O Bater de ValuJet vôo 592 Resumo: Este relatório explica os fatores humanos que causaram ValuJet vôo 592

colidir com o Everglades em 11 de maio de 1996 . Modelo da razão é utilizado para avaliar as causas para a seqüência de eventos que levaram ao fogo em voo e impacto com o terreno. As questões de segurança são discutidos, bem como as recomendações que foram feitas na sequência da investigação. Introdução: James Reason está mudando a forma como olhamos para a segurança da aviação. Seu modelo de desempenho humano, denominado modelo de Razões, avalia todos os níveis da administração e dos funcionários que podem ser vinculados a um acidente. Ele consiste de cinco componentes. Eles são os tomadores de decisão, gestão, condições prévias, produtivos, e defesas. Algumas pessoas fazem más decisões que resultam em falhas activas, outras pessoas fazem falhas latentes. Falhas latentes ocorrem muito antes de um acidente. [1] Falhas latentes são falhas que configuram circunstâncias desfavoráveis que permitem falhas activas para ocorrer. Falhas activas são as falhas das pessoas envolvidas com o evento ou acidente. Falhas ativas que levam a um acidente são as mais óbvias. Essas pessoas recebem a maior parte da culpa. Pode ser culpa deles, mas o que eram as condições que essas pessoas foram enfrentados com? Que pressões foram colocadas sobre eles pela administração superior? Que atitudes foram detidos em comum? Estas são algumas das perguntas que o modelo da razão tenta responder. As pessoas que fazem falhas latentes geralmente não percebem que suas decisões ruins podem ser tão perigosos quanto as feitas por pessoas que tomam ordens para baixo da linha. Outro problema com a administração superior é a sua incapacidade de ver com frequência as repercussões de suas ações. Eles não obter feedback o tempo todo. Alguns não pode mesmo estar ciente de seus erros. Este é um dos principais pontos que o modelo Razões faz. Falhas latentes são tão crítico como falhas activas. Por vezes, a culpa tem de ser espalhado um pouco mais uniformemente. A Tragédia de ValuJet: Quando me lembro de uma empresa chamada ValuJet, tudo que eu posso pensar é tragédia. A transportadora não deixou de existir por causa de um único acidente, mas por causa dos problemas incontroláveis que causaram muitos acidentes. ValuJet vôo 592 foi a bandeira final vermelho para fechar a companhia aérea para baixo. Pessoas admiradas ValuJet por seus preços de ingressos baixos. A indústria amou o rápido crescimento da empresa. A FAA manteve ValuJet a "promover" a aviação. Eles citaram que era uma companhia aérea segura, apesar das evidências em contrário. Esta atitude foi destrutivo, de certa forma, por causa dos muitos equívocos por parte da FAA. Nós não queremos acreditar que foi um acidente ValuJet procurando um lugar para acontecer. Verificou-se, naturalmente, uma outra face à rápida expansão. Manutenção de má qualidade, combinada com instalações

Estatutos federais. levou ao fogo durante o voo e impacto com o terreno de Valujet voo 592. A FAA não é perfeito. um trem de pouso aviões caiu pela segunda vez em 96 cedo. tinha saltado de dois aviões em oito rotas para 51 aviões com 320 itinerários. Mas o dinheiro e esforço às vezes são desperdiçados em programas de departamento. O DOT começou se concentrando mais na segurança do que as auditorias. Mas o ponto é a divisão que intimamente sabe o que a FAA é de até e faz recomendações. Neste acidente. Mas um dos maiores problemas Valujet era que foi amaldiçoado por seu próprio crescimento. Considerando que os inspetores da FAA teve acesso a frotas de Valujet. devem imitar. hangares. . Isto. há uma linha tênue entre o policiamento das companhias aéreas para garantir a segurança em todos os custos e proteger as companhias aéreas da oposição e críticas. Isso nunca pode ser resolvido. a FAA feito anteriormente contribuíram falhas e indecisões. a FAA negou-lhes e insistiu que eles eram uma transportadora segura. É por isso que o DOT é denunciante da FAA. A FAA e DOT são ambos encarregados de garantir a segurança da aviação. [3] Investidores viram lucros gigantescos de seus estoques. De fato. Em seguida. O sentido de urgência é frequentemente ambígua em relatórios escritos. análise. supervisão. eles não estavam a fazer nada sobre ValuJet. Em apenas três anos. [2] A FAA foi relutante para impor restrições que podem hobble crescimento da ValuJet. aterrorizando os passageiros e tripulantes. incluindo a FAA. Além disso. pode ter problemas de comunicação interna. A conclusão do DOT foi que a FAA tinha fraquezas em quase todas as áreas de inspeção. Esta foi a falha de pelo menos recente na cadeia de eventos. Modelo da razão examina fraquezas em todos os níveis. que era inicialmente um grande sucesso. Na verdade. Foi uma transportadora muito descontado. Eles foram criados para regular e promover a aviação. registros de treinamento. em um ponto. Eles tendem a inclinar-se para um lado ou para o outro. Depois de uma série de acidentes Valujet em 1995. livros de registro e manutenção de escritórios. ValuJet foi uma companhia aérea não convencional. Como novo Inspetor Geral Mary Schiavo dirigiu o DOT. a FAA disse ValuJet foi um modelo que outros. Parecia claro que os acidentes estavam indo para continuar. permanecem como o sistema de freios e contrapesos para a FAA. A agência conseguiu aviação como quisessem. etc O que eles encontraram foram graves lacunas na competência. de regulamentos de pessoal. Às vezes. foi o resultado de seu crescimento apressado. Ser a companhia aérea de esqueleto que era. Eles foram obviamente muito perto a indústria da aviação para ver claramente o seu próprio emprego. certificação. juntamente com o secretário de Transportes. Foi a FAA vai fazer nada sobre isso? Mais uma vez. junto com o resto do dominos. Alguns trabalhadores da FAA parece alheio a isso. a FAA disse que eles estavam seguros. Próprios inspectores da FAA queria ValuJet desligar meses antes do vôo 592 foi para o Everglades .inadequadas que levaram a terceirização para empresas questionáveis. Os fatores que entraram este acidente começou com a FAA. etc A FAA foi o seu pior inimigo. quando a FAA não encontrar discrepâncias. a existência da FAA é um duplo conflito. as questões de segurança na aviação foram investigados. Levaria a morte de mais de cem pessoas a bordo ValuJet 592 para expor as fraquezas crônicas na FAA.

ValuJet foi capaz de oferecer tarifas muito baixas cortando babados e não investir em grandes quantidades de capital. bem como a estrutura da própria empresa. os empresários de pequenos negócios e outros que normalmente não voam. que perdeu organização. [4] Nas barreiras para um acidente.000. idosos. inspeções. registros. A lista continua. Foi considerado apenas para uso interno. sem bilhetes impressos. O compartimento de carga foi de um compartimento de carga de classe D. Escritórios corporativos tinha móveis baratos. Eles alvo estudantes. Em 1988. o NTSB pediu a FAA para reescrever regras para compartimentos de carga de classe D. auditorias internas e testes de ferramenta todos tinham discrepâncias. Seu crescimento teve gerentes tensas. sem reservas de lugares. não há clubes aéreas ou programas de milhagem. ValuJet tiro buracos muito mais na parede do que a FAA. Mas só porque eles não foram forçados a fazer alguma coisa pela FAA. A manutenção foi contratada para o menor lance (mais sobre isso mais tarde). Capitães-piloto fez 42. O relatório não foi divulgado. ValuJet não é bom o suficiente para voar pessoal do DOD. O resultado foi tarifas de bilhetes extremamente baixos. eles ficaram horrorizados ao ver as lacunas em cada nível. eles recomendaram que a FAA avaliar certificações para todos os tipos de compartimentos de . o mesmo que os compartimentos Valujet de DC-9 carga. Os funcionários não tenho bilhetes com desconto. Mas milhares de passageiros complacentes foram autorizados a voar. Outras peças também foram adquiridos Turquia . Instalações de manutenção. Direito em torno desta vez. O presidente informou ao Wall Street Journal "não é uma arma grande o suficiente para nos fazer pagar mais base e bônus maiores para assistentes de vôo". A FAA teve falhas em seus regulamentos. Mais e mais problemas começaram a surgir na superfície. ValuJet teve grandes somas de dinheiro entrando em seus bancos. ValuJet teve um grande impacto sobre a indústria aeronáutica.000 dólares. ValuJet oferta para este contrato. Seus funcionários não eram considerados altamente. O resultado foi uma perda para o contrato. garantia de qualidade. Executivos Valujet não poderia manter-se. o Departamento de Defesa precisava de uma companhia aérea para transportar em torno de seu pessoal do DOD. Os passageiros não tenho refeições. Apesar de fazer todo esse dinheiro. Um pouco mais tarde.000. Sua frota composta por velhos aviões de avião turco e usado ou recondicionado aviões de outras fontes diversas. Além disso. Como ele estava crescendo rápido demais para os seus sapatos. Os executivos têm um dos trabalhos mais estressantes do mundo. Quando o DOD examinado ValuJet de perto. vôo engenheiros: $ 28. Eles exortou-os a exigir fogo e fumaça sistemas de detecção e extinção de todos os compartimentos de carga de classe D. a FAA realizou uma investigação sobre ValuJet e encontrou os mesmos problemas do DOD encontrado meses antes. Os executivos não tinham carros da empresa. Trabalhos dos supervisores também foram mal definida. Como resultado do incêndio em voo. não há escritórios da cidade de ingressos. Outras companhias aéreas que teve de baixar suas tarifas para manter a competitividade. treinamento. manuais. um American Airlines DC-9 teve um incêndio em voo em um compartimento de carga. famílias com crianças. e os comissários de bordo tem cerca de US $ 14. os funcionários ainda eram considerados como trabalhadores. Eles disseram que os gerentes de nível médio não tinha um claro sentido de dever e responsabilidade. o que lhes permitiu baixar os preços ainda mais.

Os pilotos só foram pagos para os voos que eles completaram. As atitudes em ValuJet eram perigosas.carga e corrigir eventuais deficiências de segurança. Os geradores foram para ir a dois planos Valujet outros. A segurança foi colocado atrás de dinheiro. um microfone aviônicos curto-circuito. O acidente resultou de um incêndio no compartimento de carga. Assim SabreTech fez. Seu programa de manutenção foi revestida com o tempo. Os geradores têm uma poucos mecanismos de segurança construído dentro O pino de retenção tem a tarefa de iniciar a reação. Esta foi uma má política. Este fogo ou distrair os pilotos ou encheu a cabine com quantidades de fumaça incontroláveis. Pilotos para ValuJet tinha modelos pobres para os gestores. Esta colocar a segurança após os lucros. esse motor teve que ser desligado durante o voo. uma abertura rampa de emergência dentro da cabine e fixando uma comissária de bordo para a parede. Manutenção ValuJet era um pesadelo. Até mesmo seus manuais de operações para os pilotos tinham falhas. ValuJet solicitou que SabreTech inspecionar os geradores de oxigênio antes do voo. Ela tinha anteriormente feito alguns ajustes às exigências do forro de carga e senti isso deu um nível de segurança aceitável. Eles iriam optar por voar em vez de cancelar para manutenção. Alguns exemplos de má manutenção são: colocar um avião de volta em serviço que tinha um buraco na carcaça do motor e deixá-lo fazer oito voos. tempo. [5] Ele tinha pouco controle sobre sua própria manutenção. Ele é feito de modo que alguns quilos de pressão irá puxá-lo para fora. Aterragens de emergência tornou-se uma ocorrência semanal. um tema aparentemente recorrente em ValuJet. ou outros problemas. Além disso. a ponto de eles caiu o avião. O fogo veio de geradores de oxigênio indevidamente rotulados e embalados de aviação. Sua ênfase foi em manter os aviões em serviço para maximizar os lucros. pois incentivou os pilotos a colocar a segurança atrás de dinheiro. SabreTech foi a empresa que preparou estes geradores de oxigênio. Exigir o cumprimento de fazer todos os compartimentos de carga de classe D mais seguras não iria cumprir custo / benefício critérios que a FAA tinha. A "cultura corporativa" foi generalizada. Mais tarde. e fita adesiva sendo utilizado para reparos gerais. [6] Falhas ativas: Além de todas as falhas latentes. Pilotos de ValuJet decolou no tempo que os pilotos esquerda de outras companhias aéreas à terra. Eles eram uma facilidade de manutenção que teve um relacionamento contratual com ValuJet para executar reparos de aeronaves pesadas. Mas eles inspecionaram as datas de expiração apenas. um mecânico usado um martelo e um cinzel sobre uma peça do motor. Espalhou-se a manutenção de cerca de cinquenta empreiteiros diferentes em 18 empresas. Um gerador de oxigénio foi inadvertidamente activado e a reacção exotérmica começou a fogo. O resultado foi uma companhia aérea com um registro de acidente / incidente 14 vezes pior do que a média da indústria. como uma espécie de granada. A FAA não alterar as suas exigências. a tampa de segurança envolve o . uma cabine de despressurização rápida na altitude. um sistema de radar quebrado tempo que foi reclamou mais de 30 vezes antes de ser corrigido. Seus problemas foram diretamente proporcionais ao seu crescimento. Uma vez. este acidente é cheio de falhas ativas também. Eles não verificar a condição dos geradores.

A FAA melhoradas questões de segurança. A equipe de manutenção que colocar os geradores de oxigênio em conjunto não se preparar direito. Valujet funcionários não eram comumente conscientes de seus próprios requisitos de materiais perigosos e práticas. Eles são embalados de modo a que eles são mais fáceis de abrir. tais como os seus programas para materiais perigosos. Proteção respiratória na cabine poderia ser aprimorado para salvar muitas vidas no futuro próximo. Um método é parcialmente abrir uma ou mais portas de cabine. Segurança futuro: Havia algumas lições vitais aprendidas em fatores humanos que alastrado a partir da queda de ValuJet 592. Desde o acidente. A FAA olhou nos procedimentos das companhias aéreas para o tratamento de materiais da empresa e materiais perigosos. Funcionários SabreTech não tinha treinamento de materiais perigosos para as políticas de Valujet. a tampa de segurança deve ser instalado em torno do pino de disparo. Portadores desde então refinado seus equipamentos. A eficácia dos procedimentos atuais para limpar a fumaça da cabine está sendo pesquisado. ValuJet foi infame conhecido por lápis chicotadas e cortar os cantos. mas negou porque as atitudes gerais da empresa foram negligentes.pino de retenção. tais como os riscos de atmosferas tóxicas na cabine. Talvez em algum lugar abaixo da linha alguém sabia que isso estava quebrando as regras da empresa. Sobre a carga que foi abordado no vôo 592. Além disso. ValuJet teve problemas com a eficácia de seus programas de treinamento. a FAA tem a bola rolar em sua regulamentação de exigir compartimentos de carga da classe D para ter fumaça / incêndio sistemas de detecção e supressão. se um gerador de oxigênio não foi gasto. [8] Os materiais da empresa passou por muitos funcionários sem que ninguém perceba algo errado sobre o envio de geradores de oxigênio em um vôo com passageiros. resistindo ao movimento do pino de [7]. O United States Postal Service foi recomendado para melhorar a segurança no e-mail perigosos não declarado. As companhias aéreas têm olhado para a minimização dos perigos colocados por incêndios em compartimentos de carga. O manual de manutenção McDonnell-Douglas afirmou que. era apenas o treinamento em si que era ineficaz. Estávamos cientes das questões de segurança em voo-incêndios. óculos de melhores de fumaça estão sendo instalados na cabine. treinamento e procedimentos para abordar em voo incêndios. Valujet programas de manutenção do contrato nos mostrou que é perfeitamente possível que uma grande companhia aérea a ignorar as operações de manutenção críticas. Mesmo o primeiro oficial assinado lo. Todos os livros para a formação foram OK. Pilotos estão sendo treinados para saber a necessidade de usar máscaras de oxigênio na primeira indicação de fumaça no cockpit. Geradores de oxigênio não são permitidos na aeronave não aprovada. Os geradores de oxigênio não foram sequer devia ser transportados como carga. Mais orientação foi desembolsado para a manipulação geradores de oxigênio e outros componentes de aeronaves perigosos. Geradores de oxigênio estão começando a realizar diferentes rótulos que . alguns geradores de oxigênio não tinha tampas de segurança. O transportador não foi certificado para transportar quaisquer materiais perigosos. A FAA não começar a corrigir grandes problemas até que as pessoas começam a morrer.

comunicar mais eficazmente a natureza eo perigo de geradores despendidos. . O futuro parece mais brilhante do que o passado para a segurança da aviação.

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