HIPERTENSION ARTERIAL

Definicin:
Es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de la de presin sangunea en las arterias. Una presin sistlica sostenida por encima de 139 mmHg o una presin diastlica sostenida mayor, estn asociadas con un aumento del riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una hipertensin clnicamente significativa. La hipertensin arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas ms importantes de salud pblica, especialmente en los pases desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La hipertensin es una enfermedad asintomtica y fcil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensin crnica es el factor de riesgo modificable ms importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, as como para la enfermedad cerebrovascular y renal. La hipertensin arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguneo, a nivel macro y micro vascular, causados a su vez por disfuncin de la capa interna de los vasos sanguneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener el tono vascular perifrico. Muchos de estos cambios anteceden en el tiempo a la elevacin de la presin arterial y producen lesiones orgnicas especficas. En el 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensin se la denomina hipertensin arterial secundaria que no slo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento a largo plazo, sino que adems, puede ser la alerta para localizar enfermedades an ms graves, de las que la HTA es nicamente una manifestacin clnica. A la hipertensin se la denomina la plaga silenciosa del siglo XXI. El Da Mundial de la Hipertensin se celebra el 17 de mayo. Existe una hipertensin arterial cuando los valores objetivados en una persona estn por encima de los lmites normales. Esos lmites no son iguales para todos, varan dependiendo de la edad, sexo y raza. Por otro lado puede distinguirse entre unos valores de tensin arterial normales y otros recomendables, debido a la existencia de circunstancias personales (por condiciones orgnicas o enfermedades ya existentes) que sugieren mantener unas cifras de tensin arterial ms bajas o altas de las consideradas normales. Se considera una tensin arterial normal cuando la sistlica se sita entre 120 y 140 mmHg y la diastlica entre 80 y 90 mmHg. Se recomienda habitualmente mantener una cifra de tensin arterial alrededor de 120/80 mmHg, sobre todo cuando es necesario un control estricto debido a la existencia de otras enfermedades o anomalas que aumentan el riesgo de padecer un problema cardiovascular. Esos limites cambian con la edad y el sexo, en personas por encima de los sesenta aos puede considerarse tolerable una tensin arterial sistlica hasta 160 mmHg pero en los jvenes por debajo de los veinte aos se recomienda una cifra alrededor

de 100 a 110 mmHg. Las mujeres suelen tener unas cifras de tensin arterial sistlica y diastlica algo ms bajas (con una diferencia de unos 5 a 10 mmHg). La tensin arterial no se mantiene constante durante todo el da, alcanza su valor ms bajo hacia la madrugada, subiendo considerablemente a primera hora de la maana. Existen personas que no mantienen ese ritmo circadiano, habitualmente hipertensas de peor control o pronstico. La presencia o no de ese ritmo slo puede objetivarse mediante el registro continuo de la tensin arterial. Los valores de normalidad tensional han ido variando en los ltimos aos hacia cifras ms bajas. En este momento y para adultos mayores de 18 aos, se consideran cuatro niveles de tensin arterial:

TA optima (< 120/80) TA normal (< 130/85) TA normal-elevada (130-139/85-89) Hipertensin (> 140/90)

Cules son las causas y mecanismos que originan hipertensin arterial?

Mecanismos implicados en la hipertensin arterial: Analizando cmo se mantiene la tensin arterial, pueden concretarse diversos mecanismos implicados en la hipertensin arterial: Aumento de la fuerza del latido cardaco. Escasa elasticidad de las arterias. Aumentos de la resistencia al avance de la sangre. Incremento en el volumen de lquido contenido en el sistema vascular. Se hereda la hipertensin arterial? La hipertensin arterial no es una enfermedad hereditaria tpica en cuanto a transmisin de padres a hijos. Su gnesis es multifactorial, aunque se hereda una mayor predisposicin a padecerla, que unida a diversos factores medioambientales puede desencadenar finalmente su aparicin.

Etiologa
Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensin arterial incluyen la obesidad, el consumo de alcohol, el tamao de la familia, circunstancias de nacimiento y las profesiones estresantes. Se ha notado que en sociedades econmicamente prsperas, estos factores aumentan la incidencia de hipertensin con la edad. Sodio Sal (condimento). Aproximadamente un tercio de la poblacin hipertensa se debe al consumo de sal porque al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presin osmtica sangunea al retenerse agua, aumentando la presin sangunea. Los efectos del exceso de sal diettica depende en la ingesta de sodio y a la funcin

Renina Se ha observado que la renina, secretada por el rin y asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades ms amplio en pacientes hipertensos. Sin embargo, la hipertensin arterial asociada a un bajo nivel de renina es frecuente en personas con ascendencia negra, lo cual probablemente explique la razn por la que los medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son menos eficaces en ese grupo de poblacin. Resistencia a la insulina En individuos normotensos, la insulina estimula la actividad del sistema nervioso simptico sin elevar la presin arterial Sin embargo, en pacientes con condiciones patolgicas de base, como el sndrome metablico, la aumentada actividad simptica puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina. Esta resistencia a la insulina ha sido propuesta como uno de los causantes del aumento en la presin arterial en ciertos pacientes con enfermedades metablicas. Gentica La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms complejos con un componente gentico asociado a la aparicin de la enfermedad. Se han estudiado a ms de 50 genes que podran estar involucrados con la hipertensin.

Edad Al transcurrir los aos y segn los aspectos de la enfermedad, el nmero de fibras de colgeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguneos se vuelvan ms rgidos. Al reducirse as la elasticidad, el rea seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguneo y como consecuencia compensadora, se aumenta la presin arterial.

Clasificacin

Hipertensin arterial esencial: Es el tipo de hipertensin arterial ms frecuente, alrededor del 90 al 95%. Se denomina hipertensin arterial esencial a aquella hipertensin cuya causa se desconoce. Ahora bien, una hipertensin arterial esencial suele tener un debut por encima de los 50 aos y existen habitualmente antecedentes familiares de hipertensin. Por decirlo de alguna forma, la tensin arterial sera como un embalse en el que confluyen diversos ros. El nivel del embalse puede subir hasta lmites peligrosos debido a la llegada de mucho agua por uno o varios afluentes. Entre estos afluentes destaca la predisposicin gentica, o una facilidad heredada para desarrollar hipertensin arterial cuando existen antecedentes en la familia (sobre todo parientes muy cercanos), el estilo de vida (estrs), la dieta (rica en sal o en grasas), la falta de ejercicio fsico (sedentarismo), las alteraciones metablicas (principalmente en relacin con los lpidos) y el peso (obesidad). Estos factores pueden actuar conjuntamente o por separado. Hipertensin arterial secundaria: Es aquella hipertensin de la que se conoce la causa que la provoca. Dicha causa puede ser muy variada siendo la ms frecuente la vasculorrenal es decir, la producida como consecuencia de una falta de flujo a nivel de uno o los dos riones, por arteriosclerosis o por una malformacin

vascular, que desencadena una hipertensin arterial en respuesta a la seal de mala perfusin que recibe el rin afecto. Otras causas son la existencia de una coartacin de aorta, una enfermedad renal parenquimatosa, endocrinopatas, etc... Finalmente existen medicaciones y sustancias que tambin producen hipertensin arterial sobre todo cuando actan potenciando algunos de los mecanismos implicados en su aparicin (como sucede con los esteroides)

Clasificacin y manejo de la presin arterial en adultos mayores de 18 aos de edad. Clasificacin Presin arterial sistlica (mmHg) Presin Manejo arterial Modifica- Tratamiento inicial con drogas diastlica cin del Sin indicaciones Con indicaciones (mmHg) estilo de precisas precisas vida Normal <120 <80 estimular Pre120-139 80-89 Si No indicar drogas Drogas indicadas en la Hipertensin antihipertensivas urgencia Hipertensin 140-159 90-99 Si Diurticos tiazdicos Drogas para las estadio 1 para la mayora; se indicaciones precisas. puede considerar Otras drogas inhibidores de la ACE, antihipertensivas bloqueadores de los (diurticos, receptores de inhibidores de la ACE, angiotensina, Beta bloqueadores de los bloqueantes, receptores de bloqueadores de los angiotensina, Beta canales de calcio, o bloqueantes, combinacin. bloqueadores de los canales de calcio) segn necesidad. Hipertensin 160 Si Combinacin de 2 Drogas para las 100 estadio 2 drogas para la indicaciones precisas. mayora (usualmente Otras drogas diurticos tiazdicos y antihipertensivas inhibidores de la ACE, (diurticos, o bloqueadores de los inhibidores de la ACE, receptores de bloqueadores de los angiotensina, o Beta receptores de bloqueantes, o angiotensina, Beta bloqueadores de los bloqueantes, canales de calcio bloqueadores de los canales de calcio) segn necesidad.

Fisiopatologia
Se revisaron los aspectos fisiopatolgicos que intervienen en la gnesis de la enfermedad hipertensiva para actualizar los conocimientos en relacin con los mecanismos que generan la hipertensin arterial. Se hizo hincapi en el aumento de la resistencia perifrica, los trastornos de excrecin del sodio y las alteraciones del transporte de sodio a travs de la membrana. Comentamos adems las nuevas teoras sobre recientes sustancias vasoactivas capaces de incrementar el tono vascular, como la endotelina, y relacionamos los sistemas locales o autocrinos de renina/angiotensina/aldosterona con la hipertensin arterial.

En poblaciones no seleccionadas, cerca del 95 % de los pacientes hipertensos son esenciales o idiopticos y no se reconoce en ellos una causa evidente de la elevacin de la presin arterial (PA). En su gnesis se sugieren factores diversos que de una forma aislada o en su conjunto produciran esta enfermedad. En la bsqueda de las causas de la hipertensin arterial (HTA); Irving Page imagin un mosaico (teora del mosaico patognico) formado por grados diversos de participacin de mltiples factores, hiptesis que en la actualidad goza de aceptacin al postularse diferentes mecanismos patognicos para explicar la HTA esencial y que desglozamos a continuacin: 1. Aumento de la resistencia perifrica. 2. Defecto renal de la excrecin de sodio. 3. Defecto del transporte de sodio a travs de las membranas celulares.

Clnica
Se revisa los aspectos clnicos bsicos de la hipertensin arterial (HTA). Se detalla la definicin actualizada de la HTA y su clasificacin, el propsito principal del diagnstico, la correcta medicin de la presin arterial (PA) y causas identificables de HTA, la evaluacin clnica y de laboratorio. Se enumera los factores de riesgo vascular y dao de rgano blanco, as como la importancia del sobrepeso/obesidad y errores comunes de concepto sobre la HTA.Palabras clave: Hipertensin, clasificacin, diagnstico; presin sangunea; diagnstico clnico

Diagnstico
Tiene como propsito principal: Confirmar la elevacin crnica de la Presion Arterial y su nivel. Excluir causas secundarias y/o potencialmente curables de HTA. Determinar la presencia de dao en rgano blanco y cuantificar su magnitud. Buscar otros factores de riesgo cardiovascular y condiciones clnicas asociadas. Evaluacin clnica La evaluacin clnica del paciente se realiza de la siguiente manera: Revisar la historia clnica y familiar. Interrogar sobre sntomas de dao en rgano blanco, estilos de vida e identificar los factores de riesgo cardiovascular y enfermedades concomitantes. Adems de la correcta medicin de la PA, palpar los pulsos arteriales centrales y perifricos, evaluar soplos en el cuello y abdominales, palpacin de glndula tiroidea, examen de corazn y pulmones, examen de abdomen que incluya riones, deteccin de tumoraciones y pulsaciones articas, verificar edema de miembros inferiores y valoracin neurolgica. Calcular el ndice de masa corporal (peso (kg)/talla al cuadrado (m)); medida de la circunferencia de la cintura. Examen del fondo de ojo

Tratamiento la de Hipertensin Arterial

En la mayor parte de los casos, la causa de la HTA es desconocida. Sin embargo, puede ser tratada eficazmente, disminuyendo la TA a niveles manejables o normales y evitando todas las consecuencias graves de la HTA, con lo que se mantendra una esperanza de vida normal. Todava existe un 20-30% de hipertensos que no saben que lo son y de los que lo saben, slo reciben tratamiento un 50-60% y slo consiguen tener una tensin arterial correcta no ms de un 20-30%. Para tratar la hipertensin arterial en primer lugar se debe actuar sobre los factores implicados en su aparicin. Es recomendable evitar el sedentarismo, hacer un ejercicio fsico suave y aerbico, controlar el peso, evitar o reducir la sal de la dieta y controlar el nivel de estrs adems de eliminar cualquier hbito txico (especialmente el tabaco). Si esas medidas no son suficientes, conviene recurrir a un tratamiento farmacolgico. Existe una gran variedad de medicamentos para el tratamiento de la tensin arterial. Se empieza habitualmente por un tipo de medicamento, y si no es suficiente se asocia otro que potencie el efecto incluso a dosis bajas para evitar molestias. Medidas higinico dietticas. Son las fundamentales, y aquellas que deben agotarse antes de iniciar el tratamiento farmacolgico. En este sentido sealar que se debe dedicar atencin al posible sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo, hipercolesterolemia, exceso de consumo de alcohol o de sal.

Cuidar el peso. Siendo ms concretos se puede decir que el peso (calculando el ndice de masa corporal dividiendo el peso por el cuadrado de la altura) no debe ser superior a 25 en el hombre 23 en la mujer. Es fundamental cuidar la dieta para controlar el peso, pero casi siempre supone una herramienta fundamental la realizacin de ejercicio fsico. Ejercicio fsico. Un ejercicio fsico adecuado es el denominado aerbico, que se puede realizar andando a paso rpido y durante 45 minutos todos los das o al menos tres de la semana. Otro tipo de ejercicio debe ser consultado, por el riesgo de producirse un incremento brusco de la tensin arterial o desencadenar una crisis cardaca. Por eso puede ser contraproducente hacer un tipo de ejercicio fsico brusco y agotador. Una buena preparacin es importante as como seguir los consejos dados por su servicio mdico. Dieta. El colesterol total no debe superar la cifra de 200 mg%. Si estuviese elevado habra que restringir de la dieta las grasas animales y, si no es suficiente, aadir tratamiento farmacolgico. En cuanto al alcohol se recomienda no ingerir ms de 30 gr/dia de etanol (lo cual se consigue no sobrepasando los 300 ml de vino 720 ml de cerveza 60 ml de whisky). Se ha hablado del papel cardioprotector del vino tinto gracias a la presencia de determinadas sustancias como los taninos. Por ello se recomienda habitualmente ingerir un vaso (220 ml) de vino tinto al da.

Tratamiento farmacolgico. Son innumerables los medicamentos indicados para el

tratamiento de la hipertensin arterial. Hay diversas familias de frmacos tiles para el tratamiento de la hipertensin arterial, algunos actan sobre el corazn disminuyendo la fuerza ( y casi siempre la frecuencia) del latido, otros disminuyen la resistencia de la sangre dilatando las arterias (de forma directa o bloqueando los estmulos que los contraen muchas veces procedentes del sistema nervioso central), algunos mejoran el manejo de la sal por parte del rin o favorecen la prdida de lquidos.

Retinopata hipertensiva
La retinopata hipertensiva es la enfermedad caracterizada por la degeneracin retiniana a causa de la hipertensin arterial (HTA). La retinopata hipertensiva representa los hallazgos oftalmolgicos de dao de rgano terminal secundaria a HTA. Estas alteraciones estn estrechamente vinculadas a las cifras de presin diastlica, el tiempo de duracin de la HTA, la rapidez y severidad del aumento en cifras de tensin arteriala y la edad de los vasos sobre los cuales recae el fenmeno hipertensivo. Aunque su nombre indica slo la participacin de la retina, se observa tambin cambios tanto en la coroides y el nervio ptico, en funcin de la cronicidad y la severidad de la enfermedad. La retinopata hipertensiva forma parte de uno de las pruebas del dao a rgano blanco de la HTA. Dentro de los lineamientos del JNC, la presencia de retinopata es indicativa para iniciar tratamiento antihipertensivo, incluso en personas con HTA grado 1 sin evidencia de dao a rgano blanco.

Fisiopatologia
Cuando la arteria central de la retina pasa a travs de la lmina cribosa, el grosor de la pared disminuye, se pierde la lmina elstica interna y la capa muscular media se hace incompleta. Las ramas de la arteria retiniana en el ojo son, por tanto, grandes arteriolas. Hay que tener en cuenta las propiedades especiales de las arteriolas retinianas: 1. Ausencia de fibras del sistema nervioso aut-nomo. 2. Presencia de un sistema de autorregulacin. 3. Existencia de una barrera hematorretiniana.

Clasificacin
Clasificacin de Keith - Wagener - Barker
En la actualidad se sigue utilizando la clasificacin de Keith - Wagener - Barker para clasificar . los efectos de la retinopata hipertensiva y es de las ms aceptadas Establece 4 grupos de retinopata basndose en la correlacin entre los hallazgos clnicos y la supervivencia, pero presenta ciertas desventajas: Los grados III y IV no son estadios progresivos de los grados I y II. Esta clasificacin no distingue adecuadamente el componente hipertensivo y

arterioesclertico de los cambios vasculares, no distingue los cambios generados por la arterioesclerosis por edad y la separacin entre los distintos grados es arbitraria.

Clasificacin de la Sociedad Americana de Oftalmologa

La clasificacin de la Sociedad Americana de Oftalmologa Clasifica la retinopata segn los tipos de HTA: Retinopata de la hipertensin aguda o retinopata angioplastia. Retinopata de la hipertensin crnica. Hipertensin terminal maligna. Hipertensin aguda en glomerulonefritis. Hipertensin progresiva crnica en glomerulonefritis. Hipertensin maligna terminal en glomerulonefritis.

Esta clasificacin tiene la desventaja de ser de uso clnico muy limitado, utiliza una graduacin del estrechamiento arteriola poco prctico y depende del espasmo arteriola para su graduacin, que carece de base cientfica.

Clasificacin de Snchez-Salorio

La clasificacin de Snchez-Salorio identifica tanto el efecto de la arterioesclerosis por envejecimiento como los cambios secundarios a la hipertensin, as como el efecto de la hipertensin aguda y crnica sobre un rbol vascular ms o menos protegido por cambios esclerticos previos.

Otras clasificaciones
Existen muchas otras clasificaciones, por ejemplo, la clasificacin de Leishman (1957) que establece 7 subgrupos de cambios hipertensivos pero no ha tenido un uso muy difundido debido a que es confusa. La clasificacin de Cogan que se basa solamente en el estrechamiento arteriola (carente de base cientfica).As mismo la retinopata hipertensiva puede clasificarse de acuerdo a su duracin en retinopata hipertensiva aguda y retinopata hipertensiva crnica. La retinopata hipertensiva aguda se caracteriza por disminucin de la agudeza visual, la que puede ser desde visin borrosa (lo ms frecuente) hasta la ceguera. Esta disminucin de agudeza visual es transitoria y se normaliza al restablecerse los valores normales de presin arterial.

Diagnstico
La retina es el nico lugar del organismo donde es posible observar los vasos sanguneos y acceder tanto a la microcirculacin como a las repercusiones parenquimatosas de la hipertensin arterial (HTA) que resultarn extrapolables a otros rganos como los riones, el cerebro o el corazn mediante el uso del oftalmoscopio, una tcnica no invasiva. La deteccin de la retinopata hipertensiva mediante el uso del oftalmoscopio forma parte de varios protocolos y recomendaciones para la evaluacin de personas con hipertensin. La observacin de la retina otorga una informacin valiosa sobre las alteraciones producidas en ella durante el paso del tiempo. El estudio de la retina orienta sobre el estado ms o menos comprometido que pueda existir en el sistema nervioso central. La retinopata hipertensiva permite establecer o ratificar un diagnstico y plantear pronstico. La retinopata hipertensiva puede ser secundaria a hipertensin esencial, hipertensin secundaria o hipertensin maligna. Entre las posibles causas de hipertensin secundaria e hipertensin maligna se incluyen la enfermedad renal, como la

poliquistosis renal o estenosis renovascular,sobredosis , feocromocitoma, y el embarazo. En raras ocasiones, la hipertensin esencial no tratada puede conducir a una crisis hipertensiva aguda. La retinopata hipertensiva es un diagnstico clnico cuando los hallazgos del fondo de ojo se visualizan mediante una biomicroscopa con lmpara de hendidura en un paciente con hipertensin arterial sistmica. La angiografa con fluorescena puede ser utilizada, pero no es crucial en el diagnstico. Hallazgos angiogrficos como se describi anteriormente son ms frecuentes en la hipertensin maligna. La medicin de la presin arterial sistmica es necesario descartar otras causas, con cuadros clnicos similares.

El aspecto del fondo de ojo en la hipertensin se relaciona directamente con el estado de las arterias de la retina y la tasa de aumento y el grado de la presin arterial sistmica. La edad de la paciente puede complicar la interpretacin de los cambios clnicos del fondo de ojo. Aunque la esclerosis arteriolar indica la presencia de la enfermedad de manera crnica no suele ser especfica, ya que se presenta tambin en sujetos sanos.

TRATAMIENTO
La retinopata hipertensiva no tiene tratamiento especfico como tal. El control de la TA y de los factores de riesgo cardiovascular son la mejor arma teraputica para evitar su progresin y tambin para revertir las lesiones. Es cierto que muchas de las complicaciones derivadas de la retinopata hipertensiva tienen tratamiento especfico oftalmolgico (trombosis venosa retiniana, obstruccin arterial retiniana, neo vascularizacin, etc.). Pero a pesar de ello, el control mdico de la TA es el pilar fundamental para dichas complicaciones y para evitar la reaparicin de las mismas. La importancia del examen de Fondo de Ojo radica en la posibilidad que brinda de conocer el estado de la circulacin sistmica (cerebral, cardiaca, renal) con un botn de muestra que es la circulacin retinal. Es importante manifestar, sin embargo, que aunque un examen positivo para Retinopata Hipertensiva apoya el diagnstico de hipertensin arterial y permite extrapolar el estado aproximado de la circulacin sistmica, un examen negativo para Retinopata Hipertensiva no descarta ni el diagnstico de Hipertensin Arterial ni el compromiso de la circulacin sistmica, ya que el aspecto del fondo es muy variable, y puede haber un examen de fondo normal y el paciente presentar hipertensin arterial o compromiso sistmico.