Revista Dental de Chile 2002; 93 (2): 14-18

Revisin Bibliogrfica

Manejo Odontolgico del Paciente con Insuficiencia Renal Crnica

Dental management of the patient with chronic renal failure

Resumen
Autores:
Dra. Sandra Montero R. 1-2 Dra. Adriana Basili E.1-2 Dra. Loreto Castelln Z. 1-2
1. Servicio de Ciruga Mxilo-Facial. Hospital San Juan de Dios. 2. Asignatura de Ciruga. Facultad de Odontologa, Universidad Mayor. Direccin postal: Av. Libertador B. OHiggins 2001.

La presente revisin describe la etiopatogenia, manifestaciones sistmicas y las consideraciones mdicas que debe tener un odontlogo en la atencin de un paciente con insuficiencia renal crnica que recibe dilisis o trasplante renal.

Summary
This article describes the pathogenesis, systemic manifestations and medical considerations of the dental treatment of patients with chronic renal failure who are under dialysis or renal transplantation. Key Words: Renal failure, Dialysis, Renal transplantation

Introduccin
El rin juega un papel fundamental en la mantencin del volumen normal de los f l u i d o s d e l o rg a n i s m o (1), b a l a n c e electroltico, regulacin del equilibrio ci- do-base y excrecin de los desechos y com- puestos farmacolgicos. Se suman a estas funciones, la produccin y metabolismo de hormonas, vitamina D y prostaglandinas(2). Ambos riones corresponden slo al 0,5% del peso corporal total y reciben cerca del 25% del gasto cardaco total(2). Existen aproximadamente un milln de Nefrones funcionando en cada rin adul- to. El nefrn corresponde a la unidad fun- cional del rin y est compuesto de un glomrulo y tbulos aferentes, por donde circula la sangre.(1) Cuando un nefrn es destruido, este no se regenera. Sin embar- go, el rin compensa esta prdida, a travs de la hipertrofia de los nefrones que permanecen funcionando, esta compensa- cin contina hasta que aproximadamente la mitad de los nefrones han sido destrui- dos.(1-4) Es en este momento cuando se co- mienzan a presentar los signos y sntomas de una insuficiencia renal. El paciente en un comienzo puede no ma- nifestar sntomas, y slo es posible detec- tar anormalidades en los exmenes de laboratorio, con una disminucin en la tasa de filtracin glomerular.(2) Los signos y sntomas de uremia aparecen cuando la tasa de filtracin glomerular (GRF) alcan- za 5-10 ml/minuto.(4) Los primeros snto- mas se relacionan con aumento en la can- tidad de productos nitrogenados en la san- gre, disminucin en la concentracin de orina y comienzos de anemia.(1,2) Una vez producida la falla renal, se manifiesta con a c i d o s i s m e t a b l i c a , h i p o c a l e m i a e hipofosfatemia, que derivan en el estado final de la enfermedad renal, que se cono- ce como sndrome urmico.(1-3) Este lti- mo es consecuencia de la retencin y acu- mulacin de productos txicos del meta- bolismo y de la disminucin de las fun- ciones metablicas y endocrinas del rin. Adems, se detectan cambios importantes a nivel muscular, neurolgico, pulmonar, g n i t o - u r i n a r i o , dermatolgico, cardiovascular y a l t e r a c i o n e s hematolgicas. A continuacin se enumeran las manifes- taciones ms importantes de la insuficien- cia renal crnica a nivel de los distintos sistemas del organismo.

PrincipalesManifestaciones Sistmicas de la Enfermedad(1,2,3,5)

1. Cardiovascular. Es posible observar una falla cardaca congestiva, hipertensin pulmonar y ede- ma perifrico, debido a la retencin de sal y l a h i p e r v o l e m i a . S i n e m b a r g o , l a hipertensin arterial es la complicacin ms comn, llegando a ser la causa de aproximadamente el 33% de todas las muertes en pacientes con insuficiencia re- nal crnica. Tambin es posible encontrar en menor frecuencia ateroesclerosis con importantes manifestaciones a nivel

coronario, cerebral y en la circulacin vascular perifrica. 2. Hematopoyticas Es comn encontrar anemia del tipo normocrmica y normoctica, provocada por la disminucin de eritropoyesis en la mdula sea, debido a la baja produccin de eritropoyetina, a causa de una funcin renal alterada, ya que en condiciones nor- males, estimula la produccin de glbulos rojos desde la mdula. Sin embargo, esta anemia tambin es causada por un aumento de la uremia e hipofosfatemia, que en conjunto con la dilisis producen destruc- cin de glbulos rojos. 3. Hematolgicas La causa de estos es una adhesin y agre- gacin anormal de las plaquetas, defectos cualitativos en el factor de von Willebrand y a n o r m a l i d a d d e l t r o m b o x a n o y prostaciclina. Debido a estas alteraciones se producen sangramientos excesivos y un aumento en la susceptibilidad de la produc- cin de hematomas.
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4. Inmunolgico. La elevacin de la uremia suprime la res- puesta linfocitaria, produce disfuncin de los granulocitos y disminucin de la inmu- nidad celular, acortando la vida de los linfocitos. Esta alteracin predispone a los enfermos renales a infecciones de diversos orgenes y corresponde a la segunda causa de muerte en ellos. 5. Dermatolgico. La manifestacin ms frecuente es un pru- rito generalizado, y su etiologa correspon- de a una secuela de la microcristalizacin del calcio en los pacientes en el estado final de la enfermedad. Otras manifestaciones son la palidez de piel y mucosas debi- do a la anemia y la presencia de una hiperpigmentacin cafesosa como conse- cuencia de la retencin de pigmentos del tipo caroteno y urocromos, que son nor- malmente excretados por el rin.

Manifestaciones Orales
Los pacientes con insuficiencia renal crni- ca (CRF), presentan un nmero considera- ble de manifestaciones orales, las cuales no son patognomnicas de la enfermedad y tam- poco son determinantes en el diagnstico de sta(1). Segn Rossi y col., ms del 90% de los pacientes con afeccin renal presentan signos y sntomas orales de la enfermedad (3). Uno de los primeros sntomas que se presentan es el fetor urmico, debido a una mayor con- centracin de urea en la saliva, y su poste- rior metabolismo a amonio(2,3,6). La presencia de urea salival y los niveles de nitrgeno rico de la sangre (BUN) se

correlacionan entre s. Una elevacin de BUN, puede generar una estomatitis urmica que se caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida cubierta por una delgada pseudomembrana. Esta estomatitis desapa- rece cuando el BUN recupera sus niveles normales(2,3,6). Los pacientes presentan Xerostoma, como consecuencia de alteraciones a nivel de las glndulas salivales, deshidratacin y respi- racin bucal originada generalmente por al- teraciones a nivel de la perfusin pulmonar(2,6). Las mucosas se presentan pli- das debido a la anemia y existe prdida del lmite de la unin mucogingival(2,6,7).

A nivel seo se presentan otras manifesta- ciones importantes; estas son una demineralizacin con prdida del trabeculado seo, apariencia de vidrio esmerilado, pr- dida total o parcial de lmina dura, lesiones de clulas gigantes, calcificaciones o lesio- nes fibroqusticas radiolcidas caracteriza- das por depsitos de hemosiderina, movili- dad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar(1-3,6,7) . La etiologa de estas manifesta- ciones es la osteodistrofia renal, la cual es el resultado de desrdenes en el metabolismo del calcio y el fsforo, metabolismo anor- mal de la vitamina D y el aumento en la ac- tividad paratirodea(2,3).

Tratamiento Mdico(4)
1. Tratamiento conservador de la insuficiencia renal crnica(2-5) Se basa en medidas destinadas a prevenir y corregir las alteraciones metablicas de la insuficiencia renal y preservar el resto de la funcin remanente. (4) a. Modificacin de la dieta, que ayuda a controlar las anomalas metablicas y, a veces, a retrasar la progresin de la insuficiencia renal. b . Tr a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o d e l a hipertensin secundaria. c. Tratamiento de la acidosis y tratamien- to de la anemia, este ltimo suele iniciarse cuando el hematocrito es inferior al 30%. Por lo tanto, el hematocrito debe medirse por lo menos una vez al mes, en los pa- cientes con insuficiencia renal crnica tra- tados con eritropoyetina. (4) 2. Tratamiento de sustitucin renal(2-4,8) En aquellos pacientes en que se produce

un progreso de la enfermedad, y no es pos i b l e e l c o n t r o l d e l a s a n o m a l a s metablicas con las medidas conservado- ras.(4) Constituyen esta etapa del tratamien- to la dilisis o el trasplante renal. Dilisis La dilisis es un tratamiento que permite de manera artificial la remocin de nitr- geno y otros productos txicos del meta- bolismo, desde la sangre. Se dispone de dos tipos de dilisis: a) Hemodilisis(2-4) Es la remocin de solutos de bajo peso molecular, como productos txicos y nitrogenados del metabolismo, a travs de una membrana semipermeable. El lquido se extrae por ultrafiltracin. En general se efec- tan tres sesiones de dilisis por semana, cuya duracin se ajusta para lograr una re- duccin mnima del 65% de la urea durante el tratamiento. La mayora de las sesiones dura 3-4 horas. b) Dilisis peritoneal(2-4) Consiste en la ubicacin de un catter a tra- vs del abdomen dentro de la cavidad peritoneal, con el objeto de utilizar el perito- neo como membrana, los solutos se elimi- nan por difusin en el dializado. Trasplante renal(2-4,8) Hoy en da el trasplante de rin ofrece una calidad de vida cercana a lo normal y mejo- ra la supervivencia en aquellos pacientes con falla renal irreversible, y donde la dilisis ya no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia alcanzan el 80% al ao del trasplante en el caso de un donante no consanguneo y de un 90% cuando el donante es consanguneo. Al cabo de 5 aos existe una expectativa de vida de aproximadamente un 60-70% de los pa- cientes trasplantados.(3)

Consideraciones en el Tratamiento Dental

Los pacientes con insuficiencia renal crnica requieren de consideraciones especficas pre- vio al tratamiento odontolgico, especialmente en relacin con el excesivo sangramiento, ries- go de infeccin y medicamentos que se utiliza- rn.(3) Por lo general, en todos aquellos tratamientos odontolgicos en que se produce sangramiento se producen bacteremias que involucran a dife- rentes grmenes presentes en la cavidad bucal como los estafilococos, estreptococos, etc.; in- cluso existen reportes de bacteremias asintomticas despus de un cepillado dental.(5,7) Por lo tanto, es esencial una evaluacin oportu- na del estado de salud oral en estos pacientes, con el fin de eliminar todos aquellos focos po- tenciales de infeccin de la cavidad bucal. Es de fundamental importancia conocer los diVolumen 93. N2 - Pgina 15

ferentes estados de la enfermedad renal y el tra- tamiento especfico que recibe el paciente, para adoptar las consideraciones adecuadas previo a realizar algn procedimiento odontolgico. I. Pacientes bajo tratamiento mdico conser- vador El cuidado odontolgico en esta etapa est destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infeccin, as como fami- liarizar al paciente con la importancia de las tc- nicas de higiene oral, y como prevenir los sn- tomas bucales que se relacionan con estados ms avanzados de la enfermedad.(2) El manejo del paciente predilisis y pretrasplante depende del estado y control de su enfermedad. Cuando la enfermedad se encuentra controlada realizamos un tratamiento odontolgico conven- cional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin un control adecuado, es necesario una interconsulta con su mdico tratante. Previo al inicio del tratamiento odontolgico debemos pedir un hemograma completo y pruebas de coa- gulacin. Es fundamental la monitorizacin de su presin arterial por la labilidad que presen- tan los pacientes. Algunos autores preconizan el uso de terapia antibitica profilctica(9) en esta etapa del tratamiento. II. Paciente dializado En los pacientes que reciben dilisis aumenta considerablemente el riesgo de sangramiento e infeccin.(3) El excesivo sangramiento en estos pacientes se atribuye a una combinacin de factores dentro de los que se incluyen el uso de anticoagulantes como la heparina, utilizada durante el proceso de la dilisis.(7) Adems, los pacientes que reci- ben dilisis, presentan un hematocrito prome- dio de 25% y el conteo plaquetario disminuye aproximadamente en un 17 a 20%.(3) Por lo tan- to, es comn encontrar en estos pacientes he- morragias gingivales espontneas, as como l- ceras y petequias.(2) Un tratamiento odontolgico debe realizarse entre dilisis, ya que en este momento nuestro paciente se encuentra en me- jores condiciones en cuanto a hidratacin, ba- lance electroltico y niveles de urea.(2) A esto ltimo se agrega que se encuentra libre de heparina, ya que la vida media de este frmaco es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto, los procedimientos quirrgicos deben realizar- se por lo menos 8 horas despus de la dilisis. Sin embargo, antes de realizar procedimientos invasivos es importante solicitar un hemograma completo, con el fin de conocer el estado hemosttico y la condicin anmica del pacien- te.(2,3,7) El uso de estrgenos conjugados, que mejora la hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos semanas. Tambin se plantea el uso de cido tranexmico, un anti-fibrinoltico en forma de enjuague bucal, que reduce el sangramiento postoperatorio. Finalmente una tcnica quirr- gica meticulosa, buen cierre primario y la ayu- da de agentes hemostticos locales, tales como colgeno microfibrilar, celulosa regenerada oxidada,

ayudaran a reducir el sangramiento asociado con la ciruga oral y tratamiento periodontal.(1-3,7) Los pacientes que se encuentran en tratamiento de dilisis tambin son ms susceptibles a de- sarrollar procesos infecciosos debido a su esta- do de debilidad general, depresin del sistema inmune y el enmascaramiento de signos y sn- tomas de infeccin por parte de las drogas que utilizan.(7) Estas infecciones son la causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con sn- drome urmico y por lo tanto, siempre debe- mos prescribir una profilaxis antibitica. Existe potencial de desarrollar episodios de endocar- ditis bacteriana, la cual no corresponde a una complicacin aislada, ya que ocurre entre un 2,7 y 9% de pacientes.(3) Manton and Midda,(3) plantean que los cambios en el volumen de los fluidos y la hemodilisis por s misma afecta el comportamiento del corazn, creando un me- canismo de estrs que podra tener un papel en el desarrollo de la endocarditis. Por lo tanto, cuando consideramos que el tratamiento odontolgico ser invasivo provocando un sangramiento, es importante proteger al paciente con una terapia antibitica, y los antibiticos de eleccin sern aquellos que acten sobre la flo- ra microbiana de la boca. Se recomienda el uso de penicilina o amoxicilina, en pacientes no alrgicos a ellas, o por el contrario clindamicina o azitromicina en pacientes alrgicos a penicili- na.(2,3,5,7) Por otro lado, los pacientes a menudo son trata- dos con medicamentos antihipertensivos, por lo cual es importante tener precaucin al exce- sivo estrs durante la atencin odontolgica, que podra elevar la presin sistlica. El uso de un monitor de presin antes y durante la atencin odontolgica es de importancia y considerar el uso de sedacin para evitar variaciones de la presin arterial causadas por estrs.(3) Debido a que los pacientes bajo dilisis son expuestos a un gran nmero de transfusiones e intercambios sanguneos, as como la inmunosupresin en relacin con su falla renal, existe un mayor riesgo a contraer infecciones como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lo tanto, es importante un monitoreo de estas peridicamente.(2,3,7) III. Paciente Trasplantado Renal Cuando realizamos el tratamiento odontolgico a un paciente trasplantado, la consideracin ms importante es eliminar los focos infecciosos activos y disminuir la posibilidad de infeccin despus del trasplante.(2,8) Todos los pacientes trasplantados, con excepcin de quienes reci- ben el rgano de un gemelo idntico, requieren de terapia inmunosupresora de por vida. En general, esta terapia suprime todas las respues- tas inmunes, incluidas las dirigidas contra bac- terias, hongos, e incluso tumores malignos. Adems, esta terapia puede enmascarar los sig- nos y sntomas clnicos de infeccin, como la inflamacin.(2,7) En aquellos casos que requieren un tratamiento odontolgico convencional sin la presencia de focos infecciosos, no se requiere de una profi- laxis antibitica. Sin embargo, cuando el pa- ciente presenta signos de infeccin, es impor- tante eliminar estos focos de infeccin, previo una profilaxis antibitica, ya sea con amoxicilina o bien eritromicina y clindamicina en casos de alergia a penicilina. Siempre se debe realizar un hemograma completo, pruebas de coagula- cin y monitoreo del estado de presin sangu- nea.(2,5,7,8)

Manejo Farmacolgicodel Paciente con Insuficiencia Renal Crnica

Debido a la alteracin de la funcin renal existen cambios a nivel de la absorcin, excrecin y metabolismo de los diferentes frmacos. La insuficiencia renal afecta el metabolismo de los frmacos no slo a tra- vs de la disminucin de las tasas de ex- crecin en la orina sino tambin por mecanismos no renales, como son las altera- ciones en la unin y concentracin de las protenas plasmticas.(2) Por lo tanto, al indicar una terapia farmacolgica debemos considerar: la funcin renal, ajustes de dosis del frmaco, niveles circulantes del frmaco y utilizar aquellos conocidos en cuanto a farmacocintica, interacciones con otros medicamentos, sobrecargas metablicas, interferencias con exmenes de laboratorio y capacidad de eliminarse por la dilisis. En relacin con el uso de terapia antibitica, al prescribir se debe tener en cuenta el efecto postantibitico (EPA) que representa el tiempo durante el cual el cre- cimiento bacteriano es inhibido a pesar de que las concentraciones hayan descendi- do por debajo de la concentracin mnima inhibitoria (CMI).(4) La existencia de EPA a p o y a l a p r o l o n g a c i n d e l i n t e r v a l o posolgico reduciendo el nmero de do- sis.
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El uso de aminoglucsidos (gentamicina y estreptomicina), tetraciclina y derivados de la eritromicina, son de gran eficacia pero nefrotxicos, cuando se superan los lmi- tes tolerables. Se eliminan por dilisis, por lo tanto se recomienda administrarlos en dosis habitual al terminar la dilisis con el fin de mantener niveles teraputicos ade- cuados en el perodo interdialtico. Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los antibiticos de preferencia. Al ser eliminados en gran por- centaje por va renal, la vida media plasmtica de estos se prolonga en insuficiencia renal. Con estos frmacos se debe alargar el intervalo posolgico, teniendo en cuenta que una de las dosis debe coin- cidir con la postdilisis, debido a que la mayora de ellos se eliminan con la dilisis.(2,3,5,7) La mayora de los analgsicos (codena, fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina) son metabolizados en el hgado, por lo que no suelen requerirse modificaciones de las dosis habituales. Sin embargo, en relacin con el uso de cido acetil saliclico, las dosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto antiagregante plaquetario, que potencia el trastorno funcional de las plaquetas de los enfermos urmicos. (2,5,7) Los antiinflamatorios no esteroidales, c o m o i n d o m e t a c i n a , f e n i l b u t a z o n a , ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco sdico,

presentan un alto grado de unin a las protenas plasmticas y se eliminan por va heptica. Sus dosis se deben reducir en las fases ms avanzadas de la insufi- ciencia renal o evitar su uso, debido a su inhibicin de las prostaglandinas, causan- do un efecto hipertensor.(2,5,7)

Conclusin
La importancia de un tratamiento odontolgico en los pacientes con insufi- ciencia renal crnica radica en una evalua- cin oportuna de la cavidad oral como fuente de infeccin. La deteccin oportu- na de patologas orales y las medidas de prevencin permitiran una rpida correccin con un tratamiento odontolgico convencional sin la necesidad de adoptar me- didas teraputicas ms complejas. Es importante considerar la tendencia al sangramiento, el riesgo de infeccin y el uso de medicamentos antes de tratar a es- tos pacientes. Esta enfermedad sistmica tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal de muchas formas, que llevan a una prdida de la funcin, esttica y con- fort. Por lo tanto, el odontlogo debe res- guardar de la mejor manera el cuidado de la salud bucal en los pacientes que desa- rrollan esta enfermedad.

Tabla N1. Principales manifestaciones sistmicas en la insuficiencia renal crnica.

Cardiovascular Hematolgico Inmunolgico Metablico Dermatolgico Bucal

Hipertensin arterial, falla cardaca congestiva, cardiomiopata, pericarditis, arritmias Anemia normoctica y normocrmica, alteracin en la agregacin y adhesin plaquetaria, alteracin del factor de von Willebrand, defectos en tromboxano y prostaciclina Disminucin de la inmunidad celular, linfocitopenia, disfuncin de los granulocitos Osteodistrofia renal (osteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis) Prurito, hiperpigmentacin, equimosis Fetor urmico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries, trtaro, movilidad dentaria, palidez de mucosas

Tabla N2. Profilaxis antibitica en pacientes bajo hemodilisis.

Amoxicilina Clindamicina

3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 1,5 gr. v.o. seis horas despus del procedimiento 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 150 mg. seis horas despus de la dosis inicial.

Tabla N3. Gua analgsica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco

Eliminacin y Metabolismo Heptico* (renal) Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico

Funcin Renal Normal (hr) 4 6 4 4 6 8 8

Dao Renal Moderado (hr) 4-6 6 6-8 6 6 8 8

Dao Renal Severo (hr) Suspender 6 8-12 8 6 8 8

Aspirina Ibuprofeno Acetaminofeno Paracetamol Ketoprofeno Diclofenaco Naproxeno

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas. *: Va principal de metabolismo del frmaco.
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Tabla N4. Gua antibitica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco

Eliminacin y Metabolismo

Funcin Renal Normal (hr)

Dao Renal Moderado (hr)

Dao Renal Severo (hr)

Penicilina G Amoxicilina Azitromicina Clindamicina Metronidazol Cefadroxilo Cefazolina Doxiciclina

Renal* (heptico) Renal* (heptico) Heptico Heptico Heptico* (renal) Renal Renal Heptico

8 8 24 8 8 12 8 12

8-12 8-12 24 8 8-12 12-24 8-12 12-18

12-18 12-18 24 8 12-14 24-48 24-48 18-24

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas. *: Va principal de metabolismo del frmaco.

Tabla N5. Gua farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco

Eliminacin y Metabolismo Renal Renal Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico* (renal) Heptico* (renal)

Funcin Renal Normal (hr) 8 6 8 8 Normal 8 12 Normal Normal

Dao Renal Moderado (hr) 12-24 24 8 8 Normal 8 12 Normal Normal

Dao Renal Severo (hr) 24 48 8 8 50% dosis 8 12 Normal Normal

Acyclovir (v.o.) Acyclovir (i.v.) Diazepam Alprazolam Midazolam Ketoconazol Prednisona Mepivacana Lidocana

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas. *: Va principal de metabolismo del frmaco.

Bibliografa
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