Guia de atuao frente a maus-tratos na infncia e na adolescncia

Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) Centro Latino - Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Carelli (Claves) Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) FIOCRUZ Secretaria de Estado dos Direitos Humanos Ministrio da Justia

2 Edio Rio de Janeiro - Maro de 2001

Equipe de Elaborao Ana Lcia Ferreira UFRJ / SBP Aramis Antnio Lopes Neto SMS / SBP Clia Maria Stolze Silvany UFBA / SBP Edinilsa Ramos de Souza CLAVES Kathie Njaine CLAVES Kleber Henrique da Silva CLAVES Olga Bastos IFF / SBP Rachel Niskier Sanchez IFF / SBP Romeu Gomes - IFF / CLAVES Simone Gonalves de Assis CLAVES Suely Ferreira Deslandes IFF / CLAVES

Sumrio

Introduo.................................................................................................................... Conceituando a violncia contra a criana e o adolescente................................................ O atendimento clnico.................................................................................................... Dvidas comuns no cotidiano do atendimento.............................................................. A contribuio deste Guia.............................................................................................. Referncias................................................................................................................... Instituies para notificao de casos de violncia contra crianas e adolescentes............. Outras instituies com atuao contra a violncia..........................................................

INTRODUO A violncia considerada um grave problema de sade pblica no Brasil, constituindo hoje a principal causa de morte de crianas e adolescentes a partir dos 5 anos de idade. Tratase de uma populao cujos direitos bsicos so muitas vezes violados, como o acesso escola, a assistncia sade e aos cuidados necessrios para o seu desenvolvimento. As crianas e adolescente so, ainda, exploradas sexualmente e usadas como mo-de-obra complementar para o sustento da famlia ou para atender ao lucro fcil de terceiros, s vezes em regime de escravido. H situaes em que so abandonados prpria sorte, fazendo da rua seu espao de sobrevivncia. Nesse contexto de excluso, costumam ser alvo de aes violentas que comprometem fsica e mentalmente a sua sade. crescente o nmero de crianas e adolescentes vtimas de violncia que vem sendo atendido nos consultrios da rede pblica de sade, assim como nas clnicas particulares. Entretanto, no se conhece ainda a magnitude real desse problema, devido a alguns fatores culturais e institucionais. Por um lado, no existe no pas o estabelecimento de normas tcnicas e rotinas para a orientao dos profissionais da sade frente ao problema da violncia, o que contribui para a dificuldade desses profissionais de diagnosticar, registrar e notificar os casos. Por outro lado, colabora tambm para este desconhecimento o pacto de silncio nos lares, espao socialmente sacralizado e considerado isento de violncia, mas que, na verdade, constitui-se como um lugar privilegiado para a prtica de maus-tratos contra crianas e adolescentes. Os maus-tratos a crianas e adolescentes, tema do presente Guia, so, entre as formas de expresso de violncia, as mais freqentes e mais passveis de preveno pelo setor de sade. O atendimento s vtimas de maus-tratos se encontra pouco estruturado no pas, sendo insuficiente para a demanda que chega aos servios de sade. Em algumas cidades j vm sendo utilizadas fichas de notificao compulsria, treinados os profissionais e reorganizados os servios para atender

especificidade dessa demanda. A fim de contribuir para a adequao e a universalizao desse atendimento, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) instituiu em outubro de 1998 a Campanha de Preveno de Acidentes e Violncia na Infncia e Adolescncia, tendo como eixo fundamental a observncia dos preceitos legais contidos na Lei Federal 8.069/90, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Segundo o ECA, os profissionais da sade so obrigados a notificar os maus-tratos cometidos contra crianas e adolescentes. Para que este preceito legal seja cumprido, preciso sensibilizar e conscientizar os profissionais da rea para o problema; fornecer maior conhecimento sobre o tipo de atendimento a ser dado s vtimas desses agravos; disponibilizar informao e capacitao para o diagnstico e a interveno; promover medidas preventivas; e aperfeioar o sistema de informao sobre o perfil de

morbimortalidade por violncia. O cumprimento dos direitos garantidos pelo ECA amparado pelo Conselho Tutelar, que um rgo permanente e autnomo, mantido com recursos pblicos. De acordo com o ECA, os municpios devero ter pelo menos um Conselho Tutelar, composto por cinco membros eleitos diretamente a cada trs anos pela comunidade que reside em sua rea de abrangncia. Por este motivo, o profissional de sade deve notificar ao Conselho Tutelar, estabelecendo uma parceria fundamental para a proteo da criana e o apoio famlia. O campo de atuao do Conselho Tutelar diferente e mais amplo que o de

uma unidade de sade e o profissional passa a ter um parceiro para compartilhar o atendimento e dividir responsabilidades. Os pediatras tm um importante papel na preveno e no atendimento dos casos de maus-tratos, pois participam ativamente do acompanhamento da vida de seus pacientes e podem contribuir para a harmonia familiar, sendo muitas vezes referncia de apoio e confiana. A formao peditrica possibilita, felizmente numa proporo significativa, a prtica profissional cuidadosa e solidria, permeando a abordagem tcnica com atitudes que trazem conforto e segurana s famlias. A partir dessas consideraes, em virtude da magnitude e da gravidade do problema dos maus-tratos na infncia e adolescncia e da relevncia do papel preventivo e de assistncia da equipe de sade, apresentado esse Guia de orientao para os pediatras e demais profissionais da sade. Este texto tem como objetivo auxiliar no reconhecimento, na notificao, no tratamento e na adequada reincidncia e de episdios novos. Atravs deste Guia pretende-se, com uma linguagem franca, objetiva e voltada para a ao, alcanar o universo dos pediatras e demais profissionais da sade brasileiros. Busca-se apoiar esses profissionais em seus mais diversos locais de trabalho, para que possam adequar e melhorar o atendimento s crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos. Acredita-se que sua participao mais efetiva possa colaborar para a ampliao das iniciativas de atendimento a esses casos de violncia, minimizando esta situao cruel que atinge toda a sociedade. Conceituando a violncia contra a criana e o adolescente As definies para violncia contra a criana e o adolescente variam de acordo com vises culturais e histricas sobre a criana e seus cuidados, com os direitos e o cumprimento de regras sociais relacionados a ela e com os modelos explicativos usados para a violncia.Historicamente o conceito de violncia vem sendo ampliado, em decorrncia da maior conscientizao a respeito do bem-estar da criana e do adolescente, de seus direitos e dos efeitos que a violncia exerce sobre o seu desenvolvimento.

Definindo maus-tratos Define-se o abuso ou maus-tratos pela existncia de um sujeito em condies superiores (idade, fora, posio social ou econmica, inteligncia, autoridade) que comete um dano fsico, psicolgico ou sexual, contrariamente vontade da vtima ou por consentimento obtido a partir de induo ou seduo enganosa. (Deslandes, 1994). A definio do que possa ser uma prtica abusiva passa sempre por uma negociao entre a cultura, a cincia e os movimentos sociais (Deslandes, 1994). Os maus-tratos contra a criana e o adolescente podem ser praticados pela omisso, pela supresso ou pela transgresso dos seus direitos, definidos por convenes legais ou normas culturais. Classicamente os maus-tratos so divididos nos seguintes tipos: Maus-tratos fsicos: uso da fora fsica de forma intencional, no-acidental, praticada por pais,

responsveis, familiares ou pessoas prximas da criana ou adolescente, com o objetivo de ferir, danificar ou destruir esta criana ou adolescente, deixando ou no marcas evidentes. (Deslandes, 1994) A sndrome do beb sacudido uma forma especial deste tipo de mau-tratamento e consiste de leses cerebrais que ocorrem quando a criana, em geral menor de 6 meses de idade, sacudida por um adulto. A sndrome da criana espancada se refere, usualmente,a crianas de baixa idade, que sofreram ferimentos inusitados, fraturas sseas, queimaduras etc. ocorridos em pocas diversas, bem como em diferentes etapas e sempre inadequada ou inconsistentemente explicadas pelos pais (Azevedo & Guerra,1989). O diagnstico baseado em evidncias clnicas e radiolgicas das leses. Sndrome de Munchausen por procurao: definida como a situao na qual a criana trazida para cuidados mdicos devido a sintomas e/ou sinais inventados ou provocados pelos seus responsveis. Em decorrncia, h conseqncias que podem ser caracterizadas como violncias fsicas (exames complementares desnecessrios, uso de medicamentos, ingesto forada de lquidos etc.) e psicolgicas (inmeras consultas e internaes, por exemplo). Abuso sexual: todo ato ou jogo sexual, relao heterossexual ou homossexual cujo agressor est em estgio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criana ou o adolescente. Tem por inteno estimul-la sexualmente ou utiliz-la para obter satisfao sexual. Estas prticas erticas e sexuais so impostas criana ou ao adolescente pela violncia fsica, por ameaas ou pela induo de sua vontade. Podem variar desde atos em que no existam contato sexual (voyerismo, exibicionismo) aos diferentes tipos de atos com contato sexual sem ou com penetrao. Engloba ainda a situao de explorao sexual visando a lucros como prostituio e pornografia (Deslandes, 1994). Maus-tratos psicolgicos: so toda forma de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito, cobrana ou punio exageradas e utilizao da criana ou do adolescente para atender s necessidades psquicas dos adultos. Todas estas formas de maus-tratos psicolgicos podem causar danos ao desenvolvimento biopsicossocial da criana. Pela sutileza do ato e pela falta de evidncias imediatas de maus-tratos, este tipo de violncia dos mais difceis de serem identificados, apesar de estar, muitas vezes, embutido nos demais tipos de violncia. Negligncia: ato de omisso do responsvel pela criana ou adolescente em prover as necessidades bsicas para o seu desenvolvimento (Abrapia, 1997). O abandono considerado uma forma extrema de negligncia. A negligncia pode significar omisso em termos de cuidados bsicos como a privao de medicamentos; cuidados necessrios sade; higiene; ausncia de proteo contra as inclemncias do meio (frio, calor); no prover estmulo e condies para a freqncia escola. A identificao da negligncia no nosso meio complexa devido s dificuldades scio-econmicas da populao, o que leva ao

questionamento da existncia de intencionalidade. No entanto, independente da culpabilidade

do responsvel pelos cuidados da vtima, necessria uma atitude de proteo em relao a esta. O atendimento clnico A suspeita e identificao dos casos de vitimizao de crianas e adolescentes ainda um desafio para muitos profissionais de sade. Isto faz com que as patologias e agravos evidenciados sejam diagnosticados e tratados apenas com base em sinais orgnicos evidentes. A suspeita de maus-tratos contra crianas e adolescentes surge, geralmente, no momento em que se procede a anamnese ou no decorrer do exame fsico do paciente. Cabe ressaltar que, na maioria das vezes, as vtimas no possuem evidncias fsicas de maus-tratos. Sendo assim, a anamnese ocupa lugar relevante no esclarecimento dos casos, no apenas pelo relato da ocorrncia da violncia em si, como tambm de sintomas sugestivos de que a criana possa estar sendo vitimizada. Sempre que possvel, importante que a avaliao seja feita por equipe multiprofissional, na qual estejam includos, alm do mdico, psiclogo e assistente social. A atitude do profissional A entrevista inicial tem como objetivo estabelecer uma relao entre o mdico e os pais ou responsveis, alm de se ouvirem as queixas apresentadas. em nome deste relacionamento que o profissional da sade deve manter uma atitude de iseno, mesmo que haja suspeita de que um dos pais ou o responsvel seja o abusador. As perguntas devem ser isentas de qualquer conotao de acusao ou de censura, embora as intenes de esclarecer a suspeita ou confirmao dos maus-tratos e de proteger a criana de novas agresses devam estar sempre presentes. A abordagem famlia deve ser emptica, uma vez que, na maioria das vezes, a interveno ter como um dos objetivos a reorganizao dos vnculos familiares. Algumas dificuldades e temores tm sido alegados pelos profissionais da sade ao justificarem a falta de uma abordagem objetiva, no sentido de esclarecer sobre a intencionalidade ou no dos agravos. Entre esses receios, merecem destaque o de assumir um papel de denunciante, o de poder ser convocado para depor durante as investigaes e o processo criminal, o risco de sofrer retaliaes por parte da famlia denunciada, a insegurana para abordar o paciente e seus responsveis, a desinformao sobre a legislao pertinente, para citar alguns. Apenas como uma forma didtica de abordar o assunto apresentaremos a seguir os tipos de maustratos contra a criana e o adolescente, chamando ateno para dados da anamnese e do exame fsico, alm de alguns exames complementares que possam auxiliar no esclarecimento dos casos que se apresentam na prtica peditrica. Ressaltamos que, muitas vezes, esses maus-tratos ocorrem de forma concomitante.Muitos dos sinais e sintomas relacionados aos maus-tratos so inespecficos e podem ocorrer sem que a criana ou o adolescente esteja sendo vtima de qualquer tipo de violncia. Faz-se sempre necessrio, portanto, contextualizar cada situao que se apresenta.

Maus-tratos Fsicos Anamnese Devem ser observadas as seguintes situaes: Histria incompatvel com as leses existentes, freqentemente, nesses casos, a leso relacionada a um fato acidental ou a uma atitude da prpria vtima que no condiz com a gravidade do quadro; Leses incompatveis com o estgio de desenvolvimento da criana - alegao de que o acidente teria sido provocado por uma atitude da prpria vtima, no sendo este ato compatvel com a idade e o desenvolvimento motor da vtima; Relatos discordantes quando o responsvel entrevistado por mais de um profissional em diferentes momentos - a adoo de estratgias como estas possibilitam a deteco de relatos falsos. Da a importncia de uma atuao interdisciplinar e a discusso dos casos por equipe multiprofissional; Relatos discordantes quando se entrevistam os responsveis separadamente - mesmo que haja conivncia dos responsveis no acobertamento da violncia, informaes

relacionadas ao detalhamento do suposto acidente no so ventiladas quando se formula a histria mentirosa; Relatos discordantes quando se entrevista a vtima e os responsveis separadamente; Supostos acidentes ocorridos de forma repetitiva e/ou com freqncia acima do esperado geralmente, relacionados suposta hiperatividade, m ndole, desobedincias etc. da criana; Suposto acidente para o qual a procura de socorro mdico ocorre muito tempo aps o evento; Dinmica familiar denotando falta de estrutura estvel embora no seja

patognomnico de maustratos, sabido que a violncia contra a criana mais freqente nos lares onde a relao familiar precria ou prejudicada pelos sucessivos conflitos. Alcoolismo e uso de drogas ilcitas tambm aumentam a ocorrncia de maus-tratos fsicos na famlia; Problemas maternos relacionados gravidez me solteira, gravidez indesejada, no comparecimento s consultas de pr-natal, tentativas frustradas de abortamento, separao do casal etc; Relato dos pais sobre experincias prprias de terem sofrido alguma forma de violncia na infncia. Exame fsico Por ordem de freqncia, as leses por maus-tratos so mais comumente identificadas na pele e nas mucosas e, em seguida, no esqueleto, no sistema nervoso central e nas estruturas torcicas e abdominais. Pele e mucosas As leses cutneo-mucosas provocadas por maus-tratos podem decorrer de golpes, lanamento contra objetos duros, queimaduras, arrancamentos (dentes, cabelos), mordidas,

ferimentos por arma branca ou arma de fogo etc. As leses incluem desde hiperemia, escoriaes, equimoses e hematomas, at queimaduras de terceiro grau. Hematomas so as leses de pele mais freqentemente encontradas nos maus-tratos fsicos, seguidos por laceraes e os arranhes. Algumas partes do corpo so mais suscetveis a leses acidentais (proeminncias sseas, por exemplo), enquanto outras no o so (coxas, genitais, dorso). Assim, a localizao das leses pode ser um importante indcio da ocorrncia de violncia fsica (por exemplo, leses circulares ou marcas de dedos em torno do pescoo, bem como petquias na face e hemorragias subconjuntivais so sugestivas de enforcamento ou estrangulamento). Leses em diferentes estgios de evoluo (colorao e aspecto) ou presentes concomitantemente em diversas partes do corpo, bem como queimaduras em meia, luva ou em ndegas e/ou genitlia, so sugestivas de leses provocadas. Quando algum instrumento utilizado para a agresso, pode-se identificar sua forma impressa na pele (cintos, fios, garfos, cigarros, dentes etc.). O achado de escoriaes, manchas ou sangramento em exame fsico no relatados durante a anamnese tambm sugerem maus-tratos. importante que a avaliao das leses encontradas seja feito com detalhe, considerando tamanho, bordas, localizao e cor das mesmas. Esqueleto Fraturas mltiplas inexplicadas, em diferentes estgios de consolidao, so tpicas de maustratos. No entanto, so pouco freqentes. As localizaes mais comuns das fraturas so as extremidades. Em crianas menores, os ossos longos costumam ser afetados na zona metafisria. O trao da fratura tambm pode sugerir o mecanismo que a provocou: fraturas espiralares e fraturas transversas em ossos longos de lactentes sugerem maus-tratos (as primeiras por toro, as ltimas por impactos violentos). Fraturas de costelas (geralmente na regio posterior, prximo articulao costovertebral) podem ocorrer por compresso ou impacto. Sistema nervoso central O traumatismo crnio-enceflico (TCE) provocado pode levar a dois tipos de leso: a) externa: fraturas dos ossos do crnio lineares, deprimidas ou cominutivas; b) interna: produzida por sacudida ou impacto, levando a hematomas subdural ou subaracnideo e a hemorragias retinianas; Hemorragias retinianas em menores de 3 anos, na ausncia de leses externas de TCE, so quase especficas de maus-tratos (decorrem de foras de acelerao e desacelerao aplicadas na cabea, como na sndrome do beb sacudido). Conforme acontece em danos neurolgicos de outras etiologias, as alteraes de conscincia e as convulses so os sinais clnicos mais freqentes, podendo ocorrer imediatamente aps o trauma ou aps um perodo livre de sintomas. Leses torcicas e abdominais Os traumatismos torcicos produzidos por maus-tratos so pouco freqentes, podendo decorrer de compresso antero-posterior (sndrome do beb sacudido) ou de trao violenta

do brao. As leses secundrias a esse tipo de trauma podem ser hematomas, contuso pulmonar, fraturas de costelas, esterno e clavcula, pneumotrax e hemotrax. As leses viscerais abdominais ocorrem em pequeno percentual das crianas maltratadas, sendo mais freqentes em crianas acima de 2 anos. Pode-se perceber sinais sugestivos de leso intra-abdominal, como hematomas intra-mural (duodeno e jejuno) e retroperitoneal, bem como leses de vsceras slidas (fgado, pncreas e bao). importante avaliar a possibilidade da existncia de hemoperitnio, pneumoperitnio ou obstruo intestinal (hematoma intra-mural). Exames complementares Coagulograma completo - importante para o diagnstico diferencial com coagulopatias nas crianas que apresentam hematomas, equimoses e/ou petquias; Radiografias - RX completo do esqueleto deve ser feito nas suspeitas de maus-tratos fsicos em todas as crianas menores de 2 anos de idade e, em alguns casos, at os 6 anos de idade. Acima desta idade, geralmente bastam radiografias localizadas, de acordo com o caso. A radiografia pode ser normal na fase aguda do trauma. Diante da suspeita de maus-tratos podese, portanto, repetir o estudo radiolgico aps duas semanas; Tomografia computadorizada e ressonncia magntica - indicadas na explorao das leses intracranianas. Sndrome de Munchausen por procurao A sndrome de Munchausen por procurao , em sua maioria quase absoluta, perpetrada pela me da criana. Pode ser produzida por dois mecanismos diferentes: a simulao de sinais, como no caso de falsificao de amostras (por exemplo, adicionar sangue menstrual ou acar na urina da criana) e a produo de sinais, como no caso de administrar medicamentos ou substncias que causam sonolncia ou convulses. Deve-se suspeitar desta sndrome diante das seguintes situaes: Doena com caractersticas que indicam persistncia ou recidivas; Relatos de sintomas no usuais, quase sempre descritos de forma dramtica; Dificuldades em classificar as queixas dentro de uma linha de raciocnio diagnstico coerente; Sinais que surgem sempre quando a criana est com uma mesma pessoa; Os demais parentes e os profissionais s constatam o quadro j consumado; Resistncia e insatisfao com o tratamento preconizado e insistncia para a realizao de diversos procedimentos. Abuso Sexual Anamnese Em cerca de 80% dos casos, o abusador um dos pais ou pessoa com algum lao afetivo com a famlia da vtima e conhecida da criana. As vtimas so, em geral, do sexo feminino e os abusadores do sexo masculino.

A identificao do abuso sexual pode ser feita mediante o relato da vtima ou de um dos responsveis, pela constatao da existncia de leses genitais ou anais, aps o diagnstico de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) ou gravidez. Quando h o relato da criana/adolescente ou dos responsveis, o direcionamento da anamnese tornase mais objetivo, facilitando a abordagem do profissional de sade. Em muitos casos h a negao do fato, no admitindo a possibilidade do abuso com o objetivo de proteger o abusador ou por temer pela ruptura do ncleo familiar. Quando houver o relato espontneo da criana, seu depoimento deve merecer toda a credibilidade, pois dificilmente ela seria capaz de elaborar uma falsa histria de abuso sexual. No dilogo com a criana, o profissional deve ter o cuidado para que a abordagem do assunto no cause mais sofrimento vtima. Nesses casos, pode-se interromper a entrevista e recorrer a profissionais mais experientes, capacitados no uso de mtodos indiretos de revelao. Falsas denncias de abuso sexual tambm podem ocorrer, principalmente entre casais em situao de litgio. Esse tipo de acusao tem como objetivo impedir a convivncia de um dos pais com a criana. Segundo especialistas da rea, essas situaes no so to comuns quanto se imagina. Nesses casos muito mais difcil o diagnstico. Apenas com a ajuda de especialistas possvel chegar a um diagnstico. At mesmo porque a suspeita de abuso pode ser uma das razes para a separao conjugal. Portanto, apenas conhecendo melhor a dinmica familiar e o

comportamento da criana e do adolescente que se consegue esclarecer a situao. Independente da veracidade ou no do abuso, neste tipo de situao h uma desrespeitosa manipulao da criana como objeto para a acusao do parceiro. Exame fsico Na grande maioria dos casos de abuso sexual no se constatam leses fsicas evidentes. O exame deve ser sempre realizado na presena de um dos responsveis. As crianas maiores devem ser esclarecidas previamente sobre os procedimentos que sero realizados. Deve-se proceder um exame fsico completo, com ateno especial para reas usualmente envolvidas em atividades sexuais: boca, mamas, genitais, regio perineal, ndegas e nus. Os sinais fsicos a serem pesquisados so: hiperemia, edema, hematomas, escoriaes, fissuras, rupturas, sangramentos, evidncias de DST e gravidez. O abuso sexual traz, alm das conseqncias fsicas, tambm as de ordem social, emocional e comportamental, que so mais freqentes que as primeiras. Assim, podese observar: dificuldades de aprendizado, fugas de casa, queixas psicossomticas, mudanas sbitas de comportamento, fobias, pesadelos, rituais compulsivos,

comportamentos

autodestrutivos

ou

suicidas,

comportamentos

sexualizados,

isolamento, averso ou desconfiana de adultos, labilidade emocional, entre outros. So vrias as conseqncias tardias decorrentes de abuso sexual. Distrbios

psicossexuais so alguns dos mais relatados, especialmente incapacidade de atingir o orgasmo, desprazer ou averso sexual, reduo de desejo sexual e a dispareunia, depresso, condutas automutiladoras e auto-aniquiladoras, baixa auto-estima e tendncia suicida. Problemas nas relaes interpessoais tambm so associados, alm de prostituio e homossexualidade feminina. Exames complementares Sempre que possvel, coletar material que ajude a comprovar o abuso: pesquisa de smen, sangue e clulas epiteliais pode ser feita quando o abuso ocorreu h menos de 72 horas. Ao indicar a obteno de material para culturas e pesquisa sorolgica para DST, considerar: possibilidade de contato oral, genital ou retal, a incidncia local de DST e a sintomatologia da criana. Durante todo o procedimento de atendimento s vtimas de abuso sexual, deve-se ter cuidado com a repetio exaustiva dos exames e cuidado na forma de efetuar as perguntas, evitando a revitimizao da criana ou do adolescente, que pode trazer marcas emocionais significativas. Em algumas situaes de abuso sexual a ajuda de um profissional ginecologista pode ser necessria. A impresso de que a ocorrncia de maus-tratos para ter efeito legal deve ser periciado no Instituto Mdico-Legal no tem respaldo na lei (ECA). Maus-tratos psicolgicos o tipo de violncia mais difcil de detectar em sua forma isolada. Por outro lado, costuma estar presente concomitantemente aos demais tipos de abuso. Pode ser passivo (abandono emocional, negligncia com os cuidados afetivos) ou ativo (expressado de forma verbal ou em atitudes de ameaa, castigos, crticas, rejeio, culpabilizao, isolamento). Pode ocorrer em qualquer nvel scio-econmico e, embora no haja um perfil psicolgico especfico para os agressores, tem-se encontrado algumas caractersticas comuns nas famlias que cometem esse tipo de abuso, embora nem todas as famlias com essas caractersticas maltratem seus filhos: Nmero elevado de filhos, filhos no desejados, mes adolescentes sem suporte psicossocial ou em situao de isolamento, falta de apoio familiar e de recursos. Inexperincia e ignorncia para cuidar dos filhos, desconhecendo suas necessidades afetivas. Antecedentes de violncia familiar e ruptura familiar. Isolamento social. Antecedentes psiquitricos. Toxicomanias.

Cabe lembrar que essas so tambm caractersticas de famlias que cometem outros tipos de maustratos contra seus filhos. Formas de maus-tratos psicolgicos: Castigos excessivos, recriminaes, culpabilizao, ameaas. Rejeio ou desqualificao da criana ou do adolescente. Uso da criana como intermedirio de desqualificaes mtuas entre os pais em processos de separao. Responsabilidades excessivas para a idade (cuidar de irmos menores ou desenvolver seu autocuidado em idade muito precoce; responsabilizar-se por seu prprio cuidado mdico em patologias crnicas). Isolamento devido a mudanas freqentes ou a proibies de convvio social. Clima de violncia entre os pais e uso da criana como objeto de descarga emocional. Uso inadequado da criana como objeto de gratificao,no permitindo independncia afetiva. Quadro clnico Os sintomas e transtornos que aparecem nas crianas que sofrem maus-tratos psicolgicos no so especficos, podendo aparecer no s em outros tipos de maus-tratos como tambm em decorrncia de patologias de outras etiologias. Costuma ter conseqncias a longo prazo. Podemos encontrar: Distrbios do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual, emocional, social. Labilidade emocional e distrbios de comportamento tais como agressividade,

passividade, hiperatividade. Problemas psicolgicos que vo desde a baixa auto-estima, problemas no

desenvolvimento moral e dificuldades em lidar com a agressividade e a sexualidade. Distrbios do controle de esfncteres (enurese, escape fecal). Psicose, depresso, tendncias suicidas. Sempre que existir indicao clnica e houver possibilidade, deve-se pensar num acompanhamento psicolgico, evitando problemas futuros de adequao social da criana e do adolescente. Negligncia A negligncia um dos tipos de maus-tratos mais freqentes, e aparece muitas vezes associada a outras formas. Dois critrios so necessrios para caracterizar a negligncia: a cronicidade (deve-se observar a ocorrncia reiterada e contnua de algum indicador para determinar um caso como negligncia) e a omisso (um responsvel deve ter deixado de satisfazer alguma necessidade da criana). Embora haja a discusso a respeito de quem o responsvel pelos cuidados da criana (Estado, sociedade, famlia), e das repercusses que as dificuldades scio-econmicas podem ter na sua vida, considera- se que a negligncia ocorre quando no se satisfazem as necessidades bsicas da criana.

Mesmo em condies de pobreza, a famlia possui um estoque de possibilidades para prover os cuidados de que a criana necessita. Esse padro observvel, na prtica, pela comparao com os cuidados que outras famlias, em mesma situao de pobreza, dispensam aos seus filhos. A criana negligenciada pode se apresentar para os profissionais de vrias formas: Aspecto de m higiene (corporal, roupas sujas,dermatite de fraldas, leses de pele de repetio). Roupas no adequadas ao clima local. Desnutrio por falta de alimentao, por erros alimentares persistentes, por restries devido a ideologias dos pais (vegetarianos estritos, por exemplo). Tratamentos mdicos inadequados (no cumprimento do calendrio vacinal, no seguimento de recomendaes mdicas, comparecimento irregular ao

acompanhamento de patologias crnicas, internaes freqentes). Distrbios de crescimento e desenvolvimento sem causa orgnica. Lares sem medidas de higiene e de segurana. Falta de superviso da criana, provocando leses e acidentes de repetio. Freqncia irregular escola, escolaridade inadequada idade, no participao dos pais nas tarefas escolares. Grandes perodos de tempo sem atividades, adolescentes com muito tempo livre sem superviso, expostos ao provvel contato com ambientes de risco. Diante de qualquer tipo de maus-tratos, todos os dados obtidos a respeito da criana (relatos sobre o episdio de maus-tratos, exame fsico e exames complementares) devem ser cuidadosamente registrados no pronturio, uma vez que a Justia pode solicitar cpias da documentao da unidade de sade. No raro, tambm, a solicitao para que profissionais de algumas Instituies elaborem diagnsticos mdico-psicolgicos a fim de serem anexados aos processos. O Conselho Federal de Medicina determinou, atravs da Resoluo CFM nmero 1.497/98, que o mdico nomeado perito, execute e cumpra o encargo, no prazo que lhe for determinado, mantendo-se sempre atento s suas responsabilidades tica, administrativa, penal e civil (artigo primeiro) e que o mdico designado perito pode, todavia, nos termos do artigo 424 do Cdigo de Processo Civil, escusar-se do encargo alegando motivo legtimo(artigo segundo).

Dvidas comuns no cotidiano do atendimento 1. Atendo a uma demanda enorme todos os dias. Como dar conta de tudo isso e ainda atuar frente aos casos de maus-tratos? Uma soluo tentar dividir um pouco esta tarefa com outros profissionais da equipe (enfermeiras, auxiliares, assistentes sociais etc.) que podem ajudar a observar os casos e tambm compartilhar as decises diante de cada situao. Mas lembre-se: a notificao obrigatria e a responsabilidade do profissional de sade intransfervel e poder ser cobrada legalmente. 2. Mas eu vou assumir a responsabilidade de notificar sozinho? Na maioria das vezes isso, infelizmente, ainda acontece. Entretanto a responsabilidade deve ser compartilhada com a equipe e a gerncia de sua prpria unidade ou servio. Cobre tambm a participao dos conselhos profissionais e das sociedades cientficas, pois todos devem apoiar a iniciativa de cada profissional. No atendimento em consultrio particular estas entidades so o apoio indispensvel. 3. E se eu estiver em dvida sobre o diagnstico de maus-tratos? Eu no estaria prejudicando o paciente e sua famlia ao notificar? No. Mesmo em casos de suspeita, a notificao deve ser feita ao Conselho Tutelar. No entanto, importante fundamentar sua suspeita atravs de anamnese e exame fsico cuidadosos e, quando possvel, avaliao social e psicolgica. Voc pode trocar suas impresses com outros colegas, mas no transferir para outro profissional a sua

responsabilidade de faz-lo. Ao contrrio do que se pensa, a notificao no uma ao policial, mas objetiva desencadear uma atuao de proteo criana e de suporte famlia. 4. Como eu procedo com a famlia? Devo avis-la de que estarei notificando? Uma vez que voc vai notificar ao Conselho Tutelar, estar rompendo a confidencialidade da situao. Contudo, o Conselho Tutelar tem a obrigao de continuar a garantir esta confidencialidade. eticamente aconselhvel que voc converse com a famlia, explicando bem que ela vai se beneficiar de ajuda competente. Alm do mais, aquela famlia precisa do seu amparo no processo de atendimento que se desdobrar aps a notificao. 5. O que eu fao quando o agressor algum do meio familiar da criana ou do adolescente? Geralmente, o agressor algum muito prximo da criana/adolescente (me, pai, padrasto, entre outros familiares). A orientao educativa fundamental nessas situaes, evitando julgamentos e atribuies de culpa (o que no quer dizer que voc vai aceitar a situao). Esse agressor tambm precisar ser alvo de ateno e ajuda. importante orientar os familiares, explicando em linguagem apropriada as graves conseqncias dos maus-tratos para o crescimento e o desenvolvimento da criana/adolescente e o importante papel que eles tero em mudar essa situao.

6. Como fazer a notificao? Alguns estados e municpios j tm uma ficha padronizada para fazer essa notificao. Nos casos em que no esteja disponvel, sugere-se que o profissional faa um relatrio o mais completo possvel. Voc pode fazer isso por telefone, mas o ideal que seja por escrito (sempre que possvel com o ciente da chefia da unidade, envolvendo-a na ao). Esse relatrio dever ser encaminhado ento ao Conselho Tutelar da sua localidade. Uma boa descrio da situao evitar que o Conselho precise solicitar a voc que complemente as informaes. Previne ainda que, em algumas situaes, pergunte - se criana ou ao adolescente e sua famlia vrias vezes sobre os maus-tratos, aumentando seu sofrimento. A notificao ao Conselho Tutelar no exclui a possibilidade de encaminhar a famlia, paralelamente, para servios de apoio existentes, complementando a rede de suporte. 7. Como devo agir quando estou sozinho no consultrio particular? No consultrio, geralmente voc atender pessoas de padro scio-econmico mais alto. Isso acaba exigindo um olhar atento, pois a situao social privilegiada no significa a inexistncia de maus-tratos. O que ocorre, habitualmente, serem ocultados. Um desafio no ter com quem trocar impresses para definir o diagnstico de maus-tratos. A abordagem com a famlia exige, como em qualquer outra situao de atendimento, um comportamento franco e respeitoso. Voc deve esclarecer famlia que os maus-tratos so um problema de sade de grande magnitude e, portanto, abordar tal questo faz parte de sua conduta habitual de anamnese. Muitos profissionais pensam duas vezes antes de notificar um caso e acabar perdendo o cliente. Mas fundamental lembrar que o pediatra tem um compromisso tico de garantir o bem-estar dessa criana, notificando o caso para o Conselho Tutelar e seguindo os trmites habituais. 8. O que acontece com a criana e com a famlia quando a notificao feita? O Conselho Tutelar vai receber a notificao e primeiro vai apurar a veracidade da situao atravs de conversas com a famlia e visita domiciliar. O Conselho vai realizar um diagnstico da situao de cada famlia. Poder acionar os servios da comunidade em que aquela famlia mora para ajudar em seus problemas (necessidade de apoio psicolgico, insero na escola; vaga em creche e tantas outras demandas). Apenas nos casos mais graves ou em que o Conselho esgote as tentativas para a mudana daquela situao, o prprio Conselho ir acionar a Vara da Infncia e da Juventude (ou outra Vara afim, como a Vara da Famlia) ou o Ministrio Pblico. 9. E as implicaes para o profissional de sade? O profissional ficar como referncia para consulta do Conselho Tutelar. Cabe ao profissional acompanhar e cobrar do Conselho o retorno das informaes sobre o atendimento de cada famlia. Voc pode solicitar uma reunio entre os conselheiros e profissionais do seu servio para se conhecerem mutuamente. Ao contrrio do que se pensa, apenas num reduzido nmero de casos ele ser chamado a prestar informaes Justia.

10. E o que eu fao se no houver Conselho Tutelar no local onde reside a criana ou o adolescente que eu estou atendendo? O artigo 262 do Estatuto da Criana e do Adolescente estabeleceu que enquanto no instalados os Conselhos Tutelares, as atribuies a eles conferidas sero exercidas pela autoridade judiciria. Nesses casos, portanto, as notificaes devem ser encaminhadas ao Juizado da Infncia e da Juventude, Vara da Famlia, ao Ministrio Pblico ou a qualquer outra autoridade judiciria existente na localidade onde reside a vtima. 11. E se eu no concordar com a forma como o Conselho Tutelar conduziu o caso? Sabemos que os Conselhos tm diversos problemas, sejam de recursos, pessoal e at de servios de suporte para encaminhar adequadamente cada necessidade. Trata-se de uma importante organizao social, recente na sociedade, e ainda est consolidando uma metodologia de trabalho. Acompanhar o caso e tornar o conselheiro um parceiro fundamental. Compartilhar o atendimento e dividir as responsabilidades muito importante. Portanto, caso no concorde com os procedimentos institudos, importante conversar com o conselheiro e dar sugestes para melhorar a conduo do caso. 12. Um atendimento feito nos moldes propostos acima pode realmente resolver o problema da criana ou do adolescente? preciso ter clareza de que qualquer ao de sade que envolva o atendimento s vtimas de maus-tratos padece de vrios limites (a rede de servios nem sempre adequada nem suficiente). Em muitas localidades as possibilidades de atuao ainda so muito limitadas. Mas fundamental lembrar que uma crescente demanda por esse tipo de atendimento acaba evidenciando uma prioridade que deve ser contemplada pela sociedade e pelas autoridades competentes. sempre um processo em que a ao de cada um se torna contribuio essencial. Por outro lado, o prprio problema dos maus-tratos tem, muitas vezes, uma dinmica complexa que compromete profundamente as relaes e prticas familiares. A mudana desse horizonte s vezes mais lento do que nossos anseios desejariam. Ter pacincia e controlar suas prprias expectativas de resoluo rpida, bem como alertar famlia sobre a possvel demora na resoluo do casos ajudam a abrandar as ansiedades e evitam o desestmulo em continuar buscando solues. 13. O que fazer diante de um caso de maus tratos contra a criana ou o adolescente, alm de notificar? Os profissionais de sade, mesmo mobilizados pela situao de violncia, no devem deixar em segundo plano todas as medidas clnicas emergenciais cabveis (por exemplo, fazer suturas ou administrar medicamentos para dor), mesmo que isto implique em atraso de outros procedimentos. O bem-estar da criana deve ser sempre valorizado. importante avaliar o risco imediato de reincidncia dos maus-tratos. Algumas vezes cabe at mesmo indicar internao para avaliar melhor o caso, especialmente se h risco de vida em decorrncia da revelao. Caso no seja vivel internar, importante identificar um familiar ou vizinho que possa ajudar. O Conselho Tutelar pode auxiliar na resoluo imediata desses casos, porm tambm cabe unidade de sade apresentar alternativas. Todos os casos devem

ser acompanhados (crianas e familiares), de preferncia por equipe multiprofissional, mesmo aps a notificao: as funes dos Conselhos Tutelares no substituem as da equipe de sade.

A contribuio deste guia

Com este guia, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) acredita estar contribuindo para a divulgao de informaes atualizadas sobre uma importante questo de sade pblica: os maus-tratos s crianas e adolescentes. O texto foi elaborado para estimular a discusso sobre estes agravos, fornecer subsdios atuao dos profissionais da rea da sade e contribuir para afirmar o respeito aos direitos humanos. Afinal, como diz o slogan da campanha, Violncia covardia. As marcas ficam na sociedade.

Referncias

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children: subject review. Pediatrics, 1999. 103 (1): 186-191. ASSOCIAO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL DE PROTEO INFNCIA E ADOLESCNCIA. Maus - tratos contra crianas e adolescentes. Proteo e preveno. Guia para orientao para profissionais da sade. Petrpolis: Autores & Agentes & associados, 1997. AZEVEDO, V.N.A.; GUERRA, M.A. (Org). Crianas vitimizadas: a sndrome do pequeno poder. So Paulo:Iglu, 1989. BRASIL. Ministrio da Justia; CONANDA. Direitos da Criana e do Adolescente Hospitalizados. Resoluo 41/95, 13 de outubro de 1995. BRASIL. Estatuto da Criana e do Adolescente. Lei n 8.069 de 13 de julho de 1990. DESLANDES, S.F. Prevenir a violncia um desafio para profissionais de sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ /ENSP / CLAVES, 1994. FLORES, J.C.; HUERTAS, J.A.D.; GONZLEZ, C.M. (Org). Nios Maltratados. Madrid: Edicionas Daz de Santos, 1997. JOHNSON, C.F. Inflicted injury versus accidental injury.The Pediatric Clinics of North America, 1990. 37(4): 791-814.

Instituies para notificao de casos de violncia contra crianas e adolescentes: Conselhos Tutelares Juizados da Infncia e da Juventude Outras instituies com atuao contra a violncia: Varas da Infncia e da Juventude ou Varas da Famlia Promotorias de Justia da Infncia e da Juventude / Ministrio Pblico Defensoria Pblica Delegacias de Proteo Criana e ao Adolescente Conselhos de Direitos da Criana e do Adolescente Secretarias de Sade Secretarias de Desenvolvimento Social * Organizaes No-Governamentais ligadas Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente

* O nome pode variar de acordo com a regio.