Trastornos de la Personalidad

Personalidad Es la manera de pensar, sentir, comportarse y relacionarse con otros que caracteriza a un individuo. Rasgos de personalidad Son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo, que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad se correlacionan con la herencia (Bouchard and Loehlin, 2001), antecedentes infantiles (Caspi et al., 2005), etc.

Trastorno de personalidad
Es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. Los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad. Estos ltimos no alcanzan el umbral para un trastorno de la personalidad. Los rasgos de personalidad slo se diagnostican como trastornos de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan un deterioro funcional y un malestar subjetivo significativo.

Criterios diagnsticos DSM IV

A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes: 1. cognicin (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y a los acontecimientos) 2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional) 3..actividad.interpersonal 4. control de los impulsos B. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

C. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal).

Tipos
Raros o excntricos (grupo A) Trastorno paranoide de la personalidad Patrn de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los dems. Trastorno esquizoide de la personalidad Patrn de desconexin de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional. Trastorno esquizotpico de la personalidad Patrn de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. Dramticos, emotivos e inestables (grupo B) *** Trastorno antisocial de la personalidad Patrn de desprecio y violacin de los derechos de los dems. Trastorno lmite de la personalidad Patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad. Trastorno histrinico de la personalidad Patrn de expresin emocional y bsqueda de atencin excesivos, incluyendo una desmedida necesidad de aprobacin y una actitud de seduccin inadecuada. Trastorno narcisista de la personalidad Patrn de grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata.

Ansiosos o temerosos (grupo C) Trastorno de la personalidad por evitacin Patrn de inhibicin social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluacin negativa. Trastorno de la personalidad por dependencia Patrn de comportamiento sumiso y socialmente adhesivo relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. Presentan un temor importante frente a la separacin. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Patrn de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control, tanto mental como interpersonal. Presentan escasa flexibilidad conductual y poco capacidad de manifestarse espontneamente.

Trastorno antisocial de la personalidad

segn DSM IV. (Trastorno disocial, segn CIE). A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes tems: 1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin. 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones. 5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems. 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas. 7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros.

Trastorno de la personalidad limtrofe (DSM). (Inestable emocionalmente,

CIE) Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:

(1) esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. (2) un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin. (3) alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. (4) impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (por ejemplo: gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones). (5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin. (6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (por ejemplo: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). (7) sentimientos crnicos de vaco. (8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ejemplo: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). (9) ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

Curso: En general, las caractersticas de un trastorno de la personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o al principio de la edad adulta. Por definicin, un trastorno de la personalidad es un patrn persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable a lo largo del tiempo. Sin embargo, algunos tipos de trastornos de la personalidad (especialmente los trastornos antisocial y lmite de la personalidad) tienden a atenuarse o a remitir con la edad, lo que no parece ser el caso en algunos otros tipos (trastornos obsesivo-compulsivo y esquizotpico de la personalidad

Anorexia Nerviosa
Edad promedio de inicio: 13-18 aos. Prevalencia puntual: 0,5 % (mujeres). Relacin hombre-mujer = 1 : 10 Tendencia a afectar niveles socioeconmicos altos y pases industrializados. Profesiones con mayor ndice de anorexia (modelaje, bailarinas, etc). Mortalidad: 10-20 % de los pacientes hospitalizados (en los siguientes 10-30 aos). Desnutricin, suicidio. Pacientes con AN que presentan sntomas de BN: 30-50%. La prevalencia promedio (para mujeres jvenes) de Anorexia nerviosa en Inglaterra, Suecia y Escocia: 0.28%. Diversos estudios epidemiolgicos realizados acerca de la Bulimia nerviosa entre 1981 y 1989 demuestran una tasa de prevalencia consistente, del 1% en mujeres adolescentes y adultas jvenes. Para los trastornos alimentarios en general, la relacin entre el sexo masculino y el femenino es de 1:10 y 1:20. La edad promedio de inicio de la Anorexia es entre los 10 y 30 aos, observndose que el 85% de todas las pacientes que sufren Anorexia, la desarrollan entre los 13 y 20 aos. En un estudio realizado con una muestra amplia se encontr una distribucin bimodal respecto de la edad de inicio, con peaks alrededor de los 14,5 aos, y 18 aos.

Etiologa Factores predisponentes

* Factores genticos. * Edad entre 13-20 aos. * Sexo femenino. * Trastornos afectivos. * Rasgos de personalidad introvertidos o inestables.

* Obesidad. * Familiares con trastorno afectivo. * Familiares con adicciones. * Familiares con trastorno de la ingesta de alimentos. * Obesidad materna. * Valores estticos dominantes.

Factores precipitantes
* Cambios corporales. * Incremento rpido del peso. * Enfermedad adelgazante. * Traumatismo desfigurador. * Incremento en la actividad fsica. * Acontecimientos vitales. * Separaciones y prdidas. * Rupturas conyugales. * Crticas sobre el cuerpo.

Factores perpetuantes
* Consecuencias fisiolgicas de la inanicin. * Interaccin familiar. * Aislamiento social. * Cogniciones anorxicas. * Actividad fsica excesiva. * Iatrogenia. (Acto mdico daoso involuntario)

Manifestaciones de sospecha diagnstica

Miedo a ganar peso. Disminucin drstica de hidratos de carbono y grasas en la dieta. Prdida de peso. Sensacin permanente de sufrir obesidad.

Amenorrea o irregularidades en la menstruacin. Lanugo. Retraso en el crecimiento en nios y en adolescentes. Ejercicio fsico abusivo. Uso de tallas grandes de ropa (sobre todo pantalones). Evitar comer en compaa. Desaparecer despus de las comidas. Trozar en pequeos pedazos la comida y distribuirla por el plato. Actitudes de supervisin permanente de caloras ingeridas. Uso de diurticos o laxantes. Consultas mdicas por amenorrea o ante una prdida de peso evidente. Enfermedades mdicas mltiples debido a la baja de peso y a las purgas.

Complicaciones mdicas
Derivadas de la baja de peso Caquexia Cardacas Digestivas Reproductivas Dermatolgicas Hematolgicas Neuropsiquitricas Esquelticas

Derivadas de las purgas Metablicas Digestivas Dentales Neuropsiquitricas

Criterios diagnsticos DSM-IV-R

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (peso inferior al 85% del esperado, no ganancia de peso en prepberes). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En mujeres postpuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos 3 ciclos consecutivos). En el DSM IV se distinguen dos tipos de anorexia nerviosa Tipo restrictivo: durante el episodio no recurren regularmente a atracones (apetito irrefrenable) o purgas (vmitos autoinducidos o abuso de laxantes, diurticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio recurren regularmente a atracones o purgas.

Criterios diagnsticos CIE-10

Screening en el nivel de atencin primaria: Para anorexia y bulimia nerviosa: Cuntas dietas haz hecho en este ao? Piensas que deberas hacer dieta?

Ests insatisfecho con la forma de tu cuerpo? Afecta tu peso en la manera en que te ves a ti mismo? * Una respuesta positiva para cualquiera de estas preguntas amerita una evaluacin ms profunda.

Diagnstico diferencial
Depresin. Esquizofrenia. Bulimia nerviosa. Enfermedades mdicas. Fobia social. TOC

Comorbilidad
Cerca de un 80% de las personas con anorexia nerviosa tienen trastornos psiquitricos adicionales durante el curso de sus vidas. Depresin (70%) y trastorno obsesivocompulsivo (30%) son los ms frecuentes. Se ha propuesto que el trastorno obsesivo compulsivo reperesenta el ms amplio fenotipo a menudo en la infancia, luego de la recuperacin y en parientes de primer grado.

Complicaciones mdicas

Curso y pronstico
* Curso: variado y fluctuante (recuperacin-muerte).

* AN tipo restrictivo en los primeros 5 aos despus de su inicio fraccin significativa de individuos empieza a recurrir a atracones subgrupo compulsivo/purgativo. * Cambio sostenido en cuadro clnico puede conducir a un cambio en el diagnstico a bulimia nerviosa. * Cronicidad en el 20-25% de los casos. *No se debe hablar de curacin hasta pasados 4 aos sin sntomas.

Mejor pronstico:
Capacidad de reconocer sensacin de hambre, relativa madurez emocional, Inters por interacciones sociales, Buena autoestima, Diagnstico y tratamiento precoces, Ausencia de antecedentes psicopatolgicos familiares, Incremento del peso al inicio del tratamiento. Buen apoyo familiar.

Peor pronstico
Conflictos familiares, formas restrictivas del trastorno, inicio del cuadro antes de la adolescencia, trastorno que cursa con episodios depresivos severos, conductas obsesivo-compulsivas, Negacin.

Tratamiento
Caractersticas Interdisciplinario. Objetivo general Lograr compromiso del paciente y de la familia: alianza teraputica Evaluar posibles complicaciones mdicas. Recuperacin nutricional e identificacin y resolucin de los problemas psicosociales del trastorno del apetito para lograr una restauracin de un patrn de alimentacin saludable. Prevenir recadas. Reeducacin de hbitos de los alimentarios. Control del peso (ingesta calrica para mantencin peso: 1500 a 2000 cal/da repartidas en 4 a 6 comidas al da). Posteriormente se pretende aumentar peso: incremento ingesta calrica con el propsito de lograr aumento gradual peso corporal ( 1 a 2 kg por semana).

Control clnico para vigilar las complicaciones. Terapia farmacolgica (antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos?). Psicoterapia individual. Terapia familiar.

Criterios para hospitalizacin

* peso de menos de menos del 65% dentro de lo esperado hospitalizar * peso de ms de el 75% de lo esperado programa intensivo diurno * Mdica o psicolgicamente inestable (riesgo suicida) programa intensivo diurno *Menor de 18 aos terapia individual * Estado crnico (duracin de ms de 5 aos); comorbilidad con trastornos impulsivos; situacin familiar intolerable; Alto nivel de riesgo suicida; Disminucin importante de la cantidad de glbulos blancos; Osteoporosis importante; Hipoglicemia; Convulsiones reiteradas relacionadas con el trastorno hidroelectroltico (diarrea o vmito excesivos); Situacin social extrema; tratamientos anteriores fallidos hospitalizar Hospitalizar en caso de: Desnutricin grave (ojo con sndrome de realimentacin en primeras por tasa metablica basal descendida); Un IMC < 13,5 kg/m2, o una tasa de descenso de peso muy rpida; Deshidratacin severa; Desequilibrio electroltico (potasio); Sncope o arritmias cardacas (bradicardias) relacionadas con la prdida de msculo cardaco y desequilibrio de electrolitos plasmticos; Petequias, trombocitopenia; Vmitos incoercibles.

Bulimia Nerviosa

Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa Caractersticas Comunes Ambas son alteraciones graves de la conducta alimentaria. En ambas existe alteracin de la percepcin de la forma y el peso corporal.

Bulimia Nerviosa
Caractersticas generales: Episodios de voracidad seguidos de conductas compensatorias como vmitos autoprovocados, abuso de frmacos laxantes o diurticos, ayuno o ejercicio excesivo.

Epidemologa
Distribucin por edad y sexo es muy similar a la de la anorexia nerviosa. Inicio ms tardo que anorexia nerviosa. Tasa prevalencia vida en sexo femenino: aproximadamente 1-2 % La bulimia nerviosa es de 5 a 10 veces ms comn que la anorexia nerviosa.

Etiologa
* Factores genticos. * Sistema serotoninrgico. * Factores individuales. * Factores socioculturales.

Factores de riesgo:
* Participacin en actividades que promueven la delgadez. * Diabetes mellitus: 1/3 de las mujeres con diabetes mellitus pueden presentar Trastornos alimentarios. * Afecta con mayor frecuencia a los individuos de los pases industrializados.

Clnica
Episodios recurrentes de ingesta voraz de alimentos seguidos por conductas compensatorias inapropiadas:

1) vmitos autoprovocados. 2) abuso de frmacos laxantes o diurticos. 3) ayuno. 4) ejercicio fsico excesivo. Alteracin de la percepcin de la forma y el peso corporal.

Criterios diagnsticos DSM-IV

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se 1. Ingesta de gran cantidad de alimento en un espacio breve 2. Prdida del control sobre la ingesta del alimento. caracteriza por: de tiempo.

B. Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, con el fin de no ganar peso. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar al menos dos veces a la semana durante 3 meses. D. La autoevaluacin est exageradamente influda por el peso y la silueta corporal. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Subtipos Tipo Purgativo: durante el episodio de Bulimia nerviosa el individuo se provoca regularmente vmitos o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no Purgativo: durante el episodio el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ejercicio fsico intenso, el ayuno, etc.

Criterios CIE-10

Diagnstico diferencial

* Slo en anorexia hay bajo peso * Los atracones existen en todos los casos, menos anorexia restrictiva. * El vmito se da en la anorexia purgativa y en la bulimia purgativa *La diferencia entre anorexia purgativa y bulimia purgativa est en el peso. Y en que en la bulimia no siempre hay ejercicio fsico

Curso
1) Inicio: final de la adolescencia o al principio de la vida adulta.

2) Los atracones suelen empezar despus o durante un perodo de rgimen diettico. 3) La alteracin de la conducta alimentaria persiste al menos durante varios aos. 4) El curso puede ser crnico o intermitente. Los perodos de remisin superiores a 1 ao se asocian a un mejor resultado a largo plazo. 5) A medida que persiste la enfermedad los vmitos pueden volverse reflejos.

Pronstico
El 45% de los casos presenta evolucin favorable. El 21% de los casos presenta evolucin desfavorable. Mejor pronstico con diagnstico precoz. Factores relacionados con una evolucin no satisfactoria 1) Duracin prolongada de la enfermedad. 2) Comienzo tardo. 3) Mayor prevalencia de conductas purgativas. 4) Trastornos psicosociales en la infancia. 5) Alteraciones persistentes en la relacin parental y/o de la relacin padresadolescentes. 6) Incapacidad de realizar un proyecto de vida propio.

Comorbilidad
Comnmente con sntomas depresivos y ansiosos predominantemente. Algunos pacientes tienen problema con el control de impulsos: auto-mutilarse (10%) intentos de suicido (30%) promiscuidad (10%), hurtos (20%). Mal uso del alcohol entre un 10-15%

Tratamiento, objetivos principales

1) Interrumpir los ciclos de purga. 2) Manejo de las complicaciones mdicas asociadas. 3) Considerar: hbitos nutricionales; vnculos familiares; red social; aspectos laborales; nivel de autoestima y autonoma; nivel de satisfacciones personales. 4) Seguimiento y control: se debe prolongar el seguimiento hasta constatar el mantenimiento del estado de salud fsica y emocional del sujeto (se aconsejan ms de 2 aos).

Consumo perjudicial (abuso) y dependencia de Bebidas Alcohlicas

Criterios diagnsticos CIE-10

Criterios diagnsticos del abuso de sustancias segn DSM IV TR

A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses: 1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligaciones de la casa) 2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (p. ej., conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia) 3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia) 4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica) B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

Criterios diagnsticos de la dependencia de sustancias segn CIE 10

Criterios diagnsticos de la dependencia de sustancias segn DSM IV TR

Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: 1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la conseguir la intoxicacin o el efecto deseado sustancia para

(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado 2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (Criterios A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas) (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia 3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda 4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia

5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia 6. reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia 7. se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera)

Principios generales del tratamiento del abuso y dependencia de sustancias

1) Aproximacin interdisciplinaria. 2) Objetivos: abstinencia o reduccin del consumo. 3) Evaluacin clnica integral: -Historia del consumo. -Efectos cognitivos y psicosociales. -Efectos fisiolgicos y estado de salud general. -Antecedentes y resultados de tratamientos previos. -Historia familiar y social. -Screening de sustancias en orina u otros fludos -Exmenes de laboratorio. -Evaluacin con terceros. Objetivos generales 1) Motivacin para el cambio conductual. 2) Establecer y mantener una alianza teraputica. 3) Evaluar estado y seguridad clnica del paciente. 4) Manejo de estados de intoxicacin y sndromes de abstinencia. 5) Favorecer la adherencia al tratamiento. 6) Prevenir las recadas. 7) Psicoeducacin respecto del consumo de sustancias adictivas y su tratamiento. 8) Reducir morbilidad y secuelas del consumo. 9) Reconocer y manejar posibles co-morbilidades psiquitricas. 10)Facilitar coordinacin y acceso a distintas reas del manejo clnico (derivaciones oportunas, coordinacin interdisciplinaria, etc.). Duracin y objetivos Individualizacin de las necesidades del paciente. Duracin: variable (meses a aos). biolgicos.

Monitoreo durante tratamiento y despus del primer ao de tratamiento. Tratamiento farmacolgico 1)Frmacos para estados de intoxicacin. 2)Frmacos para sndrome de abstinencia. 3)Frmacos para prevenir recadas. 4)Frmacos para comorbilidad psiquitrica. Tratamiento psicosocial Componente esencial del tratamiento integral. Evidencia clnica: Terapia cognitivo-conductual (prevencin de recadas. Entrenamiento de habilidades sociales). Terapia motivacional. Terapias conductuales (refuerzo comunitario, manejo de contingencias). Terapia pareja. Terapia grupal. Terapia de familia. Contexto clnico del tratamiento 1) Ambulatorio. 2) Hospitalizacin total: intoxicaciones, condiciones mdicas complejas, sndromes de abstinencia graves, malos resultados de tratamientos previos, riesgo personal o de terceros, comorbilidad psiquitrica grave, etc. 3) Hospitalizacin parcial: al egreso de hospitalizacin total, menor riesgo de acceso a sustancias. 4) Rgimen residencial (comunidades teraputicas).

Objetivos Contrarrestar el deseo compulsivo por consumir sustancias adictivas mediante: 1) Cambios conductuales. 2) Cambios en los procesos cognitivos. 3) Apoyo y facilitacin con relacin a la regulacin de los afectos del paciente. 4) Apoyo facilitador respecto de un mejor funcionamiento familiar y psicosocial general del paciente.

Alteraciones en el consumo de bebidas alcohlicas

Clasificacin alcoholes:
-Metlico o metanol (1C).

-Etlico o etanol (2C). -Proplico (3C). -Butlico (4C). -Otros. Tipos de bebidas alcoholicas: Obtenidas por fermentacin (3-15 grados aproximadamente): Cerveza, Vino, Sidra Obtenidas por fermentacin y destilacin (sobre 20 grados): Vodka, Ron, Whisky, Tequila Caractersticas farmacolgicas del Etanol: Absorcin Estmago e intestino delgado. Rpida (concentraciones sanguneas mximas a los 60-90 minutos post-ingesta). Difusin pasiva. Velocidad de absorcin directamente proporcional a: Concentracin de alcohol en tubo digestivo. Temperatura bebida. Presencia adicional de azcares y CO2. Tasa de ingesta.

Presencia de protenas en contenido gstrico y agua disminuyen la velocidad de absorcin. Distribucin Rpida. Tejidos con mayor distribucin: muscular y cerebral (similar a concentracin sangunea). Atraviesa placenta y pasa a leche materna.

Enfermedades mdicas y consumo bebidas alcohlicas

Epidemiologa del consumo de bebidas alcohlicas

Factores implicados en el abuso y dependencia de alcohol 1) Presencia del agente (bebidas alcohlicas). 2) Factor ambiental (disponibilidad, publicidad, permisividad). Importante para salud pblica (medidas preventivas). 3) Individuo vctima (susceptibilidad gentica, factores de personalidad, etc.). Mortalidad en relacin al consumo de alcohol En general, se observa relacin directa entre tasas morbi-mortalidad y consumo de alcohol. Riesgo de mortalidad es mayor en grandes bebedores y dependientes en comparacin a no bebedores. Principales causas mortalidad: -Cirrosis heptica. -Suicidio (9-20 veces mayor). -Cncer digestivo. -Accidentes trnsito: relacin exponencial desde nivel alcoholemia = 50 mg/100 ml sangre. Riesgo vara segn edad (mayor riesgo entre 16 y 19 aos).

Efectos clnicos segn niveles alcoholemia

Efectos clnicos dependen de: tolerancia, velocidad absorcin, metabolizacin, etc. 1) 20-99 mg/100 ml sangre: alteracin leve nimo (tendencia a euforia), leve descoordinacin motora, funcin sensorial disminuda, cambios conductuales.

2) 100-199 mg/100 ml sangre: disminucin funciones cognitivas, problemas de coordinacin motora, ataxia, alargamiento tiempo respuesta. 3) 200-299 mg/100 ml sangre: nuseas, vmitos, diplopia, ataxia importante. 4) 300-399 mg/100 ml sangre: hipotermia, amnesia, disartria severa, anestesia (etapa 1). 5) 400-700 mg/100 ml sangre: coma, falla respiratoria, muerte.

Bebedor problema:

Para la determinacin de bebedor problema, a las personas que declaran consumo de alcohol en el ltimo mes, se les aplica una encuesta validada internacionalmente. Las personas que contestan afirmativamente a 2 o ms preguntas, son consideradas bebedores problema.

ESCALA BREVE DE BEBER ANORMAL (Test de EBBA)

SI

NO

1. Ha tenido problemas con su pareja como consecuencia del consumo del alcohol? 2. Ha perdido amigos a causa del consumo del alcohol? 3. Siente ganas de disminuir lo que toma? 4. Hay ocasiones que sin darse cuenta termina tomando ms de lo que piensa? 5. Ha tenido ganas de tomar alcohol por las maanas? 6. Ha olvidado al despertar, lo ocurrido despus de haber bebido la noche anterior? 7. Le molesta que le critiquen por la forma en que toma?

Intoxicacin alcohlica Se puede presentar tanto en bebedores habituales como no habituales. Intoxicacin ms frecuente en urgencias. Fisiopatologa: Incorporacin alcohol a membrana plasmtica desorganizacin lipdico-proteica (receptores y canales inicos) modificacin propiedades electrofisiolgicas efecto inhibidor SNC (gradualmente desde centros superiores a vegetativos). Tambin efectos especficos sobre receptores GABA-A, NMDA y opiodes. Criterios diagnsticos Intoxicacin alcohlica DSM IV 1) Ingesta reciente de alcohol. 2) Cambios conductuales desadaptativos clnicamente significativos debidos a la ingesta. 3) Sntomas (1 o ms): incoordinacin, lenguaje farfullante, marcha inestable, deterioro atencin o memoria, nistagmo, estupor o coma. 4) Sntomas no se deben a otra causa. Intoxicacin patolgica Predisposicin personal. Agitacin y violencia en relacin a dosis bajas de alcohol. Posteriormente sueo profundo y amnesia de lo sucedido

Resaca xD Consecuencia inevitable de la intoxicacin alcohlica. Diuresis hdrica + irritacin gstrica + vasodilatacin craneal sed, cefalea, inestabilidad, mialgias. Duracin de horas. Tratamiento sintomtico.

Sndrome de abstinencia DSM IV-R Generalmente entre 48-72 horas post-ingesta. 1) Interrupcin o disminucin del consumo despus de uso prolongado y en grandes cantidades. 2) Dos o ms sntomas en relacin a la interrupcin o disminucin del consumo: hiperactividad autonmica (sudor, palpitaciones 100 por minuto), temblor manos, insomnio, nuseas o vmitos, alucinaciones o ilusiones, agitacin, ansiedad, crisis epilpticas (7-38 horas post-ingesta). 3) Sntomas son significativos o producen deterioro en actividad social y/o laboral. 4) Sntomas no se deben a otra causa. Delirium tremens Por abstinencia o por intoxicacin. Bebedores antiguos (aos). Urgencia psiquitrica grave. Mortalidad sin tratamiento = 10% Estado confusional con alucinaciones terrorficas (visuales), hiperactividad autonmica, agitacin, angustia intensa. Alucinosis alcohlica Bebedores antiguos (10 aos o ms). Inicio agudo o subagudo. Duracin de das a semanas. A veces meses. Alucinaciones auditivas vvidas (voces amenazantes). Ideas delirantes persecutorias concordantes con voces. Paranoia alcohlica Bebedores masculinos principalmente. Delirio de celos. Agresividad. Trastornos del nimo (depresin) Presente en el 80% bebedores habituales excesivos. Tasas suicidio 9-22 veces mayores que poblacin general. Abstinencia de semanas disminuye los sntomas.

Diagnstico diferencial con Episodio depresivo genuino. Trastornos de ansiedad Trastornos del sueo: Sueo poco reparador. Disminucin REM y fase 4. Trastorno amnsico persistente: Carencia vitamina B1. Demencia persistente (cortical frontal principalmente). Encefalopata de Wernicke-Korsakoff Carencia vitamina B1.

Farmacologa

Abuso y dependencia de Cocana

Generalidades:
Consumo Perjudicial: Forma de consumo de alguna sustancia psicoactiva que causa dao a la salud. El dao puede ser fsico (ej. hepatitis) o mental (ej. Trastornos depresivos secundarios), incluido el deterioro del juicio o alteraciones del comportamiento. Debe haber pruebas claras de que el consumo de una sustancia ha causado o contribuido al dao y que el consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado en reiteradas veces en un perodo de un ao. Dependencia: Conjunto de manifestaciones fsicas, conductuales y cognoscitivas, que demuestran que el consumo de una o ms sustancias adquiere, para la persona afectada, una prioridad desproporcionada con relacin a otras conductas que antes tenan mayor valor. La cocana es el principal alcaloide (benzometilecgonina) de las hojas del arbusto Erythroxylon coca (se obtiene aproximadamente 15 gr de cocana por cada kilo de hoja). Propiedades fsico-qumicas: Aspecto de cristales blancos, sabor amargo, anestsico local. Propiedades farmacocinticas: Absorcin: Todas las vas de administracin (oral, endovenosa, mucosa nasal). Distribucin: Rpida. Atraviesa barrera hematoenceflica. Por va endovenosa o intranasal se alcanzan efectos en el SNC en 30 minutos aproximadamente. Por va oral se produce hidrlisis mediada por secreciones gastrointestinales: prdida de eficacia. Metabolizacin: Colinesterasas plasmticas y hepticas. Vida media: 60 minutos aproximadamente. Cocana + alcohol produce activacin de carboxilesterasas: etilcocana o cocaetileno: cardiotxico. Excrecin: Fundamentalmente urinaria (deteccin metabolitos tras 1 a 3 das postingesta: test benzoilecgonina).

Mecanismo de accin
Amina simpaticomimtica de accin indirecta (inhibicin recaptacin tipo I: noradrenalina o dopamina). Tambin inhibe recaptacin serotonina. Efectos mediados por el aumento noradrenalina: alza presin arterial, midriasis, sudoracin, temblor, efectos simpaticomimticos a nivel de receptores alfa y beta adrenrgicos (cardiovasculares). Efectos mediados por el aumento de dopamina: estimulacin, euforia y proceso de adiccin.

Post efecto agudo: sensacin de cansancio y fatiga. Formas de consumo 1)Hojas de coca: consumo oral. 2)Pasta de coca: sulfato de cocana o pasta base. Consumo por va area (se fuma). 3)Clorhidrato de cocana: sal de cocana + cido clorhdrico. Consumo nasal o endovenoso. 4)Cocana base. Se obtiene mezclando clorhidrato cocana con solucin bsica (amonaco, bicarbonato, etc.).Crack. Se consume inhalando vapores de la combustin.

Intoxicacin por cocana

Criterios diagnsticos DSM IV A) Consumo reciente de cocana. B) Cambios psicolgicos o del comportamiento desadaptativos durante o despus del consumo de cocana. C) Dos o ms de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo: Taquicardia o bradicardia. Midriasis. Aumento o disminucin de la presin arterial. Sudoracin o escalofros. Nuseas o vmitos. Prdida de peso demostrable. Agitacin o retraso psicomotor. Debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor precordial, arritmia cardaca. Confusin, crisis comiciales, diskinesias, distonas o coma. D) Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni a otro trastorno psiquitrico.

Sndrome de abstinencia cocanica

Criterios diagnsticos DSM IV A) Interrupcin (o disminucin) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocana.

B) Estado de nimo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios fisiolgicos que aparecen pocas horas o das despus de la interrupcin o disminucin del consumo (A): Fatiga. Sueos vvidos y desagradables. Aumento del apetito. Retraso o agitacin psicomotora. C) Los sntomas de B causan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de las actividades del sujeto. D) Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni a otro trastorno mental.

Complicaciones mdicas de consumo de cocana

Cocana = sustancia peligrosa muerte o graves complicaciones, incluso con uso ocasional. Gravedad se debe a efectos equipotentes a nivel dopaminrgico y noradrenrgico (placer + hipertona noradrenrgica). Complicaciones cardiovasculares Arritmias cardacas Isquemia miocrdica Rotura y diseccin articas

Complicaciones respiratorias Son frecuentes debido a que es la va de entrada habitual (aspiracin nasal o fumado). Vas respiratorias altas Perforacin tabique nasal Hiposmia (reversible). Pulmonares Edema agudo pulmn Pulmn de crack relacin estrecha con consumo reciente dolor torxico, tos productiva hemoptoica, y a veces hemoptisis. Por vasocontriccin severa e isquemia. Complicaciones neurolgicas Generalmente graves y potencialmente mortales.

Efecto directo (sobreestimulacin) y/o indirecto (vascular) Ictus cerebrales. -Hemorrgicos (hemorragia subaracnodea principalmente). -Isqumicos. Crisis convulsivas. Complicaciones gastrointestinales Ulcera gastroduodenal. Isquemia intestinal. Complicaciones hepticas Hepatitis txica. Complicaciones psiquitricas Efectos inmediatos. Positivos: euforia, hiperactividad, lucidez, hipervigilancia, aumento curiosidad, taquipsiquia, mayor consciencia sensorial general, mayor autoconfianza, mayor sensacin de energa, disminucin sueo, menor sensacin fatiga, hambre y sed. Negativos (postcocanicos): inquietud, malestar general, sudoracin, temblor extremidades, taquicardia, hipertensin arterial craving. Intoxicacin cocanica. Sobretodo por consumo va pulmonar o endovenosa. Clnica similar a mana (desinhibicin eufrica, grandiosidad, impulsividad, hipersexualidad, agitacin psicomotora, y, a veces, ideas paranoides). Tambin HTA, taquicardia, sudoracin, midriasis, nuseas, vmitos, fiebre, y, a veces, colapso cardaco. Efectos por consumo crnico de cocana Ansiedad. Irritabilidad, ideas y comportamiento paranoide, trastornos afectivos (episodios depresivos y manacos), EQZ paranoide, trastorno de pnico. Los casos psicticos suelen ser violentos (ideas paranoides). Tambin disfunciones sexuales (impotencia y frigidez). Nota: La abstinencia no garantiza recuperacin de los trastornos psiquitricos.

Abuso y dependencia a cannabis

Cannabis = camo. Tipos de planta cannabis Sativa sativa y sativa indica. Produce resina que contiene tetrahidroxicannabinol (THC). Tipos de preparados 1) Hojas y brotes de la planta (marihuana). Un cigarrillo contiene 5-14% THC. 2) Exudado resinoso (hachs). Contiene 10-20% THC por cada 0.5-2 gr. Formas de consumo Por inhalacin o ingestin La marihuana es considerada un agente psicodlico leve, es decir, produce efectos psquicos anormales o distorsiones psquicas. No es un alucingeno propiamente tal, ya que no genera distorsiones perceptivas. Tampoco tiene efectos depresores ni estimulantes. Al respecto, se plantea que presenta un efecto combinado de ambos. Farmacocintica Absorcin Rpida. Despus de 7-10 min post inhalacin se absorbe a la circulacin sangunea un 15-50% THC. Distribucin Lipoflico. Volumen de distribucin importante (4-14 L/kg). Como el THC es liposoluble, tiende a acumularse en el tejido adiposo. A diferencia de otras sustancias liposolubles el THC se libera lentamente desde el tejido adiposo hacia la sangre, razn por la que sus efectos suelen durar bastante post consumo. Excrecin 1) Urinaria: 15-30%. Lentamente (7-14 das post uso en consumidores ocasionales. Y 721 das en consumidores regulares). 2) Digestiva: 30-65%. 3) Sudoral.

Mecanismo de accin Sistema endocannabinoide 1)Ligandos endgenos (neuromoduladores): -Anandamida. -2 arachidonilglicerol. 2)Receptores: -CB1: distribudos extensamente en el cerebro (efecto -CB2: en sistema inmunolgico (efecto inmunomodulador *Hay receptores para la marihuana en distintas partes del cerebro, afecta reas asociadas con movimiento, sensaciones, visin, memoria, coordinacin, etc. La marihuana se usa para manejar problemas emocionales como depresin y ansiedad psicotrpico).

Intoxicacin por Cannabis

Criterios diagnsticos DSM IV A) Consumo reciente de cannabis. B) Cambios psicolgicos o conductuales desadaptativos significativos que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo. C) Dos o ms de los siguientes sntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de cannabis: -Inyeccin conjuntival. -Aumento del apetito. -Sequedad bucal. -Taquicardia. D) Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro Trastorno psiquitrico.

Sndrome de Abstinencia Cannabinoide

Inicio de sntomas : A las 24-72 horas post ltimo consumo. Duracin: Entre 7 a 10 das. Sintomatologa: Irritabilidad, ansiedad, desnimo leve, disminucin del apetito. A veces impaciencia, temblores, sudoracin, insomnio.

Efectos neuropsquicos del consumo de cannabis

Efectos inmediatos Variabilidad interindividual y contextual. Generalmente sensacin de relajo, dificultades en la concentracin, ligera confusin, modificaciones sensoperceptivas (sobretodo del tiempo), alteraciones reversibles de la memoria a corto plazo (de trabajo), alteraciones psicomotoras. Ocasionalmente ansiedad, crisis de angustia, despersonalizacin, desrrealizacin. Efectos a largo plazo Problemas cognitivos: fundamentalmente memoria a corto plazo. Sndrome amotivacional: prdida de inters, anhedonia, enlentecimiento psquico, intolerancia a las frustraciones. Alteraciones interpersonales.

Manejo del consumo de cocana y cannabis

Duracin y objetivos Individualizacin de las necesidades del paciente. Duracin: variable (meses a aos). Monitoreo durante tratamiento y despus del primer ao de tratamiento. Tratamiento farmacolgico 1)Frmacos para estados de intoxicacin. 2)Frmacos para sndrome de abstinencia. 3)Frmacos para prevenir recadas. 4)Frmacos para comorbilidad psiquitrica. Tratamiento psicosocial Componente esencial del tratamiento integral. Evidencia clnica: Terapia motivacional. Consejera. Psicoterapia expresiva de apoyo y psicoterapia interpersonal. Terapia cognitivo-conductual (prevencin de recadas. Entrenamiento de habilidades sociales). Terapia pareja. Terapia grupal. Terapia de familia. Intoxicacin Generalmente autolimitada. Apoyo mdico general.

En caso de HTA, taquicardia, convulsiones, ideas delirantes, etc., aplicar tratamiento especfico. En caso de agitacin psicomotora: BDZ. Sndrome de abstinencia Desipramina, Modafinilo. Abuso y dependencia Desipramina, Fluoxetina, Bupropion, Carbamazepina, Topiramato, Modafinilo (400 mg/da), Disulfiram, Propranolol, Amantadina, Vacuna (anticuerpos anticocana).

* No existe terapia farmacolgica especfica para la abstinencia ni para la dependencia. No hay estudios suficientes para recomendar algn frmaco. Algunos medicamentos probados sin xito definido: Bupropin, Divalproato, Naltrexona, Nefazodona.

Y . Terapias que me de paja mencionar.

Trastornos Adaptativos
Estrs: conceptos y definiciones
Concepto multidimensional (Levine, S. 2005), con tres subclases principales: estmulo estresante (input), sistemas de procesamiento del estrs (proceso evaluativo: personal), y respuesta frente al estrs (resultado: conductual, fisiolgico, etc). Tipos de estresores A) Fsicos (fro, calor, etc.) B) Psicosociales (maltrato, abandono, etc.) En general, los estresores se presentan combinados con tiempos de intensidad y exposicin diversos y yuxtapuestos * En general, en clnica, se observa que el estresor psicosocial puede ser un acontecimiento: 1.- Simple (por ejemplo: finalizacin de una relacin sentimental). 2.- Mltiple (por ejemplo: dificultades econmicas y problemas conyugales). 3.- Recurrente. (caso de los nios mapuches)

4.- Continuo (por ejemplo: vivir en un barrio de criminalidad elevada). 5.- Puede afectar a una persona, a una familia, a un grupo o comunidad (como sucede en una catstrofe natural). 6.- Dependientes de acontecimientos especficos del desarrollo (ir a la escuela, abandonar el domicilio familiar, casarse, paternidad, fracaso en los objetivos profesionales, jubilacin, etc

El Trastorno Adaptativo es reconocido clnicamente desde 1953, cuando fue introducido en el DSM-I. En dicha poca fue nombrado como trastorno situacionaltransitorio de la personalidad. Finalmente, se modific a trastorno adaptativo en el DSM-III (1980). En el caso de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS, el cuadro nosolgico es reconocido desde la novena revisin en 1978.

Se trata de estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparece en el periodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o de un acontecimiento vital estresante. El estresante puede ser un acontecimiento simple (p. ej., la terminacin de una relacin sentimental) o deberse a factores mltiples (p. ej., dificultades importantes en los negocios y problemas conyugales). Los estresantes son a veces recurrentes (p. ej., asociados a crisis estacionales en los negocios) o continuos (p. ej., vivir en un barrio de criminalidad elevada). El estresante puede afectar a una persona, a una familia, a un grupo o comunidad (p. ej., como sucede en una catstrofe natural). Tambin hay estresantes dependientes de acontecimientos especficos del desarrollo (p. ej., ir a la escuela, abandonar el domicilio familiar, casarse, ser padre, fracasar en los objetivos profesionales, jubilarse).

Sintomatologa asociada
Los trastornos adaptativos estn asociados a un aumento del riesgo de suicidio e intentos de suicidio. La aparicin de un trastorno adaptativo puede complicar el curso de una enfermedad en individuos que tengan patologa mdica (p. ej., incumplimiento teraputico o ingresos prolongados en el hospital)..

Prevalencia
El porcentaje de individuos tratados en rgimen ambulatorio con un diagnstico principal de trastorno adaptativo se sita entre el 5 y el 20 %.

Curso
Por definicin, la alteracin en el trastorno adaptativo empieza dentro de los 3 meses del inicio del estresante y no ms tarde de 6 meses despus de que el estresante o sus consecuencias hayan cesado. Si el estresante es un acontecimiento agudo (p. ej., un incendio en el lugar de trabajo), el inicio de la alteracin suele ser inmediato (o en los prximos das) y la duracin es relativamente breve (p. ej., unos pocos meses). Si el estresante o sus consecuencias persisten, el trastorno adaptativo puede persistir tambin.

Tratamiento
- Psicofarmacologa remitida a sntomas depresivos y ansiosos. - Terapia centrada en la resolucin de problemas. - Intervencin en Crisis.

Concepto de Crisis

Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado principalmente, por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares utilizando mtodos acostumbrados para la solucin de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo. (Slaikeu, 1988) El evento que desencadena la crisis produce una disrupcin en el curso normal de nuestra vida y que nos provoca una reaccin de estrs percibida como de intensidad excepcional. Las crisis pueden ser del desarrollo o evolutivas (esperables) o circunstanciales (accidentales inesperadas o imprevisibles). Crisis del desarrollo Las crisis del desarrollo son ms predecibles y sobrevienen cuando una persona va cumpliendo etapas en su vida desde la niez a la senectud. - Crisis del nacimiento e infancia - Crisis de la pubertad y adolescencia - Crisis de la primera juventud - Crisis de la edad media de la vida - Crisis de la tercera edad Crisis Circunstanciales Las crisis circunstanciales son inesperadas, accidentales y dependen sobre todo de factores ambientales. Abarca alteraciones emocionales y de la conducta ante prdidas o amenaza de prdidas de los aportes bsicos: Separacin, Prdidas, Muerte, Enfermedades corporales, Desempleo, Trabajo nuevo, Fracaso econmico, Violaciones, Incendios, Accidentes, Otros.

Variables que median la reaccin A) Variables personales: vulnerabilidad biolgica, edad, sexo, grupo tnico, estilo personal, nivel socioeconmico, historia de aprendizaje, creencias, experiencias previas, situacin personal, estilo de vida, momento vital en que sucede, sensacin subjetiva de capacidad de afrontamiento, patologas previas, disponibilidad y educacin de las redes de apoyo social. B) Variables de la situacin: El tipo de evento (naturaleza del estresor), origen, magnitud (intensidad), grado de exposicin, recursos de ayuda disponibles, otros. C) Consecuencias: Consecuencias personales, significado de las prdidas experimentadas, intensidad de los sntomas provocados, importancia subjetiva, estresores posteriores

Fases de reaccin A) Fase aguda: Pasados los primeros momentos. Se producen estados afectivos intensos. Respuestas emocionales manifiestas: angustia, ansiedad, ira, irritabilidad, hipervigilancia, manifestaciones vegetativas, sensacin de irrealidad. B) Fase de reaccin: Dura de una a seis semanas. Se producen reacciones tardas: los sentimientos previamente reprimidos o negados pueden salir a la superficie. Pueden aparecer sentimientos dolorosos abrumadores, dejando a las personas debilitadas. nimo triste y lbil. C) Fase de reparacin; Dura de uno a seis meses. Se diferencia en que las reacciones son menos intensas y no tan abrumadoras. Los sentimientos de dolor persisten, pero se los puede sobrellevar. Se vuelve a sentir inters por los hechos cotidianos. Se hacen planes para el futuro. D) Fase de reorientacin: Aproximadamente seis meses o ms. Se llega a asimilar e integrar la situacin vivida. Se produce la readaptacin a su vida cotidiana. Las intensas reacciones ante el estrs se han reducido sustancialmente. Intervencin en crisis: Se define como un proceso de ayuda dirigida a auxiliar a una persona o familia a soportar un suceso traumtico de modo que la probabilidad de efectos negativos como daos fsicos o emocionales se aminore y la probabilidad de crecimiento se incremente Proceso de intervencin a) 1ra intervencin (primeras horas). Primeros Auxilios Psicolgicos, que duran minutos o, como mucho, horas. El objetivo es restablecer el enfrentamiento inmediato al evento: Otorgar apoyo.

 Reducir el peligro de muerte (por ejemplo en casos de maltrato infantil, violencia domstica, suicidio, ideas autolticas, deambulacin peligrosa, agresiones). Enlace con recursos de ayuda: Informar sobre los distintos recursos, y remitir a orientacin psicolgica b) 2da. Intervencin (aplicable en consulta). Terapia para Crisis. Esta intervencin puede durar semanas o meses, y su objetivo es la resolucin de la crisis: Reelaborar el incidente de crisis Fomentar las capacidades de resistencia. Identificar factores protectores Integrar el incidente en la trama de la vida Establecer la apertura/disposicin para encarar el futuro.

Trastornos por Somatizacin en nios

La Somatizacin consiste en experimentar y comunicar unos sntomas inexplicables desde los hallazgos patolgicos, que no son atribuibles a una enfermedad fsica, y para los que han fracasado los tratamientos mdicos Se refiere a un proceso que lleva al paciente a buscar ayuda mdica por sntomas fsicos que son, errneamente, atribuidos a una enfermedad orgnica (Cornelli, 2008). Se puede decir que no hay un consenso claro entre los diferentes grupos de investigadores sobre lo que constituyen los Trastornos somatoformes en la infancia. En las clasificaciones actuales (CIE 10 y DSM IV) se nominan una serie de trastornos en los que los sntomas fsicos son nucleares en el cuadro, sin embargo estos se clasifican bajo epgrafes muy diferentes (Pedreira et al., 2001). Globalmente los cuadros se clasificaran en: a) aquellos en los que los factores psquicos sustituyen o tienen un peso etiolgico fundamental en los sntomas fsicos (p.e. trastorno conversivo). b) aquellos en los que los factores psicolgicos influyen en el desarrollo de patologa fsica (p.e. los trastornos clsicamente psicosomticos: colitis ulcerosa, asma), c) aquellos en los que los sntomas fsicos constituyen la manifestacin principal del trastorno mental (p.e. trastornos de alimentacin), y d) aquellos cuadros en donde la sintomatologa es manifestacin intencionada por parte del paciente (Garralda, 1992).

Etiologa
Las teoras ms recientes afirman que los pacientes somatizadores tienen un estilo perceptivo que amplifica las molestias fsicas, transformado las seales no especficas de estrs en unos niveles significativos de activacin fisiolgica, fsica y de la sintomatologa psiquitrica. Ante los sntomas inespecficos de estrs, los pacientes somatizadores responden con pensamientos, creencias y conductas que aumentan su estado de estrs y de alarma. Esta amplificacin somatosensorial es un proceso que tiene tres fases: hipervigilancia y atencin a las sensaciones corporales, tendencia a focalizar la atencin en sensaciones dbiles e infrecuentes y disponibilidad para reaccionar a las sensaciones somticas con cogniciones aprendidas y distorsionadas que llevan a la percepcin de esta sensacin como alarmante. Debido a la inmadurez cognitiva y a la falta de vocabulario, el nio tiene una escasa capacidad para la expresin verbal de sus sentimientos y emociones.

Especificidad de los trastornos psicosomticos en el nio

Los nios suelen mostrarse ms preocupados por la sintomatologa. En nios, hay que avaluar los beneficios secundarios del hecho de estar enfermos. A menudo, existe un familiar que presenta la misma sintomatologa fsica que el nio. Este adulto actuara como modelo para el nio, y ser importante tenerlo en consideracin a la hora de hacer el diagnstico y orientar el tratamiento.

Para el nio no resulta fcil cuantificar el dolor. Depende de experiencias previas y de la respuesta que obtiene a su alrededor, ya sea de amplificacin o de negacin. Siempre hay que valorar las consecuencias y limitaciones que produce en el nio el trastorno psicosomtico. En palabras de Saramago: un problema se convierte en problema cuando causa problemas.

Tr. psicosomticos en primera infancia

Las manifestaciones ms frecuentes en esta etapa son: los trastornos del sueo, los trastornos de la alimentacin, los espasmos del llanto y ciertos trastornos dermatolgicos, como la atopia. Se trata de una sintomatologa muy relacionada, a menudo, al tipo de vinculacin del nio con la madre. Las prevalencias en este perodo en poblacin general son de 2-10% (Apley, 1975; Goodman & McGrath, 1991; Offord et al., 1987). Las consecuencias de la carencia afectiva van desde retrasos en la aparicin del lenguaje, problemas del apetito, trastornos del sueo, agresividad, ausencia de sentido moral, etc. Asimismo, los cuadros infecciosos son ms frecuentes, con disminucin de la inmunidad. La gravedad de esta sintomatologa est en relacin con la edad en que se produce la carencia afectiva, siendo mucho ms importante la ausencia de referente materno durante los seis primeros meses de vida del nio. Ante la carencia afectiva, el nio puede reaccionar conformndose o con actos de ritualismo, retraimiento o rebelda.

Tr. Psicosomticos en edad escolar

Destacan los sntomas neurolgicos (mareos, tics), dermatolgicos (prurito), alrgicos (asma), digestivos (anorexia, hiperfagia, pica, abdominalgias) y del sueo (insomnio de conciliacin). Pero en la etapa escolar, el trastorno por el que se consulta ms al pediatra es el caso del nio que no come. En un considerable nmero de nios con sntomas psicosomticos, coexisten dificultades emocionales y conductuales, que deben ser identificadas y tratadas adecuadamente

En un trabajo de Garralda & Bailey realizado sobre poblacin infantil en edades comprendidas entre los 7-12 aos se estim una tasa de factores psicolgicos asociados a la presentacin orgnica del 47% de los nios. La clnica ms frecuente fue: abdominalgias, cefaleas y amigdalitis. Los pediatras identificaban los factores psicolgicos asociados con las presentaciones somticas de un 33% a un 55% de los nios/as, sobre todo asociado con: (1) algunos sntomas psicolgicos y somticos en el nio, (2) trazos de personalidad obsesivos y sensitivos, (3) severos problemas familiares, madres con tratamiento psicofarmacolgico y/o sin trabajo fuera del hogar y (4) una especial forma de relacin madre-hijo/a.

Tr. Pscosomtico en la adolescencia

Hasta un 10% de los adolescentes pueden referir algn tipo de trastorno psicosomtico, destacando: dolor abdominal recurrente, cefaleas, nuseas, dolor torcico y fatiga. Los sntomas psicosomticos del adolescente suelen ofrecer un cuadro bastante florido y llamativo, acompandose, a menudo, de signos clnicos de tipo neurovegetativo: sudoracin, palidez, escalofros o sensacin de nuseas. Las alteraciones del sueo (insomnio de conciliacin, despertares nocturnos, pesadillas y temores nocturnos) constituyen uno de los sntomas psicosomticos ms sensibles en el adolescente. Ocupan un lugar importante tambin los sntomas psicosomticos relacionados con la piel, que es la carta de presentacin de la propia imagen ante el mundo exterior. Otros cuadros que se desarrollan comnmente son el acn, la alopecia areata y los trastornos alimentarios.

Dolor abdominal recurrente

Sin lugar a dudas, el dolor abdominal recurrente es uno de los trastornos por somatizacin ms frecuentes en la infancia y adolescencia. Las caractersticas son las siguientes: * Dolor de localizacin difusa * Asociado a una enfermedad reciente o a un acontecimiento estresante

* Suele haber una historia de alteraciones en el trnsito intestinal. * Suele asociarse a sntomas, como: cefaleas, nuseas, vrtigos, eructos y flatulencia. * El desarrollo pondoestatural es normal. * Los exmenes de laboratorio y los estudios de imagen son negativos. * La exploracin endoscpica es negativa.

Tratamiento
* Psicoterapia Abordaje Cognitivo-Conductual Afrontamiento al estrs (coping) Reestructuracin cognitiva Tcnicas de relajacin Resolucin de problemas Apoyo psicosocial y acompaamiento * Psicofarmacologa Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Ansiolticos Inhibidores de monoaminooxidasa (IMAOs) Antidepresivos tricclicos

Trastornos Somatomorfos

La caracterstica esencial del trastorno de somatizacin es la presencia de un patrn de sntomas somticos, recurrentes, mltiples y clnicamente significativos. Un sntoma somtico es clnicamente significativo si requiere tratamiento mdico o causa un deterioro evidente de la actividad social y/o laboral del individuo.

Criterios diagnsticos DSM IV para Trastorno por Somatizacin

A. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin, y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin: (1) cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto; durante la menstruacin, el acto sexual, o la miccin) (2) dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., nuseas, distensin abdominal, vmitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos) (3) un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales excesivas, vmitos durante el embarazo). (4) un sntoma seudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a dolor (sntomas de conversin del tipo de la alteracin de la coordinacin psicomotora o del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin urinaria, alucinaciones, prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera, convulsiones; sntomas disociativos como amnesia; o prdida de conciencia distinta del desmayo). C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:

(1) tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) (2) si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio D. Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin).

Trastorno por Conversin

Se caracteriza por la presencia de sntomas de tipo pseudoneurolgico, tales como: parlisis o paresias, ceguera, parestesias, etc. Que son inexplicables por la presencia de una condicin mdica o neurolgica reconocida. Los factores psicolgicos se asocien a la aparicin o exacerbacin de dichos sntomas. Epidemiologa: Predomina entre las mujeres (2:1 y hasta 5:1 respecto a los hombres). Son ms frecuentes entre nias adolescentes y mujeres jvenes, en poblaciones rurales y en grupos con menor nivel educacional e intelectual. grupo riesgo Criterios diagnsticos para trastorno por conversin DSM-IV A. Presencia de uno o ms sntomas, o dficit, que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales, y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica. B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit, debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulacin, respectivamente). D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atencin mdica.

F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Cdigo basado en el tipo de sntoma o dficit: Con sntoma o dficit motor. Con crisis y convulsiones. Con sntoma o dficit sensorial. De presentacin mixta.

Trastorno por dolor DSM IV-R

A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica. B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionalmente (a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia.

Segn la duracin se especifica de la siguiente manera: Agudo: si la duracin del dolor es inferior a 6 meses. Crnico: si la duracin del dolor es igual o superior a 6 meses.

Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados al Trastorno por dolor: Se puede observar en situaciones como: desempleo, discapacidad y problemas familiares. Puede haber dependencia o abuso yatrognico de opiceos y dependencia o abuso yatrognico de benzodiacepinas.

La presencia de antecedentes de dependencia o abuso de sustancias aumenta el riesgo de presentar este tipo de problemas. Sin embargo, tambin quienes carecen de dependencia o abuso de sustancias presentan riesgo de presentar este tipo de problemas. El 25% de los individuos ha recibido opiceos para el tratamiento del dolor crnico. La dependencia o abuso de sustancias puede complicar el curso del trastorno por dolor (alrededor del 25% de los individuos con dolor crnico). Los pacientes que presentan dolor asociado a depresin grave o con una enfermedad terminal, presentan mayor riesgo de suicidio. Los enfermos con dolor agudo recidivante o dolor crnico estn convencidos de que existe en algn lugar algn profesional de la salud con el mtodo curativo para su dolor. Curso clnico del Trastorno por dolor: Generalmente los episodios de dolor agudo desaparecen en un corto perodo de tiempo. Cuanto ms tiempo dura el dolor agudo ms probabilidades hay de que se convierta en un dolor crnico. Generalmente el individuo acude a centros de salud mental luego de varios aos del inicio de los sntomas. Los individuos con un elevado nmero de reas corporales dolorosas y variada sintomatologa mdica presentan peor pronstico.

Hipocondra
A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de los sntomas. B. La preocupacin persiste a pesar de la exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. C. La creencia expuesta en A. no es de tipo delirante (idea delirante somtica) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto corporal fsico (trastorno dismrfico corporal). D. La preocupacin provoca deterioro social laboral o de otras reas importantes de la vida del sujeto. E. Persiste durante al menos 6 meses F. La preocupacin no se explica mejor por un trastorno de ansiedad generalizada, obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, depresivo mayor, ansiedad por separacin u otros trastornos somatomorfo.

* Los pacientes suelen presentar su historia clnica de manera muy detallada. * Es frecuente el deterioro de la relacin mdico-paciente. * Es probable que su actividad laboral resulte gravemente afectada, incluso en casos graves el individuo podra llegar a la invalidez total. Los pacientes no se sienten tranquilos a pesar de los contnuos chequeos mdicos y se alarman an cuando las exploraciones mdicas resulten normales.

Trastorno dismrfico corporal

Este tipo de alteracin est includo en CIE 10 entre los cuadros de tipo hipocondraco. Sin embargo, el DSM IV lo cataloga como una entidad independiente. Se caracteriza por una preocupacin por un defecto imaginario en la forma del cuerpo. Por ejemplo, por la forma de la nariz, o de otras partes de la propia anatoma. DSM IV: A. Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva. B. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfaccin con el tamao y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

Trastornos Disociativos

 En el siglo XVIII Eberhardt Gmelin report el caso de una mujer alemana que "cambiaba" su personalidad de una tranquila campesina, a una dama francesa de la aristocrcia (Ellenberger, 1970). Antoine Despine, en Francia, (Despine, 1840; citado en Cicchetti & Cohen, 2006), compila ciertos reportes de casos de personalidad mltiple, incluyendo nios y adolescentes. Paul Briquet, en el siglo XIX, se enfrenta ante la nocin de impulsos prohibidos como causa de la disociacin. Dicho autor afirma que los sntomas se producen por algn trauma aplastante, comnmente acaecido en la niez. Ya en el siglo XX, la segunda Guerra Mundial trajo muchas vctimas "histricas" del campo de batalla, llamadas "shell-shock", quines exhibieron floridas reacciones disociativas, incluyendo amnesias con respecto a su propia identidad, fugas, cegueras de conversin, y parlisis (Menninger, 1945).

Disociacin
Cardea (1994) ha identificado tres grandes categoras de disociacin: (1) La disociacin mental en forma de mdulos o sistemas no integrados. (2) Disociacin como una alteracin en la conciencia que implica la desconexin de la persona consigo misma o el mundo. (3) La disociacin como mecanismo de defensa. (ante eventos traumaticos)

Allen (2001), por su parte, distingue dos tipos de disociacin en los trastornos relacionados con el trauma, conceptualizndolos como disociacin por separacin y disociacin por compartimentacin. Segn dicho autor, el proceso de separacin es la forma ms generalizada de las perturbaciones disociativas, y abarca principalmente la despersonalizacin y desrealizacin. Por otra parte, la compartimentacin estara referida a los fenmenos disociativos ms dramticos y desconcertantes, tales como las amnesia, fugas, y trastorno de identidad mltiple (Allen, 2001, p.162).

Amnesia:
1. La prdida de la memoria es episdica. Se pierde la capacidad de recoleccin de ciertos sucesos personales ms que los procedimientos cognitivos. 2. La prdida de la memoria se produce durante un perodo discreto de tiempo, variando de minutos a aos. La prdida de la memoria afecta normalmente a sucesos de naturaleza traumtica o estresante (Coons y Milstein, 1986) . Criterios diagnsticos para amnesia: Las pautas de diagnstico del DSM-IV-TR (2001), son: A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs postraumtico, en el trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica o neurolgica (p. ej., trastorno amnsico por traumatismo craneal). C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Fuga
Combina un fallo en la integracin de ciertos aspectos de la memoria junto con una prdida de la identidad y de los automatismos de la conducta motora (Hales, Yudovsky y Talbott, 1996). Se caracteriza por viajes sbitos lejos del lugar de trabajo o residencia, de carcter inesperado y guiados por un propsito. Al volver al estado de normalidad puede presentarse amnesia para los acontecimientos traumticos que llevaron a ella. Pueden aparecer trastornos asociados como depresin, sentimientos de culpa, impulsos agresivos y suicidas, trastornos del estado del nimo, (APA, 2001).

Criterios Diagnsticos para fuga: Segn el DSM-IV: A. Viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado. B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa). C. No aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de una enfermedad mdica. D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Despersonalizacin
El rasgo esencial es la sbita aparicin de la sensacin de extraeza con el propio cuerpo o parte de l. Suele presentarse ya sea durante o tras el sometimiento a una situacin traumtica, como efecto de la meditacin (Hersen, Turner y Beidel, 2007), como resultado de la ingestin de drogas psicodlicas, sugestin hipntica, etc. Suele acompaarse de otras patologas. Por ejemplo, suele asociarse con la desrealizacin, ansiedad, trastorno por estrs postraumtico, deprivacin sensorial, depresin, pensamientos obsesivos, hipocondra, etc (Waller, Putnam y Carlson, 1996). Criterios Diagnsticos para despersonalizacin Los criterios expuestos por el DSM-IV son los siguientes: A. experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo B. durante el episodio, el sentido de la realidad permanece intacto C. la despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo D. el episodio aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica.

Identidad:
Putnam (1989) describe las identidades alternativas como "estados de conciencia acotados y organizados en torno a un afecto prevalente, sentido de s mismo

(incluyendo imagen del cuerpo), con un repertorio limitado de conductas y un conjunto de memorias independientes. En la gua clnica de la Sociedad Internacional del estudio de la Disociacin (Chu et al, 2005), se seala que las identidades alternativas son partes disociadas de la psique, con experiencias separadas unas de otras. Muchos trminos han sido desarrollado para describir tal sensacin subjetiva del paciente, tales como personalidad, estado de la personalidad, auto-estado, modificacin de personalidad, identidad alternativa, parte de la mente, entre otros. Caso descrito por Morton Prince, en 1905: Miss Beauchamp. Se trataba de una joven estudiante, trabajadora y responsable, que se quejaba de falta de vigor fsico y mental (Prince, 1978). El tratamiento hipntico de su neurastenia pareca intensificar esas caractersticas, y el uso posterior de la hipnosis condujo a un cambio de personalidad. Las cuatro personalidades resultantes se denominaron desde B-I a B-IV. Este trastorno parece iniciarse invariablemente en la infancia, pero no llama la atencin hasta mucho ms avanzada la edad. Adems, suele diagnosticarse con mucha frecuencia en mujeres que en varones (de tres a nueve veces ms frecuente) (Silberg et al., 2003).

Las personalidades pueden mostrarse en forma simultnea o de forma sucesiva. Respecto al tipo de conocimiento entre las personalidades, ste puede ser mutuo, es decir, las personalidades pueden conocerse entre s, y puede existir un continuo de memoria Las identidades alternas se producen, debido a la incapacidad de muchos nios que han vivenciado traumas a desarrollar un sentido unificado de si, manifestados a travs de diferentes estados de comportamiento, sobre todo si los traumas se producen antes de los 5 aos La disociacin de las experiencias traumticas de esta manera, permite mantener las relaciones con los cuidadores, adems de facilitar la maduracin de otras reas de desarrollo, tales como el intelecto, las habilidades interpersonales y artsticas. Tal estructura secundaria de se produce con el tiempo a travs de una variedad de mecanismos de desarrollo y simblico, resultando las caractersticas de las identidades alternativas especficas. Una vez que este proceso se inicia, es probable que se generalice para ayudar al paciente a manejar y lidiar con una variedad de eventos y experiencia de la vida. Adems, las identidades alternas pueden ser considerablemente diferentes en nmero, complejidad y sentido de separacin, a travs de las diferentes etapas del desarrollo (Putnam, 1997). Criterios Diagnsticos DSM-IV-TR A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con un patrn propio y relativamente persistente de percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo).

B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica.

Tratamiento
Orientaciones Teraputicas para adultos En las ltimas dos dcadas, el consenso es que para los trastornos relacionados con eventos traumticos, incluyendo a los Trastornos Disociativos, es recomendable un tratamiento desde un enfoque de etapas o fases (Chu et al., 2005). La estructura ms comn para estos trastornos es un tratamiento que consta de tres perodos:

1. de seguridad, estabilizacin y reduccin de los sntomas, a. Se plantean intervenciones psicoteraputicas dirigidas a la reduccin y manejo de los niveles de ansiedad, adems de abordajes psicoeducativos y de entrenamiento en resolucin de problemas. b. Intervenciones psicofarmacolgicas para la reduccin de sintomatologa depresiva, ansiosa, trastornos del sueo y del pensamiento. 2. trabajar directamente y en profundidad con los recuerdos traumticos, y a. El objetivo principal es fomentar el recordar, tolerar e integrar eventos pasados de componente traumtico. b. Reestructuracin cognitiva 3. la identidad de integracin y rehabilitacin a Monitoreo y prevencin de recadas