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Caso confirmado de Hansenase: pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer poliquimioterapia:leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo (s) com espessamento neural; baciloscopia positiva.
1 Tipo de Notificao 2 - Individual
Dados Gerais
Agravo/doena
HANSENASE
Cdigo (CID10)
3 Data da Notificao
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A 3 0. 9
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4 UF | 6
5 Municpio de Notificao
Cdigo (IBGE)
Cdigo
7 Data do Diagnstico
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8 Nome do Paciente
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9 Data de Nascimento
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Notificao Individual
10 (ou) Idade
11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
12 Gestante
13 Raa/Cor
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica 1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15
16 Nome da me
17 UF |
18 Municpio de Residncia
Cdigo (IBGE)
19 Distrito Cdigo
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21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1
Dados de Residncia
20 Bairro 22 Nmero
25 Geo campo 2
27 CEP
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28 (DDD) Telefone
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32 Ocupao
N de Leses 33 Cutneas
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34 Forma Clnica
1-I 2-T 3-D 4-V 5 - No classificado
36 N de Nervos afetados
Atendimento
38 Modo de Entrada
1 - Caso Novo 2 - Transferncia do mesmo municpio (outra unidade) 3 - Transferncia de Outro Municpio ( mesma UF ) 4 - Transferncia de Outro Estado 5 - Transferncia de Outro Pas 6 - Recidiva 7 -Outros Reingressos 9 - Ignorado
Dados Lab.
40 Baciloscopia
1. Positiva 2. Negativa 3. No realizada 9. Ignorado
Tratamento
Med. Contr.
Observaes adicionais:
Investigador
Nome
Hanseniase
03/01/2008
COREL
MR 2008
SVS
30/10/2007
A - ANO M - MESES
TEMPO DE RESIDNCIA
A - ANO M - MESES
3- ULCERADA
4- NO-REALIZADA
9- IGNORADA
NDICE BACILOSCPIO: __________ (escala logartmica de Ridley) HISTOPATOLOGIA 1- I 2- T 3- D 4- V 5- OUTROS RESULTADOS 6- NO -REALIZADA 9- IGNORADA
AVALIA O DE INCAPACIDADE
GRAU
GRAU MXIMO DE P Sinais e ou Sintomas Nenhum problema nos ps devido hansenase Presena de anestesia sem deformidade ou leso visvel
- leses trficas e/ou leses traumticas
GRAU MXIMO DE OLHO D E Sinais e ou Sintomas Nenhum problema nos olhos devido hansenase Sensibilidade corneana diminuda ou ausente - lagoftalmo e / ou ectrpio - triquase - opacidade corneana central - Acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6 metros - no-avaliada OE
ANOTAR GRAU
ZERO I
nas mos devido hansenase Presena de anestesia sem deformidade ou leso visvel
- leses trficas e/ou leses traumticas
- garras
II
- reabsoro - mo cada
NO AVALIADA
- no-avaliada
- no-avaliada
ANOTAR GRAU
NMERO DE CONTATOS REGISTRADOS: IDADE SEXO TEMPO RESID. C/DOENTE PARENTESCO N DE CICATRIZES DE BCG
NOME