UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA UNIVERSITARIA DE TECNOLOGA MDICA LICENCIATURA EN NEUMOCARDIOLOGA

EFICACIA DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDACA

Alumnos: Guillermo Campos Eugenia Garca Generacin 2007 Tutores: Prof. Lic. Graciela Do Mato Prof. Adjta. Lic. Cristina Ekroth Asist. Lic. Pablo Marichal Asist. Lic. Natalia Escobar

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

RESUMEN
Fundamento: La TRC es una opcin efectiva en los pacientes con IC avanzada. En el presente trabajo se analizaron criterios clnicos, electrocardiogrficos y ecocardiogrficos en la evaluacin de dicho tratamiento. Objetivo: Determinar la eficacia de la TRC en pacientes con IC procedentes de policlnica de la UMIC y la PMP del Hospital de Clnicas;Analizar los cambios en la duracin del QRS del registro ECG pre y post TRC; Evaluar la FEVI% pre y post implante; Valorar la CF obtenida por medio de la clasificacin de la NYHA pre y post TRC. Material y Mtodos: Estudio descriptivo, retrospectivo. Se revisaron 10 historias clnicas de pacientes con TRC, de la base de datos de la PMP y la UMIC del Centro Cardiovascular, Hospital de Clnicas, UdelaR, Montevideo, Uruguay durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2005 y 31 de diciembre de 2011. Criterios de Inclusin: Todos los pacientes portadores de dispositivos de TRC, que realizan el seguimiento en las policlnicas de la UMIC y PMP del HC. Pacientes portadores de CDAI-TRC. Criterios de exclusin: Pacientes portadores de dispositivos de TRC que no realizan su seguimiento en las policlnicas de la UMIC o PMP del HC; Pacientes que no se encuentra documentado en su historia clnica las diferentes variables en estudio. Se utilizaron para la recoleccin de datos las siguientes variables: sexo, edad, etiologa, datos pre y post implante del dispositivo de la FEVI%, duracin del QRS (ms) y Clase funcional de la NYHA Anlisis estadstico: las variables cuantitativas se expresaron como media () 1 desviacin estndar ( 1 DE); las variables cualitativas se expresaron como porcentajes (%).Las diferencias entre grupos de variables cualitativas se analizaron mediante el test Chi-cuadrado de Pearson (X2). Se utiliz para la comparacin de variables cuantitativas la prueba t de Student para muestras independientes. Se consider significativo un valor de p < 0,05. El anlisis estadstico se realiz con el paquete estadstico SPSS (versin 17.0; SPSS) Inc., Chicago, IL, EEUU). Resultados: 10 pacientes con TRC, con una edad promedio de 59.7 11,8 aos, 7(70%) hombres. La etiologa de la Miocardiopata era isqumica en 4 (40%) pacientes, Dilatada en 4 (40%) e hipertensiva en 2 (20%). 8 (80%) pacientes se hallaban en clase funcional III y 2 (20%) en clase funcional IV, en el momento de la indicacin de la terapia de resincronizacin. El mayor porcentaje de implantes se realiz en el periodo 2009-2010 con un total de 5(50%) pacientes; del total de dispositivos implantados en 7 (80%) pacientes fueron MP tricamerales y 3(20%) CDAI+TRC. Se observ diferencias estadsticamente significativa entre la FEVI% Pre y Post Implante (19.2 3.7% vs 39.0 12.6%) (IC del 95% 9.1-30.5; t = 4.19); p = 0.002; Existen diferencias significativas en la duracin del QRS entre el pre y post-implante, 196 24.1 mseg. versus 129 16.6 mseg. (IC de 95% de 53.5-80.5; t = 11,2) p = <0.0005. No existen diferencias entre la CF pre y post implante (p 0,45 NS), aunque observamos que 5 (62%) pacientes que se encontraban en CF III mejoraron su capacidad funcional y pasaron a una CFI; y los 3 (37,7%) pacientes restantes a CFII. Conclusiones: Los resultados revelaron un importante efecto beneficioso de la TRC en pacientes con IC, desde el punto de vista clnico y del remodelado ventricular en pacientes con IC, La TRC mejora la funcin ventricular, incrementando significativamente la FEVI, mejorando la capacidad funcional y reduciendo la duracin promedio del complejo QRS basal.

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

INTRODUCCION
A pesar de los enormes avances en el diagnstico y tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardaca crnica, la morbimortalidad a nivel mundial contina siendo alta. La incidencia en nuestro pas es de 4.6/1000 pacientes asistidos y una prevalencia de 17.6/1000 pacientes asistidos. La disfuncin sistlica en las miocardiopatas dilatadas combina alteraciones primarias del miocardio con alteraciones neurohumorales y moleculares iniciadas por un aumento en la tensin de pared e hipertrofia ventricular. En aproximadamente el 30% de estos pacientes el proceso patolgico no solo disminuye la contractilidad miocrdica sino que tambin afecta el sistema de conduccin elctrico y la activacin fisiolgica de las cmaras cardiacas. Esto puede resultar en trastornos de la activacin aurculoventricular o en la contraccin a destiempo de diferentes segmentos del ventrculo izquierdo. Esta ltima forma de disincrona suele manifestarse frecuentemente aunque no de forma exclusiva con un aumento en la duracin del complejo QRS en el electrocardiograma con morfologa de bloqueo de rama izquierda. Este hallazgo electrocardiogrfico ha demostrado ser un factor de riesgo independiente en el deterioro clnico y mortalidad de los pacientes con IC. La onda anormal de despolarizacin en los pacientes con bloqueo de rama izquierda completo procede del segmento anterior del tabique interventricular a travs del miocardio del ventrculo izquierdo activando la pared inferior y finalmente la pared lateral. Este desfasaje en la contraccin del tabique interventricular y la pared lateral resulta en una ineficiencia mecnica y empeoramiento de la insuficiencia mitral con disminucin de la fraccin de eyeccin (FEVI) y del gasto cardiaco. Estas observaciones derivaron en la hiptesis de que la estimulacin biventricular con sincronizacin auricular o terapia de desincronizacin cardiaca (TRC) resulta en una mejora de la funcin del corazn y en la sintomatologa clnica. Esta tcnica requiere de la implantacin de electrodos en la aurcula derecha y ventrculo derecho as como en la pared lateral del ventrculo izquierdo lo cual se logra en la mayora de los casos por acceso transvenoso utilizando el sistema venoso coronario o mas raramente por fijacin epicrdica directa. Numerosos estudios clnicos avalan el beneficio clnico en pacientes con miocardiopatas dilatadas (isqumica y no isqumica), FEVI menor o igual a 35%, duracin del complejo QRS mayor o igual a 150 ms e insuficiencia cardiaca crnica con clase funcional III o IV de acuerdo a la clasificacin de la New York Hearth Asociation (NYHA) a pesar de recibir tratamiento mdico optimo.

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:

Determinar la eficacia de la Terapia de resincronizacin cardaca (TRC) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) procedentes de la policlnica de la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardiaca (UMIC) y la Policlnica de control de Marcapasos (PMP) del Hospital de Clnicas (HC).

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Analizar los cambios en la duracin del QRS (mseg.) del registro electrocardiogrfico pre y post TRC. Evaluar la Fraccin de eyeccin del Ventrculo Izquierdo, (FEVI%) pre y post implante a travs de Ecocardiografa. Valorar la clase funcional (CF) obtenida por medio de la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA) pre y post TRC.

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

MARCO TERICO
INICIOS DE LA ESTIMULACIN COMO TRATAMIENTO DE LA IC Hace ms de 2 dcadas, De Teresa y Chamorro en 1983 1 y posteriormente, los trabajos de la tesis doctoral de Lorenzo Silva comprobaron que la FEVI mejoraba cuando se estimulaba desde el ventrculo izquierdo (VI), y ms an cuando se estimulaba simultneamente desde los 2 ventrculos. A finales de los aos ochenta, Hochleitner et al 2 describieron en sus estudios que los pacientes mejoraban tras la implantacin de un marcapasos (MP) bicameral con un ligero retraso auriculoventricular (AV). Estos estudios se realizaron con pocos pacientes, con un enfoque selectivo en los efectos que produca este tratamiento en el momento agudo y adems, los resultados fueron dispares. De hecho, Linde et al 3 en 1985 comunicaron su estudio realizado en pacientes con miocardiopata a los que se implantaron MP optimizando el intervalo AV; Presentando inicialmente cierta mejora hemodinmica, la cual ya no exista a los 3 meses. Gold et al 4 tampoco encontraron mejora en el momento agudo en pacientes en los que se implant un MP VDD con diferente programacin de intervalos AV. Posiblemente, la diferente etiologa de la miocardiopata de origen, la distinta CF, la FEVI, la duracin del intervalo PR y el diferente seguimiento hayan hecho que las conclusiones sean tan dispares. ESTUDIOS SOBRE EL EFECTO AGUDO EN PACIENTES SOMETIDOS A TRC Cazeau et al51 en 1994 describieron el caso de un paciente que se encontraba en IC, el cual tras estimular el VI, se observ una mejora hemodinmica. Desde entonces, durante la dcada de los aos noventa se han realizado muchos estudios con escaso nmero de pacientes sometidos a TRC, en el cual se valoraron los beneficios hemodinmicos que presentaban. El problema principal de estos estudios, adems del bajo nmero de pacientes, es que slo valoraron los beneficios a corto plazo; asimismo, como objetivos principales se determinaron los parmetros hemodinmicos de forma aguda, no a largo plazo, ni tampoco la mortalidad total. Los pacientes incluidos en el estudio presentaban IC severa (CF III-IV de la [NYHA]), con una FEVI disminuida y un bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) con un QRS mayor de 150 ms.
1

1. De Teresa PA, Chamorro JL. An even more physiological pacing: changing the sequence of ventricular Activation. Vienna: Proceedings, VIIth World Symposium of Cardiac Pacing, 1983; p. 95-100. 2. Hochleitner M, Hortnagl H, Ng CK, Hortnagl H, Gschnitzer F Zechmann W. Usefulness of physiologic dual-chamber pacing in drug resistant idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1990;66:198-202. 3. Linde C, Gadler F, Edner M, Nordlander R, Rosenqvist M, Ryden L. Results of atrioventricular synchronous pacing with optimized delay in patients with sever congestive heart failure. Am JCardiol 1995;75:919-2 4. Gold MR, Feliciano Z, Gottlieb SS, Fisher ML. Dual-chamber pacing with a short atrioventricular delay in congestive heart failure: a randomized study. J Am Coll Cardiol 1995;26:967-7 5. Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, Gras D, Backdach H, Mundler O, et al. Multisite pacing for end-stage heart failure: early experience. Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:1748-5

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Los resultados de estos estudios demostraban que tanto los pacientes sometidos a TRC biventricular como a estimulacin directa del VI, presentaba una mejora significativa respecto a los pacientes que no reciban estimulacin o sta se haca directamente sobre el ventrculo derecho (VD). Se constat que los pacientes sometidos a terapia mediante la estimulacin directa del VI presentaban los mismos o incluso mejores resultados en cuanto a los parmetros hemodinmicos de forma aguda que los pacientes que reciban TRC mediante dispositivos biventriculares6,82 Por otra parte, la mejora de estos pacientes se debi fundamentalmente a la estimulacin biventricular o a la del VI, segn los casos, ms que a la optimizacin del intervalo AV, si bien es cierto que esta optimizacin supuso una mejora en las condiciones hemodinmicas de los pacientes. ESTUDIOS SOBRE EL EFECTO CRNICO EN PACIENTES SOMETIDOS A TRC Los estudios realizados hasta el momento a medio y largo plazo ponen de manifiesto la mejora en los parmetros hemodinmicos en los pacientes sometidos a TRC: mejora de la CF, morbimortalidad, descenso de los dimetros del VI, aumento de la FEVI, incremento del consumo de oxgeno, menor tasa de hospitalizacin y mejora en el test de los 6 minutos (TM6) En el estudio Insync Italian Registry9 se analiz a 190 pacientes en CF II-IV de forma no aleatorizada durante 10 5 meses. Se encontr una mejora de la CF, la calidad de vida y el TM6. El estudio PATH-CHF10 fue a simple ciego, aleatorizado, controlado y cruzado, y se compararon los dispositivos univentriculares frente a los biventriculares. Los objetivos primarios del estudio fueron la capacidad para el ejercicio, medida por el TM6 y los sntomas. Se realiz un seguimiento de 6 meses, con un perodo de lavado de 4 semanas. Los resultados mostraron una mejora de los pacientes sometidos a terapia biventricular con respecto a los sometidos a estimulacin univentricular en cuanto a la capacidad de ejercicio y la CF. Sin embargo, en este estudio se incluy a pocos pacientes, el investigador saba qu tratamiento segua cada paciente y la valoracin de los sntomas; se considera poco objetivo. Los estudios MUSTIC11 y MUSTIC-AF12 fueron planificados como dos ensayos clnicos a doble ciego, aleatorizados, cruzados, con 3 meses de tratamiento con TRC. En el MUSTIC-AF se incluy a pacientes con fibrilacin auricular (FA) con frecuencia cardaca lenta o con ablacin del nodo AV. Los pacientes deban
2

6.Leclercq C, Kass D. Retiming the failing heart: principles and current clinical status of cardiac resynchronization. J Am Coll Cardiol 2002;39:194-201 7. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, Mansourati J, Munier S, Boschat J, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997;96:3273-7 8.Leclercq C, Cazeau S, Le Breton H, Ritter P, Mabo P, Gras D, et al. Acute hemodynamic effects of biventricular DDD pacing in patients with end-stage heart failure. J Am Coll Cardiol 1998;32:1825-31 9. Zardini M, Tritto M, Bargiggia G. The InSync Italian Registry: analysis of clinical outcome and considerations on the selection of candidates to left ventricular resynchronization. Eur Heart J 2000;2:J1622. 10. Huth C, Friedl A, Klein H, Auricchio A. Pacing therapies for congestive heart failure considering the results of the PATH-CHF study. Z Kardiol 2001;90(Suppl 1):10-5.

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

presentar IC con CF III de la NYHA, con una FEVI de 35% y un complejo QRS ensanchado (150 ms o ms en el MUSTIC y 200 ms o ms en el MUSTIC-AF) Como objetivos se establecieron la calidad de vida, el consumo de oxgeno, el TM6 y la tasa de hospitalizacin. Inicialmente se incluy a 67 pacientes en el MUSTIC y a 64 en el MUSTIC-AF. Completaron el estudio 48 y 41 pacientes, respectivamente. La edad media fue de 64 aos y la mayor parte eran hombres. En cuanto a los resultados, en ambos casos se obtuvo un incremento significativo en el consumo de oxgeno, en el TM6 y en la calidad de vida, as como una menor tasa de hospitalizacin. Estos estudios fueron los primeros ensayos clnicos aleatorizados que se realizaron para valorar la TRC. El principal defecto de estos estudios fue que no ofrecieron datos claros acerca del descenso a largo plazo de la mortalidad y la morbilidad en los pacientes sometidos TRC. En el estudio MIRACLE13 se reclut a 266 enfermos, con un seguimiento medio de 6 meses. El estudio fue a doble ciego, prospectivo y paralelo. nicamente el implantador conoca si el paciente perteneca al grupo control o no. En cuanto a los criterios de inclusin, los pacientes deban encontrarse en CF III, FEVI de 35%, complejo QRS ensanchado (>= 130 ms). La media de edad de los pacientes fue de 64 aos, en donde un 69% fueron hombres, la FEVI fue del 22% y el complejo QRS de 165 ms. La tasa de xito de la implantacin fue del 93%. Los resultados ms significativos del estudio MIRACLE fueron que la TRC mejor los sntomas, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y la FEVI, con un descenso de las dimensiones del VI. Sin embargo, el estudio no fue diseado para valorar la morbilidad y la mortalidad en los pacientes sometidos a TRC. En el estudio CONTAK-CD14 se implantaron desfibriladores (CDAI) (todos los pacientes incluidos en el estudio tenan indicacin para el uso del CDAI) con capacidad para resincronizar el ventrculo con implantacin transvenosa de los electrodos y el dispositivo colocado de forma subcutnea, a diferencia del CONTAK-CHF, donde la implantacin se hizo mediante toracotoma153. El estudio fue a doble ciego. El objetivo principal del estudio fue determinar el efecto de la TRC en la morbilidad (hospitalizacin por IC, empeoramiento) y la mortalidad a corto plazo. Como objetivos secundarios se incluyeron la capacidad de ejercicio y los sntomas. Los pacientes presentaban CF II-IV de la NYHA, con FEVI de 35% y un complejo QRS ensanchado (>= 120 ms). Deban encontrarse en ritmo sinusal y tener indicacin para CDAI. Se aleatoriz a 409 pacientes (de los 501 que fueron reclutados) con una edad media de 66 aos. La mayor parte de los enfermos (58%) se encontraba en clase funcional III; el 33%, en clase funcional II, y el 9% restante, en clase funcional IV. La FEVI fue del 21%. El complejo QRS medio fue de 158 ms. En todos los casos se optimiz el tratamiento mdico segn la tolerancia del enfermo. En cuanto al objetivo primario, no hubo diferencias
3

11.Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873-80. 12.Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STImulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-8. 13.Abraham WT. Rationale and desing of a randomized clinical trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with advanced heart failure: the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). J Card Fail 2000;6:369-80. 14.Thackray S, Coletta A, Jones P, Dunn A, Clark AL, Cleland JGF. Clinical trials update: Highlights of the Scientific Sessions of Heart Failure 2001, a meeting of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. CONTAK-CD, CHRISTMAS, OPTIME-CHF. Eur J Heart Fail 2001;3:491-4. 15. Saxon LA, Boehmer JP, Hummel J, Kacet S, De Marco T, Naccarelli G, et al. Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: two prospective randomized trials. Am J Cardiol 1999;83:D120-3.

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

estadsticamente significativas, pues la mortalidad encontrada fue del 5%, cuando el estudio se dise para una mortalidad esperada del 15%. Por otra parte, al inicio se estim un empeoramiento de la IC del 30%, pero finalmente fue del 21%. Sin embargo, en los pacientes sometidos a TRC hubo reduccin de la mortalidad (23%) y el nmero de hospitalizaciones (13%) y empeoramiento de la IC (26%). Hubo una reduccin estadsticamente significativa en los dimetros del VI, aumento en el consumo de oxgeno mximo y mejora de la CF. En este estudio no hubo diferencias significativas en cuanto a la calidad de vida ni en el TM6. Se ha realizado un metaanlisis de los ensayos clnicos controlados realizados con desincronizacin cardaca hasta el ao 2002. En l se incluyeron 4 ensayos clnicos (CONTAK-CD, InSync ICD, MIRACLE y MUSTIC). Los resultados confirman que hay una reduccin significativa de la mortalidad por IC progresiva en un 51% (odds ratio [OR] = 0,49; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,25-0,93). Asimismo, se encontr una reduccin del 23% de la mortalidad total en pacientes tratados con desincronizacin, aunque no alcanz significacin estadstica16.4 El estudio COMPANION permite la comparacin secundaria del TRC combinada con la CDAI y la TRC sin CDAI. Si bien esta comparacin no tiene el poder estadstico suficiente para arribar a conclusiones definitivas y no fue especificado en el protocolo, hubo una reduccin no significativa en la mortalidad total (p=0.13) y en el tiempo previo a la muerte u hospitalizacin por IC en los pacientes que recibieron TRC+CDAI con TRC sin CDAI. En comparacin el estudio CARE-HF demostr una disminucin en el riesgo de muerte en pacientes asignados a la TRC, comparado con tratamiento mdico utilizando sistema de TRC con MP solamente. Esto es consistente con el metaanlisis de los estudios aleatorios que muestra efectos similares entre TRC+CDAI y TRC sin CDAI en pacientes con IC avanzada aunque esta observacin no es definitiva.(**) INSUFICIENCIA CARDACA Definicin: Segn propone el comit del National Hearth, Lung and Blood Institute. La IC se desarrolla cuando existe una alteracin de la funcin del corazn que provoca que este no sea capaz de bombear la cantidad de sangre que requiere el metabolismo de los tejidos o cuando solo lo puede hacer elevando las presiones de llenado (17) Segn Packer; La Insuficiencia Cardaca Congestiva (ICC) representa un sndrome clnico complejo caracterizado por alteraciones de la funcin ventricular izquierda y de la regulacin neuro-humoral, que se acompaa de intolerancia al esfuerzo, retencin hdrica y reduccin de la expectativa de vida
4

16.Bradley D, Bradley E, Baughman K, Berger R, Calkins H, Goodman S, et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2003;289:730-40. 17)Cardiologia Braundwalds; 17. 652 18)Revista espaola de cardiologa 2006:6 (supl F) 2-8 (**) Revista Uruguaya de Cardiologa 2006;21

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Segn American College of Cardiology & American Heart Association (ACC/AHA), definen la IC como un sndrome complejo que puede deberse a cualquier trastorno estructural o del funcionalismo cardaco que afecte a la capacidad del ventrculo para llenarse o vaciarse de sangre (18) Incidencia y Prevalencia: A nivel mundial se calcula que existen 22.400.000 de casos de IC y aparecen aproximadamente 2.000.000 de casos nuevos al ao (OMS, 1995). La IC es responsable aproximadamente del 5 al 10% de todos los ingresos hospitalarios la cual reduce significativamente la calidad y duracin de la vida de estos pacientes. En general tienen una tasa muy alta de mortalidad: 50% a los 5 aos, y si se encuentra en CF IV segn NYHA es de 50% a un ao. La mitad de las muertes se deben a fallo de bomba y un 40% son debidas a arritmias ventriculares complejas (muerte sbita). (19) Esta afeccin constituye un problema mayor de salud pblica en los pases desarrollados. Tanto prevalencia como incidencia de la IC aumentan con la edad. En menores de 65 aos la incidencia es de 1/1000 hombres por ao y de 0.41/1000 mujeres por ao; por encima de 65 aos la incidencia es de 11/1000 y 5/1000 hombres y mujeres respectivamente. En nuestro pas los datos al respecto son fragmentarios, pero la IC constituye un problema de importancia. La prevalencia seria de 17.6/1000 pacientes asistidos y la incidencia 4.6/1000 pacientes asistidos. (20)5 Los avances recientes en el tratamiento farmacolgico han resultado beneficiosos, pero en algunos casos an una terapia farmacolgica ptima resulta insuficiente para mejorar las condiciones clnicas de los pacientes. Es por ello que se ha dirigido la atencin hacia procedimientos de intervencin y dispositivos como posibles tratamientos de la IC. (19) Etiologa: La IC es un problema creciente y se estima que lo seguir siendo, a menos que se logre prevenir su desarrollo. Este es un sndrome que sobreviene como consecuencia de una cardiopata de base y en todos los casos esta debe ser estudiada y tratada. (21) La causa ms comn de IC es la hipertensin arterial (HTA) y en segundo lugar se encuentra la cardiopata isqumica; las miocardiopatas dilatadas y las valvulopatas tambin son causantes, pero en menor proporcin. Luego de controlada la HTA, la hipertrofia ventricular izquierda permanece siendo un factor de riesgo para su desarrollo.
5

19)Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1995 y Asociacin Americana del Corazn, AHA).

20)Segundo consenso uruguayo de IC, Suplemento de la revista Noticias, rgano oficial del Sindicato Mdico del Uruguay (SMU); Setiembre 2004 20)Segundo consenso uruguayo de IC, Suplemento de la revista Noticias, rgano oficial del Sindicato Mdico del Uruguay (SMU); Setiembre 2004 21) Cowie MR, Mosterd A, Wood DA et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J. 1997; 18:208-225

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Fisiopatologa: Cuando existe una alteracin primaria de la contractilidad miocrdica y/o una excesiva sobrecarga hemodinmica sobre el VI; el corazn a corto plazo debe realizar una serie de mecanismos de adaptacin para mantener su funcin de bomba. (22) Ellos son: 1) El mecanismo de Frank-Starling, en el que el aumento de la precarga ayuda a mantener la funcin cardaca. 2) Mecanismos neurohumorales : (a) La activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona (RAA), que da lugar a vasoconstriccin renal y sistmica a travs de la angiotensina II, incremento en la liberacin de noradrenalina (NA) y aumento de la secrecin de aldosterona. Adicionalmente la angiotensina II tiene efecto deletreo directo sobre el miocito y contribuye a la disfuncin endotelial. (b) El sistema nervioso simptico (SNS), activado crnicamente por va refleja, incrementa el tono arterial y venoso, aumentando pre y postcarga, aumenta la actividad del sistema RAA y tiene un efecto txico directo sobre el miocito, asocindose con apoptosis y necrosis focal (20)6 3) El remodelamiento miocrdico con o sin dilatacin de la cavidad, mediante el cual aumenta la masa de tejido contrctil. Los mecanismos 1) y 2) aparecen rpidamente como adaptacin a corto plazo manteniendo el rendimiento global del corazn en niveles relativamente normales. En cambio, el remodelamiento miocrdico se desarrolla de forma ms lenta como mecanismo de adaptacin a largo plazo. Sin embargo, en presencia de sobrecarga hemodinmica la capacidad de estos mecanismos para mantener la funcin cardaca es limitada; si esta continua, acaba siendo perjudicial. Remodelamiento miocrdico crnico La hipertrofia ventricular constituye uno de los principales mecanismos de compensacin que permiten la adaptacin del corazn al aumento de la carga.
(23)

Grossman y cols. estudiaron el estrs parietal sistlico y diastlico en pacientes con sobrecarga crnica de presin y de volumen del VI compensadas.(24) Se encontr que el grosor parietal estaba considerablemente aumentado en los ventrculos con sobrecarga de presin y ligeramente en los que tenan sobrecarga de volumen. Cuando el estimulo principal de la hipertrofia es la
6

10

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

sobre carga de presin, provoca un aumento del estrs parietal sistlico induciendo la replicacin de las miofibrillas en paralelo, el engrosamiento de los miocitos y la hipertrofia concntrica (25)7. Por el contrario, cuando el estimulo principal es la sobrecarga de volumen, el aumento de estrs parietal diastlico provoca la replicacin de las miofibrillas en serie, la elongacin de los miocitos y dilatacin ventricular. Como conclusin se observ que tanto la sobrecarga de presin como la de volumen compensadas, alteran la geometra ventricular y el grosor parietal con la finalidad de que no se modifique significativamente el estrs sistlico. Consecuencias fisiolgicas del remodelamiento cardaco Los cambios histolgicos (necrosis celular, apoptosis, fibrosis intersticial) y anatmicos (hipertrofia, dilatacin de las cmaras) que ocurren en IC resultan en la alteracin de la geometra es decir el remodelado cardiaco. Las consecuencias fisiolgicas del remodelado son: aparicin de regurgitacin mitral, incremento del estrs parietal, del consumo de oxigeno e isquemia miocrdica an en ausencia de enfermedad coronaria. El remodelado produce mayor deterioro del rendimiento cardaco, mayor activacin del SNS y del sistema RAA, determinando as progresin de la IC. (26) La IC se asociada con numerosas alteraciones elctricas; la activacin neurohormonal produce adems del aumento del estado inotrpico, alteraciones en las propiedades elctricas de los miocitos, resultando en prolongacin de la duracin del potencial de accin El remodelado mecnico tiene as como una de sus consecuencias el remodelado elctrico y en conjunto determinan la aparicin de disincrona interventricular. La disincrona interventricular secundaria al retardo en la conduccin del estmulo elctrico en el corazn, determina una prdida de la secuencia coordinada de la activacin-relajacin ventricular y conduce a mayor ineficacia cardaca. Aproximadamente un 15% de todos los pacientes con IC y un 30% de aquellos en estadios ms avanzados tienen retrasos en la conduccin inter e intraventricular con duracin del QRS mayor a 120 ms (27). Existe evidencia de que los trastornos en la conduccin aumentan la mortalidad en este tipo de pacientes y este incremento es proporcional a la duracin del complejo QRS. La prolongacin del tiempo de conduccin tiene efectos adversos sobre el rendimiento cardaco debido a: disincrona intraventicular, AV e interventricular
(28-30)8

Disincrona AV
7

22) Katz AM: Heart Failure. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000

23)Cohn JN: Structural basis for heart failure: Ventricular remodeling and its pharmacological inhibition (editorial; comment) Circulation 91:2504-2507,1995 24) Grossman W, Jones D, McLuarin LP: Wall stess and patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 56:56,1975 25) Anversa P, Ricci R, Olivetti G: Cuantitative structural analyces of the myocardium during physiologic growth and induced cardiac hypertrophy: A review. J Am Coll Cardiol 7:1140,1984
8

26) Katz AM. Cytoskeletal 2000;101(23):2672-3.

abnormalities

in

the

failing

heart:

out

on

limb?

Circulation

11

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

La disincrona AV documentada por un PR prolongado en el ECG, se encuentra presente en alrededor del 35% de los pacientes con IC severa. Est relacionada con un retraso en la relajacin de VI, determinando un aumento del tiempo de contraccin isovolumtrica, reduciendo el tiempo de llenado diastlico con aumento de la presin auricular izquierda Disincrona interventricular Genera retraso en la eyeccin de uno de los ventrculos, frecuentemente el izquierdo cuando se asocia BCRI. Produce alteraciones en la interdependencia ventricular con disminucin del volumen de eyeccin del VD y consecuentemente produce un empeoramiento global del paciente. Disincrona intraventricular Se produce debido a la existencia de retrasos en la contraccin de algunos segmentos del VI, ms frecuentemente la regin laterobasal. Se manifiesta en el ECG de superficie como un QRS 120 ms. Normalmente la contraccin ventricular ocurre de manera coordinada y la actividad mecnica secundaria a la actividad elctrica depende de la rpida conduccin del potencial de accin a travs del sistema de His-Purkinje que se arborizan en la superficie endocrdica de ambos ventrculos As la despolarizacin se produce desde la superficie endocrdica a la superficie epicrdica y desde el pex a la base y casi coincidente en todo el VI. En presencia de BCRI la secuencia de despolarizacin es anormal; se despolariza primero la porcin inferior derecha del septum, seguido de las otras porciones de VD y posteriormente el impulso atraviesa la pared septal para llegar a la pared libre del VI. El septum se contrae antes que la pared libre del VI. Como resultado se producen alteraciones en los volmenes y las presiones transeptales, reduciendo la contribucin de la pared septal al rendimiento del VI. La disincrona intraventricular determina: aumento de la regurgitacin mitral, retrasos en los eventos sistlicos y diastlicos del VI y reduccin del tiempo de llenado diastlico. (28)9 Todo esto conduce a un mayor remodelado y por lo tanto un mayor deterioro del rendimiento cardaco; as se cierra un crculo vicioso donde la disincrona ventricular contribuye a la progresin de la IC acelerando el remodelamiento ventricular.
27) Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398-405. 28) Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of left bundle branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1991;66:443-7. 29) Yu C-M, Chau E, Sanderson JE, et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved chronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. circulation 2002;105:438-45. 30) Burri H, Lerch R. Echocardiography and patient selection for cardiac resynchronization therapy: A critical appraisal. CONTEMPORARY REVIEW. Heart Rhythm 2006;3:474-479
9

28) Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of left bundle branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1991;66:443-7.

12

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Muerte sbita en la insuficiencia cardaca La mortalidad en la IC se debe esencialmente a la progresin de dicha enfermedad o a muerte sbita cardiaca (MSC), de los cuales ms del 75% est asociado a arritmias ventriculares. Las arritmias ventriculares son un hallazgo comn en la IC y se conoce desde hace tiempo que es un factor de riesgo de MSC. La prevalencia de extrasstoles ventriculares o duplas es del 78% y de taquicardia ventricular no sostenida del 45%. Las condiciones que conducen a desencadenar arritmias que determinan MSC como la taquicardia ventricular (TV) o fibrilacin ventricular (FV) pueden desarrollarse durante el curso de la cicatrizacin de una lesin miocrdica. El requisito ms importante es la muerte de los miocitos, con la formacin de cicatrices, alteraciones de la geometra de la cmara, as como el remodelamiento elctrico y anatmico que constituyen el sustrato para dichas arritmias. (*) Los principales factores desencadenantes son: Cardiopata isqumica Miocardiopata dilatada Miocardiopata hipertrfica Trastornos del SNA y electrolticos en IC

En pacientes con IC, la frecuencia de MSC es mayor que en cualquier otro grupo definible de pacientes en medicina cardiovascular Dr. Milton Packer, 1985 TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA La TRC busca restablecer de forma artificial la secuencia de activacin miocrdica normal que se ha perdido en la IC. Este efecto se logra con la utilizacin de un MP que adems de sus tpicos electrodos colocados en aurcula y VD, cuenta con un tercer electrodo que estimula la pared libre del VI.

Componentes del sistema El MP es un dispositivo que se implanta en la regin pectoral, en un bolsillo subcutneo o submuscular que por medio de un sistema de electrodos entra en contacto con el miocardio. Este dispositivo tiene la capacidad de sensar la actividad elctrica del corazn y estimular el miocardio en el caso que esta falte. Generador: Est compuesto en su parte externa, por una carcasa fabricada de titanio, sellado que tiene como funcin proteger los componentes internos y funcionar como antena (estimulacin y sensado unipolar). En su interior se encuentran los circuitos integrados de sensado y estimulacin, circuito de 13

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

comunicacin con el programador externo, el amplificador de voltaje y la batera de litio. Sistema de electrodos: Encargado de recoger las seales endocavitarias producidas por la actividad elctrica y es el medio a travs del cual el dispositivo estimula o se inhibe frente a la actividad intrnseca del corazn. El extremo distal del electrodo constituye el aparato de anclaje que puede ser: de fijacin activa, mediante un tirabuzn metlico retrctil o tornillo de fijacin, o de fijacin pasiva, mediante aletas fijadoras del mismo material que la cubierta del catter. Estos actualmente poseen en su extremo distal medicacin antiinflamatoria de liberacin progresiva (esteroides) Los electrodos van posicionados: En el endocardio de la aurcula derecha (AD) alta (orejuela derecha, septum interauricular, pared anterior o anterolateral) En el endocardio interventricular) del VD (pex, tracto de salida o septum

En el epicardio del VI (por el sistema venoso coronario, toracotoma o toracoscopa) (31)10 Tcnicas de implante Como tcnica de implante se realiza casi exclusivamente por va transvenosa, cuyo acceso se obtiene por medio de puncin de vena subclavia o diseccin de vena ceflica y el lugar de eleccin para el implante del dispositivo es el lado izquierdo, ya que se facilita el acceso al seno coronario. El primer paso para la colocacin del electrodo del VI es la canulacin del seno coronario (SC) con un catter gua. Se dispone de diversos sistemas, cada uno con diferentes curvas para adaptarse a la anatoma especfica de cada paciente. Para localizar el ostium puede inyectarse contraste radiopaco por el catter gua, luego de cateterizado, la flebografa del SC es indispensable para conocer la anatoma venosa de cada paciente, dadas las grandes diferencias interindividuales. Es recomendable implantar el electrodo en la regin lateral del VI, (vena afluente lateral o posterolateral) ya que sta parece ser la posicin que ofrece mayor beneficio hemodinmico y mayor grado de desincronizacin. (32)11 Pueden emplearse catteres con curva distal fija, con curva preformada (doble curvatura distal) y sistemas similares al over the wire de los catteres de angioplastia, con un lumen interno por el cual se desplaza una gua metlica (cuerda de piano).Una vez implantado el electrodo
10

31. Liliana Gonzalez et al. Practicas cardiolgicas. 1a Ed. Olivos: Ediciones Mdicas Internacionales, Edimed 2006. (*) Pablo Alvarez Rocha Gabriela Ormaechea, Insuficiencia cardiaca, Oficina del libro UDELAR edicin 2011 Montevideo
11

32) Curnis A, Neri R, Mascioli G, Cesario AS. Left ventricular pacing lead choice based on coronary sinus venous anatomy. Eur Heart J. 2000: Suppl J;J31-5. 33) Consenso sobre la terapia de Resincronizacin Cardaca. Rev. Esp Cardiol. 2005;5(Supl B):3-11. - Vol.5 Nm. Supl.B

14

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

ventricular izquierdo se debe proceder a la medicin de los umbrales de estimulacin, la impedancia del electrodo y la amplitud de la onda intrnseca. Se consideran aceptables umbrales de estimulacin < 2,5 voltios a 0,5 ms, aunque no es infrecuente obtener valores superiores. Debe comprobarse la ausencia de estimulacin frnica. (33) Indicaciones Clase I 1. Pacientes con IC avanzada, en CF III o IV estable con tratamiento mdico optimo, FEVI 35%, ritmo sinusal (RS), QRS 120 ms. (Nivel de evidencia A). Clase IIa 1. Pacientes con MP definitivo (en RS o FA) que en su evolucin presentan sntomas de IC y deterioro progresivo de la FEVI 40%) de causa no corregible y atribuible a estimulacin del VD (con estimulacin durante la mayor parte del tiempo). (Nivel de evidencia C). 2. Pacientes con IC avanzada en CF III-IV estable (NYHA), FEVI 35% a pesar del tratamiento mdico optimo, con indicacin de MP y necesidad de estimulacin en el VD durante la mayor parte del tiempo. (Nivel de evidencia C). 3. Pacientes con IC avanzada en CF III o IV estable (NYHA) con tratamiento mdico optimo, FEVI 35%, FA, QRS 120 ms. Para obtener los beneficios de la TRC en estos pacientes, se debe lograr una estimulacin biventricular 90% mediante enlentecimiento farmacolgico de la conduccin por el nodo AV o su ablacin con radiofrecuencia. (Nivel de evidencia B). Clase IIb 1. Pacientes con IC en CF I o II (NYHA), FEVI 35% a pesar del tratamiento mdico optimo, con indicacin de MP y necesidad de estimulacin en el VD durante la mayor parte del tiempo. (Nivel de evidencia C). Clase III 1. Pacientes con IC en CF III-IV sin tratamiento mdico ptimo. 2. Pacientes con sntomas avanzados de IC que tengan una causa reversible de esta. 3. Pacientes con IC terminal o expectativa de vida < 1 ao. (34)12
12

34 Consenso de marcapasos y resincronizadores Consenso Argentino SAC. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA / VOL 77 N 4 / JULIO-AGOSTO 2009

15

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Programacin La programacin adecuada de estos dispositivos es clave para optimizar su funcionamiento y los beneficios hemodinmicos. Adems de los parmetros habituales que se programan en un MP convencional (Frecuencia bsica y mxima, amplitud, ancho de pulso, sensibilidad, etc.) los dispositivos para TRC presentan parmetros programables que tienden a optimizar las sincronicidad cardaca y aprovechar al mximo esta terapia para obtener los resultados esperados. Estos parmetros son: Intervalo e histresis AV (+/-) Secuencia de activacin ventricular. (VI-VD o VD-VI) Intervalo de estimulacin interventricular (V-V) Intervalo AV/PV (optimizado por Ecocardiografa o biosensores)

El intervalo AV optimo debe tener una duracin menor al intervalo PR propio del paciente aunque este presente una conduccin AV fisiolgica con un intervalo PR normal. Esto se debe a que para una TRC efectiva es necesario una estimulacin biventricular constante (BVp 100%). Tambin resulta efectivo programar histresis AV, para asegurar la captura ventricular en ritmos sinusales elevados. Se programa tambin el intervalo AV/PV a la mitad del intervalo PR fisiolgico pudiendo de esta forma, mejorar la sincronicidad cardiaca y el volumen minuto en pacientes con FEVI < 30%. El intervalo AV/PV ptimo debe permitir que la sstole ventricular comience inmediatamente despus del pico de aumento de presin intraventricular, dado por la contraccin auricular. 31 El intervalo de estimulacin V-V suele ser igual a 0 ms, aunque en ocasiones se aconseja estimular unos milisegundos antes al VI que al VD ya que el electrodo de VI no se localiza en el lugar de mximo retraso o que la estimulacin desde una vena coronaria sea epicrdica y no desde el endocardio, como en el VD. Se ha demostrado que en algunos pacientes, la estimulacin biventricular no simultnea puede ser ms eficaz desde el punto de vista hemodinmico35. Por otro lado, el intervalo V-V ptimo y en especial, la secuencia de activacin pueden variar en cada paciente y debe ser individualizado3613, aunque la experiencia prctica al respecto es escasa. Se ha intentado determinar el
31. Liliana Gonzalez et al. Practicas cardiolgicas. 1a Ed. Olivos: Ediciones Mdicas Internacionales, Edimed 2006.
13

35) Perego GB, Chianca R, Facchini M, Frattola A, Balla E, Zucchi S, et al. Simultaneous vs. sequential biventricular pacing in dilated cardiomyopathy: an acute hemodynamic study. Eur J Heart Fail. 2003;5:30513 36) Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, Kim WY, Kristensen B, Hansen PS, et al. Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization for severe heart failure: evaluation by tissue Doppler imaging. Circulation. 2002;106:2078-84.

16

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

intervalo V-V ptimo, mediante la evaluacin de la reduccin en la duracin del complejo QRS, esto puede reducir ms de un 10% el ancho del complejo QRS. Los mtodos ecocardiogrficos resultan tericamente ms convenientes ya que se puede evaluar simultneamente la disincrona intra e interventricular. Beneficios Cuando la TRC es efectiva, se observa una reduccin en la duracin del complejo QRS, una secuencia de activacin ms cercana a la fisiolgica y un importante aumento de la FEVI y la fraccin de acortamiento del VI. Vemos tambin una importante disminucin en el ndice cardiotorcico debido a mejoras en la estructura y funcin cardaca, obteniendo as mejoras en la CF, tolerancia al ejercicio y aumento del consumo de oxgeno. A largo plazo el paciente obtiene una continua mejora de la CF, un aumento sostenido del gasto cardaco y de la fraccin de eyeccin de ambos ventrculos, esto conlleva a un aumento de la calidad de vida y una reduccin de los ingresos hospitalarios. (31)

31. Liliana Gonzalez et al. Practicas cardiolgicas. 1a Ed. Olivos: Ediciones Medicas Internacionales, Edimed 2006.

17

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo. Se revisaron 10 historias clnicas de pacientes, con implante de marcapasos biventricular, para terapia de resicronizacin cardaca (TRC) asociado o no a CDAI, con una edad promedio de 59.7 11 aos, de ambos sexos, 7(70%) hombres y 3(30%) mujeres, procedentes de la base de datos de la policlnica de control de marcapaso (PMP) y de la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardaca (UMIC), del Centro Cardiovascular, Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela, Universidad de la Republica, Montevideo, Uruguay; el cul se realiz durante el perodo comprendido entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2011. Criterios de Inclusin: 1. Todos los pacientes portadores de dispositivos de TRC, que realizan el seguimiento en las policlnicas de la UMIC y PMP del HC. 2. Pacientes portadores de asociado a TRC (CDAI-TRC) Criterios de Exclusin: 1. Pacientes portadores de dispositivos de TRC que no realizan su seguimiento en las policlnicas de la UMIC o PMP del HC. 2. Pacientes que no se encuentra documentado en su historia clnica las diferentes variables en estudio. En la base de datos de la policlnica de la UMIC y PMP, cada paciente cuenta con su historia clnica y una planilla actualizada en cada consulta y/o control de dicho dispositivo; en la que figuran los datos necesarios para nuestro trabajo. En primer lugar se revisaron las historias clnicas en ambas policlnicas en el perodo de tiempo establecido (1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2011), efectundose la seleccin de la muestra de estudio; definidas en los criterios de inclusin. Finalmente se dise una planilla de recoleccin de datos (Excel), para determinar la eficacia de la TRC, mediante el anlisis de diferentes variables pre y post implante del dispositivo. Definicin de variables: Datos antropomtricos: Sexo, Edad (aos) Etiologa Miocardiopata Dilatada Cardiopata Isqumica Cardiopata Hipertensiva 18 cardiodesfibirilador automtico implantable

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Tiempo transcurrido desde el implante Fecha de Implante

Valor de la FEVI (%) Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. Duracin del complejo QRS (mseg.) del ECG Clase funcional. Es la clasificacin funcional de la New York Heart Association, que se realiza a travs del interrogatorio mdico: Clase I: Cardiopata que no limita la actividad fsica habitual del paciente. Clase II: Limitacin leve, confortable en reposo pero la actividad habitual le provoca sntomas. Clase III: Limitacin marcada, la actividad fsica menor a la habitual le provoca sntoma. Clase IV: Sntomas en reposo, la realizacin de cualquier actividad aumenta el disconfort.

Anlisis estadstico Las variables cuantitativas se expresaron como media () 1 desviacin estndar ( 1 DE); las variables cualitativas se expresaron como porcentajes (%). Las diferencias entre grupos de variables cualitativas se analizaron mediante el test Chi-cuadrado de Pearson (X2). Se utiliz para la comparacin de variables cuantitativas la prueba t de Student para muestras independientes. Se consider significativo un valor de p < 0,05. El anlisis estadstico se realiz con el paquete estadstico SPSS (versin 17.0; SPSS Statistical Package for the Social Sciences) Inc., Chicago, IL, EEUU).

19

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

RESULATDOS
Se revisaron 10 historias clnicas de pacientes con TRC, con una edad promedio de 59.7 11,8 aos, de ambos sexos, 7(70%) hombres y 3(30%); rango de edad entre 40 y 77 aos. La etiologa de la Miocardiopata era isqumica en 4 (40%) pacientes, Dilatada en 4 (40%) e hipertensiva en 2 (20%). 8 (80%) pacientes se hallaban en clase funcional III y 2 (20%) en clase funcional IV, en el momento de la indicacin de la terapia de resincronizacin. El mayor porcentaje de implantes se realiz en el periodo 2009-2010 con un total de 5(50%) pacientes; del total de dispositivos implantados en 7 (80%) pacientes fueron MP tricamerales y 3(20%) CDAI+TRC. Tabla 1: Caractersticas demogrficas y clnicas de la poblacin en estudio Variable Sexo Masculino Femenino Etiologa C*. isqumica C*. Hipertensiva MCD** Clase Funcional CF III CFIV Ao de Implante 2005-2006 2007-2008 2009-2010 2011-20112 Tipo de dispositivo MP+TRC CDAI+TRC 8 2 80 20 1 2 5 2 10 20 50 20 8 2 80 20 4 2 4 40 20 40 7 3 70 30 N de pacientes Porcentaje (%)

*C. Cardiopata; MCD** Miocardiopata Dilatada;MP Marcapaso. Cardiodesfibrilador Implantables.

20

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Tabla 2: Resultados de variables cuantitativas (FEVI%, QRS) pre y post implante de la TRC Parmetro PrePostValor t (IC del p s implante implante 95%) FEVI (%) QRS (mseg) 19,23,7 19624,1 39.012,6 12916,6 4,19 (9,1-30,5) 11,2 (53,5-80,5) 0,002 <0,000 5

En cuanto a las variables cuantitativas pre y post implante del dispositivo de TRC, expresadas en la tabla 2, se observ que hubo diferencias estadsticamente significativa entre la FEVI% Pre y Post Implante (19.2 3.7% vs 39.0 12.6%) (IC del 95% 9.1-30.5; t = 4.19); p = 0.002 (Grfico 1) Al comparar la duracin del complejo QRS (mseg.) del ECG, se encontr diferencias significativas entre el pre y post-implante, 196 24.1 mseg. versus 129 16.6 mseg. La diferencia fue de 67 mseg (IC de 95% de 53.5-80.5; t = 11,2) p = <0.0005. (Grfico 2) Tabla 3: Relacin entre la clase funcional pre y post implante. Clase Funcional Post-Implante (NYHA) CF I Clase Funcional Pre-Implante (NYHA) CF III CF IV Total 1 6 5 (62,5%) (50%) (60%) CF II 3 (37,5%) 1 4 (50%) (40%) Total 8 (100%) 2 (100%) 10 (100%)

En cuanto a la relacin entre la CF pre y post implante, observamos diferencias, aunque no significativas (p 0,45 NS), 5 (62%) pacientes que se encontraban en CF III mejoraron su capacidad funcional y pasaron a una CFI; y los 3 (37,7%) pacientes restantes a CFII.

Grfico 1. FEVI% pre vs. FEVI% post implante 21

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Grafico 1: Diagrama de cajas: Distribucin de la mediana de la FEVI% pre y post implante, en una muestra de 10 pacientes con TRC. Los valores de FEVI% preimplante obtenidos son: una mediana de 19,9%, un mnimo de 14% y un mximo de 25 %. En cuanto a la FEVI% post implante se obtuvieron: una mediana de 39%, un mnimo de 22% y un mximo de 68%.

Grafico 2. Duracin del QRS en mseg. pre vs. post implante

Grafico 2: Diagrama de cajas: Distribucin de la mediana de la duracin del QRS pre y post implante, en una muestra de 10 pacientes con TRC. Los valores del QRS pre-implante obtenidos son: una mediana de 196 mseg., un mnimo de 140 mseg. y un mximo de 220 mseg. En cuanto al QRS post implante se obtuvieron: una mediana de 129 mseg., un mnimo de 100 mseg. y un mximo de 160 mseg.

22

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

CONCLUSIONES
Los resultados revelaron un importante efecto beneficioso de la TRC en pacientes con IC, desde el punto de vista clnico y del remodelado ventricular en pacientes con insuficiencia cardaca.

La presente serie de pacientes con IC, muestra que la TRC mejora la funcin ventricular, incrementando significativamente la FEVI.

La duracin promedio del notablemente con la TRC.

complejo

QRS

basal

se

redujo

No se observ diferencias significativas entre la CF y la TRC, sin embargo muestra una tendencia de los pacientes a mejorar su capacidad funcional evaluados a travs de la clasificacin de la NYHA post implante.

BIBLIOGRAFIA
23

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

1) De Teresa PA, Chamorro JL. An even more physiological pacing: changing the sequence of ventricular Activation. Vienna: Proceedings, VIIth World Symposium of Cardiac Pacing, 1983; p. 95-100. 2) Hochleitner M, Hortnagl H, Ng CK, Hortnagl H, Gschnitzer F Zechmann W. Usefulness of physiologic dual-chamber pacing in drug resistant idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1990;66:198-202. 3) Linde C, Gadler F, Edner M, Nordlander R, Rosenqvist M, Ryden L. Results of atrioventricular synchronous pacing with optimized delay in patients with sever congestive heart failure. Am JCardiol 1995;75:919-2 4.) Gold MR, Feliciano Z, Gottlieb SS, Fisher ML. Dual-chamber pacing with a short atrioventricular delay in congestive heart failure: a randomized study. J Am Coll Cardiol 1995;26:967-7 5.) Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, Gras D, Backdach H, Mundler O, et al. Multisite pacing for end-stage heart failure: early experience. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19:1748-5 6.) Leclercq C, Kass D. Retiming the failing heart: principles and current clinical status of cardiac resynchronization. J Am Coll Cardiol 2002;39:194-201 7.) Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, Mansourati J, Munier S, Boschat J, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997;96:3273-7 8.) Leclercq C, Cazeau S, Le Breton H, Ritter P, Mabo P, Gras D, et al. Acute hemodynamic effects of biventricular DDD pacing in patients with end-stage heart failure. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1825-31 9.) Zardini M, Tritto M, Bargiggia G. The InSync Italian Registry: analysis of clinical outcome and considerations on the selection of candidates to left ventricular resynchronization. Eur Heart J 2000;2:J16-22. 10.) Huth C, Friedl A, Klein H, Auricchio A. Pacing therapies for congestive heart failure considering the results of the PATH-CHF study. Z Kardiol 2001;90(Suppl 1):10 11.) Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873-80. 12.) Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, et al. Longterm benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STImulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-8. 13.) Abraham WT. Rationale and desing of a randomized clinical trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with advanced heart failure: the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). J Card Fail 2000;6:369-80. 14.) Thackray S, Coletta A, Jones P, Dunn A, Clark AL, Cleland JGF. Clinical trials update: Highlights of the Scientific Sessions of Heart Failure 2001, a meeting of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. CONTAK-CD, CHRISTMAS, OPTIME-CHF. Eur J Heart Fail 2001;3:491-4. 15) Saxon LA, Boehmer JP, Hummel J, Kacet S, De Marco T, Naccarelli G, et al. Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: two prospective randomized trials. Am J Cardiol 1999;83:D120-3. 16)Bradley D, Bradley E, Baughman K, Berger R, Calkins H, Goodman S, et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure. A metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA 2003;289:730-40. 17)Cardiologa Braundwalds; 17. 652 24

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

18)Revista espaola de cardiologa 2006:6 (supl F) 2-8 19)Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1995 y Asociacin Americana del Corazn, AHA). 20)Segundo consenso uruguayo de IC, Suplemento de la revista Noticias, rgano oficial del Sindicato Mdico del Uruguay (SMU); Setiembre 2004 20)Segundo consenso uruguayo de IC, Suplemento de la revista Noticias, rgano oficial del Sindicato Mdico del Uruguay (SMU); Setiembre 2004 21) Cowie MR, Mosterd A, Wood DA et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J. 1997; 18:208-225 22) Katz AM: Heart Failure. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000 23)Cohn JN: Structural basis for heart failure: Ventricular remodeling and its pharmacological inhibition (editorial; comment) Circulation 91:2504-2507,1995 24)Grossman W, Jones D, McLuarin LP: Wall stess and patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 56:56,1975 25) Anversa P, Ricci R, Olivetti G: Cuantitative structural analyces of the myocardium during physiologic growth and induced cardiac hypertrophy: A review. J Am Coll Cardiol 7:1140,1984 26) Katz AM. Cytoskeletal abnormalities in the failing heart: out on a limb? Circulation 2000;101 (23):2672-3. 27) Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398-405. 28) Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of left bundle branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1991;66:443-7. 29) Yu C-M, Chau E, Sanderson JE, et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved chronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation. 2002;105:438-45. 30) Burri H, Lerch R. Echocardiography and patient selection for cardiac resynchronization therapy: A critical appraisal. CONTEMPORARY REVIEW. Heart Rhythm 2006;3:474-479 31. Liliana Gonzalez et al. Practicas cardiolgicas. 1a Ed. Olivos: Ediciones Mdicas Internacionales, Edimed 2006. 32) Curnis A, Neri R, Mascioli G, Cesario AS. Left ventricular pacing lead choice based on coronary sinus venous anatomy. Eur Heart J. 2000: Suppl J;J31-5. 25

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

33) Consenso sobre la terapia de Resincronizacin Cardaca. Rev. Esp Cardiol. 2005;5(Supl B):3-11. - Vol.5 Nm. Supl.B 34 Consenso de marcapasos y resincronizadores Consenso Argentino SAC. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA / VOL 77 N 4 / JULIO-AGOSTO 2009 35) Perego GB, Chianca R, Facchini M, Frattola A, Balla E, Zucchi S, et al. Simultaneous vs. sequential biventricular pacing in dilated cardiomyopathy: an acute hemodynamic study. Eur J Heart Fail. 2003;5:305-13 36) Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, Kim WY, Kristensen B, Hansen PS, et al. Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization for severe heart failure: evaluation by tissue Doppler imaging. Circulation. 2002;106:2078-84. 37) Pablo Alvarez Rocha Gabriela Ormaechea, Insuficiencia cardiaca, Oficina del libro UDELAR edicin 2011 Montevideo 38) Revista Uruguaya de Cardiologa 2006; 21

26

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

ANEXOS

Anexo 1. Sexo
Sexo Value Standard Attributes Position Label Type Format Measurement Valid Values 1 2 1 Sexo Numeric F8 Nominal Masculino Femenino 7 3 70,0% 30,0% Count Percent

Anexo 2. Edad
Edad Value Standard Attributes Position Label Type Format Measurement N Valid Missing Central Tendency and Dispersion Mean Standard Deviation Percentile 25 Percentile 50 Percentile 75 2 Edad Numeric F8 Scale 10 0 59,70 11,176 57,00 62,00 66,00

Anexo3. Tabla Diagnstico 27

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Diagnostico Value Standard Attributes Position Label Type Format Measurement N Valid Missing Central Tendency and Dispersion Mean Standard Deviation Percentile 25 Percentile 50 Percentile 75 Labeled Values 1 3 Diagnostico Numeric F8 Scale 10 0 2,00 ,943 1,00 2,00 3,00 Cardiopata Isqumica 2 Cardiopata Hipertensva 3 Miocardiopata Dilatada 4 40,0% 2 20,0% 4 40,0% Count Percent

Anexo Tabla 4. Ao de implante

Ao de Implante Value Standard Attributes Position Label 4 Ao del Implante Type Format Measurement Valid Values 1 2 3 4 Numeric F8 Ordinal 2005-2006 2007-2008 2009-2010 2011-2012 1 2 5 2 10,0% 20,0% 50,0% 20,0% Count Percent

Anexo 5. Asociacin de variables cuantitativas Prueba t de Student para FEVI% 28

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Paired Samples Statistics Mean FEVI Pre-Implante FEVI Post-Implante 19,20 39,00 N 10 10 Std. Deviation 3,676 12,623 Std. Error Mean 1,162 3,992

Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval of the Std. Mean Deviation Pair 1 FEVI PostImplante - FEVI Pre-Implante 19,800 14,950 Std. Error Mean 4,728 Difference Lower 9,105 Upper 30,495 t 4,188 Df 9 Sig. (2tailed) ,002

Anexo 6. Variables cuantitativas Prueba t de Student para QRS

Paired Samples Statistics Mean Pair 1 Duracin del QRS Pre (mseg) Duracin del QRS Post (mseg) 129,00 10 16,633 5,260 196,00 N 10 Std. Deviation 24,129 Std. Error Mean 7,630

29

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval of the Std. Mean Deviation Pair 1 Duracin del QRS Pre (mseg) - Duracin del QRS Post (mseg) 67,000 18,886 Std. Error Mean 5,972 Difference Lower 53,490 Upper 80,510 t 11,219 df 9 Sig. (2tailed) ,000

Anexo 7: Tabla clase funcional

CFPre Value Standard Attributes Position Label 9 Clase Funcional Pre-Implante Type Format Measurement Valid Values 1 2 3 4 Numeric F8 Ordinal I II III IV 0 0 8 2 ,0% ,0% 80,0% 20,0% Count Percent

30

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

CFPost Value Standard Attributes Position Label 10 Clase Funcional Post-Implante Type Format Measurement Valid Values 1 2 3 4 Numeric F8 Ordinal I II III IV 6 4 0 0 60,0% 40,0% ,0% ,0% Count Percent

31

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

INDICE

Resumen Introduccin Objetivos Marco terico Inicios de la estimulacin como tratamiento 4.

2.

5.

6. 32

Terapia de resincronizacin en pacientes con insuficiencia cardiaca

Estudios sobre la TRC Insuficiencia cardiaca Terapia de resincronizacin Material y Mtodos Resultados Conclusiones Bibliografa Anexos

6. 10. 14. 19. 21. 25. 26. 28.

33