Integrao do Setor de Sade Suplementar ao Sistema de Sade Brasileiro

(3 anos da lei 9.656)

Januario Montone, Diretor Presidente da ANS

Rio de Janeiro-RJ

Integrao do Setor de Sade Suplementar ao Sistema de Sade Brasileiro

(3 anos da Lei 9.656) Januario Montone, Diretor Presidente da ANS

Palestra proferida no Conselho Nacional de Sade

Conselho Nacional de Sade Julho de 2001 Rio de Janeiro - RJ

Presidente da Repblica: Fernando Henrique Cardoso Ministro da Sade: Jos Serra Secretrio-Executivo: Barjas Negri
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS) PRESIDNCIA Diretor-Presidente: Januario Montone DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAO DE PRODUTOS Diretor : Joo Lus Barroca de Andra DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Diretor: Luiz Arnaldo Pereira da Cunha Junior DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAO DAS OPERADORAS Diretora: Solange Beatriz Palheiro Mendes DIRETORIA DE FISCALIZAO Diretora: Maria Stella Gregori DIRETORIA DE GESTO Diretor: Januario Montone
permitida a reproduo, total ou parcial, desde que citada a fonte. Tiragem: 5.000 exemplares

FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Sade Suplementar Integrao do setor de sade suplementar ao sistema de sade brasileiro / Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar - Rio de Janeiro: ANS, 2001. 35 p. il. ISBN 85-334-0374-7 1) Sade Suplementar - Regulamentao do setor. I. Brasil. Agncia Nacional de Sade Suplementar. II. Ttulo. Srie ANS- nmero 2 CDU - 614.2(81)

Sumrio
Introduo ......................................................................... 7 Modelo de Regulao no Brasil ............................................... 8 Objetivos da Regulamentao do Setor de Sade Suplementar .. 11 Estratgias de Implantao .................................................. 12 Reviso das Estratgias de Implantao ................................. 16 Balano da Regulamentao e das Estratgias de Atuao ........ 19 Indicadores e Resultados ..................................................... 25 Impactos e Desafios ............................................................ 28 Perspectivas ...................................................................... 31

INTRODUO
Qualquer avaliao da ao da ANS na regulamentao dos planos privados de assistncia sade, assim como dos impactos mais gerais da regulao no setor de sade suplementar, deve considerar as estratgias de implementao definidas por seus marcos legais: a lei 9.656/98, a MP 1.661/98 (hoje MP 2.097) e a lei 9.961/00. Definidas a partir da realidade do setor, que se desenvolveu num perodo de mais de trinta anos sem estar submetido a qualquer regulamentao especfica, e revistas ao longo do prprio processo como decorrncia natural do maior acmulo de informaes sobre o setor, elas estabelecem as dimenses de atuao da ANS, base, portanto, da avaliao de sua atuao e dos impactos e perspectivas da regulao num sentido mais amplo.

Apresentao no Conselho Nacional de Sade realizada em 6 de junho de 2001, Braslia DF.

MODELO DE REGULAO NO BRASIL

O modelo de regulao do setor de sade suplementar que emerge do Congresso Nacional, depois de quase uma dcada de discusso, diferenciado em relao experincia internacional. Na maioria dos pases a regulao feita a partir da atividade econmica em si, atuando sobre as empresas do setor, garantindo suas condies de solvncia e a competitividade do mercado. No Brasil a opo foi por regular tambm - e fortemente - o produto oferecido, ou seja a assistncia sade, com medidas inovadoras como a proibio da seleo de risco e do rompimento unilateral dos contratos. importante lembrar que a regulamentao do setor de sade suplementar, exigida pela Constituio de 1988, surge apenas em 1998, quando o SUS j apresentava, no mnimo, cinco importantes marcos em seu processo de construo: a Lei Orgnica da Sade, lei 8080/90, a extino do INAMPS, a NOB Norma Operacional Bsica/93, a NOB/96 e a implantao do PAB - Piso da Ateno Bsica em 1998. Tambm importante reafirmar a relevncia da regulamentao desse setor por seus evidentes impactos na populao brasileira. Dois aspectos merecem destaque: a taxa de cobertura da populao brasileira pela sade suplementar e a taxa de concentrao do nmero de beneficirios por operadoras. Taxa de Cobertura: considerando os dados cadastrais da ANS, de fevereiro de 2001, 16,2% dos brasileiros so usurios

de planos privados de assistncia sade, embora as estimativas elaboradas com base na PNAD/IBGE (de 1998) indiquem que a taxa de cobertura da populao brasileira pelos planos de sade atingiria cerca de 1/4 da populao. no estado de So Paulo que, indicam os dados cadastrais, registra-se a maior taxa de cobertura da populao: 35,15%. O Distrito Federal (com 25,65%) e o Rio de Janeiro (com 23,48) vm a seguir. As demais unidades federativas registraram taxas de coberturas inferiores a 20%.

Taxa de cobertura por unidade da federao

Roraima Amap

Amazonas

Par

Maranho Piau

Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe

Acre Rondnia Mato Grosso Distrito Federal Gois Minas Gerais Tocantins Bahia

Esprito Santo Rio de Janeiro

Mato Grosso do Sul

at 5% de 5% a 10% de 10% a 20% de 20% a 30% acima de 30%

So Paulo

Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul

Fonte: ANS - Cadastro de Beneficirios- Fev/2001

Esses percentuais referem-se ao total de usurios cadastrados, portanto abaixo do total estimado e com coberturas assistenciais bastante diferenciadas, mas isso no diminui seu impacto. Taxa de Concentrao: so 1.728 operadoras atuando no setor, mas neste quadro verifica-se que apenas 45 delas so responsveis por metade dos usurios e que 80% destes so atendidos por apenas 231 operadoras.

Concentrao de beneficirios por operadora fevereiro/2001

1728 435

27.473.258 (100%) 24.725.847 (90%) 21.987.434 (80,02%) 19.256.073 (70,05%) 16.502.087 0 (60.02%) 13.794.390 (50,01%) 11.148.683 (40,49%) 8.280.859 (31,12%) 5.981.250 (21,63%) 3.416.657 (12.19%)

Nmero de Operadoras

231 133 78

45 25 12 6 2
0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

30.000.000

Nmero de Beneficirios

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OBJETIVOS DA REGULAMENTAO DO SETOR DE SADE SUPLEMENTAR

Os objetivos bsicos e as estratgias diferenciadas de implementao da regulamentao, surgem claramente do marco regulatrio e evoluem a partir da ampliao do conhecimento sobre o setor. Os objetivos da regulamentao poderiam ser resumidos em seis pontos: 1. Assegurar aos consumidores de planos privados de assistncia sade cobertura assistencial integral e regular as condies de acesso; 2. Definir e controlar as condies de ingresso, operao e sada das empresas e entidades que operam no setor; 3. Definir e implantar mecanismos de garantias assistenciais e financeiras que assegurem a continuidade da prestao de servios de assistncia sade contratados pelos consumidores; 4. Dar transparncia e garantir a integrao do setor de sade suplementar ao SUS e o ressarcimento dos gastos gerados por usurios de planos privados de assistncia sade no sistema pblico; 5. Estabelecer mecanismos de controle da abusividade de preos; 6. Definir o sistema de regulamentao, normatizao e fiscalizao do setor de sade suplementar.

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ESTRATGIAS DE IMPLANTAO
As estratgias de implantao para a consecuo desses objetivos so diferenciadas em razo da precariedade conjuntural do setor, no regulado e pouco conhecido. poca, em 1998, o diagnstico existente era inconsistente e informaes fundamentais eram ignoradas pois havia: Um nmero no conhecido de operadoras (ento estimado em 700) com as mais diversas caractersticas e formatos jurdicos (sociedades civis com e sem fins lucrativos, subdivididas nas chamadas medicina de grupo, nas cooperativas e instituies filantrpicas, alm das seguradoras e das entidades e sistemas de auto-gesto); Um nmero no conhecido de consumidores (estimado em 40 milhes), pessoas jurdicas e pessoas fsicas, com as mais variadas modalidades de contrato e uma enorme incidncia de clusulas leoninas, principalmente em relao a acesso e aumento de preos; Uma infindvel variao de modelos de cobertura assistencial, variando da integral (minoritria) ambulatorial e hospitalar bsica (amplamente majoritria); Ausncia de experincia governamental de

regulamentao do setor

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Quanto cobertura assistencial e s condies de acesso

Quanto cobertura assistencial e condies de acesso, a mudana foi integral e imediata para os novos usurios. Foi proibida a comercializao de planos com cobertura inferior do Plano Referncia, ressalvada a segmentao admitida pela prpria lei (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrcia e odontolgico). Para os usurios de contratos antigos, a implantao seria progressiva. De imediato estendeu-se a esses usurios garantias fundamentais de acesso e cobertura: proibio da interrupo da internao hospitalar (inclusive em unidade de terapia intensiva), atendimento de urgncia e emergncia, renovao automtica dos contratos individuais, proibio da resciso unilateral (exceto por inadimplncia superior a 60 dias) e garantia de inscrio e atendimento ao filho recm nascido. Aps um ano da vigncia da lei, portanto a partir de 03/12/ 99, adaptao de todos os contratos s coberturas e condies de acesso da regulamentao passou a ser obrigatria. O cenrio projetado era ter todos os consumidores de planos privados de assistncia sade com contratos inteiramente enquadrados na regulamentao a partir de janeiro de 2000.

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Quanto ao controle das operadoras e aos mecanismos de garantia

Quanto s condies de operao e aos mecanismos de garantia assistencial e econmico-financeira a estratgia de implantao era progressiva e remetia fortemente regulamentao posterior. A partir da vigncia da lei estabeleceu-se um controle provisrio, limitado obrigatoriedade de obteno de registro provisrio para as empresas que j operavam ou que viessem a operar at a implantao da regulamentao das exigncias para autorizao de funcionamento, condies de operao e de sada do setor (mantidas as exigncias setoriais especficas, especialmente no caso das seguradoras). Foi remetida regulamentao a elaborao das normas de registro definitivo, bem como a definio e implantao dos sistemas de garantias assistenciais e econmico-financeiras.

Quanto ao ressarcimento ao SUS

O Ressarcimento ao SUS era auto-aplicvel enquanto norma, mas dependia da implementao de seus trs pressupostos essenciais: o cadastro de beneficirios dos planos privados de assistncia sade, a fixao dos valores a serem ressarcidos (atravs da TUNEP) e o desenvolvimento do sistema de informaes e processamento.

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Quanto ao controle da abusividade de preos

O controle e o combate abusividade dos preos comportava uma ao imediata, sem diferenciao entre contratos e usurios anteriores ou posteriores regulamentao. Essencialmente, os reajustes e aumentos nos planos individuais s poderiam ser aplicados com autorizao da ANS; os reajustes por faixa etria seriam fixados e controlados pela Agncia sendo proibidos reajuste para faixas etrias acima de 60 anos. Uma etapa posterior deveria ser implementada atravs das aes de fiscalizao e controle e do aumento da competitividade do setor.

Quanto ao modelo de regulao

O sistema de regulao seria bipartite. A competncia para a regulamentao, normatizao e fiscalizao das operadoras foi atribuda ao Ministrio da Fazenda, atravs do CNSP e da SUSEP e a dos servios prestados foi atribuda ao Ministrio da Sade, atravs do CONSU e do DESAS. Tambm foi criada uma instncia consultiva permanente a Cmara de Sade Suplementar.

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REVISO DAS ESTRATGIAS DE IMPLANTAO

A experincia decorrente da implementao da regulamentao conduziu a dois fortes ajustes nas estratgias de implementao ao final de 1999:

Quanto cobertura assistencial e s condies de acesso

A adaptao dos contratos antigos deixa de ser obrigatria e transforma-se num direito do consumidor e numa obrigao das operadoras (que devem oferec-la aos seus consumidores a partir de dezembro de 1999). Essa alterao resulta num cenrio no qual, por um perodo indeterminado de tempo, o setor comportar um conjunto de usurios (que hoje representam 25% dos usurios cadastrados) inteiramente abrangidos pela regulamentao e outro que mantm suas coberturas e condies de acesso contratuais, acrescidas daquelas consideradas gerais pela regulamentao. Abaixo apresentamos tabela e grfico sobre a distribuio por faixa etria dos usurios vinculados a contratos anteriores e posteriores regulamentao. Verifica-se que, exceto para a faixa at 17 anos, esta distribuio se assemelha muito distribuio geral da prpria populao brasileira.

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Percentual de usurios de planos de sade por faixa etria e situao do contrato em relao lei 9.656/98, segundo cadastro ANS

50

Plano anterior Lei 9.656

40
38,17

Plano posterior Lei 9.656 Total de beneficirios no cadastro ANS

28,95

30

27,17

27,61

Populao Brasileira projetada pelo IBGE para 2000

23,12

21,84

21,41

21,50

18,44

14,85

20

17,36

18,17

14,42

10,61

14,27 14,38

8,74

6,78

5,32

10

7,82

8,50

4,54

4,56

4,51 3,95

5,12

4,37

0 0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 e mais

Faixa etria

Plano Anterior Lei 9.656/98 Quantidade de beneficirios % 27,17 21,41 18,44 14,42 8,74 5,32 4,51 100,00

Plano Posterior Lei 9.656/98 Quantidade de beneficirios 2.111.270 1.686.055 1.265.975 1.040.577 570.136 331.346 288.317 7.293.676 % 28,95 23,12 17,36 14,27 7,82 4,54 3,95 100,00

Total Quantidade de beneficirios 8.015.238 6.339.259 5.273.534 4.175.307 2.468.594 1.486.704 1.268.692 29.027.328 % 27,61 21,84 18,17 14,38 8,50 5,12 4,37 100,00

0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 e mais TOTAL

5.903.968 4.653.204 4.007.559 3.134.730 1.898.458 1.155.358 980.375 21.733.652

3,26

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Quanto ao modelo de regulao

O modelo de regulao alterado e unificado em duas etapas. Na primeira, todas as atribuies de regulao, normatizao e fiscalizao so atribudas ao Ministrio da Sade e, na segunda, Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. O modelo significativamente fortalecido pois alm de unificar as atribuies, com evidente ganho de eficincia e eficcia, representa sua insero na esfera do novo aparato de interveno do estado brasileiro, o das agncias reguladoras, potencializando a efetividade da regulamentao. Significa, tambm, um fortalecimento das suas instncias colegiadas: tanto a deliberativa - o CONSU - como a consultiva a Cmara de Sade Suplementar que passam a atuar sobre o conjunto da regulao.

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BALANO DA REGULAMENTAO E DAS ESTRATGIAS DE ATUAO

a partir dessas estratgias de implantao da regulamentao que a ANS organiza suas aes. Com a finalidade de ampliar a visibilidade dos objetivos estratgicos das principais aes desenvolvidas at este momento, elas foram agrupadas nas seguintes dimenses de atuao : a) Transio do modelo de regulao b) Regulao da cobertura assistencial e das condies de acesso c) Regulao das condies de ingresso, operao e sada do setor d) Regulao de preo e) Efetividade da regulao f) Comunicao, informao e instncias de participao g) Ressarcimento ao SUS Destaque para as principais aes em cada uma dessas dimenses:

Transio do modelo de regulao

Foram dois os principais desafios para operar a transio do modelo bipartite de regulao para o atual: a reviso e uniformizao das normas e procedimentos e a prpria

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instalao fsica e organizacional da Agncia. Relevante aqui, a reviso dos procedimentos para Registro Provisrio das Operadoras e de Produtos e a implantao da Nota Tcnica Atuarial para registro de produtos. Quanto estruturao da ANS: A elaborao do Regimento Interno e a estruturao da Diretoria Colegiada e das Diretorias Executivas; A instalao da sede no Rio de Janeiro, da regional de Braslia e regional de So Paulo; A implantao do Sistema de Arrecadao da Taxa de Sade Suplementar; A elaborao do Contrato de Gesto; Incio do processo de Planejamento Estratgico e A definio e a seleo do Quadro de Pessoal Temporrio A composio do quadro permanente de recursos humanos da Agncia ainda est por ser solucionada. As contrataes temporrias s puderam ser iniciadas este ano (devido legislao eleitoral) e sofreram alguns embargos jurdicos. A estruturao da carreira e a realizao dos concursos para o quadro permanente esto suspensas devido a liminar concedida pelo Supremo Tribunal Federal a uma Ao Direta de Inconstitucionalidade impetrada pelo PT contra a figura do emprego pblico nas agncias reguladoras.

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Regulao da cobertura assistencial e das condies de acesso

Nesta dimenso, os mais importantes avanos ocorreram na regulao dos contratos novos, com: A definio do Plano Referncia A reviso do Rol de Procedimentos Odontolgicos A reviso do Rol Procedimentos Mdicos e A definio dos Procedimentos de Alta Complexidade para fins de Cobertura Parcial Temporria A regras para adaptao dos contratos antigos, embora j tenham sido objeto de Consulta Pblica e de discusses internas na ANS, ainda no foram editadas, principalmente porque ainda no foram definidos mecanismos eficazes para induzir migrao expressiva de usurios de planos antigos para o modelo regulado.

Regulao da condies de ingresso, operao e sada do setor

Nesta dimenso os avanos so expressivos, pois foi: Implantado o Plano de Contas Padro que, juntamente com o DIOPS - sistema de informaes econmicofinanceiras, garantir maior transparncia das operaes. Definida a figura do Coordenador de Informaes Assistenciais e est em curso uma consulta pblica referente ao Sistema de Acompanhamento das Informaes Assistenciais.

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Tambm foram definidos os instrumentos de monitoramento e interveno: A sistemtica para exigncia de Plano de Recuperao; Os Regimes Especiais de Direo Tcnica, Direo Fiscal e de Liquidao Extrajudicial. Completando o sistema, est em consulta pblica a RDC (resoluo da Diretoria Colegiada) de Alienao Compulsria de Carteiras que visa manuteno da cobertura assistencial dos usurios de operadoras que vierem a ser liquidadas pela ANS. Alm disso, foi regulamentada a Transferncia Voluntria de Carteiras, definida a Segmentao das Operadoras, base para o sistema de garantias e regulamentadas as condies de operao das Seguradoras Especializadas em Sade. O Sistema de Garantias Financeiras foi elaborado a partir de uma Cmara Tcnica especfica e, aps ampla consulta pblica e debate na Cmara de Sade Suplementar, dever ser institucionalizado em junho 2001.

Regulao de preo
Quanto regulao de preos, os objetivos mais imediatos foram atingidos embora uma poltica definitiva para o setor ainda esteja em construo. Para os casos de grave comprometimento das operadoras que possam afetar as condies de cobertura assistencial, foi regulamentada a Reviso Tcnica.

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As normas para os Reajustes de 2000/2001 e para 2001/ 2002 foram fixadas. Continua em andamento a Cmara Tcnica de Regulao de Preos para subsidiar a elaborao de uma Poltica de Controle de Preos.

Efetividade da regulao
No esforo de garantir a efetividade da regulao, a ANS alm de reorganizar os procedimentos e de unificar a fiscalizao dos aspectos econmico-financeiros e assistenciais, incrementou fortemente as aes de fiscalizao preventiva. A norma de Penalidades foi revisada incorporando as vantagens especficas que tipificam o modelo de agncia. Criado o Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta que objetiva uma ao mais abrangente. A fiscalizao indireta foi exercida atravs de requerimentos especiais para: o acompanhamento da situao econmicofinanceira, a atualizao de cadastro de usurios, a verificao das irregularidades nos contratos e, finalmente, o recolhimento da Taxa de Sade Suplementar.

Comunicao, informao e instncias de participao

Aqui, alm do site da ANS, foi criado um ncleo de atendimento a operadoras e agilizados os atendimentos atravs do Disque Sade/MS. Implantado na homepage, tambm, um sistema especial para consulta, com informaes

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sobre os reajustes aprovados pela ANS e quanto s clusulas contratuais, visando a orientar os usurios. A inaugurao da central de atendimento ao consumidor DISQUE ANS est prevista para o dia 20 de junho de 2001. Quanto s instncias de participao, destacam-se: a reorganizao da Cmara de Sade Suplementar, que apesar de alguns incidentes tem cumprido seu calendrio desde junho de 2000; instalao de 5 Cmaras Tcnicas (uma ainda em andamento - Poltica de Regulao de Preos); e realizao de 4 Consultas Pblicas (alm de duas que esto em pleno andamento - Alienao Compulsria de Carteiras e Sistema de Informaes Assistenciais).

Ressarcimento ao SUS
O Ressarcimento ao SUS foi completamente regulamentado e implantado, mas ainda apresenta baixa efetividade devido aos inmeros recursos e aes judiciais. O sistema acaba de ser reformulado para corrigir dois problemas: a disperso de anlise aos gestores estaduais e municipais facilitava a poltica de recursos das operadoras e a baixa adeso dos gestores ao Sistema.

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INDICADORES E RESULTADOS
A seguir so apresentados alguns indicadores e seus resultados, cuja finalidade oferecer uma viso mais objetiva e mensurvel da atuao da ANS.

Arrecadao da Taxa de Sade Suplementar

A arrecadao da Taxa de Sade Suplementar ficou dentro das expectativas. Foram arrecadados R$ 40 milhes no ano de 2000 e quase R$ 9 milhes no primeiro trimestre de 2001. importante ressaltar que no primeiro recolhimento da taxa, em maro de 2000, 1.106 operadoras efetuaram o recolhimento, nmero que cresce para 1.467 operadoras em maro deste ano.
Arrecadao da Taxa de Sade Suplementar
2000 R$ 40.4 milhes 2001 R$ 8.8 milhes

Aes de fiscalizao
O resultado das aes de fiscalizao direta parecem indicar maior adeso regulamentao, com a mdia de autuaes por operadora reduzindo-se de 5,3 para 1,9 entre 2001 e 2000.
Aes de Fiscalizao Direta

Nmero de autos Operadoras autuadas Mdia autos/operadora

2000 2183 410 5,3

2001 184 96 1,9

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Ressarcimento ao SUS
O Sistema de Ressarcimento identificou 204 mil atendimentos do SUS a usurios de Planos Privados de Assistncia Sade (menos de 1% do total).

Ressarcimento ao SUS
AIHs geradas AIHs identificadas 20,7 milhes Valores TUNEP Valores SUS Valores Cobrados Valores Recebidos AIHs identificadas 204 mil R$ R$ R$ R$ % 0,99

276,6 milhes 115,8 milhes 21.6 milhes 3.4 milhes

AIH- autorizao de internao hospitalar (SUS)

Mesmo tendo sido capaz de gerar o processamento de R$ 276,6 milhes de ressarcimentos potenciais, os processos concludos para cobrana atingem menos de 10% desse valor (R$ 21,6 milhes) e apenas R$ 3,5 milhes foram efetivamente recebidos. A alterao de sistemtica, j introduzida, dever aumentar a efetividade do sistema.

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Operadoras sob Regimes Especiais

Sete Operadoras esto sob Regimes Especiais: duas foram liquidadas (ADRESS E UNICOR); a BIOMED, SMB e CLIMOJ todas com sede no Rio de Janeiro - esto sob Direo Fiscal e a UNIMED So Paulo e a MILLER - esta tambm do Rio esto sob Direo Tcnica e Fiscal.
Operadoras sob Regimes Especiais
Operadoras em liquidao Operadoras sob direo fiscal Operadoras sob direo tcnica e fiscal

ADRESS
(RDC 48)

BIOMED
(RDC 52)

UNIMED So Paulo
(RDC 44)

UNICOR
(RDC 48)

SMB
(RDC 61)

MILLER
(RDC 60)

CLIMOJ
(RDC 63)

Aes judiciais contra a ANS

No terreno do Judicirio conseguimos responder adequadamente a 75 mandados de segurana, evitando ou suspendendo liminares, mas outras 25 foram concedidas, mesmo que parcialmente, principalmente relativas Taxa de Sade Suplementar.
Aes judiciais contra a ANS
Taxa de Sade Suplementar Improcedentes Procedentes Procedentes em parte TOTAL 47 12 12 71 Ressarcimento ao SUS 27 1 28 Reviso Tcnica 1 1

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IMPACTOS E DESAFIOS
Estabelecidos os pressupostos estratgicos da

regulamentao, possvel efetivamente avaliar os seus impactos - que so, sem dvida, positivos - e nos desafios vindouros. Um balano recentemente publicado pelo jornal o Estado de So Paulo sob o ttulo Regulando o Irregulvel, reflete as dificuldades enfrentadas nesse processo. A manchete inaceitvel - por princpio, pois a sociedade brasileira definiu claramente que exige a regulao da atividade privada na rea da sade. Contudo, no encerramento da matria, uma avaliao da Dra. Regina Parisi (do CREMESP e integrante deste Conselho), pode ser um resumo do processo. Diz a Dra. Regina que o equilbrio est em que ningum ganhe nem perca muito. Se um dos lados estiver plenamente contente, a agncia no estar cumprindo sua funo. Isso talvez explique um pouco os embates jurdicos e as polmicas levantadas na mdia: As operadoras recorrem aos tribunais para questionar o poder regulatrio da ANS, a legalidade da taxa, a inconstitucionalidade do ressarcimento e da interveno no controle de preos e nos contratos antigos. O Ministrio Pblico aciona a ANS exigindo que em 90 dias toda a regulamentao esteja completada, cumprindo cada uma das 34 atribuies legalmente estabelecidas ANS pela lei 9.961/00.

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Organizaes No Governamentais impetram mandados de segurana visando a suspender o instrumento da Reviso Tcnica e as duas revises autorizadas pela ANS. Entidades mdicas e de defesa do consumidor recolocam na agenda de discusses o instituto da doena ou leso preexistente, utilizando-se para isso de uma ao absolutamente coerente da ANS de Reviso do Rol de Procedimentos Mdicos, que nada tem a ver com a figura da doena ou leso preexistente, e a definio, j revista e aperfeioada, do Rol de Procedimentos de Alta Complexidade para fins de Cobertura Parcial Temporria. Assim procedendo parecem ignorar que a regulao brasileira simplesmente aboliu qualquer discusso tcnicocientfica sobre o assunto ao definir, juridicamente, que ela s existe quando o usurio portador e sabe que portador de uma doena ou leso na assinatura do seu contrato. Acrescente-se que o nus da prova de uma eventual fraude da operadora, que no pode suspender o atendimento at que a ANS julgue e aceite seus questionamentos. Portanto, no se trata de excluso nos moldes dos contratos antigos, mas de uma carncia de 24 meses para um conjunto, agora perfeitamente definido e restrito, de procedimentos. Na mdia desenrola-se um debate aparentemente contraditrio entre consumidores que no aceitam qualquer ndice de reajuste ou reviso da rede assistencial e de prestadores que constrem ndices de variao de preos, onde os medicamentos de uso contnuo so analisados pela Tabela de Preos Mximos ao Consumidor do balco da farmcia.

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Tambm da mdia vm as vozes representativas de um mercado que insiste em falar da confuso da regulamentao - com mais de 40 Medidas Provisrias e de 70 Resolues - e da inviabilizao do setor pela ANS, quando a maioria das reedies da MP 2.097 simplesmente isso: uma reedio! s vezes com pequenos ajustes e, ao longo desses 3 anos, com trs modificaes realmente importantes e de impacto - a definio de plano privado de assistncia sade, a unificao da regulao na ANS e a equiparao das seguradoras especializadas em sade. Quando pouco mais de 20 Resolues da Diretoria Colegiada da ANS so de regulao - as demais so organizativas, administrativas ou meramente operacionais - e estas so todas de importncia evidente, j descritas nesta apresentao inclusive e, a maioria delas, amplamente discutidas e preparadas. Quando mais de 7 milhes de usurios ingressaram no setor aps a regulamentao ou adaptaram seus contratos antigos. Independente das distores oriundas da polmica e do embate entre os diversos agentes do setor, so debates importantes e cada um deles explicita um desafio que ter que ser enfrentado.

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PERSPECTIVAS
misso desta primeira Diretoria da ANS consolidar a Agncia enquanto instrumento social de regulao do setor de sade suplementar e, para isso, ser necessrio enfrentar, ainda este ano, no mnimo 4 grandes desafios: 1. A converso em lei da MP 2.097. Ao questionarmos o debate frgil das republicaes, no significa que a Direo da ANS defende a manuteno de parcela fundamental do marco regulatrio como medida provisria. Estes 3 anos de edio da lei 9.656/98 e de implantao da regulao devem orientar os ajustes necessrios para a converso da MP. 2. A concluso da regulamentao bsica de condies de ingresso, operao e sada, configurada pelas normas de registro definitivo das operadoras e de produtos; de fuso, ciso e transferncia de controle acionrio e de garantias assistenciais. 3. A implantao de uma sistemtica eficaz para viabilizar a transferncia dos usurios de operadoras que venham a ser liquidadas, por falta de condies reais de operao (embora haja discusses sobre a pertinncia de tal sistemtica). A liquidao preserva, evidente que no limite dos bens da operadora e de seus proprietrios e dirigentes, os direitos pecunirios dos usurios, dos prestadores e credores de maneira geral. Porm, ela tambm significa a cessao das atividades da operadora e, portanto, da prestao de servios de assistncia sade aos seus usurios.

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4. A ampla adaptao dos contratos antigos regulamentao. A efetividade da regulamentao e os efeitos positivos que dela so esperados, tanto em relao sade de seus usurios como em relao rpida e eficaz garantia de seus direitos, estar comprometida enquanto 75%, no mnimo, dos usurios estiverem enquadrados em contratos antigos. certo que a ao dos rgos de defesa do consumidor e do judicirio tem propiciado avanos nessa rea, a partir do Cdigo de Defesa do Consumidor, mas mantenho minha convico de que isso deve servir de diretriz para que todos os atores do setor busquem uma soluo factvel, justa e equilibrada para um processo massivo de adaptao dos contratos antigos regulamentao, principalmente os individuais e familiares, mais expostos aos abusos cotidianos e com menor capacidade de defesa de seus direitos. Finalmente, concluindo, desejo da direo da ANS que o Conselho Nacional de Sade examine duas proposies: 1. Aprofundar a discusso sobre a interface SUS - Sade Suplementar no apenas a partir do sistema comprador, mas do sistema produtor dos servios de sade. A produo de servios de assistncia sade em nosso pas essencialmente privada ou pblica no estatal. Tanto o SUS como o Setor de Sade Suplementar compram a maioria dos seus servios, principalmente os de mdia e alta complexidade, de prestadores privados ou pblicos no estatais. Recente apresentao do INCA apontava que 80% dos servios

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comprados pelo SUS nesta rea so de prestadores privados ou pblicos no estatais. Creio que este um dos eixos importantes na organizao da sade pblica brasileira, envolvendo as estratgias de alocao de recursos - pblicos e privados - para investimento na ampliao e regionalizao dos servios; e 2. Convocar semestralmente a ANS para prestar contas e debater a evoluo da regulao do setor de sade suplementar e sua integrao ao SUS.

Muito obrigado.

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SRIE ANS 1. O Impacto da Regulamentao no Setor de Sade Suplementar 2. Integrao do Setor de Sade Suplementar ao Sistema de Sade Brasileiro

Edio, informao e distribuio:

Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS

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