TERAPIA PERCUSIVA Leave a comment

Definicin: Es el palmoteo energtico de la piel con las manos ahuecadas. Objetivo: Desplazar las secreciones de las paredes bronquiales. Equipo: -Almohadas. -Mesa inclinada. -Vasija para vomito(rin) -Vaso para expectoracin. -Toallas de papel

Procedimiento: 1. Decirle al px que inhale profundamente y exhale soltando el aire poco a poco. 2. Colocar al paciente en posicin para el drenaje postural. El paciente se coloca en posicin segn el rea del pulmn que se desea drenar.

Fundamentacin: La respiracin diafragmtica ayuda al paciente a relajarse y a ensanchar las vas respiratorias. Para favorecer la expansin de la caja torcica.

Fundamentacin: Esto ayuda a desalojar el moco y movilizar las secreciones hacia el bronquiolo y la traquea. El aire atrapado entre la mano de quien realiza el 3. Percutir con las manos ahuecadas sobre la procedimiento y la pared torcica producir un pared torcica durante uno o ms minutos a caracterstico sonido hueco. partir de: Fundamentacin: Las percusiones sobre estas reas a. Las costillas inferiores hacia los hombros pueden producir lesiones de la columna o los rganos en la espalda. internos. b. Las costillas inferiores a la parte del trax Fundamentacin: Estas vibraciones que se transmiten por en el frente. la pared del trax y ayudan a liberar el moco. 4. Evitar percutir sobre la columna, el hgado, los riones, el bazo, las mamas, la escpala, la clavcula o el esternn. 5. Decir al paciente que inhale lenta y profundamente. Y hacer vibrar la pared del trax conforme el paciente exhala lentamente. a. Colocar una mano sobre la otra en el rea afectada, o bien colocar una mano a cada lado de la caja torcica. b. Tensar los msculos de las manos y brazos mientras se aplica a presin moderada hacia abajo y se hace vibrar

manos y brazos. c. Reducir la presin sobre el trax conforme el paciente inhala. Esta maniobra se realiza en la direccin en que se mueven las costillas durante la espiracin. d. Pedir al paciente que tosa usando los msculos abdominales luego que tres o cuatro vibraciones. 6. Dejar que el paciente descanse varios minutos. 7. Auscultar con el estetoscopio para ver si hay cambios en los ruidos respiratorios. 8. Repetir el ciclo de percusin y vibracin segn la tolerancia y la respuesta clnica del enfermo; por lo comn 15 a 30 minutos.
KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA:
El tratamiento kinsico para pacientes con atelectasia tiene como objetivo principal lograr la reexpansin de las zonas colapsadas. Tambin es importante mantener limpias las vas respiratorias, ya que la obstruccin bronquial generalmente se asocia a esta afeccin. No existe un tratamiento nico, sino que este debe ajustarse a cada situacin en particular, por ello es que a continuacin se describen las maniobras y/o tcnicas que se pueden aplicar frente a un paciente con atelectasia: - Drenaje Postural: Consiste en ubicar al paciente en una posicin tal que el segmento torcico en donde se encuentra el estancamiento mucoso, este vertical, es decir, que la gravedad colabore para que las secreciones drenen desde los bronquios terminales, a fin de evitar su bloqueo bronquial. Cada posicin demanda por lo menos 20 minutos. El simple hecho de cambiar de posicin al paciente puede aflojar las secreciones. Existe una posicin determinada para drenar cada lbulo, y as para asegurar el mximo drenaje de los principales segmentos bronquiales: a) Lbulo superior izquierdo, segmento posterior: El paciente debe girar en la posicin pronada con el brazo derecho hiperextendido por detrs. Para elevar la cabeza y los hombros se utilizan almohadas. Tambin puede estar sentado e inclinado hacia delante, ligeramente volcado hacia el lado no afectado. b)Lbulo superior derecho, segmento posterior: Paciente girado de la posicin pronada con el brazo izquierdo hiperextendido y por detrs. Las almohadas deben estar de una manera tal que no exista un cambio de posicin para expectorar. c)Lbulos superiores, segmentos anteriores: Posicin supina con almohadas debajo de las rodillas para una mejor relajacin. d)Lbulo superior izquierdo, lngula: El paciente debe estar girado de la posicin supina, teniendo el lado izquierdo ms elevado. A fin de obtener una mejor relajacin de los msculos abdominales, ha de flexionar las rodillas, cuidando de no quedar en un decbito lateral completo. Los pies de la cama deben estar elevados unos 35 cm. Para el soporte de la espalda se colocarn almohadas en hombro y cadera a fin de permitir una rotacin ptima del trax. e)Lbulo medio: La posicin es igual a la anterior, salvo que el lado ms elevado es el derecho. Los pies de la cama deben estar elevados 35 cm., es decir 12 pulgadas. Colocar almohadas soportando cadera y hombro por debajo del lado que se encuentra mas ascendido.

f)Lbulos inferiores, segmento apical: Posicin pronada. Almohadas ubicadas por debajo del abdomen para aplanar la lordosis lumbar. g)Lbulo inferior izquierdo, segmento basal lateral: Posicin decbito lateral. Almohada ubicada en la zona lumbar para mantener la columna recta. Los hombros no deben descansar sobre las almohadas. Los pies de la cama deben estar elevados 50 cm. h)Lbulos inferiores, segmentos basales anteriores: Posicin supina. Almohadas debajo de las rodillas para la relajacin de los msculos abdominales. Pies de la cama elevados 50 cm. i)Lbulos inferiores, segmentos basales posteriores: Posicin decbito ventral con dos almohadas por debajo del abdomen. Pies de la cama elevados 50 cm. Si fuera para el segmento posterior izquierdo, colocar dos almohadas bajo la cadera y una por debajo del cuerpo para producir una ligera inclinacin hacia el lado no afectado. Pies de la cama elevados 35 cm. j)Lbulo inferior, segmento basal lateral: Posicin rotada sobre el decbito lateral del lado sano. Colocar dos almohadas bajo la cadera. Pies elevados 35 cm. k) Segmento apical: Sentado, ligeramente inclinado hacia delante y para el lado sano. - Vibraciones: La vibracin torcica, al igual que la percusin, se emplea combinada con el drenaje postural. La vibracin constituye una compresin intermitente de la pared torcica que se lleva a cabo principalmente durante la espiracin. Puede iniciarse antes de la fase espiratoria y extenderse hasta el comienzo de la fase inspiratoria. Esta tcnica puede emplearse durante la espiracin voluntaria o controlada del respirador y debe ejecutarse sobre el rea afectada del pulmn. Si la vibracin se hace en un paciente con respiracin espontnea, el estmulo de un esfuerzo inspiratorio mximo debe preceder a la vibracin de la pared torcica. - Clapping: La tcnica de la percusin consiste en palmadasrtmicas con las manos ahuecadas sobre el segmento pulmonar afectado. La percusin debe producir un sonido hueco y no un sonido de palmada. La mano debe crear un amortiguador de aire al hacer el impacto, proponindose facilitar el desalojo de las secreciones pulmonares. La percusin se ejecuta tanto durante la inspiracin como durante la espiracin y no debe originar presin indebida sobre los tejidos blandos del trax. Si llegara a haber rojez con la percusin, generalmente es resultado de una tcnica incorrecta o de no atrapar suficiente aire entre la mano y la pared torcica. Es el aire atrapado el que crea el sonido hueco que amortigua los golpes y que, se cree, es responsable del aflojamiento de las secreciones. - Tos kinsica: Objetivo: desprender y expulsar las secreciones bronquiales y aumentar la expansin pulmonar. Es el medio ms eficaz para eliminar las secreciones del sistema respiratorio. En condiciones normales, las cilias del rbol bronquial movilizan las secreciones hasta que llegan a un lugar donde se estimula el reflejo tusgeno. La tos tambin est bajo control voluntario, sin embargo, en muchos pacientes conscientes la tos voluntaria no resulta exitosa en la eliminacin de secreciones. Otros pacientes son incapaces de toser ya sea porque estn tan inconscientes que resulta imposible estimular el reflejo de la tos por lo tanto es necesario la estimulacin traqueal. Esta se logra ejerciendo una presin manual sobre la traquea encima de la escotadura del manubrio esternal creando as una compresin traqueal parcial que causa la estimulacin mecnica del mecanismo de la tos. Cuando ninguno de estos mecanismos funciona, se deben utilizar la estimulacin orofarngea, un catter de aspiracin que se inserta oralmente y se lo hace avanzar hacia la orofaringe hasta que provoque la tos. Si con estos mecanismos no se estimula la tos, entonces se recurre a la aspiracin. Enseanza de la tos kinsica: El paciente debe realizar lentamente la inspiracin, previa al acto tusgeno, dando lugar a que se contraigan el diafragma y los intercostales inferiores, ampliando la expansin basal costal. La espiracin consta de dos fases: 1 Exhalar el aire suavemente al comienzo, en un perodo bien breve, preferiblemente chistando. 2 Efectuar luego una brusca y corta espiracin (toser) durante la ltima parte espiratoria. La lengua debe estar en el piso de la boca por detrs de los dientes para colaborar mejor en el cierre de la glotis. La boca, durante el acto tusgeno, debe permanecer como si los labios fueran a pronunciar la letra Q, para as permitir una ptima expulsin area. La tos debe nacer del fondo de la garganta y no ser realizada superficialmente. La glotis debe permanecer como si se pronunciara la letra K. La cabeza debe estar ligeramente inclinada hacia delante. Para asistir al acto de toser se debe contraer enrgicamente los msculos abdominales. Hay que evitar que luego del acto tusgeno suceda un esfuerzo inspiratorio mximo. - Aspiracin: Cuanto ms copiosas sean las secreciones ms frecuente deber ser la aspiracin. El catter de aspiracin solo puede llegar hasta el nivel de los bronquios principales. Debe administrarse: - siempre que se oigan secreciones - antes y despus de un cambio de posicin - si el paciente parece extenuado - si el volumen minuto disminuye

- Tambin para eliminar las secreciones en pacientes que han sido sometidos a una traqueotoma, o que tienen un tubo de respiracin introducido a travs de la nariz o de la boca hasta la trquea. Para llevarla a cabo se utilizan: - bombas de aspiracin que posee una o dos botellas, las cuales deben estar bien cerradas para que la tcnica sea efectiva, ya que al generarse un vaco se permite la aspiracin - Tubos que van desde la botella hasta la conexin con el catter - Catteres blandos, de plstico, cuyo dimetro no debe exceder la mitad del dimetro del tubo endotraqueal, o de traqueotoma. Debe utilizarse una tcnica limpia ya que existe un alto riesgo de producir una infeccin en el aparato respiratorio. Existen tres vas para introducir el catter: la nariz, la boca y a travs de un tubo. Cuando se emplea la nariz como va de entrada, el paciente debe permanecer con el cuello extendido. Se sostiene el catter entre los dedos y se introduce apenas hacia arriba y atrs hasta que la punta toca las coanas. Muchas veces la aspiracin se realiza por medio de un tubo endotraqueal o traqueotoma, que no presenta dificultad, lo cual contribuye a eliminar las secreciones y estimula la tos, dependiendo de la cantidad de las secreciones. Si un paciente depende de un respirador hay que tener en cuenta que el tiempo es muy limitado. A medida que ingresa el catter no se produce la aspiracin ya que puede daar considerablemente la mucosa. La aspiracin comienza ocluyendo el orificio de la conexin. Luego se retira en forma lenta y suave. Como complemento de la aspiracin se realizar: A) Lavaje o Instilacin: la infusin de solucin salina esterilizada en los pulmones con la intencin de lavar las secreciones o los tapones mucosos se utiliza comnmente. En general, suelen instilarse pequeas cantidades de solucin estril directamente en el tubo traqueal antes de la aspiracin. Los espasmos de la tos pueden acompaar al lavaje. La hidratacin adecuada del paciente y la humidificacin de los gases inspirados constituyen en medio ms acertado de licuar las secreciones. B) Bolsear: Es una tcnica utilizada para evitar colapsos segmentarios, para reexpandir alvolos colapsados, disminuir el riesgo de hipoxemia y estimular la tos en pacientes intubados. Para ello se utiliza un amb el que se compone de una bolsa autoinflable, de una vlvula de un solo sentido para evitar la respiracin repetida y de un adaptador para conectar la unidad al tubo traqueal o a la mscara. El procedimiento se lleva a cabo comprimiendo la bolsa en forma rtmica para suministrar aire al paciente. Se sospecha que el aire expande las zonas normales y no las que estn colapsadas. Tampoco existe un control del PEEP, de la FiO2, del flujo y del volumen suministrado. Esto puede causar una sobredistensin de los alvolos normales produciendo lesiones del parnquima. Por sta razn no est comprobado que sea una tcnica segura. - Tcnicas que utilizan presin positiva en la va area: PEP, CPAP, BIPAP y Flutter. El mecanismo de estas tcnicas es provocar un aumento de la presin intrabronquial, lo que permite un aumento de la ventilacin colateral y favorece la movilizacin de las secreciones de las vas ms perifricas. Presin Espiratoria Positiva (PEP): En este caso se respira contra una resistencia, creando una presin espiratoria positiva que desprende la mucosidad y ayuda a la eliminacin de las secreciones, abriendo zonas del pulmn poco ventiladas. Cuando la PEP en la entrada de la va respiratoria puede aplicarse durante todo el ciclo respiratorio en pacientes que respiran espontneamente se denomina CPAP (Presin Positiva Continua no Invasiva. Es utilizada en pacientes que llegan a UTI despus de ciruga toracoabdominal o con enfermedad respiratoria obstructiva crnica que presentan brotes agudos. Generalmente desarrollan zonas de colapso pulmonar y pueden entrar en insuficiencia respiratoria. La CPAP sirve para reclutar estas zonas atelectasiadas favoreciendo el intercambio gaseoso e incrementando la entrada de O2 al pulmn. Tambin recupera la CRF normal que se encuentra disminuida. Disminuye el trabajo respiratorio evitando la sobrecarga y la fatiga de los msculos respiratorios. En pacientes graves puede reemplazarse la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica con la CPAP que es un mtodo no invasivo. Con esto se logra disminuir el riesgo de infeccin, se acortan los tiempos de internacin y disminuyen el riesgo de mortalidad. Se utiliza una mscara que puede ser facial, bucal o nasal. Estas dos ltimas son preferibles, ya que no interrumpen la comunicacin verbal, causan menos claustrofobia, son ms cmodas y mejor toleradas. Forma de aplicacin: A) Intermitente: cama elevada 45 para disminuir el riesgo de aspiracin, se le coloca una mscara al paciente se comienza con una presin positiva de 6 cm H2O y con una FiO2 de 0,8 (80%). Se realiza una ventilacin de 45 minutos y se realiza un anlisis de gases en sangre. Si la PaO2 es menor a 60 mmHg el nivel de presin se aumenta en pasos de 2 cm H2O cada uno hasta 12 cm H2O, hasta que la FiO2 pueda ser menor a 0,6 (60%). Luego de los ajustes se contina el tratamiento haciendo una ventilacin de 45 minutos cada 3 horas. Los valores se van regulando de acuerdo a la respuesta del paciente. B) Continua: comienza con una presin de 8-10 cm H2O, durante el primer da no se interrumpe la ventilacin por

ms de 30 minutos. Luego se permiten 3 o 4 perodos de menos de 30 minutos sin el CPAP. Se realizan control de gases en sangre cada 3 / 6 horas. La FiO2 es reajustada para mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg. VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA INTERMITENTE (IPPV): La IPPB supone la creacin de un gradiente de presin transtorcico que, alternando el normal funcionamiento de la cavidad pleural y del diafragma, permite la ventilacin de los pulmones. Este gradiente de presin lo produce un generador y la intermitencia se realiza gracias a la forma de ciclado del sistema mecnico. En esta modalidad se pueden emplear dos modos de ventilacin, la ventilacin asistida y la controlada. A) Ventilacin asistida: La ventilacin asistida es aquel modo de ventilacin mecnica (VM) en el que el paciente inicia la inspiracin y establece la frecuencia a que ciclar el ventilador: habitualmente esta frecuencia total se establece a partir de un valor mnimo prefijado y el paciente desencadenar los ciclos adicionales que precise. El objetivo de la VM en modo asistido se cubrir si el ventilador consigue disminuir el trabajo inspiratorio del paciente. Mientras no exista diferencia entre las cantidades y tiempos que pide el paciente y da el ventilador, la tolerancia del modo asistido ser buena. La ventilacin asistida adems de tener la ventaja de que establece mejor el nivel de ventilacin, permite mantener el estado de conciencia de los pacientes, lo cual facilita su movilizacin y minimiza los accidentes. B)Ventilacin controlada: La VM controlada genera inspiraciones con presin positiva a intervalos fijos de tiempo de forma automtica, sin que exista sistema alguno que permita la sincronizacin con el paciente y por tanto es imposible variar la frecuencia fijada. Como consecuencia, ella misma debe asegurar la ventilacin alveolar correcta. C) Inversin de la relacin I:E: Los efectos de la inversin son: una disminucin de la presin inspiratoria mxima, un aumento de la presin intrapulmonar media y en muchos casos un aumento de la capacidad residual funcional, debida a que se impide el vaciado pulmonar y existe un cierto atrapamiento de aire. D) Pausa inspiratoria: La utilizacin de la pausa mejora la ventilacin. Esta prolongacin del tiempo inspiratorio, con un perodo sin flujo de gas, facilita la distribucin del gas inspirado en la zona de llenado lento, mejorando la ventilacin alveolar, siendo este efecto mayor cuanto mayor es la pausa. E) Suspiro: El pulmn, para mantener una funcin adecuada, precisa inspiraciones peridicas. Una ventilacin superficial con un volumen corriente constante produce un colapso alveolar progresivo; las inspiraciones profundas corrigen esta tendencia. En los pacientes incapaces de hacer un suspiro ste se deber realizar mecnicamente, pero no est bien definido con que volumen y a que frecuencia. Habitualmente, este se realiza cada media hora y se recomienda llegar a una presin de vas de unos 30 cm H2O, que se mantendr durante algn segundo. PRESIN POSITIVA ESPIRATORIA FINAL (PEEP): La PEEP es el mantenimiento artificial de una presin positiva despus de una espiracin completa. Se puede utilizar tanto en pacientes con intubacin orotraqueal como con mascarilla facial. Los dispositivos que producen PEEP suelen ser resistencias con umbral. La PEEP aumenta de manera inmediata la CRF de aquellos pacientes que la tienen disminuida. La PEEP est indicada principalmente en pacientes que presentan una gran alteracin del parnquima pulmonar que cursa con una hipoxemia refractaria a FiO2 mayores a 0,6. La aparicin de barotrauma y la disminucin del transporte de O2 a los tejidos constituyen las dos complicaciones ms temidas del uso de la PEEP. ESPIROMETRA INCENTIVADA (E.I): Esta tcnica consiste en realizar inspiraciones lentas y profundas ejecutadas con el fin de prevenir o de tratar el sndrome restrictivo. Provoca un aumento de la presin transpulmonar con el fin de obtener la inspiracin del mayor volumen de aire posible. La hiperinsuflacin as obtenida tiene que asegurar la reapertura bronquial y permitir el reclutamiento de unidades alveolares atelectsicas. La E.I se aplica en las situaciones patolgicas que dan lugar al sndrome restrictivo, como por ejemplo pacientes en periodo postoperatorio de ciruga toracoabdominal, pacientes con afecciones pulmonares obstructivas crnicas, pacientes con afecciones neurolgicas. En estos pacientes se ven afectados los volmenes y capacidades pulmonares (la CRF, la CI, el VI y el VC, se reducen). El modo ventilatorio se modifica: la frecuencia ventilatoria es ms elevada, el paciente adopta una ventilacin superficial, la compliance pulmonar est reducida y hay una alteracin de los intercambios gaseosos como consecuencia de un problema de la relacin ventilacin-perfusin en el sentido de un efecto shunt o de un cortocircuito verdadero con hipoxemia. Los mecanismos de defensa tambin se ven afectados: alteracin de la eficacia de la tos, o incluso ausencia voluntaria de tos por inhibicin antilgica, y alteracin del transporte mucociliar por la propia anestesia y la administracin de O2. En decbito dorsal, la inmovilidad del diafragma se acompaa de su elevacin ceflica, que da origen a una compresin pulmonar restrictiva. En cuanto a la caja torcica y al abdomen, tienden a hundirse por la accin de la gravedad. Esta situacin mecnica tiene por efecto disminuir la CRF, que llega a ser inferior a la capacidad de cierre de las pequeas vas respiratorias y es responsable de microatelectasias. Estas se observan sobre todo en las regiones pulmonares dependientes, donde la presin pleural es ms prxima a la presin atmosfrica. La tcnica puede realizarse de tres formas: - Con inspiraciones profundas realizadas bajo la gua del kinesilogo.

- Mediante inspiraciones profundas que el paciente realiza solo despus de un aprendizaje cuidadoso y en ausencia del kinesilogo. - Con inspiraciones profundas realizadas con una referencia visual, por ejemplo, con los espirmetros de incentivos. Los estudios han demostrado que es preferible la ltima opcin, debido al estmulo que constituye para el enfermo el control visual cuantitativo de las ganancias de volumen objetivadas a lo largo de las sesiones. Adems es posible que por este medio se alcancen presiones intratorcicas ms bajas. Ejecucin de la maniobra: El paciente debe estar en posicin sentado o semisentado. Se le pide que realice movimientos inspiratorios lentos a travs de un aparato de ejercicios calibrados que objetiva el volumen inspirado. La inspiracin debe ser lenta, mxima, profunda y seguida de una apnea teleinspiratoria de alrededor de 3 o 4 segundos. Este modo ventilatorio es obligatorio si se quiere asegurar el llenado del mayor nmero de unidades pulmonares perifricas. Debe ser lenta para permitir que los alvolos colapsados, que necesitan ms tiempo, puedan finalizar la inspiracin. Debe ser profunda para que tambin se produzca el llenado de las regiones colapsadas. El objetivo de la inspiracin lenta y la apnea teleinspiratoria es permitir igualar los tiempos de llenado y vaciado alveolar entre las unidades sanas y patolgicas que en una situacin anmala se encuentran desfasados. Para que sea efectivo debe realizarse con regularidad 4 o 5 inspiraciones por hora mientras el paciente esta despierto Es importante que se utilice un espirmetro adecuado a las necesidades del paciente. El DHD (coach) es un aparato que impone un trabajo respiratorio leve, por lo que es el ms apropiado para el entrenamiento de pacientes con complicaciones respiratorias ya que aumenta la capacidad inspiratoria. Existen otros espirmetros que imponen un trabajo respiratorio alto como el Triflow no debiendo ser utilizados para ste tratamiento. Est comprobado que disminuyen la capacidad inspiratoria y no cumple con el principio de espiracin lenta. La contraindicacin ms importante es el asma, ya que se estimulan los receptores de estiramiento provocando broncoobstruccin. Si aparece fatiga debe limitarse el tratamiento. El Flutter es un aparato porttil que en el momento de la espiracin permite generar simultneamente una presin positiva oscilante controlada e interrupciones del dbito respiratorio a una frecuencia regulable. Se compone de cuatro elementos: una boquilla, un embudo circular (cono), una bola de acero inoxidable y una tapa o capuchn con varios agujeros. Al espirar contra la bola metlica, esta rueda hacia arriba y abajo creando una resistencia intermitente que es transmitida al rbol bronquial. Se producen oscilaciones de presin y de vibraciones en las paredes bronquiales que despegan y movilizan el moco, sin recurrir a una tos enrgica. - Ejercicios respiratorios: El paciente realizar ejercicios ventilatorios metodizados, con el propsito teraputico de aumentar la fuerza muscular, incrementar el volumen pulmonar y mejorar el flujo turbulento. La prctica de ciertas tcnicas y ejercicios ventilatorios con participacin y activacin del diafragma y los msculos intercostales modifica el patrn ventilatorio espontneo y reflejo de un individuo, mediante un control y manejo voluntario de esa bomba muscular ventilatoria. A)Patrn ventilatorio (PV) diafragmtico: El paciente realizar Inspiracin nasal, seguido de una espiracin bucal, con chistido o seseo, con retardo controlado. A volumen constante. Con movilizacin de zona de contacto infracostal correspondiente a protusin abdominal inspiratoria por excursin diafragmtica. B) PV diafragmtico a CRF: El paciente efecta una inspiracin nasal seguido de una espiracin tranquila hasta llegar al nivel de reposo espiratorio (CRF). A volmenes constantes. C) PV sollozo inspiratorio diafragmtico: El paciente realiza inspiraciones nasales cortas y sucesivas hasta llegar a la CPT tolerada, seguido de espiraciones con chistido o seseo, retardo controlado hasta CRF. D) PV intercostal: El paciente realiza una inspiracin nasal, seguido de una espiracin controlada. Con movilizacin en zona de contacto medio lateral del trax correspondiente a excursin torcica por accin de msculos intercostales y espiracin tranquila sin musculatura accesoria. E) PV de inversin I:E de espiracin abreviada: El paciente realiza inspiraciones y espiraciones sucesivas con Ti > Te, con frecuencia elevada, se inspira y luego se espira sin completar la espiracin. Lo hace a volmenes no constantes. Sucesivamente incorporando volumen en cada pequeo ciclo (Ej. 5 ciclos en 10 segundos) con inversin I: E igual a 3:1 hasta llegar a mxima CPT tolerada y espiracin final tranquila hasta llegar a CRF. Sin incrementar dificultad respiratoria por hiperinsuflacin, atrapamiento o fatiga. Ejercicios de dbito inspiratorio controlado (EDIC): Son maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decbito lateral situando la regin que hay que tratar en supralateral. Se realizan con la ayuda de los mismos ejercicios inspiratorios que los utilizados en EI, es decir, los que son capaces de objetivar un dbito inspiratorio lento y el volumen inspirado. La posicin de decbito lateral utilizada por los EDIC aprovecha los efectos de expansin regional pasiva de los espacios areos perifricos obtenida por la hiperinsuflacin relativa del pulmn supralateral y el aumento del dimetro transversal del trax obtenido por la inspiracin profunda. Se diferencia de la

EI por el uso posicional ms selectivo en la depuracin de los espacios areos perifricos. Se consiguen efectos regionales ms localizados. La seleccin de la regin que hay que tratar se obtiene por la adopcin de una posicin precisa: 1) Para el tratamiento de una afeccin posterobasal el sujeto ha de estar en decbito lateral con el cuerpo ligeramente girado hacia delante y la pelvis perpendicular al plano de apoyo. 2) Para el tratamiento de una afeccin anterobasal, como por ejemplo del lbulo medio, el cuerpo ha de estar ligeramente girado hacia atrs y la pelvis perpendicular al plano de apoyo El hecho de colocar la regin a tratar en supralateral es una medida destinada a obtener un mayor dimetro torcico transversal al final de la inspiracin. Este agrandamiento torcico tiende a acentuar las fuerzas gravitatorias sobre el parnquima pulmonar persiguiendo una presin pleural circundante lo ms baja posible, lo que da lugar a un estado de insuflacin ptimo y localizado. En caso de una atelectasia que afecte a un territorio pulmonar extenso, es necesario un tiempo de aplicacin de al menos 30 minutos para asegurar la penetracin de aire en la periferia pulmonar. Posicionamiento: En pacientes con atelectasia de los lbulos se ha comprobado una ms rpida resolucin y una mejora de la PO2 cuando ste adopta la posicin de decbito ventral. Este fenmeno se da por los siguientes mecanismos: A) Aumento del volumen pulmonar por cambios en la forma de la caja torcica y del pulmn. B) Homogenizacin de la relacin V / Q. C) Reclutamiento de los alvolos dorsales colapsados. La presin transpulmonar va a ser ms negativa en la regin ventral que en la dorsal, ya que sta ltima soporta el peso de las regiones suprayacentes. Esta relacin se invierte en el decbito ventral El peso del corazn recae en la regin anterior del mediastino facilitando la expansin de la zona pulmonar que est por detrs y que en la posicin supina se vea comprimida. D) Redistribucin de la perfusin pulmonar. La distribucin de la sangre no sigue un gradiente gravitatorio, sino que prevalece en las regiones dependientes, tanto en el supino como en el prono. Esto explicara el aumento de la pO2 en el decbito ventral, en el que se produce un reclutamiento alveolar en zonas colapsadas pero bien prefundidas y por lo tanto un aumento de la V/Q. El paciente debe colocarse en posicin prona, para no comprimir el abdomen y permitir el descenso normal del diafragma se puede colocar una almohada en el trax y otra en la pelvis. No es un tratamiento clnicamente estandarizado y no existen certezas en cuanto al tiempo y frecuencia de las aplicaciones. - Camas kinticas especializadas (Kinetic Therapy KT-): La KT es un mtodo alternativo para el cambio continuo de posiciones. Se utiliza para facilitar el posicionamiento de pacientes crticos muy debilitados. Estos se encuentran inmviles por largos periodos en posicin supina y la KT es utilizada para prevenir o tratar las complicaciones que van surgiendo, entre ellas la atelectasia. Acta permitiendo una redistribucin de la ventilacin y de la perfusin mejorando la V/Q y aumentando la PaO2 / FiO2. El mecanismo consiste en una cama equipada con un motor que produce un movimiento oscilatorio lento, sobre su eje longitudinal con un rango de 124. Una rotacin completa parte de la posicin neutral, llega al extremo derecho, vuelve a la posicin neutral, llega al extremo izquierdo y termina en la posicin neutral. Se realizan 4 rotaciones completas por hora. Se trabaja con una amplitud de no menos de 40 a cada lado. En cada una de las tres posiciones hace una pausa de 5 minutos. Trabaja 18 horas por da. La velocidad de rotacin es de 0,5 por segundo, esta velocidad lenta previene el estmulo del aparato vestibular. Esta tcnica facilita la resolucin de una atelectasia en un promedio de 3 das. A pesar de esto la KT solo es utilizada en circunstancias especiales, la tecnologa es muy costosa y no es indicada para uso rutinario. - Nebulizaciones: antes y durante las sesiones ayudar a desprender las secreciones. - Movilizacin: La movilizacin temprana del paciente se prescribe para contrarrestar los efectos de un reposo prolongado y de esa forma disminuir las complicaciones pulmonares postoperatorias. Inicialmente la movilizacin puede comprender solamente los cambios de posicin en decbito y ejercicios pasivos en las extremidades del paciente cuando este se encuentra con ventilacin mecnica. La literatura revisada confirma y acepta los beneficios de la terapia posicional. La cual cambia la configuracin de la caja torcica y la excursin diafragmtica, cambia el volumen alveolar, la distensibilidad pulmonar, la distribucin de la ventilacin y de la perfusin, se cambia la compresin mecnica del corazn y de los alvolos y las presiones de llenado diastlica, precarga y trabajo del corazn. Facilita adems el transporte mucociliar, estimula una tos ms efectiva, altera el patrn montono de la respiracin y finalmente facilita el drenaje por los tubos de mediastino y trax y el drenaje urinaria. Posteriormente se realizan ejercicios activos-asistidos, progresando a activos de baja intensidad de forma dinmica trabajando varios grupos musculares. Una vez el paciente est hemodinamicamente estable y se permita, se trabaja adopcin de posiciones a sedente y bpeda hasta lograr realizar deambulacin, lo que lleva a que el paciente tenga una sensacin de bienestar, de dinamismo y de mayor funcionalidad con efectos benficos en la mecnica respiratoria.

- Varias sesiones de tratamiento al da hasta que se compruebe mediante la auscultacin y radiolgicamente que se ha restablecido la ventilacin y expansin pulmonares