PROTESIS E IMPLANTES:Rehabilitacin de sectores posteriores mandibulares atrficos.

Revisin bibli

Rehabilitacin de sectores posteriores mandibulares atrficos. Revisin bibliogrfica. En implantologa oral hemos de tratar las ausencias de dientes mediante la sustitucin de stas con implantes osteointegrados. Pero cuando estas prdidas dentales se acompaan de una atrofia sea, el tratamiento se hace complejo, teniendo que reconstruir la arquitectura sea o buscar alternativas para la colocacin de las fijaciones dentales. En este artculo se revisan las diferentes opciones teraputicas en el manejo de sectores posteriores mandibulares atrficos.

Bertos J, Lluch JM. Rehabilitacin de sectores posteriores mandibulares atrficos. Revisin de la literatura.Rev Oper Dent Endod 2007;5:70

Rehabilitacin de sectores posteriores mandibulares atrficos. Revisin bibliogrfica.

Jorge Bertos Qulez* Josep Miguel Lluch Salas** * Alumno del Master de Implantologa Oral **Profesor Asociado del Master de Implantologa Oral. Universitat Internacional de Catalunya

Barcelona,Espaa.

INTRODUCCIN: La funcin hace al rgano. Ley de Wolff . Cuando un rgano deja de desempear la funcin para la cual ha sido creado, sea cual sea la causa, ste comienza un proceso degenerativo mediante el cual se hace rudimentario y en algunos casos termina desapareciendo. Podramos decir entonces a grosso modo que; si no hay funcin, no hay rgano. Cuando hablamos de atrofias mandibulares, nos referimos a aquellas mandbulas que bajo algn estmulo han sufrido grandes reabsorciones seas. Un estmulo frecuente y quizs el ms habitual en la clnica diaria, es la prdida dentaria . Tras esto, no slo perdemos un diente sino una articulacin. Esta articulacin alveolodentaria desempea un papel en la masticacin. Esta funcin sera la amortiguacin de las fuerzas masticatorias y su transmisin al hueso alveolar. Se sabe que durante la masticacin intensa los dientes se desplazan ligeramente al deformarse el hueso alveolar y las tensiones producidas se transmiten a distancia. El hueso alveolar se deforma como respuesta a la funcin normal masticatoria y emite una serie de corrientes piezoelctricas que parecen ser un estmulo importante para la reconstruccin y reparacin esqueltica.(36) La piezoelectricidad es un fenmeno que se produce en muchas sustancias cristalinas por el que la deformacin de la estructura cristalina produce un flujo de corriente elctrica al desplazarse electrones de un lado a otro de la retcula cristalina. Presentan propiedades piezoelctricas el mineral seo y colgeno. Mientras la fuerza siga actuando la estructura cristalina no vara y no se observan ms fenmenos elctricos.(36) Se conoce que alguna de las seales generadas por las tensiones tienen importancia en el mantenimiento general del esqueleto. Sin esas seales se produce una prdida de material mineral seo y se produce atrofia general del esqueleto. Las seales que genera la deformacin del hueso alveolar durante la masticacin normal tienen la misma importancia para el mantenimiento del hueso alrededor del diente. Con la prdida de esta articulacin se pierde toda estimulacin del hueso alveolar acarreando la correspondiente reabsorcin de ste de una forma progresiva. Adems se ha comprobado como pacientes edntulos portadores de prtesis mucosoportadas han experimentado una aceleracin de este proceso de reabsorcin sea. (37) As en pacientes donde la desaparicin de las piezas dentarias es de largo tiempo de evolucin observamos como el hueso alveolar ha sufrido una gran reabsorcin, llegando incluso a desaparecer y a llegar a la basal del hueso. Esto fue descrito en el ao 1988 por Cawood y Howell, donde tras un estudio de 300 crneos, descubrieron que mientras las apfisis basales de ambos huesos maxilares permanecen estables en el tiempo, se producen una serie de cambios de gran consideracin en los procesos alveolares de mandbula y maxilar tanto en un plano vertical como horizontal.

Cawood y Howell llegaron a las siguientes conclusiones (37). 1.- El hueso basal no sufre un cambio considerable en su anatoma a menos que sea sometido a efectos locales dainos como sobrecargas o dentaduras mal ajustadas. 2.- El hueso alveolar cambia significantemente en un plano horizontal y vertical. 3.- Los cambios generados en los procesos alveolares siguen un patrn predecible. 4.- La reabsorcin sea vara en sectores anteriores y posteriores as como tambin difiere si es en mandbula o maxilar. En el sector anterior mandibular y maxilar la prdida sea es vertical y horizontal en sentido vestbulo lingual/palatino. En el sector posterior mandibular la prdida sea es vertical, mientras que en el maxilar superior es vertical y tambin horizontal en sentido vestbulo-palatino. 5.- Los diferentes estados de reabsorcin varan anterior y posteriormente y entre las dos arcadas.

El objetivo de esta revisin bibliogrfica es el estudiar las diferentes actitudes teraputicas en la rehabilitacin quirrgica del maxilar inferior posterior atrfico.

MATERIAL Y MTODOS. Se han revisado en la literatura 36 artculos comprendidos desde el ao 1999 hasta el ao 2006. Se han empleado una serie de Key Words como; lateralizacin de nervio dentario, transposicin del dentario, implantes cortos, implantes cortos en sectores posteriores, injertos en bloque , injertos onlay, split crest technique, apertura de cresta, osteotoma medio crestal alveolar , distraccin osteognica. Se buscaron artculos escritos en la literatura en ingls y en castellano, limitados a gnero humano. Las diferentes revistas revisadas entre julio,septiembre y octubre del 2006 fueron las siguientes: Internacional Journal of Oral and Maxillofacial Implants. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery. Clinical Oral Implant Research. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Journal of Oral Implantology. Journal of Periodontology. International Journal of Periodontics Restorative Dentistry. Dental Traumatology. Crit Rev Oral Biol Med. British Dental Journal.

DISCUSIN. Rehabilitacin mediante implantes cortos. La reabsorcin sea que ocurre tras la prdida dentaria limita la cantidad sea para la correcta colocacin de implantes. Cuando esta reabsorcin ocurre en zonas de pobre calidad sea y grandes cargas oclusales, una de las modalidades teraputicas que podemos adoptar es la rehabilitacin mediante implantes cortos. (3) Antes de todo debemos de hacernos una serie de preguntas fundamentales para la comprensin de este tipo de tratamiento, as pues hemos de plantearnos Qu es un implante corto? Cundo se producen ms fracasos? Qu factores influyen en el xito del tratamiento? Cundo emplear implantes cortos o ciruga de injertos?. El trmino implante corto es un tanto subjetivo, algunos autores lo consideran como una longitud no mayor a 7mm y otros como longitudes hasta 10mm.(4) pero podemos decir que es un implante de menor longitud que un implante estndar de 10mm. En la mayora de artculos los fracasos se suelen producir en el primer ao de funcin (4) Debido a la gran reabsorcin sea presente, encontramos que existen ciertos factores que influyen en la supervivencia y fracaso de estos tipos de implantes. Encontramos como la reabsorcin sea se acompaa en ocasiones de una relacin mandibular desfavorable y con una distancia mandibulo-maxilar aumentada, lo que nos lleva a una serie de situaciones protsicas como seran; una altura coronaria excesiva con el correspondiente diseo oclusal y los correspondientes cantilevers mesiales y distales aumentados de la restauracin protsica (1). Tawil y cols en el ao 2006 realizaron un estudio para evaluar una serie de variables en funcin de la prdida sea periimplantaria. Tras 262 implantes colocados en 109 pacientes y seguidos durante una media de 59 meses, comprobaron que los implantes cortos son predecibles a largo plazo en situaciones donde el hueso es de reducida altura incluso cuando los parmetros prostticos no son favorables. La proporcin C/I no representa un riesgo biomecnico incluso cuando se aumenta 2 o 3 veces en situaciones donde existe una orientacin de las fuerzas y distribucin adecuada de las cargas. No se encontr relacin entre la anchura de la cara oclusal y la prdida de hueso periimplantario. Los cantilevers mesiales y distales en unas proporciones adecuadas no tienen un efecto negativo en cuanto a la prdida sea periimplantaria se trata. La prdida de hueso periimplantario no se ve afectada en relacin a los diferentes tipos de bruxismo ni a los diferentes tipos de patrones oclusales determinados, siempre y cuando se produzca un ajuste de los contactos oclusales en trabajo y no trabajo. La mayora de artculos describen como mayor inconveniente en este tipo de tratamiento la calidad sea( 4,2,1,3). As, Neves et al 2006 , comenta que esta variable parece ser un factor crtico cuando se asocia a implantes de 7mm o menos. As pues recomienda utilizar implantes de 4 o 5 mm de dimetro y con un tratamiento en su superficie, para mejorar la supervivencia de estos implantes. Tambin aconseja una buena estabilidad 1 en hueso de pobre calidad, ya que la asociacin de hueso de mala calidad e implantes de menor longitud nos llevan a una peor resistencia mecnica en la colocacin el implante y en la fase de cicatrizacin. En este estudio comenta como aunque los implantes sean de una menor longitud, con los diferentes tipos de tratamiento de la superficie y diseo del implante se consigue optimizar la estabilidad y el xito del implante.

Tawil & Younan 2003, la calidad sea es un factor crtico en el tratamiento del edentulismo parcial posterior si lo comparamos con la cantidad sea y mientras tengamos una buena calidad sea aunque la cantidad no sea la adecuada se pueden obtener unos resultados buenos a largo plazo con implantes de menos de 10mm de longitud. Factores como el tabaco, mala calidad sea, longitud corta, parafuncin, infeccin, y dimetro estrecho del implante son los que fundamentalmente afectan en el xito o fracaso del implante y que unos son ms importantes que otros, pero las complicaciones ms importantes radican en la asociacin de 2 o ms de ellas.( 4) En relacin a los diferentes tipos de dimetros de implantes cortos, Neves et al 2006 obtiene mejores resultados empleando implantes de 4mm de dimetro que aquellos de 3.75mm. Los implantes de 5mm de dimetro, los reserva en situaciones donde el hueso sea de mala calidad y la anchura sea sea adecuada. Davarpanah et al 2001 asocia un mayor fracaso y una mayor prdida sea en implantes de 5 mm de dimetro. Estas complicaciones las atribuye a un mayor sobrecalentamiento del alveolo durante su preparacin, la colocacin de implantes de mayor dimetro en crestas menores de 8mm de anchura y la colocacin de 2 implantes anchos muy prximos. Deporter et al 2001 comenta que las regiones posteriores generalmente tienen menos calidad sea y estn sometidas a mayores cargas oclusales que en regiones anteriores de la boca. Otro inconveniente es el patrn muscular del paciente. Es conocido que los hombres presentan un patrn muscular ms potente que las mujeres y por lo tanto experimentarn una mayor sobrecarga sobre los implantes. Adems, entra en juego una condicin parafuncional del sistema, lo cual condicionara desfavorablemente la supervivencia de los implantes. Tawil y Younan 2003 comentan como las fuerzas oclusales en sectores posteriores son variables y afectan igualmente a la supervivencia de los implantes. Estudios recientes han demostrado como los implantes cortos son un mtodo de tratamiento predecible a largo plazo en aquellas reas donde el hueso es limitado en altura.(1) Las prtesis sobre implantes cortos parecen ser una alternativa aceptable en la reconstruccin de sectores posteriores mandibulares edntulos atrficos, comparados con procedimientos de rehabilitacin convencional y procedimientos quirrgicos avanzados. Al menos un 90% de los implantes de 7mm de longitud estudiados se han osteointegrado.(4). Pero por otro lado, cundo hemos de decantarnos por la colocacin de implantes cortos o la realizacin de injertos seos para reconstruir el reborde alveolar? En la literatura es un dilema este planteamiento. Mientras autores prefieren una rehabilitacin quirrgica mediante injertos, otros autores prefieren una rehabilitacin mediante implantes cortos. Neves et al 2006 nos dice que cuando existe una asociacin de gran reabsorcin sea, mala calidad sea y sobrecarga, es preferible injertos seos para garantizar el xito del tratamiento. Cuando las circunstancias son ms favorables, la predictibilidad de este tipo de tratamiento crece y lo convierte en una mejor opcin teraputica. As la supervivencia total de un 90.3% para los implantes de 3.75 x 7mm hacen de este tratamiento un procedimiento predecible. Deporter et al 2001 afirma que los implantes de longitudes de 7 y 9 mm de superficie sinterizada, son adecuados para la rehabilitacin de espacios edntulos. Tawil & Younan 2003 confirman una buena predictibilidad de implantes cortos y de

superficie mecanizada en el tratamiento del edentulismo parcial. Rehabilitacin mediante Split de la cresta y colocacin de implantes. El Split crest technique o corticotoma alveolar, es una tcnica quirrgica que consiste en la separacin de las corticales vestibular y lingual/palatina de la apfisis alveolar en aquellos casos en los que no dispongamos del grosor alveolar adecuado para colocar implantes y conseguir una estabilidad primaria. Fue descrita por Bruschi y Scipioni en el ao 1990 tras buenos y predecibles resultados con el propsito de ensear una nueva tcnica quirrgica en el tratamiento del edentulismo atrfico.(6) El principal problema que se plantea es la ausencia de anchura sea en la cresta alveolar que imposibilita la colocacin de un implante sin que se produzcan grandes dehiscencias o fenestraciones seas o sin que se consiga una buena estabilidad 1. La parte posterior mandibular es la regin ms difcil de reconstruir y de colocar implantes en casos de avanzada reabsorcin sea. La ciruga de injertos es la tcnica ms frecuente pero esta tcnica incluye un largo periodo de osificacin y la tendencia de este material a reabsorberse con el correspondiente descenso de la calidad y cantidad del hueso alveolar(Fig.1-3).(7)

Fig.1,2 y 3. En estos cortes tomogrficos se aprecia una reduccin en la anchura de la cresta haciendo complicada la colocacin de los implantes sin que se produzcan dehiscencias en el tejido duro.

Esta tcnica naci como una alternativa a la ciruga reconstructiva mediante injertos seos que permite la colocacin simultnea de los implantes incluso en aquellos pacientes donde la anchura alveolar se ve reducida dramticamente.(6) Adems no presenta el inconveniente que supone un rea donante en cuanto a la cicatrizacin y postoperatorio.(7) Bassa et al 2004 lo define como un procedimiento de expansin sea que elimina potencialmente los mayores inconvenientes de la ciruga de injertos en trminos de esttica y demandas funcionales. La corticotoma fue inicialmente usada en aquellos pacientes adultos jvenes para corregir defectos alveolares producidos por traumatismos o por agenesias de uno o ms dientes.(6) Mediante la aplicacin de esta tcnica podemos introducir los implantes de proporciones ideales que tenamos previstos colocar.(6) En la mandbula esta tcnica presenta mayores inconvenientes a la hora de conseguir una buena separacin de las corticales. Esto es atribuible a la presencia, en esta regin, de un grosor cortical mucho mayor y de la cresta oblicua externa, la cual constituye una recia estructura sea que ejerce una gran resistencia a la separacin.(7) En cuanto a la tcnica; numerosas modificaciones se han descrito desde la original en 1990, pero todas tienen el mismo objetivo y este es el realizar una separacin de las corticales con el fin de albergar los implantes correctamente estabilizados. En algunas publicaciones comentan como es necesario un mnimo de 1mm de esponjosa entre corticales para poder efectuar su separacin. En el ao 2000 Sethi et al establece como requisito que las corticales no han de estar fusionadas. Previa anestesia local del paciente, se produce una incisin medio-crestal con descargas verticales y si el tramo edntulo est limitado por dientes, la incisin intrasulcular se conecta con las descargas que se efectuarn un diente ms all para proporcionar un correcto aporte sanguneo al colgajo. Existen controversias a cerca de qu tipo de colgajo ha de efectuarse, Simion et al 1992 es partidario de efectuar un colgajo de espesor total mientras que Bruschi y Scipioni en la publicacin original de 1990, describen la tcnica con un colgajo parcial, para dotar al conjunto periostio-cortical vestibular, de un correcto aporte vascular en caso de desprendimiento de la cortical (Fig.4).

Fig..4. Se aprecia como se ha llevado a cabo una osteotoma longitudinal medio crestal y mediante expansores roscados se procede a la separacin de las dos corticales. Ntese como el colgajo a espesor total es mnimo para mantener el mximo de irrigacin peristica. (Ciruga Dr. Molina) Una vez levantado el colgajo, se procede a la realizacin de la corticotoma en s. Mediante discos, sierras oscilantes o fresas de fisuras se procede a la rotura de la cortical crestal alveolar siguiendo una trayectoria longitudinal medio-crestal y a profundizar unos 3-4 mm en la medular. Con un escoplo y mediante la ayuda de un martillo se introduce ste en el hueso hasta dejar unos 3-4 mm apicales de hueso residual que sern dnde se anclar el implante. Posteriormente se produce el desplazamiento vestibular del complejo periostio-cortical vestibular mediante una fractura en tallo verde en su porcin basal. Tras esta fractura controlada conseguiremos dicho desplazamiento. Simion et al 1992 dice que es mejor no aterrajar para conseguir una mejor estabilidad primaria del implante y es partidario del recubrimiento del implante con membrana para que se produzca una correcta cicatrizacin del tejido seo como del tejido blando. Despus de la colocacin del implante, el gap residual es rellenado con material particulado, ya sea hueso del propio paciente o algn material de relleno adicional. Bruschi y Scipioni 1999, son partidarios de que la regeneracin de este gap se efecte a partir del propio cogulo del paciente, no haciendo falta as la regeneracin sea con material adicional. En su tcnica, a diferencia de Simion et al 1992, no emplean ningn tipo de membrana para cubrir el defecto.(Fig.5)

Fig.5.Una vez se separan las corticales lingual y vestibular, se procede a la colocacin de los implantes. (Ciruga Dr. Molina) Para finalizar se procede a la sutura del colgajo, realizando descargas en el periostio para poder realizar un cierre estanco del defecto creado. El tiempo de cicatrizacin necesario para una correcta integracin del implante no ha de exceder los 4 meses segn Bruschi y Scipioni 1999 , los 6 meses segn Simion et al 1992 y de 6 a 9 meses segn Basa et al 2004..En este tiempo, el nuevo hueso es generado por los osteocitos y osteoblastos que se han diferenciado a partir de clulas precursoras de las paredes del defecto creado.(6). Como requisitos para la regeneracin sea y colocacin del implante, son necesarios: - Un grosor cortical mnimo de 1-15mm. - Un amplio aporte vascular peristico para el desarrollo de una buena angiognesis, necesaria para la formacin y maduracin sea. - Una mnima distancia entre corticales de 1 mm o que las corticales no se encuentren fusionadas. - Un volumen seo apical adecuado para la estabilizacin del implante. La expansin que se puede efectuar en la mandbula es menor que la que podemos conseguir en el maxilar. Esto es debido a la corticalidad de este hueso, pudiendo obtener de media de 1 a 15 mm de separacin cortical.(5) Se aconseja no llevar prtesis, ya sea una prtesis parcial o completa durante una temporada entre 2 a 4 semanas para que no interfiera en la cicatrizacin.(5) Rehabilitacin mediante manipulacin del nervio dentario inferior. En ocasiones, en pacientes edntulos de larga evolucin, observamos como tras la

reabsorcin sea que ocurre tras la prdida dentaria disponemos de una reducida cantidad de hueso entre la cresta alveolar y el paquete vasculonervioso alveolar inferior. A consecuencia de esta prdida sea, la colocacin de implantes de una cierta longitud se hace complicado sin daar esta estructura anatmica. En la literatura se encuentran diversas alternativas para la regeneracin en altura de estos rebordes alveolares. Dejando a un lado los injertos en bloque tipo onlay y la distraccin osteognica vertical, nos centramos en la manipulacin del paquete vasculo nervioso alveolar inferior. La tcnica fue descrita por primera vez en el ao 1987 por Jensen y Nock en la que se describa la transposicin del nervio y la colocacin al mismo tiempo de los implantes. Fue un caso clnico y de acuerdo a criterios subjetivos la funcin neurosensitiva se recuper pasadas 5 semanas. Ms tarde en 1994 Jensen et al, describe que la cantidad sea mnima entre la cresta alveolar y el canal mandibular para poder llevar a cabo la lateralizacin ha de ser de 3 a 5 mm. Proussaefs et al 2005, considera que esta distancia ha de ser de 5mm. La manipulacin del nervio alveolar inferior se puede efectuar de dos diferentes maneras, es decir, existen dos variantes posibles.(19,20,21,22,23.) La diferencia que radica entre estas dos tcnicas es la inclusin o no inclusin del formen mentoniano en la osteotoma para acceder al paquete vasculo nervioso. As pues diferenciamos entre: - Lateralizacin del nervio dentario inferior. (Esta tcnica no incluye el agujero mentoniano). - Transposicin del nervio dentario inferior. ( Esta tcnica si incluye el agujero mentoniano). La tcnica quirrgica comienza de la misma forma para ambas pero se diferencian en una serie de pasos. Se efecta una incisin crestal, la cual ha de prolongarse 1 cm ms all del rea prevista para la osteotoma y una descarga por mesial (20). Una vez accedemos al hueso se procede a realizar la osteotoma, la cual ser diferente si incluimos el agujero mentoniano o no. Si nos encontramos en una zona prxima al agujero mentoniano, lo incluiremos en la osteotoma. Se realiza una osteotoma circular incluyendo el agujero y se prolonga con otra rectangular 1 2 cm por distal del implante ms posterior a colocar. La rama incisal del nervio alveolar inferior se secciona para poder traccionar el colgajo y as se transposiciona la salida del nervio hacia distal del ltimo implante. Esta accin ha de anotarse en la historia clnica con el fin de no daar el nervio en caso de que fuesen necesarias futuras intervenciones quirrgicas. En caso de que no se incluyera el agujero mentoniano en la osteotoma, nos encontraramos en una zona ms posterior de la mandbula y estaramos hablando de la lateralizacin propiamente dicha del nervio alveolar inferior.

Fig.6. Obsrvese cmo se desplaza el nervio fuera del canal mandibular con sumo cuidado para evitar posibles daos. ( Ciruga Dr. Hernndez Alfaro) En este caso slo se efectuara la osteotoma rectangular antes mencionada. Para ambas tcnicas, la longitud de la osteotoma depende del tramo edntulo a tratar, pero la altura de sta, es decir la longitud corono apical, suele ser de unos 10 a 12 mm, para poder tener un acceso directo al canal alveolar inferior.(19,20,21.) Se manipula con sumo cuidado el nervio, intentado evitar instrumentos que lo puedan lacerar. Se colocan los implantes consiguiendo un anclaje bicortical ya que anclaremos el pice en la cortical inferior mandibular, mientras que el cuello del implante descansa en la cortical superior alveolar. Una vez colocados los implantes, los espacios existentes entre stos en el canal mandibular se rellenan con material particulado, Proussaefs et al 2005 y Ferrigno et al 2005 prefieren hueso autlogo, mientras que Peleg et al 2002 emplea hueso de banco.(Fig.7)

Fig.7. En esta imagen podemos observar como al ser desplazado el paquete vasculonervioso fuera del canal mandibular, se pueden colocar implantes de mayor longitud, buscando un anclaje bicortical. El paquete vasculonervioso queda pues en una posicin lateral respecto a los implantes. (Ciruga Dr.Hernndez Alfaro) Para proteger el injerto y sobre todo aislar al nervio de las posibles transmisiones trmicas procedentes de los implantes que se encuentran conectados a elementos metlicos en la cavidad bucal, se coloca una membrana reabsorbible entre la superficie vestibular de los implantes y el nervio y se efecta la sutura de la herida quirrgica. Como ventajas de esta tcnica caben destacar: - Una nica ciruga. - Bicorticalizacin. - Tiempo total menor.( comparado con injertos onlay) - Prtesis en 5 meses. Como desventaja principal destaca: - dao del nervio alveolar inferior. La lesin del nervio alveolar inferior es un punto a destacar. Debido a esto, el rechazo por parte del paciente es grande. Debido a la manipulacin del nervio, se produce en los pacientes una alteracin neurosensitiva. Durante la manipulacin del nervio, este puede daarse directamente ( por interrupcin axonal) o indirectamente ( por alargamiento). Las lesiones que se pueden crear en este nervio perifrico(Fig.8) pueden ser, en funcin de su intensidad: Axonotmesis ( contusin ). Neuroapraxia ( laceracin). Neurotmesis ( seccin).

Fig. 8. La interposicin de una membrana reabsorbible entre el nervio y los implantes, provoca la formacin de tejido blando que evita el contacto directo nervio-implante y la conduccin trmica a travs de este. (Ciruga Dr.Hernndez Alfaro.)

Las manifestacines neurosensitivas que el paciente puede experimentar en funcin de su intensidad son : - Hipoestesia: sensacin anormalmente dbil en respuesta a la estimulacin de los nervios sensoriales. El tacto, el dolor, el calor y el fro se perciben dbilmente. - Parestesia: cualquier sensacin subjetiva, experimentada como entumecimiento , hormigueo o sensacin de pinchazos. - Anestesia: ausencia de las sensaciones normales, especialmente la del dolor. En este caso es producida por un traumatismo que produce una interrupcin de las vas nerviosas. El alargamiento excesivo del nervio, produce una reaccin inflamatoria, alterando la estructura interna del axn neuronal de dos formas diferentes; a) Por compresin ( se produce la formacin de un hematoma intraneuronal) b) Electrolticamente. El alargamiento de un nervio perifrico es reversible si dicho alargamiento no excede del 7% de la longitud total del nervio. Y sera necesario como mnimo una longitud en la osteotoma de unos 20mm.(19) La duracin y el grado de alteracin sensorial tras una manipulacin del nervio, es directamente proporcional al grado de compresin o de tensin aplicada al nervio durante

este procedimiento.(20) La lateralizacin del nervio, en la que no se ve involucrada el agujero mentoniano, produce menos alteraciones neurosensitivas.(19,20.). Un estudio de Kan y cols 1997, en una muestra de 21 pacientes se produjeron alteraciones neurosensitivas en un 66.7% mediante la transposicin del nervio y mediante la lateralizacin se produjeron alteraciones neurosensitivas en un 33.3%. El tiempo de observacin fue de 10 a 67 meses. El 61.9% de pacientes demostr una funcin normal, el 33.3% una funcin disminuida y el 4.8% ausencia de funcin. Si la traccin no es excesiva, la funcin nerviosa vuelve tras 4 a 6 semanas.(20) Algunos autores comentan como se podra daar el nervio debido tras entrar este en contacto con las espiras del implante, as pues algunos recomiendan el empleo de implantes cilndricos sin espiras(22) mientras que otros solucionan este problema interponiendo entre implante con espiras y el nervio material de relleno y una membrana reabsorbible.(20,21).

Rehabilitacin mediante distraccin osteognica. Ilizarov en el ao 1950, demostr como una traccin gradual en el hueso tras someterlo a una corticotoma, genera un estrs que induce a la formacin sea. Chin y Toth en el ao 1996 demostraron las primeras aplicaciones de la distraccin sea en humanos tras someter a traccin crestas seas alveolares. Esta tcnica se basa en una cicatrizacin sea secundaria. Mediante una osteotoma del proceso alveolar deficiente y un movimiento lento del fragmento desde su base, el gap que se genera debido a la distraccin, es inicialmente rellenado con un callo seo y posteriormente ste madura convirtindose en hueso.(9) La distraccin sea es un procedimiento quirrgico mediante el cual no slo se crea hueso nuevo ( osteognesis) sino que tambin se puede efectuar una elongacin del tejido blando gingival, tanto enca queratinizada como mucosa alveolar.( histiognesis) (9,15) Las indicaciones de esta tcnica son: (14). - Defectos alveolares adquiridos o congnitos. o Defectos seos adquiridos: Postextraccin. Avulsin traumtica. Enfermedad periodontal. Reseccin de tumores. La distraccin consiste en 3 fases bien diferenciadas: Latencia, Distraccin y Consolidacin. La tcnica; tras la realizacin de una incisin en el vestbulo se despega un colgajo mucoperistico vestibular sin despegar la porcin crestal. Se efecta una osteotoma horizontal inferior en la mandbula dejando 5mm de seguridad hasta el nervio alveolar inferior. A continuacin se efectan dos descargas seas desde cada extremo de la osteotoma inferior hasta la cresta sea alveolar. (Fig.9)

Fig.9. Representacin de una atrofia alveolar en un sector posterior mandibular.

Se coloca el dispositivo y se verifica la movilidad del segmento que queremos transportar. Tras esto se esperan unos 5 a 7 das para que se genere el callo seo. Estamos en fase de latencia.(12) Tras este periodo, se entra en la fase de distraccin propiamente dicha, traccionando el hueso a una velocidad de 0.5 a 1mm por da, hasta conseguir el volumen seo adecuado, generalmente son unos 10 a 15 das.(Fig.10)

Fig.10. Ilustracin en la que se muestra la colocacin de un distractor alveolar en un sector posterior mandibular.

Pasado este periodo dejamos que cicatrice, nos encontramos ahora en la fase de consolidacin. Transcurridos unos 2-3 meses se retira el dispositivo y se colocan los implantes. Dentro de los distractores podemos encontrar 2 tipos; los intraseos y los yuxtaseos. Los dispositivos yuxtaseos se colocan sobre la superficie vestibular del hueso, son de fcil anclaje, proporcionan un buen control del segmento durante la distraccin. Como inconvenientes, caben destacar las limitaciones estticas, fonticas y la incomodidad del vstago que sobresale por la mucosa alveolar. Otro inconveniente es que se ha de retirar el dispositivo con el riesgo que esto conlleva, ya que se puede daar el hueso neoformado(Fig.11).

Fig.11. Ilustracin en la que se muestra la reconstruccin de un sector posterior mandibular en altura tras un periodo de distraccin. Dispositivos intraseos: tenemos dos tipos; o Tipo implante: son aquellos que se colocan como un implante y que finalizada la distraccin y consolidacin no es necesaria su remocin. Mejora en esttica y comodidad respecto a los yuxtaseos, pero su colocacin en una posicin prosttica correcta es fundamental ya que se osteointegran y no se pueden retirar. o Tipo central: se colocan de un modo similar a los de tipo implante, es decir, atraviesan en direccin apicocoronal el segmento a transportar, pero no requieren la colocacin en la situacin protsica ideal. (Fig.12)

Fig.12. Ilustracin en la que se muestra la colocacin de dos implantes osteointagrados una vez transcurrido el periodo de latencia en un sector posterior mandibular reconstruido.

Como inconveniente; se han de retirar, suponiendo un riesgo, al igual que los yuxtaseos, ya que pueden daar el segmento y el hueso neoformado. Estan indicados en; - defectos verticales severos, cuando la relacin longitud de corona requerida: hueso disponible es menor o igual a 1.(12) Los distractores pueden presentar una serie de complicaciones (10) - Complicaciones intraoperatorias: o Fractura del segmento de transporte. o Dificultad para completar la osteotoma por el lado lingual. o Excesiva longitud del vector. - Complicaciones durante la distraccin: o Direccin del segmento de transporte inadecuada. o Perforacin de la mucosa por el segmento de transporte. - Complicaciones postdistraccin: o Formacin de defectos seos. - Otras: o Disestesia del nervio mentoniano.

o lceras en tejidos blandos. Aadir que los distractores presentan un tiempo de tratamiento prolongado y que suponen un coste econmico elevado. En cuanto a la distraccin osteognica para conseguir anchura de cresta decir que los primeros en describir la tcnica fueron Aparicio y Jensen et al 2002 pero hay poca literatura al respecto. La distraccin sea alveolar parece ser un procedimiento efectivo y los implantes colocados tras este procedimiento tienen un % de xito de un 94% segn Chiapasco et al 2004. Rehabilitacin mediante injertos en bloque Onlay ( o por aposicin). El empleo de injertos seos antlogos en bloque tipo onlay o por aposicin son una alternativa en la reconstruccin del maxilar inferior atrfico, ya sea en altura o en anchura. La tcnica en s, consiste en la correccin de un defecto seo alveolar ( rea receptora) mediante la aposicin y fijacin de un trozo de hueso extrado de otra localizacin ( rea donante). Una vez hemos extraido el hueso de la zona donante, hemos de preparar el lecho receptor. Esta preparacin consiste en una elevacin completa del periostio y desinsercin de cualquier adherencia fibrosa que exista en el hueso de la zona a injertar, en este caso el sector posterior mandibular. (Fig.13)

Fig.. 13. Abordaje del rea donante. En este caso se trata de la rama mandibular izquierda. Incisin siguiendo el borde anterior de la rama ascendente. Despegamiento de un colgajo de espesor total desinsertando cualquier fibra tendinosa adherida al hueso. (Ciruga Dra.Marn)

Una vez despejado y expuesto totalmente el hueso se procede a la realizacin de pequeas perforaciones en la cortical del hueso receptor para favorecer el sangrado y la migracin celular desde este hueso hacia el fragmento de hueso injertado.(Fig.14)

Fig.14. Osteotomas realizadas en la rama mandibular izquierda para la obtencin del injerto seo. Obsrvese una osteotoma longitudinal que conecta las dos osteotomas verticales que delimitan la longitud del injerto. Estas dos descargas verticales se conectan con una osteotoma horizontal en una posicin inferior, quedando as delimitado por completo el injerto. (Ciruga Dra.Marn)

Terminada la preparacin de la zona donante, se procede a la fijacin del injerto mediante microtornillos, los cuales habrn de ser retirados en una segunda ciruga cuando se coloquen los implantes. En otras situaciones la fijacin del injerto con dicho microtornillo/s ser compatible con la fijacin de los implantes en la misma intervencin, esto ser posible si la direccin del microtornillo no imposibilita la colocacin del implante. Existen diferencias segn diferentes autores acerca de cual sera el nmero de microtornillos a emplear para fijar el injerto. Disponemos de diferentes reas donantes de hueso; estas son de origen extraoral y de origen intraoral. Este apartado se centra en la reconstruccin del maxilar inferior atrfico mediante injertos de hueso autlogo de origen intraoral. Decir que el primero en introducir los injertos de hueso autlogo en la rehabilitacin oral con implantes fue Brnemark en el ao 1975 y hoy da est bien aceptada esta tcnica en la rehabilitacin oral y maxilofacial. A su vez, dentro de la boca, existen diferentes zonas donantes; estas son: - Snfisis mandibular. - Rama mandibular. - Cuerpo mandibular. - Apfisis coronoides. - Tuberosidad del paladar. - Porcin anterior del paladar. Los huesos craneales son de origen intramembranoso, a diferencia del resto de huesos del cuerpo que presenta una osificacacin endocondral. Debido a su origen embriolgico este tipo de hueso craneal presenta una menor reabsorcin. (31) Las reas donantes intraorales son principalmente corticales as disponemos de una mejor densidad sea para una mejor estabilidad primaria del implante .(Fig.15)

Fig.15. Luxacin del fragmento seo mediante el uso de un escoplo curvo. Obsrvese la medular sea tras retirar la cortical. ( Ciruga Dra.Marn)

Como desventaja, conseguimos una menor cantidad de tejido, pero suficiente en reconstrucciones de pequea o mediana envergadura en la regin oral.

El postoperatorio es mejor que en las reas donantes extraorales debido a que ambas zonas operatorias se encuentran en el mismo campo quirrgico.( menor morbilidad).(24) Estos injertos presentan un Periodo de cicatrizacin de 4 a 6 meses. Generalmente se esperan unos 3-4 meses en mandbula y 4-5 meses en maxilar y se ha de tener en cuenta que cuanto antes se carguen los implantes, menos reabsorcin sufrir el injerto por estimulacin mecnica de las clulas del hueso neoformado. Segn Chiapasco et al 1999 se obtiene un 93.3% de xito de los implantes.(Fig.16)

Fig. 16. Fragmento seo extraido de la rama mandibular. Se aprecia en esta imagen parte de la cresta oblicua externa.

Zonas donantes ms frecuentes se encuentran en la mandbula; cuerpo, rama y sinfisis mandibular.(25,24) En cuanto al empleo de la rama mandibular, segn Misch 2000, estara indicado su uso en : Defecto localizado de moderado a severo. Tramo edntulo de 1 a 4 dientes ( extraccin unilateral de rama) Aumento de anchura en : o Sector posterior mandibular estrecho. o En zonas de prdida de un solo diente. Previa extraccin del 3er molar mandibular. Combinacion de reas donantes ( snfisis, tuberosidad, y tibia). Inadecuado volumen seo disponible en la snfisis mandibular. Reconstrucciones craneofaciales como aumento de la zona malar y reparacin de fracturas tipo blow-out

Contraindicaciones de la rama mandibular. Ramas estrechas ( < 10mm) Posicin superior del canal mandibular. Patologa del tercer molar. Apertura oral disminuida.

 Osteotoma sagital de rama previa. Atrofia severa, defectos alveolares severos. (Fig.17)

Fig.17. Preparacin de la zona receptora; desinsercin de todo tipo de fibras adheridas al hueso y perforaciones de la cortical para favorecer su sangrado y migracin celular.

Lmites anatmicos en la extraccin de un injerto de la rama ascendente.(35) (Fig.18)

Figura.Nm 18.. Limites anatmicos Sg, escotadura sigmoidea; Ct, punta de la apfisis coronoides, Cf ,punto ms anterior de la apfisis coronoides; Mc, canal mandibular; R, 3 mm posterior a la raz distal del 3er molar( trgono retromolar); a, 3

mm anterior al canal mandibular; b, punto3 mm anterior al canal mandibular 1, porcin anterior de la rama ascendente; 2, longitud posterior de la parte anterior de la rama ascendentes; 3,longitud horizontal superior del injerto; 4,longitud horizontal inferior del injerto.

Segn Gngrms et al 2002 los lmites son : - Superiores : apfisis coronoides y escotadura sigmoidea. - Inferiores: trgono retromolar. - Posterior: entrada del nervio en el conducto alveolar.(Fig.19-21)

Fig.19. Fijacin del injerto en el rea receptora mediante un microtornillo. La funcin del microtornillo es la compresin del injerto en la zona receptora para impedir que se desplace durante el periodo de integracin. (Ciruga Dra.Marn

Fig.20. Relleno con Xenoinjerto ( Bio-Oss)de los posibles gaps que puedan crearse tras la adaptacin del injerto en bloque. (Ciruga Dra.Marn)

Fig.21. Sutura de la herida quirrgica. Importante que este cierre se efecte sin tensin, ya que si no se producirn dehiscencias en el tejido blando que producirn la exposicin del injerto. (Ciruga Dra.Marn)

Utilizacin del cuerpo mandibular como rea donante. Nos encontramos en una zona mandibular acotada por ciertas estructuras anatmicas, segn Capelli et al 2003, estas son: Posteriormente: trgono retromolar. Anteriormente: agujero mentoniano. Inferiormente: borde inferior de la mandbula. Superiormente: dientes de esa zona; molares y premolares. En profundidad: el canal mandibular, el cual nos limita el grosor del injerto. (Fig.22)

Fig.22. Ilustracin que nos ensea el cuerpo mandibular como rea donante.(26) Utilizacin de la snfisis mandibular como rea donante.

Cuando se decide el empleo de esta rea anatmica como zona donante hemos de saber que se encuentra limitada al igual que las dems reas por una serie de estructuras anatmicas, estas son: Lmite superior: pices de los incisivos y caninos. Lmite inferior: borde inferior mandibular. Lmites laterales: agujeros mentonianos. En profundidad: transcurre el nervio incisivo y su arteria acompaante. El abordaje se puede efectuar mediante una incisin sulcular o una incisin paramarginal, realizando unas descargas a nivel de los caninos o primeros premolares. Con el abordaje intrasulcular el paciente tendr un mejor postoperatorio pues no

diseccionamos el msculo mentoniano. Sin embargo el abordaje paramarginal a pesar del postoperatorio que conlleva, estara indicado en patologa periodontal. Se levanta un colgajo a espesor total y se buscan las salidas de los nervios mentonianos para protegerlos. Una vez realizado el colgajo, se efectan las osteotomas pertinentes en la snfisis mandibular respetando las estructuras antes mencionadas, guardando un margen de seguridad de 5 mm. Esto es conocido como regla del 5(35). (Fig.23)

Fig. 23. En esta imagen observamos como se ha efectuado una incisin intrasulcular, decapitando las papilas y se han hecho dos descargas a nivel de los caninos. La incisin contina hacia distal para descubrir el sector posterior mandibular que ser en este caso el rea receptora, debido a la prdida en sea en altura que limita la colocacin de implantes. (Ciruga Dra.Soler) Se realizan las mediciones pertinentes para delimitar el rea donante y se realizan las osteotomas en funcin de la cantidad sea que necesitemos.(Fig.24-27)

Fig.24. Observamos como se ha levantado un colgajo de espesor total descubriendo as la regin sinfisaria. Se ha de proceder al despegamiento de toda insercin tendinosa que se encuentre en la zona para la extraccin del bloque de hueso. Se procede a la medicin del tamao seo necesario.

Fig.25 Obsrvese la extraccin del fragmento de hueso mediante un escoplo curvo en su parte activa. (Ciruga Dra.Soler)

Fig.26 y 27. Medicin del injerto extraido. Una vez se haya extraido el injerto lo guardaremos envuelto en una gasa mojada con suero fisiolgico mientras se procede a preparar y activar el rea receptora. (Fig.28y 29)

Fig. 28. La activacin del lecho receptor consiste en la realizacin de pequeas perforaciones para favorecer su sangrado y migracin celular al injerto.

Fig.29. Una vez el rea receptora es activada, se procede a la fijacin del injerto mediante un tornillo de osteosntesis

Una vez modelado el injerto y rellenado con material particulado los gaps que se han creado al acoplar el injerto al rea receptora, se ha de realizar un cierre estanco de la herida y lo ms importante, ha de efectuarse sin tensin ya que conducira a la dehiscencia del tejido blando con la consecuente exposicin del injerto, lo que podra acarrear el fracaso de la reconstruccin.(Fig.30 y 31)

Fig.30 Modelado del injerto para favorecer su adaptacin y que no queden espculas seas que puedan favorecer la aparicin de decbitos y as la dehiscencia del tejido blando.

Fig.31 Sutura sin tensin con material reabsorvible. CONCLUSIONES.

1.- Disponemos de varias alternativas quirrgicas para la reconstruccin de sectores posteriores mandibulares atrficos. 2.- Cada tcnica tiene sus ventajas e inconvenientes. 3.- Hemos de saber seleccionar cada tcnica en funcin del tipo o magnitud del defecto que presente cada paciente. 4.- Existen resultados satisfactorios a largo plazo descritos en la literatura de las diferentes modalidades teraputicas en la rehabilitacin de sectores posteriores mandibulares atrficos.

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