agus bara caffarena (sajonia, asuncin. 1971). trabajador de salud. mdico (UNA, 1996).

psiquiatra (instituto superior de ciencias mdicas de la habana, 2003). antipsiquiatra ( por salud mental). psicodramatista (GRUPA, 2005). jefe del departamento de salud comunitaria ctedra de psiquiatra - medicina (UNA). ex docente de psicologa comunitaria UNA (2004-2009). acompaante de la red de unidades de salud de la familia de asuncin - direccin de salud mental (MSP). educador popular. maestrando en antropologa social (UCA). integrante del colectivo el ombligo de ingrid. militante del foro permanente de salud mental. colaborador con movimientos sociales.
utopiandoya@gmail.com

clinitaria andando, de a chiquito, con la gente

acompaamientos clnicos en salud mental desde sensibilidades comunitarias

ficha bibliogrfica bara, agustn. clinitaria: andando, de a chiquito, con la gente. acompaamientos clnicos en salud mental desde sensibilidades comunitarias. cruz roja suiza: asuncin; 2011. palabras claves: clinitaria salud mental comunitaria atencin primaria de salud asuncin. edicin cruz roja suiza. defensa nacional 849 c/ padre cardozo, 1er piso. casilla de correo 2014. asuncin - paraguay. telfono: (++595) (021) 228 199 fax: (++595) (021) 214 941 aportes y comentarios: rebeca bentez sosa. silvana brtez. waldina soto. claudia raquel samudio. sady ramrez. esther navarro. flix ruiz. vernica villalba. elena martnez. revisin y ajustes: fabio franco. diseo grfico y diagramacin: poly acosta. ilustraciones: rebeca bentez sosa. impresin: AGR. tirada: 500 ejemplares. copy para usarse.

en el mapa de asuncin no figuramos como barrio, somos humedales. gaby delvalle

 dedicado a cada vecinx de villa, baado, asentamiento, barrio: por su tanto curarnos.

solo gracias?

y no. no es solo gracias a cada agente comunitaria: maestras - compaeras. a la zorro, compaera de todas las horas. al ombligo. a lucho, silvana, dorita, oreja y marito (y otrxs, que siguen estando), compas del campo. a vero, linda, carlos: fe. a martha perrotta: por vivir as. a angel saua, psiquiatra cronopio. a mara y dulcinea: desfronterizando cuerpo y palabra ombliguera. a mirka, y en ella a la CRS: por animarse, por animarnos.

ndice
exergo. dedicatoria. agradecimientos. ndice. prlogo (martha perrotta). qu dice aqu?! parte I. experiencias de salud mental baadenses. 1. salud mental con equipos de APS. contando esta historia. 2. acompaamientos clinitarios. - donde vive la gente. - emergentes comunitarios. - destripamientos. - participacin protagnica. 2.1. nudos crticos. parte II. clinitaria: teorizando acompaamientos comunitarios en salud. 3. una apuesta: buscando lo comunitario en lo psi. 4. salud comunitaria: un horizonte de movimientos. - salud comunitaria. - lo comunitario. 3 5 7 9 11 15 19 21 27

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39 41 47

5. clinitaria. 5.1 transversalidades. - transdisciplina. - interculturalidad. - antimanicomial. - opcin popular. 5.2. apoyaturas tericas. - antropologa social. - investigacin accin participativa. - educacin popular. - sociedades en movimiento. - psicodrama. - redes sociales. - esquizoanlisis. 6. sensibilidades clinitarias. - localizar-nos. - ertica social. - tempos. - compro-meterse. - utopi-andando. - re-conocer-nos. parte III. anexos. . imgenes. . referencias bibliogrficas citadas y sugeridas.

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77 79 111

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Prlogo
Convocada a presentar este material que significa el abordaje colectivo de 6 aos de trabajo comunitario de un grupo de jvenes colegas sensibles y comprometidos con las luchas sociales de nuestro pas, no puedo menos que sentirme honrada y tambin identificada con sus sueos, sus rebeldas y sus tremendas ganas de transformacin de la realidad desde una posicin honesta, coherente y respetuosa del otro. Convencidos de la participacin comunitaria con protagonismo y junto a la gente como nico camino hacia la conquista de una verdadera democracia en el Paraguay, saben muy bien que ella no se decreta, ni se echa a andar porque a uno se le ocurra, sino que se va tejiendo poco a poco, como ellos lo saben hacer en las comunidades, en un proceso de protagonismo social y poltico. El libro que me honra hoy presentar, Clinitaria: andando, de a chiquito, con la gente surge as, en minsculas, como este formidable grupo de jvenes caminando las calles y los baados donde viven los pobres, uno junto al otro y a la misma altura, intentando derribar las maysculas, seguidito y de a poquito pero continuamente, de modo casi imperceptible y de a chiquito como lo escribe su autor, en minsculas. El abordaje en salud mental que aqu se plantea se trata de una experiencia innovadora y desafiante que implica una nueva cosa, el devenir o acontecer de una nueva manera de acercamiento a la gente, a la comunidad y a otras disciplinas porque rompe esquemas preestablecidos de atencin en la

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clnica vinculada exclusivamente al consultorio, porque da la palabra al otro, descentrando la figura del profesional como alguien que todo lo sabe y apela a los vecinos y grupos comunitarios para la reflexin e intervencin de los problemas de salud mental de cada comunidad, desde una visin histrica social de lo cotidiano en la vida de la gente, teniendo en cuenta los hechos que configuran su experiencia y sus escenarios vitales, aquellos que a la vista podran ser considerados banales. Me parece que lo transdisciplinar en el enfoque de lo comunitario constituye uno de sus fundamentos significativos porque nos remite a la idea de que no se trata aqu de la suma de conocimientos y saberes de las diferentes disciplinas sino ms bien, la posibilidad de atravesarlos, pasar de una frontera de conocimientos a otra, lo que permite la creacin de nuevos paradigmas y conocimientos. Si pudiramos hacer una analoga diramos que es una manera de transcribir el contenido de un lenguaje a otro, casi como el lenguaje de lo inconciente a lo preconciente, del contenido latente de los sueos a lo manifiesto, diferentes leyes para cada uno de los sistemas para dar paso a una nueva cosa, a una nueva modalidad de articular el objeto de estudio de cada una de las ciencias en juego y sus diferentes abordajes en el campo de trabajo de las disciplinas. De la misma manera que su escritura constituye una transgresin a la gramtica de la lengua espaola, su modo de intervenir en el terreno de la prctica en salud mental constituye una ruptura con la forma tradicional de acercamiento a la clnica y a la comunidad.

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Como su nombre lo indica, clinitaria constituye un neologismo tomado de la clnica y su aplicacin a la comunidad, o viceversa, de la comunidad a la

clnica. Neologismo que representa un intento de dar cuenta de una visin conceptuosa y una prctica poco comn e insuficientemente desarrollada en salud mental en nuestro medio, los terer en las cuadras, apeseando, las chismosas, etc. Se trata del relato de una experiencia sostenida como un profundo proceso de reconocimiento del sufrimiento, la frustracin y el malestar individual y colectivo de la gente que vive en esos lugares, fruto de la precarizacin de las condiciones de vida de las comunidades empobrecidas y de abrir paso a la formacin de conciencia crtica reconocidos por s como sujetos con plena voz y autonoma. Finalmente, la lectura de Clinitaria nos remite a la idea de dar un paso ms en direccin a el camino hacia la libertad a partir de la dignificacin de la vida de la gente, acompaando sus procesos con alegra, hechando mano al arte, la fiesta, el humor, reivindicando los afectos, la esperanza y la espontaneidad, y sobre todo, entendiendo que en lo inconciente la historia individual est cruzada por configuraciones histrico sociales. La puesta al pblico de Clinitaria representa un importante aporte al desarrollo de la salud mental comunitaria en nuestro pas, por su espontaneidad, por el marco conceptual que nos presenta y la promesa de abrir el debate para su contnuo desarrollo.

Martha Perrotta Asuncin, 4 de noviembre de 2010

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qu dice aqu?!
estas pginas son una bsqueda vieja. sistematizar y teorizar las prcticas viene siendo un ejercicio mas bien errtico, por momentos, casi ajeno. este no es un libro de tcnicas; la apuesta aqu es a pensar con qu intencionalidades, concibiendo qu sujetos, promoviendo qu tipo de vnculos, usamos dichas tcnicas; en sntesis: desde qu posiciones tcnico - polticas estamos operando. buscamos con este escrito, aportar, a los acompaamientos comunitarios: ? una propuesta que defiende lo tcnico como herramienta tica, afectiva, potica; como una herramienta emancipatoria. ? ir desmontando lgicas del aburrimiento y de la vergenza. ? producir memoria de lo caminado. ? debates epistmicos. promover ? rigores, o mejor delicadezas, de la teorizacin en lo social. reinventar ? el re-conocimiento y la discusin crtica de lo que producimos en asuncin. con quines quiere dialogar esto? con quienes, desde la universidad (estudiantes, docentes y egresadxs) se plantean acompaar procesos comunitarios. estas pginas tambin son invitacin a seguir dialogando en campo con la gente. esta elaboracin terica, hemos venido hacindola, fundamentalmente, desde la experiencia docente en la materia abordaje comunitario I, dentro de la carrera de psicologa comunitaria (UNA) entre el 2004 y el 2009 desde mltiples experiencias comunitarias en paraguay.

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armado del texto el material est presentado en tres partes:

? experiencias de salud mental baadenses (captulos 1 y 2: la primera

salud mental con equipos de atencin primaria de salud. contando esta historia; abordajes clinitarios) que presenta la experiencia en que estamos trabajando hoy y que inspira el texto. ? la segunda clinitaria. teorizando abordajes comunitarios en salud (captulos 3 al 6: una apuesta: buscando lo comunitario en lo psi; salud comunitaria: un horizonte de movimientos; clinitaria; sensibilidades clinitarias; nudos crticos pendientes) que presenta la construccin terico metodolgica que sustenta este abordaje. ? anexos (imgenes; referencias bibliogrficas sugeridas) que la tercera ofrece material de apoyo. donde viene naciendo clinitaria las producciones en salud comunitaria que queremos compartir las venimos caminando desde varios dispositivos; ellos son: ?colectivo de salud persona y comunidad (2004): compuesto por ko yuyal. 6 trabajadorxs de la salud militantes; consisti en buscar hacer experiencias contenedoras, de salud y comunidad desde la transdisciplina y la interculturalidad y tratamos de dar respuestas al tema supervivencia y militancia dentro de lo que sentimos y pensamos. ? las cuadras (2004/2005): dispositivo grupal de abordaje terere en culturalmente sensible, trabajado en y desde villas de zona zur (fernando de la mora) desde la unidad de salud mental (direccin de salud mental

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DMS / ministerio de salud pblica MSP); buscaba propiciar espacios de encuentro, dilogo y construccin compartiendo un terere a fin de la maana con vecinas. ? desmanicomializacin. villa cerrito, fernando de la mora: vivible, solidaria y sin desigualdades (2006/2007): proyecto de extensin universitaria desde psicologa (UNA) en que se abord la situacin de adolescentes y jvenes y de las mujeres madres en dicha villa. ? las chismosas (vigente): organizacin de mujeres vecinas de la villa cerrito (fernando de la mora), unidas a partir de que sus hijos y nietos estn judicializados por robo y uso de drogas ilegalizadas; enfrentan las coimas, las torturas y las discriminaciones en diferentes mbitos (policial, judicial, vecinal, entre otras). ? la otra clnica (2007/2008): proyecto de extensin universitaria desde psicologa (UNA) en que, desde una apoyatura en lo psicodramtico, se acompa el proceso de las chismosas. ? (2008/2009): grupo de acompaamiento en salud mental a apeseando equipos de salud de la familia de la red de atencin primaria de la salud (ministerio de salud pblica) en asuncin. ? departamento de salud comunitaria - ctedra de psiquiatra de medicina UNA (vigente): espacio incluido dentro de dicha institucin desde donde venimos impulsando proyectos de extensin universitaria (esta comunidad que somos), acompaamientos territoriales en el baado tacumbu (como sbados de locura) e intercambios con diferentes procesos (ejemplo, presencia en el equipo interministerial de la asesora de la presidencia en participacin protagnica). ? de ingrid (vigente). es el colectivo donde venimos pensando el ombligo hoy, mucho de esto que compartiremos. como espacio, buscamos

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potencia(r) las producciones de cada integrante desde una posicin transdiciplinaria, antimanicomial, intercultural y de opcin popular. se nombra as desde una experiencia: ingrid, una agente comunitaria de salud (ACS), fue cuestionada por realizar las visitas domiciliarias y otras tareas relacionadas al rol con una blusa lo suficientemente corta como para mostrar el ombligo, esto produjo cierta polmica en la vecindad y al interior de la unidad de salud de la familia que integra. en nuestro espacio grupal, que estaba en bsqueda de un nombre, nos pareci debatir sobre esta situacin, reflexionar sobre las normaciones del cuerpo a partir del de ingrid, pensar las implicancias del rol de ACS en construccin; y as, desde la nocin de singularidad como referencia en la construccin de salud, nos nombramos. agus bara caffarena sajonia, octubre y 2010

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parte I. experiencias de salud mental baadenses.

1. salud mental con equipos de aps. contando historias.

presentamos una introduccin de la experiencia en que trabajamos lo clinitario. incluye la contextualizacin institucional (MSP) de la estrategia de APS de los equipos de salud de la familia (ESF) y en particular de las agentes comunitarias de salud.

cuando hay una mano que da: ella queda arriba y la otra abajo. proverbio africano

hablando de APS desde setiembre del 2008, se inicia un abordaje en salud estatal: en el ministerio de salud, la implementacin de la estrategia de atencin primaria de salud (APS) enmarcada dentro de las polticas estatales en calidad de vida y salud con equidad del nuevo gobierno paraguayo. ellas son planteadas desde una perspectiva crtica al trabajo en salud estatal previo: los modelos de atencin o de abordaje a la salud pblica adoptados a lo largo de la historia en el paraguay han sido insuficientes e incapaces de dar respuesta a los problemas ms elementales. la ineficiencia y el rotundo fracaso del sistema se expresan hoy como una dramtica deuda social acumulada en salud. lo que sigue es extrado de documentos oficiales del MSP1. la atencin primaria de la salud, es una estrategia que concibe integralmente el proceso saludenfermedad y de atencin a las personas y comunida-

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(1) direccin general de atencin primaria de la salud. manual de funciones de las USF. asuncin: ministerio de salud pblica y bienestar social; setiembre 2010.

des a lo largo de la vida. provee servicios de salud y afronta las causas ltimas (sociales, econmicas, polticas y ambientales) de la ausencia de salud. acerca el sistema de salud a las familias y sus comunidades, buscando lograr el ms alto nivel de salud posible, cimentado en el respeto a los derechos humanos, la equidad y la justicia social. la atencin primaria de salud considera al sujeto en su singularidad, complejidad, integralidad e insercin socio cultural y busca la promocin de su salud incluyendo la prevencin, el tratamiento de enfermedades y la reduccin de daos o sufrimientos que puedan comprometer sus posibilidades de vivir plenamente. sus caractersticas son:
? salud y calidad de vida como derecho humano fundamental aborda la

considerndolo parte indisoluble del derecho a la vida y por tanto, universal y responsabilidad del estado. ? un territorio social definido, asumiendo sobre l responsabilifunciona en dad sanitaria y social con el propsito de promover la equidad en calidad de vida y salud de las personas. ? el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad representa con el sistema nacional de salud, llevando la atencin de salud lo ms cerca posible del lugar donde viven y trabajan las personas.

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la estrategia de APS est guiada por 4 valores: universalidad: es el derecho a la salud de todas las personas que habitan el paraguay. equidad: significa el reconocimiento de que las personas tenemos necesidades distintas porque nos diferenciamos por condiciones sociales, edad, gnero, etnia, etc., lo que implica que necesitamos y debemos recibir respuestas diferenciadas, ofreciendo a cada quien segn su necesidad, equiparando oportunidades, elevando la calidad del bienestar de las personas y disminuyendo las diferencias inequitativas entre grupos sociales. integralidad: parte de la concepcin que la persona es una totalidad, por lo que hay que dar respuestas globales a sus necesidades. participacin protagnica: la participacin permite a la persona convertirse en el rector de su propio bienestar, en el de su familia y en el de su comunidad, le permite elegir la manera en que quiere vivir, colocando al estado como garante de los derechos y ejecutor de las acciones y planes que las personas consideren necesarios para asegurar su calidad de vida y salud. agregaba victoria peralta2 que la APS permite un abordaje integral de la salud y la enfermedad, que la participacin comunitaria es un elemento

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(2) entrevista a victoria peralta. 17.11.10.

indispensable que posibilita y exige un trabajo interdisciplinario y transectorial, permitiendo entender cules son las causas m[as profundas de los problemas y construir respuestas que apunten a las raices del problema. equipos de salud de la familia (ESF) el sistema nacional de salud estar integrado y articulado a travs de redes de servicios de salud3. dentro de estas redes, la atencin primaria en salud (APS) es la estrategia que articula y vertebra el sistema nacional de salud actuando como puerta de entrada, jerarquizando y ordenando la atencin. es la estrategia que permite atender primero y a lo largo de toda la vida con una lgica de cuidado longitudinal e integral. permite asumir responsabilidad institucional y sanitaria en la atencin de la salud y calidad de vida de la gente que vive en un determinado territorio. se materializa en las comunidades a travs de los equipos de salud de la familia (ESF), responsables del acompaamiento de aproximadamente 3500 personas de un determinado territorio; estan compuestos por profesionales (mdicx, licenciadx en enfermera u obstetricia, auxiliar de enfermera) y agentes comunitarias de salud (vecinas contratadas).
(3) estas redes son:
? red de atencin primaria en salud. red de policlnicas de especialidades. red de urgencias. principales:

red de hospitales.
? complementarias: red de asistencia farmacutica. red de vigilancia de la salud. red de rehabilitacin

rtesis y prtesis. red de apoyo diagnstico. estas cuatro redes estarn articuladas mediante un sistema de comunicacin y un sistema de regulacin mdica que estarn a su vez intercomunicados.

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las unidades estarn ubicadas lo ms cerca posible de las personas, en las comunidades y barrios donde vive la gente, y sern la garanta para el acceso, permanente y sin barreras, a la atencin de la salud de todas las personas. agentes comunitarias de salud consideramos su presencia en este proceso como central para el giro de paradigmas; aportando el hacer puente entre lo local y lo tcnico constituye en si una apuesta poltica; ellas lo encarnan. que una institucin estatal ceda para reconocer lo legtimo de saberes no profesionales (pese a que, a la par, hay tambin tensiones de movimientos de captura), nos parece de gran valor. ellas (la mayora de las que se presentaron fueron mujeres) fueron elegidas (as como todxs lxs profesionales de cada uno de los equipos de APS) a travs de un concurso pblico, pero (a ms de saber leer y escribir), el principal requisito es que sean de la comunidad donde se instalaran las unidades. la mayora tienen experiencia en el trabajo comunitario, y varias en promocin de la salud, otras tienen aos de participacin en organizaciones, siendo reconocidas en su comunidad, otras son mujeres jvenes interesadas en esta rea.

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2. acompaamientos clinitarios. presentamos en este captulo los diferentes acompaamientos que estamos produciendo hoy, en salud mental, dentro de las red de equipos de salud de la familia de APS - asuncin. seguido, va una valoracin crtica de los mismos.

la cabeza piensa donde los pies caminan. movimiento barrios de pie

lo que sigue pretende ser una muestra de lo clinitario en situacin, en una experiencia especifica. 2 meses despus de instalados los equipos, comenzamos los acompaamientos en salud mental. actualmente trabajamos directamente con 7 ESFs: ? miguel/san francisco/virgen de ftima. san blas/san ? lujn. ? san miguel (tacumbu) (2). san felipe, ? san alfonso. ? republicano/ roberto l. petit (2). tambin hacemos tareas con otros 5 ESFs (santa ana, santa rosa, divino nio, san cayetano, san ignacio) de toda esta red de ESFs, elegimos para compartir aqu, los abordajes que venimos generando con el equipo de los barrios san blas y san miguel (baado sur), comunidades conocidas fuera del baado sur como cateura: nombre del vertedero de basura municipal de asuncin. la eleccin se explica porque consideramos que en este momento es la expresin ms compleja e integral de nuestros abordajes. el equipo trabaja regularmente de lunes a viernes (7:30 a 15:30 hs.); nuestra presencia es semanal (lunes, 8 a 14 hs.). las tareas son planificadas

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a la maana donde una de las agentes (rotativamente van siendo coordinadoras de salud mental) nos comparte las labores a realizar ese da. el contacto directo es mayormente con las agentes comunitarias (habitualmente lxs profesionales se encuentran con mucha presin de consultorio). los acompaamientos son: a) donde vive la gente. b) emergentes comunitarios. c) destripamientos. d) participacin protagnica.

donde vive la gente salta charco, falla salto, y carajeada (para que lo que traigo zapatilla si ayer lluviooo!). una agente comunitaria responde a las preguntas cmo se llama?... ella pidi el encuentro?... hay algo que te preocupe para ahora?... , mientras caminamos con ella estudiante y psiquiatra. llegamos. perro adormilado, reggaetn fuerte, casa de retazos, sonrisas y alguna mirada desconfiada.el guaran sale. disculpaquena, soy un tavyron, pero hablana vos y si no entiendo pregunto, la compaera nos ayudar. nos sentamos: donde vos ests mas cmoda noms... una silla, un cajn de plstico de botellas, una tabla sobre ladrillos que se hamaca un poco. las voces sus tonos, sus construcciones-, la intencin de estar, la legtima presencia de la agente comunitaria, tratan de construir intimidades (son paredes de consultorio?). terereamos. nos cuenta de su hijo, de ese dolor; cuando le pedimos que nos cuente tambin de ella, entra un silencio confuso y sentido: pese a que insiste en hablarnos de su maternidad, de su pareja, algo se va destrancando. preguntamos qu sueos tens? con quien habls tus cosas? ests en algn grupo? qu te gusta de tu vida?. luego habla la agente: explica desde lugares que nos sorprenden, sugiere, juega,

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articula. armamos un plancito: conversamos de psicofrmacos, de aliadas, de grupos, de una persona de psicologa. nos despedimos. la agente se queda conversando cosas con ella. salimos, que penss?, la agente habla, pensamos juntxs. vamos a otra casa.

este es el abordaje ms cercano al dispositivo clnico tradicional; parte de un objetivo: extremar los recursos locales para acompaar y contener desde ellos, intentando evitar las internaciones en hospitales monovalentes (psiquitricos). estos son encuentros en el territorio de la persona4; intentamos hacer ah, al menos, el primer encuentro; los criterios para priorizar un encuentro son: limitacin de la persona para trasladarse, conflictos donde alguna de las partes est rechazante, conflictos en los que la participacin de la familia es particularmente central. el acercamiento es a partir de una demanda personal, o de alguien cercana a ella, o por planteo de integrantes del ESFs (profesionales y ACS). cuando vamos, lo hacemos siempre con una agente comunitaria (a veces tambin con estudiantes universitarixs que participan del proceso). antes del encuentro preguntamos tres datos: si es el primer encuentro o ya conocemos a la persona, nombre de la persona, quien pidi este encuentro, y si hay algn riesgo particular; el resto, esperamos recibir la versin directa de la persona.

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(4) tambin hacemos los encuentros en las unidades de salud de la familia (ex puestos de salud) pero estos en general son muy pequeos y abarrotados de gente, lo que ayuda a que salgamos.

en la entrevista hacemos nfasis en la versin que la persona tiene de la situacin, en sus partes sanas (sueos, intereses, redes de apoyo, vnculos de confianza). tras or a la persona, omos a una persona cercana (si existe) y luego a la agente, esto nos permite potenciar el sujeto comunitario a la vez que nos ayuda a situarnos en la cultura local. en general para cerrar el encuentro, intentamos construir entre todxs un plancito; este suele incluir -entre otras cuestiones- reanudar sus redes vinculares, promover sus recursos sanos, buscar disminuir al mximo el uso de psicofrmacos5. permanecemos en contacto telefnico para urgencias; adems tenemos el apoyo telefnico 24 horas, desde la ctedra de psiquiatra medicina UNA. estos acompaamientos, y tambin, los tres siguientes, fueron discutidos y repensandos con una psicloga psicoanalista con gran experiencia en abordajes comunitarios.

(5) respecto a los psicofrmacos, contamos con dos farmacias dependientes de la direccin de salud mental MSP.

emergentes comunitarios una agente plantea que una maestra de una de las escuelas del territorio pide que le veamos a dos nios estudiantes de primaria. quedamos que la agente y la estudiante irn a visitar su grado, a jugar, a observar el grupo (luego iremos a conocernos con la familia a la casa) y luego a conversar con la maestra. y ah surgen sus preocupaciones, malestares, cierto antiguo no creer.. decidimos plantear una entrevista con la directora de la escuela, y all la situacin se abre a otras cuestiones (interinstitucionales, familiares, pujas de

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poder). comenzamos a pensar como hacer esto, se suceden los encuentros y quedamos de tratar de comprometer al ministerio de educacin en esto, y encontramos apoyo. all acordamos un pilotaje con ganas que vaya como inspiracin a otras escuelas y vecindades: trabajar dos ejes, como promover inter-cuidados en salud mental entre docentes, y como trabajar los vnculos entre la vecindad y la escuela. en la experiencia, fue priorizado ms un trabajo interno, entre docentes. construir una idea de salud mental, generar espacios de escucha, trabajar las relaciones, lo pendiente.

con el equipo de salud y la comunidad6 intentamos precisar y priorizar cuales son los temas en salud (desde la concepcin clinitaria de salud comunitaria) que preocupan a la comunidad. esto tiende a acercar y sintonizar las preocupaciones de la vecindad y las de lxs trabajadorxs de salud. algunos emergentes comunitarios que definimos son las violaciones de los derechos de las mujeres, conflictos de relacionamiento entre las escuelas y la vecindad, afectacin de la salud mental de docentes, acompaamiento a asentamientos. un ejemplo actual, y que pasamos a desplegar con ms detalle, son los conflictos vinculados al chepi o chespi7. ante lo complejo del tema fuimos construyendo un abordaje mltiple: ? mesa de chepi: espacio de reflexin, discusin y articulacin de diferentes propuestas de abordaje a partir de conflictos vinculados con el chepi;

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(6) entre otros aliados locales, son de resaltar religiosxs catlicxs que viven en el territorio. (7) nombres coloquiales que le dan en los baados al crack, un derivado de la cocana con alta toxicidad y manifestaciones psicolgicas de abstinencia severas.

su frecuencia es quincenal.
? reduccin de daos: compuesto por una persona de psicologa equipo de

clnica, un joven activista catlico de la comunidad (ambos rentados desde un proyecto comunitario) y una religiosa, que trabajan desde la perspectiva de reduccin de dao8 con adolecentes y jvenes en situacin de consumo complicado de chepi. partimos de que toda persona tiene derecho a un acompaamiento en salud aun cuando no quiera dejar su consumo; tambin conectan con quienes quieren dejar el consumo (ejemplo, con vinculndolxs con el centro nacional de control de adicciones). trabajan visitando los lugares pblicos de consumo (arroyo, esquinas, casas...), a partir de construccin de vnculos (proximidad, confianza), construyendo singularmente con cada unx un abordaje a partir de sus inquietudes (y no a partir de su consumo); adems acuden a las casas cuando son convocadxs. usan como tcnicas el mapeo del territorio, encuestas, fichas personales.
? allegadas: grupo de interayuda, integrado por personas con grupos de

vnculos afectivos con usuarixs del chepi. es coordinado por un psiquatra, una pasante de psicologa comunitaria y 2 agentes comunitarias. es abierto, semanal y en la vecindad. tiene habitualmente 3 momentos: llegada, compartir lo vivido en la semana, planificacin de tareas en
(8) es una perspectiva que reconoce la imposibilidad de la eliminacin de las drogas qumicas. se basa en el dilogo y la proximidad, en generar otra experiencia vincular, en reconocer que es un proceso e implica una gradualidad por lo que hay que ir trabajando con lo que la persona va pudiendo, y en ir ofreciendo informacin til para atenuar las consecuencias nocivas.

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carcter de movimiento social.

? acompaamiento de lo juvenil: comprendiendo que no podemos

reestigmatizar a lxs jvenes usuarixs, reduciendo los abordajes a ellxs, buscamos trabajar con el sector juvenil en general. por esto, buscando contactar con las redes ya existentes, acompaamos (en particular participan dos estudiantes pasantes de psicologa comunitaria) a la pastoral juvenil del baado sur, promoviendo la apertura, el auto reconocimiento y la inclusividad. ? acompaamientos psicolgico y psiquitrico.
destripamientos en reunin de equipo hubo acusaciones, clima de fastidio y sensacin de impotencia: sala entonces la necesidad de darse el tiempo. quedamos la semana siguiente en un espacio. preparamos esto con las agentas (coordinadoras de salud mental, se turnan pa esto). ese da una coordinadora estaba molesta: inventan excusas para no estar, se quejaba de sus compaeras; ellas fueron llegando: el kachiai9, la tnica para entrar. luego de un caldeo10, compartimos un dibujar personal: compartir nuestro momento de vida en tres crculos (como estoy como persona, como trabajadora, y en mi vida extralaboral). al inicio, risas y cuchicheos. Luego compartir los adentros, mundos velados por el corre corre diario: hay momentos que bien, otros sobrecargada de responsabilidad () no le entiendo a mi equipo. somos o no somos un equipo de trabajo () yo en mi vida personal estoy istrica pero a la vez con mis hijos bien. como cierre, el ritual del jere: la ronda donde los cuerpos se entrelazan, donde salen frases que recuerdan que no todo se cierra, disfrutando esta riqueza exclusiva de lxs pobres ( pues sabemos que si nos abrazan, no es por plata), y su ltimo momento el mbukuchu11.

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(9) momento inicial e introductorio del trabajo grupal. (10) guaran; pcaro, chistoso. (11) guaran; sacudida.

la palabra surge hablando de las dificultades que tenamos para encontrarnos como equipos, y del mostrar las tripas, satirizando ese momento y buscando atenuar su sentido trgico. llamamos destripas a diversas intervenciones generalmente grupales que hacemos para acompaar a los ESFs en su salud mental; estas pueden ser encuentros psicodramticos, mediacin de conflictos, entrevistas individuales, lo festivo, discusin de temas tericos a trabajar con el equipo, entre otras. esto incluye sostener una presencia teraputica en la construccin cotidiana con los equipos. a la par, buscamos promover la autonoma del grupo en los cuidados de su salud mental; recordamos la alegra de un equipo cuando nos decan: ya nos reunimos ya.. y no te necesitamos! dos aprendizajes:
? estaba pasando por un momento de mucha tensin y desmotiun equipo

vacin para la tarea; con el venamos intentando desde varios lugares trabajar esto; una tarde estbamos en una casa y de repente alguien habilit el baile y el equipo se mostr enormemente vital: interpretamos que nuestro abordaje estaba demasiado centrado en lo conflictivo. ? durante este tiempo vimos que las agentes comunitarias de salud suelen mostrar gran apertura para compartir sus conflictos, comparativamente ms que lxs profesionales de salud: quizs este sea otro aporte ms de esta sujeto emergente hoy en salud mental.

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participacin protagnica haban sido un par de reuniones en casas de vecinxs: la preocupacin era el dengue, los criaderos. en el equipo de salud de la familia conversbamos sobre ellas, si cual era nuestra propuesta de participacin. analizando como construimos los espacios grupales -sus antes, durante y despus- emerga que no, que no tenamos debate sobre casi ningn aspecto: cmo relacionar prcticas de horizontalidad con el director? cmo trabajar el que la activista vecinal que ms impulsa el proceso, a la vez lo controla y frene? cmo abrir este debate en un puesto de salud fuertemente marcado por un activismo stronista local? preguntas que el equipo seguir caminando.

este es el tema que menos hemos acompaado en campo; hasta ahora las experiencias de los ESFs consisten en presentaciones de sus trabajos a la comunidad, aty guasu, mingas ambientales, clubes (de embarazadas, diabetes, hipertensas). si venimos participando con el equipo interministerial de participacin protagnica -coordinado por la asesora en este tema de la presidencia de la repblica- trabajando esto ya en varios momentos (intercambios de experiencias estatales en participacin, construccin de un debate sobre nociones vinculadas a lo participativo12, diseo de un pilotaje territorializado en varios lugares del pas). nudos crticos resumidamente van algunas cuestiones que nos parecen pendientes de nuestro acompaamientos clinitarios hoy:

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(12) en un foro nacional sobre esto, los temas ms mencionados sobre conflictos de poder fueron: intergeneracional, gnero, clase social, tnico, orientacin sexual, lingsticas.

? mejorar nuestra coordinacin con lxs profesionales de los ESFs. ? para lograr construir indicadores que den cuenta cuantitativadificultad

mente de nuestro trabajo.

?investigacin accin participativa es una referencia para nos, la si bien la

misma acta aun en nuestra experiencia como una sensibilidad13 para coconstruir cotidianamente con la gente ms que como una herramienta metodolgica sistemticamente trabajada.
? del esquizoanlisis (devenir, potencia, rizomas) nos resulta la apuesta

tooooda una tarea cotidiana.

? mucha dificultad para acompaar los emergentes comunitarios debido

que aun la estrategia de APS, en su prctica a ms de la presin por la herencia de abandono estatal de dcadas- tambin reproduce mucho centramiento en lo profesional, lo mdico, lo biolgico, la enfermedad
? de participacin se entiende vinculado a eventos (como una el concepto

asamblea de rendicin de cuentas), y no como algo que atraviesa toda la experiencia, quedando circunscripto a estos momentos y generando dos posiciones contradictorias respecto a lo participativo; el riesgo es que con nuestra historia reciente de desmovilizacin y aterrorizacin de la poblacin, la inercia de lo seudoparticipativo descalifique los intentos de

(13) las sensibilidades clinitarias sern presentadas en el captulo 6.

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construir lo protagnico.
? en el espacio institucional de salud mental estatal nos movemos en una
14

extrema marginalidad; si bien esto nos da gran margen para crear, a la vez implica poco apoyo y escaso reconocimiento (a veces hasta rechazo) de otros espacios de salud mental, de otros mbitos de salud e intersectorialmente (con algunas excepciones como la secretaria nacional de la niez de la infancia y adolescencia). tenemos debates dentro del ombligo donde no hay acuerdos respecto a nuestra relacin con lo estatal; algunxs consideran que debemos permanecer ms distanciadxs.

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(14) direccin de salud mental.

parte II. clinitaria: teorizando acompaamientos comunitarios en salud.

3. una apuesta: buscando lo comunitario en lo psi. las llamadas ciencias psi se vienen planteando que implica resituarse en mbitos y formas comunitarias. aqu, van discusiones epistmicas y debates varios que reflejaran tensiones, conflictos y nacimientos.

curamos con lo que somos. nacht

viniendo de nuestras universidades en asuncin, especficamente de las llamadas carreras de salud, fuimos viendo la necesidad de repensar crticamente nuestras matrices de pensamiento, desde donde comprendemos, desde donde teorizamos; comenzamos por tres discusiones: 1. sobre el cientificismo: nombramos as una ciencia que no da respuesta a las necesidades reales de la poblacin, descontextualizada pus le falta la apoyatura de una realidad a partir de la cual formular sus problemas, sus mtodos y sus resultados. 2. sobre el modelo mdico hegemnico (MMH): entendido como una lgica implcita que configura fuertemente las profesiones de salud (y tambin el llamado sentido comn). menndez (1988) lo define como el conjunto de prcticas, saberes y teoras generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando dejar como subalternos al conjunto de prcticas, saberes e ideologas que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios cientficos como por el estado. 3. sobre el modelo manicomial: qu sera lo crucial para caracterizar lo manicomial? pensamos que es una tajante separacin entre quienes detentan cierto poder y quienes deben someterse a el (pacientes locxs); esto, planteado desde una falseadora divisin seudohomoge-

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neizante subyacente, entre buenx y malx, sanx y enfermx, respetable y no respetable, velando lo singular de cada quien, y lo complejo social15. teniendo en cuenta estas tres discusiones en las ciencias psi, nos preguntamos qu debates explicaran su viraje hacia lo comunitario?; mencionamos los siguientes: ? de la pasivizacin de los sujetos. cuestionamos dos perspectivas de abordaje que vemos frecuentemente; las caracterizamos brevemente: w asistencialista. con una visin focalizada y reduccionista, y una perspectiva que descalifica a los sujetos locales pues las decisiones no son tomadas con la comunidad. w caritativista. suele haber una adhesin al plan de alguien que sabe lo que es bueno y es bueno, y que ofrece como limosna lo que corresponde por derecho. ambos parten de dos supuestos: la gente tiene valores y prcticas inadecuadas. la gente no puede organizarse por si misma. as, la poblacin es responsabilizada, y culpabilizada, de su condicin.
? de la neutralidad. el velamiento de las relaciones de poder (explotacin,

dominacin, sujecin) es un punto fundante; sostener esta negacin es un imposibilitante tico en lo comunitario.

(15) dos expresiones de lo manicomial en nuestro medio son los reduccionismos biologicistas, que entienden la conducta reducida a la neuroqumica y a la gentica por un lado; y los reduccionismos conductista cognitivistas que adolecen de una negacin del sujeto reducindolo a conductas a modificar.

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? del profesionalismo. cuestiona una concepcin que liga los saberes

acadmicos a un lugar de superioridad intrnseco; frases como tantos aos me quem las pestaas pretenden explicar esta posicin, y cerrar toda discusin.
? de lo disciplinar. cmo trascender las barreras profesionales de las

concepciones centradas en lgicas disciplinarias? sin despreciar la produccin acumulada en los terrenos disciplinarios, la complejidad de lo comunitario desborda las fronteras acadmicas.
? del individualismo. si bien creemos que es legitimo un espacio unx unx

en ciertos momentos, en lo comunitario, lo grupal es el espacio social que nos convoca seguir; cmo vamos trascendiendo ese manicomito de a dos, ese encierro en un consultorio alejado de los contextos y la cotidianeidad?
? del etnocentrismo. habitualmente la preparacin que recibimos en las

aulas universitarias tiene una visin monocultural, que no da cuenta de la heterogeneidad de sentidos y significados de cada contexto que transitaremos, facilitando posiciones rgidas o moralistas.
? de la jerarquizacin de lo racional y de lo verbal. la posicin dominante de

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lo acadmico sobrevalorara estas dos cuestiones por encima de lo afectivo o lo corporal, cuestiones de gran valor en lo comunitario, particularmente en los sectores ms desfavorecidos de nuestra sociedad. esto puede ahondar las asimetras en nuestro encuentro con dichas poblaciones.

? como centro. una visin que se centra en lo patolgico, en el de la falta

malestar, vela los aspectos sanos, alienando un todo complejo, con el agravante de que, en estas comunidades, la gente justamente sabe ms de lo sano que de lo enfermo, favoreciendo una an mayor posicin de dependencia.
?procesual. una lgica de acompaamientos que coloca a los de lo no

llamados proyectos sociales como fines, y no como medios; produciendo campaas o talleres, que atropellan las temporalidades, formas y procesos de cada comunidad.
? de la arreflexividad sobre nos. quienes trabajamos como profesionales en

salud mental solemos -comparativamente con otros mbitos de la saludno tener tanto aparataje (llamados mtodos auxiliares de diagnstico), por lo que el valor del vnculo es crucial.
? de la linealidad explicativa. las explicaciones causales lineales se encuen-

tran con grandes limitaciones para explicar lo comunitario, caracterizado por lo catico, lo incierto, lo complejo.
? del fatalismo. este justifica la postura de conformismo y sumisin, y

refuerza y reproduce el orden existente. as, la desesperanza es un lugar desde el que no es posible crear y creer con las comunidades y por ello, en nuestra interpretacin, un imposibilitador tico para quien quiera trabajar con ellas.

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4. salud comunitaria: un horizonte de movimientos. de aqu en adelante queremos compartir la construccin terica que venimos produciendo. para situar nuestra propuesta, comenzamos por dos referencias centrales: salud comunitaria, y lo comunitario.

toda certeza oprime. fernando pessoa

a continuacin van algunas nociones que pueden ayudan a comprender nuestra perspectiva. salud comunitaria corrientemente, lxs trabajadorxs comunitarixs de salud nos vemos estrechadxs en un punto que nos nace: la visin de salud comunitaria (SC) que nos gua; all los reduccionismos nos fragmentan, nos paralizan, nos van estrechando. esto nos fue exigiendo buscar otras posiciones desde donde entender salud comunitaria; hoy tratamos de pensarla: ? una situacin dada de una vez y por siempre, sino como un no como proceso, en permanente movimiento. ? por relaciones sociales: cotidianas, complejas, contradictocompuesta rias, caticas. desde estos dos puntos, entendemos que la SC se va dando en la medida en que, en el mbito de una comunidad, sus integrantes, simultneamente: - reconocen su situacin. - responden a sus necesidades. - disfrutan. - exigen sus derechos. - se solidarizan con otras comunidades.

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este horizonte nos facilita dialogar e inventar con la gente y con lo que ella vive en sus territorios. lo comunitario nos interesa, ms que definir comunidad como sustantivo, trabajar lo comunitario como cualidad. nos parece que nuestra tarea en salud comunitaria no es definida por indicadores como cuanto empedrado caminamos, el nmero de charcos que saltemos o de chanchos que veamos. al decir de zibechi (nuin, 2008): la comunidad no es, se hace. desde qu idea de lo comunitario trabajamos? lo hacemos centrados en las cualidades de los vnculos que vamos construyendo. aqu tomamos la idea de communitas de turner16, quien entiende esto como los momentos de interaccin social de la vida cotidiana en que se produce un sentimiento de nosotrxs, se experimenta una igualdad entre sujetos y el sentimiento de humanidad.

(16) turner v. el proceso ritual, liminalidad y communitas: modelo y proceso. madrid: taurus; 1969.

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5. clinitaria. es el nombre que le damos a nuestra construccin tcnico poltica. desde aqu vamos pensando nuestra prctica.

lo difcil no es conseguir lo que se desea, lo difcil es desear. gilles deleuze

qu es? un modo de acercamiento, de vinculacin y de acompaamiento a comunidades, surgido dentro del campo de la llamada salud mental. lo hacemos centradxs en promover vnculos; tarea que nos parece de sutilezas; lo que pensamos, lo aqu escrito, trata de analizar y describir nuestra posicin desde la que planteamos lo vincular. creamos esta palabra inspirada por la necesidad de generar sntesis mas all de las barreras disciplinarias, un poco como provocacin, un poco como ejercicio libertario de encontrar formas que respondan a nuestros procesos. se relaciona con el modelo biomdico:
? de forma complementaria ya que hacemos tareas caracterspor un lado,

ticas de esta concepcin como las interconsultas con especialidades mdicas, el uso de psicofrmacos, las internaciones en sala de psiquiatra en hospital general o las presentaciones en congresos cientficos. ? por otro, con cuestionamientos que iremos describiendo.

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transversalidades este cruce entre lo clnico y lo comunitario est articulado por cuatro ejes:
? lo transdisciplinario, entendemos que lo comunitario es de una cualidad

intrnsecamente compleja; por esto, optamos por una mirada trans: si lo multidisciplinario tiene que ver con varias disciplinas que intervienen sobre un objeto, y la interdisciplina le agrega a esto el dilogo entre estas disciplinas, entendemos a la transdisciplina suma a lo anterior priorizar el sujeto local dejndose preguntar por el, y dialogando a partir de esto; esto nos es una diferencia tico poltica fundamental respecto a otros abordajes que llevan predefinidas sus preguntas y sus abordajes.
? lo intercultural, entendida como buscar la construccin de relaciones de

diferencia no jerrquicas entre saberes, haceres y sentires acadmicos y no acadmicos. al trabajar con grupos sociales llamados populares, esto, nos es de importancia crucial.
? lo antimanicomial, aqu, entendemos lo manicomial a travs de tres

cuestiones que lo caracterizan: - estigmatizacin: como descalificacin de la diferencia; se entiende la locura como una posicin incomprensible, invalidada y subordinada a una racionalidad nica. - encierro: como lgica de respuesta bsica para esta concepcin de lo loco; esto, fundamentado en la idea de peligrosidad, argumento esgrimido como legitimador de estos abordajes. - discriminacin por clase social: una locura sin plata puede equivaler a

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que te aten a un rbol por dcadas o a una internacin en el inocultable neuro de asuncin a diferencia de que una locura con plata puede ser solo un viaje de estudios a san pablo o a buenos aires. subyace a esto una lgica pragmtica en la que se castiga a la locura por improductiva, porque no comprende la acumulacin como lucro y como credo.
? popular, entindase no como un estar a favor o en contra, una opcin

sino como estar con, pensar haciendo con ellxs. apoyaturas tericas nos preguntamos: qu perspectivas terico metodolgicas nos permiten mayor produccin? describimos brevemente a cada una:
? antropologa social. dentro de la antropologa -que estudia el mundo de

sentido de los sujetos y las subjetividades, sus sensibilidades, sus imaginarios, sus representaciones, sus discursividades-, la social (o sociocultural) enfatiza la dinmica interna de cada una de las sociedades y culturas. creemos que el debate antropolgico es un gran ausente en las carreras de salud en asuncin.
? investigacin accin participativa (IAP). surge del cruce entre el rigor

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investigativo y el compromiso poltico con el cambio social (una de sus premisas es que la mejor manera de conocer algo es tratando de cambiarlo). este es un paradigma del conocimiento que prioriza la produccin de conocimiento con las personas y no su objetivacin.

? popular. esta propuesta en educacin revisa concepciones educacin

autoritarias y clasistas en educacin. rompiendo la idea que solemos or siempre debe haber una cabeza, toma otra opcin: entre tod+s, sabemos todo.
? en movimiento. cunto apostarle a la defensa de los sociedades

derechos y las garantas estatales? cunto a las producciones autnomas comunitarias? esto nos parece una pregunta a construir colectiva y territorialmente. ambas cuestiones nos llevan a la discusin de la nocin de movimientos sociales: tradicionalmente las ciencias sociales se han centrado ms en analizar sus aspectos formales (objetivos, pertenencia estructural, caractersticas de sus movilizaciones, motivos por los que irrumpen). nos parece ms til la nocin -planteada y argumentada por ral zibechi (2007)- de sociedades en movimiento: es un sistema de relaciones sociales que se expresan en un territorio (sus flujos y circulaciones, y no las estructuras); incluye como caractersticas compartidas la territorializacin de los movimientos (arraigo en espacios fsicos recuperados o conquistados a travs de largas luchas, abiertas o subterrneas); la buscan la autonoma, de estados, partidos polticos, iglesias o sindicatos; trabajan por la revalorizacin de la cultura y la afirmacin de la identidad y de la diferencia; la capacidad para formar sus propios intelectuales; el nuevo papel de las mujeres (y por ende de lo familiar); la preocupacin por la organizacin del trabajo (rehuyendo el tipo de organizacin taylorista: jerarquizada, con divisin de tareas entre quienes dirigen y ejecutan) y la relacin protectora de la naturaleza; las formas de accin instrumentales de antao (como la huelga), tienden a ser sustituidas por formas autoafirmativas.

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? psicodrama. como escuela psicolgica tiene como fundador a jacob

moreno; es, segn pavlovsky (1974): un procedimiento psicoteraputico, generalmente grupal, que utiliza tcnicas dramticas-adems de verbales-como medio expresivo, de comunicacin, de exploracin, de elaboracin, de operacin, etc.. esto se puede complementar con lo que tambin plantea este autor: la psicoterapia muere sin la imaginacin lo terrible es dejar de sorprenderse. nos interesa, para lo comunitario, tres cuestiones que prioriza: lo grupal, lo afectivo y la creatividad.
? redes sociales. desde aqu buscamos trabajar los lazos comunitarios

solidarios; la perspectiva de redes, nos dice elina dabas (1993), propone apuntar a trabajar desde un sistema abierto que a travs de un intercambio dinmico entre sus integrantes y con integrantes de otros grupos sociales, posibilita la potencializacin de los recursos que poseen.
? esquizoanlisis. esta perspectiva, nos dice saidn (2002), parte de una

revisin de las lneas duras del teoricismo estructuralista que hegemonizaba el modo de leer a marx y freud. est basada en los planteos de gilles deleuze y felix guatarri; tomo este comentario de baremblit (2004) para pintarlo: es un saber y saber hacer() provisoriamente diremos que es ciencia, y tambin es arte, y tambin es poltica, y tambin es filosofa y siempre algo ms sucesiva y /o simultneamente . un metasaber de los saberes () una epistheme que sabe acerca de lo-quele-falta-a-cada-saber-por-no-ser-los-otros, o a todos por no-serexhaustivos-y-acabados, o por-no-ser-el-todo-de-saber.

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de lo hasta aqu planteado probablemente esta sea la referencia menos conocida en nuestro medio. por ello describimos siguiendo a maite larrauri (2000)- algunas crticas filosficas que nos son inspiradoras: - al juicio trascendente (o juicio moral). que valora cada cosa por juicios previos como el juicio de dios (artaud), que juzga a partir de una realidad externa y superior segn la que se puede establecer lo que est bien y lo que est mal; esto aprisiona la vida pues encorseta el pensar. - al esencialismo. las esencias predeterminan lo que un ser puede y lo que no. - al lenguaje del ser. nuestro pensamiento esta estructurado por un lenguaje de ser, un lenguaje de contornos fijos, estticos. aqu lo que consideramos ms importante son las acciones, las relaciones, ms que los sujetos. es el movimiento, la posibilidad de que surja algo nuevo: un lenguaje del devenir que entendemos es la lgica de la vida, de lo vital.

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6. sensibilidades clinitarias. la apuesta clnica que planteamos est compuesta, est afectada por sensibilidades; ellas, como desglose de un todo integrado, son las que sitan en lo comunitario nuestro que-hacer cotidiano.

a los mdicos: que salgan de sus cuatro paredes y vean a la comunidad, la gente que est realmente mal no se va a ir junto a ellos, que aprendan a ir junto a los pacientes y no los pacientes junto a ellos. (sugerencia de una agente comunitaria de salud para profesionales que trabajan en la comunidad)

entendemos por "sensibilidades" ciertas referencias que venimos construyendo para nuestras prcticas clnicas en el acompaar procesos comunitarios. a esta tarea no la concebimos desde la idea de un mapa fijo sino desde una cartografa, un proceso en movimiento: es para este transitar que las proponemos como sensibilidades. a las mismas, elegimos metafricamente llamarlas: - localizar-nos. - ertica social. - tempos. - compro-meterse. - utopi-andando. - re-conocer-nos.

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compartimos una descripcin mnima: a) localizar-nos el situarnos y situar nuestro acompaamiento en lo territorial local es un desafo mucho ms complejo que el hecho mecnico de caminar una vecindad. este es un camino a andar, y a andar compartido; slo desde esta proximidad vamos comprendiendo. para esto, trabajamos lo siguiente:
? pensar desde lo territorial. ante las habituales prcticas extramuros en

salud de nuestro sistema estatal, ya sea por campaas -espordicas como las del dengue, rubola; o sistemticas como ciertas vacunaciones-, ya por charlas (monlogos?) educativas, aqu buscamos la potencia de trabajar desde donde la gente vive su cotidiano, buscando sintonizarnos con su capacidad de producir y reproducir la vida. hoy, los abordajes en reduccin de dao con personas complicadas con el uso de chepi son la experiencia ms grfica de trabajar en y desde los lugares de encuentro habituales: la calle, en este caso orillas de arroyos, esquinas o aleros de una capilla.
? las culturas locales. el fin no es instrumentalizar los saberes, dignificar

sentires y haceres de las comunidades. lo que buscamos son dignificaciones, y esto solo podr ser construido con ellas.

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para ello es fundamental mantenernos atentxs a si estamos reconociendo cuan etnocntrica pudiera estar siendo nuestra valoracin de lxs otrxs y de nos. entendemos que la comprensin de los fenmenos, surge del cruzamiento entre los significados locales (forma emic) y nuestras elaboraciones tericas (forma etic). b) ertica social la idea de ertica social naci a partir de preguntarnos sobre las protestas sociales en asuncin: porque la gente en asuncin no suele participar en ellas? tuvimos estas hiptesis: .porque es planteada de manera aburrida y estereotipada. .porque es valorada como violenta. .porque suele estar enajenada de ciertas cotidianeidades, encerrndose slo en ciertas perspectivas. .porque suele obviar los modos de encuentro que ya la gente tiene. esta discusin convergi con otra sobre tres cuestiones que consideramos, dentro de su complejidad, vinculadas a dificultar las construcciones grupales comunitarias: aburrimiento, solemnidad y vergenza. entonces, el eros aqu se relaciona con lo alegre, lo vitalizante; alicia fernndez (2000), desde la psicopedagoga, nos dice que la alegra derriba los monumentos de la solemnidad para dejar fluir la energa de la vida. es ya casi una frase hecha en nuestras discusiones tericas, traerla a alicia cuando nos deca que lo contrario de la alegra no es la tristeza sino el aburrimiento, ya que desde el primero podemos crear (vanse guaranias, tangos, bossa novas, blues).

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en este sentido nos es muy ilustrativa, cuando intentbamos saber desde que lugar unos adolescentes se sentan potentes y creativos, su respuesta: cogiendo, chupando y jugando ftbol; esto nos puede dar la idea del abismo que puede separar sus intereses y los nuestros (concientizar contra los criaderos de mosquitos por el dengue, como ejemplo) explicando quizs mucha de la insensibilidad de la gente a nuestras campaas.
? sano. si el centramiento de la preparacin acadmica en salud partir de lo

es en la enfermedad, las comunidades conocen y nos ofrecen mucho del campo de la salud. nuestra bsqueda es operar desde la relacin salud enfermedad, pero priorizando lo sano. para ir saliendo de este lugar de enfermlogxs, algunos aspectos dentro de la idea de salud que tenemos, y que consideramos importante resaltar, son lo corporal, lo afectivo, el crear y la espontaneidad. qu mbitos cotidianos parecen mostrar privilegiadamente lo sano? tomamos cuatro: fiesta, arte, humor, juego. sin idealizaciones de las mismas (como todo fenmeno social son complejas y contradictorias), pero creemos que all esta mucha de la potencia creativa de las comunidades.
?del inconciente freudiano. trabajamos con el constructo del ms all

inconciente: si cuestionamos que solo sea concebido dentro de la postulacin freudiana ortodoxa que, con guatarri (2005), se reduce a: 1. un 'performance' oral individual, basada generalmente en un modo familiarista de la subjetividad, en el contexto de las sociedades

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industriales 'desarrolladas' 2. manifestaciones afectivas circunscritas al espacio debilitado de la cura. a partir de esta discusin, entendemos que el inconciente tambin est atravesado por las configuraciones socio histricas donde es formado (por ejemplo en nuestra sociedad, relaciones capitalistas de produccin); por otro lado, discutimos entenderlo como el lugar de la falta. planteamos entenderlo como un lugar de produccin, en positivo. c) tempos esta expresin -segn un diccionario castellano17- se refiere en msica y poesa al ritmo, al comps. aqu lo usamos para pensar el ritmo, los modos que pretendemos promover en nuestros encuentros comunitarios.
? grupales. habitualmente el trabajo en salud mental es entre dispositivos

cuatro paredes (consultorio individual): descontextualizado, ahistrico. la intencin es trascender -como deca un psiquiatra- el pequeo manicomito de a dos. si bien reconocemos legitimidad en ciertos momentos al espacio individual, intentamos elaborar e ir superando los muros de la vergenza que nos asla agregando ms malestar; creemos fundamental que nuestros dispositivos no obstruyan los vnculos comunitarios. de ah, el intento que en lo posible los abordajes sean desde la grupalidad.

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(17) http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=tempo

? dialogicidad. entendemos el dilogo como un nfasis en la construccin

de escucha y pregunta. ambas cuestiones poco valoradas desde la posicin de certeza que nos exigen en las universidades en particular (con sus sistemas evaluativos que invitan a la hipercompetencia y al fraude), y en la sociedad en general (cmo vos que sos un profesional no vas a saber...?).
? accin reflexin - accin. son, con roberto iglesias (2003), movimiento

partes inseparables del conocer. no hay momentos de teora y momentos de prctica. conocer es un solo proceso. este movimiento busca trascender dos extremos: el verbalismo y el activismo.
? acompaamientos procesuales. lo procesual implica:

- una gradualidad: necesitamos tiempo para (re)conocernos, y confiar. - asumir que no habr linealidad, que habr rupturas y que ellas no son problemas. - hacer experiencias convivenciales. - para lxs profesionales: conciliarnos con los tiempos culturales locales implica elaborar nuestro miedo a perder el control, superando la pretensin de infantilizar a los sujetos locales, por ejemplo, llamarlxs beneficiarixs(mijangos, 2001).
? caos, complejidad, incertidumbre. estas son cualidades de lo comunitario

que suelen ser particularmente difciles de asimilar desde lo profesional; armonizarnos con ella, asumir que no hay recetas y llegar incluso a disfrutarlo. lo que nos queda es pensar con la gente desde intervenciones ligeras, suaves (nuin, 2008), sin verdades absolutas.

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d) compro-meterse
? las relaciones de poder. frecuentemente se piensa superfideconstruir

cialmente acerca de las formas de participacin de sectores populares: se les endilga haraganera pasividad alienacin; creemos que es importante reconocer (rebellato) cuales son las condiciones existentes para la participacin: qu posibilidades de participacin existen en cada situacin? desprejuiciarnos para intentar comprender la experiencia all, en lo particular es el ejercicio cotidiano para esto. un autor que nos es muy sugerente para ello es james scott (2004) quien estudia cmo, en contextos de terror, la gente al ser severamente amenazada, genera formas de rebelda; da como ejemplos desde el refunfuo hasta los carnavales, llamndoles discursos ocultos; o sea: cmo poder captar, en un medio como el nuestro tan asimtrico en mltiples aspectos, estos discursos ocultos de nuestra gente? otro punto es cual idea de poder usamos habitualmente: ella suele ser como equivalente a estado, o frecuentemente atrapado en la mezquindad de las lgicas partidarias, o como prerrogativa exclusiva de ciertos sectores - lxs poderosxs - sobre otros). aqu, un concepto que nos sirve para esto, es el de deleuze (2006) -desde el filsofo baruch spinoza- quien define al poder desde un sentido ms extenso del que solemos usar: poder entendido como instituciones que buscan entristecernos para controlarnos. con esta idea ms amplia del poder (y de lo poltico) quizs podamos comprender mejor sus dinmicas en el cotidiano.

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? participacin protagnica. el abordaje de la dimensin poltica de los

procesos suele ser una amputacin en nuestras academias; esto hace que este tema sea particularmente resistido. dentro de este tema, la palabra participacin tiene mltiples sentidos y, como muchas cuestiones, frecuentemente es vaciada de sentido critico. desde lo clinitario, vamos buscando que tipos de participacin queremos de manera dinmica, procesual y entendindolas como transvsersalidad. rebellato (1997) nos dice que participar es: -formar parte. pertenecer, ser parte de un todo que nos trasciende. saber que esa algo se construye tambin con mi aporte. -tener parte. jugar algn papel en ese todo del que unx se siente parte. aqu, el conflicto es un motor pues dinamiza las relaciones. -tomar parte. es decidir; la conciencia de que podemos y debemos incidir. buscamos alimentar el surgimiento de nuevos sujetos sociales que puedan renovar el mapa de los actores sociales y polticos del pas. la prioridad es combatir las desigualdades para enfrentar una agenda de cambios que no se limite a la urgencia de lo asistencial18. nuestra propuesta es la participacin protagnica, entendiendo esta cualidad de lo protagnico como: -el reconocimiento de una deuda histrica no saldada con ciertos sectores sociales.
(18) ruiz f. la participacin social protagnica, la oportunidad histrica y los movimientos sociales en la lucha por la democracia social y poltica. ponencia. foro social de la salud y seguridad social. ii foro social en paraguay. 9 de agosto de 2010; asuncin

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-el respaldo a estos sectores, a quienes histricamente se les viene vulnerando sus derechos; a modo de ejemplo los pueblos originarios o el llamado campesinado pobre. -la proximidad entendida como un reconocimiento y puesta en valor de lo local. -la construccin de estos procesos priorizando una mirada territorial de los mismos.
? horizontalidad. tomamos dos ideas para construir horizontalidad: -ir reconociendo que identidades concebimos en nuestras prcticas; tanto hacia la gente (por ejemplo, es frecuente el uso de expresiones con connotacin descalificatoria: los paraguayos somos as que indio que sos nde campesino!) como sobre nos como profesionales, y desde esto, ir viendo que tipo de relaciones vamos estableciendo. una necesidad para esto es la confianza en los pueblos: sin ella, nos condenaramos arrepentirnos en el crculo de la desesperanza. -darnos el tiempo necesario para poder pensar juntxs.

finalmente, de nuestro trabajo en espacios grupales comunitarios proponemos estos ejes de anlisis para ir construyendo procesos participativos en encuentros grupales populares; lo entendemos como aspectos a tener en cuenta en cada momento de la construccin de nuestro sueo: la liberacin de nuestros pueblos, especficamente, desde cada espacio grupal.

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procesos participativos en encuentros grupales populares

ejes de anlisis

aspectos a evaluar para la construccin de cada eje

? ir construyendo colectivamente la convocatoria a cada encuentro,

horizontalidad.

incluyendo que sea lo ms extendida posible y desde formas cercanas a las culturas locales. ? ir apostando al reconocimiento y a la celebracin de la diversidad. ? el anlisis crtico. promover ? ir construyendo con delicadeza los acuerdos grupales. ?la reflexin sobre las relaciones de poder en sus sostener complejas y mltiples formas. ? conflictivo como dinamizador del proceso grupal. trabajar lo
? recibir amorosamente a lxs participantes al llegar. ? cuidar la presentacin de participantes. ? cuidar la distribucin del uso de la palabra entre todxs. ? la capacidad grupal de escucha. promover ? los momentos de caos e incertidumbre necesarios para reconocer

dialogicidad.

la construccin de los acuerdos.

? silencios grupales. respetar los ? ir conteniendo grupalmente los afectos movilizados en el espacio. ? que de gusto el espacio. apostar a ? de gusto: partir de las formas culturas locales (desde sus para que

modos de fiesta, humor, juego, arte) en toda la propuesta. ertica social.

? ir superando las maneras acartonadas y solemnes pues ellas

resultan formas de control.

? ir considerando la extensin y el ritmo del encuentro para atenuar

o evitar aburrimiento y cansancio.

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sistematizacin.

? guardar el registro de cada encuentro. acordar y ? acuerdos previos relacionados a la tarea. revisar los ? ir visibilizando lo que va produciendo el grupo durante el

encuentro.
? facilitar que el grupo precise sus acuerdos, plazos y responsables

antes de cerrar.
? condiciones ms favorables de temperatura y buscar las

condiciones materiales.

ventilacin.
? la acstica del espacio para la escucha. velar por ? materiales necesarios para el registro. prever los ? haya terere, mate. prever que

e) utopi-andando cmo narrar lo que nos mueve? fe en la humanidad, dice freire (1970), como condicin a priori para el dilogo. una historia de eduardo galeano quizs d el sentido preciso: ella est en el horizonte dice fernando birri -. me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos. camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos ms all. por mucho que yo camine, nunca la alcanzar. para qu sirve la utopa? para eso sirve: para caminar.
? singularidad. para pensar a cada persona usamos la idea de singularidad,

en la que es resaltada la experiencia particular que es cada ser humano, a quien no podemos reducir con etiquetas: no podemos conocernos sin una experiencia vincular mnimamente significativa. as, esta es una concepcin que reemplaza el ser por el devenir, donde el verbo devenir enfatiza el estar en movimiento permanente. esto nos es crucial pues favorece reconocer -e ir elaborando- los estigmas, las auto

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descalificaciones, la idea de zona roja o haraganes tan tenazmente instaladas sobre (y tambin desde) las poblaciones baadenses. requiere entendernos como seres distintxs pero no distintxs jerrquicamente (unxs ms que otrxs) sino complementarios (cada quien aporta desde lo particular de si mismx) donde cada quien tiene valor. aqu vale la mxima freiriana: nadie ensea a nadie. nadie aprende slx. todxs aprendemos entre todxs mediados por el mundo. por otro lado, esto tambin facilita que el liderazgo no se personalice en alguien siendo capturado por una persona, sino que vaya rotando segn la tarea grupal, y lo que sta vaya demandando.
? deleuze, postula valorar a cada ser a partir de su potencia, o potencias.

sea: lo que realmente puede hacer un ser en cada situacin; da el ejemplo (tengamos aqu presente la nocin de lo singular arriba planteada) de que un caballo de tiro, por lo que hace, esta ms cerca de un buey que de un caballo de carrera pese a que ambos sean llamados caballo, o sea lo que se prioriza es lo que hace y no su nombre.
? grietas. ante situaciones y desafos que de entrada se nos presentan

como indiscutiblemente aplastantes, insuperables situaciones muy habituales en poblaciones multiviolentadas como la de los baados, y sobretodo para personas que venimos de otros contextos, quizs, ms favorecidos-, buscamos entrar en las fisuras: para no quedar atrapadxs en la desesperanza.

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esto nos exige operar permanentemente con una mirada sensible, conectada, intensa, para no dejar pasar estas grietas. f) re-conocer-nos como, en tanto trabajadorxs de salud, nos damos tiempo para re-visarnos, buscando caminar espejo en mano: en tanto superficie que refleje nuestro hacer. habitualmente los equipos de trabajo se renen para tratar aspectos operativos, pero las cuestiones relacionales, vinculares suelen ser descuidadas, lo que en algn momento acabara obstruyendo su tarea. buscamos garantizar espacios peridicos y suficientemente seguidos para que los grupos o equipos o colectivos, logren ir trabajando su proceso grupal.
?aportes terico metodolgicos. nuestra tarea como acompasostener

antes de procesos, tiene una dimensin tcnica, y no podemos dejarla. lo ilustra lo que nos dice paulo freire acerca de que si un educador slo calla para escuchar la voz del pueblo: o no tiene nada para ensear, o es un incompetente, o es un demagogo. para ello, es fundamental tener el hbito de ir conectando los emergentes cotidianos con revisiones tericas a partir de los mismos.

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?nadie es normal. lxs profesionales de salud tenemos presiones de cerca,

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severas de ser ejemplos, cmo poder reconciliarnos, para la tarea con lo sano de nuestra locura y reconocer las partes sufrientes de nuestra sobre exigida normalidad? habitualmente se usa el calificativo serio para describir algo bien hecho; aqu retomamos lo dicho antes sobre la solemnidad como una forma de control y de domesticacin social. no hay desmanicomializacin solo de pacientes, el lugar de lxs profesionales tambin (y quizs primero) debe ser deconstruido y emancipado ya que ambos sujetos estn ntimamente relacionados. por otro lado, postulamos con silvia navarro (2004), que como acompaantes apostamos a ir hacindonos invisibles a medida que los proyectos se plasman, de ms a menos, pero la clave es ser lo menos siempre. en las siguientes tabla esta resumida una descripcin de las sensibilidades y de autorxs que sugerimos particularmente para cada una de ellas.
sensibilidades descriptores trabajar desde lo territorial como referencia para comprender. localizar-nos dignificar las culturas locales (descolonizar). armonizar nuestra tarea con el caos, la complejidad y la incertidumbre.
(19) lema del movimiento antimanicomial brasilero.

autorxs

armando de negri patricio guerrero denise najmanovich

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sensibilidades

descriptores partir de lo sano.

autorxs

alicia fernndez maite larrauri osvaldo saidn eduardo pavlovsky rene kas enrique pichon-rivire jos luis rebellato paulo freire orlando fals borda alfredo moffatt rosana guber elina dabas raul zibechi ligas agrarias cristianas michael foucault ignacio martn-bar james scott

ertica social

trabajar con la nocin de inconsciente desde lo esquizoanaltico. priorizar los abordajes en dispositivos grupales. trabajar desde lo dialgico. operar desde un movimiento de ida y vuelta entre la accin y la reflexin. acompaar los procesos buscando comprender lo cotidiano, cuidando los tiempos y ritmos locales. ir entre- tejiendo vnculos y redes. construccin de espacios horizontales de decisionalidad colectiva.

tempos

compro-meterse anlisis, comprensin y deconstruccin de las relaciones de poder.

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sensibilidades

descriptores reconocimiento de que cada quien va cambiando, y promoviendo este movimiento por fuera de lo hegemnico.

autorxs

felix guattari

utopi-andando

potencias entendida como lo que vamos siendo. reivindicacin de que ante una realidad que nos resulta aplastante, podemos ir colndonos por sus grietas. promover espacios y prcticas sistemticas en las que podamos repensarnos, tanto cada quien, como por grupos de trabajo.

gilles deleuze alfredo moffatt

eduardo pavlovsky

re-conocer-nos

reivindicar el discurso de la locura como franco basaglia legtimo, buscando abordar complejamente eduardo menndez los sufrimientos psquicos. sostener nuestro aporte terico metodolgico. todxs lxs anteriores

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parte III. anexos.

a. imgenes

mirando desde arriba y desde afuera

imagen de los territorios de los primeros 12 esf de asuncin.

baado tacumbu
san miguel san felipe

san alfonso

santa ana santa rosa divino nio lujn republicano-roberto l-petit

san cayetano-san ignacio san blas-san miguel virgen de ftima san francisco

baado sur

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cotidianos baadenses y peribaadenses.

calle del baado inundada... el argumento estatal - municipal contra las obras de infraestrctura como desage fluvial?: no se puede construir, es zona inundable... y la gente?

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magia de los patios: comederos de colibres.

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yuyeras curadoras.

82

despensa de barrio.

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84

arroyo ferreira: contaminacin bsica ms cloaca.

redes secndose.

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la gente nombres y apodos, intensidades, sueos, afectos, complejidades...

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equipos de salud de la familia.

USF republicano - l. petit.

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USF san miguel - san felipe.

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USF san alfonso.

97

USF lujn.

98

USF san blas - san miguel - virgen de ftima - san francisco.

99

USFs san cayetano - san ignacio - santa ana - divino nio - santa rosa.

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acompaamientos clinitarios donde vive la gente.

en rincones de patios.

101

102

bajo puentes.

el "electroshock comunitario": dos agentas acompaando a una persona de la vecindad.

103

emergentes comunitarios

docentes trabajando salud mental colectivamente en una escuela baadense.

104

cruz en el baado tacumbu con nombres, edades y fechas de muertes: asesinados por la desigualdad social.

105

equipo de reduccin de daos y jvenes (complicadxs con chepi): merienda de arroyo.

106

destripamientos
post paraguay japn: todxs dadxs vuelta (no solo la bandera...).

107

mediacin.

108

participacin protagnica
legtima evaluacin tras tres talleres con los equipos sobre participacin protagnica.

109

colectivo el ombligo de ingrid

por la autonoma de nuestrxs cuerpos!

110

111

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