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03/11/12

Integrao Teraputica e Terapia Comportamental

Integrao Teraputica e Terapia Comportamental


Autora: Maria Ester Rodrigues A literatura em clnica psicolgica relata algumas tentativas de aproximao entre diferentes abordagens tericas, na criao de uma prtica clnica que contenha elementos comuns. Tais tentativas esto ligadas a um movimento denominado Integrao Teraputica. Esse tema bastante controvertido e apresenta de um lado, defensores dedicados e de outro, crticos severos. Para Goldfried (1982), a esperana de encontrar um modo de integrar vrias abordagens de psicoterapia, data dos anos 30. Uma das primeiras tentativas encontradas na reviso de literatura realizada por Goldfried, foi a discusso de French na Reunio da Associao Americana de Psiquiatria em 1932, sobre a similaridade do conceito psicanaltico de represso e os conceitos Pavlovianos de extino e inibio. Goldfried prossegue citando vrios autores que compararam, desde ento, at o final da dcada de sessenta, terapia comportamental e terapias psicodinmicas, verificando seus antecedentes histricos, bases tericas e procedimentos prticos. O conceito de ecletismo tcnico foi introduzido em 1967 por Lazarus, que afirmou ser possvel usar tcnicas vindas de diferentes sistemas teraputicos sem aceitar, necessariamente, as bases tericas associadas a estes mtodos, atendendo a critrios de utilidade baseados em terreno emprico e no terico. Nos anos 70, florescem os relatos de casos clnicos ilustrando uma potencial integrao entre terapia comportamental e teoria psicodinmica. A diferena entre terapias dinmicas e comportamentais representariam simplesmente diferentes tcnicas, com suas diferenas baseadas em parte por seus objetivos e em parte sobre seus pressupostos sobre a natureza da psicopatologia. Proliferam as integraes entre procedimentos comportamentais e orientados por Insight. Como exemplo, Helen Kaplan e seu livro A Nova Terapia do Sexo, com edio original em 1974. O livro foi traado como uma abordagem psicodinmica de terapia, podendo ser integrada com mtodos baseados em comportamento ou performance. Outro exemplo de integrao foi a publicao de Lazarus em 1976, do livro Terapia Multimodal do Comportamento, que estendeu o espectro de comportamentos a serem considerados pela terapia comportamental, como afetos, sensaes, imagens, cognies, relacionamentos interpessoais e estados fisiolgicos. Nesse momento de intercmbio entre conceitos tericos e tecnologia, surgem reaes como a citada por Goldfried (1982), em que um trabalho com o ttulo: Esto os Psicanalistas se tornando Terapeutas Cognitivos do Comportamento, ou os terapeutas comportamentais se tornando Psicanalistas?, foi apresentado em 1978 na Conveno da Associao Americana de Terapia Comportamental. Nos anos 80, os clnicos apresentam uma tendncia crescente a olharem em direo a fatores comuns a todas as escolas de pensamento, bem como a incorporar procedimentos vindos de outras orientaes teraputicas. Na Terapia Comportamental, tericos como Bandura e Meichenbaun, desenvolveram tcnicas e conceitos cognitivos que foram amplamente incorporados rea. Dentro da literatura da rea, alm da aproximao entre diversas abordagens tericas, houveram tambm discusses sobre a possibilidade de criao de uma linguagem comum, aliando-se a isso um certo ecletismo na aplicao de tcnicas (e por vezes de conceitos tericos) provenientes de vrias teorias. Partindo do pressuposto de que os processos teraputicos em geral, incluem a aquisio, extino e/ou modificao de comportamentos (pblicos e privados), possvel que um teste emprico possa verificar processos bsicos de comportamento em ao; o que mudaria nas diferentes abordagens seriam as interpretaes sobre o ocorrido. possvel que as aes dos terapeutas carreguem portanto, princpios semelhantes, pouco observados e descritos pelos mesmos. O ecletismo em Psicoterapia, ou mesmo termos como integracionismo ou convergncia teraputica, so percebidos como adeso a uma abordagem no sistemtica e catica. Segundo Woolfolk (1992), a integrao psicoteraputica um complexo movimento que tm mltiplas causas. Para ele, iintegracionismo e ecletismo seriam uma espcie de
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ecumenismo teraputico que floresceu no relativismo do corrente Zeitgeist. Esse relativismo tende a promover pluralismo terico e metodolgico. Existem, no entanto, inmeras barreiras para uma integrao terica entre psicoterapias. Ecletismo frequentemente visto como sinnimo de viso aberta e percepo no seletiva, para escolher o que h de melhor em diversas fontes, sistemas ou estilos. No entanto, tal definio no nos diz, o que um terapeuta ecltico realmente faz. Existem duas possveis limitaes para uma abordagem ecltica: no representa uma nica e operacionalizada abordagem (pode designar qualquer combinao de procedimentos) e consequentemente, envolve uma grande dificuldade de avaliao, por ser to varivel. Wolfe e Goldfried (1988), relatam que os termos ecletismo e integrao tm sido usados como sinnimos, mas que o primeiro se refere mais ao ecletismo tcnico, ou seja, o uso de procedimentos potencialmente eficazes provenientes de diferentes abordagens.Integrao implicaria em alguma forma de integrao terica ou conceitual. Entre as barreiras para a consecuo de tal empreendimento, est justamente a barreira da(s) linguagem(gens). Existem inmeras maneiras de correlacionar o observado com possveis interpretaes dentro de infinitos contextos, vises de mundo, pressupostos e conceitos. Essa questo extensamente analisada na histria do conhecimento, da cincia e filosofia. Beitman, Goldfried e Norcross (1989), afirmam que h uma tendncia crescente entre psicoterapeutas em ignorar as barreiras ideolgicas que dividem as escolas de psicoterapia e em definir o que elas tm em comum e o que pode ser til em cada uma delas. Karasu, 1986 (apud Beitman, Goldfried e Norcross, 1989), contou mais de 400 escolas de psicoterapia. As muitas crticas a tal proliferao e tentativas de integrao so descritas pelos autores como insultos pueris baseados em rivalidade, antipatias mtuas e descrdito. Apesar disso teria surgido uma espcie de underground teraputico, no associado a nenhuma escola particular e no detalhada na literatura, baseada no uso no sitemtico de estrtegias supostamente eficazes independente de suas origens tericas. Tal abertura para contribuies de diversas fontes tm florescido em publicaes, organizaes e conferncias; uma revista internacional e muitos artigos devotados ao tema apareceram na dcada de 80. Duas organizaes interdisciplinares e supostamente no ideolgicas tambm surgiram: Society for the exploration of Psychotherapy Integration e o International Academy of Ecletic Psychotherapists. Como exemplo de integraes teraputicas bem sucedidas, Beitman, Goldfried e Norcross (1989), citam os procedimentos terico-tcnicos que, ao invs de enfatizarem diferentes aspectos do funcionamento do paciente, como padres de ao do paciente na terapia comportamental e aspectos afetivos, em terapias psicodinmicas; promoveriam a interao entre aspectos como Cognio, Afetos e Comportamento. Esse exemplo apresenta algumas implicaes que contm a problemtica que sustenta as principais crticas ao movimento integracionista: a confuso terico-epistemolgica. De fato existem diferenas entre pressupostos e at em objetivos de terapias comportamentais e psicodinmicas, mas dentro de um referencial de Behaviorismo Radical, no podemos afirmar que afetos e cognies no possam tambm ser considerados comportamentos, ainda que encobertos, no so de natureza diferente dos demais. O estado atual da arte na clnica, mostra que o movimento ecumnico em psicoterapia pode trazer mais dvidas do que solues. A simples combinao ou integrao de tcnicas e abordagens psicodinmicas, comportamentais, humansticas ou quaisquer outras, no nos esclarece sobre quais seriam as variveis comuns maior parte das psicoterapias e mais ainda, sobre os procedimentos utilizados. O mesmo acontece com terapeutas estritamente ligados a uma identidade terica e competindo por um melhor conjunto de regras (entre eles, tambm os terapeutas eclticos e integracionistas). Permanece a dvida sobre o que realmente fazem, embora os comportamentos possam ser, talvez, melhor operacionalizados. No caso especfico da terapia comportamental, a literatura aponta para a no utilizao do referencial Behaviorista Radical, como um dos principais fatores relacionados tendncia ao integracionismo entre esses terapeutas. Branch (1987), afirma que o terapeuta
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comportamental frequentemente descrito pelos demais ou por si prprio como "ecltico" em orientao, no sentido de no ter uma posio terica em particular. Coloca ainda que, a necessidade de assumir uma posio terica no se resume a produzir conforto intelectual, mas tambm a saber porque as tcnicas utilizadas podem ser efetivas. Diferencia portanto, o ecletismo tcnico do ecletismo terico, frequentemente associado a problemas vrios. A posio terica frequentemente apontada como base para a terapia comportamental a Anlise Experimental do Comportamento, embasada conceitualmente pelo Behaviorismo Radical. No entanto, a relao entre o Behaviorismo e terapia comportamental, por vezes parece pouco clara e varia de acordo com o tipo de terapia comportamental. A adeso a uma teoria epistemolgica em particular no , portanto, caracterstica definidora da terapia comportamental. Krasner & Houts, apud ODonohue&Smith (1992); pesquisaram essa questo e encontraram dados que endossam a afirmao de que Terapeutas Comportamentais concordam com mais tens anti-racionalistas do que com anti-empricos, em comparao com psiclogos comportamentais. Os terapeutas comportamentais seriam relativamente empiricistas em sua epistemologia, teriam forte simpatia com o Behaviorismo e a teoria da aprendizagem, tendendo a advogar uma epistemologia mais naturalstica. Bry (1991), aponta para o fato de muitos terapeutas comportamentais no considerarem como comportamentos os encobertos, a saber, crenas, pensamentos e sentimentos, alm de recorrerem a construtos mentalistas explicativos para comportamento encoberto ou privado. No utilizam portanto, as contribuies tericas e tecnolgicas sobre comportamento humano complexo, produzidas pelo Behaviorismo Radical. Para Addis (1993), o Behaviorismo radical tem um grande poder explicativo sobre o comportamento humano, rivalizado apenas pela teoria psicanaltica. Seus desenvolvimentos recentes so complexos e abarcam aspectos extremamente relevantes para a compreenso das mais sofisticadas formas de comportamento. O conhecimento de seus fundamentos torna desnecessria a diviso de comportamentos entre subjetivos (cognitivos) e objetivos, a menos que seja por uma opo esttica/afetiva ou por mera comodidade lingustica. Tal questo extensamente analisada por Hayes e Hayes (1992) que discutem a existncia de duas maneiras de interpretao para o Behaviorismo Radical, definidas respectivamente como mecanicista e contextual, e aplica ambas as anlises ao problema da cognio. Os autores acreditam que os desenvolvimentos da Terapia Comportamental foram mais acelerados que o desenvolvimento filosfico do Behaviorismo, havendo tambm um compasso de espera entre os avanos da teoria behaviorista e as urgncias de aplicao de solues na prtica clnica; entre pesquisa bsica e pesquisa aplicada. A questo da integrao terica entre terapia comportamental e cognitivismo analisada entre outros, por Wolpe (1989, 1993). Em 1989, escreveu um artigo intitulado: O descarrilhamento da terapia comportamental; uma histria de desencaminhamento conceitual, deixando j impressa no ttulo do trabalho, a sua posio sobre a questo. possvel que a perda de conexo entre Terapia Comportamental e pesquisa bsica tenha ocorrido porque os primeiros modelos de condicionamento eram limitados para a prtica clnica. Para suprir a lacuna adotou-se a vaga noo sobre o "controle cognitivo" de emoes e comportamento. Essa "pseudo integrao" resultou em divises e debates. Para Eifert, Forsyth e Schauss (1993), nem o condicionamento clssico e nem o operante estavam suficientemente avanados e desenvolvidos no final dos anos 70, quando as teorias e tratamentos cognitivos ganharam espao no campo da Terapia Comportamental. O comportamento humano influenciado por processos simblicos e verbais no suficientemente explorados na poca, em consequncia, as pesquisas dos behavioristas radicais falharam em fornecer termos teis para clnicos sobre formulaes mais sofisticadas dos processos operantes, principalmente os envolvidos em linguagem e pensamento. No houve, portanto, uma mudana de paradigma, mas talvez uma espcie de emprstimo terico, no aguardo de uma base terica mais satisfatria O descompasso entre o tempo de construo e desenvolvimento da filosofia Behaviorista Radical e a urgncia na resoluo de problemas clnicos por terapeutas comportamentais, pode ter gerado uma busca de respostas advindas de outras fontes. Autores como Kohlenberg & Tsai e Jacobson, citados por Hayes & Hayes (1992); Plaud & Vogeltanz
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(1993); Eifert & Plaud (1993); Meyer (1990); Branch (1987) entre outros; tm considerado o valor do Behaviorismo Radical e da Anlise Experimental do Comportamento como um conjunto de pressupostos ordenador do desenvolvimento da Terapia Comportamental, sem ser necessrio recorrer a outras teorias que suplantem as supostas deficincias do cenrio terico e filosfico do Behaviorismo nos anos 70, com referncia sua aplicao na soluo de problemas clnicos. Esses breves comentrios mostram que evidentemente, as nossas vises e interpretaes da realidade no so independentes do paradigma que escolhemos; resta a dvida sobre as nossas aes. O que fazem efetivamente, psicoterapeutas? Existem diferenas entre aes observveis de psicoterapeutas de abordagens diferenciadas? As diferenas so apenas tericas? So indagaes que temos feito ao longo de nossa trajetria e que somente a observao emprica poder responder. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Addis, Michael E. Aprendendo nas Trincheiras: A prespectiva de um estudante sobre o debate Cognitivo versus Radical. The Behavior Therapist. v. 16, n.2, p. 55-56, 1993. (Traduo da Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental). Beitman, Bernard D.; Goldfried, Marvin R.; Norcross, John C. The Movement Toward Integrating the Psychotherapies: An Overview. American Journal of Psychiatry. v. 146, n.2, p.138-147, 1989. Branch, Marc N. Behavior Analysis: a Conceptual and Empirical base for Behavior Therapy. The Behavior Therapist. 4, p.79-84, 1987. (Traduo Experimental: Veronica Bender Haydu - Reviso: Dra. Elsa Mendes Pessoa Pullin). Bry, Brenna H.B.F. Skinner para Terapeutas Comportamentais. The Behavior Therapist. v.14, n.1, p.9-10, 1991. (Traduo da Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental). Eifert, Georg H. and Plaud, Joseph J. Form Behavior Theory to Behavior Therapy: The Contributions of Behavioral Theories and Research to the advancement of Behavior Therapy. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry. v. 24, n.2, p.101-105, 1993. Eifert, Georg H., Forsyth, John P. and Schauss, Scott L. Unifying the Field: Developing an Integrative Paradigm for Behavior Therapy. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry. v. 24, n.2, p. 107-118, 1993. Goldfried, Marvin R. On the History of Therapeutic Integration. Behavior Therapy. v.13, p. 572-593, 1982. Hayes, Steven C. & Hayes, Linda J. Some Clinical Implications of Contextualistic Behaviorism: The Example of Cognition. Behavior Therapy. 23, p.225-249, 1992. Kaplan, Helen. A Nova Terapia do Sexo. R.J.: Nova Fronteira, 1977 Lazarus, Arnold. Terapia Multimodal do Comportamento. S.P.: Manole, 1980 Meyer, Snia B. Quais os requisitos para que uam terapia seja considerada Comportamental? Mesa Redonda: "Tpicos Avanados em Terapia Comportamental", no IV Encontro Paranaense de Psicologia, de 22 a 25 de Agosto de 1990. (Texto No Pulicado) ODonohue, William and Smith, Laurence D. Philosophical and Psychological Epistemologies in Behaviorism and Behavior Therapy. Behavior Therapy. 23, p. 173-194, 1992. Plaud, Joseph J. and Vogeltanz, Nancy D. Behavior Therapy and the Experimental Analysis of Behavior: Contributions of the Science of Human Behavior and Radical Behavioral Philosophy. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry. v. 24, n.2, p. 119-127,
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1993. Wolfe, Barry E. & Goldfried, Marvin R. Research on Psychotherapy Integration: Recomendations and Conclusions from an NIMH Workshop. Journal of Consulting and Clinical Psychology. v. 56, n.3, p.448-451, 1988. Wolpe, Joseph. Commentary: The Cognitivist Oversell and Comments on Symposium Contributions. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry. v.24, n.2, p.141147, 1993. Wolpe, Joseph. The Derailment of ehavior Therapy: A Tale of Conceptual Misdirection. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry. v. 20, n.1, p.3-15, 1989 Woolfolk, Robert L. Hermeneutics, Social Constructionism and Other Items of Intellectual Fashion: Intimations for Clinical Science. Behavior Therapy, 23, 213-223, 1992.
Maria Ester Professora da Unioeste - Universidade Estadual do Oeste do Paran. Artigo baseado em Monografia de Especializao em Psicologia Clnica - Modalidade Behaviorismo, realizada na Universidade Federal do Paran.

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