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NEF Cientfica Marzo 2010 / N 2
Revista de Mdicos, Residentes, Profesionales e Internos del H.N. Almirante Nef
Equipo Editorial
Director Editorial Dr. Ciro BUSTOS Reyes Editores Dr. Vctor CAFFARENA Hernndez Dr. Nelson RIVERA Garay Dr. Alberto ROJAS Osorio Dr. Jorge VEGA Stieb Dr. Alfredo RIOSECO Bezanilla Enf. Univ. Srta. Anglica ROJAS Arratia Secretaria Srta. Rosa TORRES Ramrez Biblioteclogo Sr. Osvaldo OYARZN Bentez Relacionadora Pblica Srta. Carmen Gloria VARGAS Rivas Contacto : E-mail Direccin : nefcientifica@sanidadnaval.cl : Oficina de Relaciones Pblicas Hospital Naval Almirante Nef, subida Alessandri S/N, Via del Mar
Editorial
La ciencia es un conjunto de conocimientos que se desarrollan a partir de la observacin y razonamiento. Esto nos permite medir cada fenmeno de nuestra naturaleza y desarrollar teoras sobre aquello, desde paradigmas a relatividades, que no conocemos. Podemos predecir los terremotos? Probablemente s. Estudios sobre la Falla de San Andrs, California, del Departamento de Ciencias de la Tierra de la Universidad de Southern California, han permitido conocer modelos predictivos basados en el tiempo, distancia de la falla existente y modelos de cambios sismogrficos (stress shadow), que reflejan el stress de las placas tectnicas de la tierra. Estos modelos permiten predecir un sismo de magnitud. Sin embargo, los resultados pasan a ser la probabilidad de que un modelo cientfico acierte o no. ste es el misterio. Podremos llegar algn da a Marte?. La teora actual de la ectropa del universo desarrollada por astrofsicos modernos, estudiando los cambios de luminosidad de las supernovas entre s, nos permite predecir que cada elemento del universo est alejndose uno de otro, a una velocidad que cambia exponencialmente, no se sabe cunto, de perodo en perodo. Podemos inferir que Marte probablemente estar, maana, ms lejos, pero no podemos inferir cunto ms. Podremos curar a personas con cncer?. Nuestra ciencia ha logrado descifrar informacin sobre la biloga de ste, aplicar modelos, nuevas terapias, pero los mayores logros se han obtenido con la deteccin precoz. Siempre podemos, pero el factor humano es la probabilidad. Dedicamos esta edicin a las personas que viven, sobreviven y perecieron, en Chile, por el terremoto del 27 de Febrero del ao 2010.
Comite Editorial
ndice
Opinin sobre el Proceso Perianestsico en pacientes sometidos a ciruga en el Hospital Naval de Via del Mar ............................................................................................................ 7
Cncer de Mama en Poblacin Naval Incidencia Perodo 1997-2006 ................................. 18
Nivel de Informacin y Comprensin sobre Consentimiento Informado en los Pacientes de un Servicio de Ciruga ......................................................................... 23
Caracterizacin de los Pacientes Hospitalizados desde la Unidad de Emergencias en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Naval de Via del Mar .............. 31
Reaccin adversa por Hipersensibilidad a Hidroclorotiazida Reporte de un caso ............................................................................................................. 42
Citas Bibliogrficas Nacionales ........................................................................................... 45
Opinin sobre el Proceso Perianestsico en pacientes sometidos a ciruga en el Hospital Naval de Via del Mar.
Constanza Ullrich C. 1a,Pilar Toro V. 1a,Vctor Leiva V. 2a, Elisa Seplveda A.2a, Daniela Villarroel G. 2a
1
2 a
Mdico Anestesilogo, Departamento de Anestesiologa Hospital Naval Almirante Nef. Internos de Ciruga, Hospital Naval Almirante Nef, Via del Mar. Ctedra de Anestesiologa, Universidad de Valparaso.
anestesia. Un 50% de los pacientes tena miedo a la anestesia antes de la ciruga, y un 61,5% lo calm tras conversar con el anestesilogo. En recuperacin los sntomas ms prevalentes fueron nuseas y dolor con un 26% y 22% respectivamente. Discusin: La buena percepcin de esta experiencia anestsica respecto a las anteriores se vio influida por la relacin mdico paciente, la preocupacin del equipo de anestesia y la informacin brindada previo a la ciruga. Conclusin: A travs de la percepcin de los pacientes en relacin a la anestesia, se pueden generar cambios en pro del bienestar de ellos para as obtener mejores resultados una vez concluido el proceso.
Resumen
Introduccin: Previo a la ciruga el contacto personal constituye una parte primordial de una satisfactoria relacin mdico-paciente, reduciendo la ansiedad y el miedo del paciente. Objetivo: Evaluar la experiencia y visin del paciente acerca del proceso perianestsico. Material y mtodo: Se realiz un estudio descriptivo transversal, durante el mes de Mayo del 2008 en el Hospital Naval Almirante Nef. Se tom una muestra de 50 pacientes elegidos al azar a los cuales se les aplic una encuesta (previamente calibrada) en la que se evalu la opinin previa sobre la anestesia, calidad de la informacin brindada, miedos y complicaciones. Los resultados fueron tabulados en planilla Excel y analizados en Epi Info 3.3.2. Resultados: El 86% de los encuestados haba recibido anestesia en alguna ocasin y un 88% cataloga como buena aquella experiencia. Actualmente, 92% de los encuestados cree que la informacin brindada por el anestesilogo antes de la ciruga fue buena y un 76% not preocupacin por parte del equipo de
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Palabras clave:
anestesia, relacin mdico paciente, perioperatorio.
Introduccin
El dolor y la enfermedad es un binomio que ha acompaado al hombre a lo largo de toda su historia. Desde el ao 3000 A.C. hay antecedentes de mtodos para causar anestesia, comprimiendo la cartida a nivel del cuello con la
consiguiente isquemia cerebral y la aparicin de un estado comatoso, lo cual era aprovechado para la ciruga por parte de los asirios. La anestesiologa se ha desarrollado vertiginosamente, producto de la amplificacin del conocimiento de los procesos fisiolgicos y su alteracin por la enfermedad. Se han incorporado nuevos elementos, con desarrollos tecnolgicos sin precedentes hasta hace aos atrs.1 Sin embargo, a pesar de esto, la labor de los anestesilogos sigue siendo irremplazable y fundamental a la hora de tratar con los pacientes. Muchos pacientes ante una enfermedad, no estn dispuestos a aceptar el hecho de que la padecen, y la ansiedad, el temor y las dudas forman parte del diario vivir.2 Por lo tanto, requieren ms tiempo y energa para adaptarse a esta nueva situacin as como tambin para los miembros de su familia y amigos. Debido a la ansiedad, incluso pacientes competentes, pueden ser incapaces de pensar racionalmente en estos momentos.3 Ante la decisin de una intervencin quirrgica, la evaluacin preoperatoria hecha por el anestesilogo, constituye una herramienta til para la racionalizacin de la solicitud de exmenes de laboratorio preoperatorios, analizar con el paciente las alternativas en relacin a la tcnica anestsica, el cuidado intraoperatorio y el cuidado posoperatorio y para iniciar a travs del contacto personal con el anestesilogo una satisfactoria relacin mdicopaciente, ayudando a reducir la ansiedad del paciente antes de la ciruga.4,5
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Hay estudios que han demostrado que la detallada informacin reduce la angustia psicolgica de los pacientes.6 Adems, el momento de la entrevista puede servir para registrar un consentimiento informado sobre las tcnicas anestsicas a utilizar y el manejo del dolor en el posoperatorio.5 Una adecuada oferta de informacin mdica antes de los procedimientos quirrgicos pueden reducir la ansiedad del paciente y aumentar el ajuste, durante y despus de los procedimientos. Una buena informacin puede beneficiar a un paciente otorgando bienestar, lo que apoya la idea de que el consentimiento informado puede conducir a la mejora de las condiciones en los pacientes.7
Material y Mtodo
Estudio descriptivo, transversal durante el mes de Mayo del 2008 en el Hospital Naval Almirante Nef de Via del Mar. Se tom una muestra de 50 pacientes elegidos al azar, hospitalizados en los servicios de Ciruga General, Ginecologa y Obstetricia, y Traumatologa; que fueron sometidos a ciruga electiva. A ellos se les aplic una encuesta bajo consentimiento informado (previamente calibrada), en las primeras 24 horas del posoperatorio, en la que se evalu la opinin previa sobre la anestesia, calidad de la informacin brindada, miedos y complicaciones (ver anexo 1 y 2). Los resultados fueron tabulados en planilla Excel y analizados en Epi Info 3.3.2. Estudio de carcter prospectivo y descriptivo a realizarse entre los meses de Mayo y Junio del ao 2008, en el Hospital Naval Almirante Nef de Via del Mar a 50
pacientes intervenidos quirrgicamente, ya sea de urgencia o de manera electiva, en su primer da post operatorio a travs de una encuesta diseada para este estudio que consta de 4 tems, previo consentimiento informado.
Resultados
El estudio se llev a cabo en 50 pacientes; la edad promedio de los encuestados es de 55,2 aos. Del total de encuestados, 28 (46%) corresponden al sexo masculino y 24 (44%) al femenino. En cuanto al tem de Conocimientos, un 66% sabe en qu consiste la anestesia. En un 30% de los casos los pacientes refieren no saber nada sobre los sntomas y complicaciones de la anestesia. Un 36% declara saber un poco al respecto y el 34% estima que sabe sobre dicho tema. En relacin a las experiencias previas, el 86,5% refiere haber recibido anestesia previamente. De ellos un 88% cataloga esa experiencia como buena o muy buena, mientras que un 12% la cataloga como regular o mala. Un 36% de los encuestados haba recibido, de terceros, malos comentarios acerca de la anestesia. Del tercer tem que trata de la informacin brindada, el 92% de los pacientes cataloga como buena o muy buena la informacin brindada por el anestesilogo antes de la ciruga. Slo un 8% la cataloga como regular o mala. Un 64% de los casos siente que no necesit ms informacin que la recibida. En cuanto al trato del equipo de anestesia, un 76% de los encuestados
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not preocupacin por parte del equipo de anestesia. Un 40% cree que la relacin con el anestesilogo despus de la ciruga fue buena, mientras que un 34% la cataloga como excelente; y un 98% de los encuestados volvera a atenderse con el mismo anestesilogo. Respecto al dolor, de los pacientes que recibieron anestesia de tipo raqudea, peridural y bloqueos regionales, 45% declara no haber sentido dolor despus de la operacin. El 55% restante que s sinti dolor, un 27% lo cataloga como leve o moderado, mientras que el otro 27%, lo cataloga como intenso e insoportable. En tanto que los pacientes que recibieron anestesia de tipo general un 55% relata no haber sentido dolor en el posoperatorio, mientras que un 45% refiere haber sentido dolor leve o moderado. Desde el punto de vista doloroso los pacientes catalogan esta experiencia, en un 56% como buena o muy buena y un 40% como desagradable o muy desagradable. El 4% restante no lo recuerda. En la seccin miedo y ansiedad, un 50% de los pacientes relata haber tenido miedo a la anestesia antes de la ciruga, de ellos el 34% declara que la visita y conversacin con el anestesilogo calm en forma leve a moderada el miedo y la ansiedad. Mientras que al 61% de los pacientes esta visita, les sirvi mucho o demasiado para calmar el miedo y la ansiedad. En el posoperatorio un 66% relata haber presentado al menos uno de los siguientes sntomas: nuseas, vmitos, dolor, picazn, cefalea; siendo las nuseas y el dolor los ms prevalentes con un 26% y 22% respectivamente. Del
total, un 86% cataloga su recuperacin como buena o muy buena. Discusin La evaluacin prequirrgica es una funcin esencial por parte del anestesilogo, permite establecer una adecuada relacin mdico-paciente que facilita la comprensin y anlisis del consentimiento, los riesgos y posibles complicaciones derivadas de su estado.8 Adems es el momento para explicar en trminos simples y generales a los pacientes qu es la anestesia, como parte fundamental de la prctica de la medicina. En nuestro caso, el 66% sabe en qu consiste, sin embargo no es posible saber la calidad del conocimiento que poseen y slo un 34% declara saber acerca de los sntomas y complicaciones, por ello se debe propender en la evaluacin prequirrgica a una adecuada educacin. Si se logra establecer una slida y satisfactoria relacin medico-paciente los pacientes perciben dicha experiencia de buena manera lo que concuerda con nuestros resultados, donde el 88% cataloga la experiencia previa como buena y muy buena. A pesar de ello, los resultados de la ciruga propiamente tal tambin van a influir en dicha percepcin. Un 36% de los encuestados refiere haber recibido malos comentarios en relacin a la anestesia, de manera espontnea registraron en la encuesta haber recibido particularmente de la anestesia raqudea. Esto indica que la poblacin maneja una informacin, acertada o no, de diversas fuentes que sin duda genera temores y dudas colectivas en torno a la anestesia y especficamente
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de este tipo. Auroy en Francia en 1.9978 en un estudio prospectivo de 100.000 anestesias regionales administradas encontr 89 complicaciones y la anestesia espinal fue la ms peligrosa. Sin embargo, Cheney en un estudio de 4.723 demandas ASA en el ao 2.001, encuentra que 3.180 (67%) son por Anestesia General y 1.133 (24%) por Anestesia Regional.9,10 Esto sin duda influye en el enfrentamiento que va a tener el paciente frente a un evento anestsico ya que el miedo, la ansiedad y la angustia, que son sensaciones inherentes del ser humano, se van a acentuar an ms, lo que puede tener un impacto negativo en el paciente. 11 Si la personalidad y el nivel sociocultural lo permiten, se debe establecer una relacin de confianza, dar al paciente un papel activo, hacerle participar en las decisiones teraputicas10 y que resuelva todas las dudas y preguntas. En nuestros resultados el 92% cataloga como buena o muy buena la informacin brindada y un 8% como regular o mala, lo que se contrapone con los resultados del tem 1, donde el 34% no sabe qu es la anestesia y el mismo porcentaje sabe sobre los sntomas y complicaciones, lo que indica que hay otros factores que influyen en la percepcin del paciente acerca de la calidad de la atencin, como puede ser la preocupacin o el trato por parte del equipo de anestesia, que aqu es catalogada como buena en un 76%, lo que redunda en confianza y satisfaccin y por lo mismo un 98% de los pacientes se volvera a atender con el mismo anestesilogo.
En cuanto al miedo y la ansiedad, la importancia de la interpretacin del miedo y la ansiedad radica no slo por su incidencia en el estudio del control de calidad anestsica, sino en que las manifestaciones somticas del miedo pueden producir efectos tales como desrdenes intestinales, perturbaciones del sueo, palpitaciones y tensin muscular, entre otras.12 Del total de pacientes encuestados, la mitad manifiesta haber tenido miedo a la anestesia y de ellos el 61% lo calma de manera importante con la visita del anestesilogo lo que vuelve a confirmar la importancia de la evaluacin prequirrgica. En el posoperatorio, el 26% presenta nuseas y un 24% dolor lo que indica que la evaluacin y preocupacin por parte de todo el equipo de anestesia debe ser integral hasta tener al paciente en plenas condiciones, lo que sin duda influye en la recuperacin del paciente. No tan slo en la sala de recuperaciones sino tambin una vez ya en sala de hospitalizados.
Es interesante analizar adems el tema de la percepcin del dolor en el posoperatorio, estando presente en un 55% de los casos de anestesia raqudea y un 45% de los sometidos con anestesia general. Ambos son porcentajes considerables, sin embargo no tuvieran una cabal influencia en la opinin de los pacientes respecto a su recuperacin, en nuestra serie el 86% relata percibir su recuperacin como buena o muy buena.
Conclusin
Es de suma importancia conocer cul es la opinin de los pacientes acerca de la anestesia y los tiempos previos y posteriores a sta. A travs de su percepcin, se pueden generar cambios en pro del bienestar de ellos para as obtener mejores resultados una vez concluido el proceso. Finalmente, todos los factores evaluados en cada tem de nuestra encuesta, van a confluir y sern los que determinen cul va a ser la experiencia y visin del paciente acerca del proceso perianestsico.
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1. A.L. Muoz, O. Herrera, J. Rodrguez. Manual de Anestesiologa y reanimacin. Segunda edicin. Editorial Mediterrneo. Captulo 1, pgina 21-22. 2. Schneider CE. The Practice of Autonomy: Patients, Doctors and Medical Decisions. Oxford University Press, New York, 1998. 3. Appelbaum PS, Roth LH. Clinical issues in the assessment of competency. Am. J. Psychiatry 1981;138 : 14621467. 4. Patricia Cisternas M, Juan Antonio Merino y Anestesilogos Clnica Dvila. Consulta prequirrgica. Resultados preliminares. Revista de Anestesiologa Chilena. Vol. 36, Octubre de 2007, N 3 . 5. Ricardo Bustamante, Roberto Canessa, Olga Herrera, Hctor J. Lacassie, Paola Osterman, Soledad Prez, Mariana Varas. Recomendaciones sobre evaluacin preanestsica. Revista Chilena de Anestesiologa. Vol. 36, Agosto de 2007, N 2. 6. Mavrias R, Peck C, Coleman G. The timing of pre-operative preparatory information. Psychol. Health 1990; 5 : 3945. 7. Miller, S.M. y Mangan, C.E. Interacting effects of information and coping style in adapting to gynecologic stress: should the doctor tell all? J. Per. Soc. Psychol., 1983; 45: 23 236. 8. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, and Rouvier B, Samii K.: Serious complications related to regional anesthesia. Results of prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87:3: 479-86. 9. Cheney FW: High severity Injuries associated with regional Anesthesia in the 1990s. ASA Newsletter 2001; 65(6): 6-8. 10. Lee LA, Posner KL, Caplan RA, Domino KB, Cheney FW, ASA Closed Claims Project: An analysis of claims associated with regional anesthesia in the operative setting 1980-1999. Anesthesiology 2002: 96: A1126. 11. Roizen MF: More prcoperative assessment by physicians and less by laboratory test. N Engl J Med 2000;342: 204-205. 12. Durn C. Los temores a la anestesia. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin 1995;42:39-40.
REFERENCIAS
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ANEXO 1.
UNIVERSIDAD DE VALPARASO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CARRERA DE MEDICINA INTERNADO CIRUGA HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF CTEDRA DE ANESTESIOLOGA
Valparaso, _____/_____/_____/
CONSENTIMIENTO INFORMADO
YO,. RUN.. deseo participar voluntariamente en la investigacin que se encuentra realizando Vctor Leiva Vsquez, Interno de Ciruga del Hospital Naval Almirante Nef: ANESTESIA: LA VISIN DEL PACIENTE, y declaro estar en pleno conocimiento y haber comprendido a cabalidad el fin de este estudio, aceptando que toda la informacin otorgada por mi, ser estrictamente confidencial y annima.
Como entrevistado tengo derecho a retirarme sin ningn tipo de perjuicio o dao moral durante cualquier momento del estudio o entrevista, sin tener que dar ningn tipo de explicacin.
FIRMA
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ANEXO 2. ENCUESTA Nombre:............................................................................................................................... Edad: Tipo de ciruga: ... Tipo de anestesia: ITEMS. tem 1: Conocimientos 1. Usted sabe qu es y en qu consiste la anestesia? 1) Si 2) No 3) Solo un poco
3. Usted sabe sobre los sntomas y complicaciones de la anestesia? a. b. c. d. e. Nada Un poco Moderado Mucho Demasiado
tem 2: Experiencias previas 1. Previo a la operacin Haba recibido anestesia en alguna otra ocasin? a. Si b. No c. No recuerdo Si su respuesta es Si, pase a la siguiente, si es No, pase a la pregunta 3. 2. Segn su opinin Cmo cataloga usted esa experiencia, en anestesia? a. b. c. d. e. Psima Mala Regular Buena Excelente
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relacin a la
3. Con respecto a la anestesia, Ha recibido opiniones, influencias o malos comentarios de familiares, amigos u otros? a. Si b. No c. Otro:
tem 3: Informacin brindada 1. Cmo cree que fue la informacin brindada por el anestesilogo antes de la ciruga? a. b. c. d. e. Psima Mala Regular Buena Excelente
2. Segn usted, Qu falt en la informacin que le brind el anestesilogo? 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nada El tipo de anestesia a usar Lo que sentira durante el proceso Las complicaciones de la anestesia Todo Otro:
i.
tem 4: Relacin equipo de anestesia- paciente 1. Le preguntaron y hubo preocupacin por parte del equipo de anestesia? 1) 2) 3) 4) Si No Poco Falt
2. Despus de la ciruga, Cmo cree que fue la relacin con el anestesilogo? 1) 2) 3) 4) 5) Psima: no se preocup nada por m. Mala: slo me mir. Regular: estuvo conmigo, realiz procedimientos sin explicarme nada. Buena: se preocupo por m, pregunt cmo me senta. Excelente: se preocup por m, me convers el procedimiento, lo que vendr, etc. 6) Otro: ...
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3. Volvera usted a atenderse con el mismo anestesilogo? 1) Si 2) No 3) Lo pensara
ii.
tem 5: Dolor en la perianestesia 1. Slo si el tipo de anestesia usada fue Raqudea, Epidural o bloqueos perifricos, Usted sinti dolor durante la anestesia? a. b. c. d. e. Nada Un poco Moderado Mucho Demasiado
2. Slo si la anestesia usada fue de tipo General, inmediatamente despus de la operacin Sinti dolor? 1) 2) 3) 4) 5) Nada Un poco Moderado Mucho Demasiado
3. Desde el punto de vista doloroso, Cmo cataloga esta experiencia? 1) 2) 3) 4) Muy desagradable Desagradable Agradable Muy agradable
iii.
tem 6: Miedo y ansiedad 1. Usted tena miedo a la anestesia antes de la ciruga? a. b. c. d. e. Nada Un poco Moderado Mucho Demasiado
Si su respuesta es nada, pase al tem 7.

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2. La visita y conversacin con el anestesilogo Calm el miedo y la ansiedad? (% calculado con los que contestaron esta pregunta) a. Nada b. Un poco c. Moderado d. Mucho e. Demasiado iiii. tem 7: Pos operatorio
1. De los siguientes sntomas Cul tuvo usted? 1) Nuseas 2) Vmitos 3) Dolor 4) Picazn 5) Cefalea 6) Otro:
2. Cmo cree que ha sido su recuperacin? 1) 2) 3) 4) 5) Muy mala Bastante mala Regular Bastante buena Muy buena
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Cncer de Mama en Poblacin Naval Incidencia Perodo 1997-2006

F. Reyes1, A. Fuentes1, A Cubillos.2 (1) Internos de Ciruga Universidad de Valparaso.(2) Gineclogo Unidad de Patologa Mamaria./Autores . Universidad de Valparaso Hospital Naval Almirante Nef Resumen
Introduccin: El cncer de mama contina siendo la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer occidental. Esta neoplasia ocupa el 2 lugar dentro de las causas de muerte por cncer en la mujer chilena. Actualmente se ha logrado una mejora en la notificacin de los nuevos casos durante los ltimos 8 aos, estimndose la incidencia anual de este cncer para mujeres mayores de 15 aos, en 31,7 por 100.000 habitantes en el ao 2000. Objetivos: Calcular la incidencia anual de cncer de mama durante el perodo 1997 2006 en la poblacin naval de la V regin y comparar la incidencia obtenida con la del resto del pas y la literatura internacional. Materiales y mtodos: Se realiz un estudio descriptivo-retrospectivo, calculando las tasas de incidencia anual de cncer de mama en mujeres pertenecientes a la poblacin naval durante un perodo de 10 aos (19972006). Se ajustaron a los criterios de inclusin y exclusin 263 pacientes. Resultados: La tasa promedio de incidencia ajustada por edad de cncer de mama de la poblacin naval de la V regin durante el perodo 1997 2006
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fue de 73,1 por 100.000 mujeres, con una mxima de 115,7 por cada 100.000 mujeres (1999) y una mnima de 23 por cada 100.000 mujeres (2006). La tasa promedio de incidencia de cncer de mama en mujeres mayores de 15 aos de la poblacin naval de la V regin, durante el perodo estudiado fue de 105,95 por 100.000, con una tasa mxima de 162,71 por 100.000 (1999) y una mnima de 40,41 por 100.000 (2006). Discusin: Se aprecia una disminucin progresiva en la incidencia de cncer de mama durante el perodo comprendido entre los aos 1997 2006. Factores que podran explicar esta diferencia corresponden al mayor nmero de diagnsticos realizados durante el perodo 1997- 2002, producto de las polticas nacionales impuestas desde el ao 1995 con nfasis en la deteccin precoz de esta neoplasia. Lo anterior tambin se apoya en que la mayora de los diagnsticos se realizaron en Estadio I, lo que indica una pesquisa temprana del cncer. Palabras claves: Cncer de mama, incidencia de cncer. Introduccin: El cncer de mama contina siendo la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer occidental y la principal causa
de muerte por cncer en la mujer en Europa, Estados Unidos, Australia y algunos pases de Amrica Latina1. Se estima una incidencia de 700.000 casos nuevos cada ao en el mundo con alrededor de 300.000 fallecimientos anuales1. En Chile el cncer de mama ocupa el segundo lugar dentro de las causa de muerte por cncer en la mujer, con una tasa de mortalidad anual de 13,3 x 100.000 habitantes (ver grfico 1).
TASA DE MORTALIDAD POR PRINCIPALES LOCALIZACIONES DE CNCER EN LA MUJER CHILE 2003
Rate per 100,000
500
All races Whites Blacks
400
300
200
100
0
0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Age of diagnosis
VESICULA y V. Biliar MAMA ESTOMAGO T. Br y PULMON CERVICOUTERINO COLON PANCREAS HIGADO OVARIO ESOFAGO
17,6 13,3 13,1 8,8 8,4 6,9 6,1 4,2 4,1 3,6 0 5 10 Tasa por 100.000 Muj.
Elaborado por Mat-MSP Marta Prieto/Unidad de Cncer-MNSAL, segn fuente: DEIS-MNSAL/INE
Grfico 2. Incidencia de cncer de mama especfica por edad, estudio SEER 4
n= 9.579
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20
Grfico 1. Tasa de mortalidad por principales localizaciones de cncer en la mujer, Chile 20006
En Chile, gracias a las polticas instauradas desde el ao 1995 para la deteccin precoz del cncer de mama, se ha logrado una mejora en la notificacin de los nuevos casos durante los ltimos 8 aos, estimndose la incidencia anual de este cncer para mujeres mayores de 15 aos en 31,7 por 100.000 habitantes, durante el ao 20005 (ver tabla 1).
Edad Ao 1999 Tasa x 100.000 Ao 2000 Tasa x 100.000
La incidencia del cncer de mama es variable alrededor del mundo. En Estados Unidos, se aprecia una tasa de incidencia de 99,4 por 100.000 mujeres2. Otra zona de alta incidencia es el norte de Europa, con una tasa de 82,5 por cada 100.000 mujeres. Por el contrario en zonas como Asia y frica se observan tasas de incidencia de 32,7 por 100.000 mujeres y 23,2 por 100.000 mujeres, respectivamente 3. Existe un claro aumento de los casos nuevos anuales segn la edad. En Norteamrica se registra un aumento continuo desde los 30 aos con un peak a los 75 aos 4 (ver grfico 2) .
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Mujeres > 15 aos Mujeres > 25 aos Mujeres > 35 aos
29,0 39,3 52,8
31,7 41,2 357,6
Tabla 1. Incidencia de Cncer de mama en mujeres chilenas beneficiarias en 1999 y 2000 segn datos de 26 servicios de salud, tasas por 100.000 mujeres.5
La Unidad de Patologa Mamaria del Hospital Naval Almirante Nef, activa desde 1997, se ha encargado del diagnstico y manejo del cncer de
mama de la poblacin naval de la V regin, llevando un registro confiable el cual no posee subnotificaciones. Objetivos: Calcular la incidencia anual de cncer de mama durante el perodo 1997 2006 en la poblacin naval de la V regin, y comparar la incidencia obtenida con la del resto del pas y la literatura internacional. Materiales y mtodos: Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo, calculando las tasas de incidencia anual de cncer de mama en mujeres pertenecientes a la poblacin naval de la V regin durante el perodo comprendido entre el 1 de enero de 1997 hasta el 31 de diciembre del ao 2006. Para la recoleccin de los datos se utilizaron los registros mdicos de la Unidad de Patologa Mamaria, las fichas clnicas de las pacientes obtenidas desde el Departamento de Archivo y los registros de la poblacin naval femenina desde el Departamento de Estadstica, todos los servicios del Hospital Naval Almirante Nef (ver tabla 2), V regin, Chile.
Ao 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Masculina 39503 40042 42969 42369 44053 45744 45742 44966 44291 47336 Femenina 31192 30133 32848 33054 34803 36981 36890 38322 37645 38728
Los criterios de inclusin fueron todas las pacientes diagnosticadas de cncer de mama confirmado por histologa durante el perodo 1997 2006. Se consider como poblacin naval de la regin de Valparaso a aquella compuesta por funcionarios navales activos, con sus respectivas cargas familiares, junto a la poblacin naval pasiva perteneciente a CAPREDENA (Caja de Previsin de la Defensa Nacional), y sus respectivas cargas familiares El Universo corresponda a 694 pacientes. A los criterios de inclusin se ajustaron 266 individuos. Como criterios de exclusin se consider a todas las pacientes de las cuales no se pudo confirmar el ao preciso de diagnstico (4 pacientes), siendo la muestra final de 262 pacientes. Analisis Estadstico: Para la tabulacin de los datos se ocupo el software Microsoft Excel, y para el anlisis descriptivo y clculo de incidencia se utiliz el software SPSS versin 15.0. Resultados: Caracterizacin de la muestra. El rango de edad de las pacientes estudiadas fluctuaba entre los 30 y 89 aos, con un promedio de 60,8 aos y una desviacin estndar de 13,68 aos. La distribucin por edad de las pacientes estudiadas demuestra que entre en el rango de 20 30 aos corresponda al 0% (0), entre 31 a 40 aos al 5,73% (15), entre 41 a 50 aos al 18,32% (48), entre 51 a 60 aos al 24,43% (64), entre 61 a 70 aos al 24,81% (65), entre 71 a 80 aos al 17,18% (45) y entre 81 a 90 aos al 9,54% (25) (ver grfico 3)
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Tabla 2. Poblacin Naval V regin, perodo 1997 - 2006

64 65
Frecuencia Absoluta
48 45
25 15 0
de 15 aos de la poblacin naval de la V regin durante el perodo estudiado fue de 105,95 por 100.000, con una tasa mxima de 162,71 por 100.000 (1999) y una mnima de 40,41 por 100.000 (2006) (ver grfico 6).
Tasa de incidencia ajustada por edad
140 120 100 80 60 40 20 0 1997 36,3 25,4 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
2006
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
Tasa por 100,000 mujer (todas las edades)
Rangos de Edad
115,7 97,8 104,6 91,3 81 90,1 65,5

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Grfico 3. Distribucin segn edad de las pacientes mayores de 15 aos diagnosticadas de cncer de mama periodo 1997- 2006
Estado. De acuerdo a la clasificacin TNM para el cncer de mama, se evidenci que al momento del diagnstico un 5,72% (15) eran cncer in situ, 29,3% (77) eran estado I, 38,1% (100) estado II, 24% (63) estado III y 2,67% estado IV (7). (ver grfico 4)
80
Grfico 5. Tasa de incidencia anual estandarizada por edad en pacientes diagnosticadas de cncer de mama perodo 1997- 2006
Tasa incidencia anual

200,00
Tasa por 100.000 mujeres sobre 15 aos
162,71 136,20
60
150,00
100,00 50,00
149,25 118,58 89,16 129,94
Recuento
40
127,34
77 60
55,82 50,06 40,41
20
40
45 22 7
15
0 0 I II A II B III A
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
III B
IV
Estadio
Grfico 4. Distribucin segn estadio del cncer al diagnstico de cncer de mama periodo 1997- 2006
Grfico 6. Tasa de incidencia anual de cncer de mama en pacientes mayores de 15 aos diagnosticadas de cncer de mama periodo 1997- 2006
Incidencia. La tasa promedio de incidencia ajustada por edad de cncer de mama de la poblacin naval de la V regin durante el perodo 1997 2006 fue de 73,1 por 100.000 mujeres, con una mxima de 115,7 por cada 100.000 mujeres (1999) y una mnima de 23 por cada 100.000 mujeres (2006) (ver grfico 5). La tasa promedio de incidencia de cncer de mama en mujeres mayores
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Discusin: En los resultados expuestos se observa un descenso progresivo, hasta el estancamiento, en la incidencia anual de cncer de mama en mujeres pertenecientes a la poblacin naval de la V regin. En un comienzo se observa una incidencia 3 veces superior a la del resto del pas, con niveles similares
a los apreciados en Estados Unidos, Australia/Nueva Zelanda y el Oeste de Europa. Ya durante el fin del perodo estudiado, las tasas se asemejan a los reportes nacionales. Probablemente, el gran volumen de las tasas de incidencia durante los primeros aos del perodo estudiado, se debe a que durante el ao 1995 se instaura el programa de deteccin precoz de cncer de mama promovido por el Ministerio de Salud de Chile, lo que llev a un gran nmero de diagnsticos en pacientes que antes de este programa de tamizaje, recurran cuando la neoplasia era ya clnicamente evidente. Posteriormente a esta gran pesquisa diagnstica, se observa una disminucin y estabilizacin de las tasas.
Cabe destacar que la mayora de los diagnsticos se realizaron en Estado I, donde el tamao del tumor es menor o igual a 2 cm, siendo clnicamente difcil de diferenciar y con poca sintomatologa, lo que indica una deteccin temprana del cncer, lo que conlleva a una mejora en las expectativas de vida. Desde el ao 1997 hasta la fecha, el departamento de Patologa Mamaria del Hospital Naval Almirante Nef lleva a cabo un programa completo de registro de los pacientes atendidos. Los datos expuestos son altamente fidedignos ya que no existe el importante grado de subnotificacin que ocurre en el sistema pblico de salud chileno, el que adems slo cubre al 68,4% de la poblacin total del pas 6.
Bibliografa: 1. Willet W, Rockhill B, Hankinson S y cols: Epidemiology and Nongenetic causes of breast cancer. In: Harris J et al. Diseases of the Breast. 2nd ed. 2000; (IV): 175-220. 2. Jemal A; Siegel R; Ward E; Hao Y; Xu J; Murray T; Thun MJ. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin. 2008 Mar-Apr;58(2):71-96. Epub 2008 Feb 20. 3. Parkin, DM, Bray, F, Ferlay, J, Pisani, P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74. 4. Data on SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) cancer statistics available online:http://seer.cancer.gov/csr/1975_2003/results_merged/sect_04_ breast.pdf (accessed October 11,2006). 5. Peralta O: Cncer de mama en chile, datos epidemiolgicos. REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(6): 439-445. 6. Prieto M: Situacin epidemiolgica del cncer de mama en Chile 1993 2004. REV.MED.CLIN.CONDES- 2006; 17(4): 142 48.
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Nivel de Informacin y Comprensin sobre Consentimiento Informado en los Pacientes de un Servicio de Ciruga
Dr. Ciro Bustos R.* Dr. Alberto Rojas O. ** Andrea Escobar A. *** Francisco Torres M. *** Constanza Velasco C. *** *Mdico Cirujano, Servicio Ciruga, Unidad de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Hospital Naval Almirante Nef, Via del Mar. **Mdico Neumlogo, Servicio de Medicina, Magster en Biotica, Hospital Naval Almirante Nef, Via del Mar. ***Interno de Ciruga, Universidad de Valparaso, Servicio de Ciruga, Hospital Naval Almirante Nef, Via del Mar
A pesar de la importancia terica y prctica que ha alcanzado en nuestros das el consentimiento informado, como parte de un acto mdico de alta complejidad en el hospital, existe poca informacin en la literatura que muestre su impacto. Es por esto que realizamos una investigacin para evaluar la informacin que en ese sentido logra desarrollar un grupo acotado de pacientes del servicio de ciruga de nuestra Institucin. Realizamos un estudio descriptivo, aplicando una encuesta pre y pos operatoria a los pacientes colecistectomizados por laparoscopa, en forma electiva entre el 1 de septiembre y el 15 de noviembre de 2007, en el Hospital Naval Almirante Nef de Via del Mar. Ingresaron al estudio 33 pacientes encuestados, de los cuales 54,5% era de sexo femenino y 45,5% masculino. El 63,6% de todos los pacientes posea estudios superiores y 72,7% refera tener hbito de lectura. Durante el
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pre operatorio 51,5%, del total de la muestra refera estar enfermo, 42,4% deca sentirse enfermo, 48,48% de los pacientes conoca el nombre de la enfermedad y 57,5% conoca el procedimiento que se le iba a practicar. De la muestra, 75,7% de los pacientes conoca al mdico tratante en el pre operatorio, subiendo esta cifra a 93,9% tras la ciruga. Respecto al consentimiento informado, ms de la mitad (51,5%) de los pacientes durante el pre operatorio tenan una correcta nocin sobre el objetivo del documento, pero al momento del alta, slo 30,3% de ellos haba ledo y firmado el documento. Destac la falta de conocimiento de los pacientes acerca de su enfermedad, as como del procedimiento teraputico efectuado. Ms an, llam la atencin el hecho de que un cuarto de la muestra no conociera a su cirujano tratante, hasta la ciruga misma. Destaca la ausencia de aplicacin del consentimiento informado y la errnea percepcin acerca del carcter legal protector que tendra tal
documento. El Nivel de informacin de nuestros pacientes fue insatisfactorio. Palabras Claves: consentimiento informado, nivel educacional, colecistectoma videolaparoscpica, nivel de informacin. Introduccin: Dada la importancia y trascendencia que ha adquirido el consentimiento informado en la relacin mdicopaciente, por su carcter de documento vinculante, nos ha parecido oportuno e interesante evaluar el impacto de su aplicacin en un servicio de ciruga. Si bien tiene el carcter de acuerdo contractual, bajo la firma del paciente o del representante legal, ello no constituye razn suficiente para eximir de Responsabilidad Civil o Penal, como tampoco nos parece que deba ser considerado una especie de salvoconducto para el actuar mdico. En este sentido, nos hace fuerza la posicin de que no legitimara conductas negligentes 1,3. Por otra parte creemos que tiene el carcter de proceso dinmico, es decir, no queda relegado a un solo momento de la relacin mdico paciente. En cuanto a su contenido, independientemente del conocimiento que tenga de su enfermedad y su eventual tratamiento, en este caso un acto quirrgico, el paciente debera apreciar y comprender, lo mejor posible, en qu consiste la intervencin, las posibles alternativas de tratamiento, as como las eventuales secuelas o complicaciones que se pudieran derivar de la terapia quirrgica que se le propone. El consentimiento informado se basa en un principio jurdico que es el Principio
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de Autonoma 2. El paciente tiene un rol clave en el uso racional del documento, para lo cual resulta indispensable que la informacin proporcionada sea clara y comprensible. Desafortunadamente, cerca de un 40% de los pacientes no comprenden instrucciones sencillas respecto de su enfermedad. Otras variables significativas en este sentido son la edad, nivel de estudios y profesin, no as el sexo y el hbito de lectura 4. Estudios en este mismo sentido se han realizado en otros pases. En Per se analiz en base a una ficha de evaluacin, el registro del consentimiento informado, encontrndose que slo 17,66%, de 300 pacientes, tena un buen registro del documento. Al evaluar el nivel de informacin que posean los pacientes, slo 5%, fue considerado como bueno, y 60,33% como malo 5. Con el afn de optimizar la relacin mdico-paciente respecto a la informacin de un procedimiento quirrgico electivo realizado en nuestro servicio, desarrollamos un estudio consistente en una entrevista a los pacientes, pero ciega para los mdicos tratantes. El objetivo de este trabajo es analizar aquellos elementos relacionados con la informacin que los mdicos entregaron en forma oral y/o escrita a sus pacientes, evaluando el nivel de conocimientos que poseen respecto a su patologa y procedimiento quirrgico que se les va a realizar y, secundariamente, consignar algunos elementos especficos que se desprenden del documento mismo. Material y Mtodo: Realizamos un estudio descriptivo prospectivo de todos los pacientes
ingresados y egresados con diagnstico de colelitiasis del Servicio de Ciruga del Hospital Naval Almirante Nef de Via del Mar, a quienes se les realizara una colecistectoma laparoscpica, entre el primero de septiembre y el 15 de noviembre de 2007. Los criterios de inclusin correspondieron al consentimiento para participar en la investigacin por parte de los pacientes, el diagnstico confirmado de colelitiasis, en que el tratamiento inicial y de trmino correspondiera a una colecistectoma laparoscpica, y el carcter electivo de la misma. Excluimos aquellos pacientes a los cuales fue necesario convertir la ciruga en un procedimiento abierto, a quienes se les realiz ms de una intervencin simultnea, y tambin a pacientes que presentaron complicaciones pos operatorias. El elemento de medicin fue una encuesta impresa en formulario tamao oficio doble columna con datos personales de los pacientes, el nmero de registro clnico, edad, profesin, sexo, hbito de lectura y nivel educacional. El hbito de lectura fue evaluado en forma dicotmica segn la auto percepcin del paciente. Resultados: Del total de 67 pacientes operados de colecistectoma laparoscpica entre los meses de septiembre y noviembre de 2007, slo 33 de ellos cumplieron los criterios adecuados de ingreso al estudio. Los excluidos fueron por las siguientes razones: 20 cirugas de urgencias, 8 conversiones, 4 complicaciones y 2 casos por cirugas simultneas. De los pacientes aceptados, 54,5% (18) correspondieron
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a mujeres y 45,5% (15) a hombres. Las edades fluctuaron entre los 24 y los 78 aos, con un promedio de 51 aos. Dentro de las variables demogrficas analizadas, la profesin ms frecuente fue la de duea de casa con un 33.3%. En cuanto a personal de las Fuerzas Armadas, ste represent otro 33.3%. En el nivel educacional de la muestra, 63,6% tena estudios tcnicos o universitarios, y slo 6% no haba terminado la educacin secundaria. El hbito de lectura se present en 72.7% de los pacientes. 51.5% de los pacientes revel estar enfermo durante su preoperatorio y slo 30.3% durante el posoperatorio. En tanto, 42.4% refiri sentirse enfermo en su pre operatorio y 27.2% durante el postoperatorio. 75.7% de los pacientes conoca a su mdico tratante en el pre operatorio y 24.2% no lo conoca o daba una respuesta incorrecta. En el posoperatorio slo 6% de los pacientes desconoca su mdico tratante, contra 93,9% que s saba el nombre del cirujano que lo haba operado. En cuanto a la enfermedad por la cual seran intervenidos, 48.4% de los pacientes la conoca en el preoperatorio y 51.5% en el posoperatorio, mientras que en relacin a las complicaciones que implicaba la enfermedad, 18.1% de ellos en el pre operatorio conoca el riesgo de cncer vesicular, 45.4% refiri no saberlo y 36.3% refiri otra complicacin. Durante el posoperatorio esta percepcin vari: 24.2% de la muestra conoca la complicacin, 30.3% refiri otras complicaciones, y 36.3% de los pacientes desconoca la complicacin.
Respecto al tipo de ciruga, 57.5% respondi en forma correcta en el pre operatorio, mientras que 15.1% dio una explicacin equivalente, y el 27.2% de los encuestados refiri otro procedimiento o no saba qu operacin se le realizara. Durante el posoperatorio, el 60.6% respondi en forma correcta, el 24.2% seal una explicacin equivalente, y el 15.1% respondi otro procedimiento o no supo cul fue la ciruga. Consultados sobre el procedimiento anestsico, en el pre operatorio, 48.4% de los pacientes seal que seran sometidos a anestesia general, y 51.5% refiri otro tipo de anestesia o la desconoca. Las cifras del posoperatorio fueron de 78.7% para anestesia general y 21.2% para otras o desconocida. Al preguntar sobre las principales complicaciones del procedimiento quirrgico, 12.1% de los pacientes respondi que la principal era convertir a ciruga abierta. Un 15.1% respondi otra complicacin, mayoritariamente en relacin a la anestesia, y 72.7% afirm no conocerlas. En el postoperatorio los porcentajes fueron 6% para convertir, 21.2% para otras y 72.7% desconoca algn tipo de complicacin (Grfico 1).
CUL ES LA COMPLICACIN DE LA ENFERMEDAD?
Durante el pre operatorio, 18.1% de los encuestados refiri tener dudas respecto a su enfermedad, mientras que 81.8% no las presentaba. Estas respuestas no variaron durante el posoperatorio. Al preguntar sobre dudas respecto a la ciruga que se les iba a realizar, 9% de los pacientes encuestados refirieron tenerlas durante el preoperatorio, percepcin que aument durante el posoperatorio a 12.1%. En tanto, los pacientes que no presentaban dudas sobre la ciruga representaron un 87.8%. El cuestionario durante el preoperatorio permiti revelar que en ms de la mitad de ellos, 51.5%, exista claridad en el objetivo real del consentimiento informado. Adems, 36.3% refiri que era un documento legal que obligaba a aceptar las consecuencias del procedimiento y 12.1% lo calific como un documento que certifica que no tienen dudas. En el posoperatorio 42.4% de los pacientes seal que el consentimiento es la informacin sobre los riesgos y beneficios de la ciruga, 3% que es un documento legal que obliga a aceptar las consecuencias, y 27.2% que es un documento que certifica que no tienen dudas (Grfico 2). En cuanto a la lectura y posterior firma del documento slo 27.2% seal haberlo realizado previo a la intervencin, cifra que tras la ciruga subi a 30.3% en cuanto a la lectura y a 33.3% en relacin a la firma del mismo. Ante la pregunta directa de si el consentimiento informado era un documento legal que protega al mdico de una posterior demanda o acciones legales, 75.7% seal que si lo haca, lo cual no tuvo variacin entre la encuesta previa y posterior a la ciruga.
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Grfico N 1
Grfico N 2
Al evaluar la relacin del nivel educacional y el hbito de lectura de nuestros pacientes, en el posoperatorio, con las 7 preguntas de conocimiento: nombre de enfermedad, operacin realizada, anestesia utilizada, rol de consentimiento informado, complicacin principal de la enfermedad, complicacin de la ciruga y si el consentimiento protege de acciones legales, podemos determinar que en 6 de las 7 preguntas, los pacientes con educacin superior tienen un mayor porcentaje de respuestas correctas que quienes slo tuvieron estudios primarios y/o secundarios (Grfico 3). En lo que respecta al hbito de lectura, aquellos pacientes que sealaron tenerlo, tuvieron porcentajes mayores, a los que no, en 5 de las 7 preguntas evaluadas (Grfico 4).
Discusin: La muestra analizada en general present un buen nivel educacional: prcticamente dos tercios tenan estudios o especializaciones tras culminar la educacin secundaria, lo cual es similar al porcentaje de individuos encuestados que consideraron tener hbito de lectura. Esto nos permiti considerar a nuestro grupo de pacientes con un nivel suficiente como para entender y manejar trminos bsicos respecto al procedimiento que se les realizara.
Grfico N 4
Grfico N 3 27
Acorde a la decisin de una ciruga electiva secundaria a hallazgos imagenolgicos, slo la mitad de los pacientes se identificaron como enfermos y/o se sentan enfermos en
el pre operatorio. Si bien durante el postoperatorio esta cifra baj, se podra presumir que un porcentaje de aquellos que an se sentan enfermos, podra explicarse por las molestias propias del posoperatorio inmediato. El desconocimiento de los pacientes respecto a su enfermedad y tratamiento quirrgico se puede explicar desde dos perspectivas. La no identificacin de los pacientes como enfermos explicara la falta de inters y por ende de conocimiento de su enfermedad. Por otra parte, a pesar de que el 75% de los pacientes conoce a su mdico tratante, la baja informacin que el paciente tiene, revela una pobre comprensin de la informacin otorgada por el mdico durante el pre y posoperatorio. Sorprende que el 25% de los pacientes desconocieron quin es su mdico tratante antes de la intervencin quirrgica, y aunque este resultado diminuy durante el posoperatorio, no deja de ser desconcertante que al momento del alta de una operacin electiva, an exista un pequeo porcentaje de pacientes (6%) que ignoraban quien fue su cirujano. Destaca la proporcin de pacientescasi un tercio- que desconocen, e incluso tienen informacin errada respecto a qu tipo de ciruga sern sometidos. Lo mismo se observa con la clase de anestesia que recibirn en el procedimiento, ya que slo la mitad de los pacientes respondieron en forma correcta. La informacin respecto a la anestesia depende de la comunicacin del cirujano durante la consulta previa o el ingreso, ya que la visita del anestesista suele realizarse
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en la sala de preparacin anestsica, dentro del pabelln. La mejora de este conocimiento durante el postoperatorio es evidente, por la experiencia personal que tuvo el paciente en la ciruga. Del mismo modo, se observ un gran desconocimiento respecto de las principales complicaciones posibles del procedimiento. Esto puede reflejar una pasividad de los pacientes, as como una tendencia de los cirujanos a plantear esta ciruga como segura y sin riesgos. El hecho que en el posoperatorio la respuesta correcta haya disminuido, se debe a un aumento de otras respuestas, que incluyen principalmente complicaciones de la anestesia. Esto es reflejo de las experiencias personales de los pacientes, que en el postoperatorio principalmente se ven aquejados de dolor o malestar general, ms que de la informacin adecuada de la tcnica quirrgica. Nos llama la atencin el bajo nivel de dudas que refirieron presentar los pacientes sobre su enfermedad y el tratamiento quirrgico, tanto en el pre operatorio como en el posoperatorio. Relacionando estos resultados con lo el bajo nivel de conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento que presentaron los pacientes encuestados, creemos que esto tambin sera consecuencia del poco inters que presentan los pacientes acerca de su enfermedad, lo que podra explicarse de cierto modo, debido a que cerca de la mitad de los pacientes referan no estar enfermos antes de la hospitalizacin. Es entendible que no genere inquietud una enfermedad que no se cree tener
ni padecer. Estos resultados, desde otro punto de vista, adems pueden ser atribuidos a la informacin entregada por el cirujano tratante a su paciente en el control prequirrgico, lo que generara en el paciente una confianza suficiente para no tener dudas al respecto. La desinformacin en cuanto a la finalidad del consentimiento informado est dada, principalmente, por la falta de comprensin adecuada del documento y de lo explicado por el mdico, adems de la carencia de una interaccin entre el equipo de salud y el paciente que le permitan dilucidar sus dudas, las cuales muchas veces por mero desconocimiento, ni siquiera son planteadas antes o despus de la intervencin. Se determin adems la carencia de documentacin de la informacin, ya que de los pacientes, slo 27,2% de ellos reconoci haber firmado el consentimiento informado previo a la ciruga, lo cual no prueba que el mdico no haya conversado con el enfermo sobre su patologa, pero si demuestra que no se estableci adecuadamente mediante el documento en cuestin. En relacin al real objetivo del consentimiento informado, nuestros pacientes demostraron confusin al respecto, ya que tres cuartos de stos plantearon que la firma de ste sera suficiente para que se vieran incapacitados de realizar una accin legal en contra del mdico, lo que dista de la realidad, debido a que dicho documento tendra un rol informativo, y no legal. En general, esta percepcin no se diferencia a la percepcin que tienen los mdicos sobre este tema 8.
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Analizando la relacin entre nivel educacional y hbito de lectura frecuente de nuestros pacientes y 7 preguntas que hemos determinado de conocimiento, observamos que existe tendencia hacia una mayora de respuestas correctas por parte de quienes ostentan un mayor nivel de instruccin y hbito de lectura. En cuanto a la lectura y firma del consentimiento las cifras obtenidas son levemente inferiores (27,2% v/s 35,3%) a un estudio muy similar encontrado en la literatura 6 Como conclusin podemos decir que el nivel de informacin de nuestros pacientes, respecto a su patologa e intervencin electiva, era insatisfactorio, principalmente por la carencia de entrega y comprensin de los conocimientos entregados por el mdico. No existen datos comparables en la literatura disponible respecto a estos puntos. Ante esta situacin proponemos una reformulacin respecto a la aplicacin del consentimiento informado, como tambin la inclusin de mayor y mejor informacin respecto a este tipo de intervencin, ya que muchas veces la informacin que en la prctica puede entregar el cirujano no es suficiente como para cubrir los conceptos ms bsicos que, estimamos, debiera conocer el paciente. Si no se mejoran estos aspectos, no es posible valorar con objetividad, cul es la percepcin de los pacientes con respecto a su enfermedad y la preocupacin que estos puedan desarrollar sobre ella. Solamente se atender a pacientes guiados por su sintomatologa, aspecto que es muy variable e inespecfico en cada uno de ellos.
Referencias: 1. Burdiles P. Consentimiento informado en ciruga. Rev. Chil Cir. Vol 56 - N 2, Abril 2004; pgs. 97-98. 2. Len Correa F. Autonoma y beneficencia en la tica clnica: ni paternalismo ni Medicina defensiva. https://www.ucursos.cl/medicina/2007/2/KINEBIOET12/1/ material_docente/objeto/146380 3. Rosenow EC. Patients Understanding of and compliance with Medications: The sixth Vital Sign?. Mayo Clinic Procedings. 2005; 80:983- 87. 4. Sanz R, Gonzlez A, Serra J, Priegue D, Ruiz M. A Study on the comprehension level of an educational text in coronary unit patients. Enferm Cardiol. 2006; Ao XIII (38):47-50 Barcelona. 5. Ruelas E, Fuentes D, Campos W, Cabrejos J, Garca Y. Evaluacin del registro de consentimiento informado y nivel de informacin recibida por los pacientes. Servicio ciruga general Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren. eruelase@yahoo.com 6. Pea D, Puentes N, Puentes R. Consentimiento informado en el paciente quirrgico. Archivo Mdico de Camagey 2004;8(4) ISSN 1025-0255. 7. J. J. Vila, F. J. Jimnez, M. Iarrairaegui, C. Prieto, O. Nantes and F. Borda. Informed consent document in gastrointestinal endoscopy: understanding and acceptance by patients. Rev Esp Enferm Dig (Madrid). Vol. 98. N. 2, pp. 101111, 2006. 8. H. lvarez, A. Tapia. Anlisis del consentimiento informado en un servicio de ciruga. Rev. Chil. Cir. Vol. 59. N5 (suplemento) 9-10, 2007.
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Caracterizacin de los Pacientes Hospitalizados desde la Unidad de Emergencias en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Naval de Via del Mar.
Italo Rossi San Juan Tutor: Roberto Vallejo Pez
en el Servicio de Psiquiatra de la institucin. La urgencia psiquitrica se define como 2) Identificar la presencia de antecedenaquella situacin en que los sntomas tes psiquitricos en estos pacientes. psicopatolgicos o un trastorno de 3) Conocer cules fueron sus principaconducta (ambos con sus dimensiones les diagnsticos en los distintos ejes. objetivas y subjetivas) son percibidos 4) Conocer de qu forma fueron manejacomo perturbadores o amenazantes dos. por el propio individuo, la familia u otros 5) Estudiar algunos datos estadsticos elementos sociales, de modo que llegan del Servicio de Psiquiatra del hospital. a producir una solicitud de atencin 1 psiquitrica urgente . Dentro del Material y Mtodo: contexto de la atencin de urgencias, las Se revisaron en forma retrospectiva los consultas por patologa psiquitrica son registros clnicos de los pacientes que un desafo diario para el internista. El rol fueron hospitalizados en el Servicio de del mdico de urgencias es identificar Psiquiatra del Hospital Naval Almirante las patologas de mayor riesgo para el Nef de Via del Mar. Los criterios de paciente o su entorno, compensar las inclusin fueron: El tener una fecha de condiciones mdicas concomitantes, ingreso entre el 15 de Marzo y el 15 de saber manejar el cuadro psiquitrico Septiembre de 2008, y que la consulta agudo y definir si es necesaria o no la que motiv la hospitalizacin haya hospitalizacin. Es necesario por lo sido en el Servicio de Urgencias. 196 tanto, un registro claro de los datos de hospitalizaciones cumplieron con estos la atencin de urgencias, adems de requisitos. un conocimiento de las caractersticas Los casos fueron identificados al revisar de la poblacin que se est atendiendo, la base estadstica del hospital, en la para orientar a los mdicos internistas y cual se encuentran registrados el destino de urgencias hacia la identificacin de y fecha de hospitalizacin de todos los cuadros ms frecuentes y a estar los pacientes que ingresaron desde el preparados para manejarlos. Servicio de Urgencias. Los objetivos de este trabajo son: 1) Analizar los datos biosociodemogrficos de los pacientes que consultan en Urgencias y son hospitalizados De los pacientes seleccionados se revis la ficha psiquitrica, en la cual aparecen los controles previos a la hospitalizacin, el ingreso psiquitrico del Servicio
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Introduccin:
Los antecedentes psiquitricos fueron clasificados en aquellos que coincidieron o tuvieron una relacin causa-efecto con el motivo de consulta y/o con los diagnsticos Se registr lo siguiente: datos de ingreso (ya sea en el eje I o II), y en demogrficos (edad, sexo, estado civil y aquellos que correspondan a una patologa escolaridad); antecedentes de patologa distinta a la que motiv la hospitalizacin psiquitrica; motivo de consulta; si hubo en estudio. Tambin se consideraron los riesgo suicida y de auto o heteroagresin; casos sin antecedentes psiquitricos y que diagnsticos de ingreso en el Eje I, II y por lo tanto debutaron con la enfermedad. IV; nmero de hospitalizacin y tiempo La unidad diagnstica en los pacientes de estada; procedimientos mdicos psiquitricos se basa en la propuesta en realizados; realizacin de procedimientos el DSM-IV2, y consiste en una descripcin psicoteraputicos y/o intervenciones del funcionamiento actual del paciente a sociales; diagnsticos de egreso en los travs de cinco ejes, con el objeto de contar distintos ejes, y estado al alta. con un panorama general de diferentes Se excluyeron cinco casos cuya mbitos de funcionamiento: el Eje I, donde hospitalizacin no finaliz con el alta se describe l o los trastornos psiquitricos mdica, ya sea por exigencia del principales, o la sintomatologa presente paciente o de los familiares, o por si es que no configura ningn trastorno (por ejemplo: trastorno depresivo, traslado a otro centro hospitalario. El ingreso psiquitrico de urgencias demencia, dependencia de sustancias, consiste en una ficha codificada en la cual esquizofrenia, fobia social, fobias se registran los datos demogrficos del especficas, hipocondras, etc.); Eje II, paciente, el motivo de consulta, examen donde se especifica si hay algn trastorno fsico, diagnsticos en los distintos ejes e de personalidad de base, trastornos del desarrollo, o retraso mental (por ejemplo: indicaciones mdicas al ingreso. trastorno de personalidad Borderline, La edad fue estratificada segn aparece Oligofrenia, etc.); Eje III, donde se en el ingreso de urgencias, en rangos de especifican afecciones mdicas que 15 a 20 aos, 21 a 30, 31 a 40, 41 a 50, presente el paciente, si es que existen; 51 a 60 y mayores de 60. Eje IV, donde se describen tensiones El estado civil fue analizado como indicador psicosociales en la vida del paciente de la vida en pareja al momento del ingreso. (desempleo, problemas conyugales, Los pacientes solteros, separados y viudos duelo, etc.); Eje V, donde se evala el fueron considerados dentro del grupo sin funcionamiento psicolgico, social y pareja. Los casados y convivientes se ocupacional del paciente a travs de incluyeron en el grupo con pareja. la Escala de Funcionamiento Global La escolaridad fue estratificada en (EAGG). Cabe mencionar que dentro Bsica, Media y Superior, considerando de los diagnsticos de ingreso fueron
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de Urgencias, el ingreso mdico y de enfermera del servicio de Psiquiatra, el registro de los medicamentos administrados, la epicrisis mdica y las evoluciones posteriores. Se recolect la totalidad de las fichas.
a los pacientes dentro del rango aunque lo hayan cursado en forma incompleta.
descartados el eje III y el V, dado que se encontr que existe un subregistro de estos parmetros dentro de la ficha psiquitrica, y por lo tanto no se podra realizar un anlisis representativo de la poblacin en estudio. Dentro de los procedimientos mdicos que se realizaron se registraron los grupos de frmacos que fueron administrados, la indicacin de sedacin intramuscular o sublingual durante un evento agudo, y la terapia electroconvulsiva (TEC). El estado al alta se estratific segn el formulario de epicrisis del Servicio de Psiquiatra del Hospital, en aquellos que segn el criterio del psiquiatra tratante podan volver a sus actividades cotidianas, inmediatamente despus del alta, aquellos que podran hacerlo en un plazo de 10 das, y en aquellos que no se esperaba una rehabilitacin a corto plazo. La informacin obtenida se registr mediante el programa Microsoft Excel 2007. Resultados Datos demogrficos: Se consignaron 191 hospitalizaciones. Como se muestra en el Grfico 1, la distribucin por sexo correspondi a 52 hombres (30,89%) y 132 mujeres (69,11%).
El rango de edad predominante fue entre 41 y 50 aos (30,37%), seguido por aquellos entre 31 y 40 aos (20,94%) y 21 a 30 aos (17,28%). La distribucin se muestra en el Grfico 2. En cuanto al nivel de educacin, 20 pacientes (10,47%) tenan educacin bsica, 107 (56,02%) cursaban o haban completado la Enseanza Media, y 60 (33,51%) tenan educacin tcnica o superior (Tabla 1).
35 30 25 20 15 10 5 0
15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 12,04 17,28 10,99 20,94 30,37
8,38
Grfico 2: Distribucin de la poblacin (%) segn rango de edad.
Escolaridad Bsica Media Superior
n 20 107 64 191
% 10,47 56,02 33,51 100,00
31%
Tabla 1: Distribucin de la poblacin segn escolaridad.

Mujeres Hombres
69 %
En cuanto al estado civil de la poblacin estudiada, el 45% de los pacientes viva con pareja, mientras que el otro 55% era soltero, separado o viudo (Grfico 3). Antecedentes psiquitricos: Slo el 28,8% consult por un primer episodio de enfermedad. El resto registraba tratamientos
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Grfico 1: Distribucin de la poblacin segn sexo.
previos, 61,26% por la misma enfermedad que motiv la hospitalizacin, y 9,95% por un trastorno diferente (Tabla 2). Motivo de consulta: A menudo las situaciones que motivaron la consulta fueron dos o ms. La ms frecuente fue el desajuste conductual (33,51%) seguido por la intoxicacin por frmacos y sndrome de abstinencia (24,08%), nimo depresivo (17,28%), ansiedad o crisis de pnico (12,57%), intoxicacin por alcohol y/o drogas (8,9%), delirio y alucinaciones (8,38%), lesiones autoinferidas o no (5,76%) y agitacin psicomotora (4,19%). Otros motivos de consulta (11,52%) fueron insomnio, anorexia, disnea, baja de peso, voluntad de abandonar el alcohol o las drogas, etc. (Tabla 3)
Motivo de consulta Desajuste conductual Intoxicacin por frmacos Animo depresivo Ansiedad Intoxicacin OHDrogas Sntomas psicticos Lesiones Agitacin psicomotora Otros
N 64 46 33 24 17 16 11 8 22 191 pctes.
% 33,51 24,08 17,28 12,57 8,90 8,38 5,76 4,19 11,52
Tabla 3: Distribucin segn motivo de consulta

Con Pareja 45%
N
Sin pareja 55%
% 29,32 41,36 28,27 49,74 100,00
Auto o heteroagresin Ideacin suicida Intento de suicidio Riesgo suicida
56 79 54 95 191
Grafico 3: Distribucin segn estado civil.
Tabla 4: Distribucin segn riesgo suicida (intento y/o ideacin) y de auto o heteroagresin durante la estada.
Antecedentes Misma enfermedad Otra enfermedad Debutantes
N 117 19 55 191
% 61,26 9,95 28,80 100,00

antecedentes
Tabla 2: Distribucin psiquitricos.
segn
Destaca que el 49,74% presentaba riesgo suicida al ingreso, es decir, intentaron hacerlo o expresaron claramente su intencin o temor a intentarlo en forma impulsiva. Adems, el 29,32% de los pacientes tena un comportamiento agresivo hacia su entorno o hacia s mismo, ya sea con fines suicidas o no (Tabla 4).
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51%
23%
Primera 2 a 4 Quinta o ms
26%
Hospitalizacin: Dentro del grupo estudiado, 98 casos (51,31%) se hospitalizaban por primera vez en un servicio de psiquiatra. 50 pacientes (26,18%) se hospitalizaban por segunda, tercera o cuarta vez, mientras que el resto (43 casos, 22,51%) ya iba por lo menos en su quinta hospitalizacin (Grfico 4). El tiempo de estada promedio fue de 10 das, y el rango fue entre 1 y 70 das. Diagnsticos del Eje I: Al ingreso, en 45 de los casos se registr ms de una patologa en el Eje I, y en 21 pacientes no se defini un diagnstico, por lo tanto los cuadros a continuacin no fueron excluyentes. Los diagnsticos de ingreso ms frecuentes en este eje correspondieron a trastornos del nimo, con un 25,65% correspondiente a trastornos depresivos y un 11,52% a trastorno bipolar (Tabla 5). Cabe mencionar que lo siguieron en frecuencia los intentos de suicidio (28,27%), que a pesar de no ser un diagnstico del Eje I son un motivo importante de hospitalizacin. Siguieron en frecuencia 53 casos con trastorno adaptativo (27,75%), 24 casos de esquizofrenia (12,57%), 21 casos relacionados con abuso o abstinencia de alcohol o drogas (10,99%), 11 casos de trastorno por ansiedad o crisis de pnico (5,76%), 5 casos de trastorno de la conducta alimentaria (2,62%), y 26 pacientes con otro diagnstico (trastorno psictico no especificado, trastorno por estrs post-traumtico, trastorno conversivo, entre otros). En los diagnsticos de egreso, los ms frecuentes fueron los trastornos adaptativos con un 37,17%, asociado a una disminucin de los trastornos del nimo (31,94%) que pasaron a ocupar el segundo lugar. El resto de las patologas mantuvo la tendencia del
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Grfico 4: Distribucin hospitalizacin.
segn
nmero
de
Eje I T. Adaptativo T. Depresivo Esquizofrenia T. Bipolar Dependencia OH T. Ansioso T. por Drogas T. Alimentario Otros Sin diagnstico
N
53 49 24 22 13 11 8 5 29 21 191 Pctes.
%
27,75 25,65 12,57 11,52 6,81 5,76 4,19 2,62 15,18 10,99 100,00
Tabla 5: Diagnsticos de ingreso en el Eje I
Eje I T. Adaptativo T. Depresivo Esquizofrenia T. Bipolar Dependencia OH T. Ansioso T. por Drogas T. Alimentario Otros Sin diagnstico
N
71 41 25 20 14 12 5 2 26 22 191 pctes.
%
37,17 21,47 13,09 10,47 7,33 6,28 2,62 1,05 13,61 11,52 100,00
Tabla 6: Diagnsticos de egreso en el Eje I
ingreso, con algunos pequeos cambios como se muestra en la Tabla 6. Diagnsticos del Eje II: De los 191 pacientes, a 109 (57,07%) se les hizo uno o ms diagnsticos en el Eje II al momento del ingreso. El diagnstico ms frecuente fue el trastorno de personalidad no especificado, con 64 casos (33,51%). Le siguen el trastorno de personalidad Borderline con 30 casos (15,71%), los trastornos relacionados con retardo mental y CI limtrofe con 9 casos (4,71%), el trastorno Cluster B no especificado con 5 casos (2,62%) y un caso de Trastorno de Personalidad Narcisista (Tabla 7).
EJE II TDP no especificado TDP Borderline CI bajo o limtrofe TDP Cluster B TDP Narcisista Ninguno
N
EJE II TDP no especificado TDP Borderline TDP Cluster B CI bajo o limtrofe TDP Histrinico TDP Dependiente TDP Narcisista Obsesivo-Compulsivo TDP Evitativo Ninguno
N 59 31 14 10 6 5 1 1 1 71 191 pctes.
% 30,89 16,23 7,33 5,24 3,14 2,62 0,52 0,52 0,52 37,17
Tabla 8: Distribucin de los pacientes segn el diagnstico de egreso en el Eje II
% 33,51 15,71 4,71 2,62 0,52 42,93 100,00
64 30 9 5 1 82 191
el diagnstico de disfuncin conyugal, familiar o socioeconmica (Grfico 5). Cabe destacar que de los 46 casos que ingresaron por intoxicacin por frmacos, 27 (58,7%) tenan registrada en la anamnesis una pelea o discusin con sus familiares previo a la consulta (Grfico 6). Tambin se observ que de los 56 pacientes que haban presentado conductas agresivas, diez (17,86%) haban sido gatilladas por un desencuentro previo con sus familiares.
Tabla 7: Distribucin de los pacientes segn el diagnstico de ingreso en el Eje II
Procedimientos realizados: Durante Al egreso hubo un aumento en la la hospitalizacin se realiz una serie cantidad de pacientes con diagnsticos en el Eje II. Se mantuvo la predominancia 8% del trastorno de personalidad sin 8% especificar (30,89%), seguido por el Ninguno Trastorno de Personalidad Borderline 46% Disfuncin Familiar (16,23%), asociado a un aumento del Disfuncin Pareja trastorno del Cluster B no especificado Estresores Psicosociales (7,33%). Adems surgieron diagnsticos del Cluster C (Dependiente, Obsesivo38% Compulsivo, Evitativo). La informacin detallada se observa en la Tabla 8. Diagnsticos del Eje IV: De los 191 pacientes, a 103 (53,93%) se les realiz
36 Grfico 5: Distribucin de pacientes segn a diagnsticos del Eje IV.
Sin Antecedente 41%
Discusin Previa 59%
Grfico 6: Antecedente de estresor gatillante en pacientes que ingresaron por intoxicacin farmacolgica.
P.M. Ansiolticos Sedacin IM/SL Neurolpticos atpicos ISRS Neurolpticos tpicos Estabilizadores del nimo NOR-SER TEC Ninguno
Tabla 9: mdicos. Distribucin
N 145 125
% 75,92 65,45 47,12 37,17 21,99 19,90 18,85 2,62 5,24
90 71 42 38 36 5 10 191 pctes.
segn
de procedimientos mdicos que se pueden agrupar en la prescripcin de medicamentos y terapia electroconvulsiva (Tabla 9). El 81,15% (155 casos) recibi terapia combinada. Los medicamentos ms usados fueron los ansiolticos en 145 pacientes (75,92%), seguido por los neurolpticos atpicos usados en 90 pacientes (47,12%), los ISRS en 71 pacientes (37,17%), los neurolpticos tpicos en 42 casos (21,99%), los estabilizadores del nimo en 38 casos (19,9%), y otros antidepresivos con accin sobre noradrenalina y serotonina en 36 casos (18,85%). Cabe mencionar que dentro de estos tratamientos se incluyen los medicamentos de consumo habitual de los pacientes. 125 personas (65,45%) requirieron algn tipo de sedacin va intramuscular o sublingual durante el curso de su hospitalizacin. En 5 pacientes (2,62%) se indic la terapia electroconvulsiva.
procedimientos
Psicoterapia Asistencia social Ninguno
N % 52 27,23 29 15,18 122 63,87 191 pctes.
Tabla 10: Distribucin segn realizacin de procedimientos psicoteraputicos y/o sociales luego de la hospitalizacin.
de la hospitalizacin, y 29 pacientes (15,18%) fueron evaluados por asistencia social. Por otra parte, 122 pacientes (63,87%) recibi terapia solamente farmacolgica.
Condiciones al alta: El 94,24% de los pacientes se encontraba compensado al momento del alta, en condiciones de reintegrarse a sus actividades cotidianas dentro de los diez das siguientes (Grfico 7). Discusin El primer dato que llama la atencin es En cuanto a los procedimientos que el nmero de hospitalizaciones en psicoteraputicos y sociales, 52 Psiquiatra durante seis meses lleg pacientes (27,23%) recibieron a 196 (contando las fichas que fueron psicoterapia individual o familiar luego excluidas del estudio), lo cual equivale
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160 140 120 100 80 60 40 20 0
en menos de 10 das en ms de 10 das
Inmediato
Grfico 7: Distribucin segn estado al alta, estimando el tiempo necesario para volver a la vida cotidiana.
aproximadamente a una hospitalizacin por da, un nmero no menor, teniendo en cuenta que adems el 28,8% de las hospitalizaciones correspondieron al debut de una patologa psiquitrica. Eso significa que en esos casos el internista de urgencias fue el primer mdico que recibi a estos pacientes. Estudios de prevalencia de patologa psiquitrica en Chile3 definen que dentro de los trastornos ms prevalentes estn la agorafobia (11,1%), la depresin mayor (9%), la distimia (8%) y la dependencia de alcohol (6,4%). Referente a esto, en el presente anlisis se obtuvo que los diagnsticos de epicrisis ms frecuentes fueron los trastornos adaptativos, los trastornos del nimo, la esquizofrenia y la dependencia de alcohol. Lo anterior refiere que desde la Unidad de Urgencias se hospitalizan dos de los trastornos psiquitricos ms prevalentes en Chile. Para los ingresos de urgencia, el Servicio de Psiquiatra del Hospital Naval dispone de una ficha codificada que permite obtener los datos biosociodemogrficos de la poblacin; rango de edad, distribucin por sexo, escolaridad, estado civil, existencia de hospitalizaciones recientes, anamnesis remota y prxima y diagnsticos en todos los ejes. Esta es una buena herramienta
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para registrar ordenadamente los datos de los pacientes. Sin embargo, an se notan algunas falencias, como falta de homogeneidad en el diagnstico, registros incompletos y subregistro de los diagnsticos en algunos ejes como el III y el V. Se ha constatado en estudios sobre patologas crnicas4 que estos son problemas frecuentes en los registros de psiquiatra. Las fichas codificadas de ingreso y epicrisis del hospital pueden ser una buena solucin, pero sera interesante evaluarlas y definir qu aspectos podran ser perfectibles en el futuro. De los datos demogrficos se puede generar una idea del tipo de poblacin que se hospitaliza en Psiquiatra desde Urgencias: 1) La poblacin es joven, en edad laboralmente activa (el 80% entre 21 y 60 aos), con predominio del sexo femenino casi en una proporcin de 3:1 por sobre los hombres. 2) La poblacin tiene un buen nivel de educacin (10% con Educacin Bsica y 90% con Educacin Media o Superior), mayor que los datos publicados por el INE5 para la regin de Valparaso (25% Bsica y 74% Media o Superior). 3) Los datos censados en cuanto al estado civil no difirieron con los del INE5, donde para la Regin de Valparaso estiman que el 43% de la poblacin mayor de 15 aos est casada o convive, mientras que el 56% est viudo, soltero, anulado o separado. Sera interesante un cruce de variables que comparara las patologas ms prevalentes con respecto a las caractersticas demogrficas de la poblacin. Los diagnsticos ms prevalentes en este estudio fueron acordes con el predominio del sexo femenino en la poblacin hospitalizada. Estudios de prevalencia sealan que los trastornos afectivos y ansiosos fueron significativamente ms
frecuentes en mujeres, en cambio el uso de sustancias claramente de mayor prevalencia en hombres3. No obstante lo mencionado anteriormente, hay que considerar la alta prevalencia de los trastornos del Eje II en este estudio. Al egreso, el 57,07% de los pacientes fue diagnosticado con algn trastorno de la personalidad o alteraciones del desarrollo, con un predominio de los trastornos del Cluster B. Tomando en cuenta que stos son importantes factores de riesgo de presentar desajustes conductuales y/o intentos de suicidio 6, 7, los trastornos de personalidad pasaran a ser la patologa ms prevalente en la poblacin estudiada. Es necesario destacar que prcticamente la mitad de los pacientes fue hospitalizado con riesgo suicida. La tasa de suicidios en la Regin de Valparaso es una de las ms altas del pas segn datos publicados por el INE5 entre los aos 2004 y 2005, llegando a 11 suicidios cada 100 mil personas, con una tasa de prevalencia de 20.3 en los hombres y 3.2 en las mujeres. Este ltimo dato llama la atencin, puesto que a pesar de que las mujeres son quienes presentan ms trastornos psiquitricos, son los hombres quienes aparecen con una tasa mayor de mortalidad. Esto puede deberse a que los hombres ocupan mtodos con un mayor nivel de brutalidad en las autoagresiones a la hora de suicidarse. Segn datos publicados para Santiago8 9 , los mtodos utilizados por los hombres son el ahorcamiento (74,4%), seguido por arma de fuego (16,2%) y envenenamiento por sustancias txicas (3,5%); mientras que en las mujeres los mtodos ms utilizados son el ahorcamiento (66%), las armas de fuego (15,3%) y el envenenamiento por sustancias txicas (15,3%). La tasa de intentos es desconocida, pero segn estndares internacionales sera de 5265 por 100.000 habitantes.
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Con estos datos se puede pensar que quienes se hospitalizan son los intentadores de suicidio que usan los mtodos menos efectivos, pero no por esto menos graves, ya que los intentos suicidas no letales son uno de los predictores ms poderosos de muerte por suicidio, con una probabilidad 100 veces mayor de suicidarse durante el ao siguiente al intento ndice9. En virtud de lo anterior, estos pacientes deberan ser prioritarios en cuanto a los controles luego de la hospitalizacin. En cuanto a los factores de riesgo para los intentos de suicidio, hay estudios que muestran que un 90% de los suicidios tenan uno o ms trastornos psiquitricos y que a mayor nmero de patologas, mayor riesgo de suicidio10, 11. Adems, los estudios de la Red Interuniversitaria de Estudios de Familia, RED-FAM (en la cual participan las universidades de Chile, del Desarrollo, de los Andes, Metropolitana de Ciencias de la Educacin y ENAC Caritas Chile), han encontrado una asociacin directa del aumento del riesgo suicida con la desintegracin familiar, la desinsercin social, la depresin y en especial la baja autoestima y la existencia de otras conductas de riesgo (especialmente drogadiccin y conductas vandlicas). En la serie estudiada se observ que al egreso, el 54% de los pacientes tena constatadas tensiones familiares y/o psicosociales en el Eje IV, y el 59% de los intentos de suicidio por ingesta de frmacos fue gatillado por una discusin conyugal o familiar. Sin embargo, slo el 36,13% de los pacientes recibi alguna intervencin diagnstica o teraputica en estas reas. Teniendo en cuenta que uno de los principales objetivos del MINSAL es disminuir la tasa de suicidios en el pas12, podra considerarse el potencial beneficio que ofrecera una mayor intervencin psicoteraputica y social en estos pacientes.
En cuanto a las condiciones al alta, se observ que la mayora de los pacientes egresaron con un buen pronstico en cuanto a que podan retornar en corto plazo sus actividades cotidianas. Sin embargo esto slo significa que estaban compensados de su evento agudo y/o se cumpli el objetivo de la hospitalizacin - que el paciente no tenga ideacin suicida, tratamiento de un estado psictico, contener una conducta agresiva, entre otros-, por lo que queda pendiente un trabajo adicional, controlando y tratando al paciente en el policlnico de la especialidad. Quedan algunas interrogantes por responder, como por ejemplo, cul sera la influencia de las enfermedades mdicas sobre el curso de una patologa psiquitrica, o tambin observar la presencia de enfermedades mdicas que se hayan expresado como un trastorno psiquitrico en un principio. Para ello habra que registrar en forma completa las enfermedades del Eje III en los pacientes ingresados a Psiquiatra. Con el mtodo de este estudio, este objetivo no pudo ser logrado. Estudios del ao 2006 para el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) informan que dentro de las patologas ms frecuentes estuvieron el asma, HTA, DM, hipotiroidismo, colon irritable, leucemia, neumona e infeccin urinaria8. Esto coincide con estudios similares de aos anteriores13, 14, 15. Este estudio tiene limitaciones, puesto que se evalu una poblacin particular que se encuentra sobre la media nacional en varios aspectos, por lo tanto no representa necesariamente la tendencia de las patologas en la poblacin general. Tambin es un factor limitante el hecho de que ste es un estudio retrospectivo, y no fue posible establecer un criterio uniforme para la realizacin de los diagnsticos en los
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diferentes ejes. Dentro del Servicio de Psiquiatra atienden por lo menos cinco especialistas, y el criterio de cada uno a la hora de diagnosticar es variable. Esto pudo alterar algunos resultados. Sin embargo, el objetivo de este estudio era por un lado lograr tener una informacin clara y precisa de las hospitalizaciones, y por otro lado analizar y comentar los hallazgos, con el fin de destacar algunos aspectos interesantes de seguir estudiando o situaciones puntuales que se podran mejorar en el servicio. En ese sentido este estudio cumpli su objetivo. La principal conclusin de este trabajo es que tal como ocurre en la medicina interna, las hospitalizaciones desde urgencias no constituyeron enfermedades aisladas del Eje I, sino que en muchos casos existi una enfermedad de base, ya sea del mismo Eje I, o bien un trastorno de la personalidad, retardo mental, entre otros (Eje II), los cuales pudieron ser descompensados, ya sea por enfermedad mdica, consumo de sustancias (Eje III), o por un estresor familiar o psicosocial, como peleas, desilusiones amorosas, problemas laborales o econmicos (Eje IV). En este sentido, el mdico de urgencias debe saber enfrentar a los pacientes como a cualquier otro: con una anamnesis completa al paciente, si es que la puede entregar, y a los familiares; un examen fsico y adems un examen mental que pueda definir los puntos ms relevantes para decidir si el paciente debe hospitalizarse o no: detectar un nimo depresivo, si el paciente est en riesgo suicida, si est teniendo alucinaciones o alteraciones del pensamiento, etc. Tambin deber tener presente que las hospitalizaciones de este tipo son frecuentes, y en muchos casos se va a encontrar con el debut de una
patologa psiquitrica. Asimismo el tratamiento debe ser multidisciplinario, biopsquico y no menos importante, social, con el fin de reducir el riesgo de complicaciones y rehospitalizaciones en el futuro.
Agradecimientos A la mdico jefe, enfermeras y auxiliares del servicio y policlnico de Psiquiatra, sin cuya ayuda y comprensin este estudio no habra sido posible.
Referencias Bibliogrficas 1. Mayou R, Hawton K. Psychiatric disorders in the general hospital. Br J Psychiatry 1986; 149:172-190. 2. DSM IV-TR, Manual Diagnstico de Enfermeda-des Mentales. 3. Vicente P, Benjamn, Rioseco S, Pedro, Saldivia B, Sandra et al. Estudio chileno de prevalencia de patologa psiquitrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP). Rev Md Chile 2002; 130: 527-536. ISSN 0034-9887. 4. Valdivia G, Bastas G, Mrquez P. Magnitud de la enfermedad crnica en ChileBoletn. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 1994; 23: 35-401. 5. www.ine.cl 6. Organizacin Mundial de la Salud. CIE 10. Tras-tornos Mentales y del Comportamiento. Des-cripciones. Clnicas y pautas para el Diagnsti-co. Ed Meditor Prof J. J. Lpez Ibor. Madrid 1993. 7. Gmez A, Barrera A. Evaluacin Clnica y Psi-colgica de la conducta suicida. Rev. Chil Neu-ro-Psiquiat 1993; 31 (4 Supl): 19-42. 8. Granmegna S, Gloria, Lora L, Roco, Ahumada F. Paulina. Anlisis base de datos unidad de hos-pitalizacin de corta estada (UHCE). Psiquiatr-a. Hospital Dr. Stero del Ro. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2006; 44(1): 23-38. 9. Kirshbaumm y cols. Revista de Psiquiatra y Salud Mental 2002; 4. 10. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A metaanalysis. Br J Psy-chiatry 1997; 170: 205-228. 11. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT, Fergusson DM, Deavoll BJ, Nightingale SK. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: A case-control study. Am J Psychiatry 1996; 153: 1009-1014. 12. Equipo Tcnico y Profesional de Salud Mental del Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud Men-tal. Editorial Gobierno de Chile Ministerio de Salud Santiago Chile. 2001. 13. Ruiz A, Silva H. Prevalencia de trastornos psi-quitricos en un consultorio externo de medi-cina general. Rev Med Chile 1990;118:339-345 14. Tapia P, Micheli CG, Koppmann A. Morbilidad psiquitrica en un hospital general. Rev Psiquiat Clnica 1994; 31:99-107 15. Hernndez G, Ibez C, Kimelman M, Orellana G, Montino O, Nez C. Prevalencia de trastornos psiquitricos en hombres y mujeres hospitali-zados en un Servicio de Medicina Interna de un hospital de Santiago de Chile. Rev Med Chile 2001; 129:1279-1288
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Reaccin adversa por Hipersensibilidad a Hidroclorotiazida Reporte de un caso

Reyes F.(1), Puebla C. (1.2), Cofr P. (2), Valds P. (2) (1) Universidad de Valparaso (2) Unidad de Cuidados Intermedios Hospital Naval Almirante Nef
Caso Clnico Hombre de 68 aos hipertenso, que consult por aumento de volumen doloroso nasociliar izquierdo de carcter inflamatorio de 2 semanas de evolucin, evaluado en Servicio de Urgencias del Hospital Naval Almirante Nef, se diagnostic reagudizacin de dacriocistitis crnica y celulitis nasociliar asociado a cuadro de crisis hipertensiva, hospitalizndose para evaluacin por especialidad, inicindose terapia antibitica IV con ciprofloxacino y metronidazol adems de antihipertensivos orales; atenolol, captopril, losartn, en espera de evaluacin por oftalmologa. Durante los siguientes 5 das evolucion satisfactoriamente mostrando buen estado general, disminucin componente inflamatorio local y tendencia a la normalizacin de las cifras tensionales. Al sexto da de tratamiento, present en forma brusca a las 15:15 hrs. compromiso de conciencia, movimientos involuntarios pseudoconvulsivos, dolor muscular, nauseas, vmitos adems de aumento de temperatura (38C) y crisis
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hipertensiva (200/140 mmhg). Evaluado por mdico residente, se apreci rpido cambio del estado general del paciente por lo que ante la sospecha de compromiso infeccioso del sistema nervioso central se decidi su traslado a la Unidad de Cuidados Intermedios. Evaluado por neurologa, se solicit TAC de encfalo que mostr rea de isquemia antigua fronto-parietal izquierda, que no evidenci componente infeccioso o vascular actual que pudiese explicar lo sucedido. Evolucionando positivamente las siguientes 24 hrs, con buen estado general sin presentar nuevos episodios, se decide traslado a sala de cuidados generales, atribuyndose crisis psudoconvulsiva a componente febril del cuadro. Ese mismo da previo al alta, a las 15:30 hrs. present nuevo episodio de movimientos involuntarios, dolor muscular principalmente en extremidades inferiores, asociado a broncoconstriccin, sin compromiso de conciencia, refiriendo mismas sensaciones que el da anterior.
El Paciente comunic que evento similar le haba ocurrido aos atrs
Tratamiento
Se suspendi indicacin de HCT, agregada el da sexto de su hospitalizacin por mdico tratante, la Revisin de su Historia Mdica 1998: Portador de HTA (200/100 mmhg), cual haba sido administrada a las 15:00 se inicia tratamiento con Enalapril hrs (app) en ambos das, remitiendo crisis en aproximadamente 30 a 40 5mg cada 12 hrs. 2000: En control por ORL se pesquisa minutos, sin volver a presentarse. PA de 200/110, agregndose a su tratamiento Hidroclorotiazida Discusin: (HCT)50 mg comp. al da. 2001: Consult al servicio de urgencias, En la historia clnica destac la similitud por presentar de forma sbita cua- horaria de la aparicin de las crisis, lo dro caracterizado por mareo, es- que sumado a una correcta revisin calofri, vmitos, dolores muscu- de la historia mdica, permiti llegar lares generalizados y calambres a una rpida conclusin de la causa, asociado a HTA. Se sospech reafirmando el hecho de que nada sepsis de etiologa no precisada; reemplaza a una buena anamnesis. laboratorios e imgenes no con- La epidemiologa seala que entre el 10 cluyentes, diagnosticndose posi- al 20% de los pacientes hospitalizados ble cuadro de salmonelosis o fie- y el 7% de la poblacin general puede bre tifodea, por presentar diarrea padecer una reaccin medicamentosa, durante la hospitalizacin, tratn- un tercio de las cuales corresponderan dose medicamente y dndose de a una reaccin de hipersensibilidad. alta sin nuevos episodios. El trmino sndrome de hipersensibilidad 2002: Control por Medicina Interna: HTA a frmacos (SHF), engloba diferentes mal controlado, se seala grave entidades que describen como RAM a tiazidas. Desde hace 10 patrn comn una reaccin grave das sufre mareos y sensacin ver- medicamentosa, caracterizada por la tiginosa, suspendiendo el frmaco. trada consistente en fiebre, afectacin 2005: Control por Medicina Interna; se cutnea y afectacin multiorgnica. adeca manejo farmacolgico La etiopatogenia del SHF no es bien de HTA, suspendiendo Enalapril, conocida, pero se han considerado agregando propanolol 10mg cada como posibles mecanismos la 12 hrs y HCT 50mg comp. al produccin de metabolitos reactivos, da. Acude en los das posteriores por parte de los frmacos implicados, al servicio de urgencias, ya que a mecanismos inmunolgicos como los 15 minutos post ingesta de HCT la hipersensibilidad retardada o la present cuadro caracterizado por presencia de determinados virus mareos, nauseas, vmitos, y con(herpes, VIH). El diagnstico del SHF tracciones musculares involuntaes fundamentalmente clnico, y la rias, remitiendo el cuadro luego de importancia del mismo radica en el la suspensin de dicho frmaco.
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potencial riesgo de padecer alguna complicacin grave. Los corticoides sistmicos constituyen el tratamiento de eleccin y la IG IV en monoterapia o asociadas a esteroides sistmicos puede ser una alternativa. Referente a SHF por HCT, la literatura mostr escasos casos reportados, siendo la mayora cuadros de angioedema, reacciones cutneas febriles, shock, edema pulmonar no cardiognico. Los
espasmos musculares, parestesias, agitacin, nuseas, vmitos y reacciones anafilcticas, como se presentaron en nuestro paciente, estn descritos por la FDA, siendo muy poco frecuentes. El CITUC slo inform de 3 casos en Chile. Dado que en la actualidad las guas para el manejo de hipertensin incluyen a las tiazidas, como uno de los medicamentos bsicos, es bueno conocer la posibilidad de este tipo de reacciones.
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Citas Bibliogrficas Nacionales

Consentimiento informado en medicina del deporte. Federacin Espaola de Medicina del Deporte Archivos de la Sociedad Chilena de Medicina del Deporte 2002:47(2) 59 Consentimiento informado en pediatra. Eberhard M.E. y cols. Revista Chilena de Anestesia 2003:32(1) Consentimiento informado y relacin mdico paciente. Vargas V. Revista del Hospital Clnico de la Universidad de Chile 2002:13(1)3 Consentimiento informado y transfusin de sangre. Vilchez E. y cols. Revista del Hospital Clnico de la Universidad de Chile 2000:11(4) 287 Consentimiento informado. Oppiger W y cols. Boletin del Hospital San Juan de Dios El consentimiento informado en la ciruga de la columna. Schultz R. y cols. Revista Chilena de Ortopedia y Traumatologia 2006:47(3) 135 El consentimiento informado: algo ms que un contrato. Murua A. Cuadernos de Ciruga de la Universidad Austral 2000:14(1) 7 El consentimiento informado: una forma de entender la relacin mdico paciente. Pacheco I.M. Revista Clnica las Condes 2002:14(4) 156 Informacin y consentimiento en la prctica urolgica: revisin de la doctrina, legislacin y jurisprudencia. Arenas J. y cols. Revista Chilena de Urologa 2006:71(1) Uso del formulario de consentimiento como un instrumento para el mejoramiento de la relacin mdico paciente. Marengo J.J. y cols. Revista Chilena de Neurociruga 2006:26, 78
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Cncer de Mama en Poblacin Naval Incidencia Perodo 1997-2006 ................................. 18

Reaccin adversa por Hipersensibilidad a Hidroclorotiazida Reporte de un caso ............................................................................................................. 42

Citas Bibliogrficas Nacionales ........................................................................................... 45

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3. Volvera usted a atenderse con el mismo anestesilogo? 1) Si 2) No 3) Lo pensara

Si su respuesta es nada, pase al tem 7.

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Cncer de Mama en Poblacin Naval Incidencia Perodo 1997-2006

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All races Whites Blacks

Grfico 2. Incidencia de cncer de mama especfica por edad, estudio SEER 4

Mujeres > 15 aos Mujeres > 25 aos Mujeres > 35 aos

29,0 39,3 52,8

31,7 41,2 357,6

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Tabla 2. Poblacin Naval V regin, perodo 1997 - 2006

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115,7 97,8 104,6 91,3 81 90,1 65,5

Tasa incidencia anual

149,25 118,58 89,16 129,94

55,82 50,06 40,41

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Grfico 2: Distribucin de la poblacin (%) segn rango de edad.

Escolaridad Bsica Media Superior

% 10,47 56,02 33,51 100,00

Tabla 1: Distribucin de la poblacin segn escolaridad.

Grfico 1: Distribucin de la poblacin segn sexo.

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% 33,51 24,08 17,28 12,57 8,90 8,38 5,76 4,19 11,52

Tabla 3: Distribucin segn motivo de consulta

% 29,32 41,36 28,27 49,74 100,00

Auto o heteroagresin Ideacin suicida Intento de suicidio Riesgo suicida

Grafico 3: Distribucin segn estado civil.

Antecedentes Misma enfermedad Otra enfermedad Debutantes

% 61,26 9,95 28,80 100,00

Tabla 2: Distribucin psiquitricos.

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