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Programa Sade da Famlia no Brasil: uma agenda incompleta? Family Health Program in Brazil: an incomplete agenda?

DEBATE DEBATE

Maria Ftima de Sousa 1 Edgar Merchn Hamann 1

Abstract The present article is a longitudinal analysis of the Brazilian experience with the Family Health Program (PSF) throughout its 12 years of implementation. The article starts with the fundamental purpose of such strategy which is the reorganization of Basic Health Care, contextualizing in the light of this unique and peculiar experience to the Brazilian Unified Health System (SUS). It highlights the progresses and challenges of the PSF, indicating urgent needs regarding technological incorporation, formation of labor force, establishment of new mechanisms as well as agreements on basic care funds and the direction of new strategies and technologies in the process of monitoring and evaluation. To conclude, the article shows the elements to foster a debate about such questions, which must be permanent and lucid in the perspective of building the Brazilian Unified Health System and the right to health. Key words Primary care, Basic Care, Family Health, Brazilian Unified Health System

Resumo Este artigo trata de uma anlise longitudinal da experincia brasileira com o Programa Sade da Famlia (PSF), ao longo dos doze anos da sua implantao e implementao. Toma como ponto de partida o propsito fundamental desta estratgia, que a reorganizao da ateno bsica de sade, contextualizando luz da experincia que nica e peculiar ao Sistema nico de Sade (SUS). Evidencia os avanos e desafios do PSF, apontando nesse sentido as necessidades mais urgentes em termos de incorporao tecnolgica, formao da fora de trabalho, estabelecimento de novos mecanismos e pactos em torno do financiamento da ateno bsica e encaminhamento de novas estratgias e tecnologias nos processos de monitoramento e avaliao. Finaliza apontando elementos para subsidiar um debate sobre as questes em pauta, o qual deve ser permanente e lcido na perspectiva da construo do SUS e do direito sade. Palavras-chave Ateno primria, Ateno bsica, Sade da Famlia, Sistema nico de Sade

Ncleo de Estudos de Sade Pblica, Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares, UnB. SCLN 406, Bl. A, Sala 223. 70847-510 Braslia DF. mariafatimasousa@uol.com.br

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Introduo
O objetivo deste artigo analisar o Programa de Sade da Famlia (PSF), uma experincia brasileira, que ao longo dos dez anos da sua implantao e implementao, vem constituindo-se como uma estratgia para a reorganizao da ateno bsica sade. Criado em maro de 1994 como um programa, uma dcada depois de sua implantao e funcionamento, o PSF evoluiu dessa condio e vem assumindo o status de uma poltica nacional que conta com 26.100 equipes de sade da famlia, s quais se vinculam 216.055 agentes comunitrios de sade que prestam assistncia a 83,8 milhes de pessoas em 5.274 municpios brasileiros1. Como um componente constituinte do Sistema nico de Sade (SUS), o PSF configura as dimenses das prticas de sade caractersticas da sociedade brasileira em termos territoriais, populacionais e das aes desenvolvidas nesses territrios. Ademais, constitui uma das resultantes das mobilizaes que caracterizaram esta mesma sociedade na construo do direito sade ao longo de mais de quatro dcadas. A sade como um direito, portanto, no um objeto de estudo recente no Brasil, haja vista a presena histrica de atores sociais como o Movimento Sanitrio Brasileiro e o campo da Sade Coletiva, que viabilizaram a constituio de sujeitos ao longo dessas dcadas. Estes atores configuraram no campo da sade uma prtica social com plena expressividade das suas dimenses tcnicas, polticas e ideolgicas, ao ritmo do processo de democratizao da sociedade brasileira. As experincias desenvolvidas em municpios como Montes Claros (MG), Londrina (PR), Campinas (SP) e outros2-5 revelam a possibilidade de questionar, na prtica, a concepo da sade restrita dimenso mdico-assistencial. Seguramente as experincias destes municpios aliceraram as bases conceituais, tcnicas e ideolgicas do desenho em escala nacional do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa de Sade da Famlia (PSF) que vm sendo implantadas no Brasil desde 1991 e 1994, respectivamente. Em outras palavras, estas estratgias nascem no acirramento da crise estrutural do setor sade no pas, vivenciada pela populao brasileira, que por muitas dcadas sente o distanciamento entre seus direitos garantidos em leis6-8 e a capacidade efetiva do Estado de ofertar as aes e servios pblicos de sade, o mais perto possvel dos territrios sciosanitrios dos indivduos, famlias e comunidades. Tal realidade impulsionou em diferentes conjunturas e governos, ao longo dos ltimos doze

anos, a conjugao de esforos para reunir as capacidades nacionais (gestores pblicos do Sistema nico de Sade, professores, pesquisadores, corporaes, outros) em torno de uma agenda pactuada e integrada para responder s demandas da populao como condio essencial ao enfrentamento da crise paradigmtica do modelo clssico de ateno sade no Brasil, com foco na ateno bsica. E que a ateno bsica seja o primeiro contato de um modelo de ateno longitudinalmente focalizado na famlia, com orientaes comunitrias, coordenado e integrado sistemicamente9, para que neste nvel a ateno sade seja de alta qualidade, efetiva e equitativa. Trabalhar com modelo de ateno sade voltado comunidade no tarefa simples, pois exige um olhar voltado para os grupos sociais especficos, supe um rompimento dos muros dos servios de sade e, sobretudo, um alto grau de complexidade do conhecimento. No dizer de Mendes10, as tecnologias empregadas na ateno bsica so de menor densidade e maior complexidade, uma vez que se utilizam, por um lado, recursos de baixo custo no que se refere a equipamentos diagnsticos e apoios teraputicos; por outro lado, incorporam instrumentos tecnolgicos advindos das Cincias Sociais (Antropologia, Sociologia e Histria) e Humanas (Economia, Geografia, etc.) na compreenso do processo sade-doena e na interveno coletiva e individual.

Ateno primria e ateno bsica sade

O termo ateno bsica sade pouco encontrado na literatura mundial. O conceito usual para este campo de prticas ateno primria sade, como decorrncia do pacto mundial realizado em 1978, na cidade de Alma-Ata (Repblica de Cazaquisto), na antiga Unio Sovitica (URSS), onde diversos pases participaram da Conferncia Internacional de Cuidados Primrios de Sade e afirmaram compromissos com a meta de sade para todos no ano 2000, constituindo assim a Declarao de Alma-Ata. Tal evento apontava tambm para a ateno primria como sendo composta de cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitveis, colocados ao alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao. Reforava, para tanto, a sade como sendo no a simples ausncia de doena, mas como o estado de completo bem-estar fsico, mental e social, tra-

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zendo para o mbito formal e internacional aquilo que Marc Lalonde, ministro da Sade do Canad, j vinha apontando como os componentes bsicos para a abordagem da sade dos povos: a biologia humana, o meio ambiente, o estilo de vida e a organizao da ateno sade11. Em sntese, pode-se afirmar que o pensamento da ateno primria no mundo apresenta-se com vrios sentidos desde o primeiro nvel de ateno, passando pela idia de um tipo de servios, uma filosofia de atendimento, at uma estratgia de organizao dos sistemas de sade. No caso brasileiro, o termo ateno bsica significa o primeiro nvel de ateno sade e sustenta-se no princpio da integralidade, compreendido como a articulao de aes de promoo da sade e preveno, tratamento e reabilitao de doenas e agravos. , portanto, uma formulao tpica do SUS, que deixa claro os seus princpios e suas diretrizes organizativas e incorporado pela estratgia do PSF, a qual, a partir de sua criao, materializa uma forma de pensar e agir na construo de um novo modelo de ateno sade dos indivduos, famlias e comunidades. Nesta direo, aps quatro anos de implantao do PSF, o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Assistncia Sade/Coordenao da Ateno Bsica, impulsionou o debate, com a responsabilidade tcnica-poltica de pactuar entre as trs instncias de governos (gestores do SUS) suas competncias neste nvel de ateno. Esta iniciativa resulta na publicao da Portaria no 3.92512. Assim, no ano seguinte, o manual foi lanado como resultado de um pacto tripartite, firmando com isto o conceito da ateno bsica, definido como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltado para a promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao. A ampliao desse conceito se torna necessria para avanar na direo de um sistema de sade centrado na qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente. Passados oito anos e considerando a necessidade de revisar e adequar as normas nacionais ao atual momento do desenvolvimento da ateno bsica no Brasil, o Ministrio da Sade aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica13, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agente Comunitrios de Sade (PACS), em que reafirma o conceito da ateno bsica e explicita que a mesma deve ser desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas,

sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados. E, ainda, que se devem utilizar tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, de forma a resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. Isto posto, pode-se afirmar, seja no cenrio internacional ou nacional, que o conceito de ateno primria e/ou ateno bsica se dirige para um ponto comum, em que seus princpios e diretrizes gerais, de carter planetrio, tm sido nestas ltimas dcadas o balizador da formulao de estratgias para a construo de um novo modelo de ateno sade, cujas bases se sustentam em prticas cuidadosas, resolutivas e qualificadas. Portanto, suas diferenas dar-se-o na medida da especificidade scio-cultural e poltica de cada nao e sero pautadas pelas relaes que se estabelecem entre Estado e sociedade em cada contexto.

PSF: a estratgia poltica para reorganizar a ateno bsica

O Programa de Sade da Famlia, desde sua origem, foi concebido como uma estratgia para a reorganizao e fortalecimento da ateno bsica como o primeiro nvel de ateno sade no SUS, mediante a ampliao do acesso, a qualificao e a reorientao das prticas de sade. O carter substitutivo do PSF em relao ateno bsica tradicional orienta-se pelos seguintes princpios: 1) adscrio de clientela; 2) territorializao; 3) diagnstico da situao de sade da populao e 4) planejamento baseado na realidade local. A adscrio da clientela refere-se ao novo vnculo que se estabelece de modo permanente entre os grupos sociais, as equipes e as unidades de sade. A territorializao aponta para a relao precisa que se estabelece mediante a definio do territrio e da populao, o que implica o mapeamento e a segmentao da populao por territrio. O diagnstico da situao de sade da populao permite a anlise da situao de sade do territrio, mediante cadastramento das famlias e dos indivduos e a gerao de dados. O planejamento baseado na realidade local viabiliza a programao de atividades orientada segundo critrios de risco sade, priorizando soluo dos problemas em articulao permanente com os indivduos, famlias e comunidades. As caractersticas do processo de trabalho das equipes multiprofissionais compostas por, no mnimo, mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e agentes comunitrios

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de sade, responsveis por cuidarem em mdia de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de quarenta horas semanais, passam, necessariamente, pela interdisciplinaridade, vinculao, competncia cultural, intersetorialidade e fortalecimento de uma gesto local que deve ser participativa/democrtica. Passam, sobretudo, pela singularidade da presena dos agentes comunitrios em sade na equipe. A inteno que a converso do modelo faa a diferena na forma de pensar e de fazer no cotidiano, a sade das famlias, tanto nos aspectos da promoo, preveno, recuperao e reabilitao de doenas e agravos. Segundo Campos et al.14 , o PSF no Brasil, mesmo baseado nas idias de ateno primria, preveno de doenas e promoo da sade aceitas internacionalmente, original e indito em sua concepo, no havendo registro de modelos semelhantes em outros pases. Diferentemente da medicina familiar vigente em vrios pases da Europa, no Canad e na Oceania, o PSF pressupe o trabalho multiprofissional e em equipe como processo bsico para a integralidade do cuidado na ateno primria sade. Nesta direo, a Portaria n 648, de 28 de maro de 2006, refora os objetivos do PSF, quando explicita, mais uma vez, suas responsabilidades sanitrias no conjunto do sistema: (a) possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sade, com territrio adscrito de forma a permitir o planejamento e a programao descentralizada, e em consonncia com o princpio da equidade; (b) efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenao do cuidado na rede de servios; (c) desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita, garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado; (d) valorizar os profissionais de sade por meio do estmulo e do acompanhamento constante de sua formao e capacitao; (e) realizar avaliao e acompanhamento sistemtico dos resultados alcanados, como parte do processo de planejamento e programao; e (f) estimular a participao popular e o controle social. Para Teixeira15, com a reafirmao desses objetivos, o PSF deixa de ser um programa que operacionalizava uma poltica de focalizao da ateno bsica em populaes excludas do consumo de

servios para ser considerado uma estratgia de mudana do modelo de ateno sade no SUS, na verdade, o instrumento de uma poltica de universalizao da cobertura da ateno bsica, e, portanto, um espao de reorganizao do processo de trabalho em sade nesse nvel. Com essa condio, o PSF entra no cenrio nacional, aps seis anos de constituio do SUS, e nesse contexto emergem as discusses em torno do modelo de ateno sade, ocupando um espao de maior destaque, at ento concedido para as questes relativas ao financiamento, descentralizao e participao social. Deve-se reconhecer que, por um lado, a conjuntura era favorvel para discusso de novas formas de organizao de servio, tendo no PSF sua base estruturante; por outro, estvamos em plena dcada de noventa, marco das polticas neoliberais na Amrica Latina e no Brasil. Esse cenrio fez com que alguns autores considerados importantes no movimento sanitrio brasileiro julgassem ser o PSF um programa pontual, pacote bsico de assistncia sade, cujas bases se sustentavam em um projeto-piloto centrado no mdico, direcionado clientela especfica e focalizado em regies pobres. Na questo da focalizao ou universalizao, compartilhamos da compreenso de outros autores quando vem na universalizao o princpio tico bsico, consistindo em garantir a todos os cidados, independentemente de gnero, etnia, nvel de renda, vinculao de trabalho ou nvel de risco, os direitos sociais fundamentais, em quantidade e qualidade compatveis com o grau de desenvolvimento de uma determinada sociedade. A universalizao no contrria ao estabelecimento de critrios de seletividade ou focalizao, desde que a seletividade ou a focalizao estejam subordinadas a uma poltica geral de universalizao. Assim, mesmo a seletividade pode ser utilizada como um instrumento de poltica social, mas no pode converter-se na poltica social, porque nesse caso estaria quebrando o princpio da universalizao. Viana e Dal Poz16 tm posies prximas e dizem: [...] experincias de focalizao dentro do universalismo evidenciam que se pode ter prticas focalizadas dentro de uma poltica universal e no h necessariamente conflito entre focalizao e universalizao. Pode-se afirmar que h uma convergncia entre os posicionamentos desses autores e ns, quando entendemos ser o PSF uma estratgia poltica que vem ao longo dos doze anos de implantao, e implementao, contribuindo para a diminuio das iniquidades, sobretudo para a ampliao do acesso aos servios bsicos de sade e vinculao das equipes junto aos indivduos, fa-

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mlias e comunidades, na complexa tarefa de cuidar da vida, sade, doena, sofrimento e morte. Nesse sentido, cabe reconhecer na trajetria do PSF alguns avanos, apontando para o enfrentamento dos desafios atuais. Portanto, merecem destaque, ainda que no limite desse artigo, com vista ao aprofundamento futuro, as seguintes questes: a expanso da cobertura do PSF para os grandes centros urbanos; a co-responsabilidade do financiamento da ateno bsica/PSF; a poltica de capacitao, formao e educao permanente para o pessoal do Sade da Famlia; todas entrelaadas pela necessidade de um maior investimento na produo e inovao tecnolgica aplicada aos processos de monitoramento e avaliao dos resultados dos processos organizativos das Unidades Bsicas de Sade que operaram na lgica dessa estratgia.

A expanso da cobertura do PSF para os grandes centros urbanos O movimento de expanso do PSF demonstra uma progressiva adeso dos gestores municipais e estaduais, sobretudo no co-financiamento, por meio de criao de incentivos estaduais, o que no se via em 1994, ano de sua implantao. Naquela poca, somente doze estados da federao aderiram a essa iniciativa (Alagoas, Cear, Paraba, Pernambuco, Sergipe, Par, Gois, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran e Santa Catarina), e doze municpios, considerados pioneiros: Bragana (PA), Campina Grande (PB), Nepolis (SE), Quixad (CE), Goinia e Planaltina de Gois (GO), Juiz de Fora e Alm Paraba (MG), Niteri (RJ), Curitiba (PR), Joinville e Cricima (SC). A deciso poltica e determinao tcnica desses municpios fizeram com que, ao final de 1994, o PSF estivesse presente em 55 cidades brasileiras com 328 equipes atuando. O marco de sua expanso ocorreu no ano de 1998, como resultado da mudana do financiamento com a implantao do Piso da Ateno Bsica (PAB), em 1997. Posteriormente, foi reforada pela renovao dos gestores locais de sade em 2001 e o incio das negociaes em torno do Pacto da Ateno Bsica. Ao final daquele ano, o PSF encontrava-se implantado em 1.134 municpios. No ano que antecede a implantao do PAB, a cobertura era de 5.599,350 milhes de pessoas, o que representava 3,5% da populao brasileira, distribuda em municpios de pequeno porte entre 10 e 20 mil habitantes e mdio porte abaixo de 50 mil habitantes, evidenciando uma baixa adeso dos municpios de grande porte. Ao longo dos doze anos de implantao dessa

estratgia, o nmero de equipes vem expandindose progressivamente e, segundo dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), atualmente so 26.259, que cuidam diariamente, em diferentes espaos do territrio brasileiro, de 84,2 milhes de pessoas em 5.100 municpios, representando 45% do total da populao. No pas, conta-se com a presena de 217.117 agentes comunitrios de sade, em 5.274 municpios, os quais visitam, em mdia, uma vez ao ms, 108,9 milhes de pessoas, 58,5% da populao brasileira, populao esta excluda historicamente do acesso aos bens de servios e aes do setor sade. Ainda que reconhecendo a expanso progressiva das equipes de sade da famlia nos municpios de todas as regies do pas, verifica-se uma desigualdade na cobertura do PSF entre as regies e nos chamados grandes centros urbanos (municpios acima de 100 mil habitantes, e capitais), onde mais de 50% da populao brasileira residem. Portanto, nas capitais, salta aos olhos a baixa cobertura das equipes do PSF. A Tabela 1 mostra a desigualdade j mencionada no texto, sobretudo nos municpios de Manaus, Salvador, Fortaleza, Belm, Curitiba, Rio de Janeiro, Porto Alegre, So Paulo e Braslia/Distrito Federal, cidades que concentram o maior nmero de pessoas, entre as demais capitais. Essas desigualdades resultam das dificuldades j verificadas na implementao do PSF em municpios de pequeno e mdio porte, que so potencialmente agravadas nas grandes cidades e metrpoles. Consideram-se nestas grandes cidades fatores contribuintes para a no implantao do PSF, tais como os altos nveis de excluso no acesso aos servios de sade, os agravos de sade caractersticos dos grandes centros, a oferta consolidada de uma rede assistencial desarticulada e mal distribuda, a predominncia da modalidade tradicional de atendimento demanda e de programas verticalizados sem estabelecimento de vnculos com a comunidade do seu territrio17. Vrios autores assinalam a obteno de boas prticas por parte das equipes do PSF, sobretudo nos municpios de pequeno porte (Teixeira, Sousa, inter alia). Porm, muitas vezes estas prticas apresentam-se limitadas para a oferta de ateno integral face ausncia de uma rede regionalizada de referncia e contra-referncia de servios assistenciais. Logo, no alteram substantivamente a lgica organizativa dos servios e sistemas locais de sade, predominando com isto o modelo clssico de assistncia a doenas em suas demandas espontneas, sustentadas no trip do mdico (consultas, apoio diagnstico), equipamentos e medicamentos.

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Tabela 1. Nmero de equipes do PSF nas capitais e cobertura populacional, 2006. UF AC AL A AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Total Municpio Rio Branco Macei Manaus Macap Salvador Fortaleza Braslia Vitria Goinia So Lus Belo Horizonte Campo Grande Cuiab Belm Joo Pessoa Recife Teresina Curitiba Rio de Janeiro Natal Porto Velho Boa Vista Porto Alegre Florianpolis Aracaju So Paulo Palmas Populao 309.731 309.731 1.648.218 356.228 2.673.560 2.374.944 2.334.322 313.312 1.201.006 980.926 2.375.329 750.424 536.000 1.406.355 660.798 1.501.008 791.341 1.757.904 6.094.183 778.040 382.093 249.903 1.428.696 396.778 498.619 10.927.985 208.793 43.840.181 N Equipes do PSF 40 40 130 31 125 202 42 51 118 89 504 48 30 82 172 216 211 141 115 104 28 53 90 78 128 818 39 3.757 Populao Coberta 138.000 138.000 448.500 106.950 431.250 696.900 144.900 175.950 407.100 307.050 1.738.800 165.600 103.500 282.900 593.400 745.200 727.950 486.450 396.750 358.800 96.600 182.850 310.500 269.100 441.600 2.822.100 134.550 12.961.650 Cobertura % 44,6 44,6 27,2 30,0 16,1 29,3 6,2 56,2 35,5 31,3 73,2 22,1 19,3 20,1 89,8 49,6 92,0 30,6 6,5 46,1 25,3 73,2 21,7 67,8 88,6 25,8 64,4 29,6

Fonte: Dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), agosto de 2006.

Para anlise dessa situao, Teixeira18 nos instiga sobre a pertinncia de expandir essa estratgia para os municpios acima de 100.000 habitantes, da mesma forma como vem sendo implementada nos demais. Nesses novos espaos-territrios, o PSF passa a concorrer fortemente com as prticas assistenciais mdico-curativas, o que provoca tenso e resistncia de atores envolvidos na manuteno do modelo hegemnico. Adiciona-se a esse quadro a disputa polticopartidria entre estados e municpios, quando suas gestes esto sob o comando de partidos polticos contrrios. Nesses cenrios, as resistncias e oposio corporativa e ideolgica se ampliam, tambm, quando as cidades contam com uma rede fsica instalada centralizada nos hospitais e ambulatrios de subespecialidades. Outros fatores que contribuem para o acirramento dessas resistncias residem em recursos de apoio diagnstico e teraputico concentrados na regio central, as agendas que transcendem as aes e servios especfi-

cos de sade, a exemplo da violncia em suas mais diferentes matrizes, o subfinanciamento no mbito da ateno bsica/PSF, limitando o co-financiamento da nesse nvel de ateno, aspecto que ser analisado a seguir.

A co-responsabilidade do financiamento da ateno bsica/PSF

Historicamente, o Ministrio da Sade vem financiando o setor com gasto na doena, onde as aes curativas tomam primazia em detrimento das aes de preveno e promoo da sade. Porm, a presena efetiva do PSF em todas as Unidades Federadas e em 5.100 municpios como poltica nacional para organizar a ateno bsica sade tem induzido a inverso da lgica vigente do financiamento neste setor. Uma investida marcante com essa finalidade na busca de novas formas de financiamento ocorreu

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em 1998, quando criou-se o Piso da Ateno Bsica (PAB), o qual possibilitou a transferncia de recursos calculados em base per capita diretamente aos municpios, acrescendo valores de incentivos financeiros vinculados ao nmero de agentes comunitrios de sade ou de equipes de sade da famlia existentes em cada cidade. Diante desses compromissos, nos ltimos anos, em consonncia com o movimento do Governo Federal, tambm as Secretarias de Estado da Sade tm, de forma tmida, propiciado incentivos instalao do PSF, ainda que utilizando diferentes critrios de repasse19. Sabe-se que os resultados no esforo de co-financiamento no podem ser gerados imediatamente, mas j se pode mensurar o seu impacto em alguns estados e municpios. No caso do Governo Federal, percebem-se alguns movimentos que avanam nesta direo, a exemplo da criao do financiamento da ateno bsica Teto Financeiro do Bloco da Ateno Bsica. Constitudo pelo somatrio das partes fixa e varivel do Piso da Ateno Bsica, este mecanismo de financiamento foi estabelecido nas diretrizes dos Pactos pela Vida e de Gesto20. Alm da definio do teto do financiamento, outros investimentos so direcionados aos municpios com mais de 100 mil habitantes, por meio do Projeto de Expanso e Consolidao do Programa Sade da Famlia (PROESF), co-financiado pelo Banco Internacional para a Reconstruo e o Desenvolvimento (BIRD), voltado para a organizao e o fortalecimento da ateno bsica sade no pas. Esse investimento considerado no

texto de Heimann e Mendona21 como uma fase de consolidao e expanso planejada do PSF. As autoras revisam a emergncia, o foco e os objetivos do PROESF, com destaque para a importncia do PSF enquanto estratgia poltica na converso do modelo de ateno sade. Afirmam que os recursos destinados pelo BIRD no valor de US$ 275 bilhes de dlares, com igual valor de contraparte do governo brasileiro, ampliam o potencial da implantao do PSF, mesmo em reas que j tenham oferta de servios de sade de outro tipo. Ressalta-se, novamente, que apesar de reconhecer os esforos na ampliao dos recursos destinados ateno bsica, Estratgia de Sade da Famlia, o modelo atual de financiamento, PAB (fixo e varivel), no consegue modificar os critrios de distribuio do incentivo federal, principalmente, para os municpios com populao acima de 100 mil habitantes, que somam 261, no pas22. Dificulta-se, com isso, a converso do modelo e o alcance das coberturas almejadas, que correspondem a um mnimo de 70%, segundo preconiza o PROESF. Nesse sentido, o Grfico 1 demonstra que houve um incremento no repasse dos recursos federais do SUS, ao longo dos seis ltimos anos, para apoiar os municpios, na responsabilidade de gestor local, na implantao e consolidao da Estratgia de Sade da Famlia por meio da expanso e qualificao da ateno bsica. Tal progresso ascendente visvel, tanto nas transferncias do PAB fixo, hoje na ordem de R$

6.0000

4.0000

2.0000

0 2000 Varivel Fixo 651,90 1.562,0 2001 898,90 1.744,9 2002 1.270,5 1.766,8 2003 1.662,8 1.902,9 2004 2.191,0 2.134,5 2005 2.679,2 2.335,1 2006* 3.248,5 2.470,3

Grfico 1. Evoluo dos recursos financeiros da ateno bsica. Brasil, 2000-2006.

(*): Oramento. Fonte: Fundo Nacional de Sade.

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2,4 bilhes, quanto no varivel, destinado ao PSF, na ordem de R$ 3,2 bilhes, ainda que muito distante dos valores aplicados na mdia e alta complexidade, que foram de R$ 17,2 bilhes, segundo dados do Fundo Nacional de Sade para julho de 2006. Isto no significa que os recursos para uma poltica universal e integral no continuem insuficientes com o oramento recorde de R$ 40 bilhes. O que interessante frisar que a maior parte dos municpios utiliza, para o custeio das aes e servios ofertados pelas unidades bsicas de sade da famlia, todo o recurso do PAB (fixo e varivel). Isto porque os recursos transferidos atravs do incentivo federal no so suficientes para manter as equipes do PSF funcionando. Logo, diante dos pequenos valores repassados para o PSF, os municpios tm destinado recursos prprios adicionais. Porm, essa fonte de recursos tem se apresentado problemtica porque a crise das finanas municipais cria barreiras ao gasto com sade, em geral, e ateno bsica/PSF, em particular. Assim, em um pas em que os municpios tm alto nvel de desigualdade de renda e de recursos prprios, pode-se dizer que os incentivos federais cumprem um papel importante na garantia da equidade do gasto do PSF. No obstante, no se pode afirmar que haja compatibilidade entre os objetivos propostos pela Estratgia de Sade da Famlia e a forma de financi-la, o que requer problematizar alguns pontos dessa questo. Por exemplo, cabenos questionar que medidas as trs instncias gestoras do SUS adotaram para priorizar na pea oramentria e financeira, nos seus governos e nos subsequentes, a ateno bsica/PSF? As medidas adotadas recentemente so suficientes para a continuidade da re-organizao do modelo de ateno sade preconizado pelo SUS? Tais medidas incluem a criao do 13 salrio-repasse para os Agentes Comunitrios de Sade, alterao da tabela de incentivo de PSF para os municpios com mais de 100.000 habitantes da Amaznia Legal (com IDH menor ou igual a 0,7), municpios onde as equipes atuam em reas de assentamentos rurais e de quilombolas e o aumento do PAB, com seu valor mnimo saindo de R$ 10,00 para R$ 13,00. Encontrar respostas para essas e outras indagaes no tocante questo do financiamento da ateno bsica/PSF nos impem novos desafios, principalmente com relao prtica co-operativa construda entre os gestores do SUS. Tudo isto lembra a necessidade de definir mecanismos de financiamento que contribuam para a reduo das desigualdades regionais e para uma melhor proporcionalidade entre os trs nveis de ateno do SUS, com primazia para a expanso dos recursos alocados ao PSF23.

Neste caso, as esferas de governo, federal e estadual e municipal, devem estabelecer pactos de coresponsabilidade no financiamento das aes e os servios de sade, provendo o direito sade, de forma responsvel e solidria. Com isto, a Estratgia de Sade da Famlia eixo prioritrio de investimento da ateno bsica deve contar com financiamento especfico, proveniente da responsabilidade constitucional, tambm, do governo estadual. A poltica de capacitao, formao e educao permanente para pessoal do PSF Para que o PSF no ficasse confinado no SUS para o pobres 24 e na ateno primitiva de sade 25, nem sua expanso focalizada apenas nas reas rurais e periferias das cidades, a Coordenao de Sade da Comunidade (COSAC) da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio, atualmente Departamento de Ateno Bsica (DAB), da Secretaria de Ateno Sade, no final do ano de 1996, ensejou a implantao de plos de capacitao, formao e educao permanente para pessoal do Sade da Famlia. Mediante edital n 04, de 06/12/96, foram convocadas as instituies de ensino e servio a apresentarem projetos que possibilitassem uma ao renovada no espao de articulao ensino-servio, com vista capacitao e formao de profissionais capazes de construir o PSF nas diferentes regies do pas. Esses tinham como tarefa central articular e abrir o dilogo social em torno de uma agenda concreta, capaz de ampliar o debate da mudana na formao dos profissionais da sade, que, h dcadas vem se dando, e para a qual, no dizer de Paim26, o otimismo no basta. Dessa forma, a SAS/MS traz para a mesa nacional a re-discusso dessa problemtica e a possibilidade de encontrar caminhos para seu enfrentamento. Foram apresentados 21 projetos que, ao serem analisados, resultaram em aprovao de dez como plos, seis como projetos de capacitao e cinco como projetos de cursos instalados. Os projetos que no se caracterizaram como plos e sim como centros de capacitao e cursos introdutrios desempenharam um importante papel na preparao de RH para o PSF, cuja agenda foi construda a curto, mdio e longo prazo, considerando os seguintes compromissos: (1) oferta de cursos de atualizao para mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade, ou outros profissionais que integrem a equipe de sade da famlia, devendo ser includas obrigatoriamente as categorias de mdico e de enfermeiro; (2) acompanhamento e avaliao do trabalho das

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equipes nas Unidades Bsicas de Sade da Famlia; (3) implantao de programas de educao permanente destinados aos profissionais da equipe de sade da famlia existente em um municpio ou conjunto de municpios, utilizando como instrumentos cursos curtos presenciais, educao distncia ou atualizao, valendo-se das atividades de interconsultas a especialistas, recursos audiovisuais e de telemtica e outros; e (4) implantao de cursos de especializao ou outras formas de cursos de ps-graduao lato sensu para mdicos, enfermeiros e outros profissionais que atuam no Programa Sade da Famlia, iniciativa esta destinada a introduzir inovaes curriculares nos cursos de graduao. A complexidade desses compromissos sinalizava para a necessidade de ampliao da rede de instituies parceiras envolvidas com os plos. Para tanto, em 1998, a Secretria de Assistncia Sade (SAS/MS) lana um novo edital, estimulando que cada Unidade da Federao tomasse para si a responsabilidade de fortalecer a rede plo no estado e no conjunto de suas regies/municpios. Os sujeitos dirigentes do PSF poca estavam atentos ao que afirmava Paim27: [...] os plos no merecem limitar-se a quistos de universidades, enquanto vitrines de mudanas virtuais. Diante desse alerta, verificou-se a necessidade de acompanhar os resultados daqueles plos. E, para tanto, foram realizadas algumas pesquisas, a exemplo do Perfil dos Mdicos e Enfermeiros do PSF28. Os resultados dessas pesquisas foram utilizados para subsidiar as negociaes e definies de linhas estratgicas de ao no que diz respeito formao, capacitao e educao permanente junto ao Ministrio da Educao e outras instncias governamentais. Em 2003, estes plos foram substitudos por uma nova proposta que inclua todos os trabalhadores do SUS, os usurios da rede de servios, a rede formadora e os estudantes, denominada Plos de Educao Permanente para os trabalhadores do SUS. A implantao dessa nova proposta no foi precedida de qualquer avaliao dos resultados da experincia anterior que permitisse apreender os seus limites e as possibilidades de potencializao daquilo que havia de agregador em ambas as propostas. Uma nova conjuntura institucional determinou a suspenso das experincias dos plos, tanto do PSF quanto da ampliao dos mesmos para o restante do SUS. O que se aprende com fatos dessa natureza que sujeitos pblicos, ocupando cargos governamentais, podem perder a racionalidade na formulao das polticas pblicas, tratando-as como uma

ao conjuntural, em vez de uma ao estruturante de um Estado- nao. Nessa condio, o tempo e o cuidado com os sujeitos envolvidos nas polticas em curso so elementos essenciais para a consolidao das estratgias que implicam mudanas concretas. De acordo com as consideraes de Paim27: Uma universidade e uma faculdade de medicina no so uma planta industrial capaz de alterar rpida e impunemente suas linhas de montagem [...]. Concordando com o autor, acrescentamos que esses espaos so constitudos por sujeitos estratgicos, comprometidos e protagonistas de um projeto radical da reforma sanitria e da reforma do ensino, e que merecem ser vistos na suas capacidades de produzir mudanas, especialmente se elas so construdas a partir dos saberes coletivos e dos poderes compartilhados. Movimentos em sentido oposto podem trazer incompreenses, equvocos e frustraes. Conforme se pode depreender desse fato, a estratgia de capacitao, formao e educao permanente para o pessoal do PSF continua sendo uma questo a ser enfrentada, enquanto uma poltica de Estado capaz de levar adiante mudanas em curso na formao, sobretudo dos profissionais da medicina. Busca-se que esses profissionais estejam preparados, e comprometidos, para exercer a prtica da sade integral, familiar e comunitria. Ainda, essa responsabilidade cabe primeiramente ao Ministrio da Sade, que deve cumprir os dispositivos constitucionais conforme o artigo 200, inciso III - ordenar a formao de recursos humanos na rea da sade29, exercendo o papel de indutor junto s secretarias estaduais e municipais de sade, e principalmente s instituies de ensino superior. Essas instituies no mediram esforos no sentido de envidar energias, crenas e esperanas na construo de outro modelo de ateno sade das famlias brasileiras. E essa construo no pode prescindir de uma outra questo desafiadora, a de produzir tecnologias gerenciais, aplicadas aos processos de monitoramento e avaliao, colocando no centro da discusso os seguintes aspectos: a qualidade da expanso das equipes do PSF, a utilizao do sistema de informao como ferramenta gerencial, que contemple a complexidade da organizao da ateno e apresente indicadores adequados e oportunos para o monitoramento e avaliao dos efeitos do PSF nos municpios brasileiros. Tamanha tarefa exige a institucionalizao de processos estruturados e sistemticos de avaliao dessa estratgia, nas suas mais variadas dimenses como, por exemplo, ateno sade, gesto, im-

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pacto sobre o perfil epidemiolgico e a participao social. Esta ltima dimenso foi relembrada por Teixeira30, ao citar Maria Ceclia Donnangelo, que nos ensinou em 1979, no tocante reforma, se far com a populao ou no se far. Isso nos faz aprender a aprender que as tecnologias aplicadas aos processos de monitoramento e avaliao devem estar entrelaadas com o compromisso tico, humanstico e social com as famlias cuidadas pelas equipes do PSF, nos seus espaos de convivncia. Por fim, novas prticas de sade devem ser orientadas pela essncia do SUS. H que se fortalecer o dilogo de forma permanente, franca e democrtica, com todas as foras sociais, tendo em vista

um novo pacto federativo: a consolidao da poltica prevista na nossa Constituio. Concordamos que preciso vencer as muralhas do liberalismo econmico, dos privilgios de classes, dos corporativismos que medida que o sistema nico de sade avana oporo uma resistncia cada vez mais encarniada aberta ou disfarada31. No caso do PSF, tal disfarce potencializado pela inrcia de uma agenda incompleta. Incompleta porque no conseguiu, ao longo dos doze anos de implantao e implementao, ampliar as condies para a superao efetiva do modelo biomdico hegemnico nas polticas pblicas do setor sade no Brasil.

Colaboradores MF Sousa foi responsvel pela concepo e redao do artigo e EM Hamann cuidou da metodologia e da reviso final do artigo.

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