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Amamentao

um hbrido natureza-cultura

Joo Aprgio Guerra de Almeida

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros ALMEIDA, JAG. Amamentao: um hbrido natureza-cultura [online]. Rio de J aneiro: Editora FIOCRUZ, 1999. 120 p. ISBN: 978-85-85239-17-4. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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UM

HBRIDO

N A T U R E Z A - C U LTU R A

FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Eloi de Souza Garcia Vice-Presidente de Ambiente, Comunicao e Informao Maria Ceclia de Souza Minayo EDITORA FIOCRUZ Coordenadora Maria Ceclia de Souza Minayo Conselho Editorial Carlos . A. Coimbra Jr. Carolina . Bori Charles Pessanha Hooman Momen Jaime Z., Benchimol Jos da Rocha Carvalheiro Luiz Fernando Ferreira Mriam Struchiner Paulo Amarante Paulo Gadelha Paulo Marchiori Buss Vanize Macedo Zigman Brener Coordenador Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes

UM

HBRIDO

NATUREZA-CULTURA

Joo Aprigio Guerra de Almeida

Copyright 1999 by Joo Aprigio Guerra de Almeida Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 85-85239-17-4 Capa, Projeto Grfico e Editorao Eletrnica Anglica Mello Copidesque e Preparao de Originais Fernanda Veneu Reviso Beatriz de Moraes Vieira Superviso Editorial Walter Duarte

Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho

A447t

Almeida, Joo Aprigio Guerra de Amamentao: um hbrido natureza-cultura. / Joo Aprigio Guerra de Almeida. - Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999. 120p.

1. Aleitamento materno. CDD - 20.ed. - 613.26

1999
Editora FIOCRUZ

Rua Leopoldo Bulhes, 1480, trreo - Manguinhos 21041 -210 - Rio de Janeiro - RJ Tel: (021) 560-6608 ramal 3030 Fax: (021) 560-6608 ramal 2009

SUMRIO

PREFCIO

APRESENTAO

11

1. AMAMENTAO: A RELAO ENTRE O BIOLGICO O SOCIAI 15

2 . DIMENSES SOCIOCULTURAIS DA AMAMENTAO NO BRASIL 27

3 . A REDE SOCIOBIOLGICA DESENHADA PELO LEITE HUMANO 55

4 . BANCOS DE LEITE HUMANO: O ESTABELECIMENTO DE UM NOVO PARADIGMA 91

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

115

P E I R F CO

Ao longo dos tempos e nos distintos espaos, a amamentao revelou e revela diferentes significados, que oscilam em torno de, pelo menos, dois plos: natureza e cultura. Esses significados ora se separam, ora se fundem, dependen do do momento e da finalidade de seu uso. s vezes, a associao desses dois aspectos to presente que um assume a denominao do outro. Ou seja, em torno do aleitamento, pode-se, por vezes, perceber que um hbito cultural, para ser perpetuado, seja assimilado como algo que faz parte da natureza, no cabendo nenhum questionamento. Outras vezes, depara-se com interpretaes culturais que no reduzem o ser humano a um mamfero qualquer, redirecionando e redimensionando um movimento natural da espcie. Ao se desconstrurem as representaes da amamentao, pode-se perceber que esses sentidos socialmente construdos se erguem da fuso do biolgico e da cultura. Essa fuso se faz presente, seja diante de imagens com acento na natureza, como a de uma me que amamenta o filho, associada a significados prprios de uma cultura, seja na imagem fabricada pela cultura, como o caso da mamadeira, que supostamente se encontra a servio da natureza, facilitando a sobrevivncia. Sua presena to marcante que nem sempre possvel a sua desconstruo para que se chegue aos seus elementos. No interior dessa ampla gama de significaes, pode ser ressaltado o sentido da vida. Atravs da amamentao, nutrem-se seres em seus primeiros estgios de desenvolvimento e solidificam-se relaes interpessoais, formando vnculos e condies que facilitam a sobrevivncia e a caminhada em direo maturidade. Mesmo constatando que esse sentido hegemnico, na atualidade, no se pode dizer que a ausncia do aleitamento materno inviabiliza a vida dos filhos. O aparecimento de substitutos da me, que surgem por vrios motivos, e a criao de artifcios e artefatos podem entrar em cena para que seja garantida a vida. Frente a essas perspectivas, nem sempre o olhar daqueles que atuam no campo da sade leva em conta a amplitude do assunto em questo. comum, ao se tornar um objeto de estudo, a amamentao ser recortada e tratada apenas sob o prisma biolgico. Sabe-se que, no mbito da investigao cientfica, os recortes so necessrios para que se possa buscar um grau mnimo de resposta para as questes a serem estudadas. O problema est no saber recortar, que pode

ter como produto pedaos que, ao serem reunidos, no configuram novamente uma compreenso maior. Mas o produto dessa empreitada tambm pode ser a obteno de partes que, embora tenham a sua identidade prpria, remetem a uma perspectiva que a extrapola. H momentos em que alguns profissionais da rea, no af de trazer uma resolutividade imediata para o alcance de padres nutricionais e a reduo de doenas, entre outras metas, nem sempre se do conta do cenrio das emoes do qual a amamentao faz parte. As aes e as reaes so atravessadas por componentes emocionais que, mesmo no estando explcitos, fornecem sentidos que as sustentam. Assim, os fluxos lcteos no operam s no plano dos nutrientes, podendo alimentar as emoes to necessrias para os vnculos que so apreendidos em uma relao especfica e so, gradatvamente, ampliados nas relaes interpessoais mais amplas. Tambm comum as atenes serem restritas a um dos componentes da relao proporcionada pela amamentao. Geralmente elege-se a criana como nico e exclusivo foco das aes profissionais, esquecendo-se de que os benefcios e/ou prejuzos no ocorrem s para quem recebe o leite, mas tambm para quem o doa. A transitividade entre sujeito e objeto no pode ser desconsiderada, sob o risco de no se entender a sintaxe do processo. Para que no se corra o risco de se chegar a essas e a outras tantas redues, alm do refinamento de tcnicas e das descobertas de melhores condies do aleitamento, no se podem perder de vista as interpretaes culturais que em torno dele se configuram. As demarcaes que vo sendo realizadas, para que se operem com maior eficincia em uma determinada especialidade, dentro do campo da sade, no devem se distanciar da experincia daqueles que vivenciam o objeto de atuao do profissional. Na direo de um posicionamento que recusa a reduo, Amamentao: um hbrido natureza-cultura procura perseguir o tempo todo uma abordagem da amamentao como reflexo de condicionantes sociais, econmicos, polticos e culturais. Nele, mltiplas relaes so abordadas para que se possa chegar a uma compreenso mais ampla da temtica em questo. Em sua trajetria, procura-se, ao contrrio do lugar comum, trabalhar em um movimento contrrio dicotomia costumeiramente estabelecida entre o biolgico e o social, situados em zonas excludentes. Como resultado, tem-se uma rica anlise da amamentao como um objeto hbrido construdo na relao de aspectos da natureza e da cultura. Deve-se destacar tambm que a sua eficincia do livro, bem como o seu mrito, no devido apenas abordagem adotada. As marcas que o seu autor consegue nele imprimir contribuem de forma decisiva para a qualidade da obra. Essas marcas se expressam sobretudo no trato do assunto que rene, de forma competente, conhecimentos tcnicos adquiridos ao longo de uma carreira cientfica e o olhar de quem foi sensvel ao captar o que estava subentendido nos fatos, presentes em uma atuao profissional.

Assim, entre os meandros da amamentao e as redues que em torno dela se operam, vence um olhar que no se contenta com o estabelecido. Instigado pelo desejo de enxergar mais do que se mostra, o autor traz uma decisiva contribuio para o campo aqui problematizado. Certamente, outras descobertas sero suscitadas pela leitura deste livro. Para isso, basta que o leitor no s busque uma informao sobre o assunto, mas consiga estabelecer um dilogo entre sua experincia, de mamfero e de partcipe de uma cultura, com aquilo que o texto quer dizer. Romeu Gomes Doutor em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ) Coordenador dos cursos de mestrado e doutorado em Sade da Mulher e da Criana/
Instituto Fernandes Fagueira (IFF/FIOCRUZ)

APRESENTAO

A compreenso do destino social de um saber implica em descobrir as razes de sua oportunidade, encontrar o vnculo entre suas propriedades discursivas e os problemas colocados pelo funcionamento das instituies (...). Donzelot A preocupao com os efeitos deletrios do desmame precoce representa uma unanimidade nas agendas de sade coletiva do Brasil de hoje. Os modelos explicativos para a relao amamentao-desmame multiplicam-se e sinalizam para o embate entre sade e doena, evidenciando os condicionantes sociais, econmicos, polticos e culturais que transformaram a amamentao em um ato regulvel pela sociedade. Em trabalhos de pesquisa, desenvolvidos por diversos investigadores em diferentes momentos, o abandono da amamentao sucessivamente imputado falta de conscincia materna sobre as vantagens que permeiam a prtica; ao despreparo dos profissionais de sade para informar as mes sobre tais vantagens; ao marketing os leites industrializados; emancipao da mulher como fora produtiva; a equvocos cometidos pelo estado na formulao e implementao das polticas para rea; entre outros aspectos. Em suma, indivduos e grupos sociais no estariam observando os preceitos bsicos para o sucesso da amamentao. Mas quais seriam, de fato, estes preceitos e as razes para o seu abandono? Que saberes, em ltima anlise, possibilitam a instituio de prticas que levam ao abandono da amamentao ou ao fortalecimento de seus valores culturais? A compreenso destes saberes, suas origens e destinos sociais constitui o elemento de preocupao central deste livro. Em verdade, trata-se de um ensaio construdo sob a gide do realismo histrico, que adota o referencial da anlise compreensiva e coloca em xeque o atual paradigma de amamentao. A relao entre o biolgico e o social utilizada como fio condutor para unir os quatro eixos de problematizao que compem os respectivos captulos, desenvolvidos segundo a lgica proposta por Latour (1994) para compreender os hbridos que se formam entre os domnios da natureza e da cultura.

O movimento de construo tem o propsito de buscar os elos que unem o biolgico e o social no cenrio da amamentao, configurando-a, portanto, como um hbrido natureza-cultura. Assim, fatos sociais e fenmenos biolgicos, at ento considerados como eventos independentes e imiscveis, a exemplo de paradigma de amamentao e leite fraco, foram postos lado a lado e tratados sob a mesma perspectiva - a de lidar com os hbridos. O lidar com fatos e fenmenos relativos amamentao tem seguido o modelo clssico da purificao, que tende a separ-los e de categoriz-los segundo os saberes que os compem. De acordo com essa viso, aos domnios da cincia creditam-se todas as questes passveis de serem comprovadas de acordo com o rigor do mtodo, estabelecendo assim uma ntida separao entre cincia e no-cincia, ou melhor, entre o biolgico e o social. cincia, regida pelas leis da natureza, pertencem o mundo naturalizado, a dimenso biolgica da amamentao, a exemplo do desvendar das dinmicas que se estabelecem entorno da fisiologia da lactao e do crescimento e desenvolvimento do lactente. sociedade, regida pelas leis dos homens, competem os fatos sociais, a poltica, a economia, a cultura, a religio etc, estando, portanto, sob sua incumbncia questes como o disciplinar das aes em favor das normas de comercializao dos sucedneos do leite materno. Pela lgica clssica do atual modelo, no possvel reunir num nico bloco as questes relacionadas com as normas de comercializao e a fisiologia da lactao, assim como os aspectos epistemolgicos do paradigma com os significados de leite fraco que emergem do senso comum. Contudo, h de se considerar: como possvel pensar na integral independncia entre fatos e fenmenos, entre pesquisador e objeto ou entre cincia e marketing? Como possvel desconsiderar as diferentes oportunidades de construo social do biolgico no cenrio da amamentao? Os higienistas, ainda no sculo XVIII, construram socialmente a biologia do ciclo-gravdico-puerperal e formularam equaes para promover a amamentao, a exemplo do binmio me-filho, que perduram at os dias de hoje. Essa forma hegemnica de pensar a temtica - que tende a supervalorizar o conhecimento cientfico em detrimento dos demais - possibilita o surgimento de construes cientificistas, cujas propriedades discursivas visam a atender a interesses particulares de grupos sociais, como a suposta vanguarda cientifica ofertada pelo marketing de alguns fabricantes de leites modificados. Com essa perspectiva foram delineados os captulos que se seguem. No h, portanto, necessidade de uma concluso do autor. A partir de tudo o que vai ser questionado, o leitor poder desenvolver suas idias, sua (nova) maneira de olhar a amamentao, o mundo.

A A ETO M MNA : A RL O E T E O BO I O O S CA EA NR I L GC OIL


As questes relativas prtica da amamentao natural tm-se configurado objeto de interesse para diferentes atores e grupos sociais ao longo da histria. Em todas as pocas, o ser humano foi levado a construir rotas alternativas para responder demanda das mulheres que, por opo ou imposio, trilharam o caminho do desmame precoce. Desde a secular figura da ama-deleite at a emblemtica vanguarda cientfica construda pelo marketing dos fabricantes de leites modificados, a alimentao do lactente tem servido a propsitos que no se circunscrevem exclusivamente s questes ligadas sade, denotando, em muitas situaes, interesses relacionados modulao de comportamento social e oportunidade de auferir lucros de toda espcie. A amamentao, alm de ser biologicamente determinada, socioculturalmente condicionada, tratando-se, portanto, de um ato impregnado de ideologias e determinantes que resultam das condies concretas de vida. Por intermdio da anlise compreensiva, sob a perspectiva do realismo histrico, tornase possvel evidenciar os condicionantes sociais, econmicos, polticos e culturais que a transformaram em um ato regulvel pela sociedade. A depender da realidade social que se considere, a ambigidade amamentao-desmame podese traduzir como um embate entre sade e doena, entendendo-se que estes processos se associam em todos os momentos a variveis econmicas e sociais. A dinmica destas relaes, no que concerne s questes estruturais, termina por configurar a amamentao como um dos atributos que caracterizam a maternidade como um bem social compartilhado. Por outro lado, o paradigma de amamentao ora estabelecido fruto de uma construo do movimento higienista e remonta ao sculo XIX (Almeida, 1998a). Como conseqncia, as estratgias de promoo da amamentao comumente praticadas esto impregnadas do reducionismo biolgico tpico do modelo oitocentista (Costa, 1983), marcado pela incapacidade de lidar com a ambivalncia que se estabelece, para a mulher, entre querer e poder amamentar (Silva, 1997). As aes caracterizam-se pela verticalidade das construes e seguem a ideologia que reduz a prtica da amamentao a um atributo natural, comum a todas as espcies de mamferos, simbolicamente traduzida em slogans do tipo "amamentar um ato natural, instintivo, biolgico e prprio da espcie".

Com este pano de fundo, as aes propugnadas se orientam, invariavelmente, para informar a mulher sobre as vantagens em ofertar o seio a seu filho e para responsabiliz-la pelos resultados futuros, decorrentes do sucesso ou do fracasso. A lgica de Informar para responsabilizar' procura modular o comportamento da mulher em favor da amamentao, imputando-lhe culpa pelo desma me precoce, que associado de forma direta a agravos para a sade de seu filho. Das construes que resultam de desdobramentos da poltica estatal s formulaes dos diferentes segmentos da sociedade civil organizada, o modelo 'biologicista' se faz sempre presente. Por mais que se insista em atenu-lo, apresentando a amamentao como resultante de um processo biopsicossocial, a desconstruo dos discursos revela uma marcante tendncia de se categorizar o aleitamento como um fenmeno biolgico, reduzindo figura de retrica todos os atributos que o categorizam tambm como fato social. Neste contexto, este trabalho adota o paradigma de amamentao como seu objeto, trazendo como pressuposto o fato de a amamentao, terica e praticamente, ser uma categoria hbrida (Latour, 1994), construda por atributos definidos tanto pela natureza quanto pela cultura, ou seja, tanto pelas questes biolgicas quanto pelas dimenses socioculturais.

CONSIDERAES SOBRE O ATUAL PARADIGMA


Um dos possveis caminhos para rever a base conceituai que d sustentao ao atual modelo de amamentao consiste em recorrer literatura cientfica para responder a uma indagao bsica: amamentar, por qu? Aps uma breve incurso, j possvel se observar que o conhecimento cientfico oferece respostas de amplo espectro, que vo desde as propriedades biolgicas mpares do leite humano at as questes de cunho econmico, capazes de causar impacto tanto na famlia quanto no Estado. Alm de revelarem a pluralidade que permeia o tema, estas respostas trazem consigo a curiosa unanimidade de apresentarem contornos agrupveis, que as tornam partcipes de uma mesma trama - a amamentao. O elo comum que permite esta interligao, apontado por vrios autores, consiste nas vantagens que a amamentao possibilita para a criana, a mulher, a famlia e o Estado (Almeida & Gomes, 1998). Os benefcios sade da criana so os mais difundidos, por terem sido amplamente utilizados desde o incio dos anos 80 em campanhas oficiais de promoo da amamentao (INAN, 1987, 1991; OMS, 1989). Vistas por este prisma, as vantagens oferecidas aos lactentes abrangem aspectos simultaneamente nutricionais, imunolgicos, emocionais e fisiolgicos'. Do ponto de vista nutricional, consenso, na literatura, o fato de o leite humano conter nutrientes em quantidade e qualidade necessrias para propiciar um desenvolvimento adequado ao lactente. Esta adequao assume dupla

conotao: para a populao de baixa renda, trata-se de um importante elemento de preveno de doenas carenciais no primeiro ano de vida, a exemplo da desnutrio protico-energtica. Para as comunidades ricas, assume um carter preventivo em relao obesidade e demais intercorrncias resultantes da superalimentao do lactente. As vantagens imunolgicas relativas amamentao, que constam dos inmeros trabalhos publicados na ltima dcada, podem ser sintetizadas em uma nica frase: cada mamada uma vacina. A literatura unnime em demonstrar a eficcia dos fatores de proteo do leite humano, destacando at mesmo sua ao em patologias que tm exigido maior ateno no atual cenrio da sade pblica, como clera e dengue, cujos agentes causais so eficazmente combatidos por constituintes especficos do leite humano. Ainda no conjunto de vantagens para o lactente, os achados cientficos incluem evidncias sobre o desenvolvimento de maiores ndices de QI - quociente de inteligncia - entre crianas amamentadas ao seio (Lucas et al., 1992). Para alguns autores, estes resultados explicam-se pelas interfaces que se estabelecem entre as dimenses emocionais e fisiolgicas da amamentao (Almeida, 1992b). Em relao mulher, a recuperao ps-parto, associada diminuio do sangramento e involuo uterina, assim como a praticidade, so as principais vantagens apresentadas. Vrios autores, a exemplo de King (1994), reconhecem o efeito contraceptivo da amamentao, quando praticada em regime de livre demanda, e ainda o consideram um importante fator para aumentar o espaamento entre gestaes. Apesar de o aleitamento no consistir em um meio de preveno do cncer, estudos tm demonstrado menor incidncia de cncer de mama e de colo uterino entre mulheres que amamentaram (Handy et al., 1983). No que concerne aos benefcios que a amamentao traz famlia, temse destacado seu papel agregador, capaz de favorecer a nucleao familiar (Monson, 1992). Os aspectos econmicos dizem respeito aos benefcios obtidos pelo grupo familiar que opta pela amamentao. Em um estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro, em 1994, calculou-se um desperdcio mdio de US$ 43/ms ao longo do primeiro ano de vida do beb, se o seio materno fosse substitudo pela alternativa alimentar de menor custo disponvel no mercado quela poca, este valor representando apenas o custo direto, necessrio compra do alimento alternativo. Em contraponto, a criana que mama no peito necessita apenas 5% de um salrio mnimo para suprir todas as suas necessidades vitais (Carvalho et al., 1994). Em relao ao Estado, os aspectos relacionados sade e economia tm merecido lugar de destaque nas publicaes. A adoo de polticas de promoo e apoio amamentao apresentada como uma estratgia supletiva de sade pblica, cuja eficcia j foi comprovada em diferentes sociedades, com diferentes graus de complexidade e desenvolvimento (Martins Filho, 1984).

Os efeitos positivos advm, inicialmente, da melhora individual do estado da criana e da mulher, e, posteriormente, do impacto sobre a coletividade, mediante o somatrio dos ganhos individuais, resultando em benefcios plurais para a sociedade (Arajo, 1997). Alguns autores reafirmam que o compromisso da criao de um estado-nao mais digno no futuro passa pela capacidade de construo de geraes saudveis e com maior potencial intelectual, evocando, para tanto, a prtica da amamentao exclusiva at o sexto ms (Almeida & Gomes, 1998). Quando se fala em economia, relatos sobre a ltima dcada revelam que o Brasil desperdiou algo em torno de trezentos milhes de litros de leite humano por ano em decorrncia do desmame precoce. Para efeitos comparativos, podemos recorrer a um estudo, realizado na cidade do Rio de Janeiro, que estima um dispndio de US$ 208 milhes para cobrir os custos da reposio deste volume com leite do tipo C. Caso se optasse pelo leite em p de menor custo, disponvel no mercado mesma poca, este valor subiria para US$ 300 milhes (Carvalho et al., 1994). Estas cifras merecem um comentrio especial, mormente quando consideradas perante a atual realidade do Pas. A bacia leiteira ora existente certamente enfrentaria srias dificuldades para responder a esta demanda, assim como o parque industrial encontraria grandes obstculos para atender qualitativamente s especificidades tecnolgicas que se fazem exigir em decorrncia de prticas imprprias de desmame (Monson et al., 1991). Assim, para responder necessidade de reposio do volume de leite humano no realizado em razo da prtica do desmame, o caminho natural do mundo globalizado passa a ser o da importao de leites modificados, implicando transferncia de divisas para os pases fabricantes. Note-se que a grande maioria dos leites modificados, hoje comercializados no mercado brasileiro pelas multinacionais, j segue esta lgica. luz do conhecimento cientfico, a resposta para a pergunta inicial tem um nome preciso: vantagens. Amamentar por qu? Porque a criana, a mulher, a famlia e o Estado, todos, indistintamente, so amplamente beneficiados com a prtica da amamentao direta ao seio. Contudo, configura-se neste ponto um verdadeiro paradoxo: o desmame. Apesar de as vantagens da amamentao serem apresentadas com contundncia pela comunidade cientfica, e apesar de se observar uma considervel melhora nos ndices de amamentao registrados no Brasil entre as dcadas de 80 e 90, observa-se tambm que existe uma espcie de tendncia latente ao desmame, historicamente presente na sociedade, levando as mulheres a desmamarem seus filhos de forma precoce (Almeida & Gomes, 1998). Por que esta propenso a abandonar uma prtica que traz mltiplos benefcios e se mostra inigualvel na alimentao de lactentes? Como explicar este paradoxo? Um fato que se vem tornando cada vez mais evidente o descompasso entre o avano do conhecimento cientfico - que descobre e correlaciona as

especificidades do leite humano s peculiaridades fisiolgicas do metabolismo do lactente - e a amamentao como prtica socialmente instituda. Todas as vantagens da amamentao descobertas pela cincia e difundidas na sociedade no tm sido suficientes para garantir a introjeo de valores culturais capazes de reverter a sempre presente tendncia ao desmame. Para tentar responder a este paradoxal descompasso, vrias pesquisas foram desenvolvidas no Brasil, particularmente a partir dos anos 80. Como resultado da busca para desvendar as razes desta tendncia, inmeras verdades foram construdas, conferindo ao desmame um carter multicausal. Orlandi aponta como um dos fatores do declnio do aleitamento materno as mudanas da estrutura familiar na sociedade urbana moderna. Reforando este pensamento, o autor argumenta que a jovem me "no tem mais o apoio, a ajuda e o incentivo dos parentes mais velhos (avs, tias, irms etc), elementos facilitadores do aleitamento materno" (Orlandi, 1985:124). A falta de amparo social amamentao consistiu em um outro importante elemento de favorecimento do desmame precoce. Ra (1989:276), ao salientar que nem sempre a sociedade tem facilitado a amamentao, observa: Importante frisarmos que a sociedade no tem se aparelhado para favorecer a mulher no exerccio da amamentao. Pelo contrrio, ao mesmo tempo em que a culpabiliza por no amamentar, interfere bruscamente sobre o parto com procedimentos cirrgicos ou medicamentos; cria estruturas hospitalares anti-aproximao mebeb; no cria ou no respeita leis trabalhistas para o amparo maternidade; libera as companhias produtoras de substitutos do leite materno de qualquer compromisso tico quanto propaganda de seus produtos; e, no nvel de ambulatrio de sade, no capacita seus profissionais para darem o apoio e terem conhecimentos necessrios para aconselhar a me que amamenta. A preocupao com a reverso do desmame precoce figura h muito nas agendas de sade pblica. No Brasil, a partir de 1981, esta preocupao deu origem definio da poltica estatal em favor da amamentao, materializada no Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) (Monson, 1992). No desenvolvimento deste Programa, alguns pressupostos foram assumidos de forma quase axiomtica: na arte de amamentar, mais vale um bom par de mamas do que os hemisfrios cerebrais do mais douto professor. (Rego, 1992) O ser humano o nico mamfero que separa a cria da me aps o nascimento. (Nutes, 1987) A sade de seu filho depende de voc. Amamentel (Monson, 1992) O eixo que norteou o delineamento das aes do PNIAM se fundamentava em resgatar a prtica da amamentao, concebida como nada mais do que

um ato natural, instintivo, inato, biolgico, prprio ao binmio me-filho, em que a me, mamfera, detm a responsabilidade sobre a sade de sua cria, reproduzindo na ntegra a concepo higienista de amamentao construda no sculo XIX (Almeida, 1998a). O paradigma de amamentao adotado pelo PNIAM biologizou as questes relativas ao aleitamento e, ao tratar o paradoxo do desmame, foi incapaz de admitir a assimetria entre os humanos e as demais espcies de mamferos, insistindo que o ato de amamentar fosse considerado como instintivo, natural e biolgico (Almeida & Gomes, 1998). A necessidade de se rever o modelo de amamentao adotado pela poltica estatal transformou-se em objeto de considerao para vrios autores. Orlandi estima que, apesar de se aceitar a importncia da mulher para se promover a amamentao, o campo das polticas nem sempre reflete a tica deste ator social. Conclui:
Seja c o m o for, os seios, por muito tempo, despertaro um interesse poltico. M a s preciso lembrar que eles pertencem s mulheres e que elas no so chamadas a opinar e a decidir na poltica do aleitamento materno desde o sculo XVIII. N o sculo XX, os homens continuam cometendo os mesmos erros. (Orlandi, 1985:134)

Nakano (1996), estudando as representaes da amamentao em um grupo de mulheres, ratifica as construes de Silva (1990) ao concluir que elas se manifestam por um sentimento ambguo e contraditrio, que oscila entre o desejo e o fardo. Mesmo as mulheres que vem o aleitamento como um ato biologicamente determinado percebem limites em sua prtica e sentem necessidade de desenvolver um aprendizado, evidenciando que o ato de amamentar no assim to instintivo (Almeida & Gomes, 1998). Um dos maiores problemas do atual paradigma de amamentao refere-se ao fato de operar com conceitos que reforam a separao entre cincia e sociedade, distanciando fatos sociais e fenmenos biolgicos, como se ambos fossem mutuamente excludentes. Quando se discutem as questes biolgicas, fundamentadas em teorias cientficas, fala-se do 'ser biolgico' e dos fatos naturalizados, no havendo espao para a sociedade e para o sujeito. Quando se fala da dimenso social, tende-se sempre a desconsiderar a cincia e a tcnica em detrimento da cultura. Em um universo dc circunstncias ps-modernas, no plausvel admitir uma separao entre fato e teoria, como se fosse possvel haver um mundo inteiramente independente daquilo que se pense dele. H que se sair da perspectiva do realismo puro, que satisfaz o modelo atual, para um realismo histrico, no qual a concepo de neutralidade cientfica seja substituda pelas questes ticas envolvidas nas dinmicas que se estabelecem entre o biolgico e o social, no cenrio da amamentao.

FATO SOCIAL OU FENMENO BIOLGICO?


Uma boa forma de iniciar a reflexo sobre esta questo consiste em buscar informaes que enriqueam a problematizao da temtica. Ao se utilizar a Internet com esse propsito, chega a ser surpreendente o nmero de sites, homepages, links e outros dispositivos contendo as mais variadas possibilidades de acesso ao conhecimento sobre a amamentao - todas muito novas para uns, e to comuns e usuais para aqueles que j se habituaram a navegar nesse mar de informaes de um mundo cada vez mais veloz e mais globalizado. Na rede de computadores, trabalhos cientficos com as vantagens inigualveis da amamentao se misturam a obras de arte, bem como os relatrios oficiais das agncias de governo dividem espao com documentos elaborados por diferentes organizaes no-governamentais. Por intermdio deles, possvel constatarmos, por exemplo, que as campanhas e medidas adotadas em favor da amamentao no Brasil, no curso da dcada de 90, lograram bastante xito: os ndices de desmame precoce tendem a uma franca reverso em diferentes regies do Pas. No entanto, em um link disponvel na parte inferior da mesma homepage, um grupo de pesquisadores questiona se a amamentao est sendo de fato promovida de maneira eficaz, ressaltando que, a despeito de todo o conhecimento cientfico, o aleitamento soa, para muitos formadores de opinio e em importantes segmentos do setor sade, como algo romnico, ultrapassado e de pouca relevncia cientfica. Lendo um pouco mais, possvel passar da unanimidade cientfica, representada pelas propriedades biolgicas mpares do leite humano, para o 'desmame comerciognico', praticado em prol do consumo de leites modificados, em detrimento da sade dos lactentes. Na homepage seguinte, um link possibilita-nos o acesso a um hipertexto que trata a amamentao como uma questo de tica humana e indica a inadequao dos modelos adotados pelas escolas de medicina de vrias regies do globo. O mesmo site mistura reaes qumicas e reaes polticas. Um mesmo fio conecta os peptdeos supressores da clula alveolar materna s ltimas deliberaes do Congresso sobre os instrumentos legais de apoio amamentao, objetivando atender as mulheres engajadas no mercado formal de trabalho. As questes de economia, poltica, cincias, religio, cultura e generalidades que perpassam pela amamentao podem ser a encontradas em suas mltiplas formas de abordagem. Uma das homepages dedica-se a refletir sobre os fatores que levam a mulher a amamentar exclusivamente at o sexto ms ou a optar pelo desmame precoce de seu filho. Nela, a relao sucesso-insucesso se transforma em objeto de questionamento, formulado com base em problematizaes que vo dos indicadores estatsticos de prevalncia s prticas que imputam culpabilidade

mulher, resultantes de aes verticais, e que impem um policiamento social em favor da amamentao. O mesmo artigo capaz de entremear cncer de mama, sndrome do respirador bucal, problemas na fala, alergia, perfis epidemiolgicos, ateno pr-natal, cuidados com a mama puerperal, pega, fissura, mastite, bicos, compressas quente e fria, chupetas, massagem, ordenha, elica, suco, gua e chs, o trabalho materno, o papel do pediatra, a propaganda da indstria, a mdia, um tal congresso em um navio etc. O mesmo hipertexto mistura fatores diversos, em busca de uma anlise abrangente sobre os determinantes do desmame precoce. Novamente, observa-se que um mesmo fio conecta as mais puras questes cientficas s proposies da poltica estatal, prescrio de leites modificados de um certo fabricante que h dcadas promove congressos cientficos voltados para a sade da criana, aos riscos globais do desmame e dificuldade de se institurem condutas intra-institucionais que favoream a amamentao. Em uma seo destinada a discutir questes relativas alimentao e nutrio de recm-nascidos prematuros, possvel saber que estes bebs so capazes de responder adequadamente quando usam leite humano; que o leite produzido pelas mes de lactentes que nascem com este perfil apresenta uma composio diferenciada em termos de aporte protico-energtico e de constituintes imunolgicos; que estas diferenas na composio representam uma adequao do leite s peculiaridades fisiolgicas do metabolismo destes bebs; que as unidades de terapia intensiva neonatal dos Hospitais Amigos da Criana esto utilizando exclusivamente leite humano e obtendo excelente resposta, e mesmo assim boa parte dos neonatologistas deste pas continua a prescrever frmulas; e que a indstria tem investido, de modo cada vez mais intenso, no marketing de produtos destinados a consumidores com este perfil. Esse conjunto de fatos e eventos vm ao encontro do que postula Latour acerca da proliferao dos hbridos que se formam entre os domnios da natureza e da cultura, observando que "as propores, as questes, as duraes, os atores no so comparveis e, no entanto, esto todos envolvidos na mesma histria" (1994: 7). A amamentao se faz cada vez mais presente na Internet, multiplicando informaes a uma velocidade surpreendente. O mais espantoso, porm, no a velocidade da multiplicao, e sim a forma como ela vem se processando: progressivamente, a amamentao vem sendo apresentada nos hipertextos como uma categoria capaz de delinear tramas que envolvem ao mesmo tempo cincia, poltica, economia, direito, religio, tcnica e fico. Toda a natureza e toda a cultura so constantemente reviradas nesses trabalhos, 'hibridizando' determinantes biolgicos e condicionantes socioculturais. Com isso, a amamentao cada vez mais assume contornos que nos permitem categoriz-la como um hbrido, construdo com fundamento tanto no que disposto pelas leis naturais que regem os fenmenos biolgicos, quanto nas intencionalidades dos atores e dos grupos que originam os fatos sociais.

No entanto, ningum parece estar preocupado com isto. As questes de economia, poltica, cincias, livros, cultura e religio dividem o layout de uma mesma homepage sobre amamentao como se nada acontecesse. O vrus da AIDS interliga as mais distintas dimenses, desenhando uma complexa rede que nos faz passar do sexo ao inconsciente, s rotinas hospitalares, ao DNA, s convenes da Organizao Mundial de Sade (OMS), s culturas de clulas, s doadoras de leite humano, ao marketing dos leites industrializados, aos formuladores da poltica estatal. Porm, como bem considera Latour (1994), os analistas, pensadores, pesquisadores e todos os que tomam decises iro cortar a rede urdida pelo vrus em pequenos compartimentos especficos, separando apenas cincia, apenas economia, apenas representaes sociais, apenas generalidades, apenas sexo. Embora o mundo em que vivemos seja de fato composto por este confuso amlgama, que na verdade termina por constituir o prprio mundo, os analistas so incapazes de lidar com ele e, ao exercerem a crtica, rompem o frgil fio da rede em tantos segmentos quantas forem as disciplinas puras que a compem. Para eles, misturar conhecimento, interesse, poltica e poder seria to inadmissvel quanto misturar o cu e a terra, ou humano e inumano. Assim, mesmo que a questo da amamentao venha evidenciando cada vez mais nitidamente a indissociabilidade entre as dimenses biolgica e social, o paradigma em vigor continua insistindo em separar, de um lado, o conhecimento - construdo em bases cientficas - e de outro, o interesse, o poder e a poltica dos homens. O grande problema que a tradicional diviso de tarefas, responsabilizando os cientistas pela gesto do mbito biolgico e os polticos pela gesto da sociedade, tem se tornado crescentemente incapaz de dar conta da dimenso hbrida da amamentao. Mais do que um fato social ou fenmeno biolgico, a amamentao uma categoria hbrida que se constri com caractersticas, propriedades e atributos definidos tanto pela natureza como pela cultura.

DIMENSES SOCIOCULTURAIS DA AMAMENTAO NO BRASIL

As vantagens oferecidas pelo aleitamento materno, em seus mltiplos aspectos, representam uma unanimidade no meio cientfico. A superioridade do leite humano como alimento, agente protetor de infeces e modulador do crescimento do lactente, encontra-se amplamente descrita na literatura (OMS, 1994). Igual destaque merecem os aspectos psicolgicos que resultam da interao mefilho: a criana, a me, a famlia, a sociedade e o Estado so amplamente beneficiados pela prtica da amamentao natural (Arajo, 1997). Apesar de todas estas vantagens, estudos revelam que a mulher contempornea tende a amamentar cada vez menos (Souza, 1996). Tal tendncia ao abandono da amamentao engendra o paradoxo do desmame, que traz consigo uma grande questo: por que as mes tendem a desmamar os seus filhos cada vez mais precocemente? A lgica imediatista impulsiona o raciocnio para respostas rpidas e diretas, que relacionem o hbito da amamentao ao novo papel social da mulher. Na verdade, o perfil do feminino e da famlia brasileira mudou, notadamente ao longo da dcada de 80, quando quase dobrou o nmero de unidades domsticas compostas por famlias chefiadas por mulheres. Em decorrncia, houve um aumento expressivo da participao das mulheres no mercado de trabalho (Ribeiro, 1994). A mulher, cuja importncia social relacionava-se predominantemente sua capacidade de gerar fora produtiva, passou a ser impelida a contribuir de maneira direta na composio da renda familiar e, assim, foi obrigada a assumir o nus de uma tripla jornada: a de me, dona-de-casa e trabalhadora remunerada (Giffin, 1994). Na tentativa de ampliar a compreenso sobre os determinantes do desmame precoce, vrios trabalhos foram realizados, em diferentes pocas e regies do Pas. Curiosamente, nos estudos em que se buscou compreender o desmame com base no que a mulher verbaliza, permitindo-se que ela manifeste sua verdadeira razo para o abandono da prtica do aleitamento, o trabalho materno ocupa um lugar secundrio entre as justificativas apresentadas. Assim, considerar a insero da mulher no mercado de trabalho como o principal fator explicativo para o desmame consiste em um problema de retrica ou de viso parcial. Monson et al. (1991), referindo-se a alegaes maternas para o desmame, aludem a um estudo realizado na cidade de Nova Friburgo (RJ), no qual

77,9% das mes diziam ter desmamado seus filhos por acreditar que "o leite no sustenta", ao passo que a volta ao trabalho foi a justificativa apresentada por apenas 3,4% das entrevistadas. Ra & Cuckier (1984) atentam para o fato de que raramente as mulheres assumem o desmame e que, na maioria das vezes, lanam mo de respostas estereotipadas, adaptadas ao que aceito e esperado no contexto sociocultural em que se encontram inseridas, para justificar o 'insucesso' com a amamentao. A propenso a se justificar o desmame com base em questes relacionadas hipogalactia j um fato comprovado (D'Avila, 1986; Villa, 1985; Issler et al., 1989; Figueiredo, 1981; Martins Filho, 1976; Ricco, 1975; Alvim, 1964). Contudo, as disfunes lactognicas mamrias causadas por fatores anatmicos e fisiolgicos so raras, o que permite refutar, com fundamento cientfico, as teses da hipogalactia e da existncia do leite fraco (Nakano, 1996; Santos Jnior, 1995). Diante do exposto, uma pergunta pertinente continua sem resposta: se no existe leite fraco e a hipogalactia no passa de retrica, viso parcial ou estratgia textual, o que de fato fraco? Para tentar lanar luz sobre esta questo, torna-se necessrio compreender como a sociedade brasileira representou a amamentao no decurso de sua histria. Assim, partindo de uma reviso exaustiva da literatura e de consultas a outras fontes documentais, buscou-se estabelecer a rede que se estende em torno da amamentao, desde a chegada dos colonizadores ao Pas, interligando, como partcipes de uma mesma trama: os valores pertencentes s diferentes culturas que concorreram para a formao da sociedade brasileira, em seus diferentes estgios; a poltica estatal; a medicina; as questes econmicas; o avano do conhecimento cientfico sobre a temtica; a indstria de laticnios; os servios de sade e a sociedade civil organizada, na figura das organizaes no-governamentais e das entidades representativas de classe. Obviamente, estes fatores tm um poder de interferncia diferenciado e pesam diferentemente no contexto de construo do fenmeno da amamentao. Por meio da anlise compreensiva dos fatores socioculturais, capazes de interferir na produo do conhecimento e nas prticas que se articulam no mbito da amamentao, espera-se introduzir uma nova forma de discutir a temtica no cenrio da sade pblica e, assim, contribuir para o estabelecimento de bases que permitam uma melhor resolutividade na formulao das polticas para a rea.

O BRASIL IMPORTA O DESMAME


A carta de Pero Vaz de Caminha ao rei de Portugal contm o que certamente pode ser considerado o primeiro relato sobre a amamentao no Brasil: "com um menino ou menina ao colo, atado com um pano (no sei de qu) aos peitos ( . . . ) " (apud Silva, 1990:29). A aluso ao fato de as mulheres indgenas amamentarem seus filhos denota, mais do que uma surpresa, o estranhamento

dos 'descobridores' perante uma prtica do 'novo mundo', a qual j havia sido proscrita da civilizao europia. Historicamente, no contexto do Brasil, talvez situe-se neste ponto o primeiro embate cultural em torno da amamentao. O ato de aleitar diretamente ao seio, cultivado pelos integrantes da sociedade tupinamb, de certo foi percebido pelos portugueses como um comportamento instintivo e natural, imprprio para o homem civilizado, cujo padro de referncia comportamental circunscrevia-se aos hbitos e costumes da cultura europia (Silva, 1990). A literatura traz a relevo trs importantes aspectos, comuns s comunidades indgenas brasileiras que cultivavam o hbito da amamentao: o regime alimentar do lactente, a durao do aleitamento e a compatibilidade da dupla jornada da mulher. O regime alimentar do lactente acompanhava o desenvolvimento da marcha. Na fase de colo, perodo em que ainda no tinha aprendido a andar, a criana tinha a sua alimentao basicamente restrita ao seio materno, muito embora recebesse da me uma massa de gros de milho, por ela mastigada e pr-digerida pela ptialina. Entretanto, a ndia no estimulava o apetite do filho: a massa de amido era colocada nas mos do beb, que decidia levar ou no boca o alimento que estava a seu alcance. Uma vez desenvolvida a marcha, a criana passava a se valer da comida dos adultos, mas sem abandonar o peito da me (Silva, 1990). Considerando-se a durao, o perodo de aleitamento misto se prolongava por mais de dois anos (Santos Filho, 1977; Salvador, 1982), merecendo destaque o fato de o desmame ser efetivado conforme a dieta dos pais, com respeito ao hbito alimentar da famlia. Apesar da exaustiva reviso da literatura, no foi possvel encontrar registros que demonstrassem a utilizao de leite de outras espcies animais no curso do desmame. Cabe sublinhar ainda que os relatos sobre desnutrio e mortalidade entre lactentes indgenas brasileiros s passaram existir a partir do momento em que se ampliou a convivncia com o branco (Rocha, 1947), o que pode ser considerado um indicador positivo para o regime alimentar praticado. Em relao ao desmame, sua ocorrncia restringia-se a trs situaes: morte materna, doena grave da me ou casos interditados pela cultura. A cultura impedia a amamentao nas situaes em que a criana era considerada indesejvel, ou seja, quando se tratava de filhos de inimigos com mulheres da tribo ou filhos de ndias que mantinham relaes sexuais com mais de um parceiro (Silva, 1990). O trabalho materno no consistia em fator de desmame entre as ndias tupinambs, embora a sociedade indgena imputasse uma carga de trabalho para a mulher superior do homem. Com auxlio da tipia, a ndia conseguia harmonizar seu duplo papel: de me-nutriz e mulher-trabalhadora (Silva, 1990).

Em resumo, no Brasil, o aleitamento materno entre os ndios tupinambs era a regra geral at a chegada dos europeus, que trouxeram em sua bagagem cultural o hbito do desmame. Para as mulheres europias daquela poca, pertencentes s classes sociais dominantes, o amor materno no tinha valor social e moral, fato que as levava a considerar a amamentao uma tarefa indigna para uma dama. Esse comportamento tendia a ser copiado pelas demais classes como forma de distino social (Badinter, 1985). Em Lisboa, a amamentao mercenria era uma prtica socialmente instituda, e cabia s saloias, camponesas da periferia, o aleitamento dos filhos das classes sociais dominantes (Freyre, 1978).

SURGE A FIGURA DA AMA-DE-LEITE: A SALOIA BRASILEIRA


A famlia branca brasileira se estruturou de forma nucleada e hermtica, isolada no interior da casa grande. Ao homem cabia todo o contato com o meio exterior, a sociabilidade da rua; mulher, o cuidado com a casa, a qual gerenciava como uma empresa domstica, sem concurso algum do marido (Loyola, 1983). Portugal transmitiu ao Brasil o costume das mes ricas de no amamentarem seus filhos e, conseqentemente, a necessidade de se instituir a figura da saloia. As ndias cunhas constituram a primeira verso de saloias brasileiras; porm, em razo da rejeio cultural que apresentavam, foram substitudas pelas escravas africanas (Freyre, 1978). As escravas amamentavam e cuidavam das crianas, que no passavam de um acessrio, pois ao pai proprietrio s interessava o filho adulto, capaz de herdar seus bens, levar adiante seu trabalho e enriquecer a famlia (Costa, 1983). Segundo Linton (1981), os elementos culturais nunca se transferem integralmente de uma cultura para outra, uma vez que a sociedade receptora desenvolve novas interpretaes, moldando-os para servir a novas finalidades. Assim, em substituio saloia, a figura da ama-de-leite foi socialmente construda e instituda, impondo-se o desmame s escravas em favor da amamentao da criana branca. A urbanizao ampliou a difuso das amas-de-leite entre as novas camadas sociais e possibilitou o surgimento da figura da me-preta de aluguel (Costa, 1983). A importncia atribuda a este novo ator social assumiu tamanha proporo, que alguns senhores de escravos chegaram a admitir que criar negras para alugar como amas era mais rentvel do que plantar caf (Ewbank, 1976). Este tipo de assertiva denota a relevncia atribuda ao aleitamento mercenrio no Brasil, onde, ao contrrio do que ocorria em Portugal, o lucro gerado com a comercializao do leite destinava-se ao proprietrio das amas-escravas. O teor de alguns anncios publicados pelo Jornal do Commercio, na cidade do Rio de Janeiro, em 1850, permite-nos uma melhor contextualizao: "Aluga-se uma preta para ama-de-leite, parida h 7 dias, com muito bom leite" (15/08/1850); "Aluga-se uma optima ama sem cria" (1/02/1850); "Vende-se

uma preta, moa, com bom leite, com filho ou sem elle, que tem dous meses" (08/8/1850); "Vende-se, muito em conta, com filho de um ano, muito bonito e gordo, uma preta" (29/08/1850) (apud Silva, 1990:55). Esta nova verso de aleitamento mercenrio, impregnada de uma estratgia mercantilista tpica do capitalismo, foi exercida no Brasil em um momento histrico muito anterior chegada dos leites industrializados. secular, portanto, a tendncia de se procurar auferir lucros com prticas que gravitam em torno da amamentao, estimulando propositadamente a instituio do desmame. Logo, preciso encaminhar melhor, nos dias atuais, a discusso acerca do quanto as estratgias de marketing so capazes de se apropriar desta secularidade, visando promoo dos produtos industrializados.

Do DESCOBRIMENTO AO NASCIMENTO DA MEDICINA HIGIENISTA


A sociedade colonial brasileira fundava-se na miscigenao entre ndios, brancos e negros. A principal difuso de elementos culturais se deu da Europa e da frica para o Brasil, de onde vieram grandes contingentes de populao branca e negra (Freyre, 1978). Esta dinmica intercultural criou uma realidade complexa - o sistema social brasileiro - , composta por um conjunto de foras e tendncias freqentemente contraditrias (Satriani, 1986). Neste contexto, "as classes dominantes tm, geralmente, maiores condies de fazer com que suas invenes se espalhem pelo restante da sociedade, pois possuem um maior poder de verbalizao, dominam os meios de comunicao, tm maior prestgio ( . . . ) " (Silva, 1990:25). Desta maneira, a cultura branca europia configurou sua dominncia sobre os elementos culturais indgenas e africanos. Apesar da escassez de relatos acerca da famlia escrava, os negros, assim como os ndios brasileiros, em que pesem suas diferenas culturais tribais, cultivavam o hbito do aleitamento materno (Freyre, 1978). Contudo, de modo a se atender a uma demanda cultural da famlia branca, a maternidade foi negada mulher negra, para tornar possvel a apropriao de sua capacidade de reproduzir e amamentar (Costa, 1983). Como j foi dito, a famlia branca no amamentava, hbito que se justifica, entre outros fatores, pela imitao do costume europeu, um modismo no qual o amor materno no tinha valor social e moral. Vrios valores e crenas cercavam este costume: a ternura era considerada um sentimento ridculo, a amamentao pretensamente enfraquecia a me e no era uma tarefa nobre para as damas. Acreditava-se tambm que a amamentao trazia prejuzos para a esttica e beleza fsica da mulher, e que as relaes sexuais seriam capazes de 'corromper' o leite. Em suma, a aristocracia no considerava

a amamentao uma prtica elegante e, na falta de uma conscincia social crtica sobre o desmame, as classes subalternas copiavam este valor, buscando distinguir-se socialmente (Costa, 1983).

A MEDICINA HIGIENISTA

o Novo PARADIGMA DE AMAMENTAO


No sculo XIX estabeleceu-se, por reciprocidade de interesses, uma aliana entre a medicina, que buscava sua independncia, e o Estado, que precisava instituir um sistema de controle da populao. O Estado aceitou medicalizar suas aes polticas, reconhecendo o valor poltico das aes mdicas. A prtica higienista relacionou de forma direta a sade da populao sade estatal, e, para consecuo de seus objetivos, elegeu a "famlia de extrao elitista" como alvo principal. A meta era converter a famlia ao Estado, pela higiene. Cabe observar que a famlia sempre constituiu um dos mais srios obstculos consolidao do Estado brasileiro (Costa, 1983). Ao conjunto de tcnicas de persuaso e estratgias de ataque a que recorreu, a medicina social chamou de 'higiene familiar'. Entre as regras bsicas, o binmio me-filho tornou-se uma das mais brilhantes equaes desenvolvidas pelos higienistas, por intermdio da qual a higiene elevou a mulher categoria de mediadora entre os filhos e o Estado (Meirelles, 1847). Assim, os higienistas reconstruram socialmente a biologia do ciclo gravdico-puerperal, buscando resgatar, na ordem natural do instinto, a maternidade e a amamentao como fatores vitais para a sobrevida dos filhos. Esta abordagem aponta para a difuso social da catequese nacionalista, que passou a imputar enorme importncia econmico-poltica vida da criana de elite. Em relao a isto, inferia Meirelles, em 1847: Quanto no sois responsveis, mes, perante a natureza e a sociedade, vs que podeis transmitir com vosso leite nobres e excelentes virtudes e dar sociedade homens fortes, capazes de suportar todos os trabalhos! Lembrai-vos que no nosso futuro, costumes, paixes, gostos, prazeres, e at nossa felicidade dependem de vs; corrigi este abuso, e os homens tornar-se-o verdadeiros filhos, maridos e pais; isto feito, uma reforma geral suceder na sociedade, a natureza reconquistar seus direitos, (apud Costa, 1983:16) A mulher colonial tornou-se um dos principais objetivos da medicina social, uma vez que arranc-la da alcova seria a estratgia para conquist-la como aliada, ao mesmo tempo em que se buscava enfraquecer o poder paterno e integrar a famlia cidade. Para tanto, os mdicos chegaram a conceber uma nova patologia - a 'sndrome de alcova' - , sobre a qual Camarano teceu as seguintes consideraes, em 1884:

O exerccio ao ar livre uma necessidade imperiosa para a mulher que aleita. Pela vida sedentria perde o leite as qualidades nutritivas e diminui consideravelmente. Compreende-se facilmente esta influncia to notvel que a vida sedentria exerce sobre a quantidade e a qualidade do leite, pois basta observar-se a relao constante que existe entre uma boa digesto e um exerccio moderado (...). (apud Costa,1983:20) Assim, a amamentao foi transformada em um evento meramente biolgico e diretamente relacionado aos interesses e expectativas do Estado e do poder mdico. Os estigmas do brasileirismo colonial e senhorial passaram a funcionar como um sinal negativo e, em nome das crianas, a higiene insurgiu-se contra a insalubridade. A presso higinica em prol da amamentao certamente tinha metas que transcendiam a proteo da vida da criana. O ato de amamentar prestava-se a regular a vida da mulher no universo disciplinar imposto pela normalizao higinica. Por este enfoque, o primeiro objetivo disciplinar da amamentao seria regular o tempo livre da mulher na casa, livrando-a do cio e dos passatempos nefastos moral e aos bons costumes familiares. O aleitamento tambm prestou-se a deter a mulher no lar e a arrefecer a independncia feminina, decorrente da emancipao do patriarcado. Do ponto de vista dos higienistas, a independncia feminina no podia ultrapassar as fronteiras da casa e do consumo de bens e idias que reforassem a imagem de mulher-me; caso contrrio, a sobrevivncia do machismo estaria comprometida. O discurso higinico sobre a amamentao envolvia as mulheres na poltica de utilizao "machista" do homem, fazendoas crer na nobreza da funo de amamentar (Costa, 1983). O escravo constituiu um dos mais srios problemas para a lgica higienista, pois no era possvel oferecer-lhe, em troca de adeso, os benefcios oferecidos famlia branca. A felicidade fsica e racial, a riqueza econmica e espiritual no podiam ser estendidas famlia escrava. Como a medicina no encontrou um caminho para modificar higienicamente o escravo, sem lhe alterar a posio social e o estatuto civil, sua alternativa foi transform-lo de "animal til ao patrimnio em animal nocivo sade" (Costa, 1983). O negro foi alinhado com miasmas, insetos, maus ares e maus hbitos, transformado em um verdadeiro veneno social para a famlia. A escrava foi utilizada como objeto de projeo de culpa da mulher, responsabilizada pela infelicidade, doena e morte dos filhos entregues a seus cuidados. Esta viso mdico-poltica do escravo coincidia com o movimento econmico que, naquele momento, tendia a suprimi-lo da cena social. As famlias de primeira linha e os europeus recm-chegados ao Pas s admitiam serviais brancos. A responsabilizao do negro pelos hbitos incultos e maneiras rudes dos senhores foi uma outra contribuio da medicina para a "reuropeizao" da sociedade (Costa, 1983). Os higienistas passaram a condenar rigorosamente o aluguel de escravas como amas-de-leite. A maioria das crticas feitas mortalidade infantil adveio de trabalhos mdicos sobre amamentao, cuja tnica no era o destino dos filhos das escravas, e sim a sade dos bem-nascidos: " necessrio reprimir o

abuso dos senhores de escravos, que mandam lanar roda ou abandonam os ingnuos com o fim de alugarem as mes ou a obterem delas maior soma de trabalho ( . . . ) " (Vieira, 1882, apud Costa, 1983:167). Ou ainda: H entre os senhores das escravas um mtodo horrvel e que influi extraordinariamente sobre o moral das escravas, tornando assim o seu leite nocivo s crianas, isto , mandar pr na roda os filhos desta, para assim recuperarem melhor seu aluguel. (...) Este fato, que primeira vista parece pouco importante, influi de tal modo sobre o moral da escrava, que a torna inapta a aleitar outra criana. (Neves, 1873, apud Costa, 1983:38) A circunscrio da sexualidade feminina zona de controle higienista envolveu vrias manobras, e a limitao do ato sexual no curso da amamentao foi uma das que lograram maior sucesso. As restries justificavam-se, segundo a lgica da medicina social, por evitarem uma nova concepo que comprometeria a secreo ltica, e pelo fato da prpria relao sexual ser capaz de corromper as qualidades do leite. Deste modo, os higienistas que 'catequizaram' a mulher para o direito ao gozo, preocupados em salvar a criana, a famlia e o Estado, colocaram-na em uma posio sexualmente paradoxal. Serviram-se, ento, novamente da amamentao, desta vez para mostrar como a mulher podia gozar sexualmente ao amamentar, conforme disse Meirelles, em 1847: A natureza, previdente, teve a sabedoria de colocar o prazer, onde o exerccio de uma funo indispensvel vida e h dor quando suas leis so desprezadas. A me que cria sente correr com delcia o leite atravs dos canais que o devem levar boca de seu filho; como no ato da reproduo ela tem muitas vezes erotismo, voluptuosidade: basta somente que lhe estenda os tenros bracinhos para que os seus seios se ingurgitem e que o leite seja ejaculado com fora, (apud Costa, 1983:263-264) A medicina higienista valeu-se do aleitamento materno como instrumento para se fortalecer na sociedade e colonizar progressivamente a famlia, tornando-a cada vez mais dependente dos agentes educativo-teraputicos. A amamentao foi construda socialmente servindo-se de atributos naturais e instintivos, comuns s espcies definidas como mamferas. Desta forma, para atender a fins estratgicos, a medicina social fundou a prtica da amamentao natural sob a perspectiva do determinismo biolgico, desconsiderando propositadamente, em seu favor, a magnitude dos condicionantes socioculturais que permeiam esta prtica.

A TESE PIONEIRA
Em 1838, foi apresentada Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro a primeira tese sobre aleitamento materno desenvolvida no Brasil, com o ttulo A Utilidade do Alleitamento Maternal e os Inconvenientes que Resulto do Des-

prezo deste Dever. Seu autor, Agostinho Jos Ferreira Bretas, dissertava, luz dos paradigmas da medicina higienista, sobre a superioridade do aleitamento materno e os riscos a que so submetidas as crianas privadas do seio da me. Utilidade, inconvenientes, desprezo e dever: ncleos de sentido que revelam, quase emblematicamente, o cerne da filosofia em que se pautava a catequese higienista. A transferncia de responsabilidades, aliada culpabilidade materna, constituam os dois principais instrumentos da medicina social recm-fundada no Brasil. Com esse trabalho, Bretas (1838) marcou, no Brasil, o incio da utilizao do 'discurso cientfico' em prol da construo social do fator biolgico na esfera da amamentao natural. A teoria das metastases, um dos primeiros fenmenos biolgicos construdos socialmente pela medicina, apontava os riscos fsicos que poderia correr a mulher que se recusasse a amamentar. Segundo tal teoria, o leite, uma vez produzido pela glndula mamaria, deveria ser drenado, seno ocasionaria uma sobrecarga para o organismo, que por sua vez levaria produo de ingurgitamento, cancro do tero, metrite, peritonite, flebite e outros males (Bretas, 1838). Em defesa de sua ideologia - a promoo da prtica da amamentao natural - , Bretas (1838) reuniu argumentos como o louvor aos povos de costumes ainda puros e que cultivam o aleitamento materno; a obrigao natural da mulher e o dever sagrado da me; a valorizao das aes de promoo da sade efetuadas pelo movimento higienista europeu; o valor mgico do leite, capaz de transmitir a pureza dos costumes e a fora da constituio; o perigo moral da criao de crianas por amas; e a condenao da ama negra. Alm disso, para o sucesso da amamentao, recomendava: a realizao de exerccios regulares; a evitao de tudo que excitasse paixo; a fuga de emoes fortes; e a absteno da amamentao aps os 'prazeres conjugais', para no se reduzirem as qualidades do leite materno. O aleitamento era ainda apontado como um elemento imprescindvel para transformar os homens em pais e maridos, capazes de atender ao novo padro de identidade social construdo pelo movimento higienista.

DAS REGRAS PARA O SUCESSO NOVA CAUSA DE DESMAME


A educao sanitria foi desenvolvida mediante aes autoritrias e verticais, que levavam as mes a obedecerem a prescries, sem conhecerem o saber que as fundamentava (Badinter, 1985). A importncia da amamentao era justificada pelo discurso cientfico, que construa os paradigmas do aleitamento materno e, por conseguinte, dava origem ao conjunto de regras balizadoras do comportamento materno. No Brasil, em meados do sculo XIX, surgiram as primeiras regras normalizadoras da amamentao, que adotavam os referenciais tericos advogados pelas escolas europias, em especial francesa e alem. Note-se que muitas

destas regras, consideradas ultrapassadas para os dias atuais, ainda podem ser identificadas no discurso dos profissionais que atuam no segmento maternoinfantil (Souza, 1996). Dentre os cuidados a serem seguidos pela me, para obter sucesso na prtica do aleitamento, destacavam-se: a regulamentao de horrios, determinando intervalos entre as mamadas e o tempo a ser despendido em cada uma delas; a amamentao em ambos os seios; a prtica do decbito lateral; o emprego da chupeta como meio de acalmar o beb; a amamentao aps o parto; a condenao do uso da gua com acar para o beb e as restries alimentar es para a me lactante (Silva, 1990). Costa (1983) ressalta dois importantes aspectos do mecanismo de controle exercido pelos higienistas sobre o aleitamento materno: o primeiro diz respeito ao reducionismo biolgico, por meio do qual se efetivavam comparaes incessantes entre a mulher e as fmeas dos demais mamferos, nivelando as espcies, para da extrair lies quanto moral materna. O segundo remete normalizao do comportamento no plano da culpabilidade, uma vez que se utilizava o desconhecimento materno para obrigar as mulheres a amamentar e para responsabiliz-las, nica e exclusivamente, por todos os insucessos. Todo o conjunto de regras poderia ser sintomaticamente resumido em um nico slogan, que certamente traduz o esprito da filosofia higienista acerca. da amamentao: "a sade de seu filho depende de voc. Amamente". Com as regras, nasceram as excees. O fato de a amamentao ter sido construda como uma categoria definida por atributos eminentemente biolgicos, regidos unicamente pelas leis da natureza, reduziu a efetividade das aes. A incapacidade de se lidar com os fatos culturais que gravitavam em torno da amamentao possibilitou o surgimento de situaes impossveis de serem solucionadas com as regras propostas pelo modelo higienista. Em 1869, Vianna relata que, apesar dos esforos despendidos para a promoo da amamentao, certos grupos de mulheres no conseguiam xito, em virtude do pequeno volume de leite produzido, ou pelo fato de ser este fraco ou de secar com facilidade. Esta nova situao de insucesso, malgrado o cumprimento de todas as regras, tornou-se um problema sobre o qual o modelo higienista no dispunha de um conhecimento eficaz, que propiciasse um poder transformador. A crise paradigmtica foi, ento, contornada com a construo social de uma nova figura biolgica: o leite fraco. Esta figura, criada no sculo XIX, integrou-se de tal forma cultura do aleitamento materno no Brasil que, em alguns momentos, chegou a assumir o status de ator social, responsvel pelo desmame. O leite fraco passou a compor a 'regra da exceo', para explicar biologicamente os desvios do modelo higinico de aleitamento materno. Os condicionantes culturais da amamentao, propositadamente ou por desconhecimento, no foram contemplados pela medicina higienista. A amamentao foi imposta mulher branca, de origem europia, que secularmente cultivava o hbito do desmame e que no havia aprendido a amamentar. Mais do que ser

informada sobre as maravilhas do aleitamento materno, a mulher precisava ser capacitada para desempenhar o seu novo papel social, o de me-nutriz. Contudo, os aparatos higienistas no haviam sido projetados para processar este tipo de demanda, uma vez que no contemplavam aes que possibilitassem operar com mediadores entre o determinismo biolgico e o condicionamento cultural da amamentao (Almeida & Gomes, 1998). O nascimento do 'leite fraco' demarca um importante momento da histria da sade pblica no Brasil, particularmente para os que trabalham com aleitamento materno, por trazer tona a incapacidade do profissional para lidar com dois conceitos intimamente ligados, mas que designam conjuntos de prticas distintas: promoo e apoio. Do ponto de vista etimolgico, 'promover' significa 'dar impulso, trabalhar a favor, fazer avanar, favorecer progresso', enquanto 'apoiar' quer dizer 'ajudar, amparar, sustentar' (Ferreira, 1993). Os higienistas atuavam francamente como promotores do aleitamento materno, construindo socialmente o fator biolgico em favor do progresso da amamentao. Porm, para transformar a me em nutriz, no bastava promover, havia que apoiar. A mulher certamente precisava ser ouvida, muito mais do que ouvir, pois, por mais que o determinismo biolgico fosse inerente espcie, faltava-lhe o condicionamento cultural favorvel. A ttulo de tentar estabelecer este condicionamento, o higienismo terminou por implantar uma severa censura para o desmame, responsabilizando e culpando a mulher (Costa, 1983). A medicina determinava com propriedade e rigor que a mulher devia amamentar, esquecendo-se de uma das mais importantes questes: ensinar como faz-lo. Ensinar, amparando a mulher, ajudando-a a vencer a historicidade de seus costumes, e mediando os conflitos da emergentes. O higienismo criou e introjetou na cultura brasileira a figura do leite fraco. No entanto, como o processo de difuso de um elemento cultural envolve trs etapas - apresentao, aceitao e integrao (Linton, 1981) - , cabe indagar que fatores presentes na cultura receptora favoreceram a incorporao deste novo elemento. Um modelo explicativo pode ser formulado, somando-se a dificuldade materna de assumir o insucesso da amamentao forte censura social para o desmame imposta pelos higienistas. A incapacidade de amamentar tornaria pblica a impossibilidade, para a mulher, de cumprir uma 'funo natural' e 'dever sagrado', o que a inferiorizaria perante a sociedade. Por outro lado, uma 'epidemia' de excees deixaria em crise o paradigma higienista, incapaz de solucionar estes novos problemas com as regras institudas. Assim, torna-se ao menos razovel supormos que a instituio de um novo ator social, capaz de assumir todas as culpas, seria uma estratgia interessante para contornar o problema, ento emergente. Este tipo de alternativa permitiria, mais do que suavizar a responsabilidade materna, manter imaculado o modelo higienista de amamentao.

Aps admitir a figura do leite fraco, restou medicina solucionar o problema da nutriz incapacitada de lactar. Para estes casos, o emprego da amade-leite passou a ser justificado e aceito socialmente, uma vez que tentativas de amamentao animal, especialmente com auxlio de cabras, no haviam logrado xito (Almeida, 1996).

A AMAMENTAO ANTE AS TRANSFORMAES SOCIAIS NA VIRADA DO SCULO XIX


A proclamao da Repblica em 1889 acentuou o problema do darwinismo social no Pas, por conformar a nacionalidade e a cidadania segundo o padro higinico de famlia, que menosprezava as diferenas tnico-culturais. O projeto republicano para o 'novo' Brasil elegeu a educao como elemento fundamental para a realizao do ideal de 'ordem e progresso'. Neste modelo, a mulher assumiu o perfil de mulher-suporte. Para cumprir as novas incumbncias sociais deveria ser prendada, aprender a ler e a escrever, e estar assim altura de sua misso educativa no lar. Tal projeto voltava-se para a famlia branca, excluindo os setores populares da sociedade (Neder, 1994). As mudanas nas atividades econmicas do Pas, decorrentes do fim da escravido formal, terminaram por atribuir uma importncia econmico-poltica ao aleitamento, levando o Estado a se pronunciar pela primeira vez em favor da criana pobre. Por considerar a amamentao um poderoso meio de sobrevivncia infantil, as autoridades propuseram que sua prtica fosse estimulada nos segmentos mais pobres da sociedade, como estratgia de ampliao de mo-deobra para o capitalismo exportador (Almeida, 1996). Por outro lado, a presso social da urbanizao e da crescente insero da mulher pobre no mercado de trabalho tecia um cenrio favorvel ao desmame. O recurso ao aleitamento misto foi adotado como tentativa para solucionar o problema materno. A figura da nova ama-de-leite, no mais a escrava, e sim a pobre, voltou a ter relevo na sociedade, sem gozar do patrocnio e do estmulo formal da medicina. Moncorvo Filho fundou, em 1901, na cidade do Rio de Janeiro, o Instituto de Proteo e Assistncia Infncia, com o objetivo de proceder a rigoroso exame de sade nas nutrizes mercenrias (Orlandi, 1985). As transformaes econmicas ocorridas no incio do sculo XX fizeram a sociedade brasileira abandonar o modelo agroexportador em favor do urbano-industrial, possibilitando a ascenso da burguesia e a imposio de sua hegemonia (Rago, 1985). A ressocializao do homem-operrio, imigrante do campo, fortaleceu a imposio do modelo burgus de famlia, delineado segundo os paradigmas republicanos do 'novo Brasil'. Em meio a estas transformaes, foi-se desenvolvendo a sociedade de consumo, e com ela surgiu a mamadeira, um dos novos smbolos de modernidade e urbanismo (Goldemberg, 1988).

Nessa mesma poca, chegaram ao Brasil as primeiras remessas de leite condensado e de farinha lctea importados da Sua. A mistura desses dois ingredientes, mamadeira e leite industrializado, possibilitou que se constitusse uma alternativa teraputica para a antiga impossibilidade clnica de amamentar, isto , o leite fraco. Assim, sob a perspectiva do avano do conhecimento cientfico, construiu-se a 'hipogalactia', a nova patologia, que alm de transformar-se em uma das principais preocupaes da medicina no incio do sculo XX, configurou-se como o mediador que permitiu a institucionalizao do desmame precoce como prtica sociocultural, sob os auspcios da medicina. Os responsveis pela comercializao dos alimentos industrializados para lactentes apresentavam seus produtos como uma alternativa higienicamente segura em comparao com as amas-de-leite, alm de recomend-los como alternativa ideal para a mulher urbana, que tinha necessidade de se integrar ao mercado de trabalho (Goldemberg, 1988). Em um dado momento, contudo, interessou sociedade burguesa redirecionar a mulher para o interior do lar, tendo em vista a necessidade de ampliar a insero de mo-de-obra masculina no mercado de trabalho. A medicina social de ento, valendo-se da filosofia higienista, construiu novos atributos para categorizar a maternidade, todos voltados para a capacidade e obrigao materna de nutrir o filho: seu discurso, em resumo, referia-se nutrio do feto com o prprio sangue materno no curso da gestao, nutrio do lactente com o leite e nutrio do filho maior com o afeto materno. Assim ressurge, com vigor, no incio do sculo XX, o discurso ideolgico do aleitamento materno, valorizando a amamentao como um instinto natural, inato e biolgico.

Os LEITES INDUSTRIALIZADOS NO INCIO DO SCULO XX


A cultura dos leites industrializados no Brasil tem trs importantes marcos referenciais no incio do sculo XX (Goldemberg, 1988). O primeiro, registrado em 1912, refere-se importao das primeiras remessas de leite condensado e farinha lctea da Sua. O segundo diz respeito ampliao do parque industrial brasileiro em 1921, e o terceiro, registrado no mesmo ano, delimita o comeo da fabricao dos leites Ninho e Lactogeno no Pas (Fredericq, 1982). A fabricao em larga escala teve como conseqncia direta a ampliao do conjunto de excees reconhecidas pelo discurso mdico. A corporao mdica passou, progressivamente, da condenao do desmame ao estmulo ao aleitamento artificial. Os mdicos, em seu discurso, no renunciaram s superioridades do aleitamento materno, mas passaram a estimular de forma subliminar a alimentao com mamadeira, encontrando no preo o nico e importante inconveniente (Fortes, 1940).

A indstria lanou mo de campanhas promocionais, com o grande objetivo de influenciar a difuso de informaes cientficas sobre nutrio do lactente, alm de tentar monopolizar e se apropriar do saber mdico (Goldemberg, 1988). A propaganda enganosa dos sucedneos do leite materno em revistas especializadas, a utilizao de profissionais da sade como promotores de venda no ambiente hospitalar, a publicao de informes tcnicos up to date, direcionados prioritariamente a puericultores, e a promoo de eventos cientficos, consistiram, at h bem pouco tempo, em fatores componentes da estratgia de marketing das empresas (Goldemberg, 1988). Como resultado, o mdico absorveu completamente a idia de que o leite materno precisava ser complementado, mesmo nas situaes em que no se diagnosticava hipogalactia. A prescrio freqente dos leites industrializados passou a figurar como elemento de profilaxia da desnutrio infantil.

DCADAS DE 40 A 70:
O PARADIGMA DO DESMAME COMERCIOGNICO O marketing dos produtos industrializados terminou por impor uma mudana na percepo mdica sobre o aleitamento materno, percepo esta que passou da apologia da amamentao natural ao estmulo do desmame precoce. Tal mudana pode ser comprovada pela anlise de contedo dos compndios mdicos do perodo, a exemplo das consideraes tecidas por Hugo Fortes em seu livro de puericultura, publicado em 1940: A prtica diria de muitos anos tem-me convencido que o leite em p resolveu completamente o problema do leite. Hoje em dia, graas ao mesmo, podemos, com grande facilidade e com resultados brilhantes, alimentar lactentes desde os primeiros dias de vida, sem temor de diarrias ou infeces (...). O leite reduzido a p apresenta constituio qumica fixa, no variando a taxa de seus elementos; alm disso, sua pureza e ausncia de germes provocadores de molstias, tornam-no um leite ideal para alimentao do lactente. (apud Orlandi, 1985:110) Em publicao intitulada A Bab dos Brasileiros: uma multinacional do setor leiteiro, Fredericq (1982) analisa a estratgia promocional da indstria na difuso de sua ideologia, e conclui: "este tipo de atuao resulta em uma influncia direta na formao dos pediatras brasileiros e em um importante controle das informaes que podem chegar at eles (...) aproveita-se do poder mdico, para melhor chegar aos consumidores" (apud Orlandi, 1985:155). Mediante um esforo inteligentemente direcionado, entre as dcadas de 40 e 70, a indstria construiu elementos culturais de valorizao do leite em p, que foram introjetados na sociedade brasileira por meio de estratgias voltadas

prioritariamente para os formadores de opinio, que detinham o poder de prescrever o regime alimentar do lactente: os pediatras. Os novos produtos foram difundidos como resposta s descobertas sobre as necessidades nutricionais, resultantes do avano do conhecimento cientfico em relao s peculiaridades fisiolgicas do metabolismo da criana. Logo, se o conhecimento cientfico avanava, a prtica diria do puericultor deveria seguir o mesmo caminho. Assim, a indstria se apropriou da cincia da nutrio e, com recortes especficos, criou retricas e abordagens semiticas para construo de 'Verdades' acerca de seus produtos. Minayo (1994) atenta para os significados e as intencionalidades camufladas nas aes e construes dos atores sociais: tendo em vista sua perspectiva, pertinente considerarmos a reciprocidade de interesses que se estabeleceu entre os fabricantes de leite em p e os mdicos. indstria multinacional interessava a expanso de lucros no frtil mercado brasileiro; os mdicos, por seu turno, encontraram nos produtos industrializados uma forma de manter sua autoridade e soberania, uma vez que os leigos, parteiros e curandeiros desconheciam as tcnicas de preparo e manipulao do leite em p (Silva, 1990). A famlia nuclear, resultante do processo de urbanizao, foi outro fator de favorecimento do desmame. Neste novo modelo, o suporte familiar - base tradicional da solidariedade social - foi substitudo por novas redes de relaes, estabelecidas por instituies coletivas, o que levou a mulher a perder os antigos atributos que caracterizavam a maternidade (Nakano, 1996). As instituies coletivas de solidariedade social, por sua vez, tambm corroboraram para a instituio do desmame precoce. Os registros revelam que, com o aumento dos partos hospitalares, houve uma diminuio na prevalncia de aleitamento materno, em decorrncia de fatores como a medicalizao do parto, a adoo de rotinas inadequadas ao estabelecimento do vnculo mefilho, a divulgao dos produtos industrializados por intermdio da prtica profissional, a implantao de berrios em maternidades, e a prpria desinformao do profissional sobre diettica infantil (Orlandi, 1985). Ao lado disso, o Estado utilizou-se de suas agncias de assistncia social e dos centros de sade para implementar programas de distribuio de leite em p para a populao de baixa renda (Goldemberg & Tudisco, 1983). As mudanas nas representaes sobre o papel da mulher na sociedade, a emancipao feminina, as contradies sobre o trabalho e a vida reprodutiva constituram outro conjunto de fatores que simultaneamente interferiram no condicionamento sociocultural da amamentao (Badinter, 1985). Estes fatores foram apropriados pela indstria de leites modificados, com o intuito de fundamentar, no mbito sociocultural, o paradigma do desmame comerciognico, que veio a nortear a alimentao de lactentes no Brasil at o final dos anos 70.

MUDANAS NAS PERCEPES SOBRE AMAMENTAO NA DCADA DE 70


Com a publicao de The Baby Killer, em 1974, escrito pelo jornalista ingls Mike Muller, iniciou-se uma grande polmica entre diversos grupos sociais e os fabricantes de leite em p. Muller demonstrou que o marketing praticado pelas multinacionais elevava os ndices de morbi-mortalidade infantil nas populaes pobres de pases da frica, sia e Amrica Central. A diarria e a desnutrio foram os dois principais produtos do que passou a ser chamado de desmame comerciognico (Jelliffe & Jelliffe, 1979). Em decorrncia deste fato, a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) iniciaram uma mobilizao em todo o mundo, com a finalidade de retomar a valorizao do ato da amamentao natural (INAN, 1987). No Brasil, o desmame precoce representava um dos srios agravos de sade pblica no final da dcada de 70. Em documento oficial, relativo ao perodo em questo, o Ministrio da Sade revela que: a mortalidade infantil era de 88 por 1.000 no Pas, e de 124 por 1.000 no Nordeste; a desnutrio crnica vitimava 48% da populao brasileira; o desmame no primeiro ms de vida atingia 54% dos lactentes na cidade de So Paulo e 80% em Recife; 50% dos pediatras prescreviam mamadeira e 90% aconselhavam o uso de gua no intervalo entre as mamadas; 60% das mulheres brasileiras no faziam exame pr-natal (INAN, 1991). Diante destas constataes, a reverso do desmame precoce tornou-se uma das principais estratgias para reduo dos ndices de morbi-mortalidade infantil. O Ministrio da Sade do Brasil, por meio do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN), sob os auspcios do UNICEF e da Organizao Pan-Americana de Sade (OPS), realizou dois importantes eventos sobre o tema, em 1979. No primeiro, em Braslia, reuniu especialistas em sade maternoinfantil com a finalidade de discutir a situao do aleitamento materno no Pas; e no segundo, em Curitiba, definiu o plano de metas e as estratgias globais de ao em mbito nacional. Como resultado, foi institudo, em 1981, o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM), composto pela representao dos seguintes rgos e instituies: INAN, UNICEF, OPS, Diviso Nacional de Sade Materno Infantil, Diviso Nacional de Educao em Sade, Legio Brasileira de Assistncia (LBA), Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS), Fundao Movimento Brasileiro de Alfabetizao (MOBRAL), Fundao Projeto Rondon, Secretaria de Relaes do Trabalho, Sociedade Brasileira de Nutrio, Sociedade Brasileira de Pediatria e Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. A ao integrada dessas instituies, com os demais segmentos da sociedade civil organizada, caracterizou a dcada de 80 como um perodo de mobilizao social em favor da amamentao natural (Monson et al., 1991).

DCADA DE 80: MOBILIZAO SOCIAL EM FAVOR DA AMAMENTAO


O desenvolvimento do PNIAM desencadeou um movimento de valorizao da prtica da amamentao natural na sociedade brasileira, a partir do incio da dcada de 80. A superioridade do aleitamento materno se transformou em unanimidade no meio cientfico e foi amplamente divulgada para o pblico em geral, mediante campanhas nos meios de comunicao de massa. A medicina, sobretudo a pediatria, redescobriu as vantagens da amamentao natural e, sob a perspectiva da cincia, redesenhou o conhecimento com o rigor do mtodo, no intuito de compatibilizar as peculiaridades fisiolgicas do metabolismo do lactente com as descobertas acerca das propriedades biolgicas mpares do leite humano. Alm dos aspectos nutricionais e imunolgicos que beneficiam a criana, as vantagens do aleitamento para me, famlia, sociedade e Estado foram trazidas a relevo e transformadas em instrumento de marketing em favor da amamentao. A mobilizao social pr-amamentao constituiu um dos fatores de maior destaque no cenrio da promoo do aleitamento materno no Brasil. O PNIAM, apesar de consistir em uma opo poltica do Estado planificador, que tentava intervir na mortalidade infantil sem promover alteraes na estrutura socioeconmica e de distribuio de renda (Silva, 1990), foi capaz de articular e congregar esforos dos mais diferentes segmentos da sociedade brasileira. rgos de governo, sociedades de classe, organizaes no-governamentais, empresas privadas, veculos de comunicao de massa e associaes comunitrias compuseram uma verdadeira 'torre de Babel ideolgica', conferindo s aes em prol do aleitamento aquilo que elas tiveram de mais rico: o sentido plural. Em meio aos resultados alcanados, destacam-se: a implantao do sistema de alojamento conjunto nas maternidades; o estabelecimento de normas para implantao e funcionamento de bancos de leite humano; a instituio de um cdigo de comercializao dos sucedneos do leite materno; a licena-maternidade com durao de 120 dias sem prejuzo para o emprego e o salrio; o direito das presidirias permanecerem com seus filhos durante o perodo de amamentao; a incluso do tema em currculos escolares; a realizao de programas de capacitao de recursos humanos em diferentes nveis de complexidade; a implantao de centros de referncia; a criao de grupos de apoio a mulheres que amamentam; e o desenvolvimento de pesquisas e estudos em colaborao ao tema (INAN, 1991). O relatrio de avaliao das aes do PNIAM registra uma reduo de 65% no acesso dos lactentes brasileiros aos leites modificados, entre 1980 e 1989. Este mesmo documento considera ainda que as informaes avaliatrias disponveis no foram suficientes para se estabelecer uma relao de conseqncia com as aes do Programa (Monson et al., 1991). Contudo, estabelecendo-se ou no uma relao de causa e efeito, a reduo da oferta de leites modificados se

mostrou incontestvel. A indstria, que at o final da dcada de 70 construa verdades e por meio delas buscava demonstrar a 'superioridade' de seus produtos quanto ao leite materno, perdeu o seu tradicional espao e comeou a se defrontar com um crescente estreitamento de mercado. No havia mais condies para se tentar superar as inigualveis vantagens da amamentao natural com o endosso da cincia. Assim, as novas necessidades de mercado levaram os fabricantes de leites modificados a buscar um novo nicho a ser explorado pelas suas construes 'cientificistas', que passaram ento, desde o final da dcada de 80, a voltar-se para as situaes particularmente mpares na alimentao de recm-nascidos.

Os LEITES INDUSTRIALIZADOS NO FINAL DO SCULO XX


Em sua nova escalada no terreno da alimentao de lactentes, no incio dos anos 90, a indstria de leites modificados construiu socialmente a biologia da excepcionalidade no cenrio da amamentao. Esta nova categoria possibilitou que fosse reeditada a antiga frmula de introjeo de elementos culturais dos leites industrializados na sociedade, ou seja, a oferta de 'Vanguarda cientfica' no campo da alimentao e nutrio de recm-nascidos. A principal diferena entre os dois modelos, o do desmame comerciognico (praticado entre as dcadas de 40 e 70) e o da excepcionalidade (praticado atualmente), situa-se no sujeito-objeto construdo pela Vanguarda cientfica'. O paradigma do desmame comerciognico contemplava todos os recm-nascidos como potenciais consumidores, enquanto o modelo da excepcionalidade se orienta, em princpio, para aqueles que vivenciam situaes particulares, como a prematuridade, nas quais o leite humano no seria a melhor alternativa alimentar. A indstria passou a criar espaos que possibilitassem a construo de verdades supostamente fundamentadas pela cincia, todas amplamente favorveis a seus produtos e, sugestivamente, contrrias utilizao do leite humano (Palmer, 1993). Estas novas verdades valeram-se de recortes especficos do conhecimento cientfico para se constiturem, e possibilitaram abordagens parciais por parte das estratgias de marketing (IDEC, 1997). A primeira investida da indstria se deu em favor da nutrio do recm-nascido prematuro, com o desenvolvimento de frmulas especiais que, segundo a propaganda, propiciavam um melhorstatusnutricionale, conseqentemente, uma melhor evoluo clnica, com reduo do tempo de internao. De fato, as frmulas especiais possibilitam um ganho de peso mais rpido para o beb internado; h que se estabelecer, porm, uma distncia entre o aumento de peso e o estado nutricional do recm-nascido (Moreira, 1997). Ao se problematizar a escolha do recm-nascido de baixo peso e/ou prematuro como elemento preferencial da nova estratgia de marketing da indstria, pelo menos duas questes so facilmente identificveis: a retrao do

mercado dos leites modificados no final da dcada de 80 no Brasil, e a necessidade da indstria retomar a hegemonia no campo da alimentao e nutrio de lactentes, como ocorreu entre as dcadas de 40 e 70. A retrao do mercado brasileiro para os leites modificados, no final da dcada de 80, foi evidente (Monson et al., 1991) e levou a indstria a buscar novos espaos e canais de comercializao. Conforme relatos do Ministrio da Sade, os recm-nascidos que demandavam cuidados neonatais especiais representavam de 11 a 14% dos nascimentos nesse perodo (INAN, 1991). H que se considerar que, diante desses ndices, a possibilidade de se transformar uma situao de excepcionalidade para amamentao em uma regra para o uso de leites industrializados representava uma excelente opo mercadolgica. Esta opo se tornava ainda mais interessante para a indstria em virtude do fato de mais de 90% dessa demanda serem processados pela rede pblica de hospitais, onde os recm-nascidos permaneciam internados por perodos prolongados e os custos com a alimentao no eram repassados ao usurio. Em paralelo, a cincia fechou a porta para os antigos argumentos da indstria, de modo que no havia mais como embasar qualquer vantagem do emprego de frmulas sobre o uso de leite humano. A superioridade da amamentao natural tornou-se unanimidade cientfica no final da dcada de 8 0 . 0 marketing perdeu ento o elo da vanguarda cientfica, que permitira anteriormente uma relao de reciprocidade de interesses entre indstria e medicina. Ao perder a hegemonia no campo da alimentao do lactente, a indstria buscou na prematuridade o novo locus para centrar a fase inicial de sua nova estratgia. Longe de se tratar de uma escolha meramente casual, a nutrio do recmnascido prematuro e/ou de baixo peso representava - alm dos aspectos aqui j considerados - um terreno frtil para especulaes cientificistas, necessrias lgica da vanguarda cientfica promovida pela indstria de leites modificados, tendo em vista as inmeras indagaes que persistiam e ainda persistem sobre as peculiaridades fisiolgicas do metabolismo desses lactentes. Ao discutir o tema, Javorsky (1997:65) considera que "a alimentao do recmnascido pr-termo tem afrontado os pesquisadores por suas especificidades antomo-fisiolgicas e necessidades protico-calricas elevadas, para atender ao processo acelerado de crescimento". Seguindo a lgica de construo da biologia da excepcionalidade no cenrio da amamentao, as intolerncias e alergias alimentares configuraram o novo filo de mercado nos anos 90. A hipoalergenicidade tornou-se um outro elemento da estratgia de marketing da. indstria, e alguns produtos comearam a ser promovidos como forma de "prevenir a alergia a leite em filhos de pais alrgicos" (IDEC, 1997). Em pesquisa realizada com dezesseis frmulas destinadas a lactentes, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) alerta que, embora no tenha encontrado nenhuma ameaa grave sade dos consumidores no que diz respeito qualidade dos produtos ana-

lisados, foram descobertas falhas nas prticas promocionais, com indicaes indevidas de uso, violando a norma brasileira de comercializao dos alimentos sucedneos do leite materno. A violao da norma brasileira de comercializao remete a discusso esfera legal, na qual inmeros artifcios so institudos sob a perspectiva das leis, no intuito de atend-las ao mesmo tempo em que se continua praticando uma propaganda calcada em recortes do saber cientfico, com base nos quais so estabelecidas figuras de retrica e estratgias textuais a servio do marketing da indstria. Em verdade, essas construes cientificistas consistem, antes, em um problema tico, e como tal deveriam ser tratadas pelos atores e grupos sociais que tm, de forma direta ou indireta, a alimentao e nutrio de recm-nascidos como objeto de trabalho. Inmeras so as oportunidades de se constatarem situaes cuja tica - da apropriao do saber cientfico pela propaganda - se faz, no mnimo, questionvel, a exemplo do que revela o IDEC: Os fabricantes muitas vezes, vendem frmulas aos pediatras como verdadeiras panacias, e no simples substitutos alimentares. A WyethWhitehall, fabricante do Nursoy, por exemplo, distribui um folheto promocional a mdicos em que destaca: 'Rinites, otites de repetio, diarrias, clicas, eczemas, urticarias, vmitos, choro excessivo, regurgitao e bronquites', induzindo que todos esses sintomas seriam indicaes apropriadas para o uso deste produto. No Prosobee, da Mead-Johnson, a indicao para alergia protena do leite de vaca formulada de tal forma que sugere o uso do produto para sintomas que podem ser devidos a uma variedade de outros problemas: 'Manifestaes de alergia protena do leite (regurgitao, clica, diarria, eczemas, erupes cutneas, asma)' (...). Vrios produtos de soja promovem aos mdicos seu uso, para bebs com diarrias agudas ou leves, o que injustificvel. A maioria dos bebs tm vrios episdios de diarria passageira durante o primeiro ano de vida. Nesta situao recomenda-se o uso de sais de reidratao oral e a continuao da amamentao, ou da frmula habitual no caso de crianas desmama das. O uso de leites industrializados, na maioria dos casos, serve mais como causa do que como tratamento da diarria. (IDEC, 1997:11) No incio dos anos 90, a indstria apresentava as frmulas infantis como uma resposta s situaes ditas de excepcionalidade. Entretanto, o discurso da social-biologia, que confere validao cientfica aos produtos industrializados, ampliou o seu raio de atuao para a esfera dos lactentes que nascem em condies normais. Assim, na segunda metade dos anos 90, tornou-se bvia a estratgia da indstria - a reedio do paradigma do desmame comerciognico - , utilizando a excepcionalidade apenas como um rtulo para abrigar as novas construes cientificistas da 'Vanguarda cientfica'. Tal constatao provm da anlise das propagandas de leites industrializados, distribudas pela indstria durante a realizao do XXX Congresso Brasileiro de Pediatria, realizado em outubro de 1997, no Rio de Janeiro.

Uma das propagandas analisadas, referente ao lanamento de um novo produto no mercado brasileiro, merece considerao especial pela riqueza da retrica e propriedade da abordagem parcial do conhecimento cientfico. Os pontos que mereceram destaque esto listados a seguir. As informaes apresentadas no folheto promocional so consubstanciadas em informaes cientficas, todas devidamente referidas s fontes, cuja relao segue no corpo do prprio documento. Trata-se, com efeito, de uma monografia sobre a temtica em que o produto se insere, apresentada com o devido rigor cientfico e qualidade grfica exemplar. No incio do texto, encontra-se a seguinte afirmao: "A diarria aguda uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil em pases em desenvolvimento (...)". Esta constatao, apesar de se referir a um artigo publicado em 1994, vem sendo corroborada por inmeros estudos, realizados em diferentes regies do globo e em vrios momentos histricos, desde 1974, quando foi apresentada ao mundo a primeira verso de The Baby Killer. Todavia, a propaganda omite o fato de que o principal agente causai para elevao dos ndices de morbidade e mortalidade infantil, apontado com unanimidade nestes estudos, exatamente o uso de frmulas lticas (Muller, 1981;Jelliff & Jelliff, 1979; INAN, 1987; 1991; OMS, 1989; Monson, 1992). No texto, procura-se apresentar a reduo do pH do trato intestinal como um importante mecanismo de proteo para o lactente. "Este pH torna-se desfavorvel ao crescimento de vrios patgenos entricos, incluindo espcies de E.coli e Shigella". Estas informaes esto baseadas, segundo referncia do prprio texto, no artigo Human Milk and Breast Feeding. De fato, trata-se de um tema h muito conhecido e amplamente difundido no Brasil, nas estratgias de promoo da amamentao, por ser esta uma das principais vantagens biolgicas para crianas que recebem leite humano. Importa frisar que a referncia citada na propaganda faz meno a leite humano e aleitamento materno, e no a frmulas industrializadas. A propaganda traz em destaque a informao de que "o produto foi elaborado em resposta concluso de estudos cientfi cos", sendo "destinado alimentao de lactentes sadios desde o nascimento". Na lista de referncias bibliogrficas, verifica-se que 72% das obras citadas foram publicadas em perodos anteriores a 1985, e apenas sete delas datam da dcada de 90. Portanto, apenas acompanhando a cronologia das referncias apresentadas, possvel notar que as concluses dos estudos cientficos remontam primeira metade da dcada de 80. Assim, a oportunidade para o lanamento do produto parece atender a questes outras, talvez de natureza mercadolgica, pois em termos de resposta concluso de estudos cientficos h, pelo menos, mais de uma dcada de atraso. Por fim, as indicaes de uso: "lactentes sadios desde o nascimento (...) diminui o risco para diarria infecciosa no lactente" (...). Esta anlise permite localizar o nascimento do saber sobre alimentao e nutrio do lactente no discurso da indstria, que em verdade constri socialmente a biologia de seus produtos valendo-se de apropriaes parciais do co

nhecimento cientfico. Em seguida, obedecendo as leis de difuso dos elementos culturais, as verdades assim construdas so apresentadas como descobertas cientficas 'de vanguarda', no intuito de facilitar e agilizar o processo de aceitao cultural. Os servios de informao cientfica das indstrias mobilizam a propagao do novo saber, pois se a velocidade de propagao for lenta, outros saberes podero ser formados e difundidos, estabelecendo uma gerao de subculturas que podem ser contrrias ao propsito inicial. Como em todos os momentos da histria, a codificao de novos saberes legitimados pela cincia comea nas camadas dominantes, difundindo-se para as demais camadas sociais. Assim, a lgica da indstria no poderia ser outra, seno orientar sua estrutura de marketing prioritariamente para os formadores de opinio na sociedade - pediatras e nutricionistas. DCADA DE 9 0 : REPENSANDO O PARADIGMA O paradigma norteador das aes pr-amamentao, construdo na dcada de 80, fundou-se no modelo higienista do sculo XIX, substituindo o problema original da disputa "seio materno ama-de-leite", por "seio materno mamadeira de leite em p" (Orlandi, 1985). O reducionismo biolgico e o discurso ideolgico em favor da amamentao foram mantidos, e a mulher voltou a figurar como a grande responsvel pela sade da criana. Com essa estratgia, o estado planificador mais uma vez cumpriu o seu papel na busca da diminuio da morbi-mortalidade infantil, reduzindo questes estruturais complexas a problemas individuais a serem resolvidos pelas mes, problemas estes que, neste aspecto em particular, resumiam-se obrigatoriedade de amamentar (Mota, 1990). A propaganda oficial veiculava mensagens que traduziam muito bem a ideologia subjacente ao modelo: "Seis meses que valem uma vida"; "A sade de seu filho depende de voc - amamente"; "Amamentao - me e filho tm esse direito"; "Amamentao, um ato de amor"; "Amamentao - amor, carinho e proteo" (apud Monson, 1992). Com esses slogans, o Ministrio da Sade, por intermdio do PNIAM, desencadeou uma srie de aes no Pas, todas proclamando a amamentao como um ato natural e instintivo, motivado, acima de tudo, pelo amor materno. Vale citar o documento de avaliao das aes nacionais para implementao do cdigo de comercializao de substitutos do leite materno: O INAN, como rgo coordenador do PNIAM, reconhece que este o mais importante programa de combate desnutrio na primeira infncia, e aquele que traz resultados mais benficos para o desenvolvimento fsico e mental da criana. , igualmente, um dos mais importantes instrumentos com que conta o governo no seu renovado esforo de reduo da mortalidade infantil. (...) Estamos esperanosos de que, at a prxima virada do sculo, o aleitamento ter voltado a ser uma prtica natural, corriqueira e de adoo universal

pelas mes brasileiras. A difuso da orientao correta, tal como vem promovendo o PNIAM, certamente far com que a classe mdica e os profissionais da sade, em geral, tenham um papel relevante nessa mudana de mentalidade e comportamento. (Monson et al., 1991:8) Como resultado da poltica estatal, registrou-se um crescimento substancial da amamentao natural nos anos 80. Monson et al. (1991) revelaram que o acesso de lactentes brasileiros ao seio materno subiu de 7% para 30% na primeira metade da dcada. No entanto, apesar de todo o esforo que continuou a ser despendido, observou-se uma tendncia de estabilizao neste ndice, que foi ampliado em apenas trs pontos percentuais no decurso dos cinco anos subseqentes, atingindo a marca de 33% em 1989.0 baixo grau de resolutividade evidenciava a ineficcia das aes, denunciando, por conseguinte, o esgotamento do modelo. Assim, o incio dos anos 90 foi marcado por uma crescente e visvel crise do paradigma de amamentao que embasava a poltica estatal. A concepo privilegiava, de forma equivocada, as questes individuais em detrimento das coletivas, remetendo o eixo central das formulaes para os planos biolgico e psicoafetivos. As questes coletivas, relacionadas a aspectos sociais, polticos e culturais, mereceram abordagens perifricas, e avanos obtidos neste campo, apesar de legtimos, decorreram de atos isolados. A implementao do Programa Iniciativa Hospital Amigo da Criana no Brasil, a partir de 1992, trouxe um novo flego para o aleitamento materno no circuito das polticas pblicas (Souza, 1996). Apesar das restries ao modelo entre as quais a inobservncia hierarquizao da rede de sade no Pas - , h que se ressaltar o fato de esta iniciativa ter incorporado o significado de proteo e apoio amamentao, superando as formulaes que anteriormente s contemplavam aspectos relativos promoo. A incorporao destes dois novos atributos ao modelo demarcou o comeo de um importante processo de mudana, havendo ainda, todavia, um longo caminho a percorrer. Ao se focalizar a amamentao com as lentes da relao promooproteo-apoio, tornam-se visveis os contornos que a caracterizam como um fato social, cuja historicidade revela o equvoco das formulaes polticas que a contemplam como uma prtica natural e passvel de resgate. Os valores da amamentao so definidos com base em elementos culturais construdos socialmente, configu rando-a como um hbrido natureza-cultura, no qual os condicionantes socioculturais tendem a se sobrepor aos determinantes biolgicos (Almeida & Gomes, 1998). Esta forma mais abrangente de pensar o aleitamento exige que se estabelea um novo foco sobre a mulher, que no pode continuar a ser tratada como sinnimo de me-nutriz, responsvel pelo xito da amamentao e culpada pelo desmame. Nakano (1996), ao estudar o aleitamento materno no cotidiano feminino, deparou-se com o fato de a amamentao provocar surpresa s mulheres que, atingidas pelo reducionismo biolgico, esperavam um processo fcil, natural e instintivo, livre de intercursos.

Ao contrrio, a vivncia das mulheres revela ser a amamentao um processo complicado e que demanda aprendizado. Ademais, preciso considerar que o ciclo gravdico-puerperal consiste em um momento mpar na vida da mulher, repleto de ansiedades, temores e constantemente tomado por sentimentos ambguos (Almeida & Couto, 1996). A mulher gestante, purpera ou nutriz, independentemente de experincias anteriores, vive um momento singular em sua vida, decorrente do novo papel biolgico-social, e como tal precisa ser entendida, sobretudo por aqueles que se aventuram a assisti-la nos servios de sade. Uma me no-biolgica, ao ser indagada sobre as razes do sucesso que obteve no processo de amamentao de sua filha adotiva, revelou: A receita do sucesso eu no sei, contudo, eu acredito que, para que uma me consiga amamentar, independente de ser ela adotiva ou no, ela precisa ser antes de mais nada acolhida pelo profissional da sade (...). Acho que, para amamentar, ela precisa, em verdade, ser amamentada, ela precisa ser acolhida, ela precisa de peitos ... de peitos beca. (Cardoso, 1992). Cabe questionar quantos dos profissionais da sade, dos servios de sade, das estruturas sociais de apoio e das instncias de deliberao polticas esto de fato preparados para ecoar os anseios deste depoimento. Na inteno de lanar luz sobre esta questo, Almeida & Couto (1996) realizaram um estudo com o objetivo de determinar e analisar compreensiva mente o autodesempenho da me-profissional da sade, que trabalhava com atividades de incentivo ao aleitamento materno antes de se tomar me, no curso da amamentao de seu prprio filho. Os resultados revelaram: o perodo de aleitamento materno exclusivo no grupo estudado foi de 98 dias, ficando abaixo dos 180 dias preconizados por estas mulheres, no exerccio de sua prtica profissional, quando apoiam outras mulheres no processo da amamentao. Observe-se que todas as mulheres so profissionais formalmente engajadas no mercado de trabalho e, portanto, tiveram direito licen a-maternidade de 120 dias. Esta constatao revela que a introduo precoce de outros alimentos no estava associada necessidade da me de retornar ao trabalho. Certamente, outros fatores concorreram para determinar o ritmo da amamentao no grupo estudado; a opo pelo parto cesreo foi de 66,7% entre as profissionais de nvel mdio, e de 85,7% para as de nvel superior. No foram detectadas indicaes clnicas para parto cirrgico em 60% dos casos estudados; a utilizao de leites industrializados na alimentao do beb antes do sexto ms de vida foi uma prtica comum entre 71,4% das integrantes do grupo.

O patente descompasso entre o discurso e a prtica, entre o fato e a teoria, leva-nos ao tradicional postulado: 'faa o que eu digo, mas no faa o que eu fao'. Por que mulheres profissionais, capacitadas para assistir outras mulheres na amamentao, no foram capazes de efetivar o processo consigo mesmas? O estudo citado deu voz s entrevistadas: acho que eu no me sentia segura de impedir que outras pessoas decidissem por mim... eu me senti muito frgil. Eu esperava o apoio de pessoas que no me deram... pessoas do trabalho. Pessoas ligadas que at ento trabalhavam comigo no incentivo ao aleitamento materno, eu esperava que essas pessoas me dessem o apoio, talvez o apoio que a minha famlia no deu (...). (Entrevista 1) Todo o discurso de apoio amamentao (...) pode at promover, mas apoiar, no apoia no. Eu senti essa falta, de uma pessoa ligar. No [para dizer que] (...) o leite isso, apojadura aquilo, isso eu sei! Entendeu? Talvez, a importncia para a me no saber que o leite vem do alvolo, talvez isso no seja o mais importante. Eles podem promover, mas apoiar, eu no fui apoiada! (Entrevista 2) Diante destas indicaes, resta-nos apreender o significado do apoio reclamado pela mulher no curso da amamentao. Parece razovel supor que a necessidade do apoio provenha da dicotomia entre a teoria que fundamenta o modelo da amamentao e o prprio ato de amamentar, como prtica. Precisamos ultrapassar a biologia da amamentao, desenhada socialmente pelos hi gienistas no sculo XIX, em direo social-biologia da virada do milnio, entendendo como sociais todas as questes relacionais e culturais que permeiam este ato. Talvez o pedido de 'apoio' ecoe como o 'leite fraco', como uma resposta socialmente aceita para a incapacidade de verbalizar o insucesso na realizao de uma prtica "to instintiva e que se traduz como sinnimo de amor ao filho". Em verdade, a mulher precisa ser assistida e amparada para que possa desempenhar a bom termo o seu novo papel social, o de mulher-me-nutriz. Para tanto, se fazem exigir estruturas assistenciais preparadas para atuar efetivamente no apoio mulher e a seu filho, nas questes da amamentao. Este apoio ser to mais efetivo quanto maior for a capacidade do servio para lidar com a ambigidade que se apresenta mulher, na relao que se estabelece entre poder e querer amamentar, como uma questo de assumir riscos ou garantir benefcios (Silva, 1997). Por fim, sem pretenso de esgotar, mas sim de ampliar a explorao do objeto em foco, importa considerar que o grande desafio para a construo de um novo paradigma consiste, exatamente, na capacidade de compatibilizar os determinantes biolgicos com os condicionantes socioculturais, os quais configuram a amamentao como uma categoria hbrida entre natureza e cultura.

A REDE SOCIOBIOLGICA DESENHADA PELO LEITE HUMANO

Mais do que apontar as inter-relaes que se estabelecem entre os aspectos biolgicos e os sociais na esfera da amamentao, focalizando-as atravs do leite humano, este livro tem o pretensioso intuito de ir alm, buscando as dinmicas destas inter-relaes e as razes de sua oportunidade. Ou seja, pretende ousar, propor alguns possveis modelos explicativos para as tramas que se entremeiam no interior da rede que interliga os atores e fatos sociais biologia ortomolecular da clula alveolar materna. Desta forma, no se pretende tratar o leite como um produto biolgico que tem um importante papel social a cumprir, qual seja, salvar vidas de crianas ameaadas pela desnutrio protico-energtica em pases de Terceiro Mundo, ou de reduzir os agravos de sade nas comunidades ricas, em decorrncia da superalimentao na primeira infncia. Assim, a primeira idia surgida foi a de rotul-lo como um ensaio de biologia social, mas isto certamente remeteria o significado do texto antiga escola do biologismo social, que trabalha com a concepo de que a sociedade se estrutura como um organismo vivo regido pelas leis naturais reguladoras da vida (Castro, 1968). Tratar-se-ia, portanto, de um reducionismo ao mesmo tempo biolgico e social, imprprio e incompatvel com a lgica central adotada para abordagem da temtica, que pressupe olharmos para o leite humano como mais um hbrido que se forma entre os domnios da natureza e da cultura. A primeira grande dificuldade para iniciar este captulo foi encontrar um ttulo que efetivamente retratasse a essncia do contedo a ser trabalhado. Fruto da prpria dificuldade de compreender os hbridos, foi originalmente planejado para desenvolver-se com base em dois movimentos, que terminariam por intitul-lo: desconstruo do biolgico e construo do social. Esta seria, porm, uma lgica prpria do exerccio da crtica, mediante a qual se buscaria 'purificar' os fatos e fenmenos que compem o objeto de estudo para melhor compreend-los. Deste modo, o leite humano seria visto por prismas distintos, capazes de pr em foco tudo aquilo que pertencesse ao domnio da cincia, da tcnica e da sociedade, de forma hermtica e compartimentalizada. No entanto, o que aqui se pretende exatamente o inverso. A questo reatar os laos que se

estabelecem entre a instncia biolgica e a instncia social, atravessando, tantas vezes quantas forem necessrias, a fronteira que separa os conhecimentos exatos e as situaes sociais, ou seja, a biologia e a sociedade. O leite humano de fato um 'produto' que pertence tanto natureza quanto cultura. At ento, foi apresentado e discutido de forma simples: a gesto de sua biologia tem sido da competncia dos homens da cincia, que desvendam as suas propriedades mpares e as decodificam em termos de importncia social. A partir deste ponto, o novo conhecimento, transformado em informao, deixa a esfera biolgica e passa ao domnio dos polticos e formadores de opinio em geral, que assumem a gerncia do processo no mbito da sociedade. Esta diviso tradicional de tarefas tem-se tornado cada dia mais incapaz de dar conta das dinmicas que se estabelecem em torno do leite humano. Como compreender a 'sndrome do leite fraco'? De um lado, a cincia demonstra, munida de aparatos cientficos de ltima gerao - como as tcnicas de qumica fina e biologia molecular - , que no existe leite fraco e que toda mulher apta a produzir leite em quantidade e qualidade suficientes para sustentar o crescimento e desenvolvimento de seu filho. De outro, uma parcela significativa de mulheres continua a afirmar que tem pouco leite, que seu leite fraco ou que seu leite secou. Os homens da cincia afirmam, centrados em seu referencial, que este no um problema situado em sua rea de competncia, remetendo a busca da soluo para outras reas do saber, uma vez que biologi camente nada h de errado. Por sua vez, os profissionais da sade que trabalham com amamentao insistem em que este processo biopsicossocialt passam a lidar com o problema, entendendo que as possveis causas so de origem emocional. da em diante, que fazer? Estar de fato o profissional da sade apto a lidar com esta dimenso que ele mesmo rotulou de biopsicossocial? Parece que no. No Brasil, desde o sculo XLX, o leite fraco a principal alegao materna para o desmame (Almeida & Gomes, 1998). Na vida cotidiana, assim como acontece com o 'leite fraco', os homens no param de desdobrar a lactao em outros objetos tambm hbridos, como as mamadeiras, os bicos, as chupetas, os diferentes tipos de leites industrializados para serem utilizados como substitutos e, mais recentemente, a produo de forti ficantes para o leite humano com o fito de resolver o problema do ganho de peso entre recm-nascidos prematuros. Contudo, recusam-se a pensar nestes objetos hbridos como tal e continuam insistindo em seu sistema de representao do mundo, que estabelece uma separao radical entre a natureza a cultura. O objetivo deste captulo trabalhar a representao do leite humano com a perspectiva usual da antropologia, "que h muito tempo trata sem crises e sem crtica o tecido inteirio das naturezas-culturas, ou seja, perfeitamente capaz de juntar em uma mesma monografia os mitos, etnocincias, genealogias, formas polticas, tcnicas, religies, epopias e ritos dos povos que estuda" (Latour, 1994:12). Para tanto, buscar-se- conectar a composio do leite humano, em

uma cadeia contnua, aos avanos da cincia, s estratgias das industrias que fabricam leites modificados, s preocupaes dos formuladores da poltica estatal, s angstias maternas e s intervenes dos profissionais da sade. O desafio que esta tarefa apresenta reside na capacidade de acompanharmos os delinea mentos da rede em que se configuram as tramas da cincia, poltica, tcnica, economia e cultura, na busca de um novo modelo explicativo, capaz de transcender os limites biolgicos, que circunscrevem a discusso ao fato de que cada espcie de mamfero produz o leite ideal para sua cria. Com efeito, a busca de um novo modelo explicativo para as questes que permeiam o leite humano implica ligar, ao mesmo tempo, a sua dimenso biolgica ao contexto social, sem contudo reduzi-lo, nem a uma coisa nem a outra. O que interessa, em ltima anlise, a possibilidade de se traar a rede sociobiolgica desenhada pelo leite humano, no intuito de ampliarmos a compreenso dos significados das tramas que nela sc estabelecem.

QUALIDADE: A B S DE UM NOVO OLHAR AE


A possibilidade de se estudar o leite humano com esta nova perspectiva - de desvendamento da rede sociobiolgica - levou escolha da qualidade como categoria de anlise, visto ser ela uma grandeza que pode ser construda com base em atributos e caractersticas amplas, compatveis com a lgica da abordagem proposta. Segundo a etimologia, a qualidade pode ser entendida como uma "propriedade, atributo, ou condio das coisas ou das pessoas, capaz de distingui-las das outras e de lhes determinar a natureza" (Cunha, 1982:650). Pela lgica da gesto de qualidade e da perspectiva dos programas de qualidade total, to amplamente difundidos nas ltimas duas dcadas, a qualidade pode ser concebida como uma grandeza que resulta da avaliao conjunta de uma srie de parmetros que so analisados separadamente. Esses parmetros, por sua vez, so tecnicamente definidos como atributos de qualidade (Almeida & Novak, 1995). A ttulo de ilustrao, para delimitar com mais clareza o significado de qualidade com o qual se pretende operar, vale evocar um exemplo do cotidiano: a compra de um simples par de sapatos. Este fato envolve, mesmo que intuitivamente, um ritual que tem como objetivo a definio da qualidade do produto em questo. Em um primeiro momento, parmetros como modelo, preo, cor, natureza do material utilizado na confeco, tipo de acabamento, durabilidade etc. configuram os atributos de qualidade que so analisados isoladamente e de forma independente. Em seguida, os produtos destas anlises individuais so postos lado a lado e passam a ser considerados como um todo. A qualidade surge, ento, como a resultante da avaliao conjunta dos resultados obtidos nas anlises individuais dos atributos eleitos para categoriz-la.

Neste ponto surge a primeira grande dvida: como pensar os atributos de qualidade do leite humano? Ou seja, retornando ao exemplo do cotidiano, como saber se no est sendo deixado de lado algum atributo importante na definio da qualidade do sapato? De uma forma caricata, isto poderia representar algo como levar para casa um sapato de tamanho inferior real necessidade do comprador. A dinmica da constituio dos atributos de qualidade do leite humano tem sido pautada pela capacidade de elucidao dos fenmenos que interligam sua composio ao universo da biologia do lactente. Por esta lgica, que procura encontrar um reflexo explicativo para os fenmenos biolgicos singulares, as peculiaridades fisiolgicas do metabolismo do lactente acham-se espelhadas no leite. Um vez obtidas as respostas, estas passam a ser reunidas em grupos de acordo com as caractersticas comuns que apresentam. Por sua vez, estes grupos passam a constituir o conjunto de propriedades do leite, conhecidas como propriedades qumicas, nutricionais, imunolgicas, microbiolgicas, fsicas e fisiolgicas'.
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Este tipo de abordagem apresenta uma conotao tpica, que pode observada, a ttulo de exemplo, em um dos documentos tcnicos da OMS sobre alimentao infantil: O leite humano muito mais do que uma simples coleo de nutrientes, uma substncia viva de grande complexidade biolgica, ativamente protetora e imunomoduladora. No apenas proporciona proteo exclusiva contra infeces e alergias, como estimula o desenvolvimento adequado do sistema imunolgico do beb, alm disso, contm muitos componentes antiinflamatrios cujas funes no so completamente conhecidas. (Akr, 1989:30) Nesta constante busca - na qual se tenta explicar a razo da oportunidade de existncia de cada um dos constituintes do leite humano ante as necessidades do lactente - que se configuram os atributos de qualidade vigentes. Deste modo: elevado teor de IgA-secretora representa uma resposta imaturidade do sistema imunolgico do recm-nascido; a relao metionina-cistina presente no leite significa uma adequao incapacidade inicial do beb para realizar a transulfurao destes aminocidos; baixo poder tamponante, um ajuste necessidade gstrica; a existncia da lipase ltica, uma compensao para seu dficit nos primeiros dias de vida; as quinonas e a vitamina so necessrias para proteger a mucosa de danos oxidativos; a presena de fatores de crescimento no leite estimulam os sistemas vitais do beb;

O grupo de propriedadesfisiolgicasfoi criado pelo autor para atender s propriedades que no se enquadram nos demais grupos e que se relacionam maturao celular, modulao de crescimento e desenvolvimento de quociente de inteligncia (Almeida, 1992b).

os cidos graxos polnsaturados de cadeia longa favorecem o desenvolvimento do sistema nervoso central; a presena de oligossacardeos nitrqgenados possibilita a instalao da flora bifida, que exercer um importante papel protetor no trato intestinal; os cidos graxos de cadeia longa favorecem o processo de mielinizao; a composio balanceada e a osmolaridade no permitem a ocorrncia de sobrecarga para os rins imaturos (Almeida & Novak, 1995). Estes so apenas alguns dos muitos exemplos disponveis na literatura cientfica h mais de duas dcadas, os quais, por sinal, tm mobilizado a indstria de leites modificados para desenvolver projetos que objetivam aproximar a biologia de seus produtos aos atributos de qualidade do leite humano. Tais construes foram, e continuam sendo, de extrema importncia por possibilitar - dada a elucidao desses fenmenos - a definio de estratgias e propostas de interveno em favor da melhoria da qualidade de vida da mulher e da criana, bem como por possibilitar um aumento da resolutividade das aes de natureza assistencial. No entanto, h que se considerar que o leite humano no apenas uma fonte de nutrientes especificamente adaptados capacidade metablica do beb. Ele capaz de exercer um certo grau de controle sobre o metabolismo, que se estende desde a sutileza das divises celulares at o comportamento do beb, assim como o desenvolvimento e manuteno da funo mamaria (Akr, 1989). A mama, por seu turno, por meio dos complexos mecanismos que regem a fisiologia da lactao, imprime no leite marcas biolgicas constitudas com base em matrizes sociais maternas, como que em um processo de transferncia de uma memria sociobiolgica. As dinmicas estabelecidas por intermdio dos mecanismos imunolgicos mediados pelas clulas de Peyer oferecem-nos uma excelente oportunidade para ilustrar a necessidade de se compreenderem as tramas configuradas no leite humano pelo ngulo das razes de sua oportunidade, e no apenas dos significados sociais de um evento biolgico complexo. As clulas de Peyer so os principais atores de um evento biolgico conhecido como 'ciclo entero-mamrio', pelo qual a me transfere para o filho, via leite humano, a sua memria imunolgica oriunda de contatos com agentes enteropatognicos. A mulher, ao longo de sua vida, entra em contato com microrganismos pertencentes aos diferentes ecossistemas que integram o meio em que vive ou viveu; cada um com um padro de identidade concernente ecologia microbiana, o qual regido por fatores presentes no prprio meio ambiente, terminando por refletir caractersticas sociais. Assim, as mulheres constrem uma memria biolgica para responder a uma condio social dada, criando respostas imunolgicas para diferentes oportunidades vivenciadas. Esta competncia para coabitar com atores sociais nocivos sa

de se transfere, ento, de me para filho por meio do leite humano, em um processo que pode ser entendido como uma transferncia de identidade molecular, construda socialmente, decodificada imunologicamente e transmitida fisiologicamente s geraes futuras. Em suma, no h como separar a memria imunolgjca das clulas de Peyer do meio ambiente em que vive ou viveu a mulher, da fisiologia da glndula mamaria, do sistema de defesa imunitria do recm-nascido, da composio do leite humano e das interaes do lactente com tudo aquilo que pertence ao universo em que se insere o seu grupo social. Todos se interligam como partcipes de uma mesma trama, no interior da rede urdida pelo leite humano, ou melhor, por sua qualidade. Deste modo, os clssicos parmetros nutricionais, qumicos, fsicos, imunolgicos, microbiolgicos e fisiolgicos no podem ficar circunscritos ao microcosmo dos fenmenos - embora importantes - que se estabelecem entre a composio do leite e a fisiologia do beb. Eles devem transcender a fronteira biolgica em direo ao social, no para estabelecer um elo entre essas duas dimenses, em uma relao de causa e efeito, mas sim para tratar dos fenmenos biolgicos e fatos sociais que se 'hibridizam' naturalmente, em torno das questes que permeiam o leite humano e que terminam por configurar os seus atributos de qualidade. Desta feita, esses atributos vm assumir um significado mais amplo e complexo, remetendo a definio da qualidade do leite humano perspectiva da ecologia do desenvolvimento humano. Mais flexvel do que a noo de sistema, mais histrica do que a noo de estrutura, mais emprica do que a noo de complexidade, a qualidade do leite humano o fio contnuo que rene, em uma rede nica, todas essas histrias confusas, conferindo-lhes um nexo comum.

A PERSPECTIVA DE UM NOVO DESENHO BIOLGICO


A composio do leite humano h muito se transformou em objeto de preocupao cientfica. Em 1971, Paul Gyrgy, um dos mais emritos estudiosos do assunto, iniciou um de seus textos afirmando que "as especificidades da bioqumica do leite humano so conhecidas h muitas dcadas mas, que, nos ltimos anos, a cincia tem possibilitado avanos espetaculares e de particular interesse para a pediatria" (1971:4). Segundo os conhecimentos cientficos atuais, o leite humano rene em sua composio mais de 150 substncias diferentes, todas com funes biolgicas definidas. A gua, que totaliza 87% da composio centesimal, o nutriente presente em maior quantidade; as protenas suspensas tm o papel de sustentar o crescimento estrutural celular do lactente; as protenas do soro protegem o recm-nascido de inmeros agentes infecciosos; os carboidratos funcionam como fonte

energtica e atuam como coadjuvantes na mediao de outros fenmenos biolgicos de maior monta; os lipdeos e os lipossolveis desempenham funes mltiplas; os elementos minerais so indispensveis nutrio do lactente; e h ainda os hormnios, enzimas, fatores especficos do leite humano, enfim, todo um elenco de compostos qumicos a servio das necessidades do lactente (Almeida, 1992c). A desconstruo da composio do leite, em favor da compreenso do significado social de seus constituintes, tem sido fundamental para possibilitar o entendimento dos fenmenos biolgicos, com base na matriz biolgica que relaciona a composio s necessidades do lactente. Contudo, esta mesma matriz, utilizada comumente h dcadas, no capaz de elucidar as dinmicas pelas quais se processam as tramas que perpassam esses fenmenos e terminam por conferir ao leite humano um carter hbrido. Com isso, algumas perguntas permanecem sem reposta, ou so respondidas de forma imprpria. Entre elas, podemos salientar: muitas mes relatam em consulta que seu leite ficou salgado. De fato o leite pode ficar salgado? o tempo no mais o referencial para determinar a durao de uma mamada. Como ter certeza, ento, de que o beb abandonou a mama no momento exato? por que existem colostro, leite de transio e leite maduro? por que as mes de prematuros secretam um 'leite' diferente? a me produz um leite de cor semelhante do caf-com-leite: isto normal, o beb pode mamar? se a cor fosse esverdeada? Qual o nvel de interferncia da me neste processo? existe, no meio ambiente, algum fator capaz de exercer influncia sobre a qualidade do leite materno? por que os lactentes desmamados precocemente tm maior dificuldade em aceitar variaes alimentares em sua dieta? sendo um fluido, por que o leite empedra na mama, assumindo a caracterstica de um slido? a regra clssica, propugnada pela puericultura para o desmame, atende s necessidades da criana, considerando a ecologia do desenvolvimento humano? que fatores determinam o volume de leite produzido? Para tentar responder a estas e muitas outras perguntas que podero surgir, preciso contextualizar o leite humano, observ-lo em sua dinmica prpria, regida, entre outras coisas, pelos mecanismos da fisiologia da clula alveolar materna, que imprime no leite marcas biolgicas originadas no meio, nas condies sociais que regem a vida da mulher-me. Assim, faz-se oportuno mergulhar no interior do leite para entender a forma pela qual ele se estrutura,

compreender a lgica de sua sntese, buscar a razo do seu desenho biolgico e no para trat-lo de maneira estereotipada, atentando apenas para sua composio centesimal, como se as porcentagens de protenas, lipdeos, carboidratos, minerais e fatores de proteo fossem suficientes para o entendimento de todos os fenmenos que envolvem o tema. Com esta perspectiva mais ampla, possvel trilharmos um caminho pautado por uma srie de aproximaes sucessivas, partindo do prprio leite, localizando inicialmente em seu interior as tramas que determinam nosso objeto de interesse e que devero ser seguidas, sejam quais forem as direes para as quais apontem.

UMA VISO SISTMICA DA COMPOSIO


Ao se observar uma gota de leite humano ao microscpio, duas estruturas muito bem definidas saltam aos olhos. A primeira consiste em um nmero muito grande de pequenos glbulos amarelados regularmente distribudos por todo o produto, e a segunda, em grandes bolas brancas que parecem estar flutuando em seu interior. Trata-se de glbulos de gordura e micelas de casena, respectivamente emulsificadas e dispersas em um meio que, por analogia ao sangue, corresponde ao que pode ser chamado de soro do leite. Em verdade, o leite humano uma mistura homognea que se estrutura na forma de um sistema, composto por trs subsistemas ou fases, assim definidos: frao emulso - glbulos de gordura; frao suspenso - micelas de casena; e frao soluo - constituintes hidrossolveis (Almeida, 1992b). Para melhor evidenciar a importncia de se compreender o leite humano do ponto de vista desta forma de estruturao, evitando que a questo seja apenas considerada como puro academicismo, cabe mencionar o fato de que todas as principais variaes da composio do leite humano at hoje estudadas, seja no aspecto qualitativo ou no quantitativo, observam sempre esta lgica de estruturao. Assim, o aumento de contedo energtico no final da mamada, corretamente atribudo elevao da concentrao de lipdeos, na realidade resulta da predominncia da frao emulso nesta etapa de esvaziamento da mama. No incio da mamada, o lactente recebe um leite predominantemente composto por constituintes hidrossolveis, que vo sendo progressivamente substitudos pelos integrantes da frao suspenso, e estes, por sua vez, acabam por ceder lugar aos componentes lipossolveis da frao emulso. Deste modo, ao longo de uma mamada completa, a criana no recebe um leite nico, de composio fixa, com constituintes medianamente distribudos. Recebe um produto dinmico, mutvel, com caractersticas distintas e ajustveis a cada momento em que se encontra no peito (Almeida, 1992b). Uma vez constatadas estas variaes, resta compreender as razes de sua oportunidade e traduzir os seus possveis significados no interior da rede sociobiolgica.

A possibilidade de seguir as tramas da rede desenhada pelo leite humano, com intuito de lhes atribuir nexo, depende da capacidade de se compreender a forma pela qual o leite se estrutura como um sistema, bem como as dinmicas estabelecidas no interior de cada uma das fraes que compem o seu desenho biolgico. FRAO EMULSO A frao emulso corresponde fase lipdica do leite humano, na qual se concentram os leos, as gorduras, os cidos graxos livres, as vitaminas e demais constituintes lipossolveis, a exemplo de pigmentos como o beta caroteno (Almeida, 1992b). Apesar de ter uma polaridade diferente do meio em que se encontra que fortemente polar, em virtude do contedo de gua e das demais substncias inorgnicas presentes no soro - , a fase lipdica consegue se manter estvel e uniformemente distribuda porque forma uma emulso, estabilizada pela membrana que envolve o glbulo de gordura. A gordura do leite humano, em sua quase totalidade, no livre e se apresenta de maneira compartimentalizada, na forma de glbulos, envoltos por uma membrana fosfolipoprotica originada na clula alveolar materna. O incio da sntese marcado pela formao de uma espcie de Vacuole' no retculo endoplasmtico, resultante da invaginao da membrana celular envolvendo a matria graxa trazida pelo sangue. No interior desta estrutura, os lipdeos carreados pela circulao sangnea so transformados em lipdeos do leite por ao de um complexo sistema enzimtico regido pela biologia molecular da clula alveolar materna. Ao trmino deste processo, o ento Vacolo' se desprende integralmente da clula, dando origem ao glbulo de gordura, que, secretado para o interior do alvolo, mistura-se aos demais constituintes do leite humano. O fato de a gordura do leite humano ser 'empacotada' pela mesma membrana fosfolipoprotica da clula alveolar materna traz conseqncias que transcendem o importante papel de estabilizao da emulso. A compartimentalizao minimiza as interaes indesejveis que poderiam ocorrer entre os constituintes do leite - como a saponificao, que poderia resultar de reaes entre cidos graxos livres e clcio - , alm de maximizar os processos de digesto e absoro dos nutrientes pelo lactente. Estes exemplos, entre muitos outros, justificam o aumento da biodisponibilidade dos constituintes lipossolveis do leite humano (Almeida, 1992b). Outro aspecto que merece ateno diz respeito ao fato de os lipdeos constiturem a principal fonte energtica para o recm-nascido, cobrindo at 50% de suas necessidades dirias. Isto poderia ser um paradoxo se no fosse o suprimento extra de lipase que o lactente recebe atravs do leite humano (Nbrega, 1996). Este suprimento, de fato, fornecido atravs do prprio glbulo

de gordura, que retm em sua membrana a lipase em forma inativa, que entrar em atividade apenas no momento em que se rompe a membrana do glbulo. Apesar de enzima e substrato coexistirem, o processo hidroltico s tem incio no momento exato em que comea a digesto, luz do trato gstrico-intestinal, guardando uma relao tima entre o tempo de hidrlise e o momento da absoro dos nutrientes. A sincronia deste evento singular se mostra ainda mais perfeita ao ser relacionada aos demais eventos que se sucedem concomitantemente no curso da mamada do lactente, criando uma perspectiva de conjunto que poderia ser, com segurana, rotulada de 'ecologia nutricional'. O mecanismo de atuao da lipase constitui apenas um dos exemplos, entre dezenas de outros, que poderiam ser evocados para sublinhar o papel das enzimas do leite humano que atuam como moduladores metablicos, de um modo que nenhum outro aumento capaz de reproduzir. A frao emulso rica em colesterol, que se faz presente em concentraes elevadas e variveis. A constatao de sua ocorrncia motivou o desenvolvimento de inmeros estudos que, apesar de chegarem a resultados conflitantes, foram sugestivos no que tange importncia dessa exposio precoce aos mecanismos de metabolizao deste lipdeo na fase adulta (Akr, 1989). No que concerne aos fatores de proteo, dois importantes agentes de defesa encontram-se na frao etrea do leite humano: os cidos graxos de cadeia curta e os steres. Os cidos graxos de cadeia curta assumem particular importncia por sua potente ao bactericida. Em funo de sua composio qumica, mais particularmente por conta de sua baixa capacidade de ionizao (pKa), estes cidos muitas vezes so confundidos pelos microrganismos com fonte de carbono e energia e transportados para o interior de suas clulas, quando esses microrganismos tentam metaboliz-los. Ao entrar no citoplasma microbiano, tais cidos se ionizam, mudando portanto o pH do meio e, assim, desestruturam as rotas enzimticas necessrias manuteno da vida celular. De forma simples e resumida, sem entrar em detalhes bioqumicos, este o princpio da ao bactericida dos cidos graxos de cadeia curta presentes no leite humano (Almeida, 1992c). Quanto aos steres com ao bactericida, destaque especial deve ser dado ao fator anti-estafilococos pelo seu duplo papel protetor, uma vez que protege tanto a mama lactante quanto o organismo do lactente. No que diz respeito mama, salienta-se a eficcia da proteo exercida contra os microrganismos da flora normal da pele, entre os quais preponderam os estafilococos, impedindo a livre colonizao intraductal e, conseqentemente, a instalao de mastites. Em relao criana, este fator mostra-se particularmente efetivo na proteo conferida contra a ao de estafilococos enterotoxignicos.

Completando a dinmica desta frao, temos a presena e o papel dos constituintes antioxidantes. O leite humano rico em cidos graxos insaturados, particularmente em poliinsaturados de cadeia longa, fundamentais ao desenvolvimento do sistema nervoso central e sntese de prostaglandinas. Estes nutrientes so quimicamente instveis e se oxidam com muita facilidade, perdendo assim a sua funo biolgica. Os agentes anti-oxidantes do leite humano tocoferol e quinonas - conferem estabilidade a estes compostos, protegendo-os de danos oxidativos desde a sntese at o momento da absoro. Ao entrar em contato com o trato gastrintestinal do lactente, exercem tambm um efeito protetor sobre as mucosas, protegendo-as de danos oxidativos, como os que se observam nos casos das enterocolites asspticas (Almeida, 1992c). FRAO SUSPENSO Como o prprio nome indica, a frao suspenso corresponde fase suspensa do leite humano, na qual as protenas com funo plstica - casenas - e quase a totalidade do clcio e fsforo do leite se encontram presentes na forma micelar, constituindo uma suspenso coloidal do tipo gel (Almeida, 1992). As micelas so um conglomerado protico de casenas, cuja estabilidade estrutural conferida pela frao perifrica da micela, composta pela capa casena. Em verdade, o termo 'caseina' no designa uma protena em particular, e sim um sistema protico, composto por vrias subfraes com estruturas distintas, sendo importante notar que existem diferenas fsico-qumicas evidentes entre as casenas dos leites de cada espcie de mamfero. Relativamente a fatores de proteo, a frao suspenso no apresenta em sua composio nenhum constituinte capaz de proteger a mulher ou a criana. A sua principal e exclusiva funo parece ser de fato nutricional, destinada a suprir as necessidades decorrentes do crescimento estrutural celular do lactente. Em muitos trabalhos, tem-se apontado que os nveis mais baixos de clcio do leite humano so compensados pelo aumento de sua biodisponibilidade. Uma das formas de compreender melhor o significado deste aumento de biodisponibilidade relaciona-se proporo clcio : fsforo, de 2 : 1 , que fala em favor do clcio, uma vez que o fsforo compete com o clcio no momento da absoro. Contudo, h um outro ponto muito pouco discutido, referente ao aspecto qualitativo da presena destes dois minerais no leite humano: ambos esto compartimentalizados, no se encontram livremente presentes no leite, mas ligados quimicamente s casenas que compem a micela. Logo, sua absoro guarda uma dependncia direta para com o processo de digesto destas protenas que, por sua vez, terminam por sincronizar os mecanismos de absoro desses nutrientes. Mais uma vez, a sincronia de um evento singular se relaciona de forma harmnica aos demais eventos que se sucedem simultaneamente, criando um nexo comum, uma perspectiva de conjunto para as tramas desenvolvidas no interior do prprio leite humano.

FRAO SOLUO Na viso sistmica da composio do leite humano, a frao soluo corresponde fase que congrega todos os constituintes hidrossolveis, como vitaminas, minerais, carboidratos, protenas, enzimas e hormnios, podendo ser considerada soro do leite (Almeida, 1992b). A gua o principal componente desta frao e, do ponto de vista nutricional, atende s necessidades do lactente que mama em regime de aleitamento exclusivo, sob livre demanda. Observe-se que esta adequao decorre, entre outros fatores, do equilbrio osmolar que se estabelece entre leite e sangue, no possibilitando a ocorrncia de sobrecarga de soluto renal em lactentes amamentados exclusivamente ao seio. Se mantida a livre demanda, no h necessidade de complementao hdrica, mesmo em regies de temperatura elevada, pois a quantidade de gua provida pelo leite humano suficiente (Akr, 1989). Chama ateno, em particular, o fato de a frao soluo concentrar a grande maioria dos fatores de proteo presentes no leite. As imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, IgD e IgE), a lactoferrina, o interferon, os fatores do complemento C'3 e C'4, a lisozima, o fator bfidus, o fator anticlera, o fator antidcngue (Barros, 1983) e a lactopcroxidase so os principais exemplos de substncias protetoras que se encerram nesta frao (Almeida, 1992c). Note-se, contudo, que a eficcia da proteo oferecida ao lactente por estes fatores mantm uma relao direta com a freqncia e a durao da amamentao. Os carboidratos apresentam-se na forma livre ou combinados com aminocidos e protenas, com teor variando ao redor de 7%, dos quais cerca de 15% so compostos por oligossacardeos, glicopeptdeos, glicose e galactose. A lactose o carboidrato predominante e supre cerca de 40% das necessidades energticas do recm-nascido, fornecendo glicose como fonte de energia e galactose como base para sntese de galactopeptdeos, necessrios ao desenvolvimento do sistema nervoso central. Alm disso, a lactose participa dos mecanismos de absoro de clcio e ferro, bem como constitui substrato para a flora intestinal do lactente, que produz grandes quantidades de cido ltico, reduzindo o pH do intestino. Dentre os oligossacardeos, destacam-se os nitrogenados, fator de crescimento para a flora bifida ou bifidognica, sendo portanto conhecidos como 'fator bfidus'. As protenas do soro so mais importantes pela atividade biolgica que desempenham do que propriamente pela funo plstica que possam vir a cumprir, a exemplo do que ocorre com as imunoglobulinas, enzimas, alguns hormnios, fatores de crescimento e componentes antiinflamatrios presentes no leite humano (Goldman, 1988). Em geral, a concentrao de minerais atende s necessidades do lactente e o nvel da maioria deles no sofre influncia da dieta materna (Akr, 1989). Isto porque certos mecanismos compensatrios da mulher, como a reduo da

excreo urinaria de clcio, so acionados sempre que ocorre diminuio das reservas. Quando os nveis baixam a patamares que significam situao de maior gravidade, as reservas maternas so literalmente 'depletadas', chegando, em casos extremos, decomposio de tecidos por mecanismos de autlise celular, para manuteno dos nveis de minerais no leite. Os estudiosos so unnimes em afirmar que a alta biodisponibilidade dos minerais presentes no leite humano culmina em maior aproveitamento de seu contedo, haja visto o que ocorre com o ferro, que atinge um rendimento de 70% (Almeida & Novak, 1995). Mais uma vez, a biodisponibilidade apresenta-se como um atributo de qualidade, resultante de um complexo sistema de interaes que rene os constituintes do leite humano, as necessidades da criana e as condies maternas, conferindo-lhes, tambm da perspectiva nutricional, um nexo comum.

APOJADURA: POR QUE O LEITE NO SAI?


A preocupao materna com o fato de ter leite em quantidade e qualidade suficientes para sustentar o prprio filho freqentemente observada no perodo ps-parto. Depois que a me se certifica de que no h nenhum problema com o seu beb, ela quer ver o prprio leite, de preferncia jorrando em um esguicho forte. Mesmo para mulheres que foram devidamente preparadas no pr-natal, de modo a ter sucesso na amamentao, esta constatao parece ser necessria, como se fosse uma espcie de certificado para o xito da lactao (Almeida, 1996). A necessidade de constatar seu leite, vivida pela me no puerprio, pode e deve ser entendida como produto da ansiedade decorrente da vulnerabilidade emocional a que est exposta a mulher neste perodo de sua vida, experimentando em um curto espao de tempo uma srie de sentimentos, muitas vezes contraditrios (Silva, 1997). Segundo as diretrizes gerais que norteiam as aes assistenciais em amamentao, importante que os profissionais da sade exeram uma ao tranqilizadora, na inteno de colaborar com o restabelecimento da autoconfiana materna. Para tanto, conforme o paradigma que orienta o discurso oficial, a equipe da sade dever reforar as orientaes ministradas ao longo do pr-natal, recordando me que o processo fisiolgico da lactao logo se estabelecer e que a apojadura, percebida pelo aumento do volume das mamas e por uma certa sensao de desconforto, anunciar em breve a descida do leite (King, 1994). Neste momento, origina-se um dos primeiros problemas concretos a ser enfrentado pela mulher em relao amamentao, e que, inadvertidamente, pode ser amplificado pela atuao da equipe da sade. Muitas vezes a to espe

rada apojadura ocorre, porm o leite no sai. Como explicar este fenmeno para as mes que ansiosamente aguardam o incio de sua secreo ltica? A justificativa parece simples para o profissional da sade, uma vez que a descida do leite pode demorar at trinta horas aps o parto (Santos Jnior, 1995). Contudo, este tipo de explicao termina por conferir ainda mais pertinncia dvida materna, pois a verdade que lhe foi apresentada diz que o aumento de volume das mamas decorre da descida do leite, fato que na prtica ela no foi capaz de observar. Ento, por que as mamas incharam? Esta constatao parece transformar em realidade a to temida 'sndrome da falta de leite' (Almeida & Gomes, 1998). Tal situao pode constituir uma das primeiras e mais importantes mensagens negativas para a mulher sobre sua capacidade de lactar, fazendo-a confrontar-se diretamente com a relao existente entre querer e poder amamentar. O intumescimento mamrio, obedecendo a toda a sintomatologia da apojadura clssica, associado ausncia inicial de leite, invariavelmente se resume a uma equao matemtica para a mulher, cujo resultado se faz h muito conhecido: pouco leite. Tentando reverter esta percepo materna, muitas vezes o profissional levado a aes que terminam por refor-la ainda mais. o caso do que ocorre quando, atravs da expresso da mama, tenta-se extrair o leite que se encontra 'escondido' e provar assim a sua existncia para a me, experincia que muitas vezes se torna um retumbante fracasso, passando a funcionar como uma espcie de reforo negativo da capacidade materna. O que ento era um motivo de dvida para a mulher - a sua capacidade de amamentar - transforma-se em uma constatao em virtude da ao equivocada do profissional, pois se a apojadura ocorreu e o 'leite no desceu', isto significa que ele de fato no existe... A sndrome do pouco leite, tal qual se encontra descrita no segundo captulo, remonta ao sculo XIX. Trata-se de uma construo social da medicina higienista para explicar as falhas de seu paradigma de amamentao. Desde ento, inmeros atores sociais, com as mais distintas intencionalidades, tm trabalhado de modo a reforar a introjeo cultural desta concepo nos diferentes segmentos que compem a sociedade brasileira. Com respeito s intencionalidades que se configuram nos dias atuais, vale a pena considerar as razes de sua oportunidade, muitas vezes gerada por desconhecimento e, de certa forma, por desinteresse pela necessidade de se ampliar a compreenso acerca das particularidades da mama lactante, o que culmina na constante desinformao que permeia as questes relativas mama puerperal. A fisiologia da lactao humana tem sido negligenciada, no que concerne ao desenvolvimento de estudos cientficos. Este fato torna-se mais evidente quando se compara o problema ao volume de trabalho desenvolvido sobre a lactao de animais utilizados comercialmente. Importa observar, ainda, que muitas das crenas e prticas que se contrapem amamentao entre humanos so estabelecidas socialmente com base em valo

res que se originam na pecuria leiteira, como certos padres organolpticos, tais como cor e consistncia, por vezes adotados de forma equivocada para o estabelecimento de juzo de valor sobre a qualidade do leite humano. A partir do momento em que a mulher engravida, tem incio o processo de preparao da mama para produo de leite aps o parto. Na gravidez ocorre um intenso aumento de liberao de hormnios placentrios, a mama tende a aumentar de volume, a pele da areola escurece, as veias superficiais dilatam-se e os corpsculos de Montgomery crescem, passando a secretar uma substncia sebcea que desempenha dupla funo: umectar a pele e proteg-la da ao bacteriana. Os mamilos aumentam e, assim como o tecido mamrio posterior a ele, tornam-se mais protrcteis, enquanto os nveis crescentes de prolactina induzem a proliferao e diferenciao das clulas que compem a rvore mamaria (Kemp, 1995). Ao longo do ltimo trimestre da gestao, a mama torna-se pronta para entrar em franco processo de produo. Porm, os estrgenos placentrios impedem a elevao da concentrao de prolactina no sangue no grau necessrio para iniciar o processo de sntese do leite humano (Kemp, 1995). A fisiologia da lactao um fenmeno que se desenvolve em dois estgios, Lactognese I e II, marcados por mecanismos regulatrios distintos (Almeida & Novak, 1995). A Lactognese I normalmente se d no ltimo trimestre da gestao e corresponde ao perodo em que a mama est pronta para produzir leite e s no o faz por causa da ao dos estrgenos placentrios. Nesta etapa, o mecanismo regulatrio da lactao se estabelece por meio de um sistema eminentemente endcrino que depende, em um primeiro plano, apenas das tramas hormonais que envolvem as relaes entre a prolactina e os estrgenos placentrios. Com o parto e a conseqente expulso da placenta, saem de cena os estrgenos, o que permite uma rpida elevao na concentrao de prolactina no sangue. Este pico de prolactina induz o comeo da sntese do leite, determinando a ocorrncia da apojadura, que, por sua vez, marca o incio da Lactognese II e a conseqente mudana no sistema de controle da fisiologia da lactao, que passa de endcrino - na Lactognese I - para autcrino - na Lactognese II. Pesquisadores e estudiosos se mostram de certa forma unnimes em considerar que, deste momento em diante, a retirada freqente de leite em meio hormonal favorvel suficiente para definir com sucesso o ritmo da lactao (Almeida, 1992b). Um dos primeiros movimentos verificados no estabelecimento da lactao corresponde secreo de lactose para o interior do alvolo. Por sua caracterstica hiperosmolar, a lactose aumenta significativamente a presso osmtica intra-alveolar, provocando uma rpida migrao de gua intersticial destinada a restabelecer o necessrio equilbrio isotnico. Estes

movimentos migratrios sucedem-se por meio de dinmicas tpicas, das que se observam nos casos de edema linftico, que terminam por provocar um aumento abrupto no volume das mamas, constituindo o quadro que clinicamente definido como apojadura. Por isso, a apojadura pode ser entendida tambm como uma espcie de preparao mecnica da mama para a posterior descida do leite, uma vez que o fenmeno provoca a dilatao dos alv olos, cisternas, canais e demais estruturas ductais, por onde dever fluir o produto da secreo ltica da mulher. Assim, a apojadura no implica obrigatoriamente a imediata descida do leite, que passa a depender, ento, de outras interaes que se estabelecem na dinmica do controle autocrine da lactao, incluindo-se os mecanismos regulatrios da fisiologia da clula alveolar, particularmente no que concerne capacidade funcional de sintetizar leite.

BASTA COLOCAR O BEB NO PEITO QUE O LEITE APARECE: POR QUE ISTO NEM SEMPRE FUNCIONA?
Uma vez estabelecida a lactao, a glndula mamaria fica sob o controle autcrino, que congrega os reflexos maternos de produo e ejeo do leite. Ambos envolvem a ao de hormnios, cuja concentrao no sangue depende da estimulao das terminaes nervosas do complexo mamilo-areolar pelo lactente, bem como de estmulos visuais, auditivos, e at mesmo de condicionamento (Akr, 1989). A prolactina, responsvel pelo reflexo materno da produo, apresentada pela literatura como o hormnio-chave da lactao, graas ao papel que desempenha para induzir e manter a sntese do leite humano. A sua produo pela hipfise anterior depende da estimulao das terminaes nervosas da mama pelo lactente. Assim, o volume de leite produzido guarda uma relao direta com a suco da criana, observando uma relao similar lei da oferta e da procura to conhecida em economia como reguladora do mercado consumidor. Um comentrio adicional merece ser feito em relao ao fenmeno de aumento do volume de leite produzido, particularmente freqncia e durao das mamadas. Quanto maior a freqncia em um dado intervalo de tempo, maior a intensidade de estmulo do complexo mamilo-areolar, o que garante a manuteno da prolactina em nveis elevados no sangue e acarreta o aumento probabilstico da induo da sntese do leite, o que na maioria das vezes resulta em aumento da secreo ltica pela nutriz. O volume de leite varia de forma diretamente proporcional ao nmero de mamadas e no tem relao alguma com o tempo de durao das mesmas (King, 1994). O reflexo de ejeo ou de retirada do leite depende da ao da ocitocina, hormnio produzido pela hipfise posterior, secretado na forma de pequenos pulsos e com vida mdia curta. A sua importncia varivel entre os mam

feros; contudo, para o homem e as demais espcies, cuja estrutura mamaria no dotada de grandes reservatrios, a sada do leite depende fundamentalmente de sua ao, que consiste em contrair as clulas mioepiteliais que envolvem os alvolos, forando o leite para fora dos duetos. Estas contraes podem ser intensas e algumas vezes dolorosas, bem como podem causar um simples gotejamento. Em paralelo a esta dinmica, so induzidas contraes que auxiliam de forma rpida e completa a involuo uterina no ps-parto (Almeida, 1992b). Ao contrrio do reflexo de produo, o de ejeo apresenta um componente psicolgico maior que o somtico e pode ser reprimido pela ao da adrenalina, sendo capaz ainda de sofrer a influncia dos nveis de estresse fsico ou psquico - a que se submete a mulher no curso da lactao. Alm de responder aos estmulos de contato direto entre me e beb no ato da amamentao, o reflexo de ejeo pode ser deflagrado, como j dito, por estmulos visuais, olfativos, auditivos e de condicionamento (Akr, 1989). Isto explica o fato de algumas mes, mesmo fisicamente distantes de seus filhos, poderem experimentar os efeitos do reflexo da ejeo, como o gotejamento de leite de suas mamas, graas a um simples olhar sobre um outro beb que lhe fez lembrar o seu; percepo de um perfume semelhante ao do filho; ao choro de uma outra criana ou ao fato de ter chegado a hora de amamentar. Algumas mulheres podem apresentar uma incapacidade verdadeira para liberar o leite, o que com muita freqncia se atribui, de maneira equivocada, a questes de ordem emocional. Trata-se, na maioria das vezes, de um problema preponderantemente fisiolgico - sem desprezar o componente psicolgico do reflexo de ejeo - , decorrente de uma falha no mecanismo autcrino de regulao da lactao, que leva a me a produzir uma quantidade de leite maior do que a real necessidade de seu filho. Em outras palavras, a oferta se torna maior do que a procura. As mamas ficam muito dilatadas em funo do acmulo de leite em seu interior, provocando um aumento da presso intra-alveolar e impedindo que as clulas mioepiteliais se contraiam mesmo sob a ao da ocitocina. Nesta situao, faz-se inevitvel intervir de modo a promover o esvaziamento da mama mediante ordenha, a fim de diminuir a presso e assim possibilitar o restabelecimento do reflexo de ejeo. Esta dificuldade no reflexo de ejeo, fisiolgica e transitria, muitas vezes se faz interpretar culturalmente, e de forma paradoxal, como sinal da insuficincia de leite, abrindo espao para introduo da mamadeira, cujos valores - quando comparados aos da amamentao pela tica da difuso de informao - so introjetados na sociedade com muito mais eficcia. A diferena que se observa na dinmica de introjeo destes dois valores, como foi comentado no segundo captulo, certamente pode ser atribuda estratgia de marketing dos fabricantes de leites modificados.

Compreender as relaes entre prolactina e ocitocina parece ser suficiente para possibilitar o entendimento dos fatos e fenmenos que se sucedem no decorrer da lactao, observando-se a relao entre oferta e procura. Uma vez conhecidos os mecanismos que regem os reflexos de produo e ejeo, definem-se as condies que permitem desvendarem-se e estabelecerem-se medidas corretivas para os problemas da lactao. Porm, algumas questes parecem no ter sido suficientemente aclaradas: como explicar a ocorrncia de mastite gestacional, se o controle endcrino exercido pelos estrgenos placentrios no permite que a produo de leite se estabelea? Qual a melhor maneira de intervir em uma situao como esta, particularmente agravada se a mulher estiver convivendo com um risco gestacional de abortamento? Como o estresse materno afeta a fisiologia da lactao? Estes questionamentos demonstram que o conhecimento das interaes hormonais no suficiente para possibilitar uma compreenso mais ampla das dinmicas envolvidas na fisiologia da lactao. As formulaes at ento consideradas levam definio de modelos explicativos parciais, que elucidam, em mbito tissular, os significados dos eventos que se sucedem entre a suco do beb e a produo de leite no alvolo. No entanto, h necessidade de se continuar seguindo a rede sociobiolgica desenhada pelo leite humano - que passa a apontar em direo ao microuniverso da clula alveolar materna - , para que se compreendam as tramas que ocorrem em seu interior e para faz-las ecoar no plano 'macro' das prticas socialmente institudas. H que se atentar para a relao existente entre a prolactina e as unidades produtoras de leite, que no so compostas pelos alvolos, e sim pelas clulas alveolares que os constituem. Estas clulas recebem do sangue todos os substratos necessrios ao processo de sntese e os transformam em constituintes do leite humano por mecanismos complexos, tais como exocitose, transporte ativo e passivo de constituintes, sntese e transferncia de lipdeos, difuso, secreo de ions e transferncia de macromolculas (Almeida & Novak, 1995). Todavia, para que todos estes mecanismos se desencadeiem, preciso que a prolactina carreada pelo sangue se ligue clula alveolar materna por meio de receptores especficos, ligao esta que, por sua vez, pode ser bloqueada pela presena de alguns peptdeos no meio citoplasmtico, os quais atuam como supressores da lactao (Akr, 1989). medida que avana o conhecimento do desenho biolgico estabelecido pela dinmica celular, novas inter-relaes vo sendo trazidas baila, tornando mais claros os contornos das tramas que formam a rede. Assim, o aumento do nvel de prolactina por si s no pode ser entendido como fator suficiente para desencadear o processo de sntese do leite. Este fenmeno depende, ainda, da ligao da prolactina com os receptores especficos na clula alveolar. Estes, por sua vez, podem ser bloqueados pelos peptdeos supressores da lactao, cuja concentrao citoplasmtica diretamente proporcional ao acmulo de leite nas mamas e ao estresse materno. Acrescenta-se a tal quadro

o papel fundamental da vascularizao da mama, que irriga as clulas alveolares com os substratos necessrios ao processo de sntese dos constituintes do leite humano. A transio entre a Lactognese I e II, delimitada pela apojadura, muitas vezes se faz perceber, pela me, como uma sensao de desconforto em que as mamas ficam cheias e quentes. Neste momento, a mulher tem a sua plena capacidade de sntese instituda, ou seja, a quase totalidade das clulas alveolares encontra-se induzida sntese do leite pelo elevado nvel de prolactina presente no sangue. Em geral, como conseqncia deste primeiro movimento, o nmero de unidades produtoras tende a ser maior do que o necessrio para secretar o volume demandado pelo lactente, ocasionando um acmulo de leite no interior da mama. Isto, por sua vez, desencadeia o sistema de retroalimentao do controle autcrino, que tem o objetivo de adequar a produo de leite real necessidade da criana. Em mbito celular, este sistema de retroalimentao se estabelece com a sntese de peptdeos supressores da lactao no citoplasma, que impedem a ligao da prolactina aos receptores especficos, desligando assim a capacidade funcional da clula. Por ao deste mecanismo, as clulas vo sendo progressivamente 'desligadas', at que o nmero remanescente corresponda produo do volume demandado pelo beb. Cabe ressaltar que o volume de leite produzido depende do nmero de clulas alveolares operantes, e no da velocidade de sntese dos constituintes, que, em mdia, observam taxas individuais constantes de secreo (Almeida, 1992b). Em resumo, os peptdeos supressores parecem ocupar um lugar central na regulao da fisiologia da lactao em mbito celular, e a sua presena no citoplasma depende: dos mecanismos fisiolgicos envolvidos na auto regulao do volume de leite produzido; da irrigao das clulas alveolares com substratos necessrios sntese dos constituintes do leite, cuja diminuio, conforme o que se verifica nos casos de desnutrio materna e vasoconstrio provocada por hipotermia local, implica o aumento da concentrao de peptdeos no citoplasma; e da decodificao neuroqumica das percepes maternas, que podem gerar mecanismos de feedback positivo ou negativo sobre a lactao. No primeiro caso, a percepo materna, decodificada em termos de estmulo positivo, termina por impedir a sntese destes supressores pela clula e permitir, assim, que o processo de sntese do leite seja estabelecido ou mantido. J o feedback negativo resulta de experincias de 'estresse psquico' vividas pela mulher, cujos mecanismos neuroqumicos terminam por induzir a sntese de peptdeos no citoplasma, exercendo deste modo uma ao eficaz de frenagem sobre a lactao. importante mencionar duas situaes que encerram claramente o papel exercido pelos peptdeos supressores na regulao da fisiologia da lactao.

A primeira relaciona-se ao fato de algumas gestantes produzirem leite durante a Lactognese I, quando os estrgenos placentrios impedem o pico da prolactina, necessrio induo da sntese de leite. Em verdade, parece existir uma relao direta entre a vontade materna de amamentar, sempre presente nestes casos, e o sistema regulatrio nas clulas. Vale postular que o feedback positivo inibe a sntese de peptdeos supressores, tanto quanto o feedback negativo a induz, possibilitando que a lactao se instale em um meio hormonal desfavorvel. A ausncia destes inibidores no citoplasma da clula alveolar permite que a prolactina, presente em nveis baixos no sangue, ligue-se aos receptores especficos e induza o incio do processo. Uma ao corretiva, eficaz e sem riscos para a mulher ou o feto, consiste no emprego de hipotermia local, para provocar a vasoconstrio, com o objetivo de reduzir o fluxo sangneo e, conseqentemente, diminuir a disponibilidade de substratos necessrios produo dos constituintes do leite, o que permitir a sntese dos peptdeos supressores da lactao. A segunda situao diz respeito ao fato de algumas mulheres seguirem amamentando seus filhos em apenas uma das mamas, sob alegaes diversas, como no caso de questes relacionadas a preferncias do beb. Apesar de ambas as mamas ficarem sujeitas s mesmas influncias hormonais favorveis lactao, apenas a que sofre o estmulo da suco segue produzindo, enquanto a outra involui. A involuo decorre do prprio acmulo inicial de leite ocasionado pela ausncia de suco, provocando em resposta a sntese de peptdeos supressores nas clulas que compem os alvolos da mama que deixou de ser estimulada. A composio do leite desta mama se altera, dada a necessidade de ampliar a proteo da mama contra o ataque de microrganismos componentes da flora normal da pele, o que ocasiona diminuio na concentrao de lactose e aumento no teor de cloreto, seguidos de uma elevao pronunciada no contedo de imunoglobulinas. Na realidade, trata-se da mesma dinmica que se observa no fim de um perodo de lactao que tenha seguido o curso normal da cessao, cuja involuo completa demanda, em mdia, quarenta dias aps a ltima mamada (Akr, 1989). Diante deste quadro, h que se rever o paradigma propugnado pelo discurso oficial que fundamenta as aes assistenciais em amamentao, particularmente no que se refere aos mecanismos de controle que regem a fisiologia da lactao. Em virtude de uma apropriao parcial do conhecimento, tornou-se comum a definio de estratgias de promoo da amamentao baseada em assertivas muito difundidas na sociedade, mas inclinadas ao reducionismo biolgico: 'Lactar fisiolgico, basta colocar o beb no peito que o leite aparece'. Este discurso, de origem tipicamente higienista, remontando a um modelo construdo no sculo XIX, no dispe de sustentao biolgica na prpria base do fenmeno, e vem a assumir uma conotao de cunho eminentemente ideolgico. Colocar o beb no peito majora a produo de prolactina em decorrncia do estmulo produzido, aumentando a probabilidade de se estabelecer ou intensificar a sntese de leite, sem contudo garantir sua produo em uma rela

o direta de causa e efeito, como normalmente se divulga. O termo 'probabilidade' foi propositadamente empregado para evidenciar que se trata de uma tendncia que, em geral, conduz maior produo de leite, mas que, ao ser considerada no plano da individualidade da mulher, nem sempre se traduz como uma regra universalmente aplicvel. A relao entre querer e poder amamentar, vivida pela mulher-me em seu cotidiano, interliga as prticas socialmente institudas biologia molecular dos peptdeos supressores da lactao, evidenciando a impropriedade do reducionismo biolgico imputado pelo paradigma de amamentao ora em vigor. O peito e o beb so dois elementos importantes em toda a rede desenhada pelo leite humano, que rene, ainda em seu interior, a prolactina, a cultura, os estrgenos placentrios, as questes econmicas relacionadas amamentao, a clula alveolar, o estresse psquico da mulher, os peptdeos supressores, a relao entre a vontade e a possibilidade de amamentar, os receptores de prolactina, a rotina assistencial dos servios de sade, os reflexos de produo e ejeo de leite, o condicionamento materno, o complexo mamilo areolar, a instabilidade emocional da mulher, a irrigao das clulas com substrato trazidos pelo sangue, o marketing dos leites industrializados, a ocitocina, todos como partcipes desta mesma trama: a amamentao.

A MAMA 'EMPEDROU'
O intumescimento mamrio, comumente verificado na transposio da Lactognese I para a II, representa o primeiro sinal de que a mulher encontrou problemas para estabelecer a auto-regulao da fisiologia da lactao. Em decorrncia desta dificuldade, produz-se um volume de leite maior que o demandado pelo beb, implicando um acmulo no interior das mamas que, por vezes, origina relatos do tipo 'peito empedrado'. A expresso 'peito empedrado' resulta da percepo ttil da formao de 'pedras de leite' no interior da mama, nas situaes de ingurgitamento mamrio intenso. Ao apalpar a mama, a mulher percebe a existncia de pontos endurecidos que descreve como 'caroo, ndulo ou pedra de leite'. Sendo o leite um fluido, como entender o empedramento? Como explicar o fato de um produto lquido assumir o comportamento de um corpo slido, como se estivesse congelado no interior da mama? Do ponto de vista fsico-qumico, este fenmeno pode ser explicado como uma mudana na viscosidade, passvel de ser observada entre os fluidos semiplsticos. Em termos prticos, isto significa que o leite acumulado no interior das mamas, em razo da compresso exercida pela parede dos duetos e alvolos, sofre um processo de transformao em mbito intermolecular. Os glbulos de gordura, as micelas de casena, as macromolculas e demais constituintes passam por um processo de rearranjo espacial, que re

sulta na redefinio dos espaos intermoleculares e no aumento das foras de interao entre as molculas. Como conseqncia, ocorre um aumento progressivo na viscosidade do leite no interior da mama, fazendo-o perder aos poucos a sua fluidez e, por conseguinte, levando-o a assumir caractersticas prximas s de um corpo slido, gerando o que se percebe por meio do tato como 'pedra de leite'. Em algumas situaes torna-se possvel observar este fenmeno em estgios intermedirios, a exemplo do que ocorre quando se ordenha uma mama intumescida e o leite apresenta uma consistncia viscosa, assumindo, em alguns casos, a conformao de um filamento gelatinoso (Almeida, 1992b). Indica-se, para esta mudana de viscosidade do leite nos casos de ingurgitamento mamrio, a massagem de mama como tcnica coadjuvante nas ordenhas de alvio. Alm de favorecer o reflexo da ejeo do leite, mediante o estmulo do complexo mamilo-areolar, a massagem facilita afluidificaodo leite, por permitir o rompimento das foras intermoleculares responsveis pelo aumento da viscosidade. Trata-se de um fenmeno semelhante ao que se procede no cotidiano, quando se tenta retirar catchup, por exemplo, de uma embalagem de vidro: preciso agitar o vidro com vigor para que o produto flua. A agitao se faz necessria para romper as interaes intermoleculares do catchup, de modo a que ele entre em movimento e saia da embalagem. Assim como a agitao transfere energia cintica para o produto, a massagem tambm o faz com o leite, contribuindo para o rompimento das interaes intermoleculares e, conseqentemente, para a sua fluidificao.

COMPRESSA: QUENTE OU FRIA?


A utilizao de compressas nas intercorrncias de mama puerperal tem sido objeto de inmeras controvrsias, especialmente ao longo das duas ltimas dcadas no Brasil. O emprego de compressa quente foi valorizado e recomendado em trabalhos publicados, defendendo a aplicao do calor local para auxiliar na resoluo do ingurgitamento mamrio, bem como para as situaes em que preciso estimular a produo de leite (Linhares et al., 1987; Rezende et al., 1984; Applebaum, 1975). Por outro lado, particularmente no incio dos anos 90, alguns autores passaram a advogar o emprego de compressa fria em substituio quente, salientando particularmente o efeito anestsico local possibilitado por esta tcnica (Vinha, 1994). Mais recentemente, contudo, surgiu uma nova corrente que contra indica o uso de compressas de qualquer espcie, valorizando nica e exclusivamente o emprego da ordenha de alvio como tcnica de interveno adequada aos casos de intumescimento mamrio.

Compressa quente, compressa fria, nenhuma compressa, massagem ou apenas ordenha? A nau parece estar sem rumo. Qual o caminho a ser seguido pelo profissional da sade no momento da interveno? Qual a melhor maneira de orientar a mulher que vivncia este tipo de dificuldade? Mais do que optar por uma ou outra tcnica, preciso compreender os fatos e fenmenos que se mesclam no interior da rede constituda pelo leite humano. Caso contrrio, a opo se transforma em mera adeso corrente ideolgica que norteia o comportamento do grupo social responsvel pelaformulaoda regra. O intumescimento mamrio resulta de falhas na auto-regulao da fisiologia da lactao. O leite acumulado no interior da mama, submetido ao aumento da presso intraductal, muda progressivamente a sua viscosidade at atingir o estgio mximo que resulta no empedramento - importa sublinhar que esta mudana na viscosidade pode ser entendida como um mecanismo de proteo mama no que tange instalao de mastites, comumente causadas pela colonizao dos duetos a partir dos microrganismos que compem a flora normal da pele. A alterao da viscosidade possibilita maior resistncia colonizao intraductal, pois a difusibilidade dos microrganismos diminui no leite mais viscoso. A maior viscosidade funciona, assim, como uma espcie de barreira fsica para a microbiota da pele. Nas situaes de intumescimento, a interveno deve objetivar, alm do bvio esvaziamento da mama, dois outros pontos bsicos: auxlio para o estabelecimento da auto-regulao e o favorecimento da fluidificao do leite para facilitar a ordenha. A auto-regulao pode ser beneficiada por meio do estmulo sntese de peptdeos supressores da lactao pelas clulas alveolares, o que pode ser obtido com o auxlio da hipotermia decorrente da utilizao de compressas frias, que promovem a vasoconstrio e, conseqentemente, a diminuio de oferta de substratos necessrios sntese dos constituintes do leite. As compressas devem ser utilizadas em intervalos regulares, a serem estabelecidos de acordo com o quadro clnico, podendo se dar de duas em duas horas em situaes de maior gravidade. Contudo, o tempo de aplicao da compressa no pode ser superior a quinze minutos, visto que depois deste perodo ocorre o que se designa como 'efeito rebote', ou seja, um aumento do fluxo sangneo para compensar a reduo da temperatura local (Almeida, 1992b). A fluidificao do leite, por sua vez, facilitada pela massagem, em virtude da transferncia de energia cintica que, como j foi dito, atua no rompimento das interaes intermoleculares que se estabelecem no leite acumulado no interior da mama, alm de estimular a sntese de ocitocina necessria ao reflexo de ejeo. A compressa quente se faz indicada nas situaes em que se deseja estimular a produo de leite. A aplicao de calor local aumenta a irrigao dos alvolos com substratos necessrios sntese do leite humano, o que minimiza a presena de peptdeos supressores e, conseqentemente, aumenta

o nmero de clulas alveolares operantes. As clulas inativas so induzidas a entrar em funcionamento pelo aumento da disponibilidade de substratos resultantes do processo de vasodilatao. Em resumo, compressa fria ou quente, massagem e ordenha so tcnicas de interveno disposio do profissional para melhor servir mulher. No entanto, deve-se considerar sempre que o ingurgitamento mamrio uma intercorrncia de mama puerperal resultante de uma mescla de fato social e fenmeno biolgico, 'hibridizados' no interior da rede sociobiolgica desenhada pelo leite humano.

FOME SACIEDADE: QUANDO O BEB PRA DE MAMAR?


A saciedade do beb uma das preocupaes que compem o grupo das inquietaes maternas nos primeiros dias aps o parto, e pode estender-se por perodos maiores, a depender de fatores individuais e coletivos que concorrem para a definio do regime alimentar praticado pelo lactente. O que usualmente se considera determinante neste processo - a autoconfiana materna na capacidade de amamentar o prprio filho - , apesar de importante, em verdade constitui apenas um dos fatores individuais, entre vrios outros que so estabelecidos socioculturalmente. Assim, necessrio conhecer estes fatores e compreender a sua historicidade para que se possam delinear aes assistenciais em favor da amamentao luz de um novo paradigma, capaz de contextualizar as prticas propostas, adequando-as s necessidades ditadas pelas circunstncias de vida. Caso contrrio, continuar-se- insistindo no modelo estereotipado e reducionista que, via de regra, termina por imputar um elevado grau de responsabilidade e culpabilidade mulher. "Com que freqncia eu devo amamentar o meu filho e por quanto tempo eu devo mant-lo no peito?", perguntam as mes. As tantas respostas possveis, formuladas ao longo do tempo, evidenciam que o regime alimentar do lactente, apesar de sua base biolgica, faz-se construir socialmente com base em valores ditados pela cultura. A puericultura brasileira fundamentou seus referenciais em elementos importados de outras escolas, em especial das correntes francesa e alem (Silva, 1990). O modelo alemo concebia a amamentao, entre outras questes, como um momento oportuno para se trabalhar o desenvolvimento da personalidade humana, chegando a considerar que o carter de um cidado se originava no bero. Logo, o recm-nascido deveria ser submetido a um importante regime de disciplina e condicionamento que, traduzido em termos de amamentao, significava mamar de trs em trs horas e no mais do que quinze minutos em cada mama. Este ritmo biolgico da amamentao, estipulado socialmente pela pue

ricultura alem no incio do sculo, foi introduzido com sucesso no Brasil e, apesar de proscrito desde a dcada de 80, tende a persistir at os dias atuais por estar fortemente arraigado na cultura, muito embora inmeros esforos tenham sido realizados para destitu-lo de seu valor. O modelo atual de amamentao preconiza que os lactentes sejam alimentados em regime de livre demanda. Portanto, as mes devem oferecer a mama a seus filhos quantas vezes ela for solicitada. Nos primeiros dias de vida do recmnascido, o ritmo das mamadas se mostra irregular em freqncia e durao. Porm, com o passar do tempo - normalmente no curso das duas primeiras semanas subseqentes ao parto - , observa-se uma tendncia de regularizao do espaamento entre as mamadas, cujo tempo de durao depende fundamentalmente do vigor da suco do beb. Os mais vidos demandam menos tempo na mama do que os menos vidos, mas ambos terminam por ingerir a mesma quantidade de leite (Martins Filho, 1984). Esta constatao refuta por completo a proposio de se utilizar o tempo como referencial para se definir o pontofinalde uma mamada, reforando a tese de que a saciedade do lactente encontra-se associada a outros fatores. A tendncia mais geral relaciona a saciedade do beb sensao de plenitude gstrica. H de se considerar, todavia, que se trata de um modelo explicativo inconsistente, posto que boa parte da capacidade gstrica do beb, cerca de 1 / 3 pelo menos (Vinha, 1987), faz-se preencher por ar, ingerido junto com o leite no momento da mamada. Uma vez misturado ao leite, o ar tende a ligar-se ao mesmo, formando uma emulso que expande o volume ingerido e que ocupa a capacidade gstrica do lactente, sem a devida correspondncia em contribuio protico-energtica. A fim de melhor visualizar este efeito de aumento de volume, pode-se compar-lo ao que se observa na fabricao de sorvetes, quando um volume de mistura bsica chega a triplicar, aps ser batido com a finalidade de incorporar o ar. Assim, da mesma forma que o tempo no determina o ponto final de uma mamada, a sensao de plenitude gstrica do beb tampouco o faz. Caso o fizesse, muito provavelmente os lactentes amamentados ao peito tenderiam a um quadro de desnutrio protico-energtica, uma vez que parte do volume gstrico estaria ocupado com o ar e, mesmo assim, o lactente teria a sensao de saciedade, fato que na prtica no se sucede. O beb mama, ingere ar, arrota e continua mamando at se sentir saciado. Como entender ento esta saciedade? Qual o fator que determina o ponto final da mamada? A construo de um modelo explicativo para a saciedade da fome do lactente passa necessariamente pela compreenso das relaes que se estabelecem entre as peculiaridades fisiolgicas de seu metabolismo e as particularidades da composio do leite humano. Ou seja, a resposta deve ser obtida pelo entendimento do prprio desenho biolgico do leite que, se respeitado o sistema de livre demanda, dever ditar o comportamento do beb no que concerne ao regime alimentar.

Merecem ateno as variaes que podem ser observadas na composio do leite humano, no decorrer das mamadas. Como j foi mencionado anteriormente, no incio, a frao soluo predomina e o leite secretado apresenta-se rico em constituintes hidrossolveis, que cedem lugar s micelas de casena da frao suspensa na fase intermediria, sendo progressivamente substitudas pelos constituintes lipossolveis da frao emulso, cuja concentrao ao final da mamada chega a ser de trs a cinco vezes maior do que no comeo (Almeida & Novak, 1995). Inmeras so as respostas que podem surgir da compreenso dos significados destas variaes no interior da rede sociobiolgica desenhada pelo leite humano. A predominncia de constituintes hidrossolveis no incio da mamada traz implicaes extremamente interessantes e ao mesmo tempo desejveis, uma vez que nesta frao encontram-se concentrados os fatores de proteo. Considerando-se que a maioria destes fatores so anticorpos de ao local e que devem exercer um papel protetor sobre as mucosas do lactente, faz-se oportuno torn-los disponveis em maior concentrao antes de ser oferecida a carga de nutrientes, pois sua ao assim otimizada. Como exemplo, tome-se a hiptese de que o lactente, no lapso de tempo entre uma mamada e outra, leve boca um objeto contaminado com uma bactria enteropatognica, que o organismo interioriza com auxlio do prprio movimento muco-ciliar das clulas de revestimento da mucosa. Na mamada subseqente, recebendo a criana j de incio um maior aporte imunolgico, aumenta a probabilidade de que este agente patognico invasor seja 'opsonizado' e neutralizado pelos mecanismos de defesa do leite humano. O fato de o 'leite de incio de peito' ser rico em fatores de proteo parece ser h muito conhecido pela cultura, uma vez que inmeras mes verbalizam de forma simples e direta o que a cincia comprova por meio de complexas manobras e artifcios: "Cada mamada uma vacina, cada vez que ofereo o peito a meu filho, antes mesmo de alimentar eu o estou protegendo de doenas com o meu prprio leite" (Almeida, 1992b). Na fase intermediria da mamada, o lactente recebe a maior concentrao da matria suspensa do leite, composta pelas micelas de casena, que levam em seu interior o clcio e fsforo coloidais. As casenas constituem as principais protenas com funo plstica do leite humano, responsveis pelo fornecimento de aminocidos capazes de sustentar o crescimento estrutural celular do beb. Esta compartimentalizao de nutrientes, resultante da variao da composio ao longo da mamada, relaciona-se diretamente com o processo de digesto e absoro dos constituintes do leite, evitando interaes indesejveis e sincronizando de forma harmnica a sucesso de eventos singulares que se estabelecem na amamentao direta ao seio.

Por fim, verifica-se um aumento na concentrao da frao emulso. A elevao do contedo de lipdeos no final da mamada, alm das consideraes nutricionais, diz respeito saciedade da fome do lactente. Do ponto de vista da percepo sensorial, mais particularmente das propriedades organolpticas, o sinal de saciedade se estabelece no momento que as papilas gustativas so saturadas pela matria graxa do leite humano, definido assim o ponto final da mamada. A ttulo de ilustrao, sobre o significado e a possibilidade de se postular o aumento do teor de lipdeos como o fator determinante do final da mamada, ou end point, cabe trazer a relevo um outro postulado, descrito na literatura como "intolerncia relativa lactose" (Akr, 1989). A intolerncia relativa lactose refere-se a um fenmeno observado entre lactentes amamentados exclusivamente ao seio, em regime de livre demanda, cujas mes no conseguem estabelecer a auto-regulao da lactao e produzem um volume maior do que o demandado pelo filho. Assim, mesmo apresentando uma suco eficiente, o lactente no consegue esgotar toda a mama e termina por receber um leite em que predominam as fraes soluo e suspenso. Como conseqncia, observa-se um ganho de peso insuficiente, decorrente da baixa ingesto energtica, uma ocorrncia de fezes lquidas freqentes, em razo do acmulo de lactose no intestino, e uma irritabilidade acentuada, decorrente da sensao de fome sempre presente, pois apesar da plenitude gstrica ser atingida pelo volume ingerido na mamada, no se deu a satisfao da necessidade organolptica, sinalizada pela saturao das papilas gustativas. Em inmeras publicaes no campo da cincia e tecnologia de alimentos, que renem estudos voltados para as propriedades organolpticas de produtos alimentcios, pode-se observar com clareza a relao entre a saturao das papilas gustativas ocasionada pelas gorduras e a saciedade da fome (Almeida, 1992b). Nesta direo, interessante atentarmos para uma atitude comum no cotidiano dos restaurantes especializados em servir carnes no 'sistema de rodzio', que consiste em possibilitar consumo livre por um preo fixo e pr-estipulado: nestes estabelecimentos, invariavelmente, as primeiras preparaes servidas so gordurosas ao extremo, a exemplo da carne de porco e derivados, o que contribui para atenuar a fome e reduzir o consumo...

LEITE RALO, MARROM, VERDE: QUAL A ORIGEM DA COR?


A cor, uma das propriedades organolpticas do leite humano, seguramente consiste em um dos atributos de qualidade mais apropriados pela cultura com o objetivo de formar juzo de valor. Construes sociais como leite ralo, fraco, forte, puro e impuro, apesar de no serem necessariamente originadas da percepo da cor, encontram nela uma excelente oportunidade de ancoragem e validao.

O padro de cor e consistncia para o leite humano foi culturalmente institudo com base nos referenciais estabelecidos para a pecuria leiteira - 'leite, para ser forte, tem que ser gordo'. Assim, quanto mais encorpado for o leite e mais intensa a sua colorao, de preferncia tendendo do branco opaco para o amarelo, melhor sua qualidade. Em meio a estas construes, a mulher, movida pela necessidade de atestar a qualidade do prprio leite, ou simplesmente pela curiosidade, promove uma expresso manual da mama imediatamente antes de amamentar seu filho. Como resultado, observa que a sua secreo ltica apresenta colorao e consistncia semelhantes gua de coco. Esta constatao a conduz, na maioria das vezes, a acreditar que seu leite, de aspecto ralo e aguado, no ser forte o suficiente para 'sustentar' o seu beb. Apesar de se tratar de uma iniciativa infundada luz da cincia, pois todo leite de incio de peito tende sempre a assumir este tipo de colorao, importante avaliar o peso desta constatao para a mulher, cujos referenciais em grande parte emanam do senso comum. A cor do leite humano resulta da interao de seus constituintes, podendo variar de azul-claro muito tnue at um amarelo intenso, passando por padres intermedirios como verde-escuro, da tonalidade do caldo de cana, e branco opaco, sem que isso sinalize qualquer anormalidade. As alteraes na cor decorrem sobretudo das variaes na composio do leite ao longo da mamada ou ordenha, em funo da predominncia das fases solvel, suspensa ou emulsificada: Incio de mamada - rico em constituintes hidrossolveis, o leite tende colorao da gua de coco, podendo variar de azul-claro at verde-escuro intenso, em decorrncia da presena de diferentes tipos de pigmentos solveis no soro ou de substncias que apresentam grupamentos cromforos em sua estrutura. A ttulo de exemplo, vale lembrar que dietas ricas em riboflavina tendem a produzir uma frao soluo de colorao verde intensa. Meio de mamada - em conseqncia do aumento da concentrao de micelas de casena, o leite tende a assumir uma colorao branca opaca, que ser to mais intensa quanto maior a quantidade de micelas presentes. Fim de mamada - o leite de 'final de peito' tende a uma colorao amarelada em virtude do aumento do contedo de lipdeos. A cor amarela deriva da presena de pigmentos lipossolveis que se encontram concentrados nesta frao. Observa-se, ainda, mesmo entre profissionais da sade, uma propenso a identificar o colostro por intermdio da cor. Por motivos no muito bem definidos e sem fundamentao biolgica, toda secreo de colorao amarelada tende a ser chamada de colostro. Entretanto comum, por exemplo, que mulheres da regio Nordeste do Brasil produzam um leite maduro de colorao

mais amarelada, do que o colostro secretado pelas habitantes dos estados do Sul. Isto resulta das diferenas vigentes no hbito alimentar da populao brasileira: no Nordeste, as fontes de vitamina A que compem o cardpio so muito mais ricas em provitamina, como o beta-caroteno, que confere uma colorao mais amarelada gordura, ao passo que na regio Sul, em razo das prprias condies climticas, os alimentos so mais ricos em vitamina A propriamente dita, a qual, por ser inclor, no intensifica a colorao da gordura. O fato de os profissionais da sade tenderem a rotular como colostro as secrees lticas de colorao amarelada, apesar de no ter fundamentao biolgica, pode guardar uma estreita relao com a representao social de qualidade construda para o leite de vaca. Por ser o colostro a mais nobre secreo ltica humana, em funo de seu elevado valor biolgico, passvel de espelhar o padro mximo de qualidade definido na pecuria de leite, em que o leite mais forte o mais gordo e, como tal, mais amarelado. As variaes de cor do leite humano, de um modo geral, no constituem motivo de preocupao, salvo nas situaes em que se apresentam tonalidades variando entre o vermelho tijolo e uma cor tpica de caf-com-leite. Estas gradaes normalmente indicam presena de sangue, que pode ser facilmente comprovada com auxlio da tcnica do crematcrito' (Almeida & Novak, 1994). A presena de sangue no leite associa-se em geral a um fenmeno que ocorre no estabelecimento da lactao, na fase inicial da apojadura, quando a secreo de lactose aumenta a presso osmtica intra-alveolar, provocando migrao de gua intersticial. Esse aumento repentino de osmolaridade pode causar uma ruptura de capilares e possibilitar a passagem de sangue para o interior do alvolo, onde este se mistura ao leite que ali comea a ser secretado. No perodo de 24 a 48 horas subseqentes, o fenmeno cessa, fazendo o leite retornar colorao normal. Este tempo pode ser diminudo com o esvaziamento da mama mediante ordenhas, propiciando um retorno progressivo da cor do leite ao padro de normalidade. Caso o problema persista, fato raro e no documentado at a presente data, deve ser remetido esfera de competncia da mastologia para os devidos cuidados. Este fenmeno tem-se manifestado de forma caracterstica entre primparas adolescentes ou com idade superior a 35 anos (Almeida, 1992b).

LEITE

SALGADO:

QUAL O SIGNIFICADO DO SABOR?


Nos compndios clssicos de pediatria, semelhana do escrito pelo professor Perneta (1979), o leite humano se caracteriza no apenas pelo seu contedo imunolgico ou aporte nutricional, mas tambm pelo fato de se tratar de um lquido branco opaco, s vezes amarelado, de reao alcalina e sabor levemente adocicado. Esta rpida incurso no terreno das propriedades

organolpticas do leite humano traz tona uma questo cuja pertinncia tem sido pouco considerada no cenrio da alimentao do lactente: existe de fato alguma implicao prtica importante que justifique a necessidade de desvendar as tramas que se configuram em torno do sabor do leite humano? Ou trata se apenas de uma questo meramente acadmica? Uma reflexo inicial deve ser feita luz das prticas institudas pelo agente social que seguramente acumula o maior volume de conhecimento sobre as propriedades organolpticas dos alimentos: a indstria de leites modificados. A anlise compreensiva de sua lgica mercadolgica e de suas estratgias de marketing, iluminada tanto pela perspectiva nutricional, que compe o paradigma biolgico de seus produtos, como pela perspectiva do realismo histrico, que considera a construo social dos valores, pode auxiliar na decodificao de alguns referenciais pertinentes quanto s relaes que se organizam em torno do flavor - sabor e aroma - do leite humano. Esta proposio se baseia no fato de a indstria de laticnios trabalhar h dcadas na busca de produtos capazes de suprir a 'falta de leite humano' e, assim, gerar lucros financeiros com a comercializao de suas descobertas, 'sem prejuzos para a sade' do lactente. Deste modo, uma primeira reflexo deve ser feita acerca do fato de existirem diferentes produtos destinados alimentao de lactentes de uma mesma faixa etria. Alguns fabricantes chegam a produzir concorrncia interna, em sua prpria linha de leites modificados. Tomemos a linha de produtos comercializados pela Nestl no Brasil. Em documento intitulado Nutrio Infantil (Nestl, s/d), distribudo entre pediatras e residentes de pediatria no Brasil, encontram-se as seguintes indicaes de uso para os produtos: NAN-1: "Alimentao do lactente sadio durante os 6 primeiros meses de vida, quando for necessrio recorrer alimentao com mamadeira". (p. s/n). NESTOGENO-1:"Alimentaodo lactente sadio durante os 6 primeiros meses de vida, quando for necessrio recorrer alimentao com mamadeira". (p. s/n). NAN-2. "Alimentao do lactente sadio em seqncia alimentao iniciada nos primeiros meses de vida." (p. s/n). NESTOGENO-2. "Alimentao do lactente sadio em seqncia alimentao iniciada nos primeiros meses de vida." (p. s/n). NESTOGENO SOY. "Alimentao do lactente sadio em seqncia alimentao iniciada nos primeiros meses de vida." (p. s/n). -NAN. "Alimentao do lactente no primeiro ano de vida, quando for necessrio recorrer alimentao com mamadeira." (p. s/n). PELARGON. "Alimentao do lactente no primeiro ano de vida, quando for necessrio recorrer alimentao com mamadeira." (p. s/n).

Diante disto, cabe questionar quais as razoes da existncia de produtos diferentes que concorrem entre si com as mesmas indicaes de uso, segundo as especificaes do prprio fabricante. Por mais que se procure responder a esta questo pela complexa via da composio centesimal dos leites modificados e das relaes estequiomtricas que se estabelecem entre estes e o Codex Alimentarius (1994), um determinante se mostra inegavelmente presente: a opo de uso. Sem querer estabelecer qualquer juzo de valor sobre os produtos ora descritos ou sobre o real significado de sua existncia, o fato de se dispor de mais de uma opo parece ser fundamental para a manuteno do cliente entre o grupo de consumidores fiis marca, ou seja, ao fabricante. A satisfao do cliente constitui um dos pilares de sustentao dos sistemas de qualidade total, que norteiam a dinmica empresarial do mundo psmoderno. Contudo, nesta situao em particular, a satisfao do cliente parece assumir uma dupla conotao, pois remete o problema tanto para o lactente como para o pediatra que acompanha o seu crescimento e desenvolvimento. Ao pediatra, a indstria responde com a estequiometria da composio centesimal do leite segundo as recomendaes do Codex. ao lactente, como responder? Como convenc-lo a consumir um produto cujo sabor lhe parece estranho ou pouco convidativo? A possibilidade de rejeio sensorial do produto pode ser uma das principais explicaes para a existncia de alternativas na linha de um fabricante, concorrentes entre si pelo mesmo consumidor. Em sendo verdadeira esta ilao, estes produtos, ao invs de concorrentes, so instrumentos de conquista do consumidor, em busca da hegemonia de mercado, estabelecidos pela estratgia de marketingdasempresas como alternativas alimentares a serem testadas pelo pediatra e como opes de flavor para a percepo sensorial do lactente. Em verdade, a questo - que no passado recente parecia remeter a discusso esfera da mera curiosidade acadmica - assume hoje contornos de relevo no cenrio da alimentao e nutrio infantil, particularmente no que se refere s prticas alimentares no primeiro ano de vida, em cujo quadro observa se a existncia de uma correlao direta entre o grau de facidade do lactente em aceitar variaes no cardpio que compe a sua dieta aps o desmame e a extenso de seu perodo de amamentao (Almeida, 1992b). A dificuldade do lactente desmamado precocemente em aceitar variaes no cardpio ajuda-nos a compreender a necessidade da existncia de produtos diferentes para uma mesma faixa etria, ou seja: estes produtos constituem opes de sabor e aroma. Alm disso, tal dificuldade pode tambm resultar da monotonia de palatabilidade a que so submetidos estes lactentes. Ao contrrio das frmulas lticas, o leite humano sofre variaes pronunciadas em sua composio ao longo da lactao, o que promove variaes em seu flavor. Os leites modificados, por sua vez, restringem a percepo sensorial do lactente a um nico padro de palatabilidade, e exatamente esta restrio que caracteriza a monotonia alimentar.

O fato de a composio do leite humano variar ao longo da lactao representa, entre outras coisas, uma oportunidade de adequao do lactente a novos padres de palatabilidade e, por conseguinte, uma oportunidade de formao do hbito alimentar. medida que a lactao avana, observa-se uma tendncia na diminuio do teor de lactose, com conseqente aumento na concentrao de cloretos, modificando aos poucos o sabor original do leite humano, que passa de levemente adocicado, no curso do primeiro ms, a levemente salgado. Esta mudana pode ser entendida como um mecanismo de adequao natural, necessrio para compatibilizar a percepo sensorial do lactente com a introduo de alimentos complementares no devido momento. Se a composio do leite humano fosse fixa e no estivesse sujeita a estas variaes, no momento da introduo de alimentos complementares observar-se-ia a mesma dificuldade registrada para as crianas desmamadas pre cocemente, em decorrncia da monotonia alimentar a que so submetidas. Outro aspecto importante em relao ao flavor o leite humano diz respeito passagem de substncias 'flavorizantes' da dieta materna para o leite, no curso de sua prpria sntese. Os compostos qumicos que definem o sabor e o aroma dos alimentos ingeridos pela me chegam at a criana atravs do leite. Esta transferncia, que tende a se pronunciar com o avano da lactao, pode tambm ser entendida como uma oportunidade de adaptao do lactente a um novo padro de palatabilidade. Nesta situao particular, a adaptao se mostra extremamente oportuna, por aproximar a criana do padro sensorial decorrente do hbito alimentar de sua famlia, preparando-a assim, durante o curso da amamentao, para receber os alimentos que fazem parte do cardpio ditado pela cultura do grupo social no qual se encontra inserida. Em suma, crianas que mamam no peito esto preparadas sensorial mente para receber alimentos complementares de acordo com o hbito alimentar de sua famlia. Diante disto, h de se considerar que a estequiometria nutricional no suficiente para se tratar a prtica alimentar no primeiro ano de vida, a qual envolve questes que esto alm deste alcance, sendo necessrio valorizar a formao do hbito alimentar desde a mais tenra idade.

PARA PRODUZIR LEITE PRECISO TOMAR LEITE?


Alimentao e nutrio da mulher constituem um dos principais objetos de preocupao ao longo do ciclo gravdico-puerperal e de todo o perodo da lactao. Inmeros so os tabus alimentares, cardpios, dietas e regras que gravitam em torno da gestante e da lactante. Em meio a este conjunto de construes sociais, o estmulo ao consumo de leite de vaca e derivados merece ateno especial, particularmente por ser uma prtica valorizada e introjetada com base em estratgias comerciais, que se originam na pecuria leiteira e que ganham

nfase nas indstrias que fabricam leites modificados. Esta prtica, apesar de constituir um esteretipo, por no respeitar o hbito alimentar de muitos grupos sociais, tende a ser difundida na sociedade em todas as oportunidades possveis, a exemplo do que ocorre com os programas verticais de combate desnutrio que, invariavelmente e fundamentando-se em critrios classificatrios questionveis, incluem a distribuio de leite bovino para a populao. Pautada pela iniciativa de sustentar a construo social que defende o leite bovino e derivados como alimentos completos e indispensveis gestao e amamentao, uma das empresas que comercializa leites modificados no Brasil lanou, em meados dos anos 90, um leite modificado que, segundo sua propaganda, foi "especialmente desenhado para atender s necessidades nutricionais da gestante e lactante". Por intermdio de seu marketing, veiculado pela mdia e por aes diretas sobre obstetras e pediatras, a empresa advogava o valor indispensvel de seu produto, com base em avanos cientficos, e apresentava a estequiometria nutricional da composio de seu produto segundo o Codex. preciso levar em conta, porm, que no soro do leite bovino existe uma protena conhecida como beta-lactoglobulina - presente tambm na quase totalidade das frmulas lticas c leites modificados - que capaz de contaminar o leite humano produzido por mulheres que consomem leite de vaca e derivados, havendo a possibilidade de que seja provocada uma resposta antignica em lactentes atpicos (Cavagni, 1985:36). Por esta razo, o consumo de leite bovino e seus derivados durante a gestao e a amamentao deve ser visto e tratado com muita cautela, guardan do-se sempre respeito para com o hbito alimentar da gestante e lactante. Mulheres que normalmente no consomem leite e derivados, ou fazem-no em baixa escala, no devem ser estimuladas a faz-lo, menos ainda de forma indiscriminada e muitas vezes inconseqente, como se d no caso das propagandas, veiculadas nos meios de comunicao, que so dirigidas mulher de forma ampla e irrestrita, com o nico objetivo de vender o produto ofertado. O estmulo ao consumo de leite bovino absolutamente desnecessrio e pode ocasionar riscos sade da criana. Quando h uma preocupao de fato com a sade da mulher e do lactente, o mais importante e correto, do ponto de vista biolgico, promover uma adequao quali-quantitativa da dieta da mulher, respeitando-se, acima de tudo, o seu hbito alimentar.

A REDE SOCIOBIOLGICA O NOVO MODELO


O leite humano um produto hbrido que se forma entre os domnios da natureza e da cultura, e no pode continuar a ser tratado apenas como um fluido biolgico mpar, capaz de reduzir os ndices de morbi-mortalidade infantil entre lactentes.

A tradicional diviso de tarefas praticada no cenrio da ateno sade da mulher e da criana - que leva os homens de cincia gesto da biologia do leite humano, e os formadores de opinio a gerenciar a difuso da informao cientfica na sociedade - tem-se mostrado ineficaz na elucidao das dinmicas que se estabelecem em torno do leite humano, para alm do que o modelo biolgico capaz de revelar. Com isso, abriu-se espao para que grupos sociais interessados em desqualificar o leite humano em favor do uso de outros produtos praticassem e continuem praticando a anticultura da amamentao, fundada em verdades construdas sob a perspectiva de um cientificismo enganoso e travestido de vanguarda cientfica. Os clssicos parmetros nutricionais, qumicos, fsicos, imunolgicos, microbiolgicos e fisiolgicos, usualmente utilizados na sistematizao das discusses que buscam ampliar a compreenso dos significados que permeiam o leite humano, no podem ficar circunscritos ao microcosmo dos fenmenos que se estabelecem entre a composio do leite humano e a fisiologia do beb. Eles devem transcender a fronteira biolgica em direo ao social, no para estabelecer um elo de causa e efeito, mas para possibilitar a percepo do leite como um hbrido, que combina fato social e fenmeno biolgico na perspectiva da ecologia do desenvolvimento humano. Com esta nova perspectiva, h de se operar um novo paradigma, capaz de ir alm das possibilidades apresentadas pela matriz biolgica - que se fundamenta na desconstruo do leite humano em favor da compreenso do significado social de seus constituintes. importante ressaltar que as propriedades nutricionais do leite humano so um fato cientificamente consumado, e que problematizaes envolvendo a estequiometria do Codex no que concerne composio do leite no passam de estratgias cientificistas dos fabricantes de leites modificados em prol de seus produtos. As grandes questes que ora se apresentam esto alm dessas discusses e objetivam ampliar a compreenso dos fatos e fenmenos no cenrio da ecologia do desenvolvimento humano, a exemplo da adequao do padro de palatabilidade do lactente ao hbito alimentar da famlia. O problema focado pelo novo paradigma consiste em como reatar os laos que se estabelecem entre o biolgico e o social, retraando a rede desenhada pelo leite humano. Na prtica, entretanto, os profissionais da sade - at mesmo muitos daqueles que atuam como formadores de opinio sobre a alimentao do lactente - recusam-se a pensar como tal, e continuam insistindo em seu sistema de representao de mundo, que mantm a distino entre o mbito biolgico e o social no cenrio da amamentao. Os avanos da cincia, as estratgias da indstria que fabricam leites modificados, as preocupaes dos formuladores da poltica estatal, as angstias maternas e as intervenes dos profissionais da sade, todos encontram-se interligados como partcipes de uma mesma trama, qual seja, a da rede sociobiolgica desenhada pelo leite humano.

BANCOS DE LEITE HUMANO: O ESTABELECIMENTO DE UM NOVO PARADIGMA

Os Bancos de Leite tm sido um dos mais importantes elementos estratgicos da poltica estatal em favor da amamentao, no decurso das duas ltimas dcadas no Brasil. Contudo, as percepes e construes sociais acerca destas unidades de servio estiveram sujeitas a uma srie de flutuaes ao longo da histria. Desde a implantao da primeira unidade no Pas, atores e grupos sociais imputaram significados aos bancos de leite que permitiram caracteriz-los tanto como estruturas de apoio s situaes de excepcionalidade do desmame comerciognico, quanto como unidades de atendimento a servio da amamentao, a depender do momento histrico que se considere (Almeida, 1992a). O primeiro Banco de Leite Humano (BLH) do Brasil foi implantado em outubro de 1943, no ento Instituto Nacional de Puericultura, atualmente Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCKUZ). Seu principal objetivo era coletar e distribuir leite humano para atender os casos considerados especiais, como prematuridade, perturbaes nutricionais e alergias a protenas heterlogas (Barata, 1960). Com esta mesma perspectiva, foram implantadas mais cinco unidades no Pas at o incio dos anos 80. A tendncia de novas implantaes se manteve constante entre 1943 e 1979, razo mdia de uma inaugurao por dcada. Contudo, ao longp dos anos 80, particularmente a partir de 1985, observou-se uma verdadeira expanso, com a instituio de 47 novos servios que, somados s 56 implantaes ocorridas na dcada de 90, passaram a totalizar 104 unidades em funcionamento no Pas, segundo estimativa apresentada no I Congresso Brasileiro de Bancos de Leite Humano, realizado em Braslia em julho de 1998 (Almeida, 1998b). A histria dos bancos de leite humano no Brasil pode ser dividida em duas fases. A primeira teve incio em 1943, com a implantao do BLH-IFF/ FIOCRUZ, estendendo-se at 1985, quando se deu a ruptura do paradigma original e a constituio de um novo modelo, vigente at os dias atuais. DE 1943 A 1985: AS AMAS~DE~LEITE DO SCULO XX O Lactrio de Leite Humano - como tambm eram conhecidos os bancos de leite naquela poca - pertencente ao Abrigo Maternal da cidade de Salvador, na Bahia, organizado e construdo por Martago Gesteira, deu lugar pri

meira iniciativa de manipulao de leite humano ordenhado no Brasil. Porm, foram Mrio Olinto e Adamastor Barbosa, professores de pediatria do ento Departamento Nacional da Criana, os responsveis pela implantao da primeira estrutura operacional de um banco de leite humano no Pas: o BLH-IFF/FIOCRUZ (Almeida, 1992a). Um dos aspectos mais curiosos desta iniciativa refere-se ao fato de a primeira implantao ter ocorrido na dcada de 40, momento em que a amamentao no Brasil vivia uma fase de franco declnio, cedendo lugar ao desmame comerciognico imposto pelo marketing dos leites modificados com suposto respaldo de uma vanguarda cientfica, j comentado e analisado no segundo captulo. Faz-se necessrio buscar as intencionalidades dos atores e grupos sociais envolvidos na implantao de uma unidade de servio que objetivava disponibilizar leite humano, produto cuja qualidade a prpria pediatria questionava, com base naquelas verdades cientificistas dos leites modificados, construdas socialmente pelos servios de informao cientfica dos fabricantes. Em uma primeira aproximao, adotando como referencial os relatos de puericultores da poca, observa-se que os bancos de leite foram inicialmente projetados com a meta de atender a casos especiais, em que o leite humano era considerado recurso soberano, no por suas caractersticas nutricionais, mas por suas propriedades farmacolgicas. Contudo, o leite destinava-se to somente s situaes de emergncia, sendo vedada sua utilizao em condies passveis dc serem solucionadas com a alimentao artificial, que se apresentava sempre como primeira alternativa (Almeida, 1992a). As principais justificativas para este procedimento so apresentadas por Barata (1960:41): O alimento artificial pode resolver hoje quase todos os casos; o leite humano que se consegue obter sempre em pequena quantidade; e finalmente um alimento que alcana preo muito elevado, equiparando-se aos medicamentos mais caros. Tudo isso aconselha a sua parcimoniosa indicao. Apesar da suposta e imposta superioridade dos leites modificados sobre o leite humano, parece certo que estes no eram capazes de responder com sucesso absoluto ao modelo de alimentao e nutrio prescrito aos lactentes. Como Barata (1960) bem ponderou, o alimento artificial no atendia a todos os casos c as excees eram resolvidas com leite humano. No entanto, a valorizao crescente dos elementos culturais relacionados ao uso de leites industrializados, bem como a apologia do desmame precoce pelos servios de sade, associados cruzada higinica contra as amas-de-lcite, fizeram o leite humano transformar-se em um produto nobre, escasso, difcil de ser obtido e de preo elevado no mercado. Segundo registros e relatrios do BLH-IFF/FIOCRUZ, O leite humano chegou a ser comercializado, em vrias ocasies, razo de US$ 35 o litro.

Em trabalho apresentado durante a primeira Jornada Brasileira de Puericultura e Pediatria, Gesteira teceu as seguintes consideraes: Quando, na prtica diria do puericultor, se antepem impedimentos ao alactamento natural, a dvida lhe assalta o esprito quanto ao caminho a aconselhar, pois trs vias podero ser seguidas: alactamento mercenrio, alactamento misto, ou, finalmente, alactamento artificial. Claro que o valor desses mtodos segue linha decrescente, e a escolha depende antes da idade e das condies somticas da criana. O ponto crucial da deciso deveria ser sempre um sinal vermelho, com as advertncias bsicas: 1 ) Os distrbios gastroenterotrficos (perturbaes digestivo-nutritivas) constituem o maior fator de mortalidade infantil; 2 ) Dentre as crianas que sucumbem por perturbaes do intercmbio nutritivo, oitenta por cento so alimentadas artificialmente; 3 ) Os perigos da alimentao artificial aumentam na razo inversa da idade, o que vale dizer: dentro do primeiro semestre, quanto mais prolongar o alactamento natural, tanto maior ser a margem de segurana. Levando-se em considerao devida as normas ditadas, propor esses princpios, logo se ter subentendido a concluso dogmtica: acima de tudo, alactamento exclusivo ao seio materno; na sua falta, alactamento mercenrio exclusivo; na sua impossibilidade, alactamento misto; e ento, se ainda no for possvel, o ltimo recurso: alactamento artificial, com um atenuante, que a de ser propinado o mais corretamente possvel, em quantidade e qualidade. No particular alactamento mercenrio, dois mtodos se defrontam: mtodo direto - amas-de-leite; mtodo indireto - bancos de leite humano. Intil e escusada seria a afirmativa de serem desiguais na simplicidade, pois os segundos resultaram das deficincias das primeiras. Com estas razes, enquanto o mtodo direto atinge o seu triste ocaso, o indireto se apresenta em belo alvorecer. A nutriz mercenria um problema. O Banco de Leite Humano a soluo. (Gesteira, 1960:2526 ) (grifos do autor)
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Os registros de Gesteira permitem-nos inferir que os bancos de leite humano foram concebidos e institudos como uma alternativa moderna e segura para a secular figura da ama-de-leite. Todavia, preciso que se amplie a compreenso acerca dos diferentes motivos que possibilitaram a existncia desses dois atores sociais. As amas-de-leite foram introduzidas no Pas pela necessidade cultural dos colonizadores portugueses, cujas mulheres no amamentavam e delegavam esta tarefa a amas mercenrias em seu continente de origem, as quais no Novo Mundo foram substitudas pelas ndias cunhas, em um primeiro momento, para depois ceder lugar, com xito, ama-de-leite escrava, vinda da frica. seme

lhana do que j ocorria na Europa, introjetou-se no Brasil, como valor cultural, a crena de que a amamentao no era uma tarefa nobre e que chegava mesmo a ser indigna para uma dama (Almeida, 1998a). Com o advento do movimento higienista no sculo XLX, a mulher passou a ser conclamada a amamentar. De acordo o modelo imposto pela medicina social de ento, toda e qualquer mulher estaria apta produzir leite em quantidade e qualidade suficientes para amamentar o seu filho, uma vez que, para os higienistas, a amamentao no passava de um ato natural, instintivo e biolgico. No obstante, a prpria medicina foi a primeira a admitir falhas em seu paradigma, ao reconhecer que um certo nmero de mulheres era acometido por uma espcie de sndrome que impedia a amamentao: 'a sndrome do leite fraco ou pouco leite'. Para estas mulheres, que compunham o ento considerado pequeno universo da excees, as amas-de-leite continuaram a ser uma opo. No incio do sculo XX, surgiu, como alternativa sndrome do leite fraco, a hipogalactia, cujo recurso teraputico se materializou no emprego dos leites modificados com auxlio da mamadeira, o mais recente smbolo de modernidade e urbanismo no universo da alimentao dos lactentes. Desde ento, a amamentao deixou de ser o objeto maior de preocupao da medicina, que passou a encontrar, nos leites modificados, o caminho mais adequado para a alimentao e nutrio de lactentes sadios. De fato, fundou-se neste perodo um paradigma de alimentao de lactentes, que mais tarde foi denominado por Jelliffe & Jelliffe (1979) de 'desmame comerciognico'. Neste novo modelo, de modo similar ao que ocorrera anteriormente no modelo higienista, as amas-deleite visavam a atender s situaes em que se verificava falha no paradigma, ou seja, quando o desmame se complicava e as alternativas alimentares disponveis no mercado no eram capazes de substituir com xito o leite humano. Os bancos de leite humano surgiram tambm como uma resposta s falhas do paradigma do desmame comerciognico, em substituio s tradicionais amas-de-leite. Ao contrrio do que acontecera entre o sculo XIX e o incio do XX, na dcada de 40 o modelo de alimentao praticado pela puericultura brasileira se pautava fundamentalmente pela introduo de frmulas lticas de forma cada vez mais precoce. O desmame em prol da utilizao de produtos industrializados, respeitando a vanguarda cientfica vinculada aos leites modificados, passou a consistir em regra, e a amamentao, em exceo. Havia, porm, necessidade de se constituir uma via alternativa para os casos de falha no novo modelo, de modo a contemplar as situaes em que os leites modificados no podiam ser utilizados, em virtude de efeitos colaterais indesejveis ou de complicaes para o lactente. Esta via alternativa foi constituda pelos bancos de leite humano, como evidenciam os registros feitos por Gesteira (1960:26): O prestgio das amas-de-leite em domiclio pertence ao grupo das cousas de valor meramente histrico. Poder-se- afirmar que a sua decadncia resultou de trs grandes fatores: a) a prpria dificulda

de de sua obteno, que enorme, maxim nas grandes cidades onde, em face de melhores oportunidades, esse tipo de emprego vai se tornando menos vantajoso para a mulher; b) os crescentes progressos da tcnica diettica igualmente contriburam com uma grande parte, porque, atualmente, na falta absoluta de leite humano possvel, nos casos normais, alimentar artificialmente com uma margem muito maior de segurana do que h 15 ou vinte anos passados, quando a nutriz mercenria estava ainda em apogeu; c) a difuso dos lactrios de leite humano est exterminando de uma vez por todas com a prtica das amas domiciliares, e quanto mais se difundem os primeiros, mais se desprezam as segundas. Um comentrio adicional merece ser feito, com respeito coexistncia harmoniosa entre os bancos de leite humano e os produtos industrializados, no perodo de 1943 a 1985. Barata, ao analisar os 15 primeiros anos de funcionamento do banco de leite mais antigo do Pas, opera com a seguinte perspectiva: O Banco de Leite, segundo algumas opinies, teve o seu fastgio mas v agora a sua estrela empalidecer. O progresso da alimentao artificial, a difuso dos preceitos de puericultura, os maiores recursos com que contam hoje os puericultores e pediatras, abalaram o seus alicerces. comum citar-se a situao dos Estados Unidos - com meia dzia de Bancos de Leite Humano - para indicar a decadncia desta agncia de puericultura. evidente que a grande maioria dos casos necessitados antes do concurso do leite humano, quando ocorria a falta de leite materno, pode ser resolvida, hoje, satisfatoriamente, com o alimento artificial em suas diversas modalidades. Mas h e haver por muito tempo, os casos mais difceis, em que o leite humano se apresenta como um recurso oportuno, de grande valia. Holt, atualmente grande paladino do alimento artificial, reconhece o papel do leite humano em casos e emergncias especiais. Passar desse limite onde esto feitas todas as concesses aos grandes progressos da alimentao artificial seria, de certo modo, pretender ser mais realista do que o prprio rei. (Barata, 1960:52) O leite humano distribudo no era visto como um concorrente dos produtos industrializados; muito ao contrrio, consistitua uma alternativa segura para as situaes em que o paradigma do desmame comerciognico falhava. Como bem pontuou Gesteira (1960), 85% dos bitos por desnutrio entre lactentes desmamados naquela poca estavam associados ao uso de alimentao artificial. Assim, a necessidade de se dispor de leite humano em quantidades que permitissem o atendimento nas situaes emergenciais se transformou em um fato concreto, capaz de justificar a necessidade de implantao de um banco de leite. Por outro lado, parece razovel supor que a substituio da hegemnica frmula ltica pela simples e secular figura da ama-de-leite no representava uma alternativa cientificamente altura dos "avanos alcanados no cenrio

da alimentao do lactente". Admitir esta alternativa, semelhana do que se fez com o desmame no sculo XIX, significaria reduzir toda a construo social da estequiometria das frmulas lticas ao seio da ama-de-leite, colocando ambos em p de igualdade. Os Bancos surgiram, ento, como um recurso capaz de preencher a lacuna deixada pela incapacidade de resposta dos produtos destinados alimentao do lactente, de maneira discreta e bem delimitada, sem nenhuma perspectiva de promover avanos neste campo para alm do que as frmulas fossem capazes de possibilitar. O Lactrio de Leite Humano , pois, uma obra social de alcance imprevisvel. Dirige as vistas de modo simultneo para setores diferentes e espalha benefcios em vrias direes. Basta lembrar que quando se admite em domiclio uma ama-de-leite, h apenas uma pessoa visada, e de modo egostico: a criana abastada, que compra o leite da criana pobre. Considerando que, muitas vezes, nem mesmo havia indicao formal para este recurso, concluiremos que, para quem comprou, foi um grande luxo e para quem vendeu foi um grande logro. (...) para o filho da mulher pobre o lactrio no representa nenhum logro, pois este centro erigido em defesa de seus interesses, evitando que sua me venda o seu leite e lhe d em troca alimentos inadequados (...) Para a criana que necessita, porque o lactrio um local onde se encontrar sempre leite, obviando assim a enorme perda de tempo resultante da procura e da seleo da ama; a j se encontra o leite rigorosamente selecionado e manipulado com escrpulo; ficam suprimidos igualmente os inconvenientes sobejamente conhecidos e proclamados por todos os conhecedores do assunto. Para o filho da doadora, pelo fato de no ficar, de um momento para o outro, privado do leite humano; no roubado em todas as mamaduras: cede apenas algumas delas, e recebe em troca um leite de tima qualidade e adequado ao seu estado fsico. Para a prpria doadora as vantagens so tambm evidentes, pois que ao se empregar em domiclio ficaria sujeita o dia inteiro sua ocupao, deixando em casa, ou em mos de criadeiras, os outros filhos por ventura existentes; se esta mesma mulher, ao contrrio, se apresentar a um Lactrio, ocupa-se apenas com uma ou duas horas no dia, dispondo do resto do tempo para seus afazeres domsticos e cuidado com os filhos. no fim, bem avaliadas as coi sas, as vantagens econmicas tambm entram em linha de conta. (Gesteira, 1960:27-28) (grifos do autor) No perodo de 1943 a 1985, os bancos de leite humano no Brasil funcionaram como grandes leiterias, cujo propsito maior era obter leite humano, mesmo que para tanto fossem necessrias estratgias extremamente questionveis. Os bancos de leite eram de fato as amas-de-leite do sculo XX, e a doao, um grande e lucrativo negcio. Esse texto transcrito de Gesteira espelha o papel social a ser cumprido por tais unidades de atendimento. Com o propsito de

funcionar como uma obra de grande alcance social, a figura do Banco, como servio de sade, foi capaz de substituir com xito a annga figura do senhor dono da escrava-ama, apresentando ainda a vantagem de ser uma alternativa higienicamente segura, prtica e de fcil acesso para aqueles que precisavam de leite humano. A doao no resultava, ao contrrio dos dias atuais, de um processo voluntrio e consciente, que depende nica e exclusivamente da solidariedade humana. Em verdade, tratava-se de uma relao comercial, de compra e venda, agenciada pelos bancos de leite, responsveis pela intermediao dos lucros auferidos nessas transaes. As doadoras eram consideradas a principal personagem da estrutura operacional, sendo, para muitos, elemento-chave para o sucesso dessas unidades de atendimento, cuja eficincia era medida atravs da qualidade - volume doado/dia superior a 300 ml - e da quantidade de doadoras (Almeida, 1992a). Alm da profissionalizao da doao, que remunerava de acordo com o volume produzido, lanou-se mo de vrios atrativos adicionais - como assistncia mdica diferenciada e distribuio de leites industrializados - , com o fito de ampliar a participao de nutrizes nos programas de coleta de leite humano desenvolvidos pelos bancos de leite: tem amparado osfilhosdas doadoras, que a encontraram consultrios de puericultura e consultrios de clnica peditrica sua disposio. Tem igualmente fornecido alimento aos filhos das doadoras: cerca de 3.000 latas de leite em p foram distribudas neste perodo (...). (Gesteira, 1960:27) Importa salientar que as nutrizes, assim como os seus filhos, tinham direito assistncia mdica assegurada pelo Estado, independentemente de estarem ou no vinculadas a programas de doao. Contudo, este direito foi transformado em 'moeda' para recompensar o processo de doao. Alm disso, as doaes eram tambm estimuladas com a distribuio de leite em p, gentilmente ofertado pelos fabricantes, mediante a solicitao dos profissionais da sade responsveis pelos bancos de leite em funcionamento no Pas. Por considerar o banco de leite humano uma unidade destinada distribuio de alimento com princpios farmacolgicos, o modelo inicialmente proposto primava pela adoo de rigorosos critrios para a seleo das doadoras. Embora a robustez da mulher no fosse um determinante para o volume de leite produzido, o aspecto sadio e limpo, assim como a boa aparncia, eram requisitos importantes no processo de avaliao. Alm do exame fsico geral e inspeo minuciosa, com ateno s doenas contagiosas, efetuava-se o exame ginecolgico em busca das ento consideradas enfermidades venreas. A sorologia para 'lues' e o 'achado radiolgico' constituam dois indispensveis exames com plementares a que se submetiam as doadoras de leite humano. Os filhos das doadoras mereciam considerao especial, predominantemente como instrumento de aferio indireta do estado de sade de suas mes:

Dever ser procedido exame mdico do filho da doadora, no sentido de uma avaliao perfeita do seu estado nutritivo, bem como exame dos rgos e aparelhos. No se dever perder de vista a lues congnita, que em muitas ocasies mais sugestiva no filho da doadora do que na prpria doadora. Muitas vezes, leses indiscutveis de lues congnita so apuradas em filhos de nutrizes com reaes negativas. (Gesteira, 1960:30) Em relao aos cuidados dispensados ao leite e sua manipulao, 'assepsia' o termo mais freqentemente encontrado nos textos da poca, que ressaltavam a sua importncia em todas as etapas, desde a ordenha at o consumo (Almeida, 1985). As nutrizes eram orientadas para lavar cuidadosamente as mos e mamas com gua e sabo imediatamente antes de cada ordenha, sendo considerado desejvel um banho geral, que no era imposto, pois observou-se que a adoo desta regra implicava perda de doadoras. Aps submeter-se ao procedimento de hjgiene, as doa doras paramentavam-se com aventais fenestrados na altura das mamas, gorro e mscara, todos individuais e destinados a um nico procedimento de ordenha. A ordenha era sempre precedida pelo mximo rigor com os processos de limpeza, e conduzida sob a vigilncia direta da enfermeira responsvel, em sala especial destinada exclusivamente a este fim e localizada no interior do Banco de Leite. A ordenha mecnica era considerada indiscutivelmente superior expresso manual, por mmimizar, segundo os relatos da poca, osriscosde contaminao do leite com agentes nocivos do ambiente, ao mesmo tempo em que possibilitava um maior rendimento em termos de volume coletado (Almeida, 1992a). Os utenslios que entram em contato direto com o leite deveriam ser previamente esterilizados ou submetidos a processos de sanitizao equivalente. O leite era distribudo preferencialmente na forma de produto cru, sem receber qualquer tipo de tratamento. Entretanto, em decorrncia do grande volume de leite coletado, fez-se necessrio introduzir o tratamento trmico, que era conduzido em equipamento de esterilizao de mamadeiras, em banho-maria por vinte minutos. Segundo Gesteira (1960), o leite humano submetido a este procedimento e mantido em geladeira no apresentava sinais de alterao no curso de um ms. Em resumo, o banco de leite humano, de acordo com seus idealizadores, foi institudo com o propsito de funcionar como um rgo de proteo social, incumbido de zelar pelos interesses da doadora e de seu filho, sem gerar lucro, destinado a encorajar a amamentao natural mediante a recompensa conferida nutriz pelo leite doado. Havia, entretanto, uma clara distncia entre a inteno expressa na definio do modelo e o que o prprio modelo possibilitou na prtica. As doadoras eram em sua totalidade pobres, encontrando na comercializao do leite e nas demais benesses uma forma de sustento, o que chegou at mesmo a estimular a paridade em muitas mulheres.

A interveno em favor da amamentao constitua outro objeto de questionamento, uma vez que essas unidades limitavam-se exclusivamente coleta e distribuio de leite humano, cujas indicaes nem sempre seguiam os critrios de prioridade clnica idealizados, e nada era feito em prol do resgate da lactao das mes dos receptores. Os bancos no visavam amamentao, mas simplesmente ao fornecimento de leite humano.

O BANCO DE LEITE HUMANO DO INSTTTUTO FERNANDES FIGUEIRA:


O MAIS ANTIGO DO PAS O BLH/IFF guarda uma relao direta com os rumos da histria dos bancos de leite humano no Brasil. Por ter sido a primeira unidade em funcionamento, entre as dcadas de 40 e 70 serviu como modelo para as demais instituies interessadas neste tipo de atividade, replicando assim a proposta das 'leite rias humanas' (Almeida, 1992a). Por outro lado, em 1985 foi responsvel pelo processo de reestruturao operacional que culminou no estabelecimento do atual paradigma para bancos de leite humano no Pas. O banco de leite foi implantado com o propsito de funcionar como 'pronto-socorro diettico', voltado para atender s situaes especiais em que as frmulas lticas no apresentavam respostas adequadas, como no caso da prematuridade e da alergia ao leite de vaca, bem como das ento considerados 'perturbaes nutritivas'. Com o nico objetivo de coletar leite humano para atender a essas situaes de excepcionalidade, o BLH-IFF/FIOCRUZ operou com um volume mdio anual de 1.500 litros de leite. A distribuio do volume mdio coletado por dia, calculado para cada ano, oscilou entre 2,3 e 6,4 litros, possibilitando uma mdia global para todo o perodo de 4,5 litros/dia. A coleta desses volumes foi realizada com um efetivo mdio de cem doadoras/ano, proporcionado por uma freqncia diria de 15 a 20 doaes. As nutrizes que compunham o grupo de doadoras pertenciam, regra geral, s classes de nvel socioeconmico mais baixo, no havendo registro de doaes de leite de nutrizes pertencentes s camadas sociais mais elevadas. Assim, ao analisar os 15 primeiros anos de funcionamento do BLH-IFF/FIOCRUZ, Barata (1960:42) comenta: "As doadoras, nesses 15 anos, acham-se situadas na classe mais modesta, no atraindo doao de leite de nutrizes de nvel socioeconmico mais elevado". Em relao ao estado civil, os registros indicam uma equivalncia entre solteiras e casadas no grupo das nutrizes doadoras. No que diz respeito prevalncia de cor, em sua quase totalidade as nutrizes eram de cor preta e parda,ficandoa cor branca restrita a uma estimativa ao redor de 5%. Esta tendncia foi tida por Barata como conseqncia direta do fato de apenas se conseguir recrutar doadoras entre nutrizes de nvel socioeconmico menos favorecido:

No que concerne cor no houve nos ltimos 5 anos alterao, o que indica que as doadoras continuam a ser recrutadas no mesmo nvel, em que foram no primeiro decnio. A doao do leite como tem podido ser conduzida (exigindo a presena diria da doadora no Banco) no tem atrado doadoras de melhor nvel econmico (doadoras de classe mdia). (Barata, 1960:42) A distribuio das doadoras em funo da idade revelou que a maioria das integrantes do grupo apresentava idade inferior a 25 anos, cerca de 40% ficou situada entre 26 e 35 anos, e apenas 5% do grupo apresentou idade superior a 35 anos. O estudo de estratificao da prole revelou que 80% das nutrizes eram multiparas, sendo que 41% destas tinham mais de trs filhos. Vale destacar, tambm, o longo tempo de permanncia das doadoras vinculadas ao Programa, reunindo vrias geraes de uma famlia: Quando comecei a trabalhar com Bancos de Leite Humano, em 1985, tive a oportunidade de encontrar na sala de coleta do Banco de Leite do IFF trs geraes de uma mesma famlia participando do programa de doao - dona Isaura, sua filha e sua neta, todas doadoras ativas e regularmente matriculadas. (Almeida, 1992a) Em relao moradia, os bairros de periferia e as favelas distribudas por todo o municpio compreendiam os locais de residncia da grande maioria das doadoras. Estas mulheres, em sua maior parte, eram imigrantes vindas do interior e de outros estados. No que diz respeito ao nvel de instruo, os registros revelam flutuaes ao longo do perodo, mas, como dado mdio, destaca-se o fato de que a metade do grupo era composto por mulheres simplesmente alfabetizadas, e apenas 5% do total apresentava grau de instruo equivalente ao primeiro grau completo. O estudo do perfil profissional das doadoras revelou que cerca da metade declarava-se dona de casa, no exercendo nenhuma atividade remunerada fora do lar. Durante o perodo estudado, no se verificou a participao de mulheres engajadas no mercado formal de trabalho no programa de doao de leite humano. Isto se devia, provavelmente, ao prprio perfil do programa, que no contemplava esse tipo de oportunidade e era voltado exclusivamente para as camadas sociais mais pobres, uma vez que o apelo doao recorria mais aos benefcios alcanados pela doadora com a venda do seu leite do que propriamente ao esprito de solidariedade humana. Em relao ao estado de sade, vale citar o que registrou Barata ao analisar os 15 primeiros anos de funcionamento do BLH-IFF/FIOCRUZ: Das candidatas que se apresentam para doar leite, cerca de 95% foram aprovadas no exame de sade. O exame de sangue (lues) e o achado radiolgico dos pulmes inabilitaram cerca de 5%. Esse

resultado parece bem animador no que tange sfilis e tuberculose. Embora as doadoras de leite constituam amostra selecionada da populao feminina adulta das favelas, (nutrizes que contam com razovel quantidade de leite durante a lactao) o resultado do exame de sade no deixa de ter alguma significao, como ndice sanitrio, at certo ponto. (...) Assume importncia a verificao que cerca de 74% das doadoras apresentavam bom estado nutritivo (pelo ndice peso-altura). Em quatro doadoras, trs apresentavam bom estado nutritivo, dado que est coerente com a doao de leite. (Barata, 1960:43) A rotina da doao exigia o comparecimento dirio da doadora ao Banco de Leite para a ordenha. O estudo da produo individual revelou que cerca de 50% das nutrizes produziam um volume superior a 300 ml por ordenha; entre 30 e 35% situaram-se na faixa de 200 a 300 ml; e com produo inferior a 200 ml, cerca de 15 a 20%. Para que a nutriz fosse aceita como doadora era submetida a um teste, no qual deveria apresentar uma produo ltica superior a 200 ml. Alguns registros revelaram ainda produes individuais, no raras, superiores a 600 ml, e casos que chegaram a atingir a marca de 1.000 ml de leite humano. Entre os mtodos de ordenha, a expresso manual ocupava lugar de destaque, seguida da utilizao de bombas manuais. Embora as bombas ordenha deiras estivessem disponveis desde o incio do funcionamento do BLH-IFF, a maioria das doadoras se mostrava refratria sua utilizao. Os principais argumentos a favor da expresso manual mencionavam a maior rapidez e eficincia na extrao do leite humano. Com o objetivo de assegurar o volume de leite coletado, o BLH-IFF desenvolvia vrios programas de estmulo doao, todos traduzidos em benefcios financeiros e materiais para as doadoras. A nutriz era remunerada pelo leite ordenhado de acordo com o volume produzido, e as despesas dirias com seu transporte eram 'generosamente' restitudas. Algumas estratgias adicionais para estimular a doao eram ainda praticadas, a exemplo das coletas realizadas aos domingos, que sofriam um acrscimo de 40% no valor pago pelo volume de leite produzido. As doadoras que no ultrapassassem o limite mximo de seis faltas mensais recebiam uma gratificao adicional pela assiduidade. A cota de doao mensal era de 12 litros por nutriz, e toda vez que esta meta fosse alcanada a doadora receberia um prmio em dinheiro, passando o volume excedente a ser remunerado de modo diferenciado e a preos mais elevados. Como atrativo adicional para o programa de doao, buscava-se estender uma srie de benefcios, conforme ressalta Barata (1960:47): No programa de assistncia, a doadora, alm de contar com a assistncia mdica que o Instituto proporciona a seus filhos, at completarem 12 anos, recebe, especificamente, do Banco de Leite:

assistncia especial ao filho mais novo, o lactente, que freqenta periodicamente o gabinete do mdico para inspeo, pesagem e tratamento; assistncia alimentar concretizada pelo fornecimento de leite integral; pagamento das dirias nas faltas por doena prpria ou dos filhos. Procurando ampliar o programa de assistncia, o Banco fornece medicamentos para doadora e seus familiares e, em emergncias especiais, auxlio em dinheiro. Isto demonstra quo fundamentalmente o programa de estmulo doao de leite humano era orientado para a populao de baixa renda, de onde emergiam mulheres lactantes que, por necessidades impostas pelas circunstncias de vida, eram levadas a vender o leite que produziam, muitas vezes em detrimento da sade do prprio filho. O mais importante que tudo isso acontecia com o patrocnio de um servio de sade materno-infantil, voltado para a promoo do bem estar fsico e mental da mulher e da criana. Por intermdio de seus profissionais graduados - mdicos e enfermeiras diplomadas - , promoviam todas as condies necessrias para que esses mecanismos de estmulo doao de leite fossem efetivados. Chama a ateno o fato de muitas mulheres terem sido orientadas a assumir prticas comuns pecuria leiteira, em que o mais importante papel a ser cumprido pela cria o de funcionar como elemento indutor da lactao: orientaes como guardar um peito para doao ou deixar o beb mamar s o leite de incio eram repassadas com freqncia. Em muitas oportunidades, programas regulares de governo, como o Programa de Suplementao Alimentar (PSA) e o Programa de Comple mentao Alimentar (PCA), foram utilizados de forma indevida, como instrumento de compra, valendo como moeda na troca pelo leite humano 'doado'. No entanto, pelo simples fato de estarem amamentando os seus filhos, as nutrizes j tinham direito de receber a cota de alimentos conferida por esses programas, no havendo, portanto, necessidade de doar seu leite, como lhes era imposto. A assistncia mdica diferenciada consistia em um outro grande engodo e no passava de uma elaborao a mais para atrair a mulher pobre. Em verdade, tanto a nutriz quanto seu filho tinham direito de receber a assistncia ofererecida pelo Banco de Leite, independentemente da participao no programa de doao de leite humano. A nutriz, o lactente e a criana at 12 anos compunham parte do universo assistencial do IFF, de modo que assisti-los j fazia parte da misso institucional. O leite coletado era destinado a pacientes internados no prprio hospital e a receptores procedentes de outras instituies. A estratificao da clientela revelou que os receptores externos consumiam o maior volume de leite humano distribudo pelo BLH-IFF, atingindo mdias anuais superiores a 60% durante todo o perodo em que se concentrou o estudo.

Os receptores externos ao IFF eram cadastrados e, para tanto, exigia-se uma requisio mdica, na qual deveriam constar o diagnstico indicando a necessidade de uso do leite humano, o volume dirio requerido e a data de nascimento da criana. Os pacientes internados no IFF que precisavam de leite humano tinham de respeitar uma cota diria, normalmente fixa, por meio da qual se ajustava o nmero de receptores ao volume distribudo, e nunca o contrrio. No se tem, contudo, registro de cotas para pacientes externos, que normalmente recebiam o volume integral segundo as prescries originais, somente alteradas nos momentos de escassez do produto dada a reduo do volume coletado pelo Banco de Leite. Tal situao possivelmente se deve ao fato de os receptores externos pagarem pelo volume de leite humano recebido. Entre as patologias predominantes no grupo de receptores assistidos no perodo de 1943 a 1985, figuravam a prematuridade, as alergias alimentares e os estados agudos com perturbaes nutritivas, a exemplo de dispepsia e toxicose, sendo tambm estes os diagnsticos que compunham os critrios de prioridade adotados na distribuio do leite humano ordenhado. O tempo de vinculao dos receptores ao BLH-IFF variou de trs dias a seis meses, a classe modal eqivalendo a trinta dias e compondo-se por 70% dos representantes do grupo. Deste total, 95% eram pacientes externos e a maioria deles no se encontrava mais internada. Entre 1943 e 1985, o maior problema apontado em todos os documentos oficiais, trabalhos divulgados e relatrios peridicos do servio era a necessidade de aumentar o volume de leite coletado. A busca de um programa eficaz que permitisse ampliar a coleta foi sempre o principal objeto de preocupao, pois era de fato no leite ordenhado que se materializava a razo da existncia dessa unidade de servio. O leite era o objeto finalstico, a doadora e seu filho eram operados como metas intermedirias ou meios para atingir a atividade fim, ao passo que os receptores constituam a grande justificativa para todas essas construes sociais em torno do funcionamento do Banco de Leite Humano.

O BANCO DE LEITE DO IFF/FIOCRUZ A PARTIR DE 1985


Com o desenvolvimento do PNIAM no Brasil, a partir de 1981, observouse uma mobilizao social em favor da utilizao do leite humano, culminando em uma espcie de estmulo implantao de Bancos de Leite, com a finalidade de promover o atendimento, nos momentos de urgncia, aos lactentes clinicamente impossibilitados de serem amamentados diretamente por suas mes. Contudo, a situao em que se encontrava a maioria dos poucos bancos de leite existentes no Brasil no era promissora, o que conduziu o Ministrio da Sade, mediante a coordenao diretora do PNIAM, a mobilizar esforos em direo mudana deste perfil. Com esta perspectiva, foi realizada uma reunio preliminar, em maro de 1984, com os responsveis pelos principais Bancos em

funcionamento no Pas e com tcnicos de reas afins. Como resultado, concluiu-se que a estrutura operacional dos bancos de leite em funcionamento oferecia riscos sade dos receptores de seus produtos; que a grande maioria funcionava como elemento de desestmulo prtica da amamentao; que no se dispunha de uma legislao capaz de normalizar os procedimentos nesta rea; e que havia necessidade de se realizar uma experincia-piloto em busca de alternativas para reverso dessa realidade. O Banco de Leite Humano do IFF, por ser o mais antigo e por apresentar o maior volume de problemas em sua estrutura operacional, foi eleito para desenvolver a experincia proposta. Os trabalhos foram iniciados em 1985, tendo como prioridade a avaliao da qualidade sanitria do leite humano ordenhado distribudo pelo Banco de Leite, bem como dos procedimentos tcnicos de processamento e controle de qualidade praticados. Como resultado, no mesmo ano foram adotados novos procedimentos, desde a coleta at a distribuio dos produtos, como tambm instituiu-se a pasteurizao LTLT como tratamento trmico obrigatrio, alm do controle de qualidade do leite humano pasteurizado (Almeida & Novak, 1994). Com essas medidas, o BLH-IFF passou a distribuir leite humano de qualidade certificada para seus receptores. A etapa seguinte foi a mais difcil e trabalhosa: transformar o Banco de Leite em uma unidade a servio da amamentao. Para tanto, foi preciso romper completamente com o paradigma fundado em 1943, criando-se uma nova perspectiva: O Banco de Leite Humano um centro especializado, responsvel pela promoo e o incentivo ao aleitamento materno e execuo de atividades de coleta, processamento e controle de qualidade de colostro, leite de transio e leite humano maduro, para posterior distribuio, sob prescrio de mdicos ou de nutricionistas, sendo este obrigatoriamente vinculado a um hospital materno e/ou infantil. uma instituio sem fins lucrativos, sendo vedada a comercializao dos produtos por ela distribudos. (Almeida, 1992a) A promoo da amamentao foi incorporada s aes assistenciais do BLH-IFF, com nfase especial em situaes como a prematuridade e o baixo peso ao nascer, que comumente impedem a amamentao direta ao seio. A coleta, processamento e distribuio de leite humano passaram a assumir um papel secundrio, constituindo-se apenas em uma parte das aes praticadas em favor do lactente clinicamente impossibilitado de ser amamentado pela prpria me. Esta, por sua vez, tornou-se um dos principais alvos assistenciais do Banco de Leite. O grupo de doadoras passou a compor-se exclusivamente de nutrizes voluntrias, que aderiram ao programa de doao por uma questo de solidariedade e conscincia social. Ao contrrio do que muitos poderiam supor, esta mu

dana de perfil fez o volume de leite coletado aumentar, atingindo mdias anuais superiores a dois mil litros de leite humano, com a participao mdia de mil e quinhentas doadoras anuais. Uma vez equacionadas as questes assistenciais, tornou-se bvio que os bancos de leite humano poderiam operar como unidades a servio da amamentao. No entanto, restava ainda resolver o problema do risco oferecido por bancos de leite que dispunham de estruturas operacionais imprprias, ainda agravado por questes como: indefinio de critrios para seleo e controle de doadoras; uso de metodologias inadequadas para coleta/processamento/estocagem do leite humano ordenhado; inexistncia de um sistema para controle de qualidade seguro e eficaz, a ser praticado rotineiramente; alm das indefinies da poltica estatal para o setor (Almeida, 1985). A necessidade de articular toda esta demanda conduziu proposta de criao de uma estrutura capaz de suportar as atribuies normais de um Banco de Leite, acrescida do compromisso de desenvolver pesquisas operacionais, capacitar recursos humanos e prestar assessoria e apoio tcnico aos demais bancos de leite do Pas. Em julho de 1986, ante os resultados alcanados pelo BLH-IFF na redefinio de seu modelo operacional, foi celebrado o convnio entre o INAN e a FIOCRUZ, para implantao do Centro de Referncia Nacional para Bancos de Leite Humano no Instituto Fernandes Figueira. Tal iniciativa objetivava estabelecer bases para o desenvolvimento de um subprograma vinculado ao PNIAM, de modo a viabilizar o aprimoramento tcnico e o fomento aos bancos de leite no Brasil. Com esta perspectiva, foram construdos os fundamentos que permitiram formular a primeira legislao que regulamenta a implantao e o funcionamento de bancos de leite humano em todo o territrio nacional, possibilitando, assim, a normalizao dos procedimentos nessa rea. A anlise dos relatrios anuais do BLH-IFF revelou o desenvolvimento de diferentes programas voltados para a capacitao de recursos humanos em diferentes graus de complexidade, como projetos de educao continuada desenvolvidos com profissionais da rede bsica de sade, visando promoo da amamentao; treinamentos macrorregionais para implementao de aes relativas norma brasileira de comercializao dos sucedneos do leite materno; o programa de iniciao cientfica vinculado ao CNPq; cursos de especializao lato sensu, como o de habilitao em Bancos de Leite; manuteno de linhas de investigao vinculadas aos programas de mestrado e doutorado em Sade da Criana e da Mulher, alm da realizao de cursos descentralizados em diferentes regies do Pas. De acordo com os relatrios institucionais publicados anualmente pela FIOCRUZ, a cooperao interinstitucional tambm faz parte da consecuo dos objetivos do BLH-IFF. Segundo estes relatrios, o Banco de Leite passou a funcio

nar em mbito nacional como elemento de retroalimentao tcnica do PNIAM/ Ministrio da Sade. Alm disso, tem operado em mbito regional como referncia oficial para vrias secretarias estaduais de Sade, alm da do prprio estado do Rio de Janeiro. Os documentos destacam ainda a ao direta do BLH-IFF sobre inmeras instituies, objetivando o apoio tcnico implantao e implementao de bancos de leite humano, o que certamente possibilitou que o funcionamento de cerca de noventa unidades, em um total de 104 existentes no Brasil e duas no exterior, at julho de 1998. As atividades de pesquisa e de desenvolvimento tecnolgico almejando a otimizao das condies operacionais dos bancos de leite, diante das peculiaridades geopolticas do Pas, representam outro aspecto de relevo nos relatrios anuais. O BLH-IFF passou a assumir o papel de plo de produo, absoro e difuso do conhecimento na sua rea de atuao, mediante a gerao de aes, metodologias, tecnologias e solues alternativas, compatveis com os diferentes nveis de necessidade das unidades que prestam esse tipo de atendimento. Enfim, o Banco de Leite Humano do IFF, pioneiro no Pas, implantado para funcionar como ama-de-leite do sculo XX, rompeu com este paradigma, colocou-o em crise e, em seu lugar, construiu um modelo de unidade a servio da amamentao. Ademais, criou possibilidades, gerou tecnologia alternativa, apoiou iniciativas e hoje o elemento central da maior rede mundial de bancos de leite humano: a rede de bancos de leite do Brasil. importante lembrar que dois bancos de leite humano encontram-se atualmente em funcionamento na Venezuela, luz do paradigma desenhado pelo BLH-IFF (Almeida et al., 1998a e b). Diante de tudo que foi exposto, pode-se dizer com segurana que o Banco de Leite Humano do IFF ultrapassou a condio de ama-de-leite do sculo XX, para cumprir o papel de unidade de servio de sade voltada para a promoo, proteo e apoio amamentao.

SURGE UM NOVO MODELO PARA OS BANCOS DE LEITE HUMANO


At a primeira metade da dcada de 80, as condies operacionais dos bancos de leite humano no Brasil constituam motivo de preocupao para os profissionais encarregados de formular e implementar a poltica estatal a favor da amamentao. Alm de no atuarem como elementos de promoo da amamentao, os Bancos de Leite, em sua maioria, apresentavam acentuado grau de risco para a sade dos receptores, em virtude de sua estrutura operacional imprpria (Almeida, 1986). Os problemas se avolumavam mais do que a possibilidade de formular solues, fato que desencadeou uma srie de questionamentos sobre o real papel desempenhado por essas unidades no cenrio da sade pblica. A an

lise preliminar da situao fez emergir uma forte tendncia, entre diferentes grupos envolvidos com a poltica de amamentao no Brasil, de desestmulo atividade de Bancos de Leite Humano. Dois eventos, porm, vieram reverter este quadro, tornando-se sumamente importantes neste contexto: os Bancos de Leite de Empresa e a experincia desenvolvida no BLH-IFF nos anos de 1985 e 1986 (Almeida, 1992a). No decorrer no I Congresso Pan-Americano de Aleitamento Materno, realizado em maio de 1985 em Porto Alegre, foi apresentada uma experincia que muito contribuiu para o processo de se repensar os Bancos de Leite Humano no Brasil. A Icotron, empresa fabricante de componentes eletroeletrnicos, situada em Gravata, na Grande Porto Alegre, apresentou os resultados que obteve com a iniciativa de implantar e operar um banco de leite humano dentro da fbrica, de modo a suprir as necessidades de suas funcionrias (Icotron, 1985). Uma das caractersticas da Icotron era apresentar um grande contingente de mulheres em idade frtil no seu quadro de pessoal, e, ao mesmo tempo, observava-se uma baixa prevalncia de amamentao entre as mesmas. Na realidade, as funcionrias preferiam manter seus filhos em creches prximas aos domiclios, justificando esta opo com a preocupao de no expor os bebs de forma demasiada ao frio intenso que ocorre em boa parte do ano. Com isso, o contato mefilho foi reduzido e, conseqentemente, o desmame precoce foi facilitado. Para tentar reverter esta tendncia, os profissionais da sade da Icotron optaram pela implantao de um banco de leite no interior da fbrica. A me comparecia ao Banco cerca de trs vezes durante seu turno de trabalho para retirar o prprio leite, que era resfriado e acondicionado em embalagens isotrmicas, ficando sua disposio na portaria da fbrica quando do seu horrio de sada. A funcionria, em seguida, levava os frascos com leite at a creche para serem ministrados a seu filho no dia seguinte. Em casa, e durante todo o perodo em que permanecia junto ao beb, a me o amamentava em regime de livre demanda. Ao deixar o filho na creche para iniciar uma nova jornada de trabalho, a me recebia os recipientes vazios, do dia anterior, e os entregava no Banco para, mais uma vez, fechar o ciclo. O resultado desta iniciativa foi to positivo que as mulheres comearam a produzir um volume de leite maior do que a necessidade diria de seus filhos, fato constatado pelas funcionrias das creches, que afirmavam estar "sobrando leite e que o excedente estava sendo desperdiado". As mes-nutrizes trabalhadoras da Icotron, ento, se reuniram e resolveram doar o volume de leite excedente para o Hospital da Criana Santo Antnio de Porto Alegre. Muitas lies poderiam e ainda podem ser extradas desta experincia, porm a mais importante, naquele momento, foi a de que os Bancos de Leite de fato tinham um importante papel a cumprir no cenrio da amamentao, desde

Em paralelo, a experincia do BLH/IFF - rompendo com o paradigma de 1943 e estabelecendo as bases para definio de um novo modelo - foi outro importante elemento para instigar a transformao dos bancos de leite no Pas. Isto porque havia uma grande probabilidade de a nova proposta tendo funcionado com xito no IFF, que contava com srios problemas estruturais - tornar-se vivel em todo o territrio nacional, a despeito das diferentes peculiaridades geopolticas. exceo dos estados do Acre, Amap, Rondnia e Tocantins, todos os demais contam pelo menos com um BLH operando segundo o novo paradigma. A Fundao Legio Brasileira de Assistncia (LBA) foi o principal agente estatal de difuso do modelo proposto pelo IFF, sendo responsvel pelo aumento exponencial do nmero de Bancos, na segunda metade da dcada de 80. Com o desenvolvimento do Programa Nacional de Bancos de Leite Humano, entre 1987 e 1990, a LBA possibilitou mais do que a expanso quantitativa do nmero de unidades, ao viabilizar a formao de ncleos para futuros centros de referncia regionais, a exemplo do que ocorreu no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, em Recife; na Maternidade Escola Assis Chateaubriand, em Fortaleza, e no Hospital Regional Clariston de Andrade, em Feira de Santana (Almeida, 1992a).

RESULTADOS DO NOVO MODELO


A partir da segunda metade da dcada de 80, o Brasil experimentou uma expanso nunca antes registrada na histria dessas unidades de servio. Tal crescimento resultou dos esforos direcionados e coordenados pelo PNIAM, que em 1984 instituiu o Grupo Tcnico de Bancos de Leite Humano como instncia de assessoramento tcnico. Objetivando monitorar a implantao e o funcionamento de bancos de leite em todo o territrio nacional, esse grupo elaborou o primeiro documento oficial de recomendaes tcnicas (INAN, 1987), que serviu de base para a primeira legislao federal, publicada em 1988 na forma de portaria do Ministrio da Sade. Com a mudana do modus operandi do PNIAM em 1987, o Grupo Tcnico de Bancos de Leite Humano foi ampliado e transformado em Comit Nacional de Bancos de Leite Humano (INAN, 1991). Neste novo modelo, a participao dos consultores foi substituda pela representao institucional e o grupo passou a ser composto de representantes das seguintes instituies: Legio Brasileira de Assistncia, Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio, FiocRuz/Instituto Fernandes Figueira, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Maternidade Odete Valadares, Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Maternidade Escola Assis Chateaubriand, Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Secretaria de Sade e Meio Ambiente do Rio Grande do Sul e Servio Nacional de Vigilncia Sanitria.

Dentre os resultados alcanados pelo Comit Nacional de Bancos de Leite Humano do PNIAM, de 1987 a 1994, destacam-se: a publicao da primeira legislao regulamentando a implantao e o funcionamento dos bancos de leite em todo o territrio nacional - Portaria MS-322; a implantao de centros de referncia regionais; o desenvolvimento de diferentes programas de capacitao de recursos humanos; a produo de material instrucional, como a edio revista do documento de recomendaes tcnicas e o manual de rotinas e normas gerais para o funcionamento de bancos de leite humano; a realizao de dois encontros nacionais de bancos de leite humano no Rio de Janeiro, em novembro de 1991 e dezembro de 1995; e apoio estratgico implementao do Programa Iniciativa Hospital Amigp da Criana, em mbito nacional, no incio dos anos 90. Em 1992, em decorrncia da restruturao a que foi submetido o PNIAM e da conseqente extino dos comits assessores, o Comit Nacional de Bancos de Leite Humano foi destitudo e em seu lugar foi criada a Comisso Central de Bancos de Leite Humano, como instncia do Ministrio da Sade responsvel pelo assessoramento na formulao e implementao da poltica estatal para o setor (INAN, 1993). A Comisso, cuja presidncia coube, desde sua criao, ao Instituto Fernandes Figueira, foi composta por representantes da Fundao Hospitalar do Distrito Federal/Braslia, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco/ Recife, da Maternidade Escola Assis Chateaubriand/Fortaleza, Hospital Leonor Mendes de Barros/So Paulo, da Universidade Estadual de Londrina/Londrina, da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria e do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio, ambos com sede em Braslia. As aes desenvolvidas desde ento foram prioritariamente voltadas para a implementao do Programa Iniciativa Hospital Amigo da Criana. Merece destaque, neste perodo em particular, a significativa participao do UNICEF no fomento a atividades relacionadas ao funcionamento de bancos de leite humano, sobretudo nas regies Norte e Nordeste, onde tal instituio viabilizou a realizao de vrios cursos, bem como a implantao/implementao de, no mnimo, uma dzia de bancos de leite. Apesar de os recursos financeiros se tornarem gradativamente mais escassos a partir da segunda metade dos anos 90, o envolvimento de um grande contingente de profissionais mobilizados e o compromisso de inmeras instituies fizeram dobrar o nmero de unidades em funcionamento no Pas, entre 1995 e junho de 1998. A rede de bancos de leite humano vem sendo construda progressivamente. Os investimentos em pesquisa permitiram que o Centro de Referncia Nacional da FIOCRUZ desenvolvesse metodologias de controle de qualidade adaptadas s tpicas necessidades nacionais, bem como seguras e sensveis o suficiente para serem praticadas na rotina. O custo da anlise por amostra foi reduzido substancialmente e as tcnicas de processamento foram adaptadas a modelos seguros e tambm de baixo custo. Esta nova realidade operacional possibilitou que se enfrentassem com tranqilidade tcnica os agravos e riscos decor

rentes do advento da AIDS. Enquanto em vrias regies do mundo os bancos de leite foram fechados, por temor a questes de segurana operacional e risco biolgico, o Brasil viveu um franco e seguro processo de expanso, uma vez que j haviam sido consolidados os cuidados essenciais para garantir a qualidade do leite humano ordenhado (INAN, 1993, 1994). Os investimentos na formao de recursos humanos para a rea certamente podem ser considerados um dos elementos responsveis pela expanso da atividade. As aes foram sempre projetadas com a inteno de permitir a co participao no processo e obter assim a co-responsabilidade. Na verdade, tratouse de um movimento pedagogicamente orquestrado em favor da formao de uma cultura, que trazia como pano-de-fundo a crena de que os bancos de leite poderiam, de fato, se transformar em elementos estratgicos na reverso do desmame precoce, desenvolvendo aes altura das necessidades vivenciadas pelas mulheres que amamentam, especialmente aquelas que enfrentam dificuldades. Alm disso, tornou-se perceptvel que os bancos de leite poderiam se transformar, mediante um investimento mnimo, em um locus do setor sade capaz de abrigar profissionais habilitados a se contrapor s verdades cientificistas, construdas pelos servios de informao cientfica dos fabricantes de leites modificados. Com esta perspectiva, foi realizado em novembro de 1992, no Rio de Janeiro, o I Encontro Nacional de Bancos de Leite, com o patrocnio do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade, possibilitando a reunio de 150 profissionais ligados a bancos de leite de todo o Pais. Alm da troca de experincias, este evento funcionou como uma espcie de pedra fundamental para a construo do projeto da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano. Em 1995, tambm no Rio de Janeiro, foi realizado o II Encontro Nacional, em meio a grandes dificuldade financeiras. A surpresa do evento foi efetivamente a participao de quase trezentos profissionais, muitos dos quais se fizeram presentes com recursos prprios ou mediante a diviso solidria dos poucos recursos institucionais alocados para o encontro. Naquele momento, ficou claro o nvel de envolvimento dos profissionais que se encontravam frente dos bancos de leite humano do Pas. A principal deliberao do evento, perante a falta de investimento do setor pblico, teria sido a criao da Associao Brasileira de Bancos de Leite Humano, organizao no-governa mental dedicada ao fomento dessas unidades no Brasil. Mas, como logo em seguida o Ministrio da Sade voltou a mobilizar esforos em prol dos bancos de leite, a proposta de criao da Associao Brasileira foi substituda pela articulao por meio da poltica estatal.

Em julho de 1998, realizou-se o I Congresso Brasileiro de Bancos de Leite Humano, congregando o III Encontro Nacional de Bancos de Leite Humano e o I Frum Nacional de Vigilncia Sanitria em Bancos de Leite. O evento contou com a participao de mais de setecentos profissionais, representando cerca de

95% dos bancos de leite humano de todo o Pas, o que demonstrou mais uma vez o envolvimento dos profissionais e o contnuo crescimento da atividade. O congresso foi marcado, entre vrios outros aspectos positivos, por trs importantes iniciativas: o envolvimento das Vigilncias Sanitrias - nacional e estaduais como parceiras na busca do crescimento quali-quantitativo dos bancos de leite humano; a preocupao dos Bancos em discutir o atual paradigma de amamentao, trazendo a mulher para o centro da cena, como ator principal que precisa ser entendido, e no simplesmente responsabilizado; e a notria preocupao dos profissionais com a sua qualificao, buscando novos instrumentos e referenciais tericos e metodolgicos, capazes de fortalecer sua prpria maneira de atuar. A eficcia do papel dos Bancos de Leite no cenrio das polticas pblicas em favor da amamentao de certa forma pode ser evidenciada pela histria da Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), no Brasil. Cabe lembrar que a maioria das instituies hospitalares que cumpriram os dez passos para o sucesso da amamentao, e portanto se tornaram 'Amigas da Criana', dispunham de um trabalho prvio de bancos de leite humano (Almeida, 1998b). Com o recrudescimento do PNIAM, O BLH/IFF, por assumir uma posio central na arena nacional, passou a receber toda a demanda, qual deixou de responder de modo efetivo por falta de uma ao coordenada e estrategicamente planejada, que contasse com a definio de metas e alocao de recursos para este fim. Desde ento, fez-se perceber uma tendncia desestruturao da rede construda ao longo de uma dcada de trabalho e de investimento pblico. Vale ressaltar que os bancos de leite humano no Brasil constituem um motivo de perplexidade e orgulho, e seu valor se faz reconhecido internacionalmente, como bem demonstram as consideraes feitas pela Human Milk Bank Association of North America em relao experincia brasileira, na voz de sua diretora executiva, que afirma em correspondncia oficial FIOCRUZ/MS, datada de 20/04/98: "To my knowledge Brazil has the most comprehensive system of donor milk banks in the world and information should be shared with other? (Almeida, 1998b).
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Por considerar a crescente dimenso que os bancos de leite assumem no cenrio da sade pblica brasileira, a FIOCRUZ/IFF, por meio de uma ao integrada com a Secretaria de Polticas de Sade/Coordenao de Aleitamento Materno, elaborou um projeto que visa a nortear a formulao, a implementao e o acompanhamento da poltica estatal, no mbito de atuao dos Bancos de Leite Humano em todo o territrio nacional. O foco principal desta iniciativa a consolidao da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano, mediante o cumprimento de metas traadas com base nos seguintes objetivos:
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"Pelo que sei, o Brasil tem o sistema mais abrangente de bancos de leite humano do mundo, e essa informao deveria ser compartilhada com outros pases."

Objetivos gerais:
Promover a extenso de cobertura da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano, com nfase para os municpios de risco, segundo os critrios de prioridade estabelecidos pelo projeto de reduo da mortalidade infantil do Ministrio da Sade. Implantar o Sistema Nacional Informaes e Vigilncia em Bancos de Leite Humano.

Objetivos especficos:
Operar o Banco de Leite Humano do IFF/FIOCRUZ - Centro de Referncia Nacional como instncia do Ministrio da Sade responsvel pela implementao das aes polticas deliberadas para o setor pela Secretaria de Polticas de Sade. Implementar a Comisso Central de Bancos de Leite Humano como instncia de assessoramento tcnico Secretaria de Polticas de Sade, na direo e coordenao federal das aes relativas implantao e funcionamento de Bancos de Leite Humano. Promover a implantao/implementao das Comisses Estaduais de Bancos de Leite Humano e respectivos Centros de Referncia como instncias de assessoramento aos estados e municpios na gesto das aes relativas implantao e funcionamento de Bancos de Leite Humano. Rever os dispositivos normativos e legais que regulamentam a implantao e o funcionamento de Bancos de Leite em nvel federal. Promover o diagnstico da situao de funcionamento dos Bancos de Leite Humano em 1998 e monitorar a partir dessa data. Promover condies que possibilitem a ampliao do sistema de atendimento a mes de recm-nascidos prematuros e de lactentes internados em unidades hospitalares atravs dos Bancos de Leite Humano. Expandir o volume de leite humano coletado e distribudo em o todo territrio nacional, com nfase para os municpios considerados de risco. Promover condies que assegurem a implementao de controle de qualidade em todos os Bancos de Leite Humano. Implantar o sistema nacional de monitoramento, retroalimentao tcnica e difuso de informao em dos Bancos de Leite Humano. Orientar/treinar/capacitar/habilitar recursos humanos para Bancos de Leite Humano em diferentes graus de complexidade. Estabelecer cooperao tcnica com estados, municpios, instituies e segmentos da sociedade civil organizada para implementao de aes de interface. (Almeida, 1998b:4)

PERSPECTIVAS PARA O PRXIMO MILNIO


A grande perspectiva para essas unidades de servio na virada do milnio o desenvolvimento de competncias para se gerar uma nova forma de pensar as questes relacionadas amamentao. Para tanto, trs nveis de investimento podem ser propostos: a construo de vias que facilitem o acesso dos profissionais aos novos saberes constitudos sobre o leite humano, buscando interligar as propriedades biolgicas mpares perspectiva ecolgica do desenvolvimento humano; a definio de caminhos que possibilitem o desenvolvimento de uma competncia cientificamente embasada, capaz de se contrapor vanguarda cientfica intuda pelo marketing dos leites modificados; e a necessria substituio do discurso dogmtico e ideolgico da amamentao por posies cientificamente fundamentadas pelos diferentes campos do saber. A busca da qualidade por meio da educao e da informao certamente configurar o objeto de trabalho do novo milnio. Assim, em termos de poltica estatal, o planejamento estratgico para essas instituies no poder ser pautado pela tica exclusivista e limitada da distribuio de recursos para compra de equipamentos e instalaes de novas unidades. A principal questo reside no fato de a educao consistir no elemento central para a consolidao do projeto nos prximos anos. Esta iniciativa traz obviamente consigo a exigncia de se priorizar a difuso da informao como um dos mais importantes fatores da dinmica de introjeo dos novos valores culturais na sociedade. H que se considerar, ainda, que as alternativas a serem construdas devero possibilitar um fluxo gil e eficaz da informao, a exemplo do caminho trilhado pela indstria em relao aos sucedneos do leite humano que so lanados no mercado. Essa rede enfrentar o desafio de romper as barreiras tecnolgicas que certamente ainda distinguem muitas regies do Pas, construindo alternativas que possibilitem universalizar o acesso informao, onde quer que existam bancos de leite humano em funcionamento no Brasil. A qualificao dos profissionais que trabalham no tema dever ser uma prioridade para essas unidades no prximo milnio, pois ser por intermdio deles que se consolidar o caminho para construo de ncleos de excelncia em amamentao, voltados no apenas para o cumprimento das atividades assistenciais, como tambm para a reflexo sobre dinmicas que ocorrem na rea de abrangncia dos bancos de leite humano e que configuram a amamentao como um hbrido natureza-cultura.

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Formato: 16 23 cm Tipologia: Footlight MT Light Papel: Plen Bold 70g/m (miolo) Carto Supremo 250g/m (capa) Fotolitos: Laser vegetal (miolo) Engenho e Arte Editorao Grfica Ltda. (capa) Impresso e acabamento: Zoomgraf-K Ltda. Rio de Janeiro, maio de 1999
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