PROBLEM-BASED LEARNING

LAPORAN TUGAS MANDIRI

NAMA NO. POKOK KELOMPOK TUTOR

: : : :

AQILAH BT ISA 2007-10-271 D-1 DR. EDI SETIAWAN

BLOK 24
HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI

Telah diperiksa dan dipersetujui oleh: Pada tutorial 2

Tgl. 3 MEI 2010

( DR. EDI SETIAWAN) Tutor

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

2010

Kata Pengantar

Alhamdulillah syukur kehadirat Allah S.W.T, karena atas rahmat dan hidayah-Nya makalah mandiri Blok 22 ini dapat diselesaikan. Ucapan terima kasih penulis ucapkan kepada Dr. Edi dan teman-teman atas bimbingan dalam penulisan makalah ini. Tujuan penulisan makalah ini adalah dalam rangka memenuhi syarat untuk melengkapkan keseluruhan Problem Based Learning (PBL) bagi blok Hematologi dan Onkologi. Penulisan makalah ini juga bertujuan untuk menambahkan ilmu pengetahuan dan melatih diri untuk menghadap kasus-kasus yang mungkin. Penulis menyadari makalah ini masih memiliki kekurangan, untuk itu kritik dan saran penulis harapkan dalam rangka penyempurnaan penulisan makalah ini.

Semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Jakarta,

3 Mei 2010

Penulis Aqilah binti Isa (10-2007-271)

DAFTAR ISI

Tinjauan Pustaka Pendahuluan..

4 6

Isi Kandungan: Anamnesis dan Pemeriksaan Darah .. Diagnosis Kerja : Idiopatik Trombositopenia Purpura
-

Epidemiologi . Patofisiologi .. Manifestasi Klinik Penatalaksanaan ... Komplikasi ... Pencegahan .. Prognosis .

14 15 15 16 17 17 17

Diagnosis Banding
-

Anemia .. Von Willebrand . Hemofilia Demam Denggi berdarah ..

18 20 22 24

Kesimpulan Lampiran Daftar Pustaka ..

25 26 32

Tinjauan Pustaka

Purpura Trombositopenik Idiopatik

Aqilah Isa

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2010

Abstrak: Trombositopenia immunologik dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme patologis, faktor yang menginisiasi dan durasi kelainan. Onset cepat dari trombositopenia berat setelah terjadi penyembuhan dari eksantem viral atau infeksi saluran napas atas (ISPA) yang sering pada anak. Pada orang dewasa, hadir dengan trombositopenia ringan yang persisten selama beberapa tahun dan dikenali sebagai ITP kronik. Pasien dengan ITP sering hadir dengan gejala perdarahan.Lokasi perdarahan dapat berbeda, petekia dan lesi purpura pada kulit dan membran mukosa merupakan lesi yang paling tipikal. Kata Kunci: trombositopenia, eksantem viral, petekia, purpura

Literature Review

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

Aqilah Isa

Faculty of Medicine, Krida Wacana Christian University 2010

Abstract : The immunologic thrombocytopenias can be classified on the basis of the pathologic mechanism, the inciting agent or the duration of illness. The explosive onset of severe thrombocytopenia following recovery from a viral exanthema or upper respiratory illness (acute ITP) is common in children. Most adults present with more indolent form of thrombocytopenia that may persist many years and is referred to as chronic ITP. ITP patient usually present because of bleeding. The site of bleeding may be vary, although petechial and purpuric lesions of skin and mucous membranes most typical. Keywords: Thrombocytopenia,viral exanthema, petechial, purpuric lesion

PENDAHULUAN Pendarahan, trombosis intravascular dan emboli adalah manifestasi klinis yang umum ditemukan pada banyak penyakit. Sistem hemostatik yang normal membatasi kehilangan darah melalui interaksi yang diatur secara tepat yaitu komponen dinding darah, trombosit yang bersirkulasi, dan protein plasma. Sistem hemostatik terdiri daripada dua yaitu hemostatik primer dan sekunder. Hemostatik primer adalah pada proses pembentukan sumbat trombosit pada tempat jejas. Proses ini terjadi dalam beberapa detik setelah terjadinya jejas dan sangat penting dalam menghentikan kehilangan darah dari kepiler, arteriol kecil dan venul. Hemostatis sekunder menggambarkan reaksi sistem koagulasi plasma yang menyebabkan pembentukan fibrin. Proses ini membutuhkan beberapa menit sampai menit sampai selesai. Pita fibrin yang terhasil akan menguatkan sumbat hemostatik primer. Reaksi ini terutama penting pada pembuluh darah besar dan mencegah pendarahan menjadi kambuh dalam waktu berjam-jam atau berhari-hari setelah jejas awal. Hemostatis sekunder dan primer sangat terkait rapat oleh karena aktivasi trombosit akan mempercepat koagulasi plasma dan produk reaksi plasma seperti trombosit dan merangsang aggregasi trombosit.(Rujuk Lampiran 1) Informasi tertentu dari riwayat pasien misalnya tercatat obat-obat yang diminum membantu menegakkan diagnosis yang benar. Pemeriksaan fisik dapat mengenali pendarahan di dalam kulit atau deformitas pada sendi karena adanya hamartosis. Tes skrining umum pada mulanya berguna dalam mencatat kelainan sistemik dan selanjutnya tes tersebut dilengkapi dengan tes spesifik untuk koagulasi protein atau fungsi trombosit sehingga dapat dicapai diagnosis yang akurat.1

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN KELAINAN DARAH

Anamnesis Beberapa unsur penyakit bermanfaat untuk menentukan pendarahan disebabkan oleh kelainan hemostatik yang mendasarinya. Satu petunjuk adalah riwayat pendarahan setelah stress hemostatik yang biasa seperti cabut gigi dan persalinan atau bedah minor. Pendarahan yang cukup berat yang membutuhkan tranfusi darah memerlukan perhatian yang saksama. Riwayat keluarga adanya pendarahan dan pendarahan daripada pelbagai tempat yang tidak terkait dengan trauma menunjukkan adanya kelainan sistemik. Pendarahan ringan dan tidak ada riwayat pendarahan keluarga tidak menyingkirkan kemungkinan kelainan hemostatis. Pendarahan oleh karena kelainan trombosit biasanya terlokalisir pada tempat di permukaan seperti kulit dan selaput lendir yang terjadi segera setelah trauma atau pembedahan dan segera dikendalikan dengan tindakan lokal. Sebaliknya, pendarahan karena kelainan hemostatik sekunder atau defek koagulasi plasma terjadi berjam-jam atau berhari-hari setelah jejas dan tidak dapat ditolong oleh pengobatan setempat. Riwayat penyakit yang cermat dan menyeluruh mungkin merupakan langkah paling penting untuk menegakkan adanya kelainan hemostatik dan menentukan uji laboratorium awal.1 Pemeriksaan Fisik Tempat yang paling sering untuk mengamati perdarahan ialah kulit dan selaput lendir. Kumpulan darah dalam kulit disebut purpura dan dapat dibagi menurut tempat pendarahan di dalam kulit. Pendarahan ujung jarum kecil ke dalam dermis disebabkan kebocoran sel darah merah disebut petekia dan khas pada kelainan trombosit terutama trombositopenia berat. Kumpulan darah yang lebih besar pada subkutan disebut ekimosis dan jika teraba lebih dalam disebut hematoma. Lesi kulit dan selaput lendir yang lain seperti dilatasi kapiler atau teleangiektasia yang dapat menyebabkan pendarahan tanpa kelainan hemostatik. Di samping itu, kelainan jaringan ikat

pada dinding kapiler dan vena kecil yang menyertai proses penuaan meningkatkan kerapuhan pembuluh darah superfisial. Menorrhagia kadang-kadang menjadi masalah serius pada pasien trombositopenia berat atau disfungsi trombosit. Di samping itu, pasien defek hemostatik primer terutama von Willebrand dapat menderita pendarahan gastrointestinal yang rekurens. Pendarahan ke dalam rongga tubuh retroperitoneum atau persendian merupakan manifestasi yang umum dari defek koagulasi plasma. Pendarahan sendi yang berulang dapat menyebabkan penebalan synovial, peradangan kronik dan pengumpulan cairan serta mengikis rawan sendi sehingga mengakibatkan deformitas dan keterbatasan mobilitas. Kelainan ini terjadi pada keadaan defisiensi faktor VIII dan IX, dua gangguan koagulasi yang terkait jenis kelamin yang dirujuk sebagai kelainan hemofilia. Pengumpulan darah di berbagai ruangan tubuh atau jaringan lunak dapat menyebabkan nekrosis sekunder pada jaringan atau kompresi saraf. Pengumpulan yang banyak pula bisa menyerupai tumor, oleh itu dikenali sebagai pseudotumor. Dua lokasi pendarahan yang berbahaya ialah di orofaring dan sistem saraf pusat. Pendarahan intraserebral adalah salah satu penyebab kematian pada pasien dengan gangguan koagulasi berat.1 Pemeriksaan Laboratorium Uji saring yang penting pada hemostatis primer ialah masa pendarahan dan jumlah trombosit. Hemostatis primer Nilai trombosit yang normal ialah 100.000-450.000 mm3.
1. Masa perdarahan (Bleeding Time, BT)

Pada nilai di atas 100.000mm3 tidak menunjukkan apa-apa gejala. Pada nilai di antara 50.000100.000mm3 menunjukkan perpanjangan ringan masa perdarahan sehingga terjadi hanya setelah pada trauma berat atau stress lainnya. Pada jumlah trombosit yang lebih rendah daripada 50.000mm3 mudah mengalami memar yang ditandai oleh purpura kulit oleh karena trauma kecil atau setelah bedah selaput lendir. Manakala pada nilai trombosit di bawah 20.000mm3 akan

mengakibatkan perdarahan spontan biasanya petekia dan dapat juga terjadi perdarahan intrakranium dan organ. Masa perdarahan dipastikan dengan dengan membuat insisi kulit superfisialis yang kecil dan menghitung lama aliran darah dari daerah yang terluka. Standarisasi yang tepat dapat menjadi uji fungsi trombosit yang peka. Teknik yang paling banyak digunakan ialah menggunakan skapel(pisau bedah) automatik untuk mengendalikan panjang dan dalam insisi (biasanya dalam 1mm dan panjang 9mm) dan sfigmanometer ditiup sehingga 40mmHg untuk menyempitkan jaringan kapiler pada lengan bawah yang seragam. Masa pendarahan yang lebih dari 10 menit akan menderita risiko pendarahan yang agak tinggi, risikonya berkurang apabila masa pendarahan kurang dari 15 menit dan 20 menit. Jika masa pendarahan panjang tetapi hitung trombosit normal kelainan yang terjadi pada trombosit ialah kelainan kualitatif.1 2. Jumlah trombosit Nilai trombosit yang normal ialah 100.000-450.000 mm3. Bertujuan menilai konsentrasi trombosit dalam sirkulasi darah. Makna klinis apabila mengalami penurunan ialah pada penyakit ITP, keganasan sumsum tulang. Meningkat pada permulaan penyakit mieloproliferatif.1 Hemostatis sekunder Fungsi koagulasi plasma mudah dinilai dengan beberapa uji laboratorium sederhana, antaranya ialah Partial Thromboplastin Time (PTT)/activated Partial Thromboplastin Time(aPTT), Prothrombin Time (PT), Thrombin Time (TT) atau penentuan fibrinogen secara kuantitatif. 1 1. PTT/aPTT Pada tes ini ditambahkan fosfolipid pada plasma pasien yang sudah dicampur dengan sitrat, mengakibatkan bekuan dalam waktu 60-90 detik. Penambahan agen kontak seperti kaolin mengurangi variabilitas pemeriksaan dan waktu yang diperlukan untuk pembentukan bekuan. 1 Dewasa: hasil bervariasi sesuai dengan peralatan dan nilai laboratorium PTT: 60-70detik. aPTT 20-35 detk. Anak: lebih tinggi dari kadar dewasa

Terapi antikoagulan : 1,5-2,5 kali control dalam detikmasa protrombin parsial (PTT) merupakan uji pemindaian yang digunakan untuk mendeteksi apakah terdapat defisiensi pada seluruh faktor pembekuan, kecuali faktor VII dan XII, serta untuk mendeteksi variasi dalam trombosit. Uji ini lebih sensitif daripada uji masa protrombin (prothrombin time, PT) dalam mendeteksi defisiensi minor, tetapi tidak sensitif APTT. Uji PTT berguna untuk memantau terapi heparin. Pemberian dosis heparin disesuaikan dengan hasil uji PTT. Uji aPTT lebih sensitif dalam mendeteksi kelainan faktor pembekuan daripada uji PTT karena aktivator yang ditambahkan secara in vitro memperpendek waktu pembekuan. Dengan memperpendek waktu pembekuan, kelainan pembekuan minor dapat dideteksi. 1 Tujuan:

Untuk memantau terapi heparin. Untuk memindai terhadap defisiensi faktor pembekuan.

Masalah klinis: Penurunan kadar: Kanker yang meluas Peningkatan kadar: Defisiensi faktor (faktor IX,VIII [hemofilia], IX [penyakit Christmas], X, XI, XII], sirosis hati, defisiensi vitamin K, hipofibrinogenemia, defisiensi protrombin, penyakit von Willebrand (hemofilia vascular), DIC, leukemia (mielositik, monositik), malaria. Pengaruh obat: Heparin, salisilat.1 2. PT Pada tes ini, bagian plasma pasien yang sudah dicampur dengan sitrat, fosfolipid dan tromboplastin jaringan. Karena kalsium darah telah dihilangkan, maka tidak terjadi koagulasi. Kemudian kalsium ditambahkan dan waktu pembentukan bekuan dicatat.2

3. TT
10

Trombin eksogen ditambahkan pada plasma yang sudah dicampur sitrat dan masa pembekuan diukur. Protrombin (faktor II dari faktor koagulasi) disintesis oleh hati dan merupakan precursor tidak aktif dalam proses pembekuan. Protrombin dikonversi menjadi thrombin akibat aksi tromboplastin, yang diperlukan untuk membentuk bekuan darah. Masa protrombin mengukur kemampuan pembekuan faktor I (fibrinogen), II (protrombin), V, VII dan X. Perubahan factor V dan VII akan memperpanjang PT selama 2 detik, atau 10% dari nilai normal. Pada penyakit hati, PT biasanya memanjang karena sel hati tidak dapat menyintesis protrombin. Manfaat utama PT adalah memantau terapi antikoagulan oral.1,2 4. Fibrinogen(Plasma) Fibrinogen, suatu protein plasma yang disintesis oleh hati, diuraikan oleh thrombin menjadi benang fibrin yang diperlukan dalam pembentukkan bekuan. Defisiensi fibrinogen dapat menyebabkan perdarahan. Kadar fibrinogen yang rendah dapat terjadi akibat DIC, yang biasanya disebabkan oleh trauma atau komplikasi obstetrik yang berat. Pada dasarnya, masa protrombin (PT) yang memanjang, masa tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) dan hitung trombosit yang rendah menandakan terjadinya diefisiensi fibrinogen dan juga merupakan tanda DIC. Produk degradasi fibrin (FDP) biasanya diukur untuk memastikan terjadinya DIC.2 Tujuan: Untuk memastikan apakah defisiensi fibrinogen memang yang menyebabkan perdarahan yang terjadi. Untuk membandingkan temuan uji ini dengan uji FDP dalam mendiagnosa DIC. Masalah klinis:

Penurunan kadar: penyakit hati yang berat, hipofibrinogenemia, DIC, leukemia, komplikasi obstetrik. Peningkatan kadar: infeksi akut, penyakit kolagen, penyakit inflamasi, hepatitis.

Nilai rujukan: Dewasa; 200-400 mg/dL

11

Anak: Bayi baru lahir: 150-300mg/dL. Anak : sama dengan dewasa. i. Uji D-Dimer (darah)

D-Dimer, suatu fragmen degradasi fibrin berlansung selama fibrinolisis. Uji ini ditujukan untuk mengukur jumlah degradasi fibrin yang terjadi. Hasilnya akan memastikan keberadaan produk pemisahan fibrin (fibrin split product, FSP) dan lebih spesifik untuk mendiagnosa DIC dibandingkan FSP. Namun, baik uji D-Dimer maupun FSP sering digunakan untuk menetukan DIC pada pasien. Kadar D-Dimer akan meningkat jika bekuan fibrin diurai oleh obat trombolitik, activator plasminogen jaringan (tissue plasminogen activator,tPA), streptokinase. Tujuan: Untuk mendeteksi keberadaan DIC pada klien

Masalah Klinis: Peningkatan kadar: DIC; embolisme paru; thrombosis arteri, koroner, dan vena; kemungkinan infark miokardium, penyakit neoplastik, pembedahan sampai 2 hari masa pascabedah, kehamilan trimester akhir, krisis sel sabit. Nilai rujukan Negatif untuk fragmen D-Dimer: >250ng/mL: >250g/I

Jadwal Pemeriksaan Pembekuan. 2 Pemeriksaan Tujuan Nilai Normal Makna Klinis

12

PTT

Mengukur jalur pembekuan intrinsik dan jalur bersama

26 42 detik

Memanjang pada defisiensi faktor XII, XI, IX, VIII dan fibrinogen, pada terapi antikoagulan di dalam sirkulasi, pada penyakit hati, Disseminated Intravascular coagulation (DIC) dan defisiensi vitamin K Memanjang pada defisiensi faktor VII, X dan fibrinogen, terapi dikumarol yang berlebihan, penyakit hati berat, defisiensi vitamin K Memanjang pada kadar fibrinogen rendah, DIC, penyakit hati, terapi antikoagulan dan disproteinemia

PT

Mengukur jalur beku ektrinsik dan jalur bersama

11-16 detik

TT

Mengukur pembentukan fibrin daripada fibrinogen

10- 13 detik

(Rujuk Lampiran 2)

DIAGNOSIS KERJA

: PURPURA TROMBOSITOPENIA IDIOPATIK

13

Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI) merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini oleh karena pembentukan deposit kompleks imun dalam membran sistem retikuloendothelial dan umumnya di hati. Purpura Trombositopenia Idiopatik juga dikenali sebagai Purpura Trombositopenia Imun. Diagnosis bisa ditegakkan setelah mengenepikan segala penyebab imun atau non imun yang mengakibatkan trombositopenia.3 Epidemiologi Insiden PTI pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000. PTI akut umumnya terjadi pada anakanak yang berusia 2-6 tahun. PTI akut pada anak-anak bisa berkembang menjadi PTI kronik. Insidensi PTI kronik pada anak-anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak per tahun. Manakala PTI kronik biasanya mengenai dewasa pada umur rata-rata 40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada PTI akut manakala pada PTI kronik 2-3:1.3 Etiologi Penyebab pasti ITP belum diketahui. Antara kemungkinan yang dapat menyebabkan terjadinya ITP adalah akibat: 1. Hipersplenisme 2. Infeksi virus : demam berdarah, morbili, varisela 3. Intoksikasi makanan, obat atau bahan kimia : asetosal, PAS, diamox, kina, sodormid 4. Pengaruh fisik : radiasi, panas 5. Kekurangan faktor pematangan : malnutrisi 6. Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) pada DSS, leukemia atau RDS pada neonates 7. Autoimun : ditemukan zat antibodi terhadap trombosit sehingga menimbulkan ITP kronis.

Patofisiologi
14

Disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit autolog dan kemudian dengan cepat dibersihkan oleh sistem makrofag. Faktor yang memicu produksi autoantibodi tidak diketahui. Kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit. Pada awalnya glikoprotein IIb/IIIa dikenali oleh autoantibodi, sedangkan antibodi yang mengenali glikoprotein Ib/IX belum terbentuk pada saat ini. Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen (makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor Fc kemudian mengalami internalisasi dan degradasi. Sel penyaji antigen tidak hanya merusak glikoprotein IIb/IIIb tetapi juga memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktivasi mengekspresikan peptide baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi (reaksi CD 154 dan 40) dan sitokin yang berfungsi mengfasilitasi proliferasi dan inisiasi CD4-positif, T cell clon dan spesifisitas tambahan. Reseptor sel immunoglobulin sel B yang mengenali antigen trombosit dengan demikian akan menginduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan meningkatkan produksi anti-glikoprotein IIb/IIIb antibole oleh sel B clone I.3(Rujuk Lampiran 3) Manifestasi Klinik Pada PTI akut, awitan penyakit mendadak, riwayat infeksi sering mengawali terjadinya pendarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada anak-anak dan penyakit salur nafas yang disebabkan oleh virus merupakan 90% daripada kasus pediatrik trombositopenia immunologik. Perdarahan PTI akut pada anak-anak biasanya ringan, perdarahan intrakranial terjadi kurang daripada 1% pasien. PTI akut pada anak bersifat self limiting, remisi spontan pada 90% pasien, 60% sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 bulan. Manakala pada PTI kronik, awitannya tidak menentu, riwayat pendarahan sering dari ringan sampai sedang, infeksi dan pembesaran lien jarang terjadi. Manifestasi pendarahan berupa ekimosis, petekie, purpura umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkorelasi dengan jumlah trombosit. Pendarahan gusi dan epistaksis sering terjadi, ini dapat berasal dari lesi petekie pada mukosa nasal juga ditemukan pada tenggorokkan dan mulut. Traktus genitourinaria merupakan lokasi pendarahan yang tersering (antara lain menorragia, hematuria). Pendarahan intrakranial merupakan komplikasi yang paling serius.4 Penatalaksanaan
15

1. Gama globulin intravena (IVIG) Mekanisme kerja yang utama dianggap blokade retikuloendotel pada reseptor Fc, anti idiotype antibodies pada IgIV yang menghambat ikatan autoantibodi dengan trombosit yang bersirkulasi dalam darah dan immunosupresi.(Rujuk lampiran 4) Dosis diberikan sebanyak 1g/kgBB selama 2 hari berturut-turut atau 400mg/kg/hari selama 5 hari. Peningkatan hitung trombosit lebih besar dari 30.000 biasanya didapatkan dalam 48 jam.5 2. Prednison Prednison lebih murah daripada IVIG dan umumnya mudah ditoleransi. Meskipun, prednison dapat menyembunyikan leukimia yang samar dan penurunan bertahap prognosis leukimia. Dengan demikian, terapi prednison tidak boleh diberikan untuk ITP tanpa pemeriksaan sumsum tulang sebelumnya. Dosis yang diberikan ialah 2mg/kg/hari sela 2 hingga 4 minggu dengan dosis diturunkan bertahap akan menghasilkan peningkatan hitung trombosit dalam seminggu sampai 10 hari.3,4,5 3. Tranfusi packed red cell Pendarahan akut pada anak yang mempunyai indikasi diatasi dengan tranfusi packed red cell .3 4. Splenektomi Efektif pada anak dengan ITP kronik sebanyak 70%. Hitung trobosit biasanya meningkat segera setelah pembedahan tetapi kemudian dapat menurunkan hitung trombosit baik ringan sampai berat. Setelah splenektomi, trombosit tetap mempunyai selubung-Ig yang meningkat tetapi ketahanan hidup yang lebih lama dan klinis yang membaik. Splenektomi biasanya dipertimbangkan pada kasus anak yang mengalami trombositopenia berat.3,4,5

Komplikasi ITP adalah kelainan destruksi trombosit yang dapat menyebabkan masa perdarahan memanjang akibat kekurangan jumlah trombosit yang berperan dalam factor pembekuan darah. Sekiranya terjadi perdarahan yang hebat dan lama dapat menyebabkan terjadinya anemia dari
16

sedang sampai berat. Salah satu pengobatan ITP adalah spelenektomi yaitu pengangkatan limpa. Seperti yang diketahui limpa adalah organ penghancuran dan pembuangan sel-sel yang rusak, namun ia juga berperan untuk menghasilkan sel-sel leukosit yang berperan memproteksi tubuh. Sekiranya limpa diangkat penderita akan mudah terkena infeksi dan sekiranya menyebar ke organ tubuh yang lain dapat menimbulkan sepsis.3 Pencegahan Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat dicegah dari timbulnya komplikasi, antaranya: 1. Orang tua harus diingatkan untuk menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan risiko pendarahan
2. Orang tua harus cermat mendorong penggunaan seatbelt dan helm sepeda

3. Lindungi dari luka yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan 4. Lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang 5. Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting bagi pasien dewasa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa
6. Elakkan aktivitas yang meningkatkan risiko cedera kepala seperti ice skate, rollerblade,

ski, atau menyelam.3 Prognosis Respon terapi dapat mencapai 50%-70% dengan kortikosteroid. Pasien ITP dewasa hanya sebagian kecil mengalami remisi spontan, penyebab kematian adalah disebabkan oleh perdarahan intrakranial yang berakibat fatal berkisar 2,2% untuk usia lebih dari 40 tahun dan sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun.1,3

DIAGNOSIS BANDING 1. Anemia

17

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer.6 Jadwal 2.7 Kriteria Anemia Menurut WHO Kelompok Laki-laki dewasa Wanita dewasa tidak hamil Wanita dewasa hamil Kriteria Anemia (Hb) < 13g/dL <12g/dL < 11g/dL

Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena gangguan pembentukan eritrosit di sumsum tulang, kehilangan darah keluar tubuh dan proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya.6,7 Jadwal 3.7 Klasifikasi Anemia menurut Etiopatogenesis A. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulag 1. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit a) Anemia defisiensi besi b) Anemia defisiensi sam folat c) Anemia defisiensi B12 2. Gangguan utilasi besi a) Anemia akibat penyakit kronik b) Anemia sideroblastik 3. Kerusakan sumsum tulang a) Anemia aplastik b) Anemia mieloptisik c) Anemia pada keganasan hematologi

18

d) Anemia diseritropoietik B. Anemia akibat hemoragik 1. Anemia pasca pendarahan akut 2. Anemia akibat pendarahan kronik C. Anemia hemolitik 1. Anemia hemolitik intrakorpuskuler a) Gangguan membrane ( membranopati) b) Gangguan enzim ( defisiensi G6PD) c) Gangguan haemoglobin ( talassemia) 2. Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler a) Anemia hemolitik autoimun b) Anemia hemolitik mikroangiopatik c) lain-lain D. Anemia dengan penyebab tidak diketahui patogenesisnya

Gejala umum anemia ialah rasa lemah, lesu, cepat lelah, tinnitus, mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia.6,7 Jadwal 4. Anemia Aplastik Kegagalan hematopoiesis oleh karena paparan zat kimia atau obatan Trombositopenia : memar, pendarahan mukosa Neutropenia : Anemia Megaloblastik Gangguan sintesis DNA Defisiensi asam folat dan/atau kobalamin (B12) Makrositosis, leukosit dan trombosit menurun Anemia Defisiensi Besi Paling sering dijumpai Spoon nail, atrofi papil lida, stomatitis angularis, disfagia, atrofi mukosa gaster, pica Hipokromik mikrositer, sel Anemia Hemolitik Herediter, didapat <120 hari Meningkatnya destruksi ertrosit, kompensasi: retikulositosis

19

rentan infeksi Sakit kepala, demam, hepatomegali (7%) Pansitopenia, normositik normokrom, granulositopenia, limfositosis

Darah perifer : anisositosis, poikilositosis , makroovalosi tosis, neurofil hipersegment asi

cincin, sel pensel, sel target, leukosit dan trombosit normal Eosinofilia: cacing tambang Granulositopenia: ADB lama

2. Penyakit Von Willebrand (PVW) Penyakit Von Willebrand dalah kelainan perdarahan herediter disebabkan oleh defisiensi faktor Von Willebrand. Faktor Von Willebrand berfungsi dalam adhesi trombosit pada dinding pembuluh darah. PVW dapat diturunkan secara autosomal resesif ataupun dominant. Gejala paling sering ialah meliputi hematuria, pendarahan gusi, epistaksis, pendarahan saluran kemih, melena, mudah memar, menoragia.2 Jadwal 5.8

20

Revisi penyakit Von Willebrand Tipe Revisi 1 Gambaran Defisiensi parsial 1-1 1-2 1A 2A Varian FVW yang ditandai dengan kehilangan multimer BM tinggi dan penurunan fungsinya yang tergantung trombosit IIA IIC IID IIE IIF 2B FVW dengan kehilangan multimer BM tinggi disebabkan oleh peningkatan afinitas terhadap GP1b trombosit Varian FVW dengan penurunan trombosit yang tidak terkaitan dengan kehilangan multimer BM tinggi Varian FVW dengan penurunan aktivitas terhadap faktor VIII Defisiensi berat FVW IIB 1 Newm York Malmo IB Vicenza IC ID 2N Defective VII binding Normandy III IIG IIH Tipe Dahulu

2M

21

Pada hasil laboratorium didapatkan pemanjangan Bleeding Time(BT), penurunan kadar FVW dalam plasma, penurunan secara parallel kadar aktivitas biologi diperiksa dengan penentuan kadar kofaktor ristosetin dan penurunan aktivitas faktor VIII.2 3. Hemofilia Merupakan gangguan koagulasi herediter yang bermanifestasi intermitten. Penyakit ini terjadi oleh karena mutasi gen faktor VIII(antihemofilia) dan IX(Christmas), dikelompokkan sebagai hemofilia A dan B. Kedua gen tersebut terletak pada kromosom X. Hemofilia diklasifikasikan sebagai berat (<1% aktivitas faktor), sedang(kadar ktivitas sekitar 1-5%) dan ringan(kadar aktivitas >5%). Pendarahan spontan bisa terjadi pada aktivitas kurang dari 1%. Pada keadaan ringan, pendarahan hanya akan terjadi apabila terjadinya trauma mahupun setelah tindakan pembedahan. Manifestasi klinis meliputi perdarahan jaringan lunak, otot dan sendi. Pada sendi terjadi terutama pada sendi yang menopang berat badan. Gejalanya berupa seperti arthritis oleh karena pendarahan yang berulang yang mengakibatkan degenerasi kartilago artikularis. Pendarahan retroperitoneal dan intrakranial merupakan keadaan yang mengancam jiwa. Diagnosis laboratorium ditegakkan melalui pengurangan faktor VIII(hemofilia A) dan faktor IX(hemofilia B). Oleh karena faktor VIII dan faktor IX dalam jalur intrinsic oleh itu akan terjadi perpanjangan PTT, sedangkan PT adalah normal. Waktu perdarahan dan pemeriksaan trombosit biasanya normal tetapi dapat terjadi perdarahan yang terlambat oleh karena stabilisasi fibrin yang tidak adekuat.2,9 4. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) DIC merupakan keadaan dimana sistem koagulasi dan/atau sistem fibrinolitik teraktivasi secara sistematik menyebabkan koagulasi intravaskular luas dan melebihi mekanisme antikoagulan alamiah. Pada DIC akut manifestasi klinis yang mendominasi ialah diatesis pendarahan manakala pada DIC kronis adanya trombosis. Biasanya koagulasi abnormal terjadi di mikrosirkulasi, dan jarang pada pembuluh darah yang besar. Manifestasi lain ialah kegagalan ginjal akut, syok,

22

dispnea, sianosis, konvulsi dan koma. Keadaan yang selalu diberi perhatian yang lebih ialah DIC dengan pendarahan yang banyak pada postpartum, petekie dan ekimosis pada kulit. Pada hasil laboratorium didapatkan trombositopenia dan perpanjangan PT dan PTT oleh karena kekurangan trombosit, faktor koagulasi dan fibrinogen. Degradasi produk fibrin, Ddimer meningkat dalam plasma darah.2(Rujuk lampiran 5)

Patofisiologi DIC.6

23

Destruksi tisu masif

Sepsis

Jejas endotelial

Faktor tisu dilepaskan Trombosis meluas di mikrovaskular

Aggregasi Trombosit

Plasmin aktivasi

Oklusi vaskular Fibrinolisis + proteolisis faktor koagulasi

Penggunaan faktor koagulasi dan trombosit

Tisu iskemik

Degradasi produk fibrin

Inhibisi trombin, aggregasi trombosit dan polimerisasi fibrin

Pendarahan

5. Demam Denggi Berdarah (DBD)

24

Denggi adalah panyakit infeksi demam akut yang disebabkan oleh 4 serotipe arbovirus Flavivirus yang dibawa oleh nyamuk Aedes egypti. Masa inkubasi ialah 5 hingga 8 hari setelah gigitan. Gambaran triad dengue ialah hipertermi hingga hiperpireksia, nyeri pada seluruh tubuh dan kepala(retro orbita) dan erupsi kulit morbiliform yang sangat gatal. Manakal gambaran demam denggi berdarah biasanya pada pasien anak-anak dan bayi. <anifestasinya ialah hipertermi yang mendadak dan terus menerus selama 2 hingga 7 hari. Mual, muntah, anoreksia nyeri perut atas yang sering berhubungan dengan hepatomegali. Pendarahan dari ringan sampai hebat pada hari ke-3 hingga 5. Bisa berupa petekia, ekimosis, epistaksis, hematemesis, melena, pendarahan pada gingival dan karies dan waktu pendarahan yang memanjang. Kriteria WHO(1975) untuk diagnosis DBD ialah demam tinggi yang mendadak dan terusmenerus selama 2 hingga 7 hari, manifestasi perdarahan termasuk setidak-tidaknya uji torniket positif, hepatomegali dan syok dimana tekanan darah kurang 80/20. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombosit yang menurun yaitu kurang daripada 100.000mm3. Hematokrit dan haemoglobin meningkat20% karena hemokonsentrasi karena bocoran dari kapiler-kapiler yang rusak karena reaksi antigen-antibodi. Pada pemeriksaan faal hepar terjadi peningkatan ringan SGPT dan SGOT. Didapatkan juga leukopenia.10

KESIMPULAN

25

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium anak ini menderita Idiopathic Thrombocytopenic Purpura(ITP). Didahului oleh infeksi saluran pernafasan atas dengan gejala batuk dan pilek. Hitung nilai trombosit menurun kepada 48.000/UL hingga bisa terjadi perdarahan spontan yang kelihatan bercak-bercak merah gelap pada tubuh pasien. Hasil darah lengkap yang lain normal. Anak ini tidak mengalami anemia. Terdapat pembesaran hepar dan limpa oleh karena destruksi trombosit secara besar-besaran.

LAMPIRAN 1

26

LAMPIRAN 2

27

28

29

LAMPIRAN 3

LAMPIRAN 4
30

LAMPIRAN 5
31

DAFTAR PUSTAKA

32

1. Handin RI. Bleeding and thrombosis. Harrisons Principles of Internal Medicine 2007; Vol 1: p.363,366-68 2. Price SA, Wilson LM. Pathophysiology: Clinical concepts and disease processes. In: Coagulation Defect, Baldy CM; Elsivier Science 2002 .p. 292-304 3. Purwanto I. Ilmu penyakit dalam. Dalam: Purpura trombositopenia idiopatik. UI 2005:p.659-64 4. Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson textbook of pediatrics. In: Platlete and blood vessel disorder;Elsivier 2004 .p. 1670-1 5. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Rudolphs pediatrics; Alpers 2007.p. 1364-6
6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N et al. Robbins basic pathology. In: The hematopoietic and

lymphoid systems; Elsevier 2007: 8th ed.p. 423-4, 468-74 7. Bakta FM. Ilmu penyakit dalam. Dalam: Pendekatan terhadap pasien anemia UI 2005:p.622-27 8. Sugianto. Ilmu penyakit dalam. Dalam: Penyakit von willebrand; UI 2005:p.763-64 9. Rotty LWA. Ilmu penyakit dalam. Dalam: Hemofilia A dan B; UI 2005:p.759-60
10. Demam denggi berdarah. Diunduh dari http://www.docstoc.com/docs/11788337/Dengue-

Hemorrhagic-Fever/ ; pada 2010 April 28.

33