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COMISSO PERINATAL - SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE ASSOCIAO MINEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS

Belo Horizonte 2010

PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE

maro de 2010

Marcio Lacerda
SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE SECRETRIA ADJUNTA MUNICIPAL DE SADE

PREFEITO

Marcelo Gouva Teixeira

Susana Maria Moreira Rates


GERNCIA DE ASSISTNCIA

Maria Luisa Fernandes Tostes

EQUIPE DE ELABORAO
Frum de Obstetrcia da Comisso Perinatal de Belo Horizonte e Associao Mineira de Ginecologia e Obstetrcia de Minas Gerais Carlos Nunes Senra Frederico Jos Amedee Peret Francisco Lrio Ramos Filho Gisele Cordeiro Maciel Henrique Vtor Leite Humberto Scucato Madeira Inessa Beraldo de Andrade Bonomi Joo Batista M. C. Lima Liliane Cristina Rodrigues Augusto Marcel Henrique Coelho de Abreu Mario Dias Corra Junior Maria do Rosrio P. Gonalves Raquel Pinheiro Tavares Rosngela Durso Perillo Sandro Lus Ribeiro e Silva Snia Lansky Virglio Jos Queiroz Parceria Associao Mineira de Ginecologia e Obstetrcia de Minas Gerais Colaborao Vera de Oliveira Nunes Figueiredo
(Poltica Nacional de Humanizao MS)

Fotos da capa: http://www.sxc.hu (esquerda) Arquivo da Comisso Perinatal (centro e direita)

AGRADECIMENTOS
A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte agradece a todos os profissionais que participaram da elaborao e reviso deste Protocolo.

Apresentao
A Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, em parceria com a Associao de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais (SOGIMIG) e as maternidades pblicas de Belo Horizonte, buscando reduzir a mortalidade materna em Belo Horizonte, humanizar o atendimento e facilitar o acesso da mulher no ciclo gravdico puerperal aos servios de sade, alm de melhorar o processo de trabalho nas maternidades, apresenta a proposta de implantao do Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) nas maternidades do SUS-BH. Este foi um trabalho construdo de forma responsvel e participativa, com a elaborao conjunta dessa proposta, discusso e socializao por meio de oficinas de trabalho envolvendo as maternidades, a ateno bsica de sade, os conselhos de sade, entidades profissionais e o movimento social organizado, que pode influenciar de maneira positiva o cuidado em sade, para os usurios e profissionais da assistncia. Assim, os profissionais da rede de assistncia tero sua disposio para consulta, material tcnico baseado na melhor evidncia disponvel na literatura mundial, organizado em forma de protocolo, que um guia prtico com recomendaes para avaliao e condutas imediatas. Prope-se apoiar e aprimorar o processo de trabalho nas maternidades, alm de propiciar maior integrao entre a ateno bsica de sade e a ateno hospitalar, com a definio das atribuies e responsabilidades e estreitando as relaes para a consolidao e qualificao da linha de cuidado perinatal integral na cidade. Acreditamos assim, que Belo Horizonte avana mais um passo na direo da qualificao e humanizao da assistncia, visando a melhor condio de trabalho e ofertando melhor cuidado em sade, promovendo a vida das mulheres e bebs da cidade.

Marcelo Gouva Teixeira

Secretrio Municipal de Sade

Sumrio
1. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO 1.1. INTRODUO............................................................................................. 1.2. OBJETIVOS ................................................................................................ 1.3. BENEFCIOS ............................................................................................... 1.4. QUEM FAZ .................................................................................................. 1.5. A QUEM SE DESTINA ................................................................................ 1.6. RECOMENDAES PARA IMPLANTAO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO NAS MATERNIDADES ................................... 1.7. COMO SE APLICA....................................................................................... 1.8. INDICADORES............................................................................................ 1.9. FLUXOGRAMA DO ACCR NA OBSTETRCIA............................................ 1.10. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO - QUADRO SNTESE................................................................................. 1.11. INSTRUMENTO PARA O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO ................................................................................................. 1.12. ANEXO 1 ................................................................................................... 1.13. ANEXO 2 ................................................................................................... 1.14. ANEXO 3 ................................................................................................... 2. PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DAS PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS 2.1. SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ 2.1.1. HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA .................................................... 2.1.1.1. CONCEITO ............................................................................................ 2.1.1.2. FORMAS CLNICAS .............................................................................. 2.1.1.3. CARACTERSTICAS DE ALTO RISCO ................................................. 2.1.2. PR-ECLMPSIA / ECLMPSIA ............................................................. 2.1.2.1. CONCEITO ............................................................................................ 2.1.2.2. FORMAS CLNICAS .............................................................................. 2.1.2.3. CONDUTA EM REGIME HOSPITALAR ................................................ 2.1.3. ECLMPSIA ............................................................................................. 2.1.4. HELLP SNDROME .................................................................................. 2.1.4.1. CONDUTA EM REGIME AMBULATORIAL............................................ 2.1.4.2. CONDUTA PS-PARTO NAS SNDROMES HIPERTENSIVAS ........... 2.2. PROTOCOLO DE SEPSE GRAVE NA GESTAO E PUERPRIO 2.2.1. SEPSE...................................................................................................... 2.2.1.1. VARIVEIS GENRICAS ...................................................................... 2.2.1.2. VARIVEIS INFLAMATRIAS............................................................... 2.2.1.3. OUTRAS VARIVEIS ............................................................................ 27 27 27 27 28 28 28 28 30 30 30 32 33 33 33 33 11 12 12 12 13 13 14 15 16 17 19 24 25 26

2.2.2. SEPSE GRAVE ........................................................................................ 2.2.2.1. VARIVEIS DE DISFUNO ORGNICA ............................................ 2.2.2.2. VARIVEIS DE PERFUSO TECIDUAL ............................................... 2.2.2.3. VARIVEIS HEMODINMICAS ............................................................ 2.2.3. CHOQUE SPTICO ................................................................................. 2.2.3.1. CONDUTA - AVALIAO INICIAL......................................................... 2.2.3.2. CONCLUSO ........................................................................................ 2.2.3. ANEXOS................................................................................................... 2.2.3.1. TABELA DE EQUIVALNCIA CRISTALIDE / COLIDE..................... 2.2.3.2. EXAMES SOLICITADOS NA SUSPEITA DE SEPSE GRAVE .............. 2.2.3.3. AMINAS VASOATIVAS .......................................................................... 2.3. HEMORRAGIA PUERPERAL 2.3.1. CONCEITO ............................................................................................... 2.3.2. FATORES DE RISCO ............................................................................... 2.3.3. PREVENO ........................................................................................... 2.3.4. CAUSAS: 4 T.......................................................................................... 2.3.5. CONDUTA GERAL ................................................................................... 2.3.5.1. MEDIDAS RESSUSCITATIVAS IMEDIATAS.......................................... 2.3.5.2. METAS PARA MONITORIZAO ......................................................... 2.3.5.3. INDICADORES DE RESPOSTA CLNICA E POTENCIALIDADE CIRRGICA........................................................................................... 2.3.5.4. AVALIAO DAS RESPOSTAS DO ATENDIMENTO PRIMRIO DO CHOQUE HIPOVOLMICO .................................................................. 2.3.6. MANEJO ESPECFICO: IDENTIFICAR A CAUSA ESPECFICA ............. 2.3.6.1. ATONIA UTERINA ................................................................................. 2.3.6.2. INVERSO UTERINA............................................................................ 2.3.6.3. RUPTURA UTERINA............................................................................. 2.3.6.4. LACERAO CERVICAL E VAGINAL .................................................. 2.3.6.5. RETENO PLACENTRIA ................................................................. 2.3.6.6. COAGULOPATIAS ................................................................................. 2.4. ABORTAMENTO 2.4.1. INCIDNCIA ............................................................................................. 2.4.2. FORMAS CLNICAS ................................................................................. 2.4.3. MTODOS CIRRGICOS E MEDICAMENTOSOS PARA ESVAZIAMENTO DA CAVIDADE UTERINA PS-ABORTAMENTO .................................... 2.4.3.1. MTODOS CIRRGICOS ..................................................................... 2.4.3.2. INDUO MEDICAMENTOSA.............................................................. 2.4.4. ABORTAMENTO INCOMPLETO INFECTADO......................................... 2.4.4.1. ESQUEMA POSOLGICO DE ANTIMICROBIANOS NO ABORTAMENTO INFECTADO .......................................................................................... 2.4.4.2. PROFILAXIA DA ISOIMUNIZAO PELO FATOR RH PS-ABORTAMENTO ..............................................................................

33 33 33 34 34 34 35 36 36 36 36 37 37 37 37 37 38 38 38 39 39 39 40 40 40 41 41 42 42 42 42 44 44 45 45

2.5. GRAVIDEZ ECTPICA 2.5.1. CONCEITO ............................................................................................... 2.5.2. INCIDNCIA ............................................................................................. 2.5.3. LOCALIZAO......................................................................................... 2.5.4. DIAGNSTICO ......................................................................................... 2.5.5. EXAMES COMPLEMENTARES ............................................................... 2.5.6. TRATAMENTO.......................................................................................... LEITURA RECOMENDADA ...............................................................................

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1. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO 1.1. INTRODUO


Acolhimento , antes de tudo, uma diretriz poltica e operacional do SUS. postura tica, uma atitude em relao garantia de acesso aos servios de sade, qualidade e integralidade da ateno. Traduz-se em recepo do usurio nos servios de sade, desde a sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia, garantindo a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia quando necessrio. (MS/PNH, 2006). O Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) um dispositivo tcnico-assistencial que permite, alm da garantia de acesso, concretizar o princpio da equidade, pois possibilita a identificao das prioridades para atendimento, ou seja, atender segundo a necessidade de sade/ gravidade/ risco ou vulnerabilidade de cada usurio. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade. O ACCR permite refletir e mudar os modos de operar a assistncia, pois questiona a clnica no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e o acesso aos servios. No entanto, no se pode enfocar apenas a avaliao de risco, pois perde-se potncia de ao de sade. Tampouco pode ser considerado prerrogativa exclusiva dos profissionais de sade: o usurio e sua rede social devem tambm ser considerados neste processo. A portaria 2.048 de 5 de novembro de 2002 do Ministrio da Sade coloca que o ACCR ... deve ser realizado por profissional de sade de nvel superior, mediante treinamento especfico e utilizao de protocolos pr-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgncia das queixas dos pacientes colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento. A classificao de risco deve ser um processo dinmico de identificao dos usurios que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento. Neste entendimento, o ACCR configura-se como uma das intervenes potencialmente decisivas na reorganizao e realizao da promoo da sade em rede. Tem se mostrado um dispositivo potente como reorganizador dos processos de trabalho, resultando em maior satisfao de usurios e trabalhadores, aumento da eficcia clnica e tambm como disparador de outras mudanas como a constituio de equipes de referncia, a gesto compartilhada da clnica, a constituio de redes entre os vrios servios de sade, a valorizao do trabalho em sade, a incluso dos cuidadores nos Projetos Teraputicos Singulares, a participao de trabalhadores e usurios na gesto. A estratgia de implantao da sistemtica do ACCR possibilita abrir processos de reflexo e aprendizado institucional de modo a re-significar as prticas assistenciais e construir novos sentidos e valores, avanando em aes humanizadas e compartilhadas, pois a produo de sade , necessariamente, um trabalho coletivo e cooperativo, entre sujeitos. Possibilita a ampliao da resolutividade ao incorporar critrios de avaliao de riscos, que levam em conta toda a complexidade dos fenmenos sade/doena, o grau de sofrimento dos usurios e seus familiares, a priorizao da ateno no tempo, diminuindo o nmero de mortes evitveis, seqelas e

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internaes. uma tecnologia capaz de acolher a mulher no ciclo gravdico puerperal e garantir um melhor acesso aos servios de urgncia/emergncia nos hospitais e um desafio para a construo de projeto de redes aliadas de defesa da vida.

1.2. OBJETIVOS
Humanizar o atendimento mediante escuta qualificada da mulher no ciclo gravdico puerperal que busca os servios de urgncia/emergncia dos hospitais. Organizar o processo de trabalho e ambincia hospitalar. Melhorar a informao para as usurias e seus familiares sobre sua situao de sade e sua expectativa de atendimento e tempo de espera. Classificar, mediante protocolo, as queixas das usurias que demandam os servios de urgncia/emergncia dos hospitais, visando identificar as que necessitam de atendimento mdico mediato ou imediato. Fomentar a rede de ateno de sade, articulando a ateno bsica e maternidades com vistas ateno integral.

1.3. BENEFCIOS
Para as pacientes
Atendimento agilizado para os casos de maior risco com diminuio do tempo de espera para os casos agudos e os que demandam urgncia, principalmente. Informao sobre o tempo de espera aos usurios e familiares. Melhoria da qualidade do atendimento.

Para os profissionais
Racionalizao do processo de trabalho. Melhoria da eficcia e efetividade do servio. Otimizao e valorizao do trabalho e trabalhador da sade, includo na construo das propostas. Melhor integrao da equipe e envolvimento de todos os profissionais de sade. Aumento do grau de satisfao dos profissionais de sade, diminuio da ansiedade.

1.4. QUEM FAZ


O ACCR deve ser feito por uma equipe multiprofissional composta por: enfermeiro, tcnico de enfermagem, servio social, equipe mdica, profissionais da portaria/recepo e estagirios. So consideradas habilidades importantes a capacidade de comunicao, boa interao com os demais profissionais da equipe, usurios e familiares, pacincia, habilidade organizacional, agilidade, julgamento crtico, discrio, tica e solidariedade.

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1.5. A QUEM SE DESTINA


Mulheres no ciclo gravdico puerperal que procuram as maternidades do sistema de sade da rede SUS no municpio de Belo Horizonte, no momento definido pela mesma como de necessidade aguda ou de urgncia.

1.6. RECOMENDAES PARA IMPLANTAO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO NAS MATERNIDADES
Realizao do acolhimento imediato da mulher. Priorizao do atendimento de acordo com critrios clnicos e no por ordem de chegada, considerando-se os fatores cientficos e humanos. Oferta de ambiente em que a paciente e seu acompanhante se sintam confortveis e acolhidos enquanto esperam por atendimento. Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico (sala para o ACCR equipada com Sonar, aparelho de PA, termmetro de ouvido, relgio de parede, mesa, cadeira, escala da dor). Participao ativa de todos os profissionais envolvidos com a assistncia. Sensibilizao e qualificao de todos os profissionais da instituio, da recepo direo, enfermagem, mdicos, servio social, orientadores de fluxo, estagirios, porteiros, segurana, etc. Envolvimento do Conselho Local de Sade. Informao para a usuria e familiares e esclarecimento sobre todos os procedimentos (classificao de risco, medicaes, observao clnica, exames, encaminhamento etc). Identificao dos profissionais (verbalmente e por crach) pelas pacientes. Identificao das pacientes pelo nome. Oferta das prticas baseadas no modelo de humanizao do parto e nascimento. Oferta de assistncia por equipe multidisciplinar (medicina, enfermagem e, se necessrio, psicologia, servio social). Garantia de privacidade durante todo o atendimento. Utilizao do instrumento de ACCR por enfermeiro, favorecendo o atendimento individualizado e gil (ANEXO 3). Estabelecimento de fluxos e protocolos de atendimento. Promoo da linha de cuidado integral com vinculao da assistncia rede pblica. Atuao segundo normas de referncia e contra-referncia. Promoo de reunies peridicas com o Distrito e Unidades Bsicas de Sade. Solicitao de vaga para transferncia pela Central de Internao quando necessrio, com transporte responsvel. Garantia de atendimento prioritrio para vtimas de violncia. Avaliao contnua do processo de atendimento para verificar se os objetivos esto sendo alcanados e para promover reajustes necessrios. Acompanhamento gerencial feito atravs de indicadores (por exemplo, nmero de atendimentos dirios, perfil da clientela e horrios de pico). Monitoramento contnuo a partir de realizadas reunies com os profissionais buscando a construo de indicadores de satisfao dos profissionais envolvidos. Avaliao da satisfao da usuria das maternidades.

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1.7. COMO SE APLICA


um processo dinmico de identificao das mulheres que necessitam de interveno mdica e de cuidados de enfermagem, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento. Esse processo se d mediante escuta qualificada e tomada de deciso baseada em protocolo, aliadas capacidade de julgamento crtico e experincia do enfermeiro. Ao chegar maternidade demandando necessidade aguda ou de urgncia, a usuria acolhida pelos funcionrios da portaria/recepo ou estagirios e encaminhado para confeco da ficha de atendimento (ANEXO 3). Aps a sua identificao, a usuria encaminhada ao espao destinado ao Acolhimento com Classificao de Risco onde ser aferido os dados vitais pela equipe de enfermagem e ser acolhida pelo enfermeiro (devidamente treinado para esta prtica), apoiado pelo mdico que, utilizando informaes da escuta qualificada e da tomada de dados vitais, se baseia no protocolo e classifica a usuria em: 1 Grupo Prioridade Mxima (Vermelha) - Emergncia Atender mediatamente encaminhar diretamente para atendimento mdico, no Pr-parto ou Bloco Obsttrico. 2 Grupo Prioridade I (Laranja) - Muito Urgente Atender em at 10 minutos e encaminhar para consulta mdica priorizada. 3 Grupo Prioridade II (Amarelo) - Urgente Atender em at 30 minutos e encaminhar para consulta mdica priorizada. Reavaliar periodicamente. 4 Grupo Prioridade III (Verde) - Pouco urgente Atender em at 120 minutos e encaminhar para consulta mdica sem priorizao. Informar expectativa do tempo de atendimento e reavaliar periodicamente. Pacientes classificados como VERDE podem tambm receber encaminhamento unidade bsica de referncia pelo servio social, via contato telefnico, com garantia de consulta mdica e/ou cuidados de enfermagem, situao que deve ser pactuada previamente. 5 Grupo Prioridade IV (Azul) - No urgente Atender em at 4 horas e informar a possibilidade de encaminhamento para a Ateno Bsica (UBS). Pacientes classificados como AZUL podero ser encaminhados, atravs de documento escrito, para o acolhimento na Unidade Bsica de Sade de referncia (ANEXO 2) ou tero seus casos resolvidos pela Equipe de Sade. Todos os pacientes classificados como VERDE e AZUL, se desejarem, sero atendidos pela equipe mdica. Observao importante: Nenhum paciente poder ser dispensado sem ser atendido, ou seja, sem ser acolhido, classificado e encaminhado de forma responsvel a uma Unidade Bsica de Sade de referncia.

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1.8. INDICADORES
Prope-se que sejam avaliados, entre outros, os seguintes indicadores: 1. Projeto de ACCR implementado, contemplando etapas de discusso com as equipes, capacitao inicial, definio e implementao de rotinas e fluxos. 2. Projeto de integrao com a Ateno Primria a Sade implantado, com definio de rotinas, fluxos e responsveis pelo acompanhamento. 3. Procedimento e normas documentadas conhecidas por todos os trabalhadores sobre encaminhamentos de usurios para outros servios, em caso de impossibilidade de internao no servio. 4. Percentual de usurios segundo classificao de gravidade: VERMELHO, LARANJA, AMARELO, VERDE e AZUL. 5. Tempo de espera entre a chegada do paciente at a classificao, tempo de espera entre a classificao e o atendimento mdico e de permanncia de acordo com a classificao. 6. Proporo de mulheres e neonatos com agendamento e atendimento assegurado pelas maternidades na ateno bsica puerprio, sade da criana 5 dia Sade Integral.

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1.9. FLUXOGRAMA DO ACCR NA OBSTETRCIA

Chegada da gestante Sala do Acolhimento com Classificao de Risco

1 Grupo - Prioridade Mxima Emergncia Atendimento imediato Encaminhar diretamente para o mdico, no Pr-parto ou Bloco Obsttrico.

2 Grupo - Prioridade I Muito Urgente Atendimento em at 10 minutos Encaminhar para consulta mdica priorizada.

3 Grupo - Prioridade II Urgente Atendimento em at 30 minutos Encaminhar para consulta mdica priorizada. Reavaliar periodicamente.

4 Grupo - Prioridade III Pouco Urgente Atendimento em at 120 minutos informar gestante Consulta mdica sem priorizao. Reavaliar periodicamente.

5 Grupo - Prioridade IV No Urgente Atendimento em at 4 horas informar gestante Possibilidade de encaminhamento para a Ateno Bsica.

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1.10. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO - QUADRO SNTESE

Convulso em atividade. Hipotenso (PAS 80 mmHg). Taquicardia ( 120 bpm). Bradicardia ( 45 bpm). Pele fria, palidez acentuada / perfuso limtrofe, sudorese, pulso fino e sncope postural. Insuficincia respiratria Incapacidade de falar / Fala entrecortada. Cianose. FR 10 irpm. FR 32 irpm. Respirao agnica / Dispnia extrema / Fadiga muscular. Uso de musculatura acessria. Alterao do estado de conscincia No-responsiva / Dficit cognitivo / Confuso mental. Letargia / Agitao / Paralisia. Alterao grave de comportamento com risco imediato de violncia ou agresso contra si ou contra outrem. Trabalho de parto em perodo expulsivo. Gestante com hemorragia genital e / ou dor aguda ( 8 / 10). Prolapso de cordo. Exteriorizao de partes fetais pelos genitais. Ps parto imediato (me e criana): parto no trajeto ou domiciliar.

PrioridadeMxima-Emergncia Atendimentomdicoimediatonopr-parto

PrioridadeI-MuitoUrgente (Atenderemat10minutos

mdicapriorizada) eencaminharparaconsulta

Gravidez > 20 semanas Trabalho de parto (contraes a cada 2 minutos). Queixa de ausncia de movimentos fetais nas ltimas 24h. Gestante ou purpera com Hipertenso com PA 160 x 100 mmHg. Hipertenso com PA 140 x 100 mmHg e queixa de : cefalia, epigastralgia e/ou alteraes visuais. Febre Tax 40 C ; toxemia; alterao mental importante. Doena psiquitrica com rigidez de membros. Relato de convulso em ps comicial. Dor abdominal aguda, de forte intensidade (8-10/10) na suspeita de gravidez associada a nusea e/ou vmito e/ou sudorese e/ou sangramento genital.

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/blocoobsttrico/saladeemergncia

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Hipertenso em gestante ou purpera. PA 140 x 90 mmHg e < 160 x 110 mmHg. Gestante com sangramento genital e / ou dor. Dor ( 4 / 10 e 8 / 10). Sem repercusses hemodinmicas. mese ou hiperemese. Sinais de desidratao como: letargia, mucosas secas, turgor pastoso. Paciente com ou sem confirmao de gravidez e purpera. Febre (TAX 38,5 C e < 40 C). Queixa ligada amamentao. Hiperemia, dor e febre. Sinais de abscesso. Situaes especiais. Referenciadas de outras unidades de atendimento, j avaliadas por outro mdico e com diagnstico de urgncia. Vtima de violncia. Paciente no grvida com corrimento genital associado a dor e febre. Gestantes com febre: TAX < 38,5 C. mese ou hiperemese (sem sinais de desidratao). Dor abdominal aguda: De moderada a leve intensidade (< 4 / 10). Sem contraes - avaliar dinmica uterina. Queixas urinrias: algria, disria, febre. Sintomas gripais (sem dispnia). Avaliao de ferida operatria (com suspeita de infeco superficial). Sinais de Bartholinite. Gestante do pr-natal de alto risco. Sem queixas que demandem atendimento de urgncia. Queixas ligadas amamentao: Ingurgitamento mamrio. Qualquer dificuldade ligada amamentao. Gestantes com queixa de perdas de lquido. Risco Social: encaminhar ao Servio Social - exceto vtimas de violncia Gestante de risco habitual com queixas no sanadas no Centro de Sade Encaminhamentos do Centro de Sade, no enquadradas nas situaes de urgncia. Gestantes escoltadas.

Consultas de baixa complexidade: Consulta pr-natal de risco habitual sem procura prvia Unidade bsica de Sade. Questes sociais sem acometimento clnico. Curativos. Trocas ou requisio de receitas. Dor plvica crnica ou recorrente. Atraso menstrual sem dor abdominal e/ou sangramento genital (para diagnstico de gravidez). Irregularidades menstruais, hipermenorria / menorragia sem alterao de dados vitais, ou seja, sangramento genital que no configure urgncia. Problemas com contracepo oral/injetvel. Retirada de DIU ainda que com fio no visvel. Avaliao cirrgica. Retirada de pontos. Avaliaes de exames solicitados em carter eletivo. Exame preventivo. Solicitao de atestado mdico/licena-maternidade.

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paraaAtenoBsica(UBS) apossibilidadedeencaminhamento

PrioridadeIV-Nourgente Atenderemat4horaseinformar

PrioridadeIII-Poucourgente Atenderemat120minutos Encaminharparaconsultamdicasempriorizao Informarexpectativadotempodeatendimento Reavaliarperiodicamente

PrioridadeII-Urgente Atenderemat30minutos Encaminharparaconsulta mdicapriorizada Reavaliarperiodicamente

1.11. INSTRUMENTO PARA O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO

1 Grupo Prioridade Mxima (Vermelha) - Emergncia


1. Mulheres com ou sem confirmao de gravidez: Convulso em atividade. Hipotenso (PAS 80 mmHg). Taquicardia ( 120 bpm). Bradicardia ( 45 bpm). Pele Fria, palidez acentuada / Perfuso limtrofe, sudorese, pulso fino e sncope postural. 1.1. Insuficincia Respiratria. Incapacidade de falar / Fala entrecortada. Cianose. FR 10 irpm. FR 32 irpm. Respirao Agnica / Dispnia Extrema / Fadiga muscular. Uso de Musculatura Acessria. 2. Gestante com: 2.1. Alterao do estado mental: No-responsiva / Dficit Cognitivo / Confuso mental. Letargia / Agitao / Paralisia. Intoxicao exgena. Hipoglicemia (fazer glicemia capilar) com sudorese e/ou alterao do nvel de conscincia e/ou viso turva e/ou pulso anormal e/ou dispnia. Alterao grave de comportamento com risco imediato de violncia ou agresso contra si ou contra outrem. 2.2. Trabalho de parto. Perodo expulsivo. 2.3. Hemorragia genital e / ou dor aguda. ( 8 / 10). 2.4. Prolapso de cordo. 2.5. Exteriorizao de partes fetais pelos genitais. 2.6. Ps parto imediato (me e criana) Parto no trajeto ou domiciliar.

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2 Grupo Prioridade I (Laranja) - Muito Urgente


1. Gravidez > 20 semanas. Trabalho de parto (contraes a cada 2 minutos). Ausncia de Movimentos Fetais. 2. Gestante ou purpera. 2.1. Hipertenso com PA 160 x 100 mmHg. 2.2. Hipertenso com PA 140 x 100 mmHg com: Cefalia. Epigastralgia. Alteraes visuais. 2.3. Febre. TAX 40 C. Toxemia. Alterao mental. 2.4. Doena psiquitrica com rigidez de membros. 2.5. Relato de convulso em ps comicial. 3. No gestante com dor abdominal aguda, de forte intensidade (8-10/10) associada nusea e/ou vmito e/ou sudorese e/ou sangramento genital com suspeita de gravidez.

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3 Grupo Prioridade II (Amarelo) - Urgente


1. Hipertenso em gestante ou purpera. PA 140 x 90 mmHg e < 160 x 100 mmHg. 2. Gestante com: 2.1. Sangramento genital e / ou dor. Dor ( 4 / 10) e ( 8 / 10). Sem repercusses hemodinmicas. 2.2. mese ou hipermese. Sinais de desidratao como: Letargia. Mucosas Secas. Turgor Pastoso. 3. Paciente com ou sem confirmao de gravidez e purpera. Febre (TAX 38,5 C e < 40 C). 4. Queixa ligada amamentao. Hiperemia, dor e febre. Sinais de abscesso. 5. Situaes Especiais. Referenciadas de outras unidades de atendimento, j avaliadas por outro mdico e com diagnstico de urgncia. Vtima de violncia. 6. Paciente no grvida com corrimento genital associado a dor e febre.

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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS

4 Grupo Prioridade III (Verde) - Pouco Urgente


1. Gestantes com febre. TAX < 38,5 C. 2. mese ou hipermese. Sem sinais de desidratao. 3. Dor abdominal aguda. De moderada a leve intensidade (< 4 / 10). Sem contraes avaliar dinmica uterina. 4. Queixas urinrias. Algria. Disria. Febre. 5. Sintomas Gripais. Sem dispnia. 6. Avaliao de Ferida Operatria. Com suspeita de infeco superficial. 7. Sinais de Bartholinite. 8. Gestante do Pr-natal de Alto Risco. Sem queixas que demandem atendimento de urgncia. 9. Queixas ligadas Amamentao. Ingurgitamento mamrio. Qualquer dificuldade ligada amamentao. 10. Gestantes com queixa de perdas de lquido. 11. Risco Social. Encaminhar ao Servio Social (exceto casos de vtima de violncia). Gestante de Risco Habitual. Queixas no sanadas no Centro de Sade. Encaminhamentos do Centro de Sade, no enquadradas nas situaes de urgncia. Gestantes escoltadas.

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5 Grupo Prioridade IV (Azul) - No Urgente


1. Consultas de baixa complexidade. Consulta pr-natal sem procura prvia a Unidade Bsica de Sade. Questes sociais sem acometimento clnico. Curativos. Trocas ou requisio de receitas. Dor plvica crnica ou recorrente. Atraso menstrual sem dor abdominal e/ou sangramento genital (para diagnstico de gravidez). Irregularidades menstruais, hipermenorria/menorragia sem alterao de dados vitais, ou seja, sangramento genital que no configure urgncia. Problemas com contracepo oral/injetvel. Retirada de DIU ainda que com fio no visvel. Avaliao cirrgica. Retirada de pontos. Avaliaes de exames solicitados em carter eletivo. Exame preventivo. Solicitao de atestado mdico.

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ESCALA DE DOR (ANEXO 1 1.12. referncia) O paciente deveser informado sobre a necessidade de classificar sua do ESCALA DE DOR (referncia) variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade de sensao. 10 a ma

O paciente deve ser informado sobre a necessidade de classificar sua dor em notas que variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade de sensao. Nota zero corresponderia ausncia de dor, de dor,nota 10 a maior intenausncia enquanto enquanto nota Nota zero corresponderia sidade imaginvel. imaginvel.

Figura 1. Escala visual analgica empregada para mensurao da dor.

Dor leve = 1 a 3 / 10 Dor moderada = 4 a 7 / 10

Dor leve = 1 a 3 / 10

Dor intensa = 8 a 10 / 10

Dor moderada = 4 a 7 / 10 Dor intensa= 8 a 10 / 10

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1.13. ANEXO 2
ANEXO II FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA UNIDADE BSICA DE SADE NOME: ______________________________________________________________

No dia e horrio informados abaixo, o paciente supracitado foi recepcionado, acolhido e classificado no _________________________________________ (nome do Hospital).

No momento do atendimento, no foi observada nenhuma queixa clnica ou alterao de dados vitais que demande atendimento de urgncia, motivo pelo qual encaminhamos para atendimento na Unidade Bsica de sua referncia para ser acolhida e agendado um atendimento. Salientamos que os dados classificatrios so relativos ao dia e horrio informados, devendo o paciente dirigir-se ao local de referenciamento o quanto antes.

Encaminhado ao Centro de Sade: ________________________________

Assinatura / carimbo: ____________________________________________

DATA DO ATENDIMENTO: ______________________

HORA DO ATENDIMENTO: ______________________

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1.14. ANEXO 3
ANEXO III FICHA DE ACOLHIMENTO PARA CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA

NOME: _______________________________________ REGISTRO: _______________ HORRIO DE CHEGADA: ____:____H HORRIO DO ACOLHIMENTO: ____:____H HORRIO DO ACOLHIMENTO MDICO: ____:____H BREVE HISTRIA OBSTTRICA: DUM: ____/____/____

IDADE: __________ DATA: ____/____/____

G___P___A___ (PN= ____/ PC= ____) DPP: ____/____/____

IG: ____sem ____ dias

OUTROS:__________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ SITUAO/QUEIXA:_________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ USO DE MEDICAMENTOS: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ DADOS VITAIS: PA= _____x____mmHg FC= ___bpm FR= ___ipm TAX= __C

BCF (bpm):________ MF (+/-):______ SANGRAMENTO VAGINAL (Sim/No): ________ CONTRAES UTERINAS (Sim/No): ______PERDA DE LQUIDO (Sim/No): ______ DOR: ______/10 CLASSIFICAO: ( ) VERMELHO (

) LARANJA

) AMARELO

) VERDE

) AZUL

ENFERMEIRO RESPONSVEL: ________________________________________


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2. PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DAS PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS


2.1. SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ
2.1.1. HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA 2.1.1.1. CONCEITO
a. Hipertenso: identificao de nveis pressricos 140 x 90 mmHg, em pelo menos duas tomadas com intervalo de seis horas ou mais. b. Hipertenso arterial crnica (HAC): presena de hipertenso persistente, de qualquer etiologia, fora da gestao ou antes da 20a semana de gestao, na ausncia de doena trofoblstica gestacional. O diagnstico de HAC poder ser feito de forma retrospectiva quando a hipertenso persiste alm de seis semanas aps o parto.

2.1.1.2. FORMAS CLNICAS


Leve PAS PAD PAM *rea cardaca *ECG *Fundoscopia *Clareamento de Creatinina *Creatinina srica 140-50 mmHg 90-99 mmHg < 105 mmHg Normal Normal Normal ou alteraes mnimas 125 ml/min 0,8 mg/dl Moderada 150-160 mmHg 100-109 mmHg 105-129 mmHg Aumentada HVE Alteraes espsticas e esclerticas 90-120 ml/min 0,9-1,4 mg/dl Grave 160 mmHg 110 mmHg 130 mmHg Muito aumentada HVE e isquemia Alteraes espsticas e esclerticas, hemorragias ocasionais, exsudatos < 90 ml/min 1,5 mg/dl Maligna 160 mmHg 110 mmHg 130 mmHg Muito aumentada HVE e isquemia Hemorragia e exsudatos, papiledema decrescente crescente

*Sintomas / Sinais Ausentes

Ausentes

Cefalia, palpitaes, dor precordial, sinais Cefalia, palpitao, oligria de encefalopatia e/ou ICC, hematria

* As alteraes descritas nem sempre esto presentes em sua totalidade

2.1.1.3. CARACTERSTICAS DE ALTO RISCO


Hipertenso grave: PS 160 mmHg e/ou PD 110 mmHg OU Hipertenso leve associada a: idade materna acima de 40 anos, durao da hipertenso > 4 anos, pr-eclmpsia prvia, doena renal de qualquer etiologia, cardiomiopatia, coarctao da aorta, retinopatia, Diabetes (classe B a F), perda fetal prvia, doena do colgeno associada a comprometimento vascular, Sndrome de anticorpos fosfolpides.

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2.1.2. PR-ECLMPSIA / ECLMPSIA 2.1.2.1. CONCEITO


Sndrome especfica da gestao, que ocorre em geral aps a 20a semana de gravidez, caracterizada pela presena de hipertenso (mesmos critrios definidos no item HAC) e proteinria (excreo urinria de protenas > 0,3 gramas em volume de 24 horas ou anlise em amostra nica mostrando pelo menos 1 +, na ausncia de infeco urinria).

2.1.2.2. FORMAS CLNICAS


PAS PAD PAM Proteinria Volume urinrio Sintomas Leve 140-150 mmHg at 90 mmHg < 106 mmHg at 0,3 g/24h Negativa (fita) Normal Ausentes Moderada Grave 150-160 mmHg 160 mmHg 90-100 mmHg > 100 mmHg 106-126 mmHg > 126 mmHg 0,3 a 2,0 g/24h > 2,0 g/24h + ou ++ (fita) + + ou +++ (fita) Normal < 600 ml/24h Cefalia, Ausentes epigastralgia, escotomas Hemlise, plaquetopenia, elevao de enzimas hepticas Eclmpsia em geral > 160 mmHg em geral > 100 mmHg

em geral, > 2,0 g/24h Geralmente oligria Convulses, coma

Outros achados

CIVD, IRA, AVE, pneumonia aspirao

OBS.: Este protocolo adota, para fins didticos, a classificao utilizada pelo Dr. Mrio Dias Corra

2.1.2.3. CONDUTA EM REGIME HOSPITALAR


Terapia Anti-hipertensiva O anti-hipertensivo venoso de escolha a Hidralazina. Cada ampola de 1 ml contm 20 mg de Hidralazina: diluir 1 ml de Hidralazina (20 mg) em 19 ml de gua destilada. Cada 1 ml da soluo contm 1 mg de hidralazina). Administrar 5 ml (5 mg) a cada 20min, at controle pressrico, sob superviso mdica com avaliao de BCF e PA aps administrao. Dose mxima: 20 mg. Corticoterapia Considerar uso de corticide antenatal para maturao pulmonar entre 26 e 34 semanas, quando houver indicao de interrupo da gravidez (CIUR grave, oligodrmnio acentuado, agravamento clnico materno, vitalidade fetal comprometida (PBF 4, distole zero ou reversa de doppler de artria umbilical, centralizao de fluxo dopplervelocimetria). Profilaxia de Eclmpsia Esquema padro de sulfato de magnsio diluir 40ml de sulfato de magnsio 50% em 460 ml de soro fisiolgico 0,9% e manter em bomba de infuso contnua (BIC) a 50 ml/h e considerar como esquema em bolus alternativo (8 ml de de sulfato de magnsio a 50% em 12 ml de gua destilada, EV, lentamente (10min) - Manuteno: repetir a dose de ataque a cada 4 a 6 horas se reflexo patelar presente, diurese superior a 30 ml/h, freqncia respiratria 16 irpm). Antdoto: Gluconato de clcio 10 ml de soluo a 10% EV.

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HAC GRAVE OU PR-ECLMPSIA GRAVE

PAS a 160 mmHg

PAD a 110 mmHg

SINTOMAS - CEFALIA, ESCOTOMAS OU EPIGASTRALGIA

INTERNAO

TRATAMENTO DA CRISE Hidralazina: 5 mg , EV, lenta (10 minutos), repetida a cada 20 minutos, at PAD ser mantida entre 90-100 mmHg. Monitorizar a PA e o BCF a cada 5 minutos. Nifedipina: 10 mg VO OU 20mg VO liberao rpida (no usar sublingual). Repetir a dose a cada 30 minutos, at a PAD ser mantida entre 90-100 mmHg. Monitorizar a PA e o BCF a cada 5 minutos. Dose mxima: 20 mg.

Se manuteno de descontrole da presso

INTERRUPO DA GESTAO Gestao entre 26 a 34 semanas: considerar interrupo por via alta. Avaliar corticoterapia antenatal nas gestaes at 34 semanas. Gestao com menos de 26 semanas: individualizar. Gestao > 34 semanas via obsttrica. Solicitar propedutica p/ HELLP sndrome TGO, hemograma com plaquetas, LDH, creatinina. Avaliar profilaxia de eclmpsia na manuteno de sintomas e/ou nos casos de descontrole pressrico sulfato de magnsio.

Se controle pressrico TRATAMENTO DE MANUTENO Metildopa: 250 mg, VO, 8/8 horas, aumentando at a dose mxima de 2 g/dia. Nifedipina (comprimido): 2040 mg, VO, at de 6/6 horas (dose mxima 120 mg/dia). Associao metildopa + nifedipina: se a resposta for insuficiente com a monoterapia.

PROPEDUTICA Se HAC, dieta hipossdica (2-4 g de sal/dia) Curva pressrica rigorosa. Exame cardiolgico (ECG, ECOCARDIOGRAMA SE POSSVEL). Proteinria de 24 horas aps proteinria de fita na admisso - repetir pelo menos uma vez por semana at a resoluo da gravidez. Fundoscopia. Clearance de creatinina - repetir semanal at resoluo da gravidez. CTG diria. Nos casos de CTG no reativa, realizar imediatamente PBF. Ultrassonografia seriada quinzenal a partir de 24 semanas. Doppler materno (artrias uterinas) e fetal (artria umbilical e cerebral mdia) a partir de 26 semanas e repetido com intervalos individualizados, a critrio clnico.

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2.1.3. ECLMPSIA
Internao com observao constante Controle de convulses: Sulfato de Magnsio (idem forma grave) OU hidantal como esquema alternativo, principalmente em casos de crises convulsivas recorrentes. Cuidados Gerais - ABC Suspender dieta oral Conteno e proteo da paciente durante as convulses Manter vias areas permeveis: cnula de Gedel, aspirar com freqncia a orofaringe Sondagem vesical em sistema fechado (avalizar diurese e balano hdrico) Manter veia de bom calibre para perfuso de lquidos e medicamentos Monitorizao cardaca e oximetria de pulso maternos Oxignio mido a 6 litros/minuto Antibitico profiltico (quando indicado) Monitorizao fetal contnua (CTG) Solicitar propedutica p/ HELLP sndrome (20% associao) Interrupo da gravidez aps estabilizao materno-fetal Avaliar transferncia da paciente para centro de terapia intensiva

2.1.4. HELLP SNDROME


Solicitar TGO, hemograma com plaquetas, LDH e lembrar de solicitar creatinina para avaliao de funo renal. Avaliar transfuso de plaquetas (objetivo de alcanar nmero de plaquetas > 100.000). Indicaes: abaixo de 30.000 plaquetas - Absoluta abaixo de 50.000 plaquetas - Em caso de procedimento cirurgico / parto distrbio de coagulao / hemorragia Avaliar transferncia da paciente para centro de terapia intensiva.

2.1.4.1. CONDUTA EM REGIME AMBULATORIAL Hipertenso Arterial Crnica


A) Forma leve Repouso domiciliar: perodos de pelo menos 1 hora pela manh e tarde, decbito lateral esquerdo. Controle pr-natal a cada trs semanas at 28 semanas, a cada duas semanas entre 28 e 34 semanas e semanal aps 34 semanas (ou individualizar). Dieta contendo pelo menos 90 g de protena/dia e 4-6 g de sal/dia (1 tampinha de caneta = 1 g de sal). Medida semanal da PA em nvel ambulatorial ou domiciliar (aps 20min de repouso). Contagem dos movimentos fetais nos perodos de repouso (mobilograma). Solicitar ECG, creatinina, cido rico, proteinria de 24 horas, clearance de creatinina e fundoscopia na 1 consulta. CTG semanal a partir da 34a semana de gestao.

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Ultra-sonografia seriada: 1 trimestre; determinao da IG pelo CCN. 2 trimestre (20-22 semanas): morfolgico. 28-30 semanas: crescimento e vitalidade. 34-35 semanas: crescimento e vitalidade. Doppler de artrias uterinas com 26 semanas. Doppler arterial fetal a partir de 32-34 semanas. Aguardar trabalho de parto espontneo ou programar interrupo em caso de descontrole pressrico ou associao com pr-eclmpsia. B) Forma moderada Repouso domiciliar frequente: no mnimo 2 horas, por pelo menos dois perodos durante o dia. Controle pr-natal a cada trs semanas at 26 semanas, quinzenal entre 26 e 34 semanas e semanal aps 34 semanas. Dieta como na forma leve. Medida semanal da PA em nvel ambulatorial ou domiciliar. Contagem dos movimentos fetais nos perodos de repouso. Solicitar todos exames citados na forma leve. Ultrassonografia seriada a partir de 30 semanas, com intervalo de 3-4 semanas (crescimento e vitalidade). CTG semanal a partir de 32 semanas. Doppler arterial fetal, quinzenal, a partir de 32 semanas. Induzir o parto ou programar interrupo via alta (nos casos indicados) na gestao a termo. C) Forma grave e maligna VIDE ORGANOGRAMA. Farmacoterapia Objetivo Pacientes sem leso de rgo-alvo: manter PAD 100 mmHg. Pacientes com leso de rgo-alvo ou hipertenso de alto risco: manter PAD entre 80 e 90 mmHg. Controle medicamentoso ambulatorial Metildopa: 250 mg, VO, 8/8 horas, aumentando at a dose mxima de 2 g/dia. Nifedipina (comprimido): 20-40 mg, VO, at de 6/6 horas (dose mxima 120 mg/dia). Associao metildopa + nifedipina: se a resposta for insuficiente com a monoterapia. Outras opes teraputicas: Amlodipina, Verapamil, Diltiazen, Propranolol, Atenolol, Hidroclorotiazida

PR-ECLMPSIA
A) Forma Leve Acompanhamento ambulatorial de 2/2 semanas OU semanal de acordo com idade gestacional. Repouso domiciliar em decbito lateral. Dieta normossdica e hiperprotica (> 80 g/dia). Exames: proteinria de fita, dosagem de cido rico, fundo de olho, creatini-

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na. Os exames devero ser repetidos, imediatamente, em caso de qualquer sinal de agravamento materno quando necessrio. Avaliao da vitalidade fetal: habitual. Aguardar trabalho de parto espontneo. B) Forma Moderada Acompanhamento ambulatorial semanal. Exames solicitados, alm dos anteriores: Hematcrito, enzimas hepticas (TGO), plaquetas, cido rico, creatinina, proteinria de 24 horas semanais. Ultrassonografia (crescimento fetal, volume de LA, PBF) no momento do diagnstico e repetir a cada 2 semanas. Cardiotografia basal semanal. PBF se CTG hiporreativa ou no reativa. Dopplervelocimetria arterial materna e fetal a cada 2 semanas. Induzir o parto ou programar interrupo via alta (nos casos indicados) na gestao a termo. C) Forma Grave VIDE ORGANOGRAMA

2.1.4.2. CONDUTA PS-PARTO NAS SNDROMES HIPERTENSIVAS


OBJETIVO liberar alta hospitalar quando PAD < 100 mmHg e/ou PAS < 150 mmHg com ou sem necessidade de uso de anti-hipertensivos. Caso a paciente mantenha esses nveis pressricos sem uso de medicao: Alta hospitalar. Controle ambulatorial com intervalos semanais e sem medicamentos. Estabilizando-se a PA, controle de duas em duas semanas. Caso a paciente mantenha nveis de PAD > 100 mmHg e/ou PAS > 150 mmHg. Manter a purpera internada e iniciar: Nifedipina 10 a 20 mg de 12/12h (dose mxima de 80mg/dia) E/OU Captopril 25 mg de 8/8h (dose mxima 150 mg/dia) E/OU Propranolol 40 mg de 12/12h (dose mxima de 240 mg/dia) E/OU Hidroclorotiazida 25 mg/dia. Quando a PAD 100 mmHg e/ou PAS 150 mmHg - alta hospitalar com controle em 3 e 7 dias, depois controle semanal. Estabilizando-se a PA, controle de duas em duas semanas. Avaliar a possibilidade de suspenso progressiva do hipotensor nos casos de pr-eclmpsia. Purperas com diabetes ou cardiomiopatia podero ser melhor controladas com inibidores de converso da angiotensina. Nas pacientes que j estavam em uso de hipotensor na gestao, avaliar a necessidade ou no de mudana da teraputica. As purperas que permanecerem hipertensas ou em uso de hipotensor aps oito semanas do parto devero ser encaminhadas para controle na clnica mdica.

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2.2. PROTOCOLO DE SEPSE GRAVE NA GESTAO E PUERPRIO


CONCEITOS FUNDAMENTAIS 2.2.1. SEPSE
definida como a presena confirmada ou suspeita de infeco, associada a pelo menos duas das variveis abaixo (> 2):

2.2.1.1. VARIVEIS GENRICAS


Febre (temperatura central > 38,3 C) ou hipotermia (temperatura central < 36 C). Freqncia cardaca > 90 bpm/min. Taquipnia. Alteraes do estado mental. Edema importante ou balano hdrico > 20 ml/kg em 24 horas. Hiperglicemia > 150 mg/dl na ausncia de diabetes.

2.2.1.2. VARIVEIS INFLAMATRIAS


Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4.000/mm3 ou > 10% formas jovens. Protena C reativa > acima 2 x.

2.2.1.3. OUTRAS VARIVEIS


Saturao venosa de O2 > 70% na gasometria venosa .

2.2.2. SEPSE GRAVE


a sepse associada disfuno orgnica, hipoperfuso ou hipotenso.

2.2.2.1. VARIVEIS DE DISFUNO ORGNICA


Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300). Oligria aguda (dbito urinrio < 0,5 ml/Kg/h). Creatinina > 2,0 mg/dl na gestao considerar acima de 1,2 mg%. Alteraes da coagulao (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm). Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl). Acidose.

2.2.2.2. VARIVEIS DE PERFUSO TECIDUAL


Hiperlactatemia (> 2 mmol/l).

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2.2.2.3. VARIVEIS HEMODINMICAS


Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg).

2.2.3. CHOQUE SPTICO


a falncia circulatria aguda sem outra causa provvel. Falncia circulatria aguda a hipotenso arterial persistente (PAS < 90 , PAM < 60 ou queda na PAS > 40 mmHg), apesar de expanso volmica adequada.

2.2.3.1. CONDUTA - AVALIAO INICIAL A) A HISTRIA SUGESTIVA DE INFECO AGUDA?


Pneumonia. ITU. Infeco abdominal. Sangramento genital anormal, parada sbita da eliminao de lquios. Inflamao de partes moles ou pele.

B) H PELO MENOS 2 SINAIS OU SINTOMAS SUGESTIVOS DE INFECO RECENTE?


Hipertermia. Hipotermia. Calafrios com tremores. Taquicardia. Taquipnia. Hipotenso. Involuo uterina anormal, dilatao cervical anormal para o puerprio. Hiperemia cutnea, perda de sensibilidade cutnea em ferida cirrgica. Se em A ou B das questes acima a resposta foi sim deve-se suspeitar de infeco: Solicite cido ltico, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioqumica bsica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clnico; exames de imagem, urina, PCR e gasometria arterial e venosa.

C) FOI ENCONTRADO ALGUM CRITRIO DE DISFUNO ORGNICA AGUDA NO RELACIONADO AO STIO INICIAL DA INFECO COMO:
Encefalopatia aguda. Hipotenso. Hipoxemia SpO2 < 90% em ar ambiente.

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Creatinina > 2 mg/dl ou dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas. Bilirrubina > 2 mg/dl. Contagem de plaquetas < 100.000. Lactato > 2 mmol/l.

2.2.3.2. CONCLUSO
Se houver suspeita de infeco, isto , A e/ou B = sim associado C = sim, conclui-se por sepse grave.

TRATAMENTO INICIAL
Deve ser alcanado o mais rpido possvel e finalizado nas PRIMEIRAS 6 HORAS. Solicitar vaga em CTI e inicie as medidas iniciais. Verificar se foi realizado lactato srico, hemoculturas (2 amostras) antes da administrao de antibiticos. Providenciar a instalao de um cateter central e presso intra-arterial (monitorizao invasiva). Iniciar antibiticos de amplo espectro dentro das primeiras horas do diagnstico: 3 horas paciente no setor de emergncia ou 1 hora se a paciente estiver j internada do hospital conforme protocolo do hospital e servio de controle de infeces hospitalares. Hipotenso ou lactato > que 4 mmol/l, iniciar infuso de lquidos com bolus de 20 ml/Kg de cristalides ou equivalente de colides. As reinfuses de lquidos necessrias devem ser de 500-1.000 ml de volume a cada 30-60 minutos at correo do processo (avalizar PVC e diurese). Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotenso apesar da infuso volmica e ou que j estejam com diagnstico prvio de choque sptico. A infuso de dobutamina ser necessria na suspeita de comprometimento cardaco importante. Manter a presso venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infuses adicionais de volume. O acesso venoso central e o intra-arterial so necessrios quando o paciente persiste hipotenso a partir das infuses iniciais de volume e quando da necessidade de uso de drogas vasoativas: Manter a saturao venosa central (SvcO2) > 70%, ou SvO2 > 65%. Este parmetro alcanado com as infuses volmicas repetidas, uso de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). No paciente com sepse grave o nvel de hemoglobina tolervel de at 7 mg/dl. Caso contrrio, est indicado hemotransfuso. Aps estabilizao do quadro clnico, proceda com o controle cirrgico do foco infeccioso caso houver o que deve ser alcanado no mximo em 12 a 24 horas.

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2.2.3. ANEXOS
2.2.3.1. TABELA DE EQUIVALNCIA CRISTALIDE / COLIDE
Soluo Salina Normal 0,9% 20 ml/kg. Ringer Lactato 20 ml/kg. Albumina 0,24 g/kg. Albumina 4-5% 5,2 ml/kg. Albumina 20-25% 1,1 ml/kg. Hetastarch 0,29 g/kg. Hetastarch 3% 9,7 ml/kg. Hetastarch 6% 4,8 ml/kg. Hetastarch 10% 2,9 ml/kg. Pentastarch 0,30 g/kg. Pentastarch 10% 3 ml/kg.

2.2.3.2. EXAMES SOLICITADOS NA SUSPEITA DE SEPSE GRAVE


cido ltico/lactato. Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos). Hemograma. Gasometria arterial e venosa. Bioqumica bsica (bilirrubinas, PCR, glicemia, uria, creatinina). Bioqumica complementar (aminotransferases oxalactica e pirvica, sdio, potssio, urinlise, amilase, lpase). Bacteriologia de urina, colees e secrees. Cultura de outros focos: secrees, pontas de cateter etc (se necessrio).

2.2.3.3. AMINAS VASOATIVAS


Noradrenalina - dose 2 a 30 c/min - apresentao com soluo injetvel de 1 mg/ml. Como usar diluir 2 ampolas em 250 ml de soluo = 32 c/ml. Iniciar a infuso na velocidade de 5 ml/h ou 2,6 c/min em bomba de infuso contnua.

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2.3. HEMORRAGIA PUERPERAL


2.3.1. CONCEITO
Perdas sanguneas acima de 500 ml nas primeiras 24 horas aps o parto ou, clinicamente, aquelas capazes de causar instabilidade hemodinmica. Podem levar a srias complicaes maternas, com alta taxa de mortalidade.

2.3.2. FATORES DE RISCO


Anteparto Pr-eclmpsia Nuliparidade Multiparidade Hemorragia ps-parto prvia Parto cesariana prvio Intraparto Prolongamento do 3 perodo do parto (acima de 30 minutos) Episiotomia mdio lateral Parada de descida Laceraes plvicas: cervical, vaginal e perineal Parto instrumentado: frceps e vcuo extrator Conduo do trabalho de parto

2.3.3. PREVENO
Correo da anemia durante o pr-natal. Evitar episiotomia rotineiramente. Manejo ativo do 3 perodo do parto: uso de ocitocina (10 unidades IM) aps extrao fetal, clampeamento precoce do cordo (em 30 segundos) e trao controlada do cordo umbilical. Observar atentamente o 4 perodo do parto, reexaminando os sinais vitais das pacientes.

2.3.4. CAUSAS: 4 T
Tnus uterino (atonia uterina) Trauma (laceraes cervicais, vaginais e perineais; hematomas plvicos; inverso uterina; ruptura uterina) Tecido (reteno de tecidos placentrios; invaso placentria) Trombina (coagulopatias)

2.3.5. CONDUTA GERAL


Reconhecer a perda excessiva de sangue aps o parto crucial. Uma mulher saudvel pode perder de 10% a 15% do seu volume de sangue antes de apresentar queda da presso arterial sangunea. O achado inicial normalmente uma discreta elevao na frequncia de pulso. Quando h queda da presso arterial sangunea, a perda de sangue da mulher de pelo menos 30% do seu volume circulante. Por isso, a avaliao apenas dos sinais vitais para diagnstico e gravidade das hemorragias ps-parto pode ser um erro. A terapia compreende, portanto, as medidas ressuscitativas e o tratamento direto da causa da hemorragia.

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2.3.5.1. MEDIDAS RESSUSCITATIVAS IMEDIATAS


Pedir ajuda. ABCs (manter vias areas prvias, padro respiratrio adequado e estabilidade hemodinmica). Providenciar 2 acessos venosos perifricos calibrosos jelco 14 a 16 G- para reposio volmica com cristalides. Iniciar reposio volmica com cristalides: 2.000 a 3.000 ml ou 20ml/kg de peso; soluo de ringer lactato ou fisiolgica a 0,9%, de preferncia aquecidos. Oferecer oxignio por mscara ou cateter nasal. Realizar testes laboratoriais iniciais: tipagem sangunea, hemograma e coagulograma. Passar sonda vesical de demora para monitorizao da diurese. Prevenir hipotermia com uso de soluo aquecida a 36 graus e cobertor trmico. Avaliar a resposta clnica de forma contnua presso arterial, pulso, frequncias cardaca e respiratria, estado de conscincia, volume urinrio e saturao de oxignio pela oximetria de pulso, pois a resposta do paciente indica a conduta clnica e ou cirrgica subsequente. Reserva de hemocomponentes.

2.3.5.2. METAS PARA MONITORIZAO


1) Presso arterial mdia acima de 90 mmhg 2) Frequncia cardaca igual ou abaixo de 90 bpm 3) Frequncia respiratria acima de 12 e abaixo de 18 irpm 4) Diurese igual ou acima de 25 ml hora 5) Saturao de oxignio por oximetria igual ou acima de 95%

2.3.5.3. INDICADORES DE RESPOSTA CLNICA E POTENCIALIDADE CIRRGICA (veja o quadro a seguir)


1) Paciente com resposta clnica rpida a infuso de cristalides manter monitorizao. 2) Paciente com reposta clnica inicial e deteriorao posterior considerar cirurgia e/ou diagnstico diferencial. 3) Paciente com ausncia de resposta clnica considerar cirurgia imediata.

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2.3.5.4. AVALIAO DAS RESPOSTAS DO ATENDIMENTO PRIMRIO DO CHOQUE HIPOVOLMICO


Resposta rpida < 20% perda sangunea Responde reposio de cristalides Manter monitorizao Resposta Transitria 20% a 40% perda sangunea Deteriora aps reposio inicial Reposio de cristalides e sangue - Se melhora parcial: avaliar possibilidade de cirurgia - Se hemorragia contnua: cirurgia Resposta mnima ou ausente > 40% perda sangunea No responde reanimao volmica - Reposio de cristalides e sangue - Excluir choque hipovolmico no hemorrgico

Manter monitorizao

Cirurgia imediata

2.3.6. MANEJO ESPECFICO: IDENTIFICAR A CAUSA ESPECFICA 2.3.6.1. ATONIA UTERINA


70% dos casos. Massagem bimanual do tero (Mtodo de Hamilton): mo esquerda introduzida na vagina e, atravs do fundo de saco anterior, impulsiona o tero de encontro mo direita, externa, que, pelo abdome, vai massagear o rgo, trazendo-o vigorosamente, em sentido oposto. Uso de drogas para estimular as contraes uterinas: ocitocinas, metilergonovina, prostaglandinas e misoprostol Ocitocina (droga de escolha): 10 unidades ps parto imediato IM (profilaxia). Manter 10 a 40 unidades em 1 litro de Ringer lactato EV a 250 ml/h (tratamento). Efeitos colaterais: vasodilatao transitria e hipotenso (EV) e intoxicao hdrica, devido aos efeitos anti-diurticos. Metilergonovina: contrao tetnica; 0,2 mg IM. Efeitos colaterais: hipertenso e vasoconstrico perifrica. Contra-indicaes: hipertenso e pr-eclmpsia Prostaglandina: 15-metil prostaglandina F2alfa. 0,25 mg IM ou intramiometrial = mximo 2 mg (8 doses a cada 15 minutos). Efeitos colaterais: nuseas, vmitos, diarria, hipertenso, cefalia, febre. Contra-indicaes relativas: asma, hipertenso, doenas pulmonar e cardaca. Misoprostol: 800 a 1.000 mcg VR. Procedimentos cirrgicos: Tcnica de B-Lynch (figura 1), desvascularizao uterina pela Tcnica de OLeary (figura 2 e 3) (ligadura da artria uterina, ligadura da artria tero-ovrica), ligadura da artria ilaca interna (hipogstrica) e histerectomia (como ltima opo).

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FIGURA 1 - Tcnica de B-Lynch

FIGURA 2 e 3 - Tcnica de OLeary

fig. 2

fig. 3

2.3.6.2. INVERSO UTERINA


Rara. Suspeita de choque desproporcional perda sangunea. Observar reflexo vasovagal: bradicardia e hipotenso = 0,5 mg IV de atropina e reposio volmica. Reposicionar o tero imediatamente.

2.3.6.3. RUPTURA UTERINA


Associao com cirurgia uterina prvia. Suspeitar se: bradicardia fetal, sangramento vaginal, dor abdominal, taquicardia materna, sinais de choque desproporcional perda sangunea.

2.3.6.4. LACERAO CERVICAL E VAGINAL


20% dos casos. Hemostasia e reparao das leses e da episiotomia. Observar hematomas e tratar.

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2.3.6.5. RETENO PLACENTRIA


10% dos casos. Fatores de risco: histrias de parto cesreo, placenta prvia, reteno placentria, dilatao e curetagem uterina; idade materna avanada; multiparidade. Anomalias: 1) PLACENTA ACRETA: adere ao miomtrio. 2) PLACENTA INCRETA: invade o miomtrio. 3) PLACENTA PERCRETA: penetra o miomtrio, at a serosa. Conduta: a) Sob analgesia adequada, procede-se extrao manual da placenta. b) Identifica-se o plano de clivagem entre a palcenta e a parede do tero e com os dedos retira-se a placenta, o mais intacta possvel. Examina-se a placenta e a cavidade uterina, faz-se a limpeza da cavidade uterina e inicia-se ocitocina aps a remoo total. c) Se no houver plano de clivagem, a remoo dever ser cirrgica: curetagem, considerarando o acretismo placentrio. d) Se no se controlar o sangramento com a curetagem, realizar histerectomia. e) Nas placentas percretas a conduta conservadora bem sucedida. Consiste em deixar a placenta em seu lugar ou usar metrotrexate oral semanalmente, at que o nvel de beta-HCG negativo.

2.3.6.6. COAGULOPATIAS
Causas: 1) Prpura trombocitopnica idioptica. 2) Prpura trombocitopnica trombtica. 3) Doena de Von Willebrand; Hemofilia. 4) Uso de aspirina. 5) Pr-eclmpsia grave. 6) Descolamento prematuro de placenta. 7) Morte fetal intra-teroEmbolia amnitica. 8) Sepse. Conduta: a) Solicitar coagulograma e fibrinognio. b) Correo de distrbios de coagulao. Fatores de risco: a) Pacientes instveis. b) Hemorragia persistente apesar do tratamento cirrgico. c) Pacientes com indicao cirrgica e ou de procedimentos invasivos. Metas iniciais: 1) Manter fibrinognio acima de 100 mg/dL. Cada unidade de plasma fresco congelado (250 ml) aumenta o fibrinognio em 10 mg/dL. 2) Manter plaquetas acima de 50.000/ml. Cada unidade de plaqueta aumenta a contagem em 5.000 /ml. 3) Manter hematcrito prximo de 30%. Cada bolsa de concentrado de hemcias (300 ml) eleva a porcentagem em 3 pontos.

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2.4. ABORTAMENTO
Abortamento a interrupo da gravidez antes da viabilidade fetal que de acordo com os critrios da Organizao Mundial de Sade significa a interrupo de uma gestao abaixo de 22 semanas e/ou com peso fetal inferior a 500 gramas.

2.4.1. INCIDNCIA
Aproximadamente 22% de todas as gestaes detectadas pela dosagem de gonadotrofina corinica humana (hCG) evoluem para abortamento. A taxa de perda clinicamente detectvel cerca de 10% a 12% das gestaes. A maioria destas ocorre antes de oito semanas. Apenas 3% das gestaes so perdidas aps nove semanas e 1% aps 16 semanas. Cerca de 4% das mulheres podem ser acometidas por duas ou mais perdas.

2.4.2. FORMAS CLNICAS


Os abortamentos espontneos podem ser classificados em cinco grupos: Ameaa de abortamento e abortamento iminente; Abortamento inevitvel; Abortamento em evoluo, abortamento completo e abortamento incompleto; Abortamento frustrado/ retido/ Missed abortium; Abortamento habitual. O diagnstico diferencial das formas clnicas est resumido na TABELA 1

2.4.3. MTODOS CIRRGICOS E MEDICAMENTOSOS PARA ESVAZIAMENTO DA CAVIDADE UTERINA PS-ABORTAMENTO 2.4.3.1. MTODOS CIRRGICOS
Consiste na remoo cirrgica dos produtos da gravidez atravs da crvice dilatada. A incidncia de complicaes como a perfurao uterina, lacerao cervical, hemorragia, remoo incompleta e infeco pode aumentar aps o primeiro trimestre. Por essa razo, indica-se o esvaziamento primrio da cavidade uterina por curetagem e/ou aspirao manual intra-uterina (AMIU) para gestaes at 11 semanas. A partir de 14 semanas de idade gestacional necessrio aguardar a expulso do feto, que pode ser induzida por tcnicas medicamentosas, antes de proceder-se a curetagem uterina. Entre 12 e 14 semanas os casos devem ser individualizados. Nos casos em que se faz necessria a dilatao do colo uterino antes da curetagem, devemos utilizar os dilatadores Denniston (jogo de 5 bastes cnicos), pelo menor risco de perfurao uterina, na ausncia dos mesmos, podemos usar as Velas de Hegar (cilindros metlicos com dimetros variveis). Ambos os modelos de dilatadores so introduzidos na crvice em ordem crescente de dimetro at que se obtenha a dilatao necessria para a realizao da curetagem uterina. Esse procedimento deve ser realizado sob anestesia. Aps a dilatao realiza-se o esvaziamento da cavidade uterina atravs da AMIU ou curetagem.

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TABELA1-Diagnsticodiferencialentreasformasclnicasdeabortamentos.

Hemorragia Poucaintensidade Mdiaagrande intensidade Entreaberto Presenade dilatao cervical Intensas Mdiaagrande intensidade Ausente aidadegestacional Volumevarivelcomconsistncia amolecida,mobilidadereduzida EntreabertoVarivel Intensaseacompanhadasdefebre eoutrossintomas fase adependerda No No aidadegestacional Volumemenorqueoesperadopara Fechado Volumemenorqueoesperadopara Volumeproporcionalouligeiramente inferioridadegestacional Fechado Varivel

Clicas

Colo

Ultra-sonografia

FormaClnica Ameaade abortamento Abortamento iminente

Poucovolumosa

tero Volumeproporcionalaoesperado paraaIG Volumeproporcionalouligeiramente inferioridadegestacional

Sacogestacionaldespreendendo, colocomdilatao Diminuiodolquidoamnitico, alteraessugestivasdeinfeco

Abortamento inevitvel

Abortamento incompleto

Entreaberto Restosovulares

Abortamento completo

Moderadacomsangue vivo Volumosaassociada comperdadelquido amnitico Abundantecomrestos ovulares Pequenovolumeou inexistente Eliminaodoconcepto

Ausnciadecontedointracavitrio

eAnexos

Abortamento infectado

Pequeno,opalescentee comrestosovulares

Abortamento No retido Ovo anembrionadoNo

Menorqueoesperado Menorqueoesperado

Fechado Fechado

CCNmaiorouiguala5mmsemBCF Sacogestacional>16mmsemembrioouvesculavitelina

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2.4.3.2. INDUO MEDICAMENTOSA


Ocitocina: possvel a induo de abortamentos no segundo trimestre de gestao com altas doses de ocitocina administrada em pequenos volumes de soluo intravenosa. Segundo o protocolo do ACOG prepara-se a soluo com 200 unidades de ocitocina (40 ampolas) em 500ml de soro fisiolgico ou Ringer. O gotejamento deve ser de 50 ml/hora (20.000 mU/hora) o que resultar numa dose aproximadamente 10 vezes maior que a dose mxima preconizada para a induo do parto com o feto vivo (1.800 mU/hora). O risco de intoxicao hdrica maior com altas doses de ocitocina, e a paciente deve ser monitorizada com uma dosagem de ons diria enquanto estiver recebendo esse regime. Prostaglandinas: Disponiveis sob forma de comprimidos com 200 g (misoprostol, prostaglandina E1) que devem ser administrados por via vaginal a cada 6 horas at a expulso fetal Antibioticoprofilaxia Ps-Abortamento Incompleto: No h evidncias suficientes para recomendar antibitico profilaxia de rotina ps-abortamento incompleto sem sinais ou sintomas de infeco.

2.4.4. ABORTAMENTO INCOMPLETO INFECTADO


O abortamento infectado decorre da eliminao incompleta do ovo, embrio ou placenta, que determinam a manuteno da abertura do canal cervical, favorecendo a ascenso de bactrias da flora vaginal e intestinal cavidade uterina, em um processo denominado progresso aerbio-anaerbia. mais comum em abortamentos instrumentais provocados, mas no exclusivo destes. O diagnstico baseia-se na presena de dor hipogstrica e mobilizao do colo uterino, febre e corrimento vaginal com odor ftido. Por vezes h relato de sangramento vaginal prolongado ou tentativa de interrupo voluntria da gravidez. O abortamento infectado pode ser subdividido em trs estgios conforme a extenso do processo e gravidade clnica: Tipo I: o mais comum, localizado apenas na cavidade uterina e decdua; observamos o tero aumentado de volume com o canal cervical prvio, por onde flui secreo piosangunea. O estado geral da paciente est preservado e inexistem sinais de resposta inflamatria sistmica e irritao peritoneal; Tipo II: A infeco pode progredir para o miomtrio, paramtrios, anexos e peritnio agravando-se o quadro clnico. H presena de febre elevada, taquicardia, leo paraltico, e dor abdominal. O exame fsico pode demonstrar defesa abdominal, toque vaginal extremamente doloroso e empastamento dos paramtrios; Tipo III: Caracterizado pelo quadro grave e com alta morbidade e mortalidade caracterizado por resposta inflamatria sistmica acentuada e sepsis intrabdominal. No tipo I o tratamento do abortamento incompleto infectado consiste na remoo do foco infeccioso por meio de curetagem uterina com uso simultneo de antibiticos endovenosos com cobertura para os germes mais freqentes nesse tipo de infeco: gram-negativos e anaerbios. Recomenda-se inicialmente aminoglicosdeo

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(gentamicina ou amicacina) associado a um anaerobicida (geralmente metronidazol ou clindamicina). O esquema deve ser prescrito independente da gravidade do quadro clnico. No tipo II com propagao para o miomtrio e peritnio a curetagem no mais soluciona o problema, sendo necessria a abordagem cirrgica. Exames laboratoriais so necessrios para estimar o grau de acometimento sistmico da infeco: leucograma,lactato funo renal e heptica, coagulograma, radiografia de trax/abdome e ultra-sonografia. Em casos com acometimento plvico extenso realiza-se a drenagem dos abscessos atravs do fundo de saco posterior ou via abdominal, dependendo da sua localizao ultra-sonogrfica e/ou per-operatria. O uso de antimicrobianos est tambm indicado. No tipo III alm da abordagem cirrgica necessrio a monitorizao e controle da paciente em unidade de tratamento intensivo (ver protocolo de sepse)

2.4.4.1. ESQUEMA POSOLGICO DE ANTIMICROBIANOS NO ABORTAMENTO INFECTADO


CLINDAMICINA: 600 mg, EV, de 8/8 horas ou Metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas EV + GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica diria. OBS.: Esquema preconizado pelo CDC para CLINDAMICINA: 900 mg, EV, de 8/8 horas Aps 48 horas afebril, suspender esquema venoso e avaliar alta sem uso de medicao. OBS.: Nos casos de persistncia de febre aps 72 horas de iniciado antimicrobiano, est indicado a nova investigao diagnstica e discusso do esquema de antimicirobiano.

2.4.4.2. PROFILAXIA DA ISOIMUNIZAO PELO FATOR RH PS-ABORTAMENTO


Aps qualquer uma das formas clnicas de abortamento devemos realizar a tipagem sangunea da me. Caso a me seja Rh(D) negativo, devemos realizar o teste de Coombs indireto. Se este se mostrar negativo e o pai for Rh(D) positivo ou desconhecido devemos realizar a profilaxia da isoimunizao Rh(D) atravs da imunoglobulina anti-Rh(D) 50 mcg por via intramuscular. Na ausncia da dose de 50 mcg, a dose de 300 mcg poder ser empregada.

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FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DA PACIENTE COM SUSPEITA DE ABORTAMENTO Paciente com atraso menstrual, sangramento vaginal e dor plvica

Gravidez intra uterina confirmada ?

Sim

No

Afastar Ectpica

Sangramento intenso com instabilidade hemodinmica?

Sim

No

Acesso venoso calibroso Jelco 14 ou 16, reposio volmica 2.000 a 3.000 ml cristalides curetagem uterina ou induo medicamentosa

Exame especular mostra sada de restos trofoblsticos?

Sim

Curetagem uterina

No

Ultrassonografia transvaginal

Aborto incompleto, em evoluo ou inevitvel

AMIU, curetagem uterina ou induo medicamentosa

Aborto Retido

Aborto completo

Ameaa de Aborto

Tipagem sangunea, conduta Expectante por at 4 semanas 12 semanas

Tipagem sangunea, Interrupo > 12 semanas

Tipagem sangunea da me, com imunoglobulina anti Rh se necessrio

Tipagem sangunea, repouso, orientaes e nova avaliao em 1 semana ou se piora do quadro

Alta

AMIU ou curetagem

Induo com misoprostol seguida de AMIU ou curetagem

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2.5. GRAVIDEZ ECTPICA


2.5.1. CONCEITO
Gestao em que o ovo se implanta e desenvolvese fora da cavidade uterina.

2.5.2. INCIDNCIA
Variando entre 9,6 e 26,4 para cada 1.000 nascidos vivos. A coexistncia da gravidez intra-uterina com a ectpica (gestao heterotpica) ocorre em 1 para 3.889 gestaes.

2.5.3. LOCALIZAO
Localizaes mais frequentes: Tubria: 98,3% - Ampular: 79,6% - stimica: 12,3% - Fimbrial: 6,2% - Intersticial: 1,9% Abdominal: 1,4% Ovariana: 0,15% Cervical: 0,15%

2.5.4. DIAGNSTICO
Queixas Dor plvica. Sangramento vaginal. Atraso menstrual. Sinais Massa anexial palpvel. Dor palpao dos anexos. tero de tamanho abaixo do esperado para idade gestacional. Sinais de instabilidade hemodinmica (hipotenso, taquicardia, hipotermia e sudorese) na presena de ruptura. Diagnstico diferencial Anexite. Cisto de ovrio. Rotura de folculo ovariano e de corpo lteo hemorrgico. Apendicite. Outros quadros abdominais.

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2.5.5. EXAMES COMPLEMENTARES


Dosagem de beta-HCG Na gestao de evoluo normal o BHCG dobra a cada 48 a 72 horas Aumento de no mnimo 66% em 48 horas. Com valores acima de 1.000 a 2.000 UI (dependendo do aparelho e da experincia do examinador) obrigatoriamente o saco gestacional dever ser visto dentro do tero pela ultrassonografia endovaginal. Se no for visto suspeitar de ectpica. Ultrasonografia Sinais ultrassonogrficos Ausncia de gravidez intra-uterina. Massa anexial heterognea. Presena de lquido no fundo de saco. Culdocentese Recomenda-se sua realizao quando se suspeita da presena de sangue na cavidade abdominal e no se dispe de ultra-sonografia. Laparoscopia Recurso propedutico mais confivel no diagnstico de prenhez tubria ntegra; nos casos duvidosos deve sempre ser realizada. Inconvenientes desse mtodo propedutico: agressivo, exigindo local, equipamento e pessoal adequados para realiz-lo, o que na prtica nem sempre possvel.

2.5.6. TRATAMENTO
Teraputica Cirrgica A teraputica cirrgica continua a ser o tratamento padro da gravidez ectpica. Pode ser empregada como primeira escolha ou na falha do tratamento clnico ou da conduta expectante. Caso a vdeo laparoscopia esteja disponvel, deve ser usada preferencialmente. Tipo de Cirurgia Em casos de urgncia, com sangramento importante e/ou instabilidade hemodinmica, a laparotomia com salpingotomia deve ser sempre a opo. Na video-laparoscopia e laparotomia, sempre que possvel, pratica-se a salpingostomia linear contra-mesentrica inciso linear na trompa com remoo do produto conceptual. A regio da trompa que foi aberta pode ser suturada, cauterizada ou permanecer aberta. Quando no existe a preocupao em manter a fertilidade, pode-se realizar a salpin-gectomia total ou parcial.

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A ordenha tubria, no deve ser realizada, pois existe o risco de no se retirar todo o produto conceptual, resultando em gravidez ectpica persistente. Tratamento Clnico Pode ser tentado em casos bem selecionados, com diagnstico precoce. O metrotrexato a droga de escolha. O metotrexato um antagonista do cido flico que inibe a sntese de purinas e pirimidinas, interferindo na sntese de DNA e na multiplicao celular. O quadro abaixo indica quando tentar o tratamento clnico e suas chances de sucesso. NDICE DE ELITO-CAMANO Parmetros -HCG (mUI/ml) Aspecto da imagem Dimetro da massa (cm) Doppler colorido Pontuao 1 1.500 5.000 Anel tubrio 2,6 3,0 Risco mdio

0 > 5.000 Embrio vivo > 3,0 Risco elevado

2 < 1.500 Hematosalpinge < 2,5 Risco baixo

Nota > 5 95% de sucesso no tratamento. Nota 5 Tratamento clnico contra-indicado. Risco elevado: fluxo com IR < 0,45 em mais de 2/3 da massa. Risco moderado: fluxo com IR < 0,45 em 1/3 a 2/3 da massa. Risco baixo: fluxo com IR < 0,45 em menos de 1/3 da massa, ou fluxo com IR > 0,45, ou fluxo de alta resistncia (distole zero ou reversa), ou ausncia de vascularizao detectvel. Conduta Expectante A conduta expectante uma opo na prenhez tubria ntegra, em pacientes cuidadosamente selecionadas e com critrios bem definidos. Isso possvel em 15 a 20% das gestaes ectpicas. Ausncia de dor ou sangramento genital, ausncia de sinais de sangramento abdominal, nveis decrescentes de bHCG, sendo o inicial abaixo de 1.000 uI/ml, monitorao contnua da paciente com dosagens seriadas de bHCG a cada 48 horas, de hematcrito e ultra-sonografia transvaginal at o desaparecimento do bHCG. Com nveis persistentes ou em elevao de bHCG a paciente deve ser tratada com metotrexato ou cirurgia. Taxas de sucesso: beta-HCG < 175 UI/ml 96%. beta-HCG entre 175 UI/ml e 1500 UI/ml 66%. beta-HCG > 1500 UI/ml 21%. Concentraes decrescentes de bHCG indicam gravidez em involuo. Quando a dosagem srica do bHCG indicar nveis decrescentes, a conduta expectante pode ser adotada. Nveis crescentes do bHCG ou aumento da massa anexial contraindicam a conduta conservadora.

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FLUXOGRAMA DE CONDUTA NA SUSPEITA DE GRAVDEZ ECTPICA Paciente com atraso menstrual, dor abdominal e sangramento vaginal -HCG Quantitativo -HCG Positivo Ultra-sonografia transvaginal (USTV) -HCG Negativo Diagnstico diferencial

Gravidez intra-uterina

-HCG < 1.500 e gravidez em local desconhecido

-HCG > 1.500 e gravidez em local desconhecido ou massa anexial

Gravidez Ectpica

Pr-Natal Massa 4,0 cm Repetir -HCG quantitativo em 24 horas Tratamento clnico ou cirrgico -HCG decrescente -HCG ascendente ou estvel Tratamento clnico Nota < 5 ndice de Elito-Camano Nota > 5 Tratamento cirrgico Massa > 4,0

Conduta expectante -HCG seriado (a cada 48 horas)

Repetir USTV semanalmente ou quando -HCG > 1.500

-HCG dobrando a cada 48 a 72 horas + Saco gestacional intra-tero Gravidez intra-uterina Pr-Natal

-HCG aumentando menos que o dobro a cada 48 a 72 horas e/ou massa anexial

Metotrexato

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LEITURA RECOMENDADA ABBS, C.; MASSARO, A. Acolhimento com Classificao de Risco. Campinas, Hospital Municipal Mrio Gatti, s.d. ASSOCIAO PAULISTA PARA O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA. Implantao de acolhimento com avaliao e classificao de risco no pronto socorro de hospital do estado tipo OSS (Organizao de Servios de Sade). Hospital das Clnicas Luzia de Pinho Melo. Mogi das Cruzes, maio, 2007. Disponvel em: http://www.crh.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao/docs/trabalho_accr_-_hospital_luzia_de_pinho_melo.doc. Acesso em 17 maro 2010. BELO HORIZONTE, Secretaria Municipal de Sade, Diretrizes de Classificao de Risco das Unidades de Pronto Atendimento. Coordenao de Urgncia e Emergncia. Proposta de Regulao da Porta de Entrada das Unidades de Urgncia e Emergncia de Belo Horizonte. Belo Horizonte: SMSA, 2002. 8p. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 2048 de 02 de novembro de 2002. Dispe sobre o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia. Braslia: DOU, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS: acolhimento com avaliao e classificao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Braslia, DF, 2004a. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/ impressos/ folheto/050050_FL.pdf.>. Acesso em: 11 set. 2007. BRASIL, Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao: Humaniza SUS. 2004b. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/docbase.pdf. Acesso em 14 set. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS: poltica nacional de humanizao: relatrio de atividades 2003. Braslia, DF, 2004c. Disponvel em: <http:// dtr2001.saude.gov.br/ editora/produtos/livros/pdf/04_0148_m.pdf.>. Acesso em: 20 set. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 3. ed. Braslia, DF, 2006a. Srie B. Textos Bsicos de Sade. Disponvel em: <http://dtr 2001.saude.gov.br /editora/produtos/impressos/ folheto/04_0294_FL.pdf.>. Acesso em: 9 set. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed. Braslia, DF, 2006b. 44 p. Srie B. Textos Bsicos de Sade. Disponvel em: <http://portal. saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/APPS_PNH. pdf.> Acesso em: 13 set. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Urgncias e Emergncias Maternas: guia para diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna./Ministrio da Sade, 2ed. 2002; Disponvel em:< http://www.ufrgs.br/ bioetica/triagem. htm>. BRASLIA, Cartilha de Acolhimento com Classificao de Risco da Poltica Nacional de Humanizao, MS / 2004; Disponvel em:< http://www.ufrgs.br/ bioetica/triagem. htm>. CAMELO, S. H. H. et al Acolhimento clientela: estudo em unidades bsicas de sade no Municpio de Ribeiro Preto. Rev. Latinoam. Enfermagem., n. 8, p. 30-37, 2000. CORREA MD, MELO VH, AGUIAR RAP, CORREA Jr. MD. Noes Prticas de

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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS

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