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SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

MANUAL DE CONSULTA DE ENFERMAGEM PARA O ACOMPANHAMENTO DA SADE DA CRIANA

Colombo-PR 2012

AGRADECIMENTOS

Ao apoio da senhora Secretria de Sade Dr Ivonne Busato na realizao deste empreendimento.

A todos os colaboradores da Secretaria Municipal de Sade de Colombo e da Universidade Federal do Paran que participaram direta ou indiretamente deste trabalho.

EQUIPE GESTORA:

Prefeito Municipal Jos Antnio Camargo Secretria Municipal de Sade Ivonne Ceclia Restrepo Solano Busato Diretora Administrativa da Secretaria Municipal de Sade Leise Carla D. Ferreira Coordenadora Municipal de Ateno Bsica Valquria Clecy Plucheg Coordenador de Sade Materno-infantil Daniel Ignacio da Silva

EQUIPE TCNICA:

Brbara Andrea Soares de Oliveira Helvo Slomp Junior Josiane Lunardon Taverna Juliana Bertolin Gonalves Rosalba Vaz Schlli dos Anjos Maria Salete Henriques Valquria Clecy Plucheg Vernica de Azevedo Mazza

SUMRIO INTRODUO 1. ATENDIMENTO SADE DA CRIANA 1.1 COMO FAZER A CAPTAO DA CRIANA? 1.2 COMO CLASSIFICAR O RISCO DO RN 1.3 COMO FAZER O SEGUIMENTO DO ACOMPANHAMENTO DA SADE DA CRIANA NA UBS? 1.4 ATRIBUIES DA ENFERMAGEM 1.5 AES DE ENFERMAGEM 2. COMPONENTES PARA A CONSULTA DE ENFERMAGEM 2.1 ANTECEDENTES PR E NEONATAIS: 2.2. CUIDADOR DA CRIANA/PREVENO DE ACIDENTES 2.3. VACINAO 2.4. TRIAGEM NEONATAL 2.5. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM): 2.6. DESENVOLVIMENTO PNDERO-ESTATURAL (DPE): 2.7. EXAME FSICO: 2.8. COMPLEMENTAO VITAMNICA NO 1 ANO DE VIDA: 2.9. DENTIO 2.10. ALIMENTAO E ALEITAMENTO MATERNO 3. CONTEDO PROGRAMTICO PARA GRUPOS 13 15 16 16 16 17 17 17 18 20 23 23 24 32 5 6 6 8 10

EDUCATIVOS DE PUERICULTURA 4. REFERNCIAS ANEXO: CALENDRIO DE IMUNIZAES 37 34

INTRODUO

A(o) enfermeira(o) na ateno bsica atua em todas as fases do ciclo de vida dos indivduos de sua rea de responsabilidade, visando proteo, promoo e recuperao da sade. Na sade da criana sobretudo, a atuao da enfermagem visa promover o aleitamento materno, crescimento e desenvolvimento adequados, o aumento da cobertura vacinal e trabalhar no controle das situaes de risco sade, visando o no comprometimento do potencial de cada criana. Considerando a necessidade de instrumentalizar as(os) enfermeiras (os) que atuam nas UBS com Estratgia de Sade da Famlia e garantir que essa assistncia ocorra conforme as diretrizes do Sistema nico de Sade, fez-se necessria a elaborao deste documento com o objetivo de nortear condutas no mbito da Ateno Integral Sade da Criana. Tendo em vista a diversidade em termos das condies de vida, condies de trabalho e do panorama epidemiolgico que encontramos no municpio de Colombo, foram identificadas diferentes caractersticas de problemas e necessidades da populao infantil para estruturar as aes. Portanto, cabem aos profissionais que atuam nas Equipes de Sade da Famlia (ESF) adequar as recomendaes apresentadas para o cenrio de atuao, identificando prioridades e elaborando um plano de interveno que alcance as especificidades de cada regio. O presente documento, no entanto, apresenta os consensos em termos de assistncia realizada pelo enfermeiro, visando respaldar suas aes, disponibilizando protocolos de ateno e sendo baseado no Protocolo de Enfermagem Sade da Criana. A finalidade do mesmo complementar o protocolo de Ateno Sade da Criana, que tambm est sendo implantado neste Municpio.

Ivonne Ceclia Restrepo Solano Busato Secretria Municipal de Sade

2. ATENDIMENTO SADE DA CRIANA

O atendimento criana engloba a sequncia de aes ou medidas preventivas direcionadas desde antes do nascimento at os 5 anos de idade, como objetivo de evitar que ela adoea e promover um crescimento e desenvolvimento adequados (SO PAULO, 2003). Com a adscrio da clientela, viabilizada pela ESF, possvel iniciar tal acompanhamento desde o pr-natal seguindo-se com aes individuais e coletivas da populao infantil, de forma a intensificar o monitoramento junto s crianas que apresentam riscos (SO PAULO, 2003).

1.1 COMO FAZER A CAPTAO DA CRIANA? A assistncia sade do RN na UBS deve comear logo aps a alta da maternidade. A equipe da UBS poder captar essas crianas atravs de: Visita domiciliar purpera e ao RN nos primeiros 7 a 10 dias aps a alta hospitalar; Pela Declarao de Nascidos Vivos (via rosa). Agendamento realizado por profissional da Maternidade por telefone;

O Agente Comunitrio de Sade dever fazer visita domiciliar purpera e ao recm-nascido nos primeiros 7 a 10 dias aps a alta. Os objetivos dessa visita so: Orientar os pais sobre as melhores atitudes e comportamentos em relao aos cuidados com o RN (veja Quadro 1) Identificar precocemente os RN com sinais gerais de perigo. (Quadro 2) (MINAS GERAIS, 2004 p. 44).

QUADRO 1. CUIDADOS COM O RN ORIENTAES DURANTE AS VISITAS DOMICILIARES DO ACS HIGIENE PESSOAL Orientar o banho dirio e a limpeza do RN. Orientar a lavar as mos antes de manipular o RN. Orientar que no se deve usar perfume ou talco no RN. Orientar a limpeza da regio anal e perineal a cada troca de fraldas para evitar leses na pele. Explicar que, nas meninas, a higiene da regio anal e perineal devem ser feita no sentido da vulva para o nus. CUIDADOS COM O COTO UMBILICAL Explicar a importncia de cuidar adequadamente do coto umbilical para evitar infeces. Manter o coto umbilical sempre limpo e seco. Aps o banho, depois de secar bem o umbigo, envolv-lo em uma gaze embebida com lcool absoluto. No cobrir o umbigo com faixas ou esparadrapo. Desaconselhar o uso de moedas, fumo ou qualquer outra substncia para curar o umbigo. HIGIENE DO AMBIENTE Cuidar das roupas do RN, mantendo-as limpas. Ferver a gua do banho, se essa no for tratada. Manter limpo o lugar em que o RN dorme. Manter a casa arejada e usar mosquiteiros, se necessrio. Fonte: (MINAS GERAIS, 2004 p. 46).

QUADRO 2. SINAIS GERAIS DE PERIGO NA CRIANA DE 1 SEMANA A 2 MESES, SEGUNDO A AIDPI, A SEREM VERIFICADOS NA VISITA DOMICILIAR DO ACS Convulses Beb mais molinho, parado e com choro fraco.

Gemente No pega o peito ou no consegue se alimentar Febre (temperatura igual ou maior a 38C) Temperatura baixa (igual ou menor que 35,5C) Diarria Umbigo vermelho e/ou com pus Pstulas na pele Pele amarelada Placas brancas persistentes na boca Fonte: (MINAS GERAIS, 2004 p. 44).

ATENO: O ACS dever observar o RN e perguntar aos familiares sobre a presena dos sinais de perigo descritos no Quadro 2. Sendo detectada qualquer anormalidade, encaminh-lo imediatamente para a UBS, onde ser avaliado pela enfermeira e/ou pelo mdico. Se nenhuma alterao for constatada, o ACS dever orientar a me a procurar a UBS, juntamente com seu filho, para a primeira consulta da criana. Se neste intervalo for

observada qualquer alterao na me ou no RN, deve-se procurar a UBS imediatamente (MINAS GERAIS, 2004 p. 46).

1.2 COMO CLASSIFICAR O RISCO DO RN Para estabelecer grupos de risco, prognstico e aes profilticas especficas, o RN deve ser classificado de acordo com a idade gestacional (IG): Pr-termo ou prematuro (RNPT) IG at 36 semanas e seis dias; Termo IG de 37 a 41 semanas e 6 dias; Ps-termo ou ps-maturo IG de 42 semanas ou mais (MINAS GERAIS, 2004 p.47). E conforme o peso de nascimento (PN). RN de baixo peso (RNBP) PN menor que 2.500g; RN de peso elevado PN igual ou maior a 4.500g;

Adequado para a idade gestacional (AIG) PN entre os percentis 10 e 90 para a IG; Pequeno para a idade gestacional (PIG) PN menor que o percentil 10 para a IG; Grande para a idade gestacional (GIG) PN maior que o percentil 90 para a IG (MINAS GERAIS, 2004 p.47). Algumas condies da populao infantil configuram-se como situaes de risco e impem um acompanhamento mais rigoroso e at mesmo o encaminhamento para o pediatra e/ou especialista. Essas situaes de risco so divididas em dois grupos, em funo do grau de complexidade requerido para a sua abordagem: Grupo I: so situaes que impem uma ateno mais

cuidadosa, podendo a criana ser acompanhada pela equipe de sade, avaliando-se periodicamente a necessidade de

encaminhamento. Grupo II: indicam a necessidade de um acompanhamento por

pediatra e/ou especialista (MINAS GERAIS, 2004 p.27). Essas crianas devero ser encaminhadas a um servio de referncia, mantendo-se o acompanhamento concomitante pela equipe de sade. O

Quadro 3 lista as principais situaes de risco para a sade da criana. (MINAS GERAIS, 2004 p.27)

QUADRO 3 - SITUAES DE RISCO PARA A SADE DA CRIANA (MINAS GERAIS, 2004 p.27). GRUPO I: ACOMPANHADAS PELA EQUIPE BSICA DE SADE Me com baixa escolaridade; Me adolescente; Me deficiente mental; Me soropositiva para HIV, toxoplasmose ou sfilis, com criana negativa para estas doenas; Morte materna; Histria de bito de menores de 1 ano na famlia; Condies ambientais, sociais e familiares desfavorveis;

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Pais ou responsveis dependentes de drogas lcitas e ilcitas; Criana nascida de parto domiciliar no assistido; Recm-nascido retido na maternidade; Desmame antes do 6 ms de vida; Desnutrio; Internao prvia; Criana no vacinada ou com vacinao atrasada. GRUPO II: ACOMPANHADAS POR PEDIATRA OU ESPECIALISTA JUNTAMENTE COM A EQUIPE DE SADE Baixo peso ao nascer; Prematuridade; Desnutrio grave; Triagem neonatal positiva para hipotireoidismo, fenilcetonria, anemia

falciforme ou fibrose cstica; Doenas de transmisso vertical: toxoplasmose, sfilis, AIDS; Sem diagnstico negativo ou ainda no concludo para toxoplasmose, sfilis e AIDS; Intercorrncias importantes no perodo neonatal, notificadas na alta hospitalar; Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados; Evoluo desfavorvel de qualquer doena.

1.3 COMO FAZER O SEGUIMENTO DO ACOMPANHAMENTO DA SADE DA CRIANA NA UBS? O acompanhamento da criana que se inicia com a visita domiciliar entre 7 a 10 dias aps a alta hospitalar e com a primeira consulta na Unidade Bsica de Sade deve ser programado atravs de um calendrio de atendimentos individuais e coletivos, que inclua visitas domiciliares,

participao da famlia em grupos educativos e consultas mdica e de enfermagem (MINAS GERAIS, 2004 p.22). A equipe bsica (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e ACS) responsvel pelas atividades envolvidas no acompanhamento da criana, sendo desejvel a participao de outros profissionais que compem a equipe de apoio (psiclogo, nutricionista, assistente social, fisioterapeuta, equipe de sade bucal, profissional da zoonose e outros). Sempre que necessrio, a

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criana dever ser encaminhada ao pediatra e/ou especialista (MINAS GERAIS, 2004 p.22).

CALENDRIO DE ACOMPANHAMENTO DAS CRIANAS Realizar visita domiciliar nos primeiros 7 dias aps a alta. Realizar no mnimo, 7 consultas individuais no 1 ano de vida, sendo 3 consultas mdicas e 4 de enfermagem. Participar de grupos educativos, no mnimo por 4 vezes no primeiro ano de vida. Realizar no mnimo, 2 consultas individuais no segundo ano de vida. Realizar no mnimo, 1 consulta individual do terceiro ao quinto ano de vida. Realizar visitas domiciliares mensais at os cinco anos de vida. Realizar consultas mais frequentes para crianas do Grupo II de risco.

O quadro 4 define o calendrio mnimo de acompanhamento que dever ser cumprido pelas equipes bsicas de sade. Em caso de fatores de risco presente no RN ou na me, a equipe poder agendar o acompanhamento em espao menor de consultas conforme as necessidades e demandas identificadas pela equipe.

QUADRO 4. CALENDRIO MNIMO DE ACOMPANHAMENTO PARA CRIANAS NAS UNIDADES BSICAS DE SADE DE COLOMBO IDADE CONSULTA DE ACD(*) Mdica PL C PB F TEMAS DE EDUCAO EM SADE E AES Estimular vnculo me- unidade de sade, orientar aleitamento materno, Prescrio Vitamina A (1500UI) e D (400UI)/dia at 1 ano de vida. Higiene bucal / Uso da chupeta / Relacionamento da famlia-beb / Reforo autoestima materna Meio ambiente (cigarro, higiene) / Sono. O que uma alimentao saudvel

7 a 10 dias 30 dias

Enfermagem/ Odontolgica Mdica Enfermagem

2 meses 4 meses

12

6 meses 9 meses

Mdica/ Odontolgica Enfermagem

12 meses 15 meses 18 meses 21 meses 24 meses 27 meses 30 meses 33 meses 36 meses 42 meses 48 meses 54 meses 60 meses 66 meses 72 meses

Mdica/ Odontolgica Enfermagem Mdica Enfermagem

Higiene bucal / Preparao de alimentos/Prescrio de Sulfato Ferroso profiltico 1mg/kg peso Preveno de acidentes/ Guia para exames laboratoriais: Parasitolgico de Fezes, parcial de urina, Hemograma e Glicemia de Jejum (sem data, para realizao aos 11 meses e retorno na consulta de 12 meses). Higiene bucal / Avaliao dos exames /Prescrio de Mebendazol/ Desenvolvimento da Fala Alimentao Saudvel Preveno da violncia contra a criana Preveno da violncia contra a criana/ preveno de acidentes / Alimentao Saudvel Higiene bucal / Sade Mental- a importncia da famlia Preveno da violncia contra a criana/ preveno de acidentes Preveno da violncia contra a criana/ preveno de acidentes / Alimentao Saudvel Preveno da violncia contra a criana/ preveno de acidentes /Alimentao Saudvel Higiene bucal / Sade mental/ socializao, limites - Pediculose e escabiose / Treinar o controle de esfncter da criana. Preveno da violncia contra a criana/ preveno de acidentes /Alimentao Saudvel Higiene bucal / Verminose / Desenvolvimento da fala Preveno da violncia contra a criana/ preveno de acidentes /Alimentao Saudvel Higiene bucal / Preveno da violncia contra a criana/ preveno de acidentes Alta do ACD Alimentao Saudvel

Mdica/ Odontolgica Enfermagem

Enfermagem

Enfermagem

Mdica/ Odontolgica Enfermagem

Mdica/ Odontolgica Enfermagem

Mdica/ Odontolgica Enfermagem

Enfermagem

Higiene geral e alimentar / Sade do escolar

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78 meses 84 meses

Enfermagem Enfermagem

Alimentao Saudvel Alimentao Saudvel

(*) Em caso de crianas de risco, o intervalo de consultas at o 6 ms dever ser mensal e at 1 ano de idade bimestral. (**) Consulta odontolgica aplicada somente s UBS com ESF. Comparecimento para cumprimento de exigncia dos programas: PLC Programa Leite das Crianas e PBF Programa Bolsa Famlia Este documento abordar especificamente a consulta de

enfermagem para o seguimento de puericultura e de demanda espontnea.

1.4 ATRIBUIES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

Quadro 36 - Atribuies dos profissionais de sade no acompanhamento da criana (MINAS GERAIS, 2004 p.176). ATRIBUIES 1. Captar para o acompanhamento 2. Verificar condies gerais da me e da criana no domiclio 3. Verificar presena de situaes de risco 4. Fornecer e preencher o Carto da Criana 5. Aes de Vigilncia do Recm Nascido 6. Verificar o Carto da Criana 7. Orientar sobre o uso adequado da medicao 8. Verificar o entendimento e adeso s orientaes 9. Orientar sobre o aleitamento Agente comunitrio de sade Mdico, enfermeiro, auxiliar de Equipe de sade Equipe de sade Auxiliar de enfermagem Equipe de sade Equipe de sade Equipe de sade Equipe de sade PROFISSIONAIS Equipe de sade, com nfase para o ACS. Equipe de sade, com nfase para o ACS.

materno e cuidado de higiene 10. Buscar faltosos 11. Agendar consulta

enfermagem. Mdico, enfermeiro

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12. Realizar atendimento individual 13. Realizar isita domiciliar 14. Avaliar crescimento,

Equipe de sade Mdico, enfermeiro Mdico, enfermeiro Equipe de sade Mdico, enfermeiro Mdico Mdico Equipe de sade

desenvolvimento e dieta. 15. Orientar e a estimulao fsica

psicomotora

atividade

adequada a cada faixa etria 16. Orientar sobre os riscos e as formas de preveno de acidentes em cada faixa etria 17. Indicar aplicao de vacinas em atraso 18. Solicitar exames complementares 19. Prescrever medicamentos 20. Orientar: alimentao, vacinao, estimulao, higiene, preveno de acidentes e doenas, uso correto de medicamentos prescritos. 21. Registrar os achados do exame, diagnsticos e condutas. 22. Encaminhar para especialista e/ou pediatra 23. Encaminhar para o servio de urgncia 24. Desenvolver atividades de

Mdico, enfermeiro Mdico Mdico, enfermeiro, auxiliar de

enfermagem. Equipe de sade

Mdico, enfermeiro Equipe de sade bucal 27. Cirurgio dentista

educao para sade em grupos, com a participao dos pais ou

responsveis pela criana. 25. Fazer avaliao da criana vtima de violncia e orientar a sua famlia 26. Realizar aes educativas em sade bucal 27. Realizar atendimento clnico

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odontolgico para as crianas

1.5 AES DE ENFERMAGEM Consulta de enfermagem Realizar anamnese e exame clnico. Avaliar presena de fatores de risco. Avaliar: crescimento, desenvolvimento e estado nutricional. Avaliar e orientar quanto imunizao. Preencher: grfico de peso, estatura e permetro ceflico, Carto da Criana e pronturio. Orientar sobre as doenas e intercorrncias. Orientar: alimentao e higiene.

Atendimento do Auxiliar e Tcnico de Enfermagem Aplicar vacinas e orientar quanto imunizao. Coletar os exames laboratoriais. Realizar os procedimentos solicitados na consulta mdica ou de enfermagem. Realizar as aes educativas. Realizar a busca ativa das crianas faltosas. Preencher os registros necessrios.

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2. COMPONENTES PARA A CONSULTA DE ENFERMAGEM

2.1 ANTECEDENTES PR E NEONATAIS: A me fez pr-natal? Ficou doente durante a gravidez? Fez algum tratamento ou seguimento? Usou drogas (lcitas e ilcitas), investigar HIV. Quantos filhos ela j teve? Quantos vivem? Quantos morreram? Quais as causas dos bitos? A criana foi desejada? A me teve problemas psiquitricos anteriores? Peso ao nascer (se > de 2.500g, se foi termo ou no, etc.). Tipo de parto (normal frceps ou cesrea emergencial por mecnio, interrogar o motivo do tipo de parto). Intercorrncias no berrio: interrogar se o RN teve alta com a me, se no, por qual motivo ficou (se foi medicado ou fez uso de oxignio, ou fototerapia); Pode indicar possveis anxias, hipoglicemia, hipocalcemia, infeces, ictercia, etc. Essas informaes so muito valiosas para entendimento da evoluo da criana, principalmente se houver suspeita de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor (SO PAULO, 2003).

2.2. CUIDADOR DA CRIANA/PREVENO DE ACIDENTES: Citar quem o informante da consulta (a me, pai, av, bab, etc.) e quem cuida dessa criana. Quem cuidar dela aps o trmino da licena maternidade (creche, av, bab, etc.). Aproveitar todas as oportunidades para investigar sinais indicativos de maus tratos (equimoses, hematomas, pequenos traumas).

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Orientar a preveno de acidentes em cada faixa etria: queda da cama ou bero, irmos maiores, risco de sufocamento com mamadeiras, andadores, carrinhos, envenenamentos, etc. (SO PAULO, 2003).

2.3. VACINAO: A carteira deve ser verificada sempre, anotando se est em dia pela verificao direta ou SIC (segundo a informao do cuidador). Aproveitar qualquer vinda da criana UBS para regularizar as vacinas (acolhimento, grupos, consultas mdicas ou de enfermagem). Evitar atrasos por IVAS: desde que a criana esteja bem e afebril, deve ser vacinada (SO PAULO, 2003). Ver anexo na pgina 35.

2.4 TRIAGEM NEONATAL Questionar na Visita Domiciliar de puerprio se foi colhido o PKU na maternidade com mais de 48 horas. Se no foi colhido, ou se foi colhido com menos de 48 horas, encaminhar para a coleta o mais rpido possvel e posteriormente, cobrar o resultado. As doenas prevenveis por este exame simples (fenilcetonria,

hipotireoidismo, congnito, anemia falciforme, etc. ) quase no deixam sequelas se diagnosticadas e tratadas precocemente. (SO PAULO, 2003).

2.5. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM): Dever ser observada e questionada a evoluo neurolgica cfalo-caudal, ou seja: se sorri espontaneamente no 2 ms; se a criana apresenta lalao ou balbucio e rola no bero no 3 ms; o sorriso social deve estar presente entre o final do 2 ms e incio do 3 (revela acuidade visual e capacidade de comunicao). Ao final do 4 ms de vida todas as crianas nascidas de termo estaro conseguindo firmar a cabea de modo completo; pega objetos e os leva boca em torno do 4 e 5 ms; firma ombros e dorso no 5 ms; senta-se com apoio a partir do 6 ms;

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Ao final de 9 meses a criana nascida de termo j deve ficar sentada sem apoio com a cabea e o tronco ertil; pe-se de p apoiada no 11 ou 12 ms. Aos 18 meses j deve estar andando sozinha. Incentivar adequada estimulao de criana; observar com ateno os marcos de desenvolvimento, e no tardar o encaminhamento para avaliao da equipe a menor suspeita de anormalidade. Em toda consulta medir o permetro ceflico (PC). (SO PAULO, 2003).

EVOLUO DO PERMETRO CEFLICO ESPERADO (SO PAULO, 2003).

Observaes Trabalhar com a avaliao da famlia sobre a criana; Investigar as oportunidades que a criana encontra para o desenvolvimento; Registrar as conquistas e elogiar a famlia em relao aos aspectos positivos; Evitar rotular como atraso a defasagem de escalas pr-definidas. (SO PAULO, 2003). seu

Para maiores informaes verificar Linha 3 do protocolo municipal de Sade da Criana.

2.6. DESENVOLVIMENTO PNDERO-ESTATURAL (DPE): A partir do 2 ms, o esperado para o ganho de peso de 700 a 1000 gramas/ms (mnimo de 10 g/dia). Pela aferio de peso e estatura possvel o diagnstico nutricional. Usar a curva de percentil do Carto da Criana (NCHS).

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Um dado isolado pouco significa, por isso importante o seguimento da criana: uma curva ascendente mostra evoluo favorvel, enquanto uma estabilizao horizontal ou descendncia da curva denota sinal de alerta para uma desnutrio (SO PAULO, 2003).

CRESCIMENTO ESPERADO AO ANO (SO PAULO, 2003).

Evoluo do peso Perda de 10% do peso de nascimento at o 10 dia de vida. Ganho de 20 a 30 g/dia durante os 3 primeiros meses de vida; Triplicao do peso de nascimento at o 12 ms de vida. A situao das medidas de peso e altura da criana, em relao idade, comparadas aos percentis da curva padro (NCHS), define as seguintes categorias para o peso: Sobrepeso: Peso no percentil maior ou igual a 97; Adequado: Peso entre os percentis 10 e 97; Risco nutricional: Peso entre os percentis 10 e 3; Desnutrio: Peso menor que o percentil 3; Em relao avaliao longitudinal, reflete a histria da criana desde o nascimento at a avaliao atual. Considera-se a marcao de vrios pontos na curva (pelo menos 3) e avalia-se o traado como: Ascendente: Satisfatrio; Horizontal: Sinal de alerta; Descendente: Sinal de Perigo (SO PAULO, 2003).

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Obs.: A verificao de peso deve ser feita na consulta de enfermagem e mdica e no atendimento do tcnico ou auxiliar de enfermagem, garantindo-se sempre a retirada completa das roupas, fraldas e calados.

2.7. EXAME FSICO: O exame fsico deve ser sempre detalhado. Lembrar peculiaridades do RN. Estar atento para hipoatividade ou abatimento da criana, assim como irritabilidade ou choro excessivo. Sempre observar sinais de maus tratos, m higiene, abandono ou negligncia. Deve-se deixar anotado no pronturio qualquer suspeita e tomar as providncias que estiverem ao alcance da equipe. (SO PAULO, 2003).

Exame fsico geral e especfico Cabea: observar e registrar formato e simetria do crnio, da face e integridade do couro cabeludo. Fontanelas: a fontanela anterior (bregmtica) mede ao nascer de 4 a 6 cm e fecha entre 4 e 26 meses. A posterior (lmbdia) mede 1 a 2 cm e costuma fechar por volta de 2 meses. Olhos: avaliar presena e aspecto de secreo, lacrimejamento, fotofobia, anisocria, exoftalmia, microftalmia, cor da esclertica, estrabismo, entre outros. Viso: avaliar aspecto e simetria dos olhos, alinhamento pelo teste do reflexa vermelho, presena da viso atravs da observao de reflexos visuais, constrio visual direta e consensual luz. Ouvidos: observar a forma, alteraes, implantao das orelhas. Acuidade auditiva: observar pestanejamento dos olhos, susto ou

direcionamento da cabea em resposta ao estmulo sonoro, em crianas maiores sussurrar a uma distncia de aproximadamente de 3 metros. Nariz: verificar presena e aspecto de secreo. Inspeo e palpao, pesquisar desvio de septo nasal.

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Observar poro interna anterior do nariz com iluminao empurrando a ponta para cima. Observar colorao da mucosa, condies de cornetos, calibres da via area e secreo. Boca e faringe: iniciar pela inspeo dos dentes, gengivas, face interna das bochechas, lngua e palatina. Observar tamanho e aspecto das amgdalas, hiperemia, petquias, gota. Ps-nasal e placa de secreo. Pescoo: inspeo e palpao dos gnglios cervicais, submandibulares e retroauriculares. Descrever caractersticas: tamanho, consistncia, dor, mobilidade, aderncia, avaliar rigidez da nuca. Trax: observar forma, simetria, sinais de raquitismo e mamas. Pulmo: observar presena de tiragem, tipo respiratrio, ritmo,

expansibilidade torcica e uso de msculos acessrios. Percutir face anterior, lateral e posterior do trax. Auscultar procurando alteraes dos sons respiratrios e sua localizao. Corao: verificar pulso apical, observar criana quanto presena de cianose e edema. Ausculta: frequncia, intensidade, ritmo e qualidade devero ser avaliados, procurando alteraes e sua localizao. Abdmen: observar alteraes globais de forma e volume e abaulamento localizado, presena de hrnias umbilicais, ventrais e distases. As hrnias costumam fechar espontaneamente at os dois anos de idade. Examinar o coto umbilical observando a presena de secreo e hiperemia. A mumificao completa ocorre aproximadamente entre o 7 e 10 dia de vida. Realizar palpao geral, superficial e profunda, e tambm fgado e bao. Observar presena de dor abdominal e sua localizao, defesa ou rigidez da parede. Percusso: delimitar o tamanho do fgado. Ausculta: buscar sons intestinais em cada quadrante Pele e mucosas: observar elasticidade, colorao, leses e hidratao. A pele do RN deve estar lisa, macia, rsea e opaca. A presena de cor amarelada significa ictercia, e visvel aps as primeiras 24 horas de vida e quando

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aparece antes disto, pode significar incompatibilidade de grupo sanguneo ou infeco do RN. Genitlia e reto: Meninos: observar presena de fimose e testculos na bolsa escrotal (criptorquidia), pesquisar reflexos

cremastricos, hidrocele, hipospadia ou epispadia. Meninas: observar o hmen e presena de secreo vaginal pode ocorrer presena de secreo mucide ou s vezes sanguinolenta nos primeiros dias de vida. Extremidades: observar deformidades, valgismo/varismo, paralisias, edemas, alterao de temperatura, assimetria e marcha. Palpar pulsos radial, femoral e pedioso; Realizar manobra de Ortolani; Observar dedos extra-numricos, baqueteamento digital, polidactilia; Examinar coluna vertebral em diversas posies, rigidez, postura, mobilidade e curvatura. Registrar presena de espinha bfida, tufos de plos e hipersensibilidade. Exame neurolgico: observar os comportamentos das crianas comparados ao comportamento habitual e esperado para fase de desenvolvimento. Avaliar nvel de conscincia, atividade normal ou habitual, hipoativa ou com diminuio do padro prprio de atividade. Avaliao dos reflexos: esto descritos a seguir alguns reflexos que podem ser avaliados, sendo necessria s vezes a procura de muitos outros durante a consulta de enfermagem, que podem ser encontrados atravs de pesquisa bibliogrfica pelo profissional. Reao de Moro: utilizar estimulao de queda de cabea ou som. No usar estimulao intensa. A criana deve abrir e fechar os braos. Prenso Palmar: colocar o dedo do examinador na palma da mo da criana no nvel do metacarpo falangiano. A criana responde com flexo de todos os dedos, flexo e aduo do polegar, simultaneamente. Reflexos de Suco: provocado tocando-se os lbios, o que desencadeia movimentos de suco dos lbios e da lngua. Este reflexo no deve ser pesquisado imediatamente aps a mamada. Este reflexo est presente at os trs meses de vida.

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Reflexo Cutaneopalmar: imobilize o membro inferior com a mo apoiada na poro mdia da perna, realizando pequenas e sucessivas excitaes na borda externa do p, na regio inframaleolar. A resposta ser de extenso do hlux (sem ser lenta ou majestosa), com ou sem abertura em leque dos dedos Reflexo de Marcha: em suspenso vertical, numa superfcie dura, segurando o beb pelas axilas, realizar o contato da planta dos ps com a superfcie, a criana estender os joelhos, que se mantinham semifletidos. (SO PAULO, 2003).

2.8. COMPLEMENTAO VITAMNICA NO 1 ANO DE VIDA: Vitaminas A e D devem ser suplementadas em nosso meio a partir do 15 dia de vida conforme orientao do fabricante, como medida profiltica, pela exposio solar insuficiente de nossas crianas em nossa regio, levando ao raquitismo. Em outros estados, como no Nordeste, a exposio solar pode ser razovel, mas h a carncia da vitamina A pela falta de alimentos carotenides ou por falta de hbitos de ingesto desses alimentos. Ferro deve ser suplementado a partir do 6 ms: Sulfato Ferroso 1mg/Kg/dia, dependendo do tipo de aleitamento e alimentao, at o final do 24 ms de vida (prescrito pelo mdico na consulta de 6 meses). Prematuros devem receber Sulfato Ferroso desde o 2 ms, 2mg/Kg/dia at o 6 Ms de vida, diminuindo-se para 1mg/Kg/dia do 6 ao 24 ms. Nosso municpio conta com gua fluoretada, tornando desnecessria a suplementao de flor (SO PAULO, 2003).

2.9. DENTIO: H grande variabilidade individual, considerada normal, na cronologia de erupo dos primeiros dentes chamados de leite ou decduos. Alguns bebs j nascem com dentes (chamados neonatais), outros, na idade de um ano, ainda podero ser totalmente desdentados. No h consenso sobre o fato de a erupo estar relacionada com picos febris ou diarria, como prediz a cultura popular. Sempre procurar outro motivo para o adoecimento da criana. Em alguns bebs, cistos de erupo, que se caracterizam por manchas arroxeadas no rebordo alveolar (gengivas), podero ocorrer dentro de um aspecto de normalidade. Desde a erupo a boca de beb deve ser limpa,

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aps cada mamada e/ou refeio com a ponta de uma fralda de pano ou outro tecido macio, umedecido em gua filtrada. A partir da presena do primeiro dente decduo, pode-se continuar fazendo a higiene da boca, friccionando cuidadosamente o dente. Dos 12 aos 18 meses j possvel limpar os dentes da criana com escovas dentais. At os 3 anos de idade a limpeza dos dentes deve ser feita por um dos pais ou responsveis, de maneira mais completa, aps a ingesto de alimentos, e antes da criana dormir. Em localidades onde a gua de abastecimento pblico fluoretada, esta limpeza deve ser feita s com escova e gua, sem dentifrcio ou com dentifrcio sem flor, pelo risco de ingesto de pasta, comum nas crianas desta faixa etria. Entre 3 a 7 anos, aps a criana ter escovado os prprios dentes, os pais devero complementar esta higienizao. Deve-se evitar o excesso de mamadas na madrugada, principalmente mamadeiras aucaradas e mesmo o leite materno, principalmente em bebs de mais idade: oferta inoportuna de alimentos desencadeia risco de aspirao, obesidade e crie de mamadeira de difcil tratamento e controle. Alm disso, importante evitar os anestsicos tpicos em gengivas, entre outros, pois isso poder causar anestesia da orofaringe, dificultando o reflexo de deglutio e o aumento do risco de aspirao (SO PAULO, 2003).

2.10. ALIMENTAO E ALEITAMENTO MATERNO Todo desenvolvimento fisiolgico depende direta ou indiretamente da nutrio, principalmente na criana, que est em plena aquisio de massa e crescimento (sem levar tambm em considerao os possveis processos mrbidos que ela possa vir a sofrer, exigindo maior aporte ainda de substratos necessrios sua defesa e recuperao) (SO PAULO, 2003).

Incentivo ao aleitamento materno O leite materno deve ser oferecido exclusivamente para a criana at os primeiros 6 meses de idade (gua e chs no devem ser oferecidos), com o acompanhamento do crescimento e ganho ponderal. As vantagens do aleitamento materno so:

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Nutricionais: um alimento fisiologicamente perfeito para o beb; a maioria das mulheres produz leite em quantidade e qualidade adequada s necessidades do seu beb (o leite de mes de prematuros diferente daquelas de bebs de termo). Colabora efetivamente para diminuir a taxa de desnutrio energtico-protica e consequentemente a mortalidade infantil; Imunolgicas: protege a criana contra infeces, principalmente do aparelho digestivo, pois retarda a exposio da criana a possveis contaminaes alimentares em ambientes desfavorveis. Diminui tambm a probabilidade de processos alrgicos decorrentes da exposio precoce s protenas do leite de vaca; Psicolgicas: estabelece relao afetiva me-filho positiva; Econmicas: representa economia real (em compra de leite em p, esterilizao da gua e utenslios pela fervura, gasto com gs de cozinha, etc.); Planejamento Familiar: ajuda no espaamento de nova gravidez, mas falho em alguns casos aps os 2 meses, de modo que preciso orientar a me para usar outros mtodos contraceptivos. Alm do conhecimento sobre as vantagens do aleitamento natural, as mulheres devem ser orientadas sobre tcnicas de amamentao durante o prnatal, durante a hospitalizao do parto e assim que chegarem da maternidade. (SO PAULO, 2003). Sinais da boa pega A boca est bem aberta; O lbio inferior voltado para fora; O queixo toca o seio; H mais arola visvel acima da boca do que abaixo; Pega toda a arola, no apenas o mamilo. (SO PAULO, 2003).

Posicionamento para uma boa amamentao 1. A mulher dever estar sentada ou deitada em posio confortvel, com apoio nas costas; o corpo da criana alinhado (cabea e tronco), e a barriga da criana voltada para a barriga da me.

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2. Orientar a me a dar o peito toda vez que a criana chorar, mesmo que muitas vezes, isso far com que haja produo de mais leite. Alguns bebs so muito quietos e reclamam pouco, dormindo muitas horas, isso faz com que tenham hipoglicemia (pior em prematuros), Pequeno para Idade Gestacional (PIG) e Grande para Idade Gestacional (GIG) e fiquem mais hipoativos ainda, orientar para acord-los a cada 3 horas para mamar, pelo menos nos primeiros 15 dias de vida, depois haver adaptao natural. (SO PAULO, 2003).

Higiene das mamas: No devem ser utilizados sabonetes e cremes; realizar a limpeza somente com gua (SO PAULO, 2003).

Como tratar uma fissura: Aconselhar a me a parar de usar qualquer tipo de sabonetes ou cremes nos mamilos; Orientar a me a lavar os mamilos apenas uma vez ao dia quando tomar banho; Corrigir a posio de mamada e estimular a me para continuar amamentando. Pode comear a mamada no mamilo que no est dolorido. Frequentemente a dor para imediatamente e a fissura cicatriza muito rapidamente quando a posio melhorada. Aconselhar a me a expor os mamilos ao ar e ao Sol, tanto quanto possvel, no intervalo das mamadas; Aconselhar a me a deixar uma gota do leite do fim no mamilo e arola, aps a mamada, pois isto facilita a cicatrizao. Algumas vezes, a dor continua, mesmo depois da correo de mamada. Outras vezes a mama est ingurgitada e a criana no consegue pegar parte suficiente da mama na boca. Nesses casos, devemos orientar a ordenha manual e oferecer o leite em um copinho, enquanto a fissura cicatriza (SO PAULO, 2003).

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Retirada do Leite Materno (ordenha manual): Este procedimento deve ser realizado com cuidado, para que possamos preservar a qualidade do leite materno devido s diferentes formas de contaminao que podem ocorrer. Solicitar para a me que, na medida do possvel, procure um lugar privativo, silencioso onde ela fique confortvel e tranquila, devendo tomar lquidos vrias vezes ao dia (6 a 8 copos de 250ml). Orientar: Para a me fazer uma boa limpeza das mos e mamas com gua e sabo (se possvel, uma escovao das unhas imediatamente antes de cada ordenha), tentando evitar ao mximo que o leite possa ser contaminado; Secar as mos e mamas com toalha limpa; Fazer uma massagem circular seguida de outra de trs para frente at o mamilo; Estimular suavemente os mamilos estirando-os ou rodando-os entre os dedos; Extrair o leite e desprezar os primeiros jorros de leite de cada lado; Colocar o polegar sobre a mama, onde termina a arola e os outros dedos por baixo tambm, na borda da arola; Comprimir contra as costelas e tambm entre o polegar e o indicador, por trs da arola; Repetir o movimento de forma rtmica, rodando a posio dos dedos ao redor da arola para esvaziar todas as reas; Alternar as mamas a cada 5 minutos ou quando diminuir o fluxo de leite; Alertar que a quantidade de leite que se obtm em cada extrao pode variar. Isto no infrequente; Depois da ordenha, passar algumas gotas de leite nos mamilos; Estimular a me para oferecer o leite ordenhado atravs de copo ou colher. Obs.: A aparncia do leite que se extrai cada vez varivel. No princpio claro e depois do reflexo de ejeo mais branco e cremoso. Alguns medicamentos, alimentos ou vitaminas podem mudar levemente a cor do leite. As gorduras do leite boiam ao guard-lo (SO PAULO, 2003).

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CONSERVAO O leite retirado atravs da ordenha dever ser armazenado em um recipiente de vidro previamente submerso em gua fervente por 15 minutos, o franco dever estar bem vedado para evitar que o leite absorva odores e outros volteis nocivos e estocados de acordo com as orientaes a seguir: Prazo de validade e estocagem: refrigerador, por 24 horas; congelador de geladeira (de duas portas) ou congelador, por 15 dias; apesar de no ser o melhor procedimento, se for necessrio, orientamos estocar em local fresco, protegido da luz, por 6 a 8 horas; orientar para colocar uma etiqueta com a data e o horrio da coleta. (SO PAULO, 2003).

Desmame Alm da importncia do aleitamento materno, a me deve ser orientada tambm quando no tem disponibilidade de amamentar ou quando se faz necessria a introduo de novos alimentos (aps o 6 ms). O processo de desmame caracterizado pela introduo de novos alimentos, alm do leite materno. Quando este ocorre antes do 6 ms de vida da criana denomina-se desmame precoce. Algumas recomendaes gerais: Iniciar um alimento de cada vez, verificando aceitao da criana (evitar misturas de frutas em sucos ou papas, se houver intolerncia no saberemos o que provocou); Considerar o estgio de desenvolvimento da criana ao introduzir os alimentos slidos (o reflexo de protuso da lngua pode se manter at o 5 ou 6 ms); Respeitar os hbitos alimentares da famlia, desde que no haja privao de alimentos benficos para a sade da criana, como nos tabus alimentares; Fornecer orientao quanto ao equilbrio nutricional, oferecendo alimentos dos 3 grupos: construtores/proticos (carnes, ovos, leguminosas como feijo e gros), reguladores (verduras, legumes e frutas, fontes de fibras e vitaminas) e energticos (carboidratos, doces e gorduras);

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Dar extrema importncia higiene quanto ao preparo e conservao dos alimentos (lavagem das mos, dos utenslios de cozinha, da esterilizao de mamadeiras, lavagem de verduras e frutas, fervura, uso de geladeira, etc.) (SO PAULO, 2003).

Alimentao em crianas amamentadas at o 6 ms Geralmente a introduo dos novos alimentos se inicia no 6 ms, com o suco de frutas oferecido s colheradas. A forma lquida e o sabor naturalmente adocicado so de mais fcil aceitabilidade pela criana, alm das frutas serem boa fonte de vitaminas e minerais. Quando a criana j estiver habituada ao suco, pode-se oferecer as frutas na consistncia pastosa (papas), sempre uma fruta por vez, verificando-se a aceitabilidade da criana. Posteriormente, ao final do 6 ms, introduzida a refeio de sal, sob a forma de papa, que oferecida na hora do almoo, em substituio a uma das mamadas. Quando o almoo estiver bem adaptado rotina da criana, introduzir a 2 refeio de sal (jantar) em torno do 7 ms, verificando a aceitabilidade. (SO PAULO, 2003).

Aleitamento artificial Nos casos em que o aleitamento materno no possvel (trabalho materno, doenas maternas, bito da me, adoo, no aceitao da me) geralmente utilizado o leite de vaca fluido (in natura) ou em p integral ou modificado. A gua utilizada deve sempre ser fervida, e se possvel, tambm filtrada; O leite fludo deve ser bem fervido (2 ou 3 subidas ou 3 minutos aps fervura) para esterilizao, mesmo os que venham em embalagem longa-vida, e tambm para desnaturao das protenas, facilitando a digesto; As peas de encaixe de mamadeiras, assim como a mamadeira (garrafa), devem ser muito bem lavadas e escovadas em gua corrente e detergente, e depois sempre serem escaldadas para desinfeco e guardadas em recipiente tampado, e de preferncia em geladeira. S utilizar mamadeiras que sofreram esse processo, e a cada uso devero ser esterilizadas novamente;

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Cuidado com leites em p: erros na diluio so comuns; O acar (5%) e a farinha (3%) so adicionados para aumentar o aporte calrico do leite, principalmente quando oferecido diludo. Orienta-se uma quantidade pequena para que no se crie o hbito de consumo excessivo do acar; Antes de ferver qualquer tipo de leite fludo, devemos adicionar 50ml de gua, independente da quantidade de leite, para compensar a evaporao durante a fervura; O amido de milho dever ser misturado em 50ml de gua fria e depois adicionado ao leite; as farinhas pr-cozidas (tipo mucilon) podem ser adicionadas diretamente ao leite. (SO PAULO, 2003).

Modo de preparo de leite em p integral: Ao contrrio do leite fludo, aps o preparo, o leite em p no deve ser fervido, a fim de no alterar seu valo nutritivo; por isso, ferver a gua com farinha e o acar e por ltimo adicionar o leite em p. [At os 6 meses] Leite em p a 10% (2 colheres de sopa rasas do p para 100ml de gua fervida), 5% de acar (3 colheres de ch rasas), e 3% de farinha (2 colheres de ch rasas). Aps os 6 meses: Leite em p a 15% (3 colheres de sopa rasas do p para 100ml de gua fervida), 5% de acar (3 colheres de ch rasas). Oferecer quantidade suficiente para que a criana deixe resto, sinal de que est satisfeita; O fato de a criana estar com fezes firmes um sinal que o preparo do leite e alimentos est bom, sem agresses microbianas ao seu intestino (o que levaria a diarrias). Procurar contornar obstipao com engrossantes laxantes como aveia, ou frutas como mamo, abacate ou verduras e fibras na sopa.

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Leite fludo: No primeiro semestre de vida, o leite deve ser diludo a 2/3: 2 partes de leite (100ml) e 1 parte de gua (50ml), com a finalidade de, principalmente, diminuir a carga exagerada de solutos e sais presentes no leite de vaca. Para este leite, devemos adicionar acar a 5% (3 colheres ch rasas) e 3% de farinha (2 colheres de ch rasas). No segundo semestre, o leite dever ser utilizado sem diluio, acrescentando 5% de acar e levar ao fogo para ferver. Caso haja pouco ganho de peso, pode-se utilizar farinha como amido de milho, farinha de arroz, farinha de aveia ou fub.

Leites modificados: No recomendvel a indicao, pois no apresenta benefcios em relao ao leite integral e apresenta um alto custo. A criana em aleitamento artificial deve receber uma quantidade maior de gua sob a forma pura fervida, em chs ou sucos, devido carga elevada de sais presentes no leite de vaca (mesmo nos modificados). Desconfiar quando a criana apresentar fezes amolecidas, distenso abdominal ou flatulncia excessiva quando est somente com leite (sem outros alimentos), pois pode estar havendo negligncia no preparo e contaminao. (SO PAULO, 2003).

Outros alimentos: Iniciar no 4 ms os sucos e papas de frutas, e aps 15 dias a primeira sopa no almoo, e de gema cozida que dever ser aumentada at completar uma gema inteira no 6 ms, a segunda sopa (jantar), sobremesa de frutas ou doces caseiros, e no 10 ms oferecer a clara cozida. (SO PAULO, 2003).

Para maiores detalhes verificar a Linha 4 do Protocolo Municipal de Ateno Sade da Criana.

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3. CONTEDO PROGRAMTICO PARA GRUPOS EDUCATIVOS DE PUERICULTURA

1 GRUPO: (0-6 MESES) Amamentao problemas comuns e suas solues (fissuras, mamas empedradas, posio para amamentar, uso de medicamentos, medo do leite insuficiente, etc.); Aleitamento artificial orientar a me, ajud-la e no culp-la no caso de insucesso do aleitamento materno exclusivo, ou de aleitamento misto (complementao, se trabalha fora, por exemplo), dar dicas eficazes de preparo adequado de mamadeiras e sem contaminao, extrao e conservao do leite materno quando possvel; Clicas do beb so temporrias (1 trimestre), so aliviadas por massagens, melhoram com aleitamento materno exclusivo, evitar chs com acar (maior fermentao e gases); Problemas dermatolgicos retirada de crostinhas, cuidados higinicos, como prevenir assaduras, o banho, cuidados com as fraldas (evitar sabo em p, alvejantes e amaciantes), destacar cuidados de higiene com os genitais; Presses sociais evitar o desmame precoce, principalmente em primigestas e adolescentes; Exame do Pezinho explicar do que se trata, sua importncia; Vacinao mostrar o quanto importante estar com a carteirinha em dia, mostrar quantas doenas so evitadas; Ganho de Peso melhor padro de sade do beb, mostrar o esperado para a idade e esclarecer padro individual; Relao me/filho: banho com a me, momentos de massagem, estabelecer limites nas solicitaes da criana, cuidados fsicos e emocionais, valorizao do tempo disponvel com a criana; Preveno de acidentes; Cime do irmo mais velho: como tratar as reaes de infantilizao, verbalizao da rejeio; Relao familiar: pai/me/filho; Manobras alternativas: shantala, massagem teraputica, musicoterapia e toque teraputico;

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Estimulao neuropsicomotora; Autocuidado da me: esttica, conforto, sexualidade, organizao do tempo; Direitos da criana; Distribuio das atribuies da famlia nos cuidados com o beb e nos afazeres domsticos. (SO PAULO, 2003).

2 GRUPO: (7-9 MESES) Alimentao: introduo de novos alimentos, aproveitamento dos alimentos da poca, preparo da sopa, cozimento, temperos, leves. no liquidificar, amassar com garfo. ter rotina de horrios com a criana pois d segurana psicolgica e adequado funcionamento intestinal. Importncia da avaliao nutricional: por que seguir mensalmente o peso e estatura da criana, estimular a me a manter seu beb eutrfico (menor risco de doenas, melhor desenvolvimento fsico e intelectual). Desenvolvimento: identificar a percepo da famlia em relao criana, orientar como estimular a criana, importncia do alimento afetivo para o bom desenvolvimento integral da criana, destacar as conquistas realizadas pela mesma. Doenas diarricas: quais so suas consequncias nesse grupo etrio (desnutrio, morbidades, morte e desidratao), correlacionar com hbitos higinicos pessoais/alimentares e domiciliares, destino do lixo e esgotos e importncia de gua tratada, do aleitamento materno e alimentos adequados, uso da TRO e quando procurar ajuda. Doenas respiratrias: quando e como saber se um simples resfriado ou uma afeco mais sria,

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aspectos ambientais (fumaa ou poeira da rua), estaes do ano, aspectos domiciliares (insolao, ventilao, temperatura, umidade), tabagistas em casa e o perigo do fumo passivo principalmente para as crianas, alergias respiratrias (animais, acmulo de p em brinquedos, tapetes, cortinas), orientar sinais de alerta como respirao rpida, tiragem e rudos respiratrios, orientar cuidados profilticos de aumento do aporte hdrico, vaporizao, tapotagem, limpeza nasal, fracionamento da dieta, controle da temperatura. Febre: o que , como manejar, o que observar (sinais de perigo, convulso, petquias e prostrao). (SO PAULO, 2003).

3 GRUPO: (10-24 MESES) Crescimento e desenvolvimento: como estimular a criana, aspectos peculiares do desenvolvimento emocional, a angstia normal dos 8 meses (o beb estranha outras pessoas), brinca de esconder. Avaliao nutricional: como est a curva de crescimento de cada participante, o que atrapalhou correlacionar com morbidades e desmame e achar solues. Alimentao: reforar o que foi comentado no 2 grupo, estimular a 2 refeio de sal e a diminuio do leite como principal alimento, a criana comea a seguir o ritmo alimentar da casa, dar solues simples e baratas para aproveitamento dos alimentos. Cuidados com os dentes: mostrar que a dentio decdua to importante quanto a permanente,

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limpeza aps as mamadas e aps as refeies, uso prolongado da chupeta, mamadas noturnas e seus riscos (aspirao e cries). Preveno de acidentes: quedas, queimaduras, irmos mais velhos, intoxicaes/envenenamentos, riscos que o beb corre ao engatinhar, evitar andador, com quem deixar a criana, riscos de transporte (cadeirinha do carro, carrinhos de passeio), riscos da exposio excessiva ao Sol. Importncia do exemplo dos pais: dilogo, brincar com as crianas, ensinar habilidades, valorizar as conquistas, evitar comparar com os outros primos ou vizinhos, construir brinquedos com sucata, bons hbitos alimentares. (SO PAULO, 2003).

OBSERVAES: Convidar o pai e outros familiares para participarem dos grupos, Os grupos educativos podem se constituir, tambm, em espao de educao continuada para o restante da equipe, Podem ser utilizados vdeos em alguns grupos, Pode ser interessante manter um painel no consultrio e em outro local da UBS com alternativas criativas dadas pelas famlias no cuidado das crianas (receitas boas e baratas, alternativas para proteger a criana, construo de brinquedo). Vale tambm buscar ocupar os espaos pblicos do territrio, adaptando-os para utilizao das crianas.

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Dependendo da rea fsica destinada ao grupo, podem ser organizadas oficinas culinrias para preparo de mamadeiras, papas, trocas de receitas, preparo de chs caseiros, etc., (SO PAULO, 2003).

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4. REFERNCIAS:

BRASIL. Ministrio da Sade. Disponvel

Calendrio Bsico de Imunizaes. 2011. em

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Maria Regina Viana et al. Ateno sade da criana. Belo horizonte: SAS/DNAS, 2004. 224 p.

SO PAULO. Secretaria Municipal de Sade. Protocolo de Enfermagem: Sade da criana. So Paulo: Secretaria de Sade. 2003. 215p.

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ANEXO: CALENDRIO DE IMUNIZAES DO MINISTRIO DA SADE (BRASIL, 2011)

Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA

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ORIENTAES IMPORTANTES PARA A VACINAO DA CRIANA:

(1) Vacina BCG: Administrar o mais precoce possvel, preferencialmente aps o nascimento. Nos prematuros com menos de 36 semanas

administrar a vacina aps completar 1 (um) ms de vida e atingir 2 Kg. Administrar uma dose em crianas menores de cinco anos de idade (4 anos 11meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Contatos extradomiciliares de portadores de hansenase menores de 1 (um) ano de idade, comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Contatos de portadores de hansenase com mais de 1 (um) ano de idade, sem cicatriz administrar uma dose. Contatos

comprovadamente vacinados com a primeira dose - administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mnimo de seis meses entre as doses da vacina. Contatos com duas doses no administrar nenhuma dose adicional. Na incerteza da existncia de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares de portadores de hansenase, aplicar uma dose, independentemente da idade. Para criana HIV positiva a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina est contraindicada na existncia de sinais e sintomas de imunodeficincia, no se indica a revacinao de rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a vacina est contra indicada em qualquer situao.

(2) Vacina hepatite B (recombinante): Administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, ou na primeira visita ao servio de sade. Nos prematuros, menores de 36 semanas de gestao ou em recm-nascidos a termo de baixo peso (menor de 2 Kg), seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na preveno da transmisso vertical em recm-nascidos (RN) de mes portadoras da hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE, nas primeiras 12 horas ou no mximo at sete dias aps o nascimento. A vacina e a HBIG administrar em locais anatmicos

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diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina.

(3) Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada): Administrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias. A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis DTP so indicados dois reforos. O primeiro reforo administrar aos 15 meses de idade e o segundo reforo aos 4 (quatro) anos. Importante: a idade mxima para administrar esta vacina aos 6 anos 11meses e 29 dias. Diante de um caso suspeito de difteria, avaliar a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados menores de 1 ano iniciar esquema com DTP+ Hib; no vacinados na faixa etria entre 1 a 6 anos, iniciar esquema com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinao incompleta, deve-se completar o esquema com DTP + Hib; crianas na faixa etria de 1 a 6 anos com vacinao incompleta, completar esquema com DTP. Crianas comunicantes que tomaram a ltima dose h mais de cinco anos e que tenham 7 anos ou mais devem antecipar o reforo com dT.

(4) Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administrar trs doses (2, 4 e 6 meses). Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias. Administrar o reforo aos 15 meses de idade. Considerar para o reforo o intervalo mnimo de 6 meses aps a ltima dose.

(5) Vacina oral rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada): Administrar duas doses seguindo rigorosamente os limites de faixa etria: primeira dose: 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias. segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias. O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 30 dias. Nenhuma criana poder receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criana regurgitar, cuspir ou vomitar aps a vacinao no repetir a dose.

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(6) Vacina pneumoccica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida, administrar 3 (trs) doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias. Fazer um reforo, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo mnimo de seis meses aps a 3 dose. Crianas de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinao consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 (um) ms entre as doses. O reforo recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses.

(7) Vacina meningoccica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo entre as doses de 60 dias, e mnimo de 30 dias. O reforo recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade.

(8) Vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de idade. Durante surtos, antecipar a idade para 6 (seis) meses. Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios destes estados, buscar as Unidades de Sade dos mesmos. No momento da vacinao considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre

administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na Secretaria de Vigilncia em Sade do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose. (9) Vacina sarampo, caxumba e rubola: Administrar duas doses. A

primeira dose aos 12 meses de idade e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade. Em situao de circulao viral, antecipar a administrao de vacina para os 6 (seis) meses de idade,

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porm deve ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considerar o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses.