Ato Sexual Masculino Esterides sexuais influenciam o sistema nervoso central, mesmo no tero, e desempenham um papel importante na determinao

e regulao de padres complexos de comportamento sexual. No entanto, o comportamento reprodutivo extraordinariamente complexo e influenciado por inmeros fatores que no esterides sexuais, como a prpria constituio gentica, contatos sociais, e a idade em que os hormnios exercem seus efeitos. Neste subcaptulo, descrevemos a neurofisiologia do ato sexual masculino. As divises simptica e parassimptica do sistema nervoso autnomo de Controle do sistema genital masculino Os testculos, epiddimo, glndulas acessrias masculinas e tecido ertil do pnis recebem inervao dupla dos ramos simptico e parassimptico do sistema nervoso autnomo (SNA). O pnis tambm recebe tanto somticas eferente (isto , motor) e aferente inervao (ie, sensorial), atravs do nervo pudendo (S2 a S4).

Diviso simptico do SNA.

Conforme descrito no Captulo 15, os neurnios pr-ganglionares simpticos originrios dos segmentos toracolombar da medula espinhal (T1 a T12, L 1 a L3; ver Fig. 15-4.). Para a parte inferior da cadeia simptica (T5 e abaixo), as fibras pr-ganglionares podem passar atravs do tronco simptico paravertebral e depois passar atravs dos nervos esplncnicos a uma srie de pr-vertebrais plexos e gnglios (ver mais adiante). Uma vez dentro de um destes plexos ou gnglios, a fibra pr-ganglionares podem (1) sinapse com a fibra de ps-ganglionares ou (2) passar a um caudal mais ou plexo gnglio sem sinapse. Os simpticos eferentes (motor) fibras nervosas que so fornecidos para o macho emanam os rgos sexuais de cinco principais plexos nervosos pr-vertebrais (Fig. 53-9): a mesentricos, celaca superior, mesentrica inferior, hipogstrico superior e inferior plexos hipogstrico ou plvico. O plexo celaco de interesse em uma discusso de rgos sexuais masculinos s porque fibras simpticas pr-ganglionares passar por esse plexo em seu caminho para mais plexos caudal. O plexo mesentrica superior encontra-se na face ventral da aorta. Fibras prganglionares do plexo celaco passar atravs do plexo mesentrica superior no seu caminho para mais plexos caudal. A maioria das fibras pr-ganglionares simpticos passar do plexo mesentrica superior para a inferior do plexo mesentrico, embora alguns dos nervos passam directamente para o plexo hipogstrico. O plexo hipogstrico superior uma rede de nervos localizados distalmente bifurcao da aorta. O plexo inferior hipogstrica ou plvica recebe suprimento simptico do nervo hipogstrico. Alm desses cinco plexos, dois outros pequenos gnglios so de interesse. O gnglio espermtico est localizado perto da origem da artria testicular da aorta. O gnglio espermtico recebe fibras diretamente dos nervos lombares simptico e de ramos de gnglios vrios outros. O gnglio (ou plvica) hipogstrico est localizado na juno dos nervos hipogstrico e plvico. Parassimptica diviso simptico do SNA. Os neurnios pr-ganglionares parassimpticos relacionados com o sistema reprodutivo masculino originrios dos segmentos sacrais da medula espinhal (S2 a S4; ver Fig. 15-4.). Estas fibras passam atravs do nervo plvico para o plexo plvico, onde fazem sinapses com os neurnios ps-ganglionares parassimpticas. Aferentes viscerais.

Fibras sensoriais esto presentes em todas as vias nervosas descritos (ver a fig. 15-2). Estas fibras tanto de viagens (1) com os nervos plvicos para a raiz dorsal da medula espinhal, (2) com os nervos sacrais para o tronco simptico e depois subir no tronco simptico para a medula espinhal, ou (3) com o hipogstrico nervo e ascendendo a mais rostral plexos prvertebrais e, em seguida, para a medula espinhal. As principais funes de inervao motora para as glndulas acessrias masculinas incluem o controle de bom-contrao muscular, tnus vascular e atividade secretora do epitlio. Ereo basicamente sob controle parassimptico Os dois corpos cavernosos eo corpo esponjoso so normalmente coordenadas em sua ereo (ie, tumescncia) e detumescncia. No entanto, podem agir de forma independente na medida em que os seus sistemas vasculares e Neuroefetora so relativamente independentes. Durante o relaxamento ereo, da musculatura lisa do

corpora permite influxo aumentado de sangue para preencher os interstcios corporais e resulta em um aumento no volume e rigidez. Aes vasculares dos msculos lisos dos corpora e os msculos estriados perineais so coordenadas. Por exemplo, a contraco dos msculos estriados que cobrem os reservatrios vasculares do bulbo pnis aumenta a presso do sangue na corpora e promove a rigidez aumentada. Os trs principais eferentes (ou seja, motor) caminhos para a regulamentao da ereo peniana so parassimptico (nervo plvico), (nervo hipogstrico) Simptico, e somticas (nervo pudendo). Contribuies no vasculares para ereo.

Figura 53-9 Inervao do sistema genital masculino. A, A inervao simptica do sistema genital masculino envolve uma srie de plexos nervosos e gnglios pr-vertebrais. B, trs vias motoras, bem como uma via sensorial esto envolvidos na ereco. (1) parassimptica: Pr-ganglionares parassimpticas fibras surgem a partir da medula espinal sacral e do nervo plvico, e eles fazem sinapses no plexo plvico. As fibras ps-ganglionares parassimpticos seguir o nervo cavernoso do pnis e corpora vasculatura. (2) a inervao simptica: Fibras simpticas pr-ganglionares saem da medula toracolombar e sinapse em um dos gnglios pr-vertebral vrios. Fibras ps-ganglionares atingir os genitais atravs do nervo hipogstrico, o plexo plvico, e os nervos cavernosos. (3) a inervao somtica: fibras somticas (ou seja, no autnomo) do motor originam na medula espinhal sagrada, formando o ramo motor do nervo pudendo. As fibras inervam os msculos estriados do pnis. Alm destas trs vias motoras, existe tambm uma via aferente do pnis. O nervo dorsal do pnis o terminal principal do nervo pudendo e sensorial a nica raiz identificvel para informao sensorial ttil do pnis.

O caminho primeiro e mais importante para a ereo a diviso parassimptica do SNA. Estas fibras derivam das pores lombar e sacral da medula espinhal e viajar atravs do nervo plvico, o plexo plvico, e o nervo cavernoso para o corpora peniana e da vasculatura (ver fig. 53-9). Este caminho quase inteiramente parassimptico, mas, aparentemente, tambm traz algumas fibras simpticas (ver mais adiante). Os resultados da actividade parassimpticas em vasodilatao dos vasos sanguneos do pnis, aumentando assim o fluxo de sangue para o tecido cavernoso e engorging do rgo com sangue. No tecido erctil, liberam acetilcolina parassimptico postganglionic terminais (ACh) e xido ntrico (NO), semelhante ao sistema discutido no Captulo 15 (ver fig. 15-11). Em primeiro lugar, podem-se ligar a ACh receptores muscarnicos M3 em clulas endoteliais. Via GAQ, estes receptores, ento, conduzir a uma estimulao de PLC, o aumento da [Ca2 +] i, a activao da sintetase de NO e libertao local de NO (p. 110). Em segundo lugar, os terminais de nervo pode tambm directamente libertar NO. Independentemente da fonte de NO, este gs se difunde para a clula do msculo liso vascular,, onde estimula a guanilil ciclase gerar o monofosfato de guanosina cclico, que por sua vez provoca a vasodilatao (p. 545). Veja o quadro intitulado Disfuno Erctil. SYMPA simptico O inervao. A segunda via, que pensado para ser inteiramente simptica, sai o cabo toracolombar. As fibras pr-ganglionares do curso, em seguida, por meio de pelo menos o nervo esplncnico, a cadeia simptica, e do gnglio mesentrico inferior. As fibras ps-ganglionares chegar a genitlia atravs do nervo hipogstrico, o plexo plvico, e os nervos cavernosos (ver acima). Atividade simptica tnica contribui para a flacidez peniana. Durante a ereo, diminuio do tnus simptico este permite o relaxamento da corpora e, assim, contribui para a tumescncia. SOMA TIC O inervao. A terceira via o ramo motor do nervo pudendo. Tem principalmente somticas (ou seja, no autnomo) fibras, tem origem na medula sacral, e inerva os msculos estriados do pnis. Contraco do msculo estriado isquiocavernoso durante a fase final de montagem aumenta a presso no interior do corpora

cavernosa para valores que so ainda mais elevada do que a presso arterial sistmica. Contrao do msculo bulbo-esponjoso estriado aumenta inchao do corpo esponjoso, e, portanto, a glande do pnis, bombeando sangue para cima a partir do bulbo do pnis subjacente a este msculo. Os seres humanos so aparentemente menos dependente do seu msculo estriado peniana para alcanar e manter a ereo. No entanto, esses msculos so ativos durante a ejaculao e contribuir para a fora de expulso seminal. Os neurnios ps-ganglionares liberam adrenrgico chamado outro, neurotransmissores colinrgico (p. 545), incluindo-NO-, que tambm contribuem para o processo erctil. inervao aferente. O pnis tem tambm uma via aferente. O nervo dorsal do pnis o terminal principal do nervo pudendo e sensorial a nica raiz identificvel para informao sensorial ttil do pnis. Emisso principalmente sob controle simptico A emisso seminal termo refere-se ao movimento do ejaculado para a parte proximal da prstata ou da uretra. Sob certas condies, o fluido seminal escapa episodicamente ou continuamente a partir da uretra peniana; esta aco tambm referida como de emisso.

Emisso o resultado de contraces peristlticas da poro ampular do canal deferente, as vesculas seminais e os msculos lisos da prstata. Estas aces so acompanhadas por constrio do esfncter interno da bexiga, o qual est sob o controle simptico (p. 754), impedindo assim a ejaculao retrgrada de esperma para dentro da bexiga urinria (ver a caixa intitulada ejaculao retrgrada Disfuno-ejaculatrio). As contraces rtmicas que so envolvidas na emisso so devidas contraco do msculo liso. Em contrrio de outros sistemas de rgos viscerais, as clulas de msculo liso dos ductos e glndulas acessrias masculinas deixar de estabelecer contacto estreito uns com os outros e mostrar acoplamento electro-tnico limitada. Nas glndulas acessrias masculinas, individuais clulas de msculo liso so directamente inervado e tm apenas limitada actividade espontnea (isto , "o msculo liso multiunidade",. P 231). Esta combinao permite uma resposta rpida, poderosa e coordenada estimulao neural. DISFUNO ERTIL O sildenafil (Viagra ) um tratamento razoavelmente bem tolerada oral para a disfuno ertil. Homens com disfuno ertil melhoria experincia significativa na rigidez e durao das erees quando tratados com sildenafil oral. Conforme indicado no texto, o tom do msculo liso do corpo cavernoso humano regulada atravs da sntese e libertao de xido ntrico, o que aumenta a concentrao intracelular de guanosina cclico mono-fosfato ([cGMP] i) no msculo liso vascular clulas e, assim, conduz vasodilatao e ereco. Degradao do GMPc por cGMP-fosfodiesterase tipo 5 especfica limita o grau de vasodilatao e, no caso do pnis, a ereco limites. Sildenafil altamente selectivo, inibidor de alta afinidade de cGMP-fosfodiesterase tipo 5 especfica e, assim, aumenta [cGMP] i. Sildenafil administrado por via oral, assim, aumenta [cGMP] i no msculo liso e deste modo melhora a ereco em homens com disfuno erctil. Esta nova terapia atraente porque o sildenafil a primeira plula (para uso oral) com eficcia estabelecido que beneficia a maioria dos homens com ereo insuficiente. Este medicamento estimula ereco apenas durante a excitao sexual e, assim, tem um efeito muito natural. O sildenafil no precisa de ser tomado por dia, mas pode ser tomado quando necessrio, 1 hora antes da actividade sexual prevista. Interessantemente, um dos efeitos colaterais de sildenafil "viso azul", uma consequncia do efeito de inibio da cGMP-fosfodiesterase especfica na retina. Em indivduos que tomam outros vasodilatadores, o sildenafil pode levar morte sbita. Nas mulheres, o sildenafil pode melhorar a funo sexual, aumentando o fluxo de sangue para as glndulas secretoras de acessrios (p. 1143 e p. 1.162). Atividade motora do sistema de dutos. A gradao entre duas formas de bom-atividade muscular ocorre ao longo do sistema de dutos do sexo masculino. Os ductos eferentes e regies proximais do epiddimo so pouco enervado, mas apresentar contraes espontneas

que pode ser aumentada por meio de agentes adrenrgicos que actuam sobre umadrenrgicos. Em contraste, a extremidade distal do epiddimo e vasos deferentes so normalmente quiescente at a estimulao neural recebido durante o processo ejaculatrio. Contraco do msculo liso do epiddimo distal, canal deferente, glndulas sexuais acessrias e

ocorre em resposta a estimulao das fibras simpticas do nervo hipogstrico e libertao de norepinefrina. Com efeito, uma injeco intravenosa de epinefrina ou norepinefrina pode induzir a emisso seminal, enquanto que a simpatectomia qumica selectiva ou um antagonista adrenrgico pode inibir a emisso seminal. O papel da inervao parassimptica para a musculatura destes ductos e glndulas acessrias do macho no inteiramente clara. Fibras parassimpticas podem ser, preferencialmente, envolvida em actividade muscular basal durante a montagem (isto , antes de ejaculao) e durante a mico. Atividade secretora das glndulas acessrias. Pgina 1138 1139 O efeito da inervao autonmica sobre a actividade secretria do epitlio das glndulas acessrias masculinas tem sido extensivamente estudada. A estimulao eltrica dos nervos plvicos (parassimptico) induz a secreo abundante. A taxa de secreo depende da frequncia de estimulao e pode ser bloqueado com a atropina, um inibidor competitivo dos receptores muscarnicos de acetilcolina. Frmacos colinrgicos induzir a formao de grandes quantidades de secrees, quando administrados sistemicamente. Secrees das glndulas bulbouretrais tambm contribuir para a ejaculao. As glndulas bulbou-rethral no armazenar secrees, mas produzi-los durante o coito. A actividade secretria das glndulas bulbouretrais tambm parece estar sob controle colinrgica na medida em que a administrao de atropina provoca uma inibio acentuada da secreo destas glndulas. Controle da atividade motora dos dutos e da atividade secretora das glndulas acessrias complexo e envolve tanto o simptico e parassimptico as divises da ANS. O sistema nervoso central inicia e coordena todas essas atividades. Ejaculao est sob o controle de um reflexo espinal EJACULAO DISFUNO-RETRGRADO ejaculatrio Como foi observado no texto, a emisso normalmente acompanhado de constrio do esfncter interno da uretra. Ejaculao retrgrada ocorre quando este esfncter no se contraem. Como resultado, o esperma entra na bexiga urinria em vez de passar para baixo da uretra. A ejaculao retrgrada deve ser suspeitada em pacientes que relatam a ejaculao ausente ou pequeno volume aps o orgasmo. A presena de mais do que 15 de espermatozides por campo de alta potncia em amostras de urina obtidas aps a ejaculao confirma a presena de ejaculao retrgrada. Falta de emisso ou ejaculao retrgrada pode resultar de qualquer processo que interfira com a inervao dos vasos deferentes e pescoo da bexiga. Vrias doenas mdicas, tais como a diabetes mellitus (o que pode causar neuropatia perifrica) e a esclerose mltipla, ou a utilizao de agentes farmacuticos que interferem com tom simptico pode levar ejaculao retrgrada. Ejaculao retrgrada pode tambm ocorrer como resultado de uma leso do nervo associada com certos procedimentos cirrgicos, incluindo cirurgia do colo da bexiga, a resseco transuretral da prstata, cirurgia colorectal, e dissecao do n de linfa retroperitoneal. Ejaculao retrgrada de outras causas que no a cirurgia que envolve o colo da bexiga pode ser tratado com terapia farmacolgica. Sympa-thomimetic drogas como a fentolamina (um agonista a-adrenrgico), efedrina (que aumenta a libertao de noradrenalina), e imipramina (que inibe a recaptao de noradrenalina por terminais prsinpticos) pode promover a ejaculao (ie, antergrada) normal, aumentando o tom de os vasos deferentes (impulsionando o fluido seminal) e do esfncter interno (impedindo o movimento retrgrado).

LESES neuronal afetando a ereo ea ejaculao A disfuno ertil muitas vezes associada a doenas dos sistemas nervoso central e perifrico. Doenas da medula espinhal e neuropatia perifrica so de particular interesse, e leses da espinal medula foi estudada com algum pormenor. Capacidade ertil geralmente preservada em homens com leses dos neurnios pr (neurnios projeto que a partir do crebro para a medula espinhal; ver Tabela 53-5). Nestes homens, ereces reflexogenic ocorrer em 90% a 100% dos casos, enquanto que ereces psicognicas no ocorrem porque os percursos a partir do crebro so bloqueados.

A ejaculao mais significativamente prejudicada em cima do que em leses menores de neurnios motores, presumivelmente devido a perda do componente de psicognica. Uma caracterstica clnica importante da segmentao vertebral de razes nervosas para a gerao de montagem (isto , toracolombar e lombossacral) que o dano do nervo espinal ou perifrico pode afectar apenas um dos sistemas efectores. Porque o sistema lombossacral tambm transporta a maioria dos aferentes ercteis do pnis, em resposta estimulao do pnis (reflexogenic) sero os mais afectados por danos na medula espinhal inferior ou os nervos que projeto l. Evidncias de homens com leses na coluna vertebral a 0 T1 a T12 regio tem implicado a via simptica toracolombar na mediao erees decorrentes de estmulos sexuais recebidas atravs dos nervos cranianos ou gerados dentro do crebro como memrias, fantasias, ou sonhos. Em homens com baixa-motor-neurnio leses, erees reflexogenic esto ausentes. No entanto, as erees psicognicas ainda ocorrem na maioria dos homens com leses incompletas e em cerca de um quarto dos homens com leses completas. Permanece incerto se esta via simptica normalmente a principal via para erees psicognicas ou se ele s assume o papel quando lombossacral vias parassimpticas esto danificados. Como discutido, a emisso seminal transporta o smen para a parte (posterior) proximal da uretra. A ejaculao a expulso forada deste smen pela uretra. A ejaculao normalmente uma reaco de reflexo desencadeado pela entrada do esperma da uretra prosttica na uretra bulbosa. Assim, a emisso prepara o palco para a ejaculao. O processo ejaculatrio um reflexo da espinal-medula, embora tambm seja controlada cerebral considervel. Os aferentes (ou seja, sensorial) impulsos chegar medula sacral (S2 a S4) e desencadear atividade eferente nos neurnios motores somticos que viajam atravs do nervo pudendo. As contraces resultantes rtmicas dos msculos estriados da rea perineal, incluindo os msculos do pavimento plvico, bem como o isquiocavernoso e bulbo-esponjoso msculos-fora impelem o esperma atravs da uretra atravs do meato externo. Alm disso, contraes espasmdicas dos msculos dos quadris e do esfncter anal geralmente acompanham a ejaculao. O orgasmo um termo melhor restrita ao pice da excitao sexual, tal como geralmente aplicada a ambos homens e mulheres. O orgasmo a correlao cognitiva da ejaculao no macho humano. Embora o orgasmo, a sensao de prazer, que acompanha a ejaculao, no bem compreendido, evidentemente, que tanto um fenmeno central uma vez que um perifrico.

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