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Prmio Melhor Trabalho do Congresso

ndice
Candidatura 1 Vulnerabilidades ao stresse em profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar Candidatura 2 Trauma na infncia e sade (fsica e mental) do adulto Resultados de um estudo Candidatura 3 Sade feminina: consideraes do psicodiagnstico interventivo na obesidade Candidatura 4 Vitimologia e psicologia da sade pg. 4

pg. 27

pg. 50

pg. 72

Candidatura 5 pg. 87 Resilincia: anlise das estratgias de coping por pacientes em tratamento radioterpico Candidatura 6 pg. 109 Vivncia materna em gestante de Alto Risco por Diabetes Mellitus Pr-Gestacional: um estudo de caso Candidatura 7 pg. 131 Preocupao Materna Primria em gestantes de Alto Risco por Diabetes Mellitus Pr-gestacional Candidatura 8 pg. 151 Do corpo atento ao corpo que pra quieto: novas proposies para se pensar a (des)ateno na contemporaneidade Candidatura 9 pg. 167 A personalidade paterna como fator prognstico no tratamento da tendncia anti-social Candidatura 10 pg. 191 A influncia da personalidade materna e paterna na etiologia da tendncia anti-social infantil Candidatura 11 pg. 213 Impacto da depresso ps-parto no casal.Esboo de uma teoria empiricamente derivada Candidatura 12 Incidentes Crticos na Profisso de Inspector de Investigao Criminal da PJ Candidatura 13 Os Profissionais de Sade frente a violncia no idoso Candidatura 14 estudo sobre o atendimento paciente vtima de violncia sexual Candidatura 15 A morte na formao mdica: implicaes para humanizao do cuidado pg. 229

pg. 254

pg. 275

pg. 287

Candidatura 16 pg. 308 O grupo de apoio psicolgico entendido pelos familiares de pessoas com transtornos alimentares Candidatura 17 pg. 331 O grupo de apoio psicolgico entendido pelos familiares de pessoas com transtornos alimentares Candidatura 18 Programa de Alimentao Saudvel em Sade Escolar PASSE Candidatura 19 A Entrevista Devolutiva Infantil: Utilizao de Recursos na era da Transicionalidade pg. 355

pg. 370

Candidatura 20 pg. 391 Funcionamento defensivo em mulheres acometidas por cncer de mama: especificidades de pacientes em remisso e pacientes em recidiva Candidatura 21 A vivncia da endometriose no contexto conjugal: um estudo de caso pg. 412

Candidatura 22 pg. 434 Apresentao do setor de triagem e atendimento infantil e familiar (staif) do centro de pesquisa e psicologia aplicada (usp): uma experincia em formao Candidatura 23 pg. 449 Cultura, Iniquidade Social e Gnero: Contributos Para um Programa de Educao Sexual Candidatura 24 Aferio portuguesa de uma escala de preocupaes parentais: dados preliminaes Candidatura 25 Interveno em Comportamentos de risco na Universidade Candidatura 26 LUA na Second life ou apoio psicolgico virtual: resultados da fase experimental Candidatura 27 A Psicologia Positiva no contexto brasileiro: histria, presente e perspectivas futuras pg. 477

pg. 495

pg. 514

pg. 529

Candidatura 28 pg. 552 Na sade e na doena, felizes para sempre: a satisfao conjugal na promoo do bem-estar psicolgico, na perspectiva da Psicologia Positiva Candidatura 29 pg. 575 Qualidade de vida de adultos maduros e idosos brasileiros, com deficincias visuais e residentes em instituio de longa permanncia

Candidatura 1

Autores: Hugo Amaro & Saul Neves de Jesus Ttulo: Vulnerabilidade ao stresse em profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar

VULNERABILIDADE AO STRESSE EM PROFISSIONAIS DE EMERGNCIA MDICA PRHOSPITALAR

Hugo Joo Fernandes Amaro Saul Neves de Jesus

hjamaro@gmail.com snjesus@ualg.pt

U. Algarve U. Algarve

RESUMO O stresse tem sido uma problemtica amplamente estudada pela comunidade cientfica em geral nas mais diversas reas do saber, em que os profissionais de sade tm sido um grupo alvo preferencial desses mesmos estudos. Todavia, os estudos efectuados com os profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar em Portugal so ainda extremamente reduzidos, embora a problemtica se encontre mais desenvolvida em pases como os EUA, Canad e Japo. Neste sentido, pelas caractersticas prprias desta profisso interessa compreender de forma mais aprofundada em que medida se encontram estes profissionais vulnerveis ao stresse, sendo este o objectivo principal deste estudo. A amostra foi constituda por 161 profissionais de emergncia mdica distribudos pelo territrio nacional dos quais 42,2% possuem a categoria profissional de TAE/TAS, 31,7% so Enfermeiros e 26,1% so mdicos, tendo sido utilizada uma amostragem por clusters, seguida da tcnica de amostragem aleatria. Os resultados indicam a existncia de mdias globais baixas de vulnerabilidade ao stresse. Todavia existem diferenas estatisticamente significativas entre a vulnerabilidade ao stresse e a categoria profissional, sendo os TAE/TAS aqueles que apresentam valores mdios mais elevados, bem como relativamente deprivao de afectos e rejeio, subjugao e condies 5

de vida adversas. No que diz respeito s alteraes do sono, verificou-se a existncia de diferenas estatisticamente significativas nas dimenses Perfeccionismo e intolerncia frustrao, Condies de vida adversas, Dramatizao da existncia, Subjugao, e Deprivao de afectos e rejeio, assim como para a totalidade do instrumento de medida do stresse. Os sujeitos de estudo que no praticam exerccio fsico apresentam valores mdios de vulnerabilidade ao stresse mais elevados.

1 - EMERGNCIA MDICA Desde os tempos primrdios que o Homem tem procurado prestar cuidados de sade a vtimas dos mais variados tipos em situao de emergncia. difcil efectuar uma descrio precisa relativamente evoluo histrica da emergncia pr-hospitalar na medida em que se acredita que em todas as civilizaes ela tenha estado presente. Todavia os registos histricos de um sistema de emergncia mdica propriamente dito, remontam s grandes guerras e batalhas vividas na Europa, altura em que, embora ainda de uma forma arcaica e desorganizada, comeavam j a surgir as primeiras tentativas de prestao de cuidados de sade na rea da emergncia mdica pr-hospitalar. Em Portugal, a assistncia mdica pr-hospitalar propriamente dita iniciou-se em 1965, altura em que foi criado em Lisboa um servio de prestao de primeiros socorros a vtimas de acidentes na via pblica. Este servio era activado atravs de um nmero de socorro, o 115, que ligava directamente PSP. A PSP era a entidade responsvel pela triagem das chamadas e posterior encaminhamento dos meios de socorro para o local do sinistro. Os primrdios do socorro pr-hospitalar, baseava-se unicamente numa ambulncia tripulada por elementos da PSP, sem formao especfica na rea da emergncia mdica e que tinham como principal intuito efectuar o transporte das vtimas at ao hospital mais prximo (Costa, 1990; Silva et al, 1987). 6

Cientes da necessidade urgente de melhorar a assistncia pr-hospitalar, uma vez que esta se resumia basicamente recolha e transporte das vtimas at unidade hospitalar mais prxima e face ao facto da rede de cobertura de socorro ser ainda muito reduzida, decide o executivo criar em 1971 o SNA (Servio Nacional de Ambulncias), que tinha como principal objectivo assegurar a orientao, a coordenao e a eficincia das actividades respeitantes prestao de primeiros socorros a sinistrados e doentes e ao respectivo transporte (INEM, 2000, 20). A rede de emergncia tinha de facto conhecido avanos significativos, tinham sido implementados meios tcnicos, materiais e tecnolgicos avanados, assim como meios humanos cada vez mais capacitados e com formao especfica e adequada para a tarefa a desenvolver. Contudo, a elevada sinistralidade existente, consciencializou as autoridades para a necessidade emergente de desenvolver e capacitar a rede de emergncia mdica com meios mais sofisticados que permitissem dar uma resposta mais clere s ocorrncias e sobretudo, facilitar a articulao entre as diferentes entidades envolvidas na rede. Desta forma, em 1980 foi nomeada uma comisso designada por Comisso de Estudos de Emergncia Mdica, cujo objectivo era apresentar uma proposta devidamente adaptada realidade portuguesa quer a nvel de sinistralidade, quer a nvel de recursos humanos, materiais e financeiros, no sentido de proceder reformulao do SNA. Do estudo efectuado e do relatrio apresentado pela Comisso Interministerial de Estudos de Emergncia Mdica, bem como atravs das concluses retiradas das Jornadas de Emergncia Mdica realizadas em Lisboa em 1980, prope-se a criao do SIEM (Sistema Integrado de Emergncia Mdica) (INEM, 2000; Costa, 1990; Silva et al., 1987). 2 STRESSE O conceito de stresse tem sido alvo de um processo evolutivo complexo e multidimensional em que diversos investigadores, no domnio da sua especialidade, tm procurado compreender de forma mais profunda os fenmenos intrnsecos a este conceito.

Analisando a origem do vocbulo stresse, verificamos que o mesmo tem a sua origem no verbo latino stringo, stringere, strinxi, strictum, que significa literalmente apertar, comprimir, restringir. Ao investigar a resistncia aos elementos naturais de algumas estruturas construdas pelo Homem, pontes e edifcios, Robert Hooke evidenciou uma questo de ordem prtica de grande importncia. Referia o investigador que as estruturas deveriam ser edificadas, tendo em conta trs aspectos fundamentais, a carga (load), a presso (stress) e a tenso (strain). A carga relativa s foras externas que actuam sobre a estrutura, tais como o vento e o peso. A presso ou stress relativa fora que a carga exerce sobre o ponto onde incide na estrutura, e, por ltimo, a tenso, representa a resposta da estrutura, ou seja, o processo deformativo verificado aps a aco conjunta da carga e do stress. Em termos prticos, se o material for malevel, a presso exercida far com que ele se dobre, porm, se o material em causa for rgido ele tender a quebrar-se (Lazarus, 1999; 1993). O fenmeno exposto anteriormente e descrito por Robert Hooke no sc. XVII, traduz a aplicabilidade mais comum do conceito de stresse e que se enquadra no mundo da fsica, servindo o conceito para traduzir dificuldade, exigncia, adversidade, aflio. A passagem do conceito de stresse da fsica para a biologia foi feita de uma forma progressiva, na medida em que foram desenvolvidas e testadas teorias inerentes ao conceito de stresse, embora numa vertente predominantemente biolgica, procurando compreender os possveis efeitos do conceito no ser humano. Os estudos efectuados pelo fisiologista francs Claude Bernard no sculo XIX que correlacionam os conceitos propostos por Robert Hooke no sculo XVII inerentes ao mundo da fsica, com as presses exercidas sobre a mente e rgos humanos. Refere-se Bernard importncia de preservar e manter o equilbrio interno do indivduo, face aos acontecimentos do dia-a-dia. Os construtos referidos pelo investigador relativamente fisiologia do stresse, relacionam os conceitos de carga, stresse e tenso com o organismo humano, assumindo que 8

num processo homlogo fsica, o mesmo acontece no ser humano. Nos estudos efectuados com organismos vivos unicelulares, e, posteriormente, com mamferos, Bernard verificou que a manuteno da vida era directamente dependente de respostas internas que contribussem para manter o ambiente interno do organismo constante, em relao s permanentes alteraes do ambiente externo. Hans Selye era um jovem estudante de medicina na Universidade de Praga nos anos 20, quando aps ter observado alguns indivduos vtimas de diversas doenas infecciosas, verificou que todos apresentavam uma sintomatologia muito semelhante entre si, embora sem sinais especficos. Seguindo o trabalho efectuado por Cannon, Selye (1935) interessou-se pelas respostas adaptativas do organismo aos diferentes estmulos externos. Este investigador focalizou o seu interesse investigativo na resposta dada pelos animais s mudanas ocorridas na sua homeostasia, incluindo quando estes eram sujeitos a situaes extremas tais como calor, frio e substncias txicas. Selye verificou que ao sujeitar os animais a estes estmulos externos, o seu organismo reagia procurando adaptar-se s alteraes sofridas, chegando mesmo alguns rgos a sofreram alteraes significativas principalmente no que concerne ao seu sistema imunitrio. Por esta razo, Selye (1979) definiu o stresse como a resposta no especfica do corpo a qualquer exigncia, propondo mais tarde o Sndrome Geral de Adaptao (Vaz Serra, 1999). Posteriormente nos anos 70, os estudos efectuados por Lazarus e colaboradores relativamente ao fenmeno do stresse despertaram a comunidade cientfica para a importncia que a resposta individual ao stresse assume. Verificando os investigadores que o stresse era interpretado como sendo um conceito que pretendia explicar um conjunto de fenmenos relativos ao ser vivo (quer humano quer animal), definiram que o stresse no seria uma varivel mas sim um conjunto de variveis e processos complexos que interagem entre si, em que o indivduo necessita de efectuar uma avaliao dos recursos disponveis e do significado

do meio, de forma a poder lidar com os acontecimentos stressantes com que se depara no seu quotidiano (Ogden, 2004; Paul & Fonseca, 2001).

3 - STRESSE NOS PROFISSIONAIS DE EMERGNCIA MDICA PR-HOSPITALAR As profisses relacionadas com a sade foram durante alguns anos esquecidas ou desvalorizadas relativamente problemtica do stresse, muito devido a esteretipos existentes na altura, em que os profissionais de sade por serem o grupo profissional cuja competncia seria tratar/curar as diferentes patologias, estariam por si s imunes a esta problemtica. Todavia, a realidade actual da investigao cientfica revela-nos que os profissionais de sade em geral, e os profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar em particular so um grupo privilegiado no que diz respeito investigao cientfica relativa ao stresse e factores associados. A difcil realidade vivida por estes profissionais, que se traduz em consequncias fsicas, psicolgicas e organizacionais dos fenmenos de stresse, e, em casos extremos, de burnout e turnover, despertaram a ateno da comunidade cientfica para estes sujeitos de estudo em particular. No caso particular dos profissionais de emergncia mdica, as caractersticas inerentes a este tipo de profissionais, faz com que se tratem de indivduos sujeitos a nveis de stresse mais elevados comparativamente a outros profissionais de sade, e, populao em geral. Alguns investigadores que tm utilizado estes profissionais de sade como sujeitos de estudo referem o stresse ocupacional como fenmeno inerente profisso, em que o trabalho sob presso de tempo, as frequentes decises que envolvem a vida ou a morte, os problemas com os colegas e a necessidade de elevado conhecimento tcnico e cientifico so factores de stresse a considerar (Christie, 1997; Linton et al.; 1993). Na tentativa de sistematizar os factores de stresse mais frequentes para os profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar, Bledsoe et al. (1997) referem que aspectos como a

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multiplicidade de responsabilidades (a necessidade de prestar socorro s vitimas, lidar com os agentes da autoridade, bombeiros e famlia), as tarefas inacabadas, trabalhar sob permanente presso, a ausncia de deslocaes consideradas como sendo profissionalmente estimulantes, o elevado esforo fsico e emocional a que esto sujeitos, a falta de reconhecimento profissional e o facto de terem de lidar frequentemente com a morte e sofrimento so primordiais na compreenso da problemtica em estudo neste tipo de profissionais de sade. A este nvel OKeefe et al. (1998) salientam que os profissionais de emergncia mdica prhospitalar lidam diariamente com situaes altamente stressantes, entre as quais se salientam acidentes com mltiplas vtimas, sadas envolvendo crianas nas mais variadas vertentes, vtimas politraumatizadas graves, e, a morte de um colega de trabalho. Este facto foi posteriormente confirmado por Beaton (1998) que efectuou um estudo tendo como populao alvo 173 paramdicos e bombeiros, em que o investigador verificou que os factores de stresse referidos com maior incidncia pelos sujeitos de estudo eram a existncia de catstrofes, vtimas politraumatizadas, vtimas crticas, sofrerem acidentes pessoais e terem de contactar diariamente com a morte e sofrimento. Um pertinente estudo efectuado a nvel nacional por Cydulka et al. (1997) com profissionais de emergncia pr-hospitalar norte americanos, perfazendo um total de 3000 sujeitos de estudo, indica-nos que os nveis de stresse variam conforme o gnero, o estado civil, idade, formao profissional, salrio e tempo de servio na emergncia pr-hospitalar, acrescentando os investigadores que os nveis de stresse encontrados nos sujeitos de estudo foram muito elevados. Mizuno et al. (2005) e Naoki (2005) procuraram compreender de forma mais aprofundada os efeitos do stresse nos profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar japoneses, tendo para isso utilizado uma amostra constituda por 1551 sujeitos de estudo. Relativamente a efeitos fsicos foram referidos como frequentes cefaleias, lombalgias, dores no pescoo e ombros, enquanto que a nvel psicolgico, insnias e exausto foram os aspectos referidos 11

com maior frequncia. Ulrika (2005) utilizando uma amostra constituda por 1187 profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar suecos apresenta resultados que confirmam os encontrados anteriormente, em que cefaleias, cervicalgias, lombalgias e epigastralgias eram queixas fsicas frequentes entre o pessoal do gnero feminino, enquanto que os profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar do gnero masculino referiam com maior frequncia lombalgias, assim como limitaes profissionais directamente resultantes do problema fsico anteriormente referido. Em termos de sintomas psicolgicos, as alteraes do sono foram referidas com maior frequncia no havendo todavia diferenas significativas entre gneros. Oliveira (2003) desenvolveu um estudo que pretendia determinar a influncia de alguns factores de stresse em profissionais da VMER em Portugal, utilizando uma amostra constituda por 151 profissionais pertencentes ao CODU de Porto, Coimbra e Lisboa, perfazendo um total de 41.4% da populao, com uma mdia de idades de 33.15 anos, em que 53% eram mdicos, 34.4% enfermeiros e 12.6% TAE. De acordo com o estudo efectuado, existe uma correlao significativa entre percepo de stresse e a capacidade de resoluo de problemas, sendo que os profissionais com maior capacidade para resoluo de problemas apresentam uma percepo de stresse significativamente inferior. Da correlao efectuada entre tempo semanal de exerccio na VMER e percepo de stresse, refere a investigadora a existncia de uma correlao negativa, pelo que os profissionais que trabalham menos horas por semana apresentam maior percepo de stresse. Porm, salienta-se a existncia de uma correlao negativa entre o facto de trabalhar noutro servio que no a VMER e a sua percepo de stresse, referindo a investigadora que os profissionais que trabalham mais tempo por semana em outro servio alm da VMER, tendem a evidenciar menor percepo de situaes indutoras de stress (11).

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2. METODOLOGIA 2.1. OBJECTIVO O estudo que aqui se apresenta possui como objectivo central analisar de forma mais aprofundada a vulnerabilidade ao stresse dos profissionais de emergncia mdica prhospitalar.

2.2. AMOSTRA E PROCEDIMENTO A nossa amostra foi extrada de uma populao constituda por profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar com a categoria profissional TAS/TAE pertencentes aos 16 quartis de bombeiros do Algarve e por profissionais de emergncia pr-hospitalar com a categoria profissional de enfermeiro e mdico, pertencentes aos 39 postos da VMER a nvel nacional. Como mtodo de amostragem, foi utilizada a tcnica de amostragem por clusters, particularmente til quando o Universo grande e os casos se encontram agrupados em unidades ou clusters (Hill & Hill, 2002). Nesta medida, e, no que diz respeito aos TAS/TAE, comemos por determinada a fraco de amostragem, ou seja qual a percentagem de quartis de bombeiros a seleccionar para o nosso estudo, tendo sido utilizada uma fraco de amostragem equivalente a 50% dos quartis de bombeiros existentes no Algarve. Para seleccionar os quartis de bombeiros onde iria ser aplicado o instrumento de colheita de dados, foi utilizada a tcnica de amostragem aleatria, tendo sido seleccionados os quartis de Tavira, Olho, Faro, Loul, Albufeira, Lagoa, Portimo, Monchique e Lagos, o que corresponde a 56% dos quartis de bombeiros municipais existentes no Algarve. O instrumento de colheita de dados foi posteriormente aplicado a todos

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os elementos com a categoria de TAS/TAE que se encontravam vinculados aos respectivos quartis de bombeiros seleccionados. No que concerne s equipas da VMER, procedeu-se de forma idntica utilizada nos quartis de bombeiros, em que foi seleccionada uma percentagem amostral de 20% das bases de VMER distribudas pelo territrio nacional. Neste sentido, foi igualmente utilizada a tcnica de amostragem aleatria, tendo sido seleccionados os postos da VMER pertencentes ao Hospital Dr. Sousa Martins na Guarda, Hospital Distrital de Santarm, EPE, Hospital Dr. Jos Maria Grande, EPE em Portalegre, Hospital de Santa Maria, EPE em Lisboa, Hospital Curry Cabral em Lisboa, Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, EPE em Beja, Hospital Central de Faro e o Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE em Portimo, perfazendo o total de 21% das bases de VMER existentes no territrio nacional. O instrumento de colheita de dados foi posteriormente aplicado a todos os elementos que desempenhavam funes nas bases de VMER referidas anteriormente e que possuam a categoria profissional de enfermeiro e de mdico. Dos 161 sujeitos de estudo pertencentes nossa amostra, 76,4% (N= 123) so do gnero masculino, enquanto que 23,6% (N= 38) so do gnero feminino. Possuem idades compreendidas entre os 19 e os 69 anos de idade, com uma mdia de 34,39 anos. A grande maioria, 92,5% (N= 149), dos sujeitos de estudo de nacionalidade portuguesa, 4,3% (N= 7) so de nacionalidade espanhola, enquanto que somente 3,1% (N= 5) possui outra nacionalidade. No que diz respeito ao estado civil, 23,6% (N= 38) dos sujeitos de estudo so solteiros, enquanto que a grande maioria 65,8% (N= 106) so casados/unio de facto, em que 10,6% (N= 17) referem ser divorciados. No que concerne categoria profissional, 42,2% (N= 68) dos sujeitos de estudo possuem a categoria profissional de TAS/TAE, 31,7% (N= 51) so enfermeiros e 26,1% (N= 42) so mdicos. Quanto ao tempo de servio na emergncia mdica pr-hospitalar, encontra-se compreendido entre os 1 e os 25 anos, tendo sido obtida uma mdia de 6,45 anos. 14

2.3. INSTRUMENTOS DE PESQUISA O instrumento de pesquisa utilizado neste estudo foi um questionrio composto por duas partes, em que a primeira parte constituda por oito questes fechadas de natureza sociodemogrfica que pretendiam avaliar o gnero, nacionalidade, categoria profissional, estado civil, tempo de servio na emergncia mdica pr-hospitalar, as alteraes do sono, o facto de ser fumador e se pratica exerccio fsico, e, por uma questo aberta que pretendia avaliar a idade dos participantes no estudo. A segunda parte do questionrio constitudo por uma escala de avaliao da vulnerabilidade ao stresse (23 QVS) elaborada por Vaz Serra (2000). Trata-se de uma escala do tipo Likert constituda por 23 itens com cinco opes de resposta, que variam entre 0 (concordo em absoluto) e 5 (Discordo em absoluto). Para a elaborao da escala de avaliao da vulnerabilidade ao stresse, Vaz Serra (2000a) efectuou um estudo, em que utilizou uma amostra constituda por 368 indivduos da populao em geral, em que a escala inicial era constituda por 64 itens, tendo ficado posteriormente reduzida a 23, tendo sido excludos 41 itens. O autor continua referindo que para definir as sub-escalas constituintes do instrumento de avaliao, procedeu a uma anlise factorial de componentes principais, seguida por uma rotao ortogonal do tipo varimax, tendo obtido uma soluo de 7 factores que explicam 57,5% da varincia total, a que o autor denominou de perfeccionismo e intolerncia frustrao (10,7% da varincia), inibio e dependncia funcional (10,5% da varincia), carncia de apoio social (7,6% da varincia), condies de vida adversas (7,6% da varincia), dramatizao da existncia (7,2% da varincia), subjugao (7,2% da varincia), e, por ltimo a deprivao de afecto e rejeio (6,6% da varincia). No que concerne aos indivduos vulnerveis ou no vulnerveis ao stresse, Vaz Serra (2000) acrescenta que os indivduos que ao preencherem uma escala 23 QVS obtenham um valor 15

igual ou superior a 43 devem ser considerados vulnerveis ao stresse (303). Nesta linha de pensamento, sempre que a utilizao do instrumento de avaliao referido anteriomente for efectuado em condies de prevalncia de doena semelhantes quelas descritas pelo autor no estudo original, pode-se esperar que os indivduos que obtenham uma pontuao superior a 43 no instrumento de avaliao tenham 40,1% de hipteses de ser doentes, enquanto que aqueles que obtenham um resultado inferior a 43 possuem 85,3% de hipteses de efectivamente no serem doentes.

2.4. APRESENTAO DOS RESULTADOS Para se proceder anlise estatstica dos dados recolhidos e mais concretamente no que se refere s tcnicas inerentes estatstica descritiva, foram calculados os valores mdios, os valores mnimos e mximos, bem como o desvio padro, quer do instrumento de avaliao da vulnerabilidade ao stresse, quer de cada dimenso que o constitui, enquanto que no que se refere anlise estatstica inferencial foram utilizados o teste de Kruskal Wallis e o teste de t de Student. A anlise estatstica descritiva efectuada permitiu verificar que relativamente s alteraes do sono, a maioria dos sujeitos de estudo 75,2% (N= 121) refere no ter alteraes do sono, enquanto que 24,8% (N= 40) refere ter alteraes do sono, sendo que daqueles que referem ter alteraes do sono, a insnia inicial a alterao referida pela maioria dos sujeitos de estudo, como se pode observar no quadro 1. No que diz respeito ao consumo de tabaco, 36,6% (N= 59) dos sujeitos de estudo referem consumir tabaco, enquanto que 63,4% (N= 102) referem no consumir tabaco. Dos sujeitos de estudo que consomem tabaco, a maioria 46,9% consome entre 10 a 20 cigarros por dia, conforme se pode observar pelo quadro 2. Seguidamente, relativamente ao facto de praticarem exerccio fsico, a grande maioria 62,7% (N=101) refere no praticar qualquer tipo de exerccio fsico, enquanto que somente 37,3%

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(N=60) refere reservar algum do seu tempo para praticar exerccio fsico, conforme se pode observar no quadro 3. No que diz respeito anlise descritiva do instrumento de avaliao da vulnerabilidade ao stresse, e, conforme se verifica pela anlise do quadro 4, os valores mdios encontrados foram baixos para todas as sub-escalas constituintes do instrumento de avaliao da vulnerabilidade ao stresse, enquanto que relativamente ao total do instrumento de avaliao, o valor mdio encontrado foi inferior a 43, valor acima do qual segundo Vaz Serra (2000) um individuo se revela vulnervel ao stresse. Igualmente pertinente o facto da grande maioria dos sujeitos de estudo no apresentarem vulnerabilidade ao stresse, sendo que entre aqueles que apresentam vulnerabilidade ao stresse, so os sujeitos de estudo com a categoria profissional de TAS/TAE os que apresentam valores percentuais mais elevados, e por outro lado, so os enfermeiros aqueles que apresentam os valores percentuais mais baixos (vide quadro 5). A anlise estatstica inferencial efectuada permitiu-nos verificar, atravs do teste T de diferena de mdias, que relativamente ao gnero foram encontradas diferenas estatisticamente significativas (F= 2,726; Sig= ,046), entre esta varivel e a sub-escala Dramatizao da existncia do instrumento de avaliao da vulnerabilidade ao stresse, sendo que so os sujeitos de estudo do gnero feminino aqueles que tendem a dramatizar com maior frequncia a sua existncia, uma vez que apresentam valores mdios globais mais elevados (Mas= 1,739; Fem= 1,991). No que diz respeito categoria profissional, atravs do teste de Kruskal Wallis, verificou-se a existncia de diferenas estatisticamente significativas quer para a totalidade do instrumento de medida da vulnerabilidade ao stresse, quer para as dimenses Condies de vida adversas, Subjugao e Deprivao de afectos e rejeio, em que os sujeitos de estudo com a categoria profissional de TAE/TAS foram aqueles que apresentaram valores mdios mais elevados, quer para a totalidade do instrumento de medida, quer para as diferenas

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dimenses em causa, como se pode observar no quadro 6. Quanto varivel consumo de tabaco, verificou-se a existncia de diferenas estatisticamente significativas entre a varivel em estudo e as sub-escalas Subjugao e Deprivao de afecto e rejeio do instrumento de avaliao da vulnerabilidade ao stresse, em que pela anlise das mdias obtidas possvel verificar que so os sujeitos de estudo que consomem tabaco aqueles que apresentam diferenas estatsticas mais significativas (vide quadro 7), no tendo sido contudo, encontradas diferenas estatisticamente significativas para a totalidade do instrumento de avaliao da vulnerabilidade ao stresse. Relativamente varivel alteraes do sono, verificou-se a existncia de diferenas estatisticamente significativas nas dimenses Perfeccionismo e intolerncia frustrao, Condies de vida adversas, Dramatizao da existncia, Subjugao, e Deprivao de afectos e rejeio, assim como para a totalidade do instrumento de medida do stresse, em que atravs da anlise das mdias podemos verificar que so os sujeitos de estudo que possuem alteraes do sono aqueles que apresentam diferenas estatsticas mais significativas (vide quadro 8). Por outro lado, igualmente pertinente, foi o facto de se ter verificado a existncia de diferenas estatisticamente significativas (F= ,792; Sig= ,011), entre o facto de praticar exerccio fsico e a totalidade do instrumento de avaliao da vulnerabilidade ao stresse, em que so os sujeitos de estudo que referem no praticar exerccio fsico aqueles que apresentam valores mdios de vulnerabilidade ao stresse mais elevados (Sim= 33,800; No= 37,841).

3. CONCLUSES O stresse uma temtica relevante e que tem vindo a ser progressivamente valorizado, principalmente nas sociedades desenvolvidas ou em vias de desenvolvimento. No caso particular dos profissionais de sade, por se tratar de um conceito de importncia nuclear na

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sade dos cuidadores, com importantes repercusses econmicas nas entidades empregadoras, os estudos relativos temtica em questo tm-se multiplicado nos ltimos anos. No obstante, os estudos relativos aos profissionais de emergncia mdica prhospitalar so ainda diminutos, razo pela qual surge o nosso estudo, que pretende contribuir para a compreenso e posterior aprofundamento do estudo relativo ao stresse nestes sujeitos de estudo em particular, na medida em que pelas caractersticas inerentes sua actividade profissional, revelam-se sujeitos de estudo particularmente pertinentes para a compreenso da vulnerabilidade ao stresse. Nesta medida, atravs do estudo por ns efectuado foi possvel verificar a existncia de valores mdios de vulnerabilidade ao stresse baixos, inferiores a 43 para a totalidade dos sujeitos de estudo, o que segundo o autor do instrumento de medida, nos permite afirmar que de uma forma geral, os sujeitos de estudo no apresentam vulnerabilidade ao stresse. Todavia, se avaliarmos a vulnerabilidade ao stresse mediante a categoria profissional, podemos verificar que so os sujeitos de estudo com a categoria profissional de TAS/TAE aqueles que apresentam maior percentagem de sujeitos vulnerveis ao stresse, o que nos parece compreensvel na medida em que so simultaneamente os sujeitos de estudo com a categoria de TAS/TAE aqueles que apresentam valores mdios mais elevados quer para a totalidade do instrumento de medida da vulnerabilidade ao stresse, quer para as dimenses Condies de vida adversas, Subjugao e Deprivao de afectos e rejeio. Igualmente pertinente, o facto de existirem diferenas estatisticamente significativas entre o facto de possurem alteraes do sono e as dimenses Perfeccionismo e intolerncia frustrao, Condies de vida adversas, Dramatizao da existncia, Subjugao, e Deprivao de afectos e rejeio, assim como para a totalidade do instrumento de medida do stresse, na medida em que esta profisso necessariamente desempenhada em regime de trabalhos por turnos, fazendo com que as alteraes de sono nos sujeitos de estudo sejam

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mais acentuadas, e, consequentemente os seus nveis de vulnerabilidade ao stresse. Este aspecto assume particular importncia na medida em que os profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar, conduzem viaturas a velocidades acima da mdia e necessitam de tomar decises num curto espao de tempo, decises essas que frequentemente envolvem a vida e a morte das pessoas a quem prestam cuidados de sade. Um aspecto interessante e que remete para futuras investigaes, foi o facto de termos verificado a existncia de diferenas estatisticamente significativas entre a prtica de exerccio fsico e a totalidade do instrumento de avaliao da vulnerabilidade ao stresse, em que so os sujeitos de estudo que referem no praticar exerccio fsico aqueles que apresentam valores mdios de vulnerabilidade ao stresse mais elevados. Consideramos que este aspecto importante e que carece de futura investigao, nomeadamente no que s estratgias de coping utilizadas pelos profissionais de emergncia mdica diz respeito, na medida em que poderia possibilitar a construo de uma modelo de gesto de stresse adequado e adoptado a estes sujeitos de estudo em particular.

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22

Quadro 1: Frequncias e percentagens dos diferentes tipos de alteraes do sono TIPO DE ALTERAO DE SONO Insnia inicial Insnia intermdia Insnia terminal

FREQUNCIA

PERCENTAGEM

24 13 3

60% 32,5% 7,5%

Quadro 2: Frequncias e percentagens obtidas para a varivel quantidade de tabaco consumido QUANTIDADE DE CIGARROS CONSUMIDOS 1-10 10-20 >20

FREQUNCIA

PERCENTAGEM

22 30 12

34,4% 46,9% 18,8%

Quadro 3: Frequncias e percentagens obtidas para a varivel praticar exerccio fsico PRATICAR EXERCICIO FISICO Sim No

FREQUNCIA

PERCENTAGEM

60 101

37,3% 62,7%

23

Quadro 4: Mdias, desvios padro e valores mnimos e mximos obtidos no instrumento utilizados para avaliar a vulnerabilidade ao stresse DESVIO PADRO

SUB-ESCALAS Perfeccionismo e intolerncia frustrao Inibio e dependncia funcional Carncia de apoio social Condies de vida adversas Dramatizao da existncia Subjugao Deprivao de afecto e rejeio Vulnerabilidade ao stresse

MDIA

MNIMO

MXIMO

11,83

4,304

23

7,36

2,212

13

2,40

1,621

0,00

2,92

2,163

0,00

5,39

2,044

0,00

10

10,96

2,523

18

3,75

2,246

0,00

10

36,33

9,820

12

62

24

Quadro 5: Percentagem de sujeitos de estudo vulnerveis e no vulnerveis ao stresse mediante a sua categoria profissional NO VULNERVEL AO STRESSE 25,5% 28,6% 21,1% VULNERVEL AO STRESSE 16,8% 3,1% 5%

SUB-ESCALAS

TAS/TAE Enfermeiro Mdico Total

75,2%

24,8%

Quadro 6: Resultados obtidos no teste de Kruskal Wallis entre a categoria profissional e o stresse

Mdias TAE/TAS= 94,56 Condies de vida adversas E= 80,01 M= 60,25 TAE/TAS= 100,36 Subjugao E= 64,18 M= 70,08 TAE/TAS= 95,26 Deprivao de afectos e rejeio E= 67,22 M= 74,65 TAE/TAS= 96,93 Vulnerabilidade ao stresse E= 68,18

Chi-Square

Sig.

14,409

,001

20,967

,001

11,814

,003

13,840

,001

25

M= 70,77

Quadro 7: Resultados obtidos no teste t entre a varivel consumo de tabaco e o stresse

Mdias S= 1,779 Subjugao N= 1,446 S= 1,474 N= 1,124 S= 38,135 N= 35,294

df

Sig.

,128

3,006

159

,003

Deprivao de afectos e rejeio Vulnerabilidade ao stresse

,696

2,928

159

,004

,018

1,781

159

,077

Quadro 8: Resultados obtidos no teste t entre a varivel alteraes do sono e o stresse

Mdias S= 2,341

df

Sig.

Perfeccionismo e intolerncia frustrao

,548 N= 1,849 S= 1,812 N= 1,347 S= 2,091 N= 1,702 S= 1,862 1,448 ,837

3,924

159

,001

Condies de vida adversas Dramatizao da existncia

2,393

159

,018

3,222

159

,002

Subjugao

N= 1,471 S= 1,658 N= 1,118

1,770

3,172

159

,002

Deprivao de afectos e rejeio

,163

4,148

159

,001

26

Vulnerabilidade ao stresse

S= 42,425 N= 34,322 ,002 4,829 159 ,001

Candidatura 2

Autores: Ana Paula Amaral & Adriano Vaz Serra Ttulo: Trauma na infncia e sade (fsica e mental) do adulto Resultados de um estudo

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Trauma na infncia e sade (fsica e mental) do adulto


- Resultados de um estudo -

Ana Paula Amaral Escola Superior de Tecnologia da Sade de Coimbra - Apartado 7006 3040-854 Coimbra - Portugal Fax: 239 802 430; E-mail: anaamaral@estescoimbra.pt; Tlm: 962 920 668

AP Amaral (1); A Vaz Serra (2) (1) Departamento de Cincias Mdicas, Sociais e Humanas Escola Superior de Tecnologia da Sade de Coimbra Coimbra - Portugal (2) Servio de Psiquiatria Hospitais da Universidade de Coimbra Coimbra - Portugal

Resumo
Objectivos: 1) Investigar o impacto das experincias traumticas precoces na sade fsica e mental do indivduo; 2) Analisar a relao entre a ocorrncia de experincias traumticas precoces e a vulnerabilidade ao stress, na idade adulta. Metodologia: A amostra foi constituida por 552 adultos e recolhida na populao em geral. Foram utilizados instrumentos de auto-resposta com vista a avaliar a vulnerabilidade ao stress, a sade fsica e mental, assim como a ocorrncia de experincias traumticas na infncia. Resultados: Sade mental - quanto maior for o impacto de um ambiente familiar agressivo, da existncia de alcoolismo nos pais e da ocorrncia de violao, durante a infncia, maior a incidncia de sintomas psicopatolgicos, na idade adulta. Sade fsica - a ocorrncia de um ambiente familiar agressivo e o abuso sexual constituem as experincias que apresentam relaes mais significativas com o estado de sade actual e com a ocorrncia de doena crnica. Os resultados sugerem, igualmente, que quanto maior o impacto de uma ambiente familiar agressivo durante a infncia, maior ser a vulnerabilidade ao stress, na idade adulta.

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Concluses: Os resultados permitem-nos concluir que, quanto maior o impacto das experincias traumticas vividas na infncia, pior o estado de sade fsica e mental e maior a vulnerabilidade ao stress, na idade adulta.

Introduo O estudo da influncia das experincias precoces na sade posterior do indivduo tem sido alvo, nos ltimos anos, de crescente investigao. A reviso da literatura efectuada, salienta a influncia das experincias traumticas precoces na responsividade ao stress (no eixo hiptalamo-hipfise-suprarrenal [HPA] e nos aspectos estruturais do crebro) e consequentes efeitos na sade. No entanto, a investigao nesta temtica no tem ocorrido apenas nas ltimas dcadas, ela j existe h, aproximadamente, um sculo. O principal impulso decorreu da comunicao de Freud, Luto e Melancolia, que sugeriu que a perda prematura de um dos progenitores tornava o indivduo mais vulnervel ao desenvolvimento da depresso em fase posterior da vida, especialmente depois de experincias de luto. Porm, a influncia crtica do meio e dos comportamentos precoces foi, pela primeira vez, demonstrada claramente por Harlow, nos seus estudos sobre vinculao com macacos rhesus. Os primeiros estudos com primatas foram replicados com outras espcies nas dcadas de 50 e 60. Mais tarde, tericos da vinculao colocaram a hiptese de um padro inato de comportamento de vinculao, cuja disrupo predisporia certas pessoas para a psicopatologia (Gutman & Nemeroff, 2003; Van Praag, Kloet & Van Os, 2005). Recentemente, a nfase voltou a ser colocada no papel do comportamento social e da adversidade precoce. claro, actualmente, que as experincias precoces influenciam o desenvolvimento a longo prazo dos sistemas cognitivos, comportamentais e neuroendcrinos

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em vrias espcies animais, incluindo a humana, o que vem a acentuar a importncia de um meio estvel nos anos formativos. De um modo geral, as experincias traumticas precoces esto associadas a alteraes a longo termo no estilo de coping, regulao comportamental e emocional, responsividade neuroendcrina ao stress, aptido social, funo cognitiva, neuroqumica e morfologia cerebral, assim como, com os nveis de expresso dos genes do Sistema Nervoso Central (SNC), referidos nas perturbaes de ansiedade e humor (Sanchez, Ladd & Plotsky, 2001). Estudos epidemiolgicos tm revelado que as crianas maltratadas apresentam uma maior incidncia de depresso, distrbio de stress ps-traumtico, perturbao de hiperactividade com dfice de ateno e outras perturbaes de comportamento (Gutman & Nemeroff, 2003). A maior parte dos estudos desenvolvidos incide sobre o impacto da adversidade precoce na depresso, na idade adulta. Existe abundante investigao relativa ao impacto da perda parental (morte ou separao), continuando por determinar se o impacto da separao directo, ou se mediado atravs do conflito conjugal preexistente, que tantas vezes precede a separao, ou por um posterior mau desempenho educativo, por parte dos pais. Para alm da perda parental, os maus tratos infantis (abuso fsico, sexual, emocional e negligncia) tm recebido uma ateno considervel, em particular o abuso sexual. Os estudos nesta rea revelam que quanto mais grave for o abuso, mais longa a sua durao e maior a sua frequncia, mais pronunciada a relao com a depresso na idade adulta (Van Praag et al., 2005). As mulheres sujeitas a abuso fsico ou sexual tambm mostram aumento das taxas de utilizao de servios mdicos para problemas fsicos, na idade adulta (Newman et al., 2000). A literatura tem demonstrado que o abuso sexual infantil aumenta o risco de uma variedade de estados psicopatolgicos na idade adulta, independentemente de um ambiente familiar

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desfavorvel, que parece ser, por si mesmo, um factor de risco de psicopatologia posterior (Nelson et al., 2002). As experincias adversas na infncia aumentam o risco de depresso tardia atravs de determinadas vias. Estas incluem mecanismos biolgicos (desregulao a longo prazo do eixo HPA), vulnerabilidades individuais (baixa auto-estima, locus de controlo externo, sentimentos de abandono, estratgias de coping fracas), factores ambientais adversos (tais como, fraco apoio social, baixo estatuto social, gravidez no desejada) e ocorrncia de episdio depressivo durante a adolescncia (Piccinelli, 2000; Weiss, Longhurst & Mazure, 1999). No mbito da esquizofrenia, Read et al. (2001) salientam que para alguns adultos com este diagnstico, acontecimentos de vida adversos ou perdas e privaes significativas podem, no s, desencadear os sintomas esquizofrnicos, como tambm, se ocorrerem suficientemente cedo ou forem suficientemente severos, originar alteraes no

neurodesenvolvimento subjacentes elevada sensibilidade aos eventos indutores de stress, consistentemente encontrados em adultos com este diagnstico. Para alm das repercusses da adversidade precoce na sade fsica e mental, alguns estudos em crianas tambm mostraram uma associao geral entre a desregulao do eixo HPA e afectos e comportamentos negativos (Essex et al., 2002; Gunnar & Donzella, 2002). Existe evidncia de que as elevaes do cortisol na infncia podem ser acompanhadas por interiorizao de problemas, comportamentos de inibio extremos, circunspeco social e isolamento (Ashman et al., 2002; Smider et al., 2002), que podem estar associados a um aumento de risco de perturbaes de ansiedade (Biederman et al., 2001). Em sntese, diferentes linhas de investigao apoiam a ideia de que as experincias precoces e as diferenas individuais podem ter impacto na resposta do eixo HPA, que por sua vez ter efeitos no estado de sade posterior (Turner-Cobb, 2005). A investigao sobre o neurodesenvolvimento tem sugerido que, devido extrema maleabilidade e sensibilidade do 31

crebro experincia na primeira infncia, os acontecimentos traumticos nos primeiros anos de vida podem ter um impacto a longo termo no funcionamento emocional, comportamental, cognitivo, social e fisiolgico (Heim et al., 2000). Este impacto tanto mais provvel, quanto mais severos, imprevisveis ou persistentes forem os acontecimentos (Read et al., 2001).

Objectivos O presente estudo tem dois objectivos principais: 1) Investigar o impacto das experincias traumticas precoces na sade fsica e mental do indivduo; 2) Analisar a relao entre a ocorrncia de experincias traumticas precoces e a vulnerabilidade ao stress, na idade adulta.

Metodologia Esta investigao enquadra-se nos estudos designados como no experimentais, dada a no manipulao de variveis. Ainda a referir que um estudo transversal e que os dados foram recolhidos na populao em geral. Foi usado um mtodo de amostragem probabilistico ou aleatrio, uma vez que os elementos que constituem a amostra foram recolhidos ao acaso.

32

Quadro 1 Caractersticas gerais da amostra (n=552)

Sexo Homens Mulheres Estado Civil Solteiro Casado/unio de facto Divorciado/separado Vivo Grau de Instruo Bsico Secundrio Superior Profisso Elevada competncia Competncia mdia Operrios especializados Operrios no especializados Estudantes Idade

153 399 314 213 22 3 42 124 386 2 246 83 1 219 Mdia 31.592

27.7 72.3 56.9 38.6 4.0 .5 7.5 22.5 69.9 .4 44.6 15.1 .2 39.7 DP 12.817

Conforme se pode verificar no Quadro 1, a amostra foi constituda por 552 indivduos, maioritariamente do sexo feminino (72.3%) e casados ou em unio de facto (38.6%). O grau de instruo mais frequente foi o superior (69.9%) e a actividade profissional dominante enquadra-se no grupo das profisses de competncia mdia (44.6%). As idades estavam compreendidas entre 17 e 63 anos, com uma mdia de 31.592 e um desvio padro de 12.817. Foram utilizados os seguintes instrumentos de avaliao: 1) Escala de Vulnerabilidade ao Stress (23 QVS); 2) Listagem de Circunstncias de Vida; 3) Questionrio de Sade; 4) Inventrio de Sintomas Psicopatolgicos (BSI). O segundo e o terceiro foram elaborados por ns. A escala 23 QVS uma escala para avaliar a vulnerabilidade ao stress e foi construda e aferida por Vaz Serra (2000). O autor comeou por utilizar 64 questes das quais a anlise estatstica utilizada permitiu escolher apenas as 23 questes apresentadas. Da a designao do instrumento pelo nome de 23 QVS (23 Questes para a avaliao da Vulnerabilidade ao 33

Stress). Nestas questes o indivduo dever classificar o seu grau de concordncia, numa escala tipo Likert que vai desde concordo em absoluto a discordo em absoluto, num total de cinco categorias. Criada a partir de uma amostra de 368 elementos da populao em geral, a correlao Par/mpar foi de .732 e o coeficiente de Spearman-Brown de .845, reveladores de uma boa consistncia interna. O coeficiente de Cronbach para todos os itens apresentou um valor de .824. Este valor baixou sempre quando escala foi retirado algum dos itens seleccionados, evidenciando este facto a importncia que cada um deles tem como contributo para uma boa homogeneidade. A correlao de cada questo com a nota global foi positiva e altamente significativa, o que sugere que os itens, no seu conjunto, correspondem a uma escala unidimensional, capaz de definir um conceito. Os itens da escala revelaram ser sensveis, individualmente, a variaes de grupos extremos, facto que testemunha a sua capacidade discriminativa. A correlao teste-reteste foi realizada num mnimo de 30 e um mximo de 239 dias, com uma mediana de 49 dias. A correlao obtida foi de .816 (com n=105), valor altamente significativo (p<.000) e abonatrio de uma boa estabilidade temporal. Uma anlise factorial de componentes principais seguida de rotao varimax extraiu sete factores ortogonais que explicam 57,5% da varincia total. De acordo com o autor, a composio de cada factor parece traduzir o seguinte significado: factor 1 perfeccionismo e intolerncia frustrao; factor 2 inibio e dependncia funcional; factor 3 carncia de apoio social; factor 4 condies de vida adversas; factor 5 dramatizao da existncia; factor 6 subjugao e factor 7 deprivao de afecto e rejeio. A escala est construda de modo a que, quanto mais elevada seja a pontuao obtida, maior a vulnerabilidade ao stress de dado respondente. Por ltimo, um valor de 43, obtido no preenchimento da 23 QVS, constitui o ponto de corte acima do qual uma pessoa se revela vulnervel ao stress. 34

Elabormos a Listagem de Circunstncias de Vida (LCV) com base na anlise de vrios instrumentos de avaliao de acontecimentos de vida. Destacamos dois dos intrumentos mais usados nesta rea, o PERI (Psychiatric Epidemiology Research Interview Life Events Scale; Dohrenwend et al., 1978) e o LEDS (Life Events and Difficulties Schedule; Brown & Harris, 1989). O primeiro um questionrio de auto-resposta constitudo por 102 questes, usado em mltiplos estudos, desde 1978. O segundo uma entrevista semi-estruturada, baseada no investigador, uma das entrevistas mais usadas desde 1989. Na elaborao da LCV procurmos conjugar algumas vantagens das tradicionais listas de acontecimentos de vida, como por exemplo, a facilidade e rapidez de aplicao, com algumas vantagens das entrevistas semi-estruturadas, como por exemplo, a avaliao do impacto do acontecimento, embora neste caso a avaliao do impacto do acontecimento seja feita pelo prprio indivduo e no por um painel de classificadores (como o caso nas entrevistas). Revelou-se para ns importante avaliar a ocorrncia, ou no, de circunstncias potencialmente indutoras de stress, em diferentes reas da vida dos indivduos, assim como o seu impacto na vida do indivduo. Com base na pesquisa bibliogrfica efectuada e na nossa experincia clnica somos de opinio que, mais importante que a ocorrncia do acontecimento, o impacto que este tem na vida do indivduo. A LCV est subdividida em 12 reas: escolar, profissional, relaes afectivas, funes parentais, famlia, residncia, aspectos legais e criminais, aspectos econmicos, actividade social, sade, diversos e experincias traumticas que ocorreram na infncia, num total de 83 circunstncias. Em cada uma existe uma questo em aberto (Outro:) para que o indivduo possa registar alguma ocorrncia que no constasse da lista, o que perfaz um total de 95 questes. Para cada situao ou acontecimento possvel registar a sua ocorrncia, ou no, numa resposta do tipo Sim No e o seu grau de impacto, numa escala de tipo Likert:

35

nenhum, pouco, moderado, muito e muitssimo. A ocorrncia dos acontecimentos, com excepo do ltimo grupo, relativa aos ltimos trs meses. No presente estudo s foram consideradas as questes relativas s experincias traumticas que ocorreram na infncia. O Questionrio de Sade foi elaborado com o intuito de identificar pequenas alteraes na sade fsica do indivduo. Inicialmente, foi constitudo por 18 questes que permitiram ao indivduo: 1) Avaliar qualitativamente o seu estado de sade; 2) Identificar os sintomas que mais o incomodaram e se esses sintomas o levaram a recorrer ao mdico e a tomar medicao; 3) Assinalar a existncia de doena crnica e sua identificao; 4) Identificar a ocorrncia de alguma doena, no ltimo ano; 5) Avaliar o seu estado de sade no ltimo ano e nos ltimos cinco anos. Dado o tipo de informao a recolher, optmos por fazer algumas questes abertas (relativas ao tipo de sintomas e ao tipo de doena). A restante maioria pressupe uma resposta dicotmica, o respondente tem de escolher entre duas respostas antagnicas, neste caso, do tipo Sim No. O Inventrio de Sintomas Psicopatolgicos foi traduzido e adaptado para a populao portuguesa por Canavarro (1999), tendo sido a verso original construda por Derogatis (1982) e designada por Brief Symptom Inventory (BSI). um inventrio de auto-resposta com 53 itens, onde o indivduo dever classificar o grau em que cada problema o afectou durante a ltima semana, numa escala de tipo Likert que vai desde Nunca a Muitssimas vezes. Avalia sintomas psicopatolgicos em termos de nove dimenses de sintomatologia e trs ndices globais, o ndice Geral de Sintomas (IGS), o Total de Sintomas Positivos (TSP) e o ndice de Sintomas Positivos (ISP). A frmula de clculo do IGS tem simultaneamente em conta o nmero de sintomas psicopatolgicos e a sua intensidade. O TSP reflecte o nmero de

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sintomas assinalados e o ISP uma medida que combina a intensidade da sintomatologia com o nmero de sintomas presentes. A simples leitura dos ndices globais permite avaliar, de forma geral, o nvel de psicossintomatologia apresentado. As nove dimenses descritas por Derogatis (1982) so: Somatizao, ObsessesCompulses, Sensibilidade Interpessoal, Depresso, Ansiedade, Hostilidade, Ansiedade Fbica, Ideao Paranide e Psicoticismo. Os estudos psicomtricos efectuados por Canavarro (1999) revelaram que a verso portuguesa deste inventrio apresenta nveis adequados de consistncia interna para as nove escalas, com valores de alfa entre .621 (Psicoticismo) e .797 (Somatizao) e coeficientes testereteste entre .63 (Ideao paranide) e .81 (Depresso). Foram igualmente encontrados dados abonatrios da validade do instrumento, atravs de correlaes de Spearman entre as notas das nove dimenses de sintomatologia e das trs notas globais, sendo todas as correlaes significativas para p<.001. A validade discriminativa do BSI foi tambm confirmada atravs duma anlise discriminante de funo, a qual se revelou estatisticamente significativa na sua globalidade, sendo todos os F altamente significativos. Canavarro (1999) tendo verificado que todas as pontuaes obtidas no BSI permitiam discriminar entre indivduos perturbados emocionalmente e indivduos pertencentes populao geral, estabeleceu um ponto de corte entre os dois grupos, utilizando o ISP e obedecendo frmula de Fisher para o ponto de corte. Com base nos resultados obtidos refere que, com uma nota no ISP do BSI superior ou igual a 1.7, provvel encontrar pessoas perturbadas emocionalmente e, abaixo desse valor, indivduos da populao geral. De um modo geral, o BSI um bom indicador de sintomas do foro psicopatolgico, assim como, um bom discriminador da sade mental.

37

Resultados Passamos agora a apresentar os resultados obtidos. Foi considerado o grau de impacto com que as experincias traumticas ocorreram, sempre que ocorreram, e a sua relao com a sade fsica e mental. Utilizou-se o coeficiente de correlao de Spearman. No Quadro 2 pode analisar-se as relaes existentes entre o grau de impacto das experincias traumticas precoces e a sade fsica (QS) e mental (IGS e ISP). Os resultados obtidos sugerem que quanto maior o grau de impacto das experincias traumticas precoces avaliadas (com excepo de ter pais alcolicos) pior a sade fsica. No que diz respeito sade mental mantm-se a relao inversa e significativa com as experincias traumticas precoces, com excepo para a ocorrncia de maus tratos.

Quadro 2: Experincias traumticas precoces e estado de sade global


Ambiente agressivo Pais alcolicos

Maus tratos

Abuso sexual

Violao

QS

rho

.191**

.130**

.122**

.197**

.081

.000

.006

.009

.000

.087

IGS

rho

.089

.071

.093*

.194**

.103*

.059

.135

.049

.000

.030

ISP

rho

.072

.112*

.097*

.199**

.128**

p * p<.05; ** p<.01

.131

.018

.040

.000

.007

38

Relativamente aos ndices do BSI (IGS e ISP), os resultados sugerem que existem relaes significativas entre estes dois ndices e o facto de os indivduos terem sido violados1, terem vivido em ambiente familiar hostil ou terem tido pais alcolicos. O ISP relaciona-se, tambm, com a situao de abuso sexual. Conforme se verifica no Quadro 3, existem algumas relaes significativas entre as dimenses do BSI e as experincias traumticas precoces. Destaca-se o impacto de viver num ambiente familiar agressivo, que apresenta relaes significativas com todas as dimenses psicopatolgicas avaliadas.

Quadro 3: Experincias traumticas precoces e sade mental


Ambiente agressivo .158** .001 .132** .005 .178** .000 .227** .000 .187** .000 .145** .002 Pais alcolicos .040 .399 .088 .065 .081 .087 .137** .004 .069 .148 .130** .006

Maus tratos Somatizao rho P Obsesses/ compulses Sensibilidade interpessoal rho P rho P Depresso rho P Ansiedade rho P Hostilidade rho P .123** .009 .067 .156 .057 .233 .095* .044 .079 .097 .063 .187

Abuso sexual .050 .289 .035 .463 .047 .326 .070 .140 .084 .076 .114* .016

Violao .070 .141 .078 .099 .091 .054 .111* .019 .098* .039 .107* .024

Distinguimos abuso sexual de violao, dado que outras formas de abuso sexual podem ocorrer na infncia, para alm da violao.

39

Ansiedade fbica

rho P

.066 .163 .042 .380 .055 .247

.037 .430 .065 .171 .021 .666

.023 .633 .044 .354 .055 .251

.106* .025 .139** .003 .178** .000

.018 .704 .046 .334 .091 .055

Ideao paranide

rho P

Psicose/psicoticismo

rho P

* p<.05; ** p<.01

No que diz respeito s dimenses psicopatolgicas, a depresso e a hostilidade so as que apresentam relaes significativas com um maior nmero de experincias traumticas precoces (ocorrncia de maus tratos, abuso sexual, violao, ambiente familiar agressivo e a presena de pais alcolicos). A ansiedade apresenta relaes significativas com a ocorrncia de violao e ambiente familiar agressivo. A somatizao relaciona-se com a ocorrncia de maus tratos e ambiente familiar agressivo. Por ltimo, a ansiedade fbica, a ideao paranide e o psicoticismo relacionam-se, apenas, com a existncia de um ambiente familiar agressivo. Estas relaes significam que, quanto maior o impacto destas experincias precoces, pior a sade mental do indivduo, na actualidade. Em resumo (Quadro 4), o grau de impacto de um ambiente familiar agressivo na infncia/adolescncia condiciona, de forma negativa, os vrios estados de sade mental avaliados, ou seja, quanto maior o impacto da sua ocorrncia, pior o estado de sade mental do indivduo, na actualidade.

40

Quadro 4: Experincias traumticas precoces e sade mental (sntese)


Ambiente agressivo

Maus tratos

Abuso sexual

Violao

Pais alcolicos

Somatizao Obsesses/compulses Sensibilidade interpessoal Depresso Ansiedade Hostilidade Ansiedade fbica Ideao paranide Psicose/psicoticismo

Os resultados sugerem, tambm, que a depresso e a hostilidade so as dimenses associadas a mais experincias traumticas precoces, ou seja, a ocorrncia de variadas experincias traumticas precoces facilitar o aparecimento de depresso e hostilidade, na idade adulta. No que diz respeito percepo que o doente tem do seu estado de sade, no ltimo ano e nos ltimos cinco anos, esta tanto pior quanto maior o impacto dos traumas precoces, com excepo da presena de pais alcolicos e da ocorrncia de violao (apenas para a percepo de sade nos ltimos 5 anos). A existncia de doena crnica est relacionada com o impacto de determinadas experincias precoces (abuso sexual, violao, ambiente familiar agressivo) (Quadro 5).

41

Quadro 5: Experincias traumticas precoces e estado de sade geral


Ambiente Agressivo Pais alcolicos

Maus tratos

Abuso sexual

Violao

Doena Crnica

Rho P

.024 .618

.114* .015

.093* .048

.097* .040

.047 .319

Sade 5 anos

Rho P

.123** .009

.101* .033

.082 .083

.184** .000

.039 .415

Sade - ltimo ano

rho p

.189** .000

.136** .004

.125** .008

.199** .000

.081 .087

* p<.05; ** p<.01

Os resultados sugerem (Quadro 6) que existncia de determinadas experincias traumticas precoces est associada uma maior vulnerabilidade ao stress, ou seja, verifica-se que existe uma maior vulnerabilidade ao stress na idade adulta, quanto maior foi o impacto de viver num ambiente familiar agressivo na infncia. No entanto, condies como o perfeccionismo e intolerncia frustrao (F1), a inibio e dependncia funcional (F2) e a dramatizao da existncia (F5) no dependem do grau de impacto sentido em experincias traumticas precoces. De facto, a adversidade de viver em ambiente familiar agressivo a circunstncia de vida mais relacionada com os estados de vulnerabilidade ao stress, verificando-se que quanto maior o impacto que aquela circunstncia teve, maior a vulnerabilidade ao stress, o factor 3 (carncia de apoio social), o factor 4 (condies de vida adversas), o factor 6 (subjugao da existncia) e o factor 7 (deprivao de afecto e rejeio).

42

Por outro lado, o impacto da ocorrncia de maus tratos na infncia/adolescncia est associado deprivao de afecto e rejeio (F7), enquanto o impacto de ter ocorrido violao aumenta o factor condies de vida adversas (F4) e, por ltimo, um maior impacto sentido pelo facto de terem tido pais alcolicos est relacionado com uma maior carncia de apoio social (F3), no momento actual.

Quadro 6: Experincias traumticas precoces e vulnerabilidade ao stress


Maus tratos Abuso sexual Violao Ambiente agressivo .151** .001 Pais alcolicos

Vulnerabilidade ao stress

rho p

.069 .144

.040 .404

.048 .312

.042 .380

F1 - Perfeccionismo e intolerncia frustrao

rho p

.016 .738

.043 .359

.007 .878

.052 .272

-.002 .969

F2 - Inibio e dependncia funcional

rho p

-.042 .381

-.024 .619

-.024 .616

.018 .704

-.046 .334

F3 - Carncia de apoio social

rho p

.073 .122

.056 .238

.076 .108

.105* .026

.121 .011*

F4 - Condies de vida adversas

rho p

.063 .183

.049 .302

.101* .032

.141** .003

.089 .060

F5 - Dramatizao da

rho

.059

.000

.035

-.047

-.058

43

existncia

.214

.997

.463

.325

.225

F6 - Subjugao da existncia

rho p

.037 .430

.033 .481

.030 .522

.101* .032

-.007 .889

F7 - Deprivao de afecto e rejeio

rho p

.107* .023

.085 .074

.079 .093

.189** .000

.057 .232

* p<.05; ** p<.01

Em sntese, da anlise do Quadro 7 destaca-se que, quanto maior o impacto sentido por se ter vivido num ambiente familiar agressivo, na infncia/adolescncia, maior a vulnerabilidade ao stress, no momento actual.
Quadro 7: Experincias traumticas precoces e vulnerabilidade ao stress (sntese)
Abuso sexual Ambiente agressivo Pais alcolicos

Maus tratos

Violao

Vulnerabilidade ao stress

F1 - Perfeccionismo e intolerncia frustrao

F2 - Inibio e dependncia funcional

F3 - Carncia de apoio social

F4 - Condies de vida adversas

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F5 - Dramatizao da existncia

F6 - Subjugao da existncia

F7 - Deprivao de afecto e rejeio

Discusso e concluses Os resultados obtidos sugerem a existncia de relaes estatisticamente significativas entre as experincias traumticas precoces e o estado de sade do indivduo na idade adulta. Em relao com a sade mental, observmos que, quanto maior o impacto da situao de violao, ambiente familiar agressivo e a existncia de alcoolismo nos pais, no decurso da infncia/adolescncia do indivduo, pior a sua sade mental, na idade adulta. Na relao com as vrias dimenses da sade mental, o ambiente familiar agressivo destaca-se como a experincia mais relevante. No que diz respeito sade fsica, foi possvel analisar a relao com o estado de sade percepcionado nos ltimos trs meses, no ltimo ano, nos ltimos cinco anos e com a existncia de doena crnica. Os resultados indicam que quanto maior o grau de impacto das experincias traumticas precoces, em concreto: abuso fsico, sexual e ambiente familiar agressivo, pior a sade fsica, nos ltimos trs meses, ou seja, pior o estado de sade actual. A percepo que o doente tem do seu estado de sade, no ltimo ano, tanto pior quanto maior o impacto dos traumas precoces (abuso fsico e sexual, e ambiente familiar agressivo). Relativamente percepo do estado de sade nos ltimos cinco anos, as experincias traumticas precoces que se revelaram significativas so: abuso fsico, sexual e ambiente familiar agressivo. A existncia de doena crnica est relacionada com o impacto de determinadas experincias precoces (abuso sexual e ambiente familiar agressivo). Em sntese,

45

o abuso sexual e o ambiente familiar agressivo so as experincias precoces mais relevantes, uma vez que se relacionam com o estado de sade percepcionado actualmente, h 1 ano, h 5 anos e com a existncia de doena crnica. Devemos ainda acrescentar que, quanto maior o impacto de viver num ambiente familiar agressivo, na infncia, maior a vulnerabilidade de um indivduo ao stress, no momento presente. A literatura concordante com os resultados obtidos. Um estudo de McCauley et al. (1997), com aproximadamente 2000 mulheres, demonstrou que a histria de abuso sexual ou fsico na infncia (sem violao ou violncia fsica na idade adulta) est fortemente relacionada com um aumento de sintomatologia depressiva e ansiosa, incluindo suicdio, na idade adulta, quando comparadas com um grupo de controlo de mulheres sem histria de abuso na infncia. Hammen, Henry e Daley (2000) realizaram um estudo longitudinal de dois anos, procurando testar se as mulheres que tinham vivido uma ou mais adversidades significativas na infncia (violncia familiar, psicopatologia parental, alcoolismo, entre outras) desenvolveriam mais facilmente uma reaco depressiva, perante factores de stress. Os resultados confirmaram esta hiptese, sugerindo a existncia de mecanismos de sensibilizao biolgica e psicolgica aos factores de stress. Num estudo realizado por Newman et al. (2000), os autores concluram que as mulheres sujeitas a abuso fsico ou sexual, na infncia, mostravam um aumento das taxas de utilizao de servios mdicos para problemas fsicos, na idade adulta. Os estudos tm revelado que quanto mais grave o abuso (fsico, sexual, emocional, negligncia), mais longa a sua durao e maior a sua frequncia, mais pronunciada a sua relao com a depresso na idade adulta (Van Praag et al., 2005). Na presente investigao verifica-se, tambm, que a um pior estado de sade est associado um maior grau de impacto percebido, relativamente a estas experincias. 46

McLewin e Muller (2006) concluram num estudo realizado com 956 indivduos, que os diferentes subtipos de maus tratos avaliados (abuso psicolgico, abuso fsico, violncia domstica e abuso sexual) esto associados a nveis mais elevados de psicopatologia. Considerando o tipo de maus tratos, o abuso psicolgico emerge como o preditor mais significativo de psicopatologia. Considerando os resultados obtidos neste estudo e os dados da literatura, no podemos deixar de salientar a importncia da realizao de intervenes clnicas atempadas, em indivduos que viveram experincias traumticas precoces, no s com vista minimizao do impacto emocional no momento, mas tambm, como medidas preventivas de doena mental posterior.

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47

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49

Candidatura 3

Autores: Fernanda Mishima & Valria Barbieri Ttulo: Sade feminina: consideraes do psicodiagnstico interventivo na obesidade

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SADE FEMININA: CONSIDERAES DO PSICODIAGNSTICO INTERVENTIVO NA OBESIDADE Fernanda Kimie Tavares Mishima fktmishima@ffclrp.usp.br Valria Barbieri valeriab@ffclrp.usp.br Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo Brasil

RESUMO Considerada de alta incidncia e gravidade, especialmente por suas conseqncias fsicas e psquicas, a obesidade mais estudada em sua vertente biolgica e gentica, apesar da comprovao do aspecto emocional envolvido. Somado aos riscos advindos de tal patologia, muitos obesos acabam por buscar a cirurgia baritrica como alternativa, subjugando seus riscos e conseqncias. Diante do aumento crescente de tal conduta teraputica, especialmente em relao s mulheres, relevante destacar a necessidade de preveno e outras possibilidades de tratamento, levando em considerao o aspecto emocional. Assim, este estudo objetiva apresentar uma forma de tratamento psicoterpico para mulheres obesas, por meio do Psicodiagnstico Interventivo (PI), e averiguar suas possibilidades de auxlio, para que elas no atinjam o peso suficiente para se submeter cirurgia baritrica, no intuito de evitar o procedimento cirrgico e possveis conseqncias que possam advir de tal alternativa. O atual trabalho traz um estudo de caso realizado com uma mulher obesa grau I (IMC = 32 kg/m), de 32 anos de idade, que j havia tentado emagrecer por meio de dietas e exerccios fsicos. Foram realizados entrevista inicial e aplicao do Teste do Desenho da Figura Humana (DFH) e Teste de Apercepo Temtica (TAT), com intervenes e interpretados de forma descritiva pelo mtodo da livre inspeo, segundo um referencial psicanaltico winnicottiano. Durante o PI, notou-se que a paciente possua uma auto-imagem negativa, com

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sentimentos de desvalorizao e inutilidade em sua funo de mulher e me, alm de dificuldade nas relaes interpessoais e restrio na expresso do self. Ao final, a paciente foi capaz de conhecer aspectos do seu mundo interno, e, assim, integrar os afetos, especialmente os relativos prpria sexualidade, sentindo-se mais tranqila e confiante. Alm disso, houve perda de peso, comprovando a importncia de se conhecer os aspectos emocionais relacionados obesidade, e sugerindo uma nova forma de tratamento. Palavras-chave: obesidade; psicodiagnstico interventivo; mulheres; tcnicas projetivas.

INTRODUO A obesidade uma doena multifatorial crnica, gerada pelo acmulo exagerado de gordura no organismo, acarretando prejuzos para a sade fsica e mental (Coutinho, 1999). Atualmente, ela desponta como uma doena de alta prevalncia no mundo todo. Em relao s suas causas, os estudos destacam especialmente os aspectos biolgicos, genticos e ambientais, incluindo, neste ltimo, o modelo alimentar que a famlia transmite para a criana (Halpern, Rodrigues & Costa, 2004; Bernardi, Cichelero & Vitolo, 2005). Dessa forma, h pouca relevncia aos aspectos psicolgicos, mesmo sendo uma patologia multifatorial. Ao se considerar os fatores psicolgicos no tratamento da obesidade, sugerem-se apenas alternativas comportamentais e mudana dos padres alimentares, desconsiderando os psicodinamismos individuais e familiares dos indivduos obesos (Nunes, Figueiroa & Alves, 2007; Duchesne, Appolinario & Range, 2007). No mundo contemporneo, a obesidade atinge grande contingente populacional, superando diversas patologias. Grundy (1998) aponta para o fato de que tal doena ser uma das principais causas de morte entre os indivduos americanos, chegando a substituir o cigarro. A Organizao Mundial de Sade (2000 conforme citado por Busse, 2004) afirma que, atualmente, no mundo todo, existem aproximadamente 300 milhes de adultos e 18 milhes de crianas obesas ou acima do peso. 52

No Brasil, os ndices de indivduos obesos ou com sobrepeso atingem 38% da populao adulta (Loli, 2000), sendo que a obesidade est em 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres, segundo dados do IBGE (2005). J nos Estados Unidos essa doena afeta um tero da populao adulta e adolescente, despontando como o problema de sade de maior prevalncia no pas. Nesse sentido, caso no haja nenhum tipo de interveno, prev-se que em 2035 90% da populao americana estar com excesso de peso (Fisberg, 2005). Paralelo ao seu crescimento exagerado h o surgimento de graves conseqncias, tanto em seus aspectos fsicos (como doenas cardiovasculares, hipertenso arterial, diabetes), psicolgicos (isolamento, vergonha, insegurana) ou psicossociais (baixo desempenho escolar e social, baixa auto-estima, auto-imagem prejudicada). Por este motivo, vrios pases apresentam sua economia abalada por gastos excessivos no tratamento dessa doena (Monteiro & Victora, 2005). Para Ades e Kerbauy (2002), outras conseqncias graves e prejudiciais ao indivduo obeso so depresso, comportamento de esquiva social, dificuldade em se inserir na cultura e ambientes sociais, preconceito nas escolas e dificuldades em relao qualidade de vida, como baixa auto-estima. Logo, diante do aumento crescente da obesidade nos ltimos anos, importante considerar as conseqncias dessa situao na sade pblica. Uma das maneiras mais procuradas para a perda de peso, especialmente pelo nvel de rapidez, a realizao da cirurgia baritrica, desconsiderando as implicaes resultantes de tal ato. Para que o paciente possa ser submetido a tal cirurgia ele precisa apresentar obesidade grau III ou mrbida. Para a populao adulta, Nunes, Appolinario, Galvo e Coutinho (2006) apresentam as seguintes faixas de ndice de Massa Corporal (IMC) e sua significao: IMC < 18,5: abaixo do peso normal 18,5 < IMC < 24,9: peso normal

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25 < IMC < 29,9: sobrepeso 30 < IMC < 34,9: obesidade grau I 35 < IMC < 39,9: obesidade grau II 40 < IMC: obesidade grau III

De acordo com dados de pesquisa cientfica, a obesidade grau III (mrbida) uma das doenas que mais mata no mundo, pois sua taxa de mortalidade 12 vezes maior em adultos entre 25 a 40 anos quando comparada com indivduos de peso normal. Nesses pacientes geralmente a abordagem clnica ineficaz, sendo a cirurgia baritrica uma forte opo de tratamento (Coutinho & Benchimol, 2002). So candidatos ao tratamento cirrgico os pacientes com ndice de Massa Corporal (IMC) > 40 kg/m ou IMC > 35 kg/m com a presena de co-morbidades (diabete tipo 2, hipertenso arterial, dislipidemia, artropatias, apnia do sono). No entanto, Coutinho (1999) afirma que para que o paciente possa realizar a cirurgia necessrio um mnimo de cinco anos de evoluo da obesidade, sem xito em um tratamento convencional realizado com profissionais qualificados. Mesmo com as grandes vantagens trazidas pela cirurgia baritrica, tais como perda de peso, reduo das co-morbidades relacionadas obesidade e melhoria da qualidade de vida, h tambm diversas complicaes. Dentre as mais comuns possvel citar a ulcerao gstrica, nuseas, vmitos, infeco da ferida operatria, pneumonia e deiscncia de sutura, alm da mais rara, a embolia pulmonar. Aps o perodo ps-operatrio, tambm possvel pensar na colelitase, m absoro de vitaminas e sais minerais e diarria (Nunes, Appolinario, Galvo & Coutinho, 2006). Apesar da intensa busca pela cirurgia como nica sada para o tratamento da obesidade mrbida, de suma importncia considerar o tratamento convencional em primeiro lugar, especialmente nos casos de incio recente e sem antecedentes de tratamentos adequados prvios. Mesmo assim, a taxa de insucesso do tratamento convencional para obesos mrbidos muito elevada, chegando a atingir 90% dos casos. Atualmente, a cirurgia 54

a alternativa que apresenta melhores resultados, mas, caso no haja um acompanhamento clnico, nutricional e psicolgico rigorosos, h grandes riscos de complicaes a curto, mdio e longo prazo (Nunes, Appolinario, Galvo & Coutinho, 2006). O tratamento para a obesidade continua produzindo resultados insatisfatrios, especialmente pelo mau uso dos recursos teraputicos e aplicao de estratgias equivocadas (CONSENSO LATINO AMERICANO, 1998). Ao lado do desenvolvimento de planos teraputicos mais eficazes, tambm preciso refletir sobre medidas de preveno a fim de conter o surgimento de casos novos, alm de evitar o aumento da incidncia de tal doena. Quando se fala em tratamento da obesidade, h intenso foco em relao aos comportamentos dos indivduos, geralmente subjugando seu contexto psicossocial e negligenciando sua compreenso psicolgica profunda, como ocorre com tantas outras patologias. Essa compreenso parcial do problema pode responder pela constatao da pouca eficcia dos tratamentos. Presentemente, com o intuito de tratar a obesidade nos indivduos adultos existem tcnicas de intervenes mdicas e comportamentais, usadas para que a pessoa possa perder peso em um tempo determinado, dentre elas a terapia familiar, para que haja uma modificao no estilo de vida e no comportamento alimentar dessas pessoas (Kiess et al., 2001). Nessa direo, muitos pesquisadores salientam que o tratamento multidisciplinar tem sido considerado o mais efetivo (Votruba, Horvitz & Shoeller, 2000; Sothern et al., 1999; Reiterer, SudI & Mayer, 1999), contudo, ele o menos utilizado. Na tentativa de manter o peso perdido por mais tempo, muitos indivduos fracassam. Nesse sentido, Ades e Kerbauy (2002) destacam que a perda de peso permanece quando acontece na infncia e na adolescncia. Epstein, Valoski, Wing e McCurley (1994) realizaram um estudo longitudinal investigando os tratamentos para a perda de peso. Eles observaram que, aps 10 anos de tratamento, 34% dos participantes que iniciaram o estudo com as idades 55

de 6 a 12 anos diminuram seu sobrepeso em 20% ou mais, e que 30% no estavam mais obesos. Loli (2000) afirma que no caso de indivduos que fracassam na manuteno dos resultados a longo prazo do tratamento, a dimenso psquica torna-se relevante, apesar de pouco explorada. De acordo com pesquisa realizada na base de dados Medline, Eric, Scielo e Lilacs, nos ltimos 20 anos, com as palavras-chaves obesity and treatment, h muitas referncias em relao s mudanas comportamentais nos padres alimentares (dietas e tratamento comportamental) ou ainda, quando h excesso de peso (obesidade mrbida), alta procura pela cirurgia baritrica. No h estudos que tratam da dificuldade dos indivduos obesos aderirem ao tratamento, muito menos quando este considera a vertente emocional da patologia. Diante dessas consideraes, importante destacar que, pela alta incidncia e prevalncia de tal epidemia no mundo todo, e pelas conseqncias que ela acarreta, preciso reavaliar a qualidade e a natureza dos tratamentos atualmente disponveis, e, assim, realizar estudos preventivos. Mishima (2007), em seu estudo com crianas obesas e suas famlias, denotou a relevncia do papel da dinmica familiar na manuteno da obesidade infantil. Dentre as principais caractersticas do contexto em que viviam, foi notada a presena de uma me que no foi capaz de oferecer um ambiente suficientemente bom para os filhos, bem como holding e cuidados afetivos, e uma figura paterna que exerce o controle pela autoridade, no permitindo que as crianas expressem sua impulsividade. Nesse sentido, as crianas sentiamse abandonadas, sozinhas e inseguras dentro do contexto familiar, buscando no alimento uma maneira de se relacionar com o mundo externo e uma forma de abrandar o vazio afetivo advindo das experincias iniciais da infncia. Conseqentemente, a terapia parece ser uma soluo eficaz na compreenso da psicodinmica familiar e como forma de prover um ambiente suficientemente bom para as crianas obesas.

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Nessa mesma direo, uma possvel forma de tratamento, coadjuvante ao mdico e nutricional, capaz de complement-los, e que considera as caractersticas emocionais que envolvem tal patologia, diz respeito interveno psicolgica, seja por meio de terapia, individual ou no, ou ainda pelo processo do psicodiagnstico interventivo. O Psicodiagnstico Interventivo uma prtica da Psicologia Clnica, que faz uso integrado dos processos avaliativo e teraputico. Neste processo, Vaisberg (1999) destaca que o carter de investigao e interveno relacionados ao diagnstico devem ser vistos de maneira conjunta. Nesse sentido, desde h muito tempo, Winnicott (1961/1984) assinalava a importncia de realizar um pequeno tratamento psicanaltico j nas primeiras entrevistas. Para Paulo (2004, conforme citado por Paulo, 2006, p. 156), denomina-se Psicodiagnstico Interventivo:

uma forma de avaliao psicolgica, subordinada ao pensamento clnico, para apreenso da dinmica intrapsquica, compreenso da problemtica do indivduo e interveno nos aspectos emergentes, relevantes e/ou determinantes dos desajustamentos responsveis por seu sofrimento psquico e que, ao mesmo tempo, e por isso, permite uma interveno eficaz.

Nesse contexto, Trinca (1984) afirmou que a avaliao psicolgica tem o intuito de apreender a psicodinmica do indivduo e suas dificuldades, fazendo uso dos instrumentos psicolgicos e das tcnicas projetivas, processo em que h predomnio da compreenso da vida psquica e no de padres estabelecidos pelas teorias. No Psicodiagnstico Interventivo, desde a primeira entrevista com o paciente, so realizados assinalamentos e interpretaes, bem como durante a aplicao de tcnicas 57

projetivas. Ele fundamentado, em primeira instncia, na constatao de pesquisadores e clnicos, usurios e estudiosos do Psicodiagnstico Tradicional (Cunha e cols., 2000; Ocampo, Arzeno & Piccolo, 1987; Trinca, 1997) de que a situao de avaliao psicolgica tem o potencial de fazer emergir aspectos centrais da personalidade do indivduo, que permitem compreender seus conflitos e tenses, bem como a origem deles e as experincias necessrias para retomar o desenvolvimento e a sade. Para Barbieri (2002), o surgimento desse material ocorre porque na situao avaliativa o paciente acaba por se defrontar com etapas variadas de seu desenvolvimento pessoal, em um perodo de tempo restrito. O fato de incluir testes psicolgicos no Psicodiagnstico Interventivo permite, segundo a autora, alcanar uma maior margem de segurana diagnstica, com possibilidades de averiguar a natureza e profundidade das modificaes que ele acarreta na personalidade, bem como determinar as caractersticas dos pacientes que podem ser beneficiados por sua utilizao. As tcnicas projetivas podem tambm ser usadas simplesmente como mediadoras do contato teraputico (entre o terapeuta e o mundo interno dos examinandos) e como facilitadoras da comunicao, auxiliares para elaborar intervenes, conforme descrito por Paulo (2006). Esta autora tambm enfatiza que, na literatura, so escassos os trabalhos de Psicodiagnstico Interventivo com adultos, limitao para a qual o presente estudo oferecer uma contribuio, incluindo informaes sobre suas potencialidades e limites no tratamento de mulheres obesas.

OBJETIVOS Diante da busca crescente pela cirurgia baritrica como conduta teraputica, especialmente em relao s mulheres, relevante destacar a necessidade de preveno e outras possibilidades de tratamento, levando em considerao o aspecto emocional. Por este 58

motivo, o atual trabalho tem por principal objetivo apresentar uma forma de tratamento psicoterpico para mulheres obesas, por meio do Psicodiagnstico Interventivo (PI), e averiguar suas possibilidades de auxlio, para que elas no atinjam o peso suficiente para se submeter cirurgia baritrica, no intuito de evitar o procedimento cirrgico e possveis conseqncias que possam advir de tal alternativa. Nesse contexto, tentar-se- avaliar se e at que ponto, uma abordagem teraputica de natureza breve poderia auxiliar na perda de peso em mulheres com dificuldade de adeso ao tratamento clnico de sua doena (mudanas no comportamento alimentar e seguimento de uma dieta). importante destacar que no tratamento da obesidade deve-se levar em conta uma combinao dos tratamentos nutricionais, fsicos, psicolgicos e farmacolgicos, visando atingir o sucesso

MTODO O atual trabalho foi desenvolvido na perspectiva clnica de investigao, no contexto das abordagens metodolgicas qualitativas, geralmente usadas nas Cincias Humanas. O estudo de caso foi realizado com Ana, uma paciente obesa grau I (IMC = 32 kg/m), de 32 anos de idade, que j havia tentado emagrecer por meio de dietas e exerccios fsicos. Sua doena foi avaliada por um mdico para que no houvesse a presena de co-morbidades, bem como nenhum tipo de doena mental ou problemtica neurolgica. Aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a paciente foi submetida a uma avaliao psicolgica, realizada em trs sesses. Foram aplicadas uma entrevista clnica semiestruturada e dois testes projetivos, a saber, o Teste do Desenho da Figura Humana (DFH) e o Teste de Apercepo Temtica (TAT), todos como enfoque interventivo. As sesses foram realizadas no Centro de Pesquisa e Psicologia Aplicada (CPA) da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Brasil.

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O processo de anlise dos dados ocorreu durante as sesses com a participante do estudo e tambm aps o seu trmino. O DFH foi interpretado segundo referencial proposto por Buck (2003), e o TAT segundo referencial de anlise proposto por Morval (1982). Nesta ltima tcnica, bem como na entrevista, houve a anlise e interpretao dos dados segundo referencial psicanaltico j no momento de sua aplicao, devido ao enfoque interventivo.

RESULTADOS: ESTUDO DE CASO Ana apresentou colaborao durante as sesses para realizao das atividades, porm, no incio do DFH ela reclamou um pouco, dizendo no conseguir fazer os desenhos, demonstrando certa resistncia sua concretizao. Houve predomnio da identificao sexual com a figura feminina, desenhada em primeiro lugar. Contudo, essa figura foi vista como uma figura frustradora, cheia de complicaes e permeada de reclamaes, identificada com a figura materna. Os desenhos denotaram sinais de dificuldade no contato (mos desproporcionais ou escondidas, pernas frgeis) e, de maneira geral, apresentaram indcios de sentimento de inferioridade, baixa autoestima (quando questionada acerca da melhor parte do corpo, Ana responde: ai, nenhuma... a cabea complicada, sempre reclama; nenhuma, no tem utilidade), sendo a figura feminina destituda de sexualidade (pouca diferenciao com a masculina) e de valor. Houve sinais intensos de dificuldades nas relaes interpessoais e restrio na expresso do self, pois o desenho pareceu ser formado por partes sobrepostas, como se estas estivessem acopladas, o que pode indicar maior dificuldade de integrao. A problemtica pode ser considerada a dificuldade de dominar os prprios impulsos, tentando control-los de maneira rgida, com subestima do corpo e dos impulsos vitais. Em relao ao contato com os impulsos sexuais, foi possvel perceber negligncia, pois, embora a figura masculina tenha sido vista como opressora, desvitalizada, sem afeto, havia pouca diferenciao dela com a figura feminina, indicando dificuldade em ver o outro como diferente 60

de si. O outro foi visto como necessrio para suprir a dependncia (relao anacltica), mas tambm havia oscilaes nessa posio, com tentativas de mant-lo dependente e por perto, s vezes at confundindo seu prprio desejo com o do outro: quando questionada sobre a melhor parte do corpo da figura masculina, Ana perguntou se a examinadora se referia dela prpria ou da figura desenhada. Em relao s estrias contadas no TAT, Ana demonstrou uma atitude mais inibida, com baixo nvel de autoconfiana, pouca autonomia ao reagir a uma situao nova e necessidade de encorajamento do outro para realizar a atividade proposta. Tais caractersticas podem ser demonstradas pela hesitao ou espanto diante do contedo de determinadas pranchas, como, por exemplo, na prancha 13 MF: Nossa!!! O homem, aqui o homem e a mulher, n? e na prancha 12F: Ai, que que isso aqui? (risos) T parecendo uma bruxa. Tambm houve indcios de prejuzo na adaptao aos estmulos e s instrues, s vezes fazendo com que Ana percebesse os personagens de uma forma desvitalizada, como demonstrao de sua dinmica interna, como na prancha 2: Essa t meio difcil, viu? Isso aqui um deserto? T parecendo um deserto. As estrias contadas, predominantemente, apresentaram pouca coerncia, clareza e lgica, principalmente nas pranchas que evocavam contedo explicitamente sexual (13MF) e nas relaes com as figuras paterna e materna (4, 6MF, 7MF, 12F), podendo indicar certa inibio intelectual. Como exemplos tm-se as estrias: prancha 4: Isso aqui , esse casal aqui eles j se gostaram e acho que o homem t tentando sair e a mulher quer conversar com ele e ele t fugindo do assunto. Um casal sem dilogo (risos)... Ele tem um jeito de ser duro, ela tem um jeito de ser mais amorosa, ele mais duro. S. prancha 6MF: Esse aqui o marido j parece que t tentando falar alguma coisa pra ela e ela t espantada, meio assustada, parece um pouquinho brava (risos), mas de espanto. (...) Aqui os dois to calados, ele deve ter falado alguma 61

coisa pra ela e ela ficou espantada. Tipo assim: voc vai fazer isto? (...) Ai... pra mim aqui acho que termina elas por elas. De maneira geral, houve indcios de perturbaes frente a determinadas pranchas, principalmente devido hesitao, dificuldade em iniciar as estrias, falas de interlocuo com o aplicador e necessidade de apoio. As perturbaes tambm se relacionaram principalmente s pranchas que evocam contedos sexuais e referentes ao relacionamento com as figuras paterna e materna. Ana teve dificuldade em contar estria na prancha 16 (branca), o que pode ser indcio de dificuldade de abstrao, de criar, imaginar e inventar uma estria, sem partir de uma representao concreta na figura. Por este motivo, ela inicia a estria dizendo que ir contar um fato de sua vida, que mexe muito com ela, e a faz chorar durante a sesso. A paciente se identificou com heris femininos de idades semelhantes sua. Contudo, ela atribuiu predominantemente caractersticas negativas s figuras, demonstrando baixa auto-estima, sentimento de insegurana, isolamento e rejeio, associados crena de inutilidade e desvitalizao perante o outro. Como na prancha 2: A moa parece que no tem com quem conversar, o moo t de costas, a mulher no conversa com ela, no olha pra ela e na prancha 13HF: a mulher t esborrachada, sem nimo. Ana se envolveu tanto com algumas estrias que passou a cont-las na primeira pessoa, sugerindo uma falta de distanciamento em relao ao estmulo, uma certa indiferenciao entre o eu e o no-eu: (prancha 3MF) Essa estria parece muito comigo (de repente comea a chorar), s vezes eu nem choro, por causa das crianas, eu guardo pra mim, fico angustiada; (prancha 7MF) eu fico muito em cima dos meninos, eu fico preocupada (...) minha me tambm no dava carinho pra ns... at hoje ela assim. Em relao s necessidades dos heris, pode-se perceber que as mais predominantes foram as de afiliao emocional e proteo reclamada, indicando o quanto precisa da ligao com o outro e o quanto acaba por ser dependente dele. 62

Houve intenso predomnio de condutas de aprendizagem social em detrimento das instintivas, levando a supor um controle excessivo em demonstrar livremente suas emoes. De maneira geral, as estrias contadas apresentaram heris com condutas afetivas e suspensivas, sendo, em sua maioria, consideradas condutas de passividade, fraqueza, descoordenao e rigidez. Quando conseguiam satisfazer suas necessidades (condutas consumativas) os heris agiam de uma forma muito impulsiva, demonstrando insuficincia de recursos secundrios. Com referncia relao que os heris tinham com o ambiente, foi possvel perceber que o conjunto social foi reconhecido com caractersticas negativas, indicando figuras que geralmente prejudicam a satisfao das necessidades dos heris. De forma mais especfica, a figura materna foi vista tanto como ambivalente, que ora apia ora agride, como uma figura que no consegue desempenhar seu papel de me, no chegando a suprir a dependncia, o que leva a uma lacuna no desenvolvimento emocional. Tais aspectos podem ser observados pela prancha 7MF: ela sentou perto da me, ela tava lendo um livro e no deu muita confiana, ela tava lendo, a filha sentou do lado, mostra que ela no deu muita ateno; e pela prancha 12F: A mulher parece que t pensando que que ela vai fazer, e a que t atrs t esperando para ver o que que ela vai fazer e a pra falar: ah, o que que voc vai fazer?. E o nome que eu dou Perseguio. A figura paterna tambm foi vista como no suficientemente boa, e, quando surge, tem como funo principal punir e castrar. A figura do sexo oposto foi vista com caractersticas ambivalentes, ora provendo as necessidades afetivas, ora ausentando-se de seu papel. Nesse mesmo sentido, o conjunto fsico tambm foi considerado predominantemente com caractersticas negativas, denotando que Ana percebe o mundo exterior como muito ameaador e cheio de obstculos, prejudicando a satisfao de suas necessidades. Em relao aos desfechos das estrias, houve predomnio de sua ausncia (em 7 das 10 estrias contadas), indicando relutncia em falar do futuro e tambm aprisionamento no 63

conflito, sem conseguir resolv-lo. Como na prancha 4: Isso aqui , esse casal aqui eles j se gostaram e acho que o homem t tentando sair e a mulher quer conversar com ele e ele t fugindo do assunto. Um casal sem dilogo (risos)... Ele tem um jeito de ser duro, ela tem um jeito de ser mais amorosa, ele mais duro. S.. Contudo, nas outras trs estrias com desfecho, este foi tido como um fracasso, como na prancha 1: Acho que ela vai crescer assim, deprimida, com problemas. S a feio j mostra, tipo assim: porque assim, pelo jeito que eu vejo aqui... pela feio... T mais pra... um nome pra estria... ... deixa eu ver... o problema que no foi solucionado. A partir destas consideraes, possvel assinalar que a paciente apresentou boa participao e, na medida do possvel, colaborou ao fazer a atividade. Contudo, demonstrou prejuzo em relao manifestao de sua criatividade, expresso de suas idias, criao de algo novo, bem como prejuzo quanto aos relacionamentos com as figuras parentais e com o sexo oposto. Alm disso, houve indcios de dependncia em relao ao outro e temor de se tornar independente, como se tal fato pudesse causar a perda do objeto amado. De forma geral, no conseguia solucionar seus conflitos, o que gerava maior angstia e baixa auto-estima. Durante as intervenes, estes aspectos foram apontados pela terapeuta, com conseqente concordncia da paciente e gerando um ambiente de conforto, apoio e sustentao para a demonstrao das necessidades. A anlise horizontal e vertical das estrias contadas no TAT permitiu verificar as funes do ego da paciente, de acordo com a proposta de Morval (1982). Ana apresentou comprometimento leve em perceber a realidade tal como ela , sugerindo certa confuso entre estmulos internos e externos, chegando at a confundir sua prpria estria com aquela que contava.

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Houve sinais de funcionamento da defesa do falso self, devido presena de sentimentos de inutilidade, futilidade e desvalorizao, parecendo no se apropriar de seu verdadeiro self, distanciando-se de suas caractersticas reais e de sua espontaneidade. Ao mostrar dificuldade em dar desfecho s estrias, deixando um final ausente, Ana evidenciou certo comprometimento na capacidade de manejar o ambiente para satisfazer suas prprias necessidades, apresentando as funes de maestria e competncia levemente comprometidas. Os processos de pensamento e a autonomia de funcionamento tambm se mostraram levemente comprometidos, fato demonstrado pela dificuldade em iniciar determinadas estrias e apresentar uma seqncia, decorrente de perturbaes afetivas. A tolerncia aos estmulos tambm se mostrou com leve comprometimento, principalmente quando os contedos das pranchas evocavam temticas causadoras de certo desconforto e conflito. A regulao e o controle das pulses, afetos e necessidades tambm se mostraram comprometidas, houve demonstrao da necessidade do auxlio vindo do outro, precisando tambm da aprovao dele para se sentir feliz e realizada (relao de objeto anacltica). Apesar da dependncia em relao ao outro, o relacionamento interpessoal se mostrou apenas levemente comprometido. A dificuldade para criar, imaginar estrias parece advir de uma lacuna quanto dependncia no suprida pela figura materna de Ana, o que denota prejuzo em sua possibilidade de existir de forma verdadeira e pessoal no mundo. Ana demonstrou comprometimento na funo de regresso a servio do ego, ilustrado pela dificuldade em dar incio s estrias, em manter a coerncia e em abstrair, saindo do concreto e da simples descrio das figuras. Geralmente as estrias continham detalhes empobrecidos, eram rgidas demais e tendiam descrio dos personagens, o que denota dificuldade em relaxar, em brincar, recorrendo ao plano racional, em detrimento dos sentimentos e contedos afetivos dos personagens. 65

Aps a anlise dos dados obtidos por meio das tcnicas do Desenho da Figura Humana e do Teste de Apercepo Temtica, foi possvel considerar a estrutura de personalidade de Ana como organizao borderline. Para Bergeret (1998), tal organizao assinala a presena de um nvel de desenvolvimento libidinal predominantemente na fase oral (o dipo foi saltado), a relao com o objeto de dependncia anacltica e a angstia se refere perda desse objeto. O conflito predominante se localiza entre o ideal de ego e o id, e o ideal de ego e a realidade, sentindo-se incapazes de se expressar verdadeiramente, havendo incompatibilidade entre aquilo que acreditam que seria correto ser, com aquilo que so. As principais defesas apresentadas foram projeo, negao, represso e isolamento. Foi possvel notar funcionamento falso self, expresso no sentimento de desvitalizao, futilidade e inutilidade em sua funo de mulher e me.

CONSIDERAES FINAIS Diante de tais consideraes, durante o processo interventivo realizado com a paciente, foi possvel assinalar que Ana no teve suas necessidades de dependncia supridas pelas prprias figuras parentais, conseqentemente, acarretando prejuzos no atendimento dependncia de seus filhos. Seus conflitos predominantes estavam relacionados integrao dos afetos, particularmente aqueles relativos prpria sexualidade e relao com as figuras parentais. A terapeuta pde enfatizar que a dificuldade em ser espontnea e criativa, manifestada na dificuldade para regredir e brincar, estava acarretando em uma falta de energia para realizar determinadas atividades e a um sentimento de estagnao perante o mundo. Com isso, a paciente passou a viver uma vida sem estilo pessoal, seguindo algumas regras e normas para se sentir mais aceita, porm sem incorpor-las e transform-las conforme seus desejos e necessidades. Assim, no consegue se mostrar realmente como ,

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sentindo-se inferior e pouco valorizada, ou ainda, sentindo-se sozinha e no compreendida em suas necessidades. Essa dificuldade em se ver e perceber como realmente , em ser espontnea, acaba por prejudicar seus relacionamentos pessoais, particularmente os sexuais, j que o outro visto predominantemente como necessrio para satisfazer a dependncia e suprir a carncia demonstrada, e, se assim no o fizer, acaba sendo um grande frustrador. Em outras palavras, a figura masculina foi vista como necessria para a satisfao do desejo infantil, mas no dos desejos sexuais. Como Ana no consegue se ver de uma forma integrada e no tem suas necessidades supridas, tambm no consegue satisfazer as necessidades do outro, no suprindo sua dependncia para que alcance autonomia, especialmente em relao aos filhos. Isso se deve ao fato de que a deficincia afetiva (de dependncia) leva a um bloqueio da doao de si, procurando reter o outro para perto de si a qualquer custo, ao invs de permitir a expresso da continuidade de seu ser pessoal. Ao levar em considerao tais fatores e seus assinalamentos, aps o atendimento por meio do Psicodiagnstico Interventivo, Ana conseguiu perder peso, voltando ao IMC considerado saudvel. Isso se deve ao trabalho teraputico realizado, por meio do oferecimento de holding e de um ambiente suficientemente bom, visando a recuperao da capacidade criativa, vista como a possibilidade de estar no mundo. Isso se deve ao fato de que os indivduos que no tiveram experincias que lhe dessem um sentido para o self, no sentem que podem ter produtividade no mundo, que podem ter uma ao no mundo e transform-lo de forma pessoal (Mishima, 2007). H um sentimento de solido muito grande, um sentimento de que h uma ausncia que no foi preenchida, de um vazio que a acompanha. Desta forma, ela acaba usando recursos para que esse vazio no a domine, como desenvolver um funcionamento falso self. Deste fato decorre a importncia do trabalho teraputico, do encontro possvel entre analista e paciente, com a entrega de ambos na construo de uma relao que traga o 67

reconhecimento do outro, a possibilidade de brincar e criar, a crena de que se pode ter um estilo prprio. Finalmente, possvel considerar que a obesidade pode ter um tratamento diferenciado e um acompanhamento teraputico que alcance a perda de peso, sem necessariamente fazer com que o paciente se submeta a uma cirurgia com possveis riscos. Para tanto, o uso de tcnicas projetivas, em um atendimento interventivo, possibilita aos obesos entrar em contato com aspectos afetivos relacionados sua doena, fazendo com que a perda de peso seja uma conseqncia do tratamento.

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Candidatura 4

Autores: Stella Carneiro Ttulo: Vitimologia e psicologia da sade

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VITIMOLOGIA E PSICOLOGIA DA SADE um estudo exploratrio Prof. Dra. Stella Luiza Moura Aranha Carneiro2 Juza Thelma Araujo Esteves Fraga3 Juza Adriana Lopes Moutinho4 Estagirios de Psicologia do Tribunal de Justia do Estado do Rio de Janeiro : Felipe Jasbick Tonack e Giselle Araujo Estagirio de Psicologia da UNESA Campus Ilha do Governador - Franklin Torres Neto

RESUMO Atribui-se violncia e a criminalidade um papel central na desarmonia social, to claro e sintomtico do nosso moderno modo de vida. Com a violncia urbana a sensao de constante ameaa vida, integridade fsica e a decorrente resposta emocional a esse tipo de evento, comea a se tornar uma ocorrncia freqente na atual realidade social. A intensidade das emoes que emergem do fato gerador do ilcito penal muitas vezes culminam na vtima em sintomas psquicos de todo tipo, tais como os transtornos de Ansiedade e Estresse Ps-Traumtico, podendo ter conseqncias maiores como surgimento de psicopatologias, em muitos casos, incapacitantes. O trabalho com a vitima demonstrar que ela no agente passivo do processo criminal, mas sim parte ativa e importante para a efetiva aplicao da justia. A populao a ser pesquisada a de vtimas de vrios tipos de crimes , que tem processos criminais nas primeiras e segundas Varas Criminais do Frum Regional de Jacarepagu Rio de Janeiro Brasil. Este trabalho ter como mtodo a aplicao de questionrio psicossocial, composto de perguntas fechadas e semi-abertas em um primeiro momento e abertas em um segundo momento, para o mapeamento das causas particulares dos sintomas provocados pelo fato

Psicloga do Tribunal de Justia do Estado do Rio de Janeiro;Professora Adjunta da Universidade Estcio de S Rio de Janeiro

e-mail : lumoura10@oi.com.br
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Juza Titular da Primeira Vara Criminal do Frum Regional de Jacarepagu Rio de Janeiro e-mail: jpa01vcri@tj.rj.gov.br Juza Titular da Segunda Vara Criminal do Frum Regional de Jacarepagu Rio de Janeiro e- mail: jpa02vcri@tj.rj.gov.br

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criminoso. O tratamento realizado com os dados levantados ser estatstico , alm de uma interpretao do discurso das vtimas nas entrevistas. A ateno vtima, principalmente , na rea da Psicologia da Sade , uma forma de dar voz estas pessoas e resgatar , atravs de programas integrados , a sua condio de cidado e sua reinsero social, atravs de um trabalho comprometido visando a sade emocional. INTRODUO A vtima, historicamente, sempre representou o plo sofredor, aquela que, diante de fatos humanos ou naturais, teve sua situao recrudescida e, se no representava um sacrifcio moral ou religioso, demandaria um amparo a ser proporcionado pelo grupo social. Com o fortalecimento do Estado e do reclame por uma priorizao dos interesses sociais, a vtima foi sendo, ao longo dos tempos, relegada a um segundo plano. Este distanciamento comeou a ser notado ao final do sculo XIX, e em meados do sculo XX foi fortemente impulsionado. Com o objetivo de reconferir o status quo de honra antes dispensado, surgiu, com traos cientficos, a Vitimologia, ramo de pesquisa voltado aos problemas, deficincias, comportamentos, patologias e garantias circundantes quela pessoa de alguma forma atingida por um ilcito penal, e que sofre um fenmeno de vitimizao alterador de suas condies normais de relacionamento social. A Vitimologia passou e ainda passa por mudanas. Ao ser iniciada, de forma autnoma, indicava apenas a necessidade de maior ateno quele que fora lesionado por um delito, e a melhorar a sua situao conforme a magnitude de seu prejuzo. Com o evoluir das pesquisas, outros aspectos passaram a ser considerados, como a medida da participao da vtima na predisposio ou incitao ao delito, suas caractersticas biolgicas e sociais que influenciam

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no ato ou fato criminoso, e at mesmo o seu quinho de culpa na responsabilizao do criminoso. As concluses alcanadas influenciaram os sistemas normativos, proporcionando mudanas no direito substantivo e adjetivo, oferecendo penas alternativas, procedimentos especiais, transaes processuais, dentre outras medidas que sugerem a resoluo dos conflitos apoiados em uma parceria entre o Estado e o interesse social de um lado, e a vtima do delito, de outro. A opo do presente trabalho foi a de apresentar, em breves linhas, o conceito e as principais linhas de estudo pertencentes Vitimologia, as vrias definies de vtima , as conseqncias emocionais de tal situao e um inicial e pequeno estudo exploratrio sobre as vtimas das primeira e segunda Varas Criminais do Frum Regional de Jacarepagu , no Estado do Rio de Janeiro, Brasil.

O CONCEITO DE VITIMOLOGIA

Vitimologia o estudo da vtima sob todos os aspectos, possuindo assim, um carter multi e interdisciplinar. A Vitimologia , como toda cincia, apresenta vertentes prprias, consubstanciandas em ramos, que podem achar-se discriminados como assistncia ou como comportamento. Segundo Brito (2008) , cada um deles passou a identificar seus elementos conceituais, expandindo ou restringindo sua matria. Desta forma , sero apresentadas algumas das mais conhecidas conceituaes.

Segundo Nogueira (2004) Ellemberg considera que a Vitimologia o ramo da Criminologia que se ocupa da vtima direta do crime e que compreende o conjunto de conhecimentos biolgicos, sociolgicos e criminolgicos concernentes vtima. Para
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Cornil, citado pelo mesmo autor Nogueira (2004) o estudo da personalidade da vtima, de seu comportamento, suas motivaes e reaes, em face de uma infrao penal.

O mais importante autor Italiano sobre a matria, Guglielmo Gulotta, de acordo com Nogueira (2004), a conceitua como uma disciplina que tem por objeto o estudo da vtima, de sua personalidade, de suas caractersticas, de suas relaes com o delinqente e do papel que assumiu na gnese do delito. Manzanera , citado por Pellegrino (1987), autor mexicano de renome internacional, indica ser ela o estudo cientfico da vtima, que no deve esgotar-se com o estudo do sujeito passivo do crime, mas tambm ater-se s outras pessoas que so atingidas e a outros campos no delituosos, como pode ser o campo dos acidentes. Quanto aos objetivos finais da Vitimologia, Separovic , citado por Piedade Jnior (1993) , passariam pela anlise da magnitude do problema da vtima, explicando as causas de sua vitimizao, partindo para um desenvolvimento de um sistema de medidas minimizadoras deste fenmeno, culminando na adoo de atos concretos de assistncia . Este autor brasileiro (Piedade Jnior , 1993) entende que a Vitimologia deve estudar apenas a vtima de outro homem, enquanto resultado de um ato ilcito. O processo vitimizador deve ser, essencialmente, originrio de uma conduta ilcita, ou no deve ser considerado um processo de vitimizao .

Nesse sentido, conforme afirma Mayr,citado por Morais (2005), vitimologia constitui

... o estudo da vtima no que se refere sua personalidade, quer do ponto de vista biolgico, psicolgico e social, quer o de sua proteo social e jurdica, bem como dos meios de vitimizao, sua interrelao com o vitimizador e aspectos interdisciplinares e comparativos (p.85)
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Percebe-se , desta forma,

que no estudo da vitimologia h dois pontos

fundamentais: o estudo do comportamento da vtima de forma geral, sua personalidade, seu atuar na dinmica do crime, sua etiologia e relaes com o agente criminoso e a reparao do dano causado pelo delito.

Mas, o que entendemos por vtima ? Isso ser visto , a seguir .

O CONCEITO DE VTIMA O redescobrimento da vtima um fenmeno do ps 2a Guerra Mundial. uma resposta tica e social ao fenmeno multitudinrio da macrovitimizao, que atingiu especialmente judeus, ciganos, homossexuais, e outros grupos vulnerveis. Esse redescobrimento no persegue nem retorno vingana privada; nem quebra das garantias para os delinqentes: a vtima quer justia. Na prtica jurdica entende-se por vtima a parte lesionada que sofre prejuzo ou dano por uma infrao. Este um critrio objetivo que pretende determinar a qualidade de vitima ou de delinqente. Aquele que comete a infrao ou a omisso o autor; aquele que sofre as conseqncias nocivas a vitima. Diferente da concepo jurdica a concepo criminolgica. A lei penal interessa-se por uma infrao enquanto violao de uma norma, de uma lei. A criminologia estuda o crime como fenmeno real, tendo em conta as condies psicolgicas e outras peculiaridades tanto do criminoso quanto da vtima. Estes fatores so muitas vezes ignorados sob o ponto de vista jurdico.

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De acordo com Brito (1993), a concepo criminolgica da vtima est distante da jurdica, enquanto apreciao dos sujeitos que intervm no fenmeno criminoso, seja nos elementos causais, seja nos resultados. No Direito Internacional, a declarao sobre os princpios fundamentais de Justia para as vtimas de delitos e abuso de poder, formulada em Milo , no ano de 1985, definiu como vtimas as pessoas que, individual ou coletivamente, tenham sofrido danos, inclusive leses fsicas ou mentais, sofrimento emocional, perda financeira ou diminuio substancial de seus direitos fundamentais, como conseqncia de aes ou omisses que violem a legislao penal vigente nos Estados Membros, inclusive a que prev o abuso de poder (Brito, 1993)

Von Hentig, citado por Pellegrino (1987), classifica tipologicamente as vtimas em funo dos fatores psicolgicos, sociais e biolgicos. Seus estudos direcionados, em uma listagem taxativa incluem: 1. os jovens 2. as mulheres 3. os ancios 4. os deficientes mentais 5. os imigrantes 6. as minorias 7. as pessoas de pouca inteligncia 8. os deprimidos 9. os vidos 10. os irresponsveis 11. os solitrios e desolados 12. os atormentados 13. os desesperados. Outras classificaes tm sido formuladas por respeitveis autores, a maioria fundamentadas muito mais na teoria do que na prtica. Elas so importantes para a

preveno e controle da criminalidade,no entanto, dada a exigidade do trabalho no sero descritas. A seguir sero abordados os estudos sobre os aspectos psicolgicos que so apresentados pelas vtimas de violncia.

VTIMAS ASPECTOS PSICOLGICOS

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No decorrer da vida, o homem atravessa diferentes mudanas, tanto biolgicas quanto psicossociais, que podero acarretar situaes traumticas. Entretanto, algumas situaes so esperadas e , em razo disso, sero utilizados mecanismos familiares, sociais e institucionais que preparam e apiam o sujeito. No entanto, o trauma da vivncia de um delito est relacionado uma causa no programada na vida da pessoa. Pode-se estar mais ou menos prevenido, melhor ou pior preparado, mas no se sabe em que momento poder ocorrer tal situao. Segundo Nordenstahl (2008), um dos fenmenos freqentes nas pessoas que so vtimas de delitos o que os especialistas denominam de sndrome de estresse pstraumtico. Esta sndrome apresenta um conjunto de sintomas e sinais que so vividos pela vtima durante certo tempo, que depender de suas caractersticas pessoais e os recursos utilizados para o seu tratamento. Durante este perodo crtico, a vtima estar incapacitada para reagir a estmulos comuns e gerais do cotidiano. De acordo com este autor (Nordenstahl, 2008), os principais sintomas so : - sensao de cansao e esgotamento- as foras fsicas parecem ter desaparecido. A vtima no tem vontade de fazer nada e vive em expectativa paralisante. O mnimo esforo superdimensionado. Evitam sair e freqentar espaos pblicos; - sentimento de desamparo- a ausncia de auxlio das autoridades competentes, assim como da comunidade ,no momento do fato, produz a sensao de solido diante de adversidades. Esta situao vem acompanhada pelo fracasso das polticas pblicas na promoo de segurana ; - sentimento de inadequao, confuso e ansiedade- estas so sensaes que a vtima sofre e que esto relacionadas com a situao vivida: desconcerto, frustrao, angstia, discriminao e falta de comunicao; 79

- desorganizao nas suas relaes familiares o resultado de uma situao vitimizante repercute no ncleo familiar do indivduo. Todos se vem envolvidos. As conseqncias so compartilhadas. Haver uma mudana na dinmica familiar: desde a mudana de horrios para ir ou regressar para casa, modificao de esquemas de rotina diria na casa, at tomadas de decises como renncia ao trabalho, abandono de carreira, mudana de bairro, etc. - desorganizao das relaes sociais muito semelhante ao que ocorre com as relaes familiares. H um aumento de desconfiana nas instituies e polticas de segurana, alm do abandono e/ou reduo da vida social. Pode acontecer um sedentarismo excessivo e o abuso da tecnologia ,como forma de comunicao, evitando o contato fsico. Essas modificaes podem vir acompanhadas de novos dispositivos que interferiram na comunicao social. Um dos fenmenos que se iniciou na dcada de 70 e tomou maiores dimenses a partir da dcada de 90 foi a criao dos condomnios. Ou seja , segundo Nordenstahl (2008) , guetos de bem estar. Outro fenmeno que se desenvolveu junto a este primeiro, foram os servios de segurana particular , tanto no aspecto empresarial-comercial quanto familiar; - desorganizao das relaes de trabalho neste aspecto, a vtima se ver diretamente afetada se houver leso fsica ou dano material, que a leve a uma perda permanente ou temporria da capacidade para o trabalho. Alm disso, podem aparecer transtornos psquicos e emocionais que podem afastar as pessoas de suas atividades profissionais. A partir destes determinantes , descritos acima , foi construdo o trabalho de campo.

O TRABALHO DE CAMPO PRIMEIROS RESULTADOS A populao a ser pesquisada a de vtimas de vrios tipos de crimes , que tem processos criminais nas primeiras e segundas Varas Criminais do Frum Regional de Jacarepagu Rio de Janeiro Brasil. 80

Este trabalho tem como mtodo a aplicao de um questionrio psicossocial

composto de perguntas fechadas e semi-abertas em um primeiro momento e abertas em um segundo momento, para o mapeamento das causas particulares dos sintomas provocados pelo fato criminoso. A seleo da amostra realizada nas Varas Criminais, de acordo com o registro das audincias. Foi selecionada uma amostra de 20 pessoas , vtimas dos mais diferentes delitos criminais , nas primeira e segunda Varas Criminais, que compareceram audincia, no perodo de agosto a outubro de 2008. Apenas cinco pessoas compareceram , neste primeiro

momento. As pessoas foram contactadas e aps a explicao sobre o objetivo do trabalho, era proposta a ida ao Frum para a entrevista. O tratamento realizado com os dados levantados , neste primeiro momento, foi estatstico , apesar do tamanho reduzido da amostra , alm da interpretao de algumas falas das vtimas nas entrevistas. Alguns dados estatsticos 1- Tipos de Violncia

Grfico 1. Tipos de violncias cometidas contra as cinco vtimas

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2- Sentimentos no momento da ocorrncia da violncia

Grfico 2. Sentimentos das vtimas no momento da ocorrncia da violncia

3- Alteraes no estado de sade fsica

Grfico 3 . Alteraes no estado de sade fsica das vtimas

4- Modificaes de humor

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Grfico 4 . Modificaes no estado de humor das vtimas

5- Modificaes de hbitos

Grfico 5 . Modificao de hbitos nas vtimas de violncia

Alguns dados qualitativos Apesar do tamanho diminuto da amostra , algumas expresses acerca da violncia sofrida foram marcantes , e de certa forma, vem caracterizar a chamada Sndrome de estresse ps-traumtico, citada por Nordenstahl (2008), neste trabalho em captulo anterior.

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No que diz respeito sensao no momento em que a violncia estava ocorrendo , uma das vtimas descreveu a situao da seguinte forma : Fiquei muito surpresa, porque nunca se espera uma coisa destas, alm disso , temi pela integridade de minha filha. Uma percentagem considervel apresentou modificaes no estado de sade fsica. Estas alteraes se caracterizaram pelos seguintes sintomas : gastrite , com uso contnuo de medicao; hrnias de disco , acarretadas por tenso ; tremores ; e dores de cabea constantes. As modificaes de humor tiveram como caractersticas o choro constante , sem razo aparente. No tocante s modificaes de hbitos , uma das declarantes afirmou que parou de trabalhar , quer retornar , mas no consegue. Outras declaraes importantes foram o estado de tenso em que andam na rua, alm da dificuldade em sair de casa. Os relatos das vtimas entrevistadas , neste trabalho, apresentam concordncia em muitos aspectos, com os sintomas identificados de Sndrome de estresse ps-traumtico, j definidos anteriormente.

CONSIDERAES FINAIS

Toda a organizao do Sistema Penal , no Brasil, comeando com a polcia, passando pelo Ministrio Pblico, a Defensoria Pblica, o Judicirio e a prpria execuo da pena est fundamentado, em sua maior parte, na perseguio ao criminoso e na sua punio. O Estado no se preocupa com a vtima, o lesado, o agredido, aquele que sofreu a ofensa . Na verdade , este deveria ser o foco.

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A ateno vtima deve incluir , portanto, o estudo e a pesquisa, para dimensionar e conhecer melhor o objetivo, a adaptao da legislao a uma nova abordagem, e o apoio, assistncia e proteo vtima . A pesquisa enfocando o impacto do crime e da violncia sobre as vtimas ajuda a detectar os fatores necessrios para a criao de programas especiais, interdisciplinares, envolvendo principalmente a Psicologia, pela quantidade de questes emocionais acarretadas , como foi possvel observar no decorrer deste trabalho. Algumas dessas aes devem incluir : o programa de interveno em crises, a compensao, a restituio, o ressarcimento do dano e a assistncia mdica, psicolgica e jurdica , prevendo o acompanhamento atravs da mediao, tanto no processo criminal como no cvel , quando instaurado, possibilitando uma Justia mais restaurativa. A histria de vida das vtimas deve ser reconstruda, contextualizando a violncia sofrida, a partir do campo individual e tambm, como um problema social. Promover o protagonismo da vtima enquanto sujeito de direitos, em contraponto s aes assistencialistas normalmente vinculadas ao tema da violncia, levar promoo da situao de vtima para a de sujeito de direitos e deveres, resgatando desta forma a sua dignidade e cidadania.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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http://www.ambitojuridico.com.br/site/index.php?n_link=revista_artigos_leitura&artigo_id=4 30. Acesso em 06/08/2008. - NOGUEIRA, Sandro D'Amato. Vitimologia:delineamentos luz do art. 59, caput, do Cdigo Penal brasileiro. Jus Navigandi, Teresina, ano 8, n. 275, 8 abr. 2004. Disponvel em: http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=5061. Acesso em: 02 fev. 2008 - NORDENSTAHL, Ulf Christian Eiras. ? Donde est la victima? Apuntes sobre Victimologia. Buenos Aires: Libreria Histrica, 2008 - PIEDADE JNIOR, Heitor. Vitimologia evoluo no tempo e no espao. Rio de Janeiro: Freitas Bastos, 1993. - PELLEGRINO, Larcio. Vitimologia. Rio de Janeiro: Forense, 1987.

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Candidatura 5

Autores: Wanderley de Paula Junior & Daniela Zanini Ttulo: Resilincia: anlise das estratgias de coping por pacientes em tratamento radioterpico

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Resilincia: anlise das estratgias de coping por pacientes em tratamento radioterpico

Wanderley de Paula Junior Hospital Arajo Jorge (ACCG) e Universidade Estadual de Gois. wanderjr7@terra.com.br

Daniela Zanini Universidade Catlica de Gois dazanini@yahoo.com

Resumo Esta pesquisa visa descrever e analisar as correlaes entre as estratgias de coping, resilincia, bem-estar subjetivo e estresse. A amostra foi constituda por 60 pessoas, com idades entre 26 a 82 anos, sendo 40 (66,70%) do sexo feminino e 20 (33,3%) do sexo masculino, com cncer em radioterapia. Foram aplicadas as escalas de Bem-Estar Subjetivo, o Inventrio de Resilincia e de Sintomatologia de Estresse e Coping Response Inventory Adult Form (CRI-A). Os resultados apontam relaes significativas entre as estratgias de coping, fatores de resilincia e bem-estar subjetivo. Percebe-se que as manifestaes de sintomas de estresse psicolgicos podem desencadear mais afetos negativos e insatisfao com a vida e podem ser explicados pelo uso de estratgias de evitao a problemas. Entretanto, os fatores de resilincia apontam para mais afeto positivo e denotam uso de estratgias de afrontamento. Palavras Chaves: Cncer, radioterapia, resilincia, coping, bem-estar subjetivo.

O cncer, segundo Yamaguchi (1994), tem origem nos genes de uma clula e por processos de mutao se multiplica e forma massa tumoral maligna local e a distncia. Atualmente discute-se a multiplicidade de fatores envolvidos na etiologia desta doena. 89

Dentre estes fatores destacam-se alguns de base comportamental, como uso de lcool e cigarro, o adiamento na busca de servios de sade, a no realizao de exames preventivos, outros de base emocional, como a influncia de estados depressivos sob o sistema imunolgico e por fim, os aspectos biolgicos tradicionalmente estudados, como a hereditariedade ou maior vulnerabilidade de alguns rgos em funo da vivncia de determinados fatores de risco. Estima-se 351.720 casos novos de cncer para o Brasil no ano de 2008 (Instituto Nacional do Cncer INCA, 2007).

O tratamento desta doena depende de sua classificao em termos de estgio de desenvolvimento, do rgo afetado, do tecido de origem, dos aspectos morfolgicos, estruturais e o grau de comprometimento em tecidos vizinhos e distantes. Os principais tratamentos se dividem em: cirurgia, quimioterapia, imunoterapia e radioterapia, sendo este ltimo foco deste estudo (Yamaguchi, 1994).

A radioterapia como tratamento do cncer comeou a ser utilizada em 1899, e seu objetivo aplicar uma dose de radiao, a maior possvel, com finalidade ideal de controle do tumor e minimizar os prejuzos aos tecidos normais circunvizinhos. Isolada ou associada cirurgia e/ou quimioterapia, uma modalidade curativa efetiva para muitas neoplasias malignas com alta taxa de sobrevida nos estdios inicias da doena (Perez, 1999).

Os efeitos colaterais da radioterapia iniciam na segunda ou terceira semana aps o incio do tratamento e variam de acordo com a rea do corpo a ser tratada, uma vez que a radioterapia localizada, e grau de sensibilidade da pessoa irradiao. De forma geral paciente pode sentir nuseas, vmitos, tonturas, alopecia, inapetncia, sensao de fraqueza, diarria, clicas e ardor ao urinar (Paula Junior, 1998; Garcia & Kosminsky, 1999).Os efeitos colaterais da radioterapia podem interferir no equilbrio emocional do paciente e na credibilidade que o mesmo tem no tratamento.

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Quanto credibilidade na irradiao como tratamento, percebe-se que, historicamente a bomba atmica de Hiroshima, os acidentes radioativos de Chernobyl e do csio-137 em Goinia se apresentam como destruio e catstrofe. Quando a utilizao de fonte ionizante reapresentada como tratamento, a mesma, pode ser percebida com descrdito, enquanto propriedade teraputica contra o cncer (Paula Junior, 1998; Garcia & Kosminsky, 1999). Somados a esta representao e os efeitos colaterais, no raro encontrar pacientes que questionam o efeito curativo da radioterapia.

Para Garcia e Kosminsky (1999) podem aparecer emoes negativas em relao radioterapia, tais como, medo do aparelho de radioterapia, insegurana, ansiedade, depresso reativa, sentimentos de impotncia, culpa, raiva por estar doente, tristeza entre outros. A intensidade e durao destas emoes, segundo estes autores, podem estar relacionadas s variveis: traos de personalidade; diagnstico no momento de vida associado idade, situao profissional e socioeconmica; posio familiar e religio; experincias passadas em relao ao cncer, aliados ao conhecimento dos efeitos colaterais e evoluo da doena; preconceitos culturais cncer como uma sentena de morte e informaes leigas obtidas atravs dos meios de comunicao.

Arraras et al. (2008) e Bergelt, Lehmann, Beierlein e Koch (2008) analisaram a qualidade de vida de pacientes com cncer em tratamento radioterpico, atravs da aplicao do questionrio QL da EORTC. Os resultados apontaram limitaes moderadas na qualidade de vida global quanto perspectiva futura, funcionamento e prazer sexual e distrbios do sono. Os pacientes com cncer de prstata reportaram mdias superiores quanto aos sintomas fsicos e funcionamento geral, porm sofreram menos com fadiga, dispnia e perda do apetite do que as mulheres com cncer de mama. Pacientes com cncer de mama reportaram maior efeito colateral do que pacientes com cncer de prstata, provavelmente, devido ao

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tratamento extensivo antes da radioterapia, como cirurgia e/ou quimioterapia. Durante o tratamento de radiao, os dois grupos relataram distresse e dor.

Estes estudos demonstraram, de forma geral, que mesmo com os efeitos colaterais do tratamento, da dor e distresse relatados pelos pacientes, estes apresentaram qualidade de vida satisfatrio. Este dado nos reporta a idia de superao destes pacientes frente adversidade cncer e tratamento, portanto ao tema resilincia.

Os estudos sobre resilincia iniciaram h mais de trinta anos atrs, quando estes eram compreendidos como caractersticas inatas para resistir e superar aos estressores, ter imunidade e no virar vtima (Grnspun, 2003).

Assis, Pesce e Avanci (2006) apontam que o conceito de resilincia comeou a ser estudado com mais afinco pela psicologia e psiquiatria designando a capacidade da pessoa de resistir s adversidades, considerando fatores intrnsecos e extrnsecos. Resilincia a fora necessria para a sade mental estabelecer-se durante a vida, mesmo aps a exposio a riscos. Tal exposio pode tornar a pessoa vulnervel no confronto com as adversidades. Assim, surgem os fatores de proteo que visam formar um anteparo e proteger a pessoa das situaes de estresse.

Para Rutter (1987), os fatores de risco so as situaes estressantes da vida, entre elas a pobreza, as perdas afetivas, as enfermidades, o desemprego, as guerras, as calamidades, etc... Para este autor, os fatores de proteo so as influncias que modificam, melhoram ou alteram a resposta a um resultado no adaptativo.

Costa e Assis (2006) descrevem que os fatores protetivos so: fortalecimento de vnculos, relacionamentos emocionais positivos; autonomia que implica em autodeterminao, a auto-imagem positiva, comportamento pr-social e projeto de vida. Com isto, visa a

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desenvolver a capacidade para resistir destruio e se reconstruir perante as adversidades. Mota, Benevides-Pereira, Gomes e Arajo (2006) acrescentam ainda a crena ou religio, o favorecimento da comunicao e colaborao de problemas. Ter uma crena ou fazer parte de uma religio parece construir um anteparo que ir fortalecer a pessoa diante de situaes de vulnerabilidade. Alm disso, nos relacionamentos interpessoais o fato da pessoa estabelecer uma comunicao mais clara e pautada na assertividade pode desencadear numa melhor resoluo dos problemas e maior busca de rede de suporte social.

Pesce et al. (2005) relatam correlao significativa entre resilincia com constructos como: auto-estima, apoio social, satisfao na vida, sade fsica e baixo nvel de depresso, sensao de bem estar e habilidade de lidar com problemas. Estes autores, na reviso terica, referem Mster e Garmezy (1984) e apontam que os estudos com resilincia em crianas apresentam trs variveis como fatores de proteo: a. caractersticas de personalidade, como auto-estima, flexibilidade, habilidade para resoluo de problemas; b. coeso e bom relacionamento com a famlia e c. disponibilidade de suporte externo como a escola, grupo de pares, comunidade, que reforce as estratgias de coping para lidar com eventos estressores.

Segundo Lazarus e Folkman (1984), o coping resulta de esforos cognitivos e comportamentais da pessoa para lidar com exigncias internas ou externas frente a situaes de estresse e que so percebidas por esta pessoa como desafios diante dos prprios recursos. Para estes autores as situaes de estresse so percebidas pelo indivduo como uma ameaa ao seu equilbrio e assim, para superar este perigo a pessoa utiliza-se do coping com vistas a reestabelecer seu bem-estar.

Costa e Pereira (2007) apontam que bem-estar subjetivo ora conceituado como felicidade, prazer ou satisfao com a vida, ora compreendido como qualidade de vida percebida ou como afeto positivo e afeto negativo. Para estes autores h uma linha conceitual que considera bem-estar subjetivo como satisfao com a vida, afeto positivo e 93

afeto negativo, entretanto, para outros autores deve-se considerar a auto-aceitao, as relaes positivas com os outros, autonomia, domnio do ambiente, razo de viver e crescimento pessoal. Entretanto, vrias pesquisas sobre coping tem sido realizadas com intuito de compreender como as pessoas superam adversidades com a finalidade de manter ou recuperar seu bem-estar. Gimenez (1997), por exemplo, ao pesquisar 120 mulheres, submetidas cirurgia de mastectomia, aponta segundo os resultados obtidos em sua pesquisa que o bem-estar psicolgico foi predito pelas seguintes variveis: focalizar nos aspectos positivos da situao, coeso familiar, autoculpa, reduo de tenso e complicaes de sade. Os resultados demonstram que mulheres com altos nveis de bem-estar psicolgico tinham famlias coesas e focalizavam nos aspectos mais positivos da sua vida e da cirurgia de mastectomia. Entretanto, complicaes de sade e o uso de coping como a autoculpa e reduo de tenso para lidar com a doena indicaram baixos nveis de bem-estar psicolgico. Este estudo denota uma interao entre aspectos intrnsecos, focar nas positividades, trao de personalidade e aspectos extrnsecos como o suporte social, resultam em melhor bem-estar. Ao contrrio quando a pessoa centra em si mesma e se responsabiliza pelo evento estressor h uma tendncia reduo do bem-estar psicolgico.

Heim, Valach e Schaffner (1997), em outro estudo, ao analisar 74 pacientes com cncer de mama, observadas num perodo de 3 a 5 anos com 3 a 6 meses de intervalo, descrevem que o relacionamento interpessoal positivo e as forma de enfrentamento de aproximao, voltadas para o problema, auxiliam na adaptao psicossocial atravs do suporte social e auto-controle. Enquanto, o coping de evitao (negao e fuga) interfere negativamente nesta adaptao. Este estudo assemelha-se pesquisa de Gimenez (1997) quanto importncia da combinao de fatores internos e externos para promoo do bem-estar. Entretanto, esta

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pesquisa aponta para o uso de estratgias de aproximao, voltadas para o problema como melhor forma de adaptao.

Pesquisas, com populaes diferentes parecem apontar nesta mesma direo como as de Zanini e Kirchner (2005) que descrevem que estratgias de coping de aproximao ou que focalizam o problema esto positivamente relacionadas com o estado de sade e o bem-estar, em oposio s estratgias evitativas ou focadas na emoo relacionadas a condutas psicopatolgicas ou ao aumento de relatos de mal-estar psicolgico em adolescentes.

Assim como a pesquisa de Lisboa et al. (2002), com 87 crianas divididas em dois grupos vtimas e no vtimas de violncia observam que as estratgias evitativas tendem a dificultar o desenvolvimento saudvel. As estratgias que visam enfrentar e solucionar os problemas so mais adaptativas e funcionais. Para os participantes desta pesquisa que utilizaram estas estratgias de enfrentar e solucionar o problema observou-se a presena de sentimentos positivos, bem-estar, alvio e felicidade aps a resoluo do problema.

Desta forma, com a finalidade de investigar as formas de enfrentamento do paciente com cncer em tratamento radioterpico, o presente estudo pretende analisar a relao entre o uso de estratgias de coping, resilincia e auto-relato de bem-estar subjetivo na adaptao e superao das adversidades nestes pacientes. Para esta pesquisa foram utilizados instrumentos com a finalidade de atingir o objetivo acima proposto. Entretanto, entendemos que as teorias que abordam o coping, a resiliencia e o bem-estar subjetivo so complexas e envolvem a relao de fatores internos, prprios do sujeito, assim como, fatores externos, relativos ao ambiente.

Mtodo

Participantes

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Participaram deste estudo 60 pessoas, sendo 40 (66,70%) do sexo feminino e 20 (33,3%) do sexo masculino, com diagnstico de cncer e em tratamento radioterpico em um hospital especializado no tratamento de cncer. As idades variaram entre 26 a 82 anos de idade (M = 52, DP = 13,25). Quanto ao nmero de aplicaes de radioterapia os participantes estavam entre a quarta e a trigsima quinta aplicao.

Instrumentos

Para este estudo foram utilizados o Coping Response Inventory Adult Form (CRI - A), em fase de validao para a populao brasileira, pelo Grupo de Estudos em Psicologia Organizacional, do Trabalho e da Sade GEPOTS - da Universidade Catlica de Gois, o Inventrio de Resilincia, de Benevides-Pereira e Moreno-Jimnez (2008), a Escala Bem-Estar Subjetivo, de Albuquerque e Trccoli (2004), o Inventrio de Sintomatologia de Estresse, de Benevides-Pereira e Moreno-Jimnez (2002).

O CRI A de Moos (1993) mede oito tipos de estratgias de coping, que se agrupam em trs partes: 1) o participante da pesquisa descreve uma situao estressante que vivenciou nos ltimos 12 meses; 2) o sujeito avalia 10 perguntas sobre os seguintes temas experincia prvia, prejuzos, responsabilidade do evento estressante; 3) e por fim, responde a 48 perguntas sobre comportamentos que utiliza ao enfrentar um problema. Estas perguntas so respondidas de acordo com quatro alternativas de tipo likert, e as respostas se agrupam posteriormente, por meio da adio direta dos itens nas oito escalas de estratgias de coping.

O CRI A possibilita classificar o conjunto de estratgias de coping segundo o foco em estratgias de aproximao e de evitao a situaes estressantes. Assim, o CRI-A mede os esforos cognitivos e comportamentais dos indivduos ao enfrentarem um problema de forma direta (coping de aproximao) medidos por quatro fatores: anlise lgica, reavaliao positiva, busca de apoio e resoluo de problemas; ou indireta (coping de evitao) tambm 96

medidos em quatro fatores: evitao cognitiva, aceitao/resignao, busca de gratificao alternativa e descarga emocional (Moos, 1993).

O Inventrio de Resilincia de Benevides-Pereira e Moreno-Jimnez (2008), se constitui de 40 itens que expressam aes ou atitudes afirmativas e os participantes assinalam numa escala de 1 a 5, se esto totalmente em desacordo (1), em desacordo (2), nem de acordo, nem em desacordo (3), de acordo (4), e totalmente de acordo (5). Estes itens foram reduzidos a 24 itens para anlise, sendo que 16 itens foram excludos uma vez que repetem as afirmaes j feitas para confirmao dos dados e agrupados em 6 fatores: fator 1 (F1) inovao e tenacidade, fator 2 (F2) hiperemotividade, fator 3 (F3) assertividade, fator 4 (F4) empatia, fator 5 (F5) satisfao no trabalho e fator 6 (F6) competncia emocional.

A Escala de Bem-Estar Subjetivo de Albuquerque e Trccoli (2004) compe-se de 62 itens. Na primeira parte da escala, os itens vo do nmero 1 ao 47 e descrevem afetos positivos e negativos, devendo o sujeito responder como tem se sentido ultimamente numa escala em que 1 significa nem um pouco e 5 significa extremamente. Na segunda parte da escala, os itens vo do nmero 1 ao 15 e descrevem julgamentos relativos avaliao de satisfao ou insatisfao com a vida, devendo ser respondidos numa escala onde 1 significa discordo plenamente e 5 significa concordo plenamente. O Inventrio de Sintomatologia de Estresse (ISE), de Benevides-Pereira e Moreno-Jimnez (2002) apresenta 30 itens afirmativos, numa freqncia do tipo Likert, de 0 para nunca, 1 raras vezes, 2 moderadamente, 3 freqentemente at o 4 assiduamente, relativos aos sintomas referenciados na literatura como freqentes ou caractersticos de estresse no dia a dia. Estes itens agrupam-se formando as escalas: sintomas fsicos (SF); sintomas psicolgicos (SP).
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Procedimento

Aps ter sido avaliado e aprovado o projeto de pesquisa pelo comit de tica em pesquisa, protocolo No. 039/07, os participantes da pesquisa foram abordados pelo pesquisador responsvel ou auxiliar de pesquisa, orientados sobre os objetivos e convidados a participar da mesma. Aps aceitao foram convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os participantes foram selecionados aleatoriamente num grupo de pacientes em tratamento radioterpico e aplicados os instrumentos na seguinte ordem: Coping Response Inventory Adult Form (CRI - A); Inventrio de Resilincia; Escala Bem-Estar Subjetivo; Inventrio de Sintomatologia de Estresse. O tempo de aplicao dos instrumentos variou segundo condies mdicas dos participantes. Em geral o tempo mdio de aplicao foi de 2 horas.

Resultados

A anlise desta pesquisa foi realizada atravs do pacote estatstico para Windows SPSS verso 14.0.

Para avaliar o uso diferencial de estratgias de coping, os fatores da escala de resilincia, da escala de bem-estar subjetivo e da escala de sintomatologia de estresse entre a amostra quanto ao sexo, utilizou-se tcnica de Kruskal-Wallis, devido a nmero reduzido da amostra (N = 60). Os dados so apresentados na tabela 1. Segundo se observa na tabela 1, as mulheres relataram um uso superior das estratgias de anlise lgica (Z = -2,36 e p = 0,02), resoluo de problemas (Z = -3,08 e p = 0,02) e descarga emocional (Z = -2,96 e p = 0,00).

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No Inventario de Resilincia observa-se que os fatores da escala que apresentaram resultados significativos foram hiperemotividade (Z = -3,49 e p = 0,00) e empatia (Z = -2,30 e p = 0,02) (ver tabela 1). Na Escala de Bem-Estar Subjetivo o afeto negativo (Z = -2,24 e p = 0,02), satisfao com a vida (Z = -2,21 e p = 0,03) e insatisfao com a vida (Z = -2,24 e p = 0,02) foram os resultados mais significativos, sendo que as mulheres apresentam escores maiores para o afeto negativo e a insatisfao com a vida, enquanto os homens denotam nos resultados maior satisfao com a vida. Em relao ao Inventrio de Sintomatologia do Estresse, o estudo de comparao de mdias, segundo o sexo (tabela 1), revelou que so as mulheres que relatam mais sintomas psicolgicos em comparao aos homens (Z = -2,98 e p = 0,00). Tabela 1. Descritivos de coping, resilincia, bem-estar subjetivo e sintomas de estresse.

Varivel Masculino m (DP) Estratgias de coping Anlise lgica Resoluo de problemas Descarga emocional Cri-Afrontamento Fatores de Resilincia Hiperemotividade 9,60 (2,19) 7,10 (3,42) 7,30 (2,96)

Sexo Feminino m (DP) Z P<

9,35 (3,63) 10,05 (3,22)

-2,36 -3,08

0,02** 0,02**

3,05 (2,05) 33,85(10,46)

5,25 (2,74) 41,10 (8,35)

-2,96 -2,56

0,00** 0,01**

11,70 (1,71)

-3,49

0,00**

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Empatia

9,85 (2,03)

11,15 (1,44)

-2,30

0,02**

Fatores de Bem-Estar Subjetivo Afeto negativo Satisfao com a vida Insatisfao com a vida 43,05 (16,07) 31,85 (4,23) 56,48 (21,52) 28,25 (6,40) -2,24 -2,21 0,02** 0,03**

17,60 (4,17)

20,35 (4,81)

-2,24

0,02**

Fator de Sintomatologia de Estresse Sintomas Psicolgicos 10,11 (8,41) 18,97 (11,22) -2,98 0,00**

Para avaliar a relao entre as variveis analisadas procedeu-se um estudo correlacional de Pearson. Os dados so apresentados na tabela 2. Tabela 2. Anlise de correlao de Pearson: coping, resilincia, bem-estar subjetivo e sintomatologia de estresse.

Coping

Resilincia

Bem-Estar Subjetivo

Sintomatologia de estresse

IT AL RP BA PS EC AR BGA DE

He

As

ST

CE

AP

AN .390**

SCV

ICV .348**

SF

SP .449**

.311* .381**

.467** .350** .492** .329* -.307* .371** .271*

.291*

.281* -.272* .421** -.266** .367*

.327*

.404**

-.261*

.407**

.387**

*Correlao significativa a 0.05 (2-tailed).

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**Correlao significativa a 0.01 (2-tailed). AL = Anlise lgica; RP = Reavaliao positiva; BA = Busca de apoio; PS = Resoluo de problemas; EC = Evitao Cognitiva; AR = Aceitao Resignao; BGA = Busca de gratificao alternativa; DE = Descarga emocional.IT = Inovao e Tenacidade; He = Hiperemotividade; As = Assertividade; E = Empatia; ST = Satisfao no Trabalho; CE = Competncia Emocional. AP = Afeto Positivo; AN = Afeto Negativo; SCV = Satisfao com a Vida; ICV = Insatisfao com a Vida. SF = Sintomas Fsicos; SP = Sintomas Psicolgicos.

De acordo com a anlise de correlao de Pearson podemos observar que quanto mais o participante da pesquisa utiliza estratgia de coping anlise lgica, mais afeto negativo (r = 0,390; p = 0,002), insatisfao com a vida (r = 0,348; p = 0,006) foram relatados, assim como, mais sintomas psicolgicos (r = 0,449; p = 0,001). Portanto, o uso de estratgias de enfrentamento do tipo anlise lgica parecem desencadear maior desconforto quanto ao bem-estar subjetivo e maior sintomas de estresse com caractersticas psicolgicas. Pode-se notar que a reavaliao positiva se relaciona com satisfao no trabalho (r = 0,311; p = 0,016), com afeto positivo (r = 0,467; p = 0,000) e com satisfao com a vida (r = 0,291; p = 0,024). Enquanto a estratgia anlise lgica parece resultar em maior desconforto psicolgico, as estratgias que envolvem reavaliao positiva apresentam resultados mais positivos quanto ao bem-estar subjetivo e satisfao no trabalho. O uso de estratgia de busca de apoio parece denotar maior satisfao no trabalho (r = 0,381; p = 0,003) e afeto positivo (r = 0,350; p = 0,007). A estratgia de coping resoluo de problema pode se correlacionar com afeto positivo (r = 0,492; p = 0,000); enquanto evitao cognitiva parece se correlacionar com afeto negativo (r = 0,329; p = 0,010) e com sintomas psicolgicos (r = 0,281; p = 0,036). Enquanto que a busca de apoio e a resoluo de problema se relacionam com melhor qualidade do bem-estar subjetivo, a evitao cognitiva parece desenvolver mal estar subjetivo com conseqncias psicolgicas para os sintomas de estresse.

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Quanto mais os sujeitos utilizaram estratgia de aceitao/resignao, menos se pode observar o afeto positivo (r = -0,307; p = 0,019) e menos satisfao com a vida (r = -0,272; p = 0,039), porm, mais se pode notar o afeto negativo (r = 0,271; p = 0,040), a insatisfao com a vida (r = 0,421; p = 0,001) e os sintomas psicolgicos (r = 0,367, p = 0,006). A estratgia de coping busca de gratificao alternativa se relaciona positivamente com afeto positivo (r = 0,371; p = 0,003) e inversamente com sintomas fsicos (r = -0,266; p = 0,043). Descarga emocional parece relacionar com o aumento dos fatores hiperemotividade (r = 0,327, p = 0,011), afeto negativo (r = 0,404; p = 0,01), insatisfao com a vida (r = 0,407; p = 0,001) e sintomas psicolgicos (r = 0,387; p = 0,003), e diminuir o fator satisfao com a vida (r = -0,261; p = 0,044). Aceitao/resignao e descarga emocional tambm so estratgias de

enfrentamento que podem resultar em afetos negativos e menor satisfao com a vida, resultando em aparecimento de sintomas de estresse psicolgicos. Veja dados na tabela 2. Discusso As mdias consideradas com graus de significncias apresentadas para as freqncias das estratgias de coping, entre os grupos do sexo masculino e feminino, foram similares aos dados apresentados na pesquisa por Moos (1993). Estes dados, alm de serem concordantes com os dados apresentados por este autor, denota que as mulheres apresentam mdias maiores do que os homens nas estratgias de anlise lgica, resoluo de problemas e descarga emocional. O fato do nmero de mulheres pesquisadas serem superior ao dos homens, parece no ter interferido nestes resultados, uma vez que os estudos sobre coping tm reforado estes dados, assim como na pesquisa de Moos (1993).

Quanto ao instrumento de sintomatologia de estresse, os sintomas psicolgicos apresentam serem significativos entre grupos. A amostra do sexo feminino aponta mdia bem maior de sintomas psicolgicos do que a amostra masculina, o que indica que as mulheres,

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neste grupo analisado, podem apresentar maior grau de vulnerabilidade ao estresse em detrimento do sofrimento psicolgico do que o grupo de homens.

Mota et al., (2006), Bergelt et al., (2008), Sehgal et al., (2008) apresentam resultados similares em suas pesquisas quanto o predomnio de sintomas psicolgicos de estresse nas mulheres. Nestes estudos as pacientes com cncer de mama reportam maior efeito colateral, fadiga e problemas de sono do que os pacientes com cncer de prstata. Entretanto, durante o tratamento de radiao, os dois grupos apontam distresse e dor. Porm, as pacientes com cncer de mama parecem recuperar mais lentamente quando consideramos o funcionamento geral e emocional relativos qualidade de vida, segundo Bergelt et al., (2008).

Em nosso estudo os dados tambm apontam para o aparecimento maior de sintomas psicolgicos de estresse nas mulheres pesquisadas, porm percebe-se que as mesmas tambm buscam mais estratgias de coping para superar os problemas, principalmente as estratgias de aproximao.

Heim, Valach e Schaffner (1997) apontam que o relacionamento interpessoal positivo e as formas de enfrentamento de aproximao, voltadas para o problema, auxiliam na adaptao psicossocial atravs do suporte social e auto controle. Enquanto, o coping de evitao (negao e fuga) interfere negativamente nesta adaptao. Este estudo assemelha-se pesquisa de Gimenez (1997) quanto importncia da combinao de fatores internos e externos para promoo do bem-estar.

Algumas pesquisas descrevem tambm que estratgias de coping de aproximao ou que focalizam o problema esto positivamente relacionados com o estado de sade e o bemestar. Em oposio, as estratgias evitativas ou focadas na emoo dificultam o desenvolvimento saudvel e pode desencadear condutas psicopatolgicas ou aumento de relatos de mal-estar psicolgico (Zanini e Kirchner, 2005; Lisboa et al., 2002). 103

Na nossa pesquisa, as estratgias de coping parecem influenciar nos afetos. Assim, podemos dizer que o uso de estratgias de evitao ao problema pode levar no s a maior relato de percepo de afetos negativos como tambm, a uma menor percepo de afetos positivos, enquanto que, os pacientes que enfrentam seus problemas por meio de estratgias de enfrentamento direto relatam mais afetos positivos. Por fim, as estratgias de evitao a problemas parecem tambm explicar a insatisfao com a vida e marginalmente a manifestao de sintomas psicolgicos. Em relao ao estudo correlacional, observa-se que a Aceitao/resignao e descarga emocional tambm so estratgias de enfrentamento que esto associadas com afetos negativos e menor satisfao com a vida, resultando em aparecimento de sintomas de estresse psicolgicos. Por outro lado, as formas de enfrentamento atravs da busca de gratificao alternativa parecem se associar com um maior auto-relato de afeto positivo e menor probabilidade de surgimento de sintomas fsicos para sintomas de estresse. Inovao e tenacidade embora no relacionem com a forma de enfrentamento do problema, denotam maior assertividade e satisfao no trabalho e conseqentemente, maior bem-estar subjetivo atravs do afeto positivo e menor aparecimento de sintomas psicolgicos. Deste modo, podemos postular que, para o paciente com cncer, em tratamento radioterpico, o uso de estratgias de coping que buscam a soluo direta do problema parecem estar associadas a ndices mais elevados de resilincia em termos de inovao e tenacidade, assim como, relacionados a contextos de trabalho. Competncia emocional que um dos fatores da resilincia no se correlacionou com nenhum dos fatores de coping, bem-estar subjetivo, sintomatologia de estresse. importante ressaltar que o fator competncia emocional no instrumento utilizado de Benevides-Pereira e Moreno-Jimnez (2008) composto somente por dois itens. Alm disso, os dois itens referemse expresso verbal dos sentimentos. O baixo nmero de itens e a direo da competncia 104

emocional como capacidade de expresso verbal dos sentimentos podem interferir na qualidade da resposta. Estudos posteriores deveriam ser desenvolvidos a fim de verificar novas possibilidades de avaliao de competncia emocional que no somente aquela associada expresso verbal de sentimentos. Na escala de bem-estar subjetivo, os participantes da pesquisa, denotam utilizar mais de afeto positivo e, portanto, obter mais satisfao com a vida do que afeto negativo e conseqentemente, menos insatisfao com a vida. Para Gimenez (1997) e Schroevers, Kraaij, Garnefski (2008), os altos nveis de bem-estar psicolgico entre outros fatores, estavam relacionados com o foco nos aspectos positivos para lidar com os eventos. Arraras et al., (2008), Bergelt et al., (2008), tambm discutem que apesar do estresse e da dor durante o tratamento de radioterapia, o fato, dos pacientes analisados focarem nos afetos positivos proporcionaram melhor bem-estar subjetivo.

Para Albuquerque e Trccoli (2004), o bem-estar subjetivo tem trs caractersticas fundamentais: a subjetividade, as medidas positivas e a avaliao global. Entretanto, quando fazemos referncia aos estudos com pacientes oncolgicos em radioterapia, aliado a nossa pesquisa, pode-se compreender que apesar do diagnstico de cncer, dos efeitos colaterais e adversidades do tratamento entre outros, possvel afirmar que resilincia no implica simplesmente na cura do cncer, mas a forma como a pessoa lida com a doena e tratamento em diferentes momentos deste processo. Resilincia, neste contexto, pode ser compreendida como um fenmeno processual e complexo, que visa superar e ressignificar as situaes adversas ao longo da prpria vida de forma positiva.

Por fim, conclui-se que os objetivos deste trabalho foram alcanados ao descrever as estratgias de coping e relacion-las com o estresse, com o auto-relato de bem-estar subjetivo e a resilincia. Nota-se, porm, que apesar dos estudos transversais terem uma grande

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contribuio para a pesquisa ao analisar um recorte na histria da pessoa investigada, estes estudos perdem em termos de anlise processual. Os estudos longitudinais, parafraseando Straub (2005), voltados para o estudo da perspectiva do curso de vida, eliminam fatores confusos, como por exemplo, a diferena na forma como a pessoa lida com estresse. Por outro lado so estudos demorados e caros. Porm, sugerimos que novos estudos devem ser realizados com a finalidade da aprofundar mais sobre este assunto e com isto ampliar ainda mais o conhecimento deste tema.

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Sehgal, S., Hickman, S., Casden, D., Clark, K., Loscalzo, M., & Bardwell, W. (2008). Gendar Differences of Psychosocial Distress in Cancer Patients. Psycho-Oncology, 17(SI-S348), pp. S108. Publicado online in Wiley Interscience, web site, www.interscience.wiley.com. Straub, R. (2005). Psicologia da Sade. Porto Alegre: Artmed. Zanini, D., Forns, M., & Kirchner, T. (2005). Estratgias de Afrontamento: Implicacin en la salud mental de los adolescents catalanes. Recuperado em 20 agosto, 2008, do web site http://www.psiquiatria.com/interpsiquis2003/9908.

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Candidatura 6

Autores: Ana Ceclia Ferreira e Valria Barbieri Ttulo: Vivncia materna em gestante de Alto Risco por Diabetes Mellitus Pr-Gestacional: um estudo de caso

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VIVNCIA MATERNA EM GESTANTE DE ALTO RISCO POR DIABETES MELLITUS PRGESTACIONAL: UM ESTUDO DE CASO

Ana Ceclia Ferreira5 Valria Barbieri6 Departamento de Psicologia e Educao Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto-Universidade de So Paulo

INTRODUO A gestao acompanhada por estados emocionais caractersticos, como acessos de ansiedade e de fantasias bem determinadas e especficas, alterao da auto-imagem, mudana de identidade, que se entrelaam s complexas inter-relaes entre fatores hormonais e psicolgicos. Todo o funcionamento psquico do beb tem como pr-condio para um desenvolvimento saudvel os cuidados maternos: (...) pode-se dizer que, de incio, a me deve adaptar-se de modo quase exato s necessidades de seu filho para que a personalidade infantil se desenvolva sem distores(Winnicott, 1997, p. 9). Em Notas sobre o Relacionamento Me-filho, Winnicott (1994) analisa que h muitas maneiras de abordar a relao de uma me com o seu beb, no que se refere s fantasias

Mestranda do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia Cincia e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP (ccicca@terra.com.br). 6 Professora Doutora do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia Cincia e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP (valeriab@ffclrp.usp.br).

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conscientes e inconscientes, aos problemas com o beb, amamentao, e aos cuidados em geral, uma vez que tudo isso propicia me sentir o beb como real. Neste sentido, parece importante analisar os aspectos da personalidade da gestante, suas necessidades, como est vivenciando os seus conflitos pessoais e relativos maternidade.Uma vez que a origem da vida mental do beb ocorre no ventre materno, o beb sofre, por estar vinculado me, as interferncias das experincias dela. interessante, ainda, ressaltar, que a construo dessa relao me beb se estabelece desde o projeto de ser me e se desenvolve na gestao. Winnicott (1990, considera tal relao como experincia essencial para o par, desde o perodo gestacional at o cuidado no puerprio. Fixa o tempo de gestao como uma preparao para o beb iniciar o seu percurso de constituio de ser integral. O beb, desde o seu nascimento, experimenta vivncias afetivas relevantes para o seu desenvolvimento emocional. Os processos iniciais do desenvolvimento o direcionam para uma integrao e personalizao, cuja estruturao comea no incio cronolgico de vida: (...) sugiro que ao final dos nove meses de gestao, o beb torna-se maduro para o desenvolvimento emocional(Winnicott, 1990, p. 273). Especificamente nos casos de grvidas diabticas, Aquino et al (2003) atentam para a importncia de avaliar o risco da gestante, uma vez que a influncia do Diabetes na gravidez depende do controle glicmico. A manuteno da euglicemia no perodo pr-concepcional e na gestao previne complicaes para a mulher e para o beb. Na gestao de alto risco por Diabetes Mellitus pode ocorrer m- formao congnita, mortalidade perinatal, prematuridade, hipoxemia crnica, asfixia e macrossomia no feto, bem como o abortamento e, como alteraes maternas, a toxemia (alobuminria, edeme e hipertenso arterial) e o polidrmnios (aumento da quantidade de lquido amnitico) (Maganha et al, 2002; Jones, 2001; Montenegro et al, 2001)

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Alguns estudos (Har-Even et al (2002); Hiluey (2000); Evans e OBrien (2005)) acerca da vivncia da gestao de alto risco revelam, cada vez mais, a necessidade no s de uma abordagem biolgica do tema, como tambm psicolgica, j que o indivduo tem que ser compreendido dentro de suas vrias redes de significaes (Rosseti-Ferreira et al, 2000), que so muito mais amplas e complexas do que ainda se investiga. OBJETIVOS O presente estudo consiste na anlise da vivncia materna de uma gestante com Diabetes Mellitus Pr-Gestacional, com o objetivo de verificar as repercusses afetivas dessa patologia no perodo da gravidez, investigando se a situao de alto risco promove o surgimento de um estado psicolgico particular, caracterizado pela presena de conflitos, tenses e angstias existenciais, que possa comprometer tanto a gestao como a experincia materna aps o parto. MTODO Foi utilizado, como instrumento para avaliao psicolgica, uma entrevista semiestruturada abordando os seguintes tpicos: dados de identificao, vivncias durante a gravidez, vivncias na gestao de alto risco, relao com o meio social imediato (pais, esposo, filhos) situao de sade, histrico de Diabetes na famlia, surgimento e desenvolvimento do Diabetes. A avaliao psicolgica foi feita em duas sesses, sendo inicialmente apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e, aps sua assinatura, realizada a entrevista semi-estruturada e a aplicao do TAT segundo referencial de Morval (1982). A anlise dos dados seguiu a metodologia clnico-qualitativa, em que so utilizados tcnicas e procedimentos que permitem a compreenso das relaes de sentidos e significados de determinados fenmenos humanos (Turato,2003).

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RESUMO DA ENTREVISTA Dados de identificao Fernanda, 40 anos, do lar, primeiro grau de escolaridade e 37 semanas de gestao. Casada h 17 anos, seu marido trabalha como caminhoneiro. A famlia de origem composta por pai, pedreiro, me do lar, e mais quatro irmos, dois deles ( irm e irmo) mais velhos que ela e dois mais novos. Histria Pessoal De acordo com o relato de Fernanda, sua infncia foi normal e feliz, a infncia foi boa, meus pais criaram a gente com muito carinho, nunca tive problema, estudava, no faltava nada. Menciona o timo relacionamento de seus pais e da situao financeira da famlia, que para ela era boa. Uma lembrana tima que Fernanda tem da infncia foi quando ganhou uma boneca de presente de Natal: eu gostei muito quando eu ganhei uma boneca muito grande, era novidade, quase no tinha muitas bonecas grandes. Outra lembrana: quando eu estava na 4. Srie, eu fiz uma redao, acho que sobre a natureza, e eu ganhei a melhor redao da escola, foi uma coisa boa que aconteceu, fizeram uma homenagem, chamaram meus pais e eu gostei! Na escola Fernanda era uma aluna tranqila: eu era quieta, n, gostava muito de estudar, gostava das aulas tudo e tinha amizade, no era uma criana briguenta. Menciona que no costumava brincar no recreio: brincar mesmo de nada, gostava de ficar sentada na beira da quadra vendo a molecada atentada brinca. Recorda que tinha amigas, n ? Muitas que estudou comigo, que eram vizinhas, a gente ficava sempre junto, n?

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Fernanda gostava de brincar, mas segundo relata (...) chega uma certa idade que tem que ajudar em casa., algo que no lhe agradava. Conforme acentua: tinha que arear panela com cinza, tinha que ficar impecvel, no gostava de arear panela e encerar o cho. Uma grande tristeza: quando Fernanda tinha 9 anos, perdeu a av, a sensao que dava era o medo de ver a me naquele desespero, a impresso que dava que a gente ia perder a me tambm(...) engraado que nessa poca a, eu no gostava de arear panela, mas eu fazia tudo para agradar. Ento a gente ficava tudo em volta pra no deixar ela nervosa. A adolescncia de Fernanda foi um perodo de restrio e tranqilidade. Fernanda conta que teve que esperar para namorar por causa da proibio de seu pai, o que no causou nenhuma revolta. Refere-se fase de namoro como normal, meu pai era muito bravo, no deixava eu namorar. Criado naquele ritmo que s vai namorar no dia em que tiver idade(...) meu pai nunca soltou ns para ir numa sorveteria sozinhos. S ia deixar namorar quando tivesse dezoito anos. Esse relato permeado de prazer, Fernanda significa essa atitude paterna como cuidadosa. Conta que aos quinze anos um rapaz se interessou por ela e comeou a freqentar a sua casa, como amigo exclusivamente. Ele esperou at ela completar dezoito anos para namorarem. Aps oito meses de namoro se separaram porque Fernanda percebeu que no gostava tanto dele assim. Contou tambm que no suporta traio, mentiras e que o seu segundo namorado, por quem era apaixonada, provavelmente a tinha trado e, por esta razo, ela terminou o namoro e no o perdoou: na hora que fica sabendo disso, d uma revolta muito grande, d vontade mandar o moo sumir e no aparecer nunca mais. Fernanda fala que seus pais foram coniventes com ela e os elogia no tocante aos valores que eles passaram aos seus filhos: minha me e meu pai com aquela mania de ser certinho, tudo bonitinho, tudo.

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Demonstra bastante satisfao com essa referncia familiar ento eu era uma moa muito certinha, ento meu pai no aceitava, ele falava: voc no aja com falta de respeito, ele no d valor, voc vai casar, ento foi assim que a gente foi criada l em casa. Ao falar de seu casamento, Fernanda conta que quando ela e seu marido comearam a namorar, eles j se conheciam h quatro anos e se encontravam em situaes semelhantes: os dois haviam terminado o noivado e estavam decepcionados com os ex-noivos. Essas circunstncias, talvez, lhes tenha ajudado a construir o que essencial num relacionamento, a confiana: e a, deu tudo certo, que ele j tava carimbado e eu tambm(...) ele via que eu era uma moa de famlia, uma moa de respeito, direita. Dou muito valor na educao que meu pai e minha me deu para ns. Hoje j no tem mais isso. Alguns fatos que Fernanda relembra feliz foram os elogios das vizinhas para ela e as suas irms, as vizinhas brincavam, quero que meus filhos casem com as meninas de Dona Maria. Outra recordao que a deixava feliz eram as festas em sua casa todos os anos no dia 31 dezembro at o dia seguinte: ento era uma coisa muito boa. Ah, reunia os amigos, era uma data, tava todo mundo bem, todo mundo feliz. Era muito gostoso. Aos quinze anos Fernanda descobriu que tinha ovrio infantil. At ento sua sade tinha sido boa. A partir da teve que tomar remdios para menstruar e at os dezessete anos menstruava pouco. Nessa poca ela ficou sabendo por um mdico que no poderia ter filhos e ficou um pouco abatida: no dia que o mdico falou, fiquei um pouco abatida, triste n, mas j no outro j esqueci, eu achei que aquilo ali no era verdade, no acreditei no, parece que no acreditei muito no. Antes de se casar contou ao noivo que no poderia ter filhos e ele foi muito compreensivo, dizendo que isso no era problema e que se, de fato, no tivessem filhos biolgicos, poderiam optar pela adoo.

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Relacionamento Interpessoal As consideraes de Fernanda sobre o marido retratam a satisfao com o relacionamento e admirao por ele: ah, ele muito amoroso, muito, muito meigo, muito calmo, assim uma coisa que eu acho muito importante nele, ele calmo demais, se ele fosse nervoso talvez a gente no combinava no, mas ele bem calmo. Seu relacionamento com os irmos amistoso e ela o define como bom, com a ressalva da irm mais velha que, segundo Fernanda, possui um temperamento difcil: nervosa. Sobre sua me, Fernanda se identifica com ela, afirma ter muito dela, porque sua me era uma pessoa certinha e muito exigente, que gostava de manter a casa em ordem, com horrio para tudo. Alm de mencionar que herdou essas caractersticas, mostra-se orgulhosa por ser admirada pelo marido por isso e por ter sido sempre ajuizada e certinha em tudo, apesar de, s vezes, ele reclamar um pouco pelas suas exigncias no tocante ao ela

funcionamento da casa, onde tudo tem que estar sempre nos seus devidos lugares. Em relao ao pai, fala que atualmente ele est muito dengoso, exigindo ateno dos filhos. Embora tenha outra esposa, ele reclama se ela no o visita ou no lhe telefona. Maternidade Em funo da impossibilidade da gravidez, tentaram adotar uma criana, porm sem sucesso: na hora assim dava tudo errado. Eu fiquei sabendo de um menino de um ano e meio de Colina que tava abandonado pela me, tava no Frum. O juiz decidiu que eu, no podia jamais impedir o contato da me com a criana que ela era adotada e que quando ele crescesse, se ele quisesse viver com a me, eu ia ter que deixar. Sendo assim, Fernanda desistiu de adotar a criana. Outras tentativas igualmente no foram bem sucedidas e nesse nterim, Fernanda engravidou. Ficou to surpresa, que s acreditou depois de fazer uma 116

ultrassonografia: s vi o coraozinho piscando assim, a na hora assim, ao mesmo tempo que fiquei feliz, eu fiquei preocupada porque falou assim: voc vai fazer muito repouso, seno pode perder, a fala tudo os riscos que pode acontecer. A gestao transcorreu normal, com repouso absoluto durante os quatro primeiros meses, com controle do diabetes com regime e insulina. No houve necessidade de internao. Diabetes: O sintoma que levou Fernanda a descobrir que tinha diabetes foi uma forte dor nas pernas, um peso nas pernas, o que levou o mdico a pedir um exame, que mostrou que a taxa de acar era de 140 mg. O tratamento recomendado foi um regime: nada de doce, nada de acar, de refrigerante, ela tirou tudo, massas, s regime assim, tirou tudo. Foi bom que emagreci, na poca acho que emagreci uns oito quilos numa pancada s. A reao de Fernanda a respeito da doena : ah, achei que normal. Ah, achei que era uma doena que tinha tratamento, que dependesse de mim, n. RESULTADOS Interpretao da entrevista e do TAT: Se por um lado Fernanda mostra sua infncia como tendo sido suficientemente organizada, do ponto de vista afetivo, e sua histria como estando tudo no lugar certo, e isso ela faz quando afirma que na poca de criana foi tudo normal, por outro lado ela mostra um distanciamento emocional de suas vivncias de perdas ao enfatizar que tudo era muito bom.

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Recorrentes frustraes vividas por Fernanda foram por ela negligenciadas ou minimizadas, como por exemplo, a perda da av, a morte da me, a austeridade do pai, a traio do namorado, as doenas (tero infantil e Diabetes) e a impossibilidade da gravidez, entre outros acontecimentos. Ela experimenta desde a infncia uma relao afetiva marcada pela troca, a extrema adaptao e acomodao na sua vida tem como recompensa a experincia de segurana. Esse movimento parece claro quando, ao temer a depresso e possvel morte da me tenta, juntamente com os irmos, agrad-la e ser obediente, para impedi-la de se entregar tristeza. H uma necessidade de estar adequada, tanto que a sua escolha amorosa, o atual marido, teve a aprovao do pai, (...) eu achava ele educadinho, bonzinho, arrumadinho, gostava muito de conversar como meu pai, dar ateno, pro meu pai aquilo era..., ficava todo..., achando bom moo. A educao rgida de sua famlia vista por Fernanda como um valor precioso e fica mais significativo ainda quando consegue cumprir o estabelecido, somente dessa maneira que se sente valorizada e amada. Em se tratando da maternidade, havia indeciso sobre ser me ou no. Na impossibilidade de engravidar, Fernanda afirma que queria ao mesmo tempo, vou falar assim, ai, no era uma coisa que ficava assim direto na cabea. Parece que no momento em que a gravidez no est no centro de seus investimentos afetivos, ela est proibida de acontecer. No h somente uma interdio biolgica, mas tambm psicolgica. Tanto que mesmo com a possibilidade da adoo de crianas e de ter realizado vrias tentativas, ela no se concretizava, (...) ah, para falar a verdade pra voc, ao mesmo tempo que eu tinha vontade, eu tinha medo.

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As duas primeiras tentativas mal sucedidas de adoo foram vividas por Fernanda com um certo alvio, no havia desejo de ser me. No entanto, quando da terceira vez, em que, distncia, acompanhou os nove meses de gestao do beb que seria doado, a no concretizao da maternidade foi sentida como algo frustrante. Pela primeira vez para Fernanda ser me virou uma possibilidade e comeou a ser gestada naquele momento. Em seguida desse acontecimento Fernanda engravida. A notcia da gravidez, alm de extrema surpresa e muito estranhamento, representou para Fernanda uma experincia ambivalente de desejo e medo: a eu falei eu grvida?, imagina eu grvida, um filho que estava dentro e to distante do ser me de Fernanda, naquele momento. Muitas emoes intensas marcaram a sua gestao, especialmente no seu incio, em que houve o descrdito de Fernanda na sua capacidade de gerar uma criana, uma vez que no se via me. Aps esse primeiro instante ela sentiu medo de planejar e de falar que estava grvida pelo prprio receio de, decepcionando as pessoas, se frustrar tambm: eu ficava quieta, ai eu no vou ficar falando vai que eu perco, a fica aquela coisa ruim n. Descreve com detalhes todo o processo dos primeiros trs meses gestacionais, desde a preocupao dos mdicos quanto a sua sade, dos riscos envolvidos, do repouso de trs meses e das dores de barriga. Nessa fase a sua luta foi no desenvolver expectativa para no sofrer, (...) qualquer hora vai que eu levanto e desce tudo, ento eu vou, no quero assustar, no quero chorar (...). Aparece nessa primeira vivncia materna a incapacidade de ser me, de segurar e gestar o beb e de oferecer o seu ser para um outro ser desconhecido. Ainda nesse perodo a sua preocupao era a de no ser peso ao outro, sofrendo pela possibilidade de frustrar o outro, uma vez que era muito importante estar adequada com a expectativa do outro.

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Fernanda levou quatro meses para sentir-se grvida, para perceber que poderia gerar com mais segurana, depois do quarto ms eu j sentia a barriga mais durinha, eu j sentia grvida. A gestao de Fernanda foi controlada e ela se descreve uma paciente obediente, percebendo com satisfao todo o seu processo gravdico. Relata que estar grvida nesse momento significa algo especial, uma coisa maravilhosa, uma felicidade, uma coisa, que de saber assim que tem uma criana na barriga, um filho muito bom, e uma responsabilidade muito grande tambm, saber que a vida da gente vai mudar, muda tudo. Interpretao do TAT As histrias de Fernanda no tiveram um tema centralizador, os assuntos se diversificaram entre desenvolvimento pessoal por meio da realizao profissional (Pr. I e II), relacionamento heterossexual nas suas diferenas e dificuldades na convivncia (Pr.IV, VI, XIII) problemas de sade e conseqente delimitao da vida (Pr. III, XIV, XVIII), alm de relacionamentos familiares inseguros e ciumentos (Pr.VII, XII).Esses temas mesmo que diferentes entre si, se inter-relacionam formando um todo cujo sentido tem uma mesma direo, com contedo de sentimentos ambivalentes de conotaes tanto positivas quanto negativas, como tranqilidade versus insegurana. H insatisfao quanto ao lugar em que Fernanda ocupa na vida, expressada nas histrias que mostram a luta por uma nova posio na vida, que demanda trabalho e competncia: o sonho dela ser professora, sair dali, ter outra vida, morar na cidade, dar aula. A ela foi atrs dos sonhos dela, ela conseguiu, ela se formou e ela venceu na vida e uma excelente professora ( Pr. II). Em seu sentir-se doente, aparecem posicionamentos diferentes. Em uma das histrias a mulher morre (Pr.III) e na outra duas irms doentes rfs conseguem viver como pessoas

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normais (Pr. XVIII). Pode-se inferir, portanto, que a doena sentida como geradora de vida ou destruidora. O relacionamento interpessoal, tanto conjugal quanto familiar, se caracteriza por uma convivncia difcil, uma vez que Fernanda se vincula de forma rgida, no conseguindo ceder em relao s suas convices. Acrescidos a essa dificuldade esto o receio e a insegurana pela chegada de mais uma pessoa na casa: (...) a me j com o nenezinho, entrega pra outra menina e a, tentando assim que a menina aceita a irmzinha e tenha amor(...) e a menina ainda est muito sentida, muito enciumada ainda, mas ela vai aceitar a irmzinha(Pr. VII). Tanto que na prancha (Pr. XII) aparece o medo do abandono por meio da projeo e identificao de ser o objeto abandonado; (...) esqueceram esse quadro em algum lugar, esse quadro muito velho, muito antigo (...) no gostei no. Parece que trs uma sensao assim de medo. Nas histrias, a dvida e a curiosidade se mesclam na narrativa do presente, marcado pela incerteza, enquanto que no futuro est a expectativa de algo melhor ( Pr. I; II; IV; VII; XIV;XVIII ). Existe em Fernanda o desejo inconsciente de ter uma vida diferente, e a possibilidade de satisfao deste desejo est vinculada esperana de futuros desfechos positivos: ele t sentindo assim muita esperana, e ele ta sentindo uma sensao assim que ele vai vencer, de vitria, de felicidade, que ele vai passar, que ele ta passando por essa fase e t saindo dela, o que ele ta vendo atravs dessa janela. Ele v um novo caminho, uma nova vida espera ele(XIV). Na Pr. III aparece um enredo da vida atacada pela doena emocional e fsica, em que esta mobiliza o desespero e a incapacidade de super-la: ela cresceu nesse ambiente ruim, se tornou uma pessoa triste (...) que vive assim s na solido, no tem amizade, que no consegue conviver com ningum e toma remdio forte, calmante forte, e no tem uma vida boa no, e no tem uma convivncia boa no e t lutando pra vencer tudo falta(...) Ela vai morrer. 121

Para Fernanda o meio externo significado como agressivo ( Pr. II, III, XII F, XIII HF) ameaador (Pr.XII) e rejeitador (Pr.VII); na maioria das demais histrias, a realidade externa tem conotao neutra. Na experincia emocional de Fernanda, a realidade externa sentida como restritiva das suas possibilidades o que exige, para consecuo de um desejo, a luta do sujeito para superar a realidade adversa: quando ele era pequeno, ele morava numa favela, e era muito pobre, e devido a pobreza e a dificuldade das coisas ele se envolveu com drogas (Pr.XIV). O contedo latente evidenciado na Pr. VII mostra, por um lado, o receio e o conseqente medo de rejeio, alm de cimes com a vinda de um beb na casa e insegurana quanto mudana que ocorrer no relacionamento do casal. Por outro lado h a presena do cuidado materno e todo um movimento de acolhimento a esta criana e controle desses sentimentos: me j com o nenezinho(...) a menina ainda est muito sentida, muito enciumada ainda, mas ela vai aceitar a irmzinha. Futuramente elas vo ser muito amigas as duas irms. A auto-imagem est depreciada, atributos como deprimido, triste, enciumada, sentida, sistemtico, nervosa, traumatizada, doente, atacada, sozinho e angustiada, prevalecem em relao aos positivos, como sonhadora, felizes, esperanoso, linda, lutadora, entre outros. Est latente essa auto-depreciao, que negada em seu discurso, mas que corrobora o desejo, evidente nas histrias, de que haja mudana na sua vida. Tanto que as necessidades predominantes so de realizao, sendo que nesta se incluem a busca por reconhecimento no seu fazer, a afiliao emocional e a proteo reclamada. Quanto ao desejo de sentir-se valorizada pelo outro, a aprovao externa propicia o sentimento de ser amada. Essa carncia afetiva cria ainda o desejo de ser cuidada por esse outro, em sentido amplo, e, em particular, na relao conjugal. DISCUSSO 122

O tempo gestacional constitui, segundo Winnicott (1990), o perodo em que so gestados novos seres, me e beb, um momento singular da vida afetiva de ambos. De acordo com Antnio Cndido7 tempo significa o tecido da nossa vida e, em se tratando da gravidez, a integrao do par ao longo do perodo gestacional o que vai tecendo e preparando o nascimento do ser me e do ser filho. Apresentar a vivncia gestacional de Fernanda implica resgatar o seu desenvolvimento afetivo processado ao longo da histria de sua vida. Conforme acentua Winnicott (1990), ao buscar compreender a psicodinmica do ser humano necessrio considerar que o desenvolvimento da psique est atrelado ao crescimento do corpo, desde a concepo e sem trmino definido. A gestante Fernanda se mostra muito adaptada em seu mundo tanto gravdico quanto da realidade externa. Apresenta a sua gestao como um processo de lutas dirias, bem como um tempo de expectativa de vitrias em relao ao parto e nascimento de seu beb. Vrias pesquisas sobre a vivncia de grvidas diabticas (Clauson, 1996; Hatmaker e Kemp, 1988; Heaman, Beaton, Gypton, 1992; Mccain e Deatrick, 1994 apud Evans e OBrien, 2005), verificaram que a experincia do alto risco intensifica a condio de vulnerabilidade da mulher, o receio de perder o controle, incertezas de vrias ordens e tenses, depresses, ansiedades, sentimentos de perda, aflio, tristeza, medo e raiva. Sentimentos de esvaziar-se, de no dar conta de cuidar, aparecem quando constata a gravidez como algo real. Fernanda narra os primeiros meses gestacionais como um perodo delicado, em que houve o receio de perder o controle, incertezas de vrias ordens e tenses, ansiedades, sentimentos de perda, aflio, tristeza e medo.

In Palestra de Maria Rita Kehl no Crculo Psicanaltico do Rio de Janeiro-01/08/2008

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Segundo Winnicott (1990, p. 80), o adulto capaz de satisfazer suas necessidades sem ser anti-social. No caso de Fernanda, porm, se por um lado ela est adaptada ao universo adulto e exerce as suas funes como tal, por outro, exatamente essa adequao que a impede de entrar em contato com as suas necessidades pessoais. Fernanda aparenta funcionar emocionalmente num modelo rgido que propicia a manuteno do controle sobre os mais variados aspectos de sua vida, favorecendo a negao e a conseqente represso de seu sentir. Essa dinmica, em ltima instncia, garante Fernanda permanecer adaptada ao que acredita ser o desejo do outro a seu respeito. Mesmo sem conhecimento de como realmente foi a relao inicial de Fernanda com a sua me, possvel pensar na existncia de falhas que a levaram a desenvolver esse modo rgido de funcionar, como defesa contra a angstia de aniquilamento. Essa hiptese se fundamenta no pressuposto de Winnicott (1990) de que o olhar da me constitui a subjetividade do beb. Na troca de olhares o beb pode tanto ver a si mesmo atravs do olhar da me quanto ver a prpria me e o seu desejo. No segundo caso, diante da face rgida da me, o beb no poder reconhecer-se e sentir-se envolvido, ao contrrio buscar atender a demanda da prpria me. O resultado dessa interao a falta de autonomia do beb. No presente caso visvel a identificao de Fernanda com as figuras parentais. Nessa perspectiva das relaes do seu self com as identificaes, ao introjetar a figura materna e paterna, ela parece ter mantido como ideal de ego valores rgidos, havendo assim, negao tanto das fragilidades de seus pais, quanto da parte frgil de si mesma. Tal movimento parece expressar-se, por exemplo, na experincia que faz da proximidade do outro como algo perturbador, que d trabalho e exige anulao de si mesma em funo do desejo do outro. precisamente nesse sentido que Winnicott (1993) afirma que os jovens precisam assassinar os pais para depois internaliz-los de outra forma. Fernanda no realizou em sua adolescncia o processo de desidentificao para a construo da sua identidade, mas, ao 124

contrrio, se utilizou da racionalizao como defesa, aprovou todas as interdies dos pais, permanecendo, assim, muito prxima aos ideais deles, nesse perodo, e distante de si mesma. Consequentemente, desde muito cedo Fernanda fechou-se em um mundo onde ilusriamente tudo se encontra no lugar. Porm, existe, de forma latente, um desconforto relativo a esse lugar, expresso no desejo inconsciente de mudana.

Fernanda somente pde sentir-se amada pela valorao do olhar do outro, o que faz com que seu valor seja determinado, desse modo, por seu comportamento que, na infncia era elogiado seja na escola, com os prmios, ou em casa areando panela; ou na adolescncia, sendo obediente e dcil, no namorando ou desrespeitando as ordens do pai. Como adulta a esposa que mantm a casa impecvel e, agora, como gestante, a paciente modelo. O externo continua

determinando o seu interno, e a extrema preocupao com o ser correta impedindo-a de entrar em contato com o medo do abandono, com os temores de no ser aceita e amada. Tanto que nas pequenas e grandes frustraes de sua vida, h a negao da raiva e o sintoma dessa negao o seu comportamento descrito como nervoso. Enfim, valorizada pelo que faz. Winnicott (1990) ao desenvolver a teoria do amadurecimento e nomear momentos que se direcionam da dependncia absoluta at a independncia, analisa que a vida difcil em si mesma e a tarefa de viver, de continuar vivo e amadurecer uma batalha que sempre permanece. No caso de fernanda a batalha que ganha intensidade ao esbarrar com o fator doena no propriamente em direo ao amadurecimento mas, ao contrrio, funciona como uma exacerbao daquela que a sua dinmica: ser portadora de diabetes significa o controle obediente que visa uma recompensa maior.
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essa relao entre restrio e falta, espera e futura recompensa, marca a dinmica afetiva de fernanda, onde h uma relao entre prazer e sacrifcio, uma viso religiosa de que o sofrimento tem uma premiao, como esta gravidez vivenciada como um prmio obtido atravs da dor de se saber incapaz de ser me. Gestao sinnimo de luta e privao pessoal, vinculadas, por conseguinte, esperana de que o nascimento ser o prmio que reestruturar a sua vida. A sua confiana, portanto, est embasada na sua capacidade de se adequar particularmente s exigncias do tratamento, que segue risca, ou vida nos seus mais diferentes aspectos. Consideraes finais Foi possvel constatar que a gravidez de alto risco vivenciada por essa gestante portadora de diabetes, promoveu mudanas no seu estilo de vida, na administrao da sua sade e no controle glicmico. Sua vivncia tem sido permeada por sentimentos de vulnerabilidade, receio de perder o controle, incertezas de vrias ordens e tenses, ansiedades, sentimentos de perda, aflio, tristeza, medo, raiva, confiana e expectativa diretamente relacionadas ao controle glicmico. Todo o seu rigor no tratamento visa a sua atual preocupao central com o beb e as possveis

complicaes no parto. Contudo, o que se observa de modo particular que a gestao, nas condies em que se apresenta, parece funcionar como uma metfora daquela que a dinmica de fernanda: adequar-se s condies, por mais adversas que sejam, para merecer qualquer forma de reconhecimento.

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Candidatura 7

Autores: Ana Ceclia Ferreira e Valria Barbieri Ttulo: Preocupao Materna Primria em gestantes de Alto Risco por Diabetes Mellitus Prgestacional

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PREOCUPAO MATERNA PRIMRIA EM GESTANTES DE ALTO RISCO POR DIABETES MELLITUS PR-GESTACIONAL Ana Ceclia Ferreira8 Valria Barbieri9 Departamento de Psicologia e Educao Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo

Considerando a importncia da relao me-beb para o desenvolvimento afetivo saudvel, sabe-se que na gravidez a me deve operar uma regresso psicolgica a fim de que surja em seu psiquismo a Preocupao Materna Primria, imprescindvel para que ela possa compreender as necessidades do filho. Por esta razo, merece ateno a vivncia psquica da gestante, especialmente quando a gravidez de alto risco, uma vez que essa situao pode gerar uma srie de dificuldades, exigindo novas organizaes e readaptaes afetivas. Diante disso, o presente estudo investigou se a situao de alto risco, pelos conflitos, tenses e angstias que acarreta, poderia comprometer o surgimento da Preocupao Materna Primria. Neste sentido, parece importante analisar os aspectos da personalidade da gestante, suas necessidades, como est vivenciando os seus conflitos pessoais e relativos

Mestranda do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia Cincia e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP (ccicca@terra.com.br). Professora Doutora do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia Cincia e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP (valeriab@ffclrp.usp.br).
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maternidade.Uma vez que a origem da vida mental do beb ocorre no ventre materno, o beb sofre, por estar vinculado me, as interferncias das experincias dela. interessante, ainda, ressaltar, que a construo dessa relao me beb se estabelece desde o projeto de ser me e se desenvolve na gestao. Winnicott (1990) considera tal relao como experincia essencial para o par, desde o perodo gestacional at o cuidado no puerprio. Fixa o tempo de gestao como uma preparao para o beb iniciar o seu percurso de constituio de ser integral. O beb, desde o seu nascimento, experimenta vivncias afetivas relevantes para o seu desenvolvimento emocional. Os processos iniciais do desenvolvimento o direcionam para uma integrao e personalizao, cuja estruturao comea no incio cronolgico de vida: (...) sugiro que ao final dos nove meses de gestao, o beb torna-se maduro para o desenvolvimento emocional(Winnicott, 1990, p. 273). Essas consideraes justificam a preocupao e relevncia de estudar como vai se formando e se organizando a funo materna j no perodo gestacional e puerperal, nos seus aspectos psico-afetivos. Dentre os processos psicolgicos que emergem na gravidez, merece uma anlise mais cuidadosa o processo regressivo nomeado por Winnicott (1956) como Preocupao Materna Primria, uma situao psicolgica caracterizada por um estado de retraimento, uma dissociao, fuga, semelhante mesmo a um episdio esquizide. Mas, no contexto de uma gravidez, este estado no assume carter patolgico. Na viso de Winnicott (1956), a Preocupao Materna Primria constitui-se em um estado psicolgico especial que se desenvolveria ao longo de toda a gestao, em especial no seu final e durante as primeiras semanas de vida do recm-nascido, caracterizado por uma sensibilidade aumentada que permitiria me identificar-se com o filho, estando apta a compreender as necessidades desse novo ser, bem como a sua relao com ele e o seu mundo. Tal comunicao emocional, por conseguinte, seria alcanada pela situao regressiva da me.

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Um ponto importante na obra de Winnicott (1956), portanto, a sua nfase na necessidade de a mulher ser saudvel para poder atingir a Preocupao Materna Primria, j que muitas mes no conseguem se preocupar com o filho a ponto de excluir outros interesses, temporariamente, podendo ocorrer uma fuga para a sanidade (Winnicott,1956). Funcionando como barreiras para atingir tal estado esto a existncia de grandes preocupaes alternativas, uma forte identificao masculina e/ou inveja do pnis reprimida, bem como os estados patolgicos relacionados ou no com a gestao. A Preocupao Materna Primria, portanto, consiste em uma regresso da me, nos casos em que ela tem tranqilidade para regredir e fornecer um ambiente acolhedor e de identificao com o beb. Essa regresso ocorre quando a me permite e nela, ento, se desenvolve uma sensibilidade tal, a ponto de fornecer um setting no qual a constituio do beb pode se mostrar, suas tendncias de desenvolvimento se revelarem e lhe seja permitido experimentar um movimento espontneo bem como dominar as sensaes apropriadas a esta fase da vida. Winnicott (1956) salienta ainda que somente com essa sensibilidade regressiva que a me poderia se sentir como se estivesse no lugar do beb e, desse modo, responder s necessidades dele. Inicialmente corporais, essas necessidades evoluiriam para necessidades egicas elaboradas a partir de uma experincia fsica e simblica. Para Winnicott (1956) a Preocupao Materna Primria que permite o estabelecimento de um ambiente adequado capaz de contribuir para a formao do verdadeiro self, inicialmente constitudo a partir da soma das experincias sensveis. Isso, entre outras coisas, o que proporcionaria a construo do ego, porque possibilitaria a satisfao das necessidades do beb. De acordo com Winnicott (1956), o alcance dessa preocupao pela me vincular-seia sua condio de ser suficientemente boa, capaz de atender s necessidades do seu beb,

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de devotar-se identificao com ele. O papel dessa me suficientemente boa variaria de acordo com o estgio evolutivo do filho. no momento em que a gravidez est chegando ao fim e o parto se aproxima que as mes esto totalmente identificadas com o seu beb. No entanto, para que tal proximidade se estabelea, existiu todo um processo anterior. A me suficientemente boa aquela que contribui para fornecer a segurana que a criana ainda no tem. Contudo, para isso, preciso ela se sentir segura, se sentir amada em sua relao com o pai da criana e com a prpria famlia (Winnicott, 1997, p. 3). Por outro lado, na relao me e filho, nos cuidados dirios maternos, h espao para as vivncias ambivalentes do beb, de amor e dio, onde possvel fazer reparaes, uma vez que nesse estgio do desenvolvimento o beb no capaz de tolerar a culpa. No entanto, cabe atentar para a limitao que existe, na infncia, da capacidade de fazer tais reparaes.

Frente s consideraes descritas, cabe atentar para a relao entre os conflitos existentes na gestante e a sua influncia no desenvolvimento do feto, e investigar se tais conflitos adquiririam maiores dimenses naquelas que apresentam algum fator de risco como o Diabetes Mellitus. OBJETIVOS
O presente estudo investigou se a situao de alto risco, pelos conflitos, tenses e angstias que acarreta, poderia comprometer o surgimento da Preocupao Materna Primria. MTODOS As participantes deste estudo foram 5 gestantes com Diabetes Mellitus PrGestacional (tipos I e II). Foi utilizado, como instrumento para avaliao psicolgica, uma 135

entrevista semi-estruturada abordando os seguintes tpicos: dados de identificao, vivncias durante a gravidez, vivncias na gestao de alto risco, relao com o meio social imediato (pais, esposo, filhos) situao de sade, histrico de Diabetes na famlia e o surgimento e desenvolvimento do Diabetes. A avaliao psicolgica foi feita em uma ou duas sesses, sendo inicialmente apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e, aps sua assinatura, realizada a entrevista semi-estruturada e a aplicao do TAT segundo referencial de Morval (1982). O TAT foi aplicado em uma forma reduzida, de 10 pranchas: 1, 2, 3MF, 4, 7MF, 12F, 13HF, 14, 18MF, 6MF. A anlise dos dados seguiu a metodologia clnico-qualitativa (Turato,2003).

RESULTADOS Para melhor compreenso da anlise de contedo das entrevistas segue abaixo a identificao das gestantes analisadas. Apresentao dos Casos Caso 1. Ctia10 tem vinte anos, do lar, casada h um ano e meio, est na primeira gestao, com 32 semanas e vive com o marido, comerciante rural. Quando Ctia tinha cinco anos de idade, foi diagnosticada diabtica e, a partir da, foi feito um controle da doena; porm, ele no era estvel. Sua gravidez foi planejada e, por causa do Diabetes, est seguindo a dieta recomendada. No entanto, por duas vezes precisou ficar internada durante quinze dias, ao trs e aos oito meses de gestao.Ela relata o desconforto causado pela internao devido ausncia da famlia, especialmente do marido, me e irmo. Sua maior preocupao com o beb, tendo medo de perd-lo.

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Os nomes das pacientes foram alterados.

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Caso 2. Renata tem 33 anos, trabalha como auxiliar de enfermagem em um hospital pblico, est casada h nove, tem um filho de seis anos e est com 10 semanas de gestao. Foi diagnosticada h um ano com Diabetes, em um evento em que trabalhava como tcnica, quando foi medir voluntariamente a glicemia. Renata mora com o marido de 36 anos e o filho. O marido tem o segundo grau completo e ferrovirio. Ela cursa o segundo ano do curso de enfermagem, alm de trabalhar como tcnica de enfermagem. Relata que o perodo da infncia foi difcil devido dependncia do lcool por parte da me e dependncia qumica de seu irmo, que foi assassinado quando tinha 19 anos.Na primeira gravidez no teve problemas de sade. No entanto, h um ano atrs perdeu um beb aos dois meses de gestao, um pouco antes de ser diagnosticado o Diabetes. At o momento da entrevista no havia tido problemas na presente gestao. Caso 3. Tnia tem 38 anos, est casada h seis e tem o primeiro grau completo. Seu marido e ela so trabalhadores rurais. Sua famlia constituda de dois filhos do sexo masculino com idades de 16 e 5 anos. Est na terceira gravidez e, no dia da entrevista, estava com 15 semanas de gestao. O diagnstico de Diabetes ocorreu na primeira gravidez, quando foi preciso tomar medicamento somente durante a gestao Na segunda gravidez, tomava insulina. No houve outros problemas de sade nessas gestaes anteriores. Nesta gravidez, sua preocupao de morrer, de perder o beb ou de ele nascer com problemas. Vem fazendo um controle estvel, e os exames tm revelado algumas alteraes na taxa de glicose, que ela controla com insulina. Caso 4. Rita tem 40 anos, est casada h 16 anos, tem uma filha de 16 anos e est na segunda gravidez, com 31 semanas. Possui 3. grau completo de escolaridade, o marido trabalha como motorista e ela do lar. Em 2005 foi diagnosticada com Diabetes Mellitus e comeou o tratamento com comprimidos e atualmente, com a gravidez, est tomando insulina. A gravidez atual no foi planejada, no era o seu desejo e sim do seu marido, porm

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no momento j est aceitando. A notcia da gravidez a assustou, teve medo em funo do Diabetes e da condio financeira. At a presente data no precisou ficar internada mas sentese bastante frustrada porque, mesmo seguindo a dieta, ainda assim ocorre alterao da taxa de glicemia. A sua preocupao hoje de haver algum problema com o beb, de no conseguir terminar a gestao e o medo do parto. Caso 5. Helena uma jovem, 21 anos, noiva de Joo, 22 anos. Est na primeira gestao, grvida de sete meses. Atualmente mora na casa do noivo, com a sogra, o seu padrasto e duas irms do noivo. Ela cursou o segundo grau completo e trabalha como costureira em uma Indstria de Equipamentos de Proteo. O seu noivo trabalha em uma grfica e possui o segundo grau incompleto. Na sua infncia foi cuidada pela av paterna. Viviam em sua casa alm desta, seu pai e o seu irmo. A me ficou internada durante oito anos em um hospital psiquitrico, o que impediu a sua convivncia com ela. Menciona o perodo da adolescncia como um tempo tranqilo. Aos 20 anos descobriu que tinha Diabetes e iniciou o seu tratamento com a insulina. No conseguia seguir a dieta conforme a prescrio. Atualmente, em funo da gravidez est seguindo rigorosamente. Em relao presente gestao, afirma que desejou estar grvida, mas no a imaginava to rpido. Sofreu com o diagnstico tero-infantil e com a sentena de que no poderia engravidar ou que seria muito difcil; por isso a surpresa da gravidez e o misto de felicidade e temor. Os seus medos nos primeiros meses de gestao eram do beb no nascer ou, ento, nascer deformado, sem algum membro. Atualmente teme o momento do parto, de sentir dor, de passar da hora e do beb nascer com algum problema. O significado de ser me para Helena resumido em dar carinho e sempre proteger a criana. DISCUSSO Algumas consideraes: similaridades entre os casos Interpretao das entrevistas 138

Como ficou explicitado na apresentao da teoria winnicottiana, aspectos do ambiente esto intimamente relacionados qualidade do desenvolvimento afetivo do indivduo. Uma anlise possvel desse contedo narrativo inicia-se pelas lembranas das primeiras experincias de vida, relatadas pelas gestantes. Observa-se que h, em trs casos expostos( Ctia, Tnia e Helena), um aparente receio da exposio da infncia Ah, eu no lembro da minha infncia, s lembro de mais de 10 /11 anos para cima(Ctia); quando lembro da minha infncia, eu no tive infncia(Renata). Aparece o desejo de no entrar em contato com sentimentos negativos, como desamparo, falta de cuidados parentais, sentimentos de rejeio, que provocam angstia. Renata, ao ser questionada se tinha fatos da infncia que a abalaram, respondeu tem, mas no vale a pena contar. De forma diferente, Tnia e Rita, utilizam, num primeiro momento, o pensamento lgico protegido pelo mecanismo de racionalizao; no tenho do que reclamar, tive uma infncia boa. Brincava, estudava , minha infncia era muito boa(Tnia). Posteriormente, relata que desde os nove anos comeou a trabalhar como domstica e teve que se mudar da casa dos pais. Evidencia, assim, a contradio das lembranas da infncia. Rita, por sua vez, descreve uma infncia boa o suficiente para terminar antes da hora: vichi!!! Brincava de boneca, a partir dos onze anos me tornei adulta. Helena relata o seu sofrimento pela ausncia da me na infncia (...) a nica coisa que eu sinto falta na minha infncia foi que eu no fiquei com ela porque ela tem problemas psiquitricos ento ficou internada. Bem dizer eu fiquei com a minha av. Com relao ao passado, as gestantes demonstraram sentimentos de menos valia como filhas, sendo desde muito novas consideradas como adultas, tendo de cuidar de si mesmas. Winnicott (1994) no enfatiza a falta existencial porque, para ele, no princpio, esse espao de falta apenas potencial. Nesse momento, ele s se torna um espao enquanto tal se houver falha do ambiente em promover uma continuidade de cuidados que permitiria ao 139

beb o momento de iluso. Alm disso, no presente, em fase de gestao, o movimento interno de preparao para um futuro prximo que est sendo aguardado com conotaes ansiognicas, pode explicar um pouco os aspectos mais depressivos das gestantes. No entanto, aparece na maioria dos casos a vivncia de desamparo que, conforme definido por Andr (2001, p. 25) indica que a vida psquica continua a ser vivida fora de si, na desesperada abertura para um outro que no responde. Ento, na anlise, se uma mobiliza, o outro paralisa. Renata, ao se referir ao perodo da infncia diz : (...) no tive infncia, pra dizer assim, porque minha me trabalhava, desde os seis anos eu tomava conta de dois irmos, a irm era bebezinha mais nova que meu irmo, e cuidava da casa. Comecei a trabalhar fora com oito anos de idade, olhar os filhos dos outros, filhos dos vizinhos, muito pobre, no vivia com o pai, era muito aberto , minha me no ganhava muito, aquela coisas s vezes passava at fome, minha me no tinha muita cabea, bebia, judiava da gente. Com uma infncia traumtica, muito cedo teve que assumir responsabilidades. Trauma est sendo considerado aqui como quebra de continuidade da existncia (Winnicott, 1994), e no caso, essa quebra na continuidade do desenvolvimento afetivo-emocional interrompe fases evolutivas infantis. Lembranas de maus tratos so pontuadas como sendo freqentes na vida de Renata, algo vivenciado de forma ambivalente, ora justificando as atitudes da me: a minha me era muito nova, tinha 16 anos, ora ressentida por suas atitudes de falta de cuidado. J para Rita, o desamparo vivido como um distanciamento da me: no tinha me como amiga (...) sempre tive que me virar sozinha. E para Helena, a ausncia materna significou uma forma de desamparo. As vivncias de privaes, presentes nos cinco casos, mesclam posturas de resignao versus revolta. A presena do medo e de sentimentos de revolta e de agressividade parecem

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constituir-se como forma de reagir ao desamparo sentido em relao aos pais, um desconforto inconsciente pela experincia da falta. Para Winnicott (1994), a constituio do si-mesmo no se inicia a partir da falta, mas, antes, a partir da identificao primria da me com o seu beb, sem a qual a falta, capaz de ser experienciada e que consolida a constituio do si-mesmo e do outro, no acontecer. Em funo disso, nos relacionamentos interpessoais atuais, as gestantes apresentam uma grande satisfao com a famlia construda. Esta, por sua vez, aparece como sendo o lugar em que agradvel viver, semelhante ao que gostariam de ter tido com as suas famlias de origem. Seus parceiros so descritos como pessoas especiais, que sabem cuidar delas e dos filhos, com pacincia, que tm dilogo. Alguns adjetivos lhes foram atribudos, como: calmo, dedicado, trabalhador, no bebe, vai missa . A escolha e a valorizao de um lar, em que os relacionamentos interpessoais possam se desenvolver com cuidado e segurana, parecem se constituir numa nova busca de um colo materno sentido, na infncia, como distante. Buscar ser cuidada pelo marido e cuidar de seu beb, consiste no movimento de sentir-se amada ao amar. H uma regresso, com o desejo de ser cuidada e de cuidar, atravs do processo de identificao com o beb imaginrio (Ctia e Helena) e com os filhos (Tnia, Renata e Rita), o que na terminologia psicanaltica representa o processo de subjetivao, que consiste em diversas fases (a narcsica e a projetiva, entre outras), em que o movimento do sujeito advm medida que se faz um com um outro, idntico a ele (Kristeva, 2002, p. 192). Com oito meses de gestao, Ctia e Helena apresentam uma fala no plural, ns (ela e o beb), sendo uma espcie de eu (self) estendido. Aos cinco meses, Tnia, fala de uma gravidez que est sendo incorporada enquanto tal, por no ter sido planejada. Nessa mesma direo, Rita, aos 7 meses, diz que j est aceitando a nova gravidez. Enquanto isso, Renata, 141

devido incerteza experimentada com a segunda gravidez, espera para poder ter expectativas. Winnicott (1990) define o momento da gestao como o tempo necessrio de constituio do ser me, em que inicia o estabelecimento do espao psquico de autopercepo da gravidez, de estar fecundada e carregar um outro ser em si mesma. Tambm compreende um perodo de retorno regressivo em direo ao filho, ilustrado no seu conceito de Preocupao Materna Primria, que ocorre nos ltimos meses gestacionais. Winnicott (1994) fala dos aspectos concernentes ao ambiente, formao do ego do beb atravs do ego da me, e da funo materna ser suficientemente boa para propiciar o desenvolvimento psquico saudvel. Nos cinco casos apresentados, perceptvel a presena de falhas nos cuidados afetivos recebidos, constatao que permite s gestantes tentar criar um papel de me diferenciado. Nesse processo de fazer-se me, acontece o movimento de buscar referncias psquicas, conforme salientado por Klein e analisado por Arago (2004, p. 3): tornar-se me reencontrar sua prpria me. Nesse momento, a gestante, ao perceber a me internalizada, deseja poder ressignific-la ao ser me, e validar esse lugar. Winnicott (1994, p. 193), explica que essa tentativa de, atravs da prpria gestao, consertar algo de errado na me, consiste no mecanismo de atribuir ao beb aspectos desejados de reparao da gestante e, por conseguinte, esta experincia materna pode ser vivida como uma realizao ou no. Esta expectativa est presente nas gestantes analisadas, mesmo que de forma inconsciente. Nas gestantes diabticas h peculiaridades no ser me. O fator alto risco mobiliza a insegurana no planejamento inicial da prpria gravidez, e a pergunta: ser que vai chegar a termo?, ganha intensidade na preocupao com o desenvolvimento do beb. A doena na gestao tem conotao de ameaa, com caractersticas de imprevisibilidade e de falta de

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controle, justamente pelo fato da alterao metablica ser uma constante, e o fator controle uma presena o tempo todo. H movimentos desde se fizer tudo direitinho...(j que tem que ter o controle e se controlar d certo)(Ctia e Helena), at a espera de resposta do prprio corpo, como algo fora de controle (Tnia, Renata e, Rita). Em funo do Diabetes carregar o significado de privao, do no pode, do regime, da mudana de vida e de rotina, essa ameaa sentida com intensidade. Alteraes orgnicas dessa natureza de controle glicmico e a conscincia dos riscos implicados associados s mudanas que o perodo gestacional apresenta, permitem compreender como essa gestao vivenciada em seus aspectos afetivos (Maldonado, 2002; Langer, 1997; Dudley, 2007; Gable, Carpenter, Garrison, 2007; Reece e Homko, 2007; BarnesPowell, 2007). Tambm nas gestaes sem o fator risco, os aspectos emocionais como ansiedade, medos e mudanas nos vnculos afetivos esto presentes, conforme pesquisa de Sarmento et al (2003). Nesse sentido, as gestantes diabticas mencionam como preocupao: o beb nascer com problemas, perder o beb, ter parto difcil. So encontradas na literatura pesquisas sobre a vivncia de grvidas diabticas (Clauson,1996; Hatmaker e Kemp, 1988; Heaman, Beaton, Gypton,1992; Mccain e Deatrick, 1994 apud Evans, M.K.e OBrien, B. 2005), que verificam que a experincia do alto risco intensificava a vulnerabilidade, o receio de perder o controle, incertezas de vrias ordens e tenses, depresses, ansiedades, sentimentos de perda, aflio, tristeza, medo e raiva, emoes semelhantes s vividas pelas gestantes diabticas. No entanto, Daniells et al (2003), mesmo afirmando que no grupo de diabticas gestacionais a ansiedade aparece mais elevada, explicam que esta mais uma caracterstica

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da prpria gestao do que influncia do fator risco, evidenciada em todos os casos discutidos no presente trabalho. Tambm neste estudo, os temas identificados na pesquisa de Evans, M.K.e OBrien, B. (2005), sobre o significado da gestao- o controle e o medo da perda do prprio controle pessoal - esto presentes como sendo um receio das gestantes Tnia, Renata, Rita e Helena; a responsabilidade materna aparece nos casos das gestantes Ctia e Renata; quanto s transformaes envolvidas nesse perodo, a administrao da sade, os relacionamentos familiares e sociais, bem como as mudanas no estilo de vida, ficaram evidenciados nos cinco casos. Har-Even, Levy-Shiff, Hod e Lernan (2002) constataram que mulheres com Diabetes Mellitus Pr-Gestacional apresentaram mais emoes negativas em relao gravidez do que gestantes no-diabticas. Em se tratando especificamente dos receios e dos aspectos angustiantes com o tratamento, todas as gestantes apresentaram um quadro vivencial semelhante. A vivncia do Diabetes, nos cinco casos, descrita como algo que restringe a vida e que causa preocupao. Entretanto, os medos ressaltados na literatura, tanto referente gestao sem risco quanto a de alto risco por Diabetes, correspondem s preocupaes das cinco gestantes diabticas estudadas. Compreende-se, portanto, que a experincia da maternidade para essas gestantes significa: algo desejado (Ctia, Helena), descuido(Tnia, Rita), substituio de uma perda (Renata). Atritutos semelhantes so encontrados na pesquisa de Raphael-Leff( 1997). Para as gestantes de alto risco a gravidez um tempo de mudanas no estilo de vida, na administrao da sade e, ateno especial no controle glicmico. Tambm um momento

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em que est sendo desenvolvido o sentimento de responsabilidade materna, a descentralizao do seu prprio self para um outro eu, o beb. Nas grvidas de 8 meses (Ctia e Helena) houve o movimento regressivo descrito por Winnicott(1956) de Preocupao Materna Primria; (...) fico mais sensvel, tudo me emociona (...) eu s penso no beb (Ctia);a nica coisa comigo que parte de mim, no quer nada, porque s penso nele, ambio voltada para ele (Helena). Nas demais percebe-se tambm um processo de retorno afetivo ao prprio ventre, no com a mesma intensidade que as gestantes do ltimo trimestre gestacional. Conforme Winnicott (1956) acentua, essa regresso comea nos litmos meses da gestao e permanece nas primeiras semanas aps o parto. Porm, nas gestantes do primeiro e segundo trimestre gestacional evidenciado o movimento de descentralizao de si mesma e no TAT aparece de forma latente esse retorno emocional regressivo. Interpretao do TAT Pela anlise das narrativas das histrias, percebe-se a recorrncia de temas sobre realizaes pessoais e profissionais, relacionamentos interpessoais, heterossexuais e familiares, doena, perdas, morte e solido. Verifica-se, portanto, que a centralizao do afeto reside no desejo do xito tanto do projeto pessoal, a gravidez, quanto dos vnculos familiares e amorosos que, diante da problemtica alto risco, remetem ao temor da ausncia, seja de si mesma(morte), seja das pessoas importantes, acrescido dor do desamparo sentido. Nos cinco casos analisados, a prevalncia desses temas se encontra no tempo presente das histrias. Nas narrativas o passado no destacado, aparece como um precursor do momento presente e este por sua vez, retratado pelas grvidas, na maioria dos casos,

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como um momento de luta, esforo, sofrimento, dificuldade e tristeza, de receios de no dar conta, contrastando com a expectativa de um futuro melhor, com desfechos predominantemente favorveis. As necessidades predominantes nesse grupo de gestantes foram de afiliao emocional, familiar, associativa permitindo analisar o movimento regressivo de busca por pertencer aos grupos das pessoas mais significativas para elas. O anseio de proteo atravs dos cuidados do outro e a necessidade de experimentar a sensao acolhedora do colo quando esto gestando a prpria maternagem. A maior incidncia de atributos negativos projetados no heri das histrias permite inferir que a auto-estima das gestantes est baixa, havendo uma desvalorizao pessoal. Nessas caractersticas negativas pode-se notar muitos aspectos ora de vitimizao, ora de indignao, permeando sentimentos de solido, indeciso e falta de controle, o que mostra a ansiedade latente desse momento, na vida dessas grvidas de alto risco. Nessa mesma direo constatou-se que, na maioria dos protocolos, a ao do contexto social tem carter negativo: insatisfatrio, agressor, assustador, rejeitador. Parece que fatores como a doena, condio scio-econmica e outras dificuldades so projetadas como algo externo que se contrape aos seus desejos, impedindo a sua realizao. No TAT foi possvel perceber a Preocupao Materna Primria (Winnicott, 1956) atravs da problemtica central: projeto e realizao pessoal, vnculos amorosos e o risco das possveis perdas, de partos vazios. Tanto que essas fantasias transformam o tempo presente, a gestao, num momento muito angustiante. O mecanismo de defesa a negao, atravs da qual se faz uma ruptura dessa narrativa do presente ansiognico, transpondo-se, por meio do pensamento mgico, para um futuro muito bom. Parece que mesmo angustiadas elas precisam apostar em um futuro benevolente, conforme o prprio desejo, o parto com o beb.

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CONSIDERAES FINAIS A constatao da intensidade de emoes, receios e temores experienciados pelas grvidas diabticas, revela cada vez mais a necessidade no s da abordagem biolgica da problemtica como tambm da psicolgica. Essa abordagem psicolgica faz-se necessria medida em que todo um quadro traumtico e de ansiedades, despertado por uma situao de alto risco, pode dificultar o alcance da Preocupao Materna Primria, acarretando efeitos relevantes para o psiquismo da mulher e, posteriormente, em sua relao com o beb e no desenvolvimento saudvel dele. Da a proposta de estudos que abordem fundamentalmente as repercusses afetivas do Diabetes Mellitus nas gestantes, bem como a ateno para estudos que promovam o bem estar psquico de mulheres diabticas nesse perodo. Observou-se em todas as gestantes pesquisadas o conflito entre as exigncias do mundo externo, os riscos das possveis perdas e o desejo pessoal de corresponder com essas exigncias. H o deslocamento para o exterior dos medos e angstias vivenciadas. O contedo latente das pranchas do TAT geralmente estabelece nveis tensos de relacionamento interpessoal, envolvendo situaes de perdas, frustraes e mgicas reconciliaes. A gravidez para essas cinco gestantes representa, por um lado, um momento de expectativa positiva de reparao e projetos pessoais e, por outro, um tempo de angstia e medos de possveis perdas. A doena, significada como um limite, no impediu o movimento regressivo e a identificao com o beb, descrito como Preocupao Materna Primria.

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Candidatura 8

Autores: Valria Mayer Ttulo: Do corpo atento ao corpo que pra quieto: novas proposies para se pensar a (des) ateno na contemporaneidade

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DO CORPO ATENTO AO CORPO QUE PRA QUIETO: NOVAS PROPOSIES PARA SE PENSAR A (DES)ATENO NA CONTEMPORANEIDADE

AUTORA: VALRIA NEVES KROEFF MAYER LELAFISIO@IBEST.COM.BR (UNISC)

Resumo: Nos dias atuais, uma ateno que no seja seletiva, focal, sustentada e voluntria tratada como desateno. Neste contexto, a hipercinesia do corpo entendida, muitas vezes, como um sintoma passvel de medicalizao. Mas existe uma relao direta entre a quietude do corpo e o estar atento do sujeito? Na busca por respostas para este e outros questionamentos, foi realizada uma pesquisa de campo onde se observou a dinmica de um grupo de crianas no ambiente escolar. O material emprico compe-se de registros realizados durante os anos de 2006 e 2007, atravs de caderno de campo, fotografias, filmagens, entrevistas com pais, educadores e crianas, bem como anlise de documentos escolares, a fim de poder relacionar dinmica corporal e o funcionamento da ateno deste grupo de crianas em diferentes atividades. A anlise dos dados foi realizada apoiada na perspectiva terico-metodolgica proposta pela rede de significaes - redsig (2004). A pesquisa apontou para o fato de que ateno uma palavra com muitos significados e tambm que o que se entende por ateno pode ser diferente do que se percebe no estar atento dos sujeitos. Estas evidncias oportunizam novas reflexes para se pensar sobre o que , de fato, desateno. Palavras-chaves: Ateno, Corpo Atento, TDA/H.

Abstract : Nowadays, an attention which is not selective, focal, sustained and voluntary is deemed as inattention. In this context the body hyperkinesis is understood, many times, as a symptom susceptible to medicalization. Is there a direct connection between the body 152

quietude and the be attentive state of the subject? In search for answers for this and other questions, a field survey was done where the corporal dynamics of a group of children in the school environment was observed. The empirical material is constituted of registrations done during the years of 2006 and 2007, through a field registration book, photos, video recordings, interview with parents, educators and children, as well as school documents analysis with the intention to be able to relate the corporal dynamics and the attention functioning of this group of children in different activities. The data analysis was done supported in the theorymethodology perspective proposed by the rede de significaes redsig (2004). The survey indicated the fact that attention is a word with many meanings and also what is understood as attention may be different from what is perceived in the be attentive state of the subject. These evidences break new reflections to be thought over what is, in fact, inattention. Key-words: Attention, Attentive Body, ADHD

PROPOSIES PARA UM OUTRO OLHAR SOBRE A (DES) ATENO: UM CONVITE A NOVAS REFLEXES O presente artigo busca apresentar discusses e proposies originais que instiguem novos olhares e reflexes sobre a ateno na contemporaneidade e suas mltiplas modalidades e manifestaes. As proposies aqui apresentadas nasceram a partir de desacomodaes sobre o entendimento do que um sujeito (des) atento. freqente ainda, nas salas de aula ou nos lares, a expresso: pra quieto menino, presta ateno!! mas ser possvel avaliar a ateno do outro a partir apenas da quietude ou inquietao motora de seu corpo? Crianas muito inquietas so, com freqncia, julgadas desatentas. Mas este julgamento apia-se geralmente na sua motricidade excessiva, ou no que ela provoca sobre o adulto, o que no diz respeito, necessariamente, desateno da criana. 153

A discusso aqui proposta, no entanto, embora articule algumas reflexes acerca transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (tda/h), no tem a inteno de promover um debate sobre o tda/h. Muito antes, a proposio de se repensar o tda/h, a partir de um entendimento mais ampliado sobre o que ateno (seus conceitos, mecanismos, funcionamento, modalidades) e sobre a fragilidade das concepes de (des) ateno na contemporaneidade, sobretudo na infncia. Nesta perspectiva, as reflexes aqui propostas so um convite ao desafio que falar do humano e nele descobrir-se, assim como a seu prprio corpo atento. tambm um convite para pensar novas possibilidades e entendimentos sobre ateno e cognio, dentro e fora da escola. Ser que o aluno que denota um linguajar corpreo mais adequado compreenso do estar atento pelo professor, o que apresenta melhor rendimento escolar? Qual a concepo de ateno dos educadores e a apreenso que fazem do estar atento de seus alunos? Que relatos os pais trazem sobre o estar atento de seus filhos no cotidiano familiar? Estes foram questionamentos mobilizadores que, antes de pautar a discusso aqui proposta, nortearam um processo investigativo. Foi na busca por respostas para estes e outros questionamentos que, entre os anos de 2006 e 2007, foi realizada uma pesquisa11 de campo onde, vivenciando o cotidiano de uma turma nos dois primeiros anos do ensino fundamental de nove anos, foi possvel observar atravs da dinmica e das vivncias de um grupo de crianas, as diferentes manifestaes de um estar atento. Foram utilizados como material emprico o caderno de campo, fotografias e filmagens, anlise documental e entrevistas semi-estruturadas com pais, educadores e crianas. No foram

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Pra quieto menino, presta ateno!!- Proposies para um outro olhar sobre o corpo atento o nome da pesquisa que d origem a este artigo. A pesquisa foi realizada em uma Escola Pblica Municipal de Educao Infantil, na regio central do estado do Rio Grande do Sul (Brasil) e apresentada ao Programa de Mestrado em Educao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, no ano de 2007.

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utilizados testes de ateno, pois no houve, nesta pesquisa, a inteno de se avaliar os nveis de ateno, mas sim de verificar como as crianas expressavam seu estar atento e como os adultos o percebiam. A anlise dos dados apoiou-se na perspectiva terico-metodolgica proposta pela Rede de Significaes (RedSig). Segundo Rossetti-Ferreira; Amorim; Silva (2004, p. 31), a RedSig uma apreenso da situao investigada pelo pesquisador e uma interpretao de como os componentes apreendidos articulam-se e circunscrevem certas possibilidades de ao/ emoo/ cognio. O referencial terico da pesquisa apoiou-se nos escritos de Virgnia Kastrup, Antnio Damsio, Humberto Maturana, Zygmunt Bauman, entre outros pesquisadores e pensadores que proporcionaram um entendimento e uma reflexo sobre a ateno e o estar atento na contemporaneidade. Buscou-se, neste dilogo com os autores, compreender os mecanismos neurobiolgicos da ateno, as diferentes modalidades de ateno e a percepo contempornea do que seria um sujeito atento. A pesquisa sinalizou alguns aspectos relevantes para se discutir a (des) ateno nos dias de hoje, entre eles o fato de no haver uma definio ainda suficientemente satisfatria para o termo ateno e a forte crena de que a ateno focalizada condio fundamental para a aprendizagem. A pesquisa mostra ainda que crianas, pais e professoras tm diferentes concepes sobre o que ateno e o estar atento e aponta para o fato de que um corpo atento, nem sempre um corpo que pra quieto.

ATENO NA CONTEMPORANEIDADE E O SURGIMENTO DO SUJEITO (DES) ATENTO Uma definio mais estreita para o significado de ateno vem sendo buscada h muito tempo por pesquisadores e pensadores das neurocincias. Neurologistas, psiclogos,

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psiquiatras, educadores, filsofos, entre outros neurocientistas, j ofereceram inmeras definies para ateno. Mas, segundo Nahas e Xavier (2004), nenhuma delas ainda se faz suficientemente satisfatria.

Em linguagem coloquial, o termo ateno denota percepo direcionada e seletiva a uma fonte particular de informao, incluindo um aspecto semiquantitativo (presente, por exemplo, na expresso preste mais ateno) e com durao definida. Esse uso coloquial do termo sugere ainda a ocorrncia de esforo. Trata-se, portanto, de um processo multifacetado (NAHAS E XAVIER, 2004. p. 77)

Embora entendam ateno como um processo multifacetado, estes autores apontam tambm para a conotao do termo nos dias atuais. Nos dias de hoje, ao se falar em ateno, o pensamento das pessoas, de um modo geral, evoca o entendimento de uma ateno focal e voluntria. Acaba-se, deste modo, por confundir ateno e concentrao, tomando-as como sinnimos, embora no o sejam, pois nesta ltima est sempre implicada a intensidade da ateno durante o estar atento. No recente o interesse pelo tema da ateno. Segundo Caliman (2006), observa-se uma maior inclinao cientfica sobre o tema desde o sculo XVIII, bem como uma veemente necessidade, ao longo dos trs ltimos sculos, de controle e gesto da ateno, tornando-a objeto de tecnologias morais, sociais, econmicas, mdicas e psicolgicas. A construo conceitual do que entendemos hoje por um indivduo atento ou desatento acontece no interior desse processo histrico. Foram nos anos 90, consagrados como a dcada do crebro, no entanto, que os estudos sobre o mapeamento das (dis)funes cerebrais foram amplamente divulgados pelas mdias. Foi a partir desta dcada (a ltima do sculo XX) que, segundo Lima (2004), o

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Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDA/H) passou a fazer parte do vocabulrio da populao em geral, e principalmente de pais e professores. Acontece que, assim como as informaes sobre a neuroanatomia funcional do crebro, tambm as informaes sobre o transtorno chegaram s mdias de forma simplificada e acabaram fazendo do TDA/H uma nova entidade. Mas preciso lembrar que vivemos em tempos de grande acelerao, volatilidade e fluidez, caractersticas descritas por Bauman (2001), como as mais significativas da contemporaneidade e que repercutem diretamente no jeito de ser e estar de cada sujeito no mundo. A ateno e o estar atento, por sua vez, sofrem influncias significativas destas caractersticas. H na sociedade contempornea um excesso de informao e uma velocidade acelerada que convoca uma mudana constante do foco da ateno, em funo dos apelos que se multiplicam sem cessar (Kastrup, 2004, p.2). Basta entrar na pgina inicial de qualquer site da Internet para se ter uma idia do excesso de informaes por centmetro quadrado, que nos ofertada. Por esta razo que a autora alerta para o fato de que a subjetividade contempornea no sofre de falta de foco, mas antes de excesso de focalizao (p.15). As crianas de hoje, de um modo geral, esto acostumadas a essas dimenses, lembra Fiore (2005). Muitas delas conversam no messenger com vrios amigos simultaneamente, jogam vdeo-game e fazem suas pesquisas escolares ao mesmo tempo e no mesmo computador. Nesta busca desenfreada por novidades a ateno passageira, mudando de foco constantemente, estando sujeita ao esgotamento em fraes de segundos. Segundo Kastrup (2002, p.2), quando se busca descrever como a ateno funciona nos dias atuais, o primeiro

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aspecto que sobressai uma acentuada disperso, que resulta da mudana constante do foco da ateno. Com a exploso de informaes ofertadas simultnea e ininterruptamente pelos meios de comunicao, tm-se observado um crescimento progressivo dos problemas de ateno, que comparecem com cada vez maior freqncia nas famlias, escolas, clnicas e consultrios. Mas h que se fazer uma crtica a este fato, uma vez que os sujeitos contemporneos (sobretudo as crianas e jovens) ao mesmo tempo em que so inundados de informaes e novas tecnologias, so tambm exigidos num estar atento que no vai de encontro a esta exploso de novidades. Acontece que a ateno exigida para o aprendizado escolar, com freqncia ainda a ateno do tipo voluntria, seletiva e focal. Por esta razo julga-se, constantemente, especialmente no ambiente escolar, o sujeito contemporneo como desatento e sem foco para as atividades propostas. Este pensamento tomou tal proporo que, segundo De-Nardin (2007), ao nos referirmos ateno na escola, com freqncia o termo vem associado ao diagnstico de dficit de ateno e hiperatividade. Atualmente, o TDA/H tema freqente nas mdias e apesar de ser antes um transtorno de hiperatividade que um verdadeiro problema de ateno, o chamado TDA/H mostra quo crticos podem ser os mecanismos de ateno, dizem Bear, Connors e Paradiso (2002, p. 660). As trs caractersticas associadas com maior freqncia ao TDA/H so: a desateno, a hiperatividade e a impulsividade. Acontece que, estes tambm so traos comumente exibidos pelas crianas. Bear, Connors e Paradiso (2002, p. 662), dizem que tem se observado

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atualmente um excesso de prescries de Ritalina12, administrada praticamente a qualquer criana mais agitada ou menos enquadrada nas regras do sistema. Lima (2004, para.7), relata o fato de que nos EUA, medida que as caractersticas do transtorno tornam as pessoas elegveis para receber medidas especiais de proteo, tem se observado um progressivo aumento dos diagnsticos de TDA/H, bem como do recurso ao tratamento farmacolgico. Este autor conta ainda que entre os anos de 1990 e 1998 houve, naquele pas, um aumento de 700% na produo de Ritalina, e diz que o TDA/H, desde a dcada de 90, est tomando propores epidmicas, o que ele descreve como uma epidemia contempornea. Se refletirmos um pouco, ser possvel lembrar, juntamente com Lima (2004), que h bem pouco tempo, crianas mais agitadas eram chamadas de serelepes, indisciplinadas, ou at mesmo de mal educadas. Hoje, muitas destas crianas, so descritas como portadoras de um distrbio passvel de diagnstico e medicalizao. O olhar julgador sobre essas crianas, se antes era carregado de um peso moral, hoje recebe tambm uma carga biolgica. Moral e biolgico, ao se sobreporem constituem o que Caliman (2006) chama de biologia moral. E no processo histrico da biologizao moral da ateno que, segundo esta autora, o sujeito (des)atento se constituiu. Precisamos questionar com maior freqncia, porque ser que cada dia mais e mais pais, professores, terapeutas e outros adultos tem aceitado com tranqilidade o diagnstico de TDA/H, recebendo-o, por vezes, com alvio e entusiasmo.

Ritalina o nome comercial do metilfenidato, um estimulante do grupo dos anfetamnicos. Suas principais indicaes so para o tratamento do dfict de ateno com hiperatividade em crianas e depresso no idoso. Disponvel em: http://www.psicosite.com.br/far/out/ritalina.htm.

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Ao provocar este questionamento, Rossano Cabral Lima (2004) diz que uma das chaves para se entender a exploso de diagnsticos de TDA/H, e principalmente o sucesso comercial da Ritalina, reside na nfase atual na performance.
medida que seu padro econmico se deteriora, a classe mdia precisa lutar com renovada dedicao para se afastar da linha da pobreza e manter seu nvel de consumo. Nessa batalha, a existncia de uma medicao que pode melhorar o desempenho (principalmente escolar), independente de um diagnstico "real" de TDA/H, torna-se muito atraente. [...] Vendo a sombra da desateno ameaar sua eficcia ou a de seus filhos, resta ao indivduo poucas sadas - e a identificao com o TDA/H tem sido uma delas (LIMA, 2004, para. 6).

Por esta razo, tem se observado um uso excessivo de Ritalina, sendo esta prescrita tambm a sujeitos onde o transtorno no se apresenta de maneira definida. Ou seja, ela acaba sendo indicada e utilizada por pessoas que possuem apenas traos do transtorno, ou ento por aquelas que apresentam alguma forma subclnica de TDA/H. Com isso, pesquisas mostram haver um uso indiscriminado da substncia, j no havendo uma diferenciao entre seu uso teraputico, daquele que Lima (2004) chama de uso cosmtico da Ritalina.

Vendo na identificao com o TDA/H uma sada para a sombra da ateno que ameaa a si e seus filhos, resta ao sujeito contemporneo ingressar no universo do TDA/H. Pois fazendo parte do mundo dos que possuem o transtorno, ele passa a contar com auxlio medicamentoso, garantindo que o farol da ateno no se apague, ou ento possa brilhar mais que o do seu vizinho, diz Rodrigues (2004). Devemos, no entanto, resistir e buscar sadas mais criativas para a tendncia contempornea de reduzir tudo que humano a concepes fisicalistas, biolgicas, diz Lima (2004, para.10). Pois, quando famlia, escola e sociedade avalizam o diagnstico e pressionam pelo uso da medicao, quase inevitvel a incluso da criana no "admirvel mundo" do TDA/H.
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DIFERENTES MANIFETAES, PERCEPES E CONCEPES DO ESTAR ATENTO

Quando se fala em ateno, freqentemente pensamos numa ateno voluntria e racionalmente direcionada. Este, no entanto, apenas um dos modos de se estar atento, se pensarmos a ateno como um fenmeno que pode se apresentar em diferentes dinmicas funcionais. Neste trabalho, entendemos ateno como um fenmeno mltiplo, que pode manifestar-se atravs de dinmicas funcionais diversas. Entre as modalidades atencionais mais conhecidas se encontram os modos de ateno voluntria, sustentada, suplementar, flutuante, seletiva, automtica e dividida. No entanto, lembramos que podem haver outras modalidades atencionais e tambm diversas possibilidades de interaes entre elas. A pesquisa aqui apresentada aponta para o fato de que a palavra ateno pode ser entendida de muitas formas, e tambm que o que se entende por ateno, pode ser diferente do que se percebe no sujeito atento. Talvez por esta pluralidade de entendimentos que Caliman (2006, p. 153) refira-se ateno como uma palavra mgica, pois em seu

nomadismo ela j foi considerada um acontecimento, um incidente, um ato, uma disposio fsica e psquica, uma deciso, uma habilidade, um dever, uma obrigao, um afeto e um presente. Desta forma, atravs da aproximao e do convvio com os sujeitos que participaram da pesquisa e seus diferentes comportamentos atencionais, dentro e fora da escola, bem como da convivncia com seus pais e suas professoras, foi possvel verificar a existncia de diferentes entendimentos sobre o que ateno para estes sujeitos.

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Na fala das educadoras observou-se um desencontro entre o que teoricamente entendiam por ateno e o que percebiam no estar atento de seus alunos em sala de aula. Embora teoricamente ainda fosse forte a idia de que um aluno atento um aluno tranqilo, as professoras conseguiam se mostrar sensveis aos diferentes modos de estar atento das crianas, o que lhes possibilitou uma ampliao de seus entendimentos sobre o que ateno e o estar atento dos sujeitos. Para as crianas, no entanto, ateno era apenas uma interjeio. Segundo Nbrega (2005), o corpo vem historicamente sofrendo um longo processo de disciplinamento dos gestos, e a trajetria pessoal desse processo aparece fortemente marcada nas falas das crianas. provvel que grande parte das vezes em que tenham ouvido a palavra ateno, ela tenha sido usada como interjeio, geralmente exprimindo um sentimento de descontentamento dos adultos com relao a seu comportamento. Usada deste modo, a mesma palavra servir como advertncia, assim como para recomendar cuidado, ou impor silncio. Se a palavra ateno s lhes foi apresentada neste contexto, que outro

entendimento as crianas poderiam ter sobre este tema? Os pais, por sua vez, em nenhum momento mostraram ter o mesmo entendimento das crianas, ou o tensionamento das professoras, no que diz respeito ao entendimento do estar atento de seus filhos. Para os pais, o estar atento de seus filhos estava relacionado percepo que tinham das crianas, levando em considerao quatro aspectos: a deteno (permanncia no foco), a durao (tempo que se mantm na tarefa), a imobilidade (manter-se quieto, imvel, ou com movimentos tranqilos) e o envolvimento afetivo (gostar da atividade e entregar-se ela). Assim sendo, a pesquisa aponta para o fato de que ateno uma palavra mgica, com muitos significados e com entendimentos diversos, podendo ser vivenciada em diferentes modalidades e expressada das maneiras mais diversas. 162

DO CORPO ATENTO AO CORPO QUE PRA QUIETO

Ser mesmo que um corpo atento um corpo que pra quieto? Do ponto de vista da neurologia, um corpo sem movimento um corpo que vegeta e vegetal uma categoria no humana. Se falamos de corpos humanos, necessariamente precisamos pens-los em movimento. A motricidade, assim como a ateno, fazem parte da aprendizagem. As informaes so captadas, ordenadas e assimiladas neste imenso rgo que o corpo humano. Por esta razo, movimento no deve sugerir apenas desateno, uma vez que este pode ser a expresso do esforo do sujeito em manter-se atento. Agitado, mal comportado, desatento, podem at parecer sinnimos, mas no so. Ao falar da desateno dos sujeitos, sobretudo nas atividades escolares, freqente que se fale de sua gestualidade, de uma motricidade que no corresponde esperada pelo professor. Neste caso, o aluno atento seria o que se mostra mais tranqilo (do ponto de vista da motricidade) e corporalmente disposto ao recebimento passivo de informaes (uma vez que o aprendizado no pode ser passivo). Por outro lado, algumas atitudes inquietas das crianas em sala de aula, que so com freqncia julgadas como falta de ateno, podem indicar falta de interesse pela temtica proposta, ou falta de adequao s regras, e no desateno. Nesta mesma perspectiva, podemos pensar que o desassossego das crianas nos primeiros anos do Ensino Fundamental se d, em parte, por uma inquietao prpria da

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infncia, pois de um modo geral para a criana nos anos iniciais da escola tudo novo e interessante. Esta inquietao, portanto, muito mais constitutiva do que indisciplinar. A pesquisa aqui apresentada apontou ainda outros aspectos relevantes para se discutir a (des) ateno nos dias de hoje. Um deles, destacado por De-Nardin e Sordi (2007), a forte crena de que a ateno focalizada condio fundamental para a aprendizagem e quanto maior for o poder da criana de manter o foco em determinado objeto, maior ser sua chance de sucesso. Nesta pesquisa constatou-se que a ateno exigida pela escola do tipo focal, seletiva e voluntria e por esta razo a criana que denotar um melhor estar atento no modelo esperado pela escola, tambm apresentar um melhor desempenho neste modelo escolar. No ambiente escolar uma ateno distrada , geralmente, entendida como desateno. Outro aspecto relevante o fato de muitos autores, entre eles Nahas e Xavier (2004), concordam que nenhuma definio para o termo ateno ainda suficientemente satisfatria. Desta afirmativa surge uma nova inquietao, ou seja, se ainda no h uma definio suficientemente aceitvel para o que ateno, como ter uma definio suficientemente satisfatria para o que desateno? E mais, se existem diferentes modalidades atencionais (voluntria, sustentada, suplementar, flutuante, seletiva, automtica, dividida, entre outras), poderamos pensar que com elas devem co-existir tambm diferentes modos de se estar atento. Assim sendo, como classificar categrica e estereotipadamente o sujeito desatento, quando sabemos que existem muitas maneiras de se estar na ateno? Segundo Silva (2003), a desateno, quando existe de fato, carece de um processo avaliativo multiprofissional criterioso e relativamente longo.

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Finalmente, vale lembrar que esta pesquisa aponta para o fato de que o corpo que pra quieto, nem sempre um corpo atento, do mesmo modo que um corpo atento, nem sempre pra quieto.

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Candidatura 9

Autores: Valria Barbieri Ttulo: A personalidade paterna como fator prognstico no tratamento da tendncia antisocial

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A PERSONALIDADE PATERNA COMO FATOR PROGNSTICO NO TRATAMENTO DA TENDNCIA ANTI-SOCIAL. Prof. Dr. Valria Barbieri Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo, Brasil. valeriab@ffclrp.usp.br

RESUMO A importncia da famlia no desenvolvimento infantil reconhecida pelos clnicos, a ponto de ser includa em processos avaliativos e teraputicos de crianas. Contudo, esse ambiente avaliado principalmente com referncia s caractersticas da me, havendo pouca literatura sobre o papel do pai. O Psicodiagnstico Interventivo uma prtica clnica que combina atividades de avaliao e interveno. Aplicado populao infantil, seus resultados dependem da qualidade do meio familiar. Diante da escassez de dados sobre o papel paterno no prognstico teraputico da criana, esta pesquisa investigou as caractersticas de personalidade dos pais de crianas com tendncia anti-social submetidas ao Psicodiagnstico Interventivo passveis de associar-se aos resultados teraputicos. Sete crianas compuseram a amostra, com seus pais sendo avaliados no incio do processo pelo Teste de Rorschach. O follow-up dos casos indicou a ocorrncia de cinco sucessos e dois fracassos. As caractersticas de personalidade dos pais associadas ao sucesso foram ausncia de comprometimentos severos no Teste da Realidade, Controle Pulsional e Relacionamentos Interpessoais, alm da apresentao de organizao neurtica de personalidade. Portanto, os resultados mostram que a prtica clnica avaliativa e teraputica no pode negligenciar as caractersticas de personalidade paterna na indicao teraputica de crianas e na definio de seus prognsticos.

Palavras-chave: Psicodiagnstico Interventivo; tendncia anti-social; famlia; pai; Teste de Rorschach.

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INTRODUO A literatura psicolgica e psiquitrica unnime em reconhecer a influncia da famlia no desenvolvimento emocional infantil. Nesse contexto, Soifer (1992), esmiuando o conceito freudiano de srie complementar (Freud, 1917/1976), defende que, apesar de a etiologia dos transtornos mentais repousar na atuao de uma srie de fatores como a determinao gentica, a qualidade das experincias intra-uterinas, o trauma do nascimento e a vida afetiva infantil, esta ltima que se constitui no fator relevante do devir ulterior do indivduo. Ela explica sua posio afirmando que mesmo quando os demais elementos so de ordem adversa, eles podem ser atenuados por cuidados promotores de um desenvolvimento harmonioso ou exacerbados por experincias dolorosas e carncias marcadas. Em direo semelhante, Winnicott (1952/1993), ao postular o estgio de dependncia absoluta do desenvolvimento emocional, afirmou que um beb sozinho no existe, j que ele sempre apresentado junto a um cuidador; portanto seria necessrio consider-lo em conjunto com sua me. Em acordo com esse pensamento, vrios estudos cientficos debateram a relao entre as caractersticas da personalidade materna e os distrbios psicolgicos infantis (Soifer, 1983; Webster-Stratton, 1993; Vostanis e Nicholls, 1995; Davies e Windle, 1997; Nigg e Hinshaw, 1998; entre outros). O papel do pai, por sua vez, teve

considerao menos freqente, sendo abordado principalmente no caso dos transtornos anti-sociais infantis (Frick e cols.; 1992; Rey, 1993). Embora esses estudos sejam relativamente comuns, pouca ateno tem sido devotada ao plo negativo da mesma questo, ou seja, s caractersticas parentais promotoras do desenvolvimento harmonioso. Em razo da existncia de prticas

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teraputicas voltadas populao infantil em que a boa qualidade do ambiente familiar primordial para a obteno e a manuteno dos benefcios alcanados, conhecimentos dessa natureza so to fundamentais como aqueles referentes aos efeitos adversos das influncias do meio. Winnicott (1958/1993), ao desenvolver sua teoria do amadurecimento emocional dedicou especial ateno ao conceito de me suficientemente boa e, em alguns momentos tambm funo do pai. Os atributos desse ambiente desejvel variariam em funo do estgio evolutivo da criana. De acordo com ele, no primeiro estgio, dependncia absoluta, caracterizado pela no integrao do beb, predomnio dos processos primrios de pensamento, narcisismo e auto-erotismo, seria funo da me o fornecimento do holding, compreendido como o sustentar fsico e emocional do beb, vivido como a continuidade da proviso fisiolgica intra-uterina que ele dispunha. Tambm faz parte da funo materna nesse momento estabelecer uma rotina de cuidados, que produza na criana a sensao de continuidade de existncia. Essa sensao tambm se desenvolve a partir das experincias de iluso quando a me, ajustando-se aos objetos que o beb cria, vai ao encontro de sua onipotncia, proporcionando-lhe a sensao de que a realidade gerada por ele. Paralelamente, ela introduz em pequenas doses o mundo externo ao filho, de acordo com suas condies de assimil-lo, auxiliando-o a iniciar as tarefas de integrao, personalizao e realizao. O papel do pai nesse momento evolutivo seria o de proteger a dade mebeb (Outeiral, 1997), para que a esposa tenha a tranqilidade necessria para dedicar-se integralmente a seu filho, efetuando a regresso necessria para compreender as necessidades dele, mediante o desenvolvimento da preocupao materna primria (Winnicott, 1956/1993). No final do estgio tarefa da me se
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desadaptar gradualmente s demandas do beb, de acordo com a capacidade dele para suportar esses fracassos, processo conhecido como desiluso, base para a realizao do desmame (Barbieri, Jacquemin e Biasoli-Alves, 2005). No estgio seguinte, de dependncia relativa, a me deve ser capaz de tolerar, ela prpria, as desiluses institudas em sua relao com o beb, de modo a permitir-lhe desenvolver a capacidade de preencher o espao vazio entre o prprio corpo e o dela por meio da fantasia, do pensamento incipiente e dos fenmenos e objetos transicionais. O desempenho suficientemente bom dessas funes depende da prpria condio materna para viver experincias de transicionalidade; caso contrrio, ela fomenta a dependncia do filho e o impede de crescer. Tambm nesse momento a me suficientemente ser capaz de tolerar as agresses do beb sem sentir-se demasiado ferida ou desejosa de vingana, de modo que ele, percebendo que sua agressividade no suficiente a ponto de destruir o objeto, prossiga no desenvolvimento da fuso pulsional, e alcance a capacidade de reparao e simbolizao. tambm nesse estgio que o pai ser apresentado criana, mas de maneira mediada pela me e, portanto, dependente da qualidade da figura paterna dela (Barbieri, Jacquemin e Biasoli-Alves, 2005). No estgio de rumo independncia, com a maior integrao obtida pelo beb e a aquisio da habilidade para triangulao e relacionamento edpico, tarefa de ambos os pais auxiliar a criana no manejo da angstia de castrao, da ambivalncia e dos sentimentos de excluso. Nesse contexto, a ajuda proporcionada por eles depende fundamentalmente de suas prprias condies defensivas, da aceitao de sua

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identidade sexual e da transformao de seus sentimentos de rivalidade em solidariedade (Barbieri, Jacquemin e Biasoli-Alves, 2005). A qualidade das figuras materna e paterna presentes na realidade psquica de ambos os pais relevante para o bom desempenho de suas funes, porque a do prprio sexo consiste em seu modelo de identificao, e a do sexo oposto, alm de determinar a forma como ele apresentar o cnjuge criana, funciona como exemplo do modo de elaborao dos afetos edpicos (Furman, 2000; Geissman, 2000). Em acordo com esses pressupostos, os pais e mes suficientemente bons seriam aqueles que apresentariam objetos internos preservados e com caractersticas predominantemente positivas, um ego suficientemente forte e flexvel e um superego desenvolvido em bases realistas. Em decorrncia disso, eles pais teriam melhores condies de auxiliar seus filhos em tratamentos psicolgicos em que a qualidade do ambiente interfere nos resultados como as Consultas Teraputicas (Winnicott, 1971/1984) e o Psicodiagnstico Interventivo (Barbieri, 2002). Com base nessas consideraes, em trabalho anterior investigamos, por meio do Teste de Rorschach, as caractersticas de personalidade de mes de crianas antisociais que estavam vinculadas ao sucesso teraputico do filho no Psicodiagnstico Interventivo (Barbieri, Jacquemin e Biasoli-Alves, 2005). Os resultados indicaram que a ausncia de prejuzos severos no Controle Pulsional e nos Relacionamentos Pessoais das mes associaram-se ao bom prognstico da criana. Uma vez que foi possvel alcanar resultados positivos mesmo em casos em que havia algum prejuzo psicolgico (leve ou moderado) por parte da me, consideramos que a maneira como as dificuldades dela so absorvidas e manejadas pelo restante da famlia eram
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decisivas para a eficcia teraputica. Desse modo, seria fundamental investigar tambm as relaes entre as caractersticas de personalidade paternas e os resultados teraputicos dos filhos, com vistas a obter uma compreenso mais precisa das indicaes e contra-indicaes do Psicodiagnstico Interventivo. Diante dessas consideraes, o presente estudo teve como objetivo averiguar as caractersticas de personalidade de pais (masculinos) de crianas com tendncia anti-social submetidas ao Psicodiagnstico Interventivo, relacionando-as com o sucesso ou fracasso no tratamento do filho. MTODO Participantes Seis pais de sete crianas entre 5 e 10 anos (seis meninos e uma menina) submetidas ao Psicodiagnstico Interventivo por comportamentos anti-sociais (mentiras, furtos, agressividade fsica ou verbal e comportamento desafiador). Em todas as famlias o pai e a me viviam sob o mesmo teto; o nvel scio-econmico variou entre mdio e baixo. A faixa etria dos pais se estendeu de 26 a 56 anos e o grau de instruo de 4 srie do ensino fundamental a ensino mdio completo. Foram excludos da amostra pais com histria de comportamentos agressivos, internao psiquitrica ou uso de drogas. Material O instrumento utilizado para a avaliao dos pais foi o Teste de Rorschach, com exceo de um caso em que essa tcnica foi substituda pelo Teste do Desenho da Figura Humana _ DAP (Hammer, 1926/1991) em razo de daltonismo do sujeito. Os
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resultados do Teste de Rorschach foram apurados segundo o referencial da escola francesa (Traubenberg, 1998) e interpretados de acordo com as normas brasileiras estabelecidas por Pasian (2000). Para o atendimento especfico da criana fez-se uso, alm do Teste de Rorschach, da entrevista de anamnese, da entrevista familiar diagnstica, de sesses ldicas, da Bateria Grfica de Hammer e do Teste de Apercepo Temtica para Crianas Forma Animal (CAT-A). Tambm foram realizadas entrevistas de follow-up com ambos os pais para determinar o resultado de sucesso ou malogro teraputico da criana. Procedimento Aps a realizao de uma entrevista de anamnese sobre o filho, os pais foram, em sesso ulterior, submetidos aplicao individual do Teste de Rorschach (ou DAP), aps o que iniciou-se o atendimento do filho. Aps a concluso do Psicodiagnstico Interventivo da criana houve a convocao de ambos os pais para a entrevista devolutiva seguida de orientao, e a famlia era dispensada. O perodo de follow-up variou entre 3 e 8 meses sendo que em um caso, quando no foi possvel aos pais comparecerem pessoalmente, o seguimento foi realizado por telefone. Anlise dos Resultados Os dados foram analisados descritivamente, contrapondo-se os resultados dos pais no Teste de Rorschach com o sucesso ou fracasso teraputico dos filhos. Uma

vez que as caractersticas dos pais suficientemente bons poderiam ser investigadas em termos da natureza do seu ego e superego e da qualidade das figuras materna e

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paterna, os indicadores do Psicograma do Teste de Rorschach foram apreciados de modo integrado, conforme os grupos representativos das funes egicas sistematizados por Loureiro e Romaro (1985): Produo, Ritmo, Pensamento, Teste da Realidade, Controle Pulsional, Funcionamento Defensivo e Relacionamentos Interpessoais. O nvel de integridade dessas funes foi aferido como preservado ou comprometido em grau leve, moderado ou severo, complementando-se a anlise pelo indicador Natureza da Relao de Objeto e pelo diagnstico da Estrutura de Personalidade. Como as condies do ego dependem de suas relaes com o superego, e como a organizao da personalidade determinada pelas fantasias que o ego tem sobre si mesmo e seus objetos (Segal, 1963/1975), a anlise dessas funes foi considerada suficiente, sem necessidade de avaliaes especficas das figuras materna e paterna e do superego dos pais. Quanto aos resultados teraputicos, foram considerados bem sucedidos os casos em que foi relatado, no follow-up, melhora acentuada dos sintomas, mesmo que houvesse necessidade de encaminhamento posterior ludoterapia. Esse critrio fundamentou-se nos objetivos do Psicodiagnstico Interventivo que, similarmente Consulta Teraputica, no visa substituir uma anlise quando ela necessria, mas quando ela no (Barbieri, Jacquemin e Biasoli-Alves, 2005). Os casos em no houve melhora da criana ao final da interveno foram considerados mal sucedidos. RESULTADOS E DISCUSSO Breve apresentao dos casos

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1- Beatriz13: 10 anos de idade, nvel scio-econmico mdio, residia com o pai, a madrasta e um irmo de 13 anos. A me biolgica faleceu quando ela tinha 4 anos. Foi encaminhada por uma neurologista devido a furtos de dinheiro dos familiares, que deixaram de acontecer aps o trmino do atendimento. O follow-up se estendeu por 6 meses. Sucesso teraputico. 2- Leonardo: 10 anos, nvel scio econmico baixo. Foi encaminhado pela diretora de sua escola por agitao, brigas com os colegas e insubordinao aos professores, comportamentos que no aconteciam em casa. O perodo de seguimento do caso foi de 3 meses, com a me relatando melhora acentuada dos sintomas, no tendo mais recebido reclamaes da escola. Sucesso teraputico. 3- Tiago: 8 anos, nvel scio-econmico baixo, tinha um irmo de 5 anos e uma irm de 3. Foi encaminhado pela orientadora educacional, amiga da famlia, que descreveu a ele e ao irmo como crianas ms, agressivas e desobedientes. Os pais, no entanto, o apresentaram como um menino doce, tranqilo e inteligente, e se preocupavam com o fato de ele no expressar seus sentimentos. Ao final do trabalho relataram melhoras, afirmando que o filho estava mais chato, exigente e capaz de expressar o que desejava. O follow-up se estendeu por 8 meses. Sucesso teraputico. 4- Rafael: 5 anos, irmo de Tiago. Foi descrito pelos pais como desobediente, teimoso, rebelde e muito ciumento em relao irm. Um ano antes do atendimento maltratava seu cachorro e arrancava as folhas de uma planta, de que agora cuidava. Aps o trmino da interveno, embora os pais relatassem sua
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Todos os nomes utilizados neste trabalho so fictcios, de modo a preservar a identidade dos participantes.

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melhora significativa, ele solicitou continuidade do atendimento. Foi iniciada ludoterapia que durou apenas 3 meses, porque a famlia se mudou para outra cidade. Sucesso teraputico. 5- Paulinho: 8 anos, nvel scio-econmico mdio, tinha uma irm de 13 anos e outra de 1 ms. Foi encaminhado pela diretora da escola devido a brigas com os colegas, mentiras, uma fuga e um episdio de furto. Foi descrito pelos pais como um menino que irritava e atormentava os demais, embora cuidasse de crianas pequenas. No decorrer do atendimento, o pai demonstrou que no concordava com as queixas, argumentando que havia exagero quanto a elas. No final do trabalho o casal relatou melhora dos sintomas, mas, 5 meses depois, a me contatou a psicloga dizendo que eles haviam retornado e solicitando continuidade do tratamento. Sucesso teraputico parcial. 6- Daniel: 8 anos, filho nico, adotado com 1 dia de vida. Foi encaminhado pela diretora da escola por ser desobediente e agitado, tendo j recebido diagnstico de hiperatividade. Os pais contaram que ele destrua brinquedos e tinha alucinaes visuais e auditivas. Recusava a alimentao, a menos que a me lhe desse a comida na boca. Tambm no aceitava dormir em seu quarto, que passou a ser ocupado pelo pai, enquanto ele dormia com a me. Ao longo do Psicodiagnstico Interventivo apresentou melhoras e passou a dormir sozinho em seu quarto, mas na ltima sesso estava angustiado e exigiu a presena da me na sala de atendimento. A psicloga ofereceu-se para iniciar tratamento ludoterpico, mas ele recusou. O follow-up se estendeu por 4 meses, havendo retorno dos sintomas. Fracasso teraputico. 7- Michael: 10 anos, filho nico, nvel scio-econmico mdio. Foi encaminhado pela
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diretora da escola por desateno, recusa a cumprir as atividades e agressividade com os colegas. Os pais apresentavam srios conflitos conjugais, tendo sido cogitada a possibilidade de separao. O seguimento do caso se estendeu por 3 meses, sem melhora. Embora a psicloga se dispusesse a prosseguir o atendimento do menino, no foi mais procurada pela famlia. Fracasso teraputico. Resultados do Teste de Rorschach O pai de Michael foi o nico a responder o Teste do Desenho da Figura Humana (DAP) ao invs do Rorschach. Com isso, optamos por incluir seus resultados apenas na anlise da relao entre a estrutura de personalidade paterna e o resultado teraputico do filho, pois embora Loureiro e Romaro (1985) organizassem a avaliao das funes psicolgicas por indicadores de testes grficos, seu intento referiu-se ao HTP como um todo e no especificamente ao DAP. Portanto, na anlise das funes egicas, somente o protocolo do pai de Daniel foi includo na categoria de malogro teraputico. A tabela 1 mostra que as variveis de personalidade paternas que discriminaram entre os sucessos e os fracassos teraputicos das crianas foram a Estrutura de personalidade, a qualidade dos Relacionamentos Interpessoais, do Controle Pulsional (incluindo o Funcionamento Defensivo) e do Teste da Realidade. [INSERIR AQUI TABELA 1] Nesse sentido, em todas as situaes de xito (total ou parcial) os pais apresentavam organizao neurtica de personalidade; j nos dois casos de malogro, o ordenamento foi de natureza psictica ou limtrofe. Essa verificao, aliada informao de que nos dois casos mal sucedidos as crianas dispunham de estrutura
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psictica, e s afirmaes de Rosenfeld (2000) de que o papel do pai preenchido quando as angstias primitivas da criana so contidas, conduz a hipteses sobre dificuldades para indivduos psicticos e borderline cumprirem a funo paterna. Nesse sentido, se o papel do pai no estgio de dependncia absoluta consiste em proteger a dupla me-beb, liberando a primeira para a fruio da preocupao materna primria (Outeiral, 1997), a primeira questo que surge a da viabilidade de um pai com ordenamento limtrofe ou psictico desempenhar essa funo a contento, j que seu relacionamento com o ambiente permeado pelo narcisismo e autoreferncia. Dessa maneira, se a me precisa preocupar-se com exigncias externas ao seu relacionamento com o beb, pode ficar sobrecarregada e ter maiores dificuldades em sua tarefa de conteno das angstias primitivas do filho. De qualquer modo, no parece ser essa a nica dificuldade encontrada por pais com tais disposies de personalidade no cumprimento de seu papel no primeiro estgio de vida do filho. Rosenfeld (2000) sustenta que uma parte das atribuies paternas nesse momento evolutivo consiste em dar coerncia afetiva s sensaes e percepes do mundo dos objetos vivos que cercam a criana, funo essa indissocivel da materna. Segundo ele, a me apresenta os primeiros sinais da presena ou ausncia do pai, sendo que a natureza deles depender de sua relao com o marido. Em um tempo ulterior, a criana poder recusar esses indicadores iniciais, construindo uma concepo prpria em acordo ou desacordo com eles. Parece plausvel supor que, nessa etapa do desenvolvimento, a funo paterna seria introduzida ao beb por meio do elemento masculino materno que, embora construdo na realidade psquica da me com base em fatores hereditrios e em sua experincia com os prprios genitores,

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sofre acrscimos, subtraes e alteraes a partir da relao estabelecida com o pai do beb. De acordo com Winnicott (1971/1975),

(...) a relao de objeto do elemento masculino (...) pressupe uma separao. Assim que se acha disponvel a organizao do ego, o beb concede ao objeto a qualidade de ser no-eu (...) Da por diante, tratando-se do elemento masculino, a identificao necessita basear-se em mecanismos mentais complexos, aos quais se tem de conceder tempo para surgirem, se desenvolverem e se estabelecerem como parte da aparelhagem do novo beb. Tratando-se do elemento feminino, contudo, a identidade exige to pouca estrutura mental, que essa identidade primria pode constituir uma caracterstica desde muito cedo (...) (p.115).

O que se pretende dizer que no incio da vida no basta me espelhar a singularidade do filho, mas tambm organizar o contedo dela, colocando-lhe limites, contendo-o, separando os dados da realidade que podem ou no ser apresentados a ele, devolvendo as projees de um modo organizado, o que, segundo nossa hiptese, somente possvel devido integrao entre os seus elementos masculino e feminino. Em termos semelhantes, Winnicott (1945/1993) discorre sobre as vantagens e o alvio proporcionados pela realidade externa, argumentando que ela possui freios e pode ser estudada e conhecida. Segundo ele, somente possvel tolerar a fantasia total quando o mundo exterior bem apreciado.
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Nesse contexto o papel do pai consistiria em ser o portador da realidade externa para a me (envolvida na preocupao materna primria) e para o beb. Portanto, a qualidade do cumprimento de sua funo vincular-se-ia s condies do seu Teste de Realidade. Indo ao encontro dessas suposies, a tabela 1 mostra que os genitores das crianas bem sucedidas apresentaram no mximo comprometimentos moderados nesta funo, enquanto o pai de Daniel exibiu severo prejuzo, principalmente em razo do emprego dos mecanismos de negao (F+%=0) e forcluso. Dessa maneira tornava-se difcil para ele, nos dizeres de Winnicott (1945/1993), colocar freios nas fantasias do filho (de forma direta ou mediada pela me), liberando-o da necessidade de empregar defesas primitivas e violentas para controlar a angstia. Ainda, no fornecendo apoio real ao elemento masculino da me, contribua para que ela mantivesse com o filho uma relao baseada na identidade entre ambos (elemento feminino), no havendo espao para a separao (elemento masculino). Desse modo, no cumpria as tarefas de desbravar, desembaraar e liberar o filho das mensagens ambguas do vnculo simbitico me-beb, que lhe caberia interromper gradualmente (Rosenfeld, 2000). As dificuldades em trazer o mundo externo para o filho ocorreriam paralelamente a uma incapacidade do pai para perceber a si mesmo como pessoa singular e independente, aspecto prprio das organizaes psicticas e borderline. Essa impossibilidade prejudicaria seus vnculos diretos com a criana, que surgem a partir do segundo semestre de vida, quando ele comea a despontar para o filho como pessoa distinta e separada da me. Nessa direo Abram (1996/2000) afirma que o pai usado pela criana como modelo para a prpria integrao, constituindo-se no primeiro vislumbre em direo totalidade pessoal. Portanto, um pai sem condies
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de perceber a si mesmo como independente e separado do outro seria incapaz de se apresentar ao filho dessa maneira e, assim, no contribuiria para a consumao de suas tarefas de integrao, personalizao e realizao (Winnicott, 1945/1993). Nesse contexto, a tabela 1 revela a presena de prejuzos severos nos Relacionamentos Interpessoais por parte do pai de Daniel, com o H%=0 indicando a perda do contato humano em nvel profundo e incapacidade para se identificar com o outro (Anzieu, 1961/1988). A habilidade em estabelecer uma relao emptica genuna com o filho seria substituda pela concepo dele como um duplo de si mesmo, em um vnculo de natureza narcsica. Miss (2000), narrando o caso de uma criana com patologia limtrofe, afirma que foi o prprio narcisismo que possibilitou ao pai (tambm apresentando essa organizao de personalidade) reencontrar sua capacidade de se interessar pelo filho. Embora a empatia pressuponha certo grau de narcisismo, os dados deste trabalho mostram que quando este se converte em plo organizador da personalidade do pai surgem srias dificuldades, uma vez que isso compromete a capacidade de ele se mostrar ao filho como pessoa real e objetiva. Portanto, certo grau de narcisismo aliado a uma percepo de si mesmo como totalmente separado do outro parecem se constituir como caractersticas importantes para o pai suficientemente bom, capaz de auxiliar o filho em um processo teraputico. fundamental considerar que, a despeito de dispor de organizao neurtica de personalidade e de um Teste da Realidade intacto, o pai de Paulinho tambm apresentou srias dificuldades nos Relacionamentos Interpessoais, incluindo H%=0. Esses resultados podem ser compreendidos considerando-se que a adaptao dele ao mundo externo era conseguida ao custo de um acentuado controle restritivo-inibidor das pulses, que empobrecia sua ressonncia afetiva (coartada) e as chances de
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contato com os elementos infantis da personalidade (tendncias latentes coartativas), comprometendo sua capacidade de compreender a criana. Dessa maneira, o grau de adaptao do pai realidade externa deve ser avaliado em conjunto com o seu Controle Pulsional, sob o risco de a melhora obtida pela criana no Psicodiagnstico Interventivo ser apenas parcial ou temporria. Nesse sentido, a tabela 1 mostra a presena de severos comprometimentos defensivos por parte do pai de Daniel, no contexto de um controle insuficiente das pulses, ao passo que os demais genitores exibiram, no mximo, prejuzos moderados nessa funo. No outro caso de fracasso teraputico, o do pai de Michael, o inqurito do DAP revelou a existncia de condutas de acting-out, algumas delas anti-sociais, o que permite conceb-lo como apresentando tambm um Controle Pulsional escasso e bastante comprometido. O significado desses resultados no conjunto de uma organizao limtrofe de personalidade pode ser compreendido com base nas afirmaes de Bergeret (1998) sobre o ordenamento perverso. Segundo ele, nesses casos o indivduo, por no ter reparado convenientemente seu narcisismo, no ter encontrado um objeto total, nem elaborado processos secundrios eficazes, encontrase na obrigao de buscar satisfaes incompletas e urgentes, com objetos parciais e zonas ergenas parciais. Embora essa busca por satisfao seja verificada no DAP do pai de Michael, no de Daniel existem pouqussimos elementos no Teste de Rorschach sinalizadores de uma tendncia ao acting-out (h apenas a indicao de uma resposta CF). No entanto, a observao de sua ressonncia afetiva coartativa e do potencial latente introversivo
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revela uma tendncia a voltar os afetos (inclusive os hostis) para si mesmo, o que o exporia a uma srie de riscos, j que permanece auto-dirigida uma energia violenta que no dispe de um caminho socializado para se expressar (presena de respostas kob). Em suma, os resultados encontrados apresentam evidncias de que para o pai auxiliar a criana em um trabalho como o Psicodiagnstico Interventivo, precisaria ser capaz de empregar os elementos advindos de seu contato com a realidade externa para coibir, graduar e organizar as prprias pulses e as angstias delas decorrentes. Somente dessa maneira contribuiria para ajudar o filho a emergir da onipotncia afetiva, permitindo-lhe integrar as prprias pulses e passar da relao de objeto para o uso do objeto (Abram, 1996/2000). Se os pais no logram oferecer aos filhos um meio favorvel assimilao das pulses, permanece na criana um sentimento constante de ameaa por parte delas, passvel de conduzir ora atuao, ora inibio. Nesse sentido, os dados deste estudo sugerem que se os comprometimentos do Teste de Realidade e do Controle Pulsional (incluindo o Funcionamento Defensivo) so de natureza estrutural, muito difcil contar com a ajuda desses genitores no tratamento da criana pelo Psicodiagnstico Interventivo, uma vez que s lhes restaria se identificar de maneira narcsica com a angstia dela, sem conseguir conferir-lhe forma ou limites. Quanto s funes egicas da produtividade e do pensamento paternos, os dados deste estudo revelam que certa rigidez associativa no restringe necessariamente as chances de xito do filho no Psicodiagnstico Interventivo, nem a
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presena de inibio ou empobrecimento do pensamento, embora haja indcios de que a ausncia de respostas de cinestesia humana parea dificult-lo um pouco. Com relao anlise dinmica do Teste de Rorschach dos pais, ela no permitiu discriminar entre os casos bem e mal sucedidos, devendo ser considerada sempre em conjunto com a interpretao do psicograma. CONCLUSO De acordo com o Teste de Rorschach, as informaes que identificaram os pais (masculinos) com condies de colaborar no atendimento do filho foram: a) Apresentar estrutura neurtica de personalidade; b) Emitir pelo menos uma resposta K e poucas, ou nenhuma, kob; c) Dispor de um Controle Pulsional preservado ou, no mximo,

moderadamente comprometido; d) Ausncia de prejuzos severos no Teste da Realidade; e) Capacidade para empatia; f) Dispor de uma figura materna slida, boa e que lhe permita o alcance de uma genitalidade genuna. Embora a qualidade da figura paterna no tenha se destacado neste estudo (conforme informado pela anlise dinmica do Teste de Rorschach), importante recordar que o alcance da genitalidade tambm depende dela e, por isso, seu papel no deve ser negligenciado. Nos dois casos de fracasso teraputico, o pouco destaque dessa figura no psiquismo dos pais no parece se dever sua irrelevncia, mas ao fato de existirem dificuldades referentes a perodos anteriores de desenvolvimento, em que o pai ainda no surgia como uma figura importante por si mesmo.
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Esses resultados reiteram a importncia do pai na gnese e manuteno dos Transtornos de Conduta Infantis, seja por meio do seu relacionamento direto com o filho ou mediado pela me, bem como sua funo capital no processo de recuperao da sade dele. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Abram, J. (2000). A linguagem de Winnicott: dicionrio de palavras e expresses utilizadas por Donald W. Winnicott. (J. Outeiral, trad.) Rio de Janeiro: RevinteR (original publicado em 1996). Anzieu, D. (1988). Os mtodos projetivos. (M.L.E. Silva, trad.) Rio de Janeiro: Campus (original publicado em1961). Barbieri, V. (2002). A famlia e o psicodiagnstico como recursos teraputico no tratamento dos transtornos de conduta infantis. Tese de Doutorado No Publicada, Curso de Ps-Graduao em Psicologia Clnica, Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP. Barbieri, V., Jacquemin, A. & Biasoli-Alves, Z.MM. (2005). Personalidade materna e resultados de crianas no Psicodiagnstico Interventivo: o que significa me suficientemente boa?. Psico (PUCRS). vol. 1, p. 9-19. Bergeret, J. (1998). Personalidade normal e patolgica. (M.E.V. Flores, trad.) Porto Alegre: Artes Mdicas. Davies, P.T. & Windle, M. (1997). Gender-specific pathways between maternal

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Tabela 1 - Variveis de personalidade dos pais (funes egicas e estrutura de personalidade) e resultados dos filhos no Psicodiagnstico Interventivo

Funes egicas e estrutura dos pais

Resultados teraputicos das crianas


Beatriz/ Sucesso
Leonardo

/ Sucesso

Tiago e Rafael/ Sucesso

Estrutura de Neurtica Neurtica Neurtica Neurtica Psictica Personalidade

Paulinho Daniel/ / Fracasso Sucesso Parcial

Michael/ Fracasso

Borderline

Produo Ritmo
Pensamento

Baixa Lento

Baixa Lento

Baixa Lento

Baixa Lento

Baixa Lento

___ ___

Inibido Imatur o MC MC

Inibido Imatur o MC P

Inibido ___

Teste da Realidade Controle Pulsional


Funcionamento Defensivo
Relacionamentos Interpessoais

SC

___

MC (RI) MC (I)

MC (RI) MC (I)

___

LC MC

MC MC
Entre total e parcial

MC MC
Total

MC SC
No h como afirmar (H% = 0)

SC SC
No h como afirmar (H% = 0)

___ ___
___

Vnculo com o Entre objeto total e parcial

P = Preservado LC = Levemente Comprometido MC = Moderadamente Comprometido SC = Severamente Comprometido I = Insuficiente RI = Restritivo-Inibidor


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Candidatura 10

Autores: Valria Barbieri Ttulo: A influncia da personalidade materna e paterna na etiologia da tendncia anti-social infantil

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A INFLUNCIA DA PERSONALIDADE MATERNA E PATERNA NA ETIOLOGIA DA TENDNCIA ANTI-SOCIAL INFANTIL Prof. Dr. Valria Barbieri Departamento de Psicologia e Educao Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FFCLRP-USP), Brasil. valeriab@ffclrp.usp.br

RESUMO

O termo anti-social refere-se a distrbios como o Transtorno Desafiador Opositivo, de Conduta e de Personalidade Anti-Social. Dentre seus fatores etiolgicos, o ambiente familiar considerado o mais importante: conflitos entre os pais, desafeto materno e desconsiderao das necessidades da criana tm presena reconhecida neles. Apesar disso, h pouca literatura relativa personalidade dos pais da criana anti-social. Assim, este trabalho apresenta a avaliao, pelo Teste de Rorschach, de um menino anti-social e de seus pais, visando averiguar de que modo as limitaes destes ltimos promoveriam as dificuldades do filho. Os resultados da criana indicaram comprometimentos na integrao da personalidade e na capacidade criativa, e dificuldades no relacionamento com a me. A avaliao da me tambm revelou um relacionamento insatisfatrio com a figura materna, permeado por sentimentos de rejeio e abandono, com escasso controle dos afetos. O pai apresentou pouca solidez egica e precrio controle pulsional, alm de indcios de falso self. Essas limitaes materna e paterna explicam as dificuldades parentais em atender s necessidades de iluso e desiluso da criana, gerando as falhas ambientais responsveis pela tendncia anti-social. Desse modo, os pais devem ser includos na interveno destinada criana, de modo a possibilitar algum benefcio teraputico para ela.

Palavras-chave: tendncia anti-social; Teste de Rorschach; famlia; Psicodiagnstico

INTRODUO
O termo anti-social designa o Transtorno Desafiador Opositivo (ODD), de Conduta (CD) e de Personalidade Anti-Social (ASPD); as duas primeiras categorias so pertinentes infncia 193

e adolescncia, pois a permanncia dos sintomas na vida adulta altera o diagnstico para ASPD (Bueno, 2008). De acordo com a Classificao dos Transtornos Mentais e de Comportamento da CID10 (O.M.S., 1993), o CD um padro repetitivo e persistente de comportamento anti-social ou desafiador que, em seu extremo, conduz a rompimentos com as expectativas que a sociedade apresenta para a criana. Os sintomas consistem em nveis excessivos de brigas ou intimidaes, crueldade com animais e pessoas, destruio de propriedade, roubo, mentiras, cabular aulas, fugir de casa, ataques de birra freqentes, comportamento desafiador, desobedincia grave e contnua. Tais transtornos podem ser subdivididos em restrito ao contexto familiar; no socializado; socializado; desafiador de oposio; outros e no especificados. Por sua vez, o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - DSM-IV (A.P.A., 1995) classifica os Distrbios de Conduta nas categorias leve, moderado e severo. De acordo com o DSM-IV, esses indivduos apresentam pouca empatia e preocupao com os sentimentos, desejos e bem-estar dos demais. Tendem a perceber mal as intenes alheias, interpretando-as como hostis e ameaadoras e, assim, justificam as prprias reaes agressivas. Podem no apresentar sentimentos de culpa e remorso, que simulam para evitar punies. A auto-estima baixa e h reduzida tolerncia frustrao; ocorrem ainda acessos de raiva, irritabilidade e imprudncia. Uma diferena entre as duas classificaes que o DSM-IV (A.P.A., 1995) considera o Transtorno Desafiador de Oposio como uma categoria parte do Distrbio de Conduta, caracterizada por uma atitude negativista, desobediente e hostil para com as autoridades. Seus comportamentos caractersticos consistem em perder a pacincia, discutir, desafiar ativamente ou recusar-se obedecer a demandas e regras, mostrar-se ressentido ou enraivecido, ser rancoroso e vingativo, importunar deliberadamente os demais e

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responsabiliz-los por seus erros e m conduta. Tambm marcado por relutncia em comprometer-se, ceder ou negociar com adultos ou com os pares, testagem deliberada ou persistente dos limites, alm de agresses verbais. A divergncia entre a CID-10 (O.M.S., 1993) e o DSM-IV (A.P.A., 1995) espelha a controvrsia existente na literatura sobre distinguir esses dois quadros, em razo do seu nvel de co-morbidade e da possvel continuidade de seu desenvolvimento. No que se refere co-morbidade, Hinshaw, Lahey e Art (conforme citados por Flanagan & Flanagan, 1998) afirmam que a porcentagem de jovens diagnosticados como apresentando CD e que atendem tambm aos critrios para ODD de 84 a 96%. Revisando a literatura sobre o mesmo tema, Rey (1993) relata ndices de 77 e 84%. Quanto continuidade de desenvolvimento, a literatura afirma que o ODD seria uma forma branda do CD. Haveria uma trilha hipottica que comearia com os transtornos opositivos nos primeiros anos escolares e pr-escolares, progredindo para os sintomas agressivos e no agressivos (mentira e roubo) dos transtornos de conduta da infncia posterior, e da para os sintomas mais srios da adolescncia, como a violncia interpessoal e as violaes de propriedade (Webster-Stratton, 1993). Contudo, nem toda criana ODD torna-se CD e nem toda criana CD se transforma em um adulto anti-social. Para que essa continuidade se estabelea, necessrio, segundo Webster-Stratton (1993) a considerao de fatores como: incio precoce dos comportamentos prprios ao ODD (anos pr-escolares); extenso do contexto de sua ocorrncia (casa, escola); freqncia, intensidade e cronicidade do comportamento anti-social; a diversidade de condutas associadas ao ODD; caractersticas parentais e familiares. Quanto etiologia dos transtornos anti-sociais, Silberg (1996), em seu estudo com gmeos homo e dizigotos, concluiu que embora o componente gentico desempenhe um papel importante, as influncias ambientais so fundamentais. Nesse sentido, Capaldi e Patterson (1991), Patterson, DeBaryche e Capaldi (1993) e Patterson, DeBaryshe e Ramsey 195

(1989) afirmam o papel da interao da criana com a famlia e os pares na gnese do comportamento anti-social. Eles consideram a ineficincia parental, o fracasso acadmico e a rejeio pelos pares como fatores de risco para esses distrbios. No caso do ambiente familiar destacam as prticas de socializao violentas e coercitivas, exposio a modelos de adultos violentos, conflitos entre os pais e desafeto por parte da me. Nessa mesma direo, Janson e Stattin (2003) afirmam que a falta de calor parental, problemas psicossociais dos pais, disciplina inconsistente, negligncia nos cuidados da criana e discrdia nos relacionamentos esto associados ao desenvolvimento da delinqncia. Eles afirmam que a existncia desse distrbio na infncia, somada vida familiar desorganizada e problemas parentais so os principais fatores prognsticos para a continuidade do problema na vida adulta. Tambm em uma perspectiva interacionista, o DSM-IV (A.P.A., 1995) sinaliza que o risco para o surgimento dos transtornos anti-sociais maior em crianas cujos pais biolgicos ou adotivos apresentem esses quadros, ou ainda distrbios de personalidade anti-social, de humor, de dficit de ateno/hiperatividade, esquizofrenia e dependncia de lcool. A depresso materna e a discrdia conjugal tambm poderiam predispor os filhos a tal patologia, bem como a rejeio e negligncia parental, prticas inconsistentes de educao com disciplina rgida, abuso fsico ou sexual, falta de superviso, institucionalizao nos primeiros dias de vida e mudanas freqentes dos responsveis pela criana. As hipteses relativas ao abuso de substncias (principalmente por parte do pai) so sustentadas por Frick e cols. (1992), Webster-Stratton (1993) e Rey (1993), e as referentes depresso materna tambm por Webster-Stratton (1993) e por Davies e Windle (1997). Frick e cols. (1992), ao compararem o ajustamento de cada genitor de crianas anti-sociais com um grupo controle, concluram pela inexistncia de associao entre o distrbio infantil e qualquer patologia materna, mas encontraram diferenas em funo dos transtornos paternos. Por outro lado, Vostanis e Nicholls (1995) ao compararem mes de um grupo de crianas CD com as de uma amostra diagnosticada como apresentando Transtorno Emocional, concluram que 196

as primeiras eram menos calorosas, mais crticas e faziam poucos comentrios positivos sobre os filhos. Essas consideraes indicam que a literatura unnime quanto atribuio de um vnculo entre as caractersticas parentais e os transtornos anti-sociais. Nesse contexto, um trabalho diagnstico e teraputico competente e abrangente deve incluir tanto a avaliao/tratamento da criana quanto o de seus pais.

A concepo psicanaltica da tendncia anti-social


A tendncia anti-social sempre foi um tema de interesse para a Psicanlise; nela, a influncia dos pais no desenvolvimento dessa disposio na criana tambm considerada, variando na nfase que recebe dependendo da vertente terica assumida. De acordo com Freud (1928/1976) em grande parte dos casos o sentimento de culpa no s se encontra presente na mente do criminoso, como preexiste ao ato anti-social. Assim, o crime acontece em funo da culpa inconsciente e usado para racionaliz-la. A psicodinmica do criminoso remontaria situao edpica, vivida por uma personalidade com forte disposio bissexual. No desfecho do Complexo de dipo o menino, identificando-se com o pai, constitui o prprio superego, que tem como tarefa o exerccio das funes parentais mais importantes. Nesse processo, Freud afirma que caso o pai tenha sido duro e cruel na realidade, o superego assume dele esses atributos, tornando-se sdico, enquanto o ego se converte em masoquista. Dessa maneira este ltimo desenvolve uma intensa necessidade de ser punido (castrao), permitindo dessa maneira a realizao da atitude passiva para com o pai. A necessidade masoquista do ego poderia ser satisfeita por um castigo infligido por um agente externo ou pelo superego. Em termos da etiologia do comportamento criminoso, Freud assinala como fator principal a intensidade da disposio bissexual inata e, secundariamente, a severidade e rigidez paterna, argumentando que as reaes edpicas dessa natureza podem desaparecer se no forem sustentadas pela realidade. 197

Klein (1927/1981) tambm aponta como ponto estratgico do desenvolvimento das condutas criminais o Complexo de dipo, mas refere-se ao precoce. A dinmica que conduz situao edpica tal como descrita por Freud (1928/1976) permanece aceita, mas com duas diferenas importantes: a coexistncia entre as fantasias genitais e pr-genitais (sdico-orais e sdico-anais) e a presena de um superego primitivo. As fantasias em relao ao pai incluem suj-lo com fezes, arrancar com dentadas, cozinhar e comer seu pnis, se apropriar dos contedos do corpo da me e destruir sua beleza (plo negativo do complexo). Quanto s fantasias sobre o coito, referem-se s aes de comer, cozinhar, trocar fezes e atos sdicos como morder, cortar, arranhar. O superego primitivo em parte formado por essas fantasias sdicas, sendo que a criana acredita que os pais faro a ela a mesma coisa que ela quer fazer a eles. A angstia decorrente do castigo imaginado obriga o ego a aplicar um poderoso recalque a toda a situao, que permanece ativa na mente inconsciente. A intensidade da defesa comprometeria a capacidade simblica da criana, impedindo-a de brincar e obstruindo os canais para a sublimao; a atuao passa ento a ser o principal meio de expresso. Essas fantasias genitais e pr-genitais, o medo do superego e o emprego do recalque no esto presentes apenas na criana anti-social, mas tambm na neurtica. Segundo Klein (1927/1981), os atributos da criana anti-social que a distinguem da neurtica seriam: obstruo da capacidade de sublimao; um superego cruel e primitivo funcionando em dois nveis, um deles vinculado ao estgio de desenvolvimento realmente alcanado, e o outro aos atos anti-sociais efetivamente realizados; presena de experincias reais conduzindo ao desenvolvimento de um superego opressivo. De acordo com Klein (1927/1981), o superego do delinqente tem um funcionamento distinto: ele permite que se conserve uma parte das tendncias proibidas para se livrar de outras que considera mais condenveis, vinculadas ao Complexo de dipo. Assim, cada vez que a criana, devido ansiedade e sentimento de culpa, levada a praticar atos delituosos, est

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buscando escapar da situao edpica. A preocupao com a existncia, constituio e funcionamento do superego e suas relaes com a personalidade anti-social no assumida por Winnicott (1956/1999) como relevante para a compreenso do comportamento criminoso. De acordo com ele, a origem da tendncia anti-social repousaria em um complexo de privao, vinculando-se a uma falha do ambiente em proporcionar criana certas caractersticas essenciais da vida familiar, em um estgio de desenvolvimento que lhe permita compreender que a causa do desastre externa. Essa privao seria responsvel pela distoro da personalidade e pelo impulso para buscar a cura por meio de novos suprimentos ambientais. No momento anterior privao, o meio proporcionou ao beb o atendimento s suas necessidades, capacitando-o a iniciar bem o desenvolvimento emocional. Portanto, houve a perda, a supresso de algo que vinha sendo bom em sua experincia; essa retirada se manteve por um perodo maior do que aquele que a criana pode manter viva a sua lembrana, ocasionando uma quebra da continuidade de existncia. Winnicott postula a existncia de duas vertentes na tendncia anti-social: o roubo e a destrutividade. No roubo, a criana procura algo em algum lugar e, no o encontrando, busca em outro. O que a criana procura e deseja no o objeto roubado, mas a me, a experincia perdida, sobre a qual ela tem direito. Na destrutividade, a busca por uma estabilidade ambiental que tolere a tenso originada do comportamento impulsivo que, por ser confivel, permite criana mover-se e exercitar-se.

Segundo a teoria winnicottiana, o potencial agressivo de um indivduo no depende de fatores biolgicos, mas da quantidade e consistncia das invases ambientais sofridas no incio da vida. A agresso inata do beb decorrente da motilidade e parte do apetite e do amor, e o modo como ele ir manej-la depende da forma como o ambiente lida com suas manifestaes. Assim, num bom ambiente a agresso se integra personalidade com uma energia proveitosa ao brincar e ao
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trabalho, ao passo que num ambiente de privao ela se torna carregada de violncia (Abram, 2000). A agresso primria da criana manifesta-se nas relaes externas principalmente com a me, e pode ser compreendida sob o nome de avidez. Nesses termos, o beb lana-se em direo ao seio materno com sofreguido, o que pode gerar, na me, em funo das fantasias inconscientes dela, o sentimento de estar sendo atacada. Contudo, para o beb, no existe inteno agressiva, sendo a me que significa o seu ato como tendo essa qualidade. A me suficientemente boa capaz de tolerar essa relao de objeto cruel; caso ela no consiga suport-la sem se sentir demasiado destruda ou sem revidar, o risco de um ocultamento pelo beb de seu self cruel, gerando um estado de dissociao (Winnicott, 1945/1993), com a perda da fuso entre as pulses amorosas e agressivas que estava sendo alcanada. Com isso a agressividade passa a se expressar de forma crua, no matizada pelo amor.
Se h sobrevivncia do objeto e tolerncia dele crueldade do beb, este se torna capaz de tolerar a culpa, efetuar reparaes e proporcionar cuidado e proteo ao objeto. Desse modo, as condies da me para aceitar e conter os arroubos cruis do filho, e posteriormente as condies do pai para impor limites a ele (oposio) e oferecer-se como modelo de integrao da personalidade so fundamentais para o modo como a agresso primria ser agregada personalidade e manejada ao longo da vida. A teoria winnicottiana da agresso e da tendncia anti-social permite compreender os achados da psicopatologia descritiva sobre a educao demasiado permissiva, rgida ou inconsistente, e a indicao de pais apresentando diagnstico de Personalidade Anti-Social como fatores de risco para a presena dos Transtornos de Conduta: em nenhum dos casos h segurana quanto conteno da impulsividade, nem um nvel razovel e seguro de fornecimento da oposio. 200

No que se refere conduta teraputica, Winnicott (1971/1984) afirma que o tratamento da tendncia anti-social no a psicanlise, mas a proviso de cuidados estveis por parte do ambiente, que permitam criana novamente experimentar os impulsos do id. O papel do meio deve ser o de dar apoio ao ego, promovendo oportunidades para sua gradual integrao. Diante dessas consideraes e do fato de serem ainda incipientes os trabalhos envolvendo a famlia no diagnstico e tratamento da tendncia anti-social infantil, o presente trabalho visa apresentar o estudo de caso de um menino de 8 anos de idade (Daniel14) apresentando queixas compatveis com esse quadro, e de seus pais (Olvia e Alexandre), que foram avaliados por meio de trs entrevistas psicolgicas e do Teste de Rorschach. Nesse contexto, o estudo buscou avaliar de que maneira as caractersticas dos pais estavam vinculadas aos sintomas do filho, e se eles apresentavam recursos que poderiam ser aproveitados no tratamento do menino.

RESULTADOS Queixa e histria pessoal da criana: sntese das entrevistas Daniel era filho adotivo de um casal que no podia engravidar em razo de problemas cardacos da me e urolgicos do pai. Contudo, o desejo de ter filhos era intenso, a ponto de Olvia ter desenvolvido uma gravidez psicolgica antes de o menino vir a fazer parte da famlia. Daniel foi adotado com um dia de vida, por intermdio de uma conhecida da me. O casal afirmou que, apesar de no ser seu filho biolgico, o menino apresentava semelhanas fsicas com eles prprios.

Todos os nomes utilizados nesse estudo so fictcios de modo a preservar sigilosa a identidade dos participantes.

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As queixas apresentadas foram de desobedincia em casa e na escola e mau rendimento escolar, com o menino j tendo sido diagnosticado anteriormente como hiperativo. Os pais tambm contaram que ele tinha brincadeiras perigosas (jogava pano molhado no chuveiro, rasgava o banco do carro com estilete), dizia ver pessoas passando nos lugares e relatava ouvir vozes dentro da sua cabea. Os pais contaram tambm que, um dia, quando assistia ao programa Aqui e Agora15, Daniel comeou a gritar que queria morrer. Nos dias atuais, costuma repetir a frase Voc no me ama. Os pais disseram ter dificuldades para explicar criana porque no deve fazer certas coisas. Afirmaram que nesses momentos Daniel sabe argumentar e tem um raciocnio lgico que permite dizer que, do seu ponto de vista, ele est correto. O garoto soube da realidade adoo h pouco tempo, acidentalmente, ao ouvir uma conversa de sua tia com seu primo, quando ela dizia que a me de Daniel dava comida em sua boca porque ele era adotivo. A criana voltou para casa e, no quarto, perguntou Olvia o que era filho de criao. Alexandre saiu do quarto e Olvia comeou a esclarecer o menino. Alexandre disse no se conformar com a forma como a criana ficou sabendo do fato. Olvia disse no ter medo de que Daniel um dia resolva ir embora, mas tinha dvidas se as dificuldades da criana no queriam dizer que ela no o amava o suficiente. Com relao alimentao, Daniel toma mamadeira at hoje e, segundo os pais, se o leite colocado no copo, fica com nojo e no bebe. muito sensvel ao sabor do leite e s toma o achocolatado Nescau; percebe se a me muda de marca. O leite com chocolate tem que estar no ponto certo, caso contrrio, ele no o bebe. Segundo Olvia, o menino gosta de sal puro e come muito, a ponto de ela precisar colocar o pote de sal fora do seu alcance. Os pais relataram que, uma vez, quando Daniel foi ao mdico e lhe foi receitado um remdio homeoptico para acalm-lo, a criana pegou o vidro e tomou-o todo de uma s vez.
15

Programa brasileiro de televiso caracterizado por reportagens policiais em que h exibio de violncia explcita.

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Quanto ao sono, ele no consegue dormir no prprio quarto, sendo que permanece noite na cama com Olvia enquanto Alexandre retira-se para o quarto dele. Os pais tambm contaram um episdio em que, aps ter sido agredido por uma criana na escola, Daniel pediu a um menino maior que batesse em seu agressor em troca de um pastel. O menino concordou, cumpriu a sua parte no acordo e comeou a cobrar o pastel. Daniel ento passou a pedir dinheiro Olvia para levar escola e ela, no sabendo do que se tratava e pensando que era para seu prprio lanche, negava, dizendo que ia estragar o seu almoo (a me manda lanche de casa para a criana). Um dia, quando Daniel pediu para faltar aula, Olvia perguntou o que estava acontecendo, se algum estava querendo bater nele. O garoto confirmou e os pais foram escola, onde ficaram sabendo da histria verdadeira. Olvia disse ao menino credor para no fazer mais isso e que, se Daniel pedisse novamente algo parecido, era para contar para ela, porque bateria no filho. Contou ter dito essas coisas na frente de Daniel. Contudo, os pais ficaram na dvida se deviam ou no pagar o pastel para o menino e, com medo de o filho sofrer alguma represlia, optaram por faz-lo. Os pais tambm relataram dois episdios de furto do menino, um deles referente s bolinhas de gude de um amigo e outro dirigido tia, incluindo o alho que ela vendia, que o menino pegou e ofereceu me. Interpretao das entrevistas Os dados revelam a presena, na criana, de sintomas anti-sociais e psicticos, denunciando a existncia de um self pouco consistente e com dificuldades para diferenciar entre realidade interna e externa, com o ego se valendo da utilizao de mecanismos como a dissociao e a projeo. Tais dificuldades parecem advir da intolerncia do casal, principalmente da me, sobre sua impossibilidade de ter um filho biolgico (ferida narcsica), e de dvidas quanto sua

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capacidade de amar uma criana adotada. H tentativas de ambos os pais de negar a realidade da adoo, que se manifesta pela manuteno, por parte da me, de um relacionamento simbitico com o menino, comprometendo o seu desenvolvimento emocional. A relao dos pais com a criana marcada por forte ambivalncia, havendo por um lado conduta superprotetora e, por outro, a exposio do menino a situaes de risco sua integridade fsica e mental. Com isso, os limites so impostos de modo inconsistente, deixando a criana insegura quanto prpria percepo da realidade externa. A ambivalncia da me para com Daniel parece ter resultado em deficincias na sua capacidade de holding no incio da vida do menino; quanto do pai, ela o impede de desempenhar a contento a funo paterna de romper a simbiose do garoto com a me, e de fornecer-lhe um modelo de integrao da personalidade. Interpretao do Teste de Rorschach de Daniel A anlise do psicograma sugere que Daniel apresenta uma srie de recursos intelectuais e de adaptao, mas escassamente aproveitados devido a proeminentes transtornos afetivos que afetam a constituio de sua personalidade. Em termos estruturais o teste indica uma organizao psictica de personalidade, com prejuzos importantes nas capacidades de integrao, personalizao e realizao. As noes de dentro e fora, de interno e externo, aparecem misturadas, demonstrando a insuficincia de uma delimitao do self pela pele (na prancha III, o detalhe central preto, de cabea para baixo, visto como um ET por causa dos olhos e dos ossos). O corpo vivido de modo fragmentado, composto de partes no vinculadas entre si (na prancha II, nos detalhes vermelhos superior e inferior, v, de cabea para baixo, um cavalo, cuja cabea localiza-se num detalhe e as patas em outro, partes essas no ligadas por um corpo). A capacidade simblica incipiente, imprecisa e instvel, ora presente, ora ausente (consegue enunciar respostas

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vinculadas a objetos reais, mas sempre seguidas por mancha de tinta em todas as pranchas), resultando numa expresso criativa empobrecida. A figura materna vista de modo indiferenciado, com dificuldades prprias, sendo pouco capaz de auxiliar a criana no controle da angstia: tenta ver um animal na prancha VII, mas no consegue localizar uma cabea nele; quando logra esse intento, o restante do corpo se perde e a figura materna apresentada com caractersticas flicas (cabea de elefante). H choque na prancha sexual (VI: uma aranha que levou um tiro) denotando aportes incipientes problemtica edpica, mas vivida de modo psictico, sendo a angstia de castrao substituda pela de aniquilao. O teste revela a presena de uma condio bsica para a abordagem do real, do prtico, mas que no se atualiza em funo de comprometimentos nas capacidades de integrao, de controle dos afetos, e pela escassez de mecanismos automatizados de pensamento. Com isso, so efetuadas generalizaes irreais, com o pensamento assumindo caractersticas autistas e anti-sociais. Eventualmente, quando o domnio emocional se apresenta, a qualidade da percepo boa. Contudo, o funcionamento do pensamento marcado por freqentes transbordamentos emocionais que o comprometem. As relaes afetivas so caracterizadas pela impulsividade, imaturidade, labilidade e narcisismo. Existem traos manacos ou hiperativos, conduzindo hiptese de que a pouca solidez egica ocasiona o emprego de mecanismos de externalizao com a finalidade de livrar-se da angstia. Interpretao do Teste de Rorschach de Olvia O protocolo de prova revela tratar-se de uma pessoa apresentando organizao borderline de personalidade, estruturada nas bases de um relacionamento insatisfatrio com a figura materna, permeado por sentimentos de rejeio, frieza e abandono, evidenciados nas respostas prancha VII (dois animais de costas um para o outro, mas com a cabea virada para si) e IX (uma pedra de gelo no meio de duas partes, que as separa e impede ativamente sua 205

comunicao). Enquanto a resposta fornecida prancha VII indica a possibilidade de uma relao de duplo vnculo estabelecida com a me, a da prancha IX revela dificuldades no alcance da capacidade para a transicionalidade, com Olvia no apresentando uma evoluo afetiva suficiente para poder preencher o espao vazio entre o seu corpo e o de sua me por meio do sonho e do smbolo. Nesse contexto, tudo indica Olvia no teve suas necessidades de iluso satisfatoriamente atendidas e, com isso, permanece em busca de relacionamentos simbiticos com outras pessoas, visando reparar as prprias dificuldades psicolgicas. Essa busca parece se atualizar no relacionamento com seu filho, sendo que a realidade da adoo ameaa a indiferenciao eu - no eu que ela procura (resposta prancha I: duas almas gmeas que se tocam em todas as partes do corpo, menos na barriga; resposta prancha III: duas pessoas transmitindo sentimentos uma para a outra sem expressar, sem palavras). A frieza da figura materna no compensada pela relao com o prprio pai; antes a figura paterna aparece como demasiado rgida, inacessvel e afetivamente distante. Com referncia ao ego, h pouca solidez e desempenho precrio de suas funes. O pensamento reiteradamente invadido pela angstia, ocasionando um quadro de inibio intelectual. H prejuzos na capacidade de apreenso do real e percepo objetiva do mesmo, sendo a desadaptao mitigada pelo recurso a mecanismos automatizados de pensamento. Com isso, a adaptao ao real no se realiza em termos de continuidade entre o sujeito e o mundo, mas como um ajustamento que no lhe faz muito sentido (submisso). Em termos da afetividade, o controle escasso, com o ego sendo subjugado pelas emoes. A afetividade experimentada de modo imaturo, egocntrico, havendo irritabilidade, labilidade e impulsividade. H emprego, como defesa, da idealizao e negao. O relacionamento interpessoal, embora no tenha caractersticas de parcialidade, buscado em bases irreais, havendo procura de um contato em que o vnculo se estabelea na base de identificaes projetivas. 206

Interpretao do Teste de Rorschach de Alexandre O protocolo aponta para uma estrutura psictica de personalidade, apresentando severos prejuzos do ponto de vista adaptativo, afetivo e cognitivo. No que se refere ao funcionamento intelectual, a realidade apreendida de forma predominantemente intuitiva e no analtica, superficial e panormica. H pouco senso prtico e preocupao com os aspectos concretos da vida. Existem tambm comprometimentos severos na capacidade de ateno, concentrao e memria, que dificultam as habilidades de planejamento. Do ponto de vista do desenvolvimento emocional, encontram-se fixaes orais importantes, com marcantes traos de sadismo, indicando srias dificuldades no relacionamento inicial e posterior com a me. H fantasias de comer, sugar de modo vampiresco, rasgar e mutilar o objeto, com o temor de um castigo igualmente aterrador como punio (na prancha VII o sujeito associa o percepto de um co com uma histria em que esse animal segurou pela boca um delinqente que tentava fugir da cadeia). As pulses no so integradas ao ego, que incapaz de matiz-las e domin-las (K=0), sentindo-se o paciente ameaado por sua emergncia, vivida como descontrolada (resposta mancha de sangue e avio explodindo na prancha II; vulco na prancha IX). H intensa tenso interna, com o sentimento de que o arroubo pulsional levar desintegrao do ego (recusa a prancha X). As recusas nas pranchas III e VI revelam o no alcance do estgio edpico de desenvolvimento, com a ausncia de respostas de contedo humano (H%=0) sinalizando a incapacidade de ver o outro como uma pessoa (parcial ou total), devido no completude do prprio processo de humanizao. A identidade, mesmo no mbito superficial, mantida com muita dificuldade (somente na pesquisa dos limites v um animal alado na prancha V). Dada escassez de recursos e ao parco desenvolvimento dos mecanismos de defesa, as situaes em que h necessidade de integrao dos afetos so vividas como ansiognicas, desequilibrando o 207

sujeito, que busca defender-se novamente por meio de uma restrio da vida emocional no intuito de parecer mais ajustado. Nesses termos, a adaptao que Alexandre consegue lograr deve-se a um intenso recurso aos mecanismos automatizados de pensamento, que o mantm vinculado realidade. Assim, ela obtida em termos no criativos e de submisso ao meio, resultando em um conformismo excessivo e em um pensamento pouco individualizado. DISCUSSO A tendncia anti-social de Daniel encontra-se presente no interior de uma prestrutura psictica de personalidade. Nesse contexto, a despeito de Winnicott (1956/1999) referir que a tendncia anti-social se origina em um momento evolutivo em que a criana alcanou uma diferenciao eu - no eu suficiente para perceber que houve uma falha ambiental com relao ao suprimento de suas necessidades, no mesmo artigo ele afirma que, no sendo um diagnstico, esse quadro pode surgir em qualquer estrutura de personalidade. Assim, embora o funcionamento mental de Daniel configure-se como bastante primitivo, os aportes edpicos da criana, sua incipiente e transitria capacidade simblica, bem como suas tentativas de independer-se da me sugerem que ao menos um nvel mnimo de diferenciao foi obtido. As dificuldades apresentadas por Daniel tm claras origens em sua vida familiar, particularmente no relacionamento com seus pais adotivos, que apresentam, eles prprios, srios comprometimentos em sua personalidade, revelados pelo Teste de Rorschach. Os dados oriundos dessa tcnica projetiva permitiram compreender em maior profundidade uma srie de associaes entre variveis reportadas na literatura, envolvidas na caracterizao e na etiologia do comportamento anti-social, esclarecendo os seus mecanismos de ao.

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A hiperatividade diagnosticada no menino, e reportada na literatura como uma categoria diagnstica frequentemente sobreposta aos transtornos anti-sociais (A.P.A., 1995) constitui-se, na verdade na expresso de defesas manacas utilizadas pela criana para o controle da angstia, vinculada especialmente depresso materna e ao terror de destruir seu objeto de amor (e ele prprio sucumbir em razo disso) ou de um ataque descontrolado por parte do pai. O relato da associao entre a disciplina inconsistente e os comportamentos antisociais (Janson e Stattin, 2003; A.P.A., 1995) que se apresenta nesse caso, tem bases psicodinmicas profundas na personalidade parental. Do ponto de vista da me, a ambivalncia afetiva para com a criana a conduz a apresentar-se ora demasiado permissiva, ora demasiado rgida, impondo regras definidas para desrespeit-las, ela prpria, logo em seguida. As origens dessa ambivalncia quanto a amar um filho que no biolgico, assentamse, por sua vez, na busca de suprir suas necessidades de iluso, no atendidas por sua prpria me. Quanto ao pai, a tenso psquica intensa frente irrupo pulsional, que o leva a um hipercontrole afetivo, impede-o de utilizar seu dio para combater a relao simbitica do menino com a me. Nesse contexto, a possibilidade de expresso do dio vivida como aterradora, capaz de efetivamente destruir a criana. A angstia que essa vivncia promove leva o pai a tornar-se demasiado permissivo, ao mesmo tempo em que transmite a mensagem de ser uma pessoa potencialmente aniquiladora, configurando-se tambm uma ambivalncia em sua relao com o menino. Ainda, diante da parca integrao de sua personalidade, no consegue oferecer-se para o filho como um modelo de consistncia afetiva. A negligncia parental, considerada como um dos fatores de risco para o desenvolvimento da tendncia anti-social, nesse caso revelada por meio da exposio da criana a situaes de risco fsico e psicolgico, tambm pode ser compreendida como repousando na ambivalncia de ambos os pais para com o menino.

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A organizao borderline apresentada pela me, com sua caracterstica depresso, leva-a a tolerar muito mal a agressividade do filho. O temor de no se tornar mais necessria faz com que ela se sinta terrivelmente machucada diante das tentativas de Daniel independerse. Assim, diante do estrago potencial ou consumado feito em prpria me, o menino enchese de culpa intolervel, no tendo alternativa seno partir para a dissociao como defesa, comprometendo sua capacidade simblica e reparatria e perdendo a fuso pulsional adquirida (Klein, 1927/1981; Abram, 2000). Embora Frick e cols. (1992) tenham associado o comportamento anti-social apenas presena de transtornos paternos e Vostanis e Nicholls (1995) s caractersticas maternas, no presente caso a patologia da criana fundamentou-se em comprometimentos presentes nos dois genitores, o que piora o prognstico. Nesse sentido, Janson e Stattin (2003) tambm afirmam que o incio do transtorno anti-social na infncia acrescido presena de problemas parentais so fatores indicativos do prosseguimento do problema na vida adulta. Essas consideraes implicam em que um diagnstico psicolgico da criana anti-social desvinculado da avaliao psicolgica dos pais necessariamente incompleto e pode acarretar indicaes teraputicas equvocas. Nesse sentido, num caso com o de Daniel, a indicao de orientao de pais focada na questo da imposio de limites (aliada psicoterapia da criana) ou mesmo a psicoterapia familiar seriam de pouca valia, dada a profundidade do comprometimento da personalidade de ambos os membros do casal. Enfim, o tratamento do srio problema da psicopatologia anti-social infantil exige uma abordagem diagnstica e teraputica mais profunda e integral por parte do psiclogo, considerando que o desenvolvimento ocorre em um contexto mais amplo que o meramente intrasubjetivo. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Candidatura 11

Autores: Mafalda Cruz e Antnio Pires Ttulo: Impacto da depresso ps-parto no casal. Esboo de uma teoria empiricamente derivada

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Mafalda Moreira da Cruz (mafaldamoreiradacruz@gmail.com) Antnio Pazo Pires Instituto Superior de Psicologia Aplicada

Impacto da depresso ps-parto no casal. Esboo de uma teoria empiricamente derivada

Resumo O objectivo deste estudo consistiu na construo de um modelo sobre o impacto da depresso ps-parto num casal. Os participantes foram 4 homens, com idades compreendidas entre os 31 e os 51 anos, as respectivas mulheres, com idades compreendidas entre os 29 e os 53 anos, e ainda mais duas mes com 27 e 32 anos. As entrevistas semi-estruturadas foram gravadas e posteriormente transcritas e analisadas de acordo com o mtodo Grounded Theory. Constatou-se que existe uma acentuada diferena no modo de agir perante esta patologia. A me apresenta dificuldades relacionadas consigo mesma, isto , sente-se sozinha, incapaz de cuidar do filho ou de socializar, bastante cansao e desnimo, comportamentos estes que acabam por deix-la insegura e incompreendida, especialmente pelo companheiro. No caso do pai da criana as preocupaes so mais viradas para o bem estar da criana e da mulher, embora predomine um sentimento de injustia e incompreenso mas que, contrariamente me, no os demonstra na tentativa de diminuir os conflitos existentes no casal. Este estudo representa ento a primeira investigao emprica sobre como os homens abordam uma depresso ps-parto nas suas companheiras, onde se concluiu que eles tendem a adoptar uma atitude pacfica e submissa face situao, comportamento este que pode ser verificado mesmo antes do nascimento da criana, isto , representa uma caracteristica da personalidade e no apenas uma estratgia de adaptao face depresso. Palavras-chave: Depresso ps-parto, Gravidez, Perodo ps-natal, Caractersticas parentais, Relaes de famlia

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Abstract

The goal of this study was to develop a model about the impact of postpartum depression in a couple. The participants were four men between 31 and 51 years old and their respective wives, between 29 and 53 years old. There were also two single mothers with ages between 27 and 32 years old. Semi-structured interviews were recorded, transcribed and analyzed in accordance with the "Grounded Theory" method. It was clearly understood that exists large differences in the many ways to approach this disease. The mother senses a lot of frustration and self-anger: she feels lonely, incapable of taking proper care of her child and even being with other people. She also feels really tired and all of these symptoms let her insecure and misunderstood, mainly by her husband. Regarding the father, his preoccupations are more related with the health of both the sun and his wife although it prevail some feelings of unfairness and understanding. But he tends not to show it, contrarily to the mother, in a tentative to decrease the conflicts between the couple. This study represents the first empirical investigation about how these men live this postpartum depression. It was concluded that they adopt a pacific and submissive attitude in this situation and can be checked even before the birth of the child, because it represents a characteristic of them personality and not just a strategy of adaptation face to the depression.

Key words: Postpartum characteristics, Family relations

depression,

Pregnancy,

Postnatal

period,

Parental

Depresso ps-parto (DPP) entende-se como um disturbio depressivo, no psictico, que tem inicio no periodo aps o parto. Apresenta uma leve ou moderada gravidade, caracterizada de uma sintomatologia sobreposta de um quadro depressivo, que se pode manisfestar noutros perodos da vida. No geral, os sintomas devem ter uma durao minima de uma semana e determinar um certo grau de compromisso do funcionamento da mulher (Monti e Agostini, 2006). A DPP uma das diferentes configuraes que assume o sofrimento psicolgico de uma mulher aps um parto, sendo que se pode ainda verificar a presena de outros distrbios como Maternity blues (distrbio de leve compromisso para a mulher que tende a desaparecer duas semanas aps o parto), Psicose puerpural (distrbio psicolgico grave que requer interveno psiquitrica) ou ainda Stress traumtico ps-parto (distrbio psicolgico 216

como consequncia da percepo do parto como traumtico). A incidncia da depresso psparto na sociedade ocidental estimada entre 10-20%. O seu aparecimento ser entre os primeiros seis meses aps o parto e pode durar entre semanas a meses, da a elevada importncia de uma interveno de profissionais (Cox, Murray & Chapman, 1993). Os sinais precoces de uma DPP so normalmente representados por cansao, falta de energia, que podem ser confundidos com o normal ajustamento do ps-parto e, por isso, no serem percebidos como sinais de alarme. A me depressiva tem tendncia a viver de um modo isolado com o seu filho e, por norma, apresenta dificuldade em reconhecer e admitir o seu prprio estado de sofrimento. habitual que a me sinta que no tem o direito de sentir-se triste, infeliz ou depressiva num momento que deveria ser caracterizado, segundo a sociedade, de grande felicidade e realizao pessoal e familiar. Se capaz de reconhecer a prpria depresso tende a julgar-se como uma me incapaz e inadequada para o prprio filho (Guedeney, 1989). Esta atitude pode apresentar bastante perigo na medida em que a me no procura ajuda de um profissional por ter problemas em admitir o que sente. Segundo Monti e Agostini (2006), nesta patologia observa-se uma discreta variabilidade na apresentao dos sintomas. Em cada me pode-se manifestar um conjunto diverso, que varia em funo das caracteristicas individuais, psicosociais e ambientais. Por este motivo, algumas depresses psparto podem-se caracterizar principalmente por ansiedade e excessivos sentimentos de culpa, enquanto que, noutros casos, se pode assistir a uma polarizao de pensamentos obssessivos, sentimentos de raiva e de solido. No entanto existem alguns sintomas mais recorrentes neste tipo de mes, como o humor depressivo, tristeza, ansiedade, tenso, choro, baixos niveis de energia, perda de interesse, cansao, disturbios do sono e do apetite, excessivos sentimentos de culpa, autodesvalorizao ou mesmo ideias suicidas. O conceito de depresso ps-parto referido nos dias de hoje, atravs de vrios estudos efectuados, sendo responsvel pelo desenvolvimento das crianas (Beck, 1995). Filhos

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de pais depressivos apresentam mais sintomas emotivos, assim como comportamentos problemticos, dificuldades escolares e impedimentos sociais, em relao a crianas cujos pais no passaram por este tipo de patologia (Graensbauer, Harmon, Cytryn, & McKnem, 1984). Tal como afirmava Winnicott (1960), as primeiras interaces de uma criana com a sua me representam o modelo que iro, mais tarde, definir as suas relaes com outros indivduos. a partir destas mesmas que a criana adquire o exemplo de como se estabelece uma relao. No caso de uma me deprimida, a interaco me-filho ser caracterizada pela presena constante de momentos no coordenados. Isto , h uma reduzida sensibilidade aos sinais do filho da parte da me, que se caracteriza por comportamentos intrusivos e hostis ou ainda de retiro e evitamento. Em qualquer um dos casos, a criana aprende que as interaces so discontnuas, com rupturas, inconstantes. Assim, no que diz respeito ao desenvolvimento da criana, esta situao pode fazer com que se torne triste, stressada e isolada, com difiuldades em regolar os prprios estados afectivos negativos. Com o evoluir do tempo a criana adopta uma conduta passiva, expressa por tristeza e isolamento, como forma de imitao do afecto negativo materno (Monti e Agostini, 2006). Aps uma reviso de literatura sobre este tema notrio que o conhecimento sobre a depresso ps-parto se apresenta j bastante desenvolvido, mas h ainda lacunas no que diz respeito a estudos que se centrem sobre o papel do pai nestas circunstncias. Por outro lado, a maioria dos estudos efectuados nesta rea tm sido de natureza quantitativa, com a aplicao de questionrios. Assim, por estas razes, parece-me pertinente uma investigao ainda na rea da depresso ps-parto, mas virada para a interveno do pai. O objectivo ser ento desenvolver um estudo que permita compreender um pouco mais sobre quais as implicaes e papel do companheiro de uma mulher que sofreu desta patologia. Para tal, utilizar-se- a Grounded Theory. Trata-se de um mtodo qualitativo que, atravs da utlizao de entrevistas semi-estruturadas de respostas abertas, pretende investigar aprofundadamente o tema em

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causa. Pretende-se assim compreender, atravs de uma pequena amostra, o funcionamento e o modo de agir de um homem que acompanhou de perto uma depresso ps-parto.

MTODO

Para a realizao do presente estudo recorreu-se Grounded Theory com o intuito de no final ser apresentado um modelo terico sobre a influncia da depresso-ps-parto num casal. O mtodo referido implica a anlise de entrevistas, o desenvolvimento de cdigos e categorias relacionadas com o tema em causa, a criao de hipteses a partir dos dados recolhidos e o surgimento de uma categoria central que explicite todo o processo.

Participantes
A recolha da amostra feita atravs de um processo de convenincia no qual se procurou, junto de pessoas conhecidas e de um mdico de clnica geral, casais que estivessem disponveis para expor a sua experincia. ento constituda por quatro casais e ainda duas mulheres a quem foi diagnosticada uma depresso ps-parto. Os respectivos companheiros destas duas ltimas no participaram no estudo por vontade prpria, admitindo que no se sentiam confortveis para abordar tal assunto. As seis mulheres tm idades compreendidas entre os 27 e os 53 anos, e os respectivos companheiros entre 31 e 51 anos. De todos os entrevistados, s num dos casos que a depresso ps-parto no surgiu com o nascimento do primeiro filho, mas sim com o quarto. Metade das mes passaram por esta fase h mais de 10

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anos, mas, a outra metade, foi durante o ano passado. No que diz respeito ao estado civil, apenas um casal no se encontra casado, mas todos habitam juntos.

Procedimento
As entrevistas foram todas efectuadas em casa dos prprios entrevistados, aps o devido consentimento informado. Foram contactados previamente, atravs de conhecimentos em comum, onde foi dada a autorizao para o fazer. Num primeiro contacto quem os abordou explicou o propsito do estudo e reforou a importncia da sua participao na compreenso da problemtica em causa. Foram de igual forma garantidos o anonimato e a confidencialidade da informao recolhida e obtido o consentimento para as entrevistas serem gravadas. Pretendeu-se colocar questes abertas, sempre relacionadas com o tema em causa, de modo a que fossem os entrevistados a fornecer informao que considerassem pertinente, como por exemplo o que aconteceu aps o nascimento do seu filho?. Deste modo, a entrevista possibilitou uma maior colaborao e relao entre os entrevistados e o entrevistador, permitindo assim explorar mais profundamente aspectos to delicados. As entrevistas tiveram uma durao mdia de 50 minutos. Para a construo da teoria, o objectivo das entrevistas foi ento compreender como que as mes que apresentaram a patologia se sentiram face ao nascimento do filho e, ainda, como que isso se reflectiu no companheiro. Isto , o processo pelo qual cada membro do casal atravessou, que sentimentos estiveram associados mudana. Aps a recolha dos dados inicia-se a anlise dos mesmos. Nesta fase o investigador compara todos os incidentes observados e escutados nas diferentes entrevistas de modo a integrar o conceito numa nova teoria.

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Anlise dos Dados


Inicialmente foi transcrita cada entrevista com o objectivo de ser cuidadosamente analisada e codificada de uma forma sistemtica. Este processo foi efectuado atravs do mtodo Grounded Theory (Glaser & Srauss, 1967). Esta anlise baseou-se numa leitura pormenorizada linha a linha, com o objectivo de se atribuir cdigos aos diversos incidentes e proceder sua conceptualizao. Uma vez identificados, os incidentes foram comparados entre si e, cada vez que se encontraram cdigos, foram generalizados numa categoria. Estas categorias emergentes foram comparadas entre si, produzindo-se assim outras categorias, mais complexas e inclusivas. Ao mesmo tempo que se analisavam os dados foram-se escrevendo memorandos relativos a cada uma das categorias. Cada um deles pretende descrever uma categoria, isto , suas propriedades e possveis relaes com outras categorias. medida que se foi aprofundando a anlise foi identificada uma possvel categoria central, seguindo-se posteriormente sua confrontao com os dados e relacionando-a com outras categorias atravs dos memorandos. Durante esse processo, foram recolhidos mais dados na tentativa de saturar as diferentes categorias. Atendendo s questes primordiais a que este mtodo se propem responder, procedeu-se construo da teoria, onde foi construdo um modelo terico, baseando-se nos memorandos j elaborados, que parte de uma categoria central que estabelece relaes tambm com as outras categorias. A anlise dos dados pressupe ento a construo de um modelo terico que identifique diversos conceitos estabelecendo relaes entre eles.

Resultados 221

Os primeiros sentimentos e atitudes das mes durante uma depresso ps-parto vo facilitar consideravelmente a apario de inseguranas e angstias nos seus companheiros. Se tambm eles teriam razes para desenvolver por si s conflitos, relacionados com a drstica mudana, a mulher ir aument-los e fazer surgir outros novos com a sua atitude deprimida e afastada. Uma das principais crticas atribuda indirectamente mulher pelo seu companheiro o seu afastamento deste ltimo. Pois uma me que se encontra deprimida apresenta uma grande tendncia para se isolar, retraindo primeiramente o pai da criana. Assim sendo, para alm de se sentir tambm desorientado com o beb e com os cuidados que ele exige, acrescenta ainda uma angstia por ser abandonado pela companheira. Uma outra caracterstica destas mes a ambivalncia de emoes, isto , durante este perodo o companheiro presencia uma inconstncia do humor da mulher, pois h uma alternncia entre a calma e tranquilidade com a angstia e a ansiedade ao longo do dia, e muitas das vezes sem razo aparente, pelo menos para ele. Assim, se j era complicado lidar com os comportamentos deprimidos, torna-se ainda mais difcil para o companheiro saber responder adequadamente aos comportamentos da me. Tomando contacto com esta realidade o pai da criana desenvolve determinados sentimentos, todos eles ignorados pela sua mulher. O companheiro adquire um grande sentimento de injustia, na medida em que se sente tambm ele cansado e esgotado com a adaptao nova rotina, ou seja, ele teria tambm razes para se deprimir mas no o faz porque no h espao na relao para o seu sofrimento. Apesar da me no ter conscincia disso, o homem refere que, tal como ela, apresenta tambm bastante dificuldade em conciliar o trabalho fora de casa com os cuidados do beb. Para alm disso, sente que a me apresenta uma grande tendncia para lhe atribuir a culpa do seu mal-estar, facto este que ele no consegue compreender ou justificar.

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Uma outra caracterstica, e relacionada com a anterior, apresentada no companheiro um enorme sentimento de incompreenso. Embora possa afirmar que conhecia j a doena (conhecimento prvio), assume que se sente confuso com as atitudes da sua mulher, na medida em que no estaria espera de tal reaco tendo em conta que se trata de uma gravidez desejada (desejado), e desorientado com as funes que deve desempenhar junto do seu filho ou nas responsabilidades da prpria casa, visto que a mulher se encontra debilitada para o fazer como faria habitualmente. O companheiro assume que no entende a alterao da sua mulher e que isso o deixa ainda mais inseguro e angustiado, embora ela no tenha conscincia disso, ou pelo menos no o demonstra. Apesar disto, alguns dos entrevistados revelaram que esta atitude da mulher no foi totalmente surpresa porque ela desde sempre apresenta uma certa predisposio para se deprimir. Pois a me esteve anteriormente envolvida noutros episdios depressivos associados a outros acontecimentos distintos (repetio de sintomas). Isto , j aconteceu anteriormente a mulher adoptar comportamentos deprimidos quando se deparou com situaes inesperadas, ou que requeriam o seu envolvimento. ainda possvel observar nestes casos um companheiro com alguma raiva, embora nunca seja admitida. Inicialmente refere com algum desnimo que o nascimento do filho implica uma drstica alterao dos seus hbitos, pois passa a ter que abdicar de determinadas condutas a que estava habituado. Neste momento o beb quem tem a prioridade, isto , os pais devem agir de acordo com as suas necessidades. Este facto gera bastante desconforto, tanto para o pai como para a me, pois passam a ter algum completamente dependente deles. Ao constatar este facto o companheiro f-lo com algum desnimo, transmite a ideia de que sente prisioneiro do filho. Por fim, este sentimento agressivo passivo verifica-se tambm na desiluso que o companheiro sente em relao sua mulher. Aps o nascimento ela revelase numa pessoa diferente da qual ele tinha antes idealizado. No corresponde com as suas expectativas de me nem como sua companheira. 223

Contudo, o companheiro adopta uma atitude diferente da que seria esperada. Em vez de se revoltar e de confrontar a sua mulher ele acaba por adoptar estratgias que minimizam os seus sentimentos agressivos, mantendo a estabilidade na sua relao amorosa. Durante a entrevista apresenta uma vasta lista de desculpas plausveis (desculpabilizao) que expliquem o comportamento inadequado da mulher, como o cansao ou a inexperincia, embora o faa de um modo pouco natural e verdadeiro. Isto , apesar de fazerem sentido, revela algum descontentamento com isso. Uma outra caracterstica verificada o sentimento de obrigao do companheiro de aceitar a sua mulher e acarretar com as responsabilidades que deveriam ser suas. Apesar de desempenhar o papel que seria da me e de no se revoltar com ela, transmite algum descontentamento com a situao. Por fim, e como consequncia das anteriores, o companheiro apresenta ainda uma outra caracterstica que ameniza a situao em que se encontra. Ele adopta uma posio de submisso em relao sua mulher, ou seja, aceita as condies impostas por ela e no a confronta. Em qualquer um dos exemplos apresentados possvel verificar uma forte tentativa, mesmo que inconsciente, da parte do companheiro em atenuar os conflitos existentes entre o casal. Assim, adoptando uma postura mais pacfica, contribui significativamente para a diminuio das discusses e,

consequentemente, do comportamento inseguro e deprimido da sua mulher. possvel ento entender que existe uma grande dificuldade no casal em lidar com esta doena. Porque ambos passam por um perodo controverso e ambguo, mas que apresenta inmeras falhas e dificuldades na compreenso de cada um.

[Inserir figura 1 aqui]

Discusso

224

Ficou ento por compreender se as estratgias adoptadas pelo companheiro so apenas temporrias, revelando uma tentativa de adaptao, ou, por outro lado, se reflectem uma caracterstica permanente da personalidade destes homens. Embora esta dvida permanea, so alguns os indcios que levam a suspeitar de uma personalidade passiva e talvez submissa presente nestes companheiros. Em primeiro lugar a prpria experincia aps o parto revela alguma ausncia de atitude para enfrentar a situao, pois eles preferiram estratgias demasiado pacficas e compreensivas. Por outro lado, apresentaram ainda ao longo das entrevistas alguma dificuldade em relatar o sucedido, afirmando esquecimento ou tentando desviar o assunto, provando assim a dificuldade existente nestes homens em partilhar o sucedido, provavelmente devido presena de um sentimento de desconforto, de inferioridade. Finalmente, estudos assumem a existncia de uma ligao entre uma personalidade retirada do companheiro com episdios depressivos na respectiva mulher (Scott and Cordova, 2002; Marchand, 2004). Um homem que apresente uma personalidade insegura caracteriza-se por uma menor capacidade de resoluo de problemas quando surgem conflitos entre o casal, e ainda uma maior tendncia para agresses verbais ou atitudes retiradas, de evitamento. Pode ainda ser acrescentado que relaes conjugais pobres, conflituosas, apresentam-se como um forte desencadeador de depresses, nomeadamente de depresses ps-parto (OHara et al, 1984). Burke (2003) afirma que mulheres com tendncia para desenvolver depresses escolhem, normalmente, para seus parceiros homens tambm com caractersticas depressivas, ou com histrias familiares psicopatolgicas. Assim, tanto uma depresso pode desencadear problemas conjugais como estes ltimos podem ser encarados como activadores de disfunes que facilitam o surgimento da depresso. Nos vrios estudos existentes verificou-se uma lacuna relativamente ateno prestada ao impacto que uma depresso ps-parto adquire na vida de um casal. Neste sentido,

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a presente investigao distingue-se de outros estudos j elaborados na medida em que representa um contributo para o aumento do conhecimento nesta rea, uma vez que clarifica tanto o que sente a me como o pai que vivem uma situao destas, isto , como a encaram e contornam. Por outro lado, distingue-se ainda pela anlise sistemtica que empreendeu dos dados, tendo sempre como prioridade a construo de um modelo terico sobre o impacto e a problemtica de uma depresso ps-parto num casal. O modelo terico construdo baseia-se ento na anlise de dez entrevistas de sujeitos que presenciaram uma depresso ps-parto. Assim, a sua elaborao obedeceu ao objectivo de aprofundar as vivncias e os sentimentos experienciados por estes pais, bem como indagar sobre os seus comportamentos adaptativos induzidos pela nova situao com que se confrontam. Apesar de cada casal vivenciar e lidar com esta problemtica de modo individual e diferente, foi possvel identificar um denominador comum que se traduziu num conjunto semelhante de sentimentos e comportamentos manifestados, aspecto que possibilitou a formulao da teoria defendida. Tanto quanto do nosso conhecimento, no existem estudos que se debrucem sobre a perspectiva do companheiro. Neste contexto, justificar-se-ia certamente prosseguir esta pesquisa atravs de um estudo comparativo, utilizando uma escala de personalidade, como por exemplo o Neo Pi-R, que clarificasse esta questo, isto , o que leva os homens a perfilhar uma atitude passiva que, de alguma forma, iliba as mulheres do comportamento desviante que regra geral manifestam posteriormente ao parto e que os homens, de forma demasiado compreensiva, procuram no agravar, camuflando-a.

Referncias Bibliogrficas

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Figura 1: Possvel modelo explicativo do comportamento de um casal face a uma depresso ps-parto

Me com depresso ps-parto

Abandono/Afastamento do companheiro

Injustia

Incompreenso

Raiva Disfarada

Desculpabilizao

Obrigao

Submisso 228

Candidatura 12

Autores: Guida Manuel & Cristina Soeiro Ttulo: Incidentes Crticos na Profisso de Inspector de Investigao Criminal da PJ

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Incidentes Crticos na Profisso de Inspector de Investigao Criminal Guida Manuel, guida.manuel@pj.pt, Instituto Superior de Polcia Judiciria e Cincias Criminais Cristina Soeiro, cristina.soeiro@pj.pt, Instituto Superior de Polcia Judiciria e Cincias Criminais, Instituto Superior de Cincias da Sade Egas Moniz

Resumo A profisso de Inspector da Polcia Judiciria caracterizada por situaes que so propensas a constiturem incidentes crticos que podem interferir com a sade do indivduo e capacidade de desempenho. Este artigo descreve os resultados preliminares de um estudo, actualmente com 148 participantes, concebido com o objectivo de efectuar um levantamento de incidentes crticos e sintomas experienciados por estes profissionais e, posteriormente, delinear uma interveno concertada. Dos resultados salienta-se a descrio de dois incidentes crticos pela maioria, ocorridos na maior parte durante diligncias operacionais e envolvendo armas de fogo. Palavras-chave: Stress, Incidentes Crticos e Trabalho de Polcia

Abstract The criminal investigator police officer can be exposed to several situations of their work that can be potential critical incidents with impact in their health, well-being and work capacity. This article describes the preliminary results from a research to identify the principal critical incidents experienced by this police officers and related stress

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reactions. The participants (N = 148) described two critical incidents, this situations occurred in the practical police work and are related with the use of fire arms. Key-Words: Stress Reactions, Critical Incidents and Police Work

Incidentes Crticos na Profisso de Inspector de Investigao Criminal Incidentes Crticos e Contexto de Trabalho de Polcia
Vrios so os contextos ocupacionais que se apresentam como potencialmente indutores de stress, no entanto a profisso de polcia inclui stressores especficos, integra situaes especiais onde o stress surge com frequncia, tendo consequncias negativas para a sade do profissional (Patten & Burke, 2001; Soeiro & Bettencourt 2003; Cunha, 2004; Soeiro 2004), sendo considerada uma profisso de alto risco (Santos & Soeiro, 2004). A actividade policial e os contextos onde exercida constituem fontes de formas continuadas e especficas de stress profissional, que exigem recursos individuais e suporte externo tambm especfico de modo a lidar com as diversas situaes de risco, sendo considerado que os profissionais de polcia ao fracassarem na forma como lidam com as situaes de stress correm o risco de adoecerem e colocarem em causa a sua qualidade de vida, quer a nvel fsico, mental, relacional e profissional, afectando quer o grupo de trabalho quer a famlia do profissional (Gabinete de Psicologia, 2004).

Numa perspectiva que concebe o stress como um processo interactivo ou transaccional entre estmulos ambientais e as respostas individuais, relevam-se as diferenas individuais, a especificidade dos mecanismos psicolgicos, nomeadamente os processos de avaliao cognitiva de cada indivduo, bem como a importncia do

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modo como estes lidam com o stress, i.e., os processos de confronto utilizados (Lazarus & Folkman, 1984; Cruz, Gomes & Melo, 2000; Vaz-Serra, 2005).
Face realidade portuguesa no possvel generalizar quando falamos da profisso de polcia, devendo ser estudada a especificidade de cada instituio, pois diferem a vrios nveis, quer histrico e organizacional, quer na competncia e misso atribudas. Nos ltimos anos, o interesse pelas questes que envolvem o stress na profisso de polcia tm sido transversal Guarda Nacional Republicana, Polcia de Segurana Pblica e Polcia Judiciria (PJ). Os estudos tm focado as fontes de stress em contexto profissional (Magalhes, 1999; Soeiro & Bettencourt, 2003; Soeiro, Bettencourt & Samagaio 2003), as fontes, estratgias de coping e implicao organizacional (Gonalves & Neves 2004), o burnout (Passos & Antunes 2004), a vulnerabilidade ao stress (Costa & Luz 2004), os incidentes crticos (Sousa, 2004).

A expresso incidentes crticos numa primeira abordagem parece remeter para acontecimentos traumticos ou altamente indutores de stress. O estudo do stress dos incidentes crticos relativamente recente, enraizando na investigao do trauma em situaes de crise, do burnout e do Distrbio de Stress Ps-Traumtico (DSPT). Pode dizer-se que nas ltimas duas dcadas tm havido desenvolvimentos substanciais no reconhecimento dos efeitos do stress dos incidentes crticos entre as foras policiais. Vrios autores (e.g. Patten & Burke, 2001; Santos & Soeiro, 2004; Soeiro, 2004; Soeiro & Bettencourt, 2003; Soeiro, Bettencourt & Samagaio, 2003), reconhecem que o pessoal de investigao criminal pode experienciar stressores equivalentes aos agentes da patrulha e ainda enfrentar stressores especficos e incidentes crticos.

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Em termos introdutrios pode designar-se crise quando um acontecimento externo ou uma mudana interna afectam de modo significativo o equilbrio do indivduo, sendo tal acompanhado de activao acentuada e nveis emocionais elevados podendo coexistir um estado de desorganizao em termos funcionais do indivduo. Considera-se que um acontecimento traumtico quando existe a percepo de que o acontecimento crtico constitui uma ameaa vida ou integridade fsica do prprio ou de outrm. natural que aps um acontecimento traumtico, considerando que se trata de uma ocorrncia que extrapola a experincia quotidiana, surjam uma srie de reaces emocionais que podem vir a constituir uma reaco traumtica ao serem sentidas como demasiado perturbadoras ou persistirem durante um tempo excessivo. Tratam-se de pesadelos, imagens e pensamentos intrusivos, frieza afectiva, reaces emocionais intensas, irritabilidade, desinteresse, insnia, dificuldades de concentrao, no querer falar ou pensar sobre o sucedido. Podendo vir a evoluir para uma Perturbao Ps-Stress Traumtico (Hospital Jlio de Matos) ou DSPT. Segundo Flannery (s.d.), trauma psicolgico designa o impacto de um incidente crtico altamente stressor no funcionamento psicolgico e biolgico de um indivduo, podendo surgir quando o indivduo confrontado ou testemunha a ocorrncia, a outras pessoas, de morte, leses graves, ameaa de morte ou ameaa integridade fsica. Vaz-Serra (2003) releva que certas ocorrncias possam constituir

acontecimentos traumticos, pela gravidade das suas caractersticas, pois sob o ponto
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de vista psicolgico induzem um stress intenso, sendo acontecimentos extremos sobre os quais o indivduo no tem qualquer meio de evitamento ou controlo e cujas consequncias se podem considerar graves, tendo tendncia a subsistirem no tempo mesmo depois do desaparecimento da causa original. O autor releva ainda que a gravidade de um acontecimento traumtico est associada ao grau de predictibilidade, controlabilidade e intensidade que possa ter. (Vaz-Serra, 2003, p. 27). Acrescenta-se que a ocorrncia de um trauma modifica a concepo que o indivduo tem do mundo, destri a compreensibilidade que a pessoa tem do mundo sua volta, f-la sentir-se mais vulnervel, retira-lhe o sentido de predictabilidade e de controlabilidade das ocorrncias e empobrece-lhe a auto-estima. (Vaz-Serra, 2003, p. 19). Segundo Soeiro (2004) pode ser considerado um incidente crtico qualquer evento que tem um impacto significativo onde os indivduos percepcionam que as suas competncias e eficcia so ameaadas (p.1), ou como afirma Kucreczka (1996), referindo-se especificamente aos polcias, qualquer situao que afecte as expectativas pessoais de infalibilidade de modo repentino. Salientando-se que tais incidentes ocorrem de forma inesperada, abrupta e repentina, fugindo ao que usual, para alm das experincias humanas habituais, podendo provocar efeitos nefastos como o abandono prematuro da profisso e o desenvolvimento de problemas do foro psicolgico. A definio mais simples de stress a incidente crtico, de acordo com Goldfarb e Aumiler (s.d.) a que o refere como uma reaco normal a um acontecimento anormal, sendo que, segundo a mesma fonte, os incidentes crticos so repentinos e
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inesperados, desfazendo o sentido de controlo, abalando crenas, valores e suposies bsicas sobre o mundo, as pessoas e o trabalho que fazem. Podem ainda envolver uma percepo de ameaa prejudicial vida e perda emocional ou fsica, podendo observar-se sintomas a nvel fsico, cognitivo, emocional e comportamental. Como incidentes crticos tpicos so descritos os que envolvem morte, tiroteio, danos/ferimentos, suicdio de parceiro, morte de criana, tentativa de salvamento prolongada falhada, incidentes casuais em massa e situaes em que a segurana do polcia colocada em risco de modo invulgar ou quando o profissional percebe que a vtima sua conhecida. Goldfarb e Aumiler (s.d.) chamam ainda a ateno para as diferenas individuais, sendo que nem todas as pessoas expostas a incidentes crticos apresentam reaces de stress. No significando que essas pessoas sejam imunes s presses do trabalho de polcia, podendo considerar-se que o efeito de qualquer acontecimento resulta de uma mistura das caractersticas especficas do acontecimento propriamente dito, a personalidade de cada profissional e factores que envolvem a sua vida. Assim, salienta-se que o impacto de um acontecimento traumtico pode ser muito varivel de indivduo para indivduo, podendo no apresentar quaisquer sintomas de natureza psicopatolgica ou, inversamente, apresentar os mais diversos transtornos de relativa gravidade. Segundo Vaz-Serra (2003) o que determina o aparecimento de uma doena psiquitrica ps-traumtica o tipo de interaco que se estabelece entre o meio ambiente e as condies biolgicas e mentais do indivduo. (p. 57).

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Parece estar em jogo, mais do que o prprio acontecimento em si, a avaliao que a pessoa faz do sucedido, sendo que desta surge o significado que lhe atribudo, a importncia que lhe conferida e a percepo de ter ou no controlo sobre a circunstncia. (Vaz-Serra, 2003, p. 97), sendo importante no o que acontece mas a avaliao do fenmeno que a pessoa leva a cabo, ou seja, como o percepciona ou sente. Por outro lado, pode no ser s o inspector o elemento afectado pela ocorrncia de um incidente crtico, a sua famlia e os seus pares (colegas e amigos) ou mesmo toda a sua rede social podem tornar-se em vtimas indirectas ou secundrias, vendo a sua vida afectada, as suas relaes alteradas e perturbadas. Realando-se no contexto do trabalho de polcia a importncia de como os pares e a famlia podem orientar a sua aco face a um colega que acabou por passar por uma situao crtica.
Patten e Burke (2001) referem que os crimes que envolvem crianas so os mais difceis para os investigadores trabalharem e manterem o seu equilbrio emocional e psicolgico. Estes autores, num estudo sobre o stress de um incidente crtico e os investigadores de homicdios de crianas observaram, que os investigadores experienciam nveis de stress

significativamente mais altos do que os adultos vulgares. Salientam ainda que a exposio a estmulos traumticos numa cena de crime envolvendo a morte de uma criana era a varivel predictora de stress mais significativa. Segundo Patten e Burke (2001), apesar das limitaes do estudo, parece claro que os investigadores de homicdios sofrem de efeitos advindos do stress proveniente do seu trabalho e embora o stress no se poder considerar debilitante foi de modo significativo superior ao que esperavam encontrar, o que vai, na opinio dos autores, de encontro

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concepo de Henry (1995, citado por Patten & Burke, 2001) em que o polcia visto como um sobrevivente psicolgico.

Sheehan, Everly e Langlieb (2004), referindo a realidade norte-americana, salientam o facto da interveno em termos de gesto do stress de incidentes crticos ter as suas origens na vida militar, sobretudo nos conflitos armados e guerras, tendo posteriormente sido alargada a outros contextos profissionais, nomeadamente o das foras de segurana. Os autores realam que a interveno assenta nos trs princpios basilares que formam a fundao histrica da interveno na crise: proximidade, urgncia e expectativa. Correspondendo o primeiro capacidade de providenciar suporte psicolgico onde quer que seja necessrio no campo; o segundo capacidade de providenciar apoio rpido; e o terceiro ao facto das reaces adversas a um incidente crtico serem vistas como reaces normais a stress extremo e no como reaces patolgicas (Sheehan, Everly & Langlieb, 2004). A preocupao com a gesto de stress, incluindo a interveno precoce, de modo a suavizar sintomas e reduzir o impacto negativo dos incidentes crticos, tem sido a base do desenvolvimento de alguns modelos, embora no se aprofundem aqui, refere-se o apresentado pela International Critical Incident Stress Foundation (ICISF), salientando Everly e Mitchell (s.d) que se trata de um sistema multifacetado, compreensivo e integrativo de interveno na crise designado Critical Incident Stress Management (CISM). Segundo a mesma fonte os programas do CISM foram empiricamente validados atravs de anlises qualitativas e investigaes actuais tm

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claramente demonstrado o seu valor como ferramenta na diminuio do sofrimento humano. Desde os anos 70 que CISM tem sido aplicado e adaptado a diversos contextos profissionais, tanto nos servios de emergncia como noutras organizaes, passando pela aviao, polcia, bombeiros, etc., podendo considerar-se em expanso pelo interesse que tem despertado, emergindo como um sistema internacional standard de cuidado de vtimas primrias, secundrias e tercirias (Flannery, s.d.; Mitchell & Everly, 2003)
Incidentes Crticos e Inspectores de Investigao Criminal da Polcia Judiciria Em Portugal, o incio do estudo dos incidentes crticos no mbito da carreira de investigao criminal da Polcia Judiciria remonta a 2003 e a sua importncia tem vindo, de certo modo, a ser salientada pela abertura destes profissionais face a esta temtica.

Segundo Soeiro, Bettencourt e Samagaio (2003) podem considerar-se exemplos de situaes propensas a ser geradoras de incidentes crticos para os inspectores: detenes, buscas e rusgas, tomada de deciso sobre a realizao de uma determinada operao, ser alvo de ameaas, confrontos com arguidos que podem estar armados, ser ferido durante uma operao e planeamento das actividades operacionais. Soeiro (2004) chamou a ateno para o facto dos incidentes crticos provocarem efeitos de grande significado, salientando a necessidade de intervir, mas sobretudo de prevenir. Esta autora apresentou um programa de interveno cujos objectivos visavam estabelecer intervenes pr-activas com o intuito de minimizar/evitar consequncias negativas de eventos resultantes da actuao em
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situaes de crise (Soeiro, 2004, p. 5), relevando a necessidade da criao de um mecanismo organizacional que permitisse providenciar aos profissionais um servio de apoio especfico para incidentes crticos, bem como orientar os profissionais necessitados para tratamento e reabilitao. precisamente no seguimento destes trabalhos que surge este estudo, tentando perceber se os polcias da carreira de investigao criminal da Polcia Judiciria ao longo do desempenho das suas funes esto sujeitos a situaes que se podem considerar incidentes crticos, qual a incidncia dos incidentes crticos neste contexto profissional e que tipo de acontecimentos constituram incidentes crticos. Interessa tambm averiguar qual o tipo de impacto dos acontecimentos relatados como incidentes crticos na sade dos profissionais da carreira da investigao criminal e que tipo de interveno faz sentido a estes profissionais.

Mtodo Participantes Os participantes deste estudo (N = 148) integram a carreira de investigao criminal da Polcia Judiciria, salientando-se que 137 pertencem categoria de inspector (92.6%), 9 de inspector-chefe (6.1%) e 2 de inspector-estagirio (1.4%). A maioria exerce funes numa Direco Central (48.6%), 35.1% numa Directoria, 11.5% num Departamento de Investigao Criminal e 4.7% no Instituto Superior de Polcia Judiciria e Cincias Criminais. Quanto ao tempo de servio verificase uma amplitude dos 3 meses aos 31 anos (M=11.29; DP=7.5).
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Apresentam idades compreendidas entre os 28 e os 56 anos (M=38.28; DP=6.84), sendo a maioria dos participantes do sexo masculino (84.5%), o que representa uma percentagem prxima da apresentada no total de Inspectores da Polcia Judiciria em 2005 (84% do sexo masculino e 16% do sexo feminino) (Almeida, 2006). A maior percentagem dos participantes possui o ensino secundrio (36.5%), 29.1% possuem licenciatura, 22.3% frequncia universitria e 12.2% possuem ensino bsico. No que respeita ao estado civil, evidencia-se que 72.3% dos participantes so casados, 15.5% solteiros e 12.2% divorciados. Relativamente ao tipo de crime investigado, durante mais tempo e na actualidade, evidencia-se uma distribuio dos participantes pelos diversos tipos de crime (Tabela 1), no entanto, relevam-se os crimes contra o patrimnio, a investigao do trfico de estupefacientes e os crimes contra as pessoas como os investigados por uma maior percentagem de participantes. Tabela 1 Percentagem de participantes por tipo de crime investigado durante mais tempo e na actualidade

Tipo de Crime Crimes contra o patrimnio Trfico de estupefacientes Crimes contra as pessoas

Investigado mais tempo % 28.4 25.7 24.3

Actual % 29.1 18.9 20.9

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Crimes contra a vida em sociedade e contra o Estado Vigilncias e polcia tcnica Recursos estratgicos Outro 12.8 4.7 2 2 12.2 0.7 17.6 0.7

No que respeita a durao do tipo de crime investigado durante mais tempo verifica-se uma amplitude de trs meses a 25 anos (M=8.1; DP=5.9), j o crime investigado actualmente apresenta uma amplitude de um ms a 25 anos (M=5.56; DP=5.96).
Instrumento

Tendo em vista os objectivos deste estudo foi utilizado para a recolha de dados um instrumento, elaborado no mbito do Projecto de Interveno em Incidentes Crticos no Contexto de Trabalho de Polcia, composto por trs partes, denominado por Questionrio de Incidentes Crticos para a Polcia de Investigao Criminal (Soeiro & Bettencourt, 2003; Soeiro, Bettencourt & Samagaio, 2003). O questionrio integra uma folha de rosto onde se enunciam os objectivos gerais e uma segunda folha destinada recolha de informao sobre dados pessoais e profissionais.
Na segunda parte do instrumento pedido ao participante que descreva os trs incidentes crticos mais marcantes que j vivenciou no desempenho do seu trabalho, por ordem de importncia, sendo ainda pedida a especificao de h quanto tempo ocorreu o incidente e em que tipo de crime se inseria. Posteriormente apresentado um conjunto de 241

sintomas em forma de lista de reaces sintomatolgicas ao stress, englobando reaces fsicas (9 itens), cognitivas/pensamento (7 itens), emocionais (11 itens) e comportamentais (10 itens), pedindo-se ao indivduo que indique os que foram por si experienciados nos seis meses aps o incidente mais crtico, bem como os que vivenciou nos ltimos seis meses da sua vida profissional. A terceira parte do questionrio composta por apenas uma questo aberta em que pedida a opinio do participante sobre o que se poderia fazer para evitar o impacto negativo dos incidentes crticos no seu desempenho.

Procedimento

Os participantes foram contactados pelas respectivas chefias e convidados para uma entrevista e questionrio, aps efectuada uma breve apresentao do estudo e seus objectivos de modo coincidente com o redigido na folha de rosto, garantindo-se o anonimato e confidencialidade da informao, procedeu-se entrevista seguindo os itens pela ordem apresentada no questionrio.

Resultados Dos dados recolhidos salienta-se que a maioria dos participantes (85.8 %) assinalaram a presena de incidentes crticos. Dos participantes que assinalaram esta presena 67% descreveram a ocorrncia de dois incidentes crticos ao longo do desempenho da sua profisso, 30% descreveram trs incidentes crticos e 3% dos participantes descreveram somente um incidente crtico.

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Os diversos incidentes crticos relatados ocorreram no mbito da investigao de diferentes tipos de crime (Tabela 2). No que respeita ao posicionamento dos participantes em relao aos incidentes crticos relatados releva-se que a maioria se encontrava presente no momento do primeiro incidente, mas sem influncia directa no mesmo (43.2%), 37.8% se encontravam presentes tendo tido influncia no incidente e uma minoria (4.7%) se encontrava ausente tendo conhecimento da ocorrncia por terceiros, o mesmo tipo de tendncia foi observado para o segundo e terceiro incidentes. O primeiro incidente crtico ocorreu numa amplitude de tempo de um ms a 30 anos (M=7.58; DP=6.51), o segundo incidente ocorreu com uma amplitude de um ms a 26 anos (M=6.66; DP=5.75) e o terceiro incidente crtico com uma amplitude dos 4 meses aos 29 anos (M=8.02; DP=7.28). Tabela 2 Percentagem de participantes por tipo de crime e por IC

Tipo de Crime Crimes contra o patrimnio Trfico de estupefacientes Crimes contra as pessoas Crimes contra a vida em sociedade e contra o Estado Vigilncias e polcia tcnica Recursos estratgicos Outro

Primeiro IC % 26.4 25.0 22.3

Segundo IC % 20.9 15.5 14.9

Terceiro IC % 6.8 7.4 8.8

6.1 4.1 1.4 0.7

3.4 2.7 -

1.4 1.4 -

243

Face descrio dos incidentes crticos foi efectuada uma anlise de contedo de modo a extrair as principais caractersticas de cada incidente, culminando numa srie de variveis que caracterizam cada ocorrncia e que podem surgir sobrepostas, salientando a complexidade das situaes descritas. Confinamos a nossa descrio apenas ao incidente descrito como mais importante, assim, em termos gerais, o primeiro incidente crtico descrito remete para situaes que envolveram na sua maioria (64.9%) diligncias operacionais (e.g. buscas, vigilncias, identificaes, notificaes e abordagens a sujeitos, detenes, flagrantes, bairros problemticos e perseguies), 48% envolveram as armas de fogo (e.g. ser ameaado com arma de fogo, tiroteio, tiroteio com polcias feridos/mortos, tiroteio com suspeitos feridos/mortos), seguindo-se situaes em que o factor humano foi o mais marcante (27%) onde se incluem crimes sexuais, homicdios, suicdios, decomposio de cadveres, autpsias, situaes de pobreza extrema e sofrimento das vtimas e, por fim, 14.2% relataram situaes de acidentes de automvel. Em relao s reaces sintomatolgicas apresentadas, verifica-se que a sintomatologia assinalada como tendo surgido durante os seis meses aps o primeiro incidente crtico apresenta uma maior percentagem, para todos os conjuntos de sintomas, do que a assinalada como tendo surgido nos ltimos seis meses (Tabela 3). Tabela 3 Percentagem de participantes por conjunto de sintomas

Sintomas de Stress Reaces Fsicas Reaces Cognitivas/Pensamento

Aps o IC % 39.2 44.6

Agora % 32.4 26.4

244

Reaces Emocionais Reaces Comportamentais

41.2 13.5

25.7 11.5

Continuando a anlise descritiva, salienta-se que a maior parte dos participantes avanou com sugestes sobre o que poderia ser feito para evitar o impacto negativo dos incidentes crticos (89.2%). A sugesto dada pela maioria dos participantes remete para a alterao nas polticas organizacionais (43.2%), seguindo-se o apoio especializado da Psicologia (42.6%), a interveno da Psicologia num mbito mais alargado (investigao, programa e formao em ICs) (38.5%), o apoio dos pares (34.5%), o melhor planeamento operacional e treino de competncias profissionais (29.1%), debriefings, discusso, reunio (23.6%) e, por ltimo, apoio das hierarquias/institucional (25.7%). Da anlise multivariada de dados qualitativos incidindo nas caractersticas descritas para o primeiro incidente crtico surgem duas dimenses, a Dimenso 1 agrupa variveis que podem ser definidas como diligncias operacionais e a Dimenso 2 refere acidentes de automvel. Efectuando correlaes entre estas duas dimenses e as variveis sciodemogrficas, surgiram como significativas com a Dimenso 1 correlaes positivas com a durao do tipo de crime investigado, quer com o tipo de crime investigado durante mais tempo (r=.175; p0.05) quer com o tipo de crime investigado actualmente (r=.225; p0.01). Resultou ainda uma correlao positiva desta dimenso com a quantidade de Reaces Emocionais poca da entrevista (r=.181; p0.05) e

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correlao negativa com a quantidade de Reaces Comportamentais assinaladas logo aps o IC (r=-.173; p0.05). Quanto Dimenso 2, acidentes de automvel, apresentou apenas uma correlao positiva com a quantidade de Reaces Fsicas assinaladas logo aps o acontecimento (r=.175; p0.05).

Discusso Como se vislumbrou ao longo deste trabalho, em termos gerais, os problemas associados ao stress no contexto da profisso de Polcia podem, por um lado, colocar em risco o investimento que envolve a integrao de um profissional operacional, incluindo a seleco, formao, estgio, adaptao a local de trabalho especfico, manuteno do seu estado de sade e desempenho. Por outro lado, os profissionais afectados no seu desempenho, sade e qualidade de vida, por factores de stress inerentes profisso podem vir a representar uma sobrecarga em termos financeiros. O mesmo parece acontecer quando os profissionais vem a sua vida alterada e o seu desempenho colocado em causa pela ocorrncia de uma situao inesperada e altamente stressante, um incidente crtico, cujo controlo lhes escapa. Tais suposies, mesmo que se concorde que um acontecimento traumtico pode representar uma ocasio nica que contribui para o amadurecimento psicolgico da pessoa (Vaz-Serra, 2003, p. 55), parecem indicar como linha orientadora a seguir o investimento na preveno, no s pela reduo dos factores de stress mas tambm por uma melhor preparao dos profissionais, fomentando recursos e estratgias de

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confronto adequadas, passando por uma maior sensibilizao e responsabilizao dos profissionais e das entidades empregadoras face a esta problemtica.
Soeiro e Bettencourt (2003) chamam ainda ateno para o facto de uma interveno a nvel do stress no contexto de trabalho de polcia poder englobar, para alm da identificao dos factores de stress e estratgias de coping adequadas, o desenvolvimento de programas de preveno/tratamento do stress onde se incluam a definio de critrios de recrutamento e seleco, pelo processo formativo e por estratgias de apoio psicolgico ao sujeito que podem alargar-se sua prpria famlia (p. 157).

O presente estudo, como foi referido, integra uma pesquisa mais alargada, no entanto, apesar das inerentes limitaes, apresentam-se os resultados preliminares que apontam para a descrio de dois incidentes crticos pela maioria dos participantes, a maior parte das situaes referidas ocorreram durante diligncias operacionais e envolveram armas de fogo. Os participantes reconheceram diversos sintomas dos diferentes tipos de reaces apresentadas e na sua maioria apresentaram sugestes de modo a minimizar os efeitos dos incidentes crticos no desempenho profissional. Os resultados mais salientes vo de encontro literatura que prev que certas actividades operacionais que caracterizam o trabalho de polcia se podem tornar propensas a consistir incidentes crticos (e.g. detenes, buscas, etc.) (Patten & Burke, 2001; Santos & Soeiro, 2004). O facto de no se evidenciarem diferenas entre sexos pode remeter para a adequao/uniformizao da seleco/formao/preparao profissional.

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Os resultados apontam para a adaptao do profissional, desenvolvendo este, estratgias de coping adequadas ao desempenho da profisso, tal pode ser inferido pela percentagem de reaces sintomatolgicas referida logo aps o acontecimento. No entanto, a sintomatologia sinalizada na altura da entrevista, sem ligao ao incidente crtico relatado, antev que existem aspectos inerentes funo de polcia que se podem encontrar associados ao desgaste ao longo do tempo (burnout).
Fica a sugesto de um estudo mais aprofundado sobre o burnout na carreira de investigao criminal, assim como o interesse em incrementar a pesquisa sobre coping, factores protectores e de risco, de preferncia utilizando grupos de controlo tal como sugerem Malloy e May (1984).

Salienta-se que com base na pesquisa efectuada no mbito deste estudo e nos seus resultados preliminares foi j elaborado e ministrado um mdulo de formao especfica sobre incidentes crticos integrado na formao inicial dos inspectores estagirios de investigao criminal e procede-se actualizao do Manual de Aconselhamento e Interveno em Situaes de Stress (Santos & Soeiro, 2000). Com a continuao do presente estudo espera-se vir a compreender qual o caminho a seguir no sentido de uma interveno concertada, visando a sade e qualidade de vida, que sirva os inspectores de investigao criminal, pessoal e profissionalmente.

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Candidatura 13

Autores: Maria Adriana Coler & Manuel Lopes Ttulo: Os Profissionais de Sade frente a violncia no idoso

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OS PROFISSIONAIS DE SADE FRENTE A VIOLNCIA NO IDOSO*

*Maria Adriana Coler, Mestre em Psicologia Social, Doutoranda em Psicologia Universidade de vora, Portugal.E-mail: mafcoler@gmail.com

*Dr. Manuel Lopes, Prof Coordenador da Escola Superior de Enfermagem So Joo de Deus, Vice-Reitor da Universidade de vora, Portugal.E-mail: mjl@uevora.pt

*Dr Antonia Moreira, Prof Coordenadora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal da Paraba, Brasil. Email: alfaleda@hotail.com

Resumo

Os profissionais da rea de sade que se colocam no papel de cuidadores tm a oportunidade de tratar o problema da violncia no idoso que chega s diversas Instituies considerando especialmente, a pessoa que o traz. Mas ser assim que a dinmica ocorre? O paciente que apresenta sinais de abuso ou mesmo os que comunicam maus-tratos so assistidos considerando suas individualidades ou se perdem na burocracia do atendimento tcnicoprofissional? Ser que o modo como os profissionais de sade percebem a violncia afectaria a assistncia prestada?

Levando-se em considerao que esses podem ser os primeiros indivduos em contacto com possveis vtimas, a preocupao sobre o que os profissionais de sade pensam sobre esse tipo de violncia parece por si s, justificvel. Se a preocupao da existncia de equipas multi-profissionais no garante que o profissional se sinta capacitado a abordar o tema, resta a reflexo sobre as maneiras de se promover a comunicao da violncia como aco de combate mesma.

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O conhecimento sobre o conjunto das representaes sociais dos profissionais de sade em relao a violncia no idoso pode fornecer informaes singulares para a capacitao profissional e melhoria da prestao de servios comunitrios e de sade especialmente, em relao as atitudes que podem motivar ou no a expresso verbal da violncia.

Palavras Chaves: Violncia, Violncia no Idoso, Envelhecimento, Profissionais de Sade, Representaes Sociais.

Introduo

Apesar da preparao pessoal ou profissional que estamos acostumados a dizer que temos, muitas vezes a incerteza de como tratar a pessoa idosa faz-se presente no nosso discurso. Se se condescendente, corre-se o risco de lhes faltar com respeito. Se esperamos o exerccio da to falada independncia nas actividades rotineiras, pode-se ignorar as suas necessidades.

So inmeras as queixas e demandas. Os profissionais por um lado, esto a trabalhar com boas intenes, mas a reclamar da falta de tudo: de recursos materiais, financeiros, educacionais, da falta de tempo. O trabalho pode at ser suficiente mas no , na grande maioria das vezes eficiente, provocando frustraes para ambos, o paciente idoso e o profissional que lhe assiste. Sem contar mais com o tempo como aliado, estes so forados a adaptarem-se a uma nova identidade com aspectos nicos de uma idade peculiar s outras: a terceira idade.

O ser humano deve ser mesmo o animal mais difcil de se entender. Fala-se sobre o velho, o envelhecido, o caduco ou qualquer outro termo para representar o que
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ultrapassado, utilizando-se quase sempre uma conotao pejorativa da palavra. Por outro lado, apreciamos um bom vinho ou Scotch (de preferncia velho), o juzo (que muitos de ns nunca teremos no importa quo velhos nos tornemos), o clssico em todas as suas formas (e como chique essa palavra), as fotos antigas, o valor da histria e, portanto do que velho, histrico, arcaico. Estamos todos a viver esse paradoxo da sociedade ocidental moderna numa constante luta pelo equilbrio entre as perdas e ganhos que acompanham o processo de nossa existncia.

Culturalmente, ignoramos os nove meses precedentes ao nascimento mesmo sabendo que l j acontece muito de nosso desenvolvimento. Passamos apenas a medir nossa idade a partir do nosso primeiro ano de vida, ganhando dessa forma, pelo menos uns 180 dias. Para aproveitar ou no todo esse tempo e mais o que se adiciona ao longo das nossas vidas h vrias maneiras de se ficar velho. Pode-se envelhecer vendo o tempo passar, pois, como dizia John Lennon* a vida o que acontece enquanto ocupados, fazemos outros planos16 (Lennon, 1980) ou se pode escolher uma maneira mais participativa nessa etapa do ciclo humano. Mas como podemos definir que ciclo esse?

Algumas Consideraes sobre o Envelhecimento e a Violncia no Idoso

Se para se escolher uma definio, ser eleita uma pela abrangncia de seu significado. Toma-se ento o conceito de senescncia, baseado na cincia da biologia que entendida como o processo natural de envelhecimento ou o conjunto de fenmenos associados a estes processos (Iaria-Timo, 2003).

Traduo livre de: life is what happens to you while youre busy making other plans (Beautiful Boy, Lennon, 1980).

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Com esse conceito em mente fica mesmo difcil se pensar numa idade cronolgica do envelhecimento. Por essa mesma razo nos agrada. Afinal de contas, com que idade se comea a envelhecer? Para o poeta brasileiro Carlos Drummond de Andrade que viveu at os 87 anos, mas cuja obra no se mede cronologicamente, "S o velho saberia contar o que a velhice, se ele soubesse!" (Drummond, 1987).

Por mais que se encontrem definies e conceitos sobre o envelhecimento, h de se respeitar as diferenas sociais, culturais, biolgicas ou, simplesmente psicolgicas j que sentir-se velho acontece independente de ser caracterizado como tal, pois repetindo-se as palavras de Simone de Beauvoir, o inconsciente no tem idade (Beauvoir, 1968).

As populaes de praticamente todos os pases em desenvolvimento esto em processo de envelhecimento. Apenas em Portugal, j se ultrapassa a casa dos 1,849.831 milhes de indivduos nessa faixa etria (INE, 2007).

Ser idoso significa para alguns, poder finalmente aproveitar a vida, viajar, no se preocupar com as responsabilidades domsticas ou financeiras mas, tambm para outros, sinnimos de ser frgil, vulnervel, dependente, temeroso diante da mudana de seus papis seja em famlia e/ou sociais.

O processo de viver mais tem implicaes importantes nos conflitos exacerbados pelo stress da convivncia intensiva. Esses conflitos de identidade podem significar para muitos a exposio a situaes de negao da prpria autonomia e agresso a sua integridade materializando-se em forma de violncia. Esse , segundo Silva et al (2008)

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um dos aspectos da vida moderna que causa medo ao idoso suscitando portanto, nosso interesse para reflexo nesse estudo.

S nos ltimos cinco anos seus registos triplicaram de oito para vinte e cinco mil casos aonde as vtimas tm mais de 64 anos. Embora alarmante, essa quantidade apenas reflectem parte do problema da violncia nos idosos que em suas variadas formas emudece muitos outros.

Sua definio provavelmente mais conhecida a da Organizao Mundial de Sade (OMS) que a explica como sendo o uso intencional de fora fsica ou do poder, real ou em ameaa contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (WHO, 2002, p.30). Quando envolve a populao idosa, a definio da violncia usada popularmente a fornecida pela Rede Internacional de Preveno ao Abuso de Idosos (INPEA) e aceita pela OMS que a conceitua como ato nico ou repetido, ou falta de aco apropriada ocorrendo entre qualquer relacionamento aonde exista a expectativa de confiana que cause dano ou sofrimento ao idoso (WHO/INPEA, 2002, p. 9).

Remetendo-se a experincia profissional que tive como membro de uma equipe multidisciplinar que atendia vtimas, a expresso comum entre muitos com histrico familiar de violncia em relao a questo de discutir ou no o abuso sofrido, era de vergonha pelo acontecido. A tristeza por se identificarem como vtimas era motivo de intensa discusso, j que pertencer aos grupos de apoio facilitava falar sobre o tema mas, nem sempre, implicava em registar oficialmente o ocorrido.

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Sabe-se que mesmo as que procuram servios de assistncia de sade em consequncia de maus-tratos podem justificar suas presenas com outras razes que no sejam as envolvidas com a violncia, pois, como se deve imaginar, a discusso de experincias abusivas no se caracteriza como situao de aprazimento. Apesar dos muitos que enunciam o problema, h ainda a desconhecida populao dos demais que esto a se calar.

As estatsticas do primeiro semestre de 2008 fornecidas pela Associao Portuguesa de Apoio a Vtima APAV, mostram um aumento de 20,4% do total de pessoas idosas vtimas de crime entre 2006 e 2007. A Associao Cvica Vidas Alternativas publicou que nos ltimos cinco anos, os registos deste tipo de violncia triplicaram dos mais de oito mil casos para os quase 25 mil em que a vtima do crime tem mais de 64 anos. Publicou ainda que das 2911 queixas recebidas na PSP em 2006, apenas 139 so respeitantes a violncia contra idosos.

Entender para Intervir

Por se constituir um dos mais preocupantes problemas da vida actual j pois, considerado de Sade Pblica, existe a necessidade de compreend-lo no s do ponto de vista epidemiolgico, mas, sobretudo conhecer seu significado e suas significaes, expressos pelo conjunto de pessoas envolvidas directa ou indirectamente com a questo da violncia.

Se pode afirmar que em geral, as pessoas esto sempre a desenvolver opinies a respeito dos acontecimentos ao seu redor. Com o tema da violncia no diferente. Obviamente que existem conceitos e at informaes acerca de como e porqu
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acontece. Entretanto, a riqueza de muitas explicaes sobre o que violncia, bem como as diversas maneiras que se tem de entend-la, pode tornar confusa a clareza indiciadora de seus fatos. Por ouro lado, essa aparente desvantagem do saber popular pode ser transformada em conhecimento cientfico preservando-se o conjunto de pensamentos sociais e mantendo-se em mente a importncia da relao de reciprocidade entre o indivduo e o meio social em que vive.

Considerando essa reflexo, lembro-me aqui do livro O Pequeno Prncipe, de Antonie de Saint-Exupry. Permitam-me que repita uma passagem especfica que muito se associa com o pensamento que em seguida, gostaria de expor.

Logo no incio do livro, o protagonista da histria ainda quando criana faz um desenho, fruto de sua imaginao, envolvendo animais selvagens. O esboo que muito orgulhoso mostrava aos adultos imediatamente seguido pela pergunta se o desenho lhes meteria medo. Elas indagavam porqu ter medo de um chapu?! (fig. 1). O autor muito desapontado concluiu que as pessoas no entendiam as coisas sozinhas e explicava que seu desenho no representava um chapu. Representava uma jibia digerindo um elefante (fig. 2) (Exupry, Captulo I).

fig. 1

fig. 2

Uso desse clssico ento, para ilustrar quo interessante se faz as diversas maneiras de se ver e explicar os fenmenos ao nosso redor. Parece-me oportuno aqui lembrar que

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a maneira como as pessoas expressam seus sentimentos, ideias e representaes a respeito de algo o que nos faz entender sobre eles.

Uma teoria em especial, a Teoria das Representaes Sociais mesmo como Moscovici (2007) afirma uma teoria da crena e do conhecimento, de seus respectivos contedos(Moscovici, p.38). Por isso, a escolhemos para subsidiar a discusso baseada no conjunto de representaes que os profissionais de sade constroem acerca da violncia no idoso. Aguiar e Nascimento (2005) explicam como esta teoria percebida pela sociedade auxiliando-nos assim, a entender sua utilizao para uma compreenso mais ampla do fenmeno da violncia. Afirmam ento os autores que a teoria da representao social parte de um sistema simblico que prov significados realidade manifestadas atravs de palavras, sentimentos, gestos e condutas. (Aguiar e Nascimento, 2005).

Quanto a sua utilidade para a sade especialmente no tocante a mudanas de comportamento, Marques (2008) fala sobre a importncia de se reconhecer o dinamismo e a reciclagem dos sistemas de interpretao dos indivduos. Mais precisamente no que diz respeito ao assunto que aqui se aborda, se pode assumir que ao se explorar o que as pessoas tm a dizer e como expressam suas opinies e perspectivas acerca da violncia no idoso, se poderia contribuir mais efectivamente para o aprimoramento de polticas de assistncia e preveno primria dos diferentes tipos de abuso que so vtimas em particular essa populao.

Ocasionais queixas de maus-tratos podem ser justificadas apenas como consequncias da dificuldade de locomoo ou necessidade de ajuste diante de novas

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demandas provocadas pela idade, disfaradas para evitar o confronto entre o agressor e a possvel vtima numa conveniente e ilusria compreenso do ocorrido.

No artigo de Ferreira (2006) encontra-se a afirmao de que a maioria das pessoas idosas vtimas da violncia, sentem-se permanentemente ameaadas, so incapazes de se defender e de assegurar a sua prpria segurana denotando uma fragilidade espantosa sobre a capacidade da pessoa idosa em lidar com esse tipo de problema (Ferreira et al, 2006, p 17).

A violncia poderia ser pois, mais uma patologia incurvel que atinge parte dessa populao em particular. Para os que concordem com esse pensamento, lembro alegremente de todas as outras pessoas na faixa etria em questo que convivem com outros problemas de igual, menor ou maior gravidade de uma maneira reactiva, digna e dinmica sem uma conotao to ressaltada de fraqueza. Pois, se temos que aceitar a velhice como sinnimo de fragilidade e delicadeza, h tambm de se permitir que se explore o pensamento dos que no se identifiquem como tais.

Nessa mesma linha de raciocnio, a tarefa de compreender como a violncia acontece, , pois um desafio que deve ser respeitado pela sua complexidade embora passvel de ser feito. O artigo que aqui se desenvolve parte de uma investigao de doutoramento a respeito das Representaes Sociais sobre a violncia no idoso utilizando como referencial terico a Teoria das Representaes Sociais que identificam as concepes partilhadas socialmente correlacionando-as com os indivduos que as produzem. Envolve trs perspectivas distintas quais sejam, a perspectiva do prprio idoso, o ponto de vista de famlias que tenham como integrantes pessoas maiores de 65 anos e finalmente, profissionais da rea de sade que prestam assistncia a populao nessa faixa etria.

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Nesse momento, se tecer apenas algumas consideraes envolvendo a dinmica do relacionamento entre a populao de idosos vtimas de violncia e os profissionais de sade que lhe prestam algum tipo de assistncia com o objectivo de facilitar o entendimento sobre a influncia das atitudes desses profissionais na comunicao do abuso. Se agrupou portanto as trs formas de violncia de que podem ser vtimas os idosos, exploradas pelos autores Silva et al (2008), quais sejam: a violncia intrafamiliar, a estrutural e a violncia institucional. 1. Violncia Intrafamiliar: De acordo com o Ministrio da Sade (2001) esse tipo de violncia caracterizado como toda aco ou omisso que prejudique o bem-estar, a integridade fsica, psicolgica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de um membro da famlia. Esto includos aqui no s integrantes ligados por descendncia mas todos queles que exercem a funo de guarda ou poder. Por envolver na grande maioria, pessoas emocionalmente prximas s vtimas, essa forma de violncia suscita reaces claras de desgosto pela populao em geral devido a conotao afectiva que existe entre vtimas e agressores. 2. Violncia Estrutural: Esse termo foi introduzido pelo socilogo Johan Galtung h mais de vinte anos atrs e seu conceito utilizado largamente desde ento, no s nas cincias polticas e sociais mas tambm nas cincias mdicas (Evangelista, 2005). Referimo-nos a Minayo (1994) para entender sua definio. A violncia estrutural segundo a autora uma violncia gerada por estruturas organizadas e institucionalizadas, naturalizada e oculta em estruturas sociais, que se expressa na injustia e na explorao e que conduz presso dos indivduos (Minayo, 1994, p.8). Silva (2008), fala sobre uma vulnerabilidade em particular dos idosos que
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sofrem essa forma de violncia pois no a compreendem como violncia aceitando apenas como incompetncia dos governantes e responsveis(Silva et al, 2008, p.125). 3. Violncia Institucional: Volta e meia, esse tipo de violncia chega aos canais de TV expondo a negligncia da assistncia ao idoso nas instituies. Existem poucas opes de lares para quem deles precisa e verdadeiramente angustiante discutir o problema com pessoas que planejam l viver ou com familiares que necessitam dos servios para cuidar de seus idosos. O Conselho Nacional de Sade ao se referir sobre a taxa de morbi-mortalidade por acidentes e violncia, traz a preocupante mas j ultrapassada incidncia de um tero do grupo (de idosos) que vive em casa e a metade dos que vivem em instituies sofrem pelo menos uma queda anual (CNS, 2002). Em Portugal, o Procurador-geral da Repblica, ao discutir publicamente o problema da violncia, afirmou que apesar de ter dados sobre a domstica e a que acontece em escolas, no possui os elementos necessrios para avaliar a que praticada em instituies.

O papel dos profissionais de sade e o problema dos registos de casos

Os profissionais da rea de sade que se colocam no papel de cuidadores tm a oportunidade de tratar o problema da violncia no idoso que chega s diversas Instituies considerando especialmente, a pessoa que o traz.

Levando-se em considerao que esses podem ser os primeiros indivduos a terem acesso a sinais de abuso e tendo como referncia seu dever em realizar notificao compulsria, a preocupao sobre o que os profissionais de sade pensam sobre a violncia no idoso parece por si s, justificvel.

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Em relao a notificao de casos, a dificuldade dos profissionais de sade em realiz-la discutida por Gonalves e Ferreira ressaltando-se como se valoriza a privacidade da vida familiar na sociedade brasileira e como intrusiva e ofensiva qualquer interveno que confronte a autoridade paterna (Gonalves e Ferreira, 2002).

O artigo de Jogerst chama a ateno para o fato do registo de apenas 21% dos 550.000 casos de abuso ocorridos h doze anos, devido a falta de conhecimento pblico sobre o assunto e polticas confusas de sade pblicas ou normas referentes a prticas profissionais (Jogerst et al, 2003).

De acordo com DOliveira e Schraiber (1999), os profissionais tendem a compreender a violncia como problemtica que diz respeito esfera da Segurana Pblica e Justia, e no assistncia mdica. Dessa forma h o desligamento do dever de notificar, e a equao correspondente ao fato dela existir independente de sua notificao, evidentemente comprometida.

A falha nas notificaes de violncia provocada, segundo Deslandes (2000) pela falta de adequao tcnica e material para a realizao da tarefa, ou seja, falta de pessoal, rotinas de registro no adequadas dinmica do trabalho, ausncia de informatizao e pouca valorizao da prtica de registro(Deslandes, 2000, p.146).

O estudo de Craig (2003) ilustra casos de dificuldades dos profissionais de sade, e menciona razes encontradas pela Associao Mdica Britnica dos mdicos no identificarem mulheres vtimas da violncia domstica como sendo: medo em discutir as experincias de abuso, falta de conhecimento sobre violncia domstica, alm de servios de ajuda e suporte, falta de tempo, falta de treino no assunto, visitas mdicas irregulares por parte das vtimas, irregularidade ou mesmo falta de

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respostas/explicaes pelas vtimas, sentimentos de impotncia para ajudar e negao do abuso.

J a violncia envolvendo a populao masculina no mnimo intrigante. Apesar das estatsticas de violncia fornecidas pela Secretaria Nacional de Segurana Pblica destacarem que os homens de uma forma geral so suas maiores vtimas, pouco se sabe sobre o nmero de casos de violncia intrafamiliar, estrutural ou institucional aonde ele aparece como tal. Este tipo de violncia, afirma Dantas-Berger & Giffin (2005), pouco investigada pelos profissionais de sade, o que colabora para que seja subestimado suas ocorrncias em dados oficiais. Existe porm, indicativos de alguns estudos internacionais sobre o tema, apontando para um nmero significativo de casos.

Estatsticas americanas publicadas sobre violncia domstica como as encontradas no estudo de Corry et al (2001) por exemplo, apontou que as mulheres so to violentas quanto os homens. Essa afirmao foi reiterada por 206 investigaes feita por Fieberg (2007) acerca de estudos comprovativos de que as mulheres so fisicamente agressivas ou mais agressivas do que os homens em seus relacionamentos.

Um estudo sobre o relato de profissionais que trabalhavam na rea de Violncia Domstica, mostrou que 80% desses profissionais identificaram casos em que as mulheres iniciaram algum tipo de violncia fsica contra seus parceiros; 69% o fizeram sem aparente histria de abuso por seus companheiros (Adams, 2002).

Murray Straus, famoso socilogo americano especialista em estudos envolvendo o tema da famlia, citado por muitos por suas pesquisas demonstrando dados sobre mulheres agressoras. Ele um dos principais defensores de pesquisas sobre gender symmetry ou 267

simetria dos sexos apontando a necessidade das anlises inclurem dados sobre homens e mulheres, pois como ele mesmo menciona: ao menos que existam resultados de pesquisa para ambos (os sexos), embora se possa obter resultados importantes, no haver resultados empricos ou simetria per se (Straus, 2006 - traduo nossa).

Embora j preocupantes, os nmeros relacionados a realidade da violncia acometida contra os idosos so no mnimo, furtivos. H uma tremenda dificuldade em saber sobre sua epidemiologia por se tratar de uma populao particularmente fragilizada no que diz respeito a esteretipos.

As atitudes influenciando o tratamento

Diante desse retrato mal revelado da violncia, pode-se supor que suas estatsticas possuem ainda caractersticas bastante duvidosas quanto a sua fidedignidade. Mas anterior questo da notificao existe evidentemente, a necessidade de falar sobre o ocorrido.

A opinio das vtimas sobre serem ou no abordadas sobre o tema, foi explorada em pesquisa realizada por Bradly, Smith, Long e O`Dowd (2002) demonstrando que entre 651 mulheres com histria de abuso, 77% afirmaram ser certo a iniciativa do mdico em questionar sobre o assunto.

Podemos assumir que se o profissional escolhe uma atitude de distanciamento ou mesmo de negao diante dos sintomas da violncia, provavelmente ir comprometer de forma negativa alguma inteno da vtima em discutir o assunto. Por outro lado, uma atitude de interesse por suas histrias pode trazer benefcios teraputico-clnicos importantes, j que de nenhum modo contribuem para ignorar a tentativa das vtimas em procurar ajuda apesar de aterrorizadas por suas experincias de abuso.

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Trata-se portanto, da escolha entre silenciar a inteno da fala ou de permitir que se escute o que nem sempre est presente no discurso. Esse aspecto extremamente relevante no campo da sade por no se restringir apenas ao carcter educativo da expanso do conhecimento mas, principalmente no possvel trabalho preventivo ao se constatar a eficcia de uma interveno individual contextualizada no social, capaz de minimizar uma situao de abuso ou mesmo contribuir na diminuio dos nveis de violncia na comunidade.

Infelizmente, a preocupao da criao de equipas multi-profissionais assegurando a cobertura bio-scio-cultural para vtimas e agressores, no parece ser suficiente para garantir que o profissional se sinta capacitado a abordar o tema. A tambm se perde a oportunidade de realizar preveno primria, devendo-se pois, adquirir o hbito de abordar o assunto como parte da rotina de consulta no s para educar, mas sobretudo oferecer apoio e suporte aumentando a possibilidade de discusses futuras sobre a violncia no idoso.

Steven Pinker, controverso psiclogo evolucionista que actua na rea de lingustica, posiciona seus trabalhos rastreando fatos histricos para comprovar que o declnio dos comportamentos de violncia tem acontecido paralelamente ao declnio de atitudes de tolerncia e glorificao por ela1(Pinker, 2007).

Adaptando essa afirmao ao papel da assistncia profissional s vtimas, pode-se concluir que promover a comunicao da violncia tambm uma aco de combate mesma, j que o contrrio desse comportamento, ou seja, dificultar a discusso do assunto pode ser percebida como uma forma de toler-la, permiti-la e glorific-la.

Entender como a violncia nos idosos acontece obviamente um desafio que envolve um trabalho multidisciplinar exigindo a conexo de todos os sectores da sociedade. Conhecer as

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representaes sociais que orientem as atitudes desses profissionais em relao as vtimas de violncia reconhec-la como parte da assistncia que se presta.

Se espera que a expectativa por respostas diante das consideraes aqui expostas sirva mais precisamente, de motivao para a contnua tarefa de reflexo sobre o tema. Fica aqui a inquietude da pluralidade da existncia de muitas acompanhadas pela incerteza de suas eficcias. Resta-nos pois a suscitao pelo respeito a singularidade das situaes e de suas demandas considerando sempre a relao de reciprocidade entre a pessoa idosa e o profissional que lhe atende aonde o nico aspecto inquestionvel da assistncia o reconhecimento da existncia do outro.

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Candidatura 14

Autores: Silvana Bueno Ttulo: Estudo sobre o atendimento paciente vtima de violncia sexual

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ESTUDO SOBRE O ATENDIMENTO PACIENTE VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL Silvana Bueno Email: silvanapontesbueno@yahoo.com.br Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais/Maternidade Odete Valadares

Resumo
O estudo apresenta percepes sobre a sade mental dos profissionais no atendimento s vtimas de violncia sexual e traz a necessidade do contnuo processo de formao para a assistncia. A finalidade contribuir para a preveno do sofrimento psquico do profissional, promovendo espaos reflexivos e incluir na formao, diretrizes de sade pblica, aspectos clnicos, jurdicos, psicolgicos e sociais, relevantes na assistncia. Considerando o nmero de 263 profissionais envolvidos, organizou-se uma amostra representativa para a composio dos grupos focais. Percebeu-se entraves na construo do atendimento no previstos na formao: desconhecimento da legislao existente e dos procedimentos clnicos definidos no protocolo do Ministrio da Sade; pr-conceitos em relao violncia sexual; sofrimento de profissionais mulheres que muitas vezes so vtimas de violncia sexual; angstia gerada quando h identificao com a vtima; impotncia dos profissionais diante de questes sociais, polticas e na continuidade do tratamento; e o limite como cidado em intervir no contexto para no ocorrer mais casos. A construo da formao do profissional deve considerar essas questes, pensando na violncia, nos seus efeitos nas relaes interpessoais, na sade mental, nas instituies sociais que vo interferir na conduta do profissional no atendimento vtima de violncia e conseqentemente na adeso e continuidade do tratamento. 276

Introduo
A violncia de gnero, a violncia sexual considerada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) uma questo de sade pblica. A instituio pblica que atende s mulheres, desde 1990, vem atendendo casos de abortamento a pacientes vtimas de violncia sexual. Entretanto, foi a partir de 1999 com a definio da Norma Tcnica para o atendimento s mulheres vtimas de violncia sexual que o servio vem buscando encontrar uma metodologia de trabalho que permita um atendimento mais qualificado a estas mulheres. Neste percurso tornou-se uma das referncias no atendimento s vtimas de violncia sexual. O

reconhecimento do trabalho desenvolvido dentro e fora da rede de servios traz como conseqncia o crescimento da demanda para a Instituio e a necessidade do contnuo processo de formao dos profissionais que lidam diretamente com estas mulheres para o aprimoramento da assistncia. No obstante, ao longo do perodo, percebe-se diversos entraves na construo do atendimento s mulheres vtimas de violncia sexual, no previstos na formao do profissional de sade, dentre eles: a falta de conhecimento da legislao existente e dos procedimentos clnicos definidos no protocolo do Ministrio da Sade; a falta de novos conceitos e teorias no campo da sade; pr-conceitos e tabus envolvidos no episdio da violncia de gnero pelos profissionais que atendem vtima; ou mesmo, o sofrimento de profissionais mulheres que muitas vezes so vtimas de violncia de gnero e sexual e a angstia que gerada da atuao direta em que h uma identificao com a vtima; a impotncia dos profissionais diante de questes sociais e polticas nas quais eles no podem intervir na resoluo dos casos e tambm na continuidade deste tratamento; e por ltimo, outra questo, o limite como cidado e profissional de intervir no contexto maior para que no ocorram mais casos.

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A partir do levantamento e anlise dos dados a finalidade incluir na formao do profissional de sade diretrizes de sade pblica, os objetivos institucionais, o protocolo de atendimento, os aspectos jurdicos, clnicos e sociais, abrangendo todos os aspectos relevantes que envolvam a assistncia vtima de violncia sexual. Mtodos O grupo focal foi escolhido por ser o mais adequado para a temtica a ser investigada, pois d margem a uma discusso grupal aberta na qual os profissionais sentem mais livres para abordar temas de alta sensibilidade implcitos na violncia de gnero. Os grupos focais foram organizados de forma a incluir os profissionais das diversas reas: grupo com profissionais da rea administrativa, grupo com profissionais de apoio assistencial, grupo com profissionais de assistncia direta, grupo com multi profissionais, que atendam vtima de violncia sexual. Perguntas orientadoras do grupo focal: Como os profissionais conceituam violncia de gnero e violncia sexual? Violncia de gnero e agresso sexual esto ligados a que? Em que circunstncias isto ocorre? Como utilizado o poder, o domnio nas relaes de gnero? O que d ao outro o direito de agir, de agredir desta forma? Como os profissionais vivenciam a violncia de gnero e agresso sexual? Como ocorre a identificao com as vtimas e quais as possveis conseqncias para os profissionais? Diante dos casos que ocorrem na Instituio:

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Como feito o acolhimento vtima de violncia sexual? As pacientes devem comprovar que sofreram agresso sexual? Como lidam e atendem as pacientes vtimas de violncia sexual?

Para complementar o estudo utiliza-se a metodologia de entrevista em profundidade, permitindo aprofundar e obter informaes para a compreenso do atendimento vtima de violncia sexual. O contato entre o entrevistador e o entrevistado, permite ao entrevistar esclarecer pontos que foram abordados nos grupos focais e analisar se a percepo individual confirma o que foi dito nos grupos focais em relao ao atendimento paciente vtima de violncia sexual. Orientao para a entrevista em profundidade A primeira parte da entrevista permite a composio do perfil do profissional. Contm idade, sexo, tempo de atuao no servio, profisso. A segunda parte abrange questes relativas percepo do profissional sobre o atendimento paciente vtima de violncia sexual. Como voc entende violncia sexual e violncia de gnero? So a mesma coisa? Voc costuma atender vtimas de violncia sexual com freqncia? Conte como o atendimento paciente vtima de violncia sexual. Como voc percebe o atendimento prestado paciente vtima de violncia sexual? Para esse tipo de atendimento faz diferena ser homem ou ser mulher? Por qu? Como voc considera que deveria ser feito esse atendimento? Voc acha que deveria mudar?

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Voc acha que o profissional de sade tem formao para esse atendimento? O que falta para capacitar o profissional de sade? O que voc acha que falta para a melhoria no atendimento? Delimitao do universo Segundo Minayo (1999) a pesquisa qualitativa no se baseia no critrio numrico para garantir sua representatividade. Ela baseia-se em uma amostra com a escolha de indivduos sociais que tm vinculao mais significativa para o problema a ser investigado. Amostra Considerando o levantamento realizado do nmero total de 263 profissionais envolvidos com o servio, foi realizado um estudo para organizao de uma amostra aleatria e representativa desse universo, para a composio dos grupos focais. As informaes foram gravadas e transcritas, resguardando o sigilo das informaes dadas pelos participantes durante o processo. Os convidados a participar dos grupos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, e os dados coletados ficaram sob guarda do pesquisador. As observaes e as filmagens foram feitas de maneira a interferir o mnimo possvel nos relatos e no representam risco significativo conhecido e sim benefcio, visto contriburem para a auto observao, auto conhecimento e empoderamento do contedo.

Resultados Anlise a partir das especificaes: Conceituao caracterizao de violncia: Conceito e caracterizao sobre violncia de gnero e violncia sexual pr-conceitos

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Identificao dos profissionais: Identificao dos profissionais de sade e sentimentos em relao vtima de violncia sexual. Vivncia dos profissionais, como o profissional vivencia. Assistncia vtima de violncia sexual: Como feito a assistncia vtima- procedimentos internos. Necessidade de capacitao: Sugestes que os profissionais apresentam para a capacitao. Conceituao caracterizao de violncia: Conceito e caracterizao sobre violncia de gnero e violncia sexual pr-conceitos A partir da apresentao de uma figura de mulher com o rosto tampado pelas mos, os profissionais conceituam a violncia como momento de silncio, de dor, vergonha, represso. Conceituam tambm como violncia domstica, agresso fsica. Em um determinado momento o grupo banaliza e coloca a definio na rea mdica com se a figura representada estivesse com dor craniana. A pessoa vista como vtima e isso transparece quando ficam penalizados enquanto atendem a pessoa. Alguns tm dvida em relao veracidade do fato e sentem-se mais seguros quando feita uma ocorrncia policial. A princpio fazem o atendimento pela informao, dizem que no papel dos profissionais de sade fazer algum tipo de julgamento, porm tm receio da paciente no estar falando a verdade e necessitam de um aval da polcia e de outros rgos para validar a palavra da pessoa. Na ficha da paciente est escrito vtima de violncia sexual e como se ficasse esta marca na testa da paciente na hora do atendimento.

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Alguns tm dvida se a Instituio atenderia um travesti. Os risos aparecem quando citado que se aparecesse um caso de um travesti, de que forma seria feito este atendimento. Alguns preocupam-se em atender a paciente sem repassar o que esto pensando em relao ao comportamento do paciente.

Identificao dos profissionais: Identificao dos profissionais de sade e sentimentos em relao vtima de violncia sexual. Vivncia dos profissionais, como o profissional vivencia. Em relao identificao, alguns tm sentimento de revolta, principalmente quando identificam que poderia ter sido com ele ou com algum prximo do profissional. Sentem-se fragilizados diante da impotncia em relao violncia. Apresentam sentimentos ambguos em relao ao atendimento. A penalizao diante da vtima e a dvida em relao veracidade dos fatos. O pensamento no primeiro momento de dvida e o sentimento de que no devem julgar a paciente. Sentem-se inseguros. O sentimento religioso transparece na negao da realizao do aborto. Sentimento de estar sendo violentado por ter que realizar um ato que contra seus princpios religiosos. O medo de estar realizando um ato em cima de uma fala que no sabe se verdica ou no. Sentimento de estar realizando um ato ilcito de acordo com a filosofia mdica de preservar a vida. Sentem que as leis so feitas distante da realidade do que convivem no dia-a-dia e que a responsabilidade fica com quem lida direto com a paciente. Sentem-se isolados diante disto, sendo obrigados a cumprir uma lei que no ajudaram a construir. A identificao com a situao da paciente mais forte quando se sentem mais prximos da vtima, numa relao de empatia. Alguns profissionais parecem utilizar como mecanismo de

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defesa o distanciamento da vtima, evitando um maior envolvimento emocional com a paciente.

Assistncia vtima de violncia sexual: Como feito a assistncia vtima-procedimentos internos A partir da entrada da paciente, o primeiro passo o atendimento medicamentoso. Percebem como principal funo na Admisso o cuidado com a preveno de doenas sexualmente transmissveis. Primeiramente colhem a histria da paciente para atender s necessidades fsicas desta e relatam que o atendimento demorado, exigindo maior disponibilidade de tempo, que muitas vezes no tem porque precisam atender as urgncias que chegam na Admisso. Os atendimentos s pacientes vtimas de violncia vo ficando para depois porque as outras pacientes consideradas como maior urgncia mdica so consideradas prioritrias. O suporte psicolgico e social no feito na Admisso. Informam que as pacientes muitas vezes chegam de madrugada e depois que fazem o encaminhamento para o atendimento no Ambulatrio. Os profissionais no tm tempo para o atendimento individualizado, repassando a orientao necessria e muitas vezes as pacientes no assimilam o que foi dito. Sugerem que fosse realizado um atendimento psicossocial primeiro e depois o atendimento mdico. Existe um questionrio que a paciente precisa responder que demora em torno de uma hora para ser respondido. E este procedimento realizado pelo mdico. Percebem uma certa rigidez no protocolo que utilizado, e uma necessidade de melhor qualificao na assistncia vtima de violncia sexual, apesar de ser um hospital de referncia a este tipo de atendimento.

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Demonstra a fragmentao do processo, e como a relao mdico-paciente perpassa pela intersubjetividade na comunicao.

Necessidade de Capacitao: Sugestes que os profissionais apresentam para a capacitao Sugerem que as informaes e que as orientaes sejam ampliadas nos lugares de referncia desse tipo de atendimento. Os profissionais buscam melhor qualificao, de forma a utilizar o protocolo de forma menos rgida e percebem que deve ser revisto. Sentem a necessidade de maior aproximao entre a equipe multidisciplinar.

Discusso A construo da formao do profissional de sade deve considerar essas questes, envolvendo a conceituao e anlise da assistncia s vtimas de violncia sexual, pensando na violncia e em seus efeitos nas relaes interpessoais, nas instituies sociais que vo interferir na conduta do profissional de sade no atendimento vtima de violncia e conseqentemente na adeso e continuidade do tratamento. Conhecer as limitaes na eficcia do atendimento contribui na formao adequada e qualificada dos profissionais de sade que atendem s pacientes vtimas de violncia.

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Candidatura 15

Autores: Gergia Silva & Jos Aires Ttulo: A morte na formao mdica: implicaes para humanizao do cuidado

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A morte na formao mdica: implicaes para humanizao do cuidado Medical education and death: consequences to care and humanization practice

Gergia Sibele Nogueira da Silva - SILVA, Gergia Sibele N Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN/gsibele@uol.com.br Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres - AYRES, Jos Ricardo CM Universidade de So Paulo - USP/ jcayres@usp.br
RESUMO A partir da narrativa de mdicos em processo de formao, buscou-se compreender o processo de construo do ser mdico e sua relao com o fenmeno da morte, com a finalidade de investigar em que medida essa relao contribui para promover o distanciamento entre as tecnocincias mdicas e os processos dialgicos do cuidar no cotidiano da prtica mdica. Foi realizada uma pesquisa qualitativa com estudantes de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, escolhidos entre todos os perodos de formao. A Fenomenologia Existencial, a Hermenutica Gadameriana e a Teoria da Ao Comunicativa, de Habermas, constituem a base filosfica do trabalho de produo e interpretao das narrativas. Foram combinadas duas estratgias tecno-metodolgicas: entrevistas em profundidade com roteiro e oficinas com utilizao de cenas projetivas. Os estudantes e residentes transitam entre escassos modelos, poucas experincias para nominar e lidar com a morte, e muitos paradoxos. No seu encontro com o paciente morte, esse cuidador se depara com as dificuldades para no promover a distncia entre inteno e gesto em suas interaes e recuperar a humanizao do cuidado em sua prtica. Palavraschaves: educao mdica, estudantes de medicina, morte, humanizao, cuidado.

ABSTRACT We have sought the understanding of the process for building a doctor being and its relation to the phenomenon of death, based on the narratives of students in the process of becoming doctors, with the objective of investigating how this relation with death helps to promote the detachment among the medical scientific technologies and the dialogical processes of caring in the daily medical practice. A qualitative research took place with the medical school students from the Federal University of Rio Grande do Norte, chosen from all levels of the undergraduation (from the first year to medical residency). The existential phenomenology, Gadamers Hermeneutics and the theory of communicative action, of Habermas, constitute the philosophical basis of the narratives production and interpretation work. To produce the narratives two techno-methodological strategies were combined: In depth interviews with scripts and workshops using projective role-play activities, seeking for a deeper and sufer in the interpretative analysis. The students move between these two scenarios, with rare role288

models, few experiences to name and deal with death, and many paradoxes. In their meeting with the patient to die, the caretaker faces the difficulties of not promoting the distance between intention and gesture in their interaction and to re-humanize itself and recover the dimension of care in its practice. Descriptors: 1-Medical education 2-Medical students 3-Death 4-Humanization of assistance

Como possvel que nos aproximemos com a distncia do simples olhar, de coisas que na prtica, nos queimam os dedos, por exemplo, a doena e a morte? Gadamer INTRODUO Este trabalho aborda de forma panormica reflexes provocadas pela tese de doutorado da autora: A construo do ser mdico e a morte: significados e implicaes da humanizao do cuidado (2007). Procurou compreender em que medida as

conseqncias da construo do ser mdico e sua relao com a morte, desenvolvidas na formao mdica, interferem na prtica mdica, em seu distanciamento da dimenso do cuidado?

conhecido o fato de que a formao mdica tem-se preocupado ativamente com os novos, eficazes e elaborados procedimentos tcnicos de manuteno da vida humana. Contudo, no que diz respeito ao enfrentamento da situao de sofrimento existencial do paciente que se encontra nos limites entre a vida e a morte, parece faltar devida orientao ao estudante de medicina e ao mdico. Muitas vezes, este se afasta, se sente falho, e frustrado diante da sua ocorrncia. Tal reao compreensvel, tendo em vista que, dentro da nfase tecnocientificista, volta-se o foco para o estudo do agente/doena, remdio/cura, e a morte simboliza apenas o fracasso. (Falco & Lino, 2004).
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Ayres (2002), por sua vez, adverte para a necessidade de se examinar o significado do lugar destacado e determinante que a tecnocincia passou a ocupar na prtica mdica. Lugar esse que evidencia um progressivo distanciamento da dimenso do cuidar no saber-fazer mdico.
Cuidado, no mbito deste trabalho, tratado como designao de uma ateno sade imediatamente interessada no sentido existencial da experincia do adoecimento, fsico ou mental, e, por conseguinte, tambm das prticas de promoo, proteo ou recuperao da sade (Ayres, 2004). Bem como, dirigido ateno existencial, as prticas relacionadas ao acompanhamento do processo de morte de pacientes.

Por sua vez, humanizar entendido como garantir palavra sua dignidade tica, ou seja, possibilitar que o sofrimento a dor e o prazer possam ser expressos pelos sujeitos em palavras e reconhecidos pelo outro (Deslandes, 2004).
Ocorre que temos assistido os inegveis benefcios da medicina tecnocientfica, mas, unilateralizada como recurso diagnstico e teraputico, ela pode ficar mutilada da dimenso humana. A evitao do contato humano elimina o reconhecimento do sofrer do outro atravs da palavra. A dor medida, medicada, mas no reconhecida em seu significado, pois a palavra fica reduzida a meras informaes na anamnese. Diante de um cenrio assim, radicaliza-se o distanciamento e a desumanizao da prtica mdica; nega-se a possibilidade de uma ateno integral no processo sade-doena e morte. oportuno ressaltar que as Diretrizes Curriculares do Curso de Graduao em Medicina no Brasil, homologadas pelo Conselho Nacional de Educao / Cmara de Educao Superior / Resoluo CNE/CES n4, de 7 de novembro de 2001; oficializaram o acompanhamento do processo de morte como uma habilidade a ser desenvolvida no ensino mdico.

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De acordo com o artigo 5, que trata das competncias e habilidades especficas, temos o destaque no Item XIII: atuar na proteo e na promoo da sade e na preveno de doenas, bem como no tratamento e reabilitao dos problemas de sade e acompanhamento do processo de morte. notrio que os diferentes aspectos envolvidos no ensino da morte na formao mdica e de outros profissionais de sade tm sido estimulados por alguns autores, como Howells (1986), Boemer (1989), Klafke (1991), Rappaport (1993), Zaidhaft (1990), Viana e Piccelli (1998), Rosa (1999); Lino (2003); Kovcs (1992 2003); Falco e Lino (2004). Contudo, os mesmos autores tambm concordam que inegvel que as escolas mdicas ainda enfrentam dificuldades para assumirem o compromisso educacional com essa temtica.

Partimos do pressuposto de que compreender a relao do estudante de medicina com a morte em sua formao pode nos ensinar sobre a relao mdicopaciente, para alm das relaes com pacientes terminais, e poder fornecer pistas para resgatar a humanizao do cuidado na prtica mdica.

METODOLOGIA Foi realizada uma pesquisa qualitativa com estudantes de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, escolhidos entre todos os perodos de formao (do primeiro ano residncia mdica). No total foram 19 entrevistados (8 homens e 11 mulheres), dos quais dez participaram das oficinas. Para a produo das narrativas foram combinadas duas estratgias metodolgicas: entrevistas em profundidade com roteiro e oficinas com utilizao de cenas, tendo por objetivo alcanar maior profundidade e segurana na anlise interpretativa (Kvale, 1996; Minayo, 2002, Paiva, 2005). 291

A pesquisa atendeu os princpios de eticidade preconizados pelas Diretrizes e Normas Regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Sade (BRASIL. MINISTRIO DA SADE. CONSELHO NACIONAL DE SADE: 1997). A base filosfica do trabalho de anlise das narrativas foi constituda pela Ontologia Existencial, a Hermenutica Filosfica e a Teoria da Ao Comunicativa.

A compreenso assumiu, aqui, centralidade na atitude de investigao. O processo interpretativo, por sua vez, obedeceu regra hermenutica, segundo a qual devemos compreender o todo a partir da parte e a parte com base no todo. Foram realizadas leituras exaustivas e repetidas, que visava ampliar a unidade do sentido pela concordncia de todas as partes singulares com a totalidade compreensiva (Gadamer, 2002).
Para Habermas a dimenso da linguagem privilegiada a das relaes comunicativas entre os sujeitos, que usam a linguagem para se referirem ao mundo e tomar parte dele ou seja, a dimenso pragmtica da linguagem, no o uso das sentenas como uma representao da realidade na nomeao dos objetos e estado de coisas. (Arago, 2002). Portanto buscvamos em nossa pesquisa identificar e interpretar as pretenses e condies de validade dos discursos que permeiam os valores, as concepes (esfera normativa o que correto), as suas verdades acerca do ensino mdico (verdades aceitas o que entendido como verdade) e o plano de autenticidade das interaes estabelecidas, a sua subjetividade (as expresses subjetivas).

DISCUSSO DOS RESULTADOS


A BUSCA DA HUMANIZAO

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No primeiro momento dessa discusso teremos acesso ao horizonte normativo dos estudantes e residentes de medicina os interesses, as auto-exigncias, consistem em ser um bom mdico, significando ser um bom tcnico e humano na doena e na morte. O mdico desejado ou idealizado pelos estudantes /residentes desta pesquisa apresenta os seguintes atributos: conhecimento tcnico e conhecimento humanstico, que por sua vez implica desenvolver disposies ou habilidades humansticas, competncias comunicativas, e uma boa relao mdico-paciente. A fala a seguir ilustrativa: No todo mundo que pensa nesse lado humano, a maioria ta preocupada em ensinar e os alunos em aprender as tcnicas, e importante mesmo o que cura, n? Claro que preciso os dois, mas tem que saber o mundo da tcnica. Ideal juntar a medicina com esse lado humano, o currculo novo ta tentando. Mas ainda muito pregao e pouca prtica. [Fragmento de entrevista Carmen, 5ano/ 9 perodo]. Ser um bom mdico compreendido como bom tcnico e humano a expectativa de todos os alunos investigados, independentemente do perodo. No entanto, percebe-se que a idealizao quanto realizao desses desejos encontra suas tenses ao se deparar com as incompatibilidades do modelo de ensino em que esto inseridos, tornando sua viso mais realista. A partir do terceiro e quarto anos, apesar de manterem a imagem de uma prtica humanizada, eles passam a questionar a dinmica do processo de formao, evidenciando, a cada ano que passa um desencanto com o processo vivenciado, em relao ao alcance global de suas metas. Embora inseridos num contexto cultural que interdita o tema da morte e do morrer, os estudantes e residentes demonstram sensibilidade e desejo de participarem de uma possvel rehumanizao do processo de morte nas instituies de sade.

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Ao abordarem sobre as concepes dos estudantes/residentes sobre o enfrentamento do processo de morte de um paciente, citam vrios papis. Evitar a chegada da morte (1) foi o papel citado por quase todos os estudantes de todos os perodos. Apenas os alunos do internato (5 e 6 anos) no se referiram a
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A rehumanizao do processo de morrer definida por Kovcs (2003, p. 102) como uma possibilidade de reaproximao da morte pelas pessoas, que voltam a se tornar o centro da ao no momento mais significativo da vida o da prpria morte.

morte do paciente. Talvez isso se deva ao fato de eles acompanharem com mais freqncia a morte de pacientes. Apesar de a maioria se considerar responsvel pela cura do paciente, de assumir o papel de evitar a chegada da morte, os estudantes/residentes tambm reconhecem, como parte do seu ofcio, oferecer cuidados fsicos e emocionais ao paciente diante da morte. A procura por uma abordagem integral do paciente fica explicitada atravs dos outros papis citados. So eles: Promover qualidade de morte (2), Estabelecer comunicao qualificada com o paciente e a famlia (3), Ficar at o fim (4) conseguir acompanhar o paciente at sua morte, e Seguir a rotina (5). - ter equilbrio emocional para continuar a rotina de trabalho aps a morte de um paciente. So papis que demandam cuidados com pessoas e no apenas com corpos ou rgos doentes. Demanda o exerccio de uma medicina humana que seja capaz de relacionar tais cuidados no s em situaes de morte, e entender a morte no como um fracasso das instituies e dos mdicos, como comumente considerado pela medicina biomdica. Implica construir meios para ampliar os horizontes dessa racionalidade instrumental.

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Vrios autores (Kafkle, 1991; Kovcs, 1991, 1996; Boemer, 1991, 1996), afirmam que, diante de um paciente terminal, ocorre um aumento de cuidados tcnicos e diminuio de contatos humanos, inclusive visitas mdicas. Fato bastante citado tambm pelos entrevistados deste estudo. Esse o locus em que esto inseridos nossos entrevistados, transitando entre a firmeza de um horizonte normativo que expressa na primeira pessoa: eu quero continuar com o modelo que eu acho certo e estar junto do meu paciente para curar ou para ajud-lo a morrer com qualidade (Fragmento de entrevista Felipe, 4ano/8 perodo), e a relativizao desse mesmo horizonte, fabricada no dia-a-dia de sua formao e relatada esquivadamente em terceira pessoa: no culpa do mdico se ele no tem condies de estar perto de um paciente terminal. (Fragmento de entrevista Carmem, 5 ano/9 perodo).

A INICIAO MDICA NA DISTNCIA DO SIMPLES OLHAR No segundo momento da discusso abordaremos o plano da pretenso da verdade dos discursos a aceitao ou no de proposies, das orientaes recebidas, nos indicar o ritual de iniciao da racionalidade mdica Fato que, em nossa cultura ocidental contempornea, a morte e o falar sobre ela, de indesejados e temidos, so tambm banalizados e interditados. E na medicina, se a morte uma constante no trabalho mdico, se eles so obrigados ao seu convvio (ou optam por ele), como os cursos de graduao preparam seus alunos para lidar com a questo da morte? Os estudantes e residentes entrevistados evidenciam os poucos e pontuais espaos para o ensino da morte em sua formao. Despreparo constatado em estudos tanto no Brasil (Vianna & Piccelli, 1988; Zaidafht, 1990; Falco & Lino, 1990, 2004), como no exterior (Buss et

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al., 1998), demonstrando que os estudantes de medicina percebem a carncia de oportunidades no curso mdico para o preparo e o treinamento em lidar com a morte. A fala de uma estudante nos demonstra a necessidade de operacionalizao dessa demanda: Como que voc vai aprender a lidar com o paciente que vai morrer? J quando ele est em estado terminal? S lidando, no dia-a-dia, errando, chorando quando ele morre, se descabelando nas primeiras vezes, mas infelizmente assim. muito solitrio, no pra ser assim. Se tiver sorte de acompanhar algum professor que saiba lidar (pequena pausa), mas a gente nem tem com quem conversar sobre tudo isso Tem que falar na morte, tem que ensinar a gente a lidar. No sei se voc j notou, mas a gente nem diz essa palavra, diz bito, alta celestial xito letal. [Fragmento de entrevista Simone, 6ano/12 perodo] Se, por um lado, constatamos um quase silncio em torno do lidar com a morte e o morrer ao longo da formao mdica, por outro possvel identificar as disciplinas de carter humanista sendo eleitas como responsveis para promover o ensino do tema, para promover as mudanas atitudinais nesse processo, j to impregnado por uma viso biolgica e tecnicista do adoecimento. Disciplinas que segundo Souza (2001) convivem com o permanente desafio de manter em tenso o saber sobre a doena e o saber sobre a relao com o doente. Entretanto, se todo comportamento uma comunicao (Watzslawick, 1967) as atitudes, os valores, as formas de lidar com a morte no dia-a-dia da prtica mdica sero sempre ensinadas mesmo no silncio de um saber-fazer, dentro de uma concepo desejada ou no. A morte no nominada (bito, alta celestial) j comunica por si s uma recusa em lidar com ela, a tentativa de esquecer que ela existe, representando uma recusa da dimenso intersubjetiva no cotidiano do ser mdico que desponta em idiossincrasias da linguagem.

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fato que o incio da construo da racionalidade mdica tecno-cientfica, ocorre nas aulas de Anatomia. A morte biolgica abre-lhes as portas investigao cientfica, revela que a verdade da doena deve ser buscada na intimidade dos tecidos mortos (Foucault, 1987), sem voz, identidade, sem contato humano, ou melhor, buscando despir-se deste por meio da evitao de qualquer sinal de humanidade do cadver, ou do prprio estudante (ao insinuar revelar seus sentimentos). Comea nesse momento o processo de expropriao dos sentimentos, de negao de aspectos existenciais e simblicos da morte. O distanciamento da subjetividade a estratgia adotada para se obter o conhecimento objetivo, claro, exato, apregoado por um tipo de saber cientfico que construiu seus pilares em cima da ciso sujeitoobjeto. O vnculo com a humanidade deve ser rompido, sob o argumento de evitar identificaes e possveis sofrimentos. Aqui tambm comea a invisibilidade em relao a um possvel sofrimento existencial do estudante. Vejamos alguns depoimentos: Ningum tem a reao na hora, pelo menos tenta disfarar, no pega bem porque voc aluno de medicina, tem que agentar. Mas a alm desse momento, quando voc disseca o dorso, passou o estresse... At que voc tem que virar o cadver [...] A outro estresse, cad que eu conseguia dissecar o cadver olhando pra cara dele? Uma angstia... eu no consigo... Eu passei uma semana eu acho, botando um pano no rosto do cadver, pra conseguir dissecar o abdmen. At que voc com o tempo vai se adaptando... no pode ficar a vida inteira cobrindo o cadver. [Fragmento de entrevista Ceclia, 5 ano/10 perodo] possvel inferir que o processo de dissociao corpo-mente e a dessubjetivao dos pacientes no exerccio da biomedicina tm seu primeiro modelo no treinamento obtido com os cadveres, conforme afirmou um aluno:

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No primeiro momento voc reflete um pouquinho, voc olha assim, ali um brao, uma perna, uma cabea que foi de algum, quem deveria ser essa pessoa, da agente entra olha o rosto que lembra mais, no pode se envolver com isso, ai com o tempo a gente se acostuma mais sabe, que tem o lado bom e o lado ruim, o lado bom voc se acostumar um pouco porque voc precisa trabalhar com aquilo, mas o lado ruim que voc vai se tornando mais frio pra lidar com as coisas, n, pra lidar com essas questes difceis a, vai ficando mais frio e comea a ver o ser humano no como ser humano, mas como uma mquina. Depois voc v o paciente tambm como um objeto de estudo, uma mquina que tem o corao batendo. A o mdico precisa rever essa postura, seno ele vai ficar desumano. [Fragmento de entrevista Felipe, 4ano /8 perodo] O aluno argumenta que preciso desmitificar a morte, preciso esquecer o morto, para se acostumar e trabalhar com aquilo, mas teme chegar pelo hbito, mesma frieza necessria com o cadver. Finaliza refletindo sobre a necessidade de rever a postura mecanicista, sob o risco de se desumanizar. Nessa direo, Martins (2004, p. 27) afirma que nosso corpo no se encaixa na abstrao da mquina, seno ao preo de grandes perdas. O argumento utilizado para o no envolvimento a evitao do sofrimento do estudante, desde o cadver ao primeiro paciente morte. Condio para que ele consiga tornar-se mdico, mediante discursos coercitivos Zaidafth (1990) e Quintana et al. (2002) defendem que h uma excluso intencional da temtica da morte nos estudos mdicos que se funda fundamenta na idia explicitada por alunos e profissionais da rea de sade, por eles observada: estamos numa profisso na qual convivemos com a doena e a morte e, se permitimos que aquilo (grifo nosso) que acontece nos pacientes nos toque, acabaramos loucos e na conseguiriam exercer nossas funes (Quintana et al,2002 p. 26).

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Porm alguns alunos, no por acaso um prximo ao final do curso e outro residente nos do pistas de que, diante do despreparo para enfrentar com o equilbrio desejado nas situaes de acompanhamento de morte de um paciente, a aceitao do distanciamento como estratgia eficaz de enfrentamento (usada antes na anatomia) reiterada. Ento voc notou que tem alguma coisa ali, chama o psiclogo ele vai l conversar, uma forma de poder ajud-lo. O mdico poder ajudar chamando o psiclogo que vai poder ajudar muito mais, entendeu? E a voc desliga a partir da. Eu no acho certo a pessoa ficar carregando no. Mas se a pessoa consegue.Tem mdico l na Liga contra o Cncer que bonito de ver, mas eu tenho dificuldade, eu queria aprender como fazer, entende? [Fragmento da entrevista Clara, 5 ano/10 perodo]

No deve se envolver. Acho que o ideal seria o relacionamento ser apenas profissional mesmo, que a partir do momento que criar amizade, acho que isso a no bom no, apesar de s vezes acontecer, mesmo sem querer, acontece. [Fragmento da entrevista Rodrigo, residente 2]
Os estudantes e residentes relatam os escassos modelos, as poucas experincias para nominar e lidar com a morte, e os inmeros paradoxos. A prescrio do no envolvimento adotada, e convive com sinais de relativizao (no se envolver muito), quando o horizonte almejado a humanizao da prtica mdica, que, por sua vez, prescreve uma boa comunicao com o paciente morte. No entanto eles no aprendem como se envolver com equilbrio, como vo conseguir conversar com seu paciente sobre sofrimento e morte? Eles sabem que no ser tocado pelo outro e sua dor no ser possvel o tempo todo, descobrem isso nas interaes com os pacientes (mesmo sem querer, acontece), e reclamam por prticas, professores e uma poltica de educao que os preparem; que auxiliem a eles e seus educadores a se envolverem e saberem comunicar sobre a morte, pois fato, seus pacientes tambm morrem. 299

Em outras palavras, ao desenvolvimento do domnio emocional e a aquisio de uma competncia comunicativa que eles se remetem, domnios estes de incorporao prevista nas reformas curriculares e pedaggicas em desenvolvimento no pas, embora com uma evidente distncia entre inteno e gesto. As verdades dos discursos se deparam quase inevitavelmente com paradoxos na prtica. Suas narrativas ilustram uma vivncia em que a ambigidade a tnica - precisam e querem ser suficientemente frios e suficientemente humanos no seu saber-fazer. QUANDO A PRTICA QUEIMA OS DEDOS O outro momento de discusso se d no terreno em que se expressa subjetividade nas interaes propriamente ditas: o contato dos estudantes com o paciente em situao de doena e diante da morte. Quando a prtica queima os dedos, as dores dos cuidadores se revelam nas dificuldades em lidar com a morte de seu paciente e realizar as atitudes desejadas para o enfrentamento desse processo (citadas no incio do texto). A falta de acolhimento e continncia aos aspectos emocionais dos prprios estudantes, desde as aulas de Anatomia, podem se reproduzir mais tarde em semelhante falta com seus pacientes. A cena a seguir ilustra um pouco da relao entre as concepes desejadas/idealizadas e as dificuldades enfrentadas pelos nossos estudantes. J passava das 7 horas da manh e eu chegava ao hospital. Sendo prximo ao dia das mes, estava todo enfeitado com flores, como uma homenagem especial, lindo, com o sol entrando pelas vidraas, fazendo esquecer, por um momento, que me encontrava em um hospital. Mas eu no podia esquecer. [no podia esquecer o sofrimento a ser encontrado]. Antnio era um senhor de 67 anos, de cabelos grisalhos, rugas leves no rosto, 300

pele rosada, sempre sorrindo. Seu Antnio, como era sempre chamado, recebeu o diagnstico de cncer de pulmo h cerca de 6 meses, de maneira inesperada, aps apresentar tosse com sangue e ir ao hospital para tratar-se. Era fumante desde a juventude e nunca se preocupou em parar de fumar. Morava com a esposa numa casa confortvel, e tinha duas filhas, ambas casadas, e um neto. Estava internado h duas semanas pois houve piora do seu estado geral, mostrando um agravamento do seu cncer j intratvel. Durante a noite recebi a ligao de que Antnio tinha sofrido uma piora considervel neste dia, indo para a UTI. J no estava mais sempre consciente, no falava, estava plido, com os olhos sem brilho. Era o primeiro paciente que eu deveria visitar naquela manh, o que me fez lembrar de toda sua histria. Aquela visita provavelmente seria a ltima. porta da UTI estavam a esposa e uma das filhas, com os olhos ansiosos direcionados para mim. O que fao agora? (dvidas na conduo) Cheguei prximo s duas, olhei em seus olhos, apertei suas mos e dei um sorriso acolhedor. [comunicao no verbal qualificada] Foi o suficiente para alivi-las um pouco. Disse que logo que sasse da UTI falaria com as duas. Fui chegando prxima ao seu Antnio e ele estava acordado, olhando imvel para o teto logo acima de sua maca. Cumprimentei-o e vi uma pessoa diferente, que eu no conhecia. Ele j estava ciente da gravidade de sua doena, das metstases, da falncia de rgos que j apresentava e da irreversibilidade cruel das transformaes que se passavam com ele nos ltimos dias. O seu olhar foi profundo. Parece que por um segundo eu pude ver sua alma. No gostei. Foi desolador. Pelo instante de um suspiro, sem uma palavra, senti toda a sua frustrao e derrota, me fazendo sentir incapaz. No cumpri meu dever. [evitar a chegada da morte -1] A partir da ele j sabia o que eu tinha a lhe dizer. [dar a notcia ruim -2]. Sentei numa cadeira ao lado de sua maca e perguntei se tinha algo que ele quisesse fazer, alguma comida que estivesse desejando, algum filme que quisesse assistir. Disse que tudo que acontece tem um sentido, por mais que no sejamos capazes de entender. Se fazemos tudo que est ao nosso alcance, devemos ficar tranqilos e ter f. Mas, nem tudo sai como planejamos, infelizmente. Disse ainda que chamasse sua 301

famlia e amigos para quem quisesse dizer algo especial, pois eles ficariam muito mais tranqilos assim. As coisas no acabam aqui, isso seria uma mudana dolorosa em sua existncia, mas algo melhor estava por vir. [comunicao qualificada sobre o fim - 2/ realizao de desejos - 3] Fui vendo sua expresso mudar um pouco, o que me deixou bastante aliviada. Ele ento me deu um sorriso, bem discreto, apesar da tristeza em seu olhar. Pediu ento que eu chamasse sua esposa, pois ele mesmo queria conversar com ela, e me agradeceu. [estar junto/ ficar at o fim - 4]. Sa, talvez at mais triste do que entrei, e chamei sua esposa (sentimentos do mdico) Ela rapidamente entrou, dando um abrao e beijos em sua filha, apressada por ver seu Antnio. E eu? Como fico a partir da? [sentimentos do mdico/ acostumar-se ou aprender] Paro um pouco e sento no banco para pensar, vou fazer um lanche, ou simplesmente vou ao prximo paciente? Acho que a cada dia vou ter que aprender um pouquinho mais, at saber bem o que fazer. Bem, e a vida continua... [seguir a rotina - 5] [Fernanda, 4 ano/ 8 perodo] As cenas foram ricas em exemplos das possibilidades de encontro com o o outro familiares ou pacientes. As comunicaes silenciosas e o confortar aconteceram tambm por meio de olhares. E, nesse encontro autntico de seres humanos que se olham, tem-se a apreenso da responsabilidade tica. Dizia Clara: Eu me sentiria preocupada, com uma responsabilidade maior do que eu posso arcar... Ou Fernanda: Fui vendo sua expresso mudar um pouco, o que me deixou bastante aliviada. Ele ento me deu um sorriso, bem discreto, apesar da tristeza em seu olhar.... E Sofia, conclui: Ele olha para mim, segura minha mo e pela primeira vez, em meio a tanta dor, ele me d um sorriso. Nessa hora eu percebi que estava fazendo a coisa certa. Sorri para ele e dessa forma ele tambm entendeu que eu fiz a minha parte. As estudantes em questo ensaiaram situaes em que foi possvel realizar a singularidade de um encontro humano. Apesar de seus conflitos elas conseguem realizar

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relaes que desejariam para elas prprias enquanto pacientes. Seus relatos nos remetem aos vrios papis citados como representativos do ser mdico diante da morte. Cabe ressaltar, portanto, que o uso das cenas pode consistir em um instrumento facilitador do processo ensino-aprendizagem de novas atitudes. Alm de promover encontros e reflexes sobre sentimentos e dificuldades em torno do saber e prticas vivenciados, pode possibilitar ensaiar sadas na construo desse mesmo saber-fazer. Portanto, o contato com o paciente quase-morto, ainda sob cuidados mdicos; ou at mesmo com os pacientes em seus vrios sofrimentos (que no seja a iminncia da morte); impele ou poder impelir o estudante a enxergar a incompletude de seu saber, a reclamar a compreenso do processo existencial de atitudes que dem conta de ressignificar o sentimento de impotncia e fracasso diante da morte, pelo reconhecimento da dimenso da potncia presente no papel de cuidar. Situaes de ensino-aprendizagem que podem ser cada vez mais facilitadas medida que os alunos comeam mais cedo a lidarem com pacientes e possam encontrar professores preparados para tal processo.

CONCLUSO Foi possvel observar a presena dos discursos herdeiros da racionalidade biomdica, cuja normatividade tecnocientfica, ao tentar eliminar as emoes, termina por distanciar-se do outro; convivendo com as dificuldades de estudantes/residentes de medicina que defendem uma racionalidade, sem prescindir da tecnocincia, seja capaz de aliar sua ateno ao sentido existencial da experincia do adoecimento, seja na recuperao da sade ou no acompanhamento do processo de morte. fato, que a solido diante das dificuldades vivenciadas por estudantes e residentes para enfrentar a dor de no salvar; de no saber dar a notcia ruim; de no saber confortar, 303

nem ficar ao lado do paciente morte, so etapas vivenciadas que, se no forem acolhidas, enfrentam um percurso de grande vulnerabilidade ao desenvolvimento de mecanismos rgidos de defesa e de distanciamento do outro e de si mesmos. Depois de visitar alguns pontos de parada para as discusses realizadas no percurso deste trabalho, hora de apontar um lugar de chegada: a constatao de que a negao da morte na formao mdica, o apartar-se de seus contedos simblicos e existenciais no processo de construo do ser mdico contribui para um distanciamento entre as tecnocincias mdicas e a dimenso do cuidado no cotidiano das interaes mdico-paciente. Se as tecnocincias biomdicas interferem sistematicamente nas possibilidades de expresso subjetiva e de regulao das interaes nos processos de ateno sade, torna-se necessrio, como afirma Ayres (2005), admitir que mesmo as problematizaes voltadas aos campos expressivos e normativos desses processos; e especialmente nas interaes com pacientes morte, dependero de um esforo reconstrutivo dirigidos esfera proposicional. Na procura pelo ideal de objetificao na cincia mdica, tomamos a doena enquanto uma abstrao, como a verdade do sofrimento do paciente, enquanto este silenciado em sua alma, em seu ser total, e os mdicos passam a descrer de sua prpria habilidade simblica, por no ser considerada cientifica. A distncia legitimada; o paciente apagado, enquanto indivduo, e os estudantes podem apagar-se enquanto pessoa, diante das exigncias do seu saber. A dificuldade de incluso do preparo para lidar com a morte na formao acadmica no , portanto, apenas um efeito acidental do ensino mdico, mas implica questes epistemolgicas que esto na base da prpria racionalidade da biomedicina, que, no dizer de Canguilhem (1977) a dificuldade de apreender a lidar com a dor, o sofrimento e a morte.

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Este estudo pontua a urgncia de um processo de ressignificao na construo do ser mdico que inclua acolher na prtica mdica contedos subjetivos e simblicos ao longo da formao acadmica e profissional, como a morte, que poder contribuir para a formao de mdicos capazes de aliar a tecnocincia as dimenses do cuidado na prtica mdica. Sugere caminhos para um aprofundamento e adensamento conceitual capaz de contribuir para o percurso que pretende sair de um olhar que distancia; para um olhar que, ao se aproximar existencialmente da morte, aprenda a se aproximar do outro. no terreno da intersubjetividade, no poder falar algo com algum, que acontecem os encontros ou desencontros da relao do mdico com seu paciente morte implicando, em prticas desumanas, por serem meramente tcnicas, ou no aprendizado na direo da humanizao do cuidado, da re-situao do paciente como sujeito de seu processo de vida, adoecimento e morte. Tal proposio encontra sustentao em Habermas (1996), cuja concepo de racionalidade assume um carter eminentemente tico, interessada na produo de dilogos acerca do sentido interacional e emancipatrio e no somente instrumental e tcnico das formas de vida. Nesse sentido seu pensamento bastante prximo da Hermenutica Filosfica e da Ontologia Existencial (Heidegger, 1995), recuperando a dimenso do humano como ser de cuidado, possibilitando o aprendizado para transitar nas sombras - morte, dvidas e dores do ser mdico e do ser humano. A perspectiva existencial no concebe a existncia impessoal como nico modo previsvel e possvel de ser, direo qual nos impulsiona o paroxismo tecnolgico da modernidade. No, ela defende que a possibilidade de resgate do ser est sempre em jogo, sempre um poder-ser. Sendo assim possvel desumanizar, mas tambm rehumanizar.

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Para tal, preciso olhar para a morte e o sofrimento e poder falar sobre eles, ou seja, preciso construir espaos para cuidar da dor do cuidador, a fim de que ele possa cuidar de forma humana das dores de seus pacientes, e possa enfrentar o medo da intimidade que esse tipo de encontro desperta. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Arago, L. (2002). Habermas: filsofo e socilogo do nosso tempo. Rio de Janeiro, RJ: Tempo Brasileiro. Ayres, J. R. C. M. (2002) To longe, to perto: o cuidado como desafio para o pensar e o fazer nas prticas de sade. In: VII Encontro de Pesquisadores em Sade Mental e VI Encontro de especialistas em enfermagem psiquitrica, 2002. Anais. Ribeiro Preto, SP. Ayres, J. R. C. M. (2004). O cuidado e os modos de ser (do) humano e as prticas em Sade. Revista Sade e Sociedade, 3(3), 16-29.

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307

Candidatura 16

Autores: Railda Alves, Maria Eullio, Mara Len & Sylvia Brobeil Ttulo: La psicologa en la salud pblica: discursos, dificultades y lmites de la formacin de psiclogos en Brasil y Portugal

308

La psicologa en la salud pblica: discursos, dificultades y lmites de la formacin de psiclogos en Brasil y Portugal

Railda F. Alves. Profesora Doctora de la Universidade Estadual da Paraba Brasil fernandes_railda@hotmail.com; railda@correo.ugr.es Maria do C. Eullio. Profesora Doctora de la Universidade Estadual da Paraba Brasil carmitaeulalio@terra.com.br Mara T. M. Len. Profesora Doctora de la Universidad de Granada Espaa tmiranda@ugr.es Sylvia A. J. Brobeil. Profesora Doctora de la Universidad de Granada Espaa jbrobeil@ugr.es

Resumen Este trabajo presenta parte de los resultados obtenidos en una investigacin realizada junto a los psiclogos actuantes en salud pblica de la ciudad de Campina Grande, Brasil y del Concelho de Coimbra, Portugal. Los objetivos fueron: conocer las intervenciones llevadas a cabo en la sanidad pblica; valorar la adecuacin de estas prcticas a cada nivel de atencin de salud; conocer los discursos sobre las intervenciones en Atencin Primaria de Salud (APS)17. El estudio fue viabilizado mediante la triangulacin metodolgica y tuvo como instrumentos de toma de datos un cuestionario, una entrevista en profundidad y un diario de campo. Para deslindar los resultados se utiliz el anlisis de contenido. Para demostrarlos, el rbol de asociacin de sentidos. Las informaciones cuantitativas fueron obtenidas mediante la estadstica descriptiva. Los resultados destacaron las dificultades de los psiclogos en identificar las intervenciones ms apropiadas a APS y mostraron que el modelo clnico es, todava su sustentculo para el ejercicio de la profesin en salud pblica. Palabras clave: Psicologa de la salud, intervenciones en la sanidad pblica, primaria de salud Atencin

1 - Introduccin Las ltimas dcadas atestiguaron la incorporacin gradual de psiclogos a los servicios de salud pblica. Tal incorporacin estuvo anclada al modelo de intervencin clnico. Hecho que privilegi la naturalizacin y circulacin del aporte clnico como prcticas standard para todas las dems intervenciones de psicologa en el campo de la salud pblica y pone de
En Portugal este trmino equivale a Cuidados de Sade Primrios (Trindade, 2007). En el mbito de este trabajo elegimos mantener el uso del trmino Atencin Primaria de Salud, por querer mantener la fieldd a forma utilizada en el idioma espaol.
17

309

manifiesto una inadecuacin entre lo que es realizado y lo que deberan ser. Actualmente, los avances y reformas observadas en el campo conceptual y prctico de la salud impulsaron el surgimiento de nuevas demandas para la actuacin de los psiclogos, esta vez en APS (Alves, 2008). Los factores ms importantes ligados a ello, son: 1- la evolucin del concepto de salud-enfermedad-vida-muerte; 2 la maduracin de la Psicologa de la Salud; 3 - las reformas sucedidas en los planeamientos institucionales de salud observadas en varios pases que pasaron a enfatizar la APS como intervenciones propias a los psiclogos; 4 - la Reforma Psiquitrica que apunta hacia el cierre de los manicomios y la implantacin de los servicios sustitutivos (Brasil, 2005a). De ese contexto resulta la necesidad de una nueva organizacin y elaboracin de los programas de salud y el desarrollo de acciones de corto, medio y largo plazo, que aporten la preparacin a los profesionales de salud para la intervencin en ese nuevo modelo. De cara a contribuir a la solucin de esta problemtica realizamos el presente estudio cuyos objetivos fueron: 1 - conocer las prcticas de salud llevadas a cabo por psiclogos actuantes en la sanidad pblica de la ciudad de Campina Grande, Brasil y del Concelho de Coimbra, Portugal; 2 - a partir de ese conocimiento valorar y criticar la adecuacin de estas prcticas a cada nivel de atencin de salud destacando las prcticas de APS. El estudio fue viabilizado mediante la triangulacin metodolgica y tuvo como instrumentos de toma de datos un cuestionario (Escala Whoqol-100, 2008), una entrevista en profundidad (Alves, 2002) y un diario de campo (Alves, 2001). Para llegar a los resultados utilizamos el anlisis del contenido (Bardin, 1977). Y para demostrarlos, el rbol de asociacin de sentidos (Spink y Lima, 1999). 2 - Resultados y discusin 2.1. Parmetros socio demogrficos de las muestras

310

La tabla 2.1.1., (Test exacto de Fisher: P = 0,025) nos muestra que los psiclogos que estn en la sanidad pblica son mayoritariamente mujeres (89,3%). Dimenstein (1998) hace referencia al predominio de mujeres en la profesin de psiclogos. Afirma que la Psicologa fue quedndose marcada como una profesin de mujeres hecho que influye sobre la repercusin de su valor social y de los espacios ocupados en el mercado de trabajo. La edad media es 42,31 aos y el estado civil predominante es casada/o (44,6 %). Es en Portugal donde se encuentra las mayores tasas de viudas/os (28,1%), solteras/os (28,1%) y separadas/os (18,8%). Mediante aplicacin del test de Chi-Cuadrado (Chi2=15,970; P=0,001) verificamos que en Portugal (Coimbra) hay menos casados y muchos ms viudos de lo que es de esperar (hay 9 viudos frente a 1 en Brasil). Tabla 2.1.1. Perfil socio demogrfico de las muestras julio a diciembre de 2007

311

SEXO

EDAD MEDIA AOS 39,23 43,54 42,31

ESTADO CIVIL

Total

Brasil Portugal Total

FEMEN 49 96,1% 26 78,8% 75 89,3%

MASC 2 3,9 %

CASADO 29 56,9% 8 25,0 % 37 44,6%

VIUDO 1 9 10 2,0 % 28,1% 12%

SOLTERO 14 7,5% 9 28,1% 23 27,7%

SEPARADO 7 13,7% 6 18,8 % 13 15,7% 51 100 % 33 100% N=84

7 21,2% 9 10,7%

En la tabla 2.1.2. cruzamos las informaciones sobre la realizacin de PostGrado. El resultado del test Chi-Cuadrado no llega a dar significativo (Chi=1,834; P= 0,176) a pesar de que segn nuestra muestra los psiclogos de Brasil han realizado ms cursos de Post-Grado (82,4%), respecto a Portugal (69,7%). Hay una concentracin en la realizacin de Expertos, seguido por los masteres y por ltimo, con poqusimos casos, doctorados.

Tabla 2.1.2. Lugar y Realizacin de Post-Grado


Realizacin de Postgrado Total S Recuento Frecuencia esperada Brasil % de Lugar 42 39,5 82,4% No 9 11,5 17,6% 47,4% -1,4 10 7,5 30,3% 52,6% 33 33,0 100,0% 39,3% 51 51,0 100,0% 60,7%

% de Realizacin de Postgrado 64,6% Lugar Residuos corregidos Recuento Frecuencia esperada Portugal % de Lugar 69,7% 1,4 23 25,5

% de Realizacin de Postgrado 35,4%

312

Residuos corregidos Recuento Frecuencia esperada Total % de Lugar

-1,4 65 65,0 77,4%

1,4 19 19,0 22,6% 100,0% 84 84,0 100,0% 100,0%

% de Realizacin de Postgrado 100,0%

La tabla 2.1.3. nos habla sobre el rea en la cual se realiz la formacin. En este caso, Portugal present mayor concentracin de cursos en Psicologa (91,3%),

respecto a Brasil (68,3%), (Chi cuadrado=3,160; P= 0,075) aunque el resultado no llega a la significacin.

La alta frecuencia de profesionales interesados en la adquisicin de nuevos conocimientos nos puede indicar una preocupacin por el avance hacia nuevos aportes tericos y tcnicos de la psicologa. Lo malo est en que los cursos realizados estn concentrados en el rea de la psicologa clnica. Sobre todo en la muestra de Portugal. En Brasil hemos detectado una mayor preocupacin con la realizacin de cursos en el rea de la Salud Pblica/Comunitaria.

Tabla 2.1.3. Lugar y rea de Realizacin de Post Grado


rea Psicologa clnica Salud pblica Recuento 28 13 9,6 31,7% 86,7% 41 41,0 100,0% 64,1% Total

Frecuencia esperada 31,4 Lugar Brasil % de Lugar % de rea 68,3% 57,1%

313

Residuos corregidos -2,1 Recuento 21

2,1 2 5,4 8,7% 13,3% -2,1 15 15,0 23,4% 100,0% 64 64,0 100,0% 100,0% 23 23,0 100,0% 35,9%

Frecuencia esperada 17,6 Portugal % de Lugar % de rea 91,3% 42,9%

Residuos corregidos 2,1 Recuento 49

Frecuencia esperada 49,0 Total % de Lugar % de rea 76,6% 100,0%

314

A continuacin pasamos a comentar los resultados en cuanto a las medias de sueldos cobrados mensualmente en las dos muestras. Los portugueses ganan

1.452,75/mes, de media, mientras los brasileos, para desempear lo mismo ganan en media 1.021,10 reales/mes18. Para tener un parmetro ms concreto buscamos el valor de cada hora trabajada en euros, que figuran en la Tabla 2.1.4., en las dos muestras. Los resultados nos dicen que los psiclogos de Portugal ganan tres veces ms que los de Brasil. Ahora bien, el conocimiento obtenido de las realidades de cada pas investigado, nos permite afirmar que la calidad de vida de los psiclogos brasileos no est muy por debajo de la de los portugueses. Hecho explicado porque en Brasil los psiclogos tienen entre 1 y hasta 3 empleos ms de lo oficial lo que les garantiza un incremento en sus sueldos.
Tabla 2.1.4. Valor de la hora trabajada en Euros en Brasil y Portugal

Lugar

N Media

Desviacin tp. Error tp. de la media

Brasil Hora trabajada en euros

50 3,4913

1,31514

,18599 ,42692

Portugal 28 10,2213 2,25906

Pasamos a hablar de la satisfaccin de los profesionales en relacin a los sueldos cobrados. Los resultados demostrados en la tabla 2.1.5. reflejan la relacin entre sueldos cobrados y calidad de vida personal y familiar. Esta tabla nos confirma los datos descritos en la categora anterior que ensea que los portugueses se dicen ms satisfechos con lo que ganan (30,3%) que los brasileos (13,7%), sin embargo, ninguno de los psiclogos en las dos muestras ha marcado la opcin muy satisfecho.

18

Para comparar las ganancias medias (en euros) entre Brasil y Portugal el factor de correccin utilizado en el momento de la toma de datos fue 0,3856 cntimos de euro.

315

(Estadstico exacto de Fisher= 9,935; P= 0,025). Se observa en la tabla como hay en Brasil menor grado de satisfaccin y ms en Coimbra.

TABLA 2.1.5. Lugar * Calidad de vida


Calidad de vida Sin opinin Recuento Frecuencia esperada % de Lugar 5 Nada satisfecho 15 Poco satisfecho 24 Total

Regular Satisfecho

51

3,0

12,1

24,3

1,2

10,3

51,0

Brasil

9,8%

29,4%

47,1%

,0%

13,7%

100,0%

% de Calidad de 100,0% vida Residuos corregidos Lugar Recuento Frecuencia esperada % de Lugar 0

75,0%

60,0%

,0%

41,2%

60,7%

1,9

1,5

-,1

-1,8

-1,8

16

10

33

2,0

7,9

15,7

,8

6,7

33,0

Portugal

,0%

15,2%

48,5%

6,1%

30,3%

100,0%

% de Calidad de ,0% vida Residuos corregidos Recuento Frecuencia esperada % de Lugar

25,0%

40,0%

100,0% 58,8%

39,3%

-1,9

-1,5

,1

1,8

1,8

20

40

17

84

Total

5,0

20,0

40,0

2,0

17,0

84,0

6,0%

23,8%

47,6%

2,4%

20,2%

100,0%

316

% de Calidad de 100,0% vida

100,0%

100,0%

100,0% 100,0%

100,0%

En la tabla 2.1.6. acerca de la relacin satisfaccin con el que hace en su trabajo las respuestas son homogneas (Test de Fisher = 4,321; P= 0,354)( NO significativo). La mayora de respuestas estn concentradas sobre la categora estoy satisfecho con lo que hago, respectivamente tenemos: Brasil 62,0%, Portugal 54,5%.

Si sumamos los tems satisfecho con muy satisfecho tendremos para Brasil un percentil de 94% de satisfaccin con el trabajo y un 84,8% para Portugal. O sea, hay un buen nivel de satisfaccin de los profesionales con lo que hacen.
Tabla 2.1.6. Lugar * Satisfaccin con el trabajo
Satisfaccin con el trabajo Sin opinin Recuento Frecuencia esperada % de Lugar 1 Nada satisfecho 0 Poco satisfecho 2 Muy satisfecho 16 50 Total

Satisfecho

31

,6

1,2

3,0

29,5

15,7

50,0

Brasil

2,0%

,0%

4,0%

62,0%

32,0%

100,0%

% de Satisfaccin 100,0% con el trabajo Lugar Residuos corregidos Recuento Frecuencia esperada % de Lugar

,0%

40,0%

63,3%

61,5%

60,2%

,8

-1,8

-1,0

,7

,2

18

10

33

,4

,8

2,0

19,5

10,3

33,0

Portugal

,0% ,0%

6,1% 100,0%

9,1% 60,0%

54,5% 36,7%

30,3% 38,5%

100,0% 39,8%

% de Satisfaccin

317

con el trabajo Residuos corregidos Recuento Frecuencia esperada Total % de Lugar 1,2% 2,4% 6,0% 59,0% 31,3% 100,0%

-,8

1,8

1,0

-,7

-,2

49

26

83

1,0

2,0

5,0

49,0

26,0

83,0

% de Satisfaccin 100,0% con el trabajo

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

Por otra parte, son los brasileos los menos satisfechos con sus sueldos, al mismo tiempo, los ms satisfechos con sus haceres cotidianos. Quizs se pueda explicarlo por las muchas y recientes contrataciones de psiclogos, incluso sin oposicin. Hecho que, puede ser interpretado como la necesidad de ensear la pericia y la idoneidad respecto al desempeo de su labor, una vez que muchos no tienen segura su plaza. Tal inferencia resulta de la lectura de las informaciones registradas en el diario de campo que nos ha permitido ver que las condiciones generales para el buen desempeo de las actividades de estos profesionales no son nada apropiadas. Desde las condiciones fsicas de las consultas y ambiente de trabajo hasta la falta de comunicacin entre los profesionales de salud.
2. 2. Anlisis cualitativo de los discursos de psiclogos actuantes en Atencin Primaria de Salud Este apartado est dedicado a mostrar y discutir los resultados de las entrevistas en profundidad. Es oportuno aclarar que aunque desde el punto de vista poltico-geogrfico Campina Grande y Concelho de Coimbra estn muy lejos la una del otro, los resultados son

318

muy similares, lo que nos ha permitido proceder a su agrupacin en las mismas categoras de anlisis. 2. 2. 1. Auto-relatos de los psiclogos sobre las intervenciones realizadas en Atencin Primaria de Salud (APS) En esta categora, tal como demostramos en el rbol 2.2.1 (p.10), los actores de la investigacin centraron sus discursos sobre lo que hacen actualmente en APS. La idea matriz radica en la creencia de que lo que hacen es adecuado a la APS, y sus intervenciones son descritas como compatibles a este campo. As, tal como la describen, la APS es una asistencia inicial definida como una primera atencin a los problemas ms sencillos, algo cercano a los primeros auxilios brindados a alguien que llega por primera vez al servicio. Esta intervencin, tal como la vemos, podra encontrar amparo terico-prctico en lo que es el Panto Psicolgico19, actualmente muy utilizado en Brasil (Tassinari, 1999; Mafhou, 1999; Tassinari, 2003).

Se trata de una escucha clnica, no caracterizada como psicoterapia, frente a una necesidad de acogimiento urgente, de cualquier persona que acuda al servicio. Tal como lo ven los autores, el planto remite a una tcnica de deconstruccin de la clnica tradicional porque al contrario de la vertiente curativa, busca situar la demanda psicolgica del individuo, en su contexto social, de modo que evite el aumento de su sufrimiento psquico.

19

319

320

La actividad central a travs de la cual son desarrolladas las intervenciones en este nivel es la psicoterapia. As, los psiclogos relatan que sus jornadas de trabajo son dedicadas casi exclusivamente a la referida actividad, no restando tiempo para otras actividades

distintas. Todo es hecho en los moldes tradicionales incluso con los pacientes previamente citados. En la mayora de las respuestas de los entrevistados queda claro una vaga comprensin del que hacer en APS. Todas las ideas concernientes al tema demuestran la fuerte influencia de la formacin universitaria anclada al modelo clnico y la consecuente actuacin en el referido modelo. Aunque algunos de ellos, en diversos momentos de la entrevista, demostraron hacer una reflexin sobre la (in) adecuacin de sus asistencias al campo de la APS, hay una evidente comprensin de que la psicoterapia es parte no solamente integrante del campo, sino que la consideran una prctica normal de hacer en APS. Otra equivocacin que nos parece evidente es creer que su tarea est involucrada primariamente en el mbito de la salud mental, cuando debera estar volcada a la salud general, la cual tiene en la promocin de salud y en la prevencin de enfermedades, sus objetivos ms grandes. En la misma lnea, el rbol 2.2.1. (p.10) seala la narrativa discursiva del argumento psicoteraputico: sesiones de 30, labor en ambulatorio, seguimiento a pacientes desde hace dos aos etc., y la falta de permanencia de los pacientes a consecuencia de la falta de adhesin a las asistencias; como algo que dificulta su trabajo. Todo ello sedimenta an ms el uso del paradigma clnico utilizado en sus prcticas.

321

2.2.2. Las Intervenciones que deberan ser realizadas por psiclogos en Atencin Primaria de Salud (APS) Esta categora capt los discursos sobre lo que debera ser realizado en APS. Conforme muestra el rbol 2.2.2. (p.13), las respuestas estn planteadas sobre tres premisas: dar prioridad a la psicoterapia, no priorizar la psicoterapia y actuar con grupos. Respeto a la premisa (la prioridad de la psicoterapia en APS), no nos vamos a detener puesto que viene comentada en la categora anterior. Respecto a la segunda, no ofrecer la psicoterapia en APS, qued claro que hay una preocupacin en relacin a que la psicoterapia no debe componer el rol de actividades en APS. Tal preocupacin no es suficiente para eliminar la psicoterapia del rol de sus tareas. Utilizan la reciente implantacin del servicio y la falta de capacitacin para ello como justificantes de sus desconocimientos sobre lo que hacer en el lugar de la psicoterapia. Los brasileos recurren al trmino Equipo Matricial como un desconocido. O sea, como a algo que se sabe que existe, del que se habla mucho, pero no se comprende qu es. An en esta lnea de justificacin, sealan la resistencia por parte de los profesionales a cambiarse al nuevo. Lo explican como una dificultad de dejar lo conocido para arriesgarse a lo novedoso. De un modo general la construccin del argumento gira en el entorno de la psicoterapia. Ya que cuando se remite a la realizacin de grupos (tercera premisa), se est pensando en una psicoterapia de grupo como una manera de hacer lo mismo como si fuese el nuevo y, tambin de asistir a ms gente a la vez. Insistimos en afirmar que es una idea equivocada porque los psiclogos no se estn dando cuenta de que la formacin de grupos que proponen est mediada por la psicoterapia. Y no podra tener tal carcter, ya que la referida intervencin no deber componer la labor del psiclogo a este nivel de atencin.

322

323

Tal como la entendemos, el nico problema de la propuesta de los psiclogos para su labor en APS es que todo el planteamiento se gua por la realizacin de la psicoterapia en vez de ser guiado por la promocin y educacin para la salud y la prevencin de las enfermedades. La prevencin tambin aparece como una actividad pertinente en APS, pero su comprensin se vuelca hacia una clnica cuyo objetivo es evitar la cronificacin de problemas neurticos o prevenir una psicosis en el futuro. La forma en la que los actores de la investigacin miran la prevencin resulta algo limitada una vez que est demarcada por el criterio de tiempo. O bien por intervencin en edad temprana o por intervencin en un problema neurtico, como medida de evitar que se vuelva psictico. Las equivocaciones contenidas en estos discursos habrn de ser relativizadas frente a realidad encontrada en Campina Grande en aquel momento histrico. Es decir, el servicio estaba en fase de implantacin y resultan comprensibles las dificultades all encontradas en cuanto a la adecuacin de las prcticas a la propuesta de trabajo en APS. Pero est igualmente claro que no hubo una preparacin de los profesionales antes de sus traslados a los Centros de Salud, hecho que podra crear una gran diferencia en las respuestas de salud, brindadas a la comunidad. Los psiclogos de Portugal afirman que los que estn en APS son los que deberan ocuparse de los nios maltratados. Idea que est tambin vinculada a la disminucin de la carga sobre el servicio especializado y a la prevencin precoz. Compararon la labor del

psiclogo en APS como semejante a la del mdico generalista. Afirmaron que la insercin de psiclogos en APS, igualmente que en Brasil, es tambin muy reciente. 324

2.2.3. Objetivos de las prcticas psicolgicas en APS En esta categora captamos los discursos sobre la adecuacin y la importancia de la presencia del psiclogo en APS. El rbol 2.2.3 (p.16) muestra que sta est organizada a partir de cuatro ideas centrales. La que viene en el medio, dar a conocer la psicoterapia, ratifica lo ya dicho y repetido: la psicoterapia es el eje de todas las prcticas en APS. La segunda, que est tambin en el medio, remite al conocimiento, aunque superficial, de que deberan hacer otras cosas. Como muestra el rbol, hicimos diversas intervenciones en la bsqueda de una respuesta ms coherente. Pero est claro que en aquel momento no tenan claridad sobre el asunto. El tema gira alrededor de actuar con las UBS20 y PSFs21, pero el qu y el cmo hacer, no lo tienen claro. Alegan la falta de conocimiento de las leyes y la novedad de la intervencin. La tercera idea, y la ms extremada, muestra que el trmino primario es inadecuado al uso de las actuaciones del psiclogo en APS porque remite a una asistencia superficial, puntual sobre una primera queja y quedan los verdaderos motivos de la bsqueda del servicio encubiertas, con lo cual vendran a explotar en otro momento, implicando un descuido en las quejas principales del paciente. Tal equivocacin es la ms grave entre las dems. Muestra un alto nivel de desconocimiento de lo que es el trabajo en salud pblica, precisamente en APS. Ratifica la dificultad, ya sealada, del psiclogo de pensar su prctica desde un paradigma distinto del clnico. La cuarta idea, desahogar los servicios especializados, tiene mayor valor de coherencia con la APS.

20 21

UBS: Unidade Bsica de Sade (Brasil, 2005b). PSF: Programa de Sade da Famlia (Brasil, 2007).

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2.2.4. La formacin universitaria para la actuacin a nivel de APS El rbol 2.2.4 (p. 18) muestra que todas las dificultades sealadas por los actores son dirigidas a la formacin universitaria. O, mejor dicho, a la falta de una formacin adecuada. Las quejas son las mismas: han sido preparados para la actuacin en la clnica privada, les falta el conocimiento de lo que son los Programas institucionales de salud, les falta la preparacin para enfrentarse a la realidad de las comunidades usuarias del servicio pblico de salud. Todo ello recarga la dificultad de dejar la psicoterapia para cambiarse a lo nuevo y desconocido. Vemos pertinente la crtica respecto a la formacin poco adecuada a las necesidades reales del campo, sobre todo, cuando solicitan una reforma en el currculum cuyo objetivo es garantizar una formacin volcada a la realidad que el profesional encontrar en el mundo laboral de la salud pblica.

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328

3 Conclusiones La presente investigacin nos mostr la serie de equvocos en las intervenciones de los psiclogos que actan en el campo de la salud pblica. La formacin acadmica inapropiada y disociada de las polticas de salud pblica es lo ms grave. La adecuada actuacin de

psiclogos en salud pblica debe tener en cuenta las posibilidades de intervencin en los diversos niveles de atencin de salud. Sopesando la adecuacin de cada accin en su nivel apropiado. Teniendo claro que las intervenciones de salud primaria objetivan la salud general en la bsqueda de la promocin de salud y la prevencin de enfermedades; que las intervenciones de salud secundaria deben volcarse hacia las asistencias especializadas de seguimiento, donde la salud mental tiene su mayor expresin. Y las asistencias de tercer nivel se relacionan con las intervenciones de alta complejidad y las investigaciones cientficas. La promocin de salud y la prevencin de enfermedades son actividades propias a la labor del psiclogo, debiendo ser ejecutadas en conjunto con los dems profesionales del equipo de salud. Cada cual aportando su conocimiento especializado al equipo multidisciplinar de cara a comprensin del perfil epidemiolgico del colectivo social a ser asistido y a la elaboracin de los planes de intervencin. En definitiva, la intervencin de psiclogos se amplia hacia nuevos campos de salud, como en el caso de la APS. De igual manera se exige una mirada y una preparacin de estos profesionales ms compatibles con los procederes psicolgicos exigidos para su intervencin en salud pblica.

Referencias
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Candidatura 17

Autores: Laura Vilela e Sousa, Manoel Antnio Santos, Fernanda Mishima & Fbio ScorsoliniComin Ttulo: Vulnerabilidade ao stresse em profissionais de emergncia mdica pr-hospitalar

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O grupo de apoio psicolgico entendido pelos familiares de pessoas com transtornos alimentares

Souza, Laura Vilela lacake@uol.com.br Santos, Manoel Antnio masantos@ffclrp.usp.br Mishima, Fernanda Kimie Tavares fktmishima@ffclrp.usp.br Scorsolini-Comin, Fbio scorsolini_usp@yahoo.com.br Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo (FFCLRP-USP) Brasil

RESUMO O grupo multifamiliar tem tido bons resultados pela troca de experincia entre famlias favorecendo uma coeso grupal e atmosfera de apoio. Buscamos compreender como as famlias de pessoas com Anorexia e Bulimia Nervosa significam a sua participao em um grupo multifamiliar de apoio psicolgico. Participaram nesse estudo 37 familiares. Foram audiogravadas 10 sesses grupais, posteriormente transcritas na ntegra e submetidas anlise de contedo temtica. Essa anlise permitiu identificar
tpicos/temas que emergiram espontaneamente e que esto relacionados aos objetivos do estudo, a saber: quem deveria participar do grupo, por que e como participar, o que mudou aps a participao e para que serve esse espao. Os diversos sentidos sobre qual

a funo do grupo geram diferentes construes sobre quem deve e as razes

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participar dele. Assim, a participao vista em funo do familiar adoecido constri o grupo como um lugar para se falar da doena. Aqui o grupo seria apenas para familiares iniciantes, com os filhos ainda adoecidos. J o sentido do grupo como um compromisso de ofertar ajuda aos demais participantes, ou o grupo como espao de dar e receber ajuda faz com que famlias j com seus filhos melhores possam sentir-se legitimadas no grupo favorecendo a troca. (Capes).

INTRODUO

A partir da perspectiva epistemolgica do ps-modernismo, que no considera a existncia da dualidade sujeito-objeto, mas sim o sujeito e o objeto como construes scio-histricas, a abordagem Construcionista Social convida-nos a ver a pesquisa como uma prtica social, considerando que o critrio de cientificidade e suas estratgias de validao esto ligados s definies do que cincia ao longo da histria. A pesquisa cientfica compreendida como um discurso institucionalizado, com normas validadas por uma comunidade lingstica. Gergen (1994) afirma que a investigao construcionista preocupa-se principalmente com os processos por meio dos quais as pessoas explicam e descrevem o mundo e a si mesmas. Segundo Spink e Frezza (2000) a investigao proposta dessa maneira transfere o locus da explicao dos processos de conhecimento internos mente para a exterioridade dos processos e estruturas da interao humana (p. 26).

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Dentro da perspectiva moderna do fazer cincia tem-se um esforo de evitar, e ficar atento, a influncia da subjetividade do pesquisador na sua produo, como se essa subjetividade pudesse distorcer a realidade, que poderia ser objetivamente percebida. Spink e Menegon (2000) definem como infeliz a distino entre mtodos qualitativos e quantitativos, que associaria a mensurao do mtodo quantitativo com rigor e objetividade, e a abordagem qualitativa com subjetividade e uma menor preciso no espelhamento da realidade. A crtica se faz pertinente com o entendimento de que o conhecimento cientfico no o retrato da realidade, mas uma construo possvel sobre essa realidade, negociada e contextualizada em seu meio de produo. Portanto, ambas abordagens produziro diferentes metforas sobre essa realidade, e a escolha por uma ou outra depender no do fato de ser mais ou menos precisa na sua descrio do real, mas dos objetivos do pesquisador. A responsabilidade pela escolha dos passos metodolgicos a serem adotados, em uma pesquisa, aumenta dentro dessa perspectiva, e deve ser justificada de acordo com os fundamentos epistemolgicos que embasam o olhar do pesquisador. uma mudana epistemolgica dentro da abordagem qualitativa utilizada na Psicologia, assim como vem acontecendo nas demais cincias humanas (Spink & Menegon, 2000). A postura tica e crtica que essa compreenso implica repercute na postura do pesquisador, que vai ser assimilado no processo da produo de sentido, e que entende que no existe uma verdade nica e irrefutvel a ser descoberta; ou um ponto de vista privilegiado para o entendimento do objeto escolhido. Ou seja, segundo Ibnez (1994) as verdades so pautadas em critrios de coerncia, utilidade, intelegibilidade e moralidade.
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O construcionismo social considera a pesquisa como uma constante abertura ao novo, s construes alternativas da realidade, s renegociaes de sentidos, buscando manter a conversao sempre em aberto. Assim, dentro dessa perspectiva, o estudo das interaes grupais torna-se um objeto valioso para a compreenso da maneira que os sentidos podem ser construdos e negociados nas relaes, pois favorece variadas conversaes, trocas e multiplicidade de vozes (Souza & Santos, 2007). A negociao de sentidos no espao grupal contextualiza-se sempre de acordo com os limites construdos entre seus participantes, atravs do contrato grupal, do objetivo do grupo, das pessoas que esto ali presentes e dos repertrios interpretativos que elas trazem de sua vivncia cultural, histrica e social (Japur, 2004). Ou seja, o grupo no uma entidade que existe independentemente de seu contexto, como muitas vezes defendido na literatura psicolgica moderna, mas um artefato social produzido a cada momento no calor da interao. Dessa forma, o grupo pode ficar preso a repetio de discursos institucionalizados em nossa sociedade ou pode ser um espao promotor de novos sentidos e discursos que podem ser mais significativos e teis para os seus participantes (Rasera & Japur, 2001). O alcance desses sentidos alternativos relacionase, segundo Japur (2004), ao conjunto de relacionamentos em que as pessoas esto inseridas e das condies relacionais da sociedade como um todo (p. 165). Portanto, uma vez que o potencial teraputico de um grupo no pode ser garantido, dentro dessa perspectiva, apenas com o uso de tcnicas especficas ou abordagens utilizadas pelos seus coordenadores, pois a considerao do que
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teraputico depender sempre das negociaes feitas pelas pessoas a cada momento da interao, torna-se fundamental compreendermos de que maneira essas relaes se estabelecem e que sentidos so produzidos para percebermos as conseqncias dessas construes para as pessoas Especialmente na rea da sade, que utiliza essa estratgia de atendimento amplamente, o estudo das intervenes grupais busca garantir: o conhecimento da maneira que esses grupos so construdos; quais os discursos e repertrios sociais que neles se presentificam; quais as conseqncias das descries de mundo e de simesmo produzidas nas conversaes e qual a vivncia de cada participante sobre as possibilidades e limites de cada grupo. A compreenso desses aspectos visa trazer subsdios para a elaborao de estratgias de cuidado mais condizentes com as necessidades dos usurios dos diferentes servios de sade. Objetivo Buscou-se nesse trabalho compreender de que maneira os diversos sentidos construdos em um grupo de apoio a familiares de pessoas diagnosticadas com anorexia nervosa e bulimia nervosa, constroem diferentes possibilidades de se estar no grupo (atravs de movimentos de afastamento e aproximao entre os participantes) e viver a sua potencialidade teraputica. Mtodo O grupo de apoio estudado O grupo de apoio psicolgico aos familiares de pessoas com anorexia e bulimia
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nervosa oferecido como uma das modalidades de atendimento famlia pelo Grupo de Assistncia em Transtornos Alimentares (GRATA) do Ambulatrio de Nutrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Acontece semanalmente, tem uma hora de durao e coordenado por dois psiclogos (em esquema de co-coordenao) e tem como objetivo principal ser um espao de troca de experincias entre os participantes (Santos, Oliveira, Moscheta, Ribeiro & Santos, 2004). Tem cerca de trs anos de funcionamento e desde o incio, um grupo de portas abertas, isto , aberto aos parentes e acompanhantes dos pacientes atendidos. No tem nmero definido de vagas e todos os familiares dos pacientes, atualmente atendidos, esto convidados a participar dos encontros. O convite para a participao no grupo acontece em todo incio de tratamento e reforado ao longo do mesmo, sempre que a equipe percebe que a famlia est ausente. A aderncia tem sido significativa, ainda que em algumas famlias apenas um membro participe do grupo. A assiduidade tem sido diferente em cada famlia, sendo que, na poca da coleta de dados, a mdia de participantes nas reunies foi de 6 a 8 integrantes. Apesar do contnuo estmulo presena sistemtica, alguns familiares participam apenas nas datas de retorno ambulatorial dos pacientes. Aspectos ticos O projeto de pesquisa conta com a anuncia do mdico responsvel pelo Ambulatrio de Nutrologia do HC-FMRP-USP e foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da referida instituio em 25 de outubro de 2004, de acordo com o processo nmero 10823/2004. A participao dos familiares no estudo foi voluntria,
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de modo que, antes do incio da coleta dos dados, e antes do incio de cada grupo, todas as pessoas formalizaram sua anuncia mediante a assinatura do termo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Participantes Participaram da sesso analisada a psicloga Luma, 34 anos e o psiclogo Felipe, 26 anos e 10 familiares: Helena, 44 anos, me de uma jovem com bulimia nervosa, comerciante; Valria, 62 anos, me de uma jovem com anorexia nervosa, aposentada; Otvio, 65 anos, pai de uma adolescente com anorexia nervosa, professor; Magali, 46 anos, me de uma jovem com bulimia nervosa, dona de casa; Marcos, 44 anos, irmo de uma senhora com anorexia nervosa, pecuarista; Guilhermina, 54 anos, me de uma jovem com bulimia nervosa, dona de casa; Nilma, 77 anos, me de uma senhora com anorexia nervosa, dona de casa; Camilo, 21 anos, namorado de uma jovem com bulimia nervosa, estudante; Milton, 46 anos, padrasto de uma jovem com bulimia nervosa, comerciante; Ronaldo, 44 anos, pai de uma jovem com anorexia nervosa, profissional autnomo. Materiais e procedimentos de coleta de dados Fontes complementares
A) Dirio de Campo: Utilizou-se do Dirio de Campo como recurso complementar para que a pesquisadora, enquanto observadora do grupo, pudesse registrar as conversas informais (antes e ao trmino do grupo), os comportamentos, gestos e expresses dos participantes, assim como a tonalidade afetiva dos diferentes momentos da sesso.

B) Consulta aos pronturios: Os pronturios do servio foram consultados para a obteno das descries dos profissionais quanto aos chamados "pacientes". Essas

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informaes colaboraram na compreenso das narrativas dos participantes com relao seu familiar atendido no servio. Observao e registro do grupo As sesses grupais foram udio-gravadas na ntegra por meio de um gravador K-7 colocado no centro do crculo de cadeiras. A coleta foi interrompida quando se completou um conjunto de 10 sesses consecutivas do grupo. Assegurou-se que o tema relacionado ao nosso objetivo nesse estudo estivesse presente nesse intervalo temporal. Anlise dos dados Inicialmente realizou-se a transcrio integral e literal das 10 sesses. Aps o primeiro contato com o contedo das sesses, atravs de sua transcrio, foram realizadas releituras desse material, buscando aprofundar o reconhecimento de seus contedos, temas, processos de produo e negociao de sentidos e formas de interao engendradas. Uma vez que o objetivo desse estudo foi o estudo da produo e negociao de sentidos dos familiares para a sua participao no grupo, o passo seguinte, dentro desse momento de pr-anlise dos dados, foi o realce das falas nas quais essa temtica estivesse presente. Considerando-se a natureza qualitativa desse estudo, um recorte desse material tornou-se necessrio para o aprofundamento da anlise. Dessa forma, foi selecionada para a anlise uma sesso, na qual estavam presentes variadas negociaes, construes e posicionamentos com relao aos diferentes sentidos construdos para a participao grupal, evidenciando, assim, sua riqueza polissmica.

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Para a anlise das sesses utilizamos o recurso metodolgico das delimitaes temticos-seqenciais empregada por Rasera e Japur (2001). Atravs desse recurso so recortados, ao longo da seqncia da sesso, as diferentes temticas que vo delimitar diferentes momentos da interao grupal. A abordagem terico-

metodolgica utilizada foi a da "teoria relacional do significado" (McNamee, 2004; Gergen, 1994), cujo foco o estudo da maneira atravs da qual as pessoas se engajam umas com as outras na construo de sentidos - objeto de estudo do construcionismo social - em um constante dilogo com o mundo (McNamee, 2004). Resultados O contexto da sesso: O grupo nesse dia estava bastante lotado. Fernando e Helena entraram atrasados. Havia 3 pessoas novas no grupo: Guilhermina, Camilo e Nilma. Marcos trouxe sua me Nilma hoje pela primeira vez. Os casos graves e no graves: a possibilidade de um novo sentido para a diferena O grupo inicia com a apresentao dos participantes, que falam seu nome e o parentesco com a pessoa atendida no servio. Logo aps a apresentao, o coordenador Felipe pergunta a Marcos se a sua primeira vez no grupo. Marcos afirma que j veio uma vez na semana anterior, na qual Felipe estava de frias. Aps essa conversa introdutria, Marcos afirma ter ficado preocupado desde o ltimo grupo, pois ele havia falado da gravidade da doena da irm e acabou percebendo que a filha de Valria estava em uma situao "mais grave". Ele se dirige Valria desculpando-se:
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Marcos: minha preocupao que eu tava falando, eu tava conversando... Como que o nome? Esqueci o seu nome. Valria: Valria. Marcos: Valria! Dona Valria, n? Eu at pedi desculpa pra voc, n? Porque o caso da filha dela ... mais pela minha me, n? Porque eu via que minha irm tomava laxante, toma diurtico e a filha dela nem isso t comendo. A ela (Dona Valria) precisa levantar pra dar gua pra filha, minha me no faz isso! Ento queria trazer minha me para ela estar vendo que... Que tem um que t pior que minha irm. Parece, n? A senhora desculpa mais uma vez a senhora (fala para Valria). Valria: No! O caso dela grave mesmo (fala com voz de riso para amenizar). Marcos: Precisa estar auxiliando pra estar andando, isso e aquilo. E a minha irm ainda t a, mais ou menos, n? Cada caso um caso, mas pra ela (me dele) t vendo a. Porque a gente fica meio... Valria: Perturbado. Marcos: ! A fica preocupado com ela, fica preocupado. Eu aqui eu to bem, n? Na tera- feira (dia do ltimo grupo) eu fiquei meio assim. Mas, hoje eu t bem. To tratando (os profissionais), n? Se vai fazer o que? Temos a construo da diferena entre a gravidade da doena para cada uma das famlias. Valria nomeia seu "caso" como sendo "grave". Ao contar como se sentiu frente gravidade do caso de Antnia (filha de Valria), Marcos faz uma pausa ao dizer: "a gente fica meio...", e Valria parece completar a frase com a palavra "perturbado". Marcos, por sua vez, completa dizendo sentir-se "meio preocupado". Tm-se duas descries de como possvel se sentir ao perceber casos graves de doena no grupo: o ficar "perturbado" e o ficar "preocupado".

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A partir desse momento, o grupo continua discorrendo sobre as diferenas entre os "quadros sintomatolgicos" dos filhos, filhas, namorada, e irm. Os familiares falam dessas diferenas enfatizando a dificuldade de comunicao entre as pessoas, seja na famlia ou no prprio grupo. Na famlia, essa dificuldade se concretizaria atravs das brigas com o familiar "adoecido", e no grupo seria, segundo a compreenso de Felipe, a impossibilidade de, muitas vezes, ser entendido e aceito pelo outro. Felipe retoma o contedo da sesso at esse momento, e faz um paralelo com a busca de entendimento entre os participantes no grupo, como uma tentativa de aproximao entre eles: Felipe: , eu quero agora fazer uma observao. Assim... Eu tava aqui perguntando mesmo pra vocs que eu ainda no conheo, eu tava a querendo saber um pouco de vocs como que participar do grupo? Eu acho que desde o comeo a gente ficou falando de algo muito importante, n? Que de comunicao, n? Ah, desde a comunicao que a gente faz aqui, n? Mas a vocs foram falando de que a comunicao algo muito difcil n? Assim, chegar perto da outra pessoa, conseguir fazer com que ela entenda o que a gente t pensando e, por outro lado, assim, entender o que ela t pensando, o que ela t vivendo. sempre um desafio, n? sempre muito difcil. (algum concorda) E eu acho que isso que a gente acaba vivendo aqui no grupo, n? Num grupo desse, n? Com tanta gente. E que a gente fica a perguntando, querendo saber como que , quem voc, n? O que voc t esperando. na tentativa de chegar perto, n? De se aproximar daquilo que vocs to vivendo e daquilo que vocs to precisando. Como ele tava dizendo, s vezes
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ficar sozinho muito difcil, n? Ficar sozinho muito ruim, n? E a eu queria saber agora de quem ficou escutando o que pensou enquanto tava escutando a histria dessas pessoas que to chegando agora. Nessa fala, Felipe traz a aproximao entre as pessoas no grupo como uma possibilidade de entendimento da vivncia alheia, de no ficar solitrio na sua experincia. Para Felipe, nesse momento de produo de sentidos, o grupo visto como oportunidade de as pessoas se aproximarem. A aproximao entre os participantes parece ter um significado de igualdade entre os participantes, como se, para chegar prximo do outro, tivesse que ser reconhecido nesse outro algo que os iguale. Essa compreenso leva em conta a interao que se estabelecesse no grupo aps a fala de Felipe. Valria posiciona-se como algum diferente dos outros participantes, parecendo difcil se aproximar, nesse momento, das vivncias alheias: Valria: Eu tava pensando o seguinte, que eles esto... Acho que no tem doena! Felipe: Como assim? Valria: Tanto tempo e eu t sempre assim, vivendo o dia. Felipe: Hum, hum. Valria: Mas em matria de... Eu com a minha filha... No tem assim... A gente se comunica, conversa e tudo. Num tem esse problema, mas tem o dia que ela no quer saber de nada. O caso dela grave, ainda hoje ainda . So muitos anos de luta. Felipe: E o que a senhora tava falando que perto dessa sua situao, a situao deles? Valria: Ah! elas so curadas! So curveis! Porque eu no... Que eu venho, acompanho, no deixo ela, fico lado a lado. Ela no vem no grupo, eu venho. No tem essa, eu procuro dar, quer dizer que no tive a minha vida prpria, fiquei em funo dela, n? Agora nessa semana t difcil.
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Em sua fala, nesse trecho, Valria afirma que as outras pessoas no grupo no teriam "doena", e que seus familiares seriam "curveis". Em contraposio ao seu caso que seria "grave" e "no curvel". Valria coloca-se, nesse momento, como diferente dos demais participantes, sendo difcil sentir-se prxima deles. Dessa maneira, o grupo no poderia ser sentido como espao de unio e aproximao entre as pessoas. Fica solitria na especialidade de sua "situao". Na seqncia desse grupo, Magali questiona sobre a influncia negativa que os pacientes poderiam ter uns sobre os outros, ao participarem do grupo de apoio a eles destinado e ouvirem os relatos de exemplos negativos dos outros pacientes, como o relato de algum que esteve bastante emagrecida e no morreu. Segue-se o dilogo entre Magali e Valria sobre esse aspecto: Magali: No, assim, porque a semana retrasada que eu vim, tinha duas meninas junto com a Tatiana (filha de Magali) e a elas esperam ali embaixo at a hora delas entrarem no atendimetno. E elas estavam conversando, n? E a a Tatiana... No sei o que ela perguntou pra menina e ela falou: Ah... eu cheguei a pesar vinte e sete quilos... fui internada e eu tava que nem morta e o mdico deu l uma injeo de nimo. Ele falou: Ou tudo ou nada, n? Cheguei nos vinte e sete quilos e no morri, t aqui. E ela falou ainda: Engordar pra que? isso e aquilo outro. Quer dizer, uma coisa que a gente v que uma pessoa que t doente, (referindo-se a menina que falou com sua filha) no t normal, no t boa. Ento, o que eu quis dizer foi o seguinte: a Tatiana, depois disso, ela deu uma piorada. Ento, em vez dela pegar o exemplo bom, ela pegou aquele ruim, porque uma pessoa chegar a
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beira da morte, isso no uma coisa boa! Valria: Magali, desculpe eu estar interrompendo, mas a coisa funciona assim, est dentro do doente. Ele... Num que a Tatiana pegou o que a outra falou, ela que no se aceita gorda. Magali: . . No, eu concordo, s que... Valria: esse o problema, aquela agresso com ela mesma. Magali: Eu t dizendo, assim, porque ela comia demais e provocava o vmito (fala mais baixo). Agora isso... No t falando que culpa da menina, porque ela... Todas ali se enquadram num caso muito srio, muito difcil, n? Eu assim, nem levei assim em considerao. Procurei conversar com ela de outra maneira, n? Porque a gente t vendo uma pessoa doente, uma pessoa que eu creio que no t nem normal. Elas no to nem normal. Pra mim eu acho assim, porque uma pessoa assim em s conscincia mesmo, uma cabea firme mesmo, ela vai querer levar uma vida regrada, ela vai querer comer certinho direitinho. No vai querer ficar doente, no vo querer fazer isso, quer dizer, a partir do momento que elas fazem porque elas esto doente. Apesar de demorar muito tambm pra mim se conscientizar que isso era uma doena. Ento, um caso assim de informao da gente ter, da gente saber da doena certinho eu s fui parar de brigar com a Tatiana depois que eu entendi isso. Magali inicia falando que a filha Tatiana, ao ouvir o relato de outra menina no grupo, havia piorado, pois comeou a seguir o exemplo dado por essa pessoa. O relato teria sido de ter chegado aos "27 quilos" e no ter morrido, ao que a filha de Magali haveria entendido que ento poderia emagrecer mais e que tambm no morreria. Para Magali, essa conversa fez a filha comer menos na mesma semana e piorar. Segundo sua compreenso, a filha teria "pego o exemplo ruim" no relato no grupo, ao

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invs de pegar exemplos "bons". Magali afirma que esse foi um exemplo ruim, pois algum que chega a "beira da morte" no "coisa boa". Sabe-se, atravs da leitura dos pronturios do servio e pelos relatos dos profissionais em outros contextos, que a filha de Valria um "dos casos da doena" que chegou a um nvel bastante crtico de emagrecimento, "beirando a morte". Assim, pode-se hipotetizar que Valria assumiu o relato de Magali como uma referncia situao de sua filha Antnia. Essa hiptese enfatizada pela explicao de Valria de que tal atitude da "paciente" teria sido em funo da "doena" que est "dentro da pessoa" e que a faz no querer ganhar peso. Felipe traz a sua compreenso para a narrativa de Magali: Felipe: Mas isso que se t contando, n? Eu vou aproveitar pra fazer assim um registro pra quem t vindo aqui. de que voc t contando que esse grupo te ajudou a entender algumas coisas. Magali: Exatamente Felipe: Mas tambm te ajudou a mudar o seu jeito de se relacionar com ela. Magali: Certo. Felipe: Hoje voc j se relaciona de um jeito diferente... Magali: Certo. Felipe: E eu fiquei pensando: mas como que ela conseguiu isso? Eu acho que voc conseguiu isso porque voc teve contato com outras pessoas que tinham experincias diferentes da tua. Luma: E se disps a pensar. O coordenador Felipe parece entender que a pergunta de Magali, referente ao grupo das pacientes, pode ser utilizada para a compreenso da diferena (heterogeneidade) tambm presente no grupo de familiares.

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Ele afirma que a experincia de ter o contato com pessoas diferentes pode provocar impacto e questionamentos, como a angstia de no saber se seus familiares vo melhorar ou no, mas que esse contato com a diferena tambm pode "ajudar a entender algumas coisas", como aconteceu com Magali que pde, aps a sua participao no grupo, melhorar o seu relacionamento com a filha: Felipe: O que a gente escuta de um paciente que sente que ficou muito mal, de uma paciente que no t comendo h muito tempo, de que isso vai fazer com que a filha de vocs piore, n? O medo de que elas fiquem aprendendo a piorar, a fazer coisas cada vez piores, que eu acho que tem tudo a ver com o que a gente vive nesse grupo aqui, n? Quando vocs chegam e escutam histrias, por exemplo, quando a Dona Valria conta a histria dela, n? De como a filha dela t, dos muitos anos da luta dela, eu acho que isso tem um impacto em vocs, n? Eu acho que vocs esto se perguntando assim: Poxa... mas e eu?, n? Quanto tempo eu vou ter que enfrentar essa doena?, n? Quanto tempo vai levar pra que ela melhore?, n? E ser que eu vou conseguir? Ser que eu no vou conseguir?. Ah, vocs tambm to escutando histrias que mexem com vocs, n? Mas eu acho que esse grupo pra isso mesmo, pra que a gente conte as nossas histrias e que a gente pense sobre elas, n? Porque tambm nessas histrias pode ter alvio, n? Vocs podem se sentir mais aliviados. Podem pensar: no verdade, acho que no t to ruim. Acho que nessas histrias tem muito aprendizado, n? Quando voc fala que voc mudou o seu jeito e que a Valria tambm tem mudado o jeito dela ao longo desse tempo.

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Felipe parece acreditar que a participao no grupo para que os participantes possam "contar suas histrias" e que essas histrias podem "mexer" com eles, mas que so importantes, pois nessas histrias podem ser encontrados alvio e aprendizado. Valria parece concordar com esse sentido: Valria: Porque no adianta voc vir no grupo pra encontrar tranqilidade, uma luz l no fundo do poo e chegar aqui ficar sentada e no falar nada. A, num resolve. Ento tem que por pra fora aquilo que voc t sentindo, porque tem que ser na prtica. Terico no funciona! Valria parece encontrar na fala de Felipe uma oportunidade para complementar seu sentido do grupo como espao para todos poderem contar suas histrias, mesmo que sejam histrias tristes. Ao valorizar os diferentes relatos no grupo, o coordenador abre a oportunidade para Valria defender o seu direito de "por na prtica" a sua experincia, ou seja, poder contar a sua histria. Valria entende que se ficasse calada no poderia encontrar "tranqilidade" e uma "luz no fundo do poo" com relao ao seu problema. Ento, parece fazer uso da posio de autoridade do coordenador no grupo para validar seu lugar no grupo, no tendo que se sentir discriminada ou um mau exemplo. Magali, logo na seqncia, questiona Ronaldo sobre o que ajudou na melhora de sua filha: Magali: Ento, que nem ele falou que a filha dele melhorou, n? Ento eu queria que ele falasse um pouco, n? Sobre como que agiu, como que foi, desde o comeo,
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porque eu acho que isso da tambm importante pra gente, n? Porque quando cada um d o depoimento, quando eu chego em casa eu vou parar e pensar: Ai, vou fazer isso, assim assim, assim Ento eu vou tirar, assim, um pouquinho do que cada um falou e vou ver como que eu vou fazer. Que nem ela falou que quando ela vem se anima, as vezes eu t em casa desanimada, a eu paro pra pensar, nossa a Dona Valria, todos esses anos e t firme e t lutando, no desanim, ento eu tambm no posso desanimar, eu tenho que ir em frente tambm, entendeu como que ? Ento eu procuro tirar um pouco. Voc houve que muitas tenta, tenta e no t conseguindo, mas tem aqueles tambm que tentam e t dando certo, n? Ento eu acho que tudo importante pra gente poder conseguir ter um bom resultado, n? A pergunta de Magali dirigida a Ronaldo pode ser entendida como uma ao complementar ao sentido dado pelo coordenador de poder significar o grupo como espao de aprendizagem. Esse sentido, alm de ampliar as possibilidades da participao grupal, prope uma maneira alternativa dos participantes se posicionarem no grupo e no apenas ficarem impactados com a diferena presente entre os participantes. Essa ampliao parece mudar a tonalidade da interao, saindo de movimentos de culpabilizao e segregao dos participantes para uma postura mais ativa de engajar-se com o outro na busca de sentidos mais criativos e possibilitadores de mudana. Discusso Nesse fragmento de sesso podemos perceber a diferena construda marcando o distanciamento entre as pessoas. A distino entre os casos "graves" e
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no "graves", com relao aos sintomas dos transtornos alimentares, implica em diferenciaes entre os relatos dos participantes no grupo. Os relatos da gravidade da doena so "perturbadores" e, portanto, provocam a estigmatizao das pessoas que trazem tais relatos. Segundo Andersen (1998):
ns necessitamos ser 'perturbados' desde que as perturbaes nos mantenham vivos e nos tornem capazes de mudar de acordo com a transformao do mundo que nos rodeia. Mas se as perturbaes so muito diferentes do que nosso repertrio capaz de integrar, ns nos desintegramos se as absorvermos. (p. 75).

O autor entende que a perturbao que a diferena promove positiva no sentido da promoo de transformao nas pessoas, mas se demasiada, poderia provocar 'desintegrao'. Nesse grupo acontece a negociao sobre o valor das narrativas "dos casos graves da doena" e do "mau exemplo" que elas poderiam ser para os participantes. Os familiares e os coordenadores parecem debater a dupla funo que essas narrativas podem ter: como provocadoras ou generativas de mudana. Os distintos relatos no grupo representam a multiplicidade de moralidades e crenas possveis nesse contexto, e esse momento da sesso denuncia a dificuldade das pessoas de serem sensveis a essa multiplicidade (Gergen & McNamee, 2000). A resistncia em significar positivamente a diferena no grupo permeia o dilogo entre Valria e Magali sobre o "exemplo ruim" no grupo de apoio aos pacientes. A construo do sentido de Valria para a explicao do que acontece com

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a "menina" que traz o "exemplo ruim" s demais pacientes traz o discurso da psicopatognese do transtorno alimentar, muito comum no discurso psicolgico e suas teorias de entendimento desse fenmeno. Ao afirmar que essa pessoa agiu em funo da "doena" que est dentro dela, Valria legitima esse discurso e se defende da acusao (indireta) sobre sua filha. Nessa situao, a construo da doena aparece como uma entidade que reside no paciente e tem o controle sobre suas aes. Percebe-se que o uso dos sentidos nas relaes dentro do grupo no fortuito, e sempre endereado a algum na interao. Quando o direcionamento dos sentidos pode ser revelado na conversa, pode-se reconhecer a quais diferentes audincias as pessoas se dirigem nos diversos momentos do grupo, e o reconhecimento dessas audincias pode promover a reflexo sobre quais construes de mundo esto sendo feitas a partir desse endereamento (Gergen & McNamee, 2000). Para Gergen e McNamee (2000) toda ao que traga uma voz alternativa aumenta o potencial dialgico, aumentando as chances de transformao dos sentidos. Seria a atitude de sair do monlogo com o mundo e incluir novas vozes que possam integrar o repertrio de construes dialgicas entre as pessoas. Em suas intervenes, Felipe parece buscar uma maneira alternativa das pessoas significarem a diferena no grupo, que no apenas como algo ruim e "perturbador". Ao fazer isso, ele pode construir outras formas de compreenso dessas diferenas promovendo o movimento de reaproximao entre as pessoas, como acontece na interao entre Magali e Ronaldo no final do recorte da sesso.

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Segundo Rasera e Japur (2006), o grupo ao colocar as pessoas em conversao possibilita que elas possam perceber que os significados que do para suas experincias so muito semelhantes, ainda que possuam histrias e vivncias distintas. Esse sentido para o grupo como local de aparecimento de diferentes tipos de vida, ainda que existam semelhanas e diferenas entre seus membros, parece ser consoante com o sentido proposto por Felipe, do grupo como espao de aproximao entre as pessoas para a obteno de aprendizagem e alvio. Uma vez que as formas utilizadas pelas pessoas para se descreverem limitam suas aes, a mudana de posicionamento pode favorecer o aparecimento de novas interaes (Lax, 1998). No grupo essa mudana acontece com a postura ativa tomada por Magali ao buscar no grupo relatos de obteno de melhoras da doena. Conversar com os outros , segundo Andersen (1998), uma maneira de se definir e a conversa teraputica a busca de novas descries, entendimentos e sentidos. Essa busca parece ter sido empreendida nesse fragmento da sesso grupal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Andersen, T. (1998). Reflexes sobre a reflexo com as famlias (C. O. Dornelles, Trad.). In S. McNamee & K. J. Gergen (Eds.), A terapia como construo social (pp. 6985). Porto Alegre, RS: Artes Mdicas. Gergen, K. J. (1994). Realities and relationships: Soundings in social construction. London: Harvard University Press. Gergen, K., & McNamee, S. (2000). From disordering discourse to transformative
352

dialogue. In R. Neimeyer & J. D. Raskin (Eds.), The construction of disorder (pp. 333-349). Washington: American Psychological Association Press. Ibez, T. (1994). La construccion del conocimiento desde una perspectiva socioconstrucionista. In M. Montero (Ed.), Conocimiento, realidad e ideologa (pp. 39-48). Caracas: Asociacin Venezolana de Psicologia Social/AVEPSO. Japur, M. (2004). Alteridade e grupo: uma perspectiva construcionista social. In L. M. Simo & A. M. Martnez (Ed.), O outro no desenvolvimento humano: dilogos para a pesquisa e a prtica profissional em psicologia (pp. 145-170). So Paulo: Pioneira Thomson Learning. Lax, W. D. (1998). O pensamento ps-moderno na prtica clnica (C. O. Dornelles, Trad.). In S. McNamee & K. J. Gergen (Eds.), A terapia como construo social (pp. 86-105). Porto Alegre, RS: Artes Mdicas. McNamee, S. (2004). Social construction as practical theory: lessons for practice and reflection in psychotherapy. In D. Pare & G. Larner (Eds.), Critical knowledge and practice in psychotherapy (pp. 10-26). New York: Haworth Press. Rasera, E. F., & Japur, M. (2001). Contribuies do pensamento construcionista grupal para o estudo da prtica grupal. Psicologia: Reflexo e Crtica, 14, 201-209. Rasera, E. F., & Japur, M. (2006). Sobre a preparao e a composio em terapia de grupo: Descries construcionistas sociais. Psicologia: Reflexo e Crtica, 19, 131141.

353

Santos, M. A., Oliveira, E. A., Moscheta, M. S., Ribeiro, R. P. P., & Santos, J. E. (2002). Mulheres plenas de vazio: Aspectos familiares da anorexia nervosa. Vnculo, 1, 46-51. Spink, M. J. P. & Frezza, R. M. (2000). Prticas discursivas e produo de sentidos: a perspectiva da psicologia social. In M. J. P. Spink (Ed.), Prticas discursivas e produo de sentidos no cotidiano: aproximaes tericas e metodolgicas (pp. 7-39). So Paulo: Cortez. Spink, M. J. P. & Menegon, V. M. (2000). A pesquisa como prtica discursiva. In M. J. P. Spink (Ed.), Prticas discursivas e produo de sentidos no cotidiano: aproximaes tericas e metodolgicas (pp. 63-92). So Paulo: Cortez. Souza, L. V. & Santos, M. A. (2007). Grupo de familiares de pessoas com transtornos alimentares: um espao co-construdo. Vnculo, 4, 38-47.

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Candidatura 18

Autores: ngela Menezes, Dbora Cludio, Nuno Sousa, Rui Tinoco, Margarida Azevedo, Maria Neto & Delfina Nunes Ttulo: Programa de Alimentao Saudvel em Sade Escolar PASSE

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Ministrio da Sade

Departamento de Sade Pblica

Dr. ngela Menezes coordenadora do programa Departamento de Sade Pblica da Administrao Regional de Sade do Norte, I.P. amenezes@arsnorte.min-saude.pt Dr Dbora Cludio Departamento de Sade Pblica da Administrao Regional de Sade do Norte, I.P. dclaudio@arsnorte.min-saude.pt Dr Nuno Sousa Departamento de Sade Pblica da Administrao Regional de Sade do Norte, I.P. nsousa@arsnorte.min-saude.pt Dr. Rui Tinoco Departamento de Sade Pblica da Administrao Regional de Sade do Norte, I.P. rtinoco@arsnorte.min-saude.pt Eng. Margarida Azevedo Departamento de Sade Pblica da Administrao Regional de Sade do Norte, I.P. promsaude@arsnorte.min-saude.pt Dr. Maria Neto Departamento de Sade Pblica da Administrao Regional de Sade do Norte, I.P. mneto@arsnorte.min-saude.pt Dr. Delfina Antunes 356

Departamento de Sade Pblica da Administrao Regional de Sade do Norte, I.P. directora.dsp@arsnorte.min-saude.pt

Resumo: O PASSE um programa que operacionaliza o desenvolvimento de projectos no que respeita ao determinante da sade, alimentao saudvel, de acordo com os objectivos do Programa Nacional de Sade Escolar (PNSE) integrando as dimenses organizacionais, ecolgicas, curriculares e comunitrias. As actividades so abordadas de forma integrada, intersectorial e multidisciplinar, sendo a articulao entre a escola e a equipa de sade escolar indispensvel. Aps validao das dinmicas durante o ano lectivo 2007/2008 conta neste ano lectivo com 30 escolas aderentes, 45 Turmas PASSE e 26 equipas de profissionais de sade PASSE na Regio Norte.

Introduo: A Organizao Mundial de Sade, no seu documento Health for all1, prev que em 2015, 95% das crianas que frequentam a escola integrem estabelecimentos de ensino promotores de sade e define que a Escola Promotora de Sade aquela que inclui a educao para a sade no seu curriculum e possui actividades de sade escolar, assumindo as trs vertentes currculo, ambiente e interaco escola/famlia/meio. A par do trabalho de transmisso de conhecimentos organizados em disciplinas, a escola deve educar para os valores, promover a sade, a formao e a participao cvica dos alunos, num processo de aquisio de competncias que sustentem as aprendizagens ao longo da vida e promovam a autonomia.

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Neste mbito foi assinado em Portugal a 7 Fevereiro de 2006 um protocolo entre os Ministrios da Educao e da Sade, em que ambas as partes assumem responsabilidades conjuntas no desenvolvimento de projectos de promoo da sade em meio escolar. O PASSE um programa especfico que pretende operacionalizar, de forma pragmtica, o desenvolvimento de projectos no que respeita ao determinante da sade, alimentao saudvel, de acordo com os objectivos do Programa Nacional de Sade Escolar (PNSE), com actividades abordadas de forma integrada, intersectorial e multidisciplinar.

Fundamentao do Programa de Alimentao Saudvel em Sade Escolar - PASSE: Fruta e vegetais Segundo o estudo da OMS Health Behaviour in School-Aged Children2 e no qual Portugal participou, as crianas e jovens escolarizados consomem diariamente pouca fruta e vegetais (18 a 36%), havendo uma percentagem significativa que consome diariamente doces (20 a 28%) e refrigerantes (mais de um tero). Tambm se revelaram percentagens considerveis relativamente obesidade e excesso de peso, tendo tais variveis aumentado mais de 10 % nos ltimos 10 anos em Portugal. De acordo com dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), o baixo consumo de hortofrutcolas responsvel por cerca de 19% dos cancros gastrointestinais, 31% da doena cardiovascular isqumica e por 11% dos enfartes3.

Alimentos ricos em acar, gordura e sal As crianas e os jovens encontram-se rodeados de alimentos de elevada densidade energtica, ricos em acar, sal, gordura, atractivos, apaladados e de longa durao, mas em muitos casos com fraca densidade nutricional. Em muitos pases estes produtos so mais baratos e esto

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disponveis mais rapidamente do que as opes mais saudveis, uma realidade que determinada predominantemente pelas polticas agrcolas, comerciais e alimentares4.

O papel da escola O contexto da escola parece ser em simultneo um factor de risco e um instrumento de apoio para o bem-estar fsico, emocional e social. O grupo de pares visto como um dos mecanismos pelos quais os comportamentos relacionados com a sade de jovens podem ser influenciados, e particularmente responsvel pelo incio e continuao do comportamento de risco. Os adolescentes podem adquirir as competncias sociais e de resoluo de problemas atravs da interaco com o grupo de pares. Estas competncias tm efeitos na tomada de deciso, no estabelecimento de prioridades, na resistncia presso do grupo e na liderana. neste contexto que surge o Programa de Alimentao Saudvel em Sade Escolar (PASSE). Este programa regional tem como base de trabalho as teorias ecolgica e da aprendizagem social e pretende: - que a escola oferea uma alimentao promotora de sade; -que o curriculum seja adequado promoo da Alimentao Saudvel; - que o curriculum oculto (oferta no bar, cantina, mquinas de venda) seja coerente com o explcito (aulas); -que a comunidade escolar se envolva na melhoria das ofertas alimentares nos espaos periescolares; -que os alunos adquiram competncias pessoais de auto-conceito e auto-estima 359

-que os alunos adquiram competncias de tomada de deciso, nomeadamente alimentares; - que os alunos desenvolvam atitudes e crenas tendentes a escolhas responsveis e conscientes;

As principais potencialidades do programa so: - constituir-se um modelo estruturado pronto a ser implementado e disponibilizar materiais j preparados e prontos a serem utilizados (evita duplicao de trabalho dos profissionais de sade); - normalizar procedimentos das equipas dos centros de sade; - envolver equipas multiprofissionais - permitindo a real participao de diferentes reas do saber, nos Centros de Sade; - envolver toda a comunidade escolar (rgo de gesto, professores, professores parceiros, alunos, pais, manipuladores de alimentos ); - aplicar metodologias adaptadas a cada parceiro da comunidade escolar; - possibilitar a adaptao a diferentes nveis de ensino; -constituir um estmulo recproco (sade/educao) para a implementao e avaliao contnua do projecto; - permitir agilizar a implementao de programas de promoo da sade em alimentao; Finalmente, a equipa regional do PASSE pretende contribuir para o desenvolvimento do programa nacional de sade escolar na regio norte, no que concerne ao programa de alimentao saudvel atravs da consultoria na implementao dos modelos do PASSE e da harmonizao de procedimentos e boas prticas 360

Dada a sua especificidade, o PASSE inclui documentos para cada uma das reas, nveis de ensino e dimenses de interveno na comunidade escolar para a promoo de estilos de vida saudveis e preveno de determinados comportamentos de risco nos determinantes da sade alimentao/actividade fsica, sade mental e consumerismo. A dimenso e complexidade deste programa obrigam a que se inicie primeiramente por um dos nveis de ensino. Considerando que o Ministrio da Educao est a trabalhar a oferta alimentar nas escolas, o PASSE decidiu conceber em primeiro lugar um programa que promova competncias informativas, de atitudes e de tomadas de deciso nos alunos de 1 ciclo do Ensino Bsico.

Nvel do 1 Ciclo - Alunos No que diz respeito ao 1 ciclo, escolheu-se o 3 Ano como ano motor que ter como um dos objectivos, que os alunos promovam a disseminao das suas aprendizagens aos restantes anos. Os 1, 2 e 4 anos vero o seu currculo normal a integrar actividades que amplificam as mensagens do PASSE. O programa de 2 ano contempla as recomendaes para uma alimentao saudvel, pelo que a oportunidade de consolidar conhecimentos surge no 3 ano, que sendo o ano motor, permite a avaliao 12 meses aps interveno, no 4 ano. Objectivos Gerais: Relativos a alunos: Aquisio de competncias pessoais de auto-conceito, auto-estima e de tomada de deciso.

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Aumento de inteno de escolhas de consumo de alimentos de acordo com as recomendaes alimentares para a populao portuguesa, nomeadamente as veiculadas pela Roda dos Alimentos.

Diminuio de inteno de escolhas do consumo de alimentos ricos em acar, sal e gorduras, particularmente guloseimas, refrigerantes e salgadinhos.

Relativos oferta alimentar: Colaborar no aumento de disponibilidade de alimentos e refeies saudveis em cantinas, bares e mquinas de venda escolares; Contribuir para o aumento da percentagem de pais/encarregados de educao que preparam merendas saudveis para os alunos.

Actividades: 1 Fase: Concepo do programa por nveis de ensino e actores: a) Programa para alunos do 1 ciclo - interveno directa no 3 ano b) Interveno indirecta, no currculo dos restantes anos c) Manipuladores de alimentos e Servio de Alimentao Validao interna: a) Discusso crtica com professor do 3 ano do 1 CEB Setembro de 2007;

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b) Discusso crtica com psiclogos, nutricionistas e coordenadores de Sade Escolar de 3 Centros de Sade + equipa coordenadora do PASSE DSP Dezembro / Janeiro de 2008; c) Validao das sesses e materiais a usar com os alunos Fevereiro a Junho de 2008, incluindo reunies com os Agrupamentos de Escolas seleccionados, reunies com os professores das turmas em questo, agendamento das sesses e da aplicao dos questionrios para validao. Para a validao interna do nvel alunos com as 15 sesses: a) Aplicaram-se os questionrios em 11 turmas em 3 momentos diferentes: 1: pr-teste em Janeiro/Fevereiro de 2008 ( 3 turmas do concelho do Porto) 2: 4 turmas intervencionadas (teste piloto) e 4 turmas controlo piloto- Fevereiro de 2008 e Junho de 2008 3 : 4 turmas intervencionadas (teste piloto) e 4 turmas controlo Novembro de 2008 b) Interveno em sala de aula utilizando o manual com as 15 sesses do PASSE alunos, dinamizadas por equipas de psiclogos e nutricionistas e com a presena crtica do professor da turma teste. 2 Fase: Reformulao das sesses do programa ao nvel de alunos de 1 CEB, de acordo com as concluses da validao interna. 3 Fase: Formao das equipas de Sade Escolar aderentes ao Programa PASSE (nutricionistas, psiclogos e coordenadores de equipas de sade escolar de Julho a Novembro de 2008) 4 Fase:

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Implementao

do

PASSE

no

Ciclo

do

Ensino

Bsico

no ano lectivo 2008/09 pelas equipas de Sade Escolar PASSE dos Centros de Sade aderentes (26 equipas at Dezembro de 2008 que incluem 30 escolas e 45 turmas PASSE).

Linhas condutoras da implementao do PASSE: 1- Organizacionais a) criao da equipa local do programa: Equipa de Sade Escolar, turmas, Professores parceiros, Interlocutores do rgo de gesto e da Associao de Pais; b) integrao das actividades do PASSE no projecto educativo da escola para o ano lectivo; c) definio das fases de interveno do PASSE (implementao, avaliao) e dos papis e tarefas de cada parceiro; d) definio de um oramento especfico para implementao local do PASSE. 2- Curriculares a) Contedos curriculares para cada nvel de ensino reas em que se inserem, possibilidade do seu desenvolvimento na Formao Cvica, rea Projecto ou Estudo Acompanhado; b) Articulao coerente das actividades entre os diferentes nveis de ensino; c) Articulao das actividades curriculares com actividades extra-curriculares. 3- Ecolgicas a) Apoio na oferta de refeies escolares equilibradas e saudveis ao almoo e lanches; b) Consultoria no cumprimento das regras bsicas de confeco e manipulao de alimentos ;

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c) Consultoria nos objectivos PASSE para gesto, rentabilizao e decorao dos espaos de alimentao colectiva . 4- Psicossociais a) Sugestes para envolvimento da comunidade educativa nas actividades do programa; b) Utilizao de metodologias activas-participativas; c) Incentivo para o desenvolvimento de um bom relacionamento intra e inter-pessoal; 5- Comunitrias a) Apoio e incentivo ao envolvimento extra-escolar da comunidade educativa 6- Indicadores de sade positivas a) Avaliao de conhecimentos, atitudes e intenes de comportamento.

I. Aces a desenvolver com profissionais de sade 1. Formao das equipas de profissionais de sade no Programa PASSE ; 2. Reunies com Agrupamentos de Centros de Sade no sentido de se articularem os Tcnicos Superiores de Sade (nutricionistas e psiclogos clnicos) nas Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) e Unidades de Sade Pblica (USP) dos Agrupamentos de Centros de Sade. II. Aces a desenvolver com o rgo de Gesto da Escola: 1. Marketing adequado do PASSE; 2. Avaliar condies higinicas, estruturais e de funcionamento das reas de alimentao colectiva; 3. Parecer tcnico sobre as ementas e refeies oferecidas na escola; 4. Promoo da venda de alimentos saudveis a preos reduzidos; 5. Apoio tcnico sob forma de parecer, sobre o caderno de encargos de fornecedores alimentares da escola/agrupamento 365

III. Aces a desenvolver com professores parceiros Sugesto de material de apoio para promoo do PASSE integrado no curriculum, aprofundamento de conceitos, quer em alimentao/nutrio, actividade fsica, quer em psicologia da sade; IV. Aces a desenvolver com manipuladores de alimentos Sugesto de material de apoio para promoo do PASSE integrado na formao profissional contnua anual e/ou formao especfica para aquisio de competncias de auto-eficcia na influncia positiva aos alunos, de comportamentos responsveis na rea alimentar. V. Aces a desenvolver com pais e encarregados de educao Sugesto de material de apoio para promoo do PASSE para reunies com pais, associao de pais e encarregados de educao. VI. Aces a desenvolver com comunidade peri-escolar Sugesto de material de apoio para promoo do PASSE na comunidade que envolve a escola e com os seus principais parceiros, nomeadamente autarquia ou Junta de freguesia, fornecedores, empresas privadas incluindo as de transportes e comerciantes.

Articulaes O PASSE procura articular com parceiros com protocolos com a ARS Norte, IP, como o Ministrio da Educao com a DREN, Universidades e outros organismos pblicos e privados.

Bibliografia:

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1 World Health Organization Regional Office for Europe. The Health for All policy framework for the WHO European Region: 2005 update. Regional Committee for Europe. Fifty-fifth session (http://www.euro.who.int/Document/RC55/edoc08.pdf, accessed 1 Nov. 2005). 2 Currie C et al., eds. Inequalities in young people's health: HBSC international report from the 2005/2006 Survey. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2008 (Health Policy for Children and Adolescents, No. 5) 3.Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva, World Health Organization, 2005. 4. Story, M., Neumark-Sztainer, D., French, AS., Individual and environmental influences on adolescent eating behaviors. Journal of the American Dietetic Association, 2002,102,40-51.

ANEXO ndice do Manual PASSE nvel alunos 3 ANO:

Nvel Alunos 3 Ano 1 CEB ndice Introduo ______________________________________________ 1. - Modelos de Promoo da Sade ________________________ 2. - Competncias bsicas do dinamizador __________________ 2.1. Competncias pessoais ____________________________ 2.2. - Trabalho em pequeno e grande grupo ________________ 3. - Contexto de aplicao __________________________________

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4. - Estratgias de disseminao ____________________________ 5. Sinergias curriculares ________________________________ Mdulo I Apresentao, constituio do grupo e variveis genricas _ Sesso 1 Jogamos com regras! _________________________ Sesso 2 Juntos conseguimos! __________________________ Sesso 3 Somos nicos e insubstituveis __________________ Sesso 4 Aprender a admirar ____________________________ Mdulo II Jogos de Aprender ________________________________ Sesso 5 - Os alimentos e os cinco sentidos _________________ Sesso 6 As famlias dos alimentos ______________________ Sesso 7 Um passeio pelo Pas dos Alimentos ______________ Sesso 8 Correntes de energia ____________________ Sesso 9 Sei fazer substituies! _________________________ Sesso 10 Tenho olhos mas no consigo ver _______________ Mdulo III As escolhas certas _______________________________ Sesso 11 Decidimos o que comemos? ____________________ Sesso 12 Os alimentos que vm ter connosco _____________ Sesso 13 s vezes, fao o que no quero ________________ Mdulo IV Dinmicas de finalizao e Avaliao do Programa ____

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Sesso 14 Os grupos tambm tm um fim ________________ Sesso 15 Agora comigo _____________________________

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Candidatura 19

Autores: Jos Canesim, urea Reis, Fernanda Mishima & Valria Barbieri Ttulo: A Entrevista Devolutiva Infantil: Utilizao de Recursos na era da Transicionalidade

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A Entrevista Devolutiva Infantil: Utilizao de Recursos na rea da Transicionalidade

Jos Danilo Chiaratti Canesin jdanilocanesin@yahoo.com.br urea Nascente Junqueira Reis reisaurea@yahoo.com.br Fernanda Kimie Tavares Mishima fktmishima@ffclrp.usp.br Valria Barbieri valeriab@ffclrp.usp.br

Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo Brasil

INTRODUO
O atendimento psicoterpico infantil teve incio ainda em Freud (1909/1976) com a anlise do caso do pequeno Hans, em que ele atuava como supervisor do pai da criana, orientando sua conduta e sua escuta de forma psicanaltica. Segundo o prprio Freud (1909/1976), a psicanlise no seria possvel em crianas devido dificuldade de comunicao verbal no atendimento para a criana e s resistncias dos pais. Ocorre que, a partir do caso Hans, outros psicanalistas comearam a trabalhar tcnicas para acolhimento deste novo pblico. O diagnstico e atendimento psicoterpico infantil devem muito de sua especificidade aos trabalhos de Klein (1932/1997), destacando-se, entre suas contribuies, a indicao da primazia da expresso pr-verbal por parte desta populao. A proposta tcnica de Klein foi sustentada em desenvolvimentos tericos relevantes acerca do predomnio do processo primrio de funcionamento mental na criana, caracterizado principalmente pelo pensamento por imagens (e conseqente uso da metfora), temporalidade, deslocamento e condensao. 371

Klein (1932/1997) entendeu que a criana expressa suas fantasias e desejos, bem como suas experincias reais, por meio de brincadeiras e jogos. A criana usa o pensamento metafrico e simblico como representao de uma idia, devido a sua falta de recursos para expressar verbalmente o que sentido. Este conceito se assemelha linguagem dos sonhos, sendo que, para analisar estes contedos, deve-se usar os mesmos procedimentos da anlise dos sonhos propostos por Freud (1899/1976). Alm disso, Klein (1932/1997) considerou as fantasias como forma de expresso mental dos instintos, relacionando-os com a realidade externa e vice-versa, que levam a entender o ambiente, e a forma pela qual a criana o internaliza, como fatores importantes no desenvolvimento infantil. A manifestao da fantasia pela compulso repetio seria uma condutora da expresso da angstia infantil, mostrada de forma direta ou permeada por mecanismos de defesa a serem nomeados e interpretados. Para Klein (1932/1997), caberia ao analista de crianas, por meio da tcnica do brincar, transformar em palavras aquilo que a criana demonstra em gestos, conseqentemente, isso a ajudaria no processo de simbolizao.

Dessa forma, com raras excees, na prtica kleiniana tradicional, o emprego de formas consideradas como mais arcaicas de expresso por parte da criana no acompanhada por interpretaes do profissional neste mesmo nvel, que permanece predominantemente verbal e mais sofisticado em termos da evoluo afetiva. Assim, o psiclogo acaba se distanciando de seu paciente.

Nesse sentido, estudos posteriores de winnicott (1971/1975) ampliaram a compreenso das funes do brincar, que, alm de forma de expresso, adquiriu tambm o sentido de atividade fundamental, promotora do desenvolvimento afetivo. A brincadeira infantil passou a ser considerada uma expresso de impulsos agressivos
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em um ambiente protegido, sem a possibilidade de retaliao, sendo o meio ambiente favorvel aquele que acolhe este brincar e o aceita. Tambm em winnicott (1971/1995), o brincar assume a forma de objeto de estudo, e no apenas uma forma de comunicao. Para atingir a experincia da brincadeira preciso que a criana tenha passado pela experincia da iluso/desiluso, que s possvel com a participao da me (winnicott, 1971/1975). Esta participao advm da identificao da me com seu beb, ao acolher as necessidades deste e possibilitar que ele tenha a idia de que pode criar e controlar o meio (em um estgio denominado de dependncia absoluta). Esta adaptao da me s necessidades do beb torna-se cada vez menos precisa com o passar do tempo, ou seja, a me comete falhas graduais que permitem ao beb ter frustraes e, assim, lidar com elas, em um processo conhecido por desiluso. Posteriormente, o beb percebe que nem tudo aquilo que ele deseja ele pode ter, havendo uma diferenciao entre seu mundo interno e o mundo externo, fazendo com que o beb passe de criador do espao a usurio deste. O processo de desiluso proporciona ao beb reconhecer o elemento ilusrio, e, diferenci-lo dos objetos reais. Durante a diferenciao entre o eu e o no-eu, em que a criana comea a discriminar a realidade interna da realidade externa, cria-se um estado de tenso, que aliviado pelo surgimento de um espao transicional que permite o trnsito entre eles. neste espao que se inserem o brincar da criana, a arte, a religio e a imaginao.
Na vivncia da transicionalidade, h o uso do objeto transicional, que representa tanto o mundo interno quanto o mundo externo para o beb, ou seja, representante do mundo conhecido (fuso com a me) com o desconhecido (mundo separado). este objeto o responsvel pela integrao sujeito-objeto e promotor do aparecimento dos smbolos. O

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objeto transicional assumido pelo beb como algo que pode ser amado, acariciado e tambm odiado, mutilado, e que sobrevive a todo tipo de sentimento, parte de si e, ao mesmo tempo, do mundo exterior (Winnicott, 1971/1975). Nesta fronteira entre a fantasia e a realidade situa-se o brincar, localizado em um espao entre o no-eu e a subjetividade que Winnicott (1971/1975) chamou de espao potencial. A partir desta experincia o beb tolera a ausncia da me, substituindo-a por algo da realidade. Esta experincia no desaparece por completo na idade adulta. Diferentemente da proposta kleiniana, em que o psiclogo interpretava o brincar da criana de forma verbal, a proposta winnicottiana das consultas teraputicas com o uso do jogo dos rabiscos estabelece um nvel mais simtrico de comunicao entre o psiclogo e o paciente, uma vez que sua nfase no tanto tornar consciente o inconsciente, mas sim promover uma movimentao psquica, capaz de proporcionar ao indivduo a retomada de seu desenvolvimento (Winnicott, 1971/1984). Alm do jogo dos rabiscos, outros procedimentos so capazes de promover o surgimento do espao e dos fenmenos transicionais, sendo o uso de estrias um dos mais conhecidos.

Para Safra (1984), o processo de identificao materna primria necessrio relao me beb, para que possa ocorrer a incorporao do id pelo ego, integrando-o ao processo secundrio. Por meio do processo de introjeo a criana chega independncia, aps passar pelo estgio de dependncia absoluta e relativa em relao me. H a idia da tendncia natural da criana ao desenvolvimento, sendo que as dificuldades de elaborao de conflitos psquicos acarretariam a formao do sintoma. A representao do sintoma, na criana, se d por vias lingsticas ou plsticas, e a transformao da angstia em pensamento mais eficiente quando realizada em um espao transicional. Dentro do ambiente teraputico h um perodo de hesitao, em que a criana

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experimenta o ambiente, e neste ponto que se insere a estria. Com ela, apresenta-se criana algumas idias sobre o seu conflito e a resoluo deles, causando uma identificao e, ao mesmo tempo, dando a ela recursos para expresso de suas angstias, sem que haja a invaso da interpretao, que poderia resultar em uma reao improdutiva.

O uso da estria produz um vnculo com o psiclogo que segue por muito tempo, fenmeno que Safra considera possvel graas ao fato de a estria atuar no espao transicional. So experincias que enriquecem o self, pois proporcionam a criana a se conhecer e elaborar suas angustias de forma criativa.

Nessa mesma direo, Hisada (1998) faz uso das estrias tambm com adultos. Segundo ela, quando o contedo muito intenso as angstias ficam mais prximas do prverbal, por pertencerem a um nvel mais inconsciente e primitivo, o que impossibilita o paciente de representar o sintoma atravs de cdigos lingsticos. Hisada considera o uso e a elaborao da estria um processo criativo, como o que usado por poetas, pintores e no teatro, capaz de liberar contedos internos e de ajudar a promover a integrao do self possibilitando ao paciente expressar-se.

Embora seja bastante difundido o uso que o profissional pode fazer das estrias elaboradas por seu paciente como um mtodo que informa sobre os processos inconscientes deste ltimo (fantasias, angstias e defesas), h raros estudos cientficos sistematizados referentes ao uso que o psiclogo pode fazer desses instrumentos mediadores de sua comunicao com o paciente. Nesse contexto, fazer uso das estrias como um meio de transmisso de seus assinalamentos e interpretaes do material produzido pela criana, pode possibilitar a insero da sua comunicao no mbito do espao transicional, tornando-a mais compatvel com as capacidades de apreenso do seu pequeno paciente, ou seja, prxima do processo primrio de pensamento.

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Diante dessas consideraes, o presente estudo tem como objetivo apresentar as possibilidades do uso de estrias na realizao de entrevistas devolutivas com crianas submetidas a um processo de triagem para atendimento psicolgico. Para tanto, apresentado o estudo de caso de uma criana adotada de seis anos de idade, do sexo feminino, que foi atendida no Setor de Triagem e Atendimento Infantil e Familiar (STAIF) do Centro de Pesquisa e Psicologia Aplicada CPA, da Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto (FFCLRP-USP). No momento da devolutiva o procedimento usado foi a intermediao por meio de estrias, debatendo-se ao final suas contribuies e limites.

DESCRIO DO CASO

Entrevista inicial com a me

A me, Eunice22, tem 53 anos, est divorciada a um ano, e mora sozinha com seus dois filhos adotivos, um menino, que ser chamado de Jlio, adotado recm nascido, e uma menina que ser chamada de Mariana, adotada com um ano e nove meses, ambos com 6 anos de idade.

Eunice a segunda filha de trs irmos, e diz que em sua famlia de origem havia muitos conflitos entre os membros, o que a fez pensar que no iria constituir uma famlia prpria para no repetir a mesma histria. Casou-se e no quis ter filhos. Ela contou que quando estava com 45 anos de idade, e sete anos de casada, assistiu a uma cerimnia de casamento e sentiu que a maternidade havia amadurecido nela (sic). Ento, foi procurar, na Medicina Reprodutiva, uma maneira de ter filhos, devido sua idade j avanada para uma gravidez natural. Ela expressou este desejo a seu marido, mas ele no esboou nenhuma reao, segundo seu relato. Mesmo assim, ela fez os exames mdicos e, no ms em que
22

Estes nomes so fictcios, a fim de preservar a identidade dos participantes.

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comearia um tratamento hormonal, o marido disse-lhe que no queria filhos. Ela ento resolveu adiar o tratamento, mas no desistiu dele. Alguns dias depois, ficou sabendo de uma jovem, grvida de sete meses e que no queria o filho. Conseguiu contato com ela e resolveu adotar esta criana, porm, no avisou ningum desse projeto. Quando Jlio nasceu, ela o levou para casa e disse para o marido: agora voc escolhe se vai ser papai ou titio (sic). Depois de um ano e nove meses com o menino, ela sentiu vontade de adotar outra criana.

Quando o juiz determinou a disponibilidade de Mariana para adoo, Eunice, na fila de espera, era a quinta interessada, mas como nenhum dos outros quatro casais foi encontrado, ela conseguiu adotar a menina.

Eunice disse o que a assistente social sabia sobre os primeiros meses de vida de Mariana. Contou que a me biolgica no a queria e deixou o beb no asfalto para morrer.

Depois, o Conselho Tutelar determinou que a guarda da menina ficaria para o av materno, que neste momento estava casado com uma mulher de 20 anos de idade, com trs filhos pequenos e grvida do quarto filho. Mariana vivia abandonada, sendo que a sua av/madrasta cuidava somente dos prprios filhos. E. disse que Mariana comia s o que sobrava das outras crianas, acostumando-se a pegar o que caa no cho, hbito que at hoje a menina tem, e que a me adotiva tenta eliminar.

Mariana ficou com o av at o processo de adoo ser concludo. A me adotiva disse que se apaixonou pela menina quando a viu. Com 1 ano e 9 meses de idade, ela media 75 centmetros e pesava 7 quilos. Estava subnutrida e suja. Somente a vacinao estava correta, pois a cada vacina, a famlia ganhava um litro de leite do Centro de Sade. Mariana j andava e falava algumas coisas como mam e pap. A chegada na nova casa foi de difcil adaptao. A menina s parava de chorar se estivesse no colo da me adotiva e se esta ficasse de p. A criana estava acostumada a dormir no cho, por isso no conseguia dormir na cama. A me 377

adotiva pegou um colcho fino e dormia com a menina para ela ir aos poucos se acostumando nova situao. At os cinco anos, as duas crianas dormiam com a me. Foram para um quarto separado no ano do divrcio dos pais adotivos.

Segundo o relato da me, Jlio maior que as crianas de sua idade, tem alergia e muito dependente para tudo. Eunice acha que ele sente medo de perd-la. A menina j muito independente. Faz tudo sozinha, se veste e tem opinies prprias. muito exigente e insatisfeita. A me disse que achava isso normal, porm a pediatra das crianas disse que no era o caso. O relacionamento entre os irmos foi referido como bom, embora eles no brinquem juntos, principalmente se h outra criana envolvida. Nestes casos, Mariana no deixa seu irmo participar da brincadeira, ou no brinca. Na escola acontece o mesmo. Mariana quer tudo o que o irmo tem, tudo que ele vai fazer ela tambm quer para si.

A queixa de Eunice referente exigncia da filha. Diz que a menina tudo quer, e se no tem tudo que deseja na hora, chora. Seu choro dura muito tempo, em torno de uma hora. A me vai conversar com ela e a menina diz que no consegue parar de chorar. Durante seu choro, fala que a me no a ama.

A me, ao revelar sua vida infantil, mostra um ambiente falho em termos de sua famlia de origem, que deixou marcas no modo como ocorreu seu desenvolvimento psquico, mostrado de forma clara por sua necessidade de manipulao do meio. Busca reparar suas feridas narciscas advindas da pouca continncia afetiva que recebeu dos prprios pais e do atendimento insuficiente das necessidades infantis adotando uma postura de salvadora, o que reflete um ideal de ego bastante exigente com o qual tenta se identificar, o que leva a instaurao de uma personalidade do tipo falso-self ou como se.

Deste modo, a maternidade chega para esta me como uma possibilidade de salvamento, sendo a filha adotiva um meio para satisfazer sua necessidade de assegurar-se da 378

prpria bondade e atingir assim as demandas do ideal de ego. Dentre estas, encontra-se a de que ser uma boa me implica em tudo fazer pelo filho, o que leva a manter com eles um relacionamento fusional que, embora adequado no inicio de suas vidas, permanece ao longo do desenvolvimento deles, comprometendo o alcance da independncia. Deste modo, a me encontra-se paralisada e sem recursos para sair deste processo, impedindo seus filhos de diferenciar-se dela.

Descrio da Sesso Ldica

Inicialmente, Mariana estava tmida. Logo que viu a caixa ldica, perguntou o que era. O psiclogo explicou que era uma caixa de brinquedos e que ela poderia ver as coisas que tinham l dentro. Ento, ela abriu a caixa e comeou a explorar os brinquedos. A caixa foi colocada no cho pelo psiclogo, pois assim ficava mais fcil para ela ver. Ento foi tirando uns brinquedos. Viu o quebra-cabea e disse que iria brincar com ele depois. Achou o telefone celular e ficou bastante tempo apertando os nmeros e ouvindo os barulhos, enquanto olhava a caixa. Pegou a famlia e olhou. Perguntou-me quem era uma das figuras, e o psiclogo disse que achava que era a bisav. Ela ento ps em cima da mesa e voltou para a caixa. Continuou a mexer na caixa e achou a espada. Ao pegar a espada, esticou-a at o limite, forando um pouco. Levantou com a espada na mo e ps na mesa. Voltou para a caixa. Pegou o revolver e apontou para o psiclogo. Disse: mos ao alto. Ele levantou as mos. Ento ela ps o revlver de volta na caixa e pegou a espada. Esticou-a de novo e apontou para rosto do psiclogo, com um sorriso, e ento deu uma espadada no brao dele, que logo respondeu: Voc me bateu. Mas eu ainda estou aqui.

Pegou o jogo de palitos e disse que queria jogar. Soltava muito forte, as peas, sendo que elas ficavam espalhadas pela mesa. Disse que era ela quem comearia. Explicou ao psiclogo que no podia mexer os outros palitos. Jogaram duas partidas em que ela disse que comearia e que ela ganhou, mostrando muito prazer com isso. Ela mexia alguns palitos e

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quando era questionada, mentiu que no mexeu. Ento, voltou para a caixa. Separou o quebra cabea e disse que jogaria depois. Levantou-se e foi para a lousa, e escreveu o nome do psiclogo. Depois apagou e escreveu o nome da escola.

Ela se sentou e pegou o quebra cabea, comeou a montar com ajuda do psiclogo. Ela pediu para ele separar as peas que estavam coladas. Enquanto ele fazia isso, ela foi virando as peas. Quando o psiclogo terminou, comearam a montar. Ela juntou duas peas e continuava procurando quando o psiclogo perguntou se ela sabia o porqu de estar ali. Ela disse que no sabia. Desistiu do quebra-cabea e voltou para a caixa. Interessou-se pela tesoura e pela cola. Ento disse que queria desenhar. Pegou o papel e o lpis de cor. Pegou o guache tambm. O psiclogo foi at a pia com a vasilha e ps gua. Ela se sentou e comeou a desenhar com a tinta, perguntando se ele sabia o que ela estava fazendo. Ele disse que no sabia. Ela pediu que ele esperasse ficar pronto. Ela desenhou uma flor.

Depois pegou outra folha e comeou a desenhar com o lpis de cor. Fez uma cabea e depois o corpo de uma menina. Comeou a fazer os braos. Quando chegava mo, rabiscava uma bola olhando para o psiclogo. Fez isso nos dois braos e ento disse que no queria mais desenhar. Voltou para a caixa e pegou o jogo Resta Um. Colocando o mico na mesa dizendo que era para depois.

O psiclogo pegou o jogo que estava em um saco plstico e ia tentando tirar o n quando ela disse que o tiraria e arrancou o saco da mo dele, como no conseguiu desatar o n, devolveu o saco plstico para o psiclogo. Quando ele estava quase desamarrando, ela quis tomar dele novamente, mas ele disse que j havia soltado. O psiclogo colocou o jogo na mesa e perguntou se ela sabia jogar. No teve resposta. A menina ps uma pea no tabuleiro e disse que era vez dele. Ele colocou uma pea e ento ela separou algumas peas e pegou as outras. Quando as dele acabaram, ela o deu um pouco das suas at que completaram o tabuleiro. 380

Disse que no queira mais brincar disso e o mandou guardar as peas. Depois de guardadas, falou que queria brincar de mico. O psiclogo pegou o baralho e disse que ia ver as regras, mas ela quis ver tambm.

Pegou o baralho e distribuiu na mesa. Jogaram o jogo da memria. Quando estava no fim, restando somente um par e o mico e era a vez dela, ela virou uma carta, era o mico, desvirou em seguida e pegou o par. A contou quantos tinha. O psiclogo perguntou quem ganhou, e ela contou os dele e disse que ele tinha ganhado, mas mais do que depressa ps as cartas novamente na mesa e disse para ele comear. Desta vez, ela ganhou. Durante este jogo o psiclogo assinalou o fim da sesso. Ela disse, ento, que queria fazer outra coisa.

Pegou um papel, a cola e a tesoura. Comeou a jogar cola no papel, e espalhar com o pincel. Jogou cola em toda folha. O psiclogo disse que havia terminado o tempo, mas ela fez que nem ouviu. Continuou a jogar cola. Ele disse novamente que havia acabado o tempo e ela perguntou por que. Ele disse que era este o tempo que a eles tinham para brincar e falou que da prxima vez iria chamar o seu irmo e a me para brincar tambm. Ela se levantou e eles saram da sala.

Anlise Geral do Caso

A sesso ldica indicou um desenvolvimento motor e intelectual normal, de acordo com a idade. Porm, suas escolhas de brinquedos sugeriram uma ansiedade quanto famlia atual e a de origem.

Como j estudado, na primeira infncia, o bebe precisa se sentir cuidado, isto vai determinar o processo de iluso de onipotncia, desiluso e criao do principio de realidade. O estudo do caso mostra uma falha desse processo, que pode ter impedido a essa criana a 381

diferenciao entre necessidade e desejo. Esta indiferenciao faz com que tudo o que no satisfeito se torne ameaador ocasionando uma intolerncia frustrao. Diante da dificuldade da me de suportar os gritos e exigncias da filha, os desejos so totalmente satisfeitos, e o ambiente fica altamente sedutor, o que no permite a filha lidar de modo criativo com suas frustraes, buscando saciar-se de forma imediata e concreta.

O pensamento mgico, segundo Winnicott (1979/1983), faz com que o objeto se comporte segundo leis mgicas, existindo quando pensado, aproximando quando aproximado, machucando quando machucado e desaparecendo quando no mais desejado. Esta situao acarretava grande sofrimento, pois a me, ao realizar todos os desejos da filha, assumia uma postura de seduo, satisfazendo o id, mas comprometendo o desenvolvimento do self. Ainda tentando proporcionar satisfao completa, incrementava a angstia da criana, j que a gratificao total gerava um sentimento de no mais necessitar do objeto, e, portanto, aniquil-lo. A dificuldade da me de passar do processo fusional, conferindo a filha uma personalidade prpria, faz com ela busque na figura do analista algum que consiga fazer o papel de figura paterna, e a ajude a sair de um vinculo simbitico com a me. . Assim, a estria composta para a entrevista devolutiva com a criana levou estes pontos em considerao.

Descrio da estria

Catarina e o Rouxinol

Era uma vez uma linda princesa chamada Catarina. Ela morava em um lindo castelo cor de rosa cheio de torres e bandeirinhas, que tinha um grande e bonito jardim com as mais diversas flores e arbustos. O castelo ficava perto de um bosque e de um lago azul. Neste

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castelo moravam, alm da princesa Catarina, a rainha e o prncipe-irmo. O rei tambm morava no castelo, mas como o reino era muito grande, ele tinha que viajar muito a negcios, ento ficava pouco tempo no castelo.

Embora brincasse com o prncipe-irmo e passasse muito tempo com a rainha, a princesa Catarina se sentia sozinha. Por isso, a rainha resolveu dar um pssaro para ela. Era um lindo rouxinol, com penas verdes muito brilhantes e um bico amarelo. Ele tinha um canto maravilhoso, sabia muitas msicas. Ele sabia muitas histrias tambm, pois havia vindo de terras muito distantes. A princesa ficou emocionada com o presente. Comprou para ele uma gaiola de ouro, com um bebedouro de cristal e um prato de ouro branco onde era servido o melhor alpiste.

Todos os dias a princesa conversava com seu rouxinol, passando horas ouvindo suas histrias e suas msicas alegres. O tempo foi passando e eles foram ficando cada vez mais amigos.

Um dia, a princesa comeou a notar que o rouxinol estava triste. Ele ficou cada vez menos falante e as msicas que cantava no era mais to alegre. As penas foram perdendo o brilho pouco a pouco, at que um dia ele ficou muito doente. A princesa ficou muito preocupada e chamou o veterinrio do reino. Aps examinar o rouxinol, ele se aproximou da princesa e disse:

-Seu rouxinol est muito doente, e comprimidos e injees no vo ajud-lo. O que ele precisa de ar fresco e liberdade para voar para o mundo, sem ter hora para voltar. Somente assim ele ficar curado.

A princesa ouviu atentamente o veterinrio e falou inconformada:

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- Como assim, doutor? Eu dei tudo o que ele precisava, a comida mais cara, a gaiola mais bonita e ele fica doente?! Precisa ir embora? De jeito nenhum! Doutor d outro jeito!

- Esse o nico remdio que adiantaria. Se ele no tiver liberdade, vai piorar e morrer. respondeu o veterinrio.

A princesa, ainda inconformada, mandou o veterinrio embora. Pegou o rouxinol e o levou para seu quarto. Quando l chegou, pediu para o pssaro contar uma histria e ele estava to fraco que no conseguiu. Sentindo tristeza e raiva, a princesa disse:

- Voc no gosta mais de mim!

- Eu gosto muito de voc respondeu o rouxinol - mas estou triste e fraco e no consigo mais contar histrias. J contei todas que sabia e que aprendi na minha vida. O resto da minha vida passei aqui com voc, dentro desta gaiola.

A princesa ouviu o pssaro e ficou muito triste. Passaram-se trs dias e o rouxinol piorou. No quarto dia, a princesa percebeu que o veterinrio tinha razo. Foi at o rouxinol e disse:

- Eu no queria que voc fosse embora, porque eu gosto muito de voc, mas se for para voc ser mais feliz, pode ir.

O pssaro olhou para ela agradecido e lhe disse:

- Eu tambm gosto muito de voc! Voc a melhor dona que j tive. Vou sentir muito a sua falta. Mas prometo que voltarei sempre para a visitar.

A princesa pegou o rouxinol e deu-lhe um beijo afetuoso. Levou-o at os jardins do castelo e o libertou.

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O rouxinol levantou vo, olhou para trs e depois seguiu em frente. A princesa caiu em prantos. Ficou muito triste e chorou muito por vrios dias.

Um dia, caminhando pelo belssimo jardim do castelo, a princesa Catarina encontrou um pequeno pardal cado no cho, com sua asa quebrada. Ela pegou o pssaro e o levou para o castelo. L ela cuidou do pssaro at que ele pode voltar a voar. Em outro dia, encontrou outro pssaro machucado, um bonito bem-te-vi. Ela cuidou dele tambm. Ento, enquanto cuidava do bem-te-vi, percebeu que havia vrios pssaros que precisavam de ajuda. Pensou em uma maneira de ajud-los. Pediu para a rainha montar um grande criadouro, e chamou de volta o veterinrio, que ficou muito feliz em poder voltar a trabalhar.

Neste criadouro, a porta ficava aberta. Os pssaros vinham quando precisavam e iam embora quando estavam fortes. A princesa ficou muito ocupada com este novo trabalho e, embora ainda triste por causa da partida de seu rouxinol, ela se consolava cuidando de outros pssaros.

Um belo dia, quando estava no criadouro fazendo curativos em um beija-flor, ela ouviu um canto muito bonito e diferente. Sabia quem era. Era seu rouxinol.

- Ele voltou! exclamou ela muito feliz e emocionada.

O rouxinol voou em sua direo, pousou em seu ombro e disse:

- Ol princesa Catarina. Estou de passagem pelo reino e vim v-la. Estava com muita saudade de voc. Tenho lindas histrias para contar, sobre os lugares que visitei. Mas vi que as coisas aqui esto diferentes.

- Tambm tenho histrias para contar. Por sua causa, agora cuido de outros pssaros que precisam. - disse a princesa. E ento contou a histria de seu trabalho e do criadouro,

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contou sobre todos os pssaros que ela havia ajudado e como estes ficavam agradecidos pela ajuda.

O rouxinol ouviu emocionado e disse:

- Estou vendo que far muito pelo seu povo!

Naquela noite, o rouxinol contou vrias histrias e msicas novas para a princesa Catarina e os pssaros que l estavam. Todos se divertiram muito.

Trs dias depois, ele disse que tinha que partir, mas voltaria a v-la com mais histrias para contar.

A princesa e o rouxinol perceberam que apesar de estarem afastados, gostavam ainda mais um do outro. Perceberam assim, que no precisavam ter tudo o que queriam na hora que queriam, mas que o mais importante era o afeto que tinham um pelo outro.

Eles se despediram e o rouxinol voltou vrias vezes. A princesa cresceu e fez um lindo trabalho pelo seu povo, cuidando daqueles que precisavam dela e ensinando tudo que aprendera com o rouxinol. E, por onde passava, o rouxinol contava a histria de um reino em que havia uma linda e generosa princesa que ele conhecia, chamada Catarina.

Fim.

SESSO DEVOLUTIVA

A me adotiva, Eunice, procurou o servio por indicao de um pediatra. O processo de triagem constou de uma entrevista inicial com a me (anamnese), uma sesso com a tcnica projetiva da hora de jogo com a criana (sesso ldica) e uma entrevista familiar, em que compareceram, a me, a criana e seu irmo, tambm de 6 anos de idade, adotivo (as

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duas crianas no tinham os mesmos pais biolgicos). Aps as trs sesses, foi agendada a entrevista devolutiva com a me e com a criana. Como forma de comunicar, na entrevista devolutiva, os conflitos latentes da criana, expressos durante a triagem recorreu-se ao uso de uma estria. Nesse trabalho sero descritas somente a entrevista com a me, a sesso ldica e a entrevista devolutiva realizada com a criana.

A sesso devolutiva comeou com o conto da estria. Mariana prestou ateno estria toda. Aps o termino da mesma, foi caixa ldica e comeou a tirar os brinquedos de dentro, avisando para o psiclogo que ele teria que arrumar tudo. Pegou o revolver e em seguida a espada, ameaando-o. Depois foi mesa com trabalhos feitos na sesso familiar que estavam na caixa. Sua brincadeira era com fita adesiva, estava tentando colar a folha na mesa. Enquanto isso, ela foi avisada que ao termino da sesso, o psiclogo falaria com sua me. A menina disse que no deixaria os dois conversarem sozinhos. Disse que estaria junto. Ao ser perguntada pelo psiclogo se ela estava com medo de que a sua me fosse tirada dela, ela disse que sim. Ao final, brincava com uma cola, tentando colar um crculo recortado de papel em cima de um desenho de um quadrado que havia feito. Estava usando mais cola do que o necessrio. Ela abriu o pote de cola, pois disse que queria mais, e pegou a tesoura para ajudla. Ao sair, havia concordado em esperar na sala de espera a conversa do psiclogo com sua me. Porm, no decorrer da devolutiva com a me, Mariana interrompe, entrando na sala e entregando para a me a estria que havia ganhado do psiclogo. Entrega para a me e sai.

CONCLUSO

Para que haja um desenvolvimento saudvel da criana, necessrio que, ao lado dela, esteja uma me que se identifique com ela e faa com que ela se sinta onipotente. A me

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dever ser capaz de regredir a estgios muito primrios de sua evoluo afetiva para que seu ego j estruturado seja um complemento do ego infantil, ainda muito precrio.

A partir da a me comea um processo de retorno ao real, que induzir o bebe, a partir de falhas maternas, a ter uma compreenso de meio interno diferente um meio externo, promovendo uma integrao. Este processo d a criana, ainda muito pequena, capacidade de tolerar suas pulses e ter uma personalidade prpria.

A introjeo da figura materna, como ser que apia o ego, torna possvel o desenvolvimento harmonioso da criana, e d a ela suas primeiras noes de independncia. Comea a a diferenciao entre o que necessidade do que desejo.

Qualquer ruptura neste processo de diferenciao me/filho pode trazer conseqncias ao desenvolvimento emocional infantil, impedindo o amadurecimento emocional e a total integrao da criana, caracterizando o surgimento de um sintoma.

Como a criana ainda no possui recursos psquicos para falar de suas angustias, cabe ao analista entrar no universo infantil, e trabalhar com os recursos apresentados por seu pequeno paciente, e promover uma elaborao das angustias presentes no contexto da anlise. Esta entrada se d pelo espao transicional, um lugar entre a fantasia e realidade, e tem como funo reestruturar a aptido criativa da criana, recuperando sua capacidade natural para o desenvolvimento.

A estria usada foi baseada em um livro do escritor e psicanalista Rubem Alves, e foi escolhida por ilustrar bem as angustias apresentadas pela criana durante a sesso ldica.

Segundo Safra (1984), h, no contato psicoterpico com crianas, um perodo de adaptao da criana ao meio teraputico. um tempo, que vem antes da comunicao, de observao do meio, em que ela passa por um perodo de hesitao at se sentir segura para 388

se aproximar da figura do psiclogo. neste perodo que emerge a iluso e a possibilidade do espao transicional. onde as estrias atuam, respeitando o tempo e o espao da criana, alm de recriar o espao transicional a cada vez que a estria recontada pelos seus pais.

O uso das estrias com papel teraputico foi pensado a fim de apresentar a criana os seus conflitos, trabalhando no campo da iluso, permitindo criana aceitar a estria, ou partes dela, como pertencente a sua realidade psquica sem que haja necessidade de interpretao o que, por inflar o ego, poderia prejudicar sua espontaneidade, e colocar em risco a possibilidade de integrao dos seus processos primrios e secundrios.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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WINNICOTT, D. W. O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Imago, 1975.

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WINNICOTT, D. W. Consultas teraputicas em Psiquiatria Infantil. Rio de Janeiro: Imago, 1984.

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Candidatura 20

Autores: Rodrigo Peres & Manoel Santos Ttulo: Funcionamento defensivo em mulheres acometidas por cncer de mama: especificidades de pacientes em remisso e pacientes em recidiva

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FUNCIONAMENTO DEFENSIVO EM MULHERES ACOMETIDAS POR CNCER DE MAMA: ESPECIFICIDADES DE PACIENTES EM REMISSO E PACIENTES EM RECIDIVA23

Rodrigo S. Peres e Manoel A. Santos rodrigosanchesperes@yahoo.com.br e masantos@ffclrp.usp.br Universidade Federal de Uberlndia e Universidade de So Paulo

Resumo: Diversos autores sugerem que a personalidade de mulheres acometidas por cncer de mama capaz de influenciar o curso da doena, mas poucos contemplam diretamente essa questo. Dessa maneira, uma pesquisa foi realizada visando a comparar aspectos dinmicos e estruturais de personalidade em pacientes com evoluo clnica distinta. O presente estudo um recorte da referida pesquisa e aborda especificamente a identificao dos mecanismos de defesa prevalentes em mulheres em remisso e mulheres em recada. Tal recorte justifica-se porque o funcionamento defensivo se destaca como uma das principais facetas da personalidade. O instrumento utilizado na coleta de dados foi o Teste de Apercepo Temtica. A avaliao dos resultados foi realizada por juzes especializados, os quais utilizaram um protocolo constitudo por diversos indicadores. Observou-se que as pacientes em remisso tendem a um funcionamento defensivo mais apropriado do que as pacientes em recidiva. Afinal, as primeiras se caracterizaram pela utilizao contextualizada da intelectualizao e da racionalizao, ao passo que as segundas demonstraram uma marcante propenso negao, denegao e anulao retroativa. Tais resultados fornecem elementos para uma

compreenso inicial de certos processos por meio dos quais a personalidade das pacientes pode influenciar o curso do cncer de mama.
O presente estudo contou com subsdios da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES).
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Introduo O cncer de mama incide sobre o principal smbolo corpreo da feminilidade, da sensualidade e da maternidade, de modo que compromete no apenas a condio fsica da paciente, mas tambm sua sade mental (Venncio, 2004). Assim sendo, seu diagnstico e tratamento representam um importante trauma psquico na maioria dos casos e, conseqentemente, implicam na elaborao da perda da vida normal anterior enfermidade e na redefinio de metas, sonhos e projetos. Por essa razo, o cncer de mama se destaca como a doena mais temida pela populao feminina (Massie & Holland, 1991). Alm disso, trata-se, nos dias de hoje, do tipo de neoplasia maligna mais comum na populao feminina de dezenas de pases, constituindo, portanto, um importante problema de sade pblica no mundo todo (Brasil, 2007). Nas duas ltimas dcadas, inmeras pesquisas voltadas aos aspectos psicolgicos do cncer de mama tm sido desenvolvidas. A maior parte delas contempla o impacto emocional do diagnstico e do tratamento. A assistncia psicolgica a mulheres acometidas pela doena igualmente se destaca como um assunto recorrente na literatura especializada. Ademais, os fatores emocionais associados gnese da enfermidade em questo tambm foram explorados por diversos estudos. Todavia, novas pesquisas se fazem necessrias para que venham a ser esclarecidas certas questes para as quais, no atual estgio do conhecimento, ainda no existem respostas satisfatrias. Como mencionam Peres e Santos (2008), pouco se sabe, por exemplo, sobre a influncia de variveis psicolgicas no curso do cncer de mama. Tjemsland et al (1997) reportaram que pacientes que demonstram sintomas clinicamente significativos de distress, referem pensamentos intrusivos relacionados doena e utilizam estratgias de enfrentamento centradas na emoo quando do diagnstico freqentemente apresentam nveis reduzidos de linfcitos B e clulas T4 aps terem sido submetidas cirurgia. J Walker et al (1999) verificaram que pacientes que preenchem os 394

critrios para transtornos do humor aps receberem a confirmao do cncer de mama tendem a responder de forma desfavorvel quimioterapia em termos anatmicos e histolgicos, apresentando manuteno do tamanho do tumor e mudanas inexpressivas na distribuio das clulas carcinomatosas. Alm disso, Lilja et al (2003) observaram que pacientes que, a despeito de inicialmente reagirem com desesperana ao diagnstico, adotam, ao longo do tratamento, estratgias de enfrentamento centradas no problema e se mostram capazes de manejar satisfatoriamente a ansiedade provocada por estmulos agressivos tendem a apresentar tumores com indicadores prognsticos anatmicos, histolgicos e endcrinos favorveis. Dentre esses indicadores, destacam-se os seguintes: extenso tumoral inferior a 3 cm, baixo ndice proliferativo, linfonodos axilares preservados e receptor hormonal positivo. Ambos contribuem para um maior perodo de sobrevida e um menor risco de recorrncia da doena, assim como justificam procedimentos cirrgicos conservadores e contra-indicam teraputicas adjuvantes. No obstante, os achados oriundos das pesquisas mencionadas no podem ser considerados conclusivos, de modo que novos estudos so necessrios para o avano do conhecimento no campo da Psico-Oncologia. A explorao de caractersticas de personalidade associadas recidiva do cncer de mama se apresenta como um tema particularmente promissor. Afinal, diferenas em termos da estrutura e dinmica psquica entre mulheres que conseguem recobrar a sade e pacientes que so acometidas novamente pela enfermidade ainda so praticamente desconhecidas. Partindo desse princpio, o primeiro autor do presente estudo, contando com a orientao do segundo autor, desenvolveu sua tese de doutoramento atualmente em andamento no sentido de fornecer subsdios iniciais para o preenchimento dessa lacuna. O presente estudo um recorte desse trabalho mais amplo e tem como objetivo a identificao dos mecanismos de defesa prevalentes em dois grupos distintos, em termos do curso da doena, de mulheres acometidas por cncer de mama, a saber: mulheres em 395

remisso e mulheres em recidiva. Tal recorte justifica-se porque o funcionamento defensivo se destaca como uma das principais facetas da personalidade, sendo definido, do ponto de vista psicanaltico, como o conjunto de operaes mentais das quais um sujeito lana mo para se proteger das tenses sejam elas internas ou externas s quais submetido (Kusnetzoff, 1982). Portanto, essas operaes mentais, denominadas mecanismos de defesa, visam a garantir a manuteno da constncia psquica. De acordo com a segunda tpica freudiana, o ego pode ser considerado tanto um aparelho adaptativo quanto uma instncia resultante de identificaes que tomam o lugar de energias psquicas abandonadas pelo id. Sua autonomia em relao aos demais sistemas psquicos relativa, pois atua como intermedirio entre as reivindicaes do id, as limitaes do mundo externo e os imperativos do superego. Ademais, o ego constitui o plo defensivo da personalidade (Freud, 1917/1996). Logo, o responsvel pela mobilizao de mecanismos de defesa perante estmulos potencialmente desestruturantes. Mas vale destacar que esse processo geralmente ocorre de maneira inconsciente, sendo agenciado pela poro do ego que no se encontra totalmente diferenciada do id. Justamente por esse motivo muitas vezes o funcionamento defensivo de um sujeito no se mostra apropriado ao contexto situacional no qual o mesmo se inscreve. De qualquer forma, vale salientar que o emprego de operaes defensivas no deve ser considerado um processo psicopatolgico a priori, pois a sobrevivncia do aparelho psquico se encontra intimamente relacionada sua capacidade de se proteger. Para Freud (1895/1996), uma defesa pode ser considerada desadaptativa apenas quando remete revivescncia de sentimentos penosos associados a acontecimentos prvios dos quais o ego, quando da experincia original, no foi capaz de se defender mediante a execuo de investimentos laterais. Tal revivescncia, alm de gerar excitaes internas que provocam desprazer,

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fomenta uma intensa regresso egica, influenciando negativamente o equilbrio da personalidade e o ajustamento do sujeito ao meio.

Mtodo Desenho metodolgico A abordagem qualitativa foi privilegiada no presente estudo, de modo que os dados coletados foram submetidos a anlises majoritariamente descritivas e exploratrias, as quais buscavam a interpretao da significao simblica dos mesmos a partir de uma atitude compreensivista embasada pelo referencial terico psicanaltico. Vale destacar tambm que se considerou pertinente adotar o recorte transversal e o mtodo clnico de pesquisa, de modo que se optou por avaliar exaustivamente, em um momento circunscrito, um grupo relativamente reduzido de sujeitos mediante o emprego de um conjunto de tcnicas. Tal delineamento metodolgico se mostrou proveitoso em um estudo anterior, conduzido com pacientes onco-hematolgicos (Peres & Santos, 2006).

Participantes As participantes do presente estudo foram selecionadas e contatadas a partir o cadastro de uma entidade assistencial voltada a pacientes oncolgicos por atenderem a critrios de incluso previamente definidos, a saber: no apresentar antecedentes psiquitricos, suspeita de dficit intelectual, quadros demenciais ou distrbios da comunicao capazes de comprometer a interao com o pesquisador. As mulheres em remisso (n=8) constituram o denominado Grupo 1, ao passo que as mulheres em recidiva (n=8) constituram o denominado Grupo 2. Em sua maioria, ambas eram donas-de-casa casadas na faixa dos 50

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anos de idade que no chegaram a completar o ensino fundamental, como se v na Tabela 1 e na Tabela 2. Ou seja: possuam um perfil semelhante em termos da ocupao atual, do estado marital, da idade e do nvel educacional.
Participantes Ceclia ngela Paula Mnica Ester Joana Quitria Ifignia Idade 65 anos 58 anos 66 anos 62 anos 52 anos 53 anos 60 anos 55 anos Escolaridade Ensino superior completo Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental incompleto Ocupao atual Professora Dona-de-casa Dona-de-casa Dona-de-casa Artes Cozinheira Dona-de-casa Dona-de-casa Estado civil Casada Casada Casada Viva Amaziada Solteira Amaziada Casada

Tabela 1 - Dados de identificao das participantes (Grupo 1)

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Participantes Anastcia Catarina Luzia Isabel Brbara rsula

Idade 42 anos 58 anos 62 anos 55 anos 50 anos 56 anos

Escolaridade Ensino superior completo Ensino fundamental completo Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental incompleto Ensino mdio incompleto Ensino mdio completo

Ocupao atual Professora Dona-de-casa Dona-de-casa

Estado civil Casada Casada Casada

Empregada domstica Casada Dona-de-casa Comerciante Casada Casada

Os nomes verdadeiros das participantes do presente estudo foram substitudos por nomes fictcios com o intuito de preservar-lhes o anonimato.

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Emlia Madalena

65 anos 41 anos

Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental incompleto

Empregada domstica Casada Costureira Divorciada

Tabela 2 - Dados de identificao das participantes (Grupo 2)

INSTRUMENTOS
A coleta de dados do trabalho mais amplo do qual o presente estudo decorre envolveu a realizao de uma entrevista psicolgica semi-estruturada e a aplicao do Teste de Apercepo Temtica (TAT). Por fundamentar-se no processo de apercepo, ou seja, no processo que promove a integrao de uma percepo com a experincia passada e com o estado psicolgico atual do sujeito (Loureno van Kolck, 1981, p. 284), o TAT possibilita a exteriorizao tanto de aspectos dinmicos quanto de elementos estruturais da personalidade. Trata-se, portanto, de um instrumento considerado dos mais profcuos para o exame da personalidade (Jacquemin, 1981; Silva, 1989). Justamente por esse motivo optou-se, no presente estudo, por contemplar especificamente os dados oriundos da aplicao do TAT.

Coleta e anlise de dados As participantes do presente estudo foram avaliadas individualmente em uma sala reservada e com condies apropriadas de acomodao, iluminao e ventilao na sede da entidade assistencial na qual se encontravam cadastradas. As despesas relativas ao transporte das mesmas foram de responsabilidade dos pesquisadores. Ademais, vale destacar que as participantes foram conscientizadas que, a despeito de terem concordado previamente por meio de um contato telefnico executado pelo primeiro autor do presente estudo em se submeter coleta de dados, poderiam mudar de idia a qualquer momento e que, se o fizessem, no teriam nenhuma espcie de prejuzo no atendimento oferecido pela instituio.

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As recomendaes tcnicas propostas por Morval (1982) nortearam a aplicao do TAT. Desse modo, as participantes foram solicitadas a elaborar uma estria25 com comeo, meio e fim a partir da observao de cada uma das 20 pranchas que compem a srie completa do instrumento26 e a criar um ttulo para a mesma aps t-la concludo. A coleta de dados foi dividida em duas sesses para cada caso e gravada em udio com o consentimento prvio das participantes. Os pontos principais das estrias coligidas foram anotados com o intuito de direcionar as questes a serem apresentadas durante o inqurito. Tomou-se ainda o cuidado de, imediatamente aps a concluso de cada uma das estrias, retirar as pranchas do alcance visual das participantes, visando a evitar que o estmulo anterior influenciasse a elaborao da estria referente prancha subseqente. As estrias coligidas foram avaliadas independentemente por dois juzes especializados27 mediante o emprego de um protocolo baseado nas categorias de anlise sistematizadas por Morval (1982), as quais, por seu turno, representam um desenvolvimento daquelas definidas por Murray (1973). Assim, foram consideradas 7 categorias de anlise bsicas, a saber: 1) anlise formal; 2) identificao do heri; 3) necessidades do heri; 4) relaes interpessoais do heri; 5) condutas do heri; 6) presses do ambiente e 7) desfecho da estria. A anlise formal focaliza basicamente os aspectos relacionados ao modo particular do sujeito reagir tarefa proposta e divide-se em 5 sub-categorias distintas, a saber: 1) atitude do sujeito; 2) adaptao ao estmulo; 3) adaptao s instrues; 4) elaborao e estruturao da estria e 5) mecanismos de defesa. Desse modo, para os fins do presente estudo apenas sero reportados, para maior aprofundamento, os resultados decorrentes da avaliao de 1 das 5 sub-categorias que
O verbete estria ser privilegiado em detrimento do verbete histria para enfatizar o aspecto ficcional das produes. 26 Vale destacar que a aplicao do TAT envolveu a utilizao das seguintes pranchas: 1, 2, 3RH, 4, 5, 6MF, 7MF, 8RH, 9MF, 10, 11, 12F, 13HF, 14, 15, 16, 17MF, 18MF, 19 e 20. Considerou-se pertinente adotar as pranchas 3RH e 8RH tendo em vista que, conforme Silva (1989), a despeito de originalmente destinadas apenas a sujeitos do sexo masculino, as pranchas em questo podem ser aplicadas em mulheres por se mostrarem mais produtivas do que suas equivalentes femininas. 27 Psiclogos ps-graduados especializados no TAT.
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compem 1 das 7 categorias bsicas do protocolo adotado pelos juzes. Vale destacar tambm que, na composio do protocolo, foram considerados como alternativas da sub-categoria em questo todos os mecanismos de defesa cuja utilizao, conforme Laplanche e Pontalis (2000), consagrada pela literatura psicanaltica, a saber: 1) recalque, 2) regresso, 3) formao reativa, 4) isolamento, 5) anulao retroativa, 6) projeo, 7) introjeo, 8) retorno sobre si, 9) inverso de uma pulso em seu contrrio, 10) sublimao, 11) denegao, 12) negao da realidade, 13) racionalizao e 14) intelectualizao. Ademais, foi considerada tambm a alternativa no-classificvel. Deve-se esclarecer ainda que, aps a concluso do trabalho dos juzes, foram determinados os ndices de concordncia mediante o clculo da subtrao da concordncia possvel pela discordncia real e da posterior diviso do produto dessa operao pelo nmero de alternativas do protocolo. A mdia dos ndices de concordncia como um todo foi igual a 0,74. De acordo com os parmetros estabelecidos por Fachel e Camey (2000), essa mdia pode ser considerada satisfatria. Por fim, cumpre assinalar que, constatada a validade do trabalho dos juzes, o primeiro autor do presente estudo apreciou o conjunto dos resultados obtidos utilizando para tanto essencialmente as proposies tericas de Kusnetzoff (1982), Morval (1982), Marty (1993), Marty (1998) e Laplanche e Pontalis (2000).

Aspectos ticos Todas as participantes concordaram espontaneamente em colaborar com o presente estudo e formalizaram sua anuncia mediante a assinatura de um termo de consentimento. Escrito em linguagem simples, objetiva e compreensvel, tal documento, alm de descrever sucintamente a coleta de dados, assegurava s participantes a preservao de seus direitos. As participantes foram informadas ainda que contariam, caso os procedimentos relativos coleta dos dados lhes acarretasse qualquer espcie de desconforto emocional, com um atendimento

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psicolgico focal a ser prestado pelo primeiro autor do presente estudo, em um horrio de comum acordo, com a finalidade especfica de promover a ventilao dos sentimentos suscitados28.

Apresentao e discusso de resultados A avaliao do conjunto do material obtido mediante a aplicao do TAT no Grupo 1 revela que a alternativa no-classificvel foi a mais freqente na sub-categoria de anlise mecanismos de defesa, ou seja, predominou nas estrias elaboradas pela maioria das mulheres em remisso (n=5). Entretanto, seria ingenuidade afirmar que as mesmas prescindiram de operaes psquicas capazes de contribuir para a reduo das tenses ao longo da coleta de dados. Houve, na verdade, uma dificuldade por parte dos juzes na classificao de tais operaes. possvel associar esse fenmeno aparente justaposio de certas estratgias que denotam uma consistente estruturao egica e outras que sugerem o oposto. Ou seja, observou-se a coexistncia de recursos evoludos com elementos mais imaturos, no-desenvolvidos, da personalidade. Vale ressaltar tambm que, reforando a hiptese precedente, uma significativa diversificao de mecanismos de defesa caracterizou o Grupo 1, o que, a propsito, inviabilizou o delineamento de convergncias mais expressivas do ponto de vista quantitativo no que se refere a esse aspecto. Tal diversificao no gera estranhamento considerando-se que, como j mencionado, a sub-categoria de anlise mecanismo de defesa contou, no protocolo de avaliao adotado pelos juzes, com 15 alternativas. A despeito disso, a anulao retroativa e a negao despontaram em segundo lugar em termos de prevalncia no Grupo 1, dado que parte das mulheres que o constituram as utilizaram recorrentemente (n=3).

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Recorreram a esse atendimento 2 participantes, sendo 1 do Grupo 1 e 1 do Grupo 2.

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No Grupo 2, o isolamento se afigurou como a principal operao psquica mobilizada a partir da veiculao das pranchas do TAT (n=6). Ademais, o recalque, a denegao e a intelectualizao tambm foram empregados majoritariamente com regularidade considervel (n=3). Pode-se deduzir, portanto, que, entre as participantes do presente estudo em recidiva, houve uma menor variao de mecanismos de defesa, ensejando, conseqentemente, uma maior saturao de determinadas alternativas do protocolo de avaliao para essa subcategoria de anlise. A restrio do repertrio protetor pode, inclusive, ser relacionada inadequao do funcionamento defensivo de parte delas, pois conduz ao uso excessivo de automatismos e estereotipias. Se tomados de forma geral, estes resultados confirmam parcialmente as concluses procedentes de duas pesquisas brasileiras semelhantes no que tange s caractersticas bsicas da amostra. Em uma delas, Barbosa (1991) observou que a negao, a intelectualizao e a formao reativa foram, nessa ordem, os mecanismos de defesa mais atuantes em um grupo de mastectomizadas submetidas a uma bateria de testes psicolgicos. Vale destacar que, embora tenha privilegiado tcnicas projetivas na coleta de dados, a autora investigou o funcionamento defensivo de suas participantes exclusivamente mediante o emprego de um instrumento psicomtrico: o Inventrio de Estilos de Vida (IEV). Ou seja, lanou mo de um procedimento metodolgico distinto daquele adotado no presente estudo. J em uma pesquisa mais recente, Bandeira e Barbieri (2007) buscaram a identificao de similaridades e especificidades em termos de caractersticas de personalidade em mulheres portadoras de dois tipos diferentes de neoplasia. Para tanto, recorreram realizao de entrevistas psicolgicas e aplicao de uma verso reduzida do TAT. Os resultados revelam que pacientes acometidas por cncer de mama tendem projeo e negao, ao passo que pacientes acometidas por cncer do aparelho digestrio so mais propensas ao isolamento e racionalizao. Ademais, apontam a prevalncia da represso em ambos os grupos. Diante

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desse cenrio, tais autoras caracterizaram o funcionamento defensivo das primeiras como psictico e o das segundas como neurtico. Ao longo da obra freudiana possvel observar tentativas de identificao de mecanismos de defesa tpicos de certas psicopatologias, at porque os mesmos claramente variam de estratgias de natureza essencialmente instintual a recursos que envolvem atividades intelectuais sofisticadas. Porm, Kusnetzoff (1982) alerta que as contribuies de diversos psicanalistas contemporneos sustentam que, em ltima instncia, qualquer operao voltada ao resgate da homeostase psquica, em que pese sua associao com o ego, pode ser apresentada por qualquer sujeito, dependendo da situao. Seguindo esse raciocnio, o referido autor defende que h, na base dos processos psicopatolgicos, no apenas o emprego de uma ou outra defesa especificamente, mas sim sua adoo compulsiva e descontextualizada. justamente a partir desse critrio que se torna possvel o mapeamento de diferenas no que tange ao sistema defensivo entre as mulheres em remisso e as mulheres em recidiva avaliadas no presente estudo. Por utilizarem de modo ponderado a intelectualizao, a represso, a regresso e o isolamento, 2 participantes do Grupo 1 se caracterizaram pela adequao dessa funo. O oposto pode-se afirmar sobre 1 delas devido a seu apelo constante negao e anulao retroativa. As demais mulheres em remisso apresentaram um funcionamento defensivo cuja adequao se mostrou parcial, sobretudo por conta do emprego apropriado da intelectualizao e racionalizao e inapropriado da negao, anulao retroativa, introjeo e formao reativa. Considerando-se as participantes que constituram o Grupo 2, tm-se uma situao distinta. Somente 1 delas se mostrou capaz de se proteger com xito das tenses que ameaam abalar o equilbrio de seu aparelho psquico, recorrendo, para tanto, intelectualizao e racionalizao de maneira pertinente. A compulso de 3 pacientes em 404

recidiva negao, ao isolamento, denegao e anulao retroativa reflete a inadequao do funcionamento defensivo das mesmas. As demais participantes do Grupo 2 adotaram contextualizadamente a intelectualizao e o isolamento, bem como descontextualizadamente a represso, a formao reativa, sublimao e denegao. Diante do exposto, conclui-se que a intelectualizao se mostrou associada a um funcionamento defensivo mais apropriado. Tal resultado no provoca surpresa, pois, como destacam Laplanche e Pontalis (2000), a intelectualizao, ao promover o controle dos afetos e das fantasias intolerveis mediante a utilizao em larga escala do pensamento abstrato, pressupe a existncia de um ego organizado que lhe sirva de suporte. Por se afigurar essencialmente como a exacerbao de uma funo normal adquirida em uma etapa tardia da infncia, a operao psquica em questo pode at ensejar a revivescncia de experincias anteriores, mas esse processo tende a se limitar s experincias das quais, quando da situao inicial, o ego encontrou meios de se proteger. Isso contribui de forma substancial para a preservao do processo secundrio. Em contrapartida, a negao, a denegao e a anulao retroativa conduziram a um funcionamento defensivo pouco adequado. Para Morval (1982), a negao envolve, por parte do sujeito, a recusa de pertencimento de representaes que inconscientemente so reproduzidas na atividade do pensamento a partir de estmulos que se originam do exterior, ao passo que a denegao consiste na contestao de contedos recalcados que conseguem retornar mas no de modo pleno para a conscincia custa de imperativos internos. A anulao retroativa, conforme a mesma autora, envolve a utilizao de certas representaes com o intuito de retratar os desdobramentos de representaes anteriores, de sentido oposto, que foram capazes de contornar as barreiras a elas impostas inconscientemente. Ou seja: a negao, a denegao e a anulao retroativa possuem uma natureza arcaica, em contraste com a intelectualizao. Por conta desta ter sido mais freqente no 405

Grupo 1 e aquelas no Grupo 2, deduz-se, luz da teorizao de Marty (1993), uma maior insuficincia funcional do aparelho psquico entre as mulheres em recidiva do que entre as mulheres em remisso. Alm disso, cumpre assinalar que o referido autor sustenta que, quanto mais acentuada for tal insuficincia, maior a vulnerabilidade somatizao, principalmente aps a ocorrncia de eventos traumticos. Essa associao conduz diretamente ao conceito de mentalizao, definido como o conjunto de representaes que determina a dinmica mental integralmente, desde a formao de vnculos manuteno do funcionamento do sistema defensivo. Portanto, pode-se afirmar que, excetuando-se 1 delas, o pr-consciente das participantes do Grupo 2 povoado sobretudo por ms mentalizaes. Aprofundando esse raciocnio, torna-se incoerente qualquer tentativa de compreenso do funcionamento psquico das mesmas sob a tica das neuroses clssicas e se impe o recurso a uma categoria nosolgica descrita originalmente por Marty, a saber: neurose mal mentalizada. Afinal, tratase de uma modalidade particular de psicopatologia em cuja essncia se identificam fenmenos de ausncia, de limitao e de superficialidade das representaes, desprovidas dos valores afetivos e simblicos que se encontravam relacionados a elas, anteriormente (1998, p.44). Tomando como base seus movimentos defensivos, as participantes do Grupo 1 apresentaram, em sua maioria, uma dinmica psquica com aspectos relativamente mais favorveis, anloga dinmica psquica tpica da chamada neurose de mentalizao incerta. Conforme Marty (1998), nessa condio h uma variao expressiva no funcionamento do prconsciente, de modo que representaes altamente associativas e representaes marcadamente inspidas se alternam. Assim, a capacidade de simbolizao se mantm operante graas a um equilbrio ameaado por fragmentaes psicticas e resguardado por entrelaamentos sofisticados de afetos e idias, sendo, portanto, ora desoladora, ora promissora.

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No obstante, excees a essas formulaes gerais devem ser admitidas: 1 participante do Grupo 1 e 1 participante do Grupo 2 podem ser consideradas neurticas bem mentalizadas, dado que aparentemente so dotadas de representaes enriquecidas por valores simblicos, o que garante maior fluidez ao pr-consciente. Alm disso, 1 participante do Grupo 1 e 2 participantes do Grupo 2 apresentaram caractersticas que remetem neurose de comportamento. Nessa condio, uma falha bsica no desenvolvimento do pr-consciente potencializa a substituio de representaes por traos mnsicos puros e inviabiliza a estruturao de um sistema defensivo consistente, j que conduz a expresses diretas, traduzidas na atualidade, do inconsciente por meio do aparelho sensrio-motor (Marty, 1993). Consideraes finais Faz-se necessrio esclarecer que a recidiva das participantes do Grupo 2 no est sendo entendida como uma doena psicossomtica, ou seja, decorrente majoritariamente de fatores psquicos. Uma concluso dessa natureza seria incoerente no apenas com o modelo biopsicossocial, mas tambm com a postura monista preconizada pela psicossomtica psicanaltica, pois, como sustenta Marty (1993), a indissociabilidade que caracteriza o funcionamento mental e o funcionamento orgnico faz do homem um ser psicossomtico por definio. Portanto, a utilizao do termo psicossomtica como adjetivo encerra uma falcia na medida em que remete ao antigo dualismo cartesiano. Na verdade, o presente estudo reitera que o corpo dotado de uma dimenso metapsicolgica, a qual faz dele uma testemunha viva de um passado que permanentemente se reatualiza sob a forma de vestgios ainda no elaborados e, dessa maneira, veicula as inscries da histria do sujeito. Tal dimenso foi estabelecida definitivamente por Freud antes mesmo da virada do sculo XIX ao demonstrar o papel do recalque na etiologia da histeria. Porm, cumpre assinalar que sua genialidade o levou a apontar a incoerncia de se estabelecer qualquer relao de exterioridade entre o indivduo e seu corpo, bem como, ao 407

mesmo tempo, evitar o ingnuo desmerecimento do inegvel sustentamento do psiquismo no corporal. Mas cabe aqui uma ressalva: os resultados ora reportados no subsidiam a obteno de leis universais sobre a personalidade de mulheres acometidas por cncer de mama ou sobre os fatores psicolgicos relacionados ao curso da doena. As hipteses apresentadas possuem um alcance determinado, sobretudo, pelo nmero relativamente reduzido de participantes que no deve ser extrapolado. Entretanto, vale enfatizar que essas hipteses fornecem elementos para generalizaes naturalsticas, de modo que instrumentalizam outros autores a aprofundar o conhecimento estabelecido at o momento sobre o assunto em pauta. Em ltima instncia, o que se prope com o presente estudo que a relao dialtica existente entre mente e corpo no deve ser desconsiderada caso se pretenda apreender a complexidade inerente ao processo sade-doena. Essa proposio sugere um resgate do pensamento hipocrtico, considerando-se que o mesmo tem sido negligenciado na atualidade diante dos avanos no campo da biologia molecular que permitiram o seqenciamento do genoma humano. Volich (2000), inclusive, salienta que esses avanos provocaram um deslumbramento capaz de conduzir a uma frustrao semelhante quela resultante das expectativas engendradas pela sistematizao do conhecimento anatmico no sculo XIV, as quais levavam a humanidade erroneamente a crer que nas entranhas do corpo se encontrariam as respostas para todos os enigmas da vida.

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Candidatura 21

Autores: Ana Paula Parada Ttulo: A vivncia da endometriose no contexto conjugal: um estudo de caso

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A VIVNCIA DA ENDOMETRIOSE NO CONTEXTO CONJUGAL: UM ESTUDO DE CASO

Ana Paula Parada anapaulaparada@yahoo.com.br Valria Barbieri valeriab@ffclrp.usp.br Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo - Brasil

Este trabalho tem como finalidade principal a apresentao de um estudo de caso de um casal infrtil devido ao diagnstico de endometriose. O estudo visou a compreensso das caractersticas psicodinmicas do casal envolvidas nesta patologia por meio do

conhecimento de sua histria de vida, seu desenvolvimento psicossexual e relacionamento conjugal. Assim, o presente trabalho estrutura-se de modo a apresentar inicialmente alguns recortes tericos sobre a infertilidade, caractersticas gerais da endometriose e seus aspectos psicolgicos. Em seguida, h apresentao e discusso do estudo de caso e da contribuio dos resultados encontrados para compreenso da problemtica da infertilidade.

1. Introduo: A infertilidade ou esterilidade definida como a inabilidade de conceber aps um ano de intercurso sexual regular sem uso de mtodos contraceptivos, ou de levar a gestao at o nascimento (Word Health Organization, 2002). H estudos diferenciando os termos infertilidade e esterilidade, mas, neste trabalho, o termo infertilidade ser utilizado como sinnimo de esterilidade, seguindo o seu emprego na literatura latino-americana. Sua

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prevalncia varia entre 5 e 30% dos casais em idade frtil, concentrando a maioria em pases em desenvolvimento (Ferrari, 1991; Di Paola e Procaccini, 1991; Word Health Organization, 2002). Quanto etiologia, Di Paola e Procaccini (1991) afirmam que a reproduo humana uma problemtica psico-scio-biolgica, em que uma falha no trip determinar a infertilidade. Esta pode ser primria, quando no houve gravidez anterior, ou secundria, quando ela aconteceu, mas com abortamento e/ou gravidez ectpica. Os fatores biolgicos determinantes da infertilidade podem ser divididos em masculinos e femininos. Os fatores femininos representam 40 a 70% dos casos, os masculinos 30 a 50%, e 10 a 20% dos casos apresentam-se pela combinao de ambos os fatores. Estudos indicaram que homens com problemas de infertilidade tm maior probabilidade de escolherem parceiras tambm com tais problemas (Brandi, Pina e Lopes, 1997; Petracco e Badalotti, 1997; Ferrari, 1991). O diagnstico de Endometriose, por sua vez, geralmente concebido como um fator determinante da infertilidade, principalmente em seus estgios mais severos, devido suas conseqncias como distores anatmicas causadas pelas leses, implantes e/ou aderncias caractersticas desse quadro. Entretanto, ainda no h um claro conhecimento sobre o papel da endometriose na infertilidade, especialmente nos estgios mais leves da doena (Abro et al, 1998). Segundo Abro et al (1998), a endometriose uma das doenas ginecolgicas mais estudadas nos ltimos anos, devido dificuldade de estabelecer sua etiopatogenia, diagnstico, tratamento e, principalmente, a melhor forma de classificao. Em geral admitese a incidncia de 10 a 15% na populao, e de 20 a 40% em mulheres infrteis (Urbanetz; Andrauz, 1999; Matta e Muller, Geber et al. 2004). Urbanetz e Andrauz, (1999), bem como Matta, Muller e Geber et al (2004), afirmam que o diagnstico tende a ser atribudo s

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mulheres que apresentam queixas de dor plvica, dismenorria, dispareunia, irregularidade menstrual e, algumas vezes, esterilidade. Encontram-se na literatura diversas teorias que visam estabelecer sua definio e etiologia, como a Teoria do Transplante, da Metaplasia Celmica e da Induo. Dentre elas destaca-se a primeira, descrita em 1920 por Sampson e ainda aceita atualmente, que postula: Clulas endometriais e fragmentos descamados durante o perodo menstrual so transportados atravs de tubas uterinas para a cavidade peritonial, onde se implantam, proliferam e se desenvolvem em leses endometriticas (Urbanetz e Andrauz, 1999; Viscomi, 1995). A despeito da clara definio postulada, os fatores que permitem e/ou aumentam a probabilidade de clulas endometriais implantarem-se em locais ectpicos so

indeterminados. Explicaes contemporneas indicam como possveis fatores alteraes na auto-imunidade, alm da participao de fatores genticos e ambientais ligados poluio (Urbanetz e Andrauz, 1999; Viscomi, 1995). Quanto s classificaes da doena, esta pode variar conforme seu local de acometimento, a histologia do tecido endometrial e o grau de severidade da doena (Abro et al, 1998). Acosta (1990) e a American Society for Reproductive Medicine (1995) propuseram a classificao da doena em formas leve, moderada e grave, conforme as conseqncias causadas pelas leses, implantes e/ ou aderncias periovarianas, j citadas anteriormente. Geber et al (2004) afirmam que a maioria das mulheres apresenta endometriose mnima ou moderada sem evidncia fsica de problema na liberao de ocitos e sem disfuno anatmica tubria. Desse modo, levanta-se a questo de como a endometriose leve/moderada poderia interferir na fertilidade da mulher, discutindo a existncia ou no de um mecanismo de causa/efeito entre endometriose leve e infertilidade. Em relao aos exames especficos destaca-se a laparoscopia, por sua ampla utilizao e eficcia. Este um procedimento que, apesar de invasivo, permite confirmar o 415

diagnstico e representa uma excelente opo teraputica em muitas patologias plvicas. A laparoscopia o nico mtodo que permite diagnosticar e classificar com preciso a endometriose, porm nem sempre as leses de endometriose se apresentam tpicas. Diante desses quadros duvidosos, deve-se colher material para a comprovao histopatolgica (American Society for Reproductive Medicine, 1995) Em relao aos tratamentos, mulheres com endometriose podem atualmente receber tratamento clnico hormonal como, por exemplo, a administrao contnua de anticoncepcionais orais; cirurgias reconstrutivas ou at mesmo tcnicas de reproduo assistida como Inseminao Intra-Uterina (IUI) ou Fertilizao in vitro (FIV) (Geber et al, 2004). Entretanto, segundo dados da American Society for Reproductive Medicine (1995), no existe consenso na literatura acerca do tratamento da endometriose em pacientes infrteis, sendo imprescindvel a laparoscopia. Nesse contexto, questiona-se se leses mnimas e leves devem ser tratadas, mas defende-se que em suas formas moderadas e graves, o tratamento deve ser feito no ato do diagnstico laparoscpico. Assim, os focos so cauterizados, coagulados ou vaporizados quando o laser disponvel, e as aderncias so desfeitas na tentativa de restabelecer a anatomia plvica. Esse tratamento normalmente complementado com drogas que suprimem a produo estrognica ou que antagonizam seus efeitos.

2. Os fatores psicolgicos envolvidos na Endometriose: Diante da falta de uniformidade das informaes relativas etiologia desta patologia, razovel considerar a influncia de fatores psicolgicos. Esta influncia no deve ser considerada apenas neste diagnstico, e este, por sua vez, tambm no deve ser compreendido como expresso exclusiva de problemas psicolgicos. Deve-se ento, considerar a relao recproca entre mente e corpo em todas as categorias diagnsticas, como citado por McDougall (1991). Esta autora afirma que diante da dor psquica, das divises 416

internas, dos traumatismos universais e pessoais que a vida inevitavelmente provoca, o homem pode criar uma neurose, psicose, escudo caracterial, perverso sexual, sonhos, obras de artes e doenas psicossomticas. Essas seriam as possibilidades do homem manter o equilbrio da economia pulsional e, especialmente, o sentimento de ter uma identidade. Entre todas essas expresses da psique em conflito, destacam-se as ltimas: as doenas psicossomticas. Segundo McDougall (1991) a doena psicossomtica uma exploso no corpo, no uma comunicao neurtica e nem psictica, mas tem uma funo de ato, de descarga. Nesses casos, h uma carncia na elaborao psquica e uma falha na simbolizao, as quais so compensadas por um agir, que busca a reduo da dor psquica pelo caminho mais curto. Assim, o soma declara-se doente quando as defesas neurticas e psicticas ou as organizaes perversionantes falham ou tropeam em seu funcionamento, porm, as doenas psicossomticas no exercem as mesmas funes protetoras. Assim, as manifestaes psicossomticas so atribudas a uma carncia da capacidade de representar o conflito, de onde h impossibilidade de recalcamento. Para a compreenso do desenvolvimento da endometriose, e demais quadros relacionados infertilidade, os estudos fundamentam-se principalmente na abordagem psicanaltica luz das idias psicossomticas, que consideram a possibilidade de complexos emocionais estarem envolvidos em sua etiologia ou manuteno, como apontam Langer (1986), Perseval (1986) e outros. A maioria dos estudos psicanalticos dos transtornos psicognicos da fecundao aborda esse distrbio somente nas mulheres, sugerindo explicaes relacionadas aceitao ou no da feminilidade como possvel fator etiolgico. A compreenso desse transtorno da vida adulta possvel somente se consideradas as etapas da evoluo psicossexual do indivduo, propostas inicialmente por Freud (1905). Ele defendeu a existncia de uma vida 417

sexual desde o nascimento, cujo desenvolvimento marcado pela vivncia do Complexo de dipo, que culmina na chamada sexualidade genitalizada. Para a compreenso da infertilidade, autores como Langer (1986), Perseval (1986), Levy Jr. (1980), Maldonado (1992) e Tubert (1996) destacam justamente a importncia do desenvolvimento psicossexual e do Complexo de dipo, por seus desdobramentos fundamentais na construo da identidade sexual. Nessas mulheres h uma constelao familiar comum (me como figura central e o pai como secundria) e fatores que contribuem para a constituio de duas principais situaes psicodinmicas: relaes com a figura materna permeada por sentimentos de hostilidade, inveja e cime, e/ou intensa rivalidade com o pai. A atitude de rejeio de uma me fria provoca hostilidade na menina que, se sentindo seduzida pelo pai, passa a temer uma atitude vingativa da me. Como a gravidez implica justamente numa identificao da mulher com sua me grvida, a hostilidade dirigida inicialmente contra esta figura vivenciada, nesse momento, como passvel de voltar contra a prpria mulher. Assim, a impossibilidade de identificao com a me grvida aliada dificuldade de vivenciar de modo completo a etapa edpica, seja porque o pai no se apresenta como suficientemente amoroso ou devido rivalidade com a me, podem levar a mulher ao desenvolvimento de uma atitude viril ou infantil. Assim, ligada me num dipo negativo, a mulher fica impossibilitada de vivenciar plenamente sua feminilidade, o que a conduz esterilidade (Langer, 1986). Assim, Langer (1986) afirma que as mulheres estreis apresentam uma posio ambivalente frente maternidade e um desejo por um filho que, por algum motivo, no se sentem no direito de ter. Estes conflitos podem ser expressos atravs de sintomas como atraso menstrual ou pseudociese, em que a mulher est certa de ter conseguido o desejado, a gravidez. Porm, esta uma tentativa de negar tal incapacidade. Em relao endometriose, Maldonado (2002) defende que existem caractersticas psicolgicas comuns entre mulheres com endometriose, ainda que no exista 418

um nmero significativo de pesquisas cientficas que comprove tal fato. De acordo com eles, alguns traos de personalidade podem ser observados com freqncia, como perfeccionismo, auto-exigncia e capacidade de controle e comando. Eles tambm afirmam que os resultados apontam para uma imaturidade emocional e o precrio desenvolvimento psicossexual. Nota-se que os diferentes estudos psicanalticos apresentados buscam fatores comuns que possam auxiliar na compreenso da problemtica da infertilidade. Contudo, vale ressaltar que a contribuio desses fatores efetiva somente quando respeitada a singularidade dos casos. Poucos autores como Perseval (1986) se concentraram no estudo da paternidade e/ou infertilidade masculina. Segundo ele, a sua nica diferena com relao psicognese da infertilidade feminina sua organizao, pois os contedos so os mesmos. Para compreend-la essencial reportar aos conflitos do homem com seus prprios pais, em seu relacionamento real ou fantasmtico, pois a paternidade coloca o homem diante da transgresso da proibio edipiana e de um remanejamento profundo da libido. Nota-se ento a necessidade de estudos especficos para a melhor caracterizao dos casais infrteis devido endometriose, que possibilite a verificao de diferenas e similaridades entre esta e outras categorias diagnsticas da infertilidade, bem como a compreenso mais profunda dos psicodinamismos e da organizao da personalidade dessas pessoas.

3. Objetivo: Investigar, por meio de entrevistas e testes psicolgicos projetivos, as caractersticas psicodinmicas de um casal infrtil cuja mulher foi diagnosticada com quadro de endometriose. Buscou-se tambm, como objetivos especficos, conhecer a histria de vida do casal, o modo como decorreu o seu desenvolvimento psicossexual, o relacionamento com

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as figuras maternas e paternas, a assuno de sua identidade sexual e a qualidade do relacionamento conjugal.

4. Mtodo: Este trabalho foi desenvolvido com base em abordagens metodolgicas qualitativas, tpicas de estudos relativos s Cincias Humanas. Dentre as abordagens, foi escolhida a perspectiva clnica de investigao seguindo o referencial terico psicanaltico. Para sua operacionalizao, optou-se pela metodologia do estudo de caso, em que foram utilizados os seguintes instrumentos: 1. Roteiro de Triagem, elaborado pela pesquisadora com base nos critrios de incluso/excluso da amostra; 2. Entrevista semi-estruturada, com suporte de um roteiro, contendo tpicos relativos histria pessoal, desenvolvimento psicossexual, relacionamentos interpessoais, sexualidade e sade reprodutiva; 3. TAT (Teste de Apercepo Temtica), em forma reduzida, que busca investigar elementos fundamentais do funcionamento psquico e assim, identificar complexos e conflitos inconscientes, tendncias recalcadas patolgicas ou no. A avaliao foi realizada segundo o referencial de Shentoub (1970), conforme atualizado por Brelet-Foulard e Chabert (2005). Segundo este referencial, a forma reduzida do TAT composta por 15 cartes, a saber: 1, 2, 3BM, 4, 5, 6GF, 7GF, 9GF, 10, 11, 12BG, 13B, 19, 16 e 13 MF (Brelet-Foulard e Chabert, 2005).

5. Estudo de caso: 5.1. Apresentao: 420

Os membros do casal participante sero denominados de Helena e Afonso. Eles foram selecionados no Ambulatrio de Infertilidade do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, onde se encontram em acompanhamento h mais de 1 ano. Helena e Afonso possuem 32 anos de idade, esto juntos h 16 anos e casados h 5 anos. Eles trabalham o dia todo, ela como secretria e ele como vendedor de produtos infantis. Desde o incio do casamento apresentavam o plano de ter filhos, momento em que descobriram a dificuldade de engravidar. H 3 anos Helena recebeu o diagnstico de endometriose leve, passou por duas tentativas mal sucedidas de tratamentos de fertilizao (laparoscopia e complemento hormonal), sendo a ltima realizada 6 meses antes de sua participao neste estudo.

5.2. Resultados e discusso: Esta sntese dos dados obtidos com Helena e Antnio constitui uma tentativa de compreender a interao do casal, os resultados produzidos quando essas personalidades, com seus psicodinamismos prprios, entram em interao. Dessa forma, buscou-se compreender a influncia desta interao na vivncia da maternidade/ paternidade e, conseqentemente, da infertilidade. Os dados iniciais obtidos dizem respeito ao primeiro encontro entre os entrevistadores e o casal, em que foram feitas as apresentaes e explicao detalhada da pesquisa. As primeiras impresses dos entrevistadores foram positivas, pois comportamentos no-verbais, como aproximao e troca de olhares, transmitiam um sentimento de cumplicidade por parte do casal. Os dados obtidos indicam que h semelhanas relevantes da

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histria de vida de Helena e Afonso, especialmente quanto ao desenvolvimento emocional e da sexualidade. Entretanto, o perodo de infncia foi vivenciado de forma muita distinta entre eles. Helena estabeleceu fortes vnculos com as figuras parentais, e a chegada de irmos mais novos era vista de forma negativa, uma vez que estes se tornavam rivais pela disputa do amor dos pais. J Afonso esforou-se por uma aproximao fsica e efetiva com os pais, que se mantiveram bastante ausentes nessa fase de seu desenvolvimento. Nesse contexto, os irmos mais velhos, especialmente do sexo feminino, eram concebidos de forma positiva, uma vez que assumiam o papel da figura materna, provendo-lhe afeto e cuidados necessrios. Entretanto, neste caso, a ausncia dos pais e a carncia afetiva conseqente no foram satisfeitas e o sentimento de privao mostra-se presente, especialmente em relao ao pai. Entre as principais lembranas sobre infncia, Afonso ressalta a diverso e o apreo pelas brincadeiras, enquanto Helena afirma nunca ter se interessado por elas. Esse desinteresse pelas brincadeiras pode sinalizar uma identificao precoce com as figuras mais velhas, os pais. Apesar das diferenas na histria, ambos afirmam possuir a sensao de que a infncia foi roubada ou finalizada precocemente, uma vez que, por diferentes motivos, no foi possvel gozar plenamente desse perodo como sinalizado nos trechos abaixo: (...) Oh, para falar a verdade eu para brincadeira sou uma negao. (...) Se voc fizer uma gracinha para mim voc desanima, tudo para mim tem que ter uma coerncia, uma explicao (...). Nunca fui de brincar. Minha me fala que na infncia eu brincava de boneca, mas eu no lembro no (...). Eu sempre gostei de ler... acho que porque eu comecei a trabalhar mais cedo, ento eu acho que mudou, diferente... ento eu cuidava mais dos meus irmos, meus pais saam para trabalhar ento (...). At hoje eu no sei andar de bicicleta (...). (Helena)

(...) Eu comecei a trabalhar mesmo... registrado... com uns quinze anos... j ia pro... vendia naquela poca bijuteria e tudo... desde uns onze anos mais ou menos j trabalhava... j tinha aquela... conseguir seu prprio dinheirinho. (Afonso)

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Quanto ao relacionamento com a me, ambos o conotaram positivamente, porm tambm destacaram o afastamento afetivo existente, especialmente no caso de Helena. Isso, e eu nunca fui muito apegada com a minha me, nunca fui to apegada a ela quanto eu era com o meu pai. Parece que a gente passou a ter uma relao melhor depois que eu tive endometriose. (Helena)

Boa, muito boa... brincava... era muito carinhosa... muito boa (...) Quer dizer, era minha me lavar roupa, fazer almoo, pensar em deixar a janta pro outro que ia chegar j do trabalho, e casa pra limpar e minhas irm ajudava tudo, mas era muita coisa, n? No tinha aquele tempo j de sentar e ficar ou vamos conversar (...) (Afonso)

J a descrio do relacionamento com o pai dispara uma mobilizao emocional em ambos. Para Helena, este relacionamento marcado por desejos incestuosos e, para Afonso, por necessidades afetivas no satisfeitas. A morte dos pais constitui um marco em suas histrias de vida e provocou, inicialmente, um distanciamento entre os membros das famlias de ambos. A identificao com a figura paterna ntida no caso de Helena, enquanto que para Afonso ela surge de forma muito fragilizada, especialmente pela dificuldade em contatar e elaborar as pulses agressivas dirigidas ao pai, devido ao seu afastamento fsico e afetivo. (...) E quando eu tava na adolescncia a mais ainda sabe, meu pai era maravilhoso, meu pai era tudo, sinto muita falta dele (...) Na fase de adolescncia eu convivi muito com ele, minha me trabalhava noite e meu pai sempre foi muito bomio, eu saia muito com ele, eu tinha um pai... meu pai no era o meu pai, ele era pai das minhas irms e meus irmos, para mim acho que... eu tenho ele mais como um amigo sabe, ele foi muito presente para mim como um amigo, um amigo assim que no tem igual(...) Com a minha me eu sempre tive menos intimidade com a minha me, eu sempre tive intimidade com... meu pai sempre foi amigo. Meu pai era e minha me . L em casa a gente teve uma relao muito diferente do normal. Alm do meu pai ser enfermeiro ele era filho de ndio, tinha uma cabea toda diferente (Helena)

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Ele era guarda noturno... via mais de manh s, e quando eu via ele, ele j chegava numa fase j de... de ter... o contato j no dava mais porque ele chegava de manh e eu j ia pra escola, e a a tarde no via que ele tinha ido trabalhar de novo e acho que foi at... uma coisa assim que... superou um pouco a perda dele tambm quando faleceu porque no tinha tanto... pra mim, at hoje assim, se for ver ele t trabalhando, t no emprego dele, t l... no tem contato. (Afonso)

A puberdade, com suas modificaes corporais e surgimento dos interesses sexuais, foi pouco descrita e constitui um tema de difcil acesso, por acionar fortes movimentos defensivos. Helena e Afonso no tiveram muitas experincias de relacionamentos amorosos, considerando apenas o namoro entre eles como a relao mais significativa. Ambos relataram com riqueza de detalhes o perodo do namoro e o casamento, enfatizando o companheirismo estabelecido. A iniciao sexual, vivenciada conjuntamente, foi contada positivamente por Afonso, mas com descrio de sentimentos negativos vindos de um despreparo emocional. Este tambm foi sentido por Helena que, por sua vez, fez conotaes ambivalentes sobre essa experincia. Seguem alguns trechos ilustrativos: (...) No foi aquilo que o pessoal fala no. O povo fala ai lindo, maravilhoso. No tem nada de lindo ou maravilhoso no. Mas eu acho que foi normal, foi prazeroso e tal, mas nada do que a gente imagina no, nossa lindo, prazeroso, isso e aquilo. No, di, chato, incmodo (Helena)

(...) Foi... ... um jeito estranho... assim, do jeito que foi, n? (...), foi estranho por causa da conseqncia, n? (...) Na maneira, nada planejado, vamos colocar assim... (Afonso)

Helena e Afonso concebem o casamento como uma unio que no provocou mudanas relevantes em suas vidas, principalmente no que diz respeito aquisio de novas responsabilidades, comportamentos ou papis. Nessa relao, destacam-se sentimentos de companheirismo, amizade e diverso, em que o papel de objeto de apoio assumido por ambos. Porm, interesses e atividades sexuais no foram mencionados ou enfatizados. Dessa

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forma, as pulses e comportamentos sexuais so evitados e combatidos pela represso, indicando a dificuldade de ambos em vivenciar uma relao genitalizada, uma sexualidade madura e adulta. A paternidade e a maternidade esto atreladas a contedos ambivalentes por parte de ambos os cnjuges, marcados pelo desejo e receio de ter filhos, justificado no relato manifesto pela impacincia no contato com crianas. (...) Olha... um sonho, aquela coisa de ser me, de dar vida, isso mais um sonho. Sabe... hoje, eu tenho sobrinhos pequenos e eu fico com eles meia hora eu tenho vontade de matar eles sabe, esses dias eu falei: Deus faz as coisas certas por linhas tortas, voc j imaginou eu com um desse aqui? Mas... eu sempre quis, sempre... e de repente no poder complicado (Helena)

(...) s vezes, eu sou meio... um pouco impaciente com criana, mas eu como pai eu... no sei (...). Vamos levar pra mim fazer aquele papel de pai tambm, n? Que eu no tive por no ter... tempo, por meu pai no ter tempo, n? Igual eu penso em levar ele numa pescaria, um companheiro de pesca, n? Pai e filho... de sentar ali e ensinar ele... (Afonso)

Entretanto, ambos compreendem a chegada de um filho como uma forma de crescimento pessoal e estabelecimento de uma verdadeira famlia. Dessa forma, ter filhos constitui a nica maneira de alcanar um desenvolvimento sexual pleno. Porm, a possibilidade de assumir o papel de pai e de me aparece limitada por implicaes fsicas, devido infertilidade, bem como psicolgicas, em que se destacam conflitos relativos assuno da identidade feminina e masculina. No caso de Helena, ressaltam-se os conflitos edipianos no elaborados, a intensa rivalidade feminina, bem como a rejeio de uma maternidade e sexualidade em que o espao para o prazer no possvel. Esta rejeio pode ser relacionada a uma barreira entre afeto (prazer) e representao (idia de maternidade), formada pelo forte mecanismo de represso, e fortalecida pelo comprometimento de sua capacidade criativa, presente desde a infncia. A 425

dificuldade de aceitao e vivncia da feminilidade pode ser ilustrada nas falas de Helena em que relata sua rejeio menstruao, insatisfao com o corpo, principalmente com o volume dos seios, e relacionamento com outras mulheres. (...) Uh! S de fal, ah! Eu falo que eu no tenho tanta TPM, eu tenho DPM, durante a menstruao, terrvel nossa! (...) No, at hoje, ningum merece, a eu sou muito nojenta para essas coisas, ningum merece, mas no tem jeito (...). Mas no me adaptei at hoje.

(...) Isso aqui hormnio puro (Helena aponta para os seios), l em casa ningum tem, ningum merece!

Sempre me dei melhor com homem do que com mulheres, sempre me dei muito melhor com o meu pai do que com a minha me, e me dava melhor com o meu irmo do que com as minhas irms. (...) Eu acho homem mais sincero apesar de tudo, eu acho mulher muito traioeira (...). Minha relao com o meu pai no tem igual, a imagem que eu tenho do meu irmo no igual para as minhas irms, sabe.

Para Afonso, os conflitos relativos assuno da identidade masculina dizem respeito especialmente aos problemas de relacionamento com a figura paterna e sua dificuldade de identificao com ela. Nesse contexto, os conflitos emocionais de Helena e Afonso favorecem uma vivncia mais infantil da sexualidade, em que a idia de ter filhos surge como uma forma de desenvolvimento pessoal, mas, ao mesmo tempo, implica no enfrentamento desses conflitos que so, por sua vez, constantemente evitados. Em relao ao enfrentamento da infertilidade, Helena forneceu dados importantes relacionados ao seu prejuzo emocional e ao surgimento de sintomas depressivos como a culpa por ser a portadora do problema. Apesar do esforo de ambos, Helena afirma que a problemtica da infertilidade e o sentimento de culpa interferem no relacionamento conjugal. (...) Hoje assim... apesar que eu tento controlar o mximo, mas no incio era pior porque elas (crises de choro) eram uma vez a cada 15 dias, e eu chorava demais, eu no me controlava mesmo, ento por mais que ele fizesse de tudo para me apoiar, para mim no tava 426

de bom tamanho, porque querendo ou no querendo por mais que ele participe, um problema meu, no dele; ao ponto de quando ele foi fazer o espermograma eu rezar para d alguma coisa no exame dele, para tirar um pouco esse peso das minhas costas sabe. Ento hoje, gravidez me tira muito do srio; qualquer coisa relacionada gravidez eu fico me cercando sabe, para eu no me magoar (...) Acho que a princpio foi para no ter que sentenciar ele a ficar do lado de uma pessoa que no pode ter um filho. Porque todo mundo, no fundo, no fundo quer ter um filho, entendeu? Ento eu acho que foi mais isso. (Helena)

J Afonso apresentou dificuldades para entrar em contato com este tema, mostrando o uso de intensos mecanismos de defesa. Assim, ele limitou-se a mencionar sua preocupao com o sofrimento da esposa diante dessa problemtica. Nesse contexto, nota-se que apesar do apoio mtuo manifesto no enfrentamento da infertilidade, h um distanciamento e evitao por parte do marido, devido sua dinmica interna e formas de manejar o sofrimento, que favorecem a culpabilizao de Helena pela dificuldade em ter filhos.

(...) No foi... normal... a... ela julgou a culpa de at ser minha... a eu fui fazer o teste, a viu que no era, a foi ver, conversamos, a... dei o apoio pra ela, a ela... a acho que no ter jeito, aquela... parcela de culpa, n? De, s vezes, tambm o medo, n? De ela no poder me dar um filho, a eu falar assim: Puta, mas por que que eu vou ficar ela tambm?. (...) No assim, s ter filho s... casamento, qualidade tambm no s... constituir uma famlia, n?(...) (Afonso)

Por meio de uma anlise geral das produes de Helena e Afonso diante das pranchas do TAT, pode-se perceber que os conflitos emergentes se baseiam na oposio entre desejos e proibies, assumindo um carter neurtico. Destaca-se em ambos o uso predominante de procedimentos de registro da labilidade e de registro rgido. No registro lbil, dominante a expresso de afetos, geralmente vinculadas ao acento dado s relaes interpessoais; j no registro rgido, destaca-se o apego realidade com descrio de detalhes objetivos dos cartes. A problemtica edipiana ocupou o eixo central das produes, marcadas 427

tambm pelos conflitos interpessoais, em que surgem contedos relativos infertilidade e proeminncia da angstia de perda do objeto e/ou de seu amor. Para exemplificar, seguem abaixo trechos das produes de Helena diante dos cartes 7BM e 13B, cujos contedos latentes referem-se, respectivamente, a relao me e filha e ao medo de abandono dos pais.

(...) Ah, no sei, no gostei no, estranho eu vejo dois olhos assim, mas no pessoa. Animal, a! Ou alguma coisa da histria, sabe? Eu que t viajando na histria dela, deixa quieto isso a (...). Mas isso aqui me d a sensao de alguma coisa ruim.

(...) Me d a sensao de... me d a sensao de tristeza, ... assim quando a gente v imagem na televiso de lugares simples sabe, apesar que essa criana est bem vestida, me d a sensao que uma criana que precisava de mais colo, que passa fome, sabe, ela est esperando algum chegar com alguma coisa, ou o pai ou a me com alguma coisa para ela comer. Eu espero que cheguem logo com a comida para passar isso.

Em relao estrutura de personalidade, Bergeret (1998) prope critrios de classificao que se apiam em dados metapsicolgicos e genticos das organizaes psquicas. Esses critrios baseiam-se em quatro fatores principais: natureza da angstia latente, modo de relao do objeto, principais mecanismos de defesa e modo de expresso habitual do sintoma. Desse modo, Bergeret (1998) acentua as condies de ligao das diferentes organizaes psquicas entre si, seu estatuto do modo de funcionamento mental latente e no apenas os aspectos aparentes dos comportamentos observados. Em relao linhagem estrutural neurtica, Bergeret (1998) afirma que estas organizaes tm acesso triangulao genital sem frustraes precoces ou fixaes prgenitais demasiadamente severas. Assim, a linhagem estrutural neurtica caracterizada pela

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organizao da personalidade sob o primado do genital. O conflito central situa-se entre o superego e as pulses e desenrola-se no interior do ego. A angstia especfica das organizaes neurticas diz respeito ameaa de castrao, e sua defesa caracterstica o recalque. H outros mecanismos acessrios, mas no h recusa da realidade, uma vez que as exigncias do princpio do prazer ficam submetidas ao controle do princpio da realidade. A relao de objeto neurtica realiza-se de modo genital e objetal, em que o objeto conserva uma posio proximal e buscado nesse sentido. Com base nos critrios propostos por Bergeret (1998), a anlise geral dos dados sinaliza que os conflitos vivenciados por ambos os cnjuges so de ordem neurtica, por se constiturem pela oposio entre proibies e desejos, especialmente vinculados ao recalque das pulses agressivas e sexuais. Desse modo, evidenciam-se aspectos da estrutura de personalidade de Helena e Afonso, como o primado do genital e a angstia de castrao. Porm, elementos como o ponto de vista tpico, a gnese da relao parental e a representao fantasmtica diferenciam-se, indicando que Helena possui uma subestrutura histrica de converso, enquanto que Afonso apresenta uma subestrutura obsessiva.

6. Consideraes Finais: De acordo com essas caractersticas psicolgicas observadas no casal, torna-se possvel assumir um determinado posicionamento em relao s postulaes tericas citadas no incio do trabalho. Helena indica prejuzos em relao ao brincar e, conseqentemente, na expresso livre de sua criatividade. Esse resultado merece destaque, ao considerar os estudos feitos por McDougall (1991), em que estes prejuzos interferem na formao da unidade psicossomtica. Para McDougal (1991), nas manifestaes psicossomticas h uma carncia na elaborao

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psquica e uma falha na simbolizao, as quais so compensadas por um agir, que busca a reduo da dor psquica pelo caminho mais curto. Assim, as manifestaes psicossomticas so atribudas a uma carncia da capacidade de representar o conflito, e a impossibilidade de haver recalcamento. Nesse contexto, as caractersticas de Helena corroboram com a teoria

de McDougal (1991) em que a blocagem na capacidade de representar ou de elaborar as demandas instintivas que corpo dirige psique constitui um fator psicolgico importante na etiologia e manuteno da endometriose.

Helena tambm apresentou peculiaridades na passagem pelo Complexo de dipo, que pode ter prejudicado o alcance de uma sexualidade genitalizada, fator comum entre as mulheres infrteis conforme Langer (1986), Perseval (1986), Levy Jr. (1980), Maldonado (1992) e Tubert (1996). Assim, possvel inferir que a baixa capacidade de fantasiar e a vivncia precria da sexualidade auxiliaram na formao de uma converso somtica simbolizada, uma vez que o corpo converte-se em uma via possvel de expresso dos conflitos psquicos. Os sintomas depressivos atrelados infertilidade, como a expresso de tristeza, baixa auto-estima e, especialmente, culpa por ser a portadora do diagnstico de endometriose so resultados que correspondem queles presentes na literatura, em estudos feitos por autores como Mamede (2000), Moreira, Tomaz e Azevedo (2001), sobre as dificuldades emocionais enfrentadas pelas mulheres infrteis. Neste contexto, pode-se inferir que os fatores psicolgicos de Afonso, como suas caractersticas obsessivas, a constante evitao e represso de contedos negativos podem ter contribudo para que Helena se tornasse portavoz da dor /sofrimento diante da infertilidade. As peculiaridades da passagem pelo Complexo de dipo e do desenvolvimento psicossexual de Afonso e Helena podem ter como resultantes os prejuzos na capacidade de assuno da paternidade e maternidade, marcada por sentimentos ambivalentes. Assim, as 430

caractersticas psicodinmicas de cada membro sinalizam as dificuldades de enfrentamento e elaborao de conflitos, mas a unio entre os membros constitui uma forma apoio frente a essas dificuldades.

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Candidatura 22

Autores: Fernanda Mishima, Valria Barbieri & Ana Paula Parada Ttulo: Apresentao do setor de triagem e atendimento infantil e familiar (staif) do centro de pesquisa e psicologia aplicada (usp): uma experincia em formao

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APRESENTAO DO SETOR DE TRIAGEM E ATENDIMENTO INFANTIL E FAMILIAR (STAIF) DO CENTRO DE PESQUISA E PSICOLOGIA APLICADA (USP): UMA EXPERINCIA EM FORMAO Fernanda Kimie Tavares Mishima fktmishima@ffclrp.usp.br Ana Paula Parada anapaulaparada@yahoo.com.br Valria Barbieri valeriab@ffclrp.usp.br Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo Brasil

RESUMO Uma rea complexa no trabalho do psiclogo se refere psicopatologia infantil, pois os sintomas infantis podem ou no perdurar por um longo perodo de tempo, levando a patologias mais complexas na vida adulta. Por este motivo, uma abordagem precoce das dificuldades psicolgicas infantis e sua interveno se tornam fundamentais na Psicologia Clnica, alm da incluso da famlia no tratamento da patologia infantil. Na clnica-escola de Psicologia da Universidade de So Paulo, campus Ribeiro Preto, foi implantado um servio de atendimento infantil, privilegiando o contato familiar e a conseqente interveno. Assim, foi criado o Setor de Triagem e Atendimento Infantil e Familiar (STAIF). A triagem consiste em quatro sesses: entrevista inicial com os pais da criana, sesso ldica com a criana, entrevista familiar diagnstica (EFD) e devolutiva (com os pais e a criana em separado). Com os dados advindos das triagens, pretende-se construir um programa informatizado para organizao do servio e armazenamento de informaes, em conjunto com profissionais de outras reas, como Cincias da Informao e Documentao e Informtica Biomdica. 435

Finalmente, haver maior rapidez do trabalho administrativo da clnica-escola, bem como possibilidade de pesquisas de carter scio-demogrfico e estudo das psicopatologias infantis, alm da eficcia da interveno no atendimento infantil.

INTRODUO Uma das reas mais complexas para o psiclogo refere-se psicopatologia infantil, j que os sintomas infantis podem ou no perdurar por um longo perodo de tempo, levando a patologias mais complexas na vida adulta. Somado a esse fato, os diversos sintomas apresentados por uma criana so passveis de estarem vinculados s vicissitudes do desenvolvimento, quando o ego, ainda imaturo, recorre a variados mecanismos de defesa no intuito de dominar a ansiedade, resultando em aparentes sinais de perturbao. Mesmo que alguns desses sintomas possam desaparecer com o tempo, outros permanecem durante toda a infncia e adolescncia, desembocando em quadros mais graves na vida adulta, de difcil tratamento e, s vezes, irreversveis. Nesse sentido, torna-se de importncia fundamental para a Psicologia Clnica a realizao de uma abordagem precoce das dificuldades psicolgicas, bem como o estudo de tipos de interveno mais eficazes para a populao infantil. Logo, em relao ao diagnstico psicolgico, possvel assinalar que, para que o psiclogo o faa de maneira precisa e tranqila, ele necessita reunir diversos conhecimentos presentes em sua formao. Por se tratar de um processo longo, e, por vezes, dispendioso financeiramente, o processo de triagem, que antecede a realizao do diagnstico psicolgico, termina por adquirir grande importncia. Apesar do elevado ndice de prevalncia de psicopatologia entre a populao infantil, existem poucos servios voltados para o atendimento dessa demanda. As clnicas-escolas de

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determinadas instituies so consideradas as mais comuns no oferecimento de tal servio, reunindo finalidades de extenso, pesquisa e ensino. Nesse sentido, a avaliao psicolgica com objetivos de triagem exerce fundamental importncia em clnicas-escola de Psicologia e em instituies de sade (principalmente as pblicas), no intuito de selecionar urgncias, realizar encaminhamentos adequados e melhor organizar as listas de espera por atendimento. Por oferecer informaes relativas estrutura e funcionamento de um indivduo por meio de uma avaliao rpida e com a utilizao de poucas tcnicas, o processo de triagem passa a ser considerado uma das tarefas mais complexas da rea da avaliao psicolgica, tambm por exigir do profissional amplo conhecimento cientfico e prtico somados sensibilidade clnica. Contudo, os estudos presentes na literatura cientfica acerca do tema da triagem psicolgica so escassos, surgindo de maneira superficial e indiretamente relacionados a publicaes que tratam de instrumentos psicolgicos especficos, geralmente de natureza objetiva. Em tais estudos, denota-se que a indicao do uso do instrumento para finalidades de triagem feita a partir da constatao de suas limitaes, sugerindo que os possveis erros decorrentes das tcnicas passam a ser tolerveis nessa situao, pois h oportunidades de correo durante o processo psicodiagnstico que necessariamente se seguir. Diante de tal fato, possvel assinalar a presena de uma espcie de inverso de valores relativos ao trabalho de triagem que, de atividade altamente complexa, passa a ser considerada como secundria ao psicodiagnstico, sem usufruir de seu status. Somado a essas dificuldades enfrentadas pela viso que se tem do processo de triagem, deve-se enfatizar que a maioria das clnicas-escola de Psicologia e instituies de

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sade que contam com procedimentos de triagem dedica-se populao de adultos. Geralmente tal procedimento realizado por meio de uma nica entrevista psicolgica. Portanto, mais raro encontrar instituies com setores especficos destinados triagem de crianas e, nos locais onde eles existem, o processo bastante semelhante quele realizado com a populao adulta, com a diferena de que a entrevista realizada individualmente com os pais, ou em grupo. Dessa forma, a informao que se tem sobre a criana indireta, permeada pela percepo que os pais tm dela. Pensando nesses dois tipos de entrevista, tem-se que a informao (compreendida no apenas pelo relato verbal manifesto, mas incluindo toda a atmosfera afetiva) obtida por meio da entrevista de triagem de um adulto que procura atendimento psicolgico passa a ser considerada diferente daquela que se tem quando os pais se referem ao filho. Ao realizar a avaliao da personalidade infantil, surge um aspecto de suma importncia cada vez mais estudado e considerado na literatura, que diz respeito s influncias do meio familiar na sade ou patologia da criana. Em relao a essas consideraes, o papel da me na construo da sade mental do filho j reconhecido h tempos, e apenas h bem pouco surgiu o interesse pelo papel do pai (Barbieri, 2002; Mishima, 2007). Quanto relevncia do contexto familiar no desenvolvimento emocional das crianas, as idias de Winnicott foram bastante difundidas, especialmente a presena de uma me suficientemente boa, que capaz de atender as necessidades da criana e realizar as funes de holding, handling e apresentao de objetos. Dessa forma, a me exerce papel fundamental na sustentao do ego incipiente do beb, e, o pai, deve apoi-la em sua funo, alm de que, em estgios mais tardios do desenvolvimento, ele passa a agir como pessoa separada da criana e da me e como ser sexuado (Winnicott, 1979/1990). Dentre os critrios para o diagnstico estrutural da personalidade, Bergeret (1996/1998), por sua vez, destaca a gnese da relao parental do indivduo, que especfica 438

ao registro neurtico, psictico ou limtrofe. Para este autor, a estrutura da personalidade se desenvolve a partir desses relacionamentos familiares. De acordo com estudos mais clssicos, vrias contribuies a respeito da influncia do ambiente familiar (em sua estrutura e dinmica) proliferaram e, com elas, novas propostas de psicoterapia familiar, didica e conjugal. Apesar do reconhecimento tardio, esses desenvolvimentos alcanaram o mbito do diagnstico psicolgico, tanto que, atualmente, a avaliao infantil realizada de maneira desvinculada do ambiente familiar passa a ser considerada incompleta. No entanto, mesmo quando o ambiente familiar levado em considerao, novas questes surgem, especialmente relacionadas ao manejo prtico da situao de avaliao (ou de interveno). Somado a esse fato, a literatura no oferece respaldo para fundamentar as aes do profissional. Nesse sentido, Siskind (1997) uma das poucas estudiosas a oferecer uma contribuio importante referente a alguns impasses comumente encontrados na psicoterapia infantil. Dentre eles, possvel destacar: O terapeuta da criana deve ser ou no o mesmo dos pais? Caso seja diferente, os pais devem ser atendidos como um casal ou individualmente? Quando os pais de uma criana em tratamento so vistos pelo terapeuta do filho, eles devem ser compreendidos tambm como pacientes ou no? Os pais devem ser orientados diretamente com relao ao filho, ou isso significa desrespeitar um direito deles? Em que idade considera-se a criana j crescida para continuar a manter contato regular com seus pais? At onde vai o direito da criana confidencialidade e at onde vai o direito dos pais de saberem o que est acontecendo no tratamento do filho? A participao dos pais no tratamento da criana deve ser voluntria ou compulsria?

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No caso de pais separados, o que acontece em relao confidencialidade, ao contato com ambos os genitores, com padrastos e madrastas, o papel do psiclogo em disputas de custdia e assim por diante?

Assim, possvel enfatizar que, embora relacionado principalmente ao trabalho teraputico, esses questionamentos de Siskind (1997) aplicam-se igualmente ao trabalho de avaliao psicolgica, incluindo a triagem, fato esse que confirma a complexidade dessa atividade. Portanto, aps a exposio acima, possvel concluir que um trabalho de triagem psicolgica da populao infantil deve, necessariamente, ser realizado de modo a proporcionar uma compreenso global e integrada da famlia e, nesse contexto, no pode prescindir do uso de instrumentos projetivos de diagnstico. Essa compreenso global, que inclui a determinao das tramas relacionais e sociais que resultam em psicodinamismos idiossincrticos, implica a utilizao de um modelo compreensivo de avaliao psicolgica em acordo com o modelo proposto por Trinca (1984). Em relao populao que procura atendimento psicolgico para as crianas nas clnicas-escola e instituies de sade grandemente extensa e variada. Somado a esse fato, tem-se a existncia de um longo tempo de durao dos atendimentos psicolgicos em nosso pas, tanto em funo de necessidades especficas dos pacientes, mas tambm em relao s preferncias da maioria dos nossos profissionais. Logo, tal combinao faz com que haja um aumento das filas de espera para atendimento. Conseqentemente, at o paciente ser convocado para o atendimento teraputico propriamente dito, h um grande espao de tempo contado a partir do momento em que solicitou auxlio e foi feita a triagem. Tal situao passvel, a nosso ver, de adulterar os processos transferenciais (e contratransferenciais) na relao com o profissional, por ser capaz de gerar no usurio a sensao de que a instituio negligencia o seu sofrimento, mesmo sabendo da dimenso dele. Portanto, a relao

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estabelecida pelo paciente com o profissional pode aparecer permeada e entremeada pelos sentimentos de impotncia, desprezo e inferioridade. Diante dessa situao, torna-se de suma relevncia que a entrevista de triagem possa, portanto, ser explorada em todos os seus recursos, o que significa incluir em seu processo uma caracterstica no somente diagnstica, mas tambm interventiva. Situao semelhante tambm se aplica ao contato com os pais, e mesmo nos casos em que se detecta que um deles, ou ambos, necessitam de atendimento psicolgico (em conjunto com a criana ou no) as intervenes nessa etapa podem auxili-los na assimilao dos encaminhamentos. Essas funes seriam acrescidas quelas j cumpridas pelas triagens tradicionais, de deteco de urgncias, organizao de filas de espera e realizao de encaminhamentos, trazendo como vantagem o aumento da preciso diagnstica, dada a sua maior compatibilidade com os desenvolvimentos tericos e tcnicos da rea clnica de atuao. Outro aspecto que merece destaque em relao ao processo de triagem realizado pelas clnicas-escola diz respeito ao seu funcionamento e organizao do trabalho, particularmente relacionado ao percurso do paciente, pois este ainda vem sendo realizado por meio da consulta a pronturios e fichas impressas de seguimento, guardadas em arquivos convencionais. Tal processo faz com que os profissionais gastem muito tempo para a consulta e acompanhamento dos pacientes, alm de ocupar muitos espaos e inutilizar salas das clnicas. Somado a esse fato, esse tipo de armazenamento faz com que haja uma disperso de informaes que dificulta ou mesmo impossibilita a sua utilizao para finalidade de pesquisa, comprometendo o avano cientfico a partir dessa rica fonte de dados. Uma maneira possvel de substituir os arquivos convencionais seriam os sistemas informatizados de gerenciamento de dados. A utilizao de tais sistemas no campo da Psicologia Clnica j pode ser observada, segundo Prado (2005), com o desenvolvimento e comercializao de softwares de testes psicolgicos, bem como de correes dos mesmos.

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Porm, poucos registros podem ser encontrados acerca de softwares voltados para a informatizao de servios de Psicologia, visando questo administrativa e a facilitao de pesquisas na rea. Dentre os estudos disponveis na literatura nacional, encontra-se o de Herzberg (2007), sobre a informatizao da clnica-escola Dr. Durval Marcondes do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. Nesta, um sistema foi elaborado para o registro das informaes referentes, principalmente, a cadastro de pacientes, incluindo seus dados pessoais, histrico, atendimento, o que possibilitava o melhor acompanhamento do percurso destes na clnicaescola, assim como o andamento dos atendimentos e os profissionais responsveis pelos mesmos. O programa tambm abarcava o cadastro de profissionais da prpria instituio (docentes, estagirios, ps-graduandos) e vinculados, contendo, entre outros dados, sua especialidade e as modalidades de atendimentos realizados. Assim, com a possibilidade de insero dos dados em um sistema e sua posterior filtragem dos dados, tornou-se vivel a realizao de pesquisas qualitativas, como levantamento do nmero de pacientes que procuraram a clnica, faixa etria da demanda, sexo e escolaridade predominantes, no perodo de 1999 a 2006 (Herzberg, 2007). Esses estudos, que possibilitam avaliar a triagem em clnicas-escola, denotam relevncia em relao melhor reformulao e adequao dos atendimentos prestados s necessidades especficas da populao que busca seus servios Prado (2005). Assim, o armazenamento dos registros de triagem em formato digital facilitaria o manuseio dos dados e tambm o nmero das pesquisas na rea. Alm dos estudos scio-demogrficos j citados, tambm seria possvel a realizao de outros, relacionados a reas mais especficas da Psicologia, como a psicopatologia infantil, caso fosse possvel o cruzamento da variedade de dados obtidos com as entrevistas psicolgicas e mtodos projetivos realizados no processo de triagem. 442

OBJETIVOS Diante de todas essas ponderaes acerca da importncia do processo de triagem em relao populao infantil, e da relevncia em se ter um sistema digital para armazenamento de dados, o presente trabalho tem como objetivo realizar algumas consideraes sobre a natureza e a complexidade do trabalho de triagem e apresentar, ao final, um modelo de processo dessa natureza dedicado populao infantil, que vem sendo implantado no Centro de Pesquisa e Psicologia Aplicada da FFCLRP-USP.

A PROPOSTA DO SERVIO DE TRIAGEM E ATENDIMENTO INFANTIL E FAMILIAR (STAIF) No presente momento, o STAIF composto por uma docente da rea de avaliao psicolgica infantil e quatro psiclogos (um contratado e trs voluntrios). Esses profissionais realizam o atendimento das crianas e suas famlias que procuram a clnica, seja de forma voluntrio ou por meio de encaminhamentos. No funcionamento anterior do Centro de Pesquisa e Psicologia Aplicada (CPA), os pais ou responsveis pela criana vinham pessoalmente ao local preencher uma ficha de inscrio e aguardavam a chamada para a ateno psicolgica. O trabalho de triagem propriamente dito encontrava-se extinto h vrios anos, em razo da aposentadoria da psicloga por ele responsvel, sem que houvesse sua substituio. No incio deste ano, com o apoio do Departamento de Psicologia e Educao da FFCLRP e dos psiclogos voluntrios, a docente em questo encampou essa atividade. Dessa forma, passou a ser institudo um modelo-padro de atendimento em triagem, composto por uma entrevista de anamnese realizada preferencialmente com ambos os pais,

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que seguida por uma sesso ldica com a criana. Posteriormente realizada uma entrevista familiar diagnstica (EFD) e entrevistas devolutivas com os pais e a criana. Esse modelo suficientemente malevel, de forma a permitir a incluso de outras tcnicas de avaliao direcionadas tanto criana quanto aos pais, quando se julga necessrio. Portanto, trata-se de uma forma estendida de triagem, que prioriza o uso de instrumentos abertos e no diretivos, possibilitando a expresso das fantasias inconscientes de enfermidade e cura da criana e uma avaliao mais acurada dos recursos e limitaes dos pais, tanto isoladamente, mas tambm, e principalmente, quando reunidos no grupo familiar, influenciando e influenciado pelos dinamismos que ali se desenrolam. Assim, a sintomatologia da criana avaliada no contexto dos relacionamentos familiares, com a captura dos mecanismos projetivos e introjetivos neles presentes, o que fundamental para a identificao de quem o paciente real, independente da presena manifesta dos sintomas; nessa conjuntura possvel realizar encaminhamentos apropriados. Como houve a escolha pelo uso de mtodos de avaliao fundamentados na associao livre, axioma do psicodiagnstico compreensivo de Trinca (1984), tem-se por conseqncia o acatamento de outro de seus eixos estruturantes: a avaliao do material por meio da livre inspeo, com predomnio do julgamento clnico para, a partir da, ser possvel elucidar a significao inconsciente do sintoma, selecionar os seus aspectos centrais distinguindo-os dos acidentais, e assim por diante. O carter interventivo que esse modelo de atendimento assume aparece em dois contextos. O primeiro deles, mais bem conhecido, refere-se ao emprego de assinalamentos, interpretaes, holding e manejo por parte do profissional, fundamentado na hiptese winnicottiana de que o pouco conhecimento que o profissional tem sobre seu paciente contrabalanado pelo profundo insight que ele consegue alcanar nesses contatos iniciais (Winnicott, 1957/1993). Com referncia ao segundo contexto interventivo, ele surge no

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momento em que se propicia criana na sesso ldica (e ao adulto na Entrevista Familiar) a possibilidade de expresso por meio do brinquedo, que permite, muitas vezes, restabelecer a conexo entre os processos primrio e secundrio de pensamento, dado o acesso que a atividade ldica permite aos elementos mais primitivos da personalidade. Tal efeito, tambm observado por Winnicott (1971/1975), responsvel por sua assertiva de que o brincar uma terapia universal. De acordo com estudos realizados, foi possvel notar a existncia de divergncias tericas entre autores e desses com os objetivos do trabalho de triagem da clnica-escola. Dentre elas, encontram-se as diferenas entre conceito de hora de jogo diagnstica e hora de jogo teraputica. Para Ocampo, Arzeno e Piccolo (2001), a hora de jogo diagnstica diferente da teraputica, pois s a segunda capaz de proporcionar mudanas estruturais por meio da interveno do psiclogo. Contudo, na prtica de triagem realizada na clnica-escola do CPA, a hora do jogo diagnstica j funciona como hora de jogo teraputica, j que a interveno do psiclogo pode provocar essas mudanas, sendo que o processo de triagem no visa s a uma coleta de dados para futuro encaminhamento, mas, tambm, a ao do terapeuta sobre a problemtica envolvida.

CONSIDERAES FINAIS De acordo com essas caractersticas diagnsticas e interventivas do trabalho realizado no STAIF, torna-se possvel assumir um determinado posicionamento em relao a algumas das questes levantadas por Siskind (1997). A principal delas a de que nessa proposta, tanto a criana quanto os seus pais so vistos desde o incio como pacientes, j que se parte do pressuposto de que no h patologia infantil que no esteja, pelo menos de certa forma, vinculada ao ambiente familiar. Nesse sentido, h concordncia com o pensamento de Soifer (1992) de que mesmo nos casos em que a disfuno da criana seja de ordem claramente 445

orgnica, a forma como o ambiente a abordar tem efeitos importantssimos no desenvolvimento posterior. Com relao ao carter voluntrio ou compulsrio da participao dos pais no atendimento da criana, a despeito do relato de sua importncia, optou-se pela voluntariedade, j que as imposies so contraproducentes em qualquer tipo de atendimento psicolgico; neste caso especfico, considera-se que elas podem contribuir para enrijecer defesas do tipo falso self, extremamente prejudiciais ao desenvolvimento prprio e do filho. Outras consideraes de ordem tica como o respeito liberdade individual e a considerao de que so de fato os pais os principais responsveis pelo filho, tambm sustentam tal deciso, exceto em casos extremos. Com relao questo sobre at que ponto uma orientao do profissional implica violar os direitos dos pais, nos momentos em que elas so feitas, no assumem jamais um carter diretivo, mas so efetuadas no contexto da rea da transicionalidade dos pais, permitindo-lhes uma apropriao pessoal e significativa delas, pois eles prprios tambm so considerados pacientes. Somado a esse fato, a equipe do STAIF tem mobilizado esforos para a construo de um programa informatizado no intuito de facilitar a organizao do servio e armazenamento de informaes no Centro de Pesquisa e Psicologia Aplicada (CPA) da FFCLRP USP. Tal programa est sendo construdo em sistema de colaborao entre profissionais e dos cursos de Psicologia, Cincias da Informao e Documentao e Informtica Biomdica. A informatizao desse servio dever abranger tanto os dados relativos identificao dos pacientes e seu percurso no CPA, como aqueles procedentes da entrevista de anamnese realizada com os pais, da sesso ldica e da entrevista familiar. Nesse contexto, busca-se a congregao das atividades de extenso com as de pesquisa, bem como uma avaliao futura dos resultados que permita examinar as contribuies e restries desse modelo de trabalho em triagem infantil, tanto no que se

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refere s crianas e seus pais, mas tambm sua adequao em relao aos objetivos gerais e especficos de instituies que oferecem atendimento psicolgico populao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Barbieri, V. (2002). A famlia e o Psicodiagnstico como recursos teraputicos no tratamento dos transtornos de conduta infantis. Tese de Doutorado apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. So Paulo: So Paulo. Bergeret, J. (1998). A personalidade normal e patolgica. (M. E. V. Flores, Trad.). 3. ed. Porto Alegre: ArtMed. (Trabalho original publicado 1996). Herzberg, E. (2005). Gerenciamento informatizado de uma clnica-escola de psicologia. Tese de Livre-Docncia, Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo. Recuperado em 8 de julho, 2008, de http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/livredocencia/47/tde12032008-101133/ Mishima, F. K. T. (2007). Investigao das caractersticas psicodinmicas de crianas obesas e de seus pais. Dissertao (Mestrado em Psicologia) Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto: So Paulo. Ocampo, M. L. S., Arzeno, M. E. G., & Piccolo, E. G. (2001). O processo Psicodiagnstico e as tcnicas projetivas. (M. Felzenswalb, Trad.). 10. ed. So Paulo: Martins Fontes. Prado, O. Z. (2005). Softwares para psicologia: regulamentao, produo nacional e pesquisas em Psicologia Clnica. Boletim de Psicologia, LV, 189-204. Recuperado em 8 de julho, 2008, de http://pepsic.bvs-psi.org.br/pdf/bolpsi/v55n123/v55n123a06.pdf Siskind, D. (1997). Working with parents. London: Jason Aronson Inc.

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Soifer, R. (1992). Psiquiatria infantil operativa: psicologia evolutiva e psicopatolgica. Porto Alegre: Artes Mdicas. Trinca, W. (1984). Diagnstico psicolgico: a prtica clnica. So Paulo: EPU. Winnicott, D. W. (1975). O brincar e a realidade. (J. O. A. Abreu; V. Abreu, Trad.). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1971). Winnicott, D. W. (1990). O ambiente e os processos de maturao. (I. C. S. Ortiz, Trad.). Porto Alegre: Artes Mdicas. (Trabalho original publicado em 1979). Winnicott, D. W. (1993). A famlia e o desenvolvimento individual. (M. B. Cipolla, Trad.). So Paulo: Martins Fontes. (Trabalho original 1957).

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Candidatura 23

Autores: Snia Pereira, Margarida Gaspar Ramos e Isabel Leal Ttulo: Cultura, Iniquidade Social e Gnero: Contributos Para um Programa de Educao Sexual

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CULTURA, INIQUIDADE SOCIAL E GNERO: CONTRIBUTOS PARA UM PROGRAMA DE EDUCAO SEXUAL

Snia Pereira*29, Margarida Gaspar de Matos** & Isabel Leal***

RESUMO: Nos ltimos anos as investigaes sobre a sexualidade na adolescncia tm proliferado um pouco por todo o mundo. No entanto, os estudos qualitativos so ainda escassos, especialmente no que diz respeito ao estudo dos factores que devem ser trabalhados em contexto interventivo e em populaes especficas. Objectivos: O presente estudo procura caracterizar os factores de risco/proteco associados sexualidade dos adolescentes migrantes, com o intuito de delinear um programa de interveno adaptado a esta populao. Mtodo: utilizada uma metodologia qualitativa, atravs da utilizao da tcnica do grupo focal, onde so analisados relatos de 72 adolescentes distribudos por 6 grupos focais (provenientes de duas escolas inseridas em ambientes socioculturais distintos). Resultados: So identificadas diferenas na forma como os jovens dos diferentes grupos vivem a sexualidade. Os jovens que vivem em meios mais carenciados destacam-se por terem menos informao, por comunicarem menos com os pais e por terem maior tendncia para comportamentos de risco. Discusso: Verificou-se que os jovens so diferentes, no que diz respeito ao gnero, cultura e condies econmicas, sendo fundamental que se desenvolvam programas de educao sexual que tenham em conta as especificidades de cada grupo-alvo. Palavras-chave: cultura, iniquidade, gnero, adolescncia, preveno, sexualidade, grupos focais, crenas, informao, factores protectores, factores de risco, gravidez, VIH/SIDA, infeces sexualmente transmissveis, educao sexual.

* Projecto Aventura Social, Faculdade de Motricidade Humana/UTL ** Projecto Aventura Social, Faculdade de Motricidade Humana/UTL, Centro da Malria e Outras Doenas Tropicais/IHMT/UNL
*** Instituto Superior de Psicologia Aplicada Toda a correspondncia deve ser enviada para: sonia.pires.pereira@gmail.com

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CULTURE, SOCIAL INIQUITY AND GENDER: CONTRIBUTES FOR A SEXUAL EDUCATION PROGRAM

ABSTRACT: In the past few years, studies about sexuality in adolescence had proliferated all over the world. Currently, there are few qualitative studies about sex behaviour in early adolescence and there is little practice-based information concerning interventions designed to reduce risk-taking sexual behaviours, especially in adolescents of specific social background. Objectives: The main objectives of this investigation are to understand and characterize risk and protective factors associated to sexuality of adolescents, seeking also a comparison of culture, economic status and gender. Method: Various aspects of sexuality in early adolescence are explored by qualitative analysis via focus groups. The participants of this study are 72 students from 8th grade. They come from different social background. Results: This study identified differences in how young people from different groups live sexuality. Adolescents from migrant communities and from families with low socioeconomic status tend to have less information, less communication with parents and more risky sexual behaviour. Discussion: Gender, culture and socioeconomic status are associated to differences in sex behaviour among adolescents. The development of programs about sexual education that have in account the specificities of each group is a very important issue. Key words: culture, iniquity, gender, adolescence, prevention, sexuality, focus groups, beliefs, information, protective factors, risk factors, pregnancy, HIV/AIDS, sexually transmitted infections, sexual education.

A adolescncia uma etapa exploratria, onde se colocam em cena acontecimentos e comportamentos que podem influenciar a sade dos indivduos. A sexualidade uma rea de grande importncia no desenvolvimento do adolescente e, apesar de existir cada vez mais informao e de proliferarem mtodos que garantem uma sexualidade segura, as infeces sexualmente transmissveis (ISTs) e a gravidez no planeada continuam a ser realidades difceis de combater. As populaes carenciadas continuam a apresentar mais fragilidades no 452

que diz respeito vivncia de uma sexualidade saudvel e as condies econmicas afectam em grande medida o bem-estar, a sade e o desenvolvimento dos jovens que vivem em situao de iniquidade social. A pobreza e o desenraizamento cultural esto habitualmente associados a condutas problemticas e adopo de comportamentos de risco em diversas reas, nomeadamente na sexualidade. Por esta razo, so os adolescentes mais carenciados que mais necessitam de uma interveno urgente, efectiva e eficaz no que diz respeito promoo da sade e da sexualidade saudvel.

A sexualidade na adolescncia um tema que tem merecido a ateno dos investigadores nos ltimos anos um pouco por todo o mundo. No entanto, nem sempre os estudos efectuados valorizam a vertente qualitativa, o que permitiria a obteno de informaes que de outra forma no seriam identificadas. Tambm so escassos os estudos destinados a populaes especficas, com o intuito de identificar pistas para a construo de aces interventivas e de trabalho com a comunidade, especificamente adaptadas s necessidades e especificidades da populao-alvo. O objectivo deste trabalho o de aprofundar a compreenso dos aspectos que influenciam a sexualidade dos adolescentes e determinam as suas decises, nomeadamente no que diz respeito a crenas, atitudes e comportamentos de risco. Pretende-se tambm enfatizar a importncia da educao sexual nas escolas, apurando quais so os factores que devem ser trabalhados ao nvel da interveno e personalizar os seus contedos, para que esta seja adaptada a populaes especficas e de diferentes condies sociais.

Adolescncia, comportamentos de risco e sexualidade 453

A adolescncia representa um perodo pleno de comportamentos, sentimentos e experincias intensas, que nem sempre surgem de forma tranquila. O impacto negativo dos comportamentos de risco e o perigo que implicam para o adolescente justifica a criao de inmeras estratgias de promoo da sade nesta faixa etria (Malik, Oandasan, & Yang, 2002). A sociedade assistiu a mudanas profundas na sexualidade. Actualmente a gravidez no desejada permanece um problema difcil de resolver, mas o aparecimento do VIH/SIDA e a proliferao das ISTs so fenmenos que se tm dispersado um pouco por todo o mundo, incluindo Portugal. A antecipao das primeiras experincias sexuais, associada idade cada vez mais tardia do primeiro relacionamento longo e estvel alargou o perodo de relaes sexuais instveis. Este fenmeno aumentou a vulnerabilidade dos adolescentes a ISTs (Charlotte, Fitzjohn, Herbison, & Dickson, 2000). A informao considerada um factor importante, pois est habitualmente associada adopo de comportamentos protectores. Embora h algumas dcadas atrs fosse difcil encontrar informao sobre sexualidade, actualmente fcil obter conhecimentos sobre esta temtica. Mas para que esta informao se traduza em comportamentos protectores, fundamental que a informao transmitida esteja correcta. Por outro lado, a relao entre informao e comportamento nem sempre linear (Camargo & Botelho, 2007; Martins, Nunes, Muoz-Silva; Sanchez-Garcia, 2008). O comportamento sexual influenciado por diversas situaes, crenas, atitudes e comportamentos. Kirby (2001a) identificou mais de cem razes que levam um adolescente a adoptar comportamentos de risco face sexualidade, tais como (a) factores econmicos, (b) caractersticas da comunidade, (c) estrutura familiar, (d) influncia dos pares, (e) caractersticas biolgicas, (f) relao com a escola, (g) perturbaes emocionais, (h) crenas e atitudes sobre sexualidade, entre outros. Estes factores devem ser trabalhados no mbito da promoo da sade sexual e reprodutiva. Existem outros factores,

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para alm da informao, que podem afectar as decises relativas ao comportamento sexual dos adolescentes. O comportamento sexual depende fortemente do contexto social, da cultura, da forma como somos educados e das crenas. Estes factores podem gerar comportamentos de risco, que constituem ameaas reais sade do adolescente (Muluka, & Slonim-Nevo, 2007; Parker & Camargo, 2000; Pontes et al, 2004). Muitos dos comportamentos relacionados com a promoo da prpria sade so aprendidos no contexto familiar durante os primeiros anos de vida, onde os pais e os familiares mais prximos funcionam como modelos (WHO, 2000). O surgimento da adolescncia implica paralelamente um certo afastamento da segurana do meio familiar, associado a uma progressiva aproximao do grupo de pares. A busca da identidade, a procura de autonomia e a necessidade de pertencer ao grupo leva por vezes o adolescente a adoptar comportamentos de risco e a deixar que as decises dos seus pares determinem as suas escolhas (Albino, Vitalle, Schussel, Batista, 2005; Arilha e Calazans, 1998, cit. por Vieira, 2008; Borges, Latorre, & Schor, 2007; Martins, Nunes, Muoz-Silva; & Sanchez-Garcia, 2008). A relao entre o adolescente e o seu grupo de pares marcada pela intensidade. Esta intensidade pode ser perigosa ou protectora, exigindo que sejam delineados programas de promoo da sade que tenham em conta as especificidades desta faixa etria, evitando ser demasiado simplistas. Actualmente o adolescente passa a maior parte do seu tempo na escola, sendo este um ambiente privilegiado para a realizao de aprendizagens que promovam a sade. Uma escola promotora de sade deve ser considerada como fonte de desenvolvimento de atitudes e comportamentos orientados para a promoo da sade e bem-estar (WHO, 2000).

Pobreza, etnicidade e iniquidade

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Os factores socioculturais podem influenciar a sexualidade e o planeamento familiar dos indivduos (Kirby, 2001; Singh, Darroch, & Frost, 2001). A gravidez no desejada afecta maioritariamente as classes mais desfavorecidas, o mesmo acontece em relao ao incio precoce da vida sexual (Singh, Darroch, & Frost, 2001). Esta uma das razes que justifica a importncia do investimento em programas de educao sexual que se destinem especialmente a estas populaes. O VIH/SIDA, a gravidez e as ISTs afectam frequentemente jovens pertencentes estes grupos populacionais socialmente e economicamente desfavorecidos, nomeadamente indivduos pertencentes a minorias tnicas (Aronowitz, 2005; Aronowitz, Todd, Agbeshie, & Rennells, 2007; Nagel, 2000; Ogungbade, & James, 2005; Parker, 1997; Parker, 2001; Parker & Camargo, 2000; Rumbaut, 2005; Sikkema et al, 2005). Estes jovens podem apresentar uma tendncia para a prevalncia de condutas problemticas, como incio precoce da vida sexual
(Carvajal, 1999; Larkins, 2007; Matos et al, 2006; O'Donnell, Dash, JeanBaptiste, Stueve, &

Wilson, 2002), menor utilizao de contraceptivos (Brckner, Martin, & Bearman, 2004; Matos et al, 2006), menor utilizao do preservativo (Larkins, 2007; Ogungbade, & James, 2005), consumo de substncias (Matos et al, 2006; Parker & Camargo, 2000; Pontes et al, 2004), relaes sexuais associadas violncia e relaes sexuais casuais (Parker & Camargo, 2000; Pontes et al, 2004), relaes sexuais associadas ao consumo de substncias (Larkins, 2007; Rashad & Kaestner, 2004). Blum et al (2000) consideram que estes resultados podem dever-se etnicidade, mas existe tambm um peso importante de outros factores, nomeadamente a pobreza e o padro de comportamento familiar. Estes autores consideram que a etnicidade no o nico preditor de uma sexualidade pouco segura, existindo a necessidade de desenvolver perspectivas mais abrangentes que englobem tambm conceitos como a pobreza ou a iniquidade. Estes autores 456

sugerem o desenvolvimento de estudos qualitativos que explorem os factores que determinam o comportamento sexual destes adolescentes, uma vez que os resultados obtidos atravs de estudos quantitativos apresentam grandes variaes individuais e resultados bastante heterogneos. Nestas populaes existem diferenas de gnero, que mostram como a forma implcita como a educao influencia as crenas dos adolescentes. As raparigas recebem da famlia mensagens negativas acerca da sexualidade, que vista como algo associado culpa e vergonha (Ndinda, Chiweni, Uzodike, & Okeke, 2007; Pacheco-Snchez, 2007). Os rapazes recebem frequentemente mensagens que associam a sexualidade virilidade, sendo aceitvel ter vrias parceiras e esperado que sejam os homens a decidir se querem ou no usar preservativo (Ferguson, Sandelowski, Quinn, & Crouse, 2006; Pacheco-Snchez, 2007). Alguns investigadores exploraram as crenas que os indivduos migrantes e de baixo estatuto socio-econmico tm acerca do VIH/SIDA, o que influencia a adopo de comportamentos sexuais seguros ou de risco (a pessoa infectada tem mau aspecto, o tempo de transmisso limitado, os problemas s acontecem aos outros, o preservativo demasiado caro, usar preservativo sinnimo de desconfiana e promiscuidade) (Aarons & Jenkins, 2002; Connell, McKevitt, & Low, 2004; Ekere, Ogungbade, Gbadebo, Osemene, Meshack, & Peters, 2005; Juarez, & Martin, 2006; Manuel, 2005; Merchn-Hamann, 1995; Moore, 2006; Ogungbade, & James, 2005; Parker & Camargo, 2000). No que diz respeito preveno da gravidez, os contraceptivos orais nem sempre so aceites pelas adolescentes carenciadas ou desenraizadas em termos culturais. A falta de informao sobre os efeitos secundrios e a ausncia de locais onde possam esclarecer as suas dvidas fazem prevalecer crenas (gravidez como um mal necessrio, como sinnimo de feminilidade) e so os principais factores que determinam a no aderncia a estes frmacos (Clark, Barnes-Harper, Ginsburg, Holmes, & Schwarz, 2006; Mushi, Mpembeni, & Rose, 2007). 457

Outro aspecto que influencia fortemente os comportamentos sexuais dos adolescentes migrantes a presso dos pares (Aarons & Jenkins, 2002), que influencia geralmente decises relativas ao incio da vida sexual e utilizao de preservativos (Camargo & Botelho, 2007; Stanton et al, 2002; Whitaker & Milleer, 2000). Entre os adolescentes mais carenciados existem alguns factores protectores que esto correlacionados com maior adopo de comportamentos sexuais saudveis, nomeadamente a deteno de informao correcta acerca de VIH e preveno de IST (Juarez, & Martin, 2006), comunicao com os pais, onde permitida a discusso aberta de temas relacionados com a sexualidade (Aronowitz, 2005; Stanton et al, 2002; Whitaker & Milleer, 2000). No entanto, nem todos os pais se mostram vontade para abordar estas temticas e os progenitores com menor nvel socio-econmico e menor nvel de escolaridade apresentam mais dificuldade em falar sobre sexualidade, por no terem conhecimentos suficientes sobre preveno do VIH/SIDA e ISTs (Lefkowitz, Boone, Kit-fong, & Sigman, 2003). A informao transmitida pelos pais exige um complemento facultado pela escola, pelo centro de sade e pela comunidade. A aprendizagem sobre a escolha de uma sexualidade saudvel e sem comportamentos de risco requer uma interveno efectiva e precoce (Cludio, & Sousa, 2003). Para que se obtenham bons resultados so necessrios investimentos sociais estruturais, especialmente no que diz respeito ao acesso universal Educao e Sade (Taquette et al., 2005).

MTODO Participantes Os jovens que participaram no estudo frequentam num externato (classe mdia, mdia-alta) e uma escola pblica (inserida numa zona onde vivem maioritariamente jovens migrantes e/ou carenciados). Foram organizados 6 grupos
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focais, trs em cada escola (rapazes, raparigas e misto), cada um com 12 alunos (total: 72 alunos). A idade dos alunos varia entre os 13 e 15 anos (8 ano de escolaridade). Os grupos so homogneos e representativos da populao que se pretende investigar, em relao idade, nvel educacional e nvel socioeconmico.

Procedimento No presente estudo utilizada uma metodologia qualitativa, atravs da utilizao da tcnica do grupo focal. Este mtodo de investigao permite a obteno de informaes sobre determinado assunto (foco), onde todas as opinies proferidas pelos participantes so consideradas vlidas. A tcnica do grupo focal procura obter um conhecimento mais vasto da perspectiva de cada grupo, explorando as suas ideias e pontos de vista, opinies, crenas, valores, discurso, compreenso dos participantes sobre a investigao (Edmunds, 1999; Matos, Gaspar, Vitria, & Clemente, 2003; Matos, Gonalves, & Gaspar, 2005; Morgan, King, & Krueger, 1998; Vogt, King, & King, 2004; Westphal, Bgus, & Faria, 1996; Vogt, King, & King, 2004). Este mtodo de avaliao indicado para vrios tipos de investigaes, nomeadamente explorao de crenas e atitudes sobre os mais variados temas e observao de diferenas culturais entre grupos (Kitzinger, 1995). Os materiais utilizados foram: um gravador udio e um bloco de notas, onde foram sendo registadas as intervenes dos participantes.
Os grupos tm como foco principal o tema Sexualidade: informao, crenas, atitudes e comportamentos e pretende-se clarificar diversas questes relacionadas com os comportamentos sexuais dos adolescentes. As questes lanadas so as seguintes: 1)

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diferenas de gnero e diferenas culturais; construo de papis associados sexualidade; afectos e emoes; 2) presses dos pares ; 3) sexo seguro; 4) educao sexual.

RESULTADOS As categorias mais frequentes, ou seja, que estiveram presentes em quase todos os grupos, foram as seguintes: Diferenas de gnero: De um modo geral, os alunos consideram que existem claras diferenas entre rapazes e raparigas, relativamente forma como vivem a sexualidade somos diferentes (rapaz). Factores socioeconmicos e culturais: Nesta categoria so referidos alguns aspectos associados s diferenas entre adolescentes que vivem em situao de iniquidade social e adolescentes provenientes de outros pases. De um modo geral, tanto os jovens do externato como os jovens da escola consideram que existem diferenas. No entanto, as respostas dos alunos do externato mostram maior distanciao/discriminao face aos jovens mais pobres e/ou de outras raas, assim como em relao aos jovens que frequentam as escolas pblicas: os adolescentes de outras escolas so diferentes (rapariga). As respostas dos alunos da escola apresentam exemplos concretos e casos que conhecem de perto, do bairro social onde muitos vivem. No so identificadas diferenas entre as opinies das raparigas e dos rapazes. Fontes de informao: Apesar de referirem diversas fontes de informao, as conversas sobre os pais e professores so as que geram mais polmica e intervenes entre os alunos de todos os grupos. So identificadas algumas diferenas entre escola e externato, especialmente ao nvel das conversas sobre sexualidade com os pais (os pais dos jovens que frequentam a escola reagem com mais agressividade). No que diz respeito s opinies emitidas, no so encontradas diferenas entre rapazes e raparigas. No entanto, de salientar que as raparigas 460

so mais participativas que os rapazes. Estes mostram-se sempre mais inibidos, tanto nos grupos da escola como nos grupos do externato. Presso dos pares: A maior parte dos jovens refere que a presso dos pares para iniciar a vida sexual mais cedo uma realidade e afecta essencialmente rapazes e alunos do externato. Idade de incio das relaes sexuais: Os jovens do externato referem mais vezes o adiamento do incio da vida sexual, enquanto que os jovens da escola referem mais a antecipao. No entanto, a grande maioria refere que no existe uma idade ideal, sendo mais importante o grau de maturidade do jovem e o facto de se sentir preparado ou no. Mtodos contraceptivos: A maior parte dos jovens faz referncia a poucos mtodos contraceptivos. No entanto, desenvolvem-se em todos os grupos questes relacionadas com o preservativo. Infeces Sexualmente Transmissveis: Discutem-se crenas acerca das ISTs e comportamentos de discriminao/aceitao dos doentes com SIDA, sendo notria uma maior discriminao nos grupos do externato e nos grupos dos rapazes. Gravidez na adolescncia: Relativamente a este tema so identificadas diferenas entre os jovens do externato e os jovens da escola. Enquanto que os jovens do externato no desenvolvem muito o tema, os jovens da escola descrevem alguns casos que conhecem bem, relativos a colegas que engravidaram recentemente. Interrupo voluntria da gravidez: Relativamente s opinies acerca do aborto, as opinies dividem-se. Verifica-se que nos grupos da escola que so referidos mais exemplos de casos concretos, nomeadamente amigas e colegas. Verifica-se que no externato que existem mais jovens a no concordar com o aborto.

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Boas prticas associadas interveno na sexualidade: Na generalidade, os jovens fazem referncia a consultas de planeamento familiar, com alguma ambivalncia entre a curiosidade e o medo do desconhecido. So referidos exemplos de boas prticas, nomeadamente na abordagem dos pais e na educao sexual nas escolas (periodicidade das sesses, contedos e tcnicos mais indicados).

DISCUSSO

Pretendeu-se com este trabalho aprofundar a compreenso dos aspectos que determinam a sexualidade dos adolescentes, nomeadamente crenas, atitudes e comportamentos de risco. Vrios autores tm investigado ao longo dos ltimos anos quais os factores que mais influenciam o comportamento sexual dos jovens (Kirby, 2001 a; Muluka, & Slonim-Nevo, 2007; Parker & Camargo, 2000; Pontes et al, 2004). Os resultados do presente estudo corroboram os resultados encontrados por estes autores e sugerem que os factores que mais influenciam os seus comportamentos sexuais so os seguintes: factores econmicos, caractersticas da comunidade, cultura, nvel de informao, factores associados s diferenas de gnero, estrutura familiar, influncia dos pares, crenas/atitudes sobre sexualidade e relao com a escola. Tal como refere Kirby (2001 a) os adolescentes estudados tambm consideram que estes factores podem ser trabalhados no mbito da promoo da sade sexual e reprodutiva. Os factores econmicos e o ambiente vivido na comunidade, em especial nos bairros sociais, encontram-se associados a um maior nmero de comportamentos de risco. Nos bairros sociais, a presena de pessoas pertencentes a comunidades

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carenciadas e migrantes no permite, atravs de uma avaliao quantitativa, que se consiga perceber se so os factores econmicos ou a etnicidade que se relacionam mais directamente com os comportamentos de risco. A utilizao de uma metodologia mais qualitativa permitiu-nos perguntar directamente aos jovens qual a sua opinio relativamente a esta questo. Em todos os grupos os jovens referem que os factores econmicos, e no tanto a etnicidade, influenciam em grande medida os comportamentos sexuais dos jovens. Estes resultados confirmam dados obtidos por alguns autores, ou seja, os factores socioculturais podem influenciar a sexualidade e o planeamento familiar dos indivduos (Kirby, 2001; Singh, Darroch, & Frost, 2001). Alm de estarem menos informados, estes jovens tm tambm menos condies econmicas para comprar preservativos e menos acesso s consultas de planeamento familiar. As famlias mais carenciadas apresentam tambm caractersticas especficas, nomeadamente maior insegurana relativamente qualidade da informao que podem transmitir, dificuldade em conversar sobre sexualidade com os filhos e tendncia para abordar o assunto com agressividade, tal como se verifica nos temas desenvolvidos em grupo focal pelos alunos mais carenciados. Esta atitude agressiva associada aos comportamentos sexuais dos filhos pode ter repercusses negativas. Os comportamentos repressivos, punitivos ou contraditrios por parte dos pais podem ter o efeito oposto ao pretendido (Deering, 1993; Taquette et al., 2005; Weiss, 2007). Apesar de maioritariamente os jovens que participaram no estudo considerarem que so os factores econmicos e no a etnicidade que influenciam os comportamentos sexuais dos jovens, alguns dos participantes no estudo referem que os jovens africanos e brasileiros tm comportamentos diferentes, comparados
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com os jovens portugueses. Atribuem estas diferenas cultura, que se traduzem em comportamentos mais desinibidos, menos conhecimentos e menos

investimento no planeamento familiar. Estes resultados confirmam as diferenas identificadas no estudo quantitativo HBSC 2006, que apontavam para uma discrepncia entre os jovens da CPLP e os jovens de nacionalidade portuguesa, sendo os primeiros aqueles que iniciavam a vida sexual mais cedo e aqueles que se protegiam menos. Actualmente a sexualidade j no encarada como um tabu. Os jovens conseguem facilmente obter informaes sobre os mais variados assuntos e encontram rapidamente respostas para as suas dvidas. No que diz respeito s fontes de informao, assiste-se actualmente a mudanas significativas a este nvel. Verificase que os jovens do grande importncia a meios que h alguns anos atrs no existiam, como o caso da Internet (Borzekowski, & Rickert, 2001; Hansen, Holly, Resnick, e Richardson, 2003; Matos et al, 2006). Uma anlise mais qualitativa atravs dos grupos focais permite-nos observar que esta fonte nem sempre transmite informao correcta e, por vezes, culmina no visionamento de sites com pouca qualidade tcnica e/ou no acesso a contedos pornogrficos e desadequados idade, que transmitem muitas vezes aos jovens informaes contraditrias e erradas. A ateno dada aos programas de televiso, especialmente sries televisivas (por exemplo, Morangos com Acar) tambm comum no discurso de muitos jovens. Alguns autores defendem que a informao passada atravs dos media nem sempre credvel e que os jovens nem sempre confirmam a credibilidade das informaes que recebem. Relativamente televiso, alguns estudos sugerem que os jovens que se baseiam essencialmente nas informaes
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transmitidas por este meio tm mais probabilidade de antecipar o incio da vida sexual, em comparao com os jovens que optam por escolher os pais como fontes de informao preferenciais (Bleakley, Hennessy, Fishbein, & Jordan, 2008).
A informao obtida nem sempre est correcta e prova disso o facto de grande parte dos jovens entrevistados, especialmente os mais carenciados, no saberem o que significa consulta de planeamento familiar, terem dificuldade em caracterizar as principais ISTs e no saberem como se pode proteger. Estes resultados so independentes do ESE e do gnero, tal como sugerido pelos grupos focais. Considera-se que estes dados so extremamente preocupantes, tendo em conta que as ISTs aumentam cada vez mais (Charlotte, Fitzjohn, Herbison, & Dickson, 2000). Portugal tem dos piores ndices da Europa no que diz respeito s ISTs e fundamental que os jovens recebam informao correcta sobre os seus riscos (Caetano, 2006). fundamental que se tenha em conta a crescente importncia dada a estas fontes de informao e que se procure compreender que podem levar a comportamentos de risco, especialmente se os jovens se mantiverem sozinhos enquanto recebem informaes provenientes da Internet, da televiso e dos amigos. Alguns alunos referem que as sries televisivas influenciam as decises que tomam em relao s suas prprias relaes amorosas e que agem muitas vezes em conformidade com os comportamentos das personagens. Por outro lado, quando estes programas transmitem informaes sobre comportamentos protectores (e.g. contracepo), tambm se verifica que os jovens adquirem e retm mais facilmente os conhecimentos, pois identificam-se com as personagens que os transmitem. Para que se obtenham vantagens associadas a estas novas preferncias dos jovens deve existir um maior controlo da qualidade da informao transmitida atravs destes meios, assim como uma sensibilizao dos pais para poderem pesquisar informao na Internet juntamente com

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os jovens e assistir em conjunto a sries televisivas. Estas actividades realizadas em conjunto podem ser um bom ponto de partida para conversas entre pais e filhos sobre sexualidade. Enquanto que as opinies acerca dos professores so unnimes (quase todos os jovens referem que nunca iriam recorrer ao professor para conversar sobre sexualidade), as opinies acerca dos pais dividem-se. Apesar de todos referirem que existe uma barreira clara na comunicao (falta de vontade de pais e filhos), os alunos do externato mostram confiar mais nos pais e sentem uma maior disponibilidade da parte destes. Existe tambm uma clara preferncia em conversar com a me, por considerarem que as mulheres tm mais facilidade em falar sobre sexualidade, tanto com filhos como com filhas.

A forma como so educados e o tipo de mensagens implcitas enviadas pelos pais determina claras diferenas de gnero na forma como os adolescentes vivem a sexualidade. Independentemente dos factores econmicos, os rapazes e as raparigas referem que a famlia transmite a informao de forma muito diferente. Assim, e tal como referem os jovens dos grupos focais, os rapazes parecem ter sido educados para serem mais atrevidos, para terem muitas namoradas e para terem uma vida sexual muito activa. As raparigas, por outro lado, devem pensar mais no amor e nos sentimentos. Quando admitem falar de sexo ou tomar a iniciativa numa relao, so conotadas (pela famlia e pelos rapazes) como muito oferecidas. As raparigas consideram injusto o facto de no aceitarem que uma rapariga adolescente tenha uma vida sexual activa, assim como a superproteco dos pais, que geralmente no se estende ao gnero masculino. Muitos dos comportamentos relacionados com a promoo da prpria sade so aprendidos no contexto familiar durante os primeiros anos de vida, onde os pais e os familiares mais prximos funcionam como modelos (WHO, 2000). No presente
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estudo, verifica-se que os jovens filhos de pais adolescentes sentem que as suas atitudes perante uma gravidez no planeada na adolescncia so mais tolerantes. Estes jovens referem tambm uma ausncia de comunicao sobre sexualidade com os seus pais. Alguns autores (Deering, 1993; Taquette et al., 2005; Weiss, 2007) defendem que a tolerncia excessiva, associada ausncia de comunicao, aumentam os comportamentos de risco entre os jovens. A influncia dos pares exerce uma importncia significativa nas decises dos jovens (Albino, Vitalle, Schussel, Batista, 2005; Borges, Latorre, & Schor, 2007; Martins, Nunes, Muoz-Silva; & Sanchez-Garcia, 2008). No presente estudo, verifica-se a existncia de um desfasamento entre a idade estimada e a idade real do incio da vida sexual dos jovens. Num estudo sobre a idade de incio das relaes sexuais verifica-se que os jovens entre os 16 e os 20 anos referem ter iniciado a sua vida sexual aos 16,3 anos (Durex, 2005). Quando questionados sobre a idade de incio das relaes sexuais dos seus pares, apenas os jovens do externato mostram uma aproximao realidade (16,2 anos). Os jovens da escola consideram que os seus pares iniciam a vida sexual antes dos 15 anos (14,8 anos). Tendo em conta a existncia de uma influncia dos comportamentos dos pares, importante salientar que as estimativas que os jovens fazem acerca da vida sexual dos seus pares pode ter consequncias nos seus comportamentos e, em especial no caso dos alunos da escola, estas estimativas podem levar os jovens a antecipar o incio da sua vida sexual por pensarem que os seus colegas/amigos j so sexualmente activos. No presente estudo foram encontradas diferenas claras entre escolas, relativamente ao incio da vida sexual. No externato os jovens pensam em adiar as

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primeiras experincias sexuais por acharem que ainda no esto preparados emocionalmente para perder a virgindade, preferindo centrar-se nos estudos e nos namoros que no incluam relaes sexuais. Estes jovens consideram que a maior parte dos seus pares ainda no teve relaes sexuais e falam sobre sexualidade como uma experincia associada ao futuro. Na escola, os jovens referem que a maior parte dos seus pares j iniciou a vida sexual. Nos grupos focais verifica-se que estes jovens colocam a questo do incio da vida sexual no presente. No que diz respeito presso dos pares, verifica-se que so os rapazes quem exerce mais presso para que os outros tenham uma vida sexual activa. Tal como se pode verificar no estudo qualitativo, os rapazes referem que essa presso existe essencialmente entre os grupos de rapazes. Estes resultados vo de encontro aos de Arilha e Calazans (1998, cit. por Vieira, 2008) e so mais comuns entre os rapazes de classe mdia-alta (grupos focais do externato).
Nos grupos focais so exploradas algumas crenas e atitudes relacionadas com o VIH/SIDA. Relativamente aos conhecimentos sobre a doena, a maior parte dos jovens mostra ter conhecimentos correctos, sendo as raparigas e os jovens provenientes de meios mais diferenciados aqueles que tm mais conhecimentos correctos acerca dos modos de transmisso. No entanto, a atitude perante os doentes geralmente discriminatria, apesar de reconhecerem que se trata de um contra-senso (a proximidade fsica e a amizade no constituem risco de contgio) muitos jovens admitem que no seriam capazes de se sentar a lado de um doente com VIH/Sida nem de manter uma amizade. So os rapazes do externato quem apresenta uma atitude mais discriminatria e a principal causa referida prende-se com o medo, admitido como irracional. Por outro lado, as raparigas (independentemente do ESE) apresentam uma atitude mais tolerante perante os doentes com VIH/SIDA, justificando esta

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atitude com um sentimento de segurana relativamente qualidade dos conhecimentos que tm sobre os modos de transmisso. So tambm referidos valores como a amizade e o interesse em ajudar o outro para justificar esta atitude.

A melhor forma de combater os inmeros problemas associados a uma sexualidade pouco responsvel passa pela preveno e mudana de comportamentos (Dias, Matos, & Gonalves, 2002; Matos et al, 2003), sendo fundamental que a escola reuna esforos para a organizao de uma interveno a este nvel. Tal como defendem alguns autores (Malik, Oandasan, & Yang, 2002) fundamental a criao de inmeras estratgias de promoo da sade nesta faixa etria. No entanto, esta realidade ainda rara em Portugal. Tal como se verificou neste estudo, a interveno na rea da educao sexual ainda no existe em muitas escolas, apesar de se tratar de um pas onde existem elevados ndices de gravidez na adolescncia e ISTs (Caetano, 2006). Os alunos, independentemente do gnero, cultura ou condio social, consideram fundamental a existncia de educao sexual nas escolas, referindo que existem alguns aspectos importantes a ter em conta. Na generalidade, os jovens referem que a educao sexual deve comear na infncia e em casa. Os pais devem ter uma atitude de naturalidade, manter um ambiente descontrado, no fazer juzos de valor e no agir com comportamentos repressivos. Para os jovens que fizeram parte do estudo, a educao sexual deve iniciar-se no 1 Ciclo do Ensino Bsico e prolongar-se at ao final da adolescncia. Os grupos devem ser pequenos e as sesses devem ser dinamizadas por tcnicos com formao especfica na rea, de preferncia do sexo feminino. Os tcnicos no devem fazer parte do corpo docente da escola e a confidencialidade deve ser garantida com todo o rigor. Quanto aos
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temas focados nestas sesses, os jovens consideraram menos importantes as matrias relacionadas com o sistema reprodutor (pois trata-se de uma matria que est includa no programa de uma das disciplinas), mostrando preferncia pelos temas relacionados com os diferentes tipos de contraceptivos, as infeces sexualmente transmissveis, os afectos, as relaes amorosas, as diferenas de gnero e as mudanas associadas adolescncia. Quase todos os jovens referiram a importncia de um momento para responder a dvidas.
Paralelamente a estas sesses, os alunos sugerem a organizao de sesses de sensibilizao dinamizadas por adolescentes mais velhos, com quem os mais jovens se conseguem identificar mais facilmente, e a existncia de um gabinete de atendimento individual, onde os jovens podem ter um acompanhamento mais personalizado. Verificou-se com este estudo que os jovens so diferentes, no que diz respeito ao gnero, cultura e condies econmicas. No entanto, considera-se que esta concluso tem as suas limitaes, dada a dimenso reduzida da amostra. Ainda que se trate de uma avaliao qualitativa, seria benfico se fossem realizados mais grupos focais noutras escolas, o que permitiria entrevistar um maior nmero de alunos. O delineamento de um estudo longitudinal, que permitisse acompanhar os alunos ao longo de vrios anos tambm permitiria uma investigao da sua evoluo, assim como uma aco interventiva mais slida. A elaborao de um programa de educao sexual mais desenvolvido e pormenorizado (com mais horas de durao e ao longo ao ano lectivo) permitiria no s aumentar a quantidade de informaes transmitidas, como tambm a realizao de actividades mais interactivas, dinmicas de grupo, debates, role-play, visionamento de vdeos e utilizao de recursos tcnico-pedaggicos mais diversificados. Tal como sugerem os resultados deste trabalho, estas sesses devem ser cuidadosamente adaptadas populao alvo, tendo em conta as suas caractersticas e

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necessidades especficas, especialmente no que diz respeito ao gnero, cultura e condies econmicas. Uma escola promotora de sade deve ser considerada como fonte de desenvolvimento de atitudes e comportamentos orientados para a promoo da sade e bem-estar (WHO, 2000). Por esta razo, fundamental que se renam esforos para que se desenvolvam programas que permitam aos jovens viver a sexualidade de uma forma saudvel.

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Candidatura 24

Autores: Susana Algarvio, Isabel Leal & Joo Marco Ttulo: Aferio portuguesa de uma escala de preocupaes parentais: dados preliminaes

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AFERIO PORTUGUESA DE UMA ESCALA DE PREOCUPAES PARENTAIS: DADOS PRELIMINARES Susana Algarvio, Isabel Leal e Joo Marco ISPA Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lisboa susana.algarvio@ispa.pt; isabel.leal@ispa.pt; jpmaroco@ispa.pt

Pretendeu-se com este trabalho apresentar os dados preliminares de um estudo que est a ser realizado a nvel nacional sobre Preocupaes Parentais. O objectivo deste estudo validar uma Escala de Preocupaes Parentais, desenvolvida em estudos anteriores (Algarvio & Leal, 2002, 2004; Algarvio, Leal e Marco, 2008), para a populao portuguesa. Os participantes foram 1186 pais de crianas que frequentam o ensino pblico Pr-Escolar e 1 ciclo do Ensino Bsico em 260 escolas distribudas por 125 Concelhos de 17 Distritos de Portugal Continental. A Escala de Preocupaes Parentais constituda por 24 itens divididos por 5 sub-escalas: Problemas Familiares e Preocupaes Escolares, Desenvolvimento Infantil, Preparao, Medos e Comportamentos Negativos, em formato de escala de Likert, com 5 possibilidades de resposta, no me preocupo nada, pouco, razoavelmente, bastante e muitssimo. Neste grupo de pais verificmos que a Escala apresenta nveis de consistncia interna elevados e capacidade discriminativa face populao normativa.

Introduo Pretendemos, com este trabalho, apresentar os resultados obtidos data de um estudo que est a decorrer a nvel nacional sobre preocupaes parentais. Em estudos anteriores (Algarvio & Leal, 2002; 2004; Algarvio, Leal & Marco, 2008) desenvolvemos uma

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escala de preocupaes parentais assente em questes normativas do desenvolvimento infantil e das relaes familiares. A necessidade de desenvolver um instrumento de avaliao das preocupaes parentais resultou da prtica clnica, reforada pelos estudos realizados sobre esta temtica que consideram de uma forma genrica a importncia de avaliar as preocupaes dos pais a par da avaliao dos sintomas apresentados pelas crianas. A maioria dos estudos encontrados centra-se nas preocupaes dos pais relativamente aos sintomas apresentados pelas crianas em problemticas especficas, no abordando o desenvolvimento normal ou a definio do conceito. Embora fundamental para a resoluo de dificuldades encontradas na criana, consideramos esta forma de anlise insuficiente porque, tal como refere Winnicott, a normalidade ou sade, est ligada maturidade e no inexistncia de sintomas (1993, p.147). Este autor acrescenta que uma criana pode apresentar vrios sintomas prprios de um desenvolvimento saudvel, enquanto outra criana onde os mesmos sintomas estejam ausentes pode, por seu lado, estar gravemente perturbada (Winnicott, 1979, 1993, 1995; Debray, 1988). Por outro lado, sabemos como o comportamento e atitudes parentais podem condicionar o desenvolvimento da criana, sendo que sintomas normativos do desenvolvimento podem ser reforados por ansiedade dos pais dando origem a perturbaes psicopatolgicas. O nosso trabalho baseou-se num dos poucos estudos centrados no desenvolvimento normal, realizado por Mesibov, Shroeder e Wesson (1993) a partir das preocupaes expressas pelos pais. Face inexistncia de uma conceptualizao terica das preocupaes parentais basemo-nos no conceito de preocupao definido por Winnicott (1979). Este autor considera que o sentimento de preocupao pressupe que o indivduo tenha atingido um nvel de maturidade emocional em que se interessa, sente e aceita responsabilidade pelo outro. Relativamente ao conceito de parentalidade surge, segundo Houzel (1997) pela primeira vez 479

em 1985 num trabalho de Clment. Houzel (1997) considera a parentalidade como o processo atravs do qual um indivduo se torna progenitor de modo psicolgico. Blandonu considerou a parentalidade etimologicamente enquanto a qualidade do progenitor. O processo de parentalidade implica mudanas biolgicas e fsicas profundas, especialmente para as mes, emocionais e psicolgicas nas mes e nos pais, constituindo uma fase do desenvolvimento psicolgico individual (Blandonu, 2003, Houzel, 1997, Green, 1997). No entanto, estes processos individuais permitiro a construo de um aparelho psquico do casal (Anzieu & Kaes, 1997, cit. Lejeune, 1997, Houzel, 1997; Green, 1997) reservado para a criana e que constitui a base para o nascimento da vida psquica do beb (Lejeune, 1997). O aparelho psquico do casal permitir o desenvolvimento de uma funo de pensar parental, que ter em considerao as necessidades da criana que podem ser antagnicas das necessidades dos pais, enquanto pessoas ou mesmo enquanto casal (Guillaume, 1997; Rosenbaum, 1997). Winnicott reforou esta ideia ao descrever a ambivalncia muitas vezes observada no comportamento parental. Por um lado, os pais querem que a criana cresa e desenvolva capacidades de autonomia, por outro lado, de forma no totalmente consciente, no querem abdicar do funcionamento parental da primeira infncia. necessrio para um desenvolvimento saudvel da criana que os pais encontrem um equilbrio satisfatrio entre o investimento narcsico (o outro enquanto parte de si prprio) e o investimento objectal (o outro enquanto ele prprio) da criana (Blandonu, 2003; Guillaume, 1997; Rosenbaum, 1997). Deste modo, o funcionamento parental poder gerar diferentes tipos de ansiedade resultante de conflitos internos individuais e/ou do casal e de conflitos externos face a problemticas especficas da criana e/ou de diferentes problemas psicossociais, que se manifestaro em diferentes tipos de preocupaes dos pais. Surge, assim, a ideia de que a funo parental dever ser tambm um processo em desenvolvimento, ou seja, em funo das necessidades decorrentes do desenvolvimento da criana. Por conseguinte, consideramos que 480

as preocupaes dos pais sero vividas internamente por cada um e por ambos enquanto casal para alm dos problemas reais experienciados e depender do desenvolvimento da sua funo parental, individualmente e enquanto casal. A parentalidade implica organizar as emoes de uma forma emptica relativamente s preocupaes e aos resultados necessrios ao bem-estar e ao desenvolvimento da criana (Dix, 1991, cit. Richter, 2003). Dix acrescenta que esta conscincia emocional ir permitir a ateno dos pais s necessidades da criana, a vontade de ensinar, de encorajar e de confortar, ou seja, de colocar em aco a sua funo parental.

Mtodo Participantes Tratando-se da apresentao de dados preliminares, a Escala de Preocupaes Parentais foi preenchida por 1186 pais de crianas que frequentam o ensino pblico pr-escolar e 1 ciclo do Ensino Bsico em 260 escolas distribudas por 125 Concelhos de 17 Distritos de Portugal Continental.

Nvel escolaridade Pr-escolar 1 Ciclo Total

Frequncia 252 934 1186

Percentagem 21.2 78.8 100.0

Tabela 1. Nmero de crianas a frequentar o Ensino Pr-escolar e 1 Ciclo

As crianas tm idades compreendidas entre os 2 e os 11 anos, com uma mdia de idades de 7.09, 46.7% do sexo masculino e 52.1% do sexo feminino.

481

As Escolas onde foi recolhido o grupo de pais distribuem-se, segundo o Distrito de Portugal Continental, do seguinte modo (tabela 2): Distrito Aveiro Beja Braga Bragana Castelo Branco Coimbra vora Faro Guarda Leiria Portalegre Lisboa Viana do Castelo Viseu Vila Real Porto Setbal Total Missing System Total Frequncia 136 28 185 19 24 52 33 125 59 93 22 167 52 74 52 62 2 1185 1 1196 Percentagem 11.5 2.4 15.6 1.6 2.0 4.4 2.8 10.5 5.0 7.8 1.9 14.1 4.4 6.2 4.4 5.2 .2 99.9 .1 100 Percentagem acumulada 11,5 13,8 29,5 31,1 33,1 37,5 40,3 50,8 55,8 63,6 65,5 79,6 84,0 90,2 94,6 99,8 100,0

Tabela 2. Distribuio de Escolas por Distrito de Portugal Continental

482

A maioria dos questionrios, 64.7% foi preenchida por mes, 26.9% por ambos os pais e, unicamente 7.2% por pais. As mes tm idades compreendidas entre os 24 e os 53 anos, com uma mdia de idades de 36.35. Quanto aos pais tm idades compreendidas entre os 24 e os 69 anos, com uma mdia de idades de 39.02. A maioria dos pais so casados, 85.9%, 3.7% vivem em unio de facto, 6.7% esto separados ou divorciados, 2.6% so solteiros e 0.5% vivos. Quanto ao nmero de irmos, 57% das crianas tm um irmo, 30.4% so filhos nicos, 10.1% tm dois irmos e 2.4% tm 3 ou mais irmos. Relativamente ao nvel de escolaridade, como se pode verificar nas tabelas apresentadas abaixo (tabela 3 e 4), as mes tm em mdia um nvel de escolaridade superior ao dos pais, 34.3% terminaram o ensino superior, enquanto os pais s 18.9% terminaram o ensino superior.

Nvel escolaridade das mes 4 ano 6 ano 9 ano 12 ano Ensino superior Total Missing System Total

Frequncia 42 182 259 290 407 1180 6 1186

Percentagem 3.5 15.3 21.8 24.5 34.3 99.5 .5 100.0

Tabela 3. Nvel de Escolaridade das Mes

Nvel escolaridade dos pais 4 ano

Frequncia 97

Percentagem 8.2

483

6 ano 9 ano 12 ano Ensino superior Total Missing System Total

267 295 269 225 1153 33 1186

22.5 24.8 22.7 18.9 97.2 2.8 100

Tabela 4. Nvel de Escolaridade dos Pais

Material A Escala de Preocupaes Parentais (Algarvio & Leal, 2002; 2004; Algarvio, Leal e Marco, 2008) constituda por 24 itens, com 5 possibilidades de resposta em formato de escala de Likert, preocupo-me muitssimo, bastante, razoavelmente, pouco e nada. Os ndices de ajustamento da anlise factorial confirmatria efectuada revelaram validade de constructo para as 5 sub-escalas propostas (X2=420.067; g.I.=247; X2/gI=1.701; p=.000; NFI=.837; CFI=.924; RMSEA=.048; p=.634). A consistncia interna da escala foi medida atravs do alfa de Cronbach, tendo-se obtido resultados elevados para a totalidade dos itens da escala, 0.93, assim como para a maioria das sub-escalas, 0.87 para a sub-escala I, Problemas familiares e preocupaes escolares, 0.85 para a sub-escala II, Desenvolvimento infantil, 0.75 para a subescala III, Preparao, 0.84 para a sub-escala IV, Medos e 0.86 para a sub-escala V, Comportamentos Negativos (Algarvio, Leal & Marco, 2008).

ESCALA DE PREOCUPAES PARENTAIS I. SUB-ESCALA DE PROBLEMAS FAMILIARES E PREOCUPAES ESCOLARES


1. 2. 3. 4. OS PAIS NO ESTAREM DE ACORDO EM RELAO S REGRAS E DISCIPLINA SE A CRIANA TEM O QUE PRECISA NA ESCOLA A PROFESSORA/EDUCADORA ENTENDER A CRIANA OS PAIS DISCUTIREM MUITO

484

5. 6.

A CRIANA SER SUJEITA A MAUS-TRATOS O QUE DEVE SER DITO CRIANA EM CASO DE SEPARAO DOS PAIS

II.

SUB-ESCALA DE DESENVOLVIMENTO INFANTIL


1. 2. 3. 4. 5. O QUE A CRIANA DEVE COMER A CRIANA TER O SONO AGITADO A CRIANA TER DIFICULDADE EM ADORMECER A CRIANA TER PESADELOS A CRIANA QUEIXAR-SE DE DORES DE BARRIGA A CRIANA QUEIXAR-SE DE DORES DE CABEA

6. III.

SUB-ESCALA DE PREPARAO
1. 2.

3. IV.

COMO PREPARAR A CRIANA PARA MUDAR DE CASA A CRIANA ENTENDER O QUE A MORTE A CRIANA ENTENDER A MORTE DE ALGUM PRXIMO

SUB-ESCALA DE MEDOS
1. 2.

3. V.

A CRIANA TER MEDOS A CRIANA TER MEDO DO ESCURO A CRIANA TER MEDO DO PAPO OU DE MONSTROS

SUB-ESCALA DE COMPORTAMENTOS NEGATIVOS


1. 2. 3. 4. 5. 6. A CRIANA CONTROLAR DIFICILMENTE OS COMPORTAMENTOS A CRIANA NO OBEDECER A CRIANA FAZER BIRRAS A CRIANA NO QUERER IR PARA A CAMA A CRIANA SER MANDONA E EXIGENTE A CRIANA QUEIXAR-SE MUITO

Procedimento Num primeiro momento foi feito um levantamento de todas as escolas pblicas de ensino pr-escolar e 1 ciclo existentes em Portugal Continental, atravs do roteiro de escolas disponvel no site do Ministrio da Educao. Com estes dados foi construda uma base de dados a partir da qual foi realizada uma amostragem estratificada no SPSS 16 com o objectivo de se obter uma amostra representativa desta populao. A amostragem seguiu as seguintes condies: 10% das escolas de cada Concelho de cada Distrito de Portugal Continental. Das 8200 escolas existentes em Portugal Continental foram seleccionadas 820 escolas. Foi elaborada uma carta de apresentao do estudo que foi enviada s 820 escolas, seguida de um telefonema a averiguar da disponibilidade para participar no estudo. s escolas que aceitaram participar, atravs dos seus Coordenadores ou Agrupamentos, foram ento enviados 485

questionrios em envelopes abertos com os portes pagos, para serem preenchidos por 10% dos pais das crianas que frequentam a escola. Os professores entregaram os envelopes com os questionrios aos pais que manifestaram interesse em participar que, aps o seu preenchimento, os fecharam e colocaram no correio.

Resultados Foram calculadas as mdias das respostas dadas pelos pais totalidade da Escala e s diferentes sub-escalas, como se pode observar na tabela abaixo (tabela 5).

N Escala Preocupaes Parentais

Mdia Desvio-Padro

1180 3.589 .6722

Sub-Escala I. Preocupaes Escolares e Probl. Familiares 1172 4.015 .7707 Sub-Escala II. Desenvolvimento Infantil Sub-Escala III. Preparao Sub-Escala IV. Medos Sub-Escala V. Comportamentos Negativos 1172 3.653 .7727 1109 3.366 .9364 1083 3.247 .9179 1113 3.344 .8482

Tabela 5. Mdia e Desvio da Padro dos resultados obtidos na Escala

A mdia de preocupao situa-se entre o razoavelmente (3) e o bastante (4), para a totalidade da escala e para todas as sub-escalas. A maior mdia de preocupao encontra-se na sub-escala I, preocupaes escolares e problemas familiares, onde a mdia de pais se preocupam bastante (4.015), seguida da sub-escala II, desenvolvimento infantil, itens que preocupam entre razoavelmente e bastante os pais (3.653). A sub-escala que, apesar de

486

apresentar resultados mdios igualmente entre razoavelmente e bastante, preocupa menos os pais a sub-escala IV, referente aos medos das crianas. A consistncia interna dos resultados obtidos neste grupo de pais foi medida atravs do alfa de Cronbach (tabela 6), tendo-se obtido resultados semelhantes ao do estudo anterior (Algarvio, Leal & Marco, 2008), para a totalidade dos itens da escala, 0.94, para a sub-escala I, Problemas familiares e preocupaes escolares, 0.83, para a sub-escala II, Desenvolvimento infantil, 0.81, para a sub-escala III, Preparao, 0.75 e para a sub-escala V, Comportamentos Negativos, 0.87. Relativamente sub-escala IV, Medos, obteve-se neste estudo um resultado inferior, 0.76, ao obtido no estudo anterior, 0.84.

Alfa Cronbach Escala Preocupaes Parentais 0.944

Sub-Escala I. Preocupaes Escolares e Probl. Familiares 0.828 Sub-Escala II. Desenvolvimento Infantil Sub-Escala III. Preparao Sub-Escala IV. Medos Sub-Escala V. Comportamentos Negativos Tabela 6. Alfas de Cronbach da Escala e Sub-Escalas 0.812 0.748 0.764 0.871

Os resultados obtidos pelos pais de crianas a frequentar o pr-escolar, ou seja, entre os 3 e os 5 anos, apresentaram mdias de preocupao inferiores aos resultados obtidos pelos pais de crianas do 1 ciclo, ou seja, com idades compreendidas entre os 6 e os 10 anos, com excepo para a sub-escala V, comportamentos negativos (tabela 7).

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Pr/Bsico Escala PP Pr-Escolar 1 Ciclo Sub-Escala I Pr-Escolar 1 Ciclo Sub-Escala II Pr-Escolar 1 Ciclo Sub-Escala III Pr-Escolar 1 Ciclo Sub-Escala IV Pr-Escolar 1 Ciclo Sub-Escala V Pr-Escolar 1 Ciclo

N 252 928 251 921 250 922 230 879 235 848 243 870

Mdia 3.5607 3.5972 3.9229 4.0398 3.6330 3.6586 3.3348 3.3747 3.2121 3.2565 3.3663 3.3382

Desvio-Padro .67676 .67114 .86368 .74196 .73590 .78269 .96632 .92885 .87547 .92958 .76195 .87109

Mdia Desvio-Padro .04263 .02203 .05451 .02445 .04654 .02578 .06372 .03133 .05711 .03192 .04888 .02953

Tabela 7. Mdia e Desvio da Padro dos resultados obtidos no Pr-Escolar e 1 Ciclo

Para comparar o grupo de pais de crianas do pr-escolar e do 1 ciclo escolhemos o teste t-Student com a correco de Welch para a heterogeneidade de varincias, analisado no SPSS 16. Foram encontradas diferenas significativas na sub-escala I, Preocupaes escolares e problemas familiares (t (356.754) = - 1.956; p = 0.051), sendo que os pais de crianas do 1 ciclo se preocupam com maior intensidade do que os pais de crianas do pr-escolar. As mes preocupam-se com maior intensidade do que os pais em relao a todas as sub-escalas (tabela 8).

Quem responde Escala PP Pai

N 85

Mdia 3.4253

Desvio-Padro .65192

Mdia Desvio-Padro .07071 488

Me Sub-Escala I Pai Me Sub-Escala II Pai Me Sub-Escala III Pai Me Sub-Escala IV Pai Me Sub-Escala V Pai Me

765 85 760 85 759 82 718 79 704 82 721

3.6053 3.9163 4.0308 3.5247 3.6376 3.0650 3.4452 2.9473 3.2869 3.1764 3.3534

.66384 .74141 .76067 .69040 .79280 .90561 .92464 .95428 .88940 .85933 .81997

.02400 .08042 .02759 .07488 .02878 .10001 .03451 .10736 .03352 .09490 .03054

Tabela 8. Mdia e Desvio-Padro dos resultados dos Pais e das Mes

Para comparar as preocupaes dos pais e das mes escolhemos o teste t-Student com a correco de Welch para a heterogeneidade de varincias. Foram encontradas diferenas significativas na sub-escala III, Preparao (t (798) = -3.535; p = 0.000), na sub-escala IV, Medos (t (781) = -3.195; p = 0.001) e diferenas quasi-significativas na sub-escala V, Comportamentos negativos (t (801) = -1.843; p = 0.066). Relativamente ao sexo da criana, foram encontradas diferenas significativas apenas na sub-escala IV, Medos (t (1078) = -2.724; p = 0.007), onde os pais apresentaram uma preocupao mais intensa relativamente aos filhos do sexo feminino.

Sexo Escala PP Masculino

N 562

Mdia 3,5777

Desvio-Padro ,64313

Mdia Desvio-Padro ,02713

489

Feminino Sub-escala I Masculino Feminino Sub-escala II Masculino Feminino Sub-escala III Masculino Feminino Sub-escala IV Masculino Feminino Sub-escala V Masculino Feminino

615 556 613 555 614 519 587 514 566 525 585

3,5986 4,0182 4,0105 3,6509 3,6551 3,3314 3,3938 3,1654 3,3168 3,3438 3,3428

,69564 ,75341 ,78596 ,76023 ,78208 ,95423 ,91980 ,90644 ,91809 ,83562 ,85782

,02805 ,03195 ,03174 ,03227 ,03156 ,04189 ,03796 ,03998 ,03859 ,03647 ,03547

Tabela 9. Mdia e Desvio-Padro dos resultados por sexo da criana

Discusso Tendo por objectivo a validao do instrumento de avaliao de preocupaes parentais por ns desenvolvido em estudos anteriores, verificmos atravs da anlise destes primeiros resultados obtidos no estudo nacional que estamos a desenvolver que a Escala apresenta nveis de consistncia interna elevados e poder discriminativo.

Os resultados obtidos nos estudos comparativos efectuados demonstram a capacidade discriminativa da escala face populao normativa, relativamente ao nvel de escolaridade da criana, ao sexo da criana e s preocupaes dos pais e das mes. Este resultado vem reforar os resultados obtidos em estudos anteriores efectuados com diferentes populaes com problemticas especficas, na rea da sade com pais de crianas nascidas por fertilizao in vitro (Serra & Algarvio, 2006; Algarvio, Leal, Marco, & Serra, 2008)e com pais de crianas prematuras (Matono &
490

Algarvio, 2004; Algarvio, Leal, Marco, & Matono, 2008), na rea da psicopatologia, com pais de crianas autistas (Lucas & Algarvio, 2005), na rea psicossocial com mulheres vtimas de maus-tratos (Atade & Algarvio, 2004) e para avaliar possveis diferenas culturais com pais moambicanos (Algarvio, Leal, Marco & Moreno, 2008). Consideramos que esta escala poder ser um instrumento til de avaliao em contextos educativos, clnicos e de sade. Apresentaremos brevemente os resultados finais da aferio nacional e a discusso terica do conceito.

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Nota : Este estudo faz parte de uma investigao para a obteno do grau de Doutoramento e co-financiado pelo Programa Operacional da Cincia e Inovao 2010 e pelo Fundo Social Europeu.

493

Unio Europeia Fundos Estruturais

494

Candidatura 25

Autores: Anabela Pereira, Elisa Motta, Carolina Pinto, Olga Bernardino, Ana Melo, Joana Ferreira & M Joo Rodrigues Ttulo: Interveno em Comportamentos de risco na Universidade

495

496

INTERVENO EM COMPORTAMENTOS DE RISCO NA UNIVERSIDADE Anabela Pereira1, Elisa Motta2, Carolina Pinto2, Olga Bernardino2, Ana Melo2, Joana Ferreira2, M Joo Rodrigues2
1

DCE-Universidade de Aveiro. anabelapereira@ua.pt GAP-SASUC , Universidade de Coimbra, gap@sas.uc.pt

A Educao para a Sade na preveno de comportamentos de risco A Organizao Mundial de Sade (WHO, 1985, 1986) define a sade como um estado de bem-estar fsico, mental e social completo, e no a ausncia da doena. Tal definio enfatiza a perspectiva holstica da sade, actuando como farol orientador das polticas que so desenvolvidas a nvel nacional, esta organizao tem vindo a chamar a ateno para que sejam endereados esforos conjuntos no sentido de se actuar na promoo da sade (fsica e mental) e na preveno da doena ao longo do ciclo de vida. Nesse sentido, as intervenes para a promoo da sade tm enfatizado uma abordagem mais abrangente, a nvel social e ambiental, no sentido da mudana para comportamentos e estilos de vida saudveis. Neste contexto a educao para a sade, entendida enquanto uma combinao de experincias de aprendizagem concebidas para facilitar aces voluntrias conducentes sade, assume-se como estratgia fundamental de promoo da sade e de preveno de comportamentos de risco. Por seu lado, consolidada nos pressupostos tericos da participao de indivduos e grupos, na mobilizao da comunidade e no empowerment, a educao pelos pares vem responder s necessidades de responsabilizao e partilha do processo de educao para a sade (Rodrigues et. al., 2005), bem como de desenvolvimento pessoal dos indivduos a nvel das competncias de deciso, dos sistemas de ajuda e de relacionamento pessoal (Egan, 1994), e das aptides para lidar eficazmente com situaes difceis, indutoras de stresse 497

(Maslach, 1982; Ellis et al., 1997 ; Pereira, 1998), procurando influenciar positivamentea preveno de comportamentos de risco e a adopo de comportamentos saudveis. A educao pelos pares um processo atravs do qual um grupo de pares (minoria) tenta informar e levar a que a maioria altere os seus comportamentos e atitudes, com o objectivo de incutir a mudana para estilos de vida saudvel (Pereira, 2005; Dias, 2006). No mbito da promoo da sade diz respeito ao processo atravs do qual indivduos bem treinados e motivados desenvolvem actividades educacionais informais ou organizadas, com o objectivo de desenvolver conhecimentos, atitudes, crenas e competncias nos seus pares, de forma a capacit-los para protegerem a sua sade e a das comunidades onde esto inseridos. Este modelo vem, assim, colmatar a lacuna dos enquadramentos educativos apoiados em sistemas verticais descendentes de ensino/aprendizagem ou de aconselhamento, permitindo adaptar as intervenes aos grupos-alvo, bem como atribuir significado s mensagens que passam a circular em grupos socialmente congruentes. A aplicao dos modelos de educao para a sade pelos pares tem ocorrido em diversos contextos, atravs de sistemas formais (como escolas, universidades ou espaos laborais), ou informais (associaes, organizaes no governamentais, movimentos sociais, entre outros). Em Portugal e em contexto acadmico, a educao para a sade pelos pares tem merecido algum destaque, destacando-se alguns projectos de investigao e de interveno neste domnio, quer em Universidades, quer em Politcnicos (Pereira, 2005). Estes modelos de interveno na promoo da sade apresentam bastantes vantagens, mas tambm algumas limitaes. Como vantagens desta estratgia, as investigaes na rea identificam o facto de facilitarem o processo de transmisso e compreenso da informao (Green, 2001); o desenvolvimento de estratgias de motivao para a mudana comportamental (Turner & Shepherd, 1999); a promoo de aprendizagens mais sustentadas no tempo; o facto de os educadores de pares poderem ser modelos de 498

influncia positiva e ajudar a criar e reforar normas sociais que apoiam a mudana comportamental, ao mesmo tempo que podem oferecer apoio emocional e social (Pinto et al., 2005); o facto de serem menos dispendiosas por assentarem no voluntariado de pares (UNESCO, 2003), bem como promoverem o processo de empowerment de indivduos e comunidades (Rodrigues, et al., 2005). Por seu lado, as limitaes da estratgia prendem-se com a pouca clarificao dos conceitos que lhe subjazem, a par das dificuldades no desenvolvimento dos projectos de educao pelos pares, concretamente ao nvel da sua avaliao e formao, treino e superviso dos educadores. No sentido de colmatar essas limitaes necessrio um bom planeamento dos projectos de educao para a sade pelos pares, respeitando todas as fases indicadas como essenciais para o seu funcionamento eficaz, concretamente: a anlise da situao e avaliao das necessidades; a definio de metas, objectivos e grupo-alvo; o desenvolvimento do plano e estratgias de aco; a implementao do projecto; a seleco e recrutamento dos educadores de pares; a sua formao e treino, superviso e apoio; a permanncia dos educadores de pares e a avaliao dos projectos, bem como a sua sustentabilidade (Dias, 2006).

Atendendo s especificidades da educao para a sade na preveno de comportamentos de risco, o presente trabalho visa apresentar um programa de desenvolvimento de competncias ao nvel da preveno de comportamentos sexuais de risco no mbito da educao pelos pares implementado na Universidade de Coimbra, bem como os resultados da sua operacionalizao e avaliao.

Programa de Desenvolvimento de competncias para a preveno do VIH/SIDA e IST em contexto do Ensino Superior

499

O crescimento exponencial de pessoas infectadas por VIH/SIDA e IST a nvel mundial tem gerado uma verdadeira crise global de sade pblica (Kalichman, 1998), alertando as estimativas para os prximos anos da ONUSIDA para a incidncia de infeces em grupos sociais como as mulheres e jovens (UNAIDS, 2005). A luta contra a SIDA tem, assim, de passar necessariamente pela intensificao das medidas de preveno, quer em termos de escala, quer em termos de grupos envolvidos, pois a epidemia no se centra exclusivamente nos tradicionais grupos de risco (homossexuais, toxicodependentes e prostitutas), alargando-se a outros grupos sociais. A preveno do VIH/SIDA em contexto do Ensino Superior tem, assim, vindo a afirmarse como uma necessidade no mbito da luta contra a SIDA. A nvel internacional vrias investigaes e programas de interveno tm procurado envolver as Instituies do Ensino Superior nesta luta, explicando a sua pertinncia enquanto entidades directamente responsveis pelo bem-estar fsico e consciencializao de um conjunto considervel de jovens brilhantes com contributos importantes ao nvel da formao de opinies nos seus prprios contextos; instituies com capacidades de introduzir estratgias para conter o alastramento da doena no sector do ensino superior; bem como enquanto formadoras de futuros lderes de opinio, com possveis responsabilidades ao nvel da definio de polticas e influncia de comportamentos na sua vida em sociedade, nas suas famlias, locais de trabalho, grupo de amigos (ACU, 2004). O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Infeco VIH/sida 2007-2010, da autoria da Coordenao Nacional para a Infeco VIH/sida (2007), contempla as estratgias de preveno deste risco, que passam pela formao dos alunos num sistema de apoio entre pares, bem como pelo desenvolvimento de competncias preventivas. Porque a epidemia do VIH conduzida por comportamentos, existem vrias teorias psicolgicas e sociais que tm contribudo para a construo, desenvolvimento e avaliao das 500

intervenes de reduo do risco do VIH. Destas, destacamos o modelo de crena na sade (Rosenstock, Strecher & Becker, 1994), a teoria da aco racional (Fishbein & Ajzen, 1975), a teoria social cognitiva (Bandura, 1994) e o modelo trans-terico (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), que influenciaram modelos especficos para a reduo do risco do VIH, nomeadamente o modelo de reduo do risco da SIDA (Catania, Kegeles & Coates, 1990) e o modelo de competncias informativo-motivacional-comportamental. Estas teorias tm algumas caractersticas comuns entre si, das quais destacamos, a percepo de ameaa e susceptibilidade, as atitudes para o desempenho de comportamentos de reduo do risco, as crenas normativas acerca dos pares e membros da comunidade, as crenas e atitudes acerca da capacidade individual de desempenhar aces preventivas, a aquisio de competncias sociais e comportamentais que resultem na reduo do risco e os factores motivacionais que induzam um indivduo ao estado de prontido para agir. Assim, a concepo de um programa para intervir ao nvel da preveno de comportamentos de risco dever apostar no desenvolvimento dos estudantes a nvel das competncias de deciso (Jacinto e Pereira, 2006), a nvel dos sistemas de ajuda e de relacionamento pessoal, a lidar eficazmente com situaes difceis, indutoras de stresse (Pereira, 2005), devendo adequar as suas estratgias de forma a ter em considerao o contexto em que estes estudantes se inserem (Pereira et al., 2006, 2008). O Programa de Desenvolvimento de Competncias para a Preveno do VIH/SIDA e IST foi especialmente construdo no mbito de uma interveno de Educao para a Sade pelos pares dirigida a estudantes do Ensino Superior, tendo como objectivos desenvolver competncias pessoais para a mudana de comportamentos de risco face ao VIH/SIDA; analisar e modificar crenas e cognies associadas a comportamentos-problema; dar a conhecer e treinar tcnicas bsicas de aconselhamento com base em problemas associados a comportamentos de risco; e fomentar valores como a tolerncia e a no discriminao, bem 501

como uma melhor informao no mbito das questes da sexualidade e IST (Motta et al., 2006). O principal impulso na origem da sua construo e implementao foi a aprovao de uma candidatura, promovida pelos Servios de Aco Social da Universidade de Coimbra, em parceria com o Departamento de Cincias da Educao da Universidade de Aveiro e com o Instituto de Cincias Sociais da Universidade do Minho, apresentada ao Programa de financiamento de projectos de interveno ADIS/SIDA, da Coordenao Nacional para a Infeco do VIH/SIDA (ADIS/0196/06). As actividades realizadas no mbito do projecto de interveno aprovado foram estruturadas tendo em considerao a sua aplicao em 3 plos: Coimbra, Aveiro e Minho (Braga). Em Coimbra e no Minho foram implementados programas de desenvolvimento de competncias para a preveno do VIH/SIDA e IST, constitudos por 7 sesses de formao de presena obrigatria, alusivas s seguintes competncias: Aptido Social, Auto-eficcia, Autoestima, Tolerncia e Responsabilidade Social, Assertividade, Crenas e Mitos e Sexualidade. No plo de Aveiro, atendendo especificidade do contexto de implementao, a formao foi organizada em mdulos de formao independentes, embora tivessem sido abordadas as mesmas competncias. Para os programas de desenvolvimento de competncias foi ainda construdo um manual de formao, com contedos elaborados pelos formadores responsveis pelo desenvolvimento das competncias em causa, que foi distribudo aos participantes em Coimbra e no Minho. As sesses dos programas desenvolveram-se de acordo com metodologias de formao menos directivas e mais interactivas, como a instruo, modelao, ensaio de comportamentos, role playing, focus group e dramatizao de situaes. Pese embora a estrutura global do projecto assentar em trs plos, neste artigo procurmos focalizar as actividades desenvolvidas no plo da Universidade de Coimbra,

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incidindo na apresentao e discusso dos resultados da avaliao do Programa de Desenvolvimento de Competncias para a Preveno do VIH/SIDA e IST.

Metodologia da Interveno e Avaliao do Programa Amostra O Programa de Desenvolvimento de Competncias realizado na Universidade de Coimbra contou com a participao de 58 estudantes do Ensino Superior (M=16; F=42), com idades compreendidas entre os 17 e os 41 anos (M=22,43, dp=4,23). Estes alunos eram naturais de vrios distritos portugueses, dos quais se destacam: Coimbra (6), Porto (6), Leiria (4) e Madeira (4); tendo contado igualmente com alunos oriundos da Guin (3), Cabo Verde (2), Angola (1), Congo (1), Timor (1) e EUA (1). A maioria dos estudantes participantes no Programa pertenciam Universidade de Coimbra, tendo ainda participado alguns pertencentes ao Instituto Politcnico de Coimbra. Em termos de distribuio por faculdades da Universidade de Coimbra, os alunos frequentavam cursos, na sua maioria, das faculdades de Medicina (12) e de Direito (12), embora quase todas as faculdades estivessem representadas, excepo da Faculdade de Desporto e Educao Fsica da Universidade de Coimbra. Em termos de anos curriculares que frequentavam, os alunos distribuam-se por todos os anos (do 1. ao 5.), contado ainda com a presena de um aluno do ensino ps-graduado.

Instrumentos e Procedimentos de Avaliao do Programa Para a avaliao do programa foi concebido pelos autores um questionrio, intitulado Programa de Desenvolvimento de Competncias para a Preveno do VIH/SIDA e IST, com base numa escala de tipo Likert, para averiguar os conhecimentos e comportamentos dos

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estudantes relativamente a um conjunto de sete competncias no mbito da preveno de comportamentos de risco do VIH/SIDA e IST. O referido instrumento foi aplicado no incio e no final do Programa, a um grupo experimental (constitudo pelos participantes do Programa) e a um grupo de controlo (estudantes do Ensino Superior escolhidos de forma aleatria), de forma a permitir comparaes de resultados. A nvel dos formadores, foi elaborado um instrumento de avaliao, que designamos de Avaliao da sesso de formao: Perspectiva do formador, envolvendo uma escala tipo Likert, de 1 a 5, em que 1 correspondia a Mau e 5 a Muito Bom, que permitiu obter dados relativos percepo destes sobre as condies e organizao da formao e sobre o grupo de participantes. Os dados recolhidos foram tratados com recurso ao programa estatstico SPSS.

Resultados e Discusso Em termos de avaliao das competncias antes do incio do programa (Baseline do programa), quer do grupo experimental, quer do grupo de controlo, os resultados, alm de permitirem a avaliao dos conhecimentos dos participantes, foram tambm indicadores de ambos os grupos se encontrarem ao mesmo nvel. No que respeita ao Grupo Experimental, as percepes que os participantes tinham relativamente s suas competncias no mbito da preveno do VIH/SIDA e IST (avaliadas numa escala de tipo Likert, de 1 a 5, em que 1 representa mau e 5 muito bom), foram classificadas com valores entre o suficiente e o bom (Quadro 1).

N Aptido Social Auto-Estima

Mdia

Mediana Desvio Padro ,63816 ,60241

57 3,8246 3,8 54 3,9889 4

504

Assertividade Auto-Eficcia Crenas e Mitos Sexualidade

54 3,9556 4 53 4,3321 4,4 54 4,2741 4,4 55 3,7709 3,8

,62122 ,53052 ,68217 ,81597 ,53227

Tolerncia e Responsabilidade Social 58 4,2138 4,4

Quadro 1 Distribuio das percepes sobre as competncias pelo grupo experimental

Por sua vez, no que respeita ao Grupo de Controlo, este foi constitudo por 45 alunos (M=17; F=28), com idades compreendidas entre os 16 e os 41 anos (M=22,95, DP=4,99), frequentando, na sua maioria cursos da Universidade de Coimbra, das Faculdades de Medicina (9), Cincias e Tecnologia (9), Letras (6), Economia (6), Direito (3), Psicologia (3), Farmcia (2) e Desporto (1), bem como por alunos do Instituto Politcnico de Coimbra e outros (4). As percepes deste grupo referentes s suas prprias competncias para a preveno do VIH/SIDA e IST, semelhana do que aconteceu com o grupo experimental, foram, em geral, classificadas com valores entre o suficiente e o bom (Quadro 2).

N Aptido Social Auto-Estima Assertividade Auto-Eficcia Crenas e Mitos Sexualidade

Mdia

Mediana Desvio Padro ,58427 ,52175 ,61846 ,59107 ,64731 ,69678 ,74915

43 3,8762 3,8 44 4,1182 4,2 44 3,8273 3,8 40 4,3436 4,6 44 4,2773 4,4 42 3,8714 4

Tolerncia e Responsabilidade Social 41 4,0683 4

Quadro 2 - Distribuio das percepes sobre as competncias pelo grupo de controlo

505

Comparando, em termos mdios, as percepes sobre as competncias dos dois grupos antes do incio do programa verificamos no haver grandes diferenas (Grfico 1), revelando-se ser adequada a amostra seleccionada, a nvel da sua uniformizao, sendo tambm tais caractersticas de grande utilidade para a posterior avaliao da eficcia do programa.

5 4
Grupo Experimental

3 2 1
Crenas e Mitos Tolerncia e Responsabilidade Social Auto-Estima Aptido Social Assertividade Auto-eficcia Sexualidade

Grupo de Controlo

Grfico 1 Comparao entre as percepes ao nvel das competncias entre grupo experimental e grupo de controlo antes do Programa

Por sua vez, a avaliao das competncias depois do Programa foi realizada, quer para o grupo experimental, quer para o grupo de controlo. Identificaram-se, por um lado, os resultados da comparao entre os valores mdios obtidos antes e depois do programa para o grupo experimental, no sentido de se perceber se houve uma evoluo dos valores atribudos a cada competncia, ou seja para avaliar o impacto do programa no grupo dos alunos que nele participaram. Por outro lado, os resultados da comparao entre o grupo experimental e o grupo de controlo no final do Programa foram apurados para averiguar da existncia de diferenas entre o grupo que participou no programa e o que no participou.

506

Assim, da comparao entre o desenvolvimento das competncias antes e depois do programa para o grupo experimental, verificamos que em todas as competncias houve evolues positivas (Grfico 2).

5 4 3 2 1
Crenas e Mitos Auto-Estima Tolerncia e Responsabilidade Social Aptido Social Assertividade Auto-eficcia Sexualidade Antes Depois

Grfico 2 Comparao entre a classificao das competncias antes e depois do programa para o Grupo Experimental Plo de Coimbra

Atravs de testes emparelhados de comparao de valores mdios verificamos existirem diferenas estatisticamente significativas nos valores obtidos antes e depois do programa nas competncias: Auto-Estima (t=-2,515; gl=40; p=.016) e Assertividade (t=2,334; gl=40; p=.025). Foram ainda encontradas diferenas significativas nas competncias: Crenas e Mitos (t=-2,983; gl=41; p=.005); Auto-eficcia (t=-3,183; gl=37; p=.003) e Sexualidade (t=-4,201; gl=42; p=.000). Nas competncias Aptido Social e Tolerncia e Responsabilidade Social os valores mdios foram mais elevados depois do programa (M=4,10 e M=4,36, respectivamente) do que antes (M=3,84 e M=4,29, respectivamente), contudo tais diferenas no foram estatisticamente significativas. Estes dados permitem-nos, assim, inferir a existncia de alteraes positivas ao nvel do desenvolvimento de competncias do grupo que participou no Programa de Desenvolvimento de Competncias para a Preveno do VIH/SIDA e IST no plo de Coimbra.

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Esta mudana positiva ao nvel do desenvolvimento de competncias para a preveno do VIH veio realar os modelos especficos que sustentaram esta interveno, dos quais salientamos, a nvel nacional, os trabalhos de Jacinto e Pereira (2006), e a nvel internacional, os modelos de Catania, Kegeles e Coates (1990) e Kalichman (1998) para a reduo do risco da SIDA. Por sua vez, da comparao entre os valores atribudos s competncias pelo grupo experimental e pelo grupo de controlo depois do programa, verificamos que os participantes do programa apresentam valores mais elevados quando comparados, no mesmo perodo, com os alunos que no participaram no programa (Grfico 3).

5 4 3 2 1
Crenas e Mitos Auto-Estima Tolerncia e Responsabilidade Social Aptido Social Assertividade Auto-eficcia Sexualidade Grupo Experimental Grupo de Controlo

Grfico 3 Comparao dos valores mdios das competncias do grupo experimental e do grupo de controlo depois do programa

Estes dados permitem, assim, verificar que a melhoria das competncias do grupo que participou no programa (visvel nos resultados da comparao do antes e depois do programa para o grupo experimental), no se verificou no grupo de controlo, j que inicialmente os dois grupos apresentavam resultados muito semelhantes (Grfico 1). Tais resultados podero estar relacionados com a aplicao do Programa de Desenvolvimento de Competncias para a Preveno do VIH/SIDA e IST ao grupo experimental. Contudo dever ser tida em considerao 508

alguma precauo nesta anlise e discusso dos dados visto que neste tipo de estudo muito difcil controlar as variveis parasitas. Por seu lado, a avaliao realizada pelos formadores sobre o envolvimento no Programa foi tambm avaliada de forma muito positiva, tendo estes atribudo Muito Bom ao apoio administrativo s sesses de formao (M=5), ao material das sesses (M=4,86) e organizao geral da formao (M=4,71). O feedback recebido posteriormente, traduzindo a satisfao dos formadores ao longo deste processo de desenvolvimento de competncias, veio realar as vantagens que a relao de ajuda tem para o desenvolvimento pessoal do prprio formador, tal com tem sido salientado nos estudos de Prochaska, DiClemente e Norcross (1992), Egan (1994) e Pereira (2005).

Consideraes Finais A avaliao da implementao do Programa de Desenvolvimento de Competncias para a Preveno do VIH/SIDA e IST na Universidade de Coimbra revelou-se bastante positiva, realando-se o potencial de utilidade desta forma de interveno para preveno de comportamentos de risco em contexto acadmico. A par dos resultados objectivos obtidos atravs da anlise dos questionrios, salientamos igualmente, a nvel qualitativo, os vrios feedbacks francamente positivos que fomos tendo conhecimento ao longo das sesses pelos participantes, bem como o entusiasmo dos formadores confrontados com um grupo altamente motivado e interessado. Relevamos tambm as preocupaes transmitidas pelos formadores face aos conhecimentos reduzidos ao nvel de planeamento familiar, sexualidade e contracepo

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demonstrados pelos dos estudantes do Ensino Superior que participaram nas diferentes sesses, levando-nos a reforar a pertinncia da Educao para a Sade, e concretamente para a Sade Sexual neste contexto. Consideramos igualmente importante a integrao dos contedos de programas deste gnero na estrutura curricular dos vrios cursos do Ensino Superior, que poderia ser, por exemplo, operacionalizada pela criao de uma disciplina aberta aos alunos de todos os cursos, intitulada Desenvolvimento de Competncias Pessoais e Preveno de

Comportamentos de Risco, dada a sua pertinncia para o desenvolvimento pessoal e social dos estudantes do Ensino Superior. Em termos de continuidade da investigao neste domnio, sugere-se ainda alargar este trabalho a outras instituies nacionais para que se possam comparar resultados obtidos, bem como envolver equipas multidisciplinares e internacionais.

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Candidatura 26

Autores: Anabela Pereira, Jos Tavares, Gustavo Vasconcelos, Paula Vagos, Lusa Santos, Sara Monteiro, Pedro Almeida, Lus Pedro, Carlos Santos, Ctia Figueiredo, Mariana Fortuna, Marlia Moita, Rui Rodrigues & Helder Castanheira Ttulo: LUA na Second life ou apoio psicolgico virtual: resultados da fase experimental

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LUA NA SECOND LIFE OU APOIO PSICOLGICO VIRTUAL: RESULTADOS DA FASE EXPERIMENTAL

Anabela Pereira, Jos Tavares, Gustavo Vasconcelos, Paula Vagos, Lusa Santos, Sara Monteiro, Pedro Almeida, Lus Pedro, Carlos Santos, Ctia Figueiredo, Mariana Fortuna, Marlia Moita, Rui Rodrigues & Helder Castanheira

Anabela Pereira, anabelapereira@ua.pt, Universidade de Aveiro

Introduo O Second Life (a seguir abreviado por SL) um ambiente virtual, tridimensional, acessvel pela internet, cuja subscrio-base gratuita e que simula ou tenta simular o mundo real. Pode ser encarado por vrios prismas, como um jogo, um centro de negcios virtual, uma rede social, ou quase uma vida paralela em que cada pessoa pode escolher uma personagem (avatar) e agir de forma diferente da sua conduta habitual. Foi desenvolvido em 2003 pela empresa Linden Lab e tem aumentado exponencialmente o nmero de utilizadores. Um levantamento demogrfico, se assim se pode dizer, feito pela empresa comScore, especializada em estatsticas de internet e citado pelo blog mundolinden aponta para um crescimento de 5 vezes nos primeiros meses de 2007, chegando aos 6 milhes de utilizadores registados, dos quais 1,3 milhes so activos. Afirma ainda que, em 15 meses, a populao do Second Life cresceu de 100.000 para 6 milhes em todo o planeta (blogue mundo linden em

http://mundolinden.wordpress.com/category/estatsticas). 515

Este ambiente virtual consiste num conjunto de ilhas, habitadas por avatares (personagens virtuais), que so escolhidos pelos utilizadores, sendo totalmente

personalizveis. Todo esse mundo (edifcios, ruas, objectos, etc.) construdo pelos seus residentes. Para isso, o SL disponibiliza uma ferramenta de modulao 3D que permite que utilizadores mais avanados possam construir objectos, edifcios, veculos, entre outros. que depois ficam na sua posse, sendo mesmo possvel vender ou negociar. A unidade monetria utilizada o Linden Dollar e serve, por exemplo para adquirir pores de terreno ou mesmo ilhas (artigo wikipdia em http://pt.wikipedia.org/wiki/Second_Life).

Sendo, como vimos, um veculo privilegiado de comunicao com os jovens, muitas empresas e outros organismos no quiseram desperdiar mais este meio de cativar clientes e/ou membros. Tambm as instituies de ensino no poderiam deixar de estar associadas a este novo desafio. De facto, cada vez mais agentes educativos em todo o mundo comearam a comprar ilhas no Second Life (Kelton, 2007; Kirriemuir, 2007), tanto mais que em 2007 j l estavam registadas mais de mil universidade ou instituies de ensino (De Lucia, Francese, Passero, & Tortora, 2008; Lagorio, 2007). Essencialmente, as instituies de ensino procuram no SL uma nova e mais atraente plataforma de e-learning. No fundo, um ensino distncia a 3 dimenses, com algumas semelhanas com o ensino tradicional. O Second Life permite o ensino sncrono, ou seja, aulas com hora marcada em que todos tero que estar online ao mesmo tempo e o ensino assncrono, nomeadamente trabalhos, questes ou projectos em que o professor/tutor deixa as instrues para que os alunos executem determinada tarefa num perodo de tempo. Isto j era possvel nas plataformas de e-learning mais tradicionais. A novidade que no SL tudo parece mais real, envolvente e atractivo. Em vez de interminveis pginas/ecrs de texto existem salas de aula virtuais em que possvel realmente assistir a uma apresentao 516

(slideshow) comodamente instalado em casa e ao mesmo tempo comunicar com os outros alunos e professores em tempo real. Isto pode potenciar, por exemplo, o nmero de inscries de alunos estrangeiros em cursos de uma Universidade. Deste modo, os ambientes 3D comearam a ser utilizados pelas instituies de ensino como suplemento das actividades realizadas na sala de aula (Barab et al., 2002; Delwiche, 2006; Dickey, 2003; 2004 Mayrath et al., 2007), oferecendo a possibilidade de realizar tarefas que seriam difceis no mundo real, como dar a oportunidade a alunos de arquitectura de construir edifcios que seriam demasiado caros ou fisicamente impossveis (Lamb, 2006) ou permitir que alunos de psiquiatria e o pblico em geral compreendessem melhor a viso do mundo de um esquizofrnico, levando os seus avatares a experimentarem uma alucinao, como fez o projecto Virtual Hallucination, pertencente ao UC Davis Medical Center (site oficial: http://www.ucdmc.ucdavis.edu/ais/virtualhallucinations/; The Economist, 2006).

Apesar disso, as aplicaes da Internet no se esgotam na aprendizagem de contedos acadmicos. Tendo em conta que a maior parte dos estudantes so utilizadores frequentes da Internet e das ferramentas associadas e que j as utilizam para pesquisar informao sobre sade mental (Christensen & Griffiths, 2000; Escoffery et al., 2005), o desenvolvimento de servios de educao para a sade e promoo da sade mental e bem-estar online seria naturalmente outro passo importante.
Apesar de existirem j vrias iniciativas online como servios de aconselhamento, (Efstathiou & Kalantzi-Azizi, 2005), comunidades informais para aprendizagem sobre sade mental (Richards & Tangney, 2008) e apoio de pares (peer counselling) (Drees, 2005; Freeman, Barker, Pistrang, Keane, & McAteer, 2005), a maioria destes projectos baseia-se em tecnologias de segunda gerao, tal como os emails, fruns, blogs ou as salas de conversao,

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escasseando dados empricos que comprovem a sua eficcia (Eysenbach, Powell, Englesakis, Rizo, & Stern, 2004). Neste sentido, as intervenes dirigidas sade mental que sejam aplicadas em ambientes virtuais, como o Second Life, so ainda mais recentes e inovadoras. Foram surgiram grupos de ajuda dirigidos a pblicos com problemticas especficas, como a depresso, perturbao bipolar ou o alcoolismo (Depression 24/7 Helpline, Second Life Bipolar Support Group ou Alcoholics Anonymous), apoio de pares para pessoas com dificuldades, incidindo nas competncias de coping e promoo da sade mental (Mental Health Network), aconselhamento aos residentes do Second Life (Wellness Island site oficial

http://www.slcounseling.org/nexus.htm) e apoio aos residentes que sofram na vida real de sndrome de Asperger ou autismo (Brigadoom site oficial:

http://braintalk.blogs.com/brigadoon/2005/02/online_social_n.html). Se verdade que no estrangeiro se tem apostado ao longo dos ltimos anos, na Internet e ferramentas associadas, sejam de 2 ou 3a gerao, para fins to diversos como o ensino ou promoo da sade, em Portugal, todavia, esse interesse pela tecnologia no foi to precoce. De facto, foi apenas no ano lectivo de 2006/2007 que a Universidade de Aveiro (UA) adquiriu uma ilha, tornando-se assim na primeira instituio de ensino portuguesa a fazer-se representar no Second Life. O Departamento de Comunicao e Arte deu, ento, incio construo do espao virtual da UA, tendo, para esse efeito, envolvido alunos dos cursos de Novas Tecnologias da Comunicao e dinamizado projectos para que o desenvolvimento e actualizao fossem suportados numa base regular. O facto de o SL ser integrado desde logo nos planos de estudo de algumas disciplinas contribuiu significativamente para a imagem de credibilidade e pragmatismo que por vezes falta nestes projectos de ndole tecnolgica. O envolvimento dos alunos neste tipo de projectos apresenta grandes vantagens pedaggicas e

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um elemento bastante motivador, porque se sentem parte activa do processo desde a sua gnese. Aos visitantes da ilha da UA so j disponibilizados diversos servios. Entre os quais, um dos mais recentes e inovadores a LUA (Linha da Universidade de Aveiro) no Second.UA. A LUA foi, originariamente, um projecto de doutoramento da professora Anabela Pereira, implementado em 1994 e que constitui a primeira experincia a nvel nacional, consistindo numa linha telefnica nocturna de apoio aos estudantes pelos prprios estudantes, tendo por base o modelo de peer counselling (Pereira, 1997,1998; Pereira e Williams, 2001). Partilhando os objectivos com o projecto inicial, surge agora a LUA em ambiente virtual tridimensional, que presta apoio atravs de avatares (peer counsellor). O upgrade da LUA para o SL no apenas uma questo de acompanhar os tempos, mas tambm porque o Second Life oferece um ambiente imersivo em que as pessoas se sentem mais livres de poder exprimir todas as suas ideias, emoes ou frustraes, como que protegidas por um avatar. uma plataforma extremamente interactiva que pede constantemente a interveno do utilizador. tambm um meio de comunicao muito abrangente, no sentido em que chega a um pblico massivo, multifacetado e em nmero crescente. Num tempo em que h cada vez menos tempo, o SL permite, em comparao com o atendimento tradicional, uma maior disponibilidade e acessibilidade, sem constrangimentos de horrios apertados, transportes, esperas prolongadas, etc. A consulta feita sem a deslocao do paciente ao consultrio, o que por outro lado permite tambm o anonimato, quando pretendido O presente trabalho pretende apresentar os resultados obtidos com a activao dos servios LUA no SL, tanto a nvel de consultas e apoios prestados, como a nvel da perspectiva dos utilizadores apoiantes.

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Mtodo Amostra Envolveu uma equipa multidisciplinar: 11 peritos de tecnologias da informao (settlers); 5 psiclogos e 3 investigadores (terapeutas e formadores) e 15 estudantes de psicologia (peer counsellor). Para a anlise da utilidade e actividades desenvolvidas no espao virtual LUA durante este perodo experimental, recorremos ao registo automtico de entrada de avatares no espao e de pedidos de consulta e aos registos feitos por cada aluno conselheiro ou peer counsellor sobre cada consulta que efectuou.

Instrumentos Para registar a entrada de avatares no espao e pedidos de consulta, foi incorporado no funcionamento do prprio espao um sistema de registo automtico. A entrada de avatares foi realizada pelo reconhecimento de uma nova identidade de avatar e o pedido de consulta foi registado pelo clicar no local apropriado. Como forma de registo das consultas dadas, foi construda uma pgina online, de acesso restrito aos peritos, investigadores e alunos integrados no projecto, onde eles preenchiam dados relativos a caractersticas visveis, aos problemas apresentados e s estratgias utilizadas.

Procedimento Para a activao dos servios, foi construdo um espao no ambiente virtual Second Life, constitudo por uma sala de entrada, duas salas de consulta individual e uma sala de reunies/ terapia de grupo. A confidencialidade das consultas individuais foi garantida pela

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subida do espao a uma altitude inacessvel a outros avatares (400metros). Os servios estiveram activos por um perodo de duas semanas a nvel experimental, em horrio nocturno (inicialmente previsto das 22h 01h da manh, mas que se prolongou por toda a noite e madrugada).

Resultados O espao online foi visitado por 178 avatares, de acordo com o registo automtico de entrada no edifcio. Destas visitas, 112 (62.92%) foram concretizados em pedidos de ajuda junto dos avatares peer counsellors, sendo 66 (37.08%) de visita e reconhecimento do espao. Dos pedidos realizados, 54.5% (n = 61) ocorreram durante o perodo de activao experimental do servio e 45.5 (n = 51) aps a concluso deste perodo. No que respeita ao dia da semana, 19.6% (n = 22) dos pedidos ocorreram ao fim de semana (sexta, sbado e domingo) e 80.4% (n = 90) durante a semana (segunda a quinta-feira). Relativamente hora de ocorrncia, 1.8% (n = 2) decorreu de madrugada (1h 6h59), 29.5% (n = 33) aconteceu de manh (7h 12h59), 21.4% (n = 24) ainda de tarde (13h 18h59) e 47.3% (n = 53) decorreu de noite (19h 24h59). No que concerne ao prosseguimento do pedido, e considerando apenas os pedidos realizados durante o perodo de activao dos servios, 34.4% (n = 21) foram consultados, tendo sido verificada a necessidade de continuao no apoio prestado, enquanto 65.6% (n = 4) foram encerrados, tendo sido dado trmino ao processo de apoio. De entre as consultas dadas, foram registadas 18.03% (n = 11). Relativamente ao gnero dos avatares com consultas registadas, 45.45% (n = 5) foram do sexo masculino, 45.45% (n = 5) foram do sexo feminino. No foi possvel identificar o sexo de um avatar consultado (9.1%).

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As problemticas abordadas e que os levaram ao pedido de ajuda variaram entre relaes com amigos (n = 3; 27.3%), insatisfao com a imagem corporal (n = 1; 9.1%), relao com o namorado/a (n = 3; 27.3%), isolamento e solido (n = 2; 18.2%) e sintomas depressivos (n = 2; 18.2%).

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Discusso

Apesar do curto espao de tempo em que a LUA esteve activa no SL, podemos retirar desta experincia alguns dados que, de um modo global, nos permitem fazer uma apreciao bastante positiva. Em primeiro lugar, constatmos que este espao teve uma grande afluncia, no apenas de avatares movidos pela curiosidade, como tambm daqueles que pretendiam procurar ajuda. Este interesse demonstrado pelas pessoas, em conhecer e aderir ao apoio psicolgico num mundo virtual, vem reforar a pertinncia da utilizao da iniciativas online de promoo da sade mental, dirigidas aos estudantes universitrios (Richards & Tangney, 2008), que so, de um modo geral, utilizadores frequentes da Internet, recorrendo a ela para obter informao e educao no mbito da sade e da sade mental (Christensen & Griffiths, 2000; Escoffery et al., 2005). Efectivamente, o aconselhamento no SL, quando comparado com o aconselhamento tradicional, tem a vantagem de possibilitar o total anonimato, j que cada pessoa no se expe directamente, mas sim atravs de uma identidade fictcia que criou, o seu avatar. Ao levar as pessoas a sentirem-se mais confortveis e vontade na hora de expor os seus problemas, dvidas, receios, este meio poder atrair um grupo de indivduos que, de outro modo, no procurariam apoio psicolgico. Se atentarmos aos motivos que levaram os avatares a procurar ajuda na LUA, ou seja, dificuldades interpessoais (tanto no relacionamento com amigos como nos namoros), problemas com a imagem corporal, isolamento, solido e sintomas depressivos, facilmente verificamos que estas problemticas so essencialmente de natureza psico-social e encontram-se entre as mais comuns apresentadas pelos

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estudantes nos servios de aconselhamento no ensino superior em Portugal (RESAPES, 2002), bem como nalguns estudos anteriormente realizados ao nvel do apoio psicoteraputico (Pereira, Masson, Atade e Melo, 2004) Com base na distribuio das visitas ao longo do tempo, podemos fornecer algumas pistas quanto horrio de funcionamento mais indicado para o apoio psicolgico virtual dirigido populao estudantil do ensino superior (embora no exclusivamente), Com efeito, o melhor perodo parece ser durante os dias teis, de segunda a quinta-feira, preferencialmente durante a noite (19h-24.59), seguida da manh (7h-12:59), sendo tais perodos coincidentes com os estudos pioneiros de Pereira (1997).
Apesar dos resultados promissores desta experincia, devero ser tidas em consideraes algumas limitaes. Para compreendermos at que ponto esta iniciativa foi bem sucedida, seria importante ter a opinio dos alunos apoiados/avatares, pois apenas estes nos podero indicar se as consultas contriburam de alguma forma para ultrapassar as suas dificuldades ou problemas ou para melhorar o seu bem-estar e auto-estima. Esta informao fundamental, at porque as informaes existentes sobre a eficcia de iniciativas de peer counselling realizadas online, so algo complexas e dbias (Eysenbach, Powell, Englesakis, Rizo, & Stern, 2004) e no temos conhecimento de dados sobre apoio de pares especificamente no Second Life ou outros ambientes virtuais. Neste sentido, acreditamos que, de futuro, possamos ultrapassar esta limitao, aplicando alguma medida de avaliao da eficcia das consultas aos alunos atendidos e eventualmente comparando com um grupo de controlo. Por outro lado, a formao dos alunos voluntrios, tanto ao nvel de competncias de manuseamento do Second Life, como do prprio peer counselling poder ter tido algumas lacunas, especialmente devido a constrangimentos de tempo, o poder ter estado na origem da baixa percentagem de consultas registadas (18,07%), face ao total de consultas efectuadas, 524

bem como de registos reduzidos de informao e por vezes confusos. Para alm disso, problemas tcnicos impossibilitaram a consulta de alguns dos registos. A reactivao da LUA no Second Life, com a preocupao de ultrapassar as limitaes desta primeira fase, est prevista para um futuro prximo. O sucesso desta experincia de elevada utilidade para os tempos vindouro s foi possvel devido a um trabalho de uma equipa multidisciplinar e complementar Acreditamos que os resultados desta experincia pioneira em Portugal so indicadores da potencialidade desta ferramenta de apoio psicolgico de pares em ambiente virtual, enquanto meio inovador e alternativo de promoo e educao para a sade, abrindo portas para a procura de apoio psicolgico em contexto real e assim promovendo por dois meios o bemestar e sade mental do indivduo.

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Candidatura 27

Autores: Fabio Scorsolini-Comin & Manoel dos Santos Ttulo: A Psicologia Positiva no contexto brasileiro: histria, presente e perspectivas futuras

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A Psicologia Positiva no contexto brasileiro: histria, presente e perspectivas futuras

Fabio Scorsolini-Comin30 (scorsolini_usp@yahoo.com.br) Manoel Antnio dos Santos31 (masantos@ffclrp.usp.br)

Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo - Brasil Agncia de fomento: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP)

Resumo Dada a recorrncia de estudos na perspectiva da Psicologia Positiva a partir da dcada de 90, o objetivo deste estudo apresentar uma reviso integrativa da literatura produzida no contexto brasileiro, por meio da anlise de artigos indexados nas bases LILACS e SciELO, publicados entre 1970 e 2008. Foram localizados 246 publicaes. Entre as principais contribuies da Psicologia Positiva no Brasil destacam-se: a construo de instrumentos de avaliao e modelos de interveno, com predominncia de estudos de reviso terica e de relao com outros conceitos, revelando que esse movimento ainda no recebeu a devida ateno do meio cientfico brasileiro. Por ser recente, tem mobilizado o desenvolvimento de estudos nacionais predominantemente de fundamentao terica, uma vez que a maioria dos trabalhos nesta perspectiva foram desenvolvidos no cenrio internacional. Examinando as
Psiclogo e mestrando em Psicologia e Educao pela Universidade de So Paulo, Brasil (FFCLRPUSP). Especialista em Gesto Educacional e graduando em Pedagogia pela Universidade de So Paulo. Pesquisador na rea de conjugalidade e bem-estar subjetivo e bolsista da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP). 31 Psiclogo, mestre e doutor em Psicologia pela Universidade de So Paulo, Brasil (FFCLRP-USP). Professor do Departamento de Psicologia e Educao da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Brasil (FFCLRP-USP). Bosista de produtividade cientfica do CNPq.
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perspectivas futuras para a rea, cada vez mais as pesquisas devem se voltar para os aspectos positivos da personalidade e dos fatores que efetivamente promovem o desenvolvimento, em diferentes contextos de investigao. Pelos trabalhos selecionados, conclui-se que a comunidade acadmica brasileira est despertando para acompanhar os relevantes avanos da rea, o que pode favorecer uma rpida e complexa produo cientfica no mundo, que rompe com os ideais epistemolgicos vigentes at o momento. (FAPESP)

1. Introduo A Psicologia, durante muito tempo, deu nfase s questes relacionadas doena, no se atendo s discusses sobre a sade e o bem-estar (Diener, 1984). nesta lacuna de investigaes que se situa a Psicologia Positiva. Graziano (2005), ao discorrer sobre as origens da Psicologia e, especificamente, da Psicologia Positiva, afirma que a Psicologia enquanto cincia deve contemplar toda a complexidade e diversidade da mente humana e no apenas alguns de seus atributos, positivos ou negativos. Para esta autora, a Psicologia ainda est voltada para a doena, para os aspectos tidos como negativos ou desfavorveis, uma vez que h intensa dificuldade de romper com este paradigma, que remonta Segunda Guerra Mundial. Aps este perodo histrico, os estudos em Psicologia se direcionaram para a recuperao e remediao de dficits e patologias. Na seqncia, surgiu uma concepo do ser humano baseada e influenciada pela doena mental e pelas disfuncionalidades dos sistemas e organizaes, destacando as fragilidades e limitaes das pessoas (Marujo, Neto, Caetano & Rivero, 2007). Naquela poca, segundo Seligman (2004), a Psicologia era fortemente identificada como um tratamento de doenas mentais, a fim de curar desordens e no vinculada promoo de sade e qualidade de vida das pessoas. O foco na doena ajudou a construir uma Psicologia que negligenciou uma importante fatia do estudo dos seres humanos, ou seja, de 531

suas potencialidades e aspectos positivos de desenvolvimento. A partir disso, Marujo et al. (2007) destacam que surgiu um movimento interessado em discutir aspectos como felicidade, bem-estar, otimismo e longevidade, temas que simplesmente eram descartados pelos pesquisadores anteriormente devido ao foco na doena. Assim como apontado no trabalho de Marujo et al. (2007), a Psicologia Positiva surge na dcada de 1990 e se constitui como uma rea de estudo cientfica prpria, vibrante e multifacetada que vai alm de uma abordagem centrada nos problemas e nas patologias, para se enderear terica e empiricamente construo das melhores qualidades de vida, nos mbitos subjetivo, individual e grupal (p. 117). Segundo Sheldon e King (2001), a Psicologia Positiva o estudo cientfico das foras e virtudes prprias do indivduo. Para Seligman (2004), trata-se do estudo de sentimentos, emoes, instituies e comportamentos positivos que tm como objetivo final a felicidade humana. Do ponto de vista de contextualizao histrica, a Psicologia Positiva foi desenvolvida por Seligman (2004), que props, basicamente, a modificao do foco da Psicologia de uma reparao das coisas ruins da vida para a construo de qualidades positivas (Caprara & Steca, 2006). De acordo com Seligman (2004), a Psicologia Positiva se sustenta sobre trs pilares principais, a saber: o estudo da emoo positiva; o estudo dos traos ou qualidades positivas, principalmente foras e virtudes, incluindo habilidades como inteligncia e capacidade atltica; e, por fim, o estudo das chamadas instituies positivas, como a democracia, a famlia e a liberdade que do suporte s virtudes que, por sua vez, apiam as emoes positivas (Graziano, 2005, p.34). A Psicologia Positiva pretende debruar-se sobre as experincias positivas (como emoes positivas, felicidade, esperana, alegria), caractersticas positivas individuais (como carter, foras e virtudes), e instituies positivas (como organizaes baseadas no sucesso e potencial humano, sejam locais de trabalho, escolas, famlias, hospitais,

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comunidades, sociedades ou ambientes fsicos a todos os ttulos saudveis) (Marujo et al., 2007; Larrauri, 2006; Park & Peterson, 2007; Peterson & Seligman, 2004; Seligman, 2002; Seligman & Csikszentmihalyi, 2000). No cenrio global contemporneo, temos observado uma srie de mudanas e cada vez mais todos so expostos complexidade crescente. Sendo assim, alguns tericos revisitados por Graziano (2005), como Wright (2000) e Marsella (1998), destacam que quanto mais jogos de soma positiva houver em uma cultura, maiores sero as suas chances de sobrevivncia e desenvolvimento. Esses e outros apontamentos justificam no apenas a necessidade de uma Psicologia Positiva, mas principalmente do desenvolvimento de pesquisas na rea. De acordo com Graziano (2005), o desenvolvimento de pesquisas na rea da Psicologia Positiva talvez se torne uma questo de sobrevivncia, uma vez que preciso que temas como virtude, carter e felicidade humana sejam discutidos de forma secular, produzindo um conhecimento capaz de transpor os portais das igrejas e a superficialidade dos manuais de auto-ajuda, de forma que todos possam crer na sua existncia. Feita essa breve apresentao e contextualizao do quadro terico conceitual, compreende-se que a Psicologia Positiva ainda um campo cientfico recente e que deve ser mais explorado tanto por pesquisas empricas que resgatem seus pressupostos, quanto por trabalhos que explorem o modo como este referencial vem sendo utilizado na cincia e de que modo ele tem contribudo para o desenvolvimento da Psicologia. Os estudos de reviso sistemtica da literatura so escassos, resgatando os principais trabalhos produzidos sobre o tema na atualidade.

2. Objetivo

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Apresentar uma reviso na literatura cientfica acerca da Psicologia Positiva, buscando evidenciar o perfil dos trabalhos publicados em fontes de pesquisa de impacto, de modo a possibilitar um maior direcionamento das pesquisas sobre este referencial terico e discutir as tendncias dessas publicaes, bem como as perspectivas de produo na rea, notadamente no contexto cientfico brasileiro.

3. Mtodo De acordo com Beyea e Nicoll (1998), uma reviso integrativa sumariza pesquisas passadas e tira concluses globais de um corpo de literatura de um tpico em particular. Segundo Fernandes (2000), a reviso integrativa permite a construo de uma anlise ampla da literatura, contribuindo para discusses sobre mtodos e resultados de pesquisa, assim como reflexes sobre a realizao de futuras pesquisas. necessrio, portanto, seguir padres de rigor e clareza na reviso e crtica, de forma que o leitor possa identificar as caractersticas reais dos estudos revisados. De acordo com os procedimentos de Ganong (1987) e ScorsoliniComin e Amorim (2008), embora os mtodos para a conduo de revises integrativas variem, existem padres a serem seguidos. Na operacionalizao dessa reviso, utilizamos as seguintes etapas: seleo da questo temtica, estabelecimento dos critrios para a seleo da amostra, anlise e interpretao dos resultados e apresentao da reviso. 3.1. Procedimento As buscas nas bases foram realizadas em um nico dia em uma rede de acesso pblico de uma universidade pblica do Estado de So Paulo. Em todas as bases de dados foi utilizado o termo de busca Psicologia Positiva (Positive Psychology). Aps o levantamento das publicaes, os resumos foram lidos e analisados segundo os critrios de incluso/excluso

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estabelecidos. Os trabalhos selecionados foram recuperados na ntegra e, posteriormente, analisados. 3.2. Bases consultadas Visando assegurar uma ampla abrangncia desta reviso, foram consultadas as seguintes bases: LILACS e SciELO. A base PEPsic rene uma coleo de revistas cientficas em Psicologia e reas afins. fruto da parceria entre a Biblioteca Virtual em Sade Psicologia (BVS-Psi) e a Associao Brasileira de Editores Cientficos de Psicologia ABECiP. Esta base no foi utilizada neste estudo, uma vez que em revises anteriores (Scorsolini-Comin & Amorim, 2008), a maioria dos trabalhos resgatados nesta fonte foram tambm encontrados nas bases LILACS e SciELO, que possuem maior abrangncia. A LILACS uma base de dados cooperativa da Rede BVS que compreende a literatura relativa s cincias da sade, publicada nos pases da Amrica Latina e Caribe, a partir de 1982. A SciELO (Scientific Electronic Library On-line Brasil) uma biblioteca eletrnica que abrange uma coleo selecionada de peridicos cientficos brasileiros que tem por objetivo a preparao, armazenamento, disseminao e avaliao da produo cientfica em formato eletrnico. 3.3. Critrios de incluso e excluso dos trabalhos Para esta reviso, foram excludos trabalhos como teses, dissertaes, resenhas, entrevistas, livros e captulos de livros. Foram selecionados apenas resumos de artigos indexados. Essa escolha se deve ao fato de que em uma das bases (LILACS) h alto registro de trabalhos deste tipo (no apenas artigos indexados) e que, muitas vezes, podem no passar por um processo de avaliao aos pares, o que garante a qualidade do trabalho e de apreciao cientfica. A fim de buscar apenas trabalhos que passaram por um processo rigoroso de avaliao, foram selecionados apenas artigos indexados (Scorsolini-Comin & Amorim, 2008). Foram excludos, ainda, trabalhos distantes do tema, como trabalhos

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relacionados rea mdica e Psicologia Experimental (descrio de experimentos no ligados Psicologia Positiva). O levantamento compreendeu o perodo de 1970 a 2008. Tal abrangncia objetivou traar um perfil das publicaes, ao longo dos ltimos 38 anos, na tentativa de resgatar grande volume de trabalhos produzidos a respeito do tema ou utilizando-se dessa noo, a despeito da ressalva de que a Psicologia Positiva se desenvolveu, fundamentalmente, a partir da dcada de 90 (Marujo et al., 2007). Como critrios de incluso, destacamos: artigos publicados apenas em peridicos indexados; trabalhos publicados nos idiomas portugus, ingls, espanhol e francs; e, ainda, trabalhos empricos, tericos e de reviso acerca do tema. Os resumos condizentes com os critrios adotados foram selecionados, partindo-se da para a busca dos trabalhos completos, que foram posteriormente analisados, segundo categorias temticas.

4. Resultados Nas bases selecionadas, foram encontrados 246 trabalhos pelos termos de busca. Entre os trabalhos excludos, a grande maioria se refere rea mdica, como estudos de caso de patologias especficas como cncer, diabetes e outros, alm de investigaes sobre prevalncia e tratamentos de doenas (73 trabalhos); outra grande produo excluda est relacionada Psicologia Experimental, dentro da perspectiva da Psicologia Comportamental (52 trabalhos). Esses estudos reportam resultados de experimentos realizados com ratos e outros modelos animais acerca de determinados aspectos do comportamento, sem relao direta ou indireta com a perspectiva da Psicologia Positiva. Outro eixo de destaque encontrado foi o de trabalhos que abordam o HIV, a vivncia da soropositividade sem relao direta com a perspectiva da Psicologia Positiva (33 trabalhos). Outros eixos elencados foram: Psicologia Clnica (16 trabalhos); educao (11); antropologia/filosofia/religio (11); testes psicolgicos (nove); habilidades sociais (nove); incluso (quatro); Psicologia Ambiental (trs); idosos (trs); 536

sade no trabalho (dois); arte (um); homossexualidade (um); cooperativismo (um); educao musical (um); violncia (um); adolescncia (um) e ecologia do desenvolvimento (um). A partir dos critrios de incluso/excluso, chegou-se a um total de 10 artigos selecionados, que constituram o corpus da pesquisa. Esses artigos foram lidos na ntegra e analisados em profundidade. Deve-se destacar que a reduo drstica do nmero de trabalhos - de 246 encontrados para apenas 10 selecionados e resgatados deve-se grande disperso dos trabalhos. Assim, a maioria das publicaes encontradas se referiam Psicologia enquanto rea mais ampla ou a aspectos positivos de determinada rea, como a questo do reforamento na terapia comportamental ou na Psicologia Experimental. Assim, apenas os trabalhos que efetivamente abordavam a Psicologia Positiva enquanto rea de estudos foram selecionados para discusso. Atesta-se, ainda, que este campo de investigao, embora atual e discutido pela Psicologia de modo crescente, notadamente a partir de 1998, tem sido contemplado por poucos trabalhos de reviso ou empricos que adotem tal referencial. Em alguns trabalhos, os autores apenas mencionam a assuno da Psicologia Positiva sem, no entanto, utiliz-la efetivamente. Como a maioria dos trabalhos localizados foi produzida no contexto brasileiro, deve-se considerar que a tmida produo nacional contrasta com a produo europia e norte-americana, uma vez que, em levantamentos anteriores, a partir de outras bases de dados, apontou-se grande volume de trabalhos nessas regies (Marujo et al., 2007; Larrauri, 2006; Park & Peterson, 2007; Caprara & Steca, 2006; Peterson & Seligman, 2004; Seligman, 2002; Seligman & Csikszentmihalyi, 2000). Em relao ao ano de publicao dos trabalhos selecionados, observa-se que 57% se concentram nos anos de 2006 e 2007 (quatro trabalhos), o que revela se tratar de uma produo recente e em crescimento; 28% dos artigos selecionados so do ano de 2003 (dois trabalhos) e apenas 14% de 2002. Ou seja, todos os trabalhos selecionados so da dcada em curso, o que mostra que, embora as discusses relativas a esta perspectiva sejam anteriores, 537

como observado na introduo, o pico de produes cientficas se deu na presente dcada, com acentuado crescimento nos dois ltimos anos. Em relao ao idioma, a maioria dos trabalhos selecionados nessas bases encontra-se em portugus (86%), seguidos por dois trabalhos (14%) em lngua espanhola. Nenhum trabalho em ingls foi selecionado, idioma no qual predominam as produes mdicas e comportamentais indiretamente relacionadas perspectiva investigada. No que se refere ao perfil dos trabalhos selecionados e resgatados, todos fazem uma breve contextualizao da rea da Psicologia Positiva. Este movimento compreendido como uma aproximao das pesquisas comunicao cientfica, uma vez que este campo de investigao relativamente recente. Encontraram-se importantes artigos de reviso histrica, destacando a origem e o surgimento da Psicologia Positiva (Passareli & Silva, 2007; Ferraz, Tavares & Zilberman, 2007; Paludo & Koller, 2007), bem como as suas implicaes para a cincia psicolgica (Serbena & Raffaelli, 2003; Yunes, 2003; Paludo & Koller, 2007). Outros trabalhos destacaram os conceitos existentes dentro da Psicologia Positiva, como o bem-estar subjetivo (Guedea, Albuquerque, Trccoli, Noriega, Seabra & Guedea, 2006; Passareli & Silva, 2007; Paludo & Koller, 2007), e flow (Paludo & Koller, 2007), bem como a sua correlao com as noes de resilincia (Yunes, 2003), self (Liberalesso, 2002), estratgias de enfrentamento, apoio social e variveis sociodemogrficas (Guedea et al., 2006). Em relao s populaes estudadas nos trabalhos empricos, destacam-se os idosos (Liberalesso, 2002; Guedea et al., 2006). Outro eixo de destaque so os trabalhos que abordam os instrumentos de mensurao existentes nesta perspectiva, geralmente em relao ao bemestar subjetivo e satisfao (Paludo & Koller, 2007; Ferraz, Tavares & Zilberman, 2007). Por fim, destacam-se os trabalhos que abordam os campos de aplicao da Psicologia Positiva, bem como as suas perspectivas em termos de produo cientfica e interveno (Paludo & Koller, 2007; Contreras & Esguerra, 2006).

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5. Anlise e discusso dos trabalhos 5.1. A Psicologia que estuda a felicidade: uma reviso histrica O estudo de Passareli e Silva (2007) apresenta o surgimento da Psicologia Positiva como um importante novo campo de estudos da Psicologia contempornea, que emerge em um momento em que novos estudos tm focado a compreenso das foras e virtudes humanas. Segundo os autores, especial ateno dada a um de seus principais componentes o bem-estar subjetivo , tambm conhecido como felicidade. Buscando elucidar os aspectos envolvidos no estudo do bem-estar subjetivo, o artigo aborda alguns de seus principais correlatos, afirmando que o melhor entendimento dos fatores envolvidos com o surgimento tanto de emoes positivas quanto de negativas permite uma maior compreenso da condio humana diante das adversidades. Como se trata de um artigo de reviso histrica, os autores destacam a publicao, em 2002, do livro Authentic happiness, traduzido para o portugus no ano de 2004 (Seligman, 2004), em que este autor relata suas reflexes sobre a Psicologia Positiva e sua relao com a felicidade. O artigo tambm apresenta uma perspectiva sobre os estudos realizados acerca do bem-estar subjetivo no mbito internacional e, portanto, dentro da Psicologia Positiva. Segundo Passareli e Silva (2007), diferentes estudos que envolvem o bem-estar subjetivo j foram realizados, principalmente fora do Brasil. A maioria dos estudos relacionados por Passareli e Silva (2007) investigavam o bem-estar subjetivo em estudos transculturais, tentando apontar as diferenas culturais como uma varivel relacionada percepo de felicidade. A maioria dos participantes dessas pesquisas era constituda de estudantes. Apenas um trabalho, que utilizou escalas e questionrios para mensurar o bemestar subjetivo, foi referido neste artigo resgatado. Passareli e Silva (2007) tambm apontaram que, no Brasil, poucos estudos sobre o bem-estar subjetivo foram realizados, destacando apenas dois, um com adolescentes e outro com policiais civis para a validao de um questionrio de avaliao do bem-estar subjetivo em termos de afetos positivos, negativos e satisfao com a vida (Albuquerque & Trccoli, 2004). 539

Passareli e Silva (2007) concluem afirmando a necessidade do desenvolvimento de outros estudos que abordem a importncia do bem-estar subjetivo tanto para conhecer mais profundamente o tema como para adequ-lo realidade brasileira (p.516). Em um outro artigo selecionado, Serbena e Raffaelli (2003) apresentam uma reflexo sobre a Psicologia enquanto cincia, afirmando que a mesma definida habitualmente como cincia do comportamento, mas necessita uma reviso de seus pressupostos. Este artigo foi selecionado e resgatado justamente por fazer um levantamento no plano epistemolgico e terico, ao sustentar que a dificuldade em se definir o objeto de estudo da Psicologia gerou um projeto contraditrio dentro da rea, uma vez que esta ficou dividida entre uma cincia natural, segundo os moldes tradicionais e um saber sobre a subjetividade, mais afim com a filosofia, sendo dessa forma radicalmente diferentes. Entretanto, esta contradio est presente no prprio projeto de constituio da Psicologia como cincia separada da filosofia e de outras cincias, como a sociologia e a medicina (Serbena & Raffaelli, 2003, p.33). Os autores prosseguem destacando esta contradio entre a necessidade de uma epistemologia positiva, que dissolve o sujeito na universalidade e na impessoalidade, e um estudo da subjetividade que remete ao nico e ao particular. Este embate provocaria dificuldades at mesmo na formao de novos psiclogos, uma vez que nasceria da a clssica ciso entre a teoria e a prtica. A Psicologia, na viso de Serbena e Raffaelli (2003), no pode se sujeitar a uma funo ideolgica, o que exemplificado quando a complexidade do comportamento humano negligenciada ao ser considerado apenas por meio de um modelo terico linear e simples, oriundo de uma viso mecanicista da realidade. Este modelo aproxima-se de um novo paradigma cientfico que emerge em certas reflexes contemporneas (Serbena & Raffaelli, 2003, p.36), paradigma dentro do qual nasce a Psicologia Positiva, ou seja, diferentemente do positivismo criticado no trabalho, esta nova corrente do pensamento psicolgico seria uma resposta ao paradigma colocado, rompendo a dicotomia entre teoria e prtica, sade e doena, viso particular e viso universal. 540

Um outro trabalho selecionado apresenta tambm uma reviso na literatura cientfica, mas a respeito do conceito de felicidade. Ferraz, Tavares e Zilberman (2007) referem que a felicidade uma emoo bsica caracterizada por um estado emocional positivo, com sentimentos de bem-estar e de prazer, associados percepo de sucesso e compreenso coerente e lcida do mundo. Destacam que, nos ltimos anos, diversos pesquisadores tm se preocupado em desvendar as relaes entre felicidade e sade mental. A partir disso, os autores revisaram criticamente a literatura cientfica que aborda o tema da felicidade, assim como as suas contribuies para a sade mental e a psiquiatria, especificamente. Segundo este trabalho, os estudos na perspectiva da Psicologia Positiva tm sido publicados notadamente por pesquisadores norte-americanos e europeus. Em outro artigo selecionado, Paludo e Koller (2007) descrevem que a Psicologia Positiva est em pleno processo de expanso dentro da cincia psicolgica, a qual possibilita uma reavaliao das potencialidades e virtudes humanas por meio do estudo das condies e processos que contribuem para a prosperidade. De acordo com essa nova viso, o conhecimento das foras e virtudes poderia propiciar o florescimento (flourishing) das pessoas, comunidades e instituies.

5.2. De mos dadas com outros conceitos Em outro trabalho selecionado, publicado em 2003, Yunes apresenta a Psicologia Positiva como movimento de investigao de aspectos potencialmente saudveis dos seres humanos, em oposio Psicologia tradicional e sua nfase nos aspectos psicopatolgicos. Dentre os fenmenos indicativos de vida saudvel, a autora destaca a resilincia, por referir-se a processos que explicam a superao de adversidades, cujo discurso hegemnico foca o indivduo. Yunes (2003) afirma que as pesquisas quantitativas colaboram para naturalizar a resilincia como capacidade humana, e os estudos em famlias trazem contribuies de

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pesquisas qualitativas realizadas na viso sistmica, ecolgica e de desenvolvimento. Consideradas as dificuldades metodolgicas e as controvrsias ideolgicas do conceito, Yunes (2003) sugere uma cautelosa investigao de sentido antes da aplicao do termo. O conceito de resilincia, segundo o levantamento de Yunes (2003), ainda bastante discutido na Psicologia, no havendo uma uniformidade e unidirecionalidade em seu uso. O foco das pesquisas pode recair tanto sobre o indivduo quanto sobre a famlia. Em relao ao indivduo, e nesse ponto que a Psicologia Positiva, a partir do conceito de bem-estar subjetivo (percepo individual) se vincula de modo mais ntimo resilincia, que passa a ser definida como uma capacidade universal que permite que uma pessoa, grupo ou comunidade previna, minimize ou supere os efeitos nocivos das adversidades (p.78). Alguns estudos, contrapondo-se a esta viso individualista de resilincia, concebem que o conceito no uma caracterstica ou trao individual, mas que processos psicolgicos devem ser cuidadosamente examinados. Em outro estudo selecionado, de Guedea, Albuquerque, Trccoli, Noriega, Seabra e Guedea (2006), foram analisadas as relaes das estratgias de enfrentamento, apoio social e variveis sociodemogrficas com o bem-estar subjetivo de uma amostra de idosos. Participaram 123 idosos, revelando que a satisfao com a vida maior em mulheres, em pessoas que recebem penso, pessoas que esto satisfeitas com o apoio recebido, pessoas que do apoio aos outros e pessoas que enfrentam os problemas de forma direta e mediante re-avaliao positiva. Neste artigo, tambm abordada a noo de bem-estar subjetivo em comparao com outros conceitos como os de estratgias de enfrentamento e apoio social. Segundo os autores, essas variveis esto diretamente relacionadas ao bem-estar subjetivo, assim como sustentado no estudo de Yunes (2003). Guedea et al. (2006), a partir de uma ampla reviso na literatura, destacam que o bem-estar subjetivo est associado ao processo de envelhecimento e constitui um indicador de sade mental, tambm sinnimo de felicidade, ajuste e integrao social. 542

Em outro trabalho selecionado, Liberalesso (2002) parte da perspectiva da Psicologia Positiva para analisar o bem-estar subjetivo durante a vida adulta e a velhice. A autora apresenta uma reviso de diversas concepes e indicadores, como os sociodemogrficos, socioculturais e de bem-estar subjetivo, apresentando alternativas de avaliao do bem-estar nas literaturas nacional e internacional.

5.3. A procura que no cessa: perspectivas da Psicologia Positiva Aps resgate histrico presente tambm em outros trabalhos, Contreras e Esguerra (2006) destacam que, nos ltimos anos, as pesquisas em Psicologia evidenciam uma tendncia a abordar as variveis positivas e preventivas ao invs dos aspectos negativos e patolgicos tradicionalmente estudados. Segundo levantamento feito por esses autores, essa tendncia se apresenta como uma perspectiva para os prximos anos, ou seja, cada vez mais as pesquisas devem se voltar para os estudos dos aspectos positivos da personalidade e dos fatores que efetivamente promovem o desenvolvimento, compreendendo e fortalecendo os fatores que permitem os seres humanos prosperarem, de modo a melhor a qualidade de vida das comunidades e sociedades nas quais esto inseridos. De acordo com Contreras e Esguerras (2006), as emoes positivas possuem um objetivo fundamental na evoluo da espcie, uma vez que ampliam os recursos intelectuais, fsicos e sociais dos indivduos, proporcionando longevidade e capacidade de adaptao. Ao experimentarem sentimentos positivos, as pessoas modificam suas formas de pensamento e ao, incrementando seus padres para atuarem em certas situaes mediante a otimizao dos prprios recursos pessoais em diferentes nveis. No nvel clnico, um dos objetivos da Psicologia Positiva tem sido o desenvolvimento de estratgias teraputicas que favoream a experincia emocional positiva, o que se relaciona preveno e o tratamento de problemas derivados ou exacerbados pelas emoes negativas, tais como a ansiedade, a depresso, a agresso e outras. Essas ltimas emoes, na viso dos 543

autores, restringem o repertrio de pensamento e de ao dos indivduos. Na rea da educao, tm sido desenvolvidos trabalhos sobre motivao, desenvolvimento de jovens, orientao profissional e familiar, entre outros temas, que enfatizam a gerao e otimizao das foras existentes nas pessoas, suas emoes positivas. A Psicologia Positiva na educao centra sua ateno nas foras e atributos especificamente positivos das pessoas e dos grupos nos ambientes pedaggicos. Por fim, os autores revelam a necessidade premente de que mais estudos empricos sejam realizados como forma de desenvolver as pesquisas interventivas em Psicologia Positiva, a fim de se criarem instrumentos vlidos para a mensurao de caractersticas relacionadas ao bem-estar e felicidade, alm de propostas de atuao prtica que enlevem as emoes positivas como promotoras de desenvolvimento, sade e qualidade de vida. O movimento da Psicologia Positiva tem produzido importantes aplicaes e avanos cientficos. Constata-se a existncia de uma tendncia positiva devido ao crescente nmero de publicaes no cenrio cientfico internacional, o que evidencia o interesse dos pesquisadores nessas temticas. Ainda entre as contribuies deste campo, Paludo e Koller (2007) destacam a terapia positiva, que uma modalidade de tratamento que visa fortalecer os aspectos saudveis e positivos dos indivduos, (re)construir as virtudes e foras pessoais e ajudar os clientes a encontrarem recursos inexplorados para mudana positiva. Ainda de acordo com este estudo, outra importante contribuio da Psicologia Positiva envolve a possibilidade de abordar as questes envolvidas no desenvolvimento do indivduo, reconhecendo que as pessoas e suas experincias esto inseridas em contextos sociais e culturais. Essa concepo no corresponde a um movimento indito na Psicologia, mas produz uma mudana na teoria psicolgica ao conceitualiz-lo como um organismo integrado. Por isso, dedica-se, tambm, ao estudo do funcionamento de grupos e instituies, por entender que esses ambientes so significativos na vida das pessoas (p.15).

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No Brasil, Paludo e Koller (2007) revelam que o movimento da Psicologia Positiva ainda no recebeu a devida ateno, o que corroborado pelos dados obtidos nesta reviso sistemtica da literatura. Examinando as perspectivas futuras para a rea, as autoras concluem o trabalho afirmando que a comunidade acadmica brasileira est despertando para acompanhar os relevantes avanos da Psicologia Positiva. O movimento vem favorecendo, segundo as autoras, uma rpida e complexa produo cientfica no mundo, rompendo com os ideais epistemolgicos vigentes at o momento.

6. Discusso A Psicologia Positiva, enquanto rea do saber psicolgico, no promove uma novidade, no cria uma nova realidade, mas um exerccio terico e metodolgico no sentido de mudar a viso tradicional que se lana aos fenmenos investigados pela Psicologia, em uma proposta perspectiva que evidencia os aspectos positivos e salutares do desenvolvimento, dentro de uma proposta de compreenso que prioriza a preveno (Diener, 1984; Seligman, 2002, 2005, 2006; Albuquerque & Trccoli, 2004; Csikszentmihalyi, 2006) e o florescimento de aspectos positivos que possam ser adaptativos (Graziano, 2005; Fiquer, 2006). No Brasil, Paludo e Koller (2007) revelam que o movimento da Psicologia Positiva ainda no recebeu a devida ateno, o que corroborado pelos resultados sistematizados na presente reviso inte