Tomado De: http://www.cancerteam.com.ar/invi021.

html Opiniones subjetivas sobre los determinantes sociales de la salud y la enfermedad Comentarios sobre la mesa: "Compromiso y proyeccin del mdico en el sistema de salud", Congreso Samig, Septiembre 2004 Escribe: Dr. Joaqun Averbach, mdico internista general, de Mar del Plata, Pcia de Buenos Aires Nota: el Dr. Averbach integr la mesa citada y presenta estos comentarios posteriores, por invitacin especial del Comit de Redaccin de esta pgina web

Viaj a Buenos Aires invitado a participar de una charla sobre el rol social del mdico, en el congreso anual de una sociedad profesional. A las 5:30, en un bar de la terminal de Retiro con sillas de cuerina y caos cromados atendido por mozos uniformados, sentado a pocos metros de una familia entera dormitando sobre la bolsas de consorcio de su mudanza, me puse a repasar mi exposicin que tomaba como eje un documento de la regional europea de la OMS sobre los determinantes sociales de la salud. El trasporte, dice el documento, es una variable predictora de salud. La parada de mnibus ms cercana a mi casa (en un rea semi rural) est a 3 kilmetros, y los coches pasan cada una hora, el primero a las 5 y el ultimo a las 23. La situacin me inclina a destinar parte de mi recurso econmico a un automvil y combustible. Para los que no pueden hacerlo, el aislamiento es la condicin natural: no hay dolor de muelas, clico renal ni fiebre que no tenga que esperar, ni cumpleaos de primo alguno en la ciudad en el que se pueda permanecer hasta que se soplen las velitas y se corte la torta. Los trabajadores rurales de mi barrio son, en su vasta mayora, como la familia que duerme sobre sus petates aqu en la terminal de mnibus de Retiro: inmigrantes bolivianos o trabajadores golondrina del noroeste argentino que han dejado atrs sus afectos y modos de vida, y subsisten aislados en comunidades cerradas y casi autosuficientes, para y por las cuales florecen algunos almacenes, algn videoclub, una ferretera, una sala de primeros auxilios donde trabaja un mdico del Seguro Nacional de Salud, contratado hace unos meses con prstamos del Banco Mundial, y un bar donde se escucha la msica del entrecruzamiento discogrficocultural de los grandes conurbanos.

Siempre segn el trabajo de la OMS europea (basado en datos de pases desarrollados y por ende, como advierten los autores, tal vez no extrapolable a otras latitudes), la falta de un trasporte pblico adecuado aumenta el trnsito vehicular, que incrementa la polucin ambiental, en particular la emisin de monxido de carbono -principal responsable del calentamiento global-. Un mal sistema de trasporte pblico contribuye adems al aislamiento social y disminuye la oportunidad de interaccin cultural tanto de los conductores de automviles como de los habitantes pobres de reas rurales y suburbanas que no tiene automvil. Como contrapartida, un buen sistema reduce los accidentes viales y la polucin ambiental y el ruido, disminuye el ausentismo laboral y el ausentismo y el abandono escolar, y favorece la realizacin de actividades fsicas como caminar o andar en bicicleta. A pesar que estos no son datos novedosos, en la Argentina nos hemos dedicado a la construccin de mega autopistas y grandes estacionamientos, y despus a la poltica de ajuste estructural definida como "ramal que para, ramal que cierra". Alrededor de las 6 de la maana, despus de un rato de tratar de recortar y podar mi presentacin demasiado extensa y llena de digresiones, sal a caminar. Las primeras cuadras estaban ms concurridas por el nodo de trasporte de Retiro. Me cruc y camin con silenciosos pasajeros en trnsito, trasbordando de trenes a colectivos. Probablemente algunos eran inmigrantes de los pueblos fantasma que dej la muerte del ferrocarril. Con certeza ninguno perteneca a la capital que recorr en ese primer tramo de mi caminata: la esttica de Ciudad Gtica de Catalinas y sus explcitos emblemas: la Torre de los Ingleses, el "Sheraton Hotel", el memorial de Malvinas... tan parecido al de Vietnam (la similitud de los monumentos me hizo preguntarme por qu loca, siniestra o lgica razn honramos nuestros muertos y ordenamos nuestras ceremonias con la esttica del vencedor). Ms all, por Santa F, el trnsito vehicular era rpido y moderado. Me extra ver pocas bicicletas. A esa hora, en la ciudad donde trabajo, hay no menos de 8 a 10 ciclistas por cuadra. Son bicicletas viejas y sin cambios, sin guardabarros, sin luz ni ojos de gato. De las dos bici sendas existentes, una bordea la costa esperando a los turistas, y otra corre por el square central de una carretera de cuatro manos que comunica con una poblacin satlite a 15 kilmetros de distancia. En las avenidas perifricas de la ciudad, con pocas luminarias, muchos baches y casi sin semforos, las bicicletas pelean la calle palmo a palmo con los autos. Esta batalla aporta sus muertos a la estadstica: la ciudad ostenta uno de los ms altos ndices de accidentes viales del pas.

Pero a esa hora de la maana de un viernes porteo incluso haba poca gente caminando -alguna empleada domstica con delantal, porteros lavando la vereda, trabajadores administrativos en trajes oscuros y baratos, dos o tres joggers madrugadores- A decir verdad, pas mas minutos mirando fotos de avisos publicitarios que gente real. Y vale decir que el contraste entre estos dos mundos era intenso: las publicidades mostraban en colores vivos rostros saludables y sonrientes, captados en el fugaz instante de xtasis que ofrece la posesin de algo muy deseado o la promesa en la mirada de un amor que empieza; los contribuyentes, en cambio, terminada la era feliz de la "plata dulce", tenan caras ms bien largas, o cuadraditas y serias, en azules y marrones. La ma misma se fue poniendo lisa. Como el perodo menstrual de las internas y pupilas que tiende a sincronizarse, este efecto de los otros sobre el nimo propio es casi inevitable para el animal humano en sociedad. Claro que cuando los vecinos son extraos y los amigos son animadores de televisin, de la caja boba depende la alcuota de entusiasmo y "soma" necesarias para una jornada ms. Pero las investigaciones realizadas muestran que el soporte social contribuye de manera importante a la salud, aportando recursos emocionales y prcticos esenciales. Pertenecer a una red social comunicada y recprocamente solidaria ha demostrado generar sentimientos de estima y cuidado y favorecer conductas saludables. Como contrapartida, el aislamiento social y la exclusin generan muertes prematuras, y han demostrado correlacionar con resultados insalubres diversos como mayor mortalidad luego de un infarto, mayor tasa de depresin, ms complicaciones en el embarazo y mayor discapacidad por enfermedad crnica. Das atrs concurri a mi consulta privada una mujer de 35 aos con una bronquitis prolongada y decaimiento intenso, trastornos digestivos, cervicalgia severa e insomnio tardo pertinaz. Mostraba un rostro algo plido y ojeroso, estaba discretamente taquicrdica, su tensin arterial era de 144-88, tena un temperatura de 37,5C y tres ulceras orales intensamente dolorosas. Oriunda de un pueblo del interior del la provincia, resida en la ciudad desde haca unos 10 aos. Su marido, empleado del casino y titular de su obra social, estaba trabajando, desde principios del invierno a 400km, percibiendo un sobresueldo adicional. Su hijo de 3 aos, tambin con bronquitis, haba dejado de ir a la guardera a principios de la semana. Ella necesitaba seguir con su trabajo, en parte como tejedora cuentapropista, en parte como empleada en negro en un locutorio, pero no tena con quien dejar al nio: su poca familia no vive en la ciudad, no haba logrado

contactar alguien de mnima confianza que lo cuidara por un precio a su alcance, y no contaba con nadie ms para pedir ayuda. De poco poda servirle un certificado de reposo laboral por enfermedad propia o de un familiar. Ya estaba tomando un antibitico (probablemente innecesario, seguramente mal elegido y ciertamente demasiado caro) y haba gastado an algo ms de dinero en antigripales, sin mucho resultado. Preguntndome si no sera un buen caso para una pregunta de examen de recertificacin profesional y pensando en subrayar estos aspectos en la charla, segu caminando. Buscando ver palos borrachos y jacarandaes, infrecuentes en las latitudes en que vivo, llegue a las plazoletas de la 9 de Julio, la avenida ms ancha del mundo, residencia -segn descubr- de pequeas comunidades de "homeless" y signo inequvoco de nuestro ingreso al primer mundo. Segn estudios de cohorte de buen diseo y tamao, las personas que viven en la calle tienen casi el doble de probabilidad de sufrir enfermedades severas o muerte prematura que quienes se encuentran en los niveles econmicos ms altos. Hace ya aos el estudio Whitehall compar, en Londres, entre los setenta y los ochentas, a 17,000 trabajadores de distintos estratos sociales: el ltimo escaln de una estructura jerrquica rgida mostr cuatro veces ms riesgo de enfermedad cardiovascular que el primero. An despus de ajustar para tabaco, colesterol, presin arterial, tolerancia a la glucosa, obesidad o sobrepeso y otros factores de riesgo conocidos, el ndice de muerte cardiovascular fue 2,6 veces mayor, y hubo 15 aos de diferencia entre la expectativa de vida de los trabajadores manuales no especializados y la de los profesionales. Estudios ms recientes encontraron que estas diferencias aumentaron a ms del doble entre 1930 y 1990, bsicamente por que la morbimortalidad cay ms pronunciadamente en los grupos privilegiados. El adelanto cientfico ha contribuido a la inequidad?. Hay algn mdico all, cumpliendo un rol social de administrador de los recursos?. Tambin la desocupacin y la inestabilidad laboral han sido evaluadas como variables predictoras de salud y enfermedad. Los trabajos muestran asociaciones significativas: las personas desempleadas y sus familias tienen un riesgo muy aumentado de enfermedad crnica y muerte prematura, riesgo que se mantiene an luego de ajustar para otras variables conocidas. An antes de perder el empleo, la inseguridad laboral tambin daa la salud. Pero, lejos de acotar la jornada laboral -una de las estrategias propuestas para disminuir el desempleo-, el mundo se reparte entre desocupados y sobreocupados que trabajan 12, 14 o ms horas al da sin saber si al da siguiente volvern a tener su puesto y su salario. Falta de visin?. Incapacidad?. Resistencia al cambio?. Uno de los efectos indirectos de los altos ndices de desocupacin es la fragmentacin de la

sociedad: cada cual ve en el otro la causa de sus males, mientras los grupos con ms poder y capacidad de decisin quedan lejos o fuera del anlisis. Notable: estar desocupado no le hace bien a la salud. Cavil sobre lo que pensara un lego, ajeno al crculo de la medicina cientfica y la evidencia estadstica, sobre estos "hallazgos" de la investigacin cientfica. Recapitulando estos fragmentos de la situacin sin encontrar muchas certezas, avanc sobre la maana. Las calles se fueron poblando, sobretodo de automviles y tambin de peatones apurados. A las 7 el trnsito ya era intenso y sostenido. A pesar de esta densidad de gente, pas dos horas deambulando sin tener un solo contacto verbal y casi ninguno ocular con otros semejantes. El espacio pblico es solo un lugar de trnsito entre un recinto privado y otro. Desde la declinacin de las asambleas de vecinos y el crecimiento de la paranoia social donde cientos de extraos sospechamos unos de otros y nos miramos con recelo, las plazas y las calles se han venido vaciando y convirtiendo, como una promesa auto cumplida, en territorios tomados, ajenos. Solo que a diferencia de la metfora cortazariana, al fin no nos espera siquiera la promesa dudosa de una nueva identidad en la vereda, sino una reclusin al interior de un mundo blindado y opresivo, donde difcilmente encontremos las claves para pensar cmo mejorar nuestro futuro. Los datos de la investigacin sobre factores psico sociales tambin muestra que mantener malas relaciones con las personas cercanas, sean familiares, vecinos o compaeros de trabajo, altera la salud mental y fsica. Claro est, aqu tambin la regla se cumple: a mayor pobreza, mayor vulnerabilidad: ambientes de trabajo deteriorados, inestables y pasajeros, vecindarios inseguros, vnculos sociales y familiares expuestos a la distancia, la migracin, la sobrecarga de trabajo, la indigencia, la utilizacin poltica clientelar y la criminalizacin de las estructuras comunes organizadas. Claramente estos factores no contribuyen a la construccin de relaciones sociales saludables. No es esto lo que dice el sentido comn?. Pues bien, aqu la heurstica funciona, no hay sesgos de sobre representacin ni de disponibilidad ni mitos ni problemas de anclaje y ajuste: la evidencia valida el sentido comn. Extraa condecoracin, tan segura es la herramienta?. Mas parece que ya nadie baila con los pies, que -sin saber cmo ni cundo- hemos ido a dar a ese mundo donde "un ladrn es vigilante y otro es juez". Hay quienes postulan que no existen herramientas objetivas y aspticas sino instrumentos que esconden su inevitable sesgo ideolgico... Todo conocimiento es provisorio. La verdad es contingente.

Poda seguir caminando y acercarme a mi destino pero, tal vez angustiado por estas conclusiones o quizs necesitado de intercambiar unas palabras, pregunt por el camino. Muchos no saban y otros no tenan ganas de contestar. Al fin logr saber que lneas de colectivo recorran las cuadras faltantes. Pero nadie saba cuntas eran. Segu caminando; a diferencia del resto de las personas que me rodeaban, me sobraba tiempo. Ya llevaba recorridos casi 4 kilmetros y no iba a amedrentarme. Nuestra cultura actual nos obliga a buscar formas de actividad fsica extraas, divorciadas de las actividades de la vida cotidiana y de los espacios al aire libre, que demandan de un tiempo extra siempre escaso en la cargada agenda del da, repartida entre los intereses personales, los compromisos laborales y econmicos y los espacios familiares. Evolucionado a largo de millones de aos en un ambiente hostil, demandante de un alto grado de alerta y de trabajo y escaso en alimentos, el fondo comn del genoma humano es exitosamente ahorrador. Expuestas a un entorno de ascensores, automviles, control remoto y oferta permanente de alimentacin rica en sodio, azcares refinados, colesterol, grasas saturadas y productos sintticos perjudiciales, nuestras condiciones gentico metablicas son -como sugera en un trabajo reciente David Katz, un experto nutricionista canadiense- como las de un oso polar en el desierto. Pero, segn los expertos economistas -devenidos timoneles del planeta- los indicadores no sealan la necesidad de modificar el rumbo. El genocidio actual del "recurso humano" superfluo a travs del hambre y la sed, la malaria, la tuberculosis, el SIDA, la represin poltica y las guerras, la oferta de drogas txicas y adictivas, la falta de educacin, etc., va logrando -por ahora- proveer a los sectores privilegiados de recursos suficientes para acceder a la alta tecnologa necesaria para continuar este camino, resolviendo los sucesivos obstculos con la misma metodologa. Desde la construccin de autopistas en vez de bicisendas y espacios peatonales, hasta la pretensin de introducir cambios en el genoma de 10.000.000 de aos de evolucin de la especie en vez de revertir las modificaciones medioambientales de los ltimos 150, pasando por el alegre desarrollo de dispositivos capaces de fijar el carbono y liberar oxgeno llamados "rboles artificiales" en vez de disminuir la emisin de gases de tipo invernadero, hasta los proyectos de la NASA para la "terraformacin" en Marte, y la medicalizacin de la vida... todo se inscribe en la lnea del "ms de lo mismo". La historia ha mostrado repetidamente como en sus etapas finales, incapaces de dar

ya las respuestas necesarias, los grandes paradigmas se encierran en s mismos en una espiral autodestructiva. Desafortunadamente, el discurso de la costo-efectividad ha venido contaminado el pensamiento mdico. Discutimos si la vacuna para influenza cuesta ms o menos que los das de ausentismo al empleador, o las consultas y gastos en farmacia por gripe, al financiador de la cobertura social. Parte de la perspectiva actual del rol social del mdico como gerenciador del sistema, depende de esta concepcin de la salud como un "comodity" tecnolgico a administrar a los individuos segn su capacidad de pago. Cerca de las 7:30, en los alrededores de Pueyrredn y Las Heras, decid anotar algunas observaciones y terminar el repaso de la presentacin. Entr a un bar pequeo y envejecido. Una mujer flaca con unos bolsos muy grandes, bastante maquillada y con ropa para alguien mucho ms joven, se sent en la mesa de al lado. Me pareci extremadamente vulnerable, hasta que -una vez que hubo terminado de acomodar su equipaje- mir al hombre detrs de la barra y pidi: "lo de siempre". Poder ir a un bar y pedir lo de siempre, comprar a un almacenero conocido que eventualmente fa, son lujos de barrio, y probablemente tambin, predictores de salud y calidad de vida, factores de proteccin contra el suicidio y la depresin, y puntos de resistencia a la globalizacin de la hamburguesera y el supermercado donde una cajera nos atiende sin mirarnos a los ojos, hundida en el automatismo de la tarea de pasar cdigos de barra frente a un escner o apretar teclas de combo 1, combo 2, french fryes, apple pie, coca grande. Yo tom solo un cortado, desechando la oferta de desayuno completo con medias lunas y jugo anaranjado: vivo en una ciudad de panificacin privilegiada por las caractersticas de su agua, donde todas las pizzas son buenas y todos los panes exquisitos. O casi todos, puesto que ya existen tambin all las cadenas de panaderas, tarteras y pizzeras; los pequeos oligopolios de diez a veinte locales donde se vende un producto duradero y de calidad homognea, lleno de aceites vegetales parcialmente hidrogenados, los "trans", tan caros a la industria que los empaqueta con fechas de vencimiento infinitas. La calidad de la alimentacin se ha correlacionado en muchos estudios con enfermedad coronaria, hipertensin arterial, desarrollo de DMNID, obesidad, osteoporosis, constipacin y enfermedad diverticular, anemia ferropnica, enfermedades orales, malnutricin y trastornos de la conducta alimentaria

relacionados a la ansiedad y la depresin. Un anlisis de la dieta humana desde la etapa de cazadores-recolectores hasta la sociedad industrial actual, pasando por la agricultura y ganadera de los primeros pueblos sedentarios, publicado por Simopoulos en las Clnicas Norteamericanas de Nutricin, basado en estudios arqueolgicos y antropolgicos, muestra que la cantidad de grasa de la dieta comienza a aumentar sostenidamente desde el 1800 hasta llegar a casi en doble en nuestros das. La ingesta de cidos grados saturados comienza a aumentar mucho mas tempranamente, hace unos 5 o 10,000 aos, y llega tambin a casi el doble en nuestros das. Por su lado, el omega-3 viene disminuyendo desde fines del siglo XIX, mientras que las grasas trans, que hacen su irrupcin un poco antes de la mitad del siglo XX, haban aumentado ya ms de 10 veces a comienzos del siglo XXI. La falta de leyes y controles bromatolgicos y los fuertes intereses de la industria alimentaria hacen de la comida un riesgo adicional de nuestros tiempos. Segn los expertos de la OMS europea, an en el "primer mundo" los organismos de control carecen de representantes ciudadanos y de las reas de salud pblica. El trabajo seala otro dato nada menor: la produccin local de alimentos orgnicos es ms sustentable, de mayor calidad, ms accesible y ms til para la micro economa que la concentracin productiva industrializada. Los estudios realizados desde esta perspectiva muestran que las diferencias en la calidad de los alimentos consumidos dependen, hoy en da, mucho ms del acceso a nutrientes suficientes y saludables que de diferencias en los hbitos y en la educacin alimentaria. Los "comedores infantiles", parches que esconden injusticias, excepciones que devienen costumbre y se canonizan, vulneran el derecho de la familia a reunirse a comer en casa alrededor de la mesa, y el derecho de los padres a proveer el alimento de sus hijos. El vaso de leche desvirta la institucin educativa. Entre el hambre y la obesidad se instalan los cereales "mas buenos que el pan" envasados en barritas y cajas, frascos de mermeladas y dulces "light" para obesos, "packs" macrobiticos para el new age, gaseosas de altsimo poder glucmico, hamburguesas y papas fritas para el resto. Todos con fecha de vencimiento a dos o tres aos y ausencia de etiquetas uniformes y comprensibles de composicin y contenido. Y la estrella paradigmtica de la buena alimentacin, el hada madrina de los nios pobres, fundadora de latifundios, desmontadora del impenetrable bosque de quebracho, desplazadora de la ganadera, de alta cotizacin en primavera pero barata a fines del verano, resistente a los agroqumicos, capaz de crecer en una tierra sin malezas, sin insectos, sin lombrices, sin pjaros y sin trabajadores rurales, forrajera en el exterior y entregada cnicamente a los comedores infantiles en lo ms duro de la crisis como hamburguesa en reemplazo de la carne y como jugo en reemplazo de la leche en dosis tales que sus trazas de fitoestrgenos y venenos residuales se hacen gramos: la semilla estril, la gran soja transgnica de Monsanto, uno de los primeros organismos vivos modificados capciosamente patentados por la industria.

Alejado del objetivo primario de mi alto en el camino, pensando en la leche de soja y en los lcteos, un mocoso de pocos aos colado en el interior del comercio, me interrumpi con un discurso tristemente conocido: "una moneda para leche?". Antes que tuviera tiempo de cavilar sobre la posible existencia de una actitud ms o menos justa, el dueo del bar indic al chico la salida con un gesto mnimo y preciso, que ni siquiera fue agresivo. Trat de volver a concentrarme en la lectura de la presentacin, tachando obviedades discursivas y remarcando aspectos estadsticos. La investigacin muestra -le a continuacin- que la exclusin social tambin enferma. No poder acceder al interior de espacios abiertos al pblico -como un bar o un colectivo-, a vender una baratija, a repartir estampitas o al solo fin de plantear la propia agenda, sacudirla con claridad y sin elegancia ni propuesta delante de otros ciudadanos, es una forma ms de exclusin. Otro parche cosmtico, mas basura bajo la alfombra. A primera vista confuso, remanido y a menudo sobre simplificado, el tema no deja de ser paradigmtico: casi no existe limitacin cierta a la propaganda de alcohol, cigarrillos o medicamentos, y ninguna a la de miradas de objetos planteados como esenciales para la felicidad: ocupan todos los espacios pblicos, y no hay lugar donde la vista no se encuentre con un mandato de consumo, sin duda ms caro y posiblemente ms intil (dado el fracaso de la teora del derrame) que la moneda entregada sin alivio a quien debera ser compaero de salita de 4 de mi hija, un nio que seguramente no la sumar a la fuga de capitales sino que la reincorporar de inmediato al circuito interno a cambio de algn insumo bsico. Por alguna cuestin sobre la que valdra la pena reflexionar, la rentabilidad de un chico en la calle parece inversamente proporcional a su edad. Pronto, cuando la fuerza fsica o la capacidad sexual se desarrollen, se convertirn en posibles candidatos de otros mercados laborales. Los estudios sobre las carencias en la infancia las sealan como una sombra que se proyecta sobre toda la vida adulta con graves consecuencias. "Lo sospechamos desde un principio" y era cierto!. La ciencia indica que las privaciones, que pueden comenzar en la vida intrauterina, alteran desde el peso al nacer hasta el desarrollo fetal cardiorrespiratorio, renal y cerebral: dficits nutricionales y stress materno, exposicin a tabaco, alcohol y otras drogas, ausencia o exceso de ejercicio, son algunos de estos factores de riesgo. En la primera infancia la carencia de estmulos sensoriales y cognitivos suele sumarse al dficit alimentario, generando retardo del crecimiento y luego problemas de escolaridad. La falta de soporte

afectivo y la inseguridad emocional, las muchas formas de abuso como el trabajo infantil y la violencia domstica, acarrean problemas graves en el desarrollo de la personalidad adulta, difcilmente reversibles. La timba "fortuita" de la vida contina en la adolescencia con la alimentacin inadecuada, el abandono escolar, el inicio laboral temprano, la exposicin precoz a drogas, contribuyendo al desarrollo de hbitos insalubres y trastornos de conducta que minan la salud psicofsica. En la adultez se suman, concitados por todo lo previo, la precariedad laboral o el desempleo. Los recursos son siempre insuficientes, y el corolario es la exclusin, la segregacin, la frustracin, la depresin, la hostilidad. Si se llega a la vejez, la jubilacin ser insuficiente o inexistente, habr que enfrentar la prdida de lazos socio familiares, la discapacidad sin red social de contencin y como siempre, la soledad. En cada etapa de transicin las desventajas pasadas actan como factor de riesgo para ms y mayor deterioro. La asociacin es estricta y muestra un gradiente claro. Tambin se cumple la relacin temporal: cuanto ms tiempo permanece una persona en situaciones de menoscabo econmico social, ms es el dao psico y fisiolgico sufrido, y ms improbable se hace que llegue a una vejez saludable. Todas estas medidas han sido reproducidas varias veces: los estudios muestran resultados coincidentes. Aunque poco estudiada, existe plausibilidad fisiopatolgica; el endotelio, las sub poblaciones linfocitarias y otras variables inmunolgicas y neuro endcrinas acompaan estas situaciones. Finalmente, unos pocos estudios de intervencin han mostrado disminuir el riesgo. Aleluya!. Estas condiciones constituyen el listado clsico de la epidemiologa clnica para evaluar la chance de relacin causal en las medidas de asociacin. Algo despus de las ocho y media volv a caminar. A las 9 de la maana llegu para acreditarme en el congreso. Despus de la actividad de la maana, aprovechando un receso de medio da, fui hasta Congreso por unas gestiones. Dado el poco tiempo y un modesto cansancio, esta vez no camin. El subte estaba lejos, pero, afortunadamente, un extrao colega que de hecho no tiene auto, supo indicarme como llegar en colectivo. Desafortunadamente, el avance no fue mucho ms rpido que el del paso de hombre: el trnsito de la hora haca lento el progreso del mnibus. Segu cavilando sobre la presentacin, que parte dejar de lado, cual la sntesis o la propuesta para el rol social del mdico. En cierto momento del viaje una detencin ms prolongada provoc en el pasaje algunos esbozos de comunicacin. El fantasma del piquete abroquel los comentarios. Una contingente agenda colectiva: el calor, el derecho a la libre circulacin, la inseguridad urbana. Los voceros del conjunto aportaron, desde lo erudito hasta lo llano, como comentaristas de tv, unvocas sentencias demandantes de acuerdo completo e inmediato. La lnea que los excluidos "corta-ruta" estaran intentando inscribir en la agenda comn tambin fue sealada: "no quieren laburar", "cobran

dos o tres planes y no los quieren perder". Ante la falta de espacios de debate horizontal donde las cuestiones sectoriales pueden consideran en funcin del conjunto, cada segmento pugna por instalar su tema. A menudo la representatividad meditica inclina la balanza. Los piquetes o "cortes", como las huelgas docentes o del "equipo de salud" y todos los gestos de protesta sectoriales, suelen toman de rehn algn fragmento de la sociedad que, por su lado, se considera ajeno a la cuestin: "yo tengo obra social", "mis hijos va a escuela privada", etctera y "a m qu". Los destinatarios ltimos de los reclamos son un gobiernos y una oposicin que dejaron de ser responsable y/o estar sujetos a la idea tica de la renuncia o el replanteo. Ni que hablar de la revocatoria de mandato. Si bien en algn lugar del toma y daca de las prebendas polticas las medidas actuadas por estos instrumentos tienen su victoria o su derrota, estas son capitalizadas por los jugadores de una mesa a la que los actores primarios no estamos invitados. El aparato del estado funciona a merced de una minora que legisla, juzga y ejecuta a su conveniencia y la de sus patrones. La basta mayora, sumida en el estrecho horizonte de una problemtica individual agobiante, acta funcionalmente a estos intereses, sea plegndose a las prcticas clientelares, siguiendo a los formadores de opinin detrs de alguna desdichada prebenda personal, o abstenindose de participar en modo alguno, sintiendo todo discurso sobre lo pblico como externo, algo que amenaza o distrae de lo propio y genera sentimientos paranoides. Las menciones al sentido comn o la supervivencia colectiva suenan ajenas y extraas, y suelen desestimarse en aras de lo pragmtico y lo posible. Sin embargo, como seala el trabajo de la OMS, las sociedades solidarias cuyos integrantes son capaces de apoyarse mutuamente, protegen la salud. Como contrapartida, los altos niveles de inequidad dividen el tejido social y corroen las relaciones comunitarias, reduciendo la confianza mutua y aumentando los niveles de violencia. Varios estudios han observado adems cambios en los perfiles de morbimortalidad siguiendo a transformaciones sociales intensas. Luego de la cada del muro de Berln, la expectativa de vida de los soviticos cay abruptamente, y entre 2,5 y 3 millones de rusos murieron prematuramente, en especial por enfermedad cardiovascular y violencia, con el alcohol como primer actor de reparto. Los datos nacionales conocidos son escasos: las estadsticas de 3 unidades coronarias de Capital Federal muestran que el porcentaje de ingresos de menores de 30 aos aument, entre el 2001 y el 2002, del 8 al 15%. Claro, una vez ms, no se trata de trabajos de intervencin randomizados, cegados, controlados: son apenas medidas de asociacin. La causalidad permanece en penumbra. Colesterol, tabaco, hipertensin?. Marte en ascenso sobre Venus?. Unexplained?. Y qu dice el sentido comn, inocultablemente sesgado por lo

subjetivo?. Cuando el dolor se describe como un potencial de accin y la tristeza es una variable inconsistente, la pretensin de objetividad es un gesto de distanciamiento pomposo y trgico, un atentado contra la esencia subjetiva de lo humano, una deliberada omisin del debate tico y un ocultamiento del sesgo ideolgico de todo posicionamiento. El colectivo reanud la marcha interrumpiendo el curso descarriado de mi pensamiento. Al fin no era piquete, solo el trnsito normal de una gran cantidad de automviles ocupados por una sola persona dirigindose a la misma hora en la misma direccin. Considerndome afortunado, llegu a mi destino. El rea ha cambiando desde mi ltima visita. El sitio de la carpa blanca docente lo ocupan ahora los afectados por secuestros, si bien la indiferencia ante estos grupos es parecida a la que generaba entonces la problemtica educativa. El cerco del edificio del Congreso se ha vuelto prolijo, estable y planeado, permitiendo la circulacin por el espacio pblico de la vereda. Detrs, las anchas escaleras vacas recuerdan picas que hoy parecen no haber sucedido. Con estas paradojas convivimos hoy los argentinos: el trnsito urbano y las rejas del Congreso son normales, no preocupantes, casi invisibles; lo anormal, preocupante y signo de enfermedad son los piquetes. Las convulsiones del abandonado espacio comn afectan los mrgenes del espacio individual. La historia cansa con ejemplos y los resultados tambin han sido coincidentes. Negro, ruso, turco, coreano o bolita, gay, travesti, mujer, discapacitado, cabeza... La exclusin, primero de algunos por casi todos, luego de otros por algunos y finalmente la exclusin recproca de unos y de otros, genera sociedades constituidas por una sumatoria de individuos aislados, incomunicados, y extremadamente vulnerables a cualquier pequeo grupo de poder con buena logstica, llmese control de medios de difusin o capacidad represiva. Viviendo sin redes, incapaz de reflexin, de comunicacin, de asamblea, la manada huye hacia la emboscada maldiciendo cualquier advertencia. Esta prosa con digresiones "cuali" y opiniones personales aporta poco al conocimiento mdico, pero puede ayudar a reconocer indicadores de stress en la vida cotidiana: la inseguridad, la baja autoestima, la sensacin de falta de control sobre el trabajo y la propia vida en general. La literatura seala los perodos prolongados de ansiedad y desequilibrio como particularmente dainos para la salud. Estos pueden sobrevenir en cualquier momento de la vida, y eventualmente hacerse crnicos. El estrs crnico afecta los sistemas nervioso, cardiovascular e inmunolgico, generando una mayor susceptibilidad a infecciones, mayor

desarrollo de diabetes, hipertensin arterial , infarto, accidentes cerebro vasculares, depresin y conductas agresivas. "Por algo habr sido", y sin embargo "marche preso", pens mientras caminaba hasta Crdoba y vea al tercer pibe que, sentado en la vereda pegaba la nariz a una bolsa de plstico. Droga consumida a la vista de todos, casi como en las plazas de msterdam, pero infinitamente ms dura y txica que la cocana o la herona de primera calidad del Primer Mundo. Segn la OMS, el uso de drogas es causa y consecuencia de las inequidades en salud. La dependencia del alcohol, el tabaco y las drogas ilegales -segn muestran los trabajos- se correlaciona con otros marcadores de deterioro social y econmico. Adems, el consumo de alcohol es mucho ms daino cuando se produce en conjunto con una alimentacin insuficiente o de mala calidad y en ambientes inseguros y violentos. Otras consecuencias -como accidentes y lesiones- se derraman ms equitativamente sobre toda la comunidad. El deterioro social -medido por variables como condiciones de vida, nivel de ingresos, maternidad sin pareja, desempleo o carencia de vivienda- se asocia a altos niveles de tabaquismo y bajos niveles de abandono del hbito. La publicidad de estas drogas legales es ubicua, agresiva y prcticamente no tiene limitaciones. Aire puro, naturaleza, fortaleza fsica, belleza, diversin, amistad, todo se asocia a estas sustancias en el mensaje publicitario. El grado de penetracin de los carteles de la droga y las armas en las estructuras sociales es basto, y excede largamente las fronteras de los pases productores, por lo general pases pobres del segundo mundo, mera residencia de testaferros y lugartenientes. Pero no es preciso ir tan lejos en la marginalia: segn datos de la ANMAT (Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica), se venden a diario en el pas ms de 12 millones de comprimidos de psicofrmacos. La mayora de ellos, con receta perfectamente legal confeccionada por un mdico que, por motivos poco claros, se aparta de los estndares cientficos que recomiendan estas drogas para cursos cortos de tratamiento dado su poder de generar adiccin y dependencia. Nuestro aporte al conjunto, lo que se espera que hagamos, nuestro rol social?: tratar y prevenir la enfermedad, promover la salud, ejercer un mecanismo ms de control social. Llegu algo tarde a la actividad vespertina del congreso. Escuch una brillante charla sobre tabaco, pero me distraje cuando la temtica gir a la costo-efectividad (para el financiador del sistema) de las estrategias de tratamiento farmacolgico de la dependencia psico-fsica al tabaco, ms baratas que tratar el cncer, la enfermedad pulmonar crnica o el infarto. Segn una vertiente de pensamiento y un cuerpo de evidencias, las estrategias tradicionales de promocin de la salud

como el cambio en los hbitos de vida y la accin sobre los denominados factores de riesgo biolgicos, apuntan a elementos que explican solo una porcin del problema. Se estima que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales explican solo 35% de las diferencias en mortalidad entre clases de trabajo el resto suele considerarse "unexplained". Pero, an en estrictos trminos de "evidencia estadstica", la enfermedad cardiovascular correlaciona tan o ms fuertemente con factores socio econmico culturales que con los factores tradicionales. Vale la pena preguntarse si en la definicin de cul es el causal y cual el confundente -que subraya una faceta etiolgica de la que se desprenden los abordajes diagnstico-teraputicos ofrecidos objetivamente por el complejo mdico-industrial-, no se esconde, en realidad, un sesgo tan ideolgico como el de esta contrapartida.

Es preciso debatir estos aspectos. De ponderar, balancear, y de elegir, se trata. A pesar de que el control de los factores de riesgo biolgicos no est logrando resolver por s solo la problemtica, insistimos: hay factores de riesgo emergentes los objetivos teraputicos deber ser ms estrictos. Logrando cifras de presin arterial de 110-70 mmHg, niveles de glucemia y de colesterol LDL menores a 70 mg/dl, midiendo y tratando la hiper homocisteinemia, evitaremos la enfermedad cardiovascular. Desde este punto de vista, la poli-pldora parece una estrategia prometedora. En cuanto a los abordajes conductuales, en el mejor de los casos son simplistas, y en su faceta ms oscura culpabilizan a la vctima, soslayando la compleja trama que lleva a un individuo a la auto agresin, incluyendo cuestiones comentadas como las carencias en la infancia, el abuso y la violencia, la falta de acceso a educacin y el fcil acceso a drogas, la precariedad laboral y la desocupacin, la criminalizacin de las formas de supervivencia, la exclusin social y otras sealadas por los instrumentos de la ciencia. Verdad de Perogrullo, tal como hemos visto, los factores sociales son fuertes predictores de salud o enfermedad. Indiscutible como la relacin del colesterol con el infarto, el dato ocupa un espacio infinitamente menor tanto en las publicaciones cientficas como en los medios de difusin masivos. El gradiente es claro, y -como vimos- las desventajas se acumulan, perversamente, desde la vida intrauterina hasta la vejez, en un mismo grupo vulnerable. Pero las diferencias existen a lo largo de todos los niveles; y adems, la disparidad tambin causa enfermedad:

an entre miembros de un mismo estrato social, algunos trabajos han encontrado que el dato duro de la morbimortalidad aumenta entre los miembros de las sociedades mas desiguales. El sbado a la tarde se hizo la mesa redonda. Las ponencias fueron diversas y ayudaron a construir un mosaico de cuestiones que es preciso contemplar. Como era la ltima actividad del congreso no haba mucha gente. Poco despus nos dispersamos. Un amigo me llev hasta Retiro. Estaba ansioso por volver, y me apuraba la idea de llegar antes de las 11 de la noche para alcanzar el ltimo colectivo y no depender de un remise para llegar a casa y ver a mi familia. El domingo que pas con ellos me pareci muy breve, pronto volv al trabajo. En el ateneo bibliogrfico de la semana, los residentes presentaron un artculo sobre ezetimibe -una droga nueva y costosa para el tratamiento del colesterol elevado- y los anexos tardos del 3 Panel de Tratamiento del Colesterol en Adultos de los Estados Unidos que, basado en cinco nuevos estudios, postula que deben alcanzarse objetivos teraputicos ms estrictos (valores de colesterol ms bajos) para la prevencin secundaria. Pero, qu paradoja, la farmacia del hospital nunca tuvo, ni tiene hoy, drogas para tratar la hipercolesterolemia, y ltimamente hasta los antibiticos y los frmacos para la presin aparecen y desaparecen intermitentemente, haciendo que cientos de personas discontinen su tratamiento o. compren la droga en forma particular. Oportunamente el gobierno ha implementado el "recetario solidario"; un formulario que reparten profusamente los agentes de propaganda mdica y que obliga a infligir la ley que exige recetar por nombre genrico. Nunca en la vida hemos generado tantas recetas desde el hospital como despus de la crisis... Rol del mdico?. Hacer diagnstico, indicar tratamiento. Pero volviendo al escaso nmero de trabajos que revisamos colectivamente en el ateneo bibliogrfico (no ms de 100 al ao entre los miles que se publican), los que tratan los adelantos farmacolgicos nunca faltan. Esto no obedece a un sesgo de seleccin: la mayor parte de la investigacin biomdica es financiada por la industria, por lo que solo el 10% de los recursos invertidos se dedican a trabajar en la resolucin de los problema de salud que afectan al 90% de la poblacin mundial. Este fenmeno, conocido como "efecto 10/90", depende de una agenda que tiene ms que ver con la rentabilidad que con las prioridades de la humanidad. Mientras existe -por ejemplo- amplia informacin basada en evidencia metodolgicamente intachable sobre la utilidad de indicar drogas para bajar el colesterol a prcticamente todas las personas, es difcil encontrar datos sobre

nuevos frmacos para el tratamiento de las parasitosis!. Sus potenciales usuarios, en su mayora habitantes del tercer mundo, no pueden asegurar la "rentabilidad" de la inversin. Tanto es as, que entre 1993 y 1999, mientras las ventas de medicamentos aumentaban en Amrica del Norte y Europa, disminuan en el frica y el Asia. En los Estados Unidos la industria financia mas del 50% de la educacin mdica de pregrado. Pero adems, el aporte de la investigacin financiada por la industria deviene "naturalmente" en captulos que se incorporan a la materia mdica. Los libros de texto que leen los estudiantes de medicina cobijan, al son del "progreso" y el "adelanto de los conocimientos" nuevos ttulos: sndrome metablico, dficit de atencin e hiperkinesia, crisis de pnico, baja estatura, declinacin de la funcin erctil... nuevas entidades y nuevos tratamientos. En la psiquiatra estadounidense nuevas definiciones de enfermedades advienen despus o de la mano de la molcula que las trata. All donde una sustancia demuestra algn efecto promisorio, la investigacin prolifera y delinea nosologas. Con todo este suceder operando en la penumbra, no es inesperado que en nuestro servicio, rentados por el estado para la atencin del indigente, dediquemos el tiempo de capacitacin que ofrece el sistema del hospital pblico a informarnos sobre problemticas ms cercanas a nuestros pacientes privados ms pudientes, cuyas coberturas sociales no generan ni financian actividades de formacin profesional. Somos por eso corruptos y perversos?. Deberamos abandonar el estudio de los adelantos de la ciencia?. Advertimos la cuestin que se pone en juego en estas decisiones subliminales?. Somos solo una parte ms de un complejo sistema? Nos supera este siempre y en todo sentido?. Debe la conciencia modificar los actos?. Puede un individuo modificar la sociedad?. "El trnsito lo hacemos entre todos" subrayaba el anuncio de una organizacin abocada a la educacin vial y a evitar los accidentes. Nada ms cierto: un solo dscolo no altera mayormente la calle, un par de conductores respetuosos no mejoran la circulacin. Pero las conductas grupales tienen fuerte poder instituyente: la norma escrita es letra muerta ante el "uso y costumbre": se arranca en el amarillo, se excede la velocidad mxima, se para sobre el cruce peatonal. Quin es este Soberano que sienta jurisprudencia?. Quin define el estilo de manejo de una sociedad, su grado de violencia, el rol de sus mdicos, el lugar de la mujer, de los ancianos o los nios en su seno?.

Ninguna estrategia puede dar cuenta por si sola del problema, pero si hay una abundancia de unas y una escasez de otras en el rol social que como agentes de salud nos hemos dado en conjunto con la comunidad que servimos. Existen cada vez ms numerosas publicaciones que sealan la existencia de responsabilidades y reas de pertinencia ms amplias, relacionadas a causales de enfermedad como la inequidad o el deterioro medio ambiental. Pero la visin y el abordaje individual prevalecen. Hay quienes postulan que el concepto de individuo florece cuando desaparece el de comunidad. La idea de libertad individual se ha desarrollado en poco tiempo, en parte a expensas de la de los derechos humanos, en los que prevalece la bsqueda del bien comn. Libertad en un principio para el largo del pelo y el color de la ropa, tambin para desvincularse de la historia personal, familiar y social, para elegir trabajo al margen de las necesidades comunes, libertad para patentar el conocimiento, en fin, libertad de "ser alguien", de prevalecer sobre otros. Libertad de "elegir" cada cual, pago mediante, su educacin, su seguridad, su justicia librndose del aporte a una meta-institucin estatal convenientemente convertida en instrumento de saqueo, libertad para el "just do it" como sugiere Nike promocionando sus calzados fabricados con trabajo infantil, la libertad individual descollante que puebla invariablemente las historias de Hollywood y festeja la estatua frente a la isla de Manhattan, libertad que demanda eficiencia, certeza, competitividad y conlleva una tensin especulativa creciente, que daa el endotelio y las membranas celulares. Y algo as ha venido sucediendo en la Argentina. Algo ha venido cambiando en la medicina. Junto a la exaltacin del individuo, la televisin se instal en nuestra cena como un modelo de ciencia en la Academia. Con la CNN como DatoFuente Exclusivo para los Registros de la Historia, la injusticia mundial fue una ancdota, el atentado a las Torres Gemelas el mayor crimen de lessa humanidad de que se tenga registro, la Tormenta del Desierto un acto de justicia. Con Medline y UptoDate como fuentes bibliogrficas, la epidemia de obesidad es un problema gentico, la tuberculosis aumenta por el SIDA, el problema del SIDA se aborda con antiretrovirales Para nosotros, ocupados, entretenidos, distrados por las epopeyas de la Seleccin Nacional de Ftbol y la ciencia-ficcin de la cardiologa inervencionista, el arte de Tinelli y el "state of the art" de los ensayos randomizados, controlados y cegados, la epistemologa de Pergolini y la biotica, la cultura de la Jimnez y de las revistas de palabras cruzadas y articulos de entretenimiento que la industria regala a los mdicos; el 24 de marzo, el 2 de abril, la voladura de Ro Tercero, el atentado de la AMIA, estar desocupados, no poder vacunar a nuestros hijos, suspender la ciruga por falta de insumos, indicar como

si nada tres das de vanco y dos de amoxi para un estafilo meti-R o monoterapia con furosemida a un hipertenso severo y otras tantas siniestras y tristes cuestiones, son apenas asuntos privados que afectan a algn otro... Nos sucedi. Pasamos de productores activos a consumidores pasivos, de artesanos creadores a burcratas mecanizados, administradores de instrumentos costosos y ajenos. Fuimos inundados por una profusin de ofertas que llegan sin que podamos elegirlas instalndonos necesidades y deseos que el mercado demanda: la ropa que usar, la msica que or, el cuerpo que tener, el antioxidante que tomar, la enfermedad que pesquisar, la teraputica a instituir. Dejamos de hablar de la vida y de la muerte, pusimos la mirada en la adquisicin de ms bienes superfluos, ms diversin prefabricada, ms sensaciones exclusivas y mas cuotas, ms medios diagnsticos sofisticados y terapias inaccesibles, mas viajes a los grandes shoppings del Norte. Nos convertirnos en una serie de individuos prescindibles, annimos, indiferentes los unos a los otros, codiciosos, resignados. Y en cada vuelta dejamos/ pedazos del corazn. No es casual que nuestros modelos de lo exitoso ponderen la "viveza criolla", no condenen actitudes que surgen de nuestro "enano fascista" o simplemente valoren "la estrategia del avestruz", el "no te mets", el paradigmtico "yo argentino". No es casual que hayamos desaprendido la solidaridad y aprendido un modelo individualista que nos hace decir "deme dos" si hay abundancia, acopiar si hay escasez, y tramitar con mucho esfuerzo visas, revalidas y pasaportes si no encontramos la salida; olvidando que el destino personal esta inexorablemente atado al del conjunto. En nuestro mbito, desprovisto de los espacios de reflexin necesarios, hemos manejamos en soledad y con alto costo el deterioro de nuestro trabajo, la prdida de autonoma y el empobrecimiento de la visin y el rol social del mdico, el abismo entre los estndares de cuidado y nuestra prctica donde los objetivos teraputicos cambian y la expectativa de vida cae y el salario o el honorario se hacen magros y vivimos de pequeas agachadas desde las que juzgamos la inmoralidad y la fealdad de la pobreza. Como seala en sus escritos Cornelius Castoriadis, cuando se pierde el sentido comunitario, olvidamos cual es el fin de la sociedad y de nuestra participacin en ella: todo objetivo comn desaparece, y la actividad social pierde importancia. Previsiblemente, ya no es fcil saber que se espera de nuestro trabajo como mdicos, como educadores, policas o legistas. En una sociedad sin proyecto, es esperable que nuestro rol profesional se desdibuje en un mero medio de supervivencia individual, ganar algn dinero, prevalecer con mas o menos xito sobre otros. Tampoco es fcil reconocer nuestro lugar como padres, como amigos o vecinos. Este suceder se instala como algo natural e inevitable como la sequa o la inundacin, ocultando sus causas y antecedentes. El discurso nico esconde sus motivaciones econmicas y sus devastadores efectos. El mundo en que vivimos es el resultado previsible de una humanidad que considera como principal

valor una libertad frgil y angustiosa ligada a un xito personal, privado y a menudo ni siquiera elegido; la consecuencia lgica de haber dejar de lado lo que Castoriadis llama la verdadera autonoma, la imaginacin radical: poder darse -inventar e instituir - con el conjunto social, las propias leyes. Vivimos el producto esperable de la falta de participacin comunitaria y de la anulacin de nuestra capacidad de crear. Como dijera el historiador Ignacio Lewcowikz, es preciso mirar menos los restos del paradigma y mas la oportunidad que deja su cada. Ms que desandar un camino, habr que andar otros. La pregunta de oro, el "que hacemos", supone que ya sabemos que hay que hacer algo, que ya reflexionamos sobre lo que hicimos hasta ahora, lo que estamos haciendo hoy, y sobre los resultados nos dio; que ya discutimos porque no hacemos mas y ya compartimos cuales fueron nuestros sentimientos en todo este recorrido. Necesitamos pensar... algo que -contrariamente a lo que sostuvo Descartes- difcilmente puede hacerse en soledad. Como tambin le gustaba decir a Ignacio, hoy la pertenencia es a grupos que se permiten pensar y ayudan a hacerlo. Es improbable que nuestros instrumentos de trabajo y pensamiento sobrevivan sin modificarse sustancialmente. Lo que se pierde en el derrotismo de la imposibilidad (casi siempre cierta) de incidir sistemtica y eficazmente en los aspectos macro o global, son las capacidades micro, las pequeas libertades locales y los mltiples gestos posibles que dignifican nuestra prctica, las alternativas pequeo grupales y comunales que otorgan sentido a la tarea, y las diferentes formas de pensarla que pueden ampliar el horizonte de lo posible. Y, sobre todo, en el conformismo de lo posible se cuelan los devastadores efectos subjetivos del fin de la esperanza. Los 12 millones de psicofrmacos, el poco cambio logrado en los estilos de vida, el desempoderamiento de los pacientes en el control sobre su propia salud y nuestra paralela mutacin de brujos de la tribu en instrumentos de nuestros instrumentos, sospechados de mezquindad e incompetencia por nuestros semejantes... no son producto, todava, de un gendarme que nos vigila detrs de la puerta del consultorio. Nuestra participacin (por accin u omisin) sigue constituyendo nuestro mundo cotidiano. El rol social del mdico... es una parte del rol social de la sociedad... que hemos perdido. Siento que el futuro me alcanza y pasa, aqu, sentado honesta y bien intencionadamente en mi consultorio, mientras termino estas notas de "resumen" sobre lo discutido en la mesa; mientras tomo un caf doble para bajar

la hamburguesa del almuerzo y espabilarme antes que llegue mi primer paciente, porque ayer dorm apenas 5 horas y si no despierto, quien sabe con receta le pondr el moo a la consulta. Como sostiene el saber popular "hay que creer o reventar". De elegir se trata.