Alergia alimentaria

La alergia con sntomas clsicos de vmitos, clicos y diarrea causada por determinados alimentos como el marisco se tratar evitando estrictamente su consumo. Se har el diagnstico diferencial con los sntomas de una intolerancia alimentaria ocasional de los pacientes con el sndrome del intestino irritable. El cromoglicato de sodio puede ser til como complemento de la restriccin diettica.

Colitis asociada a antibiticos

La causa de la colitis asociada a antibiticos (colitis seudomembranosa) es la colonizacin del colon por Clostridium difficile como consecuencia del tratamiento con antibiticos. Generalmente comienza de modo agudo, pero puede adoptar un curso crnico; se asocia principalmente con la clindamicina pero pocos antibiticos estn libres de este efecto secundario. El tratamiento especfico consiste en la administracin oral de vancomicina o metronidazol para los pacientes ms enfermos se preferir la vancomicina.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Las enfermedades inflamatorias intestinales crnicas son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. El tratamiento eficaz requiere tratamiento farmacolgico, medidas dietticas y, si se trata de enfermedad activa grave o crnica, ciruga. Los aminosalicilatos (mesalazina, sulfasalazina, olsalazina y balsalazida [los dos ltimos no comercializados en Espaa]), y los corticosteroides (hidrocortisona, budesnida y prednisona) constituyen la base del tratamiento farmacolgico.

TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA Y DE LA ENFERMEDAD DE CROHN AGUDAS. La enfermedad aguda leve o moderada con afectacin del recto (proctitis) o del rectosigma (colitis distal) se trata inicialmente con la aplicacin local de un corticoide o un aminosalicilato; las espumas y supositorios son especialmente tiles cuando los pacientes tienen dificultad para retener los enemas lquidos. La enfermedad inflamatoria intestinal difusa o la enfermedad que no responde al tratamiento local requiere tratamiento por va oral; la enfermedad leve que afecta al colon se puede tratar nicamente con un aminosalicilato pero la enfermedad resistente al tratamiento habitual o moderada precisa generalmente el uso complementario de un corticoide por va oral, como la prednisolona, durante 4-8 sem. La budesnida de liberacin modificada est autorizada para la enfermedad de Crohn con afectacin del leo y el colon ascendente; causa menos efectos adversos generales que la prednisolona por va oral pero puede resultar menos eficaz. El infliximab est autorizado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa grave y la colitis ulcerosa de moderada a grave en pacientes cuya afeccin no responda adecuadamente al tratamiento con un corticoide y un inmunosupresor convencional, o que no los toleren. El metronidazol puede ser beneficioso para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa con afectacin perianal, posiblemente por su actividad antibacteriana. El metronidazol se ha administrado en dosis de 0,6-1,5 g/da repartidas en varias tomas; habitualmente, se administra por va oral pero no ms de 3 meses

TRATAMIENTO ADYUVANTE DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. Hay que prestar una atencin adecuada a la dieta; son igualmente adecuadas las dietas ricas en fibra o con pocos residuos. Si durante la remisin de la colitis ulcerosa se produce un sndrome del intestino irritable se evitar la dieta rica en fibra y posiblemente se seguir un tratamiento con un antiespasmdico

Enfermedad diverticular
El tratamiento de la enfermedad diverticular consiste en dieta rica en fibra, suplementos de salvado, y formadores de bolo fecal. Los antiespasmdicos proporcionan alivio sintomtico cuando el clico constituye un problema.Los antibacterianos slo se emplean en caso de infeccin de los divertculos de la pared intestinal (derivacin a un especialista). Los inhibidores de la motilidad que reducen la motilidad intestinal, por ejemplo, la codena, el difenoxilato y la loperamida, pueden exacerbar los sntomas de enfermedad diverticular y estn contraindicados.

Laxantes
Antes de prescribir laxantes es necesario asegurarse de que el paciente est estreido y de que el estreimiento no sea secundario a una afeccin subyacente no diagnosticada. Conviene asimismo que los pacientes, que se quejan de estreimiento, comprendan que la frecuencia del hbito intestinal puede variar considerablemente, sin que esto resulte perjudicial. Algunas personas consideran que sufren de estreimiento si no hacen una deposicin diaria. Una definicin

til de estreimiento es la eliminacin de heces slidas con una frecuencia menor que la habitual para el paciente, circunstancia que conviene explicarle. Los conceptos errneos acerca de los hbitos deposicionales han provocado un uso abusivo de laxantes, que puede ser causa de hipopotasemia y colon atnico no funcionante. Por ello, conviene evitar los laxantes, excepto cuando el esfuerzo defecatorio pueda empeorar una afeccin (como la angina de pecho) o aumentar el riesgo de hemorragia rectal, como en el caso de las hemorroides. Los laxantes tambin son tiles para el estreimiento provocado por frmacos, para la expulsin de parsitos despus del tratamiento antihelmntico, y para limpiar el tubo digestivo antes de intervenciones quirrgicas y radiolgicas. En ocasiones, se precisa un tratamiento prolongado del estreimiento.

NIOS. Salvo si lo describe un facultativo con experiencia en el tratamiento de estreimiento en nios, no se recomienda el uso de laxantes. Los intervalos de ms de 3 das entre las deposiciones aumentan la probabilidad de dolor al paso de heces slidas y pueden provocar fisura anal, espasmo anal y finalmente, provocar una respuesta de evitacin aprendida. Si no basta con una mayor ingesta de lquido y fibra, se administrar un laxante osmtico, que contenga polietilenglicoles o lactulosa. Si existen pruebas de retencin fecal mnima, la adicin de un laxante estimulante puede solucionar el problema pero tambin ocasionar clico o aumentar el derramamiento fecal en presencia de fecaloma rectal. Se puede administrar a los nios con fecaloma una preparacin oral que contenga polietilenglicoles para expulsar la masa fecal, que adems formar y mantendr las heces blandas

y bien formadas. La administracin rectal de laxantes puede ser eficaz pero suele ser molesta para el nio y puede hacer que persista la retencin. Si no se produce la expulsin espontnea de la masa fecal, ser necesario enviar al nio a un hospital. Los enemas se pueden administrar en el hospital con sedacin profunda o alternativamente se puede aplicar una solucin para la limpieza intestinal.En casos graves o cuando el nio experimente temor, se podr proceder a la evacuacin manual bajo anestesia. Para mantener las heces bien formadas y evitar la recurrencia de fecaloma, en ocasiones es preciso un uso regular y prolongado de laxantes; el empleo intermitente puede provocar recidivas. En nios con estreimiento crnico, puede ser necesario sobrepasar las dosis autorizadas de algunos laxantes. EMBARAZO. Si los cambios en la dieta y en los hbitos de vida resultan ineficaces en el control del estreimiento durante el embarazo, pueden utilizarse dosis moderadas de laxantes de poca absorcin, aunque en un principio debe recurrirse a un laxante formador de masa. Por otra parte tambin puede utilizarse un laxante osmtico, como la lactulosa. Por ltimo, en caso de necesitar un efecto estimulante, puede resultar conveniente administrar bisacodilo o sen.

Laxantes formadores de masa Laxantes estimulantes Reblandecedores fecales Laxantes osmticos Soluciones para la limpieza del intestino

Laxantes formadores de masa

Los laxantes formadores de masa (o bolo) mejoran el estreimiento al aumentar la masa fecal que estimula los movimientos peristlticos: hay que advertir a los pacientes de que el efecto completo tarda unos das en manifestarse. Los laxantes formadores de masa son especialmente tiles para los pacientes que emiten heces duras y pequeas, pero no se usarn a menos que no se pueda aumentar la fibra de la dieta. Una dieta equilibrada, que incluya una ingesta adecuada de lquido y fibra, ayuda a prevenir el estreimiento. Los laxantes formadores de masa se emplean en el tratamiento de pacientes con colostoma, ileostoma, hemorroides, fisura anal, diarrea crnica asociada con enfermedad diverticular, sndrome del intestino irritable, y como medida auxiliar en la colitis ulcerosa.Se mantendr una ingestin adecuada de lquidos para evitar la obstruccin intestinal. El salvado de trigo natural, tomado junto con alimentos o zumo de fruta, es uno de los formadoras de masa ms eficaces. El salvado finamente molido, aunque posee mejor sabor, retiene menos el agua; se puede tomar en forma de pan o galletas integrales en la cantidad apropiada. Tambin se usa el salvado de avena. Los pacientes que no toleran el salvado, pueden tomar metilcelulosa, ispgula y esterculia. La metilcelulosa tambin acta como reblandecedor de las heces.

Laxantes estimulantes
El grupo de los laxantes estimulantes est formado por el bisacodil y los derivados de la antraquinona, sen y dantron.
6

Las indicaciones del dantron estn limitadas (v. ms adelante) por su potencial cancergeno (basado en estudios de carcinognesis en roedores) y pruebas de genotoxicidad. Estimulantes potentes como la cscara sagrada (una antraquinona) y el aceite de ricino han quedado obsoletos. El docusato sdico acta probablemente como estimulante y reblandecedor. Los laxantes estimulantes aumentan la motilidad intestinal y suelen causar retortijones; se evitar su uso si existe obstruccin intestinal. El uso excesivo de laxantes estimulantes puede provocar diarrea y efectos relacionados, como hipopotasemia; sin embargo, su uso prolongado puede estar justificado en algunas circunstancias (sobre el uso de laxantes estimulantes por los nios). Los supositorios de glicerina actan como estimulante rectal debido a su accin ligeramente irritante. Los parasimpaticomimticos betanecol, distigmina, neostigmina y piridostigmina aumentan la actividad parasimpaticomimtica en el intestino y estimulan la actividad intestinal. Raramente se usan por sus efectos gastrointestinales. En primer lugar, se descartar una obstruccin intestinal orgnica; no se deben utilizar poco despus de una anastomosis intestinal.

Reblandecedores fecales
La parafina lquida es el lubricante tradicional, pero presenta diversos inconvenientes (v. ms adelante). Los laxantes formadores de bolo y los agentes humectantes tensioactivos aninicos, como el docusato sdico tambin poseen propiedades reblandecedoras. Estos frmacos son tiles por administracin oral para el tratamiento de hemorroides y fisura anal; la glicerina se usa por va rectal. Los enemas que contienen aceite de cacahuete (no comercializado en Espaa) lubrican y ablandan las heces endurecidas, y estimulan la deposicin.

Laxantes osmticos
Los laxantes osmticos aumentan la cantidad de agua en el intestino grueso, ya sea atrayendo el lquido orgnico hacia el intestino o reteniendo el lquido con el que se administraron. La lactulosa es un disacrido semisinttico que no se absorbe en el intestino. Produce diarrea osmtica con un pH fecal bajo y evita la proliferacin de microorganismos productores de amonaco. Por consiguiente, es til para el tratamiento de la encefalopata heptica. Los polietilenglicoles son polmeros inertes de etilenglicol que retienen lquido en el intestino; la administracin de lquido con polietilenglicoles puede reducir el efecto deshidratador que se observa en ocasiones con los laxantes osmticos.

Habitualmente, se hace un uso abusivo de los purgantes salinos como el hidrxido de magnesio pero estn indicados en algunos casos; se mantendr una ingestin adecuada de lquidos. Las sales de magnesio son tiles cuando se necesita una deposicin rpida. Conviene evitar las sales de sodio ya que pueden aumentar la retencin hidrosalina de los pacientes susceptibles. Los enemas de fosfato son tiles para la limpieza del intestino antes de realizar procedimientos radiolgicos, endoscopia y ciruga.

Soluciones para la limpieza del intestino

Las soluciones para la limpieza intestinal se usan antes de la ciruga de colon, colonoscopia o exploracin radiolgica, con el fin de vaciar el intestino de todo contenido slido. No son tratamientos para el estreimiento.

Evacuante Bohm (Bohm)

Sobres (17,73 g) (bicarbonato de sodio 420 MG, cloruro de potasio 186,25 MG, cloruro de sodio 365,25 MG, fosfato monobsico de sodio 120 MG, polietilenglicol 15 g, sulfato de sodio 1,408 g)16 U = 10,07 - EORD

Fosfosoda ( Casen Fleet )

Sol (frascos 45 ml) (fosfato dibsico de sodio 10,8 g, fosfato monobsico de sodio 24,4 g) 2 ml = 14,88

Sndrome del intestino irritable

El sndrome del intestino irritable puede cursar con dolor, estreimiento o diarrea. Algunos pacientes presentan factores psicolgicos importantes que empeoran la situacin y responden a medidas tranquilizantes y posiblemente a un tratamiento especfico, por ejemplo, con un antidepresivo. Para aliviar el estreimiento se necesita a veces un laxante. Para la diarrea se administrarn inhibidores de la motilidad como la loperamida y si hay dolor se administrarn antiespasmdicos. Los opioides de accin central, como la codena, no se recomiendan debido al riesgo de dependencia.

lceras por AINE

El uso de AINE puede ocasionar hemorragias y lceras gastrointestinales. Si es posible, debe interrumpirse el tratamiento con AINE cuando aparezca una lcera. A los pacientes con riesgo de ulceracin se les prescribir un inhibidor de la bomba de protones, un antagonista de los receptores H2 de la histamina como la ranitidina (dosis doble de la habitual) o misoprostol para la proteccin contra las lceras gstricas y duodenales por AINE; el dolor clico y la diarrea pueden obligar a reducir la dosis de misoprostol. El uso de AINE y la infeccin por H. pylori representan factores de riesgo independientes de hemorragia y lcera gastrointestinales. La erradicacin de H. pylori de los pacientes que ya toman AINE se desaconseja, pues no parece que esta medida reduzca el riesgo de hemorragia o lcera inducida por AINE. Sin embargo, la erradicacin de H. pylori de pacientes que
10

han de iniciar tratamiento a largo plazo con AINE, y que presentan un resultado positivo de la prueba para H. pylori y dispepsia o antecedentes de lcera gstrica o duodenal, puede reducir el riesgo general de lcera. Si se puede interrumpir el tratamiento con AINE en un paciente que ha sufrido una lcera, los inhibidores de la bomba de protones suelen proporcionar la curacin ms rpida, aunque tambin se puede administrar un antagonista de los receptores H2 o misoprostol. Cuando haya que continuar el tratamiento con AINE, se optar por una de las siguientes posibilidades:

Tratar la lcera con un inhibidor de la bomba de protones y mantenerlo, una vez conseguida la curacin (generalmente, la dosis no se reduce porque puede ocurrir un empeoramiento asintomtico de la lcera).

Tratar la lcera con un inhibidor de la bomba de protones y, una vez curada, cambiar a misoprostol para el tratamiento de mantenimiento (el dolor clico y la diarrea pueden obligar a reducir la dosis de misoprostol).

Tratar la lcera con un inhibidor de la bomba de protones y sustituir el AINE por un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2.

11

Antiespasmdicos y otros frmacos que modifican la motilidad intestinal

Los frmacos de esta seccin son compuestos antimuscarnicos y frmacos que se consideran relajantes directos de la musculatura lisa intestinal. Las propiedades de relajacin del msculo liso de los antimuscarnicos y de otros antiespasmdicos resultan tiles para el sndrome del intestino irritable y la enfermedad diverticular. Los antagonistas de la dopamina metoclopramida y domperidona estimulan el trnsito intestinal.

Antimuscarnicos Otros antiespasmdicos Estimulantes de la motilidad Antimuscarnicos

Los antimuscarnicos (antes denominados anticolinrgicos) reducen la motilidad intestinal. Se usan para el tratamiento del sndrome del intestino irritable y la enfermedad diverticular. Sin embargo, no se ha establecido claramente su importancia y la respuesta es variable. Los antimuscarnicos tambin estn indicados en casos de arritmias asma y enfermedades de las vas respiratorias cinetosis parkinsonismo incontinencia urinaria induccin de midriasis y ciclopleja premedicacin y como antdoto para la intoxicacin por organofosforados. Entre los antimuscarnicos utilizados contra los espasmos del msculo liso gastrointestinal se encuentran las aminas terciarias sulfato de atropina e hidrocloruro de dicicloverina (hidrocloruro de diciclomina) y los compuestos de amonio cuaternario bromuro de propantelina y bromuro de

12

butilescopolamina. Los compuestos de amonio cuaternario son menos liposolubles que la atropina por lo que no atraviesan tanto la barrera hematoenceflica; adems, se absorben menos. La accin antimuscarnica del hidrocloruro de dicicloverina es muy inferior a la de la atropina; por otro lado, puede ejercer cierta accin directa sobre el msculo liso. El bromuro de butilescopolamina est recomendado como antiespasmdico gastrointestinal, pero se absorbe poco; en forma de inyectable es til en endoscopia y radiologa. La atropina y los alcaloides de la belladona constituyen tratamientos obsoletos, ya que los efectos adversos atropnicos superan sus beneficios clnicos.

PRECAUCIONES. Los antimuscarnicos deben utilizarse con precaucin en el sndrome de Down, en nios y en ancianos; tambin se han de usar con precaucin en la enfermedad por reflujo gastroesofgico, diarrea, colitis ulcerosa, infarto agudo de miocardio, hipertensin, afecciones caracterizadas por taquicardia (como hipertiroidismo, insuficiencia cardaca, ciruga cardaca), fiebre, embarazo y lactancia y en individuos susceptibles de padecer glaucoma de ngulo estrecho. Interacciones: (Antimuscarnicos). CONTRAINDICACIONES. Los antimuscarnicos estn contraindicados en la miastenia grave (pero pueden usarse para disminuir los efectos adversos muscarnicos de los anticolinestersicos), leo paraltico, estenosis pilrica e hipertrofia prosttica. EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos de los antimuscarnicos son estreimiento, bradicardia transitoria (seguida de taquicardia, palpitaciones y arritmias), reduccin de la secrecin bronquial, urgencia miccional y retencin urinaria, dilatacin pupilar y prdida de acomodacin, fotofobia, sequedad de boca, rubefaccin y sequedad cutnea. Ocasionalmente aparecen confusin (especialmente, de los pacientes ancianos), nuseas, vmitos y mareos; en muy pocas ocasiones puede producirse glaucoma de ngulo estrecho.

13

Otros antiespasmdicos
La alverina, la mebeverina, y la esencia de menta se consideran relajantes directos de la musculatura lisa intestinal y alivian el dolor del sndrome del intestino irritable y de la enfermedad diverticular. No ocasionan efectos adversos graves pero, como todos los antiespasmdicos, deben evitarse en el leo paraltico. La esencia de menta puede producir pirosis.

Estimulantes de la motilidad
La metoclopramida y la domperidona son antagonistas de la dopamina que estimulan el vaciado gstrico y el trnsito del intestino delgado, y aumentan la fuerza de contraccin del esfnter esofgico. Se usan para el tratamiento de algunos pacientes con dispepsia no ulcerosa. La metoclopramida tambin se emplea para acelerar el paso de la papilla de bario durante el trnsito intestinal y como tratamiento complementario de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. La metoclopramida y la domperidona son eficaces contra las nuseas y vmitos de causa inespecfica o inducidos por citotxicos. La metoclopramida y, ocasionalmente, la domperidona pueden provocar una reaccin distnica aguda, especialmente entre las mujeres jvenes y los nios (para ms detalles de estos y otros efectos adversos)

14

Diarrea aguda
En la diarrea aguda, como en la gastroenteritis, la prevencin o la reposicin de la prdida de lquidos y electrolitos son prioritarias, especialmente en los lactantes y los pacientes debilitados y ancianos. En la se ofrece informacin sobre las especialidades para rehidratacin por va oral. Los pacientes con deshidratacin intensa requieren ingreso hospitalario inmediato y reposicin hidroelectroltica urgente. Los inhibidores de la motilidad alivian los sntomas de la diarrea aguda. Se usan para el tratamiento de la diarrea aguda no complicada de los pacientes adultos; si existe deshidratacin, se proceder a la reposicin hidroelectroltica. Sin embargo, los inhibidores de la motilidad no se recomiendan para la diarrea aguda de los nios pequeos. Los antiespasmdicos son tiles en ocasiones para tratar los retortijones abdominales asociados con la diarrea pero no deben usarse como tratamiento primario. Los antiespasmdicos y antiemticos se evitarn entre los nios pequeos con gastroenteritis ya que pocas veces resultan eficaces y, por otro lado, provocan efectos adversos molestos. Para la gastroenteritis simple no suele necesitarse la administracin de antimicrobianos porque las molestias se resuelven por lo general enseguida sin tener que recurrir a ellos, y las diarreas infecciosas en Espaa se deben, por lo general, a una causa vrica. Sin embargo, las infecciones bacterianas generalizadas s requieren un tratamiento sistmico apropiado; para informacin sobre los frmacos empleados en enteritis por Campylobacter, shigelosis y salmonelosis, vase. El ciprofloxacino se utiliza en ocasiones para la profilaxis de la

15

diarrea del viajero, pero no se recomienda su uso rutinario. No se ha demostrado la eficacia de especialidades con Lactobacillus. La colestiramina se une a las sales biliares no absorbidas y alivia los sntomas diarreicos despus de enfermedad o reseccin ileales.

Adsorbentes y agentes formadores de masa 1.4.2 Inhibidores de la motilidad

Adsorbentes y agentes formadores de masa

Los adsorbentes como el caoln no se recomiendan para la diarrea aguda. Los formadores de bolo, como ispgula, metilcelulosa y esterculia regulan la diarrea asociada a enfermedad diverticular.

Inhibidores de la motilidad
Los inhibidores de la motilidad se utilizan en el tratamiento de la diarrea aguda no complicada de los adultos pero no en la de los nios pequeos; vase tambin. Sin embargo, en caso de deshidratacin, la reposicin hidroelectroltica es prioritaria.

Especialidades de uso tpico para afecciones anales y rectales

La mejor manera de tratar el prurito, el dolor, y la excoriacin anal y perianal consiste en la aplicacin de pomadas suaves y supositorios. Estas dolencias son frecuentes entre pacientes que sufren hemorroides, fstulas y proctitis. Resultan de utilidad una buena higiene local prestando atencin a la mnima suciedad

16

fecal, el ajuste de la dieta para evitar las heces duras, el uso de formadores de bolo, como el salvado y una dieta rica en residuos. En el caso de la proctitis, estas medidas complementan el tratamiento con corticosteroides o sulfasalazina.. Si es necesario, se usarn preparaciones tpicas que contengan anestsicos locales o corticosteroides siempre que se descarte la presencia de candidiasis perianal. El mejor tratamiento de la candidiasis perianal es la nistatina por va oral y en aplicacin local

Antihemorroidales calmantes Antihemorroidales compuestos con corticosteroides Esclerosantes rectales Tratamiento de las fisuras anales

Antihemorroidales calmantes
Las especialidades de efecto calmante que contienen astringentes suaves como el subgalato de bismuto, el xido de zinc y el hamamelis pueden proporcionar alivio sintomtico para las hemorroides. Muchas especialidades autorizadas tambin contienen lubricantes, vasoconstrictores o antispticos ligeros. Los anestsicos locales se usan para aliviar el dolor provocado por las hemorroides y el prurito anal, pero no se dispone de pruebas concluyentes sobre su valor. Antes de cada deposicin se puede aplicar una pomada de lidocana (lignocana)) para aliviar el dolor causado por una fisura anal. Tambin se pueden usar otros anestsicos locales como la tetracana (ametocana), cincocana y pramocana (pramoxina), pero son ms irritantes. Las pomadas con anestsico local se pueden absorber a travs

17

de la mucosa rectal, por lo que se debe evitar su aplicacin excesiva, especialmente en lactantes y nios. Slo se usarn especialidades con anestsicos locales durante perodos cortos (no ms de unos das) ya que pueden causar sensibilizacin de la piel anal.

Antihemorroidales compuestos con corticosteroides

Los corticosteroides se suelen combinar con anestsicos locales y agentes calmantes en especialidades antihemorroidales. Estn indicados para uso breve y ocasional, una vez descartada la presencia de infeccin, como el herpes simple; el uso prolongado puede causar atrofia de la piel anal. Vase la con comentarios generales sobre corticosteroides tpicos y la con comentarios sobre anestsicos locales. NIOS. Las hemorroides son muy poco frecuentes entre los nios. El tratamiento es habitualmente sintomtico con aplicacin local de una crema durante perodos cortos; sin embargo, los anestsicos locales pueden causar inicialmente escozor, lo que puede aumentar el temor del nio a la defecacin.

Esclerosantes rectales
Se usan inyecciones oleosas de fenol, especialmente en las hemorroides no prolapsadas.

Tratamiento de las fisuras anales

El tratamiento de las fisuras anales se basa en el reblandecimiento de las heces aumentando la ingesta de fibra en forma de salvado o usando un laxante formador de masa. El uso a corto plazo de preparaciones con un anestsico local suele ser beneficioso .Si estas medidas no resultan adecuadas, el
18

paciente ser remitido al hospital para tratamiento especializado; se tendr en cuenta la ciruga o el uso de un nitrato tpico (p. ej., pomada de nitroglicerina al 0,4 %).

Frmacos que modifican las secreciones intestinales

Frmacos que modifican la composicin y el flujo biliar Secuestradores de los cidos biliares Aprotinina Pancreatina Frmacos que modifican la composicin y el flujo biliar
La prctica de colecistectoma laparoscpica y de tcnicas biliares endoscpicas ha reducido el uso del cido ursodesoxiclico (cido biliar) en la litiasis biliar. El cido ursodesoxiclico resulta adecuado para pacientes con funcin intacta de la vescula biliar, clculos radiotransparentes de tamao pequeo o mediano, y casos con sntomas ligeros que no requieren otro tratamiento; se usar con precaucin ante pacientes con hepatopata (no obstante, v. a continuacin). Se darn instrucciones dietticas a los pacientes (para evitar un exceso de colesterol y de caloras) y se efectuar vigilancia radiolgica. Una vez confirmada la disolucin completa de los clculos, conviene realizar profilaxis a largo plazo, porque hasta un 25 % de los pacientes pueden sufrir recurrencia durante el ao siguiente a la suspensin del tratamiento. El cido ursodesoxiclico tambin se usa para la cirrosis biliar primaria; la mayor parte de los pacientes experimentar mejora en los resultados de las pruebas hepticas, pero el efecto sobre la supervivencia global no est claro. El cido

19

ursodesoxiclico tambin se ha probado en la colangitis esclerosante primaria [indicacin no autorizada].

Secuestradores de los cidos biliares

La colestiramina es una resina intercambiadora de aniones que no se absorbe a travs del tubo digestivo. Alivia la diarrea y el prurito al formar un complejo insoluble con los cidos biliares en el intestino. La colestiramina puede interferir con la absorcin de diversos frmacos. Tambin se utiliza para la hipercolesterolemia.

Pancreatina
Los suplementos de pancreatina por va oral estn indicados para compensar la disminucin o desaparicin de la secrecin exocrina de los pacientes con fibrosis qustica, y despus de pancreatectoma, gastrectoma total, o pancreatitis crnica. Facilitan la digestin de almidn, grasas y protenas. Adems la pancreatina puede ser necesaria si un tumor (p. ej., el cncer pancretico) obstruye la secrecin del pncreas. Debido a su inactivacin por el cido gstrico, las preparaciones de pancreatina se tomarn prioritariamente con las comidas (o inmediatamente antes o despus de las comidas). La secrecin cida gstrica se puede reducir administrando cimetidina o ranitidina 1 h antes. El uso concurrente de anticidos tambin reduce la acidez gstrica. Las preparaciones con recubrimiento entrico liberan una mayor concentracin de enzima al duodeno (siempre que el contenido de la cpsula se ingiera entero sin masticar). Actualmente tambin existen preparados con mayor contenido

20

21