1Introduo Mesmo vivendo um perodo de grandes descobertas de frmulas que possibilitam maior longevidade e avanos nos tratamentos das

doenas, ainda h um grande mistrio que o homem no consegue desvendar: a morte. A morte um evento biolgico que se apresenta como final da vida. a falncia de um ou mais rgos, onde o organismo no consegue manter suas necessidades bsicas. Hoje a morte acaba compreendida pela sociedade como sendo um tabu, um tema interditado e sinnimo de fracasso pessoal, ou mesmo profissional para quem trabalha na rea da sade. Nenhum outro evento vital capaz de suscitar, nos seres humanos, mais pensamentos dirigidos pela emoo e reaes emocionais que ela, seja no indivduo que est morrendo, seja naqueles sua volta, sendo perceptvel ao passo que estamos prximos a essas pessoas ou lidando com isso em nossas vidas. O conceito tradicional de morte biolgica definida como o instante que o corao para de pulsar est ultrapassado. Hoje, ela vista como um processo, como um fenmeno progressivo e no mais como um momento, ou evento. A reviso do conceito de morte, definindo-a como morte enceflica, tornou-se necessria devido a diversos fatores, entre o quais se destaca: a capacidade da medicina de prolongar indefinidamente uma vida por meios artificiais; motivos sociais, humanos e mesmo econmicos; e o fato de as cirurgias de transplantes exigirem rgos em perfeitas condies de vitalidade para o seu sucesso. Encontram-se nos hospitais aparelhos de alta tecnologia que so utilizados para manter os organismos do paciente em funcionamento e profissionais treinados para manipul-los, porm o preparo para assistir s necessidades reais do paciente que est morrendo e sua famlia no adequado, no se esquecendo que a tecnologia prolonga a vida dos pacientes, mas no ajuda no processo de morrer, sendo da equipe que o assiste essa responsabilidade. Para a Filosofia, a morte a cessao da vida. O homem sabe que vai morrer embora no se pode experiment-la diretamente, por isso sente medo do que possa vir, medo do desconhecido e mais, evita o assunto como se negasse a sua existncia. A morte o estgio final do desenvolvimento humano, a percepo que as pessoas tero diante dela depender do tipo da educao recebida, experincias vividas e o contexto sociocultural onde cresceram, religiosidade e crenas. Como sempre acontece cada pessoa tem uma reao diferente, e dependendo do conceito e de suas crenas, que se pode ver sua reao e seu enfrentamento diante a morte. A morte aparece como um escndalo e como a manifestao de uma violncia radical e subterrnea que ameaa em permanncia a organizao do universo tal como os homens a realizaram, e por mais que se planeje o futuro, nunca possvel prever esse acontecimento, por isso a revolta e a impotncia perante a morte. A partir do momento que se descobre finitos, passa-se a compreender o processo de finitude dos outros. Desse momento em diante a morte pode deixar de ser vista como um fracasso e passar a ser vista como algo natural e destinado a todos sem distino de classe, cor, nvel social ou mesmo intelectual. A nica coisa que pode-se saber que um dia todos iro estar diante dela e se preparar para que se possa passar esse momento com tranquilidade, independente de estar acontecendo conosco, com pessoas prximas, ou com pessoas que necessitam de nossos cuidados. A negao da morte perceptvel em todos os setores da sociedade, at mesmo entre os profissionais de sade, que evitam falar sobre ela. Em sua linguagem do dia a dia, referem-se mesma como bito, dando a impresso de ser uma palavra mais sutil e menos agressiva, mas que no muda em nada os sentimentos da equipe, muito menos das pessoas que ouvem esse termo

Definio da morte e do morrer

A morte pode ser definida como a cessao definitiva da vida. O morrer, como o intervalo entre o momento em que a doena se torna irreversvel e aquele em que o indivduo deixa de responder a qualquer medida teraputica, progredindo inexoravelmente para a morte.

A barganha o leva busca de novas opes teraputicas, que podero somente prolongar o sofrimento do enfermo. Sua depresso ante a constatao da irreversibilidade da morte e de sua prpria impotncia o faz avaliar a morte como fracasso, e no parte natural da vida. O erro mdico passa a ser temido e o profissional se deixa vencer pela tecnologia, esquecendo-se de avaliar o lado humano do problema.

s e no ao enfermo; um ato profano, por no atender s crenas e valores do paciente, e ato de

Os profissionais de sade diante da morte e do morrer

A cultura ocidental moderna torna a morte um assunto socialmente evitado e politica- mente incorreto. A palavra morte freqentemente associa-se ao sentimento de dor. No tocante aos mdicos, formados para salvar e curar, associa-se sensao de fracasso ou erro. Embora a maioria dos bitos no sculo XXI ocorra nos hospitais, os mdicos so pouco treinados para cuidar do paciente vtima de doena terminal. Torna-se ento necessrio que o tema morte e morrer passe a ser debatido no lar, escolas e universidades. Aprender a aceitar e conviver com a morte e o morrer essencial para a formao dos profissionais de sade. importante que o mdico, responsvel pelas decises quanto ao tratamento do doente, reconhea a terminalida- de do mesmo e saiba mudar a conduta, passando da luta contra a morte para a proviso do conforto. Para que isso ocorra, faz-se essencial que sejam fomentados o ensino sobre a morte e o morrer na formao acadmica e o debate constante do tema durante a atuao profissio- nal. Para diminuir a angstia dos mdicos quanto tomada de deciso, importante que sejam normatizadas, tanto do ponto de vista tico quanto legal, as condutas pertinentes para o paciente vtima de doena terminal.

A sociedade diante da morte e do morrer

Os ocidentais, em geral, no vem a morte como parte da vida, mas sim como castigo, algo inaceitvel e, portanto, assunto que deve ser socialmente evitado. Sua cultura exige que a morte seja adiada, a todo custo. Entre os medos que a envolvem, o mais comum o de que seja dolorosa. Entretanto, ao negarmos a discusso da morte e do morrer, no podemos minimizar esse temor. Roger Bone (1996), renomado mdico intensivista, professor da Universidade de Ohio, ao saber que sofria de uma doena neoplsica com metstases no pulmo e ossos decidiu realizar uma reviso na literatura para avaliar o quanto havia sobre a morte e o morrer. Concluiu que os trabalhos mais significantes na histria da literatura ocidental representaram importante papel na influncia das atitudes do mundo moderno, e que muito se publicou sobre amor, tragdia, seduo, adultrio, depresso, brutalidade, hipocrisia, herosmo, honra, etc. Mas raramente se enfatizou o entendimento da morte. Na civilizao ocidental moderna, as crianas so afastadas das cerimnias de despedi- da .A elas omitida a morte de um familiar e so utilizados subterfgios para explicar a ausncia do mesmo. So comumente utilizados os termos foi fazer uma longa viagemou foi para o cu. A palavra morte no pronunciada, pois temida. Contudo, cedo ou tarde as crianas percebero a ausncia de quem morreu e desconfiaro dos adultos que lhes mentiram. McGovens e Barry (2000) realizaram, na Irlanda, um estudo transversal sobre o ensino,atitudes e perspectivas de pais e professores de escolas para crianas de 5 a 12 anos no que concerne abordagem do tema morte. Entrevistaram 119 pais e 142 professores e mostraram que os adultos, principalmente os do sexo masculino, se sentem desconfortveis em falar sobre a morte quando conversam

com crianas. Encontraram poucas diferenas entre as atitudes de pais e professores. Entretanto, os professores eram mais propensos a acreditar que o ensino escolar poderia afastar a responsabi- lidade dos pais sobre a abordagem de assunto to importante na formao de uma criana.Os adultos, ao no falarem sobre a finitude humana com suas crianas, perdem grande oportunidade pois deixar que a morte penetre no mundo infantil uma preparao gradual,um incentivo para que os infantes a encarem como parte da vida, uma experincia que podeajud-las a crescer e amadurecer. Pouco se fala sobre a morte, tanto na sociedade leiga quanto no dilogo mdicospacientes.Como corolrio, a falta de comunicao apontada como um dos principais fatores negativos quanto ao relacionamento mdico paciente. A atitude do mdico depende de sua cultura e treinamento profissional. Estudos mostram que os familiares de pacientes que morrem nas UTIs consideram que os mdicos e enfermeiros devem ajud-los, propiciando a comunicao e delimitando qual o papel da famlia ante as decises polmicas, facilitando o consenso familiar e consolando a sua dor. Outros trabalhos apontam os problemas decorrentes da falta de comunicao entre os mdicos e familiares de seus pacientes os quais sentem-se vtimas de conflitos ntimos e outros relacionados a problemas de comunicao ou percepo de negligncia ou desprezo dos mdicos, quando das discusses sobre as orientaes teraputicas a serem adotadas.

Os estudantes da rea da sade diante da morte e do morrer

A escolha da profisso geralmente ocorre de forma imatura. Jovens, ainda na adolescncia, devem decidir a profisso que seguiro pelo resto de suas vidas. Em sua maioria, aqueles que escolhem profisses da rea da sade tm o sonho de ajudar. Meleiro (2000) descreveu um estudo que investigou, num universo de 640 mdicos, qual havia sido a motivao consciente para a escolha do curso de medicina. Mostrou que a aspirao uma carreira atraente e o fato de terem sido bons alunos em cincias foram as razes mais comuns. Outro destaque foi o fato de que os alunos de medicina relatam experincias de doenas na famlia mais freqentemente que os de outras reas. Resta a pergunta: o que leva algum a buscar viver to prximo da morte, se no fundo o que mais teme e o que mais deseja estar longe da prpria morte? A vocao mdica tida conscientemente como a possibilidade de ajudar, curar, salvar, ser til. Inconscientemente, a escolha pela medicina relaciona-se procura da onipotncia ou defesa contra a doena, o sofrimento e a morte. Os estudantes da rea da sade tm, no incio de seus cursos profissionalizantes, contato com o cadver. Pode-se sugerir que desse primeiro encontro inicie-se nos mesmos o processo de desenvolvimento de mecanismos de defesa indispensveis para sua futura profisso. Na anatomia, apresentado um corpo desfigurado, enegrecido pelo formol, no qual o aluno dificilmente procura identificar um ser que passou pela vida e sentiu as emoes que marcam o indivduo. No entanto, talvez por seu intermdio, o estudante seja levado a reconhecer a inexorabilidade da morte. Diante dessa constatao aciona as defesas. Ao final do curso e longe dos cadveres anatmicos, o estudante ou profissional da rea da sade defronta-se com o morrer dos seus pacientes e, conseqentemente,com sua prpria finitude, o que o leva a fugir do atendimento desses pacientes e elaborar, para si, uma couraa de frieza. Para tal afirmao, corrobora o texto do grande romancista ingls Charles Dickens: Ele era ainda novo na profisso e no assistira, por enquanto, a muitas das misrias com que diariamente se defrontam os mdicos e que acabam por torn-los indiferentes ao sofrimento humano. Pouco ou quase nada se ensina para os estudantes dos

cursos de medicina e de enfermagem sobre a morte. Nos de medicina, so abordados superficialmente, e bem no incio da formao, os aspectos ticos relacionados morte dos enfermos; nos de enfermagem, h enorme ateno s tcnicas de prolongamento da vida e s esperanas de recuperao, sem equivalncia na ateno em proporcionar conforto aos que vo morrer. O sentimento de fracasso ante um paciente com doena terminal faz com que os mdicos dele se afastem. Um professor da disciplina de Psicologia Mdica do 3 ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro apontou o relato dos alunos que, ao aproximarem-se de um paciente com doena terminal, sentiram-se surpresos ao encontrar algum que reivindicava melhor tratamento. Concluram que desejavam encontrar um enfermo passivo, que facilitasse o trabalho da equipe mdica. Os alunos questionaram: seria o baixo nmero de visitas mdicas ao paciente moribundo um indicativo da dificuldade dos mdicos em lidar com a morte? Esses estudantes perceberam a prpria angstia ao falar da morte e sugeriram que deveria haver maior discusso sobre o tema no curso mdico. Moritz e Moritz (2001) realizaram um trabalho na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) que avaliou o sentimento dos estudantes dos cursos de medicina e de enfermagem acerca da morte. As autoras apontaram ser raras as disciplinas que abordavam esse tema e que as mesmas concentravam-se principalmente no incio dos cursos. Os estudantes, ao iniciarem seus cursos, referiam o sentimento de tristeza ante um paciente que estivesse morte. Ao final do treinamento profissional, sentiam-se impotentes ante a morte. Esses alunos tambm sugeriram que o tema morte deveria ser mais debatido nos cursos profissionais.

Pode-se concluir que os estudantes de medicina e de enfermagem so treinados para o tratamento tcnico do moribundo, mas no para acompanh-lo do ponto de vista psicolgico;que o hospital a instituio marcada pela luta constante entre a vida e a morte; que o profissional de sade est preparado para a cura e, freqentemente, sente-se angustiado pela morte dos pacientes sob seus cuidados.

Os profissionais de sade diante da morte e do morrer

Na hierarquia hospitalar as responsabilidades e tarefas delegadas a cada membro da equipe de sade podem despertar angstias de modo distinto nesses profissionais. O mdico passa menos tempo com os pacientes, mas quem perante a sociedade detm a maior responsabilidade de cura, apresentando maior sentimento de fracasso e medo de errar ante a morte de seu paciente. Tem sido descrita a defasagem entre a posio hierrquica do profissional de sade e o tempo que efetivamente despende com o paciente.Quanto mais especializado for, menos tempo gastar com o doente no ambiente hospitalar, o que tambm ocorre nas situaes de morte do paciente. Aos enfermeiros cabe, principalmente, o papel administrativo, pois delegam as funes e organizam o setor. Os profissionais tcnicos dedicam mais tempo ao lado dos pacientes,sendo seus cuidadores. para eles que mais freqentemente so feitos os questionamentos sobre o quadro clnico e o tratamento dos

enfermos. Como no esto preparados para lidar com a parte emocional do moribundo, o sentimento de angstia torna-se freqente. Pode-se citar, como exemplo, a constatao do atendimento de uma reanimao cardiorrespiratria (RCR). Durante as manobras de reanimao a equipe de profissionais est vida por demonstrar o sucesso das tcnicas propostas. Aps a morte do indivduo, todos os profissionais se ausentam do setor, ali permanecendo apenas um deles, geralmente o menos capacitado, para o qual imposto o confronto com a irreversibilidade da morte. O estudo descrito por Perazzo (1990) sobre o comportamento de 42 enfermeiras diante da morte dos pacientes sob seus cuidados demonstrou que os sentimentos mais presentes nas mesmas eram a impotncia, a culpa e a raiva e os mecanismos de defesa mais comumente utilizados eram os da negao e evaso. Num trabalho, realizado por Moritz e Nassar (2004)com profissionais de enfermagem do Hospital Polydoro Ernani de So Thiago (HU), da UFSC, ao ser discutido o tema da morte e do morrer uma tcnica de enfermagem relatou quetrocava de planto quando um paciente, sob seus cuidados, estava prestes a morrer. Outra disse que um mdico, quando um paciente seu, vtima de doena terminal, estava morrendo, acompanhado por seus familiares, solicitava que fossem trazidos os materiais de RCR para que a famlia se sentisse mais tranqila. Foi tambm exposta a angstia gerada ante a mudana de conduta de alguns mdicos aps a troca do planto. Por sua vez, os mdicos, quando entrevistados, tendiam a falar mais de problemas tcnicos do que emocionais. Um profissional referiu que diante de um quadro irreversvel fazia somente 1/3 da medicao, pois no tinha a coragem de no prescrever nada. A maioria desses profissionais, no que concerne ao tratamento institudo, prescrevia para os seus pacientes de modo diverso do que gostaria que fosse feito para si. Esses depoimentos demonstram a insegurana e o medo que o profissional de sade tem ao lidar com pacientes que sofrem de doena terminal. Nesse mesmo trabalho constatou-se que os debates sobre a morte e o morrer devem ser estimulados no ambiente hospitalar e que podem influir na mudana de comportamento dos profissionais envolvidos com o tratamento de pacientes com doena terminal .

Os mdicos diante da morte e do morrer

imposta aos mdicos, os responsveis finais pelo tratamento dos pacientes no nvel hospitalar, maior responsabilidade acerca das decises que englobam o binmio vida-morte. A morte dos pacientes temida pela maioria dos mdicos. Entretanto, treinados para salvar vidas, devem saber tratar, tanto do ponto de vista tcnico quanto emocional, o paciente que sofre de doena irreversvel e terminal. Portanto, torna-se cada vez mais importante o trabalho em equipe, tanto interdisciplinar quanto interprofissional. fcil, para a maioria dos profissionais e tambm para o pblico leigo, aceitar como doena terminal aquela decorrente de enfermidade crnica degenerativa. Mas deve ser lembrado que os pacientes vtimas de doenas agudas e potencialmente reversveis podem evoluir com falncia de mltiplos rgos e sistemas e tornarem-se tambm pacientes com doena terminal. Ante essa possibilidade, os mdicos intensivistas, trabalhando em ambientes onde existe infra-estrutura sofisticada e que, em muitas ocasies, permite o prolongamento do viver, sofrem diariamente o dilema da manuteno de tratamento definido como ftil, intil ou desaconselhvel. O Comit de tica da Society of Critical Care Medicine realizou uma reunio de consenso para definir o que seria tratamento ftil e quais procedimentos deveriam ser adotados para resolver os casos cujo tratamento fosse considerado ftil. Foi considerado tratamento ftil aquele que no atinge as metas pretendidas,sendo desaconselhvel o que apresente pouca probabilidade de trazer benefcios. Os participantes do consenso concluram

que para desaconselhar um tratamento o tema deveria ser debatido entre os interessados, observando-se os valores morais da comunidade. As decises deveriam ter respaldo legal e no poderiam levar unicamente em considerao escores prognsticos. Esse Comit publicou uma compilao de idias que poderiam servir de guia para a suspenso de determinados tipos de tratamento. Foi avaliado que o posicionamento prvio do paciente seria fundamental, que a recusa de um tratamento seria mais fcil de ser realizada do que a suspenso do mesmo, que a recusa de um tratamento poderia ser avaliada perante um paciente com grave prognstico,com perspectiva de qualidade de vida futura inadmissvel, ou quando o tratamento fosse considerado ftil. Foi destacada a importncia da comunicao entre a equipe de sade, o paciente e seus familiares. A manuteno da administrao de sedativos e analgsicos seria aceitvel mesmo que, como efeito colateral, levasse depresso respiratria e, indiretamente, parada cardiovascular. O mdico no seria obrigado a prescrever um tratamento considerado ftil ou a manter internado na UTI o paciente submetido a esse tipo de tratamento. Prendergast e Luce (1997) mostraram que as opes sobre a recusa ou suspenso de um tratamento aumentaram com o passar do tempo. Observaram que no perodo de 1987 a 1988 essas opes precederam 51% das mortes, e que no perodo de 1992 a 1993 a recusa ou suspenso de um tratamento foi responsvel por 90% das mortes nas UTIs. A RCP foi iniciada em 49 % das paradas cardiorrespiratrias em 1982-1983 e somente em 10% nos anos de 1992-1993. Na Amrica do Sul, o Comit de Biotica da Sociedade Argentina de Terapia Intensiva definiu, em 2000, que as decises sobre tratamento cabem ao paciente e que a comunicao adequada entre o mdico, o paciente e seus familiares fundamental. Definiu tambm que, embora caiba ao paciente a recusa ou suspenso de um tratamento, estando o mesmo impossibilitado de opinar a deciso de responsabilidade do mdico e deve ser debatida com toda a equipe de sade. Essas decises so necessrias ante tratamentos considerados fteis ou inteis e as medidas tomadas devem ser comunicadas aos familiares envolvidos. Ante um caso de urgncia, a deciso cabe ao mdico. ressaltado que os pacientes nunca devero ser privados das medidas que atendam ao seu conforto fsico, psquico e espiritual. A famlia deve sempre compartilhar das decises mdicas; caso isso no ocorra, deve ser consultado um profissional indicado pelos familiares, seguido de consulta ao Comit de tica. Se esses passos no resultarem consenso, o paciente poder ser transferido para outra instituio. O paciente sempre ter o direito de recusar um tratamento, mesmo que vital para a manuteno de sua vida. Assim, todas as decises devem ser registradas na histria clnicado enfermo. Luce (1997) realizou um trabalho de reviso visando avaliar a obrigatoriedade, do ponto de vista tico, de os mdicos manterem um tratamento considerado ftil ou intil. Foram avaliados os aspectos ticos, legais e clnicos da recusa ou suspenso desses tratamentos. Casos polmicos, mostrando a discrdia entre familiares e mdicos, foram citados. A concluso do estudo foi a de que um mdico no seria obrigado a manter um tratamento que considerasse ftil, principalmente em situaes de morte cerebral, coma vegetativo, doena grave ou terminal, e que deviam ser pesados os princpios de beneficncia e no-maleficncia concernentes. Vincent (1999) avaliou a diferena dos desafios ticos enfrentados nos EUA e na Europa. Nos EUA, as questes ticas so mais influenciadas por problemas legais do que na Europa. Nos dois continentes, contudo, as decises da recusa ou suspenso de determinado tratamento tm aumentado. Na Europa, essas questes so mais freqentemente debatidas com os familiares do que com os pacientes, cuja autonomia mais valorizada nos EUA onde os profissionais ligados a questes ticas so mais envolvidos no debate de problemas ticos. Na Europa, esses debates so geralmente efetuados entre mdicos e enfermeiros envolvidos no tratamento do paciente. Tanto nos EUA como na Europa, os desafios ticos

enfrentados ante a recusa ou suspenso de um tratamento foram semelhantes. A morte, freqentemente, foi previsvel. Nas decises teraputicas, foram consideradasa qualidade de vida do paciente e a no-obrigatoriedade da manuteno de um tratamento considerado ftil. Sprung e cols. (2000) avaliaram se os mdicos comunicavam ou no, aos pacientes ou a seus familiares, suas decises de recusar ou suspender um tratamento. Por oito meses e meio,constataram que 86% dos bitos na UTI ocorreram aps a recusa ou suspenso de um tratamento, e que somente em 48% dos casos essa deciso foi discutida com os familiares dos pacientes envolvidos. Naqueles cuja deciso no foi debatida com os familiares, tal fato ocorreu por deciso exclusivamente mdica (57,9%), por no compreenso da famlia (21%) ou por falta de disponibilidade dos familiares (21%). Os autores constataram que os mdicos treinados nos EUA comunicaram, aos familiares dos pacientes, a sua deciso de recusar ou suspender um tratamento em 93% dos casos ndice de 22% para os mdicos treinados na Europa. Moritz e cols. (2001) realizaram um estudo que avaliou o comportamento do mdico intensivista brasileiro diante da deciso de recusar ou suspender um tratamento. Nele, foi aplicado um questionrio annimo aos intensivistas que participavam do IX Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva. Os autores constataram que a maioria dos profissionais (94%) j havia participado de discusses sobre a recusa ou suspenso de tratamento. Essas decises foram mais freqentemente tomadas por profissionais com mais idade. Os sedativos e analgsicos foram as medicaes menos comumente recusadas ou suspensas e os mtodos dialticos constituram a teraputica mais comumente recusada ou suspensa. Diante da negativa de admisso de um paciente na UTI, os fatores com maior freqncia levados em considerao foram o diagnstico e o prognstico da enfermidade. O bem-estar do paciente sem chances de recuperao foi o fato que mais influiu para sua admisso. Uma anlise de 155 pronturios de pacientes que morreram na UTI do HU/UFSC nos anos de 1999-2000 mostrou que em 50 (32%) a recusa ou suspenso de terapia precedeu os bitos. Esses pacientes eram mais idosos, estavam h mais tempo internados na UTI e no hospital e apresentavam maior nmero de co-morbidades. A futilidade da terapia foi considerada como principal motivo para a recusa ou suspenso de tratamentos em 100% dos casos. Os vasopressores foram o tratamento mais comumente suspenso ou recusado (82%), seguidos pela antibioticoterapia (48%). Outro estudo, realizado no mesmo hospital quatro anos aps, mostrou resultados semelhantes. Os autores constataram aumento da recusa ou suspenso de terapia (de 32% para 38%), que a teraputica mais comumente suspensa continuava sendo a administrao de drogas vasoativas e que a futilidade foi a causa para tais decises em 100% dos casos. A tecnologia, nos ltimos 30 anos, afastou o mdico assistente das UTIs. Entretanto, esse deveria ser o profissional a realizar o elo entre o paciente, seus familiares e o mdico intensivista. Seria o principal conselheiro quanto s decises mdicas a serem tomadas, principalmente no que concerne recusa ou suspenso de um tratamento, quando poderia, alm de auxiliar nas decises, confortar tanto o enfermo quanto os seus familiares. Idealmente, a RCR somente deveria ter incio quando o paciente tivesse a oportunidade de uma recuperao que lhe permitisse existncia confortvel. Porm, estudos que mostram os resultados aps tal conduta revelam que esse ideal est longe de ser obtido. Trabalhos recentes apontam que no obtida a meta teraputica em 60% das RCR e que em 25% dos casos a reanimao apenas prolonga o processo do morrer. Apenas 6% dos pacientes reanimados sobrevivem sem seqelas. Um estudo que avaliou a conduta de mdicos emergencistas perante a opo de iniciar ou no a RCR, em 50 diferentes regies nos EUA, obteve 1.252 respostas e mostrou que a maioria (62%) acreditava que as decises eram influenciadas por aspectos legais, e 55% dos que responderam afirmaram iniciar a RCR mesmo a sabendo tratamento ftil. Para 78% dos participantes, o ideal seria no haver influncia da

considerao de aspectos legais na hora da deciso, fato que ocorreu em 94% dos casos. Estudos atuais indicam a importncia dos consultores ticos e da implantao de normas que auxiliem a tomada de deciso ante um paciente terminal ou vtima de RCR. Em 2005, as normas publicadas pela American Heart Association estabelecem que o mdico est autorizado a suspender a RCR quando o paciente apresentar piora clnica apesar do tratamento otimizado, quando forem constatados choque cardiognico progressivo,falta de recuperao circulatria apesar do tratamento adequado, condies comprovadamente sem recuperao, evidncia de morte cardaca (assistolia por 15) ou evidncia de dano cerebral. Definem, ainda, os cinco sinais preditivos de morte ou grave leso cerebral: ausncia de reflexos corneano, pupilar, motor e de resposta dor em 24 horas e ausncia de resposta motora em 72 horas. Outros autores recomendam que a qualidade da vida antes da parada cardiorrespiratria e os aspectos clnicos durante os trs dias de internao hospitalar aps a RCR devem ser reavaliados e podem indicar mudana na teraputica. Apesar do debate, em mbito mundial, com vistas definio de tratamento ftil e de normas para a sua recusa ou suspenso, esse tipo de questionamento ainda permanece sem resposta definitiva. Cada vez mais constata-se a importncia de serem levados em considerao os sentimentos e desejos do paciente e seus familiares; e a adequada comunicao entre os mesmos e a equipe hospitalar interdisciplinar imprescindvel antes que qualquer deciso teraputica seja tomada. O mdico, porm, no pode se omitir da deciso final sobre a teraputica do seu paciente. Qualquer que seja essa deciso, deve considerar no apenas algoritmos, mas a sua experincia profissional e os aspectos emocionais to difceis de ser dimensionados. Alm disso, no se pode esquecer que todos os casos que implicam decises de vida ou morte envolvem desafios clnicos e problemas ticos complexos, no bem definidos do ponto de vista legal. Parafraseando Azevdo (1996), o mdico s poder sentir-se seguro sobre a adoo de certa deciso, imaginando que ter de defend-la de pblico, apresentando todos os argumentos mdicos, cientficos e ticos que o levaram a preferi-la. Torna-se imprescindvel, ao terminar este texto, ressaltar a importncia do reconhecimento da terminalidade como processo humano, natural e necessrio. s vsperas da morte, o paciente pode encontrar paz. Finalmente, devemos lembrar as palavras de Hipcrates, que destaca como um dos papis da medicina recusar-se a tratar daqueles que foram vencidos pela doena, entendendo que, diante de tais casos, a medicina torna-se impotente.

BIBLIOGRAFIA Biotica 2005 - Vol. 13, n 2

Rachel Duarte Moritz

Professora do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal de Santa Catarina, mestre em Cincias Mdicas e doutora em Engenharia de Produo WEBGRAFIA http://www.unip.br/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2011/03_julset/V29_n3_2011_p176-182