JUNTA DE ANDALUCIA

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ANVERSO

ANEXO I

CONSEJERA DE FOMENTO Y VIVIENDA

PROGRAMA ANDALUZ EN DEFENSA DE LA VIVIENDA

SI NO Fecha de la consulta (DD/MM/AAAA)

Visita acordada mediante cita previa

APELLIDOS Y NOMBRE NACIONALIDAD

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE DEL PROGRAMA Y/O DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

SEXO CORREO ELECTRNICO

DNI / NIF /NIE TELFONO DE CONTACTO

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN MUNICIPIO FECHA NACIMIENTO DEL/DE LA SOLICITANTE EDAD PROVINCIA N

CARGO DEL/DE LA REPRESENTANTE ESC. CD. POSTAL N PISO PUERTA

De 18-34 De 35-64 De 65 y ms

ESTADO CIVIL

Divorciado/a Casado/a Otra situacin (especificar)

REA DE ACTIVIDAD ECONMICA

Soltero/a

NIVEL DE ESTUDIOS

Sin estudios Estudios Primarios

SITUACIN LABORAL

Estudios Profesionales (FP) Estudios Secundarios Paro

Estudios Universitarios N/C

Agricultura Industria Pensionista

Construccin Servicios

Activo Cuenta Propia Cuenta Ajena Privado Cuenta Ajena Pblico

Con Prestacin por Desempleo Sin Prestacin por Desempleo

Otra situacin (especificar)

TIPO ACTUACIN SOLICITADA

PREVENCIN INTERMEDIACIN PROTECCIN OTRO TIPO DE ACTUACIN (Especificar)

UNIDAD FAMILIAR
HOMBRE <18 18-34 35-64 65 y ms <18 18-34 MUJER 35-64 65 y ms

COMPOSICIN DE LA UNIDAD FAMILIAR (por sexo y grupos de edad)

MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR DE CONVIVENCIA QUE PERTENECEN A ALGUNO DE LOS GRUPOS DE ESPECIAL PROTECCIN.
Jvenes, menores de 35 aos Mayores, personas que hayan cumplido los 65 aos Familias numerosas, de acuerdo con la Ley 40/2003, de 18 de Noviembre Familias monoparentales Vctimas de violencia de gnero (auto o resolucin judicial) Vctimas del terrorismo (certificado Direccin General de apoyo a vctimas del terrorismo Personas procedentes de situaciones de ruptura de unidades familiares Emigrantes retornados Personas en situacin de dependencia, de acuerdo con el Decreto 168/2007, de 12 de junio Personas con discapacidad, de acuerdo con el art. 1.2 de la Ley 51/2003, de 2 de diciembre Situacin o riesgo de exclusin social

NIVEL TOTAL DE INGRESOS DE LA UNIDAD FAMILIAR : (Rango IPREM)

<1 1-1,5 1,51-2,5 2,51-3,5 >3,5

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REVERSO

ANEXO I

SLO EN CASO DE LA ACTUACIN DE PREVENCIN

Contratacin de hipoteca bancaria Venta de una vivienda Alquiler de una vivienda Otros (especificar)

TIPO DE CONSULTA:

Si procede, de la vivienda objeto de consulta, incluir: Domicilio: Provincia: Tipologa de la vivienda: Bloque Unifamiliar aislada Municipio: C. Postal Unifamiliar adosada

SLO EN CASO DE LA ACTUACIN DE INTERMEDIACIN

Domicilio: Provincia: Municipio: C. Postal

IDENTIFICACIN DE LA VIVIENDA:

CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA: Tipo de rgimen de la vivienda: Vivienda libre Bloque Vivienda protegida Unifamiliar aislada Usada Unifamiliar adosada N/C de 90 a 120 m2 > de 120 m2 Ao de construccin de la vivienda (aproximado) Tipologa de la vivienda: Al comprar la vivienda, sta era: Superficie de la vivienda (m2):

De nueva construccin Hasta 50 m2

de 50 a 90 m2

RELACIN CON LA PERSONA PROPIETARIA DE LA VIVIENDA: La persona solicitante del servicio es la propietaria de la vivienda La persona solicitante del servicio es familiar de la persona propietaria de la vivienda (indicar tipo de relacin familiar) Otro tipo de relacin (especificar) SITUACIN DE LA HIPOTECA: Cmo se ha financiado la compra de la vivienda: Crdito Ahorros Ayuda familiar Venta vivienda anterior Ayudas pblicas Otros

Entidad bancaria con quien tiene la hipoteca: Precio de adquisicin de la vivienda: <100.000 de 100.000 a 200.000 Cantidad a la que asciende la deuda: <100.000 de 100.000 a 200.000 Situacin actual en el pago de la hipoteca: No tiene dificultades en el pago de la hipoteca Retraso en el pago de dos o ms letras Ao de firma de la hipoteca: Anterior a 2004 2004 Avalistas: No de 200.000 a 300.000 de 200.000 a 300.000 >300.000 >300.000 Orden de desahucio Vivienda protegida, se han producido las comunicaciones preceptivas del juzgado 2008 2009 Posterior a 2009

Retraso en el pago de tres o ms letras Proceso de ejecucin hipotecaria

2005

2006

2007

S Tipo de relacion con los avalistas (indicar): S y tiene dificultades para pagar su hipoteca

La persona solicitante es avalista de las hipotecas de otras personas: No S, pero tienen dificultades para pagar su hipoteca

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ANVERSO

ANEXO I

CONSEJERA DE FOMENTO Y VIVIENDA

PROGRAMA ANDALUZ EN DEFENSA DE LA VIVIENDA 5 SLO EN CASO DE LA ACTUACIN DE INTERMEDIACIN (Continuacin)

No No Paro

Ha intentado renegociar la hipoteca con otros bancos: S. Resultados obtenidos (especificar) Otros crditos obtenidos aparte de la hipoteca: S. Cuanta (especificar) Separacin o divorcio Muchas deudas contradas Principal motivo de las dificultades para pagar la hipoteca: Subida cuota de la hipoteca por el Euribor Otros motivos (especificar) Documentacin que se adjunta para la actuacin de INTERMEDIACIN 1.- DNI o NIE de la unidad familiar 2.- Escritura de compra 3.- Escritura de prstamo 4.- Documento de la entidad financiera sobre el estado del prstamo actualizado 5.- Certificado de empadronamiento 6.- Certificado de ingresos actuales, declaracin jurada de ingresos o declaracin de renta de todos los miembros de la unidad familiar y de los titulares del prstamo 7.- Certificado de otras deudas 8.- Otra documentacin que se estime relevante (especificar)

SLO EN CASO DE LA ACTUACIN DE PROTECCIN

TIPO DE DESAHUCIO Desahucio de una vivienda arrendada Desahucio por ejecucin de una hipoteca impagada Observaciones IDENTIFICACIN DE LA VIVIENDA EN LA QUE RESIDE ACTUALMENTE Domicilio Municipio Provincia C.P. De otros familiares De acogida

RELACIN CON ESTA VIVENDA De su propiedad (indicar si es la misma vivienda objeto de desahucio) SI/NO: En Alquiler (indicar si es la misma vivienda objeto de desahucio) SI/NO: Otros (especificar) Documentacin que se adjunta para la actuacin de PROTECCIN 1.- DNI o NIE de la unidad familiar 2.- Certificado de empadronamiento de todos los miembros de la unidad familiar

3.- Documentacin acreditativa de la percepcin de ingresos de la unidad familiar y/o declaracin jurada justificativa de dichos ingresos 4.- En caso de situacin de desempleo, copia de la tarjeta de demandantes de empleo de la unidad familiar 5.- En caso de invalidez, copia de la resolucin declaratoria de la misma 6.- En caso de familia numerosa, copia de la tarjeta acreditativa 7.- Declaracin jurada de que ningn miembro de la unidad perceptora posee ninguna otra vivienda en propiedad, el derecho real de uso y disfrute de otra vivienda o cualquier otro rgimen que le permita seguir disfrutando de otra propiedad Cantidad econmica mensual dispuesta a destinar al pago de una vivienda en alquiler Hasta 80 De 81 a 150 De 151 a 220 De 221 a 300 De 301 a 400 Ms de 400 No opta por el alquiler N/C

CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE/CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad/empadronamiento a travs de los Sistemas de Verificacin de Identidad y de Verificacin de Datos de Residencia, respectivamente NO CONSIENTE, y aporta fotocopia autenticada de DNI/NIE y, en su caso, del Certificado de Empadronamiento

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REVERSO

ANEXO I

AUTORIZO

A que la Administracin Pblica competente pueda solicitar la informacin que fuera legalmente pertinente, en el marco de la colaboracin con la Agencia Estatal de Administracin Tributaria o con otras administraciones pblicas competentes

DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud del programa as como en la documentacin adjunta En a de de EL/LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: PROTECCIN DE DATOS

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Fomento y Vivienda le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados a los ficheros Gestin de vivienda protegida, rehabilitacin y fomento del alquiler y Datos de nivel alto de los expedientes DOMO, con la finalidad de prestar asesoramiento a la ciudadana en materia de vivienda, as como gestionar y tramitar las ayudas y actuaciones sobre vivienda protegida, rehabilitacin o alquiler, con su posterior tratamiento estadstico. Los datos de carcter personal solicitados son absolutamente necesarios para gestionar adecuadamente su adscripcin al Programa, por lo que es obligatorio que rellene los campos oportunos y en caso de no hacerlo, no podremos atender debidamente la misma. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Secretara General de Vivienda, Rehabilitacin y Arquitectura de la Consejera de Fomento y Vivienda, sita en Avda. Diego Martinez Barrio, n 10. 41071 - Sevilla

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ANVERSO

ANEXO II

CONSEJERA DE FOMENTO Y VIVIENDA

PROGRAMA ANDALUZ EN DEFENSA DE LA VIVIENDA

INFORME DE SEGUIMIENTO MENSUAL A ENVIAR POR LA DELEGACIN TERRITORIAL A LA SECRETARA GENERAL DE VIVIENDA

CASOS ATENDIDOS

Nmero total de casos atendidos en la Delegacin en este mes Nmero total de casos atendidos en la Delegacin en este mes con cita previa Nmero total de casos atendidos en la Delegacin en este mes sin cita previa Del nmero total de los casos atendidos (segn la modalidad del servicio): Nmero de casos ubicados en el objetivo de la prevencin Nmero de casos ubicados en el objetivo de la intermediacin Nmero de casos ubicados en el objetivo de la proteccin

PROCEDENCIA DE LOS CASOS ATENDIDOS

Prevencin (breve descripcin de la actuacin) Municipio

Intermediacin (breve descripcin de la actuacin)

Municipio

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REVERSO

ANEXO II

PROCEDENCIA DE LOS CASOS ATENDIDOS (Continuacin)

Intermediacin (breve descripcin de la actuacin) Municipio

PREVENCIN

Especificar los temas demandados por la ciudadana para asesoraiento e informacin (especificar):

Indicar el nmero de casos desviados a otras entidades pblicas o privadas y cuales son dichas entidades (Colegios de abogados, consumo, otros) Entidad a la que se ha derivado Nmero de casos (derivados a dicha entidad)

JUNTA DE ANDALUCIA

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ANVERSO

ANEXO II

CONSEJERA DE FOMENTO Y VIVIENDA

PROGRAMA ANDALUZ EN DEFENSA DE LA VIVIENDA 4 INTERMEDIACIN

Nmero total de casos resueltos favorablemente por la Delegacin tras contacto con la entidad bancaria Citar entidades bancarias:

Tipo y nmero total de soluciones pactadas con las entidades bancarias: Tipo de solucin Dacin en Pago Carencia en la amortizacin de capital Ampliacin del plazo de amortizacin Reduccin del tipo de inters aplicable Otra (especificar): Nmero total de casos NO resueltos por la Delegacin tras contacto con la entidad bancaria Nmero de casos en los que se ha acordado esta solucin

PROTECCIN

Nmero total de de familias que solicitan la proteccin y SI cumplen los requisitos establecidos: Por impago de la hipoteca Por impago del alquiler Nmero total de de familias que solicitan la proteccin y NO cumplen los requisitos establecidos: Por impago de la hipoteca Por impago del alquiler En los casos resueltos especificar los siguientes campos: Contacto con Informe de los servicios Titularidad de la vivienda Situacin de Solucin propuesta, sociales favorable ayuntamiento y/o con la unidad familiar duracin, importe alquiler (Junta de Andalucia, municipal) otras entidades SI/NO