FMS Consenso Canad

SndromedeFibromyalgia:
Definicinclnica yrecomendacionesparamdicos
VisingeneraldeldocumentoCanadiense deconsensosobreFibromialgia
BruceM.Carruthers,M.D.,C.M.,FRCP(C) MarjorieI.vandeSande,B.Ed.,Grad.Dip.Ed.
Sndrome de Fibromialgia: Definicin clnica y recomendaciones para mdicos. Visin general del documento canadiense de consenso sobre Fibromialgia Bruce M. Carruthers, M.D., C.M., FRCP(C) Marjorie I. van de Sande, B. Ed., Grad. Dip. Ed.
Copyright2005/2006porCarruthersB.M.yvandeSandeM.I. Todoslosderechosreservados.Ningunapartedeestetrabajopuedeserreproducida,utilizadaotransmitida de cualquier forma, electrnica o mecnica, incluido fotocopiado, microfilmado y grabado, o por cualquier sistema dealmacenamiento de informacin y de recuperacin de datos, o por cualquier otro medio sin la previa autorizacin escrita de los escritores. En nuestro esfuerzo de concienciar a los mdicos del documentodeconsensoyparaasegurarnosquelospacientesrecibanundiagnsticoexactoyeltratamiento apropiadoyenelmomentooportuno,losautorespuedenconsiderarsolicitudesparareproducirestefolleto, siempre y cuando se cumplan TODAS las siguientes condiciones. Este folleto debe ser reproducido en su totalidad, sin adiciones, supresiones o cambios en l ni en su contenido de ninguna manera ninguna persona, organizacin, empresa, universidad u otro puede conseguir beneficios y los autores son acreditadoscomofuente.Ensupeticinescritaparareimprimirestefolletodeclareporfavorqueustedest deacuerdocontodaslascondicionesarribamencionadaseindiquedequmanerapiensautilizarelfolleto. Lospreparativosdeestetrabajohansidoemprendidosconmuchocuidadoparadivulgardatoseinformacin fiables. Sin embargo, los autores no son responsables de cualquier error contenido en l ni de las consecuenciasquepuedenresultardelusodematerialesodeinformacincontenidaenestetrabajo.Este trabajonopromocionaningnproductocomercial.
DatosdelcatlogodepublicacionesdelabibliotecanacionaldeCanad:
FibromyalgiaSyndrome:AClinicalCaseDefinitionandGuidelinesforMedicalPractitioners.AnOverviewoftheCanadian ConsensusDocument.BruceM.CarruthersandMarjorieI.vandeSande
ISBN:0973933518 Cubiertablanda,papelalcalino.Incluyelasafiliacionesdelosescritores,ndicedematerias1.Fibromialgia(FM)
Definicin Clnica/Criterios de Diagnstico, 2. Diagnstico diferencial, 3. Pautas diagnsticas clnicas, 4. Pautas de tratamiento.Derechosregistrados2005porB.M.CarruthersyM.I.vandeSande. Publicadopor:Carruthers&vandeSande Impresoen:Canad2006
Correspondenciaa: Dr.BruceM.Carruthers,email:bcarruth@telus.net #2, 3657 West 16 Ave, Vancouver,B.C.V6R3C3,Canad Solicitudes para permiso de reimpresin a: Marjorie van de Sande, email: mvandes@shaw.ca 151ArbourRidgeCircleNW,Calgary,ABT3G3V9,Canad DiseocubiertaporRobertJ.vandeSande. Fotografasdecubierta(dearribaaabajo)1.LafRMindicamayorcantidadyextensindelasregionesimplicadas
eneldolorenelcerebroenrespuestaaestmulosdolorososyrepresentanalgunas,peronotodaslasregionesdeactividad de dolor.2. ElSPECTindicareduccinsignificativadelflujosanguneo regionalcerebral(rCBF)enlaregin pontinategmental.EstereducidorCBFsugieremenoractividaddeclulasnerviosas,unaanomalaneurolgicaobjetiva. 3.MolculadeSustanciaP.4.SPECTqueindicahipoperfusinsignificativa(denotadaporsombramsclara)delrCBFen laregintalmicaderechadelcerebro.Laderechadelsujetoeslaizquierdadellector.5.fRMqueindicamsactividaden la corteza anterior insular contralateral en respuesta a estmulos dolorosos. (Nota: Hasta ahora no est claro si las respuestasindicadasen1y5sonespecficasparapacientesconFMosiseaplicanengeneralacondicionesdolorosas.)
Estefolletoesunarevisinde FibromyalgiaSyndrome:CanadianClinicalWorkingCaseDefinition, DiagnosticandTreatmentProtocolsAConsensusDocument

Anil Kumar Jain, Bruce M. Carruthers, CoEditors. Marjorie I. van de Sande, Stephen R. Barron, C.C. Stuart Donaldson, James V. Dunne, Emerson Gingrich, Dan S. Heffez, Frances YK Leung, DanielG.Malone,ThomasJ.Romano,I.JonRussell,DavidSaul,DonaldG.Seibel. JournalofMusculoskeletalPain 11(4):3107,2003.CopublishedsimultaneouslyinTheFibromyalgia Syndrome:AClinicalCaseDefinitionforPractitioners,pp.3108,2004.Editor:I.J.RussellISBN:0789025744. HaworthMedicalPressInc. CopiasdellibroestndisponiblesenelservicioHaworthdocumentdelivery: 18007225857 docdelivery@haworthpress.com http://www.HaworthPress.com
AfiliacionesdeautoresdelCanadianConsensusDocumentforFMS
Dr.JainyDr.CarrutherssonCoEditoresdelFMSConsensusDocument AnilKumarJain,BSc,MD:OttawaHospital,Ottawa,ON,Canad BruceM.Carruthers,MD,CM,FRCP(C):EspecialistaenMedicinaInterna,Vancouver,B.C.,Canad Marjorie I. van de Sande, B Ed, Grad Dip Ed: Coordinadora del Consenso, Directora de Educacin (ahora Consejera),NationalME/FMActionNetwork,Canad Stephen R. Barron, MD, CCFP, FCFP: Asistente Profesor Clnico, Departamento de Consulta de Familia, Facultad de Medicina, Universidad de British Columbia Equipo Mdico, Royal Columbian Hospital, New Westminster,BritishColumbia,Canad C.C.StuartDonaldson,PhD:DirectordeMiosimetras,Calgary,AB,Canad James V. Dunne,MB, FRCP(C): Asistente Profesor Clnico, Departamento de Medicina, Universidad deBritish ColumbiaVancouverGeneralandSt.PaulsHospitals,Vancouver,BritishColumbia,Canad EmersonGingrich,MD,CCFP(C):ConsultadeFamilia,retirado,Calgary,AB,Canad Dan S. Heffez, MD, FRCS: Presidente de Heffez Neurosurgical Associates S.C. y Profesor Asociado de Neurociruga,RushMedicalCollege,Chicago,Illinois,EE.UU DanielG.Malone,MD:ProfesorAsociadodeMedicina,UniversidaddeWisconsin,Wisconsin,EE.UU Frances YK Leung, B Sc, MD, FRCP(C): Lector Clnico, Facultad de Medicina, Universidad de Toronto Departamento de Reumatologa, Sunnybrook y Womens College Health Science Centre Departamento de Medicina,SauteAreaHospitals,Ontario,Canad ThomasJ.Romano,MD,PhD,FACP,FACR:DiplomadoyPresidentedelaJuntadeDirectoresdelaAcademia AmericanadelManejodelDolorConsejoEditorialyColumnistadelJournalofMusculoskeletalPainGrupode asesores,HealthPoints/TyHPublicationsEastOhioRegionalHospital,MartinsFerry,Ohio,EE.UU. I. JonRussell,MD,PhD,FACR: ProfesorAsociadodeMedicina,DivisindeInmunologaClnicaDirectordel CentroUniversitariodeInvestigacinClnica,UniversidaddeTexas,HealthScienceCenter,SanAntonio,Texas, EE.UU. Editor, Journal of Musculoskeletal Pain Consultante Internacional de Dolor para la Investigacin & Manejo del Dolor,TheJournalof the Canadian PainSociety, Londres,ON Consejo Editorial dePain Watch MiembroHonorariodelaJuntadelaLupusFoundationofAmerica DavidSaul,MD,CCFP(C): Consultaprivada,NorthYork,Ontario,Canad DonaldG.Seibel,BSc(Med),MD,CAFCI: MeadowlarkPainClinic,Edmonton,Alberta,Canad
AgradecimientosalDocumentoCanadiensedeConsenso
LydiaNeilson,MSM,Presidente,yalNationalME/FMActionNetwork,porapoyarlanecesidaddedesarrollaruna definicindelcasoclnicoyunprotocolodediagnsticoydetratamientoparalaFM.NationalME/FMAction Network,Canada www.mefmaction.net HealthCanada,porestablecerlosTrminosdeReferenciayseleccionarelPaneldeExpertosparaelConsenso Crystaal,porpatrocinareltallerdeexpertosdelpaneldeconsensosinimplicacindirecta KimDupreeJones,RNC,PhD,FNP,fisilogodeejercicios,porsucontribucindelaseccindeejercicios Kerry Ellison, OT (nopracticante) por su contribucin al apndice de manejo/tratamiento del paciente, y de valoracindelaincapacidadlaboral HughScher,LLP,porsucontribucinalapndicedevaloracindelaincapacidadlaboral
Agradecimientosadicionalesporestavisingeneral
PaneldeExpertosdelConsensoporFM,porrevisarestarevisin RobertJ.vandeSande,B.Sc.E.E.,poreldiseodelacubiertayformateodelfolleto
Imgenes en cubierta: (Reimpresas con permiso): fMRI scans: Cook DB, Lange G, Ciccone DS, Liu WC, Steffener J, Natelson BH. Imgenes funcionales del dolor en pacientes con fibromialgia primaria. Journal of Rheumatology31(2):36478,2004(pp.372&373)PETscans:KwiatekR.,BarndenL,TedmanR,JarrettR, Chew J, Rowe C, Pile K. Flujo sanguneo regional cerebral en fibromialgia. Arthritis & Rheumatism 43(12):28232833,Dec.2000(pg.2828). Dr.JenaroGraaGil,reumatlogo,porlarevisincientficadelatraduccin CathyvanRielporlatraduccinalespaol
Definicinclnicayrecomendacionesparamdicos.
CONTENIDO
DESARROLLODELDOCUMENTOCANADIENSEDECONSENSO INTRODUCCIN Clasificacin Etiologa EPIDEMIOLOGA Prevalencia Cursonatural GUADEDIAGNOSTICO DEFINICINCANADIENSEDECASOCLNICO NotasdeAplicacin Consideracionesgeneralesparaaplicarladefinicindecasoclnico SNTOMASYSIGNOS 1.Dolorysntomasneurolgicos 2.Manifestacionesneurocognitivas 3.Fatiga 4.Alteracionesdelsueo 5.Manifestacionesautonmicas 6.Manifestacionesneuroendocrinas 7.Rigidez 8.Otrossignosasociados CaractersticasdeFMenlosjvenes EVALUACINCLNICADEFM Condicionesconcurrentes Diagnsticodiferencial DiferenciasentreFMyEM/SFC DiferenciasentreFMydesordenespsiquitricos iv 1 1 1 1 1 1 2 3 3 3 3 6 6 6 7 7 8 8 9 9 11 11 11 11
PAUTASDETRATAMIENTO 12 Metasyprincipios/pautasteraputicas 12 AJUSTESYESTRATEGIASAUTOREFORZANTESDEAUTOAYUDADEL MUNDODEVIVENCIAS... 12 EJERCICIOSAUTOREFORZANTESPARAPACIENTESCONFM 13 MANEJOYTRATAMIENTODESNTOMAS 15 1. Dolor 15 2. Fatiga 15 3. Alteracionesdesueo 16 4. Manifestacionesneurocognitivas 16 5. Manifestacionesautonmicas 16 6. Manifestacionesneuroendocrinas 16 Suplementosyhierbas 17 APNDICES Perfildeseveridaddesntomasydeestratificacindeseveridad Perfildesueoydolor ValorarlaIncapacidadLaboral REFERENCIAS
18 19 20 22
UnavisingeneraldelDocumentoCanadiensedeConsenso
iii
FibromyalgiaSyndrome
DESARROLLO DEL DOCUMENTO CANADIENSE DE CONSENSO PARA FM

La National ME/FM Action Network de Canad encabez la lucha por desarrollar un documento de consenso de expertos para el Sndrome de Fibromialgia (FM). En respuesta a la cantidad crecientedepacientesquepreguntabanpormdicos conocedores de la FM, la Network envi un cuestionario a mdicos de Canad preguntndoles qu tems les seran ms tiles para ayudar a sus pacientes con FM. Los mdicos estaban de acuerdo que una definicin clnica y un protocolo de diagnstico y de tratamiento eran de primordial importancia. LaNationalME/FMActionNetwork contactcondos clnicosconocedoresdeEM/SFCyconexperienciaen sudiagnsticoytratamiento.ElDr.BruceCarruthers deBritishColumbiayDr.AnilJaindeOntariofueron tan amables de ser coautores de un documento borrador. Lydia Neilson, Presidenta de la National ME/FM Action Network, se reuni con el Honorable Alan Rock, entonces Ministro de Sanidad, para discutirlosresultadosdelaencuestaalosmdicosy del documento borrador. El Honorable Alan Rock respondi declarando que el boceto de la definicin clnicaeraUnacontecimientoenlaluchacontraesta condicincomplicadaytrgica. Su cometido era desarrollar una definicin que incluyera el ms amplio espectro patognico de la enfermedad,yproveerunprotocolodediagnsticoy de tratamiento para mdicos. Los miembros del panel tendran autonoma sobre su documento de consenso.
HealthCanadaseleccionunPaneldeExpertospara
el Consenso para FM. El panel de trece miembros Expertos recibi ms de cuarenta nominaciones, incluyendo numerosas nominaciones de cada grupo de presin. Los miembros del Panel de Consenso representaban mdicos clnicos, facultades mdicas universitarias e investigadores en el rea de FM. Colectivamente, los miembros del panel haban diagnosticado y/o tratado a ms de veinte mil pacientesconFM.
Health Canada plane que el Taller de Consenso

tuvieralugarentreel30deMarzoyel1deAbrildel 2001. Crystaal (Biovail Pharmaceuticals) patrocin el taller sin tener ninguna implicacin, ni influencia en el Documento de Consenso. Contrataron a Science and Medicine Canada para organizar y hacerposibleeltaller. El documento preliminar pas por tres rondas de revisiones antes de ser remitido al Taller de Consenso donde el documento se revis de nuevo, en principio, con recomendaciones para varios miembrosparaquecambiasenalgunassecciones.El documentofuecompiladoporMarjorievandeSande y, una vez revisado fue enviado al panel. Hubo un consenso del 100% entre los miembros del panel sobreeldocumentodeconsensofinal.ElDocumento de Consenso se conoce como el Documento de ConsensoCanadienseparalaFM.
Health Canada estableci los "Trminos de

referencia". Una condicin era que al menos un miembrodelpaneltenaquesernombradoporcada uno de los cinco grupos implicados (gobierno, universidades, clnicos, industria y abogados). Tena que haber al menos diez miembros en el panel, cuatro de ellos podan ser de fuera de Canad. Los miembrosdelpaneltenanquesermdicosenactivo, tratando y/o diagnosticando FM, o mdicos o doctoresenMedicinainvolucradosenlainvestigacin clnicadelaenfermedad.
Importancia de una definicin clnica

Elorigengriegodeltrminosndromeessynjuntos,ydromeunapistaparacorrer.Unodebedeterminar lashuellasdeltrnsitoyobservarlahistorianaturaldeloscomponentesdelsndromedeunpaciente.Yaque los criterios de inclusin de las investigaciones definen una coleccin esttica de signos y sntomas, las caractersticasdinmicascrticasdeestesndrome,talycomosonvividasporlospacientes,resultanomitidaso subestimadas. Elmodelonormaldefatiga/dolordirectamenterelacionadoconlaaccincausal,ajustadoalos ritmosdeactividad/descansoestinterrumpidoenlaFM.Laprdidadelpatrndelritmodeactividad/descanso resultaendoloracumulativoyenfatigafsicaycognitiva.Esimportantequeelclnicoobserveladinmicadel grupocompletodesntomasensuinteraccin,efectosaditivosyenelimpactosobrelasvidasdelospacientes duranteperiodosdetiempoprolongados.
iv
Carruthers,vandeSande
INTRODUCCIN
Enrespuestaalademandadeunadefinicinclnica del sndrome de fibromialgia (FM), el Panel de Expertos de Consenso seleccionado por Health Canada estableci los criterios clnicos que acompasan las potenciales disfunciones pato fisiolgicas y desarrollaron un abordaje integrador 1 deldiagnsticoytratamientodelaFM . Clasificacin La caracterstica prominente de la FMS es el dolor crnico,generalizadomusculoesqueltico,peroste es usualmente acompaado de otras numerosas disfunciones multisistmicas. Fibro se refiere al tejidofibroso,mioserefierealosmsculosyalgia serefierealdolor.LaFibromialgiatieneasignadael nmero M79.0 y est clasificada como reumatismo noarticular en la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud(ICD).FMestenlacategorageneralizada delgrupograndedesndromesdetejidosblandos, implicando que un proceso sistmico implica de maneraglobalelsistemamusculoesqueltico.Cada vez hay ms evidencias procedentes de investigaciones que demuestran anomalas fisiolgicas y bioqumicas que identifican a la FM comotrastornopatofisiolgicoclnicodiferenciado. Etiologa Antes del inicio de FM la mayora de pacientes disfruta de un estilo de vida sano y activo . Hay documentacinconsistentedequeunalesinfsica, particularmente un latigazo o dao espinal, puede desencadenar la FM en algunos pacientes. Otros traumasfsicosasociadosincluyenciruga,tensiones repetitivas,parto,infeccionesvricasyexposiciones qumicas. Se puede sospechar predisposicin gentica cuando hay ms de un familiar afectado. Algunos casos de FM tienen un comienzo gradual sincausaobvia.
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia Losestudiosepidemiolgicosindicanqueentreel2 yel10%delapoblacingeneral,oentre600,000y 3millonesdeCanadienses,tienenFM.Esde2a5 vecesmsprevalentequelaartritisreumatoide.Un 2 estudio Canadiense sugiere que 3.3% o un milln decanadiensesadultosnoinstitucionalizadostienen 3 FM. Un estudio de prevalencia en nios en edad escolaraleatoriamenteseleccionadossugierequeel 6.2%cumpleloscriteriosdeFM.Afectaatodaslas edades,incluyendo los nios, y a todos los grupos raciales/tnicos, y a todos los estratos socio econmicos. Hay una incidencia ms alta en las mujeres.Losesqueletosgeneralmentemsflexibles y delicados, con msculos menos desarrollados, y loscanalesespinalesmsestrechosdelasmujeres las pueden volver ms propensas a daos en el cuello y en la espina dorsal. Un estudio con dao por latigazo sugiere que la gente con sntomas persistentes tiene un canal espinal cervical significativamente ms estrecho (particularmente 4 mujeres). Las mujeres producen ms neurotransmisores que incrementan las seales de dolor y menos neurotransmisores que disminuyen las seales de dolor que los hombres. Un estudio con PET sugiere que, cuando el triptfano endgenoestmermado,haysolamenteunacada de 7 veces de la sntesis de la serotonina en hombres,perounacadadramticade42vecesde 5 la sntesis de serotonina en mujeres. Tanto la direccin, como la magnitud de la respuesta del cerebroaldoloresdiferenteenhombresymujeres, 6 siendolasmujeresmssensiblesaldolor. Cursonatural Un estudio multicentrico de 8 aos de duracin sugiere que generalmente, una vez establecida la FM, los pacientes no mejoran sintomticamente y hay un ligero empeoramiento de la incapacidad 7 8 funcional .Unestudiode15aos indicaquetodos los pacientes del estudio todava tienen FM, pero hayciertavariacinenlaseveridaddelossntomas. Elpronsticoindividualsiguesiendounaestimacin clnicaporloquenosepuedepredecirexactamente yconcertezaparaunpacienteindividual
PAUTAS DIAGNSTICAS
Para formar una definicin clnica, el Panel de Expertos para el Consenso adopt los criterios de 1990 del Colegio Americano de Reumatologa que tienen una buena sensibilidad e especificidad y tambin incluyen un espectro ms amplio de las posiblesexpresionessintomticasdelaFM. 1
DEFINICIN CLNICA CANADIENSE DEL CASO DE FM

Losdoscriteriosobligatoriosdedolor(adaptadosdelosCriteriosdelColegioAmericanodeReumatologade *9 1990 ) se unen a sntomas y signos clnicos adicionales para ampliar la clasificacin de la FM a una DefinicinClnicadelaFM.
___1.HISTORIAobligatoriadedolorgeneralizado.Seconsiderageneralizadoeldolorcuandotodolo siguienteestpresentedurantealmenostresmeses: ___dolorenambosladosdelcuerpo ___dolorencimaydebajodelacintura(incluyendodolorlumbar) ___ dolor esqueltico axial (espina cervical, pecho anterior, espina torcica o baja espalda). La implicacin de hombro y nalga cuenta para ambos lados del cuerpo. espalda baja es el segmentoinferiordelraquis. ___2.ObligatorioDOLORALAPALPACINen11omsdelos siguientes18puntossensibles(tenderpoints): ___ Occipucio (2): en la insercin de los msculos suboccipitales ___Cervicalinferior(2):enelaspectoanteriordel espaciointertransverso(losespaciosentrelosprocesos transversos)enC5C7 ___ Trapecio(2):enelmediodelbordesuperior ___ Supraespinoso(2):enelorigen,encimadelaespina escapular,cercadesubordemedial ___ Segundacostilla(2):justolateralalasegundaunin costocondral,enlasuperficiesuperiordelacostilla ___ Epicndilolateral(2):2cm.distalalepicndilo(enel msculobraquioradialis) ___ Glteo(2):enelcuadrantesuperiorexternodela nalgaenelladoanteriordelmsculo ___ Trocntermayor(2):posterioralaprominenciadel trocnter ___ Rodilla(2):enelcojngrasomedialprximoalalnea TenderPoints(TePs)deFM articular ___ 3. Sntomas y signos clnicos adicionales: Adems del dolor y la hipersensibilidad obligatorios requeridosparalaclasificacininvestigadoradelaFM,muchossntomasysignosclnicosadicionales puedencontribuirdeformaimportantealaintensidaddelaenfermedaddelpaciente.Dosomsde estossntomasestnpresentesenlamayoradepacientesconFMcuandobuscanatencinmdica. Porotrolado,esraroqueunpacienteconFMtengatodoslossntomasosignosasociados.Como resultado,lapresentacinclnicadelaFMpuedevariaralgo,ylospatronesdepresentacinpueden eventualmentellevaralreconocimientodesubgruposclnicosdeFM.Estossntomasysignosclnicos adicionales no se requieren para la clasificacin investigadora de la FM, pero todava son clnicamenteimportantes.Porestasrazones,sedetallanydescribenlossiguientessntomasysignos clnicosparaintentarampliarloscriteriosdedolorobligatorioaunadefinicinclnicadelaFM: ___ Manifestaciones neurolgicas: A menudo hay alteraciones neurolgicas presentes, como msculos hipertnicos e hipotnicos asimetra y disfuncin musculoesqueltica que implica msculos, ligamentos y articulaciones patrones atpicos de adormecimiento y hormigueo respuestaanormaldelacontraccinmuscular(muscletwitchresponse),calambres,debilidad muscularyfasciculaciones.Amenudohaydolordecabeza,dolorydisfuncindelaarticulacin temporomandibular, debilidad generalizada, alteraciones en la percepcin, inestabilidad espacialyfenmenosdesobrecargasensorial. ___ Manifestaciones neurocognitivas: Usualmente hay dificultades neurocognitivas presentes. Estasincluyendeteriorodelaconcentracinydelaconsolidacindelamemoriaacortoplazo, deteriorodelavelocidaddeactuacin,incapacidaddehacermultitareas,distraccinfcily/o sobrecargacognitiva.
*
CriteriosobligatoriosdelACRreimpresosconpermisodeJohnWiley&Sons,Inc.Veareferencia9. 2 Carruthers,vandeSande
___Fatiga: Hayunafatigapersistenteyreactiva,acompaadadeunaresistenciafsicaymental reducida,queamenudointerfiereconlacapacidaddelpacienteparahacerejercicio. ___ Alteraciones de sueo: La mayora de pacientes con FM experimenta sueo noreparador.
Esto es usualmente acompaado de deterioro del sueo, incluyendo insomnio, frecuentes despertaresnocturnos,mioclonusnocturnoy/osndromedepiernasinquietas. ___ Manifestaciones autonmicas y/o neuroendocrinas: Estas manifestaciones incluyen arritmias cardacas, hipotensin mediada neuralmente, vrtigo, inestabilidad vasomotora, sndrome de Sicca, inestabilidad de la temperatura corporal, intolerancia al fro/calor, alteraciones respiratorias, alteraciones de motilidad intestinal y de vejiga con o sin colon irritable o disfuncin de vejiga, dismenorrea, prdida de adaptabilidad y de tolerancia al estrs,aplanamientoemocional,labilidady/odepresinreactiva. ___ Rigidez: Usualmente hay rigidez generalizada, o incluso regional, que es ms severa al despertaryduratpicamentedurantehoras,comoenlaartritisreumatoideactiva.Larigidez puedevolverduranteperiodosdeinactividadduranteelda.
JainAK,CarruthersBM,coeditorsvandeSandeMI,etal.FibromyalgiaSyndrome:CanadianClinicalCaseDefinition,diagnosticand treatmentprotocols AConsensus Document. Journalof MusculoskeletalPain 11(4):3107,2003.Copublicadosimultneamente en TheFibromyalgiaSyndrome:AClinicalCaseDefinitionforPractitioners.Copyright2004Haworth Press. DisponibleenDocument DeliveryService:18007225857docdelivery@haworthpress.com http://www.HaworthPress.com Reimpresoconpermiso.
Notasparalaaplicacin Palpacin digital: se hace el examen con una 2 fuerzaaproximadade4kg/1.4cm (estandardizar en una escala de peso), que har blanquearse parcialmentelasangrebajolauadelpulgar.El paciente tiene que indicar que la palpacin fue dolorosa para ser considerado positivo. Sensiblenoseconsideradoloroso.
LaValidezdelos2criteriosdedolorobligatorios para el fin del estudio encontr 88.4% de sensibilidady81.1%deespecificidad. Enfocar la definicin clnica: El siguiente diagrama de reloj de arena indica los pasos para primero estrechar los criterios obligatorios para establecer FM y luego ampliar el espectro de sntomas y signos y el distrs que pueden casar paraestablecerlacargatotaldeenfermedad.
Historial de dolor generalizado que dura al menos tres meses
i
11 o ms de los 18 Puntos Sensibles presentes
i
FMS
i8 Punt11 o ms d Buscar los sntomas y signos adicionales i

Determinar la carga total de enfermedad del Sndrome de Fibromialgia Consideracionesgeneralesparaaplicarla Definicinclnica Determine la carga total de enfermedad delpacientevalorandotodoslossntomasdel paciente y su impacto sobre las demandas, ocupaciones,etc.desuestilodevida. Coherenciadesntomas:Lossntomasdeben encajarenunpatrnidentificablecomoFM. Identifique los sntomas secundarios y los agravantes. Se deben anotar la dinmica y las interacciones de los sntomas y los efectos de los factores agravantes. Cuantifique la severidad de los sntomas mayores y su impacto sobre el estilo de vida. Si se completan ms o menos cada 6 meses la tabla de severidad sintomtica y perfil de jerarqua de severidad, ayudar a orientar el tratamiento, valorar su efectividad, y ayudar para valorar el pronstico y la incapacidad. Se debecompararelimpactosobreelestilodevida conlasaludpremrbidayelniveldeactividades delpaciente. 3
SNTOMAS Y SIGNOS
1. Dolor y manifestaciones neurolgicas Est en desarrollo un modelo biolgico comprensiblequesugiereunadesregulacinentre el sistema nervioso central (SNC), autonmico (SNA) y los sistemas de rganos corporales. Los estudios con Imgenes Funcionales apoyan la teoradequemuchossignosysntomasdelaFM se originan en la disfuncin del SNC y un 10 procesamiento alterado del input sensorial . En 11 anlisis con SPECT de pacientes con FM los 12 hallazgos de hipoperfusin talmica y caudada coinciden con hallazgos similares con PET en 13 estados de dolor crnico neuroptico . Sin 12 embargo, un estudio que alinea una RM, para permitir una precisa localizacin anatmica, sobre un SPECT, mostr una reduccin del flujo sanguneo regional cerebral (rCBF) en el tegmentum pontino. Este hallazgo sugiere una actividad reducida de las clulas nerviosas, una anomala neurolgica objetiva. Antes no se saba queelsitioprecisodeestedficiterapartedeun sistema bien conocido en el tronco cerebral que modula las seales del dolor, haca arriba por la espina dorsal, a travs del tronco cerebral, hasta los centros ms altos del cerebro. El anlisis con PET de los msculos esquelticos paralumbares sugiere que hay un ratio metablico significativamente ms bajo de la utilizacin de la glucosa, un incremento del flujo de vuelta de la glucosadelostejidoshastaelespaciovascular,y un ratio marcadamente reducido de fosforilacin 14 en pacientes con FM . Un estudio con fRM identific una implicacin consistente del tlamo, nucleos caudados, corteza sensorial, corteza prefrontal, occipital y cerebellum en respuesta a 15 estmulosindolorosydolorosos .Otroestudiocon 16 fRM indic que el grupo con FM exhiba una actividadsignificativamente mayor en las cortezas prefrontal,suplementalmotora,insularycingulada anterior en respuesta a estmulos indoloros y calientes y ms actividad en la corteza contralateral insular en respuesta a estmulos dolorosos. Tambin haba ms actividad en las cortezas prefrontal, suplemental motor, insular, cingulada anterior en respuesta a estmulos calientes no dolorosos. Las RM indicaban que un subgrupo de pacientes diagnosticados con FM 17 tenaestenosiscervical .UnavaloracinconqEEG 18 espectral sugiere que los pacientes con FM con menos distrs psicolgico y dolor experimentado tenan la mayor elevacin en Alfa y relativamente menos Teta. Aquellos con el mayor distrs 4 psicolgicoydolorexperimentadotenanlamayor elevacin Teta y relativamente poco Alfa. La actividad delta disminuida en ambos grupos de pacientes puede ser asociada con una reduccin delsueoprofundorestauradory,porestopuede distinguir la FM del sndrome de dolor miofascial 18 (SDM) . El dolor crnico generalizado puede ser primariamente un fenmeno del sistema nervioso central, una anomala de la percepcin sensorial delcerebroydelprocesamientodeldolor,incluso apesardequeelcomienzopuedeserrelacionado con un evento perifrico. Los factores neuroqumicos pueden jugar un papel importante en la amplificacin y la distorsin de las seales deldolorenelprocesonociceptivo.UnestudioPET indic que, cuando el triptfano endgeno estaba mermado, la cada de la sntesis de la serotonina erade7vecesenloshombresyundramtico42 5 veces en las mujeres. La combinacin de niveles elevados de ciertos agentes pronociceptivos (amplificadores de las seales de dolor), como el hallazgo de una elevacin aproximada de3 veces delasustanciaP(SP)enellquidocefalorraqudeo 19 (LCR) ,ydedeficienciasenciertosagentesanti nociceptivos (suprimen la transmisin de seales de estmulos nocivos), como triptfano libre en plasma, permite que niveles elevados de seales de dolor sean enviados de y a cerebro y cuerpo. Esta teora es apoyada por la correlacin inversa de los elevados niveles de la SP en el LCR, que baja el umbral de la excitabilidad sinptica, resultando en un incremento de las seales de dolory de la sensibilizacin y las funciones, tanto en el sistema nervioso central, como en el perifrico, y en la hipoperfusin de los ncleos 11,20 talmicoycaudado ,queestnimplicadosenel procesamiento de estmulos nociceptivos. Se han encontrado niveles elevados del factor neural de crecimiento en el LCR de pacientes con FM primaria, pero no en aquellos con condiciones 21 dolorosas asociadas , que puede ser relacionado conelcrecimientodeneuronasquecontienenSPy estn implicadas en la neuroplasticidad. La deficienciadezincy/omagnesiopuedeinfluenciar elincrementodelaexcitabilidaddelosreceptores 22 deNmetilDaspartato(NMDA) .Enexperimentos con animales la con columna dorsal estrechada o daada, haba un incremento de la produccin de dinorfinaA. El dolor de la FM se puede describir como Carruthers,vandeSande
Definicinclnicayrecomendacionesparamdicos. quemante, ardiente, punzante, impactante, como una pualada, vibrante, dolorimiento profundo, hormigueo, sentirse con moratones en todas partes, dolor en los huesos, agotador, etc. o cualquiercombinacindeestos.Eldolorylafatiga pueden ser inducidos por el ejercicio, y el periodo de recuperacin es lento. Se encuentran comnmente puntos gatillo miofasciales (trigger points) en pacientes con FM y el sndrome de dolormiofascial(SDM)debeserconsideradocomo diagnsticoconcomitante. a. CaractersticasdeldolorenFM Alodinia es el umbral del dolor reducido a unestmulonormalmentenodoloroso. Hiperalgesia es una sensibilidad anormalmente alta y una percepcin de mayorintensidaddedoloraunestmulodel queseesperaqueproduceciertodolor. Dolorpersistente: laduracindeldolorde unestmuloesmayordeloesperado. Pronunciado efecto de sumacin y reaccin posterior ocurre a menudo despusdeunestmulodoloroso. Hiperalgesia en la piel: los dermatomas afectados producen ms dolor cuando se traspasalapielconunalfiler. Sensibilidad: Se puede experimentar dolor que no irradia a un sitio distante cuando se palpan los puntos sensibles y es independiente del dolor generalizado. Los puntos sensibles estn generalmente donde losligamentos,tendonesymsculosseunen aloshuesos. Losmsculos,ligamentos,tendones,fasciay periostioson sensibles al dolor. Las lesiones en los ligamentos, como el latigazo cervical, pueden estirar demasiado y deshilachar su estructura que es parecida a un cable. Los ligamentos son difciles de curar porque tienen un pobre suministro de sangre, particularmentedondeseunenaloshuesos. Los ligamentos laxos permiten que la articulacin se mueva ms all de su rango de mocin normal, lo que comprime o irrita los nervios sensoriales y causa dolor, adormecimiento y/u hormigueo. Los msculosalrededordelaarticulacintienden a reaccionar a estas seales de dolor, contrayndose y tensndose crnicamente para intentar estabilizar la articulacin y prevenirmsdao. b. OtrascaractersticasdeldolorFM Dolor generalizado: se considera generalizado el dolor que se siente bilateralmenteyporencimaypordebajode la cintura. Una lesin de tejidos blandos, comounlatigazocervical,puedeiniciardolor localoregionalqueconelpasodelosmeses sevuelvegeneralizado,conpuntossensibles positivos. Esto sugiere que la FM implica anomalas en la interaccin del procesamiento del dolor entre el SNC y el perifrico. Distribucin noanatmica: el dolor no anatmico global o regional puede ocurrir inesperadamente, fluctuar y es a menudo migratorio. Retraso en el comienzo despus del
daooeleventoprodromal
Artralgias difusas: El dolor en las articulaciones ocurre sin inflamacin (rubor ni hinchazn de la articulacin), lo que lo diferenciadelaartritisreumatoide(AR). Falta de aire y dolor de pecho atpico
queseparecealaangina
Dolor lumbar: puede ir acompaado de dolor lacerante en las extremidades inferiores,parecidoalacitica.Puedehaber dolor concomitante del piriforme (msculo piramidal)ycompresindelnerviocitico. Los calambres enlas piernas ocurren en 23 aproximadamenteel40%delospacientes . Rigidez generalizada: Los estudios sugieren que la rigidez matutina de ms de 24 15 minutos de duracin ocurre en 79% a 25 83% de los pacientes. La rigidez puede volver a ocurrir durante el da, usualmente despusdeperiodosdeinactividad. Dolor de cabeza crnico: 24,25 aproximadamente 5060% de los pacientes experimentan severas cefaleas tensionales que implican contraccin muscular cervical y de hombro. Pueden ocurrir dolores de cabeza estilo migraa y pueden ser precedidos por alteraciones visuales. Desorden de la articulacin Temporomandibular: es frecuente y generalmente causado por la contraccin crnica de los msculos implicados en el movimiento articular en los pacientes con FMS. c. Otrasmanifestacionesneurolgicas El mal manejo de la informacin sensorial se puede deber a la disfuncin de neurotransmisores/ receptores y de la regulacin (gating) anormal de la corteza prefrontal (el proceso donde la corteza 5
FibromyalgiaSyndrome prefrontal asigna una relativa importancia al inputsensorial)queresultaenladesregulacin 26 de la seal al ratio del ruido . Esta desregulacin puede resultar en una menor toleranciaalosestmulosnocivos. Hipersensibilidadalavibracin testdeRombergpositivo Prueba de la marcha alineada anormal neurolgica, incluyendo MRI del foramen magnum y de la espina cervical. El diagnstico y tratamiento temprano de la estenosisespinaldanmejoresresultados. 2.Disfuncinneurocognitiva El procesamiento ralentizado de la informacin puede estar relacionado con la disfuncin del sueo, el dolor crnico, las cefaleas y la fatiga 27 cognitiva . Ya que el contexto cognitivo est ausente o no disponible es posible que una disfuncin de la corteza prefrontal, que ayuda a regular el hipocampo en la produccin de nuevas memorias, resulte en que no se es capaz de integrar informacin, o que se interpreta 28 errneamente como nueva . La disfuncin del sueo REM y del disparo neural del hipocampo durante elsueo delasondaslentas puede jugar unpapelenlasdificultadesconlaconcentraciny la atencin, y hacer ms fcil la distraccin que provoca un pobre aprendizaje inicial y una mala 29 consolidacin dela memoria . Las dificultades de concentracin tambin pueden estar relacionadas con la hipoactividad de los lbulos frontales al 30 despertar . Lospacientesquetambincumplenloscriteriosde encefalomielitis milgica/sndrome de fatiga crnica (EM/SFC) generalmente tienen problemas neurocognitivosmsseveros.Lossntomasvaran, pero a menudo reflejan un funcionamiento cognitivo ms lento relacionado con la fatiga cognitiva. Fibroniebla es un trmino que se utiliza a menudo para referirse a la confusin, la falta de memoria y las dificultades para concentrarse, encontrar palabras y hablar, consolidar la memoria a corto plazo y a la susceptibilidadalainterferenciaqueexperimentan a menudo los pacientes con FM. La sobrecarga fsica y cognitiva y/o fatiga pueden llevar al empeoramientodeotrossntomas. 3.Fatiga Un ratio anormal simptico/parasimptico de la variabilidadcardacanocturnaenelndulosinusal del corazn puede estar implicado en la fatiga 31 matutina . Un estudio controlado con PET, 32 ligando=18FFluorodeoxiglucosa indic que los pacientes con FM muestran un ratio significativamente ms bajo del uso de la glucosa por los msculos esquelticos, un incremento del reflujo de la glucosa de los tejidos al espacio vascular, y una marcada reduccin de la fosforilacin, que pueden contribuir a la fatiga muscular ya que los msculos requieren una cantidadestabledeglucosa. Carruthers,vandeSande
(tandem gait) y agravamiento con interferencias. Incluso cuando los

resultadosdelaspruebasdecaminarylade sustracciones de series de 7 son normales cuando se hacen independientemente, muchos pacientes tienen dificultades o son incapacesdehacerlassimultneamente. Respuesta ticcontraccin (twitch)
anormal asociada con el sndrome de dolormiofascial. Debilidad muscular y/o generalizada y fasciculaciones Disestesias: A menudo ocurren patrones
24 atpicosdeadormecimiento(aprox.65% )y hormigueo en manos y pies y puede ir acompaado de tumefaccin. Los pacientes puedensersometidosacirugasnoexitosas para el sndrome del tnel carpiano. Por esto, no se debe hacer tal ciruga, a no ser queseconfirmelesinenelnerviomediano, debilidad tenar o debilidad de los aductores delpulgar.
Alteraciones
inestabilidad
perceptuales e temporal y espacial:
dificultadesconlaacomodacinyelenfoque visual, prdida de la percepcin de profundidad, y la incapacidad de distinguir figuras/suelo pueden tener como resultado que el paciente parezca patoso y que sea incapaz de caminar sobre superficies irregulares. La inestabilidad temporal puede resultar en dificultades para secuenciar las acciones. Fenmenos de sobrecarga: El paciente puede ser hipersensible a ruidos, luces, olores,velocidadyamezclasdemodalidades sensoriales.Lasobrecargacognitiva,motora, perceptual y emocional causan un empeoramiento de los otros sntomas y puede resultar en que el paciente se inmovilicetemporalmente. Mielopatadecompresindelamdula cervical: puedeproducirdisfuncinlocalen las races cervicales implicadas y signos de tactoanormalmentelargas.Enpacientescon presentaciones neurolgicas anormales se debe hacer una minuciosa investigacin 6
36 hemoglobinadesusangrearterial .
Los pacientes se despiertan generalmente sintindose ms exhaustos que al acostarse. Son tpicos la fatiga postesfuerzo, la debilidad, el incrementodedoloryrigidezyelempeoramiento deotrossntomas.Eliniciopuedeserinmediatoo retardado, y el tiempo de recuperacin es anormalmente largo. La fatiga tambin puede aparecer inesperadamente o inapropiadamente, y puede ser de naturaleza migratoria. La fatiga y el agotamiento y/o debilidad muscular pueden ser abrumadores, pero son generalmente menos severos que los experimentados en el EM/SFC. Para proporcionar el tratamiento apropiado hay que identificar los componentes patolgicos de la 33 fatiga . La mayora de pacientes con FM experimenta fatiga muscular, asociada con disfuncinmuscularparticaoespstica,generada por el movimiento y aliviada por el descanso moderadamente largo. La fatiga estructural es generada porque la estructura que apoya no es capaz de resistir la presin/carga. Esto se debe a anomalas del esqueleto, particularmente en las articulaciones o en los discos intervertebrales. La fatigadeexcitacinqueocurreamenudosedebe a la pobre calidady cantidad delsueo. La fatiga de oxigenacin es causada porque se libera insuficiente oxgeno en cerebro y tejidos. Las contracturas musculares de la pared torcica pueden causar hipoventilacin alveolar. En la fatiga metablica, las clulas son incapaces de transformar los sustratos de energa en funciones tilesyhayquecorregirlaanomalametablica. 4.Disfuncindelsueo Hay registros con electroencefalografa polisomnogrfica (EEG) que indican que los pacientesconFMnopasanbastantetiempoenlas fases 3 y 4 profundas y restauradores de ondas delta del sueo noREM, y que hay intrusin de 34 ondas alfa rpidas . Las alteraciones del sueo puedenjugarunpapelimportanteenlagnesisde puntos dolorosos (Tender Points) ya que un 35 estudio indic que muestran TPs dolorosos las personassanasprivadasdelafase4delsueocon estmulos auditivos. Por esto, antes de diagnosticarlos de FM, es importante distinguir a los pacientes que necesitan ajustar sus esquemas desueoparaquerecibanelsueoadecuado,de los que tienen desordenes patolgicos de sueo. Una variabilidad cardaca de 24horas disminuida puede estar implicada en las alteraciones del 31 sueo . Un estudio polisomnogrfico demostr que los pacientes con FM tienen una cada nocturna de la saturacin del oxgeno en la
Son comunes las disfunciones patognicas del sueo, incluyendo dificultades para quedarse dormido, sueo fragmentado, vigilia nocturna, sueo norestaurador, agotamiento matutino, y variacindiurnaanormaldelosritmosdelsueoy de los niveles de energa. Hay estudios que 37 sugieren que aproximadamente el 50% de los pacientes con FM tiene mioclonus nocturno, que puede estar relacionado con una alteracin autonmica del sistema nervioso simptico, y 23 aproximadamente el 30% tiene sndrome de piernas inquietas. Los desordenes del sueo tratables, incluyendo la apnea del sueo obstructivaycentral,yelsndromederesistencia de vas superiores, tienen que ser considerados y testadossiesindicado. 5.Disfuncionesautonmicas 31 Hay evidencias de investigaciones que sugieren anomalas delsistema nervioso autonmico (SNA) yunaalteracingeneraldelahomeostasisinterna. Es habitual que haya una respuesta autonmica anormal al estrs postural ortosttico. En un estudio, 18 pacientes con FM capaces de tolerar o una inclinacin de 70 durante 10 minutos experimentaron un empeoramiento del dolor generalizado, lo contrario de lo que ocurri con 38 todos los controles . Se puede deber al bajo volumen de sangre en descanso, al retorno de sangrevenosadisminuidoy/oaalteracionesenel flujo sanguneo cerebral. Se han sugerido anomalas cardacas por el incremento del tono basal simptico y por la disminucin del parasimptico identificados con 31 electrocardiograma y porque no consiguen alcanzar la disminucin normal de su ratio nocturno. Los pacientes con FM han mostrado 39 anomalas morfolgicas . Cambios enla formay la prdida de la flexibilidad de las clulas sanguneas rojas pueden reducir el ratio del flujo sanguneo y la entrega de oxgeno y nutrientes a los tejidos y pueden inhibir la habilidad de 40 desecharlosresiduosmetablicos . Hipotensin neuralmente mediada (HNM), mareos y vrtigo: Los sntomas de la HNM ocurren al ponerse en pie cuando se est sentado u acostado, e incluyen sensacin de ligerezadecabeza,dificultadescognitivas,visin borrosa, fatiga severa, palidez, temblores y sncope. Una sensacin transitoria de desequilibrio, mareos y ligereza de cabeza, asociada con extensin o rotacin del cuello puedesercausadaporuncontactotransitoriode 7
FibromyalgiaSyndrome lamdulaconelcanalseoespinal.Rarasveces puedehaberunvrtigoincapacitantequecausa la sensacin de que la habitacin da vueltas, mareos,nusea,vmitos,yamenudonistagmus y tinnitus. Los pacientes que padecieron un trauma en la cabeza a menudo sufren un deteriorodelaagudezadelodo. Prdida de la estabilidad termosttica y vasomotora: La temperatura corporal puede ser subnormal y la inestabilidad vasomotora tieneamenudounadistribucininusual.Eldolor neuroptico puede estar asociado con la vasoconstriccin y tener como resultado que parte del cuerpo se vuelva ms fra. Los movimientos dolorosos pueden ser seguidos por excesiva sudoracin y los escalofros pueden precipitareldolor. Elreflejopilomotorpuedeser hiperactivo y puede ocurrir cuando se presiona unpuntosensible. Edemas neurognicos o trficos, en particular en manos y pies, son comunes. Se puede dar el efecto piel de naranja en la piel sobre los msculos positivos para el SDM, mientras que los edemas trficos no marcados (nonpitting) desencadenados por la punta de una cerilla dejan una clara marca durante minutos.Puedehaberprdidadepelodrmicoy otroscambiostrficos. SndromeSicca:Aproximadamente30%delos pacientes tiene sntomas de Sicca de ojos y boca. Irregularidades respiratorias y cardacas: puede haber una desregulacin respiratoria el dolor de la pared torcica y las contracturas de losmsculospectoralespuedencontribuirauna hipoventilacin alveolar. Los pacientes pueden experimentaranomalasdelaregulacindelratio cardacoy/oarritmiascardacas. Irregularidades intestinales y disfuncin delavejiga:soncomunes.ElSCIqueocurre en aproximadamente 40% de los pacientes con FM puede ir asociado con implicacin de lasustanciaPylaserotoninaenlamotilidado cpn enfermedad discal L4S1 o con estenosis espinal. La disfuncin de la vejiga puede ir asociadaconalodiniaysensibilidadaldolor. 6. Disfuncionesneuroendocrinas Las investigaciones sugieren alteraciones de la funcin neuroendocrina en subgrupos de pacientes con FM. La desregulacin del eje 41 HipfisoHipotalmicoSuprarrenal(HHS) puede estarimplicadaenlasanomalasdelritmodiurno con una leve hipocortisolemia y una respuesta pobrealestrsfisiolgico.Laaltaproduccinde 8 prolactina y las deficiencias en la produccin de las hormonas estimuladoras de la tiroides, la tetraiodotironina(T4),ylatriiodotironina(T3)en respuesta a la administracin de la hormona liberadoradetirotropinasugierenunaalteracin 42 delejehipfisohipotalmicotiroideo(HHT) .El hipotiroidismo es 312 veces ms comn en FM 24 que en los controles . La alteracin del eje hipotalmicohipfisohormona de crecimiento (HHC) puede jugar un papel en una deficiencia del factor de crecimiento1 insulinlike en los 43 pacientesconFM .Elejehipotalmicohipfiso gonadal (HHG) puede estar implicado en la dismenorreayenelhechoquelasmujerespost menopausicas a menudo son ms sintomticas 44 quelasmujerespremenopausicas .Losniveles significantemente ms bajos del calcio total en 42 suero y del calcio libre en suero y los altos 45 niveles del calcio y magnesio en pelo sugieren unadeficienciageneraldecalcioymagnesio. La desregulacin del eje Hipotalmico HipfisoSuprarrenal y del SNA pueden disminuir la adaptabilidad del paciente a las situaciones estresantes y de sobrecarga, causando desorientacin, ansiedad y un empeoramientodeotrossntomas. Escomnverunimportantecambiodelpeso corporalquepuededeberseahipotiroidismo, amedicaciny/oainactividad. Amenudohaydismenorrea. 7. Rigidez Todava tiene que determinarse la causa de la rigidez matutina que aparece sin inflamacin aparente, Un estudio sobre artritis reumatoidea 46 (AR) sugiere que el elevado nivel de cido hialurnico (AH) puede correlacionarse con la rigidez matutina. Se ha encontrado que el AH est dramticamente elevado en pacientes con FMinclusomsaltoqueloqueseencontren 47 AR . Tambin puede estar implicada en la rigidez muscular la coactivacin de msculos agonistas y antagonistas por mecanismos 48 centralmentemediados . Los pacientes con FM suelen experimentar rigidez matutina y limitacin de movimientos durante ms de 15 minutos. Muchos pacientes tienen que ajustar su esquema matutino para acomodarse a lalimitacin de sus movimientos. La rigidez puede volver a aparecer durante el da, a menudo despus de periodos de inactividad. La rigidez matutina suele ser ms severa el da despus de actividades fsicas extenuantesuextensas. Carruthers,vandeSande
Definicinclnicayrecomendacionesparamdicos. 8. Otrossignosasociados Las disfunciones que implican msculos, ligamentos y articulaciones pueden dar lugar a cambios musculoesquelticos asociados con 49,50,51 dolor . Los patrones de desequilibrio y otros signos usualmente se desarrollan durante meses u aos y son tiles para la valoracin clnica. Acortamiento muscular: En la fase de disfuncin neuromuscular de la lesin (fase temprana), la electromiografa muestra una continua actividad motora novoluntaria, que puede causar un incremento de la tensin muscular y espasmos. En la fase distrfica (fase ms tarda) del dao, la electromiografaindicapotencialesnoaccin en bandas localizadas de acortamientos musculares o contracturas espontneas. La palpacin puede revelar bandas ropy o fibrticas dentro de grupos musculares. Los msculos tensos son blandos, pero disfuncionales y tienen un rango de mocin limitadoyentesopata. La postura con cabeza y cuello demasiadohaciaadelanteseasociaconel acortamiento de los extensores sub occipitales y con la extensin de las articulaciones occipital y atlas, que puede resultar en pinzamiento de las arterias vertebralesyenelcanaldural. Los patrones y signos de desequilibrio torcica con una inclinacin plvica hacia delante. Los patrones y signos de desequilibrio de la postura posterior pueden mostrar quelacrestailiacaessuperioryposteriordel lado donde el hombro est ms bajo. Los tests de Kemps y Trendelenburg pueden ser positivos, indicando una fijacin de la articulacin sacroiliaca. Puede encontrarse undescensoescapularunilateral. Los patrones y signos de desequilibrio de la postura anterior. Es posible que estmsbajoelhombrodelmismoladoque la cresta iliaca est ms alta. Puede que la primera costilla derecha y la clavcula estn ms altas. Las C1 y D12 a menudo estn subluxadasdelmismoladoquelacrestailiaca est ms alta, y la C2 est subluxada en la direccin opuesta. Los msculos pectorales tensos pueden inhibir la respiracin pectoral superior y sobrecargar los msculos respiratorios accesorios la inhibicin de la caja torcica baja puede causar una pobre respiracindiafragmtica. El mayor desequilibrio muscular del cuerpoinferiorpuedeincluirelacortamiento de los msculos cuadriceps y causar dolor y menor flexin de la rodilla. La tensin de los flexores de cadera causa una menor extensin de las caderas y una inclinacin plvica hacia delante que causa estrs en la espina lumbar (en particular en L5/S1), caderas y por la compensacin de la unin D12/L1. A menudo estn tensos los flexores decadera,losextensoreslumbares,msculos de los canales vertebrales, trceps sural y los aductores, mientras que los msculos de los glteos y los abdominales suelen estar inhibidosydbiles. La musculatura funcional de la pierna est acortada, Es comn y es causada por espasmos y/o contracturas de iliopsoas, cuadrado lumbar, dorsal largo y la incompetenciadelossegmentossacroiliacos. La escoliosis. Puede darse, con convexidad lumbarhaciaelladodelapiernadisfuncional yconconvexidadtorcicadelladoopuesto. La apariencia global de un desequilibrio musculargeneralizadosesueledesarrollarcon eltiempo,avecesconlosaos. CaractersticasdeFMenlosjvenes La severidad de numerosos sntomas puede ser similar, pero el grado de severidad de los sntomas tiende a ser ms dramticamente diferente que en 9
postural y muscular de la cintura superior incluyen hombros elevados y

aducidos haca delante, rotacin interna del eje del hombro, y alteracin del ngulo articular, as comoinestabilidad glenoidea.El resultado es que ningn msculo tiene el ngulodetraccincorrectopararespaldarlos movimientos del hombro. Puede haber un efecto domin por la alteracin del eje de la articulacin glenohumeral que sobrecarga la articulacindelhombro,lacualsobrecargala unin crvicocraneal ylos segmentos C4/C5 y D4. Los msculos tensos y el movimiento articularanormalprovocanlarestriccindela cpsula articular y la reduccin de la fuerza corporal.Eltiempoqueunpacienteescapaz de aguantar su brazo en un ngulo de 90% con respecto al hombro predice la fuerza funcional de su cinturasuperior. (4 minutos indica el 40% de la fuerza normal de la cintura superior.) Los patrones y signos de desequilibrio de la postura lateral pueden mostrar un incremento de la lordosis lumbar y la cifosis
FibromyalgiaSyndrome los adultos, de un da al otro, e incluso de hora en hora. El dolor, la fatiga y las dificultades cognitivas hacenquelaescuelaseatodounreto.Puedeayudar una carta al colegio de apoyo del mdico tratante donde define la condicin mdica y las limitaciones delpaciente.Unacomunicacinabiertayelfeedback entre mdico, padres y escuela son esenciales para podervaloraryajustarlasestrategias. Recomendamos: TEACHME: A Sourcebook for Teachers of Young People with Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome and 52 Fibromyalgia Syndrome . Este texto informativo puede ayudar a profesores y padres a comprender los sntomas en los jvenes y les proporciona estrategiasparaelplandeadaptacineducacional.
EVALUACIN CLNICA DEL SNDROME DE FIBROMIALGIA

Hayquevalorarlacargatotaldeenfermedaddelpaciente,hacerunhistorialminucioso,hacer un examen fsico y pedir anlisis como est indicado, para excluir otros procesos patolgicos activos.
1. Historiadelpaciente:antesdeintentarclasificarlos,hayquehacerunminuciosohistorialclnico,que incluyeunacompletadescripcindelossntomasdelpaciente,ydesuseveridadeimpactofuncional. a.Presentacindesntomas: Fechaytiempodeinicio Eventodesencadenanteoprodrmico,incluyendounacuidadosadescripcindeltraumaodeotro eventodesencadenante,particularmentehechosnotoriosquecausenunarepentinacargavertical excesivasobrelaespalda,ocargaslaterales,comoelimpactodecolisionesycadasconlesiones enlacabeza. Sntomasalinicio Progresindelossntomas Duracindelossntomas Graduacindelacalidadyseveridaddelossntomasactuales Identificacindefactoresagravantes/mejorantesambientales Distincinentresntomasyagravantesprimariosysecundarios Graduacindecalidadtotaldelacargadelossntomasydelnivelactualdelafuncinfsica b. Historialpasado:Elhistorialpasadodebeincluirunhistorialtraumticoylarespuestadelpaciente alesionesanteriores. c. Revisindesistemas:Muchossntomasimplicanmsdeunsistema.Hayqueprestaratencina: Sistemamusculoesquelticoincluyendomialgiasy/oartralgias SNCincluyendofatigaconexacerbacinpostesfuerzo,quejasneurocognitivasycefaleas. Sistemas autonmicos e endocrinos. Hay una prdida general de la homeostasis y de la adaptabilidad: prdida del ritmo del sueo, prdida de la estabilidad termosttica,intolerancia a fro/calor, inestabilidad vasomotora alteraciones perceptuales, ansiedad, marcados cambios de peso,aplanamientoemocional,etc. Sistema cardiorrespiratorio incluyendo hipotensin postural retardada, taquicardia postural ortosttica,arritmias. SistemasGI&GUincluyendoarritmias,sndromedevejigairritable(IBS)disfuncindevejiga. Psicolgico:Estimarelestadoemocionalgeneral. 2.Examenfsico Estado funcional de los sistemas: Debera determinar una estimacin clnica del estado del funcionamientoydelacondicinfsicadelossistemascorporalesestndar.Prestaratencina: a. Sistema musculoesqueltico: Para cumplir el diagnstico de la FM, durante el examen de los puntossensibles,elpacientedebetenerdoloralapalpacinenlossitiosdepuntosdolorosos(TPs) designados. Hay que prestar especial atencin a la presencia u ausencia de hinchazn articular, inflamacin,rangodemocin,calidaddemovimientosypatronesdetensinyconsistenciamuscular. Compruebesihayescoliosis,piernacortafuncionalypatronesdedesequilibriomuscularypostural. Compruebelafuerzadelcuerposuperior.Debevaloraralpacienteporlapresenciadepuntosgatillo miofasciales. b. SNC:Unavaloracinneurolgicaenfocadaqueincluyeunexamenestndarparareflejospatolgicos, como los signos de Hoffman, de Babinski, clonus e hiperreflexia, y tambin durante la flexin y extensin del cuello, ya que estas maniobras acentuarn cualquier compresin de los nervios y 10 Carruthers,vandeSande
Definicinclnicayrecomendacionesparamdicos. estructurassubyacentesdelamdulacervical.Sedebenevaluarlapruebademarchaalineada,tanto haciadelante,comohaciaatrsyeltestdeRomberg.Sedeberahacercada6a12mesesunare evaluacinregularsihayclarossignosdeenfermedadneurolgica. c. Sistema cardiorrespiratorio: debe determinar una estimacin clnica del estado de la condicin fsica. Mida la presin sangunea supina y de pie y examine el pulso perifrico y la suficiencia circulatoria.Debeanotarlasarritmiasypresinsanguneabajauerrtica. d. Sistemaautonmico&neuroendocrino:Compruebelossignosdedisfuncintiroidea,adrenale hipofisaria,inestabilidadvasomotora,bajatemperaturacorporalysndromedeSicca. 3.Protocolodelaboratorioydeinvestigaciones:Nohayningntestdelaboratorioespecficoparael sndromedefibromialgia.Es,sinembargo,importanteexcluirotrascondicionesqueselepuedenparecer. a. Testsdelaboratoriorutinarios:leucocitos,VSG,electroforesisdeprotenas,CPK,PCRyTSH
Ms pruebas: adems de las pruebas rutinarias de laboratorio se deben elegir pruebas adicionales de forma individual, dependiendo del historial del paciente, la evaluacin clnica,hallazgosenlaboratorioyfactoresderiesgoporcondicionescomrbidas.Muchas deestaspruebassepuedenpedirdespusdeladerivacinaunespecialista.Losmdicos clnicosdebenevaluarcuidadosamenteelratiocoste/beneficiodecualquieranlisispara cadapacienteeevitarladuplicacininnecesariadetests.
b. Ms tests de laboratorio: Si est indicado se pueden hacer anlisis adicionales, incluyendo tests para la funcin del eje hipfisosuprarrenal y el estado de indicadores metablicos del calcio, como la iPTH y el calcio y el fsforo en orina de 24horas. Si est indicado, considere el magnesio en suero, glucosa en sangre, electrolitos en suero, Fe, nivel de B12 y folato, creatinina, DHEA sulfato, funcin heptica y anlisis de orina rutinario. Pueden estar indicados la valoracin cardaca,comoelECGylamonitorizacinHolter,ytestsneurolgicos,comolaelectromiografay pruebasdelaconduccinnerviosa.Especialesfactoresderiesgoy/ocondicionescomrbidas pueden indicar la necesidad de hacer uno o ms de los siguientes tests: factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, nivel de cortisol diurno, cortisol libre en orina de 24horas y/u otras pruebas tiroideas e hipofisarias apropiadas, testosterona total y libre, estradiol, Rx para artrosis, WesternblotparalaenfermedaddeLyme,rayosXdetrax ypruebacutneadeTB. c. Imgenes RayosXdorsalcervicalylumbar,conestudiosfuncionalesdeflexinyextensinsontilespara determinarproblemasmecnicosincluyendomalosalineamientos. Escaneo seo total puede ser til para excluir lesiones inflamatorias o destructivas en el esqueleto RM y TC: Los pacientes con un historial apropiado o hallazgos neurolgicos positivos deberan hacerseunaRMoTCdelaparterelevantedelacolumna,comoimgenesdelcuelloenextensin. d. Test de la mesa basculante: Si se sospecha hipotensin ortosttica, y antes de prescribir medicacin,deberaconfirmarseconlapruebadelamesabasculante. e. Estudiosdelsueo:Sedebenordenarsisesospechadeundesordentratabledelsueo.Tambin puedesertilestablecerlapresenciadeintrusindeondasalfaenelsueonoREM,tpicoenFM. f. EMGyEEG:Estostestspuedensertiles,perosoncaros
Si el paciente tiene alguna anomala en las pruebas de sangre, como VSG alta, ANA anormal, etc., se recomienda seguirle durante unos meses para permitir que maduren los sntomas que se deban a otra condicin.
Condiciones concurrentes: Asumiendo que se satisfagan los criterios clnicos, la presencia de otras enfermedadesgeneralmentenoexcluyeeldiagnsticodeFM.Elsndromedepiernasinquietas,elsndrome decolon/vejigairritable,lainestabilidadvasomotora,laATMdolorosayelsndromeSiccapuedenteneruna coherenciatemporalconlaFMyseconsideranpartedelsndrome. Diagnsticodiferencial:Haymuchascondicionesmdicasquesecaracterizandemanerasimilarcondolor generalizado,parestesias,rigidezy/ofatiga.Incluyen: Artropatasinmunessistmicas:p.ej.artritisreumatoide,lupuseritematososistmico,artritispsorisica, espondilitisanquilosante,polimiositisyartritistemporal/polimialgiareumtica. Tumoresmalignosesquelticoscomomielomamltiple,metstasisseas Desordenesneuromuscularesincluyendoesclerosismltiple,miasteniagravis,polineuropata Alteraciones endocrinas incluyendo hiperparatiroidismo primario y secundario, osteodistrofia renal, UnavisingeneraldelDocumentoCanadiensedeConsenso 11
FibromyalgiaSyndrome osteomalacia,hipotiroidismo,hipoadrenalismo
EsimportantenoatribuirlossntomasdeFMaotrasenfermedades,porquepuedecausarlaprescripcinde medicamentosinnecesarios,yavecespotencialmentetxicos. Los pacientes que cumplen los criterios de FM se deben evaluar para comprobar si tambin cumplen los criteriosdeencefalomielitismilgica/sndromedefatigacrnica(EM/SFC),yaquemuchosdelossntomasson similares.Elsndromededolormiofascialtambinsedebeindicaryconsiderarconcomitante.
Jain AK, Carruthers BM, Editors. van de Sande MI, Barron SR, Donaldson CCS, Dunne JV, Gingrich E, Heffez DS, Leung FYK, Malone DG, Romano TJ, Russell IJ, Saul D, Seibel DG. Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols A Consensus Document. J MSP 11(4): 3108, 2003. Copyright 2003 Haworth Press Inc. Documento disponible: 1800 HAWORTH,docdelivery@haworthpress.com http://www.HaworthPress.comReimpresoconpermiso.
Diferencias entre el Sndrome de Fibromialgia y la Encefalomielitis Milgica /Sndrome de Fatiga Crnica (EM/SFC) El dolor es la caracterstica ms prominente de la FM y a menudo es desencadenado por una lesin fsica. La EM/SFC es a menudo desencadenada por una infeccin viral y habitualmente hay mayor fatiga, malestar postesfuerzo y disfuncin cognitiva, cardaca e inmune. Algunos pacientes cumplenloscriteriosdeFMydeEM/SFC. Diferencias entre FM y desordenes psiquitricos LaFMnoessinnimodedesordenpsiquitrico.Hay que prestar atencin a las caractersticas, la dinmica de la progresin y la correlacin de los sntomas. 1. Depresin: Algunos pacientes pueden desarrollar una depresin reactiva con este sndrome doloroso, pero la incidencia de esta depresin es similar que la que se ve en 53 pacientes con AR . No son caractersticas comunesdeladepresinlascaractersticasdela FM, incluyendo el dolor, mltiples puntos sensiblesdolorosos,cefaleas,sndromedecolon irritable, disfuncin de vejiga, hipotensin mediada neuralmente, msculos tensos, pierna corta funcional, escoliosis, movimientos articulares anormales, sndrome premenstrual, atopa,endometriosis,ATMdolorosaylaciruga del tnel carpiano sin xito. Hay numerosos hallazgos objetivos de investigaciones que
pueden distinguir FM de la depresin, como el nivel de la sustancia P en el lquido cefalorraqudeo, que es substancialmente ms alto en FM, y la funcin del eje HPA que es hipoactivaenFMehiperactivaendepresin. 2. Abusosenlainfancia:Losintentosdeasociar 54 FM con abuso en la infancia se pueden rechazar gracias al estudio prospectivo de 55 Raphael et al. 676 adultos, con historia de abuso severo infantil que permanecan identificados en los dossiers jurdicos pblicos 20 aos ms tarde, fueron comparados con un grupode520controlesenunestudiociego.Se encontr una relacin entre dolor inexplicado y depresinenlosquenohabansufridoabusos, peronoseencontrrelacinenlosquehaban sufridoabusosfsicos. 3. Desorden somatomorfo: los pacientes somatomorfos tienen a menudo un historial de quejas sintomticas antes de los 30 aos, mientras que la FM empieza mayoritariamente entrelos35ylos50.Eldesordensomatomorfo solamente se puede diagnosticar excluyendo condiciones mdicas generales o abuso de substancias. Las anomalas fisiolgicas, incluyendoelaltoniveldesustanciaPenelLCR, la fisiologa del dolor desregulado y las anomalas identificadas en SPECT demuestran claramente que la FM es una condicin mdica patofisiolgica.
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PAUTAS DE TRATAMIENTO
El programa de tratamiento tiene que ser planeado con cuidado e individualizado para adaptarse a la diversidad y severidad sintomtica. Monitorice la efectividad de los tratamientos para reducir el impacto de la carga total de enfermedad del paciente. Metasyprincipiosteraputicos/Pautas 1. Reforzar al paciente es una meta teraputica mayor. Anime al paciente a confiarenloqueconocedesucuerpoydesus experiencias. Para el bienestar fisiolgico y psicolgico del paciente es vital que mantenga laautonomafuncional. 2. Severidad sintomtica, perfil de jerarqua y funcionalidad: hay que abordarlos en la visita inicial y luego aproximadamente cada 6 meses. Apunte los efectosdelostratamientosydelosagravantes. 3. Estado de bienestar: se consigue con el tratamiento apropiado que ayuda al cambio ordenadodedevolverelcuerpoasuestadopre enfermedad. 4. El medico tratante es el que mejor conocealpacienteydebedirigirycoordinar eltratamientoylosesfuerzosderehabilitacin. 5. Todo el personal rehabilitador debe serconocedordelaFM. 6. La patofisiologa de la FM tiene que serrespetada y reflejada en todos los tratamientos.Yaquesedebenalafisiologa anormal hay que respetar la carga total de la enfermedad, la interaccin sintomtica, la fluctuacindelaslimitacionesdelasactividades (inclusodehoraenhora),laescasaresistenciay los fenmenos de sobrecarga. Enfquese en reducir la sintomatologa y mantener el funcionamiento. 7. La filosofa del programa debe intentar conducir a la curacin. Implique al paciente para establecer metas realistas y un programa individualizado y apropiado segn sus limitaciones y las fluctuantesdesusactividadesparaasmaximizar la mejora y minimizar el estrs. Comience un programa en un nivel que asegure el xito, acompselo para que coincida con el aumento del nivel de habilidades, y optimice la funcionalidad del paciente dentro de sus limitaciones. Hay que animar al paciente a reconocerlosagravantes,adescansarcuandolo necesita,anoexcedersuslmitesdeactividades, a planear estrategias alternativas para los momentosconexacerbacinsintomtica,yluego aexplorarsuavementeformasparaincrementar suslmitesdeactividades,siesposible.
ENERGA AUTOSUMINISTRADA POR AJUSTES EN LA VIDA/ESTRATEGIAS DE AUTOAYUDA

Esimportantequetodoslospacienteshaganajustes en su vida que les proporcionen energa y que desarrollen estrategias de autoayuda (EAA) que minimicenlos efectos del dolor crnico,de la fatiga muscular y general, del sueo alterado, de la falta de resistencia, etc. En ciertos casos puede ser apropiado que un terapeuta ocupacional conocedor deFMhagaunavaloracinparaayudaralpacientea modificarsusrutinasdiariasyparainformarledelos dispositivosadaptables. 1. Educacin Cuanto antes despus del diagnstico debe reunirse con el paciente y con sus familiares prximos para discutir la enfermedad, desarrollar EAA y proporcionar informacin educacional. Un recurso educacional para los pacientes es la pgina web de National ME/FMActionNetworkwww.mefmaction.net que tambin contiene vnculos con otras muchaswebsinternacionales. Ayudaralpacienteareconocerlassealesde alerta tempranas para que pueda prevenir recadas. Animar al paciente a acompasar sus actividades, y a descansar cuando lo necesita para que pueda ser lo ms activo posible dentro de sus lmites de actividades, perosinexacerbarlossntomas. Ayudar al paciente a establecer un entorno que puede conducir a la curacin simple, serenoyalentador. Proporcionar informacin sobre relajacin, reduccindelestrs,tcnicasdeconservacin 13
FibromyalgiaSyndrome de energa y modificaciones ambientales. (gran parte de esta informacin est en los apndicesdelDocumentodeConsenso.) Animar al paciente a mantener su cuerpo caliente cuando tiene fro o cuando experimentadolorsevero. Hay que animar al paciente a evitar, dentro deloposible,losagravantesconocidos,como elsobreesfuerzo,cambiosenloshorariosdel sueo, estirarse por encima de la cabeza, actividades musculares prolongadas o mentales, excesivo estrs, viajes en avin, temperaturasextremas,ruidosaltos,cafena, aspartame (edulcorante polmico), alcohol, nicotina,exposicinaalergenosyaqumicos, etc. 2. Autodesarrollo:Animaralpacientea: Confiar en sus sentimientos y experiencias, conocer sus valores, necesidades y sensibilidades Apartar un tiempo para dormir y hacer algo quelegusta Marcarse limitaciones personales y para sus actividades y encontrar su ritmo ptimo de actividades/descanso Explorar gradualmente la forma de aumentar sus lmites segn su propio ritmo, y si es capazdeello. 3.Maximizarelsueo: Hayqueanimaralpacientea: Conservar energa acompasando las actividades diurnas y a alternar periodos de actividadesydedescanso Establecer un periodo de reduccin paulatina antes de irse a la cama, procurar acostarse siempre a la misma hora. Hacer actividades tranquilas o escuchar cintas de relajacin antesdeacostarse Tomar un bao caliente para relajarse y mantener el cuerpo caliente, y utilizar una bolsadeaguacalientesinecesario Dar a su cuerpo el adecuado apoyo postural, como una almohada contorneada cervical y lumbar Establecerunentornopropicioparaelsueoy reservarlacamaparadormiryparaelsexo Mantener el dormitorio como santuario libre deproblemas Hacer meditaciones relajantes si es imposible dormir
4. Dietayconsideracionesnutricionales: Hayqueanimaralpacientea: Alimentarse con una dieta equilibrada y nutritivayacomerenmomentosregulares Mantenerelcuerpobienhidratado Tomartabletasmultienzimasconlascomidas si est indicado o si tiene el sndrome de colonirritable Tomar suplementos nutricionales si es necesariocomosediscutieneltratamiento 5. MovimientocorporalyFitness: Hayqueanimaralpacientea: Aprender una buena mecnica corporal para levantarcosas,estardepieysentado,etc. Mantenerseactivodentrodesuslimitaciones Evitareltrabajodemasiadointensoyduradero Adoptarypracticarejerciciosapropiados
EJERCICIOS QUE AUMENTAN LA FUERZA PARA FM

A pesar de que el ejercicio es el tratamiento no farmacutico que ms se prescribe, no hay evidencias fiables que expliquen porque reducira el 56 57 dolor de la FM . En una revisin sistemtica de 1.808estudiosmultidisciplinarios,solamentehaba2 estudios que incluan el ejercicio para FM que cumplan los criterios de metodologa, y los 58 resultados eran desalentadores. Jones et al. revisaron 26 estudios de programas de ejercicios para FM, y tampoco consensuaron que el ejercicio fuera beneficioso para los pacientes con FM. Los resultados, generalmente desalentadores, en combinacinconratiosdeabandonoquealcanzaban nada menos que 60 y 61% (algunos estudios no mencionaban sus ratios de abandono) sugieren que 14 estos programas no cumplen las necesidades del paciente. Los programas de ejercicios se deben adherir a las metas y pautas previamente puestas, y las pautas siguientes, que son una combinacin de las que 56,59 desarrollaron Jones and Clark , fisilogos del ejercicioconocedoresdelapatofisiologadelaFM,y dela informacindelPaneldeConsenso. 1. PautasparaelejercicioconFM Evaluacin inicial del paciente: Antes de prescribir cualquier ejercicio, valore minuciosamente el historial y el examen del paciente, prestando particular atencin a los generadores de dolor y a los factores de Carruthers,vandeSande
Definicinclnicayrecomendacionesparamdicos. riesgo, incluyendo lesiones anteriores, msculos tensos, dolorosos puntos gatillo miofasciales, ligamentos y/o tendones laxos o lesionados, artrosis en articulaciones que carganconpeso,funcincardaca,intolerancia ortosttica, problemas de equilibrio, etc. Hay queidentificarycorregirelaumentodeltono muscular, acortamiento y desequilibrio muscular y las articulaciones hipermviles o restringidas.Hayquevalorarlasconexionesde la espina lumbosacra, donde se une con la pelvisenlasarticulacionessacroiliacas,porque los ligamentos debilitados pueden causar que sebloqueeelsacroentreloshuesosiliacosen una posicin anormal o desplazada, causando contracturasydesequilibriosmusculares. Optimizar el manejo mdico antes de introducirelejercicio.Lospacientescuyodolor ycondicionesconcomitantesestnbajocontrol sepuedenbeneficiardeejerciciossuavespara mantener la funcionalidad. Sin embargo, los pacientes con ligamentos o tendones debilitados,movimientosarticularesanormales, msculos tensos y desequilibrados, artrosis u enfermedadmuscularconcomitante,olosque tambin cumplen los criterios de encefalomielitis milgica/ sndrome de fatiga crnica tienen menos tolerancia para el ejercicio. Hay que reforzar los ligamentos y liberarlosmsculostensosantesdeintroducir cualquier ejercicio de reforzamiento y de resistencia. Hayquetenerelmismocuidadoalahora de prescribir ejercicio, como para prescribir medicacin y tiene que ser especficoparalapatologafisiolgicadelaFM y adaptado a las habilidades/limitaciones del paciente. Silosligamentosestndemasiadoestiradoso daados, son difciles de curar, porque tienen un pobre suministro de sangre, particularmente donde se unen al hueso. La articulacin puede ser hipermvil porque los ligamentos laxos/lesionados no mantienen la articulacin debidamente en su sitio, o la articulacin est restringida porque los msculos a su alrededor tienden a contraerse enreaccinalassealesdedolor,intentando colocar la articulacin otra vez en la posicin correctayestabilizarlaparaprevenirmsdao. Es importante tener en cuenta los resultantes movimientos articulares anormales y los disfuncionales msculos contrados, porque los msculos tensos tienen el umbral de excitabilidadmsbajoyhacensubirelnivelde dolor. Estos msculos activan, incluso cuando no deben, e inhiben sus msculos antagonistas, que parecen estar dbiles, cuandoestndisfuncionales. 2. Principios de un programa de ejercicio parareforzarse Los profesionales deben ser conocedores de la patofisiologadelaFMyceirsealosiguiente: Enfaticeenejerciciosdebajaintensidad, en funcionalidad y minimice los microtraumas musculares. Los msculos
tensossetienenquecalentaryestirarantesde intentar reforzar los msculos debilitados e inhibidos. No hay ejercicios que refuerzan o
curan ligamentos y tendones. La progresiva degeneracin y la mayor debilidad de unos msculos que llevan mucho tiempo tensos es causada al exceder su fuerza de estiramiento. Calentaryestirarlosmsculostensos,debera serelenfoqueparaestospacientes,porquela liberacin de msculos tensos reducir el estrs sobre ligamentos y articulaciones.Evite los movimientos que producen contracciones exageradas y rigidez. Por encima de todo,
eviteempeorarlacondicindelpaciente.
Minimice la sensibilizacin central: Evite la sobrecarga del input sensorial de los msculos disfuncionales, que puede activar la sensibilizacincentralyproducirdolorreactivo. Maximice la autoeficacia y minimice el desgaste: El paciente debe tener autonoma sobre la intensidad y el acompasamiento del ejercicio. Asegure el xito continuado ayudando al paciente a determinar un apropiadoniveldeactividadesquenolecausa brotes. 3. Impliquealpacienteeneldesarrollode un programa individualizado de ejercicios. El ejercicio tiene que ser especfico para cada paciente y para cada grupo muscular. Hay que adaptar la intensidad y la duracin del ejercicio a las habilidades/limitaciones, las circunstancias y necesidades del paciente. Un abordaje detalla nica para todosnofunciona. El paciente con FM siente una amplificacin anormal del dolor y fatiga postesfuerzo. Si se agravanlasanomalasestructuralesy/olatensin muscular, el ejercicio puede incrementar la rigidez.Hayqueanimarleaescucharsucuerpoy a parar antes de que empeore el dolor. Dgaleal paciente que tome su temperatura antes y 15
FibromyalgiaSyndrome despus del ejercicio. Si esta baja despus del ejercicio, es porque hizo demasiado. El paciente debehidratarsebienantesdehacerejercicio. Periodos de calentamiento antes y despus: son esenciales. Un bao o ducha caliente, o el uso de bolsas calientes antes de estirardisminuireldolorylalesinmuscular. Estirar es esencial para soltar los msculos tensosy paraaliviar el dolor. El paciente tiene queinspirary,alespirar,estirarhastaelpunto de resistencia y aguantar durante unos segundos para que el aparato Golgi de los tendonespuedasealaralasfibrasmusculares que tienen que relajar. El paciente puede incrementar el rango de estiramiento si aumenta muy gradualmente y suavemente la cantidad de ciclos de respiraciones e estiramientos,perodentrodesucapacidad. El entrenamiento de potenciacin tiene que enfocarse en el tono y la funcionalidad muscular. Antes de hacer ejercicio hay que calentar e estirar los msculos tensos. Si los msculos tensos no se sueltan, el paciente no debe hacer potenciacin para estos grupos musculares, porque podran volverse ms disfuncionalesan. Los ejercicios de resistencia deben ser de carga sin impacto. Anime al paciente a buscar una actividad que le guste, como pasear a un ritmo confortable, o suaves ejercicios en el agua. En algunos casos puede ser necesario hacerlosejerciciosenposicindesentados. El equilibrio se puede mejorar con ejercicios debajaintensidad. El acompasamiento tiene que ser muy gradualyseguirbajocontroldelpaciente. El xito del autorefuerzo lleva a un compromisocontinuadoyamsxito. Estiramientos: se puede hacer durante unosminutos,unascuantasvecesalda. Entrenamientodepotenciacin,paralos que no tienen msculos tensos, se puede hacer as: da 1 cuerpo superior, da 2 nada,da3cuerpoinferior,da4nada, luego repetir el ciclo.Es esencial calentar y enfriarlosmsculos. La resistencia puede comenzar con periodos de 2 o 3 minutos e incrementar segn capacidad. Puede ser ms fcil incorporar 2 o 3 periodos cortos y no uno mslargo. Los ejercicios de potenciacin y de resistencia se pueden hacer en das alternos.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS

El Documento de Consenso proporciona pautas, dosificaciones, efectos, nivel de evidencia y rango preferencial de los productos farmacuticos habitualmente utilizados (pginas 29 43). Empiecedespacioycontinedespacio! Muchos pacientes son hipersensibles a la medicacin, por lo que hay que empezar con dosis ms bajas que las recomendadas. Avise al paciente de los posibles efectos secundarios. Hay que tener cuidado seleccionando agentes de diferentes tipos de toxicidad para conseguir beneficios clnicos, pero evitar la toxicidad. Ningn producto farmacutico es universalmente efectivo. El medico debera ser conocedordelasterapiasalternativasporqueesmuy probable que el pacientelas explore ya que, hoy en da, los tratamientos estndar no proporcionan una reduccin de sntomas significativa. Mantenga el rgimen lo ms simple, seguro, efectivo y barato posible. 1. DOLOR a. Remedios fsicos: Evite los exacerbantes del dolor, como estar de pie o sentado , 16 escribir, trabajo en ordenador y trabajos en postura inclinada prolongadamente y tambin levantar cargas pesadas y trabajos duros en casa y en el jardn. Pueden ser tiles las tcnicas de relajacin, calor local, baos calientes, suaves estiramientos musculares, movilizaciones de articulaciones yelusodeuncollarncervicalodeunafaja deapoyolumbar b. Productos farmacuticos: Use el paracetamol como analgsico bsico. Los analgsicosAINes,inhibidoresCOX2,eluso cortodeantidepresivostricclicos(losefectos secundarios pueden ser severos y hay que avisar al paciente que puede aumentar de peso), SSRIs, anticonvulsionantes/agonistas del receptor GABA para el dolor con caractersticas neuropticas, anestsicos locales, infiltraciones, precursores de neurotransmisores. Algunos pacientes con dolorseveropuedennecesitarnarcticos. c. Lasinfiltracionesrequierenundiagnstico Carruthers,vandeSande
Definicinclnicayrecomendacionesparamdicos. correcto, un mdico con un conocimiento excelente de los msculos y de la anatoma funcional, entrenamiento, aprendizaje y muchaprctica. Proloterapia implica inyectar un agente proliferadormezcladoconunanestsicolocal en la unin fibrosea de los ligamentos daados.Larespuestainflamatorialocalyla estimulacin de los fibroblastos fabrican nuevo colgeno y refuerza los ligamentos. La proloterapia redujo el nivel del dolor o subi la funcionalidad en ms del 75% de 60 pacientesseverosconFMenunestudio . Estimulacin intramuscular/agujas secas implica insertar unas cuantas veces una aguja de acupuntura en los puntos gatillo de dolor miofascial (TrPs) de los msculos tensos para permitir que estos se relajen. Las inyecciones con anestsico local diluidoenlosTrPsmiofascialesdeunabanda muscular tensa puede proporcionar alivio temporal,peronotieneelmismoxitopara los pacientes con FM, como para los que solamente tienen el sndrome de dolor miofascial. Terapia neural implica inyectar un anestsico local en sitios donde hubo una disrupcin de la funcin normal en una va delSNA. Acupuntura secreequereequilibraelflujo de la energa corporal yla funcin nerviosa, yquereduceeldolor. Botox (Toxina botulnica) est en una fase temprana de investigacin se ha inyectadountipoAaltamentediluidoenlos espasmosmusculares. d. Terapiasalternativasparareducireldolor incluyen quiropraxia, fisioterapia, terapia de masaje, terapia craneosacral, Reiki, TENS, EMG biofeedback, terapia magntica, ionizadores negativos e aromaterapia. La tecnologadeactivacinsinpticaelectrnica (Synaptic Electronic Activation Technology (S.E.A. Tech )) puede ser til, pero est contraindicadaduranteelembarazoysihay marcapasos. 2. Fatiga a. Remediosfsicos:Lasestrategiasdeauto ayuda (EAA) incluyen ponerse prioridades y lmites, equilibrar actividades y periodos de descanso, hacer ejercicios de respiracin, utilizar posturas restauradoras de descanso, simplificar tareas y utilizar dispositivos adaptables. b. Farmacuticos: gabapentina, venlafaxina, DHEA en casos de deficiencia confirmada, piridostigmina. La mayora de productos farmacuticos que se usan para reducir la fatigatieneefectosacortoplazoypuedeno ayudar para la resistencia global, la capacidaddetrabajoolareduccindecrisis. c. B12/Cianocobalamina: Hay informes anecdticos que sugieren que algunos pacientes con FM con recuentos sanguneos normales pueden tener beneficio con inyecciones de megadosis de B12. Puede que este beneficio se debe a la habilidad reducidaparatransportarlaB12haciadentro delasclulasoalosbajosnivelesdeB12en el SNC. Analice el nivel basal de B12 en sueroydelfolatoenlasclulasrojasporla maana. d. Terapias alternativas: pueden ser tiles en ciertos casos la terapia de masajes suaves, de luces fuertes, craneosacral y la aromaterapia (para los que no tienen sensibilidadqumica). 3. Alteraciones del sueo: Hay que tener en cuentalacalidadylacantidaddelsueo. a. Remedios fsicos: Vea Maximizar el sueoenlaseccinanteriorsobrelasEAA. Los pacientes deben equilibrar periodos de actividadydedescanso.Sedebentratarlas disfuncionesdesueoasociadas. b. Otros remedios: melatonina, valeriana, calcioymagnesio,aromaterapia. c. Farmacuticos: zopiclona, el uso corto de bajas dosis de antidepresivos tricclicos (los efectos secundarios pueden ser severos y hayqueavisarelpacienteporelaumentode peso), benzodiacepinas, policclicos, relajantes musculares y el 5hidroxi triptfano que se suele utilizar junto con L dopa+/carbidopa.Elmioclonusnocturno se puede tratar con clonazepam, pergolida, carbidopa/levodopa. 4. Manifestacionesneurocognitivas Remediosfsicos:Lalogoterapiapuedeayudar paratratarproblemasconelbloqueodepalabras, procesamiento de informacin y la memoria. Pueden ser tiles la meditacin consciente, los ejerciciosmentales,leerdentrodelashabilidades de uno y luego aprender nueva informacin o aptitudessiunoescapaz. 5. Disfuncionesautonmicas
Hipotensinneuralmentemediada(HNM)y vrtigo
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FibromyalgiaSyndrome a. Remedios fsicos: Comience primero con los remedios fsicos. Acostarse nada ms notar un mareo alivia usualmente los sntomas de hipotensin ortosttica (HNM hipotensin mediada neuralmente). Puede ser til que el paciente se agarre a algo mientras se levanta despacio y que evite estarmuchotiempodepie.Elpacientedebe mantenerse bien hidratado y evitar comidas copiosas. Si el mareo es causado por alteraciones propioceptivas en el cuello, instruyaalpacienteaevitarlaextensinola rpidarotacindelcuello.Puedesertilque lleve medias de compresin ascendente en situaciones vulnerables, como cuando tiene queestardepiedurantemuchotiempo. b. Farmacuticos:SedebeconfirmarlaHNM con una prueba de mesa basculante (tilt table)antesdeintervenirconfrmacos.Una combinacindeterapiassueletenerelmejor resultado. Si hay una adecuada ingesta de agua,comienceconelaumentodesal,siel paciente no es hipertenso. Se puede utilizar la fludrocortisona para expandir el volumen de sangre si la sal ayuda al principio, pero despus pierde su efectividad. Se puede aadir como agente vasoconstrictor un agonista alfa 2 como la midodrina. Si estas terapias no son efectivas, considere la paroxetina. Para el vrtigo se puede utilizar un antinauseoso como la meclozina pero ningn tratamiento es muy efectivo. Las tcnicas meditativas pueden ayudar en los casosleves. Sndromedecolonirritable Haga pruebas de eliminacin de alimentos para determinarlaintoleranciaalimentariaeajustarla dietadeacuerdoaellas.Useconjuiciolosanti espasmdicos, como los agentes antidiarrea, p.ej.pinaverium,hioscinaomebervina. Disfuncindevejiga:Sndromede CistitisIntersticial(SCI) Asegure que el paciente est adecuadamente hidratado, pero que no beba despus de las 8:00delatarde.Losfrmacosqueseutilizana menudosonoxybutininayflavoxato. Hipoglucemia Los pacientes con hipoglucemia pueden tener beneficio si comen alimentos con bajo ndice glucmico. 6. Manifestacionesneuroendocrinas Estadosdeansiedad 18 a. Remedios fsicos: Las EAA ayudan para desarrollar aptitudes de manejo. Pueden reducir la tensin las tcnicas de relajacin, como respiracin lenta y profunda, escuchar msica suave, darse un bao cliente y relajanteounmasajesuaveynadaroandar suavemente,siescapaz. b. Otros remedios: la aromaterapia y las hierbas,comolalavandayeltomillopueden sertiles. c. Farmacuticos:lasbenzodiacepinasusadas de forma intermitente para evitar la dependencia,ylabuspirona. Depresin a. Remedios fsicos: La depresin reactiva puedeserelresultadodetenerquevivircon una enfermedad crnica y mal comprendida que reduce mucho la funcionalidad. Pueden ayudarlasEAA,elmasajesuave,ylaterapia con luces fuertes. Los que estn severamentedeprimidosdebenserremitidos para consejos de apoyo (supportive counseling). b. Farmacuticos: Los SSRIs son la eleccin deprimeralnea,perosuelenserinefectivos paratratarlafatigaypuedeninterferirconel sueo. Debido a sus efectos secundarios, la mayoradepacientesnotoleraunadosisde antidepresivos tricclicos bastante alta para ser efectiva para tratar la depresin. No se debe utilizar la Bupropiona cerca (en el tiempo)deinhibidoresMAO. Suplementosyhierbas Aunque la mayora de suplementos nutricionales ha sido muy estudiada para la FM, algunas han sido investigadas para otras enfermedades. Cada pacientetieneunabioqumicaynecesidadesnicas. Los pacientes con enfermedades crnicas pueden requerir nutrientes adicionales. Las gotas sublinguales y los productos coloidales o quelados sonusualmentemsfcilesdeabsorber. 1. Vitaminasyminerales Las vitaminas son generalmente cofactores que ayudanaquelasenzimasutilicenlosnutrientes. La ingesta recomendada se basa en las cantidades estimadas necesarias para prevenir los sntomas de una deficiencia manifiesta y no en los niveles ptimos para enfermedades crnicas. Es til tener un perfil vitamnico. equilibrado Lo siguiente puede ser relevante paralaFM: a. Vitamina E, antioxidante, puede estimular Carruthers,vandeSande
Definicinclnicayrecomendacionesparamdicos. elsistemainmune,estabilizarlasmembranas delosnerviosyreducirlafibrina. Complejo B ayuda para reducir el estrs y aumentar la energa. El cido flico puede ayudarparabajarelcolesterol. Vitamina C, antioxidante, puede estimular el sistema inmune y ayuda a combatir la enfermedadcrnica. Betacaroteno, precursor notxico de la vitaminaA,puedeayudaralsistemainmune a combatir la enfermedad crnica. Nota: El exceso de vitamina A puede contribuir al dolormusculoesqueltico. Calcio, implicado en cientos de reacciones enzimticas y en la accin e interaccin muscular y nerviosa.La vitamina D ayuda a absorber el calcio. Sin embargo, demasiado calcio en sangre interfiere con las funciones nerviosaymuscularnormales. Maleato de magnesio puede disminuir la fatiga y prevenir los calambres musculares. El paciente con FM puede requerir maleato de magnesio extra en comparacin con el habitualratiode2:1decalcioamagnesio. Zinc aumenta la funcin muscular y nerviosa, la formacin de colgeno y la curacin. d. MSM (Metilsulfonilmetano) puede reforzareltejidoconectivoyreducireldolor articular. e. Sulfato de glucosamina puede reducir el dolorymejorarlamovilidadarticular. f. Glutamina puede mejorar la funcin muscular y promover la produccin de la hormonadecrecimiento. g. Oligomeros procianidlicos (OOP) pueden proteger los msculos e ayudar a prevenirlaartritisylabursitis. 3. Remediosherbales a. Gingko Biloba puede mejorar el flujo sanguneocerebralylacognicin. b. Ginseng Siberiano no es un verdadero ginsengyessignificativamentediferentedel ginseng panax. El ginseng Siberiano puede reforzar la curacin de las lesiones de los tejidos blandos y ayudar alsistema inmune. Lopuedentomartantoloshombrescomolas mujeres. c. Valeriana puede promover la relajacin, la tranquilidadyelsueo. d. Ua de diablo puede reducir el dolor articular. e. Uadegatopuedereducireldolor. Se han hecho progresos en el conocimiento y la comprensindelaFM,perosenecesitamuchams investigacinenlasreasdelaetiologa,elpapeldel SNC, las lesiones en el SNC, la identificacin de marcadores de laboratorio y en imgenes, tratamientos beneficiosos y los efectos de enfermedades coincidentes (comrbilidad). Podra sertilestablecersubgruposdepacientes,comolos casoslevesyseveros,losqueestnenfaseinicialo crnica, y los diagnsticos comrbidos. La clarificacin de este tipo de informacin puede ayudar para la utilizacin eficiente de tratamientos paralosdiferentessubgruposyparalasospechade patognesisalternativas.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2. Suplementos a. Grasas cidas esenciales (GAE) son necesarias para la integridad celular de las membranas, la sntesis de prostaglandinas y ayudan a aliviar la piel seca. Las GAEs, que seencuentranenelpescadodeaguafra,los suplementosdeaceitedesalmnyelaceite de prmula (evening primrose), mejoran el flujosanguneoylatransmisindeimpulsos nerviosos. b. Lecitinaestimplicadaenelfuncionamiento de nervios, cerebro y msculos, y en la circulacin. c. NADHpuedemejorarlaenergaylafuncin inmune.
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Apndice 1: SEVERIDAD DE SNTOMAS Y PERFIL DE JERARQUA DE SEVERIDADES (SSPJS) NOMBRE______________________________________ FECHA______________

1. Ordeneenlacolumnaizquierdasussntomasenordendeseveridad(1essusntomamssevero). 2. Valorelaseveridaddesussntomasconunamarcaenlacolumnaadecuadaaladerecha,.
SEVERIDAD DE SNTOMAS Y PERFIL DE JERARQUA DE SEVERIDAD

ORDEN SNTOMA AUSENTE LEVE MODERADO SEVERO
Dolor:enmsculos,articulacionesocefaleas Fatiga:persistenteymarcadaquereduce niveldeactividades,fatigamuscular Alteracionesdesueo:norestaurador, insomnioofrecuentesdespertares Dificultadescognitivas: nieblamental, dificultadesparaconcentrarse,pobrememoria acortoplazo,lentavelocidaddeactuacin Funcionalidad:lossntomasinterfierencon lacapacidadparallevaracabolasactividades diarias Severidadsintomticaglobal:__________leve__________moderada__________severa (Leveocurrenendescanso,moderadalossntomasqueocurrenendescansosehacenseverosconel esfuerzo,incapacidadparatrabajar,severoamenudoincapazdesalirdecasaodecama.) Otrossntomaspreocupantes_________________________________________________________________ Qusntomassonconstantes?________________________________________________________________ Qusntomasvanyvienen?__________________________________________________________________ Qusntomashancambiadoycmo?__________________________________________________________ Quesloqueagravasussntomas?____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Quhaencontradoparaaliviarsussntomas?________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Describaunaexperienciabuenareciente._________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Sutemperaturacorporalesnormal?________Flucta?___________________________________________ Cmoessusueoenunaescalade010?(10sueobuenoyreparador,0noduerme)__________________ Culesdeestascondicioneslemolestaronporlanoche?_____Sndromedepiernasinquietas,_____Calambres musculares___ dolor muscular ___ tuve fro ___ despert para orinar ___ congestin nasal ____ despert por faltadeaire. Cmoseencontrabaaldespertar?_____Energtico/a_______Bien_______Cansado/a_______Exhausto/a Tenarigidezmatutina?________no________leve________moderada_______severa Encasodetenerrigidezmatutina,cuntotiemposueledurar?______________________________________ Cmofuncionaensusactividadesdiariasenunaescalade110?(10capazdehacerlasactividadesdiariassin problemas,1incapazdehacerlas)___________________________________________ Indiquesunivelmediodesueo,dolorydeenergadurantelasltimas24horasenunaescalade010?(0no dormir,dolornienerga,10siendodormirgenial,dolorextremoymuchaenerga). _____Calidaddelsueo,_____Niveldedolor,_____Niveldeenerga Cmoseencuentrahoycomparadoconhaceunmes?_______muchomejor,_______mejor,_______mso menosigual,_______peor,_______muchopeor Tienepreocupacionesespecficasopreguntasquequierecomentarohacer?_________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
JainAK,CarruthersBM,vandeSandeMI,etal.FibromyalgiaSyndrome:CanadianClinicalWorkingCaseDefinition,DiagnosticandTreatment ProtocolsAConsensusDocument.JournalofMusculoskeletalPain11(4):3107,2003. CopublicadosimultneamenteenTheFibromyalgia Syndrome:AClinicalCaseDefinitionforPractitioners.RussellIJEditor.Copyright2004.HaworthPressInc.CopiasdisponiblesenHaworth Document Delivery Service: 1800HAWORTH, docdelivery@haworthpress.com http://www.HaworthPress.com Reimpreso levemente modificadoycondensadoconpermisodeHaworthPress.
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Apndice 2: PERFIL DE SUEO Y DOLOR

Nombre________________________________Fecha________________hasta____________
Completeelesquemalasemanaantesdesusiguientecita.
Da Horade despertar Temp. a.m. Tiempo dormido Calidad sueo de Dolor a.m. Dolor p.m. Temp. p.m. Nivel Energa de Encamaa Minutospara alas dormirse
Por medio semanaa
Temp. a.m.: Tome su temperatura nada ms despertar, mientras est tranquilamente acostado/a. Tambin indiquesitenafro[F],tenapiesfros[PF],omanosfras[MF]ysiestabargido/a[R]. Tiempodormido:Indiqueaproximadamentecuantashorasyminutosdurmi. Calidaddelsueo:Bueno,regularopobre.Indiquetambincuantasvecesdespertporlanoche,incluyendosi despertdemasiadotemprano,p.ej.sidespert2veces[2v].Indiquelacausasilaconocep.ej.paraorinar, calambresmusculares,congestinnasal,etc. Dolor:0a10.0siendonodolor,10siendoelpeordolorquehaexperimentado. Niveldeenerga:Indiquesunivelmediodeenergadiurno0estandoencamado,10llenodeenerga. Temp.p.m.:Tomesutemperaturaantesdeacostarse.Indiquesitenafro. Minutoparadormirse:Indiquelomejorposible,aproximadamentecuantosminutosnecesitaparadormirse. Hubo algo en particular que le ha preocupado esta semana? p.ej. una crisis familiar_____________________________
Escala Visual Analgica de dolor (EVA Dolor), Diagramas de dolor corporal

Indiquecuantodolortuvodurantelasltimas48horasmarcandouna/atravsdelalnea. 0012345678910 Nodolor Dolorinsoportable Enlossiguientesdiagramas,indiquesusreasde:Dolor:=====Quemazn:xxxxxPunzante:////// AgujasyAlfileres:oooooOtrosdolores:pppppDescriba:_________________________
Dolorel Da1DolorelDa7
Jain AK, Carruthers BM, van de Sande MI, et al. Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, Diagnostic and TreatmentProtocolsAConsensusDocument. JournalofMusculoskeletalPain11(4):3107,2003.Copublicadosimultneamenteen The Fibromyalgia Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners. Russell IJ Editor. Copyright 2004. Haworth Press Inc. Copias disponibles:1800HAWORTH,docdelivery@haworthpress.comReimpresolevementemodificadoycondensadoconpermiso.
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Apndice 3: VALORAR LA INCAPACIDAD LABORAL

A.RequerimientosdelaValoracindeIncapacidadLaboral 1. Valorar los sntomas de la incapacidad del paciente: Verifique la definicin de la incapacidad especfica. Ofrezca explicaciones comprensibles sobre cmo los sntomas y la condicin del paciente le imponen limitaciones funcionales particulares en su habilidad para desarrollar las tareas de su trabajo especfico, o de cualquier trabajo para el que el paciente est razonablemente cualificado por su educacin,entrenamientoyexperiencia,yquepermitiranalapersonagenerarunosingresosacordecon steoconsuactualtrabajo.Lasnotasclnicasdebencontenerregularmentetalesvaloraciones. 2. Valorar el pronstico: Debe hacerse, pero no para establecer plazos definidos anticipando la recuperacin y la futura capacidad laboral, porque la incapacidad para cumplir estos plazos se podra interpretarcomounasimulacindeenfermedad. 3.Valorarelpotencialrehabilitador:Elmedicotratanteesresponsabledelcuidadodelpacienteyest enlamejorposicinparavalorarlaenfermedad,laeficaciadeltratamientoyelpotencialderecuperacin delpaciente.Elmdicotratantedebedirigirtodoslosesfuerzosrehabilitadotes,ysuopininyconsejos jamsdebensersuplantadosporlasopinionesypropuestasdeotropersonalrehabilitador. 4. Clarifique su opinin mdica: D una opinin comprensiva, enriquecida con evidencias subjetivas/objetivas detalladas, con respecto al impacto de las limitaciones funcionales del paciente, el impactodelaincapacidad,ysilacondicindelpacientehacenecesarioquesigadebajaparaprevenir msdeterioroosiel/ellaescapazdevolveraltrabajo. B.Documentacinmdica Esesencialdocumentaramenudolaseveridaddelossntomasylaincapacidad. 1. Historiamdica:Documentelacargatotaldelaenfermedad,nosolamenteeldiagnsticoprimario.El medicodefamiliay/oespecialistafamiliarizadoconlaFMdebedocumentarelhistorialmedico,incluyendo el diagnstico, hallazgos de laboratorio anormales, hallazgos fisiolgicos objetivos como la Intolerancia Ortosttica,severidaddesntomaseimpactodelashabilidadesfuncionales,duracindelaenfermedady larespuestaalostratamientosdelpaciente. 2. Cuestionarios,diariosdelpaciente,escalas,etc.:Hagaqueelpacientecompleteescalasdurantela visita inicial y luego, ms o menos cada seis meses. Estas escalas ayudan a monitorizar el estado del pacienteyvalorarelfuncionalismogeneralylasactividadesdelavidadiarialaefectividaddeltratamiento yelpronstico.Lasentrevistasperidicasestructuradassontilesparavalorarlaseveridad,interaccin, impactoy efectos acumulativos delossntomas.La fluctuacin diaria, eincluso de hora en hora delos sntomas es una consideracin importante. Es til discutir los diarios, cuestionarios y las escalas del paciente: Severidaddesntomasyperfildejerarquadeseveridad(SSPJS) Perfildesueoydolor:lacalidadycantidaddelsueojueganunimportantepapelenlahabilidad delpacientepararealizarsusactividadesdiarias. Cuestionario de Impacto de Fibromialgia: (Apndice 9 del Documento de Consenso) Este cuestionario ayuda a medirlos componentes del estado de salud que suelen afectar al paciente con FM. CuestionariodeValoracindeSaludModificada Escaladeactividadesdiarias/Capacidadfuncional:Hagaqueelpacientemantengaduranteuna semana un diario de sus actividades y periodos de descanso diarios, incluyendo tiempo y duracin, especificandolostiposdeactividadesylosfactoresagravantes.Elpacientetambindebepuntuarsu nivel funcional diario. Esta puntuacin ayudar a determinar la interaccin, variacin y fluctuacin, severidadeimpacto,efectosacumulativosyexacerbacionesreactivasdesussntomas. 3. OtraDocumentacin:Sedebeincluirdocumentacinsobrecualquierhallazgoobjetivo. Computer Science and Application (CSA) Actigraph: Este pequeo detector de movimiento mide la frecuencia y la intensidad de la actividad en intervalos de 1 minuto durante hasta 22 das consecutivos.Ladinmicayvariabilidaddelossntomas,ylaintensidadyduracindelosperiodosde 61 actividadydescansopuedensercomparadasconcontroles . sEMGyqEEGusualmentemuestrananomalasenpacientesconFM,perosoncaros. 4. Limitacionesfuncionales:IndiquecomolaslimitacionesfuncionalesafectanlasActividadesdelaVida DiariaSimplesoInstrumentales,losprogramasderehabilitacinylasactividadeslaborales.Considerelas 22 Carruthers,vandeSande
Definicinclnicayrecomendacionesparamdicos. limitaciones y restricciones fsicas, cognitivas e emocionales, la interaccin de sntomas, la falta de resistencia, el deterioro de las funciones neurocognitivas, la impredecibilidad y la fluctuacin de la dinmicadelossntomas,inclusodehoraenhora,yelefectoacumulativodelossntomascrnicosyde lasaccionesrepetitivasalargoplazo. 5. Valoracindeproveedoresvocacionales:losterapeutasocupacionalesdiplomadosconocedoresde la FM pueden suministrar informacin sobre el nivel funcional del paciente en casa teniendo en consideracinundalaboralde24horas.Sedeberahacerunavaloracindelpuestodetrabajoinsitu, si es posible, prestando especial atencin a las demandas fsicas, mentales, emocionales, sociales y ambientalesyalosagravantesdellugardetrabajo.Enalgunoscasossonposibleslasadaptacionesde laergonoma,variandolastareasyposicionesdeltrabajo,ylaflexibilidaddehorario. 6. Valoracindelpronstico:enbasealainformacinobtenidadetodaslasfuentesmencionadasarriba e incluye una estimacin del progreso del paciente. Un estudio multicentro de 8 aos sugiere que generalmente, una vez establecida la FM, el paciente no mejora sintomticamente y que hay un leve 7 8 empeoramientodelaincapacidadfuncional .Unestudiode15aos indicaquetodoslospacientescon FMenelestudiotodavatienenFM,peroquehayciertavariacinenlossntomas.Elpronsticoparaun paciente individual sigue siendo una estimacin clnica porque no se puede predecir el pronstico con exactitud. 7. Ofrezcaunaopininmdicasobresielpacienteestlistoparavolveraltrabajoosiestincapacitado e incapaz de trabajar. Hay que optimizar el manejomedico y mantener los sntomas bajo control para evitar que agrave e empeore la condicin mdica del paciente. Es la responsabilidad del mdico, responsabledelbienestarydelcuidadoalargoplazodesupaciente,determinarsiciertoprogramade rehabilitacinesapropiadoparaunpacienteindividual.
62 Agravantesdellugardetrabajo:(Adaptadode ) Puedecausardoloryfatigafsicaycognitiva: Estarmuchoratosentado,escribir,trabajoenescritorio,trabajomanual,usodetelfono,flexionarsesobreel espacio de trabajo, estar de pie, subir o bajar escaleras, conducir y caminar una distancia superior a la tolerada. Extensinnoapoyadadelosbrazosyelevarlosporencimadelacabeza Levantarcosaspesadas,transportarlas,limpiarlacasa,jardinera,etc. Trabajo con el ordenador, clculos numricos, tareas simultneas, tareas que requieren recordar cosas o secuenciasdetiempodeeventosrecientes Entornosdetrabajoconritmorpidoycomplejo,plazosajustados,sobrecargasensorial Cambiosderitmoojornadasprolongadasdetrabajo,trabajoporturnos Factoresambientales:fro,calor,contaminantesdelaire,productosqumicosfatigatrasviajeprolongadoen avin.
TestsquesepuedenutilizardemanerainapropiadaenlavaloracindelaFM LosTestshabitualmenteutilizadosparavalorarlascapacidadesfsicasylasinceridaddelesfuerzonoconsideran adecuadamentelaseveridadyfluctuacindelossntomasodelniveldeactividadesduranteunperiodolargo. GuadelaAsociacinMdicaAmericanaparalaEvaluacindelaIncapacidadPermanente: Esta valoracinquesefadelasmedidasdelrangodemocinydelafuerza,esinapropiadaporquelaincapacidad funcionalenlaFMestridimensionallaterceradimensinescuantotiempounpacientepuedeaguantaruna actividadrepetitiva. Evaluaciones de la Capacidad Funcional (ECF) no valora la fatiga y disfuncin cognitivas, ni refleja la complejidadolaseveridaddelaFM.LasECFsnotienenmedidasobjetivasparadeterminarlasinceridaddel esfuerzoydependendelainterpretacinsubjetivadelobservador.Talesjuiciossebasanenlafiabilidadde losestndareshechosensujetossanos,ylasituacinlimitada,nocaractersticayartificialnovaloracmola fluctuacindelossntomasserelacionaconlafatigay/oelnivelvariablededolor,niindicanlaresistenciadel pacienteensuentornolaboralnaturalenundacompletodetrabajo.Yaqueeldolorylafatigamusculary cognitivaenreaccinalesfuerzofsicoymentalpuedenretrasarsehastaeldasiguiente,eldolor,lafatigay/o laconfusinpuedenaumentarporlasactividadesrepetitivasduranteunperododetiempomslargoysus efectosacumulativosnoseobservanenlasECFs. MMPI: Los MMPI y MMPI 2 fueron diseados para valorar el estado psiquitrico de personas fsicamente sanas.Tienenencuentalascaractersticasdepersonassanasasque,sntomascomodolor,fatiga,problemas UnavisingeneraldelDocumentoCanadiensedeConsenso 23
FibromyalgiaSyndrome de sueo y de concentracin, cefaleas, mareos, debilidad y problemas gastrointestinales causados por una enfermedad fsica son puntuados como indicaciones de desordenes psicolgicos. La puntuacin inexacta de estossntomascomopsiquitricaseveagravadaporelhechodequeaproximadamenteel40%delostems sepuntanmsdeunavez(hasta6veces)yaqueaparecenenmsdeunaescala,obtienensusvalorespara depresin, hipocondriasis yotros desordenes de somatizacin y construyen una puntuacin neurtica.Los 63 pacientes con dolor presentarn una puntuacin alta falsa pero sta se normalizar si el dolor puede ser 64 tratado de manera efectiva . Sin tener en cuenta los sntomas fsicos causados orgnicamente, las interpretacionesdelosMMPIssonerrneos.
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REFERENCIAS
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Esta revisin breve solamente incluye lo ms destacable de: Jain AK, Carruthers BM, Editors. van de Sande MI, Barron SR, Donaldson CCS, Dunne JV, Gingrich E, Heffez DS, Leung FYK, Malone DG, Romano TJ, Russell IJ, Saul D, Seibel DG. Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols A Consensus Document. Journal of Musculoskeletal Pain 11(4):3108, 2003. Copublicado simultneamente en The Fibromyalgia Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners. Editor: Russell IJ. The Haworth Medical Press, 2004. El Documento de Consenso completo es altamente recomendado como libro informativo de recursos para los que practican la medicina. Peticiones para reproducer los apndices 1 & 2 permission@haworthpress.com
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Visingeneralycomentariossobre SndromedeFibromialgia: Definicindecasoclnicocanadiense, Protocolosdediagnsticoytratamiento Documentodeconsenso

UN TRABAJO MONUMENTAL! Por primera vez un solo texto documenta los signos y sntomas, la patofisiologa, la evaluacin fsica y el tratamiento todos los puntos finos que antes solamente eran conocidos por unos pocos especialistas. Otros mdicos fsicos me preguntaron frecuentemente ExistealgntextofiableyconautoridadconrespectoalSndromede Fibromialgia?Hastaahoranolespodaofrecerninguno.Estetextoes untrabajoexhaustivoqueabarcatodoyqueAYUDARACUALQUIER FACULTATIVO A COMPRENDER MEJOR Y A MANEJAR LA FIBROMIALGIA. Lorecomendaratodosmiscolegas! DoctorCharlesW.Lapp,MD Director:HunterHopkinsCenterCharlotte,NorthCarolina Profesorasistenteconsultante,DukeUniversityMedicalCenter Comit de Consejeros para el SFC: US Department of Health & Human Services Juntadirectiva:International AssociationforChronicFatigueSyndrome
Recomiendo mucho este TEXTO COMPRENSIVO, BIEN REFERENCIADO YPRCTICOcomofuentenecesaria,tantoparalosprofesionalesde lasalud,comoparalospacientes.Estetrabajoproporcionaunmarco cientficamenteyclnicamentesanoparalosfuturosestudiossobre lafibromialgia.Preparadaspor autoridadesbienconsideradas,las declaracionesylasvisionessobreelniveldeevidenciaqueapoya los tratamientos que se proponen y los factores causales son particularmenteinformativos. DoctorRobertoPatarcaMontero,MD,PhD,HCLD
ComitdeConsejerosparaelSFC:USDepartmentofHealth&Human Services
REALMENTE TIL, NO SOLAMENTE PARA LOS MDICOS FSICOS, PERO TAMBIN PARA LOS PACIENTES. Este libro es un DOCUMENTODECONSENSOEXCITANTEbasadoenlalaborde un panel internacionalde expertos seleccionadosporelMinisterio de SanidaddeCanad(HealthCanada).Manejaladefinicin clnica,eldiagnstico,eltratamientoylaactividadinternacional deinvestigacionesenrelacinconelSndromedeFibromialgia. En mi opinin debera ser un bestseller en este campo. DoctorDieterPongratz,Dr.Med.
Profesor:DepartamentodeNeurologa UniversityofMunichHospital FriedrichBaurInstitute,Munich,Germany

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SEVERIDAD DE SNTOMAS Y PERFIL DE JERARQUA DE SEVERIDAD

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Por medio semanaa

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