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IMUNIZAES

FUNASA

Manual de Normas de Vacinao

Manual de Normas de Vacinao

Braslia, junho de 2001

2001. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. 3 Edio permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor: Assessoria de Comunicao e Educao em Sade - Ascom Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar Sala 517 CEP: 70.070-040 Braslia/DF Distribuio e Informao Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Centro Nacional de Epidemiologia. Fundao Nacional de Sade/MS SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 04, Bl. N, 5 Andar, Sala 510/512 Telefone: (061) 226.7738/314.6414 - FAX (061) 322-1548 CEP: 70.070-040 - Braslia - DF Tiragem: 30.000 exemplares. Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Manual de Normas de Vacinao. 3.ed. Braslia: Ministrio da Sade: Fundao Nacional de Sade; 2001 72p. 1. Imunizao. I. Brasil. Fundao Nacional de Sade. II. Brasil. Ministrio da Sade.

Apresentao

A primeira edio do Manual de Vacinao, publicada em 1984, abrangia os aspectos tcnicos e operacionais relacionados a essa atividade. Em sua segunda edio, publicada em 1993, o Programa Nacional de Imunizaes optou por incluir no seu contedo, to-somente aspectos tcnico-cientficos que fundamentassem a administrao de vacinas e outros imunobiolgicos que integram o Programa. Hoje, em sua terceira edio, o Manual de Normas de Vacinao permanece optando pelo contedo tcnico-cientfico, mantendo a orientao de que as questes relacionadas operacionalizao devero ser atendidas atravs do Manual de Procedimentos para Vacinao. Neste Manual encontraremos as orientaes relativas vacinao da populao indgena, produto de profundas discusses com todos os segmentos da sociedade envolvidos com a questo. O Comit Tcnico Assessor em Imunizaes, criado pela Portaria n 547/GM, de 14 de maio de 1992, que vem ao longo dos anos recebendo renovaes em sua composio, atravs de instituies, coordenou o processo de reviso, que contou com a participao da equipe do Programa Nacional de Imunizaes, de Representantes de Comits de Experts de outras reas do Ministrio. Esperamos que este Manual cumpra o seu destino que o de atender aos profissionais de sade que trabalham diretamente com imunizaes nas diversas instncias do Sistema de Sade.

Sumrio
1. Vacinao: Conceitos bsicos 1.1. Fundamentos imunolgicos 1.1.1. Fatores prprios das vacinas 1.1.2. Fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina: mecanismos bsicos da resposta imune 1.1.2.1. Mecanismos inespecficos 1.1.2.2. Mecanismos especficos 1.1.2.2.1. Imunidade celular 1.1.2.2.2. Imunidade humoral 1.1.2.2.3. Os complexos de histocompatibilidade e seu papel na imunidade 1.1.2.2.4. Antgenos T-dependentes e T-independentes 1.1.2.3. Integrao de mecanismos de imunidade especfica e inespecfica 1.2. Agentes imunizantes 1.2.1. Natureza 1.2.2. Composio 1.2.3. Origem 1.2.4. Controle de qualidade 1.2.5. Conservao 1.2.6. Vias de administrao 1.3. Pessoa a ser vacinada 1.3.1. Contra-indicaes 1.3.1.1. Contra-indicaes gerais 1.3.1.2. Contra-indicaes especficas 1.3.1.3. Adiamento de vacinao 1.3.2. Falsas contra-indicaes 1.4. Associao de vacinas 1.5. Situaes especiais 1.5.1. Surtos ou epidemias 1.5.2. Campanha de vacinao 1.5.3. Vacinao de escolares 1.5.4. Vacinao de gestantes 1.5.5. Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH) Aids 1.6. Eventos adversos aps as vacinaes 2. Calendrio de vacinao do Ministrio da Sade - ano 2000 2.1. Calendrio bsico de vacinaes de rotina 2.2. Vacinao de rotina da gestante 2.3. Vacinao de populaes indgenas 2.3.1. Vacina oral contra poliomielite (VOP) 2.3.2. Vacina trplice DTP contra difteria, ttano e coqueluche. 2.3.3. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b. 2.3.4. Vacina contra hepatite B. 2.3.5. Vacina contra difteria e ttano (dT - dupla bacteriana tipo adulto) 2.3.6. Vacina contra sarampo 2.3.7. Vacina trplice viral contra sarampo, rubola e caxumba 2.3.8. Vacina contra rubola e sarampo (dupla viral) 2.3.9. Vacina contra rubola
11 11 11 11 12 12 12 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 15 15 16 16 16 17 17 17 17 17 17 18 18 19 19 20 20 20 21 21 21 21 21 21 21 21

2.3.10. Vacina contra tuberculose 2.3.11. Vacina contra febre amarela 2.3.12. Vacina contra gripe (influenza) 2.3.13. Vacina contra pneumococo (antipneumoccica) 2.3.14. Vacina contra varicela (catapora) 2.4. Eventos adversos ps-vacinao 3. Vacina contra tuberculose (BCG) 3.1. Composio e apresentao 3.2. Idade de aplicao 3.2. Indicao 3.3. Via de administrao 3.4. Esquema 3.5. Eventos adversos mais comuns 3.6. Contra-indicaes 3.7. Conservao e validade 3.8. Vacinao e/ou revacinao de grupos especiais 3.9. Vacinao de comunicantes de hansenase 4. Vacina contra hepatite b 4.1. Introduo 4.2. Composio e apresentao 4.3. Idade de aplicao 4.4. Via de administrao 4.5. Esquema 4.6. Eventos adversos mais comuns 4.7. Contra-indicaes 4.8. Conservao e validade 5. Vacina oral contra poliomielite (VOP) 5.1. Composio e apresentao 5.2. Idade de aplicao 5.3. Via de administrao 5.4. Esquema 5.5. Eventos adversos 5.6. Contra-indicaes 5.7. Conservao e validade 5.8. Advertncias 6. Vacina contra difteria, ttano e coqueluche (Vacina trplice DTP - Trplice bacteriana) 6.1. Composio e apresentao 6.2. Idade de aplicao 6.3. Via de administrao 6.4. Esquema 6.5. Eventos adversos 6.6. Contra-indicaes 6.7. Precaues 6.8. Conservao e validade 7. Vacina contra difteria e ttano (Vacina dupla bacteriana) 7.1. Composio e apresentao 7.2. Idade de aplicao 7.3. Via de administrao 7.4. Esquema

22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 27 27 27 28 28 29 29 29 29 29 29 29 30 30 31 31 31 31 31

7.5. Vacinao da Gestante Gestante no-vacinada Gestante vacinada 7.6. Eventos adversos mais comuns 7.7. Contra-indicaes 7.8. Precauo 7.9. Conservao e validade 8. Vacina contra ttano 8.1. Composio e apresentao 8.2. Idade de aplicao 8.3. Via de administrao 8.4. Esquema 8.5. Imunizao contra ttano em caso de ferimento 8.6. Eventos adversos mais comuns 8.7. Contra-indicaes 8.8. Conservao e validade Adendo 1 - Cuidados adicionais na profilaxia do ttano Adendo 2 - Teste de sensibilidade ao SAT Adendo 3 - Aplicao do SAT pelo mtodo de dessensibilizao 9. Vacina contra Haemophilus Influenzae do tipo b 9.1. Composio e apresentao 9.2. Idade de aplicao 9.3. Via de administrao 9.4. Esquema 9.5. Eventos adversos mais comuns 9.6. Contra-indicaes 9.7. Conservao e validade 10. Vacina contra sarampo 10.1. Composio e apresentao 10.2. Idade de aplicao 10.3. Via de administrao 10.4. Esquema 10.5. Eventos adversos mais comuns 10.6. Contra-indicaes 10.7. Conservao e validade 11. Vacina contra sarampo, caxumba e rubola (vaciana trplice viral) 11.1. Composio e apresentao 11.2. Idade de aplicao 11.3. Via de administrao 11.4. Esquema 11.5. Eventos adversos mais comuns 11.6. Contra-indicaes 11.7. Conservao e validade 12. Vacina contra sarampo e rubola (Vacina dupla viral) 12.1. Composio e apresentao 12.2. Idade de aplicao 12.3. Via de administrao 12.4. Esquema 12.5. Eventos adversos mais comuns

32 32 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 35 37 37 37 37 37 37 37 37 39 39 39 39 39 39 39 39 41 41 41 41 41 41 41 41 43 43 43 43 43 43

12.6. Contra-indicaes 12.7. Conservao e validade 13. Vacina contra rubola 13.1. Composio e apresentao 13.2. Idade de aplicao 13.3. Indicaes 13.4. Via de administrao 13.5. Esquema 13.6. Eventos adversos mais comuns 13.7. Contra-indicaes 13.8. Conservao e validade 14. Vacina contra febre amarela 14.1. Composio e apresentao 14.2. Idade de aplicao 14.3. Via de administrao 14.4. Esquema 14.5. Eventos adversos mais comuns 14.6. Contra-indicaes 14.7. Conservao e validade 15. Vacina contra influenza (Gripe) 15.1. Consideraes gerais 15.2. Composio e apresentao 15.3. Idade de aplicao 15.4. Via de administrao 15.5. Esquema 15.6. Eventos adversos mais comuns 15.7. Indicaes 15.8. Contra-indicaes 15.9. Conservao e validade 16. Vacina e soro contra raiva 16.1. Composio e apresentao 16.2. Idade de aplicao 16.3. Via de administrao 16.4. Esquema 16.5. Eventos adversos 16.6. Contra-indicaes 16.7. Conservao e validade Profilaxia da raiva humana 16.8. Profilaxia preexposio 16.9. Profilaxia ps-exposio 16.10. Reexposio 16.10.1. Profilaxia preexposio incompleta 16.10.2. Profilaxia preexposio completa 16.10.3. Profilaxia ps-exposio completa 17. Vacinas contra meningococos dos sorogrupos A e C 17.1. Composio e apresentao 17.2. Idade de aplicao 17.3. Via de administrao 17.4. Esquema

43 43 45 45 45 45 45 45 45 46 46 47 47 47 47 47 47 47 47 49 49 50 50 50 50 50 51 51 51 53 53 53 53 53 53 54 54 55 55 55 58 58 58 58 61 61 61 61 61

17.5. Indicaes 17.6. Eventos adversos mais comuns 17.7. Contra-indicaes 17.8. Conservao e validade 18. Vacina contra meningocco do sorogrupo b (Vacina bivalente B/C) 18.1. Composio e apresentao 18.2. Idade de aplicao 18.3. Via de administrao 18.4. Esquema 18.5. Indicaes 18.6. Eventos adversos 18.7. Contra-indicaes 18.8. Conservao e validade 19. Vacinas contra febre tifide 19.1. Introduo 19.2. Composio e apresentao 19.3. Idade de aplicao 19.4. Via de administrao 19.5. Esquema 19.6. Indicaes 19.7. Eventos adversos mais comuns 19.8. Contra-indicaes 19.9. Conservao e validade 20. Bibliografia

61 61 61 61 63 63 63 63 63 63 63 63 64 65 65 65 65 65 65 66 66 66 66 67

1. Vacinao: conceitos bsicos

1.1. Fundamentos imunolgicos O processo imunolgico pelo qual se desenvolve a proteo conferida pelas vacinas compreende o conjunto de mecanismos atravs dos quais o organismo humano reconhece uma substncia como estranha, para, em seguida, metaboliz-la, neutraliz-la e/ou elimin-la. A resposta imune* do organismo s vacinas depende basicamente de dois tipos de fatores: os inerentes s vacinas e os relacionados com o prprio organismo. 1.1.1. Fatores prprios das vacinas Os mecanismos de ao das vacinas so diferentes, variando segundo seus componentes antignicos, que se apresentam sob a forma de: - suspenso de bactrias vivas atenuadas (BCG, por exemplo); - suspenso de bactrias mortas ou avirulentas (vacinas contra a coqueluche e a febre tifide, por exemplo); - componentes das bactrias (polissacardeos da cpsula dos meningococos dos grupos A e C, por exemplo); - toxinas obtidas em cultura de bactrias, submetidas a modificaes qumicas ou pelo calor (toxides diftrico e tetnico, por exemplo); - vrus vivos atenuados (vacina oral contra a poliomielite e vacinas contra o sarampo e a febre amarela, por exemplo); - vrus inativados (vacina contra a raiva, por exemplo); - fraes de vrus (vacina contra a hepatite B, constituda pelo antgeno de superfcie do vrus, por exemplo). 1.1.2. Fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina: mecanismos bsicos da resposta imune Vrios fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina podem interferir no processo de imunizao, isto , na capacidade desse organismo responder adequadamente vacina que se administra: - idade; - doena de base ou intercorrente; - tratamento imunodepressor. H dois mecanismos bsicos de resposta imune: os inespecficos e os especficos.

* Imunidade significa proteo; todos os seres humanos normais so dotados de mecanismos antiinfecciosos inespecficos, que os protegem parcialmente contra as infeces e doenas. A imunidade especfica adquirida ativamente exige estmulo prvio para se desenvolver, podendo resultar de infeco subclnica ou de doena de que o indivduo se curou, ou de estmulos provocados por antgenos especficos (substncias prprias dos agentes infecciosos), que o organismo acometido reconhece como substncias estranhas. A resposta imune-especfica provocada por antgenos tem geralmente como resultado a proteo duradoura contra o agente ou a substncia em que esto presentes os antgenos pelos quais o organismo foi estimulado anteriormente. A imunidade passivamente adquirida conferida ao recm-nascido por anticorpos que atravessaram a placenta durante a vida intra-uterina, por anticorpos presentes no leite materno e no colostro e pelos anticorpos contidos nas imunoglobulinas heterlogas (soros) e nas imunoglobulinas humanas administradas profiltica ou terapeuticamente em determinadas situaes clnicas.

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1.1.2.1. Mecanismos inespecficos Os fatores inespecficos da resposta imune so constitudos por mecanismos superficiais e mecanismos profundos que dificultam a penetrao, a implantao e/ou a multiplicao dos agentes infecciosos, tais como: - barreira mecnica constituda pela integridade da pele e das mucosas; - flora microbiana normal (microbiota) da pele e de mucosas, que se ope colonizao de microorganismos (particularmente bactrias e fungos); - secreo cutnea (de glndulas sudorparas e sebceas), contendo cidos graxos e cido lctico; - secreo mucosa e atividade das clulas ciliadas do epitlio das vias respiratrias; - fluxo lacrimal, salivar, biliar e urinrio; - peristaltismo intestinal; - acidez gstrica e urinria; - alcalinidade do suco pancretico; - ao mucoltica e bactericida da bile; - ao da lisozima presente na lgrima, na saliva e nas secrees nasais; - fatores sricos e teciduais, constitudos por betalisina, complemento, intrferon, fibronectina, lactoferrina, tuftisina, espermina (secreo prosttica) e protamina (no esperma); - inflamao; - fagocitose. 1.1.2.2. Mecanismos especficos A evoluo biolgica levou ao aprimoramento da resposta imune dos organismos superiores, quanto aos agentes infecciosos, possibilitando proteo especfica e duradoura contra os patgenos pelos quais foram estimulados. O antgeno encontra-se no agente ou na substncia reconhecida como estranha pelo organismo, podendo ser componente de bactrias, vrus, etc. Depois de sua penetrao, atravs da pele e/ou de mucosas (portas de entrada), atinge a circulao sangnea e linftica e alcana os rgos linfides secundrios (gnglios linfticos, bao e ndulos linfides). O antgeno sofre processamento inicial e, aps esse processamento, o mesmo, agora fragmentado, apresentado aos linfcitos envolvidos na fase efetora da resposta imune. Os linfcitos, originrios das clulas primordiais da medula ssea, sofrem nos rgos linfides primrios (timo e bursa de Fabricius ou equivalente, no caso do homem a medula ssea) processos de diferenciao celular, de que resulta o aparecimento dos linfcitos T e B, cujas atividades so distintas e complementares. Os linfcitos diferenciamse em linfcitos T no timo e em linfcitos B na bursa de Fabricius (nas aves) ou medula ssea (no homem). Linfcitos T e B apresentam em sua membrana receptores especficos, determinados geneticamente com combinaes diversificadas na seqncia dos seus peptdeos e diferentes conformaes estruturais, o que possibilita alta seletividade de sua ligao com antgenos diversos. As linhagens de linfcitos T e de linfcitos B dotadas dos mesmos receptores constituem os clones; a grande variedade de clones existentes que garante a ampla diversidade da resposta imune. Da interao dos antgenos com os receptores dos linfcitos T e B resulta o estmulo dessas clulas; com as alteraes subseqentes do seu metabolismo, os linfcitos entram em fase de ativao. 1.1.2.2.1. Imunidade celular Como resultado da ativao de linfcitos T, d-se o aparecimento de diversas subpopulaes dessas clulas: linfcitos T-auxiliares, linfcitos T-supressores, linfcitos T-citotxicos, linfcitos T responsveis pelas reaes de hipersensibilidade tardia e linfcitos T-memria. Os mediadores das respostas dos linfcitos T so substncias solveis de baixo peso molecular denominadas linfocinas. Os linfcitos T-memria so responsveis pela conservao da lembrana do primeiro contato com o antgeno, fato que proporciona resposta intensa e imediata, com curto perodo de latncia, num segundo contato desses linfcitos com o antgeno que determinou o seu aparecimento (resposta secundria). A imu-

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nidade celular responsvel predominantemente pela proteo especfica contra infeces intracelulares, causadas por vrus, bactrias, fungos e protozorios. Linfcitos T-citotxicos estimulados so capazes de lisar clulas infectadas quando determinantes antignicos do patgeno se expressam em sua membrana. Lise de clulas infectadas tambm pode ser provocada por citotoxicidade mediada por anticorpos, cujas clulas efetoras so os linfcitos K (killer), que correspondem a cerca de 5% dos linfcitos do sangue, providos de receptores para a frao Fc de anticorpos da classe IgG. 1.1.2.2.2. Imunidade humoral O estmulo antignico dos linfcitos B determina a formao de clone de linfcitos B-memria e a transformao de outros linfcitos B em plasmcitos, responsveis pela produo de substncias com estrutura bem definida, com alto peso molecular, denominadas imunoglobulinas - que recebem o nome de anticorpos quando so capazes de reagir com o antgeno responsvel pelo seu aparecimento (imunidade humoral). As respostas de imunidade humoral so mais duradouras quando h participao de linfcitos T-auxiliares na ativao de linfcitos B (ou seja, quando os antgenos so T-dependentes). Trs classes de imunoglobulinas sricas (IgM, IgG e IgA) e as IgA-secretoras (liberadas na superfcie das mucosas dos tratos respiratrio, intestinal e genitourinrio) atuam na imunidade contra os agentes infecciosos. Na resposta da imunidade humoral que se segue ao primeiro contato com o antgeno (resposta primria) h um perodo de latncia de alguns dias ou algumas semanas entre o estmulo e o aparecimento de anticorpos sricos: de incio aparecem os anticorpos da classe IgM (cujo desaparecimento geralmente se d no fim de algumas semanas ou meses), seguidos pelos anticorpos das classes IgA e IgG. Os anticorpos da classe IgG so detectados no sangue durante tempo prolongado, constituindo a sua presena indicao de imunidade ou contato prvio com o antgeno em questo. A resposta imune humoral primria no depende da participao da imunidade celular, tmica, sendo por isso denominada T-independente. A resposta humoral secundria, que ocorre no segundo contato com o antgeno, aps curto perodo de latncia, relacionada fundamentalmente com o acentuado aumento da concentrao srica de IgG, tambm denominada resposta do tipo booster ou anamnstica. A resposta humoral secundria se traduz por imunidade rpida, intensa e duradoura e dependente da participao da imunidade celular, tmica, sendo, por isso, chamada de T-dependente. A imunidade humoral e os mecanismos de defesa antiinfecciosos inespecficos com que se associa (particularmente a fagocitose e a ativao do sistema complemento por via clssica) so responsveis pela neutralizao de toxinas e de alguns vrus, pela opsonizao de bactrias capsuladas e pela lise de bacilos gram-negativos entricos. 1.1.2.2.3. Os complexos de histocompatibilidade e seu papel na imunidade Antgenos produzidos extracelularmente (por exemplo, contidos em vacinas no-vivas, como os toxides diftrico e tetnico, ou em Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae do tipo b, etc.) so processados por clulas especializadas, como as clulas dendrticas, macrfagos e linfcitos B, denominadas clulas apresentadoras de antgenos, que constituem pequena frao das clulas do corpo. Essas clulas apresentam os antgenos processados, por intermdio de protenas intracelulares denominadas molculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 2, ou MHC-II, aos linfcitos T-auxiliares, que iro secretar citocinas, molculas estimuladoras de todo o sistema imune. A resposta imune aos antgenos de produo extracelular basicamente de natureza humoral, isto , mediada por anticorpos. Quando os antgenos, atravs de infeces virais ou de vacinas virais vivas, penetram no organismo e so produzidos intracelularmente (por exemplo, vacinas contra sarampo, caxumba, rubola , oral contra poliomielite, ou as doenas correspondentes), o nmero de clulas que processa os antgenos muito maior do que no caso anterior; todas as clulas que forem infectadas vo process-los e apresent-los ao sistema imune, no apenas as clulas especializadas apresentadoras de antgenos; os mesmos sero apresentados no somente pelas molculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 2, mas tambm pelas molculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 1 (MHC-I) . Este ltimo evoca resposta imunolgica celular de tipo citotxica, pela qual linfcitos especializados (CD8) destroem as clulas infectadas; a imunidade humoral tambm ativada. Desse modo, os antgenos produzidos intracelularmente induzem resposta imunolgica muito intensa, pois so apresentados tanto pelas molculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe 1 quanto pelas de classe 2, fenmeno que ocorre em grande nmero de clulas. Por essa razo, as vacinas vivas, em geral, provocam imunidade mais potente e duradoura, provavelmente por toda a vida, com apenas uma dose.
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A repetio das doses da vacina oral contra a poliomielite deve-se ao fato de que so trs os tipos de vrus contidos na vacina, e em geral no se consegue imunizar com apenas uma dose contra os trs tipos. No caso da repetio de outras vacinas virais vivas, como a contra sarampo, essa medida serve basicamente para corrigir falhas vacinais primrias, isto , aquelas que so decorrentes de no-imunizao com a primeira dose da vacina (por exemplo, por aplicao no primeiro ano de vida, ou por m conservao da vacina). Falhas secundrias, isto , decorrentes de diminuio da imunidade ao longo dos anos, podem ocorrer com as vacinas virais vivas, mas so raras. J as vacinas no-vivas precisam de repetio das doses para que se obtenha a imunidade desejvel e muitas delas precisam ser repetidas periodicamente durante toda a vida, como as vacinas contra difteria e ttano. 1.1.2.2.4. Antgenos T-dependentes e T-independentes Os antgenos constitudos por protenas ou polipeptdeos so denominados antgenos T-dependentes, pois envolvem linfcitos T-auxiliares na resposta imune humoral. Os antgenos polissacardeos (como a vacina antimeningoccica A/C) recebem o nome de antgenos T-independentes e so capazes apenas de estimular linfcitos B, sem a participao de linfcitos T-auxiliares, induzindo imunidade de mais curta durao (alguns meses ou poucos anos). Uma caracterstica da imunidade T-dependente a sua capacidade de induzir resposta de memria, com mudana da classe predominante de imunoglobulinas, de IgM para IgG. 1.1.2.3. Integrao de mecanismos de imunidade especfica e inespecfica importante ressaltar que a imunidade humoral e a imunidade celular atuam de forma integrada com os mecanismos de imunidade inespecfica, agilizando e potencializando a fagocitose por parte de neutrfilos polimorfonucleares e de macrfagos (por ao de anticorpos opsonizantes e de linfocinas) ou lisando clulas infectadas diretamente (linfcitos T-citotxicos) ou indiretamente (por ativao do sistema complemento ou por citotoxicidade mediada por anticorpos). 1.2. Agentes imunizantes 1.2.1. Natureza A vacina o imunobiolgico que contm um ou mais agentes imunizantes (vacina isolada ou combinada) sob diversas formas: bactrias ou vrus vivos atenuados, vrus inativados, bactrias mortas e componentes de agentes infecciosos purificados e/ou modificados quimicamente ou geneticamente. 1.2.2. Composio O produto em que a vacina apresentada contm, alm do agente imunizante, os componentes a seguir especificados: a) lquido de suspenso: constitudo geralmente por gua destilada ou soluo salina fisiolgica, podendo conter protenas e outros componentes originrios dos meios de cultura ou das clulas utilizadas no processo de produo das vacinas; b) conservantes, estabilizadores e antibiticos: pequenas quantidades de substncias antibiticas ou germicidas so includas na composio de vacinas para evitar o crescimento de contaminantes (bactrias e fungos); estabilizadores (nutrientes) so adicionados a vacinas constitudas por agentes infecciosos vivos atenuados. Reaes alrgicas podem ocorrer se a pessoa vacinada for sensvel a algum desses componentes; c) adjuvantes: compostos contendo alumnio so comumente utilizados para aumentar o poder imunognico de algumas vacinas, amplificando o estmulo provocado por esses agentes imunizantes (toxide tetnico e toxide diftrico, por exemplo).

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1.2.3. Origem Laboratrios nacionais e estrangeiros fornecem as vacinas para uso no Brasil. Embora a maioria dos agentes imunizantes seja produzida a partir de cepas ou linhagens de bactrias ou vrus em instituies de referncia da Organizao Mundial da Sade (OMS) - assim como so padronizados os meios de cultura e as clulas usadas em cultura de tecido para produo de vacinas -, existem particularidades no processo de produo de cada laboratrio; tambm variam os conservantes, estabilizadores e adjuvantes utilizados. Esses fatores contribuem, eventualmente, para que as vacinas apresentem diferenas em seu aspecto (presena de floculao) ou de colorao (a vacina contra o sarampo, por exemplo, apresenta-se, s vezes, depois da reconstituio, com tonalidades que variam do rseo ao amarelado). 1.2.4. Controle de qualidade O controle de qualidade das vacinas realizado pelo laboratrio produtor e deve obedecer a critrios padronizados, estabelecidos pela OMS. Aps aprovao em testes de controle do laboratrio produtor, cada lote de vacina submetido anlise no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) do Ministrio da Sade. S depois a vacina liberada para uso, garantida sua segurana, potncia e estabilidade. 1.2.5 Conservao As vacinas precisam ser armazenadas e transportadas de acordo com as normas de manuteno da rede de frio (v. Manual de Rede de Frio, do Ministrio da Sade), as quais devero ser seguidas rigorosamente. Nenhuma das vacinas deve ser exposta luz solar direta. 1.2.6. Vias de administrao Para cada agente imunizante h uma via de administrao recomendada, que deve ser obedecida rigorosamente. Caso isso no seja atendido, podem resultar em menor proteo imunolgica ou maior freqncia de eventos adversos. Por exemplo, a vacina contra hepatite B deve ser aplicada por via intramuscular, no vasto lateral da coxa ou deltide, no se devendo utilizar a regio gltea, pela possibilidade de aplicao em tecido gorduroso e assim obter-se menor proteo contra a doena. As vacinas que contm adjuvantes, como a trplice DTP, se forem aplicadas por via subcutnea podem provocar abscessos. O mesmo pode acontecer se a vacina BCG for aplicada por via subcutnea, em vez de intradrmica. J as vacinas contra febre amarela, trplice viral contra sarampo caxumba e rubola, monovalente contra sarampo, por exemplo, devem ser aplicadas por via subcutnea. 1.3. Pessoa a ser vacinada O Programa Nacional de Imunizaes tem como objetivo, em primeira instncia, o controle de doenas imunoprevenveis atravs de amplas coberturas vacinais, para que a populao possa ser provida de adequada proteo imunitria contra as doenas abrangidas pelo programa. Entretanto, continua sendo comum em nosso pas a adoo de falsas contra-indicaes vacinao, apoiadas em conceitos desatualizados, com perda de oportunidade de vacinao durante os encontros da criana ou da famlia com o servio de sade e o conseqente prejuzo da cobertura vacinal. 1.3.1. Contra-indicaes 1.3.1.1. Contra-indicaes gerais As vacinas de bactrias ou vrus vivos atenuados no devem ser administradas, a princpio, em pessoas: a) com imunodeficincia congnita ou adquirida; b) acometidas por neoplasia maligna;

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c) em tratamento com corticosterides em esquemas imunodepressores (por exemplo, 2mg/kg/dia de prednisona durante duas semanas ou mais em crianas ou doses correspondentes de outros glicocorticides) ou submetidas a outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia, etc). 1.3.1.2. Contra-indicaes especficas Mencionadas nos itens relativos a cada vacina. 1.3.1.3. Adiamento de vacinao Deve ser adiada a aplicao de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenas agudas febris graves, sobretudo para que seus sintomas e sinais, assim como eventuais complicaes, no sejam atribudos vacina administrada. Tambm deve ser adiada a aplicao de vacinas em pessoas submetidas a tratamento com medicamentos em doses imunodepressoras, por causa do maior risco de complicaes ou da possibilidade de resposta imune inadequada. Como regra geral, a aplicao de vacinas deve ser adiada por um ms aps o trmino de corticoterapia em dose imunodepressora ou por trs meses aps a suspenso de outros medicamentos ou tipos de tratamento que provoquem imunodepresso. Aps transplante de medula ssea, o adiamento deve ser por um ano (vacinas no-vivas) ou por dois anos (vacinas vivas). O uso de imunoglobulinas tambm deve adiar a aplicao de algumas vacinas vivas, como as contra sarampo e rubola. O prazo de adiamento depende da dose de imunoglobulina aplicada (v. Manual do Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais). Isso no se aplica s vacinas oral contra poliomielite e contra febre amarela, cuja resposta imune no afetada pelo uso de imunoglobulinas. No h interferncia entre as vacinas utilizadas no calendrio de rotina do PNI, que, portanto, podem ser aplicadas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre si. Uma exceo, por falta de informaes adequadas, a vacina contra febre amarela: recomenda-se que seja aplicada simultaneamente ou com intervalo de duas semanas das outras vacinas vivas. 1.3.2. Falsas contra-indicaes No constituem contra-indicao vacinao: a) doenas benignas comuns, tais como afeces recorrentes infecciosas ou alrgicas das vias respiratrias superiores, com tosse e/ou coriza, diarria leve ou moderada, doenas da pele (impetigo, escabiose etc); b) desnutrio; c) aplicao de vacina contra a raiva em andamento; d) doena neurolgica estvel (sndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou pregressa, com seqela presente; e) antecedente familiar de convulso; f) tratamento sistmico com corticosteride durante curto perodo (inferior a duas semanas), ou tratamento prolongado dirio ou em dias alternados com doses baixas ou moderadas; g) alergias, exceto as reaes alrgicas sistmicas e graves, relacionadas a componentes de determinadas vacinas; h) prematuridade ou baixo peso no nascimento. As vacinas devem ser administradas na idade cronolgica recomendada, no se justificando adiar o incio da vacinao. (Excetuam-se o BCG, que deve ser aplicado somente em crianas com >2kg). i) internao hospitalar - crianas hospitalizadas podem ser vacinadas antes da alta e, em alguns casos, imediatamente depois da admisso, particularmente para prevenir a infeco pelo vrus do sarampo ou da varicela durante o perodo de permanncia no hospital.

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Deve-se ressaltar que histria e/ou diagnstico clnico pregressos de coqueluche, difteria, poliomielite, sarampo, rubola, caxumba, ttano e tuberculose no constituem contra-indicaes ao uso das respectivas vacinas. importante tambm dar nfase ao fato de que, havendo indicao, no existe limite superior de idade para aplicao de vacinas, com exceo das vacinas trplice DTP e dupla tipo infantil. 1.4. Associao de vacinas A administrao de vrios agentes imunizantes num mesmo atendimento conduta indicada e econmica que, alm de facilitar a efetivao do esquema, permite, em reduzido nmero de contatos da pessoa com o servio de sade, vacinar contra o maior nmero possvel de doenas. Devem ser consideradas diferentemente a vacinao combinada, a vacinao associada e a vacinao simultnea. Na vacinao combinada dois ou mais agentes so administrados numa mesma preparao (por exemplo, vacina trplice DTP, vacinas duplas DT e dT e vacina oral trivalente contra a poliomielite, que contm os trs tipos de vrus atenuados da poliomielite). Na vacinao associada, misturam-se as vacinas no momento da aplicao, o que pode ser feito, por exemplo, entre determinadas apresentaes (marcas) das vacinas contra Haemophilus influenzae do tipo b e vacina trplice DTP. Chama-se a ateno para o fato de que a autorizao para o uso dessas misturas tem que ser precedida de estudos que autorizem seu emprego, especficos para cada produto a ser associado. Na vacinao simultnea, duas ou mais vacinas so administradas em diferentes locais ou por diferentes vias num mesmo atendimento (por exemplo, a vacina trplice DTP por via intramuscular, a vacina contra o sarampo por via subcutnea, o BCG por via intradrmica e a vacina contra a poliomielite por via oral). As vacinas combinadas a serem usadas so as registradas e licenciadas para uso no Brasil. A associao de vacinas s permitida para vacinas e fabricantes especficos, de acordo com as recomendaes de cada produto. Em relao s vacinas includas no PNI, as aplicaes simultneas possveis no aumentam a freqncia e a gravidade dos efeitos adversos e no reduzem o poder imunognico que cada componente possui quando administrado isoladamente. 1.5. Situaes especiais 1.5.1. Surtos ou epidemias Em vigncia de surto ou epidemia de doena cuja vacinao esteja includa no PNI, podem ser adotadas medidas de controle que incluem a vacinao em massa da populao-alvo (estado, municpio, creche etc), sem necessidade de obedecer rigorosamente aos esquemas deste Manual. 1.5.2. Campanha de vacinao Constitui estratgia cujo objetivo o controle de uma doena de forma intensiva ou a ampliao da cobertura vacinal para complementar trabalho de rotina. 1.5.3. Vacinao de escolares A admisso escola constitui momento estratgico para a atualizao do esquema vacinal. A vacinao de escolares deve ser efetuada prioritariamente na primeira srie do primeiro grau, com a finalidade de atualizar o esquema de imunizao. 1.5.4. Vacinao de gestantes No h nenhuma evidncia de que a administrao em gestantes de vacinas de vrus inativados (vacina contra a raiva, por exemplo) ou de bactrias mortas, toxides (toxide tetnico e toxide diftrico) e de vacinas constitudas por componentes de agentes infecciosos (vacina contra infeco meningoccica e vacina contra hepatite B, por exemplo) acarrete qualquer risco para o feto. As vacinas vivas (vacina contra sarampo, contra rubola, contra caxumba, contra

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febre amarela, BCG) so contra-indicadas em gestantes. Contudo, quando for muito alto o risco de ocorrer a infeco natural pelos agentes dessas doenas (viagens a reas endmicas ou vigncia de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situao, sendo vlido optar-se pela vacinao quando o benefcio for considerado maior do que o possvel risco. Grvida comunicante de caso de sarampo, com condio imunitria desconhecida, deve receber imunoglobulina humana normal (imunizao passiva). Aps a vacinao com vacinas de vrus vivos recomenda-se evitar a gravidez durante um ms. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo, ou se houver aplicao inadvertida durante a gestao, o risco apenas terico, e assim no se justifica o aborto em nenhum desses casos. 1.5.5. Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH) - aids As pessoas com infeco assintomtica pelo VIH comprovada por testes sorolgicos podero receber todas as vacinas includas no PNI. Em VIH - positivos sintomticos, isto , pacientes com aids, deve-se evitar as vacinas vivas, sempre que possvel, especialmente o BCG, que contra-indicado. Nos pacientes com aids pode-se ainda lanar mo da vacina inativada contra poliomielite, disponvel nos Centros de Referncias de Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). 1.6. Eventos adversos aps as vacinaes A ocorrncia de algum evento adverso aps a vacinao (por exemplo, doenas ou sintomas leves ou graves) pode ser causada pela vacina, pois nenhuma delas totalmente isenta de riscos; com grande freqncia, entretanto, o que ocorre uma associao temporal entre o sintoma ou a doena e a aplicao da vacina, sem relao de causa e efeito. Por essa razo, prefere-se falar em evento adverso, termo genrico, em vez de efeito ou reao adversa, j que estes ltimos termos culpam automaticamente a vacina por tudo o que acontea aps a sua aplicao. As vacinas so constitudas por agentes infecciosos atenuados ou inativados ou por algum de seus produtos ou componentes que, apesar do aprimoramento dos processos utilizados em sua produo e purificao, podem induzir a reaes indesejveis. A incidncia das mesmas varia de acordo com as caractersticas do produto utilizado e as peculiaridades da pessoa que o recebe. Alguns eventos adversos so observados com freqncia relativamente alta, depois da administrao de algumas vacinas; no entanto, as manifestaes que ocorrem so geralmente benignas e transitrias (febre e dor local decorrente da aplicao da vacina trplice DTP, por exemplo). Raramente, porm, as reaes so graves, podendo determinar o aparecimento de seqelas ou mesmo provocar o bito; nem sempre so reconhecidos os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos nessas complicaes. Havendo associao temporal entre a aplicao da vacina e a ocorrncia de determinado evento adverso, considera-se possvel a existncia de vnculo causal entre os dois fatos. , portanto, indispensvel criteriosa avaliao clnica e laboratorial desses casos, para estabelecimento rigoroso do diagnstico etiolgico, com a finalidade de que o evento adverso, a seqela ou mesmo o bito no sejam atribudos vacina, sem fundamentao cientfica. Foi implantado pelo Ministrio da Sade o Sistema Nacional de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao, que orienta a notificao e a investigao desses casos. O leitor deve consultar, para maiores detalhes, o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos PsVacinao, publicado pelo Ministrio da Sade.

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2. Calendrio de vacinao do Ministrio da Sade - ano 2000

2.1. Calendrio bsico de vacinaes de rotina Deve-se utilizar, habitualmente, o calendrio de vacinaes do quadro seguinte:

Quadro 1- Calendrio bsico de vacinaes de rotina


IDADE VACINAS DOENAS EVITADAS

Ao nascer um ms dois meses

quatro meses

seis meses

nove meses 15 meses Seis - 10 anos 10 - 11 anos No ps-parto e ps-aborto imediatos9

BCG - ID HB - Contra hepatite B1 HB - Contra hepatite B DTP (trplice bacteriana)2 VOP (Sabin)3 Hib - contra Haemophilus influenzae do tipo b4 DTP (trplice bacteriana) VOP (Sabin) Hib - contra Haemophilus influenzae do tipo b DTP (trplice bacteriana) VOP (Sabin) Hib - contra Haemophilus influenzae do tipo b HB - contra Hepatite B S - contra Sarampo FA - Febre Amarela DTP (trplice bacteriana) 5VOP (Sabin) SRC - trplice viral6 BCG-ID7 dT (dupla adulto)8 R- rubola monovalente RS - dupla viral ou SRC - trplice viral

Tuberculose Hepatite B Hepatite B Difteria, ttano e coqueluche Poliomielite (paralisia infantil) Meningite e outras infeces causadas pelo Hib. Difteria, ttano e coqueluche Poliomielite (paralisia infantil) Meningite e outras infeces causadas pelo Hib. Difteria, ttano e coqueluche Poliomielite (paralisia infantil) Meningite e outras infeces causadas pelo Hib. Hepatite B Sarampo Febre Amarela Difteria, ttano e coqueluche Poliomielite (paralisia infantil) Sarampo, rubola e caxumba Tuberculose Difteria e ttano Rubola e sndrome de rubola congnita Sarampo, rubola e caxumba

1. A vacina contra hepatite B deve ser aplicada preferencialmente dentro das primeiras 12 horas de vida, ou, pelo menos, antes da alta da maternidade. Nos estados da Amaznia Legal (Amazonas, Amap, Acre, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranho), Esprito Santo, Santa Catarina, Paran e Distrito Federal, vacinam-se contra hepatite B os menores de 15 anos. No restante do pas, vacinam-se os menores de dois anos. Em todo o territrio nacional, vacinam-se os grupos de risco, com a primeira dose em qualquer idade, a segunda e a terceira doses, respectivamente, aps 30 e 180 dias da primeira dose. Em caso de atraso na aplicao da segunda dose, observar o intervalo mnimo de dois meses entre a segunda e a terceira dose. O mesmo esquema se aplica s outras faixas etrias. 2. O intervalo mnimo entre as doses da vacina trplice DTP de 30 dias. 3. O intervalo mnimo entre as doses da vacina oral contra poliomielite de 30 dias. 4. O intervalo mnimo entre as doses da vacina contra Hib de 30 dias. Crianas de 12 a 23 meses que no completaram o esquema de trs doses ou que no se vacinaram no primeiro ano de vida devero fazer apenas uma dose da vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b. 5. O intervalo mnimo entre a terceira dose de DTP e o reforo (quarta dose) de seis meses.

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6. A criana que chegar aos 12 meses sem a vacina contra sarampo deve receber, a partir dessa idade, preferencialmente, a trplice viral. Em no havendo disponibilidade, administrar dose nica contra sarampo. Quando houver campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up dever ser feita mais uma dose da vacina contra o sarampo, sob a forma de vacina contra o sarampo monovalente, ou trplice viral (saramporubola-caxumba) ou dupla viral (sarampo-rubola). 7. Preferencialmente aos 10 anos, podendo ser antecipada para os seis anos, por motivos operacionais. 8. A dupla do tipo adulto (dT), contra difteria e ttano, deve ser aplicada dez anos depois da ltima dose da trplice (DTP) e repetida a cada dez anos. Em caso de gravidez, ou ferimentos de alto risco para ttano (ver tratamento profiltico contra o ttano acidental), deve-se aplicar dose de reforo se decorridos cinco anos ou mais da ltima dose. 9. Dispensvel caso j tenha recebido a vacina contra rubola (trplice vral, dupla viral ou a vacina monovalente). Notas: a) Vacinao contra febre amarela: toda a populao que reside e/ou viaja para as reas consideradas de risco deve ser vacinada contra febre amarela. No Brasil: Amaznia Legal (Amazonas, Acre, Amap, Rondnia, Roraima, Tocantins, Par, Maranho e Mato Grosso), Mato Grosso do Sul, Gois e Distrito Federal; no exterior: ver Regimento Sanitrio Internacional/OMS. A vacina administrada em dose nica, conferindo proteo aps 10 dias. Requer revacinao a cada 10 anos. Nas reas endmicas (onde h casos humanos) a idade mnima de vacinao de seis meses. Nas reas onde h apenas casos em macacos (reas enzoticas ou epizoticas) a idade mnima de vacinao de nove meses. b) O aumento do intervalo entre as doses no invalida as anteriores e, portanto, no exige que se reinicie o esquema com qualquer das vacinas do calendrio. c) Nenhuma vacina est livre totalmente de provocar eventos adversos, porm os eventos causados pelas vacinas do PNI so mais benignos e menos freqentes do que os das doenas contra as quais elas protegem. Ver o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, do Ministrio da Sade. 2.2. Vacinao de rotina da gestante A nica vacinao de rotina das gestantes contra o ttano, geralmente combinada com a vacinao contra difteria. Outras vacinaes podero ser consideradas, dependendo de circunstncias especiais, como a vacinao contra raiva e febre amarela. Se a gestante j foi vacinada com trs doses ou mais de vacina contra ttano (DTP, DT, dT ou TT), fazer mais uma dose, se j decorreram mais de cinco anos da ltima dose. Se fez menos de trs doses, completar trs doses. Se nunca foi vacinada ou se a histria vacinal for desconhecida ou no-conclusiva, aplicar trs doses da vacina dupla dT, comeando na primeira consulta do pr-natal. Pode ser adotado um dos dois seguintes esquemas: a) trs doses aplicadas com intervalo de dois meses, mnimo de um ms, entre a primeira e a segunda doses, e de seis meses entre a segunda e a terceira (esquema 0, 2, 8); b) trs doses aplicadas com intervalos de dois meses, mnimo de um ms, (esquema 0, 2, 4). Nota: Se no for possvel aplicar as trs doses durante a gestao, a segunda deve ser aplicada 20 dias ou mais antes da data provvel do parto. O esquema de trs doses, neste caso, dever ser complementado posteriormente. 2.3. Vacinao de populaes indgenas 2.3.1. Vacina oral contra poliomielite (VOP) Esquema igual ao do calendrio de rotina.

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2.3.2. Vacina trplice DTP contra difteria, ttano e coqueluche Esquema igual ao do calendrio de rotina. 2.3.3. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b Esquema igual ao do calendrio de rotina, mas em populaes indgenas a vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) deve ser estendida a todos os menores de cinco anos. Crianas com 12 meses de vida ou mais e menores de cinco anos nunca vacinadas ou vacinadas com esquema incompleto no primeiro ano de vida (menos de trs doses) recebem dose nica da vacina contra Hib. 2.3.4. Vacina contra hepatite B
Em populaes indgenas destina-se a toda a populao ainda no vacinada, com o mesmo esquema vacinal de rotina.

2.3.5. Vacina contra difteria e ttano (dT - dupla bacteriana tipo adulto) Para os nunca vacinados contra difteria e ttano, pode-se utilizar um dos esquemas de rotina: trs doses - 0, 2, 8 meses, com intervalo mnimo de um ms entre a primeira e a segunda doses ou, caso operacionalmente seja mais adequado, 0, 2, 4 meses, com intervalo mnimo de um ms entre as doses. Caso j tenham recebido uma ou duas doses de vacina contra o ttano, quer seja DTP, DTPa, DT, TT ou dT, dever apenas completar as doses em falta, com a vacina dT. 2.3.6. Vacina contra sarampo Igual ao esquema do calendrio bsico. Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up poder ser aplicada uma dose adicional. 2.3.7. Vacina trplice viral contra sarampo, rubola e caxumba Vacinar toda a populao indgena entre 12 meses e 10 anos de idade (menores de 11 anos), em dose nica. Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up poder ser aplicada uma dose adicional. 2.3.8. Vacina contra rubola e sarampo (dupla viral) Vacinar com uma dose toda a populao indgena masculina com 11 anos ou mais de idade; as mulheres, no ps-parto e ps-aborto imediatos e aquelas com 50 anos ou mais (aps a menopausa). Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up poder ser aplicada uma dose adicional. 2.3.9. Vacina contra rubola Dever ser aplicada em dose nica, caso no se utilize ou no se tenha utilizado as vacinas trplice viral ou dupla viral. Para o efetivo controle da rubola, o ideal seria aplicar vacina com o componente rubola em toda a populao indgena; entretanto, em funo de risco terico decorrente da vacinao de gestantes, no recomendvel vacinar as mulheres indgenas em idade frtil, exceto no ps-parto e ps-aborto imediatos. Caso haja necessidade de vacinar mulheres em idade frtil, por exemplo, quando houver circulao do vrus da rubola na comunidade indgena, recomenda-se a preveno de gravidez durante trinta dias aps a aplicao da vacina. Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo followup poder ser aplicada uma dose adicional, sob a forma de trplice viral ou dupla viral.

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2.3.10. Vacina contra tuberculose Aplicar dose nica da vacina em toda a populao indgena que no apresentar cicatriz vacinal. Para as reas indgenas, a recomendao da segunda dose ser postergada at o resultado das pesquisas em andamento. 2.3.11. Vacina contra febre amarela Vacinar toda a populao ainda no vacinada, residente nas reas endmicas (onde h casos humanos), a partir de seis meses de idade. Em reas epizoticas e enzoticas (casos somente em macacos), a partir dos nove meses de idade. Em casos de gravidez avaliar os riscos e benefcios da vacinao. 2.3.12. Vacina contra gripe (influenza) Vacinar anualmente toda a populao indgena, a partir de seis meses de idade. Quando a vacina for aplicada pela primeira vez, em menores de nove anos de idade, deve ser aplicada em duas doses com intervalo de quatro a seis semanas, sempre que for operacionalmente possvel. Nos anos subseqentes, uma s dose anual. Dos seis aos 35 meses de idade 0,25ml e dos trs aos oito anos 0,5ml. Na populao de nove anos e mais dose nica anual de 0,5ml. Aplicao por via intramuscular. A dose menor dos seis meses aos menores de trs anos de idade tem em vista a diminuio dos eventos adversos ps-vacinao nesta faixa etria. V. o captulo Vacina contra influenza, neste Manual. A repetio da dose nas crianas de seis meses a oito anos de idade na primeira vez em que se aplica a vacina visa aumentar a proteo numa populao muito jovem, que muitas vezes nunca se exps a qualquer dos vrus da influenza, e, portanto, no tem qualquer imunidade de base contra os mesmos. 2.3.13. Vacina contra pneumococo (antipneumoccica) Vacinar toda a populao indgena a partir de dois anos de idade, dose nica, via intramuscular ou subcutnea. Esta recomendao deve-se ao maior risco de pneumonia na populao indgena. Na populao em geral, a vacina contra pneumococo utilizada somente em pessoas com 60 anos ou mais de idade, residentes em hospitais ou casas geritricas e asilos. A vacina contra pneumococo tambm utilizada atravs dos CRIEs, para atender s populaes especficas com risco maior de pneumonia ou bacteriemia pneumoccica (V. Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais). 2.3.14. Vacina contra varicela (catapora) Ser utilizada para bloqueio de surtos de varicela em aldeias indgenas. Aplicao em dose nica, por via subcutnea. 2.4. Eventos adversos ps-vacinao Considerando as dificuldades de acesso, faz-se necessrio que a equipe oriente os Agentes Indgenas de Sade (AIS) das aldeias sobre os possveis eventos adversos que podem ocorrer aps a vacinao e os procedimentos a serem adotados de acordo com cada caso. Utilizar os meios de comunicao existentes para relatar o evento equipe de sade indgena, para que esta possa fazer uma avaliao e tomar as providncias devidas, caso seja necessrio.

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3. Vacina contra tuberculose (BCG)

3.1. Composio e apresentao A vacina contra a tuberculose o BCG (bacilo de Calmette & Gurin) liofilizado, obtido por atenuao do Mycobacterium bovis, apresentada em ampolas com mltiplas doses. 3.2. Idade de aplicao A partir do nascimento. Desde que no tenha sido administrada na unidade neonatal, a vacina deve ser feita ao completar o primeiro ms de vida ou no primeiro comparecimento unidade de sade. Pessoas com qualquer idade podem ser vacinadas. 3.2. Indicao indicada principalmente para prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e menngea) em crianas com menos de cinco anos de idade, mais freqentes em menores de um ano. Est indicada, tambm, e o mais precocemente possvel, nas crianas VIH-positivas assintomticas e filhos de mes VIH-positivas. contra-indicada nos indivduos VIH - positivos sintomticos. 3.3. Via de administrao Rigorosamente intradrmica, de preferncia no brao direito, na altura da insero inferior do msculo deltide. Nota: a seguinte a evoluo da reao vacinal: ndulo local que evolui para pstula, seguida de crosta e lcera, com durao habitual de seis a 10 semanas, dando origem quase sempre a pequena cicatriz. Durante a fase de lcera, pode haver o aparecimento de secreo. 3.4. Esquema Esquema bsico: uma dose, o mais precocemente possvel. Revacinao: preferencialmente aos dez anos de idade. Por razes operacionais, pode ser aplicada por volta dos seis anos de idade, na admisso escola. Notas: 1) O teste tuberculnico (PPD) dispensvel, antes ou depois da aplicao do BCG. 2) Em criana que recebeu o BCG h seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indicase a revacinao, sem necessidade de realizao prvia do teste tuberculnico (PPD). 3) Se a primeira dose for aplicada com seis anos de idade ou mais, no h necessidade de revacinao. 3.5. Eventos adversos mais comuns Formao de abscesso e/ou ulcerao, no local da aplicao; linfadenite regional.

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3.6. Contra-indicaes Imunodeficincia congnita ou adquirida, incluindo crianas infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH) que apresentem sintomas da doena. Embora no apresentem contra-indicaes absolutas, recomenda-se adiar a vacinao com BCG em recm-nascidos com peso inferior a 2.000g e em presena de afeces dermatolgicas extensas em atividade. 3.7. Conservao e validade Conservar entre +2C e +8C. A vacina inativa-se rapidamente quando exposta diretamente a raios solares; no h, porm, risco de inativao se for exposta luz artificial. Aps a reconstituio, a vacina deve ser utilizada no prazo mximo de seis horas. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente. 3.8. Vacinao e/ou revacinao de grupos especiais Segundo recomendao da Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria - com o objetivo de conferir maior proteo aos profissionais da rea da sade que exercem atividades em hospitais e instituies onde haja permanncia de pacientes com tuberculose ou aids, freqentemente expostos, portanto, infeco -, deve-se vacinar com BCG todos os no-reatores (ndulo com dimetro menor que 5mm) e reatores fracos (ndulo com dimetro entre 5mm e 9mm) ao teste tuberculnico (PPD), includos os novos profissionais admitidos nos mencionados servios. 3.9. Vacinao de comunicantes de hansenase Considerando-se a norma estabelecida pela Coordenao Nacional de Dermatologia Sanitria, deve-se vacinar os comunicantes de casos de hansenase com duas doses de BCG, administradas com intervalo mnimo de seis meses, devendo-se considerar a presena de cicatriz vacinal como primeira dose, independentemente do tempo transcorrido desde a aplicao que provocou seu aparecimento. Nas gestantes, recomenda-se transferir a aplicao do BCG para depois de terminada a gravidez.

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4. Vacina contra hepatite B

4.1. Introduo O PNI recomenda atualmente a vacinao universal das crianas contra hepatite B. Quando no for aplicada na unidade neonatal, a vacina deve ser feita na primeira consulta ao servio de sade. Pode ser aplicada simultaneamente com a vacina BCG. Nas reas de alta prevalncia, deve-se tambm vacinar as crianas com seis-sete anos de idade, por ocasio da entrada na escola, caso no tenham registro de esquema vacinal completo contra a hepatite B. De modo semelhante, pode ser aplicada simultaneamente com o BCG. Outros grupos priorizados para a vacinao so os grupos de risco, compreendendo hemoflicos, usurios de hemodilise, portadores de outras doenas que implicam alto risco de transfuses de sangue ou utilizao de produtos sangneos, profissionais de sade, comunicantes domiciliares de portadores, reclusos e participantes de outras comunidades fechadas, prostitutas e homossexuais masculinos. A vacinao da populao com zero-14 anos de idade em reas de alta endemicidade, sob a forma de campanhas, deve ser implantada e mantida a cada ano, considerando o risco da transmisso da infeco nessas regies, desde os primeiros anos de vida. 4.2. Composio e apresentao H dois tipos de vacina contra hepatite B: a de primeira gerao contm partculas virais obtidas do plasma de doadores do vrus, inativadas pelo formol; a de segunda gerao preparada por mtodo de engenharia gentica e obtida por tecnologia de recombinao do ADN (cido desoxirribonucleico). As duas vacinas utilizam hidrxido de alumnio como adjuvante e o timerosal como conservante. O PNI recomenda atualmente apenas o uso da vacina recombinante, isto , a obtida por engenharia gentica. As vacinas recombinantes licenciadas atualmente so produzidas a partir de leveduras (levedura de padeiro), nas quais se introduziu um plasmdio contendo o gene AgHBs. Contm cinco a 40mg/ml de antgeno (AgHBs), adsorvidos em hidrxido de alumnio, utilizando-se o timerosal como conservante. Trs doses dessa vacina, aplicadas por via intramuscular, induzem ttulos protetores (>10mUI/ml) em mais de 90% dos receptores adultos sadios e em mais de 95% dos lactentes, crianas e adolescentes de at 19 anos de idade. Idosos, dialisados e imunodeficientes apresentam resposta imunolgica mais baixa. A vacina contra hepatite B apresentada sob a forma lquida, em ampolas individuais ou frasco-ampolas com mltiplas doses. 4.3. Idade de aplicao Iniciar de preferncia logo aps o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmisso vertical. Caso isso no tenha sido possvel, iniciar o mais precocemente possvel, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Sade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio. 4.4. Via de administrao Intramuscular profunda, no vasto lateral da coxa; em crianas com mais de dois anos de idade, pode ser aplicada na regio deltide. No deve ser aplicada na regio gltea, pois a adoo desse procedimento se associa com menor produo de anticorpos, pelo menos em adultos.

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4.5. Esquema As duas primeiras doses devem ser aplicadas com intervalo de um ms e a terceira seis meses aps a primeira (esquema 0,1,6); o intervalo entre a segunda e a terceira doses deve ser de, no mnimo, dois meses. Nota: Caso o intervalo entre as doses tenha sido ultrapassado, no h necessidade de recomear o esquema, apenas complet-lo. Com relao aos volumes e doses, depende de situaes individuais especficas. Deve-se seguir a orientao do fabricante, a ser referendada por informe tcnico do PNI. Para a vacinao contra hepatite B em situaes e pacientes especiais, consulte o Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, em Vacina e Imunoglobulina Humana contra Hepatite B. 4.6. Eventos adversos mais comuns Dor no local da injeo e febre baixa so os eventos adversos mais freqentemente observados em crianas e adultos, ocorrendo em 1% a 6% dos vacinados. Mal-estar, cefalia e fadiga podem ocorrer. 4.7. Contra-indicaes A ocorrncia, muito rara, de reao anafiltica sistmica seguindo-se aplicao de dose anterior. 4.8. Conservao e validade Deve ser conservada entre +2C e +8C. O congelamento inativa a vacina. Depois de aberto o frasco-ampola de mltiplas doses, a vacina poder ser utilizada durante at o final do prazo de validade, desde que tenha sido manipulada com tcnicas corretas de assepsia. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

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5. Vacina oral contra poliomielite (VOP)

5.1. Composio e apresentao A VOP indicada para a preveno da poliomielite e produzida a partir de vrus vivos atenuados em cultura de clulas derivadas especialmente de tecido renal de macacos da espcie Cercopthecos aethiops. Contm os trs tipos de poliovrus atenuados (tipos I, II e III). Contm, por dose, as seguintes concentraes virais: - Poliovrus tipo I ........... 1.000.000 CCID 50 (*) - Poliovrus tipo II.............. 100.000 CCID 50 - Poliovrus tipo III............. 600.000 CCID 50
(*) CCID = dose infectante para 50% das culturas de clulas.

Contm, alm disso, conservantes (antibiticos) e termoestabilizador (por exemplo cloreto de magnsio e aminocidos ou sacarose). apresentada sob a forma lquida, habitualmente em um conjunto de frasco, aplicador e tampa rosquevel, moldados em plstico malevel e resistente, contendo 20 ou 25 doses. 5.2. Idade de aplicao A vacinao de rotina recomendada a partir dos dois meses de idade. Situaes epidemiolgicas especiais podem indicar a vacinao a partir do nascimento da criana. Em campanhas macias, a vacina administrada nas crianas com menos de cinco anos de idade, independente do estado vacinal prvio. 5.3. Via de administrao A vacina contra poliomielite deve ser administrada por via oral. Cada dose corresponde a duas gotas, que equivalem a 0,1ml, ou de acordo com as especificaes de cada fabricante. 5.4. Esquema Esquema em vacinao de rotina: trs doses a partir dos dois meses de idade, obedecendo a um intervalo de 60 dias entre as vacinaes. Uma quarta dose deve ser aplicada aos 15 meses de idade. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. 5.5. Eventos adversos Respeitadas as contra-indicaes, a vacina oral contra poliomielite tem segurana bem estabelecida; no entanto, podem ocorrer quatro a 40 dias aps a vacinao acidentes ps-vacinais (paralisias flcidas), na proporo de um caso em cada 2.390.000 primeiras doses e um caso para 13 milhes do total de doses aplicadas. Da segunda dose em diante as paralisias ps-vacinais so ainda mais raras. 5.6. Contra-indicaes No existem contra-indicaes absolutas para a aplicao de vacina contra poliomielite. Entretanto, nos casos abaixo, a criana dever ser encaminhada aos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais para receberem a vacina inativada do tipo Salk (VIP):
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a) crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no-vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite; b) crianas que estejam em contato domiciliar com pessoa imunodeficiente suscetvel e que necessitem receber vacina contra poliomielite; c) pessoas submetidas a transplante de medula ssea. As crianas com aids devem receber a VIP; quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP; as crianas assintomticas com infeco pelo VIH podem receber a VOP (Consulte o Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, Vacina de vrus inativados contra poliomielite). 5.7. Conservao e validade Quando a vacina for mantida temperatura igual ou inferior a -20C (freezer) mantm a sua potncia por 24 meses. Aps o descongelamento, conservada sob refrigerao temperatura de 2C a 8C (geladeira), a validade ser mantida por um perodo de trs meses, observando o prazo de validade estabelecido para cada lote da vacina. A validade da vacina encontra-se impressa na embalagem do fabricante e deve ser rigorosamente obedecida. 5.8. Advertncias Na utilizao da vacina, os seguintes cuidados devem ser observados: 1) Retornar a vacina ao refrigerador imediatamente aps a vacinao. 2) Se houver necessidade de utilizar a vacina em ambiente externo ao da Unidade de Sade, manter a vacina refrigerada em banho de gelo (gelo + gua), ao abrigo da luz solar direta. Sobras de vacinas devem ser descartadas aps cinco dias teis da abertura dos frascos. Na vacinao extramuros, os frascos de vacina devero ser utilizados num nico dia, desprezando-se as sobras.

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6. Vacina contra difteria, ttano e coqueluche (vacina trplice DTP - trplice bacteriana)

6.1. Composio e apresentao A vacina trplice DTP contm toxide diftrico, toxide tetnico e Bordetella pertussis inativada em suspenso, tendo como adjuvante hidrxido ou fosfato de alumnio, sendo apresentada sob a forma liquida em ampola ou frascoampola com dose nica, ou frasco-ampola com mltiplas doses. 6.2. Idade de aplicao A partir de dois meses. 6.3. Via de administrao Intramuscular profunda, no vasto lateral da coxa; em crianas com mais de dois anos de idade pode ser aplicada na regio deltide. 6.4. Esquema Esquema bsico: trs doses com intervalos de 60 dias. Notas: 1) O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias; 2) O aumento do intervalo entre as doses no invalida as feitas anteriormente, e, portanto, no exige que se reinicie o esquema; 3) Recomenda-se completar as trs doses no primeiro ano de vida; 4) No se usa a vacina trplice DTP a partir de sete anos de idade. Reforo: entre seis a 12 meses depois da terceira dose do esquema bsico, de preferncia no 15. ms de idade, simultaneamente com a dose de reforo das outras vacinas do Calendrio de Vacinao. Nota: Em caso de ferimento com alto risco de ttano antes dos sete anos de idade, e j decorridos mais de cinco anos da quarta dose, aplicar mais uma dose da DTP. 6.5. Eventos adversos Dor, vermelhido e endurao locais; febre, mal-estar geral e irritabilidade nas primeiras 24 a 48 horas. Com menor freqncia podem ocorrer sonolncia, choro prolongado e incontrolvel, convulses e sndrome hipotnicohiporresponsiva (hipotonia, sudorese fria e diminuio de resposta a estmulos). 6.6. Contra-indicaes A aplicao da vacina trplice DTP contra-indicada em crianas que tenham apresentado aps a aplicao de dose anterior: a) reao anafiltica sistmica grave (hipotenso, choque, dificuldade respiratria); b) encefalopatia nos primeiros sete dias aps a vacinao. Notas: 1) Na situao do item a, j que no se pode estabelecer qual o componente da vacina responsvel pela reao Anafiltica e por causa da importncia da proteo contra o ttano, conveniente que o indivduo que apresentou esse raro evento receba, quando indicada, a imunizao passiva contra o ttano;
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2) No devem ser administradas doses subseqentes da vacina contra a coqueluche s crianas em que se manifestou encefalopatia nos primeiros sete dias aps a vacinao, mesmo que a responsabilidade da mesma pelo evento no possa ser estabelecida. O esquema vacinal bsico ser completado com DT. 6.7. Precaues Alguns eventos ps-vacinais, por no determinarem seqelas, no so considerados contra-indicaes, mas merecem ateno especial. So divididos em duas categorias: a) eventos que indicam na vacinao subseqente com a vacina DTP clssica (celular) o uso de antitrmicos ou analgsicos profilticos: - choro persistente e incontrolvel, durando trs ou mais horas e ocorrendo nas primeiras 48 horas aps a vacinao DTP; - temperatura igual ou maior a 39,5C, sem outra causa identificvel, nas primeiras 48 horas aps a vacinao DTP; b) eventos que indicam na vacinao subseqente contra coqueluche, difteria e ttano a utilizao da vacina trplice DTP acelular (DTPa): - convulses nas primeiras 72 horas aps a vacinao DTP; - episdio hipotnico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas aps a vacinao DTP. Notas: a) A vacina DTPa pode ser obtida atravs dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Consulte o Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, Vacina Trplice Acelular. b) Caso a vacina DTPa no esteja disponvel, as crianas referidas no item 6.7 b devero ser vacinadas com a vacina DTP clssica, com precaues especiais, em ambiente hospitalar. c) A utilizao da vacina DTPa diminui mas no exclui a possibilidade de repetio da convulso ou do episdio hipotnico-hiporresponsivo. 6.8. Conservao e validade Deve ser conservada entre +2C e +8C. O congelamento inativa a vacina. Depois de aberto o frasco-ampola de mltiplas doses, a vacina poder ser utilizada at o final do prazo de validade, desde que tenha sido manipulada com tcnicas corretas de assepsia. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

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7. Vacina contra difteria e ttano (vacina dupla bacteriana)

7.1. Composio e apresentao A vacina dupla contm toxide diftrico e toxide tetnico, tendo como adjuvante hidrxido ou fosfato de alumnio. apresentada sob a forma lquida em ampola com dose nica ou em frasco-ampola com mltiplas doses. H dois tipos de vacina dupla: vacina dupla do tipo infantil (DT) e vacina dupla do tipo adulto (dT). A vacina dupla do tipo infantil (DT) contm a mesma concentrao de toxide diftrico e de toxide tetnico presente na vacina trplice (DTP), enquanto a dupla do tipo adulto (dT) contm menor quantidade de toxide diftrico. 7.2. Idade de aplicao A vacina dupla do tipo infantil DT poder ser aplicada em menores de sete anos e a dupla do tipo adulto dT a partir desta idade. 7.3. Via de administrao Intramuscular profunda, preferencialmente no vasto lateral da coxa; em crianas com mais de dois anos de idade pode ser aplicada na regio deltide. 7.4. Esquema Vacina dupla do tipo infantil (DT): indicada para crianas com menos de sete anos de idade para as quais haja contra-indicao de receberem a vacina contra a coqueluche (componente pertussis = P) da vacina trplice DTP. O esquema de administrao o mesmo utilizado para a vacina trplice DTP. Vacina dupla do tipo adulto (dT): indicada a partir de sete anos de idade a pessoas que no receberam nenhuma dose da vacina trplice DTP ou da vacina dupla do tipo infantil - DT, ou no completaram o esquema bsico com uma dessas vacinas, ou cujo estado vacinal no seja conhecido. ainda empregada como reforo da vacinao efetuada com a trplice DTP ou com a dupla do tipo infantil - DT. Esquema bsico: pode ser adotado um dos seguintes esquemas: a) trs doses aplicadas com intervalo de dois meses, mnimo de um ms, entre a primeira e a segunda, e de seis meses entre a segunda e a terceira (esquema 0, 2, 8); b) trs doses aplicadas com intervalos de dois meses, mnimo de um ms (esquema 0, 2, 4). Por motivos de ordem operacional tem-se optado por um ou outro esquema nas diferentes regies do pas. Notas: 1) O aumento do intervalo entre as doses no invalida as anteriores e, portanto, no exige que se reinicie o esquema. 2) Devem-se considerar vlidas as doses da vacina trplice DTP ou da vacina dupla do tipo infantil DT aplicadas anteriormente. Reforos: de dez em dez anos, por toda a vida.

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7.5. Vacinao da Gestante realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da gestante, com a vacina dupla do tipo adulto - dT ou, na falta desta, com o toxide tetnico - TT. Gestante no-vacinada Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas: a) as primeiras duas doses com intervalo de dois meses (mnimo de um ms) - aplicando-se a primeira o mais precocemente possvel - e a terceira, seis meses depois da segunda; caso s haja tempo para aplicao de duas doses, a segunda deve ser aplicada 20 dias, ou mais, antes da data provvel do parto (esquema 0, 2, 8). b) trs doses, de dois em dois meses (intervalos mnimos de um ms) - aplicando-se a primeira dose o mais precocemente possvel; caso s haja tempo para aplicar duas doses, a segunda deve ser aplicada 20 dias, ou mais, antes da data provvel do parto (esquema 0, 2, 4). Por motivos de ordem operacional, tem-se optado por um ou outro esquema nas diferentes regies do pas. Gestante vacinada Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra o ttano (DTP, DT, dT ou TT) devero ser aplicadas mais duas ou uma dose, respectivamente, da vacina dupla tipo adulto (dT), para se completar o esquema bsico de trs doses. Essa terceira dose deve ser aplicada 20 dias ou mais antes da data provvel do parto. Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose. A dose de reforo deve ser aplicada 20 dias ou mais antes da data provvel do parto. 7.6. Eventos adversos mais comuns Dor, calor, vermelhido e endurao local, febre. 7.7. Contra-indicaes 1) Reao anafiltica sistmica grave seguindo-se aplicao de dose anterior; Sndrome de Guillain-Barr nas seis semanas aps a vacinao contra difteria e/ou ttano anterior. Nota: Se uma pessoa, que no completou o esquema bsico de imunizao contra o ttano, tiver contra-indicao absoluta ao uso de uma preparao contendo toxide tetnico e sofrer um ferimento que no seja limpo ou superficial, deve receber somente imunizao passiva (soro ou imunoglobulina humana antitetnicos). 7.8. Precauo Pessoas que desenvolveram reao de hipersensibilidade local, tipo fenmeno de Arthus, aps dose anterior de vacina contendo toxide tetnico (DT, dT ou TT), usualmente apresentam altos nveis sricos de antitoxina e no devem receber doses de emergncia do DT ou dT antes de decorridos dez anos, mesmo que tenham sofrido ferimento que no seja limpo ou superficial. 7.9. Conservao e validade Deve ser conservada entre +2C e +8C. O congelamento inativa a vacina. Depois de aberto o frasco-ampola de mltiplas doses, a vacina poder ser utilizada at o final do prazo de validade, desde que tenha sido manipulada com tcnicas corretas de assepsia. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

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8. Vacina contra ttano

8.1. Composio e apresentao A vacina contra ttano constituda pelo toxide tetnico (TT), tendo como adjuvante hidrxido ou fosfato de alumnio e sendo apresentada sob a forma lquida em ampola com dose nica ou em frasco-ampola com mltiplas doses. 8.2. Idade de aplicao Antes dos sete anos de idade a vacinao contra o ttano deve ser realizada com a vacina trplice DTP; se houver contra-indicao ao uso do componente antipertussis (P), deve ser empregada a vacina dupla do tipo infantil (DT). A partir dos sete anos de idade, deve-se utilizar, de preferncia, a vacina dupla do tipo adulto (dT) ou, em sua falta, a vacina contra o ttano (TT), isoladamente. 8.3. Via de administrao Intramuscular profunda, preferencialmente no vasto lateral da coxa; em crianas com mais de dois anos de idade e adultos pode ser aplicada na regio deltide. 8.4. Esquema Esquema bsico e reforos: iguais aos da vacina dupla do tipo adulto (dT). 8.5. Imunizao contra ttano em caso de ferimento O uso da vacina e do soro contra o ttano deve ser orientado pela histria de vacinao antitetnica relatada pelo paciente e pelo tipo de ferimento que apresenta (quadro 2).

Quadro 2 - Indicaes da vacina contra ttano (TT) e de imunizao passiva contra ttano (SAT ou IGHAT) por ocasio de ferimentos
HISTRIA DE VACINAO FERIMENTO LIMPO OU OUTROS TIPOS CONTRA TTANO SUPERFICIAL DE FERIMENTO SAT ou SAT ou Vacina* Vacina* IGHAT** IGHAT** Incerta ou menos de trs Sim No Sim Sim doses Trs doses ou mais; ltima No No No No dose h menos de cinco anos Trs doses ou mais; ltima No No Sim No dose entre cinco e dez anos Trs doses ou mais; ltima Sim No Sim No dose h mais de dez anos

* Para crianas com menos de sete anos: vacina trplice DTP ou dupla do tipo infantil (DT); para crianas com sete anos ou mais: vacina dupla do tipo adulto (dT) ou, na falta desta, toxide tetnico (TT). ** 5.000 unidades de SAT, por via intramuscular, aps a realizao de teste de sensibilidade com resultado negativo (ver adiante). Nas pessoas alrgicas ao SAT, indicar a imunoglobulina humana antitetnica (dose nica de 250 unidades, por via intramuscular) ou administrar o SAT por mtodo de dessensibilizao (ver adiante), sob orientao mdica. A vacina contra ttano e o SAT (ou a imunoglobulina humana antitetnica) devem ser aplicados em locais diferentes.

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8.6. Eventos adversos mais comuns Dor, calor, vermelhido e endurao local, febre. 8.7. Contra-indicaes a) reao anafiltica seguindo-se aplicao de dose anterior; b) sndrome de Guillain-Barr nas seis semanas aps vacinao anterior contra difteria e/ou ttano. Notas: 1) Se uma pessoa, que no completou o esquema bsico de imunizao contra o ttano, tiver contra-indicao absoluta ao uso de preparao contendo toxide tetnico e sofrer um ferimento que no seja limpo ou superficial, deve receber somente imunizao passiva (soro ou imunoglobulina humana antitetnicos); 2) Pessoas que apresentaram reao de hipersensibilidade local, tipo fenmeno de Arthus, aps dose anterior de vacina contendo toxide tetnico (DT, dT ou TT), usualmente tm altos nveis sricos de antitoxina e no devem receber doses de emergncia de DT ou dT antes de decorridos dez anos, mesmo que tenham sofrido um ferimento que no seja limpo ou superficial . 8.8. Conservao e validade Deve ser conservada entre +2C e +8C. O congelamento inativa a vacina. Depois de aberto o frasco-ampola de mltiplas doses, a vacina poder ser utilizada at o final do prazo de validade, desde que tenha sido manipulada com tcnicas corretas de assepsia. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente. Adendo 1 - Cuidados adicionais na profilaxia do ttano Na profilaxia do ttano ps-ferimento tambm est indicada a limpeza do ferimento com gua e sabo e, se necessrio, desbridamento, o mais amplo e profundo possvel; no h indicao para o emprego de penicilina G benzatina e de outros antimicrobianos. Adendo 2 - Teste de sensibilidade ao SAT Em pessoas que no receberam soro animal anteriormente, o teste pode ser realizado com injeo intradrmica do SAT diludo a 1:100 (diluir 0,1ml do SAT em l0mI de soro fisiolgico), aplicando-se 0,lml dessa soluo na face anterior do antebrao. O resultado do teste ser positivo se houver, de 15 a 20 minutos depois, a formao de ppula (cercada por eritema) com dimetro de pelo menos 5mm maior que o da reao observada no teste controle, efetuado simultaneamente com a injeo intradrmica de 0,lml de soro fisiolgico, no mesmo brao. Quando h relato de histria de aplicao anterior de soro animal, o teste deve ser feito com o SAT diludo a 1:1.000 (diluir 0,1 ml do SAT em l00mI de soro fisiolgico) e, se negativo, seguido pela realizao do teste com o SAT diludo a 1:100. H quem recomende, nessa situao e, principalmente, quando h referncia a reaes intensas aplicao de soro animal no passado, a realizao prvia de teste por escarificao, puntura ou multipuntura, colocando uma gota do SAT diludo a 1:100 em pequena rea submetida escarificao ou puntura na face anterior do antebrao. A leitura do teste por escarificao ou puntura idntica descrita para o teste intradrmico. Na situao mencionada, o teste intradrmico s ser realizado (com soro diludo a 1:1.000 e, depois, a 1:100) se o resultado do teste por escarificao ou puntura for negativo. Esses testes devero ser realizados em local onde haja condies para atendimento adequado de eventual choque anafiltico (palidez, taquicardia, taquipnia e hipotenso, com alto risco de morte), isto , em ambiente mdico no qual se disponha, para uso imediato, de medicamentos (soluo de adrenalina a 1:1.000, anti-histamnico e corticosterides injetveis e frascos de soro fisiolgico) e recursos para assistncia respiratria (oxignio e ambu). Mesmo que os resultados dos testes tenham sido negativos, no est descartado o risco de ocorrncia de reaes; por isso, o SAT e outros soros animais s devero ser aplicados em local onde haja condies para o tratamento de choque anafiltico. Sendo positivo o teste, indicar o uso de imunoglobulina humana antitetnica ou aplicar o soro pelo mtodo de dessensibilizao.

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Adendo 3 - Aplicao do SAT pelo mtodo de dessensibilizao A dessensibilizao pode ser efetuada atravs da aplicao, por via intradrmica (ID), subcutnea (SC) e intramuscular (IM) de diluies decrescentes do SAT (em soro fisiolgico), sendo as doses aplicadas com intervalos de 15 minutos, de acordo com o seguinte esquema: 1) dose: 0,lml do SAT a 1:1.000, por via ID; 2) dose: 0,3ml do SAT a 1:1.000, por via ID; 3) dose: 0,6m1 do SAT a 1:1.000, por via SC; 4) dose: 0,lml do SAT a 1:100, por via SC; 5) dose: 0,3m1 do SAT a 1:100, por via SC; 6) dose: 0,6m1 do SAT a 1:100, por via SC; 7) dose: 0,lml do SAT a 1:10, por via SC; 8) dose: 0,3m1 do SAT a 1:10, por via SC; 9) dose: 0,6m1 do SAT a 1:10, por via SC; 10) dose: 0,1ml do SAT puro, por via SC; 11) dose: 0,3m1 do SAT puro, por via SC; 12) dose: 0,6m1 do SAT puro, por via IM; 13) dose; 1,0mI do SAT puro, por via IM. No ocorrendo reao, o restante da dose de SAT que foi prescrita ser administrada por injeo intramuscular. A dessensibilizao tambm pode ser feita atravs da administrao intravenosa (IV) de diluies decrescentes do SAT (em soro fisiolgico), sendo as doses aplicadas com intervalos de 15 minutos, de acordo com o seguinte esquema: 1) dose: 0,lml do SAT a 1:1.000; 2) dose: 0,3m1do SAT a 1:1.000; 3) dose: 0,6m1do SAT a 1:1.000; 4) dose: 0,lml do SAT a 1:100; 5) dose: 0,3m1 do SAT a 1:100; 6) dose: 0,6m1 do SAT a 1:100; 7) dose: 0,1ml do SAT a 1:10; 8) dose: 0,3m1 do SAT a 1:10; 9) dose: 0,6m1 do SAT a 1:10; 10) dose: 0,lml do SAT puro; 11) dose: 0,3m1 do SAT puro; 12) dose: 0,6m1 do SAT puro; 13) dose: 1,0ml do SAT puro. No ocorrendo reao, o restante da dose de SAT que foi prescrito, diludo em soro fisiolgico, poder ser administrado por gotejamento intravenoso em duas horas.

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9. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b

9.1. Composio e apresentao As vacinas contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) so constitudas pelo polissacardeo capsular - PRP (poliribosil-ribitol-fosfato), conjugado quimicamente a uma protena carreadora. Atualmente so consideradas adequadas trs tipos de vacinas conjugadas: a) A vacina PRP-T, na qual o PRP conjugado ao toxide tetnico; b) A vacina HbOC, na qual fragmentos curtos do PRP (oligossacardeo) so conjugados ao CRM-197 (cross-reactive material), variedade no-txica da toxina diftrica; c) A vacina PRP-OMP, na qual o PRP conjugado a uma protena da membrana externa do meningococo do sorogrupo B. Essas vacinas apresentam-se sob a forma liofilizada acompanhada de diluente, ou em soluo, em frasco com dose nica ou com mltiplas doses. 9.2. Idade de aplicao A partir dos dois meses de idade. 9.3. Via de administrao Intramuscular. 9.4. Esquema Atualmente o PNI recomenda a administrao de trs doses aplicadas no primeiro ano de vida, a partir dos dois meses de idade, com intervalos de 60 dias entre as mesmas, utilizando-se as vacinas PRP-T ou HbOC. Crianas que no tenham completado o esquema no primeiro ano de vida, inclusive as que tenham recebido apenas uma dose, devero receber dose nica durante o segundo ano de vida. Para a indicao da vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo b em situaes e em pacientes especiais, consulte o Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b. 9.5. Eventos adversos mais comuns Os eventos adversos locais (dor, eritema e/ou endurao) e gerais (febre, irritabilidade e/ou sonolncia) so de freqncia e intensidade baixas, ocorrendo em menos de 10% dos vacinados, limitando-se s primeiras 24 horas aps a aplicao. A administrao simultnea com a vacina DTP no modifica a incidncia de reaes sistmicas esperadas com a aplicao isolada da vacina DTP. 9.6. Contra-indicaes No h, exceto aquelas gerais a todas as vacinas, como doenas graves ou relato de ocorrncia de reao anafiltica sistmica aps aplicao de dose anterior. 9.7. Conservao e validade Deve ser conservada entre +2C e +8C. O congelamento inativa a vacina. Depois de aberto o frasco-ampola de mltiplas doses, a vacina poder ser utilizada at o final do prazo de validade, desde que tenha sido manipulada com tcnicas corretas de assepsia. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.
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10. Vacina contra sarampo

10.1. Composio e apresentao Vacina de vrus vivos atenuados, apresentada sob a forma liofilizada, em frasco-ampola com uma ou mltiplas doses. 10.2. Idade de aplicao A partir de nove meses. 10.3. Via de administrao Subcutnea 10.4. Esquema Duas doses; a primeira aos nove meses e a segunda com 12 meses ou mais. 10.5. Eventos adversos mais comuns Febre e erupo cutnea de curta durao, ocorrendo habitualmente entre o quinto e o 12 dia depois da vacinao. 10.6. Contra-indicaes a) Antecedente de reao anafiltica sistmica aps a ingesto de ovo de galinha. Entende-se por reao anafiltica sistmica a reao imediata (urticria generalizada, dificuldade respiratria, edema de glote, hipotenso ou choque) que se instala habitualmente na primeira hora aps o estmulo do alrgeno (ingesto de ovo de galinha, por exemplo). b) Gravidez. c) Administrao de imunoglobulina humana normal (gamaglobulina), sangue total ou plasma nos trs meses anteriores. Notas: 1) No constituem contra-indicaes: vacinao recente contra a poliomielite, exposio recente ao sarampo, histria anterior de sarampo e alergia a ovo que no tenha sido de natureza anafiltica sistmica. 2) Caso ocorra a administrao de imunoglobulina humana normal, sangue total ou plasma nos 14 dias que se seguem vacinao, revacinar trs meses depois. 3) As mulheres vacinadas devero evitar a gravidez durante 30 dias aps a aplicao. 10.7. Conservao e validade Conservar em geladeira, entre +2C e +8C. Aps a diluio, mantida nas condies mencionadas, deve ser aplicada em prazo mximo de oito horas. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

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11. Vacina contra sarampo, caxumba e rubola (vacina trplice viral)

11.1. Composio e apresentao Vacina combinada de vrus vivos atenuados contra o sarampo, a caxumba e a rubola (SCR - trplice viral), apresentada sob a forma liofilizada, em frasco-ampola com uma ou mltiplas doses. 11.2. Idade de aplicao A partir dos 12 meses. Nota: Na prtica, recomenda-se a aplicao aos 15 meses, juntamente com o primeiro reforo da DTP e da vacina contra a poliomielite. 11.3. Via de administrao Subcutnea 11.4. Esquema Dose nica. 11.5. Eventos adversos mais comuns Febre e erupo cutnea de curta durao, ocorrendo habitualmente entre o quinto e o 10 dia depois da vacinao. Meningite, de evoluo em geral benigna, que aparece duas a trs semanas depois da vacinao. Artralgias e artrites, mais freqentes nas mulheres adultas. A freqncia dos eventos varia de acordo com a cepa vacinal utilizada, particularmente em relao vacina contra a caxumba. 11.6. Contra-indicaes a) Antecedente de reao anafiltica sistmica aps a ingesto de ovo de galinha. Entende-se por reao anafiltica sistmica a reao imediata (urticria generalizada, dificuldade respiratria, edema de glote, hipotenso ou choque) que se instala habitualmente na primeira hora aps o estmulo do alrgeno (ingesto de ovo de galinha, por exemplo). b) Gravidez. c) Administrao de imunoglobulina humana normal (gamaglobulina), sangue total ou plasma nos trs meses anteriores. Notas: 1) No so contra-indicaes: vacinao recente contra a poliomielite, exposio recente ao sarampo, caxumba ou rubola,
histria anterior de sarampo, caxumba ou rubola e alergia a ovo que no tenha sido de natureza anafiltica sistmica.

2) Caso ocorra a administrao de imunoglobulina humana normal, sangue total ou plasma nos 14 dias que se seguem vacinao, revacinar trs meses depois. 3) As mulheres vacinadas devero evitar a gravidez por 30 dias aps a aplicao. 11.7. Conservao e validade Conservar em geladeira, entre +2C e +8C. Aps a diluio, mantida nas condies mencionadas, deve ser aplicada em prazo mximo de oito horas. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.
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12. Vacina contra sarampo e rubola (vacina dupla viral)

12.1. Composio e apresentao Vacina combinada de vrus vivos atenuados contra o sarampo e a rubola (SR, dupla viral), apresentada sob a forma liofilizada, em frasco-ampola com uma ou mltiplas doses. 12.2. Idade de aplicao A partir dos 12 meses. 12.3. Via de administrao Subcutnea 12.4. Esquema Dose nica. 12.5. Eventos adversos mais comuns Febre e erupo cutnea de curta durao, ocorrendo habitualmente entre o quinto e o 10 dias depois da vacinao. Artralgias e artrites, mais freqentes nas mulheres adultas. 12.6. Contra-indicaes a) Antecedente de reao anafiltica sistmica aps a ingesto de ovo de galinha. Entende-se por reao anafiltica sistmica a reao imediata (urticria generalizada, dificuldade respiratria, edema de glote, hipotenso ou choque) que se instala habitualmente na primeira hora aps o estmulo do alrgeno (ingesto de ovo de galinha, por exemplo). b) Gravidez. c) Administrao de imunoglobulina humana normal (gamaglobulina), sangue total ou plasma nos trs meses anteriores. Notas: 1) No so contra-indicaes: vacinao recente contra a poliomielite, exposio recente ao sarampo ou rubola, histria anterior de sarampo ou rubola e alergia a ovo que no tenha sido de natureza anafiltica. 2) Caso ocorra a administrao de imunoglobulina humana normal, sangue total ou plasma nos 14 dias que se seguem vacinao, revacinar trs meses depois. 3) As mulheres vacinadas devero evitar a gravidez por 30 dias aps a aplicao. 12.7. Conservao e validade Conservar em geladeira, entre +2C e +8C. Aps a diluio, mantida nas condies mencionadas, deve ser aplicada em prazo mximo de oito horas. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

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13. Vacina contra rubola

13.1. Composio e apresentao Vacina de vrus vivos atenuados, apresentada sob a forma liofilizada como produto monovalente, ou combinada sob a forma de vacina trplice viral, contendo as vacinas contra o sarampo e a caxumba, ou dupla viral, contendo a vacina contra o sarampo. 13.2. Idade de aplicao A partir de 12 meses de idade. 13.3. Indicaes Seu uso tem como principal finalidade controlar e eliminar a sndrome da rubola congnita (SRC), ou seja, primariamente deve proteger a mulher em idade frtil, evitando que ela adquira a infeco durante a gravidez e a conseqente transmisso ao concepto nas primeiras 12-16 semanas de gestao. Nesse sentido, para que tal meta possa ser alcanada, vrias estratgias so utilizadas em sade pblica: a) emprego rotineiro e com ampla cobertura da vacina trplice viral contra sarampo-caxumba-rubola nas crianas de 15 meses de idade; b) campanhas de vacinao com a trplice viral (sarampo-caxumba-rubola) ou dupla viral (sarampo-rubola), voltadas basicamente para o controle do sarampo e destinadas populao infantil entre 12 meses e com menos de 11 anos de idade; c) vacinao seletiva de adolescentes do sexo feminino e de todas as mulheres no ps-parto e ps-aborto imediatos. Nos dois primeiros casos, a vacina contra a rubola acompanha programas voltados fundamentalmente para o controle ou at erradicao do sarampo, mas obtm-se assim paralelamente proteo individual contra rubola e diminuio da circulao do vrus, o que poder ajudar a proteger da infeco as mulheres frteis. Para que essas duas estratgias ajudem no combate SRC, importante que as coberturas vacinais sejam altas e homogneas, pois a diminuio de circulao do vrus selvagem da rubola poder levar a deslocamento da faixa etria de adoecimento das crianas para adultos jovens, com aumento do risco de rubola congnita. Esse risco no existe com a ltima estratgia referida acima. Para fins de controle ou erradicao da rubola e da rubola congnita as trs estratgias referidas devem ser utilizadas de forma combinada. 13.4. Via de administrao Subcutnea. 13.5. Esquema Uma dose, a partir dos 12 meses de idade. Se for utilizada acompanhando o esquema de rotina proposto para a proteo contra o sarampo, sob a forma de trplice viral, uma dose a partir dos 15 meses de idade. 13.6. Eventos adversos mais comuns Aplicada na forma de trplice viral, os eventos adversos so os mesmos relatados para tal vacina. Quando monovalente e aplicada em mulheres ps-puberais, as manifestaes articulares transitrias (artralgias e mesmo artrite), usualmente entre uma e trs semanas aps a vacinao, tendem a ocorrer com maior freqncia (10%-25%).

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13.7. Contra-indicaes a) Administrao de imunoglobulina humana (gamaglobulina), sangue total ou plasma nos trs meses anteriores. b) Deficincia imunolgica congnita ou adquirida, por doena ou tratamento imunodepressor. c) Gravidez: por causa da conhecida associao entre o vrus da rubola e a SRC, existem preocupaes de que a vacina de vrus atenuados contra rubola possa representar risco fetal. Vigilncia ativa em vrios pases desenvolvidos no encontrou nenhum caso de SRC seguindo-se vacinao inadvertida pouco antes ou durante a gravidez, com as vacinas de uso atual. No h evidncias de que as vacinas contra rubola de uso atual sejam teratognicas. Entretanto, como qualquer vacina viva, a imunizao de mulheres grvidas deve ser evitada. Assim, a vacina contra rubola no deve ser administrada em gestantes, e a gravidez deve ser evitada por um ms aps a vacinao, como se aplica s demais vacinas de vrus vivos. Cabe mencionar que tal orientao coincide com a encontrada no guia nacional de aconselhamento em imunizaes do Reino Unido (Inglaterra). Notas: 1) No so contra-indicaes: exposio recente rubola ou histria anterior de rubola. 2) possvel que o vrus vacinal seja eliminado pelo leite materno, com potencial de infeco do recmnascido pela amamentao. Nessa eventualidade, ocorrer infeco subclnica ou de intensidade leve, sem que haja relato de qualquer problema relevante para a criana. 13.8. Conservao e validade Conservar em geladeira, entre +2C e +8C. Aps a diluio, mantida nas condies mencionadas, deve ser aplicada no prazo mximo de oito horas. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

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14. Vacina contra febre amarela

14.1. Composio e apresentao A vacina contra febre amarela constituda de vrus vivos atenuados, apresentada sob a forma liofilizada em frasco de mltiplas doses, acompanhada de diluente (soro fisiolgico). 14.2. Idade de aplicao A partir de seis meses de idade nas reas endmicas (onde h casos humanos). Nas regies onde h casos de febre amarela entre macacos (reas enzoticas ou epizoticas), mas no em seres humanos, a vacina utilizada a partir dos nove meses, simultaneamente com a vacina contra o sarampo. 14.3. Via de administrao Subcutnea 14.4. Esquema Dose nica. Reforo a cada dez anos. A vacina contra febre amarela deve ser aplicada simultaneamente ou com intervalo de duas semanas para as outras vacinas virais vivas. Excetua-se a vacina oral contra poliomielite, que pode ser aplicada simultaneamente ou com qualquer intervalo. 14.5. Eventos adversos mais comuns Dor local, cefalia e febre. 14.6. Contra-indicaes As estabelecidas nas contra-indicaes gerais para as vacinas de vrus vivos atenuados e alergia anafiltica ao ovo. 14.7. Conservao e validade Conservar entre +2C e +8C. Aps a diluio, utilizar no prazo mximo de 4 horas, mantendo-se a conservao na temperatura citada acima. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

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15. Vacina contra influenza (gripe)

15.1. Consideraes gerais Os vrus da influenza causam doena respiratria aguda, denominada influenza ou gripe, caracterizada clinicamente por febre alta, calafrios, cefalia, mal-estar, mialgia e tosse seca. Conjuntivite, dor abdominal, nusea e vmitos so freqentes. Em crianas pequenas o quadro clnico pode simular uma sepse. O mal-estar geral pode persistir por vrios dias e at mesmo semanas. Pode ocorrer miosite, com dores musculares e dificuldade de deambulao. Os vrus da influenza so ortomixovrus, com trs tipos antignicos: A, B e C. O mais importante epidemiologicamente o tipo A, capaz de provocar pandemias, seguido do tipo B, responsvel por surtos localizados. O tipo C est associado com a etiologia de casos isolados ou de pequenos surtos. Os vrus da influenza A so subclassificados com base nas caractersticas de dois antgenos, a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N), havendo trs subtipos de hemaglutininas (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2). A imunidade a estes antgenos - especialmente hemaglutinina - reduz a probabilidade de infeco e diminui a gravidade da doena quando esta ocorre. A infeco contra um subtipo confere pouca ou nenhuma proteo contra os outros subtipos. Durante as epidemias de gripe aumentam as consultas mdicas e as hospitalizaes por infeces respiratrias agudas. Entre as complicaes que podem ocorrer destacam-se a pneumonia, viral ou bacteriana, e a sndrome de Reye, que se caracteriza pela presena de encefalopatia grave, mais comumente observada em escolares, muitas vezes em associao com o uso de cido acetilsaliclico (aspirina). As pessoas idosas e aquelas com doenas de base tm maior risco de complicaes. A importncia das infeces por influenza se torna maior medida que aumenta a proporo de pessoas idosas, como decorrncia da melhoria das condies de vida da populao. So tambm especialmente vulnerveis s complicaes as pessoas imunocomprometidas, tais como os receptores de transplantes, os recm-nascidos internados em UTIs e os pacientes com aids ou mucoviscidose. Com intervalos variveis, aparecem subtipos totalmente novos (por exemplo, mudana de H1 para H2), o que se denomina mudana antignica maior, responsvel por pandemias; mudanas antignicas menores, dentro de cada subtipo, associam-se com a ocorrncia de epidemias anuais ou surtos regionais. As linhagens dos vrus da influenza so descritas segundo o pas, regio ou cidade onde foram isoladas originalmente, o nmero do cultivo e o ano de identificao. Por exemplo, A/Hong Kong 1/68 foi responsvel por uma pandemia que acometeu milhes de pessoas, no final da dcada de 1960. A proteo conferida pelas vacinas contra influenza em indivduos sadios contra cepas homlogas (isto , com os mesmos subtipos) de aproximadamente 75%, com uma variao de 50% a 95%. A durao da proteo curta, menos de um ano, obrigando a revacinaes anuais. Em imunocomprometidos e idosos a eficcia da vacina menor. Os dados sobre eficcia, reatogenicidade e segurana das vacinas contra gripe em crianas com menos de seis meses de idade so insuficientes, no se recomendando seu uso nessa faixa etria. Entre os idosos, a vacina contra influenza pode evitar hospitalizaes e mortes por pneumonia, embora a eficcia vacinal entre os mais frgeis dessa populao seja avaliada em apenas 30% a 40%. Em crianas, a influenza confunde-se com muitos outros quadros respiratrios de etiologia diversa, de modo que o impacto da vacinao contra influenza na infncia tem maior dificuldade de ser percebido. Por todas essas razes, a vacina contra influenza no faz parte dos calendrios e da vacinao de rotina na infncia, indicando-se apenas para proteo dos grupos considerados mais vulnerveis.

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15.2. Composio e apresentao Vacinas trivalentes, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados de galinha, contendo 15g de dois subtipos do sorotipo A e 15g de uma cepa do sorotipo B. A composio da vacina recomendada anualmente pela OMS, com base nas informaes recebidas de todo o mundo sobre a prevalncia das cepas circulantes. A partir de 1998, a OMS est tambm fazendo recomendaes no segundo semestre de cada ano, para atender s necessidades de proteo contra influenza no inverno do hemisfrio Sul. Existem trs tipos de vacinas contra influenza: a) vacinas de vrus fracionados; b) vacinas de subunidades; c) vacinas de vrus inteiros. Entre ns, utilizam-se apenas as vacinas de vrus fracionados (split) ou de subunidades. Qualquer um desses dois tipos pode ser utilizado em todas as idades. Na composio das vacinas entram antibiticos, tais como a neomicina e a polimixina, e o timerosal como conservante. As vacinas contra influenza tm sido fornecidas em seringas j preparadas com 0,25ml e 0,5ml, bem como em frascos multidoses. 15.3. Idade de aplicao A partir dos seis meses de idade. 15.4. Via de administrao Intramuscular ou subcutnea. 15.5. Esquema A vacinao deve ser anual, de preferncia no outono, nas regies de clima temperado. Seguir a orientao anual do Ministrio da Sade.

Quadro 3 - Esquema de administrao da vacina contra influenza


IDADE 6-35 meses 3-8 anos >9 anos e adultos. DOSE (ML) 0,25 0,5 0,5 N. DE DOSES 1-2* 1-2* 1

(*) Devem ser aplicadas duas doses com intervalo de quatro a seis semanas em crianas com menos de nove anos, quando elas receberem a vacina pela primeira vez.

A vacina contra influenza pode ser aplicada simultaneamente com qualquer das outras vacinas do PNI. 15.6. Eventos adversos mais comuns Dor local, de pequena intensidade, com durao de at dois dias. Febre, mal-estar e mialgias, mais freqentes em pessoas que no tiveram exposio anterior aos antgenos da vacina (por exemplo, crianas). Comeam seis a 12 horas aps a vacinao e podem persistir durante um ou dois dias. As vacinas constitudas por vrus fracionados ou por subunidades so menos reatognicas do que as de vrus inteiros. Reaes anafilticas so raras, geralmente em conseqncia da protena residual do ovo.

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15.7. Indicaes No que se refere aos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), a Comisso Assessora de Imunizaes do Ministrio da Sade estabeleceu as seguintes prioridades para vacinao: a) adultos e crianas com seis meses de idade ou mais, com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas e graves, insuficincia renal crnica, diabetes melito insulino-dependente, cirrose heptica e hemoglobinopatias; b) adultos e crianas com seis meses de idade ou mais, imunocomprometidos ou VIH-positivos; c) pacientes submetidos a transplantes; d) profissionais de sade e familiares que estejam em contato com os pacientes mencionados anteriormente. e) pessoas de 60 anos e mais, por ocasio das campanhas anuais. 15.8. Contra-indicaes a) ocorrncia anterior de reao anafiltica a protenas do ovo ou a outros componentes da vacina. b) doenas febris agudas. Doenas leves e afebris no contra-indicam a aplicao da vacina. 15.9. Conservao e validade Deve ser conservada entre +2C e +8C. No pode ser congelada.

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16. Vacina e soro contra raiva

16.1. Composio e apresentao A vacina contra raiva para uso humano, empregada rotineiramente no Brasil, a vacina do tipo FuenzalidaPalacios, apresentada sob a forma de suspenso a 2% de crebros de camundongos lactentes, infectados com vrus da raiva fixo amostras Productions Virus (PV) ou Challenge Virus Standard (CVS) , inativados por radiao ultravioleta ou por betapropiolactona, com potncia mnima de 1,0UI/ml, tendo o fenol e o timerosal como conservantes. A vacina contra raiva do tipo Fuenzalida-Palacios (que daqui por diante, neste captulo, passa a ser designada simplesmente por vacina contra raiva) apresentada sob a forma lquida em ampolas contendo 1,0ml (uma dose para uso em seres humanos). O soro contra raiva ou soro anti-rbico contm imunoglobulinas especficas extradas do plasma de cavalos hiperimunizados com a vacina contra raiva. O soro anti-rbico apresentado sob a forma lquida, em ampolas ou frascos-ampolas, contendo 200UI/ml. 16.2. Idade de aplicao Havendo indicao, a vacina e o soro contra raiva podem ser aplicados em qualquer idade. 16.3. Via de administrao A vacina anti-rbica deve ser administrada por via intramuscular, na regio deltide, podendo ser aplicada, em crianas pequenas, no vasto lateral da coxa. No deve ser aplicada na regio gltea. Depois da realizao de teste cutneo de sensibilidade*, com resultado negativo, o soro anti-rbico, quando indicado, deve ser infiltrado no ferimento e, caso haja sobra, esta deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea. Na Norma Tcnica de Profilaxia Anti-Rbica Humana, do Ministrio da Sade, dispensa-se a realizao de teste de sensibilidade, antes de administrar o soro anti-rbico (ver adiante: Eventos adversos). 16.4. Esquema A vacina contra raiva aplicada em dose nica diria, tanto para adultos quanto para crianas, em esquemas variveis, de acordo com a indicao para seu uso. O soro anti-rbico administrado em dose nica de 40UI/kg; cada ml do soro contm 200UI, dose mxima = 3.000UI. 16.5. Eventos adversos A vacina contra a raiva pode provocar reaes locais (eritema, edema e/ou prurido); com pequena freqncia ocorrem febre, cefalia, artralgias ou adenomegalia. As reaes desmielinizantes, com acidentes neuroparalticos (mielite, polirradiculoneurite ou encefalite) so incomuns em nosso meio. Ocorrendo reaes de pequena intensidade (locais ou sistmicas) ser prescrito analgsico, antitrmico e/ou anti-histamnico. Havendo reaes alrgicas muito intensas ou manifestaes sugestivas de comprometimento neurolgico (cefalia, mialgias, artralgias, diminuio do tnus muscular, parestesia plantar, etc.) - que geralmente ocorrem depois da aplicao de vrias doses ou com a repetio do esquema -, deve-se prescrever medicamento(s) sintomtico(s), suspender a administrao da vacina Fuenzalida-Palacios e completar o esquema com a vacina anti-rbica de cultivo celular (ver Norma Tcnica de Profilaxia Anti-rbica Humana).

* Usa-se a mesma tcnica descrita para o soro antitetnico (ver Vacina contra Ttano, neste Manual).

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Em relao ao soro anti-rbico, reaes anafilticas graves (edema de glote, hipotenso e, inclusive, choque anafiltico) podem ocorrer em indivduos anteriormente sensibilizados a protenas de cavalo. O soro anti-rbico tambm pode provocar reaes locais de carter benigno (dor, edema e hiperemia transitrios) ou grave (reao de hipersensibilidade, pouco depois da aplicao, com inflamao e necrose muscular acompanhadas de febre, artralgias e urticria). A doena do soro (febre, artralgias, urticria e hipertrofia de gnglios linfticos) pode manifestar-se, sete a dez dias depois da injeo, em pessoas j sensibilizadas por uma ou mais administraes anteriores de soros heterlogos. Por causa do risco de reaes graves determinadas pelo emprego do soro anti-rbico, tanto o teste cutneo quanto a aplicao da dose total em pessoas com teste de sensibilidade negativo devem ser efetuados em sala de atendimento onde se disponha de recursos para tratamento adequado de reao anafiltica (ver Vacina contra Ttano, neste Manual). Conforme citamos, a Norma Tcnica de Profilaxia Anti-Rbica Humana do Ministrio da Sade considera que atravs da literatura disponvel e pela experincia acumulada, possvel inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterlogo tem valor preditivo muito baixo e por isso no indicado, enfatizando que as condutas mais importantes so: interrogatrio rigoroso dos antecedentes do paciente, avaliando quadros anteriores de hipersensibilidade, uso prvio de imunoglobulina de origem eqina e contatos freqentes com animais, principalmente com eqinos (por exemplo, nos casos de contato profissional - veterinrios) ou por lazer. Encontra-se descrita minuciosamente na Norma Tcnica de Profilaxia AntiRbica Humana a conduta que se deve adotar quando so afirmativas as respostas aos itens citados (a ltima observao registrada : garantir infra-estrutura para o atendimento dos casos de choque anafiltico). 16.6. Contra-indicaes A vacina contra raiva do tipo Fuenzalida-Palacios deve ser contra-indicada a pessoas que, ao receb-la anteriormente, apresentaram reaes neuroparalticas. Alm disso, sua administrao deve ser suspensa nos indivduos que apresentem alteraes neurolgicas no decorrer da aplicao do esquema prescrito. Nessa eventualidade, sob orientao mdica, a vacina Fuenzalida-Palacios ser substituda por vacina anti-rbica obtida em cultivo de clulas. Tanto para os indivduos que apresentaram anteriormente eventos adversos graves vacina Fuenzalida-Palacios quanto para todos os imunodeprimidos, deve-se preferir o uso da vacina contra raiva de cultivo celular (ver Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais). O soro anti-rbico deve ser contra-indicado a pessoas com teste de sensibilidade positivo. Nessa circunstncia, o soro anti-rbico dever ser substitudo pela imunoglobulina humana anti-rbica, administrada em dose nica de 20UI/kg, por via intramuscular. No havendo disponibilidade dessa imunoglobulina, o soro anti-rbico poder ser administrado, tambm sob orientao mdica, em esquema de dessensibilizao idntico ao descrito para o soro antitetnico (ver Vacina contra Ttano, neste Manual). Quando necessrio, a vacina contra raiva (a do tipo Fuenzalida-Palacios ou qualquer outra) e o soro anti-rbico (ou a imunoglobulina humana anti-rbica) devem ser administrados a pessoas de qualquer idade, sadias ou doentes, mesmo que estejam grvidas, imunodeprimidas ou em uso de corticosterides. Durante a vacinao, desde que possvel, deve ser suspenso o uso do corticosteride ou de outros medicamentos imunodepressores. Como j foi mencionado, nas pessoas imunocomprometidas, incluindo os doentes com aids, deve-se dar preferncia ao uso de vacina contra raiva de cultivo celular. Na ltima edio do Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais do Ministrio da Sade, preparada em 1999, h um captulo especial sobre as caractersticas e as indicaes da imunoglobulina humana anti-rbica. 16.7. Conservao e validade A vacina e o soro contra a raiva devem ser conservados entre +2C e +8C, no se permitindo congelamento. A vacina Fuenzalida-Palacios apresenta aspecto opalescente; havendo precipitao, deve ser agitada antes do uso e se, depois disso, persistir a presena do precipitado, a vacina dever ser desprezada. Deve ser respeitado o prazo de validade indicado pelo fabricante.

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Profilaxia da raiva humana 16.8. Profilaxia preexposio A vacina contra a raiva indicada a pessoas que se expem repetida ou continuamente ao risco da infeco, a saber: profissionais com atividade em laboratrios onde se trabalhe com o vrus da raiva, em particular laboratrios de diagnstico sorolgico ou anatomopatolgico e de pesquisa em virologia; mdicos veterinrios; profissionais que atuem em servios de controle da raiva animal (tratadores, vacinadores e laadores); pessoas que entram em contato freqente com animais que possam transmitir a raiva. A profilaxia preexposio efetuada com a administrao, por via intramuscular, no deltide ou no vasto lateral da coxa, de trs doses e um reforo da vacina do tipo Fuenzalida-Palacios, no esquema 0, 2, 4 e 28, realizando-se teste sorolgico para pesquisa e quantificao dos anticorpos neutralizantes contra o vrus da raiva a partir do 14 dia depois da aplicao da ltima dose. Considera-se a pessoa vacinada protegida quando, no teste de soroneutralizao, os ttulos recprocos de anticorpos neutralizantes forem iguais ou superiores a 25 (diluio 1:25) ou quando forem iguais ou superiores a 0,5UI/ml; se o ttulo for insatisfatrio (<0,5UI/ml), deve-se aplicar mais uma dose da vacina, fazendo-se novo teste sorolgico 15 a 30 dias depois. Quando os indivduos continuam a exercer atividades que os expem ao risco de infeco, recomenda-se a realizao semestral do teste sorolgico quando a exposio for muito intensa e anual para os demais. Deve-se aplicar dose de reforo quando o ttulo de anticorpos neutralizantes for inferior a 0,5UI/ml. s pessoas que receberem o esquema completo de vacinao preexposio com vacina do tipo FuenzalidaPalacios e no apresentarem ttulo protetor de anticorpos neutralizantes, mesmo com a dose de reforo, deve-se indicar a vacina contra raiva de cultivo celular (ver Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais). 16.9. Profilaxia ps-exposio A profilaxia ps-exposio efetuada segundo esquemas estabelecidos, considerando-se o tipo de exposio, particularmente a localizao e a gravidade do ferimento, e a espcie e o estado clnico do animal que provocou o acidente (quadro 4). So considerados de maior risco os ferimentos localizados prximos da cabea (cabea e pescoo) e em reas de maior inervao (pontas dos dedos de mos e ps), e os ferimentos mltiplos profundos e/ou dilacerantes situados em qualquer parte do corpo, provocados por mordeduras de ces e de outros animais. Quanto aos animais capazes de transmitir o vrus da raiva, os morcegos e os mamferos silvestres (raposas, onas, macacos, gorilas, sagis, etc.) associam-se habitualmente com os acidentes de alto risco; as leses provocadas por morcegos so geralmente discretas. Ces e gatos provocam acidentes de alto risco em regies onde a raiva no est sob controle. Nas reas em que a raiva est controlada, os ces e os gatos associam-se com acidentes de mdio risco, assim como os bovinos, os eqinos, os caprinos, os sunos e os ovinos, tambm sendo includos aqui os macacos mantidos em cativeiro. Ratos, camundongos, cobaios, hmsters, coelhos e outros roedores urbanos provocam habitualmente ferimentos considerados de baixo risco, os quais, segundo a Norma Tcnica de Profilaxia Anti-Rbica Humana do Ministrio da Sade, no exigem imunoprofilaxia anti-rbica. indispensvel manter o co ou o gato que provocou o acidente em rigorosa observao, sob superviso de profissional de sade, de preferncia um veterinrio. Nunca se deve sacrificar o co ou o gato que provocou o acidente, exceto quando j apresenta sintomatologia caracterstica ou sugestiva de raiva. Ocorrendo a morte do co ou do gato, ou sendo ele sacrificado, a cabea deve ser encaminhada para exame, em laboratrio de diagnstico de raiva, envolvida em saco plstico, dentro de isopor contendo gelo, este tambm envolvido em saco plstico. O isopor deve ser adequadamente identificado. Quando o animal for de pequeno porte, pode-se envi-lo inteiro (ver Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade, 1998). A orientao para o uso da vacina e do soro anti-rbicos na profilaxia ps-exposio encontra-se no quadro 4.

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Notas: 1) O perodo de observao (de dez dias) aplica-se apenas a ces e gatos. 2) A situao vacinal (ter sido vacinado anteriormente ou no) do co ou do gato agressor no deve ser levada em considerao no estabelecimento da conduta imunoprofiltica nos acidentes associados com o risco de transmisso da raiva, pelo fato de nunca se ter a certeza absoluta de que o animal se encontra efetivamente imunizado. 3) No se deve recomendar imunoprofilaxia anti-rbica (uso de vacina ou de soro anti-rbico) em acidentes causados pelos seguintes animais roedores e lagomorfos: ratazana de esgoto (Rattus norvegicus), rato de telhado (Rattus rattus), camundongo (Mus musculus), cobaio ou porquinho-da-ndia (Cavia porcellus), hmster (Mesocricetus auratus) e coelho (Orietolagus cuniculum). 4) De acordo com as condies da exposio, alm da adoo de outras medidas preconizadas, pode ser necessrio o emprego de soro e/ou de vacina anti-rbicos em acidentes causados por outros animais domsticos (bovinos, caprinos, eqideos, ovinos e sunos). 5) A profilaxia ps-exposio deve ser indicada sistematicamente nos acidentes causados por animais de alto risco (ver texto), mesmo quando domiciliados. 6) Na profilaxia ps-exposio, na semana que se segue vacinao anti-rbica e durante os dias em que ela est sendo realizada, deve-se recomendar ao paciente que evite esforos fsicos e a ingesto de bebidas alcolicas. 7) Nos acidentes provocados por morcegos sempre se dever proceder sorovacinao, independentemente do tempo decorrido desde o momento em que se deu o acidente, exceto se o paciente tiver recebido anteriormente esquema completo de vacinao anti-rbica (neste caso, ser usada somente a vacina, dispensando-se o emprego do soro anti-rbico) (ver adiante: Reexposio). 8) A administrao da vacina e do soro anti-rbicos, quando indicada, deve ser efetuada o mais precocemente possvel. Havendo interrupo do esquema proposto, basta completar as doses prescritas, no sendo necessrio reiniciar o esquema (ver quadro 5 e Norma Tcnica de Profilaxia Anti-Rbica Humana). 9) Cada dose da vacina Fuenzalida-Palacios contm 1,0ml (a mesma dose indicada a pessoas de qualquer idade); o soro anti-rbico deve ser administrado por via intramuscular, podendo ser aplicado na regio gltea, em dose nica de 40UI/kg; 1ml = 200UI dose mxima = 3.000UI. 10) Caso seja tecnicamente vivel, segundo as caractersticas da regio anatmica atingida, deve-se optar pela aplicao da dose completa do soro anti-rbico ou do maior volume possvel na(s) leso(es), e o restante, caso exista, ser aplicado por via intramuscular, na regio anatmica atingida ou, ento, na regio gltea. Se a dose do soro anti-rbico recomendada for insuficiente para infiltrar todas as leses, deve ser diluda em soro fisiolgico para aumentar o volume, at determinado limite; a quantidade de soro fisiolgico adicionada no deve ser excessiva. Pode-se utilizar anestsico local; o tratamento local do ferimento constitui medida fundamental na profilaxia ps-exposio; em todos os casos de mordedura, arranhadura ou contato com saliva do animal, deve-se proceder, o mais rapidamente possvel, lavagem prolongada do local com gua e sabo; em seguida, depois de secar, aplica-se desinfetante (lcool iodado a 1%, de preferncia) no ferimento; quando acometida a mucosa ocular, deve ser lavada com soro fisiolgico ou gua; o tratamento local do ferimento tem eficincia mxima quando efetuado logo depois do acidente, mas deve ser feito mesmo quando a exposio ocorreu h vrias horas. 11) Nos casos em que se admite ter ocorrido risco de contato indireto com vrus da raiva (contato da pele ntegra com objetos ou utenslios contaminados com secrees de animal suspeito), no ser indicado o uso de vacina ou soro anti-rbicos, devendo-se apenas lavar cuidadosamente o local com gua e sabo. 12) Para evitar a disseminao do vrus a reas vizinhas da regio atingida, recomenda-se no realizar sutura nos ferimentos, fazendo-se simplesmente a aproximao de suas bordas e curativo oclusivo, deixando que a cicatrizao se desenvolva por segunda inteno; sendo impossvel deixar de indic-la, deve-se preferir fazer, se vivel, a aproximao das bordas com pontos isolados; caso a realizao de sutura seja inevitvel, torna-se obrigatria, nessa circunstncia, a infiltrao das bordas do ferimento com o soro anti-rbico. 13) Devem ser adotadas, concomitantemente, as medidas relacionadas com a profilaxia do ttano (ver Vacina contra Ttano, neste Manual).

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Quadro4-Profilaxiaanti-rbicaps-exposiocomavacinaFuenzalida-Palacios
COOUGATO CLINICAMENTESUSPEITODERAIVA
1.Lavaroferimentoouolocalacometidocomgua 2.Noindicarvacinaousoroanti-rbicos. esabo. 1.Lavaroferimentoouolocalacometido comguaesabo. 2.Noindicarvacinaousoroanti-rbicos.
ANIMALRAIVOSO,DESAPARECIDO, SILVESTREEOUTROSANIMAISDOMSTICOS OUSILVESTRESDOMICILIADOS**

CONDIESDO ANIMALAGRESSOR*

COOUGATOCLINICAMENTESADIO

CONTATOINDIRETO

slioscontaminados.

1.Lavaroferimentoouolocalacometidocomguae sabo. 2.Noindicarvacinaousoroanti-rbicos.

-Manipulaodeobjetosouuten-

ACIDENTELEVE

-Lambeduradepelentegra.

troncooumembros(comexceo -Arranhadurasuperficial. demosoups). -Lambeduraempelelesada. -Mordeduranicaousuperficialem

1.Observaroanimaldurante10(dez)diasapsa exposio. 2.Seoanimalpermanecersadioduranteoperodode observao,encerrarocasono10dia. 3.Seoanimalsetornarraivoso,morreroudesaparecer duranteoperododeobservao(10dias),aplicar7 (sete)dosesdavacina(umapordia),seguidaspor2 (duas)dosesdereforo,umano10eoutrano20dia depoisdastimadose.

1.Observaroanimaldurante10(dez)diasapsa exposio 2.Iniciaravacinaoomaisprecocementepossvel, aplicando3(trs)dosesdavacinaemdiasalternados(dias0,2e4). 3.Seoanimalpermanecersadioduranteoperodo deobservao,encerrarocasono10odia. 4.Seoanimaladoecer,morreroudesaparecer duranteoperododeobservao(dezdias),aplicar umadosediriadavacina,atcompletarototalde

Iniciaravacinaoomaisprecocementepossvel,administrando-seuma dosediriadavacinaatcompletaro totalde7(sete)doses,seguidaspor2 (duas)doses,umanodcimoeoutra no20.diadepoisdastimadose.

ACIDENTEGRAVE

exposio.

pescooemose/oups.

-Observaroanimaldurante10(dez)diasapsa

no10eoutrano20diadepoisdastimadose. 7(sete)seguidaspor2(duas)dosesdereforo,uma 1.Colocaroanimalemobservaodurante10(dez)dias. 2.Iniciaromaisprecocementepossvelaimunoprofilaxia,administrandoosoroanti-rbico(dose nica)eumadosediriadavacina,atcompletar dosesdereforo,aplicadasnodcimo,20e30 ototalde10(dez)doses,seguidaspor3(trs) diadepoisdadcimadose. 3.Seoanimalestiversadiodepoisdodcimodiada exposio,dispensaraaplicaodasdosesde reforodavacina.

-Lambeduraemmucosa. emqualquerpartedocorpo. -Mordeduraemcabea,face,

Iniciaromaisprecocementepossvel aimunoprofilaxia,administrandoosoro anti-rbico(dosenica)eumadose diriadavacina,atcompletarototal de10(dez)doses,seguidasde3(trs) dosesdereforo,aplicadasnodcimo, 20e30diadepoisdadcimadose.

unhadegatooudeoutrosfelinos. -Mordeduramltiplae/ouprofunda

observao, -Iniciaravacinaoomaisprecocementepossvel,aplicando -3(trs)dosesdavacinaemdiasalternados(dias0,2e4). -Seoanimalpermanecersadioduranteoperodode naoecontinuaraobservaodoanimalatodcimo.

-Ferimentoprofundoprovocadopor

dia;permanecendosadio,encerrarocasonodcimo.dia. -encerrarocasono10dia. -Seoanimalestiversadionoquintodia,interromperavacideobservao(10dias),administrarosoroanti-rbico(dose

nica)eaplicarumadosediriadavacinaatcompletar

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-Seoanimaladoecer,morreroudesaparecerduranteoperodo dosesdereforo,nodcimo,20e30diadepoisda dcimadose.

*Operododeobservaodeanimaissvlidoparacesegatos. -ototalde10(dez)dosesdavacina,seguidasde3(trs) **Estorelacionadosnotextoosnomesdosanimaisenvolvidosemacidentesqueseassociamcomoriscodeinduzirraiva;nosacidentescausadospormorcegos,devesempreserindicadaa sorovacinao,independentementedagravidadedaleso(spessoasquejreceberamimunoprofilaxiaanti-rbica anteriormente,indicaresquemaapropriadodereexposio).

16.10. Reexposio A conduta para pacientes expostos, que receberam anteriormente vacina anti-rbica ou vacina e soro (ou imunoglobulina humana) anti-rbicos, em esquemas de profilaxia pr ou ps-exposio, deve levar em considerao a vacina que foi utilizada. Com as informaes obtidas, para os que sofreram reexposio e que receberam anteriormente a vacina Fuenzalida-Palacios, classifica-se a profilaxia anterior como se segue. 16.10.1. Profilaxia preexposio incompleta Pessoas que receberam menos de trs doses da vacina em dias no consecutivos ou que receberam menos de cinco doses em dias consecutivos; 16.10.2. Profilaxia preexposio completa Pessoas que receberam pelo menos trs doses da vacina em dias no consecutivos ou pelo menos cinco doses em dias consecutivos; 16.10.3. Profilaxia ps-exposio completa Pessoas que receberam esquema completo de vacinao ps-exposio (sete + duas ou 10 + trs doses da vacina, acompanhadas ou no da aplicao do soro anti-rbico). Os indivduos que sofrerem reexposio e no fornecerem informaes seguras e confiveis devero ser considerados no-vacinados, indicando-se a eles esquema completo de profilaxia ps-exposio. Podem ser dispensadas da imunoprofilaxia as pessoas que apresentarem ttulos sricos de anticorpos neutralizantes iguais ou superiores a 0,5UI/ml ou a 1,0UI/ml, em avaliaes feitas at 90 e 180 dias, respectivamente, antes da reexposio. Quando for possvel realizar teste sorolgico para pesquisar e quantificar os anticorpos neutralizantes contra o vrus da raiva, o incio da vacinao no deve ser retardado por mais de quatro dias e, se j iniciado, deve ser suspenso quando for demonstrada, no paciente, a presena de ttulo srico protetor de anticorpos neutralizantes. Com base no nmero de doses de vacina Fuenzalida-Palacios que tiver sido aplicado em esquemas de profilaxia ps-exposio ou preexposio anteriormente utilizados e no tempo decorrido desde a administrao da ltima dose, ser adotada uma das condutas descritas nos quadros 5 e 6 (ver Norma Tcnica de Profilaxia Anti-Rbica Humana). Notas: 1. Sempre que possvel, nos casos de reexposio, deve-se fazer teste sorolgico para pesquisa e quantificao dos anticorpos neutralizantes contra o vrus da raiva. 2. Em caso de reexposio com histria de vacinao anterior, soro anti-rbico ou imunoglobulina humana anti-rbica poder ser usado(a), de acordo com as caractersticas de cada caso (quadro 4); no entanto, dever ser administrado(a) simultaneamente com a vacina (10 + trs doses) a todos os pacientes imunodeprimidos para os quais for indicada a imunoprofilaxia (ver Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais e Norma Tcnica de Profilaxia Anti-Rbica Humana). 3. Em qualquer situao, independentemente da condio imune das pessoas, deve-se dispensar a aplicao da vacina quando o ttulo de anticorpos neutralizantes contra o vrus da raiva for >0,5UI/ml, em teste sorolgico realizado h menos de 90 dias. 4. Em todo caso de reexposio, antes de aplicar a primeira dose da vacina, colher amostra de sangue para a pesquisa e quantificao de anticorpos neutralizantes contra o vrus da raiva; quando o resultado do ttulo for protetor (>0,5UI/ml), suspender a vacinao.

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Quadro 5 - Doses da vacina Fuenzalida-Palacios a serem administradas na profilaxia antirbica ps-exposio, em pessoas que receberam anteriormente, em esquema profiltico ps-exposio, sete + duas doses da vacina Fuenzalida-Palacios ou 10 + trs doses dessa vacina + soro anti-rbico, em relao ao tempo decorrido entre o trmino do esquema anterior e a poca em que ocorreu a reexposio
PERODO DECORRIDO DEPOIS DA APLICAO DA LTIMA DOSE DA VACINA DOSE(S) A SER(EM) ADMINISTRADA(S)

At 90 dias Mais de 90 dias

Nenhuma 3 (trs) doses, em dias alternados

Quadro 6 - Esquema de administrao da vacina Fuenzalida-Palacios a ser adotado em pessoas que receberam anteriormente, em esquemas de profilaxia psexposio ou preexposio, pelo menos trs doses dessa vacina em dias alternados ou cinco doses dessa vacina em dias consecutivos
PERODO DECORRIDO DEPOIS DA APLICAO DA LTIMA DOSE DA VACINA DOSE(S) A SER(EM) ADMINISTRADA(S)

At 90 dias Mais de 90 dias

Completar o esquema Indicar esquema de profilaxia psexposio, conforme o caso (ver quadro 4)

O uso das vacinas obtidas em cultura de clulas encontra-se descrito na Norma Tcnica de Profilaxia Anti-Rbica Humana e no Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais.

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17. Vacinas contra meningococos dos sorogrupos A e C

17.1. Composio e apresentao As vacinas contra meningococos dos sorogrupos A e C so constitudas por polissacardeos capsulares dos meningococos pertencentes aos respectivos sorogrupos. So apresentadas sob a forma monovalente ou combinada, liofilizadas, em frasco-ampola com uma ou mltiplas doses. 17.2. Idade de aplicao A partir de dois anos. Vacina monovalente contra meningococo do sorogrupo A, a partir de trs meses de idade. 17.3. Via de Administrao Intramuscular, podendo ser aplicada por via subcutnea. 17.4. Esquema Dose nica. Nota: Quando houver indicao, novas doses podem ser aplicadas com intervalo de trs anos. Na vacinao contra meningococo do sorogrupo A, em crianas com menos de dois anos de idade, devem ser aplicadas duas doses com intervalo de trs meses. 17.5. Indicaes No so vacinas de uso rotineiro, sendo indicadas apenas para o controle de surtos e epidemias. 17.6. Eventos adversos mais comuns Dor, vermelhido e endurao locais e febre nas primeiras 24-48 horas. Com menor freqncia, astenia, cefalia, mal-estar. 17.7. Contra-indicaes Febre e doena infecciosa aguda. Ocorrncia de reao anafiltica seguindo-se aplicao de dose anterior. 17.8. Conservao e validade Conservar entre +2C e +8C; aps a reconstituio, aplicar at oito horas depois. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

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18. Vacina contra meningococo do sorogrupo b (Vacina bivalente B/C)

18.1. Composio e apresentao A vacina composta por protenas da membrana externa do meningococo B da cepa B4:P1.15 e de polissacardeo capsular do meningococo C. Cada dose de 0,5ml contm: Protenas B purificadas 50mg Polissacardeos C purificados 50mg Hidrxido de alumnio 2mg Timerosal (conservante) 0,05mg Soluo isotnica de cloreto de sdio q.s.p 0,5ml apresentada em frasco-ampola com uma dose. 18.2. Idade de aplicao A partir de trs meses. 18.3. Via de administrao Intramuscular profunda, no msculo deltide. Em crianas com menos de dois anos de idade, no msculo vasto lateral da coxa. 18.4. Esquema Duas doses com intervalo de seis a oito semanas. 18.5. Indicaes No utilizada na rotina dos servios de sade pblica, ficando seu uso condicionado a instrues do Programa Nacional de Imunizaes, em situaes epidemiolgicas especiais. 18.6. Eventos adversos Dor no local da injeo at 48-72 horas aps, eritema, edema e endurao, todos transitrios. s vezes pode surgir febre, em geral moderada, mas pode ser alta e comear alguns minutos depois da administrao da vacina. Mais raramente, podem ocorrer cefalia, manifestaes purpricas (petquias), urticria, sndrome hipotnicohiporresponsiva. 18.7. Contra-indicaes Febre e doena infecciosa aguda. Pessoas que tenham apresentado urticria e/ou exantema generalizados ou reao anafiltica sistmica seguindo-se aplicao de dose anterior.
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18.8. Conservao e validade Deve ser conservada entre +2C e +8C. No pode ser congelada. Observaes: agitar bem o frasco-ampola para homogeneizar, antes de colocar na seringa; aps perfurada a tampa, seu contedo pode ser utilizado durante 72 horas, desde que haja condies adequadas de conservao. O prazo de validade o informado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

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19. Vacinas contra febre tifide

19.1. Introduo A preveno de doenas entricas, incluindo a febre tifide, realizada atravs de saneamento bsico e medidas de higiene como purificao e melhora do abastecimento de gua, ampliao da rede de esgotos, educao em sade para promover lavagem das mos, instalao e uso de latrinas sanitrias e superviso de manuseio de alimentos. No Brasil, durante os ltimos 10 anos, em mdia dois mil casos foram notificados anualmente, 60% destes nos estados do Nordeste, e as taxas de incidncia mais elevadas ocorreram nos estados do Norte e Nordeste. Em mdia, 30 bitos por febre tifide foram notificados anualmente nos ltimos anos. No final da dcada de 1940 a febre tifide passou a ser tratada com xito com antibiticos, especialmente com o cloranfenicol. Nas ltimas dcadas, observou-se a emergncia de cepas de Salmonella typhi resistentes ao cloranfenicol e a outros antibiticos usuais, tornando-se necessrio o uso de antimicrobianos mais onerosos, tais como as quinolonas e a ceftriaxona. Vacinas inativadas por calor, fenol ou acetona foram utilizadas durante muitos anos, mas tiveram seu uso limitado por eficcia aqum do desejvel e reatogenicidade aprecivel. Novas vacinas, menos reatognicas, so disponveis atualmente. 19.2. Composio e apresentao Atualmente utilizam-se dois tipos de vacina contra febre tifide: a) Vacina parenteral contendo 25mg por dose de polissacardeo capsular Vi purificado, extrado de Salmonella typhi, em 0,5ml de soluo-tampo isotnica com fenol; b) Vacina oral de bactrias vivas atenuadas da cepa Ty2la. Existem em duas apresentaes: - cpsulas de gelatina resistentes a cido. Cada cpsula contm 6 X 109 CFU de Ty21a e 5 a 50 X 109 de Ty21a no-viveis, com sacarose, cido ascrbico, mistura de aminocidos, lactose e estearato de magnsio. - Fomulao em suspenso lquida, com sachets contendo 2 a 10 X 109 CFU de Ty21a, 5 a 60 X 109 Ty21a no-viveis, sacarose, cido ascrbico, mistura de aminocidos, lactose e aspartame. Acompanha um sachet de soluo-tampo com bicarbonato de sdio, cido ascrbico e lactose. 19.3. Idade de aplicao a) a vacina parenteral utilizada a partir de dois anos de idade; b) a vacina oral sob a forma de cpsulas pode ser utilizada a partir de seis anos de idade e em suspenso lquida a partir de dois anos. 19.4. Via de administrao A vacina de polissacardeo Vi aplicada por via intramuscular e a vacina Ty21a administrada por via oral. 19.5. Esquema O esquema vacinal resumido no quadro 7, a seguir.

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Quadro 7 - Esquemas de imunizao contra febre tifide


VACINA ORAL (Ty21a) Vacinao oral(Ty21a) Vacinao Cpsulas entricas Suspenso lquida, reconstituda Primria Reforo Primria Reforo Via Oral Idem Oral Idem Idade mnima N. de doses Intervalo Intervalo para entre as o reforo doses seguinte 2 dias Idem 2 dias Idem 5 anos Idem 5 anos Idem

>6 anos 3 ou 4* Idem >2 anos >6 anos Idem 3 Idem

VACINA PARENTERAL Vi Apresentao Vacinao Lquida Primria Reforo Via Idade mnima N. de doses 1 Idem Intervalo Intervalo para entre as o reforo doses seguinte 3 anos Idem Idem

IM (0,5ml) >2 anos Idem Idem

* Quatro doses nos EUA e Canad; trs doses em todos os outros pases. Fonte: Levine MM: Typhoid fever vaccines. In: Plotkin & Orenstein, eds. Vaccines, 3rd ed, Philadelphia: Saunders, 1999. p. 803

19.6. Indicaes Por enquanto, as vacinas contra febre tifide no apresentam valor prtico na preveno e no controle de surtos, sendo indicadas apenas para pessoas sujeitas a exposio excepcional, por causa de sua ocupao (profissionais de laboratrio em contato habitual com Salmonella typhi), ou viajantes a reas endmicas. Com exceo de recrutas, no h recomendao atual para o uso de vacina contra febre tifide em massa ou rotineiramente, em populaes circunscritas. Nota: No h indicao para o uso sistemtico da vacina contra febre tifide em catstrofes naturais (enchentes, por exemplo). 19.7. Eventos adversos mais comuns a) Vacina Vi: segura, produzindo eventos adversos leves como febre, dor de cabea e eritema no local da aplicao; b) Vacina Ty21a: eventos adversos espordicos, com desconforto abdominal, nuseas, vmitos, febre, dor de cabea e exantema ou urticria. 19.8. Contra-indicaes a) Vacina Vi: reao local ou sistmica severa aps dose anterior. b) Vacina Ty21a: deficincia imune congnita ou adquirida; no deve ser tambm usada nos casos de doena febril ou infeco gastrointestinal agudas, assim como durante at trs dias aps o tratamento com antibiticos. Deve-se observar intervalo de trs dias entre a ltima dose da vacina Ty21a e o comeo da profilaxia da malria com cloroquina, pirimetamina/sulfadoxina, mefloquina ou proguanil. Nota: No h dados sobre a segurana das vacinas Vi ou Ty21a na gestao, mas se for indicado utiliz-las, em funo de riscos epidemiolgicos, prefervel usar a vacina polissacride Vi, por ser vacina no-viva, ao contrrio da Ty21a. Raciocnio semelhante se aplica ao seu uso em mes que estejam amamentando. 19.9. Conservao e validade Ambas as vacinas devem ser conservadas entre +2C e +8C e protegidas da luz solar. No podem ser congeladas. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

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20. Bibliografia

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Comit Tcnico Assessor em Imunizaes/2001


Maria de Lourdes de Sousa Maia Jarbas Barbosa da Silva Jr. Katherine Yih Akira Homma Andr Gemal Carlos Maurcio Andrade Egomar Lund Edelweiss Elizabeth Conceio de Oliveira Santos Gabriel Wolf Oselka Glacus de Souza Brito Herman Gonalves Schatzmayr Joo Silva de Mendona Jos Luiz da Silveira Baldy Lincoln Marcelo Freire Maria Madalena Cavalcanti de Oliveira Ney Marques Fonseca Reinaldo Menezes Martins

Colaborao

Equipe Tcnica da CGPNI Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses/Cenepi/FUNASA Departamento de Sade Indgena/ Cenepi/FUNASA Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis - DST/AIDS

Diagramao, Normalizao Bibliografica, Reviso Ortogrfica e Capa:


Ascom/PRE/FUNASA