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Anemias

Anemia

Sarah Monte Alegre Olga Maria Fernandes de Carvalho


Professoras assistentes doutoras da Disciplina de Semiologia e Medicina Interna do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Endereo para correspondncia: Profa. dra. Sarah Monte Alegre Universidade Estadual de Campinas - Depto. de Clnica Mdica Cidade Universitria Zeferino Vaz s/n Distrito de Baro Geraldo CEP 13081-970 - Campinas - SP Recebido para publicao em 06/2009. Aceito em 06/2009. Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs Virtual sob n LLXP: S0034-72642009002300001 Unitermos: anemia, hemoglobina, hematcrito Unterms: anemia, hemoglobin, hematocrit.

Sumrio As anemias constituem as doenas do sangue mais frequentes. O termo anemia significa reduo da hemoglobina por unidade de volume de sangue, de acordo com a idade, sexo e tenso de oxignio do ambiente. Pode referir-se ainda a uma sndrome clnica ou a um quadro laboratorial. As anemias podem ser provocadas por vrios fatores e se classificam segundo os critrios morfolgicos (normoctica/normocrmica microctica/hipocrmica macroctica/normocrmica) ou fisiopatolgicos, considerando-se a etiologia, em anemias por falta de produo hipoproliferao, por sobrevida diminuda dos eritrcitos hemlise ou por perda sangunea hemorragia. As avaliaes clnica e laboratorial so de fundamental importncia para a elucidao diagnstica e tratamento adequado. Sumary Anemia is present in adults if the hemoglobin is less than 13,5g/dl in males or less than 12g/dl in females. Congenital anemia is suggested by the patient s personal and family history. Poor diet may result in folic acid deficiency and contribute to iron deficiency, but bleeding is much more commonly the cause of iron deficiency in adults. Physical examination includes attention to signs of primary hematologic diseases (lymphadenophathy, hepatosplenomegaly or bone tenderness). Mucosal changes such as a smooth tongue suggest

megaloblastic anemia. Anemias are classified according to their pathophysiologic basis, ie, manifestation of primary bone marrow disorders (resulting in impaired production of erythrocytes), primary abnormalities of erythrocytes (resulting in an increased rate of destruction) or loss of erythrocytes. Any condition can result in anemia if the bone marrow is unable to compensate for the rate of loss of red blood cells. Although this classification makes it easier to understand the pathophysiology of anemia and to determine the proper diagnostic studies to perform, more than one mechanism may occur Numerao de pginas na revista impressa: 229 237 Resumo As anemias constituem as doenas do sangue mais frequentes. O termo anemia significa reduo da hemoglobina por unidade de volume de sangue, de acordo com a idade, sexo e tenso de oxignio do ambiente. Pode referir-se ainda a uma sndrome clnica ou a um quadro laboratorial. As anemias podem ser provocadas por vrios fatores e se classificam segundo os critrios morfolgicos (normoctica/normocrmica microctica/hipocrmica macroctica/normocrmica) ou fisiopatolgicos, considerando-se a etiologia, em anemias por falta de produo hipoproliferao, por sobrevida diminuda dos eritrcitos hemlise ou por perda sangunea hemorragia. As avaliaes clnica e laboratorial so de fundamental importncia para a elucidao diagnstica e tratamento adequado. INTRODUO O termo anemia se refere a uma condio clnica caracterizada pela diminuio da concentrao de hemoglobina (Hb) por unidade de volume de sangue. Fisiologicamente ocorre a diminuio da capacidade transportadora de oxignio que a principal funo da Hb. Considera-se, em nvel do mar, portador de anemia o indivduo cuja concentrao de Hb ou hematcrito (Ht) seja inferior aos dados apresentados na Tabela 1, de acordo com a fase de desenvolvimento, idade e sexo. Esses critrios se aplicam, tambm, aos indivduos idosos, pois o baixo nvel de Hb nesses pacientes indica a presena de doena e se correlaciona a risco aumentado de mortalidade. Podem-se observar valores normais mais altos de Hb em moradores de grandes altitudes ou em fumantes inveterados. O tabagismo ocasiona elevaes nos nveis de Hb, refletindo uma compensao do normal devido ao deslocamento do O2 pelo CO2 na ligao pela Hb.

AVALIAO CLNICA A realizao de uma anamnese clnica minuciosa e exame fsico detalhado e cuidadoso so de extrema importncia para a avaliao do paciente com anemia. Desde os dados da histria como relatos de sangramentos, presena de infeces, manifestaes de doenas sistmicas, como a insuficincia renal crnica, hipotiroidismo, doenas inflamatrias crnicas, a histria clnica nutricional ou relacionada ao uso de medicamentos ou lcool, exposio a agentes txicos ou drogas, assim como histria familiar de anemia devem ser considerados. Mesmo em relao aos antecedentes pessoais, a origem do paciente e a etnia podem estar associados maior probabilidade de distrbios da molcula de Hb. As manifestaes clnicas e a intensidade dos sintomas so variveis e dependem do grau de anemia, idade do paciente, atividade fsica e velocidade com que o quadro de anemia se estabeleceu. Os sintomas mais intensos, em geral, relacionam-se em nveis mais baixos de Hb, mas alm da gravidade, a idade e a presena de comprometimento cardaco prvio podem deixar o indivduo mais sensvel a quedas discretas da Hb. A reduo na capacidade da Hb em transportar oxignio no sangue e, consequentemente, menor oxigenao tecidual a causa das manifestaes clnicas. Para compensar esse dficit, numerosos mecanismos fisiolgicos entram em ao na tentativa de minimizar a hipxia tissular contribuindo, assim, para a gnese da sintomatologia. Tonturas, lipotimia, vertigem, cefaleia, zumbidos, cansao, dispneia, mal-estar, fraqueza muscular, cibras e angina so alguns dos sintomas mais frequentes. A presena de poucos sintomas em pacientes visivelmente anmicos sugere quadros de instalao lenta, nos quais o organismo teve tempo de adaptar-se aos nveis reduzidos de Hb. J os pacientes muito sintomticos, em geral, correspondem a histrias de curta durao. O exame fsico completo fundamental e pode revelar sinais relativos ao mecanismo da anemia, assim, os achados clnicos de palidez cutnea, mucosas descoradas, ictercia e esplenomegalia podem indicar a existncia de anemia hemoltica esplenomegalia e

linfoadenomegalias, leucemias ou, ainda, a presena de parestesias e outras manifestaes neurolgicas, deficincia de vitamina B12. As principais manifestaes compensatrias em relao capacidade reduzida de transporte de oxignio envolvem os aparelhos cardiovascular e respiratrio e so elas: aumento do volume-minuto cardaco, redistribuio do fluxo sanguneo para os diferentes tecidos, reduo da resistncia vascular sistmica global e diminuio da afinidade da hemoglobina pelo oxignio. Um dos fatores contribuinte para essas manifestaes o aumento da frequncia cardaca, assim como o aumento do volume sistlico. A taquicardia habitualmente vista nas atividades fsicas leves ou em situaes em que os nveis de Hb so muito baixos. A reduo na resistncia vascular perifrica ocasiona reduo na presso diastlica com pulsos perifricos amplos. A reduo na viscosidade sangunea e o aumento da velocidade de circulao do sangue facilitam o aparecimento de turbilhonamentos contribuindo para o aparecimento de sopros cardacos, em geral sistlicos suaves muitas vezes audveis no foco pulmonar e na borda esternal. Ateno especial deve ser dada aos pacientes com leso cardaca prvia, pois quando a anemia acentuada, a capacidade de compensao excedida e pode instalar-se um quadro de insuficincia cardaca congestiva com aumento da rea cardaca, estase jugular, congesto pulmonar, hepatomegalia e edema perifrico.

AVALIAO LABORATORIAL DO PACIENTE ANMICO A anlise dos resultados de exames laboratoriais complementares fornece dados relevantes que contribuem para a elucidao diagnstica da anemia. Os exames utilizados na investigao inicial do paciente anmico se encontram na Tabela 2.

O hemograma completo de grande valia, permitindo a confirmao do diagnstico atravs dos nveis de hemoglobina e hematcrito, a anlise morfolgica das hemcias e, de acordo com os ndices hematimtricos, contribuir para a classificao da anemia. A morfologia celular pode sugerir doenas especficas e orientar a investigao etiolgica. Assim, a presena de hemcias em alvo pode apontar para o diagnstico de doena heptica ou hemoglobinopatia granulaes txicas e policromasia esto associadas anemia hemoltica e, na doena falciforme, as clulas em foice so o marco diagnstico. Os ndices eritrocitrios so parte importante, pois podem ajudar no esclarecimento da etiologia e na classificao. O volume corpuscular mdio (VCM) inferior ao valor de normalidade (< 80 fl) reflete microcitose, enquanto valores elevados (> 100 fl) macrocitose. Os dados de hemoglobina corpuscular mdia (HCM) e da concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM) podem relacionar-se aos defeitos de sntese da Hb, quando reduzidos (hipocromia) j o RDW (red cell distribution width), fornecido pelos contadores automticos, um ndice que mede com preciso a intensidade da anisocitose. A descrio pormenorizada do esfregao fornece informaes quanto a variaes no tamanho (anisocitose) e forma das clulas (poiquilocitose) complementando as informaes dos ndices descritos acima. CLASSIFICAO DAS ANEMIAS Morfolgica Baseia-se nos dados fornecidos pelos ndices hematimtrico e no d ideia da causa da anemia, mas do aspecto morfolgico das hemcias. A partir disso, temos: I. Anemia hipocrmica microctica - VCM, HCM e CHCM diminudos Anemia por deficincia de ferro ou Anemia por alteraes no metabolismo do ferro (anemia sideroblstica) Alteraes na sntese de hemoglobina: talassemias Anemia de doena crnica II. Anemia normoctica normocrmica - VCM, HCM e CHCM normais Anemia por diminuio de produo: anemia aplstica Anemia de doena crnica Anemia secundria insuficincia renal crnica Anemias hemolticas III. Anemia normocrmica macroctica - VCM aumentado, HCM e CHCM normais Anemias megaloblsticas (deficincia de folato e/ou vitamina B12) Anemia secundria doena heptica Anemia secundria ao hipotiroidismo Anemias hemolticas Fisiopatolgica Esta classificao considera o mecanismo pelo qual as anemias ocorrem, a saber: I. Anemias por falta de produo - hipoproliferao II. Anemias por sobrevida diminuda dos eritrcitos III. Anemias por perdas sanguneas - hemorragia I. Anemias por falta de produo - hipoproliferao

Corresponde maioria dos casos de anemia. A hipoproliferao reflete insuficincia medular absoluta ou relativa e podem resultar de defeitos na produo medular, distrbios na multiplicao celular ou distrbios da hemoglobinizao. Nestas situaes existe uma diminuio na produo de clulas vermelhas com contagem de reticulcitos normal ou diminuda. A) Defeitos na produo medular Na presena de insuficincia renal crnica, com a reduo da sntese de eritropoetina, a medula ssea no adequadamente estimulada a produzir eritrcitos gerando um quadro de anemia. A necessidade tecidual reduzida de O2 em consequncia a doenas metablicas, como o hipotiroidismo, pode ocasionar, tambm, diminuio de ertitropoetina. Outras condies que cursam com deficincia de eritropoetina e apresentam anemia normoctica e normocrmica so diabetes mellitus e mieloma mltiplo. O comprometimento na diferenciao celular a partir das clulas progenitoras pluripotentes (stem-cell) gera prejuzo para a produo de todas as linhagens celulares, ocasionando o aparecimento de anemia, manifestaes hemorrgicas e tendncia a infeces. Este quadro pode ser em consequncia a aes de substncias variadas, como txicos, drogas, doenas imunolgicas ou metablicas, irradiaes, medicamentos ou neoplasias. A anemia do tipo normo/normo com reticulcitos normais ou reduzidos, leucopenia e plaquetopenia. No exame da medula ssea h hipocelularidade com aplasia ou hipoplasia mieloide, predomnio de tecido gorduroso dando o aspecto amarelado medula, alm da presena de linfcitos e plasmcitos o que caracteriza o quadro de anemia aplstica. A produo medular alterada pode dever-se infiltrao ou substituio do tecido normal por clulas neoplsicas mieloides nas leucemias agudas ou crnicas, mieloma mltiplo ou metstases carcinomatosas. Quanto ao tratamento, as transfuses sanguneas devem ser indicadas de maneira cuidadosa, de acordo com a sintomatologia apresentada pelo paciente. Em geral, pacientes sem doenas cardiorrespiratrias suportam nveis de Hb acima de 8,0g/dl. particularmente til a reposio de eritropoetina e, muitas vezes, associada reposio de ferro. Nos casos em que h insuficincia renal crnica a dose habitual de eritropoetina recombinante intravenosa de 50 a 150 U/kg, administrados trs vezes por semana. Nos casos de cncer, a no resposta primeira tentativa de tratamento, a dose de eritropoetina pode chegar a 300 U/kg trs vezes por semana. B) Distrbios na multiplicao celular Os distrbios de maturao podem ocorrer em duas condies: associados macrocitose e desenvolvimento medular anormal e defeitos de maturao citoplasmtica associados microcitose por problemas na sntese de Hb (este ltimo ser abordado a seguir). No processo de diferenciao celular a proliferao intensa, assim como a atividade sinttica das clulas primitivas at a formao dos eritroblastos. Os defeitos de maturao nuclear resultam de deficincia de vitamina B12 ou folato, elementos essenciais sntese de DNA. O retardo na sntese desse cido nucleico tem como consequncias a no diviso

celular, mas a maturao citoplasmtica mantida dando prosseguimento sntese de RNA, protenas e Hb. A multiplicao celular retardada, os nveis de eritropoetina, aumentados, h hiperplasia medular eritride, mas com reduzido nmero de reticulcitos no sangue perifrico refletindo a eritropoese ineficaz. O resultado final a macrocitose muitas vezes acompanhada por hipercromia, um desequilbrio no crescimento das clulas e bloqueio da diviso celular, gerando a expresso anemia megaloblstica . O exame do esfregao sanguneo revela hemcias macrocticas (VCM > 94 fl), neutrfilos hipersegmentados, sendo este ltimo de grande valor na diferenciao das anemias megaloblsticas de outras anemias macrocticas. H, ainda, transformao megaloblstica na srie megacarioctica. A macrocitose precede, muitas vezes, o desenvolvimento da anemia. As causas mais comuns de anemia megaloblstica so: 1. Deficincia de vitamina B12 (cianocobalamina): dieta deficiente, deficincia de fator intrnseco (anemia perniciosa), gastrectomia total, m absoro seletiva de B12, doenas que afetam o leo terminal (iletes regionais) 2. Deficincia de folato: dieta deficiente, aumento das necessidades (gravidez, alcoolismo, infncia), m absoro, induzida por drogas (anticonvulsivantes, anticoncepcionais), cirurgias com resseco intestinal extensa 3. Deficincia mista (vitamina B12 e folato): doena celaca 4. Uso de drogas: antagonistas do folato (metotrexato, trimetropina, pirimetamida), agentes alquilantes (ciclofosfamida, sufassalazina etc.). No quadro clnico, alm dos sintomas prprios da anemia, salienta-se, na deficincia de cobalamina, as manifestaes neurolgicas do tipo neuropatia perifrica ou mielopatia com degenerao axonal, por alterao na sntese da bainha de mielina, caracterizadas por sintomas como parestesias, distrbios da propiocepo, irritabilidade, alteraes da memria, entre outros. Laboratorialmente, o hemograma revela anemia macroctica, muitas vezes acompanhada por leucopenia e plaquetopenia, reticulcitos diminudos. A dosagem de hemocistena est elevada. Fazem-se necessrias, tambm, as quantificaes sricas de cobalamina e cido flico que estaro diminudas. Macrocitose menos pronunciada, menor nmero de reticulcitos e ausncia de hipersegmentao dos neutrfilos podem estar presentes nas anemias macrocticas no megaloblsticas como consequncia de doena heptica ou tiroidiana ou, ainda, nas sndromes mielodisplsicas e anemia aplstica onde outras citopenias fazem parte do quadro. Alm disso, os efeitos txicos do lcool na medula ssea podem ser acompanhados por macrocitose na ausncia de anemia. A deficincia de folato deve ser tratada com reposio de 5 mg de cido flico ao dia. O cido folnico deve ser reservado para os quadros de anemia megaloblstica induzidos por drogas antagonistas do cido flico. J o tratamento da deficincia de vitamina B12 deve ser por via intramuscular, com doses de 1.000 mg em dias alternados at a

normalizao da Hb. Aps esse perodo, pode-se manter 1.000 mg intramuscular uma vez ao ms, principalmente para o tratamento da anemia perniciosa. Naqueles casos em que h manifestaes neurolgicas da deficincia de B12, mantm-se 5.000 mg a cada duas semanas durante os primeiros seis meses e uma vez ao ms da em diante. C) Distrbios da maturao ou hemoglobinizao A Hb representa 95% do peso da hemcia e comea a ser sintetizada quando o eritrcito est na fase de proeritroblasto, acumulando-se at a completa maturao dos eritrcitos. Para que essa sntese ocorra sem nenhum comprometimento, o ferro o elemento essencial e, na sua ausncia, o resultado anemia com reduo do suprimento de O2 aos tecidos, pois o principal papel do ferro nos mamferos transportar o O2 como parte da Hb. Desta forma, anemia ser hipocrmica e microctica ou ferropriva. As causas mais comuns de deficincia de ferro esto listadas na Tabela 3. Os maiores estoques de ferro no organismo, alm do circulante nos glbulos vermelhos, encontram-se na forma de ferritina, hemossiderina e, tambm, nos macrfagos. Uma dieta balanceada oferece, diariamente, a quantidade de 10 a 15 mg de ferro, sendo que apenas 5% a 10% sero absorvidos, ou seja, 1 a 2 mg por dia. A forma absorvida mais eficiente o presente nos grupamentos heme, 10% a 20%, e a no heme, 1% a 5% e, nestes ltimos, a absoro sofre interferncia de substncias presentes nesses alimentos (taninos, fosfatos etc.). A perda menstrual pode ter significado maior no metabolismo do ferro. Mensalmente a quantidade de perda sangunea de 50 ml, aproximadamente, e corresponde a 0,7 mg de ferro/dia. Para manter os estoques adequados necessrio que a mulher absorva cerca de 3 a 4 mg de ferro por dia. Se as perdas extrapolarem os limites da absoro, a mulher com metrorragia tornar-se- deficiente em ferro sem a suplementao. Essas necessidades de ferro, aumentadas na gravidez e lactao, podem atingir as cifras de 2 a 5 mg/dia. A dieta normal no suficiente para suprir, fazendo-se, ento, necessria a suplementao. A absoro normal de ferro acontece na parte superior do intestino delgado e a ausncia desse segmento por cirurgias gstricas ou no trato digestrio, envolvendo as primeiras pores do duodeno, levar a diminuio da absoro e, consequentemente, anemia. Na deficincia de ferro primordial a pesquisa de sangramento em trato digestrio e em outros locais como tero (metrorragias e hirpermenorreias). As doaes de sangue repetidas e, em pases em desenvolvimento, a infestao por parasitas intestinais como Necator americanus e Ancylostoma duodenale, tambm so causas de anemia ferropriva. Mas, a causa mais importante desse tipo de anemia a perda sangunea gastrointestinal. O uso prolongado de antiinflamatrio ou cido acetilsaliclico pode ser causa de sangramentos, mesmo sem a documentao de leso estrutural. A hemoglobinria como causa de deficincia de ferro, por perda urinria, incomum. No quadro clnico da anemia ferropriva, alm dos sinais e sintomas j relatados, podem estar presentes alteraes de trofismo da pele, atrofia de papilas linguais, queilose, unhas finas e

perverso do apetite ou picacismo.

Laboratorialmente, a anemia microctica e hipocrmica (VCM e HCM diminudos) e a contagem de reticulcitos pode ser normal (1% a 2%) ou apresentar reticulocitose relativa discreta. H anisocitose, poiquilocitose e plaquetas em nmero aumentado. As dosagens de ferro srico e ferritina esto diminudas e TIBC e RDW aumentados. Na medula ssea encontrada hiperplasia de eritroblastos com reduo nos grumos de ferro (sideroblastos). A reposio de sulfato ferroso recomendada na dose de 300 mg/dia de ferro elementar, o que corresponde a trs ou quatro comprimidos divididos em duas a trs tomadas, preferencialmente, uma hora antes das refeies. sabido que 25 mg de sulfato ferroso contm 5 mg de ferro elementar, mas 330 mg de hidrxido de ferro corresponde a 100 mg de ferro elementar. A resposta ao tratamento considerada adequada quando h normalizao da Hb ou Ht em dois meses e a manuteno da terapia por mais trs a seis meses visa a reposio de estoques. A terapia com ferro parenteral est indicada em trs situaes: m absoro com grave deficincia de ferro, perda sangunea incontrolvel e persistente e intolerncia ao ferro oral, em geral por efeitos colaterais gastrointestinais intratveis. Ateno especial deve ser dada preparao intravenosa de ferro dextran por sua associao a reaes anafilticas graves. As apresentaes como gluconato frrico e sucarato de ferro apresentam muito menor risco de efeitos adversos. A quantidade de ferro a ser reposta pode ser calculada pela seguinte equao:

A administrao do ferro por via intravenosa deve corrigir o dficit de Hb e fornecer uma reserva de 500mg e isto pode ser feito administrando-se a dose total ou, como mais comum, em baixas doses de 100 mg semanais de ferro elementar. A infuso deve ser

feita com diluio do composto frrico em soluo glicosada ou fisiolgica e de forma lenta, sob constante observao, e por um perodo mnimo de 60 a 90 minutos. Se durante essa terapia o paciente apresentar sintomas como dor torcica, sibilos, queda de presso arterial, a infuso deve ser suspensa. A hemoglobinizao deficiente pode estar presente, tambm, nas talassemias e anemias sideroblsticas. Nos indivduos adultos normais, cerca de 97% da Hb do tipo HbA que uma protena composta por dois pares de cadeias polipeptdicas a e b ligadas de forma covalente ao grupo heme. Existem grupos de genes independentes que codificam a sntese das cadeias de Hb, sendo que os genes da cadeia globnica a esto no cromossomo 16 e os da cadeia b, no cromossomo 11. A sntese desses dois tipos de cadeias equilibrada e em quantidades equivalentes, na proporo de 1:1. As talassemias so doenas hereditrias caracterizadas por deficincia seletiva da sntese de uma ou mais cadeias de globinas, acarretando desequilbrio entre a sntese de cadeias a e no-a e, consequentemente, a reduo na Hb (anemia hipocrmica e microctica) e acmulo da cadeia cuja sntese preservada levando, esta ltima, formao de agregados que se depositam nos eritrcitos, lesando a membrana celular com destruio precoce (eritropoese ineficaz) e hemlise. Assim, a reduo na sntese das cadeias a ou b so chamadas genericamente de a ou b-talassemia, respectivamente. O quadro clnico caracterizado por anemia hemoltica crnica de gravidade variada, sendo que a homozigose para a mutao do gene da cadeia b denominada talassemia maior, na qual no h produo de cadeia b e, portanto, no h sntese de HbA, elevao da HbA2 (at 10%) e HbF (hemoglobina fetal). Na evoluo, aps alguns meses do nascimento, a criana apresenta palidez cutnea, esplenomegalia e anemia hemoltica grave com ndices de Hb ao redor de 3-5 mg/dl. H aumento nos nveis de eritropoetina e tecido eritropotico extramedular resultando em deformidades sseas, principalmente em face e crnio. H dependncia de transfuses sanguneas com consequente hemossiderose. A homozigose para alguns genes da cadeia b permite a formao parcial dessa globina com presena de quantidades variadas de HbA (entre 7 e 10), quadro clnico esse da talassemia intermdia. A presena de HbA2 aumentada (at 10%), HbA e HbF so as caractersticas da eletroforese de Hb desse tipo de hemoglobinopatia. J a talassemia minor, a heterozigose para o gene da globina b, apresenta anemia microctica hipocrmica leve, muitas vezes confundida com anemia ferropriva. A a-talassemia caracterizada pela ausncia de um ou mais genes que controlam a sntese da cadeia a-globnica, resultando em formas diferentes da doena. A ausncia dos quatro genes, com formao da Hb de Bart, incompatvel com a vida ocasionando a morte intratero. O trao de talassemia a-2, com deleo de um gene corresponde aos portadores silenciosos ou assintomticos o trao da talassemia a-1, com deleo de dois genes, assemelha-se b-talassemia minor.

Quando h a dupla heterozigose para as talassemias a-1 e a-2, o quadro mais grave apresentando a doena da HbH, onde a HbA corresponde a apenas 25% a 30% do normal. A homoglobina H forma incluses nos eritrcitos circulantes o que gera uma anemia hemoltica moderadamente grave, mas com leve eritropoese ineficaz. A sobrevida no dependente de transfuso. Nos casos de talassemia em que a Hb menos que 6,6 g/dl h o risco de descompensao cardiocirculatrio e necessidade de suporte transfusional programado e contnuo de hemcias fenotipadas, realizado, de preferncia, em instituies capacitadas para oferecer esse tipo de transfuso. As transfuses devem ser regulares, a cada trs a quatro semanas, com o objetivo de manter a Hb 9,5 g/dl, no perodo pr-transfuso. Simultaneamente ou quando a ferritina srica atingir as cifras de 1.000 g/ml ou mais, inicia-se o tratamento com quelante de ferro, desferoxamina, com doses entre 40 e 50 mg/kg/dia em infuso subcutnea, por bomba de infuso, durante 8 a 10 horas. Apesar de os nveis de ferritina nem sempre evidenciarem o grau de siderose cardaca ou heptica, essa dosagem continua sendo a que melhor revela o controle da quelao. O diferiprone parece ser to efetivo quanto desferoxamina, administrado por via oral, mas pode apresentar efeitos txicos como agranulocitose, dores articulares, nuseas e vmitos. Ainda como quelante de ferro, o deferasirox, na dose de 5 a 20 mg/kg ao dia por via oral, apresenta boa tolerncia e poucos efeitos adversos. A conduo de pacientes talassmicos quase sempre feita pelo hematologista capacitado para realizar o tratamento de suporte clnico que, alm das transfuses, deve estar atento a outras necessidades, como reposio hormonal, controle das manifestaes cardacas e tratamento da osteoporose. A anemia sideroblstica congnita apresenta, tambm, microcitose e hipocromia pela incapacidade de incorporao do ferro para a formao do heme, com menor formao de Hb e acmulos de ferro nas mitocndrias que circundam o ncleo do eritroblasto, dando origem aos sideroblastos em anel. II. Anemias por sobrevida diminuda dos eritrcitos A sobrevida da hemcia pode estar reduzida na circulao como consequcia do aumento da destruio hemlise. Nesta situao, a eritropoese est estimulada com maior produo de reticulcitos e presena de clulas imaturas no sangue perifrico (eritoblastos). Tipicamente a anemia nomocrmica, refletindo o nmero aumentado de reticulcitos. Em condies normais as hemcias so destrudas no interior de macrfagos aps a fagocitose no fgado ou no bao e na prpria medula ssea. As anemias hemolticas so, geralmente, classificadas de acordo com o defeito intrnseco da hemcia ou devido a algum fator externo (Tabela 4). A doena hemoltica, embora marcante, est entre as formas menos comuns de anemia. Manifesta-se de diferentes maneiras, algumas vezes como episdio agudo, sbito, autolimitado, intra ou extravascular visto nos quadros de hemlise autoimune ou defeitos hereditrios, como na deficincia de piruvatoquinase e de glicose-6fosfato desidrogenase (G-6-PD). Os pacientes com doena hemoltica crnica so, em geral, pouco sintomticos e podem apresentar, alm da anemia, ictercia (hiperbilirrubinemia indireta), clculos biliares e esplenomegalia, como resultado do catabolismo aumentado da Hb,

sendo tambm mais suscetveis a crises aplsticas desencadeadas por processo infeccioso. Nos quadros agudos, dependendo da intensidade da hemlise, a queda brusca da Hb pode resultar em intensa sintomatologia, como fraqueza, tonturas, lipotimias, taquicardia e insuficincia renal aguda.

A anemia falciforme apresenta manifestaes de hemlise crnica, com acentuao nos episdios de crises de falcizao desencadeados por infeces, distrbios hidroeletrolticos, estresse, alteraes climticas, entre outros. Essa hemoglobinopatia hereditria autossmica, caracterizada pela presena de HbS, o resultado de mutao nica na posio 6, com substituio do cido glutmico por uma valina na cadeia b-globnica. Os eritrcitos com alta concentrao de HbS, na presena de condies com baixa tenso de oxignio ou alteraes do ph, apresentam a cristalizao da Hb anormal e formao de hemcias em foice, desencadeando fenmenos obstrutivos, isquemia e consequentes infartos tissulares. Essas obstrues geram crises lgicas intensas que so caractersticas da doena falciforme. Os indivduos heterozigotos para a HbS, trao falciforme, apresentam sintomas clnicos quando sob condies de hipxia acentuada ou estresse intenso, como infeces graves, grandes cirurgias. A crise lgica requer cuidadosa avaliao quanto sua etiologia e a internao pode facilitar tanto a investigao quanto o tratamento. A hidratao por via intravenosa deve ser criteriosamente monitorada, assim como a analgesia. Oxigenioterapia sempre til e protege a saturao arterial. A avaliao do diagnstico etiolgico quanto presena de pneumonias ou outras infeces, embolia pulmonar e eventos vasooclusivos, deve ser minuciosa, pois os sintomas podem ser atpicos. As transfuses para manter o Ht>30% devem fazer parte da conduta para a melhoria do quadro lgico. Para pacientes com sintomas graves e crises frequentes pode-se cogitar a prescrio de hidroxiureia na dose de 10 a 30 mg/kg ao dia, com a finalidade de aumentar a sntese

de hemoglobina fetal (HbF). Essa dose deve ser adequada para que o nmero de leuccitos se mantenha entre 5.000 e 8.000/mm, pois um dos efeitos dessa medicao a supresso dos leuccitos e plaquetas. A deficincia de G-6-PD a mais comum das enzimopatias hereditrias associada hemlise. Herana ligada ao sexo em que as hemcias no conseguem produzir glutationa reduzida (GSH) em quantidade suficiente para detoxificar o perxido de hidrognio, ocasionando a oxidao da Hb, a meta-hemoglobina e consequente hemlise. A manifestao a de anemia hemoltica dois a trs dias aps a exposio a drogas ou infeces. O quadro autolimitado e o diagnstico pode ser confirmado por exames que quantifiquem a atividade da enzima. O tratamento se baseia na suplementao de cido flico e acompanhamento constante, alm de evitar frmacos ou situaes que levem crise hemoltica. O diagnstico diferencial entre anemia hemoltica aguda e crnica exige avaliao cuidadosa da histria pregressa da doena, antecedentes familiares e quadro clnico. Exames laboratoriais complementares podem ser necessrios como eletroforese de Hb e dosagens de enzimas eritrocitrias (desidrogenase lctica). Os defeitos adquiridos so mediados imunologicamente e exigem testes da antiglobulina direto e indireto, ttulos das crioglobulinas para detectar a presena de anticorpos hemolticos. A hemlise intravascular ocorre em consequncia a traumas diretos as hemcias, fixao de complemento na membrana do glbulo vermelho ou por toxinas. A Hb liberada no plasma em quantidade que pode exceder capacidade de captao das protenas transportadoras (haptoglobinas), sendo ento filtrada pelos rins, originando a hemoglobinria. J nos casos de hemlise extravascular, a destruio dos eritrcitos acontece no interior de macrfagos presentes no fgado, bao e medula ssea. Normalmente a funo do bao captar e destruir as hemcias envelhecidas e defeituosas. Em situaes em que h esplenomegalia pode ocorrer a destruio de hemcias normais, processo esse denominado hiperesplenismo. A anemia hemoltica autoimune pode ser causada por autoanticorpos eritrocitrios da classe IgG cuja etiologia desconhecida. As hemcias sensibilizadas por IgG so eliminadas pelos macrfagos esplnicos, principalmente hemlise. O reflexo dessa destruio de clulas vermelhas o aumento de reticulcitos no sangue perifrico, alm de hemcias policromticas, macrocitose, pontilhado basfilo e esferocitose. H que se mencionar, tambm, distrbios como hemoglobinria paroxstica noturna ou linfoproliferativos, como linfomas, leucemia linfoctica crnica, macroglobulinemia de Waldenstrm e infeces virais podem apresentar anemia hemoltica como primeira manifestao do quadro clnico. O tratamento de suporte inclui hidratao adequada para prevenir leso renal. As transfuses devem ser cuidadosamente indicadas para que a hemlise no venha a acentuar-se. A plasmaferese traz benefcio clnico transitrio podendo ser utilizada nos casos mais graves. A terapia inicial para a anemia hemoltica autoimune o uso de glicocorticoides na dose de 1 mg/kg de peso ao dia por via oral. A pulsoterapia til na hemlise fulminante deve ser realizada com metilprednisolona por via intravenosa. Em uma ou duas os nveis de Hb aumentam e aps sua

estabilizao, os glicocorticoides devem ser progressivamente diminudos num prazo de 30 a 60 dias. Nos casos secundrios a doenas linfoproliferativas o tratamento deve enfocar a doena de base. A hemoglobinria paroxstica noturna autolimitada, no necessitando de tratamento especfico III. Anemias por perdas sanguneas A anemia da hemorragia crnica se manifesta na forma de anemia por deficincia de ferro, j as perdas subagudas de sangue podem estar associadas a aumento moderado no nmero de reticulcitos. A perda aguda de sangue que a causa, em geral, diagnosticada mais facilmente, no se associa a nmero aumentado de reticulocitos, pois no h tempo suficiente para aumentar a secreo de eritropoetina e, consequentemente, estmulo para a proliferao medular. O quadro de hemorragia aguda por sangramento do trato gastrointestinal, acidentes, sangramento genital, cirurgias etc. necessita de interveno imediata com reposio volmica e da massa eritrocitria para evitar complicaes como as do choque hemorrgico ou hipovolmico. Imediatamente aps o sangramento, a avaliao da gravidade do quadro deve basear-se em sinais do exame fsico como palidez cutneo-mucosa, presena de sudorese, pulso, presso arterial, estado de conscincia e diurese, pois a anlise do hemograma (Hb, Ht) no reflete o real volume de sangue perdido. Na tentativa de recuperao do volume circulante entram em ao os mecanismos hormonais (hormnio antidiurtico, renina-aldosterona) aumentando a reabsoro de sais e gua acarretando hemodiluio. Nesse momento a Hb comea a apresentar-se diminuda. H aumento da produo de eritropoetina em consequncia hipxia renal, com estmulo para a proliferao eritrocitria na medula ssea e mobilizao dos estoques de ferro para a sntese de Hb. O aumento no nmero de reticulcitos, aps o terceiro dia, faz o diagnstico dessa produo celular. Em duas a trs semanas o organismo recupera a massa eritrocitria perdida, desde que os estoques de ferro sejam adequados caso contrrio, instala-se um quadro de anemia crnica por deficincia de ferro. Nos casos em que a perda sangunea seja mais expressiva, a interveno dever ser imediata para que se estanque o sangramento e o volume seja reposto atravs de transfuses de hemcias e plasma perdidos.

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