AO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

GUIAS DE PRCTICA CLINICA SERVICIO DE MEDICINA GENERAL

AO 2010

INDICE

GUIAS DE PRCTICA CLINICA: Pg. I. II. III. IV. V. VI. HIPERTENSION ARTERIAL.. INFECCION DE VIAS URINARIAS. DIABETES MELLITUS TIPO 2 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.. 04 12 29 48

PANCREATITIS AGUDA... 57 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.. 68 80 87 105 112

VII. ASMA BRONQUIAL.. VIII. TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR. IX. X. XI. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ISQUEMICA.. INFECCION CAUSADA POR EL VIH...

ATENCION DE PACIENTES CO VIH/SIDA TARGA 128 136

XII. INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOS.

XIII. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IMA) 147 XIV RINOFARINGITIS AGUDA 156 XV. CONSTIPACION. 159

XVI. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE 165 XVII DEMENCIA TIPO ALZHEIMER. 175

INTRODUCCION

El Departamento de Medicina del Hospital Santa Rosa ha elaborado las presentes Guas de Prctica Clnica, con la finalidad de unificar criterios de las diferentes Patologas mas frecuentes. El presente manual es producto del esfuerzo y colaboracin del Staff de Mdicos Asistentes del Departamento. Estas Guas podrn ser reevaluadas cada dos aos, para su actualizacin de acuerdo al avance de la ciencia y tecnologa as como a las necesidades y realidad de nuestra institucin, esperando que sean de utilidad y unificacin de criterios para todos los mdicos que laboran en el Departamento de Medicina del Hospital Santa Rosa.

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

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I.

NOMBRE Y CODIGO HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA) (I10)

II.

DEFINICIN La HTA se define como el nivel de Presin Arterial Sistlica (PAS) 140 mmHg, o como el nivel de Presin Arterial Diastlica (PAD) 90 mmHg. Cuando la PAS 160 mmHg, generalmente en personas > 60 aos, se considera Hipertensin Sistlica y es un factor de riesgo para enfermedad cardiocerebrovascular. La HTA va acompaada de alteraciones funcionales. Algunos de los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en la hipertensin arterial son: Cambios estructurales en el sistema cardiovascular. Disfuncin endotelial. El sistema nervioso simptico. Sistema renina-angiotensina. CLASIFICACIN

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

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La

HTA

es

el

factor

de

riesgo

ms

importante

para

la

enfermedad

cardiocerebrovascular, y a menudo se asocia con otros factores de riesgo como: dieta, elevacin de lpidos sanguneos, obesidad, tabaquismo, Diabetes Mellitus e inactividad fsica. Se han identificado factores de riesgo genticos, comporta mentales, biolgicos, sociales y psicolgicos en la aparicin de la HTA, estos han sido clasificados de acuerdo a su posibilidad de intervencin, en factores de riesgo modificables y no modificables para facilitar su identificacin e intervencin. Los factores de riesgo no modificables son inherentes al individuo (sexo, raza, edad, herencia), y los factores de riesgo modificables pueden ser evitados, disminuidos o eliminados.

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES EDAD: Las personas > 65 aos tienen mayor riesgo de presentar hipertensin sistlica. SEXO: La HTA y la Enfermedad Cerebro vascular (ECV) Hemorrgica, es ms frecuente en mujeres menopusicas. La enfermedad coronaria y la ECV de tipo arterioesclertico oclusivo se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino. ORIGEN TNICO: La HTA se presenta de manera ms frecuente y agresiva en la raza negra. HERENCIA: La presencia de ECV en un familiar hasta 2 grado de consanguinidad antes de la sexta dcada de vida, definitivamente influye en la presencia de enfermedad cardiovascular. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES FACTORES COMPORTAMENTALES TABAQUISMO: El tabaco es responsable de la muerte anual de ms o menos 3.000.000 de personas en el mundo. ALCOHOLISMO: El consumo de una copa de alcohol aumenta el riesgo. SEDENTARISMO: La vida sedentaria y el aumento de peso (sobrepeso), aumentan el colesterol. NUTRICIONALES: Elevado consumo de sodio presente en la sal y el bajo consumo de potasio se han asociado a la HTA. El consumo de grasas, especialmente saturadas de origen animal, es un factor de riesgo en Hipercolesterolemia.
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PSICOLOGICOS Y SOCIALES: El estrs es un factor de riesgo mayor para la HTA. Asociado al estrs se encuentra el patrn de comportamiento tipo A (competitividad, hostilidad, impaciencia, verbalizacin y movimientos rpidos). FACTORES BIOLOGICOS OBESIDAD: El sobrepeso, est asociado con riesgo seis veces. DISLIPIDEMIAS DIABETES MELLITUS: La diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de HTA.

IV. CUADRO CLNICO La HTA es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se presenta en todas las edades con nfasis en personas entre 30 y 50 aos, generalmente asintomtico, que despus de 10 o 20 aos ocasiona daos significativos en rganos blancos. En ocasiones se dificulta el diagnstico, aunque pueden presentarse algunos sntomas que son muy inespecficos tales como: cefalea, epistaxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fcil.

V.

DIAGNSTICO La toma de la presin arterial (PA) es el mtodo utilizado para la deteccin temprana de la HTA en los diferentes grupos de poblacin. Adecuada tcnica en la medicin de la tensin arterial: La persona debe estar sentada en una silla con su espalda apoyada, sus antebrazos apoyados y sus brazos a nivel del corazn. No haber fumado o ingerido cafena durante los 30 min previos a la medicin. La medicin debe hacerse despus de 5 min de reposo. El tamao del brazalete debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo. Preferiblemente con un esfingomanmetro de mercurio, o manmetro anaeroide recientemente calibrado o medidor electrnico validado. Deben promediarse dos o ms mediciones tomadas en forma separada, con un intervalo de dos minutos. Si las dos primeras mediciones difieren por ms de 5 mmHg, se deben obtener y promediar mediciones adicionales. Para la toma de la tensin arterial se deben cumplir los siguientes requisitos: Perfecto funcionamiento del equipo utilizado.
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Personal mdico y de enfermera capacitado y entrenado. Capacidad para identificar el significado de los datos obtenidos en la toma. No siempre la toma de PA en el consultorio es la ms objetiva.

VI. EXMENES AUXILIARES Otros exmenes son opcionales y dependen del criterio mdico: Rayos X de trax, ecocardiograma, micro albuminuria, Na y Ca sricos, cido rico, hemoglobina glicosilada. La valoracin completa debe orientar la clasificacin del grado de HTA, identificar los factores de riesgo asociados, el riesgo cardiovascular total, la lesin de rgano blanco, implementar la terapia individual, y determinar la respuesta al tratamiento instaurado.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDADA Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.Una vez establecido el diagnstico definitivo de HTA, el tratamiento de eleccin puede ser no farmacolgico o farmacolgico de acuerdo al estado de la HTA y los factores de riesgo asociados. Cuando se va iniciar tratamiento la persona debe ser informada ampliamente sobre la HTA, cuales son las cifras de PA que maneja, cuales son los factores de riesgo identificados, cuales son las acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones. Es importante en el tratamiento de la HTA disponer de un equipo de salud interdisciplinario (mdico, personal de enfermera, nutricionista, psiclogos, etc.), capacitados y comprometidos en la educacin, deteccin temprana y atencin oportuna de la HTA. Cuando no se logra la modificacin de la PA deseada mediante modificacin de estilo de vida, debe iniciarse terapia farmacolgica. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO El tratamiento no farmacolgico esta orientado a dar educacin en estilos de vida y comportamientos saludables e intervenir los factores de riesgo causantes de la HTA. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El objetivo del tratamiento farmacolgico no debe limitarse slo al control de las cifras tensinales con metas de 140/90, sino que debe enfocarse a lograr adecuada proteccin de rgano blanco.
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Se recomienda el uso de diurticos y beta bloqueadores como frmacos de iniciacin. En la terapia individualizada se cuenta con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de receptores AT1, bloqueadores de los canales de calcio, alfabloqueadores, vasodilatadores, bloqueadores centrales ganglionares. El medicamento debe tener buen perfil hemodinmico, baja incidencia de efectos colaterales, proteger rgano blanco. Es preferible usar un solo medicamento (monoterapia) y una sola dosis (monodosis) esto da comodidad y permite mayor adherencia al tratamiento y menor costo. En caso de inadecuado control de cifras de tensin arterial despus de uno o dos meses, con buena tolerabilidad al tratamiento iniciado, se procede a aumentar la dosis del medicamento. En caso de no obtener control adecuado con dosis mxima se debe considerar un segundo frmaco de grupo diferente, que preferiblemente podra ser un diurtico. Si no se controla con la anterior recomendacin se debe enviar al mdico internista y este lo remitir al especialista (cardilogo, nefrlogo, neurlogo, oftalmlogo) segn el compromiso de la lesin de rgano blanco.

RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO HIPERTENSIVO Se considera que hay respuesta inadecuada al tratamiento de la HTA en aquellas personas que permanecen con PA > 140/90 a pesar de adecuada adherencia al tratamiento, con tres medicamentos a dosis ptimas (un de ellos debe ser diurtico), o en personas > 60 aos en quienes la PAS > 160 mmHg a pesar de tomar adecuadamente tres medicamentos en dosis mximas tolerables. Las principales causas de inadecuada respuesta al tratamiento son: tabaquismo, persistencia de obesidad, apnea obstructiva del sueo, resistencia a la insulina, consumo de alcohol, dolor crnico, crisis de ansiedad, hiperventilacin y crisis de pnico. Otros aspectos muy importantes para considerar son: dosis subteraputicas, mala eleccin del medicamento e inadecuada terapia combinada. VIII. COMPLICACIONES.Si se produce crisis hipertensivas hospitalizacin, ACV en UCI. IX. CRITERIOS DE REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIA Para intervencin quirrgica en Cardiovascular. ACV, por Neurocirujano o Cirujano hospitalizacin

X.

FLUXOGRAMA Y ANEXOS.-

10

XI.

BIBLIOGRAFA 1. D'Archiardi R. Garca P. Urrego J.C. Hipertensin arterial. En: Guas de prctica clnica: nefrologa. Ediciones Mdicas Latinoamericanas 1a edicin. 2003; 1133. 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2560-72. 3. I Consenso Nacional para el Diagnstico y Manejo de la Hipertensin Arterial Sistmica. Sociedad Colombiana de Cardiologa, Villa de Leyva, abril de 1998. 4. Ferdinand K. Update in pharmacological treatment of hypertension. Cardiol Clin 2001; 19: 279-94. 5. The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension: Part one. Assessment for diagnosis, cardiovascular risk, causes and lifestyle modification. Can J Cardiol 2002; 18: 604-24. 6. The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension: Part two. Therapy. Can J Cardiol 2002; 18: 625-41. 7. Mulrow C., Pignone M. What are the elements of good treatment for hypertension? BMJ 2001;322:1107-9. 8. Wright J.M. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure: what is the evidence? 1: Thiazide diuretics. Can Med Assoc J 2000; 163: 57-60. 9. Wright J.M. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure: what is the evidence? 2: Beta-blockers. Can Med Assoc J 2000; 163: 188-92. 10. Wright J.M. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure: what is the evidence? 3: Angiotensin-converting-enzyme inhibitors Can Med Assoc J 2000; 163: 293-6. 11. D'Archiardi R. Garca P. Crisis hipertensiva. En: Guas de prctica clnica: nefrologa. Ediciones Mdicas Latinoamericanas 1a edicin. 2003; 34-41. 12. Phillips A. Initial treatment of hypertension. N Engl J Med 2003; 348: 610-7. 13. Psaty B.M., Smith N.L., Siscovick D.S. et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first line agents a systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739-45.
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GUIAS DE PRACTICA CLINICA I. NOMBRES Y CODIGO N30.0 CISTITIS AGUDA N39.0 INFECCIN DE VAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO II. DEFINICION 1.- DEFICION DE LA PATOLOGIA ABORDAR. Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crnica, no complicada o complicada, sintomtica o asintomtico, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial.

O GRUPO DE PATOLOGAS

ITU baja. Colonizacin bacteriana_ a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a la presencia de sntomas y signos urinarios, como urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez y olor ftido de la orina. Incluye a la cistitis y uretritis.

ITU alta. Presencia de signos y sntomas de ITU baja, asociada a colonizacin bacteriana a nivel ureteral y del parnquima renal, con signos y sntomas sistmicos como, escalofros, fiebre, dolor lumbar, nuseas y vmitos. En este grupo se encuentran las pelo nefritis.

La distincin entre ITU baja y superior sigue siendo clsicamente aceptada. Sin embargo, es solo de utilidad para el mdico si determina que la infeccin est limitada a las mucosas de la vejiga y la uretra o compromete rganos slidos, como riones o prstata. Por este motivo, hablar de ITU complicada o no complicada es de mayor utilidad clnica para el mdico.
ITU no complicada. La que ocurre en pacientes que tienen un tracto

urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatmicas, sin una historia reciente de instrumentacin (sondaje, uretrocistoscopia) y

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cuyos sntomas estn confinados a la uretra y vejiga. Estas infecciones son muy frecuentes en mujeres jvenes con una vida sexual activa.
ITU complicada. Ocurre debido a factores anatmicos, funcionales o

farmacolgicos que predisponen al paciente a una infeccin persistente o recurrente o a fracaso del tratamiento. Estos factores incluyen condiciones a menudo encontradas en ancianos ampliacin de la prstata, obstrucciones y otros problemas que requieren la colocacin de dispositivos urinarios y a la presencia de bacterias resistentes a antibiticos mltiples. Su espectro comprende desde una cistitis complicada hasta una urosepsis con choque sptico.
ITU o bacteriuria asintomtico. Muchos pacientes pueden tener una

bacteriuria significativa (105 UFC/mL de orina) sin presentar sntomas.

ITU recurrente. Ms de tres episodios de ITU demostrados por cultivo

en un periodo de un ao.
ITU nosocomial. Aparicin de infeccin urinaria a partir de las 48

horas de la hospitalizacin de un paciente sin evidencia de infeccin, asociada a algn procedimiento invasivo, en especial, colocacin de un catter urinario. 2. ETIOLOGIA En ms del 95% de los casos, un nico microorganismo es el responsable de la ITU. El agente etiolgico ms frecuente de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 75% a 80% de casos; el 20% a 25% restante incluye microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mira bilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudos monas aeruginosa. Durante el embarazo los agentes causante de ITU son los mismos en frecuencia que los hallados en las mujeres no embarazadas; sin embargo, es posible detectar en menor medida Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis y Urea plasma urealyticum.

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En el caso de la ITU complicada y nosocomial, la E. coli sigue siendo el principal agente causante, pero la presencia de Klebsiella sp, Citrobacter y Pseudos monas aeruginosa y de grmenes grampositivos como Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente y Enterococcus sp. est aumentada. 3.- FISIOPATOLOGA DEL PROBLEMA Ms del 95% de las ITU no complicadas estn causadas por bacilos gramnegativos y dentro de ellas las entero bacterias, siendo la Escherichia coli el ms frecuente. Los grmenes (no siempre patgenos), colonizan habitualmente el meato y el rea peri uretral, la vagina y el intestino desde donde alcanzan la luz uretral, la vejiga y el resto del tracto urinario. A este nivel se multiplican y resultan patgenos en circunstancias apropiadas. Un 23% alcanzan el parnquima renal por va hematgena 4.- ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de ITU por ao. En EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada ao por ITU. En el Per se desconocen cifras exactas. Las mujeres jvenes son comnmente afectadas, con un frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por ao. Del total de las mujeres afectadas por una ITU, el 25% al 30% desarrollar infecciones recurrentes que no estn relacionadas con alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcional o anatmica. La incidencia estimada de ITU en los hombres jvenes con respecto a las mujeres de la misma edad es significativamente inferior: 5 a 8 infectados por 10 000. La prevalencia de ITU o bacteriuria asintomtico en el anciano es de 10% a 50%, y es moderadamente ms elevada en las mujeres.

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En la figura se detalla la incidencia de ITU y la prevalencia de bacteriuria asintomtico de acuerdo con la edad y el sexo

La ITU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes de la infancia. A los 7 aos, aproximadamente, 8% de las nias y 2% de los varones han tenido al menos un episodio de ITU. El riesgo de que la ITU recurra es de 10% a 30%, en los siguientes 6 a 18 meses. Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los pacientes cateterizados por corto tiempo (< 7 das) y 15% de los cateterizados por ms de 7 das desarrollan Infeccin, con un riesgo diario de 5%(30). La ITU es la causa ms frecuente de sepsis por gramnegativos. En nuestra institucin a travs de la Vigilancia epidemiolgica activa se ha logrado determinar la frecuencia agentes etiolgicos que estn asociados a ITU.

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Hospital Santa Rosa: Frecuencia de microorganismos aislados del ao 2008 hasta Diciembre 2009

16

III.

FACTORES DE RIESGO

17

IV.

CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO Se pueden diferenciar tres entidades clnicas diferentes: Infeccin urinaria de vas superiores. Pacientes que incluyen uno o ms de los siguientes criterios: Fiebre superior a 38C., escalofros, lumbalgia, VSG > 30, PCR > 1 mg/dl, osmolalidad < 700 mOsm/Kg, hematuria, cilindros leucocitarios, aumento de -2-micro globulina en orina, proteinuria superior a 1 g/da. Infeccin urinaria de vas inferiores. Pacientes con sndrome miccional no incluidos en el apartado anterior. Bacteriuria asintomtica. Puede cursar con enuresis nocturna.

V.

DIAGNOSTICO Bacteriuria sintomtica de las vas urinarias Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios:

Presencia de uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre (> 38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapbico y cultivo de orina con 105 UFC/mL con no ms de dos especies de organismos.

Presencia de dos de los siguientes signos o sntomas: fiebre (> 38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapbico, ms cualquiera de los siguientes:

Nitratos o leucocito-esteraza positivo. Piuria > 10 leucocitos/mL. Visualizacin de microorganismos en la tincin de Gram. Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen. Urocultivo con 105 UFC/mL de orina de un solo patgeno en paciente tratado con terapia antimicrobiana apropiada.

Estudios imagenolgicos en:

Infeccin Urinaria baja recurrente, si se sospecha anomala urolgica

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Infeccin urinariaU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstruccin, aunque es infrecuente encontrar anomalas si la respuesta al tratamiento es rpida

Sexo masculino

Diagnstico diferencial La anamnesis, el examen fsico y la paraclnica sirven para diferenciar cistitis, de uretritis aguda y vaginitis, frecuentes en la mujer con vida genital activa, donde los grmenes causales y su tratamiento son diferentes. VI. EXAMENES AUXILIARES El estudio del sedimento urinario, a partir de una muestra de orina obtenida del chorro medio de la miccin, es de gran utilidad, en l es posible hallar leucocitos y piocitos, as como hemates, que suelen observarse hasta en 40 a 60% de los pacientes con ITU. La tincin de Gram en muestras de orina puede ser usada para detectar bacteriuria. En esta prueba semicuantitativa la deteccin de un organismo por campo usando aceite de inmersin tiene una correlacin aproximada con 100 000 UFC/mL en el cultivo. La presencia de bacterias visibles en el examen microscpico de orina es menos sensible (40 a 70%) pero muy especfica (85% a 95%). La presencia de piuria en el anlisis urinario tiene una sensibilidad elevada (95%) y una especificidad relativamente alta (71%) para ITU. El anlisis usando tiras es til para medir la esterasa leucocitaria y/o los nitritos a partir de una muestra de orina, estas pruebas refuerzan el diagnstico clnico de ITU. Las tiras de esterasa leucocitaria presenta una especificidad de 59% a 96% y una sensibilidad de 68 a 98% para detectar uropatgenos en una concentracin equivalente a 105 UFC/mL en orina.

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La tiras que miden los nitritos pueden ser negativas si el microorganismo causante de la ITU no reduce el nitrato, como los Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter. Por tanto, la sensibilidad de la prueba de nitritos por tiras tiene una sensibilidad de 19% a 45%, pero una especificidad de 95% a 98%. La prueba de nitritos tambin puede ser falsa negativa si la muestra de orina es demasiada diluida. La prueba estndar para cualquier forma de ITU es el urocultivo. A veces, no se considera necesario un urocultivo en pacientes ambulatorios con ITU, porque es debida a un uropatgeno prevalente; sin embargo, siempre debera realizarse el urocultivo y, si es positivo, solicitar un perfil de sensibilidad extra. El urocultivo ms el antibiograma tiene dos tiempos: el primero, suele ser de 24 horas, lo que normalmente tarda en hacerse patente el crecimiento del uropatgeno; y un segundo, en el que se hace la identificacin y se determina la susceptibilidad, tarda entre 48 y 72 horas. La sensibilidad y especificidad del cultivo utilizando como punto de corte la concentracin tradicional de 105 UFC/mL es de 51% y 95%, respectivamente, y cuando el punto de corte se ajusta a una concentracin de 102 UFC/mL, de 95% y 85%, respectivamente. El valor predictivo positivo para una concentracin de 102 UFC/ mL es 88%. En vista de esto, los clnicos y los microbilogos deberan cambiar su perspectiva diagnstica y el tratamiento de mujeres con ITU sintomtica aguda por coliformes con cultivos positivos a concentraciones > 102 UFC/mL

VII.

MANEJO

SEGN

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

RESOLUTIVA

1.- MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS Ingerir abundante lquido y favorecer el vaciamiento adecuado de la vejiga.

20

Corregir las anomalas ana tomo-funcionales asociadas. Mantener higiene perineal y un adecuado vaciamiento de la vejiga despus del contacto sexual, puede ayudar a prevenir recurrencias. El uso de estrgenos intravaginales durante la postmenopusia, puede reducir las infecciones recurrentes. Seleccionar un frmaco que alcance el rin en concentraciones adecuadas y que se excrete por va renal en forma activa. Ante criterios clnicos para el diagnstico de ITU y de acuerdo a su tipo, se podr prescribir el tratamiento inicial con antimicrobianos empricamente. Si persisten los sntomas despus del cumplimiento del tratamiento emprico se deber realizar urocultivo (UC) y ultrasonido renal (USR). Antes de comenzar tratamiento emprico se debe realizar urocultivo en: ITU adquiridas en el hospital, hombres con sntomas urinarios obstructivos bajos y/o cateterismo, embarazo, presencia o sospecha de anomalas del tracto genitourinario, uso de antibiticos recientes, cateterismo uretral prolongado, presencia de sntomas por ms de 7 das, diabetes mellitus, inmunodepresin y nios de ambos sexos. En los pacientes enfermos graves, que requieren tratamiento parenteral (IV), se deber pasar a la va oral tan pronto como la situacin clnica del paciente lo permita (paciente sin fiebre por 24 a 48 horas).

2.- TERAPEUTICA El tratamiento de la ITU depende de si es complicada o no complicada y siempre se debe tener en cuenta a los factores de riesgo. Es importante seleccionar en forma emprica hasta que se cuente con el resultado del

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urocultivo y antibiograma un antibitico con alta eficacia sobre el agente sospechado, muy buena distribucin corporal, alta concentracin en las vas urinarias y con toxicidad baja. Los objetivos del tratamiento deben ser la obtencin de una respuesta rpida y efectiva, prevencin de la recurrencia y evitar la aparicin de resistencia a los antibiticos. En la ITU no complicada, se ha usado de rutina

trimetoprimsulfametoxazol, pero estudios recientes demuestran que su susceptibilidad es baja. Por tanto, se prefiere usar macrodantina, cefalosporinas de primera y segunda generaciones, amoxicilina/cido clavulnico y, a veces, quinolonas. Se propone los siguientes esquemas Antibiticos en ITU no complicada

Agente Amoxicillina Cefalosporinas Cefalexina Cefuroxima Acetil Cefpodoxima Proxetil Fluoroquinolonas Norfloxacina Ciprofloxacina Ofloxacina Levofloxacina Nitrofurantopna Fosfomicina Tmp/SMX

Dosis 500 mg tid 500 mg bid 500 mg bid 100 mg bid 400 mg bid 500 mg bid 200 mg bid 250 -500 mg bid 50-100 mg qid 3 160/800

Duracin 7 das 7 das 7 das 3 das 3 das 3 das 3 das 3 das 7 das Dosis nica 3 das

La bacteriuria asintomtico debe ser tratada con antibiticos solamente en los pacientes sometidos a ciruga o manipulacin urolgica y trasplante renal; con neutropenia o inmunodepresin; con

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anomalas urolgicas no corregibles y episodios de infeccin urinaria sintomtica; o con bacteriuria persistente despus de intervencin urolgica o despus de retirar la sonda urinaria. Eventualmente, el tratamiento tambin puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp. (riesgo de formacin de clculos de estruvita) y en los pacientes diabticos. Las mujeres embarazadas podran beneficiarse de un tratamiento adecuado, tomando en cuenta que entre el 2% y 10% de los embarazos se complican por la presencia de ITU y un 25 a 30% de estas mujeres desarrollan pelo nefritis durante el mismo En los pacientes incapaces de tolerar la medicacin oral o que requieren ser hospitalizados debido a una ITU complicada, la terapia emprica inicial debe incluir la administracin parenteral de alguna de los siguientes antibiticos con accin antiseudomonas como, ciprofloxacina, ceftazidima, cefoperazona, cefepima, aztreonam, imipenem-cilastatina o la combinacin de una penicilina antipseudomonal, como ticarcilina, mezlocilina o piperacilina, con un aminoglicsido ITU complicada

Agente Ampicilina Gentamicina Cefuroxima Ceftriaxona dosis nica Meropenen Ertapenem

Dosis 50 mg/kg/da IV 5-7 mg/kg/da IV 50 mg/kg/da IV 50 mg/Kg /d IV 1 g/d IM o Iv c /24h

Duracin 14 das 14 dias

100 mg/kg/da cada 8 h 10 das 10 das 10 das 10 das

El tratamiento puede variar segn la respuesta clnica y el cultivo de orina a las 48 horas de iniciado el mismo. Se pueden requerir cursos de tratamiento hasta de tres semanas en pacientes muy enfermos y aquellos con anomalas congnitas.

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VIII.

COMPLICACIONES Mencionaremos a continuacin diversas complicaciones supurativas de la ITU, que deben ser consideradas en enfermos que fracasan en responder al tratamiento convencional Complicaciones supurativas de la ITU Pielonefritis enfisematosa Necrosis papilar aguda Pionefrosis Nefritis bacteriana focal Abscesos renales y perinfricos Abscesos corticales Pielonefritis xantogranulomatosa

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Cistitis recurrente: Cuando ya se dio el tratamiento profilctico, antibitico y loa recurrencia persiste. Recadas frecuentes. Paciente con hematuria persistente cuando se sospeche litiasis, alteraciones estructurales u otros procedimientos subyacentes, que dificulten la respuesta teraputica. Resisten cia bacteriana a frmacos disponibles en primer nivel de atencin. ITU con cuadros de respuesta inflamatoria sistmica. Persistencia de cuadro clnico despus de 48 a 72h de haber iniciado el tratamiento. Agravamiento o aparicin de nuevos sntomas despus de 48 a 72 horas de haber iniciado el tratamiento.

24

Los pacientes con sonda por tiempo prolongada que presenten datos de afeccin sistmica, que no mejoran con el tratamiento y aquellos que no sea clara la causa de la fiebre.

X.

FLUXOGRAMA Y ANEXOS

SINTOMAS URINARIOS

Urgencia Disuria Polaquiuria Orina turbia

Solicitar examenes de Laboratorio

Sed Urinario Bacterias en orina no centrifugada Presencia de factores de riesgo. Presencia de sntomas asociados

ITU COMPLICADA

ITU NO COMPLICADA

* Urocultivo

* Urocultivo

Tratamiento por 2 a 3 sem 3 das

Tratamiento por 3 a 7 das o monodosis.

Urocultivo: Si germen es S contina con tratamiento si es R sin rpta clnica. cambiar segn antibiograma.

*Dada la emergencia de resistencia, de permenes multirresisitentes, todos los pacientes con ITU requieren urocultivos

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ANTIBIOTICOS EN ITU NO COMPLICADA

Agente Amoxicillina Cefalosporinas Cefalexina Cefuroxima Acetil Cefpodoxima Proxetil Fluoroquinolonas Norfloxacina Ciprofloxacina Ofloxacina Levofloxacina Nitrofurantopna Fosfomicina Tmp/SMX

Dosis 500 mg tid 500 mg bid 500 mg bid 100 mg bid 400 mg bid 500 mg bid 200 mg bid 250 -500 mg bid 50-100 mg qid 3 160/800

Duracin 7 das 7 das 7 das 3 das 3 das 3 das 3 das 3 das 7 das Dosis nica 3 das

ITU COMPLICADA

Agente Ampicilina Gentamicina Cefuroxima Ceftriaxona dosis nica Meropenen Ertapenem

Dosis 50 mg/kg/da IV 5-7 mg/kg/da IV 50 mg/kg/da IV 50 mg/Kg /d IV 1 g/d IM o Iv c /24h

Duracin 14 das 14 dias

100 mg/kg/da cada 8 h 10 das 10 das 10 das 10 das

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XI.

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA I. NOMBRE Y CODIGO.DIABETES MELLITUS TIPO 2 (E 11) II. DEFINICION.Se entiende por Diabetes Mellitus a un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la presencia de hiperglicemia crnica, con alteracin del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas que resultan como consecuencia del defecto en la secrecin o en la accin de la insulina. En La etiologa de la Diabetes tipo 2 juegan papel primordial dos defectos: La resistencia a la insulina y el dficit en su secrecin. Cualquiera de estos dos defectos puede llevar al desarrollo de la enfermedad pero sin lugar a dudas, el ms frecuente es la resistencia a la insulina que desencadena una serie de eventos que finalmente llevan a la aparicin de la diabetes. La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce una mayor secrecin de sta por parte de las clula beta pancretica, con el fin mantener la euglicemia y compensar de esta manera su dficit relativo como consecuencia de esta resistencia; las clulas beta continan respondiendo progresivamente hasta que fallan, falla que parece determinada genticamente e inician una serie de alteraciones metablicas representadas inicialmente por hiperglicemia de ayuno (HA) e intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), que finalmente llevan al desarrollo de una diabetes manifiesta la cual puede ser controlada inicialmente con cambios en los hbitos de vida, en especial en el comportamiento alimentario y aumento de la actividad fsica, con la ingesta de diversos antidiabticos orales y posteriormente la administracin de insulina para su control. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus (DM) es el tercer problema de salud pblica ms importante en el mundo. Globalmente en 1995 la poblacin de diabticos adultos en el mundo era de 135 millones y se incrementar a 300 millones en el ao 2025 con un aumento del 120%, del cual los pases desarrollados aportaran el 40% y los pases en vas de desarrollo el 170%, de manera que el 80% de los diabticos del mundo vivirn en pases en vas de desarrollo en el primer cuarto del siglo veintiuno. III. FACTORES RIESGO ASOCIADOS.Se definen como factores de riesgo para la Diabetes tipo 2 Personas mayores de 40 aos Obesidad Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado de consanguinidad.

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 Mujeres con antecedentes de hijos macrosmicos (ms de 4Kg 9 libras). Menores de 50 aos portadores de enfermedad coronaria Dislipidmicos Pacientes con hipertensin arterial IV. CUADRO CLINICO.Los pacientes con diabetes tipo 2 en su gran mayora son diagnosticados mediante la realizacin de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluacin general o durante la preparacin de un procedimiento quirrgico, Estos pacientes usualmente se encuentran sintomticos con respecto a la enfermedad y en un 80% tienen sobrepeso u obesidad. Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnstica la enfermedad son aquellos a quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una curva de tolerancia a la glucosa indicada por presentar factores de riesgo positivos para el desarrollo de diabetes, como historia familiar de diabetes, sobrepeso, obesidad, historia de diabetes gestacional, historia previa de IHC (Intolerancia a los hidratos de carbono) o de HA (hiperglicemia de ayuno), antecedentes de neonatos de ms de 9 libras, hipertensin arterial, colesterol HDL menor de 35 y triglicridos mayores de 250 mg % y pertenecer a grupos tnicos de alta prevalencia de la enfermedad. Los pacientes que se diagnostican por sntomas de poliuria, polidipsia, debilidad, prdida de peso, alteraciones visuales y la presencia de infecciones son comunes y posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado y su diagnstico haba pasado desapercibido. V. DIAGNOSTICO.En el paciente diabtico existe la triada: polidipsia, polifagia y poliurea, se confirma el diagnostico con los exmenes auxiliares primordial la glicemia plasmtica y glicemia postprandrial VI. EXAMENES AUXILIARES.La toma de la glucemia es el mtodo utilizado para la deteccin temprana de la Diabetes en los diferentes grupos de poblacin. La glucemia debe ser realizada por bacteriloga, en laboratorio que cumpla los requisitos esenciales exigidos por el Ministerio de Salud. El reporte de la Glicemia debe ser entregado en miligramos por decilitro mg/dl, con valor de referencia teniendo en cuenta la tcnica usada. Los criterios para el diagnstico de la Diabetes tipo 2 son los siguientes:

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 Glucemia plasmtica en ayunas igual o mayor de 126mg/dl (>7 mmol\L) en ms de dos ocasiones. Ayuno se define como un periodo sin ingesta calrica por lo menos de 8 horas y mximo de 12 horas. Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl (11.1mmol\L) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. La prueba deber practicarse segn los criterios de la OMS usando una carga de glucosa equivalente a 75gr o 1.75 gramos x kg de peso de glucosa anhidra disuelta en agua. Glucemia > de 200 mg\dl (11.1mmol/l) a cualquier hora del da con presencia o ausencia de sntomas clsicos de la enfermedad como poliurea, polidipsia, prdida de peso. e define como cualquier hora del da la glucemia realizada sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima comida. VII. MANEJO SEGN RESOLUTIVA NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

El tratamiento inicial de todo paciente diabtico esta dirigido a la obtencin de un ptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metablico de la enfermedad dirigido a la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas dentro de los mejores parmetros de calidad de vida posibles. Por una parte la adquisicin de un hbito alimenticio adecuado que le permita disminuir peso, cuando haya sobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando este sea normal, y por otra, el incremento de la actividad fsica con los beneficios que esto conlleva, son dos de los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento de la diabetes. En la actualidad el tratamiento de diabetes tipo 2 tiene unas metas de control metablico muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de complicaciones micro y macroangiopticas. Metas Metablicas Las cifras de glicemia que debe mantener el paciente en ayunas deben oscilar entre70 y 110 mg% y las cifras post prandiales en 1 hora no deben subir de 160 mg %. Por otra parte los niveles de hemoglobina glicosilada A1C deben estar por debajo de 7.2 %. Por considerarse la diabetes como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de enfermedad cardiovascular la meta a obtener en el perfil lipdico del paciente diabtico es mucho ms estricta que en los pacientes no diabticos y est en los rangos de prevencin secundaria para enfermedad cardiovascular, por lo cual todos los diabticos deben mantener un perfil lipdico cercano a lo normal con cifras de colesterol total por debajo de 160 mg colesterol, colesterol HDL mayor de 35 en el hombre y de 40 en la mujer y colesterol LDL que no sobrepase los 100 mg %.

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En los pacientes ancianos, en los pacientes con complicaciones crnicas avanzadas de la enfermedad o con enfermedades sistmicas crnicas asociadas las metas anteriores pueden constituirse ms en un riesgo que en un beneficio por lo cual estas deben ser modificadas y enfocadas a brindar el mejor margen de seguridad y el mayor bienestar posible; esto se logra con cifras en ayunas que oscilen entre 100 y 150 mg % y post prandiales menores de 200 mg % y hemoglobina glicosilada A1C < de 9%. Las medicaciones son utilizadas de manera complementaria a la dieta y al ejercicio cuando con ellos no se han podido obtener las metas de control fijadas en cada paciente. Paciente en sobrepeso u obesidad. Es muy frecuente que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presenten sobrepeso u obesidad franca (60%), sin evidencias clnicas de descompensacin. Fisiopatolgicamente esta circunstancia es de importancia por ello, como primera medida teraputica, se debe intentar lograr un peso cercano al normal. En este grupo de pacientes se establecer un plan alimenticio durante tres meses con controles peridicos antes del eventual agregado de frmacos. De no alcanzarse un adecuado control metablico a pesar de la reduccin de peso, se indicara una biguanida o una tiazolidinediona o con un inhibidor de la alfaglucosidasa que reduce el requerimiento postprandial de insulina. Si no se dispone de ninguno de stos frmacos se puede iniciar el tratamiento con sulfonilureas. En caso de no lograrse los objetivos propuestos en cuanto al nivel de glucemia y de HbAlc deber revisarse el cumplimiento del plan alimentario y agregar sulfonilurea y un hipolipemiante en el caso de los triglicridos estn elevados. Paciente con prdida de peso. Al paciente obeso con diabetes tipo 2 que consulta con prdida acelerada de peso y/o aumento significativo de glucemia, pero clnicamente estable, se le deber indicar un plan alimentario adecuado y sulfonilureas. De no obtenerse respuesta clnica y de laboratorio aceptables en uno o dos meses, se agrega biguanidas y/o inhibidores de la alfaglucosidasa. En caso de fracaso de este esquema teraputico se indica insulinoterapia. Paciente con peso normal. En el paciente con diabetes tipo 2 y peso normal habitual se distinguen tres situaciones: Los que presentan glucemias inferiores a 250 mg/% en ayunas, se indicar plan de alimentacin isocalrico y fraccionado y ejercicio fsico; si no responde se utilizarn primero sulfonilureas o biguanidas (Metformina).

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 Los que presentan glucemias superiores a 250 mg/% y cetosis, sern tratados directamente con insulina por espacio de uno a tres meses. Una vez compensado se puede considerar la suspensin total o parcial de la insulina (terapia mixta) Los que no presentan cetosis con glucemias superiores a 250 mg/% y/o HbAl mayores a 10 % se tratarn desde el inicio del tratamiento con plan alimentario y el agregado de sulfonilureas si son necesarias. Los frmacos orales se agregan cuando con el plan de alimentacin, actividad fsica y una adecuada educacin no se alcanzan los objetivos del control metablico Tratamiento farmacolgico Se debe considerar ste cuando no se puede lograr niveles plasmticos de glucosa cercanos a las cifras normales con la terapia nutricional y el ejercicio fsico; en este caso el mdico decidir la mejor alternativa farmacolgica para el paciente al considerar: - La severidad de la enfermedad. - La presencia de manifestaciones clnicas y de enfermedades concomitantes, como infecciones crnicas. - La responsabilidad y motivacin del paciente en su propio control. - La colaboracin de su familia. - La edad. - El ndice de masa corporal. (Vase algoritmo de manejo mdico farmacolgico en el paciente ambulatorio con DM 2.) Hipoglucemiantes orales En la actualidad slo se emplean dos tipos de hipoglucemiantes orales: sulfonilureas y biguanidas. Sulfonilureas Son eficaces en pacientes con DM 2 en los que el empleo de hipoglucemiantes orales no est contraindicado, es decir, en pacientes que tienen secrecin endgena de insulina, no son alrgicos a las sulfas, no tienen dao heptico o renal severo, no cursan con embarazo, no estn amamantando ni tienen descontrol que amerite hospitalizacin.

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El beneficio que aportan las sulfonilureas es estimular las clulas beta del pncreas. Las nuevas sulfonilureas del tipo de la glimepirida tienen accin en receptores especficos de sulfonilureas y condicionan una respuesta ms fisiolgica en la produccin de insulina. La persistencia de niveles de glucemia adecuados a pesar de un incremento en los niveles de insulina sugiere algunas acciones extrapancraticas de esta familia de frmacos. Para utilizar adecuadamente estos hipoglucemiantes se debe considerar la farmacodinamia, as como los efectos adversos por su administracin. Indicaciones Las sulfonilureas slo se encuentran indicadas en pacientes que no hayan logrado su control ptimo con la dieta y el ejercicio. Para obtener un mayor beneficio se deben utilizar ante las siguientes condiciones: - Edad mayor de 40 aos. - Peso normal o sobrepeso. - Evolucin de la enfermedad menor de 10 aos. - Control de la enfermedad con menos de 40 unidades diarias de insulina. - Cifras de glucemia menores a 300 mg/dL. - Cumplimiento de la dieta y del ejercicio fsico programados. Contraindicaciones Las ms importantes son: - DM 1, ya sea auto inmunitaria o por otras enfermedades pancreticas. - Embarazo o lactancia. - Infecciones graves. - Descontrol metablico agudo. - Cetoacidosis o estado hiperosmolar. - Traumatismo grave. - Estrs grave. - Alergia a las sulfas.

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- Pacientes que tengan riesgo de presentar hipoglucemia como ancianos, anorxicos, con baja ingesta de caloras, insuficiencia heptica o renal en fase Terminal. Efectos adversos de las sulfonilureas Se manifiestan en los siguientes sitios: Sangre: agranulocitosis, anemia aplstica y hemoltica. Piel: prurito, edema nodoso, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilizad. Aparato digestivo: nusea, vmito, pirosis, ictericia, hepatitis granulomatosa, colestasis. Biguanidas Las biguanidas ms que verdaderos hipoglucemiantes son medicamentos cuyo mecanismo de accin es disminuir la produccin heptica de glucosa, aumentar la captacin de glucosa por los tejidos, favorecer el transporte intracelular de glucosa, mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir el apetito. Farmacodinamia La absorcin de las biguanidas es rpida, alcanza su mxima concentracin entre 1 y 2.5 horas y de 50 a 60% es biodisponible y no se une a las protenas del plasma. Se eliminan por rin e intestino, su vida media es de 2 a 4.5 horas y 90% es depurado por el rin a las 12 horas. Indicaciones Por sensibilizar a la accin de la insulina endgena se han utilizado en otros estados de resistencia a la insulina. Se encuentran indicadas en pacientes con DM 2, sobrepeso e hipertrigliceridemia sin respuesta adecuada a la dieta y ejercicio, en pacientes con falla primaria o secundaria a las sulfonilureas. En los ancianos debern emplearse con precaucin, debido a que incrementa la probabilidad de acidosis lctica, sobre todo en pacientes mal seleccionados. Contraindicaciones Estas son las ms frecuentes: - Insuficiencia renal - Insuficiencia heptica - Insuficiencia cardiaca

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- Insuficiencia respiratoria - Enfermedades respiratorias crnicas - Embarazo - Pacientes con alcoholismo - Antecedentes de acidosis lctica Estrategias en el tratamiento Las biguanidas se utilizan en primera instancia en pacientes obesos y en asociacin con las sulfonilureas cuando stas fallan. El tratamiento se inicia con dosis mnimas, de 25 mg de fenformina o 500 mg de metformina antes de cada comida. Cuando se utilizan las formas de accin prolongada se prescriben cada 12 horas. Los efectos secundarios se presentan en un grupo reducido de pacientes y predominan las manifestaciones del tubo digestivo con dolor epigstrico, sabor metlico, nuseas, anorexia y acidosis lctica. VIII. COMPLICACIONES.Las principales complicaciones de la Diabetes Mellitus son: A nivel oftalmolgico la retinopata diabtica, a nivel renal la nefropata diabtica, a nivel neurolgico la neuropata diabtica con sus mltiples manifestaciones, la enfermedad macro vascular con todas sus manifestaciones como enfermedad cerebro vascular, enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica; las alteraciones metablicas asociadas como las dislipidemias, complicaciones de etiologa mixta como el pie diabtico y estados de descompensacin aguda como la cetoacidosis diabtica, el estado hiperosmolar no cetsico y la hipoglicemia. Es importante recalcar que no existe sistema u rgano del cuerpo que no se afecte por el estado persistente de hiperglucemia pero los mencionados anteriormente por sus repercusiones clnicas son los de mayor importancia. COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS Manifestaciones Clnicas Las manifestaciones de la microangiopata a nivel de retina se clasifican segn el comit asesor de expertos de la OMS 1997, as: Otras manifestaciones a tener en cuenta son: Maculopata, Catarata, alteraciones de cornea y Glaucoma. Emergencias Oftalmolgicas: Cambio brusco de agudeza visual con glucemia compensada. Dolor agudo en globo ocular. Escotomas, sensacin de " moscas volantes", manchas fugaces. La descompensacin metablica produce cambios funcionales en la visin.

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Tratamiento La nica prevencin eficaz de la retinopata diabtica es mantener un control ptimo de la glucemia. El oftalmlogo decidir la necesidad de procedimientos especiales de diagnstico como la angiografa con fluoresceina o teraputicos especiales como la fotocoagulacin, vitrectomia o criocoagulacin. COMPLICACIONES RENALES Clasificacin y manifestaciones clnicas de la nefropata. Ayudas Diagnsticas Se basa en la medicin de la microalbuminuria, de la proteinuria y de la filtracin glomerular. Esto ltimo puede hacerse por depuracin Creatinemia y parcial de orina aislado. Si la creatinemia esta elevada realizar depuracin de creatinina o filtracin gloremular. En el parcial de orina se buscar la presencia de albmina; si es positiva se deber realizar cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas. si es negativa se realizar microalbuminuria nocturna de 12 horas corregida para creatinuria. Se considera normal menor de 20 mcg/min. o menos de 30 mg/24h. Valores entre 20-200 mcg/min. (30-300mg/24h) se consideran como microalbuminuria y macro albuminuria mayor de stos niveles. Proteinuria en rango nefrtico > de 3g/24h. La relacin albuminuria/creatinuria se considera normal en hombres por debajo de 2.5 mcgs albuminuria/nmol de creatinuria y en mujeres menor de 3.5. Controles En todo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 se debe solicitar un parcial de orina, donde se evala la presencia o no de albuminuria, si es negativa se debe realizar microalbuminuria en orina de 12h. Si es positiva, realizar una dosificacin confirmatoria, descartando infeccin urinaria. El paciente con laboratorio positivo se controlar cada 3 meses con el diabeto logo o el nefrlogo. Si es negativa la microalbuminuria se debe repetir el examen anualmente. Solicitar en el control creatinemia y dosificacin de albmina micro o macro segn lo encontrado positivo al diagnstico. Tratamiento Se ha demostrado que la nefropata temprana es un proceso reversible o al menos que es posible detener su progresin a la nefropata clnica. Esto se logra con: Excelente control de la glucemia (HbA1c inferior a 7.2%). Excelente control de la presin arterial, los frmacos de primera lnea son los inhibidores de ECA.

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 Excelente control de perfil lipdico. Evitar infeccin urinaria. Restriccin proteica a 0,8 g/kg., con una proporcin de protenas de origen animal que no supere el 50%. Medidas farmacolgicas. Cuando el paciente se acerca al estado Terminal se debe considerar posibilidad de dilisis temprana para evitar el deterioro. La dilisis peritoneal ambulatoria es la mejor opcin mientras se realiza el transplante renal. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: NEUROPATIA DIABETICA. La neuropata, es una de sus complicaciones ms comunes de la diabetes, siendo detectable en un 40% a 50 % de los pacientes despus de 10 aos de padecer la enfermedad sin embargo se han descrito casos tan pronto se realiza el diagnstico, en especial en diabetes tipo 2 . Cerca de la mitad de los pacientes con neuropata sern sintomticas con presencia de parestesias y disestesias nocturnas con predominio en extremidades inferiores, las cuales mejoran con el ejercicio, los dolores pueden ser muy molestos e incapacitantes. Progresivamente se va perdiendo la sensibilidad en especial en los pies siendo el factor desencadenante ms importante en el desarrollo de lceras conocidas como perforantes plantares. Las manifestaciones de neuropata autonmica son frecuentes sobresaliendo dentro de ellas la neuropata cardiovascular, gastrointestinal, urinaria y la disfuncin sexual. Existen otros tipos de neuropata descritos (Ver cuadro), de estas las ms frecuentes son las mononeuropatias que comprometen principalmente los pares craneanos III-IV-VI-VII. Tratamiento de la neuropata diabtica Prevencin Primaria. El ptimo control de la hiperglicemia juega un papel fundamental en evitar el desarrollo de la neuropata diabtica tanto en diabticos tipo I como tipo II. Prevencin Secundaria. El ptimo control de la hiperglicemia es la principal medida para evitar la evolucin de la neuropata a etapas ms avanzadas. Prevencin Terciaria. La educacin exhaustiva dirigida al cuidado de los pies se constituye en la principal medida para evitar el desarrollo de lesiones incapacitantes de la neuropata perifrica como son las lceras y los perforantes plantares con sus consecuentes complicaciones. Hay diversos medicamentos utilizados para el manejo de la neuropata diabtica perifrica con disestesias y parestesias predominantes. Los ms tradicionales son:

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 Amitriptilina 10-75 (nocturna) Carbamazepina 200-600 mg da Fenitona 100-300 mg da Flufenazina 1-3 mg al acostarse Diazepan 2-5 mg 2 - 3 veces por da En los ltimos aos se viene utilizando el Mexiletine y la Gabapentina. Este ltimo medicamento ha demostrado un excelente resultado. En caso de neuropatas dolorosas focales la capsaicina tpica mejora significativamente el dolor. PIE DIABETICO Se define como pie diabtico como la manifestacin combinada a nivel de los pies de la enfermedad vascular perifrica (EVP), la neuropata perifrica, las deformidades ortopdicas y con ms frecuencia un componente traumtico y / o infeccioso sobre agregado. El pie diabtico es una de las complicaciones que causan mayor morbilidad y mortalidad en el paciente y elevan los costos para el sistema de salud de manera significativa justificando el 20% de los ingresos hospitalarios por diabetes. Es la primera causa de amputacin no traumtica en la actualidad siendo 11 veces ms frecuente que en la poblacin no diabtica. Despus de la amputacin de una extremidad el pronstico de la otra es reservado. Cerca del 70% de las amputaciones podran ser evitadas con mtodos de prevencin. Clasificacin Tratamiento Prevencin Primaria: Deteccin temprana del pie en riesgo. Educacin sobre calzado, higiene podolgica y prevencin del trauma. Prevencin Secundaria: Evitar el desarrollo de gangrena mediante el cuidado adecuado de las lceras y correccin de los factores desencadenantes (Aliviar puntos de presin, calzado ortopdico, manejo podolgico de las deformidades ungueales, riego sanguneo, etc.). Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado. Prevencin Terciaria: Evitar la amputacin. Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado. Suele requerir tratamiento intensivo intrahospitalario.

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COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES Cetoacidosis Diabtica y Estado Hiperosmolar no Cetsico Las complicaciones agudas de la diabetes ms frecuentes son la cetoacidosis diabtica (CD), el estado hiperosomolar no cetsico (EH no C) y el estado de hipoglucemia. La CD y el EH no C representan trastornos metablicos asociados al dficit parcial de insulina en el caso del EH no C o total en el caso de CD, acompaados de aumento de la os molaridad en forma leve en la CD y moderada a severa en el caso del EH no C; con deshidratacin asociada, ms marcada en el caso de EH no C y alteraciones de conciencia que van desde la obnubilacin mental hasta el desarrollo de profundos estados comatosos. El desarrollo de estos estados son progresivos. En el caso de la cetoacidosis oscila entre 24-48 horas y el estado hiperosmolar hasta 1 semana. La cetoacidosis diabtica se presenta como primer diagnstico de la enfermedad aproximadamente entre un 10.3 a 14.6 de cada 1000 diabticos hospitalizados por ao de acuerdo con el estudio Nacional de Vigilancia realizado en los Estados Unidos. La mortalidad atribuible a la cetoacidosis diabtica llega a un 2% en la actualidad en Clnicas especializadas en atencin en diabetes y 5% en hospitales generales. La mortalidad del EH no C es mayor, oscilando entre un 15 a un 70%, explicada por la del mayor promedio de edad del paciente en que se presenta y por las condiciones clnicas asociadas siendo la sepsis, la neumona, el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia renal aguda las ms frecuentes. En pacientes menores de 20 aos la CA puede desarrollar edema cerebral, complicacin que se asocia con un alto porcentaje de mortalidad. En la CD los sntomas ms comunes son: poliuria, polidipsia, nuseas, vmito, debilidad, hambre y alteraciones del sensorio. Puede haber dolor abdominal en el 30% de los pacientes como manifestacin de la cetoacidosis o como sntoma de una patologa abdominal precipitante. La taquicardia es frecuente y la hipotensin arterial se presenta tan solo en un 10% de los pacientes en estados muy avanzados. La respiracin de Kussmaul es frecuente y se presenta cuando el pH es menor de 7.2%, el aire exhalado puede tener el aroma tpico a frutas de la cetona. El desarrollo de fiebre no es frecuente y no excluye la presencia de infeccin. Las alteraciones de conciencia aumentan con el incremento de la os molaridad srica siendo comunes por encima de 340 mOsm / L. La deshidratacin puede causar turgencia de la piel, sequedad de mucosas y ortostatismo. Los pacientes con EH no C presentan estados de deshidratacin ms profundos as como niveles de os molaridad ms altos, la respiracin acidtica no es comn y cuando se presenta obedece a un estado intermedio entre CA y EH no C o a la presencia de acidosis lctica. Numerosos frmacos son precipitantes de esta condicin glucocorticoides, beta adrenrgicos, simptico mimticos, fenitona,

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diurticos tipo hidroclorotiazida o furosemida son los ms comunes. EL alcohol y la cocana son txicos que lo pueden precipitar. Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con el diagnstico y tratamiento precoz tanto de la CD como del EH no C. La administracin de lquidos Intravenosos es esencial para mantener el gasto cardaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la os molaridad plasmtica y reducir las concentraciones de glucagn, cortisol y otras hormonas contra reguladoras importantes en el desarrollo de la cetognesis. La gran mayora de los pacientes pueden ser hidratados de manera adecuada mediante la colocacin de un catter Yelco perifrico # 18 o un Catter perifrico bilumen tipo PICC el cual debe ser puesto en la sala de emergencias. Se deben evitar los catteres centrales al inicio de la hidratacin debido a las complicaciones inherentes a su uso como el neumotrax y el hemotrax. Posteriormente cuando el estado general haya mejorado, la colocacin de un catter central tipo a Sawn Ganz puede ser til en algunos pacientes, en especial, en aquellos con enfermedades cardiopulmonares de base. Los exmenes iniciales de laboratorio son: Glucemia, sodio, potasio, creatinina, Nitrgeno ureico, gases arteriales, cetonas sricas y urinarias, parcial de orina y cuadro hemtico. Otros exmenes complementarios quedaran a discrecin del mdico en cada caso en particular. Los lquidos en la CD deben ser reemplazados preferiblemente con solucin salina normal, 2000 cc en las primeras 2 horas y completar la hidratacin con 4000 a 6000 cc aproximadamente en las 20 horas siguientes (200-300 cc/hora). Cuando la glucemia sea menor de 200 mg% se debe reemplazar parcialmente la SSN por dextrosa en agua destilada 5% (DAD 5%) a razn de 60 a 100 cc/hora con el fin de poder continuar la administracin de insulina para controlar la acidosis y evitar el desarrollo de hipoglucemia. La ingesta de agua pura puede ser una medida complementaria para contribuir con la hidratacin siempre y cuando haya tolerancia a la va oral. La hidratacin en los pacientes con EH no C puede requerir ms tiempo (48 a 72 horas) y mayor cantidad de lquidos debido a que su estado de deshidratacin es mayor que en la CD. Una vez recuperado el volumen intravascular la infusin hdrica puede ser ms lenta debido a las condiciones cardiovasculares que pueden acompaar a estos pacientes evitando la aparicin de edema pulmonar. El uso de solucin salina al medio en pacientes con concentraciones de sodio muy altas (Mayor de 150 mmOs/L) puede estar indicada tras un perodo inicial de reposicin y estabilizacin hemodinmica con SSN. La administracin de insulina cristalina produce disminucin de la produccin pancretica de glucagn, antagonizando su efecto cetognico y gluconeognico a nivel heptico, inhibiendo la liplisis y aumentando la utilizacin de glucosa por el msculo y el tejido graso.

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La dosis inicial de insulina en CD es de 0.2 a 0.3 UIV por kg de peso, continuando con una infusin continua de 0.1 a 1.2 U hora hasta que la glucemia llegue a niveles menores de 200 mg%, momento en el cual se disminuye a 0.05 U por kg/h, iniciando la administracin concomitante de DAD 5%. Esta infusin puede ser utilizada hasta que se cambie la va de administracin a insulina cristalina subcutnea cada 4 a 6 horas segn el esquema mvil descrito en el flujo grama y posteriormente mezclada con insulina NPH repartida en dos dosis. La administracin de insulina en el EH no C puede iniciarse dos horas despus de comenzada la hidratacin, para evitar el efecto sangra. Se contina de la misma manera que en la CD. En ocasiones, en casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis mayores. Una glicemia 2 horas despus de iniciado el tratamiento es importante para detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminucin mayor del 10% con respecto a la cifra inicial. Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con glucometra hasta cuando el estado crtico se haya superado. Posteriormente se realizar cada 2 horas mientras contine la infusin de insulina con el objetivo de mantener los niveles de glucemia oscilando entre 100 y 200 mg%. La administracin de bicarbonato est indicada en aquellos pacientes con pH menores de 7.1, bicarbonato menor de 7 meq/L. La dosis usual es de 100 meq repartida en 50% en bolo IV para infusin rpida y 50% en infusin continua por 6 horas. El potasio srico en la CD por lo general se encuentra elevado o normal como efecto de la acidosis, pero a nivel corporal existe un dficit global que en ocasiones oscila entre un 10% a 20% (600 meq). Con la hidratacin, la administracin de insulina y la correccin de la acidosis, el potasio disminuye incluso a niveles crticos, por lo cual es necesario hacer una reposicin de ste tan pronto se inicie el tratamiento de la cetoacidosis y se haya descartado insuficiencia renal aguda. La infusin por el catter PICC puede llegar hasta 10 meq/hora en las primeras horas para disminuirlo de manera gradual. La reposicin en el EH no C es ms prematura y mayor ya que el dficit alcanza mayores proporciones. Los pacientes con EH no C especialmente, tienen mayor riesgo de desarrollar eventos trombticos como trombo embolismo pulmonar, tromboflebitis y trombosis mesentrica por lo cual es necesario la anticoagulacin profilctica con 40 mg de enoxaparina sub cutneas da. El control de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta al tratamiento de la cetoacidodisis. Las infecciones deben ser localizadas y tratadas rpidamente. Todo paciente diabtico debe ser educado para que aprenda a reconocer los sntomas de una descompensacin aguda y de esta manera la prevenga o consulte de manera oportuna.

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Hipoglicemia en Diabetes tipo 2 La hipoglucemia es una alteracin metablica y clnica caracterizada por el descenso de los niveles circulantes de glucemia en la sangre por debajo de 50 mg% como consecuencia del tratamiento farmacolgico, manifestada por sintomatologa diversa de acuerdo con su duracin e intensidad. Causas Administracin de sulfonilureas en dosis mayores a las requeridas. Tratamiento con insulina en dosis mayores a las requeridas. Alteracin de los horarios de comidas: Supresin o postergacin. Ingesta exagerada de alcohol. Actividad fsica exagerada. Metas de control inadecuadas: Paciente anciano o con complicaciones crnicas. Administracin de medicamentos que potencial icen la accin hipoglucemiante de las sulfonilureas.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIA. En pacientes con nefropatia diabtica para dilisis, o transplante renal.

43

X.

FLUXOGRAMA Y ANEXOS.-

DIAGNOSTICO

44

AJUSTE DE TRATAMIENTO PACIENTES CON DM TIPO 2

INSULINICO

EN

45

XII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota informativa de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre Vareniclina (Champix) [Internet]. Ministerio de Sanidad y Consumo, AGEMED; 2008 [acceso 17/06/2009]. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes 2009. Diabetes Care 2009;32(suppl 1):S13-61. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Kalberg B, et al. AngiotensinReceptor Blockade versus ConvertingEnzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2004;351:1952-61. Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840 doi:10.1136/bmj.a1840. Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2007;147:386-99. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861-9. Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2009;26:142-8. Cano-Prez JF, Franch J, Mata M. Gua de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atencin Primaria. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2004. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOPNIDDM randomized trial. Lancet 2002;359:2072-2077. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004;364:685 696. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16.

46

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47

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I.

NOMBRE Y CODIGO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNICAD (J13 19) (J13) Neumona debida al Streptococcus pneumoniae (J14) Neumona debida al Haemophilus influenzae (J15) Neumona bacterial, no clasificada en otra parte (J16) Neumona debida a otros organismos infecciosos no clasificada en otra parte o (J17) Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte o (J18) Neumona, organismo sin especificar (J18.0) Bronconeumona, sin especificar (J18.1) Neumona lobar, sin especificar (J18.2) Neumona hiposttica, sin especificar (J18.8) Otras neumonas, organismo sin especificar (J18.9) Neumona sin especificar
o o o o

II.

DEFINICION 1.- Definicin de la patologa o grupo de patologas a abordar La neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar producida por microorganismos y manifestada por signos de infeccin sistmica y cambios radiolgicos en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3 semanas. 2.- Etiologa, establecer la etiologa o etiologas probables dependiendo del problema Conocer la microbiologa local de las NACs es de capital importancia al momento de tomar las decisiones con respecto a la terapia emprica. Sin estudios locales, la terapia emprica slo se puede basar en la extrapolacin de los resultados de ensayos clnicos desarrollados en otros pases con bacteriologas no necesariamente equivalentes. Es importante por ello realizar estudios nacionales destinados a determinar la microbiologa de los casos de NAC atendidos en nuestros hospitales. El agente causal mas frecuente de NAC segn mltiples estudios a nivel internacional y en el mbito latinoamericano y local es el Streptococcus pneumoniae (neumococo). Muchas series extranjeras mencionan como organismos de creciente importancia al Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. El hallazgo de otras bacterias tales como Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis es variable de acuerdo a las series. A pesar de que en otros pases es un agente importante, en el Per, hasta el momento no se han documentado casos de Legionella pneumophila. Por ltimo, los agentes virales tienen asimismo una alta prevalencia

48

entre lo casos de NACs, pero tampoco han sido estudiados en nuestro medio. A continuacin se presenta un resumen de los estudios nacionales al respecto. 3.- Aspectos epidemiolgicos importantes No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de los cuadros de NAC en nues ro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen ms frecuente. En base a la informacin existente, en el Per se estima que la resistencia del neumococo a la penicilina (incluyendo baja, mediana y alta resistencia) podra encontrarse alrededor de 22.%. No existe evidencia cientfica suficiente para determinar la magnitud de la resistencia elevada a la penicilina (definida como CIM >4) en el Per. Por lo tanto, es recomendable tomar en consideracin los ensayos clnicos de terapia antimicrobiana emprica para neumona, teniendo cuidado en evitar asumir recomendaciones sustentadas en otros contextos donde la alta resistencia a la penicilina es un problema mayor (BPC). III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO 1.- Medio Ambiente
Condicin Alcoholismo EPOC y/o Tabaquismo Diabetes Residencia en getriatricos Mala higiene dental Drogadiccin intravenosa Infeccin HIV- tempranaInfeccin HIV- avanzadaAspiracin masiva Obstruccin de la va area Epidemia de Influenza Contacto con aguas estancadas, Exposicin a aves Exposicin a roedores contaminados Exposicin a murcilagos Exposicin a conejos Exp.a animales de granja o gatos parturientos Enfermedad estructural del pulmn Viajes a zona endmica de micosis Tratamiento ATB reciente Patogenos a considerar Streptococcus pneumoniae, anaerobios, BGNA, Mycobacterium tuberculosis (TBC) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma catarrhalis, Legionella pneumophila Neumona bacterimica por S. pneumoniae, St aureus S. pneumoniae, BGNA, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, Chlamidia pneumoniae Anaerbios S. aureus, anaerobios, TBC, Pneumocystis carinii S. pneumoniae, H. influenzae, TBC Igual que el anterior ms + P. carinii, Cryptococcus sp. Histoplasma sp Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis qumica Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Leptospira interrogans C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum Hantavirus Histoplasma capsulatum Franciscella tularensis Coxiella burnetii Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus Coccidioides inmitis, Paracoccidioides brasiliensis, H. capsulatum S. pneumoniae resistente, Pseudomona Aureginosa

49

IV.

CUADRO CLINICO 1.- Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa En ausencia de germen definido o probable y de factores de riesgo especficos, los factores permiten establecer una clasificacin que pondera la probabilidad de los grmenes causantes de NAC y, por lo tanto, permite iniciar una terapia emprica ms racional Criterios de la ATS (modificados) Grupo I : Ambulatorio, menor de 60 aos y sin comorbilidad A. Neumona tpica B. Neumona atpica C. No clasificable Grupo II: Ambulatorio, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad Grupo III: Hospitalizado, menor de 60 aos y sin comorbilidad A. Neumona tpica B. Neumona atpica C. No clasificable Grupo IV: Hospitalizado, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad Grupo V: Neumona severa

V.

DIAGNOSTICO 1.- Criterios de diagnstico 1. Clnico a) Sntomas de infeccin respiratoria de evolucin aguda: - Fiebre o hipotermia - Escalofro y/o diaforesis - Tos con o sin expectoracin (aumento en el tosedor crnico) - Dolor torcico, generalmente pleurtico - Disnea (aumento si era ya estaba presente) b) Signos de consolidacin o estertores (si no hay signos claros de Consolidacin siempre se requiere confirmacin radiogrfica) 2. Radiogrfico Infiltrado alveolar (consolidacin) de aparicin reciente o intersticiales en el caso de Neumona atpica 3.- Diagnstico diferencial 1. 2. 3. 4. 5. 6. Neumonas causadas por otros agentes: Virus, tuberculosis. Bronquiectasias infectadas. Atelectasias. Edema pulmonar. Malformaciones pulmonares: Secuestro pulmonar, Malformacin adenomatoidea qustica.

50

VI.

EXAMENES AUXILARES 1. Radiografa de trax: Es indispensable para evaluar un paciente con sospecha neumona; en forma caracterstica, la radiografa muestra un infiltrado o consolidacin, en algunas ocasiones con bronca grama area. 2. Hemograma: La presencia de leucocitosis y/o desviacin izquierda sugiere etiologa bacteriana. 3. Coloracin Gram del esputo: Puede ser til para orientar el tratamiento inicial; existen varias dificultades con la interpretacin de esta prueba, sobre todo si se hace mal la coloracin; para que la muestra sea evaluable (que pueda considerarse que proviene de va area baja), debe contener ms de 25 polimorfo nucleares y no ms de 10 clulas epiteliales, con campo de baja resolucin. 4. Coloracin del esputo con Giemsa y dosaje de LDH en sangre, estn indicados en pacientes con infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), especialmente si no reciben profilaxis, para descartar la posibilidad de infeccin por Pneumocystis carinii.

VII. MANEJO SEGN RESOLUTIVA

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

1.- Medidas generales y preventivas La indicacin de tratamiento coadyuante como oxigenoterapia, hidratacin endovenosa, manejo hidroelectroltico, etc, no vara con respecto a otras patologas infecciosas. La terapia corticoidea no est indicada como parte del tratamiento coadyuvante, salvo en casos de broncoespasmo severo, puesto que no hay evidencia favorable al respecto. 2.- Teraputica a establecer Est orientado por el anlisis de la probabilidad del germen etiolgico de acuerdo con el enfoque del diagnstico etiolgico discutido. La Legionella pneumophila es causa, a veces frecuente, de neumona en algunos pases pero no ha sido documentada.
Grupo Grupo I (Ambulatorio) Neumona tpica Neumona atpica No clasificable Grupo II (Ambulatorio) S. pneumoniae H. influenzae Grupo III (Hospitalizado) Tpica Germen probable S. pneumoniae M. Pneumoniae C. pneumoniae Terapia
Penicilina, macrlidos, Doxiciclina Macrlidos Doxiciclina Macrlidos lactmico/ inhibidor , C2G, Macrlidos, Doxiciclina,

S. pneumoniae

Penicilina cristalina lactmico/ inhibidor lactamasa C 2 Resistencia*: cefotaxime,

51

Vancomicina.

Atpica No clasificable Grupo IV (Hospitalizado)

M. pneumoniae C. pneumoniae

Macrlidos lactmico/inhibidor lactamasa o C 2. o 3G.

S. pneumoniae

lactmico/inhibidor lactamasa R* cefotaxime, vancomicina C2 o 3G. Oxacilina, vancomicina, clindamicina Clindamicina, penicilina dosis alta

Gram-negativos Sospecha S. aureus Sospecha anaerobios Grupo V (Neumona severa) S. pneumoniae, S. aureus Gram-negativos Sospecha de P. aeruginosa

C 3G y/o Aminoglucsido y/o vancomicina Cefalosporina anti Pseudomona Cefalosporina y/o quinolona y/o aminoglucsido, Carbapenems

4.- Signos de alarma a ser tomados en cuenta Evaluacin de la severidad de Neumona Adquirida en la comunidad
Examen Radiografa de trax Cuadro hemtico Gram y cultivo de esputo Glicemia, nitrgeno urico Hemocultivos Fiebre (>38.5?), Gases arteriales Cianosis, Pruebas de funcin heptica Toracentesis Indicacin Todos los casos Todos los casos Si hay expectoracin Todos los casos Sepsis insuficiencia respiratoria Ictericia, sepsis, alcoholismo Derrame pleural

Criterios de hospitalizacin de la NAC Criterios

Clnicos

Caractersticas
Dificultad respiratoria, cianosis Hipotensin Compromiso sistmico Alteracin del estado mental EPOC severa Comorbilidad seria o no controlada Compromiso multilobar Cavitacin Derrame pleural Leucopenia (< 4000) o leucocitosis (>15000) Disfuncin renal o heptica Hipoxemia

Radiogrficos Paraclnicos

52

Criterios diagnsticos de NAC severa

Signo o sntomas Frecuencia respiratoria Hipoxemia significativa Hipercapnia Compromiso radiogrfico Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Presencia de empiema Compromiso sistmico Comorbilidad Valor > 30/minuto PaO2 < 45 mmHg PaCO2 > 35 mmHg Bilateral > 2 lbulos < 90 mmHg < 60 mmHg Renal, heptico Compromiso del estado de conciencia EPOC severa Falla cardaca no controlada Diabetes no controlada

5.- Criterios de alta Afebril al menos 5 das Conversin a esputo mucoso Reduccin importante de los sntomas generales y de los respiratorios Estabilidad hemodinmica.

6.- Pronstico Generalmente en la neumona de la comunidad el paciente muestra mejora entre el 3to y 5mo da de tratamiento, aunque esto vara de acuerdo a las condiciones de cada Paciente. VIII. COMPLICACIONES Criterios de ingreso a cuidados intensivos necesidad de apoyo ventila
torio Criterio clnico Dificultad respiratoria progresiva Fatiga muscular Trastorno de conciencia Criterio gasimtrico Acidemia respiratoria Hipoxemia refractaria Hipotensin persistente Necesidad de vasopresores > 4 horas Acidosis metablica, CID

Sepsis

53

IX.

REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS. Si el paciente requiere ciruga de trax se transfiere a hospital especializado

X.

FLUXOGRAMA Y ANEXOS.- FLUXOGRAMA Y ANEXOS

54

SOSPECHA DE NEUMONIA

Historia clnica Exploracin fsica

Radiografa de trax (opcional) Mantaux ( Si se sospecha TBC)

Neumonia
VALORAR CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
INGRESO Radiografa de Trax Pulsioximetra Pruebas microbiolgicas

No ingreso

TRATAMIENTO EN DOMICILIO -Medidas generales -Tratamiento antibitico

Medidas generales Mantener tratamiento ATB

Valorar evolucin en 48 72 horas

48-72 horas

Buena Respuesta

Mala respuesta

Buena

Mala respuesta

Mantener tratamiento

Considerar ingreso

hospitalario

Valorar pasar a tto ATB Oral

Cambiar de tratamiento Tratar las complicaciones

Reevaluacin clnica, repetir Radiografa, laboratorio, buscar patologa subyacente Valorar : TAC B AL Otros

55

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Allen C. Cheng, Kirsty L. Buising, Delayed Administration of Antibiotics and Mortality in Patients With Community-Acquired Pneumonia. [Ann Emerg Med. 2009;53: 618-624. 2. Christopher Fee, Ellen J. Weber, MD Identification of 90% of Patients Ultimately Diagnosed With Community-Acquired Pneumonia Within Four Hours of Emergency Department Arrival May Not Be Feasible. [Ann Emerg Med. 2007;49:553-559. 3. Gutirrez R, Soto L.Manejo y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad Acta md. peruana v.23 n.1 Lima ene./abr. 2006. 4. Leon G. Smith, MD, MACPa,b,c Mycoplasma Pneumonia and Its Complications. Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 5760. 5. Li J, Winston L, Moore D, Bent S. Efficacy of Short-Course Antibiotic Regimens for Community-Acquired Pneumonia: A Meta-analysisThe American Journal of Medicine (2007) 120, 783-790. 6. Lode H. Managing community-acquired pneumonia: A European perspective Respiratory Medicine (2007) 101, 18641873. 7. Ludlam H, Enoch A. Doxycycline or moxifloxacin for the management of community-acquired pneumonia in the UK?. International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) 101105. 8. Luna C; Calmaggi A, Caberloto O, Gentile, Valentini R, Blumenfeld M,umonia Adquirida En La Comunidad. Guia Practica Elaborada Por Un Comite Intersociedades. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 319343. 9. McConnell K, McDunn J,Clark J. Dunne D. Dixon D, Streptococcus pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa pneumonia induce distinct host responses. Crit Care Med 2010; 38:223241 10. Memish Z, Shibl A, Ahmed S. Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia in Saudi Arabia: a model for the Middle East region International Journal of Antimicrobial Agents 20 (2002) S1_/S12. 11. Michael S. Niederman MD, FCCP Recent Advances in CommunityAcquired Pneumonia Inpatient and Outpatient. Chest - Volume 131, Issue 4 (April 2007) 12. Niederman M, Brito J, M Pneumonia in the Older Patient. Clin Chest Med 28 (2007) 751771 13. Plouffe J, . Martin D, Pneumonia in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 389411. 14. Puligandla P, Laberge J, Respiratory infections: Pneumonia, lung abscess, and empyema. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, 4252 15. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos Per 2009. 56

GUIAS DE PRACTICA CLINICA I. TITULO PANCREATITIS AGUDA CIE-10: K 85 II. DEFINICIN Segn el Consenso de la Sociedad en Atlanta 1992 se define como un proceso inflamatorio agudo del pncreas, que puede tambin afectar de forma variable tanto a tejidos peri pancreticos y/o a los sistemas u rganos remotos. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Litiasis Biliar y Alcohol : 60-90% Idiopticas : 10-15% (2/3 microlitiasis, barro biliar) Mltiples Causas : 10% Infecciosas Virus: Parotiditis, Coxsackie, CMV, HVA, HVB. Bacterias: Micoplasma, Legionella, TBC. Parasitarias: Ascariasis. SIDA: Cryptococcus, Toxoplasma, Mycobacterium Avium, Cryptosporidium. Metablico Hipertrigliceridemia, Hiperlipoproteinemia, Insuficiencia renal, Hgado grado del Embarazo, Hipercalcemia, Hiperparatiroidismo. Medicamentos Hipersensibilidad: 1 mes: Azatioprina, Metronidazol, Aminosalicilatos. Semanas meses: pentamidina, cido valproico, dideoxinosina. Sobredosis: acetaminofen. Anatmicas Divertculo Duodenal o periampullar, coledoceles, estenosis pancreticas o ampollares, pncreas divisum, tumor de ampolla y del pncreas, disfuncin del esfnter de ODDI. Vasculitis: LES, Esclerodermia, PAN. Hereditaria: Aguda recidivante (Autonmica Dominante) pancreatitis crnica (calcificaciones 60%), fibrosis qustica. Trauma: Post PCRE, Post quirrgicas. Veneno de alacrn

III.

3. FISIOLOPATOLOGIA: Auto digestin de la glndula por las propias enzimas pancreticas. TEORA LISOSOMAL: Bloqueo de la secrecin en la clula acinar, provoca alteraciones intracelulares, pone en contacto enzimas

57

lisosomales con las digestivas. Enzimas lisosamal (Catepsina B1) Activa Tripsinogeno Tripsina. Obstruccin conducto pancretico: Hiperpresin intraductal Hiperestimulacin pancretica. Isquemia glndula: dao directo. Reflujo biliar, reflujo duodenal.

En la pancreatitis hereditaria hay una alteracin del gen del tripsingeno, lo cual altera la molcula de la tripsina. Entonces los pacientes desarrollan pancreatitis aguda debido a que la tripsina activada no puede ser controlada. IV. CUADRO CLINICO Cursa con dolor abdominal agudo de pocas horas de evolucin en el hemiabdomen superior, muchas veces en forma de cinturn asociado a nuseas y vmitos con disminucin de los ruidos hidroareos, y reaccin peritoneal. V. DIAGNOSTICO 1. Criterios de diagnstico: Cuadro clnico asociado a exmenes auxiliares. PANCREATITIS AGUDA LEVE: Cuando se asocia con mnima disfuncin multiorgnica y con una evaluacin local sin complicaciones, un 80 a 90% corresponden a este tipo de presentacin. PANCREATITIS AGUDA SEVERA: Se caracterizan por la presencia de falla orgnica (incluyendo shock, falla respiratoria o insuficiencia renal) y/o presencia de complicaciones locales (especialmente necrosis pancretica, abscesos o pseudoquistes). 10-20% del total de pancreatitis aguda severa, mortalidad entre el 30 al 50%. Se define la pancreatitis aguda severa cuando se tienen 3 o ms de los criterios de Ranson, o un puntaje de 8 o ms del sistema de APACHE II. 2. Diagnstico diferencial Hiperamilasemia:

Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas Patologa tracto gastrointestinal: lcera pptica, gastritis, duodenitis, perforacin de estmago e intestino, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin leo-intestinal, cncer gstrico, peritonitis. Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis, coledocolitiasis, cirrosis. Cncer de mama y prstata. Patologa de ovario o de trompa de falopio. Acidosis metablica. Distres respiratorio. Administracin de opiceos Adenitis salival, parotiditis.

58

Neumona y tumor pulmonar. Insuficiencia renal, alcoholismo. Anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta.

Hiperlipasemia:

Ictericia obstructiva extraheptica. Pancreatitis crnica y neoplasia maligna de pncreas. Diabetes mellitus. Insuficiencia Renal Hipercalcemia, Hipertrigliceridemia. Cirrosis Heptica. Gastroenteritis.

VI.

EXMENES AUXILIARES Bioqumica: Elevacin de los niveles sricos de enzimas pancreticas (amilasas, lipasas) por lo menos tres veces por encima de los lmites superiores de la normalidad. Amilasas (5-10 v/n) eleva a las 6h, dura 72 h (+ sensible) no sirve de pronstico. Amilasa 3v/n sensibilidad 85% especificidad 91% 97% Lipasas eleva durante 6-7 das (+ especfico) Lipasa 3v/n sensibilidad 100% especificidad Tripsina (suero) Elisa: muy costoso. Tripsingeno en orina (test rpido) Radiolgico: Rx Abdomen: Enfisema subcutneo, asa centinela, borramiento del psoas, leo difuso. Ecografa: tamao Pncreas: cabeza 3.5 -4cm., cuerpo 3.5-2.5cm, cola 1.52.5cm en 62.95% de ayuda; 40% no se logra ver el pncreas por interpocisin de gas; ayuda en origen biliar y seguimiento de complicaciones. Endoendoscopia: edema, necrosis y complicaciones, coledocolitiasis. Tomografa Axial computarizada de abdomen contrastada: ayuda a excluir otros diagnsticos, determina severidad, identifica complicaciones, es el estndar de oro para la confirmacin de pancreatitis aguda. INDICACIN DE TAC: Sospecha de pancreatitis aguda grave por predictores. Insuficiencia orgnica mltiple. Falta de mejora clnica Sospecha de necrosis infectada: T> 38 C; dolor progresivo intenso, leucocitosis, taquicardia, hipotensin.

59

Resultado de TAC Pancreatitis aguda Intersticial: Inflamacin y edema, la microcirculacin no se altera. Captacin homognea del contraste en TAC Pancreatitis aguda necrotizante: No captacin homognea del contraste en un rea de 3cm o ms.

Resonancia magntica nuclear (RMN) La RMN con gadolinio tiene reportes de ser equivalente a la TAC con contraste Gadolinio se puede usar en pacientes con insuficiencia renal auque la experiencia es limitada y es difcil de realizar en pacientes crticamente enfermos

PREDICTORES DE SEVERIDAD:

La evaluacin clnica, a las 48 horas, puede tener una exactitud del 89%. La obesidad es un factor de riesgo independiente de la severidad de pancreatitis aguda. La equimosis del flanco (signo de Gray-Turner), o equimosis peri umbilical (signo de Cullen) indican severidad de pancreatitis aguda. Disfuncin de los rganos, tal como el shock, la insuficiencia pulmonar, falla renal, y la necrosis pancretica definen tambin la severidad de pancreatitis. Se evalan criterios segn:

la la la la la

CRITERIOS DE RANSON (1974) : Son mesurados en base de 11 parmetros con importancia pronstica, 5 son medidos desde la admisin y los otros 6 dentro de las primeras 48 horas despus de la admisin. (Anexo 1)

CRITERIOS DE APACHE II (1985) La evaluacin de la fisiologa aguda y la salud crnica, basada en doce parmetros fisiolgicos, la edad, la historia de insuficiencia de rgano o sistema. Estos criterios pueden ser evaluados en la admisin del paciente as como tambin diariamente. (Anexo 2)

EL SISTEMA DE CLASIFICACIN DE ATLANTA (1992) Defini la pancreatitis severa cuando se tienen 3 o ms de los criterios de Ranson, o un puntaje de 8 o ms del sistema de APACHE II.

60

HEMOCONCENTRACIN: La prdida de lquido en el tercer espacio se pone en evidencia cuando el hematocrito > 47% o tenemos oliguria, uremia, taquicardia o una mnima hipotensin, reportes sugieren que la hemoconcentracin es un marcador temprano de insuficiencia orgnica y de pancreatitis aguda severa. Lo Otros predictores de severidad: Niveles de la protena C reactiva > 150mg/L a las 48 horas con sensibilidad de 80% y especificidad de 76% para pancreatitis severa a las 48 horas, sirve para seguimiento.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

TRATAMIENTO DE SOPORTE: Ayuno estricto, NPO. Sonda Nasogstrica: slo cuando leo y vmito persistentes. Fluidos endovenosos: hidratacin con el cloruro de sodio 9%o 40-100 ml/Kg./da mantener una adecuada diuresis. NPO>5 das se debera iniciar nutricin enteral o parental Analgsicos: Meperidina Petidina 30 a 50 mg. diluido en 7cc de CI/Na al 9%o endovenoso condicional al dolor intenso, alternativa: tramadol, codena E.V. Evaluar uso de alcohol. Iniciar protocolo de abstinencia con tiamina. Iniciar dieta liquida luego de 24 h sin dolor al examen.

MEDIDAS ESPECFICAS: Pancreatitis severa:

Manejo en UCI. Antibitico profilctico: Necrosis > 30% del rgano imipenem 500mg c/8 EV ciproloxacino 400mg c/12 EV + metronidazol 500 mg. c/8h EV x 2-4 semanas.

Sospecha de Necrosis Pancretica Infectada:

Repetir tomografa + aspiracin por aguja fina, si se confirma entonces manejo quirrgico.

Soporte Nutricional en pancreatitis aguda severa o en ayuno > 5 das

El uso de la NPT disminuye la morbilidad y la mortalidad La NPT: complicaciones, costos, y efectos colaterales. La nutricin enteral temprana con sonda nasoyeyunal presenta mejores resultado costo-beneficio que la NPT.

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PCRE en la pancreatitis aguda

La PCRE debe limitarse a pacientes con pancreatitis aguda severa con < de 72h de evolucin cuya etiologa sea de origen biliar.

Manejo quirrgico Frente a una pancreatitis necrotizante, en ausencia de mejora clnica con el tratamiento mdico con evidencia de falla orgnica debe realizarse una puncin y cultivo para buscar evidencia de infeccin. Si esta se halla la indicacin es debridamiento quirrgico

VIII. COMPLICACIONES Complicaciones Locales:

Colecciones de lquido. Abscesos pancreticos. Pseudoquistes. Compromiso rganos contiguos. Ictericia obstructiva. Ascitis pancretica.

Complicaciones Sistmicas:

Pulmonares: derrame pleural, atelectasia, neumona, absceso mediastinal, hipoxemia, SDRA. Cardiovascular: derrame pericrdico, cambios EKG, tromboflebitis, CID. SNC: psicosis y embolia grasa. Necrosis grasa: ndulos eritematosos, hueso, pleura, mediastino, sistema nervioso. Hemorragia digestiva: lcera pptica, hemobilia, pancreatitis necrohemorrgica, vrices, trombosis vena porta. Renal: oliguria, azoemia, trombosis vena renal. Metablico: Hiperglicemia, Hipocalcemia, Hiperlipidemia. Hematolgico: CID.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Referencia: Necesidad de TAC o RM. Pancreatitis aguda severa con menos de 72h con coledocolitiasis y/o colangitis y necesidad de drenaje por PCRE. En situaciones de pseudoquiste con compresin extrnseca de rganos y alteracin de la fisiologa con necesidad de drenaje endoscpico. Complicaciones de pancreatitis y necesidad de dilisis.

62

En caso de pancreatitis aguda severa con necesidad de unidad de radiologa intervensionista para puncin y/o drenaje de abscesos o diagnstico de necrosis infectada.

Contrarreferencia: Solucionado el caso de referencia se puede contrareferir.

63

IX.

FLUXOGRAMA (6)

DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA

Evaluacin de Severidad

PANCREATITIS LEVE

PANCREATITIS SEVERA

Manejo en sala de Hospitalizacin

Manejo en UCI Antibitico profilaxis

Investigar etiologa

Ecografa abdominal en todos los pacientes

TAC dinmica a las 24 horas RM si fuera necesario Litiasis biliar Pancreatitis necrotizante

Erradicacin de La litiasis

Monitorizar y tratar las complicaciones

PCRE en menos 72h Esfinterotoma Necrosectoma

Tratar otros factores etiolgicos

Erradicacin de litiasis

64

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. AGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis, Gastroenterology 2007;132:20222044 2. Balthazar EJ. CT Diagnosis and Stating of Agude Pancreatitis.Radiol. Clin. North. Am. 1989; 27: 19. 3. Barreda L, Targarona J et. al. Protocolo para el manejo de la pancreatitis aguda grave con necrosis. Rev. Gastroenterol Per 2005; 25: 168-175. 4. Berger J. et. al.Pancreatitis Aguda. Rev. Gastroenterol. Per suplemento especial 2005 pp 122-134. 5. Felderbauer P. Et. al. Photo physiology and Treatment of Acute Pacreatitis: A New Therapeutics Targets- a ray of hope?. Basic and Clin. Pharmacol and Toxicology 2005; 97: 342-350. 6. Georgios I. Papachristou, MD, et al Gastroenterol Clin N Am 2004; 33: 871-890 Predictores de Severidad y Necrosis en la Pancreatitis Aguda. 7. Gurusamy, Farouf and Tweedie.Gut 2005; 54: 1344-45 8. J. Touli, M. et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology. Vol. 17. Suplemento. Febrero 2000.

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XI. ANEXOS ANEXO 1: CRITERIOS DE SEVERIDAD DE RANSON

PANCREATITIS AGUDA NO BILIAR > 55 aos > 16,000/mm > 200mg > 350U/L > 250 U/L > 10% > 5mg < 60mmhg < 8mg/dl > -4meq > 6 litros Mortalidad: 1% 15% INGRESO Edad Leucocitosis Glicemia LDH Srica TGO srica 48 horas HTO bajo Nitrgeno Ureico PAO2 Calcio srico Dficit de base Secuestro de lquido < 3 criterios 3-4 criterios PANCREATITIS AGUDA BILIAR > 70 aos > 18,000/mm > 220mg/dl > 4000U/L > 250 U/L > 10% > 5mg < 60mmhg < 8mg/dl > -5meq > 5 litros 40% 5-6 criterios 100% 7 >

ANEXO 2:

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)

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ANEXO 3 INDICE DE GRAVEDAD DE PANCREATITIS AGUDA SEGN TAC DINAMICA (1)

Tipo pancreatitis PAL PAL PAG PAN PAN Baltasar* A B C D E Puntos 0 1 2 3 4 *Descripcin morfolgica Pncreas Normal Aumento pncreas focal y difuso B + Inflamacin peri pancretica C + coleccin lquida nica D + 2 o mas colecciones lquidas peri pancretica y/o presencia de gas Extensin de necrosis OH 0% 0-30% 30%-50% mayor 50% Puntos 0 0 2 4 6

Suma de grado + extensin: I. 0-3 pos = pancreatitis aguda leve (PAL) Mortalidad 3% Complicaciones 8% II. 4-6 pos = pancreatitis aguda grave (PAG) Mortalidad 9% Complicaciones 40% III. 7-10 pos = pancreatitis aguda necrtica (PAN) Mortalidad 17% Complicaciones 92%

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I.

NOMBRE Y CODIGO: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (K20-K31)

II.

DEFINICION : La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin. Las dos causas ms habituales son la hemorragia digestiva (HD) por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal. La hemorragia digestiva baja es menos frecuente que la de origen alto, y tiene tendencia a auto limitarse. Los recientes avances en el tratamiento endoscpico de la HD, as como el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori , han mejorado notablemente el pronstico de estos pacientes y, en consecuencia, la evolucin clnica;. Una historia clnica y exploracin fsica adecuadas son imprescindibles, debindose determinar al ingreso la presin arterial y la frecuencia cardaca. En casos de hipovolemia importante puede producirse un cuadro de shock. La realizacin de un lavado gstrico permitir determinar la presencia de hemorragia activa y facilitar la limpieza del estmago, como paso previo a la realizacin de la endoscopia diagnstica y teraputica.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO Pacientes ansiosos, historia familiar de ulceras gstricas, cncer gstrico uso inadecuado de antiflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol, tabaco.

IV.

CUADRO CLINICO.Dolor abdominal en epigastrio, hematemesis, melena , mareos , debilidad general , palidez.

V.

DIAGNOSTICO El diagnstico de la HDA incluye dos aspectos: los mtodos de diagnstico y las causas de HDA.

68

VI.

EXAMENES AUXILIARES.El mtodo diagnstico habitual es la endoscopia alta y con menor frecuencia la arteriografa, la enteros copia, la gamma grafa y la endoscopia peroperatoria. Gastroscopia Deber practicarse a todos los pacientes con HDA confirmada por la presencia de hematemesis y/o melenas o salida de sangre por la sonda naso gstrico. Se procurar realizarla precozmente, una vez se haya logrado remontar al paciente y cuando ste se encuentre estable hemodinmicamente. Siempre que sea posible se efectuar con sedacin del paciente. La realizacin de una endoscopia urgente y el momento preciso para llevarla a cabo se sopesarn cuidadosamente en pacientes con sndrome de deprivacin alcohlica o enfermedades asociadas graves, tales como insuficiencia respiratoria, cardaca o de miocardio reciente. El informe endoscpico deber describir: tipo, tamao y localizacin de las lesiones; estigmas de hemorragia reciente; presencia o ausencia de sangre fresca o digerida en el tracto digestivo explorado. La gastroscopia urgente debe realizarse en el plazo ms breve posible, ya que existe una correlacin directa entre la eficacia del diagnstico endoscpico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia. Arteriografa La indicacin de la arteriografa se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin. Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es condicin imprescindible que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 ml/min. La arteriografa, adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad teraputica, actuando sobre la lesin sangrante; para ello se debe practicar primero una arteriografa selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede a la embolizacin de ste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una indicacin clara de esta tcnica es el caso de hemobilia, aparecida como complicacin de una biopsia heptica.

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Enteros copia Se realizar cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por gastroscopia y del colon por colonos copia. Es una tcnica delicada y precisa de sedacin del paciente. Adems, nos permitir visualizar el intestino delgado. Gamma grafa marcada con tecnecio En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizar en aquellos casos de HD de origen no aclarado. Endoscopia peroperatoria Se realizar cuando persista la HD y las exploraciones previamente reseadas no hayan logrado detectar el origen de la hemorragia. Causas de hemorragia digestiva alta Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y la secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente. Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gstrica, angiodisplasias, sndrome de Mallory Weiss, plipos, tumores benignos o malignos de esfago, estmago o duodeno, lesin de Dieulafoy, esofagitis hemorrgicas (pptica, infecciosa), lcera esofgica (idioptica, pptica, virus), duodenitis hemorrgica, fstula aortoentrica, plipos (gstricos, duodenales o esofgicos), tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales), hemobilia (en ocasiones, como complicacin de una biopsia heptica); hemorragia pospapilotoma (generalmente autolimitada), wirsunorragia y seudo quiste pancretico perforado a estmago.0 Mucho ms escasas son las hemorragias debidas a enfermedades hematolgicas: periarteritis nodosa, prpura de Shnlein-Hench y otras vasculitis, seudoxhantoma elasticum y sndrome de Ehler-Danlos, sarcoma de Kaposi y citomegalovirus. Finalmente hay que recordar que en un 5-8 % de los ingresos por HD no logra hallarse la causa de la hemorragia, a pesar de exmenes exhaustivos. Clasificacin de la hemorragia digestiva alta en relacin con la gravedad Se describen a continuacin aquellos factores pronsticos clnicos y endoscpicos que tienen consecuencias sobre la gravedad de la hemorragia.

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Factores clnicos con carcter pronstico Los parmetros clnicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a la mortalidad de la HD son los siguientes: 1. Edad > 60 aos. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace que ingresen pacientes con edad ms avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 aos. 2. Shock hipovolmico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente est en correlacin con una mayor mortalidad y recidiva hemorrgica. 3. Recidiva hemorrgica: la mortalidad est en relacin directa con la propia recidiva. 4. La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardaca, respiratoria, renal y heptica) empeora el pronstico de los pacientes. Factores endoscpicos con carcter pronstico Los parmetros endoscpicos que tienen valor predictivo sobre la evolucin de la hemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a lcera, son los siguientes: 1. Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrgica del 85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o prpura, situada en el fondo del crter ulceroso). Se trata de la propia arteria que hace prominencia, de un seudo aneurisma arterial o de un cogulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrgica del 35-55 %). 2. Cogulo rojo taponando la lesin (frecuencia de recidiva hemorrgica del 25 %). 3. La ausencia de los signos endoscpicos arriba citados, as como la presencia de manchas oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros, nos indican un bajo potencial de recidiva hemorrgica que se sita alrededor del 5-7 %. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.Tratamiento inicial Es primordial realizar una historia clnica del paciente ingresado con HD y evaluar su estado hemodinmica (presin arterial, pulso, diuresis), as como conocer la existencia de enfermedades asociadas graves y, muy especialmente, de enfermedad heptica (ictericia, ascitis, encefalopata). Tambin hay que preguntar sobre las caractersticas del sangrado: hematemesis y/o melenas. Se debe inquirir sobre el antecedente de

71

ingesta previa de frmacos, especialmente AINE, anticoagulantes e ingesta de alcohol. La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la recuperacin de la anemia. Para ello, se administrarn en el plazo ms breve fluidos por va intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin de la historia clnica detallada. Mientras se efectan las pruebas de compatibilidad sangunea previas a la administracin de concentrados de hemates (CH), se pasarn soluciones cristaloides, si la situacin hemodinmica del paciente lo requiere. Estar indicado ante toda hemorragia importante colocar una va venosa central y sonda vesical. Se monitorizar al paciente, realizando controles frecuentes de presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, presin venosa central, saturacin de oxgeno y diuresis horaria. La cantidad de unidades de CH a transfundir estar en funcin de las prdidas estimadas, de la persistencia de la hemorragia y de la situacin general del enfermo. Se deben mantener unas cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dl. La administracin de plasma o plaquetas estar indicado nicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes. Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrgica deben permanecer ingresados en unidades de crticos o de sangrantes. Cuando se sospecha una HDA, o en caso de duda, se deber colocar una sonda naso gstrica y, en caso de detectarse sangre oscura o roja, se realizarn lavados gstricos peridicos con el fin de conocer la evolucin de la hemorragia y como preparacin previa a la prctica de la gastroscopia. Tratamiento especfico lcera pptica Los dos causas etiolgicas ms importantes de la lcera gastroduodenal son el consumo de AINE y la infeccin por H. pylori . El H. pylori se halla presente en el 90 % de las lceras duodenales y en el 60 % de las lceras gstricas. As mismo, en ms de la mitad de los ingresos por lcera existe el antecedente de ingesta de AINE. Actualmente el cido acetilsaliclico es ampliamente utilizado, ya que se usa como profilaxis de enfermedades vasculares, cardacas y neurolgicas. Tambin es frecuente la HDA en pacientes con tratamiento anticoagulante.

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Es la causa ms comn de HDA. La lcera pptica sangrante, gstrica o duodenal se auto limita en un 80 % de los casos, y por ello se puede dar de alta a las 24-48 h del ingreso hospitalario a un nmero considerable de pacientes, siempre y cuando no tengan una enfermedad asociada grave. La mortalidad de los pacientes con HDA por lcera pptica est en relacin directa con la magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el nmero de CH administrados, la necesidad de ciruga urgente y la recidiva hemorrgica. En la actualidad estn consensuados en el mbito mundial una serie de factores pronsticos, clnicos y endoscpicos que permiten identificar a aquellos pacientes con lcera y riesgo de recidiva hemorrgica. Las caractersticas clnicas ya fueron descritas previamente: inestabilidad hemodinmica al ingreso del paciente, edad superior a 60 aos y coexis tencia con enfermedades asociadas graves. Las caractersticas endoscpicas constituyen la informacin ms til para predecir la recurrencia hemorrgica. En primer lugar, el tamao de la lcera, cuando es mayor de 1 cm y se localiza en la cara posterior del duodeno. El aspecto de la base ulcerosa es importante para predecir la evolucin, ya que identificaremos una serie de signos endoscpicos que ya fueron descritos previamente. Siempre que en una lcera se identifiquen signos endoscpicos de sangrado activo, vaso visible o cogulo rojo, se debe realizar una endoscopia teraputica. Cuando se trate de una hemorragia masiva, la ciruga urgente ser la mejor medida teraputica. En este caso, la endoscopia previa deber realizarse con el paciente intubado o bajo control estricto del anestesista. Otras variables que tambin han sido relacionadas con la posibilidad de recidiva hemorrgica son la ingesta previa de AINE, los trastornos de la coagulacin o una hemorragia intrahospitalaria. Lgicamente, una recidiva hemorrgica est claramente relacionada con un aumento de la mortalidad, en un paciente con HD por lcera pptica. Tratamiento farmacolgico de la hemorragia digestiva alta por lcera pptica El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el mayormente estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrgica, ni las necesidades de ciruga. Sin embargo, es conocido que la secrecin acido pptica, por digestin enzimtico proteo ltica disuelve el cogulo, promoviendo una recidiva. Segn estudios recientes, se recomienda el empleo de omeprazol o pantoprazol administrado por va intravenosa

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con bomba de perfusin contina a dosis de 8 mg/h, precedido de un bolo de 80 mg. La somatostatina no ha demostrado ser eficaz para el control de la hemorragia aguda. Tratamiento endoscpico El principal y ms til tratamiento de la lcera sangrante es la endoscopia teraputica, cuyos mtodos ms importantes son: los trmicos, los de inyeccin y los mecnicos. Mtodos trmicos Se basan en la aplicacin de calor para el logro de la hemostasia. Los ms empleados son la electrocoagulacin multipolar, bipolar, Yag-lser, argn-plasma y la hidrotermocoagulacin. La hidrotermocoagulacin o sonda de calor, es el mtodo ms popular y econmico, tiene la ventaja adicional de que es fcil de manejar, poco costoso y fcil de transportar. Consiste en un cilindro hueco de aluminio, recubierto de tefln, con un alambre interno, que puede ser calentado en segundos hasta 250 C. Ante una lcera sangrante se realizan numerosos toques con el electrodo alrededor del vaso sangrante, y en el mismo vaso. Incluso cuando hay un sangrado en chorro se puede detener la hemorragia ejerciendo una compresin sobre la zona sangrante. Tiene la ventaja adicional de poder inyectar agua a presin con el fin de visualizar correctamente la zona sangrante. La electrocoagulacin multipolar y el Yag-lser son igualmente eficaces, pero precisan de aparatos mucho ms complicados, por ello se utilizan poco. Hoy da est utilizndose con mayor frecuencia el argn gas, donde el gas es el mtodo trmico que acta sin contactar con la mucosa. Es de fcil manejo y bastante seguro, ya que el argn tiene una capacidad de penetracin de tan slo 2-3 mm. Se trata de una corriente de alta frecuencia que es conducida sobre los tejidos mediante un haz de gas ionizado. Se emplea tambin en angiodisplasias y en la gastropata antral. La eficacia de los diferentes mtodos trmicos es similar. Mtodo de inyeccin En nuestro pas es el tratamiento endoscpico ms popular. La endoscopia teraputica con el mtodo de inyeccin es sencilla, fcil tcnicamente y se puede realizar sin necesidad de aparatos accesorios. Se precisa tan slo un catter que contiene una aguja en su parte ms distal y que se introduce a travs del canal de biopsia. La inyeccin de

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las diferentes soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo vaso. El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, segn la sustancia empleada, tendr un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso. Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sdico normal o hipertnico, adrenalina al 1/10.000, polidocanol al 1 %, etanolamina, alcohol absoluto, trombina o goma de fibrina. Mencin especial merece la goma de fibrina, que es un compuesto de fibringeno y trombina que debe inyectarse mediante un catter de doble luz, mezclndose ambas sustancias en el extremo distal de la aguja, justo antes de ser inyectada la mezcla, no produce trombosis tisular, y s trombosis del vaso sanguneo. Mtodo mecnico La utilizacin de clips hemostticos es an un mtodo poco extendido. Pueden colocarse uno o mltiples en la misma sesin, procurando hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o bien sobre el vaso visible situado en el fondo de la lcera. En los casos de lesiones sangrantes activas es preferible la inyeccin de adrenalina en la lesin antes de colocar el clip. Comparacin entre los diversos mtodos Si bien los estudios experimentales sealaban una superioridad de los mtodos trmicos con respecto a los de inyeccin, los resultados clnicos demuestran que todos los mtodos son de una eficacia similar. Recientemente se est empleando una tcnica de endoscopia teraputica que combina los mtodos de inyeccin y electrocoagulacin bipolar, denominada Gold Probe y que se encuentra en un solo dispositivo. Estrategias de futuro A pesar del tratamiento endoscpico, aproximadamente un 15 % de los pacientes cursan con sangrado persistente o recidivante. Con el fin de mejorar los resultados se han planteado diversas estrategias: 1. Una primera posibilidad es realizar un segundo tratamiento endoscpico dentro de las primeras 24-48 h del ingreso del paciente en el hospital. Ello viene justificado porque la mayora de las recidivas hemorrgicas tienen lugar en estas primeras horas. Esta conducta teraputica estara indicada nicamente en aquellas hemorragias con alto riesgo de recidiva hemorrgica y que, por tanto, correspondera a lceras localizadas en cara posterior del duodeno

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(por estar en esta zona la arteria gastroduodenal) y a lceras de un tamao superior a 1 cm, especialmente en pacientes con enfermedades asociadas graves. 2. Otra posibilidad es investigar mediante una sonda Doppler trasendoscpica la existencia de una arteria en el fondo del vaso, y as detectar lesiones de riesgo que no podran ser observadas con la endoscopia convencional. Complicaciones La ms relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforacin, especialmente en lceras de la cara anterior del duodeno. Tratamiento quirrgico En la actualidad la ciruga debe reservarse para aquellos casos de fracaso endoscpico: hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscpico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a ciruga urgente es alrededor del 7 %. Profilaxis a largo plazo de nueva hemorragia digestiva alta por lcera pptica Hasta hace escasos aos el tratamiento profilctico estaba basado en el empleo de frmacos antisecretores de forma indefinida, ya que en caso contrario, una tercera parte de las lceras presentaban una recidiva hemorrgica a los 2-3 aos. Desde el descubrimiento de H. pylori positivo en aquellos pacientes con una HDA por lcera pptica se debe realizar, pasado el episodio agudo, un tratamiento erradicador. nicamente en los pacientes H. pylori negativos y con antecedentes de AINE estar indicado el tratamiento de mantenimiento con antisecretores. Lesin de Dieulafoy Se trata de la existencia de una arteria anmala tortuosa situada en la submucosa y que bruscamente se rompe en la mucosa gstrica, dando lugar a una HD a menudo grave o recurrente. No hay una lcera, sino nicamente un vaso arterial. La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difcil de visualizar. En ocasiones, son pacientes que han precisado mltiples ingresos por HD y en los que no se ha encontrado la causa hasta que se observa el sangrado activo en uno de estos ingresos. El tratamiento ideal es el endoscpico, preferentemente el mtodo trmico, mediante electrocoagulacin bipolar o argn gas. Los hemoclips

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son tambin un mtodo til y eficaz. En caso de fracaso teraputico por recidiva grave o dos recidivas leves debe indicarse ciruga urgente. Sndrome de Mallory Weiss Son desgarros de la mucosa acaecidos en el mbito de la regin cardioesofgica. Son responsables de un 5-10 % de las HDA. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopia teraputica. Son tiles cualquiera de las tcnicas descritas. En la actualidad es poco frecuente que se deba recurrir a la ciruga urgente. Esofagitis nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento endoscpico. Gastritis y duodenitis hemorrgica Se suele observar en pacientes con enfermedades asociadas graves, y es una causa infrecuente de hemorragias graves, excepto en pacientes con enfermedades terminales. Fstulas aortoentricas Ante una HD en un enfermo que ha sido operado de bypass aortofemoral se debe pensar que una causa frecuente de hemorragia es una fstula aortoentrica, en general aortoduodenal (excepcionalmente se trata de una fstula primaria creada a partir de un aneurisma aortoabdominal). Con frecuencia es una hemorragia que cede de forma espontnea y posteriormente recidiva de forma masiva. La endoscopia muchas veces no es diagnstica y se precisa una tomografa computarizada abdominal o mejor una resonancia magntica. La ciruga urgente es obligatoria en los pacientes que se sospeche una fstula de este tipo. La infeccin es generalmente responsable de que se desarrolle una comunicacin entre la prtesis artica y el duodeno. Angiodisplasia Consiste en vasos dilatados y tortuosos, plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa digestiva, probablemente de origen adquirido, y es una causa frecuente de hemorragia en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal crnica. Aunque la localizacin ms habitual es el colon, tambin es causa frecuente de hemorragia del tracto digestivo alto. Endoscpicamente son manchas de color rojo cereza, de aspecto arboriforme, muy superficiales, que pueden ser nicas o mltiples, siendo en ocasiones difcil afirmar que son las responsables de la

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hemorragia. Con frecuencia la hemorragia que producen es autolimitada y de carcter leve, pero ocasionalmente puede ser difcil de controlar. El tratamiento es endoscpico y debe efectuarse el diagnstico diferencial con los hemangiomas y con lesiones yatrognicas producidas por el propio fibroscopio. Es preferible el tratamiento trmico que el mtodo de inyeccin. Si el diagnstico es difcil o el tratamiento endoscpico no es efectivo y hay hemorragia activa, un buen mtodo diagnstico es la arteriografa, que adems permite actuar teraputicamente mediante embolizacin arterial selectiva. Cuando no se logra controlar la hemorragia mediante endoscopia o arteriografa, deber recurrirse a la ciruga. Hemobilia La salida de sangre a travs de la papila de Vater es una complicacin escasa, ocasionada a veces por una biopsia heptica que ha producido una comunicacin bilioarterial. El tratamiento se realiza mediante arteriografa, con una embolizacin selectiva de la arteria afectada. Hemorragia pospapilotoma Es poco frecuente, a pesar del gran nmero de colangiografas retrgradas endoscpicas que se realizan. Generalmente son autolimitadas, pero en caso de persistir la hemorragia se practicar endoscopia teraputica. Raramente se precisa ciruga. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRTAREFERENCIA Pacientes con enfermedades cardiopatias,canmcre avanzado. crnicas asociadas, diabetes,

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IX.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Balanzo J, Villanueva C. Hemorragia Digestiva. En: Vilardell F, ed. Enfermedades Digestivas. Madrid: Aula Mdica, 1998; 220-229. 2. Balanzo J, Villanueva C. En: Vilardell F, ed. Hemorragias Digestiva. Madrid: Ene Publicidad SA, 1998; 13-63. 3. Cooper GS, Chak A, Connors AF, Harper DL, Rosental GE. The effectiveness of early endoscopy for upper gastrointestinal hemohrrage: a comunity based analysis. Med Care 1998; 36: 462-474. 4. Laine L. Acute and chronic gastrointestinal bleeding. En: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal and liver diseases. Filadelfia: WB Saunders Company, 1998; 620-673. 5. Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, Yung MY, Wong SKH, Wu JCY et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-316. 6. Mio G, Jaramillo JL, Galvez C et al. Anlisis de una serie general prospectiva de 3270 hemorragias digestivas altas. Rev Esp Enf Dig 1992; 82: 7-15. 7. Villanueva C, Balanzo J. A practical guide to the management of bleeding ulcers. Drugs 1997; 53: 389-403.

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA I. TITULO Y CODIGO: ASMA BRONQUIAL CIE 10: J458 Asma mixta, J 45.1 Asma na alrgica, J 45.0 asma predominantemente alrgico, J 45.9 Asma no especificada. II. DEFINICION Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas caracterizada por obstruccin de los bronquios, aumento de secrecin bronquial y edema bronquial lo que produce sibilancias y tos. Una serie de factores del medioambiente e intrnsecos provocan una inflamacin en la va area, esta inflamacin est presente en algn grado y produce episodios recurrentes de silbido de pecho, disnea y tos. III. DIAGNOSTICO Se establece por la presencia de: Una historia de sntomas recurrentes: tos, disnea, silbido de pecho, disconfort torcico. La presencia de obstruccin en la va area reversible usando espirometra. La exclusin de diagnsticos alternativos. La respuesta a la terapia. IV. EVALUACIN INICIAL 4.1Sntomas episdicos y recurrentes, que empeoran en presencia de alrgenos. Ocurrente en la noche y al despertar. 4.2Antecedentes de rinitis alrgica o dermatitis atpica. 4.3Historia familiar de asma, rinitis o sinusitis en pariente cercano. Examen clnico: Revela: Hiperexpansin del trax. Silbido. Precipitacin de tos o sibilancias al toser, o en la espiracin forzada.
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 Espiracin prolongada.

Valoracin de la severidad: Nivel de severidad Leve intermitente Leve persistente Moderada persistente Severa persistente Frecuencia de sntomas <2 veces/semana >=2 veces/semana >=1 vez/da Diarios Continuos Sntomas Exacerbaciones Nocturnos >=2 veces/semana Breves >=2 veces/semana Pueden afectar la actividad >=2 veces/semana > 2 veces/semana Frecuentes Frecuentes

GUIA PARA EL TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 5 AOS

SEVERIDAD

CONTROL A LARGO PLAZO NIVEL 4 Medicacin Diaria Esteroide inhalado Persistente Severa (dosis alta): Beclometasona o Fluticasona. Brondilatador de larga accin, Salmeterol, Teofilina SR Ms Esteroide oral (tableta o jarabe): reducir dosis al mnimo y seguir esteroide inhalados a altas dosis. NIVEL 3 Medicacin Diaria Esteroide inhalado Persistente (dosis mediana): Moderada Beclometasona o Fluticasona. Brondilatador de larga accin: especialmente por

ALIVIO RPIDO Salbutamol segn sea necesario de acuerdo a intensidad de sntomas. El uso creciente de Salbutamol indica la necesidad de terapia adicional de control a largo plazo.

EDUCACIN Referir Especialmente al Neumlogo.

Salbutamol segn sea necesario de acuerdo a intensidad de sntomas. El uso creciente de Salbutamol indica la

Referir a especialista Neumlogo Educacin igualmente importante.

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NIVEL 2 Persistente Leve

sntomas nocturnos: Salmeterol o Teofilina SR Una medicacin Diaria Esteroide inhalado (dosis baja): Beclometasona o Fluticasona.

NIVEL 1 Intermitente leve

NO REQUIERE medicacin diaria.

necesidad de terapia adicional de control a largo plazo. Salbutamol segn sea necesario de acuerdo a intensidad de sntomas. El uso creciente de Salbutamol indica la necesidad de terapia adicional de control a largo plazo. Salbutamol 2 puffs cada 6 horas segn sea necesario por sntomas.

Ensear y revisar plan de autocontrol.

Educacin bsica sobre asma y la tcnica de inhalacin. Discutir el papel de los medicamentos. Medidas de control de alrgenos y exposiciones a irritantes.

DOSIS DIARIA COMPARATIVAS PARA ESTEROIDEAS INHALADOS

Adultos Droga Beclometasona 250mcg/puffs Fluticasona 125mcg/puffs Budesonide 200mcg/puffs Nios Fluticasona 50mcg/puffs Beclometasona 50mcg/puffs

Dosis Baja 168-504 mcg 88-264 mcg 200-400mcg

Dosis Mediana 504-840 mcg 264-660 mcg 400-600 mcg

Dosis alta >840 mcg >660 mcg >600 mcg

88-176 mcg 88-336 mcg

176-440 mcg 336-672 mcg

>440 mcg >672 mcg

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DOSIS DE MEDICACIN DE CONTROL A LARGO PLAZO DROGA Prednisona FORMA 20mg-50mg/tab ADULTO 40-60 mg/da 3-7 das 2 puff cada 12 horas 10mg/kg/da mx/da < 300 2-3 puff cada 6 horas NIOS 1-2 mg/kg/da 3-7 1-2 puff cada 12 horas 16 mg/kg/da

Salmeterol Teofilina

25mcg/puff 125mg/tab

Ipratropio

20mcg/puff

1-2 puff cada 6 horas

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GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE NIOS MENORES D 5 AOS

Tratamiento NIVEL 4 Persistente Severa

Preventivo a largo plazo Medicacin diaria: Corticoesteroides inhalados (dosis alta): MDI con espaciador y mscara facial. Prednisona oral si fuera necesario en la dosis ms baja posible, en das alternos temprano en la maana. Medicacin diaria: Corticoesteroides inhalados: MDI con espaciador y mscara facial (dosis mediana) 6 Idem ms Teofilina SR

Alivio rpido Broncodilatadores inhalados de corta accin: Beta 2 agonistas inhalados o Bromuro de ipatropuim o Beta 2 agonistas en tabletas o jarabes segn sea necesario para los sntomas, sin exceder 3-4 horas al da.

NIVEL 3 Persistente Moderada

Broncodilatadores inhalados de corta accin: Beta 2 agonistas inhalados o Bromuro de ipatropuim o Beta 2 agonistas en tabletas o jarabes segn sea necesario para los sntomas, sin exceder 3-4 horas al da.

NIVEL 2 Persistente Leve

Medicacin diaria: Corticoesteroides inhalados (dosis baja) o Cromoglicato (use un MDI) con espaciador y mscara facial. No es necesario

NIVEL 1 Intermitente

Broncodilatadores inhalados de corta accin: Beta 2 agonistas inhalados o Bromuro de ipatropuim o Beta 2 agonistas en tabletas o jarabes segn sea necesario para los sntomas, sin exceder 3-4 horas al da. Broncodilatadores inhalados de corta accin: Beta 2 agonistas inhalados o Bromuro de ipatropuim o Beta 2 agonistas o Bromuro de ipratropium, segn sea necesario para los sntomas, sin exceder tres tomas a la semana.

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ASMA BRONQUIAL Manejo escalonado segn severidad

Persistente Ventolin 2 inh c/6hrs 1 mes Beclometasona 250 1 inh c/8 hrs 1 mes

Intermitente

Exacerbacin aguda

Ventolin 2 inh c/6hrs 1 mes Beclometasona 250 1 inh c/12 hrs 1 mes

1 mes Beclometasona 250 Solo 1 inh c/8 hrs 1 mes Beclometasona 250 Idem dosis+ Salmeterol 2 inh c/12 hrs 1 mes Teofilina SR 250mg c/12 hrs 1 mes

Exacerbacin aguda

1 mes

Exacerbacin aguda

Beclometasona 250 Solo 2 inh c/8 hrs 1 mes Idem+ Salmeterol 2 inh c/12 hrs 1 mes Teofilina SR 250mg c/12 hrs 1 mes

Esteroides Orales Usar en caso necesario en cualquier Nivel de severidad Prednisona 40-60 mg/da 3-7 das.
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Paciente con Sntomas de Asma

No Diagnstico previo de Asma

Establecer el Diagnstico Criterios Clnicos Espirometra Flujometra

Si

Si Exacerbacin aguada Manejo Crisis Aguda de Asma segn severidad

No

Evaluacin Inicial Clnica Espirometra Evaluacin de Severidad

Manejo Integral del Asma Educacin individualizada Considerar Factores de Riesgos de MorbiMortalidad Tratamiento escalonado segn severidad

Flujograma 2
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GUIAS DE PRCTICA CLINICA I. NOMBRE Y CODIGO TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR (A15 - A19) II. DEFINICION 2.1 Definicin de la patologa o grupos de patologas a abordar La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa crnica bacteriana producida por una mico bacteria del complejo Mycobacterium: M. Tuberculosis, M. bovis o M. africanum. (Bacilo de Koch), con diversas manifestaciones clnicas y con amplia distribucin mundial. 2.2 Etiologa .La Tuberculosis es producida por una mico bacteria del complejo Mycobacterium: M. Tuberculosis, M. bovis o M. africanum. (Bacilo de Koch),. 2.3 Fisiopatologa : La transmisin se efecta por va area al inhalar la persona sana las partculas de esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar. El contagio se presenta mientras el enfermo elimina bacilos, al iniciar el tratamiento rpidamente se suprime la poblacin bacteriana por lo tanto desaparece el riesgo. El aislamiento del paciente no tiene justificacin, por cuanto una vez iniciado el tratamiento, la poblacin en riesgo que puede contagiarse disminuye progresivamente. Sin embargo, se deben tomar todas las medidas de proteccin para evitar el contagio de las personas que interacten con el enfermo. Cada enfermo bacilfero, sin tratamiento, puede infectar entre 10 a 15 personas por ao. 2.4 Epidemiologa La experiencia peruana certifica que los lineamientos sobre los cuales se desarrollan las estrategias sanitarias de control de la tuberculosis en pases de alta incidencia y de bajos o medianos recursos son apropiados, cuando se tienen contenidos y objetivos claros a corto, mediano y largo plazo se mejoran los procesos. Es una enfermedad social totalmente curable, que es causa y consecuencia de pobreza y que afecta a la poblacin econmicamente activa, siendo los grupos de edad ms afectados los comprendidos entre los 15 y 54 aos.

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El ao 2007 las regiones con ms altas tasas de TB son: Lima, Callao, Ica, Tacna, Madre de Dios, Ucayali y Loreto. En el Per en el ao 2007 se han atendido 29 393 casos nuevos de tuberculosis, si lo comparamos con el ao 1992 en que se diagnosticaron 52 549 casos se evidencia una disminucin del 43,7 %, sin disminuir el esfuerzo de bsqueda a travs de la identificacin y posterior examen de los sintomticos respiratorios.

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En el ao 2007 se evidencia una disminucin en el nmero de casos notificados de TB MDR. El ao 2005 ingresaron a tratamiento de segunda lnea en el pas 2 436 casos de TB MDR, lo que hace un acumulado desde el ao 1996 de 10 332 casos. Los aos 2006 y 2007 ingresaron 1 825 y 1 785 casos respectivamente, cifra menor a lo reportado el ao 2005. Comentario adicional merece el hecho que se ha incrementado la capacidad diagnostica de TB MDR Y TB XDR, tal como explicamos lneas arriba, producto de ello se evidencia en el ao 2005 que de los casos que iniciaron retratamiento el 33 % no se realizo prueba de sensibilidad, observndose el ao 2007 una reduccin del 10 % producto de haber mejorado el acceso a pruebas de sensibilidad. l 58 % de casos de TB, 82 % de casos de TB MDR y 93 % de casos de TB XDR son notificados por Lima y Callao, esto responde a una situacin epidemiolgica y social ampliamente descrita en las grandes ciudades. Las grandes ciudades de pases desarrollados y en vas de desarrollo concentran en sus zonas de pobreza y de mayor migracin altas tasas de incidencia de tuberculosis. Estas cifras siempre son mayores que en otras
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reas geogrficas del pas y en ocasiones llegan a duplicar o triplicar la incidencia global.

Tal como sucede en Paris que tiene cuatro veces ms que la tasa nacional o Rio de Janeiro o Buenos Aires que tienen tasas incrementadas y adems concentran el 60 % y 70 % de la TB MDR del pas 1,2 Lima no escapa a esta realidad global, donde como consecuencia de las determinantes sociales en la dcada de los 90s se produjo migracin hacia la capital del pas y otras ciudades importantes.

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l 86 % de todos los casos de TB en Lima Metropolitana se notifican en 18 de sus 43 distritos, los cuales tienen como caractersticas: tasa de morbilidad por encima del promedio nacional y alto porcentaje de hacinamiento. El 83 % de los distritos de este grupo reportan casos de TB MDR por encima del promedio de Lima Metropolitana y especialmente estn ubicados en 13 distritos: San Juan de Lurigancho, San Martin de Porres, la Victoria, Ate, Lima Cercado, San Juan de Miraflores, Comas, El Agustino, Santa Anita, Villa Maria del Triunfo, Villa El Salvador, Independencia y Los Olivos. El primer caso de TB XDR1,2 , fue notificado el ao de 1999 y hasta agosto del 2008 se han notificado 186 casos acumulados, de los cuales el 85 % se concentran en los distritos de La Victoria, Lima Cercado, San Martin de Porres, San Juan de Lurigancho, Ate, Santa Anita y El Agustino. En estos momentos se ha iniciando un proceso para el anlisis de la base de datos disponible y plantear alternativas de solucin a un problema de salud publica complejo que rebasa los linderos biomdicos. Los casos de TB MDR y TB XDR estn localizados en los distritos que conforman el escenario epidemiolgico de alto riesgo, por lo tanto es necesario fortalecer los servicios de salud y fortalecer las intervenciones desde el punto de vista multisectorial, con la participacin de los gobiernos locales, organizaciones de personas afectadas, empresa privada y la sociedad civil en su conjunto. En el presente documento no hemos presentado informacin sobre comorbilidad TB VIH, situacin de TB en establecimientos penitenciarios, TB en poblacin indgena y TB en trabajadores de salud que por su importancia sern motivo de otro reporte. III. FACTORES DE RIESGO La susceptibilidad es universal, para todas las edades y sexos. Sin embargo, la desnutricin, el hacinamiento, las malas condiciones higinicas, la infeccin por el VIH, algunas enfermedades debilitantes y energizantes,
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los inmunosupresores, la diabetes, el estrs, la silicosis, el alcoholismo, la drogadiccin y la indigencia entre otros, aumentan la susceptibilidad de las personas a la enfermedad. IV. CUADRO CLINICO Los signos y sntomas sugestivos se presentan de acuerdo con el o los rgano(s) afectado(s). Se debe sospechar tuberculosis Pulmonar en todo paciente que tenga tos con expectoracin de mas de 15 das de evolucin. Para tomarle una muestra de esputo a un Sintomtico Respiratorio no es necesario la presencia de otros sntomas. Para el caso de las formas extrapulmonares hay que tener en cuenta los signos y sntomas de otros rganos como: hematuria, diarrea persistente, lcera crnica en piel, signos menngeos, cambios en el comportamiento, esterilidad, mal de Pott y artritis crnica, adenopatas y hepatoesplenomegalia, etc. La transmisin se efecta por va area al inhalar la persona sana las partculas de esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar. El contagio se presenta mientras el enfermo elimina bacilos, al iniciar el tratamiento rpidamente se suprime la poblacin bacteriana por lo tanto desaparece el riesgo. El aislamiento del paciente no tiene justificacin, por cuanto una vez iniciado el tratamiento, la poblacin en riesgo que puede contagiarse disminuye progresivamente. Sin embargo, se deben tomar todas las medidas de proteccin para evitar el contagio de las personas que interacten con el enfermo. Cada enfermo bacilfero, sin tratamiento, puede infectar entre 10 a 15 personas por ao. V. DIAGNOSTICO El diagnstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es eminentemente bacteriolgico. La demostracin bacteriolgica del bacilo tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnstico. Todo paciente con diagnstico de tuberculosis debe ser valorado por el MDICO quien diligenciar la tarjeta individual del paciente y prescribir el tratamiento. VI. EXAMENES AUXILIARES 6.1 Bacteriologa Es fundamental para el ingreso y manejo de los pacientes al programa de prevencin y control de tuberculosis. No se debe iniciar tratamiento sin

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haber realizado una comprobacin bacteriolgica de la enfermedad mediante bacilos copia o cultivo. A todo Sintomtico Respiratorio debe practicrsele la baciloscopia seriada de esputo as: Primera muestra: En el momento de detectarlo como Sintomtico Respiratorio. Segunda muestra: El da siguiente, el primer esputo de la maana. Tercera muestra: En el momento de entregar la segunda muestra. A los pacientes que viven en reas de difcil acceso, se les debe recoger las tres muestras el mismo da. En el laboratorio no debe haber horario de recepcin para estas muestras. Deben recibirse a cualquier hora. No se debe solicitar bacilos copia de esputo como requisito de ingreso al estudio o trabajo, pues este examen slo est indicado en las personas que son sintomticos respiratorios. En nios se debe obtener estas muestras por aspirado gstrico. Si la primera muestra es positiva, no se hace necesario procesar las otras dos y con este criterio positivo debe iniciarse el tratamiento acortado supervisado. En caso de que las tres bacilos copias iniciales sean negativas y persista la sospecha clnica de Tuberculosis debe cultivarse la tercera muestra de esputo para cultivo de Micobacterias, por lo tanto el laboratorio debe conservar esa muestra de esputo en condiciones adecuadas para poder cultivarla. Otras Indicaciones para cultivo Muestras de tejidos o lquidos para diagnstico de Tuberculosis extrapulmonar, Muestras obtenidas mediante Aspirado Gstrico, lavado bronquial bronco alveolar, Muestras de orina, Esputos de nios que expectoran y de pacientes con sospecha de tuberculosis paucibacilar, Pacientes VIH positivos (para identificar especie y sensibilidad), Contactos sintomticos respiratorios de caso ndice multirresistente, Reingresos de abandono que tengan bacilos copia positiva, Fracasos de tratamiento o recadas, y Control de tratamiento en casos cuyo diagnstico haya sido realizado por cultivo.

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Adenosinadeaminasa (ADA) La determinacin del ADA, es til como ayuda diagnstica de la Tuberculosis Pleural, Menngea y de otras serosas, por s sola no tiene ningn valor. Los valores de referencia del INS son: Lquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 C es compatible con TBC Pleural. Lquido Cefalorraqudeo: Mayor de 5 u/l a 37 C es compatible con TBC Menngea.

6.2 Histopatologa La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificacin y Ziehl-Neelsen positiva es diagnstico de Tuberculosis, excepto en adenitis post-vacunal. 6.3 Radiologa Es un apoyo diagnstico de tuberculosis pulmonar en los casos de bacteriologa negativa. El estudio radiolgico anormal de trax no hace diagnstico de tuberculosis. La correlacin clnico-radiolgica es de mayor valor. La radiologa puede hacer sospechar la tuberculosis. 6.4 Tuberculina Este criterio diferencia a la persona que ha presentado infeccin tuberculosa de aquella que no la ha tenido. No puede determinar enfermedad tuberculosa. Si es igual o mayor a 10 mm., se considera positiva. En pacientes VIH positivos, con SIDA considerar como de valor tuberculnico la induracin por encima de 5 mm. VII. MANEJO SEGN RESOLUTIVA NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera ambulatoria, la hospitalizacin se realiza slo en casos especiales segn el criterio mdico y/o la condicin del paciente en relacin con su enfermedad. La administracin del tratamiento debe ser supervisada: El paciente toma los medicamentos bajo estricta observacin. Los medicamentos se administran simultneamente y toda la dosis diaria a la misma hora. No se debe fraccionar la toma.

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7.1

Recadas

En las recadas, pulmonares o extrapulmonares, debe usarse el mismo esquema de Tratamiento Acortado Supervisado prolongando la segunda fase hasta completar 63 dosis y evaluando muy bien al paciente con el fin de determinar la causa de la recada. 7.2 Reingreso de abandonos

Si al reingreso el paciente tiene bacilos copia directa de esputo positiva, requiere reiniciar el esquema completo, previa solicitud de cultivo y pruebas de sensibilidad. En caso de tener bacilos copia de esputo negativa y haber recibido cuatro o ms meses de tratamiento regular, se deja en observacin sin medicamento alguno; si ha recibido menos de cuatro meses de tratamiento se debe reiniciar el esquema completo. 7.3 Fracasos

7.4 Se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad, y remitir a un nivel superior de atencin para definir el inicio de retratamiento. Resultados posibles del tratamiento: Curacin: Caso con bacilos copia inicial positiva que termin el tratamiento y tuvo bacilos copias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el nmero de dosis establecido. Tratamiento terminado: Caso con bacilos copia inicial positiva que concluy el tratamiento, pero que no se le realiz bacilos copia de control al final del tratamiento. O bien, el paciente con bacilos copia negativa inicial, como formas infantiles, pleuresa, miliares y otras extrapulmonares, que recibi un ciclo completo de tratamiento. Concluye al completar las dosis a condicin de mejora clnica. Fracaso: Se considera sospechoso de fracaso el caso con bacilos copia inicial positiva que sigui siendo, o volvi a ser, positivo al cuarto mes de haber comenzado el tratamiento; En estos casos debe solicitarse un bacilos copia de control al quinto mes de tratamiento. Si sta resulta positiva se considera como fracaso y debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad. Los resultados de las pruebas de sensibilidad darn una orientacin al clnico quien se apoyar en estos, pero ante todo se guiar por la evolucin clnica del paciente, antes de sugerir cambios en el esquema de manejo. Abandono: Paciente que suspende el tratamiento durante un mes o mas. Es de suma importancia la bsqueda del paciente antes de sacarlo por prdida.
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Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando la atencin con la intervencin de los profesionales como Psiclogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al inasistente (paciente que deja de venir por su medicamento durante 2 das consecutivos). Transferido: paciente que ha sido remitido a otra institucin y cuyos resultados del tratamiento no se conocen. Fallecido: Paciente que falleci durante el tratamiento, independiente de la causa. La evaluacin de estos resultados de tratamiento debe hacerse a travs del anlisis de la cohorte, que consiste en registrar el nombre de todos los casos bacilos copia positivos que ingresaron al tratamiento durante el trimestre. Dado que el tratamiento dura por lo menos seis meses, y que la inasistencia de algunos pacientes lleva a prolongar la duracin del tratamiento, los resultados de la cohorte deben analizarse mnimo nueve meses luego de haber ingresado el ltimo miembro de la cohorte. El anlisis consiste en determinar la proporcin de casos que corresponden a cada una de las seis categoras mencionadas. Se hace prioritariamente con los casos nuevos bacilferos (BK+). Otro dato importante de analizar es el porcentaje de negativizacin de la bacilos copia a los dos meses de tratamiento, el cual debe obtenerse de la misma cohorte que se est analizando. El anlisis de la cohorte es la mejor manera de evaluar la adecuacin del rgimen de tratamiento, as como la calidad del tratamiento de casos y, por lo tanto, del control de la tuberculosis. 7.4 SEGUIMIENTO Consulta Mdica: Se requiere un control mdico al 2, 4, 6 mes finalizacin del tratamiento, o cuando el estado del paciente lo requiera. Control de Enfermera Profesional: Se realiza cada dos meses al 1, 3 y 5 mes de tratamiento. En caso de encontrar problemas de intolerancia medicamentosa, toxicidad, enfermedad intercurrente u otra situacin que justifique el control mdico, el paciente debe ser remitido a consulta. Control por Auxiliar de Enfermera: Se realiza cada vez que el enfermo asiste a recibir la dosis correspondiente de medicamentos al organismo de salud. Se debe insistir al mximo en la importancia de la toma regular de los medicamentos y en la gravedad que ocasiona el abandono de los mismos y se
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debe identificar efectos adversos del tratamiento, intensificando la consulta a aquellos pacientes con riesgo de desercin del tratamiento. Control Bacteriolgico: Se hace control bacteriolgico de la muestra de esputo de cada paciente al 2, 4 y 6 mes de tratamiento. Si la bacilos copia del cuarto mes es positiva debe solicitarse una bacilos copia de control adicional al 5 mes de tratamiento. Si sta bacilos copia adicional del 5 mes resulta negativa se continua el tratamiento hasta completar las dosis corrientes del esquema. Si la bacilos copia del 5 mes es positiva se considera como fracaso. No es necesaria la bacilos copia de vigilancia luego del egreso por curacin. Administracin del Tratamiento: Esta actividad se realiza supervisando estrictamente la toma de medicamentos y est a cargo del personal de enfermera, promotoras y agentes comunitarios capacitados; asegurando la capacitacin del personal y la dotacin de medicamentos. Visita Familiar: Esta actividad debe realizarse a travs del P.O.S. al paciente inasistente al tratamiento o control, a la mayor brevedad posible, con el fin de evitar tratamientos irregulares que conduzcan a la aparicin de resistencia bacteriana Educacin: Todo el personal de salud est en la obligacin de impartir educacin en tuberculosis.. Las actividades educativas en tuberculosis se encausan hacia el personal de salud, el paciente, la familia y la comunidad. Se debe hacer nfasis en los siguientes aspectos:
Toda persona con tos de ms de 15 das debe realizarse una bacilos copia

seriada de esputo.
Los exmenes para el diagnstico de la tuberculosis y su tratamiento no le

cuestan al paciente (Exentos de copagos y cuotas moderadoras).

La tuberculosis es curable. Durante el tratamiento el paciente puede llevar

una vida completamente normal: convivir con la familia, trabajar, mantener una vida sexual activa, etc. Promocin: Cada organismo debe promover las acciones educativas buscando los mejores recursos tanto humanos como fsicos. Se harn de preferencia charlas de informacin en las consultas externas a los grupos de consultantes. Debe promocionarse la captacin de sintomticos respiratorios aprovechando todas las oportunidades.

97

VIII. COMPLICACIONES. Abceso pulmonar, pioneumotorax, TBC resistente. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA para ciruga toraxica y pulmonar FLUXOGRAMA Y ANEXOS Transferencia

X.

SINTOMATICO RESPIRATORIO SOSPECHA DE TBC PULMONAR

(TOS Y EXPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS

BACILOSCOPIAS
SERIADO DE EPUTO (3 MUESTRAS)

CASO CONFIRMADO

SI

ALGUNA POSITIVA

NO

CULTIVAR LA 3a MUESTRA DE ESPUTO PARA MICOBACTERIAS

SI

PERSISTE CUADRO CLINICO Y SOSPECHA DE TBC

NO

CONDICION DEL PACIENTE PERMITE ESPERAR RESULTADO DEL CULTIVO

NO

EVALUE CRITERIOS COMPLEMENTARIOS: RADIOLOGICO. EPIDEMIOLOGICO. TUBERCULINO. CLINICO. HISTOPATOLOGICO. INTERVENCIONISTA

(ENDOSCOPIO TRS)

SI

SI

RESULTADO POSITIVO

NO

SI

POSITIVA

NO

NOTIFICACION INMEDIATA SIVIGILA

CASO CONFIRMADO

DESCARTAR TBC PULMONARSOSPECHAR OTRA

PATOLOGIA: NEUMONI, CANCER PULMONAR, ABSCESOS PULMONARES, BRONQUIECTASIAS, ASMA, ETC.

98

INSCRIPCION PARA INICIO DE TRATAMIENTO EN LA IPS

TRATAMIENTO ACORTADO

ACTIVIDADES DE INFORMACION, EDUCACION Y COMUNICACION

RESULTADOS DE TRATAMIENTO

CASO PROBABLE DE TBC EXTRAPULMONAR

(SEGUN DEFINICIONES OPERATIVAS)
CURACION 85% TERMINO TRATAMIENTO ABENDONO FRACASO MUERTE REMISION

BIOPSIA Y CULTIVO DE TEJIDO Y/O CITOQUIMICO, ZN Y CULTIVO DE LIQUIDO

ANALISIS DE COHORTES

SI POSITVO

NO

CASO CONFIRMADO

EVALUE CRITRIOS COMPLEMENTARIOS: RADIOLOGICO, EPIDEMIOLOGICO, TUBERCULINO, CLINICO, ADA

SI

POSITVO

NO

DESCARTAR TBC E.P.

SOSPECHAR OTRA PATOLOGIA

99

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ISQUEMICA (ICTUS ISQUEMICO) G 46* I 69 II. DEFINICION Las enfermedades cerebro vasculares o ictus, estn causados por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encfalo. Existen diversos tipos de ictus, segn la naturaleza de la lesin producida en la isquemia cerebral y la hemorragia cerebral. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO Edad, sexo, raza. Hipertensin arterial, diabetes, dislipidemia, obesidad, tabaquismo, arritmias cardiacas, enfermedades cardioemblicas, alteraciones hematolgicas, etc. CUADRO CLINICO V. Alteracin de nivel de conciencia Alteracin de lenguaje, afasia. Disartria Debilidad o paresia o hemipleja de extremidades. Incoordinacin, Ataxia, dificultad para caminar Prdida de visin Alteraciones de la sensibilidad Alteracin de nervios craneales Vrtigo, nauseas, vmitos Cefalea.

III.

IV.

DIAGNOSTICO Se basa en la historia clnica detallada y el examen clnico. Cuadro de inicio sbito o brusco, de presentacin variada segn el territorio vascular afectado, mayormente en pacientes con presencia de factores de riesgo vascular. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO El paciente debe ser internado en observacin de emergencia y posteriormente hospitalizado en el rea adecuada segn la severidad y/o complicaciones del caso, pudiendo estar en medicina general, UCIM o UCI, y en algunos casos requerir ciruga urgente para lo cual deber ser evaluado por el neurocirujano, siguiendo las recomendaciones que determine.

105

Va area permeable Monitorizar signos vitales en forma horaria. Vigilancia de nivel de conciencia

VI.

EXAMENES AUXILIARES La tomografa debe ser el estudio inicial, debiendo realizarse lo ms pronto posible. Electrocardiograma, RX Trax y monitorizacin cardiaca Hemograma, glucosa, creatinina, electrolitos, perfil de coagulacin. Saturacin de oxigeno. Otros exmenes auxiliares en casos seleccionados. Ultrasonografa u otros exmenes para vasos intra o extracraneales, solo en situaciones especficas que no demoren tratamiento. Resonancia magntica cerebral en determinados casos.

VII. MANEJO SEGN RESOLUTIVA

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

Recomendaciones de clase I: Manejo de va area y asistencia ventilatoria en pacientes con deterioro de conciencia o disfuncin bulbar. Pacientes hipoxicos deben recibir suplemento de oxgeno. Tratar la fiebre con antipirticos. Monitoreo cardiaco en fibrilacin auricular y otras arritmias que puedan necesitar intervencin cardiaca de emergencia. Manejo de hipertensin arterial es aun controversial. Si el paciente es candidato a trombo lisis mantener PA menor de 185/105. Si no recibe trombo lisis tratar la PA mayor o igual a 220/120 o PAM mayor de 130 o si hay dao de rgano blanco. En general puede ser recomendable una disminucin de un 15% de la presin durante las primeras 24 horas. Tratar la hipotensin. Tratar la hipoglicemia. Idealmente mantener en normo glicemia. Evitar elevaciones marcadas de glicemia.

Recomendaciones clase II: Puede reiniciarse los antihipertensivos despus de las primeras 24 horas si el paciente tiene hipertensin preexistente y esta neurologicamente estable, a menos que exista alguna contraindicacin. La hiperglicemia persistente (>140-180mg/dL) durante las primeras 24 horas se asocia a peor pronostico, debiendo ser tratada.

106

Recomendaciones clase III: Pacientes no hipoxicos no necesitan suplemento de oxigeno. La utilidad de oxigeno hiperbarico no esta recomendada. El papel de la hipotermia no esta determinada.

Terapia Trombo ltica (Ictus isqumico) Tratamiento ideal en ictus isquemico, siempre que rena los criterios establecidos y no tenga contraindicaciones. Uso de rtPA intravenoso a dosis de 0.9 mg/kg peso, en pacientes seleccionados y dentro de las primeras 4.5 horas de iniciado el evento. Complicaciones potenciales: hemorragia, angioedema. Requiere posterior ingreso a unidad de ictus o UCI para monitoreo neurolgico estricto. Antiagregantes: - Administracin oral de aspirina (dosis inicial de 325mg) dentro de las 24 a 48 horas es recomendada. (Clase I). - No debe ser considerado sustito de otra intervencin aguda, incluido rtPA intravenoso. (Clase III) - No usar las primeras 24 horas si el paciente recibi rtPA intravenoso (Clase III). - La administracin de clopidogrel solo o asociado a aspirina NO es recomendado para el tratamiento de ictus isquemico agudo (Clase III). Terapia Neuroprotectora En la actualidad ninguna intervencin neuroprotectora ha demostrado ser efectiva en mejorar el pronostico despus del ictus y NO debe ser recomendado (Clase III).

Medidas de Soporte Tempranas Movilizacin temprana y medidas para prevenir las complicaciones: - Aspiracin - Malnutricin - Neumona - Trombosis venosa profunda - Embolismo pulmonar - Ulceras de decbito - Contracturas - Anormalidades articulares - Heparina o HBPM profilctica para prevenir trombosis venosa profunda para el paciente inmovilizado Tratamiento de cualquier complicacin mdica VIII. COMPLICACIONES

107

Las complicaciones Neurolgicas Agudas ms importantes en el Ictus isquemico son: 8.1 Edema cerebral e hipertensin endocraneana, que puede llevar a herniacin 8.2 Convulsiones 8.3 Transformacin hemorrgica con o sin la formacin de hematoma

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA - Referencia: Ictus masivo que pudiera ser tributario de ciruga descompresiva. Ictus de origen criptogenico, una vez estabilizado el paciente, para ampliar estudio etiolgico. Contrarreferencia: Paciente neurologicamente estable, con etiologa determinada y tratamiento establecido podra ser contra referido a establecimiento de origen, sugirindose que en lo posible que estos pacientes deberan continuar sus controles en nuestro Hospital. FLUXOGRAMA Y ANEXOS.TERAPIA NEUROPROTECTORA EN LA ACTUALIDAD NINGUNA INTERVENCIN NEUROPROTECTORA HA DEMOSTRADO SER EFECTIVA EN MEJORAR EL PRONSTICO DESPUS DEL ICTUS Y NO DEBE SER RECOMENDADO RECOMENDACIONES : PACIENTES NO HIPOXICOS NO NECESITAN SUPLEMENTO DE OXIGENO. LA UTILIDAD DE OXIGENO HIPERBARICO NO ESTA RECOMENDADA. EL PAPEL DE LA HIPOTERMIA NO ESTA DETERMINADA.

X.

XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. Adams et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke. 2007;38:1655-1711. 2. Adams HP Jr, Brott TG, Crowell RM, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, Marler JR, Woolson RF, Zivin JA. Guidelines for the management of patients with acute ischemic

108

stroke: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation. 1994;90:1588 1601. 3. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, Grubb RL, Higashida R, Kidwell C, Kwiatkowski TG, Marler JR, Hademenos GJ. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. 2003;34:1056 1083. 4. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update: a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005;36: 916923. 5. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick T. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: cosponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Stroke. 2006;37:577 617. 6. Williams JE, Rosamond WD, Morris DL. Stroke symptom attribution and time to emergency department arrival: the delay in accessing stroke healthcare study. Acad Emerg Med. 2000;7:93 96. 7. Lacy CR, Suh DC, Bueno M, Kostis JB. Delay in presentation and evaluation for acute stroke: Stroke Time Registry for Outcomes Knowledge and Epidemiology (S.T.R.O.K.E.). Stroke. 2001;32:63 69. 8. Arora S, Broderick JP, Frankel M, Frankel M, Heinrich JP, Hickenbottom S, Karp H, LaBresh KA, Malarcher A, Mensah G, Moomaw CJ, Schwamm L, Weiss P; Paul Coverdell Prototype Registries Writing Group. Acute stroke care in the US: results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry. Stroke. 2005;36: 12321240. 9. Zweifler RM, Mendizabal JE, Cunningham S, Shah AK, Rothrock JF. Hospital presentation after stroke in a community sample: the Mobile Stroke Project. South Med J. 2002;95:12631268.

109

10.California Acute Stroke Pilot Registry (CASPR) Investigators. Prioritizing interventions to improve rates of thrombolysis for ischemic stroke. Neurology. 2005;64:654659. 11.Williams LS, Bruno A, Rouch D, Marriott DJ. Stroke patients knowledge of stroke: influence on time to presentation. Stroke. 1997; 28:912915. 12.Barsan WG, Brott TG, Broderick JP, Haley EC, Levy DE, Marler JR. Time of hospital presentation in patients with acute stroke. Arch Intern Med. 1993;153:2558 2561. 13.Wester P, Radberg J, Lundgren B, Peltonen M; Seek-MedicalAttentionin- Time Study Group. Factors associated with delayed admission to hospital and in-hospital delays in acute stroke and TIA: a prospective, multicenter study. Stroke. 1999;30:4048. 14.Menon SC, Pandey DK, Morgenstern LB. Critical factors determining access to acute stroke care. Neurology. 1998;51:427 432. 15.Britton M, de Faire U, Helmers C, Miah K, Ryding C, Wester PO. Arrhythmias in patients with acute cerebrovascular disease. Acta Med Scand. 1979;205:425 428. 16.Robinson T, Waddington A, Ward-Close S, Taub N, Potter J. The predictive role of 24-hour compared to causal blood pressure levels on outcome following acute stroke. Cerebrovasc Dis. 1997;7:264 272. 17.Castillo J, Leira R, Garcia MM, Serena J, Blanco M, Davalos A. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke. 2004;35:520 526. 18. Phillips SJ. Pathophysiology and management of hypertension in acute ischemic stroke. Hypertension. 1994;23:131136. 19.Johnston KC, Mayer SA. Blood pressure reduction in ischemic stroke: a two-edged sword? Neurology. 2003;61:1030 1031. 20.Vemmos KN, Spengos K, Tsivgoulis G, Zakopoulos N, Manios E, Kotsis V, Daffertshofer M, Vassilopoulos D. Factors influencing acute blood pressure values in stroke subtypes. J Hum Hypertens. 2004;18: 253259. 21.Aslanyan S, Fazekas F, Weir CJ, Horner S, Lees KR; GAIN International Steering Committee and Investigators. Effect of blood pressure during the acute period of ischemic stroke on

110

stroke outcome: a tertiary analysis of the GAIN International Trial. Stroke. 2003;34:2420 2425. 22.Goldstein LB. Blood pressure management in patients with acute ischemic stroke. Hypertension. 2004;43:137141. 23.Patel SC, Mody A. Cerebral hemorrhagic complications of thrombolytic therapy. Prog Cardiovasc Dis. 1999;42:217233. 24.The NINDS t-PA Stroke Study Group. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke. Stroke. 1997;28: 21092118. 25. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, Frank JI, Harper DL, Hinchey JA, Hammel JP, Qu A, Sila CA. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA. 2000;283: 11511158.

111

GUIAS DE PRACTICA CLINICA I. NOMBRES Y CODIGO INFECCION CAUSADA POR HUMANA (VIH) (B20-B24)
o o o o o

EL

VIRUS

INMUNODEFICIENCIA

(B20) Enfermedades infecciosas y parasitarias resultantes del Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B21) Neoplasias malignas resultantes del Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B22) Otras enfermedades especificadas resultantes del Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B23) Otras condiciones resultantes del (B24) Enfermedades no especificadas del Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH

II.

DEFINICION El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es causado por un Retrovirus humano llamado Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) que fue descubierto en el ao de 1983. Pertenece a la familia Retroviridae y contiene material gentico de tipo cido ribonucleico (RNA). Este virus destruye lentamente el sistema inmunitario del humano, principalmente los linfocitos ayudadores, los cuales poseen el receptor llamado "CD4" al cual se une el virus, destruyendo estas clulas y causando un grave dao en las funciones de la inmunidad celular y el control de la inmunidad humoral. Patologas Incorporadas: Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual: En personas de 18 aos o ms VIH/SIDA que presente cualquiera de las manifestaciones descritas en las etapas A o B, y que tengan CD4 < 200 cl/mm3. Patologas descritas en etapa B como: Candidiasis orofarngea, diarrea crnica, fiebre prolongada o baja de peso significativa (mayor de 10 kilos). VIH/SIDA que presente cualquiera de las manifestaciones descritas en etapa C, independiente de CD4, con excepcin de la Tuberculosis pulmonar que puede darse con sistema inmune poco deteriorado y frente a la cual predomina el criterio de CD4. En personas menores de 18 aos Existencia de manifestaciones clnicas de etapa A y especialmente de etapas B o C.

112

2.- ETIOLOGIA La enfermedad por el VIH causa una deficiencia progresiva del sistema inmunitario de la persona infectada. En su estado ms avanzado la enfermedad es conocida con el nombre de SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) en el que se presentan manifestaciones clnicas del tipo de las infecciones o neoplasias oportunistas secundarias al estado de inmunodeficiencia. En la historia natural de la enfermedad, el perodo de tiempo entre la infeccin por el virus y la aparicin del SIDA (perodo de incubacin) es de aproximadamente 7 a 11 aos, cuando se adquiere por va sexual; sin embargo, este periodo es muy variable. Una vez aparece el SIDA, el enfermo sobrevive entre uno y tres aos, si no recibe el tratamiento antirretroviral (TAR), aunque este perodo puede ser muy variable. El nico husped del VIH es el ser humano. Recientemente se ha identificado al chimpanc Pantroglodytes troglodytes como reservorio del VIH-1. El VIH/SIDA puede presentarse en personas de cualquier sexo, edad, raza, nacionalidad, posicin socioeconmica o ideologa de cualquier pas o regin del mundo. 3.- FISIOPATOLOGA DEL PROBLEMA La susceptibilidad biolgica al VIH es universal para todas las razas, gneros, edades y culturas. Sin embargo, estudios recientes han demostrado la importancia de varios factores biolgicos en la transmisin del VIH: - Ciertas variantes y mutaciones genticas que cuando estn presentes juegan un papel importante confiriendo algn grado de resistencia natural para adquirir y para desarrollar la infeccin y la inmunodeficiencia progresiva que lleva al SIDA. - El epitelio de los fondos de saco vaginales de las mujeres adolescentes parece ser ms susceptibles a las infecciones por el VIH que el de las mujeres mayores. 4.- ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES 4.1 VAS DE TRANSMISIN DEL VIH La transmisin del VIH de una persona a otra ocurre a travs de los siguientes mecanismos. 4.1.1 La transmisin sexual La transmisin del virus se hace a travs del contacto sexual en la gran mayora de casos, sea este contacto ntimo entre mucosas genitales, anales u orales de hombres o mujeres. La transmisin sucede durante toda la vida de una persona que est infectada con el virus. Sus 113

secreciones corporales, como el semen, la secrecin vaginal, y su sangre, siempre tendrn el potencial de contagiar a otra persona con el VIH. Cada portador de VIH puede infectar a las personas con las que mantiene contacto sexual, pero no a aquellas con las que solo mantiene contacto personal, laboral o casual. 4.1.2 Transmisin vertical o perinatal De madre a hijo, durante el embarazo (principalmente durante el paso a travs del canal del parto, o por va transplancentaria durante la gestacin, o durante la lactancia, causando la enfermedad en el nio. O en procedimientos invasivos (amniocentesis o cordocentesis) en portadoras desconocidas. 4.1.3 Transfusin sangunea Este tipo de transmisin es prevenible a travs del control de calidad adecuado en los bancos de sangre. 4.1.4 Por el uso compartido de jeringas Utilizadas para inyectar drogas psicoactivas en personas frmaco dependientes. En Colombia esta va de transmisin sucede raramente (alrededor del 1%). Es importante resaltar sin embargo, que cualquiera de las formas de drogadiccin est asociada a un riesgo elevado para contraer el VIH, pues las personas bajo el efecto de las drogas psicoactivas frecuentemente tienen comportamientos sexuales alterados que los llevan a tener contacto genital no protegido. 4.1.5 Accidente laboral biolgico Contagio con material corto punzante en laboratorios con pacientes infectados en trabajadores de la salud. Para la transmisin perinatal el estadio de la enfermedad Desde 1981 en que se detectaron los primeros casos en el mundo, la epidemia ha crecido exponencialmente en muchos pases, extendindose a las reas del planeta que inicialmente no haban sido afectadas, convirtindose en causa importante de muerte en todo el mundo. Se ha estimado que para diciembre del 2004 el nmero total de personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) en el mundo es 39,4 millones. De ellos 37,2 millones son adultos, 17,6 millones mujeres y 2,2 millones nios menores de 15 aos. Producindose ese mismo ao 4,9 millones de nuevas infecciones (aproximadamente 14,000 casos nuevos diarios), de ellos ms del 95% en pases de bajos y medianos ingresos. As mismo, estaran ocurriendo 3,1 millones de defunciones a causa del SIDA, y 510,000 de estas en menores de 15 aos. En Amrica Latina se estima 1.7 millones de personas infectadas, existiendo una prevalencia de 0,6% entre adultos (7). 114

En el Per el primer caso de infeccin por VIH fue descrito en 1983, desde entonces hasta Febrero del 2005 el nmero acumulado de casos notificados a la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud es de 16,610 casos de SIDA y 21,751 casos de VIH (Figura 2). Sin embargo la verdadera magnitud y distribucin de la epidemia slo es posible conocerla a travs de estudios de Cero prevalencia, que se realizan en determinados grupos poblacionales. En grupos con comportamiento de alto riesgo, tales como los hombres que tienen sexo con hombres (HsH) se ha encontrado prevalencias entre 11 y 22%, en trabajadoras sexuales de 1 a 2% y entre pacientes con enfermedades de transmisin sexual hasta 7%. Las gestantes y purperas representan un grupo poblacional con comportamiento de bajo riesgo, con prevalencias entre 0.2 a 0.6% (8,9), que podran extrapolarse a la poblacin general. En base a esta informacin, la Oficina General de Epidemiologa ha estimado que existiran 40,000 infectados con VIH/SIDA en el pas, la mayora de ellos en estadio de infeccin asintomtica. FIGURA 2

Figura 2. Progresin de la epidemia VIS/SIDA en el Per 1983 - 2005. Lima y Callao concentra el 75% de los casos de SIDA reportados al MINSA, sin embargo se ha observado un nmero cada vez ms creciente en los departamentos de Ica, Loreto y La Libertad, seguido por los departamentos de Ancash y Piura. La epidemia en la regin andina y el Per se concentra principalmente en hombres que tienen sexo con otros hombres (HsH), trabajadoras sexuales (TS), sus clientes. Sin embargo, esto est empezando a cambiar a medida que el virus se propaga a las esposas y otras parejas sexuales de esos varones. As, un estudio reciente efectuado en Lima comprob que casi el 90% de las mujeres embarazadas VIH-positivas haban tenido una o dos parejas sexuales a lo largo de su vida (10). El riesgo de infeccin por el VIH de esas mujeres dependa casi exclusivamente del comportamiento sexual de sus parejas masculinas, 115

en las ms jvenes el riesgo era mximo (11). Un estudio de la poblacin general en 24 ciudades peruanas, reporta que el 44% de varones entre 18-29 aos pagaba por tener relaciones sexuales (45% de ellos no siempre utilizaba preservativos con TS), y el 12% indic que haba tenido relaciones sexuales con otros varones (68% de ellos no empleaba sistemticamente preservativos en estos encuentros). Otros estudios han constatado que el 87% HsH tambin tienen sexo con mujeres, con tasas muy bajas de uso de preservativos, independientemente del sexo de la pareja y niveles elevados de infecciones de transmisin sexual (ITS), como sfilis y herpes (12). Dada la prevalencia uniformemente alta del VIH que se ha detectado durante los ltimos aos entre grupos de HsH en el Per -12% en Iquitos en 2002 y 22% en Lima durante el mismo ao, existe un margen significativo para una propagacin ms amplia del VIH (13). Una consecuencia del incremento del SIDA en poblacin heterosexual y bisexual es el incremento de casos en mujeres y nios (Figura 3). FIGURA 3

Figura 3. Porcentaje de casos de SIDA por tipo de transmisin sexual y ao de diagnstico - Per, 1983 -2003 * Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003.

III.

FACTORES DE RIESGO Se denominan factores de riesgo para la enfermedad por el VIH/SIDA a aquellas caractersticas del individuo o su entorno que hacen que ste sea ms susceptible a la enfermedad. Los principales factores de riesgo son los asociados al comportamiento, los perinatales y los biolgicos. Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Segn los reportes de notificacin epidemiolgica al Ministerio de Salud el grupo poblacional ms vulnerable y a mayor riesgo en el pas siguen siendo los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), homosexuales y 116

bisexuales, que aportan el 33.4% de todos los casos notificados al nivel nacional entre enero y septiembre de 1998. Los adolescentes y adultos jvenes. Las mujeres en edad reproductiva. Las personas de estrato socioeconmico bajo. Las personas pertenecientes a algunos grupos sociales o tnicos minoritarios. Los trabajadores sexuales de ambos gneros. III.1 Factores condicionantes de la transmisin del VIH asociados al comportamiento III.1.1 Factores asociados a la transmisin sexual Estn en riesgo de adquirir el VIH por la va de transmisin sexual todas las personas con vida sexual activa. Sin embargo, existen exposiciones a situaciones de mayor riesgo que hacen sospechar la infeccin en toda persona, hombre o mujer, cualquiera que sea su edad. La va de transmisin sexual es la ms frecuente en el pas (97 % del total de casos), de acuerdo a las estadsticas actuales. Las exposiciones de riesgo para la transmisin sexual del VIH son las siguientes: Contacto genital desprotegido: Es decir, sin el uso del condn. En orden descendente de riesgo stas conductas son: el contacto anal, el genital u oral con una persona de la cual se desconozca si es o no seropositiva para el VIH. Una enfermedad de transmisin sexual (ETS): De cualquier tipo. Esto se explica por la asociacin de las ETS a factores de riesgo del comportamiento sexual que tambin predisponen a la infeccin por VIH, y a la accin directa de las ETS, especialmente las ETS ulcerativas, al causar dao en la mucosa rompiendo la barrera natural y favoreciendo la entrada del VIH al organismo. Consumo de drogas psicoactivas y alcohol (marihuana, bazuco, cocana, herona, alcohol, entre otras): Estos disminuyan el control y la capacidad de juicio para protegerse de la transmisin del VIH durante la relacin sexual. Existen otros factores de riesgo asociados a la conducta sexual de las personas que influyen en la transmisin del VIH, como son: La higiene pre y post-contacto genital. El grado de trauma asociado a la actividad sexual. 117

 El juego ertico post-eyaculatorio no protegido, es decir sin el uso del condn. El maltrato o abuso sexual, o las violaciones. El hacinamiento, especialmente en las crceles. La falta de informacin y educacin sexual apropiada. El pobre acceso a elementos preventivos, especialmente condones. La falta de apoyo emocional o psicolgico a las personas portadoras del VIH para que eviten infectar a sus compaeros sexuales. Comportamiento sexual desconocido del compaero. III.1.2 Factores asociados a la transmisin sangunea y parenteral De manera menos frecuente ocurre transmisin del VIH por contacto con sangre o por transmisin parenteral. Estn en riesgo de adquirir el VIH por este mecanismo las personas que han tenido: Transfusiones de sangre o derivados sanguneos, o de transplantes de rganos que no han sido garantizados por el sello nacional de control de calidad de bancos de sangre. Prcticas de intercambio de agujas durante sesiones de drogadiccin intravenosas, o que hayan sido sometidas a prcticas de acupuntura, tatuaje, perforacin de orejas, etc. con instrumentos no estriles. Accidentes laborales biolgicos debido a una pobre educacin en bioseguridad o por la carencia de elementos preventivos, con exposicin de piel no intacta o de mucosas o por puncin percutnea con agujas o instrumentos contaminados con secreciones o lquidos corporales contaminantes de un paciente infectado. Este personal incluye a los profesionales de la enfermera, la medicina, la odontologa, el personal auxiliar, estudiantes y personal del laboratorio, as como los trabajadores del aseo y otros servicios hospitalarios. III.1.3 Factores de riesgo perinatales asociados a la transmisin del VIH Hijos de madres con SIDA. Mujeres infectadas con ruptura prematura de membranas Mujeres infectadas que no han tenido acceso a los medicamentos antirretrovirales.

118

 Mujeres infectadas que no han sido tratadas adecuadamente con medicamentos antirretrovirales. Mujeres infectadas que no han tenido acceso a los servicios de salud durante el embarazo. Mujeres infectadas que amamantan a sus hijos con leche materna. Mujeres infectadas que se les ha permitido parto vaginal. Mujeres infectadas que han tenido procedimientos invasivos en el control prenatal (amniocentesis o cordocentesis). IV. CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO ETAPAS A.- Infeccin asintomtico Infeccin aguda Linfadenopata generalizada persistente B.- Infeccin crnica sintomtica, sin condiciones definitorias de SIDA. Incluye: Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes Sndrome diarreico crnico >1 mes Sndrome febril prolongado >1 mes Baja de peso >10 Kgs. Leucoplaquia oral vellosa Herpes Zoster >1 episodio o >1 dermatoma Listerosis Nocardiosis Angiomatosis bacilar Endocarditis, meningitis, neumona, sepsis Proceso inflamatorio pelviano Polineuropata perifrica Prpura trombocitopnico idioptico Displasia cervical C. - Condiciones clnicas indicadoras de SIDA. Incluye: Tuberculosis pulmonar o extra pulmonar Neumona por Pneumocystis carinii Criptococosis menngea o extrapulmonar Toxoplasmosis cerebral Enfermedad por micobacterias atpicas Retinitis por CMV Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial Encefalopata VIH Leucoencefalopata multifocal progresiva Criptosporidiasis crnica >1 mes Isosporosis crnica >1 mes Ulceras mucosas o cutneas herpticas crnicas >1 mes 119

 Neumona recurrente Bacteremia recurrente por Salmonella spp. Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central Cncer cervicouterino invasor Sndrome consuntivo V. DIAGNOSTICO La persona con infeccin asintomtica por VIH, puede ser detectada en diversas circunstancias por carecer de sntomas. Las razones que generalmente motivan la realizacin de la prueba de despistaje de VIH no necesariamente estn relacionadas con problemas de salud, sino como requisito por viaje, trabajo, estudios, aspirante a donante, control prenatal, pre-quirrgico, diagnstico de VIH o SIDA en la pareja. Cuando existe una conducta de riesgo reconocida por la propia persona o en su pareja, la prueba se realizara por demanda espontnea o sugerida por su mdico tratante. Criterios de Sospecha: diversos estudios han demostrado que las situaciones de mayor riesgo en nuestro pas, estn dadas por: Inicio temprano de la actividad sexual. Mayor nmero de parejas sexuales y corta relacin de pareja. Hombres que tienen sexo no protegido con otros hombres. Hombres que tienen sexo no protegido con trabajadoras sexuales. El uso de alcohol y drogas, promueven el sexo sin proteccin. Personas con antecedente de ITS o que consultan por una ITS. Existe alta sospecha de infeccin por VIH en personas que tienen contacto sexual sin proteccin con personas VIH (+) y los hijos de madres VIH (+); en estas circunstancias debe ofrecerse la prueba de despistaje de VIH. Esta prueba debe efectuarse siempre previa consejera y consentimiento informado (Ley 26626), con excepcin pacientes fuentes de fluido potencialmente contaminado, involucrado en accidente percutneo durante la atencin de salud y los donantes de sangre o sus componentes, clulas, tejidos u rganos. La entrega del resultado sea positivo o negativo, debe hacerse en forma personal, privada y guardando debidamente la confidencialidad. VI. EXAMENES AUXILIARES. El diagnstico se basa en la deteccin de anticuerpos contra el VIH a travs de pruebas serolgicas:

120

 Pruebas de deteccin o despistaje: Enzimoinmuno- ensayo (ELISA), DOT-BLOT, Pruebas rpidas, permiten la deteccin de anticuerpos anti-VIH. Los antgenos de muchas de estas pruebas se preparan los viriones VIH enteros, pueden contener contaminantes que podran conducir a resultados falsos positivos. Cuando usan antgenos recombinantes o pptidos sintticos, se reduce el riesgo de falsos positivos. En general tienen una alta sensibilidad y especificidad (mayor 99%), sin embargo requieren siempre ser confirmadas. Pruebas confirmatorias: Western blot (WB), Inmunofluorescencia indirecta (IFI), Inmuno ensayo en lnea (LIA). Altamente especificas (cercanas al 100%) pero menor sensibilidad, El criterio de positividad del WB exige la presencia de dos de las tres bandas correspondientes a genes estructurales que codifican las protenas p24, gp41 y gp120/gp160. En ocasiones el resultado de WB puede ser indeterminado (presencia de slo una banda o perfil atpico) puede presentar en las siguientes situaciones: a) infeccin por VIH-2, b) seroconversin, c) enfermedad avanzada, d) individuos africanos, e) hijos de madres VIH (+), y f) reactividad inespecfica o cruzada con otros anticuerpos. Cuando el WB es indeterminado se recomienda repetir la prueba tres a seis meses despus. Se considera que una persona est INFECTADA POR EL VIH cuando presenta: 1) Dos pruebas de despistaje de diferente diseo y una prueba confirmatoria positiva; 2) Dos pruebas de despistaje de diferente diseo positivas en un paciente con cuadro clnico sugestivo, en este caso no es indispensable confirmar con WB para efectos de notificacin; 3) Alguna prueba suplementaria positiva que determine la presencia del virus o algn componente (cultivo viral, determinacin de antgeno P 24.

VII.

MANEJO SEGN RESOLUTIVA

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

El manejo integral del infectado por VIH l tiene carcter multidisciplinario: 1. Atencin Mdica: La EVALUACIN INICIAL del paciente recientemente diagnosticado constituye el punto de partida para elaborar el PLAN DE MANEJO que permitir reducir el riesgo de progresin de la enfermedad, sus objetivos son:

Definir el estadio clnico la infeccin (Tabla 1). Diagnosticar precozmente infecciones crnicas y enfermedades relacionadas al VIH para administrar el tratamiento adecuado. Definir el inicio de la profilaxis primaria que corresponda. Establecer la necesidad del inicio del tratamiento antirretroviral. 121

Establecer el plan de evaluaciones peridicas (clnico y/o laboratorial) segn corresponda en cada caso. TABLA 1 CLASIFICACIN DE VIH Y SIDA DEL CENTRO DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES-1993 Categora Cels CD4 + por Categoras Clnicas A Asintomtico, infeccin primaria o Linfadenopata generalizada persistente >500 L cels/ A1 B Sintomtico pero no en condiciones AC C Condiciones clnicas indicadores de SIDA *

B1

C1

200-400 cels/ L <200 L cels/

A2

B2

C2

A3

B3

C3

El rea sombreada define el caso * Infecciones oportunistas o neoplasias

de

SIDA.

122

Figura 3. Porcentaje de casos de SIDA por tipo de transmisin sexual y ao de diagnstico Per, 1983 -2003 * Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003. a) Primera Consulta: constituye el primer contacto con paciente y la oportunidad de establecer una adecuada relacin mdico-paciente que permita realizar una anamnesis exhaustiva. Se inicia con un interrogatorio similar al que se realiza en personas no infectadas por VIH, con nfasis en una revisin anamnsica por aparatos y sistemas. Se recomienda incluir una evaluacin de riesgo y la historia relacionada a la infeccin por VIH; historia de alergias, enfermedades infecciosas previas: especialmente las ITS, tuberculosis y hepatitis; preguntar por viajes y/o residencias previas; uso actual de medicamentos; vacunaciones recibidas; presencia de mascotas y/o otros animales en casa. b) El examen fsico se debe realizar como en otros pacientes pero con nfasis en algunas reas en las que con mayor frecuencia es posible encontrar alteraciones relacionados con la infeccin por VIH como son: la piel, cabeza y cuello, sistema linftico, aparato genitourinario y sistema nervioso (Tabla 2). Los exmenes de laboratorio complementan la evaluacin facilitando la deteccin o descarte de infecciones crnicas que permitan una adecuada toma de decisiones. Solicitar: hemograma completo, perfil heptico, glucosa, urea, creatinina, examen de orina, BK de esputo, radiografa de trax, VDRL, serologa para Hepatitis B y C, citomegalovirus y toxoplasma. Los exmenes especializados como recuento de linfocitos CD4 y carga viral para VIH deben incluirse como parte de la primera consulta slo si el paciente se encuentra estable, sin infecciones intercurrentes activas y adems haya superado el impacto psicolgico de su reciente diagnstico, estas circunstancias pueden alterar los resultados. En lugares con escasos recursos, priorizar el seguimiento clnico peridico y reducir los exmenes de laboratorio al mnimo. Recordar al paciente VIH (+) asintomtico, que deben acudir al mdico apenas tengan algn sntoma malestar. TABLA 2 EVOLUCIN CLNICA ASINTOMTICOS

PREFERENCIALEN

PACIENTES

rgano/Sistema Bsqueda de signos o sntomas de enfermedades asociadas al SIDA Aspecto general Prdida de peso, fiebre, etc.

Piel y mucosas Dermatitis seborreica, psoriasis,cicatrices de herpes zoster, herpes simple, foliculitis, sarcoma de Kaposi, prurigo, onicomicosis mltiple, etc. Cavidad bucal Candidiasis, leucoplasia vellosa, gingivitis, 123

sarcoma de Kaposi, linfoma, etc. Ojos Linfticos Lesiones retiniales en el exmen del fondo de ojo. Linfadenopata, explorar todos los territorios ganglionares, aumento de volumen local o difuso. Examinar la zona genital y rectal: lceras, verrugas, leucorrea, sarcoma de Kaposi. En caso de mujeres se debe incluir el PAP. Afasia, trastornos cognitivos, trastornos sensitivos y motores, etc.

Genitourinario

Neorolgico

c.- Segunda Consulta: incluye la revisin de los resultados de los exmenes solicitados. Se recomienda realizarla una a dos semanas despus de la primera consulta. Permite determinar el estadio de la infeccin especialmente si se dispone del recuento de CD4+, evaluar la necesidad de vacunaciones (neumoccica, toxoide tetnico, Hepatitis B, Influenza), profilaxis para infecciones oportunistas y terapia antirretroviral. Es la oportunidad para discutir el PLAN DE MANEJO con el paciente, brindar informacin, educacin, consejera, soporte psicosocial, gua nutricional, etc. y promover el manejo multidisciplinario. d.- Seguimiento: la frecuencia de las evaluaciones clnicas depende del nivel de linfocito CD4. - CD4 > 500 cels/L: evaluacin c/6 meses, CD4 y CV c/12 meses - CD4 200-500 cels/L: evaluacin c/3 a 6 meses y CD4 y CV c/6 meses. - CD4 < 200 cels/L: evaluacin c/mes, preparar para inicio de tratamiento antirretrovival (TARGA). Cuando no se disponga de recuento de linfocitos CD4, se recomienda evaluaciones clnicas cada 3 meses en el paciente asintomtico, y mensualmente cuando presentan sntomas menores. 2. Atencin de Enfermera: comprende el plan de educacin del paciente y de sus familiares, forma parte de la consejera, promueve prcticas adecuadas de higiene y nutricin, cuidados paliativos, cuidados en casa, utilizacin de precauciones universales, prcticas de proteccin personal (contra una re-infeccin, otras ITS, inmunizaciones, conocimientos de "signos de alarma", embarazo) y proteccin de los dems (uso de condones, riesgos de uso compartido de jeringas, necesidad de informacin a la pareja, importancia de la notificacin al personal de salud, reduccin de conductas de riesgo, etc.). 3. Consejera y Apoyo Emocional: consiste en brindar apoyo emocional y espiritual para la reduccin del estrs y la ansiedad. Puede ser realizado tambin por un promotor educador de pares entrenado y 124

modelo de estilo de vida. Cuando el caso lo requiera la psicoterapia de apoyo por el psiclogo es recomendable en situaciones de crisis (depresin, ansiedad, ideas suicidas, etc.). 4. Atencin Social: analiza las posibles consecuencias sociales relacionadas con la infeccin por VIH (situacin laboral, vivienda, entorno familiar y social, abandono social, orfandad, etc.) y en reas de recursos limitados puede incluir apoyo para cubrir necesidades bsicas. La intervencin social incluye la visita domiciliaria para la recuperacin del inasistente a sus controles regulares, y del abandono a las profilaxis y/o al tratamiento antirretroviral. VIII. COMPLICACIONES 1.- Sndrome de Reconstitucin Inmune: Conjunto de patologas infecciosas y no infecciosas caracterizado por gran respuesta Inflamatoria, en pacientes con CD4 < 50 y cada de carga viral en al menos 1 logaritmo, que inicio terapia antirretroviral en los ltimos 6 meses. 2.- Secuelas de compromiso neurolgico posterior a meningitis, procesos expansivos intracraneanos infecciosos y no infecciosos.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Si el paciente fuera procedente de provincias y en la zona de donde procede existe un hospital con estrategia TARGA se entregar hoja referencia, para su manejo local. Si el paciente tuviera diagnstico Oncolgico, no manejable por la institucin ser referido al INEN para su tratamiento.

X. - FLUXOGRAMA Y ANEXOS

TABLA 1 CLASIFICACIN DE VIH Y SIDA DEL CENTRO DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES-1993 Categora Cels CD4 + por Categoras Clnicas A Asintomtico, infeccin primaria o B Sintomtico pero no en condiciones C Condiciones clnicas indicadores 125

Linfadenopata generalizada persistente >500 L cels/ A1

AC

de SIDA *

B1

C1

200-400 cels/ L <200 L cels/

A2

B2

C2

A3

B3

C3

TABLA 2 EVOLUCIN CLNICA ASINTOMTICOS

PREFERENCIALEN

PACIENTES

rgano/Sistema Bsqueda de signos o sntomas de enfermedades asociadas al SIDA Aspecto general Prdida de peso, fiebre, etc.

Piel y mucosas Dermatitis seborreica, psoriasis,cicatrices de herpes zoster, herpes simple, foliculitis, sarcoma de Kaposi, prurigo, onicomicosis mltiple, etc. Cavidad bucal Ojos Linfticos Candidiasis, leucoplasia vellosa, gingivitis, sarcoma de Kaposi, linfoma, etc. Lesiones retiniales en el exmen del fondo de ojo. Linfadenopata, explorar todos los territorios ganglionares, aumento de volumen local o difuso. Examinar la zona genital y rectal: lceras, verrugas, leucorrea, sarcoma de Kaposi. En caso de mujeres se debe incluir el PAP. Afasia, trastornos cognitivos, trastornos sensitivos y motores, etc.

Genitourinario

Neorolgico

126

XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS 1. Mellors, J; Reinaldo, C; Gupta. P, White, R; Todd, J; Kingsley, l. Prognosis in HIV infection 2. predictive by the quantity of virus in plasma. Science 1996;272:1167-70. 3. Ho, DD, Viral counts in HIV infection. Science. 1996;272:1124-25. 4. Liu, SL; Schacker, T; Musey, L. et al. Divergent patterns of progression to AIDS after infection from the same source: HIV type 1 evolution and antiviral responses. J Virol 1997;71:4284-95. 5. Greub, G. et al. Impact of HVC infection on HIV progression and survival in the Swiss HIV cohort studies. XIII International AIDS Conference, Durban, 2000. Abs.MoPeB2139. 6. Tillman, HL; HeiKen, H. et al. Infection with GB virus C and reduced mortality among HIV-1 infected patients. N Engl J Med 2001;345:715-24. 7. Ho et al. Substance P and neurokinin-1 receptor modulation of HIV. J Neuroimmunol, 2004;157(1-2):48-55. 8. http://www.unaids.org 9. Estado de situacin del SIDA en el Per al ao 2000. Lima PROCETSS; ONUSIDA, 2001 (OPS/PER/01.08). 10. Situacin de la epidemia del SIDA, diciembre 2004. ONUSIDA. Http://www.unaids.org 11. Alarcn, J. Determinants and prevalence of HIV and syphilis in pregnant women in Lima, Per. Thesis for degree of Master of Public Health. University of Washington. 1997. 12. Preventing opportunistic infections among human immunodeficiency virus -infected adults in African countries Alison D Grant, Jonathan E Kaplan and Kevin M. CocK . Am J. Trop. Hyg; 2001;65(6):810-21. 13. Fitzgerald, DW; Desvarieux, M. et al. Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals: a randomised trial. Lancet 2000;356:1470-74. 14. Alarcn, JO. et al. Determinants and prevalence of HIV infection in pregnant Peruvian women. AIDS 2003;7:613-18. 15. Johnson, KM. et al. Sexual networks of pregnant women with and without HIV infection. AIDS, 2003;17(4):605 -12. 16. Guanira, J. et al. Second generation of HIV surveillance among men who have sex with men in Per during 2002. XV International AIDS Conference, Bangkok, 2004. Abs. WePeC6162. 17. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No RR-6):1-54. 18. CDC. Prevention and treatment of tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus: principles of therapy and revised recommendations. MMWR 1998;47(RR-20):1-5.

127

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I.

TITULO Y CODIGO: PACIENTE CON VIH /SIDA- TARGA (20)

II.

DEFINICION . La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una enfermedad crnica y compleja, con afectacin multisistmica. Ha transcurrido cerca de 25 aos desde el primer caso de VIH/SIDA en el Per, y las cifras de pacientes siguen creciendo ao a ao, pese a todos los esfuerzos realizado esta demostrado que la prevencin es una de las armas mas importantes en esta lucha contra la epidemia del VIH/SIDA. El tratamiento antirretroviral es fundamental en el manejo de los pacientes infectados, y se ha demostrado su papel en el retraso de la evolucin a SIDA, en la mejora de la calidad de vida y de las manifestaciones clnicas tanto en adultos como en nios, pero cobra mayor impacto en el tratamiento integral del paciente. El presente protocolo tiene como fin servir como orientacin y gua para la atencin integral de los pacientes adultos con VIH/SIDA y administracin del TARGA. OBJETIVOS: Servir como orientacin y gua para la atencin integral de los pacientes adultos con VIH/SIDA y la administracin del TARGA Estandarizar las pautas de la atencin a los pacientes con infeccin por el VIH 1. Diagnostico de VIH Todo paciente con sospecha o con diagnostico de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en el Hospital en los diferentes servicios (consulta externa, emergencia, hospitalizacin) se seguir la siguiente conducta solicitar la prueba de ELISA VIH previa conserjera, Si la prueba de Elisa sale reactivo, el paciente ser referido al servicio de Infectologa y se le solicitara la prueba de Western Blot la cual es de realizacin gratuita la prueba de Western Blot en el hospital se realiza los mircoles a las 8 am y no tiene costo para el paciente; se extrae una muestra de sangre al paciente que es enviada al Instituto Nacional de Salud quien lo procesa y el resultado es entregado en 30 a 45 das. si la prueba de Elisa sale indeterminado se repetir el examen de Elisa si la prueba de Elisa sale no reactivo se solicitara un nuevo examen de Elisa cada 3 meses, hasta cumplir un ao de seguimiento. 128

2. Paciente con diagnostico de VIH: Se le solicitara en la primera consulta la prueba de CD4, y se determinara el estado de la infeccin segn la categora de la OMS:

Valor de CD4 1 >500 2 200-500 3 <200

A B Asintomtico Linfadenopatia generalizada persistente A1 B1 A2 B2 A3 B3

C enfermedades definitorias de SIDA C1 C2 C3

A todo paciente con diagnostico de VIH se le solicitara los siguientes exmenes: Hemograma BK esputo I,II Radiografia de torax VDRL HBsAg HVC HTLVI Perfil de Colesterol Control de CD4 cada 6 meses

3. Paciente con diagnostico de SIDA: Si el paciente se encuentra los estadios A3, B3, C1, C2 y C3 se dice que esta en la fase de SIDA es decir debe iniciar terapia antiretroviral (TARGA) El TARGA se indicara en todo paciente con: Estadio C (excepto Tuberculosis) Estadios A3, B3, C1, C2 y C3 CD4 < 350

A todo paciente con diagnostico de SIDA se le solicitara lo siguientes exmenes para determinar que esquema antirretroviral recibir: Control de CD4 y Carga Viral cada 6 meses Hemograma, plaquetas TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina. Urea, Creatinina, Glicemia BK esputo I,II Radiografia de Torax

129

Adems tendr evaluaciones por: Ginecologa: se solicitara PAP Oftalmologa: se solicitara examen de Fondo de Ojo, si se encontrara una patologa, debe ser tratado previo al inicio del TARGA Psicologa En caso de encontrarse alguna patologa se la tratara primero antes del inicio del TARGA, en el caso de tuberculosis se podr iniciar TARGA luego de 2 meses de recibido el tratamiento especifico, debido a que las drogas antiretrovirales son inhibidas por la rifampicina, disminuyendo la eficacia del TARGA 4. Paciente con TARGA Todo paciente que inicie TARGA (Tratamiento antiretroviral de Gran Actividad) deber tener un agente de Soporte, al paciente se le abrir un flder TARGA y ser evaluado por el equipo multidisciplinario en cada consulta Enfermeria Servicio Social Consejeria Farmacia Con la finalidad de asegurar la adherencia El paciente acudir a su cita de control luego del inicio del tratamiento a los 15 das, luego mensual hasta el 6 mes; luego bimensual hasta el ao y posteriormente cada 3 meses de acuerdo a su evolucin su adherencia. 5. Esquemas TARGA: La eleccin del esquema TARGA que recibir el paciente se seguir la Norma Tcnica del Minsa, que depende del estado en que se encuentra y que patologas concomitantes tiene: Esquemas Pacientes Nuevos Observaciones 2 INHIBIDORES NUCLEOSIDOS + 1 INHIBIDOR NO * En caso optar por NUCLEOSIDO el esquema alternativo se PREFERIDO dispone de los AZT + 3TC antirretrovirales EFAVIRENZ mencionados para AZT + FTC hacer las TNF + 3TC combinaciones. TNF + ETC ALTERNATIVO * ( D4T, NEVIRAPINA

DDI,

ABC

2 INHIBIDORES NUCLEOSIDOS + 1 INHIBIDOR En pacientes con PROTEASA hepatopatias, hipercolesterolemia 130

PREFERIDO AZT + 3TC AZT + FTC TNF + 3TC TNF + ETC ALTERNATIVO* ( D4T, ATAZANAVIR FOSAMPRENAVIR SAQUINAVIR RITONAVIR

LPV/RTV

DDI,

ABC

ESQUEMAS PACIENTES PRIMER ESQUEMA TARGA

CON

FRACASO

ESQUEMAS PACIENTES CON SEGUNDO ESQUEMA TARGA

FRACASO

AL Requieren presentacin al CETARGA para su aprobacin AL Requieren PRUEBA DE RESISTENCIA A ANTIRETROVIRALE S la cual se realizara con Presentacin al CETARGA para su aprobacin

Dosis de medicamentos peso <60 kg: 200 mg dia Control hemograma mensual Si la Hb a <9mg/dl considerar suspender o cambiar el antiretroviral Tab. 300 mg Tab. 200mg

ZIDOVUNDINA (AZT)

300 mg dia

TENOFOVIR (TNF) EMTRICITABINA (FTC) LAMIVUDINA (3TC) DIDANOSINA (DDI) ESTAVUDINA (D4T)

Control de amilasa Peso <60 kg: 30 mg bid control de amilasa ABACAVIR (ABC) En caso de rash no reintroducir la medicina. EFAVIRENZ (EFV) 600 mg dia Evaluacin previa por Psiquiatra Administrarlo en la noche NEVIRAPINA (NVP) 200 mg dia Las primeras dos semanas 200mg/dia luego aumentar la dosis a 200mg dia LOPINAVIR/RITONAVIR 400/100 mg Tab 200/50 mg 131

300 mg da 200 mg da 150 mg dia 400 mg dia 40 mg dia 30 mg da 300 mg dia

(LPV/RTV) ATAZANAVIR (ATV) SAQUINAVIR (SQV)

dia 300 mg dia 1000 mg dia

Tab 150 mg Tab. 200mg

Otros medicamentos antirretrovirales requieren la presentacin al CETARGA (comit de expertos del MINSA) para su aprobacin 6. Administracin de Profilaxis Recibirn 2 tipos de profilaxis: Isoniacida: por un ao independientemente del valor de CD4, siempre que no haya tenido tratamiento previo de tuberculosis y se dar por nica vez: 3 tabletas de 100 mg/da Cotrimoxazol: siempre que su CD4 sea < 200 y se dar por tiempo indefinido hasta que su CD4 sea >200 1 tableta de 800/160 mg/da 7. Enfermedades Oportunistas: Todo paciente que presente alguna enfermedad oportunista tendr acceso a las medicinas proporcionadas por el MINSA para lo cual se llenara la receta y se registrar en el Libro de enfermedades oportunistas. Diagnostico Candida Herpes Citomegalovi rus idiopatico Microsporidia sis Giardiasis Isosporidiasi s Criptosporidi um Ciclospora Tratamiento Fluconazol Aciclovir Ganciclovir Prednisona Albendazol Metronidazol Cotrimoxazol Nitaxozanida Cotrimoxazol Cotrimoxazol Prednisona Pirimetamina Clindamicina Acido folinico Cotrimoxazol 132

Esofagitis

Diarrea

Pneumocistosis

toxoplasmosis

Neurocriptococosis Retinitis por CMV Herpes Zoster Candidiasis oral Herpes oral, genital Neumona, meningitis Sndrome de consumo

Anfotericim B Fluconazol Ganciclovir Aciclovir Fluconazol Aciclovir Ceftriaxona Acetato de megestrol Ensure

8. Efectos Adversos: Todo paciente que presente alguna reaccin adversa a los medicamentos antirretrovirales oportunista tendr acceso a las medicinas proporcionadas por el MINSA para lo cual se llenara la receta y se registrar en el Libro de enfermedades oportunistas.

Diagnstico Leucopenia por zidovudina Anemia por zidovudina Reaccin alrgica por Nevirapina

Tratamiento Factor estimulante de colonias granulocitos Eritropoyetina humana recombinante Clorfenamina Dexametazona Hidrocortisona Prednisona Loratadina

133

III. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Medical Management of HIV Infection 2005-2006, John Bartlett, Joel Gallart. Johns Hopkins University School of Medicine . HIV/AIDS Care and Treatment, A clinical course for People caring for persons living with HIV/AIDS. 2004 Guidelines for the Use of antiretroviral agents in HIV-1 Infected Adults and Adolescents, octuber 2004, http://AIDSinfo.nih.gov Recomendacoes para Terapia antiretroviral em Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV, 2004, Ministerio da Saude, Brasil. Norma Tcnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad Targa en adultos infectados por el virus de la inmuodeficiencia humana. 2004MINSA/DGSP-V01 HIV/AIDS Annual Update 2006, Clinical Care Options, John Phair, Anna Poppa, Edward King. Clinicaloptions.com/ccohiv2006 The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 2005, Merle Sande, George Eliopoulus, Robert Moellering, David Gilbert, 14 th edition. Report on the global AIDS epidemic Executive summary, 2006, UNAIDS Treatment for adult HIV infection, 2006, recommendations of the International AIDS Society- USA panel. JAMA august 16, 2006 vol 296(7) pag 827. INHIBIDORES NUCLESIDOS / NUCLETIDOS DE LAS TRANSCRIPTASA REVERSA : INTR , Ciro Maguia, 2005 http://www.upch.edu.pe/TROPICALES/telemedicinatarga/REVISION%20D E%20TEMAS/INTR%20EDITADO.pdf .

134

IV.

ANEXOS

135

GUAS DE PRCTICA CLNICA I. NOMBRE Y CDIGO INTOXICACIN POR ORGANOS FOSFORADOS CIE 10: T 44 II. DEFINICIN: Txico: Es una sustancia que al entrar en contacto con el cuerpo en suficiente cantidad puede causar dao temporal o permanente, las sustancias pueden ser inhaladas, absorbidas por la piel o la mucosa. Una vez en el cuerpo los venenos pueden abrirse paso hacia la corriente sangunea y rpidamente ser transportadas a todos los tejidos del cuerpo. CLASIFICACIN DE PLAGUICIDAS CARBAMAOS ORGANO FOSFORADOS o Propoxu (baygn) Metil Paration (folidol) o Benimil (benlate) metamidofos (tamarn) o Cloropirifos (losaban) o Carbofurano (furater) fenamifos (malation) o Metomil (lannate) malation (malation) o Sevin (sevin) Diaziron (basudin) o Temir (temir) foxin (volaton) HERBICIDAS FUMIGANTES o Paraquat Fosfaminas o Paraquet-Diquiat Detia Gas, Phostoxinagasthion o Diquat Gramoxone-anbloxone-gramoxil o Ramuron-x-irbarom o Renglone.

136

EPIDEMIOLOGA Entre los grupos de edad ms afectados estn de 20 a 59 aos 69% y de 10 a 19 aos 25.3%. De la totalidad de los casos el 76% proceden del rea rural. El plaguicida que tiene la mayor tasa de letalidad, es la fosfamina 33-6% para el ao 2002 y en cuanto a las causas o modos de adquirir la intoxicacin esta el intento de suicidio 45%, laboral 28% y accidental 26%. ETIOLOGA Puede deberse principalmente a: Exposicin Laboral: El paciente se intoxica con su trabajo aplicando plaguicidas, fumigando, envasando, distribuyendo, manipulando las sustancias. Accidental: Cuando el paciente fue intoxicado al consumir o exponerse a un plaguicida del cual no tena conocimiento. Intento de Suicidio: El paciente conoce el efecto mortal del plaguicida y lo ingiere o se expone con la intencin de quitarse la vida. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO FACTOR AMBIENTAL: Los rganos fosforados al ser utilizados como insecticidas, nematicidas, herbicidas, fungicidas, plastificantes y fluidos hidrulicos (en la industria), en la agricultura y tambin como armas qumicas. Todos estos al ser usado inadecuadamente constituyen uno de los factores que repercuten en la frecuencia de intoxicaciones. En esta regin al igual que en otras del pas se ha exagerado particularmente el uso de insecticidas, lo cual ha provocado por su mal uso, el desarrollo de la resistencia de plagas hacia los mismos, resurgimiento de nuevas plagas, contaminacin ambiental y riesgos para la salud humana, provocando as problemas ms graves que el problema original del control de estas plagas. Si a lo anterior agregamos el desconocimiento que la gente tiene del funcionamiento, utilizacin y repercusiones en el medio ambiente de los qumicos utilizados como plaguicidas, veremos que son las causas fundamentales del alto nivel de contaminacin ambiental y humana de esta regin y de otras del pas. Si el ambiente es contaminado en todos los sentidos y si los usuarios no toman las medidas correspondientes para el uso de estos con seguridad se ver alterado el organismo humano. Si las condiciones de precauciones no son las ms adecuadas, la presencia de riesgos de intoxicaciones hasta llegar a la muerte, son ms frecuentes en comparacin con personas que toman medidas preventivas en el uso de insecticidas en los cultivos.
137

LAS MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL USO DE INSECTICIDAS SON: a) b) c) d) e) f) g) Bao despus de trabajar con insecticidas. Lavado de manos despus del uso de insecticidas. Uso de guantes durante el uso. Uso de bata. Uso de mascarilla. Uso de botas de hule. Uso de proteccin de ojos.

FACTOR CULTURAL Como consecuencia de una escasa cultura es ms frecuente observar un mayor nmero de limitaciones para el manejo de las intoxicaciones. Es decir, una persona que curs los primeros aos de primaria o que no recibi ninguna educacin escolar, tiene menor probabilidad de enfrentar las dificultades que ocurren cuando se manifiestan los primeros signos y sntomas de una intoxicacin. La utilizacin de los recursos mdicos disponibles en la comunidad se ve limitada, en ocasiones por este factor. La administracin de medicamentos inadecuados y medidas no adecuados puede condicionar la progresin del cuadro y facilitar las complicaciones, relacionados o ligados a esto, el desconocimiento que la gente tiene en cuanto a la toxicidad de los qumicos, el uso de cada uno de ellos y la incapacidad para conocer y detectar las vas de intoxicacin son factores que inciden en la curacin y rehabilitacin del paciente. FACTORES SOCIOECONMICOS Las deficiencias sociales y econmicas que limitan la posibilidad de atencin adecuada y rpida, es por este motivo que se recurre a la atencin paramdica, que puede retardar el diagnstico completo, o sea qu tipo de insecticida fue el causante de la intoxicacin y las complicaciones se hacen ms graves y hacer que la llegada del paciente a una sala de urgencia con mejor tecnologa que la de los Centros Asistenciales Rurales sea tarda. Derivado de lo anterior y como consecuencia de una escasa condicin socioeconmica inadecuadas las caractersticas de los hogares dejan mucho que desear (hacinamiento). Los factores socioeconmicos influyen no solo en el nivel de salud de la poblacin, si no que es un factor para que muchos individuos pasando por un momento crtico, intenten quitarse la

138

vida, usando un txico con grandes repercusiones mortales como es CELPHOS 56, la llamada (pastilla del amor). DE LOS FACTORES TENEMOS: SOCIOECONMICOS MS IMPORTANTES

1. INGRESO FAMILIAR INSUFICIENTE: Este estar de acuerdo a la ocupacin de los que trabajen en el hogar. - Desempleo. 2. FALTA DE VIVIENDAS (HACINAMIENTO): Este problema influye en gran parte en el aspecto de salud, ya que el hacinamiento provoca la transmisin de txicos de una persona a otra, eso es considerado en factor socioeconmico. 3. RESPONSABILIDAD ECONMICA: El factor econmico abarca tambin la responsabilidad del Jefe de Familia, quizs con una familia numerosa, que en un tiempo no esperado queda sin empleo y se ve sin salida, recurriendo envenenarse con lo que se le viene a la mente y usa lo que est a su alcance tomando la pastilla utilizada para curar los frijoles CELPHOS-56. 4. PROCEDENCIA: Estar en dependencia del rea de donde viven los pacientes, ya sea el rea rural o la urbana, pues que es diferente en cuanto a sus aspectos socioeconmicos. 5. TIPO DE FAMILIA: Cuidando la familia es muy grande las atenciones. Los cuidados y educacin de los nios es mnima, por el nmero de componentes en una sola familia, lo que facilita que los nios accidentalmente ingieran insecticidas y pueda llevarlos a la muerte. 6. FACTOR PSICOLGICO: Este es un factor que repercute en las intoxicaciones por rganos fosforados, ya que en las diferentes etapas de la vida, algunas veces los
139

jvenes en edades de pubertad y adolescencia se enamoran y luego tienen desilusin amorosa, o creen no ser comprendidos por sus padres, ya que a esa edad ellos creen saber todo y ser los dueos del mundo. Psicolgicamente ellos no estn bien y optan por quitarse la vida en un momento de rebelda. Pero esto suele suceder a cualquier edad, porque no todos los seres humanos tienen la misma capacidad de ver las cosas, de enfrentar el problema. DE LOS FACTORES TENEMOS: 1) ETAPAS DE LA VIDA. Pubertad. Adolescencia. 2) ABANDONO FAMILIAR. Por adiccin a las drogas. Alcoholismo. IV. CUADRO CLNICO: LOS SNTOMAS DE INTOXICACIN POR RGANOS FOSFORADOS SON DE 3 CLASES: a) Muscarnico. b) Nicotnico. c) Efectos sobre el S.N.C. A. EFECTOS MUSCARNICOS: 1. GASTROINTESTINALES: Vmitos, eructos, calambres, diarreas, tenesmo e incontinencia. 2. RESPIRATORIOS: Opresin torxica, tos, broncorrea, disnea, cianosis, edema pulmonar. PSICOLGICOS MPAS IMPORTANTES

3. VESICALES: Poliaquiuria e incontinencia.

140

4. OTROS: Sudoracin, xialorrea, visin borrosa y bradicardia.

B. SNDROME NICOTNICO: NAPSIS GANGLIONARES: Cefalea, hipertensin pasajera, mareos, palidez, taquicardia PLACA MOTORA: Calambres, debilidad generalizada respiratorio); fasciculaciones, mialgia parlisis flcida. C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Ansiedad, ataxia, cefalea, coma, confusin, convulsiones, depresin del centro respiratorio y circulatorio, perturbacin mental, irritabilidad y somnolencia. LAS INTOXICACIONES AGUDAS TAMBIN SE CLASIFICAN SEGN LA SEVERIDAD EN: A. LEVES: Se presenta debilidad, intranquilidad, mareo, cefalea, visin borrosa, epifora, miosis, cielorrea, mareos, nuseas, vmitos, prdida del apetito, dolor abdominal, espasmo bronquial moderado. B. MODERADA: Debilidad generalizada de aparicin brusca, sudoracin, cefalea, miosis, nistgeno, visin borrosa, contractura de los msculos faciales, temblor de manos y otras partes del cuerpo; fasciculaciones, excitacin, trastorno en la marcha y sensacin de dificultad respiratoria, broncorrea, broncocontriccin, estertores, crespitantes, cianosis de la mucosa, bradicardia, cielorrea, dolor abdominal, diarrea. (msculo

C. SEVERA: Temblor sbito, convulsiones, tnica crnica generalizada, trastornos psquico, intensa cianosis de la mucosa, hipersecreciones bronquiales, incontinencia de esfnteres, midriasis (si el paciente est hipxico), edema pulmonar txico, coma y muerte por falta cardaca o respiratoria.

141

V.

DIAGNOSTICO MANIFESTACIONES CLNICAS: LEVE: Debilidad, cefalea, visin borrosa u obscura, salivacin MODERADA: Sbita debilidad generalizad, cefalea. GRAVE: Temblores sbitos, psquicos, cianosis intensa, cardiorrespiratorio. convulsiones generalizadas, trastornos edema pulmonar, muerte por fallo

INTOXICACIN POR HERBICIDAS-BIPIRIDILOS: Altamente txico e irritante de las membranas mucosas, despus de un periodo de latencia de 7 a 14 das, provoca cambios proliferativos irreversibles en el epitelio de pulmones, riones, adems de dao heptico. MANIFESTACIONES CLNICAS: Segn la va de entrada, se produce irritacin de tejidos, conjuntivitis, malestar general, debilidad, ulceracin del tracto digestivo, dolor abdominal, falla respiratoria, sangrado, disfuncin pulmonar, renal y heptica. INTOXICACIN DE FUMIGANTES: Los fumigantes son gases o lquidos muy voltiles, utilizados para controlar insectos en productos almacenados en el ser humano, producen intoxicaciones agudas y la exposicin en mayor o menor grado al txico depende de factores como: Tiempo de exposicin, susceptibilidad, estado nutricional, aspectos educativos y culturales y en general las condiciones socio-econmico de la poblacin. MANIFESTACIONES CLNICAS: DRMICA: Dermatitis, quemadura, epistaxis, conjuntivitis, dao cornal, irritacin de la mucosa traqueal oral y esofgica, vmitos, malestar abdominal y diarrea. SISTMICAS: Es hepato y nefrotxico, provoca disfuncin del sistema nervioso central y fibrosis, ardor sub esternal y abdominal, disminucin de la cantidad de orina (oliguria), coloracin amarillenta de la piel y mucosas (ictericia) signos de insuficiencia respiratoria con disnea y cianosis.

142

VI. EXAMENES AUXILIARES.Anlisis en centro toxicolgico de jugo gstrico, sangre, orina VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.1) Sulfato de Atropina. I.M. o I.V.: cada 15 minutos hasta que se logre la atropinizacin (nios menores de 12 aos 0.05 Mg/Kg.). 2) Pralidoxina (Pro topan) I.M., dosis para adultos y nios mayores de 12 aos, 1 gramo en dosis no mayor de 0.5 Gr./min. Dosis para nios de 12 aos: 20-50 Mg/Kg. IV en dependencia de la severidad del caso y administrando no ms de la mitad de la dosis/min. La administracin de Pralidoxina puede repetirse cada media hora y luego a intervalos de 10/12 horas si es necesario. 3) Monitorizacin VIII. COMPLICACIONES.Si presenta paro cardiorrespiratorio produce hipoxia cerebral, coma. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTARREFERENCIA En problemas de hipoxia cerebral a Centro Neurolgico.

143

X.

FLUXOGRAMA ANEXOS

INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS

(2)
EPIDEMIOLOG A

ETIOLOG A

(3)

PRINCIPALES INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS

(4)

ORGANO FOSFORADOS

HERBICIDAS Y BEPIRIDILES

FUMIGANTES

(4.3) (4.1) MANIFESTACION ES CLNICAS

MANIFESTACION ES CLNICAS

(4.2)
MANIFESTACION ES CLNICAS

TRATAMIENTO SEGN GUA DE ATENCIN CLNICA DE LAS PRINCIPALES INTOXICACIONES O G C S

144

X. BIBLIOGRAFA Andrew Damonkos. Tratado de Dermatologa. Salca Editores S.A. Bereck, Jonathan S. MD. Ginecologa de Novak 12 edicin, 1997 Mcgraw Hill, interamericana Editores. Behrman Nelson, Manual de Pediatra 1 edicin 1995, Tratado de Pediatra, 15 edicin volumen I y II 1997 Mcgraw Hill, Interamericana editores S.A. de C.V. Tratado de Pediatra 16 edicin volumen I y II 2001. Compendio de Patologa, Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico D.F. 1 edicin en espaol, seccin 31 Cavidad Bucal y Glndulas Salivales, ao 1995. Clnicas Dermatolgicas de Norte Amrica, Micologa Cutnea, volumen 11, ao 1996. Clnicas Dermatolgicas de Centroamrica, Micologa Cutnea, volumen II, ao 1996. Diccionario MOSBY, Medicina, Enfermera y Ciencias de la Salud, Orientacin Harcourt, ao 2000. Fitzpatrick M.D. Thomas, Dermatologa en Medicina General, Editorial Mdica Panamericana, impresin 1997. Gerencia de Atencin Integral de Salud de Adolescencia El Salvador, ao 2001. Manual Educacin Para la Vida, Gua para Facilitadores (as) de 15 a 19 aos. Guidelins Jor The Management of Adults With community acquired Pneumania ATS, march 2001, AMI Recpir Casamed, Vol. 163. Grinder E. Robert. Adolescencia, Universidad Estatal de Arizona, Amistades y Relaciones Heterosexuales, Mxico 1996 Editorial Limesa S.A. de C.V. Harris, Jay, Breast Diseases 3 edicin 1995 J.B. Lippincott Company Philadelphia Lawrence M. Tierney, Jr. Et. Al: Diagnstico clinic y Tratamiento El Manual Moderno. Horacio Serrano, Oftalmolgicos. Primera Edicin. Diccionario de Trminos

145

Harris, Jay diseases, 3 edicin 1995 J.B. Lippincott Company Philadelphia. James Chin, Editor Dcima Sptima edicin Washington 2001, Informe Oficial de la Asociacin Estado Unidense de Salud Pblica OPS. J. Sue Cook, En Eda. Karen Lee Fontane. R.N. MSM 2 edicin ao 1993 Mcgraw Hill, Interamericana, Espaa. Lawrence M. Tierney, Jr. Stephen J. Mcphee. Mxime A. Ppadakis, 3 edicin ao 2000. Lawrence M. Tierney, Jr. Diagnstico Clnico y Tratamiento, 33 edicin ao 2000. Levinson W. Medical, Microbiology & Immunology 4 edicin 1997 Appleton y Lange Connecticut.

146

GUIAS DE PRACTICA CLINICA I. NOMBRE Y CODIGO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IMA) (I 21)

II.

DEFINICIN El IMA es la necrosis aguda de un rea del miocardio como consecuencia de una episodio de isquemia severa y prolongada. La Isquemia miocrdica se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxgeno transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxgeno por el miocardio. La fase precoz de un IAM se caracteriza por presentar mayor mortalidad, siendo la causa ms frecuente.

III.

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN KILLIP Clase I Clase II Clase III Clase IV Infarto no complicado. Insuficiencia cardaca moderada: estertores en bases pulmonares, galope por S3, taquicardia. Insuficiencia cardaca grave con edema agudo de pulmn. Shock cardiognico.

IV.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. Los factores de riesgo en la aparicin de un infarto de miocardio se fundamentan en los factores de riesgo de la arteriosclerosis, e incluyen: Edad avanzada. Hipertensin arterial. Sexo masculino. Tabaquismo. Hipercolesterolemia (hiperlipoproteinemia), niveles elevados de LDL y bajos de HDL. Homocisteinemia. Diabetes Mellitus.
147

Obesidad (IMC: > de 30 kg/m). Estrs. Insuficiente actividad fsica regular. Empleo de anticonceptivos orales. Hiperuricemia. Ingestin abundante de carbohidratos.

V.

CUADRO CLNICO Podemos encontrar tres formas clnicas: TPICA: Es la forma de presentacin ms frecuente. Se caracteriza por dolor torcico de ms de 40 min de duracin que no cede con la administracin de Nitroglicerina sublingual ni con el reposo, pudiendo estar o no relacionado con el esfuerzo o co0n el estrs emocional o asociarse a manifestaciones vegetativas (nuseas, vmitos, sudoracin,..). ATPICA: Se da con ms frecuencia en ancianos. Puede debutar como dolor de caractersticas diferentes a la anteriormente citada junto a disnea sbita o exacerbacin aguda de una preexistente de menor grado. Otras formas de presentacin son: sincope, embolismo perifrico, accidente cerebro vascular, (por hipo perfusin o embolia cerebrales), ansiedad, depresin, extrema debilidad, vmitos de repeticin o muerte sbita, disnea. ASINTOMTICA: Es ms frecuente en diabticos, hipotensos, paciente de edad avanzada y en enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas. Suelen ser de menor extensin y de localizacin preferentemente pstero-inferior (diafragmtica). EXPLORACIN FSICA Constantes vitales (PA, FC FR). Auscultacin cardiaca y pulmonar. En general en el IAM no complicado nos encontraremos a un paciente con un cuadro vegetativo, con signos de simpaticotona, o de vagotoma, puede auscultarse un 4 ruido o incluso 3 ruido, estertores basales, soplo de regurgitacin mitral, etc. Si el IAM es complicado, encontraremos aliteraciones hemodinmicas, con cuadro de bajo gasto y de congestin venosa sistmica.

148

VI.

DIAGNSTICO El diagnstico de sospecha de infarto agudo de miocardio se realizar en presencia de un dolor anginoso retroesternal, de aparicin brusca, intenso, constrictivo, de 20 min o ms de duracin, irradiado a cuello y miembro superior izquierdo, con sndrome neurovegetativo (sudoracin, angustia, sensacin de muerte, nuseas y vmitos y/o diarrea). que no remite con Nitroglicerina, en ocasiones comienza en epigastrio, puede simular un cuadro de origen digestivo, asociado o no a cambios del ECG compatibles con isquemia miocrdica aguda (elevacin o descenso del segmento ST). Dicho diagnstico se confirmar cuando se constate una elevacin de los marcadores de necrosis miocrdica: CK MB masa >2 veces el nivel superior de normalidad. En la fase inicial se distinguirn 2 tipos de situaciones: a) infarto con elevacin persistente del segmento ST (2mm en 2 derivaciones precordiales, o =>1 mm en =>2 derivaciones inferiores o laterales); y b) infarto sin elevacin del segmento ST.

VII.

EXMENES AUXILIARES

ELECTROCARDIOGRAFA En la fase aguda tuene una lata sensibilidad. Nos informa de su localizacin y extensin aproximada. Estos datos deben ser integrados con el resto de la informacin clnica. No debemos olvidar que: Un IAM en fase aguda puede presentarse con un electrocardiograma inespecfico, incluso normal. Nosotros ante una alta sospecha clnica y electrocardiograma normal pondremos en marcha el protocolo de IAM. Unas lesiones tpicas en la fase aguda de IAM pueden persistir durante mucho tiempo en aquellos pacientes con una zona disquintica o un aneurisma residual de un IAM previo, dificultando el diagnstico del mismo. Aparicin de ondas Q con supradesnivel del segmento ST y presencia de ondas T negativas. En ms de un 20% de los casos se constatan las ondas Q y los cambios ECG del segmento ST y de las ondas T, pueden ser inespecficos. Es primordial la realizacin de ECG seriados ante la sospecha clnica.

149

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS TPICAS

ISQUEMIA Isquemia subendocrdica: onda T alta y simtrica. Isquemia subepicrdica: onda T negativa y simtrica. LESIN Isquemia subendocrdica: segmento ST infradesnivelado superior a 1 mm. Isquemia subepicrdica: segmento ST supradesnivelado.

NECROSIS IAM subendocrdico: se puede observar acortamiento de la onda R (no transmural). IAM subepicrdico: onda Q de necrosis de duracin mayor de 0,04 s y amplitud mayor del 25% en relacin a la amplitud de la onda R.

LOCALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA DEL IMA Nosotros proponemos la siguiente clasificacin: Inferior: onda Q en II, III, AVF. Lateral: onda Q en I, AVL. Antero-septal: onda Q en V1, V2, V3. Antero extenso: onda Q en V1, V2, V3, V4, V5, V6, I, AVL. Lateral alto o antero-lateral: Q en I, AVL, V5, V6. Posterior: R alta en V1, V2, Q DESDE V7, V9. Infarto de ventrculo derecho: Q en VR1-VR3 y especialmente VR4. ENZIMAS CREATINFOSFOQUINASA (CPK) y su isoenzima (MB) CPK (aumento x2 del valor de laboratorio), CPK-MB (7% del valor de la CK).Comienzan a aumentar entre la 4 y 8 hora del inicio del dolor. El estudio de las CPK es el examen ms sensible para la deteccin de IAM aunque hay un 15% de falsos positivos CPK Normal: 0 a 190 mu/ml.

TROPONINA
150

Indicado para confirmar o descartar la presencia de infarto de miocardio cuando el diagnstico clnico - ECG no es definitivo. No est indicado realizarlo en los servicios de urgencia cuando el paciente tiene confirmacin clnica y ECG, dado que en este caso el paciente ingresa y se estudia en el servicio al que es referido. Tampoco est indicado hacer pruebas de TROPONINA y CPK en forma simultnea. Proporciona el resultado en forma rpida, frente a un resultado negativo antes de las 6 horas del comienzo del cuadro, repetirlo.

VIII.

COMPLICACIONES Isquemia, lesin y necrosis de msculo cardiaco,

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRATREFERENCIA A centro especializado de ciruga cardiaca.

151

X.

FLUXOGRAMA Y ANEXOS

152

XI.

BIBLIOGRAFA 1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M et al. American College of Cardiology; American Heart Association; Canadian Cardiovascular Society. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary. J Am Coll Cardiol. 2004 ;44(3):671-719. 2. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):959-69. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Networtl (SIGN). Acute coronary syndromes [Internet]. Edinburg: SIGN publication no.94; 2007. 4. Fox KA, Birkhead J, Wilcox R, Knight C, Barth J. British Cardiac Society Group on the definition of myocardial infarction. Heart 2004; 90;603-609. 5. Ferguson JL, Beckett GJ, Stoddart M, Walker SW, Fox K AA. Myocardial infarction redefined: the new ACC/ESC definitiion, based on cardiac troponin, increases the apparent incidence of infarction. Heart 2002;88:343-347 6. Achar SA, Kundu S, Norcross WA. Diagnosis of acute coronary syndrome.Am Fam Physician. 2005 Jul 1;72(1):119-26. 7. Finnish Medical Society Duodecim. Myocardial infarction. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine. Helsinky, Finland 2006 Mar 16. 8. ST-elevation myocardial infarction: New Zealand management guidelines. N Z Med J. 2005 Oct 7;118(1223):U1680. 9. Krumholz HM, Anderson JL, Brooks NH, Fesmire FM, Lambrew CT, Landrum MB, Weaver WD, Whyte J, John A. Bonow RO, Bennett SJ, Burke G, Eagle KA, Krumholz HM, Lambrew CT, Linderbaum J, Masoudi FA, Normand ST, Pia IL, Radford MJ, Rumsfeld JS, Ritchie JL and Spertus JA. ACC/AHA clinical performance measures for adults with ST-elevation and non-STelevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures on ST-Elevation and Non-STElevation Myocardial Infarction). Circulation. 2006 Feb 7;113(5):732-61. Epub 2006 Jan 3. 10.Afilalo J, Majdan AA, Eisenberg MJ. Intensive Statin Therapy in Acute Coronary Syndromes and Stable Coronary Heart Disease: A Comparative Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Heart. 2007 Feb 3. 11.Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1;48(3):438-45. Epub 2006 Jul 12. 12.Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dundelman PH, Janus Ch L, Bendemacher PEF, Michels H R, Sandes GT, Tijssen JGP, Verheug FWA. Early Invasive versus Selectively Invasive Management for Acute Coronary Syndromes. N Eng J Med. 2005 Sep;353:1095-104. 13.Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, Zuber M, Kiowski W, Buser PT, Dubach P, Resink TJ, Pfisterer M. Effects of Percutaneous Coronary Interventions in Silent Ischemia After Myocardial Infarction. The SWISSI II Randomized Controlled Trial. JAMA. 2007; 297:1985-1991.
153

154

155

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I.

NOMBRE Y CODIGO RINOFARINGITIS AGUDA: J00X DEFINICIN: El resfriado comn es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de carcter benigno, transmisible llamado tambin catarro comn, resfro, rinofaringitis o nasofaringitis, aunque en algunos casos estos trminos resultan inapropiados pues no siempre el resfriado comn compromete la faringe; mal llamada gripe, constituye 50% de las infecciones de las vas respiratorias superiores. Los virus ms implicados son: rinovirus, adenovirus, corona virus, parainfluenza, sincicial respiratorio; influenza A y algunos echo virus como Coxsackie A. Representa 23 millones de das laborales perdidos en los Estados Unidos y cinco billones de dlares costo por ao. Es una enfermedad universal. Los resfriados son ms frecuentes en los trpicos en pocas lluviosas. Constituyen las afecciones humanas ms frecuentes por su alta infecto contagiosidad inicial, mayor en la edad escolar. Determinan elevada tasa acumulativa de inhabilidad escolar y laboral; presentan mayor incidencia en la estacin invernal. Demandan elevado ndice de consultas externas y prescripcin de frmacos. El periodo de incubacin habitual de los resfriados es de dos a cinco das. El resfriado comn es ms contagioso entre el tercer y quinto da que es tambin cuando es ms sintomtico.

II.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Hay factores coadyuvantes como el hacinamiento, la aglomeracin en sitios cerrados, la contaminacin ambiental y el humo del cigarrillo. La mayor parte de los virus que el individuo infectado expulsa al ambiente es a travs del estornudo, al sonarse la nariz o por contaminacin por secreciones nasales.

IV.

CUADRO CLNICO Despus de un periodo de incubacin que vara de dos a cinco das, aparecen los sntomas predominantes del resfriado comn como rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. Otros sntomas son: tos, dolor de garganta, cefalea y malestar general; la fiebre vara en intensidad y frecuencia; puede haber sintomatologa en otros sistemas como vmitos, diarrea, dolor abdominal, mialgias e irritacin ocular. Se caracteriza por diferentes grados de manifestaciones, dependiendo de la edad del paciente. En los menores de tres meses coriza es el

156

nico sntoma y la fiebre es rara o discreta. En los lactantes mayores de tres meses, quienes generalmente tienen fiebre, irritabilidad y en cuanto ms pequeo es el nio ms manifiesta es la obstruccin nasal que interfiere con la alimentacin o el sueo. En los nios mayores al igual que en los adultos, el inicio de la enfermedad se caracteriza, en 80% de las veces, por la presencia de malestar general, cefalea, ardor de garganta, tos, irritacin nasal y escurrimiento nasal posterior. Posteriormente a los signos de localizacin, ms o menos a los tres das, las secreciones nasales se vuelven espesas y de aspecto muco purulento, debido a la presencia de epitelio descamado y de leucocitos polimorfo nucleares, esto no indica sobre infeccin bacteriana. La enfermedad dura de siete das a dos semanas, puede persistir tos decreciente y secrecin nasal. Al examen fsico existe inflamacin y edema de la mucosa nasal y farngea sin exudado o ndulos linfticos farngeos, y con signos de extensin a otros niveles del aparato respiratorio como las cuerdas vocales (disfona) y los bronquios (tos hmeda). V. DIAGNSTICO El antecedente epidemiolgico actual contribuye a establecer el diagnstico. Pero el cuadro clnico, que es caracterstico y autolimitado, es la base del diagnstico. A propsito del diagnstico diferencial hay que tener en cuenta que algunas enfermedades pueden empezar como resfriado comn, entre ellas sarampin, tos ferina, a los sntomas iniciales siguen rpidamente los sntomas propios de cada enfermedad. VI. EXMENES AUXILIARES El diagnstico especfico y los exmenes auxiliares son innecesarios por lo autolimitado de la enfermedad, solo se empleara con fines epidemiolgicos. VII. MAEJO SEGN RESOLUTIVA.NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

No se cuenta todava con un tratamiento especfico, eficaz para el resfriado comn, por lo cual, bsicamente se procura aliviar los sntomas. Aun cuando hay cientos de tratamientos contra el resfriado, pocos ofrecen algn beneficio al paciente y muchos pueden ser nocivos. No hay medicamentos especficos antivirales disponibles para erradicar los virus que causan los resfriados. Las recomendaciones actuales estn basadas en la aplicacin de medidas sencillas: - Aliviar la obstruccin nasal. - Controlar la fiebre. - Continuar una alimentacin normal.

157

- Ofrecer lquidos con frecuencia. - Detectar complicaciones. -Existen mltiples medicamentos para el resfriado que son una combinacin de antihistamnicos, descongestionantes y antitusgenos, pero no se ha comprobado su eficacia. - Recordar que la tos es un mecanismo reflejo de defensa por lo cual resulta contraproducente emplear antitusgenos. - Los antihistamnicos producen irritabilidad y somnolencia y es una principal razn para no recomendar este tipo de medicamentos por que sus efectos secundarios pueden ser ms perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. - Los expectorantes mucolticos, como la N- acetilcistena, no son efectivos como agentes antitusivos. - El uso de los antibiticos en el resfriado comn no acorta la duracin ni previene las complicaciones. VIII. COMPLICACIONES El resfriado comn es de buen pronstico, un pequeo porcentaje de stos sufre complicaciones como otitis media, sinusitis, adenoiditis bacteriana, sndrome sibilante o neumonas. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA La presencia de dolor de odo intenso o permanente, la persistencia de secrecin nasal purulenta asociada a la reaparicin o intensificacin de la fiebre, son indicios clnicos de que hay complicaciones y debe ser evaluados por el otorrinolaringlogo. X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Jaime Morales De Len J. y col. Infeccin respiratoria aguda. Guas de prctica clnica basadas en la evidencia. Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina- ascofame. 1999.

158

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I.

NOMBRE Y CODIGO CONSTIPACIN: K590 DEFINICIN La constipacin es una defecacin infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal vara entre las personas, desde un par de veces al da hasta tres veces a la semana. Puede considerarse como un trastorno o una enfermedad segn como altere la calidad de vida. El trmino constipacin posee diferentes significados para los pacientes, segn lo que consideren como un patrn defeca torio normal. Puede implicar que las deposiciones son demasiado pequeas, duras, difciles de expulsar, infrecuentes o que existe una sensacin de evacuacin incompleta despus de la defecacin. Debido a lo anterior, y con el fin de unificar criterios, se realiz una reunin de consenso (Roma II) en que se defini constipacin como aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o ms de los siguientes sntomas, por un perodo de al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los ltimos 12 meses: 1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en ms de de los movimientos intestinales. 2. Deposiciones duras o caprinas en ms de de los movimientos intestinales. 3. Sensacin de evacuacin incompleta en ms de de los movimientos intestinales. 4. Necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin en ms de de los movimientos. 5. Frecuencia de defecacin menor a 3 veces por semana. Clasificacin Etiopatognica de la Constipacin Crnica A) Falla en la dieta y hbitos Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras (queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postracin prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal. B) Enfermedades anorrectocolnicas especficas Anales: fisura, hemorroides, estenosis. Obstructivas: cncer, vlvulos, hernia, intususcepcin, endometriosis, inflamatorias (diverticulitis, colitis isqumica, TBC, afecciones de transmisin sexual). Rectocele y prolapso rectal. Sndrome del perin descendido.

II.

159

C) Alteraciones de la motilidad Trnsito lento idioptico, enfermedad diverticular, miopatas viscerales primarias y secundarias, megacolon y mega recto idioptico. D) Alteraciones psiquitricas Depresin, psicosis, anorexia nerviosa. E) Farmacolgicas Codena y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinrgicos, anticidos. F) Neurolgicas Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, esclerosis mltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enf. Parkinson). G) Endocrino metablicas Hipotiroidismo, embarazo, Diabetes Mellitus, S. urmico, Feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcmicos. Constipacin funcional (subtipos) Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de la motilidad colnica y disfuncin anorrectal, se han reconocido 4 subtipos: Trnsito lento Se manifiesta por un retardo en el paso de la materia fecal por el colon. La principal queja del paciente en estos casos es la defecacin infrecuente. Se asociara a una alteracin del plexo mientrico, con disminucin de ondas de contraccin propulsivas. Algunos trabajos recientes, han demostrado en este grupo una disminucin de clulas endocrinas (Enteroglucagn y Serotonina). El trmino Inercia de colon se reservara para aquellos casos ms severos, en que el tiempo de trnsito en colon ascendente est prolongado, y no se observa reflujo de marcadores desde el colon izquierdo, por una escasa actividad motora. Disfuncin del piso pelviano Esta condicin se debe a una unin rectosigmoidea hiperactiva, motilidad anorrectal anormal, contraccin paradojal del esfnter externo, descenso del perin y mega recto. Se manifiesta por la dificultad en expulsar deposiciones desde la regin rectosigmoidea hacia el ano. La principal molestia del paciente es el gran esfuerzo para expulsar la deposicin. Constipacin asociada a trastorno funcional digestivo En estos casos la constipacin se acompaa de molestias digestivas Como: dolor y distensin abdominal, meteorismo y ruidos Hidroareos aumentados.

160

Se reconoce un grupo con hipersensibilidad y otro con hipo sensibilidad visceral. Pacientes con estudio Normal Algunas publicaciones agregan este cuarto grupo a los subtipos de constipacin funcional. Corresponde a pacientes que luego de concluido su estudio, pueden incluirse en ms de un subtipo.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Embarazo. Personas mayores. Cambios de costumbres, como viajes, horarios y alimentos. Ansiedad o nerviosismo. Sedentarismo. Determinadas enfermedades. Dietas muy altas en protenas. Poco ejercicio. Poca agua. Cafena / Alcohol. Uso excesivo de laxantes. Consumo de comidas procesadas. Consumo excesivo de carnes rojas y productos de origen animal. Tomar lquidos con las comidas. Problemas en la circulacin sangunea del colon.

IV.

CUADRO CLNICO Y V.- DIAGNSTICO: En la historia clnica es importante consignar edad, sexo, actividad fsica, hbitos alimentarios, uso de medicamentos (incluyendo laxantes). Consultar sobre historia obsttrica, neurolgica, traumas, abuso sexual y problemas psiquitricos. En forma dirigida preguntar por edad de comienzo de la constipacin, defecacin con dolor (patologa orificial), presencia de sangre en las deposiciones, si se asocia a compromiso del estado general, cul es la percepcin de constipacin por parte del paciente, dificultad defecatoria (frecuencia, consistencia, necesidad de desimpactacin manual, episodios de fecaloma). Completar historia con antecedentes mrbidos personales y familiares. En el examen fsico adems del examen general y segmentario, que debe incluir inspeccin perianal (fisura, fstulas, prolapso etc.) y tacto rectal (evaluar presencia de tumores, disfuncin del piso pelviano y

161

tonicidad esfnter anal), realizar un examen neurolgico completo y ginecolgico en el caso de las mujeres. VI. EXMENES AUXILIARES Evaluacin del paciente constipado La radiologa simple de abdomen es un examen econmico, sencillo y rpido. Puede mostrar la cantidad y distribucin del contenido fecal. La presencia de megacolon o megasigma. El enema baritado puede evidenciar normalidad o causa orgnica de constipacin. Estudio del paciente con trnsito colnico lento (causa primaria) Trnsito colnico. Se demuestra de manera objetiva, cuanto se demora en salir por el ano lo que el paciente ingiere por va oral. Se administra por va oral elementos radio opaco y se controla con radiografas simples de abdomen su progresin intestinal y evacuacin. Cintigrafa de colon (Poco uso actual). Evaluacin del paciente con disfuncin del piso pelviano (causa primaria) Defeco grafa. Consiste en una evaluacin dinmica de la defecacin que revela el comportamiento normal o patolgico del recto, canal anal, perin y estructuras adyacentes. Manometra Anorectal. Evala la eficacia del aparato esfinteriano, la coordinacin (reflejos rectoanal y recto esfinteriano), el umbral de percepcin del deseo defeca torio y los reflejos de acomodacin rectal. Electro miografa. Registra la actividad elctrica en colon, no se usa de rutina, siendo de mayor utilidad en el esfnter anal, donde por ejemplo se puede detectar contraccin paradojal de msculos puborectalis. VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD RESOLUTIVA Como medida general, es fundamental en todo paciente constipado, independiente de la causa, corregir hbitos higinicos-dietticos (educacin): Es importante recuperar el deseo fisiolgico de la evacuacin evitando inhibirlo. Sin embargo, las exigencias sociolaborales no brindan condiciones adecuadas en trminos de espacio fsico y psicolgico para atender este tipo de necesidades. Ingesta adecuada de lquidos: Se recomienda por lo menos 2 litros diarios. El agua hidrata la deposicin, facilitando su paso a travs del intestino, adems de ser necesaria para la excrecin y actividad enzimtica del intestino delgado.

162

 Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formacin de un peso fecal de 200 g diarios con un tiempo de trnsito de 40 a 48 h, vara de un individuo a otro, pero la mayora de la poblacin logra este objetivo con el consumo de 30 a 40 g de fibra por da (o 10 a 13 g por 1.000 caloras aprox.), ya sean aportadas por la dieta o medidas adicionales. Como ejemplo, 3 unidades de pan integral= 22,2 g de fibra, 3 porciones regulares de verduras= 7,8 g, 3 u de frutas = 5,4 g; lo que suma un total de 35,4 g. Se puede combinar fibra insoluble (cereales) y solubles (frutas y verduras). Aumentar la actividad fsica en el paciente sedentario. Disminuir de peso en el paciente obeso. Discontinuar frmacos que favorecen la constipacin. Terapia Especfica a) Primaria o funcional Trnsito lento de colon: Habitualmente estos pacientes no responden slo al aumento de fibra en la dieta y requieren del uso adicional de laxantes: Primera lnea de terapia: Se debe comenzar con los laxantes formadores de volumen (Metilcelulosa, Semilla de plntago). Segunda lnea de terapia: Laxantes hiperosmticos (Lactulosa, Glicerina) o salinos (Hidrxido de Magnesio). Tercera lnea de terapia: Laxantes emolientes (Aceite mineral, Docusato de Sodio), estimulantes (Aceite de castor) y antraquinonas (Cscara sagrada). Es importante en el momento de la eleccin del laxante considerar patologas asociadas como insuficiencia cardaca o renal y la presencia de melanosis coli. Tambin en estos casos (trnsito lento), se han utilizado con buenos resultados la Cisaprida (cuestionado su uso actualmente por potencial arritmognico) y la Eritromicina. La vaselina lquida cada vez se usa menos (en especial ancianos) por riesgo de neumona aspirativa, deshidratacin, escurrimiento de heces y mala absorcin de vitaminas solubles. En los casos de Inercia de colon, algunos pacientes seleccionados, con estudio funcional adecuado y falla de la terapia mdica, se pueden beneficiar del tratamiento quirrgico: Ileorrectoanastomosis. Se han utilizado con xito agonistas de receptores de serotonina 5-HT4, aceleradores del trnsito intestinal: Tegaserod y Prucaloprida. Disfuncin del piso pelviano: La retroalimentacin o ms conocida como biofeedback es el tratamiento de eleccin en estos casos. Consiste en la reeducacin de msculos del piso pelviano y esfnter anal externo para relajarlos antes de contraer inapropiadamente durante el

163

esfuerzo de la defecacin. Esta tcnica debe ser enseada al paciente por una persona entrenada y con experiencia. La mioectoma anorrectal est seleccionada slo para un nmero limitado de pacientes con falla en el tratamiento anterior y con alta presin de reposo de la regin anorrectal. b) Constipacin secundaria En este caso adems de las medidas generales ya mencionadas, la terapia consistir en la correccin si es posible de la alteracin especfica correspondiente. VIII. COMPLICACIONES Hemorroides, rectorragia, fecalomas crnicos

IX.

CRITERIOS DE REFRENCIA Y CONTRAREFERENCIA Si esta asociado con enfermedades, cardiacas, renales

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.- Mertz H, Naliboff B, Mayer E. Physiology of refractory chronic constipation. Am J Gastroenterol 1999; 94: 609-15. 2.- Harraf F, Schmulson M, Saba L et al. Subtypes of constipation predominant CONSTIPACIN irritable bowel syndrome based on rectal perception. Gut 1998; 43: 388-94. 3.- Bannura G, Contreras J. Etiologa, evaluacin y tratamiento del paciente constipado severo. Proctologa Prctica 1992: 138-48. 4.- Maiza E. Constipacin. Gastr Latinoam 1997; 8: 58-68. 5.- Anti M, Pignataro G, Armuzzi A et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology 1998; 45: 727-32. 6.- Bouin M, Plourde V, Boivin M et al. Rectal distention testing in patients with irritable bowel syndrome: sensitivity, specificity, and predictive values of pain sensory thresholds. Gastroenterology 2002; 122: 1771-7. 7.- Shafik A, Ahmed I. Study of the motile activity of de colon in rectal inertia constipation. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 270-5. 8.- Ferrazzi S, Thomson G, Irvine E et al. Diagnosis of constipation in family practice. Can J Gastroenterol 2002; 16: 159-64. 9.- Cortes C. Radiologa de la constipacin. Gastr Latinoam 2001; 12: 107-11.

164

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I.

NOMBRE Y CODIGO: SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE: K58 DEFINICIN: El sndrome del intestino irritable no es una enfermedad sino un trastorno funcional muy frecuente, que predomina en la mujer sobre el hombre, y que afecta a todo el intestino, aunque de modo especial al intestino grueso o colon (de donde procede la denominacin, tambin utilizada, de sndrome del colon irritable o simplemente colon irritable). La palabra sndrome significa agrupacin de sntomas, tal como sucede en este sndrome del intestino irritable, en el que se combinan sntomas que afectan a la funcin intestinal, tales como dolores abdominales clicos, calificados en lenguaje llano de retortijones, abundante presencia de gases en el intestino, con la consiguiente distensin abdominal, diarrea o estreimiento. En la mayora de los casos esta sintomatologa es de intensidad moderada, lo que hace que muchos pacientes no consulten al mdico. El sndrome del intestino irritable no provoca inflamacin intestinal ni aumenta el riesgo de padecer un cncer de colon. La causa exacta del sndrome del intestino irritable es desconocida. Lo su motilidad (contracciones de la pared muscular intestinal) y a su sensibilidad (hipersensibilidad visceral): las contracciones de la musculatura lisa de las paredes intestinales son ms fuertes y duran ms tiempo que lo normal. En consecuencia, los alimentos pasan con mayor rapidez a lo largo del intestino, al tiempo que condicionan la acumulacin de gas, la distensin del abdomen, en algunos casos con diarrea, mientras que en otros ocurre lo contrario, existe estreimiento, ya que el trnsito de los alimentos es muy lento, por lo que las heces se convierten en secas y duras. Para algunos investigadores en el sndrome del intestino irritable son prominentes las alteraciones en los nervios que controlan tanto la sensibilidad como las contracciones musculares del tubo digestivo. Incluso es posible que alteraciones funcionales del sistema nervioso central, entre las que se incluiran las relacionadas con los estados de estrs, afecten e induzcan contracciones en el propio colon. En este sentido, el sndrome del intestino irritable sera un ejemplo de trastorno bio-psicosocial. Recientemente se ha demostrado un excesivo crecimiento de la poblacin bacteriana del intestino (sobre-crecimiento bacteriano) en las personas con el sndrome del intestino irritable. Determinados estmulos pueden provocar las manifestaciones del sndrome del intestino irritable en las personas que lo padecen, y no en las dems. Entre estos estmulos se encuentran:

II.

165

Alimentos: Muchos pacientes han podido comprobar que los sntomas empeoran con determinados alimentos, como la leche y el chocolate. Dos de cada tres pacientes piensan que tienen intolerancia o alergia a un determinado alimento. Por otra parte, la masticacin, sea cual sea el alimento masticado, estimula la motilidad del colon en los individuos con el sndrome del intestino irritable. Estrs: Los sntomas del intestino irritable son ms frecuentes o ms intensos en situaciones de estrs. Que el estrs puede agravar los sntomas, no significa que sea la causa del sndrome del intestino irritable. Otras enfermedades: A veces otra enfermedad, como un episodio agudo de diarrea infecciosa por gastroenteritis, puede ser el comienzo de un sndrome de intestino irritable. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El riesgo de padecer un sndrome del intestino irritable es ms elevado en la mujer joven. Los trastornos suelen comenzar alrededor de los 20 aos de edad. En trminos generales, el sndrome es 3 veces ms frecuente en la mujer que en el hombre. No es infrecuente la existencia de otros miembros de la familia que padecen el mismo trastorno intestinal. IV. CUADRO CLNICO La sintomatologa del complejo sintomtico que es el sndrome del intestino irritable incluye: Dolor abdominal clico (retortijones) a menudo aliviado por una defecacin. Una alteracin en el hbito intestinal (diarrea, estreimiento o diarrea y estreimiento). Distensin gaseosa del abdomen. Ruidos intestinales y excesiva eliminacin de gases por el ano. Urgencia intestinal (necesidad de ir rpidamente al cuarto de bao) e incontinencia (si el cuarto de bao no est cerca). Sensacin de defecacin incompleta al terminar. V. DIAGNSTICO Los criterios exigibles para el diagnstico de un sndrome del intestino irritable (conocidos como Criterios de Roma) son los siguientes: El paciente vienen aquejando durante 12 semanas (que tienen que ser consecutivas) o ms tiempo, y en los pasados 12 meses, dolor o molestias abdominales que tienen al menos 2 de las 3 caractersticas siguientes: a. El dolor se alivia con la defecacin. b. El comienzo se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.

166

c. El comienzo se asocia con un cambio en el aspecto de las deposiciones. Los siguientes sntomas no son esenciales para el diagnstico, aunque uno o dos de ellos suelen estar presentes y confirman el diagnstico: Frecuencia anormal de las deposiciones (ms de 3 al da o menos de 3 a la semana), es decir, diarrea o estreimiento. Aspecto anormal de las heces (duras como la piedra o blandas/casi lquidas). Paso anormal de las heces (con mucho esfuerzo, con urgencia o con sensacin de una evacuacin incompleta) en ms de una cuarta parte de las defecaciones. Eliminacin de moco en ms de una cuarta parte de las deposiciones. Sensacin de distensin abdominal por gases en ms de una cuarta parte de los das. El diagnstico se fundamenta en una historia clnica completa (relato de los sntomas y signos por el paciente) y por la exploracin fsica.

167

168

169

VI.

EXAMENES AUXILIARES Las exploraciones y las pruebas especficas habitualmente indicadas son las siguientes: Fibrocolonoscopia: Permite examinar el colon en su tramo final (sigmoidoscopia) o en su totalidad (colonoscopia) y descartar otras causas ms preocupantes, como el cncer. Tomografa axial computarizada (TAC): Su finalidad es tambin descartar otras causas mediante cortes transversales seriados de los rganos abdominales. Prueba de la intolerancia a la lactosa: La lactasa es una enzima necesaria para digerir el azcar que se encuentra en los productos lcteos. Si a un individuo le falta esta enzima, puede padecer trastornos similares a los del sndrome del intestino irritable, como dolor abdominal, abundancia de gases intestinales y diarrea. Para descartar esta ausencia de la lactasa como causa de los trastornos, se utiliza una prueba realizada en el aliento (breath test) del paciente en el que se determina la enzima, o bien se realiza la prueba de eliminar de la dieta la leche y los productos lcteos durante varias semanas.

VII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDADA Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.Dado el desconocimiento de las causas, el tratamiento va dirigido al alivio de los sntomas (tratamiento sintomtico). Suplementos de fibra en la dieta: Estos suplementos, como la semilla de la Plantago ovata, tomados con abundantes lquidos, pueden ayudar a controlar el estreimiento, aumentado el volumen de las heces y hacindolas ms blandas. Medicacin antidiarreica: Para controlar los episodios de diarrea se utiliza, entre otros frmacos, la loperamida. Dieta sin aquellos alimentos que originan abundante gas intestinal: Limitar las bebidas gaseosas, las ensaladas, las frutas crudas y los vegetales como la coliflor y el brcoli. Medicacin antiespasmdica intestinal para las crisis de dolor clico, como el clorhidrato de mebeverina. Cambiar el estilo de vida para reducir el estrs. Medicacin antidepresiva: En los casos en los que coincida la crisis de dolor clico y el trastorno intestinal con un estado de depresin, se utilizan frmacos antidepresivos tricclicos o recaptadores selectivos de la serotonina. Antibiticos: Sobre la base de que las alteraciones de la flora bacteriana intestinal pueden ser importantes en la gnesis del sndrome del intestino irritable, se ha recomendado recientemente la administracin de un antibitico no absorbible por el intestino (que no pasa a la sangre) como la Rifaximina que parece mejorar los sntomas.

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Frmacos especficos para el sndrome del intestino irritable: slo son recomendables en casos muy resistentes a las anteriores medidas teraputicas. Ondansetron: Un frmaco antagonista de la serotonina que relaja el colon y hace ms lentos los movimientos intestinales. De uso muy selectivo en casos muy resistentes al tratamiento habitual. Tegaserod: Otra medicacin aprobada por la FDA para las mujeres, acta sobre unos receptores especficos de la serotonina (el 5-HT4), segn parece modulando la motilidad intestinal, es decir, estimulando o reduciendo, segn los casos. Medicina complementaria y alternativa: Prebiticos: Se ha sugerido que los individuos con el sndrome del intestino irritable no tienen en su flora intestinal suficientes bacterias prebiticas, por lo que sera beneficioso incluir complementariamente en su dieta productos que las contengan.

VIII.

COMPLICACIONES Tanto la diarrea como el estreimiento pueden agravar unas hemorroides que ya existan.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA En pacientes complicados con enfermedades crnicas asociadas,.

171

X.

FLUJOGRAMA Y ANEXOS.-

172

173

IX.

REFERENCIA BIBLIOGRFICA
1)

Estop Dueso J, Jorquera F, Santos Martn C, Veiga Fernndez CT. REVISTA DE LA SEMG Sndrome del intestino irritable. N63-ABRIL 2004-PG 211-225.

174

LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO QUE SE USARAN SON: TRATAMIENTO ESQUEMA UNO 2HREZ/4H2R2 Duracin 6 meses (82 dosis) Fases Duracin Frecuencia 1ra. 2 meses Diario, excepto (50 domingos dosis) feriados Medicamento y dosis Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Total por enfermo

2da

R x 300 mg. = 164 Isoniacida x 100 mg. 3 cap. tabletas H x 100 mg. = 1306 Pirazinamida x 500 mg. 3 tab. tabletas Z x 500 mg. = 150 Etambutol x 400 mg. 3 tab. tabletas E x 400 mg. = 150 tab. 4 meses Dos veces Rifampicina x 300 mg. 2 por semana capsulas (32 dosis) Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas y

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

TRATAMIENTO ESQUEMA DOS 2HREZS 1HREZ/5H2R2E2 Duracin 8 meses (115 dosis) Fases Duracin Frecuencia 1ra. 2 meses Diario, excepto (50 domingos dosis) feriados Medicamento y dosis Total por enfermo

Rifampicina x 300 mg. 2 R x 300 mg. = 230 capsulas cap. y Isoniacida x 100 mg. 3 H x 100 mg. = 545 tabletas tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 Z x 500 mg. = 225

100

tabletas

tab.

Etambutol x 400 mg. 3 E x 400 mg. = 465 tab. tabletas Estreptomicina x 1 g. 1 mes (25 dosis) Diario, excepto domingos feriados Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas y Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas 2da. 5 meses Dos veces Rifampicina x 300 mg. 2 por semana. capsulas (40 dosis) Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Etambutol x 400 mg. 6 tabletas Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. En mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber exceder de 0,75 g. TRATAMIENTO ESQUEMA TRES 2HRZ/3H2R2 Duracin 5 meses (74 dosis) Fases Duracin Frecuencia 1ra. 2 meses Diario, excepto (50 domingos dosis) feriados Medicamento y dosis Total por enfermo S x 1g. = 50 amp.

Rifampicina x 300 mg. 2 R x 300 mg. = 148 capsulas cap. y Isoniacida x 100 mg. 3 H x 100 mg. = 342 tabletas tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 Z x 500 mg. = 150 tabletas tab.

101

2da.

3 meses Dos veces Rifampicina x 300 mg. 2 por semana capsulas (24 dosis) Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE 4KccEtEZ/14CxEtEZ Duracin 18 meses (450 dosis) Fases Duracin Frecuencia 1ra. 4 meses Diario, excepto (100 domingos dosis) feriados Medicamento y dosis Kanamicina x 1 g. 2 ampolla y Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim K x 1 g. = 100 amp. Etionamida x 250 mg. 3 Cx x 500 mg = 900 tabletas com Etambutol x 400 mg. 3 Et x 250 mg. = 1350 tabletas tab. 2da 14 meses (350 dosis) Diario, excepto domingos feriados Ciprofloxacina x 500 mg. Z x 500 mg. = 1350 2 comprim tab. y Etionamida x 250 mg. 3 E x 400 mg. = 1350 tabletas tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas En embarazadas: No utilizar kanamicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. No deber utilizarse etionamida debido al riesgo teratognico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartlagos de conjuncin en el feto. Total por enfermo

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En nios: Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 aos. Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en nios en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo. Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIN VIH/SIDA TBC (NUEVOS) 2RHZE/7R2H2 Duracin 9 meses (106 dosis) Fases Duracin Frecuencia 1ra. 2 meses Diario, excepto (50 domingos dosis) Medicamento y dosis Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Isoniacida x 100 mg. 3 E x 400 mg. = 150 tabletas tab. Rifampicina x 300 mg. 2 H x 100 mg. = 598 capsulas tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 R x 300 mg. = 212 tabletas cap. Total por enfermo

2da

7 meses Dos veces Isoniacida x 100 mg. 8 Z x 500 mg. = 150 tab. por semana tabletas (56 dosis) Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

103

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I.

NOMBRE Y CDIGO DEMENCIA TIPO ALZHEIMER CIE 10 FOO DEFINICIN: La enfermedad de Alzheimer, es un trastorno neurodegenerativo progresivo que ocasiona deterioro de la memoria, el pensamiento y el comportamiento. Presentan un cambio de las siguientes reas: lenguaje, capacidad de toma de decisiones, juicio, atencin y otras reas de la funcin mental y la personalidad. Es el trastorno cognitivo ms comn en la ancianidad.

II.

III.

ETIOLOGA: Etiologa Desconocida FISIOPATOLOGA: Existe dficit de mltiples neurotransmisor; sin embargo, el ms comn es la disminucin en los niveles de acetilcolina; debido a una prdida de las terminales nerviosas colinrgicas. Este dficit colinrgicos son ms evidentes en las reas del cerebro involucradas en la memoria y la cognicin, es decir, la corteza frontal y el hipocampo. La importancia del sistema colinrgico para un funcionamiento ptimo esta avalada por los resultados de estudios de biopsias y post.mortem de pacientes con enfermedad de Alzheimer, que demuestran que la prdidad de marcadores colinrgicos, como la Acetil Colin Transferasa, esta correlacionada con la severidad de la disfuncin cognitiva a lo largo de la vida. EPIDEMIOLOGA: La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en personas mayores de 65 aos es del 5-10%, aumentando hasta el 50% despus de los 85 aos. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: No existen factores de riesgo definidos para adquirir la enfermedad a excepcin de la edad. El sexo, raza o geografa no han sido demostradas, salvo la presencia de un familiar directo. Con respecto al consumo de tabaco existen resultados contradictorios.

IV.

CUADRO CLNICO: Se manifiesta clnicamente: Declive en el funcionamiento intelectual que abarca funciones de: Memoria Lenguaje Praxias Gnosis.

175

V.

DIAGNSTICO: CRITERIOS CLNICOS: Declive en el funcionamiento intelectual que abarca funciones como la memoria, lenguaje, praxias, gnosias as como las funciones ejecutivas y que con el paso del tiempo una prdida o deterioro global en cada uno de dichos procesos cognitivos. CRITERIOS DE LABORATORIO: No existe examen de laboratorio que permita el diagnstico de enfermedad de Alzheimer. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con otros tipos de demencia como la debida a pruebas de funcin tiroides anormales, deficiencia de vitamina B12 o de folatos, condiciones postraumticas, enfermedad de Huntington, enfermedad de Alzheimer.

VI.

EXAMENES AUXILIARES: No existe examen de laboratorio, de imgenes u otros especializados que permita el diagnstico de enfermedad de Alzheimer.

VII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA NIVEL I Establecimiento de salud que cuenta con la atencin de un Mdico Cirujano General y no tiene apoyo de exmenes auxiliares de laboratorio e imgenes para el diagnstico. El paciente debe ser remitido a nivel II. NIVEL II Establecimiento de salud ya que se puede contar con un Mdico especialista en Neurologa. El diagnstico clnico puede ser realizados por este. NIVEL III Los pacientes deben ser evaluados clnicamente, se les debe realizar estudios de imgenes, laboratorio y pruebas Neuropsicolgicas para el diagnstico diferencial y en algunos casos el estudio gentico. As mismo el tratamiento sintomtico debe realizarse en este nivel. MANEJO AMBULATORIO Prcticamente la totalidad de casos de pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden ser manejados ambulatoriamente independientemente del estado.

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MANEJO EN HOSPITALIZACIN Aquellos casos que necesiten una modificacin teraputica y que puedan ocasionar riesgo de deterioro de la funcin cognitiva o funcional, aquellos con problemas mdicos diferentes a la enfermedad en mencin y que requieran exmenes auxiliares especiales y/o tratamiento perenteal, aquellos que requieran evaluacin clnica por un perodo prolongado para evaluar eficacia y/o seguridad del tratamiento. MANEJO EN UNIDADES CRTICAS Cuando se presente alguna complicacin o intercurrencia mdica, distinta a la enfermedad en mencin que requiera soporte ventila torio, monitorizacin cardaca constante, evaluacin permanente del estado de conciencia. TRANSFERENCIA Cuando el paciente requiera procedimientos diagnsticos o quirrgicos que no se realicen en la Institucin. MANEJO TERAPUTICA Manejo Especfico: Terapia fsica aplicada al estado y en coordinacin con el mdico rehabilitador y teapista fsico, a un promedio de tres veces por semana. El uso de frmacos especficos esta indicado en estado leve a moderado (MMSE mayor 12) los medicamentos en la actualidad de uso en el Per son la Rivastigmina, inhibidor tanto de la acetilcolinesterasa como del a Butirilcolinesterasa, a dosis de 6 a 12 mg/da divididos en dosis; y el Donepecilo, inhibidor de la acetilcolinesterasa, a dosis de 5 a 10 mg/ da en una sola dosis diaria. Otros medicamentos que se pueden administrar una sola dosis diaria. Otros medicamentos que se pueden administrar son: Galantamina y el Nemantine. Soporte sistmico: Uso de cama con barandas en caso de enfermedad avanzada Dieta completa en estados iniciales Dieta completa rica en fibra y residuo en estado intermedio Dieta blanda rica en fibra y residuo en estado avanzado Consejera y apoyo psicolgico en todos los estadios Consejera y apoyo psicolgico a los familiares directos y cuidadores en todos los estadios.

MONITOREO Y EVOLUCIN DEL PROBLEMA La mejora o empeoramiento clnico se objetivara a travs de la realizacin de evaluaciones primarias de eficacia mediante la Escala de Evaluacin de la Enfermedad de Alzheimer Subescala cognitiva (ADAS Cog) y el Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer Impresin clnica global del Cambio

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(ADCS-CGIC). Para las evaluaciones secundarias de eficacia se realizara el Estuido Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer. Actividades de la vida diaria (DCS-ADL), el inventario Neuropsiquitrico 8NPI), el Examen del Estado Mini.Mental (MMSE), EL TEST DEL reloj de diez puntos 8tpct) y el test Trazado (TMT) CRITERIOS DE EGRESO El paciente hospitalizado ser dado de alta cuando se haya culminado la evaluacin clnica que motivo la hospitalizacin o se haya logrado un tratamiento beneficioso estable, asimismo cuando el paciente haya recuperado completo o parcial autonoma y se garantice el cumplimiento en domicilio de las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas prescritas. El paciente deber ser controlado de por vida ambulatoriamente a intervalos no menor a un mes ni mayor a tres meses cuando sea posible, por lo que no se cumple el criterio de alta definitiva. COMPLICACIONES: Soporte a las funciones vitales VIII. Evaluacin de las funciones como presin arterial, frecuencia cardaca y temperatura corporal. En el caso de hipotensin arterial colocar suero hipertnico por va parenteral. En caso de distress respiratorio colocar por cnula nasal oxgeno a 3-4 litros/minuto En el caso de hipertermia administrar medios fsicos si esta no excede de 38.5 C y antipirticos parenteral si es mayor a esta temperatura. Si existe problemas de deglucin colocar sonda naso gstrica Si existe retencin urinaria colocar sonda vesical

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA La referencia se har: NIVEL I El paciente que acude a un puesto de salud con sntomas de faltas de memoria, atencin o dificultad para el desempeo en las actividades en la vida diaria, agitacin, se aplicaran las medidas especificadas anteriormente y se har referencia a un hospital de nivel II. Terapia fsica aplicada al estado y en coordinacin con el mdico rehabilitador y terapia fsico, a un promedio de tres veces por semana. El uso de frmacos especficos esta indicado en estado leve a moderado (MMSE mayor 12). Los medicamentos en la actualidad de uso en el Per son la Rivastigmina, inhibidor tanto de la acetilcolinesterasa como de la

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buticolinesterasa, a dosis de 6 a 12 mgda divididos en dos dosis; y el Donepedilo, inhibidor de la acetilcolinesterasa, a dosis de 5 a 10 mg/da en una sola dosis diaria. Otros medicamentos que se pueden administrar son: Glata mina y Nematine. Soporte sistmico: Uso de cama con barandas en caso de enfermedad avanzada Dieta completa en estados iniciales Dieta completa rica en fibra y residuo en estado intermedio Dieta blanda rica en fibra y residuo en estadio avanzado Consejeria y apoyo psicolgico en toso los estados Consejeria y apoyo psicolgico a los familiares directos y cuidadores en toso los estadios.

MONITOREO Y EVOLUCIN DEL PROBLEMA: La mejora o empeoramiento clnico se objetivar a travs de la realizacin de evaluaciones primarias de eficacia mediante la Escala de Evaluacin de la Enfermedad de Alzheimer-Subescala cognitiva (ADAS-Cog) y el Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer-impresin clnica global del cambio (ADCS-CGIC). Para las evaluaciones secnudarias de eficacia se realizar el Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer. Actividades de la vida diaria (ADCS-ADL), el inventario Neuropsiquitrico (NPI), el Examen del Estado Mini-Mental (MMSE), el Test del Reloj de diez puntos (TOCT9 y el Test del Trazado (TMT) CRITERIOS DE EGRESO: El paciente hospitalizado ser dado de alta cuando se haya culminado la evaluacin clnica que motivo la hospitalizacin o se haya logrado un tratamiento beneficioso estable asimismo cuando el paciente haya recuperado completa o parcial autonoma y se garantice el cumplimiento en domicilio de la medidas farmacolgicas y no farmacolgicas prescritas. El paciente deber ser controlado de por vida ambulatoriamente a intervalos no menor a un mes ni mayor a tres meses cuando sea posible, por lo que no se cumple el criterio de alta definitiva. COMPLICACIONES: Soporte a las funciones vitales: Evaluacin de las funciones vitales como presin arterial, frecuencia cardaca y temperatura corporal. En el caso de distress respiratorio colocar por cnula nasal oxgeno a 3-4 lts/minuto En el caso de hipertermia administrar medios fsicos si esta no excede de 38.5 C y atipirticos parenteral si es mayor a esta temperatura. Si existe problemas de deglucin colocar sonda naso gstrica.

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Si existe retencin urinaria colocar sonda vesical.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA La referencia se har: NIVEL I El paciente que acude a un puesto de salud con sntomas de faltas de memoria, atencin o dificultad para el desempeo en las actividades en la vida diaria, agitacin, se apicaran las medidas especificadas anteriormente y se har referencia a un hospital de nivel II. NIVEL II En este nivel los pacientes sern estabilizados con medias teraputicas para mejorar los sistemas neuropsiquitricos, se realizara TAC. Los pacientes que cursen con mala evolucin clnica y requieren monitoreo o precisar el diagnstico gentico sern referidos a un nivel III.

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Perez-Tur J: La genrica y la enfermedad de Alzheimer Revista de Neurologa 2000;30 (2): 161-169 2. Koos E, Edland S et al: Clinical and neuropsychological diferencies between patines with earlier and later onset of the Alzheimer`s disease: Neurology 1996; 46; 413-419 3. Almkvist o: Neuropsychological features of early Alzheimer`s disease: Preclinical and clinical stages. Acta Neurol Scand 1996; 165; 63-71 4. Doody RS; Stevens JC Beck C. Dubinsky RM, Kaye JA, et al: Practice parameter; Management of dementia (and evidence based review) Neurology 2001;56;114-1166 5. Arango J, Fernndez S, Ardilla A: Las demencias: aspectos clnicos neuropsicolgicos y tratamiento: Mico Editorial El Manual Moderno.

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XI.

BIBLIOGRAGIA: 1.-Instituto Nacional de Salud. El laboratorio de salud pblica frente a la emergencia de la tuberculosis resistente. Lima: INS; 2001. Documento Tcnico N3. 2.-Vsquez L, Asencios E, Leo E, Bayona J. Trends in drug-resistant tuberculosis in a national registry in Peru, 1990-2000. Por publicarse. 3.-Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Tuberculosis en el Per. Lima: MINSA; 2000. Informe 2000. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio de salud pblica frente a la emergencia de la tuberculosis resistente. Lima: INS; 2001. Documento Tcnico N3. 4.-Vsquez L, Asencios E, Leo E, Bayona J. Trends in drug-resistant tuberculosis in a national registry in Peru, 1990-2000. Por publicarse. 5.-Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Tuberculosis en el Per. Lima: MINSA; 2000. Informe 2000.

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