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Perfil Enzimticos nas Hepatites Agudas

1 Introduo nos distrbios hepticos agudos, as leses das clulas parenquimatosas (hepatcitos) so geralmente leves, porm apresentando grande extenso, o que leva a um aumento considervel dos nveis sricos da atividade enzimtica. J foram descritos em torno de 40 enzimas relacionadas com leses hepticas, tanto na investigao experimental quanto na atividade clnica; porm as consagradas transaminases (aminotransferases) apresentam ainda uma importncia essencial na prtica mdica. A transaminao um processo combinado de desaminao onde o grupamento amnico de um aminocido transferido para grupamento cetnico de um cetocido. O processo representa uma transferncia intermolocular sem a libertao da amnia. A reao reversvel, sendo catalisada pelas aminotransferases (transaminases), encontradas em todos os tecidos animais, porm principalmente no corao (msculo cardaco), crebro, rins, testculos e fixado. Antes de tudo, para no provocar confuso no leitor vamos de definir alguns termos sobre as mais conhecidas enzimas existentes no hepatcitos (clulas do fgado). As transaminases so enzimas que promovem a transferncia de grupamentos aminas de alfa aminocidos para alfa cetocidos. A aspartato transaminase (AST) conhecida antigamente como transaminase glutmica oxalactica (TGO), age sobre uma mistura de cido L asprtico e acido alfa cetoglutrico, libertando o cido glutrico e cido oxalactico. A alanina transaminase (ALT) conhecida antigamente como transaminase glutmica pirvica (TGP), atua sobre uma mistura de Alanina e cido Alfa cetoglutrico, liberta cido glutmico e cido pirvico. Observe o texto: As enzimas na prtica mdica Nos casos hepticos agudos, geralmente a atividade srica da alanina transaminase (ALT) supera da aspartato transaminase (AST), devido ao fato de que esta ltima enzima tem uma localizao bilocular (citoplasmtica e mitocondrial), conforme j estudado e a ALT ser uma enzima hepatoespecfica citoplasmtica. Apesar da concentrao relativa da transaminase glutmica pirvica (TGP ou ALT) ser menor que a da transaminase glutmica oxalactica (TGO

ou AST) no hepatcito, ela (a TGP ou ALT) mais elevada no tecido heptico do que em qualquer outro organismo; deduzindose desta maneira, que a sua atividade aumentada no soro pode ser um reflexo fidedigno de uma leso hepatocelular. Por isso, a determinao da ALT no soro utilizada basicamente como comprovao diagnstica de uma leso parenquimatosa heptica, especialmente em casos de danos hepticos agudos. Nestas situaes, o nvel srico desta enzima supera da AST e isto se deve ao fato de que proporcionalmente, existe uma discreta maior quantidade de alanina transaminase (ALT) no compartimento citoplasmtico, com relao a aspartato transaminase (AST), bem como, a vida mdia desta ltima menor (a vida mdia da AST de 46 a 58 horas e da ALT de 63 a 88 horas no plasma sangneo); e a degradao mais lenta desta ltima enzima, determinalhe um nvel mais elevado, superando o da AST no incio da fase aguda de uma enfermidade heptica. Naqueles casos em que ocorrem leses hepticas agudas com extensas reas necrticas, e nos processos crnicos, a situao invertida, predominando o aumento do nvel srico da AST. 2 Definio a hepatite a denominao genrica que refere a uma inflamao do fgado, seja atravs de uma de agresso direta ou por um mecanismo sistmico. As hepatites mais comuns so as virais (produzidas por vrus) e as txicas, geralmente causadas por drogas. Dentre os processos txicos distinguem-se a hepatite medicamentosa, causada por ingesto excessiva ou inadequada de medicamentos, a hepatite decorrente de uso de drogas e a hepatite alcolica. Esta ltima, que pode ser aguda ou crnica, se d por leso direta clula heptica, sendo a causa mais freqente de cirrose. Entende-se por hepatite crnica a inflamao do fgado por um perodo superior a seis meses, seja viral, txica ou crnico-idioptica, isto , de origem desconhecida. 3 Hepatites Agudas nas hepatites agudas viral ou txica, onde ocorrem apenas pequenas leses nas membranas celulares, produzindo extensas alteraes da permeabilidade e pequenas reas necrticas, o que pode elevar a atividade das aminotransferases, especialmente da ALT, conforme j aventado. Nesses casos, as transaminases so libertadas pelas clulas lesionadas, caem na corrente sangnea, elevando seus nveis sricos dentro de aproximadamente 8 horas, atingindo valores mximos no espao de 24 a 36 horas e chegando aos limites de referncia no intervalo de 3 a 6 dias; se o episdio for de curta durao. Em leses muito leves, a atividade enzimtica pode sofrer apenas aumentos discretos e transitrios, ou ento pode permanecer

dentro dos limites de referncia. Existem dois tipos fundamentais de hepatites agudas: virticas e txica. 3.1 Hepatite Aguda Virtica ou Infecciosa as hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes, porm com importantes particularidades. A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de regio para regio. No Brasil, tambm h grande variao regional na prevalncia de cada hepatite. As hepatites virais tm grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e de mdio e longo prazo quando da cronificao. Nos casos de hepatite aguda viral as transaminases podem apresentar nveis sangneos superiores a 10 vezes o limite superior de referncia e em alguns casos podem ultrapassar taxas de 20 vezes este limite. Nesses casos, podem ser encontrados com bastante freqncia, nveis na faixa de 500 UI/mL, ou at mesmo, superiores, ou seja, em torno de 1.000 a 2.000 UI/mL: ocorrendo uma inverso da relao AST/ALT (quociente de Ritis), em mdia 0,63, pois em indivduos sadios ou afetados por outras doenas, este quociente maior que a unidade (1,33 em mdia), embora nem sempre signifique que se trate de casos graves. Nas formas graves de hepatite virtica, os nveis sricos das aminotransferases podem atingir valores de 1.000 a 3.000 UI/mL, com predomnio da AST sobre a ALT. Nesses casos, pode ocorrer uma acentuada queda dos nveis de colinesterase (CHE), com valores de at 1.000 mU/mL, dependendo naturalmente da severidade da leso. Em algumas situaes de hepatite virtica, as transaminases podem alcanar 4.000 UI/mL e os valores da ALT podem ultrapassar 100 vezes o limite superior de referncia. Nem sempre, valores muito elevados significam dizer que exista uma leso grave, desde que os valores de ALT sejam maiores que os da AST e que aps um certo tempo (45 dias) atinja os limites referenciais. Isto acontece em casos de leses leves ou moderadas, porm atingindo extensas reas. Mas, quando so encontrados valores aumentados em distrbios hepticos com predominncia da AST sobre ALT, significa dizer que se encontra instalado um processo necrtico, correspondendo a casos da maior gravidade. Nestas situaes, o quociente de Ritis, geralmente superior a 1,0.

As formas benignas da hepatite viral aguda caracterizamse por uma elevao inicial da atividade transaminsica e em seguida por uma queda sbita desses nveis enzimticos, ocorrendo paralelamente com a melhora do paciente. A normalizao da alanina transaminase na fase convalescente da hepatite infecciosa ocorre de forma mais lenta que a aspartato transaminase e nesses casos, o nvel de transaminases no soro normalizado no intervalo de 20 a 45 dias aps o incio da doena. A hepatite viral aguda do tipo B (HBV) pode apresentarse de forma fulminante em cerca de 1 a 3% dos casos, acontecendo bito em cerca de 90% deles no perodo de 15 a 30 dias. Em 20% dos sobreviventes apresentam recidiva aps um ano, o que pode ser constatado atravs de determinaes das atividades transaminsicas e da bipsia heptica. Outras enzimas podem exibir aumentos de suas atividades sricas na hepatite viral aguda. Desse modo, a leucina aminopeptidase (LAP) a gama glutamil transferase (GGT) e a fosfatase alcalina (ALP) exprimem elevaes moderadas, traduzindo dessa forma uma colestase associada, se bem que discreta e ligeira. O aumento da ALP chega apenas 20 a 33 unidades King Armstrong, a LAP alcana geralmente valores inferiores a 50 unidades e a GGT exibem aumentos inferiores a 250 UI/L, sendo que em alguns casos, estes valores podem ultrapassar a 500 unidades. A colinesterase (CHE) pode apresentar uma diminuio ligeira e transitria em sua atividade no perodo compreendido entre 15 a 30 dias aps o incio da enfermidade. Na hepatite associada com mononucleose infecciosa, os nveis sricos das aminotransferases no ultrapassam 200 unidades. 3.2 Hepatites Agudas Txicas existe um nmero relativamente grande de substncias como medicamentos, substncias txicas e produtos alimentares, que podem produzir leses, mas ou menos graves nas clulas parenquimatosas hepticas, estabelecendo assim, situaes clnicas e perfis enzimticos dos mais variados. s vezes, o diagnstico tornase difcil, pois uma hepatopatia txica pode exprimir um padro enzimtico de uma hepatite viral aguda e, nesse caso, a anamnese quem fecha o diagnstico. O lcool se constitui na principal substncia hepatotxica e se a leso persistir por alguns anos poder acarretar no aparecimento do chamado fgado gordo, o que acontece tambm em outras doenas como, o diabetes mellitus, estados carenciais (kwashiorkor), entre outras.

No estudo enzimtico da hepatopatia alcolica, os nveis de AST encontramse ligeiramente aumentados e raramente ultrapassa 300 unidades, enquanto que a ALT pode apresentarse dentro dos limites de referncia ou ligeiramente aumentados. Estes nveis de transaminases no se correlacionam com a gravidade da leso do tecido heptico. A relao AST/ALT maior que 1,0 pode identificar at 90% dos indivduos com hepatite alcolica e esta vinculao importante para o diagnstico diferencial, de uma hepatite viral, visto que os aumentos das duas transaminases so aproximadamente semelhantes ou prevalecendo a ALT sobre a AST, na hepatopatia virtica. Embora as aminotransferases sejam mais especficas para as leses parenquimatosas hepticas, elas perdem em sensibilidade para a GGT, que nos casos de hepatite alcolica aguda, seus valores sricos apresentamse geralmente mais elevados que os das aminotransferases. Alm das transaminases e GGT, outras enzimas, tais como a ALP e a LAP, encontramse francamente elevadas desde o incio da enfermidade; ocorrendo paralelamente uma diminuio acentuada e precoce da colinesterase (CHE), que pode se recuperar rapidamente. Em casos de alcoolismo crnico, a hepatite associada ao fgado gordo tornase tambm crnica e segundo a nomenclatura alem, denominase hepatite txica alcolica crnica. Nessas situaes, a GGT e as aminotransferases aumentam claramente e na medida que o quadro vai progredindo, ocorre uma diminuio da CHE at valores subnormais. Nestas circunstncias, para o controle do alcoolismo crnico, devem ser feitas determinaes das transaminases, GGT e CHE a cada seis meses. Alm do lcool, outras substncias e cerca de 250 produtos farmacuticos, apresentam uma certa hepatotoxicidade. Existem substncias que so hepatotxicos diretos, produzindo leses hepticas de acordo com a dosagem aplicada, tais como, o tetracloreto de carbono (CCl 4), venenos de cogumelos, aflatoxinas, citostticos, e outros. Outras drogas funcionam como hepatotxicos indiretos, produzindo as leses no tecido heptico, independente da dosagem, em apenas uma pequena parte dos indivduos expostos. Nessas hepatites txicas, tudo indica que o aumento das enzimas, especialmente das aminotransferases, est diretamente relacionado com a intensidade da leso do parnquima heptico e podendo atingir milhares de unidades.

No caso de distrbios hepticos produzido pelo halotano, a AST pode ultrapassar a marca de 3.000 U., a ALT elevase com nveis superiores a 5.000 unidades; enquanto que a GGT e a ALP encontramse com nveis dentro dos valores referenciais. Nas perturbaes provocadas por salicilatos, as transaminases e a ALP, podem atingir valores superiores a 500 unidades e a GGT pode ultrapassar a 100 unidades. Nas leses ocasionadas pelo tiamazol (tireosttico), a GGT chega a alcanar nveis superiores a 200 unidades e a ALP, com aproximadamente 500 unidades; enquanto que as transaminases encontramse discretamente elevadas. Pacientes em uso de inibidores da ovulao apresentam apenas as transaminases e a fosfatase alcalina levemente aumentadas. Desse modo, nas hepatites txicas os nveis sricos dependem fundamentalmente da gravidade da leso que podem acontecer, desde as formas discretas que esto associadas com o uso de anarilatrios, anticoagulantes, entre outros, at leses graves por CCl4, que produzem reas necrticas, onde pode ocorrer aumentos elevados das enzimas sricas, especialmente da GGT e das transaminases. Estas ltimas podem aumentar cerca de 10 a 20 vezes maior que na hepatite aguda e desse modo, pode atingir at 15.000 unidades, ou ttulos mais elevados. A determinao sorolgica da GGT muito importante como mtodo auxiliar para o diagnstico das hepatopatias txicas, especialmente nas hepatites alcolicas e leses inflamatrias do fgado. Por causa disso, esta enzima muito utilizada na triagem e no controle de pacientes alcolatras crnicos, pois o seu nvel srico representa um sensvel indicador da integridade da funo hepatoctica. 4 Quadro Clnico nas hepatites virais agudas existem um conjunto de sintomas inespecficos que acontece com o aparecimento de ictercia (pele amarelada). Em algumas situaes, nem poder existir esta fase inicial, aparecendo ictercia como o primeiro sintoma, podendo tambm aparecer hepatites anictricas. Deve-se ressaltar que alguns indivduos apresentam uma sintomatologia semelhante ao de uma gripe. Dentro os sintomas mais freqentes neste perodo, prevalecem os relacionados com o trato gastrintestinal, como anorexia, nuseas e, em alguns casos, vmitos, diarria ou constipao (raramente). Outros sintomas podem estar presentes de forma associada ou isoladamente, tais como, febre baixa, cefalia, anorexia, mal-estar e fadiga alterao do paladar (sabor), do olfato, mialgia e fotofobia. Pode aparecer uma dor ou peso no hipocndrio direito, geralmente leve, com uma

sensao de desconforto. Este quadro estende-se por um perodo de 3 a 10 dias. Outros sintomas podem tambm aparecer de acordo com o tipo, a forma da hepatite e dependendo de cada organismo em questo (condies individuais). A dieta livre, mas os pacientes devem ficar em relativo repouso. O quadro clnico das hepatites crnicas bastante varivel,

apresentando desde quadros assintomticos ou oligossintomticos, at quadros com exacerbao dos sintomas. Estas manifestaes clnicas variam de acordo com o agente infeccioso envolvido, idade do paciente e seus aspectos scio-econmicos e culturais. Estes sintomas de uma maneira geral, esto relacionados com praticamente todos os tipos de hepatites. 5 Tratamento 6 Profilaxia Nota este texto , na realidade, uma breve introduo, por isso queremos esclarecer aos interessados no assunto, que para obter o texto na ntegra (total), basta solicit-lo, que atenderemos todos os pedidos e enviaremos os mesmos pelos Correios e Telgrafos; portanto, entre em contato conosco atravs dos nossos telefones ou e-mail. Direo. Macei, Janeiro de 2.012 Autor: Mrio Jorge Martins. Prof. Adjunto de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas (UNCISAL). Mestre em Parasitologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mdico da Fundao Nacional de Sade (FUNASA).