ASTRGALO IMPACTADO Y CUBOIDES FIJADO TRAS UN ESGUINCE DE TOBILLO. TRATAMIENTO MANUAL.

Dr. Hernn Silvn. (Madrid). GBMOIM

El esguince de tobillo es una de las lesiones ms frecuentes en las consultas de Traumatologa y Urgencias y puede resultar limitante y difcil de recuperar ntegramente si no se toman unas medidas adecuadas de choque y, tras el tratamiento, de prevencin. Cabe decir que una clasificacin precisa, segn el tipo y grado de los esguinces, va a posibilitar un mayor acierto en el tratamiento. Por tanto, un diagnstico correcto es de suma importancia para saber a qu atenernos. No es lo mismo una distensin de ligamentos que un esguince propiamente dicho donde la torcedura lleva asociada, adems de la distensin citada, una distorsin sea cuya principal consecuencia es la disminucin de la movilidad del astrgalo al haber sido llevado ms all de los lmites fisiolgicos. Cuando hemos sufrido una fuerte torcedura, los ligamentos tratan de amortiguar el impacto, pero puede que sean cizallados en exceso y no puedan frenar al hueso (a veces incluso se rompen en el intento; sera un esguince de tercer grado). ste, que suele ser el astrgalo, queda muy desplazado y, cuando el pie recupera la posicin inicial tras la torcedura, no acompaa al pie en todo su movimiento, quedando fijado.

Un astrgalo fijado, aunque ya no tengamos inflamacin ni dolor o molestias, indica que el tobillo no est bien recuperado, pues su hueso principal en el juego articular no est totalmente repuesto. Esta situacin, que pasara inadvertida en personas sedentarias hasta que sufrieran una torcedura fuerte, es crucial para alguien que cae con impacto diez o quince mil veces sobre su tobillo, como sucede en el atleta corredor de fondo. Nuevamente el deporte de competicin nos ensea una forma eficaz (y fcilmente extrapolable al resto de la poblacin) de recuperar mejor las lesiones. Por esta razn debemos ser muy puntillosos a la hora de valorar y recuperar un esguince de tobillo. La simple observacin y la placa radiogrfica son vlidas pero no suficientes.

En cuanto a los ligamentos laterales tienen una doble misin: La primera es puramente mecnica, sujetar al tobillo, pero la segunda es propioceptiva (informan al Sistema Nervioso de nuestra situacin postural y de si sta es la ms adecuada para caminar o sostenernos de pie o realizar un determinado gesto o postura); los receptores estimulados por la excesiva tensin del ligamento son los responsables de la inseguridad secundaria a la torcedura.

En un esguince, los ligamentos son solicitados en exceso y esto lo detectan los receptores propioceptivos, que mandan rpidamente la orden al Sistema Nervioso. ste responde impidiendo que el tobillo siga cayendo hacia fuera (as evita la rotura de huesos y ligamentos). Como consecuencia, toda la articulacin, que reconoce esta orden, reacciona y termina volcando el tobillo al otro lado gracias a un movimiento paradjico del astrgalo. Esto sucede en milsimas de segundo y evita males mayores. Pero a los pocos minutos comenzar a fraguarse una inflamacin que se podr observar horas despus a modo de hinchazn (una especie de huevo de paloma en el exterior del pie) y empezar a doler hasta impedir el apoyo en el suelo y, momentos ms tarde, los movimientos simples en el aire sin apoyo.

Tratando una simple distensin.

Cuando hemos solicitado un esfuerzo extra a nuestros ligamentos laterales o anteriores del tobillo, la consecuencia inmediata es la hinchazn y el dolor. De suceder esto, hasta en las torceduras ms pequeas que se hinchen, debemos poner hielo a discrecin, los tres primeros das. El pie debe permanecer elevado y en reposo, las veinticuatro primeras horas, al menos. Se aconseja un vendaje funcional, para movernos esos primeros das. As pues hielo, compresin, elevacin y reposo funcional, es lo ms aconsejado al principio. Conviene revisar la articulacin por si la lesin fuese de gravedad (el paciente no podra apoyar el pie, dolera mucho y referira haber odo un chasquido cuando se lesion) y descartar un fractura sea, ya sea en urgencias o en das posteriores, en la revisin por el especialista. As prevenimos recadas, que no son infrecuentes en tobillos laxos o incorrectamente recuperados tras una distensin o esguince. Al cabo de dos semanas se debe revisar la articulacin e incluso aplicar masaje evacuatorio para la hinchazn y desfibrosante para evitar las posibles adherencias y encallecimiento de los tendones y msculos.

Tratando una torcedura con esguince.

Adems de una distensin de ligamentos, el esguince propiamente dicho presenta, como hemos explicado, un desplazamiento del hueso astrgalo u otro cercano. En este caso, el tratamiento ser idntico al de la distensin ligamentosa: hasta el tercer da con hielo y reposo, junto al emplaste nocturno de crema anti-inflamatoria y su toma oral, elevacin y vendaje funcional.

Pero, a partir del cuarto y quinto das tenemos que realizar un tratamiento menos conservador, ms activo, con trabajo manual articular para ayudar a bombear el derrame, con pequeas tracciones y decoaptaciones indoloras junto a una manipulacin articular especfica (si ya procede y no hay contraindicaciones clnicas o tcnicas para esta terapia manual tan especfica) del hueso desplazado, con lo que la cpsula articular iniciar su recuperacin en mejores condiciones, con sus extremos seos congruentes y no desplazados, resolviendo la subluxacin o distorsin articular consustancial a todo esguince. Es importante explorar la mortaja tibio-astragalina y si el bombeo sucesivo de ella no consigue liberar la fijacin articular debemos proceder a la tcnica de decoaptacin con impulso que es en s la manipulacin de la supraastragalina.

El problema del cuboides.

Los siete huesos del tarso intentan adaptarse a la torsin que sigue a una torcedura de tobillo. As, el astrgalo con el calcneo, las tres cuas y el escafoides, que suele solidarizarse con el astrgalo en la misma rotacin o direccin de fijacin tridimensional, deben ser explorados minuciosamente y de forma aislada y selectiva. Pero en los esguinces de inversin, los ms frecuentes, el pie vuelca peligrosamente hacia fuera y, como ya se ha referido ms arriba, puede sufrir importante dao en el borde externo. Este dao se minimiza con una torsin rpida hacia adentro. Todo ocurre muy rpido, en milsimas de segundo y un hueso tan importante como el quinto metatarsiano con su susceptible apfisis estiloides puede fijarse o fisurarse. Estas fracturas son de muy rpida sospecha por el clnico, pero a veces se olvida del gran hueso del tarso en el borde externo. ste no es otro que el cuboides y su exploracin nunca debe olvidarse pues con frecuencia da dolor residual semanas despus de la torcedura. Igualmente es un hueso que se adapta fcilmente a la forma de andar que cada uno tengamos y ello hace que no sean tan infrecuentes sus lesiones por fijacin acomodaticia no traumtica.