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MARIA GORETE MONTEGUTI SAVI

FLUXO DA INFORMAO NA PRTICA CLNICA DOS MDICOS RESIDENTES:


aproximaes possveis com a medicina baseada em evidncias

Florianpolis 2008

MARIA GORETE MONTEGUTI SAVI

FLUXO DA INFORMAO NA PRTICA CLNICA DOS MDICOS RESIDENTES:


aproximaes possveis com a medicina baseada em evidncias

Dissertao de mestrado apresentada Banca Examinadora do Programa de Ps-Graduao em Cincia da Informao da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre em Cincia da Informao. rea de Concentrao: Gesto da Informao Linha de Pesquisa: Fluxo da Informao Orientadora: Profa. Dra. Edna Lcia da Silva

Florianpolis 2008

Catalogao na fonte por: Maria Gorete Monteguti Savi CRB-14/201


Savi, Maria Gorete Monteguti Fluxo da informao na prtica clnica dos mdicos residentes: aproximaes possveis com a medicina baseada em evidncias / Maria Gorete Monteguti Savi; orientadora Edna Lcia da Silva. Florianpolis, 2008. 148f. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Ps-Graduao em Cincia da Informao, 2008. Inclui bibliografia. 1. Fluxo da iInformao. 2. Medicina baseada em evidncias. 3. Fontes de informao. I. Silva, Edna Lcia da. II. Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Ps-Graduao em Cincia da Informao. III. Ttulo. CDU: 02:616-001.36

S267m

MARIA GORETE MONTEGUTI SAVI

FLUXO DA INFORMAO NA PRTICA CLNICA DOS MDICOS RESIDENTES:


aproximaes possveis com a medicina baseada em evidncias

Dissertao de mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Cincia da Informao do Centro de Cincias da Educao da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial obteno do ttulo de mestre em Cincia da Informao. Aprovada pela Comisso Examinadora em Florianpolis, 17 de setembro de 2008.

Profa. Dra. Miriam Figueiredo Vieira da Cunha (PGCIN/UFSC) Coordenadora do Curso

Profa. Dra. Edna Lcia da Silva (PGCIN/UFSC) Orientadora

Prof. Dr. Flavio Ricardo Liberali Magajewski (UNISUL)

Prof. Dr. Gregrio Jean Varvakis Rados (PGCIN/UFSC)

Prof. Dr. Li Shih Min (CCS/UFSC)

A voc Norton, onde quer que estejas.

AGRADECIMENTOS
A Deus, pela fora para enfrentar as adversidades e capacidade de concluir este trabalho. Aos professores do Programa de Ps-Graduao em Cincia da Informao da UFSC, pela possibilidade de momentos to enriquecedores. Agradeo tambm a Ceclia Soika, secretria do Programa, pela ateno e carinho em todas as situaes. Aos professores Gregrio Varvakis, Li Shih Min e Flavio Ricardo Liberali Magajewski por aceitarem integrar a comisso examinadora e pelas profcuas contribuies. A minha orientadora, Prof. Dra. Edna Lcia da Silva, por sua dedicao, pacincia e empenho em conduzir o desenvolvimento desta pesquisa e pela confiana depositada em mim. equipe do Sistema de Bibliotecas da UFSC, especialmente os amigos da Biblioteca Setorial de Medicina: Ado, Cunha, Fabrcio, Mrcia, Mariza e Miro pelo companheirismo. Aos colegas da turma 2005 do Mestrado em Cincia da Informao pela oportunidade de socializar conhecimentos e experincias. Aos mdicos residentes que dedicaram parte de seu tempo para participarem desta pesquisa. Aos funcionrios dos ambulatrios do HU da UFSC, pela presteza durante a fase de coleta de dados. Secretaria do Programa de Residncia Mdica do HU da UFSC, pelo fornecimento de informaes sobre o Programa. Beatriz Wilges pelo apoio na parte estatstica e ao Carlos Alberto Leal da Costa pela ajuda na parte grfica. Dra. Ana Maria Nunes de Faria Stamm pelo ombro amigo nos momentos difceis. A todos os meus amigos que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao desta pesquisa, a minha sincera gratido. A minha famlia pelo apoio incondicional. Ao meu pai, Valentim (in memorian), que s pode acompanhar parte desta minha caminhada. A minha me, Jeter pela fora e estmulo. Em especial, ao Norton (in memorian) pelo amor que nunca faltou e a nossa filha, Marina, que entendeu minha ausncia mesmo nos momentos difceis que passou.

RESUMO

SAVI, Maria Gorete Monteguti. Fluxo da informao na prtica clnica dos mdicos residentes: aproximaes possveis com a medicina baseada em evidncias. 2008. 148f. Dissertao (Mestrado em Cincia da Informao) Programa de Ps Graduao em Cincia da Informao, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2008. Pesquisa que identifica o fluxo da informao na prtica clnica do mdico residente, sob a perspectiva de seleo, acesso, recuperao e uso das fontes de informao a partir dos preceitos indicados pela medicina baseada em evidncias (MBE), na etapa de acesso informao. Analisa o fluxo informacional considerando o contexto da medicina baseada em evidncias; os canais e fontes de informao utilizadas e as necessidades informacionais dos mdicos residentes. O local de aplicao foi o Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina, com o universo de pesquisa constitudo por 41 mdicos residentes que atuam nos ambulatrios. A pesquisa se caracteriza como exploratria descritiva, do ponto de vista de seus objetivos, e como quanti-qualitativa com relao abordagem do problema. Do ponto de vista dos procedimentos tcnicos, se caracteriza como levantamento (survey). Os instrumentos de coleta de dados foram: questionrio e entrevista semiestruturada, que utilizou a tcnica do incidente crtico. A pesquisa mostra que os mdicos residentes so profissionais jovens, entre 24 e 32 anos, com supremacia do sexo feminino, graduados recentemente. Trabalham em mdia 10 horas/dia, sendo 4 horas no atendimento ambulatorial e 2 horas em atividades tericas. No atendimento ambulatorial atendem aproximadamente 7 pacientes por dia, dedicando, em mdia, 34 minutos para cada paciente. Formulam, diariamente, a mdia de 5,25 questes clnicas, que esto mais ligadas a tratamento, resultando em 0,75 questo por paciente, sendo que 79% destas questes clnicas so respondidas. Tendem a resolver as questes clnicas quase todos os dias, gastando um tempo mdio de 20 minutos com cada questo. A grande maioria se vale da Internet para acessar a informao, seguida do acervo particular. A consulta aos preceptores e pares apareceu em um segundo momento, quando os mdicos residentes se deparam com dificuldades para encontrar a informao. Quando realizada a consulta aos pares, existe uma busca de certificao na literatura. Dentre as fontes de informao utilizadas com mais freqncia pelos mdicos residentes temos os peridicos, com pequena vantagem sobre os textbooks e handbooks, os guidelines e os preceptores. Em relao aos sistemas informatizados, verifica-se a preferncia pelo UptoDate, Portal de Peridicos da CAPES e PubMed, prevalecendo a preferncia por informao j selecionada e analisada. As bases de dados nacionais, como as da BIREME e a SciELO so utilizadas com mais cautela. A confiabilidade das fontes de informao e a acessibilidade de forma gratuita so determinantes na seleo das bases de dados. Utilizam parcialmente as ferramentas de busca das bases de dados, prevalecendo a busca por termos livres. Em relao infra-estrutura para acesso informao, foi identificada a necessidade de melhorias na infra-estrutura dos ambulatrios, particularmente a disponibilidade de computadores com acesso Internet. A pouca indicao das bibliotecas, como agentes envolvidos no processo de busca de informao para responder a uma questo clnica, demonstra a necessidade de sua integrao neste processo. O fluxo informacional observado na prtica clnica dos mdicos residentes apresenta uma estrutura que se reporta a alguns preceitos recomendados pela medicina baseada em evidncias, na etapa referente ao uso das fontes de informao, porm ainda est aqum do indicado e, por isso, apresenta-se um fluxo otimizado, com indicaes de aes que poderiam maximizar o uso da informao disponvel e acessvel para a prtica clnica. Palavras-chave: Informao em sade. Fluxo da informao. Medicina baseada em evidncias. Fontes de informao. Prtica mdica.

ABSTRACT

SAVI, Maria Gorete Monteguti. Information flow in clinical practices by resident medics: possible approximations with evidence-based medicine. 2008. 148f. Dissertation (Masters in Information Science) Information Science Post-graduate Program, Santa Catarina Federal University, Florianpolis, 2008.

This study analyses information flow in the clinical practice of resident medics; it encompasses the selection, access, retrieval and utilization of information sources using precepts indicated by evidencebased medicine (EBM) at the stage of information access. It analyses informational flow in the context of evidence-based medicine, the information channels and sources used and the informational needs of the resident medics. The study was undertaken at the University Hospital at the Santa Catarina Federal University and the research group was made up of 41 resident medics working in the outpatients clinic. The examination is descriptive in regard to its objectives and quanti-qualitative in its approach to the problem. Its technical procedures are those of a survey with the tools for data collection being a questionnaire and a semi-structured interview using the critical incident technique. The study shows that the resident medics are young professionals between 24 and 32 years old, the majority female and recently qualified. They work for 10 hours a day on average, 4 of which are spent with outpatients, and 2 of which are spent on theoretical activities. They attend approximately 7 patients a day in the outpatients clinic, spending on average 34 minutes per patient. They formulate an average of 5.25 clinical questions directly connected to treatment per day, resulting in 0.75 questions per patient. They find answers to 70% of these clinical queries. These problems are normally solved everyday and take on average 20 minutes. The great majority use the Internet to search for information in conjunction with their own materials. If the resident medics have difficulties in accessing the information required only then do they consult superiors and colleagues. If colleagues are consulted, the findings are then checked with the relevant literature. The sources most commonly accessed by the resident medics are periodicals, these are then followed by textbooks and handbooks, guidelines and finally superiors. In relation to the information systems used there is a marked preference for UptoDate, Portal de Peridicos da CAPES and PubMed, implying a preference for information that has been already selected and analysed. National databases like BIREME and SciELO are used with more caution. The reliability of the information sources and free access determine the choice of database. The database search tools are only partially used as there is a prevalence of key term searches. A need for improvements in clinic infrastructure allowing access to information was identified, and particularly a need to increase the availability of computers with access to the Internet. The low incidence of libraries used as agents in information search processes to answer clinical questions also indicates a need for their integration in this process. The informational flow seen in the clinical practices of the resident medics in the study shows a structure that meets some of the precepts recommended by evidence-based medicine in the stage of information source use, however it is still below that indicated. Therefore this paper outlines a fully optimised flow and indicates actions to maximize the use of information available and accessible for clinical practice. Key words: Health information. Information flow. Evidence-based medicine. Information sources. Medical practice.

RESUMEN

SAVI, Maria Gorete Monteguti. Flujo de la informacin en la prctica clnica de los mdicos residentes : aproximaciones posibles con la medicina basada en evidencias. 2008. 148 f. Disertacin (Maestra en Ciencia de la Informacin) Programa de Postgrado en Ciencia de la Informacin, Universidad Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2008.

Pesquisa que identifica el flujo de la informacin en la prctica clnica del mdico residente, bajo la perspectiva de seleccin, acceso, recuperacin y uso de las fuentes de informacin a partir de los preceptos indicados por la medicina basada en evidencias en la etapa de acceso a la informacin. Analiz el flujo informacional considerando el contexto de la medicina basada en evidencias (MBE); los canales y fuentes de informacin utilizadas y las necesidades informacionales de los mdicos residentes. El local de aplicacin fue el Hospital Universitario de la Universidad Federal de Santa Catarina y el universo de pesquisa constituido por 41 mdicos residentes que actan en los ambulatorios. La pesquisa se caracteriza como exploratoria descriptiva del punto de vista de sus objetivos y como cuantitativa y cualitativa en relacin con el abordaje del problema. Desde el punto de vista de los procedimientos tcnicos se caracteriza como levantamiento ( survey). Los instrumentos de colecta de datos fueron cuestionarios y entrevistas semi-estructuradas, que utiliz la tcnica del incidente crtico. La pesquisa muestra que los mdicos residentes son profesionales jvenes, entre 24 y 32 aos, con supremaca del sexo femenino, recin graduados. Trabajan un promedio de 10 horas/da, de las cuales, 4 horas en el ambulatorio y 2 horas en actividades tericas. En el ambulatorio atienden a aproximadamente 7 pacientes por da dedicando un promedio de 34 minutos para el atendimiento de cada paciente. Formulan, diariamente, un promedio de 5,25 cuestiones clnicas que estn relacionadas al tratamiento, resultando en 0,75 cuestin por paciente, siendo que el 79% de estas cuestiones clnicas son contestadas. Tienden a resolver las cuestiones clnicas casi todos los das, tardan unos 20 minutos en hacerlo. La gran mayora se vale de la Internet para acceder a la informacin, seguido por acervo particular. La consulta a los preceptores y pares aparecen en un segundo momento, cuando los mdicos residentes se encuentran frente a dificultades para encontrar la informacin. Cuando se realiza una consulta entre sus pares, buscan una certificacin en la literatura. De entre las fuentes de informacin utilizadas, con ms frecuencia por los mdicos residentes, tenemos los peridicos con pequea ventaja sobre los textbooks y handbooks, los guidelines y los preceptores. En relacin con los sistemas informatizados se verifica la preferencia por el UptoDate, Portal de Peridicos de la CAPES y PubMed, prevaleciendo la preferencia por informacin ya seleccionada y analizada. La base de datos nacionales, como las de la BIREME y la ielo, es utilizada con ms cautela. La confiabilidad de las fuentes de informacin y la accesibilidad de forma gratuita son determinantes en la seleccin de las bases de datos. Utilizan parcialmente las herramientas de bsqueda de las bases de datos, prevaleciendo la bsqueda por trminos libres. En relacin con la infraestructura para acceso a la informacin fue identificada la necesidad de mejora en la infraestructura de los ambulatorios, particularmente la disponibilidad de computadoras con acceso a la Internet. La poca indicacin de las bibliotecas como agentes involucrados en el proceso de bsqueda de informacin para contestar a una cuestin clnica, demuestra la necesidad de su integracin en este proceso. El flujo informacional observado en la prctica clnica de los mdicos residentes presenta una estructura que se reporta a algunos preceptos recomendados por la Medicina basada en evidencias en la etapa referente a los usos de la fuentes de informacin, pero an es insuficiente en relacin con lo indicado y, por eso, se presenta un flujo optimizado con indicaciones de acciones que podran maximizar el uso de la informacin disponible y accesible para la prctica clnica.

Palabras claves: Informacin en salud. Flujo de la informacin. Medicina basada en evidencias. Fuentes de informacin. Prctica mdica.

No desanimeis jamais, embora venham ventos contrrios. (Santa Paulina)

LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 Diagrama da relao mdico paciente ..................................................................... 27 Figura 2 Etapas metodolgicas da MBE na prtica clnica........................................................ 30 Figura 3 O fluxo interno e os fluxos extremos da informao ................................................. 35 Figura 4 Ciclo de informao na pesquisa ............................................................................ 36 Figura 5 Pirmide da evidncia ............................................................................................ 51 Figura 6 Fluxo da informao na prtica clnica ambulatorial dos mdicos residentes do HU da UFSC ...................................................................................................... 108 Figura 7 - Fluxo da informao na prtica clnica ambulatorial dos mdicos residentes do HU da UFSC dos mdicos residentes do HU da UFSC na etapa 2 da MBE: Acesso a Informao ............................................................................................................... 109 Figura 8 Proposta de fluxo otimizado da informao na prtica clnica ambulatorial dos mdicos residentes do HU da UFSC na etapa 2 da MBE: Acesso a Informao ................................................................................................................... 113 Grfico 1 Canais de informao utilizados pelos mdicos residentes do HU da UFSC na busca da informao ................................................................................................................ 85 Grfico 2 Uso das fontes de informao pelos mdicos residentes do HU da UFSC .......................................................................................................................... 88 Grfico 3 Freqncia de uso de sistemas informatizados de informao pelos mdicos residentes do HU da UFSC ................................................................................. 90 Grfico 4 Critrios utilizados pelos mdicos residentes do HU da UFSC na seleo das fontes de informao ........................................................................................ 93 Grfico 5 Uso dos desenhos de pesquisa pelos mdicos residentes do HU da UFSC ............................................................................................................................ 94 Grfico 6 Fatores indicados pelos mdicos residentes do HU da UFSC para priorizar a busca da informao ................................................................................................. 95 Grfico 7 Ferramentas utilizadas pelos mdicos residentes do HU da UFSC no acesso s fontes eletrnicas de informao ........................................................................... 97 Grfico 8 Locais utilizados pelos mdicos residentes do HU da UFSC para uso de computadores no acesso informao on-line .......................................................... 98 Grfico 9 Dificuldades apontadas pelos mdicos residentes do HU da UFSC para resoluo da questo clnica ............................................................................................... 99 Grfico 10 Agentes de apoio dos mdicos residentes do HU da UFSC quando se deparam com dificuldades para encontrar informao ................................................ 103 Grfico 11 Aplicabilidade da soluo da questo clnica pelos mdicos residentes do HU da UFSC......................................................................................................... 104 Quadro 1 - A estrutura da comunicao do conhecimento ............................................................ 38 Quadro 2 - Canais formais e informais ........................................................................................ 40 Quadro 3 - Canais de comunicao eletrnica .............................................................................. 41 Quadro 4 - Filtros de pesquisa utilizados pelo PubMed na opo de busca Clinical Queries........................................................................................................................49 Quadro 5 - Principais desenhos de pesquiisa...............................................................................50 Quadro 6 - Sntese comparativa entre reviso narrativa e reviso sistemtica.............................. 53 Quadro 7 - Identificao do grupo das variveis de pesquisa ...................................................... 77

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuio dos mdicos residentes pesquisados do HU da UFSC, por idade ................................................................................................................................. 80 Tabela 2 Distribuio dos mdicos residentes do HU da UFSC, por ano de residncia .......................................................................................................................... 80 Tabela 3 Distribuio dos mdicos residentes do HU da UFSC, por instituio de graduao .......................................................................................................................... 81 Tabela 4 Distribuio de horas dedicadas a RM, ao atendimento ambulatorial, s atividades tericas e indicao do nmero de pacientes atendidos nos ambulatrios pelos mdicos residentes do HU da UFSC ............................................................... 82 Tabela 5 Indicao do nmero de questes clnicas formuladas, do percentual de respostas encontradas e do tempo gasto em cada resposta pelos mdicos residentes do HU da UFSC ..................................................................................101

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BIREME BMJ BSCCS-M BVS CD-ROM CNRM DeCS EBMR EMBASE EPM FAMEMA FAPESP HU ISI JAMA LEA LILACS LIS MBE MEDLARS MEDLINE MeSH NCBI NIH NLM PDA PMF PRM PSF R1 R2 R3 TIC SCIELO SUS UFSC UNIFESP WWW

Centro Latino Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade British Medical Journal Biblioteca Setorial do Centro de Cincias da Sade - Medicina Biblioteca Virtual em Sade Compact Disc Read Only Memory Comisso Nacional de Residncia Mdica Descritores em Cincias da Sade Evidence Based Medicine Reviews Excerpta Medica Database Escola Paulista de Medicina Faculdade de Medicina de Marlia Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo Hospital Universitrio Institute for Scientific Information Journal of the American Medical Association Laboratrio de Estatstica Aplicada Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade Localizador de Informao em Sade Medicina Baseada em Evidncias Medical Literature Analysis and Retrieval System Medical Literature Analysis and Retrieval System Online Medical Subject Headings National Center for Biotechnology Information U.S. National Institutes of Health National Library of Medicine of United States of America Programa Docente Assistencial Prefeitura Municipal de Florianpolis Programa de Residncia Mdica Programa Sade da Famlia Mdico residente do primeiro ano da residncia mdica Mdico residente do segundo ano da residncia mdica Mdico residente do terceiro ano da residncia mdica Tecnologias de informao e comunicao Scientific Electronic Library Online Sistema nico de Sade Universidade Federal da Santa Catarina Universidade Federal de So Paulo World Wide Web

SUMRIO
1 INTRODUO ................................................................................................... 14 2 REFERENCIAL TERICO .................................................................................... 22 2.1 CONTEXTUALIZANDO A MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS ................................. 22 2.2 FLUXO INFORMACIONAL.............................. .............................. .......................... 34 2.3 NECESSIDADES INFORMACIONAIS NA PRTICA CLNICA......................................... 55 3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS ............................................................... 68 3.1 CARACTERIZAO DA PESQUISA............................................................................ 68 3.2 CONTEXTO DA PESQUISA....................................................................................... 68 3.3 UNIVERSO DA PESQUISA E INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS......................... 70 3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ............................................................... 73 3.5 TRATAMENTO E ANLISE DOS DADOS .................................................................... 75 3.6 DELIMITAO DOS TERMOS E DAS VARIVEIS DE PESQUISA .................................. 75 3.7 COMPROMISSOS TICOS DA PESQUISA................................................................... 78 4 RESULTADOS DA PESQUISA: anlise e discusso dos dados ............................ 79 4.1 CARACTERIZAO DOS RESPONDENTES.................................................................. 79 4.2 SELEO DAS FONTES E DO CONTEDO DA INFORMAO ...................................... 83 4.3 CONHECIMENTO DOS RECURSOS INFORMACIONAIS................................................ 96 4.4 NECESSIDADES INFORMACIONAIS .........................................................................100 4.5 OS RESULTADOS DA PESQUISA E AS APROXIMAES COM OS PRECEITOS DA MBE............................................................................................................... 107 4.5.1 Fluxo da informao na prtica clnica ................................................................ 107 4.5.2 Fluxo otimizado da informao na prtica clnica ................................................. 110 5 CONCLUSES E RECOMENDAES ................................................................. 115 REFERNCIAS .................................................................................................... 120 APNDICES ......................................................................................................... 130

1 INTRODUO

O mundo, nos ltimos tempos, caracteriza-se como uma era de incertezas, descontinuidades, rupturas e profundas transformaes. As tecnologias de informao impulsionam a produo de conhecimento, gerando uma exploso informacional. As cincias encontram-se, em funo desse contexto, em processo contnuo de evoluo, logo a verdade cientfica sempre provisria. No existe perenidade e sim transitoriedade, novas idias, novas pesquisas que esto sempre gerando reconsideraes cientficas. Algumas cincias experimentam perodos de grandes evolues e revolues. Para Kuhn (1998), todo perodo de revoluo cientfica marcado por mudanas de paradigmas e os diferentes paradigmas devero considerar os mais diversos questionamentos como significativos ou legtimos. Na rea mdica, no incio dos anos de 1980, um grupo de pesquisadores canadenses desenvolveu uma nova concepo de medicina, propondo que a prtica mdica fosse orientada por evidncias oriundas de experimentos cientficos bem conduzidos, denominada medicina baseada em evidncias (MBE). Tal concepo foi considerada por alguns defensores dessa prtica como uma mudana paradigmtica na rea mdica, e hoje conta com um grande nmero de adeptos ao redor do mundo. A origem da MBE, em seu aspecto filosfico, remonta Frana, em 1830, com a teoria medicine dobservation introduzida por Pierre Charles Alexandre Louis, que preconizava que os mdicos no deveriam basear sua prtica apenas na experincia pessoal, mas considerar as revelaes experimentais que apresentassem efeitos em termos quantificveis (SACKETT et al., 1998; MARQUES, 2003). A era cientfica da medicina moderna, segundo Coutinho (2003), teve grande impacto em 1931, com a publicao do primeiro ensaio clnico, pesquisa esta designada de randomizada1. Antes dessa nova era, por falta de evidncias cientficas slidas, o tratamento das doenas era realizado com base em estudos observacionais, no-controlados, abertos e com amostras de pequeno tamanho. Alm disso, o saber fisiopatolgico exercia uma forte influncia sobre as condutas clnicas adotadas na prtica. Os trabalhos do Evidence Based Medicine Working Group (1992) e de Sackett et al. (1996; 1998) difundiram a MBE, considerada como uma nova prtica clnica cujo objetivo primordial integrar a experincia clnica individual com a melhor evidncia externa disponvel oriunda da pesquisa cientfica e sistemtica, considerando os valores do paciente.
AMBERSON, J.B; MCMAHON, B.T.; PINNER, M. A clinical trial of sanocrysin in pulmonary tuberculosis. American Review of Tuberculosis, v. 24, p. 401-435, 1931.
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No processo de uso e difuso da MBE, destaca-se tambm o trabalho de Archie Cochrane, epidemiologista britnico e fundador da Cochrane Collaboration. Para Clark et al. (2001, p.7) a MBE
a utilizao na prtica mdica de estudos com metodologia adequada e de revises sistemticas da literatura incorporadas experincia do mdico, levando-se em conta os recursos financeiros e tecnolgicos disponveis e a vontade do paciente.

O desenvolvimento da MBE est sustentado na recuperao de resultados de estudos disponveis na literatura mdica, selecionados com base em critrios de qualidade, proporcionando condies mais eficazes e seguras no processo de tomada de deciso clnica. O processo de tomada de deciso clnica vem se modificando ao longo dos tempos, fazendo com que a subjetividade inserida na interconexo dos pensadores de cada poca, as inferncias prprias do profissional e suas experincias acrescentem a objetividade alcanada por meio de novas tcnicas de pesquisa que se encontram disponibilizadas nas fontes de informao. A tomada de deciso faz parte, com maior ou menor nfase, do cotidiano de todo profissional. Na vida profissional do mdico, a tomada de deciso clnica quanto aos caminhos a serem seguidos com o paciente tende, na atualidade, a ser fortemente amparada pelos conhecimentos adquiridos em sua formao, pela experincia profissional e pelo uso das informaes cientficas confiveis. A evoluo das tcnicas de delineamento das pesquisas mdicas e, conseqentemente, das informaes resultantes tem contribudo para aumentar o grau de preciso da deciso clnica, aumentando sua cientificidade. No campo cientfico, se as pesquisas desenvolvidas no utilizarem metodologias adequadas, fornecero resultados enviesados. Assim, a cincia tem se preocupado, cada vez mais, em utilizar mtodos adequados de pesquisa, que forneam resultados mais precisos, evitando assim possveis distores. O aumento da produo cientfica e as facilidades de recuperao da informao possibilitadas pelas novas tecnologias de informao e comunicao (TIC), particularmente a

World Wide Web (WWW), que popularizou a Internet criando uma linguagem prpria e
universal, permitiram agilidade no acesso e na recuperao da informao. E, certamente, este foi um fator impulsionador da MBE. Vive-se em uma sociedade dita de informao e em um mundo globalizado, no qual a produo e, conseqentemente, a quantidade de informao circulante so cada vez maiores. Na rea mdica as informaes so produzidas incessantemente, em especial sobre

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novos medicamentos e tratamentos, tornando difcil para o mdico o acompanhamento adequado dessa produo, a fim de se manter atualizado na sua especialidade. Em relao ao grande volume de informao na rea mdica, Sackett (1998) adverte que menos de 10% dos artigos publicados oferecem evidncia cientificamente slida e com potencial de modificar a prtica clnica. Portanto, alega que necessrio que os mdicos incorporem o uso de metodologias para avaliao crtica dessa grande massa de informao disponvel na literatura mdica. A proposta metodolgica da prtica da MBE prope integrar a experincia clnica individual com a melhor evidncia externa disponvel oriunda da pesquisa sistemtica cientfica, considerando os valores do paciente (EVIDENCE BASED MEDICINE WORKING GROUP, 1992; SACKETT et al., 1996; SACKETT et al., 1998). Podem ser identificadas diversas vantagens que a MBE incorpora na prtica clnica diria do mdico, segundo Gomez de la Camara (2002) tais como: 1 2 as controvrsias mdicas podem ser resolvidas e/ou esclarecidas ao se fazer uso de pesquisas com metodologia adequada; os tratamentos mais efetivos tendem a se tornar de uso rotineiro mais rapidamente, sendo que os menos efetivos ou danosos podem ser abolidos rapidamente; o acesso s fontes de informao de maneira otimizada recuperam as informaes relevantes em menor tempo; a deciso clnica fica assegurada por comprovao cientfica; os pacientes recebem tratamento mais efetivo e seguro; o uso dos recursos tecnolgicos e financeiros mais racional.

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Devido aos resultados positivos, a metodologia da MBE tem influenciado sua expanso para outras cincias e reas do conhecimento. Segundo Letelier (2003), a MBE tem ampliado para reas especficas de atuao mdica ou que tratam dos cuidados com os pacientes, como, por exemplo, Cardiologia Baseada em Evidncias, Cuidados em Sade Baseado em Evidncias, Auditoria Baseada em Evidncias. Atualmente, na prtica metodolgica da MBE, a utilizao da informao apresenta ao mdico dois caminhos para sua efetivao na prtica clnica: 1 aprender a realizar anlise crtica e sntese da literatura mdica, tendo por base a busca e a recuperao da informao disponvel nas diversas fontes de informao (praticar a MBE);

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utilizar a informao previamente validada (informao j analisada e sintetizada), ou seja, a partir dos guidelines ou diretrizes2, revises sistemticas e metanlises (usar a MBE).

Para Nobre, Bernardo e Jatene (2004), os dois caminhos devem ser contemplados. O mdico deve aprender a realizar anlise crtica e sntese da literatura, mesmo sendo um processo que ir exigir certamente maior disponibilidade de tempo, bem como deve fazer uso da informao previamente validada que melhor responda sua questo clnica. Os autores ressaltam, tambm, a importncia do mdico estar capacitado para realizar suas pesquisas e public-las atravs da metodologia da MBE. A prtica clnica, segundo Sabbatini (1999), tem por objetivo diagnosticar, curar e trazer benefcios para o bem-estar e a sade do paciente, utilizando princpios comprovadamente cientficos. Na prtica clnica, a necessidade de informao do mdico, normalmente, est relacionada com quatro situaes bsicas: a) diagnstico; b) tratamento; c) prognstico e d) preveno. A aplicao da MBE na prtica clnica se realiza atravs de cinco etapas e se aplica a qualquer uma das situaes bsicas indicadas anteriormente: 1) Formulao da questo clnica; 2) Acesso informao (identificao das fontes e canais de informao); 3) Anlise crtica da informao (aplicao de critrios de seleo de contedo); 4) Aplicao da informao no contexto clnico; 5) Avaliao ou auto-avaliao. Esta pesquisa pretende identificar o fluxo da informao na prtica clnica e sua aproximao segunda etapa da metodologia indicada pela MBE, ou seja, o Acesso Informao, identificando particularidades na seleo, no acesso, na recuperao e no uso das fontes de informao utilizadas na resoluo da questo clnica. Para contextualizar esta pesquisa na Cincia da Informao, optou-se pela definio dada a esse campo cientfico por Saracevic (1996, p. 47). Informao
um campo dedicado s questes cientficas e prtica profissional voltadas para os problemas da efetiva comunicao do conhecimento e de seus registros entre os seres humanos, no contexto social, institucional ou individual do uso e das necessidades de informao. No tratamento destas questes so consideradas de particular interesse as vantagens das modernas tecnologias informacionais.

Para o autor, a Cincia da

.A Associao Mdica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina consideram diretrizes como a traduo mais adequada para guidelines, conforme consta em: ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Projeto diretrizes. 2000. Disponvel em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes.php>. Acesso em: 23 maio 2007. Nesta pesquisa deu-se preferncia para o emprego do termo em ingls, por ser usual na comunidade mdica.

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No caso desta pesquisa, a Cincia da Informao ser enfocada a partir da tica conceitual e estrutural. Nessa perspectiva, o desenvolvimento das pesquisas tem o foco voltado para as transformaes que esto ocorrendo no contexto informacional e vm afetando a sociedade e grupos especficos de usurios. Transformaes relacionadas, principalmente, ao fluxo da informao, ao uso e difuso das fontes eletrnicas de informao na comunidade cientfica e a identificao das necessidades e informacional dos usurios. A busca informacional, segundo Wilson (2000), pode ser definida como a tentativa intencional de encontrar informao a fim de satisfazer um objetivo. Nesse processo de busca informacional pode haver interao com vrios sistemas de informao. Toda busca informacional resultado de uma necessidade informacional. A necessidade informacional, geralmente, est relacionada com a atividade profissional, sua conjuntura e suas particularidades. Por exemplo, na rea mdica, segundo a literatura (OSHEROFF et al., 1991; RODRGUEZ ALONSO, 1993; LECKIE; PETTIGREW; SYLVAIN, 1996; SMITH, 1996; GREEN; CIAMPI; ELLIS, 2000), as necessidades informacionais so diferenciadas para cada grupo dessa atividade profissional, ou seja, os mdicos, os pesquisadores, os professores, os gestores, os mdicos residentes e os alunos de graduao apresentam diferentes necessidades informacionais. Green, Ciampi e Ellis (2000, p. 220, traduo nossa) definiram a necessidade informacional do mdico como a exigncia para novos conhecimentos mdicos no que se refere ao cuidado de um paciente ou de um grupo de pacientes. Para Osheroff et al. (1991), as necessidades informacionais do mdico so variveis e complexas, e diversas fontes de informao so passveis de consulta. Outras variveis, tambm, so apontadas na literatura como fatores intervenientes nas necessidades informacionais. Para Leckie, Pettigrew e Sylvain (1996), os fatores demogrficos, o contexto, a freqncia, o grau de importncia e a complexidade podem direcionar as necessidades informacionais. Obviamente, as necessidades informacionais so supridas por meio do uso da informao. Diversas pesquisas foram publicadas na literatura estrangeira associando o uso da informao na prtica clnica do mdico (STRASSER, 1978; STROSS; HARLAN, 1979; STINSON; MUELLER, 1980; COHEN et al.; 1982; NORTHUP et al., 1983; COVELL; UMAN; MANNING, 1985; WOOLF; BENSON, 1989; GRUPPEN,1990; OSHERHOFF et al., 1991; DEE; BLAZEK, 1993; GORMAN, 1995; GORMAN; HELFAND, 1995; SMITH, 1996; HAUG, 1997; ELY et al., 1999; COGDILL et al., 2000; GREEN; CIAMPI; ELLIS, 2000; RAMOS; LINSCHEID; SCHAFER, 2003; DEVITT; MURPHY, 2004; REWINCK, 2005; COUMOU, 2006). busca

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Cabe esclarecer que a maioria desses estudos tem realizado essa associao com enfoque direcionado para os mdicos e professores de medicina, ficando as outras categorias (gestores, mdicos residentes, alunos de graduao, dentre outras) em segundo plano. Assim, so numericamente limitados os estudos que enfocam o ambiente informacional do mdico residente, conforme observam Green, Ciampi e Ellis (2000, p. 218, traduo nossa), quando afirmam que muito pouco conhecido sobre as necessidades informacionais dos mdicos residentes. No Brasil, a partir deste sculo, comearam a tomar fora as pesquisas que abordam o fluxo da informao na rea da sade, especialmente as relacionadas com a forma de uso dos sistemas e de servios informacionais (BREGLIA, 1989; CURTY, 2000; CASTRO, 2003; CUENCA; TANAKA, 2003; 2005; MARTINEZ-SILVEIRA, 2003; 2005a; 2005b; LIMA, 2005; MARTINEZ-SILVEIRA; ODDONE, 2005a; 2005b; OLIVEIRA; SILVA, 2005). Mas ainda so incipientes as pesquisas que analisam o fluxo da informao integrada metodologia da MBE, tanto em nvel nacional como internacional. O fluxo da informao um processo de transferncia da informao de um emissor para um receptor. Para Barreto (1998, p. 122), o fluxo um processo de mediao da informao gerada por uma fonte emissora e aceita por uma fonte receptora, realizando a gerao de conhecimento no indivduo e no seu espao de convivncia. A estrutura da relao entre o fluxo da informao e o pblico a quem o conhecimento dirigido vem se modificando com as TIC. No cenrio atual, torna-se necessria a utilizao de meios que facilitem o acesso e a recuperao da informao que contenha a melhor evidncia. Coutinho (2004, p. 65) corrobora com essa idia, quando expressa que:
O aumento exponencial do volume e da complexidade da literatura mdica nos ltimos anos tornou-se um problema para o clnico ocupado e vido por novos conhecimentos, aplicveis ao cuidado dos pacientes. Com o tempo limitado e a grande quantidade de informaes a serem processadas, surgiu a necessidade de sistematizar o acesso, a anlise da qualidade e a sntese destas informaes, objetivando localizar a melhor evidncia disponvel.

O foco desta pesquisa ser o fluxo da informao na prtica clnica dos mdicos que realizam o atendimento ambulatorial do Hospital Universitrio (HU) Professor Polydoro Ernani de So Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), diante do atual cenrio informacional e da importncia do uso da literatura cientificamente validada por evidncias como suporte deciso clnica.

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A pesquisa foi conduzida para obter respostas para as seguintes questes: Qual o fluxo da informao utilizada pelos mdicos residentes em sua prtica clnica? Quais os canais e as fontes de informao que so utilizados na prtica clnica ambulatorial dos mdicos residentes? Que parmetros de anlise os mdicos residentes utilizam para seleo e uso das fontes de informao na prtica clnica ambulatorial? Qual a relao entre os parmetros utilizados pelos mdicos residentes na seleo das fontes de informao e os preceitos metodolgicos propostos pela MBE? A relevncia do desenvolvimento da pesquisa est amparada em alguns argumentos: Reconhecimento da MBE na prtica clnica, como alternativa para dar suporte deciso clnica, atravs da seleo das fontes de informao de maior evidncia disponveis na literatura mdica; Constatao que h lacuna na literatura nacional para estudos com mdicos residentes, uma vez que a maioria das pesquisas enfoca a forma como mdicos e professores da rea de sade usam os sistemas e servios de informao; Possibilidade de aplicao dos resultados da pesquisa pelos gestores do HU da UFSC, como indicadores de mudanas ou ajustes no atual fluxo informacional no ambulatrio, bem como de avaliao dos recursos tecnolgicos e informacionais necessrios para a boa prtica clnica; Possibilidade de aplicao dos resultados da pesquisa pelas Coordenaes dos Cursos de Graduao em Medicina no Brasil, como indicadores de ajustes dos currculos, na perspectiva de identificao de lacunas de conhecimentos no adquiridos na graduao e considerados necessrios pelos mdicos para a sua prtica clnica; Possibilidade de aplicao dos resultados da pesquisa no planejamento de servios e produtos da Biblioteca Setorial do Centro de Cincias da Sade Medicina (BSCCS-M) para suporte na prtica clnica dos mdicos do HU da UFSC. Esta pesquisa no teve como inteno levantar crticas ou fazer defesa da MBE. Ela apenas reconhece a aproximao existente entre uma das fases desse modelo de prtica clnica com os servios prestados e/ou viabilizados pelas unidades de informao especializadas em sade. Dessa forma, cabe lembrar que o foco das lentes de observao e de anlise da pesquisa esteve ajustado para detectar os processos dessa fase especfica, ou seja, da fase de acesso informao.

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A pesquisa pretendeu identificar os processos envolvidos no fluxo informacional na prtica clnica do mdico, sob as perspectivas de seleo, acesso, recuperao e uso das fontes de informao, possuindo como objetivo geral: Analisar o fluxo da informao na prtica clnica dos mdicos residentes do HU da UFSC e verificar a relao com os preceitos recomendados pela MBE na etapa de acesso informao. Os objetivos especficos foram definidos da seguinte forma: Identificar as caractersticas gerais da comunidade mdica estudada; levantar a estrutura dos recursos informacionais disponveis na prtica clnica ambulatorial; investigar as necessidades informacionais dos mdicos residentes na prtica clnica; identificar as principais fontes e canais de informao utilizados pelos mdicos residentes na prtica clnica; identificar os critrios utilizados pelos mdicos residentes na seleo e na recuperao das fontes de informao e relacionar com a metodologia proposta pela MBE. A dissertao foi estruturada, a partir da Introduo, da seguinte forma: O Captulo 2, Referencial Terico, trata da abordagem terica e conceitual que deram suporte pesquisa, a partir de trs perspectivas: contextualizao da MBE, fluxo informacional e sua relao com a MBE, e necessidades informacionais dos mdicos. O Captulo 3, Procedimentos Metodolgicos, descreve o delineamento metodolgico da pesquisa: caracterizao, contexto e universo, instrumentos e procedimentos de coleta de dados, tratamento e anlise de dados, delimitao dos termos e variveis de pesquisa, como tambm os compromissos ticos da pesquisa. O Captulo 4, Resultados da Pesquisa, analisa e discute os resultados obtidos a partir dos dados coletados, de acordo com os segmentos: caracterizao dos respondentes, seleo das fontes e do contedo da informao, conhecimento dos recursos informacionais e necessidades informacionais. Apresenta, tambm, os resultados da pesquisa e as aproximaes com os preceitos da MBE. O Captulo 5, Concluses e Recomendaes, apresenta as observaes conclusivas da pesquisa, as recomendaes quanto ao desenvolvimento de pesquisas futuras e as recomendaes para os agentes diretos e indiretos envolvidos no processo. Complementando a pesquisa, so apresentadas as referncias bibliogrficas e os apndices.

2 REFERENCIAL TERICO
Para o desenvolvimento da pesquisa e o entendimento da problemtica, o embasamento terico foi realizado sob trs perspectivas. A primeira perspectiva contextualizou a MBE, enfocando: o processo de seu surgimento, o propsito de sua criao, as vantagens do uso de sua metodologia na prtica clnica, segundo seus adeptos, e as recomendaes para anlise e seleo das fontes de informao e seus respectivos contedos. A segunda perspectiva abordou o fluxo informacional a partir de tericos da rea da Cincia da Informao, identificando os canais de informao e as principais fontes de informao da rea mdica, especialmente as direcionados para a MBE. Abordou, tambm, os critrios metodolgicos, de acordo com a MBE, que permitam selecionar as fontes de informao na rea mdica, considerando as evidncias cientficas. A terceira perspectiva tratou das necessidades informacionais, particularmente das necessidades de informao por categorias de usurios da rea mdica, a partir dos principais estudos levantados na literatura.

2.1 CONTEXTUALIZANDO A MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIA


Na atual sociedade da informao pode-se dizer, paradoxalmente, que as principais caractersticas da cincia so as incertezas e as transitoriedades. Para Drummond (2004a), a concepo positivista da cincia foi demolida pela prpria complexidade dos fatos e o mito da neutralidade cientfica ficou desacreditado pela intruso da subjetividade e dos condicionamentos socioculturais do experimentador, no desenvolvimento da pesquisa. O autor considera que
todos os frutos do conhecimento cientfico no so mais do que tentativas de formulao de uma descrio da natureza, mesmo se o trabalho estiver isento de quaisquer vieses. A relatividade de nosso conhecimento, no entanto, no impede as respectivas aplicaes prticas, mas deveria nos manter cticos e crticos, no somente em relao s pesquisas alheias, mas tambm s nossas. (DRUMMOND, 2004a, p. 5)

A cincia revela-se num suceder de novos paradigmas, resultando na necessidade de rigor da metodologia empregada e numa atitude crtico-criativa por parte do pesquisador. O termo paradigma, em sua acepo cientfica, foi cunhado por Kuhn (1998), significando o

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compartilhamento por membros de uma comunidade cientfica de uma mesma matriz disciplinar, considerando como componentes importantes dessa matriz: as generalizaes simblicas (expresses empregadas sem discusso ou dissenso pelos membros do grupo); compromissos coletivos com crenas em determinados modelos; valores e exemplos partilhados. Dessa forma, quando uma comunidade cientfica defronta-se com a impossibilidade de resolver um nmero crescente de problemas, dentro do modelo em vigor, institui-se uma situao de crise que marca a transio para um novo paradigma, ou seja, ocorre uma revoluo cientfica. Enquanto um paradigma for aceito pela comunidade cientfica, as pesquisas e as descobertas sero graduais e cumulativas, perodo este caracterizado por Kuhn (1998) como de desenvolvimento de cincia normal. Drummond (2004a) afirma que a durao de uma crise muito varivel, pois, entre o fracasso do antigo paradigma e a aceitao do novo, h que se vencerem resistncias e superarem conflitos de toda ordem, ou seja, econmicos, sociais, polticos e culturais. A emergncia de um novo paradigma, no entanto, no significa a aquisio de certezas, tratase do incio de uma busca. Para Kuhn (1998), o desenvolvimento da cincia eminentemente qualitativo, marcado pela magnitude dos abalos, quebra de paradigmas, que, por sua vez, atingem a representao cientfica do mundo. O desenvolvimento qualitativo, preconizado por Kuhn (1998), ocorre de forma descontnua nos perodos de desenvolvimento cientfico, quando uma comunidade cientfica passa a questionar e pr em causa os princpios, as teorias, os conceitos e as metodologias que, at ento, serviam de orientao para a investigao e para a prtica cientfica daquela cincia. Tradicionalmente, o mdico toma suas decises clnicas baseado na experincia profissional, na prtica que prevalece por consenso e nas orientaes de especialistas mais experientes. O saber e a prtica mdica acompanham a evoluo da humanidade, trazendo consigo uma mistura de magia, de arte e de cincia baseada na repetio de experincias passadas, legados escritos, experincia pessoal, princpios humanitrios e feeling (MARQUES, 2003; MARASCIULO; NASSAR, 2004). Com a medicina baseada em evidncias (MBE), traduo do ingls Evidence-Based

Medicine (EBM), surge um novo padro de prtica mdica (EVIDENCE-BASED MEDICINE


WORKING GROUP, 1992). Para Drummond (2004a, p. 3), evidncias so dados e informaes que comprovam achados e suportam opinies. Ou ainda, segundo o mesmo autor, evidncias externas so informaes e dados coletados, na literatura mdica recente, cuja validade e importncia so aferidas por determinados critrios (DRUMMOND, 2004a, p.

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3). Ou seja, a prtica clnica com base na MBE pressupe aplicao de mtodo que interliga a experincia clnica e as evidncias disponveis na literatura cientfica. A MBE tem suas bases filosficas na Frana, na primeira metade do sculo IXX, mais precisamente em 1830, com a teoria medicine dobservation por Pierre Charles Alexandre Louis (MARQUES, 2003; SACKETT et al., 1998). Essa teoria preconizava que os mdicos no deviam basear sua prtica, frente s condutas com a doena, apenas na experincia pessoal, mas deveriam considerar as revelaes experimentais que apresentassem efeitos em termos quantificveis (MARQUES, 2003). Na dcada de 70 diversos epidemilogos, dentre os quais se destacam B. Haynes, P. Tugwell, G. Guyatt e D. Sackett, avigoram esforos para integrar a investigao clnica no processo de deciso clnica. Na Europa, o pesquisador britnico Archie Cochrane publica, em 1971, um ensaio destacando a crise no sistema de sade ingls provocada pelos altos investimentos e baixos resultados no sistema de sade e, em 1972, publica o livro

Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Seu trabalho deu incio
criao dos centros de pesquisa de medicina baseada em evidncias os Cochrane

Centres e da organizao internacional Cochrane Collaboration.


Na dcada de 80, o peridico Canadian Medical Association Journal publica uma srie de cinco artigos entitulada How to read clinical journals de autoria de professores do

Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics da McMaster University, no Canad. A


publicao desses artigos, que continham tcnicas para anlise crtica do contedo da literatura mdica e determinao de sua validade interna, deu incio s discusses sobre a importncia do uso da informao mdica cientfica na prtica clnica. A publicao desses artigos serviu de suporte metodolgico para os mdicos simpatizantes da MBE e para os que tinham problema de elaborao de critrios de julgamento da literatura cientfica (GUYATT; RENNIE, 1993). O termo MBE passou a ser utilizado na dcada de 90 pelo Evidence-Based Medicine

Working Group, liderado por Gordon Guyatt e composto por clnicos e pesquisadores, no The Internal Medicine Residency Program da McMaster University (Canad), para denominar e
identificar uma estratgia de aprendizado junto aos mdicos residentes para aplicao na prtica clnica (EVIDENCE BASED MEDICINE WORKING GROUP, 1992). Os artigos Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of

medicine pelo Evidence-Based Medicine Woking Group (1992) e Users guides to the medical literature por Guyatt e Rennie (1993) podem ser considerados como pontos de referncia
da MBE, na poca. Outras iniciativas tambm propiciaram a ampla difuso da MBE, tais como a publicao de artigos descrevendo os princpios de avaliao da qualidade da

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informao por tipo de estudo: o peridico Journal of the American Medical Association JAMA, desde 1992, dispe da srie Users Guide to the Medical Literature e o peridico britnico British Medical Journal BMJ, em 1998, publica uma srie de artigos sobre MBE, enfocando o gap entre pesquisa e prtica mdica, sob o ttulo: Getting Research Findings

into Practice.
Ressalta-se que a MBE nasce da discusso entre os defensores da medicina-arte com os defensores da medicina-cincia e leva 150 anos, entre a base filosfica e a concepo da idia, para ser resgatada e incorporada no saber mdico. A definio clssica de MBE formulada por Sackett et al. (1996) nos seguintes termos: uso consciente, explcito e judicioso da melhor evidncia disponvel, integrado com a experincia clnica do mdico e os valores e as preferncias do paciente. No processo da MBE:
A melhor evidncia de pesquisa significa pesquisa clinicamente relevante, com freqncia a partir de cincias mdicas bsicas, mas especialmente partindo da pesquisa clnica focalizada nos pacientes para a acurcia e a preciso dos exames diagnsticos (incluindo o exame clnico), o poder dos indicadores prognsticos e a eficcia e a segurana dos esquemas teraputicos, de reabilitao e preventivos. As novas evidncias baseadas na pesquisa clnica invalidam os exames diagnsticos e tratamentos previamente aceitos, substituindo-os por novos exames que so mais poderosos, precisos, eficazes e seguros. A habilidade clnica a capacidade clnicos e a experincia para identificar diagnstico de cada paciente, seus intervenes propostas, bem como os paciente. de usar os nossos conhecimentos rapidamente o estado de sade e o riscos individuais e benefcios de valores e expectativas pessoais do

Os valores do paciente referem-se s preferncias particulares, preocupaes e expectativas que cada paciente traz consulta e que devemos integrar nas decises clnicas, se lhe forem teis. (SACKETT et al., 2003, p.19).

Segundo Drummond (2004a), a MBE se desenvolve a partir de uma situao de crise no campo da Medicina, devido principalmente a trs fatores: 1) custos assistenciais de sade elevados; 2) mtodos pedaggicos obsoletos, inadequados e ineficazes s diversidades de situaes clnicas; 3) extenso e heterogeneidade da produo cientfica. Considerando que nas cincias a dinamicidade dos resultados das pesquisas requer uma atitude crtico-criativa do pesquisador, Drummond (2004a) afirma que a Medicina passa por uma crise sem similar que obriga o profissional a um exerccio cotidiano de autocrtica e de atualizao dos conhecimentos.

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Para Pereira (2002, p.13), a cincia mdica atual inclui um referencial epistemolgico de teorias, mtodos, tcnicas e procedimentos nos quais clculos estatsticos e de probabilidade tm destaque. Para o autor,
Quando se fala em medicina baseada em evidncias, fala-se em evidncias com lastro neste referencial epistemolgico: quantificao de relaes de causa e efeito. Este iderio decorre da reificao do conhecimento de base emprica e seu suposto tratamento objetivo, em detrimento do conhecimento de natureza puramente racional.

A MBE ancora-se na epidemiologia clnica, na bioestatstica e na informtica mdica (SACKETT et al., 1998; DRUMMOND, 2004a). A epidemiologia clnica fornece os instrumentos para a elaborao e a anlise de experimentos cientficos, a fim de se obter evidncias concretas. A bioestatstica fornece os conceitos e os mtodos para anlise de dados quantitativos que, somados aos critrios clnico-epidemiolgicos, subsidiam a identificao e a qualificao das evidncias encontradas. A informtica mdica fornece os instrumentos para acesso literatura cientfica, bem como ferramentas para agilizar o processo de recuperao da informao. Sackett (1998) destaca que a prtica da MBE necessita de conhecimentos de epidemiologia clnica, desenvolvimento de raciocnio cientfico e crtico, contnuo processo de auto-aprendizagem e desenvolvimento de habilidades para integrar conhecimentos multidisciplinares. Para Marques (2003, p.20), a MBE busca levar aos mdicos a informao que hoje no pode ser coletada e analisada na sua totalidade. Mais adiante, defende que experincia individual do mdico deve somar a MBE, visando uma melhor prtica clnica mdica. Autores como Barata (1996) e Frana (2003) levantam algumas dificuldades encontradas com a metodologia da MBE, tais como: utilizao de muito tempo em pesquisa, dificuldade de se fazer uma reviso sistemtica sozinho, existncia de estudos no consensuais ou contraditrios, contexto de pesquisa diferente da prtica clnica, ausncia de publicaes com tpicos de medicina prtica, tendncia dos autores de revises sistemticas a selecionarem somente as pesquisas que venham ao encontro do esperado ou de seus interesses. Camargo Junior (2003), em sua pesquisa com professores de escolas mdicas, no item sobre os mecanismos utilizados para selecionar a informao relevante e/ou confivel, indica que existem barreiras no uso de metodologias de avaliao da literatura cientfica, isto porque foi apontada pela maior parte dos entrevistados a necessidade de se estabelecerem critrios de seleo. O autor complementa que um dos motivos da adoo de rigorosos critrios de seleo torna-se, cada vez mais necessria, em funo das publicaes

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resultantes de pesquisas financiadas por empresas com fins lucrativos, que tendem a divulgar resultados falsos ou tendenciosos. Para Sabbatini (1999), a prtica clnica tem como objetivo a cura e benefcios para a sade e o bem-estar do paciente, valendo-se de princpios cientificamente comprovados. Os autores Nobre, Bernardo e Jatene (2003, p. 445) indicam a relao da MBE na prtica clnica, afirmando que a prtica clnica baseada em evidncias leva em considerao o reconhecimento dos conhecimentos explcitos e tcitos, entendendo que impossvel tornar explcitos todos os aspectos da competncia profissional. A prtica clnica apresenta quatro situaes bsicas, denominadas de categorias, que sempre se repetem: diagnstico; tratamento; prognstico e preveno. Drummond (2004a) e Coutinho (2004) ressaltam o aspecto humanista que se estabelece entre o mdico e o paciente, atravs do uso da metodologia da MBE. Drummond (2004a) destaca, especialmente, o envolvimento do paciente na discusso da deciso clnica indicada pelo mdico, bem como a exigncia, na metodologia da MBE, de formulaes precisas de questes clnicas levantadas atravs de: exame acurado do paciente, levantamento dos dados clnicos e paraclnicos, e necessidades emocionais do paciente. Para esses autores, a MBE comea e termina com o paciente, sendo que todo o processo da relao mdico/paciente permeado pela informao, seja ela proveniente dos dados repassados pelo paciente ou de fontes de informao cientfica (COUTINHO, 2004; DRUMMOND, 2004a). O fluxo da informao na relao mdico/paciente (Figura 1), durante a prtica clnica, tem incio quando o paciente, atravs da informao causal e informal, comunica seus problemas ao mdico. O mdico transforma tais queixas em questo clnica e, atravs da sua habilidade clnica e da informao cientfica, chega a uma proposta (diagnstica, teraputica, preventiva ou prognstica) para discusso com o paciente sobre a melhor deciso clnica a ser utilizada.

INFORMAO

MDICO

INFORMAO baseada em evidncias

Condies do Paciente Interpretao do Paciente

DISCUSSO

Figura 1 - Diagrama da relao mdico/paciente Fonte: Drummond (2004a, p. 18) adaptado de Muir Gray.

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A MBE envolve cinco etapas sucessivas (SACKETT, 1998; McKIBBON, 1998; DRUMMOND, 2004a; DUNCAN, 2004):
1 Formulao da questo clnica significa converter a necessidade de informao (sobre diagnstico, tratamento, prognstico ou preveno) em uma questo padronizada que possa ser efetivamente respondida. Acesso informao significa rastrear as melhores evidncias para responder questo formulada, sendo que essas evidncias podem envolver a literatura cientfica, o diagnstico laboratorial, a informao dos pares e, at mesmo, o exame clnico. Rodrigues (2000) amplia essa idia, ressaltando que as informaes que contribuem para a prtica clnica podem ser encontradas em: publicaes cientficas; repositrios de dados clnicos (pronturios do paciente eletrnico ou manual); repositrios de dados administrativos; software para suporte deciso e informao em sade interativa disponvel na Internet. Anlise crtica da informao significa avaliar as evidncias em relao validade (veracidade), ao impacto (magnitude do efeito) e aplicabilidade (no contexto clnico especfico em questo). Devem ser avaliadas as vantagens e as desvantagens de cada modelo de desenho de pesquisa para aplicao na categoria especfica da questo, bem como os mtodos estatsticos utilizados nos estudos. Aplicao no contexto clnico significa aplicar as evidncias obtidas na prtica clnica, integrando-as experincia clnica e s caractersticas especficas do paciente e suas preferncias. Avaliao ou auto-avaliao significa analisar o processo para ajustes ou analisar o prprio desempenho.

Para Sackett (1996), a questo clnica deve ser mapeada de acordo com o enfoque do problema. Ao formular uma questo clnica estruturada e passvel de resposta, deve-se considerar que ela pode estar relacionada a aspectos bsicos, como definio de doenas, ou a aspectos clnicos, como manuseio do paciente. Portanto, as questes clnicas podem ser divididas em: questes bsicas ou gerais, relacionadas com o conhecimento adquirido (background), que tendem a diminuir com o tempo; e questes clnicas ou especficas, que faro parte da prtica diria do mdico como conhecimento a ser incorporado (foreground) (NOBRE; BERNARDO; JATENE, 2003; SILVA, 2004). As questes bsicas servem como pr-requisitos na compreenso das questes clnicas, mas no podem substituir as questes clnicas especficas na tomada de deciso. Para El Dib (2007), a formulao de uma boa questo clnica o primeiro e o mais importante passo para se comear uma pesquisa, uma vez que diminui as possibilidades de erros sistemticos durante o processo. Para Nobre e Bernardo (2006), toda boa formulao da questo clnica deve envolver a sigla PICO, ou seja, deve ser considerado o Paciente real, em uma situao clnica real e haver um questionamento sobre um Indicador prognstico ou uma Interveno teraputica ou diagnstica para que possam ser Comparados com outra interveno e associados a um efeito (Outcome = desfecho): benefcio, dano ou risco.

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Durante a prtica clnica, o mdico organiza um processo hipottico-dedutivo na elaborao e/ou construo da deciso clnica, que caracterizado pela escolha de um grupo restrito de hipteses relevantes para o raciocnio clnico, no qual a deciso clnica ser baseada na aplicao de raciocnios causais, probabilsticos e/ou determinsticos (MARASCIULO; NASSAR, 2004; DUNCAN, 2004). Feuerwerker (1998) ressalta a importncia da construo do raciocnio clnico, mesmo considerando as vantagens do uso das tecnologias para o saber mdico:
[...] a utilizao progressivamente mais intensa de tecnologia na prtica mdica torna mais objetiva (e cientfica) a apreenso da realidade pelo mdico e as suas intervenes sobre ela, mas no elimina a necessidade de construir um raciocnio clnico, nem de considerar as necessidades subjetivas do paciente. Persiste, portanto, a necessidade do treinamento clnico. (FEUERWERKER,1998, p.60)

Cardoso, Tibrcio e Silva (2003) elucidam que o modelo de raciocnio causal objetiva fornecer explicao para um achado atravs da induo, ou seja, para fatos particulares h uma concluso genrica. No modelo de raciocnio probabilstico h o uso da estatstica para indicar a existncia de causas regulares que expliquem a ocorrncia e a freqncia dos eventos. O modelo de raciocnio determinstico utiliza estratgias sob a forma de regras definidas, como, por exemplo, as diretrizes para orientar a prtica clnica. Com a metodologia da MBE, o raciocnio mdico busca uma aproximao mais indutiva, na qual a deciso clnica ser baseada no apenas nas experincias, mas tambm na literatura cientfica mdica. De acordo com os princpios bsicos da MBE, a Figura 2 apresenta as etapas do processo metodolgico na prtica clnica. Do contato mdico/paciente elaborada a questo clnica, que dever ser clara e pertinente ao problema. A busca de informaes que ir subsidiar todo o processo de deciso deve se valer da melhor evidncia disponvel, que dever ser identificada, interpretada, integrada realidade do paciente e, finalmente, aplicada deciso clnica. O processo de deciso clnica envolve a anlise criteriosa e imparcial dos resultados das pesquisas; o respeito s preferncias do paciente, que devero estar devidamente esclarecidas, e s circunstncias em que o paciente atendido, atravs da verificao do estgio da doena e dos recursos disponveis no local de atendimento. O senso crtico e a vivncia do profissional que iro definir o ajuste do processo, a fim de garantir ao paciente maior probabilidade de benefcios.

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Paciente/
Caso clnico

Discusso da deciso clnica Etapa 1 Mdico


Formulao da QC

Etapa 2
Acesso informao
Seleo das FI Recuperao das FI

Etapa 3
Anlise do contedo da informao
Validade interna Validade externa Validade estatstica

Etapa 4
Aplicao no contexto clnico

Etapa 5
Auto avaliao

B a c k g r o u n d

F o r e g r o u n d

Experincia clnica
Legenda: FI - fonte de informao QC - questo clnica

Figura 2 Etapas metodolgicas da MBE na prtica clnica

Considerando o uso da metodologia da MBE, a interao dos mdicos no campo informacional pode ocorrer em trs nveis: 1 os que geram evidncia so os que realizam investigao clnica e publicam seus estudos atravs das revises sistemticas, metanlises, guidelines de prtica clnica; os que praticam a MBE so os que utilizam a metodologia da MBE na seleo e anlise das fontes de informao para resolver suas questes clnicas, podendo posteriormente ser aplicada em situao similar; os que usam a MBE so os que concordam com o processo da MBE na prtica clnica, mas no tm tempo ou no possuem as ferramentas para realizar o processo completo, utilizando as evidncias j filtradas e analisadas.

Normalmente, a utilizao da MBE pelo mdico ocorre atravs de sua prtica: avaliando, selecionando e sintetizando direta e pessoalmente as evidncias ou utilizando a informao que j foi avaliada, selecionada e sintetizada de acordo com os critrios de validao da MBE, ou seja, no nvel 2 e/ou 3 indicados acima.

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A interao do mdico com a MBE no nvel 1 no um mtodo cotidiano. Para ilustrar o grau de complexidade dos que geram evidncias, indica-se o roteiro bsico da Colaborao Cochrane (ATALLAH; CASTRO, 1998a) para a elaborao das revises sistemticas: 1 2 Formulao adequada da questo passo inicial para a realizao da reviso sistemtica onde so definidos os pacientes, a patologia e a interveno. Localizao e seleo dos estudos diversas fontes de informao so utilizadas para levantar as referncias bibliogrficas dos estudos j realizados, tais como: MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), EMBASE (Excerpta Medica Database), LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade), Cochrane Library. Para cada fonte de informao pesquisada dever ser detalhado o mtodo de pesquisa utilizado. Avaliao crtica dos estudos atravs de critrios de validao dos estudos, so determinados quais deles sero utilizados na reviso. Os que no atenderem aos critrios de validade so citados, com indicao do motivo de excluso. Coleta de dados na coleta de dados as variveis analisadas devem ser observadas em cada estudo, sendo que, algumas vezes, necessrio contato com o(s) autor(es) do estudo para obter informaes mais detalhadas. Anlise e apresentao dos dados os estudos so agrupados de acordo com sua semelhana para a elaborao da metanlise, caso esta venha a ser realizada. Cada agrupamento dever ser preestabelecido e informado ao leitor quanto sua apresentao grfica, para facilitar o entendimento. Interpretao dos dados nesta etapa so indicados o grau de evidncia encontrado, a aplicao prtica dos resultados, a determinao dos limites entre os benefcios e os riscos, bem como informaes sobre a relao entre o custo e a prtica.

Aprimoramento e atualizao da reviso sistemtica a reviso sistemtica pode ser considerada uma publicao dinmica, sendo que, aps sua publicao, ela fica exposta s crticas, sugestes e novos estudos sobre o tema, que podem ser incorporados s edies subseqentes (atualizaes). Camargo Junior (2003), em sua pesquisa sobre como os professores de clnica mdica selecionam a informao relevante para suas atividades profissionais, observa a existncia de uma sobrecarga informacional, percebida por meio do nmero expressivo de novas publicaes divulgadas em um nmero tambm crescente de fontes de informao, principalmente peridicos. Segundo Oxman, Sackett e Guyatt (1993), independente da categoria da questo clnica (diagnstico, teraputica, prognstico ou preveno), os pontos bsicos a serem questionados na avaliao das pesquisas cientficas so: Validade: Os resultados so confiveis? Aplicabilidade: As informaes so aplicveis ao paciente em questo? Importncia: A informao, se verdadeira, tem importncia clnica?

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Castro (2006) indica o uso de outra terminologia para que a cientificidade da informao possa ser avaliada, porm o contedo dos itens no diverge da terminologia indicada por Oxman, Sackett e Guyatt (1993): Validade interna anlise do contedo e resultados; Validade externa referente aplicabilidade daquela informao no contexto clnico; Validade estatstica referente importncia dos dados, tendo por base os dados estatsticos. Para Lopes (2000), a anlise de uma informao cientfica deve considerar os seguintes pontos: objetivo do estudo, metodologia empregada, resultados da pesquisa e aplicabilidade dos resultados na prtica. Para Coutinho (2004, p. 69), aps a avaliao crtica das evidncias das pesquisas cientficas, os prximos passos devem ser:
combinar a evidncia das diferentes fontes; ponderar sua validade, importncia e aplicabilidade; tomar uma deciso quanto questo clnica inicialmente formulada, com base na melhor evidncia disponvel.

Para o autor, esse processo, que no incio pode ser demorado e cansativo, tende a fluir com o domnio das tcnicas da MBE, proporcionado pela rotina e prtica do profissional. Como visto, o que permeia a MBE no processo de interao do mdico com a informao tcnico-cientfica, em maior ou menor escala, o grau de conhecimentos e habilidades que o mdico dispe para acessar, recuperar e analisar a informao. Esse fundamento vem ao encontro do atual contexto da sociedade da informao, que tem influenciado todos os saberes e cincias desde a segunda metade do sculo XX, em que o controle e a otimizao dos processos industriais so substitudos pelo processamento e manejo da informao como fator social, poltico e econmico. Alguns autores (COUTINHO, 2004; MARASCIULO; NASSAR, 2004) alertam que o aumento exponencial do volume e da complexidade da literatura mdica exigiu a necessidade de sistematizar o acesso, a anlise da qualidade e a sntese das informaes que, facilitadas pelas tecnologias de comunicao e informao, estavam se tornando cada vez mais acessveis para grande parte das pesquisas cientficas. Marasciulo e Nassar (2004, p.127) expressam preocupao quanto ao movimento da globalizao e suas conseqncias para a informao e o conhecimento mdico:
Enfrentamos uma velocidade de produo cientfica jamais vista na histria. A globalizao do conhecimento e o desenvolvimento tecnolgico observado em especialidades mdicas, como em bioimagem, gentica, prteses, oncologia, entre outros, nos impem um fluxo de informaes e

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uma quantidade de fatos que passam a ser conhecidos simultaneamente.[...] Portanto, enquanto o conhecimento efmero e inseguro, o processo que leva a novos conhecimentos bem estabelecido. Sob esta perspectiva, a medicina no deve basear-se apenas no conhecimento dos fatos, mas tambm no conhecimento sobre o que fazer com eles. Seria este o fundamento ou teoria da medicina 3 e a fora motriz do desenvolvimento do conhecimento mdico atual.

Inicialmente, a MBE se apresentou como mtodo de aprendizagem para soluo de problemas, considerando: a grande quantidade de informaes disponveis, o pouco tempo disponvel para leitura, entre os mdicos residentes, e as facilidades de acesso e recuperao da informao, em funo das TIC. Em relao ao ensino, a MBE defende uma nova forma de ensino dirigido para a prtica, que deve preparar o profissional para um processo de aprendizagem contnuo. Ciol e Beraquet (2003, p. 56) alertam que no momento em que as TIC mudam o mundo, o ensino precisa acompanhar essa revoluo, principalmente quando o acesso s redes vem alterando o foco do ensinar para o foco do aprender. Os autores Amem e Nunes (2006) acreditam que, na sociedade atual, o conhecimento deve ser construdo de maneira flexvel e criativa, atravs da vontade de aprender e de pesquisar. Na MBE a definio de uma metodologia de busca, anlise e interpretao das informaes, a fim de garantir acesso informao com maior nmero de evidncias e que atenda a uma questo clnica, tende a forar os mdicos a desenvolverem habilidades, considerando que processos eficientes maximizam a possibilidade de encontrar informaes relevantes em um tempo reduzido. Segundo Castro e Clarck (2006, p. 64), a intensificao do uso de computadores e da Internet tornou possvel a busca da informao de maneira mais rpida, e o mdico passou a ter que entender o funcionamento, vantagens e desvantagens das bases de dados. Concluem afirmando que esta uma nova habilidade desejvel (talvez requerida) ao mdico contemporneo. Os autores Epstein e Hundert (2002), em estudo sobre a competncia profissional do mdico, chegaram concluso de que as habilidades para uso da MBE devem estar estritamente vinculadas com a hermenutica, ou seja, o esprito crtico da anlise e interpretao das informaes. Atallah e Castro (1998b) pontuam que uma srie de habilidades necessria para melhor aproveitamento da MBE, apesar dessas habilidades no estarem ainda sendo devidamente enfatizadas na formao dos profissionais da sade:
3

Os autores deste artigo fazem meno ao autor da teoria da medicina: JENICEK, M. Epidemiology: the logic of modern medicine. Montreal: EPIMED, 1995.

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1 2 3 4

Definio clara e precisa da questo clnica e indicao de quais as informaes necessrias para respond-la; Condio de uma busca eficiente da literatura; Seleo dos estudos relevantes e que apresentem metodologia adequada; Elaborao de resumo estruturado com relao ao contedo do artigo, apontando as vantagens e desvantagens do assunto discutido; Definio clara das concluses que podero ser aplicadas na prtica clnica.

As atividades ligadas seleo das fontes de informao, a busca da informao, especialmente em bases de dados eletrnicas, a seleo e a avaliao das informaes encontradas se baseiam em habilidades que devem fazer parte da prtica mdica e devem ser iniciadas j na formao profissional. Para Kira e Martins (1996), estudos devem ser realizados para que se possa definir com mais exatido a melhor maneira de estruturar o aprendizado das habilidades para manusear adequadamente a informao, o impacto que essas habilidades podem ter na deciso clnica e como avaliar se essas habilidades foram realmente adquiridas.

2.2 FLUXO INFORMACIONAL

A comunicao cientfica definida como todo o conjunto de atividades que se encontram associadas com a produo, a disseminao e o uso de informao, desde a busca de uma idia para pesquisa at a aceitao da informao sobre os resultados dessa pesquisa como componente do conhecimento cientfico (GARVEY, 1979). A circulao da informao cientfica fundamental para o avano da cincia, pois por meio da troca de informaes que os membros da comunidade cientfica tomam conhecimento dos resultados das pesquisas realizadas. Entende-se por fluxo da informao o processo de transferncia da informao de um emissor para um receptor. Para Barreto (1998, p.122), o fluxo um processo de mediao da informao gerada por uma fonte emissora e aceita por uma fonte receptora, podendo realizar uma das bases conceituais da Cincia da Informao: a gerao de conhecimento no indivduo e no seu espao de convivncia. Porm, para que ocorra conhecimento, a fonte receptora tem que entender a mensagem e agregar um diferencial, uma (re)elaborao de uma situao pr-existente. Barreto (1998, p. 122) confirma essa idia, quando complementa que o fluxo de informao, ao utilizar os processos de comunicao

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realiza a intencionalidade do fenmeno da informao, no almeja somente uma passagem. Ao atingir o pblico a que se destina deve promover uma alterao; aqueles que recebem e podem elaborar a informao esto expostos a um processo de desenvolvimento, que permite acessar um estgio qualitativamente superior nas diversas e diferentes gradaes da condio humana.

Sob essa perspectiva, verifica-se que no fluxo da informao, quando ocorre essa alterao no status do receptor, ou seja, quando ele agrega um diferencial naquela informao, o fluxo opera em um sistema de criao da informao gerando o conhecimento. Em estudo posterior, Barreto (2002) complementa essa idia, ressaltando que o processo do fluxo da informao se move em dois nveis, nos quais
em um primeiro nvel os fluxos internos de informao se movimentam entre os elementos de um sistema, que se orienta para sua organizao e controle, seriam os fluxos internos ou de primeiro nvel [...] Os fluxos extremos so aqueles que por sua atuao mostram a essncia do fenmeno de transformao, entre a linguagem do pensamento de um emissor -> a linguagem de inscrio do autor da informao -> e o conhecimento elaborado pelo receptor em sua realidade. (BARRETO, 2002, p. 20)

Portanto, o fluxo da informao opera em um sistema de criao da informao que, atravs de um sistema de processamento, recuperao e uso dessa, possibilitar sua apropriao pelo usurio (receptor) que poder consolid-la em conhecimento atravs de um processo de transformao de uma situao pr-existente, configurando-se pela expresso I -> K onde I informao e K conhecimento (Figura 3).

Figura 2 - O fluxo interno e os fluxos extremos da informao Fonte: Barreto (2002, p.20).

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A partir desse entendimento, ser enfocado, nesta pesquisa, o fluxo de informao na prtica clnica, ou seja, quando a informao acessada pelo mdico causar uma mudana na situao existente ou interferir na deciso clnica, concentrando-se no que Barreto (2002) indica como fluxos extremos da informao. Considerando que a informao cientfica a base de todo o processo de comunicao cientfica e se estabelece de acordo com um ciclo aberto, devido caracterstica de (possvel) obsolescncia da informao, Jordan (apud ARAJO, 1979) apresenta o fluxo da informao atravs de um ciclo (Figura 4). Para que no processo de comunicao no ocorra falhas ou prejuzos necessrio que todas as etapas envolvidas funcionem eficazmente (ARAJO, 1979). No ciclo da informao de Jordan (apud ARAJO, 1979, p. 81) todo incio de pesquisa surge a partir de interesses ou conhecimentos j adquiridos do pesquisador; os resultados so apresentados inicialmente aos pares, colgio invisvel ou rede de gatekeepers, atravs de contatos pessoais ou em grupo. As conversas mantidas com os pares podem servir como retroalimentao da pesquisa (ajustes, mudana de foco, mudana de tema, aprovao) e/ou iniciar um novo ciclo. Os resultados das pesquisas podem ser publicados em fontes de informao caracterizadas como primrias, secundrias ou tercirias. Por meio de sua aquisio, elas se tornaro fontes integrantes de um centro de informao ou de uma coleo particular e serviro para prover informaes para outros profissionais, bem como para retroalimentar o pesquisador que originou as publicaes, dando incio a novos ciclos informacionais.

Figura 3 - Ciclo de informao na pesquisa Fonte: Adaptado de Jordan (apud ARAJO, 1979, p. 81).

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A sociedade da informao foi se concretizando pela simbiose das evolues e das revolues que se traduzem nas concepes de mundo globalizado (BAUMAN, 2001; SANTOS, 2002), permeado pelas constantes inovaes das TIC e pela criao de um ambiente societrio de redes (CASTELLS, 2002), principalmente com o advento da Internet, modificando os conceitos de local e global, de tempo e espao. Barreto (1998) identifica as mudanas do fluxo da informao neste novo cenrio: A interao do receptor para com a informao ocorre de forma direta, sem intermedirios; O tempo de interao definido pelo prprio receptor, inclusive o julgamento da relevncia da informao; A estrutura da mensagem definida pelo receptor de acordo com suas necessidades; A facilidade de ir e vir por toda a dimenso da rede. Na sociedade da informao, as transformaes ligadas interatividade e interconectividade no relacionamento dos usurios (receptores) com a informao so to importantes, quanto o desenvolvimento do instrumental tecnolgico (BARRETO, 1999). Para o autor, a interatividade a possibilidade de acesso do usurio, em tempo real, a diferentes fontes de informao, atravs do uso de linguagens interativas. A interconectividade a possibilidade de deslocamento do usurio de um espao de informao para outro espao de informao, de acordo com sua necessidade e vontade. A estrutura da relao entre o fluxo da informao e o pblico a quem o conhecimento dirigido vem se modificando com as TIC. Barreto (1999, p.376-377) amplia esta concepo, quando ressalta que
estas mudanas operadas no status tecnolgico das atividades de armazenamento e transmisso da informao vm trazendo mutaes contnuas, tambm na relao da informao com seus usurios, com seus intermedirios, com a pesquisa em Cincia da Informao. Destacamos, como instabilidades mais notveis, os seguintes pontos: as mudanas na estrutura de informao; as mudanas no fluxo da informao; os efeitos da globalizao no fluxo e estrutura da informao.

Para Berto (2003), essa mudana estrutural no fluxo da informao e do conhecimento reorientou conceitos e aspectos operacionais da comunicao, ao modificar a forma, o tempo e o espao das interaes humanas, atravs da ampliao da conexo e do acesso. O fluxo da informao tem se transformado ao longo dos tempos. Assim, para elucidar a evoluo dessas transformaes, atravs das diferentes fases que determinaram

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seu contexto, usamos a tipologia indicada por Barreto (1998), disponvel no Quadro 1. O autor identifica as caractersticas de cada uma das fases, iniciando pela cultura oral, evoluindo para a cultura tipogrfica e entrando na cultura eletrnica, ressaltando que entre elas sempre houve grandes transformaes envolvendo o indivduo e a sociedade.

Tipo de Comunicao Caracterstica Fundamental Tempo de transferncia Espao de transferncia Armazenamento Relao de audincia Estrutura da informao Interao com o receptor Conectividade (acesso) Oral Linguagem Imediato Convivncia auditiva Memria do emissor Um para vrios Interativa com o emissor, uma linguagem Conversacional Gestual Unidirecionado Escrita /tipogrfica Escrita alfabtica, texto linear Interao com o texto Geogrfico Memrias fsicas construdas Um para muitos Alfabtica, seqencial, um tipo de linguagem Visual. Seqencial, linear Unidirecionado Eletrnica Interao homem mquina Tempo real = imediato Redes integradas Memrias magnticas Muitos para muitos Hipertextual com diferentes tipos de linguagem Interativa Multidirecionado

Quadro 1 - A estrutura da comunicao do conhecimento Fonte: Barreto (1998, p.124).

A informao cientfica disseminada de diferentes formas e, de acordo com Mueller (2000, p. 30), a informao flui por muitos canais e diferentes tipos de documentos so produzidos, cujas caractersticas variam conforme o estgio da pesquisa e tipo de pblico a que se destina e o objetivo de quem comunica. Os canais de informao tornam possvel a divulgao das pesquisas e a troca de informaes entre os pesquisadores e profissionais da rea. Para Christovo (1979, p. 6)
O cientista mantm sempre sua ateno voltada para esses sistemas formal e informal pois so os canais de comunicao a eles pertinentes, os meios que utiliza no s para divulgar os resultados da sua pesquisa, como tambm para obter a informao que necessita.

Os canais de informao so classificados, segundo suas caractersticas, em formais e informais, desempenhando um importante papel para o desenvolvimento cientfico. Segundo Mueller (2000, p.22),
Todo trabalho intelectual de estudiosos e pesquisadores depende de um intrincado sistema de comunicao, que compreende canais formais e informais, os quais os cientistas utilizam tanto para comunicar os resultados que obtm quanto para se informarem dos resultados alcanados por outros pesquisadores.

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Os canais formais caracterizam-se, principalmente, por apresentarem um amplo alcance, maiores possibilidades de armazenagem e recuperao da informao, menor redundncia da informao e uso de critrios na avaliao. Como principais desvantagens ressaltam-se a desatualizao dos resultados publicados e a ausncia de interao direta. Mueller (2000, p. 30) acrescenta que os canais formais apresentam caractersticas comuns: permitem o acesso amplo, de modo que as informaes so facilmente armazenadas e coletadas, sendo que essas informaes so, geralmente, mais elaboradas e correspondem a estgios mais avanados de pesquisa. Meadows (1999) ressalta que a comunicao formal tem evoludo gradualmente nos ltimos trs sculos, em decorrncia das transformaes tecnolgicas e exigncias da comunidade cientfica. Para Silva et al. (1986, p. 69), entre os canais formais os peridicos cientficos so os mais representativos, e viabilizam a apresentao dos resultados da investigao de forma mais ampla comunidade cientfica. Os canais informais caracterizam-se pela transferncia da informao pessoa a pessoa, tais como: colgios invisveis, reunies cientficas, conversas, telefonemas, cartas, palestras, entre outros, tornando o processo de comunicao mais rpido. Mueller (2000) afirma que a comunicao informal mais utilizada nas etapas iniciais do projeto de pesquisa. Com referncia a esse ponto, Mueller (2000, p. 30) acrescenta que
Os canais informais apresentam uma srie de caractersticas comuns: so geralmente aqueles usados na parte inicial do contnuo do modelo; o prprio pesquisador que os escolhe; a informao veiculada recente e destina-se a pblicos restritos e, portanto o acesso limitado. As informaes veiculadas nem sempre sero armazenadas e assim ser difcil recuper-las. Exemplos tradicionais so os relatrios de pesquisa, os textos apresentados em seminrios ou reunies pequenas e mesmo os anais de alguns simpsios.

Segundo Silva e Menezes (2001), os canais formais so destinados para a transferncia de informao para uma comunidade e no para um indivduo, tornam pblico o conhecimento produzido e so considerados oficiais, pblicos e controlados por uma organizao. J os canais informais no so oficiais e no so controlados por uma organizao, ocorrendo por meio do contato direto entre os pesquisadores ou intermediados pelo computador. As diferenas entre os canais formais e informais, de acordo com Le Coadic (1996, p.36), so apresentadas no Quadro 2 e esto relacionadas principalmente audincia,

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armazenamento, atualidade e autenticidade da informao, orientao, redundncia e interatividade.

Elemento Formal
pblica (audincia potencial importante) informao armazenada de forma permanente, recupervel informao relativamente velha informao comprovada disseminao uniforme redundncia moderada ausncia de interao diretiva

Elemento Informal
privada (audincia restrita) informao no armazenada, no recupervel informao recente informao no comprovada direo do fluxo escolhido pelo produtor redundncia s vezes muito importante interao diretiva

Quadro 2 - Canais formais e informais Fonte: Le Coadic (1996, p.36).

Para Silva et al. (1986, p. 69), os cientistas se valem dos canais informais como meio de atualizao constante e troca de informaes com seus pares. Isto vem corroborar alguns resultados de pesquisas realizadas com residentes mdicos na literatura estrangeira (GREEN; CIAMP; ELLIS, 2000) e na literatura nacional (MARTINEZ-SILVEIRA, 2005), que incluem a consulta aos pares como uma das principais fontes de informao para resoluo de questo clnica. Portanto, a comunicao formal assim como a informal so importantes para se obter informao e para a avaliao crtica dos resultados de pesquisas. Para Targino (2000), a comunidade cientfica troca continuamente informaes com seus pares, emitindo-as para seus sucessores e/ou adquirindo-as de seus predecessores. Souza (2003), em discusso sobre as idias dos principais autores sobre comunicao cientfica, enfatiza que esta imprescindvel na produo, legitimao e difuso do conhecimento, sendo que os elos entre os praticantes so mantidos, parcialmente, pelos canais formais (publicao, por exemplo) e, tambm parcialmente pelos canais informais (troca de mensagens, reunies tcnicas, lista de discusso) (SOUZA, 2003, p.136). Com o advento das TIC surge uma polmica na conceituao dos canais formais e informais que utilizam os meios eletrnicos e que passam a ser definidos como canais eletrnicos de informao ou hbridos, pois possuem tanto caractersticas dos formais quanto dos informais. Conforme aponta Mueller (2000, p.24), "novos formatos e canais de

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comunicao se tornaram disponveis, expandindo de maneira nunca vista as possibilidades da comunicao e eliminando barreiras geogrficas. Para Mueller (2000, p.32),
As mudanas causadas pela tecnologia tm sido to abrangentes e inovadoras que at mesmo conceitos estabelecidos como canais informais e canais formais so questionados por alguns autores, que alegam j no ser possvel distinguir com clareza as diferenas entre eles. De fato, tornou-se difcil definir o que seja comunicao formal e informal, documento primrio ou secundrio.

Targino (2000) apresenta algumas caractersticas dos canais eletrnicos (Quadro 3), identificadas, principalmente, pelo grande pblico, pelas informaes recentes, pela interao direta do usurio com a informao e pelo complexo processo de armazenamento e recuperao da informao.

Caracterizao bsica dos canais eletrnicos de comunicao cientfica Pblico potencialmente grande; Armazenamento e recuperao complexos; Informao recente; Direo do fluxo selecionada pelo usurio; Redundncia, s vezes, significativa; Sem avaliao prvia, em geral; Feedback significativo para o autor. Quadro 3 - Canais de comunicao eletrnica Fonte: Targino (2000).

Ainda com relao aos canais de informao, alguns autores como Christovo (1979) adotam outras classificaes, referindo-se aos canais semiformais e superformais. No primeiro caso estariam os trabalhos apresentados em eventos, pois as comunicaes a congressos guardam caractersticas informais na sua apresentao oral e nos debates que podem acarretar, e guardam caractersticas formais na sua divulgao atravs de cpias ou anais (CHRISTOVO, 1979, p. 5). Silva et al. (1986, p. 68) corrobora com essa afirmao, pois considera que as reunies e congressos possibilitam um maior intercmbio de idias e no passam pelos processos burocrticos de outros canais formais de informao. Nos canais superformais, segundo Christovo (1979), estariam as revises, os servios de indexao e resumos, e as bibliografias de bibliografias. Considerando que os canais eletrnicos de informao e os canais semiformais apresentam caractersticas de comunicao tanto formais quanto informais, sero utilizados, no contexto desta pesquisa,

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apenas os dois grupos que deram origem a discusso, ou seja, canal formal e informal. Os canais considerados por Christovo (1979) como superformais sero considerados formais, por apresentarem caractersticas desse grupo. Os documentos provenientes das atividades de pesquisa e veiculados atravs dos canais de informao so classificados como fontes de informao. De acordo com documento elaborado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade BIREME (2001, p. 7) fonte de informao significa qualquer recurso que responda a uma demanda de informao por parte dos usurios, incluindo produtos e servios de informao, pessoas ou rede de pessoas, programas de computador, etc.. Portanto, fontes de informao so caracterizadas como registros de dados ou de informaes, disponveis em qualquer suporte, e podem ser classificadas como primrias, secundrias e tercirias. Alguns autores utilizam a terminologia: documentos primrios, secundrios e tercirios. Cunha (2001, p.ix) define documentos primrios como aqueles que contm, principalmente, novas informaes ou novas interpretaes de idias e/ou fatos acontecidos (peridicos, patentes, relatrios); alguns podem ter o aspecto de registro de observaes (como, por exemplo, os relatrios de expedies cientficas) ou podem ser descritivos (como a literatura comercial). A BIREME (2001, p. 7) classifica como fontes primrias os textos completos segundo os tipos clssicos da literatura cientfica (revistas, monografias, teses, etc.), como tambm outras fontes originais de dados hiper-textuais e numricos. Entre os exemplos de novas fontes originais com dados textuais indicada a Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Para Cunha (2001, p.ix), documentos secundrios so os que contm informaes sobre documentos primrios e so arranjados segundo um plano definido; so, na verdade, os organizadores dos documentos primrios e guiam o leitor para eles. As fontes secundrias permitem um acesso mais rpido informao, atravs de um arranjo definido de acordo com a finalidade da obra. Nessas fontes so enquadrados os resumos, abstracts, ndices, monografias, enciclopdias, dicionrios, dentre outros. Os documentos secundrios so indicados pela BIREME (2001, p. 7) como os
que incluem todos os ndices, bases de dados e diretrios, cujos registros fazem referncia a fontes primrias, entidades e eventos na rea de sade. Incluem-se tambm os servios de informao associados a essas fontes. O conjunto lembra, em linhas gerais, as unidades de referncia na biblioteca tradicional.

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Portanto, de acordo com a definio da BIREME, enquadram-se como publicaes secundrias as bases de dados LILACS, MEDLINE, catlogo de revistas, diretrios de eventos e instituies, dentre outras. Existem controvrsias na classificao dos livros e peridicos como fontes primrias e/ou secundrias. Entretanto, Mueller (2000) considera esses dois tipos de publicaes como fontes primrias, por considerar que esses materiais abordam o conhecimento consolidado e aprofundando. Nas fontes tercirias, h um consenso entre os autores Mueller (2000) e Cunha (2001), quando afirmam que estas remetem e guiam o usurio para as fontes primrias e secundrias. Assim, as bibliografias, os catlogos, os ndices, os guias, os diretrios e as bases de dados, entre outras, esto enquadrados nesse tipo de fonte. Pelo exposto, constata-se que os conceitos adotados por esses dois autores para fonte terciria correspondem ao que considerado pela BIREME como fonte secundria. Para a BIREME, as fontes tercirias so as geradas com valor agregado a partir das fontes primrias e secundrias, e que tm objetivos didticos ou de apoio tomada de deciso de diferentes comunidades de usurios (BIREME, 2001, p.7). Dentre os exemplos, temos a Biblioteca Cochrane. Segundo Mueller (2000), alguns autores consideram apenas dois tipos de fontes de informao: as primrias, que incorporaram a literatura propriamente dita, e as secundrias, que incorporam os servios bibliogrficos. Na literatura mdica este o critrio mais indicado. Considerando que na literatura h uma notvel falta de consenso terminolgico em relao distino das fontes de informao e uma diversidade de possibilidades de classificao, principalmente aps o desenvolvimento das TIC, nesta pesquisa adotou-se a classificao indicada pela BIREME (2001). A escolha dessa classificao deve-se ao fato de que contextualiza as fontes de informao em sade no atual cenrio informacional, seja atravs do suporte em que as fontes de informao se apresentam, seja atravs das caractersticas especficas do contedo das fontes de informao em sade. Vale destacar que as pesquisas estrangeiras analisadas no fazem distino entre as designaes de canais e fontes de informao. O termo adotado nas mesmas fonte de informao, generalizando-se as designaes. Atualmente, a expanso do conhecimento cientfico, a proliferao do nmero de publicaes e, conseqentemente, o grande volume de informao nas cincias, particularmente na cincia mdica, tm destacado a importncia das bases de dados.

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Conforme afirmam Bernardo, Nobre e Jatene (2004, p. 106), as bases de dados informatizadas e acessadas pela Internet tm se constitudo na principal fonte de busca de informao. Com o tempo limitado para pesquisa e a grande quantidade de informaes a serem analisadas, segundo Coutinho (2004) o mdico tem sentido necessidade de sistematizao da informao. Ele precisa desenvolver a objetividade cientfica, para no correr o risco de selecionar informao no relevante ou de fonte duvidosa, que somente contemplem seu valor de verdade e/ou interesses. Outro argumento que refora a importncia de uso de critrios de seleo da informao apontado por Castro (2006), quando adverte que, muitas vezes, a tradio cientfica de uma fonte de informao apresenta um grau de verdade que tende a ser absorvido de forma passiva e no de forma reflexiva. A Cincia da Informao tem se preocupado com o desenvolvimento de sistemas inteligentes de recuperao da informao, a fim de, cada vez mais, oferecer servios direcionados para as necessidades do usurio, procurando estabelecer filtros para a enorme quantidade de informao e possibilitando que se extraia a validade cientfica dos contedos. Para Coutinho (2004, p.67), a pesquisa bibliogrfica ideal deve ter alta sensibilidade (detectar o maior nmero possvel de publicaes) e alta especificidade (detectar o mnimo possvel de publicaes no relevantes). A produo tcnico-cientfica da rea mdica disponibilizada em bases de dados bibliogrficas e/ou textuais pode ser indicada pelas mais representativas:

Cochrane Library coleo de fontes de informao de evidncia, incluindo as revises


sistemticas da Colaborao Cochrane, em texto completo, alm de ensaios clnicos, estudos de avaliao econmica em sade, informes de avaliao de tecnologias de sade e revises sistemticas resumidas criticamente (BIREME, 2008). Acesso gratuito. EMBASE (Excerpta Medica Database) indexa artigos publicados em mais de 5.000 peridicos tcnico-cientficos, trabalhos apresentados em eventos cientficos, livros e teses de 70 pases nas reas da biomedicina e da farmacologia. Dos ttulos indexados, aproximadamente 55% so publicados na Europa e 33% nos Estados Unidos, publicados a partir de 1974 (ELSEVIER, 2008). Disponvel via pagamento.

Evidence Based Medicine Reviews (EBMR) base de dados bibliogrfica com texto
completo disponibilizada pela OVID que rene diversas fontes de evidncia: Cochrane

Database of Systematic Reviews, The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, Health Technology Assessments, NHS Economic Evaluation Database,

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ACP Journal Club, Definitive Controlled Trial e Cochrane Methodology Register (OVID
TECHNOLOGIES, 2008). Disponvel via pagamento. LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade) base de dados, coordenada em mbito regional pela BIREME, resultante de trabalho de mais de 400 centros cooperantes de 37 pases da Amrica Latina e Caribe. Considerada a principal fonte de informao sobre a produo cientfica em sade produzida no Brasil, contm artigos dos peridicos mais conceituados da rea da sade e outros documentos tais como: livros, captulos de livros, teses, anais de eventos cientficos, relatrios tcnico-cientficos, publicaes governamentais, publicados a partir de 1982 (BIREME, 2007). Disponvel gratuitamente. MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) produzida pela

National Library of Medicine (NLM), tem como assuntos principais biomedicina e sade,
que so definidos amplamente, para abranger as reas das cincias da vida, das cincias qumicas, da cincia comportamental e da bioengenharia. O MEDLINE visa atender as necessidades informacionais dos profissionais de sade e dos profissionais vinculados pesquisa bsica, prtica clnica, ao desenvolvimento da sade pblica, s polticas de sade e s atividades educacionais da rea. Foi disponibilizado on-line a partir de 1971, atravs do banco de dados MEDLARS (Medical Literature Analysis and

Retrieval System) para outros pases e, em 1997, foi disponibilizado de forma gratuita
para todo o mundo. Indexa, aproximadamente, 5.200 ttulos de peridicos tcnicocientficos em 37 idiomas, publicados em mais de 80 pases. Dados de 2007 indicam que o MEDLINE possui mais de 16 milhes de registros de peridicos (NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE (USA), 2008). Disponvel, gratuitamente, em vrios sites. PubMed servio que cobre mais de 18 milhes de citaes, tendo a base de dados MEDLINE como principal fonte de informao. Desenvolvido pelo NCBI (National Center for Biotechnology Information) da NLM que integrante do NIH (U.S. National Institutes of Health). O NCBI foi criado com o objetivo de desenvolver sistemas automatizados de informao para armazenar e analisar informao sobre biologia molecular, bioqumica e gentica, bem como sistemas facilitadores para o uso de bases de dados e softwares para a comunidade cientfica, sendo que um desses sistemas o PubMed (NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE (USA), 2008). Vale ressaltar que o PubMed , muitas vezes, erroneamente tido como sinnimo do MEDLINE. O acesso gratuito.

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SciELO (Scientific Electronic Library Online) resultado de um projeto de pesquisa da FAPESP Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo, BIREME, instituies nacionais e internacionais relacionadas com a comunicao cientfica e editores cientficos, que disponibiliza, eletronicamente, uma coleo selecionada de peridicos cientficos. Em junho de 2008 o total de ttulos da rea da sade disponibilizados pelos pases envolvidos com a SciELO (Scielo Regional) era de 204 ttulos, e a SciELO Brasil disponibilizava 70 ttulos (SCIELO, 2008a; SCIELO 2008b). Disponvel gratuitamente. UpToDate base de dados em evidncia clnica com contedo conciso e inteiramente referenciado, publicada on-line e em CD-ROM, com informaes atualizadas a cada quatro meses. Suas informaes so elaboradas por mais de 3600 mdicos, a partir da anlise de 375 peridicos, provenientes do MEDLINE, The Cochrane Database,

Clinical Evidence e ACP Journal Club. Em dezembro de 2007 o UpToDate contava com
mais de 70.000 pginas de texto original, 160.000 resumos da MEDLINE, um banco de dados completo de informaes sobre remdios e centenas de folhetos com informaes para pacientes (UPTODATE, 2008). Disponvel via pagamento. WebofScience base de dados multidisciplinar de referncias bibliogrficas indexando, aproximadamente, 8.700 peridicos. O diferencial dessa base de dados que, para cada artigo indexado, faz meno aos documentos citados por aquele autor e os documentos que o citaram. Produzido pelo Institute for Scientific Information (ISI), contm informaes sobre a produo cientfica produzida no mundo a partir de 1945. formado por trs bases de dados: Science Citation Index Expanded; Social Science

Citation Index e Arts & Humanities Citation Index (THOMSON SCIENTIFIC, 2008).
Disponvel via pagamento ou atravs do Portal de Peridicos da CAPES para instituies autorizadas. Com o desenvolvimento dos recursos eletrnicos de informao, as bases de dados referenciais esto, paulatinamente, se expandindo para bases de dados de texto completo, ou seja, as referncias permitem o acesso aos documentos passveis de recuperao on-line. A criao das Bibliotecas Virtuais em Sade (BVS) tem sido fomentada para atender as demandas de um novo cenrio informacional. Tais bibliotecas atuam como centros integradores e referenciais de informao em sade, e fazem parte de um projeto coordenado pela BIREME, que teve incio na Amrica Latina e no Caribe, atualmente expandido para alguns pases europeus, como Espanha e Portugal. O funcionamento dessas bibliotecas est ancorado no uso de tecnologias da informao.

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As BVS tm por objetivo registrar, armazenar, indexar, preservar e disponibilizar informao por meio de produtos, servios e eventos, maximizando o uso da informao nos processos de deciso e nas atividades relacionadas com a sade coletiva e individual (PACKER, 2005, p. 268). Segundo a BIREME (2001), a BVS uma coleo descentralizada e dinmica de fontes de informao, operando na Internet, que tem como objetivo o acesso eqitativo ao conhecimento cientfico em sade. Para Cuenca e Tanaka (2003, p.8), as bibliotecas virtuais permitem que as necessidades de informao sejam atendidas em um nico espao virtual, gerando novas possibilidades de acesso informao: novos formatos, novas estratgias de busca e um novo comportamento do pesquisador diante da informao. O conjunto das fontes de informao que forma a BVS composto por: literatura cientfica (bases de dados referenciais e em texto completo, catlogo de revistas cientficas, acesso ao documento seja em papel ou texto eletrnico), diretrios (eventos, cursos, profissionais, instituies), sites da Internet, indicadores de sade, legislao, comunicao e espaos com informao de apoio tomada de deciso, dentre outros (BIREME, 2001). Em 2007, a BIREME lanou o Portal de Evidncias da BVS, com o objetivo de reunir, organizar e oferecer acesso integrado s fontes de informao em sade de melhor nvel de evidncia, de acordo com a metodologia proposta pela MBE, bem como promover acesso s fontes de informao sobre a prpria metodologia MBE. A coleo do Portal utiliza a rede de fontes de informao da BVS (base de dados LILACS, Cochrane Library, La Biblioteca

Cochrane Plus, diretrizes clnicas do Ministrio da Sade do Brasil, Sociedade Brasileira de


Medicina de Famlia e Comunidade e National Guideline Clearinghouse (Estados Unidos), Portal de Revistas da BVS, LIS Localizador de Informao em Sade e eventos relacionados metodologia MBE), utilizando filtros para seleo de contedos de acordo com o tipo de estudo. Na rea mdica, a maioria das bases de dados indexa vrios tipos de pesquisas, que podem ter maior ou menor aplicao na prtica clnica. Para garantir resultados positivos no acesso e na recuperao da informao em bases de dados, necessrio que o mdico desenvolva competncias e habilidades para a elaborao de estratgia de busca e para o acesso s ferramentas tecnolgicas e informacionais disponveis. Entende-se por estratgia de busca a tcnica ou conjunto de regras para tornar possvel o encontro entre uma pergunta formulada e a informao armazenada em uma base de dados (LOPES, 2002, p.61). O uso de uma estratgia de busca tem por objetivo a obteno de maior grau de pertinncia e relevncia na recuperao da informao.

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A estratgia de busca, na rea mdica, deve ser elaborada aps a definio clara e objetiva da questo clnica, para extrao das informaes relevantes. A elaborao tem relao direta com o objetivo da questo e o tempo disponvel para sua realizao. Se o objetivo for obter toda a informao que existe, dever ser realizada uma busca ampla, com o uso de termos mais gerais e uso reduzido de limitadores de busca. Tal estratgia tende a recuperar muitas informaes, algumas relevantes e outras no. Assim, ser necessrio maior tempo na seleo das informaes que atendam questo clnica. Nesse caso, a estratgia corresponde ao que denominado de busca sensvel, sendo mais utilizada para pesquisas e para elaborao de revises sistemticas. Por outro lado, se o objetivo for obter um nmero menor de referncias, mas de maior relevncia, deve ser realizada uma estratgia de busca mais especfica, com a utilizao dos limitadores apropriados. Nesse caso, o tempo, em relao amplitude, ser privilegiado, podendo gerar a possibilidade de se perder artigos relevantes. A enorme quantidade de informao disponvel e o pouco tempo que a maioria dos mdicos dispe para realizar as buscas levam, geralmente, para a utilizao de estratgias mais especficas quando o objetivo a prtica clnica. Os sistemas de recuperao de informao esto cada vez mais propiciando recursos que tendem a melhorar significativamente a qualidade das buscas bibliogrficas, uma vez que esto ampliando e diversificando pontos de acesso informao. Para Lopes (2002, p.60)
Esses sistemas possibilitam o planejamento de estratgias de busca com maior nvel de complexidade envolvendo vrios conceitos na mesma estratgia; permitem a utilizao de busca de palavras apenas dos ttulos e resumos dos documentos, isto , termos da linguagem natural; buscam os termos especficos de linguagens controladas, nos campos de descritor; buscam por autores; por ano de publicao; por ttulos de peridicos; por classificao; permitem, tambm, a busca de conceitos compostos ou simples e a possibilidade de truncagem de razes de palavras e de substituio de caracteres no meio dos termos, dentre outros recursos de recuperao.

Podemos citar como exemplo o PubMed, que dispe de filtros de pesquisa para questes clnicas, com definio prvia da estratgia para buscas sensveis ou especficas. O Quadro 4 mostra as estratgias pr-definidas pelo PubMed4 para pesquisas sensveis (mais amplas) e para pesquisas especficas (mais restritas), a partir da categoria da questo clnica.
4

Esta classificao dos filtros de pesquisa foi baseada nos estudos de Haynes RB et al. e atualizada com pesquisas subseqentes. HAYNES, RB et al. Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLINE. Journal of the American Medical Informatics Association, v. 1, n.6, p. 447-458, Nov./Dec. 1994. Listagem das pesquisas subseqentes em: http://www.nlm.nih.gov/pubs/techbull/jf04/cq_info.html.

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Categoria
teraputica

Forma de otimizao
sensvel / (pesquisa ampla)

Sensibilidade/ Especificidade
99% / 70%

Estratgia equivalente no PubMed


((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading]) (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) (sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp]) (specificity[Title/Abstract])

diagnstico

especfica / (pesquisa restrita) sensvel / (pesquisa ampla)

93% / 97%

98% / 74%

etiologia

especfica / (pesquisa restrita) sensvel / (pesquisa ampla) especfica / (pesquisa restrita) sensvel / (pesquisa ampla)

64% / 98%

93% / 63%

51% / 95%

prognstico

90%/80%

especfica / 52% / 94% (pesquisa restrita) guias clnicos sensvel / 96% / 79% (previso) (pesquisa ampla) especfica / 54% / 99% (pesquisa restrita) Quadro 4 - Filtros de pesquisa utilizados pelo PubMed na opo de busca Clinical Queries Fonte: National Library of Medicine (USA) (2008, traduo nossa).

(risk*[Title/Abstract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk *[MeSH:noexp] OR cohort studies[MeSH Terms] OR group*[Text Word]) ((relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR (relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR cohort studies[MeSH:noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract])) (incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR follow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word] OR predict*[Text Word] OR course*[Text Word]) (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract]) (predict*[tiab] OR predictive value of tests[mh] OR scor*[tiab] OR observ*[tiab] OR observer variation[mh]) (validation[tiab] OR validate[tiab])

Na rea mdica, as informaes de qualidade esto relacionadas com o grau de cientificidade conferido a uma pesquisa. A metodologia da MBE prope critrios de classificao para as pesquisas cientficas, de acordo com as evidncias que se encontram em seus estudos, sendo distribudas em gradaes. Tais critrios de classificao apresentam algumas variaes entre alguns autores e variam conforme sua classificao no enfoque clnico (diagnstico, teraputica, preveno e prognstico). O profissional deve ter noo dos critrios bsicos de classificao, que para Coutinho (2004) so:

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I - evidncia forte de, pelo menos, uma reviso sistemtica ou metanlise de mltiplos estudos
randomizados5 controlados; II - evidncia forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado, de tamanho adequado e com contexto clnico apropriado; III - evidncia de estudo sem randomizao, com grupo nico, com anlise pr e ps, coortes, sries temporais ou casos-controle pareados; IV - evidncia de estudos no experimentais, realizados em mais de um centro de pesquisa; V - opinies de autoridades respeitadas, estudos descritivos e relatrios de comits de experts ou consensos.

Os trabalhos devem obedecer ordem decrescente de importncia, ou seja, um trabalho que se encontra no nvel de evidncia I ter maior valor cientfico do que um que se encontra no nvel V. Nessa perspectiva, na seleo da informao deve ser considerado o nvel de evidncia em que ela se encontra. Feldner Junior et al. (2007) estabelece uma outra relao dos desenhos de pesquisa com sua aplicao clnica (finalidade), indicando, ainda, nvel de evidncia e custo, conforme Quadro 5. Os itens nvel de evidncia e custo so representados pelo sinal de +, no qual quanto maior o nmero de +, maior a indicao do desenho de pesquisa para a finalidade correspondente.

Desenho Ensaio clnico Coorte Caso-controle Transversal Srie de casos Relato de caso

Evidncia ++++ +++ ++ + + +

Custo +++ ++++ ++ ++ + +

Finalidade Teraputica Etiologia, fatores de risco, prognstico Etiologia, fatores de risco, prognstico Prevalncia Doenas raras Doenas raras

Quadro 5 - Principais desenhos de pesquisa Fonte: Feldner Junior et al. (2007).

Os diferentes tipos de pesquisa so representados na pirmide da evidncia (Figura 5), na qual a ordem de relevncia dos desenhos de pesquisa em relao MBE ascendente. Enquanto que a quantidade de literatura disponvel descendente, o nvel de relevncia ascendente. Assim, temos que, medida que vai diminuindo a quantidade de informao disponvel, vai aumentando a relevncia dessas informaes para a prtica mdica.
5

A Bireme, em seu vocabulrio trilnge DeCS (Descritores em Cincias da Sade), no adota o termo randomizado como complemento aos tipos de publicao desta natureza, substituindo-o por aleatrio. Para os ensaios clnicos randomizados, utiliza como descritor para tipo de publicao: Ensaio Clnico Controlado Aleatrio [Tipo de Publicao], traduo de Randomized Controlled Trial [Publication Type] do MeSH (Medical Subject Headings).

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Figura 4 - Pirmide da evidncia Fonte: Adaptada de SUNY (2001, traduo nossa).

Com isso, as pesquisas de laboratrio, as pesquisas com animais, editoriais e opinies so menos importantes para a MBE; enquanto que as revises sistemticas/metanlises e os ensaios clnicos randomizados e controlados so pesquisas representativas para a MBE. Os estudos de caso-controle so estudos que relacionam um grupo de pacientes que possui certa condio, com outro grupo que no apresenta esta mesma condio. Os estudos de caso-controle so, geralmente, utilizados para pesquisa de eventos raros ou que se leva muito tempo para se desenvolver. So menos fidedignos do que estudos de coorte e de estudos randomizados controlados (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996; SUNY, 2001; MARTINEZ-SILVEIRA, 2003; SILVA, 2004). Os estudos de coorte comparam dois grupos de estudo, um de pacientes expostos ao problema, que so acompanhados durante um perodo de tempo para monitorao da ocorrncia dos resultados, e o outro de pacientes no expostos ao problema. Uma das principais dificuldades dos estudos de coorte est relacionada com o grande tempo empreendido na monitorao da pesquisa, podendo ocorrer mudanas com os pacientes nesse perodo, como, por exemplo, morte, novo tratamento, etc. (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996; SUNY, 2001; MARTINEZ-SILVEIRA, 2003; SILVA, 2004).

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Os estudos de casos e sries de casos consistem de relatos de tratamento de um paciente, ou de um grupo de pacientes, geralmente ligado a um caso raro ou pouco conhecido. Como dificilmente os estudos de casos e de sries de casos apresentam grupo controle para comparar resultados, eles no tm validade estatstica, necessitando ser complementados com outros estudos (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996; SUNY, 2001; MARTINEZ-SILVEIRA, 2003; SILVA, 2004). Os ensaios clnicos randomizados so considerados as melhores informaes para tomada de deciso clnica referente teraputica, uma vez que se aplicam aos experimentos cientficos com seres humanos e utilizam metodologia que reduz a probabilidade de vieses. Um ensaio dito randomizado e controlado quando os pacientes so distribudos de forma aleatria nos grupos de interveno ou experimental (uso de agente causal) e nos grupos de controle (uso de placebo ou outro agente) (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996; SUNY, 2001; MARTINEZ-SILVEIRA, 2003; SILVA, 2004; DRUMMOND, 2004a; 2004b). Para Rodrigues (2000), os ensaios clnicos randomizados e as revises sistemticas so os que provem os mdicos clnicos com informao mais coerente e com maior evidncia para a interveno clnica. A reviso sistemtica caracteriza-se como um trabalho cientfico que utiliza uma metodologia rigorosa de anlise, classificao e categorizao dos estudos sobre o tema, com o objetivo de evitar vieses (ATALLAH; CASTRO, 1998a). A reviso sistemtica planejada para responder a uma questo clnica e utiliza mtodos sistemticos e explcitos na identificao, seleo e avaliao crtica dos estudos, tendo como objetivo auxiliar no processo de deciso clnica. As revises sistemticas podem ou no utilizar mtodos estatsticos (metanlises) (ATALLAH; CASTRO, 1998a; CAVALCANTI et al., 2003; DUNCAN; SCHMIDT, 2004; SILVA, 2004). Vale ressaltar que se encontram na literatura duas categorias de artigos denominados de reviso: revises narrativas e revises sistemticas, que embora tenham a denominao de reviso, apresentam caractersticas e objetivos diferentes. Os artigos de reviso narrativa so estudos mais amplos, normalmente visando descrever e/ou discutir o desenvolvimento ou o "estado da arte" de um determinado tema, sob o ponto de vista terico ou contextual. As revises narrativas no se preocupam em indicar as fontes de informao utilizadas na reviso, a estratgia de busca utilizada para recuperar os trabalhos analisados, e os critrios utilizados na avaliao e seleo das pesquisas. Nesta pesquisa ser usado o termo reviso para indicar as revises narrativas. No Quadro 6 apresentada uma sntese comparativa dessas revises.

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Itens Questo Fontes e Pesquisa Seleo Avaliao Sntese Inferncias

Reviso Narrativa Escopo amplo Freqentemente no-especificadas, potencialmente com vis Freqentemente no-especificada, potencialmente com vis Varivel Muitas vezes uma sntese qualitativa s vezes baseadas em evidncias

Reviso Sistemtica Escopo especfico Fontes abrangentes e estratgia de busca explcita Seleo baseada em critrios, aplicados uniformemente Rigorosa avaliao crtica Sntese quantitativa * Freqentemente baseadas em evidncias

* Uma sntese quantitativa que inclui um mtodo estatstico denominada de metanlise. Quadro 6 - Sntese comparativa entre reviso narrativa e reviso sistemtica Fonte: Cook (1997,traduo nossa).

A metanlise consiste na utilizao de abordagem estatstica para sumarizar os resultados de diversos estudos, em uma medida denominada de estimativa de efeito conjunto. O processo inclui: parmetro clnico-epidemiolgico de sumarizao dos resultados e quantificao da contribuio dos estudos para a anlise (BERWANGER et al., 2007). A metanlise o mtodo estatstico utilizado na reviso sistemtica para combinao dos resultados dessa reviso, porm o termo tambm usado para identificar a reviso sistemtica que fez uso da metanlise. Rodrigues (2000) ressalta que a maioria dos mdicos necessita de respostas rpidas, concisas e estruturadas para atender suas questes clnicas. A informao baseada em evidncia, previamente analisada e sintetizada, est se destacando, principalmente entre os mdicos do atendimento clnico, por permitir acesso informao que j passou por todo o processo metodolgico de avaliao crtica (qualidade) e por estar sintetizada, diminuindo o tempo de busca e de acesso informao. Para Rodrigues (2000), as bases de dados convencionais so excelentes fontes de informao para se localizar estudos com detalhes de intervenes bem sucedidas e mal sucedidas, mas seu uso considerado difcil pelos mdicos e consome muito tempo. Entre as fontes de informao baseadas em evidncia analisadas e sintetizadas, que segundo a definio da BIREME se enquadram como publicaes tercirias, destacam-se: a) peridicos que apresentam snteses de artigos clinicamente relevantes, norteadas pelos princpios da MBE, tais como ACP Journal Club e Evidence-Based Medicine;

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b) bases de dados que publicam as revises sistemticas como The Cochrane Library e Evidence;

Best-

c) bases e bancos de dados que publicam snteses com respostas clnicas baseadas na filtragem e anlise de artigos indexados, como, por exemplo, a base de dados UpToDate.

Outros dois tipos de publicaes utilizadas na rea mdica, que revisam e analisam as textos publicados so: os textbooks6 baseados em evidncias e os guidelines ou diretrizes da prtica clnica. Os textbooks baseados em evidncias revisam as melhores evidncias da literatura e geralmente esto relacionados teraputica e preveno, tais como: Clinical Evidence do

BMJ Publishing Group e do American College of Physicians; Harrisons Textbook of Medicine


e Scientific American Medicine, dentre outros. Segundo Sackett et al. (2003, p.49), para que um textbook seja confivel deve:
ser revisado freqentemente (pelo menos uma vez por ano); conter muitas referncias, pelo menos para as afirmaes relativas a diagnstico e tratamento (de modo que os leitores possam consultar as fontes originais para detalhes e determinar facilmente a data de uma determinada afirmao); conter a evidncia que apia as afirmaes selecionadas de acordo com os princpios explcitos de evidncia.

Os guidelines ou diretrizes de prtica clnica, baseados em revises sistemticas ou metanlises e isentos de vieses e interesses corporativistas ou comerciais, constituem-se numa valiosa fonte de informao para a deciso clnica. Duncan e Schmidt (2004, p.34) caracterizam os guidelines como:
um conjunto de recomendaes clnicas para o manejo de um determinado problema clnico, em geral produzido por iniciativa de uma agncia governamental ou de uma sociedade mdica. A complexidade atual da literatura e sua velocidade de mudana geraram, nos ltimos anos, uma verdadeira indstria na produo de diretrizes.

Algumas instituies destacam-se como centros de excelncia na gerao de publicaes baseadas em evidncia, a partir da anlise da literatura j publicada, e no desenvolvem pesquisas. So exemplos: a Cochrane Collaboration, que tem por objetivo bsico gerar revises sistemticas sobre teraputica; a National Health Service Centre for

Research Dissemination, que produz resumos estruturados de artigos que descrevem


avaliaes econmicas sobre intervenes em sade.

Deu-se preferncia para o termo em ingls textbooks (traduo de livro texto) por ser usual na comunidade mdica.

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A Cochrane Collaboration uma das mais prestigiadas organizaes internacionais, dedicada a produzir e difundir anlises sistemticas das intervenes de ateno sade, bem como a promover a busca de evidncias cientficas em forma de ensaios clnicos e outros estudos sobre intervenes. A Cochrane Collaboration foi fundada em 1993 e seu nome uma homenagem ao epidemiologista britnico Archie Cochrane. O produto de maior visibilidade da Cochrane Collaboration a Cochrane Database of

Systematic Reviews, que publica textos completos das revises sistemticas elaboradas pelos
grupos integrantes, sendo considerada a melhor fonte de informao de evidncia confivel sobre efeitos das intervenes de assistncia sade. O Centro Cochrane do Brasil, seo brasileira da Cochrane Collaboration, est ligado Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). uma organizao no governamental, sem fins lucrativos, com a misso de elaborar, manter e divulgar revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados, promovendo a aplicao do melhor nvel de evidncia nas decises em sade. Nos sistemas informatizados esto surgindo novos recursos que simplificam e tornam mais eficientes as buscas da informao, como os buscadores interfaces desenvolvidas para facilitar a busca da informao em uma base de dados e os metabuscadores interfaces que realizam busca simultnea em vrias bases de dados. Com relao MBE pode-se citar o metabuscador Tripdatabase, que realiza busca em mais de 100 sites sobre MBE. O PubMed possui um buscador que, atravs do Clinical Queries, permite selecionar os artigos de maior evidncia de acordo com a finalidade da questo clnica (LETELIER; MOORE, 2003).

2.3 NECESSIDADES INFORMACIONAIS NA PRTICA CLNICA

Na MBE a busca da informao uma etapa essencial para a concluso da questo clnica. Para Wilson (2000), a busca da informao a tentativa intencional de encontrar informao a fim de satisfazer um objetivo. Toda busca informacional resultado de uma necessidade informacional que, geralmente ocorre a partir de conjunturas envolvidas na atividade profissional e suas particularidades, sendo diretamente proporcional s caractersticas de cada grupo formado naquela atividade profissional. Nessa linha, na rea mdica as necessidades informacionais

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so diferenciadas, por exemplo, com relao aos clnicos, aos pesquisadores, aos professores, aos gestores, aos mdicos residentes e aos alunos de graduao. Gruppen (1990), em reviso sobre o processo de busca informacional dos mdicos, indicou os fatores que podem influenciar na busca: 1 Caractersticas fsicas as caractersticas fsicas do mdico incluem idade, experincia e nvel de especializao. Por exemplo, a idade uma caracterstica que influencia as preferncias das fontes de informao: mdicos mais jovens fazem mais uso da literatura mdica e da consulta aos pares dos que os mais velhos, que preferem os representantes da indstria farmacutica e os cursos de educao continuada. Essa diferena tende a ocorrer no em funo da experincia mdica, mas pelo uso intensivo das TIC e das vrias fontes de informao no processo de ensino/aprendizagem do estudante de hoje. Caractersticas da prtica as caractersticas da prtica esto vinculadas especialidade mdica, ao ambiente de atuao e tamanho do pblico/comunidade que atende. Assim, para atender suas questes clnicas em relao prescrio de medicamentos, os especialistas utilizam mais os peridicos e a consulta aos pares, enquanto que os mdicos generalistas utilizam os representantes da indstria farmacutica. Para questes sobre teraputica, os especialistas procuram os pares, enquanto que os residentes procuram a literatura mdica. Mdicos que atuam em pequenas comunidades consultam pares de fora da comunidade, enquanto que os que atuam em grandes comunidades utilizam consulta aos pares da mesma comunidade. J os mdicos de reas mais populosas apresentam como principais fontes de informao: os pares, os peridicos e as bibliotecas. Contato com pares a identificao dos pares como forte fonte de informao tem sido apontada por muitos estudos. Entre as principais caractersticas que definem um mdico como fonte de informao, temos: liderana de opinio, influncia educacional, atualizao quanto aos avanos cientficos e tecnolgicos da especialidade, atuao como disseminador de informaes sobre inovaes em diagnstico e em teraputica.

Para Leckie, Pettigrew e Sylvain (1996), os fatores que influenciam na busca informacional so: 1 Fontes de informao locais nos quais as informaes so procuradas. Dependendo do profissional e das caractersticas da informao, essas fontes podem variar, como tambm a ordem em que elas so consultadas. As fontes de informao podem apresentar formatos variados e serem acessadas atravs de diferentes canais de informao, tanto formais como informais. As fontes mais referidas so: os pares, os centros de informao, os livros e os artigos de peridicos. Conhecimento da informao conhecimento direto ou indireto das fontes, incluindo todo o processo de busca e recuperao da informao. Alguns itens da informao devem ser considerados: confiabilidade, utilidade, qualidade, acessibilidade e custo.

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A busca informacional resultado de uma necessidade de informao, sendo que Green, Ciampi e Ellis (2000, p. 220, traduo nossa) definiram a necessidade informacional do mdico como a exigncia para novos conhecimentos mdicos no que se refere ao cuidado de um paciente ou de um grupo de pacientes. Para Smith (1996), a necessidade informacional ultrapassa o conhecimento mdico e se estende para uma sustentao psicolgica, ou seja, uma confirmao da resposta do mdico. Segundo Martinez-Silveira (2005a), os estudos na Cincia da Informao relacionados rea mdica tm enfocado pesquisas sobre o comportamento e as necessidades dos mdicos e alunos de medicina e os servios informacionais a eles oferecidos. Para Derr (1983), configura-se uma necessidade de informao quando h estabelecimento de um propsito, um objetivo a ser alcanado com a informao. Assim, apenas o desejo de obt-la ou a falta de uma informao no configura sua necessidade. Choo (2003) argumenta que a escolha da informao pelo usurio est relacionada com a utilidade da mesma para resoluo de um problema e que fatores intervenientes para sua validao, como o contedo da informao e as expectativas dos usurios, dependem da atividade profissional e do contexto organizacional. Rodriguez Alonso (1993) identifica na rea mdica trs grupos de usurios da informao: pesquisadores, profissionais da prtica clnica e gestores de servios de sade. Acrescenta, tambm, um quarto, composto pelos estudantes de medicina. De acordo com esse autor, cada grupo tem necessidades informacionais diferentes e comportamentos tambm diferentes. Estudo realizado entre algumas categorias profissionais (engenheiros, advogados engenheiros e profissionais de sade) verificou que as necessidades informacionais, normalmente esto vinculadas s especialidades e s particularidades das atividades de cada profisso (LECKIE; PETTIGREW; SYLVAIN, 1996). Tais autores apontaram como principais variveis que direcionam e dimensionam as necessidades informacionais: a) fatores demogrficos idade, profisso, nvel de especializao, localizao geogrfica; b) contexto situao e propsito da necessidade; c) freqncia; d) importncia grau de premncia; d) complexidade fcil ou difcil resoluo; e) previsibilidade antecipao da prpria necessidade ou necessidade inesperada. A literatura estrangeira aponta que os estudos sobre o comportamento e as necessidades informacionais na prtica clnica comearam a ter impacto a partir do final da dcada de 70 (STRASSER, 1978; STROSS; HARLAN, 1979; STINSON; MUELLER,1980;

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COHEN et al. , 1982; NORTHUP et al., 1983; COVELL; UMAN; MANNING, 1985; WOOLF; BENSON, 1989; GRUPPEN,1990; OSHERHOFF et al., 1991; DEE; BLAZEK, 1993; RODRIGUEZ ALONSO, 1993; GORMAN, 1995; GORMAN; HELFAND, 1995; SMITH, 1996; HAUG, 1997; GONZLEZ TERUEL; ABAD GARCIA, 1998; ELY et al., 1999; COGDILL et al., 2000; GREEN; CIMPI; ELLIS, 2000; GORMAN, 2001; RAMOS; LINSCHEID; SCHAFER, 2003). As pesquisas realizadas a partir do incio do sculo XXI comearam a ter uma preocupao maior com as fontes de informao utilizadas. Anteriormente, a maior preocupao era identificar e classificar as questes clnicas e verificar se estas eram resolvidas e em quanto tempo. Strasser (1978) analisou o comportamento de busca de informao de 258 mdicos em New York, detectando que as fontes de informao preferenciais dos mdicos eram: livros, seminrios, workshops e conferncias, coleo individual do prprio mdico, abstracts e servios de referncia de biblioteca. Em 1979, Stross e Harlan (1979) alertaram que a incorporao de mtodos de pesquisa e a anlise de ensaios clnicos na prtica mdica vinham sendo vista pela comunidade mdica como um problema. A disseminao de novas informaes ocorria livremente ou atravs de processo estruturado de educao continuada, com leitura, realizao de cursos e discusso com colegas. Os mdicos gastavam em torno de 225 horas por ano em educao continuada, sendo 150 horas dedicadas para leitura de peridicos. Os peridicos mais consultados para resoluo de questes clnicas foram: New England Journal

of Medicine, Annals of Internal Medicine, The Journal of the American Medical Association, Medical Letter, Postgraduate Medicine, American Family Physician e Hospital Practice.
Stinson e Mueller (1980) analisaram 402 mdicos e outros profissionais da sade no Alabama, levantando as fontes de informao utilizadas. Os resultados no estratificaram os dados por grupo profissional, mas mostraram que, do total de pesquisados, 398 indicaram os livros e peridicos como principal fonte de informao disponvel na biblioteca. Por ordem de freqncia, os contatos mais utilizados foram: pares (colegas profissionais), eventos, educao continuada, cursos e representantes de laboratrios farmacuticos. Cohen et al. (1982) analisaram o grau de influncia das fontes de informao na deciso mdica. A pesquisa foi realizada por meio de coleta de dados em questionrio com amostra de 41 participantes, sendo 10 internos, 22 residentes e 9 mdicos que atendiam em um hospital universitrio. Concluram que os trs grupos analisados tinham os peridicos como a mais importante fonte de informao.

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Northup et al. (1983) realizaram pesquisa com 293 mdicos, residentes e estudantes de Medicina no New Mxico e utilizaram a tcnica de incidente crtico. O resultado apontou que as fontes de informao preferidas foram: livros, pares e peridicos. Covell, Uman e Manning (1985) pesquisaram 47 mdicos atravs de questionrio e entrevista. Informaes relacionadas ao tratamento para casos especficos e ao diagnstico constituram-se como as necessidades de informao mais prementes. Os entrevistados indicaram que normalmente consultavam outros mdicos ou outros profissionais de sade para resolverem questes clnicas. Os problemas identificados estavam relacionados com: desatualizao dos livros disponveis no consultrio, desorganizao do acervo de artigos de peridicos existentes no consultrio, indexao inadequada de livros e fontes de informao sobre medicamentos, falta de conhecimento do mdico sobre as fontes apropriadas de informao e parco tempo disponvel para responder s questes clnicas. A pesquisa identificou, tambm, a necessidade da elaborao de melhores estratgias de busca na recuperao da informao. Woolf e Benson (1989), atravs de questionrio respondido por 67 mdicos e estudantes selecionados da faculdade e staff do Johns Hopkins Hospital, procuraram identificar as necessidades e atitudes informacionais desses dois grupos, bem como o grau de experincia que tinham com computadores. Os temas mais solicitados em suas necessidades informacionais estavam relacionados com o diagnstico e a teraputica. As fontes de informao mais utilizadas pelas duas categorias de usurios foram os textbooks e os pares. Os mdicos freqentemente necessitavam de informaes para a prtica clnica e preferiam usar os textbooks e handbooks. Os estudantes freqentemente necessitavam de informaes das cincias bsicas, mas no para uso na prtica clnica. A realizao de pesquisas em bases de dados era mais freqente entre os estudantes. Entre os pesquisados, 49% informaram que levavam entre 10 e 30 minutos para obter as informaes para uma questo clnica. Para Osherhoff et al. (1991), as necessidades informacionais do mdico so variveis e complexas e incluem desde respostas que podem ser obtidas nos pronturios mdicos at questes que requerem uma srie de outras informaes, podendo ser obtidas nas obras impressas ou na consulta aos pares. O estudo aponta para questes sobre diagnstico e tratamento, sendo as fontes de informao mais consultadas os livros-texto e os pares. A pesquisa de Dee e Blazek (1993) contou com a participao de 12 mdicos que atuavam em comunidade rural e concluiu que, no processo de prtica, a demanda informacional era de 0,3 (mdia) questes clnicas por paciente, sendo que as mais

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freqentes estavam relacionadas com o tratamento e o diagnstico. As fontes de informao utilizadas com maior freqncia foram: os pares, os eventos mdicos, os peridicos, os livros e as bibliotecas. Gorman e Helfand (1995) entrevistaram 45 mdicos aps a prtica clnica, sendo que, de um total de 514 pacientes, foram relatadas 295 questes clnicas no atendimento, ou seja, a mdia de 0,7 questo por paciente. As necessidades informacionais foram resolvidas durante a prtica clnica (40%) e na semana seguinte (30%). As fontes de informao mais utilizadas foram os textbooks e handbooks, seguidos da consulta aos pares. A percepo do mdico sobre a urgncia da questo clnica foi o que definiu as prioridades para a busca da informao. Ely et al. (1999) realizaram pesquisa observacional com 103 mdicos de Iowa, concluindo que os mdicos levavam menos de dois minutos para responderem uma questo clnica, sendo que as fontes de informao mais consultadas eram as obras impressas e consulta aos pares. Os tpicos principais das questes clnicas foram: medicamentos, obstetrcia/ginecologia e doenas infecciosas. Os mdicos mais experientes fizeram menos perguntas do que os mais novos. Para cada 10 anos de experincia clnica, os mdicos atenderam 1,9 pacientes a mais e tiveram 1,7 questes clnicas a menos. Durante o perodo de observao, 64% das questes no foram respondidas no momento da prtica clnica por no terem sido consideradas como urgentes, porm 80% das questes procuradas obtiveram respostas. Cogdill et al. (2000) entrevistaram 15 mdicos preceptores, responsveis pelos estudantes de Medicina, sendo a entrevista realizada aps o atendimento clnico, e ocorrendo em duas ocasies: preceptor e aluno atuando na prtica clnica; somente preceptor atuando na prtica clnica. Na ausncia dos estudantes, os mdicos apresentaram 0,42 questes clnicas por paciente e, quando os estudantes estavam presentes na prtica clnica, os mdicos apresentaram ndice menor (0,29 questo por paciente). Nas duas situaes, as necessidades informacionais mais comuns relatadas pelos mdicos estavam relacionadas ao diagnstico e teraputica. Dentre as questes clnicas dos mdicos relatadas na ausncia dos estudantes, 32% foram atendidas na semana que se seguiu entrevista. E quanto s relatadas na presena dos estudantes, 6% foram atendidas na semana que se seguiu entrevista. Os recursos da informao mais utilizados foram as fontes impressas e a consulta aos pares. Gorman (2001) avaliou as necessidades informacionais, os conhecimentos sobre a utilizao dos recursos informacionais e as formas de busca de informao de mdicos que atendiam em comunidades rurais e urbanas. Concluiu que os mdicos que atendiam em

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comunidades rurais trabalhavam mais horas e atendiam mais pacientes, com mdia de uma questo clnica para cada grupo de 10 pacientes e 12 minutos para responder cada questo. A preferncia no acesso aos recursos de informao foi semelhante nos dois grupos: baixa utilizao do uso de computadores e de bases de dados. A semelhana tambm se manifestou nas fontes de informao acessadas, tendo sido constatada preferncia dos dois grupos pelo uso freqente de consulta aos pares e textbooks. comunidades rurais. Alguns estudos atuais, como o de Devitt e Murphy (2004), Rewinck (2005) e GmezTello et al. (2006), avaliaram o uso de recursos eletrnicos de informao na prtica clnica, bem como os conhecimentos e habilidades dos mdicos com as TIC. Devitt e Murphy (2004) concluram que apenas 1% de sua amostra no usava computador regularmente, Rewinck (2005) indicou um percentual de 3% para o no uso e Gmez-Tello et al. apontaram um percentual de 4% de no uso da Internet entre mdicos espanhis. Mesmo apresentando alto ndice de utilizao dos recursos eletrnicos, os autores dessas pesquisas concluram que os mdicos necessitavam de conhecimentos especficos sobre as fontes de informao e seus recursos de pesquisa. As pesquisas estrangeiras que se detiveram em analisar com mais profundidade o universo informacional do mdico residente na prtica clnica so limitadas, destacando-se a de Green, Ciampi e Ellis (2000) e a de Ramos, Linscheid e Schafer (2003). Green, Ciampi e Ellis (2000) realizaram estudo observacional e entrevista com 64 mdicos residentes de cuidados bsicos ao paciente localizados em dois hospitais-escola, a fim de determinar a freqncia, as caractersticas e a forma de busca da informao para a prtica clnica. Os mdicos residentes atuavam em hospitais de duas comunidades urbanas na qual a maioria dos pacientes era indigente, sob a superviso de preceptores da universidade. O atendimento a 401 pacientes gerou 280 questes clnicas, representando 0.7 questo por paciente. Das 280 questes, 28% eram questes do tipo background (podem ser resolvidas com textbooks e handbooks), 66% questes do tipo foreground (requerem uso da metodologia MBE, seja para pesquisa original ou para resultados de pesquisas analisadas e sintetizadas) e 6% questes eram sobre medicamentos. Os residentes procuraram respostas para 80% das questes formuladas, sendo que as razes indicadas para no procurarem resposta para o restante das questes clnicas foram: falta de tempo (60%), esqueceram da pergunta (29%), falta de interesse (4%), falta de urgncia (3%), certeza de que a resposta no mudaria a deciso clnica (3%) e recursos inadequados (2%). Os motivos que levaram os mdicos residentes a responder as questes foram a expectativa Porm foram detectadas menos condies de acesso aos recursos informacionais entre os mdicos que atendiam em

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do paciente e o risco potencial de no realizarem uma boa prtica clnica. Cada resposta de questo clnica teve tempo mdio de 15 minutos. Os tpicos mais representativos das questes estavam relacionados com teraputica (38%) e com diagnstico (27%). As fontes de informao consultadas foram: textbooks (31%), artigo original (21%), preceptor (17%), artigo de reviso (9%), residente da mesma categoria (5%), acervo particular (5%), especialistas (3%) e outros (9%). Os autores concluram que os mdicos residentes tinham questes clnicas em sua prtica, mas no buscavam respostas com freqncia. A pesquisa no contemplou se os mdicos residentes construram bem suas questes, como tambm no examinou a qualidade da informao identificada, nem os resultados alcanados com o paciente. Ramos, Linscheid e Schafer (2003) realizaram estudo com 25 mdicos residentes e 13 professores integrantes do Programa de Residncia Mdica (PRM) da University of California San Francisco, que mantm convnio com instituies de caractersticas diversas: centro de sade familiar urbano, centro de sade comunitrio suburbano e centro de sade comunitria rural. A pesquisa teve como objetivo explorar os conhecimentos dos mdicos residentes e dos professores sobre os princpios da MBE, a fim de analisar o currculo da MBE naquele PRM. Foram pontos de anlise: o nmero de questes clnicas realizadas por cada consulta, a proporo de questes que foram respondidas, as fontes de informao utilizadas para responder as questes e o tempo mdio de cada resposta. Foram realizadas 274 questes clnicas em 215 pacientes atendidos, representando um percentual mdio de 1,3 questes por paciente, sendo que os mdicos residentes geraram 1,5 das questes e os professores 0,8. Das 274 questes clnicas, 182 foram resolvidas imediatamente, com os mdicos residentes respondendo por 74% e os professores por 39% das questes. A maioria (66%) utilizou menos de 2 minutos para responder cada questo clnica. Analisaram e categorizaram as respostas sobre as fontes de informao consultadas em consulta aos pares, em texto, fonte de evidncia j analisada e sintetizada. A pesquisa concluiu que os mdicos residentes e professores tinham questes clnicas, mas raramente usavam fontes de informao baseadas em evidncias, em sua resoluo. Os trabalhos de Gorman (1995), Smith (1996), Haug (1997) e Coumou (2006) merecem destaque por se tratarem de reviso de literatura sobre as necessidades informacionais dos mdicos na prtica clnica. Gorman (1995) realizou uma reviso dos estudos sobre o tema, a fim de examinar problemas metodolgicos, sumarizar as pesquisas consideradas mais relevantes e destacar a importncia dos sistemas de informao para a prtica clnica. Apontou cinco categorias de

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necessidades de informao dos mdicos: dados do paciente; dados/estatstica da populao; conhecimento mdico; informao logstica; influncias sociais. O resultado do estudo de Smith (1996) mostrou que: As necessidades de informao do mdico se iniciavam a partir do contato com o paciente. As questes estavam mais relacionadas teraputica, sendo muitas referentes ao uso de medicamentos. As questes eram freqentemente complexas e multidimensionais, ou seja, eram perguntas sobre um caso particular e de diferentes especialidades do conhecimento mdico. A necessidade informacional ultrapassava o conhecimento mdico e se estendia para uma sustentao psicolgica, uma confirmao da resposta do mdico. A maioria das questes clnicas acabava no sendo resolvida. Os mdicos tendiam mais a procurar seus pares para esclarecer ou resolver uma questo clnica. Essa era a maneira que os mdicos consideravam mais rpida, barata e fcil, alm de encontrarem em seus pares os benefcios psicolgicos que no estavam disponveis na literatura cientfica. O problema era aferir o grau de conhecimento da resposta dada pelos pares. A maioria das questes clnicas poderia ser solucionada atravs da literatura cientfica, mas a consulta e seleo das fontes de informao requeriam tempo e habilidade dos mdicos com as TIC, comumente no disponveis. O excesso de informao e o no domnio das tcnicas de recuperao eletrnica da informao foram apontados pelos mdicos como fatores inibidores de uso da literatura cientfica. Haug (1997) realizou reviso de 12 estudos publicados entre 1978 e 1992, atravs da metanlise. Categorizou e ordenou as fontes de informao preferidas dos mdicos para a resoluo das questes clnicas de cada estudo, sendo que o resultado indicou os peridicos, os textbooks e os pares como fontes preferenciais. Coumou (2006), complementando a pesquisa de Haug (1997), analisou os estudos entre 1992 e 2005, a fim de verificar as mudanas ocorridas nesse perodo. As questes de anlise enfocaram como os mdicos buscavam respostas para questes clnicas, como realizavam suas pesquisas, qual o tempo gasto em cada pesquisa e como avaliavam o processo de busca e recuperao da informao. O autor concluiu que os mdicos buscavam respostas para um nmero limitado de perguntas, sendo que a maioria consultava os pares e fontes de informao impressas. Ele considera que essa prtica no mudou muito durante os ltimos anos, apesar dos avanos da informtica e das fontes eletrnicas de informao agilizarem, consideravelmente, o acesso e a recuperao da informao. O maior problema apontado pelas pesquisas a falta de tempo do mdico para busca da informao. Outros

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problemas apontados referem-se dificuldade na elaborao da questo clnica apropriada, na elaborao da estratgia de busca que melhor atenda questo e na interpretao da evidncia encontrada. Alguns estudos indicaram o bibliotecrio como um importante suporte para a prtica clnica. Os estudos no apresentaram dados do efeito da deciso clnica do mdico ou do resultado obtido com o paciente. As pesquisas brasileiras sobre o fluxo da informao na prtica mdica com enfoque na Cincia da Informao ainda so incipientes, a maioria tendo sido publicada no incio deste sculo (BREGLIA, 1989; CURTY, 2000; CASTRO, 2003; CUENCA; TANAKA ,2003; MARTINEZ-SILVEIRA, 2003; 2005a; 2005b; LIMA, 2005; MARTINEZ-SILVEIRA; ODDONE, 2005a; 2005b; OLIVEIRA; SILVA , 2005). Breglia (1989) realizou estudo exploratrio para detectar padres na forma de comunicao usada pelos mdicos residentes de cinco instituies que possuem PRM. Dos questionrios enviados, foram retornados 253, representando 70,1% do total. A grande maioria dos mdicos residentes no dedicava mais do que 10 h semanais a atividades tericas e mais do que 25 h semanais a atividades prticas. Em relao participao em pesquisas, o resultado mostrou que 47% dos residentes participavam e 51,4% no participavam de pesquisas. Em relao produo cientfica, levantou que foram 58 as publicaes realizadas por 39 mdicos residentes e 59 os trabalhos apresentados em eventos. Este baixo ndice de publicaes foi atribudo ao pouco tempo disponvel para atividades tericas e pelo ao fato da residncia mdica priorizar o treinamento em servio. Das cinco instituies investigadas, somente uma instituio mencionou carga horria para pesquisa e documentao cientfica. As fontes de informao mais utilizadas para resoluo da questo clnica foram os livros-textos, as bibliografias e as bases de dados. Os preceptores tiveram baixa indicao como fonte de informao mais importante (11,1%), resultados que se contrapem aos resultados relatados na literatura internacional. O critrio considerado mais importante para escolha da fonte de informao estava relacionado com a relevncia, ou seja, com o que oferecia resposta mais relevante s necessidades informacionais. Para sua atualizao, os mdicos residentes preferiam os canais informais, a saber, os preceptores e os chefes/coordenadores de clnica. Como principal motivo para a busca de informao foi selecionada a opo outro (51,4%), referindo-se ao acompanhamento do paciente, aprimoramento de conhecimentos, preparao para cirurgia e melhoria da atuao prtica na residncia mdica. Curty (2000) evidenciou o processo de busca da informao para o desenvolvimento de atividades acadmicas pelos mdicos docentes da Universidade Estadual de Maring. A pesquisa concluiu que as reas de maior interesse na busca de informao, ainda que de

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forma tmida, eram ginecologia, pediatria e cirurgia geral, estando vinculadas demanda social. Na busca de informao, o contato com os pares apresentou um percentual de consulta de 31,2%, e a consulta s fontes de informao formais apresentou-se com 76,4%.A autora constatou que a pesquisa entre os docentes era incipiente, dificultando o desenvolvimento de atividades acadmicas. Justificou a pouca dedicao pesquisa com o fato da docncia ser considerada uma atividade profissional complementar para o mdico docente. Com relao ao uso de fontes de informao para a pesquisa, as mais citadas foram os artigos de peridicos e monografias; j com relao ao ensino, as mais citadas foram os livros-texto e manuais. Castro (2003) realizou pesquisa exploratria qualitativa e anlise documental em bases de dados bibliogrficas na rea de sade pblica e disponveis nas BVS, nas agendas estaduais de sade e nos sites das Secretariais Estaduais de Sade, a fim de identificar o fluxo da comunicao desde a sua produo at a disseminao, e as condies de uso pelos gestores. Entre as concluses da autora, destacam-se: o caminho entre a produo de conhecimento cientfico e sua utilizao na tomada de deciso poltica no linear e deveria ser mais explorado, j que a informao cientfica e tcnica poderiam apoiar os processos de tomada de deciso; os trabalhos apresentados em eventos cientficos, que normalmente apresentam resultados de experincias em sade pblica, no so representativos na BVS de sade pblica; a produo cientfica brasileira em sade pblica est mais direcionada para problemas epidemiolgicos e de preveno e controle de doenas do que relacionados com gesto em sade; as bases de dados LILACS e MEDLINE foram indicadas como as fontes de informao mais abrangentes para localizao da produo tcnico-cientfica brasileira publicada no pas e no exterior. Cuenca e Tanaka (2003; 2005) realizaram pesquisa para verificar o uso das TIC pelos docentes da rea de sade pblica em suas atividades de ensino e de pesquisa. Na pesquisa, publicada em 2005, ficou evidenciado o alto ndice de uso da Internet (94,9%). Porm, dentre os docentes, 5,1% alegaram no usar a rede pelos seguintes motivos: preferiam conseguir informaes com seus colegas, tinham problemas de infra-estrutura, inabilidade com o uso das TIC, falta de motivao e de tempo. A Internet apresentou forte influncia (73,8%) na comunicao entre os docentes, especialmente quando desenvolviam pesquisas em colaborao. Lima (2005), atravs de estudo dos mdicos residentes da Faculdade de Medicina de Marlia FAMEMA, procurou identificar as necessidades informacionais e as experincias quanto ao uso de fontes de informao e biblioteca. Os resultados apontaram que 44,15% dos mdicos estavam saindo da graduao sem capacitao em busca e recuperao da

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informao. Dos 105 questionrios enviados, foram retornados 73, ou seja, 73,33%. As fontes de informao mais utilizadas foram livros e folhetos, peridicos e a base de dados Medline, sendo que menos da metade da amostra, precisamente 45%, apontou ter participado de cursos de capacitao para busca de informaes. Martinez-Silveira (2003; 2005a; 2005b) e Martinez-Silveira e Oddone (2005a; 2005b), Martinez-Silveira (2005) so autoras que tm abordado sobre problemas informacionais na residncia mdica, com enfoque nas necessidades e uso da informao. Dentre os trabalhos referenciados, destaca-se a pesquisa realizada por Martinez-Silveira (2005) com um grupo de 73 mdicos residentes do Hospital Universitrio da Universidade Federal da Bahia, atravs da tcnica do survey e do incidente crtico. Os resultados apontaram que os mdicos residentes apresentavam necessidades de informao cientfica para sua prtica, especialmente relacionadas com tratamento medicamentoso e diagnstico. Essas necessidades especficas se fundiam com necessidades de informao de carter bsico. As fontes de informao mais utilizadas eram os mdicos supervisores ou mais experientes e livros do acervo particular. Detectou-se pouco uso dos recursos tecnolgicos, com esse fato sendo relacionado falta de tempo dos mdicos, dificuldade ou desconhecimento desses recursos. Parte dos resultados desse trabalho pde servir para a presente pesquisa como identificador de semelhanas e de diferenas entre pesquisas realizadas em pontos diferentes do pas. Oliveira e Silva (2005) realizaram um estudo para identificao das necessidades e recursos informacionais utilizados pelos mdicos clnicos. O estudo apontou que a grande maioria dos mdicos buscava a informao para atividades profissionais, em detrimento de atividades pessoais, e obtinha toda a informao de que necessitava. Em relao prestao de servios informacionais, os mdicos mencionaram conhecer a comutao bibliogrfica da BIREME, porm no utilizavam tal servio. Dentre as fontes de informao, a revista nacional impressa apresentou um fator de 80,9% de utilizao, seguida por textbooks e handbooks com 73,5% e Internet com 60,3%. Dentre os mdicos pesquisados, a maioria (63,2%) afirmou no ter dificuldade no acesso e na recuperao da informao. Os motivos dos que indicaram possuir dificuldades (36,8%) foram: variedade de fontes de informao, tempo reduzido para busca de informao e barreira lingstica. Considerando a literatura analisada anteriormente e a complexidade dos aspectos envolvidos, faz-se necessrio frisar alguns pressupostos da pesquisa. Pretendeu-se estudar o fluxo da informao na prtica clnica porque se acredita que: A informao acessada, durante essa atividade, pelo mdico pode interferir na sua deciso clnica.

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A prtica clnica envolve um fluxo que depende de informao, sendo que, quando a informao acessada pelo mdico, provoca uma mudana na situao existente, convergindo com o que Barreto (2002) denomina de fluxo extremo da informao. Diante do volume da informao produzida, a MBE pode ser uma soluo para a necessidade de se criar um modelo de prtica clnica capaz de integrar a prtica, a experincia e o uso consciente, racional e crtico dos resultados dos avanos da investigao clnica, em benefcio do paciente. O mdico o agente mais importante nesse processo, isto porque a prtica parcial ou total da MBE depende de seu envolvimento direto. Contudo, nessa prtica, os interesses e o valores dos pacientes sero os definidores de toda deciso tomada, na perspectiva de humanizao da medicina. O uso de canais de informao, na acepo dada por Mueller (2000), ou seja, os meios por onde a informao flui, sero fundamentais nesse processo. O uso de fontes de informao, na acepo da BIREME (2003), ou seja, dos recursos que possam responder a uma demanda de informao por parte dos usurios e de critrios de qualidade, assim definidos por quem pratica e usa a BEM, so elementos fundamentais para que o fluxo da informao possa se efetivar a contento. Dentro do fluxo da informao ser considerada a etapa denominada de Acesso Informao do processo da MBE, por estar vinculada diretamente rea da Cincia da Informao e por ser determinante no resultado de todo o processo. Assim, pretende-se analisar o atual fluxo de informao na prtica clnica e identificar dados, tais como: freqncia com que buscam a informao, caractersticas das fontes de informao, forma de acesso aos canais e s fontes de informao, bem como as necessidades informacionais percebidas pelos mdicos residentes para a realizao de uma boa prtica clnica.

3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

Este captulo mostrar as opes metodolgicas adotadas para atingir os objetivos propostos na pesquisa. Dentre os aspectos metodolgicos relevantes de uma pesquisa cientfica, sero apresentados: caracterizao da pesquisa, contexto da pesquisa, universo, instrumentos e procedimentos de coleta de dados, delimitao dos termos e das variveis de pesquisa, tratamento e anlise dos dados. Tambm sero apresentados os compromissos ticos assumidos para o desenvolvimento da pesquisa.

3.1 CARACTERIZAO DA PESQUISA

Esta pesquisa caracterizou-se como exploratria e descritiva, do ponto de vista de seus objetivos, e quanti-qualitativa com relao abordagem do problema. Segundo Tobar e Romano Yalour (2001), a pesquisa exploratria aquela realizada em reas e sobre problemas dos quais h pouco ou nenhum conhecimento acumulado e sistematizado, exigindo do investigador familiarizao com o assunto. J a pesquisa descritiva expe caractersticas de determinada populao ou fenmeno. Para Minayo et al. (2005, p. 71), o mtodo quantitativo visa obter evidncias de associaes entre variveis independentes (interveno, exposio) e dependentes (resposta ou de desfecho) e o mtodo qualitativo, mesmo que apresente diferentes estratgias metodolgicas, tem como objetivo compreender as relaes, as vises e o julgamento dos diferentes atores sobre a interveno da qual participam, entendendo que suas vivncias e reaes fazem parte da construo da interveno e de seus resultados (MINAYO et al., 2005, p. 82). Do ponto de vista dos procedimentos tcnicos, esta pesquisa se apresenta como levantamento (survey). Esse tipo de pesquisa caracteriza-se pela interrogao realizada diretamente com o grupo cujo comportamento deseja-se conhecer (GIL, 1997).

3.2 CONTEXTO DA PESQUISA


A pesquisa foi desenvolvida no Hospital Universitrio (HU) Professor Polydoro Ernani de So Thiago, hospital-escola da UFSC. O HU da UFSC foi idealizado como um hospital para

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atividades didticas e assistenciais, sua construo tendo sido iniciada em 2 de janeiro de 1968 e paralisada em 1971, devido a problemas polticos e econmicos no pas. Em 1973 ocorreram manifestaes dos estudantes e da sociedade para apoio ao prosseguimento da obra, porm no surtiram efeito. O reincio da obra s veio acontecer em 1976, e em 2 de maio de 1980 ele foi oficialmente inaugurado (SO THIAGO, 1983). O nome do hospital homenagem ao professor Polydoro Ernani de So Thiago, um dos seus idealizadores e fundadores. O HU da UFSC, desde sua inaugurao, se mantm como hospital pblico e gratuito. Na dcada de 80, a grande maioria dos pacientes era proveniente da zona rural, indigentes, previdencirios, bem como a comunidade universitria (SO THIAGO, 1996). Em 1995, torna-se hospital de referncia da rede do SUS, intensificando o nmero de pacientes atendidos, em todas as especialidades e de todas as regies do Estado de Santa Catarina (CERQUEIRA, 1996). Em 1997, foi implantado o projeto regional Programa Docente Assistencial (PDA), resultado de convnio entre a UFSC e a Prefeitura Municipal de Florianpolis (PMF), e previsto pela Constituio de 1988. O PDA envolveu, inicialmente, os alunos do Curso de Graduao em Medicina da UFSC, atravs do internato mdico, sendo, mais tarde, ampliado para outras reas, tais como: Enfermagem, Farmcia, Nutrio, Psicologia, Servio Social. Era objetivo do PDA a formao dos profissionais de sade atravs de sua integrao nos servios pblicos de sade. Em 2000, esse convnio foi substitudo pelo Programa Sade da Famlia (PSF), criado em 1994 pelo Ministrio da Sade, a fim de mudar o modelo tradicional de atendimento. O PSF foi criado para priorizar aes voltadas para a preveno, a promoo e a recuperao da sade das pessoas, de forma contnua e integral. O atendimento prestado na unidade bsica de sade ou no domiclio por equipe multidisciplinar da rea da sade (BRASIL. Ministrio da Sade, 2007). Atualmente, o HU da UFSC considerado hospital de referncia do Estado de Santa Catarina, principalmente por ser um hospital universitrio em que o ensino e a prtica se complementam, e por ser referncia do Estado de Santa Catarina em patologias complexas, clnicas e cirrgicas (BRASIL. Ministrio da Educao, 2007a). Ele possui um corpo clnico constitudo de professores dos vrios Departamentos do Centro de Cincias da Sade da UFSC, que utilizam o hospital como centro de ensino e de pesquisa; mdicos e demais profissionais da sade (enfermeiros, farmacuticos, bioqumicos, nutricionistas, assistentes sociais, odontlogos, psiclogos e engenheiros biomdicos) com altos ndices de qualificao e titulao, e interesse na pesquisa e prtica clnica. A atuao do HU da UFSC volta-se para os trs nveis de assistncia sade: primria, secundria e terciria. Para a assistncia primria, dispe de ambulatrio com

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mdicos e mdicos residentes para atendimento da comunidade em geral, do Centro de Informaes Toxicolgicas e do banco de leite materno, dentre outros servios. A ateno secundria realizada atravs de atendimento especializado, em reas tais como: cardiologia, obstetrcia, geriatria e procedimentos cirrgicos. Na ateno terciria possibilita as hospitalizaes. O HU da UFSC, na condio de hospital-escola, teve em 1987 a implantao do PRM, que iniciou com quatro residentes na rea de clnica mdica. Em 2007, aps 20 anos, o Programa formou 342 mdicos especialistas e conta, atualmente, com 16 especialidades. A residncia mdica normalmente tem a durao de dois anos, sendo que em algumas especialidades, como, por exemplo, neurologia e radiologia, a durao de trs anos. Os mdicos residentes so identificados como: R1, R2 e R3, respectivamente em relao ao primeiro, segundo e terceiro ano de residncia mdica.

3.3 UNIVERSO DA PESQUISA E INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

O universo da pesquisa foi constitudo por mdicos residentes matriculados no PRM do Hospital Universitrio Professor Polydoro Ernani de So Thiago da UFSC que atuam na prtica clnica ambulatorial. Com relao s especialidades da RM que integraram a pesquisa, os residentes esto assim distribudos: 16 em Clnica Mdica, 4 em Dermatologia, 2 em Endocrinologia, 2 em Gastroenterologia, 1 em Hematologia e Hemoterapia, 3 em Neurologia, 2 em Pneumologia, 3 em Ginecologia e Obstetrcia e 8 em Pediatria. A escolha pelos mdicos residentes como grupo de estudo se deu, principalmente, pelo reduzido nmero de pesquisas brasileiras sobre o tema e pelo fato de que, no perodo de residncia, o profissional: tem oportunidade de colocar em prtica o aprendizado do curso de graduao, o que permite extrair um forte indicador do grau de conhecimentos adquiridos durante a graduao; est receptivo para absorver novos aprendizados, mostrando grande interesse na resoluo de questes clnicas, seja para incorporar novos conhecimentos ou para sua afirmao profissional. O perodo de residncia mdica marca fortemente o perfil profissional dos mdicos, considerando que, geralmente, so recm-formados da graduao e necessitam de treinamento mais efetivo para resolverem problemas e buscarem solues para a prtica mdica. Alm disso, a residncia mdica permite o encontro de profissionais oriundos de

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diversas instituies, com linhas diferenciadas de ensino e situadas em diferentes regies do pas, possibilitando a interao de vrias linhas de pensamento e estilos de conduta mdica. Alguns autores divergem quanto data exata de implantao da residncia mdica no Brasil, ficando entre os anos de 1944 e 1945. Mas na dcada de 70 que ela se expande, devido ao aumento do nmero de mdicos ocorrido a partir da dcada de 60. Em 1977, atravs do Decreto 80.281/77 (BRASIL. Ministrio da Educao, 1977), criada a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM), com o objetivo de regulamentar essa modalidade de ensino. A promulgao da Lei 6.932/81 (BRASIL. Ministrio da Educao, 1981), que dispe sobre as atividades do mdico residente, consolidou a atuao da CNRM. A residncia mdica se caracteriza como uma modalidade de ps-graduao, sob a forma de curso de especializao (lato sensu) que funciona em instituies de sade com a orientao de profissionais mdicos, e se caracteriza por treinamento em servio. A expresso residncia mdica s pode ser empregada para programas que sejam credenciados pela CNRM (BRASIL. Ministrio da Educao, 2007b). Para Feuerwerker (1998), a residncia mdica representa um duplo papel na formao dos mdicos: complementa o processo de graduao e constitui uma forma de ingresso no mercado de trabalho. O HU da UFSC consistiu no locus de desenvolvimento desta pesquisa e os mdicos residentes que atuavam na prtica clnica ambulatorial o universo de aplicao. Para o processo de coleta de dados, foram utilizados dois instrumentos: o questionrio (Apndice A) e a entrevista semi-estruturada (Apndice B), acompanhados de uma carta de apresentao e de aceite para participar da pesquisa (Apndice C). Segundo Richardson et al. (1989), o questionrio til para descrever caractersticas e medir determinadas variveis de um indivduo ou de um grupo. Para Silva e Menezes (2001, p. 33) questionrio se carateriza por uma
srie ordenada de perguntas que devem ser respondidas por escrito pelo informante. O questionrio deve ser objetivo, limitado em extenso e estar acompanhado de instrues. As instrues devem esclarecer o propsito de sua aplicao, ressaltar a importncia da colaborao do informante e facilitar o preenchimento.

O questionrio foi constitudo de 30 questes distribudas em quatro mdulos, a saber: Caracterizao do Respondente, Seleo das Fontes e do Contedo da Informao, Conhecimento dos Recursos Informacionais, e Necessidades Informacionais. A entrevista a obteno de informaes de um entrevistado, sobre determinado assunto ou problema (SILVA; MENEZES, 2001, p. 33). Na entrevista foi utilizada a tcnica do incidente crtico, que compreende a identificao de situaes particularmente relevantes,

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observadas ou relatadas por um indivduo. Os incidentes crticos podem ser positivos ou negativos e sua anlise busca isolar, de forma relativamente subjetiva, os comportamentos crticos expressos pelos sujeitos envolvidos. Flanagan (1973, p. 100) conceitua incidente como qualquer atividade humana observvel que seja completa em si mesma para permitir inferncias e previses a respeito da pessoa que executa o ato. A tcnica do incidente crtico foi sistematizada por Flanagan (1973) e
consiste em um conjunto de procedimentos para a coleta de observaes diretas do comportamento humano, de modo a facilitar sua utilizao potencial na soluo de problemas prticos e no desenvolvimento de amplos princpios psicolgicos, delineando, tambm, procedimentos para a coleta de incidentes observados, que apresentam significao especial, e para o encontro de critrios sistematicamente definidos (FLANAGAN, 1973, p. 99).

Segundo Flanagan (1973), uma tcnica que, essencialmente, permite obter fatos importantes relacionados ao comportamento do indivduo. Ela caracterizada como flexvel e considera que, ao invs de coletar opinies, palpites e estimativas, deve-se obter o registro de comportamentos especficos para fazer as observaes e avaliaes necessrias. Para o autor o incidente, para ser crtico, deve ocorrer em uma situao onde o propsito ou inteno do ato parea claro ao observador e onde suas conseqncias sejam suficientemente definidas para deixar poucas dvidas no que se refere aos seus efeitos (FLANAGAN, 1973, p. 100). A entrevista semi-estruturada contou com trs questes norteadoras, nas quais se solicitou aos entrevistados relembrarem da ltima situao relevante vivenciada, em que necessitaram de informao para responder uma questo clnica, especificando as fontes de informao e os critrios de seleo utilizados, bem como os resultados obtidos na prtica clnica. A aplicao do questionrio foi censitria, considerando que atingiu o universo de 41 mdicos residentes que atuavam com atividades relacionadas prtica clnica ambulatorial. A lista dos mdicos residentes foi fornecida pela Secretaria do PRM do hospital. A entrevista semi-estruturada foi realizada considerando uma amostra de 12 mdicos residentes. Para o clculo do tamanho dessa amostra foi adotado o ambiente do SEstatNet Ensino-aprendizagem de Estatsticas na Web, desenvolvido pelo Laboratrio de Estatstica Aplicada (LEA) da UFSC, considerando um nvel de confiana de 90%. No houve necessidade de fazer uma correo no tamanho da amostra, pois no ocorreu nenhuma perda amostral. A preciso da estimativa ficou em um intervalo de 50% 20%, e foi considerado adequado, j que o objetivo da realizao das entrevistas foi para

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complementao e enriquecimento da coleta de dados e no para confronto de dados com as respostas do questionrio.

3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

Inicialmente foi realizado um pr-teste para validao do questionrio, verificando a compreenso das questes e a obteno de outras informaes que pudessem contribuir para aperfeioamento desse instrumento de pesquisa. Para o pr-teste foram selecionados 10 alunos de graduao do Curso de Medicina (11. e 12. fases) que estavam realizando internato mdico no HU da UFSC, por apresentarem caractersticas similares populao alvo. A seleo dos alunos ocorreu de forma aleatria, atravs de consulta realizada antes do incio das aulas, por ordem de chegada na secretaria do Departamento de Clnica Mdica, onde assinavam a folha de chamada. Todos os alunos consultados aceitaram participar do pr-teste. Em virtude das sugestes e observaes realizadas, o questionrio sofreu algumas alteraes nos enunciados de certas questes, a fim de torn-las mais objetivas e de mais fcil entendimento. O nmero final de questes no sofreu mudanas em relao proposta inicial, mas houve alterao no Mdulo 2, que passou de nove para oito questes, e do Mdulo 3, que passou de cinco para seis questes (Apndice A). A primeira etapa da coleta de dados, ou seja, a aplicao dos questionrios, ocorreu no ms de outubro e na primeira quinzena do ms de novembro de 2007. Foram entregues os 41 questionrios, conforme o universo da pesquisa, sendo devolvidos preenchidos 38 questionrios, analisados nesta pesquisa e representando 92,68% do universo. Em um primeiro momento, foi realizada pessoalmente aos mdicos residentes a entrega de 30 questionrios (73,2%) e, num segundo momento, foram enviados 11 (26,8%) via e-mail, pois se detectou que cinco mdicos residentes estavam de frias e seis estavam desenvolvendo atividades em outros hospitais. A entrega dos questionrios direta ocorreu nos ambulatrios do HU da UFSC, durante o perodo de trabalho dos mdicos residentes, onde era realizada uma exposio individual do objetivo da pesquisa. A princpio pensou-se que a resposta ao questionrio ocorreria logo aps a entrega ou aps o trmino das atividades do mdico residente, mas, a pedido dos pesquisados, foi marcada uma data para entrega que, muitas vezes, no era respeitada, provocando entraves e atrasos na anlise dos dados. Para agilizar a devoluo dos questionrios foi deixada uma pasta nas secretarias

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dos ambulatrios. O tempo mdio de devoluo dos questionrios entregues pessoalmente foi de 13 dias. Para o envio dos questionrios aos mdicos residentes no localizados no hospital pelos motivos indicados acima, foram providenciados os endereos de e-mail e telefones, junto Secretaria do PRM do hospital. O envio dos questionrios via e-mail foi realizado em 9 de outubro,com pedido de devoluo at 15 de outubro. Nesse processo ocorreu a devoluo de um e-mail por no reconhecimento do endereo eletrnico, sendo feitas tentativas de contato por telefone, mas que no resultaram em conversas diretas com o pesquisado. Como at a data indicada apenas houve a resposta de dois questionrios, foi enviado em 15 de outubro novo e-mail, a fim de reforar o pedido de participao na pesquisa. Desse novo contato obteve-se o retorno de mais seis questionrios, dois deles tendo sido entregues pelos mdicos, por j estarem retornando s atividades no HU. Assim, contabilizou-se o retorno dos 30 questionrios entregues pessoalmente (100%) e de oito enviados por e-mail (72,7%). O processo de coleta de dados atravs do questionrio exigiu grande empenho para contato dirio com os residentes, principalmente para sua devoluo. O questionrio foi composto por uma pgina inicial contendo uma carta apresentando o objeto da pesquisa e, no rodap, um canhoto com dados a serem preenchidos pelo pesquisado, concordando com a participao da pesquisa. Para garantir o sigilo das informaes do pesquisado o canhoto era destacado aps seu preenchimento. Aps essa pgina inicial, seguia-se o corpo do questionrio, composto por cinco pginas com 30 perguntas. A seleo dos entrevistados foi aleatria. Estipularam-se alguns dias e horrios para a visita aos ambulatrios e os mdicos residentes que se encontravam naqueles momentos eram convidados a participar. Houve duas respostas negativas, alegando falta de tempo para a entrevista. As entrevistas foram realizadas, atravs de gravao digital, no prprio ambulatrio, com exceo de trs delas, pois os entrevistados preferiram realiz-la na Biblioteca Setorial do CCS-Medicina, localizada no HU da UFSC. Para a coleta de dados (questionrios e entrevistas) foi elaborado um roteiro com orientaes quanto ao ambiente e detalhes para sua aplicao (Apndice D).

3.5 TRATAMENTO E ANLISE DOS DADOS

O tratamento dos dados dos questionrios foi realizado com auxlio do ambiente flexvel de ensino aprendizagem do SEstatNet Ensino-aprendizagem de Estatsticas na

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Web, desenvolvido pelo LEA da UFSC, a fim de garantir maior confiabilidade e exatido dos resultados obtidos. Para a gerao de alguns grficos e tabelas foi utilizado o programa Excel. As entrevistas foram realizadas por meio de gravao digital, utilizando-se o software Voice Editing Verso 1.0 da Panasonic. A transcrio foi feita pela prpria pesquisadora, sendo utilizada para a anlise dos dados a transcrio fiel das respostas verbais. Os relatos foram agrupados e categorizados de forma a identificar os incidentes crticos que fossem de encontro aos objetivos desta pesquisa. Para analisar os incidentes crticos se definiram quatro grandes categorias: 1) Fontes de Informao Consultadas; 2) Critrios Utilizados para Seleo das Fontes de Informao; 3) Recursos Utilizados para Acesso s Fontes de Informao; 4) Contribuio da Informao Encontrada para a Deciso Clnica ou para Mudana de Deciso Anterior. Vale ressaltar que, na entrevista, mesmo tendo sido reforado que as respostas deveriam se ater ltima situao vivenciada e considerada relevante pelo entrevistado, percebeu-se que algumas falas se reportaram a situaes que comumente faziam parte de sua rotina, e no de um caso especfico.

3.6 DELIMITAO DOS TERMOS E DAS VARIVEIS DE PESQUISA

Para delimitar o complexo universo de estudo do fluxo da informao, se tornou necessrio identificar os aspectos e as variveis que seriam considerados nesta pesquisa. O fluxo informacional da prtica clnica foi analisado atravs do processo de acesso s fontes de informao, sendo aplicado resoluo de questo clnica pelos mdicos residentes. O resultado ser examinado com base em parte da metodologia indicada pela MBE, especificamente a segunda etapa, conforme o esboo da Figura 2, a fim de identificar se essa etapa do processo est sendo aplicada, total ou parcialmente, na prtica clnica. Para delimitar e definir os termos passveis de discusso, so elencados a seguir os principais termos adotados na presente pesquisa:

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Medicina baseada em evidncias (MBE) o uso consciente, explcito e judicioso da melhor evidncia disponvel, integrada com a experincia clnica do mdico e os valores e as preferncias do paciente (SACKETT et al., 1996). Evidncias em MBE, evidncias so as informaes e os dados coletados, na literatura mdica recente, cuja validade e importncia so aferidas por determinados critrios (DRUMMOND, 2004a, p. 3). Prtica clnica tem por objetivo diagnosticar, curar e trazer benefcios para o bem-estar e a sade do paciente, utilizando-se de princpios comprovadamente cientficos (SABBATINI, 1999). Necessidade informacional do mdico exigncia informacional para novos conhecimentos mdicos, no que se refere ao cuidado de um paciente ou de um grupo de pacientes (GREEN, CIAMPI, ELLIS, 2000, p.220, traduo nossa). Fluxo da informao um processo de mediao da informao gerada por uma fonte emissora e aceita por uma receptora, podendo realizar a gerao de conhecimento (BARRETO, 1998). Busca da informao tentativa intencional de encontrar informao a fim de satisfazer um objetivo, podendo-se interagir com vrios sistemas de informao (WILSON, 2000, traduo nossa). Canais de informao caminhos por onde a informao flui (MULLER, 2000). Nesta pesquisa sero considerados os canais formais e informais. Canais formais de informao destinados transferncia de informao para uma comunidade e no para um indivduo. Tornam pblico o conhecimento produzido e so considerados oficiais, pblicos e controlados por uma organizao (SILVA; MENEZES, 2001). Canais informais de informao destinados transferncia de informao entre os pesquisadores, atravs do contato direto ou intermediado pelo computador. A informao veiculada recente e o acesso limitado, pois se destina a um pblico restrito (SILVA; MENEZES, 2001). Fonte de informao significa qualquer recurso que responda a uma demanda de informao por parte dos usurios, incluindo produtos e servios de informao, pessoas ou rede de pessoas, programas de computador, etc (BIREME, 2001, p.7). Fontes primrias de informao assim considerados os textos completos segundo os tipos clssicos da literatura cientfica (revistas, monografias, teses, etc.), como tambm outras fontes originais de dados hiper-textuais e numricos (BIREME, 2001, p.7). Fontes secundrias de informao as que incluem todos os ndices, bases de dados e diretrios, cujos registros fazem referncia a fontes primrias, entidades e eventos na rea de sade. Incluem-se tambm os servios de informao associados a essas fontes (BIREME, 2001, p.7). Enquadram-se como publicaes secundrias as bases de dados LILACS, MEDLINE, catlogo de revistas, diretrios de eventos e instituies, dentre outras. Fontes tercirias de informao so geradas com valor agregado a partir das fontes primrias e secundrias, e que tm objetivos didticos ou de apoio tomada de deciso de diferentes comunidades de usurios (BIREME, 2001, p.7). Dentre os exemplos, se destaca a Biblioteca Cochrane. As variveis foram identificadas na literatura estudada e sistematizadas a partir do propsito da pesquisa. Esto distribudas em quatro mdulos (Quadro 7), que serviro para

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nortear os instrumentos de coleta de dados e para subsidiar a anlise do fluxo da informao na prtica clnica dos mdicos residentes.

MDULOS Mdulo 1

Grupo das VARIVEIS Caracterizao dos respondentes

FINALIDADE

NMERO DE QUESTES 09

Mdulo 2:

Mdulo 3:

Mdulo 4:

Identificar o perfil da comunidade mdica estudada Identificar os principais canais formais e Fontes e canais informais de comunicao utilizados; de informao Identificar as principais fontes de informao utilizadas; Identificar os critrios de seleo das fontes de informao Identificar o nvel de conhecimento dos Recursos participantes no uso das potencialidades das informacionais fontes de informao; Identificar as habilidades dos participantes no uso das TIC disponveis para busca e recuperao da informao; Identificar as barreiras encontradas no processo de busca e seleo. Identificar a freqncia das necessidades Necessidades informacionais; informacionais Identificar o grau de resposta das questes clnicas; Identificar a importncia da informao na resoluo do problema clnico Quadro7 - Identificao do grupo das variveis de pesquisa.

08

06

07

A caracterizao dos respondentes, Mdulo 1, se faz necessria para que se possa definir o perfil dos mdicos residentes, considerando que as necessidades informacionais geralmente se iniciam a partir das caractersticas fsicas, tais como idade, e sexo. Agregamse dados sobre o nvel de especializao e caractersticas da prtica, tais como nmero de horas dedicadas s atividades de residncia mdica, prtica ambulatorial e atividades tericas, bem como o nmero de pacientes atendidos em ambulatrio. Conforme indicado por Gruppen (1990), na reviso de literatura, tais caractersticas tendem a ter influncia direta sobre as necessidades informacionais dos mdicos e, conseqentemente, no processo de busca da informao. No Mdulo 2, o estudo dos canais e das fontes de informao utilizadas no processo de atendimento ambulatorial se faz necessrio para que se possa identificar quais canais e fontes de informao so utilizadas pelos mdicos residentes. E at que ponto esses itens influenciam no fluxo informacional, bem como sua relao com os preceitos da MBE. A utilizao de fontes tercirias um forte indicador de uso da MBE, mesmo que de forma parcial. Portanto, faz-se necessrio indicar se isto ocorre entre os pesquisados e qual seu grau de interferncia no fluxo informacional. A varivel fontes de informao foi indicada

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como importante em estudo indicado na reviso de literatura dos autores Leckie, Pettigrew e Sylvain (1996). No Mdulo 3, Recursos Informacionais, foram elaboradas questes que pudessem identificar o grau de conhecimento e utilizao dos recursos informacionais das fontes de informao utilizadas, uma vez que esses fatores exercem influncia direta sobre o resultado da busca informacional. O desenvolvimento de habilidades no manejo das fontes de informao, especialmente as on-line, ponto primordial para o melhor aproveitamento das informaes constantes nessas fontes e um indicador forte de uso da metodologia da MBE. Outro fator que tende a influenciar grandemente o fluxo informacional so as barreiras, os problemas enfrentados pelos mdicos residentes na resoluo de questes clnicas. O conhecimento sobre os recursos tambm foi detectado como um dos fatores que influenciam na busca informacional por Leckie, Pettigrew e Sylvain (1996). a partir das necessidades informacionais dos mdicos residentes, abordadas no Mdulo 4, que o fluxo de informao delineado. Assim, tendem a dar um panorama geral, para que o fluxo informacional seja evidenciado dentro do real contexto, variveis como: o nmero de questes clnicas formuladas, nmero de respostas encontradas, tempo mdio gasto na resoluo da questo clnica, freqncia da busca da informao, tipo de questo clnica, canais utilizados na dificuldade de resoluo da questo clnica e conduta tomada de posse das informaes pertinentes.

3.7 COMPROMISSOS TICOS DA PESQUISA


A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da UFSC, atravs do Parecer n. 212/2007, de 10 de setembro de 2007, e os compromissos ticos assumidos foram: Aplicar o questionrio mediante consentimento dos participantes da pesquisa; Realizar as entrevistas mediante consentimento dos participantes da pesquisa; Preservar a identidade dos participantes; Reunir e tratar os dados de forma fidedigna; Divulgar os resultados somente para os fins propostos nos objetivos da pesquisa.

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4 RESULTADOS DA PESQUISA: anlise e discusso dos dados

Esta pesquisa procurou mapear o fluxo da informao na prtica clnica ambulatorial dos mdicos residentes do HU da UFSC, identificando os canais e as fontes de informao utilizadas para resoluo de questes clnicas. Os resultados foram descritos e analisados a partir da coleta de dados obtidos atravs de questionrio e entrevista. A anlise e a interpretao dos dados realizaram-se privilegiando as variveis da pesquisa e conforme os quatro blocos estabelecidos no questionrio. Como algumas perguntas so encadeadas houve, em alguns casos, a necessidade de se mencionar dados contidos em questes anteriores. Nas questes que envolveram a indicao de prioridades das respostas, foram analisadas as prioridades indicadas at o terceiro nvel, quando apresentaram dados relevantes. Os dados dos grficos tambm se encontram explicitados em tabelas referendadas no texto e ordenadas nos Apndices. As informaes obtidas nas entrevistas, realizadas atravs da tcnica do incidente crtico, foram agrupadas por semelhana de contedo (categorias) e foram analisadas juntamente com as respostas dos questionrios que apresentavam pertinncia temtica. Os dados transcritos faro indicao ao cdigo alfanumrico da entrevista correspondente, compreendido entre E01 e E12. Os resultados mais pontuais foram confrontados com duas pesquisas realizadas no Brasil que tambm tiveram como populao alvo os mdicos residentes, a pesquisa de Breglia (1989) e a de Martnez-Silveira (2005a), a fim de se estabelecerem paralelos e de se identificarem semelhanas ou diferenas. As outras pesquisas nacionais e as pesquisas realizadas no exterior, analisadas neste trabalho, quando apresentaram resultados pertinentes questo tambm foram destacadas, para ilustrao e possveis reflexes.

4.1 CARACTERIZAO DOS RESPONDENTES


A pesquisa foi realizada no HU da UFSC com 38 mdicos residentes, sendo 22 mulheres (57,89%), com idade mnima de 24 anos e mxima de 31 anos, e 16 homens
(42,10%), com idade mnima de 25 anos e mxima de 32 anos, conforme dados da Tabela 1.

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Tabela 1 - Distribuio dos mdicos residentes do HU da UFSC por idade Idade (Anos) Mdia (desvio padro) Mnima Mxima Feminino 27,09 (1,99) 24 31 Masculino 26,93(1,87) 25 32

Nas pesquisas brasileiras analisadas houve predominncia do sexo masculino. Porm, comparando-se os dados da pesquisa de Breglia (1989), que identificou 40,7% de mulheres, e a de Martnez-Silveira (2005a) que identificou 46,6%, j se verificava um aumento crescente do sexo feminino no tipo de populao estudada. Breglia (1989), em sua pesquisa, j indicava uma possvel tendncia de mudana, com predominncia do sexo feminino para o futuro. Em relao literatura estrangeira, percebeu-se que as pesquisas realizadas, particularmente com mdicos residentes, no apresentaram essa varivel. Com relao distribuio dos pesquisados por ano no PRM, verificou-se que 42,11% (n=16) encontravam-se no 1. ano (R1); 42,11% (n=16) no 2. ano (R2) e 15,79% (n=6) no 3. ano (R3), conforme mostra a Tabela 2. O ndice de R3 tende a ser menor em funo de que a maioria das especialidades da residncia mdica acontece no perodo de dois anos, ou seja, em R1 e R2. Porm, h um contra-senso em relao ao nmero de R3 pesquisados, uma vez que foi superior ao nmero fornecido pela Secretaria do PRM. Acredita-se que, em virtude de alguns pesquisados j terem cursado algum outro PRM, tenham considerado esse perodo na hora de responder a pesquisa.
Tabela 2 - Distribuio dos mdicos residentes do HU da UFSC por ano de residncia Nvel R1 R2 R3 Freqncia 16 16 6 Percentual 42,11 42,11 15,79

Nas pesquisas nacionais percebe-se que esse ndice tem oscilado, s vezes com predominncia de R1 e s vezes de R2. Martnez-Silveira (2005a) analisou um percentual maior de R1, seguido de R2 e R3, respectivamente 53,4%, 32,9% e 13,7%. J a pesquisa de Breglia (1989) constatou que 37,1% eram R1, 37,5% eram R2 e 21,7% eram R3, tendo sido invalidados 2,8%, portanto prevalecendo os mdicos residentes R2 com uma margem muito pequena. Quanto aos anos de graduao acadmica dos mdicos residentes, verificou-se que estavam compreendidos no perodo de 1996 a 2006, destacando-se o ano de 2005 com 12

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mdicos residentes.

Pelos resultados pode-se considerar que a maioria dos mdicos

residentes estava formada havia menos de trs anos. Essa varivel foi calculada com base em 37 pesquisados, j que um deles no informou o ano de sua graduao. Em relao instituio em que se graduaram, observa-se na Tabela 3 que na UFSC se formou a grande maioria dos mdicos que estavam fazendo a residncia. Dentre os pesquisados, eles eram 28 (73,68%), seguidos dos de outras universidades do Estado de Santa Catarina, onde duas escolas apresentaram um percentual de 7,89% cada, ou seja, cada uma formou trs mdicos residentes. Apenas quatro instituies de outros estados do pas (So Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul) esto representadas na pesquisa, com um representante cada, ou seja, 2,63%.
Tabela 3 - Distribuio dos mdicos residentes do HU da UFSC por instituio de graduao Categoria Universidade Federal de Santa Catarina Universidade do Sul de Santa Catarina Universidade Regional de Blumenau Universidade Estadual de Campinas Universidade Federal de Minas Gerais Universidade Federal de Pelotas Universidade Federal do Rio Grande do Sul Total Freqncia 28 3 3 1 1 1 1 38 Percentual 73,68 7,89 7,89 2,63 2,63 2,63 2,63 100

Breglia (1995) tambm constatou que a maioria dos mdicos residentes (57%) realizou curso de graduao no estado onde a pesquisa foi aplicada. E o estudo de Martnez-Silveira (2005a) indicou que 53,4% dos seus pesquisados concluram a graduao na mesma instituio onde realizavam a residncia mdica, seguidos de outra escola (23,3%) situada no mesmo estado. Portanto, considerando tais resultados, percebe-se uma tendncia dos mdicos procurarem o PRM nas instituies onde concluram sua graduao, quando as mesmas dispem desse programa de capacitao. Normalmente, as atividades dos mdicos residentes ligados s reas clnicas se dividem entre o atendimento ambulatorial, o atendimento nas unidades de internao, o atendimento na emergncia e atividades tericas. Os mdicos residentes pesquisados indicaram que utilizavam a mdia de 10 horas/dia (desvio padro 1,77), com mnimo de 8 horas/dia e mximo de 18 horas/dia, para suas atividades profissionais. Sendo que, para o atendimento ambulatorial, utilizavam a mdia de 4 horas/dia (desvio padro 1,90), oscilando entre nenhum tempo e no mximo de 9 horas/dia (Tabela 4).

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Esta pesquisa, quando analisou o nmero de pacientes atendidos diariamente, se ateve ao atendimento ambulatorial. No foi objeto de estudo o atendimento em outras unidades, portanto esse dado representa apenas parte do atendimento dirio realizado pelos mdicos residentes pesquisados. Assim, com relao a essa varivel, obteve-se a mdia de 7 pacientes/dia (desvio-padro 3,36), que oscilou entre zero e 16 pacientes/dia (Tabela 4). Estranhou-se o resultado de um questionrio que indicou nenhuma hora para atendimento ambulatorial e nenhum paciente atendido, uma vez que todos os pesquisados, em tese, deveriam realizar essa atividade.
Tabela 4 - Distribuio de horas dedicadas a RM, ao atendimento ambulatorial, s atividades tericas e indicao do nmero de pacientes atendidos nos ambulatrios pelos mdicos residentes do HU da UFSC
Medidas Mdia Mnimo Mximo Horas/dia dedicados a RM 10 8 18 Horas/dia de atendimento ambulatorial 4 0 9 Horas/dia de atividades tericas 2 0,5 6 Pacientes/dia atendidos nos ambulatrios 7 0 16

A pesquisa de Martnez-Silveira (2005a) faz indicao da mdia de 13,5 pacientes/dia, tendo como mnimo trs e o mximo de 30 atendimentos ao dia. Porm sua abordagem incluiu todos os atendimentos, no somente o ambulatorial. De acordo com a mdia de horas dirias de atendimento ambulatorial e o nmero de pacientes atendidos, constatou-se que os mdicos residentes do HU da UFSC dedicavam em mdia 34 minutos para cada atendimento ambulatorial. Conforme o pargrafo 2 do art. 5. da Lei 6.932 (BRASIL. Ministrio da Educao, 1981), os PRMs devem disponibilizar de 10 a 20% da carga horria dos mdicos residentes para atividades tericas. Nesse tempo que, geralmente, ocorrem as reunies tcnicas entre os mdicos residentes e a equipe mdica, e que os mdicos residentes analisam os casos clnicos. A anlise do tempo dedicado pelos pesquisados para atividades tericas indicou a mdia de 2 horas/dia (desvio padro 1,05), com mnimo de 30 minutos e mximo de 6 horas/dia (Tabela 4). Pesquisa anterior que analisou essa varivel indicou que o mdico residente no dedica mais do que 10 h semanais a atividades tericas (BREGLIA, 1989, p. 136).

83

4.2 SELEO DAS FONTES E DOS CANAIS DE INFORMAO


Atualmente a grande quantidade de informao disponvel na rea mdica tem exigido do mdico o desenvolvimento de sua capacidade crtica para avaliar as fontes de informao disponveis, a fim de selecionar as que melhor possam responder suas questes clnicas, seja atravs de canais formais ou informais, de fontes de informao impressas ou eletrnicas. Para os mdicos residentes do HU da UFSC que realizam atendimento ambulatorial, a informao ponto de destaque na prtica clnica, assumindo um papel primordial. A grande maioria, ou seja, 37 (97,36%) dos mdicos residentes, considerou que a informao cientifica muito importante na prtica clnica e apenas um deles (2,63%) considerou importante. As opes que indicavam pouco importante e no considera importante no tiveram nenhuma indicao. Os depoimentos abaixo reforam a constatao de que a informao muito importante para os mdicos residentes, seja para esclarecer ou para decidir qual conduta mdica tomar:
Contribui bastante [...] Mudou a minha viso. (E01) Contriburam pra tomar a conduta, no necessariamente pra mudar uma deciso anterior. (E10) Contribui bastante. Porque a gente estava numa contradio, porque uma especialidade, no caso a [...] sugeria uma via de parto diferente da que a gente estava pensando pra esta paciente. E realmente no Cochrane a gente pode comprovar por metanlise que um nmero muito grande de pacientes com o mesmo problema igual nossa [paciente], que a via de parto que a gente optou era a melhor pra aquela paciente. Foi bem legal, bem importante. (E11) Contriburam bastante. Deu pra resolver o caso bem certinho. (E12)

De acordo com alguns depoimentos, percebe-se que a importncia das fontes de informao est muito ligada confirmao da resposta clnica, o que Smith (1996) indicou em sua pesquisa como a necessidade informacional que ultrapassa o conhecimento mdico e se estende para uma sustentao psicolgica, uma confirmao da resposta. Assim se pode verificar em:
Acho que sim [importncia da informao]. Principalmente, pra gente ter certeza daquilo que a gente est fazendo. (E06) Contriburam bastante [as fontes de informao]. S depois que a gente consultou [fontes de informao] que foi tomada uma deciso. Antes disso, a gente estava bem reticente quanto a iniciar o tratamento, e foi depois desta consulta que foi comeado. (E08)

84

A questo referente aos principais meios que os mdicos residentes utilizavam no processo de busca da informao (Grfico 1 e Apndice E) para resolver suas questes clnicas ficou elucidada com base nas prioridades. Com prioridade 1 (mais importante) a Internet foi apontada por 68,42% (n=26), seguida da consulta ao acervo particular com 13,16% (n=5) e da juno das opes: bibliotecas, contato com pares e contato com mdicos da instituio, incluindo preceptores, com 18,41% (n=7). A opo contato com mdicos fora da instituio no foi indicada com prioridade 1. Este dado referente ao expressivo uso da Internet como canal de acesso informao entre os profissionais da rea da sade j foi apontado em pesquisas mais recentes que abordam exclusivamente esse tema, tais como a de Devitt e Murphy (2004), Cuenca e Tanaka (2005), Oliveira e Silva (2005), Renwick (2005) e Gmez-Tello et al.(2006). Nas entrevistas realizadas com os mdicos do HU, o uso da Internet como canal de informao claramente evidenciado:
Quando eu precisei, a ltima vez que eu consultei foi a Internet. (E04) [...] mas na maioria das vezes [a consulta] foi na fonte on-line. (E06) Eu tenho procurado bastante em Internet, mas nos meios que eu considero confiveis, sites de revistas: New England e Jama, ou ento o UptoDate. Ou acabo consultando os colegas pela facilidade, afinal de contas est todo mundo junto e acaba discutindo as coisas. (E08)

Porm, com relao Internet, mesmo tendo sido considerada pelos mdicos residentes do HU como a fonte mais utilizada, percebe-se que a questo da confiabilidade da informao encontrada nesse ambiente apontada como fator preocupante pelos mdicos residentes. Essa preocupao possivelmente est relacionada com a facilidade de qualquer informao poder ser veiculada na Internet, e com a grande quantidade de informao que no passa por sistemas de reviso ou filtros que garantam sua veracidade e qualidade. Com prioridade 2 prevaleceu o contato com os pares (outros mdicos residentes) e com os mdicos do prprio hospital, nos quais se enquadra a figura do preceptor. Eles foram os mais representativos, respectivamente com 28,94% (n=11) e 23,68% (n=9), conforme Grfico 1. Esse dado compatvel com os dados indicados na pesquisa de Haug (1997), que tambm aponta os pares como a opo mais indicada com prioridade 2.

85

80

70

Percentual de respostas

60 Internet 50 B iblio tecas P ares M dico s da instituio M dico s fo ra da instituio A cervo P articular 1 0 Outro s 0

40

30

20

Prioridade 1

Prioridade 2

Prioridade 3

Grfico 1 - Canais de informao utilizados pelos mdicos residentes do HU da UFSC na busca da informao

Nesta pesquisa, o baixo ndice dado consulta aos pares e aos mdicos da instituio como prioridade 1, e assumindo estes a primeira posio como prioridade 2, pode ser um indicador de que somente em um segundo momento que os mdicos residentes do HU tendiam a consultar os colegas e os preceptores. As fontes de informao ajudam, nesse caso, a formar uma opinio clnica abalizada e permitem que a consulta e a discusso do caso, com profissionais mais experientes, sejam mais produtivas. Nas falas abaixo essa afirmao ratificada, j que os pesquisados inicialmente fazem meno ao uso da fonte de informao, para s depois indicarem a procura pelos preceptores e pares:
Bom, uma coisa que tenho utilizado bastante o Uptodate [...] Tambm procurei, no caso, o staff e o residente mais graduado. (E08) A gente consulta guidelines, tambm a opinio dos chefes. E basicamente isto. A gente consulta banco de dados [...] quando tem casos mais especficos tem que ir fazer a pesquisa. (E09)

Em relao consulta que os mdicos residentes fazem aos pares, somente em um segundo momento, parece estar associado responsabilidade que pode gerar para os pacientes uma deciso equivocada, j que, mesmo aps a informao ter sido repassada por outro mdico residente, o mdico procura referend-la na literatura. Abaixo se destacam algumas falas que ilustram essa situao:

86

[A informao] sugerida por colegas no era bem o que estava escrito nas fontes de informao. (E01) Colegas [consulto] mais pela facilidade. Tenho medo de pegar alguma coisa errada e trazer para a prtica. Confiabilidade em primeiro lugar [...] Foi depois de olhar esta literatura um pouco mais que achei o artigo no Uptodate, mas foi um residente mais graduado que achou uma reviso, se no me engano foi no Chest, uma revista um pouco mais conceituada, e acabamos usando aquela informao e depois fui olhar no site para ver se a informao batia. Mas, bem comum quando algum toma uma deciso ou pra corroborar com o que a gente fez, dar uma olhadinha depois. (E08)

No Brasil, a pesquisa de Breglia (1989) indica que os pares e outros mdicos tiveram baixa expresso como fonte de informao, mas so muito procurados, especialmente os preceptores, como um guia para indicar qual a melhor fonte de informao a ser utilizada. Os dados da pesquisa de Martnez-Silveira (2005a) apontam os preceptores e os pares como os mais consultados, seguidos da coleo particular, este ltimo item coincidindo com esta pesquisa, que tambm indicou o acervo particular como o segundo mais importante meio de acesso s fontes de informao. Na pesquisa de Martnez-Silveira (2005a), a Internet foi indicada como o terceiro canal de informao mais utilizado, enquanto que os mdicos residentes do HU a apontaram como o mais utilizado. Na literatura estrangeira, algumas pesquisas (STINSON; MUELLER, 1980; DEE; BLAZEK, 1993; RAMOS; LINSCHEID; SCHAFER, 2003) deixam claro que o contato com outro mdico7 indicado como o canal de informao mais importante, sendo que outras pesquisas, tais como Woolf e Benson (1989), Osherhoff et al. (1991), Cogdill et al. (2000) e Green, Ciampi e Ellis (2000) consideram como segunda opo mais importante. Diferentemente desta pesquisa, a de Gorman (2001) identificou que os mdicos que atendiam em comunidades rurais e urbanas pouco utilizavam os computadores e as bases de dados, preferindo contato com os pares. Na prioridade 3, conforme mostra o Grfico 1, obtiveram indicaes: consulta ao acervo particular com 10 incidncias (26,32%), consulta aos mdicos da instituio com 9 nove (23,68%), contato com colegas com oito (21,05%), consulta Internet e biblioteca, ambas com cinco cada (13,16%) e consulta a mdicos de fora da instituio com uma (2,63%). O baixo ndice de utilizao da biblioteca indicado nesta pesquisa j foi percebido em pesquisas anteriores. Na pesquisa de Martnez-Silveira (2005a), a biblioteca ocupou o 6. lugar na preferncia dos mdicos residentes. Na literatura estrangeira, Stinson e Mueller (1980) e Dee e Blazek (1993) tambm constataram a baixa utilizao das bibliotecas.
7

Nas pesquisas indicadas categorizou-se por outro mdico os pares, os mdicos da instituio e mdicos de outras

instituies.

87

Na questo referente ao grau de freqncia com que os mdicos residentes utilizam as fontes de informao (Grfico 2 e Apndice F), obteve-se nesta pesquisa a indicao de uso freqente para os peridicos (84,21%), textbooks e handbooks (73,68%), guidelines (73,68%) e preceptores (73,68%) quase que de maneira eqitativa, apenas com um pouco mais de nfase nos peridicos. De maneira geral, esses dados apontam que, para os mdicos residentes do HU da UFSC resolverem suas questes clnicas, so necessrias informaes em nvel de

foreground em maior escala, geralmente disponveis em peridicos tcnico-cientficos e guidelines, e em nvel de background, geralmente disponveis em textbooks (exceo para os
baseados em evidncia) e handbooks. Sobre o uso freqente dos peridicos, constata-se que ao longo do tempo eles sempre assumiram uma posio de destaque na comunidade cientfica, porm foram, paulatinamente, sendo incorporados no ambiente da prtica profissional. Em relao ao uso dos peridicos no metir mdico, a afirmao de Coutinho e Li (2004, p. 30) respalda o resultado desta pesquisa:
O processo de formao e transmisso do conhecimento sofreu uma mudana radical nas ltimas dcadas. Se, no passado, o tratado mdico era a fonte de referncia por excelncia, hoje os peridicos cientficos tomaram seu lugar, dada a grande rapidez na expanso do conhecimento.

Os preceptores (73,68%), pares (60,53%) e outros especialistas (50,00%) tambm so consultados freqentemente. Porm, quando se leva em considerao os dados analisados anteriormente, pode-se concluir que os mesmos so consultados com freqncia, mas no em um primeiro momento. Na literatura estrangeira, a pesquisa de Green, Ciampi e Ellis (2000) indicou que 28% das questes eram resolvidas com o uso de literatura de background e 66% de foreground. De maneira geral, as mesmas fontes de informao indicadas na presente pesquisa aparecem como mais utilizadas na literatura revisada, porm no necessariamente na mesma ordem.

88

90 80
Percentual de respostas

70 60 50 40 30 20 10 0
Frequentemente
Textbooks/Handbooks Teses Pares

s vezes

Muito pouco
Guidelines Videos Especialistas

No consulta
Eventos Outros recursos eletrnicos Outras fontes

Artigos de peridicos Boletins Preceptores

Grfico 2 - Uso das fontes de informao pelos mdicos residentes do HU da UFSC

No Brasil, nas pesquisas de Martnez-Silveira (2005) e de Lima (2005), os livros aparecem como a fonte de informao mais consultada, seguidos dos peridicos. Porm, deve ser ressaltado que, em sua pesquisa, Lima (2005) colocou em uma nica listagem as fontes de informao em seus diferentes suportes (p. ex. CD-ROMs, slides, fitas de videocassete), juntamente com bases de dados especficas (p. ex. Medline, Lilacs, Cochrane, SciELO), o que torna os resultados pouco reveladores. Breglia (1989) aponta que a fonte mais utilizada foram os textbooks, seguidos das bibliografias. Algumas pesquisas utilizam livros para designar os textbboks, handbooks, guidelines e outras publicaes avulsas. A reviso de 12 pesquisas realizada por Haug (1997), entre o perodo de 1975 a e 1992, indica que os peridicos e os livros eram as fontes de informao mais consultada. Coumou (2006), em reviso realizada no perodo de 1992 a 2005, indica os pares e as fontes de informao impressa. A pesquisa de Green, Ciampi e Ellis (2000) indica os textbooks, seguidos dos peridicos e dos preceptores. Na presente pesquisa, na opo s vezes so consultadas, foram indicadas as fontes de informao: recursos eletrnicos on-line como imagens e sites institucionais com 52,63%, pares e especialistas ambos com 31,58%, e guidelines e textbooks/handbooks ambos com 26,32%. Dentre as fontes indicadas como muito pouco consultadas temos as teses (65,79%), os trabalhos apresentados em eventos (57,89%) e os boletins informativos (50%). Entre as indicaes de fontes no consultadas temos outras fontes (84,21%), os vdeos (39,47%), os boletins informativos (31,58%), as teses, dissertaes e trabalhos

89

acadmicos (26,32%), os trabalhos apresentados em eventos (18,42%) e outros recursos eletrnicos on-line (2,63%). O alto ndice de indicao dos mdicos residentes do HU para a opo no consulta outras fontes de informao (84,21%), indica que as fontes de informao utilizadas, em maior ou menor escala, so as referendadas na questo. Os que responderam que utilizam outras fontes de informao com a opo s vezes (2,63%) e com consulta muito pouco (10,53%) no fizeram indicao de quais so essas outras fontes utilizadas. Pelos dados desta pesquisa em relao ao baixo ndice de uso das teses, dissertaes e trabalhos acadmicos (indicao de muito pouca consulta 65,79%), pode-se inferir que no existe uma tradio de uso dessas fontes pelos mdicos residentes do HU da UFSC. Esse mesmo resultado foi observado na pesquisa realizada por Lima (2005), na qual o uso das teses e dissertaes impressas ocupou a 13. colocao, e o uso das teses e dissertaes eletrnicas a 16. colocao. Na pesquisa de Breglia (1989), as teses e dissertaes no foram includas entre as fontes consultadas em um primeiro momento; somente em um segundo momento elas aparecem, com apenas 0,9%. Na literatura estrangeira analisada essa varivel no faz parte das abordagens realizadas. O processo de busca da informao por meio de bases de dados tem sido alvo de muitas pesquisas, desde o incio deste sculo (por exemplo: DEVITT; MURPHY, 2004; REWINCK, 2005; CUENCA; TANAKA, 2003; 2005 e GMEZ-TELLO et al., 2006), considerando o momento mpar liderado pelo desenvolvimento das TIC e pela quantidade de informao tcnico-cientfica produzida e disponibilizada diariamente. Para Bernardo, Nobre e Jatene (2004, p.106), as bases de dados informatizadas e acessadas pela Internet tm se constitudo na principal fonte de busca de informao para o mdico. A pesquisa com os mdicos residentes do HU da UFSC sobre o uso de bases de dados (Grfico 3 e Apndice G) indicou acesso freqente ao UptoDate (71,05%), Portal de Peridicos da CAPES (65,79%), PubMed incluindo MEDLINE (63,16%), bases de dados da BIREME (39,47%), ferramentas de busca tipo Google, Cad, Yahoo (26,32%), SciELO (23,68%), Cochrane Library (21,05%), bases de dados Web of Science e EBMR (ambas com 5,26% cada) e MD Consult (2,63%).

90

90 80
Percentual de respostas

70 60 50 40 30 20 10 0

Frequentemente
Bireme Portal de Peridicos / CAPES UpToDate MD_Consult

s vezes
PubMed Scielo EBMR Ferramenta de busca

Muito Pouco
Cochrane

No consulta

Web of Science ACP Medicine Outros

Grfico 3 - Freqncia de uso de sistemas informatizados de informao pelos mdicos

residentes do HU da UFSC

Na entrevistas, o uso do Uptodate e PubMed foi referenciado como fontes de informao consultadas para resolver uma questo clnica relevante:
No PubMed apareceu vrios artigos que me interessavam, selecionei os mais recentes e procurei fontes europias, porque j conhecia as americanas, para comparar as duas. (E03) [Consulto] na Internet, via PubMed. O que mais uso na minha prtica clnica usar o PubMed para ver o que tenho mais dvida. (E05) Nas fontes que geralmente eu consulto [...] PubMed ou UptoDate e algumas coisas em livros. (E06) Bom, uma coisa que eu tenho utilizado bastante o Uptodate, que o hospital assinou h pouco tempo. Primeiro por ser confivel e segundo por estar disponvel facilmente em qualquer computador do hospital, e est disponvel tambm no nosso quarto [quarto dos residentes], onde tem uma impressora e muito fcil de imprimir. [...] UptoDate, que um site idneo que at hoje eu no vi comentrio de erro nas revises deles. (E08)

Como a base de dados Uptodate, cujo contedo conciso e dirigido especialmente para quem atua na prtica clnica, foi assinada no ano de 2007 pela UFSC e disponibilizada nos computadores do HU, esse deve ter sido o fator que desencadeou seu alto ndice de uso. Na pesquisa de Ospina, Herault e Cardona (2005), foi revelado que os mdicos acessavam cinco vezes mais as bases de dados gratuitas do que as que requerem pagamento. Alm disso, outros diferenciais da base de dados Uptodate, que esto contidos

91

em uma das falas citadas acima, referem-se questo da confiabilidade da informao e sua disponibilidade de acesso. Em relao ao PubMed, servio criado pela NLM, que inclui as bases de dados MEDLINE, importante ressaltar que o nome desse servio, para a grande maioria dos mdicos, sinnimo da base de dados MEDLINE. O PubMed tem sido muito referenciado na literatura atravs de estudos dirigidos especialmente para verificar sua utilizao. Para efeitos de demonstrao da quantidade de informao produzida sobre o uso da base de dados MEDLINE no PubMed, realizou-se uma pesquisa8 no PubMed utilizando os descritores Information Storage and Retrieval e MEDLINE, no campo de assunto principal MeSH

Major Topic, e por data Published in the Last selecionando os ltimos cinco anos. Para
verificar quais dos artigos faziam referncia ao PubMed, realizou-se outro cruzamento de dados utilizando PubMed tambm no campo de MeSH Major Topic, j que PubMed considerado um descritor de assunto desde 2003, e se obteve um resultado de 292 referncias, sendo 11 artigos de reviso. O alto ndice de utilizao do Portal de Peridicos da CAPES demonstra que esse instrumento est, cada vez mais, sendo incorporado no meio acadmico e profissional. As bases de dados com literatura nacional e latino-americana disponveis no site da BIREME so utilizadas com certa cautela. As bases de dados da BIREME e a SciELO, mesmo que tenham obtido, respectivamente, a quarta e a sexta indicaes de uso freqente, apresentaram uma grande diferena nos percentuais, quando comparadas com o uso do UptoDate e do PubMed. O depoimento de um entrevistado pode ser um indicador de motivo dessa diferena:
Ah! O Scielo que outra fonte [consultada] e outra a Bireme, s vezes no tem artigos bons como na literatura inglesa 9. (E03)

Na pesquisa de Martnez-Silveira (2005a), a base de dados MEDLINE teve o mais alto ndice de utilizao (71%), seguida pela LILACS e Cochrane Library, ambas com 12%. J na de Lima (2005), considerando-se somente as bases de dados acessadas, tem-se: MEDLINE (ocupa a 3. posio na listagem geral, que inclui tambm fontes impressas), LILACS (6. posio), Cochrane (7. posio), Outras bases da Bireme (8. posio), SciELO (14. posio), OVID (15. posio) e ProBE (16. ltima posio). Entre os sistemas informatizados indicados como s vezes consultados, temos as ferramentas de busca (47,37%), Cochrane Library (44,74%), BIREME (39,470%), PubMed e SciELO (ambos com 28,95% cada) e Portal de Peridicos da CAPES (23,68%) e UptoDate

8 9

Pesquisa realizada pela autora em 17 de junho de 2008. Nota da autora: literatura inglesa referindo-se literatura disponvel em ingls.

92

(21,05%). Percebe-se que as fontes de informao que foram indicadas como as mais utilizadas aparecem com os menores ndices na opo s vezes. Um dado que surpreendeu foi a indicao de ferramentas de busca como a primeira opo em s vezes consultada, alm de constarem entre os usados freqentemente, indicando que, mesmo utilizando fontes de informao de carter cientfico, existia a procura de informao em mecanismos gerais de busca. Porm, considerando o que foi apontado anteriormente sobre a questo da confiabilidade dos sites, supe-se que os mdicos residentes, quando recorriam s ferramentas de busca, deviam empregar algum critrio de seleo para uso das informaes encontradas. Dentre os sistemas indicados como pouco consultados, os mais apontados foram

Web of Science e SciELO, respectivamente com 47,37% e 36,84%.


Os sistemas de informao no consultados pelos mdicos residentes do HU da UFSC tiveram alto ndice para ACP Medicine e para outros sistemas (ambos com 84,21%), sendo seguidos do MD Consult (68,42%), EBMR (60,53%) e Web of Science (36,84%). Como as bases de dados ACP Medicine, MD Consult e EBMR no so bases de dados de acesso livre e a UFSC no mantm assinatura, este pode ser outro indicador de que a disponibilidade gratuita da informao fator primordial na seleo das fontes de informao, conforme observado anteriormente. Ospina, Herault e Cardona (2005), em pesquisa com mdicos latino-americanos dos pases de lngua espanhola, identificaram algumas fontes de informao mais consultadas, que so: MEDLINE, motores de busca geral (Google, Yahoo e Altavista) e BIREME. O mdico pode fazer uso da informao que foi selecionada e analisada antecipadamente, normalmente representada pelas fontes tercirias de informao, ou ele prprio realizar a seleo e anlise da informao, atravs da consulta s fontes primrias ou secundrias. Na pesquisa, quando questionados sobre o tema, 26 (70,27%) dos mdicos residentes do HU da UFSC informaram que utilizavam a informao j selecionada e analisada, e 11 (29,72%) preferiam realizar a seleo e anlise da informao. Dessa forma, a maioria estava preferindo consultar fontes de informao tercirias, em detrimento do uso de publicaes primrias e secundrias, que envolvem um processo mais complexo de seleo e anlise da informao. Esse dado confirmado na anlise da questo anterior, quando se detectou que, dentre os sistemas informatizados de recuperao da informao, o UptoDate, base de dados que dispe da informao j selecionada e analisada, apresentou o maior ndice de utilizao freqente. Essa fonte foi complementada pelo PubMed que, dependendo dos critrios da estratgia de busca, pode tambm apresentar a informao j

93

selecionada e analisada, tambm pelo acesso Cochrane Library, que no teve forte indicao de uso freqente, mas que ocupou o segundo lugar na opo s vezes. Outro ponto enfocado na pesquisa est relacionado aos critrios que os mdicos residentes utilizavam para escolher as fontes de informao. De acordo com o Grfico 4 (Apndice H), pode-se verificar que as respostas indicaram como muito importante a atualidade da informao com 84,21% (n=32), a confiabilidade da informao com 73,68% (n=28), a facilidade de acesso informao com 71,05% (n=27), a facilidade de uso com 44,74% (n=17) e os custos da informao com 34,21% (n=13). Pelos dados analisados nas questes anteriores j foi possvel perceber, especialmente pelas entrevistas, a incidncia de trs variveis preponderantes nos critrios de seleo de fontes de informao, que agora so confirmadas como as mais importantes: atualidade, confiabilidade e acessibilidade.

90 80

Percentual de respostas

70 60 50 40 30 20 10 0 Muito importante Importante Pouco importante No considera importante


Custo Outros

Acessibilidade

Confiabilidade

Atualidade

Facilidade

Grfico 4 - Critrios utilizados pelos mdicos residentes do HU da UFSC na seleo das

fontes de informao

Na opo importante, por ordem de indicao obteve-se: custos da informao representando 47,37% (n=18), facilidade de uso com 44,74% (n=17), confiabilidade com 23,68% (n=9), acessibilidade com 21,05% (n=8) e atualidade da informao com 15,79% (n=7).

94

A maioria dos mdicos residentes do HU da UFSC, exatamente 32 respondentes (84,21%), indicou que no considera importante outros critrios alm dos indicados na pesquisa. Nos preceitos da metodologia da BEM, quando se busca na literatura, especialmente nos artigos de peridicos, respostas para as questes clnicas, o mdico se depara com diferentes tipos de pesquisa ou desenhos de pesquisa e necessita determinar a sua validade e sua aplicabilidade para o problema em questo. Quando instigados sobre o tema, os mdicos residentes do HU da UFSC indicaram como mais importantes os artigos de reviso com 44,74% (n=17), as revises sistemticas e/ou metanlises com 28,95%(n=11), os ensaios clnicos com 23,68% (n=9) e 2,63% (n=1) informou no ter preferncias (Grfico 5 e Apndice I). Pelas entrevistas, percebe-se que os artigos de reviso e as metanlises predominam nas falas dos entrevistados:
Geralmente [o que consulto] so artigos de reviso. [...] Geralmente so revises ou grandes metanlises. (E04) Dou preferncia para os livros de reviso, metanlises. Teoricamente so melhores. (E06) [Utilizo] porque so artigos de reviso. J selecionaram vrios outros estudos, eles pegam os principais pra fazer os artigos de reviso. Por isto. (E07) [Utilizo] Portal que apresenta metanlise, [porque] esto uma seleo de vrios trabalhos que passam por critrios rigorosos de metodologia, que foram selecionados pra montar uma fonte um pouco maior. (E11)

O ensaio clnico, terceiro mais indicado pelos mdicos residentes, teve seu uso ressaltado por um dos entrevistados:
Geralmente eu utilizo o critrio da fonte de informao, aquilo que chega mais prximo possvel do ensaio clnico randomizado controlado duplo cego com placebo ou com a melhor teraputica que existe no momento. (E01)

Revises sistemticas Relatos de caso

Ensaios clnicos Outros

Artigos de reviso Sem_preferencias

Grfico 5 - Uso dos desenhos de pesquisa pelos mdicos residentes do HU da UFSC

95

A busca da informao na prtica clnica interage com uma diversidade de motivos que impulsionam o mdico a priorizar a busca de respostas. Nesta pesquisa verificou-se que os mdicos residentes buscavam informao para resolver uma questo clnica, considerando como fator mximo de prioridade a urgncia do caso clnico em 47,37% (n=18), o interesse pelo caso em 28,95% (n=11), dvidas sobre os procedimentos no caso clnico em 19,53% (n=4), caso raro em 7,89% (n=3) e receio de no realizar uma boa prtica e receio de cometer erro mdico em 2,63% cada (n=1 cada), conforme indicado no Grfico 6 (Apndice J).

50 45

Percentual de respostas

40 35 30 25 20 15 10 5 0
Urgncia Expectativa do paciente Interesse pelo caso Caso raro Dvida Receio prtica Receio erro Outros Sem prioridade

Prioridade 1

Prioridade 2

Prioridade 3

Grfico 6 - Fatores indicados pelos mdicos residentes do HU da UFSC para priorizar a busca da informao

Pesquisa anterior, realizada na Bahia por Martnez-Silveira (2005a), aponta que a dvida ou insegurana no caso clnico (72,6%), a existncia de caso raro (71,2%), a apresentao do caso clnico em reunio (67,1%) e o interesse pelo caso do paciente (65,8%) eram os principais motivos que levavam os mdicos residentes busca de informao. Na literatura estrangeira, Green, Ciampi e Ellis (2000) constataram que os motivos estavam relacionados com a expectativa do paciente e o receio de cometer erro mdico, este ltimo item podendo ter estreita ligao com o rigor da legislao americana para casos dessa natureza. Na pesquisa de Gorman e Helfand (1995) foi identificado o mesmo resultado da presente pesquisa, ou seja, a urgncia do caso clnico foi o fator que mais contribuiu para a busca da informao.

96

4.3 CONHECIMENTO DOS RECURSOS INFORMACIONAIS


Numa situao ideal, os mdicos residentes deveriam ter conhecimentos e habilidades para dominar todos ou grande parte dos recursos informacionais disponveis, especialmente nos sistemas informatizados. Os mdicos residentes do HU da UFSC freqentemente utilizavam fontes de informao em ingls, ou seja, 76,32% dos pesquisados (29 respondentes), seguidas por fontes em portugus com 21,05% (8 respondentes), e em francs com apenas 2,63% (1 respondente). Essa afirmao vem corroborar com anlise anterior em que os sistemas informatizados mais utilizados tm predominncia da lngua inglesa. Na pesquisa, o portugus assume a liderana como prioridade 2, com indicao de 76,32% (29 respondentes). As bases de dados apresentam particularidades em seu acesso, pois so ferramentas que oferecem recursos auxiliares e/ou complementares de pesquisa que podem potencializar o resultado da busca. Sobre esse tema, 29 (76,32%) dos mdicos residentes pesquisados indicaram saber utilizar parcialmente as potencialidades das fontes de informao, enquanto 7 (18,42%) informaram no saber utilizar as potencialidades das fontes de informao, e apenas 2 (5,26%) informaram saber utilizar as potencialidades.
Estou acostumado a usar o PubMed. A minha preferncia porque sei mexer [consultar] com ele. (E03)

No caso especfico de um estudo na base de dados MEDLINE, a pesquisa de Ospina, Herault e Cardona (2005) apontou que 52% dos mdicos diziam ter habilidades avanadas para realizar pesquisa, 12% habilidades moderadas e 36% habilidades bsicas. Porm, este mesmo autor ressalta que h contra-senso nas respostas dos pesquisados, pois, em outros momentos da pesquisa, demonstraram no dominar as ferramentas auxiliares bsicas de busca de informao. Essa questo, quando foi elaborada para esta pesquisa, teve como finalidade aferir se os mdicos residentes utilizavam as potencialidades das fontes de informao que afirmavam conhecer. Assim, procurou-se levantar o grau de utilizao das mais importantes e conhecidas ferramentas auxiliares disponveis nas principais bases de dados. O resultado sobre as ferramentas utilizadas pelos pesquisados no processo de recuperao da informao pode ser aferido no Grfico 7 (Apndice K), sendo apontadas como prioridade 1, ou seja, como as mais importantes: o uso de termos livres para indicar o assunto desejado com 18 indicaes (47,37%); pesquisa por campo especfico, tais como autor, palavras do ttulo, palavras do resumo com 12 indicaes (31,58%); uso de operadores

97

booleanos para combinar termos de pesquisa com 6 indicaes (15,79%); e o uso de thesaurus ou vocabulrio controlado para selecionar descritores e a opo de no utiliza recursos auxiliares e/ou complementares com apenas uma indicao cada (2,63%).

50 45

Percentual de respostas

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Termos livres Thesaurus Operadores booleanos Prioridade 1 Limites Campo especfico Prioridade 3 Outros Sem recursos

Prioridade 2

Grfico 7 - Ferramentas utilizadas pelos mdicos residentes do HU da UFSC no acesso s fontes eletrnicas de informao

Com prioridade 2, os operadores booleanos aparecem com 11 (28,95%) indicaes; pesquisa em campo especfico com 10 (26,32%); uso de termos livres com 8 (21,05%); uso de limitadores de pesquisa, tais como, sexo, faixa etria, tipo de documento, perodo cronolgico com 5 (13,16%); uso de thesaurus ou vocabulrio controlado com 2 (5,25%). Ressalta-se a baixa indicao de uso do vocabulrio controlado e dos limitadores de pesquisa, sendo que este ltimo no teve nenhuma indicao como prioridade 1 e muito baixa indicao na prioridade 2 (n=5). J nas entrevistas, esses itens foram ressaltados:
Boto [indico] ingls, a data que eu quero, de onde eu quero, a lngua que quero. uma das fontes que sei usar [se referindo ao PubMed]. (E03) Pego[seleciono] nos limites. Limito no tempo, geralmente [...] pego [seleciono] os [artigos] mais recentes, 5 a 10 anos. Limito por isto e a lngua inglesa. Geralmente so revises ou grandes metanlises. (E04)

Com esses dados, verifica-se que o mdico residente do HU da UFSC no estava explorando todas as possibilidades disponveis nas ferramentas de busca das bases de dados, tais como vocabulrio controlado ou thesaurus para indicar o termo mais apropriado para a busca, prevalecendo a busca por termos livres. Essa mesma constatao foi

98

observada na pesquisa de Martinez-Silveira (2005a, p. 130), quando afirma que: A maioria aprendeu com a prtica e o faz de forma muito rudimentar, apenas utilizando os recursos mnimos. Para verificar a disponibilidade de computadores para acessar a informao on-line, inicialmente perguntou-se qual era o local utilizado para essa finalidade. Pelos dados (Grfico 8 e Apndice L), foi verificado que, freqentemente, os mdicos residentes do HU da UFSC utilizavam a prpria residncia com 78,95% (n=30), seguida da sala dos residentes com 44,74% (n=17), outros locais do hospital (excluindo o ambulatrio, a biblioteca e a sala dos residentes) com 15,79% (n=6), biblioteca com 13,16% (n=5) e outros locais alm dos indicados com 5,26% (n=2). Para a indicao de que utilizavam s vezes, apareceram como mais indicados: outros locais do hospital com 42,11% (n=16), sala dos residentes com 31,58% (n=12), biblioteca com 26,32% (n= 10), a prpria residncia com 15,79% (n=6) e ambulatrio com 7,89%(n=3). Em relao aos locais no utilizados pelos pesquisados, os trs mais indicados foram: outros locais (no considerando o ambulatrio, a biblioteca, a sala dos residentes, outros locais do hospital e a prpria residncia) com 76,32% (n=29), o ambulatrio com 52,63% (n=20) e a biblioteca com 21,05% (n=8).

90

Percentual de respostas

80 70 60 50 40 30 20 10 0
Ambulatrio Biblioteca Sala residentes Outro local do hospital Residencia Outros locais

Frequentemente

s vezes

Muito pouco

No utiliza

Grfico 8 - Locais utilizados pelos mdicos residentes do HU da UFSC para uso de computadores no acesso informao

Muitas vezes, o acesso informao dificultado por problemas que podem estar relacionados a fatores sociais, psicolgicos ou relacionados infra-estrutura. Para detectar os principais problemas enfrentados pelos mdicos residentes do HU da UFSC, durante o processo de busca da informao para resoluo de questo clnica, foram indicadas algumas opes cujo resultado encontra-se no Grfico 9 (Apndice M). Dentre os maiores

99

problemas foram indicados: a ausncia ou falta de computadores nos ambulatrios com 65,79% (n=25), a sobrecarga de trabalho com 44,74% (n=17), a demora na obteno do documento com 15,79% (n=6). A ausncia ou deficincia de fontes de informao e a ausncia de acesso Internet foram ambos indicados com 10,53% (n=4 cada) e, por ltimo, a falta de conhecimento das fontes de informao pertinentes com 7,89% (n=3). A ausncia ou falta de computadores nos ambulatrios, indicada como o maior problema para acesso informao, vem completar os dados da questo anterior, na qual o ambulatrio recebeu baixa indicao de uso e alta indicao como no utilizado, dentre os locais em que os mdicos residentes consultam a informao. Portanto, o alto ndice de no utilizao dos computadores nos ambulatrios est diretamente relacionado com a falta de equipamento nesse local, o que faz com que o mdico residente no tenha acesso informao on-line no momento da prtica e tenha que buscar resposta para sua questo clnica em um outro momento.

0 Ausncia ou deficincia de fontes de informao Falta de computadores nos ambulatrios Demora para obter documentos Ausncia de acesso internet Sobrecarga de trabalho Desconhecimento das fontes de informao Falta de interesse pelo caso clnico Outras dificuldades

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Frequentemente

s vezes

Muito pouco

No ocorre

Grfico 9 - Dificuldades apontadas pelos mdicos residentes do HU da UFSC para resoluo da questo clnica

Na opo s vezes foram apontadas como dificuldades para resoluo da questo clnica: sobrecarga de trabalho com 47,37% (n=18), ausncia de acesso Internet com 34,21% (n=13), ausncia ou deficincia de fontes de informao com 31,58% (n=12), falta de conhecimento das fontes de informao pertinentes com 28,95% (n=11), falta de

100

computadores nos ambulatrios e demora na obteno do documento ambos com 18,42% (n=7 cada, e falta de interesse com 7,89% (n=3). Pela alta indicao (86,84%) de que no ocorriam outros problemas alm dos indicados, observa-se que todas as possveis opes foram abordadas. Vale salientar, tambm, que a varivel falta de interesse pelo caso teve alta indicao na opo no ocorre (57,89%). Na pesquisa de Martnez-Silveira (2005a), os itens mais indicados foram a falta de tempo (49,3%) e a inexistncia de uma biblioteca de fcil acesso ou com servios e acervo adequados (37%). Entre os mais indicados na pesquisa de Green, Ciampi e Ellis (2000) esto a falta de tempo (60%), esqueceram da pergunta (29%) e a falta de interesse (4%).

4.4 NECESSIDADES INFORMACIONAIS


Na prtica clnica o mdico se depara com um nmero varivel de questes que necessitam de respostas. Na pesquisa realizada, foi identificado que os mdicos residentes do HU da UFSC formulavam a mdia diria de 5,25 questes (desvio padro 2,13), tendo sido indicado o mnimo de uma e o mximo de 10 questes por dia (Tabela 5). Considerando que o atendimento ambulatorial de sete pacientes ao dia, conclui-se que os mdicos residentes elaboravam 0,75 questo por paciente. Alguns autores da literatura estrangeira apontam resultados aproximados. Dee e Blazek (1993) apontaram 0,3 necessidades por paciente; Gorman e Helfand (1995) e Green, Ciampi e Ellis (2000) 0,7; Cogdill et al. (2000) indicaram 0,29 quando o mdico estava na presena de estudantes de medicina e 0,42 quando estava sozinho no atendimento clnico; Ramos, Linscheid e Schafer (2003) indicaram que entre os residentes o ndice foi 1,5, e entre os professores de 0,8. Procurou-se saber, tambm, qual o percentual de respostas encontradas para as questes clnicas formuladas. A mdia de respostas foi de 79% (desvio padro de 15,20), com mnimo de 30% e mximo de 100% (Tabela 5). Portanto, temos a mdia de 21% de respostas no atendidas, ou seja, de cada cinco questes clnicas que foram realizadas diariamente, uma ficava sem resposta. Resultado praticamente igual foi levantado por Green, Ciampi e Ellis (2000), que detectaram que os mdicos residentes atenderam 80% das questes. E por Ramos,

101

Linscheid e Schafer (2003), cujos resultados mostram que os mdicos residentes atenderam 74% e os professores 39%, ressaltando-se nesta ltima pesquisa o ndice dos mdicos residentes. J na pesquisa de Covell, Uman e Manning (1985), os autores observaram um ndice muito inferior, pois somente 30% das necessidades de informao dos mdicos foram satisfeitas. Com relao ao tempo gasto na resoluo de cada questo clnica, foi indicado o tempo mdio de 20 minutos (desvio padro 15,46), com tempo mnimo de 2 minutos e mximo de 60 minutos (Tabela 5). Na literatura estrangeira verifica-se que existe diferena no tempo mdio utilizado para resoluo da questo clnica. Os dados da pesquisa de Woolf e Benson (1989) indicam que 49% dos mdicos e estudantes de medicina levavam entre 10 e 30 minutos para a resoluo de cada questo clnica. Os de Gorman (2001) indicam um tempo mdio de 12 minutos, os de Green, Ciampi e Ellis (2000) a mdia de 15 minutos, e para Ramos, Linscheid e Schafer (2003) entre 5 e 15 minutos. J contrastando com esse resultado, a pesquisa de Ely et al. (1999) indica um tempo muito inferior, ou seja, cada mdico levava apenas 2 minutos para responder uma questo clnica, sendo que as fontes de informao mais consultadas foram os pares e as fontes impressas. Essas trs variveis (nmero de questes clnicas, percentual de respostas encontradas e tempo gasto para resposta) foram calculadas com 37 pesquisados, j que um deles no informou esses dados.

Tabela 5 - Indicao do nmero de questes clnicas formuladas, do percentual de respostas encontradas e do tempo gasto em cada resposta pelos mdicos residentes do HU da UFSC
Varivel Mdia 5,25 79% 20 Mnima 01 30% 02 Mxima 10 100% 60 N de respondentes 37 37 37

Questes clnicas (indicao diria) Respostas encontradas (percentual) Tempo gasto em cada resposta (minutos)

Com relao freqncia com que os mdicos buscavam informao para resolver suas questes, a pesquisa apontou que 42,10% (n=16) indicaram quase todos os dias, 31,58% (n=12) duas ou trs vezes por semana, 23,68% (n=9) buscavam todos os dias, e

102

2,63% (n=1) menos de uma vez por semana. A opo uma vez por semana no foi indicada por nenhum dos pesquisados. A elaborao da questo clnica deve considerar o enfoque do problema, que pode estar relacionado a aspectos bsicos tais como causa, fisiopatologia, ou a aspectos clnicos como diagnstico, tratamento ou prognstico. Nesta pesquisa foi identificado que a maioria (73,68%, n=28) dos mdicos residentes buscava resposta para questes clnicas direcionadas para tratamento, seguidas de questes relacionadas com diagnstico (21,05%, n=8), e com preveno (5,26%, n=2). Questes relacionadas a prognstico, etiologia, epidemiologia e outros no tiveram nenhuma indicao. Este resultado em que o alto ndice das questes est relacionado com a teraputica tambm fica explicitado nas falas dos pesquisados:
[...] eu utilizo o critrio da fonte de informao, aquilo que chega mais prximo possvel [...] da melhor teraputica que existe no momento. (E01) [So usados os] consensos pra ajudar na deciso teraputica dos pacientes. (E05)

Tambm surgem nos depoimentos questes relacionadas ao diagnstico, segundo item indicado pelos mdicos residentes do HU da UFSC, conforme as falas ilustrativas transcritas abaixo:
Pesquiso o que tem mais recente na literatura, em relao aos consensos na prtica clnica, em relao quela doena que estou suspeitando no paciente. (E05) Contriburam pra diagnstico. O diagnstico estava difcil pra se fazer. Atravs de testes que eu aprendi nestes artigos, deu pra definir o diagnstico do paciente. (E07)

Na literatura nacional, a pesquisa de Martinez-Silveira (2005a) aponta que as questes mais importantes estavam relacionadas ao diagnstico, seguido do tratamento. Alguns resultados presentes em literatura estrangeira corroboram com os resultados encontrados nesta pesquisa, quando indicam que as questes esto relacionadas com a teraputica e o diagnstico (DEE; BLAZEK, 1993; ELY et al., 1999; GREEN; CIMPI; ELLIS, 2000). Smith (1996), em trabalho de reviso que incluiu 13 pesquisas, concluiu que a Quando se depara com dificuldades para encontrar informaes que possam responder sua questo clnica, ou seja, num segundo momento do processo de busca de informao, o mdico residente recorre a agentes que possam ajud-lo. Na pesquisa foram apontados como agentes desse processo (prioridade 1): preceptores (63,15%, n=24), pares (34,31%, n=13) e outros mdicos da instituio (2,63%, n=1), conforme Grfico 10 (Apndice N). maioria das questes clnicas estava relacionada com o tratamento do paciente.

103

80
Percentual de respostas

70 60 50 40 30 20 10 0 Pares Preceptores Professionais Profissionais Bibliotecrios da instituio externos Outros Prioridade 3 Prioridade 1 Prioridade 2

Grfico 10 - Agentes de apoio dos mdicos residentes do HU da UFSC quando se deparam com dificuldades para encontrar informao

Com relao importncia do preceptor no processo de busca da informao, novamente ele aparece como mais importante, mas na hora da dificuldade. Em anlise anterior, quando foram colocados em questo os meios utilizados na busca de informao, o preceptor no obteve dados expressivos dentre os indicados como prioridade 1, mas assumiu a primeira posio dentre os indicados na prioridade 2. Os bibliotecrios s foram indicados na prioridade 3, com freqncia de duas respostas (5,26%). Portanto, novamente, obteve-se outro indicador que leva ao questionamento da posio da biblioteca e do bibliotecrio nesse processo. A opo outros no foi indicada por nenhum dos pesquisados. Para os mdicos residentes do HU, a soluo da questo clnica (Grfico 11 e Apndice O) est freqentemente relacionada ao aumento do seu nvel de conhecimento (86,84%, n=33), definio de interveno no paciente (63,16%,n=24), a passar recomendaes para o paciente (28,95%, n=11), a modificar deciso anterior (10,53%, n=4), e a para programar retorno do paciente (7,89%, n=3).

104

Percentual de respostas 0 Intervenco no paciente Recomendaces ao paciente Programar retorno do paciente Aumentar conhecimento Modificar deciso Outros Frequentemente s vezes Pouco No utiliza 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Grfico 11 - Aplicabilidade da soluo da questo clnica pelos mdicos residentes do HU da UFSC

No item s vezes os resultados obtidos pelas opes de modificar deciso anterior, programar retorno do paciente, passar recomendaes para o paciente e definio de interveno no paciente ficaram mais equilibrados, entre 36,84% e 57,89% (entre 14 e 22 indicaes). O alto ndice (86,84%, n=33) da opo outros como no utilizados pelos mdicos residentes indicou que todas as opes sobre a aplicabilidade da resposta da questo clnica foram sugeridas. As variveis indicadas nas opes pouco e no utiliza foram, de maneira geral, inexpressivas. Da anlise empreendida, mesmo no sendo o foco principal desta pesquisa, vale destacar a pouca relevncia dada biblioteca e aos bibliotecrios nesse processo. Em trs momentos foram levantadas questes que envolviam os enfoques:
1) a biblioteca, incluindo seu acervo e servios, como meio utilizado no processo de busca da informao; 2) a biblioteca como espao para acesso aos computadores; 3) os bibliotecrios como agentes de apoio no processo de busca da informao, a partir do momento em que os mdicos residentes sentem dificuldades para encontr-la.

Assim, o que se percebe primeira vista que a biblioteca no deve apresentar acervo, servios e infra-estrutura condizentes com as necessidades informacionais dos mdicos residentes, ou que todo o potencial dos seus recursos informacionais no est suficientemente visvel para o mdico residente. Contudo, para anlise dessa questo, outras variveis precisam ser levantadas a fim de que se possa estabelecer uma reflexo

105

ponderada. Com a mudana no cenrio informacional, as unidades de informao passaram por processos de adaptao e suas aes so movidas especialmente para a ampliao de seus servios on-line, principalmente relacionadas aos servios de acesso on-line s fontes de informao. Tais aes, como conseqncia natural, tm reduzido a procura de informao no ambiente fsico das bibliotecas. Alm disso, o usurio, mesmo quando consulta uma BVS ou um servio on-line de uma biblioteca como, por exemplo, um livro eletrnico, no reconhece essa busca como realizada em uma biblioteca e sim como acesso Internet. Essa constatao pode ter influenciado no alto ndice de acesso Internet indicado nesta pesquisa. As bibliotecas, apesar dos esforos para estarem inseridas no ciberespao, ainda na concepo dos usurios continuam sendo reportadas como um ambiente fsico, ou seja, a concepo de biblioteca continua enraizada na sua forma tradicional. Parece haver um importante papel a ser desempenhado pelo bibliotecrio que atua na rea mdica, de modo que o planejamento dos servios da biblioteca seja estruturado a partir de estudos de usurios que enfoquem as necessidade informacionais e as dificuldades encontradas pelo usurio na busca e recuperao da informao. Entretanto, faz-se necessrio investir no desenvolvimento de habilidades e de conhecimentos especficos do bibliotecrio para essa atuao. As autoras Ciol e Beraquet (2003, p. 61) corroboram com essa idia:
O crescimento exponencial de conhecimento da rea mdica e as tecnologias de informao afetam simultaneamente a infraestrutura das reas de Sade e Educao, que conseqentemente tem alterado o papel dos bibliotecrios que atuam na Sade e os conhecimentos e habilidades demandadas pelo mercado.

Curty (2000) indica que so dois os fatores que caracterizam o profissional de informao que atua na rea mdica, destacando: o vasto conhecimento do manejo dos recursos informacionais e o domnio da terminologia e metodologia dos estudos em medicina. Rodrigues (2000), de forma mais pontual, defende que os bibliotecrios devem ser agentes ativos no processo da BEM, com funes ligadas identificao e recuperao da literatura cientfica dispersa nas diversas fontes de informao, indexao e busca de informaes que resolvam as questes clnicas dos mdicos relacionadas ao diagnstico, etiologia, tratamento e prognstico. Vai um pouco mais alm, quando vislumbra que os bibliotecrios poderiam ter importante papel na elaborao de revises sistemticas e de metanlises, bem como na sustentao de desenvolvimento de guidelines da prtica clnica.

106

Segundo Beraquet et al. (2007), a literatura norte-americana e britnica apontam que os profissionais da informao atuantes na rea clnica junto ao corpo mdico podem receber a denominao de bibliotecrios mdicos, bibliotecrios clnicos ou informacionistas clnicos. Essas denominaes, embora apresentando algumas diferenas quanto ao nvel de atuao profissional, esto fundamentadas nas linhas de ao:
a) acesso e utilizao da informao baseada em provas ou evidncia de eficcia clnica; b) identificao das necessidades de informao dos profissionais da sade para verificar os processos baseados em opinies com a finalidade de adotar a prtica clnica baseada em evidncias (BERAQUET at al., 2007, p.4).

A afirmao de Lima (2005, p.19) retrata muito bem a atual situao vivenciada pelas bibliotecas da rea da sade:
Mudanas no perfil do profissional mdico e avanos tecnolgicos aplicados informao provocam mudanas tambm nos recursos e servios oferecidos pelas bibliotecas. Dessa forma, as bibliotecas de medicina ou cincias da sade devero conhecer as novas necessidades dos usurios e prepar-los para o novo desafio, capacitando-os e fornecendo-lhes o suporte necessrio.

No Brasil, as pesquisas que investigam, especificamente, a atuao das bibliotecas hospitalares perante as necessidades informacionais do profissional de sade, ou mais especificamente, do mdico, so ainda pouco expressivas. Mendes e Meadows (1997) publicaram artigo, resultado da tese de Mendes que foi orientada por Meadows, com um estudo em quatro grupos de profissionais da sade, dentre eles o mdico, que trabalhavam em trs hospitais no Brasil e em trs hospitais no Reino Unido. O objetivo era comparar a forma como utilizam bibliotecas e seus recursos informacionais. Uma das concluses referentes a esse tema indica que os mdicos brasileiros utilizavam a biblioteca para resolver questes clnicas relacionadas aos cuidados do paciente, porm no indicado o percentual de uso. Martinez-Silveira (2005a) realizou uma enquete junto s bibliotecas integrantes da rede BIREME e s bibliotecas de hospitais universitrios, com o propsito de detectar se havia demanda por parte dos mdicos de informao para resolver questes clnicas, e se as bibliotecas ofereciam servios dirigidos especialmente para os mdicos que atuavam na prtica clnica. A pesquisa indicou que a maioria dos bibliotecrios afirmou existir nas bibliotecas demandas de mdicos por informao relacionada com a prtica clnica, e que as bibliotecas ofereciam servios especializados para suporte s questes clnicas dos mdicos. O desconhecimento e o amadorismo detectado no uso e aproveitamento das fontes de informao disponveis ou acessveis via UFSC, e a invisibilidade da biblioteca e

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bibliotecrios como agentes integrantes do processo de busca da informao do mdico residente na sua prtica clnica, identificados nesta pesquisa, levam a algumas ponderaes. Os bibliotecrios devem introduzir mudanas significativas na sua atuao nas unidades de informao. Para isso, devem estar preparados para intensificar sua funo educativa, transformando as unidades de informao em espao privilegiado de aprendizagem para uso dos recursos informacionais, participando ativamente do processo de desenvolvimento de competncias para o aproveitamento vitalcio, autnomo e mximo dos recursos acessveis. Percebe-se, pelos resultados da presente pesquisa, que h espao para uma presena maior do bibliotecrio e das unidades de informao nesse processo.

4.5 OS RESULTADOS DA PESQUISA E AS APROXIMAES COM OS PRECEITOS DA MBE


Para atender um dos objetivos desta pesquisa, sero apresentadas a seguir as aproximaes dos resultados obtidos com os preceitos da MBE, no delineamento do fluxo da informao na prtica clnica dos residentes. E tambm ser apresentado um ensaio de otimizao desse fluxo, visando o aproveitamento dos recursos informacionais acessveis.

4.5.1 Fluxo da informao na prtica clnica


A partir da anlise dos dados, elaborou-se o fluxo da informao na prtica clnica dos mdicos residentes do HU da UFSC, no atendimento ambulatorial (Figura 6). Considerando as variveis de maior incidncia, apontadas nesta pesquisa e as linhas metodolgicas referendadas pela MBE, foram indicadas at trs variveis (mais representativas) para cada item analisado. Para mapear e contextualizar a etapa 2, Acesso Informao, foram indicadas todas as etapas recomendadas pela BEM, com anlise dos itens pertinentes pesquisa. Portanto, alguns itens das etapas 1, 3 e 4, quando relacionados direta ou indiretamente com o acesso informao, foram mencionados. Na etapa 1 fez-se meno ao enfoque da questo clnica, na etapa 3 aos desenhos de pesquisa mais utilizados, e na etapa 4 aplicabilidade da resoluo da questo clnica. A etapa 5, referente Auto avaliao, no foi mencionada pelos mdicos residentes como etapa integrante do fluxo informacional.

108

Paciente/
Caso clnico

Etapa 1 Mdico
Formulao da QC

Etapa 2
Acesso informao (ver Fig. 7)

Etapa 3
Anlise do contedo da informao

Etapa 4
Aplicao no contexto clnico

Prioridades na resoluo 1 Urgncia do caso clnico

Enfoque da questo clnica

Desenho de pesquisa

Aplicabilidade da resoluo da questo clnica 1 Ampliar conhecimentos 2 Definir interveno no paciente

1 Tratamento 2 - Diagnstico Nvel Foreground

1 Artigos de reviso 2 Revises sistemticas 3 Ensaios clnicos

2 - Interesse pelo assunto

3 - Preveno

Figura 6 Fluxo da informao na prtica clnica ambulatorial dos mdicos residentes do HU da UFSC

Pelo esboo do fluxo verifica-se que, na formulao da questo clnica, os enfoques esto relacionados com aspectos clnicos em nvel de foreground: tratamento, diagnstico e preveno, em detrimento de aspectos genricos das patologias. Essa anlise, embora no pertencendo diretamente fase de acesso informao, imprescindvel para nortear a continuidade do processo, haja vista que cada um desses enfoques (diagnstico, tratamento, prognstico e preveno) requer diferentes abordagens na seleo das informaes relevantes. A prioridade das questes clnicas est relacionada urgncia do caso clnico e ao interesse do profissional pelo caso clnico. Os desenhos de pesquisa mais utilizados so as revises narrativas, as revises sistemticas e os ensaios clnicos. As revises narrativas, devido s suas caractersticas, necessitam de mais cuidado na seleo de seu contedo. A aplicao da resoluo da questo clnica no contexto ocorre com a ampliao dos conhecimentos do mdico residente e na definio de interveno no paciente. Para melhor identificar a etapa 2, Acesso Informao, ponto focal de anlise, foi elaborado um fluxo especfico, identificado na Figura 7.

109

Etapa 2

3 - Facilidade de uso 2 - Confiabilidade 1 - Atualidade Critrios de seleo

Acesso informao

Fatores intervenientes
1 - Falta de computadores nos ambulatrios 2 - Sobrecarga de trabalho
Fontes de Informao

Seleo das fontes de informao

Recuperao das fontes de informao

Fontes de Informao On-line 1- Uptodate Canais de Informao 1 - Internet 2 - Acervo particular

1 Momento 1 - Peridicos 2 - Textbooks/ Handbooks, Guidelines e Preceptores 3 - Pares 1 - Preceptores 2 - Pares 2 Momento

2 - Portal de Peridicos/CAPES 3 - PubMed

Figura 7 - Fluxo da informao na prtica clnica ambulatorial dos mdicos residentes do HU da UFSC dos mdicos residentes do HU da UFSC na etapa 2 da MBE: Acesso a Informao

Para iniciar o processo de resoluo da questo clnica, os mdicos residentes do HU da UFSC se deparavam com problemas estruturais e conjunturais que interferiam, particularmente, no acesso informao: a falta de computadores nos ambulatrios e a sobrecarga de trabalho. A seleo das fontes de informao tinha por base aspectos relacionados com a atualidade da informao, a confiabilidade dos autores (autores de renome cientfico) e a acessibilidade (facilidade de acesso) fonte de informao. Na seleo das fontes de informao, eles utilizavam inicialmente os peridicos,

textbooks/handbooks, guidelines, preceptores e pares. Porm, quando se defrontavam com


dificuldades para selecionar ou recuperar as fontes de informao que atendessem sua questo clnica (resultado negativo), buscavam ajuda nos preceptores e nos pares. Dentre essas fontes de informao, os peridicos, os guidelines e os textbooks (se forem os baseados em evidncia) podem ser considerados potenciais fontes de informao de evidncias cientficas. Dentre os sistemas informatizados, os mdicos do HU da UFSC estavam utilizando fontes de informao tercirias, a partir do momento em que a base de dados Uptodate foi a mais representativa. No uso do Portal de Peridicos da CAPES, pode-se inferir que estavam utilizando as fontes primrias do Portal, atravs de sua coleo de peridicos, haja vista que

110

foi o tipo de fonte de informao mais indicada nesta pesquisa. A representatividade das fontes secundrias ocorreu atravs do uso do PubMed. Para acessar e recuperar as fontes de informao, os mdicos residentes se valiam de canais formais e informais de informao atravs da Internet, e dos canais formais atravs dos pares e acervo particular. Sobre o uso das potencialidades das bases de dados, faziam uso parcial das ferramentas disponveis. O fluxo da informao dos mdicos residentes do HU da UFSC (Figura 6 e 7) indica que estavam sendo utilizados alguns preceitos da MBE, mesmo que de forma pouco sistematizada. De maneira geral, pode-se afirmar que os mdicos residentes estavam procurando introduzir parte dos processos da MBE, particularmente com relao etapa 2, em sua prtica clnica ambulatorial, muitas vezes de maneira implcita e no consciente da prtica. Analisando o fluxo de informao da prtica clnica ambulatorial do mdico residente do HU da UFSC e os preceitos da MBE, percebe-se que algumas aes necessitam ser implementadas ou aperfeioadas a fim de que o processo seja mais eficiente:
melhorias na infra-estrutura dos ambulatrios, especialmente na disponibilizao de computadores conectados Internet, permitindo ao mdico que tenha acesso informao on-line durante o atendimento ao paciente, quando assim se fizer necessrio; maior diversidade no uso de outras fontes de informao disponveis e relevantes em evidncia cientfica, especialmente as on-line e fontes tercirias, j que, atualmente, a concentrao de uso ocorre somente em trs bases de dados/portais: Uptodate, Portal de Peridicos da CAPES e PubMed; maior conhecimento do escopo das fontes de informao disponveis, a fim de subsidiar a seleo da(s) fonte(s) mais indicada(s) para responder a questo clnica; desenvolvimento e/ou aperfeioamento de habilidades e de conhecimentos especficos das ferramentas das fontes de informao para busca e recuperao da informao nos sistemas informatizados, potencializando o resultado da pesquisa atravs do uso de estratgias mais elaboradas e direcionadas; maior integrao da biblioteca como agente envolvido em todo o processo.

4.5.2 Fluxo otimizado da informao na prtica clnica


A proposta de um fluxo otimizado da informao na prtica clnica ambulatorial dos mdicos residentes do HU da UFSC, de acordo com os preceitos da MBE, ir abordar especificamente a etapa 2, Acesso Informao (Figura 8). Nessa projeo foi considerada uma situao ideal no que se refere infra-estrutura dos ambulatrios, disponibilidade de fontes de informao e aos servios da biblioteca.

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A metodologia da MBE na prtica clnica tem incio na relao mdico/paciente. A informao informal e causal do paciente passa pelo mdico que, aliando a sua experincia clnica individual, a transforma numa questo clnica e vai em busca de outra informao, a informao cientfica, a fim de subsidiar sua deciso clnica. A questo clnica dever ser formulada considerando itens que compem o PICO, j que cada elemento fundamental para compor a deciso clnica, seja ela relacionada com diagnstico, teraputica, prognstico ou preveno. Os desenhos de pesquisas, mesmo estando diretamente relacionados com a etapa de anlise de contedo, esto indiretamente relacionados com o enfoque da questo clnica e com a seleo da fonte de informao apropriada para aquele enfoque. Na etapa de Acesso Informao foram definidas as aes: Definir a estratgia de busca a partir da questo clnica; Identificar e selecionar as fontes de informao pertinentes; Ajustar a estratgia de busca de acordo com as fontes de informao selecionadas; Realizar a pesquisa nas fontes de informao selecionadas; Recuperar as informaes; Avaliar o resultado da busca informacional. Para iniciar a etapa de acesso informao, fundamental que o mdico residente tenha conhecimentos e habilidades para uso das fontes de informao, especificamente para definio da estratgia de busca e seleo das fontes de informao pertinentes, a fim de potencializar o resultado da busca. Caso no disponha desses conhecimentos e habilidades, recomenda-se que o mdico residente busque capacitao, escolhendo para isso cursos presenciais e/ou cursos on-line, normalmente oferecidos por bibliotecas/centros de informao. Se j estiver habilitado, dever definir a(s) estratgia(s) de busca a partir do PICO identificado na elaborao da questo clnica. Devero ser levantadas as possveis palavraschave apropriadas para recuperao da informao do tema escolhido e definidos o uso de operadores booleanos para possibilitar as combinaes lgicas pertinentes. Outros itens, como limitadores referentes faixa etria, ao sexo, aos idiomas, dentre outros, tambm podem ser utilizados. De posse dos dados da estratgia de busca e visando o objetivo da questo clnica, o mdico residente dever identificar e selecionar as mais pertinentes e disponveis fontes de informao. O acesso s fontes de informao tercirias deve ser priorizado, por diminuir o tempo de busca, permitir acesso informao que j passou por avaliao crtica de contedo e por j estar sintetizada. As fontes de informao secundrias tambm tm seu

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papel de destaque, porm o mdico residente dever dispor de mais tempo para analisar e sintetizar a informao. Algumas fontes secundrias de informao j dispem de filtros direcionados para questes clnicas. As fontes de informao primria so mais indicadas para questes clnicas de carter genrico. Aps selecionar as fontes de informao a serem utilizadas, o mdico residente dever ajustar a(s) estratgia(s) de busca para cada fonte de informao selecionada, haja vista que podem apresentar recursos diferentes. Nessa ao, fundamental a familiaridade com as ferramentas disponveis, considerando que estratgias de buscas bem elaboradas tendem a maximizar o resultado da busca. Deve estar claro para o mdico se a busca pretende ser mais sensvel ou mais especfica. Numa situao ideal, o uso de fontes e/ou sistemas de informao on-line deve ser priorizado, e os mdicos residentes devem ter habilidade para dominar todos ou grande parte dos recursos disponveis nos sistemas informatizados, especialmente para resolver as questes mais complexas. Dependendo da abrangncia da questo clnica, uma pesquisa em uma fonte de informao manual ou o contato pessoal com pares, preceptores e outros profissionais poder ser a soluo. Aes para recuperar as informaes que foram consideradas relevantes,

especialmente em bases de dados bibliogrficas que no dispem de texto completo, incluem as opes de recuperar na Internet, no acervo particular, no acervo da biblioteca ou solicitar atravs de algum servio de comutao bibliogrfica. Ao avaliar o resultado da busca, o mdico residente estar diante de duas situaes: o resultado foi positivo, atingindo os objetivos e recuperando documentos pertinentes ao tema; ou o resultado foi negativo, no atingindo os objetivos e no recuperando documentos pertinentes ou em nmero insuficiente. No resultado negativo, se o problema estiver relacionado com as fontes de informao, ou seja, as fontes selecionadas no atenderam a contento, ele deve retornar para a ao selecionar as fontes de informao; se for detectado que o problema est relacionado com a estratgia de busca, deve retornar para a ao definir estratgia de busca. Porm, se o mdico residente considerar que seus conhecimentos e habilidades no foram suficientes para ter um bom resultado de busca, deve procurar a biblioteca/centro de informao para treinamento atravs de cursos presenciais ou on-line, conforme for mais conveniente.

Definir EB a partir do PICO da QC

Identificar e selecionar as FI

Ajustar a EB de acordo com as FI

Pesquisar nas FI selecionadas

Recuperar a informao

Avaliar resultado da busca

FI tercirias FI secundrias FI primrias

FI eletrnicas FI manuais contatos pessoais

Internet Acervo particular Acervo biblioteca Comutao Resultado Negativo Resultado Positivo

Etapa 3
Anlise do contedo da informao

Problemas relacionados com as FI

Problemas relacionados com a EB

Necessidade de capacitao Biblioteca/ Centros de Informao

Legenda: EB - estratgia de busca FI - fonte de informao QC - questo clnica

Cursos presenciais

Cursos on-line/ tutoriais

Figura 8 Proposta de fluxo otimizado da informao na prtica clnica ambulatorial dos mdicos residentes do HU da UFSC na etapa 2 da MBE: Acesso Informao

A avaliao do resultado da busca se refere avaliao do levantamento realizado nas fontes de informao e difere da anlise do contedo dos documentos, que faz parte da etapa 3, Anlise do Contedo da Informao. Todo esse processo pode parecer, primeira vista, difcil e moroso, mas, com a sua prtica, tende a se tornar um processo rpido, com repercusso positiva para a boa prtica clnica.

5 CONCLUSES E RECOMENDAES

Vive-se um momento em que todas as reas do conhecimento, com maior ou menor intensidade, se encontram inseridas num contexto tecnolgico que tem modificado suas relaes estruturais e afetado as relaes que regem seu fluxo informacional. notrio que a grande quantidade de informao produzida e o desenvolvimento dos ambientes tecnolgicos tm grande influncia neste contexto em que a velocidade da conectividade, da comunicao e da troca de informaes tornam-se uma prtica cada vez mais usual e intensa, nas diversas formas de relacionamentos entre os atores envolvidos. Na rea mdica considera-se que a grande massa de informao produzida a partir da expressiva expanso da pesquisa, aliada ao grande aparato tecnolgico, foi fator primordial para se instaurar um ambiente questionador sobre a forma de realizao da prtica mdica at ento. Assim, a MBE surge como uma nova proposta de prtica mdica que incorpora esse novo ambiente informacional e tecnolgico, juntamente com a experincia clnica individual do mdico e os valores do paciente, a servio da boa prtica mdica. A prtica clnica baseada nos preceitos da MBE possibilita inserir nesse processo o uso intensivo de recursos informacionais selecionados com rigor metodolgico e uma mudana na prtica clnica que proporcionar a humanizao na relao mdico/paciente. Nesse modelo de prtica, a deciso clnica baseada no somente na experincia ou opinies, mas a estas so somadas as evidncias cientficas, geradas a partir da literatura tcnico-cientfica, constituindo um crescente desafio para o mdico. As evidncias cientficas no devem ser encaradas como verdades cientficas, e sim integradas aos aspectos observacionais e aos aspectos interpretativos da realidade em que se encontram mdico e paciente. No uso da prtica da metodologia da BEM, o mdico se depara com cinco etapas que se complementam. Inicialmente, a necessidade de informao convertida em uma questo passvel de esclarecimento para que, em um segundo momento, atravs das fontes de informao, ele possa se valer das melhores evidncias cientficas para poder respond-la. Em terceiro lugar, particularmente com relao literatura cientfica, deve proceder a uma avaliao crtica e sistemtica das informaes disponveis, em termos de validade interna, externa e estatstica, para que, numa quarta etapa, de acordo com sua experincia clnica e as caractersticas/expectativas do paciente, possa aplicar os resultados na prtica clnica. Por ltimo, o mdico deve analisar o processo realizado, para possveis ajustes, incluindo o prprio desempenho.

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Nesse contexto, procurou-se por meio desta pesquisa identificar o fluxo da informao na prtica clnica ambulatorial, atravs do estudo do comportamento dos mdicos residentes do HU da UFSC na busca, seleo, recuperao e uso das fontes de informao para resoluo de questes clnicas, considerando a segunda etapa do processo sugerido pela MBE. De acordo com a anlise e discusso dos resultados e, tomando por base os objetivos propostos, indicam-se a seguir as observaes conclusivas. O perfil preponderante dos mdicos residentes que atendiam na prtica ambulatorial do HU da UFSC, participantes desta pesquisa, pode ser definido como de profissionais jovens, de idade entre 24 e 32 anos, com supremacia do sexo feminino, formados recentemente na UFSC, entre 1996 e 2006 predominantemente em 2005, cursando o primeiro e segundo ano da RM. Trabalhavam a mdia de 10 horas/dia, sendo 4 horas no atendimento ambulatorial, e tendo 2 horas para atividades tericas. No atendimento ambulatorial atendiam aproximadamente sete pacientes por dia, dedicando em mdia 34 minutos para o atendimento de cada paciente. Com relao s questes clnicas, formulavam diariamente a mdia de 5,25 questes clnicas, resultando em 0,75 questo por paciente. Destas questes, 79% eram respondidas e, portanto, diariamente uma questo clnica fica sem resposta. A maioria dos mdicos tendia a resolver as questes clnicas quase todos os dias, gastando um tempo mdio de 20 minutos. Ou seja, gastando diariamente 1h 40m com as questes clnicas, que estavam inclusas nas 2 horas/dia que informaram dedicar para suas atividades tericas e, portanto em consonncia com o previsto pela CNRM do MEC. O fluxo informacional observado na prtica clnica ambulatorial dos mdicos residentes do HU da UFSC converge com o que Barreto (2002) denomina de fluxos extremos da informao, pois notadamente a informao utilizada pelo mdico residente provoca uma mudana de status na situao anterior. Essa mudana est relacionada diretamente com a aquisio de novos conhecimentos pelo mdico, mais em nvel de foreground, e com a aplicabilidade desses conhecimentos nas intervenes do paciente. A grande maioria utilizava a Internet para acessar a informao, seguida do acervo particular. Para os mdicos residentes desta pesquisa, a confiabilidade da fonte de informao veiculada na Internet configurava-se como determinante na escolha da informao a ser utilizada. Na busca de informao, as bibliotecas, os pares e os mdicos da instituio, incluindo os preceptores, eram pouco utilizados em um primeiro momento. A consulta aos preceptores e pares aparece em um segundo momento, quando os mdicos residentes se deparavam com dificuldades para encontrar a informao. Quando era realizada a consulta

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aos pares, existia uma busca de certificao na literatura, ou seja, existia a necessidade de confirmar a informao obtida. Assim, em relao aos canais de informao, pode-se afirmar que os mdicos residentes utilizavam tanto os canais formais quanto os informais para acessar a informao, j que, de acordo com a definio utilizada nesta pesquisa, a Internet apresenta caractersticas dos dois grupos. Porm, quando se deparavam com dificuldades para encontrar resposta para a questo clnica, se valiam dos canais informais, representados pelos preceptores e pares. A pouca indicao das bibliotecas, como agentes envolvidos no processo de busca de informao para responder a uma questo clnica, demonstra a necessidade de sua integrao nesse processo como agentes mais participativos. Dentre as fontes de informao utilizadas com mais freqncia pelos mdicos residentes do HU da UFSC, foram indicados os peridicos com pequena vantagem sobre os

textbooks e handbooks, os guidelines e os preceptores. Dentre as fontes com menor


indicao de uso estavam os vdeos, os boletins informativos, as teses, dissertaes e os trabalhos acadmicos e os apresentados em eventos. Com relao aos sistemas informatizados utilizados freqentemente, verificou-se a preferncia pelo UptoDate, Portal de Peridicos da CAPES e PubMed. A preferncia por informao j selecionada e analisada em idioma ingls, a confiabilidade da fonte de informao e a gratuidade no acesso foram, em maior ou menor grau, determinantes na indicao das bases de dados. As bases de dados nacionais, como as da BIREME e a SciELO, eram utilizadas com mais cautela. O uso de fontes tercirias teve predominncia, atravs da indicao de uso freqente da base de dados UptoDate, sendo que tambm tiveram destaque as fontes primrias atravs do Portal de Peridicos da CAPES, e as fontes secundrias com a indicao do PubMed. Com relao ao uso das bases de dados, verificou-se que o mdico residente do HU da UFSC dava preferncia busca por termos livres e estava deixando de usar os recursos disponveis para tornar a recuperao da informao mais produtiva, em termos de relevncia e pertinncia. Essa constatao abre espao para as bibliotecas oferecerem treinamento a usurios para uso das bases de dados, especialmente para explorar as potencialidades que cada sistema oferece. Notadamente, os residentes apresentaram alto ndice de conscientizao sobre a importncia da informao cientfica como fator determinante do processo de deciso clnica. Dos resultados alcanados, foi possvel perceber que eles tinham conhecimento, mesmo que implcito, da metodologia da MBE, porm, particularmente no que se refere etapa de busca e recuperao da informao, no a aplicavam em sua totalidade.

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Durante sua prtica ambulatorial, o mdico residente do HU vinha se deparando com questes que estavam mais ligadas a aspectos clnicos. O tratamento do paciente foi o aspecto que mais provocou questionamentos, em detrimento de questes ligadas a aspectos bsicos, tais como epidemiologia e etiologia. Tais resultados permitem inferir que o formando de medicina est saindo para o mercado de trabalho com um bom nvel de conhecimentos, que suprem suas necessidades informacionais relacionadas a aspectos bsicos da profisso. Com respeito infra-estrutura para acesso informao, foi identificada a necessidade de se dispor de computadores com acesso Internet nos ambulatrios. Tal medida agilizar o processo de resposta da questo clnica e, conseqentemente, proporcionar aplicao imediata ou mais rpida, na deciso clnica. Decorre dessa contingncia que os locais mais utilizados para acesso informao eram a moradia pessoal e a sala dos residentes. O fluxo informacional observado na prtica clnica dos mdicos residentes apresentava uma estrutura que se reporta a alguns preceitos recomendados pela MBE, particularmente a etapa referente ao uso das fontes de informao, porm de forma muito incipiente e pouco sistematizada. A falta de conhecimentos mais especficos sobre as potencialidades de uso das fontes de informao e do aproveitamento mais intenso de fontes de informao em evidncia so pontos que poderiam estar mais integrados prtica clnica, a fim de ampliar o espectro de informaes que possam levar melhor conduta a ser aplicada. Os cursos de graduao e os programas de residncia mdica devem estar atentos para essas dificuldades e proporcionar o desenvolvimento de competncias, para que os mdicos estejam preparados para avaliao e uso da literatura mdica, e de todos os recursos informacionais acessveis. Os resultados desta pesquisa permitem constatar que, embora a formao dos mdicos nos diversos pases seja diferente, o comportamento relativo formulao e resoluo das questes clnicas, ao acesso informao e s dificuldades aqui detectadas no esto restritas formao mdica no Brasil. Estudos desenvolvidos no exterior apontaram pontos de convergncia com os resultados detectados nesta pesquisa, tais como: nmero de questes clnicas formuladas por paciente, nmero de questes clnicas no respondidas, tempo de resposta da questo clnica, fontes de informao utilizadas, falta de computadores nos locais de trabalho, falta de conhecimentos e de habilidades dos mdicos para uso das fontes de informao, principalmente as on-line. Esses resultados se aproximam dos observados nesta pesquisa, porm a magnitude no obedece, necessariamente, mesma ordem. Em virtude da preocupao com a continuidade deste trabalho, recomendam-se estudos posteriores que possam vir a complementar esta pesquisa:

119 a realizao de pesquisas com os mdicos do HU da UFSC que atuam na prtica clnica, usando a mesma metodologia, para identificar as semelhanas e diferenas no fluxo da informao, considerando que as necessidades informacionais esto relacionadas com s caractersticas de cada grupo de uma atividade profissional; a realizao de pesquisas, em diferentes reas geogrficas do pas, sobre as necessidades informacionais dos mdicos e mdicos residentes, considerando que esse tema ainda incipiente no Brasil, a fim de se ter um panorama da realidade nacional.

Em virtude da preocupao com as possveis aes a serem executadas pelos agentes diretos e indiretos envolvidos no processo, incluindo os gestores do HU, da biblioteca e dos rgos ligados ao ensino de medicina, recomenda-se que:
sejam disponibilizados computadores com acesso Internet nos ambulatrios, para otimizar o fluxo informacional e garantir condies para que o mdico residente possa ter acesso s fontes de informao on-line, agilizando a resoluo das questes clnicas, durante o atendimento ao paciente, quando assim se fizer necessrio; a biblioteca desenvolva atividades para capacitao de usurios, particularmente os mdicos residentes, a fim de desenvolver as habilidades necessrias para explorar as potencialidades das fontes de informao, especialmente as bases de dados, seja atravs de cursos presenciais, cursos on-line ou tutoriais; o PRM propicie aos mdicos residentes que ingressem no programa a oportunidade de participar de curso(s) de capacitao para uso das fontes de informao, como atividade regular dentro da programao de atividades dos mdicos residentes; as universidades e faculdades de medicina, especialmente o Curso de Graduao em Medicina da UFSC, que tem formado a maioria dos mdicos residentes, contemplem em seus currculos de graduao disciplinas e/ou mdulos que desenvolvam as habilidades do futuro mdico para busca, recuperao, seleo e uso das fontes de informao, como suporte imprescindvel para a deciso clnica.

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APNDICE A - QUESTIONRIO
PESQUISA - Medicina baseada em evidncias: fluxo da informao na prtica clnica10
MDULO 1: Caracterizao do Respondente 1.1 Idade: _________ anos 1.2 Sexo: [ ]F [ ]M 1.3 Instituio de graduao:_____________________________________________________________ 1.4 Ano de graduao: _____________ 1.5 [ ] R1 [ ] R2 [ ] R3 horas/dia (mdia) pacientes/dia horas/dia (mdia) 1.6 Nmero de horas por dia dedicadas a residncia mdica: __________

1.7 Nmero de horas por dia dedicadas ao atendimento ambulatorial: __________ horas/dia (mdia) 1.8 Nmero de pacientes por dia que voc atende no ambulatrio: __________ (mdia) 1.9 Nmero de horas por dia dedicadas para atividades tericas: __________

MDULO 2: Seleo das Fontes e dos Canais de Informao 2.1 A literatura evidencia que o mdico, durante o atendimento ao paciente, formula questes clnicas as quais, normalmente, necessita consultar fontes de informao. Qual a importncia que voc atribui informao cientfica na prtica clnica? [ ] muito importante [ ] importante [ ] pouco importante [ ] no considera importante 2.2 Quais os meios que voc utiliza no processo de busca da informao a fim de responder suas questes clnicas? Enumere por ordem de prioridade na qual 1 a primeira opo. [ ] Internet [ ] bibliotecas [ ] contato com pares (colegas) [ ] contato com mdicos da instituio (incluindo os preceptores) [ ] contato com mdicos de fora da instituio [ ] acervo particular [ ] outros. Quais ____________________________________________________________________ 2.3 A informao cientfica encontra-se disponvel em fontes de informao. Em uma escala de 1 a 4 indique, circulando o nmero correspondente, o grau de freqncia que voc utiliza as referidas fontes de informao para resolver suas questes clnicas:
Frequentemente s vezes Muito Pouco No consulta

VARIVEIS

Textbooks (livros textos) e Handbooks (manuais) Peridicos Guidelines Trabalhos apresentados em eventos (congressos, jornadas, encontros, etc) Teses, dissertaes e trabalhos acadmicos Boletins informativos Vdeos cientficos Outros recursos eletrnicos on-line (documentos de sites, imagens, etc) Colegas (pares) Preceptores Especialistas Outras fontes. Indique
10

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Por razes de adequao acadmica, o ttulo da pesquisa na dissertao passou a ser: Fluxo da informao na prtica clnica dos mdicos residentes: aproximaes possveis com a medicina baseada em evidncias.

131
2.4 No processo de busca da informao pode ocorrer acesso a diversos sistemas informatizados de informao. Em uma escala de 1 a 4, circulando o nmero correspondente, indique o grau de freqncia que voc utiliza os sistemas indicados:
Frequentemente s vezes Pouco No consulta

VARIVEIS

Bases de dados disponveis na Bireme (MEDLINE, LILACS...) Bases de dados disponveis no PubMed, incluindo o MEDLINE Base de dados da Cochrane Library Portal de peridicos da CAPES Base de dados SciELO Web of Science (Science Citation Index) Base de dados UpToDate Base de dados Evidence Based Medicine Reviews (EBMR) Base de dados ACP Medicine Base de dados disponveis no MD-Consult Ferramentas de pesquisa (Google, Cad, Yahoo,...) Outros sistemas. Indique

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

2.5 As fontes de informao podem apresentar a informao j selecionada e analisada (p. ex. guidelines) ou a informao a ser selecionada e analisada pelo prprio usurio (p. ex. levantamento bibliogrfico no Medline). Assinale SOMENTE A OPO que voc mais utiliza: [ ] informao j selecionada e analisada [ ] realiza a seleo e anlise da informao [ ] no utiliza informao em fontes de informao 2.6 Estabelea, em uma escala de 1 a 4, circulando o nmero correspondente, a relao de importncia dos critrios que voc utiliza na seleo das fontes de informao:
Importante Muito importante Pouco importante No considera importante

VARIVEIS Acessibilidade (facilidade de acesso) Confiabilidade (autores e/ou ttulo de renome) Atualidade da informao Facilidade de uso Custo ( referente ao valor de acesso ou aquisio da informao) Outros critrios. Indique

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

2.7 As informaes cientficas, especialmente as disponveis em artigos de peridicos, apresentam seus resultados de acordo com seu desenho de pesquisa. Enumere as modalidades que voc utiliza em suas leituras por ordem de prioridade na qual 1 a primeira opo: [ ] revises sistemticas e/ou metanlises [ ] ensaios clnicos randomizados e controlados [ ] artigos de reviso (revises narrativas) [ ] relatos de casos [ ] outros. Quais_____________________________________________________________________ [ ] no tenho preferncias

132
2.8 Dentre as questes que surgiram durante a prtica clnica, enumere por ordem de prioridade na qual 1 a primeira opo, os indicadores que voc utiliza para priorizar a busca de informao: [ ] urgncia do caso [ ] expectativa do paciente [ ] interesse pelo caso do paciente [ ] caso raro ou pouco conhecido [ ] dvida ou insegurana [ ] receio de no realizar uma boa prtica clnica [ ] receio de cometer erro mdico [ ] outros. Quais_____________________________________________________________________ [ ] no prioriza a busca de informao

MDULO 3: Conhecimento dos Recursos Informacionais

3.1 A informao cientfica pode ser recuperada atravs de diversos canais de informao. Assinale SOMENTE A OPO que indica o meio que voc, normalmente, utiliza na busca de informao para a prtica clnica: [ ] impresso [ ] eletrnico [ ] informal (consulta aos pares, preceptores, mdicos e outros especialistas) [ ] no utiliza nenhum meio de consulta

3.2 Na busca de informao para a prtica clnica, enumere por ordem de prioridade na qual 1 a primeira opo, os idiomas das fontes de informao que voc, frequentemente, utiliza: [ ] portugus [ ] espanhol [ ] ingls [ ] francs [ ] alemo [ ] outros. Quais______________________________________________________________________

3.3 As bases de dados, normalmente, oferecem recursos auxiliares e/ou complementares de pesquisa. Em relao s bases de dados utilizadas, voc considera que: [ ] sabe utilizar as potencialidades das fontes de informao [ ] sabe utilizar parcialmente as potencialidades das fontes de informao [ ] no sabe utilizar as potencialidades das fontes de informao [ ] no utiliza bases de dados

3.4 Dentre as opes indicadas abaixo, enumere por ordem de prioridade na qual 1 a primeira opo, SOMENTE os recursos que voc utiliza: [ ] termos livres (vocabulrio no controlado) para indicar o assunto desejado [ ] thesaurus ou vocabulrio controlado (p. ex. MESH e DeCS) para selecionar os descritores [ ] operadores booleanos (AND, OR e NOT) para combinar termos de pesquisa [ ] limitadores de pesquisa, tais como sexo, faixa etria, tipo de documento, perodo cronolgico [ ] pesquisa por campo especfico, tais como autor, palavras do ttulo, palavras do resumo, etc. [ ] outros. Quais______________________________________________________________________ [ ] no utiliza recursos auxiliares e/ou complementares

133
3.5 De acordo com os locais indicados, indique a freqncia que voc utiliza o computador para acessar informao, circulando o nmero correspondente em uma escala de 1 a 4:
Frequentemente

Muito Pouco

No utiliza

s vezes

VARIVEIS

Ambulatrio Biblioteca Sala dos residentes Outro local do hospital Prpria residncia Outros locais. Indique

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

3.6 Indique, circulando o nmero correspondente em uma escala de 1 a 4, o grau de freqncia com que as opes abaixo representam dificuldades na resoluo de suas questes clnicas Frequentemente

Muito Pouco

No ocorre

s vezes

VARIVEIS

Ausncia ou deficincia de fontes de informao pertinentes Ausncia ou nmero insuficiente de computadores no ambulatrio Demora na obteno de documentos (comutao bibliogrfica) Ausncia de acesso a Internet Sobrecarga de trabalho Desconhecimento das fontes de informao pertinentes Falta de interesse pelo caso Outras dificuldades. Indique

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

MDULO 4: Necessidades Informacionais

4.1 Em seu atendimento ambulatorial, qual a mdia diria de questes clnicas formuladas? _________ questes/ dia (mdia) 4.2 Das questes clnicas formuladas, qual o percentual mdio de resposta encontrada? ________ percentual de respostas encontradas (mdia) 4.3 Normalmente, qual o tempo mdio que voc leva para responder uma questo clnica? ________ minutos (mdia)

134
4.4 Qual a freqncia utilizada na busca de informao para resolver questes clnicas. Assinale SOMENTE A OPO que voc, normalmente, mais utiliza: [ ] uma vez por semana [ ] duas ou trs vezes por semana [ ] menos de uma vez por semana [ ] todos os dias [ ] quase todos os dias [ ] outra freqncia. Indique_______________________________________________________ 4.5 No atendimento ambulatorial, suas questes clnicas esto mais direcionadas para qual das situaes abaixo. Assinale SOMENTE A OPO que indica a situao mais freqente. [ ] diagnstico [ ] tratamento [ ] prognstico [ ] preveno [ ] etiologia [ ] epidemiologia [ ] outros. Quais______________________________________________________________________ 4.6 Quando voc se depara com dificuldades para encontrar informaes para resoluo de uma questo clnica, quem voc procura? Enumere por ordem de prioridade na qual 1 a opo mais importante: [ ] colegas (pares) [ ] preceptores [ ] profissionais da instituio [ ] profissionais externos a instituio [ ] bibliotecrios [ ] outros. Quais? ____________________________________________________________________

4.7 Em uma escala de 1 a 4 indique, circulando o nmero correspondente, o grau de freqncia com que os fatores indicados abaixo representam a aplicabilidade da soluo da questo clinica Frequentemente

No utiliza

s vezes

VARIVEIS

Pouco

Definir interveno no paciente Dar recomendaes para o paciente Programar o retorno do paciente Aumentar nvel de conhecimento Modificar deciso anterior Outros. Indique

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

Obrigada!

135

APNDICE B - ENTREVISTA

Alguns autores indicam que a realizao da prtica clnica envolve: 1) Formulao da questo clnica; 2) Acesso informao (identificao das fontes e canais de informao); 3) Anlise crtica da informao (aplicao de critrios de seleo de contedo); 4) Aplicao da informao no contexto clnico; 5) Avaliao ou auto-avaliao. Em relao ao item 2, especificamente Acesso Informao, lembre-se do ltimo episdio relevante que voc teve necessidade de buscar informao para responder a uma questo clnica.

1 2 3

Quais fontes de informao voc consultou para responder a questo clnica? Quais critrios voc utilizou para seleo das fontes de informao consultadas? As informaes que voc utilizou para responder sua questo clnica contriburam para sua deciso clnica ou para mudana de deciso anterior?

136

APNDICE C - CARTA DE APRESENTAO E ACEITE


UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA EDUCAO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIA DA INFORMAO Florianpolis, 26 de setembro de 2007.

Prezado Mdico Residente, Este questionrio/entrevista tem por finalidade subsidiar a pesquisa de dissertao de mestrado Medicina baseada em evidncias: fluxo da informao na prtica clnica desenvolvida junto ao Programa de Ps-Graduao em Cincia da Informao da UFSC. Seus dados subsidiaro a anlise do fluxo da informao na prtica clnica dos mdicos residentes que realizam atendimento ambulatorial no HU da UFSC, a partir das fontes de informao utilizadas durante este processo. Vale salientar, que ao responder o presente questionrio/entrevista, voc estar concordando com sua participao nesta pesquisa. Esclarecemos que os dados sero tratados de forma confidencial, uma vez que os respondentes no sero identificados e que a pesquisa assume os compromissos ticos de reunir e tratar os dados de forma fidedigna, divulgando os resultados somente para os fins propostos nos objetivos da pesquisa. Esta pesquisa foi autorizada pela Comisso de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC atravs do Parecer n. 212/2007 em 10 de setembro deste ano e conta com o apoio da Direo Geral do HU da UFSC. Certos de contarmos com seu apoio agradeemos a ateno dispensada e informamos que estamos disposio para os esclarecimentos que se fizerem necessrios. Atenciosamente,

Maria Gorete M. Savi Bibliotecria da BSCCS-M Mestranda em Cincia da Informao/UFSC email: gorete@bu.ufsc.br

Profa. Dra. Edna Lcia da Silva Professora do CIN/UFSC Orientadora da pesquisa email: edna@cin.ufsc.br

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Este canhoto ser destacado pela pesquisadora aps o questionrio ser respondido, a fim de garantir o sigilo das informaes e comprovar a concordncia do pesquisado)

Nome: ____________________________________________________________________________ [ ] Concordo em participar da pesquisa de dissertao de mestrado Medicina baseada em evidncias: fluxo da informao na prtica clnica desenvolvida junto ao Programa de Ps-Graduao em Cincia da Informao da UFSC. _______________________________ Assinatura

137

APNDICE D - ROTEIRO PARA COLETA DE DADOS

1. Passo: Questionrio auto-aplicativo coletado individualmente ou por e-mail; 2. Passo: Aplicao de entrevista com a tcnica de incidente crtico.

QUESTIONRIO 1 - Explicar ao participante o objetivo da pesquisa e verificar sua inteno de participar; 2 - Esclarecer todas as dvidas do participante; 3- Entregar o questionrio e documento de autorizao (a ser lido e assinado pelo participante) e esperar a devoluo do questionrio preenchido. Na impossibilidade de devoluo no dia, programar data de retorno; 4 - Para os participantes no localizados no HU, o questionrio e documento de autorizao devero ser enviados via correio eletrnico. ENTREVISTA Em relao ao ambiente: 1 - Garantir ambiente silencioso e sem possibilidade de interrupo.

Em relao aplicao da entrevista: 1 - Colocar-se (pesquisador) em uma posio que no iniba a espontaneidade do participante, com a total concordncia do mesmo; 2 - Entregar documento de autorizao a ser lido e assinado pelo participante; 3 - Explicar ao participante o que a tcnica de incidente crtico e a relao dos pontos a serem abordados; 4 - Entregar folha contendo informaes e roteiro da entrevista; 5 - Esclarecer todas as dvidas do participante; 6 - Ligar o gravador, localizando o arquivo especfico, e gravar: ENTREVISTA nmero X, pode comear; 7 - Estimular o participante, se necessrio, realizando outras perguntas que venham atender ao objetivo da entrevista; 8 - Ao trmino, gravar: FIM e desligar o gravador.

138

APNDICE E - TABELA REFERENTE AO GRFICO 1 DA DISSERTAO

Tabela - Canais de informao utilizados pelos mdicos residentes do HU da UFSC na busca da informao Variveis Internet Acervo Particular Bibliotecas Pares Mdicos da instituio Mdicos fora da instituio Outros Prioridade 1 (percentual) 68,4210526 13,1578947 7,89473684 5,26315789 5,26315789 0 0 Prioridade 2 (percentual) 15,7894737 15,7894737 15,7894737 28,9473684 23,6842105 0 0 Prioridade 3 (percentual) 13,1578947 26,3157895 13,1578947 21,0526316 23,6842105 2,63157895 0

139

APNDICE F - TABELA REFERENTE AO GRFICO 2 DA DISSERTAO

Tabela - Uso das fontes de informao pelos mdicos residentes do HU da UFSC Frequentemente (percentual) 84,21052632 73,68421053 73,68421053 73,68421053 60,52631579 50 28,94736842 2,631578947 0 0 0 0 s vezes (percentual) 15,78947368 26,31578947 26,31578947 23,68421053 31,57894737 31,57894737 52,63157895 21,05263158 7,894736842 18,42105263 15,78947368 2,631578947 Muito Pouco (percentual) 0 0 0 0 5,26315789 15,7894737 13,1578947 57,8947368 65,7894737 50 39,4736842 10,5263158 No consulta (percentual) 0 0 0 0 0 0 2,63157895 18,4210526 26,3157895 31,5789474 39,4736842 84,2105263

Variveis Artigos de peridicos Textbooks/Handbooks Guidelines Preceptores Pares Especialistas Outros recursos eletrnicos Eventos Teses Boletins Vdeos Outras fontes

140

APNDICE G - TABELA REFERENTE AO GRFICO 3 DA DISSERTAO

Tabela Freqncia de uso de sistemas informatizados de informao pelos mdicos residentes do HU da UFSC Variveis UpToDate Portal de Peridicos/ CAPES PubMed Bireme Ferramenta de busca Scielo Cochrane Web of Science EBMR MD_Consult ACP Medicine Outros Frequentemente (percentual) 71,05263158 65,78947368 63,15789474 39,47368421 26,31578947 23,68421053 21,05263158 5,263157895 5,263157895 2,631578947 0 0 s vezes (percentual) 21,05263158 23,68421053 28,94736842 39,47368421 47,36842105 28,94736842 44,73684211 7,894736842 5,263157895 7,894736842 2,631578947 0 Muito Pouco (percentual) 2,631578947 7,894736842 5,263157895 15,78947368 21,05263158 36,84210526 28,94736842 47,36842105 28,94736842 21,05263158 10,52631579 10,52631579 No consulta (percentual) 5,263157895 2,631578947 2,631578947 5,263157895 5,263157895 10,52631579 5,263157895 36,84210526 60,52631579 68,42105263 84,21052632 84,21052632

141

APNDICE H - TABELA REFERENTE AO GRFICO 4 DA DISSERTAO

Tabela - Critrios utilizados pelos mdicos residentes do HU da UFSC na seleo das fontes de informao Variveis Muito importante (percentual) 84,21052632 73,68421053 71,05263158 44,73684211 34,21052632 0 Importante (percentual) Pouco Importante (percentual) 0 0 5,263157895 7,894736842 18,42105263 7,894736842 No considera Importante (percentual) 0 0 2,631578947 0 0 84,21052632

Atualidade Confiabilidade Acessibilidade Facilidade Custo Outros

15,78947368 23,68421053 21,05263158 44,73684211 47,36842105 0

142

APNDICE I - TABELA REFERENTE AO GRFICO 5 DA DISSERTAO

Tabela - Uso dos desenhos de pesquisa pelos mdicos residentes do HU da UFSC Variveis Artigos de reviso Revises sistemticas Ensaios clnicos Sem_preferencias Relatos de caso Outros Prioridade 1 (percentual) 44,73684211 28,94736842 23,68421053 2,631578947 0 0 Prioridade 2 (percentual) 18,42105263 36,84210526 31,57894737 0 10,52631579 2,631578947 Prioridade 3 (percentual) 36,84210526 23,68421053 36,84210526 0 2,631578947 0

143

APNDICE J - TABELA REFERENTE AO GRFICO 6 DA DISSERTAO

Tabela - Fatores indicados pelos mdicos residentes do HU da UFSC para priorizar a busca da informao Variveis Urgncia Interesse pelo caso Dvida Caso raro Receio prtica Receio erro Expectativa do paciente Outros Sem prioridade Prioridade 1 (percentual) 47,36842 28,94737 10,52632 7,894737 2,631579 2,631579 0 0 0 Prioridade 2 (percentual) 28,947368 21,052632 23,684211 15,789474 10,526316 0 2,6315789 0 0 Prioridade 3 (percentual) 2,631579 36,84211 18,42105 15,78947 18,42105 5,263158 2,631579 0 0

144

APNDICE K - TABELA REFERENTE AO GRFICO 7 DA DISSERTAO

Tabela - Ferramentas utilizadas pelos mdicos residentes do HU da UFSC no acesso s fontes eletrnicas de informao Variveis Termos livres Campo especfico Operadores booleanos Thesaurus Sem recursos Limites Outros Prioridade 1 (percentual) 47,36842105 31,57894737 15,78947368 2,631578947 2,631578947 0 0 Prioridade 2 (percentual) 21,05263 26,31579 28,94737 5,263158 0 13,15789 0 Prioridade 3 (percentual) 7,8947368 7,8947368 44,736842 10,526316 0 23,684211 0

145

APNDICE L - TABELA REFERENTE AO GRFICO 8 DA DISSERTAO

Tabela - Locais utilizados pelos mdicos residentes do HU da UFSC para uso de computadores no acesso informao on-line Variveis Residncia Sala residentes Outro local do hospital Biblioteca Ambulatrio Outros locais Frequentemente (percentual) 78,9473684 44,7368421 15,7894737 13,1578947 10,5263158 5,26315789 s vezes (percentual) 15,78947 31,57895 42,10526 26,31579 7,894737 0 Muito Pouco (percentual) 0 15,78947368 21,05263158 39,47368421 28,94736842 13,15789474 No consulta (percentual) 5,263157895 7,894736842 15,78947368 21,05263158 52,63157895 76,31578947

146

APNDICE M - TABELA REFERENTE AO GRFICO 9 DA DISSERTAO

Tabela - Dificuldades apontadas pelos mdicos residentes do HU da UFSC para resoluo da questo clnica Variveis Falta de computadores nos ambulatrios Sobrecarga de trabalho Demora para obter documentos Ausncia ou deficincia de fontes de informao Ausncia de acesso internet Desconhecimento das fontes de informao Falta de interesse pelo caso clnico Outras dificuldades Frequentemente (percentual) s vezes (percentual) Muito Pouco (percentual) No consulta (percentual)

65,78947368 44,73684211 15,78947368

18,42105263 47,36842105 18,42105263

5,263157895 2,631578947 34,21052632

10,52631579 2,631578947 31,57894737

10,52631579

31,57894737

47,36842105

10,52631579

10,52631579 7,894736842

34,21052632 28,94736842

23,68421053 42,10526316

31,57894737 21,05263158

0 0

7,894736842 0

34,21052632 7,894736842

57,89473684 86,84210526

147

APNDICE N - TABELA REFERENTE AO GRFICO 10 DA DISSERTAO

Tabela - Agentes de apoio dos mdicos residentes do HU da UFSC quando se deparam com dificuldades para encontrar informao Variveis Preceptores Pares Profissionais da instituio Profissionais externos Bibliotecrios Outros Prioridade 1 (percentual) 63,1579 34,2105 2,63158 0 0 0 Prioridade 2 (percentual) 36,8421053 39,4736842 21,0526316 0 0 0 Prioridade 3 (percentual) 0 15,78947368 68,42105263 7,894736842 5,263157895 0

148

APNDICE O - TABELA REFERENTE AO GRFICO 11 DA DISSERTAO

Tabela - Aplicabilidade da soluo da questo clnica pelos mdicos residentes do HU da UFSC Variveis Aumentar conhecimento Intervenco no paciente Recomendaces ao paciente Modificar deciso Programar retorno Outros Frequentemente (percentual) 86,84210526 63,15789474 28,94736842 10,52631579 7,894736842 0 s vezes (percentual) 10,52631579 36,84210526 52,63157895 57,89473684 55,26315789 0 Muito Pouco (percentual) 2,631578947 0 18,42105263 28,94736842 26,31578947 10,52631579 No consulta (percentual) 0 0 0 0 10,52631579 86,84210526