Conceptos bsicos en Traumatologa infantil. Epidemiologa. Tratamiento cerrado de las fracturas. Tratamiento abierto de las fracturas.

Remodelamiento de fracturas mal consolidadas

J. Gasc Gmez de Membrillera*, J. Gasc Adrien**, A. Barra Pla***
*Jefe de Seccin. Unidad de COT Infantil. Hospital Clnico Universitario. Facultad de Medicina. Departamento de Ciruga. Valencia. **Mdico Residente. Servicio de COT. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. ***Mdico Residente. Servicio de COT. Hospital Clnico Universitario. Valencia

Resumen

Palabras clave

El esqueleto del nio presenta caractersticas anatmicas, fisiolgicas y biomecnicas que lo diferencian del adulto y hacen posible que aparezcan fracturas especficas que slo aparecen en ellos, tal como la fractura en rodete, tallo verde y deformidad plstica. El estudio epidemiolgico nos muestra que el 80% de las fracturas se dan en mayores de 6 aos, localizndose el 70% de ellas en el miembro superior y siendo las causas ms frecuentes la cada casual en edades precoces y las lesiones deportivas, con un 30%, en nios mayores de 6 aos. El tratamiento cerrado es desde tiempos clsicos el de eleccin y, tras las maniobras de reduccin, la inmovilizacin en vendaje enyesado es el mtodo ms utilizado. Se analizan los tipos, ventajas e inconvenientes. El tratamiento abierto quedara limitado a fracturas que requieren reducciones anatmicas, fracturas asociadas a otras lesiones viscerales o polifracturados y aqullas en las que representara una clara ventaja respecto al tratamiento cerrado. La remodelacin de fracturas mal consolidadas es un fenmeno relativamente frecuente al utilizar el mtodo cerrado. Se analizan sus tipos, causas y los factores que contribuyen a su correccin. Fracturas; Tratamiento cerrado; Tratamiento abierto; Fracturas mal consolidadas; Nios.

Abstract

Key words

BASIC CONCEPTS IN CHILD TRAUMATOLOGY. EPIDEMIOLOGY. CLOSED TREATMENT OF FRACTURES. OPEN TREATMENT OF FRACTURES. REMODELING OF POORLY CONSOLIDATED FRACTURES The skeleton of a child has anatomic, biomechanical and physiological characteristics that differentiates it from the adult skeleton and that make possible typical fractures that appear only on the children, such as the buckle fracture, the green sitck fracture and the plastic deformity. The study of population show that the 80% of all the fractures on children are in older than 6 years, 70% of them in the upper limb and the 30% in the rest of the skeleton. The most frequent cause of this fractures are the casual falling in children less than 6 years old and the sport injuries in older than 6 years. Closed treatment is the treatment of choice since the beginning of the times and after the reduction the cast is the most frequently system used for maintaining the reduction. We analysed the types, the advantages and disadvantages of this treatment. The open treatment should be limited to the fractures that requires anatomic reduction, fractures associated with other internal injuries or those fractures where this treatment would represent a clearly advantage to the closed treatment. Remodelling of fractures bad consolidated is a disadvantage more frequent with the closed treatment. We analysed the types, aetiology and the factors that contributes to its correction. Fractures; Closed treatment; Open treatment; Malunited fractures; Children.

Pediatr Integral 2002;6(6):535-546.

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INTRODUCCIN El hueso del nio tiene caractersticas anatmicas, fisiolgicas y biomecnicas diferentes a los del adulto y esto determinar que las fracturas tengan aspectos clnicos y radiogrficos diferentes y, por tanto, que evolucionen de forma tambin ms favorable, justificando que el tratamiento sea cerrado en la mayora de ellas. Las fracturas de los nios difieren de las de los adultos debido principalmente a que los huesos en aqullos tienen diferencias estructurales y anatmicas, fisiolgicas y biomecnicas que hacen posible que aparezcan determinados tipos de fracturas que entraan no solamente problemas diagnsticos especficos, sino que adems, en la mayora de casos, los planteamientos de los tratamientos sean diferentes a los utilizados en el adulto. Por esto, la clsica frase de que los nios no son precisamente adultos pequeos sera plenamente aplicable aqu. Las diferencias con el hueso adulto sern: Diferencias anatmicas a) Presencia de cartlagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel y dos hechos posibles. Uno de ellos, de mal pronstico, por aparicin de una deformidad progresiva; el otro, la correccin por remodelamiento de una fractura viciosamente consolidada. b) Periostio grueso, osteognicamente activo y bien vascularizado, fcilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante

cuando su rotura no es completa. c) Estructura sea ms porosa y mejor vascularizada, especialmente en las metfisis, lo que hace que sean raras la pseudoartrosis y retardos de consolidacin en el nio. Las consolidaciones sern igualmente rpidas, lo cual lleva a un riguroso control radiogrfico de las fracturas en las dos primeras semanas, puesto que luego ser difcil su correccin por manipulacin. d) Presencia de epfisis sin osificar que, segn la edad del nio y en determinadas localizaciones, plantean problemas diagnsticos radiolgicos ante una fractura. Diferencias fisiolgicas a) Crecimiento y remodelacin sea muy activos, siendo comn la correccin espontnea de algunas fracturas mal consolidadas. b) Consolidacin rpida de las fracturas, con perodos de inmovilizacin ms cortos que en el adulto. c) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente un cartlago de crecimiento. Diferencias biomecnicas a) Hueso con diferente coeficiente de elasticidad y, por tanto, con posibilidad de sufrir mayor deformidad elstica que el adulto, pudiendo incluso llegar a producirse incurvaciones plsticas. b) Los ligamentos suelen tener ms resistencia a su rotura que los cartlagos de crecimiento. Luego, siempre hay que tener presente que es ms frecuente durante el perodo de crecimiento la fractura fisaria que el esguince.

EPIDEMIOLOGA La epidemiologa es un problema importante para la salud pblica. Los traumatismos en la infancia siguen siendo la primera causa de muerte y un 20% de los mismos son fracturas. La mayor parte de las fracturas en la infancia se producen despus de los 6 aos de edad. Las fracturas ms frecuentes se producen en el miembro superior (50%) y la causa ms probable, aunque depende de la edad, ser globalmente el accidente domstico y el deportivo. Entre el 15 y el 20% de ellas, se va a afectar el cartlago de crecimiento, pudiendo ensombrecer el pronstico. Los accidentes traumticos en los nios siguen siendo la primera causa de muerte y se estima que un 20% de los mismos son fracturas. Aumentan linealmente con la edad, pudiendo aparecer ya desde el momento del nacimiento como fracturas obsttricas, y segn la edad varan las causas de las mismas (Fig. 1). La posibilidad de que un nio sufra una fractura a lo largo de su perodo de crecimiento es mayor en nios (42%) que en nias (27%). Aproximadamente, el 80% de las fracturas se producen despus de los 6 aos (Fig. 2). Las fracturas del miembro superior son ms frecuentes que en el inferior. En el miembro superior, las fracturas ms frecuentes seran: la distal del radio, seguida por las fracturas de las falanges de los dedos y, ya con menor frecuencia, la clavcula, carpo, metacarpo y porcin distal del hmero (Tabla I). Los

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politraumatizados se produciran en el 3,6% de los casos, siendo la ms frecuente asociacin el traumatismo de crneo y los miembros. La causa ms frecuente en nios menores de 6 aos es la cada casual, pero analizando el tipo de actividad es el accidente domstico (80%), le sigue el accidente deportivo, debido al auge de dicha actividad durante la etapa escolar, posteriormente las cadas en el propio centro escolar, y siendo el menos frecuente el accidente en la va pblica. Los nuevos dispositivos para los juegos de los nios, tales como: bicicletas, tablas, patines en lnea, que tienen especial riesgo, son frecuente causa de fractura. Mencin especial por sus posibles complicaciones son las fracturas que afectan a la fisis o cartlago de crecimiento, que suponen aproximadamente entre el 15 y el 20% de todas las fracturas, siendo ms frecuentes durante las ltimas etapas de la adolescencia y predominan las localizadas en el miembro superior. CLASIFICACIN Y TIPOS DE FRACTURA El hueso infantil al fracturarse puede afectar el trazo al cartlago de crecimiento. Cuando no lo hace, debido a las caractersticas especiales ya enunciadas, puede sufrir fracturas especficas que slo se dan en la infancia y que requieren por tanto tambin maniobras de tratamiento especiales. stas sern las fracturas en rodete, tallo verde y la incurvacin plstica diafisaria. Cuando el agente traumtico

Nmero pacientes 35 30 25 20 15 10 5 0 1 29 24 24 25 14
Colegio Aire libre

21
Maltrato INF obsttricas

16 17 16 17
Cada casual Acc. domstico

16
Deporte Trfico

3 2

10 11 12 13 14

n=234 pac.

Edades en aos

FIGURA 1. Grfico de frecuencia de fracturas y edad sobre 234 fracturas revisadas en nuestro centro hospitalario. Su frecuencia es mayor cuando nos acercamos a la adolescencia y sus causas tambin varan segn las edades de los nios.

N de casos 120 100 80 60 40 20 0 Edades 0a2 3a5 6 a 11 ms de 11

FIGURA 2. Grfico sobre las 234 fracturas revisadas, que agrupa las fracturas por edades, mostrando que casi el 80% de las fracturas se producen en nios mayores de 6 aos.

obra con elevada energa, las fracturas en nada difieren en sus caractersticas de las que se dan en el adulto y su denominacin puede hacerse segn su localizacin, tipo del trazo de fractura o su mecanismo de produccin. Fracturas que no afectan a la fisis. Fracturas especficas de la infancia: - Fracturas en rodete, toro o caa de bamb. - Fracturas en tallo verde. - Incurvacin plstica diafisaria. Fracturas no especficas, son similares a las del adulto y pueden clasificarse a su vez segn: - Localizacin (epifisarias, metafisarias, diafisarias, fisarias).

Tabla de las fracturas ms frecuentes Distal de radio Mano Codo Clavcula Difisis del radio Difisis de la tibia Pie Tobillo Fmur Hmero Otras 23,3% 20,1% 12,0% 6,4% 6,4% 6,2% 5,9% 4,4% 2,3% 1,4% 11,6%

TABLA I. Frecuencia de fracturas segn localizacin. El 70% de ellas se producen en el miembro superior.

- Trazo (transversas, espiroideas, oblicuas, conminutas). - Mecanismo (espontneas o patolgicas, estrs o fatiga). Fracturas que afectan al cartlago fisario. Clasificacin de Salter y Harris, 1963 (Fig. 3). Clasificacin de Peterson, 1994 (Fig. 4).

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FIGURA 3. Clasificacin de las epifisiolisis segn Salter y Harris en 5 tipos: tipo I, el trazo sigue toda la fisis; tipo II, trazo fisario y metafisario; tipo III, trazo fisario y epifisario; tipo IV, trazo metafisariofisario y epifisario; tipo V, aplastamiento fisario.

FIGURA 4. Clasificacin de las epifisiolisis segn Peterson, en la que incluye dos tipos nuevos: tipos I, fracturas metafisarias cuyo trazo llega hasta la fisis y tipo VI, fracturas con prdida de la fisis. Elimina el tipo V al creer que es consecuencia y no fractura reciente.

cin proximal del hmero y, con menos frecuencia, hmero proximal, fmur distal y tibia proximal. Su mecanismo de produccin es por una compresin axial sobre el hueso, producindose una impactacin del hueso que condiciona se produzca una protusin circunferencial a dicho nivel, fracasando el hueso en la unin del tejido esponjoso con el cortical, que es mecnicamente ms dbil y de ah le viene el nombre a la fractura. La clnica nicamente ocasionar dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la regin metafisaria afecta. No existir deformidad ostensible, puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos. La exploracin radiogrfica mostrar la tpica deformidad en una o ambas corticales, en forma de rodete y una banda de hueso ms denso y escleroso que recorre toda la metfisis (Fig. 5). El tratamiento es muy simple y nicamente requiere inmovilizacin del miembro afecto durante 2 a 3 semanas, puesto que al no existir desplazamiento, tampoco se requieren maniobras de reduccin. Fractura en tallo verde Denominacin que recibe por el aspecto que adquiere el trazo de fractura, que es similar al producido cuando intentamos romper un tallo verde provocando una inflexin del mismo desde sus extremos. Su localizacin son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cbito y clavcula. En esta ltima localizacin, puede observarse como lesin obsttrica.

Tratamiento de las fracturas especficas Vara segn el tipo de fractura: Fractura en rodete o caa de bamb Fractura que recibe este nombre por recordar el aspec-

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to que forma el relieve de la cortical sea en el foco de fractura. Sus localizaciones predilectas son las metfisis, ms concretamente la unin metfiso-diafisaria. Son ms frecuentes a nivel del tercio distal del radio y ya con menor frecuencia, en la por-

El mecanismo de produccin es una inflexin de un hueso diafisario fino y su localizacin suele ser el antebrazo o la clavcula. La clnica es muy llamativa provocando deformidades grotescas en el miembro afecto (Fig. 6-A). La exploracin radiogrfica (Fig. 6-B) mostrar la intensa deformidad angular y, a nivel del trazo de fractura, una cortical que est deformada pero ntegra. El tratamiento consiste en completar el trazo de fractura; ya que, si no se hiciera, la deformidad se reproducira pesar de la inmovilizacin. Para ello, basta, bajo anestesia general, angular los fragmentos a nivel del foco de fractura hasta notar el crujido que indica este hecho. Luego se inmovilizara el miembro durante 4-6 semanas en un vendaje enyesado. Incurvacin plstica diafisaria Fractura descrita por Barton en 1821. Se trata de una deformidad que aparece en un hueso diafisario sin presentar trazo alguno de fractura visible. Son las menos frecuentes de este grupo. Se localiza en huesos diafisarios finos con corticales delgadas y su mecanismo de produccin corresponde a una causa que obra con baja energa llegando a provocar la deformidad plstica del hueso sin llegar ste, al punto de rotura. Sera con mecanismo semejante al tallo verde, pero un paso previo. En ocasiones, el mecanismo traumtico tiene mayor energa y fractura un hueso largo, tibia o radio, agotndose la misma y provocando la deformidad plstica del hueso que le acompaa en el miembro lesionado, peron y cbito.

El tratamiento suele ser expectante, pero vara segn la deformidad existente y, cuando desde el punto de vista cosmtico es inaceptable, debe corregirse la deformidad mediante maniobras de reduccin bajo anestesia general, puesto que estas deformidades, al no existir despegamientos peristicos, no remodelan la angulacin existente. La reduccin consiste en presionar sobre los extremos del hueso deformado, manteniendo una presin constante de unos 20 kilos durante unos minutos y apoyando el vrtice de la mxima deformidad sobre un fulcro hasta conseguir la correccin de la misma (Caso Clnico). En ocasiones, hay que recurrir a la osteotoma correctora y osteosntesis. Tratamiento cerrado de las fracturas no especficas El tratamiento cerrado de las fracturas en el nio sigue siendo el mtodo de eleccin debido a las caractersticas propias del hueso infantil, especialmente la capacidad proliferativa osteognica del periostio, riqueza vascular y a la perfecta tolerancia de los mtodos de inmovilizacin. Tras las maniobras de reduccin se aplican los mtodos de inmovilizacin que son el vendaje enyesado y la traccin longitudinal en el eje del miembro. Los vendajes enyesados requieren mayor vigilancia clnica en el nio que en el adulto y siempre son aconsejables controles radiolgicos para controlar desviacines secundarias de los fragmentos de la fractura. La traccin tiene escasas indicaciones quedando casi relegada a las fracturas diafisarias del fmur en nios menores de 5 6 aos.

FIGURA 5. Radiografa anteroposterior de mueca en un adolescente que muestra los hallazgos caractersticos de la fractura en rodete o caa de bamb, con la prominencia de la cortical y una lnea densa por aplastamiento trabecular en la unin metafisodiafisaria.

A FIGURA 6. A: Aspecto clnico de la intensa deformidad producida por una fractura en tallo verde, con angulacin ventral de ambos huesos del antebrazo. B: Radiografa del mismo caso mostrando la fractura de ambos huesos y cmo las corticales seas de la concavidad permanecen ntegras con deformidad plstica.

El tratamiento de las fracturas del nio tiene como objetivos fundamentales: 1. Obtener una consolidacin precoz. 2. Evitar los desplazamientos de los fragmentos una vez obtenida la reduccin. 3. Evitar la lesin y trastornos de los cartlagos de crecimiento. 4. Evitar la aparicin de complicaciones. En el nio, a diferencia del adulto, es preferible el tratamiento

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cerrado de las fracturas, quedando el quirrgico o abierto para algunas circunstancias o fracturas concretas. Los factores que llevan o justifican esta actitud son: a) presencia de un grueso periostio que ayuda a estabilizar la fractura una vez conseguida la reduccin; b) buena tolerancia de los mtodos de inmovilizacin, siendo desconocidas la rigidez articular y la atrofia por desuso; c) rpida curacin de las mismas que, por tanto, precisan tiempos cortos de inmovilizacin; d) capacidad del hueso infantil para remodelar una fractura defectuosamente consolidada, siendo innecesarias muchas veces, las reducciones anatmicas que requiere el adulto. Siempre es aconsejable, antes de proceder a la reduccin y despus de la misma, tomar constancia de las posibles alteraciones circulatorias, sensitivas y motoras en la extremidad afecta. Maniobras de reduccin. Es aconsejable la anestesia general o sedacin profunda del nio para obtener una correcta reduccin. Debe consistir en invertir el mecanismo traumtico que origin la fractura y llevar el fragmento distal a la posicin en que se encuentra el proximal. Para ello, se necesitar neutralizar las fuerzas musculares que acten sobre dichos fragmentos, as como relajar los tejidos blandos que han quedado ntegros y que rodean el foco de fractura. A veces, para conseguirlo hay que angular los fragmentos maniobra de Lambotte. Nunca deben repetirse excesivamente las maniobras de reduccin ni hacer maniobras muy forzadas para conseguir la misma. Esto debe extremarse en las fracturas que afectan al car-

tlago de crecimiento, ya que puede daarse durante dichas maniobras. Inmovilizacin. Una vez conseguida la reduccin, puede conseguirse la inmovilizacin mediante dos mtodos, el vendaje enyesado o la traccin longitudinal sobre el miembro fracturado, bien en forma percutnea o bien transesqueltica, mediante clavos transfixiantes. Vendaje enyesado: es la forma ms comn de inmovilizacin de un miembro fracturado, extendiendo el vendaje una articulacin por arriba y otra por debajo de la fractura. Puede utilizarse como inmovilizacin primaria en fracturas recientes. Consiste en un vendaje algodonado compresivo con frulas de yeso o bien yesos almohadillados circulares y completos. En este ltimo caso, debe abrirse el yeso longitudinalmente para evitar problemas vasculares. Si an as hubiera dudas al respecto, es recomendable el ingreso hospitalario del nio durante 24 48 horas para observacin. El miembro durante los primeros das debe permanecer elevado y estimular a la movilizacin de las articulaciones que quedan libres. Siempre hay que permanecer atento a la presencia de los signos de compromiso vascular del miembro: palidez, ausencia de pulso, dolor a la movilizacin distal de los dedos, parestesias o presencia de parlisis. A los 7 u 8 das, cuando desaparecen la tumefaccin y los signos inflamatorios en el foco de fractura, debe colocarse el vendaje de yeso secundario o definitivo, cuya caracterstica ser la de ser yeso circular completo, mnimo almohadillamiento con algodn y buen modela-

do del mismo. Debe realizarse control radiolgico; ya que, durante las dos primeras semanas de evolucin, son frecuentes los desplazamientos de los fragmentos y en este perodo sera fcil su correccin y no despus de este plazo de tiempo. En las fracturas que afectan al cartlago de crecimiento, la vigilancia debe prolongarse hasta un ao, por la posible lesin fisaria que pueda aparecer como complicacin, puesto que no ser aparente hasta los 6 meses de la fractura. Traccin longitudinal: puede utilizarse en forma percutnea o transesqueltica, pero sus indicaciones seran muy escasas y casi exclusivas en fracturas en miembros inferiores. Concretamente, en fracturas del fmur en nios menores de 5 aos, como inmovilizacin primaria, para posteriormente colocar vendaje enyesado, o bien en nios mayores de 5 aos de forma temporal cuando la indicacin es quirrgica y se va a realizar una osteosntesis interna. Son contraindicaciones cuando existe un traumatismo grave de crneo, hay trastornos sensitivos en dicha extremidad o existen alteraciones cutneas. Inconvenientes del tratamiento cerrado. A pesar de ser el mtodo de tratamiento ms utilizado en nios, no est exento de ciertos inconvenientes, tales como: No proporciona una inmovilizacin rgida de los fragmentos de la fractura. Siempre existe la posibilidad de desviaciones de fragmentos y consolidaciones viciosas. Puede aparecer sndrome compartimental (1%) debido a la compresin por el yeso.

 En fracturas que requieren ingreso, la prdida de escolaridad y estancia hospitalaria puede ser importante en algunas fracturas. Algunos tipos de yeso son incmodos para el nio y la familia (yesos pelvipdicos). Los vendajes enyesados exigen ser renovados con alguna frecuencia y ser vigilados de forma ms exhaustiva que los del adulto. TRATAMIENTO ABIERTO DE LAS FRACTURAS NO ESPECFICAS El tratamiento abierto de las fracturas en el nio adquiere hoy da mayor auge debido a mltiples factores fundamentalmente debidos al avance de los medios tcnicos y a la mayor gravedad de las fracturas por mayor agresividad del medio. Existen indicaciones absolutas, que son aqullas fracturas que requieren una reduccin anatmica (fracturas articulares, epifisiolisis). Otras, por estar asociadas a lesiones asociadas (crneo-enceflicas, abdominales, vasculares) y, por ltimo, en algunos casos en los que las ventajas del tratamiento abierto son superiores al cerrado (fracturas diafisarias en nios mayores de 6 aos). Los principios del tratamiento de las fracturas del nio datan de fechas recientes y los seal Walter P. Blount en 1955, quin fue un defensor a ultranza del tratamiento cerrado, en su magnfico libro Fractures in Children, que fue el primer tratado de fracturas dedicado a los nios, deca: Todas las fracturas en los nios evolucionan bien con el tratamiento no quirrgico...... Cuando fracasan los m-

todos conservadores, la utilizacin de la fijacin interna es la forma de actuar del cirujano impetuoso. Su filosofa sent las bases del tratamiento y se sigui durante toda una generacin de especialistas, pero este punto de vista ha cambiado notablemente debido a varios hechos: Gran aumento de la informacin que hace referencia a los traumatismos de los nios (revistas, libros, asociaciones). Deseo de los padres de obtener resultados buenos o perfectos. Cambios en el medio actual, tanto en locomocin como juegos (bicicletas, patines en lnea, esqu, motocicletas). Aparicin de nuevas tecnologas de imagen que hacen posible colocar osteosntesis en fracturas con abordajes mnimos, a distancia del foco de fractura y mnimo riesgo (tcnicas percutneas). Razones econmicas, al acortar los das de hospitalizacin. Aumento de las indicaciones quirrgicas por los buenos resultados obtenidos. Indicaciones del tratamiento abierto. Existen varios tipos de indicacin de reduccin abierta y osteosntesis: Indicaciones precisas o absolutas, que seran aquellas en las que no sera posible obtener una reduccin perfecta y el obtenerla es fundamental para conseguir un buen resultado: Fracturas articulares desplazadas, considerndose como tales aqullas cuyo desplazamiento sea mayor de 2 mm. Fracturas que afectan al cartlago de crecimiento y llegan hasta la articulacin

(tipos III y IV de Salter y Harris). Siempre que existan dificultades para la utilizacin del tratamiento cerrado. Polifracturados; ya que, facilita el manejo de las fracturas y del paciente. Traumatismos craneoenceflicos graves. Anomalas seas que exigen diagnstico, correccin de deformidades o riesgo de produccin de nuevas fracturas (fracturas patolgicas por tumores, osteognesis imperfecta). Interposicin de tejidos blandos en el foco de fractura, que impiden la reduccin cerrada. Siempre que el tratamiento abierto sea una ventaja sobre el cerrado, y esto es lo que ocurre en fracturas diafisarias de fmur y tibia en nios mayores de 6 aos. Las ventajas en estos casos seran: Evitar inmovilizaciones prolongadas y sus incomodidades. Facilitar la carga precoz sobre el miembro fracturado, estimulando con ello la consolidacin. Menor estancia hospitalaria y ms rpida recuperacin funcional del miembro. Mtodos de osteosntesis. Las osteosntesis en el nio, al tener periostio muy activo, no es preciso que sean rgidas como en el adulto; ya que, al ser la consolidacin ms rpida y ser facilitada por los movimientos elsticos que se producen a nivel del foco de fractura, se estimula la produccin del callo de fractura. No obstante, en algunas fracturas con osteosntesis mnimas, puede reforzarse la fijacin de los fragmentos con vendajes enyesados.

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FIGURA 7. Aspecto clnico y radiogrfico de una fractura abierta de tibia con grave lesin de partes blandas y prdida sea, tratada con un fijador externo a los 3 das de su evolucin.

cin del tratamiento cerrado. Las deformidades con desplazamiento lateral o decalage y los acortamientos en nios con crecimiento activo no entraan repercusin funcional. Ms importantes son las deformidades angulares y las rotatorias. Las deformidades angulares se corrigen por actividad del periostio y de las fisis vecinas y tiene lmites en su correccin, debido a conocidos factores, fundamentalmente la edad y localizacin de la fractura. La remodelacin de deformidades rotatorias es un hecho todava muy discutido y si lo hace es en muy escasa cuanta. El remodelamiento de una fractura mal consolidada en un nio es un fenmeno bien conocido y que ha contribuido a la tendencia de los especialistas a utilizar el tratamiento cerrado de las fracturas en el nio. Esto mismo ha provocado mayor riesgo de consolidaciones defectuosas. Las posibles uniones defectuosas que pueden aparecer son: los desplazamientos laterales, acortamientos, disrotaciones y las desviaciones angulares. Los mecanismos que provocan la correccin de dichas deformidades son el crecimiento longitudinal y latitudinal, a su vez fenmenos propios del hueso infantil y apenas perceptible en el hueso adulto. El crecimiento longitudinal es controlado por el cartlago de crecimiento o fisis, mientras que el latitudinal lo proporciona el periostio y endostio, provocando fenmenos de aposicin y reabsorcin sea. Este crecimiento longitudinal provocado por el estmulo a nivel del cartlago fisario es capaz de originar estmulos de crecimiento en los huesos largos.

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Las osteosntesis para la fijacin de los fragmentos de una fractura pueden ser: 1. Osteosntesis internas, pudiendo utilizar distintos tipos segn las caractersticas del trazo de fractura, nivel de la misma y edad del paciente. stas son: agujas de Kirschner (fracturas fisarias y metafisarias), tornillos (fracturas epifisarias y apofisarias), placas atornilladas (fracturas diafisarias, pero hoy da poco utilizadas y con claros desventajas frente al enclavijamiento elstico), enclavado intramedular rgido en adolescentes mayores y elstico en los nios (fracturas diafisarias), alambrado como banda de tensin (fracturas apofisarias). Estas osteosntesis tienden a realizarse con abordajes mnimos, a distancia del foco de fractura y bajo control de rayos X. 2. Osteosntesis externas, son las que fijan los fragmentos de la fractura una vez que ha sido

reducida, mediante dispositivos externos que utilizan clavos perforantes o transfixiantes unidos a dichos dispositivos. Son los llamados fijadores externos y sus indicaciones seran: Fracturas abiertas con grave lesin de partes blandas (Fig. 7). Fracturas con lesiones vasculares y que deben someterse a vigilancia. Fracturas con prdida de masa sea. Polifracturados. Fracturas asociadas a traumatismos craneoenceflicos graves. REMODELAMIENTO DE FRACTURAS MAL CONSOLIDADAS Las deformidades de los huesos secundarias a una fractura no son un fenmeno raro, debido a la mayor utiliza-

El fenmeno mejor estudiado ha sido el de las desviaciones angulares y, menos, las rotatorias. Otras desviaciones entre fragmentos, como el decalage con o sin acortamiento, son perfectamente remodeladas. Este ltimo debido al estmulo de crecimiento que provoca la alteracin vascular que rodea el foco de fractura. Las desviaciones angulares parecen corregirse debido a dos leyes que intentan atribuir el papel predominante al factor mecnico. La primera es la ley de Wolff, que establece que el depsito de hueso nuevo tiene lugar all donde es necesario mecnicamente por ser rea de carga concavidad; mientras, se reabsorbe donde no es necesario convexidad. Parece que este fenmeno es debido al despegamiento del periostio en la concavidad de la fractura, por la unin laxa existente en el nio y su poder osteognico activo. La actividad osteognica del periostio es conocida desde antiguo y sucede algo similar a lo que ocurre en una osteomielitis. La segunda ley es la de Heuter-Volkman y establece que los cartlagos de crecimiento vecinos al foco de fractura tienden a orientarse cuando estn oblicuos, perpendiculares al eje de carga o para la mejor movilidad funcional de dichas articulaciones. Reaccionaran provocando un crecimiento asimtrico y sera responsable de la correccin de un 75% de la deformidad angular. La correccin de una deformidad rotatoria es un fenmeno muy discutido, pero el clsico principio de que no sufre correccin ninguna, no parece admitirse, aunque el grado de

FIGURA 8. Deformidad angular de unos 15 en una fractura de cbito y radio en un nio de 9 aos de edad. Se observa el desplazamiento de los fragmentos tras un tratamiento cerrado y el importante depsito de hueso en la concavidad de la angulacin que forman los fragmentos. Correccin de la misma mediante remodelamiento y en el ltimo control radiogrfico se observa una correccin casi completa de la deformidad inicial.

Miembro superior Hmero proximal Menos de 10 aos Ms de 10 aos 40-70 20-30

Miembro inferior

Antebrazo Distal 20-40 Medio 10-20 Distal <20 Medio 10

Fmur 20-30

Tibia 10-15 (*)

15-20

10-15 (*)

TABLA II. Tabla en la cual se exponen los lmites de remodelacin ante deformidades angulares tras fracturas, segn edad y localizacin de las mismas.

*Las deformidades en varo se corrigen mejor que las deformidades en valgo.

remodelado sea muy escaso. Trabajos experimentales s parecen confirmarlo y la experiencia clnica, con fracturas de fmur tratadas con vendajes de yeso, demuestra en revisiones clnicas posteriores que no existen problemas de disrrotacin muy evidentes. No parece existir total acuerdo en este punto. Factores que influyen en la remodelacin de una fractura mal consolidada. Hay ciertos factores que influyen en el grado de correccin de una defor-

midad y que siempre hay que tener presente: 1. Edad: parecen tener mayor capacidad de correccin los nios entre los 8 a 10 aos y parece estar en relacin con la actividad fisaria mayor (Fig. 8). Esto ltimo provoca que puedan compensarse por el hipercrecimiento, en el caso de las fracturas del fmur, acortamientos entre 1 y 2 cm. 2. Localizacin de la fractura: menor en los miembros superiores que en los inferiores, salvo en la extremidad superior

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del hmero y distal de radio que son muy llamativas. Remodelan mejor y en mayor cuanta las fracturas localizadas cerca de las fisis de crecimiento activo y en menor cantidad las diafisarias. 3. Grado de la angulacin: hay ciertos lmites en la correccin y que es preciso conocer (Tabla II). Est en relacin con la edad y la localizacin de la fractura. 4. Orientacin de la deformidad: lo hacen mejor las fracturas cuya angulacin favorece el eje de movimiento de las articulaciones vecinas (por ejemplo, antecurvatum o vrtice anterior en el fmur). El perodo de duracin del remodelamiento es prolongado y aunque de ms intensidad durante los primeros meses, puede durar hasta el ao o ao y medio. Esto es lo que hace que sea conveniente esperar, al menos este tiempo, a la correccin quirrgica de una deformidad tras una fractura mal consolidada. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Dimglio A. Epidemiologa de las fracturas en el nio. En: de Pablos J, Gonzlez Herranz P, editores. Apuntes de Fracturas Infantiles. Madrid: Ergon S.A. 1999. p. 11-9. Tras una introduccin de frecuencia general de fracturas pasa a analizar la epidemiologa de las fracturas infantiles en diferentes pases.

2.*** Landin LA. Epidemiology of Childrens Fractures. J Pediatr Orthop Part B 1996; 6: 79-83. Este trabajo sueco recoge un buen estudio epidemiolgico de 4.061 fracturas en 3.846 nios y analiza riesgo de sufrir fractura, fracturas ms frecuentes, causas y prevencin de las mismas. 3.*** Blount WP. Fractures in children. Baltimore: Williams & Wilkins 1955. p. 5-10. Primer tratado escrito de traumatologa infantil que defendi el tratamiento cerrado de las fracturas. Se trata de una edicin agotada, pero su lectura es muy recomendable a los especialistas que traten fracturas en los nios. 4.** Gasco J. Lesiones traumticas seas metafisarias y diafisarias (Rodete, Tallo verde y deformidad plstica. En: Burgos J, Gonzlez Herranz P, Amaya S, Editores. Lesiones traumticas de los nios. Madrid: Editorial Mdica Panamericana S.A. 1995. p. 45-51. Se analizan las caractersticas del hueso infantil para posteriormente pasar a los mecanismos, localizacin, clnica y tratamiento de las fracturas propias y exclusivas de la infancia. 5.*** Rockwood and Wilkins. Fractures in children. Fifth Edition Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2001. p. 3-47. Libro que se ha convertido en un clsico de la traumatologa y que un volumen de los tres que componen la obra completa lo dedica a las fracturas de los nios. Sus primeros captulos son El estado actual de las fracturas de los nios y Los aspectos biolgicos de las fracturas del nio. 6.*** Gasco J., de Pablos J. Bone remodeling in malunited Fractures in Children. It is Reliable? J Pediatr Orthop Part B 1997; 6: 126-32. Artculo en el que se hace una revisin completa y anlisis de todos los factores que contribuyen a la correccin de una fractura mal unida, estudiando sus

mecanismos de correccin y estableciendo los lmites de la misma. Tambin, se estudia el fenmeno del hipercrecimiento seo tras las fracturas. 7.** Ogden JA. Traumatismos del esqueleto en el nio. Barcelona. Salvat editores S.A. 1986. p. 1-13. Libro traducido de su edicin inglesa en el que constituye un buen tratado de las fracturas en el nio con excelentes radiografas y en el que, tras exponer la parte general, en la que escribe las diferencias del esqueleto del nio y los peculiares traumatismos que sufre. 8.* Peterson HA. Physeal Fractures: Part 3. Classification. J Pediatr Orthop 1994; 14: 439-48. Artculo que forma parte de una triloga publicada en la misma revista, en los que revisa en la Clnica Mayo, 951 fracturas fisarias, siendo sta la mayor casustica revisada hasta el momento actual. Incluye dos tipos de epifisiolisis no descritos anteriormente y suprime uno de los descritos por Salter en su clasificacin. 9.* Salter RB. Fracturas fisarias. En: de Pablos J, Gonzlez Herranz P editores. Apuntes de Fracturas Infantiles. Madrid: Ergon S.A. 1999. p. 68-79. Artculo clsico de la conocida clasificacin de las fracturas que afectan al cartlago fisario en el que describe cada uno de los tipos y su tratamiento. 10.***AMAYA S. Principios generales del tratamiento conservador de las fracturas infantiles. En: Apuntes de fracturas infantiles. Editores: de Pablos J, Gonzlez Herranz P. Madrid: Ergon S.A. 1999. p. 35-48. Captulo que recoge las caractersticas del hueso infantil, potencial de remodelacin y el tratamiento cerrado. Se incluye en una magnfica monografa muy recomendable y que constituye una puesta al da de forma clara y concisa de la problemtica sobre las fracturas en los nios.

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Caso clnico
Paciente de 9 aos de edad. Acude al servicio de urgencias de un centro hospitalario por deformidad e impotencia funcional del miembro superior izquierdo tras haber sufrido cada casual cuando jugaba a ftbol en un centro escolar. Antecedentes personales sin inters. A la exploracin clnica se aprecia deformidad de antebrazo con tumefaccin y dolor a la palpacin. Pulso distal normal. Movilidad distal de dedos posible aunque dolorosa. No alteracin de la sensibilidad distal en dedos. La exploracin radiogrfica muestra en la proyeccin ntero-posterior (Fig. 1A) una fractura completa del radio de trazo transverso localizada en su tercio medio. En el cbito se aprecia una importante incurvacin de vrtice psterolateral. Se procede a reduccin cerrada con anestesia local. Se consigue alineamiento correcto del radio y persiste la incurvacin del cbito, por lo que se decide su ingreso hospitalario para tratamiento quirrgico. El tratamiento definitivo se efectu a las 24 horas de su in-

FIGURA 1. A: Radiografa de antebrazo que muestra fractura completa del radio e intensa deformidad plstica del cbito con gran incurvacin de vrtice posterior. B: Control radiogrfico tras la correccin de la angulacin cubital y enclavijamiento intramedular del radio de forma percutnea.

greso. Es intervenido quirrgicamente de sus fracturas, realizando una reduccin por manipulacin de la incurvacin del cbito presionando desde sus extremos y el enclavijamiento elstico intramedular en el radio, de forma percutnea y sin abrir foco de fractura (Fig. 1B).

Se consigue reduccin aceptable y es inmovilizado el miembro en vendaje enyesado durante 6 semanas. A los 2 meses es retirada la osteosntesis del radio bajo analgesia profunda. A los 3 meses la funcin y aspecto del miembro es normal.

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ALGORITMO: FRACTURAS

FRACTURAS

80% 20%

DIAGNSTICO CLNICO RADIOGRFICO

No afecta a fisis

Afecta a fisis

Inespecficas

Clasificar tipo de Salter I II III IV V

Especficas Caa bamb Tallo verde D. plstica Afectacin articular

TC S No

TA

Ligera

Grave

TC Desplazamiento Tr. aislado

TA

Tr. mltiple

No

TA

TC

TC-TA? Edad Localizacin Estabilidad tras reduccin

TA

TC: tratamiento cerrado; TA: tratamiento abierto.