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PSICOPATOLOGIA GERAL

Fernando Csar Oliveira Costa


escrito entre: 2004 - 2008

http://livrodepsicopatologia.blogspot.com/2008/08/psicopatologia-livro.html

INDICE GERAL INTRODUO ................................................................................................................................................. 3 PSICOPATOLOGIA: DEFINIO, DIVISES E IMPORTNCIA; CONCEITO DE TRANSTORNO MENTAL .................................................................................................................................................. 3 IMPORTNCIA DA PSICOPATOLOGIA ............................................................................................. 3 HISTRIA DA PSICOPATOLOGIA (BREVE RELATO) ..................................................................... 4 METODOLOGIA DA PSICOPATOLOGIA - A FENOMENOLOGIA .................................................. 5 A ENTREVISTA, EM PSICOPATOLOGIA............................................................................................ 7 PARTE I PSICOPATOLOGIA GERAL ........................................................................................................ 8 NOTA EXPLICATIVA ............................................................................................................................. 8 FUNES MENTAIS: APARNCIA GERAL ....................................................................................... 9 FUNES MENTAIS: CONSCINCIA ............................................................................................... 10 FUNES MENTAIS: ATENO ....................................................................................................... 12 FUNES MENTAIS: INTELIGNCIA .............................................................................................. 13 FUNES MENTAIS: CULTURA ....................................................................................................... 14 FUNES MENTAIS: ORIENTAO - ESPACIAL E TEMPORAL ................................................ 15 FUNES MENTAIS: MEMRIA ....................................................................................................... 17 FUNES MENTAIS: PERCEPO ................................................................................................... 19 FUNES MENTAIS: FALA ................................................................................................................ 21 FUNES MENTAIS: PENSAMENTO ............................................................................................... 22 FUNES MENTAIS: HUMOR ........................................................................................................... 25 FUNES MENTAIS: INSTINTOS ..................................................................................................... 27 FUNES MENTAIS: VONTADE E PRAGMATISMO ..................................................................... 29 FUNES MENTAIS: PSICOMOTRICIDADE ................................................................................... 30 PARTE II PSICOPATOLOGIA ESPECIAL ............................................................................................... 32 NOTA EXPLICATIVA ........................................................................................................................... 32 CLASSIFICAO DOS TRANSTORNOS MENTAIS (CID-10) ........................................................ 32 1. TRANSTORNOS DO HUMOR ......................................................................................................... 33 2. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE .................................................................................................. 35 3. TRANSTORNOS DE INCIO NA INFNCIA - HIPERATIVIDADE ............................................. 39 4. TRANSTORNOS DA ALIMENTAO ........................................................................................... 40 5. TRANSTORNOS PSICTICOS - ESQUIZOFRENIA ..................................................................... 42 6. DEMNCIAS - ALZHEIMER ........................................................................................................... 43 7. RETARDO MENTAL......................................................................................................................... 43 8. DEPENDNCIAS QUMICAS .......................................................................................................... 44 9. TRANSTORNO DO SONO - INSNIA ............................................................................................ 44 10. OUTROS TRANSTORNOS DE INTERESSE NA PSICOPATOLOGIA ....................................... 45 CONCLUSO ......................................................................................................................................... 46 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................................... 47

INTRODUO
PSICOPATOLOGIA: DEFINIO, DIVISES E IMPORTNCIA; CONCEITO DE TRANSTORNO MENTAL
DEFINIO DE PSICOPATOLOGIA

A palavra "psicopatologia" vem da juno dos radicais: * psico = mente; * pato = doena, transtorno; * logia = estudo. Logo, Psicopatologia o estudo dos transtornos mentais. A Psicopatologia estuda especialmente como so os transtornos, no a sua causa ou tratamento. Procura, portanto, estudar as manifestaes clnicas das doenas mentais. um estudo descritivo dos transtornos, ento, e no explicativo.
O CONCEITO DE "TRANSTORNO MENTAL"

Obs: hoje, em Psiquiatria, usa-se preferencialmente o termo "transtorno mental" ao invs de "doena mental" (entre outros motivos, para tentar reduzir o preconceito contra o "doente mental"). O conceito de "transtorno mental" um tema polmico. De uma maneira ampla, so consideradas doentias as seguintes situaes: * sofrimento psquico referido pela prpria pessoa; o indivduo no se sente bem, mentalmente. Exemplos: depresso, ansiedade; * desadaptao funcional prejuzo ao pleno desenvolvimento laborativo (capacidade de trabalhar), afetivo etc. H incapacidade parcial ou plena para estas atividades. Exs.: esquizofrenia, retardo mental; * desadaptao social o comportamento do acometido causa problemas para outras pessoas, embora o mesmo possa no se queixar de nada ou no reconhecer estar "doente". Pode haver agressividade verbal ou fsica, comportamento inadequado etc. Exs.: esquizofrenia, retardo mental, hiperatividade, alcoolismo. Ou seja, em geral so considerados doentios os estados que trazem sofrimento e / ou prejuzo para a pessoa e / ou para a sociedade. E, como visto, um transtorno pode causar diferentes tipos de problemas.
DIVISES DA PSICOPATOLOGIA

A Psicopatologia costuma ser dividida em: * Psicopatologia Geral: estudo das funes mentais (ex.: memria, pensamento, humor, orientao, inteligncia etc.); * Psicopatologia Especial: estudo das alteraes das funes mentais em cada transtorno (ex.: alteraes psicopatolgicas na depresso, esquizofrenia, demncia, retardo mental etc.).

IMPORTNCIA DA PSICOPATOLOGIA
A Psicopatologia, quando nasceu, como um estudo da mente adoecida, no trazia muitos resultados prticos para os pacientes, visto que os tratamentos eram, em sua maioria, ineficazes. Hoje, uma disciplina particularmente importante porque para quase todo transtorno mental h um tratamento especfico. Da a necessidade de um diagnstico correto. E este s possvel com um bom conhecimento de Psicopatologia. Outro fator que demonstra a importncia da disciplina a questo jurdica: o diagnstico de alguns transtornos mentais pode mudar a pena do acusado de determinado crime. A importncia da Psicopatologia deve ser vista em um contexto mais amplo. Ela no necessria apenas para o profissional que ir trabalhar diretamente com pessoas que padecem de algum transtorno mental.

Estima-se que at um tero das pessoas ir sofrer de algum transtorno mental no decorrer de suas vidas (desde os mais leves, como a ansiedade, aos mais graves, como a demncia). Sendo assim, qualquer um de ns poder ser vtima de algum destes transtornos, ou ter algum colega ou familiar acometido. Quanto antes feito uma hiptese diagnstica, e procurado o tratamento, melhor ser o desfecho do caso. Sendo assim, conhecimentos sobre transtornos mentais so teis a qualquer pessoa. E, por fim, h um lado humanista neste saber. Ao "descobrirmos" que certos comportamentos so decorrentes de um transtorno mental, e no simples "capricho" de uma pessoa, podemos adotar uma atitudes mais compreensivas para com ela.

HISTRIA DA PSICOPATOLOGIA (BREVE RELATO)


Primrdios da Psicopatologia

Na poca do grego Hipcrates (que viveu de 460 a 370 antes de Cristo), considerado "o pai da Medicina", j se fazia a diferenciao entre alguns quadros psquicos (correlacionados com o que se acreditava serem os "humores" predominantes em cada indivduo: sangue, flegma, bile amarela e bile negra). Na Idade Mdia europia, com a influncia macia da Igreja, a Medicina voltou a patamares antigos, vendo as doenas como conseqncias de pecados. Perdeu-se, com isto, a objetividade, e os estudos psicopatolgicos foram sepultados. Porm, na parte rabe do mundo o conhecimento mdico manteve a tradio nascida com os gregos.
Renascimento da Psiquiatria

O Renascimento cientfico trouxe grandes expectativas para a Medicina, especialmente aps a descoberta da causa da paralisia geral progressiva (sfilis). Acreditou-se, ento, que para cada quadro especfico pudssemos encontrar uma nica causa e, por fim, um tratamento tambm especfico. (At hoje, tal esperana no se concretizou.) No sculo XVIII, assistiu-se a um grande salto no nmero de quadros psicopatolgicos descritos. Cullen (William C., 1710 - 1790, escocs), por exemplo, foi um dos primeiros a fazer uma grande classificao das doenas mentais. Esquirol (Jean-Etienne Dominique E., 1772 - 1840, francs) comeou a no apenas descrever os quadros observados, mas tambm a coletar dados da biografia destas pessoas acometidas pelas doenas. Vale citar que ele resgatou uma diviso, j bastante antiga (do grego Aristteles) das funes mentais e, decorrente disto, foi importante por salientar a separao de doenas do intelecto de doenas do humor. Uma investida contra a onda descritiva foi tentada por Griesinger (Wilhelm G., 1817 - 1868, alemo), para quem o que existia era apenas uma nica doena mental ("psicose unitria"), que passava por diversas fases em cada indivduo. Contudo, sua idia no foi capaz de conter por muito tempo os que queriam fragmentar cada vez mais os quadros observados.
Jaspers, o pai da Psicopatologia

Jaspers (Karl J., 1883 - 1969, alemo) foi um nome que se destacou, entre outros feitos, tambm pela
descrio bastante vvida dos quadros apresentados por seus pacientes. considerado um dos fundadores (para alguns,o "pai") da moderna Psicopatologia, pelo alcance do seu livro "Psicopatologia Geral".
A influncia de Kraepelin

Ento surge Kraepelin (Emil Magnus Georg K., 1856 - 1926, alemo), que agrupou os transtornos mentais em duas grandes esferas: a demncia precoce (que depois passou a ser chamada de "esquizofrenia") e a psicose manaco-depressiva (hoje conhecida como "transtorno bipolar do humor"). A principal distino feita para separ-las foi a evoluo: a primeira evolua para perdas mentais crnicas e irreversveis; a segunda, apesar de uma tendncia de recidivas ("crises") freqentes, apresentava boa recuperao entre os episdios. Jaspers foi altamente criticado posteriormente, pois notava-se que tanto dentro do grupo de pssima evoluo quanto no grupo de evoluo benigna haviam quadros de sintomatologia (ou seja, de psicopatologia) bastante distintas, e percebia-se tambm quadros de psicopatologia semelhante que, por causa de diferentes evolues, terminavam classificados em grupos diferentes. Contudo, as idias de Kraepelin ainda ecoam fortemente na Psiquiatria atual.

A Psicopatologia na primeira metade do sculo XX

O sculo XX tambm observou, com Freud (Sigmund F., 1856 1939, austraco), o fortalecimento de uma tendncia contrria: a de considerar cada doente como caso especfico, sem preocupaes demasiadas com rotulaes diagnsticas concretas. Seguindo-se a histria, o que nota-se que a proliferao de correntes tanto psiquitricas quanto psicolgicas acabou por trazer tambm a "multiplicao dos nomes" nomes diferentes para as mesmas situaes, para idnticos sintomas e doenas. Mas apesar de toda a categorizao existente, at ento o tratamento pouco mudava de acordo com o quadro psquico, e em geral era pouco eficaz: na Idade Antiga eram usadas plantas; na Idade Mdia ocidental buscava-se a cura espiritual (desde oraes at o envio fogueira...) e no incio do sculo XX as tcnicas psicoteraputicas, que engatinhavam em seus fundamentos, seguiam o mesmo padro para todos os transtornos, enquanto as tcnicas mdicas eram banhos gelados, induo de convulses etc.
A necessidade do surgimento do DSM e da CID

Na dcada de 1950, porm, a chegada dos primeiros psicofrmacos trouxe urgncia na questo da classificao adequada dos transtornos, pois percebia-se que diferentes medicamentos diferenciavam-se no poder de remitir diferentes doenas. E os quadros tinham que ser separados, diagnosticados, no momento que eram vistos, no se devendo mais esperar sua evoluo para poder classific-los. Buscou-se ento a unificao dos nomes. Surgiu ento o primeiro DSM (Diagnostic and Statistic Manual), em 1952. Trazia 106 doenas. Em suas revises, foi crescendo o nmero de quadros descritos. organizado pela Associao Psiquitrica Americana e est em sua quarta verso (DSM - IV). Paralelo a ele, h a Classificao Internacional de Doenas, organizada pela Organizao Mundial de Sade, j na 10a edio (CID - 10). Mais por questes de poderio econmico e poltico do que de qualidade, o DSM vem sobrepujando mundialmente a CID. Estes manuais tm sido, atualmente, a base para o estudo dos sintomas dos transtornos mentais. Mas os grandes estudos em Psicopatologia, entretanto, esto nos livros mais antigos. Justamente porque naquela poca no havia tratamento disponvel hoje no tico permitir que um paciente permanea sem tratamento apenas para ser estudado.
RESUMO - HISTRIA DA PSICOPATOLOGIA

* Pr-histria: no se distinguiam as doenas; o tratamento era o mesmo (e pouco eficaz) para todas; * Idade Antiga: separavam-se algumas doenas, mas os tratamentos eram semelhantes e ineficazes; * Idade Mdia: apenas um tipo de "doena" ("pecado"), e um tipo de "tratamento" (fogueira etc.); * Idade Moderna: descrio de mais doenas; tratamentos semelhantes e geralmente ineficazes para todas; * Tempos atuais: grande nmero de transtornos descritos, busca de uniformizao dos nomes, empobrecimento da Psicopatologia; busca de tratamentos especficos para cada transtorno.

METODOLOGIA DA PSICOPATOLOGIA - A FENOMENOLOGIA


O trabalho de Karl Jaspers

A Psicopatologia, sendo um estudo cientfico da mente e do comportamento, necessita uma metodologia. Diferentes abordagens j foram propostas, testadas, aceitas, criticadas, refutadas. Encontramos ento de mtodos mais restritos e descritivos mtodos mais amplos, interpretativos. Talvez o maior nome na Psicopatologia psiquitrica tenha sido o alemo Karl Jaspers, e isto aconteceu pela nfase que deu na importncia da disciplina, buscando tornar-lhe a ferramenta ideal para a investigao psquica. Para ele, o mtodo adequado era derivado da Fenomenologia.
A origem da Fenomenologia

A Fenomenologia surgiu, nomeadamente, com Husserl (Edmund H., 1859 1938, alemo). Mais de dois sculos antes, o filsofo ingls Locke (John L., 1632 - 1677) teve a incrvel intuio: ns, humanos, temos acesso s caractersticas do mundo (como cor, cheiro, gosto etc.) de diferentes modos exemplo, o mundo de dia no parece o mesmo noite. Ou seja, o mundo no tem algo que poderamos

chamar objetivamente de sua cores, cheiros etc., e todos estes aspectos so sempre resultados de uma interao entre cada ser humano e o que realmente existe da se conclui que nunca poderamos ter acesso isto que "realmente existe". Husserl pretendia resgatar a lgica no estudo dos acontecimentos da conscincia, e considerou o argumento de Locke vlido: o que existe de concreto so apenas "fenmenos" da conscincia. As redues fenomenolgicas consistiam, ento, na suspenso do juzo do examinador de qualquer opinio prconcebida, indo em busca simplesmente dos dados puros da conscincia, desconsiderando se o que eles refletiam era ou no um fato que se passava como no mundo "real", j que o "mundo real" inacessvel. Husserl queria estudar a conscincia humana, de um modo amplo, e Jaspers advogou o mtodo para a Psicopatologia, ou seja, para o estudo dos transtornos mentais. Obviamente, Jaspers dava importncia tambm aos dados da histria pregressa do paciente. Alm disto, sabia que as doenas poderiam ter etiologias (causas) distintas. O que apregoava, porm, para o momento do exame psicopatolgico, era este mtodo, a Fenomenologia, que buscava a captao exata dos contedos imediatos da conscincia do examinado. O mtodo teve grande aceitao e ainda prevalece na prtica psiquitrica. Como a Fenomenologia, na prtica? O mtodo objetiva encontrar a conscincia alheia em seu estado puro. Para isto, o examinador deve estimular o paciente para que diga tudo o que se passa em sua mente, e evitar induzir contedos.
Discusso: A Fenomenologia Possvel?

At certo ponto. Algumas barreiras se interpem entre o examinador e a conscincia pura do examinado. Listamos as seguintes dificuldades: * o acesso conscincia do paciente depende da colaborao deste. Esta pode ser falha devido a uma variedade de situaes, como o estabelecimento de uma ruim relao entre o examinador e o paciente, ou mesmo por causa do prprio transtorno (desconfiana, nos paranides; apatia, nos depressivos; dficit lingstico, no retardo mental; as mentiras dos "psicopatas" etc.); * alteraes importantes do quadro se fazem dependendo do ambiente. Locais agitados podem elevar a agitao ou irritabilidade de um paciente; o fato de ser examinada por um mdico homem pode precipitar certos comportamentos em "histricas" etc.; * por fim, o que o examinador tem acesso sua prpria conscincia, e no ao fenmeno "real" (a mente alheia), inacessvel. Como cada um de ns tem uma tendncia a ver as pessoas de determinada maneira, as impresses que diferentes examinadores tm sobre um mesmo examinando no sempre a mesma. O ltimo fator citado praticamente incontrolvel, irredutvel. Nem por isto no tem importncia. ele uma das razes de discrdia entre diferentes mdicos sobre o exame (e o diagnstico) de determinado paciente. J os dois primeiros fatores, apesar de tambm no terem como ser anulados, apresentam possibilidades de mudanas qualitativas. Ou seja, o examinador deve ter em conta que o exame que realizou foi feito em tais situaes, e tentar retirar, com seu raciocnio, o efeito destas influncias no exame obtido. Por exemplo, discurso "pobre" (paciente que fala pouco), no sinnimo inequvoco de contedo mental reduzido. Pode ser decorrncia da relao examinador-paciente que foi mal estabelecida ou da prpria patologia. Existe ainda uma situao onde o prprio examinador "destri" a Fenomenologia: quando induz respostas. Por exemplo, ao fazer perguntas "fechadas", que levam a respostas simplificadas, tipo "sim" / "no", como "Voc est triste?", quando o melhor seria formular perguntas "abertas", tipo "Como voc se sente agora?". A Fenomenologia, mesmo tendo suas limitaes, um mtodo valioso. Mesmo assim, na prtica acaba tendo que ser complementada por outros dados, como a anamnese (histria prvia da doena e do doente), algumas perguntas "fechadas" etc. Devemos nos lembrar que a rea de sade mental no dispe de mtodos de exames laboratoriais to eficazes quanto outras especialidades mdicas, por exemplo o eletrocardiograma, na Cardiologia, a endoscopia, na Gastroenterologia etc. Sendo assim, a entrevista o principal meio de obteno de um diagnstico do quadro mental do paciente.

A ENTREVISTA, EM PSICOPATOLOGIA
"A entrevista , indiscutivelmente, a habilidade bsica na clnica. O tempo disponvel talvez seja o fator mais importante para a obteno de uma boa entrevista. Em 30 minutos possvel que se coletem as informaes mais importantes. O entrevistador deveria ter sempre em mente um esquema de como a entrevista transcorrer, incluindo uma anlise de quando deve falar e quando deve ficar em silncio. E, claro, noo dos objetivos da interao. No se deve esquecer que, em qualquer caso, importante estabelecer uma boa relao e dar um feedback (retorno) ao paciente. freqentemente til que o processo diagnstico seja prolongado por vrias sesses, pois vale muito ver um paciente em diferentes ocasies. A qualidade da informao que o paciente revela ao entrevistador depende da confiana que o primeiro adquire no segundo. Uma srie de elementos contribui para o desenvolvimento de uma relao de confiana. Um uma atitude de respeito ao paciente, no importando a aparncia deste. Outro elemento a compaixo em relao ao sofrimento e a angstia do paciente. A atitude positiva tem sido demonstrada como elementochave em relaes teraputicas bem-sucedidas. uma atitude at mesmo de curiosidade, livre da avaliao crtica. A espontaneidade tambm muito importante. Uma das tcnicas para melhorar o rapport (a relao) ouvir com ateno. Isto significa fazer o mnimo de interrupes, especialmente nos primeiros 5 a 10 minutos da entrevista. Mas o entrevistador no deve fazer de conta que est entendendo uma histria que est confusa. Fazer anotaes uma maneira de prestar ateno narrativa, porm devem ser feitas sem deixar de manter o contato visual com o paciente. O local da entrevista deve ser o mais calmo e privativo possvel. Perguntas abertas so as que suscitam um volume maior de fala dos pacientes. (Exemplo: 'Como tem passado?'.) Perguntas fechadas costumam gerar respostas curtas. (Exemplo: 'Voc tem passado bem?') Em geral iniciamos uma entrevista com perguntas mais abertas, e vamos usando as fechadas para esclarecer alguns fatos. As fechadas tambm so teis para pacientes cujos pensamentos vagueiem excessivamente. No existe entrevista padronizada ideal. O avaliador deve fazer a entrevista de acordo com cada paciente." Adaptado de Tratado de Psiquiatria, Harold I. Kaplan & Benjamin J. Sadock, Artmed, 6a edio, pags. 570 - 573

PARTE I PSICOPATOLOGIA GERAL


NOTA EXPLICATIVA
Estudaremos, nesta parte do livro, cada uma das funes mentais. Para cada uma delas, falaremos sobre os seguintes tpicos: Definio; Alteraes; Principais possibilidades; Investigao. Em "Alteraes", fazemos uma subdiviso: as "variaes normais" e as "alteraes patolgicas" (doentias). No dia-a-dia, cada funo passa por dezenas de alteraes. A maioria delas normal. Por exemplo, na memria: esquecer o nome de um conhecido, ocasionalmente, no sintoma de doena. J a pessoa esquecer os nomes dos prprios filhos uma alterao gravssima. Nestas "alteraes patolgicas" citaremos alguns transtornos onde ocorrem as alteraes mais graves. Ainda no , propriamente, o estudo dos transtornos. Este ser feito na parte seguinte deste livro. So apenas exemplos de situaes onde tais alteraes ocorrem. E, como dissemos, em cada transtorno teremos vrias alteraes. Desta maneira, ao dizermos que a memria se altera, por exemplo, na esquizofrenia crnica, no queremos dizer que este seja o principal sintoma deste transtorno, nem que este transtorno o principal onde h alteraes da memria. So apenas exemplos. Contudo, sempre que possvel, citaremos o principal transtorno onde altera-se a funo (no nosso exemplo sobre a memria, destacamos que a demncia um dos principais transtornos onde se altera) e, caso estejamos citando a alterao principal que ocorre em um transtorno, tambm assinalaremos (na demncia de Alzheimer, a principal alterao na memria). Em "Principais possibilidades" fazemos uma lista, ento, das possibilidades daquela funo. Ou seja, nomeamos as alteraes possveis. (Por exemplo, quando estudamos a memria, explicaremos o que hipomnsia, amnsia, dej vu etc.) Este o principal item no estudo de cada funo. o objetivo principal desta parte do livro. A Psicopatologia tem, entre seus objetivos, observar as manifestaes da mente do indivduo e nome-los. Ou seja, criar um "dicionrio" de sintomas possveis. esta conceituao que permite o intercmbio de informaes entre examinadores diferentes e que tambm ser de fundamental importncia quando estudarmos detalhadamente, os transtornos, pois definiremos cada um deles principalmente por uma composio de sintomas. E, finalmente, em "Investigao", falamos sobre como pesquisar aquela funo. H algumas pginas atrs falamos sobre a importncia da entrevista e que, talvez, o mais importante, seja deixar a pessoa examinada falar livremente. Com isto j poderemos, em alguns minutos, ter um retrato bastante rico da psicopatologia deste indivduo, e podemos tirar concluses sobre a maioria das funes mentais. Por exemplo, podemos perceber seu nvel de conscincia, de ateno, seu humor, sua inteligncia, cultura etc. Porm, alguns fatos no so facilmente observveis, e devem ser pesquisados. Na depresso pode haver diminuio ou aumento do apetite (uma alterao dos instintos). Isto s poderemos descobrir, na maioria das vezes, se perguntarmos especificamente sobre o assunto. Na esquizofrenia comum a presena de alucinaes (como "escutar vozes"). Em muitos casos, este sintoma s encontrado com um questionamento direto sobre sua presena. Ou, quando examinamos um paciente, parece-nos que h uma alterao da memria, porm no muito evidente. Neste caso, podemos lanar mo de testes especficos para quantificar este dficit na funo mental. Em resumo: a maioria das funes no necessita de investigaes diretas para ser analisada. Por isto, em "Investigao" falaremos sobre testes mais especficos quando estes forem importantes. O estudo da Psicopatologia Geral, das funes mentais, na verdade uma fragmentao do todo da mente do indivduo. O contedo da conscincia de cada pessoa , a cada momento, uma soma de vrias funes mentais atuando, como a conscincia, inteligncia, memria, humor etc. Para facilitar o estudo, entretanto, separamos tais funes. As principais funes mentais estudadas na Psicopatologia so: conscincia ateno inteligncia memria

orientao percepo pensamento humor instintos vontade (Porm, existem outras, sobre as quais tambm falaremos neste livro.) Deve tambm ser observado que a alterao em uma funo mental pode acarretar disfuno em outra. Exemplos: o humor ansioso propicia dificuldades de memorizao; o dficit de inteligncia prejudica a orientao do indivduo; o rebaixamento do nvel de conscincia diminui a ateno (na sonolncia observa-se este fenmeno) etc. Isto ocorre porque, como dissemos, estas funes no existem em separado na mente da pessoa. Uma pessoa no , em um determinado momento, "apenas memria". A cada instante todas estas funes esto presentes. A cada momento temos um nvel de conscincia (desperta, em sonolncia, ou dormindo), de ateno. A cada instante estamos pensando ou lembrando de algo, ou ainda, sentindo (percepo) alguma coisa (dor, cheiros, gostos, enxergando coisas etc). Ou seja, a mente a soma de todas as funes mentais. E todas elas esto relacionadas umas com as outras. Assim, a alterao em uma fatalmente levar a alteraes em outras. Por isto, quando estudarmos um transtorno mental, notaremos que em nenhum deles teremos alterao apenas em uma funo mental. Por exemplo: a demncia de Alzheimer uma doena que afeta primeiramente a memria. Mas haver tambm alteraes, por causa disto, no humor do paciente, na orientao, na vontade etc. Outro exemplo: a depresso uma doena onde o principal sintoma o rebaixamento do humor (tristeza), mas isto levar a alteraes da ateno, da memria, da vontade etc. Assim, quando estudamos dos sintomas de determinado transtorno mental, estamos estudando apenas os sintomas principais. No devemos nos esquecer, ento, de que podero existir uma srie de outros sintomas secundrios, responsveis at pelas diferentes manifestaes dos mesmos transtornos em pessoas distintas.

FUNES MENTAIS: APARNCIA GERAL


Definio de aparncia geral

Ao entrarmos em contato com algum, imediatamente temos acesso a uma srie de informaes: o vesturio utilizado, o que est fazendo, o seu humor aparente, o modo como esta pessoa reage nossa presena. A viso global obtida , ento, o que denominamos de aparncia geral do examinado. Embora a aparncia no seja exatamente um exame do funcionamento da mente do indivduo, ela nos fornece importantes informaes sobre esta.
Alteraes da aparncia geral

- variaes normais Mesmo pessoas saudveis apresentam diferentes estados de aparncia. Em uma missa nos comportamos de maneira diferente do modo que nos portamos em uma festa, ou ainda em casa. Nosso humor apresenta pequenas variaes durante o dia, o que tambm interferir no modo como nos relacionamos com as pessoas prximas. E tendemos a tratar de maneira diferente as pessoas com as quais temos diferentes relaes (o chefe, o namorado, a me, o mdico, um amigo). Estas variaes, desde que adequadas situao, so esperadas. - alteraes patolgicas Um dos sintomas da demncia pode ser a desinibio do comportamento: passa a fazer piadas em momentos imprprios, molesta as pessoas, pode vestir-se de maneira bizarra. Alcoolistas pesados podem mostrar-se embriagados, sujos, com hlito etlico, com leses devido a quedas. Esquizofrnicos crnicos mostram um desleixo com a aparncia: podem usar roupas sujas, cabelos amarfanhados, dedos queimados pelo cigarro.

Na depresso mais leve a pessoa pode ainda manter a aparncia de que "est tudo bem", mas nos quadros mais graves tambm h desleixo: nas mulheres, razes no pintadas no cabelo, falta de maquiagem, unhas descuidadas, pouca produo nas roupas e acessrios. Os homens em geral se produzem menos, da ser mais difcil a observao, mas barba por fazer, cabelo malcuidado, roupas mal escolhidas podem ser um sinal. Os dois sexos mostram-se, contudo, com sintomas semelhantes, que so o andar cabisbaixo, a face entristecida, muitas vezes com pouco desejo de comunicar-se. Na mania, doena que o oposto da depresso, a pessoa pode estar "hiper-produzida". Nas mulheres, maquiagem excessiva, acessrios em demasia, roupas muito coloridas. Nos homens, novamente no h tanta alterao no visual. Alm disto, observa-se, nos dois sexos, um aumento da movimentao, conversa muito, em tom elevado, riso ou irritao fcil, e pode estar com comportamento sedutor. Nos transtornos de ansiedade no h tanta aparncia no visual, mas o comportamento pode demonstrar o transtorno: inquietao, pernas balanando, esfregar as mos, suar em demasia. Nas crianas hiperativas observa-se tambm um comportamento inquieto, mexe constantemente nos objetos sua disposio.
Possibilidades da aparncia geral

Entre as principais possibilidades da aparncia, encontramos ento: aparncia adequada: vesturio e comportamento adequados situao. Em um contexto psiquitrico, entretanto, o comum que j na aparncia geral observemos dados patolgicos. aparncia alterada: Kaplan (op. cit., pag. 581, adaptado) sugere que sejam observados os seguintes aspectos: "1. Aparncia: tipo fsico, roupas, enfeites, cabelo, maquiagem; saudvel, doentio, zangado, assustado, aptico, perplexo, desdenhoso, desconfortvel, sisudo, aparncia idosa, aparncia jovial, afeminado, viril; sinais de ansiedade mos midas, testa suada, inquietao, postura tensa, voz contida, olhos arregalados. 2. Comportamento e atividade psicomotora: modo de andar, maneirismos (atos repetitivos), tiques, gestos, contraes; furtivo, tocando o examinador, ecopraxia (repetir os gestos de outra pessoa), desajeitado, gil, hesitante, rgido, lentificado, hiperativo, agitado, combativo, malevel. 3. Fala: rpida, lenta, oprimida, hesitante, emotiva, montona, alta, sussurada, inarticulada, murmurada, gagueira, ecolalia, intensidade, tom, facilidade, espontaneidade, produtividade, modo, tempo de reao, vocabulrio. 4. Atitude frente ao examinador: cooperativa, atenta, interessada, franca, sedutora, defensiva, hostil, jocosa, insinuante, evasiva, reservada, nvel de rapport (empatia)." A fala e a psicomotricidade, pela importncia que tm no exame, sero estudadas mais aprofundadamente em outros captulos .
Investigao da aparncia geral

Observamos a aparncia geral feita nos primeiros minutos de contato, de forma direta e natural, bastando para isto que estejamos atentos.

FUNES MENTAIS: CONSCINCIA


Definio de conscincia

Conscincia a funo mental que refere-se ao estado de viglia do indivduo. Ou seja, sobre o quo
"acordada" (desperta) a pessoa est. a funo que permite tanto a vivncia do mundo "externo" mente, o mundo compartilhado com outras pessoas, quanto das percepes internas, como pensamentos, sentimentos, memrias etc. do indivduo. O termo "conscincia" (e seus derivados) tem, na linguagem comum, significados distintos. Exemplos: 1) "Ele devolveu o dinheiro que achou. Pelo menos, est com a conscincia limpa." Neste caso, o termo "conscincia" refere-se moral, tica. 2)"Eu tinha bebido, no tinha conscincia do que estava fazendo." Ou "Ele estudou muito mas 'tomou bomba' no vestibular. Inconscientemente, no fundo, ela no quer fazer Odontologia." Neste exemplo, "consciente" e "inconsciente" refletem os significados dados pela Psicanlise a estas palavras: as aes inconscientes refletem desejos no admitidos pela prpria pessoa. As aes conscientes so as planejadas,

condizentes com os desejos manifestos da pessoa. A conscincia, neste sentido, um saber referente a algo. "Estar consciente de" "saber que". 3) "A pancada na cabea foi to forte que ele perdeu a conscincia, desmaiou." Aqui a palavra "conscincia" um termo mdico, que significa a propriedade de estar desperto, em estado de viglia (acordado). A conscincia estudada pela Psicopatologia a referida neste terceiro exemplo. IMPORTANTE: A definio do que significa "conscincia" em Psicopatologia deve ser bem absorvida. muito comum, por exemplo, o seguinte erro: um esquizofrnico, acreditando-se perseguido por seu vizinho, tenta assassin-lo. Pergunta-se: sua conscincia estava alterada? A resposta "no". A conscincia de que fala a Psicopatologia no estava alterada, se o paciente estava desperto, acordado. Boa parte dos transtornos mentais no altera isto que a Psicopatologia chama de "nvel de conscincia".
Alteraes da conscincia

- variaes normais Possumos um ciclo dirio de alteraes normais da conscincia: o ciclo viglia-sono. No processo de adormecer, h uma reduo gradual da conscincia, at o incio do dormir. No processo do despertar, h o fenmeno inverso. Estas alteraes so normais. - alteraes patolgicas A conscincia pode alterar-se em transtornos prprios do ciclo sono-viglia, como a insnia ou seu oposto, a hipersonia, que alteram a durao dos perodos comuns de "conscincia desperta". A depresso pode causar diminuio do sono (menos comumente, pode causar aumento), assim como a ansiedade. Entretanto, a conscincia pode alterar-se tambm fora deste ciclo. O uso de lcool ou "calmantes" (ansiolticos), por exemplo, reduz a capacidade de viglia, ou seja, provoca rebaixamento da conscincia. O efeito inverso obtido quando uma pessoa ingere substncias com efeito estimulante (como cafena, ou "remdios para emagrecer" os anorexgenos). H alguma controvrsia sobre a existncia da "hiperlucidez", como se a pessoa estivesse "mais que acordada"; porm os usurios de tais substncias referem a existncia deste estado. Drogas como cocana e herona so estimulantes, j a maconha tem o efeito oposto. Alguns transtornos tambm provocam um rebaixamento da conscincia. "Pancadas na cabea" (traumatismos cranianos) podem mesmo provocar a perda imediata da conscincia. Assim como uma situao de emoo intensa, quando leva ao desmaio. Uma crise convulsiva importante tambm leva perda total da conscincia (e, quando a crise comea a passar, h um perodo em que a conscincia ainda permanece rebaixada). Em transtornos como a mania (quadro oposto da depresso, onde a pessoa mostra-se eufrica, "falante") ou mesmo a ansiedade, temos a impresso de haver um aumento do nvel de viglia do paciente. Existe tambm a descrio de alteraes qualitativas da conscincia, como nos estados em que a pessoa aparenta estar acordada (olhos abertos, capacidade de responder a questionamentos etc.), mas, por outro lado, parece estar vivendo uma experincia totalmente interna, como na hipnose, sonambulismo, transe religioso ou na abstinncia grave de lcool (delirium tremens). Nas doenas que cursam com febre intensa, percebe-se que a pessoa est "acordada", mas no totalmente presente ao ambiente (como quando se diz de algum: "Est 'delirando' de febre."). H um tipo de epilepsia (crise de ausncia) onde o principal sintoma um desligamento, um alheamento do ambiente: a pessoa fica com os olhos abertos, mas o olhar "distante". Contudo, um grande nmero de transtornos mentais pode cursar sem alteraes importantes da conscincia, como a esquizofrenia, demncia, retardo mental etc.
Possibilidades da conscincia

Entre as principais possibilidades da conscincia, encontramos ento: estado de viglia normal: estar totalmente desperto. aumento do tempo de viglia: aumento do tempo desperto; insnia. sono: palavra que tambm tem mais de um significado corrente, indicando tanto a sonolncia ("Estou com sono.") quanto o prprio perodo em que se dorme (exemplo de uso: "Tenho o sono leve, acordo fcil."). Utilizada, em Psicopatologia, neste segundo sentido. diminuio do tempo de viglia: aumento do tempo de sono; hipersonia. hiperlucidez: o estar "mais que desperto".

reduo da conscincia: estado entre a conscincia plena e a inconscincia. Tem vrios graus, desde uma diminuio leve, como por exemplo quando a pessoa est sonolenta, at o nvel de um rebaixamento intenso. A reduo da conscincia pode acompanhar-se de alteraes de outras funes mentais, por exemplo desateno, alguma desorientao, pensamento confuso etc. (A palavra "sedao" geralmente utilizada quando a reduo da conscincia por efeito de algum medicamento.) torpor: estado mais aprofundado que o sono, onde a pessoa s desperta, e nem sempre totalmente, com estmulos intensos (dolorosos, acsticos etc.). coma: o grau mais intenso de perda de reatividade da conscincia aos estmulos. alterao qualitativa da conscincia: a que ocorre, como citamos, no transe, na hipnose, no sonambulismo, na crise de ausncia etc. Em alguns casos, recebe o nome de delirium (como nas doenas febris ou no delirium tremens) quando estudarmos a funo mental "pensamento", veremos que h um sintoma chamado "delrio"; estes dois termos no devem ser confundidos.
Investigao da conscincia

Em algumas situaes til a distino entre os graus de alterao da conscincia, como nos estados febris e nos traumatismos cranianos. Para este fim, existem testes especficos, como o da reao a estmulos intensos. Uma escala bastante utilizada para este fim, em nvel hospitalar, a de Glasgow, que atribui uma pontuao para 3 itens: abertura ocular, resposta motora e resposta verbal. A pontuao esperada para uma pessoa em estado de viglia normal 15. Em estados profundos de coma, a pontuao atinge o mnimo: 3 pontos.

FUNES MENTAIS: ATENO


Definio de ateno

Havendo conscincia, h algum contedo nesta conscincia. Ou seja, toda conscincia conscincia de alguma coisa. Este contedo da conscincia muda com maior ou menor velocidade, dependendo da capacidade de ateno do indivduo. Ateno refere-se, portanto, capacidade de fixar-se em determinado contedo.
Alteraes da ateno

- variaes normais Existem a ateno voluntria, a que podemos ou tentamos controlar, e a involuntria, ou espontnea, que no podemos controlar de acordo com nosso desejo. Podemos manter, at certo ponto, nossa ateno centrada em algo por nossa prpria vontade, por exemplo quando desejamos resolver algum problema, ou estudar para uma avaliao. Por outro lado, certos fatos "chamam nossa ateno", mesmo contra nossa vontade. Por exemplo, uma briga na rua, um barulho estranho noite ou mesmo uma conversa que algum a nosso lado trava ao celular. Mesmo nas situaes em que estamos concentrados, h uma parte de nossa mente que continua avaliando o que se passa ao nosso redor, mesmo que no percebamos. Suponhamos, por exemplo, que estejamos fazendo um relatrio e dois colegas de trabalho conversem a nosso lado. No estamos atentos ao que dizem, mas se um deles fala nosso nome, imediatamente percebemos e voltamos nossa ateno conversa dos dois. Alteraes normais da conscincia, ou seja, a sonolncia, reduzem nossa capacidade de ateno. - alteraes patolgicas Uma doena que prejudica bastante a ateno, carregando inclusive no seu nome esta funo mental, o "transtorno de dficit de ateno e hiperatividade", mais conhecido apenas como "hiperatividade", que acomete principalmente crianas, que apresentam grande dificuldade de concentrar-se em algo (alm de importante inquietao e movimentao a hiperatividade). Outro estado onde a ateno mostra-se bastante dispersa na mania, quando qualquer estmulo atrai a ateno da pessoa acometida, ateno esta que logo volta-se para outro estmulo, e assim sucessivamente. A ateno altera-se tambm com as variaes patolgicas da conscincia. Toda situao que provoca rebaixamento da conscincia pode reduzir a capacidade de concentrao, como a embriaguez, uso de maconha, de ansiolticos ou a febre elevada. A ateno pode alterar-se de duas maneiras principais: uma levando a uma grande incapacidade de concentrar-se em algo, como vimos nos exemplos acima. O foco da ateno muda constantemente. Outra forma de alterao , de certa forma, o oposto: os contedos mentais do indivduo pouco se alteram, havendo

uma dificuldade de concentrar-se em outro assunto, em ter a ateno desviada. Nos estados depressivos, por exemplo, h uma tendncia que o pensamento permanea em determinados contedos, por exemplo as idias pessimistas. No autismo, percebemos que a criana no se importa com os estmulos externos, ficando "concentrada" no seu mundo. E h transtornos onde a ateno pode no se mostrar muito alterada, como a esquizofrenia, o retardo mental leve, a anorexia, os transtornos de personalidade etc. Os transtornos de ansiedade, que so vrios, tm uma caracterstica em comum: a preocupao com algo. Isto causa uma situao interessante: ao mesmo tempo em que h uma concentrao excessiva nesta preocupao, h uma hipervigilncia para determinados estmulos, enquanto outros so negligenciados. Por exemplo, o hipocondraco "concentrado" nas suas preocupaes com doenas e bastante atento para os possveis sintomas corporais (est sempre atento ao funcionamento do seu corao, intestino etc.).
Possibilidades da ateno

Entre as principais possibilidades da ateno, encontramos ento: ateno adequada situao: h concentrao suficiente para o exerccio das atividades habituais, contrabalanada com a disponibilidade de atrair-se para estmulos importantes. concentrao patolgica: ateno dedicada exclusivamente a certos contedos, com dificuldade de atrair-se para outros estmulos. O contedo da conscincia pouco muda. desateno patolgica: ou dficit de ateno. Ateno insuficiente para as atividades propostas ou para um contedo especfico. O contedo da conscincia est sempre alternando-se. Devemos evitar as palavras "concentrado" e "distrado", em Psicopatologia, pois, no linguajar popular, apesar de serem palavras opostas, podem indicar o mesmo fenmeno. Por exemplo, ao dizermos que "Ele bateu o carro porque estava concentrado em alguma coisa." estamos querendo dizer a mesma coisa de "Ele bateu o carro porque estava distrado."
Investigao da ateno

Em casos duvidosos, pode-se fazer alguns testes, como por exemplo solicitar pessoa que conte regressivamente de 20 a 0. Ou pedir que subtraia 7 de 100, e, a seguir, 7 do resultado obtido, por vrias vezes. Ou ainda, podemos dizer uma palavra pessoa e solicitar que soletre a mesma de trs para a frente. O nvel dos testes depende tambm do grau de inteligncia do examinado. Para indivduos supostamente mais inteligentes, prope-se testes mais difceis.

FUNES MENTAIS: INTELIGNCIA


Definio de inteligncia

Tradicionalmente, a inteligncia tem sido equiparada capacidade de resolver problemas lgicos, e sua avaliao formal feita com testes de QI (quociente de inteligncia), sendo consideradas "normais", nesta funo, pessoas com QI prximo de 100, "superdotados" as pessoas com QI bem acima desta mdia, e retardo mental quando o QI est significativamente abaixo desta marca. Hoje, contudo, considera-se que no existe apenas este tipo de inteligncia. Fala-se em tipos de inteligncia (ou aptides), como a inteligncia musical, a espacial (a dos jogadores de xadrez, por exemplo), a lingstica (poetas, escritores), numrica, corporal (danarinos, craques do futebol), emocional (psiclogos, vendedores) e at mesmo em espiritual (padres, pastores). Deve-se distinguir a inteligncia de outros fenmenos mentais, como a cultura (posse de conhecimentos gerais; estudaremos esta funo no prximo captulo), que depende de outros fatores, como o interesse e a capacidade de memorizao da pessoa. Uma pessoa que habite na zona rural poder ser menos culta, para nossos padres, que o cidado urbano, mas no necessariamente menos inteligente. No devemos cair no erro, tambm, de confundir o grau educacional com inteligncia. Uma pessoa pode ser analfabeta e inteligente, enquanto muitas pessoas com diploma possuem QI abaixo da mdia. Podemos definir, ento, a inteligncia como a soma das capacidades do indivduo em

encontrar solues em uma variedade de situaes e, mais ainda, a capacidade de criar algo novo partir do j existente (criatividade).

Alteraes da inteligncia

- variaes normais comum que uma pessoa seja mais desenvolvida em algum tipo de inteligncia, enquanto seja menos capaz em outras reas. O desenvolvimento do indivduo, no apenas no campo profissional mas at mesmo emocional, depender da adequao das suas capacidades s atividades que se prope ou que o meio lhe exija. Mesmo se utilizssemos apenas o teste de QI, um indivduo que atinja at 70 pontos no diagnosticado como portador de retardo mental. - alteraes patolgicas considerada doentia a desadaptao entre o indivduo e o meio. Neste sentido, mesmo pessoas com inteligncia mais elevada podem relatar problemas, como a dificuldade de integrao social. Porm, de modo geral, costuma-se considerar patolgico especialmente o dficit de inteligncia, pois alm de prejudicar o desenvolvimento profissional do indivduo, nos graus mais profundos traz problemas tambm para as pessoas com quem o indivduo convive, como agressividade e comportamento inadequado. As doenas genticas respondem por boa parte dos casos de retardo mental (ex.: sndrome de Down), assim como os problemas graves na gestao, no parto ou na infncia (desnutrio, por exemplo). O "teste do pezinho" detecta doenas que, se no tratadas, evoluem para retardo mental. No retardo mental, o dficit de inteligncia percebido desde a infncia. A demncia, esquizofrenia, uso crnico de maconha so doenas onde a pessoa nasce com inteligncia normal, mas esta vai deteriorando-se com o curso da doena. Situaes que afetam temporariamente outras funes mentais (concentrao, memria, velocidade do pensamento etc.), como a depresso, ansiedade, podem dar a falsa impresso de uma inteligncia abaixo do normal. Tratado o transtorno, a pessoa volta a ter suas capacidades normais.
Possibilidades da inteligncia

Entre as principais possibilidades da inteligncia, encontramos ento: inteligncia normal: equilbrio entre os tipos de inteligncia, boa adaptao ao meio. inteligncia acima do normal: um ou alguns tipos de inteligncia acima da mdia da populao. inteligncia abaixo do normal: costuma ser graduada em rebaixamento leve, moderado, grave ou profundo. Retardo leve corresponde a um QI de 50 a 69; moderado: 35 a 49; grave: 20 a 34; profundo: abaixo de 20. savant: ou "sndrome do idiot savant"; quando h um retardo para quase todas as reas (ex.: linguagem, psicomotricidade) e uma rea exageradamente desenvolvida (ex.: habilidade excepcional em Matemtica).
Investigao da inteligncia

O teste de QI fornece um quadro mais exato da inteligncia lgica. Formas mais simples de avaliao so a interpretao de provrbios e exerccios de clculo (subtrao etc.) H testes tambm para se avaliar a capacidade motora, flexibilidade emocional etc.

FUNES MENTAIS: CULTURA


Definio de cultura

Se a palavra "cultura" pode referir-se s manifestaes tpicas de uma determinada populao (ex.: "cultura brasileira", ''cultura nordestina''), em Psicopatologia cultura indica os conhecimentos gerais do indivduo acerca do mundo: histria, artes, atualidades, curiosidades. A maioria dos autores no coloca a ''cultura'' como uma funo mental especfica. Optamos por destac-la pois acreditamos que ela um fator que pode ser diferenciado e isolado de outras funes ou seja, a cultura, apesar de depender estritamente da integridade de outras funes, diferencia-se delas. Cultura no memria (pode-se possuir uma boa memria e ser inculto), no inteligncia (pode-se possuir uma grande

capacidade intelectiva e, ao mesmo tempo, pouca cultura) etc. Alm disto, certos transtornos mentais podem afetar o grau cultural de uma pessoa.
Alteraes da cultura

- variaes normais Assim como para a inteligncia, o grau ''normal'' de cultura definido comparativamente com o restante da populao. esperado que a pessoa possua uma cultura bsica relacionada a uma diversidade de assuntos, assim como comum que tenha uma cultura maior relacionada a certos assuntos, de seu interesse ou profissionais. - alteraes patolgicas mais desadaptativa a situao onde o indivduo possua um grau cultural menor que o das pessoas que o cercam, embora um grau muito elevado de cultura tambm possa propiciar problemas (pedantismo, segregao). O grau cultural depende de alguns fatores, como o meio onde a pessoa vive ou foi criado (disponibilidade de informaes), o interesse do indivduo em apreender tais informaes e a sua capacidade de memorizao. Pode ser reflexo, portanto, de doenas que afetam cronicamente a capacidade de memorizao (por exemplo, o retardo mental) ou de interesse (como o autismo e o transtorno de dficit de ateno).
Possibilidades da cultura

Entre as principais possibilidades da cultura, encontramos ento: grau de cultura normal: cultura na mdia do meio em que vive cultura acima da mdia: ou ''culto''; cultura acima da mdia das pessoas do meio que convive. cultura abaixo da mdia: inculto, ou "ignorante" - embora esta palavra hoje signifique tambm uma pessoa que seja facilmente irritvel. Cultura menor que da maioria das pessoas que o cercam.
Investigao da cultura

Testes simples podem ser os de enumerao: solicitar que liste, por exemplo, o mximo de animais ou frutas que conseguir, em um minuto. Pode-se argir, tambm, o nome do presidente do pas, do governador etc., ou sobre fatos atuais. A observao do vocabulrio de uma pessoa um bom indicativo do seu grau cultural. Pessoas menos cultas tendem a usar poucas palavras diferentes em seu discurso.

FUNES MENTAIS: ORIENTAO - ESPACIAL E TEMPORAL


Definio de orientao

O ser humano saudvel capaz de estabelecer relaes complexas com o mundo que o circunda. Uma destas relaes o reconhecimento contnuo de sua localizao espacial, e outra, mais abstrata, a capacidade de situar-se temporalmente, com base no calendrio adotado pela sociedade onde vive. Orientao refere-se, portanto, capacidade de situar-se corretamente no tempo e no espao. A nosso ver, a "orientao", do modo como geralmente conceituada, uma funo derivada totalmente da "memria", funo que estudaremos no prximo captulo. Para sabermos a data de hoje, por exemplo, h uma dependncia plena da integridade da memria. Para sabermos onde estamos, necessitamos reconhecer o lugar ou seja, mais uma vez, recorre-se memria. Porm, a separao da "orientao" como funo especfica to clssica que a mantivemos aqui. Mas h que se destacar o seguinte: em um sentido mais amplo, a capacidade de orientao no simplesmente "saber a data de hoje e saber onde est". A orientao espacial pode compreender tambm a capacidade de deslocar-se no espao (por exemplo, saber como ir de um bairro a outra da cidade) ou ter a devida noo de espao ou distncia (como o jogador de basquete, que precisa calcular a fora necessria para fazer a cesta, daquela distncia que se encontra do seu alvo).

A orientao temporal tambm pode ser entendida de maneira mais extensa. Por exemplo, ter noo do tempo gasto em uma ao ("Deve fazer 2 horas que estou estudando.") ou do tempo vivido, de uma maneira geral ("Sinto-me, ao fazer 40 anos, como se tivesse apenas 20..."). Nestes sentidos ampliados da definio de orientao, a sim ela passa a ser uma funo que depende de outras alm da memria. Por exemplo, a sensao de tempo decorrido depende do humor da pessoa: conhecida a idia de que, quando estamos ansiosos, ''o tempo passa devagar...''.
Alteraes da orientao

- variaes normais comum que, ao andarmos por bairros desconhecidos, nos percamos. Assim como comum errarmos o dia do ms. Mas este erro, na pessoa saudvel, geralmente pequeno. Em perodos em que a pessoa no est constantemente se atualizando sobre a data (por exemplo, nas frias; ou aposentados) este erro tende a aumentar, assim como comum que a pessoa se perca em relao ao dia da semana. Quando estes erros comeam a ficar freqentes, exagerados ou prejudiciais, passam a ser patolgicos. - alteraes patolgicas mais comum a desorientao temporal. O rebaixamento patolgico da conscincia geralmente cursa com desorientao. Transtornos que afetam o interesse da pessoa em relao ao ambiente externo, como a depresso, tambm podem cursar com alguma desorientao. Portanto, uma desorientao mais acentuada, neste transtorno, um sinal preocupante. J as doenas que afetam mais profundamente e de forma duradoura os processos cognitivos (inteligncia, pensamento, memria) afetam a orientao de forma mais significativa. Por exemplo o retardo mental, a esquizofrenia, a demncia. Nos casos mais evoludos de demncia h no apenas desorientao temporal, mas tambm espacial, e o paciente no consegue mais lembrar a "planta" da sua prpria casa, tendo dificuldades, por exemplo, de ir do quarto ao banheiro sem se perder, ou de localizar onde ficam guardados seus sapatos.
Possibilidades da orientao

Entre as principais possibilidades da ateno, encontramos ento: orientao temporal-espacial adequada: capacidade de localizar-se com exatido ou quase exatido. desorientao temporal: pode atingir vrios graus, de leve a profunda, ou at mesmo deliride (ex.: dizer que nasceu no "dia 38 de fevereiro"). desorientao espacial: tambm pode ser deliride (ex.: estar em um hospital e acreditar estar em um supermercado). desorientao temporal e espacial: ou "desorientao global".
Investigao da orientao

A pesquisa da orientao relativamente simples, requerendo apenas que se indague ao examinado sobre a data atual e o local onde se encontra. comum que a resposta seja "No sei.", o que no necessariamente indica desorientao. Se a pessoa encontra-se em uma clnica onde nunca esteve, por exemplo, sua resposta vlida. Pode-se perguntar, ento, se o mesmo sabe ao menos em que cidade est. O mesmo vale para a orientao temporal. Uma pequena insistncia, por exemplo solicitando-se ao paciente que tente dizer o ano, e depois o ms, ou perguntando-se qual foi a ltima ou prxima comemorao importante (Natal, Carnaval etc.) pode mostrar que o mesmo est, ao menos, parcialmente orientado. A orientao autopsquica A maioria dos autores de Psicopatologia faz uma distino entre a orientao alopsquica (temporal e espacial) e a autopsquica (a pessoa "saber quem ela ", estar orientada quanto a si mesma), mas coloca os dois tipos de orientao (auto e alo) sob o mesmo captulo, ou seja, "orientao". Embora seja uma classificao tradicional, no adotamos aqui a orientao autopsquica como uma funo mental isolada. Acreditamos que ela depende, basicamente, de outras funes, como a memria, e s se afetar em transtornos onde exista uma alterao significativa destas funes mentais.

Assim, haver desorientao aupsquica nas demncias graves, na esquizofrenia (alterao da funo "pensamento"; sintoma: delrio), quando o paciente pode acreditar ser outra pessoa ("Sou Jesus" etc.) ou ainda, em dois quadros raros, a fuga dissociativa (a pessoa, aps um estresse significativo, some de seu lar, e tem amnsia para vrios fatos, podendo esquecer inclusive fatos de sua personalidade) e o transtorno de dupla personalidade (tambm, como o anterior, classificado nos "transtornos de ansiedade").

FUNES MENTAIS: MEMRIA


Definio de memria

Nem tudo o que vivido armazenado pelo indivduo. Pelo contrrio. Tendemos a esquecer grande parte do que vivemos, guardando apenas os aspectos mais importantes de cada situao. A reteno das vivncias depende de alguns fatores, como a capacidade natural da pessoa, o interesse, a repetio e o carter afetivo da situao (lembramos mais de situaes intensamente alegres ou tristes). Memria refere-se, portanto, reteno de contedos passados e evocao destes. Distinguimos, portanto, dois fenmenos na memria: o primeiro a sua aquisio (fixao), o segundo o seu resgate para o momento atual (evocao). Existe uma memria que mais atual, sobre os fatos que foram vivenciados recentemente, mais frgil, e uma consolidada, para fatos h muito tempo passados.
Alteraes da memria

- variaes normais A capacidade de memorizao varia muito individualmente, mas podemos definir como normal uma memria que guarde os contedos vividos mais importantes e que a pessoa seja capaz de memorizar as informaes que lhe sejam necessrias para determinada situao. Em situaes mais estressantes, comum que a capacidade de memorizao seja temporariamente prejudicada. - alteraes patolgicas Uma alta capacidade de memorizao no problemtica como uma baixa capacidade. A doena cujo sintoma primordial alterao da memria a demncia. Alzheimer apenas um dos tipos de demncia, mas o mais comum. Atinge idosos. As alteraes da memria comeam para os contedos mais recentes, progredindo para contedos mais antigos. Ou seja, afeta primeiramente a capacidade de fixao, impedindo que se guardem os fatos atualmente vividos. Posteriormente, afeta os contedos que j estavam retidos antes do incio da doena. Nas fases mais avanadas, no se lembra mesmo do nome dos filhos, por exemplo, ou mesmo no os reconhece quando os encontra. Algumas leses cerebrais (traumatismos cranianos, acidentes vasculares cerebrais AVCs; ou "derrames") podem levar a um no reconhecimento das sensaes (agnosia), mesmo que os rgos sensoriais estejam ntegros (porque a percepo depende no apenas dos rgos, mas tambm de um crebro ntegro). Na demncia de Alzheimer mais avanada tambm notamos este sintoma. Outros transtornos tambm afetam a memria: a esquizofrenia, por exemplo, j foi chamada de "demncia precoce", pois, alm dos sintomas principais (delrios, alucinaes etc.), h uma importante alterao da memria com o progresso da doena. H doenas, como o retardo mental moderado ou grave, onde a pessoa apresenta desde o nascimento uma capacidade de memorizao diminuda. E h transtornos que, sendo temporrios, enquanto presentes diminuem a capacidade de memorizao e evocao dos contedos j apreendidos, como a depresso e os transtornos de ansiedade. Em situao intensamente desagradvel, pode haver um bloqueio da memria para esta situao, doena conhecida como "amnsia dissociativa". As situaes que provocam rebaixamento da conscincia tambm dificultam a aquisio de novas memrias (sonolncia constante, sedao prolongada etc. comum o excessivamente embriagado no se lembrar "de nada" ao acordar), assim como os transtornos que afetam a ateno (transtorno de dficit de ateno, mania etc.).
Possibilidades da memria

Entre as principais possibilidades da ateno, encontramos ento: memria normal: capacidade adequada de guardar fatos novos e de relembrar os antigos mais

significativos. capacidade aumentada de memorizao: capacidade de memorizao acima da mdia. hipomnsia: baixa capacidade de memorizao. amnsia: "esquecimento". Em grau extremo, temos a incomum amnsia global, quando a pessoa pode esquecer-se de tudo, at mesmo de quem . Ocorre em leses graves do sistema nervoso. Em geral, a amnsia parcial, podendo ser para os fatos atualmente vivenciados ou para os j vivenciados, podendo tambm ser seletiva para determinada situao muito desagradvel. confabulao: quando, juntamente com a hipomnsia ou a amnsia, existe a inveno de histrias que preenchem os vazios da memria. Muitas vezes estas histrias so "fantsticas", mas os confabuladores acreditam nelas, embora a convico possa durar apenas o prazo que a pessoa leve para esquecer que contou tal histria... comum em demncias. jamais vu (termo francs; pronncia: "jam v"): significa "nunca visto". a sensao de no ter vivido ainda determinada situao, embora, por outro lado, a pessoa saiba que j a viveu. No patolgico, isoladamente. lithologica: incapacidade temporria de lembrar um nome, tendo a palavra "na ponta da lngua". agnosia: incapacidade de reconhecimento relacionada a algum rgo sensorial (olhos, ouvidos etc.), estando este ntegro. Por exemplo: agnosia olfativa sente o cheiro mas no consegue reconhecer do que ; agnosia auditiva: consegue escutar as palavras mas no reconhece-as, no entende seu significado. Observao: muitos autores colocam a agnosia como um problema da funo mental "percepo", que estudaremos em um captulo adiante. A agnosia seria um problema de percepo apenas se o paciente no conseguisse perceber os estmulos, ou seja, se tivesse, por exemplo, uma leso cerebral que o tornasse incapaz de escutar os sons, ou seja, uma "surdez cortical", por leso no crtex, camada mais externa do crebro, responsvel pela percepo primria. No que se chama agnosia, entretanto, os estmulos so percebidos, mas h uma dificuldade, ou incapacidade, em discrimin-los, diferenci-los, nome-los. Todas estas capacidades dependem da memria, por isto classificamos este sintoma como alterao desta funo mental, e no da percepo. deformao da memria: fenmeno relativamente comum, onde a pessoa no se lembra dos fatos exatamente como ocorreram, acreditando que foram diferente do que realmente ocorreu. Patolgica quando so deformaes intensas e freqentes. dej vu (tambm francs; pronncia: dej v"): significa "j visto". a sensao de j ter vivido determinada situao, embora sem a certeza disto. Isoladamente, o dej vu tambm no patolgico. ecmnsia: revivescncia, de forma clara e no intencional, de fatos emocionalmente significativos. O "flashback" uma espcie de ecmnsia de fatos no to carregados emocionalmente, e costuma ocorrer em usurios de drogas alucingenas, que muito tempo aps seu uso podem ter as mesmas alucinaes que no perodo de uso.
Investigao da memria

Para pesquisar-se a reteno de fatos mais antigos, costuma-se solicitar ao examinado que fale sobre suas vivncias de pocas distantes. Para pesquisar-se a capacidade atual de reteno, realizam-se testes como dizer ao paciente 3 palavras, e pedir que as repita aps 1 minuto. O teste melhorado quando, aps mais alguns minutos, solicita-se ao mesmo que repita as 3 palavras anteriormente ditas. Outro teste ditar ao examinado uma grande seqncia numrica aleatria (ex.: 7, 3, 4, 2, 8, 9, 4, 3, 5, 2 ...). A mdia que as pessoas repitam em torno dos 7 primeiros nmeros. Boa parte das pessoas queixa-se de "problemas na memria". Na maioria das vezes, entretanto, a sua capacidade de memorizao est normal, na mdia das outras pessoas. A sensao costuma surgir em situaes onde o indivduo necessite de memorizar, em curto espao de tempo, uma grande quantidade de informaes, como ao estudar para um concurso, ou em empregos de alto grau de exigncia. A pessoa nota que no consegue memorizar tudo o que deseja, mas isto, como dissemos, um fato absolutamente normal na vida de qualquer um. Nossa capacidade de memorizao limitada. Porm, na dvida, podem ser empregados testes mais especficos para a memria. Um teste mais simples, de triagem, no apenas para a memria, mas para todas as funes cognitivas, ou seja, que envolvem o intelecto (ateno, orientao, inteligncia e tambm a memria) o Mini Mental (pronncia: "mini mntal", pois o nome em ingls). Na pgina seguinte, colocamos todo o protocolo do teste, por ser uma ferramenta importante na triagem de alguns transtornos, especialmente a demncia.

mini mental, ou mini-exame do estado mental

Solicitar ao examinando que diga o dia da semana, dia do ms, o ms, o ano, e a hora (1 ponto para cada resposta correta) Solicitar que diga a cidade em que se encontram, o estado, o bairro, o nome do hospital / clnica e em que setor do hospital se encontram (1 ponto para cada resposta correta) Dizer ao paciente 3 objetos (ex.: laranja, relgio, moto) e solicitar que repita (1 ponto para cada resposta correta) Se no repetiu as 3 corretamente, treinar com o mesmo at que consiga. Subtrair 7 de 100 cinco vezes seguidas (ou soletrar MUNDO de trs para frente) (1 ponto para cada resposta correta) Recordar os 3 objetos (1 ponto para cada resposta correta) Mostrar dois objetos e pedir que nomeie (ex.: caneta e relgio) (1 ponto para cada resposta correta) Repetir Nem aqui, nem l, nem c (1 ponto) Escrever (o examinador) em um papel: Feche os olhos e pedir que o paciente leia e execute o solicitado (1 ponto) Solicitar: Pegue o papel com a mo direita, dobre ao meio e coloque ao cho ou Com a mo direita, toque na ponta do nariz, e depois na orelha esquerda (1 ponto para cada ao correta) Copiar o desenho dos dois pentgonos em interseco (1 ponto) DESENHO Pedir ao paciente que escreva uma frase qualquer (1 ponto, se a frase tiver sentido) A pontuao obtida, portanto, pode ir de 0 a 30. Notas de corte (pontuaes abaixo das quais considera-se patolgico, merecendo uma melhor investigao) no adulto: analfabetos: 13 pontos; de 1 a 7 anos de estudo: 18 pontos; acima de 8 anos de escolaridade: 26 pontos. No idoso bem escolarizado, at 24 pontos pode ser considerado normal; de 18 a 23 j h um dficit cognitivo; 17 ou menos indicativo de demncia.

FUNES MENTAIS: PERCEPO


Definio de percepo

Possumos um conjunto de rgos responsveis pelas sensaes, pelo sentir: olhos, ouvidos, nariz, boca e a pele. Os rgos internos (corao, estmago, intestino, msculos, tero etc) tambm so capazes de enviar estmulos conscincia (taquicardia, nuseas, dores, fadiga, clica menstrual etc). A integridade do sistema sensorial o primeiro passo tanto na captao do mundo exterior ao indivduo quanto dos estmulos internos. Todos os estmulos so levados, por nervos, at o crebro, em sua parte mais externa, o crtex, onde tornam-se conscientes. Podemos definir percepo, portanto, como a captao e presena, na mente, na conscincia, dos estmulos vindos dos rgos sensoriais e do corpo como um todo.
Alteraes da percepo

- variaes normais Comumente no percebemos vrios dos estmulos nossa volta (exs.: estar concentrado em algo e no escutar a msica que toca no rdio; ou almoar pensando em um problema e no perceber o sabor dos alimentos). Em estados de relaxamento h uma maior sensibilidade aos estmulos. As iluses de tica, fenmenos comuns e explicveis, tm a capacidade de provocar uma certa confuso nos nossos sentidos (ver figura). Focalize no ponto central, e mova seu corpo aproximando-se e afastando-se da figura. - alteraes patolgicas Observao: embora alteraes graves nos rgos sensoriais levem a alteraes importantes na percepo (ex.: leso nos dois olhos levando cegueira completa), este tipo de distrbio no muito estudado na Psicopatologia, pois a alterao original no se d no crebro, e sim nos rgos sensoriais.

Os deprimidos costumam descrever o mundo como "sem cor, sem cheiros". O uso de algumas drogas, como o ecstasy, pode levar percepo mais intensa dos estmulos; outras, como o LSD, podem induzir mesmo alucinaes. A mania tambm pode cursar com estas alteraes. Na esquizofrenia, muito comum que a pessoa escute outras pessoas falando algo com ela, s vezes ordenando-lhe algo, sem que as pessoas sua volta estejam realmente falando o que o paciente ouviu. tambm freqente que escute vozes sem que algum esteja dizendo-lhe algo ou mesmo sem que exista qualquer pessoa por perto. Neste transtorno, tambm ocorrem, com menor freqncia, alteraes na percepo visual (ver "demnios", bichos, pessoas falecidas etc). Na abstinncia do dependente de lcool, h rebaixamento da conscincia, desorientao, tremores, ocasionalmente convulses e, quanto percepo, comum que a pessoa veja pequenos animais ou insetos, no ambiente ou subindo pelo seu corpo (o quadro completo chamado de delirium tremens).
Possibilidades da percepo

Entre as principais possibilidades da ateno, encontramos ento: percepo normal: de intensidade comparvel mdia das pessoas ou ao habitual do paciente, sem a presena de alucinaes etc. hiperestesia: aumento na intensidade das percepes; as cores parecem mais intensas, os gostos mais fortes etc. hipoestesia: diminuio na intensidade das percepes. anestesia: termo que significaria, literalmente, "ausncia de sensaes", hoje tem uso restrito ao procedimento mdico que provoca esta ausncia de conscincia e de dor. analgesia: refere-se somente ausncia de dor a estmulos normalmente dolorosos. (* agnosia: classificada por muitos autores como alterao da percepo, para ns uma alterao da memria. Ver captulo "Memria".) iluso: quando, na presena de determinado estmulo, este percebido de forma diferente. Ex.: ver uma sombra e achar que uma pessoa; escutar algo diferente do que foi dito. Em pessoas saudveis, a iluso pode ser corrigida. alucinao: quando h uma percepo (auditiva, visual etc.) sem que exista qualquer estmulo. Na esquizofrenia, as alucinaes mais comumente relatadas so as auditivas. As visuais so freqentes nos estados de rebaixamento da conscincia. Portanto, na descrio de uma alucinao, deve-se especificar seu tipo: "alucinao visual","alucinao auditiva" etc. As alucinaes que ocorrem no momento em que adormece so chamadas de "hipnaggicas", e as no momento em que se acorda, "hipnopmpicas" as duas so fenmenos relativamente comum na populao, e no so consideradas patolgicas. Devemos destacar, aqui, trs tipos de alucinao que recebem nomenclatura especfica: - alucinao cenestsica: referente aos rgos internos corporais. Por exemplo, sente que "o rim est crescendo e comprimindo o abdome". - alucinao sinestsica: quando ocorre uma fuso de sensaes relacionadas a dois rgos sensoriais. Por exemplo: "escutar um cheiro", "sentir o sabor de um som" etc. Comum quando h uso de drogas alucingenas. - alucinao cinestsica: sensao de movimento em rgo que no se move ou no est se movendo. Por exemplo: sente que as pernas, paradas, esto "como se estivesse andando", ou que "o fgado est andando dentro da barriga". Importante: muito comum, no incio dos estudos em Psicopatologia, a confuso entre "delrio" e "alucinao". O delrio uma alterao da funo mental "pensamento", que ser estudada em um captulo adiante. O conceito dos dois deve ser bem compreendido, pois so sintomas comuns na prtica psiquitrica, especialmente em pacientes esquizofrnicos.
Investigao da percepo

Muitas vezes difcil a pesquisa das alucinaes. Freqentemente relatado pelo acompanhante do paciente que o mesmo "conversa sozinho". Perguntar ao paciente simplesmente se ele "ouve vozes" pode levar a respostas enganadoras, ou mesmo a respostas que ridicularizem o entrevistador, como "Claro, no sou surdo!.

Pode-se questionar, ento, se o mesmo escuta vozes quando est sozinho, quando no h mais ningum por perto. (Mas se ele tem, ao mesmo tempo, uma alucinao visual e auditiva, ou seja, v uma pessoa inexistente que lhe ainda por cima lhe diz algo, sua resposta tambm ser negativa.) Podemos chegar pesquisa das alucinaes tambm de maneira indireta, por exemplo perguntando se h pessoas querendo fazer-lhe mal (boa parte das alucinaes auditivas "perseguindo", ameaando ou recriminado o paciente), e em seguida questionarmos como o mesmo "descobriu" isto, e ento o mesmo poder contar algo que nos faa pensar em alucinaes. Por fim, em casos duvidosos, devemos questionar se estes fenmenos relatados pelo paciente acontecem quando ele est desperto, realmente acordado, ou se no so apenas sonho, imaginao ou alguma lembrana.

FUNES MENTAIS: FALA


Definio de fala

importante fazermos uma distino entre pensamento e fala. Na verdade, no temos acesso algum ao pensamento de outra pessoa, mas apenas ao que ela fala. Uma fala diminuda no significa necessariamente diminuio do pensamento pode ser que a pessoa esteja desinteressada em falar. Uma fala nem sempre corresponde ao pensamento verdadeiro a pessoa pode estar mentindo. Uma fala nem sempre diz tudo o que se deseja a pessoa pode "no encontrar palavras" para expressar o que quer dizer. A fala , portanto, a verbalizao intencional de um pensamento, sem no entanto corresponder necessariamente de modo fiel a este. Lembramos que a fala no apenas o que se diz, mas tambm como se diz, isto , devemos observar tambm sua velocidade e altura da voz.
Alteraes da fala

- variaes normais Algumas pessoas, naturalmente, falam muito, outras pouco, e outras moderadamente, como reflexo de suas personalidades. Situaes corriqueiras podem levar a um aumento ou diminuio da fala. O embarao, vergonha, pode inibir a fala. Problemas, preocupaes, podem tornar algum mais "falante". - alteraes patolgicas Na demncia, pode haver desinibio, levando o paciente a dizer coisas que habitualmente no diria. No rebaixamento da conscincia, por exemplo na intoxicao alcolica, a fala pode tornar-se arrastada, lentificada. Nos estados depressivos, geralmente h diminuio da produo verbal. Assim como no autismo. Na mania, h aumento; o paciente "no pra de falar", e fala mais rpido que o normal. Nos estados ansiosos, tambm h tendncia ao aumento do ato de falar. Na esquizofrenia tipo catatnico (onde o paciente fica imvel, olhar "distante"), a produo verbal pode ser muito pouca ou inexistente. Alguns transtornos mentais podem cursar sem alterao na quantidade da fala, como o retardo mental leve, a esquizofrenia paranide, transtorno obsessivo-compulsivo etc. M-formaes, como lbio leporino, ou leses nos nervos que cuidam da musculatura bucal, como no AVC, podem levar no a uma alterao na quantidade de fala, mas da qualidade da expresso verbal. A pessoa fala com dificuldades, ou at de maneira incompreensvel. Entretanto, este tipo de alterao no muito importante na Psiquiatria, pois no so problemas mentais, mas alteraes nos rgos responsveis pela execuo da fala.
Possibilidades da fala

Entre as principais possibilidades da ateno, encontramos ento: fala adequada: tom de voz mediano, ritmo compreensvel, quantidade de fala adequada situao. logorria: fala excessiva, em grande quantidade. No deve ser confundida com fala acelerada (taquilalia). A logorria comum mesmo em pessoas que no tm transtornos mentais (a pessoa que "sempre conversou muito"), devendo ser considerada um sintoma, ento, apenas se o indivduo ficou assim desde determinado momento. taquilalia: aumento na velocidade da fala. Consideramos que no alterao originria da fala, mas

do pensamento, que est acelerado. laconismo: quantidade de fala diminuda, mas em velocidade normal. Pode chegar ao discurso "monossilbico" (responde apenas "Sim", "No" etc.). Novamente, o lembrete: o laconismo ocorre em muitas pessoas sem transtorno mental, s sintoma se uma mudana do que a pessoa era antes. mutismo: ausncia total (ou quase) de produo verbal. No responde nada (ou quase nada) que lhe perguntado. bradilalia: discurso lentificado, ou seja, fala muito pausada ou "arrastada". Como a taquilalia, geralmente um reflexo de uma alterao da velocidade do pensamento. (Porm, pode ser efeito colateral de algum medicamento.) afasia: em doenas neurolgicas onde h leso de determinadas reas do crtex que fazem com que o paciente compreenda o que ouve, mas no consegue se expressar normalmente atravs das palavras; "no encontra as palavras". mussitao: fala muito baixa, como se estivesse "resmungando" algo sozinho. solilquio: falar sozinho. Na verdade, muitas vezes o paciente est "respondendo" alguma alucinao auditiva. coprolalia: uso excessivo de palavras obscenas. Na "sndrome de Tourette", o paciente refere no ter controle sobre a produo destas palavras, elas saem sem que ele consiga controlar. disartria, dislalia: alteraes na articulao das palavras. As palavras so mal pronunciadas. Pode ser um problema da musculatura da boca etc. disfemia: "gagueira".
Investigao da fala

Alteraes que podem no ser observadas durante a entrevista, como mussitao e solilquios, podem ser informadas pelos acompanhantes do paciente.

FUNES MENTAIS: PENSAMENTO


Definio de pensamento

Possivelmente, o ato de pensar seja, dentre todas as funes mentais, a mais "elevada", a mais complexa, a que mais distingue os homens dos animais. Para que seja eficiente, depende de vrias outras funes, em especial da inteligncia.

Devemos repetir aqui, literalmente, a distino que fizemos, quando estudamos a fala, entre pensamento e fala: "Uma fala diminuda no significa necessariamente diminuio do pensamento pode
ser que a pessoa esteja desinteressada em falar. Uma fala nem sempre corresponde ao pensamento verdadeiro a pessoa pode estar mentindo. Uma fala nem sempre diz tudo o que se deseja a pessoa pode no encontrar palavras para expressar o que quer dizer." Contudo, a fala o principal meio de acesso que temos ao pensamento de uma pessoa. Devemos diferenciar, ainda, o pensamento, de outras funes mentais. Por exemplo: uma memria pura ainda no um pensamento. Uma percepo pura, de um sabor por exemplo, ainda no um pensamento. Podemos, dizer, enfim, que o pensamento normal a sucesso de idias, relacionadas entre si ou no, que pode ou no levar a uma concluso. Todo pensamento possui algumas caractersticas: contedo: tudo o que pensado; velocidade; nexo: ligao lgica entre uma idia e outra; juzo: correo do pensamento em relao realidade.
Alteraes do pensamento

- variaes normais No cansao, o pensamento mostra-se mais lento, e h dificuldade de se chegar s concluses desejadas. Em situaes que provocam alguma ansiedade, como ao se falar em pblico, a preocupao com o desempenho desvia a concentrao dos objetivos para o prprio estado ansioso, dificultando assim o curso normal do pensamento.

Mas mesmo em situaes em que no h nada a dificultar o pensamento, o pensamento "normal" no segue um curso totalmente lgico, pr-definido. Comeamos a pensar em algo e logo nosso pensamento desviado por memrias, percepes, e iniciamos outra cadeia de pensamentos, que logo ser desviada, e assim infinitamente. Nosso pensamento s funciona de uma forma mais organizada quando h alguma exigncia ou interesse. - alteraes patolgicas Na depresso, h uma lentificao do pensamento. Isto ocorre tambm no uso de lcool, maconha, ansiolticos. Na mania, h acelerao, assim como no uso de substncias estimulantes. Com o uso de algumas drogas, algumas pessoas descrevem uma "maior facilidade" em pensar. No transtorno de dficit de ateno, no h acelerao, mas o pensamento muda constantemente de direo, geralmente no concluindo os pensamentos iniciados. A esquizofrenia uma doena onde as alteraes do pensamento so graves. Neste transtorno, h dois tipos mais importantes de alteraes do pensamento: o delrio e o pensamento desconexo. Delrio acreditar em juzos que no correspondem realidade. O mais comum que o paciente pense que est sendo perseguido, que querem prejudic-lo, mat-lo. Por exemplo, percebe que um carro est sempre estacionado perto de sua casa, e isto "significa" que esto o vigiando e planejam mat-lo. Em casos mais graves, estas convices surgem "do nada", sem indcios. A doena onde o delrio aparece mais comumente a esquizofrenia, porm pode surgir em outros transtornos, como o delrio de cimes do alcoolista crnico (convico de estar sendo trado, sem bases reais para tal pensamento), o delrio de grandeza na mania psictica (acha-se rico, poderoso), o de runa na depresso psictica (acredita estar morto, ter rgos apodrecidos, que no tem mais casa etc.) Outra alterao do pensamento freqentemente observada na esquizofrenia a perda do nexo no pensamento (pensamento desconexo). As falas no se interligam, e no consegue-se compreender o sentido geral do que dito. Veja-se este exemplo, retirado do livro de Isaas Paim. Pediu-se ao paciente que completasse a seguinte seqncia: "Pssaro est para gaiola assim como homem est para...". A resposta: "No estou bem ausente destas palavras. Para cumprir uma ordem isto um aspecto de menos esforo." No retardo mental o dficit de inteligncia impede que se estabeleam pensamentos mais lgicos ou abstratos. H um "concretismo" no pensamento. Por exemplo, perguntados sobre o que quer dizer "gua mole em pedra dura, tanto bate at que fura", no conseguem abstrair e responder, por exemplo, que "de tanto insistir, a pessoa acaba conseguindo", e podem responder literalmente "quer dizer que de tanto bater gua na pedra, ela vai furar", ou algo neste sentido. Na demncia mais avanada, o pensamento tambm prejudicado de forma significativa. No transtorno obsessivo-compulsivo h uma alterao especfica do pensamento: h invaso, na mente, de pensamentos desagradveis, embora a pessoa os reconhea como "seus" (exemplos: pensamentos libidinosos em pessoas castas, pensamentos agressivos da me em relao ao filho, ou mesmo auto-lesivos, como imaginar jogando-se em frente a carros em movimento). O acometido por este transtorno tenta afastar tais pensamentos, sem muito sucesso.
Possibilidades do pensamento

Entre as principais possibilidades da ateno, encontramos ento: pensamento normal: de contedo varivel, possui velocidade normal, nexo entre as idias e o juzo est conforme a realidade. taquipsiquismo: acelerao do pensamento. Como temos acesso ao pensamento atravs da fala, geralmente haver tambm taquilalia. pensamento prolixo: detalhista. Geralmente h logorria (fala em quantidade excessiva). Pode no ser patolgico, se sempre foi uma caracterstica da pessoa (Exemplo: "A gente pergunta como tem passado e ela comea a contar tudo o que aconteceu hoje.") pensamento tangencial: comea uma fala visando chegar a uma concluso, porm vai "se perdendo", desviando do assunto, de forma no intencional, no chegando ao fim desejado. (Exemplo: "Do que que eu estava falando mesmo?")

para-respostas: quando responde algo diferente do que foi perguntado. Pode ser porque a pessoa no queira falar do assunto, ento seria compreensvel. Em outros casos, no. Por exemplo, perguntado sobre seu nome, o paciente diz "tenho 2 filhos, o Valdir e o Valdemar". bradipsiquismo: lentificao do pensamento. No confundir com laconismo e mutismo, que so diminuies da quantidade de fala, nem com bradilalia, que uma diminuio da velocidade da fala ("fala arrastada"). pensamento empobrecido: observado no retardo mental, na demncia avanada, na esquizofrenia crnica. H diminuio de conceitos, incapacidade de resolver problemas mais simples, interpretao literal ("concreta") do discurso alheio; pensamento desconexo: observado especialmente na esquizofrenia. Perda de nexo entre um assunto e outro e, em casos mais graves, perda de nexo at mesmo dentro de uma frase. fuga-de-idias: sintoma semelhante ao pensamento desconexo. Porm, observado na mania (transtorno onde o principal sintoma a elevao do humor). O discurso parece no fazer sentido, mas isto se d porque o pensamento do paciente encontra-se to acelerado, e sua ateno to dispersa, que ele muda to rapidamente de assunto que no conseguimos, primeira vista, compreender as mudanas de assunto. Para explicarmos melhor, veja-se este trecho de discurso de um paciente com mania (extrado do Caso clnico 02, do Caderno de exerccios deste livro): "Voc tem os traos do Scrates, o filsofo negro, grego, l da antiga Grcia, Jogos Olmpicos, Roma Antiga, Roma o que de trs pra frente?" Se no virmos o paciente, para constatarmos que seu humor estava elevado (alegre, rindo sem motivo aparente, inquieto), e lssemos o trecho sem tentarmos entender as conexes entre uma fala e outra, poderamos pensar que seria um discurso desconexo. Porm, h ligao entre uma fala e outra. Vejamos: primeiramente ele fala "negro" e depois corrige para grego. Seu pensamento est to acelerado que a associao, por semelhana de sons, foi expelida antes da prpria palavra que queria dizer. Uma frao de segundo depois, ligou "grego" com "jogos olmpicos": foi na Grcia que surgiram as Olimpadas. Grcia tem ligao tambm com Roma, pois foram antigos imprios. E "Roma", "de trs para frente", "amor." Ou seja, o pensamento expresso realmente confuso, porm conseguimos perceber, em uma anlise mais detalhada, toda a cadeia de pensamentos do paciente. pensamento obsessivo: repetitivo, difcil de ser "afastado", e de contedo desagradvel prpria pessoa. No deve ser confundido, por exemplo, com "idia prevalente" (exemplos: "S pensa em loteria."; "Fica pensando na namorada o dia inteiro."), pois nesta o contedo do pensamento no desagrada pessoa, ela pensa s naquele assunto porque deseja. Ou seja, para a Psiquiatria, "pensamento obsessivo" tambm um conceito limitado, restrito a apenas um significado, que no deve tampouco ser confundido com a definio religiosa de "obsesso" ("encosto", "estar possudo"etc.). parapraxias: ou "atos falhos". Quando "escapa" algo no discurso que a pessoa no intentava dizer. Por exemplo, chamar a esposa pelo nome da amante. Para a Psicanlise, as parapraxias so uma porta de acesso ao inconsciente do ser humano. delrio: perda do juzo de realidade, com convico na crena errnea. Alm dos j citados delrio de perseguio, de cimes, de grandeza e de runa, existem outros tipos, como o somtico (relacionado com o prprio corpo; acredita estar deformado, mutilado), o erotomanaco (a pessoa acredita, sem fundamentos na realidade, que algum famoso est apaixonado nela) e o bizarro (acreditar em fatos impossveis, por exemplo: "Eu sou os ponteiros do relgio"; "Tem uma mulher dentro da minha barriga"; "Eu ainda no nasci" etc.) Alguns autores diferenciam "delrio" e "idia deliride". Para eles, a o delrio o fenmeno que acontece na esquizofrenia, e a idia deliride , apesar de ser semelhante, o que acontece em outros transtornos. Por exemplo, na depresso psictica, a crena de estar morto pode ser chamada de "idia deliride". Existe, por fim, um tipo de delrio que alguns psiquiatras, por influncia do alemo Kurt Schneider, consideram patognomnico de esquizofrenia (ou seja, na presena deste sintoma, o diagnstico seria indiscutvel), o "delrio de controle", que pode assumir vrias formas: o paciente pode acreditar que seus pensamentos (ou seus sentimentos) esto sendo lidos (ou roubados) por outras pessoas, ou ainda que esto inserindo pensamentos em sua mente; ou acreditar que suas aes esto sendo comandadas ou impedidas por outrem etc. Observao: o pensamento uma das funes mentais que mais j foi estudada pelos psicopatologistas. Sendo assim, h uma enormidade de sintomas descritos. Alguns livros citam mais de 20. Porm, analisando-

os bem, notamos que muitos sintomas relatados so bastante semelhantes entre si, e, por isto, tentamos sintetiz-los, no nosso livro, em torno de um nome que fosse mais comum ou representativo. Por exemplo, "perda das relaes conceptuais", "pensamento vago" e "pensamento incoerente" so praticamente sinnimos de "pensamento desconexo" (talvez variando apenas a intensidade em que o sintoma se manifesta); "perseverao" aproxima-se de "idias prevalentes"; a "interceptao do pensamento" parece-nos, como descrita, uma variao de "bradipsiquismo"; a "compulso a pensar" assemelha-se ao "f "taquipsiquismo"; "pensamento oligofrnico" irmo de "concretismo" etc. Procuramos, portanto, nos ater aos tipos bsicos de alterao do pensamento: ou seja, da velocidade, do nexo, e do juzo.
Investigao do pensamento

Algumas alteraes, entretanto, como os delrios e o pensamento obsessivo, s vezes necessitam pesquisas diretas. Perguntar ao paciente se tem "pensamentos desagradveis", ou se acredita que querem fazer-lhe mal, por exemplo, podem levar ao encontro destas alteraes. A lentificao do pensamento, como assinalamos, pode ser de difcil diagnstico (s vezes h diminuio da quantidade de fala, por exemplo, por desinteresse do paciente em dialogar). Pode-se perguntar ao examinado se ele sente que seus pensamentos esto mais vagarosos, se percebe que est raciocinando com mais dificuldade. Testes como a interpretao de provrbios ("O que quer dizer 'mais vale um pssaro na mo que dois voando'?" etc.) ou o teste de associaes (pssaro-gaiola / homem-?) podem dar uma idia melhor da capacidade de abstrao e raciocnio. Um comentrio: geralmente diz-se que a resposta "correta" para esta associao "casa". Discordamos disto. Acreditamos que a melhor resposta seria "priso", ou qualquer palavra que tenha este sentido.

FUNES MENTAIS: HUMOR


Definio de humor

O humor refere-se a um estado afetivo subjetivo, sentido pela pessoa. Contudo, pode ser exteriorizado, atravs de palavras ou de outras formas, como o riso, o choro, os gestos, a mmica facial etc. Pensamentos, memrias, percepes, so acompanhados, simultaneamente, de algum julgamento de importncia, de valor, e estas impresses trazem um "colorido" s vivncias: so os sentimentos, as emoes, deflagrados pelas experincias (memrias etc.) que se passam em nossa mente. Muitos livros de Psicopatologia separam "humor" e "afeto", sendo que um seria "o que a pessoa sente" e outro, "o que a pessoa expressa". Em outra definio, um seria "os sentimentos internos da pessoa" e, o outro, "a relao estabelecida entre o indivduo e uma outra pessoa". Tamanha a falta de concordncia entre estas definies, que preferimos aboli-las aqui. Definimos "humor" especialmente pelos sentimentos internos, vividos pela pessoa, no momento ou a longo prazo, que podem ser expressos verdadeiramente ou no.
Alteraes do humor

- variaes normais Mesmo uma tristeza profunda e prolongada pode ser considerada normal: por exemplo, no luto. Assim, as variaes normais so as adequadas, esperadas, comuns para determinada situao. Alegria, irritao, calma, expectativa, ansiedade, so todos fenmenos comumente experimentados por todas as pessoas, e se alternam durante o dia. Porm cada pessoa possui a predominncia de determinado estado afetivo enquanto uns so mais alegres, outros so mais "nervosos". Enquanto este humor no faa a pessoa sofrer significativamente ou a prejudique (nos relacionamentos interpessoais, no trabalho), tais variaes so normais. - alteraes patolgicas

Existem transtornos mentais onde a principal alterao no humor. Um grupo de doenas nomeado "transtornos do humor" engloba a depresso, a mania e o transtorno bipolar (transtorno onde a pessoa passa por fases alternantes de depresso e de mania). Outro grupo de doenas, reunidas em "transtornos de ansiedade", abarca vrios transtornos que tm em comum a preocupao, o medo de algo (definido ou no), a ansiedade: so o transtorno de ansiedade generalizada, o transtorno obsessivo compulsivo, o transtorno do pnico, as fobias, as somatizaes. Porm, em outros transtornos mentais, mesmo que a alterao do humor no seja a principal alterao psicopatolgica observada, ela pode estar presente. Por exemplo, o esquizofrnico e o paciente com retardo mental grave muitas vezes so irritveis e agressivos. Na esquizofrenia crnica comum que exista um "embotamento afetivo", situao em que o paciente pouco reage emocionalmente aos estmulos externos, havendo pouco interesse em contatos com outras pessoas. Muitos transtornos, especialmente na fase inicial, so acompanhadas de tristeza, pois a pessoa percebe o que est lhe ocorrendo.
Possibilidades do humor

Entre as principais possibilidades da ateno, encontramos ento: humor adequado: humor esperado para a maioria das pessoas em determinada situao. eutimia: humor estavelmente neutro. hipertimia: elevao do humor. hipotimia: tristeza em graus variados, podendo chegar at a "ideao suicida" (pensar em morrer, desejar morrer) ou mesmo tentativa de matar-se. ansiedade: apreenso, preocupao, temor. irritabilidade: tendncia irritao, s vezes at agressividade. anedonia: incapacidade de sentir prazer em atividades que antes lhe eram prazerosas, ou em situaes que causam prazer grande maioria das pessoas. embotamento afetivo: humor "plano"; no sente (ou quase no sente) prazer em situaes agradveis ou desprazer em situaes ruins. Geralmente o termo "embotamento afetivo" utilizado na esquizofrenia crnica, e o termo "apatia" (indiferena afetiva) na depresso, mas so sintomas, em si, semelhantes. A belle indiference (termo francs; pronncia "ble indiferrance") designa a situao onde a pessoa no se importa com algum problema fsico de origem aguda (exemplo: perde os movimentos da perna e no altera-se o humor. Geralmente ocorre em transtornos dissociativos que estudaremos mais detalhadamente na parte II deste livro.). humor lbil: variao rpida e fcil do humor. humor inadequado: humor o contrrio do que se esperaria na situao (exemplos: alegria ao ser agredido, tristeza quando ganha um presente). alexitimia: incapacidade de expressar seus sentimentos. Embora os tenha, parece no ter. No consegue comunic-los, e a expresso fsica pobre. No livro "Inteligncia emocional", de Daniel Goleman (Ed. Objetiva), h um rico inventrio dos sentimentos humanos (pags. 305 - 6). Transcrevemos, a seguir, este trecho do livro, levemente adaptado. "H centenas de emoes, juntamente com suas combinaes, variaes, mutaes e matizes. Na verdade, existem mais sutilezas de emoes do que as palavras que temos para defini-las. Os pesquisadores continuam a discutir sobre precisamente quais emoes podem ser consideradas primrias ou mesmo se existem de fato essas emoes primrias. Alguns tericos prope famlias bsicas. Principais candidatas e alguns membros de suas famlias: ira: fria, revolta, ressentimento, raiva, exasperao, indignao, vexame, animosidade, aborrecimento, irritabilidade, hostilidade e, no extremo, dio e violncia patolgicos. tristeza: sofrimento, mgoa, desnimo, desalento, melancolia, autopiedade, solido, desamparo, desespero e, quando patolgica, severa depresso. medo: ansiedade, apreenso, nervosismo, preocupao, consternao, cautela, escrpulo, inquietao, pavor, susto, terror; e, como psicopatologia, fobia e pnico. prazer: felicidade, alegria, alvio, contentamento, deleite, diverso, orgulho, prazer sensual, emoo, arrebatamento, gratificao, satisfao, bom humor, euforia, xtase e, no extremo, mania. amor: aceitao, amizade, confiana, afinidade, dedicao, adorao, paixo. surpresa: choque, espanto, pasmo, maravilha.

nojo: desprezo, desdm, antipatia, averso, repugnncia, repulsa. vergonha: culpa, vexame, mgoa, remorso, humilhao, arrependimento, mortificao e contrio. Claro, esta lista no resolve toda a questo de como caracterizar a emoo. Por exemplo, que dizer de combinaes como o cime, uma variante da ira que tambm funde tristeza e medo? E das virtudes como esperana e f, coragem e perdo, certeza e equanimidade? Ou alguns dos vcios clssicos, sentimentos como dvida, complacncia, preguia e torpor ou o tdio? No h respostas claras. Cada uma destas famlias tem no centro um ncleo emocional bsico, com os parentes partindo dali em ondas de incontveis mutaes. Nas ondas externas, esto os estados de esprito, que, em termos tcnicos, so mais contidos e duram mais que uma emoo (embora seja relativamente raro permanecer no pleno calor da ira o dia todo, por exemplo, no to raro ficar num humor rabugento, irritvel, no qual se disparam facilmente ataques mais curtos de ira). Alm dos estados de esprito, h os temperamentos, a disposio para evocar uma determinada emoo ou estado de esprito que torna as pessoas melanclicas, tmidas ou alegres. E ainda alm destas disposies emocionais, esto os distrbios das emoes, como a depresso clnica ou a ansiedade constante, em que algum se v perpetuamente colhido num estado txico."
Investigao do humor

Algumas vezes as pessoas procuram esconder certos sentimentos, assim como no incio da depresso a pessoa pode no parecer triste, pois "tenta reagir". E, como vimos, o humor de cada pessoa varia bastante no decorrer do dia. Tambm uma situao de exame, entrevista, pode alterar o humor predominante da pessoa. Assim, devemos pesquisar como a pessoa se sente no apenas naquele momento, mas como tem se sentido na maior parte do tempo, e desde quando tem se sentido assim; e inquirir tambm se h variaes neste estado. Certos temas tm a capacidade de mostrar-nos a reatividade do humor do examinando. Por exemplo, ao tocarmos em assuntos que, espera-se, seriam tristes ou alegres para a pessoa (mortes na famlia, promoes ou demisses no emprego, o fato de estar doente etc.)

FUNES MENTAIS: INSTINTOS


Definio de instintos

O ser humano, assim como outros animais de um modo geral, possui algumas necessidades bsicas, s quais constantemente busca satisfazer. Entre estas temos a alimentao (fome e sede), a necessidade de repouso (sono), o instinto de sobrevivncia (auto-proteo, auto-preservao) e o de reproduo e perpetuao da espcie (sexo). Os instintos envolvem, portanto, as necessidades mais profundas e constantes do ser e a realizao de atos que visem eliminar esta sensao de desejo, de necessidade, de urgncia.
Alteraes dos instintos

- variaes normais Alguns dos instintos tm uma variao cclica mais definida, como a fome e o sono, e so semelhantes, de indivduo a indivduo. Outros apresentam maior variabilidade entre uma pessoa e outra, como o instinto sexual (e at mesmo uma variabilidade temporal, para o prprio indivduo: h perodos da vida em que se est com a libido mais desperta e outros em que esta encontra-se adormecida). J o instinto de sobrevivncia, em nossa cultura, representado de forma mais difusa, por exemplo, pelo ato de trabalhar, economizar, construir uma casa segura, e manifesta-se de forma mais aguda apenas em situaes extremas (um incndio etc). Situaes comuns podem afetar o instinto: a sexualidade pode ficar mais visvel em perodos de menos estresse (frias, por exemplo). A fome pode aumentar em situaes corriqueiras de ansiedade e, nesta mesma situao, o sono pode ficar instvel. Em particular para a sexualidade, o conceito de normal varia muito de acordo com a cultura. O homossexualismo j foi considerado doena, por exemplo. H locais, no mundo, onde o sexo anal proibido. Etc. - alteraes patolgicas

Existem transtornos onde apenas um instinto pode estar alterado. Porm, existem situaes onde quase todos esto afetados, como na depresso: altera-se o apetite e o sono (geralmente h diminuio destes dois, mas pode haver aumento), h diminuio da libido e, muitas vezes, perda do instinto de auto-proteo e de sobrevivncia, podendo chegar auto-leso e ao suicdio. Os transtornos alimentares so a anorexia nervosa e a bulimia. A anorexia nervosa no , propriamente, uma diminuio do apetite, mas uma diminuio da ingesta, com o objetivo de atingir um peso muito baixo. A principal caracterstica da bulimia so os episdios incontrolveis de comer em demasia, que sero seguidos de mtodos variados (como a induo de vmito) para a perda das calorias adquiridas no episdio. O transtorno de sono mais comum a insnia. Porm existem outros, como o seu oposto hipersonia e a narcolepsia (sono profundo de incio sbito). Os comportamentos sexuais so considerados patolgicos, hoje, se fazem a pessoa sofrer ou se causam sofrimento a outra pessoa. Por exemplo: se uma mulher que, durante o sexo, goste de bater, se casada com um homem que goste de apanhar, isto no considerado um transtorno merecedor de tratamento, mesmo que a relao do casal seja sempre assim. A diminuio do instinto de auto-preservao pode aparecer em transtornos como a mania, onde o paciente, em uma impulsividade que acompanha a elevao do seu humor, pode colocar-se em situaes de risco (direo perigosa, gastos excessivos, brigas etc.)
Possibilidades dos instintos

Entre as principais possibilidades dos instintos, encontramos ento: instinto alimentar: apetite normal: permite a manuteno de um peso adequado e estvel. hiperfagia: aumento da fome e da ingesta alimentar. Comum na ansiedade e aps o uso de maconha. hiporexia: diminuio do apetite. anorexia: a palavra anorexia significa apenas ausncia de fome, e pode aparecer em vrias doenas, desde o simples resfriado at o cncer. J a anorexia nervosa um transtorno psiquitrico, caracterizado por um desejo de estar muito abaixo do peso ideal (e, por causa deste desejo, a pessoa pra de alimentar-se). perverso do apetite: ingesta de substncias incomuns ou no alimentares (ex.: comer terra, em anmicos; drogaditos que ingerem objetos como canetas, pilhas; esquizofrnicos graves que comem fezes coprofagia). sono: sono normal: quantidade de sono que permite o descanso, sem sonolncia no dia seguinte. Depende, por exemplo, da idade do indivduo (crianas dormem mais que adultos, que dormem mais que idosos). hipersonia: aumento da quantidade de sono. Pode ser uma doena isolada, sintoma de outra doena (ex.: depresso) ou conseqncia do uso de medicamentos (por exemplo, de ansiolticos calmantes; neste caso, fala-se em sedao). narcolepsia: sonolncia profunda, de incio sbito, geralmente incontrolvel. insnia: diminuio da quantidade ou da qualidade do sono, com sonolncia no dia seguinte. sonambulismo: realizao de atos relativamente complexos em estado de sono. instinto sexual: sexualidade normal: adaptada cultura do meio; capaz de proporcionar prazer pessoa e a seu parceiro. hipererotismo: desejo sexual exacerbado; na mulher chamado ninfomania, no homem satirase. hipoerotismo: diminuio do desejo sexual. Comum nos transtornos de ansiedade, na depresso. anaerotismo: ausncia de desejo sexual; no homem se manifesta como impotncia, na mulher como frigidez. ejaculao precoce: ejacular antes do orgasmo ou ter este muito rapidamente, com sensao de descontrole. onanismo: prazer exclusivo ou quase apenas com a masturbao. exibicionismo: prazer sem ser visto durante atos erticos.

voyeurismo: prazer em observar outras pessoas em atos erticos. fetichismo: interesse ou prazer intensos ou apenas com objetos como calcinhas, couro ou partes do corpo (ex.: ps). sadismo: prazer sexual quando causa dor ou sofrimento no parceiro. masoquismo: prazer quando sofre dor, dominao ou humilhao. pedofilia: atrao por crianas e adolescentes ou pessoas de idade bastante inferior prpria. gerontofilia: atrao por idosos ou pessoas de idade bastante superior prpria. incesto: relaes sexuais com parentes. zoofilia: prazer sexual com animais, em geral. formicofilia: relaes com insetos ou pequenos animais que deslizem sobre ou mordam os genitais, como lesmas ou formigas. escatofilia: prazer em relaes permeadas de palavres, xingamentos. misofilia: atrao por pessoas sujas, mendigos. coprofilia: prazer no contato com urina, fezes etc. do parceiro. necrofilia: prazer com cadveres, pessoas em coma, ou em grau menos patolgico, quando o parceiro finge de morto ou est dormindo. travestismo: prazer, no homem, em se vestir e se comportar como mulher; o transexualismo quando h tentativa de transformar-se (cirurgicamente, ou com hormnios) no sexo oposto. normofilia: excitao apenas em situaes que no contrariem convenes sociais, religiosas. instinto de auto-preservao: instinto de auto-preservao normal: um equilbrio entre a busca de segurana e o colocarse em situaes de risco. comportamento excessivamente cauteloso: medo de expor-se a situaes normais de risco; medo de perder (coisas materiais ou no), de ferir-se, de morrer; levando inibio comportamental. fobia: medo irracional de algo no ameaador (ex.: insetos, sangue, lugares fechados etc.). comportamento de risco: colocar-se constantemente em situaes de risco, como manter relaes sexuais sem preservativos, dirigir perigosamente ou embriagado, praticar esportes perigosos, envolver-se freqentemente em brigas etc. comportamento auto-lesivo: machucar a si mesmo (arranhar-se, cortar-se). comportamento suicida: tentar ou efetivamente matar-se.
Investigao dos instintos

Caso o paciente no fale espontaneamente sobre alteraes do sono e do apetite, estas devem ser questionadas, pois esto presentes em uma srie de transtornos mentais, e causam desconforto ao paciente ou trazem conseqncias mais srias para o organismo. Em uma entrevista comum, geralmente o paciente no fala sobre seu comportamento sexual, devendo este ser investigado, caso se julgue necessrio. Isto deve ser feito com certa cautela. As intenes suicidas tambm devem ser questionadas, especialmente em pacientes depressivos.

FUNES MENTAIS: VONTADE E PRAGMATISMO


Definio de vontade e pragmatismo

Se os instintos dizem respeito s necessidades mais bsicas do ser, por outro lado realizamos, no dia-a-dia, uma srie de atitudes que no visam simplesmente a satisfao destas necessidades mais profundas, e sim a um contentamento, prazer, satisfao. A vontade refere-se, ento, s escolhas pessoais e, o pragmatismo, s atitudes realizadas em busca da realizao destas opes, sejam os grandes projetos de vida ou os pequenos prazeres cotidianos. Vontade e pragmatismo no so sinnimos. Pode haver vontade e no haver pragmatismo, por exemplo (Queria ser advogado, diz algum, porm nunca mobiliza-se para que isto acontea.).

Alteraes da vontade e pragmatismo

- variaes normais H uma grande variabilidade, entre as pessoas, entre seu gostos e tambm na determinao com que tentam realizar suas vontades. Porm, dentro da histria de uma mesma pessoa, tambm existem oscilaes. Pode-se, por exemplo, em alguma poca, se estar mais determinado, ativo, e, em outras, mais desanimado. - alteraes patolgicas Alteraes de outras funes mentais acabam por afetar o surgimento ou a execuo de vontades habituais. Na depresso, por exemplo, a sensao de falta de energia e a falta de confiana em resultados positivos anulam boa parte das vontades do paciente. Na hipomania e na mania h aumento da energia e da atividade voluntria. No retardo mental, a pessoa pode ser induzida a praticar atos os quais no faria por si s. Na esquizofrenia, pode haver vivncias de influncia, em que o paciente cr que seus atos foram comandados por outras pessoas. Isto um delrio, porm afeta seu pragmatismo. H um tipo de esquizofrenia, a catatnica, onde o paciente fica totalmente imvel, e no responde aos chamados e solicitaes pode estar com a musculatura rgida ou facilmente mobilizvel em vrias posies. H um tipo de transtorno obsessivo compulsivo (TOC) que se manifesta por dvidas constantes e insegurana quanto s escolhas a serem tomadas. Outro tipo de TOC o que apresenta como um dos sintomas a realizao repetitiva e voluntria de atos que visam aliviar a ansiedade proveniente dos pensamentos obsessivos.
Possibilidades da vontade e pragmatismo

Entre as principais possibilidades da ateno, encontramos ento: vontade e pragmatismo normais: na mdia da populao. Permitem a realizao dos desejos pessoais. hiperbulia: aumento da vontade, geralmente com hipercinesia (aumento da movimentao voluntria, agitao, inquietao uma alterao da funo psicomotricidade, ver prximo captulo). hipobulia: diminuio da vontade, geralmente acompanhada de hipocinesia (diminuio da movimentao voluntria, v. Psicomotricidade). abulia: ausncia de vontade, geralmente acompanhada de acinesia (ausncia de movimentao voluntria, v. Psicomotricidade). estupor: alm de ausncia da vontade, h uma espcie de desligamento em relao ao ambiente externo. indeciso: patolgica se freqente e causa angstia pessoa. negativismo: negar-se a realizar a maior parte das solicitaes. obedincia automtica: realiza a maior parte das solicitaes, sem questionar. A sugestibilidade um grau mais leve, onde a pessoa , com alguma facilidade, influencivel. procrastinao: adiar constantemente; deixar a realizao dos fatos para o ltimo momento. atos compulsivos: atitudes repetitivas, voluntrias, geralmente sem finalidade lgica, realizadas para aliviar a ansiedade advinda de pensamentos obsessivos. atos infludos: atitudes realizadas, segundo a pessoa, por influncia distncia, ou comando exercido por outras pessoas. Geralmente um delrio esquizofrnico.
Investigao da vontade e pragmatismo

Os componentes observveis da vontade so apenas a motricidade e a colaborao do paciente. Por isto deve-se questionar ao mesmo, durante a entrevista sobre seus gostos, seus planos, e o que tem feito para atingi-los.

FUNES MENTAIS: PSICOMOTRICIDADE

Definio de vontade e pragmatismo

O ser humano realiza atos reflexos (por exemplo, retirar rapidamente a mo ao encostar em algo muito quente), atos voluntrios (exemplo: ir padaria) e atos que, com a prtica, tornam-se automticos (ex.: a movimentao ao pedalar). A psicomotricidade , portanto, a relao entre o psquico e o sistema muscular, colocando em ao o corpo em busca de algum objetivo, consciente ou no. A psicomotricidade, sendo algo que chama a ateno j em um primeiro contato, foi estudada tambm no captulo Aparncia geral. Por ser, em parte, conseqncia da vontade e pragmatismo, tambm recomendamos uma vista ao captulo anterior, que discorre sobre estas duas funes mentais.
Alteraes da vontade e pragmatismo

- variaes normais H uma grande variabilidade, entre as pessoas, entre seu gostos e tambm na determinao com que tentam realizar suas vontades. Porm, dentro da histria de uma mesma pessoa, tambm existem oscilaes. Pode-se, por exemplo, em alguma poca, se estar mais determinado, ativo, e, em outras, mais desanimado. - alteraes patolgicas Na esquizofrenia catatnica, o paciente pode ficar imvel, por horas ou mesmo dias. Em alguns casos, pode at ficar ao sol, ter queimaduras de pele ou bolhas no p e no se mover. Alguns medicamentos para o tratamento da esquizofrenia podem causar, como efeito colateral passageiro, o parkinsonismo: o paciente parece ter Mal de Parkinson, com rigidez, tremores e dificuldade para iniciar os movimentos. Um outro possvel efeito destes remdios a acatisia: o paciente sente uma grande inquietao nas pernas, por isto fica balanando-se para o lado, alternando o peso sobre os membros inferiores. Nas crises de ausncia (um tipo brando de epilepsia), tambm h imobilidade e o olhar distante, mas dura apenas alguns segundos a poucos minutos. Na depresso h diminuio da movimentao voluntria. O paciente quer isolar-se, j no trabalha mais como antes. Um outro grupo de transtornos tem o efeito de aumentar a psicomotricidade. A hiperatividade, como o prprio nome indica, um transtorno onde o sintoma chave a excessiva movimentao. O paciente com mania ou hipomania (mania leve) agitado, inquieto, s vezes at agressivo. Nos transtornos de ansiedade tambm h algum aumento na motricidade (esfregar as mos, bater insistentemente o p no cho, enxugar o suor etc.)
Possibilidades da vontade e pragmatismo

Entre as principais possibilidades da ateno, encontramos ento: psicomotricidade normal: comportamento motor adequado s situaes. hipercinesia: aumento da movimentao, da motricidade. hipocinesia: diminuio da motricidade. acinesia: ausncia de movimentao. rigidez: dificuldade de movimentao por aumento do tnus muscular (contrao). flexibilidade crea: (crea = de cera) o paciente fica na posio que colocado, mesmo que seja supostamente incmoda ou bizarra (por exemplo, com um brao levantado). Pode ocorrer na esquizofrenia catatnica. ecopraxia: copiar, involuntariamente, os movimentos de outrem. Comum na demncia. tiques: movimentos curtos, repetitivos, sem finalidade. catalepsia e cataplexia: h uma grande confuso, em vrios autores, nas definies dos dois termos. De uma maneira ampla, refletem situaes h diminuio sbita da psicomotricidade, seja por enrijecimento ou por perda do tnus muscular.
Investigao da vontade e pragmatismo

Observar, mais detalhadamente, a agilidade do examinando, sua coordenao motora, a mmica facial, tiques etc. Podem ser feitos testes motores para uma melhor pesquisa de aparentes dficits.

PARTE II PSICOPATOLOGIA ESPECIAL


NOTA EXPLICATIVA
Estudaremos os transtornos, neste Manual, em uma ordem diferente da CID-10. Iniciaremos com os transtornos de humor, especialmente pela importncia da depresso, tanto no consultrio psiquitrico quanto no contexto psicolgico. Pela mesma razo, analisaremos, em seqncia, os transtornos de ansiedade. No terceiro captulo, veremos o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, pois este tem sido comparado, pelos sintomas, com o transtorno bipolar, um dos transtornos de humor que veremos. Em seguida, estudaremos os transtornos alimentares. Passaremos, ento, aos transtornos psicticos e, em seqncia, demncia de Alzheimer e ao retardo mental, transtornos estes que afetam especialmente a cognio. Por fim, analisaremos as dependncias qumicas e os transtornos do sono. Alm disto, veremos, de maneira um pouco mais sinttica, alguns outros transtornos, de importncia menor na Psicopatologia (ou porque seus sintomas guardam parentesco com outros transtornos j descritos, ou porque so pouco vistos na prtica psiquitrica): transtornos mentais orgnicos, epilepsia, transtorno disfrico pr-menstrual (TPM) e impotncia sexual. Estudaremos o quadro clnico e importncia de cada transtorno. Em Importncia, relatamos dados epidemiolgicos, as conseqncias imediatas na vida o paciente, e a evoluo provvel do transtorno.

CLASSIFICAO DOS TRANSTORNOS MENTAIS (CID-10)


O Brasil adota, oficialmente, a CID10 (Classificao Estattistica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade; 10a reviso - Organizao Mundial da Sade, OMS). A CID-10 traz um cdigo e uma descrio para doenas de todos os sistemas corporais: digestivo, sseo, circulatrio etc. No seu Captulo V (cinco) esto os Transtornos mentais e comportamentais, que recebem cdigos que vo de F 00 a F 99. O captulo dos transtornos mentais contm os seguintes agrupamentos: -F 00 a F 09 - Transt. orgnicos Inclui as demncias e os transtornos por leses cerebrais (traumatismos cranianos, AVCs - acidentes vasculares cerebrais - etc.) -F 10 a F 19 - Transt. mentais e comportamentais devidos ao uso de substncias psicoativas Intoxicao, dependncia, abstinncia e quadros mentais causados por vrias substncias: lcool, maconha, cocana, cafena, alucingenos, fumo, cola etc. -F 20 a F 29 - Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes Transtornos psicticos do adulto, transitrios ou de evoluo contnua. -F 30 a F 39 - Transt. do humor (afetivos) Depresso, distimia, hipomania, mania, bipolares e ciclotimia. -F 40 a F 48 - Transt. neurticos, transt. relacionados com o stress e transt. somatoformes Grupo bastante amplo, inclui as fobias, pnico, transt. de ansiedade generalizada (TAG), transt. obsessivo compulsivo (TOC), reaes ao stress grave, stress ps-traumtico, transtornos dissociativos, conversivos, somatizao, hipocondria. -F 50 a F 59 - Sndromes comportamentais associadas a distrbios fisiolgicos e a fatores fsicos. Anorexia nervosa, bulimia, insnia e outros transtornos do sono, disfunes sexuais, transt. relacionados ao puerprio (ps-parto). -F 60 a F 69 Transt. da personalidade e do comportamento do adulto. Inclui as personalidades paranica, esquizide (grande retraimento social), dissocial (antisocial, psicopata), emocionalmente instvel (borderline), histrinica, anancstica (obsessiva), ansiosa, dependente. Contm tambm o jogo patolgico, piromania (comportamento incendirio), cleptomania e tricotilomania. E ainda, transtornos da identidade sexual: transexualismo, fetichismo, exibicionismo, voyeurismo, pedofilia, sadomasoquismo, e orientao sexual egodistnica. Por fim, inclui o transtorno factcio (simulao de doenas visando obter cuidados). -F 70 a F 79 - Retardo mental

Leve, moderado, grave ou profundo. -F 80 a F 89 - Transt. do desenvolvimento psicolgico Transt. do desenvolvimento da linguagem, do desenvolvimento motor, dificuldades escolares e autismo. -F 90 a F 98 - Transt. do comportamento e transt. emocionais que aparecem habitualmente na infncia e na adolescncia Transt. de dficit de ateno com hiperatividade (TDAH), distrbios de conduta, tiques, enurese (urinar na roupa, na cama), gagueira (tartamudez) e outros. -F 99 - Transt. mental no especificado Para qualquer transtorno que no se encaixe nas categorias acima.

1. TRANSTORNOS DO HUMOR
Inclui tanto transtornos onde h rebaixamento do humor (depresso, distimia), os onde h elevao patolgica (mania, hipomania) e, por fim, os que conjugam uma alternao entre elevao e rebaixamento do humor (transtorno bipolar, ciclotimia).
1.1) DEPRESSO

Quadro clnico Os principais sintomas so o rebaixamento do humor e / ou a reduo da energia (com diminuio da atividade motora). Ou seja, a depresso no necessita exatamente do sentimento de tristeza. A perda de interesse e prazer pelas atividades habituais (inclui-se aqui a sexualidade) j indicam uma diminuio (ou seja, depresso) do estado de nimo. Pessoas muito alegres, quando passam a apresentar um humor igual ao da maioria das pessoas, tambm esto experimentando um rebaixamento do humor. O paciente experimenta, ainda, diminuio da capacidade de concentrao, e queixa-se de dificuldade de memorizao. H diminuio da auto-estima, da confiana; podendo progredir para idias de culpa. Existem alteraes do sono e do apetite (geralmente diminuio dos dois, mas pode haver aumento de um ou dos dois). H um grande nmero de queixas fsicas, como dores (cefalia dor de cabea -, dores lombares etc.), distrbios gastrintestinais etc., o que muitas vezes leva estes pacientes primeiramente ao clnico, podendo passar despercebida, a estes, a depresso. Existe uma forma mais grave de depresso, com presena de sintomas psicticos (geralmente delrios de runa ou de culpa). A depresso pode manifestar-se em um episdio nico, ou ser recorrente. Caso o paciente apresente tambm fases de elevao anormal de humor, passa a ser considerado portador do transtorno bipolar. A distimia A distimia um transtorno persistente do humor, que aparece, usualmente, no incio da vida adulta, onde o paciente apresenta o humor cronicamente (meses ou anos) rebaixado (porm, permanece, s vezes, por dias ou semanas bem, mas na maior parte do tempo no est). Mas este rebaixamento leve, e no podemos caracterizar claramente a presena de episdio depressivo. Este humor muitas vezes no queixado como tristeza, mas impacincia, tdio. Importncia A depresso uma doena que causa grande sofrimento ao paciente (e a seus prximos), sendo uma das principais causas de suicdio (15% dos deprimidos graves se matam). Atinge cerca de 15% a 20% da populao no decorrer de suas vidas com ao menos um episdio, e uma das principais causas de incapacitao prolongada ao trabalho. cerca de duas vezes mais comum em mulheres - especialmente se separadas (j os homens solteiros parecem mais vulnerveis que as mulheres solteiras) -, em pessoas com baixo nvel de escolaridade (fator mais importante que a renda), e entre os que moram em zona urbana. O sexo feminino por si no parece ser um fator de risco, mas sim as condies socioculturais associadas a isto. A idade mdia de aparecimento do primeiro episdio est entre os 20 e 30 anos.
1.2) MANIA E TRANSTORNO BIPOLAR (antiga psicose manaco-depressiva)

A palavra mania e seus significados

As palavras mania e manaco tm, em Psiquiatria, um significado diferente do linguajar comum. No sentido popular, mania se refere supersties ou hbitos repetitivos, ou ainda mania de grandeza, e manaco geralmente indica o estuprador (manaco sexual). Para a Psiquiatria, mania a elao (elevao significativa do humor), mais outros sintomas que sero, em geral, conseqncias deste, como agitao e agressividade. A hipomania a elevao mais leve, que no chega a necessitar internao. Quadro clnico No episdio manaco, o principal sintoma a elevao exagerada do humor. Este mostra-se ou de uma forma eufrica (empolgado, riso fcil, conversador), ou de uma forma irritada. H agitao ou mesmo agressividade. O pensamento se acelera, chegando fuga-de-idias. Aumenta-se a auto-estima, com idias de grandeza que, nos casos mais graves, chegam a idias delirides (Sou o dono do mundo! etc.). H tambm diminuio do sono e comum diminuio do apetite. Sendo a primeira vez que o paciente apresenta um transtorno do humor, chamamos apenas de episdio manaco, mas se j apresentou outro quadro anteriormente, seja de mania ou depresso, nomeamos transtorno bipolar do humor. Este termo indica a existncia dos dois plos na evoluo da doena: o depressivo e o manaco. (Esclarecendo: na verdade, existem tambm os perodos de normalidade eutimia.) Por que mesmo um paciente que tenha tido apenas episdios manacos chamado bipolar? Porque considera-se que seja muito grande a chance de que venha a ter um episdio depressivo no futuro. H algum tempo este transtorno ainda era conhecido pelo nome de psicose manaco-depressiva, termo que foi abandonado porque nem todos os casos evoluam com formas psicticas (ou seja, com delrios e / ou alucinaes). Outras formas do transtorno bipolar Quando ocorre uma instabilidade muito grande do humor, com vrios episdios, no decorrer do ano, de elao e depresso leves, chamamos de ciclotimia (timos = humor). A ciclotimia costuma surgir no incio da vida adulta. Pode existir tambm um transtorno afetivo misto, com alternncia muito rpida (em horas ou minutos) de sintomas depressivos e manacos, ou ainda com uma mistura destes (o que torna o diagnstico complexo). Com o decorrer dos anos, comearam a ser nomeadas outras variaes do transtorno bipolar, como o bipolar II, que indica um paciente com histrico de depresso e de hipomania, sem nunca ter apresentado mania; e o bipolar III, quando h hipomania induzida pelo tratamento medicamentoso da depresso. Hoje falam-se em mais de uma dezena de combinaes, algumas com nomes estranhos, como o bipolar III ... Crticas classificao dos transtornos bipolares A crtica positiva a este aumento de classificaes que, ampliando-se a abrangncia do transtorno bipolar, casos que passariam anteriormente sem tratamento podem, agora, ser diagnosticados e conduzidos. A negativa que, dizem, num futuro no muito distante havero tantos subtipos que todos ns seremos classificados como bipolares, e necessitaremos tratamento... O espectro bipolar Ao conjunto formado por todas estas variaes do transtorno bipolar, nomeia-se hoje espectro bipolar. A noo de espectro surgiu para agrupar transtornos que possuem algumas caractersticas semelhantes. Por isto, o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade e o transtorno de personalidade borderline, por cursarem com flutuaes do humor, tambm so includos no espectro bipolar. A utilidade deste conceito estimular a busca de bases biolgicas semelhantes entre estes transtornos e possibilitar investigaes teraputicas por analogia por exemplo: Os medicamentos que atuam no bipolar atuariam no borderline? Existem outros espectros em Psiquiatria, como o dos transtornos compulsivos etc. Importncia Acredita-se que o bipolar tipo I atinja cerca de 1% da populao. Parece pouco, mas em uma cidade com um milho de habitantes, isto significa 10.000 pessoas.

Para os outros subtipos, os estudos epidemiolgicos so dspares, mas situam a incidncia em at 5 a 10% das pessoas no decorrer da vida. O quadro clssico de mania realmente grave, pois o paciente pode colocar em risco sua vida ou a de outras pessoas. Em muitos casos h tambm elevados prejuzos financeiros (alm dos normais decorrentes de uma doena), pois o paciente tende a gastar incontrolavelmente. Estamos falando apenas dos problemas relacionados ao episdio manaco, mas quando o paciente apresenta tambm episdios depressivos, ou seja, transtorno bipolar, a todas estas complicaes juntam-se as decorrentes da depresso. A taxa de suicdios elevada entre bipolares. O transtorno aparece entre a adolescncia e o incio da idade adulta, geralmente. Atinge igualmente homens e mulheres. No um transtorno de boa evoluo. Quantos mais episdios a pessoa apresente, maior a chance de vir a ter outros.

2. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Esta categoria, na CID-10, inclui uma srie de transtornos diversos. Os mais importantes, na prtica psiquitrica, pois possuem tratamentos eficazes, so o transtorno de ansiedade generalizada (TAG), o pnico e o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Porm so tambm classificados entre os transtornos de ansiedade as fobias, o transtorno de estresse ps-traumtico, as dissociaes (histeria) e as somatizaes. So transtornos que apresentam quadros clnicos bem distintos. Porm, pertencem todos aos transtornos de ansiedade porque o sintoma principal, em todos, a ansiedade (preocupao, apreenso, angstia) relacionada a algo. O que muda, em cada transtorno, o objeto da preocupao. A ansiedade um fenmeno normal, e mesmo til, quando em quantidade adequada e relacionada com fatos significativos em nossas vidas. Porm, a ansiedade pode surgir de forma exagerada ou imotivada, quando ento passa a ser patolgica. Possivelmente, os transtornos de ansiedade formem a classe de doenas psiquitricas mais freqentes (atingindo at 25% da populao, no decorrer de suas vidas). A bem da verdade, a ansiedade uma alterao do humor, em Psicopatologia. Porm estes transtornos so separados dos transtornos de humor porque so vrios, e importantes, justificando seu estudo parte.
2.1) TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)

Quadro clnico O principal sintoma no TAG, como o nome mesmo diz, a ansiedade (apreenso, angstia), que ocorre de forma flutuante durante os dias e semanas, no sendo relacionada a nenhum evento especfico (ou sendo exagerada para o evento, considerando-se reaes comuns das pessoas ou mesmo as reaes que o prprio paciente tinha a estes eventos antes do surgimento da doena). Ocorrem tambm manifestaes fsicas, como tenso muscular, transpirao (ou suores frios), tremores, taquicardia (ou palpitaes), epigastralgia (queimao no estmago), hiperventilao (respirao curta e acelerada), cefalia. Muitos dos acometidos apresentam irritabilidade, dificuldade de concentrao, fadiga e alteraes do sono. Cabe lembrar que perodos curtos de ansiedade flutuante no caracterizam o transtorno. Para alguns autores, por exemplo, o diagnstico fechado aps a evidncia de 6 meses de sintomas! As diferenas entre depresso e TAG Como podemos observar, depresso e TAG tm muitos sintomas em comuns: sintomas cognitivos, manifestaes fsicas, alteraes do sono etc. Porm algo os diferencia radicalmente: o principal sintoma da depresso o rebaixamento do humor, o do TAG a ansiedade. Entretanto, a depresso pode ser acompanhada de alguma ansiedade, assim como no TAG poder haver rebaixamento do humor, tristeza. (Alis, tristeza e ansiedade, em graus variados, geralmente esto presentes em qualquer doena, seja mental ou fsica, e so decorrentes do prprio fato da pessoa saber-se doente, ou seja, incapacitado, vulnervel. Sendo assim, s justifica-se o diagnstico associado de depresso ou TAG, quando h qualquer outra patologia, se estes sintomas - rebaixamento do humor, ansiedade - forem desproporcionais ao esperado.) Como classificar, portanto, os casos onde h os dois sintomas?

Se o rebaixamento do humor importante e a ansiedade leve, temos a depresso. No caso inverso, o TAG. Se os dois so importantes, fazemos os dois diagnsticos. Se os dois so leves, no podemos chamar nem de depresso, nem de TAG, mas sim transtorno misto de ansiedade e depresso. Apesar da aparente complexidade conceitual, na prtica as condutas so facilitadas pelo fato de que o tratamento de todos estes transtornos so semelhantes. Alm disto, cerca de 25% dos pacientes com TAG apresenta tambm depresso, e vice-versa. Importncia um dos quadros psiquitricos mais comuns, com prevalncia estimada, em um ano, de 2,5 a 8% da populao, dependendo do estudo. Porm, subdiagnosticado. Muitos pacientes no sabem que existe tratamento, ou pensam que seja algo que podem e devem resolver sozinhos. Como a ansiedade acompanhada de sintomas fsicos, muitos procuram o clnico geral que, por sua vez, pode no notar a importncia do quadro psquico. Mas uma doena sria. Os primeiros sintomas geralmente aparecem entre a infncia e a adolescncia, porm podem se manifestar como inquietao. Inicia-se, de maneira franca, no adulto jovem e, sem tratamento adequado, tem curso crnico, com recuperao lenta e freqentes recadas. causa de incapacidade temporria (nas agudizaes), mas repetitiva, e traz tambm prejuzos sociais ao paciente. Pode mesmo ser uma causa de suicdio, embora a tendncia com o passar dos anos seja de melhora. Acomete duas vezes mais o sexo feminino que o masculino.
2.2) TRANSTORNO DO PNICO

Quadro clnico O essencial no transtorno do pnico so os ataques de intensa ansiedade, que ocorrem em situaes no especficas, e duram apenas alguns minutos. H, simultaneamente, um excesso de sintomas fsicos: taquicardia, dispnia (falta de ar), dor torcica, tonturas, sudorese, desconforto abdominal, parestesias (formigamentos). O paciente experimenta ento, naquele momento, medo de morrer e / ou de ficar louco. Os ataques, em si, so experincias pssimas. Aps um ataque, o paciente desenvolve um grande temor de ter outro ataque. E muitos (cerca de 50%) chegam agorafobia: medo e evitao de locais onde seja difcil escapar ou no receber rpido auxlio caso tenha um outro ataque. De forma irracional, a agorafobia pode relacionar-se com a evitao, primeiramente, dos locais onde j teve um ataque. Os pacientes com pnico muitas vezes so vistos primeiramente em prontos-socorros clnicos, para onde vo achando estar tendo um infarto. Os exames do normais, e ento so encaminhados ao psiquiatra. Entretanto, muitos pacientes tm sido diagnosticados, neste contexto de atendimento, como portadores do transtorno do pnico sem realmente t-lo. Crises de ansiedade no chegam a caracterizar o ataque do pnico. Este desenvolve-se muito rapidamente (os sintomas atingem o pico em at 10 minutos) e so a experincia de ansiedade mais intensa que pode experimentar o humano. (Ver figura na pgina seguinte) Importncia Geralmente aparece no incio da idade adulta ou entre os 35 e 40 anos. Atinge 1 a 2% da populao ao longo da vida. Acomete mulheres 2 a 3 vezes mais que homens. H um risco aumentado de suicdio. Mas, a longo prazo, h uma tendncia de melhora.
2.3) TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)

Quadro clnico O TOC um transtorno onde o principal sintoma ou idias obsessivas ou comportamento compulsivo. Ou ainda pode ser, mais comumente, de uma forma mista, com os dois sintomas presentes de forma significativa. As idias obsessivas so definidas como pensamentos ou impulsos de contedo desagradvel, que surgem de forma espontnea no pensamento da pessoa, a qual tenta afast-los, sem muito sucesso. Exemplos: medo de matar algum, de jogar-se em frente aos carros na rua etc. Em outros casos, so dvidas constantes sobre como comportar-se, ou grande dificuldade de escolher entre opes possveis. Os comportamentos compulsivos so atividades repetitivas e, em si, inteis. Na mente do paciente, entretanto, o objetivo prevenir algum evento desagradvel. O paciente pode reconhecer o absurdo da situao, mas no consegue refrear o impulso. Realizar o ato reduz sua ansiedade. Os atos mais comuns so a

mania de limpeza (especialmente lavar as mos), organizao excessiva, ou verificaes repetidas prevenindo-se uma situao potencialmente perigosa (ex.: checar vrias vezes se a porta est fechada). A compulso pode se dar tambm apenas em nvel mental, como rezar, contar, repetir palavras. De um modo geral, as obsesses geram ansiedade, e as compulses aliviam. A presena de pensamentos obsessivos muito comum no paciente deprimido, da considerarmos um diagnstico de TOC apenas se estes pensamentos ocorrem antes do surgimento de eventuais sintomas depressivos. De qualquer forma, o aparecimento da depresso muito comum no paciente que sofre de TOC. Outra diferenciao a ser feita entre o TOC e a personalidade obsessiva. Na personalidade obsessiva, notase desde a infncia ou adolescncia os traos obsessivos, e geralmente no h sofrimento para o indivduo, egosintnico. Importncia A prevalncia ao longo da vida gira em torno de 2 a 3 % da populao. Muitos pacientes s chegam ao psiquiatra aps anos de sofrimento. A idade de incio por volta dos 20 aos 30 anos. Tem um carter crnico, com fases de melhora e piora. Nas agudizaes, alm do sofrimento que causa, pode ser incapacitante para o trabalho e vida social. TRANSTORNOS DO ESPECTRO COMPULSIVO: TIQUES, SNDROME DE TOURETTE, TRANSTORNO DISMRFICO CORPORAL, TRICOTILOMANIA Alguns transtornos psiquitricos apresentam caractersticas psquicas semelhantes ao TOC (vivncias de ameaa, averso a riscos, pensamentos que trazem sofrimentos) e, mais importante, so encontrados mais em familiares de portadores de TOC do que no restante da populao, propiciando o surgimento tambm do conceito de espectro compulsivo, que inclui, alm do TOC, os tiques, a sndrome de Tourette, o transtorno dismrfico corporal e a tricotilomania. SNDROME DE TOURETTE Esta sndrome um subtipo, na CID-10, dos transtornos de tique. H tiques motores, mas tambm um ou mais tiques vocais. Costuma comear na infncia ou adolescncia, e comum persistir na idade adulta. Atinge quatro vezes mais os homens. Os tiques vocais podem ser: vocalizaes explosivas e repetitivas, pigarros, grunhidos, palavras obscenas (coprolalia 50% apresentam este sintoma). O paciente consegue suprimir os tiques vocais apenas por algum tempo, e a situao piora sob estresse. TRANSTORNO DISMRFICO CORPORAL Este transtorno, na CID-10, um das variaes do transtorno hipocondraco que, por sua vez, um dos subtipos de transtorno somatoforme (ver adiante). conhecido tambm como dismorfofobia (medo da feira). uma preocupao com defeito corporal imaginrio ou preocupao excessiva com uma pequena deformidade existente (ou, ainda, uma sensao geral de feira), causando, assim, prejuzo social. No h correo com elogios. s vezes, mesmo com cirurgias plsticas no h o contentamento. Pode haver comportamento de esquiva de espelhos ou fotos, ou excessiva verificao. H evitao social. Os acometidos podem pensar que as pessoas esto os observando, ou falando deles. Alguns tm conscincia que sua preocupao excessiva, outros no. O sofrimento pode chegar depresso e levar tentativa de suicdio. A localizao mais comum do defeito na face. Tambm comum preocupao com genitais (mulheres: seios; homens: pnis). O homem excessivamente preocupado com a musculatura recebe o diagnstico de vigorexia. A dismorfofobia manifesta-se, em geral, no incio da idade adulta. Estima-se incidncia, nos EUA, em cerca de 2% da populao. Parece no ser significativamente maior entre pessoas que submetem-se plsticas. TRICOTILOMANIA Na CID-10, a tricotilomania classificada entre os transtornos de hbitos e impulsos, que incluem tambm o jogo patolgico, a cleptomania e a piromania (comportamento incendirio). um transtorno caracterizado por uma falha recorrente ao impulso de arrancar os cabelos ou plos. 2.4) OUTROS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

2.4.1) FOBIA SOCIAL H medo intenso de expor-se a outras pessoas, em situaes especficas (por exemplo, encontrar-se com o sexo oposto, ou falar em pblico) ou de uma forma generalizada. A ansiedade de desempenho talvez seja, dentre todas formas de fobia, a mais comum. O acometido evita a exposio s situaes fbicas e, quando exposto, h grande ansiedade (s vezes, ataque de pnico), rubor, tremores, nuseas, urgncia miccional (desejo intenso de urinar). Freqentemente, inicia-se na adolescncia, e acomete igualmente os dois sexos. Atinge mais de 2 a 3% da populao (alguns estudos estimam que chegue 10%). 2.4.2) FOBIAS ESPECFICAS Medo especfico de exposio a algum animal, situao ou local que, racionalmente, no representam perigo imediato (o prprio paciente reconhece isto, porm no consegue evitar o medo). O acometido tambm evita a exposio e, quando exposto, h intensa ansiedade (a fobia de sangue difere, por levar, geralmente, queda da freqncia cardaca e presso arterial e, muitas vezes, desmaio). Existem centenas de fobias descritas, das mais comuns (ofidiofobia medo patolgico de cobras; muridofobia ratos; cinofobia ces; claustrofobia lugares fechados; acrofobia altura) s mais inslitas: fobia ao vento, ferrovias, e at mesmo medo da noite. As fobias esto entre os transtornos mentais mais comuns, atingindo de 5 a 10% da populao. Porm, por estarem limitadas a situaes que geralmente podem ser evitadas, no chegam ento a causar sofrimento significativo a ponto dos acometidos procurarem auxlio. Atingem duas vezes mais mulheres que homens. O medo de altura a nica fobia, das mais comuns, a atingir mais homens que mulheres. A fobia de sangue atinge de forma igual homens e mulheres, e tem carter altamente familiar (fatores genticos envolvidos). Usualmente surgem na infncia ou adolescncia e, sem tratamento, tendem a persistir na vida adulta. 2.4.3) TRANSTORNO DE ESTRESSE PS-TRAUMTICO (TEPT) Acredita-se que atinja at 10% da populao, em geral. Estima-se que 25% das pessoas que passem por eventos mais graves (acidentes automobilsticos, catstrofes naturais, estupro, tortura, testemunhar mortes violentas) desenvolvam o transtorno. uma reao tardia ao mesmo. Acomete o dobro de mulheres que de homens, talvez porque elas esto mais expostas a algumas situaes. H repetidos episdios de revivescncia do trauma sob a forma de memrias claras e intrusas, ou pesadelos. Desenvolve-se evitao de situaes que possam desencadear estas lembranas. O paciente possui uma sensao de embotamento emocional. Tambm esto presentes um estado de hipervigilncia, hiperexcitao do sistema nervoso autnomo (taquicardia, sudorese etc.) e comum insnia. Espera-se boa recuperao, natural, para a maioria dos casos. (Quando no h melhora, com o passar dos anos, o diagnstico passa a ser Alterao permanente de personalidade aps experincia catastrfica.) 2.4.4) TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS (OU CONVERSIVOS) H perda de funes psquicas (dissociao) ou corporais (converso), intimamente associadas com eventos estressantes. O termo converso indica esta transformao do conflito psquico em sintoma, e foi utilizado pela primeira vez por Freud. Considera-se que os sintomas no so produzidos conscientemente pelo indivduo. Tais sintomas tm, em geral, incio (e resoluo) sbito. Mas a durao pode ser curta (em geral o ) ou prolongada. Incluem-se nesta categoria: amnsia dissociativa: usualmente, amnsia para os eventos traumticos; fuga dissociativa: a pessoa esquece-se de vrios fatos, s vezes referentes at sua personalidade, podendo assumir outra identidade, e sai de seu lar; estupor dissociativo: diminuio dos movimentos voluntrios, da fala, alheamento em relao ao ambiente; transtornos de transe e possesso: age como se tomado por outra personalidade deve ser considerado apenas se fora de contextos religiosos; transtornos motores dissociativos: perda da capacidade de mover parte do corpo, ou tremores exagerados, ou dificuldades da fala etc.; convulses dissociativas: ou pseudoconvulses: no h mordedura de lngua, quedas graves ou incontinncia urinria, a perda da conscincia no total e no h um perodo grande anterior ou posterior de confuso mental sintomas, todos estes, comuns na convulso verdadeira;

anestesia e perda sensorial dissociativas: atingem, muitas vezes, reas da pele que no correspondem com a inervao real; ou pode manifestar-se como perda parcial ou total da viso, da audio etc., embora no exista leso alguma nos olhos etc.; sndrome de Ganser: o acometido d sempre respostas aproximadas ao que questionado; transtorno de personalidade mltipla: raro. Estima-se que os transtornos dissociativos sejam muito comuns, calculando-se que ocorram em at um tero das pessoas, durante toda a vida, embora no existam dados exatos. Ocorre mais em mulheres (2 a 5 vezes mais). Ocorre tambm mais comumente em classes sociais desfavorecidas. 2.4.5) TRANSTORNOS SOMATOFORMES Inclui alguns subtipos. O aspecto central destes transtornos a apresentao (queixa) de sintomas fsicos, apesar de investigaes laboratoriais no mostrarem qualquer doena subjacente. Transtorno de somatizao Sintomas fsicos mltiplos, freqentemente mutveis, de forma crnica (a CID-10 exige um quadro desenvolvendo-se h pelo menos 2 anos, para o diagnstico definitivo) e flutuante. O mais comum so sintomas gastrintestinais (dor, eructao, regurgitao, nuseas etc.) e sensaes cutneas (pruridos, parestesias etc.). Acomete bem mais as mulheres que os homens, e costuma comear no incio da idade adulta. comum o abuso de medicamentos (analgsicos, por exemplo). Supe-se um comprometimento nos sistemas de percepo da informao somato-sensorial como base do transtorno. Transtorno doloroso somatoforme persistente. A queixa predominante de dor, intensa. Transtorno hipocondraco A palavra hipocondria deriva do grego sob a cartilagem - muitos queixam-se de dores na regio abaixo da ltima costela. H preocupao persistente com a possibilidade de ter algum transtorno srio e progressivo. Tambm h queixas fsicas. O curso crnico. O paciente hipocondraco tende a pedir investigao, enquanto o com transtorno de somatizao pede tratamento. Incidncia estimada em 1 a 6% da populao. Diagnsticos diferenciais dos transtornos somatoformes Delrio somtico H a crena, fixa, de que h alguma doena, e, alm disto, a formulao pode ser bizarra. Transtorno factcio a produo ou inveno de sintomas, com o objetivo de assumir o papel de enfermo. Simulao Tambm existe a inveno de sintomas, porm com outros objetivos, como vantagens econmicas ou esquiva de responsabilidades legais. Doenas fsicas reais preciso lembrar que mesmo os pacientes com transtornos somatoformes ficam doentes e por fim morrem de alguma coisa. (citado em Kaplan e Sadock, Tratado de Psiquiatria, Artmed) Alis, estes diagnsticos diferenciais servem no apenas para os transtornos somatoformes, mas para qualquer transtorno, seja mental ou fsico.

3. TRANSTORNOS DE INCIO NA INFNCIA - HIPERATIVIDADE


Os transtornos que geralmente se iniciam na infncia, conforme assim agrupados na CID-10, so vrios, como os tiques, a enurese (xixi na cama aps os 5 anos), os transtornos de conduta e os transtornos hipercinticos (hiperatividade). Estudaremos apenas este ltimo, por ser clinicamente o mais importante.

TRANST. DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE (TDAH)

As doenas da moda Assistimos, de tempo em tempo, ao aumento do nmero de reportagens na mdia sobre determinados transtornos. J se falou muito da depresso, mas aps isto outros transtornos j entraram na moda, como o pnico, a hiperatividade e a fobia social (timidez patolgica). Estas modas, em grande parte, so decorrentes do lanamento de novos medicamentos para o tratamento destes transtornos. Este aumento da exposio do assunto faz aumentar as consultas de pessoas que descobrem ter os tais transtornos. Quadro clnico O transtorno de dficit de ateno e hiperatividade tambm chamado apenas de hiperatividade. O dficit de ateno e a hiperatividade so, obviamente, sintomas distintos. A hiperatividade manifesta-se no comportamento irrequieto; o dficit de ateno, na incapacidade de manter-se concentrado. Porm, o transtorno recebe um nome que junta os dois pois eles comumente se acompanham, embora possam haver pessoas apenas com dficit de ateno (o adulto aprende a controlar melhor a agitao). O comprometimento deve estar presente em mais de uma situao (casa, escola, consultrio etc.) Importncia H importante prejuzo escolar, e dificuldades na convivncia familiar. Atinge entre 2 a 5% das crianas. mais comum em meninos (proporo 2:1 na populao geral, porm de 3 a 9 vezes mais diagnosticado em meninos); nos adolescentes e adultos h tendncia desta proporo se igualar. Geralmente h melhora espontnea na adolescncia e ainda mais na idade adulta. comum o quadro associado de transtorno desafiador de oposio e, na idade adulta, abuso de substncias ilcitas e transtorno de personalidade anti-social.

4. TRANSTORNOS DA ALIMENTAO
4.1) ANOREXIA NERVOSA

O erro comum na definio de anorexia e bulimia H uma confuso popular sobre o conceito destes dois transtornos: anorexia e bulimia. Pensa-se que anortica a pessoa que pra de comer e a bulmica a que come e vomita. Entretanto, a anorexia pode manifestar-se com o comportamento da induo de vmitos (ou qualquer outro mtodo purgativo, como o uso indevido de laxantes e diurticos) e a bulimia pode manifestar-se com comportamentos restritivos, como o jejum. A diferena fundamental entre os dois transtornos, ento, outra, como veremos adiante. Quadro clnico O principal sintoma caracterizador da anorexia a crena irreal de estar acima do peso. Para a Associao Psiquitrica Americana, por exemplo, a anorexia se define pelo desejo de estar abaixo de 85% do peso mnimo ideal. Por exemplo, para uma pessoa de 1,65 metros, o peso mnimo ideal de 50 quilos. Abaixo disto, j considerado desnutrio. Porm, a pessoa com anorexia deseja estar ainda abaixo deste peso. Um desejo de estar com menos de 85% deste peso mnimo ideal, ou seja, neste exemplo, um desejo de estar com 42 quilos ou ainda menos, considerado anorexia. Este desejo que leva ao comportamento de perda de peso. Importncia Adolescncia e incio da idade adulta so fases de risco. bem mais comum em mulheres. Incidncia estimada entre 0,5 a 4 casos por 100 mil habitantes por ano. mais freqente em classes econmicas mais altas. Comumente h desnutrio, alteraes dermatolgicas, alteraes metablicas e endcrinas (como amenorria ausncia de menstruao). Apesar disto, geralmente no h insight sobre o fato do comportamento ser doentio. Tem um prognstico ruim para uma boa parcela dos pacientes, evoluindo muitas vezes com bito.

4.2) BULIMIA

Quadro clnico um transtorno cujo principal sintoma so os repetidos acessos de hiperfagia (alimentar-se em demasia), que so seguidos por algum mtodo para perder as calorias ingeridas, que podem ser vmitos ou uso vrios outros: uso de laxantes, diurticos, jejuns, exerccios excessivos etc. Tambm existe neste transtorno uma preocupao exagerada com o peso corporal, porm menos importante que na anorexia. Importncia Calcula-se que a prevalncia possa chegar a 1% da populao. Atinge cerca de 10 vezes mais o sexo feminino, sendo mais comum na faixa dos 20 anos. Mais comum em algumas profisses como atletas e modelos. A grande maioria dos pacientes no busca tratamento (por ausncia de insight ou desinformao). Como geralmente escondem seus hbitos de outras pessoas (por vergonha), acabam amargar anos de sintomatologia. Os vmitos excessivos podem levar a muitos sintomas fsicos, como perda de ons (potssio etc., que pode levar ate parada cardaca ou coma), cries (pela acidez do vmito), e h risco de rompimento de vasos sangneos (hemorragia interna). Anorexia e bulimia no mesmo paciente? possvel que uma pessoa seja acometida de anorexia e bulimia ao mesmo tempo? Sim: basta que tenha o desejo de estar excessivamente abaixo do peso (e que, para isto, se utilize de algum mtodo) e, alm disto, apresente ocasional comportamento de hiperfagia, tambm aliviado por algum mtodo. Outra situao que costuma ocorrer a pessoa apresentar um dos dois transtornos em uma fase da vida e, em outra poca, apresentar o outro. Transtorno do comer compulsivo (TCC) Transtorno de descrio recente na Psiquiatria, o TCC caracterizado pela hiperfagia episdica, acompanhada da sensao de descontrole e culpa; porm, no tem comportamento bulmico (talvez por terem baixa preocupao com seu peso). Muitas vezes os episdios so desencadeados por emoes negativas e podem acontecer mesmo que a pessoa no esteja com fome. Por um lado, no apresentam os problemas relacionados aos mtodos que os bulmicos lanam mo para perder as calorias ingeridas. Por outro, acabam por acumular estas calorias, predispondo obesidade e todas as suas conseqncias. At 30% dos obesos que procuram tratamento possuem este transtorno. Atinge 2% da populao, acomete mais mulheres, na faixa dos 20 a 30 anos.
4.3) OBESIDADE

Obesidade como transtorno psiquitrico Por que a obesidade abordada em um livro sobre transtornos mentais? Primeiramente, porque boa parte dos casos de obesidade tm como causa transtornos como a depresso. Em segundo lugar, a obesidade traz uma srie de complicaes psicolgicas / psiquitricas. E, por fim, vrios medicamentos utilizados no tratamento da obesidade agem no sistema nervoso central, ou seja, so medicamentos psiquitricos. Quadro clnico A obesidade definida pelo ndice de massa corporal (IMC) elevado. O IMC calculado dividindo-se o peso (em quilos) pelo quadrado da altura (em metros). Tomemos como exemplo uma pessoa de 1,75 metros e 65 quilos. Seu IMC : 65 = 65 / (1,75 x 1,75)= 65/2,72 = 23,8 A avaliao do IMC feita da seguinte maneira: -entre 18,5 e 24,9: normal; -abaixo de 18,5: desnutrio; -entre 25 e 29,9, consideramos que existe apenas sobrepeso; -acima de 30, obesidade: -de 30 a 34,9, obesidade leve;

-35 a 39,9, moderada; -acima de 40, obesidade mrbida. Importncia A obesidade atualmente considerada uma epidemia nos pases ocidentais. mais comum em mulheres e, de forma um pouco surpreendente, em classes sociais mais baixas (possivelmente por terem menores preocupaes estticas e menos recursos para tratarem-se). A doena traz duas vertentes de problemas: os mdicos e os psicolgicos. Entre as principais complicaes mdicas, temos: diabetes; hipertenso arterial e aumento de colesterol, podendo levar ao infarto e acidente vascular cerebral (risco de morte sbita aumentado); risco aumentado de cncer de mama e endomtrio (tero), risco maior de cncer de clon (intestino); diminuio da fertilidade; litase biliar (pedras na vescula); problemas nas articulaes sseas; varizes; hrnias; problemas no sono etc. As complicaes psicolgicas so to importantes quanto as mdicas. H desenvolvimento de depresso, ansiedade, comportamento de esquiva social, risco maior de dependncia de lcool ou outras substncias, desenvolvimento de comportamentos anorticos ou bulmicos etc. (E, em muitos casos, mesmo aps a perda de peso h persistncia de distoro da imagem corporal).

5. TRANSTORNOS PSICTICOS - ESQUIZOFRENIA


O espectro dos transtornos psicticos inclui desde o mais grave, a esquizofrenia, passando pelos transtornos de personalidade esquizide (desconfiada) e esquizotpica (retrada), at os transtornos mais brandos, como os transtornos psicticos breves (durao menor que 1 ms, muitas vezes relacionados a eventos altamente estressantes). Falaremos, neste captulo, da esquizofrenia, por ser entre os transtornos psicticos o mais complexo e o mais estudado. ESQUIZOFRENIA Quadro clnico A esquizofrenia (SQZ) pode apresentar-se de diferentes formas clnicas: (ver figura na pgina seguinte) SQZ paranide: preocupao com um ou mais delrios ou alucinaes auditivas freqentes. Tem incio mais tardio e agudo que as outras formas. O prognstico melhor. SQZ desorganizada ou hebefrnica (a palavra hebe significa juventude, indicando que este tipo de esquizofrenia geralmente se inicia mais precocemente, geralmente na adolescncia): todos os seguintes sintomas so proeminentes: discurso desorganizado, comportamento inadequado, afeto inapropriado. SQZ catatnica: presena de 2 ou mais dos seguintes sintomas: cataplexia (perda sbita do tnus muscular), atividade motora excessiva, negativismo (recusar-se a realizar qualquer comando recebido), movimentos bizarros, ecolalia ou ecopraxia (repetir o que o outro fala ou faz). Assim, h a catatonia agitada e a inibida (o paciente passa a maior parte do tempo praticamente imvel). SQZ indiferenciada: forma mista entre as trs acima. SQZ residual: predomnio de sintomas negativos (embotamento afetivo, discurso pobre, falta de pragmatismo etc.) e presena de pensamento desorganizado em paciente que j passou por uma das formas de SQZ listadas acima. SQZ simples: quando em menos de um ano h desenvolvimento de sintomas negativos, sem ter passado por sintomas positivos (delrios, alucinaes, agitao, discurso incoerente). Importncia A incidncia de esquizofrenia atinge um pico para os homens entre 15 e 25 anos e para mulheres de 25 a 35 anos. A mdia de 2 a 4 novos casos para 10000 pessoas por ano. Atinge 1% da populao. Provavelmente no h diferenas entre raas e culturas; tambm no h diferena na incidncia entre zonas urbana e rural. Cerca de 1/3 dos pacientes tm um bom prognstico, 1/3 regular e 1/3 ruim. Depois de 5 anos de transtorno, o quadro tende a se estabilizar, seja favoravelmente ou no. O prognstico melhor para as mulheres. Traz problemas para os familiares (agressividade) e graves perdas para o acometido: sociais, econmicas. Mas a mais importante conseqncia a destruio da personalidade prvia do paciente. As taxas de suicdio so 20 vezes maiores que na populao em geral. Tentativas ocorrem em 20 a 50% dos acometidos. A chance aumenta no perodo ps-surto, especialmente em pessoas com conscincia realista da

doena. Pessoas com alto nvel de psicopatologia ou com grande nmero de crises tambm tm risco aumentado.

6. DEMNCIAS - ALZHEIMER
Nomeamos demncias aos transtornos onde o principal sintoma a alterao da memria, coexistindo com algum outro sintoma cognitivo, como alteraes na linguagem (especialmente anomias dificuldades de nomear objetos, pessoas etc.) ou dificuldades prxicas (na realizao de atos voluntrios). A alterao da memria comea na memria para fatos mais recentes, progredindo para a memria de fatos mais remotos. Existem dezenas de causas de demncia (exemplo: alteraes nutricionais, endcrinas etc.). importante pesquisar, em cada paciente, se h uma causa identificvel, pois muitas causas so tratveis, sendo possvel reverter o quadro. No normal que um idoso comece a ficar esquecido, gag pode ser comum, mas no normal. uma doena, e o tratamento deve ser buscado o quanto antes. A causa mais freqente de demncia a doena de Alzheimer (responde por at 50% dos casos de demncia). Ela no tem como ser detectada por exames de rotina, e seu diagnstico s vezes por excluso, quando no achamos outra causa. O segundo tipo de demncia mais comum a demncia por mltiplos infartos. Acontece em pessoas que tm doenas cardiovasculares, como arritmias ou presso arterial elevada, o que predispe a pequenos acidentes vasculares cerebrais (AVCs, os infartos cerebrais), que levam progressivamente demncia (evoluo em degraus). Outra causa freqente de demncia o alcoolismo (sndrome de Wernicke Korsakoff). Geralmente o principal sintoma o prejuzo na memria recente, mas h tambm alteraes emocionais. Existem dois padres bsicos de demncia, um que afeta especialmente o crtex cerebral e outro que afeta regies subcorticais. Nas corticais (exemplo: Alzheimer) predominam os prejuzos na cognio (memria, linguagem, capacidade de abstrao). Nas subcorticais (exemplos: demncia no Parkinson cerca de 25% dos doentes de Parkinson desenvolvem demncia -; na AIDS a causa mais comum de demncia abaixo dos 50 anos -; na esclerose mltipla), predominam alteraes da personalidade, lentificao geral dos processos mentais, e podem haver movimentos anormais. O tipo clnico da demncia nos auxilia na busca da sua causa. A demncia por mltiplos infartos no tem um padro clnico, pois depende da localizao destes infartos. Pela sua importncia, estudaremos em especial a demncia de Alzheimer. DEMNCIA DE ALZHEIMER Quadro clnico transtorno descrito no incio do sculo XX pelo alemo Alois Alzheimer leva seu nome, em sua homenagem. Sendo uma demncia cortical, afeta inicialmente a memria. Progride depois para sintomas ainda mais graves: idias delirides, agitao, comportamento inadequado (desinibido), pode perder-se na rua (ou mesmo em casa), comea a desconhecer os mais prximos etc. Importncia Para o paciente, o incio do quadro angustiante, pois percebe que est perdendo a memria. Nas fases seguintes da doena, ele pode perder o insight e a doena comea a ser mais problemtica para sua famlia. Atinge cerca de 1% das pessoas na faixa de 60 anos. Nas com 85 anos, este ndice chega a 20%. Em pessoas com baixa atividade intelectal durante a vida, o transtorno tem evoluo pior. A sobrevida dos pacientes menor que da populao na mesma faixa etria.

7. RETARDO MENTAL
Quadro clnico Quanto maior o retardo (que graduado em leve, moderado, grave e profundo), pior a sintomatologia. Alm da bvia inteligncia rebaixada, h outros sintomas que atrapalham o convvio familiar, especialmente a agitao e a agressividade. Afetando a inteligncia, h prejuzo, na verdade, em todas as esferas cognitivas: memria, ateno, orientao etc.

Importncia O retardo mental atinge de 1 a 3% da populao, sendo 60% do sexo masculino. Em cerca de 15% casos o QI est abaixo de 50 pontos. As 3 principais causas so: sndrome de Down (incidncia de 1 caso para cada 1000 nascimentos; porm, se a me tem acima de 35 anos, afeta 1 a cada 100 nascidos), sndrome alcolica-fetal e sndrome do X frgil (1 a cada 4000 nascimentos). As demais causas de retardo so outras complicaes genticas, e problemas na gestao, parto e ps-natais, como infeces, desnutrio etc. Trs causas tratveis de retardo so investigadas no teste do pezinho: fenilcetonruia, hipotiroidismo e galactosemia.

8. DEPENDNCIAS QUMICAS
Quadro clnico Vrias substncias podem causar dependncias qumicas (DQs). Entre as mais comuns temos: o lcool, o fumo, os canabinides (maconha) e a cocana. O uso de solventes volteis (cola de sapateiro) especialmente comum entre crianas desabrigadas. A dependncia de cafena um transtorno comum, embora raramente seja considerada um problema pelo prprio dependente ou mesmo pela sociedade. crescente, atualmente, o nmero de dependentes de estimulantes tipo anfetamina, por uma questo cultural (nas raves, jovens usam ecstasy e outras substncias, como os alucingenos). A dependncia de ansiolticos (calmantes) e hipnticos (sonferos) se d em um grupo populacional relativamente especfico, previamente em tratamento de outro transtorno psiquitrico. O uso de opiides tambm mais restrito a alguns grupos, como anestesistas, que possuem fcil acesso a estas substncias. Entre a pessoa que usa apenas uma vez na vida determinada substncia e a que morre por conseqncia do seu uso, existem vrios nveis. Os transtornos mentais relacionados ao uso de substncias so, ento: intoxicao aguda, abuso ou uso nocivo (quando ainda no chega a preencher critrios para dependncia, mas j traz prejuzos e riscos para a pessoa), sndrome de dependncia, estado de abstinncia, alm de outros estados psiquitricos mais graves, como psicoses e sndromes demenciais. Importncia As dependncias qumicas esto entre os transtornos mais comuns e de mais difcil tratamento. O alcoolismo atinge de 2 a 5% da populao. Quase 20% da populao mundial fumante, e a cada 8 segundos ocorre uma morte relacionada ao tabaco. Os custos econmicos para a sociedade so altssimos. Para o indivduo e sua famlia, os prejuzos sociais tambm so altos e muitas vezes irreparveis.

9. TRANSTORNO DO SONO - INSNIA


Embora o mais conhecido e freqente transtorno do sono seja a insnia, existem vrias outras patologias que afetam a qualidade e quantidade do dormir, como a hipersonia (sonolncia excessiva), sonambulismo e a apnia obstrutiva (no sono normal, os msculos se relaxam, mas em algumas pessoas, especialmente em obesos, isto pode levar ao fechamento das vias areas; a falta de oxigenao cerebral faz com que a pessoa acorde brevemente e respire; isto ocorre vrias vezes durante a noite, sem que a pessoa tenha conscincia; no dia seguinte, sente-se sonolenta). O sono normal Recm-nascidos dormem e acordam vrias vezes ao dia (sono pilifsico); crianas tem sono bifsico, isto , uma tendncia a dormirem duas vezes no dia. No adulto, o sono monofsico. No idoso, volta a ser bifsico. Cada pessoa tem sua necessidade de sono. A mdia que seja de 8 horas, mas pode ser um pouco maior ou menor. Esta necessidade diminui com a idade. INSNIA Quadro clnico

Um episdio isolado de insnia no suficiente para fazermos um diagnstico. Para alguns autores, por exemplo, necessrio ao menos 1 ms de dificuldades em iniciar ou manter o sono, para que seja feito o diagnstico. A insnia classificada em inicial, intermediria ou final (ou ainda, mista), de acordo com o momento do ciclo do sono em que aparece (insnia inicial a dificuldade para comear a dormir; a intermediria quando a pessoa acorda vrias vezes durante a noite, demorando a voltar a dormir; a final o chamado despertar precoce). A insnia costuma ser um sintoma que acompanha vrios outros transtornos psiquitricos, e s fazemos um diagnstico primrio de insnia quando ela um sintoma isolado ou bem mais proeminente que os outros (j que raro um insone que no tenha, por conseqncia, alterados seu humor, desempenho cognitivo etc.) Importncia Calcula-se que a insnia crnica atinja cerca de 10 % da populao. A insnia mais freqente em mulheres (trs vezes mais que em homens) e em idosos (se no idoso normal uma diminuio do sono, consideramos insnia apenas se a quantidade de sono que ele possui no suficiente para ser repousante).

10. OUTROS TRANSTORNOS DE INTERESSE NA PSICOPATOLOGIA


10.1) EPILEPSIA

A epilepsia costuma ser tratada pelos neurologistas. Porm, comum que epilpticos possuam sintomas psiquitricos, da estes pacientes serem comumente vistos tambm pela Psiquiatria (as crises constantes lesam os neurnios, a longo prazo, gerando tais sintomas). A crise chamada convulso. Epilepsia quando a pessoa apresenta um histrico repetitivo de convulses. A convulso mais importante a que gera perda plena da conscincia, contraes musculares generalizadas, perda do controle de esfncteres. Ocorre quando h excitao intensa e bilateral de vrias reas cerebrais. Esta hiperexcitao pode ter vrias causas (por exemplo, um pequeno ovo de cisticerco irritando uma regio, at que o estmulo espalhe-se por todo o crebro).
10.2) TRANSTORNO MENTAL ORGNICO

Em Psiquiatria, chama-se de transtorno mental orgnico o transtorno gerado por alguma causa que no seja, primariamente, o funcionamento anormal dos neurnios, por exemplo, infeces, distrbios endcrinos, tumores, traumatismos cranianos etc. Ou seja, h uma doena cerebral ou leso prvias e demonstrveis. Os sintomas podem se assemelhar a algum dos transtornos j descritos (ex.: depressivos, delirantes etc.) ou formarem um quadro peculiar. 10.3) TRANSTORNO DISFRICO PR-MENSTRUAL (TPM) O TDPM confundido com a TPM, tenso pr-menstrual, que at 75% das mulheres apresentam. O quadro de TDPM, na verdade, mais amplo, e alm dos sintomas de alterao do humor, encontramos vrios outros: dificuldades de concentrao, fadiga, alteraes do apetite, do sono, sintomas fsicos etc. Atinge, nesta forma, de 3 a 8% das mulheres.
10.4) IMPOTNCIA SEXUAL (DISFUNO ERTIL)

O novo nome da impotncia Vrios termos acabam, pelas condies que representam, acabam tomando um uso maior que o devido e tornando-se, tambm, pejorativos. Assim como hoje no se utilizam mais os termos dbil mental, imbecil e idiota, e sim retardo mental leve, moderado ou profundo, e o termo doena mental foi substitudo por transtorno mental; tambm h uma tendncia da troca de impotncia sexual pelo politicamente correto disfuno ertil. Como a mudana do nome no muda o problema de sade, em si, a tendncia que com o passar dos anos estes novos termos tambm passem a ter uma carga pejorativa. H vrios transtornos relacionados sexualidade, alm da impotncia: a disfuno orgsmica (mais comum em mulheres), a ejaculao precoce, os transtornos relacionados orientao sexual (como o

homossexualismo egodistnico, ou seja, que causa sofrimento), os transtornos de preferncia sexual (pedofilia, exibicionismo, sadomasoquismo etc.) e outros. A impotncia (ou, como denominada na CID-10, falha de resposta genital) possui alta prevalncia, causa grande sofrimento (em muitos casos at mesmo antes do incerto aparecimento do problema - os homens temem tornarem-se impotentes; outra grande preocupao masculina a relacionada ao tamanho do pnis) e possui, modernamente, tratamento medicamentoso eficaz. Porm, a maioria dos acometidos no procura tratamento especializado. A falha de resposta genital diferencia-se da falta de desejo sexual. No segundo caso, no h o desejo de realizao do ato, ou este muito reduzido. J na impotncia, h o desejo, mas no h ereo. Obviamente, uma questo polmica a distino entre o desejo sexual propriamente dito e o desejo de ter desejo, que pode ser determinado especialmente por fatores culturais (cobrana sobre o desempenho quantitativo masculino). A causa da impotncia pode ser orgnica, como no diabetes ou na hipertenso, doenas que alteram a irrigao do pnis, fundamental para a ereo. Porm, na maior parte dos casos, estes fatores inexistem, sendo a causa, ento, psicognica (especialmente quando se observam erees em outras situaes, como no sono ou masturbao) no por outra razo, alis, que encontra-se entre os transtornos mentais na CID-10.

CONCLUSO
Os livros de Psicopatologia costumam ser, em sua parte principal, apenas uma longa lista de nomes de sintomas e a descrio do significado destes nomes. Ou seja, parecem um longo dicionrio. Este nosso livro tambm assim. O estudo bsico da Psicopatologia no tem como fugir disto. E nem deveria, alis. Este conhecimento importante. Como que os profissionais da rea poderiam comunicar-se, se no houvesse este acordo sobre isto aqui que vemos, chamamos disto? Assim, imprescindvel saber nomear o que se v. Mas o mais importante em Psicopatologia no saber nomear o que se v. saber ver. Ou, poderamos dizer, aprender a ver melhor. Todos ns, mesmo os totalmente leigos no assunto, temos uma capacidade de ver. Quando uma famlia chega com um paciente e diz Doutor, ele t agitado, t escutando vozes e no t falando coisa com coisa, a famlia fez j uma espcie de exame psicopatolgico. Lgico, ns, quando dominamos o dicionrio de Psicopatologia, diremos a mesma coisa de outra maneira: Paciente com humor exaltado, com alucinaes auditivas e discurso desconexo. Mas os nomes no mudam os fatos, neste caso. A importncia da nomeao em sintomas, como dissemos, a transmisso do conhecimento. Se cada um desse o nome que quisesse ao que visse (como acontecia nos primrdios da Psiquiatria), teramos uma verdadeira torre de Babel. Aprendemos, na Psicopatologia, a nomear. Ver, todos ns j possumos capacidade. Mas so capacidades iguais? No. O estudo em Psicopatologia visa, ento, tambm aprofundar nossa capacidade de ver. Como? Ao sabermos que existem tantos sintomas possveis, deixamos de apenas aceitar o que vemos, e samos em busca de outros, que sabemos que podem existir mas no terem sido mostrados no primeiro contato com o paciente ou com a famlia. As alucinaes, por exemplo, podem no ter sido relatadas e nem o paciente falar, espontaneamente, delas, mas, se perguntado, pode falar da sua existncia. Um paciente deprimido pode estar pensando em suicdio e no nos falar. A pergunta, e a resposta afirmativa, modificaro nosso tratamento, nossa preocupao. Enfim, poderamos citar dezenas de exemplos sobre o que o conhecimento da lista de sintomas pode nos empurrar a descobrir em um paciente. Entretanto, como pudemos observar nas entrevistas dos casos clnicos, esta checagem de sintomas no precisa ser feita de uma maneira obsessiva, com uma lista de perguntas em um questionrio: Voc tem problemas de memria? Como est seu humor? E a ateno?. Na maior parte do tempo, estas perguntas dirigidas so desnecessrias. O que suficiente? Uma conversa normal com o paciente. Como voc est? Est internado aqui por qu?, por exemplo. Comeamos assim, o dilogo prossegue, e a maioria dos sintomas fatalmente aparecer. Mentalmente, tambm comear a surgir uma (ou mais) hiptese. A sim, comeamos a fazer perguntas mais especficas, esclarecedoras, que confirmem (ou no) nossa hiptese, que nos ajudem a decidir entre uma ou outra hiptese. O exame psicopatolgico compe-se, ento, na prtica, de algumas fases, ou elementos (que se misturam, no decorrer do processo): 1) a observao: deve ser a mais atenta o possvel, para o que o paciente faz e o que diz;

2) a decodificao: a transformao do que observamos em conceitos que dominamos, ou seja, a nomeao dos sintomas. Com a prtica, isto torna-se automtico e at imperceptvel; 3) a interpretao: a inicia-se realmente o trabalho mental do examinador. quando comeamos a juntas as peas, isto , tudo o que observamos, e tentamos formar um quadro mais amplo. quando comeam a surgir as hipteses diagnsticas. Com muita prtica, isto tambm comea a torna-se mais automatizado: ou seja, deixa de ser necessrio tanto raciocnio para fazermos hipteses; passamos a ver no mais uma coleo de sintomas, mas sim, um transtorno; 4) o esclarecimento: quando tudo o que foi feito at agora ainda deixa vrias alternativas diagnsticas, necessrio que a entrevista continue. Geralmente, nesta parte final, as perguntas passam a ser mais diretas, objetivas, com a inteno de eliminar dvidas, hipteses alternativas. Obviamente, tais fases no so pensadas, no momento do exame. Quanto maior a prtica, maior o automatismo e a destreza na sua realizao. E, lembramos, tambm muito comum que apenas uma entrevista no seja suficiente para um diagnstico exato. s vezes, por questo de tempo, no podemos eliminar todas as hipteses diagnsticas. Isto no um fato dramtico. O diagnstico, em Psicopatologia, pode ser progressivo. Alis, at melhor que seja. Ver o paciente em datas diferentes, em situaes diferentes, nos mostrar bem melhor o quadro do transtorno. Por exemplo, um diagnstico de depresso muitas vezes tem que ser corrigido para transtorno bipolar, quando notamos, alguns dias aps a primeira entrevista, que o humor do paciente est elevando-se de forma anormal. Enfim, intentamos mostrar, neste livro, que a Psicopatologia, apesar de primeira vista parecer uma disciplina difcil, na verdade no possui tantos mistrios. Pelo menos a Psicopatologia bsica. Pois verdade que quanto mais nos aprofundarmos no assunto, mais questionamentos surgiro. Como dissemos, todos ns j somos, com ou sem o estudo desta disciplina, um pouco psicopatologistas. Mesmo as pessoas que no convivem com pessoas que possuem transtornos mentais graves. Existe uma psicopatologia da vida cotidiana. Quando prestamos ateno letra de uma msica, e tentamos interpret-la, isto Psicopatologia. Estamos analisando uma fala. Quando lemos um romance, tambm estamos exercendo, sem perceber, a Psicopatologia. E, o mais importante, em qualquer relao que estabelecemos com outra pessoa, nosso aparelho psicopatolgico est ligado. Quando sou apresentado a alguma pessoa, fora de consultrio, e esta pessoa fica sabendo que sou psiquiatra, uma reao comum Ih, no vai me analisar, hein!. Algumas pessoas chegam a ficar mais retradas, at. (Outras aproveitam para se consultar.) Este tipo de reao tambm acontece muito com profissionais da Psicologia. Costumo responder que no bem assim. Primeiramente, porque, fora do consultrio, geralmente no estamos trabalhando (de graa, ainda por cima?). Mas, mais importante, o que respondo, que a outra pessoa tambm est me analisando. Todo mundo analisa todo mundo. Um exemplo: estou na sala de aula, sou professor, de Psicopatologia. Dou minha aula. Porm, aqueles alunos, todos os que prestaram um mnimo de ateno, podem fazer consideraes psicopatolgicas a meu respeito: o professor hoje estava irritado, ele geralmente tranqilo, parece que ele estava com sono, voc viu como ele foi mal vestido hoje?, parece que ele no domina bem o assunto, ele no entende o que a gente fala, ele estava distrado, o pensamento dele viaja..., acho que esse cara louco.!. Todos analisam todos. O que faz diferente, ento, uma pessoa que compreende a Psicopatologia? Duas coisas: sabe nomear, de acordo com os termos da Psicopatologia, o que v; e sabe, se quiser, procurar por algo a mais. Mas, como j dissemos, no temos como ter acesso direto mente de outra pessoa. Se ela no quer falar o que pensa, dificilmente poderemos descobrir seus segredos. O psicopatologista no um vidente. , em suma, algum que quer ver.

BIBLIOGRAFIA
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS) CID-10 (Classificao internacional de doenas, 10 edio) Porto Alegre: Artmed, 1993. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION Referncia rpida aos critrios diagnsticos do DSM IV TR Porto Alegre: Artmed, 2003. JASPERS, K. Psicopatologia Geral Rio de Janeiro: Atheneu, 1987. SCHNEIDER, K. Psicopatologia Clnica So Paulo: Mestre Jou, 1968. PAIM, I. Curso de Psicopatologia So Paulo: EPU, 1988. Sugerimos a consulta a tais materiais para maior aprofundamento nos assuntos aqui tratados.