MEDICINA INTERNA I NEFROLOGA CLNICA

TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN INSUFICIENCIA CARDIACA, CIRROSIS HEPTICA Y DIABETES MELLITUS Y TRASTORNOS DE SODIO EN SIADH Y DIABETES INSIPIDA

Docente: Dr. Rubn Nieto Portocarrero

Alumnos:
CABALLERO ROJAS EDUARD CARDEA SANTA CRUZ GIOVANNI BERNABE GARCIA BEJAR VCTOR FERNANDO HUALLPA HILAUALA EDWAR LETONA CONTRERAS FREDY MELLADO ALAGON JUAN VIDAL

Cusco - 2012

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INDICE
INTRODUCCIN .................................................................................................. 4 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................. 5 OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................................ 5

CAPITULO I:TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN LA INSUFICIENCIA CARDACA

1. INSUFICIENCIA CARDACA ................................................................................. 6 1.1 HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDACA .................................... 7 1.1.1 FISIOPATOLOGA DE LA HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDACA ................................................................................................. 7 1.1.2 MANIFESTACIONES CLNICAS ........................................................... 8 1.1.3 TRATAMIENTO ..................................................................................... 9 1.2 DESEQUILIBRIO EN OTROS ELECTROLITOS ........................................... 14

CAPITULO II: TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN DISFUNCIN HEPTICA

1. CIRROSIS ............................................................................................................ 15 1.1 PATOGENIA .................................................................................................. 15 1.2 CLASIFICACIN DE CHILD PUGH EN CIRROSIS HEPTICA ................ 15 1.3 FACTORES QUE PARTICIPAN EN LA FORMACIN DE LA ASCITIS EN LA CIRROSIS HEPTICA .................................................................................... 16 1.3.1 HIPERTENSIN PORTAL SINUSOIDAL ............................................ 16 1.3.2 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIN ESPLCNICA .................... 17 1.3.3 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIN SISTMICA ....................... 17 1.3.4 ALTERACIONES EN LA FUNCIN RENAL ....................................... 17 1.4 EVALUACIN DE LA DISFUNCIN CIRCULATORIA Y DE LA DISFUNCIN RENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS .................................. 18 1.4.1. EVALUACIN DE LA DISFUNCIN CIRCULATORIA ....................... 18 1.4.2. EVALUACIN DE LA DISFUNCIN RENAL ...................................... 19 1.5 EVALUACIN DEL PRONSTICO EN PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS .......................................................................................................... 20 1.5.1 PUNTUACIN MELD .......................................................................... 20 UNSAAC
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1.6 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS .......................................................................................................... 21 1.6.1 DIAGNSTICO DE LA ASCITIS ......................................................... 21 1.6.2 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS ... 22 1.7 ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS .......................................................................................................... 25 1.7.1 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA ......................... 25 1.7.2 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS COMPLICADA................................ 26

CAPITULO III: ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO EN LA DIABETES MELLITUS

1. CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD o DKA) ....................................................... 28 1.1 DEFINICIN ................................................................................................... 28 1.2 FISIOPATOLOGA.......................................................................................... 28 1.3 ETIOLOGA .................................................................................................... 30 1.3.1. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 ................................................................................................ 30 1.3.2. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 ................................................................................................ 30 1.4 MANIFESTACIONES CLNICAS .................................................................... 30 1.4.1 1.4.2 1.4.3 SIGNOS Y SNTOMAS ........................................................................ 30 ESTUDIOS DE LABORATORIO ......................................................... 31 ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRFICO E IMAGENOLGICOS ..... 32

1.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ...................................................................... 33 1.6 TRATAMIENTO .............................................................................................. 33 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 FLUIDOTERAPIA ................................................................................ 33 INSULINA ............................................................................................ 33 REPOSICIN DE ELECTROLITOS .................................................... 34 TRATAMIENTO CON BICARBONATO ............................................... 35

2. ESTADO HIPERGLUCMICOHIPEROSMOLAR ................................................. 35 2.1 DEFINICIN ................................................................................................... 35 2.2 FISIOPATOLOGA.......................................................................................... 35 2.3 ETIOLOGA .................................................................................................... 36 2.4 MANIFESTACIONES CLNICAS .................................................................... 37 2.4.1 SIGNOS Y SNTOMAS ........................................................................ 37 2.4.2 ESTUDIOS DE LABORATORIO ......................................................... 38 2.4.3 ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRFICO E IMAGENOLGICOS ..... 39 UNSAAC
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2.5 TRATAMIENTO .............................................................................................. 39 2.5.1 REPOSICIN INTENSIVA DE LQUIDOS ........................................... 39 2.5.2 INSULINA ............................................................................................ 39 2.5.3 REPOSICIN DE ELECTROLTICOS Y MONITORIZAR LOS NIVELES SRICOS CON FRECUENCIA ................................................................. 40 2.6 CRITERIOS DIAGNSTICOS Y TPICO DFICIT CORPORAL TOTAL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN LA CETOACIDOSIS DIABTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR ........................................................................... 41

CAPITULO IV: TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL SODIO SINDROME DE INADECUADA SECRECION DE HORMONA ANTIDIURETICA (SIADH)
1. DEFINICION ......................................................................................................... 42 2. ETIOLOGIA .......................................................................................................... 42 3. CLINICA ............................................................................................................... 43 4. DIAGNOSTICO ..................................................................................................... 44 4.1 CRITERIOS DE SOSPECHA DIAGNSTICA ................................................ 44 4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIN DIAGNSTICA ............................................... 44 4.3 CONFIRMACIN DIAGNSTICA .................................................................. 44 4.4 LAS CARACTERSTICAS ESENCIALES PARA EL DIAGNOSTICO DE SIADH ............................................................................................................. 45 4.5 FUNCIONES SUPLEMENTARIAS ................................................................. 45 5. MANEJO Y TRATAMIENTO ................................................................................ 45

CAPITULO V: DIABETES INSIPIDA

1. DEFINICION ......................................................................................................... 48 2. ETIOLOGIA .......................................................................................................... 48 2.1 DIABETES INSPIDA CENTRAL .................................................................... 48 2.2 DIABETESINSPIDA NEFRGENA ............................................................... 49 2.3 POLIDIPSIA PRIMARIA ................................................................................. 49 3. CLINICA ............................................................................................................... 50 4. DIAGNOSTICO ..................................................................................................... 51 5. TRATAMIENTO .................................................................................................... 52

CONCLUSIONES ............................................................................................... 54 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 55

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INTRODUCCIN
Los amplios hallazgos han demostrado que el medio interno est constituido por el agua, los electrolitos y el equilibrio acido base, el cual se encuentra regulado por mltiples sistemas para el correcto funcionamiento orgnico, sin embargo las patologas que afecten a otros sistemas tienen repercucion en la homeostasis de este medio interno. El reconocimiento por el mdico de las adaptaciones fisiolgicas y las respuestas compensatorias que se producen con determinadas alteraciones del medio interno es necesario para un posterior manejo de estos. El mantenimiento de la homeostasis del medio interno requiere la integracin de una serie de mecanismos fisiolgicos, que se ven afectados en la enfermedad, dentro de las principales anomalas tenemos las relacionadas al equilibrio del Na+ y el agua que estn asociados. Los principales trastornos del equilibrio del agua se manifiestan clnicamente, ya sea como hipovolemia o hipervolemia, mientras que la alteracin en el balance Na+ se presenta como hiponatremia o hipernatremia. En el presente trabajo revisaremos las caractersticas fisiopatolgicas de las alteraciones del equilibrio de los electrolitos, de la homeostasis del volumen y de las variaciones del equilibrio acidobsico en entidades clnicas frecuentes como Insuficiencia Cardiaca, Cirrosis Heptica y Diabetes mellitus. El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiuretica es la causa mas frecuente de hiponatremia, y este es el trastorno hidroelectroltico mas frecuente en los pacientes hospitalizados, mientras que la diabetes inspida, al no realizarse la reabsorcin de agua, esto permite la diuresis abundante de orina diluida hipoosmolar, produciendo deshidratacin hipernatremica, todas estas modificaciones

fisiopatolgicas sern revisadas en la segunda parte monogrfica, con el fin de tener un compendio de conocimientos para determinar el tratamiento mas adecuado en cada caso.

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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL Estudiar, reconocer e interpretar los diferentes trastornos del medio interno en las patologas insuficiencia cardiaca, cirrosis y diabetes mellitus. Estudiar, reconocer e interpretar los trastornos del sodio en SIADH y diabetes mellitus OBJETIVOS ESPECIFICOS Estudiar los cambios fisiopatologicoshidroelectroliticos en la Insuficiencia Cardiaca. Conocer los tratamientos y el manejo de los trastornos ocasionados por la I.C. Determinar los factores que participan en la formacin de la ascitis en la cirrosis heptica Determinar el tratamiento adecuado de ascitis Definir y comprender las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus. Conocer el manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus. Diferenciar entre cetoacidosis diabtica y estado los pacientes con cirrosis y

hiperglicmicohiperosmolar. Estudiar la fisiopatologa, cuadro clnico, diagnostico y tratamiento del Sindrome de inadecuada secrecin de ADH
Estudiar la fisiopatologa, cuadro clnico, diagnostico y tratamiento de

diabetes inspida

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CAPITULO I: TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN LA INSUFICIENCIA CARDACA

1 INSUFICIENCIA CARDACA La insuficiencia cardaca constituye una situacin de sobrecarga de volumen real con un dficit relativo de volumen circulante y liberacin aumentada de ADH. Esto, unido al uso frecuente de diurticos para controlar los edemas y la sobrecarga hdrica, lo convierte en una de las causas habituales de hiponatremia. As, en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardaca su incidencia alcanza al 22% y su aparicin se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, y de rehospitalizacin. La correccin de los valores del sodio durante el ingreso parece disminuir la mortalidad posterior al alta de estos pacientes. En la insuficiencia cardaca grave no es slo muy frecuente la hiponatremia sino tambin difcil de corregir. En el estudio ESCAPE, un 87% de los pacientes que la presentaron durante el ingreso la mantenan en el momento del alta. (1)
CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Arteriopata coronaria Infarto Isquemia Sobrecarga crnica de presin Hipertensina Valvulopata obstructivaa Disminucin de la fraccin de expulsin (<40%) Miocardiopata dilatada no isqumica miocrdicoa Trastornos familiares/genticos miocrdicaa Trastornos infiltrativosa

Dao inducido por txicos/frmacos Trastornos metablicosa Vrica

Sobrecarga crnica de volumen Enfermedad de Chagas Valvulopata con insuficiencia Trastornos del ritmo y la frecuencia Cortocircuito intracardiaco (de izquierda a Bradiarritmias crnicas derecha) Cortocircuito extracardiaco Taquiarritmias crnicas Conservacin de la fraccin de expulsin (>40-50%) Hipertrofia patolgica Miocardiopata restrictiva Primaria (miocardiopata hipertrfica) Trastornos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis) Secundaria (hipertensin) Enfermedades por almacenamiento (hemocromatosis) Envejecimiento Fibrosis Cardiopata pulmonar Corazn pulmonar (cardiopata pulmonar) Trastornos vasculares pulmonares Estados de alto gasto cardiaco Trastornos metablicos Requerimientos excesivos de flujo sanguneo Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenoso sistmico Trastornos nutricionales (beriberi) Anemia crnica

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1.1.

HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDACA DE LA HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA

1.1.1 FISIOPATOLOGA CARDACA

Varios estudios epidemiolgicos han permitido establecer que la hiponatremia (definida como una concentracin srica < 135, 136 e incluso 138 mmol/l en datos de algunos registros) es un predictor de mal pronstico en pacientes con IC, independientemente del grado de descenso del sodio por debajo del punto de corte. Aunque an no hay una compresin completa de los procesos fisiopatolgicos que llevan al desarrollo de hiponatremia, la explicacin de esta asociacin est relacionada, principalmente, con los efectos secundarios de la terapia diurtica y el grado de activacin neurohumoral. Dentro de la amplia gama de alteraciones del sistema nervioso simptico (SNS), el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y otras vas neurohormonales, la liberacin de arginina-vasopresina (AVP) parece ser el estimulo primario para el desarrollo de hiponatremia en los pacientes con IC. (1) La funcin principal de la AVP es controlar la excrecin de agua en el rin y regular el tono vascular. Del mismo modo, juegan un papel importante en la agregacin plaquetaria la liberacin de factores de la coagulacin, la glucogenlisis y en la liberacin de ACTH y de endorfinas. Hay 2 estmulos para la liberacin de AVP: osmticos y no osmticos. Estos estmulos estn mediados a su vez a travs de la estimulacin de los receptores de la AVP V1a y V2. Hay un tercer receptor cuyo rol cardiovascular no es relevante. Antes de estimular otros efectos plasmticos, la AVP se une al receptor V2 en las clulas basolaterales de tbulo colector. Esta unin activa, mediante un proceso de sealizacin dependiente de la adenilciclasa, la sntesis y el transporte de aquaporina 2. Cuando hay un aumento de la osmolalidad srica por encima de 280 mOsm/kg, el ascenso de las concentraciones plasmticas de AVP estimula la expresin de aquaporina 2 incrementando la permeabilidad del tbulo colector, la reabsorcin de agua libre y, por consiguiente, produciendo un descenso de la osmolalidad plasmtica. En condiciones fisiolgicas, es el estmulo osmtico el principal regulador de la secrecin de AVP debido a que los osmorreceptores que residen en el hipotlamo son extremadamente sensibles a los cambios en la osmolalidad plasmtica. Adems de sus efectos sobre la reabsorcin de agua en el rin, la AVP regula tambin el tono vascular estimulando el receptor V1a localizado en las clulas del msculo liso de la pared vascular. Estos receptores se hallan tambin en los miocitos, en los que su estimulacin incrementa el calcio intracelular produciendo un efecto inotrpico positivo. En respuesta a estados de bajo gasto cardaco, como consecuencia del descenso de UNSAAC
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la volemia o de la presin arterial,se produce un aumento no mediado osmticamente de osmolaridad de AVP a travs de la estimulacin de los barorreceptores como respuesta adaptativa. La consecuencia de ello es una potente vasoconstriccin arteriolar mediada por el receptor V1a, que en estados de desequilibrio neurohormonal puede llevar a aumento de la poscarga y remodelacin miocrdica, afectando de forma adversa la funcin ventricular. En condiciones fisiolgicas los cambios en la osmolalidadplasmtica preceden a los cambios en la volemia como estmulos desencadenantes de la secrecin de AVP. (1) Se ha postulado que en la IC las concentraciones plasmticas de AVP permaneceran elevadas o incompletamente suprimidas debido a que ni la inhibicin de los osmorreceptoresni la supresin barorefleja son capaces de producir un descenso en los valores de sta. De esta manera, las concentraciones plasmticas de AVP permanecen crnicamente elevadas a pesar de una osmolalidad plasmtica reducida con mayor expresin de aquaporinas y mayor retencin de agua. La prdida de dicho fenmeno de retroalimentacin estara relacionada con otras vas de activacin neurohormonal en las que la liberacin de catecolaminas podra incluso ejercer un estmulo directo sobre la sntesis sostenida de AVP en los ncleos supraptico y paraventricular. Esto explicara los diferentes perfiles fisiopatolgicos observados entre los pacientes con IC y normonatremia, y aquellos con hiponatremia, quizs porque el segundo caso refleja una activacin del SRAA y del SNS ms grave con mayores concentraciones plasmticas de AVP.Dichas observaciones se apoyan en estudios que, como el SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction), han mostrado un aumento progresivo de las concentraciones plasmticas de AVP a medida que los sntomas congestivos empeoran, y el OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of IntravenousMilrinoneforExacerbations of

ChronicHeartFailureStudy), con una relacin estadsticamente significativa entre el aumento de la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad a 60 das y las concentraciones sricas de sodio menores al ingreso. El segundo gran mecanismo implicado en el desarrollo de hiponatremia en pacientes con IC es el uso de diurticos. Aproximadamente un 85-100 % de los pacientes agudamente descompensados y un 16-35 % de los asintomticos con deterioro de la funcin ventricular reciben tratamiento diurtico.Aunque la incidencia de hiponatremia es mayor con el uso de diurticos tiazdicos (aproximadamente el 63 % de los casos frente a slo el 6 % en los que reciben diurticos de asa), los diurticos en general producen hiponatremia mediante 3 mecanismos: a) el bloqueo de la reabsorcin tubular de sodio y cloro en el tbulo distal, limitando la generacin de un UNSAAC
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fluido hipotnico, lo que impide diluir; b) la disminucin de la filtracin glomerular debida a contraccin del volumen con alteracin de la capacidad para reabsorber solutos, y c) la estimulacin de AVP dada por la deplecin de volumen. De este modo, los diurticos no han demostrado mejorar la mortalidad posiblemente debido al exceso de otros efectos secundarios como hipokalemia, trastornos del equilibrio cido-bsico, hipomagnesemia, hiperuricemia, alteraciones del perfil lipdico e intolerancia a la glucosa, pero, principalmente, a que tambin aumentan la activacin neurohormonal generando as un crculo vicioso. Dado que el bloqueo de vas neurohormonales, como el SNS y el SRAA, s ha probado mejorar la supervivencia, se estn desarrollando nuevas estrategias farmacolgicas guiadas a antagonizar los efectos de las concentraciones plasmticas elevadas de AVP. El bloqueo combinado de V1a/V2 o el antagonismo puro de V2 podran ser opciones teraputicas prometedoras para el manejo de la IC, tanto aguda como crnica. Estas estrategias se discutirn en la siguiente seccin. (1) 1.1.2 MANIFESTACIONES CLNICAS La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca por lo general se desarrolla lentamente, paralela a la tasa de progresin de la enfermedad del corazn, y no produce sntomas evidentes hasta que la concentracin srica de sodio desciende por debajo de 120 mEq / L. Estos pacientes tienen una enfermedad cardiaca grave y un mal pronstico. Resultados similares se han observado en pacientes con cirrosis, que tambin est asociada con la activacin hormonal debido a una reduccin en el volumen circulante efectivo. Algunos pacientes con hiponatremia crnica moderada es decir niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L, tienen manifestaciones neurolgicas sutiles que pueden ser mejoradas aumentando progresivamente el sodio srico. Estas incluyen una reduccin en las pruebas de funcionamiento mental, social y fsico y, en pacientes de edad avanzada, inestabilidad y cadas. 1.1.3 TRATAMIENTO(2) La correccin de la hiponatremia no debe tener ningn efecto importante en las alteraciones hemodinmicas asociadas a la grave insuficiencia cardaca crnica subyacente. Por lo tanto, las principales indicaciones para la terapia especfica son una concentracin de sodio srico por debajo de 120 mEq / L o la presencia de sntomas que puedan deberse a la hiponatremia. Hay poca evidencia de beneficio clnico del tratamiento de los pacientes asintomticos con niveles sricos de sodio de 120 mEq / L o ms. Como se seal anteriormente, la severidad de la hiponatremia es paralela a la severidad de la UNSAAC
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insuficiencia cardaca y una concentracin de sodio srico por debajo de 125 mEq / L representa cerca del final de la enfermedad. Restringir la ingesta de lquidos es la piedra angular del tratamiento en pacientes con hiponatremia con insuficiencia cardaca. En los pacientes con corazones severamente afectados la restriccin la ingesta de agua puede tener un segundo beneficio, reduciendo al mnimo los aumentos agudos en el volumen intravascular que pueden promover el desarrollo de la congestin pulmonar. A pesar de estos beneficios potenciales, el consumo limitado de agua a menudo no es bien tolerado en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a la reduccin de la perfusin de los tejidos que aumenta la liberacin de ADH y que tambin estimula la sed. IECA: Los pacientes con insuficiencia cardaca suelen ser tratados con inhibidores de la angiotensina con un enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina II y un diurtico de asa. Estas terapias pueden elevar la concentracin de sodio en suero a travs de los siguientes mecanismos: Los Inhibidores de la ECA, a travs de la generacin local de prostaglandinas, parecen antagonizar el efecto de ADH en los tbulos colectores, lo que disminuye la reabsorcin de agua en este sitio. Los diurticos incrementan la llegada de agua a los tbulos colectores que ahora son menos permeables al agua, debido a la disminucin de la secrecin y capacidad de respuesta a ADH. El incremento en el gasto cardaco y la cada de los niveles de angiotensina II tambin puede reducir la sensacin de sed, con lo que el paciente se sienta mejor. Diurticos: Muchas de las manifestaciones clnicas de HF moderada a grave son consecuencia de la retencin excesiva de sal y agua que conducen a expansin de volumen y sntomas de congestin. Los diurticos son los nicos frmacos que pueden controlar en forma adecuada la retencin de lquidos en la HF avanzada, y deben utilizarse para restablecer y mantener el estado volumtrico normal en pacientes con sntomas de congestin (disnea, ortopnea, edema) o signos de incremento de las presiones de llenado (estertores, distensin venosa yugular o edema perifrico). Furosemida, torsemida y bumetanida actan al nivel del asa de Henle (diurticos de asa) por la inhibicin reversible de la reabsorcin de Na+, K+ y Cl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle; los diurticos tiazdicos y la metolazona reducen la reabsorcin de Na+ y Cl en la primera mitad del tbulo UNSAAC
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contorneado distal; en tanto que los diurticos ahorradores de potasio, por ejemplo espironolactona, actan al nivel del tbulo colector. Efectos adversos de los diurticos: Los diurticos tienen el potencial de producir prdida de volumen y electrlitos, as como de empeorar la hiperazoemia. Adems, pueden conducir a deterioro de la activacin neurohormonal y progresin de la enfermedad. Una de las consecuencias adversas ms importantes del uso de diurticos es la alteracin en la homeostasis de potasio (hipopotasiemia o hiperpotasiemia), lo que incrementa el riesgo de arritmias que ponen en riesgo la vida. En trminos generales, los diurticos tiazdicos y de asa causan hipopotasiemia, en tanto que la espironolactona, eplerenona y triamtereno causan hiperpotasiemia. Por tanto, es necesario vigilar con frecuencia la concentracin de K+ en el plasma para valorar la respuesta al tratamiento. El mejor preparado para el tratamiento de este cuadro suele ser el cloruro potsico, porque favorece la correccin ms rpida de la hipopotasiemia. El bicarbonato y el citrato (que se convierte en HCO3) potsicos tienden a alcalinizar al paciente y estaran ms indicados en la hipopotasiemia causada por diarreas crnicas o por acidosis tubular renal (RTA). Los pacientes con hipopotasiemia intensa o que no pueden ingerir cosa alguna deben recibir tratamiento de reposicin con KCl por va intravenosa. La concentracin mxima de K+ no debe superar los 40 mmol/L cuando se administra por una vena perifrica. Avances en el tratamiento de la hiponatremia en la insuficiencia cardaca: Tanto la correccin muy lenta como la correccin muy rpida de la hiponatremia pueden producir potenciales daos neurolgicos graves y permanentes. Cuando la hiponatremia es aguda y sintomtica, debe corregirse rpidamente para evitar el edema cerebral; no obstante, dicha correccin tambin debe ser cuidadosa por el riesgo de desmielinizacin osmtica que esta medida confiere. Habitualmente, entre otras, se usa la siguiente frmula para el manejo de la hiponatremia (efecto estimado de 1 l de perfusin sobre el sodio srico): Las guas recomiendan corregir la hiponatremia aguda sintomtica mediante solucin salina hipertnica a una velocidad de perfusin de 1-2 mmol/l/h hasta la mejora de los sntomas, pero sin exceder de 8-10 mmol/l en las primeras 24 h y 18-25 mmol/l en las primeras 48 h. La hiponatremia crnica se debe corregir

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lentamente, en especial cuando hay factores de riesgo para desmielinizacin osmtica, como malnutricin e hipokalemia. En pacientes con hiponatremia crnica sintomtica, la concentracin srica de sodio no debe ser incrementada a ms de 12 mmol/l en las primeras 24 h, porque la correccin rpida se relaciona con desmielinizacin osmtica, concretamente mielinolisispontina. En la hiponatremia crnica la ms comnmente observada en los pacientes con IC el cerebro tiene mecanismos adaptativos ante el dficit de osmolitos para evitar el edema. Es as cmo la hiponatremia de instauracin lenta puede ser asintomtica, incluso siendo grave. Un gran porcentaje de los pacientes en tratamiento de la IC crnica recibe diurticos dentro de su terapia farmacolgica estndar; adems, stos son sin duda la principal herramienta del clnico en el tratamiento sintomtico de las descompensaciones. El uso de diurticos resulta ser un arma de doble filo, pues as como cumplen eficazmente la funcin de deplecin de volumen, desencadenan una serie de respuestas neurohormonales que pueden perpetuar los mecanismos de retencin hdrica y favorecer complicaciones metablicas en los pacientes con IC, como la activacin del SRAA, la activacin del SNS y la liberacin de AVP.(7) Principalmente, los diurticos tiazdicos son responsables de complicaciones metablicas como la hiponatremia secundaria a natriuresis como parte del tratamiento depletivo. Sin embargo, como se ha comentado, a pesar de la eficacia de la terapia depletiva con la combinacin de diurticos, sta tampoco ha demostrado tener un impacto en la supervivencia. Enfocados en los episodios neurohormonales descritos previamente, el tratamiento de la sobrecarga hdrica, con y sin hiponatremia, en la IC tiene como objetivo interrumpir el ciclo de activacin de la AVP. Es as cmo los antagonistas del receptor V2 y V1a, principalmente, los cuales actan produciendo acuaresis (excrecin de agua con ahorro de sodio), ofrecen un tratamiento de los sntomas congestivos sin los efectos adversos ms comunes de los diurticos como diselectrolitemia, deterioro de la funcin renal, alteraciones en la capacidad para concentrar la orina, activacin compensatoria del SRAA y alteraciones en la sensibilidad de osmorreceptores. Los vaptanes son los antagonistas no peptdicos de los receptores AVP. Se han desarrollado tanto antagonistas selectivos del receptor de V1a o V2 como un antagonista dual. Los datos acerca de los antagonistas del receptor V2 en la IC son muy limitados. Los antagonistas selectivos del receptor V2 aumentan el volumen urinario, disminuyen la osmolalidad urinaria y aumentan la concentracin srica de sodio sin producir UNSAAC
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trastornos del potasio ni magnesio. Son, principalmente, tolvaptan, satavantan y lixivaptan. Tolvaptan: En el ACTIV in CHF (Acute and ChronicTherapeuticImpact of a VasopressinAntagonist in CongestiveHeartFailure) se aleatorizaron 319

pacientes en terapia estndar para IC con 3 diferentes dosis de tolvaptan (30, 60 o 90 mg al da) frente a placebo durante 60 das de tratamiento asociado a la terapia estndar para IC. Los grupos que reciban tolvaptan presentaron disminucin de peso, ligero aumento de los valores de sodio (el 21,3 % de los pacientes tena hiponatremia basal), sin deterioro de la funcin renal, sin alteraciones del potasio y sin cambios en la frecuencia cardaca ni hipotensin arterial. En el programa EVEREST (Efficacy of VasopressinAntagonism in

HeartFailureOutcomeStudyWithTolvaptan), con 4.133 pacientes aleatorizados a tolvaptan 30 mg frente a placebo ms la terapia estndar, se hall a corto plazo reduccin de peso, sin cambios significativos en el estado clnico global del paciente. El 8 % de los pacientes tena hiponatremia de base, y en ellos se observ un incremento de 5,5 mmol/l de la concentracin srica de sodio en el grupo de tolvaptan. Conivaptan: El antagonista dual es el conivaptan. Conivaptan es sustrato y potente inhibidor del citocromo P450, la isoenzima responsable del metabolismo del medicamento; por lo tanto, este frmaco slo est aprobado para uso parenteral. La eficacia de conivaptan se ha evaluado en 3 estudios donde se analizaron los datos de los pacientes con hiponatremia e IC. De 241 pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Comparado con placebo, la

concentracin srica de sodio se increment significativamente sobre el basal despus de recibir el principio activo por va intravenosa. Lixivaptan: Lixivaptan, igual que tolvaptan, tiene un efecto dependiente de la dosis en el aumento del gasto urinario as como en el aclaramiento de agua libre y ahorro de sodio. Los estudios publicados hasta el momento no incluyen pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA. Los diurticos de asa hasta ahora se consideran el tratamiento estndar de la congestin asociada a IC, aun en los pacientes con hiponatremia asociada. Los antagonistas no peptdicos de los receptores de AVP han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de la hiponatremia en pacientes con IC descompensada, pero faltan ms estudios clnicos que apoyen el uso de estos agentes de forma rutinaria. UNSAAC
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En resumen, los mecanismos finales por los cuales la hiponatremia influye en el pronstico de los pacientes no son del todo conocidos. Diversos frmacos han mostrado efectos beneficiosos en la correccin de la hiponatremia promoviendo acuaresis. A pesar de ello, est por dilucidar el impacto en cuanto a pronstico de estos nuevos agentes teraputicos. 1.2. DESEQUILIBRIO EN OTROS ELECTROLITOS
(1)(2)

La insuficiencia cardiaca, provoca aldosteronismo crnico, caracterstico, que provoca incremento de la excrecin urinaria y fecal de Ca2 + y Mg2 +. Esto conduce a la deplecin de estos electrolitos en la sangre, que al mismo tiempo constituyen estmulos para la secrecin de hormona paratiroidea por la glndulas paratiroidea. Dicha hormona produce reabsorcin sea y aumento de la absorcin y la reabsorcin de estos cationes en el intestino y los riones, respectivamente. Paradjicamente, la PTH es responsable de la sobrecarga intracelular de Calcio, lo que conduce al estrs oxidativo, inflamacin y necrosis de cardiomiocitos. Adems el aldosteronismo tambin produce mayor prdida urinaria y fecal de Zinc.

EFECTOS EN LOS ELECTROLITOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA Na+ K+ Mg ++ Ca++ Zinc HIPONATREMIA <135 mg/dL DISMINUCION O INCREMENTO (ASOCIADO A DIURETICOS) DISMINUCION LEVE DISMINUCION LEVE DISMINUCION LEVE

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CAPITULO II: TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN DISFUNCIN HEPTICA

1 CIRROSIS La cirrosis ocupa la duodcima causa de muerte ms frecuente en los EE.UU. y es la responsable de la mayora de las muertes de origen heptico. La causa ms import6ante de cirrosis en todo el mundo son el abuso de alcohol, la hepatitis vrica y la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA). Otras causas son la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. La cirros, al ser una etapa final de la hepatopata crnica, se define por tres caractersticas morfolgicas principales. (3) Tabiques fibrosos en puentes en forma de bandas delicadas o de cicatrices ms amplias que unen los espacios porta entre si y los espacios porta con las venas hepticas terminales. Ndulos parenquimatosos que contienen los hepatocitos, rodeados por fibrosis. Alteracin de la arquitectura de todo el hgado. Lesin parenquimatosa y la fibrosis consecuente son difusas, extendindose por todo el hgado. (3) 1.1. PATOGENIA Los procesos patognicos centrales de la cirrosis son la muerte de los hepatocitos, el depsito de la matriz extracelular y la reorganizacin vascular. 1.2. CLASIFICACIN DE CHILD PUGH EN CIRROSIS HEPTICA Se utiliza para conocer el grado de afectacin y orientacin pronostica de los enfermos con cirrosis heptica. Parmetro Bilirrubina (mg/dl) Albumina (g/l) Ascitis Encefalopata 1 punto <2 > 3.5 No No 2 puntos 2 -3 2.8 3.5 Tratable Asterixis (grado I) Desorientacin (grado II) 30 50 % 3 puntos >3 <2.8 Rebelde Estupor o coma reversible(grado III) Coma profundo(grado IV) < 30%

T. de protrombina

>50 %

Grado A: 5 6 puntos. Buen pronostico Grado B: 7 9 puntos. Pronostico intermedio Grado C: 10 15 puntos .Mal pronostico

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La supervivencia estimada al ao para los distintos grados es de 100, 80 y 45% respectivamente, y a los dos aos es del 85% para el grado A, 60% para el grado B y 35% para el grado C. (4) La cirrosis heptica es una enfermedad compleja, de curso crnico y progresivo, caracterizada por complicaciones asociadas con la presencia de hipertensin portal e insuficiencia heptica. La historia natural de los pacientes con cirrosis se ve complicada frecuentemente por la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal en forma de ascitis y en el tejido intersticial, como edemas. En estadios avanzados de la enfermedad, los pacientes cirrticos tienen una incapacidad para mantener el volumen de lquido extracelular dentro de los lmites normales, alcanzando en algunos casos hasta 40 litros, tres veces ms de lo normal en un adulto sano. La aparicin de ascitis en los pacientes con cirrosis heptica es multifactorial y est en relacin con un aumento de la presin portal sinusoidal asociada con alteraciones en la circulacin esplcnica, alteraciones en la circulacin sistmica y cambios importantes en la funcin renal. El deterioro de la funcin renal en estos pacientes avanza de forma cronolgica, inicindose con una retencin de sodio, seguida por una retencin de agua y, finalmente, vasoconstriccin de la circulacin renal. La retencin de sodio es responsable de la formacin de ascitis y edemas, mientras que la retencin de agua, en exceso de sodio, origina hiponatremia dilucional, y la vasoconstriccin renal da lugar al desarrollo del sndrome hepatorrenal. La presencia de ascitis comporta un mal pronstico en los pacientes cirrticos y constituye una indicacin para el trasplante heptico. (5) 1.3. FACTORES QUE PARTICIPAN EN LA FORMACIN DE LA ASCITIS EN LA CIRROSIS HEPTICA 1.3.1 HIPERTENSIN PORTAL SINUSOIDAL La hipertensin portal, definida como un gradiente de presin venosa heptica (diferencia entre la presin supraheptica enclavada y la presin supraheptica libre) mayor de 6 mm Hg, es la alteracin hemodinmica ms frecuente asociada a la enfermedad heptica crnica. Igual que ocurre en los dems lechos vasculares, la presin dentro del sistema venoso portal est regulada por el flujo sanguneo y la resistencia, estando ambos factores aumentados en los pacientes con cirrosis heptica desde etapas muy tempranas de su evolucin. La consecuencia funcional ms importante de esta alteracin es la prdida de la permeabilidad de la membrana a las protenas plasmticas, contribuyendo esto a la baja concentracin de protenas en el lquido asctico y al aumento del gradiente de albmina en plasma-ascitis, caracterstico de la cirrosis heptica. (5) UNSAAC
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1.3.2 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIN ESPLCNICA La hipertensin portal produce cambios importantes en la circulacin esplcnica, tanto en el lado venoso como en el territorio arterial. En el lado arterial ocurre una intensa vasodilatacin esplcnica que conduce al aumento del flujo sanguneo portal, explicando este fenmeno la elevacin persistente de la presin portal, a pesar del desarrollo de colaterales. La consecuencia de esta vasodilatacin arteriolar es un aumento del coeficiente de ultrafiltracin y el aumento de la formacin de linfa en los capilares esplcnicos, que sobrepasa ampliamente la capacidad de transporte del conducto torcico (hasta 20 litros al da en la cirrosis heptica en comparacin de 1 litro/da en personas sanas), acumulndose el exceso de lquido en la cavidad abdominal en forma de ascitis. (5) 1.3.3 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIN SISTMICA El desarrollo de hipertensin portal se asocia no slo con cambios notorios en la circulacin esplcnica, sino tambin con alteraciones importantes en la circulacin sistmica, que consisten fundamentalmente en la disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, la disminucin de la presin arterial y el aumento del gasto cardaco y del volumen plasmtico. Este estado circulatorio hiperdinmico se observa incluso antes de la aparicin de la ascitis (cirrosis preasctica), hacindose ms evidente a medida que progresa la enfermedad. El factor crtico que parece iniciar todos estos cambios hemodinmicos en los pacientes cirrticos es una vasodilatacin arterial en el territorio esplcnico, que ocasiona una disminucin del volumen arterial efectivo, detectada por barorreceptores de alta y baja presin. Como consecuencia de lo anterior, se activan los sistemas antinatriurticos (sistema renina-angiotensinaaldosterona y sistema nervioso simptico), a pesar de que el aumento existente en el volumen plasmtico los suprimira en condiciones normales (5) 1.3.4 ALTERACIONES EN LA FUNCIN RENAL Retencin renal de sodio: La retencin de sodio es la alteracin ms temprana de la funcin renal en los pacientes con cirrosis heptica y desempea un papel clave en la fisiopatologa de la aparicin de la ascitis y los edemas. La cantidad total de sodio retenido por los pacientes cirrticos y el aumento secundario del volumen de lquido extracelular depende del balance entre la ingesta y la excrecin de sodio. Si la cantidad de sodio excretada por la orina es menor que la ingerida en la dieta, los pacientes acumulan lquido extracelular en forma de ascitis y edemas. Por el contrario, cuando la excrecin urinaria de sodio es mayor que la ingesta, los pacientes pierden lquido extracelular y desaparecen la ascitis y los edemas. Los pacientes cirrticos en fase preasctica no retienen sodio en UNSAAC
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condiciones de ingesta normal de sodio, pero pueden desarrollar ascitis y/o edemas en condiciones de dieta hipersdica. La retencin renal de sodio en la cirrosis se debe principalmente a un aumento de la reabsorcin tubular a todos los niveles de la nefrona, ya que el filtrado glomerular es normal o slo est moderadamente disminuido en la mayora de los pacientes. Retencin renal de agua: Los pacientes cirrticos en fase preasctica tienen un manejo renal del agua adecuado, manteniendo el agua corporal total, la osmolaridad plasmtica y la concentracin de sodio srico dentro de los lmites normales. Por el contrario, una proporcin elevada de pacientes cirrticos con ascitis presentan una alteracin en la capacidad renal para excretar agua, evidenciada por la incapacidad para excretar de forma adecuada una sobrecarga de agua. La patogenia de la retencin de agua en la cirrosis es compleja y en ella participan diferentes factores, siendo el principal la secrecin no osmtica de arginina vasopresina (hormona antidiurtica), asociada a la disminucin en la sntesis renal de prostaglandinas y a la reduccin del aporte de filtrado al asa de Henle. Vasoconstriccin renal: Los pacientes cirrticos con ascitis pueden desarrollar vasoconstriccin de la circulacin renal que conduce a una disminucin del flujo plasmtico renal y del filtrado glomerular. La intensidad de la vasoconstriccin renal es muy variable entre los pacientes y los grados moderados a menudo no son evidenciados debido a la baja de sensibilidad de las pruebas utilizadas en la clnica para estimar el filtrado glomerular (creatinina srica, nitrgeno ureico y aclaramiento de creatinina) . La principal consecuencia clnica de la

vasoconstriccin renal es el desarrollo de la insuficiencia renal funcional que caracteriza el sndrome hepatorrenal. La vasoconstriccin renal moderada (creatinina entre 1,2 y 1,5 mg/dl) tiene importantes implicaciones pronsticas, ya que una proporcin significativa de estos pacientes presentan ascitis refractaria y, adems, tienen un riesgo elevado de desarrollar sndrome hepatorrenal. Adems, se ha demostrado que los pacientes cirrticos con vasoconstriccin renal moderada tienen una mayor mortalidad que aquellos con funcin renal conservada. 1.4. EVALUACIN DE LA DISFUNCIN CIRCULATORIA Y DE LA DISFUNCIN RENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS 1.4.1 EVALUACIN DE LA DISFUNCIN CIRCULATORIA

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La presin arterial y la medida de la actividad de renina plasmtica y la concentracin plasmtica de noradrenalina tienen mucho valor para evaluar la disfuncin circulatoria en los pacientes cirrticos con ascitis. Una disminucin de la presin arterial media por debajo de 80 mm Hg y/o un aumento de la actividad de renina y la concentracin de noradrenalina indican una disfuncin circulatoria importante que se asocia con un mal pronstico de la enfermedad. (5) 1.4.2 EVALUACIN DE LA DISFUNCIN RENAL La funcin renal en el paciente cirrtico puede evaluarse mejor si se tienen en consideracin las alteraciones fisiopatolgicas explicadas con anterioridad. El manejo renal del sodio se puede valorar mediante la excrecin renal de sodio sin diurticos, mientras que la concentracin de sodio en plasma y la diuresis tras sobrecarga acuosa permite evaluar el manejo renal del agua. Finalmente, el filtrado glomerular puede ser valorado por la medicin de la creatinina srica, el nitrgeno ureico srico (BUN) y el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas. La creatinina srica tiene una buena especificidad, pero una mala sensibilidad en los cirrticos, ya que algunos pacientes pueden tener una reduccin intensa del filtrado glomerular con una creatinina srica normal o slo ligeramente aumentada. Esto se ha atribuido a la baja produccin endgena de creatinina, que es la consecuencia del mal estado nutricional y la disminucin de la masa muscular de los pacientes con cirrosis avanzada. Los niveles de nitrgeno ureico srico tampoco son muy seguros para valorar la filtracin glomerular, ya que pueden estar ms bajos de lo esperado por una menor sntesis heptica o por disminucin de la ingesta de protenas. Por otro lado, el BUN puede estar elevado por motivos diferentes a una reduccin del filtrado glomerular, como en el caso de una hemorragia digestiva. Finalmente, el aclaramiento de creatinina puede sobreestimar el filtrado glomerular y depende de una recoleccin adecuada de la orina de 24 horas. Tcnicas ms sensibles y especficas para la medicin del filtrado glomerular son el aclaramiento de inulina y/o el aclaramiento de radioistopos (125IThalamato,
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Cr-EDTA y

Tc- DTPA). No obstante, estas tcnicas son caras y no

estn disponibles en todos los medios. Por ltimo, el ndice de resistencia de las arterias renales, valorado por ecografa doppler, permite determinar el grado de vasoconstriccin de la circulacin renal y tiene implicaciones pronsticas, al predecir el riesgo de desarrollar un sndrome hepatorrenal. Sin embargo, su utilizacin en pacientes con cirrosis no est suficientemente evaluada como para utilizarla de forma rutinaria en la clnica. Por todo ello, el mtodo que con mayor frecuencia se utiliza en la clnica para evaluar el filtrado glomerular es la determinacin de la concentracin

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srica de creatinina, a sabiendas de que pequeos aumentos en la concentracin srica de creatinina pueden indicar marcados descensos del filtrado glomerular. (5) 1.5. EVALUACIN DEL PRONSTICO EN PACIENTES CON CIRROSIS Y

ASCITIS 1.5.1 PUNTUACIN MELD La puntuacin de los pacientes con cirrosis ha cambiado significativamente con la introduccin de la puntuacin MELD (ModelForEndStageLiverDisease). La puntuacin MELD fue creada para evaluar la supervivencia de un grupo de pacientes a los cuales se les coloco un TIPS (prtesis intrahepatica que crea una comunicacin entre la vena porta y las venas suprahepaticas). En la formula inicial, el INR (ratio internacional normalizado), la bilirrubina srica total, la creatinina srica y la etiologa del a cirrosis determinaron ser eficaces para predecir supervivencia en pacientes cirrticos tras la colocacin del TIPS. Posteriormente la formula fue modificada y la etiologa fue excluida de la misma. En el 2002, la UNOS (Red Americana De Trasplantes) cambio las normas para la asignacin de rganos a pacientes en lista de espera de trasplante heptico. En ese momento se reemplaz la clasificacin De Child-Pugh por la puntuacin MELD para clasificar a los pacientes dentro de la lista. La ventaja de la puntuacin de MELD sobre la clasificacin Child-Pugh es que utiliza parmetros ms objetivos e introduce la funcin renal dentro de la puntuacin. (5) Clasificacin de Child-Pugh y mortalidad asociada Puntos Encefalopata Ascitis 1 Ausente o leve
Ausente o leve

2 Grado I-II
Moderada(o controlada con diurticos )

3 Grado III-IV
Severa (incluye refractaria a diurticos)

Bilirrubina (mg/dL) Albmina (g/dL) Tiempo de Protrombina (% de actividad/INR)

<2 > 3,5 > 50% / < 1,7

2-3 2,8 - 3,5 30 - 50% / 1,7 - 2,3

>3 < 2,8 < 30% / > 2,3

El puntaje es el resultado de la suma del puntaje de cada una de las 5 variables. De esta forma se determina: Child A = 5-6 ptos; Mortalidad 0% a 1 ao y 15% a 2 aos. Child B = 7-8 ptos; Mortalidad 20% a 1 ao y 40 % a 2 aos. Child C = 10-15 ptos; Mortalidad 55% a 1 ao y 65% a 2 aos.

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Frmula de Escala de MELD, modificaciones de la unos al score y sitios web para calcular puntuacin MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43 Modificaciones de la UNOS (United Network forOrganSharing): 1. Cualquier valor de creatinina o INR inferior a 1 se fijar en 1 para evitar resultados con puntajes menores a 0 2. El valor mximo de creatinina se fij en 4 mg/dL, si el paciente tiene un valor superior a ste slo se debe ingresar 4 3. Los pacientes que se dializaron 2 o ms veces durante la ltima semana se les asignar valor de creatinina igual a 4 mg/Dl Sitios Web para calcular puntuacin: www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.htlm www.hepatitis.cl/meld.htm http://www.higadograso.cl/calculadora-meld.htm

ndices MELD y MELD -sodio y mortalidad en la cirrosis MELD* Ptos Mortalidad a 3 meses 1,9% 6% 19,6% 52,3% 71,3% Concordancia estadstica 0,88 Ptos. MELDSodio**,# Mortalidad a 6 meses 6% 16% 37%

<9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 > 40

20 30 40

Concordancia estadstica 0,86

*Datos tomados de Wiesner R et al22. **Datos tomados de Biggins S et al18. #Frmula de MELD-Na (http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel8.html): MELD-NA=MELD+ 1.59(135-Na srico), Na srico: mnimo 120 mEq/dl y mximo 135 mEq/dL.

1.6.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y

ASCITIS (4)(5) 1.6.1 DIAGNSTICO DE LA ASCITIS La evaluacin inicial del paciente con ascitis deber incluir historia clnica, examen fsico, ultrasonido abdominal y pruebas de laboratorio donde se recojan datos sobre funcin heptica, renal y electrolitos en orina, adems del anlisis del lquido asctico UNSAAC
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Anamnesis y exploracin clnica Exploracin fsica, incluyendo la exploracin a la percusin, del aumento de la matidez en el flanco con el paciente en posicin supina, as como de la matidez desplazable (> 1 500 mL de lquido libre). La ecografa abdominal puede utilizarse para detectar ascitis en obesos mrbidos, para indicar el sitio adecuado de la paracentesis en pacientes con mltiples cicatrices abdominales quirrgicas y con alfa-fetoprotena elevada para detectar tumores hepticos malignos. Es el nico mtodo que permite detectar ascitis ligera (menos de 1 500 mL). Clasificacin basada en criterios cuantitativos Ascitis no refractaria: Grado 1. Ascitis que solo es detectable por ultrasonido abdominal. Grado 2 o ascitis moderada. Ascitis detectable por exploracin clnica por una distensin simtrica abdominal. No requiere ingreso hospitalario a no ser que se presente con alguna otra complicacin. Grado 3. Ascitis a tensin con una marcada distensin abdominal. Ascitis refractaria.

1.6.2

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS

Restriccin de sodio: Debido a que la cantidad de lquido retenido de la dieta en forma de ascitis y edemas depende de un balance entre la ingesta y la excrecin de sodio, reducir la cantidad de sodio en la dieta facilita que se alcance un balance negativo de sodio. Es posible predecir la respuesta de los pacientes a la restriccin de sodio al medir la excrecin de sodio urinario en ausencia de diurticos. Aquellos pacientes con una excrecin urinaria de sodio elevada en condiciones basales (> 40 mEq/da) pueden pasar de un balance positivo a un balance negativo, simplemente, mediante la restriccin de sodio de la dieta entre 80 y 90 mEq/da. Por el contrario, los pacientes con retencin renal importante de sodio mantendrn un balance positivo, a pesar de la restriccin de sodio en la dieta. La restriccin ms intensa de sodio en la dieta (< 80 mEq/da) no adiciona beneficios y puede tener un impacto negativo sobre el balance nitrogenado y el estado nutricional del paciente, adems de ser difcil (o imposible) de alcanzar en la clnica. En la prctica diaria se recomienda la restriccin moderada de sodio (80 90 mEq/dia) asociada al uso de diurticos, a fin obtener rpidamente un balance negativo de sodio y la mejora de la ascitis y los edemas.

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Diurticos: Desde hace muchos aos, el tratamiento de los estados edematosos en general y de los pacientes con cirrosis y ascitis, en particular, est basado en el uso de diurticos. La finalidad del uso de estos frmacos es aumentar la excrecin renal de sodio, al disminuir su reabsorcin tubular. Los diurticos ms empleados son los antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona (50-400 mg/da) y los diurticos de asa (inhibidores del cotransportador de Na+ -K+ -2Cl- en el asa ascendente de Henle), como la furosemida (20-160 mg/da). La respuesta al tratamiento con diurticos puede ser valorada fcilmente con el peso diario, la diuresis y la excrecin urinaria de sodio (no siempre indispensable). Cuando, a pesar del tratamiento diurtico, los pacientes no responden adecuadamente (no reducen ms de 200 g/da de peso), deber descartarse la ingesta oculta de sal por el paciente o el uso de antiinflamatorios no esteroideos, que interfieren con la sntesis renal de prostaglandinas y, de esta forma, facilitan la retencin de sodio. Sin embargo, del 10 al 20% de los pacientes con cirrosis y ascitis no responden al tratamiento diurtico, definindose esta entidad como ascitis refractaria. La ascitis refractaria puede dividirse en dos grupos: 1) ascitis resistente al tratamiento y 2) ascitis intratable. Se encuentran complicaciones de los diurticos hasta en el 30% de los pacientes con cirrosis y ascitis. Las ms frecuentes son: hiponatremia, hipo e hipercaliemia, alcalosis metablica, encefalopata heptica, insuficiencia renal, ginecomastia y calambres musculares. Se acepta hoy da que existen tres indicaciones para el uso de los diurticos en pacientes con cirrosis heptica: 1) prevenir la reacumulacin de la ascitis despus de una paracentesis teraputica, 2) tratamiento de los pacientes con edemas y sin ascitis y 3) tratamiento de pacientes no candidatos a paracentesis debido a que tienen una acumulacin leve a moderada de lquido asctico (ascitis grado I-II). Paracentesis teraputica: La paracentesis teraputica se considera en la actualidad como el tratamiento de primera eleccin en pacientes con ascitis importante (grado III) o ascitis refractaria al tratamiento diurtico. Con el uso de la paracentesis evacuadora total, el lquido acumulado en forma de ascitis se elimina de forma rpida y efectiva con menos efectos secundarios que con el uso de diurticos. Es muy importante tener en cuenta que este procedimiento debe estar asociado a la expansin de volumen plasmtico con albmina (8 g/l de ascitis extrado) para prevenir la aparicin de una disfuncin circulatoria despus de la paracentesis. Esta complicacin, que se caracteriza por el desarrollo de una vasodilatacin que probablemente ocurre en el territorio esplcnico y da lugar a una disminucin del volumen arterial efectivo con activacin consiguiente de los UNSAAC
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sistemas vasoconstrictores, tiene serias implicaciones en el pronstico, ya que no es reversible espontneamente y su aparicin predice una rpida reacumulacin de la ascitis, una mala respuesta a los diurticos y empeora el pronstico de los pacientes. Cuando la cantidad de lquido asctico extrado es menor de 5 litros pueden utilizarse otros expansores plasmticos, como l el dextrano 70 o el hidroxietilalmidon en lugar de la albmina. Cuando se eliminan cantidades mayores de ascitis (> 5 l), los mejores resultados se obtienen con la albmina, probablemente, por su vida media ms prolongada en relacin con los otros expansores. Derivacin percutnea portosistmicaintraheptica (DPPI) o (TIPS): La DPPI es una tcnica que consiste en colocar una prtesis autoexpandible por va transyugular entre una rama de las venas suprahepticas y una rama de la vena porta. El objetivo de este tratamiento es disminuir la presin portal sinusoidal y, de esta forma, controlar algunas de las complicaciones relacionadas con la hipertensin portal. La DPPI ha sido utilizada en pacientes con hemorragia por varices esofagogstricas, ascitis refractaria, hidrotrax refractario y sndrome hepatorrenal. Desde hace algn tiempo se sabe que los pacientes cirrticos tratados por hemorragia secundaria a varices esofagogstricas con derivaciones quirrgicas porto-cava tienen una menor probabilidad de desarrollar ascitis, poniendo en evidencia el papel de la hipertensin portal en el desarrollo de esta complicacin. En los pacientes con ascitis refractaria, definida en prrafos anteriores, la DPPI actuara suprimiendo la actividad de los sistemas antinatriurticos-

vasoconstrictores que ocasionan la retencin renal de sodio y agua, aumentando de esta forma la excrecin renal de sodio y facilitando el control de la ascitis. Sin embargo, el uso de la DPPI aumenta el riesgo de encefalopata y de insuficiencia heptica. Hasta el momento se han publicado cuatro estudios aleatorizados comparando la DPPI con la paracentesis teraputica en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria que permiten concluir que la DPPI facilita el control de la ascitis, pero no mejora claramente la supervivencia y aumenta el riesgo de encefalopata heptica, por lo que no puede recomendarse actualmente su uso como primera eleccin en estos pacientes. Trasplante heptico: El trasplante de hgado est considerado como el tratamiento ptimo para la mayora de los pacientes con enfermedad heptica avanzada. La supervivencia de los pacientes que reciben trasplante es del 90% al UNSAAC
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ao y del 85% a los tres aos, mientras que la de los pacientes cirrticos con ascitis que reciben tratamiento conservador es inferior, aproximadamente, 65% al ao y 40% a los tres aos. Por esto, los pacientes con cirrosis y ascitis deben ser evaluados e incluidos en lista de espera para trasplante heptico. Los factores pronsticos y el ndice pronstico previamente especificados permiten una inclusin temprana de los pacientes antes de la aparicin de nuevas complicaciones que empeoraran el pronstico y acortaran an ms la supervivencia 1.7. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS (4)(5) 1.7.1 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen alto riesgo de presentar otras complicaciones relacionadas con su enfermedad heptica en las que se incluyen ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontnea, hiponatremia y el sndrome hepatorrenal. La ausencia de estas complicaciones relacionadas con la ascitis se califica como ascitis no complicada. Ascitis grado 1 o leve: Ascitis que solo es detectable por ultrasonido abdominal. En cuanto a esta, no existen datos previos que recojan su historia natural y no se conoce con qu frecuencia estos pacientes desarrollan una ascitis grado 2 o 3. Ascitis grado 2 o moderada: Ascitis detectable por exploracin clnica por una distensin simtrica abdominal. No requiere ingreso hospitalario a no ser que se presente con alguna otra complicacin. Los pacientes con cirrosis y ascitis moderada constituyen el 60% de los pacientes evaluados en la clnica. En general, tienen retencin renal moderada de sodio (sodio urinario > 10 mEq/da), sin trastorno de la excrecin de agua libre y con un filtrado glomerular normal. La mayora de los pacientes pueden ser manejados en forma ambulatoria con restriccin de sodio y espironolactona (50-200 mg/da) en dosis nica. La respuesta al tratamiento puede ser valorada con el peso diario y el objetivo es alcanzar una prdida de peso entre 300 y 500 g/da en ausencia de edemas perifricos y entre 500 y 1.000 mg/da con edemas. Los intentos por conseguir una mayor prdida de peso deben ser evitados por el riesgo de que ocasionen una deplecin de volumen intravascular y precipiten insuficiencia renal o

deshidratacin. En casos excepcionales de mala respuesta al tratamiento diurtico, las dosis de espironolactona pueden aumentarse de forma escalonada cada 7 das hasta 400 mg/da o adicionarse furosemida en dosis ascendente desde 40 hasta 160 mg/da. Una vez controlada la ascitis y/o los edemas, se reducen los diurticos UNSAAC
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hasta las dosis necesarias para prevenir su reacumulacin y se aumenta la ingesta de sodio, evitando de esta manera el impacto negativo de una dieta prolongada sobre el estado nutricional. Ascitis grado 3 o grave: Ascitis a tensin con una marcada distensin abdominal. La presencia de ascitis grave se define como la acumulacin masiva de lquido en la cavidad abdominal. Estos pacientes suelen tener una retencin considerable renal de sodio (sodio urinario < 10 mEq/da en condiciones basales de dieta hiposdica y sin diurticos), asociada en ms del 70% a una alteracin de la excrecin de agua libre, valorada por la diuresis despus de una sobrecarga de agua y una disminucin leve a moderada del filtrado glomerular. El tratamiento de eleccin para los pacientes con ascitis importante es la paracentesis evacuadora asociada a la expansin de volumen con albmina. La paracentesis puede hacerse en rgimen de hospital de da o en el curso de una hospitalizacin motivada por complicaciones asociadas. Los pacientes con edemas perifricos importantes pueden necesitar una segunda paracentesis a los pocos das, debido al rpido desplazamiento de lquido desde el espacio intersticial hacia la cavidad peritoneal. Debido a que la paracentesis no corrige el problema

subyacente de la activacin de los sistemas antinatriurticos, despus de la paracentesis se recomienda reiniciar los diurticos (combinacin de

espironolactona 100-200 mg/ da y furosemida 40-80 mg/da) para prevenir la rpida reacumulacin de la ascitis y los edemas. 1.7.2 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS COMPLICADA Ascitis refractaria: La mayora de pacientes con ascitis refractaria tienen una retencin renal intensa de sodio y una alteracin importante de la capacidad para excretar agua expresada como una hiponatremia dilucional. Adems, con frecuencia presentan una reduccin del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular, que acentan an ms la intensa retencin renal de sodio. Por definicin, los pacientes con ascitis refractaria no responden a los diurticos, por lo que su uso debe ser evitado, excepto si no inducen complicaciones y aumentan de forma significativa la excrecin urinaria de sodio por encima de 30 mEq/l. Tanto si se administran o no diurticos, se recomienda continuar la restriccin de sodio con el fin de retrasar la reacumulacin de ascitis. El tratamiento de eleccin en la actualidad para los pacientes con ascitis refractaria es la paracentesis repetida con administracin de albmina. Como una alternativa se puede utilizar la DPPI, probablemente, en pacientes que requieren paracentesis muy frecuentes y con

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funcin heptica conservada a fin de minimizar el riesgo de encefalopata e insuficiencia heptica.

CIRROSIS HEPATICA GLUCEMIA OSMOLARIDAD Na+ K+ ClMg ++ Ca++ P pH HCO3- (mEq/L) PCO2 Anion Gap N o N oN oN o N >7.30 Variable

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CAPITULO III: ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO EN LA DIABETES MELLITUS

En 1956 Dreschfeld proporcion la primera descripcin de cetoacidosis diabtica (CAD o DKA) en la literatura moderna y antes del descubrimiento de la insulina por el Dr. Frederick Banting en 1921 era del 100%. La CAD y el Estado

HiperosmolarHiperglucmico (EHH, HHS) son las complicaciones mas graves y potencialmente mortales de la Diabetes Mellitus (DM). En la actualidad se sabe que tanto la CAD como el EHH se pueden presentar en DM tipo 1 (DM1) y en DM tipo 2 (DM2). (6) La tasa de mortalidad en CAD es menor de 5% en centros con experiencia, mientras que la tasa de mortalidad en el EHH vara de 10 a 50%.La muerte en ambas condiciones usualmente es causada por el factor desencadenante, pero en ocasiones tambin puede ser el resultado de la instauracin de una terapia inadecuada y las complicaciones que se pueden presentar durante la misma. Es por eso que en el presente capitulo, se brindan los paso para el correcto diagnostico y tratamiento para cada una de estas entidades a fin de garantizar la adecuada evolucin del paciente desde su captacin y disminuir al mximo el riesgo de complicaciones durante la terapia. (7) 2. CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD o DKA) 1.1. DEFINICIN La CAD es una complicacin metabolica aguda que consiste de la triada bioqumica de hiperglicemia, cetonemia y acidosis metablica causados por un dficit de Insulina. Es ms frecuente en DM tipo 1 aunque raras veces se puede desarrollar en la diabetes tipo 2. (8) 1.2. FISIOPATOLOGA Cuando existe deficiencia de insulina, los niveles elevados de hormonas contrainsulares (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento) estimulan la produccin heptica de glucosa, originando un incremento en la glucogenlisis y gluconeognesis. La hipercortisolemia puede generar incremento en la protelisis y provee aminocidos precursores para la gluconeognesis. La combinacin del incremento en la produccin heptica de glucosa y disminucin en la captacin perifrica son los principales trastornos responsables de la hiperglucemia en la cetoacidosis, la cual origina glucosuria, diuresis osmtica y deshidratacin.
(9)

La insulinopenia y la activacin de hormonas contrarreguladoras activan la lipasa que incrementa los triglicridos y cidos grasos libres, que son captados por el hgado y se transforman en cuerpos cetnicos. El proceso de cetognesis es estimulado por UNSAAC
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el incremento en los niveles de glucagn. Esta hormona activa la enzima carnitin palmitoil transferasa que permite que los cidos grasos libres se transformen en coenzima A, la cual cruza la membrana mitocondrial despus de su esterificacin a carnitina. Esta esterificacin es revertida por la carnitin palmitoil transferasa II para formar acil coenzima A y entra al ciclo -oxidativo para producir acetil coenzima A (CoA). Esta accin es mediada por la acetil CoAcarboxilasa a malonilCoA que es el primer intermediario en la va de la lipognesis. En la cetoacidosis, gran parte de la acetil coenzima A es utilizada en la sntesis de cido -hidroxibutrico y cido acetoactico. El acetoacetato es convertido en acetona a travs de la descarboxilacin espontnea no enzimtica en relacin lineal a su concentracin. El cido hidroxibutrico, cido acetoactico y la acetona son filtrados por el rin y parcialmente excretados en la orina. (9) La acidosis es secundaria a la sobreproduccin de cido -hidroxibutrico y acetoactico.2 En condiciones fisiolgicas de pH, estos dos cetocidos se disocian completamente y el exceso de hidrogeniones se une al bicarbonato, originando un descenso en los niveles sricos del mismo. Los cuerpos cetnicos circulan en forma aninica, lo cual origina el desarrollo de acidosis de anin gap elevado, caracterstico de la cetoacidosis. El anin gap puede ser calculado utilizando la siguiente frmula: Na (Cl + HCO3). De acuerdo con esta frmula, el anin gap es 12 ( 4 DS). (9) En condiciones normales, los niveles de cido -hidroxibutrico son dos a tres veces mayores que los del cido acetoactico, la diferencia refleja el estado redox mitocondrial. (9) La acidosis metablica induce hiperventilacin a travs de estimulacin de quimiorreceptores perifricos y del centro respiratorio a nivel cerebral. Esto origina una disminucin en la presin parcial de dixido de carbono que compensa la acidosis metablica. Existe elevacin de prostaglandinas I2 y E2 (PGI2, PGE2) que son generadas en el tejido adiposo y producen vasodilatacin durante la cetoacidosis. La hiperglucemia origina diuresis osmtica y prdida severa de lquidos. El dficit total de agua en la cetoacidosis puede llegar a ser de cinco a siete litros y representa 10 a 15% del dficit total del peso. Cuando los niveles de glucosa son cercanos a 600 mg/dL, la tasa de filtracin glomerular se reduce 25%. En casos de hiperglucemia severa, mayor de 800 mg/dL, se reduce 50%, aproximadamente, como resultado de una deshidratacin severa. (9)

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1.3.

ETIOLOGA (10)(11)(12)

1.3.1. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 En 25% de los pacientes la manifestacin inicial de la DM tipo I es un cuadro de CAD. En el 15% de los pacientes, se da por la omisin de las inyecciones de insulina (tratamiento). Infeccin del tracto respiratorio o urinario. En el 40% de los pacientes, la infeccin bacteriana y las enfermedades intercurrentes (ITU) son el escenario de cetoacidosis. La principal causa de infecciones bacterianas que precipitan la cetoacidosis diabtica es la Klebsiellapneumoniae. Falla en la administracin de las dosis adecuadas de Insulina. Alteraciones emocionales y mala adaptacin a la diabetes. Alcohol o abuso de medicaciones como las anfetaminas. 1.3.2. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 septicemia, traumatismo o ciruga mayor Enfermedades intercurrentes (por ejemplo, infarto de miocardio, neumona, prostatitis, infeccin del tracto urinario) Los medicamentos que afectan el metabolismo de los hidratos de carbono (glucocorticoides, 1.4. diurticos de tiazida a dosis altas, los agentes

simpaticomimticos y antipsicticos de segunda generacin. MANIFESTACIONES CLNICAS La mayora de los sntomas y signos de la CAD son fciles de reconocer y reflejan un trastorno metablico subyacente. Generalmente el cuadro aparece o se intensifica en menos de 24 horas. 1.4.1. SIGNOS Y SNTOMAS(13) Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: Poliuria, polidipsia, prdida de peso y debilidad. Con frecuencia se acompaan de vmitos y de dolor abdominal, que puede remedar un cuadro de abdomen agudo. Hiperventilacin con respiracin acidtica o de Kussmaul. Disminucin del nivel de conciencia. Deshidratacin habitualmente 5%:

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Signos de deshidratacin del 5%: prdida de turgencia cutnea, sequedad de mucosas, taquicardia y taquipnea. Signos de deshidratacin del 10%: ojos hundidos, enlentecimiento del relleno capilar de ms de 3 segundos. Signos de deshidratacin >10%: shock, hipotensin, oliguria, pulsos perifricos dbiles. Es importante resear que los sntomas previos pueden pasar muchas veces desapercibidos o incluso estar ausentes, sobre todo en los nios ms pequeos. 1.4.2. ESTUDIOS DE LABORATORIO (8)(13) Desde el punto de vista analtico, el diagnstico de CAD se basa en la presencia conjunta de hiperglucemia, cetonuria y acidosis metablica1. Pero sin olvidar que, en ocasiones, estos hallazgos pueden quedar modificados por algunas circunstancias que es bueno conocer. As, en las embarazadas, los alcohlicos y los individuos que presentan una deficiente nutricin pueden cursar con euglucemia; puede existir ausencia de cetonuria en alcohlicos o en estados de uremia; podemos encontrar un pH sanguneo normal en individuos en tratamiento diurtico o con excesiva actividad mineralcorticoide. Salvando las anteriores circunstancias, analticamente nos encontramos con las siguientes alteraciones: Datos de mayor relevancia Hiperglucemia: habitualmente >250 mg/dL. Lmites desde cifras prcticamente normales a cifras muy elevadas. Cetonemia: >5 mmol/L o Cetonuria +++ o ++++. Bicarbonato srico: <15 mmol/L. pH <7,30. Anion-gap: (Na+K) (CO3H+Cl) > 12 Otras alteraciones analticas: Osmolaridad plasmtica: generalmente aumentada, pero <320 mOsm/Kg. Potasio: Aunque existe un dficit de 3-5 mEq/Kg, la Kalemia se puede presentar elevada, normal o baja. Sodio: Existe un dficit de 7-10 mEq/Kg. La natremia puede aparecer normal, baja o incluso elevada. El valor de esta natremia ha de ser corregida (clculo del Sodio Corregido para guiar la reposicin de lquidos: Sodio corregido [mEq / L] = sodio medido [mEq / L] 0.016 [glucosa (mg / dl) -100]), ya que por cada 100 mg/dL de ascenso de la glucemia, el Na desciende 1,6 mEq/L8. La reduccin intensa de los niveles de Na srico (110 mEq/L) sugieren que se UNSAAC
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trata de un artefacto debido a la hipertrigliceridemia grave que es frecuente en la CAD por alteraciones del metabolismo lipdico. Cloruro: por lo general baja. El dficit cloruro total es de 3 a 5 mEq/kg. Magnesio: por lo general baja. El dficit total de magnesio es de 1 a 2 mEq/kg. Calcio: por lo general baja. Dficit de calcio en el cuerpo es de 1 a 2 mEq/kg. Fosfato: Dficit total de fosfato del cuerpo es de 5-7 mmol/kg, el fosfato srico a menudo es normal o aumentado en la presentacin, pero disminuye con la terapia con insulina. BUN srico: aumenta debido a la deplecin de volumen. Hematimetra: Suele aparecer una leucocitosis muy marcada13 (15.000-30.000 leucos/mm3), con desviacin a la izquierda. El hematocrito y la hemoglobina tambin se elevan por la hemoconcentracin. Alteraciones enzimticas: suelen ser moderadas, pero solemos encontrarnos aumento de la amilasa, CK y transaminasas. Anlisis de gases arteriales (AGA): acidosis metablica. pH <7,30, y los rangos de bicarbonato arterial de <10 mEq/L en la cetoacidosis diabtica severa y >15 mEq/L en la CAD leve, PCO2<40 mmHg. El PH venoso puede ser utilizado para mediciones de control ya que este es menos doloroso, este pH es 0,03 ms bajo que el AGA. 1.4.3. ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRFICO E IMAGENOLGICOS(14) EKG se utiliza para excluir a infarto de miocardio como un precipitante o para buscar los efectos cardiacos de alteraciones electrolticas (potasio). La evidencia de infarto de miocardio incluye ondas Q o los cambios del segmento ST. La evidencia de hipo-(ondas U) o hiperpotasemia (ondas T altas) pueden estar presentes. Radiografa de trax: es importante para descartar infeccin respiratoria y para determinar el estado de los pulmones y el tamao del corazn, entre otras. TAC cerebral: se debe ordenar en presencia de coma o ante la sospecha de edema cerebral. Una vez realizado el diagnstico, se debe estimar la gravedad del cuadro en funcin del grado de acidosis metablica que presente el paciente:
Clasificacin de la cetoacidosis diabtica pH Leve 7.25 - 7.30 Moderada 7.00 a < 7.25 Severa < 7.00 Datos adaptados dela referencia 6 Bicarbonato (mmol/L) 10-15 5-10 <5

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1.5.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (7)(8) Estado hiperosmolar no cetsico Acidosis metablica de otro origen Acidosis respiratoria Asma Hipocalemia Neumona Intoxicacin por salicilatos Estado hiperosmolar no cetsico TRATAMIENTO (8)(15)

1.6.

1.6.1. FLUIDO TERAPIA: El dficit habitual es de 6 a 8 L. No retrasar el aporte de lquidos en espera de los resultados del laboratorio. Inicialmente, administrar SF 0.9% hasta normalizacin de la PA y en perfusin (generalmente 1 L o ms). En pacientes con severa hipernatremia (Na srico >160 mEq/L), se puede utilizar SS 0.45%. Monitorizacin cuidadosa en ancianos y pacientes con antecedentes de ICC. El rango de reposicin de lquidos vara con la edad y la presencia de patologa cardiaca o renal significativa. La pauta habitual de perfusin es 500 mL a 1 L SF 0.9% en la 1 hora; 300 a 500 mL/h durante las siguientes 12 h. Continuar la perfusin a 200 - 300 mL/h de SS 0.45% hasta que la glucemia sea < 300 mL/dL; posteriormente cambiar a SG5% para prevenir la hipoglucemia, restaurar el agua libre e introducir glucosa como sustrato, necesaria para suprimir la liplisis y la cetognesis. 1.6.2. INSULINA Administrar un bolo IV inicial de 0.15 - 0.2 U/kg de Insulina regular seguido de una perfusin IV de 0.1 U/kg/h (ej., 25 U de insulina regular en 250 mL SF a 70 mL/h equivale a 7 U/h para un paciente de 70 kg). Monitorizar glucemia horaria durante las 2 primeras horas y luego cada 2 - 4 h. Objetivo: Reducir glucemia a un ritmo de 80 mg/dL/h; si la glucemia no disminuye a este ritmo, doblar la velocidad de perfusin de insulina. Cuando la glucemia alcanza cifras de unos 250 mg/dL, reducir la perfusin de insulina a 1 - 2 U/h y continuar hasta que el paciente haya recibido una adecuada reposicin de lquidos, el HCO3 sea casi normal, y los cuerpos cetnicos se hayan eliminado. UNSAAC
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Aproximadamente 30 - 60 minutos antes de detener la perfusin IV de insulina, administrar una dosis subcutnea de insulina regular (la dosis vara segn la sensibilidad demostrada por cada paciente), debido a la extremadamente corta vida media de la insulina en perfusin IV. Cuando el paciente sea capaz de alimentarse por s mismo, administrar de 10 - 15 U de insulina NPH por la maana e insulina regular antes de cada comida y al acostarse. En pacientes con DM diagnosticada de novo, la dosis total diaria para mantener el control metablico vara de 0.5 - 0.8 U/kg/d. Puede utilizarse una pauta combinada de insulina NPH y regular, administrando 2/3 de la dosis total diaria por la maana y 1/3 por la noche. 1.6.3. REPOSICIN DE ELECTROLITOS Potasio: La prdida total de K en pacientes con DKA es aproximadamente de 300 - 500 mEq. La velocidad de reposicin vara segn los niveles de potasio srico del paciente, el grado de acidosis (pH, Ks), y la funcin renal (precaucin en pacientes con insuficiencia renal). REPOSICIN INICIAL DE POTASIO EN PACIENTES CON CETOACIDOSIS DIABTICA Y FUNCIN RENAL NORMAL. Potasemia (mEq / L) > 5.3 inicial Reposicin sugerida * (mEq KCl / L) No aadir KCl al primer litro de fluido terapia 5.0 5.3 10 4.5 5.0 20 4.0 4.5 30 3.5 4.0 40 < 3.5 > 40 Por litro de fluido terapia

Como norma general, la reposicin de K puede iniciarse cuando no hay evidencia de hiperKalemia en el ECG (ondas T altas, picudas o en forma de tienda, P reducidas o ausentes, intervalo QT corto, QRS ancho). En pacientes con funcin renal normal, se puede iniciar la reposicin de K aadiendo de 20 - 40 mEqKCl a cada litro de suero si los niveles de K sricos son de 4 - 5 mEq/L, o ms si son < 4 mEq/L. Determinar niveles de K inicialmente y cada 4 horas hasta alcanzar cifras normales.

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Fosfato: Si el PO4 srico es < 1.5 mEq/L, dar 2.5 mg/kg IV de fosfato elemental en 6 h. No est indicada la reposicin rutinaria de fosfato en ausencia de evidencia analtica de hipofosfatemia significativa. La administracin rpida de fosfato IV puede producir hipocalcemia, por lo que se debe valorar la calcemia antes de la administracin de fosfato. Magnesio: La reposicin de magnesio slo est indicada ante la presencia de hipomagnesemia significativa o hipoKalemia refractaria. 1.6.4. TRATAMIENTO CON BICARBONATO El uso rutinario de bicarbonato en la DKA est contraindicado ya que puede empeorar la hipoKalemia y la acidosis intracelular y causar edema cerebral. Slo debera utilizarse si el pH arterial es < 7.0. En estos pacientes, se puede administrar 44 - 88 mEq CO3HNa a 1 L de SS 0.45% cada 2 - 4 h hasta que el pH aumente por encima de 7. El tratamiento con bicarbonato es especialmente peligroso en los nios. Nios con DKA y pCO2 y BUN srico al inicio y que son tratados con bicarbonato presentan un mayor riesgo de desarrollar edema cerebral. El tratamiento con bicarbonato en los nios debera limitarse a casos con insuficiencia circulatoria severa y alto riesgo de descompensacin cardiaca secundarios a acidosis marcada.

2. ESTADO HIPERGLUCMICOHIPEROSMOLAR 2.1. DEFINICIN Tambin llamado sndrome hiperglucmicohiperosmolar (HHS) o sndrome hiperglucmicohiperosmolar no cetsico (NKHS), se caracteriza por hiperglucemia profunda, hiperosmolaridad, y la deplecin de volumen, en la ausencia de cetoacidosis significativa. Los criterios especficos. En general se lo define por la presencia de hiperglucemia (glucosa sangunea > 600 mg/dl), hiperosmolaridad (Osmolaridad srica > 320 mOsm/Kg agua), nivel de bicarbonato srico mayor de 15 mEq/l y pH mayor de 7,30, ausencia de cuerpos cetnicos circulantes; todo ello asociado con depresin del sensorio o coma. (16) 2.2. FISIOPATOLOGA Deficiencia relativa de insulina y aumento de la concentracin de hormonas contra-reguladoras (catecolaminas, glucagn, cortisol y hormona del crecimiento) caracterizan el HHS. La secrecin de insulina en pacientes con HHS es mayor que en pacientes con cetoacidosis diabtica, lo que se cree que es suficiente para suprimir la UNSAAC
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liplisis y cetognesis pero insuficiente para regular la produccin de glucosa heptica y promover la utilizacin de glucosa. En la ausencia de actividad de la insulina adecuada, la hiperglucemia se desarrolla. Bajo circunstancias normales, toda la glucosa filtrada por los riones es reabsorbido. Cuando el nivel de la glucemia alcanza aproximadamente 180 mg / dl, el transporte tubular proximal de la glucosa de la luz tubular hacia el intersticio renal se satura, y la reabsorcin de glucosa adicional ya no es posible. La glucosa que se mantiene en los tbulos renales contina viajando en la nefrona distal, arrastrando agua y electrolitos resultando en una diuresis osmtica. La consecuencia directa de esta diuresis osmtica es una disminucin de agua total del cuerpo. Dentro del espacio vascular, la ingesta diettica, la gluconeognesis continan aadiendo glucosa, la prdida de agua da como resultado la hiperglucemia y la prdida de volumen circulante. (17) La hiperglucemia, la hipernatremia y el aumento de la concentracin de protenas plasmticas que siguen a la prdida de agua intravascular causan un estado hiperosmola. La hiperosmolaridad del plasma provoca la liberacin de la hormona anti diurtica, que mejora la prdida de agua renal. La hiperosmolaridad tambin estimula la sed, un mecanismo de defensa que se ve afectada en las personas que dependen de otros para el cuidado. En presencia de un estado hiperglucmico e hiperosmolar, si la prdida renal de agua no es compensada por el consumo de agua por va oral sigue la deshidratacin. La hipovolemia, a su vez, conduce a la hipotensin y altera la perfusin tisular. El coma es la etapa final de este proceso de hiperglucemia, cuando las alteraciones electrolticas severas ocurren en asociacin con hipotensin. En este estado severamente deshidratado e hiperosmolar, la hipotensin provoca una estimulacin masiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona y con la disminucin progresiva de la tasa de filtracin glomerular se da la oliguria, que conserva el volumen circulante, pero exacerba la hiperglucemia. (17)(18) 2.3. ETIOLOGA (19)

Deshidratacin severa. Infecciones (2025%) (ej., neumona, IVUs, sepsis). DM nueva o no diagnosticada previamente (3050%) Incumplimiento teraputico. Stress (IAM, ACV). Frmacos: Fenitona, diazxido: Pueden empeorar la secrecin de insulina. Diurticos: Deshidratacin excesiva. Alimentacin hipertnica: Puede producir deshidratacin secundaria a diuresis osmtica.

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2.4.

MANIFESTACIONES CLNICAS La edad media de los pacientes oscila entre los 40 y los 50 aos. Este sndrome

es raro en los nios y en los adultos jvenes. Alrededor de dos tercios no presentan historia anterior de diabetes. En los diabticos, se trata por lo comn de una diabetes del adulto, fcilmente controlable. Por excepcin existen episodios previos de cetoacidosis. En el 50% de los casos se puede encontrar una causa desencadenante, como una infeccin aguda, una pancreatitis o la ingestin de drogas. En otros, la aparicin del sndrome es insidiosa y se manifiesta por polidipsia, poliuria y deshidratacin creciente. 2.4.1 SIGNOS Y SNTOMAS (20) Neurolgicos La letargia y los trastornos del sensorio son comunes, pero el coma es poco frecuente (menos del 10%). Cuando est presente, habitualmente se asocia con una marcada hipertonicidad y raramente aparece, excepto que la Osmolaridad efectiva supere los 320 mOsm/Kg agua. En la mayora de los casos, el aumento de la Osmolaridad se asocia ms con un aumento del sodio srico que con la hiperglucemia. Otros desrdenes del sensorio incluyen alucinaciones, letargia y trastornos psicticos. Los cambios neurolgicos focales, aunque raros en el coma cetoacidtico, pueden ser comunes en pacientes con sndrome hiperglucmicohiperosmolar, ocurriendo habitualmente en reas de insuficiencia cerebrovascular. Los mismos incluyen hemianopsia, hemiparesia, hemianestesia, signo de Babinski, etc. Las convulsiones pueden estar presentes hasta en el 25% de los casos, pudiendo ser focales o generalizadas, y con frecuencia de caractersticas atpicas: convulsiones ante los cambios de posicin, inducidas por estmulos visuales o de localizacin occipital. La teraputica adecuada es la correccin de la hiperosmolaridad y rara vez se requiere el empleo de drogas anticonvulsivantes. De deshidratacin: La deshidratacin, responsable directa del coma

hiperosmolar, domina el cuadro clnico. Se hace evidente por la persistencia del pliegue cutneo, la hipotona de los globos oculares y la sequedad de la mucosa bucal. La tensin arterial disminuye y aparece oliguria. La prdida de peso es el signo ms fiel de deshidratacin global.

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La ausencia de cetosis explica la falta de respiracin de Kussmaul y de aliento cetnico. 2.4.2 ESTUDIOS DE LABORATORIO (20)(21) Glucosa en suero > 600 mg / dl, se relaciona directamente con el grado de deshidratacin. Osmolaridad srica suele ser > 320 mOsm/L. se relaciona con el estado de conciencia Bicarbonato de suero: generalmente > 18 mEq/l El pH arterial: normalmente >7,3; tanto el bicarbonato srico como el pH arterial pueden ser menores si la acidosis lctica est presente. Osmolaridad srica suele ser> 320 mOsm/L. se relaciona con el estado de conciencia Anin gap: menor a 12 mEq/L Cetonas en suero u orina ausentes o en pequea cantidad. Sodio srico: puede ser baja, normal o alta, si es normal o alta, el paciente est severamente deshidratado. El dficit total de sodio es de 5 a 13 mEq / kg El potasio srico: puede ser baja, normal o alta, independientemente de la concentracin srica inicial, el dficit total del cuerpo es aproximadamente de 4 a 6 mEq / kg. El potasio srico suele ser elevado. Esto es debido a la insuficiencia de insulina y la hipertonicidad causan un gran cambio extracelular de potasio. Los niveles de cloruro en el suero son generalmente bajos. Normalmente hay un dficit total de cloruro de 5 a 15 mEq / kg, lo que es secundaria al dficit de sodio. Fsforo: hipofosfatemia (dficit de 70 a 140 mmol o 3 a 7 mmol / kg). Calcio: la hipocalcemia (dficit de 50 a 100 mEq o 1 a 2 mEq / kg). Magnesio: hipomagnesemia (dficit promedio es de 50 a 100 mEq o 1 a 2 mEq / kg), como resultado de la diuresis BUN: generalmente hay azoemia que vara de 60 a 90 mg / dl. Creatinina aumentada por la deshidratacin Recuento sanguneo completo se debe realizar para descartar la etiologa infecciosa. Leucocitosis est presente en las crisis de hiperglucemia. Sin embargo, leucocitosis> 25.000 por microlitro puede indicar una infeccin y requiere una evaluacin adicional. Orina. Un anlisis de orina (EGO) puede revelar la gravedad especfica elevada (evidencia de deshidratacin), glucosuria, leve cetonuria y la evidencia de infeccin del tracto urinario (IVU).

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AGA: indican enfermedades subyacentes asociadas con el HHS. La hipoxemia puede ser observado en asociacin con las enfermedades cardacas o pulmonares. Hipocapnia puede ser debido a alcalosis respiratoria como un mecanismo de compensacin para una acidosis metablica primaria. Hipocapnia tambin puede ser debido a taquipnea en respuesta a un gradiente de oxgeno elevada alvolo-arterial de la enfermedad pulmonar. En el AGA se obtiene: acidosis metablica. pH >7,30, y los rangos de bicarbonato arterial de >18 mEq/L. Estudio del lquido cefalorraqudeo. En el estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) el recuento de clulas, la glucosa, protenas, y los cultivos estn indicados, sobre todo en pacientes con una alteracin grave de la conciencia y caractersticas clnicas sugestivas de que una infeccin del SNC sea posible. 2.4.3 ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRFICO E IMAGENOLGICOS (21)(22) EKG: Para descartar un infarto de miocardio concomitante que incluye ondas Q o los cambios del segmento ST. Las anormalidades electrolticas severas presentes se evidencian hipo-(ondas U) o hiperpotasemia (ondas T altas). La radiografa de trax: Una radiografa de trax es til para la deteccin de la neumona. Las radiografas abdominales se indican si el paciente tiene dolor abdominal o vmitos. Tomografa Computarizada de crneo: La tomografa computarizada (TC) de crneo est indicada en muchos pacientes con alteraciones neurolgicas focales o globales. Puede ser til para los pacientes que no muestran mejora clnica despus de varias horas de tratamiento, incluso en ausencia de signos clnicos de patologa intracraneal. 2.5. 2.5.1 TRATAMIENTO (22)23) REPOSICIN INTENSIVA DE LQUIDOS: Dficit total de lquidos (150 200 mL/kg) > DKA. El volumen y velocidad de perfusin dependen de la funcin cardiaca y renal. Necesidades medias de volumen de 6 8 L en las primeras 12 h. De forma general administrar 1000 - 1500 mL/h los primeros 1 - 2 L; posteriormente reducir la velocidad de perfusin a 500 mL/h y controlar diuresis, PA y bioqumica sangunea. Utilizar SF (0.9%) si el paciente est hipotenso o la osmolaridad srica es < 320 mOsm/L; en caso contrario, usar SS 0.45%. 2.5.2 INSULINA: el objetivo es reducir la glucemia en 75 - 100 mg/dL/h.

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La reposicin intensiva de lquidos reducir la glucemia en la mayora de los casos en 80 mg/dL/h; en caso de hiperglucemia severa (> 600 mg/dL) administrar un bolo IV de insulina regular (10 U). Perfusin IV de insulina a dosis bajas 1 - 2 U/h (ej., 25 U insulina regular + 250 mL SF0.9% a 20 mL/h) hasta que la glucemia se acerque a 300 mg/dL; posteriormente iniciar pauta de insulina regular SC cada 6h.No obstante, dado que la absorcin puede ser errtica es preferible la administracin IV. Si la glucemia no disminuye en 2 - 4 h a pesar de una adecuada reposicin de lquidos y diuresis, considerar doblar la dosis de insulina. < 200 mg/dL: no precisa 251300 mg/dL: 4 U 301350 mg/dL: 6 U 351400 mg/dL: 8 U

insulina. > 400 mg/dL: 10 U. 201250 mg/dL: 2 U 2.5.3

REPOSICIN DE ELECTROLTICOS Y MONITORIZAR LOS NIVELES SRICOS CON FRECUENCIA.

Diuresis horaria. Monitorizacin ECG contina. Reposicin de potasio

REPOSICIN

DE

POTASIO

EN

DIABTICOS

EN

SITUACIN HIPEROSMOLAR Y FUNCIN RENAL NORMAL. Potasemia inicial (mEq/L) Reposicin inicial sugerida (mEqKCl/h)* > 5.2 4 5.2 3.2 4.0 < 3.2 * Con diuresis adecuada. No precisa 10 20 30

Administrar fosfato, en ausencia de fallo renal, puede hacersea una velocidad de 0.1 mmol/kg/h (510 mmol/h) hasta un mximo de 80 - 120 mmol en 24 horas. Reposicin de Mg, en ausencia de fallo renal, puede hacerse por va IM (0.05 0.10 mL/kg de Sulfato de Mg al 20%) o en perfusin IV (48 mL de Sulfato de Mg 20% [0.080.16 mEq/kg]). Reevaluar niveles de fosfato, calcio y Mg tras 12 24 h.

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Descartar factores precipitantes: Realizar cultivos de sangre y orina, Rx trax, etc, en caso de sospecha de infeccin. 2.6. CRITERIOS DIAGNSTICOS Y TPICO DFICIT CORPORAL TOTAL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN LA CETOACIDOSIS DIABTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR. CETOACIDOSIS DIABTICA Criterios diagnsticos y clasificacin Glucosa en plasma (mg/dL) pH Arterial Bicarbonato srico (mEq/L) Cetonemia/cetonuria * Anin GAP Osmolalidad srica efectiva Estado Mental Tipo de diabetes Mecanismo predominante Insuficiencia renal Velocidad de instauracin Mortalidad DFICITS TPICO Agua Total (l) Agua (ml/kg) Na+ (mEq/kg) Cl- (mEq/kg) K+ (mEq/kg) PO4 (mmol/kg) Mg++ (mEq/kg) Ca++ (mEq/kg) ESTADO HIPEROSMOLAR

Leve >250 mg/dl 7.25 - 7.30 1518 Positiva > 10 Variable Alerta

Moderada >250 mg/dl 7.00 a < 7.25 10 - <15 Positiva >12 Variable

Severa >250 mg/dl < 7.00 <10 Positiva >12 Variable >600 mg/dl > 7.30 >18 Escasa < 12 >320 mOsm/kg Estupor / Coma DM2 Deshidratacin, hiperosmolaridad Frecuente Das-semanas 15 - 45% 9 100200 513 515 46 37 12 12

Alerta / Estupor Sooliento /Coma DM1, En ocasiones DM2

Dficit insulina, produccin cetocidos Rara Horas (menos de un da) 5% 6 100 7 10 35 35 57 12 12

* Mtodo de reaccin de nitroprusiato. Clculo de la osmolalidad srica efectiva: 2 [Na+ medido (mEq/l) + [glucosa (mg/dl)]/18. Clculo del anin gap: (Na+) - [Cl- + HCO-3 (mEq/l)]. por kg de peso corporal. Datos adaptados de la referencia 6

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CAPITULO IV: TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL SODIO SINDROME DE INADECUADA SECRECION DE HORMONA ANTIDIURETICA (SIADH)
1. DEFINICION La hiponatremia, definida como un excesodeagua en relacin

conelsodioenelfluido extracelular,es el trastornoelectroltico ms frecuente enpacientes hospitalizados. Hiponatremia leve(sodio srico, <135 mmol porlitro) se produceen el 15 al22%de estos pacientes y en aproximadamente el7% de lospacientes ambulatorios; hiponatremiamoderada(sodio serico, <130 mmol porlitro) se produceen el 1 al7%de pacientes hospitalizados. El sndrome de secrecin inapropiadade hormona antidiurtica (SIADH) es la causa ms frecuente dehiponatremia. (24) El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica o vasopresina (SIADH) es la causa ms frecuente de hiponatremia y se define por la liberacin mantenida de ADH en ausencia de sus estmulos habituales (hiperosmolalidad, hipotensin e hipovolemia). Cursa con hiponatremia, hipoosmolalidad plasmtica, osmolalidad urinaria (OsmU) inadecuadamente elevada y natriuresis superior a 40 mmol/l, todo ello derivado de la alteracin en la excrecin renal de agua libre. Para su diagnstico, es preciso descartar situaciones que cursen con disminucin de la volemia eficaz (insuficiencia cardiaca, cirrosis con ascitis, hipovolemia, etc.), y demostrar la normalidad del estado cido-base, del potasio, de la funcin cardiaca, renal, suprarrenal y tiroidea. (25) Es un cuadro derivado de la secrecin no fisiolgica de AVP, es decir no secundaria a estmulos osmticos o no osmticos (hipotensin, hipovolemia, nuseas, etc.). Se caracteriza por la presencia de hiponatremia debida a la alteracin en la excrecin de agua libre en ausencia de hipovolemia, hipotensin, cirrosis o disfuncin tiroidea, suprarrenal, cardaca o renal. Es la causa ms frecuente de hiponatremia. (26) 2. ETIOLOGIA Las causas ms frecuentes de SIADH son los cuadros neuropsiquitricos y pulmonares, los tumores malignos, las intervenciones de ciruga mayor (dolor posoperatorio) y algunos frmacos. El dolor intenso y la nusea son estmulos fisiolgicos para la secrecin de AVP, pero son insuficientes si no hay hipovolemia o hiperosmolaridad. (27) La etiologa del SIADH es muy variada, puede ser causada por enfermedades de tipo proliferativas como neoplasias, o tambin puede ser de causa iatrgena, asitambien como diversos tipos de aptologias que se resumen en la siguiente lista: UNSAAC
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Oncolgicas:

cncer

microctico

de

pulmn,

mesotelioma,

timoma,

gastroduodenal, pncreas, vejiga, urter, uretra, prstata, tero, recto, linfoma, neuroblastoma, sarcoma de Swing, nasofaringe Neurolgicas: cerebrovascular, infecciones (encefalitis, absceso, meningitis), tumores accidente cerebrales,

traumatismo

craneoenceflico,

hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, esclerosis mltiple, arteritis de la temporal, epilepsia, sndrome de Guillain-Barr, lesiones de la mdula espinal, seccin del tallo pituitario, adenomectomatransesfenoidal, hidrocefalia Pulmonares: infecciones (tuberculosis, neumona bacteriana y viral, absceso, empiema), aspergilosis, asma, atelectasia, fallo respiratorio agudo,

neumotrax, ventilacin mecnica con presin positiva, fibrosis qustica Farmacolgicas:oxitocina, clorpropamida, clofibrato, carbamacepina, tiazidas, vincristina, vinblastina, ciclofosfamida, morfina, trimetropin-sulfametoxazol, IMAO, nicotina, xtasis, omeprazol Quirrgicas: ciruga mayor abdominal o torcica, hipofisaria transesfenoidal Infecciosas: virus de la inmunodeficiencia humana, varicela, listeriosis, mononucleosis infecciosa, criptococosis, lepra Otras: enfermedades psiquitricas (psicosis aguda, etc.) delirium tremens, autoinmunitarias (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren), porfiria aguda intermitente, pericarditis, estrs, dolor, nuseas, sida, atrofia senil, idioptico, ejercicio prolongado extenuante (maratn, etc.) (26) 3. CLINICA El SIADH se caracteriza por hiponatriemiahipoosmtica y orina

inapropiadamente concentrada (osmolalidad urinaria mayor de 100 mosmol/kg).Los pacientes suelen tener normovolemia y balance normal de Na+; la volemia tiende a mostrar una leve expansin a consecuencia de la retencin de agua y el Na+ eliminado por la orina es igual al ingerido (la concentracin de Na+ en orina suele ser mayor de 40 mmol/L). Por definicin, en estos pacientes las funciones renal, suprarrenal y tiroidea son normales, al igual que lo sonelnivel de K+ y el equilibrio acido bsico. El SIADHsuele acompaarse de hipouricemia porque la expansin de volumen produce uricosuria. En cambio, en lospacientes con hipovolemia suelehaber hiperuricemia secundaria al aumentode la resorcin delos uratos en el tbulo proximal. (27) La clnica de la hiponatremia se debe a la disfuncin neurolgica provocada por la sobrehidratacin neuronal secuente a la hipoosmolalidad. En general, es poco

expresiva, y depende de la intensidad de la misma y de su velocidad de instauracin. UNSAAC

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Oscila desde nuseas o malestar hasta cefalea, hipotermia, letargia, convulsiones, parlisis seudobulbar o coma (stas, generalmente con natremias por debajo de 115 110 mmol/l). La hiponatremia aguda sintomtica, especialmente en mujeres premenopusicas, puede causar dficits neurolgicos permanentes o la muerte. (25) 4. DIAGNOSTICO 4.1. CRITERIOS DE SOSPECHA DIAGNSTICA Hiponatremia: signo de sospecha diagnstica fundamental. Hipoosmolalidad plasmtica. Osmolalidad urinaria mayor que plasmtica. Valores plasmticos bajos de urea, cido rico, protenas totales y hematocrito. Normovolemia y ausencia de edemas. 4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIN DIAGNSTICA Disminucin del volumen extracelular (diurticos, vmitos, diarreas, etc.). Edemas (cirrosis heptica, insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico). Insuficiencia renal. Seudohiponatremia (hiperglucemia, hipertrigliceridemia). Hipotiroidismo. Insuficiencia suprarrenal. Polidipsia primaria. 4.3. CONFIRMACIN DIAGNSTICA Los valores plasmticos de AVP no suelen ser de ayuda para diferenciar la SIADH de otras situaciones hiponatrmicas. Una osmolalidad urinaria mayor que la plasmtica es prcticamente confirmativa. Si es mayor de 100 mOsm/kg significa diagnstico casi seguro pero, si es < 100 mOsm/kg se aconseja la realizacin de una prueba de deshidratacin, con determinacin horaria de la osmolalidad en plasma y orina.Si la osmolalidad urinaria comienza a incrementarse antes de que la osmolalidad plasmtica haya alcanzado los 270 mOsm/kg y la natremia los 130 mEq/l, con gran seguridad se trata de un SIADH por reajuste del osmostato. Ante una hiponatremia limtrofe o cuando se sospeche un trastorno subyacente de excrecin de agua, puede ser til una sobrecarga hdrica. Se administra agua por va oral (20 ml/kg de peso) durante 10-20 min (hasta 1.500 ml). Los individuos sanos excretan al menos un 65% del agua ingerida en las primeras 4 h o un 80% al final de la quinta hora, y la osmolalidad urinaria es inferior a 100 Osm/kg.Los pacientes con SIADH, en general, eliminan menos del 40% del volumen administrado y la orina no es hipotnica. (26) UNSAAC
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4.4.

LAS CARACTERSTICAS ESENCIALES PARA EL DIAGNOSTICO DE

SIADH Disminucin de laosmolalidadeficaz(<275 mOsm/kgdeagua) Osmolalidadurinaria>100mOsm/kgdeaguadurantehipotonicidad Clnica con euvolemia No se observaron signosclnicos dedeplecin de volumende lquido extracelular No ortostatismo, taquicardia, disminucin de la turgencia de lapiel

omucosassecasmembranas No se observaron signosclnicos deexceso de volumendefluidoextracelular Noedemao ascitis Sodio urinario > 40 mmol / l con la ingesta normal de sal en la dieta Funcion adrenal y tiroidea, normales No uso reciente deagentes diurticos 4.5. FUNCIONES SUPLEMENTARIAS Plasmacidorico<4 mg /dl Nitrgeno ureico en sangre<10 mg /dl La excrecinfraccionaria de sodio>1%; excrecinfraccionalde urea>55% Si no se corrigela hiponatremiadespus dela infusinde solucin salinaal 0,9% La correccin dela hiponatremiaa travs dela restriccin de lquidos Resultado anormalen la pruebadecarga de agua(excrecin <80% de20ml de agua porkilogramo depeso corporal durante unperodode4 horas) o inadecuada dilucinurinaria (<100 mOsm/kgdeagua) Elevadosniveles plasmaticosdeAVP, a pesar de la presencia de hipotona y en la clnica euvolemia. (24)

5. MANEJO Y TRATAMIENTO El nico tratamiento definitivo es la eliminacin de SIAD de su causa subyacente. La mayora de los casos producidos por enfermedad maligna resolver con eficacia antineoplsica terapia, y la mayora de los debidos a la medicacin resolver rpidamente cuando el agente causal es descontinuado. (24) El tratamiento tiene dos objetivos: 1) elevar la concentracin plasmtica de Na+, alrestringir la ingestin de agua y facilitar la prdida de agua, y 2) corregir el trastornoprimario. En general, la hiponatriemia leve y sin sntomas tiene poca importancia clnicay no exige tratamiento. (27)

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Existen algunas consideraciones fundamentales respecto del tratamiento de la hiponatremia. En primer lugar, que el objetivo prioritario no es normalizar la natremia, sino conseguir valores de sodio dentro de unos lmites razonablemente seguros (por lo general, superiores a 120 mmol/l). En segundo lugar, que la administracin de suero salino hipertnico slo est indicado ante hiponatremias graves (110115 mmol/l) o con sintomatologa llamativa. Y finalmente, que es fundamental tratar la causa de la hiponatremia. (26) Las consideraciones para el tratamiento de la hiponatremia producida por el SiADH es la correccion de esta, ya que una persfusion rpida puede llevar a consecuencias catastrficas en los pacientes, sobre todo con respecto a problemas neuronales: En el tratamiento agudo de la hiponatremia severa es el riesgo de producir mielinosis central pontina que cursa con cuadripleja o parapleja, disfagia, disartria y alteracin variable del nivel de consciencia. Presentan mayor riesgo los alcohlicos, pacientes con desnutricin grave y pacientes con hiponatremia crnica en los que la reposicin del sodio se realiza de forma rpida. (26) La correccin excesivamente rpida puede provocar, especialmente en formas crnicas graves, grandes quemados, desnutridos y alcohlicos crnicos, una desmielinizacin osmtica preferentemente de la protuberancia. Esta grave complicacin se caracteriza por paraparesia o cuadriparesia, disartria, disfagia, convulsiones o coma. Por ello, no se debe elevar la natremia ms de 1012 mmol/l en las primeras 24 h ni ms de 18 mmol/l en los primeros 2 das. No obstante, se requiere extremar la prudencia, ya que, incluso a este ritmo, puede aparecer sintomatologa neurolgica. (26) Tratamiento de hiponatremia aguda: Hiponatremia leve (Na> 125 mEq/l): restriccin hdrica (800-1000 ml/da). Hiponatremia moderada (Na 115-125 mEq/l): restriccin hdrica y

administracin de500ml/da de suero salino hipertnico. Corregir 1-2 mmol/l/h en sintomticos y 0,3 mmol/L/h en asintomticos con lmite de 12 mmol/l en 24 h para evitar el edema cerebral. El objetivo del tratamiento es aumentar el sodio srico hasta 125 mEq/l. Una frmula til para calcular el sodio necesario es: En las primeras 24 h (10 mmol): Reposicion de Na+(mmol) = 0, 6 (0, 5 mujeres)peso corporal 10 (125- Na srico [mEq/l] ) 0,6 peso corporal (kg)= Na requerido (mEq/l)

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Recordar que las ampollas de 10 ml de ClNa al 10% tienen 17 mEq de ClNa, el suero salino al 3% tiene 513 mmo/l y al 20% tiene 3400 mmol/l. Puede ser beneficiosa la administracin simultnea de furosemida por va intravenosa a dosis de 1 mg/kg de peso en presencia de convulsiones o coma y en pacientes en los que la expansin de volumen producida por el uso de suero salino hipertnico pueda precipitar un cuadro de insuficiencia cardaca congestiva. Hiponatremia grave (Na< 115 mEq/l): 500 ml de suero salino al 3%, a pasar en 4 h y seguir con 100 ml/h hasta Na> 120 mEq/l. Eventualmente, se puede aadir furosemida 40-80 mg/da. Opciones farmacolgicas: Demeclociclina: interacta con la AVP en el rin y produce una diabetes inspida nefrognica reversible. Debe administrarse a dosis de 600-1.200 mg/da, teniendo en cuenta que el efecto es dependiente de la dosis, desapareciendo tras la retirada del frmaco. Se debe vigilar la funcin renal y su utilidad en hiponatremias crnicas es limitada porque tarda algunas semanas en ejercer su efecto. Existe dificultad de disponer del frmaco en nuestro pas. Diurticos de asa: si la restriccin hdrica no es suficiente. De eleccin es la furosemida en dosis de 40-80 mg/da y deben administrarse suplementos de magnesio y potasio. Carbonato de litio: interacta con la AVP en el rin produciendo una diabetes inspida nefrognica, aunque con ms efectos colaterales que la

demeclociclina. Slo es efectivo en el 20% de los pacientes. No est aconsejado su uso por los efectos txicos adyuvantes. Anlogos de la vasopresina: poseen funcin antagonista inhibiendo

competitivamente la accin de la vasopresina a nivel del receptor, provocando un aumento en la excrecin renal del agua. Existen varios compuestos en fase experimental.

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CAPITULO V: DIABETES INSIPIDA

1. DEFINICION Es un sndrome caracterizado por la produccin de grandes volmenes de orina diluida. El volumen de orina durante 24 h supera los 50 ml/kg de peso corporal y la osmolaridad es inferior a 300 mosmol/L. La poliuria origina polaquiuria, enuresis y nicturia (uno o varios de estos sntomas) que pueden alterar el sueo y causar fatiga o somnolencia diurna de carcter leve. Tambin se acompaa de sed y del correspondiente aumento en la ingestin de lquidos (polidipsia). Los signos clnicos de deshidratacin no son frecuentes, a menos que se altere la ingestin de lquidos. (27) La diabetes inspida (DI) es un sndromecaracterizado por poliuria y polidipsiaasociadoa la produccin de grandes volmenes de orinadiluida, secundario a una disminucin de la secrecino accin de la Hormona Arginina Vasopresina(AVP), tambin conocida como hormonaantidiurtica (ADH)1. Es una

enfermedadrelativamente poco frecuente, con una incidenciade 3 en 100.000 en poblacin general,con leve predominio masculino (60%). (27) 2. ETIOLOGIA La secrecin deficiente de AVP puede ser primaria o secundaria. La forma primaria suele deberse a la agenesia o a la destruccin irreversible de la neurohipfisis y se denomina DI neurohipofisaria, DI hipofisaria o DI central. Las causas son diversos trastornos congnitos, adquiridos o genticos, pero casi la mitad de los casos son idiopticos (cuadro 334-1). Por lo general la forma gentica de la DI central se transmite como trastorno autosmico dominante provocado por diversas mutaciones de la regin codificadora del gen de la AVP-neurofisina II (AVP-neurophysin II, AVPNPII). (27) 2.1. DIABETES INSPIDA CENTRAL Adquirida Traumatismo craneoenceflico (cerrado y penetrante) Neoplasias Primarias (Craneofaringioma, Adenoma hipofisario (suprasillar),

disgerminoma, Meningioma) Metastsicas (pulmn, mama) Hematolgicas (linfoma, leucemia)

Granulomas (Neurosarcoide, Histiocitosis, Xantoma diseminado) Origen infeccioso (Meningitis crnica, Encefalitis vrica, Toxoplasmosis)

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Origen inflamatorio (Infundibuloneurohipofisitislinfoctica, Granulomatosis de Wegener, Lupus eritematoso, Esclerodermia) Toxinas qumicas (Tetrodotoxina, Veneno de serpiente) Origen vascular (Sndrome de Sheehan, Aneurisma (cartida

interna),Derivacin aortocoronaria, Encefalopata hipxica) Embarazo (vasopresinasa) Malformaciones congnitas (Displasia septoptica, Defectos craneofaciales dela lnea media, Holoprosencefalia, Hipogenesia, ectopia hipofisaria) Idioptica Genticas Autosmica dominante {gen dlaAVP-neurofisina) Autosmica recesiva {gen de laAVP-neurofisina) Autosmica recesiva-Wolfram-(Ap-gen WFS 1) Recesiva ligada al cromosoma X (Xq28) Delecin del cromosoma 7q 2.2. DIABETESINSPIDA NEFRGENA Frmacos Adquirida (Litio, Demeclociclina, Metoxiflurano, Anfotericina B,

Aminoglucsidos, Cisplatino, Rifampicina, Foscarnet) Origen metablico (Hipercalciemia, hipercalciuria, Hipopotasiemia) Origen obstructivo (urter o uretra) Origen vascular (Enfermedad o rasgo drepanoctico, tubular aguda)) Granulomas (Neurosarcoide) Neoplasias Infiltracin (Amiloidosis) Embarazo Idioptica Gentica Recesiva ligada al cromosoma X (gen delreceptor 2 de la AVP) Autosmica recesiva (gen de la acuaporina 2) Autosmica dominante (gen de la acuaporina 2) 2.3. POLIDIPSIA PRIMARIA Adquirida Psicgena(Esquizofrenia, Trastorno obsesivo-compulsivo) Dipsgena (sed anormal) UNSAAC
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Isquemia (necrosis

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Granulomas (Neurosarcoide) o Infecciones (Meningitis tuberculosa) Traumatismo craneoenceflico(cerrado y penetrante) Desmielinizacin (Esclerosis mltiple) Frmacos (Litio, Carbamazepina,) Idioptica Yatrgena 3. CLINICA Cuando la secrecin o la accin de la AVP se reducen a menos de 80 a 85% de lo normal la concentracin de orina cesa y la diuresis aumenta hasta producir sntomas. Si la deficiencia de AVP es primaria (p. ej., se trata de una DI central, gravdica o nefrgena), la poliuria provoca una reduccin mnima (1 a 2%) del agua corporal y un aumento equivalente de la osmolaridad plasmtica y la concentracin de sodio plasmtico, lo que estimula la sed y provoca un aumento compensador de la ingestin de agua. Como resultado no aparecen signos fsicos ni datos de laboratorio evidentes a menos que el paciente tenga adems un defecto en el mecanismo de la sed o no beba por algn otro motivo. (27) La patogenia de la polidipsia y la poliuria de la polidipsia primaria es la opuesta a la de la DI central, nefrgena y gravdica. La ingestin excesiva de lquidos aumenta ligeramente el agua corporal, reduciendo la osmolaridad plasmtica, la secrecin de AVP y la concentracin de la orina, lo cual provoca un aumento compensador de la eliminacin urinaria de agua libre que vara segn la ingestin. Por consiguiente, es raro encontrar sobrehidratacin importante desde el punto de vista clnico, a menos que algn frmaco o trastorno que estimule o imite la accin de la AVP endgena interfiera con la diuresis acuosa compensadora. (27) En la forma dipsgena de la polidipsia primaria, la ingestin de lquidos es excesiva debido a que el umbral osmtico de la sed se reajusta a la izquierda, a menudo muy por debajo del umbral necesario para la liberacin de AVP. Cuando se les somete a privacin de lquidos o a otro estmulo osmtico o no osmtico agudo, siempre aumenta la concentracin de AVP plasmtica, pero la elevacin de la concentracin urinaria habitualmente se encuentra por debajo de lo normal puesto que la capacidad de concentracin renal tambin se ha reducido por la poliuria crnica. As pues, la respuesta antidiurtica a estos estmulos puede ser indistinguible de la de los pacientes con DI parcial central, gravdica o nefrgena. Los pacientes con polidipsia psicgena o yatrgena reaccionan de manera semejante a la restriccin de lquidos,

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pero no se quejan de sed y suelen ofrecer otras explicaciones a su ingestin elevada de lquidos. (27) 4. DIAGNOSTICO(27) (28) Ante un caso de polaquiuria, enuresis, nicturia, sed persistente o todo el conjunto de sntomas, habr que reunir la orina de 24 h mientras la persona ingiere lquidos libremente. Si el volumen es mayor de 50 ml/kg de peso al da (3 500 mi en un varn de 70 kg) existe poliuria. Si la osmolaridad de la orina es mayor de 300 mosmol/L, la poliuria se debe a la diuresis de solutos y habr que buscar glucosuria u otras causas menos comunes para su excrecin excesiva. Sin embargo, si la osmolaridad de la orina de 24 h es inferior a 300 mosmol/L, el paciente tiene una diuresis acuosa y se le debe someter a nuevas pruebas para determinar el tipo de DI que padece. Para diferenciar los distintos tipos de DI son tiles la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas sistemticas de laboratorio, pero rara vez son suficientes puesto que no hay datos patognomnicos. La evaluacin debe comenzar con una prueba de privacin de lquidos, excepto en el raro caso en que el paciente est claramente deshidratado a pesar de la ingestin libre de lquidos. Con el fin de reducir al mnimo la incomodidad del paciente, evitar la deshidratacin excesiva y obtener la mayor informacin posible, la prueba se inicia por la maana y se vigila estrechamente el equilibrio hdrico, midiendo cada hora el peso corporal, la osmolaridad plasmtica y la concentracin plasmtica de sodio, as como el volumen urinario y su osmolaridad. Si la privacin de lquidos no culmina con la concentracin de orina (osmolaridad>300 mosmol/L con densidad >1.010) antes de que disminuya 5% el peso corporal o la osmolaridad/sodio plasmtico rebase el lmite superior de lo normal, el paciente tiene DI hipofisaria o nefrgena grave. Ambos trastornos generalmente se diferencian entre s despus de administrar desmopresina (DDAVP, 0.03 pg/kg por vas SC o IV) y repetir la osmolaridad de la orina 1 o 2 h despus. El incremento mayor de 50% denota DI hipofisaria grave, en tanto que una respuesta menor o nula sugiere fuertemente DI nefrgena. Si la privacin de lquidos origina concentracin de la orina, es ms difcil hacer el diagnstico diferencial, puesto que puede haber DI hipofisaria parcial, DI nefrgena parcial o una forma de polidipsia primaria. En dicha situacin, el cambio de la osmolaridad de la orina despus de administrar desmopresina no permite diferenciar a los trastornos posibles porque las respuestas son variables y se "superponen" en los tres tipos de diabetes inspida. La mejor manera de distinguir entre estos tres trastornos es medir la AVP plasmtica o urinaria antes de la prueba de privacin de UNSAAC
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lquidos y durante sta y analizar el resultado en relacin con la osmolaridad plasmtica o urinaria del momento (fig. 334-3). Este criterio permite distinguir entre DI nefrgena parcial, DI hipofisaria parcial y polidipsia primaria. Adems, es posible diferenciar entre DI hipofisaria y polidipsia primaria midiendo la hormona cuando la osmolaridad plasmtica del sodio se encuentra claramente por arriba de los lmites normales. En ocasiones, cuando la orina se encuentra concentrada, es difcil lograr el nivel "obligado" de deshidratacin hipertnica utilizando exclusivamente la privacin de lquido. Por esa razn es necesario administrar por goteo solucin salina hipertnica (3%) a una velocidad de 0.1 ml/kg de peso por minuto, en tanto se contina la privacin hdrica y se repiten las mediciones de AVP tan pronto como la osmolaridad plasmtica se eleva por arriba de 300 mosmol/L (Na+ >145 mmol/L); este criterio de valoracin se alcanza en el trmino de 30 a 120 minutos. (27) El diagnstico diferencial de diabetes inspida tambin se facilita por medio de una resonancia magntica (magneticresonanceimaging, MRI) de hipfisis e

hipotlamo. En casi todos los adultos y nios sanos la neurohipfisis emite una seal hiperintensa en las imgenes mesosagitales con ponderacin de TI; este "punto brillante" casi siempre aparece en individuos con polidipsia primaria, pero no se observa o es anormalmente pequeo en personas con DI hipofisaria. La seal por lo comn es pequea o nula en la DI nefrgena, tal vez por la secrecin y recambio abundantes de vasopresina. Por lo tanto, la presencia de un punto brillante normal prcticamente descarta la posibilidad de DI hipofisaria, es contrario a DI nefrgena y sugiere claramente polidipsia primaria. Sin embargo, la ausencia del punto brillante es de menor utilidad, puesto que se encuentra ausente no slo en caso de DI hipofisaria y nefrgena sino tambin en algunas personas sanas y sujetos con sndrome de la silla vaca sin diabetes inspida. 5. TRATAMIENTO Los signos y sntomas de DI hipofisaria no complicada desaparecen por completo con la administracin de desmopresina (DDAVP), anlogo sinttico de la AVP. Acta selectivamente sobre los receptores V2 aumentando la concentracin urinaria y reduciendo el flujo de orina por medio de un mecanismo que depende de la dosis.Es ms resistente a la degradacin que la AVP y su accin dura tres o cuatro veces ms. La desmopresina (DDAVP) se aplica por medio de inyeccin IV o SC, inhalacin nasal o comprimidos ingeribles. Las dosis necesarias para dominar la DI hipofisaria son diversas y dependen del paciente y va de administracin. Sin embargo, varan entre 1 a 2 pg inyectados cada 6-12 h; 10 a 20 pg cada 8-12 h en nebulizacin nasal o de 100 a 400 pg cada 8-12 h por va oral. La accin comienza rpidamente, de UNSAAC
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15 minutos despus de la inyeccin a 60 minutos despus de la ingestin del frmaco. Si se aplica una dosis suficiente para normalizar la osmolaridad y el flujo urinario, la desmopresina eleva ligeramente (1 a 3%) el agua corporal total y, por lo tanto, reduce la osmolaridadplasmtica y concentracin de sodio, eliminando poco despus la sed y la polidipsia. En consecuencia, se conserva el equilibrio hdrico y no surge hiponatriemia, salvo que exista otra anormalidad en la osmorregulacin de la sed o alguna otra causa para el ingreso/ingestin excesiva de lquidos. Por fortuna, la sed suele ser normal en personas con DI hipofisaria y es posible eliminar las dems causas de un egreso excesivo informando al paciente sobre los peligros que entraa la ingestin excesiva de lquido por alguna razn ajena a la sed. Por ese motivo, por lo general la dosis de desmopresina debe bastar para que la produccin de orina sea normal sin someter al enfermo a la incomodidad y las molestias que causa la salida intermitente de orina para evitar la intoxicacin hdrica. (27) Es imposible tratar en forma segura con desmopresina la polidipsia primaria; este producto inhibe la poliuria, pero a diferencia de la DI hipofisaria, no elimina la necesidad imperiosa de beber lquidos. Por tal razn, casi siempre origina intoxicacin hdrica en un lapso de 24 a 48 h. La polidipsia yatrgena suele corregirse informando al enfermo, pero no existe un tratamiento eficaz para la DI psicgena o dipsgena. Los signos y sntomas de la DI nefrgena no mejoran con el tratamiento con desmopresina, pero se pueden reducir utilizando un diurtico tiazdico, amilorida o ambos, en combinacin con una dieta hiposdica. En algunos pacientes tambin son tiles los inhibidores de la sntesis de prostaglandmas (p. ej., indometacina). (28)

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CONCLUSIONES

En la insuficiencia cardiaca se produce una hiponatremia normovolemica, causada por trastornos de sistemas neurohormonales que producen retencin de agua libre e hiponatremia. El grado de hiponatremia se correlaciona con el grado de severidad de la insuficiencia, importante su correccin Como consecuencia de la cirrosis heptica se desarrollan mltiples alteraciones del medio interno, entre las que estn la formacin de edemas y ascitis, hipopotasemia, alcalosis metablica, alcalosis respiratoria La principal alteracin del medio interno en la Cirrosis heptica es la Hiponatremia Hipervolmica. Se determinaron las principales causas y caractersticas fisiopatolgicas de dichas alteraciones La cetoacidosis diabtica(CAD o DKA) y estado por ello es

hiperglicmicohiperosmolar(EHH, HHS o NKHS)ocurren por deficiencia absoluta o relativa de insulina respectivamente. La teraputica de la CAD y/o del EHH deben estar orientada a tres objetivos fundamentales: la adecuada reposicin de lquidos, la correccin de la hiperglicemia y el manejo de la disfuncin electroltica presentes. El SIADH es la causa ms importante de hiponatremia en pacientes hospitalizados, se requiere de un buen conocimiento de este trastorno para su manejo. la causa ms importante de SIADH son los cuadros neuropsiquiatricos y pulmonares La diabetes insipda de tipo primario (hipofisaria), es una de las causas de diabetes inspida y de hiponatremia ms difciles de tratar. El diagnostico de diabetes inspida deber hacerse toamndo en cuenta su causa, proceso patologico de fondo, y los diferentes diagnosticos diferenciales.

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