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A maioria dos erros causados por falha humana. Porm, h dez que se destacam: 1.

. Erros por esquecimento: algumas vezes esquecemos coisas por falta de concentrao 2. Erros por falta de interpretao: s vezes cometemos erros devido a concluses erradas e precipitadas 3. Erros na identificao: s vezes julgamos de forma errada a situao por vermos muito rpido ou por estarmos muito longe a ponto de no a enxergarmos claramente 4. Erros cometidos por amadores: cometidos por falta de experincia 5. Erros teimosos: por ignorar regras sob certas circunstancias 6. Erros de inadvertncia: algumas vezes estamos no mundo da lua e cometemos erros sem saber o que realmente est acontecendo 7. Erros por lentido: devido a atrasos no julgamento de problemas 8. Erros por falta de padres: por falta de instrues ou padres definidos 9. Erros surpresa: alguns erros ocorrem devido a problemas nas mquinas 10. Erros deliberadamente intencionais: algumas pessoas cometem erros

2.4. OS CINCO PS DA TOYOTA A anlise eficaz muito importante para descobrir e entender as causas principais dos problemas, a partir dos quais necessrio limitar o campo e focar as mais significativas. O sucesso desse mtodo na Toyota deriva da habilidade de compreender as diversas causas do problema, indo alm das mais aparentes, sendo seguidos pelos princpios da anlise eficaz. Os cinco porqus da Toyota uma tcnica que foi desenvolvida por Sakichi Toyoda (fundador da Toyota), e tem como objetivo o encontro das possveis razes de algum defeito ou problema. muito usada nas reas de qualidade, porm na prtica, pode ser aplicada a qualquer rea. O Sistema Toyota de Produo tem sido construdo com base na prtica e evoluo dessa abordagem cientfica. O importante chegar s possveis e exatas respostas dos problemas (Ohno, 1997). Na realidade, no necessrio que sejam exatamente cinco perguntas. Podem ser menos ou mais, desde que se chegue a real causa do problema. O importante que esta ferramenta sirva para exercitar as idias e tire a pessoa de sua zona de conforto. Perguntando por qu? cinco vezes previne-se de terminar a investigao antes de chegar a real causa do problema. Se a busca pelos erros no for sistemtica, e no continua-se a perguntar por qu?, pode-se chegar a um erro a mesma altura do problema, porm o problema continua sem soluo (Ohno, 1997). Tambm importante entender que esta uma ferramenta limitada. Fazer as cinco perguntas no substitui uma anlise de qualidade detalhada. Uma das principais crticas ferramenta, que pessoas diferentes provavelmente chegaro a causas raiz diferentes com estas perguntas. Por isso o ideal que as perguntas sejam feitas com participao de toda a equipe, para que gere um debate em torno das causas verdadeiras. Alm disso, freqentemente a causa de um problema ser mais de uma. Se usada somente esta ferramenta, pode estar deixando de lado outros fatores importantes para a melhoria de seus processos. O processo de melhora baseado em trs eixos: 1. Eixo x focado nas metas de melhoria 2. Eixo y identificao de metas mltiplas 3. Eixo z trabalha gradualmente atravs de metas fundamentais ou secundrias Como exemplo dos cinco Ps da Toyota podemos citar o seguinte problema: As unidades de fabricao por hora esto abaixo da meta. Como indica a figura 3.
As unidades de fabricao por hora esto abaixo da meta Por qu? No conseguimos produzir peas por hora Por qu? Estamos perdendo oportunidades na produo

Perda de tempo?

Perda de peas (refugo)?

Por qu?

Por qu?

Figura 3 Anlise primitiva dos Cinco Porqus (LIKER, 2007)

Quando se perguntar o primeiro por que, no se deve ir direto para os problemas mais profundos. Deve-se considerar a perda de tempo de um processo de produo e manter o foco restrito respondendo a pergunta direta. Como indica a Figura 4.

As unidades de fabricao por hora esto abaixo da meta

Por qu?
No conseguimos produzir peas suficientes por hora

Por qu?
Estamos perdendo oportunidades de produo

Por qu?
Perda de tempo

Por qu?
Perda de peas (refugo) (No a mais significativa)

Por qu?
Perdas de tempo de ciclo

Por qu?
O processo no est funcionando

Figura 4 Segundo passo da anlise dos Cinco Porqus (LIKER, 2007)

Aps muitas anlises e porqus questionados e respondidos, chega-se ao motivo o qual gerou o problema encontrado. O raciocnio geral na Toyota considerar as perdas de cada ciclo medida que esses ocorrem. Assim nosso exemplo termina com a figura 5.
As unidades de fabricao por hora esto abaixo da meta

Por qu?
No conseguimos produzir peas suficientes por hora

Por qu?
Estamos perdendo oportunidades de produo

Por qu?
Perda de tempo

Por qu?

Perda de peas (refugo) (No a mais significativa)

Por qu?
Perda de tempo de ciclo

Por qu?
O processo no est funcionando

Por qu?
A carga da mquina leva muito tempo

Por qu?
O operador caminha 1,5m para pegar o material (Raiz) Figura 5 Passo final na anlise dos Cinco Porqus (LIKER, 2007)

Em resumo, esta uma boa tcnica para resolver problemas simples e tomar os primeiros passos para problemas mais complexos.