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Dispositivos de fixação de fraturas: placas, hastes medulares e fixação externa / Bretas EAS et al.

Artigo de Revisão

Avaliação radiológica dos dispositivos de fixação de fraturas. Parte II: placas, hastes intramedulares e fixação externa

Elisa Almeida Sathler Bretas 1 , Ivana Andrade Madeira 1 , Francisco Ribeiro Teixeira Junior 1 , Gabriel Henriques Duraes 1 , Renata Lopes Furletti Caldeira Diniz 2 , Marcelo Almeida Ribeiro 2 , Wanderval Moreira 2 , Emilia Guerra Pinto Coelho Motta 2 , Roberto Zambelli 3

Descritores:

Fraturas; Fixação interna; Fixação externa; Placas; Hastes intramedulares.

Resumo
Resumo

Após a redução da fratura, dispositivos de fixação interna ou externa podem ser utilizados para promover estabilidade e manter o alinhamento dos fragmentos ósseos. O objetivo do presente estudo é descrever a aparência radiológica e a aplicação dos principais materiais cirúrgicos usados no tratamento de fraturas. Os autores fazem uma revisão bibliográfica sobre o tema e apresentam imagens radiográficas que ilustram o uso dos principais dispositivos de fixação de fratura. Na se- gunda parte deste estudo serão enfatizados os aspectos radiológicos dos principais tipos de pla- cas, hastes intramedulares e fixadores externos, assim como a aplicação destes dispositivos no tratamento das fraturas. Entendemos que o papel do radiologista na abordagem das fraturas com- preende desde a sua detecção até a caracterização do tipo de tratamento e sua evolução, o que torna essencial a familiarização deste profissional com os materiais usados para a fixação de fra- turas.

Nesta segunda parte do estudo apresentaremos os aspectos imaginológicos e as aplicações de diferentes tipos de placas, hastes intramedulares e fixadores externos usados no tratamento de fraturas.

PLACAS

A Associação Suíça para Estudos de Osteossíntese (AO) tem desenvolvido pla- cas de diversas formas e tamanhos. Elas são identificadas pelo seu formato e fun- ção. As três funções básicas das placas são: compressão, neutralização e suporte [1,2] .

Recebido para publicação em 24/3/2009. Aceito, após revisão, em 15/10/2009.

Trabalho realizado no Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil.

1 Médicos Pós-Graduandos em Radiologia e Diag- nóstico por Imagem do Hospital Mater Dei/Mater Imagem.

2 Médicos Radiologistas do Hospital Mater Dei/ Mater Imagem.

3 Médico Ortopedista do Hospital Mater Dei.

Correspondência: Dra. Elisa Almeida Sathler Bre- tas. Rua Desembargador Viotti Magalhães, 206, Bairro Santa Rosa. Belo Horizonte, MG, 31255- 640. E-mail: elisabretas@gmail.com

Compressão

As placas de compressão dinâmica (DCP) foram desenvolvidas para promove- rem uma compressão axial no foco de fratura. Estas placas possuem orifícios com um plano inclinado em uma extremidade do orifício. Quando o parafuso é colocado

nessa extremidade e apertado, ele desliza por esse plano inclinado, tracionando a placa, causando compressão entre os fragmentos da fratura (Fig. 1). A DCP pode

também ser usada como elemento de neutralização ou suporte [13] .

Uma desvantagem deste tipo de placa é que ela é colocada em contato direto com a superfície do osso, podendo levar a um distúrbio do fluxo sanguíneo na cor- tical subjacente. O processo de remodelação e revascularização é lento e pode ser observado como uma porosidade do osso cortical, espelhando as impressões da placa.

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AB C

AB

C

Fig. 1 – Esquema mostrando o uso da DCP. (A) Os parafusos são posicionados excentricamente na placa ao penetrar na cortical. (B) Quando os parafusos são apertados, as cabeças deslizam no plano inclinado da extremidade do orifício. Isto resulta em movimento dos fragmentos em relação à placa e, consequentemente, em compressão da fratura (C). (Fonte: Slone e cols. [1] ).

A DCP de contato limitado (LC-DCP) representa uma evolução da DCP e está disponível tanto em aço inoxidável quanto em titânio. O titânio tem a vantagem de ter uma tolerância tecidual extraordinária. A LC- DCP possui a superfície inferior estruturada para um contato limitado entre a placa e o osso, resultando em redução do comprometimento da rede capilar do pe- riósteo [2,3] (Fig. 2).

Neutralização

As placas usadas como elemento de neutralização protegem as fraturas das forças de flexão e torção. Elas

protegem as fraturas das forças de flexão e torção. Elas Fig. 2 14 Fig. 3 são

Fig. 2

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fraturas das forças de flexão e torção. Elas Fig. 2 14 Fig. 3 são frequentemente usadas

Fig. 3

são frequentemente usadas em combinação com para- fusos de tração, que podem ser posicionados separada- mente da placa ou por um dos orifícios [1,2] (Fig. 3).

Suporte

Na fratura metafisária/epifisária, a fixação somente com parafusos de tração pode não ser suficiente, pois sob ação da carga axial esses parafusos podem se deslo- car ou mesmo quebrarem. Um parafuso de tração deve, então, ser combinado com uma placa com função de suporte ou antideslizante [1,2] (Fig. 4).

de suporte ou antideslizante [ 1 , 2 ] (Fig. 4). Fig. 4 Fig. 2 –

Fig. 4

Fig. 2 – Radiografia do tornozelo mostrando uma LC-DCP e cinco parafusos corticais que transfixam o eixo de fratura em fíbula distal. Notar pequenas endentações na superfície inferior da placa, pro- movendo um contato limitado en- tre a placa e o osso. (Fonte: Talja- novic e cols. [4] ).

Fig. 3 – Radiografia do tornozelo mostrando um parafuso de tração (seta) protegido por uma DCP com função de neutralização no trata- mento de fratura da tíbia distal. Observa-se também placa tubular empregada no reparo de fratura da fíbula distal.

Fig. 4 – Radiografia mostrando a aplicação de uma DCP em função de suporte, em combinação com dois parafusos de tração, usada no reparo de fratura do platô tibial.

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Placas especiais

As placas tubulares são assim denominadas por for-

marem parte da circunferência de um tubo. São muito finas, portanto, sua capacidade de conferir estabilidade

é limitada. Entretanto, podem ser úteis em áreas com

cobertura mínima de partes moles, como o maléolo late- ral, o olécrano e a extremidade distal da ulna. Possuem aparência radiológica semelhante à das DCPs [1] (Fig. 3). As placas de reconstrução foram desenvolvidas para permitir flexão, torção, entrelaçamento e moldagem, permitindo a acomodação em ossos com geometria tri- dimensional complexa, como as encontradas na pelve

e no acetábulo, úmero distal e clavícula [1,3] (Fig. 5). As placas em T são usadas no reparo das fraturas do úmero, da tíbia proximal e do rádio distal (Fig. 6). Elas são modeladas seguindo o contorno da extremi- dade do osso. As placas em L são utilizadas para susten- tação da região proximal tibial, por exemplo [1,3,4] . Para a aplicação nas áreas metafisárias e epifisárias, foi concebido um sistema de estabilização menos inva- sivo (LISS), a princípio para o fêmur distal, e mais tarde para a tíbia proximal. Seu formato se adapta aos con- tornos anatômicos da área específica do osso, de modo que implantes separados são necessários para os lados direito e esquerdo. A placa é fixa ao osso com parafu- sos corticais posicionados por uma abordagem submus- cular minimamente invasiva [2,3,5] (Fig. 7). A placa LISS constitui uma alternativa promissora

à colocação convencional de placas, com a vantagem de preservar a vascularização do osso de forma ideal, de- vendo, assim, ter uma resistência maior a infecções que as placas convencionais [2] .

Fig. 5 – Radiogra- fia mostrando uma placa de recons- trução na pelve.

fia mostrando uma placa de recons- trução na pelve. Rev Imagem (Online) 2009;31(1/2):13–18 Fig. 6 –

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trução na pelve. Rev Imagem (Online) 2009;31(1/2):13–18 Fig. 6 – Placa em T usada no reparo

Fig. 6 – Placa em T usada no reparo de fratura do rádio distal. Pre- sença de aparelho gessado.

A
A
B
B

Fig. 7 – Radiografias em ântero-posterior (A) e perfil (B) mostrando uma placa LISS usada no reparo de fratura próxima à prótese femo- ral distal. (Fonte: Taljanovic e cols. [4] ).

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Do ponto de vista radiológico, é importante verifi-

car a localização da placa, se a placa se estende simetri- camente sobre a fratura, e o grau de redução da fratura.

A placa não deve prejudicar o movimento da articula-

ção do membro e, assim como os parafusos, não deve violar a superfície articular. Qualquer posicionamento inadequado, deslocamento ou ruptura de placa ou pa- rafusos deve ser relatado [3] .

HASTES INTRAMEDULARES

A osteossíntese intramedular por haste metálica é

o tratamento de escolha para fraturas diafisárias do fê-

mur e da tíbia. Em alguns casos também é usada em fraturas umerais, entretanto, com índices variáveis de complicações. Permite que haja mobilização precoce no pós-operatório e recebimento de carga de peso antes mesmo da consolidação da fratura. Além do mais, tem grande resistência à torção e à curvatura [3] . Na tentativa de controlar forças de rotação e com- pressão, são usados parafusos de bloqueio proximais e distais. O travamento com parafusos também é impor- tante para evitar colapso e encurtamento da fratura. Quando ocorre fixação proximal e distal, falamos em travamento estático. Dinamização é a remoção dos pa- rafusos de uma das extremidades da haste durante o processo de consolidação para permitir maior transmis- são de forças pelo foco de fratura, sendo mais utilizada em alguns casos de fraturas da tíbia [3] (Fig. 8). Hastes intramedulares com menor diâmetro e fle- xíveis (hastes de Ender) são usadas para fixação de os- sos com alguma alteração da anatomia (Fig. 9). São maciças e, por isso, estão associadas a um menor risco de infecção. São inseridas através da metáfise e empre-

de infecção. São inseridas através da metáfise e empre- 16 Fig. 8 – Haste intra- medular

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Fig. 8 – Haste intra- medular com um parafuso de blo- queio proximal e dois distais usados no tratamento de fratura do terço in- ferior da tíbia. Ob- serva-se, também, fratura em terço in- ferior da fíbula.

gadas para fixação do osso jovem, evitando contato com a placa de crescimento e seu fechamento precoce [3] . Algumas possíveis complicações da fixação intrame- dular são alterações do comprimento ósseo, desalinha- mento da fratura, perda óssea, novas fraturas e infec- ção. Ainda pode ocorrer curvamento da haste ou que- bra da mesma. A superfície articular não deve ser vio- lada pelas hastes [3] .

FIXAÇÃO EXTERNA

Os fixadores externos constituem um grupo de aparelhos que permite manter a rigidez ou a estabili- dade da estrutura óssea, com a qual se põe em contato através de fios ou pinos de aplicação percutânea, con- feccionados quase sempre de aço [6] . As principais indicações para o uso dos fixadores externos são fraturas expostas com lesão extensa de par- tes moles que necessitam de procedimentos vasculares, fasciotomia e debridamentos múltiplos – politraumatismo grave –, pois permite obtenção rápida de estabilidade, auxiliando no controle da dor, diminuindo o sangra- mento e facilitando os cuidados de enfermagem [2] . Os componentes básicos dos fixadores externos são os fios ou pinos de fixação, as hastes longitudinais de sus- tentação e os elementos de conexão entre os pinos ou fios e as hastes [6] . Podem ser monoplanares ou biplanares, definidos em relação aos planos frontal e sagital. Nes- tes termos, o fixador na disposição geométrica em qua-

A
A
B
B

Fig. 9 – Radiografias (A,B) mostrando hastes intramedulares flexíveis (hastes de Ender) usadas no reparo de fratura patológica do terço médio do fêmur.

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drilátero seria monoplanar e o fixador triangular seria biplanar. Podem também ser circulares ou híbridos [2] . As montagens unilaterais monoplanares são as mais comumente empregadas atualmente e podem ser usa- das em quase todas as fraturas de ossos longos, com exceção daquelas que envolvem o fêmur ou o úmero proximais. Nestas montagens são utilizados pinos que passam através da pele em apenas um lado do membro, entram na cortical proximal do osso e terminam pas- sando apenas a cortical oposta, sem transfixar o mem- bro. Podem ser colocados seguramente, evitando a le- são de estruturas vulneráveis em partes moles [5] . São fre- quentemente utilizadas para a estabilização de fraturas complexas do rádio distal [3] (Fig. 10). Os fixadores conhecidos como circulares são com- postos de hastes longitudinais e estruturas anelares. No Brasil, o fixador circular mais utilizado é o de Ilizarov [6] (Fig. 11). Os fixadores externos híbridos representam a com- binação dos fixadores circulares com os convencionais. São comumente usados no tratamento de fraturas na tíbia proximal e distal que estão perto da articulação [3] . Como os fixadores externos são frequentemente utilizados em lesões complexas, complicações como sol-

utilizados em lesões complexas, complicações como sol- Fig. 10 – Fixador externo unilateral monoplanar usado no

Fig. 10 – Fixador externo unilateral monoplanar usado no tratamento de fratura complexa da tíbia. Observa-se, também, fratura no terço médio da fíbula.

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tura do pino e infecção no trajeto do pino são frequen- tes. A radiografia é usada para avaliar possíveis compli- cações, lembrando que a visualização do dispositivo por inteiro nem sempre é possível, sendo muitas vezes ne- cessária a realização de incidências adicionais ou avalia- ção fluoroscópica [3] .

CONCLUSÃO

Entendemos que o papel do radiologista na abor- dagem das fraturas compreende desde a sua detecção até a caracterização do tipo de tratamento e sua evolu- ção, o que torna essencial a familiarização deste profis- sional com os materiais usados para a fixação de fratu- ras.

Agradecimentos: Aos médicos residentes do Ser- viço de Ortopedia do Hospital Mater Dei, Dr. Rodrigo Simões, Dr. Philipe Maia e Dr. Gustavus Lemos, pela colaboração com as imagens radiográficas.

REFERÊNCIAS

1. Slone RM, Heare MM, Griend RAV, Montgomery WJ. Orthope- dic fixation devices. RadioGraphics 1991;11:823–47.

2. Ruedi TP, Murphy WM. AO principles of fracture management. Stuttgart, Germany: Thieme; 2000.

of fracture management. Stuttgart, Germany: Thieme; 2000. Fig. 11 – Radiografia mostrando o uso do fixador

Fig. 11 – Radiografia mostrando o uso do fixador de Ilizarov no tra- tamento de fratura complexa da tíbia e fíbula.

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3. Taljanovic MS, Jones MD, Ruth JT, Benjamin JB, Sheppard JE, Hunter TB. Fracture fixation. RadioGraphics 2003;23:1569–90.

4. Taljanovic MS, Hunter TB, Miller MD, Sheppard JE. Part 1: Or- thopedic devices for the extremities and pelvis. RadioGraphics

2005;25:859–70.

5. Frigg R, Appenzeller A, Christensen R, et al. The development of the distal femur Less Invasive Stabilization System (LISS). Injury 2001;32:SC24–31.

6. Rotbande IS, Ramos MRF. Atualização em fixação externa: con- ceitos e revisão. Rev Bras Ortop 2000;35:103–8.

Abstract. Radiologic evaluation of fractures fixation devices. Part II:

plates, intramedullary nails and external fixation.

After the reduction of a fracture, internal or external fixation de- vices can be used to promote stability and keep the alignment of

the bone fragments during the healing process. The objective of the present study is to describe the radiologic findings and the ap- plication of surgery materials found in daily practice and used in fractures treatment. The authors perform a review on the subject and present radiographic images showing the utilization of the main fractures fixation devices. In the second part of this study the ra- diologic findings of the main plates, intramedullary nails and ex- ternal fixation frames will be emphasized and its application will also be approached. We understand that the work of the radiolo- gist in the fracture approach includes from the diagnosis to the characterization of the lesion and its evolution. Therefore, it is im- portant that the radiologist knows the applications of the fracture fixation devices. Keywords: Fractures; Internal fixation; External fixation; Plates; Intramed- ullary nails.

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