12 Personajesenbuscadepsiquiatra

Csar Augusto Arango-Dvila Rodrigo Crdoba Silvia L. Gaviria Arbelez Pedro G. Guerrero G. Francisco Lopera R.
R. Mario Alberto Pea Garca David A. Pineda Salazar Noem Sastoque Parisier Jorge Tllez Vargas Camilo Umaa Valdivieso
Editor: Fernando Gmez Garzn
Fernando Gmez Garzn

Editor Fernando Gmez Garzn naci en Bogot en 1967. Es periodista con amplia experiencia en la redaccin y edicin de textos. Fue editor cultural de la revista Semana entre 1991 y 1995, y subeditor general de esta misma publicacin entre 1995 y 1999, con especial nfasis en los temas de salud, gente, vida moderna y cultura. Las mismas reas estuvieron bajo su responsabilidad durante 1999 y 2008, cuando trabaj como subeditor general del semanario Cambio. Actualmente se desempea como jefe de redaccin de la revista Cromos. Durante su trayectoria ha sido autor de varios artculos relacionados con la cultura y la salud. En 1993 fue finalista del concurso de cuento Carlos Castro Saavedra. En 1994 recibi el Premio Nacional de Periodismo Simn Bolvar, en la categora de mejor artculo cultural en prensa, por el texto Queremos tanto a Julio, sobre el escritor argentino Julio Cortzar. En 2003 public, en compaa de Alejandra Balczar, el libro La horrible noche, la fuga de Pablo Escobar, sobre los acontecimientos que desembocaron en la fuga del jefe del Cartel de Medelln de la crcel de Envigado. ***
12 personajes en busca de psiquiatra
PFIZER S.A.S., 2012 Avenida Suba No. 95-66 Telfono (571) 600 2300 Bogot, Colombia www.pfizer.com.co
Sylvia Varela Gerente General Constanza Zambrano Directora de Unidad de Negocio Cuidado Primario y Productos Establecidos Mara del Pilar Rojas Gerente de Producto Lnea Sistema Nervioso Central mariadelpilar.rojas@pfizer.com Carlos Dguer Gerente de Comunicaciones carlosfernando.daguer@pfizer.com Agradecemos a Mara Bernarda Caicedo y Giovanna Matiz por su atenta lectura, acertadas correcciones y oportunos consejos. Las opiniones expresadas en esta publicacin son de los autores y no necesariamente representan el criterio de Pfizer.
ISBN: 978-958-57611-0-0
Diseo:
www.scd.com.co

10 especialistas diagnostican a 12 protagonistas de la literatura colombiana.
Csar Augusto Arango-Dvila Rodrigo Crdoba Silvia L. Gaviria Arbelez Pedro G. Guerrero G. Francisco Lopera R. Mario Alberto Pea Garca David A. Pineda Salazar Noem Sastoque Parisier Jorge Tllez Vargas Camilo Umaa Valdivieso Editor Fernando Gmez Garzn
CONTENIDO
Introduccin | Sylvia Varela | Pg. 7 1. El hombre que termin amarrado a un rbol de castao | Perfil psicopatolgico y clnico de Jos Arcadio Buenda, fundador de Macondo | Csar Augusto Arango-Dvila | Pg. 9 2. La pesadilla de Dios | Del trastorno disocial al trastorno antisocial de la personalidad: una explicacin a partir de Alexis, personaje de La Virgen de los Sicarios | David A. Pineda Salazar | Pg. 29 3. Bolvar: dos hombres, un hroe | La mente del Libertador en la pluma de lvaro Mutis, Gabriel Garca Mrquez y Evelio Rosero | Jorge Tllez Vargas | Pg. 53 4. El hijo de David | El duelo como eje central en la novela La luz difcil, de Toms Gonzlez | Camilo Umaa Valdivieso | Pg. 71 5. Florentino Ariza: Quijote y Don Juan | Una patobiografa del protagonista de El amor en los tiempos del clera, de Gabriel Garca Mrquez | Pedro G. Guerrero G. | Pg. 85 6. La vida en otra parte | Las euforias y las melancolas de Agustina Londoo, protagonista de la novela Delirio, de Laura Restrepo | Rodrigo Crdoba | Pg. 101 7. Del lado de all | El sndrome del inmigrante con estrs crnico y mltiple, visto a travs del anlisis psiquitrico de Esteban, Jung y Paula, personajes de la novela El sndrome de Ulises, de Santiago Gamboa | Mario Alberto Pea Garca | Pg. 121 8. La enfermedad del olvido | Comentarios a la obra En la laguna ms profunda, de scar Collazos | Francisco Lopera R. | Pg. 137 9. La vida extrema de Rosario Tijeras | Una aproximacin a la psicopatologa del personaje de la novela homnima de Jorge Franco | Silvia L. Gaviria Arbelez | Pg. 153 10. Pobre viejecita! | Sobre los padecimientos mentales de la protagonista del celebrrimo poema infantil de Rafael Pombo | Noem Sastoque Parisier (con intervencin de Fernando Gmez Garzn) | Pg. 169
INTRODUCCIN
ntre tantas respuestas que se han dado a por qu leemos novelas, hay una especialmente pertinente para esta ocasin: porque nos permiten habitar en la piel de los otros, experimentar vidas ajenas y adentrarnos en mentes distintas a la nuestra. Las novelas son, por tanto, una forma de conocer el mundo, aun cuando suelan levantarse sobre los pilares de la ficcin. Pero conocer no siempre significa comprender. A veces ni los mismos seres humanos, presuntos dueos de sus actos, entienden los juegos de su mente. Por eso exigimos explicaciones para todas esas euforias, nostalgias, ilusiones, culpas, cleras y olvidos; reclamamos respuestas racionales para adaptarnos al mundo y prodigarnos una mejor calidad de vida. Este libro tiene, en consecuencia, un propsito educativo. Por iniciativa de Pfizer Colombia, un selecto grupo de psiquiatras y neurlogos han sido invitados a responder cmo, a la luz de nuestro tiempo, habran diagnosticado y tratado a diversos personajes de las letras colombianas ante el improbable escenario de que tocaran las puertas de sus consultorios. Como resultado, los lectores navegarn por las mentes de estos seres nacidos de la ficcin o de la realidad pero convertidos en ficcin y la comprendern gracias a la interpretacin que los especialistas aventuran a partir de los elementos disponibles en las narraciones. Esta publicacin no reemplaza la lectura de las creaciones literarias. Simplemente, toma unas pocas citas de referencia y las aborda de manera exclusiva desde la perspectiva de la salud mental. Ofrece un contexto bsico, s, pero abierta-
mente invita a volver a los anaqueles de la biblioteca, tomar las obras y leerlas o releerlas desde una dimensin pocas veces explorada. Con 12 personajes en busca de psiquiatra tambin deseamos que los lectores adquieran las herramientas bsicas para identificar los trastornos mentales, reconsideren sus juicios frente a quienes los padecen y conozcan los avances cientficos para su tratamiento. Para cumplir con el propsito educativo que nos hemos trazado, todos los colombianos pueden descargar gratuitamente este libro, en formato digital, desde nuestra pgina web (www.pfizer.com.co). La lectura de estas pginas permitir a las personas ajenas al mbito de la psiquiatra y la neurologa derribar una buena cantidad de mitos: este libro ratifica las bondades de la medicacin pero tambin confirma que no es un destino ineludible; revela los beneficios indirectos de los trastornos mentales pero pone de manifiesto el alto grado de incapacidad y sufrimiento que acarrean para el paciente y quienes lo rodean; muestra la complejidad de la ciencia pero ensea que no es ajena al entretenimiento, la poesa y el humor. Todos los atributos de este proyecto no seran tales sin la apertura y generosidad de la nmina de psiquiatras y neurlogos de primer nivel que pusieron su saber al servicio de los lectores, y sin la orientacin de un editor, Fernando Gmez Garzn, que en este libro amalgama lo mejor de una carrera profesional a caballo entre el periodismo cientfico y el cultural. A ellos y a los lectores de este libro, gracias! Con su conocimiento, su esfuerzo y su tiempo contribuyen a hacer de nuestro lema una realidad: trabajar juntos por un mundo ms saludable. Sylvia Varela | Gerente General Pfizer Colombia
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El hombre que termin amarrado a un rbol de castao
Perfil psicopatolgico y clnico de Jos Arcadio Buenda, fundador de Macondo.
Csar Augusto Arango-Dvila
CSAR AUGUSTO ARANGO-DVILA (Sevilla, Colombia, 1963) es mdico cirujano de la Universidad del Quindo, psiquiatra de la Universidad Javeriana de Colombia, magster en Ciencias Bsicas Mdicas, y PhD en Neurociencias de la Universidad del Valle, con posdoctorado del Instituto Ramn y Cajal de Espaa. Autor de varias decenas de artculos cientficos, es jefe del rea de Psiquiatra y Psicologa de la Fundacin Valle del Lili, y docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Icesi, en Cali. Aparte de dirigir varios proyectos de investigacin en Ciencias Bsicas, es miembro activo de varias asociaciones cientficas, como la Asociacin Colombiana de Psiquiatra, la Asociacin Colombiana de Psiquiatra Biolgica, y el Colegio Colombiano de Neurociencias. Tambin es miembro del comit editorial de la Revista Colombiana de Psiquiatra y de la publicacin Carta de la Salud de la Fundacin Valle del Lili. Es tutor de varios estudiantes de maestra y doctorado en la lnea de investigacin de isquemia cerebral experimental. Conferencista nacional e internacional. Fue galardonado con el Premio Internacional en Ciencias de la Salud Juan Jacobo Muoz de la Organizacin Sanitas Internacional, versiones 2008 y 2011, y ha obtenido otros reconocimientos como el Premio Psiquiatra Excelencia de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra Biolgica 2005, el Premio SONA de la Sociedad Neuropsicolgica de Antioquia 1999, y otros premios a los mejores artculos publicados en la Revista Colombiana de Psiquiatra y posters nacionales e internacionales. En este ensayo, el especialista analiza a Jos Arcadio Buenda, uno de los personajes principales de Cien aos de soledad, clebre novela de Gabriel Garca Mrquez (Aracataca, 1927) publicada en 1967. Fundador de Macondo, Jos Arcadio es el artfice de la saga de los Buenda, la familia sobre la cual gira la narracin.
Advertencia
Salvo que se indique otra cosa, las citas textuales han sido tomadas de la edicin abajo mencionada. Dentro del texto, entre parntesis, se anotan los nmeros de pgina correspondientes.
GARCA MRQUEZ, Gabriel (GGM). Cien aos de
soledad. Edicin conmemorativa. Real Academia Espaola, Asociacin de Academias de la Lengua Espaola. Alfaguara, 2007.
Cuadro clnico El paciente presenta una prdida acelerada del contacto con
la realidad. Su inicial emprendimiento ha desembocado en un cmulo de iniciativas fantsticas, aunque de poca utilidad. Ha descuidado su aspecto personal y dedica poca atencin a su esposa y a sus hijos. Sufre alucinaciones visuales y auditivas. Duerme poco, habla solo y, en ocasiones, en un lenguaje ininteligible. Por no saber qu ms hacer con l, sus familiares lo han amarrado al rbol de castao, en el patio de la casa. El diagnstico es esquizofrenia. Se recomienda intervencin psicoteraputica y administracin de antipsicticos.
ntre los personajes de Cien aos de soledad, pocos tan fascinantes para la psiquiatra como Jos Arcadio Buenda. Ese poeta de la ciencia, como el propio Garca Mrquez bautiz a los alquimistas en sus reportajes sobre los pases de la Cortina de Hierro, no solo fue el artfice de la estirpe de los Buenda que da vida al libro, sino el gran patriarca juvenil alrededor del cual se construy la monumental historia de Macondo. Eso s, al precio de su propia locura, que es la que analizaremos a continuacin. Dotado de un entusiasmo y una imaginacin desbordados, Jos Arcadio Buenda se ech al hombro la responsabilidad de fundar un pueblo; aunque ms tarde, maravillado por la ciencia que le prodigaba a puchos el gitano Melquades, se entreg a empresas imposibles motivado por intuiciones brbaras que lo separaron poco a poco de la realidad hasta sumirlo en un mundo propio del que ya no volvera nunca. Quizs donde se percibe mejor ese trnsito es en el pasaje en el que Jos Arcadio Buenda nota cierto desvaro en el tiempo. Entr al taller de su hijo Aureliano, le pregunt qu da de la semana era, y este le respondi que era martes. Sin embargo, al advertir que el cielo, las paredes y las begonias eran las mismas de la vspera, insisti en que segua
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siendo lunes. Como la sensacin se repiti el mircoles, el jueves y el viernes, el personaje no tuvo la menor duda de que segua siendo lunes (GGM, ibdem, p. 96). Esta es una de las manifestaciones frecuentes de un trastorno mental que implica la prdida del contacto con la realidad. La vivencia angustiosa de extraeza en la cual se percibe algo intangible, es, casi siempre, una seal de desrealizacin, un fenmeno relacionado con la desestructuracin del yo que consiste en una alteracin de la percepcin de la experiencia del mundo exterior del individuo, de forma que aquel se presenta como extrao o irreal.1 La comprensin actual de la enfermedad mental permite inferir que la desrealizacin resulta de una perturbacin qumica del cerebro, de tal manera que la percepcin y la vivencia del s mismo y del entorno se manifiestan como algo nuevo, como algo diferente, usualmente incomprensible, que obliga al individuo a examinar los objetos en una bsqueda engaosa de lo novedoso:2 Pas seis horas examinando las cosas, tratando de encontrar una diferencia con el aspecto que tuvieron el da anterior, pendiente de descubrir en ellas algn cambio que revelara el transcurso del tiempo (GGM, ibdem, p. 96). De hecho, en estos padecimientos es posible encontrar una manifestacin clnica denominada signo del espejo, en la cual la persona se ve en la necesidad de mirar permanentemente su reflejo para no perder la nocin de s misma. La desrealizacion, por constituirse en una vivencia de extraeza, genera miedo, un miedo que adquiere gran intensidad hasta convertirse en lo que se conoce como una
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR. 2004. 2. Arango-Dvila, Csar. El cerebro: de la estructura y la funcin a la psicopatologa. Segunda parte: La microestructura y el procesamiento de la informacin, en Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXIII, nm. 1, 2004, pp. 126-154.
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ansiedad psictica o ansiedad flotante. Esta experiencia, con caractersticas de aniquilacin, de prdida de la nocin del s mismo o de la nocin del entorno, puede desencadenar severas alteraciones de la conducta, como las experimentadas por Jos Arcadio Buenda:
Entonces agarr la tranca de una puerta y con la violencia salvaje de su fuerza descomunal destroz hasta convertirlos en polvo los aparatos de alquimia, el gabinete de daguerrotipia, el taller de orfebrera, gritando como un endemoniado en un idioma altisonante y fluido pero completamente incomprensible. Se dispona a terminar con el resto de la casa cuando Aureliano pidi ayuda a los vecinos. Se necesitaron diez hombres para tumbarlo, catorce para amarrarlo, veinte para arrastrarlo hasta el castao del patio, donde lo dejaron atado, ladrando en lengua extraa y echando espumarajos verdes por la boca (GGM, ibdem, p. 96).
Un destino inevitable Antes de expresar estas seales de locura, Jos Arcadio era un hombre emprendedor y obstinado. Sin embargo, ese emprendimiento y esa obstinacin tuvieron un origen que explican muy bien sus sntomas. En su adultez joven, se cas con su prima rsula Iguarn. Pero su matrimonio no fue consumado por ms de un ao, por el temor a tener hijos con cola de cerdo. Dentro de los antecedentes familiares haba existido un Buenda casado con una prima, de cuya unin naci un hijo con una cola cartilaginosa y en forma de tirabuzn con una escobilla de pelos en la punta, que pas la vida con pantalones englobados y flojos y que a la edad de cuarenta y dos aos muri desangrado cuando un carnicero amigo se la cort de un tajo (GGM, ibdem, p. 30). Por esta razn, rsula se neg a consumar el matrimonio y usaba un pantaln de castidad. Los encuentros de la pareja se limitaban a forcejeos, y la gente comenz a rumorar que ella segua siendo virgen porque su esposo era impotente. En una ria de gallos, cuando el animal de Jos Arcadio Buenda le gan al de Prudencio Aguilar, este le grit ante
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todas las personas de la gallera: Te felicito. A ver si por fin ese gallo le hace el favor a tu mujer (GGM, ibdem, p. 31). Jos Arcadio se sinti profundamente ofendido, lo ret a duelo y varios minutos despus le atraves el cuello con una lanza. Esta muerte fue interpretada como un duelo de honor. Sin embargo, dej en Jos Arcadio Buenda y en rsula Iguarn un remordimiento que los oblig a emigrar del pueblo con un grupo de seguidores. Al no encontrar la ruta del mar, tras haber pasado la noche al lado de un ro, Jos Arcadio suspendi la travesa influenciado por un sueo. Les orden derribar los rboles para hacer un claro junto al ro, en el lugar ms fresco de la orilla, y all fundaron la aldea (GGM, ibdem, p. 35). No era otra que Macondo. En este relato hay varios aspectos que afectaron de forma importante las condiciones psicolgicas de Jos Arcadio Buenda: 1. La experiencia de ver vulnerada su sexualidad y la nocin de su masculinidad. Ante la negativa de su esposa, requiri reprimir durante mucho tiempo su pulsin genital, su necesidad de copulacin. Es significativo que el arma utilizada por Jos Arcadio para matar a su agraviador haya sido precisamente una lanza, referente flico que le clav de forma certera y contundente, para despus, esa misma noche, blandiendo la misma lanza, obligar a su mujer a no ponerse el pantaln de castidad y copular agresivamente con ella. Queda as establecido un complejo de sexualidad y muerte, muerte y copulacin, descarga agresiva y descarga sexual, penetracin a un hombre para penetrar a una mujer. Distorsin para siempre de la sexualidad que se asocia a la muerte y, finalmente, a la culpa. 2. Si bien el suceso en el que muri Prudencio Aguilar se defini como un duelo de honor, el resultado en Jos Arcadio Buenda fue un sentimiento de culpa desbor-
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dado que lo sigui acompaando el resto de su vida. El fantasma de Prudencio Aguilar comenz a aparecerse de manera reiterada en la casa a pesar de las amenazas de Jos Arcadio para que se fuera. La tristeza que el muerto manifestaba lo priv de dormir bien, hasta que decidi irse del pueblo con los suyos. 3. El destierro de su propio pueblo, con el consiguiente desarraigo de sus orgenes, es la expresin ms clara de la culpa de Jos Arcadio Buenda. Esta ruptura implic generar una nueva identidad sobre un antecedente nefasto. As, como se ve en la novela, la distancia geogrfica no fue suficiente para desprenderse de las consecuencias del suceso. 4. Si bien lo ocurrido alter la funcin ertica y copulatoria de la sexualidad, la funcin reproductora del sexo tambin qued rarificada por el miedo de tener hijos con cola de cerdo, por el temor de ser partcipe del engendramiento de seres imperfectos que seran el reflejo del s mismo, por la presuncin de ser autor de la degeneracin de la especie. Los anteriores sucesos definieron en la vida psicolgica de Jos Arcadio Buenda una sensacin de incertidumbre que deslegitim para siempre sus actos, su vida personal, en pareja y en familia. Durante toda la novela es claro el distanciamiento emocional y de facto que tuvo Jos Arcadio Buenda de su esposa rsula. En la continuidad de su existencia, ambos vivieron ms de la culpa, el temor y la adversidad que del acompaamiento, el afecto o el goce. La sexualidad, que pudo ser un acto de amor, pas a ser ms un acto agresivo y de honor, amenazado por el fantasma de la muerte. Jos Arcadio Buenda tuvo que asumir inevitablemente su vida sexual en funcin de afianzar su masculinidad y
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paliar su frustracin. Sin embargo, al afrontarla, lo perseguan, por un lado, la culpa y el remordimiento, y por el otro, el temor de engendrar hijos defectuosos. De esta manera, tanto el hecho de evitar la sexualidad como el hecho de acceder a ella desembocaban en la adversidad. Esta vivencia, en la cual ninguna de las acciones asumidas puede ser reparadora, es lo que en psicologa se denomina ambivalencia, la cual consiste en una sensacin de contrariedad que deja al individuo sin posibilidad de resolucin. El concepto de ambivalencia se refiere a una acentuada condicin emocional en la que coexisten impulsos contradictorios que derivan de una fuente comn y, por lo tanto, son interdependientes.3 Se trata de una constante oposicin del tipo s-no, en la que la afirmacin y la negacin son simultneas e inseparables.4 El estado psicolgico ambivalente, por no tener un desenlace satisfactorio por ninguna va, genera una ansiedad y una tensin nerviosa que perturban de forma significativa la estabilidad del individuo. Los diferentes componentes traumticos desencadenaron en Jos Arcadio Buenda una secuencia de movimientos psicolgicos inicialmente adaptativos, pero que muy pronto evolucionaron hacia manifestaciones enfermizas cada vez ms graves. Un emprendimiento sospechoso Al principio, Macondo floreci rpidamente gracias a la iniciativa descomunal, el sentido del orden y el trabajo de Jos Arcadio Buenda. El trazado que dise para el pueblo
3. Ciompi, L. Affect logic: an integrative model of the psyche and its relations to schizophrenia, en Br J Psychiatry Suppl. 1994 Apr;(23):51-5. 4. LAPLANCHE, J. y PONTALIS, J.B. Diccionario de psicoanlisis. Editorial Labor S.A, 1994. Pg. 535.
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permiti que todas las casas tuvieran un acceso igual de fcil al ro, y recibieran el sol de manera equitativa a la hora de mayor calor. Macondo se convirti as en la aldea ms ordenada y laboriosa que cualquiera de las conocidas hasta entonces por sus 300 habitantes (GGM, ibdem, p. 18). La loable organizacin que plante ya era la exteriorizacin de su psicopatologa. Algunos movimientos psicolgicos defensivos para evitar la prdida del juicio y del contacto con la realidad (psicosis) implican ordenar afuera como compensacin del desorden interior. Esta fue su reaccin inicial. En la novela hay varios ejemplos de esta tendencia obsesiva y perfeccionista. Sin embargo, mientras pudo intervenir y generar un control, este inclua un exceso de orden y equilibrio; pero tan pronto la complejidad requiri tener que aceptar cierto grado de desorden, su juicio empez a perturbarse, obstinndose por proyectos magnficos e irreductibles que eran ms el reflejo de su imaginacin que el resultado de la confrontacin con la realidad. Esta creatividad, esta necesidad de hacer descubrimientos salvadores, de encontrar resultados espectaculares, no fueron ms que la consecuencia de su vivencia personal desestructurada, de su culpa, de su incertidumbre, de su ambivalencia, reflejadas en una necesidad inconmensurable de actuar para reparar.
Aquel espritu de iniciativa social desapareci en poco tiempo []. De emprendedor y limpio, Jos Arcadio Buenda se convirti en un hombre de aspecto holgazn, descuidado en el vestir, con una barba salvaje que rsula lograba cuadrar a duras penas con un cuchillo de cocina. No falt quien lo considerara vctima de algn extrao sortilegio (GGM, ibdem, pp. 18-19).
A pesar de las disuasiones de Melquades, el gitano que llevaba los avances tecnolgicos del mundo externo a Macondo, Jos Arcadio Buenda se obstinaba en sus propsitos
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de una manera irreflexiva y algunas veces riesgosa, como se observa en los siguientes ejemplos: Despus de convencer a rsula para que le cediera sus ahorros de toda la vida, compr los imanes ofrecidos por los gitanos, convencido de que atraeran el oro. Utiliz el principio de la concentracin de los rayos solares por la lupa para plantear un sistema ofensivo de guerra, el cual perfeccion y quiso someter a las autoridades. Como resultado, sufri quemaduras y estuvo a punto de incendiar la casa. Emprendi estudios de geografa y astronoma con la ayuda de instrumentos de navegacin que le regal Melquades y casi se insola en la bsqueda de un mtodo para encontrar el medioda. Ms tarde, sorprendi a sus hijos al contarles que haba descubierto, por su propia especulacin, que la tierra era redonda como una naranja (GGM, ibdem, p. 13). Utiliz las monedas de oro de rsula en su laboratorio de alquimia pretendiendo multiplicar mediante reacciones qumicas el peso del oro, hasta convertir la herencia de rsula en un chicharrn carbonizado (GGM, ibdem, p. 16). Se ilusion con las posibilidades urbansticas que otorgaban las propiedades fsicas del agua y pens que era posible construir casas con bloques de hielo. Cuando la peste del insomnio atac Macondo, quiso defender al pueblo de la enfermedad con la elaboracin de un instrumento que ayudara a recobrar el recuerdo. Imagin un diccionario giratorio, activado por una manivela. Logr escribir cerca de catorce mil fichas antes de que llegara Melquades con la cura contra el olvido. Pretendi, mediante el uso del daguerrotipo, comprobar la existencia de Dios. Destroz la pianola autnoma que les haba enseado a usar Pietro Crespi, para descifrar su magia secreta, y tras la muerte de Melquades volvi a encerrarse en su laboratorio para construir nuevos inventos. Viva entonces en un paraso de animales destripados, de
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mecanismos deshechos, tratando de perfeccionarlos con un sistema de movimiento continuo fundado en los principios del pndulo (GGM, ibdem, p. 92). Y hasta tuvo xito: conect una bailarina al mecanismo del reloj de cuerda, y el juguete bail durante tres das. Pasaba las noches dando vueltas en el cuarto, pensando en voz alta, buscando la manera de aplicar los principios del pndulo a las carretas de bueyes, a las rejas del arado, a todo la que fuera til puesto en movimiento (GGM, ibdem, pp. 94-95). Una imaginacin demasiado voraz Todas las desatinadas propuestas venan acompaadas de manifestaciones psicopatolgicas que fueron corroborando cada vez ms la presencia de un grave trastorno mental que hoy podemos definir como esquizofrenia. Al tiempo que descuid su presentacin y su aseo personal, Jos Arcadio Buenda desarroll una imaginacin fuera de lo normal cuando se entreg a sus empresas cientficas. As, mientras practicaba con el astrolabio, la brjula y el sextante, en su desaforado empeo por encontrar el medioda, tuvo una nocin del espacio que le permiti navegar por mares incgnitos, visitar territorios deshabitados y trabar relacin con seres esplndidos, sin necesidad de abandonar su gabinete (GGM, ibdem, p. 17). Estas expresiones tan desfasadas de la realidad son experiencias imaginarias sobredimensionadas que confluyen en alteraciones del comportamiento. El soliloquio es una manifestacin de su vida mental perturbada, durante el cual responde a voces irreales, esto es a alucinaciones auditivas, o a percepciones visuales sin objeto, que son las alucinaciones visuales. Tan abstrado por su alteracin mental, Jos Arcadio adquiere una de las caractersticas propias de la esquizofrenia: la conducta autista, en la cual el mundo externo real
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desaparece. En estas circunstancias, a las personas que lo rodean les es difcil contactarse con el enfermo y no entienden su comportamiento ni sus ideas: No volvi a comer. No volvi a dormir. Sin la vigilancia y los cuidados de rsula se dej arrastrar por su imaginacin hacia un estado de delirio perpetuo del cual no se volvera a recuperar (GGM, ibdem, p. 94). En la medida que su enfermedad progres, Jos Arcadio Buenda se vio en la necesidad de redefinir su percepcin del mundo en lo que se denomina la interpretacin delirante, hasta hallar la respuesta que lo salvara de la irrealidad en lo que se denomina la iluminacin delirante, para, finalmente, quedar atrapado en una idea delirante estructurada e irreductible, un mundo propio de tipo alucinatorio. Todo su esfuerzo de reparacin a travs de un Macondo perfecto y despus mediante sus empresas desaforadas dirigidas a resolver los problemas del mundo, no fue suficiente para tranquilizarlo. Abatido por la ambivalencia irreductible que supuso la desestructuracin de su yo hasta asumir un comportamiento autista ininteligible, cre su vivencia para abstraerse de la incertidumbre y de la ansiedad psictica, es decir, para salvarse de la desrealizacin y de la aniquilacin. El cerebro de Jos Arcadio Buenda fabric una teora que le diera sentido a su existencia, sin percatarse, como les ocurre a los esquizofrnicos, de que no tena congruencia con la realidad. Y lo hizo con lo que tena a mano en su biografa. Cumpli as el viejo aforismo psiquitrico que dice que el paciente delira con lo que tiene. Jos Arcadio, amarrado al rbol de castao, comenz a ver a Prudencio Aguilar, y a conversar con l. Si bien esta es una experiencia psictica, de desarraigo con la realidad, es una estructuracin psicolgica que le da sentido a Jos Arcadio. La idea delirante es la expresin creativa del pensamiento con el fin de reducir la incertidumbre y el caos. Incluso, Jos Arcadio
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estaba convencido de que Prudencio era el que lo consolaba y lo asista en sus necesidades, cuando en realidad era rsula la que lo atenda, lo limpiaba y le daba de comer. Es claro en este pasaje el fenmeno de la ilusin, durante el cual el paciente esquizofrnico identifica los hechos reales de acuerdo con su creencia. Prudencio Aguilar, el personaje muerto y asesinado por Jos Arcadio Buenda, quien lo avergonz sealando su supuesta fragilidad sexual, el generador de toda la tragedia de su vida, de su destierro, de la ambivalencia de la sexualidad, de la incertidumbre, finalmente fue el objeto de condensacin para su delirio; se convirti en su respuesta, en la salida a su fragilidad ambivalente; lo situ en la existencia, le permiti vivir su realidad resolutoria.5 Garca Mrquez expresa magistralmente este fenmeno en el pasaje del sueo de los cuartos infinitos. Jos Arcadio Buenda soaba que se despertaba en una habitacin y pasaba a otra habitacin idntica, y luego a otra idntica y as sucesivamente, y luego se devolva al cuarto real, donde despertaba. Pero una vez Prudencio Aguilar lo despert en uno imaginario, y ya no pudo regresar nunca al cuarto real (GGM, ibdem, p. 166). Un lenguaje para l solo En la reconstruccin de una realidad propia, ni siquiera el propio lenguaje es suficiente. Con frecuencia el esquizofrnico, en perodos avanzados de su enfermedad, acude a neologismos, que son palabras y frases propias ininteligibles para los otros, con significados nicos y propios que ya no cumplen una funcin comunicativa. El Padre Nicanor, el prroco del pueblo, descubri que la jerga de Jos Arcadio
5. Berrios, G. Historia de los sntomas de los trastornos mentales: la psicopatologa descriptiva desde el siglo XIX. Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 2008. Pg. 702.
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Buenda corresponda al latn y se percat de que, a pesar de su trastorno mental tan severo, manejaba un sistema lgico propio de un individuo consciente. Est definido que la idea delirante, en su contexto, es lgica, pero no cumple con el principio de la realidad, por lo cual se define como un pseudosistema lgico. Por eso el padre Nicanor, asombrado de la lucidez de Jos Arcadio Buenda, le pregunt cmo era posible que lo tuvieran amarrado de un rbol. Hoc est simplicisimun contest l: porque estoy loco (GGM, ibdem, p. 104). En medio de su condicin delirante, la persona con esquizofrenia es consciente. Usualmente no se desorienta en espacio, en tiempo ni en persona. Su pensamiento responde a un pseudosistema lgico. Muchos, incluso, alcanzan a identificar que sus vivencias no son adecuadas y logran momentos de introspeccin, como se observa en la respuesta que le da Jos Arcadio al padre Nicanor. La esquizofrenia: una predisposicin La esquizofrenia es una enfermedad del neurodesarrollo, es decir, un defecto de origen congnito que altera las conexiones de las neuronas. Esta alteracin hace que el cerebro no se pueda adaptar a las circunstancias estresantes del desarrollo. Jos Arcadio Buenda tena posiblemente esta predisposicin, la cual hizo que se deteriorara significativamente hasta el punto de pasar una importante parte de su vida amarrado a un rbol de castao en el patio de su casa. No fueron los sucesos traumticos los causantes de su enfermedad, pero s fueron estos sucesos los que facilitaron o desencadenaron la patologa. Es posible que una persona con iguales traumas no desarrolle esquizofrenia si no est predispuesta a sufrir la enfermedad.
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La esquizofrenia corresponde a un grupo de trastornos mentales crnicos y graves, caracterizados por alteraciones en la percepcin de la realidad. Causa, adems, una mutacin sostenida de varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo, principalmente de la conciencia de realidad, y una desorganizacin psicolgica compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfuncin social. Una persona con esquizofrenia, por lo general, muestra lenguaje y pensamientos desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inapropiada. El diagnstico se basa en las experiencias reportadas por el mismo paciente, en los antecedentes personales y familiares, y en el comportamiento observado por el examinador. Si Jos Arcadio Buenda hubiera tenido la oportunidad de tratarse mdicamente, se habra beneficiado de las intervenciones psicolgicas y psicofarmacolgicas modernas, y no habra tenido el triste destino que le toc asumir. En primer lugar, una intervencin psicoteraputica que le permitiera desculpabilizarse y paliar el temor y la ambivalencia, habra sido beneficiosa. En segundo lugar, los medicamentos antipsicticos modernos no solo habran mejorado los sntomas positivos de la enfermedad (alucinaciones, ilusiones, delirios), sino tambin los sntomas negativos (el retraimiento social, la desorganizacin comportamental, el deterioro cognitivo). Los antipsicticos actan sobre cierto tipo de receptores en el cerebro, mejorando los sntomas de la esquizofrenia. Su efecto ms definido se da por modificaciones en la estructura cerebral, cambiando el nmero de neuronas y sus conexiones, y cambiando, por lo tanto, las condiciones funcionales del cerebro.6
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Si Jos Arcadio Buenda hubiera podido usar un medicamento antipsictico, tal vez no habra llegado nunca a sus vivencias de los cuartos sucesivos con Prudencio Aguilar, ni a su aparatosa actividad delirante y alucinatoria. Habra estado al lado de su esposa, trabajando, preocupndose no solo por las condiciones emocionales de rsula sino tambin por la educacin adecuada y el acompaamiento amoroso de sus hijos: Jos Arcadio, Aureliano y Amaranta. Pero Jos Arcadio Buenda, en sus empresas disparatadas y sus delirios alucinatorios, descuid a su familia, no se interes significativamente por la educacin de sus hijos, quienes lo vieron casi siempre empecinado en sus proyectos inverosmiles, retrado emocionalmente, con aspecto de holgazn, y las ms de las veces hablando de temas ininteligibles en un lenguaje incoherente. Este esquema de padre perturbado mentalmente deja huellas en los hijos, quienes no cuentan con una figura estructurada para identificarse. Si Jos Arcadio Buenda hubiera podido tener atencin psiquitrica y hubiera tomado medicamentos antipsicticos, la historia de Macondo habra sido diferente. Quizs su hijo Jos Arcadio jams se habra ido con los gitanos, ni le habra dado la vuelta al mundo 65 veces para regresar a Macondo con todo el cuerpo tatuado y con vicios de marinero; tal vez nunca se habra casado con Rebeca, su hermana de crianza, en un acto de perfil incestuoso. Aureliano Buenda no habra participado en 32 guerras civiles, no habra tenido 17 hijos con 17 mujeres distintas, y no habra sufrido de su incapacidad de amar. Amaranta, por su parte, no se habra vengado de su nico amor rechazndolo hasta llevarlo al suicidio, ni se
6. Dwyer, Donard S (ed.). Evidence for neuroprotective effects of antipsychotic drugs: implications for the pathophysiology and treatment of schizophrenia, en The Pharmacology of Neurogenesis and Neuroenhancement. Louisiana State University USA. Academic Press Elsevier 2007, 107-178.
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habra quemado su mano envenenada de la rabia, ni abusado sexualmente de sus sobrinos. Tal vez no habra muerto soltera y virgen, embargada por un odio inconcebible. Si Jos Arcadio Buenda hubiera podido ser tratado con psicoterapia y medicamentos antipsicticos, tal vez Macondo todava existira.
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La pesadilla de Dios
Del trastorno disocial al trastorno antisocial de la personalidad: una explicacin a partir de Alexis, personaje de La Virgen de los Sicarios.
David A. Pineda
DAVID A. PINEDA (Barranquilla, Colombia, 1951) es mdico cirujano de la Universidad de Cartagena; neurlogo de la Universidad de Antioquia; magster en Neuropsicologa de la Universidad de San Buenaventura, de Medelln; y doctor honoris causa en Psicologa de la Universidad Maimnides, de Buenos Aires, Argentina. Actualmente, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, es profesor titular de Neurologa y Neuropsicologa, jefe del programa de posgrado de Neurologa y coordinador del Grupo de Investigaciones Neuropsicologa y Conducta. Es autor de ms de setenta artculos cientficos publicados en revistas indexadas en PubMed-MedLine, as como de ms de una docena de captulos de libros de Neurologa editados por el CIB, Editorial Mdica Panamericana y por Manual Moderno. Tambin es compilador de cuatro textos de Neuropsicologa editados por Prensa Creativa de Medelln. Particip como poeta y cuentista del Taller de Escritores de la Biblioteca Pblica Piloto, dirigido por Manuel Meja Vallejo, y del taller de poesa de la misma biblioteca, dirigido por Jaime Jaramillo Escobar (X504). Tiene dos libros de poesa editados por la Biblioteca Pblica Piloto de Medelln: La buhardilla del tiempo y De bronce y agua. En el siguiente ensayo, a partir de Alexis, uno de los personajes principales de La Virgen de los Sicarios, de Fernando Vallejo (Medelln, 1942), el especialista analiza el trastorno antisocial de la personalidad desde la perspectiva de las neurociencias sociales. La novela, publicada en 1994, hace una cruda descripcin de la Medelln afectada por el crecimiento desmesurado de las comunas y por las bandas de delincuentes que la arrasan.
Advertencia
VALLEJO, Fernando. La Virgen de los Sicarios. Alfagua-
ra, 2008.
Cuadro clnico El paciente presenta un cuadro crnico de trastorno disocial

y antisocial de la personalidad. Reacciona de manera desmedida frente a hechos triviales y no exhibe el menor pudor frente a las reglas de la sociedad. En su conducta no se perciben rasgos de culpa ni sentimientos de empata. Por no ser un caso aislado, la recomendacin no es particular sino general: trabajar de manera simultnea en todos los niveles de la actividad representacional del cerebro, lo que podra incluir el uso de medicamentos que permitan regular el ambiente neuroqumico del encfalo, el entrenamiento emptico, las modificaciones del procesamiento emocional y la reconstruccin de la cognicin social. Tambin es necesario intervenir en la construccin de representaciones sociales tolerantes.
n La Virgen de los Sicarios, el novelista Fernando Vallejo se ha impuesto la disciplina de contar en primera persona solo lo que ve y escucha, como un documentalista que plasma la realidad en un video: usa las palabras en lugar del registro visual, y en lugar de los trucos de la luz, lanza sus opiniones desaforadas como los proyectiles de una mini-Uzi. Y es que lo que ve y lo que escucha se asemejan mucho a las balas, a la rfaga de una ametralladora que no deja espacio a la misericordia: la vida de los sicarios de Medelln, la tropa fiel de matones imberbes al servicio de Pablo Escobar que, tras la muerte del capo, han quedado desocupados y andan en busca de afinar su puntera con cualquier pretexto: porque un vecino puso la msica duro, por un tropezn accidental en la calle, por una grosera, por la altanera de un taxista alevoso. O, sin ir ms lejos, como lo dice la novela directamente: Por la simplsima razn de andar existiendo (Vallejo, ibdem, p. 78). Vallejo no intenta, como muchos otros escritores, entrar en la mente de estos precoces criminales para especular sobre los espritus que gobiernan sus actos. Ms bien, se limita a ser testigo de sus vidas a partir de la de Alexis, un
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muchachito que no llega a los dieciocho aos y ya tiene ms de cien muertos encima. De una forma similar, la cuarta edicin del Manual estadstico para el diagnstico de los trastornos mentales (DSM-IV)1 establece que, para construir las categoras de los desrdenes mentales, el clnico debe fijarse solo en los sntomas descritos por el paciente o por los familiares, sin hacer inferencias acerca de lo que el paciente est pensando y sin especular acerca de los orgenes y las motivaciones que desencadenan los desafueros de las conductas. No est permitido, como s sucede en las novelas escritas por un narrador omnisciente, construir reflexiones psicolgicas acerca de las preocupaciones y perversiones en las intenciones subyacentes de la psiquis de los pacientes. El DSM-IV parte del mismo principio objetivista de Fernando Vallejo, segn el cual uno no es Dostoievsky ni Dios padre para meterse en la mente de los otros (Vallejo, ibdem, p. 17). En este caso, el principio se aplicara a los psiquiatras y no a los escritores. Esta es la diferencia bsica de la psiquiatra moderna basada en la estadstica y la epidemiologa de las conductas desviadas de la norma y el psicoanlisis. Este es el mbito en el que nos moveremos para analizar las conductas de Alexis, el personaje principal de la novela junto con Fernando el narrador y, por asociacin, las de Wlmar y los dems jvenes de las comunas de Medelln. En ellos se concentra Vallejo para enrostrarnos la realidad de una ciudad convulsionada en la que la novela nos introduce desde sus primeras pginas: ramos, y de lejos, el pas ms criminal de la tierra, y Medelln la capital del odio (Vallejo, ibdem, p. 10).
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR. 2004.
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El trastorno disocial Si un nio o un adolescente como Alexis, Wlmar o los jvenes similares a ellos que van apareciendo en la novela despliega de forma persistente una serie de conductas que estn dirigidas a violar los derechos y el bienestar de los dems, se dice que el menor presenta un trastorno disocial, de acuerdo con el DSM-IV. Para que se configure el diagnstico, se establece que los padres y mentores deben informar que tres de las conductas perturbadoras deben haberse presentado, de manera sucesiva o simultnea, durante un ao, y una de ellas debi ser constante y muy evidente durante seis meses consecutivos. Estos comportamientos han sido agrupados por el DSMIV en: a) conductas agresivas y violentas, b) daos a la propiedad y vandalismo, c) trampa, estafa y robo, y d) violaciones serias a las normas de disciplina. La dimensin de agresividad y violencia se refiere a conductas desplegadas por el muchacho que buscan amenazar, lesionar o someter a los dems en contra de su voluntad. Tambin se incluye en esta dimensin de violencia las conductas de crueldad deliberada hacia los nios ms pequeos e indefensos y contra los animales; y el uso de objetos (piedras, palos, bates, cadenas, etc.) para golpear o herir, o el uso de armas artesanales o industriales. La dimensin de dao a la propiedad y vandalismo son los comportamientos dirigidos de forma intencional a destruir objetos valiosos de los dems. Estas conductas se pueden desplegar de forma individual o colectiva. Incluye los incendios deliberados, independiente de si se hacen por placer, para destruir algo por venganza o para ocultar pruebas de otro tipo de delitos. La trampa, la estafa y el robo son conductas que llevan al despliegue de mentiras persistentes con el objetivo de ob-
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tener ventajas materiales. Incluye el hurto oportunista, el atraco y el entrar de manera violenta a las casas, los edificios o los carros para robar. La violacin de normas de disciplina es la tendencia constante a evadir y rechazar cualquier tipo de lmite social de la conducta. Es la propensin irrefrenable a hacer solo aquello que produce placer y recompensa inmediata, aunque implique dao a otros, o incluso riesgos para la salud o la vida. Adelantando de forma abusiva una especulacin, y solo a manera de hiptesis, es como si las normas y las reglas fuesen elementos monstruosos de martirio inexplicable, que generaran repugnancia, fastidio o cualquier otro tipo de malestar emocional insoportable. La tendencia, entonces, es a volarse sin permiso de la casa, incluso durante varios das, a permanecer en la calle vagando o en actividades delictivas menores, cuando se debera estar en el colegio. Estos comportamientos van apareciendo en la novela bien por accin de Alexis o de Wlmar, bien por la descripcin que hace Fernando, el narrador, de las costumbres insanas a las que se ve sometida Medallo. Alexis, por ejemplo, bota la casetera que le regal Fernando por la ventana, sin prevencin alguna de hacerle dao a un transente, solo porque a Fernando no le gusta el ruido; coge el televisor a tiros por el mismo motivo; quiebra en la calle a un vecino punkero cuyo nico pecado fue poner una noche la msica a todo volumen, y ms tarde a una mesera porque no les entreg una servilleta entera sino un triangulito con el que no podan limpiarse. Wlmar, por su parte, le propin un frutazo en el corazn (Vallejo, ibdem, p. 115) a un hombre que silbaba por la avenida, solo porque a Fernando le fastidiaba el sonido. Y el propio Fernando le confiesa a Wlmar que alguna vez en su niez quebr el mrmol de una estatua en el parque Boston: Y no haba tampoco vidrio de casa que resistiera una andanada nuestra de piedras y de maldad (Vallejo, ibdem, p. 123).
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Vallejo va soltando entre pgina y pgina los sntomas de una ciudad trastornada: que en Medelln se roban hasta el papel higinico; que el da de la inauguracin del metro los visitantes se llevaron hasta los sanitarios; que algo parecido ocurri con los rieles de la antigua estacin del Ferrocarril de Antioquia; y que en el insulto de un gamn a un polica percibi un odio que no haba notado nunca antes:
Yo no s por qu le pegara el polica y si le peg, pero la palabra en boca de ese nio era la ms cargada de rencor y de odio que he odo en mi vida. Y miren que he vivido! Gonorrea! El infierno entero concentrado en un taco de dinamita. Si este hijueputica pens yo se comporta as de alzado con la autoridad a los siete aos, qu va a ser cuando crezca? Este es el que me va a matar (Vallejo, ibdem, p. 63).
Se ha asimilado que este tipo de conductas son producto de la pobreza y de la adversidad social, incluso por investigadores sociales serios referenciados en el DSM-IV. Desde este sesgo sociolgico, segn el cual las comodidades materiales y econmicas seran casi incompatibles con la conducta disocial, se asume que la pobreza es el principal factor de riesgo para la delincuencia infantil y juvenil. Dicho de una forma ms grosera: los nios y adolescentes ricos estaran inmunizados genticamente contra la delincuencia. Se presume, entonces, que la pobreza es hereditaria: Que el gen de la pobreza es peor, ms penetrante (Vallejo, ibdem, p. 120). Sin embargo, estudios ms rigurosos muestran que las conductas antisociales en menores ricos ocurren con igual o ms frecuencia que en los jvenes de las comunas pobres; lo que cambia es la instrumentacin, la capacidad de ocultamiento y el estilo. Un nio, una nia o un adolescente de los estratos sociales altos puede desplegar conductas violentas, capacidad de hacer trampa, de estafar, de robar y de cometer vandalismo como un muchacho de los extramuros. No obstante, la divulgacin social de estos comportamientos
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se matiza por la capacidad de ocultamiento que despliegan los padres y familiares de estos delincuentes ricos, gracias a la compra de silencios, que es posible y muy fcil cuando se manejan recursos econmicos enormes. Este camuflaje social deliberado, de por s, genera al menos dos delitos adicionales: la complicidad y el soborno. Desde una perspectiva menos cargada de ideologa y discriminacin social, se derivara que lo realmente gentico es la tendencia a la maldad o la necesidad irrefrenable de daar a los dems.2
Adems de los enemigos que les dejaron sus difuntos padres, hermanos y amigos, cada quien en las comunas se consigue por su propia cuenta los propios para heredrselos a su vez, todos sumados, a sus hijos, hermanos y amigos cuando lo maten. Es la herencia de la sangre, el ro desbordado (Vallejo, ibdem, p. 99).
El trastorno antisocial de la personalidad Cuando las conductas disociales aparecen a edades muy tempranas (antes de los seis aos) y persisten a pesar de las modificaciones en las contingencias ambientales o en el contexto de condiciones econmicas favorables, se presume que el trastorno tiene un poderoso componente gentico.
Cunto hace que se murieron los viejos, que se mataron de jvenes, unos con otros a machete, sin alcanzarle a ver tampoco la cara cuartiada a la vejez. A machete, con los que trajeron del campo cuando llegaron huyendo dizque de la violencia y fundaron estas comunas sobre terrenos ajenos, robndoselos, como barrios piratas o de invasin. De la violencia Mentira! La violencia eran ellos. Ellos la trajeron, con los machetes. De lo que venan huyendo era de s mismos (Vallejo, ibdem, p. 97).
Adems, se ha encontrado que tiene ms probabilidades de persistir en el adulto, formando parte estructural del modo de interactuar del sujeto con su entorno y de asumir
2. McGuffin, Peter y thapar, Anita. Genetic basis of bad behaviour in adolescents, en The Lancet, 1997; 350: 411-4.
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las relaciones con los dems. El adulto est convencido de que la forma adecuada y segura de lograr xito y reconocimiento es a travs de la trampa, de la imposicin violenta, del sometimiento a los dems y del engao. Es la construccin de la cultura del avivato, del astuto a toda prueba, del malicioso ventajista, del facineroso que alardea de su condicin, del orgulloso forajido. En la novela, Vallejo (o Fernando, el narrador) se lo endilga a la conquista espaola y a la mezcla de razas:
Espaoles cerriles, indios ladinos, negros agoreros: jntelos en el crisol de la cpula a ver qu explosin no le producen con todo y la bendicin del papa. Sale una gentuza tramposa, ventajosa, perezosa, envidiosa, mentirosa, asquerosa, traicionera y ladina, asesina y pirmana. sa es la obra de Espaa la promiscua, eso lo que nos dej cuando se larg con el oro (Vallejo, ibdem, p. 104).
Se conforma de esta manera el trastorno antisocial de la personalidad, definido por el DSM-IV (aunque ha recibido otras denominaciones como psicopata y sociopata) como un patrn persistente de la conducta dirigido a violar los derechos de los dems, el cual empieza en la niez, contina en la adolescencia y transcurre de forma invariable en la adultez. Para hacer el diagnstico, el individuo debe tener 18 aos, debe haber tenido trastorno disocial antes de los 15 aos y el patrn de conducta antisocial debe continuar con igual o mayor intensidad en la adultez. En general, estas conductas estn prohibidas por la ley y configuran delitos que ameritan diversas sanciones legales, que van desde multas hasta encarcelamiento. Los sujetos con este problema son maosos y manipuladores con el objeto de obtener beneficios econmicos inmediatos que les generen grandes niveles de placer con aparente poco esfuerzo. Las decisiones que toman estas personas no consideran los sentimientos de los dems, ni el impacto que sus conductas pueden ocasionar a los otros o a sus familiares:
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Ni tiempo tuve de detenerlo. [Alexis] Corri hacia el hippie, se le adelant, dio media vuelta, sac el revlver y a pocos palmos le chant un tiro en la frente, en el puro centro, donde el mircoles de ceniza te ponen la santa cruz. Tas! Un solo tiro, seco, ineluctable, rotundo, que mand a la gonorrea esa con su ruido a la profundidad de los infiernos (Vallejo, ibdem, p. 30).
As obraban Alexis, Wlmar y los dems muchachos de su condicin, sicarios desempleados desde la muerte de Escobar. Con razn Fernando sentenciar: Mire parcero, no somos nada. Somos una pesadilla de Dios, que es loco (Vallejo, ibdem, p. 47). Es imposible saber si Alexis o Wlmar eran nombres reales, pues la tendencia general de los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad es a usar sobrenombres o alias, por ejemplo el Difunto, la Plaga, el Tira o cualquier otra referencia que implique alguna forma de reafirmacin de poder especial para inspirar miedo o respeto. Es habitual que sean al extremo mentirosos e irresponsables. Por eso no se detienen en ampararse en la propia familia o en amigos cercanos ingenuos para estafar, obtener deudas y dejarlas sin pagar, abandonar a sus hijos y cometer todo tipo de acciones que llevan a la violacin abierta de las leyes y las normas mnimas de tica. Para llevar esto a cabo buscan racionalizaciones triviales, que indican un nivel muy superficial de remordimiento: la vida es injusta, el perdedor merece perder, la vida es de los vivos, le iba a pasar eso de todas maneras, el derecho no es de nadie sino del que llegue primero:
Cmo puede matar uno o hacerse matar por unos tenis? preguntar usted que es extranjero. Mon cher ami, no es por los tenis: es por un principio elemental de Justicia en el que todos creemos. Aquel a quien se los van a robar cree que es injusto que se los quiten puesto que l los pag; y aquel que se los va a robar cree que es ms injusto no tenerlos (Vallejo, ibdem, p. 68).
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Una caracterstica llamativa de las personas con trastorno antisocial de la personalidad es su incapacidad para enmendarse o para reparar los daos causados, lo cual persiste a lo largo de la vida. Alexis era una especie de ngel exterminador que asesinaba con indolencia a cuanto ser le estorbara, y, sin embargo, no se desvelaba: Alexis duerme abrazado a m con su trusa y nada, pero nada, nada le perturba el sueo. Desconoce la preocupacin metafsica (Vallejo, ibdem, p. 46). El trastorno es, entonces, crnico, aunque las conductas tienden a disminuir en intensidad y en frecuencia despus de los cuarenta aos. Por esta razn la mortalidad entre las personas jvenes con este problema es superior al treinta por ciento. Usualmente, el trastorno se asocia al alcoholismo, a la dependencia de sustancias, aunque no siempre. Sin embargo, suelen existir antecedentes familiares que hacen suponer la existencia de una predisposicin gentica. En ese sentido, no es raro que el padre de Alexis hubiera muerto asesinado, como morira Alexis, en su ley, a manos de un joven similar a l. Una explicacin desde las neurociencias sociales Las neurociencias sociales son un rea nueva del conocimiento que pretende integrar las teoras derivadas de las ciencias sociales y de las ciencias neurolgicas para tratar de explicar cmo el cerebro de un sujeto se representa las relaciones que existen con los dems. Se supone que las personas con trastornos en las relaciones sociales podran tener alteraciones en la manera como el cerebro procesa la informacin social, independiente de si su causa es gentica, aprendida o una de mezcla de las dos en diferentes proporciones.
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Las neurociencias sociales intentan responder a tres preguntas fundamentales: cmo se representa el cerebro al otro?, cmo construye el cerebro los sentimientos del otro? y cmo se representa el cerebro la complejidad de la cultura y lo social? De las respuestas a estas tres preguntas han derivado sus respectivos modelos tericos que se pueden suponer como complementarios, aunque las metodologas utilizadas para desarrollar sus conceptos sean diversas. 3 Cmo se representa el cerebro al otro? El asunto de la empata El concepto de empata hace referencia a la capacidad que tendra una persona para ponerse en el lugar del otro, sobre todo en momentos de dificultades. Es la capacidad de ponerse en los zapatos de los dems y sentir el malestar que sienten en un mal momento. Tiene componentes representacionales tanto cognitivos como emocionales. Supone la estructuracin de varias representaciones en el cerebro: 1) la preocupacin emptica, 2) la toma de perspectiva, 3) la fantasa emptica y 4) el estrs personal por lo social. La preocupacin emptica se refiere a la capacidad que tendran algunos circuitos cerebrales, situados en la parte inferior de los lbulos frontales y en la parte medial de los hemisferios cerebrales (sistema lmbico), para activarse, de forma retrospectiva y prospectiva, frente a los eventos con significado emocional que afectan a los dems. De esa forma, una persona con una actividad adecuada de estos circuitos podra disfrutar sinceramente con la noticia del grado del hijo de un vecino. Tambin sera capaz de sentir pena y tristeza por la muerte del familiar de un amigo. De
3. Moya-Albiol, Luis; Herrero, Neus; Bernal, M. Consuelo. Bases neurales de la empata, en Revista de Neurologa, 2010; 50: 89-100.
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igual forma se podra conmover, generando conductas de solidaridad, frente a las situaciones adversas de conocidos, a pesar de no ser cercanos. La preocupacin emptica llevara naturalmente al ser humano a generar aproximaciones cognitivas y emocionales que le permitira tener un entorno social de apoyo mutuo. La toma de perspectiva es un conjunto de habilidades cognitivas que permitiran construir abstracciones acerca de las situaciones o eventos que implican la interaccin social entre las personas, con lo cual se generaran creencias relacionadas con el accionar propio en caso de encontrase en dichas situaciones. Es un algo as como ver los toros desde la barrera, pero en relacin con la forma en que diferentes grupos reaccionan de manera individual y colectiva a los eventos sociales. Sera una representacin metacognitiva de lo social, que dependera de los circuitos dorsolaterales de las reas prefrontales del cerebro. Las del hemisferio izquierdo aportaran conceptos derivados directamente del lenguaje, mientras que el hemisferio derecho aportara informacin derivada de abstracciones de la experiencia emocional, para construir algoritmos de accin para la movilizacin de sentimientos regulados. Este sistema sera un sistema organizador racional y civilizado de la actividad social, perfectamente controlado, si su actividad fuera la dominante en todos los cerebros humanos. Sin embargo, solo una pequea proporcin, probablemente no superior al 10 por ciento de todos los conglomerados humanos, tiene esta capacidad emptica racional desarrollada de manera espontnea y dominante. Son los buenos por naturaleza, los solidarios sinceros, independiente de su situacin social o econmica. La fantasa emptica o sensibilidad imaginada es la capacidad de desplegar sentimientos similares a los que sufren los protagonistas de una novela o de una pelcula. Es la po-
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sibilidad de emocionarse frente a hechos que con anticipacin sabemos que corresponden a una ficcin. Moviliza circuitos del sistema lmbico en conexin con reas occipitales y parietales. Este tipo de componente permitira a los novelistas, a los poetas, a los pintores, a los directores de cine, a los msicos y, en general, a los artistas construir y trasmitir sentimientos que movilizan emocionalmente a los dems. La mayora podemos sentir la empata imaginada y entenderla, pero son pocos los que tienen el talento de construirla en lo dems. El estrs personal frente a lo social es la capacidad de sentir emociones sinceras y reales frente a las situaciones emocionales de los dems. Supone la activacin de zonas especficas del sistema lmbico, especialmente un conglomerado de neuronas situado en la punta del lbulo temporal, llamado ncleo amigdalino, y otro escondido en la unin de la parte posteroinferior del lbulo frontal con el lbulo temporal, llamado ncleo accmbens, que tienen gran cantidad de receptores para neuroqumicos que regulan la activacin de la parte del cerebro encargada del control de las actividades de todas las vsceras del cuerpo (corazn, vasos sanguneos, estmago, intestino, glndulas de la boca y de los ojos, pupilas, etc.). Cada vez que nos emocionamos, nuestras vsceras modifican automticamente, sin nuestro control voluntario, su actividad. Este sistema autonmico tiene conexiones con los otros sistemas de la empata, para desplegar las emociones concordantes con las representaciones que tenemos de las emociones de los dems. Cmo construye el cerebro los sentimientos del otro? El procesamiento emocional La observacin de las interacciones entre los animales de la misma especie, especialmente para garantizar la supervivencia colectiva (la constitucin de manadas en el caso de
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los herbvoros, y de jauras en el caso de los carnvoros), ha desarrollado una serie de teoras explicativas, a travs de la etologa, de las seales instintivas que mantienen la cohesin en el conjunto de las bestias. Uno de los hechos que ms han llamado la atencin a los etlogos es que, por lo general, la mayora de las manadas y de las jauras despliegan seales instintivas que impiden a los miembros de una misma especie matarse entre s de forma intencional. Paradjicamente, a pesar de poseer dispositivos de agresin altamente eficaces para cazar a sus presas, parecera no existir el asesinato entre las bestias. Entonces, se supone que los seres humanos disponemos en nuestro cerebro de un sistema muy sutil de procesamiento de seales, especialmente gestuales, que nos permiten interpretar los sentimientos de los otros, a la vez que podemos transmitir los propios sentimientos, para mantener nuestra aproximacin a los dems. Implica al menos cuatro dimensiones: 1) identificacin, 2) facilitacin, 3) comprensin y 4) manejo o regulacin. La identificacin se supone que es una habilidad perceptual, la cual se ha medido en estudios controlados, utilizando la capacidad para identificar de manera rpida y precisa las seales emocionales en los ojos, en los rostros o en las posturas presentadas en fotografas sucesivas o en videos en cmara lenta. El rigor del modelo, que deriva directamente de las teoras conductistas, no permite presentarlo o discutirlo de otra manera. Se supone que las personas con trastorno disocial o con trastorno antisocial de la personalidad pudieran presentar algn tipo de discapacidad para reconocer algunas de estas seales en los dems. Algunos tericos explican el aumento de las agresiones interpersonales con el uso de las armas de fuego argumentando que la distancia en la que se pueden producir las lesiones no permite identificar las seales emocionales de la vctima.4
4. Moya-Albiol, Luis. Bases neurales de la empata, en Revista de Neurologa, 2004; 38: 1067-1075.
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La facilitacin se refiere a la activacin rpida de sistemas de reconocimiento emocional que hubiesen sido reforzados por aprendizaje operante o condicionado. Si los sistemas de procesamiento activados son de tipo emocional negativo, las personas solo podrn identificar las emociones negativas de los dems. Se supone que esto pudiera suceder en ambientes con altos niveles de conflicto y violencia, que llevara a la facilitacin de seales relacionadas con la amenaza, la agresin y el miedo. Mientras que sera imposible identificar seales ms sutiles de emociones positivas, a menos que se expresaran de manera abierta y explcita. La comprensin emocional implica el enganche de las emociones con elementos cognitivos de representaciones complejas, especficamente del lenguaje. Esta capacidad permite hablar de las emociones propias y de los otros. Para tener esta habilidad se necesita un adecuado desarrollo intelectual y del lenguaje. Por esta razn es usual encontrar una gran proporcin de sujetos como Alexis entre los delincuentes violentos, con capacidad intelectual baja y con deficiencia en la fluidez verbal.5 La regulacin emocional sera el despliegue de conductas ajustadas al resto del procesamiento emocional. Estas conductas tendran seales emocionales destinadas a los dems sujetos del conglomerado cercano. Implica el funcionamiento adecuado de circuitos de los lbulos frontales. Se pone de manifiesto midiendo las respuestas conductuales y la regulacin de la actividad visceral frente a situaciones (fotografas y videos) que se suponen con carga emocional positiva o negativa. El modelo asume que sera posible entrenar al sistema autnomo para dar respuestas emocionales
5. Puerta, Isabel Cristina; Martnez-Gmez, Jormaris; Pineda, David A. Prevalence of mental retardation in teenagers with dissocial conduct disorder, en Revista de Neurologa, 2002; 35: 1014-1018.
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adecuadas y regular la conducta violenta. Algo similar a lo mostrado en el entrenamiento conductual del protagonista de La naranja mecnica, de Stanley Kubrick. Como sucede en esta pelcula, la mayora de los cientficos expertos en neurociencias parecen concordar en que este tipo de entrenamiento conductual solo construye delincuentes ms solapados y con mejor control emocional, es decir ms eficaces. Esta sera una explicacin de los fracasos de la mayora de los programas de reeducacin social de antisociales en muchas sociedades. Cmo se representa el cerebro la complejidad de la cultura y lo social? La cognicin social. Las teoras derivan de los postulados de la psicologa cognitivo-conductual, que hacen nfasis en las representaciones cerebrales de lo social: los esquemas, las creencias y las estructuras. Supone que, de la misma forma como funciona la percepcin emocional, en el cerebro existen circuitos que se encargan de la percepcin social, la cual se refiere a la capacidad para representarse los roles, las normas y el contexto social como elementos complejos cognitivos y emocionales, ligados de forma indisoluble a las proposiciones construidas con el lenguaje. La misma persona puede ser representada, dependiendo del contexto, como un prximo lleno de emociones positivas y conductas confiables y leales (amigo), como alguien distante e indiferente desde la perspectiva emocional (desconocido), o como una amenaza cargada de emociones negativas y peligrosas (enemigo). Esta construccin depende de seales sociales cargadas de valores positivos o negativos aprendidos previamente, a travs de esquemas o creencias sociales creadas a lo largo de mucho tiempo. De esta forma, el compaero y colega de oficina, el amigo solidario para cualquier otra situacin,
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pudiera convertirse en un enemigo peligroso y detestable durante el partido de ftbol dominical, simplemente porque viste la camiseta del equipo rival de plaza. Otro elemento conceptual del conocimiento social es la llamada teora de la mente, que se define como la capacidad para hacer suposiciones o atribuciones acerca del contenido del pensamiento y de las intenciones ocultas en las palabras y en los comportamientos de los dems. Es lo que aborrece y rechaza Fernando Vallejo en relacin con la narrativa omnisciente de la novela clsica de Vctor Hugo y de Fidor Dostoievsky. En la interaccin social, este tipo de representaciones complejas, llamado sistema atribucional, nos permite estar anticipando los pensamientos, las intenciones y las conductas del otro en relacin con las situaciones emocionales complejas de los eventos sociales de la vida cotidiana. La mayora de estos sucesos de la vida diaria no pasan de ser actividades triviales, no son verdaderos acontecimientos, no son hechos notables ni memorables, no tienen ningn objetivo diferente al de mantener la cohesin y la unidad de la actividad social per se. A pesar de su pobre sentido histrico, estas actividades simples de la cotidianidad permiten desplegar una de las principales capacidades del cerebro humano: la capacidad de prediccin o anticipacin, la construccin del futuro, de hechos que no han ocurrido todava, en los que ya nuestra mente ha incluido a los otros (hijos, padres, hermanos, amigos, enemigos, etc.), con toda su carga emocional. Esta capacidad adquiere su carcter eminentemente humano en la habilidad de predecir lo que el otro piensa, lo que el otro quiere, lo que el otro va a hacer, para nosotros poder actuar de manera consistente, concordante y coherente. Se postula que en los trastornos en los que la interaccin social est alterada, como sucede en el autismo, la esquizofrenia, el trastorno disocial y el trastorno antisocial de la
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personalidad, hay falla severa en la teora de la mente y en los esquemas sociales. Estas alteraciones en la cognicin social pudieran originarse por interacciones complejas entre factores relacionados con predisposiciones genticas (polimorfismos de genes de protenas reguladoras de neuroqumicos cerebrales), con factores de vulnerabilidad biolgica (problemas en el embarazo, dificultades en el parto, enfermedades neurolgicas tempranas, traumas de crneo de la infancia o alteraciones de nutricin) y aprendizajes estructurados por un contexto social catico, permisivo, autoritario o violento. Estos problemas se acompaaran de trastornos en la empata y en el procesamiento emocional. Por esa razn, la manera racional de intervenir el trastorno disocial y el trastorno antisocial de la personalidad, del que paceden Alexis y Wlmar, sera trabajar de manera simultnea en todos estos niveles de la actividad representacional del cerebro, lo que podra incluir el uso de medicamentos que permitan regular el ambiente neuroqumico del encfalo, el entrenamiento emptico, las modificaciones del procesamiento emocional y la reconstruccin de la cognicin social. En cuanto a la prevencin, tambin habra que intervenir en la construccin de representaciones sociales tolerantes, apacibles, flexibles, eliminando del imaginario social la validacin de cualquier tipo de violencia como camino para la refrendacin de derechos. Se argumenta que este tipo de sociedades son utpicas, que pensar de esta manera constituye un pacifismo ingenuo. Sin embargo, la realidad nos muestra conglomerados sociales muy prximos a este ideal: Austria, Suiza, Noruega, Suecia, Dinamarca, Holanda y Costa Rica. Otros, como Uruguay, lo tuvieron y lo perdieron, pero lo estn volviendo a encontrar. Se argumentar, con toda razn, que estas sociedades civilizadas y pacficas son menos felices porque tienen niveles ms altos de depresin y de suicidios. Parece
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que en las representaciones cerebrales de lo social civilizado hay que pagar un precio: un aumento de los niveles de preocupacin por uno, por los familiares, por los amigos y por los extraos. Este tipo de preocupacin general parece aumentar los niveles de estrs, los niveles de ansiedad y finalmente el agotamiento y la depresin. La razn para que esto pase sera que una importante proporcin de los cerebros humanos todava no dispone de los dispositivos biolgicos para funcionar con espontaneidad y eficiencia, sin esfuerzos, de esta forma racional y organizada. Por ahora habra que decidir por uno de los dos caminos sociales posibles. Uno es el camino de la felicidad del desorden folclrico e irresponsable (Colombia es uno de los pases ms felices del planeta), en donde cualquiera puede tomarse la atribucin de quitarle al otro el derecho a seguir viviendo, con lo cual se garantiza una muerte feliz y divertida por mano ajena, a travs del tiro de un sicario, o en la sala de espera de un hospital porque as lo determin el gerente de una EPS, o por la irresponsabilidad de un constructor que hizo unas casas en terrenos inestables, o por la locura de un conductor borracho con investidura de parlamentario, o por la irresponsabilidad de un contratista que usaba una gra inadecuada que se cay sobre un bus lleno de pasajeros, o por otras miles de formas alternas de muerte indigna: la muerte inesperada en la mitad de la calle, sorpresiva, que lo alcanza a uno vestido de manera inapropiada, sin preparacin ni ceremonia. El otro es el camino de la satisfaccin de esforzarse civilizadamente por el bienestar propio y el de los dems, con el riesgo del aburrimiento, que pudiera llevar a la decisin de hacer uso soberano del derecho a morir cuando uno quiera y como uno quiera, que algunos llaman el derecho a la muerte digna, el cual debera ser consagrado como un derecho fundamental universal.
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Por lo menos, as se ayudara a frenar la ola de odio que tie de sangre las pginas de La Virgen de los Sicarios, y las calles de esas comunas donde un nio de doce aos es como quien dice un viejo: le queda tan poquito de vida Ya habr matado a alguno y lo van a matar (Vallejo, ibdem, p. 33).
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Bolvar: dos hombres, un hroe
La mente del Libertador en la pluma de lvaro Mutis, Gabriel Garca Mrquez y Evelio Rosero.
Jorge Tllez Vargas
JORGE TLLEZ VARGAS (Pamplona, Colombia, 1951) es mdico psiquiatra. Autor de ms de una docena de libros, dirige el rea de Neuropsiquiatra del Instituto de Neurociencia de la Universidad El Bosque, en Bogot, de la cual tambin es profesor titular. Adems es miembro titular y fundador de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra Biolgica; director cientfico y fundador de la Asociacin Colombiana contra la Depresin y el Pnico (Asodep); secretario tesorero asociado de la Federacin Mundial de Sociedades de Psiquiatra Biolgica (WFSBP) y miembro fundador de la International Neuropsychiatric Association (INA). Entre otros ttulos, ha publicado los libros Neuropsiquiatra: Imgenes del cerebro y la conducta humana (Nuevo Milenio, 1995), Vuelve a vivir: Estrategias para superar la depresin y la ansiedad con sus propios recursos (Oveja Negra, 1996), Afrodita y Esculapio: Una visin integral de la medicina de la mujer (Nuevo Milenio, 1999), Los rostros de la angustia (Asodep, 2002), Dilogos con mi enfermedad (Asodep, 2005), y tres tomos de Trastorno bipolar: De la clnica a la neuroproteccin (Asociacin Colombiana de Psiquiatra Biolgica, 2007, 2008, 2010). En este ensayo, el especialista hace un perfil psiquitrico de Simn Bolvar en cuanto personaje literario a partir de tres textos: el relato El ltimo rostro, de lvaro Mutis (Bogot, 1923), publicada en 1978, y las novelas El general en su laberinto, de Gabriel Garca Mrquez (Aracataca, 1927), y La carroza de Bolvar, de Evelio Rosero (Bogot, 1958).
Advertencia
Salvo que se indique otra cosa, las citas textuales han sido tomadas de las ediciones abajo mencionadas. Dentro del texto se anotar el nombre del autor de cada una y, entre parntesis, el nmero de pgina correspondiente.
MUTIS, lvaro. El ltimo rostro, en Relatos de mar y
tierra. Pgs. 123-142. Debolsillo, 2008. GARCA MRQUEZ, Gabriel (GGM). El general en su laberinto. Oveja Negra, 1989. ROSERO, Evelio. La carroza de Bolvar. Tusquets, 2011.
Cuadro clnico Son notorios los altibajos emocionales del personaje, el escaso control de sus impulsos sexuales, la agresividad, la megalomana, la distractibilidad, la hiperactividad, la escasa necesidad de dormir y, en ciertos intervalos, los momentos de frustracin, pesimismo y tristeza. El paciente presenta un trastorno afectivo bipolar. Con el trascurrir de los aos estos sntomas se han transformado en una depresin crnica. Se recomienda psicoterapia y administracin de estabilizadores del nimo.
n Colombia, Simn Bolvar salta de los libros de historia a las pginas de la ficcin en dos circunstancias: cuando la ausencia de registros no deja ms remedio que rellenar las fisuras con recursos de la imaginacin, o cuando el rastro que dej es tan turbio que los historiadores optan, como dicen ciertas damas, por pasar caminando rpido para que la mancha no se note. El ltimo rostro, de lvaro Mutis, y El general en su laberinto, de Gabriel Garca Mrquez, son ejemplos del primer caso: convierten en cuento y novela, respectivamente, el espacio indocumentado del ltimo viaje por el ro Magdalena y los das postreros del Libertador. La segunda circunstancia se evidencia en La carroza de Bolvar, de Evelio Rosero, novela donde el autor aprovecha la inmunidad que le garantiza este gnero literario para evocar el violentsimo paso de Bolvar por Pasto en 1822 y 1824, un episodio ante el que la mayora de los historiadores han preferido pasar de largo. Aunque son tres textos que se comunican entre s Mutis es evocado por Garca Mrquez, y Garca Mrquez es citado por Rosero, muestran dos Bolvares diferentes: uno joven e impetuoso; otro decadente y atribulado. Pero tienen un denominador comn: describen los pensamientos ms ntimos y los impulsos ms bsicos del Libertador. Paradoja
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de la literatura: en virtud de la ficcin, el hroe parece ms real. De hecho, ms antihroe. En el presente anlisis no buscaremos una corroboracin fctica de los relatos. Nos importan los rasgos de personalidad, con frecuencia imaginados o intuidos, que cada autor atribuye al protagonista. En este sentido, asumiremos que dentro de los textos de marras el personaje llamado Simn Bolvar es tan ficticio como lo es el Quijote dentro de la obra de Cervantes. Una licencia que nos tomamos con la tranquilidad de que Mutis, Gabo y Rosero eligieron el cuento y la novela como gneros literarios; no la biografa. Aun cuando se nutren de la historia, los tres escritores privilegiaron la imaginacin. Crearon a Bolvar, y esa creacin ser la fuente primaria de este perfil. Cualquier parecido con la realidad no ser, sin embargo, pura coincidencia. As pues, convertido en personaje literario, el prcer baja del pedestal. Su grandilocuencia se atena. Vuelve a ser humano. Tiene sexo, halitosis, suea, sufre de insomnio, es iracundo, vanidoso, melanclico, impaciente. El talante estable del prcer que vemos en los libros escolares se llena de altibajos en la narrativa. De sus nfulas gloriosas pasa a sentir compasin por s mismo. Intensa agitacin fsica e irascibilidad se interponen sbita y reiteradamente en momentos de abatimiento y frustracin. En las obras ms representativas de la literatura colombiana donde Bolvar es protagonista,1 el hroe esboza un talante manaco-depresivo. Bolvar recreado por los escritores parece sufrir un trastorno afectivo bipolar.
1. Sera injusto desconocer que Fernando Cruz Kronfly se anticip a Garca Mrquez con su novela La ceniza del Libertador (Planeta, 1987), donde narra el ltimo viaje de un Bolvar sumido en el delirio. La obra fue sin duda opacada por la posterior publicacin de El general en su laberinto.
Bolvar, dos hombres, un hroe
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En consulta con el Libertador El Bolvar descrito en la narrativa de Garca Mrquez y de Rosero evit continuamente la atencin de los mdicos, y, segn el primero, consultaba sus dolencias en un libro que siempre llev consigo, La mdecine a votre manire, de Donostierre. Por lo tanto, si alguna vez tuvo conciencia de su insomnio, del frenes con que dictaba cartas y proclamas en sus despertares tempranos, de sus crisis de irritabilidad y de sus episodios de melancola, lo ms probable es que no se le ocurriera visitar mdicos, y mucho menos psiquiatras que en honor a la verdad no haba en la nueva Granada ni en la capitana de Venezuela, porque los consideraba unos traficantes del dolor ajeno. De hecho, esta resistencia y desconfianza nos da un indicio de cun autosuficiente se percibe el personaje. Pero hagamos el esfuerzo de imaginarlo en una improbable consulta. Corren los das finales de 1830, tiene 47 aos, est gravemente enfermo en Santa Marta y finalmente acept acudir al mdico debido a una profunda melancola. El general en su laberinto nos cuenta que ya desde mayo sus ayudantes militares sentan que los sntomas del desencanto eran demasiado evidentes en el ltimo ao (GGM, ibdem, p. 22). Esto significa que para ese diciembre nuestro personaje llevaba diecinueve meses con el nimo abatido. El viaje por el Magdalena estuvo signado por la tristeza, la autocompasin y el pesimismo. Los sntomas depresivos asomaron en plena juventud pero pasaron inadvertidos para quienes le rodeaban. Sin embargo, para Bolvar fueron inquietantes y perturbadores a tal punto que en Honda, camino a Santa Marta, durante una cita furtiva con Miranda Lyndsay, se describi a s mismo como el militar ms grande y solitario que ha existido jams, como lo refiere Garca Mrquez (ibdem, p. 85). Asimismo nos enteramos
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de que en Puerto Real hizo bautizar con el nombre de Bolvar a un perro maltrecho y andariego que encontraron en el camino, y llegando a Mompox perdi el inters por los amaneceres y los crepsculos y no les hizo a sus acompaantes ninguna pregunta que permitiera vislumbrar un cierto inters por la vida (GGM, ibdem, p. 107). lvaro Mutis nos relata que en Cartagena recibi al coronel polaco Miecislaw Napierski, quien advierte la melanclica amargura del rostro del Libertador, sus silencios, su hondo meditar, su mirada perdida, su frustracin y su autocompasin. El universo es oscuro a los ojos del prcer, el destino de la patria, el suyo propio. Toda relacin con los hombres deja un germen funesto de desorden que nos acerca a la muerte (Mutis, ibdem, p. 140), le oye decir Napierski. Y al relatar un sueo en el que se le apareci un ciego, dice que se fue confundiendo con este, y cuando lo invada ya la oscuridad de su vista, una tristeza desgarradora, antigua y familiar lo despert bruscamente (ibdem, p. 142). En otro sueo, relatado por Garca Mrquez y ocurrido en Soledad, el general toc fondo y llor dormido mientras escrutaba su pasado. Eran las primeras lgrimas de tristeza que su mayordomo le vea en la vida, porque las anteriores haban sido de rabia. Y ya en Santa Marta el mdico consider que los achaques fsicos de su paciente eran tan graves como los morales. Cabe recordar que los clnicos franceses consideraban el dolor moral como un signo caracterstico de la melancola, trmino acuado por Hipcrates que se utiliz durante ms de veinte siglos, hasta cuando el psiquiatra suizo Adolf Meyer acu el concepto depresin en la primera mitad del siglo XX. Tenemos entonces un abanico de sntomas tristeza prolongada, llanto fcil, autocompasin, pesimismo, dolor moral que no nos dejan dudas: el general presenta un cuadro de melancola o depresin crnica. Pero hay ms.
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Un tipo intenso En los tres relatos encontramos algunos comportamientos que asoman reiteradamente y nos impiden conformarnos con el diagnstico anterior. Ese otro rostro apenas se intuye en Mutis, desempea un papel secundario en la novela de Garca Mrquez y es protagonista en la de Rosero. Es el rostro de la mana. A pesar del abatimiento fsico que prima en los ltimos das, Mutis, a travs de Napierski, destaca en Bolvar el poder de comunicacin y la intensidad de su pensamiento. Esa intensidad aparece en la pluma garciamarquiana de diversas maneras, muchas de ellas menos benevolentes. Cerca de Guadas, por ejemplo, el general despierta con un nimo sbito, pide pluma y papel, se pone los lentes y escribe una carta a Manuela Senz. Este golpe de inspiracin insoportable evoca los actos impulsivos del general y la costumbre de despertar a sus amanuenses a cualquier hora para despachar la correspondencia atrasada, o para dictarles una proclama o poner en orden las ideas sueltas que se le ocurran en las cavilaciones del insomnio (GGM, ibdem, p. 63). La intensidad del protagonista de El general en su laberinto tambin se observa en la arbitrariedad de los horarios, los ojos alucinados y el habla inagotable y agotadora. Si la reaccin previsible en una persona enferma es guardar reposo, en Bolvar es jugar interminables partidas de cartas, o echarse a nadar en un ro a pesar de padecer una jaqueca insoportable. Otro aspecto de esta energa inagotable que clnicamente correspondera a un cuadro de hiperactividad es la incapacidad para concentrarse. Bolvar dicta varias cartas de manera simultnea, no puede mantener una sola relacin sentimental o desprecia el ajedrez porque le demanda concentracin. Sus nervios no soportan la parsimonia.
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Pero sin duda el mayor contraste frente la depresin de la adultez son las vanidades y euforias de la juventud. En El ltimo rostro, Napierski ofrece dos pistas: se sorprende con las uas del hroe, almendradas y pulcramente pulidas, ajenas por completo a una vida de batallas y esfuerzos sobrehumanos (Mutis, ibdem, p. 126); y unas pginas ms adelante, el militar polaco nos recuerda el derroche que caracteriz la vida de Bolvar durante su juventud en Madrid y Pars. Tenemos pues dos signos sutiles que nos permiten sospechar que estamos ante un hombre ms de veleidades que de batallas. Los relatos no se ponen de acuerdo sobre la actitud del personaje en la guerra. Nos queda la duda de si era cobarde o arrojado, pero todos s coinciden en un punto: a Bolvar le gustaban las fiestas, el baile y los desfiles pomposos, casi napolenicos, de los que era protagonista en cada ciudad que visitaba victorioso. Evelio Rosero nos refiere los desfiles en Caracas y Quito, en 1813 y 1822, respectivamente, en los cuales la carroza de Bolvar no fue tirada por alazanes, sino por doce nias vestidas de blanco, ceidas con coronas de laurel, una de las cuales deba ponerle una guirnalda en la cabeza como si se tratara de un homenaje real. El mismo autor nos cuenta que en 1819 Bolvar march hacia Pamplona en donde gast ms de dos meses en bailes y fiestas (Rosero, ibdem, p. 161), mientras Gabo nos habla de banquetes multitudinarios y esplndidos en los que el Libertador incitaba a sus invitados a comer y a beber hasta la embriaguez (GGM, ibdem, p. 76) y bailaba hasta el amanecer, haciendo repetir la pieza cada vez que cambiaba de pareja (GGM, ibdem, p. 81). En estos y otros mbitos el Libertador no es ajeno a ciertas extravagancias, al menos para los parmetros de su poca. Segn el nobel se suba a bailar encima de la mesa del comedor para expresar sus jbilos, y Rosero recuerda
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que gastaba altas sumas de dinero en perfumes y aceptaba montar sobre el peruano Vidaurre, plenipotenciario para la conferencia americana de Panam, cuando este se pona en cuatro patas en las reuniones. En nombre de la vanidad
La carroza de Bolvar es, definitivamente, la novela donde el
hroe sale peor librado. El argumento transcurre en los carnavales de Pasto de 1966. En ese contexto, el gineclogo Justo Pastor Proceso disea una carroza para burlarse del mal llamado Libertador. La elaboracin del carromato propicia entre los personajes dilogos y evocaciones a travs de los cuales se ponen de manifiesto la ira, la cobarda, la ambicin, la vanidad y hasta las conductas sexuales de Bolvar. Ac no hay espacio para ver la depresin. El personaje presentado por Rosero es un megalmano. Vive obsesionado con entradas triunfales. Se cree Napolen Bonaparte. l mismo se denomin Libertador. A su mdico le dice al odo que los tres ms grandes majaderos de la historia han sido Jesucristo, el Quijote y l. Calificarse de majadero apenas sirve para despistar. Falsa modestia: en el fondo se percibe como un mesas. Tambin escuchamos a un catedrtico pastuso decir a sus alumnos que Bolvar se dedic a dictar cartas por decenas y centenas y por miles, a los lomos de su caballo o de su hamaca, enviando a diestra y siniestra versiones de gloria propia que nunca fueron reales, versiones que volaban a los cuatro puntos cardinales reventando caballos con sus noticias de hijo primognito de la gloria, elogio digno de l, si no fue l quien lo fragu (Rosero, ibdem, p. 203). Asimismo advertimos en el personaje una fuerte propensin a las mentiras, la explosividad y el rencor. Dos caractersticas que, no obstante, siempre estarn ligadas a su
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egolatra y sed de poder. Por eso es comn verlo apropindose de triunfos ajenos, o enfurecido cuando su imagen no sobresale como la de un genio militar y estadista. En un banquete, tras enterarse de que los realistas han recuperado Pasto, se le ve subido en una mesa pateando vajilla y cubiertos. Menos cido, Gabo tambin nos ha insistido reiteradamente que el hombre es psimo perdedor y vengativo, hasta por las derrotas nimias de los juegos de naipes: No tena la paciencia de los buenos jugadores, y era agresivo y mal perdedor (GGM, ibdem, p. 68). A pesar de que estos sntomas nos sugieren un trastorno mental, tenemos que ser claros: no hay bipolar tonto e inane. La megalomana contribuy a la causa del personaje. Compartamos pues con Rosero que Bolvar fue el autntico pionero de la publicidad poltica contempornea, a partir de una nica agencia: l en su caballo dictando folletines de grandiosidad a sus amanuenses, que deban ser relevados, extenuados de la epopeya interminable que el hroe inventado dictaba de s mismo (Rosero, ibdem, p. 203). El fantasma del insomnio El insomnio es otro sntoma que campea durante la existencia del Libertador, tanto en el histrico como en el literario. Aparece como compaero solitario en las noches eternas de Caracas, tratando de amainar la congoja de la viudez, y aos ms tarde se convierte en frenes: lo acompaa durante su vida palaciega en Pars y durante su viaje a pie desde all hasta Roma junto a Simn Rodrguez. La poca necesidad de dormir es un sntoma primordial en el trastorno bipolar. Pas desapercibido tanto para el Libertador como para sus allegados y aun para sus crticos. Sin embargo, Garca Mrquez advierte: Se quedaba dormido a cualquier hora en mitad de una frase mientras
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dictaba la correspondencia, o en una partida de barajas, y l mismo no saba muy bien si eran rfagas de sueo o desmayos fugaces, pero tan pronto como se acostaba se senta deslumbrado por una crisis de lucidez (GGM, ibdem, p. 32). Tambin seala que acostumbraba salir de la cama y deambular desnudo hasta el amanecer para entretener el insomnio cuando no haba nadie ms en casa (GGM, ibdem, p. 53). En la cama y en el juego Llegamos pues a un ltimo aspecto para cerrar nuestro diagnstico: la relacin de Bolvar con las mujeres, que no pasa inadvertida para ninguno de los tres autores. Cada uno ofrece una visin distinta. Pasamos del tono elogioso de Mutis nos dice simplemente que el hroe fue un hombre en extremo afortunado con las mujeres a leer el relato de unos comportamientos sexuales que podemos calificar de curiosos en la pluma de Garca Mrquez, y de patolgicos en la de Rosero. Estos conforman un nuevo sntoma: la tendencia a la promiscuidad, que en repetidas ocasiones se acompa de altas dosis de irresponsabilidad, de conductas riesgosas y de comportamientos heteroagresivos. En vsperas del ltimo viaje, el general garciamarquiano intenta ms de una vez tener un ltimo encuentro ntimo con Manuela, pero el cuerpo lo traiciona. Otra cosa fueron los aos de gloria, en los que puso en riesgo su causa por culpa del incontenible apetito sexual: [] se deca que por lo menos tres batallas se haban perdido en las guerras de independencia slo porque l no estaba donde deba sino en la cama de una mujer (GGM, ibdem, p. 119). Nos cuenta el nobel que en una estada en Mompox tuvo un encuentro con la blanqusima Josefa Sagrario, quien le pidi una noche extra. Pese a informaciones segn las cuales Santander lo derrocara, se qued diez ms. Y por la
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misma pluma sabemos que un lancero se mud de la mansin presidencial de Lima porque no soportaba los alaridos de los encuentros amorosos del Libertador. El asunto se torna ms grave cuando acta contra la voluntad de las mujeres. En la capital peruana rasur todo el cuerpo, hasta las cejas, de una doncella de vellos lacios que le cubran hasta el ltimo milmetro de su piel de beduina, relata Garca Mrquez (ibdem, p. 214). Y en La carroza de Bolvar el asunto pasa la raya: el prcer enva un destacamento de jinetes a Pasto para raptar a Chepita Santacruz, de apenas trece aos. A menos de una legua de all la aguardaba el Libertador. La us de inmediato, y la sigui usando al descampado durante toda esa marcha forzada hasta las puertas de Quito, seis das despus. Slo entonces la devolvi a Pasto (Rosero, ibdem, p. 204). El caso ms intenso y dramtico es el de Ftima Hurtado, pastusa de catorce aos que viva al cuidado de su abuela. La fama de su belleza lleg a odos de Su Excelencia. Cuando el general lleg a la casa, la abuela se la entreg en los brazos. No pudo poseerla: la recibi muerta. La novela de Rosero dice que la emprendi a patadas contra un rbol y luego se arrodill a vomitar. La gnesis de la bipolaridad Seran necesarias algo ms de dos dcadas a partir de nuestra consulta imaginaria con el Libertador para que la psiquiatra conceptualizara su dolencia. A mediados del siglo XIX, Jules Baillarger y Pierre Falret hablaron de una enfermedad que tena fases de mana y melancola. El primero la llam locura de forma dual y el otro, locura circular. A comienzos del siglo XX, Emil Kraepelin hizo una descripcin ms detallada que la de sus predecesores y acu el concepto de psicosis maniacodepresiva, que desde 1994 se conoce como trastorno
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bipolar. No es de descartar que en un futuro lo llamen trastorno de la regulacin del afecto, como se sugiere para algunos cuadros clnicos en una eventual quinta versin del Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-V),2 de la Asociacin Esta-
dounidense de Psiquiatra. Como se observa en nuestro paciente imaginario, es un trastorno en el que alternan o coexisten episodios de gran exaltacin (mana) e hiperactividad (hipomana) con momentos de depresin. Hoy en da sabemos que el trastorno bipolar tiene un alto componente hereditario y se origina en una alteracin de los circuitos cerebrales que equilibran el estado de nimo. Gracias a los estudios del psiquiatra suizo-estadounidense Jules Angst, se conoce que en la evolucin de la enfermedad bipolar los cuadros de mana e hipomana, tan floridos y recurrentes en la adolescencia o la juventud temprana, se tornan paulatinamente menos frecuentes. Entonces la depresin comienza a ser la protagonista, y con frecuencia tiende a ser crnica, como lo describe Gabo en su novela. Todos los seres humanos presentan variaciones anmicas de acuerdo con las circunstancias ambientales y sus vivencias ntimas. Se trata de periodos de alegra o de tristeza, relacionados y adecuados a la circunstancia, y siempre pasajeros. Lo que marca la diferencia en el paciente bipolar es que sus respuestas ante los estmulos son exageradas y prolongadas. Los sntomas suelen aparecer desde la infancia. Primero se manifiestan con comportamientos oposicionistas e hiperactividad, sntomas que el Bolvar histrico present en su infancia y que hicieron que su padre y despus su to Carlos Palacios cambiaran continuamente a sus institutores, incluidos los mismos Simn Rodrguez y Andrs Bello. Tambin es probable que se presente cierta precocidad sexual.
2. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
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El paciente bipolar suele ser impulsivo. Tiene, por tanto, mayor riesgo de abuso de sustancias y suicidio. En su corte de pacientes bipolares suizos, Angst observ que el 29 por ciento se quitaron la vida. La psiquiatra paulatinamente ha aceptado algunas de las categoras sugeridas por el psiquiatra armenioestadounidense Hagop Souren Akiskal para el trastorno bipolar: el trastorno bipolar tipo I, que consiste en periodos de depresin que alternan con fases de mana en las que el paciente pierde el contacto con la realidad; el trastorno bipolar tipo II, el ms frecuente y difcil de diagnosticar, en el que se combina la depresin con la hipomana, entendida como hiperactividad y euforia; y el trastorno bipolar tipo III, que corresponde a cuadros de hipomana o mana desencadenados por el alcohol, las sustancias psicoactivas o algunos frmacos como los antidepresivos tricclicos. En su tiempo, Bolvar habra tenido pocas esperanzas de recibir un tratamiento apropiado. Fue en la mitad del siglo XX cuando se descubrieron las bondades del litio para estabilizar a los pacientes, aunque la toxicidad derivada de su uso fue cuestionada. Enfoques posteriores se centraron en tratar cada fase sintomtica por un lado antidepresivos para la melancola y por otro antipsicticos para la mana y aos ms tarde, a partir de los ochenta, se emplearon los anticonvulsivantes y moduladores del nimo. Estos frmacos, al estabilizar las alteraciones neurobiolgicas de las redes y circuitos cerebrales que dan lugar al trastorno bipolar, impiden la aparicin de nuevos episodios afectivos. Ya sean manifestaciones de tinte depresivo, manaco o hipomanaco, estos medicamentos estabilizan el comportamiento del paciente y mejoran su calidad de vida. Mejor dosificado, hoy vemos un resurgir del litio como terapia, as como la aparicin de nuevos estabilizadores del nimo.
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Si apareciera en mi consultorio, a este Bolvar literario yo le habra recetado un estabilizador del nimo para yugular los sntomas de su bipolaridad, posiblemente de tipo II. Tambin le habra recomendado psicoterapia para monitorear el tratamiento y ensearle a identificar los disparadores de sus sntomas. En conclusin, tenemos varios indicios para sospechar que el Simn Bolvar descrito por Mutis, Gabo y Rosero es bipolar y que le estamos dando el tratamiento acertado. Son notorios los altibajos emocionales, el escaso control de sus impulsos sexuales, la agresividad, la megalomana, la distractibilidad y, en ciertos intervalos, momentos de frustracin, pesimismo y tristeza.3 Sin embargo, cabe preguntarse: es un mismo personaje o son dos personajes distintos? Es lcito amalgamar las visiones de tres escritores para hacer una sola interpretacin? En efecto, cuando se juntan opiniones diversas sobre una persona, y entre estas opiniones se incluyen las de crticos y admiradores, es casi inevitable concluir que esta presenta un carcter dual, o al menos que es francamente inestable. Aun as, para cualquier psiquiatra es verosmil que el Simn Bolvar de los tres escritores sea una misma persona. En la personalidad bipolar pueden fcilmente convivir el hombre reflexivo descrito por Mutis, el lder con sus debilidades humanas contado por Gabo y el promiscuo con rasgos de sadismo que pinta Rosero. La moneda tiene dos caras, pero siempre ser una sola.
3. En este anlisis nos valemos exclusivamente de los relatos construidos por los tres escritores. Sin embargo, la bipolaridad en el Bolvar histrico ha sido analizada por Isidoro Medina Patio en su libro Bolvar, genocida o genio bipolar (2009).
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El hijo de David
El duelo como eje central en la novela La luz difcil, de Toms Gonzlez.
Camilo Umaa Valdivieso
CAMILO UMAA VALDIVIESO (Bucaramanga, Colombia, 1957). Mdico psiquiatra desde 1986 y artista plstico desde 1969, es miembro activo de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra; la Asociacin Colombiana de Psiquiatra Biolgica; la Asociacin Colombiana de Trastornos del nimo, y de la Asociacin Colombiana Contra la Depresin y el Pnico. Asimismo es psiquiatra fundador de la clnica psiquitrica Isnor, en Bucaramanga; director del programa radial Nuestra mente, en la Radio UIS Bucaramanga; y colaborador del peridico Vanguardia Liberal. Como artista plstico ha realizado exposiciones individuales y colectivas en Colombia, Francia, Espaa e Italia. En este escrito, el autor hace una reflexin sobre el duelo a partir de la experiencia de David, personaje creado por Toms Gonzlez (Medelln, 1950) en la novela La luz difcil, publicada en 2011.
Advertencia
Las citas textuales han sido tomadas de la edicin abajo mencionada. Dentro del texto, entre parntesis, se anotan los nmeros de pgina correspondientes.
GONZLEZ, Toms. La luz difcil. Alfaguara, Bogot,

2011.
Cuadro clnico El paciente presenta aislados episodios de lo que denomina

melancola, confiesa que a veces siente claustrofobia y que toma ansiolticos para paliar su natural desazn: su hijo est a punto de morir por decisin propia. No hay motivo para recomendar terapia ni administracin de frmacos. Su duelo es una leccin de vida.
odo duelo es una gama de sentimientos y pensamientos que desarrollamos para adaptarnos a una prdida, bien sea la de una persona, un objeto o una abstraccin que signifique un vnculo amoroso en nuestra existencia. Solucionarlo es un proceso ineludible. Por ms que queramos evitarlo, el duelo nos persigue como una sombra, nos envuelve de diversas maneras, muchas de ellas absorbentes y oscuras como hoyos negros, de las que es difcil escapar; pero otras tantas enriquecedoras y claras como amaneceres, que nos ayudan a seguir viviendo. Ese es el tema de La luz difcil: no un solo duelo, sino varios, y de diferentes vertientes, que se van enlazando en un tejido sutil de experiencias vivificantes que iluminarn el viaje de David, su protagonista, hacia la luz. La novela de Toms Gonzlez est llena de smbolos literarios en relacin con la muerte y el duelo, pero tambin de guios teraputicos sobre la forma como el duelo puede generar vida. El bueno de David A sus 76 aos, y ya retirado en una pequea finca de La Mesa, Cundinamarca, donde vive solo al borde de un abismo, David ha decidido escribir la historia de su vida. Y
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ni siquiera. Es, en particular, el relato de cmo vivi l la muerte de su hijo medio, Jacobo, quien decidi, con la venia de toda la familia, quitarse la vida, al no soportar ms el dolor intratable y permanente que le produjo tiempo atrs un accidente de trnsito en el que perdi la movilidad de las piernas. Y esta evocacin le permite reflexionar sobre su vida, sobre sus dolores y sus dichas, sobre sus yerros y sus aciertos, sobre sus amores y sus conflictos, con la clarividencia del sabio que ha vivido y que, en la aparente oscuridad que significan las prdidas, puede hallar plenamente la luz. Lo paradjico es que la luz del conocimiento se le muestra a David cuando ya prcticamente el velo de la ceguera nubla su visin, esa que tanto disfrut como pintor en sus aos vigorosos. A David le gustaba llevar al lienzo objetos en ruinas, aquellos que bajo el xido del tiempo dan testimonio de que lo que el hombre abandona se deteriora y empieza a ser otra vez inhumano y bello (Gonzlez, ibdem, p. 19). Se hace bello a travs del arte, y David es un artista que, justo en el momento en que encuentra con su familia un lugar apacible, amplio e iluminado, el infortunio que es siempre como el viento: natural, imprevisible, fcil rompe de un tajo la armona de su casa cuando estaba pintando mejor que nunca (Gonzlez, ibdem, p. 20). En el momento en que escribe, David ya ha perdido a uno de sus hijos; ha perdido prcticamente la visin, y por ende, la posibilidad de pintar; ha perdido a su esposa y a su gato, al que todava le parece sentir avanzar por la cocina; y mientras escribe, tambin est despidindose de las palabras. Y sin embargo, cuanta ms oscuridad hay a su alrededor, ms luz hay en su corazn. La luz difcil es una intensa reflexin sobre el proceso de la vida y de la muerte. Si deseramos traer una frase del libro que plasmara el duelo en toda su dimensin, sera esta:
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[] mi figura ha ido espiritualizndose o evaporndose. Es decir, alejndose cada vez ms de las cosas del mundo e incursionando en la muerte, que no existe, y en el mundo infinito en el que en realidad estamos (Gonzlez, ibdem, pp. 53-54). Y si deseramos pensar que el arte significa decir muchas cosas en un corto espacio, entonces La luz difcil logra su cometido, pero aun as tendramos que abrir varias veces el libro tratando de extraer de la fruta el mximo jugo, gracias a la vocacin de David de ensearnos con su propio ejemplo que la vida es una combinacin indescifrable de dicha y dolor. En relacin con el hijo de David, Jacobo, Toms Gonzlez nos pone a identificarnos con la frase sentenciosa del escritor japons Haruki Murakami: El dolor es inevitable, el sufrimiento es opcional. Cuando el dolor permanente del cuerpo se convierte en una razn vlida para querer morir, estamos hablando de sufrimiento, de un padecimiento que, segn podemos interpretar en el autor, es susceptible de ser soportado o no, decisin que queda a discrecin de quien lo vive. El encanto de transformar el duelo en vida En todo duelo se mueven sensaciones encontradas, que van desde la no aceptacin de la prdida hasta el profundo agradecimiento por haber podido compartir una dicha transitoria con el que ya se fue. En medio de esta ambivalencia, es normal que se atraviesen emociones difciles de manejar, como el sentimiento de culpa por lo que se dej de hacer o por lo que creemos que hicimos mal. Lo que es inevitable es la resolucin. El duelo es un tobogn imparable hacia la aceptacin final de la prdida, aunque en esa cada nos podamos desviar por senderos oscuros y turbios que nos pueden llevar a la depresin simple o, ms grave an, a otras cuevas de la psicopatologa mental, como la psicosis.
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Y esto ocurre porque, por ms que finjamos estar preparados, toda prdida genera un vaco existencial que solo se puede experimentar cuando esa prdida ocurre. La conciencia de los hechos es la que produce el duelo: la noticia de la muerte. A partir de ah, todo depende de nuestra maleta existencial, de lo que hayamos cultivado dentro de nosotros para asumir esa prdida como un proceso ms en el camino de la vida, o como una catstrofe superior a nosotros que amenaza con derrotarnos. En el primer caso, lo normal es que nos dejemos invadir de tristeza, que nos concentremos en el dolor que nos produce la partida, y entonces evoquemos los momentos que vivimos al lado de esa persona, sus caractersticas ms sobresalientes que nos hicieron amarla. Ese dolor es sano y, adems, necesario, siempre y cuando seamos conscientes de que ser temporal, de que la prdida es inevitable y el nico remedio es abrir los ojos de nuevo y avanzar. Es una decisin personal. Al fin y al cabo, no ha sido el primero. Como transentes de la vida, perdemos cada da parte de nuestro destino; vivimos haciendo duelos de todo tipo y a cada instante, aunque solo tendemos a reconocer los de mayor impacto, aquellos que nos recuerdan que somos mortales, finitos ante la eternidad. Los sentimientos que se evocan en este tipo de duelos son generalmente de una magnitud proporcional a los que se manifestaron durante la vida del que se fue. As tambin es el dolor. Experimentarlo como algo real que podemos aceptar y cargar un tiempo mientras nos acostumbramos a que ya no est es indispensable para que todas las emociones que nos acompaan se transformen en la sazn que condimente nuestro recuerdo, y a la vez, sean esas las emociones que se reproduzcan en todos los duelos por venir. La personalidad que nos adorna, nuestra forma de conectarnos con la realidad, no es ajena al proceso de duelo y
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nos acompaa en el proceso. Ella determina en gran medida la forma como lo manejemos. Cuando nuestras relaciones con la realidad son de apego pero sin independencia, es decir, cuando es el apego el que nos gobierna, el duelo se torna difcil porque nos impide actuar frente a l con libertad. Las personas con este tipo de apegos esclavizantes tienden a creer que la opcin para no sufrir es condolerse, mantener a todas horas el fuego de la muerte en los ojos, y por ese camino, pierden la calma y se aproximan a un proceso depresivo que puede traer consecuencias adversas. Un rasgo fundamental en el duelo es el cierre del ciclo. Generalmente, el proceso se inicia en el momento de la muerte del ser querido, a partir del cual las personas se pasean por el duelo durante el primer ao, en una suerte potica que los sita de nuevo en las fechas importantes de los ltimos doce meses del fallecido. Quien vive el duelo acompaa su soledad de fechas simblicas que recuerdan el duelo: hay un primer cumpleaos sin esa persona, una primera vacacin, una primera Navidad Y as va rememorando lo sucedido hasta la conmemoracin del primer ao de la prdida. Luego, todo es repeticin. Si hemos sido vivaces y altivos ante el dolor, dejaremos que el tiempo nos diga que ha llegado el tiempo de cambiar el dolor por tranquilidad, de enfocar las energas a la alegra de haber disfrutado a esa persona, y de, en ltimas, no haberla perdido. Son formas de aceptacin que estn en nuestras manos, o mejor, en nuestra mente. En cambio, cuando la prdida no se admite y el ciclo no se cierra, la vida comienza a patinar sobre s misma: no fluye. En estos casos, la negacin suele envolvernos bajo una sombra que nos arrebata la luz y nos conduce inevitablemente hacia las tinieblas. Sentirse triste est bien, pero cuando la afliccin es permanente, el duelo se torna insano.
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Un mal duelo tiende a hacernos caer en la depresin. Pero no es una depresin cualquiera. Es una sensacin persistente de congoja que no permite sentir placer por nada. El deprimido no solo se regodea en su pesar, sino que piensa consistentemente y durante un tiempo prolongado que nada vale la pena y, por lo tanto, no tiene sentido ni siquiera despertarse. A veces la persona deprimida no pude dormir, o se despierta de repente en la noche sin poder conciliar de nuevo el sueo, pensando en ideas fijas como, por ejemplo, la terrible pesadumbre de la prdida que lo agobia. Puede ocurrir tambin que escuche voces negativas que recalquen el mensaje: T no sirves para nada, ya no queda nada por hacer. Es la depresin psictica, que poco a poco va convenciendo a la persona de encontrar la mejor salida a su dolor: la muerte. Y hasta puede que la persona se concentre en adelante en planear el suicidio, y tenerlo de tal forma elaborado que reavive sbitamente su entusiasmo, que se le note contento, que parezca que ha salido adelante. No es sino una falsa mejora: se encuentra feliz porque ya sabe cmo se va a matar. El duelo patolgico se presenta, y uno puede detectarlo en consulta, cuando de manera permanente el individuo no funciona, ni para s ni para los dems, ni en su trabajo ni en su casa, ni con su familia ni con sus amigos. No es capaz de hacer nada, no tiene ningn vnculo con las cosas que lo rodean ni con los recuerdos. Por supuesto, no todos los sntomas se dan al mismo tiempo ni en todos los pacientes. La labor del psiquiatra es ir evaluando los sntomas para saber cmo y cundo interceder. Est visto, eso s, que la soledad no suele ser una buena consejera, aunque haya personas capaces de superar el duelo de esta forma. La compaa de las personas que nos rodean y nos quieren, nos alivian el camino del dolor, as como las distintas formas de religiosidad o el desarrollo de
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una filosofa de vida que nos haga aceptar las prdidas como parte de la existencia. Sea como fuere, el duelo se resuelve en el momento en que uno acepta que la persona ya no est, o mejor, que est dentro de uno; no el cadver, sino la persona viva, el alma vibrante del que se fue, por quien vale la pena regocijarse. Eso es, ni ms ni menos, lo que le sucede a David. A pesar de sus mltiples duelos, su espritu contina vivo. En este sentido, son edificantes las permanentes reacciones que tiene en la finca de La Mesa, cuando su mujer ya se ha ido. Mientras escribe, imagina lo que habra opinado su esposa si estuviera viva, y hasta se re de sus ocurrencias. El alma de Sara permanece intacta en su corazn. La solucin esttica David se enfrenta de mil formas a la muerte. La muerte de sus seres queridos, la muerte de la ilusin a travs de la razn cientfica, la muerte de la nitidez, la muerte de la pintura. Qu anclaje en la vida le queda entonces? Como buen alquimista del arte, experto en la luz y en las sombras, David detiene el paso del tiempo y de la muerte en sus lienzos. El ojo del artista reconoce detalles a su alrededor que normalmente nuestros ojos no veran. Pinta como entendiendo que todo tiene un final, que todo sufre un desgaste, y que la belleza de la vida est ms all de lo que comprendemos como perfeccin. Pareciera que nos dijese, gracias a su sensibilidad, que toda sombra guarda una luz, un chorro de luz fugaz como un abrazo de vida ante la muerte: [] solo voy a gozar de la luz de los sonidos, y de la luz de la memoria y de su luz sin formas, pues mi vida se est yendo sin remedio (Gonzlez, ibdem, p. 42). Sin una visin esttica del mundo, el paso del tiempo para David habra sido insoportable. As como recobr ob-
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jetos olvidados en su entorno por el hombre y los llev a la pintura, asimismo, desde la vejez, recuper para su mundo interior el sentido del deleite por los mnimos detalles: el jardn amorosamente cultivado por su amada Sara, la caricia indiferente del que fuera su gato Cristbal, la mirada inteligente de su hijo Jacobo, el carcter genuino de ngela, su mucama Todas estas son imgenes que su mente recuerda y que, en un acto de absoluta vitalidad, plasma en la escritura narrando su historia cuando paradjicamente se le est yendo la luz. David crea la bitcora de un navegante que llega a un abismo plasmado de color y de formas que se difuminan en la medida que la ceguera avanza. Su bitcora es, precisamente, esa actitud esttica frente a la vida, a pesar de los bices que encuentra en su camino. Al final presenciamos, incluso, la muerte de la palabra, cuando emerge con su disortografa el vocablo marabilloso, que no lo podemos interpretar de otra manera sino como la ruptura con las formas prediseadas y rgidas de la gramtica de la vida, que David ha hecho por su profunda experiencia de la vida y de la muerte. Por qu el duelo no puede llegar a tener su ganancia dependiendo del punto de vista con que se mire? Quizs, ms all de las formas o maneras en que se nos presenta la vida, con sus dificultades, sus obstculos, sus infortunios, lo importante sea el milagro que anida en ella: lo marabilloso. El remedio es aprender Ms que el duelo al que se aproxima David en La luz difcil, lo que lo agobia es, realmente, lidiar con la anticipacin, esa larga espera hacia la muerte desde que su hijo decidi que no soportaba seguir viviendo. Independientemente de la discusin tica en que nos sita Toms Gonzlez alrededor de dejar o no a un hijo quitarse la vida por dolor no
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lo pensaba como un final sino como las puertas de su liberacin, de su redencin (Gonzlez, ibdem, p. 37), es claro que David, al igual que su esposa, podan consentir, pero no fingir. En los meses previos a la defuncin de Jacobo, David comienza a tomar ansiolticos, en particular clonazepam. Dice que se lo recetaron hace tres meses, pero no sabemos muy bien quin ni por qu. l dice que los toma cuando siente que le va a dar claustrofobia, pero las circunstancias hacen pensar que no se trata de claustrofobia sino de ansiedad. Es probable pero es solo una especulacin psiquitrica, pues no tenemos ms informacin que la que el propio David nos ha querido soltar que lo haya tomado y que incluso se lo haya autorrecetado para aliviar el insomnio y su intranquilidad frente a lo que estaba por venir. David admite que durante su vida ha tenido perodos de honda melancola, instantes en que se desconecta del mundo y se ensimisma. Pero luego vuelve y la vida contina, y su familia lo comprende y se lo respeta. No hay ni en el carcter ni en el comportamiento de David un signo de alerta que nos lleve a vigilarlo de cerca. En mi opinin, ni siquiera los ansiolticos habran sido necesarios. Mucho menos despus del duelo, cuando David asume la muerte como una experiencia ms de la vida, o mejor, como algo inexistente. La madurez de David para superar el dolor y la muerte est suficientemente descrita como para, adems, intervenir teraputicamente. La ayuda solo es conducente cuando el duelo se encamina hacia el llamado duelo patolgico, cuando las negaciones a la prdida nos sumergen en procesos depresivos que pueden acompaarse de formas psicticas de negacin. En estos casos se requieren incluso medidas farmacolgicas para retornar a la vida social, acadmica y laboral sin limitaciones.
Sin embargo, el duelo es un proceso que se debe atravesar, ojal, sin prescripcin de medicamentos. Ms cuando se trata de una persona como David, un artista, a quien el duelo lo hizo ver la vida de manera ms profunda. Eso es lo que deberamos aprender de su duelo, y de su vida.
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Florentino Ariza: Quijote y Don Juan
Una patobiografa del protagonista de El amor en los tiempos del clera, de Gabriel Garca Mrquez.
Pedro G. Guerrero G.
PEDRO G. GUERRERO G. (Bogot, 1937) es mdico psiquiatra y sexlogo; profesor titular de la Facultad de Medicina de la Fundacin de Ciencias de la Salud (Hospital San Jos); profesor de la Facultad Medicina de la Universidad del Rosario, y profesor emrito del Hospital Militar Central de Bogot. Es tambin miembro asociado de la Sociedad Colombiana de Urologa, miembro emrito de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra y presidente exoficio de la Sociedad Bogotana de Sexologa. Ha publicado varias obras como autor o coautor. Entre ellas, Sexo en pareja (Editora Cinco, 1985), Sexualidad en los nios (Editora Cinco, 1986), Miedo al sexo (Presencia, 1988), La obra de la sexualidad, el amor y la familia (Prolibros, 1995) y Lecciones de sexologa clnica (Altavoz, 2007). En coautora con el doctor Alonso Acua ha publicado los ttulos El honorable miembro (Grijalbo, 1998), La pirmide del amor (Mondadori, 2001), La otra cara del amor (Mondadori, 2002) y El matrimonio virtual (Mondadori, 2003). En los periodos 1993-1995 y 1998-2000 dirigi el Proyecto de Educacin Sexual del Ministerio de Educacin. En este ensayo, el especialista analiza la personalidad de Florentino Ariza, protagonista de El amor en los tiempos del clera (1985), de Gabriel Garca Mrquez. El relato cuenta la historia de los amores frustrados de Florentino y Fermina Daza, consumados despus de ms de medio siglo de espera.
Advertencia
GARCA MRQUEZ, Gabriel (GGM). El amor en
los tiempos del clera. Editorial La Oveja Negra. Bogot, 1985.
Cuadro clnico El personaje manifiesta haberse enfermado de amor en su

juventud, y exhibe con orgullo seis blenorragias contradas como resultado de relaciones con seis centenas de mujeres. No se observa, sin embargo, trastorno mental ni necesidad de tratamiento psiquitrico. Se descarta tajantemente una adiccin al sexo y se refuta la existencia de tal patologa.
Nota del editor Puede un hombre enfermar de amor? Ah est el caso de Florentino Ariza. Su madre tena que cuidarle las fiebres y el vmito tpicos del clera pero que eran en realidad sntomas de que se estaba muriendo por Fermina Daza. Coma flores de todos los calibres mientras le escriba cartas ardientes en sus ataques de ansiedad y, ya de adulto, tras el rechazo de Fermina, se dedic a cultivar sus ansias de seductor profesional solo para paliar el dolor por la prdida irreparable que, sin embargo, l consideraba apenas pasajera. Tuvieron que pasar cincuenta y tres aos, siete meses y once das antes de que Florentino pudiera descargar su amor en los brazos ya seniles de Fermina. En el interludio, sin embargo, se entreg a las faldas de amantes furtivas, convencido de que el amor ilusorio por Fermina poda ser reemplazado por un amor terrenal (GGM, ibdem, p. 197); en su intento por encontrar alivio para el dolor de Fermina y saciar un bro que l no saba muy bien si era una necesidad de la conciencia o un simple vicio del cuerpo (p. 239). Uno podra colegir que este halconero sin sosiego (p. 256) era un adicto sexual, un ser incapaz de controlar sus mpetus y encontraba cualquier cantidad de justificaciones para lograr sus cometidos, no todos ellos precisamente responsables. Levantaba sirvientas en los parques, negras en el mercado, cachacas en las playas, gringas en los barcos de Nueva Orleans (p. 240). Alcanz a sufrir seis blenorragias, pero lejos de preocuparse por ello, se jactaba de que tal enfermedad era ms bien un trofeo de guerra. Puso en riesgo la vida
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de una de sus amantes, Olimpia, al escribirle en el vientre el letrero posesivo de Esta cuca es ma, provocando as indirectamente el asesinato de la pobre a manos de su marido, que veng as su deshonra. Y en sus ltimos aos lleg a seducir a una muchachita de catorce aos (de la que era su tutor), quien se entreg a sus brazos y luego no pudo soportar el rechazo de su amante por Fermina y se quit la vida. Pero una cosa es lo que puede pensar un lector desprevenido y otra como opera la psiquiatra. Puede un hombre como Florentino enfermar de amor? En el siguiente ensayo podemos obtener la respuesta. Fernando Gmez Garzn
a divisin artificial entre materia y espritu, entre cuerpo y alma, hace parte de la herencia de nuestra civilizacin occidental. En asuntos sentimentales las ideas platnicas diferencian entre un Eros divino, consejero de amantes virtuosos, y un Eros vulgar que solo inspira bajas pasiones y acciones perversas. As pues, por la fuerza de la costumbre y de acuerdo con nuestra ideologa, dividimos el sentimiento amoroso en dos: de una parte, el amor espiritual o puro y de la otra el amor concupiscente, el amor carnal preado, este s, de erotismo y sensualidad. Sin embargo, el amor es uno solo, bien si toma el camino del placer y la satisfaccin sexual o si se sublima y se disfraza con los velos del pudor. El mejor ejemplo de este dualismo en la narrativa colombiana es, sin duda alguna, Florentino Ariza, el inolvidable protagonista de El amor en los tiempos del clera, de Gabriel Garca Mrquez, cuya patobiografa intentaremos en el presente ensayo. Sea el momento de una corta digresin, antes de entrar en materia, para precisar algunas definiciones que nos parecen indispensables. Entendemos por sexualidad el conjunto de pensamientos, emociones, actitudes y conductas que
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le permiten al ser humano la prctica de la funcin sexual; y a esta, como el ejercicio consciente y voluntario del sistema genital con fines placenteros, en primer lugar, y secundariamente reproductivos. En cuanto al vocablo erotismo, consideramos que expresa los factores culturales, enriquecedores de la voluptuosidad de la funcin sexual. En cuanto al amor, son innumerables las definiciones que se han hecho sobre el tema a travs de la historia, casi todas en los escenarios de la filosofa y del arte. Tan solo en las ltimas dcadas, las neurociencias, la gentica y la bioqumica nos han dado luces acerca de tal sentimiento. Recordemos que el hombre est hecho de naturaleza y cultura, y en este orden de ideas el amor es ante todo un sentimiento, una pasin cuyo origen se encuentra en lo que nos resta del instinto sexual de los mamferos, pero al ser moldeado por la cultura nos permite la intimidad con otras personas. Aclarado lo anterior, debemos retomar el hilo de nuestro discurso, cual es el estudio de la vida amorosa de Florentino Ariza, y determinar, si nos fuese posible, la normalidad o la patologa de su conducta sexual. A pesar de ser un personaje de ficcin, su historia sentimental nos permite entender con claridad la visin que una sociedad finisecular decimonnica, catlica y conservadora, tena acerca del amor, la sexualidad y el matrimonio y, desde luego, la de aquellos comportamientos que se apartaban de las normas morales de la poca. Florentino Ariza y la psiquiatra Siguiendo el texto de Gabriel Garca Mrquez podemos acercarnos a la personalidad de Florentino Ariza. Fue hijo nico de madre soltera y padre acaudalado casado con otra mujer, pero responsable de su hijo hasta el momento de su muerte. De sus estudios la novela no nos dice nada pero po-
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demos suponer, dadas sus condiciones socioeconmicas y las costumbres de la poca, que debi de cursar la primaria y algunos aos de bachillerato. A no dudarlo, fue un hombre inteligente, trabajador, responsable, de buenos sentimientos, honrado, buen hijo y buen ciudadano sin problemas nunca con la justicia. Y, sobre todo, buen amigo de sus amigas. En resumen, un hombre de su tiempo y de su tierra, pero por fuera de cualquier sospecha: una persona normal. Sin embargo, un lector acucioso de los textos en estudio nos dir que es muy difcil declarar como normal a un hombre que desde joven dio muestras de sus desvaros. No hay ms que recordar, nos dir, que su madre tena que curarle las fiebres y los vmitos tpicos del clera pero que en realidad eran las manifestaciones de que estaba muriendo de amor por Fermina Daza. Y cmo explicar, continuar nuestro amable amigo, que una persona en sus cabales pudiese comer flores de todos los colores mientras le escriba cartas ardientes durante sus ataques de ansiedad? En verdad puede un hombre enfermarse de amores? En primer lugar, debemos responderle a nuestro querido y puntilloso opinante que escribimos sobre un personaje de ficcin, Florentino Ariza, hijo nada ms y nada menos que del creador de Macondo, aquel reino maravilloso en donde casi todo puede ser posible, incluso morir de amor con sntomas anlogos a los del clera. En segundo lugar, enfermar de amor es una frase que ha ocupado miles y miles de pginas, desde el comienzo de los tiempos en la literatura de todas las culturas para designar aquellas manifestaciones somticas que acompaan el enamoramiento. Manifestaciones que se hacen ms excitantes y evidentes en los amores desairados hasta el punto de convertirse en emociones y sentimientos patolgicos, todo ello por accin de los neurotransmisores cerebrales. Es decir, que lamentablemente s podemos enfermar de amor.
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Desde el bando feminista se han proferido comentarios que ponen an ms en entredicho la salud mental de nuestro personaje. Es el caso de un ensayo publicado en la revista Poligramas y titulado Del amor, la pederastia y otros crmenes literarios: Amrica Vicua y las nias de Garca Mrquez, en el que la profesora Nadia V. Celis no solo acusa a Florentino de abusador de menores, sino de incestuoso. La escena que despierta la indignacin de la autora aparece en los captulos finales de la novela, cuando Florentino Ariza, a los 74 aos, qued al cuidado de Amrica Vicua, una pariente de 14 recin cumplidos y con quien tena un parentesco sanguneo reconocido.
Todava era una nia en todo sentido, con sierras en los dientes y peladuras de la escuela primaria en las rodillas, pero l vislumbr de inmediato la clase de mujer que iba a ser muy pronto, y la cultiv para l en un lento ao de sbados de circo, de domingos de parques con helados, de atardeceres infantiles con los que se gan su confianza, se gan su cario, se la fue llevando de la mano con una suave astucia de abuelo bondadoso hacia su matadero clandestino (GGM, ibdem, p. 372).
Ante este episodio, cuyo desenlace es el suicidio de la adolescente rechazada por su amante, Nadia V. Celis seala: Las historias de amor de Ariza resultan tan atractivas que nos tientan a leerlo como el amante ideal que l cree que es, no como el manipulador mujeriego que salta de una cama a otra causando considerable sufrimiento y mltiples muertes violentas entre los objetos de su apetito sexual.1 Contra estas aseveraciones, debemos sealar que es muy discutible plantear un incesto, pues el parentesco era lejano y Florentino no era el padre adoptivo de Amrica. Y en segundo lugar, es necesario tener presente que, para los aos
1. Celis, Nadia V. Del amor, la pederastia y otros crmenes literarios: Amrica Vicua y las nias de Garca Mrquez, en revista Poligramas. Universidad del Valle. Nmero 33, junio de 2010, pg. 35.
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de El amor en los tiempos del clera, la edad mnima permitida para contraer matrimonio era de doce aos en las mujeres y de catorce en los hombres.2 Hoy en da Florentino sera objeto de un escndalo penal y meditico por estupro, pero en su tiempo era un hombre que obraba dentro del marco de lo normal. Adems, debe advertirse nuevamente que este personaje es el fruto de las hiprboles garciamarquianas: si bien la narracin goza de verosimilitud interna, las proezas de Florentino resultan francamente sobrehumanas por fuera del relato. En otras palabras, siempre hay que tener presente que El amor en los tiempos del clera es una obra de ficcin. Entonces, y para dar por terminada la controversia, nos afirmamos en nuestra apreciacin acerca de la salud mental de Florentino Ariza: es una persona normal, tan normal como cualquier hombre que en el curso de su vida ha sentido la necesidad de hablar, ms de una vez, con un psiquiatra. En cuanto a su vida sentimental, las cosas pueden no ser tan sencillas a juicio de nuestros lectores. De un lado, Florentino Ariza es el enamorado obsecuente y perenne de Fermina Daza durante ms de medio siglo, es la copia al carbn de Don Quijote en cuanto a su veneracin por Dulcinea. Pero del otro lado, mediante un extrao desdoblamiento, ese mismo enamorado fiel se transforma durante los aos del matrimonio de Fermina en un cazador furtivo, en un seductor de mujeres, que de acuerdo con sus propios registros alcanz la cifra de seiscientos veintids amores continuados, aparte de las incontables aventuras fugaces que no merecieron ser contabilizadas. En esta encarnacin
2. El Cdigo Civil colombiano sancionado el 26 de mayo de 1873 rezaba en su artculo 140: El matrimonio es nulo y sin efecto [] Cuando se ha contrado entre un varn menor de catorce aos, y una mujer menor de doce, o cuando cualquiera de los dos sea respectivamente menor de aquella edad. En 2004 la Corte Constitucional homolog los 14 aos entre hombres y mujeres.
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Florentino es una especie de Don Juan con caractersticas de Casanova, dos estilos diferentes con un solo objetivo: la conquista femenina. Pero mientras Don Juan utilizaba el engao y abandonaba a la vctima una vez satisfecho su deseo, Casanova halagaba y seduca y jams dej insatisfecha a dama alguna. De otra parte, Don Juan era un noble y apuesto caballero mientras Casanova, de humilde cuna, estaba lejos de ser un hombre hermoso. Florentino Ariza, desde luego, tiene mucho ms de Casanova que de Don Juan; fue un perfecto seductor pero no necesit nunca de la mentira y jams tuvo la intencin de hacer dao alguno. Entonces, nos preguntarn algunos si es posible calificar de normal a una persona como Florentino Ariza despus del anlisis de sus amores que hemos realizado en el prrafo anterior. Cmo puede ser normal un epgono de Don Juan o Casanova? No estaremos ms bien, frente a un stiro, a un libertino, a un perverso, a un promiscuo; o, como dicen ahora, a un adicto sexual? Abramos el debate. El perverso es Freud A partir de finales del siglo XIX y comienzos del XX, la psiquiatra y el psicoanlisis transformaron el pecado en anormalidad y convirtieron el viejo confesionario en el divn del analista, desde donde decidieron lo normal y lo patolgico acerca de la conducta sexual. As las cosas, Don Juan y Casanova no pudieron escapar de la lectura moralista de psiquiatras y psiclogos, y entraron a hacer parte de la larga lista de perversiones sexuales con el pomposo nombre de donjuanismo. Segn Freud, el comportamiento de Don Juan se debe, sin duda alguna, al complejo de Edipo. El don Juan busca en todas las mujeres a su madre y no la puede hallar. Sus tendencias homosexuales inconscientes pueden hacerlo sentir excitado por el contacto sexual con
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mujeres pero no satisfecho. Una y otra vez buscar en vano la satisfaccin con otras mujeres.3 Don Gregorio Maran, eminente mdico y humanista espaol del siglo pasado, comparte las teoras del psicoanlisis, pues cree que Don Juan es un obseso por las mujeres.4 Y muchos aos despus, por la dcada de los noventa del siglo XX, la Revista MD public una interesante patobiografa de Casanova escrita por el doctor Flix Mara Mart-Ibez en la que afirma: Sus rasgos psicolgicos son su narcisismo, su irreligiosidad, su rebelda contra la Ley, la indiferencia de sus amantes, su cinismo sexual, su exhibicionismo y su agresividad de tipo psicpata, esquizomanaco y extravertido.5 De unos aos ac, a comienzos del siglo XXI, reaparece la vieja figura del perverso freudiano o del obseso de Maran con un nuevo disfraz. Ahora Don Juan, Casanova y, cmo no, Florentino Ariza, han dejado su vieja condicin de depravados y libertinos para convertirse por decisin de los psiclogos en adictos sexuales. Veamos algunos apartes de una columna publicada en las pginas editoriales del diario bogotano El Tiempo, y firmada por el doctor Juan Manuel Escobar, psiquiatra y psicoanalista jefe del rea de Psiquiatra de la Fundacin Santa Fe de Bogot:
Existe la adiccin al sexo en hombres y mujeres, pero por mltiples razones es ms frecuente en ellos []. Detrs de la adiccin al sexo hay varias
3. Freud, Sigmund. Sobre una degradacin de la vida ertica, en Ensayos sobre la vida sexual. Obras completas, volumen 1, editorial Biblioteca Nueva. Madrid, 1967. 4. Maran, Gregorio. Don Juan: ensayos sobre el origen de su leyenda. Editorial EspasaCalpe. Madrid, 1975. 5. Mart-Ibez, Felix Mara. Patobiografa de Casanova, en Revista MD. Noviembre 1989- Febrero 1990.
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patologas. Algunas corresponden a un trastorno de la personalidad donde prima la escisin, la divisin del yo. Por ejemplo un hombre puede, por un lado, ser un ejecutivo, un profesional exitoso adems de buen padre y esposo, y por otro con la parte escindida, un adicto al sexo (con prostitutas, con personas que trabajan con l y son sus subalternas, entre otras) []. Existe la normalidad sexual? Obviamente s: es cuando lo sexual hace parte de la vida y el amor de la pareja, de su comunicacin, de su intimidad fsica y emocional []. Posiblemente esto es lo ideal.6
Como podemos ver, la adiccin sexual, tan en boga en nuestro medio, no es otra cosa que una creacin ideolgica sin ningn respaldo cientfico, que surge de la fe de psicoanalistas y psiclogos y que la identifica con la infidelidad masculina y con los perjuicios que esta pueda causar. De otra parte, la palabra adiccin se ha frivolizado y devaluado al punto de que ha desaparecido, tiempo ha, de los manuales de diagnstico y estadstica de la psiquiatra actual y de las publicaciones cientficas de la especialidad, cuando se refieren a los trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. Las opiniones de Freud, Maran, Mart-Ibez y ahora Juan Manuel Escobar, as como las de los psiclogos acerca de los adictos sexuales, parecen ms una diatriba moral, un juicio de valor, que un diagnstico psiquitrico. Nuestros eminentes psiclogos no hacen diferencia entre ciencia e ideologa y se olvidan de que la ideologa no necesita ser demostrada pues solo basta con creer en ella. Porque la moral cristiana no puede concebir como normal aquellas conductas que se aparten de su ideal monogmico y heterosexual, los comportamientos disipados de Florentino Ariza, en su faceta de seductor, deben ser vetados. Los cristianos estn en su derecho de pensar as; pero la ciencia no
6. Escobar, Juan Manuel. Adiccin al sexo, en peridico El Tiempo, 23 de febrero de 2005.
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acepta otra cosa que la del criterio de la demostracin de los hechos. Para la ciencia las cosas no son verdaderas por la autoridad de quien las define como tales, sino porque son demostrables. Como herencia de la ideologa platnica, expresiones tales como anormalidad, anomala, alteracin, perturbacin, trastorno, desorden etc. se emplean comnmente como equivalentes de patolgico o de enfermedad, y como sinnimos de lo inmoral. Sin embargo, puesto que la medicina encontr en la enfermedad el objeto de su estudio y en lo patolgico desentra el significado de lo normal, en trminos estrictamente mdicos lo normal sera aquello que se encuentra en la mayora de la especie humana o aquello que constituye el promedio de una caracterstica mesurable. Por ello se confunden y se usan indistintamente los pares de conceptos salud-normal, y patolgico-anormal. Y desde el punto de vista cientfico, lo normal nada tiene que ver con la moral. La psiquiatra y la sexologa, en tanto que disciplinas mdicas, recogen los conceptos anotados en el prrafo anterior que corresponden a la normalidad o anormalidad de sus estructuras biolgicas: el cerebro en la primera, y el sistema nervioso, las hormonas y el endotelio de los efectores en la segunda. Pero en cuanto que el hombre es un ser social, no es suficiente el concepto de la ciencia para predicar la normalidad de sus conductas, pues desde el comienzo de la civilizacin se hace menester el cumplimiento de las normas que se le imponen para permitir la convivencia dentro de la sociedad. De manera que en este sentido, en el de las normas, no podemos hablar de la verdad o falsedad de las leyes sino de la justicia o injusticia de las mismas. En este orden de ideas, solo podramos considerar como anormales, patolgicas o inadecuadas aquellas conductas sexuales cuando son intrnsecamente nocivas para la integridad de otras personas o para la del sujeto que las realiza.
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Sobra decir que la nocividad debe ser objetivamente grave, pues de otro modo podran interpretarse como tales aquellos comportamientos que se aparten, simplemente, de los considerados normales por la moral tradicional. De acuerdo con todo lo anterior, nuestro veredicto acerca de la vida amorosa de Florentino Ariza es que puede considerarse como normal para un hombre de su tiempo, soltero, Caribe, de clase media, enriquecido ya en su madurez, que am con fervor durante toda su vida a Fermina Daza, y que am tambin a otras mujeres, porque se puede estar enamorado de varias personas a la vez, y de todas con el mismo dolor, sin traicionar a ninguna (GGM, ibdem, p. 370). Pero nunca fue un libertino, un pervertido, un obseso o un adicto sexual. Sus esguinces sexosentimentales, por tanto, no requieren tratamiento.
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La vida en otra parte
Las euforias y las melancolas de Agustina Londoo, protagonista de la novela Delirio, de Laura Restrepo.
Rodrigo Crdoba
RODRIGO CRDOBA. Nacido en Bogot, desde hace 20 aos es director de postgrado en Psiquiatra de la Universidad del Rosario, de donde es egresado. Es asesor de investigacin del Centro de Investigaciones del Sistema Nervioso de Colombia y ha sido presidente tanto de la Asociacin Colombiana de Psiquiatra como de la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas. Entre otros textos, es autor de los libros Deteccin temprana y manejo de los trastornos mentales (Noosfera Editores, 2006), en compaa de Carlos Felizzola Donado y Martha Isabel Jordn Quintero; y Depresin para mdicos no psiquiatras (Pfizer, 1996). En este ensayo, el experto analiza el caso de Agustina Londoo, personaje central de la novela Delirio, de Laura Restrepo (Bogot, 1950), ganadora del premio Alfaguara 2004. En ella se narra no solo la vida de la protagonista sino de toda su familia durante los tormentosos aos que sufri Colombia en los tiempos del narcotraficante Pablo Escobar.
Advertencia
RESTREPO, Laura. Delirio. Alfaguara, 2004.
Cuadro clnico La paciente evidencia un cuadro tpico de trastorno afectivo

bipolar. Sufre de cambios drsticos de temperamento que la llevan de la ms desaforada euforia a la ms profunda melancola. Adems, presenta eventos alucinatorios y delirios msticos y de grandeza. Tiene antecedentes de crisis anteriores y tambin predisposicin gentica por parte de su abuelo materno. Se recomienda medicamentos especficos para el control de los sntomas, como estabilizadores del nimo, anticonvulsivantes y antipsicticos.
guilar encontr a Agustina en la habitacin de un hotel del norte de Bogot, acurrucada en un rincn entre la mesa de noche y la ventana, mirando hacia ninguna parte, sumida en su propio mundo. Atnito, intent sacarle alguna informacin, pero comprob una y otra vez, salvo por un instante de lucidez en el que corri a abrazarlo como si pidiera ayuda, que ella estaba sentada en la acera de enfrente de la realidad. La vi plida y flaca y con el pelo y la ropa ajados, como si durante das no hubiera comido ni se hubiera baado, como si de repente fuera la ruina de s misma, como si una vejacin le hubiera cado encima (Restrepo, ibdem, p. 38). Era domingo y Aguilar acababa de regresar de un viaje a Ibagu, donde haba permanecido desde el mircoles anterior. Cuando parti, su mujer se qued pintando las paredes de la sala, sin sntomas que pudieran anunciar una alteracin tan radical de su nimo. Pero ahora se hallaba como suspendida entre una burbuja transparente que la separaba del mundo, o mejor, que la envolva en su propio mundo. Antes de devolverla a casa, Aguilar consider prudente pasar por la sala de urgencias de la Clnica del Country, motivado por la sospecha de que Agustina hubiera ingerido algn tipo de droga, con la esperanza de que lo que le ocu-
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rra fuera pasajero. La encontraron agitada y delirante, sin rastro de sustancias extraas en la sangre (Restrepo, ibdem, p. 24), cuenta Aguilar. Pero el diagnstico result confuso para l y no le ayud a saber qu hacer. Ya en el hogar, Agustina continu ida, al menos ida de la presencia de Aguilar. Experimentaba cambios bruscos de conducta. Permaneca callada mucho tiempo, no coma, no se baaba, ni siquiera se levantaba de su cama. Un da se dedic a hacer crucigramas y solo hablaba de ellos; en otros momentos se quedaba como absorta. As, alelada, anotara Aguilar, recordaba la bella indiferencia de las histricas (Restrepo, ibdem, p. 107). Cuando decida levantarse, emprenda tareas inanes. Un da le dio por llenar peroles de agua y distribuirlos por todo el apartamento, en una ceremonia frentica que Aguilar no poda interrumpir ni alterar sin suscitar su ira. Otro, resolvi dividir el apartamento en dos, un lado para Aguilar y el otro para ella, desde donde anunciaba la inminente llegada de su padre, quien, sin embargo, haba muerto haca diez aos. Un mes entero dur Agustina de paseo por los bordes de una realidad paralela que alimentaba con episodios de su infancia, mezclados y alterados a su antojo con premoniciones y otras quimeras de la imaginacin. Aguilar habra de admitir, contra su propia ilusin, que eso que pareca (o que l deseaba que fuera) una crisis sbita, estaba precedido de episodios similares. Durante los tres aos que llevaban viviendo juntos, Agustina ya haba sufrido ciertos desatinos, pero Aguilar se neg siempre a reconocer que Agustina estaba enferma. As se lo confes a Sofi, la ta de Agustina, quien le ayud a paliar la ltima crisis, y quien en un momento dado le increp a Aguilar el hecho de no haberla llevado a que la viera un especialista. Pero l tena su propia justificacin: Cuando Agustina est bien es una mujer tan excepcional, tan encantadora, que a m se me borran de
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la mente las demasiadas veces que ha estado mal, cada vez que superamos una crisis, me convenzo de que esa fue la ltima manifestacin de un problema pasajero (Restrepo, ibdem, p. 273). Pero no lo era. A pesar de la negacin de la evidencia, Aguilar terminara por aceptar que, antes del viaje a Ibagu, haba hecho todo lo posible por acabar de una vez con aquellos episodios pasajeros: psicoanlisis, terapia de pareja, litio, antidepresivos, terapia conductista, gestalt. Puede que, en este sentido, Aguilar haya exagerado para quedar bien con la ta Sofi, pero es improbable que hubiera mentido sobre los sntomas que describi a continuacin: altibajos de todos los colores y las tallas, crisis de melancola en las que Angustina se retrae en un silencio cargado de secretos y pesares, pocas frenticas en las que desarrolla hasta el agotamiento alguna actividad obsesiva y excesiva; anhelos de corte mstico en los que predominan los rezos y los rituales; vacos de afecto en los que se aferra a m con ansiedad de hurfano; perodos de distanciamiento e indiferencia en los que parece que ni me ve ni me oye ni parece reconocerme siquiera, pero hasta ahora ningn trance tan hondo, violento y prolongado como ste (Restrepo, ibdem, pp. 273 y 274).
Los sntomas la delatan
Imaginemos que todo esto que Aguilar le confiesa a la ta Sofi, y todo lo que, paralelamente, narra Laura Restrepo acerca de Agustina Londoo, personaje central de Delirio, bien por su propia cuenta, bien en la boca de otros personajes, lo relatan ambos durante una sesin psiquitrica a la que, resignados, han acudido en compaa de Agustina, muda y extraviada, incapaz de decir por s misma lo que le ocurre. Un dilogo extenso con Aguilar, con Laura, incluso con la ta Sofi, arrojaran suficiente luz sobre las tinieblas
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de la mente de Agustina. Pero, lejos de las especulaciones, las pginas de la novela son elocuentes para completar el rompecabezas de la paciente. Sabemos por Aguilar que Agustina, antes de su ltima crisis, sola sumirse en silencios prolongados, perodos de tristeza profunda alternados con momentos de enrgica actividad. Pasaba fcilmente de la exaltacin a la melancola (Restrepo, ibdem, p. 55). Cinco meses antes de su ltima crisis, le dio por escuchar una y otra vez los tros de Schubert y lloraba horas enteras al comps de la msica. Luego, un buen da, se olvid de ellos. Ms adelante, cay en un letargo tan fuerte que Aguilar tuvo que llevarla al hospital de la Horta, donde un mdico la trat con amital sdico. Tres veces al da bajaba el efecto de la droga y yo deba darle de comer y llevarla al bao, recuerda Aguilar, y as durante algunos minutos su cuerpo volva en s pero su alma segua perdida, su mirada volcada hacia adentro y sus movimientos mecnicos y ajenos, como los de una marioneta (Restrepo, ibdem, p. 283). Al cabo de cinco das, Aguilar decidi llevrsela de nuevo para la casa. Estos perodos contrastaban con otros de gran agitacin, como cuando le dio por conducir una empresa de exportacin de telas estampadas en batik, con tanto empeo que transform la casa en un taller con todas las de la ley, con pinturas, bastidores, rollos de algodn y masas pegajosas que se prendan con facilidad a los tapetes y a los zapatos, cmulos de tinturas, telas y dems elementos propios de la industria que se esparcan no solo por la sala y el comedor sino por la cocina y los baos. Mientras tanto, Aguilar no pronunciaba palabra porque Agustina estaba radiante inventando diseos y ensayando mezclas de colores (Restrepo, ibdem, p. 159), ocupando todo su tiempo y sus fuerzas en una iniciativa que, no obstante, nunca dio frutos. Al final del ao la empresa haba quebrado por falta de clientes,
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y entonces Agustina se entreg de nuevo y con ms veras a una depresin inatajable. El ritmo de su hiperactividad y de su melancola se vea de pronto y, finalmente, cruzado por instantes de lucidez en los que Agustina pareca volver en s para ser la de siempre, la mujer que Aguilar haba conocido en la universidad mientras l era profesor y ella su estudiante diecisis aos menor. En ciertos momentos excepcionales, a veces en medio de las peores crisis, la normalidad parece apiadarse de nosotros y nos hace breves visitas (Restrepo, ibdem, p. 109). Un da, tras el episodio del hotel, que Aguilar llamaba episodio oscuro, Agustina haba dado seales de estar regresando de su mundo. Aguilar la encontr en la cocina, preparando una sopa de verduras que procedi a servir y a tomar con un inslito gesto de cotidianidad. Luego, ambos subieron a la habitacin a ver televisin como cualquier par de cnyuges normales. Pero cuando termin el programa, Aguilar sinti que ella volva a mirarlo con expresin vaca y supo que aquella tregua haba llegado a su fin (Restrepo, ibdem, p. 112). Desesperado, Aguilar no tendr ms remedio que admitir: A Agustina, mi bella Agustina, la envuelve un brillo fro que es la marca de la distancia, la puerta blindada de ese delirio que ni la deja salir ni me permite entrar (Restrepo, ibdem, p. 112). Las sospechas sobre su estado de salud Delirio, que viene del latn delirare, significa fuera del surco y hace referencia a las huellas profundas que deja el arado cuando rasga la tierra. Una persona delirante, desde el punto de vista patolgico, es aquella que se apropia de verdades que carecen de lgica en la realidad. Una idea delirante es una alteracin en el contenido del pensamiento,
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una creencia falsa que surge sin una estimulacin externa apropiada y que se mantiene inamovible frente a la razn. El delirio es un sntoma de lo que se denomina psicosis, trmino genrico que designa estar fuera de la realidad, de la razn, y en general incluye enfermedades mentales como la esquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar, psicosis infantiles como el autismo y psicosis orgnicas producidas por enfermedades generales o traumas. Hay diferentes tipos de delirios. El ms comn es el delirio de persecucin, que es la idea falsa de ser perseguido y que generalmente se estructura en relacin con alguien conocido: un familiar, un amigo, un vecino, un compaero de trabajo o incluso seres o entidades con las que nunca ha tenido relacin. Existe tambin el delirio de grandeza, mediante el cual se llega a creer en poderes extraordinarios, en capacidades exageradas. Los pacientes creen tener mucho poder, dinero, ser muy admirados. Y los delirios de referencia, durante los cuales se est convencido de que en cualquier suceso en el entorno tiene que ver la persona. Por ejemplo, si alguien mira para cualquier lado, el paciente lo interpreta como una seal de que se habla de l. Hay delirios msticos, que tienen que ver con creencias religiosas: los pacientes creen que tienen una misin especial, que son enviados de Dios o que, sencillamente, son Dios. Los hay celotpicos: se cree ciegamente en la infidelidad de la pareja y se monta una persecucin relacionada con todas las personas a su alrededor. Y de negacin: se cree firmemente que no se tiene un rgano, por ejemplo estmago, corazn o pulmones. Agustina, quien desde pequea haba cultivado para s misma facultades adivinatorias, gracias a las cuales se volvi famosa por haber encontrado, mediante telepata, a un joven excursionista colombiano que se haba extraviado en Alaska (Restrepo, ibdem, p. 141), estaba convencida de
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esos poderes. Cierto da, tras haber sido diagnosticada con preeclampsia cuando llevaba cinco meses de embarazo, se sinti capaz de leer los pliegues de las sbanas. En la quietud de la cama en la que se hallaba postrada por prescripcin mdica, imaginaba que las arrugas le enviaban seales. Qudate quieto un momento le deca a Aguilar que quiero ver cmo amanecieron las sbanas. Y luego aseguraba que los dobleces de la tela le auguraban un parto exitoso. Sin embargo, en ocasiones los presagios de las sbanas se tornaban ms oscuros y pesimistas. Como si se tratara del dictamen de un juez despiadado, los pliegues de las sbanas determinaban el destino nuestro y el de nuestro hijo, y no haba poder humano que hiciera reflexionar a Agustina sobre lo irracional que era todo aquello (Restrepo, ibdem, p. 159). El tipo de delirio puede dar una orientacin diagnstica, por ejemplo en el trastorno afectivo bipolar (TAB), que es de lo que podra padecer Agustina. En las fases de mana predominan las ideas delirantes de grandeza, como el tener poderes adivinatorios o la creencia de realizar un gran negocio de caractersticas internacionales, mientras que en las fases depresivas predominan las ideas delirantes negativas y los malos presagios. Son pistas suficientes para encaminarnos en ese sentido. El trastorno afectivo bipolar es una enfermedad que afecta los mecanismos que regulan el estado de nimo. Se caracteriza por la alternacin de elevados momentos de euforia con otros de profunda melancola. La euforia suele venir acompaada de mucha actividad, grandes proyectos por lo general inconclusos, cambios de conducta y una exagerada atencin a todo, lo cual dispersa e impide sentir cansancio. No parece haber necesidad de dormir y a veces ni de comer. Durante este periodo de excitacin pueden surgir ideas delirantes y hasta alucinaciones. Hay un arreglo
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personal exagerado y una gran familiaridad en el trato, aun con extraos. Es lo que se denomina mana. En contraste, en los episodios de melancola predominan el nimo triste, la falta de energa, la dificultad para tomar decisiones o iniciativas, el cansancio, el desaliento, las ideas de minusvala, de soledad, de muerte. En ocasiones se llega a planear un suicidio e incluso a intentarlo. Hay alteracin del sueo y propensin a una total inmovilidad. Tambin pueden aparecer ideas delirantes de negacin, de culpa, y un descuido evidente en el cuidado personal. Es lo que se conoce como depresin. Las primeras descripciones del trastorno bipolar datan de la Grecia Antigua. Hipcrates, Plutarco y Galeno hablaron con precisin de los sntomas de mana y de depresin y, adems, las interrelacionaron como episodios de la misma enfermedad. En la historia ms reciente, en el siglo XIX comenz a llamarse locura circular, o locura de doble forma. En 1882, el psiquiatra Karl Ludwig Kahlbaum describi la mana y la melancola como fases de un mismo mal. A la forma leve la llam ciclotimia, y la forma ms grave la denomin vesania typica circularis. Kahlbaum propuso bautizarla con el nombre de locura manaco-depresiva. Luego fue llamada psicosis bipolar y actualmente se le conoce como trastorno afectivo bipolar. Sobre este trastorno hay puntos bsicos que siempre se han reconocido: es cclico, con diferentes fases en su evolucin y perodos de normalidad entre crisis. Los sntomas principales estn expresados en el rea afectiva, y van de la depresin a la mana, con todo un espectro de manifestaciones entre ambos estados de nimo. Muchos de estos sntomas saltan a la vista en Agustina. Pero de dnde vienen? Pudo haberle ocurrido algo, acaso, un suceso traumtico, tal vez, que le hubiera producido la enfermedad? Habra podido evitarse? La confusin en
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este sentido es, en muchas ocasiones, la causa de que cientos de pacientes hayan sido mal diagnosticados. El trastorno afectivo bipolar es una enfermedad biolgica y gentica en su origen, lo cual quiere decir que puede ser hereditaria. Nuestros estados de nimo estn regulados por el sistema lmbico, que es algo as como el cerebro de las emociones. Este cerebro es el que nos permite reaccionar de manera coherente con las circunstancias que vamos experimentando a diario: sentir alegra frente a un xito empresarial y tristeza cuando estamos en duelo, por ejemplo. Pero cuando el sistema lmbico funciona mal, las emociones, y por tanto nuestro estado de nimo, se desordenan sin que podamos evitarlo, produciendo topes de exaltacin o de congoja que no son coherentes con lo que estamos viviendo en la realidad. Hay una distorsin entre nuestro estado de nimo y lo que nos sucede. Desde el punto de vista biolgico, los neurotransmisores juegan un papel crucial en este desorden. Existen hiptesis slidas de que, por ejemplo, hay un aumento de dopamina en las fases manacas y una disminucin de serotonina durante la depresin. En cualquier caso, todo esto ocurre sin que medie la voluntad. La predisposicin gentica Aunque el trastorno afectivo bipolar puede aparecer en pacientes de primera generacin, est claro que es una enfermedad hereditaria. En la historia familiar de Agustina hay evidencia relacionada con su mal. En su rbol genealgico salta a la vista su abuelo materno, Nicols Portulinus, un msico alemn que termin en Colombia componiendo bambucos y disfrutando del amable clima de Sasaima. El abuelo sufra de trastornos que alternaban la depresin, la irritabilidad y un aumento sbito de la actividad motora. Tena ideas fijas delirantes y en ocasiones alucinaciones.
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Era habitual que confundiera el ro Sasaima con el Rin alemn de su infancia, y que viera en un furtivo alumno de piano una especie de enviado de los dioses. En sus delirios, recitaba los nombres de los ros de Alemania en orden alfabtico. De nio, present dificultades para hablar y tartamudeaba. En su ltima crisis, se dej llevar por las aguas del ro Sasaima y se ahog. Portulinus, para completar, tuvo una hermana mayor en Alemania que sufra de una enfermedad mental. Se masturbaba compulsivamente y, encerrada en su silencio, fue aislndose hasta que los mdicos de la poca le diagnosticaron quiet madness o insania. Un da no pudo ms con el mal que la aquejaba, y que aterraba a Portulinus, y se suicid ahogndose en el Rin. Ms cercana tenemos a la mam de Agustina, Eugenia, descrita por la ta Sofi, su hermana, como una mujer hermossima pero rara, y como ausente, con propensin a deprimirse. Eugenia suele negarse a las evidencias, entre ellas, precisamente, la muerte de su padre. Ella siempre les sostuvo a sus hijos que Portunilus haba abandonado a su madre y regresado a Alemania, cuando en realidad se haba ahogado por culpa suya, pues la familia la haba dejado cuidndolo por el riesgo de que cometiera algn desvaro, como en efecto ocurri. La verdad fue que ella se qued dormida mientras lo velaba y, al despertar, supo que, durante su breve sueo, el padre se haba tirado al ro. Luego negara tambin, contra toda evidencia, el hecho de que su hermana hubiera sido amante de su esposo. La predisposicin gentica, que en este caso se ve claramente en el abuelo Nicols, en la ta abuela y en la madre depresiva es, sin embargo, solo eso: una predisposicin. Al desorden biolgico hay que aadirle dos factores: el sicolgico, que es el que nos hace vulnerables a la enfermedad, y el sociocultural, que es el entorno en el que crecemos y maduramos.
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Observemos a Agustina y su entorno sicolgico. Es la segunda hija de tres hijos, dos hombres y una mujer, de una familia acomodada. No hay datos del embarazo, parto y desarrollo sicomotor, pero parecen ser normales. Mantiene una relacin distante con el padre, al cual lo describe como autoritario y agresivo fsica y verbalmente con el hermano menor, el Bichi, porque tena una cierta tendencia hacia lo femenino y quera corregir el defecto (Restrepo, ibdem, p. 125). Agustina siente adoracin por el padre, aunque no puede contener la rabia y el odio cuando maltrata a su hermano menor, a quien intenta siempre proteger con ceremonias secretas y adivinaciones. Mientras tanto, a la madre la describe como fra y distante. Estudi en un colegio de estrato alto de nias, al parecer con un rendimiento promedio, y luego no estudi. Refiere que su temor mayor es a la sangre derramada y habla de varios episodios. Uno, mientras le cortaba las uas al hermano menor, y por error le corta el pulpejo del dedo medio. Entonces se asusta con el llanto del hermano, se siente culpable por hacerle dao ya que es ella la que se cree protectora del dolor que le causa el padre. El segundo, cuando asesinan al celador de los vecinos y muere en la puerta de su casa, adonde se acerc a pedir ayuda. Es la primera vez que ve morir a un hombre. El tercero, con la menarquia, que sucede mientras jugaba en Sasaima en la piscina con los primos. Se asusta, llora, le pareca horrible que la sangre se le saliera por ese lado y le manchara la ropa y que su mam la mirara con cara de reproche, como se mira a alguien que hace algo sucio (Restrepo, ibdem, pp. 169-170). Durante su infancia, desarroll otros temores: a los leprosos; a los francotiradores del 9 de Abril, por las huellas de balas que quedaron de esa poca en los postigos de la
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casa; a los estudiantes con cabeza rota y llena de sangre y sobre todo la chusma enguerrillada que se tom Sasaima (Restrepo, ibdem, p. 135). Ante estos temores, era la figura del padre la que le daba proteccin. Tuvo dos abortos. El primero fue un aborto voluntario, cuando qued embarazada de un amigo de la familia, el midas McAlister, lavador de dlares. l no respondi. Y el segundo, cuando le diagnosticaron preeclampsia al quinto mes de embarazo con Aguilar y se concentr en leer el destino de su beb en los pliegues de las sbanas. Abort al sptimo mes. Vive con Aguilar hace tres aos y antes de la crisis se ganaba la vida leyendo el tarot, adivinando la suerte e interpretando el I Ching. Su mayor destreza fue haber hallado por telepata al excursionista colombiano que se perdi en Alaska. Ahora observemos su entorno familiar. De Eugenia ya hemos hablado, aunque valga aadir que no acepta a Aguilar por ser de otra clase social, porque l no se ha divorciado de su primera mujer y porque es un simple profesor de literatura, un manteco. Tampoco acepta la enfermedad de Agustina y, en cambio, justifica los sntomas de su hija por la vida que lleva al lado de ese hombre. Luego estn su padre, Carlos Vicente Londoo, un hombre de alcurnia que al final haba entrado al negocio de lavado de dlares para conservar su estatus, y los hermanos de Agustina: Joaqun, el mayor, duro y agresivo como el padre, aficionado a los caballos y a los lujos y quien continu en el negocio de lavar dlares; y Carlos Vicente, a quien le dicen el Bichi y Agustina ama con locura. Por ser homosexual, era rechazado tanto por su padre como por su hermano Joaco, y en la adolescencia decide irse a vivir a Mxico. Por ltimo, tenemos a la ta Sofi, la hermana menor de Eugenia, quien ayud a cuidar la casa y a criar a los hijos de
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su hermana por la depresin de esta, pero tambin termin en Mxico, con el Bichi, cuando la familia se enter de que haba sido amante de su cuado. Por lo que podemos observar, Agustina es una mujer especialmente sensible y vulnerable, a quienes sus familiares no prestaron suficiente atencin para descubrir su anomala. Suele suceder en cualquier mbito que el trastorno afectivo bipolar no sea detectado a tiempo para tratarlo por la propensin a confundir la enfermedad con un rasgo de carcter: Es que ella es as. Tanto la madre, que culpa a la relacin que Agustina sostiene con Aguilar, como el propio Aguilar, que vive de creer que Agustina se va a recuperar por s sola cuando pase la crisis, son dos ejemplos de la susceptibilidad que existe para negar el problema en vez de enfrentarlo. Con razn, Aguilar terminar aceptando, uno, que el delirio de Agustina es de naturaleza devoradora y que puede engullirlo como hizo con ella, y dos, que el ritmo vertiginoso en que se multiplica hace que sea contra reloj esta lucha que adems emprende tarde, por no haberse percatado a tiempo de los avances del desastre (Restrepo, ibdem, p. 22). Una vez ms, es lo que ocurre muchas veces con esta enfermedad. Se niegan los primeros indicios dndole explicaciones racionales como es cosa de su personalidad, o es que ya va a pasar, o es por lo que le toc vivir, todas explicaciones plausibles pero que no ayudan a aceptar una enfermedad mental. Anlisis del caso Agustina ha presentado en su ltima crisis cambios bruscos de nimo, ansiedad y depresin. Duerme poco, producto del aumento de la actividad motora. Ha experimentado
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pensamientos mgicos y delirantes de grandiosidad, como la espera de la venida del padre muerto para aumentar su poder. Ha tenido momentos de agresividad verbal con la ta y con Aguilar y perodos de aislamiento y mutismo. Hay antecedente de crisis previas, algunas de tristeza a las que le siguen episodios de hiperactividad y de negacin de los hechos traumticos, como el aborto por preeclampsia al que le sigue la idea de un negocio grandioso: la exportacin de telas teidas, el cual fracasa aparentemente por la vuelta a una depresin. Ha sido tratada con mltiples terapias que, segn el relato, no contribuyen a la mejora de los sntomas. Por el contrario, estos se van haciendo ms fuertes y ms prolongados. Mi impresin diagnstica sobre Agustina Londoo es trastorno afectivo bipolar. Fase actual: mana. El tratamiento Es muy importante que la persona y sus familiares entiendan que todos los cambios de conducta, es decir los cambios notables en relacin con el funcionamiento previo, la inestabilidad del nimo y todo lo que sucede durante una crisis, son una enfermedad. En este sentido, la primera recomendacin es conocer la enfermedad y aceptarla. Hacer un anlisis de en qu situaciones o en qu poca se han presentado las crisis para, en esos momentos, consultar cuanto antes al psiquiatra y poder prevenir una crisis. Sobre todo, estar alerta a las alteraciones del sueo y al insomnio, que generalmente es el primer sntoma de una crisis. En segundo lugar, los medicamentos son importantsimos. Contra las crisis, se requieren medicamentos especficos para el control de los sntomas. Los indicados se conocen como estabilizadores del afecto, porque actan sobre los episodios manacos o depresivos y previenen nuevas cri-
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sis. Existen tres grupos de estos medicamentos, comenzando por el carbonato de litio, primero en ser descubierto y en ser utilizado para el TAB. El segundo grupo es el de los anticonvulsivantes, que actan como estabilizadores de la membrana neuronal y han demostrado su utilidad. Los ms usados son el divalproato de sodio, la carbamazepina y la lamotrigina. El tercer grupo es el de los antipsicticos, que cada vez son ms usados en la fase de mantenimiento. Entre los tpicos se encuentran la pipotiazina de depsito, y entre los nuevos la olanzapina, la risperidona, la quetiapina, el aripiprazol y la paliperidona. El trastorno afectivo bipolar se puede controlar, pero es fundamental tomar el medicamento de forma permanente. En consecuencia, un psiquiatra debe buscar el que menos efectos molestos genere, dependiendo del paciente. Como es una enfermedad, la voluntad no alcanza para mantenerse bien. Sirve, s, para aceptar lo que se sufre, y para adoptar una vida con hbitos sanos de sueo, comida y ejercicios. Justamente por eso es definitivo trabajar contra el estigma de los males de la mente como el que sufre Agustina.
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Del lado de all
El sndrome del inmigrante con estrs crnico y mltiple, visto a travs del anlisis psiquitrico de Esteban, Jung y Paula, personajes de la novela El sndrome de Ulises, de Santiago Gamboa.
Mario Alberto Pea Garca
MARIO ALBERTO PEA GARCA (Villavicencio, 1974) es mdico y psiquiatra de la Pontificia Universidad Javeriana y sexlogo clnico de la Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud. Actualmente es el director del Centro de Sexualidad y Salud Mental, en Cali, Colombia. Entre 2009 y 2012 fue inmigrante en Espaa, donde se desempe como psiquiatra y sexlogo clnico, y como gerente mdico de una compaa farmacutica. En 2012 regres al pas para poner en marcha su propio centro de sexologa. En este ensayo, el especialista analiza a tres personajes de la novela El sndrome de Ulises, publicada en 2005. El anlisis de la obra, del escritor Santiago Gamboa (Bogot, 1965), permite descubrir cmo la psiquis de los personajes se ve afectada por su condicin de inmigrantes en Pars.
Advertencia
GAMBOA, Santiago. El sndrome de Ulises. Seix Barral.
Primera edicin. Bogot, 2005.
Cuadro clnico Jung y Esteban presentan claros sntomas de depresin y ansiedad como consecuencia de la migracin. En el caso del primero son mucho ms notorios y la somatizacin es evidente. Su permanente sensacin de zozobra, miedo, tristeza y sentimiento de culpa son dignos de alerta. En contraste, Paula no parece presentar ningn trastorno, a pesar de sus fuertes impulsos sexuales.
l ttulo del libro es suficientemente explcito: El sndrome de Ulises. Fue descrito por el psiquiatra espaol Joseba Achotegui, quien trabaja en el hospital San Pedro Claver de Barcelona, en el servicio de atencin psicopatolgica y psicosocial a inmigrantes y refugiados. Hace referencia a un sndrome padecido por los inmigrantes, caracterizado por estrs crnico y mltiple. Si bien los signos y sntomas que lo componen podran configurar el diagnstico de otras entidades como depresin, estrs agudo o trastorno adaptativo, en el contexto del inmigrante son lo suficientemente especficos como para ser categorizados de forma independiente en la nosologa psiquitrica. Aunque muchos psiquiatras no estn de acuerdo con la denominacin, s coinciden en que los inmigrantes se ven enfrentados a un gran nmero de situaciones vitales que generan estrs durante el proceso de migracin o adaptacin, y que pueden desencadenar una franca patologa mental. A pesar de que el sndrome de Ulises fue descrito en los inmigrantes ilegales, todos los que migran han padecido alguno de los sntomas que lo conforman. Por esta razn, la psiquiatra transcultural se est ocupando cada vez ms del asunto. Existe una relacin directa e inequvoca entre el grado de estrs lmite que viven estos inmigrantes y la apa-
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ricin de sus sntomas psicopatolgicos, ha escrito Achotegui.1 Y Santiago Gamboa se encarga de corroborarlo en la ficcin, contando la odisea de veintitrs inmigrantes que han viajado a Pars desde distintas partes del mundo y que comparten muchos de sus infortunios en el propsito comn de salir adelante en un lugar que resulta inhspito para ellos, no solo por las diferencias culturales y de idioma, sino por el hecho de sentirse ciudadanos de menor categora. Ya desde las primeras pginas del libro nos damos cuenta de que la migracin ha influido profundamente en la psique de los personajes. Sus padecimientos hacen eco en la voz de Esteban, el protagonista, un estudiante bogotano de doctorado en Literatura que reclama su lugar en el mundo y que durante el relato nos invita a acompaarlo en esa bsqueda frentica por la supervivencia en una ciudad que le es extraa y miserable. Aunque Pars atrae millones de turistas por su belleza y prosperidad, es precisamente esta ltima la que les es esquiva a Esteban y a la mayora de los inmigrantes que se topan con l durante la novela. Vivamos peor que los insectos y las ratas (Gamboa, ibdem, p. 11), dice Esteban, para situarnos ms all del encanto del turismo, en unas condiciones que difcilmente perciben los visitantes. Cuando uno no es turista sino inmigrante, sufre una serie de prdidas (o duelos, como los llama Achotegui) que hacen necesario un proceso de reorganizacin personal y adaptacin a los cambios que pone a prueba todos nuestros mecanismos psicolgicos sanos. En pocas palabras, nos estresamos ante las forzosas modificaciones relacionadas con la familia, los amigos, el idioma, la cultura, la situacin social, el contacto con otros grupos y el riesgo fsico que a ve1. Achotegui, Joseba. Emigrar en situacin extrema: el sndrome del inmigrante con estrs crnico y mltiple (sndrome de Ulises), en Norte de Salud Mental, nmero 21, 2004, pg. 51.
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ces implica tener que sobrevivir. Y ese estrs no es espordico, como podra suceder frente a cualquier acontecimiento imprevisto, sino intenso y prolongado, dependiendo de las condiciones de nuestra migracin, lo cual desencadena una serie de sntomas psicolgicos y fsicos. De acuerdo con la descripcin del sndrome de Ulises que expone Achotegui, son cuatro los sntomas cardinales que padecen los pacientes: la soledad, por haberse separado de los seres queridos; el sentimiento de fracaso, que generalmente tiene que ver con las falsas expectativas que se crea el inmigrante en su imaginacin, y que contrastan de manera brutal con la realidad a la que se enfrentan; la preocupacin constante por cmo alimentarse y dnde vivir; y, finalmente, el miedo, que es exacerbado por todos los anteriores motivos de estrs y que condiciona al inmigrante a reaccionar con ansiedad ante futuras eventualidades. En muchos de los personajes de la novela podramos rastrear esta sintomatologa, pero quiero concentrarme en tres de ellos con el nimo de ejemplificar los diferentes tipos de migracin, que a su vez, ayudan a poner en evidencia el sndrome: Esteban, Jung y Paula. Cada uno de ellos vive su estancia en Pars desde distintos ngulos. Esteban est all por decisin propia, porque busca encontrarse a s mismo en su camino a convertirse en escritor. Sus padecimientos son, de alguna forma, consentidos. Jung, en cambio, es un exiliado norcoreano que tras haber soportado las condiciones ms adversas en su pas, y luego huyendo de l, termina en Pars por resignacin, por ser la nica posibilidad entre muchas puertas que se le han cerrado de manera traumtica. Finalmente, tenemos a Paula. El de ella es, si se quiere, el paradigma de la migracin ideal, y ms adelante veremos por qu. Limitmonos a decir por ahora que es una nia rica que est de paso por la Ciudad Luz para aprender francs antes de regresar a la vida que sus padres le tienen pla-
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neada en Bogot: casarse y conseguir un excelente empleo en las telecomunicaciones. El caso de Esteban Llevado quizs por la idea romntica de que en Pars se cuecen mejores habas, Esteban se instala en Francia para cursar un doctorado en Literatura, tras haber sido echado por su novia espaola, con quien viva en Madrid. Sus sntomas aparecen pronto: maldice por no haber escogido otra ciudad, una ms clida y con gente ms abierta. Sus expectativas iniciales contrastan pronto con la realidad y siente, de entrada, la frustracin: resuelve que las cosas siempre son mejores en otros lugares y que su decisin fue errnea. El mundo giraba y estaba solo, hundido en un hueco hmedo y pobre (Gamboa, ibdem, p. 16), nos cuenta en relacin con la pequea chambrita que ha conseguido, de nueve metros cuadrados y sin vista a la calle. Este sentimiento de desamparo lo experimentan incluso quienes viajan con parte de su familia, pero suelen ocultarlo por orgullo, por no querer preocupar a sus parejas o porque quieren demostrar que estn firmes, que son un bastin sobre el que se pueden apoyar. Y ms adelante, aorando a su novia, Esteban confiesa: Victoria viajaba en un tren hacia una ciudad lejana, y al pensarlo llor con todas mis fuerzas, como si fuera la ltima noche de un hombre sobre la tierra. Y supe lo que era la orfandad (Gamboa, ibdem, p. 17). La sensacin de orfandad es justamente la que une a todos los inmigrantes, los hace vivir cerca los unos de los otros, y encontrarse una y otra vez para compartir sus lamentos. Esteban, al igual que sus compaeros de orfandad, tambin debe enfrentarse a una realidad comn de la migracin: resignarse al trabajo que le den y, por ende, sentirse un ciudadano de tercera. Su primer factor de estrs
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es conseguir una vivienda: [] pues por dura que sea la vida cualquiera necesita un cuarto propio, como escribi Virginia Woolf, un lugar a salvo de las miradas y charlas ajenas, donde uno pueda llorar o cortarse las venas en absoluta libertad (Gamboa, ibdem, p. 25). El segundo motivo de preocupacin es la cuenta bancaria, que va hacindose cada vez ms escasa. Pronto consigue trabajo como profesor de espaol, pero las clases no son suficientes para costearse su manutencin. As, debe aceptar otro oficio: el de lavaplatos en el segundo stano de un restaurante coreano, a horas imposibles, con tal de reunir el dinero suficiente para sobrevivir. Un trabajo, algo que me quitara el miedo a no tener la plata del alquiler y verme en la calle, o el de no poder comer bien y caer enfermo, y sobre todo el miedo a no poder soportar la vida que haba elegido y tener que regresar a Bogot, derrotado (Gamboa, ibdem, p. 50). Poco a poco, se hace a una vida ms llevadera por la posibilidad que le brinda conocer a otros inmigrantes quizs ms pobres que l: exiliados de diversos pases, entre ellos varios exguerrilleros colombianos; mujeres de Europa Oriental que ven en la prostitucin una oportunidad para progresar; personajes que lo conectan con su mbito, el de la literatura, y le permiten acceder a otros escritores ya reconocidos que pueden estimularlo en su lucha por no fracasar. Estas y otras esperanzas, como la de fantasear con el regreso de Victoria, van alimentndole una ansiedad notable que se pone en evidencia en varios episodios en los que no se atreve a salir de su chambra por esperar que suene el telfono. Permanentemente, mientras nos va relatando la vida de los dems inmigrantes que hacen parte de la novela, Esteban se atormenta con la duda de si eligi bien, de si todo no fue ms que un error; y se angustia con la probabilidad de no salir nunca de esa pocilga y de la tortura que representa
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aquel stano hmedo y fro. Sufre claros sntomas depresivos y de ansiedad que, de haber tenido a mano a un psiquiatra, podra haber tratado adecuadamente, pero en su lugar, sobrelleva con alcohol. En ms de una ocasin, Esteban no bebe para divertirse, sino para relajarse, para olvidarse de su realidad y acceder a otras instancias de su nimo. Sin embargo, conforme va mejorando su vida (consigue una mejor habitacin, incrementa su vida sexual cuando menos lo esperaba, sus ingresos aumentan y, sobre todo, conoce a Paula, quien no solo le ayuda econmicamente sino que le sirve de tabla de salvacin en sus crisis), los sntomas van desapareciendo. Es, precisamente, lo que diferencia el sndrome de Ulises de otros males de la mente como el trastorno depresivo mayor. Esteban ve la vida oscura y desolada no por una exageracin de su psique, sino porque su vida es, en realidad, oscura y desolada. En tanto mejoran sus condiciones de vida, los sntomas de su depresin y de su ansiedad van disminuyendo. As suele ocurrir con la mayora de inmigrantes que padecen el sndrome. Jung, el hombre derrotado Un caso distinto es el de Jung, el norcoreano que Esteban conoce en el stano de aquel restaurante en el que trabaja como lavaplatos. Jung es su compaero de trastos, y vive en un hotel de inmigrantes, segn nos cuenta Esteban, uno de esos hostales que, adems de los residentes fijos, tiene por huspedes a travestidos y putas, a toxicmanos que buscan cobijo para inyectarse o fumar crack sentados en un inodoro, hostales con escaleras que huelen a orines y a basura, con ratas y nidos de palomas en las ventanas (Gamboa, ibdem, p. 53). Y sin embargo, la vida le sonre ahora en comparacin con su pasado. Desde joven quiso escapar de su pas para hacer lo que le diera la gana. Pero antes se
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cas y tuvo una hija que muri a los siete aos por desnutricin y su esposa no aguant la prdida: se intent suicidar (algo prohibido en Corea del Norte) y como sobrevivi, la arrestaron y ms tarde termin recluida en un hospital psiquitrico. Jung, mientras tanto, intent escapar a China, pero fue devuelto a la frontera y puesto en prisin por nueve penosos aos. Finalmente pudo huir y tras un largo periplo de penurias, lleg a Pars donde consigui el trabajo de lavaplatos en el que se siente explotado pero aguanta con resignacin. Al menos tiene un techo donde vivir. Pens que era un pobre desgraciado y que a nadie le importara si me cortaba las venas. Y eso me dio fuerzas. Cuando uno es tan poca cosa para los dems tiende a cuidarse. Si tena suerte y me protega, tal vez podra volver a vivir algo bello. Un rato alegre, por ejemplo. O dejar de tener miedo. Desde haca seis aos tena miedo (Gamboa, ibdem, p. 56), le cont a Esteban. Y lo seguira teniendo. A su sensacin de zozobra permanente se le sumaba un sentimiento de culpa por haber abandonado a su esposa. A diferencia de Esteban, quien poda volver a Bogot si quera, Jung saba que su patria la haba perdido para siempre. Todo lo que tena en su pas, incluida su mujer, lo haba dejado atrs. Estaba convencido de que su vida no iba a cambiar y, no obstante, guardaba la remota esperanza de rescatar a su esposa y llevarla a Pars junto a l. Pero incluso eso le daba miedo; miedo al reproche o a la posibilidad de que ella ni siquiera lo reconociera. Un da, Esteban fue testigo de su padecimiento cuando lo vio doblado por un dolor abdominal. Tuvieron que remitirlo a un hospital donde los mdicos le diagnosticaron estrs crnico, cefalea y la probable somatizacin de un estado de angustia, de ah los dolores abdominales, algo que muy bien podra corresponder con la vida del pobre Jung. (Gamboa, ibdem, p. 211).
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Por donde se le mirara, no caba ninguna alternativa para que su vida mejorara, de manera que su sndrome no poda sino acrecentarse hasta aniquilarlo. A pesar de haber conseguido un prstamo para pagar el rescate de su esposa para llevarla junto a l en Pars, termin quitndose la vida justo el da en que ella llegaba. El cuadro de Jung en estas circunstancias podra confundirse con el de un trastorno depresivo mayor. Si a pesar de las condiciones adversas los inmigrantes guardan un secreto optimismo de que las cosas empiecen a cambiar para bien, en Jung ya no haba esperanza. Muchos de sus sntomas son los de una depresin comn: permanente tristeza, incapacidad para divertirse, quejas frecuentes, ausencia de humor, pesimismo, autoculpabilizacin, baja autoestima, preocupacin por fallar, prdida de inters, ideas fijas y empobrecimiento de la vida social, entre otros; adems de los corporales: colon irritable, migraas, dolores musculares. Aun as, en Jung es difcil delimitar la frontera a partir de la cual el estrs crnico y mltiple deriva en una depresin, o mejor, si fue la depresin y no el Sndrome de Ulises la que lo llev a terminar con su vida. Est suficientemente documentado que el trastorno depresivo mayor contiene un alto componente gentico, una predisposicin a sufrirlo que puede ser desencadenada por situaciones de intenso estrs. No obstante, a diferencia de su esposa, que cay en depresin por no aceptar la prdida de la hija, Jung luch hasta lo insufrible en adelante por sobrevivir, a pesar de haber estado sometido a la adversidad durante mucho tiempo, y de no encontrar una salida muchas veces. A los depresivos clsicos les suele faltar el deseo de vivir la vida. En consecuencia, no tenemos suficiente informacin para concluir cules fueron las causas que lo llevaron a suicidarse. Entre otras cosas porque, en muchos casos, el suicidio ni siquiera est relacionado con el trastorno del afecto
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en s, sino que corresponde a una decisin vital, derivada de la propia conceptualizacin de la existencia. Qu pudo pensar Jung para optar por la solucin extrema? Podramos ofrecer distintas lneas de especulacin, pero la verdad es que ya no lo sabremos. Paula, en busca de su individualidad El mayor contraste con Esteban y Jung, e incluso con los dems inmigrantes de la novela, lo marca Paula, una hermosa mujer de veintisis aos. De clase alta y signada por la voluntad de sus padres que quieren que aprenda francs durante un ao, casarla luego en Bogot con un pretendiente de alcurnia, y despus dirigirla hacia una profesin digna de sus aptitudes, bien sea en la televisin o la publicidad, Paula convierte su condena en una oportunidad de liberacin: [] tengo deseos y sueo con satisfacerlos (Gamboa, ibdem, p. 39), le comenta a Esteban. Sus deseos son sexuales y es evidente que no puede satisfacerlos en Colombia, donde lo ms probable es que su conducta sea reprobada por su familia, por sus amigos y por su propio novio, con el que Paula confiesa que se siente aburrida en el plano ertico. Ya en su adolescencia haba descubierto el placer de una manera categrica y sin ningn tipo de pudor: el sexo desde la primera vez me dej convertida (Gamboa, ibdem, p. 39). Pero ni siquiera pudo admitirle sus experiencias a su prometido, por temor al escndalo y al rechazo. Le habra encantado tener ms de lo que obtiene de su novio en el plano sexual, pero no es capaz de decrselo porque sera un irrespeto. Esta situacin es extremadamente frecuente en las relaciones de pareja, y muchos de quienes leen este artculo estaran de acuerdo con ella cuando concluye: [] pero la verdad es que yo me muero de ganas de que me irrespete (Gamboa, ibdem, p. 39). Lo habitual
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es que los individuos sostengan una determinada vida sexual creyendo satisfacer a su pareja, y que luego se sorprendan cuando en una disputa el otro confiese que habra esperado mucho ms. Paula senta enormes deseos de explorar su sexualidad, pero en el ambiente donde creci era imposible. De manera que resolvi aprovechar su viaje a Francia, lejos de la censura y de los juicios de valor, para darle rienda suelta a su sensibilidad sexual. A diferencia de otros inmigrantes, Paula no se separaba de su familia y de sus dems seres queridos: hua de ellos para su propio beneficio. Eso les sucede con mucha frecuencia a un buen nmero de migrantes: sienten que el pas a donde llegan les va a permitir expresar su sexualidad con la libertad que han soado, para gozar sin sentir el reproche o el cuestionamiento permanente a sus decisiones. Durante mi viaje por Espaa, conoc muchos casos de personas que se haban exiliado para poder ser abiertamente homosexuales sin tener que enfrentarse a la crtica de sus familias y de sus grupos sociales. El anonimato, que suele ser un motivo de estrs en ciertos migrantes, era para Paula una garanta de su dicha. Dentro de su agitada vida sexual, hay descripciones de tros, grupos, sexo anal, relaciones homosexuales y heterosexuales casuales y, en fin, casi cualquier prctica sexual que se nos pueda ocurrir. Aqu lo importante es que ella nos pone de manifiesto que las disfruta, que hacen parte de su viaje hacia el conocimiento de s misma. Incluso llega en algn momento a cobrar por tener sexo, solo para satisfacer su curiosidad. El xito del viaje de Paula a Pars reside en el ejercicio de su libertad, mediante la cual puede decidir sobre su propia vida sexual y ser duea de su cuerpo. Curiosamente, lo que se percibe con ms frecuencia en los migrantes es que, por tener comprometido su estado de nimo, ven afectada tambin su vida sexual. Sin embargo,
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si no llegan a consulta para hablar sobre su estado de nimo, menos lo harn para discutir sobre su apata sexual. En este sentido, Paula fue una tabla de salvacin para Esteban, quien aprovech los bros erticos de ella para descubrir un deleite de la actividad sexual que lo salv de hundirse en la depresin. Cada cual con su tratamiento, si lo requiere Al analizar a los tres personajes de la novela en cuestin, podemos sacar las siguientes conclusiones: Esteban present inicialmente un cuadro compatible con el sndrome de Ulises o, para quienes no quieran utilizar el epnimo, con el sndrome del inmigrante con estrs crnico y mltiple, caracterizado por sntomas de ansiedad y episodios depresivos. Pero luego fue saliendo adelante con ayuda de Paula y con las oportunidades laborales que mejoraron progresivamente su calidad de vida. Si lo hubiera tenido en mi consultorio no lo habra medicado, como no habra medicado a ningn paciente que llegara con el sndrome de Ulises. A fin de cuentas, es normal que sientan estrs crnico frente a situaciones adversas persistentes. Lo que hay que cambiar es su realidad para que los sntomas comiencen a disminuir. Sin embargo, sospecho que mis colegas se habran decantado, en el caso de Esteban, por una aproximacin psicoteraputica dejando como posibilidad posterior la inclusin de algn frmaco: un ansioltico, por ejemplo, para paliar la ansiedad que evitaba con el alcohol, y de pronto un antidepresivo para mejorar su nimo. En cuanto a Jung, aunque no presenta todos los sntomas asociados con el sndrome de Ulises pues a pesar de todo vive mejor en Pars que como viva en Corea o durante su larga travesa de escape, su miedo y su tristeza son evidentes y profundos; tanto, que afectan ostensiblemen-
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te su cotidianidad. Jung no tiene futuro, sus expectativas son escasas. Su cuadro sugiere la presencia de un trastorno depresivo en una persona que ha migrado, para cuyo tratamiento se podra haber utilizado cualquiera de las diversas posturas vigentes en el momento que, de forma muy general, se pueden resumir en tres: psicoterapia exclusiva, medicacin antidepresiva o una combinacin de estas dos. Este ltimo abordaje, desde mi punto de vista profesional, dara un cumplimiento ms satisfactorio a las expectativas del tratante y del paciente. Sin embargo, es posible que el desenlace fuera el mismo, pues no contamos en la actualidad con ningn mtodo infalible para prevenir ni para evitar el suicidio. Tal vez se le habra podido ayudar a vivir mejor la antesala a su muerte premeditada, pero est visto que el que ha tomado la determinacin real de quitarse la vida, generalmente lo cumple. Por ltimo, aunque imagino que muchos lectores esperaban encontrar un anlisis de la vida sexual de Paula digno de su exuberancia y variedad, en mi opinin como sexlogo clnico no presenta ninguna patologa especfica y, por tanto, no requiere tratamiento. Eso s, habra sido conveniente orientarla en cuanto a la proteccin para evitar un embarazo no deseado o una enfermedad de transmisin sexual. Nada ms.
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La enfermedad del olvido
Comentarios a la obra En la laguna ms profunda, de scar Collazos.
Francisco Lopera R.
FRANCISCO LOPERA R. es mdico cirujano y neurlogo clnico de la Universidad de Antioquia, con una licencia especial en Neuropediatra con nfasis en Neuropsicologa en la Universidad Catlica de Lovaina (UCL), en Blgica. Es profesor titular en Neurologa del Comportamiento en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, y fue jefe del Servicio de Neurologa Clnica del mismo centro educativo. Ha sido mdico neurlogo en la Clnica Len XIII de Medelln; mdico rural y director del Hospital de Acand, Choc; y fundador y profesor de la Seccin de Investigaciones Psicolgicas, hoy Departamento de Psicologa de la Universidad de Antioquia. Desde 1990 dirige el Grupo de Investigaciones en Neurociencias de la Universidad de Antioquia. Ha participado en varios proyectos colaborativos internacionales con la Universidad de Harvard, la Universidad de Washington, el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, el Proyecto del Genoma Humano, el Instituto Cajal de Madrid y el Centro de Neurociencias de Cuba. Tambin es autor y coautor de ms 110 publicaciones en revistas cientficas nacionales e internacionales sobre aspectos clnicos, neurolgicos, neuropsicolgicos, neurogenticos y moleculares de trastornos neurodegenerativos como las enfermedades de Alzheimer, Parkinson, Huntington, Wilson y Cadasil, y sobre trastornos del neurodesarrollo como el dficit de atencin con hiperactividad. Ha presentado numerosas ponencias en congresos nacionales e internacionales y es autor o coautor de varios libros y captulos de libros. En este texto, el autor hace un anlisis de la enfermedad que aqueja a Mamamenchu, la abuela de Alexandra, narradora de la historia de En la laguna ms profunda, publicada en 2011. La novela de scar Collazos (Baha Solano, 1942) reproduce las memorias que la nia transcribe acerca de sus aos al lado de su abuela, una mujer encantadora que, sin embargo, va deteriorndose poco a poco a causa de la prdida de memoria.
Advertencia
COLLAZOS, scar. En la laguna ms profunda. Edito-
rial Norma. Bogot, 2011.
Cuadro clnico La paciente, de 81 aos, evidencia un cuadro tpico de alzhimer. Sufre de alucinaciones, olvida los rostros y los nombres de sus familiares ms cercanos, y tiene dificultades para recordar palabras. Se muestra irascible, confunde su propia ropa con la ajena, y formula las mismas preguntas una y otra vez. Ha olvidado el uso de algunos utensilios y le cuesta trabajo vestirse por s misma. Para mejorar la memoria, se recomiendan ejercicios fsicos y de estimulacin cognitiva, y administracin de inhibidores de la acetil colinesterasa o moduladores del glutamato; tambin se aconsejan paliativos para mejorar la calidad de vida, como medicamentos para regular el humor, el estado de nimo y el sueo.
n la laguna ms profunda narra la historia de una nia de nueve aos que va descubriendo gradualmente la enfermedad del olvido en su abuela. La familia trataba de minimizar e ignorar los sntomas, pero la pequea descubra, cada vez con mayor claridad, tanto los signos de la amnesia como los esfuerzos de sus padres por ocultarle el drama de la enfermedad de Alzheimer en la abuela. La mujer, a quien cariosamente le dicen Mamamenchu, invita a la nieta a dar un paseo por su finca y le muestra el lugar donde alucina con su esposo, ya fallecido, vestido de gala. La nieta se da cuenta, pero le sigue la corriente. No le discute su alucinacin; es ms, se la alimenta imaginndola bailando con su abuelo en trajes de gala en medio del bosque, al lado del ro. Alucinaciones y delusiones (conceptos o imgenes que no se ataen a la realidad) son dos tipos de sntomas relativamente comunes en la enfermedad del olvido. Las alucinaciones del alzhimer generalmente son visuales, pero a veces tambin pueden ser auditivas. En la alucinacin, el paciente ve lo que los dems no ven, como al abuelo ya fallecido vestido de gala que ve la abuela pero que no ve la nieta, quien solo lo puede imaginar. Generalmente no son tan dramticas como las alucinaciones de los pacientes psi-
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cticos; las viven como algo muy natural, como le pasaba a la abuela en la novela: simplemente le gustaba ir al mismo lugar en el campo porque all la visitaba su difunto esposo. La abuela tena el poder de convertir en alucinacin su deseo para hacerlo real. Era capaz de transformar sus sueos en alucinaciones. Las delusiones son ideas delirantes, como creer, por ejemplo, que alguien le tiene armado un complot a uno, que lo quieren envenenar, que lo estn robando, o que un ser querido fallecido hace muchos aos an vive. La idea delirante (o delusin) ms frecuente en pacientes con alzhimer es considerar que alguien ha robado todo lo que embolata a causa de su mala memoria. Dado que el paciente no es consciente de sus olvidos, es lgico que atribuya la prdida de sus cosas al espritu malvado de alguien que se las esconde o se las roba. A Mamamenchu, las delusiones se le presentaron un poco ms tarde que las alucinaciones, pero en una forma particular: en vez de quejarse porque le robaban las cosas que se le perdan, se quejaba porque alguien le guardaba ropa ajena en su armario, o se negaba a pagar una prenda en un almacn porque la consideraba de su propiedad. Las delusiones ms fuertes las present la abuela cuando su hija Esmeralda la llev a una institucin geritrica. La abuela narr entonces que el ese lugar era tremendo:
Furiosos, dice mi madre que dijo la abuela. Demonios furiosos. Le arrebataban las cobijas, la sacaban de la cama, la rodeaban y queran clavarle en el cuerpo sus uas filosas, esmaltadas como cuchillos de plstico. No tenan ojos, algunos no tenan nariz, y los que tenan boca dejaban ver unos colmillos espantosos []. No me quieren deca. Me hacen maldades (Collazos, ibdem, p. 74).
Ninguna de esas maldades se las hacan sus compaeros inofensivos; todas eran producto de su delirio. Como no le
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gustaba el sitio, se invent todas esas delusiones o ideas delirantes, que ella viva, al igual que todos los pacientes con alzhimer, como realidades. La nieta observaba que a medida que le pasaban los aos, la abuela se volva cada vez ms irritable y de mal genio. Se pona de mal humor por cualquier cosa. La madre, que comprenda muy bien estas oscilaciones en el estado de nimo de la abuela, peda que la dejaran tranquila. El mal humor es un sntoma muy comn en la enfermedad de Alzheimer. El paciente se puede volver muy susceptible y enojarse por cualquier cosa. Puede magnificar los eventos de una manera exagerada. Ocasionalmente, la irritabilidad puede llegar a grados de excitacin y agresividad verbal o fsica. A veces dicha agresividad est dirigida contra el cuidador o contra las personas ms allegadas y queridas de su familia. Es frecuente que la personalidad previa del paciente se intensifique. Por ejemplo, si el paciente era de mal genio, su genio empeora. Pero en ocasiones pueden observarse comportamientos opuestos a los que tradicionalmente presentaba el paciente en su vida previa. Aunque la abuela se volvi cada vez ms irritable con el curso de su enfermedad, no hizo graves episodios de excitacin y agresividad como puede suceder excepcionalmente en algunos pacientes. Por lo general, el paciente con demencia alzhimer no representa un peligro para el cuidador en el sentido de que en una crisis de agresividad le pueda ocasionar un dao. Cuando presentan agresiones, en general son de tipo impulsivo ms que conductas agresivas planificadas o elaboradas. Tejer y destejer Por otro lado, la nieta observaba que la abuela iba perdiendo sus habilidades, pero cuando se sentaba a tejer, dis-
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frutaba ms tejiendo que acabando el tejido. Teja y desteja en una perseverancia que no inclua terminar la tarea. En esta descripcin se incluyen dos signos muy frecuentes de la enfermedad del olvido: la apraxia o prdida del saber hacer, y la perseverancia. El paciente pierde ciertas habilidades, por ejemplo para cocinar, para vestirse o para hacer un oficio particular. En cambio, aumenta la perseverancia en una tarea repetitiva determinada. Por ejemplo, tejer y destejer sin objetivo, como lo haca la abuela, simplemente por el placer de tejer para nada. Curiosamente, la abuela no olvid cmo tejer, aunque hubiese olvidado cmo hacer otras actividades. La apraxia del tejer la conservaba intacta. Ms all de este recurso literario, probablemente en la realidad del alzhimer no es posible conservar indefinidamente esta disociacin entre conservar la habilidad y el agravamiento de la conducta perseverante. La acalculia, o dificultad para hacer clculos matemticos, y las dificultades para reconocer las cantidades y usar adecuadamente el dinero al hacer compras, se altera rpidamente al alcanzar el estado de demencia. Cuando la abuela empez a firmar cheques por una suma muy superior al valor de la cuota de una hipoteca que haba terminado de pagar diez aos atrs, y cuando empez a confundir los nombres de las personas y a saludar a desconocidos con abrazo como si fueran personas muy allegadas, ya no quedaba ninguna duda de que estaba picada por el alzhimer, el terrible mal del olvido. Cmo es que se llama? Mejor me callo La propanomia, u olvido de nombres propios, es, generalmente, el primer sntoma de anomia (el olvido de las palabras) en la enfermedad de Alzheimer. Los nombres propios son mucho ms susceptibles al olvido que los nombres
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de objetos. Los falsos reconocimientos son tan comunes como la dificultad para reconocer seres queridos, familiares o amigos. Tan fcilmente el paciente puede no reconocer un amigo o un familiar, como experimentar una sensacin de familiaridad con un extrao a quien considera conocido previamente, y saludarlo, incluso, con abrazo como si fuese una antigua conocida. Luego de la propanomia, aparece la anomia. El olvido no solo afecta a los almacenes de nombres propios, sino a los almacenes de las palabras, de los nombres de las cosas, de los sustantivos y de los adjetivos. Cuando la anomia se fue haciendo grave, la abuela se demoraba tanto buscando la palabra que quera decir que se renda y prefera guardar silencio. As empez la hipoespontaneidad verbal o, mejor, la calladera, que finalmente llev a la abuela al mutismo absoluto en la fase avanzada de la enfermedad. Aunque la descripcin de la enfermedad de la abuela corresponde a una persona afectada con alzhimer, Alexandra, la nieta, no alcanza a percibir los primeros sntomas del mal, que tienen que ver con la prdida de la memoria reciente. Su recuerdo se inicia con las alucinaciones, que suceden cuando el paciente ya tiene demencia. Sin embargo, la abuela, segn cuenta Alexandra, posee una excelente capacidad de raciocinio y lucidez mental, al mismo tiempo que goza de sus alucinaciones. Por otra parte, hay una fase larga de la enfermedad, omitida por Alexandra quizs porque no la vivi, que puede tomar entre dos y cinco aos, que precede a la demencia y se conoce como deterioro cognitivo leve. Este se caracteriza principalmente por un sndrome amnsico puro que afecta las vivencias recientes pero no las vivencias del pasado, y que los mdicos conocemos como sndrome de amnesia antergrada o amnesia hipocampal. El reconocimiento de esta etapa es minimizada por la familia de la abuela, como sucede muchas veces
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en la enfermedad del olvido. Los familiares consideran que los olvidos son olvidos tontos, olvidos sin importancia, nada grave. La relevancia de estos sntomas en muchas ocasiones solo se hace evidente cuando se salta del sndrome amnsico al sndrome demencial. La enfermedad, al igual que le sucede a Mamamenchu, puede progresar silenciosamente y por un tiempo indeterminado, antes de que sus allegados la detecten como tal. Es una especie de mal traicionero que se va robando las facultades mentales lenta y sistemticamente sin que pueda ser identificado desde el comienzo. Justamente, el alzhimer se inicia con una amnesia hipocampal porque los depsitos de basuras proteicas como el amiloide y la protena tau (basuras txicas que destruyen las neuronas) empiezan por la corteza entorrinal. Este cuadro amnsico, caracterstico de la etapa inicial de la enfermedad del olvido, se manifiesta en la repetidera, conducta descrita tambin en el personaje de la abuela, pero un poco ms tarde en el curso de la evolucin de su enfermedad. La repetidera es el primer sntoma de la enfermedad del olvido y es el producto de una clara prdida de la memoria reciente. Adems de ser el primer sntoma, es el ms frecuente. Como olvida lo inmediato, la abuela no recuerda que acaba de hacer una pregunta y la vuelve a formular, y as constantemente hasta agotar la paciencia de su interlocutor. Ajiaco? No conozco ese postre Al mismo tiempo que progresaban los problemas de memoria, los estados de confusin eran tan frecuentes en la abuela que en un cumpleaos de su nieta crey que se trataba de la celebracin del suyo propio. Los estados de confusin son frecuentes en el estado intermedio entre el sndrome amnsico y el sndrome demencial, pero son mucho ms frecuentes cuando el paciente ya tiene demencia.
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Cuando la abuela ya haba perdido demasiado la memoria reciente, comenz a perder la memoria semntica. Esta es una memoria mucho ms resistente al olvido y empieza a debilitarse cuando el alzhimer est a medio camino. Su principal manifestacin es la prdida del significado de las palabras. La abuela lleg incluso a perder el significado de la palabra ajiaco, que era su plato favorito. Deca que nunca haba odo hablar de ese postre. La misma abuela se burlaba de su anomia. Aoraba las pocas en que poda hablar de corrido. Ahora no lo poda hacer. En la mitad de una frase se bloqueaba buscando una palabra en los almacenes vacos de su memoria. Otro de los sntomas de la enfermedad de Alzheimer, evidentes tambin en la abuela, son las conductas de desinhibicin asociadas a las delusiones. La enfermedad provoca que la capacidad de autocrtica y el juicio moral desaparezcan. De ah que a la abuela no le preocupara, como le hubiese sucedido en el pasado, andar desnuda por su casa. As, entra desnuda al dormitorio donde su hija y su yerno ven televisin, y empieza a reburujar su armario y a sacar y tirar al piso prendas propias que no reconoce como suyas. Asegura que alguien est guardando ropa en su clset. Algo similar le sucedi con su propia imagen: lleg el momento en que no reconoca su rostro en el espejo y se asustaba, razn por la cual tuvieron que retirarle los espejos. Pero as como a veces no reconoca lo suyo, en otras ocasiones consideraba lo ajeno como propio. Sucedi en una ocasin que se fue de la casa y tom un vestido de un almacn como si fuera suyo, y se negaba a pagarlo porque consideraba que no tena por qu pagar una prenda de su propiedad. Su seguridad en esta idea la llev a encontrarse rodeada de un corrillo de personas que se aproximaron al lugar del escndalo para observar el desenlace de la conducta infractora de la abuela.
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Respecto al vestir, tambin aparecieron algunos signos de desinhibicin: elega prendas de mucho colorido y no apropiadas para su edad; buscaba su ropa en un armario ajeno y se vesta con prendas de fiestas ajenas. Es muy comn que en la demencia tipo alzhimer se presenten dificultades para combinar adecuadamente las prendas de vestir, antes de que aparezca la apraxia del vestir o dificultad para ponerse adecuadamente la ropa. Antes se pueden observar conductas de perseverancia, es decir, el uso repetido de los mismos atuendos. Con la apraxia del vestir pueden aparecer otras apraxias, en especial la apraxia ideacional: un trastorno del saber hacer o saber utilizar los objetos, que es comn en la enfermedad de Alzheimer. La abuela trataba de cortar la carne con el tenedor o trataba de tomarse la sopa con el cuchillo en vez de usar la cuchara. A medida que avanzaba la enfermedad, se le fue olvidando usar su dentadura y no poda masticar alimentos muy slidos o duros. Cada vez su dieta tena que ser ms blanda o lquida por sus problemas para la masticacin. En estados avanzados de la enfermedad puede suceder que el paciente deje de alimentarse y solo sea posible hacerlo por una sonda. Primero la mente, luego el cuerpo La enfermedad del olvido ataca primero la mente y despus el cuerpo. El ataque a la mente se inicia contra la memoria reciente. El cerebro deja de almacenar nuevas experiencias y de construir nuevos recuerdos aunque conserva las huellas de memoria del pasado. Ms adelante, el alzhimer comienza a destruir las huellas de memoria previamente almacenadas, y el cerebro se va vaciando de recuerdos. Es un segundo ataque a la memoria semntica o memoria del pasado. Ms adelante, ataca otras funciones mentales como
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el lenguaje, la percepcin, las habilidades, la atencin, la capacidad de anlisis y de razonamiento y la conducta. Tambin puede afectar los recuerdos de emociones. Cuando la mente ha quedado reducida a su mnima expresin y el sujeto se ha convertido en un cadver ambulante, la enfermedad ataca la motricidad; el paciente empeora su marcha y termina postrado en una silla de ruedas. Luego, la destruccin del control motor progresa hasta el punto de postrar al cuerpo en la cama. Finalmente, el alzhimer acaba con las habilidades ms primitivas e instintivas del cuerpo, como comer, beber, respirar y los reflejos de deglucin. El paciente viaja inevitablemente hacia un estado terminal de postracin y de inmovilidad que lo hace susceptible de infecciones y sepsis. A estas alturas la muerte, causada generalmente por una complicacin relacionada con el sndrome de inmovilidad crnica, llega como una salvacin a la tragedia. El diagnstico sobre la abuela No hay duda de que si hubiese podido ver a la abuela Mamamenchu en mi consultorio, le habra hecho el diagnstico de enfermedad de Alzheimer. Lo que la abuela requera cuando empez con su mal era una evaluacin mdica, y especialmente una evaluacin de memoria, para confirmar el tipo de memoria alterada y su severidad. Comprobado el bajn en sus funciones mnsicas, le habra ordenado una resonancia magntica del crneo para buscar signos de atrofia temporo-parietal, que es el principal signo radiolgico de las etapas iniciales del alzhimer. Tambin le habra ordenado una batera de exmenes para comprobar el adecuado funcionamiento de sus riones, de su hgado, de su sistema hormonal, y descartar otras causas de prdida de memoria como la depresin, el hipotiroidismo, las avitaminosis, las
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infecciones del sistema nervioso central, etctera. Descartadas todas estas causas secundarias de demencia, confirmara por descarte la enfermedad de Alzheimer. En esas circunstancias, se habra justificado un tratamiento con medicamentos especficos: inhibidores de la acetil colinesterasa, que aumentan los niveles de acetil colina en el cerebro mejorando la memoria, ya que ese es un neurotransmisor que utilizan las neuronas que participan en las funciones mnsicas; o moduladores del glutamato, otro neurotransmisor de gran importancia en los circuitos neuronales que participan en la memoria. Paralelamente, la abuela podra haber recibido algunos medicamentos paliativos para mejorar su calidad de vida. En especial, contra la irritabilidad. En algunas ocasiones se requieren, adems, medicamentos para mejorar el estado de nimo y el sueo, y para evitar las convulsiones cuando stas se presenten. Un futuro para la abuela Hoy en da hay en el mundo aproximadamente 35 millones de personas con demencia, la mayora de ellas causada por la enfermedad de Alzheimer, y la prevalencia seguir subiendo hasta el ao 2050 debido al incremento en la esperanza de vida, cuando habitarn el planeta casi 200 millones de personas con demencia. Por eso es considerada un problema de salud pblica. La enfermedad es neurodegenerativa, lo cual consiste en muerte neuronal progresiva por depsitos de basuras proteicas, debido a una posible combinacin de factores genticos y ambientales. Menos del cinco por ciento de las personas con alzhimer en el mundo tienen una variedad hereditaria de inicio precoz, que se estn convirtiendo en una poblacin muy importante para buscar soluciones para
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la forma espordica mucho ms comn, por ser un grupo poblacional portador de marcadores genticos que determinan la aparicin de la enfermedad. La investigacin ha identificado en el mundo aproximadamente 500 familias afectadas por alzhimer hereditario precoz causado por mutaciones en los genes de la protena precursora de amiloide o en los genes de presenilina 1 y 2 en los cromosomas 21, 14 y 1. Los miembros de estas familias portadores de uno de estos genes mutados tienen un ciento por ciento de riesgo de desarrollar la enfermedad y se han convertido en la diana perfecta para buscar por primera vez una posible terapia preventiva, dado que las basuras proteicas de amiloide y tau se empiezan a depositar en el cerebro hasta dos dcadas y media antes del inicio de los sntomas. En Antioquia, Colombia, donde residen veinticinco familias unos cinco mil miembros afectadas con una de estas formas de alzhimer gentico, se iniciar en 2013 uno de los primeros estudios de terapia preventiva en la historia y en el mundo. Trescientos sujetos jvenes y sanos, miembros de estas familias, recibirn un tratamiento antiamiloideo por cinco aos con la esperanza de prevenir o, por lo menos, retrasar el inicio de la enfermedad. Hoy en da no hay muchas esperanzas de curar la enfermedad que ya ha comenzado, de modo que los cuidados paliativos y el mejoramiento de la calidad de vida sigue siendo lo mejor que le podemos ofrecer a los pacientes mientras llegan opciones ms esperanzadoras. Sin embargo, la abuela Mamamenchu obtuvo lo ms importante que un cuidador le puede brindar a un ser querido con alzhimer: amor. Un carioso cuidado es la mejor medicina contra la enfermedad del olvido. Aunque no le ofrecieron nada de lo que se le puede ofrecer hoy, la abuela recibi para la poca entre 2000 y 2003, ms o menos lo mejor que, aun hoy, se le poda haber brindado: amor
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y cuidados por parte de sus seres ms queridos, en especial de su nieta. Una nieta a la que le fascinaba aprender de la abuela en sus paseos de campo, y minimizaba la tragedia alimentndole su inconsciencia del propio deterioro y la de su derrumbe en la laguna ms profunda del olvido.
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La vida extrema de Rosario Tijeras
Una aproximacin a la psicopatologa del personaje de la novela homnima de Jorge Franco.
Silvia L. Gaviria Arbelez
SILVIA L. GAVIRIA ARBELEZ es mdica egresada de la Universidad CES de Medelln, psiquiatra de la Universidad de Antioquia, directora del programa de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad CES, y profesora en la misma universidad. Conferencista en los mbitos nacional e internacional, con experiencia profesional en el rea de psiquiatra de la mujer. Autora de varios artculos publicados en revistas nacionales e internacionales. Coautora y editora de los libros Afrodita y Esculapio: Una visin integral de la medicina de la mujer; y Climaterio: una visin integradora. Ha contribuido con ms de 15 captulos de textos acadmicos para la enseanza de la psiquiatra en pregrado y posgrado, y es colaboradora de varias revistas internacionales en la revisin de los temas de gnero. Silvia Gaviria es tambin miembro del Comit de Salud Mental de la Mujer de la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA), directora del Comit para la Salud Mental de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL), y miembro de la Junta Directiva de la Internacional Association Womens Mental Health. Cofundadora y miembro del Centro de Excelencia de Investigaciones para la Salud Mental de la Universidad CES (Cescism), y Fundadora y directora del Congreso Internacional de Medicina y Salud Mental de la Mujer, el cual se celebra en Medelln cada dos aos. En este ensayo, la especialista traza un perfil psiquittrico de Rosario Tijeras, el personaje principal de la novela homnima de Jorge Franco (Medelln, 1968), publicada en primera edicin por Plaza & Jans en 1999. La novela narra la historia de una joven sicaria de Medelln, al servicio de los jefes del narcotrfico, en la voz de un muchacho de la clase alta de la sociedad antioquea que se enamora de ella y la sigue incondicionalmente en un intento infructuoso por descifrar su corazn.
Advertencia
FRANCO RAMOS, Jorge. Rosario Tijeras. Plaza & Ja-
ns, segunda edicin, 1999.
Cuadro clnico La paciente presenta un cuadro tpico de trastorno antisocial

de la personalidad. Desde nia ha desarrollado un escaso valor del sentido de la vida. Busca la satisfaccin de sus placeres inmediatos sin medir los riesgos y se irrita con facilidad si alguien la contradice. Reacciona con violencia desproporcionada e injustificada frente a situaciones conflictivas a veces intrascendentes. No exhibe ninguna reaccin emocional ante los crmenes que comete y no registra culpa alguna en compensacin por el dao que inflige. Hay en su vida una bsqueda permanente de emociones extremas sin considerar las consecuencias.
sa mujer es un balazo, le dice Antonio a Emilio sobre Rosario Tijeras. Antonio y Emilio son dos muchachos de las clases altas de Medelln; en cambio Rosario es de las comunas, de lo ms bajo que pueda producir una ciudad saturada de inmigrantes de ascendencia campesina que ya no caben en esas montaas atarugadas de pesebres. Y sin embargo, andan ambos enamorados de ella, entregados a sus caprichos y a sus cleras; de ella, que es un enigma, que no tuvo ni apellido y le toc forjarse uno, que ni siquiera conoci a su padre y no se habla con su madre, que a los ocho aos conoci el terror vestido de hombre y quin sabe cuntos muertos lleve ya encima desde entonces. Quizs no encuentre Antonio una mejor manera de definirla: Esa mujer es un balazo (Franco, ibdem, p. 25). Analizar a Rosario Tijeras desde el punto de vista psiquitrico es un desafo. No solo porque incursiono en un tipo de literatura que va ms all de los habituales textos cientficos, sino porque Rosario Tijeras es ya un personaje paradigmtico de una poca, un lugar y unos protagonistas que no han sido lo suficientemente estudiados para entenderlos en su completa dimensin. La poca? Las ltimas dos dcadas del siglo XX. El lugar? La Medelln bajo el dominio
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de Pablo Escobar. Los protagonistas? Los sicarios de las comunas, nios y adolescentes que se entregaron a la causa asesina de el Capo para aliviar, sin medir las consecuencias, sus carencias materiales y tal vez tambin su orfandad. Tratar de comprender a Rosario, siendo ella una joven habitante de las zonas marginales de la ciudad, en un momento en el que la ley y los referentes eran los duros, es decir, los traficantes de drogas, nos ubica en un contexto singular, denso y hostil. As como Rosario perciba a los habitantes de la otra Medelln lejanos y dueos de ciertos privilegios, los que estamos del lado de esos privilegios desconocemos la verdad total de lo que suceda y an sucede en las comunas. En algn momento de la novela, Antonio aventura una hiptesis, que es la de los historiadores: La pelea de Rosario no es tan simple, tiene races muy profundas, de mucho tiempo atrs, de generaciones anteriores; a ella la vida le pesa lo que pesa este pas, sus genes arrastran con una raza de hidalgos e hijueputas que a punta de machete le abrieron camino a la vida, todava lo siguen haciendo; con el machete comieron, trabajaron, se afeitaron, mataron y arreglaron las diferencias con sus mujeres. Hoy el machete es un trabuco, una nueve milmetros, un changn. Cambi el arma pero no su uso (Franco, ibdem, p. 40). Es la historia de esa otra parte de la ciudad, ajena a la eterna primavera, construida en las empinadas montaas por familias expulsadas del campo debido a la violencia o desplazadas por la falta de oportunidades y con grandes dificultades para ubicarse y sobrevivir. Sin embargo, sentir el problema como algo tan perifrico genera ciertos sesgos de apreciacin que deseo controlar para tratar de aproximarme sin prejuicios pero a la vez de manera asertiva y objetiva frente a los valores sociales y los principios como dos significados diferentes. Tener una
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postura firme frente a la universalidad de los principios y la volatilidad de los valores podra ayudarme a interpretar las actuaciones de Rosario, sus circunstancias, sus sentimientos, sus realidades, y comprender un poco ms su personalidad y su conducta violenta. Una aproximacin a Rosario Conocemos a Rosario Tijeras por la voz de Antonio, que es el que nos narra la historia. Sabemos por l, con cuentagotas, que ella creci en las comunas, aunque los duros le pagan un apartamento en un lujoso sector de Medelln. Que no se habla con su madre, a quien denomina secamente como doa Ruby. Que nunca conoci a su padre y que a los ocho aos fue violada por uno de los compaeros ocasionales de su mam. El abuso fue sistemtico hasta que su hermano mayor, Johnefe, la veng. Nos enteramos por Antonio de que aos despus la volvieron a violar, pero que esta vez ella se encarg, por sus propias manos, de desquitarse. Sedujo a su violador, quien al parecer no se acordaba de ella, y en la cama lo castr con unas tijeras. Sabemos, porque nos lo cuenta Antonio, que Rosario trabaja hacindoles trabajos a los duros, pero ni l mismo sabe cuntos muertos lleva encima. Tampoco conoce su edad, aunque podemos colegir que es joven. Desde nia, su vida ha estado signada por el abandono, la falta de cuidado y de proteccin. Igualmente, desde muy pequea empez a exhibir conductas agresivas, violentas y desafiantes que la llevaron, incluso, a lesionarle la cara a una profesora con unas tijeras. Por este motivo fue expulsada del colegio y Rosario se fue de la casa. Tena once aos. As, Antonio nos ofrece algunos elementos que ayudan a aproximarnos a la psicopatologa de Rosario. Su papel de confidente y amigo incondicional nos da acceso a una parte
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de la vida de Rosario, pero hay una que permanece oculta, la que ella no le cuenta a Antonio, y otra que solo comparte con Emilio su novio: la sexual. Para acercarme a Rosario, evitar, hasta donde pueda, caer atrapada en el relato de Antonio, desprovisto de cualquier objetividad. El primer rasgo de la personalidad de Rosario que me llama la atencin es el arrojo y la indiferencia que exhiba despus de cometer sus crmenes. A pesar de ser una mujer con una historia marcada por los traumas, las carencias y la ausencia de figuras ejemplarizantes significativas, es difcil comprender la racionalidad de sus actos. La falta de sentimiento cuando acaba de matar a sus vctimas es sorprendente. Una noche, tras matar a un hombre en el bao de una discoteca, dijo con frialdad: Vmonos, ya me aburr (Franco, ibdem, p. 46). Cogi su bolso, se pint los labios y se fue, como si lo que hubiese pasado minutos antes fuera una trivialidad. Con razn, Antonio deca que Rosario, en vez de ser la caperucita del cuento que regresa feliz con su abuelita, ella se coma al lobo, a la abuelita y al cazador; era la Blancanieves que masacraba a los enanitos. Otro detalle que llama la atencin es el placer que experimenta cuando relata las atrocidades de sus historias, la forma morbosa como le pregunta a Antonio acerca de lo que se rumora de ella. Da la impresin de que disfruta cuando escucha lo que la gente dice sobre los muertos que lleva a sus espaldas, que es hombre en vez de mujer, que tiene testculos; es como si el personaje de Rosario se hubiera convertido en un mito urbano y ella se complaciera con el imaginario construido en torno suyo. Haba perodos indeterminados durante los cuales Rosario se perda, probablemente para cumplir las misiones que le encomendaban sus jefes. Nadie saba exactamente lo que haca. Luego reapareca como si nunca se hubiera ausentado
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y comenzaba a comer compulsivamente, a ganar peso, aunque presiente Antonio que su gordura postcrimen est ms relacionada con el miedo que con la tristeza por la prdida (Franco, ibdem, p. 86). Comer vidamente era, en todo caso, una seal de que en algo sospechoso haba estado. Para Rosario el peligro, los cementerios, la muerte eran estmulos excitantes. La guerra era el xtasis, la realizacin de un sueo, la detonacin de los instintos (Franco, ibdem, p. 52). Su vida estaba hecha de emociones extremas. Uno de estos excesos se reflejaba en el uso que haca de las drogas. Tena pocas en las que se encerraba a consumir en compaa de su novio y de su amigo, y poda pasar das sin comer y sin dormir. No era necesario que estuviera bajo el efecto de la droga para actuar con hostilidad e irascibilidad y reaccionar desaforadamente frente a situaciones insignificantes, pero era una realidad que en los periodos de abstinencia se descontrolaba y se tornaba ms intolerante. Rosario es una sicaria y, como tal, su conciencia de la vida es fugaz; mezcla lo religioso con el crimen, pero solo en funcin de lograr su cometido, como un amuleto de buena suerte. No hay nada de espiritual ni de trascendencia en el ritual de sus escapularios. No tiene dimensin del valor de la vida, y el acceso a las cosas materiales prima sobre otros aspectos, incluso sobre la vida misma. Las razones para actuar as no se pueden explicar suficientemente por la rabia. No todos los que han sido vctimas se defienden o se vengan de esta manera tan cruel y sin el menor remordimiento. La noche de la discoteca, cuando Antonio le pregunt, aterrado, por qu haba matado a ese hombre, ella le contest: Porque todo el que me faltonea las paga as (Franco, ibdem, p. 46). Ella se venga de la propia vida. Sin embargo, hay relatos de Antonio en los que aparece una Rosario frgil, romntica, la chica que canta y recita poemas de amor, ingenua, necesitada de ser amada y querida.
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Momentos de verdadero dolor, como cuando enterr a su hermano, Johnefe, y a uno de sus primeros amores, Ferney, ambos miembros del mismo clan y ambos asesinados. Rosario Tijeras es capaz de generar todo tipo de sentimientos encontrados: rabia, compasin, comprensin, rechazo. Nada de grises. Y sin embargo, sigue siendo una pintura abstracta, un enigma hecho de contradicciones. Antonio le preguntaba dnde haba estado, y ella responda como algo natural: Por ah, acabando con medio mundo. Pero otras veces abra las compuertas de su corazn, y entonces le confesaba: No es culpa ma, cmo les dijera, es como algo muy fuerte, ms fuerte que yo y que me obliga a hacer cosas que yo no quiero (Franco, ibdem, p. 178). Un anlisis psicopatolgico Una cosa es leer desde la perspectiva desprevenida de un lector cualquiera, emitir juicios y condenar al personaje como una sicaria ms; y otra es hacer un anlisis psicopatolgico en virtud de intentar comprenderla y ayudarla. Para tal fin, necesito integrar los rasgos de su temperamento con el influjo psicosocial que la afecta. En otras palabras, mirar su biografa en el entorno sociocultural en el que se ha desarrollado. Poco sabemos de los antecedentes de la familia, solo aparecen la figura materna y la de su hermano Johnefe. No hay datos e historia de otros familiares. As que cualquier interpretacin del comportamiento de Rosario debe basarse en los datos que ofrecen tanto Antonio, como la realidad sociocultural que conocemos no solo por la novela. Y, claro, en las apreciaciones y la experiencia adquirida como psiquiatra desde la perspectiva clnica y vivencial. En primer lugar, es necesario comprender, desde el punto de vista del gnero, el papel que juega Rosario como
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mujer y las circunstancias que la llevan a actuar y meterse en un mundo que tradicionalmente ha sido patrimonio de los hombres. En principio, Rosario es una vctima ms del maltrato y el abuso sexual que sufren las mujeres en el duro contexto de las comunas y, en general, en todas las situaciones de pobreza. Su existencia estuvo atravesada por carencias y ausencias desde lo afectivo hasta lo material. Es significativo que Rosario, a diferencia de los sicarios hombres, no haya tenido un vnculo fuerte con su madre. Probablemente esa gran distancia tiene races en la negligencia de su progenitora (una mujer con mltiples compaeros sexuales, cuyos hijos fueron el resultado de diferentes uniones) frente a la violacin de Rosario por uno de sus compaeros ocasionales. Cuando Johnefe le cont lo sucedido, la respuesta de doa Ruby fue la menos esperada: Esos son cuentos de la nia que ya tiene imaginacin de grande (Franco, ibdem, p. 20). Su padre se fue cuando ella naci, as que el rol parental lo asumi su hermano, quien finalmente se constituy en su figura de identificacin. Por lo tanto, su mundo estaba rodeado ms de hombres que de mujeres, y los hombres con quienes tena mayor contacto eran sicarios como su hermano. En segundo lugar, la pobreza, la falta de un lugar y de una identidad, explican de alguna manera la bsqueda que tiene Rosario de reconocimiento, de hacerse sentir y de ser respetada por cualquier medio. A Rosario la vida no le dej pasar ni una, por eso se defendi tanto, creando a su alrededor un cerco de bala y tijera, de sexo y castigo, de placer y dolor (Franco, ibdem, p. 15). Rosario fue una protagonista ms de lo que vivi Medelln en los aos ochenta, poca durante la cual el narcotrfico y la violencia marcaron la historia de la ciudad. Como muchos otros jvenes sin oportunidades ni acceso a los derechos elementales y servicios (no sabemos qu grado
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de escolaridad alcanz), creci con grandes vacos econmicos y afectivos, y finalmente vio en el narcotrfico una oportunidad de reconocimiento y ascenso social. La impulsividad fue un rasgo de su personalidad. Era explosiva, intolerante y primaria a la hora de tomar decisiones. No tena filtro para expresar sus emociones. Cometi muchos asesinatos, consumi mucha droga, fue cmplice de los hombres ms perversos de su poca, pero tambin am, lloro y sufri por su pasado, protest por las inequidades sociales a su manera, y fue consciente de la indiferencia con la cual la vida la trat. No obstante, el camino que eligi para defenderse fue ms cruel que su propia vida: fue infeliz e hizo infeliz a muchos, y se encontr infinitamente sola al morir y sin nada que realmente le perteneciera. El diagnstico sobre Rosario Al reunir todos estos elementos, mi diagnstico para Rosario Tijeras es: trastorno de personalidad antisocial (TPA). La personalidad se refiere a las caractersticas nicas y singulares del comportamiento de un individuo; es decir, las caractersticas ms o menos consistentes y duraderas en el tiempo que lo distinguen de los dems y que lo llevan a relacionarse con el entorno. Es un todo integrado, con componentes biolgicos, psicolgicos y sociales innatos y aprendidos. El problema surge cuando este patrn de funcionamiento se torna fijo, inflexible, persistente y desadaptativo. Es decir, rgido: no se modifica para adaptarse a las circunstancias, provocando significativo deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Aparece entonces el trastorno de la personalidad.1
1. Lpez Miguel, M.J. y Nez Gaitn, Carmen. Psicopata versus trastorno antisocial de la personalidad, en Revista Espaola de Investigacin Criminolgica. Artculo 1, nmero 7. Sevilla, 2009.
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Existen varios trastornos de la personalidad descritos en la literatura cientfica, los cuales han sido definidos mediante la observacin del comportamiento de los individuos a travs de sus vidas. El trastorno de la personalidad antisocial se caracteriza por un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems, que comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y contina en la edad adulta.2 Las personas con TPA son extrovertidas e inestables emocionalmente y se caracterizan por su hostilidad, su rebelda social y la ausencia de conductas emocionales de miedo ante el castigo y las situaciones arriesgadas. Suelen ser buscadores de sensaciones, no aprenden el valor de la gratificacin demorada, tienden a la impulsividad, a la bsqueda de satisfaccin y placer sin considerar las consecuencias de sus acciones.3 Estos individuos tambin se caracterizan por la falta de remordimiento o culpa. Suelen vivir solos, les es difcil adaptarse al trabajo en equipo, son incapaces de mantener un trabajo estable o permanecer en un mismo lugar. Tienen antecedentes de dificultad para adaptarse a la norma como tambin transgredirla desde la infancia o principios de la adolescencia.4 Tambin se relaciona el TPA con la exagerada exaltacin de la propia personalidad. Su hedonismo se evidencia en la ausencia de metas a largo plazo, viven en funcin del presente. Otro aspecto relevante es que suelen atribuir los acontecimientos que les suceden como resultado de fuerzas ajenas o externas a ellos mismos, y que estas actan inde2. Millon, T.; Meagher, S.; Ramnath, R.; Millon, C. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Editorial Masson, segunda edicin. Barcelona, 2006 3. Corral, P. Trastorno antisocial de la personalidad, en E. Echebura (ed.), Personalidades violentas. Pgs. 57-66. Ediciones Pirmide. Madrid, 1996. 4. Kendall T; tyrer P; connor D. Guidelines borderline and antisocial personality disorders: summary of NICE guidance. BMJ 2009; 338:b93.
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pendientemente de sus actos,5 lo cual los lleva a pensar que lo que les pasa no es su responsabilidad. Todos estos rasgos estn marcados en la personalidad y la manera de actuar de Rosario, unos ms sobresalientes que otros. Pero en todo caso, permanecen estables a lo largo de su vida y sin que ella, como se lo reconoci a Antonio, pudiera hacer mucho por evitarlo. Un tratamiento probable As las cosas, si Rosario hubiese tocado a mi puerta en busca de ayuda psiquitrica, indudablemente tendra que trabajar con ella tratando de lograr, primero que todo, un acercamiento emptico, tan difcil en esta clase de pacientes. La aproximacin se facilitara si hago un abordaje desde la perspectiva de gnero, es decir, intentando interpretar sus realidades no slo como ser social sino como mujer en el sentido integral de la palabra. La historia de vida de Rosario ofrece una gran cantidad de elementos que se constituyen en factores de riesgo para cualquier persona. Los hechos ocurridos en su vida desde temprana edad son un caldo de cultivo para diferentes trastornos mentales; no solo una personalidad patolgica, tambin trastornos depresivos, ansiedad, adicciones y comportamientos de riesgo de toda ndole. Es probable que la historia de Rosario hubiese sido diferente si tempranamente hubiera recibido atencin, si por lo menos hubiera tenido una figura parental sustituta adecuada, de la cual recibir apoyo y proteccin en una situacin tan crtica como la de ella, indefensa y desprovista del
5. Herrero, scar; Ordez, Francisco; Salas, Arnzazu; Colom, Roberto. Adolescencia y comportamiento antisocial, en Psicothema 2002. Vol. 14, nmero 2, pgs. 340-343.
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cuidado de sus padres. Igualmente, la intervencin de un psiquiatra de nios y adolescentes podra haber ayudado a contener la angustia, movilizar recursos para su proteccin y ofrecer un acompaamiento contingente. Pero nada de lo que hubiese mitigado un poco su crtica situacin, ocurri. Volviendo a la realidad, es claro que la ayuda psiquitrica es solo una parte del engranaje. La inversin social, acompaada de unas polticas acordes con las necesidades sentidas de la poblacin ms vulnerable, es indispensable. Rosario, ya como adulta joven, podra beneficiarse de un tratamiento integral, farmacolgico y psicoteraputico, y de un programa de rehabilitacin y reinsercin social. Dada su adiccin a las drogas, habra necesitado someterse a un tratamiento intrahospitalario, en el cual no solo se trabajara su adiccin sino otros aspectos y problemas de su esfera mental. Habra recibido el apoyo tanto individual como grupal. Y compartira con pacientes con otras historias de vida pero con algo en comn: la enfermedad mental. Rosario Tijeras es la representacin de una realidad vigente con la cual convivimos pero que muchas veces no vemos. Su vida sigue latente en cada una de las mujeres que afrontan inequidades, exclusin social y falta de oportunidades para acceder a una vida ms digna y gozar de sus derechos.
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Pobre viejecita!
Sobre los padecimientos mentales de la protagonista del celebrrimo poema infantil de Rafael Pombo.
Noem Sastoque Parisier Con intervencin de Fernando Gmez Garzn
NOEM SASTOQUE PARISIER es mdica de la Universidad Javeriana, y psiquiatra de la Universidad del Rosario. Actualmente trabaja como jefe del Servicio de Salud Mental del Hospital Simn Bolvar, en Bogot. De qu puede sufrir la pobre viejecita del poema de Rafael Pombo, si tiene todo lo que necesita? He aqu la respuesta. El anlisis psiquitrico fue realizado por la doctora Noem Sastoque. La versin en rima, que no pretende ser una obra de arte, ni mucho menos, sino jugar con el ritmo de las cuitas de la pobre viejecita, es de Fernando Gmez Garzn, editor de este libro. La pobre viejecita, del poeta colombiano Rafael Pombo (1833-1912), apareci por primera vez en una coleccin de doce cuadernos titulada Cuentos pintados para nios (Nueva York, 1867).
Advertencia
El poema original, reproducido en cursivas, fue tomado de la edicin abajo mencionada. Los fragmentos textuales utilizados en el anlisis en verso se reproducen en la misma tipografa.
POMBO, Rafael. La pobre viejecita, en Cuentos pin-
tados, pg. 5. Biblioteca Virtual Biblioteca Luis ngel Arango. www.banrepcultural.org/blaavirtual/pombo
Cuadro clnico Pese a que bienes y criados abundan en su hogar, la paciente se queja de grandes carencias y soledad. Tambin afirma que encuentra a una persona distinta de s misma cuando est frente al espejo. La informacin es insuficiente. Se especula una depresin o una demencia.
La pobre viejecita (Rafael Pombo) rase una viejecita Sin nadita qu comer Sino carnes, frutas, dulces, Tortas, huevos, pan y pez. Beba caldo, chocolate, Leche, vino, t y caf, Y la pobre no encontraba Qu comer ni qu beber. Y esta vieja no tena Ni un ranchito en qu vivir Fura de una casa grande Con su huerta y su jardn. Nadie, nadie la cuidaba Sino Andrs y Juan y Gil Y ocho criados y dos pajes De librea y corbatn. Nunca tuvo en qu sentarse Sino sillas y sofs Con banquitos y cojines Y resorte al espaldar. Ni otra cama que una grande Ms dorada que un altar, Con colchn de blanda pluma, Mucha seda y mucho oln. Y esta pobre viejecita Cada ao, hasta su fin, Tuvo un ao ms de vieja Y uno menos qu vivir. Y al mirarse en el espejo La espantaba siempre all Otra vieja de antiparras, Papalina y peluqun.
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Y esta pobre viejecita No tena qu vestir Sino trajes de mil cortes Y de telas mil y mil. Y a no ser por sus zapatos, Chanclas, botas y escarpn, Descalcita por el suelo Anduviera la infeliz. Apetito nunca tuvo Acabando de comer, Ni goz salud completa Cuando no se hallaba bien.
Se muri de mal de arrugas, Ya encorvada como un 3, Y jams volvi a quejarse Ni de hambre ni de sed. Y esta pobre viejecita Al morir no dej ms Que onzas, joyas, tierras, casas, Ocho gatos y un turpial. Duerma en paz, y Dios permita Que logremos disfrutar Las pobrezas de esa pobre Y morir del mismo mal.
obre viejecita! Toda llenita de todo, se lleva de su parecer: que no tiene quin le ayude, ni quin le d de comer; que no tiene qu ponerse, ni agita para beber; que no tiene en qu sentarse, ni cama para caer; no obstante teniendo todo de lo que dice carecer. Seora tan quejumbrosa, perfecta para un psiquiatra! Ante tanto sufrimiento pocos la daran de alta. De qu sufrir la pobre, que nada la satisface? Socavemos en su alma a buscar un desenlace. Que son ideas de ruina, o bien de minusvala; que tal vez es la memoria, de la que menos se fa. Qu tendr la pobre vieja, que ni el espejo la encuentra? Ni a s misma se conoce cuando a su imagen se enfrenta.
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Para diagnstico noble con pocos datos contamos. Atengmonos al texto y de salud nos curamos. Que vivi sola parece, y que tuvo muchos aos, posiblemente soltera, sin familia y sin rebaos. Sus pertenencias sugieren, o as nos da la impresin, que su clase era muy alta y que tuvo educacin. De su historia no sabemos, ni antecedentes sumarios, ni los sntomas en orden, solo que no son precarios. Cundo se presentaron, en su primera ocasin? Nada nos dice el poema que nos d satisfaccin. Sus empleados la trataban con especial atencin, o ms bien se aprovechaban de su consideracin? Nada de eso tenemos, ni siquiera si a su edad tena registros antiguos de cualquier enfermedad. Jarabes o medicinas que hubiese podido tomar? No nos queda ms remedio que empezar a especular. Esta pobre viejecita qu sufrira de especial? La respuesta es solo una: diagnstico diferencial: un trastorno depresivo, de ese que llaman mayor, o una demencia severa, por ser persona mayor. Del trastorno depresivo, sntomas hay que aadir: que se irrita en ocasiones, que se aburre hasta el hasto, que triste vive y se siente, y que se muere de fro. Mas si nos sirve de gua, no hay nada de eso en el texto; en cambio s las ideas de crucial minusvala: que de comer no tena, ni una silla en qu sentarse, ni vestidos ni zapatos, ni cama para acostarse.
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Y se quejaba con ansia de no tener casi nada, cuando su vida era simple: se suma en la abundancia. Hay otra idea evidente que le vino con la edad: insistir, sin que sea cierto, que viva en soledad: Nadie, nadie la cuidaba Sino Andrs y Juan y Gil Y ocho criados y dos pajes De librea y corbatn. Veamos qu ms sucede cuando existe depresin: un aparente descuido, y casi ninguna ambicin por vestirse ni baarse, ni disfrute personal de moverse de la cama, ni de cambiar de canal. Tambin se nota en el cuerpo, con mareos y dolores, en la espalda y la cabeza, en la nuca y los talones. Y qu decir de la nusea, y del estmago duro, la gastritis recurrente que dobla los cinturones. Es una simple pereza que se vuelve radical no querer ni que aparezca la visita parental. Es un encierro absoluto en la casa y en la mente que amenaza con el luto aun en gente decente. La depresin en viejitos puede cambiar de apariencia. Como falla la memoria, se confunde con demencia. Andan todos iracundos, a veces sin advertirlo. Sus hbitos van cambiando, y no pueden ni decirlo. No saben lo que les pasa, la angustia los compromete, les hace falta que llegue un psiquiatra y los alerte. Parece una tontera, una tristeza ligera, pero el riesgo no se aplaca con actitud lisonjera.
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Es ms frecuente en mujeres, mas hombres tambin sucumben. Pensionados, sin trabajo, enfermos con graves casos la congoja los empuja a pensar en malos pasos: dejar el mundo a la fuerza con muchsima oquedad sobre todo al ir dejando pasar la tercera edad. Aunque es un mal muy frecuente que causa mucho dolor, detectarlo es todo un reto, pues es ms bien interior. Los mdicos se distraen en molestias generales, y los pacientes por seguirlos se vuelven ms coloquiales. Y as van de tumbo en tumbo hasta tener la impresin de que el largo maleficio es ms bien de depresin. La familia se comporta con similar deferencia: minimizan la conducta con especial indulgencia. Se lo achacan a la edad, a los cambios naturales, a los sntomas de marras y no a los emocionales. Grave cosa pues se advierte que un paciente deprimido escoge mejor la muerte al no saberse asistido. Pudo nuestra viejecita morirse de la tristeza? Lejos estamos nosotros de tener total certeza. Apenas hay ciertos rasgos para ofrecerle clemencia. Si no es depresin, entonces, cul puede ser la ocurrencia? Si la duda nos envuelve, puede tambin ser demencia. Cuadro comn ya observamos, lo dice bien nuestra historia: no recuerda que ha comido, fue perdiendo la memoria, olvida lo ms reciente, y las tareas que tiene. Va borrando de la mente la pulcritud y la higiene, no trae a cuenta su hoy, solo su ayer ms fecundo. Pobre nuestra viejecita, ya no recuerda su mundo.
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Ya no sabe lo que tiene, ni lo que gusta cenar, ni la gente que la cuida, ni lo que quiere ostentar. Puede que no reconozca a sus personas cercanas o que a los desconocidos los salude con ms ganas; puede que ya ni su imagen observe en el azulejo y que una extraa la mire cuando se ve en el espejo. Si no creen, es preciso que vuelvan sobre el poema, y al leer este estribillo resolvern el dilema: Y al mirarse en el espejo La espantaba siempre all Otra vieja de antiparras, Papalina y peluqun. Puede que suene gracioso, pero no es tan divertido. Los pacientes con demencia no saben si ya se han ido o si han vuelto y los esperan, o si el deber han cumplido. Confunden llave con lpiz, tenedores con cuchillos. No saben abotonarse, vestirse no es ya sencillo. Cruzan la calle y se pierden, no recuerdan el hogar, se angustian de mala forma si los cambian de lugar. Pueden tornarse agresivos y pelear por cualquier cosa, y tambin ponerse tristes con lgrima empalagosa, reclamando por el hambre a la que ahora estn sometidos por no recordar que comen a su hora muy cumplidos. Que los tienen secuestrados! Que no los dejan salir! Todo eso los angustia por no poder colegir. Progresiva es la demencia, y si al comienzo es sutil es muy raro percibirla por ser muy poco febril. Va calando poco a poco, y si el vaco no asoma es porque a todos parece que se trata de una broma. Lcidos y perceptivos, simulan que estn radiantes, y as muy pocos les creen, los miran como a tunantes.
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Los pacientes, sin embargo, van olvidando perplejos desde las mnimas cosas hasta recuerdos complejos. Se acuerda si le conviene, suelen recriminarles sin saber que es un anuncio de problemas ms cruciales. Olvidan cerrar las llaves, del gas o del acueducto, no pueden dejarlos solos, sera un total exabrupto. Y as es que caen en la cuenta, los familiares y amigos, que la demencia ha llegado, no hay que poner crucifijos. Ideas la viejecita, las ha tenido anormales. Es la demencia, insistimos, no por ser ms racionales. De ruina, como se ha dicho, son ideas delirantes de haberlo perdido todo, en eso ha sido constante: rase una viejecita Sin nadita qu comer Sino carnes, frutas, dulces, Tortas, huevos, pan y pez. Los versos son claros, sencillos, se queja entre tanta plata. Parece que no tuviera ms razones que dar lata: Y esta vieja no tena Ni un ranchito en qu vivir Fura de una casa grande Con su huerta y su jardn. La demencia ha progresado, hasta postrar al enfermo. No entiende lo que le dicen, la comida es un infierno. Es necesaria una sonda, pues no saben digerir, y hasta la ropa les ponen, pues no se pueden vestir.
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De adulto parece un nio, y ya el nio es un beb. No le responde su cuerpo, la tienen que mantener. La vida se le est yendo sin que la pueda vivir, la mente se queda en blanco, lo que le resta es morir. Son diagnsticos probables, de la pobre viejecita. Faltaran muchas pruebas, y que acudiera a la cita. Exmenes de cerebro, niveles de vitaminas y un estudio detallado para medir la insulina. Del tratamiento, ni hablemos: aqu las pastillas sobran. Lo que requiere la vieja para frenar la zozobra es que la quieran de veras, y que se dejen de vainas, consentirla con afecto y alegrarla con dulzainas. Para tener lo que tiene y quejarse de la ruina es mejor estar atentos a manejar su infantina, y paliarle sus dolores, los del alma y los del cuerpo, con abrigos y caricias hasta que llegue su tiempo. Esta pobre viejecita, la del poema ancestral, ms all de la irona nos puso a reflexionar que si es depre o es demencia, la discusin es total. Duerma en paz y Dios permita no morir del mismo mal.
Desde su creacin en 1849, Pfizer ha trabajado por mejorar la calidad de vida de las personas. Somos una compaa que aplica la ciencia y sus recursos globales a favor de la salud y el bienestar en todas las edades. Luchamos por establecer estndares de calidad y seguridad en el descubrimiento, el desarrollo y la produccin de medicamentos. Nuestro diversificado portafolio incluye medicamentos biolgicos, pequeas molculas y productos de consumo. Los colegas de Pfizer trabajamos da a da en mercados desarrollados y emergentes para avanzar en la prevencin, el tratamiento y la cura de las ms temidas enfermedades de nuestro tiempo. Fieles a nuestra responsabilidad como la compaa biofarmacutica ms importante del mundo, tambin colaboramos con los profesionales de la salud, los gobiernos y las comunidades locales para generar acceso a programas integrales de salud que sean socialmente responsables y econmicamente viables. Pfizer ha estado presente en Colombia desde 1953. Gracias a su investigacin y desarrollo en el mbito de la salud mental, hoy es uno de los laboratorios lderes en soluciones para el tratamiento de la depresin en el pas.

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