Dra. Dra.

Estefana Flores Pavez

UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias

Dr. F. Gino Cattaneo Univaso

CIRUGIA ONCOLOGICA
En la terapia de las neoplasias la ciruga ha sido la modalidad ms usada a travs del tiempo y la ms efectiva, sufriendo una evolucin progresiva que ha diferenciado y ampliado sus posibilidades de aplicacin, estando en la actualidad siempre presente a travs de todo el proceso de manejo oncolgico; desde el diagnostico al tratamiento. I.- CIRUGIA Y CRECIMIENTO NEOPLASICO ASPECTOS DE TIPO LOCAL Consecuencias mecnicas de la manipulacin: Toda neoplasia maligna desprende clulas continuamente hacia el resto del organismo, clulas circulantes a travs de las venas, determinadas a travs de tcnica de filtracin y concentracin en la sangre perifrica, de las cuales un escaso nmero tiene un potencial metasttico cierto. Para generar una metstasis se requiere de un gran nmero de clulas que agrupadas se adhieren a los tejidos, como al endotelio de los vasos sanguneos, detectadas por el patlogo en la biopsia como invasin de vasos sanguneos, potencial metstasis hematgena. Los factores de resistencia orgnica influyen en el destino de estas clulas malignas circulantes: mecanismos eficientes en procesos iniciales, las destruirn; en cambio en los procesos antiguos con inmunodepresin, las clulas se implantaran con facilidad, fracasando el tratamiento quirrgico. An cuando no se conoce una correlacin comprobada la recomendacin es: Minimizar la manipulacin en etapas de preparacin, diagnstico y extraccin. Realizar ligaduras venosas antes de disectar y escindir la neoplasia. Cambiar instrumental y guantes al terminar su excresis y antes de comenzar la sutura, en la fase reconstructora. Hacer abundante irrigacin con solucin salina del lecho tumoral, maniobra contraindicada si se trata de zonas vecinas a cavidades corporales donde es imposible recolectar el liquido de lavado y favorecera el implante cavitario, por ejemplo peritoneal. No usar Anestesia local: esta contraindicada, favorece diseminacin y deforma las clulas para biopsia. Instrumental Quirrgico: El bistur sigue siendo el menos traumtico. La electrociruga permite extraer limpios los tumores vascularizados con buena hemostasis (boca), pero favorece necrosis trmicas de mrgenes, retardada cicatrizacin, aumenta sensibilidad a infecciones y daa las muestras histolgicas. La fulguracin es til para tratar superficies tumorales y limitar la diseminacin tumoral. El lser es muy preciso para cortar, pero su costo es muy alto. La
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criociruga destruye, limitando las hemorragias, pero produce dao vascular y necrosis retardada por fro, con fuerte olor y cicatrizacin tarda. Existe cierta controversia al respecto:
ASPECTOS DE TIPO GENERAL, CIRUGIA Y RESPUESTA INMUNE.

El acto quirrgico siempre determinar algn efecto inmuno supresor (hipersecrecin de cortisol endgeno, liberacin de peptidos inmunosupresores, menos actividad del sistema retculo endotelial). La anestesia tiene efectos inmunosupresores que pueden durar hasta 24 horas postoperatorias. Algunos investigadores dicen que la ketamina favorecera menos las metstasis que el pentobarbital, halotano y xido nitroso. Asociados a la ciruga se administran drogas y hemoderivados y transfusiones que tiene accin inmuno supresora. La ciruga puede comprender a veces, extirpacin de rganos inmuno competentes: epipln, bazo, ndulos linfticos. El acto operatorio puede diseminar clulas tumorales, en particular si es citorreductivo y no est acompaado de otras modalidades teraputica (quimioterapia, radioterapia) Por otra parte, la ciruga de excresis neoplsica es inmuno teraputica, porque: Es evidente que las defensas inmunitarias del husped estn disminuidas por el crecimiento neoplsico; algunas neoplsias liberan antgenos asociados al tumor, solubles en sangre, circulando solos o como complejos inmunes, que invitro inhiben la destruccin de clulas tumorales mediada por linfocitos, lo que ocurrira en vivo, inhibiendo los NK. Adems producen inmuno depresin general inespecfica del paciente, cuya magnitud se relacionara con el estadio clnico de la enfermedad y la carga tumoral. La ciruga de extraccin tumoral, al sacar la neoplasia contribuira a revertir la inmuno supresin especfica a inespecifica, alterando el balance inmune a favor del paciente. La ciruga actuara como inmunoterapia. II.- TECNICAS QUIRURGICAS ONCOLOGICAS La ciruga se puede clasificar segn sus objetivos en: CIRUGIA PROFILACTICA: Prevenir el desarrollo de procesos neoplsicos CIRUGIA DIAGNOSTICA de un proceso neoplsico con relacin a: BIOPSIAS: Identificacin Cito Histolgica
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Dr. F. Gino Cattaneo Univaso extensin tumoral para

CIRUGA EXPLORATORIA: estadificacin clnica

Determinar

CIRUGIA CURATIVA: Mejorar al individuo en forma definitiva. CIRUGIA CITORREDUCTIVA: Contribuir a mejorarlo como parte de un protocolo asociado a otras modalidades teraputicas: CIRUGIA PALIATIVA: Limitar efectos deteriorantes del cncer como el dolor o la alteracin funcional para permitir una adecuada calidad de vida A. CIRUGIA PREVENTIVA O PROFILACTICA. Es aquella que se realiza para reducir: La incidencia de un tipo tumoral particular La recurrencia de un tumor pos terapia Ejemplos: Neoplasias mamarias en perra: Ovariectoma en hembras prepberes reduce incidencia y riesgo relativos de cncer. Neoplasia vaginal benigna en perra: Leiomiomas y fibroleimiomas disminuyen incidencias y recurrencias con la ovariectoma como parte del manejo teraputico. Tumores testiculares en perro: Su incidencia es mayor en criptorquidos, en especial de clulas de Sertoli y seminoma. La Orquiectoma del criptorquido evita su desarrollo. Carcinoma de clulas escamosas del gato: En piel despigmentada, la presencia de lesiones pigmentadas constituyen lesiones precancerosas. La remocin precoz de las zonas irritadas premalignas es profilctica. Tumores colorectales en perro: Poliposis rectal, debe ser extrada en forma precoz para evitar su malignizacin. B. CIRUGIA DIAGNOSTICA CIRUGA EXPLORATORIA: Tiene por fin determinar, cuando las imgenes no son suficientes, a la vista directa del cirujano presencia neoplsica y magnitud de la extensin tumoral, completando la estadificacin clnica. Tiene la gran ventaja de convertirse en una ciruga teraputica, cuando en la exploracin se extrae el proceso. BIOPSIA Es la extraccin de tejido neoplsico para identificar sus componentes celulares. La identificacin de los tipos de clulas que componen un proceso
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neoplsico es indispensable para el manejo teraputico y pronostico de los pacientes oncolgicos. Hay conceptos que es fundamental aclarar en beneficio del bienestar del paciente: 1.- Todo tejido supuestamente anormal que por tal condicin sea extrado de un paciente debe ir a un examen histopatolgico, jams eliminarse. 2.- La forma de extraer ese tejido o toma de muestra para su estudio y el momento ms adecuado para realizarlo es motivo de opiniones diversas y contradictorias. El sentido comn indica que depende de cada caso en particular, considerando como prioridad el manejo que de las mejores posibilidades de futuro al paciente. Eso significa que existen casos, y patologas en las que debe ser identificado en la etapa previa a la seleccin y planificacin teraputica y otros casos en los que se identificar despus de realizar el tratamiento quirrgico. Considerando los dos principios fundamentales de la medicina: Existen Enfermos, No Enfermedades Lo Mas Importante Es No Daar ( primun non nocere) 1.- La biopsia se realizar para tener la identificacin histopatolgica del proceso cuando es necesaria para determinar el tratamiento mas adecuado a seguir: esto es muy claro en LINFOMA y TUMOR VENEREO TRASMISIBLE (TVT). 2.- La biopsia no se debe realizar en el preoperatorio cuando: Biopsiar es tan fcil como extraer totalmente. Se extrae mediante una ciruga oncologica estricta, luego se enva a laboratorio como BIOPSIA TOTAL O INCISIONAL. Cuando es poco probable que el tratamiento quirrgico sea modificado por el diagnstico histopatolgico. Un buen ejemplo son los tumores o neoplasias mamarias que a la luz del conocimiento actual no tiene otro tratamiento que la Mastectoma, su extraccin quirrgica. Que beneficio aporta cortar un trozo de mama, obviamente bajo anestesia general? (realizarlo bajo anestesia local sera criminal, si una de las posibilidades es cncer). La inflamacin, el riesgo de infeccin y de generalizacin del proceso no son condiciones para asegurar un mejor pronostico al paciente, son si una forma segura de complicar las posibilidades de hacer una ciruga teraputica y acortar la esperanza de vida del paciente. 3.- Existe una tercera opcin, poco frecuente, aquellos casos en que el proceso neoplsico llega a tal magnitud que es inoperable, y en los cuales los propietarios del paciente aunque lo ven en precarias condiciones de vida, no son capaces de hacer eutanasia, por sentimientos personales o por presin del entorno, solicitan la confirmacin del carcter del proceso como un elemento de juicio en que basar la decisin de poner a dormir a su paciente. En esos casos la toma de un segmento de tejidos no complicar una ciruga que no se realizar. La tcnica de procedimiento de extraccin de la muestra depender de lo que se solicite examinar al patlogo. a. Detectar clulas neoplsica individuales, en ubicacin primaria o secundaria. b. Identificar tipo histolgico de la neoplasia.
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Estimar grado histopatolgico de la neoplasia. Evaluar la eficacia de la excresis quirrgica. Segn sea el propsito escogido, el clnico debe decidir: La cantidad de muestra a extraer. El mtodo de fijacin para la muestra (aire, spray, formalina). biopsia: La posicin dentro de la masa neoplsica de la cual se sacar la Ej.; centro de ndulo linftico sospechoso de metstasis; borde del tumor extrado para evaluar mrgenes. Adems debe tener en cuenta dos consideraciones de tipo prctico para seleccionar la tcnica de toma de muestra biopsica:

a. b. I. II. III. IV.

Tipo de tejido: seo, blando, fluido. Localizacin anatmica: superficial, profunda, intracavitaria. Las tcnicas biopsicas posibles son: Citologa: recoleccin de fluidos, clulas exfoliativas, aspirados con aguja fina e impresione o improntas. Agujas para biopsias: Tru-cut: Menghini, etc. Biopsia incisional: muestra extrada quirrgicamente mediante corte en superficie o por estratos con punzn especial (Punch). Biopsia escisional: extraccin quirrgica completa, ciruga realizada respetando principios oncolgicos.

I. CITOLOGA Examen de clulas individuales o agrupadas, que proceden de la superficie neoplsica, de efusiones intracavitarias o aspirados del espesor de una neo slida. Permite confirmar presencia de clulas neoplsicas, puede distinguir entre grandes grupos histolgicos; ( ej. : carcinoma y sarcoma) y prediagnosticar algunos tipos histolgicos especficos: TVT, mastocitomia. EXISTEN 4 MODALIDADES DE EXTRACCIN: 1. Aspiraciones de fluidos y citologa exfoliativa Las neo epiteliales y hemolinfticas exfolian clulas que pueden ser recolectadas e identificadas mediante: a. b. Raspado y lavado con una solucin salina, de la superficie neoplsica: prstata, nasal, traqueo bronquial. Neo en cavidades corporales producen efusiones con clulas obtenibles mediante torcocentesis, lavado peritoneal, artrocntesis, puncin cerebro espinal, aspirado de mdula sea, urinlisis, pericardiocntesis, extraccin de secrecin mamaria.
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Se recolecta un tubo con EDTA y se realiza recuento rutinario de clulas nucleadas para determinar concentracin celular en la muestra. Las muestras tericamente con recuento celular alto, como mdula sea, no necesitan ser contadas, se hace frotis directo de la jeringa. Las muestras con recuento celular mayor a 10.000 cel/ul, pueden ser extendidas directamente en el porta objeto. Las muestras con recuento celular inferior a 10.000 cel/ul, se centrifuga a 2.000 rpm, por 30 y se hace el frotis de una gota de sedimento que se deja secar al aire o se fija en alcohol. 2. Aspiracin con aguja fina: Mediante aguja 21 - 23G con jeringa de 10cc, se puede extraer clulas de algunos tumores slidos, especialmente los epiletiales de estroma escaso. Los mesenquimatosos y aquellos con estroma predominante son menos apropiados para aspiracin de sus clulas. 3. Aspiracin de mdula sea: Para el diagnstico de neoplasias de sistema linftico y mieloproliferativas. Se aspira a travs de la cresta ilaca o de la fosa intertrocantrica, en perros y gatos pequeos, y se realiza mediante agujas especiales de un diseo reforzado, con un estilete central que previene la obliteracin del lumen con tejido blando o hueso cortical (agujas de Rosenthal, Klima). La aguja se inserta a travs de una pequea incisin en piel y se atraviesa el hueso cortical mediante rotacin y presin. Necesita sedacin y analgesia e infiltracin con anestesia local de los tejidos blandos hasta el periostio sobre la zona 4. Impresin o Impronta: Preparacin de contacto, que recoge las clulas exfoliadas de la superficie de un tumor friable o ulcerado (in situ) de mala resolucion, muestra elementos alterados, necroticos; o de la superficie cortada de un trozo e tumor escindido, sobre un porta objeto. VENTAJAS DE LA CITOLOGA a. b. c. d. e. Fcil de extraer con un mnimo de instrumental. No precisa de sedacin ni anestesia de riesgo. Precisa de mnima invasin del tejido neoplsico y de los tejidos circundantes. Una sola puncin permite muestrear diferentes partes de la neoplasia. Rpido procesamiento y tincin.
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Econmica si es concluyente, sino es un gasto extra que deber ser confirmado por histopatologa.

DESVENTAJAS DE LA CITOLOGA a. b. c. Un citolgico no sustituye el diagnstico definitivo que es histolgico, y generalmente requiere de confirmacin histopatolgica. Slo permite examen de clulas individuales, especificando algunos tipos tumorales sin entregar informes sobre arquitectura, actividad proliferativa y grado de malignidad histolgica. Algunos tipos neoplsicos, como los sarcomas, estn constituidos de gran proporcin de tejido conectivo y no exfolian clulas con facilidad. En los tumores con menor soporte de estroma es alta la posibilidad de contaminacin de la muestra con sangre perifrica. Requiere de un Citopatlogo experto, porque las clulas son frgiles, se alteran y presentan aspectos poco definidos. Se ha proclamado que es ideal su uso como mtodo de prediagnstico, para planificar detalles referentes a la anestesia y la ciruga teraputica, el ejemplo recurrente es la posible liberacin de mediadores por parte de las clulas neoplsicas, histamina, heparina y otros en el Mastocitoma, que se podran antagonizar en el protocolo anestsico. Al realizar la puncin con aguja fina, se ha visto reaccin local con equimosis extensas que pueden impedir la ciruga, complicarla, alargar el postoperatorio, desmejoran el pronostico con riesgo vital.

d. e.

II.

TCNICA CON AGUJA PARA BIOPSIA

Aguja que permite extraer pequeos ncleos de tejido tumoral de neoplasia slidas. El tejido cortado mediante el diseo especial de las agujas, es fijado y teido con tcnicas histolgicas de rutina. Indicaciones Se usa cuando se requiere tejido suficiente no slo para identificar clulas neoplsias, sino tambin evaluar algunos aspectos de arquitectura tisular. 1. Tcnica con aguja (Tru-cut) para corte de ncleos tumorales. (Travenos Lab. USA: Aguja calibre 14, de diferentes longitudes). Requiere sedacin y anestesia local en la superficie a biopsiar. Es adecuada para muestreo profundo bajo anestesia general. Aguja para biopsia de mdula sea: (Jamshidi): Son similares a las usadas para aspiracin pero ms largas y de mayor calibre. En perros grandes se realiza sobre la cresta ilaca y en la cara lateral del hmero prxima. En los pequeos, en la fosa intertrocantrica femoral.

2.

Ventajas de la biopsia con agujas: a.Permite recolectar mayor cantidad de tejido que el aspirado.
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El tejido recolectado mantiene su arquitectura original y su procesamiento es de rutina. Permite biposiar zonas relativamente inaccesibles como pulmn, prstata, hgado, sin necesidad de abordaje y exposicin quirrgica. A travs de un slo abordaje se pueden sacar varias muestras.

Desventajas: a.Tiene mayor posibilidad de complicaciones post-biopscas como hemorragias, inflamacin y dolor, (que la aguja fina). Es muy riesgosa en tejido vascular y profundo. Se realiza en pabelln, porque si hay hemorragia, debern realizar la laparotoma de urgencia. b.Requiere anestesia general. III TCNICAS DE BIOPSIA INCISIONAL

Es la extraccin quirrgica de un trozo de tumor: Indicacin: Es la indicada en aquellos casos en que es necesario tener un diagnstico para seleccionar las opciones teraputicas, en los que la ciruga no es lo ms apropiado a.Biopsia por Escisin quirrgica: Debe cumplir con algunos principios oncolgicos generales fundamentales. 1.La va de acceso a la biopsia se considera contaminada con clulas neoplsica por lo que el tumor deber ser abordado de manera que dicha va pueda ser totalmente incluida en la futura intervencin de exceresis teraputica. La exposicin quirrgica del tejido neoplsico debe ser lo suficientemente amplia como para permitir la extraccin de la muestra biopsiada sin manipular excesivamente el tejido. Siempre se debe incluir una pocin de tejido adyacente normal, para comparacin histolgica. Se debe evitar reas necrticas, hemorrgicas inflamadas o infectadas, en la muestra tomada. No debe usar electrociruga ni pinzas traumticas, que desfiguren la conformacin histolgica de la biopsia. El trozo biopsiado deber ser seccionado en segmentos de un tamao que permita una accin eficiente del fijador (1 cm).

2.3.4.5. 6. b.-

Biopsia con pinzas de superficie: Los instrumentos o pinzas de superficie son elementos de prehensin que permiten extraer muestras de las superficies mucosas (tracto G.I., respiratorio, urogenital) mediante sus extremos cncavos articulados. El rea o biopsiar se debe observar directamente (vagina, boca, recto, o a travs de endoscopio estmago, bronquios). Requiere de anestesia general para abordar la lesin.
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Biopsia con Punzn (Punch: Keyes Punch): Es un tubo de borde cortante (sacabocados) que permite realizar una seccin circular, de espesor variable, dando un cilindro de tejido cuyo espesor depender de la profundidad de corte logrado mediante giro manual o mecnico. Existe en varios dimetros o calibres y se usa para extraer muestras de tejidos estratificados en profundidad, ej. Piel subcutneo, muscular.

Ventajas de la biopsia incisional Permite la obtencin de una cantidad de tejido suficiente identificacin histopatolgica y gradacin de malignidad histolgica. Desventajas de la biopsia incisional a.b.c.d.IV Requiere de anestesia general. Es un procedimiento demoroso y solo diagnostica el trozo te tejido enviado, no todo el tumor. Puede complicar la ciruga definitiva, retardando su aplicacin por la inflamacin o infeccin de la herida, incluso puede impedir la ciruga y condenar al paciente a una muerte prematura. Existe riesgo de diseminacin metastsica ligado a la biopsia. TCNICA DE BIOPSIA ESCISIONAL Corresponde a la extirpacin quirrgica de toda la neoplasia, la cual puede ser muestreada posteriormente para diagnstico. Indicaciones: Se usa siempre en aquellos casos en los cuales no hay un diagnstico previo (cito o histolgico), debido a que: *La zona de la neo era inaccesible para los sistemas anteriores (reas del sistema G.I.). *La indicacin quirrgica teraputica no cambia sea cual sea el diagnstico histopatolgico. Ej: mamarios y tumores que es igual sacar o biopsiar. Ventajas a.b.c.Es el mtodo ms apropiado para diagnstico definitivo, porque provee todo el tejido neoplsico, en cantidad y calidad, para identificacin y gradacin. Permite estudiar todo el espcimen. Es el unico que permite evaluar histopatolgicamente la eficiencia de la excersis quirrgica: estudio de mrgenes.. para

Sea cual sea la tcnica utilizada para una biopsia las reglas generales a considerar son: 2. Evitar zonas necrticas, ulceradas o inflamadas.
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Incluir una muestra de tejido neoplsico y tejido sano adyacente. Las neoplasias no son homogneas. Una biopsia de mayor tamao es mejor que una pequea y varias muestras sern ms representativas que una sola (en particular si es pequea). Evitar electrobistur y pinzas que deformen el trozo de biopsia. Fijar la muestra en diez veces su volumen. Evitar fijar trozos mayores 1 cm3, dividirlos con hoja de bistur nueva, para que penetre el fijador. Acompaar la muestra con antecedentes clnicos completos.

C.- CIRUGA CURATIVA DEFINITIVA Teraputica que elimina por s sola el cuadro neoplsico totalmente. Comprende dos etapas: 1. - EXCERESIS NEOPLASICAS 2. - RECONTRUCCION POST-ABLACION 1. - EXCERESIS NEOPLASICAS: Principios bsicos. A.- DIRESIS Y EXPOSICIN: La incisin debe ser amplia para lograr mrgenes libres de tumor, adecuados a la reconstruccin. Incluir cualquier cicatriz o trayecto de biopsia previa, que se considera contaminada con clulas neoplsicas. B.- MRGENES QUIRRGICOS: Si el xito del tratamiento depende de la ciruga, depender de la extraccin del tumor con un segmento de tejido sano libre de clulas tumorales alrededor de todas sus dimensiones, superficiales y profundo. Dicho tejido normal est infiltrado con clulas tumorales. El mecanismo por el cual las clulas malignas penetran las membranas bsales e infiltran tejidos vecinos sanos es desconocido, pero este fenmeno de gran importancia quirrgica, depende de la biologa del tumor, dada o por su tipo histolgico y gradacin histolgica. Algunas neoplasias tienden a crecer sin invadir, empujando el tejido vecino. Otros son infiltrativos, envan clulas solas o en grupos a travs del estroma vecino, venas linfticas y vainas nerviosas. Pueden invadir a travs de capilares que proliferan entre las clulas tumorales en respuesta a un factor de angiognesis secretado por el tumor. La presencia de invasin venosa microscpica es de mal pronstico El cncer epitetial (piel, mama, coln) generalmente estimula reaccin fibrosa de los tejidos que invade, desmoplsica, manifestada clnicamente por dureza y rigidez del tejido. Esta textura tisular ayuda a distingir mrgenes quirrgicos palpables y visibles. Existen algunos limites naturales anatmicos; fascias; cartlagos; tendones, ligamentos y tejidos densos en colgeno, de escasa vascularizacin, que son relativamente resistentes al avance neoplsico, en relacin a tejidos graso, subcutneo, parenquimatoso y muscular, que son facialmente infiltrados.
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Un Tumor auricular tendr un lmite apropiado a nivel del cartlago, como barrera efectiva contra la invasin tumoral, aun cuando sea inferior a 1 cm; en cambio un fibrosarcoma del tronco, rodeado de tejido subcutneo fcil de invadir requerir de mrgenes sobre 3 cm que comprometen hasta algn plano de las fascias subyacentes. A mayor agresividad, mayor margen de corte. La eleccin acertada de mrgenes previo a la ciruga es clave para su xito. Los mrgenes pueden ser: Escisin local simple: A travs de su cpsula natural, con un mnimo de tejido normal adyacente. Indicacin: Tumor benigno, que no tiene tendencia a infiltracin local. Ej. lipomo, histiocitoma, adenoma sebceo, adenoma tiroideo. Contraindicacin: Neoplasias benignas invasivas y todas las lesiones malignas. Existen casos en los cuales no es recomendable exceder los mrgenes tumorales, siendo importante preservar el tejido adyacente por funcin Ej. : tiroidectoma en el adenoma benigno en gato, preservar paratiroides mediante diseccin intracapular; en tumor de SNC, por razones de integridad neurolgica (se usa lser). Exceresis local amplia: remocin de la neoplasia con un margen sano considerable. Indicacin: masas benignas con infiltracin local (lipoma); tumores malignos con caractersticas infiltrativas locales limitadas Ej. : Carcinoma de clulas escamosas bien diferenciado indica un margen de 1 cm sano alrededor. Si su gradacin histolgica es intermedia necesitar un margen mayor. Si es un mastocitoma y su gradacin es intermedia, el intentar ciruga curativa requiere 45 cm de margen. Execresis local radical: Es la extraccin del tumor con mrgenes circundantes que se extienden hasta los planos aponeurticos prximos de mayor densidad, no invadidos de tumor. Se indica para extraer neoplasias cuyo crecimiento es una rpida expansin radial que genera un margen de tejido comprimido, llamado seudo cpsula, estrato infiltrado en clulas neoplsicas, que al considerarlo lnea de corte generar recidiva local. Los sarcomas siguen este patrn de crecimiento extendindose a lo largo de planos aponeurticos densos, ms que localmente. Requiere de la remocin de todo el compartimento involucrado ms que mrgenes amplios. Se puede realizar mediante 3 tcnicas: Excresis de compartimento: Sacar el tumor dentro de un compartimento anatmico tal que salga rodeado por todos lados de planos aponeurticos no alcanzados por el tejido neoplsico. Se extrae con vasos sanguneos, nervios y linfticos y un considerable trozo de piel a su alrededor. Es indicado en tumores de las extremidades donde los grupos musculares
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crean compartimentos diferentes susceptibles de sacar, sin prdidas severa de funcin. Excresis de grupo muscular: Para pequeos tumores que comprometen un vientre muscular, cuyos planos aponeurticos no han sido interrumpidos, o si lo estn es a travs de una va accesible al exterior. Se saca un msculo completo con la neo en su interior, sin abrir la aponeurosis. Amputacin: Se indica en: Neo grandes en las cuales es imposible definir compartimento o grupo muscular: en la escisin radical que incluye la articulacin como lmite anatmico: en recurrencia tumoral en la que los compartimentos y grupos musculares han sido alterados por la ciruga previa; en reseccin tumoral que alterara severamente la funcin de la extremidad. C.- NDULOS LINFTICOS REGIONALES Su extraccin a fin de eliminar micrometstasis es contraversial, puede impedir la defensa inmune local en el postoperatorio. Slo se extrae cuando: Hay invasin celular maligna histolgicamente (+) Cuando la ciruga aparecen macroscpicamente anormales Cuando el margen quirrgico compromete su extensin como parte de una exresis compartimental. 2.- RECONSTRUCCION POST-EXTRACCIN La extraccin tumoral, en particular de piel, puede producir un defecto considerable, que ser obstculo para su rpida recuperacin. Las opciones de manejo de una falta de piel en al herida quirrgica son: cierre primario con capitones; cicatrizacin como herida abierta por segunda intensin: cierre mediante colgajo pediculado y cierre con injerto libre de piel. D.- CIRUGIA CITORREDUCTIVA La excresis total puede ser impedida por: La necesidad de preservar estructuras anatmicas esenciales (SNC; vejiga; senos nasales). Recidiva tumoral post-quirrgica que impide la generacin de mrgenes adecuados sanos. Tumores, como los sarcomas, asociados a recurrencia local alta an despus de cirugas agresivas. Se usa para mejorar la eficiencia de otras modalidades teraputicas; radioterapia, quimioterapia, al reducir el nmero de clulas a tratar, en una secuencia de asociacin denominada segun el tiempo en que se realiza: Terapia adyuvante post-operatoria: Disminuye nmero de clulas restantes para mejorar eficacia quimio o radioteraputica.
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Terapia adyuvante intraoperatoria: Radiacin durante ciruga citorreductiva, en tumores unidos a estructuras que se daan por irradiacin (ej. Carcinoma vesical). Terapia adyuvante preoperatoria: Quimio o radioterapia pre-operatoria, reduce tamao tumoral y simplifica ciruga. E.- CIRUGIA PALIATIVA Sirve solo para mejorar y mantener calidad de vida del paciente, sin mejorar su pronstico. El onclogo debe reconocer las situaciones en las cuales un individuo puede disfrutar la vida normal, pese a tener una neo no resuelta. La remocin de cncer mamario ulcerado en perra con metstasis pulmonar. La reseccin mandibular en melanoma oral maligno que impide comer. La amputacin de tumores seos primarios que causan dolor o cojera, se usan slo para mejorar la calidad de vida. No mejora pronstico ni aumenta la esperanza de vida, ni el tiempo de sobrevida. III.- ASPECTOS OPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS DE VALOR PRONOSTICO Las tcnicas de reconstruccin se escogen segn los bordes o mrgenes considerados y la anatoma local. Siempre que sea posible se usa la primera intencin, siendo preferible la segunda intencin antes que dejar con cncer para suturar, que recidivar antes de extraer los puntos. Se solicitar estudio de mrgenes, junto a tipo y gradacin histlogica, siendo importante para el pronstico la infiltracin linftica y vascular. Los hematomas y edemas disminuyen la inmunidad local y favorecen la recidiva. Se evitan con el manejo cuidadoso de tejidos, hemostasis, obliteracin de espacios muertos y uso de drenajes. Fallas de la ciruga: Se debe a recidivas local, invasin local postoperatoria, producto de micrometstasis e infiltracin local microscpica, no detectable al momento de al operacin. Se puede mejorar con tratamientos coadyuvantes de tipo local y general.

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