04 Ardijunio 2001

Roche Diagnostics informa
ISO 9000:2000 Una visin de la calidad para el siglo XXI

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junio 2001
Encefalopata Espongiforme Bovina

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COBAS INTEGRA 800 Totalmente seguro, absolutamente flexible

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Valoracin del analizador hematolgico XE 21OO en la determinacin de eritroblastos en sangre perifrica

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Objetivos de la calidad analtica del laboratorio clnico

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Roche Diagnostics S.L. Lab Diagnostics Coprnico, 60 08006 Barcelona Tel. 93 201 44 11
Receptor soluble de la transferrina. Valoracin del mtodo totalmente automatizado. Tina-quant a sTfR
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Roche Diagnostics informa
ISO 9000:2000. Una visin de la calidad para el siglo XXI.
La sensacin predominante en nuestra sociedad es de satisfaccin con el progreso cientfico y tecnolgico. En general, estamos contentos con el poder de la ciencia, con nuestra velocidad de avance y con el grado de control que tenemos sobre todo ello. Desde que Van Slyke, mediada la dcada de los sesenta, sent las bases de la bioqumica moderna, hemos avanzado considerablemente en la comprensin de los mecanismos bsicos de la gentica y la biologa, del metabolismo intermediario y de la comunicacin celular. Hace relativamente pocos aos nos conformbamos, o nos habamos de conformar, con la determinacin ms o menos indirecta de los compuestos frricos circulantes en la sangre. Hoy hemos conseguido indagar en la estructura ntima de los procesos de expresin celular y podemos detenernos en el estudio de los sistemas de membrana encargados de la expresin y funcionalidad de molculas transportadoras como la transferrina. A finales de los aos ochenta las tcnicas de biologa molecular eran complicadas, exigan un alto grado de experiencia por parte del personal implicado y sus resultados, en ocasiones, eran poco fiables. Nada pareca indicar que fueran de utilidad prctica para el diagnstico clnico. Actualmente somos capaces de detectar y calcular concentraciones de cidos nucleicos con procedimientos totalmente automatizados. En otras reas de conocimiento relacionadas con las ciencias del laboratorio la distancia aparente an es mayor: comenzamos contando clulas sanguneas en cmaras de recuento para pasar a la utilizacin de sistemas de citometra de flujo. No obstante, a pesar de las ayudas tecnolgicas, el laboratorio clnico no es una fbrica de nmeros y, adems de lo anteriormente expuesto, dentro de sus funciones se encuentra la gestin de la calidad analtica, la planificacin y organizacin de los recursos humanos, la elaboracin de protocolos diagnsticos y el compromiso ante el resto de la comunidad sanitaria de mejora continua de los productos y servicios que proporciona. Evidentemente, el progreso no slo trae nuevas soluciones, sino tambin nuevos problemas. Cuando resolvamos las cuestiones derivadas de la biologa molecular del cncer aparecern nuevas vacas locas, pero nadie querr volver al pasado. Esta pluralidad de soluciones y problemas, junto con la celeridad en la revisin de conceptos y valores, nos obliga a vivir en la provisionalidad pero, con ello, hemos aprendido ms en estos ltimos cincuenta aos que en toda la historia de la humanidad.
COBAS INTEGRA 800. Totalmente seguro, absolutamente flexible.
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El receptor soluble de la transferrina. Valoracin del mtodo totalmente automatizado Tina-quant a sTfR.
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Valoracin del analizador hematolgico XE 21OO en la determinacin de eritroblastos en sangre perifrica.
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El diagnstico molecular en continua evolucin.
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Objetivos de la calidad analtica del laboratorio clnico.
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E D I TA : Ro ch e D i a g n o s t i c s S . L .
Cop r n i co, 6 0
0 8 0 0 6 B a rce l o n a Te l . 9 3 2 0 1 4 4 1 1
Fa x 9 3 2 0 1 9 1 9 2
D I R E CTO R A : Ma i te Pa n a d e ro e.mail: rd.informa@roche.com
C O M ITE D E R E DAC C I O N: Luis de Cabo, Roser Mas, Ar tur Palet, Jos Luis Salvador, Juan Fernando Daz R EALI ZACION: Miguel Luis Maier Depsito Legal: B-4684-1980
Roche Diagnostics SL no se hace responsable de las opiniones vertidas en los reportajes, artculos e informaciones firmadas contenidas en esta publicacin.
Roche Diagnostics informa / Junio 2001
Una visin de la calidad para el siglo XXI

C. Freixas. Roche Diagnostics. Barcelona. Coincidiendo con el inicio del siglo XXI, las personas que nos dedicamos a la gestin de la calidad disponemos de una nueva herramienta que intenta recoger los avances que se han producido en ste campo en los ltimos aos y desde una ptica distinta, la experiencia existente en la implantacin de las normas de la serie 9000. Las normas de sta serie probablemente son las ms populares de entre los centenares de normas ISO existentes, habindose utilizado para la gestin de la calidad en muchos sectores de la actividad econmica. Su aplicacin inicial se produjo en la industria, donde exista desde hace mucho una cultura de control de calidad muy arraigada. Con el tiempo, las actividades del sector servicios, tanto en el mbito pblico como en el privado, han ido incorporando los esquemas de gestin de la calidad, con lo que la serie de normas ISO 9000 ha mostrado tambin su utilidad en ste mbito. Las normas ISO en general se revisan peridicamente para tener en cuenta los desarrollos tecnolgicos y las modificaciones del entorno de cada campo especfico que pretenden estandarizar. En concreto, la serie de normas ISO 9000 fue originariamente publicada en 1987 y tuvo su primera revisin en el ao 1994. En sta revisin se ajustaron tan solo pequeas inconsistencias internas pero no se produjo ninguna modificacin de importancia. Es la revisin del ao 2000 la que presenta una norma sustancialmente modificada. Considera la experiencia adquirida durante los aos de implantacin de las revisiones anteriores y sobre todo incorpora de manera mas adecuada todos los aspectos de servicio que encajaban de manera un poco forzada en la norma original. En primer lugar, el aspecto que destaca de manera clara en la revisin 2000 es una nueva visin de la calidad. Desde un planteamiento de prevencin de no conformidades que encontrbamos en la versin de 1994, pasamos a una orientacin conceptual a la satisfaccin del cliente. Es ste aspecto de la calidad, definida por el usuario final del producto o servicio, lo que conduce a una visin ms de gestin estratgica de las compaas. La orientacin anterior a la prevencin de las no conformidades, normalmente llevaba a un planteamiento que muchas veces se ha calificado de burocrtico, con toda la connotacin negativa que tiene ese trmino. Muy probablemente, hay que buscar en la exigencia de procedimientos documentados que encontramos en la versin anterior de la norma el origen de la fama de burocrtico que se haba ganado el sistema de gestin de la calidad de muchas compaas. En ste sentido, en la nueva norma solamente se exigen seis procedimientos documentados frente a la veintena que se contemplaban en la antigua versin. La menor exigencia de documentacin beneficia a las grandes organizaciones, pero sobretodo, facilita la labor a aquellas ms pequeas que disponen de una infraestructura ms ajustada. Un segundo punto que cabe destacar es que la nueva norma pretende visualizar las actividades de la organizacin como diferentes procesos relacionados entre s. Partiendo de los clientes que definen los requisitos del producto o servicio, los distintos procesos dentro de la organizacin deben garantizar que al final se consiga satisfacer las expectativas definidas por los clientes al inicio. En ste sentido, tambin los procesos incluyen de manera fundamental a los proveedores de productos y servicios de la organizacin. Esta colaboracin lleva a compartir el objetivo de calidad final a lo largo de toda la cadena, tal como se da desde hace algn tiempo de manera muy clara en el sector del automvil. La industria en ste sector, utilizando una adaptacin de las normas ISO 9000, ha integrado en sus cadenas de produccin a los proveedores de manera decidida en su compromiso adquirido con los clientes de proporcionar un producto final de calidad. El conjunto cliente-empresa-proveedores as definido y los conceptos de objetivos compartidos, encajan muy bien con la concepcin actual de las organizaciones donde las estructuras departamentales tradicionales se van sustituyendo por responsables de procesos actuando de manera flexible en sus relaciones con responsables de otros procesos. En este contexto, las personas de la organizacin son claves, ya que la estructura de la organizacin que mejor responde a una orientacin a los procesos precisa de un alto grado de trabajo en equipo y de una elevada descentralizacin de la toma de decisiones. Teniendo en cuenta lo anterior, el concepto de recursos que, en la norma original y en su revisin de 1994, eran fundamentalmente materiales y tcnicos, en la revisin del 2000 se ampla de manera considerable para prestar mucha mayor atencin a las personas y los medios que la organizacin pone a su alcance para desarrollar su trabajo. Como tercera caracterstica destacable encontramos el requerimiento que la norma hace de un mejora continua del sistema de gestin de la calidad. Este requerimiento es la consecuencia inmediata de una definicin de la calidad que considera que los clientes son los que evalan todo el proceso. La superacin de las expectativas de los mismos es lo que debe conducir las acciones de las compaas. De manera consustancial con la evolucin del pensamiento humano, el inconformismo ha generado siempre nuevas soluciones a viejos problemas. Esto se ha hecho ms evidente en los ltimos aos, donde la innovacin en productos y servicios ha tenido un crecimiento exponencial debido, sobre todo, a la influencia de las tecnologas de la informacin. Por estas circunstancias, el crecimiento de las expectativas de los clientes de las distintas organizaciones que les proveen de productos y servicios obliga a una mejora continua que permita superar de nuevo esas expectativas crecientes. En ste sentido la nueva revisin ofrece una herramienta muy til para orientar a las compaas hacia la Calidad Total. Finalmente, la compatibilidad de la nueva serie de normas con la ISO 14001 de gestin medioambiental, representar una economa de esfuerzos para aquellas organizaciones que se orienten a certificar tambin ese aspecto de la gestin. Constatadas las oportunidades que la nueva revisin de las normas ofrece para la gestin de una empresa intensiva en servicio, hay que mencionar algunas lecturas interesantes que proporcionan informacin sobre los conceptos de cadena de valor y satisfaccin de clientes que pueden complementar una aproximacin ptima a la calidad en ste nuevo milenio. Heskett, Sasser y Schelsinger en su libro The service Profit Chain (1) describen de manera muy efectiva los distintos aspectos que deben tenerse en cuenta en la definicin del proceso de prestacin de servicio. Las ideas que estn relacionadas con el valor percibido por el cliente se expresan muy claramente, destacando los conceptos sobre procesos diseados a medida del usuario del servicio como un factor que favorece la percepcin de la calidad. Llama tambin la
atencin el sorprendente ttulo de unos de los captulos: Hacer las cosas bien a la segunda, que contrasta con la mxima de la calidad que siempre ha sido evitar los errores, o lo que es lo mismo, hacer las cosas bien a la primera. Una lectura atenta del mencionado captulo muestra inmediatamente que se trata de entender cuan efectivo puede ser todo el proceso de seguimiento de reclamaciones en la recuperacin de la satisfaccin de clientes. En el concepto tradicional de ISO se consideraba solamente la recogida de reclamaciones y quejas de clientes y su tratamiento posterior. Del libro de Hesket et al. se pueden obtener muy buenos ejemplos que permiten ir mas all y aprovechar las reclamaciones de los clientes para proporcionar una experiencia agradable, en base a la correcta atencin de las quejas expresadas. La clave de todo ese proceso es dar respuesta honesta e inmediata ante cualquier reclamacin. Cabe destacar el anlisis que los autores realizan de la relacin que existe entre la satisfaccin de los clientes y la de los empleados. Mediante ejemplos muy claros consiguen demostrar la relacin mutuamente beneficiosa que se establece entre empresas y clientes por medio de las personas que estn en contacto con los mismos. Destacan como la satisfaccin de los clientes contribuye a la de los empleados y viceversa, generndose el crculo virtuoso que Luis M Huete detalla en su libro Servicios & Beneficios (2). La lectura de Servicios & Beneficios nos muestra como los aspectos intangibles de la relacin empresa cliente finalmente contribuyen a la mejor percepcin de la calidad de servicio. Claramente las personas son el eslabn que relaciona empresa y clientes. Una gestin adecuada de los recursos humanos de las organizaciones es una herramienta segura de mejora de ese crculo virtuoso. Adicionalmente cabe destacar, como Huete plantea, la necesidad de evitar la rigidez que los procedimientos escritos comportan a la hora de prestar servicio. Establecer marcos de actuacin y dar margen de maniobra a los empleados resulta la mejor receta en la persecucin de una percepcin de la calidad. De nuevo la revisin 2000 de la norma ISO 9000 est en lnea ya que, en vez de procedimientos muy detallados, solicita diagramas de flujo donde los detalles quedan abiertos a la interpretacin de las personas que deben realizar las actividades. Est bien estandarizar lo que debe hacerse, pero debe permitirse un correcto grado de flexibilidad en el cmo. Finalmente, Berry en su libro Discovering the soul of service (3) presenta de manera concluyente como la calidad de servicio se construye sobre los valores humanos y no con un conjunto de sistemas y procesos que no consideran a las personas que los deben implantar. En el libro de Berry se pueden encontrar tambin referencias a otros aspectos que contribuyen a la percepcin de calidad, entre los que destacan: las relaciones basadas en la confianza, mantener el nivel de decisin lo mas cerca posible del cliente y sobre todo un claro enfoque estratgico a la calidad del servicio. La principal leccin que podemos aprender de los mltiples ejemplos de empresas que se pueden encontrar en los tres
libros mencionados es clara: Las personas son el recurso clave en percepcin de la calidad del servicio que tienen los clientes. En consecuencia, es labor de las organizaciones cuyo valor aadido principal es el servicio cuidar de las personas que las constituyen. Con todo lo anteriormente mencionado y tras esta visin general de las novedades de la revisin del ao 2000 de la norma ISO 9000, que no excusa una detallada lectura de la norma por las personas que deban tomar decisiones sobre su implantacin, cabe preguntarse por los efectos que puede tener sobre el sector del diagnstico in vitro. La confluencia de los intereses del laboratorio clnico con los de la industria del diagnstico in vitro queda ms patente si cabe en el espritu de la nueva norma. As, vemos como la consideracin del cliente como una parte decisiva en la definicin de la calidad y la incorporacin de los proveedores de manera ms intensa a las cadenas de produccin o de prestacin del servicio, establece un vnculo de colaboracin, ms claro si cabe, entre los laboratorios clnicos y sus proveedores. Desde hace algn tiempo, se constata un creciente inters del laboratorio clnico por la serie de normas ISO 9000 y de manera bastante generalizada por la ISO 9002. Con ello queda patente la utilidad de la nueva revisin del 2000 ya que el laboratorio clnico, al optar por la ISO 9002, se sita de manera tcita como prestador de servicio en el contexto de la atencin sanitaria.
Tabla I. Principales beneficios de la serie de Normas ISO 9000:2000.
humanos como materiales dedicados a la prestacin de un determinado servicio y, en otros, cambios sustanciales de procesos internos de la compaa. Adicionalmente se han empezado a definir nuevos servicios con objeto de profundizar la colaboracin con los clientes en los campos de organizacin de laboratorios, sistemas de informacin, etc. Viendo estas acciones en el contexto del presente artculo sobre la revisin 2000 de las normas ISO 9000, se puede constatar que desde antes de la publicacin de la mencionada revisin, Roche Diagnostics haba empezado a poner en prctica algunos de los aspectos mencionados en la nueva norma. En consecuencia, nuestro objetivo ms inmediato es obtener la certificacin de nuestro sistema de gestin de la calidad segn la revisin 2000 de las normas ISO 9000. Con ello, Roche Diagnostics quiere hacer patente ante sus clientes el compromiso de mejora continua y satisfaccin con los productos y servicios que proporciona. Este artculo pretende dar un paso mas en la direccin de colaboracin entre Roche Diagnostics y los laboratorios clnicos en el campo de la calidad, al aportar una interpretacin de la nueva revisin de la norma en el contexto del diagnstico in vitro. En los ltimos dos aos Roche Diagnostics ha estado presente en varias iniciativas que sobre gestin de la calidad se han llevado a cabo en Espaa involucrando organismos de certificacin, laboratorios clnicos e industria y continua con la mxima disposicin de prestar su colaboracin en el futuro. La similitud entre el Laboratorio clnico y sus proveedores
LA AMPLIFICACIN
COMO PRINCIPIO
LA SEGURIDAD
COMO RESULTADO
Calidad definida por el cliente, en contraposicin a un concepto de prevencin de las no conformidades. Menor documentacin exigida. Mejor adaptacin a las organizaciones de cualquier tamao y sector (Produccin y prestacin de servicios). Orientacin a procesos. Colaboracin dentro de la cadena proveedores-organizacin.
Modelo de gestin integrada de los recursos de la compaa, especialmente de los que afectan a las personas de las organizaciones. La calidad deja de ser un fin en si misma para ser un medio de satisfaccin de los clientes. Facilita los procesos de mejora continua. Orientacin a la Calidad Total. Compatible con las normas de gestin medioambiental.
Tal como se resume en la tabla I la mayora de los beneficios que aporta la nueva revisin de la norma encajan perfectamente en la cadena de la atencin sanitaria en la que los laboratorios clnicos y la industria del diagnstico in vitro aparecen como eslabones ntimamente relacionados. En los ltimos aos, Roche Diagnostics ha pretendido orientar la relacin con sus clientes hacia la colaboracin para beneficio mutuo. Para ello, ha puesto en marcha la medicin sistemtica de la satisfaccin de los clientes con los productos y servicios de Roche Diagnostics. Los resultados de las encuestas han sido fundamentales para definir las correspondientes acciones de mejora. En algunos casos, las acciones puestas en marcha han significado un incremento sustancial de los recursos tanto
est fundamentalmente en la necesidad de que sus respectivos clientes perciban un excelente servicio. Como consecuencia, muy probablemente, las recetas que valen para unos pueden valer para los otros y la revisin de ISO 9000 del ao 2000 puede ser el vehculo.
Bibliografa
1. James L. Heskett, W.Earl Sasser, Jr., Leonard A. Schlesinger. The service Profit Chain. The Free Press , New York 1997. 2. Lus Mara Huete, Servicios y Beneficios; Ediciones Deusto, Bilbao 1997. 3. Leonard L. Berry, Discovering the soul of service; The Free Press, New York, 1999.
AMPLICOR PCR. SIN DUDA.
ISO 9000:2000. Una visin de la calidad para el siglo XXI
ETIOPATOGENIA DE LA EEB
La historia ms reciente comenz en el Reino Unido en 1986
cuando el Laboratorio Central Veterinario recibi una serie de muestras de ganado vacuno que mostraba alteraciones motoras y de conducta. El aspecto microscpico de cortes del cerebro revelaba una degeneracin neuronal caracterstica,
Sobre el agente causal de la EEB conocemos los siguientes datos: Es muy resistente al calor (soporta 120 C durante 20 minutos, por lo que se mantiene activo en los procesos culinarios). Es muy resistente a las radiaciones. Es resistente a los ultrasonidos. Es resistente a los desinfectantes convencionales como alcohol, fenol, etc. Es resistente a los enzimas proteolticos, lo cual le permite atravesar inalterado el tubo digestivo. Es resistente a las nucleasas. Esto apuntara a la no implicacin de cidos nucleicos en la enfermedad.
HIPTESIS DEL PRIN.
Las protenas recin transformadas actuaran sucesivamente sobre otras normales, aumentando exponencialmente su nmero y favoreciendo as la polimerizacin, el acmulo y la muerte celular. En la figura 2 puede observarse el aspecto microscpico de distintas preparaciones de tejido nervioso en las que se observan las vacuolas y los depsitos proteicos as originados.
HIPTESIS DEL VIRUS
con vacuolas que daban el aspecto de esponja. A la nueva enfermedad se le llam Encefalopata Espongiforme Bovina (EEB) y se conoce vulgarmente con el nombre de enfermedad de las vacas locas. Sin embargo no era la primera anomala de este tipo que se conoca. La primera descripcin de un cuadro similar se hizo en el siglo XVIII con la tembladera del carnero (scrapie). Wilesmith, veterinario de los Servicios Estatales Britnicos, estableci la vinculacin entre el scrapie y la EEB. Los piensos fabricados con harinas procedentes de ovinos infectados podran ser la causa de la transmisin de la enfermedad al ganado vacuno. Estas harinas fueron prohibidas en 1988. En 1995 se identific en 3 personas una patolga muy parecida a otra alteracin de origen gentico, l a e n fe r m e d a d d e C re u t z fe l d t - J a c o b ( C J D ) , p e ro c o n caractersticas ligeramente distintas. Los pacientes eran ms jvenes, la sintomatologa era algo diferente, as como el patrn del encefalograma. Hoy en da se conocen diversas encefalopatas espongiformes transmisibles humanas: el kuru, descrito en 1957, CJD, la enfermedad de Gerstmann-StrusslerScheinker y el insomnio familiar fatal. Se baraja la posibilidad de que otras enfermedades, como la gliosis subcortical progresiva familiar, algunas demencias talmicas y la miositis c o n c u e r p o s d e i n c l u s i n , t e n g a n u n o r i g e n s i m i l a r.
8 Biochips, genmica y polimorfismos
Fue formulada por Stanley Prusiner en 1982 y por ella recibi el Nbel de Medicina en 1997, partiendo de una teora de los aos 60. Este autor acu el trmino Prin para referirse a una protena infecciosa. Protenas del tipo de los priones se presentan de forma natural en la membrana de las clulas de los mamferos, pero sin las caractersticas antes mencionadas (son sensibles al calor, a los enzimas proteolticos y a los agentes desinfectantes). Esta protena se abrevia PrPc, est codificada por un gen denominado PrPn, tiene una estructura primaria de 250 aminocidos y una estructura secundaria rica en -hlices. En los animales con EEB se presenta una protena alterada, PrPsc, que es resistente a los agentes ya citados. La diferencia entre ambas no reside tanto en su estructura primaria como en su estructura secundaria, dnde predominan las -lminas, que son las que confieren a esta protena anmala su resistencia y la capacidad de acumularse, polimerizar y producir depsitos que son los que finalmente conducen a la muerte clular (figura 1). Segn esta teora la protena anmala sera capaz de inducir la
Otros investigadores postulan que la EEB puede estar producida por algn tipo de virus, resistente a la combinacin de factores tales como la temperatura, proteasas y nucleasas. Los argumentos que esgrimen los defensores de la hiptesis del prin pueden ser discutibles, pero el caso es que no se ha observado ninguna partcula vrica reconocible en los animales infectados y no se conoce ningn virus que sea resistente simultneamente a tantas condiciones extremas. La ausencia de la respuesta inmune especfica, que siempre va asociada a las enfermedades en las que intervienen agentes infecciosos va en contra de la hiptesis del virus.
ASPECTOS CLNICOS
Figura 1: representacin esquemtica de la estructura de los priones. (a) Prin normal. (PrPc) -hlices; (b) Prin anmalo. PrPsc -lminas.
transformacin del prin normal tanto in-vivo como in-vitro, inducindole un cambio conformacional de -hlice en -lmina.
LA EEB se presenta despus de un largo periodo de incubacin que se estima entre 3 y 6 aos, por lo tanto afecta a animales adultos, de ambos sexos, y preferentemente en explotaciones de ganado lechero. El curso clnico es Figura 2: Histopatologa de un progresivo con una duracin cerebro afectado por priones. El original proviene de: de 1 2 meses y el desenlace http://neurobiosiempre es fatal (tabla I). www.uia.ac.be/neurobio/CJD/p La sintomatologa puede hoto/index.html agruparse en tres categoras: 1. Cambios de comportamiento. Nerviosismo, respuesta exagerada a estmulos auditivos y tctiles, coceo, comportamiento agresivo. Estos signos han dado lugar a la utilizacin de la expresin enfermedad de las vacas locas. 2. Cambios psicomotores. Temblores, ataxia, anomalas posturales, cadas al suelo. 3. Signos generales. Prdida de peso, disminucin de la produccin lactea y prurito.
Tabla I: Sintomatologa de la encefalopata espongiforme.
Ovejas Fase psquica
Vacas
Hombre Cambios de conducta Modificacin de la personalidad
Cambios de Nerviosismo comportamiento Picor Respuesta exagerada a estmulos Incoordinacin
Fase Orgnica
Ataxia
Dolores intensos en extremidades Postracin
Prdida de peso
Cadas, anomalas posturales Baja produccin de leche
los datos aportados por las investigaciones realizadas hasta la fecha con ratones transgnicos, la posibilidad de que otros tejidos supongan algn riesgo es muy remota. Con estos animales se ha comprobado que ni el msculo ni la leche tienen poder infectivo. Actualmente las investigaciones se dirigen hacia el conocimiento de las circunstancias particulares que han permitido que slo unos pocos humanos hayan adquirido la enfermedad y la mayora no. Se estn investigando diferentes variables como los hbitos alimentarios o la predisposicin gentica. El hecho de ser transmisible al hombre, aunque sea dbilmente, justifica la adopcin de medidas para impedir la entrada de los materiales especficos de riesgo en la cadena de alimentacin animal y humana.
SITUACIN EN ESPAA
CEREBRO DE VACA NORMAL FRACCIN SOLUBLE FRACCIN INSOLUBLE
CEREBRO DE VACA AFECTADA CON BSE FRACCIN SOLUBLE FRACCIN INSOLUBLE
Peso molecular en kilo dalton 46 kDa
30 kDa
21 kDa Digestin enzimtica con proteinasa K
Temblores y convulsiones
Demencia
PROPAGACIN DE LA ENFERMEDAD
En un principio se relacion la aparicin de esta enfermedad con la combinacin de dos desafortunadas coincidencias: el mayor uso de tejido nervioso de origen ovino para la fabricacin de harinas crnicas para la alimentacin animal y la modificacin tecnolgica introducida en el Reino Unido a principio de los 80 en el procesado de desechos y subproductos para este fin. Actualmente se cree que ninguno de estos factores ha sido decisivo. La hiptesis actual asume la posibilidad de una enfermedad ms antigua pero inadvertida o de una mutacin que no trascendi hasta que tuvo lugar la fatal coincidencia de que los animales afectados (escasos en nmero y posiblemente vinculados a la misma familia) entraran en la cadena industrial de reciclado de subproductos crnicos, causando la amplificacin y propagacin de la enfermedad. Sin embargo todava quedan algunos puntos oscuros en cuanto a la difusin de la enfermedad como, por ejemplo, el hecho de que en granjas dnde todos los animales reciban idntica alimentacin, slo un animal desarrollara la enfermedad.
SITUACIN DE LA ENFERMEDAD EN EUROPA.
En Espaa se han detectado hasta el 28 de Febrero 32 animales afectados, mayoritariamente en Galicia y Castilla-Len. Puede encontrarse informacin detallada y actualizada de la localizacin de los casos en la direccin que la Administracin General del Estado ha puesto a disposicin para el seguimiento de la enfermedad: http://www.eeb.es La variante clsica de CJD, de origen gentico, tiene una incidencia de 0,5 a 1 por milln de habitantes y ao. As en Espaa deberan registrarse entre 35 y 40 casos anuales de CJD.
DIAGNSTICO DE LA EEB
4. Implantacin de un programa pasivo de vigilancia. En el ao 2000 se aadieron las siguientes disposiciones: 1. Ampliacin de los MER, con la inclusin de los intestinos de los animales de cualquier edad y la columna vertebral. 2. Eliminacin de todos los animales muertos en la explotacin de la cadena de alimentacin animal o humana. 3. Programa de vigilancia activa. Escrutinio de la enfermedad en todas las poblaciones de riesgo. 4. Medidas de intervencin en el mercado. Adquisicin de la carne de animales de ms de 30 meses sin analizar y retirada de la cadena de consumo. Estas medidas han sido coordinadas y consensuadas por todas las comunidades autnomas responsables de su ejecucin. El Plan Coordinado de Actuacin incluye, adems, una campaa de informacin y promocin al consumo, as como el fomento de la investigacin cientfica de la EEB.
Figura 3. Aspecto de un immunoblot en el que se identifica el prin (30 kd) como la fraccin insoluble y resisitente a la proteinasa.
Aunque en el Reino Unido se han detectado 180.000 animales enfermos y en el resto de Europa unos 1.500, slo se han diagnosticado 93 casos en humanos de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, 89 en el Reino Unido, 3 en Francia y 1 en Irlanda. Este es un dato muy alentador ya que parece indicar que la transmisin a la especie humana no es muy eficaz. La causa puede estrivar que la transmisin slo se produce en circunstancias muy concretas, en las que los tejidos altamente infectivos entran en la cadena alimentaria humana. Por esta razn es muy importante conocer cules son estos tejidos. Slo unas pocas partes del animal son materiales especficos de riesgo ( MER): el cerebro, los ojos, las amgdalas, el timo, el bazo, la mdula espinal y el intestino de los bovinos afectados. Segn
10 Encefalopata Espongiforme Bovina
El diagnstico se basa en tres aspectos fundamentales: 1. Valoracin clnica de las alteraciones nerviosas. 2. Estudio histopatolgico e inmunohistoqumico. Es caracterstica la vacuolizacin, la muerte neuronal, la astrocitosis y en algunos casos la formacin de placas amiloides. Mediante inmunohistoqumica pueden teirse especficamente los acmulos de PrPsc. 3. Tcnica de Inmunoblot. En esta tcnica se basa la prueba Prionics-Check, que es la utilizada en la mayora de pases europeos. Consiste bsicamente de la deteccin de priones anmalos en un homogeneizado de tejido nervioso animal. Previamente ste se ha de someter a un tratamiento con enzimas proteolticos que eliminan selectivamente la variante normal del prin. A continuacin se separan los componentes proteicos en un gel de acrilamida y se electrotransfieren a una membrana de nitrocelulosa (Western-blot), dnde se detectan mediante anticuerpos monoclonales especficos (figura 3). Esta prueba permite la deteccin de la enfermedad incluso en animales que no presentan signos clnicos ni lesiones. Roche Diagnostics y Prionics firmaron un acuerdo de colaboracin el pasado mes de Enero tanto para la fabricacin como para la distribucin internacional del equipo de reactivos Prionics-Check, as como para el desarrollo de reactivos para el diagnostico de la enfermedad in vivo, que facilitar la deteccin precoz de la enfermedad.
PREVENCIN DE LA EEB
La experiencia britnica ha permitido a los dems pases afrontar el tema en una situacin ventajosa.
Las medidas que ya han sido probadas y aprobadas para el control de la EEB pueden agruparse en 4 grandes categoras: a) La supresin de los materiales especficos de riesgo (MER) de la cadena alimentaria. b) La supresin de las harinas de carne en la alimentacin de animales de abasto. c) La deteccin de protenas animales en piensos para evitar fraudes. d) La realizacin de pruebas analticas diagnsticas. El Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentacin prev disponer de unas 500.000 pruebas Prionics-Check y las comunidades autnomas estn preparando laboratorios para realizar anlisis a todos los animales mayores de 24 meses antes de que entren en la cadena alimentaria, as como a todos los animales muertos en la explotacin, los sometidos a sacrificios de urgencia y a todos aquellos bovinos sacrificados y con sintomatologa nerviosa. Ante cualquier duda el diagnstico debe remitirse al Centro Nacional de Referencia en la Facultad de Veterinaria de Zaragoza. Medidas de control En el ao 1996, tras la comprobacin de la posible transmisin de la enfermedad al hombre, se adoptaron cuatro medidas principales: 1. Prohibicin de las harinas de carne y hueso para la alimentacin de rumiantes. Con esta medida se pretende que prin anmalo no pase a los animales. 2. Eliminacin de los MER de la cadena alimentaria para evitar el contagio tanto a humanos como a animales. 3. Exigir y asegurar los requisitos tcnicos para eliminar el agente causal en las llamadas rendering plans mediante la aplicacin de valores de presin temperatura y tiempo, que garanticen la destruccin del prin.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Collee J, Bradley R. BSE A decade on. Lancet 1997; 349: 636721. 2. Collinge J, Sidle KCL, Maeds J, Ironside J, Hill AF. Molecular analysis of prion strain variation and the aetiology of "new variant" CJD. Nature 1996; 383: 685-690. 3. European Commission. Transmisible spongiform encephalopathies. Protocols for the laboratory diagnosis and confirmation of bovine spongiform encephalopathy and scrapie. A report from the Scientific Veterinary Committee. EC, Brussels, September 1994. 4. Kimberlin RH. Encefalopata bovina espongiforme. Rev Sci Tech Off Int Epiz 1992;11: 441-489. 5. Schreuder BEC. Animal spongiform encephalopathies An update. Part. II. Bovine spongiform encephalopathy (BSE). Vet Quart 1994; 16: 182-192. 6. Taylor KC. The control of bovine spongiform encephalopathy in Great Britain. Vet Rec 1991; 129: 522-526. 7. Wilesmith JW, Wells GAH, Cranwell MP, Ryan JBM. Bovine spongiform encephalopathy: Epidemiological studies. Vet Rec 1988; 123:638-644. 8. Wilesmith JW, Ryan JBM, Atkinson MJ. Bovine spongiform encephalopathy: epidemiological studies on the origin. Vet Rec 1991; 128: 199-203. 9. Prusiner SB. Novel proteinaceous infectious particles cause scrapie. Science 1982; 216: 136_44. 10. Estadisticas del Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentacin. http://www.eeb.es.
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COBAS INTEGRA 800

Totalmente seguro, absolutamente flexible
N. Cavaco Departamento de Marketing. Roche Diagnostics. Barcelona Siempre con el objetivo de adaptarse mejor a las necesidades de los clientes, Roche Diagnostics, sigue mejorando continuamente sus productos, para que puedan aportar las soluciones que realmente necesitan. As, con la entrada en el nuevo milenio, Roche Diagnostics, presenta un nuevo producto de la familia COBAS, destinado al laboratorio clnico. Cobas Integra 800 incluye las ventajas de la lnea Cobas e Hitachi, adems es el analizador automtico de Roche Diagnostics que incluye los ltimos desarollos tecnolgicos en lo que se refiere a la seguridad
Figura 1. Pruebas disponibles en el analizador Cobas Integra 800.
Consolidacin
Flujo continuo de muestras
Enzimas y sustratos (35) Iones (4) Protenas especficas (21)* Drogas de abuso (14) Frmacos (21)
*En desarrollo 5 nuevas magnitudes.
Cobas Integra 800 usa los casetes exclusivos de la lnea Integra, con un abanico amplio de pruebas (figura 1), entre las que nos gustara destacar las siguientes determinaciones: Amonio y lactato lquido con una calibracin por lote Litio por potenciometra directa HbA1c con el proceso de hemlisis totalmente automtico Receptor srico de la Transferrina Protena C reactiva (ltex) ultrasensible y con un amplio intervalo de medida. Igual que los otros miembros de la familia, Cobas Integra 800,
Con este nuevo desarrollo Roche Diagnostics ha incrementado la flexibilidad del analizador Cobas Integra. Para una mejor adaptacin a las necesidades de los usuarios, en lo que se refiere a la manipulacin de los tubos de las muestras. Este equipo est diseado para poder trabajar a la vez con dos tipos de soporte de muestra: a) 5RD RACK UNIVERSAL Portamuestras de 5 posiciones que es comn en toda la plataforma Hitachi; Elecsys b) 15RD RACK Portamuestras de 15 posiciones que es comn
ste puede trabajar a la vez con distintos tipos de muestra: suero, plasma, orina, lquido cefalorraqudeo, sangre total. Para ello puede utilizar simultneamente distintos tipos de aplicaciones con calibraciones diferentes.
Tecnologa y seguridad
Adems de diferentes principios de medida: Espectrometra de absorcin molecular Potenciometra directa e indirecta Turbidimetra con chequeo automtico de la zona de exceso de antgeno (prozona) Inmunoturbidimetra competitiva (kims) Fluoroinmunoanlisis de polarizacin Cobas Integra 800 presenta un avance tecnolgico importante en la seguridad del pipeteo de muestra: Pippeting Integrity Check (PIC) (figura 2) es el sistema de control total en la manipulacin de la muestra.
Figura 2. Pippeting Integrity Check (PIC). Sistema exclusivo de pipeteo que garantiza la toma correcta de la muestra.
en el pipeteo de la muestra. Roche Diagnostics propone a los laboratorios medianos una solucin global (figura 1), con Cobas Integra 800, Elecsys 2010 y el software para el control del flujo de muestras a tiempo real PSM que le aporta siguientes ventajas: 1. Consolidacin: Amplio men de magnitudes (>160 pruebas disponibles). Diversos principios analticos: Espectrometra de absorcin molecular, Potenciometra directa e indirecta, turbidimetra con chequeo automtico de la zona de exceso de antgeno (prozona), inmunoturbidimetra competitiva (kims), fluoroinmunoanlisis de polarizacin, y electroquimioluminiscencia. 2. Seguridad: Sistema exclusivo de pipeteo totalmente seguro: Pippeting Integrity Check (PIC). Reactivos listos para uso. Calibraciones estables. Mantenimientos automticos sin presencia de usuario. 3. Flujo continuo de muestras: Soporte Universal de muestras. Clasificacin y control del flujo de muestras en proceso continuo a tiempo real. Sin listas de trabajo, sin preclasificacin de muestras.
a todos los sistemas de COBAS COBAS CORE II Y COBAS INTEGRA 400. Con esta innovacin Roche Diagnostics ofrece la posibilidad al usuario de intercambiar muestras entre cualquiera de sus equipos, sin necesidad de manipular los tubos, o de incrementar la complejidad de la extraccin; Con un mismo tubo se puede procesar hasta 160 pruebas distintas (98 magnitudes 113 aplicaciones- entre qumica clnica e inmunoanlisis homogneos y 47 inmunoanlisis heterogneos). En este modelo se incrementa la eficacia del laboratorio, porque se posibilita el control a tiempo real de todo el proceso analtico. Roche Diagnostics aporta con el conjunto COBAS INTEGRA 800, ELECSYS 2010 Rack el software PSM: Flujo continuo de muestras sin hojas de trabajo. Clasificacin y ruta personalizada de cada muestra. Trazabilidad a tiempo real de cada muestra. Permite trabajar con criterios de priorizacin de muestras segn necesidades de los servcios peticionarios. Siguiendo nuestro lema Comprometidos con la solucin, ofrecemos a los laboratorios medianos: Tecnologa, Seguridad y autonoma (flujo contnuo) Concepto de Organizacin de Laboratorios basada en el SOPORTE UNIVERSAL DE MUESTRA (RACK LAB), y creacin personalizada de reas de trabajo. Solucin global para el laboratorio basada en los siguientes componentes: COBAS INTEGRA 800 Elecsys 2010 rack PSM (organizador del flujo continuo de muestras a tiempo real)
Esensis
Diagnostics laboratory organisation
Incluye tres chequeos automticos en distintos pasos del proceso de recogida de la muestra: 1 Paso: Deteccin del nivel de muestra en el tubo primario, o pocillo de micromuestra. 2 Paso: Control de dispensacin de muestra en la cubeta con reaccin, va un detector especfico. Esta caracterstica es exclusiva del sistema Cobas Integra 800. 3 Paso: Deteccin de cogulo en la aguja de pipeteo por diferencia de presin.
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Receptor soluble de la transferrina. Valoracin del mtodo totalmente automatizado.

A. F. Remacha, M. P. Sard. Servicio de Hematologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Aspectos de la fisiologa del Fe relacionados con el sTfR.
El Fe en el ser humano se encuentra en una concentracin de 45 a 55 mg/kg de peso, el 60-70% en forma de Hb, el 10% en otras hemoprotenas (mioglobina, citocromos, etc.) y el resto (20-30%), en los depsitos unido a la ferritina (Ft). Slo un 1,1 % (3 mg) del Fe se une a la transferrina (Tf), sin embargo, este pool dinmico es esencial (1,4). El Fe transportado por la Tf se une al sTfR de la superficie celular, todos (Fe, Tf y sTfR) juntos son internalizados formando una vescula citoplasmtica (el siderosoma). Los cambios de pH provocan la liberacin del Fe y su posterior salida del siderosoma; una vez en el citoplasma celular el Fe se incorpora a las protenas que usan este metal o bien a la ferritina (Ft), donde se almacena. Cada da hay una pequea prdida de Fe que debe ser compensada por la ingesta (1,4).
La va transferrina-receptor de la transferrina.
almacenamiento del Fe. Ambas son esenciales para formar la molcula de Ft (6). Los genes de ambas isoformas Ft son similares y poseen una nica regin proximal IRE en posicin 5, que es regulada por los cambios del Fe al igual que el sTfR y otras protenas (6,7).
Las nuevas molculas del metabolismo frrico.
Tina-quant
sTfR
La investigacin que se viene desarrollando en los ltimos aos sobre el metabolismo del hierro (Fe) hace que debamos revisar continuamente muchos de nuestros conocimientos acerca del mismo. En especial, el descubrimiento de nuevas protenas implicadas, de sus mecanismos reguladores y de la relacin entre Fe y respuesta inmunolgica son aspectos a considerar (1,2). La patologa del Fe es, sin duda alguna, la de mayor prevalencia en los seres humanos pues incluye la enfermedad adquirida ms frecuente, la ferropenia y una de las anomalas hereditarias ms frecuentes, la hemocromatosis hereditaria (3,4). Uno de los aspectos ms estudiados en los ltimos aos ha sido el papel de la forma soluble del receptor de la transferrina (sTfR) en el estudio de las anomalas del metabolismo frrico (5). Sin embargo, la falta de una metodologa que permitiese su determinacin de una forma rpida, automatizada y fiable impeda que su estudio estuviese ms extendido. La aparicin de metodologas fiables automatizadas, sin duda, permitir una mucho ms rpida difusin de su uso clnico. En este trabajo primero se comentarn someramente los aspectos fisiolgicos esenciales del metabolismo frrico en que participa esta protena frrica con el fin de poder entender su utilidad clnica e interpretar adecuadamente los resultados del metabolismo frrico. Posteriormente se presentarn los datos obtenidos en la valoracin clnica de una metodologa totalmente automatizada para la investigacin del sTfR en el suero.
14 El inhibidor del factor tisular y su repercusin en la hemostasia
La transferrina (Tf) circulante se encuentra saturada en un 30% por Fe, encontrndose en el plasma todas las posibilidades, desde la apoTf a la unida a dos tomos de Fe (4). El receptor de la Transferrina (sTfR) es una protena de 95 Kd y 760 aminocidos que se encuentra anclada en la superficie de la mayora de las clulas, especialmente en los eritroblastos. Se encuentra formando homodmeros (180 kd) que se unen a la Tf (unin 2:2). La afinidad depende del nmero de tomos de Fe que transporta la Tf, siendo ms afn por la que transporta dos Fe3+ y menos por la apo-Tf (1,2,6). El sTfR posee un dominio transmembrana de 5 kd (28 aminocidos) que continua con un dominio intracitoplasmtico C-terminal de 61 aminocidos. El dominio extracelular posee 671 aminocidos. ste sufre una escisin enzimtica y se libera al plasma. Esta forma proteica circulante de 80 Kd es la que podemos medir. El gen del sTfR est situado en el cromosoma 3, cercano al gen de la Tf, posee en la regin terminal 3elementos IRE (iron-responsive elements), sensibles a la concentracin de Fe, que regulan la sntesis postranscripcional de esta protena (1,4,6).
La protena de almacenamiento del Fe: la ferritina (Ft).
La protena HFE es la protena cuya mutacin causa la hemocromatosis hereditaria (7,8). El HFE, una protena HLAlike, se une al STFR (9) provocando la disminucin de la afinidad del STFR por la Tf-Fe3+, con ello se atena la absorcin de Fe a nivel intestinal. El Nramp2 (natural resistence-associated macrophage protein-2) pertenece a una familia de protenas especializadas en el transporte de metales bivalentes. El Nramp2 se encarga del transporte del Fe desde la luz intestinal al interior del enterocito en el pex de las vellosidades intestinales. En el eritroblasto, el Nramp2 extrae el Fe de los siderosomas hacia el citoplasma (10). El receptor de la transferrina tipo 2 (TFR2) es una de las ltimas protenas incorporadas. Se localiza en 7q22 y posee un 66% de homologa con el TfR pero carece de regiones IRE, por lo que no es regulado por el Fe intracelular. Tambin es capaz de unir Tf, pero con menor afinidad que el TfR. Su funcin en el metabolismo frrico es poco conocida, aunque
Figura 1. Regulacin de las protenas frricas.
La Ft que se observa en los tejidos es un multmero de 450 Kd capaz de almacenar hasta 4000 molculas de Fe3+ y est formada por 24 monmeros (subunidades). El multmero de Ft lo forman la Ft H o cadena pesada, de ella depende la actividad ferrioxidasa, y la Ft L o cadena ligera, en la que se halla la funcin de
puede ser importante, pues su falta provoca una forma de hemocromatosis. Se expresa sobre todo en los eritroblastos y en el hgado (11). Existen otras protenas implicadas en el metabolismo frrico, cuya revisin no ser contemplada en este trabajo (1,3,4). Regulacin de las protenas relacionadas con el Fe. Se realiza a nivel de la traduccin (paso de mRNA a protena) mediante los elementos sensibles al Fe (IRE, iron-responsive elements) y, por lo tanto, depende directamente del contenido de Fe intracelular (figura 1).
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La secuencias IRE se sitan en la regiones no traducidas (UTR) 5 3. Tanto en la Ft H como en la Ft L existe una regin IRE en situacin 5UTR. En el STFR, el Nramp2 y otras protenas se han encontrado 5 regiones UTR en posicin 3. La falta de Fe intracelular provoca que unas protenas intracelulares, las protenas que se unen al de Fe (IBP, iron-binding proteins)., se unan a las regiones IRE. En el caso de su unin a una regin IRE situada en posicin 5 se impide la progresin de la traduccin del mRNA a protena (por eso la Ft disminuye en la ferropenia). En cambio con la unin de las IBP a regiones IRE situadas en 3 se evita la degradacin del mRNA y aumenta la produccin de protena (por ello en la ferropenia se eleva el sTfR) (1,3,12). Existen otras vas de regulacin, mediada por las citoquinas que estn a su vez implicadas en la respuesta de fase aguda. Estas citoquinas modulan por una va independiente del Fe la produccin de Ft, lo que provoca un incremento de la sntesis de Ft en caso de inflamacin (6,12).
La forma soluble del sTfR.
dos contextos anteriores y siempre de forma concomitante con otras pruebas, dando lugar a unos patrones de gran valor etiopatognico (14). a) Con relacin al metabolismo frrico, el sTfR debe estudiarse junto a otros parmetros (tabla II). Sin embargo, donde tiene
Tabla II. Diagnstico diferencial de las anemias microcticas. Hb, hemoglobina; VCM, volumen corpuscular medio; IND. ndice; SID/CAP/SAT, sideremia/capacidad total de transporte de hierro/ndice de saturacin; Ft/sTfR, ferritina srica/receptor de la transferrina; D, disminuido; N. Normal; A, alto.
Tabla III. Diferentes patrones de eritropoyesis. Epo: eritropoyetina. Ratio O/P, razn entre los valores observados y los previstos para el grado de anemia (se obtienen por regresin). IM, ndice de maduracin (cociente entre reticulocitos de baja fluorescencia y de la suma de los de intermedia y alta). N, normal. D, disminuido. A, elevado.
sTfR EPO Reticulocitos Hb Ratio O/P Ratio O/P absolutos/IM Normal Proliferativo Hemlisis Eritropoyesis ineficaz Hipoproliferativo Dficit de EPO D D D D N N D D N N N-A D A/A N-D/A D/D D/N N N N N/N
Anemia ferropnica Hb VCM Indices SID/CAP/SAT Ft sTfR Estudio de hemoglobinas D D Positivo D/A/D D A N
Talasemia minor N-D D Negativo N/N/N N-A N-A Alteradas
Anemia inflamatoria D N Positivo D/D/N-D A N N
resultados obtenidos en 69 muestras con diferentes etiologas y valores, que abarcaban un amplio espectro desde valores bajos hasta valores elevados. Los valores obtenidos con Tina-quant fueron 7,058,1 mg/l (mximo 44,7 y mnimo 1,1 mg/l) y con IDEA 5,26,5 mg/l (mximo 35 y mnimo 0,2 mg/l). Al comparar los valores obtenidos con ambas metodologas se observaron diferencias significativas (t de Student para muestras apareadas; diferencia = 1,81 mg/l, intervalo de confianza del 95 % = 1,23 - 2,39 mg/l, p= 3.3 x 10-8). Sin embargo, exista una correlacin entre ambas metodologas r = 0,97 (p=6,7 x 10-18) (figura2). Mediante un estudio de regresin de Passing-Bablok se observaron diferencias significativas en la pendiente y el punto de corte en el eje de ordenadas IDEA = 0,874 (95% IC = 0,794-0,960) Tina-quant , - 0,732 (IC 95% = -1,069, -0,425).
Valoracin del sTfR mediante una metodologa automatizada.
Como se ha explicado anteriormente, se produce por escisin del receptor celular (CD71) (13). Esta forma circulante, cuya funcin fisiolgica especfica es desconocida, se puede medir mediante diferentes mtodos inmunoqumicos (5). Su estudio ha demostrado ser til para valorar el metabolismo frrico y la masa eritroblstica de la mdula sea, ya que la mayora del sTfR se encuentra en la superficie de esas clulas. Estas dos circunstancias marcan sus ventajas e inconvenientes (tabla I).
Tabla I. Diferencias entre el receptor de la transferrina y la ferritina.
sTfR Mecanismos de Secuencias IRE en 5 regulacin. Papel en el metabolismo frrico Utilidad clnica. Captacin del complejo transferrina-hierro, regulado por la protena HFE. Estudio de la ferropenia en presencia de rasgos inflamatorios. Valoracin cuantitativa de la eritropoyesis medular.
Ferritina. Secuencias IRE en 3. Secuencias de respuesta a citoquinas inflamatorias. Almacenamiento y liberacin del Fe. Dos isoformas Ft H y L. Estudio de los depsitos frricos. Estado ferrodeficitario. Atesoramiento frrico.
Valoracin clnica del sTfR srica.
El sTfR se eleva en caso de ferropenia, cuando existe una hiperplasia eritroblstica (anemias hemolticas) o en caso de determinadas proliferaciones celulares (leucemia linftica crnica). En cambio, disminuye cuando existe una hipoplasia eritroide (eritroblastopenia, anemia aplsica) o el en caso de infiltraciones que desplazan la serie eritroblstica (leucemias agudas) (14-16). Teniendo en cuanta estos aspectos, el sTfR debe valorarse en los
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gran inters es en el diagnstico diferencial entre anemia ferropnica y anemia de tipo crnico o inflamatorio. En la anemia ferropnica sin rasgos inflamatorios la ferritina srica disminuye y el sTfR aumenta. En la anemia inflamatoria la Ft aumenta por un mecanismo dependiente de citoquinas; por el contrario, el sTfR vara slo como reflejo de la masa eritroblstica. El problema surge cuando existe una anemia ferropnica con rasgos inflamatorios, donde tpicamente se encuentra una Ft con valores intermedios. Este problema se ha intentado solventar estableciendo diferentes dinteles de Ft en caso de inflamacin. El sTfR no se ver apenas afectado por los rasgos inflamatorios y por lo tanto slo se elevar en caso de ferropenia (5,15,16). Varios autores han demostrado que para una correcta valoracin del sTfR es necesario establecer el valor diagnstico del mismo (14-16). Esto se ha hecho mediante curvas ROC o estudios de regresin, as se puede calcular la sensibilidad y especificidad para cada concentracin de sTfR. Estos estudios se basan en la comparacin de los valores de sTfR en casos con anemia ferropnica y anemia inflamatoria. Si se utiliza el cociente sTfR /Ft todava mejora su poder diagnstico; sin embargo, el clculo de este ndice es ms engorroso. b) El sTfR en el estudio de la masa eritroblstica medular. Su utilidad en este campo ha sido mucho menos estudiada. Para la correcta valoracin del sTfR y la identificacin de diferentes patrones eritropoyticos debe estudiarse junto con el hemograma, los reticulocitos y sus fracciones de maduracin y con la eritropoyetina srica. As se han identificado varios patrones eritropoyticos (tabla III)(14).
Se compar el mtodo Tina-quant - Receptor soluble de la transferrina (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania) que se efecta en un Hitachi 911 con un mtodo de ELISA (IDEA sTfR IEMA. Orion Diagnostics, Espoo, Finlandia). El mtodo automatizado efecta la determinacin directamente en tubo primario, sin precisar ninguna manipulacin previa de la muestra, excepto la centrifugacin. Adems, las curvas de calibracin pueden utilizarse durante varias semanas, obtenindose los primeros resultados aproximadamente a los 10 minutos de colocada la muestra. En la comparacin de ambas metodologas se utiliz un estudio de regresin lineal simple y el mtodo no paramtrico de Passing-Bablok (17). En segundo lugar se estableci el intervalo de referencia del sTfR Figura 2. Comparacin entre dos mtodos para medir sTfR. en un grupo de personas con hemograma y metabolismo frrico dentro de los lmites de referencia. Por ltimo, como parte de un estudio clnico, se compararon los Estos estudios demuestran que los valores obtenidos con Tinavalores de sTfR srico en un grupo de personas con anemia quant son superiores a los obtenidos con IDEA, por lo tanto ferropnica sin rasgos inflamatorios (Hb< 120 g/l, Fe < 9 mol/l, se procedi a calcular el intervalo de referencia en una poblacin capacidad total de transporte de hierro > 69 mol/l, ferritina sana y despus a demostrar su valor clnico en diferentes tipos srica < 15 mg/l y VSG< 20 mm) con otro que presentaba de anemias y otras patologas. anemias inflamatorias (Hb< 120 g/l, Fe < 9 mol/l, capacidad Poblacin de referencia. Se obtuvieron los valores de sTfR en total de transporte de hierro < 40 mol/l, ferritina srica > 100 121 personas sanas (55 hombres y 66 mujeres), el sTfR era de g/l y VSG> 50 mm). Ambos grupos presentaban unos niveles de Hb similares. construyeron curvas ROC y se realiz un anlisis de Tabla IV. Caractersticas de los pacientes con anemia ferropnica o inflamatoria. VSG: velocidad de sedimentacin globular. Valores como media y desviacin estndar. regresin logstica (Y=1, presencia de anemia ferropnica, Y=0 presencia de anemia inflamatoria). El Anemia Anemia Grupo de Anemia punto de corte se calcul mediante la regresin logstica ferropnica inflamatoria referencia mixta en el punto en el cual Y= 0,5. N 47 71 121 19 Por ltimo se determinaron los niveles de sTfR en un grupo de pacientes con diferentes hemopatas, Hb g/l 94 15 94 12 142 10 90 27 incluyendo leucemias agudas, sndromes VCM fl 72 8 88 5 89 4 77 5 mielodisplsicos, aplasias medulares, anemias Ferritina srica g/l 43 434 424 74 56 169 254 hemolticas, etc.
Resultados y discusin.
STfR mg/l VSG mm
11,3 5,8 17 5
3,2 1, 6 92 25
3,07 0,7 10 5
8,2 4 72 38
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Comparacin de metodologas. Se contrastaron los
Tina-quant a sTfR. Receptor soluble de la transferrina. Valoracin del mtodo totalmente automatizado.
3,070,7 mg/l, el 95% central de la distribucin de valores estaba comprendido entre 1,87 y 4,9 mg/l (tabla IV). No exista diferencia entre los niveles observados en hombres y mujeres (3,060,7 y 3,070,65 mg/l, respectivamente. p=0,94). Los valores de sTfR no seguan una distribucin normal (test de Kolmogorov-Smirnov con correccin de Lilliefors, p=0,012) (figuras 3 y 4).
Tabla V. Caractersticas de los pacientes con otros tipos de hemopatas. SMD: sndromes mielodisplsicos. SLP, sndromes linfoproliferativos. AA-EBP: anemia aplsicaeritroblastopenia. LA: leucemia aguda. Valores representados como media y desviacin estndar.
Figura 5. Curva ROC para sTfR en el diagnstico de anemias ferropnicas e inflamatorias.
Figura 3. Distribucin de los valores de sTfR en el grupo de referencia.
Figura 4. Histograma de distribucin del sTfR en una poblacin sana.
Valor del sTfR en el diagnstico Valor del sTfR en el diagnstico diferencial de las anemias. En primer lugar hay que establecer su utilidad diagnstica en la diferenciacin entre anemias ferropnicas e inflamatorias, as como el punto de corte de sTfR entre los dos tipos de anemia. Adems, el sTfR ha de valorarse siempre en conjunto con otros parmetros del hemograma y del metabolismo frrico; el sTfR solo no tiene demasiado valor (18) (tabla IV). Por este motivo se evaluaron 47 casos con anemia ferropnica tpica (AF) frente a 71 con anemia de tipo inflamatorio (AI), todos cumplan los criterios anteriormente expuestos. Los valores de sTfR eran diferentes entre los dos grupos (AF; 11,30,7 mg/l frente a AI, 3,171,6 mg/l, p<0.0001, diferencia 8,13; intervalo de confianza del 95 %: 6,2-10). Mediante un estudio con curva ROC se determin que el rea bajo la curva era de 0,989 siendo la diferencia significativa frente a la hiptesis nula (rea verdadera de 0,5) (p<0,001) (figura 5). Ningn caso con AF tuvo valores de sTfR inferiores a 4,1 mg/l
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y ningn caso con AI los present superiores a 7,6 mg/l. Mediante una regresin logstica, considerando el nivel de probabilidad de 1 como la certeza de una AF (Y=1) y el de 0 como la certeza de una AI (Y=0), se obtuvo un modelo significativo (Chi cuadrado = 92, p<0.001. y=1/1+e-(-9,1+1,65sTfR). Esto supone un punto de corte de sTfR de 5,6 (Y=0,5). La sustitucin de un valor de sTfR en esa ecuacin nos dar adems de una clasificacin una probabilidad de certeza. Por ltimo, teniendo en cuenta estos datos, al aplicar estos valores a 19 casos con anemia mixta (patrn frrico intermedio y presencia de rasgos inflamatorios) en 17 se confirm la existencia de una anemia ferropnica (90%), en muchos casos la existencia de ferropenia poda sospecharse al existir rasgos ms caractersticos de la AF que de la AI (microcitosis, RDW elevado, etc.). Valor del sTfR en otros tipos de anemia. Como se coment previamente, el sTfR representa una aproximacin cuantitativa de la masa eritroblstica medular (tabla III); o sea, disminuir cuando sta est disminuida (como en las aplasias medulares) o se elevar en el caso de que exista hiperplasia eritroblstica (anemias hemolticas) (14). Sin embargo, al estar presente el sTfR en la mayora de las clulas, una elevacin del sTfR podra deberse a proliferaciones celulares sin que existiese una hiperplasia eritroblstica o anemia ferropnica que la justificase. Por este motivo se han valorado varios pacientes con patologas hematolgicas que afectan la eritropoyesis y otros casos con proliferaciones celulares hematolgicas (leucemias y linfomas) (tabla V). En 13 de 16 casos con anemias hemolticas de diferentes etiologas el sTfR estaba elevado (tabla V). En este caso la elevacin del sTfR reflejara la hiperplasia eritroblstica que provoca la anemia. En 4 de 4 casos con aplasia pura de serie roja (eritroblastopenia) o anemia aplsica el sTfR estaba disminuido. Si tenemos en cuenta el grado de anemia esta disminucin es ms patente. Estos casos demuestran el valor de esta determinacin en el estudio de anemias con disminucin de la eritropoyesis medular. En los sndromes mielodisplsicos no se observ un patrn claro; de los 6 casos estudiados en 2 estaba elevado el sTfR, en uno
modificarse apenas, por los rasgos inflamatorios. En realidad lo modifican indirectamente, pues la respuesta inflamatoria inhibe la eritropoyesis medular y por lo tanto, Anemia al ser sta la principal fuente de sTfR soluble, ferropnica SMD SLP AA-EBP LA disminuir ligeramente. En cambio, la ferritina N 16 6 5 4 6 srica nos refleja el estado de los depsitos Hb g/l 77 18 88 15 101 18 78 10 90 12 frricos y es muy til, adems de para demostrar la presencia de un estado 94 13 92 5 93 4 92 5 91 3 VCM fl ferrodeficitario, en el estudio del atesoramiento Ferritina srica g/l 367 346 638 759 92 67 1184 1397 584 520 frrico. 12,4 11 4,2 2,7 8,8 5,5 1,3 0,2 1,8 0,6 STfR mg/l Ambas metodologas valoradas son tiles en la determinacin del sTfR, sin embargo la VSG mm 65 38 59 34 557 31 79 25 80 40 metodologa Tina-quant aade una gran rapidez y su automatizacin, por lo tanto, estaba disminuido y en 3 era normal. El comportamiento del permite la obtencin simultnea del sTfR con los parmetros sTfR en este tipo de enfermedades hematolgicas probablemente habituales de valoracin del metabolismo frrico. refleja las diferencias que existen en cuanto a la masa eritroblstica As pues, la determinacin automatizada de sTfR debera ser en cada uno de los enfermos. incluida en los laboratorios que estudian el metabolismo frrico Por ltimo se valoraron una serie de casos con proliferaciones y elaborar algoritmos para ser usado de la forma ms eficiente hematolgicas. En ninguno de los 6 casos con leucemias agudas posible. exista un nivel elevado de sTfR, aunque en cinco de ellos haba anemia. En cambio, en 3 de 5 casos con sndromes linfoproliferativos el sTfR se encontraba elevado y en dos de Bibliografa ellos no exista anemia o era muy moderada, no justificndose 1. Remacha AF, Alts A. Nuevos avances en la patologa de las alteraciones del por este motivo el alto valor de sTfR observado. Ambos pacientes metabolismo frrico. Haematologica 2000; 85 (supl 2): 25-32. 2. Andrews NC, Levy JE. Iron is hot: An uptake on the pathophysiology of tenan leucemias linfticas crnicas y marcada leucocitosis. hemochromatosis. Blood 1998; 92: 1845-51. Por lo tanto, en los sndromes linfoproliferativos no es raro 3. Finch C. Regulators of iron balance in humans. Blood 1984; 84: 1697-702. 4. Andrews NC. Disorders of iron metabolism N Engl J Med 1999; 341: 1986-95. observar valores elevados de sTfR. Queda por determinar la 5. Beguin Y. The soluble transferrin receptor: biological aspects and clinical posible utilidad de este parmetro en la valoracin de la masa usefulness as quantitative measure of erythropoiesis. Haematologica 1992; 77: 1celular de estos pacientes. En cambio en las leucemias agudas no 10. 6. Ponka P, Beaumont C, Richardson DR. Function and regulation of transferrin se ha observado esta elevacin. En las leucemias agudas, al igual and ferritin. Sem Hematol 1998; 35: 35-54. 7. Feder JN, Gnirke A, Thomas W, et al. A novel MHC class I-like gene is mutated que en la mayora de las hemopatas, el sTfR reflejara la masa in patients with hereditary hemochromatosis. Nat Genet 1996; 13: 399-408. eritroblstica y su disminucin con relacin a la anemia sera 8. Pietrangelo A, Camaschella C. Molecular genetics and control of iron metabolism debido a la infiltracin leucmica que desplaza la serie eritroide. in hemochromatosis. Haematologica 1998; 83: 456-61.
Comentarios.
9. Bennett MJ, Lebron JA, Bjorkman PJ. Crystal structure of the hereditary haemochromatosis protein HFE complexed with transferrin receptor. Nature 2000; 403: 46-53. 10. Lee PL, Gelbart T, West C, Halloran C, Beutler E. The human Nramp2 gene: Characterization of the gene structure, alternative splicing, promoter region and polymorphims. Blood Cells Mol Dis 1998; 24: 199-215. 11. Kawabata H, Yang R, Hirama T, Vuong PT, Kawano S, Gombart AF, et al. Molecular cloning of transferrin receptor 2. J Biol Chem 1999; 274: 20826-32. 12. Khn LC. Molecular regulation of iron proteins. Baillires Clin Hematol 1994; 7: 763-785. 13. Pileri S, Gobbi M, Rivano MT, Martinelli G. Immunohistological study of transferrin receptor expression in non-Hodgkins lymphoma. Br J Haematol 1984; 58: 501. 14. Huebers HA, Beguin Y, Pootrakul P, Einspahr D, Finch CA. Intact transferrin receptors in human plasma and their relation to erythropoiesis. Blood 1990;75:1027. 15. Punnonen K, Irjala, Rajaki A. Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency. Blood 1997; 89: 1052-7. 16. Remacha AF, Sarda MP, Parellada M, Ubeda J, Manteiga R. The role of serum transferrin receptor in the diagnosis of iron deficiency. Haematologica 1998; 83: 960-3. 17. Passing H, Bablok W. Application of statistical procedures in analytical instrument testing. J Autom Chem 1985; 7: 74-79. 18. North M, Dallalio G, Donath AS, Melink R, Means JR RT. Serum transferrin receptor levels in patients undergoing evaluation of iron stores: correlation with other parameters and observed versus predicted results. Clin Lab Haem 1997; 19: 93-7. 19. Manteiga R, Remacha AF, Pard MP, Ubeda J. Serum transferrin receptor in polycythemia. Haematologica 1998; 83: 958-9.
El sTfR es una variable til en la clnica para valorar el metabolismo frrico especialmente en los casos en que se sospecha la presencia de una ferropenia y existen intensos rasgos inflamatorios que modifican el patrn frrico habitual de las anemias ferropnicas. Cuando se utiliza el sTfR para valorar el metabolismo frrico ha de hacerse junto a un bloque de otros parmetros, nunca en solitario (18). Sera necesario que cada laboratorio estableciera sus propios valores de referencia y los puntos de corte, que por supuesto cambian con la tcnica utilizada. Un segundo aspecto, no menos til, es la valoracin cuantitativa del componente central de cualquier anemia (la masa eritroblstica medular), lo que permite clasificar el tipo de anemia segn el estado de la eritropoyesis medular. Tampoco debe valorarse de forma aislada, ha de hacerse junto a otros parmetros complementarios (la eritropoyetina srica, los reticulocitos y sus fracciones de maduracin). En cambio, el sTfR ha demostrado ser poco til en el estudio de las policitemias (19). En relacin con la ferritina srica, el sTfR posee la ventaja de no
Tina-quant a sTfR. Receptor soluble de la transferrina. Valoracin del mtodo totalmente automatizado.
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Valoracin del analizador hematolgico XE 21OO en la determinacin de eritroblastos en sangre perifrica

C. Crcamo1; A. Arribas1; M. I. de Frutos1; F. de Frutos1; F. Omeaca2; A. M Viloria1. 1Servicio de Hematologa Analtica, 2Servicio de Neonatologa. Hospital La Paz. Madrid.
Materiales y Mtodos
Alteraciones metablicas (25,4%):

Hiperbilirrubinemia (4,8%); hipocalcemia (9,5%); acidosis (7,9%); hipoglucemia (3,2%).
Pacientes
Se procesaron 107 muestras de sangre perifrica, 89 de neonatos y 18 de lactantes que pertenecan a 65 nios diferentes, ya que en el 56% de los casos las muestras fueron remitidas al laboratorio en ms de una ocasin (entre 2 y 10 das) durante la realizacin del estudio. De los 65 nios estudiados, 43 eran prematuros y 22 nacieron a trmino y slo dos no tenan ninguna patologa asociada, habiendo nacido a trmino y con un peso superior a 2500 g (3,1%). Los 63 nios restantes padecan una o ms patologas, distribuyndose stas de la forma siguiente:
Miscelnea (46,2%):
Madre diabtica (3,2%); traumatismo obsttrico (1,6%); osteopenia del prematuro (1,6%); crisis de hipotona (3,2%); labio leporino completo bilateral (1,6%); ictericia (35%). En cuanto a bajo peso y prematuridad, los 65 nios resultaron ser: 42 prematuros con peso al nacer inferior a 2500 g; 3 nacidos a trmino con peso al nacer inferior a 2500 g; 1 prematuro con peso al nacer superior a 2500 g y 19 nacidos a trmino con un peso al nacer superior a 2500 g.
Mtodos
Patologas del aparato respiratorio (49,2%):
Enfermedad de la membrana hialina (EMH) (20,6%); distress respiratorio (9,5%); pausas de apnea (6,3%); neumona en el pulmn derecho (1,6%); pulmn seco (1,6%); neumopata intersticial (1,6%); asfixia por rotura uterina (1,6%); atresia pulmonar (1,6%); crisis de cianosis (1,6%); displasia broncopulmonar (1,6%); hipoplasia pulmonar (1,6%).
Anlisis de los eritroblastos en el Sysmex XE2100

En un canal especfico, los hemates se lisan con el reactivo diluyente Stromatolyser-NR que libera el ncleo de los NRBC y con el reactivo colorante Stromatolyser-NR (polimetino) se tien de forma especfica los cidos nuclicos de los leucocitos y de los NRBC. Despus la muestra se analiza por citometra de flujo con lser semiconductor, registrando en el diagrama de dispersin NRBC las seales de fluorescencia lateral emitida y de dispersin frontal. La diferenciacin entre los eritroblastos y los leucocitos se hace por tamao y por fluorescencia emitida A partir de estos datos se realiza el recuento de los NRBC. Adems, el Sysmex XE2100 realiza la correccin automtica del recuento de leucocitos, restando los NRBC de los leucocitos totales.
En este estudio hemos evaluado el comportamiento del analizador hematolgico XE2100 en la determinacin de eritroblastos (NRBC) en sangre perifrica en una poblacin de nios pertenecientes al Servicio de Neonatologa de nuestro hospital. El objetivo era la comparacin de las magnitudes "recuento de leucocitos (WBC)" y "recuento de eritroblastos/100 leucocitos (NRBC/100 WBC)" en el analizador Sysmex XE2100 frente a los resultados de las mismas magnitudes obtenidos en otro analizador suficientemente evaluado como es el Cell-Dyn 4000 (Abbott). Ambos analizadores hematolgicos sustraen automticamente el recuento de los NRBC del nmero total de leucocitos, por lo cual son tericamente comparables. Asimismo se compar el recuento de eritroblastos del XE2100 con la observacin al microscopio ptico.
Patologas del aparato cardiovascular y hematolgicas (49,2%):

Tetraloga de Fallot (1,6%); ductus arterioso (4,8%); cardiopata congnita (1,6%); ventriculomegalia leve (1,6%); hipertensin arterial (4,8%); hipovolemia (3,2%); trombosis artica (4,8%); pltora (11,0%); hemofilia A (1,6%); transfusin (1,6%); coagulopata (1,6%); anemia (11,0%).
Anlisis de los eritroblastos en el Cell-Dyn 4000

El reactivo de los leucocitos lisa las clulas rojas (incluidos los NRBC) y los ncleos de los eritroblastos se tien con ioduro de propidio, luego la muestra pasa a travs de una clula de flujo ptico. Los datos de los NRBC se analizan en el canal de dispersin frontal de la luz, dispersin lateral de luz polarizada y fluorescencia roja. Utilizando estos 3 discriminadores los NRBC son separados de los WBC y contados como una poblacin celular especfica, independiente de la poblacin de los leucocitos. El examen al microscopio ptico de los eritroblastos se llev a cabo por 2 observadores expertos contando 200 clulas cada uno, segn recomendaciones del ICSH (International Committee of Standardization in Haemathology). Las ecuaciones de regresin de las magnitudes estudiadas se calcularon mediante la regresin no paramtrica de PassingBablok (1), calculndose aparte el coeficiente de correlacin.
Patologas del sistema nervioso (25,5%):

Hemorragia subependimaria (3,2%); hemorragia cerebral (1,6%); hidrocefalia (3,2%); encefalopata (3,2%); hemorragia intraventricular II (12,7%); agenesia del cuerpo calloso (1,6%).
Patologas del aparato digestivo (4,8%):

Enterocolitis necrotizante I-II (1,6%); melenas (1,6%); reflujo gastroesofgico (1,6%).
Patologas del aparato urinario (4,8%):

Insuficiencia renal (1,6%); ureterohidronefrosis bilateral (1,6%); tubulopata (1,6%).
Infecciones (36,5%):
Sepsis nosocomial (1,6%); shock sptico (1,6%); infeccin urinaria por enterococo (1,6%); infeccin por citomegalovirus (CMV) (1,6%); infeccin por virus respiratorio sincitial (VRS) (3,2%); candidiasis (1,6%); sepsis por estafilococo coagulasa negativo (3,2%); meningitis (1,6%); sospecha de meningitis (1,6%); riesgo de infeccin (11%); madre portadora de estreptococo (6,3%); madre con hepatitis C (1,6%).
Resultados
Respecto a los recuentos de eritroblastos por cada 100 leucocitos (NRBC/100 WBC), concentracin de eritroblastos (NRBC /103 mL) y concentracin de leucocitos (WBC/10-9L) se utiliz
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700 600 500 ERYTROSYS NRBCSY 400 300 200 100 0 0 100 200 300 400 500 600 700
20 18 16 14 NRBCSY 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
800 700 NRBCMYC-NRBCSY 600 500 400 300 200 100 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800
100 80 60 40 20 0 -20 -40 0 100 200 300 400 500 600 700 800 +1,96 SD 29,0 Media 2,5 -1,96 SD -24,0
NRBCCD
Figura 1. Regresin de Passing & Bablok para el total de muestras analizadas; siendo NRBCSY el recuento de eritroblastos/100 leucocitos analizado por el Sysmex XE2100 y NRBCCD el mismo parmetro analizado por el Cell-Dyn 4000.
ERYTROCD
Figura 2. Regresin de Passing & Bablok para el valor absoluto de eritroblastos x 103 L para todas las muestras analizadas, siendo ERYTROSYS el valor obtenido en el Sysmex XE2100 y ERYTROCD el mismo parmetro obtenido en analizador de referencia.
NRBMYC
Figura 5. Regresin de Passing & Bablok para el total de muestras analizadas; siendo NRBCSY el recuento de eritroblastos/100 leucocitos analizado por el Sysmex XE2100 y NRBCMYC el mismo parmetro obtenido al microscopio ptico. Tabla 1
Valor medio de NRBMYC y NRBCSY

Figura 6. Representacin de Altman para todas las muestras analizadas; en donde NRBCSY es el recuento de eritroblastos/100 leucocitos y NRBCMYC el valor hallado en la observacin al microscopio ptico.
Magnitud 20 10 0 NRBCCD-NRBCSY -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 0 100 200 300 400 500 600 700 +1,96 SD 17,8 ERYTROCD-ERYTROSYS Media -1,6 -1,96 SD -20,9 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 -0,0 -0,2 -0,4 -0,6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 +1,96 SD 0,54 Media 0,07 -1,96 SD -0,39 NRBC/100 WBC NRBC/103L NRBC/100 WBC < 81,9 NRBC/100 WBC < 200 NRBC/100 WBC < 275 WBC
Tabla 2
a (IC 95%) 0,00 (0,00-0,00) 0,00 (0,00-0,00) 0,00 (0,00-0,00) 0,00 (0,00-0,00) 0,00 (0,00-0,00) 0,18 (-0,86-1,81)
b (IC 95%) 0,98 (0,86-1,06) 0,86 (0,76-0,95) 0,89 (0,75-0,99) 0,91 (0,80-1,02) 0,96 (0,85-1,05) 0,89 (0,74-0,98)
r2 0,997 0,994 0,946 0,976 0,990 0,955
n 106 106 101 103 105 106
Magnitud NRBC/100 WBC NRBC/100 WBC < 81,9 NRBC/100 WBC < 200
c (IC 95%) 0,00 (0,00-0,00) 0,00 (0,00-0,00) 0,00 (0,00-0,00)
d (IC 95%) 0,90 (0,80-1,00) 0,95 (0,74-1,10) 0,98 (0,80-1,05)
r2 0,993 0,936 0,987
n 107 102 104
Valor medio de NRBCCD y NRBCSY

Figura 3. Representacin de Altman para todas las muestras analizadas; siendo NRBCSY el recuento de eritroblastos/100 leucocitos analizado por el Sysmex XE2100 y NRBCCD el mismo parmetro analizado por el Cell-Dyn 4000.
Valor medio de ERYTROCD y ERYTROSYS

Figura 4. Representacin de Altman para todas las muestras analizadas; en donde ERYTROSYS es el valor absoluto de eritroblastos x 103 L en el Sysmex XE2100 y ERYTROCD el mismo parmetro en el otro analizador.
Discusin
la siguiente ecuacin: XE2100 = a + b Cell-Dyn. En las figuras 1 y 2 aparecen las grficas de regresin de PassingBablok, mientras que en las figuras 3 y 4 aparecen las representaciones de Altman (2). Debido a que la linealidad del recuento de NRBC en el cell-Dyn 4000 es hasta 275 NRBC/100 WBC (3) y que DOnofrio (4) slo comprob la linealidad para el XE2100 hasta 81,9 NRBC/100 WBC (no dispona de muestras de mayor concentracin), realizamos tambin los clculos poniendo las acotaciones de NRBC/100 WBC < 81,9; NRBC/100 WBC < 200 y NRBC/100 WBC < 275, obtenindose los resultados que aparecen en la tabla 1. En relacin a la comparacin con la observacin al microscopio ptico (MO), la frmula empleada fue: XE2100 = c + d MO. La recta de regresin de Passing-Bablok y la representacin de Altman aparecen en las figuras 5 y 6, respectivamente. Los resultados se recogen en la tabla 2. En cuanto a la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para la magnitud NRBC del XE 2100 se obtuvo: S = 92,86%; E = 69,44; VPP = 85,53% y VPN = 83,33%. El nmero de eritroblastos circulante muestra un descenso progresivo a medida que aumenta la edad gestacional. Los nios sanos nacidos a trmino muestran una media de aproximadamente 7 NRBC/100WBC (5), mientras que los nios nacidos prematura-mente muestran recuentos moderadamente aumentados de NRBC, encontrndose los valores ms altos en los nios "pequeos" para su edad gestacional (6). Otras causas de NRBC normalmente altos incluyen determinadas patologas del recin nacido como dao neurolgico, nios de madre diabtica, hipoxia intrauterina, etc. (7-9), encontrndose los
recuentos de NRBC ms elevados en los neonatos con enfermedad hemoltica del recin nacido. En nuestro estudio obtuvimos valores de NRBC/100WBC en 12 muestras de sangre perifrica; las caractersticas de los nios se recogen en la tabla 3. En cuanto a la valoracin del Sysmex XE2100, se obtuvo una excelente correlacin en los recuentos de NRBC/100WBC, tanto para todas las muestras analizadas como para las acotaciones referidas, por lo que concluimos que el lmite de linealidad que informa D'Onofrio debe ser mayor, basndonos en nuestra experiencia y en el estudio realizado por Walters (10) quien informa un lmite superior de 40.000 NRBC/mL. Los valores
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Valoracin del analizador hematolgico XE 2100 en la determinacin de eritroblastos en sangre perifrica
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Tabla 3
Paciente* S.M. C.M. S.M. C.M. A.M.
Peso al nacer (g) 900 1000 900 1000 1080
Edad gestacional (semanas) 30 33+6 30 33+6 31
Edad (das) 5 0 6 1 1
Diagnstico EMH; Inestabilidad hemodinmica; Hemorragia intraventricular II Hemorragia intraventricular II; Pltora EMH; Inestabilidad hemodinmica; Hemorragia intraventricular II Hemorragia intraventricular II; Pltora Crecimiento intrauterino Retardado; Riesgo de infeccin; Pltora; Ictericia; Inestabilidad hemodinmica EMH; Inestabilidad hemodinmica; Hemorragia intraventricular II Distress respiratorio; EMH; Inestabilidad hemodinmica EMH; Hipocalcemia; Ictericia EMH; Hipocalcemia; Ictericia EMH; Hemorragia intraventricular II Traumatismo obsttrico Distress respiratorio; EMH; Inestabilidad hemodinamica EMH; Inestabilidad hemodinmica; Hemorragia intraventricular II
NRBC/100WBC (MO)** 782 340 287 196
MODULAR ANALYTICS < E > Inmunoanlisis Heterogneos
De absoluta confianza
174 86 21 12 9 8,5 8,5 7,5
S.M. C.M. M.E. M.E. M.V. C.M. S.M.
900 1600 850 850 1200 1600 900
30 27 27 27 31 27 30
9 0 1 4 22 4 21
*Iniciales de los nombres de los pacientes **Microscopa ptica
son totalmente transferibles entre los dos aparatos. Asimismo se obtuvieron unos excelentes resultados en la comparacin con el microscopio ptico. Los resultados tambin fueron buenos para las medias de concentracin de eritroblastos y leucocitos. Por tanto podemos concluir que el analizador hematolgico Sysmex XE2100 facilita en gran medida el trabajo en el laboratorio clnico a la hora de evaluar eritroblastos en sangre perifrica por su sensibilidad y especificidad elevadas y por proporcionar de modo independiente el recuento de eritroblastos y el de los leucocitos, evitando las correcciones manuales.
Referencias
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URISYS 2400
innovacin tambin en urianlisis
El diagnstico molecular en continua evolucin

Jos M Sanz Uriarte Roche Diagnostics. Departamento de Servicios Centrales. Barcelona
La simplificacin de los mtodos de diagnstico basados en la reaccin en cadena mediada por la polimerasa (PCR) ha generalizado su uso en los laboratorios de anlisis clnicos. Esta nueva situacin ha
ltima generacin de analizadores Hitachi de tiras reactivas Procesado de muestras mediante rack estndar de 5 posiciones Carga continua o en series de hasta 75 muestras
conducido al desarrollo de instrumentos automticos que estandarizan y simplifican
Homogeneizacin y dispensado de la muestra por pipeteo Una sola calibracin mensual Capacidad de memoria para 1500 resultados Carga y reposicin de reactivos por cassette compacto de 400 tiras
la amplificacin y deteccin de los cidos nucleicos. Finalmente esto tambin se ha logrado con la preparacin de las muestras, con lo que se ha completado la automatizacin de todo el proceso.
A principio de los aos noventa se comenz a trabajar rutinariamente en los laboratorios de diagnstico clnico con tcnicas de diagnstico molecular y, poco a poco, fue hacindose ms frecuente la realizacin de estos anlisis mediante la reaccin en cadena mediada por la polimerasa (PCR) (1, 2). Esta tcnica permiti un ms fcil acceso a la realizacin de pruebas de diagnstico molecular debido a la facilidad de su puesta en marcha en cualquier laboratorio de anlisis clnicos. Con el incremento del nmero de anlisis realizados mediante PCR se pudo comprobar la necesidad de la estandarizacin de las pruebas, as como la necesidad de su automatizacin. La estandarizacin fue necesaria porque la realizacin de un
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anlisis mediante PCR en el laboratorio de diagnstico no supone nicamente la realizacin del proceso de amplificacin, sino que debemos realizar la preparacin de la muestra, la amplificacin y la deteccin de las secuencias amplificadas. Estos tres procesos van encadenados y, por lo tanto, es necesario que los tres se realicen correctamente para que, al final del anlisis, obtengamos un resultado correcto. De nada nos servir un proceso de amplificacin optimizado si no va acompaado de un proceso de deteccin que aporte una sensibilidad adecuada. Lo mismo podremos decir de la utilizacin de un procedimiento de preparacin de la muestra que aporte un alto ndice de recuperacin de las molculas del cido nucleico buscado como condicin imprescindible para que el resto de procesos implicados en la PCR transcurran satisfactoriamente (3). Con este objetivo, en 1992, Roche Molecular Systems (RMS) comenz a comercializar reactivos para la realizacin de los anlisis mediante PCR en el diagnstico de rutina. Los equipos de reactivos Amplicor incluyen todos los componentes necesarios para la realizacin de los tres procesos de la tcnica, ya que se demostr que aspectos como el pH de los tampones o el formato de los diferentes viales repercutan en la calidad final de los resultados. El primer paso de la automatizacin de la PCR fue el diseo de termocicladores que permitieron la realizacin de todos los ciclos en un nico bloque trmico, sin tener que mover los tubos de amplificacin entre diferentes incubadores. Pero al introducirse en la rutina diaria las necesidades de automatizacin aumentaron,
por lo que en 1995 RMS puso a disposicin de los laboratorios el analizador Cobas Amplicor. Este sistema permiti la automatizacin de los procesos de amplificacin y deteccin, con lo que se logr un incremento en la precisin y exactitud de los resultados. Asimismo, la automatizacin con el Cobas Amplicor aport una sustancial mejora en cuanto a la necesidad de intervencin manual que la PCR tena hasta ese momento, ya que permiti que la amplificacin y la deteccin slo necesitasen la presencia del operador durante 40 minutos, frente a las 2 horas y 40 minutos en los procedimientos no automatizados (4, 5). El siguiente paso ha sido encontrar la solucin para la preparacin de la muestra. Este primer proceso de la PCR tiene bsicamente dos objetivos: extraer el cido nucleico y purificarlo, aislndolo de las protenas y los iones metlicos. Ahora bien, si de lo que tratamos es de automatizarlo, deberemos aadir otros objetivos como la flexibilidad, la capacidad de trabajar con diferentes pruebas simultneamente, la posibilidad de aadir nuevas muestras de manera continuada o la reduccin del tiempo de intervencin manual. La solucin aportada al respecto por RMS en el ao 2000 es el sistema Cobas AmpliPrep (CAP). Este instrumento permite realizar la extraccin del cido nucleico a partir de la muestra de una forma especfica, de modo que el operador slo tiene que cargar las muestras, los reactivos, programar la lista de trabajo y dar la orden de comienzo. A partir de este momento el usuario queda liberado de cualquier tarea relacionada con la extraccin y slo deber intervenir cuando sta haya finalizado.
Cubeta de reaccin a 37C
Sonda biotinilada
Figura 2. Captura de la sonda mediante la micropartcula magntica. (QS: Estndar de cuantificacin).
Micropartcula magntica
HCV o QS RNA
Estreptavidina captura la sonda
Tcnica utilizada en la extraccin El CAP utiliza un tubo de muestra de 2 mL que debe contener entre 250 L y 1.100 L de suero o plasma. Esta muestra la dispensa en la cubeta de reaccin junto con el estndar de cuantificacin (QS), el tampn de lisis y la sonda de captura especfica para cada cido nucleico a extraer. Esta mezcla de reaccin se incuba a 60 C durante 15 minutos. A lo largo de este tiempo se produce la lisis de la cpside viral y por lo tanto la liberacin del cido nucleico del virus (figura 1). A continuacin, el brazo de transferencia del CAP coloca la cubeta de reaccin en el incubador a 37 C. El descenso de temperatura induce la hibridacin entre el cido nucleico liberado y la sonda especfica de captura, biotilinada. Esta sonda est diseada con la misma secuencia que uno de los cebadores, que se encargar de realizar la amplificacin del fragmento del cido nucleico, con lo que se garantiza que solamente el cido nucleico buscado sea pipeteado posteriormente en el tubo de amplificacin. As se garantiza la mxima especificidad en el proceso (6). Una vez alcanzados los 37 C, el CAP pipetea una dilucin de micropartculas magnticas que llevan fijadas las molculas de estreptavidina. La cubeta de reaccin se incuba a 37 C para que se produzca la unin de la estreptavidina con la biotina de la sonda de captura. Al final de esta segunda incubacin se habrn formado los complejos micropartcula magntica estreptavidina biotina sonda de captura cido nucleico (figura 2). Formado este complejo y por lo tanto extrado el cido nucleico,
Figura 1. Mezcla de reaccin. (QS: Estndar de cuantificacin).
Cubeta de reaccin a 60 C
llega el momento de aislarlo y purificarlo. Para ello la cubeta de reaccin se coloca en la posicin de lavado, donde se conectan unos imanes que fijarn las partculas magnticas y, con ellas el complejo formado, a la pared de la cubeta de reaccin. El Cobas AmpliPrep aspira lquido de la cubeta y dispensa la solucin de lavado, tras lo cual aspira todo el lquido dejando la cubeta seca y con los complejos unidos a las micropartculas magnticas en el fondo del tubo. El ltimo paso que realiza el CAP es la colocacin de la cubeta de reaccin en la posicin de resuspensin y el pipeteo del diluyente de muestra en la misma, con lo que queda finalizado el proceso (7). De este modo, al cabo de una hora, el CAP ha realizado la extraccin del cido nucleico y lo deposita en un volumen de 250 l de diluyente.
Caractersticas de funcionamiento El CAP esta diseado para realizar, simultneamente, cuatro diferentes tcnicas de extraccin de cidos nucleicos sin intervencin del usuario. Los diferentes reactivos necesarios para estas extracciones estn agrupados en tres casetes diferentes: - Multireagent: contiene, en tres diferentes viales, la solucin de estndar de cuantificacin, las sondas especficas y el diluyente de muestra. - Lysis: contiene el tampn de lisis. - Bead: contiene la mezcla de micropartculas magnticas. Es posible cargar, simultneamente, reactivos para ms de 300
HCV
Muestra + QS
Sonda HCV
Lisis
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El diagnstico molecular en continua evolucin
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muestras. En referencia a las muestras, es posible cargar simultneamente hasta un mximo de 72. Al tener un diseo que permite la carga continua, segn finalizan las extracciones de cada 24 muestras, queda liberada la bandeja correspondiente, pudiendo ser extrada, introduciendo a continuacin una nueva bandeja. Las cubetas de reaccin se cargan en el instrumento en bandejas de 24 unidades con una capacidad mxima de 3 bandejas. Al igual que ocurre con las aquellas que contienen las muestras, segn van siendo utilizadas pueden extraerse y sustituirse por otras nuevas. Cada cubeta de reaccin incluye una punta de pipeta con filtro, de forma que cada muestra se procesa con su propia punta, lo que evita que se produzca cualquier tipo de arrastre en el pipeteo de las diferentes muestras. La punta de pipeta con filtro se desecha junto con cada cubeta de reaccin. Los tubos con tapn de rosca, donde se incorpora el cido nucleico extrado se cargan en bandejas con 36 tubos y con un mximo de 144 tubos simultneamente. Como todas las bandejas, segn finaliza su uso es posible retirarlas y sustituirlas por otras nuevas. Una vez cargadas todas las bandejas necesarias y puesto en marcha el Cobas AmpliPrep, la primera extraccin se realiza en algo menos de una hora, obtenindose sucesivas extracciones cada 2 minutos. En definitiva, la extraccin de 24 muestras se realiza en unas dos horas y la de 48, en tres. En una rutina de trabajo diaria se pueden realizar 144 extracciones en un turno de trabajo. No obstante, toda esta capacidad de trabajo automtico no tendra utilidad si no estuviera garantizada la prevencin de la contaminacin del trabajo de extraccin de los cidos nucleicos, riesgo que se incrementa en las tcnicas de amplificacin de los mismos. Esta prevencin est garantizada gracias a cuatro caractersticas del CAP: - utilizacin de una punta de pipeta con filtro para cada muestra. - mantenimiento de un flujo de aire ascendente mediante ventiladores dotados de filtros HEPA. Este flujo continuo de aire logra que los aerosoles que se llegan a producir sean extrados por la parte superior del instrumento y nunca puedan contaminar las muestras a extraer. - utilizacin de lamparas de luz ultravioleta, colocadas en el interior del CAP. La luz ultravioleta permite la destruccin de cualquier fragmento de cido nucleico que permanezca en el interior del instrumento. - uso de tubos con tapn de rosca para la muestra a extraer y para el cido nucleico extrado. Tubo que destapa el instrumento en el momento del pipeteo y que permanece cerrado el resto del tiempo. Otro aspecto crtico en el trabajo de rutina diaria en los
30 El diagnstico molecular en continua evolucin
laboratorios de anlisis clnicos es el creciente numero de muestras que se procesan da a da. Toda medida que contribuya a evitar este tipo de errores es un factor de seguridad en la emisin del resultado final de la prueba analtica. El CAP contribuye a esta seguridad, colocando el tubo final con el cido nucleico extrado en la misma posicin de la misma bandeja de muestras donde se introdujo la muestra a extraer. De esta manera, queda identificado con el mismo cdigo de barras, por lo que la posibilidad de error en la identificacin del tubo de extraccin es prcticamente nula.
Bibliografa
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En continua evolucin La propuesta actual de trabajo diario con los sistemas Cobas AmpliPrep y Cobas Amplicor aporta la automatizacin de los tres pasos que constituyen los anlisis mediante PCR en el laboratorio de diagnstico clnico. La reduccin que supone en el tiempo de manipulacin de las muestras, pasando desde las 6 horas iniciales a solamente 1 hora y media, implica la liberacin del usuario para la realizacin de otras pruebas de biologa molecular no automatizadas, especialmente til a la hora de realizar la introduccin de nuevos parmetros que, debido al reducido nmero de muestras a procesar, no justifican su automatizacin. La utilizacin de instrumentos automticos para todo el proceso de PCR conduce a la simplificacin de las instalaciones necesarias en los laboratorios de biologa molecular. De las iniciales tres habitaciones necesarias se pas a dos, seguidamente a dos reas de trabajo y, finalmente, la total automatizacin lleva a una nica instalacin convencional, semejante a la necesaria para un laboratorio de serologa o de qumica clnica. Evidentemente, la evolucin lgica de la automatizacin conducir a la integracin de los tres pasos de un anlisis mediante PCR (extraccin de la muestra, amplificacin y deteccin) en un nico instrumento que permitir la realizacin de todo el proceso con la nica intervencin del usuario para la colocacin de los reactivos, las muestras y la programacin de la lista de trabajo. La siguiente accin del usuario ser la validacin de los resultados obtenidos. La evolucin de la PCR en el laboratorio de diagnstico continuar con la reduccin del tiempo total de realizacin del anlisis, efectuando una lectura despus de cada ciclo de amplificacin. Es la llamada PCR a tiempo real o PCR cintica (tcnica TaqMan) Desde este punto de vista, la simplificacin de los anlisis de PCR parece situar la tecnologa TaqMan como la evolucin lgica de estas tcnicas en el laboratorio de diagnstico clnico.
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Comprometidos con la solucin
Objetivos de la calidad
La gestin planificada de toda actividad profesional requiere definir unos objetivos de actuacin. Estos objetivos se suelen expresar en trminos descriptivos, plasmando de forma escrita los deseos que se pretenden alcanzar. En el campo del laboratorio clnico y, concretamente, con relacin a la actividad analtica del mismo, el objetivo fundamental a conseguir debera ser el satisfacer los requisitos del mdico clnico, en su papel de interpretador del informe producido por el laboratorio. En la Conferencia internacional de consenso sobre estrategias para establecer especificaciones globales de la calidad analtica en el laboratorio clnico, se debatieron diversas alternativas en las que se consideraron, adems de factores metrolgicos, factores pre y posanalticos que influyen en la calidad analtica (1). Se acept utilizar un modelo jerrquico que ordena los objetivos en relacin inversa a la aplicacin clnica de los datos del laboratorio (Tabla I).
Tabla I: Listado jerrquico de prcticas para determinar las especificaciones de la calidad analtica, basadas en la satisfaccin de las necesidades mdicas.
1. Efecto de las prestaciones analticas en la toma de decisiones clnicas especficas: estudio de los resultados clnicos C. Rics. Laboratoris Clnics Vall dHebron, Barcelona. 2. Efecto de las prestaciones analticas en la toma de decisiones clnicas 2.1 Decisiones clnicas generales: variacin biolgica Aproximacin de Gowans para el error sistemtico (5) Aproximacin de Cotlove para la imprecisin (4) 2.2 Encuesta de opinin a clnicos 3. Recomendaciones de grupos profesionales 4. Especificaciones de la calidad basadas en evaluacin externa de la calidad (tambin denominadas pruebas de aptitud) 4.1 Establecidas por ley (CLIA en USA) (20)
Soluciones personalizadas para la organizacin del laboratorio clnico. Servicio integral de asesora, implantacin y procesos de mejora continuada.
4.2 Establecidas sobre la base de lmites fijos o segn el estado del arte 5. Evaluacin externa de la calidad 6. Publicaciones
Para cumplir los objetivos propuestos, se deben transformar stos en especificaciones concretas para diversos indicadores de la prestacin del laboratorio clnico. Los indicadores analticos ms frecuentemente utilizados son: la imprecisin, el error
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sistemtico y el error total (ver el apartado de definiciones). Ejemplos de indicadores extraanalticos son: nmero de muestras inadecuadas, nmero de peticiones mal cumplimentadas, tiempos de respuesta, etc. En una situacin ideal en que fuera perfectamente conocida la patologa concreta que sufre el paciente y que estuvieran bien delimitados los requisitos de la calidad para el tratamiento protocolizado, la satisfaccin de dichos requisitos sera el objetivo analtico a cumplir por parte del laboratorio. Sin embargo, esta es una situacin que se presenta en muy escasas ocasiones; se han descrito especificaciones para la imprecisin de las determinaciones de HbA1C en el seguimiento de enfermos diabticos (2), especificaciones para el error sistemtico de las determinaciones de colesterol en el cribado de la poblacin con riesgo a padecer enfermedades coronarias (3). La mayor parte de las solicitudes de anlisis clnicos se aplican para conocer el diagnstico de una enfermedad en un paciente, para el cribado de un grupo poblacional, para realizar el seguimiento de un enfermo (evolucin, efecto del tratamiento, de la dieta, etc.) o para realizar chequeos peridicos del estado de salud. En los dos primeros casos, se suelen realizar anlisis aislados y se comparan los resultados con los valores de referencia o bien con un valor discriminante. Si las determinaciones del laboratorio estn sesgadas se obtendrn resultados por encima (o debajo) de los lmites de referencia o del valor discriminante, produciendo informacin incorrecta sobre el estado de salud del paciente. En el seguimiento de pacientes y en los chequeos peridicos se realizan anlisis seriados. Si la variabilidad de las determinaciones analticas es ms grande que la variabilidad fisiolgica de las muestras humanas, se producirn resultados seriados dispares que podrn inducir a falsas interpretaciones de cambio en el estado de salud del paciente. As pues, es lgico deducir que para las aplicaciones clnicas de diagnstico y cribado el laboratorio debe mantener acotado su error sistemtico, mientras que para el seguimiento y chequeo debe reducir su imprecisin.
En la ltima dcada diversos grupos de trabajo han formulado especificaciones de la calidad basadas en la variacin biolgica para aceptar la imprecisin y el error sistemtico en la evaluacin de sistemas analticos para el diagnstico biolgico (6), para los indicadores del control interno de la calidad (7) y para aceptar el error total de las determinaciones sometidas a evaluacin externa de la calidad (8). Con el fin de alcanzar los requisitos de satisfaccin mdica para las determinaciones de magnitudes con muy poca (y, en el otro extremo muy alta) variacin biolgica, se han propuesto especificaciones mnimas, deseables y ptimas para la prestacin del laboratorio clnico (9). La Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC) sugiri las especificaciones de la calidad analtica que facilitan la consecucin de resultados transferibles entre diversos laboratorios (10) y, recientemente, ha recomendado las especificaciones deseables mnimas y ptimas para que laboratorios clnicos con distintos niveles de recursos satisfagan los requisitos mdicos generales (diagnstico, cribado y seguimiento de pacientes) (11).
para la imprecisin y tambin para el error sistemtico en las determinaciones de la concentracin de dicho constituyente (17). Los organizadores de programas de evaluacin externa de la calidad informan a sus participantes sobre las prestaciones obtenidas con diversos mtodos analticos y, algunos de ellos, publican estos datos en revistas accesibles para los profesionales del laboratorio clnico (18).
Consecuencias prcticas de la definicin de objetivos de la calidad analtica

La aplicacin de las especificaciones de la calidad analtica en la prctica diaria se materializa en dos actividades concretas (19): La seleccin de las reglas de control interno de la calidad del proceso analtico. En general, cuanto ms prximos estn los indicadores de la imprecisin y del error sistemtico con respecto a las especificaciones de la calidad, ms rigurosa deber ser la regla de control (mrgenes de seguridad estrechos y mayor nmero de determinaciones control por serie analtica). La evaluacin de las prestaciones analticas del laboratorio. La inspeccin peridica de los resultados del control interno permite conocer la imprecisin y el error sistemtico de los procedimientos analticos del laboratorio. La inspeccin de los resultados del control externo indica el error total. Si el laboratorio es capaz de mantener sus indicadores de la calidad analtica por debajo de las especificaciones, ha cumplido sus objetivos.
Componentes de la variacin biolgica

Aunque la variabilidad de los constituyentes de los fluidos humanos es debida a numerosos factores, tales como ritmo biolgico, ejercicio fsico, condiciones de ayuno o dieta del paciente, estado emocional, respuesta al clima, funcionalidad renal y heptica, crecimiento y envejecimiento, se entiende por variacin biolgica la fluctuacin de la concentracin de los constituyente de los fluidos humanos alrededor de su punto de equilibrio homeosttico. Desde los aos 1970 se han realizado numerosos trabajos con el propsito de estimar los componentes intra e interindividual de la variacin biolgica. Se recogieron cuatro recopilaciones (1215) que promediaron los resultados publicados por todos los autores. Posteriormente se elabor una base de datos donde se consideraron los pros y contras de la informacin publicada, con el fin de aportar criterios para seleccionar los artculos con gran fiabilidad (tratamiento estadstico adecuado), estratificar resultados en caso necesario (hormonas sexuales) o segregar valores improcedentes (colesterol y triglicridos en condiciones de no ayuno). El resultado fue un listado de valores de variacin biolgica intra e interindividual para 252 magnitudes biolgicas determinadas en diferentes fluidos humanos (16). De este listado se derivan las especificaciones deseables, mnimas y ptimas recientemente recomendadas por la SEQC, como se ha mencionado anteriormente. Otros criterios que se pueden usar para definir las especificaciones de la calidad analtica, descritos en la tabla I, son los determinados por grupos profesionales y los descritos por organizadores de programas de evaluacin externa de la calidad. En el primer caso slo se conoce el trabajo del grupo de expertos americano sobre el colesterol (National Cholesterol Educaton Program, NCEP), que estableci un 3% como lmites admisibles
DEFINICIONES (21)
Especificaciones de la calidad analtica

Anteriormente se ha mencionado que una vez definidos los objetivos, se han de transformar en especificaciones mensurables para los indicadores de la actividad del servicio. En el rea del laboratorio clnico se demostr en 1971 que si se mantiene la imprecisin analtica por debajo de la mitad de la variacin biolgica intraindividual, la variabilidad debida al azar que puede sufrir el resultado de una muestra queda acotado al 11,8% (4). En el ao 1988 se demostr que si se mantiene el error sistemtico por debajo de la cuarta parte de la variacin biolgica intra ms interindividual, slo un 4% y un 1% de los resultados pertenecientes a un grupo poblacional quedarn fuera de los lmites de referencia superior e inferior, respectivamente (5).
Error sistemtico (bias): diferencia entre la media de un nmero infinito de mediciones de una magnitud, realizada bajo condiciones de repetibilidad, y el valor verdadero. Error total (inexactitud): discrepancia entre el resultado de una medicin y el valor verdadero de la magnitud biolgica medida. Imprecisin: dispersin de resultados de medidas independientes obtenidas bajo condiciones especificadas. Se expresa habitualmente mediante la desviacin estndar o el coeficiente de variacin de los resultados control. Indicador de la calidad: caractersticas mensurables de la actividad.
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Bibliografa
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Divisin VII Qumica y Salud Humana
Direccin tcnica y econmica de laboratorios clnicos

Compendio del curso de la IUPAC X. Fuentes Arderiu, dir.
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Autores
R. lvarez Echevarra Laboratorio Clnico Instituto de Nefrologa. La Habana. Cuba. F. Barragn Rastrollo Servicio de Anlisis Clnicos Hospital Mtua de Terrassa. Terrassa. J.L. Bedini Chesa Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Clnico y Provincial. Barcelona. F. Canalias Reverter Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad Autnoma de Barcelona. Alfa-Biomed S.A. Barcelona. M. Calvet Navarro Laboratorio Clnico. Hospital de Vilafranca. Vilafranca del Peneds. J.M. Castellv Boada Laboratorio Clnico. Consorcio Anoia. Igualada. M. Ferr Masferrer Servicio de Bioqumica Clnica. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. X. Fuentes Arderiu Servicio de Bioqumica Clnica. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge L'Hospitalet de Llobregat. Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular, Divisin IV. Universidad de Barcelona. F.J. Gella Toms Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular.Universidad Autnoma de Barcelona. BioSystems, S.A. Barcelona S. Grcia Garca Departamento de Salud Pblica. Universidad de Barcelona. J.I. Hornos Vila General Lab. Barcelona. J. Mir Balagu Laboratorio Clnico. Hospital de Viladecans. Viladecans. Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular, Divisin IV. Universidad de Barcelona. L. Murgui Luna Servicio de Informtica. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat M.A. Navarro Moreno Servicio de Bioqumica Clnica. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge L'Hospitalet de Llobregat. J. B. Ortol Devesa Laboratorio de Anlisis Clnicos. Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia. M.T. Panadero Garca Roche Diagnostics. Marketing Lab-Diagnostics. Barcelona. J.M. Queralt Compa Servicio de Bioqumica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Departamento de Bioqumica y Biologia Molecular. Universidad Autnoma de Barcelona.
ndice El laboratorio clnico en Espaa y en la Unin Europea. Modelos de organizacin. Evaluacin de la actividad y diseo de la plantilla. Direccin del personal. Buenas prcticas de reunin. Propiedades y unidades. Errores e incertidumbre de medida. Materiales de referencia: conmutabilidad y trazabilidad. Calidad y normalizacin. Certificacin y acreditacin. Auditorias cualitolgicas. Requisitos cualitolgicos. Formacin continuada. Avances tecnolgicos. Poltica instrumental y seleccin de analizadores. Seleccin de sistemas informticos. Inteligencia artificial. Internet e intranets. Revisiones sistemticas. Catlogo de magnitudes bioqumicas y peticin. Datos interpretativos y manual del usuario. Informe de laboratorio clnico. Previsin de costes. Diagnstico guiado por el valor y gestin basada en las limitaciones. Adecuacin de la utilizacin del laboratorio clnico: estrategias para modificar la demanda. Mercadotecnia. Investigacin y desarrollo. J. Mir Balagu J. Ortol Devesa J. Mir Balagu R. lvarez Echevarra M. Calvet Navarro X. Fuentes Arderiu F.J. Gella Toms F. Canalias Reverter X. Fuentes Arderiu M. Panadero Garca M. Ferr Masferrer X. Fuentes Arderiu F. Canalias Reverter J.L. Bedini Chesa J.L. Bedini Chesa L. Murgui Luna J.M. Queralt Compa L. Murgui Luna S. Grcia Garca X. Fuentes Arderiu X. Fuentes Arderiu X. Fuentes Arderiu F. Barragn Rastrollo M. Calvet Navarro J.M. Queralt Compa, J.M. Castellv Boada J.I. Hornos Vila M.A. Navarro Moreno
Roche Diagnostics S.L.
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A FRANQUEAR
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NO NECESITA
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EN DESTINO
Lab Diagnostics Marketing APARTADO 84 F.D. 08080 Barcelona
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SELLO
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RESPUESTA COMERCIAL Autorizacin N 17289 B.O.C. N 18 de 5 de mayo de 1999
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Encefalopata Espongiforme Bovina

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Objetivos de la calidad analtica del laboratorio clnico

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El diagnstico molecular en continua evolucin.

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La historia ms reciente comenz en el Reino Unido en 1986

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Tabla I: Sintomatologa de la encefalopata espongiforme.

Ovejas Fase psquica

Hombre Cambios de conducta Modificacin de la personalidad

Cambios de Nerviosismo comportamiento Picor Respuesta exagerada a estmulos Incoordinacin

Dolores intensos en extremidades Postracin

Cadas, anomalas posturales Baja produccin de leche

CEREBRO DE VACA NORMAL FRACCIN SOLUBLE FRACCIN INSOLUBLE

CEREBRO DE VACA AFECTADA CON BSE FRACCIN SOLUBLE FRACCIN INSOLUBLE

Peso molecular en kilo dalton 46 kDa

21 kDa Digestin enzimtica con proteinasa K

Roche Diagnostics informa / Junio 2001

COBAS INTEGRA 800

Flujo continuo de muestras

Roche Diagnostics informa / Junio 2001

Receptor soluble de la transferrina. Valoracin del mtodo totalmente automatizado.

Aspectos de la fisiologa del Fe relacionados con el sTfR.

Figura 1. Regulacin de las protenas frricas.

Roche Diagnostics informa / Junio 2001

Talasemia minor N-D D Negativo N/N/N N-A N-A Alteradas

Anemia inflamatoria D N Positivo D/D/N-D A N N

Valoracin del sTfR mediante una metodologa automatizada.

Valoracin clnica del sTfR srica.

STfR mg/l VSG mm

Comparacin de metodologas. Se contrastaron los

Roche Diagnostics informa / Junio 2001

Figura 5. Curva ROC para sTfR en el diagnstico de anemias ferropnicas e inflamatorias.

Figura 3. Distribucin de los valores de sTfR en el grupo de referencia.

Figura 4. Histograma de distribucin del sTfR en una poblacin sana.

Roche Diagnostics informa / Junio 2001

Valoracin del analizador hematolgico XE 21OO en la determinacin de eritroblastos en sangre perifrica

Alteraciones metablicas (25,4%):

Anlisis de los eritroblastos en el Sysmex XE2100

Patologas del aparato cardiovascular y hematolgicas (49,2%):

Anlisis de los eritroblastos en el Cell-Dyn 4000

Patologas del sistema nervioso (25,5%):

Patologas del aparato digestivo (4,8%):

Patologas del aparato urinario (4,8%):

Roche Diagnostics informa / Junio 2001

Valor medio de NRBMYC y NRBCSY

r2 0,997 0,994 0,946 0,976 0,990 0,955