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Revisin: vaginitis mixtas

Resumen: Las vaginitis mixtas son una patologa de incidencia creciente, que requieren alto grado de sospecha diagnstica y diagnstico combinado entre la historia clnica y las pruebas analticas microbiolgicas. Entre vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis sustentan la ocurrencia del 90% de los casos de vaginitis. Se describen nuevos microorganismos como el Atopobium vaginae, caracterizado por su resistencia a metronidazol. En las vaginosis recurrentes llama la atencin la elevada incidencia de candida como miroorganismo co-infectante. Palabras clave: Vaginitis vaginosis flora normal desequilibrio de flora - Candida Contents
Sobre el autor Introduccin Flujo o humedad vaginal normal Flujo vaginal anormal Generalidades sobre vaginitis. Sobre las principales vaginitis infecciosas Generalidades sobre vaginitis por Trichomonas vaginalis Generalidades sobre vaginitis por Candida Generalidades sobre vaginitis mixta

Bases racionales de la asociacin de productos para manejo de vaginitis mixta. more Link Citation EmailPrint Favorite Collect this page Otras publicaciones sobre Microbiologa y Enfermedades Infecciosas por Alejandro Melo-Florin M.D. Miembro de Asociacin Colombiana de Infectologa ACIN
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Introduccin
Antes de entrar de lleno en el tema de la vaginitis por varios microorganismos, se har un breve recuento sobre lo que es el flujo vaginal normal, cual es la flora indgena normal presente en la mucosa vaginal y luego se comentar sobre las principales causas de vaginitis bacteriana.

Flujo o humedad vaginal normal

Deriva de la transudacin de fluidos del epitelio vaginal + secreciones de las glndulas de Bartholin, de Skene, de endometrio, de trompas de Falopio y de crvix. Dicho flujo est constituido por agua, electrlitos y glucosa, con pH entre 3,8 4.5 favorece crecimiento de lactobacilos inhibiendo el crecimiento de otras especies.

Lactobacilos de Doderlein, con clula de epitelio vaginal como fondo. Crdito de imagen: http://www.facebook.com/note.php?note_id=198789406818368

Cul es el rol de los lactobacilos en la mucosa vaginal normal?


La importancia de los lactobacilos en la mucosa normal es que (Reid G, 2001) producen perxido de hidrgeno, que evita el crecimiento de Bacteroides, Gardnerella, Mobiluncus, Micoplasma, al tiempo que produce biosurfactantes, bacteriocinas y molculas de agregacin que contribuyen al mantenimiento del microambiente vaginal.

Flujo vaginal anormal


Su significado es que representan vaginitis o inflamacin de la vagina. A veces se pueden asociar a infecciones de transmisin sexual como gonorrea, clamidiasis, herpes. Se caracteriza por: Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso Irritacin o picazn en la vulva

Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales dolor de vientre bajo o perodos menstruales irregulares.

Generalidades sobre vaginitis.


La vaginitis es uno de los principales motivos de consulta al gineclogo. La importancia de la vaginitis es que es el diagnstico ms frecuente hecho por los mdicos que brindan atencin a poblacin femenina (Egan M & Lipsky M, 2000). Entre los episodios de vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis, sustentan la ocurrencia del 90% de los casos de vaginitis. El restante 10% incluyen causas como atrofia vaginal (por menopausia), alergias, irritaciones qumicas. El enfoque adecuado de vaginitis hace indispensable tener presente algunas consideraciones: 1. La existencia de una flora vaginal que incluye: Bacilos de Dderlein (lactobacilos, que conservan acidez vaginal con valor de pH entre 3,8 a 4,5) Bacterias anaerobias (Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Peptoestreptococos, Porphyromonas, Prevotella, en proporcin de 5:1 con respecto a las aerobias). Difteroides Hongos Streptococcus viridans Staphylococcus albus

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La presencia de secreciones normales, originadas principalmente a partir del crvix y del trasudado vaginal, constitudos por agua, moco, clulas exfoliadas, leucocitos, hemates y bacterias. Suelen ser escasas, mucoides, sin olor, no asociadas a prurito, ardor u otros sntomas, con caractersticas determinadas por la etapa del ciclo. Ms abundantes, transparentes, filantes, en la fase estrognica; escasas, opacas, gruesas, en la fase ltea. Las anormalidades que implican la presencia del flujo o leucorrea por cambios en el volumen, consistencia, color, olor, pH y su asociacin a sntomas (prurito, ardor, dispareunia, disuria). El reconocimiento de la capacidad de diferentes agentes biolgicos, incluyendo virus, bacterias, hongos y protozoarios, para producir infecciones cervico-vaginales. Ocasionalmente el flujo es manifestacin de enfermedad sistmica o resultado del efecto de medicamentos. El contacto sexual implica la transferencia de secreciones genitales y el intercambio de microorganismo. Hay microorganismos nuevos como Atopobium vaginae, el cual es resistente a metronidazol y sensible a clindamicina (De Backer E et al, 2006 ).

Salvo las enfermedades de transmisin sexual que son causadas por agentes exgenos, el resto de patologas del tracto genital femenino son causadas por un desequilibrio de la flora endgena, jugando el estado hormonal un papel determinante en este proceso (Gonzlez C, 2006). Tabla 1 Agentes biolgicos responsables de las infecciones cervicovaginales Hongos: Candida albicans, Candida parapsilosis Protozoarios: Trichomonas vaginallis Bacterias: Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis Especies de Streptococcus Mobilluncus Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Prevotella Porphyromonas Enterobacterias Escherichia coli Proteus sp Chlamydia Atopobium vaginae Virus: herpes simple Flujo asociado a cuerpos extraos

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Tendencia poblacional de vaginitis infecciosa.


En vaginitis, la tendencia en general observada durante 4 dcadas en pases latinoamericanos como Brasil, es a la disminucin de la infeccin por tricomonas y a un aumento en la frecuencia de Candida albicans especialmente en la ltima dcada (Jorge-Adad S et al, 2001). La realizacin con mayor frecuencia de citologa cervicovaginal hace ms probable el diagnstico de estas infecciones.

Sobre las principales vaginitis infecciosas


Generalidades sobre vaginosis bacteriana
Es una alteracin no inflamatoria del ecosistema vaginal normal, de all su nombre de vaginosis y no vaginitis. Aunque no es considerada de transmisin sexual, est estrechamente relacionada con la actividad sexual, con una prevalencia del 12-35% de la poblacin (Marrazzo JM, 2010). La Gardenella vaginalis es una bacteria que normalmente habita en la vagina formando parte

de lo que se conoce como la flora vaginal normal. Hay muchos otros organismos que conforman esta flora vaginal: bacterias anaerobias, lactobacilos; en la vagina sana todos estos organismos se encuentran con predominio de lactobacilos y un pH cido en el medio.

Flujo blanquecino en el cuello cervical, correpondiente al causado por Gardnerella vaginalis Crdito de imagen: http://altovaginosisbacterianablog.blogspot.com/

Entonces la vaginosis ocurre cuando se altera el equilibrio existente porque se reducen los lactobacilos productores de H2O2 y aumentan las bacterias anaerobias (Gardnerella, Mobiluncus, Prevotella, Porphyromonas, Mycoplasma, Atopobium vaginae) (Blackwell AL 1999; Washburn J, 2006) se inician las molestias como flujo vaginal anormal de mal olor (se describe olor semejante a pescado. Como organismo marcador de la enfermedad, Gardnerella vaginalisno se transmite, es un husped natural de la vagina. No se conocen exactamente todas las causas que pueden condicionar el cuadro de vaginosis, sin embargo los lavados o duchas vaginales (incluidas las de vinagre) y el uso de productos antispticos dentro de la vagina pueden romper el equilibrio de la flora vaginal por lo que se recomienda evitarlos. La importancia de la vaginosis bacteriana es que es la causa ms comn de vaginitis en mujeres con sntomas vaginales y suele coexistir con candidiasis vulvovaginal (Marrazzo J, 2003) .

Vaginosis bacteriana y predisposicin a vaginitis mixta


La vaginosis bacteriana es la causa ms comn de vaginitis en mujeres con sntomas vaginales y suele coexistir con candidiasis vulvovaginal (Marrazzo J, 2003); dicha vaginitis mictica se presenta en el 29% de las pacientes con vaginosis recurrente (Redondo-Lpez V, 1990).

Manifestaciones Clnicas de vaginosis por Gardnerella vaginalis.

Mal olor (se describe olor a pescado), leucorrrea o flujo blanquecino, prurito vaginal. Importante, ms del 50% de las pacientes pueden permanecer asintomticas.

Vaginosis recurrente
Consiste en la presencia de 3 o ms episodios comprobados (por criterios de Amsel o microscpicamente) durante 12 meses (Wilson J, 2004).

Criterios de Amsel.
Su importancia es que en 29% de las pacientes con vaginosis recurrente ocurre vaginitis mictica (Redondo-Lpez V, 1990) El diagnstico de la VB se basa en los criterios de Amsel que indican que deben cumplirse al menos 3 de los 4 criterios que siguen (Nyirjesy P, 2008): Leucorrea pastosa, homognea y blanca Demostrar al microscopio las clulas en clavija (clue cells) pH vaginal superior a 4,5 Olor a pescado al aadir solucin alcalina de KOH al 10% (Prueba de aminas positiva) El aislamiento de Gardnerella vaginalis no se puede considerar como indicativo de VB, pues se puede cultivar en el 50% de las mujeres normales.

Generalidades sobre vaginitis por Trichomonas vaginalis


Causada por la Trichomonas vaginalis (se pronuncia tricomona vaginalis), la cual es un protozoario flagelado anaerobio. Se han estimado 5 millones de casos anuales en los Estados Unidos, con un costo aproximado de 375 millones de dlares en tratamientos. Casi siempre, la tricomoniasis es una infeccin de transmisin sexual, aunque el uso de ropa hmeda como trajes de bao puede facilitar la adquisicin. La Trichomonas vaginalis puede persistir de meses a aos en las criptas epiteliales y en las reas periglnadulares, as que correlacionar la infeccin clnica con la adquisicin sexual no siempre es posible.

Manifestaciones Clnicas de vaginitis tricomonisica.


Flujo vaginal amarillo-verdoso o gris espumoso, prurito, petequias cervicales (Crvix en fresa). Causada por la Trichomona vaginalis (se pronuncia tricomona vaginalis), la cual es .

Generalidades sobre vaginitis por Candida

Causada por Candida albicans (85%-90%) Candida glabrata (10%) y Candida parapsilosis (5%) es llamada vaginitis mictica por ser la candida un hongo oportunista. No es considerada una enfermedad de transmisin sexual. Entre los principales factores de riesgo estn diabetes mellitus, embarazo, uso repetitivo de corticosteroides, de antibiticos como tetraciclina (por ejemplo en vulos) y de ampicilina, e infeccin por VIH; sin embargo, ms del 95% de los pacientes que la presentan no tienen estos factores de riesgo. La vaginitis por Candida es causada por una sobre crecimiento vaginal de la Candida albicans, esta vaginitis mictica sintomtica tambin se puede presentar como parte de una infeccin mixta, con manifestaciones de vaginitis mictica y bacteriana coexistiendo simultneamente, es decir, la vaginitis por candida comnmente se presenta sola, pero la vaginitis tricomonisica o la vaginosis por Gardnerella, pueden ir acompaadas de vaginitis por Candida debido al desequilibrio de la flora vaginal que causan estos microorganismos: de all el nombre de vaginitis mixta.

Manifestaciones Clnicas de vaginitis por Candida


Flujo vaginal denso blanco viscoso. Prurito vulvar, eritema, irritacin y ocasionalmente lesiones satlites eritematosas.

Generalidades sobre vaginitis mixta


Cada vez es ms frecuente en nuestro medio el nmero de mujeres con vaginitis mixtas, cuadro que dificulta el adecuado tratamiento. La incidencia descrita es bastante frecuente y llega a ser hasta del 30% (Cepick P, 2005), con el agravante que las reinfecciones ocurren 4 veces ms frecuentemente en vaginitis mixta y en nias dichas reinfecciones pueden llegar a ser hasta del 25% (Szczurowicz A, 1993). El carcter mixto de la infeccin puede prolongar significativamente la duracin de la terapia. La vaginitis mixta tambin llamada combinada, consiste en la co-existencia de micosis y vaginitis tricomonisica, de micosis y vaginosis anaerbica, o de micosis y vaginitis por microorganismos aerbicos. COMPONENTES DE LAS VAGINITIS MIXTAS PARASITARIO Tipos de microorganismos MICTICO Trichomonas vaginalis Candida albicans ANAERBICO Gardnerella vaginalis

Vaginitis mixta por Gardnerella y hongos

Hay una alta incidencia de infeccin mictica tanto sintomtica como asintomtica en pacientes con vaginosis bacteriana recurrente (Redondo-Lpez V, 1990; Marrazzo J, 2003). La vaginitis mictica sintomtica en estas pacientes se presenta como parte de una infeccin mixta con sntomas de ambas entidades coincidiendo simultneamente, en especial en el grupo etreo comprendido entre los 18 y los 35 aos de edad, con predominio de Gardenerella vaginallis en el grupo de 30 a 35 aos (Mendoza-Gonzlez A, 2001).

Cul es la incidencia de vaginitis mixta de candidiasis y vaginosis bacteriana?


La incidencia de candiadiasis vulvovaginal en asociacin con vaginosis bacteriana es de aproximadamente 34% (Ferris DG, 2002). Es conocida la estrecha asociacin entre G. vaginallis y bacterias anaerobias, que puede producir confusin en el diagnstico de la vaginosis y si a esto se agrega que hay una importante asociacin entre la bacteria G vaginalis y el hongo C. albicans hace que las infecciones vaginales mixtas tengan importancia clnica y epidemiolgica.

Vaginitis mixta por tricomonas y hongos


En diabticas con sntomas genitales, no se recomienda terapia antifngica individual sino antifngico ms nitroimidazol para tratamiento efectivo de tricomoniasis y vaginosis. Aunque la frecuencia de este tipo de vaginitis es menor al comparar con la de vaginosis/mictica, la importancia de la tricomona es que constituye una infeccin de transmisin sexual o EST, afectando mayormente a poblacin joven y colocando a riesgo los eventuales embarazos.

Cul es la incidencia de vaginitis mixta de candidiasis y vaginitis tricomonisica?


La tricomoniasis en mujeres oscila un su espectro clnico desde el estado de portador asintomtico, hasta el de una enfermedad inflamatoria aguda y severa (Sobel JD, 1997). Como cifra de inters, aproximadamente el 3% de pacientes que usan productos OTC para candidiasis vaginal presentan vaginitis mixta con tricomoniasis (Ferris DG, 2002)

Bases racionales de la asociacin de productos para manejo de vaginitis mixta.


Las infecciones mixtas se presentan en una alta frecuencia, siendo hasta del 30%. (Cepicky P, 2005). Las reinfecciones ocurren 4 veces ms frecuentemente en vaginitis mixta y en nias las reinfecciones pueden llegar a ser hasta del 25% (Szczurowicz A, 1993). Al emplear productos en combinacin, hay menor riesgo que el carcter mixto de la infeccin puede prolongar significativamente la duracin de la terapia que cuando se dan los productos en forma individual. Por otra parte, a pesar de los criterios de clasificacin de vaginitis, son frecuentes los errores diagnsticos entre vaginitis candidisica (hasta en 77%) y vaginosis bacteriana, (hasta en 61%) y el diagnstico errneo de las quejas vaginales es alto (Schwiertz A, 2006).

Implicaciones para la prctica.


Existen errores diagnsticos cuando hay coexistencia de vaginosis bacteriana y vulvovaginitis por cndida, son ms frecuentes los errores diagnsticos en candidiasis que en vaginosis. El uso de los criterios de Amsel o de microscopa no reduce el nmero de interpretaciones fallidas, por lo cual es recomendable la confirmacin por medios microbiolgicos para los mejores resultados (Schwiertz A, 2006).

Referencias
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Nota: Esta informacin tiene como objetivo orientar al paciente y no reemplaza el adecuado consejo y tratamiento mdico por un profesional idneo.

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