TALLER

Morbilidad Materna Aguda Severa (MMAS)

Dra. Rosa Maria Nuez Urquiza Dr. Jorge Alberto Mora Tapia
drmora@gmail.com

Comit de estudio y seguimiento de la morbimortalidad materna

 PORQUE ESPERAR QUE UNA MUJER MUERA PARA HACER CAMBIOS EN EL PROCESO ASISTENCIAL DE LA RED!

ObjeJvos
Denicin y frecuencia MMAS Criterios operaJvos Relacin emergencia obsttrica/MMAS Casos clnicos de ejemplo Metodologa del seguimiento de la ruta ce la paciente Congruencia del manejo en la RED de atencin con GPC, Noms y Lineamientos Estrategia de anlisis de la MMAS como control de calidad asistencial y acciones de mejora, (diagnosJco situacional de la red de atencin.)

Etapas del Taller

1. Informacin de la metodologa 2. Equipos revisores 3. Seleccin de casos clnicosEnfermedad hipertensiva aguda del embarazo y hemorragia postparto (de MM y de MMAS) 4. COMPARAR: CASOS DE MM y DE MMAS 5. Rutas de las pacientes 6. Conclusiones y recomendaciones

Involucrados RED DE ATENCION Equipo revisor interniveles GyO rea medica Enfermeria Calidad Planicacin familiar Becarios Trabajo Social Servicios de apoyo

Deniciones operaJvas
CONCEPTO MEDICO Y ESPAOL DE NEAR MISS

Muerte materna
La muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo O SU ATENCIN, pero no por causas accidentales o incidentales." OMS

Comparar con" denicion de near miss

"

Emergencia Obsttrica
Estado nosolgico que pone en peligro la vida de la mujer durante la etapa grvida puerperal y/o el producto de la concepcin y que requiere de atencin medica y/o quirrgica inmediata por personal calicado, adscrito a hospitales con capacidad resolutiva suciente para atender la patologa de la que se trate.
Gua de referencia rpida " Deteccin y tratamiento" inicial de las Emergencias Obsttricas. GPC SALUD

Morbilidad materna aguda severa Near miss

Toda complicacin que pone en riesgo la vida de la paciente durante el estado grvido y puerperal , debido a cualquier eJologa relacionada o agravada por el embarazo o como consecuencia de su manejo, con exclusin de las causas incidentales o accidentales, de la que sobrevive por el tratamiento insEtuido o producto del azar
Paruk 2001, Waterstone 2001

Triage Obsttrico y modulo mater

Triage..criterio de Jempo de espera antes de la atencin.
Rojo . Inmediato Amarillo Prioritario Verdehabitual Negro no urgenciaconsulta, modulo mater etc

Modulo mater: Apoyo al primer nivel de atencin no es sala de urgencias pero puede funcionar como triage para la RED no para urgencias.

Etiologa
Modelo 3 demoras" 3er demora o Falla o no existe el Equipo resolutivo de las principales emergencias obsttricas

55.0 %

Muerte Materna

1 cada minuto " Muerte materna 47x100,000 rnv 12-70 x 1000 rnv! Depende de la metodologa" !
"

Morbilidad" Obstetrica " severa

NEAR MISS! CASI - CASI" "

Near miss Vs mortalidad

2.1 % (164) casos con revisin de 9,178 expedientes clnicos Necesario que las pacientes con morbilidad obsttrica extrema se hospitalicen para atenderlas en unidades de terapia intensiva e intermedia. Solo 16% de las pacientes tuvieron acceso a UCI.

Importancia de MMAS
Es mas frecuente que la muerte materna , da conclusiones ms validas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atencin. Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna. El analisis es menos amenazante para los proveedores de salud que las derivadas de los casos de la muerte materna.

184. DiagnsJco y Tratamiento de Preeclampsia Severa

Importante. .. Las pacientes con preeclampsia severa deben ser internadas, en los servicios de gineco-obstetricia, tocociruga o terapia intensiva
Convenio atencin emergencia obstetrica

Seleccin de casos de MMAS

Criterios OMS

CRITERIOS DE CLASIFICACION

1.-Listado de enfermedades 2.-Fallo de rganos: 1. Clnico 2. Laboratorio y Gabinete

3.- Recursos terapuVcos

Clasicacin
Listado de Enfermedades especcas 8,0-82,3 casos/1.000 rn Fallo de rganos 3,8-10,9/1.000 rn Recursos terapuJcos; 0,1-29,9/1.000 rn
Say L, Papnson R, MeJn Gulmezoglu A. WHO systemaJc review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity. ReproducJve Health 2004;1:3-8

Falla de rganos Funcional - Disfuncin - falla orgnica

Falla aparato o sistema

Cardiovascular

Criterios clnicos
( ) Choque ( ) Paro cardiaco

Laboratorio / Gabinete

Manejo insVtuido
( ) Uso continuo de frmacos vasoactivos ( ) Maniobras de reanimacin cardiopulmonar

Respiratorio Renal Hematolgico/ coagulacin

Heptico Sistema nervioso central

Manejo quirrgico / especial

( ) pH < 7.1 ( ) Lactato > 5 ( ) ndice Cava disminuido ( ) Alteracin polgono seguridad por cardiobioimpedancia transtoracica ( ) Cianosis aguda ( ) Saturacin de oxigeno < ( ) Jadeo 90% por > 60 minutos ( ) Frec. respiratoria > 40 o < 6 ( ) PaO2 / FiO2 < 200 mmHg ( ) Oliguria sin respuesta a ( ) Creatinina > 3.5 mg/dl infusin de lquidos y diurticos ( ) Falla formacin cogulos ( ) Trombocitopenia aguda < 50,000 plaquetas ( )Tromboelastogra;ia con hiper-hipocoagulabilidad ( ) Ictericia en presencia de ( ) Bilirrubina > 6.0 mg/dl preeclampsia ( ) Hematoma subcapsular heptico / Liquido libre ( ) Cualquier disminucin del ( ) Alteraciones en TAC o RMN estado de despierto no farmacolgico > 6 horas ( ) Accidente vascular cerebral ( ) Estado epilptico incontrolable / Eclampsia ( ) Parlisis total

( ) Intubacin y ventilacin asistida no relacionada a la anestesia. ( ) Dilisis por insuYiciencia renal aguda ( ) Transfusin de > 5 unidades de sangre o paquetes globulares

( ) Histerectoma indicada por infeccin o hemorragia /Ligadura arterias hipogastricas / Ciruga control daos * Tcnica Zea, Blynch, Taponamiento uterino, Traslado con compresin extremidades inferiores/pelvis, drenes especiales

Tips
Tiempos y movimientos Cotejar con Lin, Nom, GPC, Protocolos, OBE
Tiempo de espera Tiempo entre el ingreso y el tratamiento Tiempo laboratorio y gabinete Tiempo prequirurgico Movimiento de la paciente fuera y dentro del hospital Movimiento. Referencia www.cenetec.gob.mx

Casos clnicos de ejemplo

CASO CLINICO
Paciente de 37 AOS, G3, P3, A0, Ingresa al servicio de urgencias por sus propios

medios

Parto hace 4 horas atendido por partera en su

domicilio estado.

Recien nacido a termino, sexo masculino en buen Se encuentra con debilidad extrema y mareos Loquios hemticos abudantes con varios cambios de

aposito desde el parto

Exploracion fisica:
Observacion mujer agudamente enferma. Diaforetica Lentitud e imprecisa al contestar TA DE 60x40 y FC DE 120 Latidos x

minuto.

Tratamiento
Se inicia manejo con oxitocicos Persiste la hemorragia transvaginal se coloca foley con 50 cc de orina concentrada Se procede a Histerectomia Obstetrica Empaquetamiento pelvico. Transfusion 6 Unidades de Sangre y 2 de Plasma fresco UCI ALTA a los 7 dias

CRITERIOS DE INCLUSION
Relacionados con enfermedad especica: ATONIA UTERINA - CHOQUE HIPOVOLEMICO Relacionados con manejo: CIRUGIA INGRESO A UCI TRANSFUSION SANGUINEA AGUDA IdenVcan disfuncion organica?

Siguiente caso
Paciente de 27 AOS, G2, P1, A0, con gestacion de 28 semanas que ingresa al hospital en estado de coma
Al ingreso con glucmia de 480 mg/dl se da manejo para

coma diabetico pasa a UCI Durante la evoluacion presenta oligura que no responde a infusion de cristaloides Creatinina de 2.6 Falla respiratoria que requiere ventilador 48 horas despues la paciente recupera el estado de despierto se extuba y se egresa a los 7 dias con creatinina normal.

CRITERIOS DE INCLUSION

Relacionados con Falla organica mulJple FALLA METABOLICA FALLA CEREBRAL FALLA RESPIRATORIA FALLA RENAL Relacionados con manejo: INGRESO A UCI

Congruencia en la red de atencin con GPC, Noms, (005,007,168) protocolos y Lineamientos tcnicos
PROTOCOLOS DE MANEJO UCI UCIO ALTA

Calidad asistencial y MMAS

Hacer las cosas bien a la primera SusJtuir la autopsia verdadera y la verbal por una entrevista de percepcin de calidad Revisin de los procesos

Ruta de la paciente
Anlisis de caso debe de ser: Empasa Condencialidad No puniJvo ProacJvo

1. Equipos de trabajotoma notas 2. Seleccin de casos(Expediente clnico) 3. Ruta de la paciente en grupos pequeos 4. Anlisis y cotejo de atencin con GPC , Lin, NOMS ,protocolos etc

5.Reporte de resultados y recomendaciones 6.Difusin 7.Seguimiento 8.Accin de mejora lograda

NO SE DUERMAN .... YA VAMOS A LA MITAD...

Una vez formados los equipos y seleccionados los casos ESCENARIOS DEL PROCESO
RED DE ATENCION PRIMER NIVEL TRASLADO SEGUNDO NIVEL ( RESOLUTIVO) APEO

Incluir proceso asistencial y servicios de apoyo

JES 22 julio 2011. 37 a;os, 3ra ta ges, 3 huerfanos,

14 DE JUNIO rechazo en CS porque est muy ocupado.

20 julio Hogar, partera

Van por Van por el mdico el mdico al CS al CS 20 jul. Que 20 jul. Le manda solo vigile el paracetamol sangrado

H Madre Indigena 21 jul, 11 H.C. DE horas ACATEPEC 2 horas 21 jul, 6am La envian a la mueven Acapulco

H Acapulco 4 horas am. No la ingresan La mandan a Renacimien to

en ambulancia

SiJo insumos y equipo para la estabilizacin

Traslado

Urgencias

Hospitalizacin

1er nivel

Insuciencia respiratoria aguda BPD

Conclusiones
Presentacin de casos Hallazgos Recomendaciones Seguimiento Documentacin de la mejora

Gracias