Accidentalidad Quirrgica de las Vas Biliares

Escenarios clnicos, diagnstico, clasificacin y tratamiento

A la va biliar, como a los toros, se le debe perder el miedo.... jams el respeto.

Palabras clave: Anatoma biliar, variacin biliar ductal, conductos anmalos, estenosis cicatricial, confluencia biliar, triple confluencia, conducto sectorial extraheptico. Se presentan ordenadamente los distintos escenarios clnicos posibles de la accidentalidad quirrgica de las vas biliares y la manera ms eficiente ( rpida, barata, eficaz y sin riesgo ) de establecer el diagnstico. Tambin se incluye una clasificacin que tiene en cuenta la complejidad , dependiendo de la estructura anatmica comprometida y el grado de dilatacin; esta a su vez depende del tiempo de evolucin de la lesin. Las lesiones agudas no dilatan la va biliar, las crnicas s . Hacemos precisin sobre algunos aspectos relacionados con la anatoma biliar, especialmente en lo que concierne a los conductos sectoriales y la formacin de la confluencia biliar. Los escenarios clnicos posibles que planteamos son: A) Reconocimiento intraoperatorio. B) Fuga biliar no organizada. C) Fuga biliar organizada. D) Estenosis y E) Estenosis recurrente. La clasificacin comprende las siguientes tipos: I Fuga del mun cstico. II Fuga de conductos aberrantes del lecho. III Lesin de un sectorial IV Lesin combinada de sectoriales, hepticos y va biliar comn V-A Lesin aguda de la va biliar comn y confluencia intacta V-B Lesin crnica ( estenosis ) de la va biliar comn y confluencia intacta. VI-A Lesin aguda de la confluencia. VI-B Lesin crnica ( estentica ) de la confluencia. Recomendamos la ligadura quirrgica para las lesiones I - II y III. Algunos de estos accidentes pueden ser tratados por mtodos endoscpicos o radiolgicos, pero en centros muy avanzados (1). Las lesiones Tipo IV, dada su complejidad, algunos componentes pueden ser ligados, otros necesariamente deben ser reconstruidos. Las lesiones V y VI, irremediablemente deben ser reconstruidas. Proponemos una tcnica personal para las agudas (no dilatadas) y otra muy diferente para las crnicas (dilatadas). INTRODUCCIN Siendo las lesiones iatrognicas de las vas biliares una contingencia no muy rara y en aumento desde la llegada de la ciruga laparoscpica (2-5) y con repercusiones clnicas, econmicas, judiciales, laborales y sociales muy importantes, se hace imperativo tener un concepto muy claro sobre su presentacin clnica, su diagnstico, clasificacin y complejidad y su tratamiento adecuado; pero sobre todo, la manera cmo prevenirlas. En este artculo hacemos una definicin ordenada de las presentaciones clnicas usuales de estos accidentes, la manera de estudiarlos correctamente, as como la agrupacin en categoras o grados. Adems, proponemos el tratamiento paracada uno de estos grados, basados en nuestra propia experiencia y apoyados en la literatura. PRESENTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO Reconocimiento intraoperatorio El cirujano comprueba dentro del acto quirrgico que ha lesionado la va biliar. Usualmente sospecha el accidente debido a la salida de bilis que no esperaba, solamente una minora de lesiones biliares son reconocidas intraoperatoriamente (6). Si el cirujano no est seguro de la anatoma biliar y/o de la anatoma de la lesin, debe hacer una colangiografa intraoperatoria a travs del sitio de drenaje biliar o transcstica o ambas. Si el procedimiento es laparoscpico o por minilaparotoma aconsejamos convertir a incisin clsica. Fuga biliar no organizada Como actualmente la mayora de colecistectomas ( laparoscpica, minilaparotoma, clsica ), se hacen sin colocacin de drenes y los pacientes abandonan el hospital antes de las 48 horas, el diagnstico de fuga biliar se hace cuando aquellos regresan pocos das despus a urgencias con dolor y distensin abdominal, ictericia, coluria y fiebre. A veces puede presentar salida de bilis por las incisiones quirrgicas.

Cuadro hemtico. Puede mostrar leucocitosis y neutrofilia (signos de infeccin). Bilirrubinas. Elevadas a expensas de la directa. Ecografa abdominal. Muestra lquido libre difuso o colecciones nicas o mltiples; puede precisar el grado de dilatacin de las vas biliares. TAC. Complementa los hallazgos encontrados en la ecografa. No es necesaria si sta es concluyente. Es muy comn la presencia de abscesos subfrnicos y de otras localizaciones, los cuales deben drenarse ojal percutneamente usando ecografa o TAC (6). Las peritonitis generalizadas deben ser drenadas quirrgicamente despus de la reanimacin hidroelectroltica adecuada. Si las condiciones locales y generales del paciente lo permiten, debe intentarse el reparo de la lesin en ese mismo acto; si no es as, se debe garantizar la salida organizada de la bilis al exterior. Se aconseja introducir y anudar una sonda en el mun ductal remanente, sacarla al exterior y dejar drenes. Colangiografa retrgrada endoscpica ( CRE ). Puede precisar el sitio de la fuga y la anatoma de la lesin (Figura 1), as como plantear posibilidades teraputicas. Figura 1. Fuga biliar no organizada proveniente de un conducto cstico suelto

Cuando se ha dejado dren, el diagnstico se puede hacer antes de que el paciente abandone el hospital, debido a la salida de bilis al exterior. Fuga biliar organizada (Fstula establecida). Es consecuencia directa de una fuga biliar no organizada, la cual ha evolucionado espontneamente o se le ha propiciado evolucionar, con lo que el organismo o el cirujano establecen trayectos fistulosos biliocutneos, que recogen toda la bilis fugada y la evacuan ordenadamente al exterior, sin dejar la posibilidad de que se formen colecciones abdominales que posteriormente se infectaran.Se diagnostica por salida de bilis de un orificio fistuloso en la pared abdominal; usualmente no hay signos abdominales de inflamacin, excepto cuando hay signos de colangitis. Puede o no haber ictericia, acolia o coluria dependiendo de la presencia y grado de estenosis de la va biliar. Cuadro hemtico. Puede presentar o no signos de infeccin. Bilirrubinas y fosfatasa alcalina. Pueden o no estar elevadas, de acuerdo con el grado de estenosis de la va biliar principal. Ecografa. Bsicamente debe precisar el grado de dilatacin de la va biliar intra y extraheptica; debe, adems, buscar la presencia de colecciones abdominales. TAC. Complementa los hallazgos anteriores. No es necesario si la ecografa es concluyente. Fistulografa. Excelente mtodo para la anatoma del trayecto fistuloso y del rbol biliar. CRE. Es muy til como complemento de los estudios anteriores. Estenosis: Puede ser secundaria a: Ligadura o clipaje de la va biliar comn. Lesin cicatricial. Se presentan con ictericia y coluria postoperatoria, puede haber acolia si la obstruccin es total. La presencia de colangitis es muy comn. Se diferencian en el tiempo de evolucin; la ligadura o clipaje se manifesta en el postoperatorio inmediato, muchas veces dentro de la misma hospitalizacin. Por su parte, la estenosis cicatricial es un proceso inflamatorio lento, que va creando con el paso del tiempo un anillo fibroso con obstruccin progresiva de la luz del conducto biliar; si la estenosis es de larga evolucin, generalmente 4 aos o ms, pueden aparecer signos de hipertensin portal debido a cirrosis biliar (7). Cuadro hemtico. Elementos inflamatorios cuando hay colangitis.

Bilirrubina y fosfatasa alcalina. Elevadas, alcanzan mayores cifras en estenosis cicatricial. Ecografa. Dilatacin preestentica de las vas biliares. CRE. Muestra el sitio de la estenosis. Solicitarla siempre, debido a que en muchos casos la causa de la ictericia es una coledocolitiasis residual. Gamagrafa heptica. Es til cuando se sospecha cirrosis, ya que evala la funcin heptica y la secrecin biliar. Endoscopia digestiva alta. Solicitarla cuando se sospechan vrices esofgicas (7). Reestenosis Corresponde siempre a un proceso inflamatorio crnico . El paciente previamente ha sido diagnosticado y sometido a una o a varias intervenciones teraputicas ( quirrgicas, radiolgicas o endoscpicas). El estudio de eleccin en este estado patolgico es la ecografa; si sta muestra dilatacin de la va biliar asociada a clnica de obstruccin biliar, se debe tomar una decisin teraputica. Adems, conviene hacer una endoscopia por el asa de Chen, cuando sta ha sido realizada. En general, cuando se sospeche una lesin biliar, la colangiografa transparietoheptica, la gamagrafa, la colangiotac y la colangiorresonancia, se deben utilizar cuando los procedimientos anteriormente recomendados no han dado la orientacin diagnstica esperada. CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO La clasificacin que presentamos est basada en la estructura comprometida, en el grado de compromiso y de dilatacin. Con este criterio, los estados patolgicos se clasifican en seis tipos, de los cuales los dos ltimos presentan tres modalidades cada uno. Lesin Tipo I: Fuga biliar proveniente del conducto crstico Presentacin clnica: B. Fuga no organizada (Figura 1). C. Fuga organizada (Figura 2). Figura 2. Fuga biliar organizada proveniente de un conducto cstico suelto. El caso corresponde a una mujer de 55 aos que al segundo da poscolecistectoma clsica comenz a drenar abundante bilis por el dren subheptico. No haba signos de peritonitis y la ecografa no detect colecciones. (Fuga biliar organizada). La CRE muestra fuga del medio de contraste proveniente del muon cstico (cis), el cual se inserta en el sectorial anteromedial de implatacin baja. Ntese que los dos sectoriales son independientes. Casi siempre es debido a csticos mal anudados o mal clipados o sencillamente dejados sueltos debido a difcil identificacin. La CRE suele identificar la fuga biliar, como lo hemos apreciado en las Figuras 1 y 2. La casustica personal (n = 6), incluye: Colecistectoma previa: colelaparotoma 2, minilaparotoma 2, clsica 2. Presentacin clnica: Fuga biliar no organizada 6. Diagnstico: Abdomen agudo, ictericia leve, coleccin abdominal (ecocardiografa) . Tratamiento: Laparotoma, ligadura del mun + drenaje de colecciones + colocacin de drenes. Muertes: 1, cuya causa fue peritonitis biliar y falla mltiple, reintervenida 8 das despus de colecistectoma laparoscpica. Lesin Tipo II: Lesin de conductos aberrantes del lecho vesicular (conductos de Luschka) La presentacin clnica se ha observado en tres formas: A. Reconocimiento intraoperatorio B. Fuga no organizada C. Fuga organizada De estas lesiones tenemos 8 casos de un total de 732 colecistectomas por minilaparotoma; 4

diagnosticadas intraoperatoriamente, sospechadas por fuga biliar ( mancha biliosa en la comprensa que rutinariamente se deja transitoriamente en el lecho vesicular ), motivo que oblig a convertir la miniincisin en una incisin clsica y a suturar el lecho asegurndose de ocluir el conducto aberrante. Las otras 4 se presentaron como fuga no organizada. Los 4 pacientes tuvieron un postoperatorio inmediato trpido, con molestias abdominales no usuales y mayor requerimiento de lquidos; 1 paciente se quej de dolor en el hombro derecho, ligeramente ictrico, bilirrubinas totales alrededor de 3 mg. La ecografa mostr lquido libre en la cavidad peritoneal y va biliar normal en todos. La CRE se realiz en 2 pacientes y en ambos fue normal. Todos se trataron con laparotoma formal, drenaje de la cavidad abdominal, sutura del lecho con oclusin de los conductos aberrantes y colocacin de dren. Una paciente falleci, (posminilaparotoma), debido a falla mltiple derivada de sepsis abdominal por coleperitoneo infectado, reoperada a los 7 das despus de la colecistectoma. Lesin Tipo III: Lesin de un sectorial extraheptico de insercin baja Para entender el compromiso de sectoriales, es imprescindible recordar la anatoma biliar y la frecuente variabilidad del hilio heptico.En la mayora de las veces la confluencia biliar se forma por la unin del heptico derecho (HD) con el heptico izquierdo (HI). El derecho es el producto de la unin de otros dos conductos llamados sectoriales; uno de stos es anterior y medial ( SAM ), de curso vertical y drena los segmentos V y VIII. El otro es posterior y lateral ( SPL), de curso horizontal y drena los segmentos VI y VII ( 8)(Figura 3). Figura 3. Colocacin endoscpica de stent (S). Ntese que va desde la luz duodenal hasta rebasar el sitio de la fuga. Se retir a las 4 semanas con desaparicin de la fuga. El drenaje biliar izquierdo se diferencia del derecho en que el heptico izquierdo (HI ) no se forma por la convergencia de sectoriales; es decir, en el lado izquierdo del hgado no existen conductos sectoriales, stos son patrimonio exclusivo del lado derecho. El heptico izquierdo recibe directamente los segmentos I, II, III y IV. El segmento I tambin drena, a veces, al tronco del heptico derecho ( 8) (Figura 3). La confluencia biliar se forma por la unin del heptico derecho (HD) con el heptico izquierdo (HI). A su vez el heptico derecho se forma por la unin del sectorial posterolateral (SPL), con el sectorial anteromedial (SAM). El sectorial posterolateral drena los segmentos VI y VII, y el anterolateral los segmentos V y VIII. El heptico izquierdo no tiene sectoriales, drena directamente los segmentos I, II, III y IV (Figura 4). Figura 4. Representacin esquemtica de la anatoma biliar ms frecuente. Tanto los sectoriales como los segmentarios son intraparenquimatosos; obviamente son estructuras intrahepticas, protegidas de accidentalidad quirrgica.

Figura 5. Colangiografa transcstica que muestra la anatoma.

Estas estructuras se hacen vulnerables cuando existen variaciones anatmicas ductales que se salen del parnquima para insertarse directamente en la va biliar principal extraheptica, en la vescula o en el conducto cstico.

Figura 6. Representacin esquemtica de un sectorial anteromedial que drena en el cstico. La variacin anatmica ms frecuente ocurre con los sectoriales (8); sucede cuando estos dos conductos no se unen dentro del parnquima para formar el heptico derecho, sino que se independizan y uno o ambos pueden salir separadamente del hgado para insertarse abajo en la va biliar principal (Figuras 4 y 5) o en el conducto cstico (Figura 6) o para formar una triple confluencia al unirse con el heptico izquierdo (Figura 8). Figura 7. Mun prximal de un conducto sectorial extraheptico (SEC) ligado, se insertaba en la vescula biliar (VB) (CD=coldoco) Presentacin clnica: A. Reconocimiento intraoperatorio B. Fuga no organizada C. Fuga organizada

Figura 8. Representacin esquemtica de un triple confluencia. Se observa que el heptico comn (HC), se forma por la convergencia individual de los sectoriales y del heptico izquierdo (HI). En el recueadro se muestra la lesin (SPL= sectorial posterolateral; SAM = sectorial anteromedial. Hemos tratado 4 de estas lesiones; 2 fueron diagnosticadas intraoperatoriamente y se trataron mediante ligadura de los muones; uno de estos sectoriales drenaba directamente a la vescula (Figura 7). Las otras 2 se presentaron como fuga no organizada. La CRE mostr fuga del mun proximal del sectorial amputado. Tambin se trataron mediante relaparotoma y ligadura. De los 4 pacientes, se encuentran asintomticos 3, despus de 5, 3 y 1 ao de seguimiento. Solamente presentan leve aumento de la fosfatasa alcalina. El 4o paciente no se pudo seguir ni controlar. Lesin Tipo IV: Lesiones combinadas de sectoriales, de hepticos y de va biliar comn Pueden presentarse varias combinaciones; aqu mostramos algunas (Figuras 6, 7 y 8):
ANASTAMOSIS DE SECTORIAL POSTEROLATERAL

Figura 9A. Colangiografa por sonda que muestra la anastomosis individual del conducto sectorial anteromedial (SAM) con asa desfuncionalizada de yeyuno Lesin de un sectorial + lesin del coldoco (Bismuth V) (9). Lesin de ambos sectoriales + lesin del heptico izquierdo (lesin de triple confluencia). Lesin de un heptico principal (derecho o izquierdo). Figura 9B. Colangiografa por 2 sondas que muestran sendas anastomosis biliodigestivas. Una sectorioyeyunal (Figura 9A) y la otra del heptico izquierdo con el yeyuno.

Estas son lesiones complejas y muy difciles de tratar; afortunadamente son raras y solamente hemos tratado 3 de ellas. La primera correspondi a la combinacin de lesin de un sectorial ms lesin del coldoco ( Bismuth V ). Se trat mediante ligadura del sectorial y reconstruccin en Y de Roux del coldoco. En el ltimo control la fosfatasa alcalina se encontr levemente aumentada sin ninguna repercusin clnica despus de 32 meses de operada.
ANASTAMOSIS DE SECTORIAL POSTEROLATERAL

Figura 9C. Colangiografa por 3 ondas que muestra la reconstruccin de la triple confluencia. A las dos anastomosis anteriores agregamos la del sectorial posterolateral. La segunda fue una lesin de una triple confluencia (Figuras 8 y 9), la cual fue tratada mediante anastomosis individual de cada uno de los tres conductos a una Y de Roux mediante una tcnica personal que explicaremos ms adelante. Figura 9D. Lesin de triple confluencia poscolecistectoma abierta. Pieza quirrgica donde se aprecia una severa inflamacin crnica, la vescula escleroatrfica est ocupada por un clculo (C). El cistico, la va biliar principal y la triple confluencia amputada, forman un solo bloque inflamatorio y no son fcilmente identificables. La paciente se encuentra asintomtica despus de 18 meses de reconstruccin. La tercera correspondi a la lesin laparoscpica de un heptico derecho el cual fue ligado accidentalmente (Figura 10).

Figura 10. CRE que muestra mun del heptico derecho (MHD). El paciente manifest una fuga biliar no organizada. Se practic laparotoma y fue muy difcil aislar e identificar el sitio de la fuga. (No se pudo hacer colangiografa intraoperatoria). Se decidi entonces pasar varios puntos de sutura para sellar la fuga, ligando inadvertidamente el heptico derecho. El paciente presenta fosfata alcalina elevada pero asintomtica 4 aos despus. Lesin Tipo V: Compromiso de la va biliar comn y confluencia intacta Presentacin clnica: A. Reconocimiento intraoperatorio B. Fuga no organizada C. Fuga organizada D. Estenosis E. Estenosis recurrente Las presentaciones clnicas A y B tienen connotaciones quirrgicas muy diferentes a las de D y E. Las primeras son lesiones agudas donde generalmente la va biliar no est dilatada, mientras que en las ltimas la regla es la dilatacin. En las presentaciones C ( fstula organizada ) la va biliar puede o no estar dilatada. Como vemos, la lesin de la va biliar comn es la que ms repercusin clnica tiene y ocupa todo el espectro de posibilidades. De otro lado, es sabido que el bloqueo de la va biliar principal es incompatible con una funcin heptica normal. Las anteriores consideraciones nos obligaron a separar las lesiones de la va biliar principal en agudas y crnicas, ya que como veremos adelante el tratamiento es diferente. Lesiones Tipo V-A: Lesin aguda de la va biliar comn y confluencia intacta El compromiso puede ser parcial o total. Si es parcial, y dependiendo del dao, se puede tratar con sutura lateral con o sin tubo en T y colocacin de drenes. Ejemplo: arrancamiento de la base de implatacin del cstico con compromiso de la va biliar comn o cualquier otra lesin menor. Si se trata de seccin total y especialmente cuando hay prdida de tejido coledociano recomendamos una hepaticoyeyunostoma. Debido a la dificultad de hacer anastomosis biliodigestivas con remanentes ductales de calibre muy pequeo de paredes muy delgadas y a veces muy cortos y retrados en el hilio heptico, usamos una tcnica personal, que a continuacin describimos (Figuras 11 y 12): 1. Despus de identificar el remanente ductal, sin hacer mucha diseccin, se introduce en su luz una sonda, la cual se fija con material absorbible a su pared (Figura 11 A). Remanente ductal Figura 11A. Remanente ductal con sonda

Sonda

introducida y fijada a su pared Sutura con material absorbible absorbible. 2. Se desfuncionaliza una asa de yeyuno en la cual se abren dos orificios, uno a 5 cm de su extremo ciego, y el otro, distalmente a unos 20 a 25 cm del primero (Figura11 B). Figura 11B. Asa desfuncionalizada, con agujeros y paso de la sonda previamente anclada en el mun ductal a travs de stos. Y de Roux 3. Paso de la sonda a travs del primer orifico y su recuperacin por el 2 (Figura 11 B). 4. Extraccin percutnea de la sonda a travs de un agujero en la pared del flanco derecho (Figura 11 C). Figura 11C. Extraccin de la sonda por el flanco derecho y colocacin de puntos posteriores entre el hgado y el yeyuno. 5. Colocacin de 2 3 puntos de monofilamento no absorbible sin anudar, en la seromuscular del asa desfuncionalizada, y el rea heptica posterior al remanente ductal (Figura 11 C). 6. Anudamiento de las suturas posteriores, asegurndose de que el mun biliar quede dentro del asa yeyunal. 7. Colocacin de 2 3 puntos del mismo nonofilamento entre el hgado y el asa en el aspecto anterior de la anastomosis (Figura 11 D).

Figura 11D. Colocacin de los puntos anteriores entre el hgado, y fijacin del asa a la pared.

8. Fijacin del asa yeyunal a la pared abdominal para evitar fugas (Figura11D). 9. Debe hacer control radiogrfico intraoperatorio para cerciorarse de que el mun biliar est bien ubicado dentro de la luz del asa yeyunal (Figura 12 A). La Figura 12 B muestra un aspecto endoscpico.

Figura 12B. Control endoscpico de la operacin 14 meses despus.

10. Se dejan drenes a los lados izquierdo y derecho de la anastomosis los cuales se exteriorizan en sendos flancos. La sonda se retira alrededor del 10 da postoperatorio. Con este procedimiento hemos operado 15 lesiones agudas de vas biliares, desde 1989, con seguimientos desde 4 meses hasta 7 aos. No ha sido necesario reintervenir a ningn paciente y solamente una enferma con una lesin tipo VI A (de la confluencia), hizo algunos episodios de colangitis leve que cediern con tratamiento mdico. El reparo de la triple confluencia fue realizado con esta tcnica (Fig 9: A, B, C y D). Lesin Tipo V-B: Estenosis cicatricial de la va biliar comn y confluencia intacta Debido a la dilatacin que ofrecen los conductos biliares, aplicamos un concepto totalmente opuesto al que usamos en las lesiones agudas. En estos casos, hacemos anastomosis biliodigestivas laterolaterales bien amplias, utilizando al mximo los ejes de los conductos biliares remanentes (Figuras 13 y 14). ANASTOMOSIS LATEROLATERAL AMPLIA A LA CONFLUENCIA Figura 13A. Para exponer la confluencia se levant la base del segmento IV. Ntese que la anastomosis involucra a ambos hepticos (Un solo plano de sutura continua). Independientemente del grado de estenosis, el procedimiento debe ser una anastomosis laterolateral amplia. La clave de esta operacin es la elevacin de la base del segmento IV para exponer la confluencia biliar como fuera expuesto por Violes y Blumgart (10, 11).

Figura 13B. Anastomosis laterolateral amplia que involucra el heptico izquierdo y el remanente del heptico comn. Se debe tambin levantar la b Deliberadamente no utilizamos la operacin de Hepp-Cuinaud (12) citado por Blumgart (8), porque esta tcnica solamente anastomosa el heptico izquierdo y no aprovecha ni el heptico derecho ni el mun de la va biliar comn, cuando existe.

Figura 13C. Anastomosis laterolateral amplia en T. Involucra el heptico izquierdo, el heptico derecho y el mun de la va biliar comn. Material vascular (puede ser no absorbible) Nuestra casustica en este tipo de lesiones comprende en total 17 casos, el primero de los cuales se realiz en 1994 y el ltimo en julio de 2000, cuyo resumen es el siguiente:Hubo 2 muertes en esta serie, 1 debido a hemorragia masiva por vrices esofgicas, a las 2 semanas del postoperatorio, en 1 paciente que se oper 5 aos despus de la lesin inicial con severa hipertensin portal debido a cirrosis biliar. La otra fue secundaria a peritonitis, debida a perforacin del asa yeyunal que se haba dejado subcutnea (asa de Chen), la cual se desprendi de la pared. En los ltimos 14 casos no se ha dejado asa subcutnea, ni mucho menos abierta, debido a que intuimos que no son necesarias; la neoboca es tan amplia que esperamos no se reestenosen. Lesin Tipo VI: Compromiso de la confluencia de los dos hepticos La presentacin clnica es exactamente igual a la lesin tipo V; la nica diferencia es que compromete la confluencia. Lesin Tipo VI-A: Compromiso agudo de la confluencia Se trata igual que la lesin V-A, con la diferencia de que cuando es total, los muones de los dos conductos lobulares hepticos quedan totalmente separados. (Figura 15). En estos casos es necesario hacer doble anastomosis utilizando una sonda para cada heptico; se explic antes para la lesin de la triple confluencia y la de tipo V-A. Con esta tcnica hemos reparado 2 de estas lesiones complejas. No ha habido ninguna reintervencin. Una paciente anciana pemaneci asintomtica durante 3 aos, despus de los cuales falleci debido a un ACV. La otra paciente se encuentra totalmente asintomtica despus de 13 meses de practicada la intervencin.

Lesin tipo VI-B: Estenosis cicatricial de la confluencia Al existir obliteracin de la confluencia se compromete el drenaje biliar de ambos lbulos, En estos casos se aconseja doble anastomosis, es decir, a los dos hepticos. En nuestra casustica an no tenemos este tipo de lesiones, pero cuando se presenten, nuestra preferencia ser una doble anastomosis laterolateral amplia que comprometa los dos hepticos ya que ambos se encuentran dilatados. El reparo de la triple confluencia fue realizado con esta tcnica (Figuras 9: A, B, C y D). Lesiones Tipo V-B: Estenosis cicatricial de la va biliar comn y confluencia intacta. Debido a la dilatacin que ofrecen los conductos biliares, aplicamos un concepto totalmente opuesto al que usamos en las lesiones agudas. En estos casos, hacemos anastomosis biliodigestivas laterolaterales bien amplias, utilizando al mximo los ejes de los conductos biliares remanentes (Figuras 13 y 14). Figura 14. Control endoscpico de una anastomosis laterolateral amplla. (HD = heptico derecho. HI = sectorial posterolateral. SAM = sectorial anteromedial. Independientemente del grado de estenosis, el procedimiento debe ser una anastomosis laterolateral amplia. La clave de esta operacin es la elevacin de la base del segmento IV para exponer la confluencia biliar como fuera expuesto por Violes y Blumgart (10, 11). Deliberadamente no utilizamos la operacin de Hepp - Cuinaud (12) citado por Blumgart (8), porque esta tcnica solamente anastomosa el heptico izquierdo y no aprovecha ni el heptico derecho ni el mun de la va biliar comn, cuando existe. Nuestra casustica en este tipo de lesiones comprende en total 17 casos, el primero de los cuales se realiz en 1994 y el ltimo en julio de 2000, cuyo resumen es el siguiente: Hubo 2 muertes en esta serie, 1 debido a hemorragia masiva por vrices esofgicas, a las 2 semanas del postoperatorio, en 1 paciente que se oper 5 aos despus de la lesin inicial con severa hipertensin portal debido a cirrosis biliar. La otra fue secundaria a peritonitis, debida a perforacin del asa yeyunal que se haba dejado subcutnea (asa de Chen), la cual se desprendi de la pared. Resumen de casos tratados

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Perodo de trabajo Nm. de casos Edad promedio Sexo Colecistectoma clsica 19942000 17 38,8 M=5; F=12 14 Reconstruccin previa Stent previo Drenaje percutneo previo Colangitis Seguimiento promedio Rango 8 4 3 15 24,9 meses 2-6 meses

Colecistectoma por laparoscopia Colecistectoma por minilaparotoma

2 1

Recurrencia Reoperaciones

0 0

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En los ltimos 14 casos no se ha dejado asa subcutnea, ni mucho menos abierta, debido a que intuimos que no son necesarias; la neoboca es tan amplia que esperamos no se reestenosen. Lesin Tipo VI: Compromiso de la confluencia de los dos hepticos La presentacin clnica es exactamente igual a la lesin tipo V; la nica diferencia es que compromete la confluencia. Lesin Tipo VI-A: Compromiso agudo de la confluencia Se trata igual que la lesin V-A, con la diferencia de que cuando es total, los muones de los dos conductos lobulares hepticos quedan totalmente separados. (Figura 15). En estos casos es necesario hacer doble anastomosis utilizando una sonda para cada heptico; se explic antes para la lesin de la triple confluencia y la de tipo V-A. Figura 15. Pieza quirrgica que muestra una lesin tipo VI-a. (HD) = Heptico derecho. HI=Heptico izquierdo. CD=coldoco. CIS=cistico). Con esta tcnica hemos reparado 2 de estas lesiones complejas. No ha habido ninguna reintervencin. Una paciente anciana pemaneci asintomtica durante 3 aos, despus de los cuales falleci debido a un ACV. La otra paciente se encuentra totalmente asintomtica despus de 13 meses de practicada la intervencin. Lesin tipo VI-B: Estenosis cicatricial de la confluencia Al existir obliteracin de la confluencia se compromete el drenaje biliar de ambos lbulos, En estos casos se aconseja doble anastomosis, es decir, a los dos hepticos. En nuestra casustica an no tenemos este tipo de lesiones, pero cuando se presenten, nuestra preferencia ser una doble anastomosis laterolateral amplia que comprometa los dos hepticos ya que ambos se encuentran dilatados. DISCUSIN Creemos que la clasificacin propuesta puede ser til, debido a que es prctica y plantea casi todos los escenarios posibles en la accidentalidad quirrgica de la va biliar. La clasificacin de Bismuth (9) slo hace referencia a la estenosis cicatricial de la va biliar principal y a la longitud del mun. Solamente involucra un sectorial, cuando ste est estenosado, junto con la va biliar principal ( Bismuth V ). La mayora de autores no hacen el nfasis necesario en la diferenciacin entre lesiones agudas y crnicas. En cuanto al diagnstico, vale la pena precisar, sobre todo en un pas como Colombia en donde casi todos los hospitales no cuentan con suficientes recursos econmicos, ante los muchos mtodos existentes, con frecuencia se abusa de ellos, sin tener en cuenta que en no pocas ocasiones los exmenes adicionales no aumentan la capacidad diagnstica. Por el contrario, como varios de ellos son costosos y algunos peligrosos, someten al paciente a gastos, riesgos y demoras innecesarias y muy perjudiciales. Es por esto, que se aconseja iniciar el estudio utilizando mtodos de acuerdo con su perfil de costo - riesgo beneficio; en otras palabras, estudios baratos, no peligrosos y de alto beneficio.

Por ejemplo, y aun a riesgo de ser criticado de simplista en esta poca donde la tecnologa nos abruma, si con una buena historia clnica, unas pocas pruebas bioqumicas y una buena ecografa obtenemos una aproximacin diagnstica razonable, debemos tomar una decisin teraputica y no esperar a armar completo el crucigrama biliar solicitando todos los exmenes disponibles y no disponibles en nuestro hospital, con la esperanza intil de conseguir un milimtrico mapa de la va biliar de la lesin. Pensamos que en la va biliar vale ms un buen explorador que un buen mapa. Con relacin a la colangiografa transparietoheptica ( CTPH), en nuestro servicio tenemos un lema que dice: No solicite CTPH, pida drenaje percutneo, queriendo decir que solamente usamos la CTPH, con intencin teraputica; la ecografa, la TAC y el colangiotac, son excelentes herramientas para precisar la dilatacin de la va biliar. Debido a las anteriores consideraciones, parece ms razonable, ligar un sectorial lesionado, o ambos, que exponerse a colangitis o a fugas biliares y peritonitis postanastomosis cuando estos conductos son muy delgados o la operacin resulta muy difcil o no se tiene la experiencia necesaria. En este mismo orden de ideas, un conducto lobular en principio debe intentar repararse, pero en circunstancias especiales, no es pecado ligarlo, as sea pensando en el concepto de damage control. En lesiones benignas nunca usamos tubos para soportar las anastomosis. La sonda que utilizamos para reparar las lesiones agudas son elementos de sujecin temporal (10dias). Por ltimo, pensamos que las lesiones biliares acompaarn a los cirujanos hasta el fn de la ciruga, con el agravante de que muchas veces no estamos preparados para asumir este reto, entregando el liderazgo a otras especialidades como endoscopia (1) y radiologa (2, 2A), a sabiendas de que el reparo quirrgico de estas lesiones, salvo algunas excepciones, ofrece la mejor posibilidad de cura (14-17). Se hace imperativo entonces crear centros de referencia de esta patologa donde se pueda brindar un adiestramiento especial adicional a residentes y cirujanos en ciruga hepatobilio- pancretica. REFERENCIAS 1. David, PHP, Rauwa EA, Tytgat GNJ, et al: Postoperative bile leakage:endoscopic managem 2. Galleche D J, Kadir S, et al: Nonoperative management of benign postoperative biliary stricture. Radiology 1985; 156: 625-9 2a. Molnar W, Stockum A E: Transhepatic dilatation of choledocoenterostomy stricture. Diagn 3. Patio J F: Colecistectoma laparoscpica. En: Patio JF: Lecciones de Ciruga. 1. ed. Bogot: Edit Md Panam; 2000. p. 667 4. Cates J A, Tompkins RK, Zinner MJ, et al: Biliary complications of laparosocopic cholecystectomy. Amer Surg 1993; 59: 243 -7 5. Nealon W H, Urrutia F: Long- term follow- up after bilioenteric anastomosis for benign bile duct stricture. Ann Surg 1996; 233: 639-48. 6. Blumgart LH, Kelly C J, Benjamin IS: Beningn bile duct stricture following cholecytectomy: critical factors in management. Br J Surg 1984; 71: 836-43 7. Kelleg C J, McPherson GAD, Blumgart LH: The management of portal hypertension and post cholecystectomy biliary strictures. Gut 1982; 23: A900 8. Smadja C, Blumart LH: The biliary tract and the anatomy of biliary exposure. In: Leslie Blumgart: Surgery of the Liver and Biliary Tract. 2nd ed. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 1994. 9. Bismuth H: Postoperative strictures of the biliary tract. In: Blungart L H, editor. The biliary tract. Clin Surg Internat Vol 5. Edinburgh: Churchill- Livingstone; 1983. p. 209-18 10. Blumgart LH, Kelly C J: Hepatico- yeyunostomy in benign and malignant high bile duct stricture. Approaches to the left hepatic ducts. Br J Surg 1984; 71: 257-61 11. Violes C R, Blumgart L H: A Technic for the construction of high biliary - enteric anastomosis. Surg Ginecol Obstet 1982; 154: 885-7 12. Hepp J, Couinaud C: Labord et lutilisation du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliaire principal. Presse Medicale 1956; 64: 947-8 13. Longmire WP Jr, Tompkins RK: Lesions of the segmental and lobar hepatic ducts. Ann Surg 14 Pellegnni CA, Thomas M J, Way L W: Recurrent biliary stricture. Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy. Am J Surg 1984; 147: 175-80 15. Pitt HA, Miyamoto T, Parapatis SK, et al: Factors influencing outcome in patients with postoperative biliary strictures. Am J Surg 1982; 144: 14-21 16. Genes J F, Nanos E, Grundfest-Broniatowaki S, et al: Benign biliary strictures: an analytic review (1970 to 1984). Surgery 1986; 99: 409-13