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UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS SALUD PUBLICA Y EPIDEMIOLOGA

CAPITULO N 19 RECURSOS FSICOS EN LAS ORGANIZACIONES DE SALUD Autor Dr. Marcial Orellana Erdmann

Los recursos fsicos en la administracin en salud han ido aumentando cada vez mas su importancia en la medida que se han ido incorporando mayores exigencias de tipo sanitario relacionadas con la seguridad de los recintos y las condiciones ambientales donde deben realizarse las actividades de atencin de salud, la incorporacin de equipamiento e instrumentos tecnolgicos necesarios para el diagnostico y tratamiento de las enfermedades y las mayores exigencias de los usuarios respecto la forma de cmo deben entregarse los servicios de salud A diferencia del personal o recurso humano, los recursos fsicos se pueden conseguir slo con dinero y su adquisicin puede ser relativamente rpida, de manera que existiendo de disponibilidad financiera se pueden mejorar y modernizar los consultorios y los hospitales existentes o crear nuevos si son necesarios, incorporar el equipamiento necesario y disponer de la cantidad y calidad de los insumos adecuados para hacer una buena atencin de salud. Siendo este argumento econmico tan simple, es a la vez la causa de grandes problemas, porque no todos los sistemas ni los establecimientos de salud disponen de grandes cantidades de recursos econmicos y hay dificultades para hacer inversiones en las organizaciones y las empresas del rea de salud, las cuales se explican por las siguientes razones que se analizan a continuacin: 1. En general las organizaciones de salud, tanto las de tipo pblico, donde los fondos provienen del Estado, como las de tipo privado, que tienen fines de lucro, son consideradas por los inversionistas como poco atractivas para sus inversiones, debido a la complejidad que implica su administracin y la incertidumbre para asegurar su rentabilidad. Esto se debe en parte, a que este tipo de organizaciones deben cumplir con muchas regulaciones externas y por otra parte, a las dificultades para encontrar negocios netos dentro de ellas, las cuales son analizadas en el captulo de Financiamiento de los Sistemas de Salud, sumado a los riesgos propios de las organizaciones de salud, que pueden derrumbar en un minuto su prestigio por un accidente o error involuntario. Por este motivo muchos inversionistas privados prefieren otro tipo de empresas y no las de salud para hacer sus inversiones y el mismo Estado es renuente a veces a invertir en sus establecimientos de

salud, porque le cuesta medir y mostrar su rentabilidad econmica o social. 2. La administracin y control de las inversiones en las organizaciones de salud es compleja, debido a la gran cantidad de actores que intervienen. Desde los mtodos y la tecnologa para el diagnostico y tratamiento de las enfermedades que varan constantemente y pueden dejar obsoleto e innecesario algn procedimiento o tratamiento en el cual se han hecho fuertes inversiones de un da para otro, hasta las dificultades para encontrar operadores especializados en el uso de las tecnologas nuevas, son slo algunos ejemplos de la inestabilidad a la cual estn expuestas las inversiones en salud. Este argumento es importante al momento de adquirir una nueva tecnologa en salud, sobre todo si es cara, porque est demostrado que su costo es muy alto al principio pero que la mismo tiempo tienen una depreciacin muy rpida o puede tener una corta vida til por reemplazo de la misma por una nueva, lo que muchas veces impide la recuperacin de la inversin inicial. De todas formas, en el estado actual del desarrollo de la medicina, es necesario reconocer que no se puede hacer una buena medicina y por lo tanto ofrecer buenos servicios de salud sin hacer importantes inversiones en recursos fsicos en los establecimientos proveedores de servicios de salud, para mantenerlo al da. Esta relacin cercana entre las inversiones en recursos fsicos con la calidad de la medicina que se otorga tiene como consecuencia que si ella se descuida, se corre el riesgo que se pueda ofrecer dos tipos de medicina o servicios de salud, dependiendo de del financiamiento del sistema de salud. Sin inversiones, una medicina primitiva, poco cientfica y por lo tanto ineficaz o, con inversiones, una medicina de alta calidad, muy cientfica y eficaz, factor que depende indirectamente al financiamiento. Financiamiento que depende a su vez de la capacidad de pago de los usuarios o de la existencia de un sistema financiero solidario o subsidiario que permita el acceso a este tipo de medicina, a los que no pueden pagarla directamente.

PLANTA FSICA

En los pases desarrollados, la medicina que se ejerce en el domicilio del enfermo prcticamente ha desaparecido, debido a la necesidad actual de contar con recursos y apoyo tecnolgico para el diagnostico y tratamiento de las enfermedades. La mayora de estos recursos solo se pueden implementar en recintos especialmente diseados para la atencin de salud. Ellos son los hospitales modernos y los consultorios, de cualquier nivel de complejidad. Como excepcin a esta regla, en casos muy particulares se puede habilitar la casa del enfermo con los recursos necesarios para su

atencin, que se reserva por lo general para el caso de la atencin de los pacientes terminales o adultos mayores postrados, los cuales ms bien requieren de cuidados de enfermera intensivos. Este tipo de atencin domiciliaria, provista con algn tipo de apoyo tecnolgico la pueden entregar en nuestro pas algunas organizaciones o empresas especializadas, basadas en el modelo desarrollado principalmente en los Estados Unidos de Norteamrica dentro del concepto de home care, que traducido al castellano significa hospitalizacin domiciliaria. De todas maneras este tipo de atencin est al alcance solo de algunos sectores restringidos debido a su alto costo y requerimientos que debe tener el hogar del enfermo, por lo cual esta alternativa no puede ser considerada como vlida para la gran mayora de nuestra poblacin. El hospital moderno, a diferencia del hospital antiguo tiene como misin hacer una medicina cientfica y eficaz, reservada para el enfermo que no puede ser atendido en forma ambulatoria, el cual por su gravedad y/o riesgo vital necesita que se cuente con el apoyo tecnolgico o equipamiento necesario para se haga un ms rpido y acertado diagnstico, junto a un tratamiento oportuno y eficaz. El hospital es por lo tanto, el lugar natural dentro la red asistencial, donde deben concentrarse las ms avanzadas tcnicas y el mejor equipamiento tecnolgico de la medicina moderna. No obstante lo anterior, el hospital moderno tampoco puede desprenderse de su rol ancestral de hospedar y dar un trato amable y carioso al enfermo que sufre y/o de dar la oportunidad a que ellos se relacionen con sus familiares. Para esto debe contar tambin con la facilidades que puedan condicionar la comodidad y confort del enfermo y sus visitas o familiares, factor que es muy determinante en el juzgamiento de la calidad de los servicios. Por este motivo, es recomendable que la arquitectura de un hospital deba estar en manos de arquitectos especializados, para que ellos logren combinar en equilibrio las necesidades tcnicas, producto de la intervencin intensiva de los equipos e instrumentos, con las necesidades humanas propias de los pacientes. En otras palabras, este desafo requiere lograr la combinacin perfecta entre un sofisticado laboratorio cientfico con un hotel de cinco estrellas, donde operadores y pacientes desde su propia perspectiva, puedan sentirse cmodos. Las especificaciones tcnicas sanitarias o de otro tipo para la autorizacin de funcionamiento de los establecimientos de salud cerrados, hospitales y clnicas estn reguladas por el Reglamento de Hospitales y Clnicas Privadas / D.S N161 de 1982 del Ministerio de Salud. En 2008 el Ministerio de Salud ha divulgado en forma complementaria la Norma Tcnica de Acreditacin de este tipo de establecimientos en cuanto a sus reas especficas, la cual es determinante en varios aspectos para el cumplimiento de los requisitos de arquitectura y planta fsica que deben cumplir los hospitales. Mayores detalles sobre esta materia pueden ser consultada en la pgina web minsal.cl y asrm.cl.

La autorizacin de funcionamiento y la fiscalizacin de los establecimientos en nuestro pas es de responsabilidad de las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud, despus de la reforma de salud de 2005. Las exigencias tcnicas de las plantas fsicas de los establecimientos se relacionan con el cumplimiento de varias normativas de distinto orden, que pueden ser brevemente resumidas en las siguientes categoras: 1. Normas de seguridad de construccin. 2. Normas de instalacin y operacin de equipamiento de apoyo, tales como equipos electrgenos de respaldo elctrico, calderas, estanque de agua de respaldo, redes de gases de uso mdico, etc. 3. Normas de separacin de reas limpias y sucias para la circulacin de personal y pacientes, ropa, instrumental y desechos. Normas para las centrales de esterilizacin, en el caso que se opte por tener una dentro del establecimiento. 4. Normas de separacin de los enfermos segn riesgo de infeccin, salas de aislamiento para enfermos infecciosos o enfermos inmunodeprimidos, etc. 5. Normas de control de infecciones intrahospitalarias, de manipulacin de fluidos corporales y desechos hospitalarios. Adems de las normas generales de construccin, actualizadas recientemente para todo tipo de construcciones, los hospitales y consultorios deben cumplir con normativas especiales que distinguen componentes internos destinados a diversas actividades especializadas, tales como pabellones quirrgicos, salas de procedimientos, pasillos de circulacin, recintos para el almacenamientos de equipos, medicamentos o insumos. La separacin de reas limpias y sucias y la circulacin del personal, visitas y de enfermos estn contenidas en las normativas generales y las especiales para cada tipo de recinto, adems de las normas de prevencin de infecciones intrahospitalarias. Todas ellas pueden se consultadas en la pgina de asrm.cl. Aunque no hay normas especficas al respecto, un constructor de hospitales puede decidirse por alternativas diferentes a las clsicas, que concentran todos los servicios dentro de una misma planta, separando distintas edificaciones de acuerdo al uso especficos que se le vaya a dar. Un buen ejemplo de esta separacin se puede aplicar a las maternidades que han quedado integradas a los hospitales para la atencin de la totalidad de los partos de la comunidad, cuando al principio solo se atenda en ellas los partos complicados o con patologa obsttrica. En otros pases como Australia, el diseo de las maternidades dentro de un hospital conserva el recinto para la atencin mas compleja, del parto y recin nacido, de patologa obsttrica y alto riesgo obsttrico en el edificio del hospital general pero el rea de atencin de puerperio, que tiene baja complejidad de atencin y debe atender a otros requerimientos sociales de la madre y del nio se encuentra en un edificio aparte donde

las normas sanitarias pueden ser menos exigentes. Esta concepcin arquitectnica respeta las necesidades propias de salud y las sociales de la familia, segn el momento de la atencin, en beneficio de los usuarios y de la simplificacin administrativa del establecimiento. Los consultorios, que tiene grandes flujos de enfermos un buen diseo de arquitectura debe respetar el espacio para acomodar estos pacientes pero al mismo tiempo la libre circulacin del personal, en lo posible en por pasillos y recintos segregados. Tambin es importante la existencia de una buena sealtica, ya que la mayor parte del flujo de atencin descansa en la responsabilidad de los propios usuarios. Los recintos que operan equipos que emiten radiaciones deben estar protegidos por barreras que protejan de las mismas al personal y a los pacientes. Otros recintos donde se efectan procedimientos de diagnstico invasivos o intervenciones quirrgicas deben estar diseados para asumir las emergencias de las complicaciones de estos mismos procedimientos y de la contaminacin por infecciones intrahospitalarias. Los pabellones quirrgicos de todos los establecimientos de salud deben respetar normas estrictas de construccin y equipamiento donde se permita la circulacin de los enfermos y del personal bajo condiciones de seguridad, con revestimiento interno lavable, esquinas sin rincones, para facilitar su lavado y ventilacin controlada, con aire filtrado, dentro de muchas otras que pueden ser consultadas directamente en los reglamentos correspondientes.

Independientemente a las necesidades de tipo sanitario que deben cumplir las plantas fsicas de los establecimientos de salud con requerimientos de arquitectura especiales, el concepto mismo de la arquitectura del hospital ha ido cambiando con el tiempo. El concepto colonial de hospital, con salas colectivas orientadas en forma de crucero, con grandes cantidades de camas alineadas en dos filas, propio de una poca donde los pacientes reciban mas bien ayuda espiritual y hospedaje que diagnostico y tratamiento mdico, se transform durante el siglo XX, hacia una arquitectura adaptada a las necesidades de una medicina cientfica pero que mantuvo la tendencia a construir grandes hospitales con todos los servicios y muchas camas, para combinar la necesidad de dar hospedaje de muchos pacientes junto con la necesidad de concentrar tecnologa dentro de ellos. Para este siglo XXI este proceso se mantiene en evolucin y dependiendo del nivel de desarrollo del pas, la tendencia es a recomendar la construccin de hospitales ms pequeos, de no mas de doscientas camas pero fuertemente equipados en lo tecnolgico, destinados a la ejecucin de los procedimientos mas complejos y especializados con el objeto de hacerse cargo de los eventos de mayor importancia vital para el

enfermo. Este es el concepto de acorazados de bolsillo, como se les bautiz a las naves de guerra que construy Alemania antes de la Segunda Guerra Mundial, debido a la restriccin de tonelaje que se le impuso para la construccin naval, que permiti el desarrollo de unidades con gran concentracin de armamento, adems muy poderoso y en muy en poco espacio. Este nuevo modelo de hospital es ms fcil de administrar que un gran hospital y permite obtener mayor eficiencia en el aprovechamiento del equipamiento tecnolgico disponible, junto con el concepto que el enfermo debe permanecer el mnimo de das en el establecimiento, dentro de los cuales debe recibir todas las intervenciones que sean necesarias para formalizar su diagnstico o estabilizar su estado vital. Desde el punto de vista financiero los hospitales de agudos ms pequeos y equipados son tambin ms eficientes, si se aplica sobre ellos un modelo de gestin de hospitalizacin breve. Es sabido que la mayor cantidad de exmenes, procedimientos e intervenciones que requiere un enfermo agudo desde su ingreso se realizan dentro de los primeros tres das de hospitalizacin. Un hospital que dispone de muchos productos tecnolgicos desperdicia esta capacidad si una vez conocidos el diagnstico del enfermo, establecido su tratamiento y realizadas las intervenciones mas importantes para estabilizarlo, lo mantienen hospitalizado por un periodo prolongado. El mejor aprovechamiento de la cama se logra si el enfermo es reemplazado frecuentemente. . El mismo concepto aplicado a los hospitales modernos debe replicarse para los establecimientos ambulatorios. Actualmente, se pueden realizar intervenciones tanto de diagnostico como de tratamiento mas complejas sin que se requiera que el enfermo ingrese a un hospital. Las nuevas tcnicas, apoyadas por nuevos equipos tecnolgicos permiten resolver muchos problemas con el enfermo ambulatorio bajo buenas condiciones de seguridad, con el ahorro del costo y las molestias de una hospitalizacin para el paciente. La concentracin de los recursos tecnolgicos en los centros ambulatorios especializados permite el mejor aprovechamiento de todos ellos. Adems, si es posible concentrar todas las especialidades bajo un mismo techo, el resultado es que obtiene un verdadero supermercado de servicios de salud donde el paciente y el mdico tienen la oportunidad de encontrar todos los servicios juntos y lograr una mejor coordinacin para el avance de las cadenas de servicios. Este es el concepto vigente de CDT (centro de diagnstico y tratamiento) o CRS (centro de referencia de salud) desarrollado en el Sistema Pblico de Salud de Chile. Este mismo modelo ha sido aplicado y desarrollado en Chile por las organizaciones privadas de prestadores de salud las cuales estn concentrando bajo su alero a los especialistas y por otra parte concentrando la mayora de los convenios con las aseguradoras de salud. El concepto arquitectnico de un centro de este tipo debe por lo tanto dar las facilidades para los contactos rpidos y expeditos que requieren los enfermos ambulatorios de especialidades y las necesidades de las

nuevas tcnicas que en algunos casos debe considerar la ciruga mayor ambulatoria.

EQUIPAMIENTO MEDICO: El ejercicio de la medicina moderna ha cambiado el concepto de medicina tradicional cientfica de comienzos del siglo XX, donde la mayor parte del diagnstico y el tratamiento del enfermo estaba librado solo en las manos y el arte del mdico tratante y de su personal directo de colaboracin mdica. Actualmente, del mismo modo como el computador ha reemplazado a la escritura a mano, en medicina, los instrumentos mdicos tecnolgicos han reemplazado en gran parte a los sentidos y las manos de los profesionales que intervienen en el tratamiento de un enfermo. La necesidad ineludible de contar con equipamiento e instrumental cada vez mas sofisticado para el ejercicio de la medicina moderna ha estimulado a la industria al desarrollo y fabricacin de estos equipos e instrumentos, creando un gran mercado de equipos mdicos que compiten por reemplazar cada vez mas al ser humano en medicina y a introducirse en los hospitales. El poder de las empresas que producen estos equipos y la industria farmacutica es muy grande en el mundo. No obstante lo anterior, en el presente nadie puede sustraerse a la necesidad de introducir y mantener las nuevas tcnicas en medicina basadas en el uso de equipos tecnolgicos. En el criterio para decidir la introduccin de un equipo mdico, que reemplace un procedimiento manual deben considerarse los siguientes elementos: 1. Suficiente experiencia demostrada de la utilidad del nuevo equipo: Con frecuencia los proveedores y tambin los mdicos presionan para la introduccin de nuevas tcnicas con equipos que no tienen un tiempo suficiente de desarrollo en el mercado que asegure que sus resultados son buenos o que su uso no sea demasiado engorroso. El costo de ser los primeros en tener la tcnica tiene su precio. Por lo general el costo del equipo es muy alto inmediatamente de introducido en el mercado y la experiencia demuestra que estos modelos son rpidamente reemplazados por modelos ms avanzados y que muy pronto aparecen prototipos de empresas proveedoras competidoras que son bastante mas baratos y muchas veces ms eficaces y eficientes. El cambio constante de modelos, con entrega regulada de los avances tecnolgicos al mercado, es una estrategia conocida de todas empresas industriales proveedoras de equipos tecnolgicos. De esta estrategia no escapa el equipamiento mdico tecnolgico. La aparicin de nuevos modelos que dejan obsoletos a los antiguos dentro de uno o dos aos es la constante para la mayora de los equipos. Del mismo modo, la vida til de cada equipo est calculada por el fabricante apenas por sobre el periodo de garanta, de forma que muchos

equipos al tener una falla despus de terminado este periodo tienen dificultades para encontrar repuestos adecuados por discontinuidad de su fabricacin. 2. Preferencia por marcas reconocidas que tengan prestigio entre los usuario y respaldo: Por lo general los mdicos recomiendan la compra de equipos que est acostumbrados a usar o con los cuales han tenido experiencia en otros lados. Este es un buen argumento, sin embargo deben explorarse las posibilidades de introducir otras marcas cuando hay suficiente seguridad que tienen respaldo. 3. Que la marca ofrezca garanta por periodo lo mas extendido posible y asistencia tcnica rpida y calificada dentro del radio de instalacin del equipo. El mantenimiento preventivo de equipos nuevos puede estar incluido en el precio de compra y en tal caso debe ser gratuito para evitar el gasto contingente no programado y no perder la garanta. De todas maneras algunas de estas recomendaciones no se pueden seguir cuando los equipos se compran por sistema de licitacin pblica, donde el precio es el factor que mas influye en el criterio de compra y cuya decisin de compra se ve agravada por el hecho que los bienes pblicos no se pueden entregar como parte de pago para la compra de nuevos modelos o para su upgrade como ocurre con los equipos de propiedad particular. MANTENIMIENTO DE LOS EQUPOS MEDICOS. El mantenimiento de los equipos mdicos en buenas condiciones pasa a ser crtico para el funcionamiento de cualquier establecimiento de salud. Los equipos, especialmente los ms sofisticados tecnolgicamente requieren de mantenimiento preventivo para prolongar su vida til. Este problema no es menor en los establecimientos de salud del sector pblico donde adems se somete a los equipos a un uso intensivo. Se requiere que sus administradores provean de un presupuesto programado para este gasto y la contratacin de servicios tcnicos adecuados permanentes para su asistencia. La clave para que un equipo mdico tenga un buen rendimiento y larga vida til es que se le considere como una inversin delicada, lo cual significa que se opere bajo condiciones adecuadas y controladas, es decir, se requiere de capacitacin del personal que lo usa, que se le haga el mantenimiento preventivo con servicios tcnicos calificados y que se identifique al personal responsable de su operacin. ARTICULOS MDICOS: (MEDICAL DEVICES). Se llama artculos mdicos o medical devices a una serie de elementos de uso en medicina que se encuentran entre los calificados como

equipos, que son inventariables y los insumos que no lo son, y son desechables. Antiguamente por el costo la mayora de los artculos de uso mdicos se fabricaban para ser usados ms de una vez. Las jeringas de vidrio y las agujas metlicas son ejemplo de algunos de ellos, las que deban limpiarse, esterilizarse y usarse por ms de una vez. Actualmente con la introduccin de nuevos materiales y el advenimiento de las regulaciones derivados del riesgo de infecciones intrahospitarias, una gran cantidad de estos artculos est siendo fabricados para su uso desechable, lo que adems ahorra el costo de reciclar el proceso interno de ellos, que utiliza personal. Es el caso, adems de las jeringa y agujas, de sondas, equipos de infusin, espculos, electrodos, transductores, y hasta chatas y material de ropa de cama y de ropa quirrgica. El costo del uso de estos artculos mdicos desechables debe balancearse con el costo alternativo de los que no lo son y la simplificacin administrativa que significa para el establecimientos su uso. Sin embargo el principal problema se produce con el traspaso del costo de estos artculos directamente a la cuenta del paciente en los casos en que l debe pagar la cuenta o una aseguradora de salud en su reemplazo. Tambin existe el problema de la acreditacin de la calidad de estos artculos mdicos. Hasta el momento solo en forma parcial, como ocurre con el caso los preservativos, estos artculos deben ser sometidos a control de calidad previamente por la autoridad sanitaria. INSUMOS MEDICOS: Se entiende por insumo en general a todo bien fsico que una vez utilizado por una vez se extingue o debe ser desechado. En el caso de su uso en medicina son insumos los lquidos desinfectantes, medicamentos, gasas, algodones, materiales de sutura, etc. La compra de insumos debe ser programada peridicamente y su custodia implica la organizacin de bodegas, botiquines y procedimientos de entrega y control de gastos. Los insumos estn expuestos a mermas por razones naturales pero el principal problema administrativo es su prdida por mal control o mal uso. Actualmente muchos artculos mdicos estn engrosando las filas de los insumos mdicos. El costo de los insumos puede ser calculado en una cuenta por prestaciones de salud, integrado a los servicios que los originan o desagregados para su pago independiente. Este problema es materia de controversia y no ha sido resuelto. La integracin del costo de los insumos en servicios empaquetados conserva la responsabilidad del control dentro del establecimiento de salud, porque ellos quedan dentro del costo del servicio. En el caso del traspaso directo de este costo a la cuenta de del paciente se requiere de un procedimiento de contralora para mantener el control. Dr. MOE. Abril 2010.

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