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AVALIAO NEUROLGICA SIMPLIFICADA

AVALIAO NEUROLGICA SIMPLIFICADA

Linda Faye Lehman Maria Beatriz Penna Orsini Priscila Leiko Fuzikawa Ronise Costa Lima Soraya Diniz Gonalves

AVALIAO NEUROLGICA SIMPLIFICADA

ALM International
Belo Horizonte 1997

permitida apenas a reproduo total desta publicao, desde que citada a fonte. Para reproduo parcial desta obra necessria a autorizao prvia e escrita da American Leprosy Missions, atravs da: American Leprosy Missions International 1 ALM Way. Greenville, South Carolina - USA 29601 Tel. (001-864) 271-7040 Fax (001-864) 271-7062.

Lehman, Linda Faye et alli Avaliao Neurolgica Simplificada/ Linda Faye Lehman, Maria Beatriz Penna Orsini, Priscila Leiko Fuzikawa, Ronise Costa Lima, Soraya Diniz Gonalves. BeloHorizonte: ALM International, 1997. 104 p.: il. 1. Hansenase - Auto-Cuidados 2. Exerccios 3. Reabilitao 4. Preveno de Incapacidades 6. Nervo Perifrico I. Ttulo CDU 616-002.73

PREFCIO
Maria Leide W. de Oliveira Coordenao Nacional de Dermatologia Sanitria

As avaliaes de desempenho dos servios de sade, no atendimento ao paciente de hansenase, so unnimes em constatar, a baixa qualidade do exame neurolgico, e atividades de preveno das incapacidades fsicas geradas pela hansenase. Como parte do esforo para que a cobertura dessas atividades seja ampliada, no apenas em quantidade como em qualidade, so produzidos vrios materiais para consulta e aprendizagem das tcnicas de avaliao e preveno, a partir de 1997, entre os quais este manual se inclui. Sabe-se entretanto, que apesar de muito importantes, os materiais didticos somente cumprem o seu objetivo se utilizados de forma adequada, de acordo com a finalidade para a qual foram elaborados. H que se contar com a sensibilidade de toda a equipe envolvida no atendimento ao paciente, que dever ser mobilizada, para melhor conhecer e se habilitar para realizar essas atividades com eficincia. O exame completo recomendado neste manual exige tempo, pacincia do examinador e do paciente, alm da habilidade para realizao das tcnicas propostas. O sucesso da preveno depende do aprendizado do paciente e do seu compromisso com o auto-cuidado nas atividades dirias. A sua implantao influi favoravelmente na relaco do paciente e equipe de sade. Espera-se que este e outros materiais sejam avaliados pelos tcnicos responsveis pela sua aplicao, com vistas ao aperfeioamento dos mesmos. Tambm os servios de sade devem assumir o fornecimento dos insumos mnimos, para a execuo dessas terefas, em diferentes nveis de complexidade.

PREFCIO
Manoel de F. Villarroel Neurofisiologista clnico

H algum tempo venho acompanhando o trabalho das autoras com pacientes portadores de Hansenase. Havia preocupaes em relao a falta de rotina dos diversos profissionais de sade em avaliar a cada consulta o estado dos nervos no sentido de se evitar as incapacidades decorrentes desta patologia perifrica. Cria-se portanto uma rotina e como conseqncia um manual. Do ponto de vista cientfico o mesmo traz de maneira simples uma avaliao neurolgica atualizada e padronizada dos testes de sensibilidade, fora muscular e palpao dos ner vos perifricos, permitindo uma monitorizao, registro e intercmbio de dados. Do ponto de vista social cria-se uma rotina prtica e relativamente de baixo custo operacional a qual permitir atingir pacientes de todas as camadas sociais. No h dvida de que do ponto de vista neurolgico os testes aqui referidos, desde que bem utilizados dentro do contexto clnico do paciente, reduziro em muito a necessidade de exames complementares mais dispendiosos.

APRESENTAO
As Autoras

Sabemos que muitos danos fsicos resultantes da leso de nervos perifricos na hansenase podem ser evitados. Para tanto, necessrio que realizemos uma avaliao sistemtica e regular, como parte integrante da aes de controle da hansenase. O exame neurolgico possibilita diagnstico e tratamento precoces das neurites, bem como o acompanhamento da evoluo das mesmas. Oferee aos profissionais de sade subsdios objetivos para a determinao de condutas. Nesse manual, apresentamos um exame neurolgico simplificado, que inclui procedimentos mnimos para a avaliao de face, membros superiores e membros inferiores. A seleo desses procedimentos foi feita com base em nossa experincia clnica e na capacitao de outros tcnicos, como tambm no relato da experincia de profissionais em todo o mundo. Por meio da padronizao da rotina de avaliao, objetivamos um melhor acompanhamento do paciente, facilitando tambm o desenvolvimento de estudos e pesquisas, para a maior compreenso do acometimento do nervo perifrico na hansenase. O manual destina-se a todos os profissionais de sade, que acompanham os portadores de hansenase, tendo duas finalidades bsicas:

ser uma obra de referncia, que indique os exames a serem realizados e as conseqncias das leses neurais; ser um guia para o treinamento de outros profisionais na realizao correta do exame neurolgico;
Salientamos que o exame neurolgico deve fazer parte da rotina de atendimento ao paciente portador de hansenase, podendo ser realizado por qualquer profissional da equipe capacitado para tal.

CONTEDO
INTRODUO
PALPAO DE NERVOS .............................................................................................. 16 TESTE DE FORA MUSCULAR ................................................................................... 17 GRADUAO DA FORA MUSCULAR ......................................................................... 18 TESTE DE SENSIBILIDADE ........................................................................................ 20 Tcnica do Estesimetro ............................................................................................ 22 Tcnica da Caneta .................................................................................................... 24 LESES DOS NERVOS PERIFRICOS ........................................................................... 26

FACE
NERVO TRIGMIO TRAJETO .............................................................................................................. 30 AV ALIAO Teste de Sensibilidade ............................................................................................. 32 DANO DO NERVO / CUIDADOS ................................................................................ 33 NERVO FACIAL TRAJETO .............................................................................................................. 34 AV ALIAO Teste de Fora Muscular ......................................................................................... 36 DANO DO NERVO / CUIDADOS ................................................................................ 38

MEMBROS SUPERIORES
NERVO RADIAL TRAJETO ................................................................................................................ 42 AV ALIAO Palpao ............................................................................................................. 44 Teste de Fora Muscular ......................................................................................... 46 Teste de Sensibilidade ............................................................................................. 48 DANO DO NERVO / CUIDADOS ................................................................................ 50 NERVO ULNAR TRAJETO .............................................................................................................. 52 AV ALIAO Palpao .............................................................................................................. 54 Teste de Fora Muscular ......................................................................................... 56 Teste de Sensibilidade ............................................................................................. 62 DANO DO NERVO / CUIDADOS ................................................................................ 64 NERVO MEDIANO TRAJETO .............................................................................................................. 66 AV ALIAO Palpao .............................................................................................................. 68 Teste de Fora Muscular ......................................................................................... 70 Teste de Sensibilidade ............................................................................................. 72 DANO DO NERVO / CUIDADOS ................................................................................ 74

MEMBROS INFERIORES
NERVO FIBULAR COMUM TRAJETO .............................................................................................................. 78 AV ALIAO Palpao .............................................................................................................. 80 Teste de Fora Muscular ......................................................................................... 82 Teste de Sensibilidade ............................................................................................. 90 DANO DO NERVO / CUIDADOS ................................................................................ 92 NERVO TIBIAL POSTERIOR TRAJETO .............................................................................................................. 94 AV ALIAO Palpao .............................................................................................................. 96 Teste de Sensibilidade ............................................................................................. 98 DANO DO NERVO / CUIDADOS ................................................................................. 100

INTRODUO

INTRODUO

INTRODUO
A AVALIAO NEUROLGICA INCLUI:
Histria. Ocupao e Atividades Dirias. Queixas do Paciente. Inspeo. Palpao dos Nervos. Teste de Fora Muscular. Teste de Sensibilidade.

A AVALIAO NEUROLGICA REALIZADA:


No nicio do tratamento. Mensalmente, quando possvel ou, no mnimo, de 6 em 6 meses. Na Alta. Com maior frequncia durante neurites e reaes, ou quando houver suspeita destas; durante ou aps tratamento. Quando houver queixas do paciente.

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INTRODUO

PALPAO DE NERVOS
Tcnica:
Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado. Avaliador de frente para o paciente. Paciente com brao ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de acordo com a descrio especfica de cada nervo. Local da palpao: observar e seguir as orientaes para cada nervo. acompanhar o trajeto do nervo acima e abaixo da rea inicialmente palpada (Obs: Palpar com cuidado, no tocando com muita fora). Verificar queixa de dor espontnea no trajeto do nervo. queixa de choque ou dor palpao no trajeto do nervo. simetria (comparar sempre o lado direito com o esquerdo). tamanho. forma. consistncia (duro ou mole). presena de ndulos.

LEMBRE-SE:
Quando o paciente queixa-se de dor, dormncia, formigamento, etc, solicite ao paciente localizar a rea, para que voc possa palpar os nervos ali existentes, alm dos nervos palpados rotineiramente.

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INTRODUO

TESTE DE FORA MUSCULAR


Tcnica:
Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado. Avaliador de frente para o paciente. Paciente com brao ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de acordo com a descrio especfica de cada movimento. Demostrar o movimento a ser realizado. O avaliador deve posicionar sua mo de forma a conseguir palpar a musculatura a ser testada (vide figuras especficas para cada teste). Pedir ao paciente para fazer o movimento e mant-lo. Se o paciente realiza o movimento com amplitude total (de acordo com o padro normal desse paciente) o avaliador deve aplicar a resistncia em sentido contrrio ao movimento realizado (vide figuras especficas para cada teste). Manter a resistncia por 5 segundos (contar at 5). Se o paciente no realiza o movimento com amplitude total o avaliador no deve aplicar qualquer resistncia. Graduar a fora de acordo com a legenda na pgina seguinte.

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INTRODUO

GRADUAO DA FORA MUSCULAR E ORIENTAO SOBRE OS EXERCCIOS


FORA FORTE DESCRIO Realiza o movimento completo contra gravidade com resistncia mxima Realiza o movimento completo contra gravidade com resistncia parcial Realiza o movimento completo contra gravidade ORIENTAO No necessita de exerccios

5 4 3

Exerccios ativos com resistncia Exerccios ativos sem ou com pouca resistncia.

FRACA

Alongamento e exerccios passivos Realiza o movimento parcial Exerccios com ajuda da outra mo Exerccios ativos sem resistncia Contrao muscular sem movimento Paralisia (nenhum movimento) Alongamento e exerccios passivos Exerccio com ajuda da outra mo Alonagamento e exerccios passivos

NENHUMA

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INTRODUO

Observao:
Lembre-se sempre de comparar um lado com o outro e levar em considerao alguns fatores como idade, sexo, e atividades praticadas (ocupao).

Quando ocorre a diminuio ou perda da fora muscular em comparao com a avaliao anterior, deve-se suspeitar de uma neurite e encaminhar o paciente ao mdico, para tratamento antes de fazer os excerccios. Depois da fase aguda os exerccios devem recomear devagar, evitando peso, movimentos repetidos e posies prolongadas de flexo e extenso na rea do nervo envolvido. Sempre que houver alterao consulte o manual de exerccios e selecione-os de acordo com cada caso (cada alterao).

FAA OS EXERCCIOS ADEQUADOS NO MOMENTO CERTO E EVITE DEFORMIDADES

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INTRODUO

TESTE DE SENSIBILIDADE

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INTRODUO

Instrumento:
Estesimetro (monofilamentos) ou Caneta esferogrfica comum.

Orientaes Gerais:
Ambiente tranqilo e confortvel com o mnimo de interferncia externa. Paciente sentado de frente para o examinador com a mo ou p apoiados. (Obs.: Tanto a mo quanto o p devem ficar bem confortveis e relaxados.) Demonstrar o teste para o paciente utilizando uma rea da pele com sensibilidade normal. Tapar a viso do paciente com uma barreira ou solicitar ao paciente que feche os olhos. Iniciar o teste seguindo a tcnica especfica de acordo com o instrumento utilizado (monofilamentos ou caneta) (Vide descrio a seguir). Testar os pontos previamente determinados.

Observaes:
1. No h necessidade de testar toda a mo ou p, a no ser quando o paciente se queixar de dormncia ou formigamento em outra rea diferente dos pontos padronizados. 2. A seqncia de testagem dos pontos pode ser aleatria.

LEMBRE-SE:
Quando o paciente se queixa de dormncia, ou formigamento, em outra rea diferente dos pontos padronizados, solicite ao paciente localizar a rea, para que voc possa testar a sensibilidade da rea ali existente, alm dos pontos avaliados rotineiramente.

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INTRODUO

TCNICA DO ESTESIMETRO

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INTRODUO

Tcnica:
Seguir orientaes gerais. Iniciar o teste com o filamento verde (0,05g) em todos os pontos indicados. Nos pontos em que o paciente no sentir o filamento verde, prossiga a avaliao passando para o filamento azul e assim sucessivamente. O filamento aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma curvatura no fio. Essa curvatura no deve encostar na pele do paciente, para no produzir estmulo extra. A cada ponto testado, o filamento verde (0,05g) e o azul (0,2g) devem ser tocados 3 vezes seguidas, para garantir que o paciente percebeu o toque. Os demais filamentos geralmente devem ser tocados apenas uma vez, no causando problemas se forem tocados mais de uma vez. Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, no considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto. Comear o teste com o fio numa distncia de 2 cm da rea a ser testada. Tocar a pele com o filamento mantendo sua curvatura por 1 ou 1,5 segundos (OBS: Evitar movimentos bruscos ou muito lentos). Solicitar ao paciente que responda sim quando sentir o toque. Em caso de dvida, voltar a cada ponto mais duas vezes para certificarse da resposta. No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se certa se o paciente acertar pelo menos 1 das 3 tentativas. Registrar a resposta na folha de avaliao colorindo cada ponto com a cor, ou legenda correspondente a cada filamento. FILAMENTO verde (0,05g) azul (0,2g) lils (2,0g) vermelho escuro (4,0g) laranja (10,0g) vermelho magenta (300,0 g) CDIGO cor verde cor azul cor lils cor vermelha marcar com X vermelha marcar com O vermelho

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INTRODUO

TCNICA DA CANETA

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INTRODUO

Tcnica:
Seguir orientaes gerais. Tocar a ponta da caneta bem levemente sobre a rea a ser testada, perpendicularmente pele. Solicitar ao paciente a resposta sim quando perceber o toque da caneta. Voltar a cada ponto duas vezes para certificar-se da resposta. Registrar a resposta S = sim ou N = no, em cada ponto especificamente.

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INTRODUO

LESES DOS NERVOS PERIFRICOS


FIBRAS S ENSORIAIS
Diminuio ou perda da sensibilidade DORMNCIA

FIBRAS A UTNOMAS
Diminuio ou perda de sudorese e lubrificao da pele PELE SECA

FIBRAS M OTORAS
Diminuio ou perda da fora muscular FRAQUEZA

AES DO BACILO E DOS PROCESSOS INFLAMATRIOS

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL


Queimaduras Ferimentos lceras Fissuras Desequilbrio muscular (Garra, P Cado, Lagoftalmo) Aumento de presso em reas especficas nas atividades dirias Contraturas e articulaes rgidas Leses / Infeco

Infeco

Infeco

Destruio de Estruturas (Pele, Tendo, Ligamento, Osso, Msculo)

DEFORMIDADES
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INTRODUO

A maioria das incapacidades / deformidades em Hansenase so conseqncia do dano neural.

Os objetivos das aes de preveno de incapacidades so: 1) Evitar o Dano Neural 2) Evitar complicaes e agravamento das deformidades j existentes.

A AVALIAO NEUROLGICA FEITA POR VOC ROTINEIRAMENTE FUNDAMENTAL PARA DETECTAR E MONITORAR A FUNO NEURAL.

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Trigmio

Facial

FACE

Auricular

FACE NERVO TRIGMIO


TRAJETO DO NERVO TRIGMIO

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TRAJETO DO NERVO TRIGMIO


Funo Principal:
Principalmente sensitivo. Divide-se em 3 grandes partes: oftlmico, maxilar e mandibular. Responsvel pela dor, tato e temperatura dos olhos, nariz, boca, dentes e lngua. Na hansenase a leso do nervo trigmeo leva principalmente diminuio da sensibilidade da crnea e do nariz.

FACE

Obervao
A avaliao do nariz feita pela inspeo externa e interna.

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FACE AVALIAO DO NERVO TRIGMEO


TESTE DE SENSIBILIDADE

0 1 2 3 4 5 6

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TESTE DE SENSIBILIDADE
Material:
Rgua, Fio dental fino ou extra fino, SEM sabor, com cera, com 5 cm de comprimento (vide desenho).

Tcnica:
Posicionar-se na frente do paciente e pedir a ele que olhe para sua testa sem levantar a cabea. Colocar o fio perpendicular crnea e toc-la no quadrante inferior externo (vide desenho). Resultado: Observar se o piscar do paciente imediato, demorado ou ausente.

FACE

OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS - TRIGMEO


Diminuio ou ausncia do piscamento automtico(espontneo). Diminuio da acuidade visual . Hiperemia (olhos vermelhos). lceras de crnea.

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL


Dimuinuio ou perda da sensibilidade da crnea.

CUIDADOS A SEREM TOMADOS


Auto-inspeco diria. Auto-avaliao da acuidade visual. Piscar com freqncia.

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FACE NERVO FACIAL


TRAJETO DO NERVO

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TRAJETO DO NERVO FACIAL


Funo Principal:
Composto de 2 partes. A parte motora, a mais importante e inerva a musculatura facial. A outra parte contm fibras sensitivas, responsveis por parte da gustao da lngua. As fibras autnomas so responsveis pela estimulao das glndulas lacrimais, nasais e salivares. Na hansenase a leso do nervo facial leva principalmente diminuio da fora muscular dos olhos, ressecamento nasal e ocular.

FACE
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FACE AVALIAO DO NERVO FACIAL


TESTE DE FORA MUSCULAR

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TESTE DE FORA MUSCULAR


Movimentos:
Fechar os olhos sem fora e com fora.

Material:
Rgua.

FACE

Tcnica:
Pedir ao paciente que feche os olhos (como se estivesse dormindo). Observar se existe fenda palpebral utilizando um foco luminoso. Se existir, medir a abertura (fenda) e registrar o achado em milmetros. Elevar a plpebra superior usando o dedo mnimo sentindo a resistncia. Soltar e observar a velocidade do retorno posio inicial. Pedir ao paciente para fechar os olhos com fora. Observar o pregueamento (rugas) comparando um lado com o outro. Observar se existe fenda. Se existir, medir a abertura (fenda) e registrar em milmetros.

Resultados:
Observar se a resistncia forte, diminuida, ou ausente. Observar se o fechamento da plpebra completo ou parcial (com fenda - lagoftalmo).

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FACE DANO DO NERVO FACIAL

Lagoftalmo

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OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS - FACIAL


Fenda / Abertura (lagoftalmo). Hiperemia (olhos vermelhos). Coceira, Ardor. Sensao de areia. Diminuio da acuidade visual.

FACE

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL


Paresia (diminuio da fora muscular) ou Paralisia (perda da fora muscular).

CUIDADOS A SEREM TOMADOS


Auto-inspeco diria. Auto-avaliao da acuidade visual. Exerccios. Proteo diurna e noturna. Lubrificao diurna e noturna.

LEMBRE - SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avalio principalmente o teste de ACUIDADE VISUAL.

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Radial

Mediano Radial Cutneo Ulnar

Membros SUPERIORES

Mediano

Ulnar

SUPERIORES

Membros

NERVO RADIAL
TRAJETO DO NERVO

Radial

Radial Cutneo Dorsal

Dorsal

42

TRAJETO DO NERVO
Funo Principal:
Composto por fibras autnomas, sensitivas e motoras. Responsvel pela parte autonmica (suor e produo de leo) e sensibilidade da parte do dorso do antebrao e parte do dorso da mo, dedos e polegar (vide figura). Responsvel tambm pela inervao de parte da musculatura do brao e da musculatura dorsal do antebrao. Na hansenase a leso do nervo radial leva alterao da sensibilidade, principalmente, no dorso da mo e dos movimentos de extenso dos dedos, polegar e punho.

Membros SUPERIORES
43

SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO RADIAL


PALPAO DO NERVO RADIAL E RADIAL CUTNEO

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PALPAO DO NERVO RADIAL E RADIAL CUTNEO


Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 16.

Nervo Radial
Cotovelo fletido (dobrado) com o antebrao apoiado na mo do examinador. Local de palpao: ao nvel do brao, 2 dedos atrs da insero do deltide (vide figura).

Nervo Radial-cutneo
Punho ligeiramente fletido (dobrado) com a mo do paciente apoiada na mo do examinador. Local da palpao: ao nvel do punho, prximo ao estilide radial, na direo do centro da tabaqueira anatmica (vide figura).

Membros SUPERIORES
45

SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO RADIAL


TESTE DE FORA MUSCULAR

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TESTE DE FORA MUSCULAR


Movimento:
Extenso do Punho

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas na p. 17. Apoiar o antebrao com uma das mos. Solicitar ao paciente estender (levantar) o punho o mximo possvel. O avaliador aplica resistncia sobre o dorso da mo, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (como mostra o desenho). Graduar a fora muscular (vide p. 18). Obs: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa ( partir do grau 3 - vide p. 18).

Membros SUPERIORES
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SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO RADIAL CUTNEO


TESTE DE SENSIBILIDADE

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TESTE DE SENSIBILIDADE
Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 20. Tocar o monofilamento, ou a caneta, de acordo com a tcnica descrita anteriormente (p. 22-25) no ponto do dorso da mo, entre o polegar e o 2 dedo (vide figura), rea essa correspondente inervao do nervo radial cutneo.

Membros SUPERIORES
49

SUPERIORES

Membros

DANO DO NERVO RADIAL

Mo cada

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OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS


Dor na regio do radial e radial cutneo. Dificuldade de estender (levantar) punho, dedos e polegar. Dormncia no dorso da mo (entre polegar e indicador).

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL


Paresia ou paralisia da musculatura inervada pelo radial podendo levar mo cada (vide desenho). Diminuio, ou ausncia, de sensibilidade no dorso da mo (entre polegar e indicador). Atrofia da regio dorsal do antebrao.

CUIDADOS A SEREM TOMADOS


Auto-inspeco diria. Hidratao e Lubrificao no caso de ressecamento. Exerccios. Proteo das reas com falta de sensibilidade protetora.

Membros SUPERIORES

LEMBRE - SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avalio.

51

SUPERIORES

Membros

NERVO ULNAR
TRAJETO DO NERVO

Palmar

Dorsal

Palmar

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TRAJETO DO NERVO
Funo Principal:
Composto por fibras autnomas, sensitivas e motoras. Responsvel pela parte autonmica (suor e produo de leo) e sensibilidade da parte medial do antebrao, mo, 5 dedo e metade do 4 dedo (vide figura). Responsvel tambm pela invervao de parte da musculatura do antebrao e dos intrnsecos da mo(pequenos msculos). Na hansenase a leso do nervo ulnar leva alterao da sensibilidade, principalmente, na palma da mo(lado do 5 dedo - vide figura) e dos movimentos de abduo e aduo dos dedos, aduo do polegar e posio intrnseca da mo (4 e 5 dedos).

Membros SUPERIORES
53

SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO ULNAR


PALPAO DO NERVO ULNAR

54

PALPAO DO NERVO ULNAR


Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 16. Cotovelo fletido (dobrado) com a mo do paciente apoiada no brao do avaliador. Local: ao nvel do cotovelo na goteira epitrocleana (entre os dois ossinhos) (vide figura).

Membros SUPERIORES
55

SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO ULNAR


TESTE DE FORA MUSCULAR

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TESTE DE FORA MUSCULAR


Movimento:
Abduo do 2 Dedo

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 17. Mo lateralmente apoiada sobre a mesa (dedo mnimo sobre a mesa). Solicitar ao paciente que levante o 2 dedo o mximo possvel. O avaliador aplica resistncia na falange proximal do 2 dedo, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 18). Obs: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa ( partir do grau 3 - vide p. 18)

Membros SUPERIORES
57

SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO ULNAR


TESTE DE FORA MUSCULAR

58

TESTE DE FORA MUSCULAR


Movimento:
Abduo do 5 Dedo

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 17. Palma da da mo do paciente apoiada sobre a mo do avaliador. Solicitar ao paciente que abra (afaste) o 5 dedo o mximo possvel. O avaliador aplica resistncia na falange proximal do 5 dedo, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 18). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa ( partir do grau 3 - vide p. 18).

Membros SUPERIORES
59

SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO ULNAR


TESTE DE FORA MUSCULAR

60

TESTE DE FORA MUSCULAR


Movimento:
Posio Intrnseca do 5 Dedo

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 17. Dorso da mo do paciente apoiada sobre a mo do avaliador. Solicitar ao paciente que levante os dedos mantendo-os com a ponta para cima (teto). O avaliador aplica resistncia na falange proximal do 5 dedo, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 18). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa ( partir do grau 3 - vide p. 18).

Membros SUPERIORES
61

SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO ULNAR


TESTE DE SENSIBILIDADE

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TESTE DE SENSIBILIDADE
Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 20. Tocar o monofilamento, ou a caneta, de acordo com a tcnica descrita anteriormente (p. 22-25) nos 3 pontos na palma da mo correspondentes rea inervada pelo nervo ulnar: falange distal do 5 dedo, falange proximal do 5 dedo, borda medial da palma da mo (vide figura). Obs.: Outros pontos na rea inervada pelo nervo ulnar podem ser avaliados quando necessrio.

Membros SUPERIORES
63

SUPERIORES

Membros

DANO DO NERVO ULNAR

Garra Ulnar

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OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS


Dor na regio do ulnar (principalmente no cotovelo). Dificuldade de abrir e/ou fechar o dedo mnimo. Dormncia no 4o e 5 o dedos e regio hipotenar. Diminuio da massa muscular do 1 espao intersseo (regio entre polegar e indicador).

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL


Paresia ou paralisia da musculatura inervada pelo ulnar levando garra do 4 e 5 dedos (vide desenho). Diminuio da fora de pina (polegar). Diminuio ou perda da sensibilidade na rea inervada pelo ulnar. Atrofia do 1 espao intersseo e da regio hipotenar.

CUIDADOS A SEREM TOMADOS


Auto-inspeco diria. Hidratao e Lubrificao no caso de ressecamento. Exerccios. Proteo das reas com a falta de sensibilidade protetora.

Membros SUPERIORES

LEMBRE - SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avaliao.

65

SUPERIORES

Membros

NERVO MEDIANO
TRAJETO DO NERVO

Palmar

Dorsal

Palmar

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TRAJETO DO NERVO
Funo Principal:
Composto por fibras autnomas, sensitivas e motoras. Responsvel pela parte autonmica (suor e produo de leo) e sensibilidade da parte lateral do antebrao, mo, polegar, 2 ,3 e metade do 4 dedo (vide figura). Responsvel tambm pela inervao de parte da musculatura do antebrao e dos intrnsecos da mo (pequenos msculos). Na hansenase a leso do nervo mediano leva alterao da sensibilidade, principalmente, na palma da mo (lado do polegar - vide figura) e dos movimentos de abduo e oponncia do polegar e posio intrnseca da mo (2 e 3 dedos).

Membros SUPERIORES
67

SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO MEDIANO


PALPAO DO NERVO MEDANO

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PALPAO DO NERVO MEDIANO


Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 16. Punho ligeiramente fletido (dobrado), mo ligeiramente fechada apoiada na mo do avaliador. Local de palpao: ao nvel do punho entre os tendes (vide figura). OBS: o nervo mediano raramente palpvel pois ele passa mais profundamente. O teste feito, principalmente, para verificar a presena de dor com percusso.

Membros SUPERIORES
69

SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO MEDIANO


TESTE DE FORA MUSCULAR

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TESTE DE FORA MUSCULAR


Movimento:
Abduo do polegar

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 17. Dorso da mo do paciente apoiada sobre a mo do avaliador. Solicitar ao paciente que levante o polegar mantendo-o elevado na direo do 3 dedo. O avaliador aplica resistncia na falange proximal do polegar, no sentido para frente e para baixo (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 18). Obs: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa ( partir do grau 3 - vide p. 18).

Membros SUPERIORES
71

SUPERIORES

Membros

AVALIAO DO NERVO MEDIANO


TESTE DE SENSIBILIDADE

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TESTE DE SENSIBILIDADE
Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 20. Tocar o monofilamento ou a caneta, de acordo com a tcnica descrita anteriormente (p. 22-25) nos 3 pontos da palma da mo correspondentes rea inervada pelo nervo mediano: falange distal do 2 dedo, falange proximal do 2 dedo e falange distal do polegar (vide figura).

Membros SUPERIORES
73

SUPERIORES

Membros

DANO DO NERVO MEDIANO

Garra mediano

Garra Mediano + Ulnar

74

OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS


Dor na regio do mediano, principalmente, no punho. Dificuldade de levantar o polegar. Dificuldade de segurar objetos. Dormncia no polegar, 2 e 3 dedos.

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL


Paresia ou paralisia da musculatura inervada pelo nervo mediano, levando garra do polegar, 2 e 3 dedos. Diminuio, ou perda, da sensibilidade na rea inervada pelo nervo mediano. Atrofia da regio tenar.

CUIDADOS A SEREM TOMADOS


Auto-inspeco diria. Hidratao e Lubrificao no caso de ressecamento. Exerccios. Proteo das reas com falta de sensibilidade protetora.

Membros SUPERIORES

LEMBRE - SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avaliao.

75

Fibular comum

Tibial Posterior

Sural

INFERIORES

Membros

Membros

INFERIORES

NERVO FIBULAR COMUM


TRAJETO DO NERVO

Fibular comum Fibular profundo

Fibular superficial

Dorsal

78

TRAJETO DO NERVO
Funo Principal:
Composto por fibras autnomas, sensitivas e motoras. Responsvel pela funo autonmica (suor e produo de leo) e sensibilidade da parte lateral da perna e dorso do p (vide figura). As fibras motoras so responsveis, principalmente, pela iner vao de parte da musculatura da perna. O nervo fibular comum divide-se ao nvel da cabea da fbula em superficial e profundo. Na hansenase a leso do nervo fibular profundo leva alterao da sensibilidade, principalmente, da regio acima do primeiro espao metatarsiano (entre o hlux e 2 artelho) e dos movimentos de extenso do hlux, dedos e dorsiflexo do p. A leso do nervo fibular superficial leva alterao do movimento de everso do p.

INFERIORES

79

Membros

Membros

INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR COMUM


PALPAO DO NERVO FIBULAR COMUM

80

PALPAO DO NERVO FIBULAR COMUM


Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 16. Paciente sentado com o joelho fletido (dobrado) com pernas pendentes ou ps apoiados no cho. Local de palpao: ao nvel da perna, 2 dedos atrs e abaixo da cabea da fbula (vide figura).

INFERIORES

81

Membros

Membros

INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR PROFUNDO


TESTE DE FORA MUSCULAR

82

TESTE DE FORA MUSCULAR


Movimento:
Extenso do hlux

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 17. Paciente assentado, com joelhos fletidos e pernas pendentes. Planta do p apoiada sobre a mo (como na ilustrao ao lado) ou com a planta do p apoiada sobre o cho . Solicitar ao paciente que levante o hlux o mximo possvel. O avaliador aplica resistncia na falange proximal do hlux, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 18). Obs.: A resistncia s deve ser colocada, quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa ( partir do grau 3 - vide anexo p. 18).

INFERIORES

83

Membros

Membros

INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR PROFUNDO


TESTE DE FORA MUSCULAR

84

TESTE DE FORA MUSCULAR


Movimento:
Extenso dos artelhos

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 17. Paciente assentado, com joelhos fletidos e pernas pendentes. Planta do p apoiada sobre a mo (como na ilustrao ao lado) ou com a planta do p apoiada sobre o cho . Solicitar ao paciente que levante os artelhos o mximo possvel. O avaliador aplica resistncia nas falanges proximais dos artelhos, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 18). Obs.: A resistncia s deve ser colocada, quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa ( partir do grau 3 - vide anexo p. 18).

INFERIORES

85

Membros

Membros

INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR PROFUNDO


TESTE DE FORA MUSCULAR

86

TESTE DE FORA MUSCULAR


Movimento:
Dorsiflexo

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 17. Paciente assentado, com joelhos fletidos e pernas pendentes. Planta do p apoiada sobre a mo (como na ilustrao ao lado) ou com a planta do p apoiada sobre o cho. Solicitar ao paciente que levante o p o mximo possvel, mantendo o calcanhar no cho. O avaliador aplica resistncia no dorso do p, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 18). Obs.: A resistncia s deve ser colocada, quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa ( partir do grau 3 - vide anexo p. 18).

INFERIORES

87

Membros

Membros

INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR SUPERFICIAL


TESTE DE FORA MUSCULAR

88

TESTE DE FORA MUSCULAR


Movimento:
Everso

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 17. Paciente assentado, com joelhos fletidos e pernas pendentes. Planta do p apoiada sobre a mo (como na ilustrao ao lado) ou com a planta do p apoiada sobre o cho. Solicitar ao paciente que vire a borda lateral do p para fora, mantendo o calcanhar apoiado. O avaliador aplica resistncia na lateral do p, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 18). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando, o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa ( partir do grau 3 - vide p. 18).

INFERIORES

89

Membros

Membros

INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR PROFUNDO


TESTE DE SENSIBILIDADE

90

TESTE DE SENSIBILIDADE
Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 20. Tocar o monofilamento ou a caneta, de acordo com a tcnica descrita, anteriormente, (p. 22-25) no ponto do dorso do p, entre o hlux e o 2 artelho - rea inervada pelo nervo fibular profundo - (vide figura).

INFERIORES

91

Membros

Membros

INFERIORES

DANO DO NERVO FIBULAR COMUM

P cado

92

OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS


Dor na regio do fibular, principalmente, na perna (atrs do joelho). Dificuldade de levantar o p (andar jogando o p).

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL


Paresia ou paralisia da musculatura inervada pelo nervo fibular levando ao quadro de p cado. Atrofia da parte lateral e anterior da perna.

CUIDADOS A SEREM TOMADOS


Auto-inspeco diria. Hidratao e Lubrificao no caso de ressecamento. Exerccios. Proteo das reas com falta de sensibilidade protetora. Uso de frula no caso de p cado.

LEMBRE - SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avaliao.

INFERIORES

93

Membros

Membros

INFERIORES

NERVO TIBIAL POSTERIOR


TRAJETO DO NERVO

Plantar

94

TRAJETO DO NERVO
Funo Principal:
Composto por fibras autnomas, sensitivas e motoras. Responsvel pela funo autonmica (suor e produo de leo) e sensibilidade da planta do p (vide figura). As fibras motoras so responsveis pela inervao da musculatura intrnseca do p. Na hansenase a leso do nervo tibial posterior leva alterao da sensibilidade plantar e dos movimentos de abduo e aduo do hlux e artelhos e flexo dos metatarsianos.

INFERIORES

95

Membros

Membros

INFERIORES

AVALIAO DO NERVO TIBIAL POSTERIOR


PALPAO DO NERVO TIBIAL POSTERIOR

96

PALPAO DO NERVO TIBIAL POSTERIOR


Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 16. Paciente sentado, com o joelho fletido, com pernas pendentes, ou ps apoiados no cho, ou na mo do examinador. Local da palpao: ao nvel do tornozelo, atrs e abaixo do malolo medial (vide figura).

INFERIORES

97

Membros

Membros

INFERIORES

AVALIAO DO NERVO TIBIAL POSTERIOR


TESTE DE SENSIBILIDADE

N. Sural

N. Sural

N. Safeno

98

TESTE DE SENSIBILIDADE
Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 20. Tocar o monofilamento, ou a caneta, de acordo com a tcnica descrita anteriormente (p. 22-25) nos 9 pontos da planta do p, correspondentes rea inervada pelo nervo tibial posterior: falange distal do hlux, falange distal do 3 artelho, falange distal do 5 artelho, cabea da articulao metatarsofalangeana do hlux, 3 e 5 artelhos, borda medial da planta do p, borda lateral da planta do p e calcanhar (vide figura).

INFERIORES

99

Membros

Membros

INFERIORES

DANO DO NERVO TIBIAL POSTERIOR

Garra dos artelhos

100

OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS


Dormncia na planta do p.

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL


Paresia ou paralisia da musculatura inervada pelo nervo tibial posterior (intrnsecos), levando garra dos artelhos. Diminuio, ou ausncia, da sensibilidade na regio plantar. Atrofia da musculatura da planta do p.

CUIDADOS A SEREM TOMADOS


Auto-inspeco diria. Hidratao e Lubrificao no caso de ressecamento. Exerccios. Proteo das reas com a falta de sensibilidade protetora, com calados adequados.

LEMBRE - SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avalio.

INFERIORES

101

Membros

AVALIAO NEUROLGICA SIMPLIFICADA


uma publicao patrocinada pela American Leprosy Missions

FICHA TNICA Coordenao Linda Faye Lehman Autores Linda Faye Lehman Maria Beatriz Penna Orsini Priscila Leiko Fuzikawa
T E R A P E U TA O C U PAC I O NAL T E R A P E U TA O C U PAC I O NAL F I S I OT E R A P E U TA T E R A P E U TA O C U PAC I O NAL T ERAPEUTA O CUPACIONAL

Ronise Costa Lima

Soraya Diniz Gonalves Ilustrao Alexandre M. Soares Reviso Conceio Monteiro Garcia Projeto Grfico e Editorao Eletrnica Esquadra Agncia de Comunicao Marco Lcio AGRADECIMENTOS
Secretaria Municipal de Sade de Betim - MG Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte - MG Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais (Coordenao de Hansenase) Todos os colegas, amigos e parentes que nos ajudaram com apoio e sugestes

PATROCNIO

ALM International
American Leprosy Missions