CHoquE CardiogniCo

Beatriz T. Regadas Roberta Schneider Elias Yunes

rEsumo
O choque cardiognico uma temida complicao cardiovascular, impingindo ao paciente por ela vitimado altas morbidade e mortalidade. Com a progresso do entendimento fisiopatolgico desta entidade, novas abordagens sistematizadas melhoraram as perspectivas de tratamento e recuperao. Este captulo tem como objetivo rpida reviso da sndrome clnica do choque cardiognico, sua identificao e abordagem, atravs de reviso da literatura mdica atual. PALAVRAS-CHAVE: Choque cardiognico; Insuficincia cardaca; Balo de contrapulsao artica.

de hipotenso arterial (presso arterial sistlica inferior a 90mmHg ou 30mmHg abaixo do valor basal) associada a sinais de hipoperfuso tissular, tais como oligria, alterao do nvel de conscincia, cianose, extremidades frias e midas. A persistncia do estado de choque aps a correo de fatores miocrdicos e sistmicos como hipoxemia, arritmias, hipovolemia, distrbios do equilbrio cido-base e eletrolticos corroboram para o diagnstico de choque cardiognico. Esta complexa sndrome clnica pode ter mltiplas causas, ser de instalao aguda ou ser a expresso final da evoluo do quadro de disfuno ventricular crnica.

dEfinio
O choque cardiognico caracteriza-se por uma hipoperfuso tecidual sistmica devido incapacidade do msculo cardaco de gerar um dbito adequado s necessidades metablicas do organismo. O diagnstico clnico feito na presena

Etiologia (tab. 1)
Apesar de ser encontrado em diversas condies clnicas, como disfuno miocrdica devido sepse, takotsubo, miocardites, ruptura de cordoalha e outras causas citadas abaixo, a principal etiologia do choque cardiognico a disfuno de ventrculo esquerdo secundria a infarto de parede anterior. No estudo Shock, que estudou 1.160 paAno 7, Julho / Dezembro de 2008

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tabEla 1. mEcanismos fisiolgicos EnVolVidos nos quadros dE

choquE cardiognico

Infarto agudo do miocrdio Perda de miocrdio do ventrculo esquerdo em nvel crtico Falncia do ventrculo direito Complicaes mecnicas 1) Insuficincia mitral aguda devido ruptura ou disfuno de msculo papilar. 2) Ruptura do septo interventricular. 3) Ruptura da parede do ventrculo esquerdo 4) Aneurisma do ventrculo esquerdo. Outras condies 1) Miocardiopatia em fase final. 2) Contuso do miocrdio. 3) Miocardite aguda. 4) Obstruo da via de sada do ventrculo esquerdo. 5) Estenose artica. 6) Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva. 7) Obstruo da via de entrada do ventrculo esquerdo. 8) Estenose mitral 9) Mixoma ou trombose atrial. 10) Sequela de bypass cardiopulmonar.

cientes com choque cardiognico, 74,5% tinham predominantemente falncia do ventrculo esquerdo; 4,6% ruptura do septo intraventricular; 8,32% insuficincia mitral aguda; 3,4%, insuficincia ventricular direita isolada; 1,7% tamponamento cardaco ou ruptura cardaca; 8% tinham choque de outras causas. Este mesmo trabalho revela que 75% dos pacientes desenvolveram choque nas 24 horas iniciais apresentao do quadro de base. Os pacientes mais susceptveis de apresentar esta grave sndrome so os portadores de diabetes mellitus, idosos e que tm IAM anterior.

fiSiopatologia (fig. 1)
A disfuno cardaca em pacientes com choque cardiognico geralmente deflagrada por isquemia miocrdica, com ocluso de uma artria coronria e perda de massa muscular miocrdica. A hipotenso resultante da perda de massa muscular pode provocar hipoperfuso de reas miocrdicas ainda viveis, contribuindo assim para a piora da funo ventricular. Dos pacientes que desenvolvem choque cardiognico na fase aguda do IAM, 10-30% o fazem nas primeiras 24 horas, sendo este

causado por perda de grande massa muscular. O substrato patolgico mais comum para o choque cardiognico a extensa rea de necrose miocrdica, acometendo pelo menos 40% do ventrculo esquerdo. Quando a funo miocrdica est deprimida, vrios mecanismos compensatrios so ativados, incluindo ativao do sistema simptico, com aumento da resposta cronotrpica e inotrpica e aumento da reteno de sdio e gua, com consequente elevao da pr-carga. Assim, o consumo miocrdico de oxignio fica mais elevado. A persistncia da situao de baixo dbito tecidual acentua a hipoxemia, com acmulo de metablitos, acidose e dano endotelial e celular. O IAM extenso gera liberao de citocinas inflamatrias, que causam aumento da produo de xido ntrico e peroxinitrito, que possuem efeitos txicos como depresso da contratilidade ventricular, inflamao sistmica e reduo da responsividade s catecolaminas. A ativao do complemento tambm um importante mediador do processo inflamatrio estando associada a infartos extensos, leses de reperfuso miocrdica e evoluo clnica desfavorvel.

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figura 1: cascata fisiopatolgica do choquE cardiognico.

diagnStiCo E diagnStiCo difErEnCial

Sudorese fria, confuso mental, oligria, taquicardia e taquisfigmia filiforme e hipotenso arterial so consideradas sinais de baixo dbito cardaco e vo sugerir o diagnstico de choque cardiognico. Os achados laboratoriais mais sugestivos de choque so acidose metablica, hiperlactatemia e hipoxemia. Outros achados comuns so leucocitose ou leucopenia, discrasia sangunea, aumento de escrias nitrogenadas e transaminases. O eletrocardiograma ajuda no diagnstico de IAM, assim como na identificao de arritmias. O ecocardiograma deve ser realizado para identificar leses estruturais cardacas e a presena de disfuno segmentar, assim como quantificar o dficit contrtil global do ventrculo esquerdo. A radiografia de trax deve ser feita para identificar a presena de leses de parnquima pulmonar, assim como patologias de aorta e para identificar a presena de congesto pulmonar.

A monitorizao invasiva com o cateter de Swan-Ganz permite um diagnstico diferencial com outras situaes de baixo dbito e tambm uma avaliao precisa das medidas teraputicas que devem ser adotadas. As avaliaes clnica e hemodinmica dos pacientes com IAM vo diferenciar os pacientes de acordo com a classificao proposta por Killip-Kimball e Forrester com implicaes teraputicas e prognsticas (Tab. II). O cateter de Swan-Ganz apresenta, de maneira contnua, a presso de artria pulmonar, do trio direito e de ocluso de artria pulmonar, assim como o dbito cardaco. Permite tambm o clculo de parmetros hemodinmicos como resistncia vascular sistmica e pulmonar, facilitando assim um manejo clnico dinmico das doses de inotrpicos, titulao de volemia; uso de presso positiva e abordagem teraputica de uma maneira geral. Os critrios hemodinmicos para o diagnstico de choque cardiognico so presso capilar pulmonar acima de 18mmHg; ndice cardaco inferior a 1,8; ndice de resistncia vascular sistmica acima de 2000 e diferena arteriovenosa de oxignio acima de 5,5 (Tab. III).
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tabEla ii - subgrupos clnicos E hEmodinmicos no infarto agudo do miocrdio.

Subgrupo Killip I II III IV Subgrupo Forrester I II III IV Caractersticas Clnicas Sem sinais de congesto. B3, estertores basais. Edema agudo de pulmo. Choque cardiognico Caractersticas Hemodinmicas PCP < 18, IC > 2,2 PCP < 18, IC > 2,2 PCP < 18, IC > 2,2 PCP < 18, IC > 2,2 Mortalidade hospitalar < 6% < 17% 38% 81% Mortalidade hospitalar 3% 9% 23% 51%

pcp - prEsso capilar pulmonar, ic - ndicE cardaco.

tabEla iii - pErfil hEmodinmico Em difErEntEs situaEs clnicas.

diSfuno do vd
Corresponde a aproximadamente 5% dos casos de choque cardiognico complicando IAM. Pode decorrer de comprometimento da contratilidade, sobrecarga de volume ou de presso do VD. Em geral, nos casos de descompensao aguda, uma combinao destes mecanismos est presente. O VD tende a se adaptar melhor sobrecarga de volume devido a sua complacncia, mas no tem a mesma capacidade e fora contrtil do VE para suportar presses elevadas devido a sua parede mais fina. No infarto de VD, a contratilidade deprimida leva dilatao da cavidade, prejuzo do relaxamento e consequente aumento da presso

diastlica final do VD. Essa sequncia de eventos leva a um desvio do septo interventricular em direo ao VE e eleva a presso intrapericrdica. O resultado o prejuzo do enchimento dos dois ventrculos. A pr-carga do VE fica comprometida devido depresso da contratilidade do VD, que, agravada pela discinesia do septo interventricular, acaba comprometendo o dbito cardaco. O evento final dessa cascata a hipotenso sistmica e ,consequentemente, reduo da presso de perfuso coronariana, gerando um ciclo vicioso.

tratamEnto (fig. 2)
A abordagem teraputica do choque

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cardiognico visa manter um dbito cardaco mnimo que garanta as necessidades bsicas do organismo e o acesso precoce terapia de reperfuso para minimizar o dano miocrdico. Est sumarizada na Fig. 3.

1. Medidas gerais A oferta de um aporte maior de oxignio por mscara com 2-4L/min deve ser instituda enquanto se procede avaliao inicial do paciente e do resultado da gasometria arterial. A

figura 2: funcionamEnto do balo dE contrapulsao intra-artico

figura 3: abordagEm do choquE cardiognico bia: balo intra-artico; sca c/ sst: sndromE coronariana aguda com supra dE st; icp: intErVEno coronariana pErcutnEa; rVm: rEVascularizao miocrdia; ari: artria rEsponsVEl pElo infarto.
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manuteno de um pH e da oxigenao arterial em nveis prximos do normal tambm ajudam a reduzir a isquemia miocrdica. A ventilao no invasiva (CPAP BIPAP) deve ser considerada; mas, diante do quadro de choque, a hipotenso passa a ser um fator limitante sua utilizao. Em geral, optamos pela intubao orotraqueal e instituio de ventilao mecnica invasiva precoce para dar sequncia conduta teraputica garantindo j uma melhora do trabalho respiratrio, um menor consumo de oxignio e, consequentemente, uma melhor oxigenao sistmica. A analgesia tambm uma medida inicial importante para reduzir o consumo miocrdico de O2 e reduzir o nvel de catecolaminas sricas. A primeira opo a morfina por via intravenosa. A ressuscitao volmica agressiva nos casos de comprometimento do VD pode ser uma estratgia equivocada e deve ser instituda apenas se no existirem sinais claros de sobrecarga de volume. A reposio volmica em pequenas cotas com monitorizao de parmetros hemodinmicos parece ser uma conduta mais adequada. A sedao se faz necessria e pode ser feita com benzodiazepnicos por via intravenosa em dripping. Terapia antitrombtica com AAS e a heparinizao (pela instabilidade clnica e hemodinmica damos preferncia heparina no fracionada) so recomendadas, como de costume, nos casos de sndrome coronariana aguda. Apesar da indicao de dupla antiagregao plaquetria utilizando tambm o Clopidogrel, nos casos de choque cardiognico acabamos por retardar o uso desta droga at que a coronariografia de emergncia seja realizada; j que, dependendo das leses coronarianas encontradas, pode se seguir a indicao de revascularizao miocrdica cirrgica de emergncia. O uso de inotrpicos negativos e vasodilatadores deve ser evitado e o controle glicmico rigoroso institudo. Quadros de hipovolemia, acidose metablica e arritmias podem colaborar para manuteno do quadro de choque e devem ser rapidamente corrigidos.

2. Agentes Inotrpicos e Vasopressores: Estas drogas desempenham um papel importante na tentativa de melhorar, num primeiro momento, a contratilidade cardaca e a perfuso coronariana. Devem ser usadas nas menores doses possveis. O uso de doses elevadas est associado a um pior prognstico. O agente inotrpico de escolha a dobutamina, com seu efeito inotrpico e cronotrpico positivos. Infelizmente esse aumento da contratilidade miocrdica e melhora hemodinmica se d s custas de uma maior demanda de O2 e consumo de ATP pelo msculo cardaco. Doses de at 15 mcg/kg/min tm menos efeitos deletrios, enquanto doses acima de 30 mcg/kg/min aumentam muito o consumo de O2 pelo miocrdio e favorecem o surgimento de arritmias. A dobutamina pode tambm reduzir a resistncia vascular perifrica levando hipotenso. Assim, se faz necessrio o uso de um agente vasopressor. A noreprinefrina a droga vasopressora de primeira linha por sua maior potncia alfa-adrenrgica, sendo assim mais bem indicada nos casos de hipotenso severa. Tem tambm potencial arritmognico e o uso de doses entre 0,2 e 1,5 mcg/kg/min levam vasoconstrico perifrica e aumento da resistncia arterial sistmica. Outra opo o uso de dopamina, podendo sua dose ser titulada para proporcionar maior efeito beta-adrenrgico ( doses entre 3 e 10 mcg/ kg/min) ou alfa (dose > 10 mcg/kg/min). Doses abaixo de 3 mcg/kg/min promovem vasodilatao renal e pouco inotropismo. Os inibidores da fosfodiesterase no mostraram melhor efeito que as drogas j descritas, nem grande benefcio com uso prolongado. Sua associao pode ser considerada em casos de falncia teraputica. 3. Outras Drogas Diurticos esto indicados nos casos de falncia ventricular esquerda mas devem ser usados em dose baixa j que a depleo do volume plasmtico pode agravar o choque. Seu uso deve ser guiado pela monitorizao hemodinmica. -bloqueadores e bloqueadores dos canais de Ca so contraindicados, mesmo nos estados de pr-choque, j que seu efeito inotrpico

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negativo pode precipitar o incio do quadro de choque. Os digitlicos tambm no tm espao por aumentar o consumo miocrdico de O2. 4. Suporte Mecnico A assistncia circulatria mecnica realizada com a utilizao do balo de contrapulsao intra-artico (BIA). O cateter balo posicionado na aorta descendente exatamente abaixo da emergncia da artria subclvia esquerda. O BIA deve ser sincronizado com o ECG e, assim, o dispositivo insuflado na distole melhorando a perfuso coronariana e perifrica. A sua desinsuflao na sstole melhora a performance do VE pela reduo da ps-carga, o que reduz o consumo miocrdico de O2 e aumenta o dbito cardaco. Na Fig. 2, observamos esquematicamente o funcionamento do balo de contrapulsao intra-artico: na distole ventricular, observa-se o BIA completamente inflado. As setas ilustram a impulso do sangue em direo retrgrada. Aumenta a perfuso coronariana e dos troncos cerebrais (cartidas e vertebrais). A funo cerebral, habitualmente deteriorada nos estados de choque, tambm melhora substancialmente. As setas menores ilustram a propulso do sangue para a aorta descendente distal que tambm propicia algum aumento no fluxo de perfuso das artrias renais e contribui para acentuar a diurese. O principal efeito, contudo, consiste no aumento da perfuso das artrias coronrias. H ainda um estmulo acentuao de circulao colateral na rede coronariana. Na sstole ventricular, observa-se o balo completamente colapsado. A deflao do balo reduz a presso diastlica e a presso diastlica final da aorta, que representam a reduo da ps-carga. Este efeito contribui para reduzir o consumo de oxignio do miocrdio. As indicaes do uso de BIA so choque cardiognico ou graus mais severos de insuficincia ventricular esquerda, angina instvel ou dificuldade de interromper a circulao extracorprea em cirurgias cardacas. Seu uso deve ser considerado para pacientes com potencial de recuperao do ventrculo esquerdo (Recomendao IC). Suas contraindicaes so insuficincia artica, disseco artica, do-

ena vascular perifrica severa e leso cerebral irreversvel. A presena de arritmias tambm prejudica a eficcia do dispositivo por dificultar o sincronismo. Em nosso meio, muitos centros no dispem deste dispositivo, e, mesmo naqueles que contam com a possibilidade do seu uso, o BIA subutilizado. A assistncia mecnica no deve ser retardada pelo tratamento clnico, e a demora na sua indicao contribui para a alta mortalidade no choque cardiognico. O dispositivo deve ser instalado o mais rpido possvel e uma boa resposta hemodinmica pressupe um melhor prognstico. 5. Terapia de Reperfuso O benefcio da revascularizao precoce nos casos de choque cardiognico j foi demonstrado por vrios estudos, sendo o SHOCK Trial o mais importante deles. Esse estudo randomizado mostrou uma reduo de mortalidade absoluta de 13% em 1 ano nos pacientes submetidos interveno precoce, seja ela percutnea ou cirrgica, mostrando ser esta a estratgia capaz de alterar a histria natural do choque cardiognico. O benefcio da revascularizao precoce semelhante nos casos de choque por disfuno de VE ou VD segundo o SHOCK Registry. A reperfuso qumica passa a ser uma opo quando no se tem disponvel a possibilidade de reperfuso mecnica ou quando existem contraindicaes angioplastia e cirurgia. Os resultados da tromblise no so bons devido falta de perfuso coronariana adequada, mas vale lembrar que a hipotenso no contraindicao tromblise. J foi comprovado que a chance de sucesso dessa estratgia aumenta muito quando associada ao uso do BIA. O transporte para um centro com possibilidade de reperfuso mecnica deve ser sempre considerado. Nos casos em que esse transporte levar mais do que 60-90 min ou quando o T do IAM menor que 3h, a tromblise deve ser realizada antes do transporte. Mesmo que a mortalidade aumente com o tempo, existe benefcio demonstrado na instituio de reperfuso mecnica mesmo aps 48h do IAM ou 18h da instalao do choque. No SHOCK Trial, no foram encontradas diferenas entre os grupos submetidos esAno 7, Julho / Dezembro de 2008

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tratgia de revascularizao por angioplastia ou cirurgia no que diz respeito sobrevida e qualidade de vida, mas, no grupo da revascularizao cirrgica, houve uma maior prevalncia de pacientes com leso de tronco da coronria esquerda, leses triarteriais e de diabticos. Ainda no foi comprovada a vantagem de uma possvel abordagem percutnea multiarterial, e a abordagem de artrias no relacionadas ao infarto eleva a chance de complicaes, mas pode ser considerada quando existe contraindicao cirurgia ou quando no h melhora do quadro de choque aps angioplastia primria da artria relacionada ao infarto, e os outros vasos apresentam leses graves e que comprometem grande extenso do miocrdio. Tambm os pacientes com complicaes mecnicas ps-IAM (rotura do SIV, disfuno valvar mitral isqumica e rotura da parede livre do VE) devem ser encaminhados revascularizao cirrgica. Aps o exposto acima, devemos considerar que a estratgia de reperfuso mecnica deve ser individualizada para cada paciente levando-se em considerao a anatomia coronariana, a extenso do dano miocrdico, o quadro clnico do paciente e suas comorbidades. Se por um lado, a estratgia cirrgica garante uma revascularizao mais completa e mais bem indicada a pacientes mais complexos, a angioplastia proporciona uma abordagem mais precoce e gil. 6. Dispositivos de Assistncia Ventricular Esquerda: So dispositivos de assistncia circulatria mecnica que tm por objetivo substituir a funo do VE reduzindo assim isquemia, hipotenso e disfuno ventricular at que haja recuperao do miocrdio atordoado ou hibernado. Tambm servem como ponte para o transplante cardaco em casos de choque refratrio. Estudos recentes comparando o uso destes dispositivos ao BIA como primeira escolha no suporte mecnico em pacientes com choque cardiognico mostraram que, apesar de garantirem um suporte hemodinmico superior, no levaram reduo da mortalidade a curto prazo.

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rEfErncias
1. Cheng JM, Den Uil CA, Hoeks SE, et al. Percutaneous left ventricular assist devices vs.

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abstract
Cariogenic shock is a terrible cardiovascular disorder due to high rates of mortality and morbidity. New approaches improved perspectives of treatment. The present chapter has, as goal, a quick review on clinical syndrome of cardiogenic shock, its identification, and approach through review on current medical literature. KEY WORDS: Cardiogenic shock; Heart failure; Intra-aortic balloon pump.

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008

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TITULAO DOS AUTORES

Editorial
Denilson Campos de Albuquerque
Chefe da Cardiologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ Preceptor da Residncia Mdica em Cardiologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ

Henrique Jos Portela Jnior

Mdico Residente de Ecocardiografia Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ

Roberto Esporcatte
(Vide Editorial) Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Pedro Ernesto Boulevard 28 de Setembro, 77 2 andar Cardiologia Vila Isabel Rio de Janeiro CEP: 20551-030 Telefones: (21) 2587-6539 / 2587-6829 E-mail: marcel.bastos@bol.com.br

Roberto Esporcatte
Prof. Adjunto de Cardiologia FCM/UERJ Presidente da Sociedade de Cardiologia do Rio de Janeiro Coordenador da Unidade Cardiointensiva do HUPE/UERJ Coordenador da Unidade Coronria do Hospital Pr-Cardaco

William de Oliveira de Souza

Mdico Residente de Cardiologia R2 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ

artigo 1: SndromE Coronariana aguda Com SupradESnivElamEnto do SEgmEnto St

Marcel Bastos
Mdico Residente de Cardiologia R1 Hosptal Universitrio Pedro Ernesto/UERJ

artigo 2: SndromE Coronariana aguda SEm ElEvao do SEgmEnto St angina inStvEl E infarto agudo SEm SupradESnvEl dE St
Ana Catarina de M. Periotto
Mdica Residente de Ecocardiografia R3 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Daniela M. de Salles
Mdica Residente de Cardiologia R1 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Denilson Campos de Albuquerque

(Vide Editorial) Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Pedro Ernesto Boulevard 28 de Setembro, 77 2 andar Cardiologia Vila Isabel Rio de Janeiro CEP: 20551-030 Telefones: (21) 2587-6539 / 2587-6829 E-mail: dani_salles@hotmail.com

Paulo R. Benchimol-Barbosa
Mdico do Setor de Arritmias do HUPE/UERJ. Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Pedro Ernesto Boulevard 28 de Setembro, 77 2 andar Cardiologia Vila Isabel Rio de Janeiro CEP: 20551-030 Telefones: (21) 2587-6539 / 2587-6829 E-mail: fernandaklein2004@yahoo.com.br

artigo 3: Choque Cardiognico

Beatriz Timb Neves Regadas
Mdica Residente de Cardiologia R1 Hosp. Universitrio Pedro Ernesto / UERJ

artigo 5: avaliao dE paCiEntES Com SnCopE

Marcelo P. Amorim
Mdico Residente de Cardiologia R2 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Roberta Schneider
Mdica da Unidade Cardiointensiva do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Alfredo S. Bomfim
Mdico da Seo de Eletrocardiologia e Arritmias Servio de Cardiologia Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ Doutor em Cincias, UERJ.

Elias Yunes
Mdico da Unidade Cardiointensiva do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ. Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Pedro Ernesto Boulevard 28 de Setembro, 77 2 andar Cardiologia Vila Isabel Rio de Janeiro CEP: 20551-030 Telefones: (21) 2587-6539 / 2587-6829 E-mail: beatrizregadas@yahoo.com.br

Ricardo L. Ribeiro
Mdico da Seo de Eletrocardiologia e Arritmias Servio de Cardiologia Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Pedro Ernesto Boulevard 28 de Setembro, 77 2 andar Cardiologia Vila Isabel Rio de Janeiro CEP: 20551-030 Telefones: (21) 2587-6539 / 2587-6829 E-mail: amorimfmp@yahoo.com.br

artigo 4: fibrilao atrial na unidadE CardiointEnSiva: Como Eu trato

Fernanda Klein
Mdica Residente de Cardiologia R2 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

artigo 6: EmErgnCiaS HipErtEnSivaS

Ricardo Frederico Ferreira
Mdico Residente de Cardiologia R2 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Dbora Macuco
Mdica Residente de Cardiologia R1 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Carlos E. Jazbik
Mdico Residente de Cardiologia R1 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Eduardo C. Barbosa
Prof. Adjunto da Disciplina de Cardiologia FCM/UERJ

Andra A. Brando
Doutora em Cardiologia pela UERJ Professora Adjunta da Disciplina de Cardiologia FCM/UERJ. Ano 7, Julho / Dezembro de 2008

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Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Pedro Ernesto Boulevard 28 de Setembro, 77 2 andar Cardiologia Vila Isabel Rio de Janeiro CEP: 20551-030 Telefones: (21) 2587-6539 / 2587-6829 E-mail: ricardofrederico@yahoo.com.br

Boulevard 28 de Setembro, 77 2 andar Cardiologia Vila Isabel Rio de Janeiro CEP: 20551-030 Telefones: (21) 2587-6539 / 2587-6829 E-mail: raquelmmendonca@hotmail.com

artigo 7: inSufiCinCia CardaCa aguda

Camila dos S. Moreira de Souza
Mdica Residente de Cardiologia R2 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

artigo 9: arritmiaS vEntriCularES E bloquEioS CardaCoS na unidadE CardiointEnSiva: Como Eu trato

William de Oliveira de Souza
(Vide Editorial)

Carlos N. Pires
Mdico Residente de Cardiologia R1 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Alexandre G. M. Dias
Mdico Residente de Cardiologia R1 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Ricardo M. Rocha
Doutor em Cincias Mdicas pela UERJ e Mestre em Medicina pela UERJ Mdico do Servio de Cardiologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ. Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Pedro Ernesto Boulevard 28 de Setembro, 77 2 andar Cardiologia Vila Isabel Rio de Janeiro CEP: 20551-030 Telefones: (21) 2587-6539 / 2587-6829 E-mail: moreiracs@bol.com.br

Silvia H. C. Borghossian
Especialista em Eletrofisiologia Clinica Invasiva pela SOBRAC Mestre em Cardiologia, UERJ Responsvel pela Eletrofisiologia do Servio de Cardiologia HUPE-UERJ e Rede ESHO. Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Pedro Ernesto Boulevard 28 de Setembro, 77 2 andar Cardiologia Vila Isabel Rio de Janeiro CEP: 20551-030 Telefones: (21) 2587-6539 / 2587-6829 E-mail: williamos@ig.com.br

artigo 8: tromboEmboliSmo pulmonar: Como Eu trato

Raquel M. Mendona
Mdica Residente de Cardiologia R2 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

artigo 8: diSSECo artiCa aguda

Luiz Cludio Figueira do Amaral
Mdico Residente de Cardiologia R2 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Thais C. B. Jorge
Mdica Residente de Cardiologia R1 Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Gustavo Duque Salgado

Mdico Cardiologista Clnica de ICC Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ. Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Pedro Ernesto Boulevard 28 de Setembro, 77 2 andar Cardiologia Vila Isabel Rio de Janeiro CEP: 20551-030 Telefones: (21) 2587-6539 / 2587-6829

Felipe N. Albuquerque
Mdico da Clnica de Insuficincia Cardaca do HUPE Professor Substituto da Disciplina de Cardiologia da UERJ. Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Pedro Ernesto

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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ