional incorpore em sua rotina a preocupao de identificar os pacientes em situao de maior vulnerabilidade, garantindo-lhes atendimento humanizado e resolutivo. Tambm se faz necessrio o desenvolvimento de aes na comunidade que promovam o aumento da percepo de risco para esses agravos, alm de estimular a adoo de prticas seguras para a sade. UBS resolutivas e de fcil acesso so capazes de promover um forte impacto na epidemia do HIV/aids e na incidncia das DST no pas.

O ATENDIMENTO AO PORTADOR DE DST NO SUS

A Ateno Bsica, por meio das aes informativas/educativas desenvolvidas na comunidade e nas UBS, promover maior conscientizao da populao com relao s DST. Conseqentemente, haver uma busca mais precoce dos servios de sade pelos indivduos com suspeita de DST e seus parceiros, tornando as UBS porta de entrada para esses pacientes, reduzindo assim a automedicao e a procura da resoluo do problema em farmcias. A abordagem sindrmica das DST, detalhada neste caderno, instrumentaliza as UBS, permitindo realizar durante a primeira consulta do indivduo nesse nvel de ateno, aconselhamento, diagnstico e tratamento adequados para cerca de 90-92% das DST. Os casos persistentes (8-10%) devero ser encaminhados aos servios de referncia em DST. A utilizao do nvel tercirio de atendimento (1%, ou menos, dos casos) se reserva s complicaes, como por exemplo, doena inflamatria plvica (DIP), o que deve se tornar exceo com a instituio do manejo adequado das DST nas UBS.

O ATENDIMENTO AO PORTADOR DE HIV/AIDS NO SUS

As atividades informativo-educativas, desenvolvidas pelos agentes comunitrios de sade (ACS) nas comunidades e pelos profissionais das UBS, devero despertar os indivduos para a realizao do teste anti-HIV. Pessoas com sintomas sugestivos de infeco pelo HIV chegaro as UBS para esclarecimento de seu quadro clinico. Portanto, as UBS devem se estruturar para responder a essa demanda, proporcionando oportunidade de diagnstico ao primeiro contato, e encaminhamento aos servios especializados disponveis no SUS. Os servios especializados para ateno s pessoas vivendo com HIV/aids so: Servio de Assistncia Especializado (SAE), Hospital Dia (HD), Hospital Convencional (HC) e Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT).

A ORGANIZAO DA ATENO BSICA PARA O MANEJO DO HIV E OUTRAS DST


Os servios de Ateno Bsica Sade devem realizar uma abordagem multidisciplinar integrada, de forma a desenvolver aes adequadas de promoo sade e preveno, diagnstico e assistncia, para os pacientes, seus familiares e a comunidade. A integralidade da ateno prestada pelas unidades bsicas e pelos servios especializados deve incluir aes de promoo sade, preveno e assistncia, garantindo o acesso a aconselhamento, abordagem clnico-diagnstica, cuidados de enfermagem, apoio emocional e suporte social. Deve incorporar aes, para os indivduos afetados e seus familiares, que promovam a insero social, alm de assegurar a eles melhor qualidade de vida.Para isso se faz necessrio: - Definir papis e funes para cada nvel de atendimento. - Estabelecer os fluxos de referncia e contra-referncia. - Disponibilizar os insumos necessrios para preveno, diagnstico e tratamento. - Garantir a qualificao dos profissionais para identificar e atender s necessidades da populao. Os fluxogramas apresentados na p.7 demonstram que para estabelecer o manejo do HIV, e outras DST, os servios de Ateno Bsica devem atuar em conjunto com os profissionais das diversas reas do conhecimento (servios especializados), sade mental e servios de apoio comunitrio.

ATRIBUIES DA EQUIPE DE ATENO BSICA


As atribuies da equipe de Ateno Bsica no atendimento aos portadores de HIV/aids e outras DST se apiam nas seguintes diretrizes: 1. Contribuir para a superao do preconceito e discriminao que envolvem as questes relacionadas sexualidade, ao uso de drogas etc. 2. Promover a insero social das pessoas vivendo com HIV/aids. 3. Aumentar a conscientizao da populao com relao promoo, preveno, diagnstico e assistncia a esses agravos. 4. Garantir acesso e atendimento s populaes mais vulnerveis para essas infeces. 5. Atuar de forma integrada com os profissionais dos servios especializados no tratamento de pessoas com esses agravos. 6. Identificar e desenvolver aes em parceria com os servios existentes na comunidade (Casas de Apoio, Casas de Passagem etc.). Tendo por base o exposto, podemos definir as seguintes atribuies para a equipe de Ateno Bsica: 7.1 NA COMUNIDADE 1. Desenvolver atividades informativo-educativas, com o objetivo de conscientizar a populao quanto preveno e controle desses agravos e ao uso indevido de drogas. 2. Estabelecer uma relao de confiana com o portador de DST, HIV/aids, e UD. 3. Verificar se as gestantes esto sendo acompanhadas no pr-natal e se foram realizados testes para HIV, Hepatite B e sfilis, conforme recomendado. 4. Verificar tambm se foram realizados os testes no momento da internao hospitalar, seja para o parto, seja por curetagem uterina por abortamento ou outra intercorrncia na gestao. 5. Identificar as pessoas com queixa sugestiva de DST e encaminhar para avaliao na Unidade Bsica de Sade. Realizar o processo de programao e planejamento das aes de promoo sade e preveno s DST/HIV/aids e UD envolvendo a comunidade. Observao: Para suporte tcnico das aes de informao/educao delegadas aos ACS, consultar as publicaes do Ministrio da Sade: Preveno e controle das DST/aids na comunidade: Manual do Agente Comunitrio de Sade, 1999; Aprendendo sobre aids e doenas sexualmente transmissveis: o livro da famlia, 1999; O que precisamos saber sobre DST: mini-lbum; O vdeo de n 18 com livreto, da srie "Agentes em Ao", 1998. 7.2 NA UNIDADE BSICA DE SADE 1. Estabelecer uma relao de confiana, com o portador de DST, HIV/aids, hepatites e HTLV, que busque a UBS. 2. Desenvolver atividades informativo-educativas de preveno e controle desses agravos. 3. Garantir acolhimento a todas as pessoas que busquem as UBS. 4. Organizar o processo de trabalho da unidade para atendimento da demanda identificada na comunidade. 5. Realizar aconselhamento e oferecer o teste anti-HIV aos portadores de DST, s

pessoas vulnerveis e aos que buscam o servio com clnica sugestiva de DST, HIV/aids ou histria de risco para esses agravos. 6. Promover a adeso das gestantes ao pr-natal e oferecer o teste para sfilis, para Hepatite B e para o HIV, a todas as gestantes da rea de abrangncia da unidade, realizando aconselhamento pr e ps-teste. 7. Inserir a abordagem de risco para as DST e infeco pelo HIV nas diferentes atividades realizadas (acolhimento, atividades em grupo, planejamento familiar, pr-natal etc.). 8. Utilizar a abordagem sindrmica na assistncia ao portador de DST, levando em conta o contexto pessoal, familiar e social em que a doena se desenvolve. 9. Desencadear aes de aconselhamento/testagem e tratamento voltadas aos parceiros sexuais dos portadores desses agravos. 10. Realizar a coleta de sangue para encaminhamento ao laboratrio de referncia na medida em que a unidade esteja organizada para essa atividade. 11. Garantir a observncia das normas de precauo universal, a fim de evitar exposio ocupacional a material biolgico. 12. Realizar as aes, de vigilncia epidemiolgica, pertinentes a cada caso. 13. Encaminhar as pessoas vivendo com HIV/aids e/ou hepatites virais aos servios de referncia, e realizar acompanhamento que contribua com esses servios para melhorar a adeso s recomendaes a ao tratamento. 14. Atuar em conjunto com os servios especializados no tratamento da dependncia qumica e na assistncia aos usurios de drogas portadores do HIV e/ou hepatites virais. 15. Realizar assistncia domiciliar aos pacientes portadores de aids, buscando atuar de forma integrada com a equipe de assistncia domiciliar teraputica (ADT/aids).

8 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de atividades que permitem reunir informaes indispensveis para conhecer, a cada momento, o comportamento ou a histria natural de um agravo. A partir desse conhecimento, detectar ou prever mudanas que possam ocorrer nos fatores que o condicionam, com a finalidade de recomendar medidas oportunas que levem preveno e ao controle do agravo. A vigilncia epidemiolgica s ser eficiente se puder proporcionar informaes fidedignas. Caso contrrio, corre-se um grande risco de desenvolver aes de forma emprica, sem que se obtenha o impacto esperado. As aes de vigilncia somente sero eficazes a partir do momento que o profissional de sade esteja capacitado para conhecer e executar as medidas recomendadas. 8.1 PRINCIPAIS ATRIBUIES Gerar, de forma atualizada, toda a informao necessria. Processar, analisar e interpretar os dados. Recomendar a implantao e/ou implementao das atividades pertinentes ao controle imediato ou em longo prazo do agravo. A contribuio que o profissional da Ateno Bsica pode dar ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das DST/HIV/Aids fundamental. Ela compreende no s o

preenchimento adequado dos dados que compem a ficha de notificao compulsria de doenas, como tambm a participao na investigao epidemiolgica e anlise dos dados que permitir conhecer as caractersticas da doena no nvel local e ainda o acompanhamento do fluxo de referncia e contra-referncia desses pacientes. As informaes tcnicas e os fluxos de notificao de casos sero apresentados em cada captulo, de forma a permitir que a equipe de Ateno Bsica participe desse processo. A atividade de vigilncia epidemiolgica pode ser definida como a produo de informao para a ao. 16

CADERNOS DE
ATENO BSICA 8.2 PRINCPIOS E USOS NA ATENO BSICA A vigilncia epidemiolgica vai permitir equipe da Ateno Bsica conhecer melhor o perfil epidemiolgico da populao na sua rea de atuao. Um exemplo disso a epidemia do HIV/aids, que em alguns locais assume caractersticas prprias, apresentando-se predominantemente em determinados grupos populacionais, como usurios de drogas, homossexuais, populao carcerria etc, e em outros apresenta-se de forma generalizada, atingindo heterossexuais e mulheres. Observa-se ainda que em algumas localidades a introduo do HIV recente e a velocidade de crescimento grande, enquanto em outras que convivem com o vrus h mais tempo, a velocidade de crescimento se desacelera, dando sinais de estabilizao. Essas diferentes situaes precisam ser identificadas, pois exigem estratgias diferenciadas. Saber quem adoece, do que adoece e quando adoece de fundamental importncia para a definio de prioridades e para uma ao estratgica gil e eficiente, e a avaliao das aes locais com bases mais consistentes. Para que isso acontea, importante que o profissional da Ateno Bsica, alm da notificao dos casos, realize a consolidao e a anlise dos dados relativos s pessoas de sua rea de atuao. importante destacar que as pessoas residentes em uma determinada rea podem procurar tanto uma unidade de sade dessa rea como outros servios. Portanto, fundamental que o nvel municipal realize a consolidao dos dados por rea de abrangncia, devolvendo a informao para que a equipe tome conhecimento e possa planejar e desenvolver as aes pertinentes. 8.3 SISTEMA NACIONAL DE AGRAVOS DE NOTIFICAO - SINAN Esse sistema facilita o processo de coleta, registro e transferncia de dados de doenas de notificao compulsria. Ele foi concebido para ser trabalhado a partir do nvel local, devendo, portanto, ser operacionalizado na unidade da Ateno Bsica. O formulrio de entrada de dados no SINAN foi elaborado em duas partes: Ficha Individual de Notificao, que deve ser encaminhada a partir da suspeita clnica. Ficha Individual de Investigao, que constitui um roteiro de investigao distinto para cada agravo, cujo preenchimento desencadeado a partir da notificao. Observao:

Para as DST, exceto nos casos de sfilis materna/sfilis congnita, no h uma investigao especfica, devendo ser encaminhada apenas a Ficha Individual de Notificao. 17

CADERNOS DE
ATENO BSICA No caso da aids, como a notificao se d a partir do caso confirmado, a notificao e investigao so realizadas no mesmo momento pelo servio especializado. PONTOS PARA REFLEXO 1. Como a equipe da Ateno Bsica pode organizar adequadamente a preveno e a assistncia as DST/HIV/aids. 2. Como a equipe de Ateno Bsica construir um elo de confiana com a populao para desenvolver as aes relativas as DST,HIV/aids, hepatites e HTLV. 3. Existe um sistema de referncia/contra-referncia? Em caso de resposta negativa, como estabelecer esse sistema para garantir a integralidade da ateno as DST,HIV/ aids, hepatites e HTLV? 4. Qual a contribuio da equipe da Ateno Bsica para melhorar a vigilncia epidemiolgica na sua rea de abrangncia? 5. Como a equipe da Ateno Bsica pode usar a vigilncia epidemiolgica para melhorar a sua atuao? 18

CADERNOS DE
ATENO BSICA

II. AES DE PREVENO AO HIV E OUTRAS DST NA ATENO BSICA SADE


OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo voc dever: Fomentar o repasse de informaes sobre preveno em DST/HIV/Aids, visando incorporar as aes preventivas na rotina dos servios da ateno bsica. Ao final da leitura deste texto a equipe estar informada para: 1. Reconhecer a importncia da incluso das aes de preveno ao HIV e outras DST na ateno bsica sade, implementando as atividades na rotina dos servios. 2. Compreender as vulnerabilidades, a que podem estar sujeitas as pessoas, para o HIV e outras DST e, conseqentemente, orientar melhor a comunidade sobre a adoo de prticas que minimizem ou eliminem essas vulnerabilidades. 3. Estimular a testagem para o diagnstico precoce da infeco pelo HIV e da sfilis. 4. Identificar os grupos populacionais mais vulnerveis para o HIV e outras DST de sua comunidade, considerando-os prioritrios para as aes de preveno e controle desses agravos e promover aes que tanto facilitem o acesso desses grupos aos servios de sade, quanto possibilitem aos profissionais de sade a superao de preconceitos e discriminao. 5. Promover, nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), aes educativas e acesso aos insumos de preveno (preservativos masculino e/ou feminino, gel lubrificante e kit de reduo de danos). 6. Estabelecer estratgias de busca ativa, respeitando os princpios da tica, sigilo e cidadania, que garantam a convocao dos(as) parceiros(as) de pessoas portadoras

do HIV e/ou outras DST, prevenindo, assim, infeces e reinfeces. 7. Encaminhar aos servios de referncia os casos que necessitem de atendimento especializado. 8. Promover o envolvimento da comunidade e de lideranas locais na discusso e execuo das aes de promoo, preveno, diagnstico e assistncia referentes s DST/HIV/aids e temas correlacionados. 19

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ATENO BSICA

II. AES DE PREVENO AO HIV E OUTRAS DST NA ATENO BSICA SADE


ASPECTOS GERAIS A epidemia da aids trouxe para os profissionais da sade o desafio de aprender a lidar com o ser humano nas suas questes mais ntimas. Ela exige a reflexo do modelo de ateno sade e a definio de aes de preveno nos diferentes nveis de gesto do SUS, considerando o contexto de desigualdade social e de acesso aos servios de sade. Muitos esforos tm sido feitos para a incorporao efetiva das aes de preveno ao HIV e outras DST no mbito da ateno sade, Ateno Bsica de fundamental importncia para a promoo dessas aes, uma vez que possui uma rede de servios capilarizada em todo o territrio nacional e suas equipes trabalham com enfoque na promoo da sade, tendo uma grande insero na comunidade.

1 AES DE PREVENO
As aes de preveno ao HIV e outras DST so norteadas por: Respeito diversidade de orientao sexual e estilos de vida. Dilogo objetivo sobre sexualidade e uso de drogas. Concepo sobre reduo de danos na abordagem/atendimento aos usurios de drogas. Considerao singularidade de cada usurio. Articulao com a sociedade civil organizada. Acolhimento e estmulo testagem para o HIV. Atitudes de solidariedade e antidiscriminatrias e garantia dos direitos individuais e sociais das pessoas vivendo com HIV/aids. O trabalho de equipe tem sido proposto com base na realidade da comunidade e orientado a partir dos conceitos-chave de risco e vulnerabilidade. O que risco? a exposio de indivduos ou grupo de pessoas a situaes que os tornam suscetveis s infeces e ao adoecimento. O conceito de risco, historicamente centrado no indivduo, tornou-se insuficiente para explicar os determinantes da epidemia do HIV. Considerando a natureza dinmica 20

CADERNOS DE
ATENO BSICA dos comportamentos individuais e sua interao com dimenses socioeconmicas e

culturais, incorporou-se o conceito de vulnerabilidade, favorecendo estratgias mais efetivas de preveno a esse agravo. O que vulnerabilidade? o conjunto de fatores de natureza biolgica, epidemiolgica, social, cultural, econmica e poltica cuja interao amplia ou reduz o risco ou a proteo de um grupo populacional, diante de uma determinada doena, condio ou dano. A transmisso do HIV e dos agentes causais de outras DST no se d aleatoriamente. Ela est relacionada aos modos de interao e crenas de diferentes grupos populacionais. Alm dos fatores individuais, locais e pessoais, a vulnerabilidade ao HIV/aids e a outras DST determinada por um contexto geral de desenvolvimento do pas, que inclui o nvel de renda da populao, o respeito aos direitos humanos fundamentais, o acesso aos servios sociais, de sade e de educao, assim como suas circunstncias. Trs dimenses principais de vulnerabilidade devem ser consideradas: A individual, que est relacionada, principalmente com os comportamentos adotados pelo indivduo e que podem favorecer sua infeco. Por exemplo, a falta de informao de medidas educativas sobre as formas de transmisso e preveno das DST/HIV, a pouca motivao ou sensibilizao pessoal para aceitar que se encontra em situao(es) de risco de infeco e o baixo poder de confiana ou estima para adotar medidas preventivas, como o uso sistemtico de preservativos nas relaes sexuais. A social, que diz respeito incidncia de fatores sociais e econmicos na exposio ao risco de infeco pelo HIV de determinados segmentos populacionais. As situaes de pobreza, o desemprego, a falta de moradia, a baixa escolaridade, a violncia, o preconceito e a discriminao expem alguns grupos a situaes de risco muito mais freqentemente do que outros. A institucional, que se relaciona ausncia de polticas pblicas que tenham por objetivo o controle da epidemia em grupos populacionais e/ou localidades, envolvendo instituies governamentais, no-governamentais e sociedade civil, buscando a integrao desses servios na promoo da sade do indivduo. Exemplos de vulnerabilidade institucional so servios de sade que no disponibilizam preservativo e a descentralizao insuficiente da testagem antiHIV para os servios de ateno bsica. Considerando essas dimenses, existem grupos populacionais que so fortemente estigmatizados e historicamente excludos dos servios de sade, vivendo, portanto, situaes de maior vulnerabilidade. Entre eles esto: transgneros, pessoas que usam 21

CADERNOS DE
ATENO BSICA drogas, gays e outros homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo e jovens em situao de rua. Esses grupos podem variar regionalmente, por isso fundamental que as equipes de sade identifiquem quais so os grupos mais vulnerveis as DST e ao HIV/aids na sua comunidade. A populao em geral, tambm, pode viver em situaes de ausncia de proteo. Ou seja, (a) na medida em que no use de modo efetivo o preservativo (masculino ou

feminino) nas relaes sexuais, seja isto por falta de informao, pelo efeito do uso de substncias que reduzem sua percepo de risco, ou ainda pelas desigualdades nas relaes entre mulheres e homens. (b) quando tem seu direito individual ou social violado, seu acesso aos servios de sade bloqueado e, portanto, no disponha de forma efetiva de informaes/conhecimentos e meios que possam assegurar decises sobre sua situao de risco. Portanto, essas condies a que esto sujeitas a pessoa e/ ou a populao so fatores determinantes de vulnerabilidade. Um aspecto fundamental a ser considerado na anlise tanto da vulnerabilidade individual quanto da social so as relaes desiguais de gnero, isto , as relaes de poder existentes entre homens e mulheres. Em todas as sociedades, ser homem ou ser mulher significa ter cdigos e valores diferenciados perante o grupo. Na sociedade em que vivemos, essa diferena se expressa de forma desfavorvel s mulheres, que freqentemente se encontram numa posio em que se evidencia a dominao masculina. Nas prticas sexuais, essa desigualdade de poder se traduz em situaes de explorao sexual de mulheres e meninas, dificuldades de negociao do uso do preservativo e muitas outras situaes em que o desejo do homem se sobrepe ao desejo e possibilidade de se proteger da mulher. Com isso, elas se encontram em situao de maior vulnerabilidade ao HIV/aids e outras DST. Falar de preveno, em tempos de HIV/aids, exige que se fale da sexualidade, da dicotomia existente nas relaes de gnero e de como as prticas sexuais se expressam nesse universo.

2 O QUE IMPORTANTE ENTENDER PARA ABORDAR MELHOR AS PRINCIPAIS SITUAES DE VULNERABILIDADE


2.1 AS PRTICAS SEXUAIS SEM PRESERVATIVO Na maioria das vezes, as prticas sexuais sem preservativo esto relacionadas com situaes especficas, como as desigualdades nas relaes de gnero, condies sociais, mitos, fatores morais e religiosos, prtica do sexo comercial, uso de drogas, orientao sexual e situaes de excluses decorrentes, adolescncia, viver com HIV/ aids, ter parceria fixa, acesso ao insumo, entre outras. Condies sociais: baixo poder aquisitivo, significando dificuldade de acesso ao insumo (preservativo); baixa escolaridade, que influi diretamente no acesso de informaes e na negociao do uso do preservativo. 22

CADERNOS DE
ATENO BSICA Relaes de gnero: as mulheres encontram-se em situao de maior vulnerabilidade pela dificuldade de negociao do uso de preservativo, em razo da situao de desigualdade em que prevalece a dominao masculina, principalmente nas parcerias fixas. Mitos: diminuio do prazer quando se usa preservativo, diminuio do teso, falta de credibilidade no uso de preservativo como forma de preveno, diminuio da potncia. Fatores morais e religiosos: Como as questes religiosas so de foro pessoal, compete ao profissional ou agente de sade adotar sempre que possvel uma posio pr-ativa de respeito aos aspectos culturais. Ou seja, os fatores morais e religiosos devem ser considerados e avaliados, identificando se as prticas religiosas da pessoa incluem rituais que utilizam objetos cortantes, se h adoo de indicaes

contrrias ao uso do preservativo, se h prticas favorveis preveno, entre outros fatores, identificando assim que aes devem ser colocadas em prtica. Prtica do sexo comercial: No caso de profissionais do sexo feminino: Estigma da profisso, na medida em que as prostitutas se sentem fragilizadas pelo forte preconceito vivido. Cliente j ser conhecido (j ser considerado como um amigo). Oferta de maior pagamento por parte de alguns clientes. Idade e/ou tempo na profisso, que acarreta maior dificuldade em conseguir clientes, comprometendo assim a negociao/uso do preservativo. Uso de lcool e/ou outras drogas. No caso de profissionais do sexo masculino (michs ou garotos de programa), alm dos motivos acima relatados (estigma, baixo poder de negociao, imposio do cliente, uso de drogas, etc.) o no uso do preservativo tambm se associa ao fato de esse grupo, freqentemente, no se reconhecer como profissionais do sexo, fato que gera dificuldades no acesso, na abordagem e na adoo de prticas preventivas; Uso de drogas: Outro grupo populacional que exige um entendimento de suas especificidades em funo de seu estilo de vida e das prticas que o caracterizam o de usurios de drogas. A alterao da capacidade crtica, ocasionada pelo efeito do consumo de substncias psicoativas faz com que as pessoas que usam drogas apresentem maior dificuldade no uso consistente de preservativos. As mulheres que usam drogas podem ter maior dificuldade ainda na negociao do uso do preservativo, j que ao uso de drogas tambm podem ser associadas as desigualdades nas relaes de gnero e a comercializao do sexo para obteno de drogas. Transexualidade: para o segmento populacional de transgneros, o no-uso est relacionado excluso social, ao preconceito da sociedade e decorrente da baixa auto-estima, falta de acesso informao, aos insumos e aos servios de sade. 23

CADERNOS DE
ATENO BSICA Homossexualidade: o uso do preservativo entre esse segmento populacional est condicionado aos contextos de excluso e discriminao. Alm disso, nas relaes entre parceiros fixos, comum o abandono do preservativo. Outro ponto comum entre gays e que deve ser considerado a efetividade das pactuaes sobre uso e no-uso de preservativos entre parceiros. Adolescncia: comum os adolescentes dispensarem o uso do preservativo quando consideram uma relao como estvel. A noo de relao estvel entre os jovens pode ser, muitas vezes, concebida como aquela que continua aps o segundo encontro ou depois de uma semana, ou seja, que se desenvolve em um curto espao de tempo. Para os adolescentes em situao de rua, somam-se as dificuldades de acesso aos insumos de preveno e aos servios de sade, alm de situaes comuns de violncia. Tambm observamos nesse contexto que as experincias so marcadas pelas vivncias de grupo, inclusive as referentes sexualidade. Pessoas vivendo com HIV/aids: para as pessoas soropositivas, o no-uso do preservativo envolve diferentes e complexas questes, entre as quais se destaca a dificuldade em revelar sua condio sorolgica ao(s) parceiro(s). Nas relaes

fixas entre pessoas soropositivas, o no-uso do preservativo ocasionado, muitas vezes, pelo desconhecimento sobre a grande possibilidade de reinfeco entre os parceiros. Acesso ao preservativo: no ter renda para compra desse insumo, ou no ter acesso aos servios de sade e/ou organizaes da sociedade civil que disponibilizem o preservativo gratuitamente so fatores que impedem a adoo sistemtica de prticas sexuais seguras. O uso consistente do preservativo, com parceiros fixos e eventuais, deve ser sempre discutido. 2.2 O COMPARTILHAMENTO E UTILIZAO DE MATERIAL PERFUROCORTANTE OU MATERIAL NO-ESTRIL (SERINGAS, AGULHAS OU OUTROS OBJETOS) Compartilhamento de materiais para injeo: O uso compartilhado de seringas e agulhas entre pessoas que fazem o uso de drogas pela via injetvel pode ocorrer tanto por dificuldade de acesso a informao, quanto pela dificuldade de acesso a material estril. Muitas vezes, h persistncia no uso compartilhado desses materiais por razes ritualsticas. A via sangnea uma forma de transmisso importante, pois direta. Visando diminuir o risco a que esto expostos os usurios de drogas, so desenvolvidas, junto a esse grupo populacional, as chamadas aes de reduo de danos. 24

CADERNOS DE
ATENO BSICA O que reduo de danos no contexto do HIV e outras DST? o conjunto de aes que visam a diminuir os prejuzos biolgicos, econmicos e sociais trazidos pelo uso e abuso de drogas, sem necessariamente implicar no abandono do consumo, considerando que, naquele momento, algumas pessoas no querem ou no conseguem parar de usar drogas. No incio da epidemia de aids, esse conceito esteve vinculado aos usurios de drogas injetveis; depois ele se estendeu a qualquer forma de consumo de substncias psicoativas, mesmo as legalmente permitidas, como o lcool, tabaco e medicamentos, considerando que qualquer substncia psicoativa que altere a capacidade de discernimento ou a percepo do indivduo pode coloc-lo em situao de maior vulnerabilidade. As aes de reduo de danos incluem a oferta de informao adequada a usurios de drogas e sua rede social e a disponibilizao de material estril - os chamados kits de reduo de danos, compostos por seringas, agulhas, potes para dissoluo, leno de desinfeco para o local da aplicao, preservativo e material educativo. O compartilhamento de seringas e agulhas tambm fator importante a ser considerado entre transgneros e adolescentes, por razes distintas. Entre transgneros, o desejo de transformar seu corpo, tornando-o mais feminino, pode implicar, muitas vezes, em correr graves riscos, sobretudo em funo da aplicao de silicone (industrial

ou mdico). Na maioria das vezes, essa aplicao ocorre sem orientao de profissionais de sade e realizada por bombadeiras (nome comumente dado s mulheres que realizam a aplicao do silicone injetvel) que nem sempre possuem noes de biossegurana, higiene e conhecimento sobre efeitos colaterais da aplicao do silicone lquido e nem mesmo material descartvel ou estril disponvel. Poucos profissionais de sade e mdicos desenvolvem trabalhos de orientao sobre o uso seguro de hormnios e sobre a aplicao do silicone com esses grupos. Para os jovens, o uso de anabolizantes e esterides na forma injetvel, particularmente sem orientao mdica, representa um alto risco. Essa prtica tem implicado o compartilhamento do material de injeo e o uso de medicao noapropriada (na maioria das vezes de uso veterinrio), que pode gerar problemas de sade importantes, que vo da cirrose heptica ao bito. Material perfurocortante Outro ponto importante so as medidas de biossegurana que devem ser adotadas pelo profissional da sade ao manusear material perfurocortante. Devemos lembrar que todo material perfurocortante pode estar potencialmente contaminado, devendo, portanto, estar localizado em reas de difcil acesso s crianas e populao como um todo, e ser recolhido nos postos de sade para que sejam descartados adequadamente como lixo hospitalar, a fim de evitar a exposio das pessoas a fatores contaminantes. A 25

CADERNOS DE
ATENO BSICA adoo universal de normas-padro de biossegurana, prtica de todo servio de sade, deve ser orientada comunidade. Outro contexto em que, tambm, importante considerar a utilizao de materiais perfurocortantes no desenvolvimento de determinados rituais de algumas religies, como, por exemplo, o candombl (que se utiliza, com freqncia, de lminas, navalhas, pedaos de ramos de rvores, etc.). Na doao de sangue, deve ser observada e exigida pelo doador a utilizao de materiais, agulhas e seringas descartveis. 2.3 TRANSMISSO VERTICAL (GESTAO, PARTO E PS-PARTO) No pr-natal, a gestante orientada a realizar exames para proteger sua sade e prevenir a transmisso de doenas para seu beb. E entre essas doenas esto a sfilis, o HIV, a Hepatite B e o HTLV. A transmisso do HIV de me para filho transmisso vertical pode se dar durante a gestao, durante o trabalho de parto e no parto, e pela amamentao. A realizao do pr-natal, com oferecimento da testagem para o HIV e do aconselhamento

pr e ps-teste, amplia as chances da gestante ter um beb saudvel, por possibilitar diagnstico precoce e tratamento adequado da gestante soropositiva para o HIV e de seu recm-nascido. O teste anti-HIV deve ser realizado com o consentimento da gestante, e ela tem direito ao sigilo quanto ao resultado. As gestantes que no realizaram o pr-natal, ou que apesar de terem realizado no tenham sido testadas para o HIV, ou que embora testadas para o HIV no tenham recebido o resultado sobre sua condio sorolgica, devero ter ao final da gestao (3o trimestre) ou na hora do parto a oportunidade de realizar esse diagnstico com testes rpidos anti-HIV. Essa testagem, porm, dever ser realizada aps seu consentimento. Essa medida possibilitar a instituio de intervenes que visam reduo da transmisso vertical do HIV, ou seja, a cirurgia cesariana, o uso do AZT quimioprofiltico na parturiente HIV+ e em seu recm-nascido, e a no-amamentao, conforme as recomendaes do PN-DST/AIDS/SVS/MS. O diagnstico e tratamento adequado da sfilis materna durante a gestao previne a sfilis congnita. Os testes para diagnstico da sfilis materna, de triagem (VDRL) e confirmatrio (MHATP ou outros testes treponmicos) devero ser realizados tambm na maternidade, visando, nessa ocasio, reduo da morbi-mortalidade por sfilis congnita. O HTLV pode ser transmitido durante a gestao, no parto, e principalmente pela amamentao esse risco se situa entre 13% a 22%, e se renova a cada exposio da criana ao seio materno. Por esse motivo essas crianas no podem ser amamentadas. 26

CADERNOS DE
ATENO BSICA Para maiores informaes consultar os captulos IV pp.72-96, V, pp.97-118, e VIII, pp.169-175. A realizao do teste anti-HIV deve ser autorizada pela gestante aps aconselhamento feito pelo profissional de sade capacitado para essa atividade. Os testes para diagnstico de sfilis materna fazem parte da rotina de exames do prnatal. Nas maternidades, a estratgia de ampliao das aes de preveno da transmisso vertical do HIV e de reduo da morbi-mortalidade por sfilis congnita, vem sendo implantada progressivamente no pas pelo Projeto NascerMaternidades. 2.4 DST, TUBERCULOSE e HEPATITES Ter tido uma DST significa que a pessoa pode ter se exposto tambm ao HIV, ou a outra DST, pelo no-uso do preservativo. Alm disso, a ocorrncia de doena sexualmente transmissvel facilitadora para infeco pelo HIV % a presena de DST aumenta em at 18 vezes o risco de infeco pelo HIV, caso haja relao sexual desprotegida com uma pessoa portadora. Por outro lado, a presena de uma DST em pessoa infectada pelo HIV, aumenta o grau de transmissibilidade desse vrus para outra pessoa. A tuberculose tem se apresentado de forma preocupante entre as pessoas

que fazem uso de drogas, especialmente entre aqueles que fazem uso de crack. Vale dizer, que o uso dessa droga, na maioria das vezes, se d em grupo e com compartilhamento do equipamento (cachimbo). Os ambientes escolhidos para uso so, geralmente, insalubres, sem ventilao, midos e sem condies adequadas de higiene. H que se considerar, ainda, o aumento da suscetibilidade para tuberculose e outras infeces em pessoas que fazem uso compulsivo de crack, em razo do emagrecimento rpido e alteraes no sistema imunolgico. A hepatite B apresenta uma prevalncia alta na populao, particularmente naqueles grupos que chamamos de mais vulnerveis (homossexuais, usurios de drogas e jovens). Entretanto, a maioria das pessoas no sabe sobre sua condio sorolgica e, embora exista vacinao indicada para os grupos mais vulnerveis, a demanda inferior esperada. Lembrando que a hepatite B pode ser transmitida pela via sexual e sangnea, os cuidados recomendados so os mesmos que os indicados para o HIV: uso de preservativos nas relaes sexuais e o no-compartilhamento de material perfurocortante (seringas e agulhas). 27

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3 AS AES DE PREVENO NA ROTINA DE TRABAHO DA ATENO BSICA


As aes na rea da preveno ao HIV e outras DST, entendidas como estratgias para o enfrentamento e controle desses agravos, prevem a ampliao do acesso da populao informao qualificada e aos insumos de preveno. Sabendo que no possvel transformar comportamentos e prticas em curto espao de tempo, fundamental estabelecer um processo de educao permanente que ajude as pessoas a se reconhecerem como responsveis pela promoo de sua sade. No campo das DST/HIV/aids aprendemos que a discusso de temas como cidadania, relao de gnero, sexualidade, uso de drogas, etnia e direitos humanos favorecem a construo de valores e atitudes saudveis, promovendo o desenvolvimento da autonomia e do senso de responsabilidade individual e coletivo. As aes de preveno quando realizadas pelos profissionais da ateno bsica, seja na comunidade ou na unidade de sade, impactam na preveno e controle dessas doenas, uma vez que esses profissionais de sade estaro promovendo maior acesso e adeso das pessoas aos servios de sade e aos insumos de preveno, bem como possibilitando diagnstico precoce e acompanhamento adequado dos casos. 3.1 INTERVENO NA COMUNIDADE A viso crtica dos profissionais de sade subsidiar a definio das melhores estratgias para identificao/abordagem e encaminhamento de segmentos populacionais mais vulnerveis, a partir de sua experincia no trabalho com a comunidade. Assim, o trabalho proposto pela equipe de sade ter uma maior sintonia com a demanda do usurio/comunidade.

Rotina de Trabalho Realizao de mapeamento/identificao da(s) rea(s) de maior vulnerabilidade importante considerar estabelecimentos e locais tradicionalmente no reconhecidos (bares, pontos de prostituio, casas ou locais de uso de drogas, entre outros), pois neles podemos desenvolver aes preventivas importantes, facilitando o acesso aos insumos de preveno e o encaminhamento aos servios de sade. Cadastro de famlias e atualizao das informaes o cadastro normalmente segue a regra de notificar as casas residenciais, mas tambm importante o cadastro de estabelecimentos de referncia da comunidade. Identificao das pessoas e famlias em situao de maior vulnerabilidade devemos lembrar que alguns grupos populacionais mais vulnerveis tm dificuldade em fornecer dados tais como endereo/nome/documento e outros que facilitem sua identificao. Portanto, necessrio criar mecanismos que permitam que esses grupos sejam acessados e as aes contabilizadas, respeitando o direito de privacidade e facilitando o vnculo com o servio de sade. 28

CADERNOS DE
ATENO BSICA Orientao s famlias para utilizao dos servios de sade, facilitando o encaminhamento e agendamento de consultas e exames quando necessrio. Esse trabalho poder ser imprescindvel, especialmente com os grupos mais vulnerveis identificados na comunidade. preciso lembrar do estigma associado a esses grupos e das atitudes discriminatrias s quais esto sujeitos cotidianamente. Alterar esse quadro um compromisso e parte do trabalho. Encaminhamento e vacinao contra hepatite B de pessoas de grupos prioritrios (menores de 21 anos, portadores de HIV e outros grupos vulnerveis), assim como o acompanhamento de gestantes. Orientao, durante as visitas familiares e no acompanhamento mensal de todas as famlias, sobre os insumos de preveno. Essa orientao deve ser realizada de modo simples, sempre observando o limite que dado pelo usurio do servio, pois nem todas as pessoas se sentem vontade para falar de assuntos ntimos, como sexo e uso de drogas. Conhecimento e repasse de informaes para os demais membros da equipe sobre a situao das famlias acompanhadas, particularmente daquelas em situao de vulnerabilidade quem trabalha junto comunidade consegue perceber seu dinamismo, acompanhar as mudanas e adequar as informaes de modo a atender s necessidades reais da populao. Promoo da educao e da mobilizao comunitria, visando a desenvolver aes coletivas de preveno. Existem vrias formas de interveno. Uma delas a utilizao de espaos e/ou realizao de atividades culturais (teatros, grupos de msica, jornais locais, programas de rdios comunitrias) para a veiculao de informaes preventivas, ajudando no esclarecimento de dvidas e na sensibilizao da comunidade. Esses so apenas alguns exemplos para melhor compreenso das aes de preveno, de como possvel inseri-las na rotina de trabalho da comunidade, considerando as atividades j executadas pelo agente. 3.2 INTERVENO NA UNIDADE DE SADE

No momento em que os profissionais das unidades de sade estabelecerem estratgias de identificao, preveno e acolhimento da populao, importante que incluam os grupos de maior vulnerabilidade para o HIV e outras DST na UBS, com aceitao dos estilos de vida da populao, inclusive do o uso de drogas. Inserir aes sobre DST/HIV/aids na rotina do servio demanda uma reflexo sobre confidencialidade, tica, sigilo das informaes obtidas e o abandono de atitudes preconceituosas por parte da equipe. Muitas vezes surgem situaes adversas, surpreendentes, que impactam os procedimentos corriqueiros e exigem reformulaes de valores, de atitudes e de protocolos instalados. A atuao profissional deve ir alm de um repasse de informao. 29

CADERNOS DE
ATENO BSICA Rotina de Trabalho ACOLHIMENTO: o servio de sade deve garantir confidencialidade e acesso humanizado para o usurio que deseja realizar o teste para o HIV e para o portador de DST e/ou de HIV/aids. Essa considerao deve envolver trabalhadores de todos os setores da unidade. O usurio deve se sentir acolhido, sem discriminao, independentemente de sua atividade profissional, orientao sexual ou estilo de vida. Grupos populacionais considerados mais vulnerveis, como, por exemplo, profissionais do sexo, pessoas que usam drogas, homossexuais, travestis, sempre estiveram submetidos a julgamento moral. importante e necessrio reforar o acolhimento desses segmentos populacionais no servio, como um direito de cidadania. SALA DE ESPERA: esse espao deve ser valorizado com a incluso de aes para educao em sade. A troca de informaes sobre o HIV/aids e outras DST, e o esclarecimento de dvidas favorecem a autopercepo dos riscos para essas infeces. Aconselhamento coletivo, demonstrao do uso do preservativo e exibio de vdeos educativos seguidos de debates so estratgias eficientes para abordagem de temas associados preveno das DST/HIV/aids e do uso de drogas, tais como: sexualidade, gnero, reduo de danos, vulnerabilidade, cidadania e diagnstico precoce. Ver consideraes referidas no item 3.1, ltimo pargrafo do item rotina de trabalho, p.24. CONSULTA: esse momento deve ser marcado pelo estabelecimento de dilogo aberto, estimulando a expresso de situaes relacionadas s DST/HIV/aids, prticas sexuais e uso de drogas, que impliquem vulnerabilidade para a infeco. Isso possibilita a compreenso da necessidade de oferta da testagem para o HIV e orientao sobre medidas preventivas, considerando a singularidade de cada usurio. ACONSELHAMENTO: toda a equipe da Ateno Bsica deve compreender o processo de aconselhamento, de forma que ele no se reduza a um nico encontro entre o profissional de sade e o usurio(a). O aconselhamento dever ser desenvolvido em vrios momentos, e ser estendido a grupos. Tanto a dinmica grupal quanto a individual devem favorecer a percepo pela pessoa de sua vulnerabilidade, a partir do reconhecimento do que sabe e sente e do estmulo

sua participao nos atendimentos subseqentes. Observa-se que a avaliao da prpria vulnerabilidade, em que so explorados aspectos ntimos da sexualidade e do uso de drogas, mais bem trabalhada em atendimento individual. Porm, nos atendimentos em grupo, a escuta das falas dos participantes propicia a reflexo e lembra ao usurio(a) aspectos importantes que devero ser tratados no atendimento individual. Para a efetividade dessa ao, o profissional deve ter conhecimentos atualizados em DST/HIV/aids e uso de drogas. importante que toda a pessoa atendida nas UBS 30

CADERNOS DE
ATENO BSICA tenha oportunidade de receber informaes e esclarecer dvidas sobre as DST, reconhecer e avaliar sua prpria vulnerabilidade, receber apoio emocional (quando necessrio) e realizar o teste quando reconhecer e entender, a importncia e o impacto, dessa atitude para sua vida. Toda testagem para o HIV deve ser acompanhada de aconselhamento pr e psteste, sempre com o consentimento do(a) usurio(a). A comunicao do resultado um momento que exige bastante do profissional de sade e do usurio. A equipe deve estar apta para reduzir o impacto do diagnstico, se o resultado for positivo, e ter bons argumentos para reforar prticas preventivas no caso de resultado negativo. COMUNICAO AOS PARCEIROS SEXUAIS: os usurios devem ser esclarecidos sobre a importncia de comunicar seus parceiros sexuais sobre o quadro de infeco existente, trazendo-os para o aconselhamento, diagnstico e tratamento adequados. A comunicao dos parceiros obedecer aos princpios da confidencialidade, ausncia de coero e proteo contra a discriminao. Sero considerados parceiros, para fins de comunicao ou convocao, aquelas pessoas com quem o usurio relacionou-se ou relaciona-se sexualmente e/ou compartilha ou compartilhou equipamentos durante o consumo de drogas injetveis. A convocao do(s) parceiro(s) poder ser realizada das seguintes formas: pelo paciente-ndice, por comunicao por correspondncia (aerograma) ou por busca ativa pelo profissional de sade. Em caso do no-comparecimento dos parceiros, o uso de cartes para comunicao recomendado. Caso os parceiros no atendam comunicao por carto, ou o paciente-ndice no queira entregar os cartes, mas concorde em fornecer dados de identificao do(s) parceiro(s), pode-se realizar as comunicaes por meio de aerogramas. Na eventualidade do nocomparecimento do(s) parceiro(s) convidado(s) por aerograma ou outro instrumento de comunicao, pode-se proceder busca ativa por meio de profissionais qualificados (ACS ou outro da equipe). O profissional realizar no apenas a comunicao, mas tambm informar e orientar sobre aspectos relacionados preveno da infeco pelo HIV e de outras DST. Em especial, fundamental que se garanta a testagem e aconselhamento de parceiros de gestantes com sfilis, parceiros de pessoas com outra DST e parceiros de pessoas vivendo com o HIV. importante lembrar que essa ao deve sempre ser realizada observando os princpios da tica e do sigilo. Cada caso um caso, e requer da equipe a formulao de estratgia especfica de enfrentamento. Informao ao cnjuge/responsvel trata-se de situao especial no terreno do sigilo

profissional, em que se aceita a existncia de direito e dever do mdico em revelar, mesmo sem a concordncia do paciente, a existncia de infeco pelo HIV. Certamente, incluem-se nesse grupo tanto o cnjuge quanto os parceiros sexuais conhecidos, futuro cnjuge e membros de grupo de uso de drogas endovenosas. A ruptura do sigilo est amparada no dever de proteo sade de terceiros. 31

CADERNOS DE
ATENO BSICA preciso entender, no entanto, que essa revelao deve ser feita, em princpio, com a concordncia e a colaborao do usurio(a). A iniciativa do mdico deve ser precedida de todos os esforos possveis para que o prprio usurio informe ao(s) parceiro(s) sobre sua condio. Sendo infrutferos esses esforos, a comunicao dever ser feita pelo mdico. importante lembrar que essa atitude poder romper a relao de confiana da pessoa-ndice com a equipe, embora configure justa causa, prevista no artigo 102 do Cdigo de tica Mdica (CFM n 14/88). A definio de um profissional responsvel pelo sistema de comunicao de parceiros em cada UBS colabora para o desenvolvimento dessa atividade. EDUCAO CONTINUADA DOS PROFISSIONAIS DE SADE: a promoo de discusses de casos com a equipe, debates e grupos de trabalho sobre temas especficos, favorece o estabelecimento de uma dinmica de trabalho que possa contemplar as necessidades da comunidade e dos prprios profissionais da unidade de sade.

4 O ACONSELHAMENTO EM DST/HIV/AIDS NA ATENO BSICA


Aconselhamento um dilogo baseado em uma relao de confiana que visa a proporcionar pessoa condies para que avalie seus prprios riscos, tome decises e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados s DST/HIV/Aids. No contexto da epidemia do HIV, a prtica de aconselhamento tem se configurado como uma estratgia de preveno de suma importncia, sendo parte essencial do processo de diagnstico do HIV. Para orientar a realizao dessa prtica, foram sistematizados procedimentos pr e ps-teste com contedos bem definidos, que auxiliam o profissional/servio a incorporar uma concepo de trabalho e a lgica da promoo sade com aes de preveno do HIV, hepatites e outras DST. 4.1 QUEM FAZ O ACONSELHAMENTO Todos os profissionais da equipe de sade, aps capacitao especfica, podero realizar o aconselhamento, respeitando as atribuies estabelecidas por sua categoria profissional. Para isso, fundamental que os profissionais: Tenham informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre o HIV e aids, e outras DST. Reconheam suas prprias limitaes e potencialidades. Percebam as necessidades da pessoa em atendimento, dando sempre que possvel respostas a essas demandas e respeitando a indiviualidade da pessoa. Adotem uma postura de acolhimento, valorizando o que a pessoa sabe, pensa e sente a respeito de si mesma. 32

CADERNOS DE
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Agindo dessa forma, estabelece-se o vnculo de confiana, essencial nesse processo. Cabe equipe de sade funcionar de maneira harmnica e integrada e organizarse da forma mais conveniente, para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de atendimento dos usurios. Para que o aconselhamento seja vivel, os profissionais devem reconhecer os prprios limites, rever seus conceitos e preconceitos, e saber que no podem responder a tudo. 4.2 PROCESSO DE ACONSELHAMENTO O processo de aconselhamento inclui componentes educativos, de avaliao de risco e de apoio emocional. No momento educativo, h a troca de informaes sobre HIV/aids e outras DST, o esclarecimento de dvidas, orientao e demonstrao do uso correto do preservativo (masculino e feminino), esclarecimento sobre o teste anti-HIV e informao sobre a disponibilizao de insumos de preveno. A avaliao de risco consiste num dilogo objetivo sobre estilo de vida, exposies a situaes de risco relacionadas a prticas sexuais e uso de drogas, levando o(a) usurio(a) a perceber suas prticas de risco e suas possibilidades de proteo. O apoio emocional implica no estabelecimento de uma relao de confiana com o(a) usurio(a) para que este(a) se sinta acolhido(a) e atendido(a) nas suas necessidades especficas. Para a realizao do processo de aconselhamento necessrio: Reafirmar o carter confidencial e o sigilo das informaes. Identificar com clareza as necessidades do(a) usurio(a) ou do grupo. Facilitar a expresso de sentimentos e prestar apoio emocional. Explorar as situaes de risco do(a) usurio(a) ou grupo (prticas sexuais de risco, uso de drogas, histrico de DST) e medidas de preveno especficas. Trocar informaes sobre o significado dos possveis resultados do teste e o impacto na vida de cada usurio(a). Considerar as possveis reaes emocionais que venham a ocorrer durante o perodo de espera do resultado do teste e reforar medidas de preveno neste perodo. Enfatizar a relao entre DST e HIV. Reforar a necessidade do atendimento do(s) parceiro(s) sexual(is) e/ou daquele(s) que compartilha(m) os materiais para uso de drogas. 33

CADERNOS DE
ATENO BSICA Identificar a rede de apoio disponvel (famlia, parceiros, amigos, trabalho, outros). Ajudar a pessoa a reconhecer suas responsabilidades e identificar dificuldades para a adoo de prticas mais seguras, reforando sua auto-estima e autoconfiana. Oferecer o teste anti-HIV e solicit-lo, com o consentimento do(a) usurio(a). Informar sobre a disponibilizao de insumos de preveno no servio e em outros locais. Encaminhar o(a) paciente para outros servios, quando necessrio, incluindo atendimento psicoterpico e/ou grupos comunitrios de apoio. Para gestantes, alm das informaes referidas acima, explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para o controle da infeco materna, quanto para a preveno da transmisso vertical.

No caso de profissional de sade envolvido em acidente ocupacional com risco de infeco para o HIV e outras DST: Considerar a especificidade do acidente. Encaminhar ao servio de referncia para avaliao de risco e inicio de terapia anti-retroviral (TARV) quando indicado. Afirmar a necessidade de retorno para a busca do resultado do teste. Para maiores esclarecimentos, consultar o captulo X - Biossegurana pp.181-193. 4.3 ACONSELHAMENTO PS-TESTE ANTI-HIV: 4.3.1 diante de resultado negativo Informar que um resultado negativo pode significar duas situaes: a pessoa no est infectada, ou foi infectada to recentemente que seu organismo no produziu anticorpos numa quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado ("janela imunolgica"). Na hiptese de "janela imunolgica", orientar sobre a necessidade de um novo teste, e reforar a necessidade de no-exposio ao risco de infeco para o HIV e outras DST. Lembrar que um resultado negativo no significa imunidade. Discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero, vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas. Com os usurios de drogas, reforar os benefcios do uso exclusivo de materiais para o consumo de drogas injetveis e disponibilizar o kit de reduo de danos. Lembrar que o uso de algumas drogas, mesmo lcitas, podem alterar a percepo de risco, prejudicando a adoo de prticas seguras. 34

CADERNOS DE
ATENO BSICA 4.4.2 diante de resultado positivo Reafirmar o carter confidencial e voluntrio da testagem anti-HIV. Garantir pessoa o tempo necessrio para que ela assimile o impacto do diagnstico e expresse dvidas, sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo, negao, etc). Lembrar que o resultado positivo no significa morte, ressaltando que a infeco controlada. Ressaltando a importncia de acompanhamento mdico e psicossocial para o controle da infeco. Encaminhar o paciente para o servio especializado, com atendimento multidisciplinar e grupos comunitrios de apoio. Discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero, vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas. Reforar a necessidade do uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais, e no caso de usurios de drogas injetveis, reforar a necessidade do no compartilhamento de seringas e agulhas, lembrando a necessidade de reduo dos riscos de reinfeco e transmisso desse vrus para outras pessoas. Para gestante, alm das informaes acima, informar que: A transmisso vertical do HIV (transmisso do HIV de me para filho) pode ocorrer durante a gestao, o trabalho de parto, no parto e pela amamentao.

A transmisso vertical do HIV pode ser reduzida com a instituio de intervenes profilticas - via de parto e uso de terapia anti-retroviral (TARV), indicada aps avaliao clnica e laboratorial (avaliao de sua situao imunolgica, pela contagem de clulas T-CD4+ e de sua carga viral circulante) e no amamentao. Em caso de carga viral alta por ocasio do parto, para prevenir a transmisso da infeco para o beb, a cirurgia cesariana eletiva* a via de parto de escolha. Esse fato refora a importncia da adeso da gestante a TARV indicada pelo servio especializado, e o monitoramento do adequado cumprimento dessa recomendao pela equipe de ateno bsica. Para o recm-nascido estar indicado o uso do AZT em soluo oral logo aps seu nascimento, que dever ser mantido durante as primeiras seis semanas de vida (42 dias). Existe o risco de transmisso do HIV (e do HTLV) pela amamentao, tanto pela me quanto por outra mulher (amamentao pela ama de leite). Por esse motivo a amamentao contra-indicada, bem como o aleitamento cruzado, devendo essas mulheres ser orientadas quanto a obteno e o preparo do leite artificial (frmula infantil). E no caso de bebs prematuros e/ou de baixo peso, que necessitam do 35

CADERNOS DE
ATENO BSICA leite humano, serem orientadas de como obter esse leite pasteurizado de um Banco de Leite Humano reconhecido pelo Ministrio da Sade. Toda criana exposta ao HIV ter, ao nascer, o resultado do teste anti-HIV positivo, pela presena de anticorpos maternos. Portanto, ser necessrio o acompanhamento da criana, em servio especializado, at definio de seu diagnstico. necessrio que o(s) parceiro(s) realize(m) o teste anti-HIV. importante o uso correto do preservativo (masculino ou feminino) durante todas as relaes sexuais, com vistas preveno de transmisso e/ou reinfeco pelo HIV e de outras DST. Aps avaliao do caso, o profissional de sade poder concluir da necessidade de realizar o teste de todos os filhos do casal. Operao cesariana eletiva aquela realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras. O profissional de sade deve garantir o tempo necessrio para que a pessoa, e somente ela, decida com quem e quando dever compartilhar esse diagnstico, prestando-lhe o suporte psicolgico necessrio nesse processo. Havendo a impossibilidade, ou dificuldades de acesso da gestante a servio especializado, o mdico da equipe de ateno bsica dever proceder conforme descrito no captulo V (Transmisso Vertical do HIV) pp.97-118. Para maiores informaes consultar o documento de consenso de TARV em gestantes "Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes", em www.aids.gov.br O profissional de sade dever apoiar a portadora de HIV quanto recomendao

de no amamentar, colaborando para o fortalecimento do vnculo afetivo com seu filho. Dever orientar quanto ao preparo e administrao da frmula infantil e sobre a introduo gradativa de outros alimentos (consultar o "Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas" e o "Manual Normativo para profissionais de sade de maternidades - referncia para mulheres que no podem amamentar" do MS, em www.aids.gov.br. O profissional de sade dever, ainda, subsidiar a mulher com argumentos lgicos que lhe possibilitem explicar para familiares e outras pessoas, o fato de no estar amamentando, possibilitando-lhe assim, atender a sua vontade de manter em sigilo seu estado sorolgico de portadora do HIV. 4.4.3 diante de resultado indeterminado Explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto ainda em quantidade suficiente para serem detectados pelos testes diagnsticos utilizados (janela imunolgica). 36

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ATENO BSICA Orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo de 30 dias da emisso do resultado da primeira amostra, para verificar se houve soroconverso. Discutir as possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste, e referir a sua disponibilidade para o atendimento sem agendamento prvio; se necessrio, encaminhar o(a) usurio(a) para atendimento psicoterpico. Reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco pelo HIV, hepatites e outras DST. Observao: No caso de gestantes, essa condio se constitui situao na qual a realizao de exames como a carga viral deve ser considerada para auxiliar na definio da necessidade de uso de terapia anti-retroviral para reduo da transmisso vertical. Para isso, a gestante dever ser encaminhada para um servio de referencia que possa utilizar estratgias adequadas na confirmao do seu estado sorolgico. O profissional de sade dever se colocar disposio da mulher, tantas vezes quantas forem necessrias, para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem. A mulher, e seu parceiro, devero ser orientados para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. Reforar as medidas para preveno do HIV e outras DST em todas as oportunidades com a mulher.

5 INSUMOS DE PREVENO
Considerando as formas de transmisso sangnea e sexual do HIV, e de outras

DST, foi definida uma poltica especfica sobre insumos de preveno. Alm do preservativo masculino e feminino, so considerados insumos de preveno, o gel lubrificante e o kit de reduo de danos. 5.1 PRESERVATIVOS O ato de ofertar o preservativo pode facilitar o acesso e o estabelecimento de vnculo entre a equipe de sade e a populao, promovendo maior receptividade s aes de educao para a sade. A transmisso sexual a principal responsvel pela maioria dos casos notificados de aids, e o preservativo (masculino/feminino), quando usado de maneira correta e sistemtica, se constitui como principal insumo de preveno, reduzindo o risco de transmisso do HIV e outras DST, alm de quando usado de forma combinada com outro mtodo contraceptivo, ser altamente eficaz tambm para essa finalidade (confere dupla-proteo). 37

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ATENO BSICA A disponibilizao do preservativo feminino de suma importncia, pois vem ao encontro da necessidade de ampliar os insumos de preveno para as mulheres, considerando a feminizao da epidemia de aids no pas e as dificuldades existentes na negociao do uso do preservativo masculino com o parceiro. O limitado nmero de preservativos femininos disponveis determina, porm, critrios de priorizao de acesso desse insumo para as mulheres que se encontram em situaes de maior vulnerabilidade: 1. Profissionais do sexo. 2. Mulheres HIV+ e/ou parceiras de homens HIV+. 4. Mulheres usurias de drogas e/ou parceiras de usurios de drogas injetveis. 5. Mulheres com DST e/ou parceiras de homens com DST. 6. Mulheres com histrico de DST. O preservativo feminino pode ser distribudo juntamente com o masculino, fortalecendo a idia de co-responsabilidade no cuidado da sade sexual e reprodutiva por parte de homens e mulheres. No entanto, preciso sempre reforar que os dois tipos de preservativos no devem ser utilizados ao mesmo tempo, pois isso aumenta a possibilidade de rompimento pelo atrito.
Note: o uso de preservativos o nico mtodo que oferece dupla proteo. Ou seja, eficaz tanto para a reduo do risco de transmisso do HIV e outras DST, quanto para contracepo. Sua segurana, no entanto, depende do uso correto e sistemtico em todas as relaes sexuais.

1. Aps verificar o prazo de validade do preservativo e o selo de qualidade, abrir a embalagem com as mos, no utilizando quaisquer objetos cortantes que possam rasgar ou furar o preservativo (facas, tesouras, canivetes). 2. Deve ser colocado antes da penetrao, durante a ereo peniana. O reservatrio existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a colocao, retirando-se todo o ar do seu interior. 3. Ainda segurando a ponta do preservativo, desenrol-lo at a base do pnis. 38

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ATENO BSICA 4. Aps a ejaculao, retirar o preservativo com o pnis ainda ereto. 5. Retirar o preservativo, segurando-o pela base para que no haja vazamento de esperma. 6. O preservativo no deve ser reutilizado, devendo ser descartado no lixo aps o uso, nunca no vaso sanitrio. Observaes: Os preservativos devem ser utilizados apenas com lubrificantes base de gua, pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, aumentando o risco de ruptura. Em caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente. No devem ser mantidos em porta-luvas de carros, bolsas e carteiras por tempo prolongado pois, a exposio ao calor poder danificar o ltex.O Programa Nacional de DST/Aids disponibiliza preservativos masculinos em dois tamanhos: 49 mm e 52 mm. Os fatores de risco para ruptura ou escape do preservativos masculinos so: Ms condies de armazenamento. No-observao do prazo de validade. Abertura inadequada da embalagem (com dentes, tesouras etc.). Lubrificao vaginal insuficiente. Sexo anal sem lubrificao adequada. Uso de lubrificantes base de leo. Presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do preservativo. Tamanho inadequado do preservativo em relao ao pnis. Perda de ereo durante o ato sexual. Retirada do pnis sem que se segure firmemente a base do preservativo. Uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre eles). Quanto ao armazenamento e estocagem, reportar ao captulo XI sobre Critrios de armazenamento e dispensao de medicamentos e preservativos pp.194-197. 39

CADERNOS DE
ATENO BSICA O preservativo feminino pode ser colocado bem antes da relao sexual e j vem lubrificado. No entanto, se for preciso, podem ser usados lubrificantes de base aquosa; 1. O anel mvel interno deve ser apertado, para introduo na vagina; 2. Para coloc-lo, corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com um dos ps em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada); 3. Com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais profundamente possvel para alcanar o colo do tero; 4. A argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina;Para iniciar a penetrao, deve-se segurar o anel externos e guiar o pnis para seu centro, de modo a evitar que o pnis entre pela lateral do preservativo;

5. Deve ser retirado com tranqilidade aps a relao, antes que a mulher se levante, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo. Deve ser dado um n e desprezado no lixo e no em vaso sanitrio. 5.1.2 Uso correto do PRESERVATIVO FEMININO Observao: Assim como o preservativo masculino, o feminino descartvel, devendo ser utilizado um novo preservativo a cada nova relao sexual. O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento na tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, conseqentemente, aumentando sua eficcia e prazer no uso.
Note: Os preservativos masculino e feminino - no devem ser usados ao mesmo tempo, porque o atrito aumenta o risco de rompimento.

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ATENO BSICA Durante sua disponibilizao, o profissional de sade deve reforar: A qualidade do preservativo oferecido no servio pblico. Que no h interferncia no prazer sexual. Questes de gnero e possibilidades de negociao do uso do preservativo. A necessidade de conhecer e lidar com o prprio corpo. O uso no sexo oral. A aquisio em unidades pblicas de sade de forma gratuita ou em farmcias. 5.2 GEL LUBRIFICANTE Somente o gel lubrificante base de gua considerado como um insumo de preveno, uma vez que no oferece qualquer risco ao ltex do preservativo masculino. Outras frmulas de gel lubrificante - ou produtos utilizados com o mesmo objetivo, como a vaselina podem ocasionar o rompimento do preservativo e, portanto, no so recomendadas. O uso do gel lubrificante associado ao preservativo masculino indicado, sobretudo, para as relaes sexuais anais, por proporcionar maior conforto e por reduzir significativamente o risco de rompimento do preservativo durante essas relaes. Considerando as atuais restries na disponibilizao desse insumo por parte das esferas governamentais, sua distribuio gratuita como insumo de preveno ao HIV e outras DST feita, prioritariamente, para homossexuais e travestis.

5.3 KIT DE REDUO DE DANOS O kit de reduo de danos composto por: agulhas, seringas, algodo para higienizao, gua destilada, preservativo, copo para diluio e material informativo sobre preveno do HIV e outras DST. A quantidade deve ser adaptada realidade da populao usuria. A oferta desse insumo no simples, pois exige dos profissionais maior familiaridade e capacidade em lidar com os preconceitos sobre o tema drogas e reduo de danos. Para a disponibilizao desse insumo na unidade, necessria ampla discusso com a equipe para que os profissionais compreendam a importncia da oferta como ao de sade pblica. Essa discusso precisa tambm ser realizada com os usurios do servio de sade, para que a entendam e a aceitem. Para as pessoas que usam drogas, uma boa estratgia deixar em locais apropriados mostra kits de reduo de danos (vitrine em espaos coletivos e individuais do servio), pois essa experincia comprova que os usurios de drogas so bem 41

CADERNOS DE
ATENO BSICA acolhidos na instituio promovendo conseqentemente a motivao desses usurios para questionar sobre o kit. Esse pode ser um bom ponto de partida para estabelecimento de vnculo de confiana com essa populao. A adoo de prticas preventivas pela populao, especialmente o uso correto e sistemtico dos insumos de preveno, um dos maiores desafios, e para que isso se concretize a participao dos profissionais da Ateno Bsica fundamental. PONTOS PARA REFLEXO: 1. O papel da equipe de Ateno Bsica nas prticas de preveno, diagnstico (aconselhamento e testagem) e assistncia das pessoas com HIV ou outras DST. 2. A importncia da prtica do acolhimento e aconselhamento na rotina da UBS. 3. As relaes de gnero e o exerccio da sexualidade influenciando na vulnerabilidade dos indivduos. 4. Atuao do profissional da Ateno Bsica na interrupo da cadeia de transmisso do HIV e outras DST. 5. Quais as estratgias da equipe para a identificao e a busca de parceiros sexuais e/ou que compartilham agulhas e seringas, no controle do HIV e outras DST. 6. A importncia da percepo de risco e vulnerabilidade da pessoa nas aes de preveno e o impacto disso na epidemia de aids na comunidade. 7. Quais as populaes em situao de maior vulnerabilidade e risco existentes em sua comunidade? 8. Como a equipe poder colaborar para que os portadores de HIV/aids tenham garantidos os direitos ao trabalho, socializao comunitria, ao lazer e cultura? 9. A implantao da estratgia de reduo de danos deve garantir aos usurios de drogas injetveis e no injetveis seu direito sade e o acesso aos insumos de

preveno ao HIV e outras DST. 10. A importncia de parcerias intersetoriais (sociedade civil e setores governamentais) para a ampliao das aes de controle do HIV e outras DST. Como a equipe de ateno bsica pode atuar no estabelecimento dessas parcerias. 11. Qual a importncia da disponibilizao dos insumos de preveno na interrupo da cadeia de transmisso do HIV e outras DST. A equipe tem critrios para distribuio de preservativos? 42

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ATENO BSICA

III. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS E OUTRAS INFECES PREVALENTES DO TRATO GENITAL INFERIOR
ABORDAGEM SINDRMICA
OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo voc dever: 1. Identificar a importncia da abordagem sindrmica de casos de DST e outras infeces prevalentes do trato genital inferior. 2. Identificar as principais caractersticas da abordagem sindrmica. 3. Conhecer a lgica dos fluxogramas propostos para cada sndrome. 4. Conhecer os esquemas teraputicos propostos para os casos de DST e outras infeces prevalentes do trato genital inferior. 5. Compreender a importncia e as atribuies da vigilncia epidemiolgica das DST. 6. Conhecer os objetivos especficos da vigilncia das DST. 7. Conhecer a atuao da equipe da Ateno Bsica na vigilncia desses agravos. 8. Conhecer a definio de caso de DST, para fins de vigilncia epidemiolgica, baseando-se na abordagem sindrmica/etiolgica. 9. Conhecer o fluxo da notificao do SINAN (Sistema de Informaes de Agravos de Notificao) para os casos de DST. 43

CADERNOS DE
ATENO BSICA

III. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS E OUTRAS INFECES PREVALENTES DO TRATO GENITAL INFERIOR
ABORDAGEM SINDRMICA 1 INTRODUO
Estimativas recentes apontam para a ocorrncia de mais de 10 milhes de novas infeces de transmisso sexual que podem permanecer assintomticas ou evoluir para doenas sintomticas como uretrites, cervicites, lceras e verrugas genitais1. Isso, associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no recebem orientao e tratamento adequados, tornando-se subclnicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como elos fundamentais na cadeia de

transmisso das infeces. Se, por um lado no possvel conhecer a real magnitude das DST no Brasil, a sua transcendncia por demais conhecida2: So consideradas atualmente o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV. Algumas, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves e at mesmo o bito. Durante a gestao, algumas podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo provocando o abortamento. Podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores, levando-os muitas vezes a tomar iniciativas equivocadas, como procurar assistncia com pessoas sem a devida formao para tal (balconistas de farmcia, curandeiros etc.), e a prtica inadequada da automedicao. Causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a economia do pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das internaes e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes, elevam os custos totais. Apesar disso, as DST so agravos que podem ser evitados com aes de preveno primria como, por exemplo, o uso adequado de preservativos em todas as relaes
Ministrio da Sade. Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Para publicao. Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Coordenao de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. 1999 - 3 edio.
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CADERNOS DE
ATENO BSICA sexuais. Com exceo das DST causadas por vrus, existem tratamentos eficazes para todas elas. Portanto, na medida em que se consiga conscientizar o portador da necessidade de procurar rapidamente um servio de sade para receber orientao e tratamento adequados, lograr-se- romper a cadeia de transmisso dessas doenas e, conseqentemente, da infeco pelo HIV. Assim, o controle das DST possvel, desde que existam programas de preveno e uma rede de servios resolutivos. Para isso as unidades de sade devem ser acessveis para pronto atendimento e ter profissionais preparados para realizar acolhimento, aconselhamento, diagnstico e tratamento imediatos aos portadores de DST e de seus parceiros sexuais. necessrio tambm que tenham a garantia de um fluxo contnuo de medicamentos e preservativos. Por outro lado, essas aes demandam e dependem da implementao de um sistema de vigilncia epidemiolgica simples, factvel, gil e consistente, e que no dependa de demorados procedimentos diagnsticos e investigativos para que a notificao seja realizada. Esse sistema deve atentar para a heterogeneidade da epidemiologia dessas doenas e empregar metodologias complementares para traar um panorama da ocorrncia das DST. O atendimento de pacientes com DST tem os seguintes objetivos: 1. Interromper a cadeia de transmisso da forma mais efetiva e imediata possvel. 2. Evitar as complicaes advindas das DST assim como a transmisso do HIV. 3. A regresso imediata dos sintomas.

O objetivo desse atendimento tentar prover na primeira consulta o diagnstico, o tratamento e o aconselhamento adequados. Instrumentos especficos j desenvolvidos e testados, os fluxogramas auxiliaro o profissional que realiza o atendimento na tomada de decises para o diagnstico das DST. Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional estar habilitado a: 1. Fazer o diagnstico sindrmico. 2. Iniciar o tratamento imediatamente. 3. Realizar aconselhamento para: a) A testagem para o HIV (anti-HIV) e sfilis (VDRL). b) A adeso ao tratamento. c) A promoo do uso de preservativos (masculino ou feminino) com vistas reduo de riscos de reinfeco e transmisso para o(s) parceiros(s) sexual(is). d) A convocao do(s) parceiro(s) para o diagnstico e o tratamento de DST e infeco pelo HIV. Pelo exposto, podemos concluir que o atendimento e tratamento imediatos dos portadores de DST, pela abordagem sindrmica, no apenas uma ao curativa, antes de tudo uma ao preventiva. 45

CADERNOS DE
ATENO BSICA Os fluxogramas para o diagnstico sindrmico constituem-se em uma srie de quadros de ao e deciso que contm as informaes bsicas necessrias ao manejo dos pacientes. Aps a identificao do problema clnico, que se encontra no topo do fluxograma, o profissional deve seguir passo a passo, tomando as decises necessrias, de acordo com os achados clnicos. Ao final de cada fluxograma so apresentadas as informaes correspondentes a cada quadro de deciso e ao (notas de esclarecimento). Observao: Informaes mais detalhadas esto disponveis no Manual de Controle das DST (publicao do Ministrio da Sade disponvel em www.aids.gov.br). A figura abaixo exemplifica a situao atual das DST, da infeco cura. Essa situao poder ser revertida com a universalizao da assistncia s DST no SUS, propiciada pela abordagem sindrmica.
Fonte: Organizao Mundial de Sade

2 ABORDAGEM SINDRMICA DAS DST


Os fluxogramas especficos foram desenvolvidos a partir da queixa principal que motivou o(a) paciente a buscar o atendimento, e pelos achados etiolgicos mais prevalentes em cada sndrome e ajustados a partir de um estudo de validao nacional. 2.1 DIAGNSTICO CLNICO A anamnese e o exame fsico do(a) paciente constituem-se nos principais elementos diagnsticos das DST, mesmo quando disponveis os recursos de laboratrio. O profissional de sade, conhecendo os principais aspectos anatmicos e funcionais,

tanto do organismo masculino quanto do feminino, poder associar os dados da anamnese e fazer um diagnstico de presuno das principais sndromes (abordagem sindrmica). 46

CADERNOS DE
ATENO BSICA Como falar em DST implica lidar com questes de foro ntimo, decorrentes do exerccio da sexualidade, uma anamnese consistente e precisa implica a construo de uma relao de confiana entre o profissional de sade e o(a) paciente em atendimento. Dessa forma, atitudes de preconceito, juzos de valor e imposio de condutas devero ser evitadas, garantindo o dilogo, apesar das diferenas. As equipes da Ateno Bsica tm permanentemente a oportunidade de conversar sobre aspectos da intimidade da vida do(a) paciente e, portanto, precisam ter clareza de que questes sobre sexualidade, fidelidade, prazer, violncia, conceito de risco, de vulnerabilidade e outros, so apresentados das mais variadas formas, de acordo com a histria de vida e os valores do profissional e do paciente. Caso essas condies no sejam garantidas, podero ocorrer: a omisso de informaes necessrias para a realizao do diagnstico; despreocupao ou superdimensionamento quanto gravidade da doena causando, dessa forma, angstias desnecessrias e, at mesmo, desajustes nos relacionamentos. Nesse sentido, o(a) paciente dever ser visto(a) como um todo, com sentimentos, crenas e valores determinantes das prticas de risco e atitudes diante do tratamento prescrito. importante lembrar que outras doenas (diabetes, dermatoses, imunodeficincias etc.), o estado nutricional, as associaes entre as diferentes DST (coinfeces) e o uso de medicamentos, podem interferir tanto no diagnstico como no tratamento da DST que motivou a consulta. Sendo assim, dever ser realizado o exame clnico-genital minucioso, que contemple a busca de outros agravos por meio de inspeo geral, controle de presso arterial, toque retal etc. Nas mulheres, realizar a palpao das mamas e, quando houver indicao, a citologia onctica do colo do tero. Lembre-se que: Uma queixa de corrimento vaginal pode no significar DST. Diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomtica na mulher, durante perodo varivel de tempo, aumentando o risco de complicaes graves. Exame Fsico: Observar pele e mucosas, particularmente couro cabeludo, orofaringe, palma das mos, plantas dos ps e genitais. Palpar os gnglios de todos os segmentos corporais. Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto-relevo, hipermica, hipercrmica, circular, irregular, circinada etc.) devero ser anotadas e correlacionadas com a histria em questo. A sfilis uma doena sistmica, manifestando-se nos genitais e em outros locais, tais como orofaringe, couro cabeludo, sistema nervoso central etc. A gonorria pode

apresentar formas diferentes da enfermidade, abrangendo regies no-genitais (faringite, osteoartrite, conjuntivite, periepatite etc.). O eritema multiforme e a cefalia podem acompanhar o linfogranuloma venreo. 47

CADERNOS DE
ATENO BSICA Assim sendo, as DST no devem ser procuradas por sinais isolados, mas sim por um conjunto de informaes e de dados clnicos que possam sugerir o diagnstico. Exame genital feminino: Para a adequada realizao do exame, o profissional necessitar contar com a cooperao da paciente. Para tanto, dever captar sua confiana, descrevendo todos os procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que o exame no doloroso, mas depende do relaxamento da mulher, e que o material a ser utilizado esterilizado. O exame deve ser realizado com a paciente em posio ginecolgica. No exame esttico, deve-se observar a disposio dos plos, conformaes anatmicas (grandes e pequenos lbios, clitris, hmen, Monte de Vnus, perneo, borda anal), distrofias, discromias, tumoraes, ulceraes etc. Para o exame dinmico, utilizar luvas de procedimento descartveis. Deve-se colocar os dedos indicador e mdio no intrito vaginal, na regio que corresponde s glndulas de Bartholin (correspondendo posio aproximada das 5 e 7 horas), e tracion-las para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficar completamente exposta, solicitando-se paciente para aumentar a presso intraabdominal, facilitando a introduo do especulo. O exame especular dever ser feito aps breve explicao paciente sobre o procedimento, na seguinte ordem: 1. Colocar o especulo sempre com uma inclinao de 75o, pressionando a parede posterior da vagina, evitando o traumatismo de uretra e bexiga, exercendo rotao do especulo para a posio horizontal e abrindo-o at a exposio do colo do tero. 2. Observar a colorao e o pregueamento vaginal, alm do aspecto do colo do tero, principalmente da secreo cervical. 3. No havendo secreo vaginal ou cervical anormal, ou aps o tratamento das secrees ou leses, coletar material para colpocitologia onctica, quando houver indicao. 4. Quando em presena de secreo anormal ou friabilidade do colo, leses vegetantes ou ulceradas, efetuar a coleta do material com tcnica adequada para anlise laboratorial, quando disponvel na Unidade Bsica de Sade. As pacientes devem ser tratadas imediatamente, de acordo com a abordagem sindrmica descrita neste Caderno. Se por ocasio do retorno da paciente para o controle de cura o problema persistir, encaminhar a paciente para o servio de referncia mais prximo, ou medicar segundo o resultado da anlise laboratorial quando esta tiver sido realizada na Unidade Bsica de Sade. 5. Quando houver indicao a coleta da citologia onctica cervical deve ser realizada aps o tratamento das DST.

6. Quando o profissional suspeitar da impossibilidade de retorno da usuria para a realizao do exame preventivo do cncer de colo do tero, a coleta pode ser feita imediatamente. 48

CADERNOS DE
ATENO BSICA As aes de controle do cncer do colo do tero esto disponveis no Caderno de Ateno Bsica Conrole dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, do Ministrio da Sade, 2006. A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitandose prender o colo entre as lminas do espculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que poder causar dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais.
Nota: as coletas dos materiais devero ser feitas antes de qualquer lubrificao ou limpeza, devendo ser evitada, portanto, a colocao de vaselina no especulo.

O toque vaginal tambm dever ser previamente explicado paciente e realizado com luva previamente lubrificada. Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o perneo posterior, o que contribuir para o relaxamento da musculatura. So introduzidos ento o dedo mdio e o indicador, procurando sentir a elasticidade vaginal, presena de tumoraes e/ou abaulamentos, consistncia e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendo-se o colo para um lado e outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo, podendo evidenciar-se a presena de dor, sugerindo processos inflamatrios, o que fundamental para o diagnstico de DIP (doena inflamatria plvica). Somente aps todas essas manobras que se deve tocar com a outra mo a parede abdominal da paciente, sempre respeitando os movimentos respiratrios e aproveitando a expirao para a palpao profunda. A mo vaginal empurra o colo e o tero para cima, de modo que o fundo possa ser palpado entre a mo abdominal e a vaginal. Durante a palpao, notar seu tamanho, a consistncia, a mobilidade, a regularidade de sua forma, o ngulo em relao ao colo e vagina e a possvel sensibilidade da paciente. As regies anexas so palpadas inserindo os dedos na vagina lateralmente ao colo, at o fundo do frnix, e tracionando as estruturas na pelve com a mo abdominal. As estruturas anexas (ligamento largo, trompa e ovrio) so palpadas entre as duas mos. Essas estruturas podem no ser palpveis, principalmente em mulheres aps a menopausa ou obesas. Geralmente as trompas no so palpveis, a menos que estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas e alteraes da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistncia e a sensibilidade de qualquer massa tambm devem ser determinados. O toque retal, quando indicado, dever ser explicado para a paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir paciente para fazer fora abdominal (Manobra de Valsalva) durante a insero do dedo examinador. Palpa-se o canal anal procura de massas. Utilizando a mesma tcnica abdomino-vaginal, as estruturas plvicas so novamente palpadas. Deve-se prestar ateno especial ao 49

CADERNOS DE
ATENO BSICA septo retovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco de Douglas e ao fundo uterino posterior. durante esse exame que melhor se encontram massas do fundo de saco. Exame genital masculino: Para uma melhor inspeo, tanto da regio inguinal quanto dos rgos genitais externos, o paciente dever estar em p, com as pernas afastadas, e o clnico sentado sua frente. Para a regio anorretal, o paciente dever curvar-se para a frente, afastando as ndegas com suas prprias mos ou, melhor ainda, deitado em decbito lateral com leve anteflexo do tronco e da coxa no encostada na maca. Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumoraes, ulceraes, fstulas, fissuras etc. Notar possveis desvios do eixo peniano, aberturas anmalas da uretra, assimetria testicular, processo inflamatrio da bolsa escrotal. O toque retal, quando indicado, dever ser previamente explicado ao paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir ao paciente para fazer fora abdominal (Manobra de Valsalva) durante a insero do dedo examinador. Palpa-se o canal anal procura de tumoraes e salincias, alm de alteraes da prstata. 2.2 DIAGNSTICO LABORATORIAL/TRATAMENTO A utilizao dos fluxogramas abaixo especificados, desenvolvidos, testados e validados para a realidade brasileira, prov a possibilidade de diagnstico e tratamento adequados e imediatos para cada sndrome, e assim a ruptura imediata da cadeia de transmisso. Quando, durante a leitura dos pargrafos relativos ao tratamento houver o sinal + entre as colunas ou linhas deve-se interpretar como a associao de uma das opes de antibiticos da primeira com uma das opes da segunda coluna ou linha. A coleta de materiais para exames laboratoriais dever ser realizada, sempre que possvel, na ocasio da primeira consulta. Isso possibilitar a complementao teraputica, quando se fizer necessrio, por ocasio do retorno do paciente (para avaliao de cura ou quando da persistncia dos sintomas), contribuindo, tambm, para o conhecimento da prevalncia dos agentes etiolgicos na rea de abrangncia. Para maiores detalhes quanto correta tcnica de coleta desses materiais, consultar os manuais tcnicos do TELELAB, sistema de treinamento distncia para profissionais de laboratrio ou os responsveis diretos pela coleta dos espcimes (na pgina do Programa Nacional de DST e Aids - www.aids.gov.br, ou por meio do endereo eletrnico telelab@aids.gov.br). 50

CADERNOS DE
ATENO BSICA 2.3 FLUXOGRAMAS Os fluxogramas so a base de consulta e orientao do profissional de sade na tomada de decises. O quadro abaixo resume os fluxogramas que sero vistos a seguir:
LCERA GENITAL CORRIMENTO URETRAL E CORRIMENTO CERVICAL CORRIMENTO VAGINAL DOR PLVICA Lembrar que no atendimento de pessoa com DST, o profissional de sade dever incluir:

1. Exame clnico-genital minucioso, visando busca de outras DST coexistentes. 2. Aconselhamento que permita a percepo e a adoo de prticas para a reduo de risco como, por exemplo, o uso de preservativos. 3. Oferecimento do teste anti-HIV e de sfilis. 4. Orientaes para adeso ao tratamento institudo e s outras recomendaes. 5. Diagnstico e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is). 6. Notificao do caso.

FLUXOGRAMAS LCERAS GENITAIS 51

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ATENO BSICA NOTAS DO FLUXOGRAMA DE LCERA GENITAL PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL O quadro representa a principal queixa da pessoa ao se apresentar no servio de sade. ANAMNESE E EXAME FSICO Quadro de ao que indica a necessidade de avaliar as caractersticas da lcera genital e a existncia de outro sinal de DST. Deve-se examinar a genitlia externa e interna (na mulher), inspecionar perneo e regio anorretal, observar e palpar a regio inguinal e cadeias ganglionares. Sempre que possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico. HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS? Quadro de deciso que mostra a necessidade de se investigar a possibilidade de ser um episdio de herpes genital. suficiente para o diagnstico a evidncia ou histria de vesculas agrupadas em cacho, sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ardncia, prurido ou sintomas uretrais, especialmente com histria de recorrncia das leses. TRATAR HERPES GENITAL No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve ser injetvel: Aciclovir 5 a 10 mg por kg de peso, IV, de 8/8 horas, por 5 a 7 dias ou at resoluo clnica do caso. Gestantes: evitar tratar as recidivas. Tratar o primeiro episdio com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias.
No primeiro episdio de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 dias, ou aciclovir 200mg, VO, 4/4 hors por 7 dias; ou Valaciclovir 1 g, VO, 12/12 horas por 7 a 10 dias; ou Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias. Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferncia quando aparecerem os primeiros prdromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 5 dias, ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas por5 dias; ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por5 dias.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA

TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est disponvel, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a sfilis primria e o cancro mole, respectivamente: Gestantes: tratar sfilis e cancro mole respectivamente com: Observao: Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas (ver captulo IV, item 8 pp.85-86). Na impossibilidade, podem ser tratadas com Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis com at 1 ano de evoluo, ou recente) ou 30 dias (sfilis com mais de 1 ano de evoluo, ou tardia). Entretanto, essa gestante no ser considerada adequadamente tratada para fins de transmisso fetal, sendo obrigatria investigao e tratamento adequados da criana ainda na maternidade (ver captulo IV, Anexo 1, pp.92-94). A equipe de Ateno Bsica deve encaminhar a criana ao servio especializado caso essas recomendaes no tenham sido cumpridas. LESES COM MAIS DE QUATRO SEMANAS? Leses com mais de quatro semanas podem significar quadro crnico compatvel com donovanose, neoplasias ou outras patologias. REFERENCIAR PARA A REALIZAO DE BIPSIA E INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE Encaminhar o paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar neoplasias e outras patologias. Tratar sfilis e cancro mole (conforme esquema referido acima) e, simultaneamente, iniciar o tratamento para donovanose com:
SFILIS PRIMRIA Penicilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega); ou Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (menos eficaz que a penicilina). CANCRO MOLE Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou Ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica. +

Penicilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, via IM, em dose nica. Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias, ou at a cura clnica.
+ Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes, nutrizes e crianas menores de 10 anos); ou Eritromicina (estearato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por no mnimo 3 semanas, ou at a cura clnica.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR A ADESO S RECOMENDAES E AO TRATAMENTO, DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO. Esse quadro de ao apia-se nas seguintes recomendaes: Conversar com a pessoa sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis e para o HIV, uma vez que muito freqente a presena de mais de uma DST. Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido. Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas. Caso no seja possvel, fazer uso do preservativo. Oferecer e estimular o uso de preservativos em todas as relaes sexuais, orientando quanto tcnica de uso. Encorajar a pessoa a comunicar ao(s) parceiro(s) sexual(is), dos ltimos trs meses, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer pessoa carto(es) de convocao de parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade fundamental para interromper a cadeia de transmisso e evitar a reinfeco. Notificar o caso no formulrio apropriado (SINAN). Agendar o retorno da pessoa para o controle de cura e entrega de resultados dos exames laboratoriais, quando realizados. No caso de donovanose, alertar para a longa durao do tratamento e solicitar retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do quadro, encaminhar para servio especializado. Recomendar o retorno ao servio de sade sempre que suspeitar de DST. Deve-se aproveitar essa oportunidade para a coleta de material para a citologia onctica (Papanicolaou), sendo essa indicao norteada pelas normas e diretrizes do programa de preveno do cncer de colo do tero.
Sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; ou Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semans ou at a cura clnica; ou Azitromicina 1 g, VO, em dose nica, seguido por 500 mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizar as leses.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA CORRIMENTO URETRAL NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO URETRAL PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL Esse quadro representa a principal queixa da pessoa ao se apresentar no servio de sade. ANAMNESE E EXAME FSICO Quadro de ao que indica a necessidade de avaliar as caractersticas do corrimento uretral e a existncia de outro sinal de DST. Ao exame fsico, com o prepcio retrado, verificar se o corrimento provm realmente do meato uretral. Se no houver corrimento

visvel, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da base glande. Se mesmo assim no se observar o corrimento, sendo a histria consistente, siga o fluxograma considerando a queixa principal. BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? Esse quadro de deciso indica que a bacterioscopia auxilia na conduta a ser seguida. Deve-se questionar o paciente sobre a utilizao prvia de antibiticos ou sobre uma eventual mico imediatamente anterior coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade. 55

CADERNOS DE
ATENO BSICA
+

DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES3 PRESENTES?


SIM: diagnostica-se gonorria. Nesse caso trata-se gonorria e clamdia, em virtude de no haver a possibilidade de descartar a co-infeco pela clamdia. NO: tratar apenas a infeco por clamdia.

TRATAR CLAMDIA E GONORRIA Esse quadro de ao orienta o tratamento simultneo para infeco por clamdia e gonorria, respectivamente com: TRATAR CLAMDIA Esse quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos, deve-se tratar apenas a clamdia, segundo o esquema acima. ATENO: em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com: REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR A ADESO S RECOMENDAES E AO TRATAMENTO, DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO. Esse quadro de ao apia-se nas seguintes recomendaes: Conversar com a pessoa sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis e para o HIV, uma vez que muito freqente a presena de mais de uma DST. Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido. Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas. Caso no seja possvel, fazer uso do preservativo.
CLAMDIA Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e crianas menores de 10 anos). Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias. GONORRIA Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica (contraindicado em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes); ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes). +

Eritromicina 500 mg, VO, 6/6 horas, Metronidazol 2 g, VO, dose nica.

por 7 dias.
3

A presena de diplococos exclusivamente extracelulares tambm define o diagnostico de gonorria.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA Oferecer e estimular o uso de preservativos em todas as relaes sexuais, orientando quanto tcnica de uso. Encorajar a pessoa a comunicar ao(s) parceiro(s) sexual(is) dos ltimos trs meses, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer pessoa carto(es) de convocao de parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade fundamental para interromper a cadeia de transmisso e evitar a reinfeco. Notificar o caso no formulrio apropriado (SINAN). Agendar o retorno da pessoa para o controle de cura e entrega de resultados dos exames laboratoriais, quando realizados. Recomendar o retorno ao servio de sade sempre que suspeitar de DST. Quando houver indicao, deve-se aproveitar a oportunidade para a coleta de material para a citologia onctica (Papanicolaou). A indicao para realizao desse exame est norteada nas normas e diretrizes do programa de preveno do cncer de colo do tero. CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE SEM MICROSCOPIA
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL
ANAMNESE E AVALIAO DE RISCO + EXAME GINECOLGICO CRITRIOS DE RISCO POSITIVO E/OU SINAIS DE CERVICITE COM MUCOPUS/TESTE DO COTONETE/FRIABILIDADE/SANGRAMENTO DO COLO NO Tratar Gonorria e Clamdia pH > 4,5 e/ou KOH ( ) Aspectos de corrimento grumoso ou eritema vulvar NO Causa fisilogica Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno SIM pH Vaginal teste de KOH a 10% pH > 4,5 e/ou KOH (+) Tratar Vaginose Bacteriana e Tricomonase SIM Tratar Candidase
parceiro com sintoma paciente com mltiplos parceiros sem proteo paciente pensa ter sido exposta a uma DST paciente proveniente de regio de lata prevalncia de gonococo e clamdia

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CADERNOS DE
ATENO BSICA CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE COM MICROSCOPIA NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTOS VAGINAIS PACIENTES COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL, OU PRESENA DE CORRIMENTO DETECTADA PELO PROFISSIONAL DE SADE. Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est descrito o corrimento vaginal

como a principal queixa da mulher ao se apresentar no servio de sade, ou como achado clnico ao exame ginecolgico. ANAMNESE (DETERMINAO DOS CRITRIOS DE RISCO) Em mulheres com queixa espontnea de corrimento vaginal, realizar anamnese incluindo os critrios de risco para identificao daquelas com maior possibilidade de infeco cervical por gonococo ou clamdia. Nestes casos, mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente ser considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento concomitante, como descrito adiante. A presena de qualquer critrio suficiente para indicar tratamento. Critrios de risco para infeco cervical (WHO. RTI 2004): Parceiro com sintomas. Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo. Paciente acredita ter se exposto a DST. Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo (>10%) e clamdia (>20%).
parceiro com sintoma paciente com mltiplos parceiros sem proteo paciente pensa ter sido exposta a uma DST paciente proveniente de regio de lata prevalncia de gonococo e clamdia

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO


ANMNESE E AVALIAO DE RISCO + E EXAME GINECOLGICO CRITRIOS DE RISCO POSITIVO E/OU SINAIS DE CERVICITE COM MUCOPUS/TESTE DO COTONETE/FRIABILIDADE/SANGRAMENTO DO COLO SIM NO Coleta de material para microscopia Tratar Gonorria e Clamdia Presena de hifas Presena de clue cels Presena de tricomonas Tratar candidase Tratar vaginose Tratar tricomonise Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

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CADERNOS DE
ATENO BSICA EXAME CLNICO-GINECOLGICO parte essencial do fluxograma de conduta e deve ser realizado segundo os passos abaixo: Examinar a genitlia externa e regio anal. Separar os lbios vaginais para visualizar o intrito vaginal integralmente. Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal lateral (evitar tocar o colo). Colher material para o teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro = lmina com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal, sendo positivo se cheiro de peixe podre) e para realizao da bacterioscopia, quando disponvel. Fazer teste do cotonete do contedo cervical (colher swab endocervical com cotonete e observar se muco purulento contrapondo em papel branco). Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material

para cultura de gonococos, pesquisa de clamdia. (I) MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU DOR MOBILIZAO DO COLO OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS? sim Se a paciente apresentar os sinais clnicos de cervicite (mucopus ou colo frivel) ou apresentar escore de risco maior ou igual a dois, recomenda-se o tratamento simultneo para as causas mais comuns e importantes de cervicite, que so gonorria e clamdia. TRATAR INFECO POR CLAMDIA E GONORRIA
CLAMDIA Azitromicina, 1g, VO, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 10 anos); ou Eritromicina (estearato), 500 mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias. GONORRIA Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Ciprofloxacino 500 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ouCefixima 400 mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias. +

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CADERNOS DE
ATENO BSICA GESTANTES E NUTRIZES PARCEIROS Tratar conforme preconizado para o caso ndice. PORTADORAS DO HIV Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos. (II) CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE? no No havendo evidncias de corrimento vaginal nem sinais de cervicite, e sendo avaliado os critrios de risco, deve-se pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas. As causas fisiolgicas e/ou no infecciosas podem ser assim investigadas: A vagina apresenta normalmente secrees fisiolgicas que podem aumentar em volume no perodo perimenstrual, no perodo ovulatrio e quando a mulher est excitada sexualmente. As secrees tambm podem ser de origem alrgica (sabonete, desodorante, roupa ntima de material sinttico) ou irritativa (produtos qumicos, absorvente interno). A paciente deve ser esclarecida sobre essas possibilidades e orientada para retorno quando indicado. Devem ser oferecidos os testes para sfilis e anti-HIV aps o aconselhamento. A citologia onctica deve ser realizada quando houver indicao, segundo as diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-Uterino. (II) CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE?

sim Havendo evidncias de corrimento vaginal, deve-se, sempre que possvel proceder anlise microscpica que , na prtica, o mtodo definitivo para o diagnstico etiolgico do corrimento vaginal, seguindo as etapas do fluxograma.
CLAMDIA Amoxicilina 500 mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 250 mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias (casos de intolerncia gstrica); ou Azitromicina 1 g, VO, dose nica. GONORRIA Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou Oflaxacina 400 mg, VO, dose nica; ou Espectinomicina 2 g IM, dose nica. +

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CADERNOS DE
ATENO BSICA MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA? sim Diferentes tcnicas podem ser utilizadas para preparar o contedo vaginal para anlise microscpica: a fresco, com KOH a 10%, ou pelo mtodo de Gram. A seguir alguns possveis achados e respectivos diagnsticos: Clue-cells (clulas-chave) e/ou a ausncia de lactobacilos = vaginose bacteriana. Microorganismos flagelados mveis = tricomonase. Hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras = candidase (ver tratamentos sugeridos adiante). MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA? no No havendo exame microscpico disponvel no momento da consulta, utilizar a medida do pH vaginal e o teste das aminas (do cheiro), que auxiliam a realizao de um diagnstico mais preciso que aquele baseado simplesmente no aspecto do corrimento (diagnstico clnico), enganoso na maioria das vezes. TESTE DO PH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONVEL? no No estando disponveis no momento da consulta o teste para a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal no exame especular, a paciente deve ser tratada para todas as possveis patologias que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase, vaginose bacteriana e candidase (ver tratamentos sugeridos adiante). TESTE DO PH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONVEL? sim O teste do pH vaginal e o teste das aminas (do KOH ou do cheiro) so testes fceis, baratos e rpidos (ver procedimentos acima em Exame Clnico-Ginecolgoco). O valor do pH vaginal normal varia de 4 a 4,5. Estando, portanto, nessa faixa, deve-se pensar em causas fisiolgicas ou no-infecciosas. Ph MENOR QUE 4?

sim, sugere a presena de candidase. Ph MAIOR QUE 4,5? sim, sugere tricomonase e/ou vaginose bacteriana. 61

CADERNOS DE
ATENO BSICA O teste das aminas positivo fornece o diagnstico de vaginose bacteriana e, em alguns casos, da tricomonase. SE O TESTE DE PH FOR NORMAL (entre 4 e 4,5) E O TESTE DAS AMINAS FOR NEGATIVO: preciso investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou no-infecciosa, conforme descrito anteriormente. TRATAR TRICOMONASE
Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica.

EM GESTANTES
Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias ou metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias.Observao: Tratar somente aps o fim do primeiro trimestre de gravidez.

EM NUTRIZES
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ouMetronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao: suspender o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.

PARCEIROS
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica.

PORTADORAS DO HIV:
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Observaes: Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose e a candidase so infeces endgenas. O tratamento tpico isolado indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por malestar, nuseas, tonturas, prurido ou rash cutneo e gosto metlico na boca). A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar 62

CADERNOS DE
ATENO BSICA associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 ou 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes. Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais. Na impossibilidade, usar o preservativo.

Recomendar paciente manter o tratamento quando menstruar. TRATAR VAGINOSE BACTERIANA


Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes pois aumenta o risco de aminiorexe prematura).

GESTANTES
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps o final do primeiro trimestre); ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

NUTRIZES
Metronidazol 2 g, VO, dose nica. Observao: suspender o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.

PARCEIROS
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisa(m) ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.

PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Observaes: Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, prurido e/ou rash cutneo, gosto metlico na boca) O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral e nos casos de alcoolatria. TRATAR SIMULTANEAMENTE TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA EM GESTANTES
Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias ou metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias. Observao: Tratar somente aps o fim do primeiro trimestre de gravidez.

EM NUTRIZES
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao: suspender o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.

PARCEIROS
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica.

PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Observaes: Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose e a candidase so infeces endgenas. O tratamento tpico isolado indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos

via oral, e nos casos de alcoolatria. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por malestar, nuseas, tonturas, prurido ou rash cutneo e gosto metlico na boca). A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 ou 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes. Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais. Na impossibilidade, usar o preservativo. Recomendar paciente manter o tratamento quando menstruar. TRATAR VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes pois aumenta o risco de aminiorexe prematura).

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CADERNOS DE
ATENO BSICA GESTANTES
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps o final do primeiro trimestre); ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

NUTRIZES
Metronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao: suspender o aleitamento por 24 horas.A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.

PARCEIROS
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisa(m) ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.

PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Observaes: Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, prurido e/ou rash cutneo, gosto metlico na boca) O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral e nos casos de alcoolatria. TRATAR SIMULTANEAMENTE TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica.

GESTANTES
tratar aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.

PARCEIROS
Metronidazol 2 g, VO dose nica.

Portadoras do HIV
devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

TRATAR CANDIDASE
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite, ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100 mg, 1 aplicao via vaginal, noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300 mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Fluconazol de 150 mg, VO em dose nica ou Itraconazol 200 mg, VO, 12/12 horas em 24 horas; ou Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite, ao deitar-se, por 14 dias.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle. Nesses casos, investigar causas sistmicas predisponentes (diabetes, imunodeficincia etc.). Tratar com:
Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12 horas, s duas doses; ou Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.

GESTANTES A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes. Deve ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. PARCEIROS Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. PORTADORAS DO HIV Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observaes Em mulheres que apresentam quatro ou mais episdios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso de corticides etc. Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao. REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR A ADESO S RECOMENDAES E AO TRATAMENTO, DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S) NOS CASOS DE CERVICITE E TRICOMONASE, NOTIFICAR OS CASOS DE CERVICITE E AGENDAR RETORNO. Esse quadro de ao indica: A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Realizar aconselhamento e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima para a paciente: 66

CADERNOS DE

ATENO BSICA Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido. Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas. Na impossibilidade, usar preservativos. Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais, ou adotar outras formas de sexo seguro. Oferecer preservativos paciente, orientando-a sobre a tcnica de uso. Recomendar retorno ao servio de sade na reincidncia de problemas genitais. A comunicao ao(s) parceiro(s) sexual(is) indicada apenas nos casos em que a cervicite ou a tricomonase forem a causa do corrimento vaginal. Nesses casos, fornecer paciente carto de convocao para parceiro(s) sexual(is) do ltimo ms, devidamente preenchido(s) para que possa(m) ser atendido(s) e tratado(s). Essa atividade fundamental para se interromper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e para a coleta de material para a citologia onctica (Papanicolaou), sendo essa indicao norteada pelas normas e diretrizes do programa de Preveno do Cncer de colo do tero. Vaginose bacteriana e candidase no so consideradas DST. So infeces do trato genital inferior muito prevalentes e requerem tratamento oportuno e adequado. Sua presena aumenta o risco de infeco pelo HIV e outras DST. DOR PLVICA
PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PLVICA
EXAME CLNICO-GINECOLGICO Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente? NO Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor descompresso ou febre > 37,5 C? NO Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo ao toque vaginal? SIM NO Investigar outras causas Iniciar tratamento para DIP Agendar retorno para avaliao aps 3 dias ou antes se necessrio SIM NO Houve melhora? Encaminhar paraservio de referncia hospitalar SIM Aps alta: encaminhar para seguimento ambulatorial SIM Manter conduta Enfatizar adeso ao tratamento Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

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CADERNOS DE
ATENO BSICA NOTAS DO FLUXOGRAMA DE DOR PLVICA

ANAMNESE (DETERMINAR CRITRIOS DE RISCO) Realizar anamnese determinando, neste momento, os critrios de risco, a fim de identificar as mulheres que podem ser portadoras de uma endocervicite assintomtica, como demonstrado no fluxograma de corrimento vaginal. Se algum critrio de risco for positivo, a paciente considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento concomitante para Gonococo e Clamdia. EXAME CLNICO GINECOLGICO Deve seguir os mesmos passos j descritos no fluxograma de corrimento vaginal. Se houver corrimento e possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realizao de bacterioscopia, e fazer o teste do pH e o teste das aminas; em seguida, limpe o colo uterino e observe se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Aps exame da vulva, vagina, colo uterino e contedo vaginal, realizar o exame plvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e a presena de massas ou colees. SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ABORTO RECENTE? sim Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, perda de sangue pela vagina podem ter um quadro grave instalado, ou por se instalar, e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente para um servio de referncia. QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR DESCOMPRESSO OU FEBRE>37,5C? sim Se a paciente apresenta febre maior que 37,5C ou, ao exame abdominal, defesa muscular ou dor forte ou moderada descompresso sbita, estaremos diante de um quadro abdominal grave. A paciente dever ser encaminhada para servio de referncia para a definio do diagnstico, tratamento e seguimento de forma imediata e adequada. SUSPEITA DE DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP): DOR MOBILIZAO DO COLO E DOR PALPAO DE ANEXOS? sim Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver defesa muscular, dor descompresso ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e seguimento da paciente 68

CADERNOS DE
ATENO BSICA em nvel ambulatorial, este poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir. Caso contrrio, a paciente deve ser encaminhada imediatamente ao servio de referncia. MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU CRITRIOS DE RISCO? sim Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus endocervical ou

friabilidade, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identificados esses dois sinais, mas os critrios de risco positivo, conforme orientado acima, estabelecese o diagnstico presuntivo de endocervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o fluxograma de Corrimentos Vaginais (apresentado anteriormente), com o objetivo de preservar a sade reprodutiva da paciente. no Outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas: infeces do trato urinrio, endometriose, aderncias, tumores ou varizes plvicas, alteraes gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal, colecistopatia). Algumas destas hipteses diagnsticas s podero ser investigadas em servios de maior complexidade. INICIAR TRATAMENTO PARA DIP E MARCAR RETORNO PARA AVALIAO APS 3 DIAS OU ANTES, SE NECESSRIO O quadro de ao indica que, ao iniciar-se o tratamento para DIP na UBS, devese recomendar paciente o retorno para avaliao aps 3 dias. Se no houver melhora em vinte e quatro horas, ou se houver piora do quadro, voltar imediatamente. Em usurias de DIU, esse dispositivo deve ser retirado to logo se verifique resposta ao tratamento institudo (normalizao da temperatura corporal, melhora do estado geral etc.). Algumas medidas gerais devem ser recomendadas, tais como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no hormonais. Os esquemas recomendados para antibioticoterapia de pacientes com DIP leve, sem sinais de peritonismo importante ou febre (tratamento ambulatorial) so :
Esquema 1 Esquema 2 Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por + 14 dias; ou Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias; ou Ofloxacina 400 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias Metronidazol 500 mg VO de 12/ 12 horas, por 14 dias; ou Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias + ++

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CADERNOS DE
ATENO BSICA HOUVE MELHORA DO QUADRO? sim O tratamento institudo deve ser mantido, enfatizando a importncia de ser

concludo mesmo que j tenha havido grande melhora. sim Encaminhar para tratamento hospitalar. REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR E AGENDAR RETORNO. O quadro de ao indica: A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Realizar aconselhamento e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima para a paciente: Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido. Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas. Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo seguro. Oferecer preservativos paciente, orientando-a sobre a tcnica de uso. Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais. Quando a queixa que motiva a consulta de dor plvica, a paciente deve ser encorajada a comunicar sobre a sua doena o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(is) do ltimo ms, para que possa(m) ser atendido(s) e tratado(s). Fornecer paciente carto de convocao para parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendao no se aplica. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e para coleta de material para a citologia onctica (Papanicolaou), sendo essa indicao norteada pelas normas e diretrizes do programa de Preveno do Cncer de colo do tero. 70

CADERNOS DE
ATENO BSICA

3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pesquisa de outras DST: as associaes entre diferentes DST so freqentes. Destaca-se, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento do risco de infeco pelo HIV. Para isso, o cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame fsico e da coleta de secrees e de material para a realizao do diagnstico etiolgico, o oferecimento dos testes sorolgico para sfilis e anti-HIV e o aconselhamento, devem fazer parte da rotina. Associao com o cncer cervical: a prevalncia da infeco pelo HPV, entre as mulheres portadoras do HIV, aumenta com o declnio de sua imunidade (declnio no numero de clulas T-CD4+) e com a progresso clnica da doena (aumento de

carga viral). O Exame de Papanicolau se mostra anormal em aproximadamente 25 a 40% das mulheres HIV positivas, o que significa taxas aumentadas de 10 a 11 vezes quando comparadas com as HIV negativas. A frequncia e severidade das anormalidades aumentam com o comprometimento do estado clnico-laboratorial de sua infeco. Para maiores informaes sobre o tema, consultar a publicao do Ministrio da Sade Diagnstico e Manejo Clnico da Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) - Norma Tcnica, Srie Manuais n. 48, 2003, tambm acessvel na pgina do Programa Nacional de DST e Aids, www.aids.gov.br.

4 INFECO PELO PAPILOMAVRUS HUMANO (HPV)


4.1 CONCEITO Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. 4.2 AGENTE ETIOLGICO O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tem relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da regio anal. 71

CADERNOS DE
ATENO BSICA 4.3 Associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas e seus precursores.
Classificao Baixo risco: Esto associados s infeces benignas do trato genital como o condiloma acuminado ou plano e neoplasias intraepiteliais de baixo grau. Esto presentes na maioria das infeces clinicamente aparentes (verrugas genitais visveis) e podem aparecer na vulva, no colo uterino, na vagina, no pnis, no escroto, na uretra e no nus. Alto risco: Possuem uma alta correlao com as neoplasias intraepiteliais de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro) Tipos de HPV % 6, 11, 42, 43 e 44. Associao com leses cervicais % 20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em carcinomas invasores % 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 59 e 68. % 16. % 18, 45, 46, 56. % 23,8% em NIC de alto grau, mas em apenas 10,5% dos carcinomas invasores. % 47,1% em NIC de alto grau ou

carcinoma invasor. % 6,5% em NIC de alto grau e 26,8 em Ca invasor.

5 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DST


5.1 OBJETIVOS A vigilncia das DST tem como objetivo fundamental oferecer subsdios para o planejamento, gerenciamento e avaliao das medidas de preveno e controle dessas doenas. 5.2 OPERACIONALIZAO A vigilncia das DST tem como base a notificao imediata de determinadas doenas especficas e sndromes. Essa vigilncia se completa com estudos de prevalncia em diferentes populaes que fornecem as estimativas e tendncias nacionais. 5.3 O QUE SE NOTIFICA J se encontra inserida no SINAN uma lista de seis DST, sendo trs sndromes e trs doenas especficas (ver quadro abaixo), que ser utilizada para notificao simplificada. Essas doenas e sndromes (ver definies de casos ao final) so consideradas estratgicas do ponto de vista epidemiolgico por: serem altamente incidentes e/ou prevalentes; por permitirem a identificao de uma populao de alto risco para a aquisio do HIV (a dos portadores de DST); e pelo fato de seu monitoramento permitir aes concretas para o seu controle e para o controle da transmisso do HIV.
DST CODIGO CID 10 (SINAN WINDOWS) SNDROME DA LCERA GENITAL (EXCLUDO HERPES GENITAL) N485 SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL R36 SNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL N72 SFILIS EM ADULTOS (EXCLUDA A FORMA PRIMRIA) A53 HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISDIO) A60 CONDILOMA ACUMINADO (VERRUGAS ANOGENITAIS) A630

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CADERNOS DE
ATENO BSICA A utilizao da notificao baseada em sndromes aumenta a sensibilidade e a agilidade do sistema4 e se apia no fato de que os diagnsticos clnicos especficos de DST tm uma sensibilidade muito baixa5, j que diagnsticos etiolgicos dependem de procedimentos laboratoriais demorados. 5.4 DEFINIES DE CASOS SNDROME DA LCERA GENITAL (EXCLUDO HERPES GENITAL): presena de leso anogenital ulcerada, de origem no-traumtica, excluda a evidncia clnica ou antecedente de pequenas leses vesiculosas, em homem ou mulher, associada ou no bacterioscopia pelo Gram (com presena de estreptobacilos Gram negativos sugestivos de H. ducreyi), associada ou no pesquisa de Treponema pallidum em campo escuro positiva, ou sorologia reagente para sfilis. SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presena de corrimento uretral verificado com o prepcio retrado e, se necessrio, pela compresso da base do pnis em direo glande (ordenha), associado ou no bacterioscopia com diplococos Gram negativos intracelulares ou cultura positiva para Neisseria gonorrhoeae, associado ou no presena de ELISA ou IMF

Direta reagente para clamdia. SNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL: presena de mucopus cervical associado ou no hiperemia, friabilidade, ectopia ou colpite, verificados obrigatoriamente ao exame especular. SFILIS (EXCLUDA A FORMA PRIMRIA): presena de siflides papulosas disseminadas (principalmente palmo-plantares), e/ou condiloma plano, acompanhados ou no por poliadenomegalia, e sorologia positiva (sfilis secundria); ou sorologia positiva em portador assintomtico de sfilis (sfilis latente); ou presena de leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (demncia), cardiovasculares (aneurismas) ou articulares (artropatia de Charcot) e sorologia positiva (sfilis terciria). HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISDIO): evidncia de pequenas leses ulcerativas na regio anogenital, que foram precedidas por leses vesiculosas isoladas ou agrupadas em cacho, sobre base eritematosa, cujo aparecimento, por sua vez, foi precedido de ardor ou prurido, associado ou no com presena de clulas gigantes com incluses intranucleares (de Tzank) ao exame microscpico direto do lquido vesiculoso ou sorologia positiva para HSV 1 ou 2.
WORLD HEALTH ORGANIZATION / UNAIDS Guidelines for Sexually Transmitted Diseases Surveillance, WHO / UNAIDS, 1999 5MOHERDAUI, F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil: results from a multicentre study. Sexually Transmitted Infections (former Genitourinary Medicine), 1998; 74(supl 1):S38-S43
4

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CADERNOS DE
ATENO BSICA CONDILOMA ACUMINADO / HPV: presena de leso vegetante caracterstica ou subclnica na regio anogenital, nica ou mltipla, localizada ou difusa e de tamanho e visibilidade variveis, alm do encontro de alteraes citopatolgicas compatveis com a infeco pelo HPV. 5.5 INSTRUMENTO DE NOTIFICAO O formulrio a ser utilizado para a notificao de casos de DST a Ficha Individual de Notificao do SINAN j utilizada em todo o territrio nacional para a notificao de agravos. No h uma ficha especifica de notificao para as DST. As informaes devero contemplar: Agravo. rea geogrfica (urbana/rua, bairro e rural/ stio, chcara com referncia). Gnero. Grupo etrio. Grau de instruo. Unidade notificante. Data do incio dos sintomas (lcera genital, herpes genital, corrimento uretral) ou data do diagnstico (corrimento cervical, sfilis e condiloma acuminado). 5.6 FLUXOGRAMA DE NOTIFICAO DE DST Este fluxo proposto o mesmo seguido pelas demais notificaes feitas no SINAN. 5.7 CONSOLIDAO E ANLISE DOS DADOS A consolidao e anlise dos dados so feitas em todos os nveis. Como j foi apontado anteriormente, destaca-se a importncia da anlise no nvel local. 74

CADERNOS DE
ATENO BSICA PONTOS PARA REFLEXO: 1. Que estratgias operacionais sero necessrias para que sua UBS estabelea o atendimento do(a) portador(a) de DST, observando os princpios da confidencialidade e do pronto atendimento para casos e parceiros? 2. Como as atividades educativas e de aconselhamento para casos de DST podero ser includas na rotina de sua UBS? 3. Que recursos de laboratrio podero estar disponveis, no momento da consulta de um(a) portador(a) de DST, em sua UBS? 4. Que estratgias sero utilizadas para garantir o acesso ao tratamento dos casos de DST? 5. Qual a contribuio da equipe de ateno bsica para melhorar a Vigilncia epidemiolgica das DST na sua rea de atuao? 6. Quais so as principais caractersticas desses agravos no nvel local? 7. Como a equipe de ateno bsica usa a VE dessas doenas para melhorar a sua atuao? 8. Quais as dificuldades para a implantao de um modelo que contemple a realidade local? 9. Quais as dificuldades locais para o desenvolvimento do fluxo de informao adequado? 75

CADERNOS DE
ATENO BSICA

IV. TRANSMISSO VERTICAL DA SFILIS


OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo voc dever: 1. Conhecer a etiopatogenia da transmisso vertical (transmisso materno-fetal) da sfilis. 2. Conhecer as principais medidas para preveno da sfilis materna. 3. Conhecer as principais medidas para preveno da sfilis congnita. 4. Saber realizar o diagnstico e tratamento da sfilis materna. 5. Compreender como se realizam o diagnstico e tratamento da sfilis congnita. 6. Conhecer o instrumento de vigilncia epidemiolgica de casos de gestantes com sfilis e crianas com sfilis congnita. 76

CADERNOS DE
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IV. TRANSMISSO VERTICAL DA SFILIS


1 INTRODUO
A sfilis uma doena infecciosa de transmisso sexual ou materno-fetal, sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia clnica de menor ou maior tempo de durao. A preveno da sfilis congnita pode ser feita com medidas simples, de baixo custo e altamente eficazes, traduzidas no diagnstico da sfilis

materna e no tratamento adequado da me e de seu(s) parceiro(s) sexual(is), resultando no tratamento simultneo do concepto. A ocorrncia de casos de sfilis congnita revela falhas graves no sistema de sade. A sfilis congnita considerada, portanto, um indicador para avaliao da qualidade da assistncia gestante.

2 AGENTE ETIOLGICO
O agente etiolgico o Treponema pallidum, uma bactria espiroqueta, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena.

3 ETIOPATOGENIA DA TRANSMISSO VERTICAL DA SFILIS


O Treponema pallidum, quando presente na corrente sangnea da gestante, atravessa a barreira placentria atingindo o feto. Acreditava-se que a infeco fetal no ocorresse antes do 4 ms de gestao, entretanto j se constatou a presena de T. pallidum em fetos abortados desde com menos de 10 semanas de gestao. Isso aponta para o fato de que a infeco do feto pode ocorrer em qualquer fase da gestao. O risco de transmisso ao feto varia de acordo com o estgio da doena na gestante. Assim, a taxa de transmisso vertical da sfilis nas fases primria e secundria da doena (com elevada carga treponmica circulante), em mulheres no tratadas, de 70 a 100%, reduzindo para 30% nas fases latentes (recente e tardia) ou terciria (reduo da carga treponmica causada pela resposta imunolgica). O desfecho da infeco treponmica na gestao pode ser a prematuridade, abortamento espontneo, bito fetal (em at 40% dos casos de sfilis na gestao poder ocorrer morte do feto ou do neonato); recm-nascidos sintomticos (com as manifestaes clssicas) e recm-nascidos assintomticos. A ausncia de sinais clnicos em recm-nascidos freqente (65 a 70% dos casos). Essas crianas aparentemente saudveis apresentaro, se no tratadas, as manifestaes tardias da doena, muitas vezes irreversveis. A sfilis congnita apresenta, da mesma forma que a sfilis adquirida, dois estgios: o precoce, quando as manifestaes clnicas so diagnosticadas at o segundo ano de vida; e o tardio, aps esse perodo. 77

CADERNOS DE
ATENO BSICA As alteraes patolgicas ocasionadas pela sfilis, observadas na mulher grvida, so as mesmas que ocorrem naquela no-grvida. Lembrando: A transmisso para o feto pode ocorrer em qualquer estgio da gestao; A apresentao assintomtica a mais freqente; At 40% das gestaes que cursam com sfilis resultam em morte do concepto.

O objetivo maior identificar e tratar as gestantes com sfilis e seu(s) parceiro(s), a fim de se evitar a transmisso para o feto.

4 QUADRO CLNICO - CLASSIFICAO


Sfilis Adquirida Recente (com menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente. Tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria. Sfilis Congnita Recente (diagnosticados at o 2 ano de vida). Tardia (diagnosticados aps o 2 ano de vida).

SFILIS PRIMRIA OU CANCRO DURO O cancro duro, classicamente, caracteriza-se pela presena de leso erosada ou ulcerada, geralmente nica, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e pouca secreo serosa. A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21 dias), aps o contato sexual infectante. acompanhada de adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla. No homem, o cancro aparece com maior freqncia na glande e sulco blano-prepucial. Na mulher, mais comum nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino. Eventualmente as leses de inoculao surgem em outras reas que no a genital. SFILIS SECUNDRIA Geralmente caracteriza-se pela presena de leses cutneo-mucosas, de 6 a 8 semanas aps o aparecimento do cancro duro. As leses so geralmente acompanhadas de poliadenopatia generalizada e, ocasionalmente, h artralgias, febrcula, cefalia e adinamia. Mais raramente, observa-se comprometimento heptico e ocular, como uvete. Dentre essas leses, so comuns: Manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme. Ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio, e, posteriormente, escamosas, conhecidas como siflides papulosas. A localizao dessas leses nas superfcies palmo-plantares sugere fortemente o diagnstico de sfilis secundria. 78

CADERNOS DE
ATENO BSICA Alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas. Leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas). Leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito (condiloma plano). As leses das fases primria e secundria so altamente infectantes; a manipulao dessas leses pelo profissional de sade deve ser cuidadosa, com o uso de luvas. SFILIS LATENTE (RECENTE E TARDIA) a forma da sfilis adquirida na qual no se observam sinais e sintomas clnicos e, portanto, tem o seu diagnstico feito apenas por meio de testes sorolgicos. Sua durao varivel e seu curso poder ser interrompido com sinais e sintomas da forma secundria (pode haver recorrncia em aproximadamente 25% dos casos) ou terciria. SFILIS TERCIRIA

Os sinais e sintomas geralmente aparecem de 3 a 12 anos ou mais aps o incio da infeco, principalmente por leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas); neurolgicas (tabes dorsalis, demncia, goma cerebral); cardiovasculares (aneurisma artico) e osteo-articulares (gomas, artropatia de Charcot). No se observam, usualmente, treponemas nas leses da fase terciria e as sorologias apresentam, usualmente, ttulos baixos. SFILIS CONGNITA PRECOCE Quando os sinais e sintomas surgem at o 2(segundo) ano de vida. Os principais so: Prematuridade. Baixo peso. Choro ao manuseio. Hepatomegalia e esplenomegalia. Rinite serosanguinolenta. Obstruo nasal. Osteocondrite. Periostite ou ostete. Alteraes respiratrias/pneumonia. Ictercia. Anemia severa. Hidropsia. 79

CADERNOS DE
ATENO BSICA Pseudoparalisia dos membros. Fissuras periorificiais (olhos, boca, nus). Condiloma plano, pnfigo palmo-plantar e outras leses cutneas. Sfilis congnita tardia Quando os sinais e sintomas surgem a partir do 2 (segundo) ano de vida. Os principais so: Tbia em lmina de sabre. Fronte olmpica. Nariz em sela. Dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson). Mandbula curta. Arco palatino elevado. Ceratite intersticial. Surdez (leso do 8 par craniano). Dificuldade no aprendizado. BITO FETAL (NATIMORTO) POR SFILIS Considera-se o natimorto como caso de sfilis congnita, quando, diante da me portadora de sfilis no-tratada ou inadequadamente tratada (ver item 6.2 p.82 Tratamento Inadequado da Sfilis Materna), temos um feto morto com idade igual ou superior a 22 semanas de gestao ou com peso maior que 500 gramas. ABORTO POR SFILIS Considera-se o aborto como caso de sfilis congnita, quando, diante da me portadora de sfilis no-tratada ou inadequadamente tratada (ver item 6.2 p.82

Tratamento Inadequado da Sfilis Materna), temos um feto morto com idade inferior a 22 semanas de gestao ou com peso menor que 500 gramas.

5 EXAMES COMPLEMENTARES
5.1 NA SFILIS ADQUIRIDA Pesquisa direta a pesquisa do Treponema palIidum em microscopia de campo escuro, prata (Fontana-Tribondeau), imunofluorescncia direta ou Giemsa, em material proveniente de leso ulcerada suspeita, ou do condiloma plano e placas mucosas da fase secundria 80

CADERNOS DE
ATENO BSICA da doena. Esse exame, apesar de relativamente simples, exige tcnica cuidadosa de coleta e nem sempre est disponvel. Sorologia no treponmica VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) so exames qualitativos e quantitativos, sendo utilizados para o diagnstico e o seguimento psteraputico. Deve ser solicitado para todas as gestantes no mnimo duas vezes no prnatal (na primeira consulta e no terceiro trimestre) e na internao para o parto, abortamento ou qualquer outra intercorrncia durante a gestao. Todos os portadores de DST ou pessoas que se expuseram a risco de adquirir uma DST e para qualquer pessoa sempre que se suspeitar do diagnstico de sfilis, em qualquer uma de suas fases, deve se solicitar o teste. O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana do aparecimento do cancro (sfilis primria), ou em torno de 50 dias do contgio, e sofre uma elevao ao longo do tempo; via de regra, a titulao est mais elevada na fase secundria da doena. Observa-se reduo dos ttulos a partir do primeiro ano de evoluo da doena, mesmo sem tratamento. Havendo o tratamento correto, observa-se a queda dos ttulos aps algumas semanas. A negativao geralmente ocorre entre 9 e 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo, ou at por toda a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica. Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga, tratada ou no. As dvidas podero ser esclarecidas pela anamnese, exame fsico e repetio peridica dos testes no-treponmicos (sorologia quantitativa) e/ou testes treponmicos (sorologia qualitativa). Dois ttulos baixos, em um teste no treponmico, com intervalo de 30 dias ou mais, excluem sfilis recente. Um teste treponmico negativo

exclui o diagnstico de sfilis em atividade, observado o perodo de janela imunolgica. Trs ttulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/4), com intervalo superior a 30 dias, sem qualquer indcio de reinfeco, indicativo de memria sorolgica. O paciente poder receber alta e dever ser esclarecido sobre o fato de que, por muito tempo, ou at por toda a vida, apresentar sorologia no-treponmica reativa. Idealmente, todos os exames com resultados reagentes devero ser submetidos a testes confirmatrios, preferencialmente na mesma amostra. Um VDRL reagente com um teste treponmico no reagente representa um falso positivo. Resultados de VDRL falso positivos podem ocorrer em vrias situaes, como por exemplo: hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lpus eritematoso sistmico e artrite reumatide. Sorologia Treponmica realizada por meio da imunofluorescncia com o Fluorescent Treponemal AntibodyAbsorption (FTA-Abs), ou o Treponema Pallidum Microhemaglutination (MHATP), ou Treponema Pallidum Hemaglutination (TPHA) ou o Enzyme-Linked Immunosorbent Assay 81

CADERNOS DE
ATENO BSICA (ELISA). So testes qualitativos, mais especficos, que, em geral, tendem a tornar-se reativos a partir do 15 dia da infeco, sendo portanto teis para a confirmao da infeco e para a excluso de resultados de VDRL falso-positivos. Os testes treponmicos no so indicados para o seguimento ps-teraputico (controle de cura), pois, na maior parte dos casos, permanecem reagentes por toda a vida, mesmo aps o tratamento. 5.2 NA SFILIS CONGNITA SOROLOGIA NO-TREPONMICA VDRL ou RPR: esto indicados para o diagnstico inicial (triagem) e para o seguimento teraputico. Recm-nascidos tratados podem apresentar sorologias reagentes por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco, evoluindo, porm, com queda progressiva nas titulaes, at que se tornam no-reagentes. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao contrrio, os ttulos se mantm ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Por isso, o VDRL recomendvel para seguimento teraputico. Recm-nascidos no-infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por via placentria. Nesses casos, em geral, o teste ser reagente nos primeiros seis meses de vida. Por esse motivo, o diagnstico de sfilis congnita exige a realizao de um elenco de exames que permitam a classificao clnica do caso (diagnstico e estadiamento), para que a terapia adequada seja instituda. SOROLOGIA TREPONMICA O FTA-Abs/IgG, quando reagente em material do recm-nascido, significa transferncia materna de anticorpos via placentria. O FTA-Abs/IgM, por sua baixa sensibilidade em recm nascidos, pode apresentar desempenho inadequado para a definio do diagnstico. Assim, no recomendvel a realizao de exames treponmicos para a confirmao de sfilis congnita em recm-nascidos. No entanto,

se reagentes aps o 18 ms de vida, confirma o diagnstico da infeco. RX de Ossos LONGOS O envolvimento de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero), causando osteocondrite, ostete e periostite, achado comum da sfilis congnita sintomtica, pois, em 70% a 90% desses casos, as radiografias de ossos longos revelam anormalidades metafisrias, patognomnicas da infeco (bandas translcidas). A sensibilidade do exame radiolgico, para identificao dessas alteraes, no diagnstico de sfilis congnita em crianas assintomticas, desconhecida. Estima-se que, entre 4% a 20% dos recmnascidos infectados assintomticos, a nica alterao seja o achado radiogrfico, o que justifica a realizao desse exame nos casos suspeitos de sfilis congnita. 82

CADERNOS DE
ATENO BSICA Exame do Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR) Recomenda-se realizar LCR em todos os recm-nascidos que se enquadrem na definio de caso de sfilis congnita, mesmo quando o diagnstico realizado fora do perodo neonatal (> 28 dias de vida). Deve-se avaliar a celularidade, a protenorraquia e o VDRL liquricos. Exame de fundo de olho Recomenda-se a realizao do exame de fundo de olho em todas as crianas com diagnstico de sfilis congnita. Nas crianas com sintoma(s) essa avaliao mandatria. LEMBRANDO: Todo recm-nascido com sfilis congnita dever ser investigado quanto presena de neurossfilis.

6 MEDIDAS DE PREVENO, CONTROLE E TRATAMENTO


A medida de controle da sfilis congnita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistncia pr-natal adequada. A sfilis congnita uma das doenas de mais fcil preveno, bastando que a gestante infectada seja detectada, e prontamente tratada, assim como o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(is). Em virtude da possibilidade da mulher com vida sexual ativa infectar-se/reinfectarse a qualquer momento, e, estando infectada, transmitir a doena, quando gestante, para o seu filho, as medidas de controle devem abranger outros momentos em que a mulher procura a unidade de sade (UBS ou ambulatrios de especialidade), ou seja, antes da gravidez (consulta para o planejamento familiar, para a preveno do cncer, etc), na gestao (incio do pr-natal e no 7 ms) e na admisso maternidade, seja para a realizao do parto, para curetagem por abortamento ou por qualquer outra intercorrncia na gravidez.

LEMBRANDO: E necessrio testar, sistematicamente, todas as gestantes duas vezes na gestao, no mnimo, e no momento da admisso para o parto ou de qualquer internao hospitalar durante a gestao.
ANTES DA GRAVIDEZ Preveno da sfilis na populao feminina em geral Tratamento da sfilis adquirida (mulher e parceiro[s]). DURANTE A GRAVIDEZ Diagnstico e tratamento precoce de sfilis materna, e do(s) parceiro(s), durante o pr-natal (VDRL no incio e no 7 ms). NA MATERNIDADE Diagnstico e tratamento da sfilis materna, e do(s) parceiro(s), na admisso para parto, curetagem por abortamento, ou outra intercorrncia na gravidez. Investigao diagnstica e tratamento da sfilis congnita prevenindo a morbi-mortalidade da doena.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA 6.1 ANTES DA GRAVIDEZ PREVENO DA SFILIS NA POPULAO FEMININA EM GERAL: Informar sobre as DST e infeco pelo HIV/aids. Aconselhar/testar para a sfilis (VDRL) as mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros. Aconselhar/testar para a sfilis, e para o HIV (com seu consentimento), as mulheres que manifestem inteno de engravidar (o planejamento familiar o momento oportuno para essa ao). Realizar tratamento adequado e imediato dos casos diagnosticados em mulheres, e seus parceiros. TRATAMENTO DA SFILIS ADQUIRIDA:
Sfilis primria (cancro duro) Sfilis recente (secundria e latente) Sfilis tardia (latente e terciria) ou com durao ignorada

RECOMENDAES PARA O SEGUIMENTO DA SFILIS ADQUIRIDA (TRATAMENTO ANTES DA GRAVIDEZ): 1. Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por meio da transmisso sexual para que as mulheres com sfilis e seu(s) parceiro(s) tenham prticas sexuais seguras durante o tratamento, recomendando o uso regular do preservativo (masculino e feminino), durante e aps o tratamento. 2. Realizar controle de cura trimestral por meio do VDRL durante o primeiro ano (seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses, para detectar falhas teraputicas e reinfeces). Testes treponmicos no so indicados para seguimento. 3. Orientar os indivduos com sfilis e seu(s) parceiro(s) sobre a importncia de no se candidatar(em) doao. Observao: Considera-se resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos at a negativao em um perodo de 6 a 12 meses. Se aps esse perodo ainda houver reatividade, porm em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses por um perodo de 12 meses.
Penicilina G. Benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular, em dose nica (1.2 milho U.I., em cada glteo).

Penicilina G. Benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular (1.2 milho U.I., em cada glteo), repetida aps 1 semana (dose total de 4.800.000 UI). Penicilina G. Benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular (1.2 milho U.I., em cada glteo), semanal, por 3 semanas (dose total de 7.200.000 UI).

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CADERNOS DE
ATENO BSICA Elevao de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. Nessa situao deve ser considerada a possibilidade de reinfeco. 1. No caso de interrupo, ou se houver quadruplicao dos ttulos do VDRL (ex.: de 1:2 para 1:8), ou mais, o tratamento deve ser reiniciado ou refeito. 2. Mulheres com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro) ver item 8 p.85-86, Alergia Penicilina podem ser tratadas com eritromicina (estearato/estolato), 500 mg, V.O., de 6/6 horas, por 15 dias, para a sfilis recente; e, por 30 dias, para a sfilis tardia. Podem ser tambm usadas, a tetraciclina que indicada na mesma dosagem e a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na sfilis recente; e por 30 dias, na sfilis tardia. Observao: a. Quando do uso dessas drogas em qualquer situao o diagnstico de gravidez deve ser afastado, tendo em vista que estes medicamentos, com exceo da eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e nutrizes. b. Estudos recentes tem apontado a azitromicina como uma opo teraputica na impossibilidade de uso da penicilina. c. Todas essas drogas exigem, no entanto, estreita vigilncia (seguimento dos casos e parceiros), por apresentarem menor eficcia que a penicilina. 3. Em alguns casos de sfilis secundria, aps a dose teraputica inicial, poder surgir a reao febril de Jarisch - Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas, febre artralgias e cefalia, geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos (ocorre involuo espontnea em 12 a 48 horas). Essa reao no significa hipersensibilidade droga, no se justificando a interrupo do esquema teraputico, e no voltar a ocorrer nas prximas aplicaes. Ao iniciar o tratamento o paciente deve ser alertado sobre a possibilidade de desenvolver essa reao. Medicaes sintomticas podem ser necessrias. 4. Pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizada(o)s para receber tratamento com penicilina cristalina. 5. Pacientes com diagnstico de sfilis com tempo de evoluo desconhecido devem ser tratada(o)s como sfilis latente tardia (dose total de 7.200.000 U.I.). 6. No h dados consistentes que demonstrem a necessidade de esquemas diferenciados de tratamento da sfilis em portadores do HIV (MMWR, 2002). 7. O estudo do lquido cfalo-raquidiano est indicado para os pacientes HIV+ com diagnstico de sfilis latente tardia, sfilis de durao desconhecida e/ou falha do tratamento (MMWR, 1998). 85

CADERNOS DE
ATENO BSICA 6.2 DURANTE A GRAVIDEZ

DIAGNSTICO PRECOCE DE SFILIS MATERNA NO PR-NATAL: O Ministrio da Sade recomenda a realizao do teste de triagem para sfilis (VDRL ou RPR), na primeira consulta do pr-natal, que idealmente dever ocorrer no primeiro trimestre da gravidez, repetindo a testagem no incio do terceiro trimestre (7 ms) para detectar infeces/reinfeces. Na ausncia de teste confirmatrio (FTA-Abs ou TPHA), ou se o perodo de tempo entre a disponibilidade do confirmatrio e a data provvel do parto for inferior ao menos a 7 semanas, considerar para tratamento todas as gestantes com VDRL, ou RPR, reagente desde que no tratadas anteriormente ou tratadas de forma inadequada. TRATAMENTO INADEQUADO DA SFILIS MATERNA assim considerado: 1. Todo aquele realizado com qualquer medicamento que no seja penicilina. 2. Tratamento incompleto, mesmo tendo sido realizado com penicilina. 3. Tratamento realizado ou finalizado no perodo menor que 30 dias antes do parto. 4. Quando o parceiro no foi tratado, ou foi tratado inadequadamente, e manteve contato sexual com a gestante aps seu tratamento, sem usar o preservativo (masculino ou feminino). Todo tratamento inadequado de sfilis materna resulta em caso de sfilis congnita. TRATAMENTO IMEDIATO DA SFILIS MATERNA, E DE SEU(S) PARCEIRO(S) EVITANDO A TRANSMISSO PARA O FETO: O tratamento dever ser feito com penicilina, nas doses especificadas (ver esquema teraputico - tratamento da sfilis adquirida item 6.1 p.80). Observaes: a) Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas com a penicilina, em ambiente hospitalar, referncia para esse procedimento (ver item 8 p.85-86 - Alergia Penicilina), tendo em vista ser a penicilina o nico tratamento que trata a me e seu concepto. b) Na impossibilidade de execuo da dessensibilizao, a sfilis materna poder ser tratada com a eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis recente) e 30 dias (sfilis tardia). Entretanto, essa gestante no ser considerada adequadamente tratada para fins de transmisso fetal, sendo mandatria a investigao e o tratamento adequado da criana logo aps seu nascimento (ver tambm Definio de Caso de sfilis congnita para fins de vigilncia epidemiolgica). 86

CADERNOS DE
ATENO BSICA Registrar no carto da gestante quando o tratamento for realizado com drogas alternativas (eritromicina, azitromicina ou ceftriaxona). c) O OFERECIMENTO DO TESTE ANTI-HIV para todas as gestantes/ parturientes/purperas com aconselhamento pr e ps-teste, fica reforada nas

portadoras de sfilis, tendo em vista que se trata de uma DST e a co-infeco com o Treponema pallidum pode facilitar a transmisso vertical do HIV. RECOMENDAES PARA O SEGUIMENTO DA SFILIS MATERNA (TRATAMENTO DA SFILIS ADQUIRIDA DURANTE A GRAVIDEZ): 1. Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por meio da transmisso sexual para que as mulheres com sfilis e seu(s) parceiro(s) tenham prticas sexuais seguras durante o tratamento, recomendando o uso regular do preservativo (masculino e feminino), durante e aps o tratamento. 2. Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos duas titulaes em at 6 meses. No entanto, muitas mulheres chegaro ao parto sem ter alcanado essa queda dos ttulos (MMWR, vol.51, n. RR-6). Recomenda-se, ento, avaliar o tratamento realizado, tratamento do parceiro e a presena de co-infeco pelo HIV para a definio de condutas. 3. Reiniciar o tratamento em caso de interrupo, ou se houver quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1:2 para 1:8); PORTADORAS DO HIV Nas gestantes infectadas pelo HIV, a histria natural da doena pode ser alterada, bem como o seu quadro clnico. A neurossfilis e a falha de tratamento podem ser mais freqentes nessas mulheres. A queda dos ttulos, aps o tratamento adequado, pode se dar em velocidade diferente da no-infectada. 6.3 NA MATERNIDADE TRIAGEM DA SFILIS MATERNA NA MATERNIDADE: 1. Realizar o VDRL em toda mulher admitida para o parto, ou admitida para curetagem por abortamento ou outras intercorrncias na gravidez (Portarias 2104/02 e 766/04). 2. Nos casos de VDRL reagente na maternidade, as mulheres devem ser submetidas confirmao pelo TPHA (Portarias 2104/02 e 822/03), desde que no diagnosticadas e tratadas anteriormente (verificar o carto da gestante). 3. Tratamento imediato dos casos detectados de sfilis materna, e seu(s) parceiro(s), conforme referido (ver tratamento de sfilis adquirida item 6.1 p.80). 87

CADERNOS DE
ATENO BSICA MANEJO ADEQUADO DO RECM-NASCIDO COM SFILIS CONGNITA. Realizar VDRL em amostra de sangue perifrico de todos os recm-nascidos, cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao e no tenham recebido tratamento adequado ou apresentaram VDRL reagente no momento do parto. Observao: o sangue de cordo umbilical no adequado para o diagnstico de sfilis no recm-nato, pois podem ocorrer resultados falsos. Tratamento imediato dos casos detectados de sfilis congnita (ver adiante, no item 9 pp.86-87 e Anexo 1. pp.92-94). Notificao e investigao dos casos de sfilis congnita, incluindo os natimortos (ver item 10 pp.89-90).

A equipe de ateno bsica deve verificar se foram realizadas as aes de diagnstico, tratamento e vigilncia epidemiolgica, pela maternidade.

7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SFILIS PRIMRIA cancro mole; herpes genital; donovanose; linfogranuloma venreo, trauma. SFILIS SECUNDRIA farmacodermias; doenas exantemticas no vesiculosas; hansenase; colagenoses.

8 ALERGIA PENICILINA
8.1 INTRODUO No existem alternativas, comprovadamente eficazes e disponveis, penicilina para o tratamento da neurossfilis, da sfilis congnita e da sfilis em gestantes. O diagnstico de alergia penicilina deve ser, ento, adequadamente estabelecido antes de se indicar o uso de outro medicamento para o tratamento da sfilis nessas circunstncias. O tratamento da sfilis com outro medicamento que no a penicilina durante a gestao determinar o nascimento de uma criana com sfilis congnita. A histria de alergia penicilina s pode ser confirmada com a realizao de testes de sensibilidade adequados. Essa avaliao compreende, em primeiro lugar, uma anamnese dirigida eficiente, que oriente para a real indicao da realizao dos testes de sensibilidade penicilina que, na grande maioria dos casos, no so necessrios. Por ser incomum, muitos autores defendem a no-realizao dos testes de sensibilidade para todas as gestantes, sendo entretanto obrigatrio quando houver histria de alergia penicilina, colhida por meio da anamnese. 88

CADERNOS DE
ATENO BSICA muito comum a prescrio de penicilina com a recomendao de aplicar aps teste negativo, que na maioria dos casos so realizados de forma completamente incorreta, expondo a pessoa ao mesmo risco de reao a que seria submetida caso recebesse a injeo de penicilina prescrita, sendo alrgica. Felizmente esse um evento raro, apresentando a maioria das reaes s penicilinas uma natureza relativamente benigna. As reaes anafilticas ocorrem em 10 a 40 em 100.000 injees aplicadas, com aproximadamente dois bitos em 100.000 injees. Observao: Os efeitos secundrios das drogas podem ser incorretamente considerados como reaes alrgicas. O uso da penicilina ou seus derivados em pessoas com mononucleose infecciosa, uma infeco viral, pode desencadear um rash que pode ser confundido com alergia; o tratamento da sfilis secundria, com penicilina, pode causar a reao de Jarish-Herxheimer, por liberao de antgenos dos espiroquetas mortos, uma a duas horas aps o tratamento, simulando reaes alrgicas do tipo imediato. H intensificao do rash cutneo (rosolas sifilticas), elevao de temperatura, calafrios, cefalia e, raramente, hipotenso. No primeiro exemplo, no h indicao do uso do medicamento e, no segundo exemplo, no h indicao de suspenso do tratamento com penicilina.

8.2 DESSENSIBILIZAO Esse procedimento no deve ser realizado na Unidade Bsica de Sade, pois podem ocorrer reaes que necessitam de intervenes imediatas e de maior complexidade, no disponveis nesse nvel de ateno. Sendo assim, a dessensibilizao dever ser realizada em ambiente hospitalar, ou onde se possa assegurar atendimento de emergncia e medidas de cuidados intensivos, caso ocorram manifestaes de alergia. Havendo reao alrgica, o procedimento dever ser interrompido e instituir-se tratamento alternativo para a sfilis. Para maiores informaes ver Manual de testes de sensibilidade penicilina, em www.aids.gov.br/Documentos e Publicaes.

9 MANEJO CLNICO DA SFILIS CONGNITA


9.1 CONSIDERAES: O manejo da sfilis congnita exige cuidados especiais, tanto de diagnstico quanto de tratamento, ou seja, os recm-nascidos de mes com diagnstico de sfilis durante a gestao, tratadas ou no, ou ainda aquelas inadequadamente 89

CADERNOS DE
ATENO BSICA tratadas1, devero realizar, independentemente do resultado de seu VDRL (de sangue perifrico): raio X de ossos longos; puno lombar; hemograma e outros exames, quando clinicamente indicados. A terapia ser realizada de acordo com os resultados desses testes e a anlise clnico-epidemiolgica da infeco materna, com penicilina cristalina, procana ou benzatina (consultar o Anexo 1 pp.92-94 para detalhes). No sendo a administrao de penicilina cristalina atividade possvel na UBS, faz-se necessrio estabelecer junto ao gestor local qual a referncia para o encaminhamento dos casos, quando necessrio. 9.2 NO PERODO PS NEONATAL (aps 28 dia de vida) Toda criana nascida de me inadequadamente tratada ou com quadro clnico sugestivo de sfilis congnita (ver item 4 pp.75-76 Quadro Clnico da Sfilis Congnita Precoce) deve ser cuidadosamente investigada, como referimos acima, em referncia hospitalar. Confirmando-se o diagnstico, o tratamento ser institudo obedecendo-se rotina referida no anexo 1 desse captulo. 9.3 SEGUIMENTO PS TRATAMENTO PARA SFILIS CONGNITA: 1. Garantir controle clnico mensal, na UBS, at o 6 ms de vida, e bimensais do 6 ao 12 ms. 2. Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo com dois exames consecutivos de VDRL negativos. 3. Realizar TPHA ou FTA-abs aps os 18 meses de idade para a confirmao do caso. 4. Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve-se proceder a repetio dos exames sorolgicos. 5. Reinvestigar a criana, diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua nonegativao at os 18 meses (consultar item 5.2 pp.78-79). 6. Recomenda-se realizar acompanhamento oftalmolgico e audiolgico

semestralmente por dois anos. 7. Encaminhar a criana que apresentou alterao do LCR, a cada 6 meses, para a reavaliao liqurica, at a normalizao do mesmo. 8. Encaminhar as crianas tratadas de forma inadequada (na dose e/ou tempo do tratamento), para reavaliao clnico-laboratorial: Se houver alteraes, a criana dever ser tratada novamente, obedecendo aos esquemas descritos no anexo 1. Se normal, seguir ambulatorialmente (UBS).
Tratamento inadequado para sfilis materna: todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina.
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ATENO BSICA

10 VIGILNCIA DA SFILIS EM GESTANTES E DA SFILIS CONGNITA


No Brasil, as DST no so eventos de notificao compulsria, exceo feita sfilis em gestantes, recm incorporada ao rol dos agravos notificveis (portaria n 33, de 14 de julho de 2005). A sfilis congnita, ao contrrio, tem sua notificao compulsria estabelecida desde 1986. Ambos agravos contam com fichas de notificao prprias. A sfilis congnita representa um agravo prioritrio na poltica do Ministrio da Sade do Brasil. A vigilncia epidemiolgica insere-se, portanto, como estratgia para o planejamento, monitoramento e avaliao das aes de controle. 10.1 VIGILNCIA DA SFILIS EM GESTANTES 10.1.1 OBJETIVOS Controlar a transmisso vertical do Treponema pallidum. Acompanhar o comportamento da infeco nas gestantes e parturientes, para planejamento e avaliao das medidas de tratamento, de preveno e controle. 10.1.2 DEFINIO DE CASO DE SFILIS EM GESTANTES PARA FINS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Sero notificadas todas as gestantes, ou parturientes, com evidncia clnica de sfilis e/ou com sorologia no treponmica reagente, com qualquer titulagem, mesmo na ausncia de resultado de teste treponmico confirmatrio, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem. 10.1.3 QUE AES DE SADE DEVEM SER EXECUTADAS PARA GERAR IMPACTO? Testar todas as gestantes para a infeco pelo Treponema pallidum (VDRL). Tratar adequadamente todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum. Tratar adequadamente todos os parceiros das gestantes identificadas. 10.1.4 SISTEMA DE INFORMAO SINAN GESTANTE COM SFILIS Instrumento de notificao/investigao: ficha de notificao padronizada. Locais de notificao Servios de pr-natal e UBS. Fluxo de informao Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificao compulsria nacional.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA 10.1.5 CONSOLIDAO E ANLISE DOS DADOS A consolidao e anlise dos dados devem ser feitas em todos os nveis. Como j foi apontado anteriormente, destaca-se a importncia da anlise no nvel local. Nesse nvel importante conhecer: As gestantes da rea que foram testadas (n de gestantes da rea testadas / n de gestantes da rea x 100). Prevalncia de gestantes com sfilis (n de gestantes da rea com teste reagente / n de gestantes testadas da rea x 100). Taxa de gestantes tratadas (n de gestantes tratadas adequadamente / n de gestantes com exames reagentes x 100). Taxa de parceiros tratados (n de parceiros tratados adequadamente / n de parceiros de gestantes com exames reagentes x 100). Esses indicadores permitem avaliar a cobertura da testagem para sfilis em gestantes da rea de abrangncia e avaliar as aes de diagnstico e tratamento da sfilis no prnatal e a conseqente reduo da sua transmisso vertical. 10.2 VIGILNCIA DA SFILIS CONGNITA 10.2.1 OBJETIVOS Controlar a transmisso vertical do Treponema pallidum. Acompanhar o comportamento da infeco congnita para o planejamento e avaliao das medidas de tratamento, de preveno e controle. Avaliar a qualidade da ateno prestada s gestantes e parturientes. 10.2.2 DEFINIO DE CASO DE SFILIS CONGNITA PARA FINS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Quatro critrios compem a definio de caso de sfilis congnita vigente: 1 Critrio Toda criana, produto de abortamento ou natimorto de me com evidncia clnica para sfilis e/ou com sorologia no treponmica reagente para sfilis com qualquer titulao, na ausncia de teste confirmatrio treponmico realizada no prnatal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado. 2 Critrio Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidncias sorolgicas: titulaes ascendentes (testes no treponmicos); e/ou testes no treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situao de seguimento teraputico); e/ou testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade; e/ou ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me. 92

CADERNOS DE
ATENO BSICA Em todos os casos acima descritos, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida. 3 Critrio Todo indivduo com menos de 13 anos, com teste no treponmico

reagente e: evidncia clnica ou liqurica2 ou radiolgica3 de sfilis congnita. 4 Critrio Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum na placenta ou no cordo umbilical e/ou em amostras da leso, bipsia ou necropsia de criana, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames microbiolgicos. 10.2.3 POPULAO SOB VIGILNCIA Todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia clnica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio. Todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de sfilis congnita. 10.2.4 QUE AES DE SADE DEVEM SER EXECUTADAS PARA GERAR IMPACTO? Captao da gestante e o incio precoce do pr-natal. Realizao do VDRL na primeira consulta (primeiro trimestre da gestao) e um segundo teste na 28a semana. Instituio do tratamento adequado da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s). Realizao de VDRL na admisso para o parto/curetagem. Tratamento de todos os casos de sfilis congnita identificados. Notificao dos casos de sfilis congnita. 10.2.5 SISTEMA DE INFORMAO SINAN GESTANTE COM SFILIS Instrumento de notificao/investigao: ficha de notificao padronizada. Locais de notificao Servios de parto, pediatria e UBS. Fluxo de informao Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificao compulsria nacional.
Critrios liquricos: acima de 25 leuccitos/mm3 e/ou protenas acima de 150 mg/dl associado a VDRL reagente ou no. Uma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossfilis, independentemente de haver alteraes na celularidade e/ou no contedo protico no lquor. A ocorrncia de alteraes no LCR muito mais freqente nas crianas com outras evidncias clnicas de sfilis congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar de infectadas. Aps o perodo neonatal (aps 28 dias de vida), as alteraes liquricas incluem: VDRL positivo e/ou leucocitose de mais de 05 leuccitos/mm3 e/ou nvel de protenas maior do que 40 mg/dl.. 3Alteraes de ossos longos (tbia, fmur e mero): osteocondrite, ostete e periostite.
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CADERNOS DE
ATENO BSICA 10.2.6 CONSOLIDAO E ANLISE DOS DADOS A consolidao e anlise dos dados devem ser feitas em todos os nveis. Como j foi apontado anteriormente, destaca-se a importncia da anlise no nvel local. Nesse nvel importante conhecer: Taxa de incidncia de sfilis congnita (n de casos de sfilis congnita / n de nascidos vivos x 1000) PONTOS PARA REFLEXO: 1. Que medidas devero ser adotadas na rotina de sua equipe para que todas as gestantes sejam testadas e acompanhadas adequadamente, visando a eliminao da sfilis congnita como problema de sade publica em sua comunidade? 2. Que medidas devero ser adotadas na rotina de sua equipe para que todos os parceiros de gestantes com sfilis sejam abordados quanto ao diagnstico e tratamento, visando a eliminao da sfilis congnita como problema de sade publica em sua comunidade?

3. A sua equipe conhece e utiliza as informaes geradas no SISPRENATAL, referentes ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), para implementao de aes? 4. Que servio de pediatria servir como referncia para diagnstico, tratamento e seguimento dos casos de sfilis congnita? 5. Qual a contribuio da equipe de ateno bsica para melhorar a Vigilncia epidemiolgica (VE) da sfilis em gestantes e da sfilis congnita na sua rea de atuao? 6. Como a equipe de ateno bsica usa a VE da sfilis em gestantes e da sfilis congnita para melhorar a sua atuao. 94

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ATENO BSICA

ANEXO 1
TRATAMENTO DA SFILIS CONGNITA MANEJO CLNICO DA CRIANA COM SFILIS CONGNITA NO PERODO NEONATAL A. Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossfilis), e outros exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a avaliao clnica e de exames complementares: A1. Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias;ou penicilina G procana 50.000 UI/Kg, dose nica diria, IM, durante 10 dias. A2. Se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina4, na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias. A3. Se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas, e a sorologia for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina5 por via intramuscular na dose nica de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico aps concluso do tratamento (ver seguimento, adiante). Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1. B. Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido; se este for reagente com titulao maior do que a materna, e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e anlise do LCR: B1. Se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou hematolgica sem alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito como em A1. B2. Se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito como em A2.
Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada a penicilina procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
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O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com exames complementares normais no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
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ATENO BSICA C. Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido: C.1 Se for assintomtico e o VDRL no for reagente proceder apenas ao seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento6 deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/Kg. C.2 Se for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual ou menor que o materno acompanhar clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade do seguimento clnico, investigar e tratar como A1(sem alteraes de LCR) ou A2 (se houver alteraes no LCR). NO PERODO PS-NEONATAL (APS 28 DIA DE VIDA) Crianas com quadros clnico e sorolgico sugestivos de sfilis congnita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida. Confirmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses preconizados. SEGUIMENTO: Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e bimensais do 6 ao 12 ms. Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos. Realizar teste treponmico (TPHA, FTA-Abs ou ELISA) para sfilis aps os 18 meses de idade para a confirmao do caso. Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja no momento previsto acima. Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento. Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por dois anos. Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao liqurica a cada 6 meses at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes indicam avaliao clnico-laboratorial completa e re-tratamento;
O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais clnicos. O pediatra na alta hospitalar deve esclarecer a me sobre os riscos da no identificao da criana caso ela tenha sfilis (seqelas, principalmente surdez e dficit de aprendizagem, que so sutis, mas que podem se apresentar, de modo irreversvel, no futuro).
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Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnicolaboratorial, e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos. Observaes: No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, ele dever ser reiniciado segundo o esquema preconizado. Em relao s aes de biossegurana, so recomendadas as precaues-padro de contato para todos os casos de sfilis congnita por at 24 horas aps o incio do tratamento com a penicilina, especialmente se houver leso cutneo-mucosa. Os dados da literatura cientfica nacional e internacional disponveis at o momento no permitem a recomendao de uso de outro antimicrobiano. Assim, o tratamento com penicilina por via parenteral deve ser realizado, mesmo quando ampicilina inicialmente prescrita para o tratamento de sepse neonatal. Em todas as crianas includas como caso de sfilis congnita devero ser realizados exames neurolgico, oftalmolgico (fundo de olho) e audiolgico. 97

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ANEXO 2
(Instrumento de Notificao Sfilis Congnita) - frente
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(Instrumento de Notificao Sfilis Congnita) - verso


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V. TRANSMISSO VERTICAL DO HIV


OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo voc dever: 1. Conhecer a etiopatogenia da transmisso vertical do HIV. 2. Conhecer as principais medidas para reduo da transmisso vertical do HIV. 3. Compreender como se realiza o acompanhamento da gestante HIV positiva durante a gestao, no parto e no puerprio. 4. Compreender como se realiza o acompanhamento clnico da criana que esteve verticalmente exposta ao HIV. 5. Identificar a importncia das aes desenvolvidas pela equipe de Ateno Bsica para a preveno da transmisso vertical do HIV. 6. Conhecer os instrumentos para a vigilncia epidemiolgica de gestantes HIV positivas e crianas expostas verticalmente ao HIV. 7. Conhecer os objetivos especficos da Vigilncia do HIV em gestantes HIV+ e crianas expostas. 8. Conhecer as atribuies da equipe de Ateno Bsica na Vigilncia do HIV. 100

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V. TRANSMISSO VERTICAL DO HIV


1 INTRODUO
A patognese da transmisso vertical do HIV est relacionada a mltiplos fatores. Dentre eles destacam-se: a) Fatores virais, tais como a carga viral, genotipo e fenotipo viral. b) Fatores maternos, incluindo estado clnico e imunolgico, presena de DST e outras co-infeces, e o estado nutricional materno. c) Fatores comportamentais, como o uso de drogas e prtica sexual desprotegida. d) Fatores obsttricos, tais como a durao da ruptura das membranas amniticas, a via de parto e a presena de hemorragia intra-parto. e) Fatores inerentes ao recm-nascido, tais como prematuridade e baixo peso ao nascer. f) A prtica do aleitamento materno. A carga viral elevada e o tempo prolongado de ruptura das membranas amniticas so reconhecidas como os principais fatores associados transmisso vertical do HIV. A carga viral nas secrees cervicovaginais e no leite materno tm se mostrado, respectivamente, importante determinante de risco de transmisso intra-parto e pela amamentao; bolsa rota por mais de 4 horas aumenta progressivamente a taxa de transmisso (cerca de 2% a cada hora, at 24 horas). H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorrem tardiamente na gestao, e principalmente durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intra-tero principalmente nas ltimas semanas de gestao. O aleitamento materno representa risco adicional de transmisso, que se renova a cada exposio da criana ao peito (mamada), de 7% a 22%. Em 1994, os resultados do Paediatric Aids Clinical Trial Group (PACTG), protocolo 076, evidenciaram pela primeira vez a possibilidade de reduzir a transmisso vertical do HIV em 67,5%, com o uso do AZT durante a gestao, no trabalho de parto e no parto propriamente dito, e pelos recm-nascidos por 42 dias, sendo essas crianas alimentadas exclusivamente com frmula infantil. A partir de ento, o resultado desse estudo constituiu-se num dos mais relevantes avanos do conhecimento sobre o HIV. Demonstrou-se nesse estudo que a taxa de transmisso foi de 8,3% no grupo tratado com o AZT e de 25,5% nas crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV que no receberam esse tratamento (grupo sem interveno). Aps a publicao dos resultados desse estudo, vrios outros vm comprovando que intervenes com anti-retrovirais, mesmo que realizadas tardiamente, e at como

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CADERNOS DE
ATENO BSICA interveno isolada (monoterapia com AZT na parturiente e no recm- nascido, por 42 dias, ou apenas no recm-nascido), podem reduzir a transmisso vertical do HIV, demonstrando assim, que todo e qualquer momento com a gestante, parturiente ou purpera se constitui em oportunidade para a reduo da transmisso vertical do HIV. Est amplamente comprovado que o uso de terapia anti-retrovirais (TARV) combinada (AZT e dois outros ARV) capaz de reduzir significativamente a carga viral plasmtica do HIV para nveis indetectveis. Por esse motivo, a realizao precoce do diagnstico materno (antes da gestao ou no incio desse perodo) possibilitar os melhores resultados de controle da infeco materna, com conseqente reduo da transmisso para a criana. Com base nisso, o Ministrio da Sade recomenda que a gestante receba TARV de acordo com sua avaliao clnica e laboratorial (avaliao dos nveis de T-CD4+ e Carga Viral). As diretrizes para o uso de TARV em gestantes e profilaxia da transmisso desse vrus para a criana so revisadas e publicadas, geralmente, a cada ano, no documento de consenso Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes (para maiores informaes consultar, a ltima edio, em http://www.aids.gov.br). Aes combinadas (administrao de TARV + adequada assistncia para a me e seu beb) podem reduzir as taxas de transmisso vertical para cifras menores que 1%. Pelo exposto, fica evidente que o manejo das gestantes portadoras do HIV exige cuidados especiais, relativos a: Acompanhamento clnico-obsttrico e laboratorial. Instituio da terapia anti-retroviral, e avaliao de sua eficcia e efeitos adversos. Adeso ao tratamento e outras recomendaes. Apoio psicolgico e social. Exige, portanto, referncia constituda por equipe multidisciplinar. Assim, faz se necessrio que as UBS tenham estabelecidas as referncias: os SAE (Servios de Assistncia Especializados para portadoras do HIV) e os Servios de Pr-natal e Parto (referncia para gestantes/parturientes com risco acrescido, e entre essas, as portadoras de HIV), para o encaminhamento dos casos. A identificao de gestantes soropositivas para o HIV possibilitar o acompanhamento adequado da mulher (durante todo o ciclo gravdico-puerperal) e de seu beb at definio do diagnstico.

2 DIAGNSTICO
O diagnstico do HIV no incio da gestao constitui-se em interveno muito eficaz para a reduo da transmisso vertical e controle da doena materna.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA Para aumentar o nmero de gestantes testadas para o HIV, fundamental que haja maior adeso (dos profissionais de sade e das usurias) s aes voltadas para a deteco dessa infeco. Nesse sentido, a incorporao dessas aes pela UBS promover grande impacto no controle da epidemia, em nvel nacional. Para que as aes de reduo da transmisso vertical do HIV possam acontecer, todo e qualquer servio que realiza pr-natal dever: Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e psteste, independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo HIV. A realizao do teste, porm, dever ser sempre voluntria e confidencial. Para isso, cada UBS necessita ter um laboratrio definido para a realizao do teste de triagem anti-HIV, possibilitando o encaminhamento das gestantes, ou, idealmente, das amostras de sangue. Observao: A deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 18 meses, realiza-se conforme demonstra o Fluxograma/Notas do Fluxograma, pp.145-148 Portaria de N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003, D.O da Unio, Seo 1, Edio 22 de 30.01.2003 (Essa Portaria ser republicada, em virtude da alterao quanto a idade para a realizao do diagnstico usando anticorpos anti-HIV, que passa a considerar a idade acima de 18 meses ao invs de 2 anos j alterada nesta publicao). A Poltica Brasileira tem diretrizes bem estabelecidas, pautadas em aes que reduzem os riscos de transmisso intra-tero/intraparto e eliminam o risco de transmisso pela amamentao. As dificuldades da rede em realizar um pr-natal de qualidade e prover diagnstico laboratorial do HIV resultam em identificao insuficiente de gestantes portadoras do HIV, encontrando-se a cobertura especialmente baixa naquelas provenientes de camadas populacionais sabidamente de maior vulnerabilidade/risco para o HIV e outras DST. Dessa maneira, o acesso s intervenes estabelecidas para as gestantes infectadas pelo HIV e seus recm-nascidos no esto sendo garantidas para essa populao. O uso de testes rpidos anti-HIV tem indicao, principalmente, em ocasies nas quais existe a necessidade de se avaliar e decidir rapidamente sobre a utilizao de profilaxia medicamentosa, tais como: Gestantes no ltimo trimestre da gestao, parturientes e purperas no-testadas anteriormente, ou sem o resultado do teste que realizou previamente. Profissionais de sade envolvidos em acidente ocupacional com risco de exposio ao HIV (o teste rpido realizado no paciente-fonte mediante seu consentimento verbal). 103

CADERNOS DE
ATENO BSICA Pode ser indicado, ainda, para a triagem de mulheres no terceiro trimestre de gestao (34a a 36a semana) que tenham tido diagnstico negativo anteriormente, mas

que a avaliao epidemiolgica (sua e/ou de seu parceiro) aponte a necessidade de reavaliao do diagnstico de infeco pelo HIV critrios de vulnerabilidade/risco acrescido para o HIV e outras DST (usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis, portadora de alguma DST em pratica de sexo inseguro etc.). O uso de testes rpidos anti-HIV se aplica, principalmente, nos casos de gestantes prestes a entrar em trabalho de parto, ou j em trabalho de parto (parturientes), e no paciente-fonte quando do envolvimento do profissional de sade em acidente ocupacional com risco de exposio ao HIV. Observao: O algoritmo para o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos foi desenvolvido a partir de uma avaliao do desempenho de diferentes marcas desses insumos. Nesse estudo, onde foram utilizadas amostras de gestantes, no foi observada a ocorrncia de resultados falso-positivos quando da utilizao de dois testes rpidos, apesar de saber-se que essa populao tem uma baixa prevalncia para a infeco pelo HIV. Nessa avaliao, os resultados dos testes rpidos foram comparados com os Elisa (EIA) e western blot (WB). Os testes rpidos selecionados para a composio do algoritmo para o diagnstico apresentaram desempenho equivalente ao EIA e WB, razo pela qual no h necessidade de se fazer qualquer teste confirmatrio aps a realizao dos testes rpidos propostos no algoritmo, disposto na Portaria N 34, de 28 de julho de 2005 (vide, no Anexo 1, Fluxograma/Notas do fluxograma da Portaria N 34/SVS/MS pp.113 e 114). FIGURA 2 A figura 2 demonstra, claramente, que as aes voltadas para a reduo da transmisso vertical do HIV, iniciadas no Brasil em 1995-1996, vm causando diminuio do nmero de casos de aids em crianas, por transmisso vertical, apesar da baixa cobertura (menos de 60%), do total de mes HIV+ estimadas, diagnosticadas. Em termos proporcionais, a queda da transmisso vertical observada passa de 5%, em 1996, para 1,6% em 2001. 104

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3 CONDUTA CLNICA E TERAPUTICA PARA REDUO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV


A abordagem deste item no se destina a habilitar as equipes da Ateno Bsica para o manejo teraputico de gestantes HIV+ e criana expostas transmisso vertical.

Contempla informaes para a atuao conjunta com os servios especializados (SAE). Nos locais onde seja necessrio que a equipe de ateno bsica atue como refrencia, os profissionais devero receber capacitao especfica. 3.1 TERAPIA ANTI-RETROVIRAL NA GESTANTE Por se constituir em assunto cuja dinmica dos conhecimentos cientficos resulta em constantes descobertas, alterando as diretrizes do manejo clnico/teraputico dessa populao, o Ministrio da Sade, por meio do PN-DST/AIDS, rene anualmente ou a cada dois anos, experts para revisar as diretrizes definidas no consenso Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes que, em linhas gerais, faz as seguintes recomendaes: Coletar sangue da gestante, sempre que possvel, para a realizao da contagem de linfcitos T-CD4+ e medida da carga viral, antes de iniciar o uso de terapia anti-retroviral. Esses testes possibilitaro uma melhor avaliao do esquema teraputico a ser institudo, da necessidade de quimioprofilaxia para infeces oportunistas, seguimento teraputico e definio da via de parto. O esquema teraputico a ser institudo por critrio mdico especializado (avaliao clnica e laboratorial da gestante) poder incluir, esquema anti-retroviral na gestante com o objetivo de prevenir a transmisso vertical profilaxia com TARV, ou a instituio dessa terapia por haver indicao pelo estado clnico e/ou imunolgico comprometido da mulher TARV-tratamento, de acordo com as recomendaes de uso de TARV em gestantes, do documento de consenso do ano vigente. 1. O acompanhamento da gestante HIV+ inclui, dentre outros exames, o monitoramento da situao imunolgica (contagem do n de linfcitos T- CD4+) e virolgica (quantificao da carga viral). Esses exames devero, idealmente, ser realizados a cada trs meses. Na impossibilidade, devero ser realizados no incio do pr-natal, realizando pelo menos a carga viral no perodo prximo ao parto (34 semana), com o objetivo de definir a via de parto. 2. Estabelecer, durante todo o pr-natal e no ps-parto, o acompanhamento conjunto da mulher por mdicos capacitados no manejo de mulheres infectadas pelo HIV (servios especializados, de pr-natal e SAE). Essa ao conjunta possibilitar que o esquema anti-retroviral seja institudo e ajustado a partir da avaliao conjunta desses especialistas e sempre aps discusso com a paciente sobre os riscos/benefcios, efeitos adversos e adeso. 105

CADERNOS DE
ATENO BSICA 3. O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado para o HIV. 4. O uso do preservativo deve ser sempre estimulado, mesmo sendo os dois parceiros portadores da infeco pelo HIV, para evitar infeco cruzada e risco de transmisso de cepas virais resistentes. 5. O objetivo de reduzir a transmisso vertical faz com que toda gestante infectada pelo HIV seja medicada com anti-retroviral independentemente de seu estado imunolgico ou virolgico, sendo, todavia, a orientao de uso da terapia anti-retroviral definida caso a caso. 6. O AZT, preferencialmente, deve fazer parte de qualquer esquema

teraputico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV, j que esse medicamento anti-retroviral apresenta eficcia comprovada na reduo da transmisso vertical do HIV, alm de no apresentar efeitos adversos que contra-indiquem seu uso no recm-nascido. 7. Quando a oportunidade de iniciar a terapia anti-retroviral no incio da gestao (logo aps a 14 semana, nas assintomticas) for perdida, o tratamento com ARV dever ser iniciado em qualquer idade gestacional, e o AZT dever ser institudo na parturiente e no recm-nascido (ver no Anexo 2, pp.115 e 116 Esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076). 8. As mulheres HIV+, em uso de anti-retroviral previamente gestao, sero informadas, nos servios especializados, sobre os potenciais riscos/benefcios da manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante evoluo da sua prpria doena, devendo tambm ser considerados os potenciais efeitos adversos da teraputica anti-retroviral sobre a criana. As condutas sero decididas, caso a caso, pelo obstetra e o clnico especializado, em conjunto com a gestante. 9. A gestante dever ser monitorada com hemograma e transaminases, no incio do tratamento com ARV e, a seguir, a cada ms. Diante da ocorrncia de efeitos adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, nuseas e vmitos entre outros) a conduta tomada dever ser reavaliada conjuntamente por clnico e obstetra experientes que acompanham a paciente. 3.2 QUIMIOPROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV, NA PARTURIENTE 1. Administrar a Zidovudina (o AZT) por via intravenosa durante todo o trabalho de parto e parto, at a ligadura do cordo umbilical (ver no Anexo 2, pp.115 e 116 Esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076). 2. Toda mulher tem o direito de ter uma referncia formalizada para a realizao de seu parto. Todavia, em funo das dificuldades enfrentadas pelas mulheres nesse momento, e com o objetivo de minimizar os riscos de transmisso do vrus para o recm-nascido, se faz necessrio que s gestantes HIV+ durante seu pr-natal 106

CADERNOS DE
ATENO BSICA sejam orientadas quanto ao uso do esquema alternativo com o AZT oral para o momento do parto, iniciando-o se necessrio (ver no Anexo 2, p.115 Esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076). Mesmo as mulheres que no receberam o AZT oral durante a gestao devem receber o AZT injetvel durante o trabalho de parto, e no parto, at o clampeamento do cordo umbilical. 3.3 QUIMIOPROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV, NO RECMNASCIDO Com relao ao manejo dos recm-nascidos expostos ao HIV o consenso Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia AntiRetroviral em Gestantes faz as seguintes recomendaes: 1. A quimioprofilaxia da transmisso vertical do HIV, no recm-nascido, baseia-se na administrao do AZT em soluo oral (xarope). Essa terapia deve iniciar-se o mais breve possvel, idealmente ainda na sala de parto para todos os recmnascidos (ou nas primeiras duas horas aps o nascimento).

2. As crianas cujas mes receberam o esquema completo do AZT intravenoso (durante o trabalho de parto/parto % mnimo de trs horas de AZT) podem iniciar essa terapia at a 8 (oitava) hora ps-parto. 3. Os bebs cujas mes no receberam o AZT intravenoso ou o receberam de forma incompleta (dose de ataque, sem/com a dose de manuteno iniciada) obrigatoriamente devem receber a zidovudina soluo oral o mais cedo possvel (nas 2 (duas) primeiras horas aps seu nascimento). 4. Em ambos os casos o AZT dever ser mantido at a 6 semana de vida (42 dias). 5. At o momento, no h comprovao de eficcia quando o tratamento quimioprofiltico com o AZT iniciado 48 horas aps o nascimento. A indicao da profilaxia aps esse perodo fica a critrio mdico. Os filhos de gestantes infectadas pelo HIV devem receber o AZT em soluo oral, mesmo que suas mes no tenham recebido o AZT durante a gestao e no parto (diagnstico de infeco pelo HIV no puerprio). Nesses casos, o AZT dever ser iniciado imediatamente aps esse diagnstico. 6. Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose do esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076 (ver no Anexo 2, em Observao, p.116). 7. O recm-nascido dever ser lavado com gua e sabo, imediatamente aps o parto. 8. As vias areas do recm-nascido, quando necessrio, devem ser aspiradas delicadamente, evitando traumatismos em mucosas. 107

CADERNOS DE
ATENO BSICA 9. Recomenda-se a realizao de hemograma completo, pela ocorrncia de anemia no recm-nascido em uso de AZT, possibilitando o monitoramento da criana no incio do tratamento e aps 6 e 12 semanas. 10. No amamentar. Alimentar o neonato com frmula infantil (consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, do Ministrio da Sade, em www.aids.gov.br). contra-indicado o aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra mulher % a ama de leite). Observao: Se a criana exposta for prematura ou de baixo peso, e por esse motivo no puder ser alimentada com frmula infantil, dever, por esse critrio, ser alimentada com leite humano pasteurizado fornecido por um Banco de Leite Humano. 11. A criana dever ficar com sua me em alojamento conjunto. 12. Assegurar o acompanhamento da criana por pediatra capacitado para o atendimento de crianas verticalmente expostas ao HIV. A criana deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocysts jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), a partir da quarta semana de vida at a definio de seu estado sorolgico para o HIV, na dosagem de 750 mg de SMX/m2/dia, divididos em 2 doses dirias, 3 vezes por semana, em dias consecutivos.

4 NO PARTO
A via de parto definida segundo os nveis de carga viral materna aferida prximo ao parto (na 34 semana ou mais). Em linhas gerais, o consenso Recomendaes para

Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes faz as seguintes recomendaes: 1. Esto contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestao, o trabalho de parto e o parto (amniocentese, amniotomia). 2. Evitar a episiotomia, sempre que possvel, no parto vaginal. 3. Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos (usar o Partograma). 4. Evitar que as mulheres portadoras do HIV permaneam com bolsa rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado. 5. Estando o parto cesreo indicado, a reduo da transmisso vertical do HIV se dar, principalmente, se este for realizado de forma eletiva - membranas amniticas ntegras, e antes do incio do trabalho de parto. 108

CADERNOS DE
ATENO BSICA Ateno: Se optar pela operao cesariana eletiva, as seguintes consideraes devem ser observadas: A confirmao da idade gestacional deve ser cuidadosamente estabelecida, para prevenir a prematuridade iatrognica. Para tanto, a avaliao deve ser feita utilizando-se parmetros clnico-obsttricos (data da ltima menstruao, altura de fundo uterino) e do ultra-som, realizado idealmente antes da 20 semana (1 metade da gestao). Esses critrios auxiliam no estabelecimento do dia do parto operatrio, que dever ser planejado entre a 38 a 39 semana, a fim de evitar o nascimento de crianas prematuras. Cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condies adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal. Para isso, os servios de pr-natal devem atuar em conjunto com a maternidade de referncia estabelecendo, previamente, o dia e a hora para admisso da mulher. O horrio da internao deve prever o tempo necessrio para a administrao do AZT injetvel (dose de ataque seguida da dose de manuteno) que deve ser iniciada 3 (trs) horas antes do incio da cesariana e mantido at a ligadura do cordo umbilical, uma vez que a meia-vida intra-celular do medicamento de 3 horas. 6. Como h a possibilidade de mulheres com indicao de parto cesreo iniciarem o trabalho de parto em data anterior prevista, a mulher dever ser alertada para: a) Iniciar o esquema alternativo com AZT oral to logo inicie o trabalho de parto (ver Anexo 2, p.115). Observao: Essa recomendao se aplica tambm para as mulheres com indicao do parto por via vaginal que por qualquer motivo encontrem dificuldade de acesso maternidade. b) Dirigir-se maternidade de referncia to logo se inicie o trabalho de parto. Observao: As equipes das maternidades de referncia devem ser alertadas a prestar pronto atendimento a esses casos, visto que a indicao de parto cesariano s ser mantido estando as membranas amniticas ntegras e a dilatao cervical em at 3 a 4 cm. 7. As mulheres portadoras do HIV e seu recm-nascido no devero ser isoladas

das outras mulheres.

5 RECOMENDAES NO PUERPRIO
1. Informar as mulheres infectadas pelo HIV sobre os riscos de transmisso do HIV pela amamentao, e orient-las sobre como obter a frmula infantil e quanto ao 109

CADERNOS DE
ATENO BSICA seu uso (consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, do M.S.). importante que a mulher infectada pelo HIV receba suporte da equipe de sade para no se sentir discriminada por no estar amamentando. 2. Orientar a purpera para iniciar a inibio mecnica da lactao, logo aps o parto. A inibio mecnica da lactao se consegue enfaixando as mamas com atadura, imediatamente aps o parto, sem causar desconforto materno (sem restringir os movimentos respiratrios e sem apertar). O enfaixamento recomendado por perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas. Essa medida isoladamente j alcana sucesso em 80% dos casos. A utilizao de inibidor de lactao deve ser considerada, quando houver indicao (dificuldades na manuteno do enfaixamento durante perodo prolongado no purprio, dificuldades de manter a recomendao da no amamentao perante a famlia e/ou comunidade, falha da inibio mecnica), devendo ser realizada mediante o consentimento livre e esclarecido da mulher e respeitando-se as contra-indicaes de uso desses medicamentos. 3. Orientar a purpera quanto importncia do acompanhamento ginecolgico e clnico especializado, e tambm de sua criana at a definio da situao sorolgica para o HIV. muito comum aps o parto haver diminuio da adeso da mulher ao acompanhamento mdico. O comparecimento s consultas deve ser estimulado e monitorado, realizando busca ativa, se necessrio.O seguimento obsttrico da mulher portadora do HIV no puerprio, salvo em situaes especiais de complicaes, igual rotina preconizada para outras mulheres, ou seja, deve prever seu retorno entre o 5 - 8 dia e no 42 dia ps-parto. 4. Orientar quanto ao uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais para preveno de DST e reinfeco pelo HIV (infeco cruzada, com aquisio ou transmisso de cepas virais resistentes). 5. Realizar o aconselhamento e testagem do parceiro com situao sorolgica desconhecida, respeitando o momento da mulher que dever sinalizar a oportunidade para isso. 6. Orientar a mulher, e seu parceiro, sobre contracepo, encaminhando-a (os) para um servio de planejamento familiar % geralmente na UBS. 7. Levantar a situao no que se refere a suporte familiar, oferecendo a mulher apoio psicolgico e social, principalmente quando o diagnstico foi realizado no momento do parto. Ateno: Na presena de sinais clnicos de imunodeficincia (febre inexplicada com durao > 2 semanas e candidase oral, leucoplasia pilosa oral, tuberculose pulmonar no ltimo ano, herpes zoster, dispnia, infeces recorrentes do trato

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CADERNOS DE
ATENO BSICA respiratrio, candidase vaginal recorrente, herpes simples, perda de peso e 10% do peso corporal e diarria crnica sem etiologia definida, com durao de mais de um ms), impe-se a realizao imediata, pela equipe da Ateno Bsica, de quimioprofilaxia primria para pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), VO, na dose de 800 mg e 160 mg respectivamente, ou 5 mg/kg (TMP), uma vez ao dia, com complementao de cido flico. Esses casos devem ser encaminhados imediatamente ao servio especializado para pacientes com HIV/aids, para avaliao clnica e laboratorial e incio ou ajuste da TARV. Essa recomendao particularmente importante para as mulheres que tiveram o diagnstico da infeco pelo HIV durante o parto.

6 PRECAUES BSICAS E UNIVERSAIS


As Precaues Bsicas e Universais so medidas de preveno que devem ser adotadas com qualquer paciente, independentemente do diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas; na manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele no-ntegra. Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual - EPI (luvas, mscara, culos de proteo, capote e avental), com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas do profissional de sade ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer paciente. Os profissionais de sade, ao manipular sangue e secrees, devem adotar cuidados especiais para se prevenir contra acidentes com materiais perfurocortantes. Para maiores informaes, consultar o captulo X.% Biossegurana, pp.181-193.

7 VIGILNCIA DO HIV EM GESTANTES E CRIANAS EXPOSTAS


No Brasil, a infeco pelo HIV no evento de notificao compulsria, a menos que esteja associado a critrios de definio de casos de aids estabelecidos pelo Ministrio da Sade1. Entretanto, torna-se cada vez mais importante o estabelecimento de estratgias de vigilncia da infeco assintomtica do HIV e da dinmica da infeco nos diversos grupos populacionais. Buscando suprir essas necessidades, o Ministrio da Sade tornou compulsria a notificao de gestantes HIV+ e de crianas expostas ao HIV. A notificao deve ser realizada pelo servio de referencia que acompanha o caso. Cabe Ateno Bsica acompanhar, em conjunto com esse servio, as pessoas de sua rea de abrangncia.
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Critrios de definio de casos de aids em adultos e crianas, Brasil-2004.

111

CADERNOS DE
ATENO BSICA Alm disso, a vigilncia do HIV inclui o monitoramento dos resultados dos testes de indivduos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e estudos de prevalncia anuais (estudos-sentinela), coordenados pelo Programa Nacional de DST/AIDS,

em determinadas populaes como parturientes, conscritos do exercito e profissionais do sexo. Crianas expostas ao HIV so aquelas nascidas de mes infectadas pelo HIV ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV (aleitamento cruzado). Para maiores informaes consultar o INSTRUMENTO de NOTIFICAO: Ficha de Investigao de Gestantes HIV+ e Crianas Expostas utilizada para a notificao padronizada, no Anexo 3., pp.117 e 118. O documento de consenso Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes distribudo aos profissionais da rea, podendo tambm ser obtido nas Coordenaes Estaduais e Municipais de DST/ AIDS ou pela internet no site www.aids.gov.br OBJETIVOS DESSA VIGILNCIA 1. Identificar gestantes/parturientes/purperas HIV+ e crianas expostas. 2. Monitorar a incidncia da infeco pelo HIV entre gestantes e parturientes para subsdio do planejamento, oramento e agilizao do desenvolvimento das aes de preveno da transmisso vertical. 3 Avaliar a execuo dos protocolos de profilaxia da transmisso vertical no prnatal, parto e acompanhamento do recm-nascido para deteco de situaes de entrave no desenvolvimento das aes preconizadas. OPERACIONALIZAO Sero notificadas e investigadas todas as gestantes/parturientes/ purperas cujo resultado laboratorial de pesquisa para o HIV for positivo (segundo a Portaria de N 59/ GM/MS, de 28/01/2003 ou a Portaria de N 34/SVS/MS, de 28/07/2005). Observao: Quando na maternidade for usado um nico teste rpido anti-HIV, considerar o primeiro resultado reagente, ou seja, no-precisa para a notificao, dos resultados do(s) teste(s) confirmatrio(s). No se confirmando, o caso ser descartado pela equipe de vigilncia epidemiolgica. Sero consideradas expostas todas as crianas filhas de mes soropositivas para o HIV ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV. A notificao compulsria de gestantes/parturientes/purperas HIV+ e crianas expostas est prevista na Portaria n 993/GM/MS, de 04/09/2000. O caso encerrado 112

CADERNOS DE
ATENO BSICA com o conhecimento do status sorolgico da criana, que ser definido quando a criana completar 18 meses (teste anti-HIV), ou antes, por testes moleculares (PCR). CONSOLIDAO E ANLISE DOS DADOS A consolidao e anlise dos dados so feitas em todos os nveis. Como j foi apontado anteriormente, destaca-se a importncia da anlise no nvel local. Nesse nvel importante conhecer: As gestantes da rea que foram testadas (n de gestantes da rea testadas / n de gestantes da rea x 100).

Prevalncia de gestantes HIV+ da rea (n de gestantes da rea com teste reagentes/n de gestantes testadas da rea x 100). Taxa de transmisso vertical do HIV entre as crianas da rea expostas ao HIV (n de crianas da rea expostas ao HIV que se tornaram infectadas / n de crianas da rea expostas infeco pelo HIV x 100). Esses indicadores permitem avaliar a cobertura da testagem do HIV em gestantes da rea de abrangncia e avaliar a qualidade das aes de profilaxia da transmisso vertical no pr-natal, parto e ps-parto. FLUXOGRAMA DE NOTIFICAO DE GESTANTES/ PARTURIENTES/ PURPERAS HIV+ E CRIANAS EXPOSTAS O fluxo proposto o mesmo seguido pelas demais notificaes feitas no Sistema Nacional de Agravos de Notificao - SINAN. 113

CADERNOS DE
ATENO BSICA PONTOS PARA REFLEXO 1. Que medidas devero ser adotadas na rotina de sua equipe para que todas as gestantes sejam aconselhadas e testadas para a infeco pelo HIV? 2. Que medidas devero ser adotadas para que as gestantes de sua comunidade, identificadas como portadoras do HIV, recebam a TARV indicada? 3. Que servios especializados para gestantes infectadas pelo HIV (servios de prnatal e SAE/HD) podero servir de referncia para acompanhamento conjunto por sua equipe? 4. Que maternidade poder ser estabelecida como referncia para encaminhamento das gestantes portadoras do HIV de sua comunidade? 5. Que servio especializado servir como referncia para o acompanhamento das crianas de sua comunidade expostas ao HIV? 6. A sua equipe conhece e utiliza as informaes geradas no SISPRENATAL, referentes ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), para implementao de aes? 7. Qual a contribuio da equipe de Ateno Bsica para melhorar a vigilncia epidemiolgica do HIV na sua rea de atuao? 8. Como a equipe de Ateno Bsica usa a vigilncia epidemiolgica do HIV para melhorar a sua atuao? 114

CADERNOS DE
ATENO BSICA

ANEXO 1
Notas do fluxograma da Portaria de No 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005. Diagnstico da Infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos O Ministrio da Sade, por meio da Portaria de No 34, de 28 de julho de 2005, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqenciados que tem por objetivo a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de dezoito meses, em reas de difcil acesso e em maternidades. Ao chegar ao servio de sade, o indivduo tem uma amostra de sangue coletada

preferencialmente por puno digital, podendo tambm ser coletada por meio de puno venosa. Essa amostra deve inicialmente ser utilizada para a realizao de dois testes rpidos em paralelo para toda e qualquer amostra. Esses testes rpidos sero distribudos exclusivamente pelo Ministrio da Sade. Aps a realizao dos dois testes rpidos podemos observar os seguintes resultados: A. As amostras que apresentarem resultados negativos nos dois testes rpidos, tero seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV. B. As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rpidos, tero seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV. Nesse caso, no necessria a coleta de uma nova amostra para a realizao dos testes confirmatrios anti-HIV (imunofluorescncia indireta, imunoblot ou western blot). C. As amostras que apresentarem resultados discordantes nos dois testes rpidos, devero ser submetidas a um terceiro teste rpido denominado de tiebreaker. C.1 Se o terceiro teste rpido apresentar resultado negativo, a amostra ser considerada Negativa para HIV. Nesse caso, recomenda-se proceder coleta de uma segunda amostra, 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir o conjunto de procedimentos seqenciados, para investigao de soroconverso. C.2 Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra ser consideradaPositiva para HIV. Cabe ressaltar que a deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a dezoito meses no caracteriza infeco devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. A definio da utilizao dos testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV somente foi possvel aps uma avaliao do desempenho desses insumos promovida 115

CADERNOS DE
ATENO BSICA pelo Ministrio da Sade, razo pela qual somente podero ser utilizadas as marcas de produtos definidas por esse rgo governamental. Os resultados dessa avaliao permitiram a elaborao de um algoritmo utilizandose somente os testes rpidos, sem que haja necessidade de coletar-se uma nova amostra para a realizao dos testes Elisa e confirmatrios, uma vez que os insumos utilizados j foram avaliados frente aos testes convencionais realizados em laboratrios. Por isso importante pontuar que toda estratgia de realizao dos testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV em servios de sade ser totalmente coordenada pelo Ministrio da Sade, cabendo a este a aquisio e distribuio dos insumos, a seleo dos servios e a capacitao dos profissionais de sade. Finalizando, importante ressaltar que todos os laboratrios pblicos, privados e conveniados que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV devero seguir, obrigatoriamente o disposto na Portaria N 59, de 28 de janeiro de 2003. (vide

Fluxograma e Notas do Fluxograma pp.145 a 148). 116

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ANEXO 2
ESQUEMA TERAPUTICO DO PACTG 076 ESQUEMA POSOLGICO DO AZT NA GESTANTE
AZT - cpsulas de 100 mg, via oral - a partir da 14 semana at o parto. Dose diria 600 mg, divididos em 3 doses dirias de 200 mg, ou 600 mg, divididos em 2 doses dirias de 300 mg (esse esquema facilita a adeso teraputica).

ESQUEMA POSOLGICO DO AZT NA PARTURIENTE


AZT injetvel frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml) A parturiente deve receber AZT endovenoso, desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical. Dose: Iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2 mg/kg na primeira hora, seguindo infuso contnua com 1 mg/kg/hora, at o clampeamento do cordo umbilical. Diludo em soro glicosado a 5%, a concentrao no deve exceder 4 mg/ml (ver esquema abaixo). Observao: Essa recomendao se refere a todo tipo de parto, incluindo cesrea eletiva, sendo que neste caso, o AZT IV deve ser iniciado 3 horas antes da interveno cirrgica. Esquema alternativo com AZT oral para uso em situaes de no disponibilidade do AZT injetvel durante o trabalho de parto / parto. Dose: 300 mg no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300 mg a cada 3 horas, at o clampeamento do cordo umbilical.

PREPARAO DO AZT PARA INFUSO INTRAVENOSA EM 100 ML DE SORO GLICOSADO A 5%


ATAQUE (2 mg/kg) Correr na primeira hora MANUTENO (1mg/kg/hora) Em infuso contnua Peso da paciente Quantidade de AZT Nmero de gotas/min Quantidade de AZT Nmero de gotas/min 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 8 ml 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml 18 ml 36 gts/min 37 gts/min 37 gts/min 38 gts/min 39 gts/min 39gts/min 4 ml 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 ml 35gts/min 35 gts/min 35 gts/min 36 gts/min 36 gts/min 36 gts/min

ESQUEMA POSOLGICO DO AZT NO RECM-NASCIDO:


AZT soluo oral, 10 mg/ml iniciar preferencialmente at a 2 hora ps-parto. Quando a me recebe o esquema completo do AZT IV (dose de ataque e manuteno) o AZT no recm-nascido pode ser iniciado at a 8 hora ps-parto. Quando a me no receber o AZT IV, a recomendao de iniciar o AZT logo aps o parto (at a 2 hora) obrigatria. Dose diria: 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas (42 dias).

Observao: Em crianas prematuras, abaixo de 34 semanas de gestao, a dose de AZT

apropriada ainda no est definida. Entretanto, o protocolo 331 do Pediatric AIDS Clnical Trials Group (PACTG 331) sugere 1,5 mg/kg, VO ou IV, a cada 12 horas, nas primeiras duas semanas e 2 mg/kg a cada 8 horas, por mais 4 semanas. Nas crianas acima de 34 semanas, a farmacocintica do medicamento semelhante das crianas a termo. 117

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ANEXO 3
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CADERNOS DE
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VI. INFECO PELO HIV


OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo voc dever: 1. Conhecer o perfil epidemiolgico da aids no Brasil. 2. Conhecer as formas de transmisso da infeco pelo HIV. 3. Conhecer as formas de preveno e controle da infeco pelo HIV. 4. Conhecer o ciclo vital do HIV na clula humana. 5. Conhecer os aspectos clnicos da infeco pelo HIV, identificando seus sinais e sintomas. 6. Identificar as diferenas entre a infeco pelo HIV e a aids. 7. Conhecer os princpios bsicos dos testes diagnsticos da infeco pelo HIV. 8. Conhecer os princpios bsicos para profilaxia das infeces oportunistas. 9. Conhecer os princpios bsicos sobre opes de tratamento para a infeco pelo HIV. 10. Conhecer as estratgias para auxiliar o portador do HIV, em uso de terapia antiretroviral, com o objetivo de melhor adeso ao tratamento. 11. Compreender o papel da equipe de Ateno Bsica no acompanhamento conjunto com a equipe de ADT ao paciente com aids. 120

CADERNOS DE
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VI. INFECO PELO HIV


1 INTRODUO
Neste captulo, a equipe de Ateno Bsica obter conhecimentos que lhe permitir atuar, de forma conjunta, com o servio especializado no atendimento de portadores do HIV/aids. Objetiva-se ainda, subsidiar esses profissionais com informaes

sobre os meios de preveno e controle da infeco pelo HIV. Para atender a esses objetivos, propem-se as seguintes competncias para a equipe de Ateno Bsica: 1. Identificar o risco de infeco pelo HIV das pessoas residentes na rea de abrangncia da UBS, promovendo a reduo do risco e, realizar o aconselhamento para o teste anti-HIV. 2. Identificar o conjunto de sintomas e sinais que sugerem a infeco pelo HIV durante a fase de latncia clnica, e o desenvolvimento de infeces oportunistas (IO) relacionadas ao HIV. 3. Adotar as providncias para a confirmao do diagnstico e encaminhamento para o servio especializado (SAE/HD). 4. Realizar acompanhamento conjunto, com o servio especializado, contribuindo para que as pessoas HIV+ em uso de terapia anti-retroviral, tenham uma melhor adeso ao tratamento. 5. Contribuir para melhorar a qualidade de vida das pessoas com HIV/aids de sua rea de abrangncia. Observao: Na inexistncia de servio especializado para atendimento de pessoas com HIV/ aids, o mdico da equipe de Ateno Bsica estar autorizado a prescrever terapia antiretroviral (TARV), aps capacitao especializada e com atualizao peridica, sendo, para isso, cadastrado como clnico capacitado para o atendimento desses pacientes.

2 EPIDEMIOLOGIA
A aids foi reconhecida em 1981, nos EUA, a partir da identificao de um nmero elevado de pacientes adultos do sexo masculino com comprometimento do sistema imune, o que levou concluso de que se tratava de uma nova doena. Posteriormente, alguns casos, ocorridos nos ltimos anos da dcada 70, foram identificados como tendo sido aids. 121

CADERNOS DE
ATENO BSICA No Brasil, a aids foi identificada pela primeira vez em 1982, quando do diagnstico em pacientes homo ou bissexuais. Um caso foi reconhecido retrospectivamente, no Estado de So Paulo, como tendo ocorrido em 1980. Importantes mudanas em seu perfil epidemiolgico vm ocorrendo: Em sua primeira fase, de 1980 a 1986, caracterizava-se pela transmisso homo/ bissexual masculino, de escolaridade elevada. Em seguida, de 1987 a 1991, caracterizava-se pela transmisso sangunea e pela participao de usurios de drogas injetveis UDI, dando incio nessa fase a um processo mais ou menos simultneo de pauperizao e interiorizao da epidemia. Nos ltimos anos, de 1992 at os dias atuais, um grande aumento de casos por exposio heterossexual vem sendo observado, assumindo cada vez maior importncia o nmero de casos em mulheres (feminizao da epidemia). Hoje, a principal via de transmisso em crescimento a heterossexual (em 1991, 15,7%; em 1997, j se atinge a cifra de 36,3%; em 2003, 58,3%, mantendo-se

essa tendncia at os dias atuais).

3 AGENTE ETIOLGICO
FIGURA 1 O HIV um retrovrus com genoma RNA, da famlia Retroviridae e subfamlia Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e no-oncognicos. O HIV utiliza para multiplicarse uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcro RNA viral para uma cpia DNA, integrando-se ao genoma do hospedeiro. O HIV-1 foi isolado em 1983 de pacientes com aids pelos pesquisadores Luc Montaigner, na Frana e Robert Gallo, nos EUA. Em 1986, foi identificado um segundo agente etiolgico, tambm retrovrus, com caractersticas semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. O termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vrus da Imunodeficincia Humana) foi recomendado por um comit internacional, reunido nesse mesmo ano, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos. 122

CADERNOS DE
ATENO BSICA

4 CICLO VITAL DO HIV NA CLULA HUMANA


FIGURA 2 1. Ligao de glicoprotenas virais (gp120) ao receptor especfico da superfcie celular (principalmente CD4). 2. Fuso do envelope do vrus com a membrana da clula hospedeira. 3. Liberao do core do vrus para o citoplasma da clula hospedeira. 4. Transcrio do RNA viral em DNA complementar (funo da enzima transcriptase reversa). 5. Transporte do DNA complementar para o ncleo da clula, onde pode haver integrao no genoma celular (provrus), dependente da enzima integrase, ou permanecer em forma circular isoladamente. 6. O provrus reativado e produz RNA mensageiro viral indo ento para o citoplasma da clula. 7. Protenas virais so produzidas e quebradas em subunidades por meio das enzimas proteases. 8. As protenas virais produzidas regulam a sntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa de outros vrus que sero liberados pela clula hospedeira. 9. O vrion recm-formado liberado para o meio circundante da clula hospedeira, podendo permanecer no fludo extracelular ou infectar novas clulas. A interferncia em qualquer um desses passos do ciclo vital do vrus impede a

multiplicao e/ou liberao de novos vrus. As drogas anti-retrovirais (ARV) interferem nas fases desse ciclo (p.ex: o ARV que interfere na fase 4 inibidores da transcriptase reversa - e o que interfere na fase 7 inibidores da protease).

5 TRANSMISSO, PREVENO E CONTROLE


As principais formas de transmisso do HIV so: sexual, sangnea e vertical. Alm dessas trs formas mais freqentes, pode ocorrer tambm a transmisso ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais de sade. 123

CADERNOS DE
ATENO BSICA Algumas consideraes sobre essas formas de transmisso, preveno e controle permitir s equipes de Ateno Bsica identificar o risco dessa infeco nos usurios da UBS. 5.1 TRANSMISSO SEXUAL essa a principal forma de transmisso do HIV no Brasil e no Mundo, sendo a transmisso heterossexual considerada pela OMS, como a mais freqente do ponto de vista global. Os fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV numa relao heterossexual so: a) Alta viremia (durante a fase da infeco primria e na imunodeficincia avanada). b) Relao anal receptiva. c) Relao sexual durante a menstruao. d) Presena de outra DST - ver na Figura 3 os riscos relativos de infeco por HIV segundo o tipo de DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as lceras resultantes de infeces por agentes sexualmente transmissveis, como cancro mole, sfilis e herpes genital, aumentam muito o risco de transmisso do HIV. FIGURA 3 Outro importante aspecto a ser considerado, quando se pensa em transmisso sexual, o da vulnerabilidade de cada pessoa. A vulnerabilidade existe quando esto presentes circunstncias desfavorveis para a percepo de risco e/ou para adoo de medidas preventivas (ver captulo II, pp.13-37. deste caderno). PREVENO E CONTROLE Preservativos os preservativos, masculinos ou femininos, so as nicas barreiras comprovadamente efetivas contra o HIV e outras DST, quando usados de forma correta 124

CADERNOS DE
ATENO BSICA e sistemtica. Os estudos demonstram que o uso do preservativo masculino pode reduzir o risco de transmisso do HIV e de outras DST em at 95%. O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento da tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, conseqentemente, aumentando sua eficcia (ver captulo II, pp.33-35). Vale ressaltar a eficcia comprovada do uso do preservativo na preveno da transmisso do HIV em casais sorodiferentes. Espermicidas so substncias qumicas que so utilizadas para recobrir a vagina

e colo do tero, com o objetivo de impedir a penetrao dos espermatozides no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizar ou destruir os espermatozides. O produto espermicida base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns mtodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmisso sexual do HIV e outras DST. Isso foi demonstrado em um ensaio clinico que observou risco acrescido entre usurias/os desse produto. A razo desse risco acrescido reside no fato de o N-9 provocar leses (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da freqncia de uso e do volume aplicado. A Organizao Mundial da Sade (OMS) orienta, ento, que as pessoas que estejam sob risco acrescido para a infeco pelo HIV e outras DST, especialmente as que tm muitas relaes sexuais dirias, no devem usar mtodos contraceptivos que contenham o N9. Assim, somente uma boa avaliao de risco, obtida no momento do aconselhamento, poder fornecer ao profissional de sade condies de uma perfeita indicao do mtodo. A preveno e o tratamento adequado da(s) DST, alm de quebrar a cadeia de transmisso, dificulta a transmisso do HIV e auxilia no prognstico do portador de HIV, dificultando a progresso para doena clnica, conforme demonstra a Figura 4, abaixo. FIGURA 4 125

CADERNOS DE
ATENO BSICA 5.2 TRANSMISSO SANGNEA A transmisso, por meio da transfuso de sangue e derivados, tem apresentado importncia decrescente nos pases industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle de qualidade do sangue utilizado, como o caso do Brasil. O uso de drogas injetveis, associado ao compartilhamento de seringas e agulhas, apresenta alta probabilidade de transmisso sangnea do HIV. Esse tipo de transmisso vem crescendo em vrias partes do mundo, como sia, Amrica Latina e Caribe. No Brasil, essa transmisso vem aumentando nas reas da rota do trfico de drogas, principalmente nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. PREVENO E CONTROLE A transmisso pela transfuso de sangue e derivados deve ser prevenida por meio do controle da qualidade pelos bancos de sangue. Os profissionais de sade devem estar atentos, e denunciar as irregularidades s autoridades sanitrias. Estaro, dessa forma, desempenhando papel de grande relevncia na preveno e controle da transmisso do HIV/HTLV/Hepatites e outras doenas que podem ser transmitidas pelo sangue. Outra importante ao dos profissionais de sade solicitar o teste anti-HIV, aps

aconselhamento, na prpria UBS, desestimulando, com isso, a procura dos bancos de sangue para a realizao desse teste. Preveno em usurios de drogas injetveis (UDI) Os UDI representam uma populao particularmente importante, em virtude da alta prevalncia do HIV nesse grupo. Conseqentemente, representam risco de transmisso para os parceiros sexuais e para os que compartilham agulhas e seringas. Ressalta-se, tambm, o risco da transmisso vertical quando ocorre a infeco da parceira. A disseminao da infeco pelo HIV entre UDI em vrios pases levantou importantes questes sobre a natureza de seu comportamento e sobre a possibilidade de modific-lo por meio de intervenes preventivas, reduzindo o risco de transmisso do HIV. Em locais onde a poltica de reduo de danos foi implantada observou-se a reduo da incidncia de transmisso do HIV nessa populao. A vulnerabilidade dos(as) UDI para o HIV, aliada excluso social vivenciada por eles(elas), apontam para a necessidade da realizao de aes de preveno na UBS, destinadas a essa populao, tais como: 1. Acolhimento do(a) UDI na UBS: a) facilitar o acesso dessas pessoas na UBS e aos servios de tratamento da dependncia de drogas, quando indicado; b) realizar o acompanhamento clnico dessa populao, na prpria UBS, e na sua comunidade; c) disponibilizar a testagem sorolgica, com aconselhamento. 126

CADERNOS DE
ATENO BSICA 2) Articulao com programas de reduo de danos, incluindo aes de reduo de danos com os usurios de drogas: orientao para uso seguro de drogas injetveis (troca de seringas e agulhas) e para a prtica de sexo seguro. 5.3 TRANSMISSO VERTICAL Entre os exames essenciais do pr-natal inclui-se a obrigatoriedade da oferta do teste anti-HIV a todas s gestantes, com aconselhamento pr e ps-teste. O diagnstico precoce permite o controle da doena materna e a preveno da transmisso vertical do HIV. PREVENO E CONTROLE TARV instituda de acordo com criteriosa avaliao clnica e laboratorial da gestante. Via de parto indicada de acordo com os nveis da carga viral materna, aferida no final da gestao (34 semana). Quimioprofilaxia instituda com o AZT injetvel na parturiente, no incio do trabalho de parto, permanecendo at o clampeamento do cordo umbilical. Quimioprofilaxia instituda com o AZT em soluo oral no recm-nascido, logo aps seu nascimento, permanecendo em uso por 42 dias. Criana alimentada, exclusivamente, com a frmula infantil. Para maiores informaes ver captulo V, pp.97-118. 5.4 TRANSMISSO OCUPACIONAL A transmisso ocupacional ocorre quando profissionais da rea da sade se ferem acidentalmente com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV.

Estima-se que o risco mdio de contrair o HIV, aps uma exposio percutnea ao sangue contaminado, seja de aproximadamente 0,03%, aumentando esse risco para aproximadamente 0,1% no caso de exposio de mucosas. Os fatores de risco identificados como favorecedores deste tipo de transmisso, so: a) A profundidade e extenso do ferimento. b) A presena de sangue visvel no instrumento que produziu o ferimento. c) A exposio envolvendo agulha inserida diretamente na veia ou artria de paciente portador de HIV. d) O paciente, fonte da infeco, ter evidncias de imunodeficincia avanada (sinais clnicos da doena, carga viral elevada, T-CD4+ baixo). 127

CADERNOS DE
ATENO BSICA Boa parte dos acidentes ocorre ao se manusear sangue e secrees em pacientes com sorologia desconhecida. Ocorrendo o acidente, aliado aos esforos de diagnstico do paciente-fonte, recomenda-se observar manejo idntico ao realizado nos casos sabidamente em portadores do HIV. PREVENO E CONTROLE O meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmisso profissional-paciente quanto a pacienteprofissional baseia-se: Na utilizao sistemtica das normas de biossegurana. Na determinao dos fatores de risco associados, e na sua eliminao. Na implantao de novas tecnologias da instrumentao, usadas na rotina de procedimentos invasivos. O profissional de sade acidentado com risco de infeco pelo HIV, dever ser encaminhado nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas), aps o acidente, para a quimioprofilaxia com anti-retrovirais. A durao da quimioprofilaxia de 4 semanas. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada de 24 a 36 horas aps o acidente. Para maiores informaes ver captulo X pp.181-193. 5.5 CONSIDERAES FINAIS Embora o HIV tenha sido isolado de vrios fluidos corporais que contenha clulas inflamatrias, somente o contato com sangue, smen, secrees vaginais e leite materno contaminados tm sido implicados como fontes de infeco desse vrus. Conclui-se, pela experincia cumulativa e suficientemente ampla, que no h qualquer justificativa para restringir o convvio de indivduos infectados pelo HIV de seus ambientes domsticos, escolares, sociais ou profissionais.

6 ASPECTOS CLNICOS DA INFECO PELO HIV


A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clnicas: 1. Infeco aguda. 2. Fase assintomtica, tambm conhecida como latncia clnica. 3. Fase sintomtica inicial ou precoce. 4. Aids. 128

CADERNOS DE

ATENO BSICA FIGURA 5 6.1 INFECO AGUDA A infeco aguda, tambm chamada de sndrome da infeco retroviral aguda ou infeco primria, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnstico pouco realizado, em razo do baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposio e os sintomas, de 5 a 30 dias. A histria natural da infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada quanto por resposta imune intensa. Nessa fase da infeco, existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia. Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas podem variar desde quadro gripal at uma sndrome, que se assemelha mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infeco viral, como: febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutneo maculopapular eritematoso; ulceraes mucocutneas, envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia; adinamia, cefalia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns pacientes ainda podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome de Guillain-Barr. Os achados laboratoriais inespecficos so transitrios e incluem: linfopenia seguida de linfocitose; presena de linfcitos atpicos; plaquetopenia e elevao srica das enzimas hepticas. Os sintomas duram, em mdia, 14 dias, sendo o quadro clnico autolimitado. Janela imunolgica: tambm chamada de janela biolgica, o tempo compreendido entre a aquisio da infeco e a soroconverso. O tempo decorrido para que a sorologia anti-HIV torne-se positiva de 6 a 12 semanas aps a aquisio do vrus, com o perodo mdio de aproximadamente 2 meses. Os testes utilizados apresentam geralmente nveis de at 95% de soroconverso nos primeiros 6 meses aps a transmisso. 129

CADERNOS DE
ATENO BSICA Soroconverso: a positivao da sorologia para o HIV. A soroconverso acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vrus no plasma (carga viral), seguida pela recuperao parcial dos linfcitos T-CD4+ no sangue perifrico. Essa recuperao devida tanto resposta imune celular quanto humoral. Nessa fase observa-se o seqestro das partculas virais e das clulas infectadas (linfcitos T- D4+) pelos rgos linfides responsveis pela imunidade, particularmente os linfonodos. Aps a resoluo da fase aguda, ocorre a estabilizao da viremia em nveis variveis. A queda progressiva da contagem de linfcitos T-CD4+ est diretamente relacionada velocidade da replicao viral e progresso para a aids. 6.2 FASE ASSINTOMTICA (LATNCIA CLNICA)

Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o estado clnico bsico mnimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor. A abordagem clnica nessa fase deve-se prender desde o incio, a uma histria clnica prvia, investigando-se condies de base como: hipertenso arterial sistmica; diabetes; doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC); doenas hepticas; renais; pulmonares; intestinais; doenas sexualmente transmissveis; tuberculose e outras doenas endmicas; doenas psiquitricas; uso prvio ou atual de medicamentos; enfim, situaes que podem complicar ou ser agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV. So extremamente importantes: a histria familiar; os hbitos de vida; uma avaliao do perfil emocional e psicossocial do paciente; como tambm uma avaliao do seu nvel de entendimento e orientao sobre a doena. No que diz respeito ao monitoramento laboratorial, a avaliao dos nveis de carga viral e T-CD4+ sero realizadas, idealmente, a cada trs meses, pelo servio especializado. Pelo exposto, fica evidente o papel importante que desempenham os profissionais que atuam nas Unidades Bsicas de Sade, e em especial nas Equipes Sade da Famlia, pois tm a oportunidade mpar de acompanhar as pessoas no contexto familiar, cultural e social. 6.3 FASE SINTOMTICA INICIAL (OU PRECOCE) Nesta fase, o portador de HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente na pele e nas mucosas. As alteraes mais freqentes so: 6.3.1 Sinais e Sintomas Inespecficos Sudorese noturna: queixa bastante comum e tipicamente inespecfica entre os pacientes com infeco sintomtica inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e vir 130

CADERNOS DE
ATENO BSICA acompanhada ou no de febre. Nessa situao deve ser considerada a possibilidade de infeco oportunista, devendo-se lanar mo de investigao clnica e laboratorial especficas. Fadiga: freqente manifestao da infeco sintomtica inicial pelo HIV. Geralmente sentida no final de tarde ou aps atividade fsica. Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presena de infeco oportunista, devendo ser sempre pesquisada. Emagrecimento: um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados infeco pelo HIV, estando presente em 95-100% dos pacientes com doena em progresso. Geralmente encontra-se associado a outros sintomas, como anorexia. A associao com diarria aquosa faz com que esse sinal seja mais intenso. Trombocitopenia: na maioria das vezes, uma anormalidade hematolgica isolada, com um nmero normal ou aumentado de megacaricitos na medula ssea e nveis elevados de imunoglobulinas, associadas a plaquetas sndrome clnica chamada prpura trombocitopnica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mnimos como petquias, equimoses e,

ocasionalmente, epistaxes. Laboratorialmente, considera-se nesse caso, o nmero de plaquetas menor que 100.000 clulas/mm3. 6.3.2 Processos Oportunistas de menor gravidade Candidase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente) incluem as seguintes espcies patognicas: Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis e outras menos comumente isoladas. A candidase oral a mais comum infeco fngica em pessoas portadoras do HIV. Apresenta-se com sintomas e aparncia macroscpica caractersticas, descritas a seguir: Forma Pseudomembranosa: consiste em placas esbranquiadas, removveis da lngua e mucosas, que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. Forma Eritematosa: vista como placas avermelhadas em mucosa, palato mole e duro, ou superfcie dorsal da lngua. Queilite Angular: tambm freqente, produz eritema e fissuras nos ngulos da boca. As mulheres infectadas pelo HIV+ podem apresentar como manifestao precoce de imunodeficincia pelo HIV, bem como nas fases mais avanadas da doena, formas extensas ou recorrentes de candidase vulvovaginal, com ou sem acometimento oral. Leucoplasia Pilosa Oral: um espessamento epitelial benigno, causado provavelmente pelo vrus Epstein-Barr. Clinicamente apresenta-se como leses brancas, no facilmente removveis, que variam em tamanho e aparncia, podendo ser planas, ou em forma de pregas, vilosidades ou projees. Ocorre mais 131

CADERNOS DE
ATENO BSICA freqentemente nas margens laterais da lngua, mas podem ocupar localizaes da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro. Gengivite: a gengivite e outras doenas periodontais podem manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infeco pelo HIV. Em estgios mais avanados da doena pelo HIV, observa-se freqentemente uma evoluo rapidamente progressiva levando a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposio e seqestro sseo. lceras Aftosas: em indivduos infectados pelo HIV, comum a presena de lceras extensas, resultantes da coalescncia de pequenas lceras, em cavidade oral e faringe, de carter recorrente, e etiologia no definida. Resultam em grande incmodo, produzindo odinofagia, anorexia e debilitao do estado geral, com sintomas constitucionais tais como emagrecimento, astenia, febre prolongada etc, acompanhando o quadro. Diarria: a infeco pelo HIV, desde sua fase inicial, tm a diarria como manifestao freqente. Determinar a causa da diarria pode ser difcil, portanto, faz-se necessrio o exame das fezes para agentes especficos. Na infeco precoce pelo HIV, os patgenos entricos mais comuns so: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis, adenovrus, astrovrus, rotavrus. Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos em fase mais avanada da doena causada pelo HIV, podem apresentar-se como

expresso clnica autolimitada e/ou recorrente. Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqncia entre os pacientes com infeco pelo HIV. A forma aguda mais comum no estgio inicial da doena pelo HIV, incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes: Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae. Outros agentes, como S. aureus, P. aeruginosa, e fungos, tm sido achados em sinusite aguda, porm, seu comprometimento em sinusites crnicas maior. Fazem parte do quadro: febre, cefalia, sintomas locais e drenagem mucopurulenta nasal. Herpes Simples Recorrente: a maioria das pessoas infectadas pelo HIV so coinfectadas com um ou ambos os tipos de vrus herpes simples (HSV 1 e 2), sendo mais comum a recorrncia do que a infeco primria. Embora o HSV-1 seja responsvel por leses orolabiais, e o HSV-2, por leses genitais, os dois tipos podem causar infeco em qualquer stio. A sintomatologia clssica pode manifestarse independentemente do estgio da doena pelo HIV. Todavia, a apresentao clnica dos quadros de recorrncia geralmente atpica, ao comparar-se aos quadros em indivduos imunocompetentes. 132

CADERNOS DE
ATENO BSICA Herpes Zoster: a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vrus varicela zoster, e, de modo similar ao HSV, pacientes com doena pelo HIV desenvolvem pelo menos algum episdio de herpes zoster. O quadro inicia com dor radicular intensa, rash localizado ou segmentar, comprometendo um a trs dermtomos, seguido de surgimento de maculoppulas dolorosas, que evoluem para vesculas com contedo infectante, e para crostas, havendo leses concomitantes com todas essas fases. Pode tambm apresentar-se com disseminao cutnea extensa. 6.4 AIDS: DOENAS OPORTUNISTAS Uma vez instalada a aids, as pessoas portadoras do HIV apresentam sinais e sintomas de processos oportunistas, representados principalmente pelas seguintes doenas: Infeces oportunistas (pneumonias, meningites e enterites). Tumores (sarcoma de Kaposi e linfomas). Alteraes neurolgicas induzidas pelo HIV. Doenas oportunistas so, portanto, as que se desenvolvem em decorrncia de uma alterao imunitria do hospedeiro. 6.4.1 INFECES OPORTUNISTAS (IO) So infeces que podem ser causadas por microrganismos no considerados usualmente patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventualmente, ser causadores de IO. Nessa situao, porm, as infeces assumem necessariamente, um carter de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas. As infeces oportunistas associadas aids so vrias, podendo ser causadas por vrus, bactrias, protozorios e fungos. Entre as mais freqentes temos: Vrus: citomegalovirose, herpes simplex, herpes zoster, leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Bactrias: micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium aviumintracellulare), pneumonias (S. pneumoniae), salmonelose. Fungos: pneumocistose, candidase, criptococose, histoplasmose. Protozorios: toxoplasmose, criptosporidiose, isosporase. 6.4.2 OS TUMORES Certas neoplasias so mais freqentes, entre elas: sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. 133

CADERNOS DE
ATENO BSICA importante assinalar que o cncer de colo do tero compe, em vrios pases inclusive no Brasil, o elenco de doenas que pontuam a definio de caso de aids em mulher. 6.4.3 ALTERAES NEUROLGICAS INDUZIDAS PELO HIV Alm da ao primria sobre linfcitos e macrfagos, o HIV apresenta tambm um neurotropismo bastante acentuado, cuja intensidade pode variar conforme a cepa viral, mas que, freqentemente, leva ao aparecimento de sndromes neurolgicas especficas, particularmente nas fases mais avanadas da infeco. Entre as manifestaes neurolgicas mais freqentes esto: um quadro de atrofia cerebral e demncia progressiva; neuropatias perifricas; e a mielopatia vacuolar (todas relacionadas com a ao do HIV, e do prprio sistema imune, no tecido nervoso central e perifrico). A Figura 6 sumariza a evoluo da doena pelo HIV, a qual foi graficamente demonstrada na Figura 5 p.127, pontuando as condutas no manejo adequado desses pacientes. FIGURA 6

7 AVALIAO DIAGNSTICA NAS UBS


7.1 ANAMNESE Uma histria detalhada permite ao profissional informaes indicativas do comportamento de risco para as DST e para a infeco pelo HIV. Com base nas informaes adquiridas, o profissional poder, em conjunto com o paciente, construir processos que minimizem ou eliminem os riscos de uma reinfeco e/ou transmisso para outras pessoas. Febre prolongada, de baixa intensidade, freqentemente a primeira manifestao de infeces como pneumonia pelo Pneumocystis carinii (pneumocistose), tuberculose, criptococose, ou neoplasias, especialmente os linfomas. 134

CADERNOS DE
ATENO BSICA Diarria pode resultar de doenas oportunistas no trato gastrointestinal, ou por toxicidade s drogas utilizadas no tratamento do HIV e suas complicaes.

Pessoas infectadas pelo HIV apresentam risco significativamente maior de desenvolver tuberculose ativa que a populao em geral. A doena, quando presente, manifesta-se de forma mais grave, sendo importante causa de mortalidade nessa populao. A coinfeco Tb/HIV representa, hoje, mais de 50% entre as doenas oportunistas que acometem o portador de HIV. Portanto, imprescindvel investigar a histria clnica pregressa e contatos recentes com pessoas com tuberculose ativa (bacilfera). importante pesquisar a histria pregressa das DST, especialmente a sfilis, uma vez que associada infeco pelo HIV aumenta o risco de envolvimento clnico do sistema nervoso central (SNC). Histria de verrugas genitais ou coito anal receptivo, em mulheres e homens, deve ser cuidadosamente pesquisado. A co-infeco HIV e Papilomavrus Humano (HPV) podem predispor s displasias e ao cncer cervical, bem como ao carcinoma de clulas escamosas na regio perianal. Pacientes com histria prvia de infeco pelo vrus das hepatites B e C podem experimentar reativao viral durante o curso da infeco crnica pelo HIV, levando progresso para estados de hepatite clinicamente ativa. Vale ressaltar que a hepatite C apresenta uma progresso mais acelerada em indivduos co-infectados pelo HIV. 7.2 EXAME FSICO A pesquisa de sinais sugestivos de infeco pelo HIV, assinalados no item 6, pp.127132, deve fazer parte da preocupao dos profissionais de sade das UBS. Ateno especial deve ser dada ao examinar os locais onde os processos oportunistas caractersticos de infeco pelo HIV so freqentes, tais como: a) pele; b) cavidade oral; c) fundo de olho; d) regio genital e perianal. Muitas condies comuns de pele, incluindo-se eczema, dermatite seborrica, psorase, verrugas comuns, molusco contagioso e infeco pelo vrus herpes simples, podem ser exacerbadas ou apresentar-se de forma atpica quando em co-infeco com o HIV. As manifestaes oportunistas, indicativas de imunodeficincia mais grave, geralmente se manifestam por meio de sndromes respiratrias, digestivas e/ou neurolgicas. Portanto, esses sistemas devem ser sempre bem examinados. Como referido no item 6, o HIV pode penetrar no SNC, resultando numa variedade de sndromes neurolgicas, incluindo meningite assptica, encefalopatia, mielites, como tambm neuropatias perifricas e autonmicas. Cefalias persistentes, mudanas de comportamento, perda de memria e inabilidade de concentrao podem significar manifestaes da infeco pelo HIV, de uma das doenas oportunistas ou tumor envolvendo o SNC. 135

CADERNOS DE
ATENO BSICA Envolvimento de nervos perifricos pelo HIV pode manifestar-se por parestesia dolorosa, fraqueza e dormncia. importante enfatizar que as pessoas portadoras do

HIV, particularmente nas fases mais avanadas da doena, fazem uso de diversos tipos de medicamentos, cujos efeitos colaterais podem ser de natureza neurolgica. 7.3 TESTES DIAGNSTICOS Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos, basicamente, em quatro grupos: a) testes de deteco de anticorpos; b) testes de deteco de antgenos; c) testes de amplificao do genoma do vrus; e d) tcnicas de cultura viral. As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so as baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus, os chamados testes anti-HIV. Essas tcnicas apresentam excelentes resultados. Alm de serem menos dispendiosas, so de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus (os anticorpos) e no o prprio vrus. As outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus, ou suas partculas, e so utilizadas em situaes especficas, tais como: esclarecimento de exames sorolgicos indeterminados, acompanhamento laboratorial de pacientes e mensurao da carga viral para controle de tratamento. Os anticorpos contra o HIV aparecem, principalmente, no soro ou plasma de indivduos infectados, numa mdia de 6 a 12 semanas aps a infeco. Em crianas menores de 2 anos, o resultado dos testes sorolgicos de difcil interpretao, em virtude da presena de anticorpos maternos transferidos passivamente atravs da placenta. Nesses casos, em virtude dos testes imunolgicos anti-HIV no permitirem a caracterizao da infeco, recomenda-se que a avaliao inicial de diagnstico seja realizada por testes de biologia molecular para deteco direta do vrus (PCR, NASBA, bDNA1 exames de deteco da carga viral). TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS ELISA (ensaio imunoenzimtico): essa tcnica vem sendo amplamente utilizada na triagem de anticorpos contra o vrus, pela sua facilidade de automao, custo relativamente baixo e elevada sensibilidade e especificidade. Imunofluorescncia indireta: um teste utilizado na etapa de confirmao sorolgica. Western-blot: esse teste considerado padro ouro para confirmao do resultado reagente na etapa de triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade, mas, comparado aos demais testes sorolgicos, tem um elevado custo.
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Representam tcnicas de mensurao de carga viral realizadas por diferentes laboratrios no pas.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA Para maiores informaes, ver no Anexo 1, pp.145-148, o fluxograma estabelecido pela Portaria No 59/GM/MS de 18.01.2003. Testes rpidos: dispensam em geral a utilizao de equipamentos para a sua realizao, sendo de fcil execuo e leitura visual. Sua aplicao voltada para situaes emergenciais que requerem o uso profiltico com ARV, ou seja, em centros obsttricos, e no paciente-fonte aps acidente ocupacional. Esse teste tem aplicao, ainda, em locais onde a avaliao de custo-beneficio justifica seu uso. Os testes rpidos so executados em tempo inferior a 30 minutos.

Para maiores informaes, ver no Captulo V, Anexo 1. pp.113 e 114, o fluxograma estabelecido pela Portaria No 34/SVS/MS de 28.07.2005. 7.4 ACOMPANHAMENTO DE USO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL/ADESO 7.4.1 CONSIDERAES INICIAIS A indicao de uso de terapia anti-retroviral um tema complexo, sujeito a constantes mudanas e incorporao de novos conhecimentos, e por isso definida e revisada anualmente por um grupo tcnico assessor de experts, nomeado em portaria do Ministrio da Sade. Por essa razo, a terapia anti-retroviral para o HIV deve ser prescrita por infectologista, ou outro mdico capacitado, que definir, baseado nas recomendaes do consenso vigente, o momento de incio e qual a melhor combinao a ser instituda. Como referido no item 1, p.120 espera-se que os profissionais da Ateno Bsica: a) realizem o diagnstico o mais precocemente possvel das pessoas que vivem na rea de abrangncia da unidade de sade; b) encaminhem o portador ao servio especializado; e c) realizem o acompanhamento do paciente, conjuntamente com o especialista, no que se refere: Ao monitoramento do comparecimento, ao servio especializado, periodicamente, conforme recomendao. Ao acompanhamento de sua adeso TARV prescrita. Ao estmulo e monitoramento de sua adeso s prticas preventivas, evitando sua reinfeco e a transmisso do vrus para outras pessoas. Ao apoio psicossocial para o portador e a famlia, visando melhora de sua qualidade de vida. Temos trs classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV, os Inibidores da Transcriptase Reversa, os Inibidores da Protease e o inibidor de fuso (o T20). Temos a seguir breves informaes sobre os anti-retrovirais de maior uso: Inibidores da Transcriptase Reversa so drogas que inibem a replicao do HIV, bloqueando a ao da enzima transcriptase reversa, que age convertendo o RNA 137

CADERNOS DE
ATENO BSICA viral em DNA. Atualmente temos disponveis substncias Nucleosdeas (AZT; 3TC; d4T; ddI; Abacavir) e No-Nucleosdeas (Nevirapina; Delavirdina; e Efavirenz). Inibidores da Protease essas drogas agem no ltimo estgio da formao do HIV, impedindo a ao da enzima protease. Essa enzima fundamental para a clivagem das cadeias proticas, produzidas pela clula infectada, em protenas virais estruturais e enzimas que formaro cada partcula do HIV. Atualmente temos disposio: Indinavir; Nelfinavir , Ritonavir; Saquinavir; Amprenavir, Lopinavir/Ritonavir. Ver no Quadro 1 abaixo, a descrio dos anti-retrovirais atualmente disponveis, seus efeitos colaterais primrios e toxicidade.

QUADRO 1
Anti-Retroviral classificao/agente teraputico Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosdeos (ITRNs) - Nevirapina (NVP) Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade Anemia, neutropenia, nusea, cefalia, insnia, dores musculares e astenia. Dores abdominais, nusea, diarria, exantema e pancreatite. Neuropatia perifrica, cefalia, diarria, nusea, insnia, anorexia, pancreatite, provas de funo heptica alteradas, anemia e neutropenia. Pancreatite, acidose ltica, neuropatia, diarria, dores abdominais e nusea. Nusea, diarria, anorexia, dores abdominais, fadiga, cefalia, insnia e reaes de hipersensibilidade. Nefrotoxicidade, nuseas, vmitos e diarria. Reduo de peso e tamanho, osteopenia e reduo do fator de crescimento insulina-smile em fetos de macacos expostos. H poucos dados em humanos. Exantema (incluindo casos da Sndrome de Stevens-Johnson), febre, nuseas, cefalia, hepatite, e provas de funo heptica alteradas. Exantema (incluindo casos da Sndrome de Stevens-Johnson), insnia, sonolncia, tontura, distrbio de concentrao e anormalidades do sono. Nuseas, dores abdominais, nefrolitase e hiperbilirrubinemia indireta, lipodistrofia. Diarria, nuseas, dores abdominais, astenia e exantema, lipodistrofia. Astenia, diarria, nuseas, parestesia circumoral, alteraes do apetite e aumento do colesterol e dos triglicerdeos, lipodistrofia. Diarria, dores abdominais, nuseas, hiperglicemia e provas de funo heptica, alteradas. Nuseas, diarria, exantema, parestesia circumoral, alteraes do apetite e depresso; Diarria, fadiga, cefalia, nuseas e aumento do colesterol e dos triglicerdeos. Hiperbilirrubinemia indireta, hematria microscpica. Inibidores da Transcriptase Reversa No-Nucleosdeos (ITRNNs) Inibidores de Protease (IP) Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T) Didanosina (ddI) Abacavir (ABC) Tenofovir (TDF) - Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Amprenavir (AMP) Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Atazanavir (ATV) Inibidores de Fuso H poucos dados, sendo admitido o seu uso somente nos casos com multiresistencia. Enfuvirtida (ENF ou T20)

Terapia combinada o tratamento anti-retroviral, com associao de pelo menos trs drogas da mesma classe farmacolgica (p ex., trs inibidores da transcriptase reversa), ou de classes diferentes (p ex., dois inibidores da transcriptase reversa e um inibidor de protease). 138

CADERNOS DE
ATENO BSICA As recomendaes de TARV no Brasil tm por base evidncias cientificas de que a associao de drogas, promove a reduo da replicao viral e a reduo na emergncia

de cepas multirresistentes. Define-se falha teraputica em pacientes fazendo uso de terapia anti-retroviral, analisando-se trs parmetros: Clnico: surgimento de sintomas relacionados com aids ou manifestaes oportunistas. Imunolgico: queda > 25% da contagem de linfcitos T-CD4+. Virolgico: elevao da carga viral superior a 0,5 log. Alm da terapia anti-HIV, para alguns pacientes, o servio especializado poder prescrever quimioprofilaxia e imunizao para certos processos oportunistas mais prevalentes, cuja relao custo-benefcio tem se mostrado amplamente favorvel. Para maiores detalhes, consultar o Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em crianas, e Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV do ano em vigncia. 7.4.2 ADESO TERAPIA ANTI-RETROVIRAL COMO MELHORAR O termo adeso ao tratamento deve ser visto como o resultado de um processo em que o paciente no apenas cumpre a prescrio estabelecida pelo servio especializado, mas tambm entende, concorda e segue as orientaes advindas, inclusive, da equipe de Ateno Bsica. Significa que deve existir uma parceria entre as equipes de sade e o paciente, na qual so reconhecidas no apenas a responsabilidade especfica de cada um no processo, mas tambm de todos que esto envolvidos no tratamento, seja no prprio sistema de sade, no trabalho, em casa e na comunidade. No caso especfico da terapia anti-retroviral, est demonstrado que a mnima falha na adeso ao tratamento pode resultar em uma supresso inadequada da carga viral. Como conseqncia, ocorrer a emergncia de cepas virais resistentes, a elevao da carga viral plasmtica, a repopulao dos tecidos linfides e o recrudescimento da doena. A terapia anti-retroviral para o HIV ainda muito complexa, dificulta a adeso teraputica a longo prazo. So geralmente, duas a trs doses ao dia, com um grande nmero de comprimidos ou cpsulas (freqentemente 20-25 unidades por dia), interferindo no regime alimentar e hbitos de vida da pessoa. Considerando-se os fatores que afetam a adeso teraputica, as seguintes estratgias so recomendadas para se estabelecer e manter uma boa adeso ao tratamento anti-retroviral: 1. A terapia no deve ser iniciada at que os objetivos e a necessidade de adeso ao tratamento sejam entendidos e aceitos pelo paciente Para isso, os profissionais da Ateno Bsica devem tomar conhecimento das orientaes do regime teraputico institudo, e refor-las de forma mais simples, clara e precisa possvel, com orientaes 139

CADERNOS DE
ATENO BSICA verbais, e por escrito, identificando os medicamentos pela cor, formato e nome. As indicaes devem ser enfatizadas quanto: a) ao nmero de comprimidos e doses

dirias; b) s restries ou exigncias alimentares, adaptadas realidade do paciente; c) necessidade de hidratao vigorosa; d) aos efeitos colaterais; e e) s interaes medicamentosas. Certificar sempre, em todas as oportunidades com o(a) paciente, de que ele(ela) realmente sabe como tomar a medicao, e compreende as conseqncias da no-adeso para o sucesso do seu tratamento. 2. importante adequar o regime teraputico ao estilo de vida do paciente e no o contrrio Esta provavelmente a medida mais simples e efetiva para melhorar a adeso ao tratamento. O profissional de Ateno Bsica poder atuar auxiliando o(a) paciente a identificar na rotina de sua vida diria as ocasies que so facilmente seguidas, para que coincidam com os horrios, adequados para a ingesto dos medicamentos (ex: escovar os dentes, ler um jornal, fazer exerccios etc.). Ou seja, esses eventos rotineiros podem ser utilizados como lembretes para se tomar os medicamentos. Para reduzir a possibilidade de esquecimento e omisso da dose, recomenda-se que os pacientes tomem a medicao antes da atividade de rotina selecionada. Observao: As refeies, apesar de serem situaes com horrios geralmente bem definidos, nem sempre funcionam como bons eventos, seja por restries ou exigncias alimentares especficas para o esquema proposto, seja por hbitos alimentares variveis entre as pessoas. 3. O uso de dispositivos para lembrar das tomadas dos medicamentos, deve ser sugerido: Oriente o paciente a utilizar dispositivos do tipo alarmes portteis, despertadores ou beepers, para lembr-lo dos horrios das doses dos medicamentos. Lembre-se de que alguns medicamentos devem ser tomados em intervalos de horrio relativamente rgidos, em razo de suas propriedades farmacocinticas. 4. Escala ou quadro de horrios para tomada dos medicamentos: Auxilie o(a) paciente no entendimento da escala diria de tomada dos medicamentos, definindo os horrios e as atividades relacionadas com as tomadas, orientando-o para anot-las em um dirio, agenda pessoal ou calendrio. Para pacientes com menor grau de instruo, prefervel fazer as orientaes teraputicas por meio de desenhos e cores, ao invs de linguagem escrita. 5. Mantenha o paciente sempre bem informado. importante que o paciente conhea todos os progressos do seu tratamento, dos resultados de seus exames laboratoriais e seu significado. Durante cada visita de controle, reveja com o paciente todo o esquema teraputico, esclarea qualquer dvida com relao ao tratamento ou atividades relacionadas. 140

CADERNOS DE
ATENO BSICA 6. Oriente algum prximo ao paciente sobre o tratamento. No intuito de ajudar o paciente a no esquecer, ou omitir doses da medicao, sempre que possvel, e com a concordncia do paciente, explique o esquema teraputico proposto a alguma pessoa em quem o paciente confia, e que o acompanhe cotidianamente (ex.: familiares, parceiros, amigos, grupos de auto-ajuda em ONG). 7. Oriente o paciente a fazer um controle peridico das doses a serem tomadas. recomendado que o paciente faa um inventrio dirio ou semanal do nmero de

comprimidos a serem ingeridos. A dose diria pode ser acondicionada em frascos menores (ex: frascos de filmes fotogrficos vazios), ou mesmo em caixas especialmente desenhadas para este fim (devem apresentar compartimentos para separar as diversas doses). importante lembrar que alguns ARV (SQV, RTV, LPV/r) necessitam de acondicionamento em geladeira, o que dificulta seu uso em certos locais (por exemplo: na construo civil) e ocasies. 8. Tome alguns cuidados em caso de viagens, frias e finais de semana. Em caso de mudanas na rotina do paciente, mesmo que temporrias, devem ser planejadas pelo servio especializado, antecipadamente, as modificaes necessrias nos horrios e na escala de tomada dos medicamentos, de forma a no prejudicar o efeito global do tratamento. Em caso de viagens, importante orientar o paciente quanto s condies de acondicionamento, necessidade de suprimentos extras de medicamentos e ajustes de horrios, em caso de diferenas de fuso. Diversos estudos demonstraram que uma taxa de adeso precoce um importante fator preditivo de uma boa adeso em longo prazo. Da ser importante fazer um maior investimento nas estratgias visando ao desenvolvimento de uma boa adeso ao tratamento, principalmente nas primeiras semanas aps seu incio. Recomenda-se que os retornos sejam mais freqentes nas primeiras semanas aps o incio do tratamento. Uma orientao diettica, com um nutricionista, e a organizao de grupos de suporte para pacientes que fazem uso de terapia anti-retroviral so outras estratgias que podem ter sucesso em alguns casos. Observao: Em conseqncia das diversidades culturais e socioeconmicas existentes no pas, as estratgias acima mencionadas podem no ser eficiente para todos os pacientes. importante que o profissional de sade tenha essa percepo, para ajudar ao paciente de forma mais apropriada. Independentemente das estratgias adotadas, porm, a forma mais efetiva de se conseguir a adeso ao tratamento de qualquer doena de natureza crnica , em ltima instncia, motivar o paciente para o prprio tratamento, utilizando-se medidas prticas, de baixo custo e de fcil execuo, e ajustveis s necessidades individuais em longo prazo. 141

CADERNOS DE
ATENO BSICA

8 ATENO DOMICILIAR AOS PACIENTES PORTADORES DE HIV E COM AIDS


Ateno Domiciliar um conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que est inserido, de seus potenciais e limitaes. Articulam promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo assim, o desenvolvimento e adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua independncia e a preservao de sua autonomia (Duarte & Diogo apud, Rehem, 2003). A Ateno Domiciliar no setor pblico justifica-se pelo grau de humanizao que essa ateno traz para o atendimento ao usurio/famlia, pela possibilidade de

desospitalizao, com liberao de leitos para doentes que realmente deles necessitam e tambm pela reduo de complicaes decorrentes de longas internaes hospitalares com reduo dos custos envolvidos em todo o processo de hospitalizao. A Ateno Domiciliar integra ainda duas modalidades especficas, a internao domiciliar e a assistncia domiciliar. 8.1 INTERNAO DOMICILIAR A Internao Domiciliar no mbito do SUS, pactuada na Comisso Intergestores Tripartite CIT em 23/03/06, o conjunto de atividades prestadas no domiclio a pessoas, clinicamente estveis, que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais, mas que possam ser mantidos em casa, por equipe exclusiva para esse fim. 8.2 ASSISTNCIA DOMICILIAR Assistncia Domiciliar pode ser realizada por profissionais da Ateno Bsica / Sade da Famlia ou da ateno especializada. O Ministrio da Sade define que a Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica / Sade da Famlia2 uma modalidade da Ateno Domiciliar, inerente ao processo de trabalho das equipes desse nvel de ateno. Destina-se a responder s necessidades de sade de um determinado segmento da populao com perdas funcionais e dependncia para a realizao das atividades da vida diria (AVD)3. Para mais informaes sobre a Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica/Sade da Famlia consultar o captulo 10 do Caderno de Ateno Bsica/Sade da Famlia Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, Ministrio da Sade, 2006.
No momento o registro no Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB da assistncia domiciliar realizado no campo internao domiciliar, porm com a reviso dos procedimentos da Tabela SIA-SUS, a nomenclatura adotada para o registro dessa atividade na Ateno Bsica passa a ser assistncia domiciliar na ateno bsica. 3Atividade de Vida Diria (AVD) termo utilizado para descrever os cuidados essenciais e elementares manuteno do bem-estar do indivduo, que compreende cinco atividades bsicas: banho, vestimenta, higiene pessoal, transporte e alimentao (Vieira, 1996, p.20)
2

142

CADERNOS DE
ATENO BSICA A Assistncia Domiciliar Teraputica/aids ADT/aids, realizada por profissionais da ateno especializada, foi instituda a partir de 1995, no contexto do Programa das Alternativas Assistenciais as pessoas que vivem com aids, com a finalidade de prestar assistncia a esses pacientes, na rede pblica de sade. A Portaria de no 166 de 31 de dezembro de 1997 inclui na Tabela do SUS o pagamento de procedimentos referentes ao ADT/aids. Para seu funcionamento faz-se obrigatria a presena de uma equipe multidisciplinar capacitada, vinculada ao servio especializado, composta por: mdicos, enfermeiros, auxiliares ou tcnicos de enfermagem, assistentes sociais, psiclogos e, eventualmente nutricionista, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e odontlogos. As

ADT/aids esto inseridas em hospitais, hospitais dia/aids (HD/aids) e servios de assistncia especializada (SAE). De um modo geral, os pacientes que se beneficiam com essa modalidade de assistncia, so aqueles que apresentam um importante grau de comprometimento do estado de sade, necessitando de ateno constante, como por exemplo, os egressos hospitalares que j superaram a fase aguda do processo infeccioso e os portadores de doenas crnicas que necessitam de cuidados especficos de baixa complexidade ou em carter paliativo. 8.3 INTERFACE ENTRE A EQUIPE DA ATENO BSICA/SADE DA FAMLIA E A EQUIPE DE ASSISTNCIA DOMICILIAR TERAPUTICA/ AIDS ADT/AIDS Com base no princpio da territorializao, a Ateno Bsica/Sade da Famlia deve ser responsvel pela ateno sade de todas as pessoas que esto na rea de abrangncia, inclusive aquelas que esto, num determinado momento, sendo atendidas em outro nvel de complexidade do sistema. Um paciente em Assistncia Domiciliar Teraputica/aids no deixar de ser acompanhado tambm pela equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia. Deve haver a integrao das atividades entre a equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia e a equipe de ADT/aids, visando otimizar esforos e evitando duplicidade de aes. Relacionam-se algumas atividades: A equipe de ADT, ao atuar no domiclio do paciente, deve informar a equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia e estabelecer a assistncia em conjunto. Essas equipes devero trocar informaes sobre cada paciente, quanto situao de sade e scio-familiar, cuidados especiais em HIV/aids, entre outros. Discutir o seguimento clnico e as condutas adotadas, relativos ao paciente com HIV e aids e sua famlia. A equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia deve dar assistncia s eventuais intercorrncias que exijam interveno rpida, evitando agravos por ausncia de condutas, at que a equipe de ADT se faa presente. 143

CADERNOS DE
ATENO BSICA Os profissionais da ADT/aids e da Ateno Bsica/Sade da Famlia devero observar os aspectos ticos, o limite e as potencialidades entre essas equipes. O manejo dos antiretrovirais, seus efeitos adversos e tratamento de infeces oportunistas, devero ser discutidos entre a equipe de ADT/aids a equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia. Cabe a equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia assistir famlia do paciente com HIV/Aids, com apoio da equipe de ADT/aids para a ateno psicossocial dessa famlia. A equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia dever orientar o cuidador, utilizando como instrumento o Guia Prtico do Cuidador, do Ministrio da Sade, 2006. Uma atribuio importante da equipe da Ateno Bsica / Sade da Famlia a educao em sade populao sobre a preveno e controle das DST/ aids. Para maiores informaes consultar os manuais do Ministrio da Sade/PN-DST/ AIDS, Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica em HIV/aids para Profissionais de

Sade que trabalham com HIV/aids e o Manual para Cuidadores de Pessoas Vivendo com o HIV, em www.aids.gov.br

9 PONTOS PARA REFLEXO:


1. A epidemia da aids no Brasil- Progresso e Caractersticas. 2. Formas de transmisso, preveno e controle da infeco por HIV. 3. Interaes entre as DST e o HIV. 4. Riscos relativos da infeco por HIV segundo o tipo de DST. 5. A evoluo da doena pelo HIV. 6. Aspectos inerentes ao diagnstico e tratamento do indivduo com HIV ou aids. 7. Como pode a equipe de Ateno Bsica trabalhar efetivamente na preveno e controle da infeco pelo HIV. 144

CADERNOS DE
ATENO BSICA

ANEXO 1
FIGURA 3: FLUXOGRAMA PARA DETECO E ANTICOR POS ANTI-HIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 18 MESES 145

CADERNOS DE
ATENO BSICA Notas do fluxograma (Portaria de No 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003)*
Note: Esta Portaria ser republicada, em virtude da alterao quanto a idade para aplicao do diagnstico usando anticorpos anti-HIV, que passa a considerar a idade acima de 18 meses (j modificada nesta publicao) ao invs de 2 anos.

Diagnstico Sorolgico da Infeco pelo HIV Com o objetivo da realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV nos laboratrios pblicos e privados, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria de No 59, de 28 de janeiro de 2003, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 18 meses. Ao chegar ao laboratrio com uma solicitao do teste anti-HIV, o indivduo tem uma amostra de sangue coletada. Aps a coleta, esta amostra centrifugada para a obteno de soro ou plasma que ser utilizado nos testes. A amostra deve inicialmente ser submetida primeira etapa do conjunto de procedimentos seqenciados, denominada de triagem sorolgica (Etapa I). Nessa etapa, a amostra deve ser submetida a um imunoensaio, como por exemplo, o Elisa (ensaio imunoenzimtico). importante ressaltar que o imunoensaio a ser utilizado no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de detectar anticorpos denominados anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Alm disso, todos os conjuntos de diagnsticos (kits) utilizados, devem estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade. Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar as seguintes situaes: 1. A amostra que apresentar resultado no reagente no teste realizado, ter seu

resultado definido como Amostra negativa para HIV . Nesse caso, o resultado liberado para o paciente acompanhado do aconselhamento ps-teste. 2. A amostra que apresentar resultado reagente ou inconclusivo no teste, dever ser submetida etapa de confirmao sorolgica. A etapa de confirmao sorolgica pode ser realizada de duas maneiras: 1. Por meio de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta (IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot (IB) para o HIV (etapa II). importante ressaltar que o segundo imunoensaio dever ter princpio metodolgico e/ou antgenos distintos do primeiro imunoensaio utilizado. 2. Por meio do teste de western blot (WB) etapa III.
*Verso Comentada pela Assessora Tcnica Cristine Ferreira ULAB - PN-DST/AIDS

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CADERNOS DE
ATENO BSICA Caso o laboratrio adote prioritariamente a realizao da etapa de confirmao com um segundo imunoensaio acompanhando da IFI ou IB, podemos encontrar as seguintes situaes: 1. Amostra no reagente no segundo imunoensaio e negativa no teste de IFI ou IB, ter seu resultado definido como Amostra negativa para HIV-1, ou Amostra negativa para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. 2. Amostra reagente no segundo imunoensaio e positiva no teste de IFI ou IB, ter seu resultado definido como Amostra positiva para HIV-1 , ou Amostra positiva para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir somente a etapa de triagem sorolgica, visando confirmar a positividade da primeira amostra. 3. Amostra no reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e positiva ou indeterminada no teste de IFI ou IB dever ser submetida ao teste western blot (etapa III). 4. Amostra reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e negativa ou indeterminada no teste de IFI ou IB, dever ser submetida ao teste western blot (etapa III). Aps a realizao do teste western blot, podemos encontrar as seguintes situaes: 1. Amostra negativa neste teste ter seu resultado definido como Amostra negativa para HIV-1 .Neste caso, a mesma poder ser submetida investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. 2. Amostra positiva neste teste ter seu resultado definido como Amostra positiva para HIV-1 . Neste caso, obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir somente a etapa de triagem sorolgica, visando confirmar a positividade da primeira amostra. 3. Amostra indeterminada neste teste ter seu resultado definido como Amostra indeterminada para HIV-1. Neste caso, a mesma poder ser submetida investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. Para a investigao de soroconverso por meio da deteco de anticorpos, recomenda-se proceder coleta de uma segunda amostra 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqenciados.

Podem-se tambm utilizar outros testes baseados na deteco de antgenos ou de cido nuclico. O resultado definitivo da infeco deve ser baseado na soroconverso completa. Recomenda-se realizar a investigao do HIV-2 em amostras com resultados indeterminados para o HIV-1, quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de infeco pelo HIV-2 ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/aids. Convm observar que obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio da etapa de triagem sorolgica (Etapa I) sempre que uma amostra apresentar resultado definido como positivo aps a etapa de confirmao sorolgica (Etapas II ou III), 147

CADERNOS DE
ATENO BSICA preferencialmente em um intervalo de 30 dias aps a emisso do resultado referente primeira amostra. As amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da primeira amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que somente ser considerado como definitivo aps a anlise da segunda amostra. Caso o resultado do teste (Etapa I) na segunda amostra seja no reagente ou inconclusivo, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados. Se aps a realizao da etapa de confirmao sorolgica, os resultados da primeira e segunda amostra forem discordantes, dever ser coletada uma terceira amostra e realizadas todas as etapas para concluso do diagnstico. Sempre que os resultados confirmatrios da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostra ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes. Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no procedimento do exame ou alteraes biolgicas no indivduo, que determinam reatividade, independente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica podemos citar: contaminao de ponteiras, contaminao da reao por soros vizinhos positivos, troca de amostras, pipetagens de baixa acurcia e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits. As semelhanas antignicas entre microrganismos, as doenas auto-imunes, as infeces por outros vrus, e a aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (da me para o filho), tambm podem ser consideradas como possveis causas de resultados falsopositivos. Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a sensibilidade do conjunto de diagnstico utilizado, a ocorrncia do perodo de janela imunolgica, ou problemas tcnicos durante a realizao do ensaio. Entre estes podemos citar a troca de amostras, o uso de reagentes fora do prazo de validade, a utilizao de equipamentos

desajustados, a pipetagem incorreta e o transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits. Finalmente, importante enfatizar que mesmo com processamento adequado das amostras de sangue e a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento antes e depois do teste seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do mesmo seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de sade como pelo paciente, gerando atitudes que visem promoo da sade e/ou preveno da infeco pelo HIV nos indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao clnica e laboratorial do paciente.Verso Comentada pela Assessora Tcnica Cristine Ferreira 148

CADERNOS DE
ATENO BSICA

VII. HEPATITES VIRAIS


OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo a equipe estar informada para: 1. Conhecer qual o mbito de aes das equipes de ateno bsica referente s hepatites virais. 2. Reconhecer a importncia do desenvolvimento de aes referentes as hepatites virais na ateno bsica de sade, implementando as atividades na rotina dos servios. 3. Utilizar e interpretar os fluxogramas de ateno s hepatites virais. 4. Realizar acompanhamento clnico dos pacientes sintomticos e assintomticos da rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade e das equipes da estratgia de Sade da Famlia. 5. Identificar e encaminhar os casos que necessitam tratamento em servios especializados, realizando acompanhamento conjunto. 149

CADERNOS DE
ATENO BSICA

VII. HEPATITES VIRAIS


1 INTRODUO
As hepatites virais constituem-se em um grave problema de Sade Pblica no mundo e no Brasil. As equipes de ateno bsica tm papel relevante na preveno, no diagnstico e no acompanhamento das pessoas portadoras sintomticas ou no de hepatites. Para que possam exercer esse papel, necessrio que as equipes estejam aptas a informar/orientar, oferecer aconselhamento e testagem, identificar casos suspeitos, solicitar exames laboratoriais adequados e realizar encaminhamento dos casos indicados a servios especializados.

2 EPIDEMIOLOGIA
A Organizao Mundial de Sade estima que, no mundo, 325 milhes de pessoas

so portadores crnicos do vrus da hepatite B e 170 milhes so portadores crnicos do vrus da hepatite C. No Brasil, devem existir cerca de 2 milhes de portadores crnicos de hepatite B e 3 milhes de portadores da hepatite C. A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmisso do vrus da hepatite B (HBV) ou do vrus da hepatite C (HCV), o que ajuda a perpetuar o ciclo de transmisso destas infeces. As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico, que podem apresentar caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes, porm, com importantes particularidades. As hepatites virais tm grande importncia, pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas. A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de regio para regio. No Brasil, tambm h grande variao regional na prevalncia de cada um dos agentes etiolgicos. A principal via de contgio do vrus da hepatite A a fecal-oral; por contato interhumano ou atravs de gua e alimentos contaminados. Contribui para a transmisso a estabilidade do vrus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de vrus presente nas fezes dos indivduos infectados. A transmisso parenteral rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia do perodo de incubao. A disseminao est relacionada com o nvel socioeconmico da populao, existindo variaes regionais de endemicidade de acordo com o grau de saneamento bsico, de educao sanitria e condies de higiene da populao. Em regies menos desenvolvidas as pessoas so expostas ao HAV em idades precoces, apresentando formas subclnicas ou anictricas. A doena autolimitada e de carter benigno. Menos de 0,1% dos casos 150

CADERNOS DE
ATENO BSICA pode evoluir para hepatite fulminante, sendo que este percentual aumenta em idades mais avanadas. Pacientes que j tiveram hepatite A apresentam imunidade para esse vrus, mas permanecem susceptveis s outras hepatites. A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (maternoinfantil) tambm pode ocorrer. De maneira semelhante s outras hepatites, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma ictrica da doena, reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos infectados cronificam. Porm, a chance de cronificao de cerca de 70 a 90% na transmisso

vertical em gestantes que possuem evidncias de replicao viral (HBeAg reagente) e, 10% a 40% naquelas sem replicao do vrus. Cerca de 20% a 25% dos casos crnicos e com evidncias de replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose). O vrus da hepatite C (HCV) foi identificado em 1989. O HCV o principal agente etiolgico da hepatite crnica anteriormente denominada no-A no-B. Sua transmisso ocorre principalmente por via parenteral e em um percentual significativo de casos no possvel identificar como ela ocorreu. importante ressaltar que em percentual significativo de casos no possvel identificar a via de transmisso. Possuem risco acrescido para a infeco pelo HCV por via parenteral: indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usurios de drogas intravenosas ou usurios de drogas inaladas e aspiradas que compartilham os equipamentos de uso, pessoas que fizeram tatuagens, aplicaram piercings ou que apresentam outras formas de exposio percutnea (p. ex: clientes de consultrios odontolgicos, podlogos, manicures, etc.) sem cuidados com as normas de biossegurana. A transmisso sexual pouco freqente (risco menor que 2% para parceiros estveis) e ocorre principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso de preservativo), sendo que a co-existncia de alguma DST inclusive o HIV constitui-se em um importante facilitador dessa transmisso. A transmisso vertical rara quando comparada hepatite B. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou coinfectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso vertical. A cronificao ocorre em 70% a 85% dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a um tero deles evolui com padro de acometimento histolgico moderado e grave, necessitando de tratamento. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. importante destacar que o HCV j o maior responsvel por cirrose e transplante heptico no Mundo Ocidental. A hepatite D causada pelo vrus da hepatite delta (HDV), e semelhana das outras hepatites virais pode apresentar-se como infeco assintomtica, sintomtica ou at com formas graves. O HDV um vrus defectivo, satlite do HBV, que precisa do HBsAg para realizar sua replicao. A infeco delta crnica a principal causa de cirrose

heptica em crianas e adultos jovens em reas endmicas da Itlia, Inglaterra e Brasil (regio amaznica). Em razo da sua dependncia funcional do vrus da hepatite B, o vrus delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do HBV. Dessa forma, pode ser transmitida atravs de relaes sexuais desprotegidas, via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos 151

CADERNOS DE
ATENO BSICA odontolgicos ou cirrgicos, etc.). A transmisso vertical pode ocorrer e depende da replicao do HBV. Outros lquidos orgnicos (smen, secreo vaginal, leite materno, etc.), tambm podem conter o vrus e podem constituir-se como fonte de infeco. Os portadores crnicos constituem-se importante reservatrio para a disseminao do vrus da hepatite delta em reas de alta endemicidade de infeco pelo HBV. O vrus da hepatite E (HEV) de transmisso fecal-oral. Essa via de transmisso favorece a disseminao da infeco nos pases em desenvolvimento onde a contaminao dos reservatrios de gua perpetua a doena. A transmisso interpessoal no comum. Em alguns casos os fatores de risco no so identificados. A doena autolimitada e pode apresentar formas clnicas graves, principalmente em gestantes. A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notificao dos casos suspeitos, dos casos confirmados e dos surtos de hepatites virais.

3 ATENDIMENTO S HEPATITES VIRAIS NO SUS


A rede de assistncia s hepatites virais est dividida em trs nveis: ateno bsica, mdia e alta complexidade. De acordo com a orientao da NOAS-SUS 01/ 2002, o planejamento regional da ateno deve ser feito de modo integrado, para que os servios no fiquem restritos ao mbito municipal, garantindo o acesso do paciente aos recursos necessrios para resoluo de seu problema. A rede de servios formada pelas Unidades Bsicas de Sade, pelas equipes do Programa de Sade da Famlia, pelos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e pelos servios da mdia e alta complexidade, conforme definido na Tabela 1. Tabela 1 Competncias nos nveis de atendimento das hepatites virais no SUS
Unidades Competncias Ateno Bsica Promoo da sade Preveno Aconselhamento e triagem sorolgica Acompanhamento de pacientes Todas as atividades descritas para a Ateno Bsica para a populao da sua rea de abrangncia Exames confirmatrios Bipsia heptica (local ou referenciada) Definio da necessidade de tratamento Tratamento e manejo clnico de pacientes Todas as atividades descritas para os nveis anteriores para a populao da sua rea de abrangncia. Protocolos de pesquisa Acompanhamento de pacientes em situaes especiais (falha teraputica, co-infeco com HIV etc.) (Unidade Bsica de Sade, PSF, CTA) Servios Especializados

(Mdia Complexidade) Centro de Referncia(Alta complexidade - por ex.: Hospitais Universitrios)

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CADERNOS DE
ATENO BSICA 3.1 Aconselhamento e testagem Atualmente a maioria das pessoas infectadas pelos vrus das hepatites B e C desconhece seu estado de portador, o que ajuda a perpetuar o ciclo de transmisso destas infeces. Ampliar a testagem sorolgica para esses tipos de hepatites estratgia fundamental para equacionar esta situao; permite que aqueles que avaliem terem estado expostos aos vrus possam conhecer seu status sorolgico. Se o resultado for positivo, a deteco precoce permitir um acompanhamento da doena, com tratamento adequado quando necessrio, evitando assim que o portador chegue ao servio de sade apenas quando os sintomas forem manifestos, com quadro heptico mais grave; permitir tambm o aconselhamento para a adoo de cuidados que possam reduzir a possibilidade de transmisso para outras pessoas. Se o resultado for negativo, haver a oportunidade de trabalhar as questes relativas vulnerabilidade do indivduo infeco. A insero do aconselhamento e testagem das hepatites virais na ateno bsica requer conhecimento prvio de contedos sobre esses agravos, como tambm das principais vulnerabilidades para essas infeces e das necessidades particulares dos usurios. H grupos que historicamente so excludos dos servios de sade, seja por estilo de vida, hbitos de consumo e orientao sexual, tais como usurios de drogas, travestis, prostitutas e moradores de rua. Tambm por essas condies tornam-se mais vulnerveis s hepatites, sendo importante ampliar o acesso desses grupos aos servios, respeitando suas especificidades. A testagem das hepatites B e C poder ser estimulada por meio de aes educativas, quando sero informados os seus modos de transmisso, o que possibilitar s pessoas a percepo de sua exposio ao risco de infeco. J existe, de fato, uma demanda reprimida, representada por pessoas que receberam transfuso sangnea antes de 1993, quando ainda no era realizada a triagem sorolgica da hepatite C nos bancos de sangue, pela falta de testes comerciais disponveis. Outras maneiras de aquisio dos vrus, como compartilhamento de materiais perfurocortantes, como seringas e agulhas, e todas aquelas que pela plausibilidade

biolgica propiciam passagem de sangue de uma pessoa a outra, devem ser investigadas. O aconselhamento consiste em um processo educativo e pode se desenvolver atravs de um dilogo interativo, baseado em uma relao de confiana. Tem um papel importante na promoo da sade, pois visa proporcionar pessoa condies para que avalie seus prprios riscos e tome decises realistas quanto sua preveno e aos problemas que possam estar relacionados s DST/HIV/Aids e s hepatites virais, levando o indivduo a reconhecer-se como sujeito na preveno e manuteno da sua sade. Este processo precisa ser desenvolvido levando-se em considerao o contexto de vida e os aspectos scio-culturais nos quais os sujeitos esto inseridos. Assim, o profissional que o desenvolve tem um papel diferenciado e deve possuir algumas habilidades e caractersticas, entre as quais se destacam: habilidade de comunicao, especialmente relacionada capacidade de escuta, sensibilidade s demandas do indivduo, conhecimento tcnico e compromisso tico. Essas habilidades podem ser construdas ao longo do exerccio profissional. 153

CADERNOS DE
ATENO BSICA O aconselhamento transcende, portanto, o mbito da testagem e pode se desenvolver em vrios momentos, quer de forma coletiva ou individual; um momento de interao, quando so favorecidas a participao e as trocas intersubjetivas. Nele, pode-se desenvolver o processo de orientao/informao, apoio emocional e avaliao dos riscos pessoais (auto-avaliao), componentes desse processo de aconselhamento. Estes componentes devem ocorrer de forma dinmica e integrada, interagindo entre si, podendo em determinadas situaes prevalecer um e/ou outro. Portanto, no existe um momento especfico determinado em cada aconselhamento para se educar, prestar apoio emocional ou avaliar riscos. O diferencial do profissional consiste em estar atento e perceptivo s necessidades do usurio, dando nfase ao componente que seja mais pertinente durante o processo. Componentes do processo de Aconselhamento: Educativo (orientao/informao) recomenda-se que as informaes e esclarecimentos sobre as dvidas do usurio sejam realizados de forma interativa. Isto requer sensibilidade e perspiccia do profissional para compreender a situao do usurio e o quanto este est receptivo s informaes. necessrio evitar o repasse de contedo em demasia e descontextualizado da vida da pessoa. A informao/orientao, embora por si s no favorea a mudana de comportamento, inquestionavelmente representa a primeira etapa do processo, sensibilizando o indivduo para a necessidade de mudana. Apoio emocional - este um momento bastante delicado em que a equipe precisa auxiliar o usurio para que ele se sinta de fato acolhido pelo profissional de sade.

Para oferecer apoio emocional necessrio estabelecer uma relao de confiana; dessa forma, propicia-se ao usurio a possibilidade de explicitar as prticas que o deixam vulnervel transmisso/infeco das hepatites virais, de avaliar as possibilidades de resultados dos testes (reagente ou no reagente para as hepatites B e C), de aceitar a revelao do diagnstico, de comunicar aos parceiros sexuais, ou ao menos, ser incentivado para faz-lo. O sigilo das informaes precisa aqui ser garantido. Avaliao de riscos - durante o aconselhamento deve-se evitar exposies pessoais e favorecer a auto-avaliao. O profissional de sade deve estar atento a seus preconceitos e possibilitar ao usurio que se expresse livremente, sem juzo de valor. Conversar sobre situaes de risco para as infeces por hepatites B e C, relacionadas s prticas sexuais e ao uso de drogas, ajuda o usurio a perceber seus comportamentos e sua vulnerabilidade infeco. Neste sentido, a pessoa poder avaliar sua exposio a riscos e a necessidade de submeter-se ou no testagem. Nesta etapa tambm necessrio incluir o planejamento de estratgias (baseado no contexto de vida do usurio) para reduo de riscos, adoo de prticas sexuais mais seguras, apoio social e emocional disponvel (famlia, amigos, parceiros e outros) frente a um resultado reagente. O profissional precisa evitar as atitudes 154

CADERNOS DE
ATENO BSICA prescritivas e impositivas e, ao invs disto, interagir com o usurio e sensibiliz-lo sobre o processo de cuidar-se. importante compreend-lo como sujeito de seu processo de sade e doena e juntos, profissional de sade e usurio, implementarem uma estratgia singular de preveno.

4 CASOS SUSPEITOS
As seguintes situaes clnicas devem ser consideradas como suspeitas de hepatite viral: Ictercia aguda e colria. Elevao de aminotransferases. Histria de exposio percutnea ou de mucosa a sangue e/ou secrees de pessoas portadoras ou com suspeita de infeco pelo HBV ou HCV. Histria de contato sexual ou domiciliar com indivduo sabidamente HBsAg reagente e/ou anti-HBc reagente;. Exames sorolgicos de triagem reagentes para hepatites (doadores de sangue e/ ou rgos, usurios de hemodilise e ambulatrios de DST). A histria pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite pode auxiliar bastante na orientao do diagnstico etiolgico. importante avaliar o passado de histria de hepatite ou ictercia aguda, uso de drogas injetveis ou aspiradas, prtica sexual de risco (sem preservativo) e transfuso de sangue ou hemoderivados antes de 1993. Ao exame fsico, deve-se pesquisar a presena de leses sugestivas de uso de drogas injetveis, tatuagens e piercings. A condio de saneamento bsico e o local de residncia/procedncia tambm devem ser pesquisados. Em funo da alta circulao do vrus da hepatite A em crianas e adultos jovens, esta deve ser a primeira a ser pesquisada em casos de suspeita de hepatite aguda, salvo se o paciente apresenta algum vnculo epidemiolgico ou risco especfico para

outro tipo de hepatite. As hepatites B e C devem ser pesquisadas antes da A se o paciente j apresentar diagnstico sorolgico prvio de hepatite A, se for encaminhado por algum servio de triagem (p.ex: banco de sangue) com sorologia reagente para hepatite B ou C, ou se apresentar risco especfico, como contato sexual com portador de hepatite B ou exposio profissional a sangue (p. ex: pessoal da rea da Sade). Considerando a sobreposio das vias de infeco das hepatites B e C, elas sempre devem ser pesquisadas em conjunto. Apesar do risco de transmisso por via sexual da hepatite C ser bem menor do que a hepatite B, pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco apresentam maior chance de infeco. Todos os pacientes portadores crnicos de hepatite B, procedentes ou residentes na regio amaznica, devem realizar sorologia para hepatite delta (anti-delta IgG). 155

CADERNOS DE
ATENO BSICA

5 DIAGNSTICO CLNICO
Os quadros clnicos agudos das hepatites virais so muito diversificados, variando desde formas subclnicas ou oligossintomticas at formas fulminantes. A maioria dos casos cursa com predominncia de fadiga, anorexia, nuseas, mal-estar geral e adinamia. Nos pacientes sintomticos, o perodo de doena aguda se caracteriza pela presena de colria, hipocolia fecal e ictercia. As aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) so marcadores sensveis de leso do parnquima heptico, porm no so especficas para nenhum tipo de hepatite. A elevao da ALT/TGP geralmente maior que da AST/TGO e j encontrada durante o perodo prodrmico. Nveis mais elevados de ALT/TGP quando presentes no guardam correlao direta com a gravidade da doena. As aminotransferases, na fase mais aguda da doena, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade. Tambm so encontradas outras alteraes inespecficas como elevao de bilirrubinas, fosfatase alcalina e discreta linfocitose eventualmente com atipia linfocitria. A hepatite crnica assintomtica ou oligossintomtica na grande maioria dos casos. De modo geral, as manifestaes clnicas aparecem apenas em fases adiantadas de acometimento heptico. Muitas vezes o diagnstico feito ao acaso, a partir de alteraes espordicas de exames de avaliao de rotina ou da triagem em bancos de sangue. No existem manifestaes clnicas ou padres de evoluo patognomnicos dos diferentes agentes. O diagnstico etiolgico s possvel por meio de exames sorolgicos e/ou de biologia molecular. Tabela 2 Caractersticas importantes das hepatites virais
Agente etiolgico

HAV HBV HCV HDV HEV Perodo de incubao 15 a 50 dias (mdia de 30 dias) 15 a 180 dias 21 a 140 dias (mdia de 49 dias) semelhante ao da hepatite B, porm menor na superinfeco: 14 a 56 dias. 15 a 60 dias (mdia de 40 dias) Forma ictrica 5% a 10% em menores de 6 anos 70% a 80% nos adultos 30% Cerca de 20% Varivel Varivel Cronificao No existem relatos de formas crnicas 90% em recm-nascidos 5% a 10% aps 5 anos 70 a 85% Varivel No existem relatos de formas crnicas

6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As hepatites se confundem na maioria das vezes com outras doenas que tambm apresentam manifestaes clnicas semelhantes, sejam elas infecciosas ou no. Algumas doenas que devem ser lembradas no diagnstico diferencial das hepatites virais esto listadas na Tabela 3. 156

CADERNOS DE
ATENO BSICA Tabela 3 Diagnstico diferencial das hepatites virais.
Esteatose heptica no alcolica Exposio a produtos da indstria petroqumica Colangite esclerosante Doena Alcolica do Fgado Colelitase/colecistite Herpes simples Colestase reacional Neoplasia (primria ou metasttica) do fgado CMV Mononucleose Dengue hemorrgico Leptospirose Febre tifide

7 DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os testes de funo heptica, especialmente os nveis sricos da ALT/TGP e AST/TGO, apesar de serem indicadores sensveis do dano do parnquima heptico, no so especficos para hepatites. Os exames especficos para o diagnstico do tipo de infeco so os sorolgicos e os de biologia molecular. 7.1 Exames sorolgicos

Hepatite A: Interpretao dos resultados sorolgicos.


Anti-HAV Total* Anti-HAV IgM Interpretao (+) (+) Infeco recente pelo vrus da hepatite A. (+) (-) Infeco passada pelo vrus da hepatite A ou individuo vacinado. (-) (-) Ausncia de contacto com o vrus da hepatite A, no imune. * Ver Figura 1 fluxograma

Hepatite B aguda: Significado dos marcadores sorolgicos.


Marcador Significado HBsAg o primeiro marcador que aparece no curso da infeco pelo HBV Na hepatite aguda, ele declina a nveis indetectveis rapidamente. Anti-HBc IgM marcador de infeco recente, encontrado no soro at seis meses aps a infeco. Anti-HBc IgG marcador de longa durao, presente nas infeces agudas e crnicas. Representa contato prvio com o vrus. HBeAg marcador de replicao viral. Sua positividade indica alta infecciosidade Anti-HBe Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase replicativa. Anti-HBs o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA Hepatite B crnica: Significado dos marcadores sorolgicos.
Marcador Significado HBsAg Sua presena por mais de seis meses indicativa de hepatite crnica HBeAg Na infeco crnica est presente enquanto ocorrer replicao viral, exceto nas cepas com mutao pr-core (no produtoras da protena e). Anti-HBe Sua presena sugere reduo ou ausncia de replicao viral.

Hepatite B: Interpretao dos resultados sorolgicos*


Interpretao HBsAg HBeAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG** Anti-HBe Anti-HBs Susceptvel () () () () () () Incubao (+) () () () () () Fase aguda (+) (+) (+) (+) () () Fase aguda final ou (+) (+) () (+) () () hepatite crnica (+) () () (+) (+) () (+) () () (+) () () Incio fase convalescente () () (+) (+) () () Imunidade, infeco () () () (+) (+) (+) passada recente. Imunidade, infeco passada () () () (+) () (+) Imunidade, resposta vacinal () () () () () (+) *Perfis sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV, tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista (hepatologista ou infectologista). **Devido pequena disponibilidade comercial deste marcador, pode-se utilizar o anti-HBc total em seu lugar.

Hepatite C: Significado do marcador sorolgico.


Marcador Significado Anti-HCV Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no define se recente ou tardio. O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada.

Hepatite Delta: Significado dos marcadores sorolgicos.


Marcador Interpretao HDVAg Existe controvrsia sobre a utilidade deste marcador na deteco de hepatite delta. Segundo alguns autores, a

antigenemia permite o diagnstico em amostras de soro obtidas durante a primeira semana da doena. Para outros, o HDVAg marcador inconstantemente detectado no soro, especialmente na superinfeco. Anti-delta IgM Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos da doena e, quando disponveis, servem para o diagnstico e para monitorar os pacientes submetidos terapia com interferon, uma vez que desaparecem quando a doena erradicada. Constituem os marcadores mais estveis e so detectados antes que o antidelta IgG. Existe forte correlao entre o anti-delta IgM, a presena de HDV-RNA no soro e de HDVAg no ncleo dos hepatcitos. Anti-delta IgG Este anticorpo marcador de infeco passada e imunidade, que aparece no soro em torno de 12 semanas. um anticorpo instvel.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA Hepatite delta: Interpretao dos resultados sorolgicos.
Interpretao HBsAg Anti-HBc IgM HDVAg Anti-delta IgM Anti-delta IgG Co-infeco* ou superinfeco** (+) () (+) () () recente Co-infeco recente (+) (+) () (+) () Superinfeco recente (+) () (+) (+) () (+) () () (+) () Superinfeco antiga (+) () () () (+) Imunidade () () () () (+) *Co-infeco: Infeco aguda simultnea pelos vrus B e delta da hepatite. **Superinfeco: Infeco pelo vrus delta da hepatite em paciente portador crnico do vrus B da hepatite.

Interpretao dos marcadores sorolgicos de hepatite E


Anti-HEV Total Anti-HEV IgM Interpretao (+)/() (+) Infeco recente pelo vrus da hepatite E (+) () Exposio prvia pelo vrus da hepatite E () () Nunca teve contato com o vrus da hepatite E

7.2 Exames de biologia molecular Os testes de biologia molecular so utilizados para detectar a presena do acido nuclico do vrus (DNA para o vrus da hepatite B e RNA para os demais vrus da hepatite). Os testes podem ser: qualitativo (indicam a presena ou ausncia do vrus na amostra pesquisada), quantitativo (indicam a carga viral presente na amostra) ou de genotipagem (indicam o gentipo do vrus). Para realizao dos testes de biologia molecular existem varias tcnicas (Polimerase Chain Reaction ou PCR, hibridizao, branched-DNA ou b-DNA, seqenciamento, Transcription-Mediated Amplification ou TMA). A definio da tcnica a ser utilizada depende da informao clnica que se quer obter presena ou ausncia do vrus, replicao viral, gentipo do vrus, pesquisa de mutaes no genoma viral, etc. Os testes de biologia molecular tm elevado custo e, por vezes, difcil interpretao. Sua utilizao, portanto, reservada aos profissionais que atuam na mdia e/ou alta complexidade. 159

CADERNOS DE
ATENO BSICA FLUXOGRAMAS LABORATORAIS DAS HEPATITES VIRAIS

As Figuras de 1 a 4 apresentam os fluxogramas para diagnstico sorolgico da hepatite A, B e C. Figura 1. Fluxograma diagnstico para hepatite A.
Suspeita de hepatite A Solicitar anti-HAV IgM* Anti-HAV IgM (+) Anti-HAV IgM ( -)
Nvel I Ateno Bsica

*Iniciar a investigao pela sorologia para hepatite A em crianas, adolescentes e adultos jovens, salvo se existe j o diagnstico prvio de hepatite A, se h vinculo epidemiolgico com outras hepatites ou se existe histria de fatores de risco especficos para outras hepatites. **O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda deve compreender consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo do quadro (ver pp. 14). Estes intervalos podem e devem ser reduzidos caso o profissional julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das alteraes clnicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, necessrio dosar aminotransferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em todas as consultas deve-se checar a presena de critrios de gravidade. Caso apresente algum critrio de gravidade, encaminhar com urgncia para Nvel III (Servios Especializados). Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, flapping, torpor e coma). Laboratorialmente pode-se avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5), que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral. De modo geral, o quadro clnico de hepatite A benigna se resolve em um perodo inferior a seis meses (freqentemente inferior a 3 meses). 160

CADERNOS DE
ATENO BSICA Figura 2 - Fluxograma diagnstico para hepatite B * O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda, independente do resultado de exame laboratorial estar ou no disponvel, deve compreender consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo do quadro estes intervalos podem e devem ser reduzidos, caso o profissional julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das alteraes clnicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, necessrio dosar aminotransferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em todas as visitas devese checar a presena de critrios de gravidade. Caso presente algum critrio de gravidade, encaminhar com urgncia para Servios Especializados de Alta Complexidade. Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, flapping, torpor e coma). Laboratorialmente pode-se avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5, que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral). De modo geral, o quadro clnico de uma hepatite B

benigna se resolve em um perodo inferior a 3 meses. Pacientes que persistem com evidncias de replicao viral aps o terceiro ms tem maior probabilidade de desenvolverem formas crnicas de hepatite B e devem ser encaminhados ao servio de referncia. ** As indicaes de vacinao contra hepatite B devero contemplar as normas do Programa Nacional de Imunizaes, contidas na seo sobre imunizaes deste Manual. 161

CADERNOS DE
ATENO BSICA Figura 4 Fluxograma diagnstico de hepatite C
Suspeita de hepatite C
Solicitar anti-HCV Anti-HCV (+) Encaminhar para Centro de Referncia (mdia complexidade) Anti-HCV (-) Solicitar HCV-RNA Qualitativo HCV-RNA (+) HCV-RNA (-) Se exposio previa: Repetir anti-HCV e/ ou HCV-RNA em 90 dias. Infeco crnica Anti-HCV (+) e/ou HCVRNA (+) Anti-HCV (+) e HCV-RNA ( em 90 dias Infeco aguda resolvida (cura)

Anti-HCV (-) e/ ou HCV-RNA (-) Infeco Aguda*

Cura
Avaliao clnico-laboratorial e deciso da indicao de tratamento no Servio Especializado Ausncia de infeco Ateno Bsica Mdia Complexidade

*O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda, deve ser realizado em centros de referncia. O encaminhamento para o centro de referncia deve ser o mais breve possvel, com vistas instituio de tratamento em tempo inferior a seis meses. Nos casos agudos, os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, flapping, torpor e coma). Laboratorialmente podese avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5, que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral). 162

CADERNOS DE
ATENO BSICA Figura 4 Fluxograma diagnstico de hepatite Delta

8 TRATAMENTO
8.1 Hepatite aguda No existe tratamento especfico para as formas agudas das hepatites virais. O prognstico muito bom para as causadas pelos vrus HAV e HEV e a evoluo resulta

em recuperao completa. O uso de medicaes sintomticas para vmitos e febre deve ser realizado quando pertinente. Entretanto, faz-se necessria a mxima ateno quanto s medicaes utilizadas, j que se deve evitar o emprego de drogas que tenham potencial hepatotxico. O repouso considerado medida adequada. A sua durao e intensidade, se absoluto ou no, so questes muito discutidas. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at praticamente a normalizao das aminotransferases, liberando-se progressivamente o paciente para atividades fsicas. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser mais agradvel para o paciente anortico. De forma prtica, deve ser recomendado que o prprio paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool, que deve ser suspensa por seis meses 163

CADERNOS DE
ATENO BSICA no mnimo e, preferencialmente, por um ano. As drogas consideradas hepatoprotetoras, associadas ou no a complexos vitamnicos, no tem nenhum valor teraputico. A administrao de vitamina K durante um a trs dias pode ser recomendada nos casos de queda da atividade de protrombina devido absoro intestinal inadequada da vitamina. A administrao de corticosteride totalmente contra-indicada. A duas primeiras consultas tero um intervalo de duas semanas para acompanhamento clnico, independente de resultado de exames. As consultas subseqentes devem ser realizadas a intervalos de quatro semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases, TP, bilirrubinas e albumina com o mesmo intervalo, at a deteco de duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas. No incio do acompanhamento, realiza-se adicionalmente dosagem de gama-GT, fosfatase alcalina e protenas totais e fraes. Estes testes so repetidos a cada quatro semanas, ou em intervalos menores de acordo com o quadro clnico do paciente. O critrio de alta inclui: Remisso dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas digestivos vagos. Normalizao das bilirrubinas. Normalizao do tempo de protrombina. Normalizao das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas devido possibilidade de recrudescncia. 8.2 Hepatite crnica importante que no nvel de ateno bsica o atendimento seja, desde o incio, voltado para aes simples que reduzam a chance de progresso para cirrose ou cncer de fgado, modificando ou desacelerando a histria natural da doena. Nesse sentido, a

orientao para no consumir bebidas alcolicas, medidas de preveno da coinfeco com HIV, controle de distrbios metablicos como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes so essenciais. Cabe diagnstico precoce, adequado encaminhamento (quando existir alteraes clnicas e/ou laboratoriais) e orientao para evitar a transmisso domiciliar no compartilhamento de utenslios e objetos de higiene contaminados com sangue (escovas de dentes, barbeadores). Uma parcela dos casos de hepatite crnica necessitar de tratamento. A elevao das aminotransferases em pelo menos duas datas distintas, com no mnimo 30 dias de diferena, no intervalo de seis meses, pode ser indicativo de leso heptica. Para hepatite B consideram-se significativas as elevaes iguais ou superiores a duas vezes o limite superior da normalidade e para hepatite C 1,5 vezes o limite superior da normalidade. Nesta situao, necessria a realizao de bipsia heptica para avaliar a indicao de tratamento especfico. A bipsia transcutnea dispensa anestesia geral e reduz o custo do procedimento. O procedimento deve ser realizado com agulhas descartveis 164

CADERNOS DE
ATENO BSICA apropriadas. O exame antomo-patolgico avalia o grau de atividade necroinflamatria e fibrose do tecido heptico por meio de classificaes padronizadas (METAVIR e Sociedade Brasileira de Patologia) que determinam quais os candidatos terapia. A evoluo da hepatite lenta e nem todos desenvolvem doena grave. Por essa razo a bipsia fundamental para estadiamento pr-tratamento. Tabela 4. Esquemas teraputicos para hepatite viral crnica*
Situao Droga Dose Via Durao Hepatite B IFNc ou 5 MUI/dia ou 10 MUI 3x/sem SC 16 a 24 semanas LMV 100 mg UID VO 48 semanas Hepatite C Peg +RBV Alfa-2a 180 mg/sem ou alfa-2b 1,5 mg/kg/sem SCVO 48 semanas 11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg em 2 tomadas) Hepatite C IFNc +RBV 3 MUI 3x/sem11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg em 2 tomadas) SCVO 24 semanas IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; LMV - lamivudina; RBV - ribavirina * Para maiores detalhes consultar protocolos em vigncia no SUS no site do Ministrio da Sade. * Os casos de mutao pelo vrus B ou de retratamento para hepatite C devero ser encaminhados para Servios Especializados.

9 CO-INFECO COM O HIV


Estudos recentes indicam importante impacto das hepatites virais crnicas em pacientes infectados pelo HIV / aids. Estima-se que 10 a 40% deles apresentam coinfeco com o vrus da hepatite B e/ou C. Nos ltimos anos, estudos realizados nos Estados Unidos e na Europa tm mostrado que as hepatopatias (insuficincia heptica crnica, cirrose e hepatocarcinoma) esto se tornando importante causa de hospitalizao e de bito entre estes pacientes, sendo hoje a maior causa de morte entre os infectados

pelo HIV segundo alguns centros. Ao contrrio de outras doenas oportunistas clssicas, tem-se observado aumento da incidncia das complicaes crnicas das hepatites virais nessa populao. Isso se explica pelo aumento da sobrevida dos infectados pelo HIV a partir da utilizao dos anti-retrovirais. Tal fato propiciou tempo para que o HCV desenvolvesse todo seu potencial letal entre os co-infectados. No foram observadas interaes significativas entre o HIV e o HAV. Apesar disso, pacientes portadores de hepatite crnica B ou C, ou com acometimento heptico prvio apresentam quadros mais graves de hepatite A. A interao entre o HIV e a hepatite B ou C bem clara e, alm da acelerao do acometimento heptico, observa-se piores taxas de resposta ao tratamento das hepatites e interaes entre os medicamentos para o HIV e o HCV potencialmente graves, alm de ndices maiores de recidiva. Outro fato de preocupao o risco de toxicidade heptica dos anti-retrovirais nos co-infectados. O tratamento das hepatites crnicas virais em pacientes infectados pelo HIV complexo e deve ser
crnica crnica (gentipo 1) crnica (gentipo 2 ou 3)

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CADERNOS DE
ATENO BSICA realizado, preferencialmente, em centros de referncia e por profissionais que tenham experincia com as duas doenas (alta complexidade). Pacientes com HIV s podem ser tratados se estiverem em bom estado clnico e imunolgico. Uma alternativa preconizada nessa populao tratar, sempre que possvel, inicialmente o VHC, evitando os riscos de interaes medicamentosas e hepato-toxicidade futuras.

10 IMUNIZAO
Existem vacinas contra hepatite A e B. No existe vacina ou imunoglobulina contra hepatite C, o que refora a necessidade de um controle adequado da cadeia de transmisso no domiclio e na comunidade, bem como entre populaes de risco acrescido, atravs de polticas de reduo de danos. 10.1 Vacina contra hepatite A A vacina de vrus inativado contra a hepatite A est disponvel nos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE)/SUS para as seguintes situaes: Pessoas com hepatopatia crnica, suscetveis hepatite A. Receptores de transplantes alognicos ou autlogos, aps transplante de medula ssea. Candidatos a receber transplantes autlogos de medula ssea, antes da coleta, e doadores de transplante alognico de medula ssea. Doenas que indicam esplenectomia. A imunizao contra a hepatite A realizada em duas doses, com intervalo de 30 dias entre elas. 10.2 Vacina contra hepatite B A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para as seguintes situaes:

Faixas etrias especficas: Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto. Crianas e adolescentes entre um a 19 anos de idade. Para todas as faixas etrias: Doadores regulares de sangue. Populaes indgenas. Comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B. Portadores de hepatite C. 166

CADERNOS DE
ATENO BSICA Usurios de hemodilise. Politransfundidos. Hemoflicos. Talassmicos. Portadores de anemia falciforme. Portadores de neoplasias. Portadores de HIV (sintomticos e assintomticos). Usurios de drogas. Pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc). Carcereiros de delegacias e penitencirias. Homens que fazem sexo com homens. Profissionais do sexo. Profissionais de sade. Coletadores de lixo hospitalar e domiciliar. Bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvidos em atividade de resgate. Em recm-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo aps o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmisso vertical. Caso isso no tenha sido possvel, iniciar o esquema o mais precocemente possvel, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Sade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico. A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). 10.3 Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB), disponvel nos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais - CRIE, indicada para pessoas no vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes: Vtimas de abuso sexual. Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B. Vtimas de exposio sangnea (acidente prfuro-cortante ou exposio de mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco.

Recm-nascidos de me sabidamente portadora do HBV. Pacientes que receberam a IGHAHB devem iniciar ou completar o esquema de imunizao contra a hepatite B. 167

CADERNOS DE
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11 AMAMENTAO
Apesar do vrus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno, o aleitamento em crianas filhas de mes portadoras do vrus B, est indicado logo aps a aplicao da primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana hiperimune. A transmisso do vrus da hepatite C atravs do aleitamento materno no est comprovada. Dessa forma, a amamentao no est contra-indicada quando a me infectada pelo vrus da hepatite C, desde que no existam fissuras no mamilo que propiciem a passagem de sangue.

12 PONTOS PARA REFLEXO


1. Como as atividades educativas e de aconselhamento para casos de hepatites, podero ser includas na rotina de seu servio? 2. Que estratgias operacionais sero necessrias para que seu servio estabelea o atendimento de pessoas com hepatites B, C e D, observando os princpios da confidencialidade e do pronto atendimento para casos e parceiros? 3. Como seu servio se organizar para acompanhar os casos de hepatites virais, na sua rea de abrangncia? 4. Qual o papel da equipe na garantia de acesso ao tratamento dos casos de hepatites (B, C e D)? 168

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VIII. INFECO PELO HTLV I e II


OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo voc dever: 1. Conhecer o perfil epidemiolgico da infeco pelo HTLV no Brasil. 2. Conhecer as formas de transmisso da infeco pelo HTLV. 3. Conhecer as formas de preveno e controle da infeco pelo HTLV. 4. Conhecer os aspectos clnicos da infeco pelo HTLV, identificando seus sinais e sintomas. 6. Identificar as diferenas entre a infeco pelo HTLV e a aids. 7. Conhecer os princpios bsicos dos testes diagnsticos da infeco pelo HTLV. 8. Conhecer aspectos de co-infeco do HTLV e outros agentes patognicos. 9. Conhecer os princpios bsicos sobre o tratamento da infeco pelo HTLV. 10. Conhecer as atribuies da equipe de Ateno Bsica no seguimento de portadores do HTLV. 169

CADERNOS DE
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VIII. INFECO PELO HTLV I e II

1 INTRODUO
Neste captulo, a equipe de Ateno Bsica obter conhecimentos que lhe permitiro atuar, de forma conjunta, com o servio especializado no atendimento de portadores do HTLV. Objetiva-se, ainda, subsidiar esses profissionais com informaes sobre os meios de preveno e controle da infeco pelo HTLV. Para atender a esses objetivos, propem-se as seguintes competncias para a equipe de Ateno Bsica: 1. Identificar o risco de infeco pelo HTLV das pessoas residentes na rea de abrangncia da UBS. 2. Identificar o conjunto de sintomas e sinais que sugerem a infeco pelo HTLV. 3. Adotar as providncias para a confirmao do diagnstico e encaminhamento para o servio especializado. 4. Contribuir para melhorar a qualidade de vida das pessoas com HTLV de sua rea de abrangncia.

2 EPIDEMIOLOGIA
Os vrus linfotrpicos de clulas T humanas tipo I e II (HTLV I e II) so endmicos em vrias regies do globo. As mais altas prevalncias ocorrem em populaes de usurios de drogas injetveis e receptores de sangue ou hemoderivados. As taxas mais altas ocorrem no sudoeste do Japo, onde 30% da populao adulta de portadores do HTLV I. Uma outra regio do mundo considerada de alta prevalncia o Caribe, onde 2% a 5% dos adultos negros so soropositivos para o HTLV I. Taxas elevadas tambm so encontradas na Amrica do Sul, Amrica Central e frica subsaariana. A larga distribuio de HTLV no mundo, e o fato da infeco pelo HTLV estar difundida em populaes que aparentemente no tm nenhuma inter-relao, fizeram com que alguns epidemiologistas conclussem que esse vrus est infectando seres humanos h muito mais tempo que o HIV. No Brasil, o HTLV I o subtipo predominante em regies urbanas, enquanto o HTLV II encontrado primariamente em populaes indgenas, no norte do pas. A prevalncia da infeco pelo HTLV I nos centros urbanos tem sido estimada em menos de 1% da populao geral, podendo ser mais elevada onde h maior concentrao de populao afrodescendente, como por exemplo, no Estado da Bahia, onde o ndice mais elevado (1,8%). 170

CADERNOS DE
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3 AGENTE ETIOLGICO
O HTLV pertence famlia dos retrovrus (a mesma do HIV). Apesar de ambos serem retrovrus, o HTLV tem caractersticas biolgicas opostas s do HIV: enquanto este vrus induz a doena clnica na totalidade dos indivduos infectados, o HTLV s leva ao aparecimento de sintomatologia clnica em uma minoria dos pacientes (3% a 5% dos infectados). Retrovrus so vrus RNA que contm a enzima transcriptase reversa, com a qual produz uma cpia de DNA a partir do seu genoma RNA e, assim, ao se incorporar ao genoma da clula produz, ento, as protenas virais estruturais.

4 PATOGNESE

A relao do HTLV com doenas em seres humanos permaneceu obscura at 1980, quando um novo retrovrus, chamado vrus T-linfotrpico humano tipo 1 (ou, em ingls, human T-lymphotrophic viruses 1, HTLV I) foi identificado em um paciente com linfoma cutneo. Alguns estudos conduzidos no Japo levaram concluso que a maioria dos pacientes adultos portadores de leucemia, ou linfoma, tinha sido exposta ao HTLV I; ou seja, pensou-se naquela poca, que esse novo retrovrus, alm de estar associado a leucemia e linfomas, poderia tambm ser a causa de uma nova doena, a aids. Aps a identificao do HIV, em 1983, e depois de uma srie de estudos sobre o HTLV-1, concluiu-se que ambos, alm das mesmas formas de transmisso (sexual, sangnea e vertical) tinham tambm como caracterstica comum o tropismo pelos linfcitos T, causando destruio dessas clulas, linfopenia e inverso da relao CD4/CD8. A infeco pelo HIV, na maioria dos casos, depois de um perodo de incubao de 5 a 10 anos, resulta em imunodeficincia e manifestaes clnicas da aids. Em contrapartida, o HTLV I, alm da destruio, causa transformaes nos linfcitos T, resultando no desenvolvimento, dentre outras, de leucemia ou linfoma, depois de um perodo de incubao, em mdia, de 20 a 30 anos, numa minoria dos pacientes infectados. Posteriormente, estudos moleculares detalhados realizados em pacientes com leucemia identificaram um outro retrovrus, com algumas caractersticas diferentes do HTLV I, que veio a ser chamado de HTLV II.

5 TRANSMISSO, PREVENO E CONTROLE


O HTLV transmitido da mesma forma que o HIV, ou seja, por meio dos fluidos corpreos, como o esperma, secrees vaginais, sangue, da gestante para o feto e da me criana durante a amamentao. Existem, no entanto, algumas caractersticas diferenciais: enquanto o HIV em nosso meio transmitido majoritariamente pela via sexual, o HTLV no apresenta a mesma eficcia de transmisso por essa via. 171

CADERNOS DE
ATENO BSICA Semelhante ao HIV, a transmisso por sangue contaminado (transfuses ou uso de drogas endovenosas, com compartilhamento de seringas e agulhas) eficiente meio de contaminao. O HTLV apresenta maior facilidade de transmisso da me infectada para seu filho pelo aleitamento, estando diretamente relacionada com o tempo de amamentao (risco, que se renova a cada exposio da criana ao seio materno, de 13% a 22%). O HTLV tambm menos facilmente transmitido atravs da placenta, ou pelo canal de parto, quando comparado ao HIV. A criana nascida de me com HTLV deve ser alimentada, exclusivamente, com a frmula infantil. PREVENO E CONTROLE As medidas de preveno e controle da infeco pelo HTLV no diferem das medidas para o HIV. Para maiores detalhes ver o captulo VI Infeco pelo HIV, item 5, pp.123-127.

Em resumo, as principais medidas de preveno e controle da infeco pelo HTLV so: Controle do sangue e derivados. Preveno da transmisso vertical pela amamentao. Quebra da cadeia de transmisso - Diagnostico dos infectados, e orientao para o sexo seguro e no compartilhamento de seringas e agulhas por ocasio de uso de drogas endovenosas.

6 ASPECTOS CLNICOS DA INFECO PELO HTLV


As patologias conclusivamente associadas ao HTLV-I so a paraparesia espstica tropical ou mielopatia associada ao HTLV (PET/MAH) e a leucemia-linfoma de clulas T do adulto (LLCTA). Paraparesia espstica tropical ou mielopatia associada ao HTLV (PET/MAH): doena caracterizada por alteraes sensoriais progressivas e espasticidade de membros inferiores, acompanhadas por disfuno de esfncteres (principalmente vesical), que evolui para dificuldade de deambular, incontinncia urinria franca, e restrio a cadeira de rodas, nos casos mais avanados. Alm disso, os pacientes frequentemente apresentam dor lombar e parestesias em MMII. Esta patologia ocorre em 0,3 a 0,5% dos pacientes infectados pelo HTLV-I. Leucemia-linfoma de clulas T do adulto (LLCTA): pode se manifestar como leses cutneas hiperemiadas, geralmente elevadas, com aspecto de placas, ulceraes ou ndulos, mas sem acometimento visceral. Nas formas mais avanadas, o paciente apresenta nveis elevados de leuccitos no sangue perifrico (por vezes superando 200.000 cels/mm3), assim como aumento dos nveis sricos de dehidrogenase ltica 172

CADERNOS DE
ATENO BSICA (DHL), e hipercalcemia, alm de acometimento visceral. O paciente com LLTA pode apresentar infeces oportunistas secundrias imunodeficincia decorrente da leucemia. Outras patologias associadas ao HTLV-I incluem: A dermatite infecciosa, que geralmente acomente crianas com idade inferior a 15 anos, e caracteriza-se por quadro eczematoso de pavilhes auriculares e regio circundante, corrimento nasal, e infeces secundrias por estreptococos e/ou estafilococos. O processo recorrente, e na maioria dos casos, desaparece com o passar do tempo, sendo raramente relatado em maiores de 15 anos de idade. Artropatia (grandes articulaes). Uvete. Sndrome de Sjgren, em associao com a infeco pelo HTLV-I. Essas manifestaes caracterizam o que autores internacionais definem como a induo de processos inflamatrios e reaes auto-imunes. Vrios autores demonstraram ainda, uma estreita associao entre infeco pelo HTLV I e infestao por Strongyloides stercoralis, assim como uma maior dificuldade de erradicar esse parasita com os tratamentos convencionais, nesses pacientes.

Recentemente, foi demonstrado que infestao por Schistosoma mansoni tambm mais freqente em pacientes portadores do HTLV-I, e novamente observou-se a mesma dificuldade para o tratamento da parasitose. Uma vez que o HTLV compartilha as mesmas vias de infeco que o HIV, no incomum a co-infeco por esses dois vrus. Nesse caso, existem evidncias que sugerem um efeito acelerador de uma infeco sobre a outra, contribuindo para aumentar a mortalidade, e modificar a apresentao clnica das duas infeces. Ocorre maior risco de formas graves de escabiose nos co-infectados, e tambm um maior risco de desenvolvimento de manifestaes neurolgicas nesses pacientes. Alm disso, pode ocorrer uma elevao artificial da contagem de clulas CD4+, sem qualquer benefcio imunolgico resultante, dificultando o julgamento clnico e a definio do melhor momento para introduo da terapia anti-retroviral e de profilaxias especficas. Embora existam evidncias de que o HTLV II tambm est associado a manifestaes clnicas semelhantes quelas encontradas para o HTLV I, os dados existentes ainda no so suficientes para implicar definitivamente esse vrus na etiologia dos processos a ele associados. Reveste-se de fundamental importncia identificao precoce de sinais e sintomas sugestivos da infeco pelo HTLV. e o encaminhamento do portador para definio do diagnstico. 173

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7 AVALIAO DIAGNSTICA NAS UBS


7.1 ANAMNESE O diagnstico clnico est relacionado ao aparecimento dos sinais e sintomas sugestivos das patologias associadas ao vrus. Uma histria detalhada permite ao profissional informaes indicativas do comportamento de risco para a infeco pelo HTLV. Com base nas informaes adquiridas, o profissional poder, em conjunto com o paciente, construir processos que minimizem ou eliminem os riscos de uma reinfeco e/ou transmisso para outras pessoas. 7.2 EXAME FSICO A pesquisa de sinais sugestivos de infeco pelo HTLV, assinalados no item 6, deve fazer parte da preocupao dos profissionais de sade das UBS. 7.3 TESTES DIAGNSTICOS Havendo a suspeita clnica, recomenda-se a realizao de sorologia para HTLV, para comprovao diagnstica. Assim como para o HIV, o teste usual para essa finalidade baseado em reaes imunoenzimticas (ELISA), e tambm necessita confirmao por Western blot, j que no so incomuns resultados

falso-positivos pelo teste de triagem (ELISA). Por vezes, testes moleculares (PCR) podem ser necessrios para confirmao diagnstica e diferenciao entre os HTLV-I e II. 7.4 CONDUO DO CASO Uma vez suspeitada a infeco, e confirmada sorologicamente, devem-se avaliar as condies clnicas dos pacientes: Indivduos assintomticos no necessitam qualquer abordagem teraputica. Nesses casos, preconiza-se aconselhamento sobre a infeco e suas conseqncias, ressaltando o baixo potencial de adoecimento e a clara diferenciao entre o HTLV e o HIV, fator de ansiedade para muitos pacientes. Casais sorodiferentes devem ser aconselhados a usar preservativos nas relaes sexuais, e mes soropositivas devem ser desencorajadas a amamentar seus filhos. A frmula infantil deve ser assegurada para essas crianas, durante os seus primeiros seis meses de idade. Os portadores assintomticos devem ser reavaliados anualmente, e recomenda-se a realizao de exames bsicos, incluindo-se pelo menos, hemograma, dosagem de clcio srico e parasitolgico de fezes com pesquisa de larvas (Baermann). Em pacientes sintomticos, devem-se afastar outras patologias que porventura apresentem quadros clnicos semelhantes. Caso ocorram sintomas neurolgicos deve-se encaminhar o paciente para avaliao clnico-laboratorial, em centros especializados. O mesmo procedimento deve ser seguido para alteraes dermatolgicas, oculares e outras que possam ser atribudas ao vrus. 7.5 TRATAMENTO At o momento, no h tratamento especfico para a infeco pelo HTLV. Pacientes sintomticos so tratados com drogas que visam reduzir ou eliminar os sintomas clnicos, mas sem efeito sobre o agente causal. Assim, o tratamento da mielopatia basicamente realizado com corticosterides, drogas imunossupressoras, e 174

CADERNOS DE
ATENO BSICA drogas relaxantes musculares, com vistas ao controle das alteraes secundrias infeco. O tratamento da LLCTA ainda problemtico, e esta patologia apresenta elevada letalidade em curto espao de tempo, devendo sempre ser considerada como de extrema gravidade. O papel da Ateno Bsica no tratamento desses pacientes o de acompanhar a adeso deles s propostas teraputicas preconizadas pelos servios de referncia. PONTOS PARA REFLEXO 1. Formas de transmisso, preveno e controle da infeco por HTLV. 2. Interaes entre o HIV e o HTLV. 3. A evoluo da doena pelo HTLV. 4. Aspectos inerentes ao diagnstico e tratamento do indivduo com HTLV. 5. Como pode a equipe de Ateno Bsica trabalhar efetivamente na preveno, controle e tratamento da infeco pelo HTLV. 175

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IX. DIAGNSTICO LABORATORIAL: COLETA

DE SANGUE
OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo voc dever: Conhecer os procedimentos e tcnicas recomendadas para a identificao, coleta, armazenamento e transporte de amostras de sangue para testes sorolgicos.

1 INTRODUO
A necessidade, crescente e constante, de se quebrar a cadeia de transmisso, de controlar a infeco pelo HIV, a infeco pelos vrus das Hepatites Virais (B e C), e a infeco pelos agentes causais de outras DST, promovendo assim a preveno e/ou a diminuio de complicaes e de efeitos psicossociais dessas patologias, demanda o empenho de gestores e profissionais de sade quanto ao aumento de cobertura de pessoas diagnosticadas e tratadas para essas patologias. Nessa perspectiva, o envolvimento dos profissionais de laboratrio, oferece contribuio indispensvel. Para a confiabilidade do resultado do diagnstico laboratorial, o profissional que realiza a coleta de sangue deve seguir, passo a passo, os procedimentos e tcnicas recomendadas, identificao, preparo, armazenamento e transporte de amostras. Ao mesmo tempo, os cuidados de biossegurana indispensveis para o desempenho seguro dessa tarefa devem ser observados.

2 TCNICAS PARA COLETA DE SANGUE PARA TESTES SOROLGICOS


indispensvel lembrar que o(a) paciente dever ser recebido(a) com simpatia e cordialidade. Deve ser explicada, em cada etapa, os procedimentos aos quais ele(a) vai ser submetido(a), de modo a transmitir-lhe tranqilidade e conquistar a sua colaborao. Em geral, a coleta de amostras de sangue para testes sorolgicos deve ser realizada preferencialmente com o paciente em jejum. Entretanto, nos testes sorolgicos para o diagnstico das DST, o fato de o paciente no estar em jejum no impede a coleta, a menos que ele tenha ingerido alimentos gordurosos, nas ltimas trs horas. 176

CADERNOS DE
ATENO BSICA 2.1 CONDIES NECESSRIAS PARA COLETA DE SANGUE
Sala: bem iluminada e ventilada Insumos:

2.2 TCNICAS PARA COLETA DE SANGUE Antes da coleta da amostra de sangue, identifique os tubos para colocao da amostra. Escreva na etiqueta os dados do paciente: nome, nmero do registro, data de nascimento, sexo, data da coleta, nmero ou cdigo de registro da amostra e o nome da instituio solicitante. Fig. 1 Coleta de sangue com seringa e agulha descartveis Fig. 2 Coleta de sangue com sistema a vcuo
pia cadeira reta com braadeira regulvel ou maca garrote estante para tubos

pina tubos de ensaio com tampa algodo hidrfilo- lcool etlico a 70% agulha descartvel seringa descartvel sistema a vcuo: suporte, tubo e agulha descartvel luvas descartveis etiquetas para identificao de amostras recipiente com boca larga, com paredes rgidas para desprezar material descartvel.

177

CADERNOS DE
ATENO BSICA 2.3 COMO FAZER A COLETA DE SANGUE COM SERINGA E AGULHA DESCARTVEIS 1) Coloque a agulha na seringa sem retirar a capa protetora. No toque na parte inferior da agulha; 2) movimente o mbolo e pressione-o para retirar o ar; 3) ajuste o garrote e escolha a veia; 4) faa a antissepsia do local da coleta com algodo umedecido em lcool a 70%, e no toque mais nesse local; 5) retire a capa da agulha e faa a puno; 6) solte o garrote assim que terminar a puno; 7) colete aproximadamente 10 ml de sangue. Em crianas, colete de 2 a 5 ml; 8) proteja o local da puno com algodo, enquanto retira a agulha, e pressione a seguir; 9) no reencape e nem desconecte a agulha da seringa aps o uso; 10) Descarte todo o material em recipiente recomendado para material perfurocortante; 11) oriente o paciente a pressionar com algodo a parte puncionada, mantendo o brao estendido, sem dobr-lo; 12) transfira o sangue para um tubo de ensaio sem anticoagulante. Escorra delicadamente o sangue pela parede do tubo. Esse procedimento evita a hemlise da amostra. 2.4 COMO FAZER A COLETA DE SANGUE COM SISTEMA A VCUO E COLETA MLTIPLA: 1) Rosqueie a agulha no adaptador (canho). No remova a capa protetora de plstico da agulha; 2) ajuste o garrote e escolha a veia; 3) faa a antissepsia do local da coleta com algodo umedecido em lcool a 70% e no toque mais nesse local; 4) remova o protetor de plstico da agulha e faa a puno; 5) introduza o tubo no suporte, pressionando-o at o limite; 6) solte o garrote assim que terminar a puno; 7) colete aproximadamente 10 ml de sangue. Em crianas, colete de 2 a 5 ml; 8) separe a agulha do suporte com o auxlio de uma

pina. 9) no reencape a agulha aps o uso; 10) descarte a agulha em recipiente recomendado para material perfurocortante; 11) oriente o paciente a pressionar com algodo a parte puncionada, mantendo o brao estendido, sem dobr-lo. Para se fazer uma coleta mltipla, utiliza-se o sistema a vcuo, trocando-se os tubos medida que se for colhendo as amostras desejadas. Todos os demais procedimentos so iguais aos do sistema a vcuo. ATENO: jamais reencape agulhas 2.5 DESCARTE DE AGULHAS, SERINGAS, ALGODO E COGULOS. O descarte de rejeitos (agulhas, seringas, algodo e cogulos), produzidos na coleta, deve ser feito de acordo com as normas estabelecidas para o trato do lixo hospitalar. Todos os objetos perfuro-cortantes devem ser descartados em um recipiente de boca larga, paredes rgidas e tampa. O algodo e os cogulos devem ser colocados em sacos plsticos e identificados como material potencialmente infectante. Todo esse material deve ser encaminhado ao lixo hospitalar. 178

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3 ACONDICIONAMENTO DAS AMOSTRAS PARA TRANSPORTE


MATERIAIS NECESSRIOS Sacos plsticos fita adesiva caixa trmica envelope e caneta etiqueta gelo reciclvel ou comum

3.1 CUIDADOS AO TRANSPORTAR MATERIAL BIOLGICO 1. Comunique o envio das amostras ao destinatrio, com a data e o horrio de chegada previsto. 2. Acondicione as amostras em saco plstico, transparente, bem vedado. 3. Para transporte, coloque o saco com amostras em caixa trmica contendo gelo reciclvel. Caso voc no disponha de gelo reciclvel, coloque cubos de gelo dentro de um saco plstico bem vedado, evitando o vazamento da gua quando o gelo descongelar. A quantidade de gelo utilizada deve corresponder a, no mnimo, 1/3 do volume (cubagem) da embalagem. 4. Em um envelope protegido por um saco plstico, coloque as informaes devidamente conferidas, relativas amostra. 5. Prenda, com fita adesiva, esse envelope na parte interna da tampa da caixa trmica. 6. Cole, na parte externa da tampa, uma etiqueta com o nome da instituio destinatria, endereo, nome do responsvel pelo recebimento; nome da instituio remetente, endereo, telefone, fax, horrio de envio e validade da embalagem. ATENO: o prazo de validade da embalagem depende do tipo de gelo utilizado: Gelo reciclvel at 30 horas de validade. Gelo comum at 15 horas de validade. Esses prazos de conservao valem somente para embalagens transportadas em temperaturas de, no mximo, 28C. ATENO:

no envie amostras s sextas-feiras, sbados, domingos ou vspera de feriados, a menos que a instituio destinatria autorize. PONTOS PARA REFLEXO Em que situaes no se justifica a coleta de sangue ser efetuada pela equipe da UBS? Que cuidados devem ser observados para evitar acidentes, ao manipular materiais biolgicos? 179

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X. BIOSSEGURANA
OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo voc dever: 1. Conhecer os principais agentes biolgicos que podem ser transmitidos por exposio ocupacional. 2. Conhecer as principais normas de biossegurana e equipamentos de proteo individual (EPI) a serem utilizadas pelos profissionais de sade na assistncia e no manuseio de material biolgico de pacientes. 3. Conhecer os principais procedimentos recomendados em situaes de exposio a material biolgico. 4. Conhecer as principais informaes a serem obtidas sobre o acidente de trabalho com exposio ao material biolgico, e as orientaes gerais quanto legislao trabalhista. 180

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X. BIOSSEGURANA
1 INTRODUO
Os acidentes de trabalho, com sangue ou outros fluidos potencialmente contaminados, devem ser tratados como casos de emergncia mdica, uma vez que as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B necessitam, para a sua maior eficcia, serem iniciadas logo aps a ocorrncia do acidente, apesar da eficcia destas medidas no estarem totalmente comprovada. Deve-se destacar a necessidade de implementar aes educativas permanentes, que familiarizem os profissionais de sade com as precaues universais e os conscientizem da necessidade de empreg-las adequadamente, como a medida mais eficaz para a reduo do risco de infeco pelo HIV ou pelas hepatites em ambiente ocupacional. Sero aqui apresentados os cuidados a serem adotados para evitar a infeco por exposio ocupacional a agentes biolgicos com nfase em HIV e Hepatites B e C. Sero descritas as precaues universais, bem como os procedimentos que devem ser seguidos aps exposio ocupacional ao material biolgico potencialmente contaminado.

2 TIPOS DE EXPOSIO
As exposies que podem trazer risco de transmisso ocupacional so definidas como:

Exposies percutneas leses provocadas por instrumentos perfuro-cortantes (agulhas, bisturi, vidrarias). Exposies em mucosas quando h respingos na face envolvendo olho, nariz ou boca. Exposies cutneas pele no integra, p.ex: contato com pele com dermatite ou feridas abertas e mordeduras humanas que so consideradas como exposio de risco quando envolvem a presena de sangue, devendo ser avaliadas tanto para o individuo que provocou a leso quanto para aquele que tenha sido lesado. A. Vrus da Imunodeficincia Humana Em situaes de exposio ao sangue, o risco mdio de adquirir o HIV de aproximadamente 0,3% aps exposio percutnea, e de 0,09 % aps exposio de mucosas ou de superfcie da pele com leso. Pesquisas demonstraram que o uso profiltico do AZT (zidovudina), logo aps exposio ocupacional, esteve associado reduo de 81% do risco de soroconverso aps exposio 181

CADERNOS DE
ATENO BSICA ocupacional. Atualmente, o uso combinado de anti-retrovirais recomendado pela sua possibilidade de maior eficcia na reduo do risco de transmisso do HIV. B. Vrus das Hepatites B e C A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B, aps exposio percutnea, significativamente maior do que a probabilidade de infeco pelo HIV. Em exposies percutneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presena de HbeAg (o que reflete uma alta taxa de replicao viral e, portanto, uma maior quantidade de vrus circulante), o risco de hepatite clinica varia entre 22% a 31%, e o da evidencia sorolgica de infeco de 37% a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presena de HbsAg (HbeAg negativo), o risco de hepatite clinica varia de 1% a 6%, e o de soroconverso, 23% a 37%. No Brasil, a utilizao da vacina contra hepatite B recomendada para todos os profissionais de sade. Aps exposio ocupacional ao material biolgico, para profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB), uma medida que, comprovadamente, reduz o risco de infeco. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio de 1,8%. importante ressaltar que no existe interveno especfica para prevenir a transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional.

3 NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS


Precaues Universais, atualmente denominadas Precaues Bsicas, so medidas de preveno que devem ser utilizadas pelos profissionais de sade na assistncia a todos os pacientes; na manipulao de sangue, secrees e excrees, e contato com

mucosas e pele no-ntegra. Isso independe do diagnstico, definido ou presumido, de doena infecciosa (HIV, hepatites B e C). Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (E.P.I.), cuja finalidade reduzir a exposio do profissional ao sangue ou fluidos corpreos, bem como recomendaes quanto aos cuidados especficos ao manipular e descartar materiais prfuro-cortantes contaminados por material orgnico. A. Equipamentos de Proteo Individual (EPI) Os equipamentos de proteo individual so: luvas, mscaras, gorros, culos de proteo, capotes (aventais) e botas, e atendem s seguintes indicaes: Luvas - sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secrees e excrees, com mucosas ou com reas de pele no ntegra (ferimentos, escaras, feridas cirrgicas e outros). 182

CADERNOS DE
ATENO BSICA Mscaras, gorros e culos de proteo - durante a realizao de procedimentos em que haja possibilidade de respingo de sangue e outros fluidos corpreos nas mucosas da boca, nariz e olhos do profissional. Capotes (aventais) - devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade de contato com material biolgico, inclusive em superfcies contaminadas. Botas - proteo dos ps em locais midos ou com quantidade significativa de material infectante (centros cirrgicos, reas de necrpsia e outros). Quadro 1 Recomendaes para utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana
Procedimento Lavar as mos Luvas**** Capote (avental) Mscara e culos de proteo Exame de paciente sem contato X com: sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra Exame de paciente, incluindo X X * contato com: sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra Coleta de exames de sangue, urina X X e fezes Realizao de curativos X X * ** Aplicaes parenterais de medicaes X X *** Puno ou disseco venosa profunda X X X X Aspirao de vias areas e entubao X X X X traqueal Endoscopias, broncoscopias X X X X Procedimentos dentrios X X X X Procedimentos com possibilidade de X X X X respingos de sangue e secrees (parto normal/cirrgico, cirurgia em geral) *A utilizao de capotes (aventais) indicada para os procedimentos com possibilidade de maior contato do profissional com material biolgico, como por exemplo, na realizao de curativos de grande porte, tais como em grandes feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito. ** O uso de culos de proteo recomendado somente durante os procedimentos com possibilidade de respingo. *** O uso de culos de proteo tambm recomendado para aplicao de medicamentos quimioterpicos. **** O profissional dever sempre lavar as mos imediatamente antes e aps o uso das luvas.

B. Cuidados com materiais prfuro-cortantes Recomendaes especficas devem ser seguidas durante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de material prfuro-cortante:

Mxima ateno durante a realizao dos procedimentos. Jamais utilizar os dedos como anteparo, durante a realizao de procedimentos que envolvam materiais prfuro-cortantes. As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos. 183

CADERNOS DE
ATENO BSICA No utilizar agulhas para fixar papis. Todo material prfuro-cortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre outros), deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes perfurao. Os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre no local onde realizado o procedimento. Todo lixo proveniente de servios de sade deve, preferencialmente, ser recolhido para ser incinerado. No dispondo o municpio deste servio, proceder conforme orientao da vigilncia sanitria do municpio. C. Recomendaes especficas para imunizao C.1. Ttano Proceder conforme as orientaes do Programa Nacional de Imunizao-PNI ((Manual de Normas de Vacinao SVS/MS). C.2. Hepatite B Umas das principais medidas de preveno a vacinao de rotina contra hepatite B, indicada para todos os profissionais da rea de sade, idealmente antes de sua admisso. A vacina contra hepatite B extremamente eficaz e segura, induz ttulos protetores em mais de 90% dos receptores adultos imunocompetentes. Os eventos adversos so raros e, usualmente, pouco importantes, tais como: dor discreta no local da aplicao (3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas aps a vacinao (1 a 6 %); mais raramente, fenmenos alrgicos relacionados a alguns componentes da vacina; e anafilaxia (estimativa de 1:600.000 doses). A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da vacina. As doses recomendadas variam conforme o fabricante do produto utilizado (de 10 a 20 mcg de HBsAg/ml para adultos, de acordo com o fabricante). A utilizao de doses maiores recomendada para os profissionais de sade que apresentem imunodeficincia e naqueles que se encontram em programas de dilise. A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intramuscular, em regio de msculo deltide ou no vasto-lateral. Isto porque a aplicao em glteos, comprovadamente, tem menor eficcia em adultos. A agenda das doses preconizada pelo Ministrio da Sade, independente da gravidade do acidente, dever ser: 0 (primeira dose), 30 e 180 dias. 184

CADERNOS DE
ATENO BSICA

Para profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal: Aps a 1 dose - devero realizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose com um intervalo de pelo menos dois meses da dose anterior. Aps a 2 dose - devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. Para conhecimento do seu status sorologico, todo profissional de sade deve realizar a pesquisa do anti-HBs, aps um a dois meses do termino do esquema vacinal. Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais (at 60%) responder a uma srie adicional de 3 doses. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Uma alternativa que deve ser considerada antes do incio da segunda srie do esquema vacinal, ou depois da comprovao de falta de soroconverso com 6 doses da vacina (no respondedor), a solicitao de HBsAg, para descartar a possibilidade desses profissionais terem infeco crnica pelo VHB e que, portanto, no estariam apresentando resposta vacinal. O profissional de sade no respondedor (sem resposta vacinal a 2 sries com 3 doses cada) deve ser considerado como susceptvel infeco pelo VHB. Caso ocorra uma exposio a materiais biolgicos com risco conhecido, ou provvel, de infeco pelo HBV, o no respondedor deve utilizar a imunoglobulina hiperimune contra hepatite B. A imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB) tambm deve ser aplicada por via IM. Ela fornece imunidade provisria por um perodo de 3 a 6 meses aps a administrao. A MELHOR PREVENO NO SE ACIDENTAR !

4 EXPOSIO AO MATERIAL BIOLGICO


PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS Os procedimentos recomendados em caso de exposio ao material biolgico incluem: Cuidados locais na rea exposta. Recomendaes especficas para imunizao contra o ttano. Medidas de quimioprofilaxia para hepatite B e HIV. Acompanhamento sorolgico para o HIV, e para o vrus das hepatites B e C. 185

CADERNOS DE
ATENO BSICA A. Cuidados locais na rea exposta Aps exposio a material biolgico, cuidados locais com a rea exposta devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem exaustiva com gua e sabo, em caso de exposio percutnea. O uso de soluo antissptica degermante (PVP-Iodo ou clorexidina) pode tambm ser utilizado, embora no haja nenhuma evidncia objetiva de vantagem em relao ao uso do sabo. Aps exposio em mucosas, recomendado a lavagem exaustiva com gua ou soro fisiolgico a 0,9%. Evitar o contato com solues irritantes como ter, hipoclorito ou glutaraldedo, na pele, pois promove aumento da rea exposta. Hipoclorito ou glutaraldedo so substncias que devem ser utilizadas exclusivamente para desinfeco de material e superfcie, sendo obrigatrio o uso de luvas.

B. Quimioprofilaxia para o VHB Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose ou 2 dose devero completar o esquema vacinal (vide Normas de Precaues Universais, sub-item C.2) Caso ocorra uma exposio a materiais biolgicos com risco conhecido, ou provvel, de infeco pelo VHB, o no respondedor (anti HBs negativo) deve utilizar a imunoglobulina hiper-imune contra hepatite B (Quadro 2 a seguir). A imunoglobulina hiper-imune contra hepatite B (IGHAHB) deve ser aplicada por via IM, na dose de 0,06ml/kg de peso. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB podem ser administradas simultaneamente, sendo indicada a aplicao em locais diferentes. A aplicao da IGHAHB resulta em imunidade provisria por um perodo de 3 a 6 meses aps a administrao. Existe maior eficcia na profilaxia ps-exposio quando a imunoglobulina utilizada dentro das primeiras 24 a 48 horas aps o acidente. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente. Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes re-infeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da IGHAHB. 186

CADERNOS DE
ATENO BSICA Quadro 2 - Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico* (Recomendaes conjuntas do PNHV e PNI. Estas recomendaes ampliam as recomendaes definidas previamente pelo PNI, pois inclui a necessidade de testagem para conhecimento do status sorolgico dos profissionais que j foram vacinados, uma vez que at 10% dos vacinados podem no responder com anti-HBs positivo aps o esquema vacinal completo).
PROFISSIONAL DE SADE EXPOSTO: (situaes vacinal e sorolgica ) No Vacinado Com vacinao incompleta Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada ( 10mUI/ml) Sem resposta vacinal aps a 1a srie (3 doses) Sem resposta vacinal aps 2a srie (6 doses) Resposta vacinal desconhecida HBsAg positivo IGHAHB + iniciar vacinao IGHAHB + completar vacinao Nenhuma medida especfica IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite B Duas doses de IGHAHB (2) Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica

Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite HBsAg negativo Iniciar vacinao Completar vacinao Nenhuma medida especfica Iniciar nova srie de vacina (3 doses) Nenhuma medida especfica Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer nova srie de vacinao HBsAg desconhecido ou no testado Iniciar vacinao (1) Completar vacinao(1) Nenhuma medida especfica Iniciar nova srie de vacina (3 doses)(2) Duas doses de IGHAHB (2) Testar o profissional de sade:

Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer nova srie de vacinao PACIENTE-FONTE:
Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente. (1) Uso associado de gamaglobulina hiper-imune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo VHB como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B (Regio Amaznica), pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. (2) IGHAHB - 2 doses de gamaglobulina hiper-imune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentem alergia grave vacina.
(*)

C. Medidas relacionadas ao VHC No existe nenhuma medida especfica eficaz para reduo do risco de transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional. Os estudos no comprovaram benefcio profiltico com o uso de imunoglobulinas e nenhum trabalho foi realizado para avaliar o uso de antivirais (p.ex. interferon com ou sem ribavirina). Dados atualmente disponveis sugerem que o interferon s atua efetivamente quando a infeco pelo VHC est estabelecida. A NICA MEDIDA EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO VRUS DA HEPATITE C POR MEIO DA PREVENO DA OCORRNCIA DO ACIDENTE. 187

CADERNOS DE
ATENO BSICA Acompanhamento sorolgico A sorologia anti-HCV(EIA/ELISA) do profissional exposto deve ser realizada quando a sorologia do paciente-fonte for desconhecida ou positiva. Deve-se realizar a sorologia anti-HCV: no momento do acidente, 3, 6 e 12 meses aps o acidente. Os testes sorolgicos imunoenzimticos permitem a deteco de anti-HCV a partir da 6 a 12 semana aps a exposio. No caso de resultado de anti- HCV positivo, encaminhar o profissional exposto para um centro de referncia para realizao de exames especializados. D. Medidas especficas e acompanhamento sorolgico de quimioprofilaxia para o HIV A exposio ocupacional ao HIV deve ser tratada como emergncia mdica, uma vez que a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais rapidamente possvel, idealmente at duas horas aps o acidente e no mximo 72 horas. D.1. Indicaes de Anti-retrovirais ps-exposio A indicao do uso de anti-retrovirais deve ser realizada no servio de referncia para acidente ocupacional, a partir de uma avaliao criteriosa do risco de transmisso do HIV (ver quadro abaixo), baseada nas caractersticas do acidente ocorrido. Ser considerado com o acidentado os riscos e benefcios do uso da medicao, que quando indicada, realizada com terapia combinada. A durao da quimioprofilaxia de quatro semanas. Tendo em vista a alta taxa de abandono observada em alguns estudos, fundamental o monitoramento da toxicidade e da adeso teraputica, independentemente do esquema escolhido. A MEDIDA MAIS EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO HIV O RESPEITO S NORMAS DE BIOSSEGURANA. Avaliao de Risco: critrios de gravidade do acidente
ACIDENTES GRAVES Leses profundas produzidas por instrumento prfuro-cortante. A) Envolvendo maior volume de sangue Presena de sangue visvel no dispositivo (lminas, etc). Acidentes com agulhas comuns, utilizadas em veias ou artrias do paciente-fonte. Acidentes com agulhas de grosso calibre; B) Envolvendo maior inculo viral Pacientes-fonte com aids (em estgios avanados da doena). Pacientes-fonte com infeco aguda pelo HIV (viremias elevadas).

188

CADERNOS DE
ATENO BSICA LEMBRE-SE: NOS ACIDENTES GRAVES, A REFERNCIA PODER OPTAR POR COMEAR(1) A QUIMIOPROFILAXIA E POSTERIORMENTE REAVALIAR A MANUTENO OU MUDANA DO ESQUEMA INICIADO.
Quando indicada, a quimioprofilaxia deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.
1)

Profissionais que estejam amamentando devem ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral. No caso de mulheres em idade frtil, atentar para a possibilidade de gravidez e para a indicao do Beta-HCG. A gravidez deve ser evitada at a definio da condio

sorolgica para o HIV. D.2 Sorologia do Paciente-Fonte O paciente-fonte deve ser orientado sobre a importncia da realizao do teste, ressaltando as implicaes para o profissional de sade envolvido no acidente. A solicitao de teste anti-HIV (teste rpido) dever ser feita com aconselhamento pr e ps-teste, ressaltando que quando se utiliza apenas um teste rpido no se define o diagnstico. A confirmao dever ser realizada conforme o fluxograma do Ministrio da Sade (Portaria de N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 pp.145-148). O achado de um resultado negativo pode evitar o incio da quimioprofilaxia antiretroviral pelo profissional de sade, dependendo da condio epidemiolgica do paciente-fonte (considerar a possibilidade de janela imunolgica). D.3 Acompanhamento do Profissional de Sade A realizao do teste anti-HIV no momento do acidente (segundo as diretrizes da Portaria de N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003), aps aconselhamento pr e psteste, importante para posterior caracterizao de infeco pelo HIV em decorrncia do acidente profissional. Dever ser garantido ao profissional exposto a confidencialidade do resultado. Um profissional de sade com teste anti-HIV reativo, no momento do acidente, dever ser esclarecido que este resultado no se deve ao acidente e, ento, encaminhado para acompanhamento em servio ambulatorial especializado (SAE). O profissional de sade com teste anti-HIV no reativo dever ser acompanhado em servio de referncia pelo perodo de seis meses, quando o acidente envolver material infectado pelo HIV ou com paciente-fonte desconhecido. Em exposies com paciente-fonte anti-HIV negativo, o acompanhamento do profissional acidentado somente indicado caso haja possibilidade do paciente-fonte estar em janela imunolgica (exposio ao HIV nos ltimos trs a seis meses). 189

CADERNOS DE
ATENO BSICA Acidentes em que a quimioprofilaxia anti-retroviral foi iniciada, o acompanhamento clnico dever ser realizado semanalmente para avaliao de sinais de intolerncia medicamentosa. Alm disso, exames laboratoriais (hemograma completo, transaminases, provas de funo renal) devero ser realizados para avaliao de efeitos adversos. Esses exames devero ser colhidos no momento do acidente e para o seguimento, na segunda semana da quimioprofilaxia. Os efeitos colaterais da utilizao das medicaes anti-retrovirais so freqentes, mas usualmente leves e transitrios. Na presena de intolerncia medicamentosa, o profissional deve ser reavaliado

para adequao do esquema teraputico, e a utilizao de medicaes sintomticas. O profissional de sade exposto deve ser orientado a respeitar rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a durao do tratamento. O acompanhamento sorolgico anti-HIV (ELISA) dever ser realizado no momento do acidente, sendo repetido aps 6 e 12 semanas e no 6 ms. O profissional de sade acidentado, at que seja definitivamente liberado, dever ser orientado a: Usar preservativos durante as relaes sexuais. Evitar o contato direto com sangue. Evitar a doao de sangue/rgos. Evitar a gravidez e aleitamento materno.

5 REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLGICO


O formulrio especfico de comunicao de acidente de trabalho deve ser preenchido para devido encaminhamento, iniciando-se no local do acidente - at o item III. 4) a seguir. O registro de acidentes de trabalho devem conter as seguintes informaes: I. Condies do acidente: 1. Data e hora da ocorrncia. 2. Avaliao do tipo de exposio e gravidade. 3. rea corporal do profissional atingida no acidente. 4. Tipo, quantidade de material biolgico e tempo de contato envolvido na exposio. 5. Utilizao ou no de EPI, pelo profissional de sade, no momento do acidente. 6. Causa e descrio do acidente. 7. Local do servio de sade de ocorrncia do acidente. 8. Detalhe do procedimento realizado no momento da exposio, incluindo tipo e marca do artigo mdico-hospitalar utilizado. 190

CADERNOS DE
ATENO BSICA II. Dados do paciente-fonte: 1. Histria clnica e epidemiolgica. 2. Resultados de exames sorolgicos e ou virolgicos. 3. Infeco pelo HIV/Aids (estgio da infeco, histrico de tratamento antiretroviral, carga viral e teste de resistncia). A recusa do profissional para a realizao do teste sorolgico, ou para o uso da quimioprofilaxia especfica, deve ser registrada e atestada pelo profissional responsvel pela conduo do caso. Orientaes gerais quanto Legislao Trabalhista Apesar de serem regimes jurdicos diferenciados, que regem a categoria dos trabalhadores pblicos e privados, em ambas as codificaes, h a necessidade de ser feita a comunicao do acidente de trabalho. No caso da legislao privada essa comunicao dever ser feita em 24 horas, por meio do formulrio denominado CAT - Comunicao de Acidente de Trabalho. Para o Regime Jurdico nico (RJU) dos funcionrios da Unio, Lei n. 8.112/90,

que regula o acidente de trabalho nos arts. 211 a 214, o fato classificado como acidente de trabalho dever ser comunicado at 10 (dez) dias aps ter ocorrido. Em se tratando de funcionrios dos Estados e dos Municpios, os Regimes Jurdicos nicos que lhes so especficos devem ser observados. Os locais de trabalho pblicos ou privados devem dispor de referncia para a quimioprofilaxia do HIV, a vacina para hepatite B e a gamaglobulina hiperimune para hepatite B. Essa uma exigncia amparada pela Legislao Trabalhistas Brasileira no mbito da iniciativa privada (Consolidao das Leis Trabalhistas e suas Normas Regulamentadoras), assim como pelo art. 213 do RJU da Unio. As unidades hospitalares do setor privado devero ter os medicamentos de quimioprofilaxia e a vacina para hepatite B adquiridos sob suas expensas. PONTOS PARA REFLEXO: 1. Quais seriam as principais dificuldades e as aes necessrias para garantir a utilizao das normas de precaues universais na rotina de servio de sua equipe? 2. Em casos de acidentes ocupacionais, com exposio ao material biolgico, ocorridos dentro ou prximo a rea de atuao de sua equipe, quais seriam as medidas imediatas, e para onde esses casos devem ser encaminhados? 3. Em relao ao manuseio e destino adequados do lixo gerado na UBS, que medidas devem ser adotadas para se evitar acidentes ocupacionais ou de terceiros? 191

CADERNOS DE
ATENO BSICA

XI. CRITRIOS PARA ARMAZENAMENTO E DISPENSAO DE MEDICAMENTOS E PRESERVATIVOS


OBJETIVOS ESPERADOS Ao final deste captulo voc dever: Compreender a importncia dos critrios para um adequado armazenamento de medicamentos e preservativos.

1 CONCEITOS
MEDICAMENTO toda substncia ou associao de substncias, utilizadas para modificar ou explorar sistemas fisiolgicos ou estado patolgico, para o benefcio do receptor. ESTOCAGEM Conservao racional e segura de medicamentos. EMBALAGEM Invlucro, recipiente ou qualquer forma de acondicionamento, removvel ou no, destinado a cobrir, empacotar, envasar, proteger ou manter especificamente ou no, os produtos. NMERO DO LOTE Designao impressa no rtulo e na embalagem do produto, que permita identificar a partida, srie ou lote a que pertencem, para em caso de necessidade, localizar e rever todas as operaes de fabricao e inspeo praticadas durante a produo. RTULO Identificao impressa ou litografada, bem como dizeres pintados ou

gravados a fogo, presso, ou decalco, aplicada diretamente sobre o recipiente, vasilhames, invlucros, envoltrios ou qualquer outro protetor de embalagem. DISPENSAO o ato de proporcionar um ou mais medicamentos, preservativos, frmula infantil ou outro produto a um paciente, como resposta apresentao de uma receita elaborada por profissional autorizado.

2 ARMAZENAMENTO ADEQUADO DE MEDICAMENTOS


Toda e qualquer rea destinada a estocagem de medicamentos deve ter condies que permitam preservar suas propriedades, ou seja, a manuteno de sua estabilidade: Qumica: conservao da integridade das molculas de cada ingrediente ativo declarado no rtulo, dentro dos limites especificados. 192

CADERNOS DE
ATENO BSICA Fsica: conservao das propriedades fsicas originais, incluindo aparncia, sabor, uniformidade, dissoluo e capacidade de se manter em suspenso. Microbiolgica: manuteno da esterilidade, ou seja, no haver crescimento microbiolgico de acordo com os requisitos especficos. Teraputica: o efeito teraputico e a eficcia devem permanecer inalterados. Toxicolgica: no ocorrer aumento da toxicidade. Para estocagem dos medicamentos, os seguintes critrios devero ser observados: 1. Os medicamentos devem ser mantidos em locais seguros, protegidos de roubos ou desvios, com acesso restrito ao pessoal autorizado. 2. A estocagem em estantes, armrios, prateleiras ou estrados, deve permitir a fcil visualizao dos nomes dos produtos e seu prazo de validade. 3. Ao estocar os medicamentos, devem-se colocar frente aqueles com menor prazos de validade garantindo que os lotes mais antigos sejam liberados antes dos mais novos. 4. Os medicamentos no devem ser estocados diretamente em contato com o solo, expostos a luz solar direta ou a danos mecnicos. 5. As reas de estocagem devem ser livres de p, lixo, roedores, aves, insetos e quaisquer animais. 6. Os medicamentos devem ser estocados de acordo com as instrues do fabricante, com especial ateno para as temperaturas de estocagem.
Nota: O termo local fresco refere-se a ambientes cuja temperatura est compreendida entre 8C e 15C. O termo temperatura ambiente refere-se a temperaturas compreendidas entre 15C e 25C. O termo Refrigerado refere-se ao controle de temperatura entre 2C e 8C.

Observao: Na ausncia de recomendaes especficas de conservao, aplicar o conceito condies normais de estocagem da Organizao Mundial de Sade, definido como: local seco, bem ventilado, com temperaturas entre 15C e 25C permitindo, no mximo, at 30C segundo condies climticas. 7. No empilhar caixas de medicamentos acima do volume estabelecido na embalagem.

8. No armazenar medicamentos em locais que contenham produtos qumicos como desinfetantes ou solventes (por exemplo: lcool, ter, benzeno etc.). 193

CADERNOS DE
ATENO BSICA 9. Embalagens parcialmente utilizadas devem ser fechadas para prevenir perdas e/ ou danos, registrando a nova quantidade no lado externo da embalagem. 10. Os medicamentos devem ser inspecionados com freqncia para verificar aparecimento de alteraes visveis, como mudana de cor ou presena de partculas estranhas. 11. Medicamentos deteriorados ou com prazo de validade vencidos devem ser separados do estoque. 12. Os estoques devem ser inventariados periodicamente e qualquer discrepncia (desacordo entre o controle e a prateleira) devidamente esclarecida.

3 ARMAZENAMENTO ADEQUADO DE PRESERVATIVOS


A eficcia dos preservativos depender tambm das condies de armazenamento a que so submetidos. Os critrios abaixo relacionados devero ser observados como guia para se alcanar esse objetivo: 1. Limpar o almoxarifado com regularidade. 2. Armazenar os preservativos em locais secos, iluminados, ventilados, protegidos da luz solar direta, calor, umidade e danos mecnicos. A temperatura de estocagem deve sempre estar < 40C, preferencialmente < 25C. 3. Assegurar a disponibilidade e acessibilidade a equipamentos de incndio. 4. Armazenar as caixas de preservativos a, no mnimo, trs metros de distncia de motores eltricos e lmpadas fluorescentes. 5. Empilhar as caixas de preservativos a uma distncia de pelo menos 10 centmetros do piso, a 30 centmetros da parede ou de outras pilhas, e no mximo a 2,5 metros de altura. 6. Ordenar as caixas de modo que as etiquetas de identificao, data de fabricao e prazo de validade estejam visveis. 7. Armazenar os preservativos de modo a facilitar o funcionamento do sistema primeiros a expirar, primeiros a fornecer ou seja, sadas por ordem de vencimento. Se possvel, separar os preservativos por lote. 8. No armazenar os preservativos em lugares contendo inseticidas, produtos qumicos, arquivos antigos, materiais de oficina e outros materiais. 9. Remover as caixas internas das caixas de transporte somente para a distribuio do produto. A caixa externa ajuda a proteger os preservativos. 10. Separar do estoque os preservativos danificados ou com prazo de validade expirado. 194

CADERNOS DE
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4 DISPENSAO
No ato da dispensao de medicamentos, a pessoa deve ser informada e orientada sobre o uso adequado do produto. So elementos importantes dessa orientao: a) O cumprimento da posologia.

b) A influncia dos alimentos. c) A interao com outros medicamentos. d) O reconhecimento de reaes adversas. e) As condies de conservao do produto. Uma correta dispensao deve garantir a entrega do medicamento na dosagem e quantidade prescrita, com instrues claras e numa embalagem que assegure a conservao do medicamento. PONTO PARA REFLEXO 1. Como est organizado o servio em sua UBS para armazenamento e dispensao de medicamentos e preservativos? 2. Como est estruturada em sua UBS a rea fsica para armazenamento e dispensao de medicamentos e preservativos? 195

CADERNOS DE
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BIBLIOGRAFIA
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e da Mama. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 13. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Guia Prtico do Cuidador. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. no prelo. 14.Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual para Cuidadores de Pessoas Vivendo com o HIV. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. no prelo. 15. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica em HIV/aids para Profissionais de Sade que trabalham com HIV/aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. no prelo. 16. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antiretroviral em Gestantes. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. (Srie Manuais; n. 46) no prelo. (disponvel em www.aids.gov.br) 17. Ebrahem,G.J. e Ranken, J.P.: Primary Health Care. London,1988. 18. Ferreira,J e Gerbase,A: AIDS/SIDA in Medicina Ambulatorial. - Condutas Clnicas em Ateno Primria. 3 ed. pp.368-374. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. 19. Fuller, JD e Libmcen,H: Ambulatory Management of HIV Infection in A Primary Care Manual. 3ed pp.481- 522. USA,1996. 20. Vilella,W e Diniz, S: Epidemia de aids entre as mulheres. So Paulo:NEPAIDS/CFSS,1998 21. Weller,I: The Role of Primary Care in the Managemente of HIV Infection: International Seminar Series. Munich,1990. 22. WHO. Guidelines for the manegement of sexually transmitted infections. World Health Organization. Geneve, 2001. 23. Wood,C.H; Vaughan,J.P e Glanville, H.: Community Health. Nairobi/Kenya. African Medical and Research Foundation, 1981. 24. MMWR. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention. USA, 2002.

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CADERNOS DE
ATENO BSICA
Aline Azevdo da Silva DAB/SAS/MS Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos PN-DST/AIDS/SVS/MS Ana Paula Prado PN-DST/AIDS/SVS/MS Andra Santos Rafael Alves consultora Berardo Augusto Nunan DAB/SAS/MS Bianca Bicca Franco consultora Carlos Mello de Capitani consultor Carmem de Barros Correia Dhlia PN-DST/AIDS/SVS/MS Claudia Simone Costa da Cunha consultora Cledy Eliana dos Santos PN-DST/AIDS/SVS/MS Cristina Alvin Castello Branco consultora Cristine Ferreira PN-DST/AIDS/SVS/MS Danusa Fernandes Benjamin consultora Dnis Ribeiro PN-DST/AIDS/SVS/MS Denise Serafim PN-DST/AIDS/SVS/MS Dulce Ferraz consultora Edenice Reis da Silveira DAB/SAS/MS Eduardo Campos de Oliveira PN-DST/AIDS/SVS/MS Edvaldo Stanislau consultor Eliana Maria Frederes de Mattos consultora Elisa Cazue Sudo consultora Ellen Zita Ayer PN-DST/AIDS/SVS/MS Fbio Moherdau PN-DST/AIDS/SVS/MS Fbio Tomas consultor Felipe Anselmi Corra consultor

Fernanda Nogueira PN-Hepatites Virais/DEVEP/SVS/MS Geralda Bauer Pereira Rigotti consultora Gerusa Figueiredo PN-Hepatites Virais/DEVEP/SVS/MS Giani Silvana Schwengber Cezimbra ATSM/DAPE/SAS/MS Helena Andrade Brigido consultora Henriette Ahrens consultora Jeanete M. Silva Bueno consultora Joo Eduardo Pereira PN-Hepatites Virais/DEVEP/SVS/MS Jos Antnio Ferreira consultor Jos Fernando Assoni PN-DST/AIDS/SVS/MS Joselito Pedrosa CGMCA/SAS/MS Josu N. de Lima consultor Karin Sakita PN-DST/AIDS/SVS/MS Larissa Polejack Brambatti consultora Laura Souza PN-Hepatites Virais/DEVEP/SVS/MS Luciana Teodoro de Resende Lara PN-Hepatites Virais/ DEVEP/SVS/MS Luiza H. Matida consultora Mrcio Tadeu Ribeiro Francisco consultor Marco Antnio de vila Vitria consultor Maria Anglica Cerveira consultora Maria do Carmo Gomes Kelle consultora

EQUIPEDEELABORAO
Maria do Perpetuo Socorro Albuquerque Matos consultora Mario Ferreira Peixoto consultor Mie Okamura PN-DST/AIDS/SVS/MS Milson lvares da Fonseca consultor Orival da Silva Silveira - PN-DST/AIDS/SVS/MS Orlando Matchula Junior consultor Rejane F.Dantas de Macedo consultora Rozidaili dos Santos Santana consultora Sandra Filgueiras consultora Valdila G. Veloso dos Santos consultora Valria Kaina da Rosa consultora Vera Lucia de Vasconcelos Chaves consultora