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ARTIGO ARTICLE

Perfil das tentativas de suicdio por sobredose intencional de medicamentos atendidas por um Centro de Controle de Intoxicaes do Paran, Brasil Prole of suicide attempts using intentional overdose with medicines, treated by a poison control center in Paran State, Brazil

Sara Santos Bernardes 1 Conceio Aparecida Turini Tiemi Matsuo 2

Abstract
Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Brasil. 2 Centro de Cincias Exatas, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Brasil.
1

Introduo
H alguns anos, o comportamento suicida vem tomando impulso em termos numricos em todo o mundo. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), o ndice de suicdio aumentou 60% em 45 anos, e a mortalidade global por suicdio vem migrando do tradicional grupo de idosos do sexo masculino para o de indivduos mais jovens de ambos os sexos 1. Estima-se que, no ano de 2003, aproximadamente, 900 mil pessoas tiraram a prpria vida 2. A taxa oficial de suicdio no Brasil , aproximadamente, 4,1 por 100 mil habitantes, contra 16 por 100 mil habitantes em nvel mundial 1. Essa taxa varia de acordo com o estado e a regio do pas, sendo a taxa de suicdio da Regio Sul, igual a 25,2 por 100 mil habitantes, a mais alta 3. Entretanto, como se trata de um pas populoso, o Brasil est entre os dez pases com maiores nmeros absolutos de suicdio, sendo 7.987 mortes em 2004 4. Entre as pessoas que se suicidaram no pas em 2004, 55% tinham menos de 40 anos de idade, sendo que o suicdio correspondeu a 3% do total de bitos dessa faixa etria 5. Acredita-se que as tentativas de suicdio superem o nmero de suicdios em, pelo menos, dez vezes, porm os registros oficiais sobre tentativas de suicdio so mais escassos e menos confiveis do que os de suicdio 4. A OMS define tentativa de suicdio como um ato de conseqncias no fatais no qual o indivduo inicia deliberadamente um comportamento que lhe causar

Correspondncia S. S. Bernardes Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina. Av. Robert Koch 60, Londrina, PR 86038-440, Brasil. sara.sbernardes@gmail.com

This study presents the profile of suicide attempts using intentional overdose with medicines, treated at the Poison Control Center in Londrina, Paran State, Brazil. A retrospective study of cases treated from 1997 to 2007 was performed. Suicide attempts were significant among unemployed men, housewives, and retired women, and there was an association with other substances in 51.5% of the cases, with a higher frequency among men. 51.1% of the men combined the medicine with an alcoholic beverage, while in women, 84.8% of the associations involved other medicines. The most frequent pharmacological groups were tranquilizers (25.5%), antidepressants (17%), anticonvulsants (15%), and NSAIDs (11.9%). Prescribers must evaluate patients correctly before prescribing psychoactive drugs, since this is the pharmacological group most frequently associated with suicide attempts. Awareness-raising campaigns for rational use of medicines and social programs for suicidal patients should also help decrease the frequency of such cases. Attempted Suicide; Drug Utilization; Overdose

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dano, se no houver interveno de outrem, ou, deliberadamente, ingere uma substncia em excesso face habitual prescrio ou uso teraputico reconhecido, a fim de provocar alteraes desejadas por ele mesmo, a partir de conseqncias reais ou esperadas 6. Em uma anlise de vinte publicaes de diferentes pases sobre o assunto, Welch 7 constatou que as taxas de tentativas de suicdio variam de 2,6 a 542 por 100 mil habitantes, sendo o grupo de risco constitudo de indivduos jovens, principalmente do sexo feminino. Vansan 8 realizou um estudo sobre tentativas de suicdio e suicdio consumado na cidade de Ribeiro Preto, So Paulo, nos dois primeiros anos da dcada de 90, concluindo que, nas tentativas de suicdio, as mulheres apresentam uma freqncia duas vezes mais elevada em relao aos homens, e, nos suicdios consumados, a freqncia de 2,8 homens para uma mulher. O autor salienta que muitas tentativas de suicdio podem no chegar ao atendimento hospitalar por serem de baixa complexidade, uma vez que a maioria dos meios suicidas empregados nessa circunstncia so pouco violentos, como a ingesto de medicamentos e outras substncias qumicas. Em outro estudo, Botega et al. 9 concluram que o comportamento de tentativa de suicdio caracterizou-se por baixa intencionalidade e pela impulsividade, ocorrendo, majoritariamente, entre mulheres adolescentes e adultas jovens, sendo o mtodo mais utilizado o que oferecia maior facilidade de acesso. A ingesto excessiva de medicamentos correspondeu a 60% dos casos, a ingesto de venenos, a 20%, e o restante, a outros mtodos, como automutilao e precipitao de alturas elevadas. No perodo de 1997 a 2005, foram registrados, no banco de dados do Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX), 137.189 casos de tentativas de suicdio por intoxicao voluntria, sendo os medicamentos o agente mais freqente (57,32%). Segundo esses dados, a freqncia do uso de medicamentos ainda maior quando analisada entre as faixas etrias de 20-29 anos e 30-39 anos. Em relao letalidade das tentativas de suicdio por ingesto de substncias qumicas, os medicamentos corresponderam a 0,52%, o ndice mais baixo quando comparado a 4,93% dos pesticidas e 1,97% dos raticidas 10,11,12,13,14,15,16,17,18. O propsito deste presente trabalho contribuir para a anlise das tentativas de suicdio por sobredose intencional de medicamentos, uma vez que esse o mtodo utilizado em mais da metade desses eventos 9,19. Esses nmeros so de grande valia para medidas de deteco, assistncia e preveno do comportamento suicida, uma vez que, aproximadamente, um quarto dos

pacientes tenta o suicdio novamente no ano seguinte 20, e 30% a 47% dos suicdios consumados apresentam histrico de tentativa prvia 21.

Metodologia
Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo das tentativas de suicdio por intoxicao medicamentosa entre os anos de 1997 e 2007, registradas pelo Centro de Controle de Intoxicaes (CCI) da cidade de Londrina, Paran. O Centro funciona, desde 1985, em regime de planto permanente, todos os dias do ano, tendo registrado 25.785 atendimentos por diversos agentes e circunstncias at o final do ano de 2007. As principais atividades so prestar informaes sobre intoxicaes e manejo do paciente intoxicado aos profissionais de sade e populao leiga, bem como notificar os casos de intoxicao humana ao SINITOX, contando com pessoal capacitado para tal. As informaes so fornecidas por telefone, e-mail, fax ou diretamente aos profissionais de sade do Hospital Universitrio Regional do Norte do Paran, onde est instalado o CCI-Londrina, e cuja regional de sade abrange uma populao de, aproximadamente, 850 mil habitantes. Os registros analisados se encontravam armazenados em um banco de dados do programa Epi Info verso 6.04 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos). Foram encontrados 2.436 casos de intoxicaes por medicamentos nesse perodo, sendo 1.673 (50,9%) devido circunstncia tentativa de suicdio. Desses, foram selecionados pacientes na faixa etria de 20-40 anos, atendidos no Hospital Universitrio Regional do Norte do Paran, sendo 209 o total de registros nessas condies. Um paciente foi retirado por falta de identificao do medicamento utilizado, e outros dois, pela tentativa de suicdio ter sido consumada, sendo a amostra final composta de 206 casos. Por esses pacientes terem sido acompanhados diretamente pelo CCI-Londrina, sups-se que os dados armazenados eram mais fidedignos e, portanto, de melhor qualidade para realizao deste estudo. As fichas de notificao toxicolgica dos casos selecionados foram localizadas e analisadas individualmente, utilizando-se um protocolo especfico como instrumento na coleta dos dados. O contedo desse protocolo foi elaborado com base na literatura sobre tentativas de suicdio por intoxicao voluntria 19,22. Os dados foram armazenados, processados e analisados no programa Epi Info verso 3.4.3, no qual foram dispostas 12 variveis referentes a gnero, idade, ocupao, medicamento utilizado, combinao

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com medicamentos e/ou outras substncias qumicas e hospitalizao. Os medicamentos foram agrupados de acordo com os cdigos da 10a Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10) 23 referentes auto-intoxicaes intencionais por medicamentos: (1) X60: auto-intoxicao por exposio intencional a analgsicos no opiceos, antipirticos e antireumticos; (2) X61: auto-intoxicao por exposio intencional a medicamentos anticonvulsivantes (antiepilpticos) sedativos, hipnticos, antiparkinsonianos e psicotrpicos no classificados em outra parte; (3) X63: auto-intoxicao por exposio intencional a outras substncias farmacolgicas de ao sobre o sistema nervoso autnomo; e (4) X64: auto-intoxicao por exposio intencional a outras drogas, medicamentos e substncias biolgicas no especificadas. A descrio das variveis foi realizada com a estatstica descritiva por meio de tabelas de freqncia para as variveis qualitativas e mdia e desvio padro para as variveis quantitativas. A associao das variveis qualitativas com o gnero foi analisada atravs do teste de qui-quadrado e o teste exato de Fisher quando adequado, tendo sido adotado nvel de significncia de 5%.

tras substncias qumicas em 51,5% dos casos, com freqncia maior entre os homens. Quarenta vrgula sete por cento dos homens associaram o medicamento com bebida alcolica, e 11,1%, com bebida alcolica e outro(s) tipo(s) de medicamento(s) (p < 0,0001). Entre as mulheres, 84,8% das associaes se referiram a medicamentos, ou seja, foi usado mais de um tipo de substncia medicamentosa (coquetel de remdios) no ato suicida (p < 0,0001). Visto que 42,2% dos pacientes ingeriram mais de um tipo de substncia medicamentosa na tentativa de suicdio, os 206 casos analisados resultaram em um total de 355 tipos de medicamentos, combinados diferentemente entre si. Dentro dos grupos farmacolgicos da CID-10 avaliados, os que mais se destacaram foram os tranqilizantes (25,5%), antidepressivos (17%) e anticonvulsivos (15%) (CID X-61), totalizando 57,5%, e antiinflamatrios no esteroidais (11,9%) (CID X-60), respectivamente. O princpio ativo mais comum de cada grupo, na mesma ordem, foram o diazepam (38,9%), amitriptilina e/ou suas associaes (61,7%), fenobarbital (43,4%) e dipirona (28,6%).

Discusso Resultados
Dos 206 pacientes, 79,1% eram do sexo feminino, e 20,9%, do sexo masculino. A Tabela 1 mostra o perfil dos casos de acordo com o gnero. A faixa etria de maior freqncia foi a de 20-25 anos, correspondendo a 46,1% do total. Entre as mulheres, a freqncia de tentativa de suicdio decaiu com o aumento da faixa-etria, e entre os homens, observou-se dois picos: nas faixas etrias de 20-25 anos e de 31-35 anos. No sexo feminino, mais de 40% dos pacientes necessitaram de hospitalizao, na sua maioria para o monitoramento diagnstico e devido a complicaes clnicas, como pneumonite qumica aspirativa. No houve diferenas significativas entre os gneros em relao faixa etria e hospitalizao (p > 0,05), sendo a mdia de idade dos pacientes 27 anos (desvio-padro DP = 5,81) e de dias de hospitalizao igual a 3 (DP = 3,15; mnimo 1 dia e mximo 26 dias). As tentativas de suicdio foram mais comuns entre homens e mulheres empregados. Ainda analisando os dados de acordo com a ocupao, verificou-se associao significativa com o gnero (p < 0,001), no qual a freqncia de homens desempregados foi quase trs vezes maior que a de mulheres desempregadas, e entre as mulheres, destacou-se a ocupao donas-decasa/aposentadas. Houve associao de ouO predomnio do gnero feminino e o perfil etrio mais jovem das mulheres esto de acordo com a maior parte dos estudos descritivos sobre tentativas de suicdio e suicdio que apontam as taxas de tentativa de suicdio maior entre as mulheres e de suicdio maior entre os homens 8,24,25. Alm disso, como discutido em alguns trabalhos sobre o tema, homens que tentam suicdio por autointoxicao tendem a usar pesticidas ao invs de medicamentos 19. Analisando a faixa etria de cada gnero e a ocupao mais freqente na mesma, podese traar um perfil de homens de 20-25 anos e 31-35 anos desempregados e mulheres de 20-25 anos empregadas como sendo os grupos mais susceptveis s tentativas de suicdio por sobredose intencional de medicamentos, destacandose tambm o grupo de mulheres donas-de-casa/ aposentadas de 31-35 anos. As freqncias significativas entre os homens da ocupao desempregado e entre as mulheres donas-de-casa/ aposentadas condizem com a literatura 26,27. Em um estudo sobre hospitalizao nas tentativas de suicdio e suicdio, Iribarren et al. 28 constataram uma maior incidncia entre os que usaram, como mtodo, a ingesto de medicamentos psicotrpicos e armas de fogo, respectivamente, destacando-se o sexo feminino no primeiro grupo. Analisando apenas as hospitalizaes devido a tentativas de suicdio por auto-intoxicao,

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Tabela 1 Freqncia da faixa etria, ocupao, hospitalizao, associao e tipo de associao do medicamento com outras substncias qumicas e tipos de princpios ativos diferentes usados na sobredose intencional de medicamentos de acordo com o gnero. Variveis Masculino (n = 43) n Faixa etria (anos) [p = 0,48] 20-25 26-30 31-35 36-40 Ocupao [p < 0,0001] Empregado Do lar/aposentado Estudante Desempregado Desconhecida Outra Hospitalizao [p = 0,78] Sim No Associao com outras substncias qumicas [p = 0,095] Sim No Tipo de associao com outras substncias qumicas [p < 0,0001] Bebida alcolica Bebida alcolica e medicamentos Medicamentos Outra Tipos de substncias medicamentosas utilizadas na tentativa de suicdio [p = 0,38] 1 2 3 4 5 30 6 3 3 1 69,8 14,0 7,0 7,0 2,3 89 44 15 10 6 54,6 27,0 9,2 6,1 3,1 119 50 18 13 6 11 3 10 3 40,7 11,1 37,0 11,1 5 4 67 3 6,3 5,1 84,8 3,8 16 7 77 6 27 16 62,8 37,2 79 84 48,5 51,5 106 100 20 23 46,5 53,5 72 91 44,2 55,8 92 114 20 0 3 12 6 2 46,5 0,0 7,0 27,9 14,0 4,7 58 57 10 16 21 1 35,6 35,0 6,1 9,8 12,9 0,6 78 57 13 28 27 3 18 8 11 6 41,9 18,6 25,6 14,0 77 38 25 23 47,2 23,3 15,3 14,1 95 46 36 29 % Feminino (n = 163) n % Total (N = 206)

Bentur et al. 29 verificaram que o uso de diferentes tipos de substncias medicamentosas correspondia a 38% dos casos, sendo encontrada uma porcentagem de 42,2% nesse estudo. Pacientes que tentam suicdio, geralmente, usam mais de um tipo de substncia qumica medicamentosa ou no quando o mtodo a intoxicao voluntria. Townsend et al. 22 relacionam o uso de vrios agentes maior inteno suicida, uma vez que a maioria das pessoas tm conhecimento de que no se deve misturar medicamentos com outros medicamentos ou subs-

tncias qumicas. O uso concomitante de bebida alcolica foi mais significativo entre os homens do que entre as mulheres, sendo as freqncias 51,8% e 11,4%, respectivamente, afirmando dados j publicados de que os homens se valem mais dessa substncia na tentativa de suicdio 30. Os frmacos psicoativos, principalmente os tranqilizantes, antidepressivos 22 e anticonvulsivos, possuem alta participao entre os medicamentos utilizados nas tentativas de suicdio e corresponderam a 57,5% dos casos estudados. Entre os medicamentos de venda livre, destacou-

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se a dipirona como a substncia mais freqente, diferindo de outros pases, onde o paracetamol e os salicilatos ocupam os primeiros lugares, e em propores similares aos antidepressivos e tranqilizantes 31. Como neste estudo foi definida a faixa etria de 20-40 anos, por ser a faixa na qual ocorre mais freqentemente intoxicao voluntria por medicamentos segundo dados do SINITOX, no foi possvel constatar diferena entre os medicamentos utilizados por indivduos mais jovens e mais velhos. Vrios estudos mostram que os mais jovens fazem maior uso de analgsicos e outros medicamentos de venda livre, e indivduos mais velhos, de psicofrmacos 8,22,29. Segundo Crome 32, a descoberta de substncias psicotrpicas mais seguras fez com que diminussem o nmero de mortes por intoxicao medicamentosa nos atos suicidas, antes lideradas por barbitricos e outros sedativos hipnticos. No mesmo estudo, o autor afirma que, entre as substncias pouco seguras ainda prescritas na poca, a amitriptilina era a que possua maior potencial letal. Fernandes et al. 33 avaliaram os atendimentos toxicolgicos realizados pelo CCI de So Jos do Rio Preto, Estado de So Paulo, entre os anos de 2001 e 2003, confirmando a maior freqncia da intoxicao por tranqilizantes e antidepressivos e o predomnio da amitriptilina no ltimo grupo. Ainda nesse trabalho, o autor destaca o potencial txico da amitriptilina no nmero de bitos e dias de hospitalizao, relacionando a alta incidncia desses casos prescrio indiscriminada do mesmo para vrias doenas e ao fcil acesso devido ao baixo custo e distribuio pelo sistema pblico de sade. Os princpios ativos mais utilizados entre os antidepressivos (amitriptilina) e tranqilizantes (diazepam) ocupam o segundo lugar de prescrio mdica dentro do grupo de medicamentos

psicoativos, segundo estudo divulgado em 2004, em parceria com o CEBRID (Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas) 34. J o alto ndice do uso de fenobarbital, entre os anticonvulsivos, pode estar relacionado distribuio gratuita desse medicamento nas unidades bsicas de sade. A principal limitao deste estudo a ausncia de resultados comparados distribuio dos fatos na populao. Porm, a falta de dados sobre esse evento o torna til na contribuio de informaes bsicas sobre o assunto, podendo auxiliar estudos epidemiolgicos mais robustos futuramente. Mesmo com poucos dados populacionais, as tentativas de suicdio parecem ser um evento importante na morbidade, uma vez que gera gastos significativos para o sistema de sade 35, e grande parte dos pacientes que usam da auto-intoxicao repetem o ato antes de obterem sucesso, principalmente entre os primeiros cinco anos da primeira tentativa 36. Sendo a sobredose intencional de medicamentos o mtodo mais utilizado, os prescritores devem saber avaliar cautelosamente o estado psquico e emocional do paciente antes de receitar medicamentos psicoativos, que o grupo farmacolgico mais freqente e com maior risco toxicolgico 33 nessa situao. de extrema importncia o desenvolvimento de campanhas de conscientizao para o uso racional de medicamentos, bem como de programas de assistncia capazes de identificar e intervir nas situaes de risco para o ato suicida. O Brasil deu o primeiro passo lanando a Portaria n. 1.876, a fim de fornecer as diretrizes e orientar um futuro plano nacional de preveno ao suicdio 5. Enfim, estudar e prevenir as tentativas de suicdio um desafio, pois envolve recursos financeiros e sensibilidade da parte dos profissionais envolvidos.

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Resumo
Este trabalho apresenta o perfil das tentativas de suicdio atendidas pelo Centro de Controle de Intoxicaes da cidade de Londrina, Paran, Brasil. Foi realizado um estudo retrospectivo dos casos atendidos entre 1997-2007. As tentativas de suicdio foram significativas entre homens desempregados e mulheres donasde-casa/aposentadas, e houve associao com outras substncias em 51,5% dos casos, sendo a freqncia maior entre os homens. 51,1% dos homens associaram o medicamento com bebida alcolica, e entre as mulheres, 84,8% das associaes se referiram a medicamentos. Os grupos farmacolgicos de maior freqncia foram os tranqilizantes (25,5%), antidepressivos (17%), anticonvulsivos (15%) e AINES (11,9%), respectivamente. Os prescritores devem avaliar corretamente o paciente antes de receitar psicofrmacos, uma vez que esse o grupo farmacolgico mais freqente nas tentativas de suicdio. Campanhas de conscientizao para o uso racional de medicamentos, juntamente com programas sociais de atendimento ao paciente suicida, tambm poderiam contribuir na diminuio da freqncia desses casos. Tentativa de Suicdio; Uso de Medicamentos; Overdose

Colaboradores
S. S. Bernardes colaborou na concepo e delineamento da pesquisa, aquisio, anlise e interpretao dos dados, redao do artigo, aprovao do artigo para publicao. C. A. Turini contribuiu na aquisio e anlise dos dados, reviso crtica e aprovao da verso para publicao. T. Matsuo colaborou na anlise e interpretao dos dados, redao do artigo, aprovao da verso para publicao.

Referncias
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 26(7):1366-1372, jul, 2010