Você está na página 1de 10

artigo de reViSo

Terapia nutricional enteral e parenteral: complicaes em pacientes crticos - uma reviso de literatura
Enteral and parenteral nutrition therapy: complications in critical patient - a review of the literature

Deyse Lcy Luiz e Castrao1 Magda Marques de Freitas1 Ana Lcia Ribeiro Salomon Zaban1

RESUMO Objetivos: Identificar as principais complicaes decorrentes das terapias enteral e parenteral utilizadas em pacientes crticos internados em Unidades de Terapia Intensiva, bem como a influncia dessas complicaes na evoluo clnica do paciente. Mtodos: Levantamento bibliogrfico em livros didticos e em artigos cientficos publicados no perodo de 1998 a 2008. Resultados e Discusso: A nutrio enteral, apesar de seus benefcios, apresenta riscos de complicaes mecnicas, infecciosas, metablicas e gastrintestinais, sendo estas as mais prevalentes. A nutrio parenteral a alternativa quando o trato gastrintestinal no pode ser utilizado. Nesta via, h riscos de complicaes infecciosas, mecnicas e metablicas. As complicaes da terapia nutricional originam um balano energtico negativo, podendo agravar a desnutrio e o quadro clnico do paciente, com aumento da incidncia de infeces e da mortalidade, alm de aumentar os dias de internao e os custos hospitalares. Concluso: A terapia nutricional fundamental ao paciente crtico, podendo aumentar sua sobrevida, entretanto, no isenta de riscos. A nutrio enteral apresenta como principais complicaes diarreia e volume residual gstrico alto. Na nutrio parenteral, a complicao predominante a hiperglicemia. No h consenso sobre qual mtodo apresenta maiores riscos; sabe-se, porm, que a via enteral prefervel por ser mais fisiolgica e ter menos custos. Deve-se ter ateno ao manejo da terapia nutricional, pois as complicaes so capazes de interferir negativamente na recuperao do paciente, podendo causar bito. Deste modo, torna-se essencial a formao de equipes multidisciplinares e o estabelecimento de protocolos de conduta, a fim de prevenir ou minimizar essas complicaes. Palavras-chave: Unidades de Terapia Intensiva; Terapia nutricional; Nutrio enteral; Nutrio parenteral; Complicaes.
Com. Cincias Sade. 2009;20(1):65-74 65

Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Braslia-DF, Brasil.

Correspondncia Deyse Lcy Luiz e Castro SHIN QI 9, conjunto 8, casa 7, Lago Norte, Braslia-DF deyseluca@yahoo.com.br

Recebido em 09/outubro/08 Aprovado em 16/junho/09

Castro DLL et al.

ABSTRACT Objectives: To identify the main complications of the nutritional therapies applied to critical patients admitted to Intensive Care Units, as well as the influence of such complications in the clinical status of the patient. Methods: Bibliographic research on textbooks and scientific articles published in the period from 1998 to 2008. Results and Discussion: Despite the benefits of Enteral Nutrition, it presents risks of mechanical, infectious, metabolic and gastrointestinal complications, of which the later are the most prevalent. The parenteral nutrition is the alternative when the gastrointestinal tract can not be used. This route imposes risks of infectious, mechanical and metabolic complications. The complications of nutritional therapy lead to a negative energetic balance, which can worsen malnutrition and patients clinical status, increasing the incidence of infections and mortality, as well as length of hospital stay and costs. Conclusion: The nutritional support is essential, but it is not riskless. The enteral nutrition presents major complications such as diarrhea and high residual volume in the stomach. In parenteral nutrition the main complication is hyperglycemia. There is no consensus on which method presents greater risks. It is known, however, that enteral route is preferable because it is more physiological and has lower costs. It should be given special attention in the management of nutritional support, because complications are able to interfere negatively in patients clinical course and may cause death. Thus, the composition of multidisciplinary teams and the creation of protocols of conduct is essential in order to prevent or minimize these complications. Key words: Intensive Care Units; Nutritional therapy; Enteral nutrition; Parenteral nutrition; Complications.

INTRODUO A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) uma clnica complexa que admite pacientes graves, descompensados sistematicamente1. Os pacientes de UTI apresentam variadas condies clnicas, com prognsticos diferentes, mesmo quando portadores de diagnstico semelhante2. A grande maioria dos pacientes admitidos em UTI apresenta falhas em suas funes orgnicas, necessitando de cuidados de suporte mecnico, como a ventilao mecnica e a hemodilise, e do uso de agentes farmacolgicos, como, por exemplo, os vasopressores, que auxiliam em sua estabilizao, aumentando a sobrevida3,4.
66 Com. Cincias Sade. 2009;20(1):65-74

Entretanto, esses pacientes crticos, que dependem de tratamento intensivo, frequentemente tm seu estado nutricional depletado, em consequncia da resposta metablica ao estresse, conhecida como resposta de fase aguda5. Essa depleo promove intenso catabolismo e mobilizao de protenas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de energia, apresentando alteraes na composio corporal, com perda de peso e emagrecimento5. O hipercatabolismo resultado da resposta hormonal e imune ao estresse, agravando a anorexia e a intolerncia alimentao, apresentadas pelo paciente crtico3.

Complicao da terapia nutricional

A desnutrio preocupao constante no tratamento do paciente hospitalizado, por ser fator que interfere negativamente em sua evoluo clnica. Em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), considerando seu estado crtico, a desnutrio est intimamente relacionada ao aumento da morbidade e da mortalidade4-15. Marchini12 relata prevalncia de 50% de desnutrio em pacientes hospitalizados. Leite et al.9 citam que esse valor varia entre 30 e 65%. No Brasil, segundo Watanabe et al.4 48,1% dos pacientes so desnutridos, sendo que, destes pacientes, 12,5% apresentam a forma grave. Em UTI, a prevalncia da desnutrio maior que 40%12. Reid16 refere que ela ocorre em 43 a 88% dos pacientes crticos. Segundo Miranda e Oliveira14, a desnutrio responsvel por 85% dos bitos em UTI. Vrias evidncias cientficas comprovam que o estado nutricional interfere diretamente na evoluo clnica do paciente. Os que sofrem de inanio ou tm sinais de desnutrio esto mais suscetveis a infeces hospitalares, necessitam de maior tempo para cicatrizao, consomem maior quantidade de medicamentos, permanecem mais tempo no hospital, elevando assim os custos hospitalares, e apresentam um maior risco de morte5. Sendo assim, quando no se pode utilizar a via oral para alimentar os pacientes, a terapia nutricional se torna essencial6. O suporte nutricional adequado, oferecido ao paciente em estado crtico, um importante fator na promoo de sade, na reduo do estresse fisiolgico e na manuteno da imunidade. Tem como objetivo prevenir os efeitos negativos da inanio durante o curso da doena e minimizar os efeitos adversos do catabolismo proteico6,17. Segundo Debaveye e Van den Berghe3, o suporte nutricional justificvel, quando h presena ou suspeita de uma ingesto oral inadequada superior a 5 ou 7 dias. O gasto energtico varia de acordo com o tipo de agresso, grau de atividade do paciente (ventilao espontnea ou mecnica, sedao), estdio da doena e estado nutricional prvio. Alm disso, outros fatores, como idade avanada e condio socioeconmica, podem intensificar a agresso ao estado nutricional5. O fornecimento calrico, de acordo com a condio clnica do paciente crtico, fundamental para o controle metablico adequado, prevenindo ou corrigindo a desnutrio energtico-proteica3,4.

A terapia nutricional torna-se um dos principais tratamentos em UTIs, quando se considera a necessidade de intervir no quadro catablico do paciente. A TN parece influenciar na recuperao em longo prazo, melhorando a qualidade de vida do paciente. Se aplicada precocemente, favorece a promoo da sade, diminuio do estresse fisiolgico e manuteno da imunidade5. Desse modo, o suporte nutricional pode ser decisivo na evoluo do paciente14,15,17-20. A Terapia Nutricional pode ser fornecida ao paciente na forma de Nutrio Enteral (NE) ou Nutrio Parenteral (NP). Essas terapias so legisladas pela Portaria n. 272, da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, e pela Resoluo n. 63, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)21,22, que tambm estabelecem suas definies. A terapia nutricional enteral (TNE) a mais utilizada, sendo conduta de primeira escolha, quando a ingesto via oral no possvel ou inadequada. Deve ser utilizada quando o trato gastrintestinal estiver total ou parcialmente funcionante16,23-25. A nutrio enteral desejvel para pacientes crticos por razes prticas, financeiras, metablicas e imunes17,23,26. A NE tem ganhado uma considervel popularidade nos ltimos 15 anos e, normalmente, recomendada como a terapia ideal para pacientes crticos. Hoje em dia, ela considerada cuidadopadro na maioria das UTIs27, fazendo parte da rotina de tratamento intensivo em pacientes impossibilitados de utilizar a via oral para alimentao ou como complementao dessa via3,6. considerada mais fisiolgica, promove a manuteno da integridade da barreira mucosa intestinal, previne a translocao bacteriana, est associada reduo nos nmeros de complicaes infecciosas e mais custo-efetiva do que a nutrio parenteral3,6. A nutrio parenteral (NP) uma opo segura aos pacientes impossibilitados de utilizar o trato gastrintestinal, durante sete a dez dias, que apresentam perda de peso superior a 10% do usual, e quando so impossibilitados de tolerar a NE19,28-31. A administrao da nutrio parenteral contraindicada em pacientes hemodinamicamente instveis (choque sptico, cardiognico, hipovolemia), com edema agudo do pulmo, anricos sem dilise e na presena de distrbios hidroeletrolticos e metablicos graves6.
Com. Cincias Sade. 2009;20(1):65-74 67

Castro DLL et al.

Apesar dos benefcios j confirmados da Terapia Nutricional na recuperao do paciente crtico, ela no isenta de riscos. Sabe-se que, tanto a nutrio enteral quanto a parenteral podem trazer complicaes ao paciente. No entanto, acredita-se que a nutrio enteral mais segura, apresentando menos complicaes do que a nutrio parenteral6,19. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivos identificar as principais complicaes inerentes Terapia Nutricional (TN) aplicada aos pacientes crticos internados em Unidades de Terapia Intensiva e a influncia dessas complicaes no quadro clnico do paciente, bem como propor estratgias para contorn-las. A importncia desta avaliao consiste em identificar os fatores de risco associados s complicaes da Terapia Nutricional. Com isto, busca-se apresentar propostas que minimizem a sua ocorrncia, especialmente em pacientes cujo quadro clnico to delicado e varivel, a fim de que a TN no venha a se constituir mais um fator de risco e estresse metablico para a instabilidade desses pacientes, mas sim uma teraputica complementar que contribua para sua estabilizao clnica e evoluo favorvel. MTODO O presente estudo foi realizado por meio de uma reviso crtica de literatura sobre o tema, mediante consulta s bases de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS): MEDLINE (National Library of Medicine, EUA), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e Scielo (Scientific Electronic Library Online). Foram selecionados artigos publicados no perodo de 1998 a 2008, com os seguintes desenhos: de reviso, prospectivos observacionais e descritivos, seguidos de tratamento estatstico com probabilidade de significncia (p) menor que 0,05. O perodo selecionado teve por finalidade avaliar a evoluo das prticas da TN, desde a normatizao de seus procedimentos em 1998, bem como a incidncia das complicaes da TN aps sua regulamentao.21,22 Ainda, realizou-se consultas no Ministrio da Sade (MS) na rea de Alta Complexidade, e em livros referentes ao tema. Os descritores utilizados para a pesquisa foram: Unidades de Terapia Intensiva; Terapia Nutricional; Nutrio Enteral; Nutrio Parenteral; Complicaes, nos idiomas portugus e ingls.
68 Com. Cincias Sade. 2009;20(1):65-74

RESULTADOS E DISCUSSO A partir da pesquisa bibliogrfica, foram encontrados 13 trabalhos sobre o tema relacionados TNE, 5 TNP e 18 envolvendo ambas as terapias. Nos estudos analisados, observou-se que a terapia nutricional, independentemente da via utilizada, deve ser realizada de forma criteriosa, pois, apesar de seus benefcios, ela pode trazer complicaes que iro afetar os resultados clnicos do paciente. Essas complicaes podem impedir o aporte adequado de nutrientes, causando um balano energtico negativo. Este dficit no fornecimento de calorias pode agravar o estado nutricional e interferir na resposta ao tratamento, podendo aumentar a morbidade e trazer complicaes como infeces, sepse e falncia renal, alm de levar morte6,7,13,27. Alm da influncia das complicaes da terapia nutricional no tratamento do paciente, elas esto associadas a um maior tempo de internao na UTI e a maiores custos hospitalares. Sendo assim, para diminuir o aparecimento dessas complicaes, deve-se ter ateno via de administrao, ao tipo, quantidade e qualidade de dieta ofertada6. Ao analisar os artigos encontrados, percebe-se a dificuldade que os autores encontram em realizar estudos em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. Esse fato se deve complexidade da UTI, junto com as variaes dos indivduos, das doenas e dos nveis de estresse metablico de cada paciente7,8,32. A nutrio enteral, apesar de ser considerada mais segura, apresenta riscos de complicaes mecnicas, infecciosas, metablicas e gastrintestinais. As complicaes gastrintestinais, relacionadas intolerncia da dieta, so as mais encontradas na literatura3,5,16,23,25. Segundo Diener et al.30, 10 a 15% dos pacientes hospitalizados desenvolvem complicaes relacionadas TNE. No foram encontrados valores especficos para pacientes internados em UTI. A diarreia a complicao de maior frequncia na terapia de nutrio enteral (Tabela 1)3,5,25. As consequncias da diarreia podem ser srias, como infeco e problemas de pele (como lceras de presso), perda de eletrlitos e aumento dos custos hospitalares3. Sua incidncia varia muito na literatura (2 a 63%), a depender do critrio de definio. H autores que definem a diarreia como episdios de trs ou mais evacuaes, lquidas ou

Complicao da terapia nutricional

semilquidas, em 24 horas5,11,33. Para Desachy et al.34, diarreia so fezes lquidas em volume maior que 300ml/dia. Teixeira et al. (Tabela 1)5, em seu estudo com pacientes de UTI, encontraram pelo menos um episdio de diarreia (trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em 24 horas) em 36% dos pacientes. Porm, deve-se ressaltar que, apesar de a diarreia ser indicada como complicao de predomnio na TNE, Diener et al.30 relatam que, em apenas 20% das vezes, a dieta a responsvel por essa complicao. Segundo eles, 61% ocorrem por causa de medicaes administradas pela sonda e 17% por infeces por Clostridium difficile (colite pseudomembranosa). Lima et al.35 citam, como uma importante complicao da TNE, a contaminao da frmula, que pode estar associada a distrbios gastrintestinais e contribuir para infeces mais graves. Em seu estudo com anlise de 20 amostras de dietas enterais, 25% apresentaram contaminao por coliformes totais e 10% estavam contaminadas com Escherichia coli. A primeira medida para contornar essa complicao a tentativa de substituio da frmula utilizada. Caso essa medida no apresente resultados, deve-se, ento, controlar de forma mais criteriosa (com bomba de infuso) a velocidade de administrao da dieta, principalmente se o posicionamento da sonda for ps-pilrico. Paralelamente a esses procedimentos, devem ser realizados exames laboratoriais para a deteco de infeco por Clostridium difficile e de hipoalbuminemia, para correo desses achados35,36. O volume residual gstrico (VRG) alto outra complicao importante da TNE6,33,34,37. Entretanto, a sua definio tambm controversa. Conforme observado na Tabela 1, foram encontrados valores, variando entre 150 e 300ml, para se caracterizar resduo gstrico como complicao6,16,34. Reid16 cita um protocolo existente para alimentao enteral em UTI que define intolerncia como um volume > 200ml em 6 horas. Porm, segundo ele, apesar das controvrsias, ao se comparar protocolos utilizando 200 ou 400ml de resduo como intolerncia, no h diferenas na frequncia de regurgitao ou aspirao. Sendo assim, recomenda-se suspender a dieta apenas quando o volume for maior que 400ml em 6 horas, na ausncia de outras complicaes associadas16. Como consequncia de elevado VRG, pode-se citar a aspirao brnquica (que pode cursar subclnica)

e sua evoluo para pneumonia aspirativa, que interfere negativamente na evoluo do paciente, demandando maior consumo de medicamentos, maior permanncia na UTI (com demanda de ventilao mecnica em alguns casos) e maiores custos hospitalares. Para contornar essa complicao, so necessrios o uso de medicamentos pr-cinticos e o controle da velocidade de infuso da frmula. Caso essas medidas no apresentem resultados, deve-se optar pela mudana do posicionamento da sonda6,37,38. Outras complicaes da intolerncia dieta enteral so: refluxo, vmitos, aspirao pulmonar, distenso abdominal, constipao e, mais raramente, isquemia mesentrica3,6,23,34. Segundo Petros e Engelmann23, vmitos e estase gstrica, juntamente com a diarreia, so as principais causas de interrupo da nutrio enteral. J Couto et al.39 encontraram que, aps a diarreia, estase e constipao so as complicaes mais comuns. As complicaes no relacionadas intolerncia da dieta so sub-relatadas na literatura. A hiperglicemia (glicemia >200mg/dl) considerada uma complicao metablica comum em pacientes que esto sob TNE40. Pode levar resistncia medicamentosa, ao desequilbrio cido-base, podendo fazer, ainda, com que o paciente venha a bito ou necessite de teraputica medicamentosa mais intensiva3,41,42. Para se prevenir essa complicao, deve-se administrar dietas isentas de sacarose, proceder ao monitoramento dirio das glicemias e, caso as mesmas se encontrem elevadas, optar pelo uso de hipoglicemiantes e/ou insulina6,36,41. Apesar de as complicaes prejudicarem a administrao da dieta, Teixeira et al. (Tabela 1)5 referem que as intercorrncias relacionadas tolerncia gastrintestinal foram menores quando comparadas s demais causas de interrupo da TNE, como procedimentos cirrgicos e exames. Essas interferncias na administrao da dieta podem ser minimizadas com um planejamento adequado para a interrupo e reintroduo da infuso da dieta. Procedimentos de enfermagem e de fisioterapia podem ser realizados em menor tempo, se houver sistematizao. Uma alternativa para as interrupes de infuso seria compensar a no administrao das dietas com a infuso noturna23. Na nutrio parenteral, Diener et al.30 referem que 5% dos pacientes apresentam complicaes relacionadas ao mtodo. A Tabela 2 apresenta as complicaes frequentemente observadas na nutrio parenteral.
Com. Cincias Sade. 2009;20(1):65-74 69

Castro DLL et al.

A infeco no local do cateter uma complicao comum e grave, que pode levar a sepse, associada a um aumento da morbidade, mortalidade e maiores gastos hospitalares6,16,30. Na nutrio parenteral, as principais complicaes encontradas so infecciosas e mecnicas ambas relacionadas ao cateter e distrbios metablicos, decorrentes de alteraes do metabolismo dos nutrientes utilizados6,7,28,43,44. Oliveira et al.43 e David et al.44 relatam que a hiperglicemia o transtorno metablico mais comum na terapia de nutrio parenteral. As consequncias e o manejo dessa complicao foram citados anteriormente. Conforme Tabela 1, Crtes et al.19 relatam que a maioria dos pacientes em terapia de nutrio parenteral apresenta perda hidroeletroltica, podendo ocorrer alteraes de eletrlitos e minerais como sdio, potssio, clcio, magnsio, fosfato e cloro. Para controle desses distrbios, deve-se realizar o monitoramento eletroltico e mineral diariamente, fazendo a reposio ou restrio de nutrientes de acordo com os resultados laboratoriais, individualmente19. Segundo Oliveira et al.43, existem, tambm, complicaes metablicas, como esteatose heptica, colestase e atrofia do trato gastrintestinal, que esto relacionadas com o fato de o trato gastrintestinal no estar sendo utilizado, e complicaes infecciosas relacionadas soluo da parenteral, porm, estas so cada vez mais raras. Complicaes como esteatose heptica e colestase acarretam alterao no metabolismo de nutrientes, podendo gerar ou agravar a desnutrio, aumentando a necessidade de intervenes (inclusive cirrgicas, em alguns casos) 45. Para sua preveno, deve-se monitorar atentamente a infuso de lipdios, sendo que, ocasionalmente, a mesma pode ser suspensa at a normalizao dos nveis sricos de triglicrides, por curtos perodos de tempo (para evitar a ocorrncia de deficincias de cidos graxos essenciais) 43-45. A atrofia do trato gastrintestinal aumenta o risco de translocao bacteriana, levando sepse grave. Para preveno dessa complicao, uma alternativa indicada em literatura a infuso de glutamina, juntamente com a soluo de NP3,24. hiptese que a nutrio parenteral (NP) oferece maiores riscos de complicaes aos pacientes crticos, quando comparada nutrio enteral16,21,35.
70 Com. Cincias Sade. 2009;20(1):65-74

No entanto, de acordo com a Tabela 1, os autores no so unnimes em relao a este fato. Segundo Ferreira6, o uso da NP est relacionado ao maior nmero de complicaes, inclusive na via de acesso. Petros e Engelmann23 corroboram com essa afirmativa. Entretanto, Jeejeebhoy46 afirma que h maior incidncia de complicaes relacionadas ao procedimento na TNE do que na TNP. Ainda, segundo esse autor, no h diferena significativa, na incidncia de falha orgnica multissistmica ou morte, entre pacientes hipermetablicos recebendo TNE ou TNP. Wernerman8 tambm cita uma meta-anlise, no qual encontrou vantagens da TNP em relao TNE, e quatro, em que no encontraram diferenas em relao s terapias. Esses achados so confirmados por Kreymann27. Em seu estudo de reviso, TNE e TNP foram comparadas e encontrou-se efeitos significativos em favor desta ltima. Segundo ele, no h aumento na mortalidade, com o uso de nutrio parenteral. Lipman24 relata que faltam evidncias que demonstrem um menor nmero de complicaes na terapia de nutrio enteral. Dessa forma, segundo ele, a TNE no pode ser considerada mais segura que a nutrio parenteral. Apesar de haver complicaes inerentes s duas formas de terapia nutricional, os dois mtodos tm se tornado seguros e efetivos35. importante lembrar que, embora no haja consenso de qual terapia oferece maiores riscos, sabe-se que, assim que possvel, deve-se realizar o desmame da nutrio parenteral, para a enteral ou via oral, por serem vias mais fisiolgicas e com menos custos31. Com o conhecimento das possveis complicaes da terapia nutricional, percebe-se a importncia da presena de uma equipe multidisciplinar, em UTI, e da criao de protocolos de terapia nutricional. Ao adotar essas medidas, as complicaes podem ser prevenidas e minimizadas, otimizando-se a administrao da dieta ao paciente crtico. A monitorao deve incluir a administrao da dieta, a avaliao da tolerncia gastrintestinal e o balano hidroeletroltico9,15,47,48. CONCLUSO A terapia nutricional de fundamental importncia no tratamento do paciente crtico, podendo aumentar sua sobrevida, sendo considerada um dos suportes principais em UTI. Porm, apesar de seus benefcios, a terapia nutricional pode ser

Complicao da terapia nutricional

prejudicial ao paciente, devido aos riscos de complicaes mecnicas, infecciosas e metablicas. Na nutrio enteral, as principais complicaes encontradas so a diarreia e o volume residual gstrico alto. A nutrio parenteral apresenta, como complicao predominante, a hiperglicemia. Apesar de haver a hiptese de que as complicaes so mais prevalentes na nutrio parenteral, no h consenso entre os autores. Sabe-se, porm, que a via TABELAS

enteral prefervel por ser mais fisiolgica e envolver menores gastos. As complicaes da terapia nutricional so capazes de interferir negativamente na recuperao do paciente, podendo aumentar a morbidade, a permanncia em UTI e at causar bito. Sendo assim, torna-se essencial, em ambiente hospitalar, a instalao de meios de preveno e minimizao das complicaes, por meio da constituio de equipes multidisciplinares e de estabelecimento de protocolos de conduta para essas terapias.

Tabela 1 Complicaes da terapia de nutrio enteral e parenteral em pacientes crticos


autor Debaveye Y,Van den Berghe G, 20063. tipo de estudo Reviso objetivo do estudo Discutir as evidncias cientficas pr e contra o uso de NE, NP e combinada na UTI. Populaoresultados alvo 170 estudos TN indicada, quando h baixa ingesto por mais de 5 dias. A NE mais fisiolgica, mas pode apresentar complicaes como resduo gstrico alto, diarreia, constipao, distenso abdominal, entre outros. Na NP, os riscos incluem complicaes infecciosas e distrbios metablicos, como a hiperglicemia. 33 pacientes Refluxo: 12,4% das causas de interrupo da NE. Diarreia: 36% apresentaram pelo menos um episdio. Intercorrncias relacionadas tolerncia gastrintestinal do paciente foram menores, se comparadas s demais causas de interrupo da NE. 50 estudos NE: Distenso abdominal: suspender a dieta e avaliar o paciente. Aspirao pulmonar: complicao temida em pacientes em UTI: prevenir com estratgias como a elevao da cabeceira em 45 graus. Intolerncia alimentao gstrica: resduo gstrico > 150ml. NP: Relao com maior nmero de complicaes, inclusive na via de acesso e ao custo elevado. Infeco no local do cateter: complicao comum que leva sepse. 16 estudos NE: Oferta nutricional excedendo 10.000 kcal na primeira semana aumenta infeces, complicaes e permanncia na UTI. NP: Riscos de infeco em nutrio parenteral podem ser minimizados, realizando o controle glicmico (valores entre 80 e 110mg/dl.). 30 estudos NE: Tcnicas de nutrio artificial so associadas a maior nmero de complicaes. NP: Uma meta-anlise encontrou vantagens da NPT em relao TNE. Quatro no encontraram diferenas em relao s terapias. Terapia Nutricional, realizada de forma imprpria, pode levar a complicaes metablicas, infecciosas e mecnicas. Presena de equipe multidisciplinar reduz complicaes.

Teixeira ACC, Caruso L, Soriano FG, 20065.

Observacional prospectivo

Avaliar a adequao da terapia nutricional enteral na UTI adulto e identificar as causas de interrupo da administrao enteral prescrita. Levantar os principais aspectos necessrios para a realizao de terapia nutricional segura e eficaz ao paciente crtico.

Ferreira IKC, 20076.

Reviso

Scurlock C, Mechanick JI, 2008 7.

Reviso

Apresentar ideias atuais e evidncias sobre o papel do suporte nutricional precoce (nas primeiras 24-48 horas) em pacientes crticos. Analisar a TNE e a TNP quanto ocorrncia de complicaes entre as duas vias de alimentao.

Wernerman J, 2008 8.

Reviso

Leite HP, Carvalho Reviso WB, Santana e Meneses JF, 2005 9.

27 estudos Identificar os problemas inerentes administrao da TN, em pacientes hospitalizados, e verificar o impacto da atuao de uma equipe multidisciplinar na qualidade dos procedimentos.

Com. Cincias Sade. 2009;20(1):65-74

71

Castro DLL et al.

autor Reid C, 200616.

tipo de estudo Observacional e prospectivo

Populaoresultados alvo Investigar a frequncia de 33 pacientes Volume residual foi maior que 200ml em 11,2% dos dias. sub e superalimentao em pacientes que Ao se comparar protocolos, utilizando 200 ou 400ml requerem ventilao de resduo como intolerncia, no foram encontradas mecnica e identificar diferenas na frequncia de regurgitao ou prticas que contribuem aspirao. com essas condutas. Alimentao no deve ser suspensa enquanto o resduo gstrico for menor que 400ml, na ausncia de outros sinais de intolerncia. objetivo do estudo 14 estudos Expor as situaes em que a terapia nutricional para os pacientes em estado grave est indicada e as quantidades de nutrientes a serem prescritas. Examinar a literatura 72 estudos clnica que suporta a tese que a nutrio enteral melhor. Diagnosticar o perfil 81 pacientes nutricional de pacientes em TNE. Pacientes graves devem receber um tratamento com terapia nutricional especfica, uma vez que so pacientes com alto risco de complicaes. Na NP, podem ocorrer perdas hidroeletrolticas, com alteraes nos valores de sdio, potssio, clcio, magnsio, fosfato e cloro.

Reviso Crtes JFF, Fernandes SL, Nogueira-Maduro IPN, Filho AB, Suen VMM, Santos JE et al., 2003 19. Lipman TO, 199824. Dantas J, Paiva PM, Quirino IVL, Santos ACO. 200625. Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC, Chiolero RL, 2004 26. Reviso

Observacional prospectivo Descritivo e prospectivo

No h evidncias suficientes, para considerar que a TNE cause um menor nmero de complicaes. Sendo assim, esta via no pode ser considerada mais segura que a nutrio parenteral. A diarreia foi a intercorrncia de predomnio 16% dos pacientes apresentaram esta complicao seguida de drenagem alta, estase gstrica, distenso abdominal, refluxo, vmitos e constipao. 70 pacientes Nenhum paciente apresentou complicaes Investigar e quantificar gastrintestinais srias. o suporte nutricional, particularmente a nutrio Trinta pacientes (56%) necessitaram de enteral, em pacientes antibiticos, para tratar complicaes infecciosas crticos com falha (broncopneumonia). hemodinmica severa. Este fato explicado pelas caractersticas dos pacientes: apenas os pacientes com falha orgnica foram investigados e todos necessitavam de ventilao mecnica, fator conhecido como risco para a complicao. Clarear a indicao de nutrio enteral precoce em pacientes crticos e discutir indicaes de frmulas especiais para pacientes com sndrome aguda respiratria e pacientes spticos. Identificar os benefcios e as complicaes da nutrio enteral contnua e intermitente, em pacientes crticos. 35 estudos Muitas vezes, a nutrio enteral no atinge as necessidades nutricionais do paciente, causando um balano energtico negativo. Estudos, comparando essa via com a nutrio parenteral, mostraram que no h aumento de mortalidade com a NP.

Kreymann KG, 200827.

Reviso

Serpa LF, Kimura M, Faintuch J, Ceconello I, 2001 37.

Prospectivo

Couto JCF, Bento Prospectivo A, Couto CMF, Silva BCO, Oliveira IAG, 200239.

28 pacientes Resduo gstrico alto: 46,4% da populao estudada; Distenso abdominal: 28,6%; Sada do tubo gstrico: 25%. Vmitos e diarreia foram pouco frequentes: 14,3%. Houve um caso de aspirao pulmonar e um de obstruo da sonda (3,6%). A principal razo para descontinuar infuso da dieta foi o alto volume residual gstrico. 26 pacientes A administrao da NE dificultada por fatores como Analisar a porcentagem problemas mecnicos com a sonda nasoentrica. de calorias efetivamente Intolerncia digestiva representada por estase administradas a gstrica, vmitos e diarreia. pacientes em terapia intensiva, em relao s A estase uma das principais causas que impendem calorias prescritas e s a administrao adequada da NE. necessidades calculadas. Diarreia: abordagem dos mltiplos fatores que esto Identificar os principais relacionados a essa complicao pode reduzi-la. fatores limitantes administrao da NE.

72

Com. Cincias Sade. 2009;20(1):65-74

Complicao da terapia nutricional

Tabela 2 Complicaes relacionadas terapia de nutrio parenteral


Complicaes metablicas Hiper/hipoglicemia Hipercapnia Perdas hidroeletrolticas Hipertrigliceridemia Esteatose heptica Colestase Complicaes infecciosas e mecnicas Pneumotrax Hemotrax Trombose venosa Embolia pulmonar Embolia gasosa Ocluso do cateter

REFERNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva SOBRATI. Disponvel em: http//www.sobrati.com.br. Acessado em 20/ fev/2008. 2. Iapichino G, Rossi C, Radrizzani D, Simini B, Albicini M, Ferla L, et al. Nutrition given to critically ill patients during high level/complex care (on Italian ICUs). Clin Nutr, 2003; 23:40916. 3. Debaveye Y, Van den Berghe G. Risks and benefits of nutritional support during critical illness. Annu Rev Nutr, 2006; 36:514-48. 4. Watanabe S, Cukier C, Magnoni D, Guimares RN, Urenhiuki KL, Rauba A. Nutrio enteral precoce reduz tempo de internao hospitalar e melhora reembolso dirio do Sistema nico de Sade (SUS) ao hospital. Rev Bras Nutr Clin, 2003; 17(3):47-50. 5. Teixeira ACC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva: infuso versus necessidade. Rev Bras Ter Intensiva, 2006;18(4):331-37. 6. Ferreira IKC. Terapia nutricional e unidade terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva, 2007; 19: 90-97. 7. Scurlock C, Mechanick JI. Early nutrition support in the intensive care unit: a US perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2008; 11:152-155. 8. Wernerman J. Paradigm of early parenteral nutrition support in combination with insufficient enteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2008; 11: 160-163. 9. Leite HP, Carvalho WB, Santana e Meneses JF Atuao da equi. pe multidisciplinar na terapia nutricional de pacientes sob cuidados intensivos. Revista de Nutrio, 2005; 18(6): 777-784. 10. Couto JCF Bento A, Couto CMF Silva BCO, Oliveira IAG. , , Nutrio enteral em terapia intensiva: o paciente recebe o que prescrevemos? Rev Bras Nutr Clin, 2002; 17(2): 43-46. 11. Brito S, Dreyer E. Terapia nutricional condutas do nutricionista (protocolo). Hospital das Clnicas/Unicamp, 2003. 12. Marchini JS, Okano N, Cupo P, Passos NMRRS, Sakamoto LM, Basile-Filho A. Nutrio parenteral princpios gerais, formulrios de prescrio e monitorizao. Medicina, 1998; 31:62-72. 13. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computorized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. Clinical Nutrition, 2006; 25:37-44. 14. Miranda SBN, Oliveira MRM. Suporte nutricional precoce: avaliao de pacientes crticos internados em UTI. Sade Rev, 2005; 7(16): 37-47. 15. Campos DJ, Silva AFF Souza MH, Shieferdecker ME. Otim, izao do fornecimento calricoproteico na terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva com o uso de protocolo. Rev Bras Nutr Clin, 2005; 20(4): 2-5. 16. Reid C. Frequency of under-and overfeeding in mechanically ventilated ICU patients: causes and possible consequences. J Hum Nutr Dietet, 2006; 19: 13-22. 17. Zauner C, Schuster BI, Schneeweiss B. Similar metabolic responses to standardized total parenteral nutrition of septic and nonseptic critically ill patients. Am J Clin Nutr, 2001; 74: 365-70. 18. Correia MITD, Caiaffa WT, Waitzberg DL. Inqurito brasileiro de avaliao nutricional hospitalar (IBRANUTRI). Rev Bras Nutr Clin, 1998; 13(1):30-40. 19. Crtes JFF Fernandes SL, Nogueira-Maduro IPN, Filho AB, , Suen VMM, Santos JE, et al. Terapia nutricional no paciente criticamente enfermo. Medicina, 2003; 36: 394-398. 20. Windle EM. Adequacy of dietetic service provision to adult critical care: a survey of 33 centres in Northern England. J Hum Nutr Diet, 2007; 20:111-120. 21. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo n63. Aprova o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Enteral. Braslia, 6 de Julho de 2000.

Com. Cincias Sade. 2009;20(1):65-74

73

Castro DLL et al.

22. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Portaria n 272. Aprova o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Parenteral. Braslia, 8 de Abril de 1998. 23. Petros S, Engelmann L. Enteral nutrition delivery and energy expenditure in medical intensive care patients. Clinical Nutrition, 2006; 25: 51-59. 24. Lipman T. Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. JPEN, 1998; 22(3): 167-182. 25. Dantas JA, Paiva PM, Quirino IVL, Santos ACO. Perfil dos pacientes graves em suporte nutricional enteral em um hospital universitrio. Nutrio em Pauta, maio/junho, 2006: 38-43. 26. Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC, Chiolero RL. Enteral nutrition in critically ill patients with severe hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass. Clinical Nutrition, 2005; 24: 124-132. 27. Kreymann KG. Early nutrition support in critical care: a European perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2008; 11:156-159. 28. Rodrigues RC, Stanich P. Manual prtico de terapia nutricional no paciente grave. Unifesp/EPM/HSP, 2003. 29. Junior GAP, Coletto FA, Martins MA, Marson F Pagnano CL, , Dalri MCB, et al. O papel da unidade de terapia intensiva no manejo do trauma. Medicina, 1999; 32: 419-437. 30. Diener JRC, Silva DM, Tomelin P, Silveira LMP. Manual de terapia de nutrio parenteral e enteral. Universidade Federal de Santa Catarina, 2001: 1 27. 31. Bermejo CS, Fisberg M. Nutrio parenteral: indicaes e contra-indicaes. J Bras Med, 2001; 81:101-103. 32. Kyle UG, Genton L, Heidegger CP, Maisonneuve N, Karsegard VL, Huber O, et al. Hospitalized mechanically ventilated patients are at higher risk of enteral underfeeding than nonventilated patients. Clinical Nutrition, 2006; 25: 727-735. 33. Fortes RC, Coelho MS, Basso OP (org). Manual de terapia nutricional enteral. Hospital Regional da Asa Norte, 2006: 21-22. 34. Desachy A, Clavel M, Vuagnat A, Normand S, Gissot V, Franois B. Initial efficacy and tolerability of early enteral nutrition with immediate or gradual introduction in intubated patients. Intensive Care Medicine, 2007. 35. Lima ARC, Barros LM, Rosa MS, Cardonha AMS, Dantas MAM. Avaliao microbiolgica de dietas enterais manipuladas em um hospital. Acta Cir Bras [serial on line], 2005;20:27-30.

36. Coppini LZ, Waitzberg DL. Complicaes em nutrio enteral. In: Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. So Paulo: Atheneu, 2002. p.723-732. 37. Serpa LF Kimura M, Faintuch J, Ceconello I. Effects of con, tinuous versus bolus infusion of enteral nutrition in critical patients. Revista do Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina, 2003;58(1):9-14. 38. DiSario J. Future considerations in aspiration pneumonia in the critically ill patient: what is not know, areas for future research, and experimental methods. J Parenter Enteral Nutr, 2002;26(6):S75-S79. 39. Couto CMF Sales TRA, Torres HOG, Carvalho EB. Avaliao , de hipoalbuminemia como fator de risco para diarreia associada nutrio enteral. Rev Bras Nutr Clin, 1998; 13(1): 3-20. 40. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr, 2001; 74: 534-542. 41. Diener JRC, Prazeres CEE, Rosa CM, Alberton UC, Ramos CCS. Avaliao da Efetividade e Segurana do Protocolo de Infuso de Insulina de Yale para o Controle Glicmico Intensivo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2006;18(3):268-275. 42. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. New England Journal of Medicine, 2006; 354(5):449-461. 43. Oliveira RMC, Piovacari SMF Cal RGR. Terapia nutricional , parenteral: preveno e tratamento das complicaes. In: Knobel E, Oliveira RMC, Cal RGR. Terapia intensiva nutrio. So Paulo: Atheneu; 2005. p.125-134. 44. David CM, Korteba E, Fonte JCM, Ribeiro P, Rocha RGA. Nutrio parenteral. In: David CM, Korteba E, Fonte JCM, Ribeiro P, Rocha RGA. Terapia nutricional no paciente grave. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p. 117-128. 45. Silva MLT, Waitzberg DL. Complicaes da nutrio parenteral total. In: Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. So Paulo: Atheneu, 2002. p.855-861. 46. Jeejeebhoy KN. Total parenteral nutrition: potion or poison? Am J Clin Nutr, 2001; 74: 160-163. 47. Waitzberg DL, Watanabe RLH. Avaliando o custo-benefcio da terapia nutricional. Nutrio em Pauta, set/out, 2001: 5153. 48. Borela CP, Henrique JM, Morsoletto RHC. Avaliao do conhecimento da equipe multidisciplinar sobre o papel do nutricionista na atuao em suporte nutricional. Nutrio em Pauta, nov/dez, 2005: 32-36.

74

Com. Cincias Sade. 2009;20(1):65-74